Odgovori na Vaša pitanja

Koliki treba da bude nivo bikarbonata u dijaliznoj tečnosti?

Ovo pitanje postavio nam je Aleksandar, iz Niša. Najkraći i najtačniji odgovor bi bio: Nivo bikarbonata se mora podešavati individualno svakom pacijentu, na svakom H(d)F tretmanu. I prirodni bubreg radi isto tako, proizvodi (regeneriše) bikarbonatne jone zavisno od potreba organizma, pa bi i dijaliza trebalo da pokušava isto. Kiselost krvi, ili količina Vodonikovih (kiselih) jona, izražava se kao pH, i normalno, u stanju acido-bazne ravnoteže, iznosi 7,35-7,45. Ako je jona bikarbonata više, krv postaje alkalna, odnosno pH joj je veći od 7,45. A ako je jona bikarbonata u krvi malo, a jona vodonika (odnosno kiselina) mnogo, onda je krv acidotična, tj, pH joj je manji od 7,35.  I acidoza i alkaloza su štetne pojave. I tako mali pomak, kao što je pH od 7,0 (acidoza) ili 7,6 (alkaloza) mogu izazvati smrt pacijenta. Zato svaki savremeni aparat za hemodijalizu ima poseban taster za podešavanje nivoa bikarbonata u dijaliznoj tečnosti. Ako se uopšte ne podešavaju, standardno su 32-34 mmol/L u dijaliznoj tečnosti. (Na ovo treba dodati i malu količinu acetata iz A-koncentrata, najčešće oko 3 mmol/L, koji u organizmu isto postaje bikarbonat), znači standardno se nivo bikarbonata u krvi pacijenta pokušava podići ka 35-37 mmol bikarbonata. (?!)

Ako je normalna vrednost bikarbonata u krvi 22 do 28 mmol/L, zašto su onda u dijaliznoj tečnosti ostavljene tako visoke vrednosti bikarbonata? Odgovor na to pitanje, mogao je spasiti mnoge pacijente iznenadne srčane smrti na hemodijalizi (link1, link2). Iz najboljih namera, nefrolozi i tehnolozi, su učinili hemodijalizu opasnom. Činjenica je da pred dijalizu, većini pacijenata je nivo kiselina u krvi visok, a nivo bikarbonata u krvi nizak (16 – 22 mmol/L). Zato su lekari i tehnolozi, iz najbolje namere da im što bolje iskoriguju tu acidozu, omogućili preko normale (suprafiziološke) nivoe bikarbonata. Pacijenti sa hemodijalize izlaze sa alkalozom, bikarbonati u krvi su im oko 32-34 mmol/L. Ali, ne može se jednim obrokom čovek najesti za naredna 3 dana. A brzo povećavanje bikarbonata u krvi može biti vrlo opasno, naročito kod pacijenata koji su iz bilo kog razloga imali nizak Kalijum. Zato bi dobar nefrolog i dobar dijalizni centar, trebali da pri svakoj sumnji (a najbolje što češće) odrede svakom pacijentu bikarbonate i kalijum pre dijalize (analiza traje 1 minut) i da na osnovu tih rezultata izaberu odgovarajuću dijaliznu tečnost i podese nivo bikarbonata. A mogu se i povećavati i snižavati za (plus ili minus): 8 mmol/L: od npr: 24 do 40 mmol/L u dijaliznoj tečnosti (plus acetat).

Acidoza (pojačana kiselost krvi) izaziva smanjenje srčane snage, povećava razgradnju mišića, izaziva pad krvnog pritiska, oštećenja kostiju, smanjuje dejstvo insulina i izaziva porast šećera, i mnoge druge simptome.

Alkaloza (pojačana alkalnost krvi) izaziva usporeno disanje, smanjenje kiseonika u krvi, a porast ugljedioksida u krvi, izaziva ošamućenost, obamrlost, pospanost, pad krvnog pritiska, grčeve, trnjenje u ekstremitetima (parestezije) i srčane tegobe: slabost i aritmije, a u težim slučajevima (nizak kalijum) i nagli srčani zastoj (kardio-pulmonalni arest). Alkaloza direktno smanjuje nivo Kalcijuma, Kalijuma, Magnezijuma, Fosfora i Kiseonika, u krvi.

Ono što je Aleksandar još pitao, za nivo Natrijuma: nivo Natrijuma (soli) se podešava na svakom dijaliznom aparatu, posebnim tasterom, nezavisno od tastera za bikarbonat i to se dosta često radi, jer svi znaju da je Natrijum bitan za održanje krvnog pritiska i prevenciju grčeva. Pošto HD aparat uzima Natrijum i iz kiselog (elektrolitskog) koncentrata i iz alkalnog (NaHCO3, bikarbonatnog) koncentrata, jasno je da će u situaciji kada se na HD aparatu smanjuje nivo bikarbonata, doći do povećanja uzimanja svih elektrolita (Natrijuma, Kalcijuma, Magnezijuma, Kalijuma, Hlora) iz elektrolitskog koncentrata, ali će nivo Natrijuma ostati uvek onakav kakav je i zadat (135 -145 mmol/L). Ko želi da izbegne žeđanje i posledično visok donos tečnosti, ne bi trebao da podešava Natrijum na preko 140 mmol/L.

Zašto se pacijentima na hemodijalizi daje Manitol?

I na ovo pitanje Aleksandra iz Niša, daćemo najjednostavniji mogući odgovor: Zato da bi održao nivo tečnosti (krvne vode) u krvnim sudovima. Naime, koncentrovani rastvor Manitola (obično 20%) daje se kao osmotski (jako) aktivno sredstvo (250 ml infuzije 20% Manitola tokom 30-60 minuta, na HD), jer kao i svaka druga osmotski aktivna supstanca Manitol će za sobom povući ili zadržati vodu u krvnim sudovima. Aparati za hemodijalizu ostvaruju ultrafiltraciju, izvlačenje tečnosti, ali samo iz krvnih sudova, da ne kažemo baš iz krvnog korita. Ali, voda je u ljudskom organizmu većinom izvan krvnih sudova. Da bi se ta voda privukla i postala dostupna ultrafiltraciji, ponekad se pacijentu daje osmotski aktivno sredstvo (ono koje privlači sebi vodu), a to su recimo koncentrovani rastvori glukoze (10-50%), koncentrovani rastvori soli (10% NaCl), 20% rastvor Manitola, 20% rastvor albumina, itd. itd.

Ako je pacijent bio dugo bez dijalize, pa mu se onda naglom, brzom i efikasnom dijalizom očiste urea, kreatinin i drugi otrovi iz krvi, koji su takođe osmotski aktivna sredstva, tada može doći do „bežanja“ vode iz krvnih sudova natrag u tkiva gde su urea i kreatinin ostali i dalje visoki (i koncentrovaniji nego u krvi). Tako nastaje tzv. dijalizni dizekvilibrijum sindrom: kad voda uđe u tkivo mozga, onda mozak ‘raste kao kvasac’ unutar lobanje, a lobanja se ne može povećati, tj. proširiti, pa pritisak moždanih ovojnica na kost lobanje izaziva glavobolju, povraćanje, grčeve, epi napade, čak i smrt. Zato se pacijentima koji nisu bili na svojim redovnim dijalizama, ili su došli na prvu dijalizu sa vrlo visokim vrednostima ureje i kreatinina, namerno rade slabo-efikasne (a češće) dijalize, i još im se primeni i infuzija nekog osmotski aktivnog sredstva kao što je Manitol.  Manitol tada služi da zadrži vodu u vaskularnom koritu, da ona ne bi bila odvučena u mozak. Korisnost manitola u drugim indikacijama, npr. radi sprečavanja grčeva ili pada pritiska, nije dokazana, mada se neki pacijenti subjektivno osećaju bolje kada primaju infuziju osmotski aktivnog sredstva tokom hemodijalize.

Može li se preko probavnog trakta smanjiti nivo uremijskih otrova?

