Tag Archive | lekovi

Tekst sa naslovne strane Politike

Milica je imala sreće,

proverite zašto?

Poštovani čitaoci,

Prenosimo vam originalni tekst sa naslovne strane Politike od 12.06.2018. godine. Komentare prepuštamo vama.

Нови живот са мајчиним бубрегом

Милици Пејчић је пресађен бубрег мајке Габријеле 1995, када је имала само 32 године. Таквој срећи нада се око пет хиљада људи у Србији који су тренутно на дијализи

Аутор: Јелена Попадић понедељак, 11.06.2018. у 22:00

Милица са мајком Габријелом која јој је поклонила бубрег (Фото Ј. Попадић)

Милица Пејчић из Суботице већ 23 године живи са трансплантираним бубрегом. За то време у болници је била само једном, и то због повишеног притиска, и живи као сав нормалан свет. Ове зиме отишла је у инвалидску пензију и посветила се унуцима..

– Када сам имала 32 године установљена ми је болест бубрега чији је узрок био непознат. Реч је о подмуклој болести чији се симптоми јаве када је већ касно. Открила сам да сам болесна због прехладе која никако није пролазила. Нажалост, моји бубрези су већ почели да отказују и физички су нестајали – сећа се ова храбра жена.

Милица је имала много више среће него 5.000 пацијената који у Србији тренутно морају да иду на дијализу. Добила је бубрег од мајке Габријеле, а након низа испитивања утврђено је да је мајка одговарајући донор.

– Наравно да сам то урадила без размишљања, јер сам гледала сопствено дете како нестаје. Као и код сваке мајке, жеља да јој помогнем била је јача од страха – наставља причу Габријела док у сали некадашњег хотела „Јадран” у Зобнатици, крај Бачке Тополе, чека да почне традиционални сусрет бубрежних инвалида Војводине.

Захваљујући игри судбине, али и умећу лекара Клиничког центра Србије, Милица је дочекала унуке, а Габријела је постала прабака. Када се Милица разболела њени синови су су имали седам и девет година. Сада су одрасли људи, са породицом.

Нико није могао да очекује да ће Милица успети да се опорави, да настави да ради као рачуновођа и да гаји унуке. Пре трансплантације речено јој је да просечан животни век особе којој је дониран бубрег износи само пет година. Срећом, живот наше саговорнице је показао да цифре, прорачуни и предвиђања понекад ништа не значе.

Зоран Мишковић, председник Савеза бубрежних инвалида Војводине, није имао толико среће. Већ десет године његово име се налази на листи чекања за трансплантацију бубрега. За то време, како каже, звали су га само једном.

– На дијализи сам 14 година. И када бих добио одговарајући бубрег мислим да више не бих био у стању да издржим трансплантацију нити би моје тело прихватило нови орган. Оперисао сам тироидну и паратироидну жлезду, карцином, уградио срчани залистак. Кости су ми крте и врло лако долази до прелома. Све је то последица вишегодишње дијализе – каже Мишковић, који је сву своју енергију усмерио само ка једном циљу, побољшању квалитета живота бубрежних инвалида.

А проблема, како смо чули на поменутом скупу у Зобнатици, има много. Због лоше дијализе, пацијентима страдају крвни судови, јер долази до таложења калцијума и фосфора. Кости постају крте, па нажалост многи бубрежни болесници заврше у инвалидским колицима. Многи лекови који се користе за умањење последица дијализе су прескупи, поготово за људе који су најчешће у инвалидској пензији.

– Недоступни су нам савремени лекови за регулацију нивоа калцијума и фосфора у крви. Месечна доза једног од тих лекова кошта чак 180 евра и готово нико не може да приушти ову терапију. На хируршко одстрањивање тироидне или паратироидне жлезде у Клиничком центру Војводине чека се годинама, а упут за Клинички центар Србије или ВМА немогуће је добити. Ипак, уколико вам комисија одобри ту интервенцију, после се мучите са упутом за контролу. То је врзино коло – упозорава Зоран Мишковић.

На одељењима за дијализу, како каже, постоји милион проблема. У идеалним условима сваки пацијент би могао да иде три пута недељно на дијализу која траје најмање четири или пет сати. У нашим болницама, како каже Мишковић, ова терапија траје много краће, што утиче на квалитет дијализе и одражава се на здравље пацијента. Иако је у Србији око 5.500 пацијената на дијализи, на листама чекања за трансплантацију је само око 670 људи. То је, како каже наш саговорник, у потпуности нереална цифра.

– Један од узрока ове нереалне статистике јесте велики број анализа које пацијенти морају да обаве пре него што буду стављени на листу за трансплантацију. То може да траје годину, две. Тако се губи драгоцено време јер би било идеално обавити трансплантацију пре почетка дијализе или током првих годину, две – речи су нашег саговорника.

О значају трансплантације на скупу бубрежних инвалида одржаном у недељу у Зобнатици говорио је и проф. др Душан Шћепановић, који 12 година живи са поклоњеним срцем. Он је подсетио присутне да предлог новог закона о пресађивању органа чека на усвајање у Скупштини Србије и да је он, у име неколико стручних удружења, упутио примедбе на овај правни акт. Још једном је поновио да наш трансплантациони програм мора да буде ефикасан, транспарентан и праведан. Да држава мора да користи посебан информациони систем како би, укрштајући податке о пацијентима и донаторима, расположиви органи били распоређени на одговарајући начин. Нова законска правила морала би све то да обезбеде, како је нагласио, као што морају прецизно да дефинишу правила у вези са добровољним донаторством органа.

http://www.politika.rs/scc/clanak/405364/Novi-zivot-sa-majcinim-bubregom

Милица Пејчић: моја прича

.

DiaBloG – 2018

Trudnoća na hemodijalizi

feb13

Poštovani čitaoci,

Nekoliko puta do sada imali smo pitanja i komentare o temi trudnoće na hemodijalizi. Zato smo konačno odlučili da vam na jednom mestu, i u jednom (malo obimnijem) tekstu, pružimo odgovore na sva moguća pitanja u vezi ove teme. Uživajte u čitanju odgovora naših stručnih saradnika, a ukoliko je neko pitanje ili odgovor izostao ili je nedovoljan, vi ćete nam to javiti i dobićete dodatno objašnjenje. Samo za vas, Diablog ili najbolji DiaSajt na ex-YU teritoriji, donosi odgovore na sve što vas interesuje u svetu dijalize. Toliko, za uvod, a sada in medias (t)res.

T R U D N O Ć A i H E M O D I J A L I Z A

Mogu li žene koje se leče hemodijalizama ostati trudne?
Da. Štaviše, normalan menstrualni ciklus i normalan hormonalni status u pacijentkinje koja je u generativnom dobu, su pokazatelji da ona ima kvalitetne hemodijalize.
Koliko je česta trudnoća u bolesnica na hemodijalizi?
Za razliku od bolesnica sa transplantiranim bubregom, trudnoća u hemodijaliznih bolesnica je još uvek retkost.
Koliki je procenat bolesnica na hemodijalizi koje su u generativnom periodu i imaju redovne cikluse, koje godišnje ostanu u drugom stanju?
Oko 1 %. Samo. Nažalost. Ali zavisi dosta i od regiona. Npr. u zemljama gde je kontracepcija zabranjena iz religijskih razloga, učestalost trudnoće na HD je i do 11%, a najmanja je u SAD gde iznosi oko 0,5%. (Sa transplantiranim bubregom, oko 12% bolesnica zatrudni).
A kolika je procentualno verovatnoća da će bolesnica na hemodijalizi koja je u generativnom periodu i koja ostane u drugom stanju uspešno izneti trudnoću i poroditi živo novorođenče?
Samo 50% od tih 1%. Nažalost.
Da li je kod dijaliznih trudnica uopšte moguće izneti trudnoću devet meseci, do kraja i bez komplikacija?
Nažalost, ne. Od ovih 50% uspešno završenih dijaliznih trudnoća u skoro svim slučajevima su bebe rođene prevremeno i sve su manje težine, manje zrelosti i razvijenosti, nego bebe u zdravih porodilja (čak 30% ih ima težinu manju od 1500 grama).
Kako se utvrđuje trudnoća u pacijentkinje koja se leči hemodijalizama?
Isto, kao i kod drugih trudnica: podatak o prestanku ciklusa, plus testovi urina (ako mokri) i testovi krvi (beta-HCG), plus podatak o dobijanju na težini, podaci o mučninama, povraćanju, te obavezni ginekološki i ultrazvučni pregled. U većini slučajeva se trudnoća otkrije kasno (i ultrazvukom), jer se za sve navedene simptome i znake obično okrivi hemodijaliza.
Koje godine je u svetu, a kada je kod nas, zabeležena prva trudnoća u bolesnice na hemodijalizi?
U svetu je to bilo 1971. godine, a kod nas 1988. godine.
Šta činiti ako se u hemodijalizne pacijentkinje utvrdi trudnoća?
Pacijentkinji se moraju pružiti sve ove (ovde navedene) informacije vezane za trudnoću na hemodijalizi i omogućiti joj da sama donese odluku o daljem održavanju trudnoće.
Na šta treba posebno ukazati trudnici koja je na hemodijaliznom lečenju?
Da HD period nije najsretnije vreme za trudnoću, da je velika verovatnoća pobačaja, a da će održavanje trudnoće tokom hemodijalize biti skopčano sa brojnim rizicima i komplikacijama.
Da li je hemodijafiltracija obavezna vrsta hemodijalize koja jedina garantuje mogućnost oplodnje ili začeća, odnosno normalan hormonalni ciklus?
Nije obavezni uslov, ali je činjenica da se hemodijafiltracijama to postiže češće, brže i redovnije. U Srbiji, skoro sve trudnice koje su iznele trudnoću bile su na hemodijafiltracijama.
Da li bolest bubrega čini trudnoću opasnijom i komplikovanijom i u predijaliznoj fazi?
Da. Što je teža bubrežna bolest ili što je teža bubrežna insuficijencija, to će i trudnoća biti teža i komplikovanija, odnosno biće skopčana sa brojnim rizicima.
Da li i trudnoća pogoršava bolest bubrega?
Često da. Pogoršanje bubrežne slabosti, hipertenzije, edema i proteinurije, je često u trudnica koje su već imale bolest bubrega. Ipak, pogoršanje bubrežne slabosti retko je takvo da zahteva primenu dijalize tokom napredovanja trudnoće.
Koji su to rizici trudnoće na hemodijalizi?
Postoje 2 vrste rizika: rizici za majku i rizici za plod. Obe vrste rizika mogu se, manje ili više, ispoljiti napredovanjem trudnoće, ali je spašavanje života majke prioritetno.
Od čega zavisi da li će se ti rizici ispoljiti?
Između ostalog, i od stepena bubrežne slabosti i vrste bubrežne bolesti. Zatim od dijaliznog staža i komorbiditeta. Ako pacijentkinja još uvek mokri i ima nepotpunu bubrežnu slabost, ona će biti manje izložena rizicima koje sa sobom nosi trudnoća. Količina proteina u mokraći je takođe direktno povezana sa većim rizicima. Opisane su trudnoće i u bolesnica koje su preko 15 godina na dijalizi (max.20), ali su takve pojave retkost i retko su završavale rođenjem živog novorođenčeta.
Koje su najčešće komplikacije trudnoće u pacijentkinja na hemodijalizi?
Porast krvnog pritiska (se javlja u 80% svih dijaliznih trudnica), povećano gubljenje proteina urinom (ako mokre), kao i edemi (otoci) celog tela, često se sve te promene nazivaju jednim imenom: pre-eklampsija. Padovi krvnog pritiska, grčevi, srčane aritmije, infekcije, tromboze i krvarenja (u placenti) su mnogo češći u dijaliznih nego u ostalih trudnica. Višak plodove vode, nedovoljna razvijenost ploda, odlubljivanje placente i/ili pobačaji, su takođe česti.
Koji su kriterijumi za utvrđivanje postojanja hipertenzije u trudnoći?
U bolesnice koja je pre trudnoće bila normotenzivna, izmeren krvni pritisak veći od 140/90 mmHg, u najmanje 2 merenja, u razmaku od najmanje 6 časova, od 20 nedelje trudnoće i dalje, a bez proteinurije, to su kriterijumi za gestacijsku hipertenziju.
A koji su kriterijumi za utvrđivanje postojanja pre-eklampsije u trudnoći?
U bolesnice koja je pre trudnoće bila normotenzivna, izmeren krvni pritisak veći od 140/90 mmHg, u najmanje 2 merenja, u razmaku od najmanje 6 časova, od 20 nedelje trudnoće i dalje, a sa proteinurijom većom od 0,3 grama u uzorku od 24-očasovnog urina, to su kriterijumi za pre-eklampsiju.
Kako postojanje bubrežne bolesti u majke može uticati na bebu?
Može, npr. genetskim putem, jer se neke bubrežne bolesti nasleđuju, ali i samo lečenje, uključujući dijalizu, može uticati na razvoj ploda.
Koje se bolesti bubrega mogu naslediti od roditelja?
Najmanje nekoliko njih. Npr. policistična bolest bubrega (jedno od dvoje dece), zatim Alportov sindrom (varijabilno) i refluks nefropatija (nepoznato).
Ako je porast krvnog pritiska najčešća komplikacija u trudnoći kod hemodijaliznih bolesnica, koji lekovi se mogu koristiti za snižavanje takvog povišenog krvnog pritiska?
Najbezbedniji su: Metildopa, Labetalol i Nifedipin. A koriste se još i Hydralazin, Metoprolol, Pindolol, itd…
Koji antihipertenzivni lekovi su zabranjeni u trudnoći na hemodijalizi?
Minoksidil, Nitroprusid, ACE inhibitori i Angiotenzinskih-receptora blokatori (ARB), takozvani sartani. Diuretike takođe treba izbegavati.
Koji antibiotici se smeju davati dijaliznim trudnicama u slučaju sistemskih infekcija?
Najbezbedniji su penicilinski preparati (ako nije alergična), zatim cefalosporinski (osim metiltetratiazolske grupe), a sulfonamidi, kinoloni i aminoglikozidi su kontraindikovani.
Ako je majka hepatitis B ili C pozitivna (ima antitela), da li će i beba dobiti tu bolest?
Ne, nije obavezno. Uz adekvatne mere prevencije, šanse da se to desi su manje od 5%.
Kakve su preporuke nefrologa u pogledu nivoa ureje i kreatinina u trudnica na HD? Koliki treba da bude Kt/V i slični pokazatelji?
Ureu i kreatinin u trudnica na hemodijalizi treba održavati u što nižim granicama, skoro normalnim. Nivo ureje pre HD tretmana ne treba da bude veći od 13 mmol/L, a kreatinina ne veći od 350 µmol/L (što zavisi i od mišićne mase trudnice).
Koliko onda HD tretmana sedmično treba da ima trudnica koja je na HD lečenju?
Najmanje 5 tretmana sedmično. Ili oko 25-40 časova HD nedeljno. Po mogućnosti to treba da budu visokoefikasne hemodijafiltracije. U poslednjem tromesečju trudnoće tretmani treba da budu svakodnevni ili bar 6 x sedmično.
Osim veće učestalosti, da li HD tretmani treba da budu i duži od 4 časa?
Da. Po mogućnosti barem 5 časova, da bi se izbegla naglost u odstranjivanju tečnosti ultrafiltracijom. A najbolje su se pokazale takozvane spore, noćne hemodijafiltracije, od po 8 časova (Kanadski model).
Da li je bolje da dijalize tokom trudnoće budu češće ili duže?
Kao i uvek, češće su bolje. Ali, ne treba ih ni skraćivati ispod 4 časa. Za bolesnice na PD se takođe preporučuje manji volumen punjenja (1-1,5L) i češće izmene (6x), ili kombinacije dnevnih CAPD i APD izmena.
Zašto je bitno tokom trudnoće održavati vrednosti ureje što nižim?
Zato što beba gutajući amnionsku tečnost guta sa njom i ureju, a ureja (osmotski) izaziva pojačano mokrenje. Tako nastaje višak plodove vode (polihidramnion) i povećava se mogućnost prevremenog prskanja vodenjaka.
Koji dijalizatori se preporučuju za dijalizu trudnica?
Oni koji imaju najveći stepen biokompatibilnosti, netoksični (bez bisfenola, ftalata, etilen-oksida), sa malim volumenom punjenja a visokom efikasnošću za male i srednje molekule.
Kako se dozira heparin tokom hemodijalize u trudnica?
Zbog mogućnosti krvarenja u posteljici, heparin se uglavnom daje što je moguće manje trudnicama na hemodijalizi. Često su baš neophodne bezheparinske HD, sa učestalim ispiranjem sistema fiziološkim rastvorom. Heparin inače ne prolazi placentu niti ima teratogena dejstva na plod.
Ako su postojale potrebe za aspirinom, da li ga trudnica na dijalizi sme i dalje uzimati?
Da. Smatra se da male doze aspirina, 50-80 mg/dan ne mogu štetiti trudnici ni plodu, a protiv pre-eklampsije se i preporučuje.
Koje su druge razlike u sprovođenju HD tretmana u trudnica u odnosu na standardne HD?
Treba često proveravati kalijum, fosfor i bikarbonate u trudnica na hemodijalizi. Da bi se izbegle preterano niske vrednosti K i PO4 (posledica intenzivnijih HD) ponekad se pacijentkinji mora davati nadoknada ovih elektrolita (preko dijalizne tečnosti ili peroralno). Bikarbonate obično treba smanjivati u dijaliznoj tečnosti jer su trudnice sklone respiratornoj alkalozi.
Kakva treba da bude krvna slika u trudnice na HD? Koje su ciljne vrednosti Hb za njih?
Iste kao i za ostale HD bolesnice, cilj je Hb od 10-11 g/dL, ali je za taj cilj obično potrebno za 50%-100% povećati dozu eritropoetina (0,3 do 2 puta) u odnosu na dozu EpO pre trudnoće.
Da li eritropoetini mogu izazvati poremećaje rasta ili razvoja ploda (genetske malformacije)?
Za sada nema takvih podataka. Eritropoetini ne prolaze placentu.
Koje su ciljne vrednosti bikarbonata u trudnica na hemodijalizi?
Pre dijalize ciljna vrednost HCO3 je 20 mmol/L, a u toku HD tretmana bikarbonati se podešavaju da na kraju budu u krvi trudnice oko 26-28 mmol/L (a ne 35 mmol/L).
Kako se određuje „suva“ telesna težina, tj. optimalna težina u trudnice na HD? Kako se određuje količina tečnosti koju treba odstraniti ultrafiltracijom trudnici na HD?
To je težak problem. Osim onih mera koje su već pomenute u našem tekstu o suvoj telesnoj težini (link), treba voditi računa i da trudnica zbog rasta ploda i povećanja plodove vode u prvom trimestru dobija na težini oko 0,5 kg mesečno, a u drugom i trećem tromesečju oko 0,5 kg sedmično. Taj realni porast u telesnoj težini je teško razlikovati od hrane i pića koje bolesnica unosi između dijaliza. Zato se optimalna telesna težina i volumen dijalizne ultrafiltracije u praksi najčešće procenjuju na osnovu vrednosti krvnog pritiska, albumina i lekarskog pregleda, uz ultrazvučnu kontrolu krvnih sudova i srca majke, ploda, posteljice i pupčane vrpce. Na kraju trudnoće trudnica bude teža oko 9-16 kg u odnosu na težinu pre trudnoće.
Da li je za uspeh trudnoće bolje da trudnica bude u blagom višku ili u blagom manjku tečnosti?
Bolje je da bude u blagom višku tečnosti, a opasnije je ako dehidrira.
Da li se ultrafiltracijom (odstranjivanjem tečnosti) menja i količina plodove vode?
Da. I to značajno. Od 50 do 300 ml, zavisno od ultrafiltracije.
U pogledu ishrane, koje su specifičnosti unosa proteina i drugih namirnica za trudnice na HD?
Unos proteina treba da bude (uobičajenih) 1,3 grama/kg tel.težine/na dan plus 20 gr/dan za bebu, a energetski unos, ukupno oko 2000 Kcal/dan ili 35 kcal/kg TT. Neki autori preporučuju i 1,8 g/kgTT proteina na dan.
Da li je neophodno dodatno unošenje vitamina i minerala tokom trudnoće na HD?
Da. Treba povećati unos svih hidrosolubilnih vitamina (vodotopivih) i folne kiseline (oko 10-35 mg/dan), jer se svi ti vitamini uklanjaju dijalizama, a potrebe za njima su povećane.
U pogledu unosa minerala ishranom, koje minerale treba dodatno uzimati?
Gvožđe (Fe), Cink (Zn), Magnezijum (Mg), a često i Kalcijum (Ca), Kalijum (K) i Fosfor (P). Naravno uz praćenje nivoa ovih elemenata u krvi trudnice. (Nefrolozi ovo praćenje i inače rade, novost im je samo Zn i Mg).
Da li je dozvoljena primena intravenskog gvožđa u trudnica na hemodijalizi?
Za gvožđe, kao i za većinu lekova, nisu sprovođena ispitivanja na trudnicama, tako da nema dovoljno pouzdanih podataka o tome, ali u nekoliko slučajeva HD trudnoća u Srbiji, gvožđe je primenjivano intravenski bez uočenih štetnih efekata. Male i češće doze (25mg/HD) su bezbednije.
Koje su bezbedne doze sevelamera, fosrenola, mimpare i zemplara, za trudnice na dijalizi?
Nažalost, takvih podataka nema, pa je bezbednije ne eksperimentisati sa tim preparatima. A lekovi poput statina, mikofenolat-mofetila, sirolimusa, takrolimusa, metotreksata i ciklofosfamida su kontraindikovani u trudnoći, odnosno kontraindikovana je trudnoća pri korištenju tih lekova.
Da li hemodijalizni tretman utiče na intrauterine kontrakcije i kako?
Nije uočeno da HD tretman pojačava ili smanjuje intrauterine kontrakcije.
Na koliko treba podesiti protok krvi za trudnice na HD?
Zavisno od kvaliteta krvnog pristupa: od 280 do 350 ml/min.
Kako trudnoća utiče na AV fistulu?
Povećanje količine tečnosti u krvnim sudovima trudnice pogoduje AV fistuli, ali učestali tretmani povećavaju rizike perforacije, hematoma, stenoza i tromboza krvnog pristupa.
Da li se u hemodijaliznih trudnica sme raditi amniocenteza i genetske analize ploda?
Da, kao i za ostale trudnice.
Da li se rezultati serumskih maternalnih markera (AFP, hCG, uE3, PAPP-A, Inhibin) mogu tumačiti na isti način i u trudnica na dijalizi?
Ne mogu, nažalost. Zbog bubrežne insuficijencije i dijalize, vrednosti ovih markera nisu pouzdane za tumačenje. Posebno su uočene visoke vrednosti hCG u dijaliznih bolesnica. Potrebno je sve korelirati sa kliničkim, ultrazvučnim i drugim biohemijskim nalazima.
Da li se za trudnoću povoljan hormon, progesteron, uklanja hemodijalizom?
Da. Oko 50% ga se ukloni jednim tretmanom.
Koji se vezivač fosfata preporučuje trudnicama na dijalizi?
Preporučuju se kalcijumski vezivači (Ca-karbonat ili Ca-acetat), do 2 grama dnevno, što je i sasvim dovoljno, obzirom na sklonost hipofosfatemiji usled češćih dijaliza.
Da li je potrebno povećavati unos vitamina D, tokom trudnoće na HD?
Obično, ne. Obzirom na činjenicu da se i u placenti stvaraju aktivne forme D-vitamina, doze je potrebno određivati samo na osnovu merenja 25OHD3 u krvi, PTH i Ca, kao i inače.
Koji elektrolitski sastav dijalizne tečnosti se preporučuje tokom HD tretmana za trudnice?
Na: 138, Ca:1,50, Mg:1,25, K:3,5 mmol/L, glukoza: 1 g/L i bikarbonati:28 mmol/L.
Da li bubrezi bebe doprinose smanjenju ureje u krvi majke?
Da. Čim profunkcionišu bebini bubrezi, odmah se uoči smanjenje uremijskih otrova u krvi majke, smanjenje koje nije vezano za hemodijalizu.
Da li je za uspešnost završetka dijalizne trudnoće neophodno da trudnica bude u bolnici celo vreme?
Ne. Prijem u akušersku kliniku se vrši uobičajeno, prema indikacijama. Ali, u poslednjem tromesečju trudnoće obično se dijalizna trudnica smešta u apartmane za posebnu negu s obzirom na izvesnost nastupa komplikacija i neophodnost intenzivnog monitoringa.
Šta podrazumeva adekvatno ginekološko-akušersko praćenje (monitoring) trudnica na dijalizi?
Taj monitoring obično podrazumeva celodnevni klinički nadzor, plus snimanje i praćenje srčanih otkucaja ploda, kontrakcija materice, ultrazvučnih kontrola rasta i razvoja ploda, te Doppler praćenja protoka krvi kroz uterus, placentu, pupčanu vrpcu i krvotok bebe.
Šta su to tokolitici i kada se oni daju trudnicama?
Tokolitici su lekovi kojima se (oralno, rektalno, ili parenteralno) sprečavaju prevremene kontrakcije materice (trudovi), čime se sprečava preveremeni porođaj ili pobačaj ploda. Postoje jasno utvrđene indikacije kada se oni smeju dati (ne uvek), ali uglavnom se tom terapijom dobija na vremenu da bi se omogućilo sazrevanje pluća ploda (oko 34-36 nedelje trudnoće) ili se to sazrevanje ubrza kortikosteroidnom terapijom.
Koji lekovi spadaju u tokolitike?
Najpoznatiji i najčešće primenjivani tokolitici su: inhibitori ciklooksigenaze (indometacin, nimesulid), beta-adrenergički agonisti (ritodrin, terbutalin) i antagonisti oksitocinskih receptora (atosiban). A primenjuju se i magnezijum-sulfat, blokatori kalcijumskih kanala (nifedipin), nitratni relaksatori glatkih mišića (nitroglicerin), itd.,itd.
Koja vrsta kortikosteroida se daje za ubrzano sazrevanje pluća pri pretećem prevremenom porođaju trudnice?
Obično se daje betametazon, 2 doze od 12 mg intramuskularno, u razmaku od 24 časa. Maksimalni efekat se postiže 48h od primene prve doze. Primena kortikosteroida smanjuje rizik nastanka respiratornog distres sindroma kod novorođenčeta, moždanih krvarenja, nekrotizirajućeg enterokolitisa i smanjuje ukupnu smrtnost novorođenčadi.
Da li se porođaj kod hemodijaliznih trudnica vrši isključivo carskim rezom?
Ne, ne mora uvek carskim rezom, ali u većini slučajeva jeste tako. Tek oko 30% porođaja se završi vaginalnim putem u dijaliznih trudnica.
Kolika je prosečna starost ploda pri porođaju dijaliznih trudnica?
Prosečno trajanje trudnoće u dijaliznih trudnica je oko 32 nedelje.
Da li su veće opasnosti za plod na početku ili na kraju dijalizne trudnoće?
Od neuspešnih dijaliznih trudnoća, 40% su abortusi u prvom trimestru trudnoće, 20% su spontani pobačaji u drugom tromesečju, 10% je mrtvorođenčadi, a oko 20% umre u neonatalnom periodu, usled nezrelosti i nerazvijenosti, odnosno perinatalnih komplikacija.
Da li postoji razlika u uspešnosti trudnoća na HD u odnosu na one koje su na PD?
Da. U pogledu začeća, poznato je da peritonealna tečnost ometa preživljavanje ili transfer jajne ćelije do materice. I uspešnost trudnoće je za oko 50% manja na PD.
Da li trudnicama koje su na peritonealnoj dijalizi peritonealni kateter predstavlja mehaničku opasnost za razvoj ploda?
Da, u nekim slučajevima to se može desiti. Zato je neophodno češće proveravati hemoglobin u peritonealnom efluentu.
Kakvi su brojčani pokazatelji uspešnosti trudnoća u trudnica na HD u odnosu na one koje su na PD?
Prema literaturi, kada su u pitanju živorođene bebe, na HD : PD = 1,65 : 0.66 %. Slični podaci su i za incidencu začeća: na HD 2,54 : 1,06 na PD, kao i za nisku gestacijsku zrelost ploda: 31% na HD : 66% na PD.
Da li se desilo da dijalizne trudnice rađaju više puta?
Da. Opisane su i uspešno završene ponavljane trudnoće, tj. i do 4 trudnoće u iste bolesnice na dijalizi. Ima više slučajeva sa 2 ili 3 trudnoće u iste dijalizne bolesnice, kao i uspešno završenih blizanačkih trudnoća, posebno u slučajevima veštačke oplodnje (IVF, IUI).
Da li se u analizama krvi novorođenčeta čija je majka dijalizna bolesnica nalaze povišene vrednosti ureje i kreatinina?
Da, istovetne nalazima u krvi majke. U par dana posle porođaja te uremijske materije izazivaju pojačano mokrenje kod bebe (i gubitak tečnosti i elektrolita), pa je potreban intenzivan neonatološki nadzor dok se nalazi u krvi ne normalizuju.
Da li porodilje koje su na dijalizi smeju da doje?
Iako u mleku porodilja koje su na dijalizi ima ureje, kreatinina i mokraćne kiseline, kao i u njihovoj krvi, danas lekari ne zabranjuju dojenje dijaliznim bolesnicama. Posebno je to bezbedno posle dijaliznih tretmana. Već krajem interdijaliznih perioda, odnosno pred dijalizu, se preporučuje izmuzavanje i odbacivanje tog mleka. Naravno, treba voditi računa i da majka ne uzima lekove koji preko mleka mogu uticati na organizam bebe.
Koliko u našoj državi ima uspešno završenih trudnoća na hemodijalizi?
Nažalost, ne mnogo. U narednom periodu pokušaćemo da saznamo tačnije podatke i da vam prikažemo do sada poznate slučajeve koji su se uspešno završili.
Da li postoje specifičnosti postporođajnih hemodijaliza?
Bez obzira da li je porođaj izvršen carskim rezom ili prirodnim putem, krvarenje je najčešći postporođajni problem, pa je neophodno sprovoditi HD tretmane bez heparina ili sa regionalnom heparinizacijom i neutralisanjem heparina protaminom.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Arhiva – 1