Na ovo Ratkovo pitanje, najkraći odgovor bi bio: može, donekle. I ta istina, je poznata od davnina. Ima podataka da je još u egipatsko vreme vršena dijaliza preko creva. Ne samo izazivanjem proliva, mada se odavno uočilo da se prolivima gubi i kalijum i tečnost i urea, pa to sve (kratkotrajno) doprinosi odlaganju dijalize, nego su stari Egipćani davali uremičnim bolesnicima da piju prah aktivnog uglja, koji im je vezivao ureu u crevima i smanjivao stepen intoksikacije (zatrovanosti) organizma. I pored ekstenzivnosti dijalizne industrije, taj pravac lečenja bolesnika sa bubrežnom slabošću – nije napušten. Danas postoje 4 vrste terapijskih sredstava koja se pacijentima daju preko probavnog trakta, a za usporavanje napredovanja bubrežne slabosti i za odlaganje dijalize:

1. oralni adsorberi koji vežu ureu u crevima.  Japanci već 30 godina koriste Kremezin (AST-120), a od 1991. to je kod njih i registrovan lek za odlaganje započinjanja dijalize. U drugim zemljama postoje slična iskustva sa uzimanjem Akacija smole (gumiarabika), ili rogač-smole ili oksidovanog skroba. (link1, link2, link3)

2. imobilizirani enzim, ureaza, koja razlaže ureu u probavnom traktu, pretvara je u amonijak, a amonijak se dalje veže adsorberima.

3. mikroinkapsulirani sistemi enzima (ureaza, plus cirkonijumovi spojevi: oksid, fosfat, karbonat, koji uklanjaju ureu, uričnu kiselinu, amonijak, kalijum, natrijum, hlor, holesterol..) Ove supstance su se već ranije počele koristiti za prečišćavanje uremijske krvi i dijalizata, odnosno za regeneraciju dijalizata u nosivim minidijalizatorima.

4. mikrokapsule sa genetski modifikovanim bakterijama.  Bakterije se genetski tako modifikuju da (ne izlazeći iz poroznih kapsula) u crevima razlažu ureu, videti sliku desno: „Escherichia colli DH5 containing Klebsiellae aerogenes urease gene“. (link)

Nažalost, problem za napredovanje ovih istraživanja jeste problem etičnosti primene genetski modifikovanih organizama u lečenju ljudi, a drugo, i pored svih očekivanja, nijedna od nabrojanih terapijskih varijanti nije značajno smanjivala vrednosti kreatinina.

Zašto raste kreatinin posle transplantacije bubrega?

Borislav iz Banjaluke je pitao šta se dešava i zašto raste kreatinin kod pacijenta kome je transplantiran bubreg, odnosno koliko je taj porast opasan. Evo odgovora našeg saradnika, specijaliste za transplantaciju bubrega:
Kolika će biti vrednost kreatinina posle transplantacije bubrega zavisi od više faktora koji se mogu u grubo svrstati u nekoliko grupa:
kvalitet transplantiranog bubrega: starost davaoca; pol davaoca (ako je Vaš davalac bio ženskog pola, sitnije konstitucije, a vi ste krupnijeg rasta onda će Vam kreatinin biti viši); prateće bolesti davaoca (ukoliko je imao hipertenziju ili neku drugu bolest koja je mogla uticati na stanje bubrega vrednost kreatinina će biti veća); bubrežna funkcija kod davaoca pre eksplantacije bubrega (da li je vrednost JGF bila normalna ili pri donjoj granici prihvatljivosti); da li je možda davalac zbog opšteg stanja, pridruženih bolesti, bubrežne funkcije i dr. svrstan u grupu marginalnih, graničnih donora, itd.
primalac bubrega: (pre transplantacije) – uspeh transplantacije zavisi i od osnovne bubrežne bolesti primaoca bubrega (neke bolesti se vraćaju i na transplantirani bubreg); terapija osnovne bubrežne bolesti; prisutnost citotoksičnih antitela u serumu primaoca; dužina dijaliznog staža; da li je primalac imao neku anatomsku malformaciju urogenitalnog trakta;
posle transplantacije – redovno i pravovremeno uzimanje terapije nakon transplantacije; pridržavanje predloženog režima ishrane, fizičke aktivnosti i načina života nakon transplantacije
hirurška intervencija: da li su hirurške intervencije (eksplantacija i transplantacija) protekle uredno i bez komplikacija. Bitno je i sa koliko je arterija i vena prokrvljen bubreg koji je transplantiran. Ukoliko je bilo 2 ili više arterija i vena sama transplantacija je bila teža i komplikovanija; važno je da li je bilo tokom hirurške intervencije (transplantacije) krvavljenja ili arterijske ili venske tromboze. Zatim je važno da li je intraoperativno uspostavljena diureza, mokrenje.
imunološki parametri: da li donor i primalac bubrega imaju istu ili kompatibilnu krvnu grupu; kolika je HLA podudarnost između donora i primaoca bubrega (što je bolja podudarnost bolje su prognoze za uspeh transplantacije); da li je u dosadašnjem postransplantacionom toku bilo epizoda akutnog odbacivanja transplantiranog bubrega; da li je bilo infekcija i kojih, da li je bilo nekih drugih komplikacija.
imunosupresivna terapija: svi ovi napred navedeni faktori utiču na izbor imunosupresivne terapije. Obično terapija održavanja uključuje takrolimus, mikofenolat mofetil i kortikosteroide.
Od ovih lekova, jedino se prati koncentracija u krvi takrolimusa i to se mora raditi redovno kako bi se doza leka prilagođavala optimalnoj koncentraciji. Vi navodite da je koncentracija takrolimusa u krvi 12 (ng/mL), mišljenja sam da je to u ovom trenutka visoka koncentracija (ukoliko ne postoje drugi razlozi zbog kojih se vaš doktor odlučio za visoku dozu takrolimusa).
Obično je visoka koncentracija takrolimusa povezana i sa povišenim vrednostima kreatinina.
Tako da za detaljnije i tačnije procene funkcije transplantiranog bubrega nije dovoljna samo vrednost kreatinina i koncentracija takrolimusa u krvi, te se zbog toga morate obratite svom transplantacionom doktoru u Kliničkom centru u Banja Luci, koji će Vam pružiti sva potrebna objašnjenja. Pozdrav.

Predilucija ili postdilucija, pri HDF: prednosti i nedostaci?

Ovo interesantno pitanje postavio je Aleksandar, ali odgovor ne može biti baš sasvim jednostavan. Preporučujemo vam da prvo pročitate našu Školu dijalize (I-VI). Predilucija i postdilucija su načini infundovanja tečnosti u krv tokom hemodijafiltracije. U tom smislu se hemodijafiltracija, pojednostavljeno rečeno, može posmatrati kao pojačano ceđenje i ispiranje krvi. Ako se tečnost za ispiranje dodaje pre filtera (dijalizatora), tj. u arterijsku komoru, metoda se naziva predilucijska hemodijafiltracija. (Dilucija je razređenje, a pre-dilucija je razređenje pre filtera).  Ako se tečnost za ispiranje dodaje posle filtera, tj. u venskoj komori, onda je to postdilucijska hemodijafiltracija. Svaka metoda ima određena ograničenja. Na primer, kod PRE-DL mora se ubacivati dosta tečnosti da bi se postigla ikakva efikasnost metode, jer je očigledno da se razređenjem krvi, razređuju i uremijski toksini, pa se iz dijalizatora uklanja ista ona tečnost koja je ubacivana u arterijsku komoru. To posebno smanjuje uklanjanje malih molekula, kao što je urea, pa se dešava da PRE-DL hdf ima manji Kt/V za ureu nego stanadardna dijaliza na istom dijalizatoru! Predilucija uvek ima manji Kt/V za ureu od postdilucije (oko 20%), što veći protok krvi veća je i razlika (videti sliku).  Ipak, tokom predilucijskog ubacivanja tečnosti primećeno je manje tromboziranje u kapilarima dijalizatora, manje su potrebe za heparinom, a i uklanjanje krupnijih molekula je odlično, bolje nego kod POST-DL hdf. Činjenica je da PRE-DL zahteva velike količine sterilne infuzione tečnosti (pa je zato skuplja od POST-DL), a da bi bila iole efikasna protok te tečnosti mora biti jednak protoku krvi, ili barem tri puta veći od protoka pri POST-DL hdf.

Zato se POST-DL hdf održala kao glavna i najčešće primenjivana HDF. Kod nje se u dijalizatoru vrši maksimalno pojačano ceđenje krvi, a onda se ta izbačena količina tečnosti nadoknadi sa sterilnom infuzijskom tečnošću koja se ubacuje preko venske komore. Glavno je pitanje kako odrediti koliko se može sprovesti ceđenje (filtracija), a da sva krv ne trombozira i kapilari dijalizatora ne popucaju. Gustina krvi je individualno različita kod pacijenata, tako se generalno smatra da filtracija može da bude 20, do max. 25% od protoka krvi. Drugim rečima, ako je protok krvi (odnosno krvna pumpa, kako govore nepismeni) 300 ml/min, onda filtracija bude oko 60 ml/min (za 5h to je oko 24 litra, minimum), a kod anemičnih može biti i malo više. Kod onih koji imaju gustu krv (Hb:160, npr), post-dl se jako teško izvodi, a ni sa PRED-DL ne može im se izmeniti ni 60 Litara tokom 4 časa, uprkos pojačanju doze antikoagalansa.

Osim pre- i post-dilucije, postoje i mid-dilucija i miks-dilucija. Kod mid-dilucije, tečnost se dodaje u sredini (OL-pur) dijalizatora, koji je posebno konstruisan (firma NEPHROS) i kažu da postiže odlično uklanjanje većih toksina, ali ga u našim državama ne prodaje niko i ne znamo ni kada će, ni da li će ikada i početi.

Miks-dilucija je mešavina pre- i post-dilucije pri istom tretmanu. Specijalnim fid-bek softverom aparat (preko Kt/V i TMP-a) tokom tretmana sam procenjuje kolika je npr. efikasnost tretmana i zapušenost membrane kapilara, pa na osnovu tih i sličnih parametara odlučuje da li će više tečnosti ubacivati pre ili posle dijalizatora. Naravno, iako se za ovu metodu zna od 2003. godine, kod nas neće doći ni do 2030. godine, jer dijalizna poboljšanja ovde nikoga ne interesuju. Ni predstavnike Udruženja pacijenata, ni medicinare, ni marketing direktore dijaliznih firmi, ni Fond, ni Ministarstvo zdravlja. Love ima dovoljno, i do sada.

Koji su novi lekovi za snižavanje Kalijuma u krvi?

Lazar Petrović je pitao: Ako su Sorbesterit i Rezonium štetni, koja je onda zamena za snižavanje kalijuma u krvi. Odgovor: Da, u pravu ste, Lazare. Pošto su oba navedena leka loša (oštećuju creva), trenutno je trka među firmama ko će napraviti bolji vezivač kalijuma. Procenjuje se da samo u SAD ima oko 3 miliona ljudi koji pate od hiperkaliemije, a u svetu 10-20 miliona, i to je svima značajna grupa potencijalnih korisnika (500 000 hospitalizacija godišnje je zbog hiperkaliemije). Osim dijaliznih bolesnika u grupu potencijalnih korisnika ovih lekova ulaze i brojni kardiološki bolesnici kojima doktori propisuju kao obavezne, lekove tipa: ACE inhibitori (tzv: aprili: Kaptopril, Enalapril, Fosinopril, Lizinopril, Perindopril, Kvinapril, Ramipril, Trandolapril i slični) i AR blokatori (tzv. sartani: Losartan, Valsartan, Irbesartan, Kandesartan, Telmisartan i slični).

Na osnovu dosadašnjih ispitivanja vode 2 nova leka. Jedan se zove Patiromer (ranije RLY5016) i on je po sastavu polimerski rezin, a proizvodi ga firma Relypsa, pod imenom „Veltassa“. Kada se razmuti i popije ovaj prašak onda on u crevima vezuje kalijum, a oslobađa kalcijum. Navodno se dobro podnosi, a jedina nuspojava mu je opstipacija (zatvor) i ređe, smanjenje magnezijuma. Studije u kojima je ispitivan ovaj lek su: AMETHYST-DN, PEARL-HF i OPAL-HK. Prema podacima sa interneta, u toku registracije ispitivan je i u Srbiji (OPAL-HK), i to u bolnicama: Zvezdara, Zrenjanin i Vršac, pa ako tamo znate nekoga, možete se i direktno kod osoblja ili kod pacijenata raspitati o ovom leku.

Drugi novi vezivač kalijuma je lek poznat pod šifrom ZS-9, on je po sastavu Natrijum-cirkonijum silikat (9 puta je jači od Sorbisterila) proizvodi ga firma ZS Pharma (od skoro, njih je preuzela AstraZeneca), a mehanizam dejstva mu je da vezuje kalijum, a otpušta natrijum i vodonik. ZS-9 je ispitivan u studiji pod nazivom HARMONIZE. Tablete ili prašak sa ZS-9 se uzima u malo tečnosti i pije uz obroke. Navodno deluje brže od Patiromera, ali zbog toga što oslobađa so (natrijum) još se ispituju njegovi efekti kod srčanih i bubrežnih bolesnika (zato što so izaziva porast krvnog pritiska i zadržavanje tečnosti). Zato je patiromer (Veltassa) odobren 21.10.2015. godine od američke agencije za hranu i lekove (FDA), a ZS-9 čeka na registraciju.

Šta je KoA dijalizatora?  Čega je to pokazatelj?

Posle pojave KoA uslova u Pravilniku o dijalizi dosta čitalaca nam se obratilo sa pitanjem iz naslova. Šta je KoA?   Odgovor: ništa posebno. Laici ga najčešće prevode sa „engleskog“ kao Koefficient of Area, ili skraćeno K-o-A. To, naravno, nema veze sa životom. Skraćenica se ispravno piše K₀A i čita se „K-nula-A“. Ipak, ono A jeste od reči površina (area), a ono K₀ zapravo znači: interni koeficijent transfera mase na membrani dijalizatora. Kako se došlo do toga? Nekada su se dijalizatori delili samo po efikasnosti. Efikasnosti za uklanjanje (klirens) ureje iz krvi. Tako su doktorima prodavali: slabo-efikasne i visoko-efikasne dijalizatore. Razlika je bila samo u površini (veličini) membrane. A naravno da su trgovci za one veće dijalizatore tražili više para! U to doba su sve membrane dijalizatora bile od sličnih materijala i sve su imale slične veličine pora, rupica na membrani, preko kojih je ureja iz krvi prelazila u dijaliznu tečnost. A onda su tehnolozi odlučili da povećaju, tj. da prošire i te rupice. Tako smo dobili high-flux tj. visoko-propusne membrane i dijalizatore. I naravno, odmah su i za high-flux tražili više para. Od tada je i podela na slabo-efikasne i visoko-efikasne zaboravljena, jer – svi high-flux dijalizatori su automatski bili visoko-efikasni. Oni slabo-propusni (low-flux) su se i dalje mogli deliti na slabo-efikasne i visoko-efikasne (veća površina), ali je ta efikasnost bila samo za ureju, dok je za veće molekule (npr. beta-2-m) njihova propusnost bila nikakva. Ipak, trgovci i danas vole da naglase za te prevaziđene dijalizatore: „jeste slabo-propusan, ali je visoko-efikasan, jer ima površinu od 1,8 m2 ili K₀A=800 ml/min (!?!).

E sad, da kažemo preciznije šta je to K₀A.  K₀A je maksimalni Klirens koji bi se mogao postići pod maksimalnim mogućim protocima krvi i dijalizne tečnosti. Npr, ako neki dijalizator ima ureaK₀A=800 ml/min, to znači da kada bismo kroz taj dijalizator povećali protok krvi (sa uobičajenih 300) na recimo 1000 ml/min ili na 5 Lit/min, opet bi Klirens tog dijalizatora za ureju bio samo 800 ml/min i tu je plato! Nikada neće moći biti veći, ma koliko neko povećavao protoke krvi ili dijalizata. A naravno, ako mu je 800 ml/min maksimalni klirens za maksimalne protoke, onda će za protok krvi od 200 ml/min klirens istog dijalizatora za ureju biti 160 ml/min, a pri protoku od 400 ml/min biće 240 ml/min. Kad se na grafikonu spoje te tačke pri različitim protocima krvi, kompjuter će nam sam izbaciti jednu zaobljenu krivu liniju, koja kad postigne svoj vrh, tj. maksimum, prelazi u ravnu liniju. Ta linija je zapravo K₀A, a tačka na kojoj postigne ravnu liniju je maksimalni Klirens tog dijalizatora i očita se na ordinati gde su klirensi. Pošto su trgovci prikazivali različite klirense svojih dijalizatora, a pri različitim protocima, onda se ti dijalizatori nisu mogli porediti. Ali, ako trgovci navedu K₀A, onda se ti dijalizatori mogu porediti, jer se na K₀A krivulji lako odrede klirensi pri svakom protoku krvi. Lako bi se moglo zaključiti da što je ureaK₀A veći, to je dijalizator bolji. Tako su nastale i podele. To da su dijalizatori sa K₀A većim od 700 ml/min visoko-efikasni (high-efficiency), a oni sa manjim od 600 da su slabo-efikasni (low-efficiency), uzeto je arbitrarno. Neki „stručnjaci“ za razdelnu granicu uzimaju K₀A od 450, neki 300, neki 500 ili 800 ml/min. Da napomenemo da je u vreme priče o efikasnosti kao pufer korišten acetat, a ureja je smatrana glavnim toksinom. Danas znamo da je to pogrešno, ali niko još ne prikazuje beta-2-m-K₀A dijalizatora. U katalozima ćete tako naći da Freseniusov F80S (1,8m²) ima ureaK₀A 945 ml/min, Gambrov PF210H (2,1m²) ima 1452, Asahijev Rexeed 25A (2,5m²) 1714, a Elisio 210H (2,1m²) čak 1771 ml/min. Ali, katalozi su jedno, a stvarnost je drugo. Kad nema kontrole i kažnjavanja, može stavljati kako ko hoće. A za one koji vole matematiku, daćemo i formulu za izračunavanje koeficijenta transfera mase. Ko=(J/A): koncentracijski gradijent. Gde je J=jačina difuzije, a A=površina membrane. „K₀“ dakle, primarno zavisi od svojstava membrane i svojstava supstance. Tako bi jedinica za „K₀A“ bila: difuzija supstance (mg/min) po jedinici površine (cm²) podeljena sa koncentracijskim gradijentom (mg/cm³).