Specijalno za ovu priliku donosimo vam ekskluzivne fotografije uspešno završenih trudnoća u pacijentkinja na hemodijalizi. Prva takva trudnoća bila je 1988. godine i prikazaćemo Vam originalni izveštaj lekara sa konferencije za štampu koji je tim povodom organizovan. Naravno, sva lična imena učesnika smo prekrili, ali to nimalo ne umanjuje značaj ovih istorijskih dokumenata.

Arhiva – 2

Arhiva – 3

(Tekst i fotografije preuzeti iz časopisa „Doživeti stotu“, broj 25, iz februara 2017. godine).

http://www.dijaliza.wordpress.com

. . .

. . . . . .

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Povišen krvni pritisak i kako ga lečiti kod dijaliznih pacijenata

avg30

Čime lečiti povišeni krvni pritisak na dijalizi?

Poštovani čitaoci,

Posle problema niskog krvnog pritiska u bolesnika na hemodijalizi, bilo je krajnje vreme da odgovorimo i na pitanje: čime lečiti povišen krvni pritisak u pacijenata koji su na dijalizi?

S tim u vezi, napominjemo da prvo trebate pročitati naš članak: Kako-se-odredjuje-suva-telesna-tezina-u-pacijenata-na-hemodijalizi, jer, najbolje je ako krvni pritisak možemo normalizovati i bez lekova.

Zatim, dosta korisnih činjenica možete naći u našem tekstu o O niskom krvnom pritisku na dijalizi (hipotenziji), a mi vam sada skrećemo pažnju na dve jednostavne činjenice koje treba svi da znamo.

Prvo, pritisak = volumen x otpor. Što veći volumen tečnosti u krvnim sudovima, i što veći otpor (sužavanje tih krvnih sudova), to će i pritisak u tim krvnim sudovima biti veći. Ako na otpor baš i ne možemo lako da utičemo, bar na volumen tečnosti možemo.

Druga, pojednostavljena istina koju nam naš nefrolog stalno ponavlja, glasi:

Povišen krvni pritisak na dijalizi nastaje najčešće usled 3 stvari: 1.viška soli, 2.viška vode i 3.manjka lekova. (Na ostale uzroke, pacijent teško da može sam uticati).

Upravo se tim istim redosledom treba rukovoditi svako kada krene u normalizaciju svog krvnog pritiska: prvo mora regulisati soli u organizmu, zatim regulisati nivo vode u organizmu, pa tek ako te dve mere ne budu dovoljne, treba uzimati i određene lekove.

Kad se kaže soli, u dijalizi (a i šire) se uvek misli na Natrijum, mada su soli u hemijskom smislu opštiji pojam. Soli u organizmu se regulišu tako da se ograniči unos kuhinjske soli (NaCl) na 2-3 grama dnevno. Zatim se tokom dijalize podesi da Na u dijaliznoj (i infuzionoj, na HdF) tečnosti budu što niže, na primer: 135 mmol/L. Donja granica normalnih vrednosti Na u krvi je oko 138 mmol/L, ali ako pacijentima ne možemo da oborimo krvni pritisak onda im možemo podesiti Na i na niže vrednosti od tih 138 mmol/L.

O značaju regulisanja vode u organizmu, sve smo vam već objasnili u postu o suvoj telesnoj težini (link).

Zato ćemo se sada usmeriti samo na lekove za regulisanje povišenog krvnog pritiska u bolesnika na dijalizi.

Pri tome, uzeli smo sebi za cilj nekoliko stvari:

Prvo da vam objasnimo koje grupe lekove za lečenje hipertenzije postoje, kako se i šta može s čim kombinovati, i treće: koji su lekovi posebno pogodni, ili nisu pogodni za određene grupe pacijenata.

Evo tog stručnog teksta, u celini.

Povišen krvni pritisak i kako ga lečiti kod dijaliznih pacijenata

Povišen krvni pritisak (hipertenzija) je česta bolest. Nema mnogo simptoma, ali ima mnogo komplikacija i značajno skraćuje živote ljudi. Hipertenzija je posebno česta u bubrežnih bolesnika.

Preko 80% predijaliznih pacijenata ima povišen krvni pritisak, oko 60% dijaliznih i oko 30% bolesnika na peritonealnoj dijalizi.

Vodeći uzrok smrti dijaliznih pacijenata su problemi na srcu i krvnim sudovima (kardiovaskularni), u koje spada i povišen krvni pritisak (arterijska hipertenzija). Hipertenzija je često i uzrok (u oko 30% slučajeva) i posledica bubrežne insuficijencije, odnosno dijaliznog lečenja.

Zašto je važno sprečavati ili lečiti povišeni krvni pritisak (hipertenziju) u dijaliznih pacijenata?

Zato što je hipertenzija čest uzrok moždanog ili srčanog udara, hipertrofije srca, poremećaja srčanog ritma, a ubrzava i aterosklerozu, dovodi do oštećenja celokupne cirkulacije, do gangrena i amputacija ekstremiteta.

Uzroci HTA u dijaliznih pacijenata:

– zbog oslabljene funkcije bubrega, nagomilavanje soli (Natrijuma) i vode u organizmu;

– povećano stvaranje hormona: renin-angiotenzin-aldosteron grupe, ili adrenalina ili kortizola;

– pojačana aktivnost nervnog sistema simpatikusa;

– porast unutrašnjih vazokonstriktora (koji sužavaju krvne sudove), kao što su: endotelin-1, inhibitori Na-K-ATPaze, inhibitori azot-oksida (asimetrični dimetil-arginin, ADMA) i drugi.

– smanjenje vazodilatatornih (koji šire krvne sudove) suspstanci u krvi, kao što su: azotni oksid (NO), prostaglandini, ANP, CGRP, adrenomedulin, itd.

– primena eritropoetina (koji smanjuje hipoksijsku vazodilataciju);

– porast intraćelijskog kalcijuma, zbog povišenog parathormona, vitamina D ili zbog kalcijumskih vezivača fosfata;

– kalcifikacije aorte i većine drugih arterija, krutost, zakrečavanje arterija;

– pre-egzistentna hipertenzija (od ranije), nastala pre oboljenja ili oštećenja bubrega.

Kako meriti krvni pritisak u dijaliznih bolesnika?

Predijalizni i postdijalizni krvni pritisak u HD bolesnika se često značajno razlikuju, pa nisu pogodni za utvrđivanje dijagnoze hipertenzije. Predijalizni sistolni („gornji“) krvni pritisak precenjuje stvarnu vrednost krvnog interdijaliznog pritiska za desetak mmHg, a postdijalizni potcenjuje za najmanje 7 mmHg.

Zato je bolje češće ambulantno merenje krvnog pritiska, a još bolje je učestalo kućno merenje (na 2-3h), a najbolje je kontinuirano (Holter) merenje i zapisivanje dnevnika aktivnosti.

Za razliku od nedijaliznih, dijalizni pacijenti nemaju one dnevne (diurnalne) varijacije krvnog pritiska i zbog toga razvijaju i noćnu hipertenziju.

Koje su ciljne vrednosti KP u dijaliznih pacijenata?

Za većinu dijaliznih pacijenata (koji su uglavnom i u starijem životnom dobu) cilj treba biti održavanje srednje vrednosti krvnog pritiska ispod 150/90 mmHg.

Kod onih koji samo ambulantno kontrolišu KP idealno bi bilo da im ne prelazi 135/85 mmHg tokom dana i 120/80 mmHg tokom noći.

Nizak sistolni krvni pritisak: manji od 110 mmHg, uopšte nije poželjan, jer je primećeno da povećava smrtnost, kao i povišeni krvni pritisak. (Taj grafikon „pritisak-smrtnost“ ima oblik slova „U“).

Šta preduzeti da bi krvni pritisak bio u ciljnim vrednostima?

Postoji ceo algoritam faza u postizanju ciljnih vrednosti KP:

Precizno odrediti „suvu“ telesnu težinu;
Odrediti stepen izraženosti hipertenzije (Hypertension Severity Index);
Započeti nefarmakološki tretman (bez lekova);
Održavati „suvu“ TT i interdijalizni donos;
Započeti primenu lekova: antihipertenziva;
Ako je i pored navedenog KP povišen i/ili suva TT nije dostignuta tokom 30 dana, preporučuje se: Holter određivanje KP, produžavanje trajanja dijalize da bi se lakše i više uklonila tečnost, povećati dozu i/ili broj lekova antihipertenziva;
ako i pored navedenog KP ostaje povišen, preporučuje se: a) ispitati postojanje sekundarne hipertenzije (drugih uzroka); b) prevesti pacijenta na perito-dijalizu; c) operativno odstranjivanje oba bubrega (nefrektomija), samo izuzetno se radi.

Najčešće sekundarne forme hipertenzije su 1) Endokrina (nadbubreg, tiroidea, paratireoidea), 2) Bubrežna (vaskularna ili parenhimna), 3) Usled lekova (ciklosporin, eritropoetin), 4) Usled krvnog pristupa (povećan dotok krvi).

Nefarmakološki tretman hipertenzije u dijaliznih pacijenata

Algoritam postupaka

Smanjenje unosa soli i tečnosti,
Smanjenje telesne težine,
Smanjenje masnoća u krvi,
Normalizacija šećera u krvi,
Aerobik vežbe,
Prestanak pušenja,
Izbegavanje alkohola,
Duže, blaže i češće dijalize.

Dobro regulisanje količine tečnosti u krvnim sudovima (plazma volumen) može potpuno dovesti KP u ciljne vrednosti ili značajno doprineti tome.

O tome kako se reguliše „suva“ telesna težina pisali smo u posebnom tekstu (kliknuti na ovaj link), jer ima nekoliko načina kako se procenjuje da li je u pacijenta postignuta „suva“ ili optimalna TT. Većina stručnjaka smatra da nije dovoljno da pacijent nema otoke, nego kažu da je optimalna TT postignuta ako posle dijalize pacijent ima normalan krvni pritisak, nema ni hipotenziju, ni grčeve, i ostaje mu normalan krvni pritisak i do sledeće dijalize, a bez lekova antihipertenziva.

Da bi se pacijentima potpuno odstranio višak telesne tečnosti, bez hipotenzije i/ili grčeva, oni moraju imati mali interdijalizni donos (ne unositi mnogo tečnosti), ne uzimati so (natrijum) u ishrani (time se smanjuje i žeđ i hipertenzija), moraju imati dovoljno dugo trajanje dijaliznog tretmana i nisku koncentraciju Na u dijaliznoj tečnosti (135 mmol/L).

Francuski nefrolog (Bernard Charra) je u dijaliznom centru (u Tassinu) omogućio svojim pacijentima duge, spore hemodijalize (8 sati, 3 puta sedmično) i time im skoro svima regulisao krvni pritisak bez ikakvih medikamenata. Noćne hemodijalize (6 ili 7 puta sedmično, tokom perioda spavanja) takođe regulišu krvni pritisak u većine pacijenata sa hipertenzijom.

Sada neizostavno sledi pitanje: A da li kraće, a češće HD imaju isto tako povoljan efekat na regulisanje KP?

Odgovor je: Da.

HD u trajanju od samo 2h, ali 6 puta sedmično, takođe dovode do normalizacije krvnog pritiska i do povlačenja hipertrofije (uvećanja) leve srčane komore.

Bilateralna (obostrana) nefrektomija (odstranjenje bubrega operacijom) se radi samo u teškim slučajevima kada hipertenzija ugrožava život pacijenta i kada se ista ne može regulisati nijednom od prethodno navedenih metoda.

Farmakološko lečenje hipertenzije (lekovima)

Regulisanje hipertenzije lekovima je neophodno u 25-30% dijaliznih pacijenata.

Vrsta i doza leka zavise od stepena hipertenzije (HSI= Hypertension Severity Index).

Na slici gore prikazano je kako se HSI izračunava.