K₀A=[(mg/min)/cm²] : (mg/cm³) = (cm/min)cm² = ml/min.

Trka u pravljenju dijalizatora sa što većim K₀A, pa sa što većim KUF (propusnošću za vodu), pa sa što većim S (sieving) koeficijentom propusnosti za supstance – morala je biti zaustavljena činjenicom da prevelike propusnosti dovode i do prevelikog gubitka korisnih materija iz krvi pacijenta. Ne postoji odličan dijalizator. Svi su oni još uvek, vrlo skromna zamena za prirodni bubreg. Da je licitiranje sa K₀A vrednostima još jedna marketinška glupost i zamajavanje lekara i pacijenata, pokazuje nam činjenica da KoA koncept uopšte nije računao na uticaj konvekcije pri ovim merenjima i izračunavanjima. Ali, za one u nabavnim službama i tenderskim komisijama K₀A zvuči baš onako – objektivno. Ocenjivanje na osnovu kataloških K₀A vrednosti za ureju, nazvaše „ponderisanje“. To bi u prevodu trebalo da znači: brigu o pacijentima, stručnost i poštenje učesnika.

Pacijent koji ide na hemodijalizu, koliko dugo može izdržati bez hemodijalize?

Odgovor:  Zavisi od pacijenta.  Odnosno od onoga što on radi, jede i pije, dok ne ide na dijalizu. Za pacijente na dijalizi 2 stvari su najopasnije: Kalijum i Tečnost.  Sve drugo (urea, kreatinin, fosfor, itd) jeste bitno i može izazvati određene probleme, ali ne može naglo ugroziti život pacijenta, a višak kalijuma ili vode – može. Zato onaj ko misli odložiti svoju redovnu dijalizu mora strogo da vodi računa da ne unese previše kalijuma ili vode. Kad ide redovno na dijalizu 3 puta nedeljno, pacijent dnevno dobija na težini 1-1,5 kg. To je ono što je uneo jedenjem i pijenjem, kad se odbiju gubici stolicom ili znojenjem, jer uzmimo na primer da ne mokri ništa. Od jedne do druge dijalize nakupi se znači oko 3-4 kg, odnosno 3-4 litra, što za pacijenta prosečne težine 75 kg ne bi trebalo da predstavlja problem da se ukloni na narednoj dijalizi. Ali, ako bi preskočio tu i sledeću dijalizu, a nastavio sa istim unosom hrane i tečnosti, znači da bi za 7 dana imao u sebi oko 10 litara tečnosti viška. Prevelika količina tečnosti u organizmu može izazvati slabost srčanog mišića i nakupljanje vode na potkolenicama, u trbuhu ili u plućima (nastane gušenje). Zato pacijent koji planira da preskoči redovni dijalizni termin, mora prvo da pazi da maksimalno smanji unos hrane i tečnosti, kako do sledeće dijalize ne bi imao gušenje i srčanu slabost, odnosno da do te sledeće dijalize nema preveliki porast težine (vagati se svaki dan, u isto vreme). Osim smanjenja unosa sve hrane i pića, posebno ne sme unositi namirnice koje imaju mnogo kalijuma (voće i povrće). Ako pacijentu kalijum poraste preko 6,5 mmol u krvi, makar to bilo i dan posle dijalize, to može biti kobno za srce (videti članak o kalijumu). Dok pacijent ne ide na dijalizu njemu u krvi raste količina ureje i mokraćne kiseline (koje se stvaraju iz hrane, posebno od belančevina), a raste i količina kreatinina (koji se stvara od mišićnog rada i metabolizma). Povišene količine ureje, mokraćne kiseline i kreatinina, ako rastu postepeno, pacijenti obično podnose bez većih tegoba. Već kad se povećaju za 50% više nego inače, počinju mučnine, malaksalost, povraćanje ili proliv. Iako su to znaci opasnih pogoršanja, organizam se u stvari tako brani od te unutrašnje zatrovanosti. Tako se povraćanjem ili prolivom izgubi dosta kalijuma, pa i dosta tečnosti, pa pacijentu opet bude malo lakše, jedno kratko vreme. Porast krvnog pritiska koji se može pojaviti, kao i u pacijenata koji nisu na dijalizi, kod dijaliznih je obično posledica unošenja mnogo soli (natrijuma) i vode, ili je posledica nedostatka lekova, antihipertenziva. Obzirom da visok krvni pritisak može izazvati moždani ili srčani udar, rast krvnog pritiska treba blagovremeno sprečavati: ne unošenjem soli, smanjenjem tečnosti, pojačanjem antihipertenziva ili dijalizom. Uglavnom, viđali smo situacije da pacijenti koji su zbog viših sila morali negde da putuju, a nisu želeli da se dijaliziraju u tuđim centrima i tuđoj državi, mogli su da preskoče svoja 2 redovna dijalizna tretmana, da bi nakon 7 dana, uz strogi post, došli ponovo na svoj aparat sa donosom od 5-6 litara, sa urejom u krvi oko 40, a kreatininom oko 1500 umol/l, i sa kalijumom oko 6,6 mmol/l. Ali, sve je to lutrija. Suviše rizično. Igranje sa životom. Ko ne mora, neka to nikada i ne pokušava.

Da li pacijenti koji imaju AV fistulu smeju da putuju avionom?

Odgovor, našem anonimnom čitaocu: Naravno da smeju da putuju avionom. Kao i svi ostali putnici. Ne smeju da nose kofere rukom na kojoj je AV fistula. Sve ostalo pri putovanju avionom nije opterećenje niti pretnja za AV fistulu, kao ni pri putovanju brodom ili automobilom. Pozdrav. I sretan put.

Zašto je bitno unošenje podataka o hematokritu, da bi aparat izračunao Kt/V?

Odgovor:  Nataša, u pravu ste, nije bitno. Tačnije nije mnogo bitno. I sav taj Kt/V nije bitan. Na ovom sajtu je već pisano o tome (link1, link2). Ali da ipak odgovorimo o čemu se tu radi. Takozvani urea-Kt/V indeks je pokazatelj uklanjanja ureje (koje se označava sa K= klirens), tokom trajanja dijalize (označeno kao t=vreme), iz pacijenta određene veličine (V=volumen). Iz formule je jasno da što je Klirens dijalizatora (sposobnost uklanjanja ureje) veći, to će dijaliza biti bolja. Isto tako, što je t (vreme trajanja) dijalize veće, dijaliza će biti bolja, a samo je za V naopako: što je volumen u kojem je urea raspoređena veći, to će uklanjanje biti lošije. A što je volumen manji (npr. pacijenti manje telesne mase), to je garancija jako visokog Kt/V indeksa. Dakle, u startu pogrešna metoda merenja kvaliteta. U početku se za sve pacijente kao veličina od V uzimalo 60% telesne težine, to znači za pacijenta od 75 kg, V je 45 litara. Da bi tu formulu kao precizirali i učinili je tačnijom, pametnjakovići su napravili dodatne formule za bolje izračunavanje V, a na osnovu visine i težine pacijenta, odnosno na osnovu površine tela. Zatim su dodali i veličinu ultrafiltracije, npr: što pacijent gubi više tečnosti tokom HD, tada mu i Kt/V bude veći. Posle su dodali i rubrike (da se popune) za vrednosti hematokrita i ukupnih proteina. To su u stvari pokazatelji gustine krvi. Jer, što je krv gušća, sve je teže uklanjati i ureju i vodu. Zato je teže postići visok Kt/V u krupnijih pacijenata sa gušćom krvi (visok hematokrit i proteini), kao što je tim pacijentima teže postići i kvalitetnu hemodijafiltraciju ili hemodijalizu. Pri tome, još nema korekcija za uticaj heparina, aspirina ili Farina, a i oni utiču na Kt/V (direktno). Ipak, dva su glavna razloga zašto je merenje Kt/V na aparatima glupost. Prvo, zato što je to urea-Kt/V, a ne recimo beta-2-mikroglobulin-Kt/V (jer urea nije ni približno bitan otrov, kao beta-2-m). I drugo: aparat ne meri ureju, nego je zapravo proračunava, kalkuliše. Aparat za HD zapravo meri Natrijum, pa procenjuje (pošto je Na slične veličine kao i ureja) da je to isto što i ureja. A jest, malo sutra. Kada se pacijentu odredi beta-2-mikroglobulin iz krvi pre i iz krvi posle dijalize, vidi se sav kvalitet tretmana. A on je mnogo lošiji, nego kad se prikaže proračunati Kt/V za ureju. Ali za beta-2-m ne mogu da naprave proračun, ni preko čega. Samo za ureju, može. I to je sav marketinški trik, da se malo zamajavamo, dok oni ne uračunaju i naplate kao skuplji aparat, taj koji meri i Kt/V. Igračka da se uzmu pare, ništa više.