Ukratko: da biste izračunali svoj HSI na jednom hemodijaliznom tretmanu trebate sabrati skor sistolnih i dijastolnih pritisaka pre i posle dijalize. Indeks može biti u rasponu od 0 do 12.

Vrste antihipertenzivnih lekova

Diuretici

Diuretici su lekovi za podsticanje ili pojačavanje izmokravanja tečnosti. Neki iz ove grupe lekova mogu se primeniti i u dijaliznih pacijenata koji još imaju mokrenje (diurezu), a redovno se primenjuju u nedijaliznih i predijaliznih bolesnika. Diuretici smanjuju otoke i volumen telesne tečnosti, te tako doprinose smanjenju krvnog pritiska.

Izlučivanjem (izmokravanjem) veće količine vode i minerala (Na, K, Ca) smanjuje se zapremina tečnosti u krvnim sudovima, kao i u celom telu, a delom izazivaju i širenje (dilataciju) krvnih sudova.

Među diureticima ima nekoliko podgrupa. Tiazidi (hlortalidon, hidrohlortiazid i indapamid) su diuretici slabije jačine. U nekim slučajevima se pacijentima mora dati i nadoknada kalijuma, jer diuretici mogu preterano smanjiti kalijum u krvi. Postoje i diuretici koji povisuju kalijum u krvi (amilorid, spironolakton ili triamteren), i oni se mogu kombinovati sa onima koji smanjuju kalijum u krvi. U pogledu izbacivanja tečnosti i kalijuma, najsnažniji su tzv. “diuretici Henlejeve petlje”, kao što su bumetanid („Yurinex”) i furosemid (“Lasix”„Edemid”) i oni se često propisuju dijaliznim pacijentima koji još imaju preostalo mokrenje (rezidualnu diurezu). Nuspojave nisu česte sa manjim dozama tiazidnih diuretika. Zamor, vrtoglavica, slabost i drugi simptomi mogu da se jave kao rezultat smanjene količine natrijuma, kalijuma i vode. Ostali simptomi su hiperglikemija, hiperlipidemija, prolazna impotencija i nagla pojava gihta.

CCB = Kalcijumskih Kanala Blokatori:

Ova grupa lekova je vrlo efikasna i dobre je podnošljivosti za dijalizne pacijente, čak i kod onih koji imaju hipertenziju usled viška tečnosti.

Njihova primena je korisna i u pacijenata sa srčanim problemima: hipertrofijom leve komore, dijastolnom disfunkcijom i stabilnom anginom pektoris. CCB lekovi se ne nadoknađuju posle dijalize.

Lekovi iz grupe CCB zauzimaju jedinstveno mesto u lečenju hipertenzije u dijaliznih bolesnika, jer podaci američkih (USRDS) registara pokazuju 26% manju smrtnost u grupi pacijenata lečenih ovim lekovima. Neželjeni efekti primene ovih lekova su otoci oko skočnih zglobova, glavobolje, crvenilo lica (flushing), lupanje srca i hipotenzija. Bolje je koristiti dugodelujuće preparate.

Postoje dve glavne kategorije CCB: dihidropiridini kao što su amlodipin, felodipin, izradipin, nikardipin, nifedipin i nizoldipin, i nedihidropiridini kao što su diltiazem i verapamil. Verapamil izaziva usporavanje srčanog ritma, bradikardiju i opstipaciju.

Amlodipin = „Norvasc“„Vazotal“, Diltiazem = „Cortiazem“, Nifedipin = „Nifelat“, Verapamil = „Isoptin“, Nicardipin = „Barizin“, Lacidipin = „Lacipil“, Felodipin = „Plendil“, Nimodipin = „Nimotop“, Nitrendipin = „Nitrepin“, Lercanidipin = „Lercanil“, itd.

ACE-Inhibitori, tj. Inhibitori Angiotenzin-Konvertujućeg Enzima:

ACE enzim dovodi do nastanka Angiotenzina, hormona koji sužava krvne sudove i povisuje krvni pritisak. Lekovi Inhibitori tog enzima sprečavaju nastanak angiotenzina. Efikasni su i dobro se podnose. Posebno su korisni (perindopril) u dijaliznih pacijenata koji imaju hipertrofiju leve komore, kao i u onih koji imaju srčanu slabost usled sistolne disfunkcije. I njihova upotreba dovodi do manje smrtnosti među dijaliznim pacijentima (mlađim od 65 godina). To produženje dužine života je nezavisno od antihipertenzivnog efekta.

Od negativnih efekata, izazivaju kašalj, angioedeme, osip, gubitak ukusa, hiperkaliemiju, smanjuju sekreciju i dejstvo eritropoetina (pogoršavaju anemiju) i podstiču alergijske reakcije, posebno na dijalizatore sa PAN (poliakrilonitrilnom) membranom.

Kaptopril = „Zorkaptil“, Enalapril = „Prilenap“, Cilazapril = „Prilazid“„Inhibace“, Benazepril = „Lotensin“„Lotrel“, Ramipril = „Prilinda“„Tritace“, Fosinopril = „Monopril“„Monosan“, Lisinopril = „Loril“, Perindopril = „Prexanil“, Quinapril = „Hemokvin“, Zofenopril = „Zofecard“, itd.

ARB = Angiotenzinskih-Receptora Blokatori:

Zovu ih i Sartani, jer im se imena većinom završavaju na –sartan. Na primer: Losartan i slični. Ne izazivaju anafilaktoidne reakcije i kašalj, kao ACEI lekovi, kojima su slični po blokadi Angiotenzina. Mogu da izazovu vrtoglavicu, pospanost, glavobolju, mučninu, suva usta, bol u stomaku i druge nuspojave. Uprkos ranijim (pogrešnim) preporukama, najnovije studije pokazuju da ih ne treba primenjivati zajedno sa ACE Inhibitorima. Ne izazivaju reakcije na PAN dijalizatore i ne nadoknađuju se posle dijalize.

Losartan = „Lorista”„Cozaar”„Erynorm“, Valsartan = „Diovan“, Telmisartan = „Micardis“, Olmesartan = „Menartan“, Kandesartan = „Atacand“, Irbesartan = „Irbenida“, itd.

BB = Beta-blokatori ili Blokatori beta-simpatikusnih receptora:

Preporučuju se u dijaliznih pacijenata posle infarkta miokarda. Uglavnom se propisuju osobama mlađe životne dobi i onima sa pojačanom aktivnosti simpatikusa.

Nuspojave BB su: bronhospazam, bradikardija (usporenje srčanih otkucaja), pospanost, depresija (većinom kod BB koji su liposolubilni), slabljenje snage srčanog mišića i slabljenje periferne cirkulacije, impotencija, hiperlipidemija, hiperkaliemija, maskiranje simptoma hipoglikemije i pogoršanje insulinom izazvane hipoglikemije. Kardiolozi preferiraju labetalol ili karvedilol, koji manje izazivaju spazam bronhija, i ne utiču na nivo masnoća u krvi. Vodotopivi (hidrosolubilni) BB: atenolol, nadolol i bisoprolol, se značajno uklanjaju hemodijalizom i moraju se nadoknaditi pacijentu posle HD tretmana.

Propranolol = „Inderal“, Metoprolol = „Presolol“, Atenolol = „Prinorm“, Bisoprolol = „Concor“„Tensec“, Carvedilol = „Dilatrend“„Milenol“, Sotalol = „Darob“, Labetalol = „Lamitol“, itd.

AA = Alfa-adrenergički blokatori, ili Blokatori alfa-1 adrenergičkih receptora

Ovakvi lekovi su npr. Prazosin, Doxazosin, Minoksidil, Urapidil, i sl. Oni mogu pomoći da se smanji aktivnost alfa receptora koja nastaje usled primene BB. Alfa blokatori se primenjuju i u lečenju benigne hipertrofije prostate. Prednost AA može biti i to što dugotrajno imaju poželjne efekte na masnoće u krvi i insulinsku rezistenciju. Neželjeni efekti su im pad krvnog pritiska pri naglom ustajanju, a posebno prazosin može izazvati sinkopu pri prvoj upotrebi. Minoksidil izaziva i perikarditis, a kod žena i maljavost. Hidralazin može izazvati lupus-like sindrom.

Prazosin = „Minipres“„Vasopres“, Doxazosin = „Alphapres“„Cardura“, Minoksidil = „Loniten“ „Pilfud“, Urapidil = „Ebrantil“, Hidralazin = „Apresoline“„Hydrapres“.

Antihipertenzivi koji deluju preko Centralnog Nervnog Sistema (CNS).

U ovu grupu lekova spadaju: Methyldopa, Clonidine i Guanfacine. U odnosu na ranije navedene grupe, ovi lekovi imaju više neželjenih efekata. Na primer: lupanje srca (refleksna tahikardija), vrtoglavica, pogoršanje angine pektoris. Metildopa je toksična za jetru, a izaziva i hemolitičku anemiju, pozitivan Coombsov test. Klonidin izaziva i sušenje usta, sedaciju, depresiju, posturalnu hipotenziju i rebound (povrat) hipertenzije, ako se naglo prekine. Transdermalna primena smanjuje učestalost nusapojava. Clonidin ima i koristan sporedni efekat: zaustavlja diareju nastalu usled autonomne neuropatije kod dijabetičara. Metildopa = „Aldomet“, Clonidin = „Catapresan“,

Noviji lekovi: Agonisti imidazolin receptora (Moxonidine, Rilmenidine), su u upotrebi od skorijeg vremena i o njima još nema dovoljno iskustava. Ispitivanje primene moksonidina u bolesnika sa srčanom slabošću je prekinuto zbog velikog broja smrtnih slučajeva u grupi pacijenata koji su primali ovaj lek. Moksonidin = „Phisiotens“„Moxogamma“, Rilmenidin = „Tenaxum“„Hyperium“.

Kombinacije antihipertenzivnih lekova:

Oko 50% pacijenata imaju HTA koja se može dobro kontrolisati sa jednim antihipertenzivom, uz promene načina života i ishrane. Ali, to znači i da drugih 50% pacijenata trebaju uzimati 2 ili više antihipertenziva. Na koje kombinacije se pri tome odlučiti? Svi vodeći doktori, nefrolozi, kardiolozi, klinike i instituti, ne preporučuju fiksne kombinacije 2 ili više antihipertenziva u jednoj tableti. Zato je potrebno znati kakva su iskustva sa kombinacijama antihipertenziva.

Tiazidski diretici + BB: Ove kombinacije su se ranije mnogo praktikovale i preporučivale, posebno za pacijente bez oštećenja ciljnih organa ili za pacijente sa hroničnom srčanom slabošću (HSS), ali sada postoje podaci da ova kombinacija lekova može izazvati ili pogoršati diabetes u predisponiranih osoba ili onih sa metaboličkim sindromom. Navodno, noviji BB, kao što su celiprolol, karvedilol i nebivolol, manje izazivaju takve neželjene efekte.

Tiazidski diuretici + ACEI: Smatra se korisnom kombinacijom, posebno za pacijente sa HTA i HSS (hroničnbom srčanom slabošću), u starijoj životnoj dobi.

Diuretici + ARB: Ova kombinacija se smatra efikasnijom u terapiji HTA sa hipertrofijom leve komore, nego kombinacija diuretici + BB. Može biti korisna i za pacijente sa HTA i HSS.

Diuretici + Agonisti imidazolinskih receptora: Ova kombinacija dolazi u obzir kada se diureticima ne može pridružiti BB zbog svojih nuspojava. Nema dovoljno studija sa ovim kombinacijama.

Diuretici + CCB: Studije kao što su FEVER, ELSA i VALUE su pokazale korisnost ove kombinacije. Ipak, neki autori tvrde da i CCB pojačavaju uklanjanje Na diurezom (i pored edema), kao i diuretici, pa ne preporučuju ovu kombinaciju.

AA + BB: Kombinacija alfa i beta-blokatora se može koristiti za lečenje uznapredovale (progredirajuće) hipertenzije. BB se mogu dodati i radi suzbijanja refleksne tahikardije pri uzimanju alfa-blokatora.

BB + ACEI: Iako se ova kombinacija smatra manje snažnom od kombinacije BB + diuretici, ipak se ona preporučuje za bolesnika sa HTA i AP (Anginom pektoris) ili za hipertenzivna pacijente posle infarkta miokarda, a bez HSS.

Dihidropiridinski CCB + BB: Ova kombinacija se može preporučiti pacijentima sa HTA i AP, odnosno bolešću krvnih sudova srca. Postoje čak i kombinacije ovih lekova u jednoj tableti da bi ih pacijenti lakše koristili.

CCB + ACEI: Ova se kombinacija preporučuje za pacijente sa HTA i HBI (hronična bubrežna insuficijencija) ili sa AP odnosno uznapredovalom aterosklerozom. CCB deluju anti-ishemijski, a ACEI su navodno renoprotektivni. Kombinacije amlodipin-perindopril, ili amlodipin-benazepril, su u nekoliko studija pokazale bolju efikasnost u sprečavanju neželjenih ishoda u odnosu na kombinacije BB + diuretici.

CCB + ARB: Slično kao i za CCB + ACEI, osim što se ova kombinacije preporučuje kao renoprotektivna u pacijenata sa tipom 2 diabetesa. Dihidropiridinski CCB i Losartan imaju urikozurički efekat, tj. smanjuju nivo urata u krvi pacijenata sa hipertenzijom i gihtom.

ACEI + Agonisti imidazolina: Teoretski, ova kombinacija bi trebala biti dobra za supresiju i simpatičkog i RAAS sistema. Preporučuje se u terapiji HTA osoba sa metaboličkim sindromom (gojaznost, hiperlipidemija, hiperglikemija, hipertenzija).

ARB + Agonisti imidazolina: Kombinacija direktnog inhibitora renina, kakav je aliskiren, sa valsartanom, se pokazala korisnom u smanjenju proteinurije u bolesnika AVOID studije.

Kombinacije 3 leka:

Diuretici + CCB + BB: vrlo snažna kombinacija, koristi se za lečenje akcelerirane HTA.

Diuretici + CCB + ACEI: potencijalno korisna za lečenje akcelerirane HTA u dijabetičara.

Diuretici + CCB + Agonisti imidazolina: potencijalno korisni za lečenje HTA u pacijenata sa diabetesom tip 2.

ACEI + CCB + BB: potencijalno korisna kombinacija u lečenju HTA pacijenata sa AP.

ACEI + AA + Agonisti imidazolina: u th. HTA pacijenata sa Diabetesom ili metaboličkim sindromom, posebno ako su BB kontraindikovani ili se slabo tolerišu.

Antihipertenzivi koji se ne smeju kombinovati su:

BB + CCB, nedihidropiridinski

BB + Clonidin (pogoršanje Rebounda hipertenzije)

Antihipertenzivi čiji se negativni efekti međusobno pojačavaju:

Alfa1-antagonisti + Clonidin

ACEI + ARB

Antihipertenzivi čije se kombinovanje osporava:

Diuretici + CCB

BB + ACEI (ARB)

CCB + Direktni vazodilatatori (minoksidil, hidralazin)

Specijalne situacije

Lečenje hipertenzivne krize

Hipertenzivna kriza je naglo nastali porast krvnog pritiska na vrednosti preko 195/95 mmHg, koji je praćen i neurološkim (glavobolja, encefalopatija, oduzetost), ili srčanim problemima (nestabilna angina, infarkt, disekcija, dekompenzacija).

Najteža odluka u lečenju hipertenzivne krize jeste kako pronaći terapiju koja neće biti neefikasna, a istovremeno neće ni previše oboriti krvni pritisak. Preveliko i naglo snižavanje visokog krvnog pritiska može biti fatalno jer dolazi do smanjenja prokrvljenosti (hipoperfuzije) vitalnih organa (infarkt mozga, slepilo).

Pošto primena nifedipina („Nifelat R“) sažvakavanjem, obično ne dovede do željenog smanjenja krvnog pritiska, terapija hipertenzivne krize je skoro uvek intravenska: Na-nitroprusid („Nitropress“) infuzija 0,3- 8 mcg/kg/min, uz oprez zbog mogućeg nakupljanja toksičnog metabolita (cijanida) usled bubrežne insuficijencije. Simptomi visokih nivoa tiocijanata su mučnina, povraćanje, grčevi, pa nitroprusid ne treba davati duže od 24h ili primeniti hemodijalizu (efikasno uklanja i nitroprusid i cijanide).

Nitroglicerin („Nirmin“) u infuziji se primenjuje od početnih 5 mcg/min do max. 100 mcg/min. (Nuspojave su mu glavobolja, tahikardija, mučnina, povraćanje i hipotenzija).

Urapidil („Ebrantil“) u dozi 25-50 mg intravenski, obara krvni pritisak već posle 5 minuta, a daje se i u infuziji 2 mg/min do 9 mg/h.

Labetalol intravenski se može dati u dozi od 2 mg/minut do dostizanja doze od 2 mg/kg.

Hydralazin, 10-20 mg, sporo intravenski, se takođe daje u lečenju hipertenzivnih kriza, ali ga treba izbegavati u pacijenata sa anginom pektoris. Fentolamin („Regitin“) 5- 20 mg sporo intravenski, osim za HTA krizu primenjuje se i pre operacije feohromocitoma.

Diazoksid („Hyperstat“) 1-3 mg/kg daje se isključivo u bolničkim uslovima, intravenski na 15 minuta, ali ne više od 300 mg ukupno, jer može dovesti i do infarkta miokarda.

Lečenje tvrdokorne (refrakterne) hipertenzije u hipertenzivnih dijaliznih bolesnika

Pod rezistentnom hipertenzijom se obično podrazumeva ona HTA gde se ni sa 3 i više lekova (uz ostale suportivne mere) ne može regulisati krvni pritisak pacijentu. Većinom se radi o starijim i gojaznim pacijentima sa viškom tečnosti u organizmu, sa niskim reninom i neadekvatno visokim vrednostima aldosterona. U takvim slučajevima AHA (američka akademija za srce) preporučuje ACE (ARB) + CCB + tiazidske diuretike ili diuretike petlje (ako je GFR >30), ali se dobri efekti postižu i dodavanjem malih doza Antagonista Aldosterona (spironolakton): 12,5 do 50 mg. Uz oprez zbog hiperkaliemije, koju podstiču i ACEI i antagonisti aldosterona (zbog čega se sve ređe daju u 4. i 5. stadijumu bubrežne slabosti).

Upotreba Minoksidila, najjačeg direktnog vazodilatatora (leka koji širi krvne sudove) može biti efikasna u smanjenju i refraktorne hipertenzije. Oni dijalizni pacijenti koji su potpuno nekomplijantni (nesaradljivi) i čiji volumen telesne tečnosti i/ili hipertenzija se ne mogu adekvatno regulisati hemodijalizom, mogu imati koristi od prevođenja na kontinuiranu ambulantnu perito-dijalizu (CAPD), SLEDD tretmane (slabije efikasne dnevne dijalize) ili iste takve Noćne hemodijalize.

Za nedijalizne pacijente: sve o lečenju krvnog pritiska možete saznati ako kliknete na linkove priložene ispod ovog teksta.

Već smo pomenuli da su najčešći uzroci sekundarne hipertenzije: aldosteronom, feohromocitom, suženje renalne arterije, hipotireoza i „sleep-apnea“ poremećaj.

Od lekova koji ometaju dejstvo antihipertenziva treba imati na umu da tu spadaju svi lekovi protiv bolova (inhibitori prostaglandina) uključujući aspirin i brufen, zatim oralni kontraceptivi sa estrogenima, derivati kortizola, efedrina i epinefrina, amfetamini i kokain.

Hipertenzija je veliki problem, tako da ni ovaj tekst … nije mogao biti manji.

I na kraju, da kažemo, ono što u ovakvim prilikama, svi kažu, i to što brže mogu:

Pre upotrebe potrebno je posavetovati se sa svojim lekarom ili farmaceutom ili sa sajtom kome verujete:

http://www.dijaliza .wordpress.com

. . . . . .

____________________________________

. . . . . .

Korisni linkovi:

http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2008/Sa%20Zdravlja/dokumenta/Vodici/ARTERIJSKA%20HIPERTENZIJA.pdf

http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2011/Decembar/Vodici/Vodic%20za%20dijagnostikovanje%20i%20lecenje%20arterijske%20hipertenzije.pdf

http://www.vladars.net/sr-SP-Cyrl/Vlada/Ministarstva/MZSZ/Documents/arterijska_hipertenzija.pdf

Dr Peter Gøtzsche: Farmakomafija smišljeno truje ljude lekovima!

sep12

Profesor Peter C. Goetsche je direktor Nordijskog Cochrane centra. Diplomirao je 1974. godine stekavši titulu magistra biologije i hemije, a lekar je postao 1984. godine. Specijalizirao je internu medicinu, radio je klinička ispitivanja i poslove registracije lekova od 1975 do 1983. godine, a u bolnici u Kopenhagenu od 1984. do 1995. godine. Sa oko 80 drugih saradnika, pomogao je osnivanje Cochrane Collaboration 1993. godine, sa osnivačem ser Ian Chalmers-om, i osnovao je Nordijski Cochrane Centar iste godine. Profesor u Kliničkom dizajnu studijskih ispitivanja i analiza postao je 2010. godine na Univerzitetu u Kopenhagenu. Objavio je preko 70 naučnih članaka u “5 najvećih” stručno-medicinskih časopisa (BMJ, Lancet, JAMA, NEJM i Ann Intern Med), a njegovi naučni radovi su citirani preko 30000 puta od strane drugih naučnih radnika. Autor je sledećih knjiga: Smrtonosna psihijatrija i organizovano negiranje (izlazi iz štampe u septembru 2015), Smrtonosna medicina i organizovani kriminal (2013), Mamografski skrining: istine, laži i kontroverze (2012), Racionalna dijagnostika i lečenje: donošenje odluka zasnovano na dokazima (2007). U originalu: Deadly psychiatry and organised denial (to appear in September 2015), Deadly medicines and organised crime: How big pharma has corrupted health care (2013), Mammography screening: truth, lies and controversy (2012), Rational diagnosis and treatment: evidence-based clinical decision-making (2007). Posebno je posvećen proučavanju statistike i metodologije naučnih istraživanja. Član je nekoliko radnih grupa za izradu vodiča za pravilno saopštavanje istraživanja i koautor je Priručnika za randomizovane studije (CONSORT), za opservacijske studije (STROBE), za sistematske analize i meta-analize (PRIZMA) i za studijske protokole (SPIRIT). Jedan je od urednika u Cochrane Methodology Review Group 1997-2014. U nastavku vam prenosima tekst sa http://www.vaseljenska.com/ i nadamo se da će doprineti Vašem kritičkijem sagledavanju naše domaće farmakomafije.

„Смртоносна медицина и организовани криминал: Како фармакомафија корумпира здравство“

“Пацијенти верују лековима јер верују својим лекарима, а лекари о лековима знају само онолико колико им то допусти фармацеутска индустрија, која уско сарађује с глобалним владарима из сенке и директно помаже депопулацијске идеје о смањењу броја људи на земљи”.

То су речи које изговара Peter C. Gotzsche, дански професор и специјалиста интерне медицине с дипломом из биологије и хемије, који је 2013. године издао књигу под називом “Смртоносни лекови и организовани криминал фармацеутске индустрије” (Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma Has Corrupted Healthcare). Овом књигом је изазвао велике полемике у свету, јер је у тој књизи отворено раскринкао велику заверу против човечанства, рекавши да је управо фармацеутска индустрија односно фармакомафија (која тобоже лечи људе) заправо “потровала и поубијала више људи него сви ратови заједно”.

Како је рекао, “фармацеутска индустрија продаје отрове, а не лекове, и ти отрови су, поткрепљено је доказима, и службено 3. узрок смрти у свету”. Међутим, пуна истина је још много мрачнија и гора.

Његове изјаве прошле би готово неопажено, под “теоријом завере”, да је овај лекар било ко. Али није. Овај лекар има објављених преко 450 радова у Scopusu, највећој светској бази радова и рецензија, преко 70 радова у БМЈ, Ланцет, ЈАМА, Анналс оф Интернал Медицине, Неw Енгланд Јоурнал оф Медицине и око 200 радова на највећој научној платформи – WОС. Цитиран је више од 30.000 пута и коаутор је бројних научних студија, и у целом свету овај лекар ужива велики углед.

Због тога је изазвао шок и неверицу када је открио велику тајну. У својој књизи је написао како су трећи највећи узрок смртности – лекови, након карцинома и срчаних обољења (који су такође узроковани фармацијом и другим отровима). И то лекови који се свакодневно узимају на рецепт или без њега, свеједно је!
“Пацијенти верују лековима, јер верују својим лекарима, а лекари о лековима знају само онолико колико им то допусти фармацеутска индустрија, која уско сарађује с глобалним владарима из сенке и директно помаже депопулацијске идеје о смањењу броја људи на земљи”.

“Подаци о клиничким истраживањима које већином финансирају исти људи који стоје иза ове индустрије, недоступни су јавности, а они публиковани у научним часописима пречесто су искривљени или лажни. Тестирање нових лекова не спроводи се како треба, регулацијске агенције не обављају свој посао поштено и саплетене су бројним сукобима интереса. Политичаре је, како каже, тако лако поткупити, а здраве и болесне тако лако обманути, ” пише Gotzsche.

https://www.youtube.com/watch?t=461&v=dozpAshvtsA

ostala predavanja profesora Goetzschea možete pogledati na sledećim linkovima:

https://www.youtube.com/watch?v=DiJcSoo3C4Q

https://www.youtube.com/watch?v=i1LQiow_ZIQ

https://www.youtube.com/watch?v=VIIQVll7DYY

https://www.youtube.com/watch?v=ZMhsPnoIdy4

DiaBloG – 2015

Dr Georgios Vihas: vlast je u stanju da pobije i narod i pacijente

feb22

Svedočenje iz prve ruke, o uspešnim „reformama“ zdravstvenog sistema, koje su, kao što znate: „bolne“. A kad kažu bolne, reformatori zapravo misle na ono: zabole nas.

Poštovani čitaoci,

pretpostavljamo da svi znate, sa kojom čežnjom nastojimo “da privučemo strane investitore”, da ispunimo sve međunarodne “obaveze”, da “prilagodimo” svoje zakone i propise, da “smanjimo socijalna davanja”, da smanjimo plate i penzije, a onda će doći investitori, pokupovaće nas i onda će nam svima poteći prihodi. Biće med i mleko. Privatnici će nam pokazati kako se uspešno gazduje sa našim imanjima, jer države nikada nisu sposobne kao pojedinci. Sposobni pojedinci danas kupuju države na veliko, a ove male, kao što je naša, im služe uglavnom za potkusurivanje. Ne moramo više ni da idemo na zapad, zapad dolazi kod nas, a time i sve zapadne blagodeti, u svim sferama života, pa i u zdravstvu, dabome. Evo, šta nam o tome svedoči jedan pošteni doktor, doktor iz zemlje koja je sledila sva ta uputstva, stezala kaiš, primenjivala “štednju” i kresala, kao nepotrebne, sve, pa i “izdatke” za zdravstvo.

Dr Georgios Vihas ili po naški Вихас Ђорђе, završio je Medicinski fakultet 1987. godine, na Aristotelovom univerzitetu u Solunu. Obavezni lekarski staž je proveo radeći kao doktor u seoskim područjima Zagorasa 1990-1991. godine. Diplomu i licencu specijaliste kardiologa dobija 1995. godine, nakon specijalizantskog rada u Mornaričkoj bolnici u Atini (godinu dana) i u Bolnici Amalia Fleming (tri godine). Od 1995. do 1997. godine radio je kao kardiolog u organizaciji “SOS doktori”, organizaciji specijalizovanoj za hitna stanja u celoj Atini, uključujući i hitne helikopterske i avionske transporte pacijenata u Grčkoj i u inostranstvu. Tokom 2007. završio je svoju drugu specijalizaciju, iz Homeopatije, posle dvogodišnjih specijalističkih studija.

Od 2011. godine pa do danas, radi u socijalnoj klinici Metropoliten u Atini, prvoj kompletno dobrovoljnoj klinici u Atini i drugoj takvoj u celoj Grčkoj. Dr Vihas je ovu besplatnu kliniku osnovao uz pomoć opštine Elinikon koja mu je ustupila prostor gde danas volonterski radi oko 100 lekara i isto toliko farmaceuta, psihologa, zubara… Klinika ima i izvanrednu službu za odnose sa javnošću koja preko Fejsbuka i ostalih društvenih mreža obezbeđuje dragocenu podršku klinici, naročito kada postoji hitna potreba za nekim lekom ili uslugom. Iako se klinika nalazi usred napuštenih ledina bivše američke vojne baze i nema adresu sa ulicom i brojem nije teško doći do nje sledeći uputstva ove službe, pripremljene posebno za one kojima je potrebna njena pomoć.

Cilj zaposlenih u ovoj klinici je da pruže besplatne zdravstvene usluge svim pacijentima kojima su one potrebne, uključujući i one koji nemaju osiguranje, nezaposlene i beskućnike. Od svog osnivanja do danas u ovoj bolnici je pomoć dobilo preko 60000 pacijenata.

Ovo što se događa u Grčkoj je zločin i zato ću tužiti sudu bivšeg premijera Samarasa i članove njegove vlade, pre svega ministre zdravlja i pravosuđa, kaže dr Đorđe, lekar u besplatnoj klinici Metropoliten na južnoj periferiji Atine.

Ova socijalna klinika smeštena je u besprekorno čistoj montažnoj zgradi na mestu gde se nekada nalazila američka vojna baza. Ovde svi rade besplatno, od lekara do čistačice. Dr Vihas može da primi predstavnike medija samo rano ujutru, dok je čekaonica još prazna.

Da, reč je o zločinu, mnogo ljudi umire jer ne mogu da dobiju lekove koji su im potrebni i kada su im potrebni – tvrdi dr Vihas dok pokazuje frižidere sa zalihama dečjih vakcina i skupih antikancerogenih lekova koje su klinici poslali dobrotvori iz Grčke i sveta.

Dr Vihas kaže da je trenutno tri miliona ljudi bez zdravstvenog osiguranja u Grčkoj. Ti ljudi žive u bedi, a 40.000 njih su beskućnici. Mnogi od njih godinama i decenijama su radili i uplaćivali socijalno osiguranje, a sada kada se razbole i u državnim klinikama moraju da plate pregled, lekove i operacije. Uglavnom nemaju novca i – umiru.

Mnoga deca nisu vakcinisana jer i to treba da se plati. Dešavalo se čak da se žena porodi u državnoj klinici koja onda neće da joj da dete dok ne plati porođaj.

Ove mere „ozdravljenja državnih finansija“ naredila je tzv. Trojka (Evropska centralna banka, Evropska komisija i MMF). Pri tom jedino grčki budžet za naoružanje nije obavezan da štedi kako bi Grčka nastavila da kupuje oružje od zapadnih dobrotvora iako joj ono nije potrebno.

Sve sam spremio, svu dokumentaciju, kliničke slike, epidemiološke studije kako bih argumentovao optužnicu – objašnjava dr Vihas.

Njegova dokumentacija sadržaće slučaj bračnog para koji mu je doneo četvoromesečnu bebu tešku kao novorođenče. Roditelji su priznali da nisu imali novca da kupuju mleko za bebu pa su joj davali tri puta manju količinu kako bi „kutija duže trajala“. Sada redovno dolaze u besplatnu kliniku po hranu i pelene.

Doktor Vihas je ispričao i slučaj pedesetogodišnje žene koja je prošle godine došla u kliniku sa kancerom dojke koji je provalio kroz kožu.

Do kraja života nosiću tu sliku, nikada je neću zaboraviti – kaže dr Vihas. Ispostavilo se da je pacijentkinja prethodno na vreme otišla kod lekara u državnu bolnicu i da je on konstatovao kancer u početnoj fazi koji se u velikom procentu leči i prepisao joj je lekove i terapiju. U bolnici su joj rekli da sve mora da plati i ona je odustala jer je pre toga izgubila posao. Kada je došla šest meseci kasnije u društvenu kliniku, bilo je kasno. Ubrzo je umrla.

Dr Vihas je zaposlen u državnoj klinici u Atini gde radi obaveznih osam sati, posle čega dolazi u socijalnu kliniku.

Kada sam 2011. godine video da je sve više pacijenata bez zdravstvenog osiguranja, shvatio sam da nešto moramo da učinimo i razgovarao sam o tome sa mojim prijateljima i kolegama. Tako smo u decembru te godine osnovali ovde prvi klinički centar – kaže dr Vihas. Dodaje da je ključno načelo klinike da ne prima novac već samo lekove, opremu i slično. Od tada pa do danas osnovano je još 15 sličnih društvenih klinika u Grčkoj. Farmaceuti, medicinske sestre i sekretarice, lekari svih specijalnosti – svi su dobrovoljci.

Sve što ovde vidite, lekovi, hrana za bebe, instrumenti, sve je to donacija. Mnogo toga došlo je iz Grčke ali i iz Nemačke, Italije, Španije – kaže dr Vihas i pokazuje opremu za kardiološki pregled koju su poslali nemački građani iz Hamburga.

Dr Vihas kaže da mnogo očekuje od Ciprasove vlade.
– Ovo je prvi put da se neko bori za narod koji je izgubio posao, novac, zdravlje, dostojanstvo. To je prvi put da se tako nešto dešava u Evropi ako izuzmemo vas Srbe – kaže dr Vihas. Čekaonica je već prepuna i dr Vihas poziva prvog pacijenta penzionera, kojem su potrebni lekovi. U magacinu klinike dve farmaceutkinje raspakuju pošiljku lekova.

Ovih dana saznalo se da je dosadašnji premijer i lider desnog centra Antonis Samaras uoči izbora odbio predlog Trojke da Grčkoj daju prelazni sporazum o pravu pristupa gotovini u Evropskoj centralnoj banci koji bi važio do juna. Samaras je izričito zahtevao da taj sporazum traje samo dva meseca i tako novu vladu doveo u veoma tešku situaciju. Samaras je dao prednost stranačkim umesto nacionalnim interesima svoje zemlje i zato su ga sada napustili mnogi dojučerašnji simpatizeri samtrajući njegov čin moralnom izdajom sebičnog političara.

Kako to da svet ne zna kakve su razmere humanitarne katastrofe u Grčkoj? Nešto kasnije to će objasniti jedan grčki novinar.

Zato što bi obelodanjivanje humanitarne katastrofe značilo poraz politike štednje koju je Grčkoj, i ne samo njoj, nametnula Trojka kao jedini način da se krediti vrate. Argument više za optužnicu dr Vihasa protiv onih koje naziva zločincima.

Masovno osiromašenje

Evropska unija do sada je okretala glavu od humanitarne katastrofe u Grčkoj, tipične za ratne situacije, iz prostog razloga što to nije bilo politički podobno i značilo bi da politika Trojke nije dobra. Sve do poslednjih izbora u Grčkoj mogli ste da čitate o prvim znacima uspeha Trojke iako su svima bili na raspolaganju alarmantni podaci Eurostata (Evropske agencije za statistike) koji su govorili o masovnom osiromašenju, o tome da je skoro trećina stanovništva nezaposlena i bez zdravstvenog i socijalnog osiguranja. Oko 15 odsto njih živi u krajnjoj i potpunoj bedi. Dovoljno je proći opustošenim kvartom u najužem centru Atine oko trga Omonia. Bukvalno preskačete tela koja leže po trotoaru bilo da je reč o narkomanima ili klošarima.

(izvor: http://www.vesti-online.com/Vesti/Svet/471380/Bivsa-vlast-u-Grckoj-pobila-narod)

DiaBloG – 2015

. . .

Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno

okt19

Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno – da li je pukla tikva između Freseniusa i državnih doktora?

Zlatni sponzor propale dijalize skinuo rukavice i išamarao svoje jatake.

Fresenius otkriva: horror scene u dijaliznim centrima u Srbiji, aparati kojima je istekao rok upotrebe, krvavi dušeci, pocepani čaršafi, osoblje ne nosi maske, ne peru ruke, ne rade dezinfekciju, masovno skraćuju dijalize, nemaju flastere, ne rade analize, ne daju lekove, ne rade preglede, ne pišu izveštaje, povećavaju mortalitet (smrtnost) pacijenata, i što je najgore neće da pošalju sve pacijente u privatne centre.

Šok terapija privatnika – da li je državno zdravstvo uopšte svesno šta sponzoriše i deli u svojim centrima ili je važno samo da se naučno uzdižemo?

Poštovani čitaoci,

Ne znamo, da li čitate takozvane „časopise za pacijente“? Verujemo, da ne čitate. U zemlji Srbiji dovoljna je kazna biti pacijent, da vam sigurno ne treba još jedna kazna: čitanje nepismenih škrabotina drugih pacijenata. Ipak, grešite. Stvar je mnogo ozbiljnija nego što mislite.

Da Vama recimo, neko ponudi da budete novinar (iako nemate nikakve stručne preduslove za to), da pišete uvodnike, komentare, kolumne, da ispunite svaki broj sa što više svojih fotografija, sa obaveznim mikrofonom (dokazom da ste predavač, dakle profesor) i obaveznom slikom u uglu svakog vašeg teksta – Vi biste to sigurno odbili. Ne verujemo da biste takvu jednu obavezu jedva dočekali i nepretenciozno kliknuli na sve četiri strane sveta, koliko Vam font dozvoljava: Dobro jutro Srbijo!

Ako već Predsednik Vlade ili Predsednik Republike, ne smatraju primerenim da tako kliknu svojim podanicima, zašto bi jedan bolesnik mogao tako kliktati iz broja u broj, bez ikakvih problema. I mi smo tako mislili, ali izgleda da grešimo. To je zapravo neki državni projekat, naučni projekat. Izgleda da nešto istražuju, neki naučni fenomen, jer na unutrašnjoj stranici korica tog časopisa piše da je „Mišljenjem Ministarstva za Nauku, tehnologiju i razvoj ovaj časopis od posebnog interesa za nauku“.

Koliko država daje za taj časopis nismo uspeli da saznamo, ali privatnik, konkretno Fresenius, saznajemo, daje i stotinu hiljada dinara po broju. (Pretpostavljamo da su to one pare koje uzima od države prodajući joj materijal specifičan za Fresenius mašine – jer tu nema konkurencije, kolko kažu, država plati).

Dakle, na ovaj ili onaj način (da li došle direktno ili indirektno), to su pare svih nas, naše pare. Ali, pošto većinom dolaze preko privatnika, privatnik će taj medij iskoristiti, da propagira svoje ciljeve i svoje interese. Neko je pametno rekao, da su dve najveće ljudske iluzije: sloboda štampe i spontane demonstracije. Takve stvari, znači, ne postoje.

Pa da vidimo onda, šta nam to Fresenius ima važno da kaže kroz te „časopise za pacijente“, ako ih već sponzoriše na isti način kao što sponzoriše i dijalizne lekare, sestre, njihove kongrese i časopise, a o političarima, funkcionerima, činovnicima u Fondu ili Ministarstvu zdravlja, da i ne govorimo.

Pošto smo ne jednom pisali otvoreno (negativno) o privatnicima u dijalizi, i sa svim neophodnim argumentima o kriminalu, mahinacijama i zloupotrebama, vezanim za privatnike u dijaliznom „biznisu“, želimo sada da svima pokažemo i da smo potpuno demokratičan i otvoren sajt, tj. daćemo priliku i drugoj strani (osnovno načelo pravednosti: da se čuje i druga strana), da i oni iznesu svoje argumente, da kažu sve što imaju protiv državnih dijaliznih centara, a da naglase sve što njima ide u prilog.

I evo, oni su to i učinili, baš u pomenutom „časopisu za pacijente“, a mi samo prenosimo integralno, sve te „argumente“ privatnika. Iako je taj tekst jedan nepotpisan pamflet, nema razloga da sumnjamo da bi privatnik plaćao nešto što bi škodilo njegovim interesima, pa ćemo se zato sada detaljno pozabaviti njegovim ključnim argumentima.

Šta dakle, glavni dijalizni privatnik (Hrvatčević i sar) kažu o situaciji u državnim dijaliznim centrima u Republici Srbiji? O centrima iz kojih su i sami prešli u Fresenius. Ko, kada i zašto im je naložio da pljunu na kašiku koja ih je othranila? I to preko pacijenata. U „časopisu za pacijente“?

Pri tome ne rekoše da je upravo njihova sadašnja firma prethodnih 50 godina žarila i palila dijalizom u Srbiji, „opremala“ centre, „obučavala“ kadrove, „vodala ih na kongrese“ i držala 95% tržišta dijaliznim materijalom („Zlatni sponzor“ svih dijaliznih doktora, sestara i njihovih kongresa). Zašto sada odjednom, kada su odlučili da otvore i Fresenius bolnice, ove im dosadašnje bolnice i centri ne valjaju nikako. A Fresenius oprema i kadrovi, i tamo i vamo. I što ne očitaše tu kritiku onoj bulumenti državnih doktora (oko 50 njih) koje su i ove godine vodili na dijalizni kongres u Amsterdamu. Taman su mogli, u pauzi između razgledanja muzeja seksa i kafića sa marihuanom, da im malo skrenu pažnju i na lošu situaciju u državnim dijaliznim centrima. Ali, hajde da vidimo, šta su im to sve zamerili u svom pismenom pamfletu.