Da li hemodijaliza utiče na uklanjanje insulina i porast glukoze u krvi?

Odgovor:  Poštovani Milane, verovatno su tvoja zapažanja tačna, ali mnogo faktora utiče na nivoe glukoze u krvi. Naime, dijabetičari na hemodijalizi, moraju držati pod kontrolom dva problema: glikemiju i uremiju. Uremiju, adekvatnim čišćenjem krvi od ureje, kreatinina, i drugih uremijskih otrova, a istovremeno moraju i glukozu da održavaju što više i što duže u normalnim vrednostima. Ovaj dupli zadatak nije nimalo lak. Sa pogoršavanjem bubrežne slabosti dijabetičarima se obično smanjuje potreba za insulinom, jer se zbog slabije eliminacije bubrezima, konstatuje porast nivoa insulina u krvi. Istovremeno se zapaža i slabljenje dejstva tog insulina (rezistencija tkiva). Sa započinjanjem hemodijalize, dijabetični pacijent obično treba manje insulina, jer se smanjuje rezistencija tkiva na insulin, ali ponekad se uočava i suprotno: povećava se potreba za većim dozama insulina. To se može desiti iz više razloga. Naime, efikasna HD pojačava apetit, zatim, danas skoro svi HD centri koriste dijaliznu tečnost sa glukozom, većina pacijenata dobija (ili donosi) užinu tokom HD, a visokoefikasni filteri i HDF tretmani zaista uklanjaju i više insulina, tako da je moguće da u periodu posle tretmana imaš povišene glikemije. Ovo se lako može rešiti ili smanjenjem unosa hrane tokom HD ili malim povećanjem doze insulina, ali ne treba menjati visoku (dobru) efikasnost dijalizatora ili tretmana, niti koristiti dijalizne koncentrate bez glukoze. (Na jutarnje hiperglikemije dan posle hemodijalize, uticaj verovatno imaju i hormoni koji podižu nivo glukoze u krvi, a to su kortizol, glukagon i adrenalin, ali dobar endokrinolog će ti zbog toga znati podesiti večernje doze insulina). Uglavnom, glukoza u dijaliznoj tečnosti treba da bude u koncentraciji od 1 g/L ili 5,5 mmol/L, što je praktično normalan nivo glukoze u krvi, i time se sprečavaju hipoglikemije, koje za HD pacijente mogu biti opasnije od hiperglikemija. Pozdrav

Da li postoji veza između srčane i bubrežne slabosti?  Šta je to kardio-renalni sindrom?

Odgovor: Da, postoji uzajamna veza između (akutne ili hronične) srčane slabosti i (akutne ili hronične) bubrežne slabosti, i ta se veza naziva srčano-bubrežni, odnosno kardio-renalni sindrom (CRS).  Uticaj je dakle, obostran: srčana slabost podstiče nastanak bubrežne slabosti, ali i bubrežna slabost podstiče nastanak srčane slabosti (insuficijencije). Sama definicija i klasifikacija ovog sindroma nije baš jasna, obzirom da se zvanično pominje tek od 2004. godine, mada se za uzajamna pogoršavanja srčane i bubrežne funkcije znalo i ranije. Taj prvi put CRS se pominjao kao opis slabijeg dejstva diuretika (lekova za pojačanje mokrenja) u bolesnika koji imaju zastojnu srčanu slabost. Tada se shvatilo da smanjenje krvi koju srce ispumpava smanjuje i količinu krvi u bubrezima, čime se smanjuje i filtriranje krvi, odnosno stvaranje mokraće, pa diuretici nisu dovoljno efikasni. Hiperaktivni i svugde prisutni talijanski dijalizni nefrolog Claudio Ronco, je predložio da se kardiorenalni sindrom podeli na 4 tipa: tip I (AS-AB): akutna srčana izaziva akutnu bubrežnu slabost, tip II (HS-HB): hronična srčana izaziva hroničnu bubrežnu slabost, tip III (AB-AS): akutna bubrežna izaziva akutnu srčanu slabost, tip IV (HB-HS): hronična bubrežna izaziva hroničnu srčanu slabost, tip V: akutna ili hronična sistemska bolest (npr. sepsa ili šećerna bolest) izaziva i srčanu i bubrežnu slabost. Drugi nefrolozi vole da CRS tip 3 nazivaju akutni renokardijalni sindrom (ARCS), a CRS tip 4 nazivaju hronični renokardijalni sindrom (HRCS), dok CRS tip 5 nazivaju sekundarni RCS. Svejedno, veza postoji. Slabiji rad srca, kao mišića koji mora pumpati dovoljnu količinu krvi u druge organe, izaziva naravno i slabost tih drugih organa. Svi nervni i hormonalni refleksi koji se pri tome aktiviraju nastoje da sačuvaju cirkulaciju vitalnih organa (mozak, srce, pluća), a bubrezi tada dodatno stradaju. I obrnuto, bubrežna bolest, npr. upala bubrega (glomerulonefritis), ili slabljenje funkcije bubrega zbog drugih uzroka, na primer zbog zapušavanja kanalića bubrega odumrlim ćelijama (tubulska nekroza), sve to će se odraziti i na rad srca. Nagomilavanje uremijskih toksina, višak vode i soli, natrijuma i kalijuma, neizostavno će poremetiti i ritam i snagu srca. Uglavnom, stručnjaci se slažu da veza postoji, a da li je bilo opravdano od toga praviti poseban medicinski entitet i pomalo nategnutu klasifikaciju, vreme će pokazati. Za sada, toliko o srčano-bubrežnom sindromu.

Gde se u Srbiji može kupiti set za terapijsku izmenu plazme (plazmaferezu)?

Odgovor:  Plazmafereza (PF) je terapijski postupak pri kojem se vrši odvajanje (afereza) i zamena krvne plazme pacijenta. Naime, krv se sastoji od krvnih ćelija (koje čine hematokrit, crveni, teži deo krvi) i krvne plazme, koja je tečni deo krvi: bledo-žućkasta tečnost u kojoj se nalaze belančevine, elektroliti i svi drugi sastojci krvi. Suština postupka zvanog plazmafereza jeste separacija, odvajanje krvnih ćelija od krvne plazme i to još nije terapija, nego tek u drugoj fazi, kada se plazma pacijenta zamenjuje (zbog štetnih materija u njoj) sa drugom adekvatnom tečnošću, to postaje terapija. Zato se danas umesto izraza plazmafereza preporučuje izraz: terapijska izmena plazme. Na kojim uređajima se izvodi plazmafereza ili terapijska izmena plazme? Plazmafereza ili plazmaseparacija se može vršiti na dva načina: preko određenih membrana u specijalnom filteru za krv (plazmafilteru), i to je tzv. membranska plazmafereza, a drugi način je plazmafereza centrifugom, u specijalnim uređajima, gde se koristi fizički princip da će pri rotaciji doći do izdvajanja krvnih ćelija na periferiji posude (citofereza), a plazma će kao lakša, biti centripetalno i otuda će se lako prikupljati i odvajati. Centrifugalna plazmafereza je efikasnija za uklanjanje krupnijih (IgM) antitela ili imunskih kompleksa, a membranska je efikasnija za uklanjanje IgG antitela. Ipak, oba ova načina izvođenja su tzv. neselektivne plazmafereze, jer se njima uklanjaju i korisne i štetne materije iz plazme, a postoje i posebne tzv. selektivne plazmaterapijske procedure, kojima se ciljano uklanjaju samo određene supstance iz plazme. Membranska plazmafereza (plazmafilterom) se obično vrši od strane osoblja za hemodijalizu i u većim (kliničkim) dijaliznim centrima, jer je aparatura i oprema za ovu PF slična dijaliznoj, a i dostavljaju je firme prodavci dijaliznog materijala, npr. Fresenius i Gambro, pa možete pronaći na internetu adrese i telefone njihovih zastupnika u Srbiji. (Npr: FRESENIUS (http://www.fmc-srbija.com/), GAMBRO (http://www.medicon.rs/) Toliko. Poz.