Na početku teksta pozvaše se na zakon i neke propise. Naravno, kad njima nešto iz Zakona odgovara onda se pozivaju na to, a kad ga oni krše, onda se prave Toše. Da ne pominjemo da su preko „sponzorisanih“ doktora direktno uticali na donošenje nekih propisa i Pravilnika. A najsmešnija im je „briga za pacijente“ koja provejava iz svakog njihovog napora da uzmu još para iz državnog Fonda zdravstva. U tekstu se zvanično pominju samo državni centri iz Vojvodine (jer je taj „časopis za pacijente“ zvanično samo za to područje, ali ga guraju u sve centre po Srbiji), i jasno je da se tekst odnosi na sve državne centre u Srbiji, jer ako u APV centri ne valjaju, mala je verovatnoća da su u „ostatku Srbije“ nešto bolji („Dobro jutro, Srbijo“). Dakle, uvaženi privatnik (Hrvatčević i saradnici) kažu:

Na temelju Ustavnih načela Republike Srbije kojim je zagarantovano pravo svih građana na zdravstvenu zaštitu, na osnovu Konvencije o pravima osoba sa invaliditetom i Opcionim protokolom, koje je naša država ratifikovala 17.12.2007.godine kao i na osnovu novog Pravilnika o standardima i cenama materijala za dijalize koje se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, želimo da ukažemo na drastično kršenje u primeni navedenih propisa i pružanju odgovarajuće zdravstvene usluge licima na hemodijalizi, u državnim ustanovama na teritoriji APV. Kršenje neophodnih procedura i standarda se sastoji:

1. Skraćivanje adekvatnog vremena trajanja hemodijalize

U većini dijaliznih centara na teritoriji APV se ne primenjuje Pravilnik o standrdima i cenama materijala za dijalize koje se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, koji je objavljen 11.09.2012. godine u „Službenom glasniku RS“ br 88/12. Naročito ukazujemo na drastično kršenje u pridržavanju osnovne odredbe iz člana 2. Pravilnika, a to je da se trajanje jedne hemodijalize predviđa ‘’u trajanju od najmanje 4 sata dnevno’’…. Ne zalazeći u druge probleme ili nedostatke ovog pravilnika, ova mera je potpuno adekvatna i odgovara kako evropskim standardima tako i uredbi Vlade Republike Srbije o Nacionalnom programu prevencije, lečenja unapređenja i kontrole bubrežne insuficijencije i razvoja dijalize u Republici Srbiji do 2020. godine. Ista je objavljenja u „Službenom glasniku RS“ br 11 od 22.02.2011. godine i stupila je na snagu 01.03.2011. godine. Navedenu Uredbu je potpisao sadašnji premijer vlade RS g-din Ivica Dačić. Na osnovu naših informacija u većini državnih dijaliznih centara se čak i do 35% pacijenata dijalizira u vremenskom trajanju od 3-3,5 časova, drugi deo 4 časa, a svega 1-2% pacijenata ima dijalizu od 4,5 časova. Ova činjenica može dovesti u pitanje pravo na korišćenje Tuđe nege i pomoći, jer je jedan od uslova lekarske komisije prilikom utvrđivanja osnova za invalidnost i Tuđu negu i pomoć, da se pacijent dijalizira minimum tri puta četiri časa nedeljno.

Uskraćivanje materijala nespecifičnog za hemodijalizu

Unazad 4-5 godine se u mnogim centrima ne obezbeđuju osnovni materijali kao što su, hipoalergijski flasteri (zahteva se da pacijenti iste sami kupuju), ne koriste se hirurške maske od strane medicinskih sestara, papirni ubrusi su „misaona imenica“, uskraćuje se broj nesterilnih gumiranih i talkiranih rukavica pa se umesto obaveznih 4 tokom dijalize koristi 1-2 para, ne postoje nepropusne podloške ispod ruke pacijenata prilikom punktiranja, a takođe se na odeljenja ulazi u obući koja nije higijenski zaštićena adekvatnim higijenskim navlakama, a takođe se ne nabavljaju dezifekciona sredstva za pranje ruku ni pacijenata ni medicinskog osoblja. U većini slučajeva donirani uređaji za dezinfekciju ruku služe samo kao izložbeni primerci. Nepotrebno je i navoditi kakvi su dušeci, jastuci, kreveti sa neispravnim mehanizmima za podešavanje položaja tela pacijenata u toku dijalize kao i pocepani čaršafi. U mnogim centrima se pacijentima sugeriše da donose od kuće svoje jastuke i posteljinu što je potpuno suprotno sanitarno preventivnim uslovima koji se moraju poštovati pri dijaliznim centrima.

Nezadovoljavajući kvalitet hemodijalize

Jedan broj centara za hemodijalizu koristi aparate čiji je radni vek odavno istekao, a zbog neadekvatnog vremena dijaliziranja koriste se neodgovarajući dijalizatori, smanjuje se krvna pumpa, a ne dozvoljava se sestrama da tokom dijalize mere i upisuju Kt/V, tako da se i ne prati mesečni prosek adekvatnosti i kvaliteta dijaliza, a samim tim ni pacijenti nemaju nikakva saznanja ni preporuke kako da se u narednom periodu ponašaju. Takođe se u državnim centrima od strane lekara pacijentu ne dostavljaju nikakvi „Nefrološki izveštaji“. Imajući u vidu probleme koji tokom dijalize i između dijaliza prate bubrežne bolesnike, psihičke probleme, edukovanost i u nekim sredinama i jezičke barijere, uz potpuni izostanak edukacije od strane lekara nefrologa, jasno je kakav je kvalitet dijalize i zašto je veliki mortalitet. Takođe naglašavamo da se u mnogim centrima čak ne primenjuje direktiva RFZO, o minimumu 20% HDF. Na osnovu ovako iznetih činjenica mislimo da je svima jasno da se ni izbliza ne može govoriti o adekvatnoj i kvalitenoj dijalizi u državnim dijaliznim centrima.

Neadekvatne procedure za održavanje kvalitetne krvne slike i neprimenjivanje vitaminskih preparata

Kod većine centara se suprotno zakonskim propisima, važećim listama lekova i odobrenim sredstvima za finansiranje dijaliznih postupaka uskraćuju osnovne komponenete na osnovu kojih bi se mogla odvijati kvalitetna dijaliza i obezbediti duži životni vek i preživljavanje pacijenata na dijalizi. Bez ikakvog stručnog obrazloženja uskraćuju se sledeće stvari: beviplex (treba da se dobija posle svake dijalize ), vitamin c (minimum jednom tokom nedelje), folna kiselina u kombinaciji sa vitaminom B12, smanjuju se doze eritropoetina, a u nekim centrima se suprotno propisanom postupku nepravilno daje terapija venskog gvožđa što ima za posledicu održavanja lošeg nivoa hemoglobina i drastično akumuliranje feritina. Suština nepravilnog postupka davanja venskog gvožđa se sastoji u sledećem: Gvožđe treba davati venski 10 zastopnih dijaliza, pauza dve nedelje, kontrola nivoa gvožđa, feritina i transferina. Nakon toga se ponavlja postupak do postizanja optimalnog nivoa gvožđa u krvi i tek nakon toga se uvode odgovarajuće doze eritropoetina, a sa ciljnom vrednošću hemoglobina. 110 g/l. Na žalost, u većini centara se hemoglobin drži u granicama od 80-100 g/l, što očigledno ukazuje kakav je kvalitet života pacijenata na dijalizi i koliko se može imuni sistem ovakvih lica boriti sa raznim dodatnim infekcijama.

Naročito ukazujemo na činjenicu da su sve ovo procedure i medikamenti predviđeni u okviru redovnog zdravstvenog osugiranja, da bolnice i domovi zdravlja ugovaraju i dobijaju novčana sredstva, a na kraju ih ne dobijaju pacijenti već se isti upućuju da ovakva sredstva kupuju u privatnim apotekama ili u inostarnstvu, što je potpuno suprotno zakonskim propisima i standardima koji regulišu postupke lečenja pacijenata na hemodijalizi u okviru tkz „dnevnih bolnica“.

Dodatni periodični pregledi i laboratorijske analize

Zbog nepostojanja jedinstvenih kriterijuma od centra do centra se rade periodični nalazi krvi sa različitim parametrima, a mnogi centri ne omogućavaju pacijentima da dođu u posed sopstvenog nalaza krvi, koji bi bio i orijentir za pridržavanje u bubrežnoj dijeti u narednom periodu. Takođe se mnoge analize i ne rade u redovno propisanim procedurama sa obrazloženjem da „nema reagensa“. Navešćemo primer: Da se nivo parathormona u nekim centrima godinama ne radi, da se lica sa hiperparatireodizmom uopšte i ne upućuju na dalje kontrole, lečenja ili hiruršku intervenciju te da mnogi završe na ortopediji, u invalidskim kolicima ili okončaju život. Periodične kontrole EKG-a služe samo za arhiviranje, i pacijenti se ne upućuju na kontrolu kod kardiologa, a od trenutka kada započnu dijalizu skoro nikada se ne radi kontrola gustine kostiju niti se adekvatno menja terapija pa mnogi pacijenti i posle više godina na dijalizi nemaju regulisanu ni krvnu sliku, ni pritisak, niti im se bilo kojim načinom edukacije ukazuje na mogućnost poboljšanja zdravstvenog stanja.

Ovde ukazujemo na postojanje sumnje o korupciji jer se za sve analize od strane lekara pacijenti upućuju u „određene“ privatne laboratorije i ustanove, u kojima se vode pismene evidencije koji lekar upućuje tog pacijenta da uradi traženu analizu. Neprihvatljivo je obrazloženje koje godinama slušamo, da bolnice nemaju para za nabavku reagensa od kojih mnogim pacijentima na dijalizi zavisi život.

Kapaciteti za hemodijalizu

Na teritoriji APV po našem ubeđenju se nepravilno planira broj i mesto novih dijaliznih centara. Trenutno se suprotno svim važećim aktima i standardima u Novom Sadu i Sremskoj Mitrovici obavljaju dijalize u tri smene. Planira se otvaranje novih centara u sredinama gde ne postoje problemi oko viška lica na hemodijalizi, a drastičan primer ne organizovanosti je Novi Sad. Prebukirani kapaciteti KCV pri kome funkcioniše dijalizni centar, na silu se popunjavaju pacijentima iz „Fresenius Medical Care“ Novi Sad i pored toga što je nivo usluga i kapacitet ciljno pravljen da bi rasteretio hemodijalizni centar Novi Sad. Neshatljiva je i za nas neuporediva usluga u jednom i drugom centru.

Kadrovska problematika

U jednom broju dijaliznih centara ne postoje lekari-nefrolozi, tokom smena se događa da se dežurni lekar ne pojavi na odeljenju i sve je prepušteno na odgovornost medicinskim sestrama. Od strane lekara teško se može dobiti adekvatan, primeren savet, a o režimu ishrane pacijent može dobiti informaciju samo iz medija ili od sestara, ali na takav način da niko ne može takvu informaciju da primi i primeni. Pacijenti na hemodijalizi su od strane zaposlenog medicinskog osoblja uskraćeni za obaveznu edukaciju. U mnogim centrima nema dežurnog elektroničara, a naročito subotom isti se ne mogu dobiti ni putem mobilnog telefona. Pitanje edukovanosti medicinskih sestara kao i odgovorajući sertifikati za samostalni rad, se moraju regulisati pravnim aktom koji propisuje Ministarstvo zdravlja.

8. Troškovi hemodijalize

Obrazloženje: Kada su se na teritoriji Republike Srbije prvi put pojavile specijalne bolnice za hemodijalizu „Fresenius Medical Care“ Srbija, svi pacijenti su bili ubeđeni da napokon dolaze bolji dani i da će se kvalitet dijaliza i života promeniti u interesu bolesnika. Ti centri su opremljeni i pružaju takvu uslugu koja je abeceda propisa i standarda koje uporno naša država donosi, a u državnim ustanovama se ne primenjuju. Do danas po našem saznanju nijedan državni centar za hemodijalizu nije iskazao obračunsku vrednost pojedinačne dijalize za razliku od navedenih privatnih centara gde se ista vodi u dinar. Ukazujemo na sledeće parametre koji prate jednu hemodijlizu: Troškovi materijala za dijalizu (propisani pravilnicima), Troškovi osoblja (lekara, medicinskih sestara, elektroničara i higijeničara), Troškovi energije (električna, toplotna), Troškovi higijenskog održavanja objekata, Troškovi edukacije osoblja, Troškovi obavezne nutricionistički programirane užine pacijenata, Troškovi održavanja uređaja za vodu za dijalizu, Troškovi održavanja i servisiranja aparata i opreme u skladu sa tehničkim propisima, Troškovi prevoza pacijenata, Troškovi baveznih terapijskih medikamenata (eritropetina, bevipleksa, vitamina-c, venskog gvožđa, kalcijum glukonata itd), Troškovi analiza. Ubeđeni smo da ni jedan državni centar za dijalizu ne vodi navedene troškove niti ih u elektronskoj formi obračunava i prosleđuje filijalama PIO, već se u stvarnosti veliki deo novčanih sredstava namenjen za kvalitetnu dijalizu, preusmerava u druge namene što ukazuje i na nespornu odgovornost rukovodioca ustanova. Na osnovu napred prezentiranih činjenica nadamo se da će nadležni državni organi smoći snage da preduzmu neophodne mere za zavođenja reda u ovoj oblasti, za poštovanje važećih propisa naše države i da će svojim znanjem i stručnošću dokazati da su dostojni zvanja čijim humanim radom rade u cilju poboljšanja zdravstvenog stanja i produženja života pacijenata na hemodijalizi.

Eto, tako napisaše „pacijenti“ iz Freseniusa.

Državni doktori, ne odgovoriše.

Ćute.

Šokirani su.

Nisu ovo očekivali od svog glavnog, generalnog sponzora.

Zlatnog sponzora.

Do sada je uglavnom uvek bio pristojan prema njima.

Ovo je prvi put da ih pljuje.

To ipak, nije u redu.

Naši nefrolozi su ljudi okrenuti nauci.

NAUKA je najvažnija.

Nauka i edukacija. Kontinuirana edukacija.

Evo, recimo, kakve su sve AKTIVNOSTI nefrolozi Srbije imali, samo u poslednje vreme i samo u domaćim granicama (inostrane kongrese i destinacije nećemo sad ni pominjati):

Škola nefrologije, Kragujevac, 29.11.2013; Kongres kardio-nefrologije, KARNEF, 9-11. Maj 2013; Škola peritonealne dijalize, Hotel Divčibare, 6-8.juni 2013; Škola hemodijalize, pod ERA-EDTA&ISN, Niš, 6-7. april 2013; Drugi Kongres nefrologa Srbije, Hotel Zira, 11-14.oktobar 2012; Simpozijum: Uloga gvožđa u terapiji dijalizne anemije, Hotel Zira, 11-14.oktobar 2011; Škola iz nefrologije, Beograd, 04.11.2011; Škola transplantacije bubrega, Novi Sad, 30.09-01.10.2011; Škola peritoneumske dijalize, 16-17.09.2011. Simpozijum: Nefrotski sindrom, od patogeneze do terapije, Hotel Zira, 01.juni 2011; Prvi Kongres psihonefrologije, Niš, 24-25.mart 2011; (sve pokupljeno sa sajta: http://www.udruzenjenefrologa.com)

Zaista, impresivna edukacija i veliki naučni potencijal. I sve je to uglavnom sponzorisala farmakološka industrija. Zarada, profit, edukacija i nauka, sve nastalo na krvi nas, dijaliznih pacijenata.

Ogromne troškove edukacije, kongresa i putovanja, ne snose naravno, doktori. Za njih je sve besplatno, naravno. Sve troškove snose „sponzori“. Doktori i doktorke mu tu dođu, nešto kao njihove „sponzoruše“. Dijalizne i farmaceutske firme medicinarima daju i dnevnice, kako koje i koliko mogu (25, ili 50 do 100 evra dnevno), najbolje daju upravo one firme koje prodaju „materijal specifičan po tipu dijaliznog aparata“ – bez konkurencije.

Zadatak doktora je samo da na nama potroše što više tih farmakoloških proizvoda, a država će naravno sve platiti. Država, to smo svi mi. Mi dakle, sve to plaćamo. Malo zaobilaznim putem (preko privatnih firmi), ali plaćamo. Kroz cenu proizvoda.

Takav je sistem. Hteli smo kapitalizam, divlji, kakvi smo i sami – i eto nam ga. Sve su to evropske i svetske vrednosti i dostignuća. Tamo se korupcija i protežiranje nazivaju sponzorstvo i lobiranje.

Naši su to jedva dočekali. Mi čak, na svoj neposredniji i oštrumniji način, unapređujemo taj sistem. Originalni doprinos.

Na primer, kod nas isti nefrološki naučnici idu iz sale u salu i pričaju za dve različite ili konkurentske firme i reklamiraju obe, ništa im to ne smeta. To je i bukvalno KONTINUIRANA edukacija drugih.

Nagrada za jedno reklamno predavanje je 500-1000 evra za domaće izvođače (zavisno od njihove pozicije u sistemu nabavke), a za inostrane 2-5 hiljada evra. Ali, na zapadu takvi nefrološki naučnici gube vreme na nepotrebno uskostručno usavršavanje i specijalizaciju za predavanja iz samo jedne oblasti. Kod nas, jok! Ko god plaća, naši će ga nefrološki „naučnici“ izreklamirati do neba. I dva potpuno suprotna ili konkurentna preparata – nema veze, samo DAJ, i samo njima. Novac i pohlepa su čudo. Pojava takve alavosti na pare, među nefrolozima se stručno naziva „Sindrom gladnih kostiju“, (oni i o tome drže predavanja). Neka trauma iz detinjstva, valjda. Ili iz kraja iz kojeg su potekli.

A firme, naravno, biraju doktore koji su na poziciji da naruče te preparate, da ih proguraju u stručne Pravilnike, Smernice, Vodiče, ili kako to već sve nazivaju, i da se to nabavi, brate. Koliko su zapravo ti doktori dobri kao doktori, koliko znaju, kakvi su im rezultati njihovog rada, odnosno rezultati lečenja nas pacijenata – to farmakomafiju uopšte ne interesuje. Lečenje je glupost, cilj je biznis, zarada. A bolest se mora što strašnije i naučnije prikazati (receptori, agonisti, polimorfizam, agensi, ma agonija čoveče), kako bi potrošači shvatili zašto je cena morala biti visoka.

A gde smo u tim „iskustvima iz neposredne kliničke prakse“ mi, pacijenti.

Nigde. Niti mi ikoga od njih uopšte interesujemo.

Evo, na primer, šta o Centru za dijalizu jednog od gore navedenih velikih nefroloških naučnika, stručnjaka za kontinuiranu edukaciju drugih, posebno za „lekcije iz neposredne kliničke prakse“, piše njegova pacijentkinja L.T. (ime i prezime, poznati redakciji):

„U njihovom centru ne postoji aktivno udruženje pacijenata. Lekari nas zastrašuju da nas neće više lečiti ukoliko iznesemo istinu koju nije teško proveriti. Bube šetaju po sobama. Kažu nam „da su u temeljima i da ih je nemoguće istrebiti„ …guštera ima dosta u A dijaliznoj sali – za druge sale ne znam. U istu sobu smeštaju nepokretne pacijente u pelenama koji se retko presvlače i ljude sa centralnim pristupima za dijalizu. Sepsa je kao normalna pojava. Slučajeve intrahospitalne infekcije Klostridijom, kriju. Moje lično iskustvo je: 4 septične epizode, infekcija Klostridijom, kada dodjem kući, bube izlaze iz ličnih stvari…hrana je loša. Osoblje nema želju za komunikacijom. I naravno….za sve smo mi, pacijenti krivi!? Vaskularne hirurge čekamo i po par dana. Tada nemamo dijalizu, jer ne radi pristup, a održavaju nas Sorbisteritom, koji naravno nemaju i moramo kupovati, i Manitolom koji pijemo na usta ne bi li išta od tečnosti eliminisali iz creva…. lekari kažu da se tako može živeti i 15-tak dana… dijalize skraćuju po svom nahodjenju jer je „gužva“… ne mogu više. Molim vas kao Boga, pomozite…“

I sada će od 23-26. oktobra ponovo imati veliki Kongres nefrologa Srbije. Za naučno nedovoljno prosvećene nefrologe, farmakoindustrija je i ovaj put (debelo) platila desetak srpskih nefroloških naučnika da lično nauče svoje glupe sunarodnike kako da naručuju i troše što više čudotvornih farmakoloških preparata, o kojima je reč u predavanjima.

Ko će sad u toj ogromnoj naučnoj i edukativnoj delatnosti da se bavi još i tamanjenjem pacova u salama za dijalizu ili obezbeđivanjem maski, joda i sterilnih gaza pri punkciji krvnog pristupa.

Stvarno, bez veze.

Ali, genetski poremećaji Klotho gena i aktivnost faktora FGF-23 su ono što srpske nefrologe najviše muči. One FGF faktore 1 do 22 su savladali i tu nema problema, ali ovaj FGF-23, je baš nezgodan. Platili su (parama iz srpskog zdravstva) i specijalne predavače iz inostranstva, da dođu i da im prikažu sve moguće algoritme delovanja FGF-23, kod zdravih i kod bolesnih, pa da svi vide razliku, i da vode računa o tome u svom svakodnevnom radu. To su prave lekcije iz neposredne kliničke prakse.

Možda se deo tih para mogao usmeriti i na uništavanje guštera u salama, ali tada bi zasigurno protestvovali ljubitelji životinja, tako da zaista, nauka nema alternativu.

Nauka, traži i žrtve. Odricanja.

Zato su i pacijenti dobili zadatak

da i sami pišu časopise koji su od posebnog interesa za nauku.

Pokojni Branko Miljković je tvrdio da će u budućnosti svi pisati pesme.

Kada smo mi u pitanju, zajebao se.

Ovde se svi bave naukom.

DiaBloG – 2014

. . .

. . .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu Smrtnost kod privatnika Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“ Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO. Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata Ispitati političku pozadinu cene dijalize Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo. Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo. Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo. 600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd Pljačka države po tipu mašine Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje Thanksgiving Day Mučenik iz Banjaluke Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj? Kako nam se nabavljaju dijalizatori? Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika? Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!! Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi Da li će opet sve ostati Među nama?

http://www.youtube.com/watch?v=_BmneE3AcFM

Prof. dr Dejvid Hili: FARMAGEDON ili zašto većina lekara ćuti iako zna za prevaru

mar28

Лекове данас тестирају и одобравају приватници
Проф. др Дејвид Хили, ирски лекар – аутор узнемирујуће књиге ФАРМАГЕДОН, каже: Више од 90% свих клиничких испитивања сада предводе приватне компаније.
Приватне компаније организују етичко одобравање кроз друге приватне компаније и препуштају испитивања деловима света у којима је надзор минималан. Резултати који понекад проистичу од пацијената који не постоје, прослеђени су матичним компанијама кодирани на начин који често изазива да проблеми нестану. Далеко од тога да лекове чине безбеднијим – испитивања се сада користе како би се прикрили ризици које лекови носе. Она су део система да порекну да било какви пропратни ефекти могу да се догоде. Ево како: ако нешто пође лоше са леком, индустрија тврди да нико не може лек да повеже са проблемом, осим ако клинички истраживачи нису утврдили да постоји статистички значајна веза.
„Када људи виде нови лек, они виде истовремено и нову наду. Ипак, оно што би требало да виде је и нови ризик.“
Др Дејвид Хили је психијатар, психофармаколог, научник, професор психијатрије у Велсу, бивши секретар Британског удружења за психофармакологију, аутор је више од двеста чланака и двадесет књига, укључујући и „Еру антидепресива“, „Стварање Психофармакологије“, као и „Нека једу Прозак“. Хили је истражио често узнемирујућу историју области менталног здравља и њену проблематичну везу са „Великом Фармом“ (фармацеутском индустријом). У својој најновијој књизи злокобног назива, „Фармагедон“, он нам презентује још туробнију слику начина на који је фармацеутска индустрија допуњавала медицину уопште, а не само област менталног здравља. Хили је оснивач Data Based Medicine Limited, која делује кроз сајт RxISK.org, посвећен чињењу лекова безбеднијим кроз директан приступ бази података кроз коју пацијенти могу испитати ефекте одређених лекова.
Поштовани господине Хили, наслов Ваше књиге изгледа узнемирујуће и асоцијативно на рачун фармацеутске индустрије, но ми претпостављамо да сте желели да преко ове књиге упутите опомену и укажете на опасност по здравље човечанства. Како објаснити да фармацеутски индустријски комплекс задужен за побољшање здравља истовремено кроз низ својих производа и препарата управо угрожава здравље људи? Како објаснити ту контрадикцију?
– Постоји једна другачија књига у овом моменту и она се зове „Лош фармер“. Она се бави искључиво проблемом у фармацеутској индустрији. Ја у књизи тврдим да ми имамо проблем и да тај проблем укључује лекове и третмане, али тај проблем није само у фармацеутској индустрији. Проблем је много шири.
Шта сте хтели да кажете насловом „Фармагедон“?
– Да је смрт изазвана третманом била четврти узрок смрти (укупно), а у оквиру области менталног здравља је и водећи узрок.
Ви сте посебно указали на штетност Прозака и његов суицидални утицај, односно повећање жеље за самоубиством код пацијената. Можете ли нам нешто ближе рећи о овом великом фармацеутском скандалу? Да ли су истраживања и анализе, и коначно, искуство пацијената – потврдили Ваше тврдње?
– Једна од невероватних ствари код скандала са леком Прозак и изазивањем жеље за самоубиством јесте да су фармацеути који су правили ове лекове знали да ти лекови могу изазвати суицидне намере чак и пре него што су били пуштени на тржиште. Такође, постоји и велики број лекара, и то водећих лекара, професора психијатрије – људи, који, да су проговорили, да су дигли свој глас – били би саслушани. То су људи који су такође знали да су у питању лекови који могу да изазову проблем. Ипак, из неког интересантног разлога, а ја још увек у потпуности не могу да га разумем, фармацеутске компаније, академије и национална влада одлучиле су да о томе ћуте. Некако им није била добра идеја да се људи одвраћају од тражења третмана; да треба да ћуте о овим ризицима. То је питање на које још увек нисам у стању да одговорим. Чини ми се као да је у питању неко групно понашање, као на пример у Другом светском рату у Немачкој, када би велики број људи знао да многе ствари нису у реду, али нико се није интересовао. Интригантно је да националне владе разних земаља, било да је у питању САД, Канада, Аустралија, Европа, све су ћутале о томе да су знале да постоји ризик од лекова. Намеће се тужан став да једноставно не можемо веровати никоме и морамо лагати људе… Још један интригантан став је да постоји заиста мали протест код људи који су били погођени. Често људи схвате да им лек проузрокује проблем, али им је веома тешко да дигну глас и на крају су углавном мајке деце или супруге мужева који су погођени те које протестују. Жене, дакле, углавном много више него мушкарци, јесу оне које на крају проговоре и поставе питање ризика ових лекова. Не знам зашто је то тако, али много чешће жене него мушкарци протестују против негативних страна ових лекова.

Ако смо добро разумели, Ви тврдите да депресија није изазвана падом хормона серотонина, и да лекови који делују као инхибитори овог хормона нису делотворни у лечењу ове болести већ имају супротне ефекте. Како настаје депресија, болест која све више узима маха? Како је, по Вама, лечити?
– Пре свега, идеја да је депресија изазвана падом серотонина је само маркетинг фармацеутских компанија. Не постоји научни доказ да људи који имају неуролошких проблема имају неки поремећај нивоа серотонина. Опет, још једна интригантна ствар овде је да академици који би требало да знају да је то истина нису проговорили против ових тржишних тврдњи као да су чиста глупост. Ово је био мит од огромне користи за фармацеутску индустрију. Ако успете да убедите људе да је нешто као низак ниво серотонина одговорно за депресију, изгледа као да нудите пилулу која решава проблем. Истовремено вас присиљавају да континуирано користите те пилуле, с обзиром на то да се сматра да нека материја у вашем организму није на одговарајућем нивоу. На питање да ли се депресија све више шири, ја бих одговорио – не. Ако се вратимо уназад сто или педесет година, онда видимо да је депресија била болест названа меланхолија. То је био озбиљан поремећај расположења, који се лечио електроконвулзивном терапијом која је могла да помогне. Први антидепресанти који су се појавили на тржишту такође су могли да помогну, али ови који сада постоје то не могу. Не функционишу, осим код блажих облика. Не оних због којих се одлази у болницу. Током шездесетих и осамдесетих година ХХ века пацијенти са дијагностикованом анксиозношћу или нервозом били су лечени бензодиазепином, либријумом, валијумом… Постојала је забринутост због тога што су пацијенти постајали зависни од ових лекова. Тада је покушано да се докаже да је код пацијената са анксиозношћу постојала депресија, и оно што је требало да раде јесте да лече депресију, и све би било у реду. Оно што се заиста догодило јесте да су пацијенти којима је јуче речено да су патили од анксиозности, данас им је речено да су депресивни. Сада се таквим истим пацијентима говори да су биполарни да би им се давали психостабилизатори. Ту је само у питању мењање назива истој ствари.
У другој половини двадесетог века бележи се појава нових болести поремећаја развоја, попут аутизма. Нека истраживања указују да свака 88. особа у Америци болује од ове болести, која се углавном задржава целог живота. Шта је, по Вама, узрок аутизма и како га лечити?
– Ово је веома комплексна ствар; пораст аутистичних поремећаја је запањујући. Цифре се повећавају рапидно, готово на недељном нивоу. Постоји више могућих ствари које могу играти улогу. Једна од њих је потреба да се стање именује као аутистично. Постоје три различите области аутизма; једна је област менталног хендикепа, која је преименована, ментална ретардација, има разних других имена. Нажалост, честа је ситуација да покушавамо да променимо реалност тиме што ћемо променити име стања. Једна од популарних ствари данас је да родитељи, који имају дете са менталним хендикепом, теже да се дијагноза преименује у поремећај из аутистичног спектра. Делом јер то звучи боље, али делом често и због тога што уз ту дијагнозу долази и финансијска подршка. У Америци, од велике је помоћи ако дијагнозу вашег детета преименујете у аутизам јер је то начин да се дође до средстава здравствене неге и помоћи. То је једна страна. Ипак, треба да се осврнемо на године које су иза нас и на учестало коришћење антидепресива, пошто постоји све већи број жена које су током трудноће користиле антидепресиве. Мислим да се сада број креће преко десет процената трудница у Америци. Показало се да антидепресиви имају утицај на развој деце – она су когнитивно успорена, развој је спорији, и показало се да су деца мајки које су током трудноће користиле антидепресиве имају више случајева аутизма. Ово прво, преименовање, не показује реалан пораст, али би прави пораст могао бити изазван употребом антидепресива. Како га третирати? Не знам. Нико још увек нема поуздан начин.
Свакодневно фармацеутска индустрија лансира на тржиште нове лекове и препарате. Колико су они експериментално проверени и колико су безбедни по здравље људи? Ово Вас питамо имајући у виду чињеницу, односно податак који сте Ви навели да је 90% лабораторија које издају сертификате о употреби неког лека у приватном власништву.
– Када људи виде нови лек, они виде истовремено и нову наду. Ипак, оно што би требало да виде је и нови ризик. У случају антидепресива на пример, рецимо да су тестирања била толико опуштена, лабава, да је после тих и таквих тестирања било могуће и алкохол продавати као антидепресив. Испитивања лекова нису трајала дуго, од четири до шест недеља. Користиле су се скале које су показивале да је након испитивања пацијентима било боље. Чињеница је да не морају бити објављени они резултати који нису били у реду, већ само они који имају позитиван исход. Као што сам рекао, и алкохол бисмо на тај начин могли избацити на тржиште као антидепресив. Наравно, људима би, у случају да им њихов лекар саопшти да ће им дати да конзумирају алкохол против депресије, било јасно да приликом конзумације алкохола постоји ризик на дуге стазе. Чак иако испитивања не би показала ризик од, на пример, цирозе јетре, пошто су испитивања трајала тако кратко, људи би знали да ако годинама пијете алкохол, или, рецимо, пушите, постоји ризик да ствари постану горе него што јесу. По тој логици, мислим да морамо очекивати да постоји ризик, како за антидепресиве, тако и за друге групе лекова, као и за готово било који други лек, као што су на пример статини за снижавање високог холестерола. Сваки од ових лекова могао би да се користи хронично, ако би прошао кроз кратку процедуру тестирања пре него што се пусти на тржиште. Постојао би ризик који би нам могао нашкодити ако се користи на дуге стазе. То је ствар коју људи не цене довољно када виде нови лек. Они не желе да мисле о присуству ових фактора. Оно што би лекари требало да раде јесте да објасне пацијентима да морамо веровати да ови ризици јесу присутни, и да би ове лекове требало да користимо веома опрезно.
С обзиром на то да дајете интервју за магазин и сајт у Србији, да ли сте имали прилику да се упознате са Србијом и српским народом, осим наравно представе које сте могли да стекнете на основу негативне кампање коју су западни медији водили? Интересантно је да су Ирци веома цењени као народ, а чули смо и нека мишљења да постоје неке сличности у карактерологији између Ираца и Срба: понос, самопоуздање…
– Упознао сам пуно Срба и сматрам да као народи имамо пуно сличности; са Србима се више разумем него, на пример, са Немцима. Чини ми се да размишљамо на сличан начин. Свакако бих желео да посетим Србију. Нажалост, до сада нисам имао прилике.

„Фармагедон“ је прича о трагедији
Године 1962. пилула за спавање под именом Талидомид изазвала је ужасну катастрофу, чије се амблематске слике хендикепираних и беба без удова поред запрепашћених мајки и дан-данас срећу. Конгрес САД је кренуо у акцију. Желели су да спрече да се таква трагедија догоди поново. Такође су били одлучни да обуздају маркетиншке ексцесе фармацеутске индустрије. Предузета су три корака.
Прво, развој новог лека био је награђен производњом пре него процесним патентима. Друго, нови лекови су дозвољени само на рецепт. Треће, нови лекови требало је да буду доказани кроз контролисана медицинска испитивања пре него што буду пуштени на тржиште.
Године 1962. изгледало је као да ће ови кораци допринети креирању безбеднијих и ефектнијих лекова, и на крају смањити трошкове здравствене неге.
На педесетогодишњицу закона који је Конгрес донео 1962, „Фармагедон“ показује како су сами ови аранжмани водили ка томе да ескалира број смртних случајева и повреда.

Приватна истраживања
Више од 90% свих клиничких испитивања сада предводе приватне компаније.
Приватне компаније организују етичко одобравање кроз друге приватне компаније и препуштају испитивања деловима света у којима је надзор минималан. Резултати који понекад проистичу од пацијената који не постоје, прослеђени су матичним компанијама кодирани на начин који често изазива да проблеми нестану. Далеко од тога да лекове чине безбеднијим – испитивања се сада користе како би се прикрили ризици које лекови носе. Она су део система да порекну да било какви пропратни ефекти могу да се догоде. Ево како: ако нешто пође лоше са леком, индустрија тврди да нико не може лек да повеже са проблемом, осим ако клиничко испитивање није показало да постоји статистички значајна веза.

пренето из часописа и са сајта ГЕОПОЛИТИКА.
Разговор водила: Катарина Бунтић-Марковић
http://www.geopolitika.rs/index.php/sr/intervju/516-prof-dejvid-hili-farmagedon

. . .

Школа дијализе (VI део) – Дијализни третман

nov12

Одељење за хемодијализу

У типичном Центру или Одељењу за хемодијализу већину кревета заузимају хронични пацијенти. Организација рада у Центру заснива се на седмичном распореду, по којем се исти пацијенти дијализирају три пута недељно, или понедељком-средом-петком или уторком-четвртком-суботом. Третман уобичајено траје 4-5 часова, тако да центри уобичајено имају две, ређе 3 смене дневно.

У већини болница, Центар за хемодијализу је део клинике за нефрологију, али постоје и многи независни центри који су удаљени од великих болница.

Доктор је начелник Центра или Одељења за хемодијализу и он има медицинску одговорност за дијализне третмане и лечење пацијената. Он прописује детаље третмана и прати клинички ток лечења. Главна сестра је одговорна за практично руковођење центром. Спровођење третмана се уобичајено врши од стране медицинских сестара или техничара. Сервисер, механичар или друго лице са квалификацијама инжењера техничке струке, а на сталном раду у болници, обично је задужено и за одржавање дијализних апарата. Већи дијализни центри имају и свог дијететичара који помаже пацијентима око одговарајућег режима исхране и уноса течности.

Обзиром да пацијенти долазе у Центар три пута недељно годинама, између њих и особља често се развијају специјалне везе; зато медицинске сестре које раде на дијализи добро познају своје пацијенте.

Алтернатива центрима за дијализу јесте лечење хемодијализом у кућним условима. Мада кућне хемодијализе носе већу одговорност за пацијента и захтевају велики тренинг, ипак представљају погодан модалитет лечења за пацијенте који живе далеко од центра или желе да буду више независни.

Други алтернативни модел лечења јесте „ограничена нега“ (limited care), која подразумева дијализирање у центру за дијализу при чему пацијент спроводи већи део практичних радњи сам.

Акутна хемодијализа се такође повремено врши, посебно у болничким дијализним центрима, а најчешће у јединицама интензивне неге. Без обзира на одељење у којем се врши хемодијализа, третман увек спроводи особље из Центра или Одељења за хемодијализу.

Припрема третмана

Дијализне машине су свакога јутра у стенд-бај (standby) моду, у моду мировања, после дезинфекције од претходне вечери. Медицинска сестра ујутро укључује дијализну машину и поставља концентрате. Дијализна течност се пушта краткотрајно да тече кроз предвиђену путању, док не добије стабилан кондуктивитет и циљну температуру.

Затим се на дијализну машину постављају линије и дијализатор. Артеријски крај крвне линије се повеже на паковање физиолошког раствора, преко инфузионе линије, а венски крај крвне линије се усмери у отпадни контејнер или кесу. Сада почиње део који се зове „прајминг“ (priming) или пуњење и испирање система вантелесне циркулације. Конектори довода и одвода дијализне течности су такође постављени на дијализатор, тако да обезбеде проток у супротном смеру од протока физиолошког раствора. Ово се може урадити или пре или после „прајминга“, зависно од инструкција које су наведене за поједине дијализаторе. Током ове процедуре крвне линије и дијализатор се пуне са физиолошким раствором, након чега се наставља са испирањем и додавањем још 1000-1500 мл физиолошког раствора, ради уклањања ваздуха и супстанци заосталих у дијализатору после сечења, паковања и дезинфекције капилара дијализатора. Ваздушни мехурићи се морају уклонити из капилара дијализатора јер подстичу згрушавање крви, што опет доводи до смањења активне површине дијализатора. Што се тиче заосталих материја, ради се о малим парчићима полимера мембране, глицерола (којим се мембрана стабилизује) или етилен-оксида, ако је исти кориштен као средство за стерилизацију дијализатора.

Оптимална припрема дијализатора може варирати од дијализатора до дијализатора, али увек треба пратити упутства произвођача.

Када су дијализатор и дијализни апарат спремни за пацијента, цео систем се може оставити да чека са физиолошким раствором у крвним линијама и са дијализном течношћу која тече кроз путању дијализне течности. Ипак, пре него што се пацијент споји са системом за вантелесни проток крви, важно је да се тај систем још једном испере са малом количином свежег физиолошког раствора.

Крвни приступ

Предуслов за ХД третман јесте могућност да се повуче део крви пацијента у систем екстракорпоралне циркулације, тј. изван организма пацијента. За ово нам треба добар приступ крвотоку пацијента. Најбољи и најчешће кориштени приступ крвотоку пацијента за хронично хемодијализирање јесте артерио-венска фистула.

Ако се нека периферна артерија пресече и директно споји са веном, онда ће услед већег притиска и протока крви у тој вени, њени зидови постати дебљи, те кажемо да се вена артеријализовала. Задебљали зид фистулне вене омогућиће нам понављане пункције те вене и то широким, дијализним иглама. Проток крви у фистулној вени је сада значајно већи, чак и до 1000 мл/мин. Зато је из добре АВ фистуле могуће повући и до 400 мл/мин крви, а без клиничких проблема за пацијента.

Најчешће место за формирање А-В фистуле јесте подлактица, на недоминантној руци, при чему се једна од две подлактичне артерије хируршки споји на површинску вену. Период сазревања (матурације) траје 4 недеље или и више, колико треба да се зид фистулне вене артеријализује.

Добро формирана А-В фистула може се успешно користити и 10-15 година. Ипак, многи пацијенти се суочавају са проблемима као што су сужавање (stenoza) или згрушавање (tromboza) фистуле услед бројних пунктирања и зарастања убодних места. У многим таквим случајевима неопходна је хируршка ревизија АВ фистуле или формирање нове, на другој руци.

Понекад су крвни судови пацијента толико измењени да се АВ фистула не може формирати. Тада се може имплантирати синтетички венски калем (graft), као спојница између артерије и вене, која се може пунктирати баш као и природна АВ фистула, иако има краћи век трајања.

За акутне дијализне третмане користи се привремени крвни приступ и то је дволуменски венски катетер који се поставља у централну вену (vena cava). Такав катетер се поставља нпр. у вратну (југуларну) вену или у препонску (femoralnu) вену. Централни венски катетер пласиран у горњу шупљу вену (vena cava superior) преко југуларне вене може се користити и као дуготрајнији крвни приступ, ако ниједан други крвни приступ није могућ.

Започињање третмана

Нормално се за хемодијализу користе две идентичне фистулне игле: једна за одводну, артеријску крвну линију, друга за венску, доводну крвну линију. Пластична крилца игала омогућавају нам лакше држање истих при усмеравању и пласирању игле у крвни суд. Постоје 4 величине фистулних игала: од најужих (17 gauge) до најширих (14 gauge). Зависно од унутрашњег пречника, игле су кодиране одређеним бојама.

Кориштење најширих игала (14 gauge) може бити веома стресогено и за пацијенте и за особље дијализног центра. С друге стране, употреба најужих игала може лимитирати ефикасност дијализе, обзиром да те игле не могу обезбедити довољан проток крви кроз дијализатор.

У циљу смањења броја пунктирања фистулне вене понекад се користи хемодијализа једном иглом, тј. single-needle (SN) дијализа.