Šta u hemodijalizi znače „pravilo dvojke“ i „pravilo šestice“?

Odgovor: u pitanju su mnemotehnički obrasci, za lakše pamćenje, određenih dijaliznih postupaka.  „Pravilo dvojke“ je izraz osmišljen i korišten u edukaciji osoblja jednog beogradskog HD centra, a onda je prihvaćen i proširio se po celom regionu. Odnosi se na postupak sprovođenja prvih hemodijaliza. Obzirom da prve hemodijalize moraju biti blage i slabo-efikasne, šef dotične HD je odredio da one u principu treba da traju 2 sata, da se izvode sa 2 000 jedinica heparina, da protok krvi treba da bude 200 ml/min, a ultrafiltracija ne veća od 2 litra. Tako je nastalo „pravilo dvojke“ i medicinske sestre to sada kao „pravilo“  prenose novim sestrama i tehničarima u centrima za dijalizu.  „Pravilo šestice“ je izraz iz američke škole hemodijalize, takođe korišten u edukaciji medicinskih sestara u HD centrima.  To pravilo objašnjava kriterijume zrelosti i adekvatnosti AV fistule za punktiranje i redovnu eksploataciju.  AVF treba da bude zrela (maturirala) unutar 6 nedelja od njenog operativnog formiranja, protok kroz AVF je adekvatan ako je preko 600 ml/min, prečnik zida fistulne vene treba da bude najmanje 6 mm, a pozicija do 6 mm dubine ispod površine kože.

Nadležnost za prevoz bolničkog pacijenta do centra za hemodijalizu?

Odgovor: Poštovani Božidare, raspitali smo se malo o tome ko je nadležan za prevoz bolesnice iz jedne bolnice u drugu bolnicu, a radi obavljanja hemodijaliznog tretmana. Izgleda da ova oblast nije precizno regulisana, pa je to svima izgovor da sami ne urade išta i da krivicu prevaljuju na druge. Ipak, preovlađuje mišljenje (i praksa) da je zdravstvena ustanova kod koje je bolesnica primljena (i ima otvorenu bolničku istoriju bolesti) dužna da organizuje prevoz sanitetom bolesnice do druge ustanove radi nekog pregleda, intervencije ili (u ovom slučaju) dijaliznog tretmana. Tako je i Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku – Rudo, morala i mogla organizovati (sama ili uz pomoć Hitne pomoći, koja im je preko puta, ispod podvožnjaka) prevoz bolesnice na hemodijalizu, pogotovo što se radi o udaljenosti od nepunih jedan kilometar, koliko je KCS udaljen od bolnice Rudo. Klinički centar Srbije, kao najbliža zdravstvena ustanova koja ima službu hemodijalize, dužan je da obezbedi lečenje hemodijalizom bolesnice koja je primljena u bolnicu Rudo, sve dok traje njeno lečenje, odnosno rehabilitacija u Rudom.

Krvarenje iz želuca i anemija na dijalizi?

Odgovor: krvarenje iz želuca, iz čira (ulkusa) želuca ili dvanaestopalačnog creva nije redak uzrok nagle anemije (malokrvnosti) u dijaliznih pacijenata. A da li je ono bilo uzrok anemije i tegoba kod Vaše majke, utvrđuje se jednostavnim pregledom gastroenterologa. Ključni dijagnostički postupak kojim se utvrđuje postojanje krvarenja iz želuca ili dvanaestopalačnog creva jeste gastroskopija, pregled želuca sondom. Ukoliko se uoči mesto krvarenja ili krvareći krvni sud, može se pri istom pregledu to krvarenje i zaustaviti, i rešiti problem. Iskusan gastroenterolog može ove intervencije izvršiti i ambulantno, kao i dalje kontrole i lečenja, ali ako je krvarenje bilo obilno, sa značajnim gubitkom krvi, onda se ispitivanje i lečenje mora sprovesti u bolničkim uslovima. Posebno je važno da u nastavku lečenja pacijent redovno uzima propisane antiulkusne lekove, kako bi se sprečile ponovne ulkusne tegobe ili krvarenja. Što se tiče hemodijalize, ona se u fazi krvarenja mora vršiti bez heparina, ispiranjem dijaliznog seta fiziološkim rastvorom svakih 15-20 minuta. Takođe, tokom dijalize se mogu dati infuzijama antiulkusni lekovi (npr. Controloc, Ranisan i slični), kao i transfuzije deplazmatisanih eritrocita.

Zašto krvni pritisak raste tokom hemodijalize?

Odgovor: kod nekih pacijenata uklanjanje vode iz krvnih sudova izaziva prejaku reakciju nervnog sistema i/ili hormona, koji dovode do porasta krvnog pritiska. U pitanju je reakcija tzv. simpatikusnog dela autonomnog nervnog sistema, a renin-angiotenzinska reakcija hormonalnog sistema. Obično se to dešava kod mlađih osoba ili kod onih koji nisu dugo na lečenju dijalizama. Za njih ultrafiltracije treba da budu umerene i malo sporije. Drugi razlog porasta pritiska tokom dijalize jeste činjenica da su se lekovi koje je pacijent popio za regulaciju krvnog pritiska takođe izdijalizirali i nestali iz krvi. U tom slučaju, potrebno je uzeti ili primiti dodatnu dozu lekova protiv visokog krvnog pritiska početkom ili sredinom dijaliznog tretmana. U oba slučaja lekovi koji se mogu preporučiti su blokatori renina i angiotenzina (npr. Enalapril), ili blokatori simpatikusa (npr. Concor) ili blokatori kalcijuma (npr. Nifelat). Visok Natrijum (npr. 145 mmol/l) i visok Kalcijum u dijaliznoj tečnosti (npr. 1,75 mmol/l) ili nizak kalijum (2,0 mmol/l), takođe mogu biti uzrok porasta krvnog pritiska tokom dijalize, kao i neke bolesti nadbubrežne žlezde (npr. feohromocitom), ili bolesti štitnjače.

Šta je to hemokoncentracija i koje su njene posledice na hemodijalizi?