За превенцију згрушавања крви у вантелесном протоку неопходно је додати и антикоагуланс, а најчешће је то хепарин. Он се даје интравенски, пре и током третмана. Често је потребно надгледати капацитет коагулације крви пацијента, тј. пратити време згрушавања (време потребно да крв згруша). Дозу хепарина треба подесити да време згрушавања буде продужено за 50-100% у односу на нормалну вредност. На крају третмана, идеално је ако се време згрушавања врати у вредности које је пацијент имао пре третмана. Прва или уводна доза, даје се обично као болус кроз једну од фистулних игала, на самом почетку дијализе. Када дијализни третман почне тада се почиње додавати и додатни хепарин. Понекад је једна ударна (болус) доза довољна за цео третман. Алтернатива томе је чешће давање мањих доза током дијализног третмана, што се назива интермитентна хепаринизација. Друга опција јесте континуирана примена преко хепаринске пумпе.

Слабо хепаринизирана крв може се згрушати у дијализатору и тако довести до губитака крви. Прејака хепаринизација може имати друге нежељене ефекте, као што су акутно унутрашње крварење, или дугорочно: остеопороза (ломљивост костију).

Подешавање параметара дијализе

Када дође у дијализни центар пацијент се извага. Количина течности коју дијализом треба уклонити, тзв. волумен ултрафилтрације, се израчунава из пораста тежине од последњег третмана, па се на то додаје још и запремина течности коју ће пацијент попити током третмана, плус евентуалне инфузије. Да би се спречило преоптерећење кардиоваскуларног система, пораст тежине између две дијализе не би требао прелазити 3% телесне тежине или око 2 килограма. Превелика количина течности у организму доводи до пораста крвног притиска, односно појаве артеријске хипертензије. Због тога, количина укупно унете течности се ограничава на око 1 литар дневно, укључујући и течност из хране. То значи да је дневно дозвољено попити око 0,5 литара, тј. 3 нормалне чаше воде, што је ограничење које тешко пада свим бубрежним болесницима.

Циљна телесна тежина пацијената се често назива „сува“ телесна тежина. То је она тежина коју би пацијент имао да му је функција бубрега нормална. Процена „суве“ телесне тежине је компликована и углавном зависи од искуства и клиничког знања лекара на дијализи. Прецењена сува телесна тежина значи стање хиперволемије, вишка течности у организму. Такво стање може погоршати општу регулацију крвног притиска, која је поремећена у бубрежној инсуфицијенцији. Због тога се пацијентима прописују антихипертензиви, тј. лекови за снижавање повишеног крвног притиска.

Обрнуто, потцењена сува телесна тежина може довести до проблема у виду наглог пада крвног притиска (симптоматске хипотензије), као реакције на ултрафилтрацију.

Када се на апарату подеси вредност укупног волумена ултрафилтрације, машина ће даље сама прорачунати стопу ултрафилтрације на сат (UF rate), ако смо претходно подесили и време трајања третмана, обично 4 до 5 часова. Дужина трајања третмана је најчешће компромис између практичних и друштвених обзира те физиолошких граница за стопу уклањања течности и супстанци.

Да би се постигло ефикасно уклањање супстанци мора се обезбедити и адекватан проток крви кроз дијализатор. Потребно је посебно обратити пажњу да не дође до колабирања фистуле при подешавању протока крви на веће вредности. Следећи проблем јесте да се при већем протоку крви повећава и рециркулација у АВ фистули, тј. „пречишћена“ крв скреће назад у артеријску иглу уместо да иде натраг у организам пацијента. Таква ситуација ће значајно смањити ефикасност уклањања супстанци током ХД третмана.

Акутне компликације

Најчешћа компликација током хемодијализног третмана јесте пад крвног притиска (артеријска хипотензија), често удружена са мучнином, повраћањем и несвестицом, обично пред крај третмана.

У оваквим ситуацијама медицинска сестра или техничар одмах обарају наслон фотеље или кревета, да би спустили главу пацијента на нижи ниво у односу на срце. Инфузија физиолошког раствора (0,9% NaCl) брзо ће подићи вредности крвног притиска и често се користи. Ултрафилтрација тада увек мора бити заустављена.

За очување крвног притиска кључни фактори су волумен крви и отпор протоку крви у периферним артеријама.

Да би се избегло претерано смањење волумена крви процесом ултрафилтрације, важно је да се истовремено одвија попуњавање (refilling) крвних судова уласком течности из екстраваскуларног простора у крв.

Због тога је најважнија умерена стопа ултрафилтрације. Што је уклањање течности лаганије (мање), то је мањи и ризика настанка хипотензије. Да би се подстакло попуњавање крвних судова ванћелијском течношћу, треба избегавати ниске концентрације натријума у дијализној течности, тј. испод физиолошких вредности: 138-140 ммол/л. веће вредности натријума у дијализној течности омогућиће лакше уклањање већих количина течности, али већи натријум ће изазвати појачано жеђање и самим тим поново већи донос течности.

Вредност периферног отпора у артеријским крвним судовима зависи од реаговања мишићног слоја у тим артеријама. Ацетат из дијализне течности је ширио периферне крвне судове, а бикарбонат не. Такође, конвективне дијализне процедуре, као што су хемофилтрација и изолована ултрафилтрација, боље чувају периферни отпор артерија, него стандардна бикарбонатна дијализа. Зато се ти модалитети препоручују код пацијената склоних хипотензији.

Следеће акутне компликације су грчеви на дијализи и дијализни дизеквилибријум. Дијализни дизеквилибријум или синдром неравнотеже, јесте појава мучнине, главобоље и других симптома надражености централног нервног система, а услед сувише ефикасног уклањања уреје и других мањих токсина из крви.

У акутне дијализне компликације спадају и акутне реакције преосетљивости на средство стерилизације, на мембрану дијализатора или на сам дијализатор. Обично се ове реакције појављују већ на почетку третмана и мада су ретке, најчешће су последица недовољног испирања линија и дијализатора у фази припреме третмана.

Адекватност дијализе

Да би се постигло задовољавајуће лечење хемодијализом, две ствари се морају постићи: адекватно уклањање вишка течности и адекватно уклањање штетних супстанци.

Иако још нису познате све супстанце које узрокују уремију, ипак је доказано да је уклањање уреје повезано са побољшањем клиничког стања пацијента. Сама уреја није толико штетна, али је она показатељ (маркер) бројних и још непознатих уремијских токсина мале молекулске масе, тј. ако се уклања уреја уклањају се и ти токсини такође. Најједноставнији начин да се прати уклањање уреје јесте упоређивање њене концентрације пре и после дијализе.

Индекс уреа-Kt/V је широко раширен у планирању и праћењу третмана. Ова једначина подразумева количник између клиренса дијализатора за уреу (K), времена трајања третмана (t) и волумена телесне воде пацијента (V). Препоручена вредност уреа-Kt/V индекса за адекватну дијализу је још увек предмет дискусија и оспоравања, али се сматра да би требала бити минимално 1,4.

Ипак, Kt/V индекс је само једно средство да би се разумела повезаност пацијентове масе, клиренса дијализатора и времена трајања третмана. Прави клинички лекари ће увек доносити одлуке на основу непосредног увида у стање пацијента и на основу свог искуства, пре него на основу резултата математичке калкулације. Најбољи показатељ квалитета дијализе јесте пацијентов осећај доброг стања, његов квалитет живота.

Последњих деценија много пажње је посвећено бета-2-микроглобулину (β-2-м). Овај мали протеин (молекулска маса 11 800) накупља се у бубрежној инсуфицијенцији и одлаже се у неким ткивима као „протеинска зрнца“, амилоид. Такви депозити у зглобовима изазивају болове и ограничавају покрете, нпр. у ручном зглобу (синдром карпалног тунела) или у коленима, односно рамену; та се компликација назива: дијализом изазвана амилоидоза.

За разлику од уреје која се лако уклања дифузијом, β-2-м је већи молекул, који се боље уклања конвективним транспортом. Као последицу тога имамо чињеницу да се β-2-м уопште не уклања нископропусним (low-flux) дијализаторима, иако индекс уклањања уреје показује да је дијализа адекватна.

Еритропоетин

Од краја осамдесетих година прошлог века, највећи допринос квалитету живота дијализних пацијената, представљало је увођење еритропоетина (ЕпО) у редовну терапију. Овај хормон се иначе производи у бубрезима и подстиче настанак црвених крвних зрнаца из костне сржи. Данас се он добија генетским инжењерингом.

У већини облика бубрежне слабости, производња ЕпО је ослабљена и то доводи до анемије. То значи да је број црвених крвних зрнаца, као и концентрација хемоглобина у крви, испод нормалног нивоа.

Хематокрит је мера запремине крви која припада црвеним крвним ћелијама, еритроцитима. Хематокрит од 45% значи да се 45% запремине крви састоји од црвених крвних зрнаца. Пре увођења ЕпО у лечење дијализних пацијената, просечан хематокрит којег су имали ти пацијенти је био 20-25%, а трансфузије крви су биле неопходне да би се одржали и ти нивои.

Данас са ЕпО, нивои хематокрита достижу око 30%, а циљне вредности хемоглобина су 110-120 г/л. Враћање вредности хемоглобина и хематокрита на физиолошке нивое није се показало безбедним и зато су циљне вредности данас нешто ниже.

ЕпО терапија се може примењивати интравенски на крају хемодијализе или субкутано невезано за ХД третман, зависно од врсте препарата. Постоје препарати са краћим, средњим или са продуженим дејством, али је за ефикасност сваког од њих неопходно да пацијент има задовољавајуће вредности гвожђа у организму.

Модалитети хемодијализе

Главни тренд у дијализи осамдесетих година прошлог века било је скраћивање времена трајања дијализног третмана. Пацијенти су били мотивисани добијањем вишка слободног времена, а болнице су виделе прилику да зараде више, радећи у више од 2 смене дневно. У циљу скраћења времена трајања третмана настојало се показати да се исти резултати пречишћавања крви могу постићи и за краће време.

Тако је настао израз високо-ефикасна хемодијализа (high-efficiency). Високо-ефикасна хемодијализа је дефинисана као хемодијализа којом се може уклонити више супстанци него при стандардној хемодијализи. Ово се постизало комбинацијом великих протока крви и дијализне течности кроз дијализатор велике површине.

За уклањање вишка течности клиничке реакције пацијента су ограничавале напредак. И поред преласка на машине са волуметријском контролом, скраћивање трајања третмана носило је ризик да вишак течности неће бити успешно одстрањен, што ће довести до хиперволемије код пацијента и последичне хипертензије.

Међутим, деведесетих година прошлог века, постају популарни дијализни модалитети засновани на конвективном уклањању супстанци на високо-пропусним мембранама. У поређењу са „класичним“ ХД третманима заснованим углавном на дифузијском уклањању супстанци, ове конвективне терапије су имале две велике предности: супериорно боље уклањање већих супстанци, нпр. β-2-м и бољу хемодинамску стабилност пацијента (мање падова крвног притиска и грчева).

Хемофилтрација (ХФ) је модалитет заснован искључиво на конвективном транспорту честица. Нема протока дијализне течности уопште. Уместо тога континуирано се извлачи велика количина течности из крви 100-300 мл/мин (зависно од врсте ХФ), а супституцијска (надокнадна) течност, која је по саставу идентична дијализној течности, константно се инфундира било преко артеријске или преко венске коморе. Супституцијска течност се добија непосредно (on-line) у дијализном апарату, додатним пречишћавањем дијализне течности. Укупан волумен супституцијске течности је увек мањи од волумена течности одстрањене ултрафилтрацијом, тачно за онолико колико износи циљни губитак течности, односно интердијализни донос.

Хемодијафилтрација (ХДФ) је хибрид који спаја предности уклањања (малих молекула) дифузијом и (већих молекула) конвекцијом, јер има и проток дијализне течности, али и додатно испирање крви инфузијом стерилне апирогене супститицијске течности.

Високо-проточна (high-flux) дијализа подразумева само кориштење дијализатора који има мембрану за конвективне дијализне процедуре, али се она не користи за те процедуре (ХФ и ХДФ), него за стандардну хемодијализу, тако да конвективни потенцијал те мембране остаје недовољно искориштен.

Дијета и лекови

Пацијенту са бубрежном инсуфицијенцијом потребно је пажљиво испланирати дијету. Током различитих фаза бубрежне слабости мора се што боље избалансирати унос протеина и енергије са степеном болести. У периоду од утврђивања бубрежне слабости, па до започињања лечења дијализом, пацијент ће добијати углавном савете за спровођење ниско-протеинске дијете; досадашња сазнања показују да то смањује симптоме уремије.

Ипак, чим дијализни пацијент почне са лечењем дијализама, ситуација се значајно мења. Осим повећане потребе за уношењем беланчевина, током дијализних третмана пацијент и губи неке корисне градивне елементе (нпр. аминокиселине и мање протеине), па му све то треба надокнадити. Зато се свим дијализним пацијентима препоручује дијета са нешто већим уносом беланчевина, него што су имали у периоду пре лечења дијализама. Већи унос протеина ће побољшати здравље пацијента, а отпадни продукти метаболизма протеина биће укоњени дијализом.

Ова промена у исхрани, прелазак са ниско-протеинске на високо-протеинску исхрану мора бити јасно схваћена од стране пацијента. Његове навике у исхрани треба да чује и да по потреби коригује, дијететичар, обзиром да апетит пацијента може бити супримиран због саме болести, али и због бројних лекова које мора узимати.

Калцијум и фосфор су минерали, електролити, чији се баланси у организму морају строго одржавати у препорученим границама. У бубрежној инсуфицијенцији поремећен је метаболизам оба ова минерала: фосфор се накупља у крви у сувишку (хиперфосфатемија), а вредности калцијума у крви се смањују (хипокалцемија). Тада контрабалансирањем долази до разградње коштаног ткива (декалцификације) и обољења костно-зглобног система (остеодистрофије), у покушају да се ти поремећаји компензују.

Поремећени биланси калцијума и фосфора се зато морају лечити на другачији начин, не само дијализом. Прво, свим пацијентима се објасни значај спровођења дијете са малим уносом фосфата. Друго, уз сваки оброк већина пацијената треба да узима лек везивач фосфата у пробавном тракту (phosphate binder), као што је нпр. калцијум-карбонат или ацетат. И тек после, ако постигнуте вредности калцијума и фосфора дозвољавају, пацијенту се као трећа мера, може препоручити унос препарата витамина Д, јер ти препарати повисују нивое и калцијума и фосфора, али доприносе зацељивању костију и смањењу вредности паратхормона.

DiaBloG – ST

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

. . .

Lekovi iz grupe statina nisu efikasni u pacijenata na hemodijalizi

mar10

Lekovi iz grupe statina nisu efikasni u HD pacijenata.

Čak tri velika klinička ispitivanja su pokazala da najčešće propisivani lekovi za smanjenje masnoća u krvi ne sprečavaju ni infarkte, ni moždane udare, kod pacijenata na hemodijalizi.

1.) Veliko kliničko ispitivanje, studija poznata pod nazivom „4-D“ (skraćenica od: „Die Deutsche Diabetes Dialyse) u kojoj je učestvovalo 1255 hemodijaliznih pacijenata koji su imali i šećernu bolest (tip 2 Diabetesa) i povišene vrednosti LDL holesterola, sprovedena je na sledeći način: pacijenti su redosledom uključivanja deljeni u dve grupe, jedna grupa je dobijala da pije 20 mg Atorvastatina (lek kod nas poznatiji pod fabričkim imenima tipa “Sortis”,“Tulip”,“Atoris”, “Atacor”, “Lipidra” ili “Torvalipin”) dnevno, a druga grupa je dobijala lažni lek (Placebo). Tokom 5 godina praćenja uočeno je da nije bilo statistički nikakve značajne razlike u nastajanju kardiovaslularnih smrtonosnih komplikacija, infarkta miokarda ili moždanih udara, između ove dve grupe dijaliznih bolesnika.

2.) Rezultati studije „Aurora“ objavljeni su u engleskom stručno-medicinskom časopisu NEJM aprila 2009. godine, a ti rezultati se odnose na petogodišnje praćenje uspešnosti leka Rosuvastatin (lek kod nas poznatiji pod fabričkim imenom „Crestor“) u pacijenata na hemodijalizi. U ispitivanju je učestvovalo 2776 pacijenata, starosti 50-58 godina, iz 280 centara za hemodijalizu, iz 25 država. Pacijenti su podeljeni u dve grupe: jedna grupa pacijenata je primala Rosuvastatin, a druga grupa je primala lažni lek. Praćene su kardiovaskularne komplikacije u pacijenata iz obe grupe, a posebno infarkti miokarda i moždani udari. Rezultat: uvođenje Rosuvastatina u terapiju pacijentima na hemodijalizi dovelo je do snižavanja LDL holesterola, ali nije imalo značajnog efekta na smrtne ishode, kardiovaskularne komplikacije, infarkte i moždane udare.

3.) Kliničko ispitivanje pod nazivom „Sharp“ izvršeno je da se uporedi efikasnost leka Simvastatin (kod nas poznatiji pod fabričkim imenima tipa „Zocor“, „Cholipam“, „Vasilip“, „Simvor“ ili „Hollesta“) u kombinaciji sa lekom Ezetimibe (kod nas poznatiji pod fabričkim nazivom „Ezetrol“). U ispitivanju je učestvovalo 9270 pacijenata sa hroničnom bubrežnom slabošću, od kojih su 3023 pacijenta bili dijalizni pacijenti (2527 sa hemodijalize i 496 pacijenata sa peritoneumske dijalize). Tokom petogodišnjeg praćenja učestalosti kardiovaskularnih komplikacija ova kombinacija lekova nije pokazala nikakav efekat u dijaliznoj grupi pacijenata.

Posle svega navedenog, pitanje koje neminovno sledi je: da li uzimati statine?

Ovi lekovi spadaju u najskuplje lekove u našim apotekama. Milione dolara obrću firme koje ih proizvode i distribuiraju.

A efekat tih lekova je, videli smo: NIKAKAV. Oni smanjuju laboratorijske vrednosti masnoća u krvi, ali ne sprečavaju ni bolest ni njene komplikacije.

A osim što nam farmaceuti izvuku grdne pare dok nabavimo „najbolji i najefikasniji“ lek za snižavanje masnoća u krvi, često od tog „leka“ možete da dobijete i dodatnu bolest: oštećenje jetre, proliv, raspadanje mišića i druge komplikacije.

Te su „sporedne efekte“ („nuspojave“) naravno, opisali na svakom uputstvu uz lek, da ih ne biste tužili. Drugim rečima, oni su vas tim uputstvom upozorili.

DiaBloG je pitao svoje stručne konsultante, doktore, ljude kojima verujemo: da li je sve ovo tačno?

Slegali su ramenima, i rekli: jeste. „A da li i vi i dalje propisujete te lekove svojim pacijentima?“ – bilo je naše sledeće pitanje.

Opet sleganje ramenima i jedno nevoljko: Da.

Možete li to da nam objasnite? – opet mi pitamo.

– Teško je to objasniti, kažu. Ateroskleroza i njene kardiovaskularne komplikacije se drugačije razvijaju i nastaju kod dijaliznih bolesnika, u odnosu na one koji nisu na dijalizi. Pacijenti na hemodijalizi imaju drugačije faktore uticaja na aterosklerozu i kardiovaskularne komplikacije, a to su hiperfosfatemija, PTH, kalcifikacije, homocistein, kvalitet HD, anemija, itd. U ovim ispitivanjima ipak nije bio akcenat na te dijalizne specifičnosti i njihov uticaj na rezultate ispitivanja. Tako da i dalje, svim HD pacijentima koji imaju povišene vrednosti LDL holesterola i/ili triglicerida mi propisujemo i statine, uz sve ostale dijetne mere i preporuke o fizičkoj aktivnosti.

Eto, to bi bilo „stručno“ objašnjenje.

Mi nemamo komentar, a Vi?

DiaBloG – 2013

…

Dijaliza ili transplantacija bubrega – šta je najbolje za mene?

feb24

Dijaliza ili transplantacija bubrega – šta je najbolje za mene?

Dijaliza i transplantacija bubrega su tretmani za zamenu bubrežne funkcije koji se primenjuju kod poslednjeg stadijuma bolesti bubrega. Postoje dva tipa dijalize: hemodijaliza i peritoneumska dijaliza.

Kada bubrezi više ne funkcionišu dovoljno efikasno, otpadni proizvodi (toksini) i tečnosti se nagomilavaju u krvi. Dijaliza preuzima deo funkcija bubrega koji otkazuju i uklanja tečnost i otpadne materije. Transplantacijom bubrega se u potpunosti nadoknađuju bubrežne funkcije.

Ovde se govori o prednostima i manama ovih terapijskih opcija. Vi i Vaša porodica sa lekarom treba da razgovarate o svim opcijama kako biste doneli odgovarajuću odluku o Vašem daljem lečenju.

Kada će dijaliza ili transplantacija bubrega biti potrebni? — Na početku bolesti se koriste lekovi kojima se čuva bubrežna funkcija i odlaže potreba za dijalizom i transplantacijom. Ti rani tretmani deluju na bubrežnu bolest, sekundarne faktore (kao što je hipertenzija) koji ubrzavaju razvoj bubrežne bolesti i komplikacije hronične bolesti bubrega.

Kako bubrezi gube svoju funkciju, tečnosti i otpadne materije počinju da se nagomilavaju u krvi. Sa dijalizom treba početi pre nego što bolest toliko uznapreduje da se jave po život opasne komplikacije. Potreba za dijalizom/transplantacijom se javlja obično nakon više meseci pa i godina od dijagnoze hronične bubrežne bolesti, iako se teško otkazivanje bubrega ponekad po prvi put otkriva kod osoba koje ranije nisu znale da boluju od hronične bubrežne bolesti.

Sa dijalizom je najbolje početi kada je bolest uznapredovala, ali dok se još uvek osećate dobro. O tome kada ćete početi sa dijalizom odlučujete zajedno sa lekarom nakon razmatranja više faktora, uključujući i funkciju bubrega (merenu testovima krvi i urina), ukupno zdravlje i lične sklonosti.

TRANSPLANTACIJA BUBREGA — Transplantacija bubrega se smatra najboljim tretmanom za sve pacijente sa bubrežnom slabošću jer su kvalitet života i preživljavanje često bolji nego kod ljudi tretiranih dijalizom. Međutim, zbog nedovoljnog broja organa za transplantaciju mnogi pacijenti koji su kandidati za transplantaciju bubrega se nalaze na listama čekanja i dijaliza im je neophodna dok se ne pronađe odgovarajući organ za transplantaciju.

Bubreg može da se dobije od živog srodnika, žive osobe sa kojom pacijent nije u krvnom srodstvu ili od preminule osobe (kadaverski donor); Uopšteno govoreći, organi živog donora funkcionišu bolje i duže nego kada potiču od preminulih donora.

Neke osobe sa otkazivanjem bubrega nisu kandidati za transplantaciju. Za starije osobe ili pacijente sa teškim srčanim i vaskularnim oboljenjima bezbednije je da ostanu na dijalizi nego da se podvrgnu transplantaciji. Druga stanja koja sprečavaju transplantaciju bubrega su:

Aktivni ili nedavno lečeni kancer
Teška hronična oboljenja drugih organa
Loše kontrolisana mentalna bolest (psihoza)
Teška gojaznost (indeks telesne mase preko 40)
Aktuelna zloupotreba lekova ili alkohola
Neke hronične virusne infekcije

Najveći broj centara u svetu isključuje iz programa transplantacije osobe koje su HIV-pozitivne. U nekim slučajevima, međutim, HIV pozitivne osobe mogu da budu pogodne za transplantaciju bubrega ako je bolest dobro kontrolisana.

Osobe sa drugim medicinskim problemima se procenjuju od slučaja do slučaja kako bi se utvrdilo da li je transplantacija bubrega moguća opcija.

Prednosti — Transplantacija bubrega je najbolji tretman za mnoge pacijente sa poslednjim stadijumom bubrežne bolesti. Uspešna transplantacija bubrega može da poboljša kvalitet života i smanji rizik od smrti usled bolesti bubrega. Pored toga, osobe koje se podvrgnu transplantaciji bubrega neće trošiti vreme na svakodnevnu dijalizu.

Mane — Transplantacija bubrega je velika hirurška procedura koja ima rizike kako za vreme operacije, tako i posle nje. Rizici operacije su infekcija, krvarenje i oštećivanje okolnih organa. Može da dođe i do smrtnog ishoda, iako se to retko dešava.

Nakon transplantacije bubrega pacijent mora da uzima lekove i da ide na česte kontrole kako bi se smanjila opasnost od odbacivanja organa; sa tim se nastavlja tokom celog života. Lekovi koje pacijent mora da uzima mogu da imaju značajna i ozbiljna neželjena dejstva.

HEMODIJALIZA — U hemodijalizi krv pacijenta se pumpa kroz mašinu za dijalizu kako bi se uklonile otpadne materije i višak tečnosti. Bolesnik je sa mašinom povezan preko hirurški napravljenog vaskularnog pristupa, koji se obično zove fistula ili graft. On omogućava uzimanje krvi iz tela bolesnika, cirkulaciju krvi kroz mašinu gde se ta krv prečišćava i vraćanje krvi u telo bolesnika.

Hemodijaliza može da se obavlja kod kuće ili u centru. Kada se izvodi u centru obično se radi tri puta nedeljno i traje od tri do pet sati. Kućna dijaliza se obično izvodi tri do sedam puta nedeljno i traje od tri do deset sati po proceduri (često dok pacijent spava).

Prednosti — Nije jasno da li hemodijaliza ima jasne prednosti u odnosu na drugi tip dijalize (peritoneumsku dijalizu) kada se govori o preživljavanju. Izbor između ova dva tipa dijalize se obično zasniva na drugim faktorima kao što su lične sklonosti, podrška kod kuće i osnovni medicinski problemi. Treba početi sa dijalizom koju Vi i Vaš lekar smatrate najboljom, iako je moguć prelaz na drugi tip dijalize ako se okolnosti i sklonosti promene.

Mane — Najčešća komplikacija hemodijalize je pad krvnog pritiska i može da bude praćen nesvesticom, nedostatkom daha, grčevima u stomaku, mučninom i povraćanjem. U slučaju pojave ovih problema postoje tretmani i preventivne mere. Pored toga, vaskularni pristup može da se inficira ili u njemu mogu da se pojave ugrušci krvi.

PERITONEUMSKA DIJALIZA — Peritoneumska dijaliza (PD) se obično izvodi kod kuće. Kako bi se obavila PD trbušna šupljina se puni tečnošću za dijalizu (koja postaje dijalizat) preko katetera (fleksibilne cevi). Kateter se hirurški uvodi u stomak, blizu pupka.

Tečnost se određeno vreme (koje se zove vreme zadržavanja) ostavlja u stomaku. Tkivo koje oblaže trbušnu šupljinu (peritoneumska membrana) deluje kao membrana koja omogućava difuziju viška tečnosti i otpadnih materija iz krvotoka u dijalizat. Iskorišćeni dijalizat se zatim izvodi iz stomaka i odbacuje. Peritoneumska šupljina se zatim ponovo puni dijaliznom tečnošću. Ovaj proces se naziva izmena.

Izmena može da se vrši manuelno, četiri do pet puta dnevno. Izmena može da se radi i automatski pomoću uređaja (koji se zove cikler) dok spavate.

Prednosti — Prednosti peritoneumske dijalize u odnosu na hemodijalizu uključuju manje oduzimanje vremena za posao, porodicu i društvene obaveze. Većina pacijenata koji koriste PD može da nastavi da radi barem deo radnog vremena, naročito ako se izmene rade u snu.

Mane — Pacijenti koji koriste PD moraju da znaju kako da koriste opremu za PD i kako da rade izmene tečnosti u stomaku. Ako ne možete to da uradite potrebna Vam je pomoć člana porodice ili domaćinstva koji se prethodno mora obučiti za izvođenje ove procedure.

Mane peritoneumske dijalize podrazumevaju povećan rizik od hernije (kila) usled pritiska tečnosti unutar trbušne šupljine. Pored toga, možete da dobijete na težini i postoji veći rizik od infekcije kako katetera tako i unutrašnjosti stomaka (peritonitis – upala trbušne maramice).

Koja terapija je najbolja za mene? — Transplantacija bubrega je optimalan tretman za većinu pacijenata. Pacijenti koji nisu kandidati za transplantaciju bubrega ili koji moraju da čekaju na bubreg obično se tretiraju ili hemodijalizom ili peritoneumskom dijalizom.

Izbor između hemodijalize i peritoneumske dijalize je kompleksan problem koji pacijent najbolje rešava zajedno sa lekarom, a često se konsultuju i članovi porodice ili negovatelji nakon što se pažljivo razmotre svi ostali faktori.

Na primer, hemodijaliza podrazumeva rapidne promene balansa tečnosti u organizmu i ne mogu svi pacijenti da je tolerišu. Neki pacijenti nisu odgovarajući kandidati za transplantaciju bubrega, dok drugi nemaju podršku kod kuće ili potrebne sposobnosti za izvođenje peritoneumske dijalize. Ukupno zdravstveno stanje, lične sklonosti i situacija u kući su tek deo faktora koji moraju da se uzmu u obzir. Moguće je preći sa jednog tipa dijalize na drugi ako se tokom vremena mogućnosti ili sklonosti promene.

Poštovani čitaoci, ovde se ovaj tekst završava (Dijaliza ili transplantacija bubrega – šta je najbolje za mene).

Mada, priča tek počinje. Ako ste kao pacijent hteli da saznate šta je bolje za Vas: dijaliza ili transplantacija, to ste mogli pročitati u napred navedenom delu. Ali, ako ste kao misleći čovek, pojedinac, koji razmišlja svojom glavom, hteli saznati ime autora, onoga ko je pisao (prevodio i objavio) taj tekst, te kako i zašto ga je objavio, onda sada počinje priča o tome.

Tekst „Šta je bolje za mene: dijaliza ili transplantacija?“ sam napisao ja.

Uopšte nisam pacijent, naravno. Ja sam doktor, lekar po struci, vodeći paranefrolog u državi Srbiji (paranefrolog je nefrolog za pare). Potičem iz neke bosanske zabiti, znate ono, odmah ispod piramida, Umićevića Jaruga, pa Mehine štale i moja kuća je sledeća, kad se silazi niz brdo. Ko je odatle krenuo, taj se nikad neće zaustaviti. Za izlečenje tog kompleksa: da si „niko i ništa“ iz „niotkuda“, bilo je potrebno uložiti mnogo truda i nerava. Procenio sam, ispravno, da je medicina najisplativija, pa sam odmah posle osnovne škole, završio srednju medicinsku školu. Naravno da nisam ni pomišljao da postanem medicinska sestra, (tj. medicinski brat), da bodem tuđe guzice i da previjam tuđe rane. Zato sam završio i fakultet, a za dalju karijeru sam procenio da je vojska najbolja, tačnije odlučih da postanem, ne oficir i džentlmen, nego oficir i doktor. Za siromašne, a promućurne gologuzane, vojska je oduvek bila najlakši i najkraći put za sigurno i brzo napredovanje. Zato sam uzeo vojnu stipendiju, potegao nekoliko rodbinskih i političkih (tada komunističkih) veza i završio sam u najvećoj vojnoj bolnici u najvećoj republici bivše nam SFRJ. To što sam povremeno morao oblačiti uniformu, ne znači da sam morao ići i u rat. Ne, taman posla. Ja sam se uvek pametno sklanjao iz tih „patriotskih poriva“, javno bih se uvek izjasnio da ću se prvi i dobrovoljno prijaviti, a tajno sam i rukama i nogama kopao, da ne mrdnem nigde gde bi moglo biti opasno. Tako sam uspešno izbegavao sve zamke, pleo mrežu informacija i saradnika koji su me veličali i predstavljali kao najboljeg doktora u toj bolnici. Nefrologiju sam izabrao zato što se tu obrtala najveća lova. Basnoslovne nabavke, darežljivi sponzori, putovanja, kongresi, plaćena predavanja, knjige, učešće u radu Komisija za izradu Standarda, Pravilnika, Smernica, Normativa, ispitivanja lekova na živim ljudima – pare su same stizale do mene, trebalo je samo naći dovoljno vremena da se sve to sakuplja. Ipak, najveća dilema izgledala mi je skoro nerešiva. Naime, nisam znao: Dijaliza ili transplantacija – šta je bolje za mene? Zato sam prvo bio šef dijalize. Ali, osim mogućnosti za zgrtanje para i privilegija, dijaliza je nosila i određene opasnosti. Mogućnosti infekcija virusima hepatitisa se javno pominjala za B i C, ali ja sam vrlo brzo shvatio da ih tamo ima pola abecede, ali se to krije i od pacijenata i od lekara. Zato sam posle samo 18 meseci (i to ne stalnog, nego povremenog) boravka u dijalizi – prešao na transplantaciju. Tamo sam se lakše probijao jer je transplantacija tada rađena u svega 2 centra u našoj zemlji. Od tada mi imunosupresivi i farmakomafija koja ih prodaje, postaju nerazdvojni prijatelji. Ipak, kada me je glavni šef bolnice pročitao i smenio me sa najvišeg položaja u upravi bolnice na nivo ambulantnog doktora, znao sam da moram napustiti državnu službu i krenuti iz početka.

Opet sam kalkulisao: Dijaliza ili transplantacija – šta je bolje za mene? Raspitao sam se o mogućnostima za prelazak u druge bolnice i nastavak bavljenja transplantacijom, ali i pored obećanja iz Zemuna i iz još nekih naših bolnica, znao sam šta zapravo tamo misle o meni. Shvatio sam, da me iskreno niko ne želi u svojim redovima, zato sam se opet opredelio za dijalizu. Podilazio sam i udvarao se (što nije bilo nimalo lako) tadašnjoj šefici Fonda zdravstva, tako da sam znao da će me ona podržati, a od ranije sam pustio buvu u uho mom „sponzorskom“ prijatelju, šefu glavne dijalizne kompanije, da treba krenuti u otvaranje privatnih dijaliznih centara. I tako sebi opet nađem vrhunsko uhljebljenje, pored privatne klinike koju sam odranije otvorio (na ženu, naravno) i koja mi je isto donosila lepe prihode. Prosto je neverovatno koje vam sve prednosti pruža nesređena država. Umesto da zabrani obavljanje privatne i državne prakse istovremeno, umesto da zabrani bavljenje istom delatnošću bar još 3 godine posle napuštanja državnog posla, meni je sve to bilo bogom dano, što se ono kaže. Preko starih veza iz Službe, uzeo sam (veliku) vojnu penziju, zadržao prihode iz svoje privatne Klinike i još postao direktor svih privatnih HD bolnica u državi Srbiji. A išao sam i u Bosnu, kao konsultant, za transplantacije. Da bih dobro naplatio svoj uticaj, za sobom sam u novu „privatnu“ firmu poveo još dvojicu (poštenih ali glupih) stručnjaka, nekoliko drugih rođaka i podrepaša, a sve svoje bivše (ili sadašnje) ljubavnice sam stavio na glavna mesta u novoj firmi. I eto, već posle 2 godine i tamo sam Glavni.

Intrigama i poturanjem lažnih afera smenio sam onu dvojicu, koji su previše visoko poleteli, smenio sam glavnog Šefa i njegovu švalerku (finansistu), a unapredio sam sebi odane i brkate nesposobnjakoviće. Ah, mercedesi, džipovi, vile, stanovi, vikendice, putovanja po egzotičnim državama, sada je i za mene sve postalo dostupno. Za istog onog malog „nikogovića“ iz „nigdnine“ sada se sva vrata otvaraju, a oni pred kojima sam ja nekada morao da se ponižavam, sada mene ljube u dupe i misle da ću im poverovati, zbog intenziteta.

Tako sam i ovo gornje pametovanje Dijaliza ili transplantacija bubrega – šta je najbolje za mene? postavio na sajt svoje firme samo da bih privukao što više mušterija, tj. glupih nesretnika (pacijenata) koji plaćaju moje savete, a na kraju ih opet pošaljem na VMA, jer koga su još privatnici izlečili …

Znam ja da su ove pojave već opisali i ismejali naši najpoznatiji satiričari: Domanović, Kočić, Nušić i Sterija Popović, ali to je život: liberalni kapitalizam, sve najcrnje strasti su sada legitimne i poželjne, a dostupne samo za one koji imaju novac. Sada sam na čelu domaćeg predstavništva najveće svetske dijalizne kompanije koja u svojim lancima dijaliznih centara drži 300 000 bolesnika, ali ja i dalje razmišljam kako da uvećam svoje prihode. Jedan, od mojih malobrojnih kritičara, drznuo se objaviti na svom internet blogu sledeći aforizam:

Ima li za Rajka kappa?

Kao to mu neki štos, narodna poslovica, zapitanost, o alavosti našeg čoveka, plus dvosmisao sa ona dva p koja asociraju na strani faktor, koji je kod nas glavni kreator svega. Isti pametnjaković je takođe, negde u kafani, rekao za mene da sam „seoski džukac koji je umislio da je nemački ovčar“. Elem, posle takvih umotvorina natovario sam mu naše kompanijske advokate na vrat, pa će se ostatak života povlačiti po sudovima. To je pravo javno-privatno partnerstvo. Privatnim položajem i uticajem sprečavam javne kritike. Novac rešava sve. Sve mogu da pobedim, ali kako da izađem na kraj sa samim sobom? Odnosno, sa osobom koja ovo piše. Teško. Ponekad mi ta dihotomija ne da dihat. Srećom, pa me ti napadi savesti brzo prođu. Osnovna poruka ove ispovesti jeste da sve možete postići, ako ste i spremni na sve. A ja jesam. I da se ne lažemo: iza ovolikog mog uspeha stoji težak i naporan rad, sve drugo su prazne priče. Ah, da ne zaboravim: tačan odgovor na pitanje: Dijaliza ili transplantacija – šta je bolje za mene? jeste: dijaliza. Dijaliza je za mene ipak mnogo bolja. Zato je u našoj državi i dalje zanemarljivo mali broj transplantacija. Da, dijaliza, to je moj konačni odgovor.

Aufiderzend.

Counterthink. Fenomenalni: Mike Adams i Dan Berger

…

	Ana Avramović na Dobijate li dijalizni izv…
	Branislav Strajnić na Intervju sa doktorom kuri…
	Snežana na Kako smanjiti nivo PTH
	redakcija sajta DiaB… na Kako izgleda briga o pacijenti…
	Konsultant - 1 na Kako što duže odložiti di…
	Selimovic asif na Kako što duže odložiti di…
	Verena na Kako izgleda briga o pacijenti…
	Aly na Disovsko proleće
	Toni na KALCIFIKACIJE – veliki i nepre…
	Toni na KALCIFIKACIJE – veliki i nepre…
	Toni na KALCIFIKACIJE – veliki i nepre…
	Jelena na Nizak krvni pritisak na HD…
	Jelena na Nizak krvni pritisak na HD…
	Jelena na Nizak krvni pritisak na HD…
	Aly na Čestitka Nove 2023. godin…

Milica je imala sreće,

proverite zašto?

Нови живот са мајчиним бубрегом

Аутор: Јелена Попадић понедељак, 11.06.2018. у 22:00

Милица са мајком Габријелом која јој је поклонила бубрег (Фото Ј. Попадић)

.

DiaBloG – 2018

T R U D N O Ć A i H E M O D I J A L I Z A

Arhiva – 1

Arhiva – 2

Arhiva – 3

Čime lečiti povišeni krvni pritisak na dijalizi?

Povišen krvni pritisak i kako ga lečiti kod dijaliznih pacijenata

Uzroci HTA u dijaliznih pacijenata:

Kako meriti krvni pritisak u dijaliznih bolesnika?

Koje su ciljne vrednosti KP u dijaliznih pacijenata?

Šta preduzeti da bi krvni pritisak bio u ciljnim vrednostima?

Nefarmakološki tretman hipertenzije u dijaliznih pacijenata

Farmakološko lečenje hipertenzije (lekovima)

CCB = Kalcijumskih Kanala Blokatori:

ACE-Inhibitori, tj. Inhibitori Angiotenzin-Konvertujućeg Enzima:

ARB = Angiotenzinskih-Receptora Blokatori:

BB = Beta-blokatori ili Blokatori beta-simpatikusnih receptora:

AA = Alfa-adrenergički blokatori, ili Blokatori alfa-1 adrenergičkih receptora

Antihipertenzivi koji deluju preko Centralnog Nervnog Sistema (CNS).

Kombinacije antihipertenzivnih lekova:

Kombinacije 3 leka:

Specijalne situacije

Lečenje hipertenzivne krize

Lečenje tvrdokorne (refrakterne) hipertenzije u hipertenzivnih dijaliznih bolesnika

http://www.dijaliza .wordpress.com

„Смртоносна медицина и организовани криминал: Како фармакомафија корумпира здравство“

DiaBloG – 2015

Masovno osiromašenje

DiaBloG – 2015

Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno – da li je pukla tikva između Freseniusa i državnih doktora?

Zlatni sponzor propale dijalize skinuo rukavice i išamarao svoje jatake.

Šok terapija privatnika – da li je državno zdravstvo uopšte svesno šta sponzoriše i deli u svojim centrima ili je važno samo da se naučno uzdižemo?

1. Skraćivanje adekvatnog vremena trajanja hemodijalize

Uskraćivanje materijala nespecifičnog za hemodijalizu

Nezadovoljavajući kvalitet hemodijalize

Neadekvatne procedure za održavanje kvalitetne krvne slike i neprimenjivanje vitaminskih preparata

Dodatni periodični pregledi i laboratorijske analize

Kapaciteti za hemodijalizu

Kadrovska problematika

8. Troškovi hemodijalize

Одељење за хемодијализу

Припрема третмана

Крвни приступ

Започињање третмана

Подешавање параметара дијализе

Акутне компликације

Адекватност дијализе

Еритропоетин

Модалитети хемодијализе

Дијета и лекови

DiaBloG – ST

Dijaliza ili transplantacija bubrega – šta je najbolje za mene?

Ima li za Rajka kappa?