Odgovor Aleksandru: hemokoncentracija je zgušnjavanje krvi. Zašto i kada krv postaje gušća, nije teško pretpostaviti. Ako u krvi ima manje vode, krv će postati gušća. To stanje se naziva hemokoncentracija (ono HEMO uvek ima značenje krv ili krvni, a KONCENTRAT svi znamo šta je). Krv se dakle sastoji od vode, plus krvne ćelije (Er, Le, Tr), plus belančevine, enzimi, lipidi, minerali, vitamini, i razne druge korisne ili štetne materije. Kako dolazi do smanjenja vode u krvi? Na različite načine i u različitim situacijama. Na primer, veliki gubici tečnosti nastaju prekomernim znojenjem, mokrenjem, povraćanjem, prolivima, krvarenjem, i tako dalje. Za pacijente čiji bubrezi ne funkcionišu, tečnost se odstranjuje ultrafiltracijom, u dijalizatoru, prilikom dijalize. Tako da je hemokoncentracija praktično neizbežna pojava, pri svakoj dijalizi, pri kojoj se pacijentu odstranjuje tečnost. Koje su nuspojave ili štetne posledice hemokoncentracije? Tromboza, pre svega. Stvaranje krvnog ugruška može nastati u ekstrakorporalnoj (vantelesnoj) cirkulaciji, a to znači u dijalizatoru i/ili u krvnim linijama i komorama, ili u telesnoj cirkulaciji pacijenta (na primer u fistuli, graftu, kateteru, ili bilo kojem krvnom sudu, arterijskom ili venskom. Stvaranje tromba znači prekid cirkulacije u tom krvnom sudu i prekid ishrane tkiva ispod mesta tromboze. Tromb može i da se pokrene delom ili ceo, pa da se zapuši u nekom drugom krvnom sudu, a ne tamo gde je nastao, a ta se pojava naziva embolija, i isto može biti fatalna ako se desi u vitalnim organima.
Među pacijentima je malo poznato da im je zbog hemokoncentracije Hemoglobin posle hemodijalize viši za 2-5 g/dL u odnosu na vrednost pre dijalize, a zavisno od veličine ultrafiltracije. Na primer, ako je nekome pre HD bio Hb 10,8 g/dL, pa mu je tokom HD odstranjeno 4-5 litara tečnosti, njemu će Hb posle HD biti između 12-14 g/dL, što nije ni malo, niti bezopasno (naročito, ako mu posle HD padne i krvni pritisak, što i jeste česta kombinacija). Da li se od doktora traži da kontrolišu Hb pre HD i da prema toj vrednosti doziraju eritropoetine ne bi li se povećala potrošnja eritropoetina, pitanje je koje se u nefrološkim krugovima još ne sme postaviti, ali je činjenica da su već nekoliko puta smanjivali ciljne vrednosti Hb baš zbog štetnih posledica koje su izazivali hemokoncentracijom.
Da bi se sprečile štetne posledice hemokoncentracije tokom hemodijalize primenjuje se heparin (koji ima ulogu “razređivača” krvi) ili neki drugi antikoagulans (sredstvo protiv zgrušavanja krvi). Ako se heparin predozira, onda su nuspojave: krvarenja, hematomi, modrice, itd, a ako se nedovoljno dozira, onda će doći do tromboze, ili u dijaliznom sistemu ili u krvnom pristupu, odnosno organizmu pacijenta. Česti gubici krvi u sistemu, dovesti će i do anemije, slabosti i malokrvnosti, koja će zahtevati pojačanje ionako skupe terapije eritropoetinima.
Tu ima još jedno interesantno pitanje: Da li postoji hemodijaliza bez hemokoncentracije?
Da, samo ako se tokom tretmana ne sprovodi ultrafiltracija. Takva vrsta dijalize se naziva Izovolemijska (često i izoosmotska) hemodijaliza, i ona obično ima za cilj uklanjanje samo uremijskih supstanci ili viška elektrolita. Dešava se da dijalizni pacijent već dođe na hemodijalizni tretman sa izraženim znacima hemokoncentracije (i ispod tzv. “suve” tel.težine, u kom slučaju mu se tokom HD ne odstranjuje, nego čak i dodaje 1-2 Litra tečnosti, bilo dijalizne (supstituat,infuzat) ili nekog drugog infuzionog rastvora za nadoknadu intravaskularnog volumena.

 Koja su neželjena dejstva (nuspojave) leka Osvaren?

Odgovor: Osvaren je jedan iz grupe lekova koji se zovu vezivači fosfata u probavnom traktu. Služi za sprečavanje visokih vrednosti fosfata (fosfora) u krvi dijaliznih pacijenata ili pacijenata sa bubrežnom slabošću. Sastoji se od 435 mg Kalcijum acetata i 235 mg Magnezijum karbonata. U odnosu na druge inostrane vezivače nije mnogo skup (20-40 evra), ali ni mnogo efikasan, u sprečavanju hiperfosfatemije (preporučena doza: 3 – 10 tableta dnevno). Obzirom da sadrži i Ca i Mg, nuspojave su mu uglavnom pojava previsokih vrednosti kalcijuma i/ili magnezijuma u krvi bolesnika. Od mnogo kalcijuma se dobija zatvor stolice, mučnina, nagon na povraćanje, a u težim slučajevima porast krvnog pritiska, mentalni poremećaji, uspavanost, kalcifikacije krvnih sudova i mekih tkiva, porast kiselina u organizmu, koma. Od viška magnezijuma u organizmu može nastati mišićna slabost, zamaranje, pospanost, usporen puls, pad krvnog pritiska, proliv, povraćanje, poremećaj obnavljanja kostiju. U svakom slučaju, pri uzimanju Osvarena potrebno je češće (sedmično) proveravati vrednosti kalcijuma, magnezijuma i fosfora u krvi.

Gde se može nabaviti Hikman kateter?

Odgovor: Za razliku od običnog centralnog venskog katetera (CVK), dijalizni CVK ima dva lumena i služi za obavljanje akutnih (privremenih) hemodijaliza. Kao dugotrajniji krvni pristup za hemodijalizu preporučuje se Hickman-Broviac kateter, kod nas poznatiji kao Hikmanov kateter (link). U pitanju je samo produženi dijalizni CVK koji se posle insercije u venu provlači ispod kože (tunelizira) po prednjem zidu grudnog koša, kako bi se što više zaštitio od prodora bakterija iz spoljne sredine ka krvotoku pacijenta. U Beogradu ima nekoliko firmi koje se bave prodajom i distribucijom dijaliznih katetera, uključujući i katetere po Hikmanu: http://www.angiolock.ls.rs/rs/ (fax: 011/3675-854); http://www.aptus.ls.rs/rs/ (fax: 011/3943-743); http://www.biostent.rs/hemodijaliza.htm (fax: 011/3675-854); http://www.prospera.co.rs/apoteka.php (fax: 011/3809-825); Nadamo se da će vam navedeni telefoni i adrese biti od koristi u pronalaženju za Vas najbolje ponude.

Koje su indikacije za hemodijalizu?

Odgovor:  Pojednostavljeno rečeno, radi lakšeg pamćenja, lečenje dijalizama treba započeti zbog nekoliko stvari koje mogu biti u višku, a i zbog nečega što nedostaje ili je u manjku. Dijalizu treba započeti ako u organizmu postoji

1) višak azotnih materija (npr. urea je preko 35 mmol/l, kreatinin preko 800 umol/l, klirens kreatinina manji od 7-1o ml/min, sa ili bez kliničke slike uremije, uremijskog perikarditisa, itd)

2) višak kalijuma (sa EKG znacima hiperkalijemije, preko 6,5 mmol/l, rezistentan na infuzije glukoze sa insulinom, bikarbonate, soli kalcijuma, natrijuma, diuretike)

3) višak vode u organizmu (sa izraženim otocima, otežanim disanjem, nabreklim venama, rezistentan na diuretike)

4) višak kiselina u organizmu (H+ jona), koje se na drugi način ne mogu iskorigovati

5) manjak diureze ili prestanak mokrenja (manje od 500 ml/24 časa)

Bilo koji od navedenih razloga, sam ili udružen sa ostalima može biti dovoljan povod da se indikuje lečenje dijalizom. Ostale indikacije su ređe (hipotermija, hiperkalcemija, neka trovanja, itd).

Ko plaća aparat za hemodijalizu za kućno lečenje?

Odgovor: Koliko je nama poznato, svi pacijenti na kućnoj HD su prvo sami obezbedili aparat, a zatim tražili i dobili pravo na kućno lečenje hemodijalizom. Kad kažemo sami mislimo na plaćanje aparata sopstvenim sredstvima, dobijanjem donacija, pomoći kolektiva i firme u kojoj je zaposlen, itd. Osim samog aparata za HD potrebno je obezbediti i uređaje za pripremu vode za hemodijalizu (mini reverznu osmozu).

Da li u dijaliznim centrima previjaju rane pacijentima?

Odgovor: Da, trebali bi. Pri tome, ne u sali za hemodijalizu, nego u ambulanti za preglede i tretman pacijenata. Previjanje se može učiniti pre dijalize, ali i posle dijalize, ako je rana već ranije bila previjena i nije bilo znakova da je sadržaj iz rane probio zavoj.

Šta je stil sindrom na dijalizi?

Odgovor: Obično se misli na poremećaj u cirkulaciji koji nastaje posle operativnog formiranja A-V fistule (spojnice) za hemodijalizu. Pri stvaranju A-V fistule preseče se npr. radijalna arterija i spoji na venu presečenu u istom nivou. Obzirom da se tada arterijska krv vraća preko podlaktice nazad u srce, ta arterijska krv je zapravo ’ukradena’ od šake u koju je išla pre hirurške intervencije. Mišići i druga tkiva šake mogu tada pokazivati znake nedovoljne prokrvljenosti (bledilo, otok, hladnoća) što se u engleskoj literaturi naziva ’steal’ sindrom (krađe). Obično se šaka adaptira na novonastalu situaciju dobijanjem više krvi iz drugih okolnih arterija.

Kako nabaviti dijalizatore za studentske vežbe?

Pitanje: Poštovani, ja nisam pacijent. Ali čitao sam vaš blog i pomislio da možda možete da mi date jednu (za moje studente) korisnu informaciju. Naime mojim studentima eksperimentalne biohemije jedna od važnih faza rada je ultrafiltracija i dijafiltracija. Vidim da ima puno problema s materijalom, pa sam želeo da vas pitam, postoji li neko mesto gde se mogu naći dijalizatori kojima je prošao rok ili im je oštećena ambalaža, te su zdravstveno neispravni. Besplatno ili po nekoj maloj ceni. Takvi bi mogli da se koriste u studentskom radu. U slučaju bilo kakv pozitivne informacije bio bih Vam zahvalan. Sve čestitke na tekstovima i želim Vam dalju, uspešnu borbu. Srdačno Vaš Z.B. prof.univerziteta

Odgovor: Poštovani profesore, pomoći ćemo Vam naravno, koliko je to u našoj moći: davanjem informacija i saveta. Za dobijanje dijalizatora (sa isteklim rokom trajanja ili iz oštećenog pakovanja) možete se obratiti bilo kojoj od firmi proizvođača i distributera dijalizatora u Srbiji:

FRESENIUS (http://www.fmc-srbija.com/), GAMBRO (http://www.medicon.rs/) NIPRO (http://diamed.rs/kontakt.php), ASAHI (http://www.rbmedical.co.rs/brendovi/asahi_kasei), BELLCO (http://www.tehnomed.rs/aparati.html#), KAWASUMI, BBRAUN (http://www.beohem3.rs/kontakt/).

Ono što Vam moramo napomenuti: računajte da ćete biti dočekani sa nepoverenjem. Zašto? Zato što Vam neće verovati da su Vam dijalizatori potrebni baš za navedene svrhe. Naime, među upućenima se odavno priča da nijedna firma proizvođač dijalizatora, ne proizvodi dijalizator u skladu sa prikazanim performansama, na deklaraciji koja ide uz taj proizvod. Najčešće se u stvarnosti ne postižu navedeni klirensi, ali ono što firmama donosi najveću dobit jeste zakidanje na površini, tj. na broju vlakana (kapilara) unutar dijalizatora. Kao što znate, kapilari su izgrađeni od specijalnih polupropusnih membrana, koje proizvodi samo jedna ili dve firme u svetu – svi drugi kupuju, i zapakuju ih u PVC cilindar. Za dijalizator površine od recimo 1,8 m2 potrebno je oko 10000 kapilara, dužine oko 25 cm, uobičajenog prečnika od oko 200 mikrona. Pošto je to najskuplje plaćen deo dijalizatora, mnogi, a možda i svi, tu kradu. Stavljaju manji broj kapilara od deklarisanog. Vaše pominjanje korištenja tih dijalizatora u laboratoriji, kod trgovaca će pobuditi sumnju da radite neku inspekciju ili kontrolu deklarisanih performansi, bilo za neki organ ministarstva trgovine, zdravlja ili policije (u vezi tenderskih nabavki), ili možda pravite sopstveno istraživanje za publikaciju u nekom časopisu – ne zna se šta im je od toga opasnije. Zbog toga, eto, mislimo da će biti opstrukcija i nesaradnje, kome god da se javite. Možda Vam je bolje da izmislite neku drugu svrhu, za koju tražite dijalizatore. Recimo, da ste umetnik, koji želi da te cevi zavari na neku konceptualnu figuru bolesnika ili zdravstva (a da se razlika ne vidi), i tome slično … Što se tiče kupovine novih, njihova cena je do pre godinu dana bila (zavisno od performansi) 1600 do 4120 dinara, „domaći“ proizvođač, ali pojavom konkurencije, danas se na tenderima nabavljaju vrhunski dijalizatori za 900 do 1400 dinara. Puno sreće, i javite nam, kako ste prošli. Srdačan pozdrav, DijaBloG.

Troškovi prevoza na dijalizu sopstvenim vozilom?

Pitanje: U28. godini sam oboleo od bubrezne bolesti, nakon četiri godine sledila je i dijaliza ,tretman dobro podnosim i osecam se dobro. Ali imam velikih problema sa prevozom na dijalizu i u povratku sa iste. Stanujem 3,5km od dijaliznog centra sto bi podrazumevalo da brzo stižem kuci u oba pravca. Ali ustvari  vozač me dovozi ranije 1,5 – 2h  a vraca 1-1,5 kasnije sa dijalize(voz ime po okolnim selima i do 40km pod izgovorom da tako mora) tako da nekad provedem i 8h na putu do dijaliznog centra i nazad. Ja bih se odrekao pevoza na dijalizu u podpunosti i išao bi u sopstvenoj režiji,pa me interesuje dali imam neka preva na neku refundaciju troškova prevoza ,sobzirom da i sanitetski provoz neko plaća.Molim Vas da mi sto pre odgovorite u velikom sam problemu. Unapred zahvalan. A.M.

Odgovor: Poštovani Saša, razumemo te u potpunosti. To jeste veliki problem i nisi jedini kome su prevoz tako „organizovali“. Raspitali smo se malo i kod drugih, i jedino što smo uspeli saznati jeste da je većina pacijenata koje su tako šetali prešla na prevoz u sopstvenoj režiji. Nažalost, niko od njih nije uspeo da ostvari bilo kakvu nadoknadu. Ukoliko saznamo da je u nekom gradu to nekome uspelo, rado ćemo ti javiti. Jedan od zahteva dijaliznih štrajkača u Republici Srpskoj bila je refundacija upravo takvih troškova. Videćemo da li će njima to poći za rukom. Srdačan pozdrav. DijaBloG

Kakva je procedura gašenja AV fistule?

Odgovor: Bez obzira iz kojih razloga je preporučeno zatvaranje ili ’gašenje’ A-V fistule (preveliki protok krvi, velike aneurizmatske formacije, prestanak potrebe za HD-om zbog transplantacije, aktivacija druge-normalnije AVF), podrazumeva se da to treba učiniti vaskularni hirurg, podvezivanjem, resekcijom ili revizijom krvnih sudova koji su činili tu AVF.  Ukoliko je AVF predviđena za zatvaranje zbog prevelikog protoka i preopterećenja srca neki lekari preporučuju previjanje iste elastičnim zavojem ili i merenje krvnog pritiska na toj ruci, kako bi se inicirala tromboza te AVF i prestanak njenog funkcionisanja.

Šta znači skraćenica VND u dijalizi?

Engleska skraćenica VND (venous needle dislodgment) znači opasnu komplikaciju kada tokom hemodijalize venska igla ispadne iz krvnog pristupa, ali zadrži pozitivan venski pritisak, jer mlaz krvi udara u neku okolnu prepreku (rukav ili čaršaf, npr). Pošto se alarm venskog pritiska nije oglasio pacijent može (ako ne pazi), za kratko vreme izgubiti mnogo krvi, kao krvarenjem iz arterije. Danas se za one koji ne mogu sami čuvati položaj svojih igala postavlja flaster sa senzorom pored venske igle, pa se u slučaju pojave krvi u predelu AVF pali svetlosni i zvučni alarm i zaustavlja rad aparata za HD.

Za šta se koristi Bedoksin?

Bedoxin je fabričko ime za vitamin B6 (hemijski: piridoksin). Uloga ovog vitamina je višestruka. Potreban je za adekvatno funkcionisanje nervnog sistema, kože, jetre, kao i drugih tkiva. Učestvuje kao pridruženi faktor u sintezi i funkciji mnogih enzima jetre, u metabolizmu aminokiselina (pri sintezi delta-aminolevulinske, gama-aminobuterne i dr.kiselina). Neophodan je za stabilizaciju mišićnih vlakana, neurona i u lečenju anemije. Neki lekovi blokiraju piridoksin (cikloserin, izoniazid, hidralazin, penicilamin) te je potrebno unositi dodatne količine ovog vitamina. Redovno se koristi kao dodatak antituberkuloznoj terapiji, u lečenju anemije, konvulzija, seboroičnog dermatitisa i upala sluznice jezika. Povećane potrebe za B6 vitaminom postoje u trudnoći, kod alkoholičara, kod žena koje uzimaju estrogene hormone i kod pacijenata na dijalizi.

Zašto mi je povišena alkalna fosfataza?

Odgovor: Alkalna fosfataza je povišena uglavnom zbog poremećaja ili oboljenja žuči, žučnih puteva, jetre ili kostiju. Savremene laboratorije imaju posebne testove kojima otkrivaju da li je povišena koštana alkalna fosfataza ili ona koja je poreklom iz žučno-jetrenog dela organizma. Na dijalizi je alkalna fosfataza najčešće povišena usled razaranja kostiju pod dejstvom parathormona, ali i druga stanja, uključujući rast ili povrede kostiju, takođe mogu dovesti do porasta AF. Takođe, aktivnost hepatitisa, ili kamenaca u žučnoj kesi ili žučnim putevima, takođe mogu biti uzrok alkalne fosfataze. U svakom slučaju potrebno je analizirati i rezultate ostalih testova za metabolizam kostiju, jetre, žuči i paratiroidnih žlezda.