Znate li šta je to SLAMB hemodijafiltracija?
Poštovani čitaoci,
Svaki dijalizni početnik koji je imalo spoznao hemodijalizu, naučio je čuvenu floskulu o AV fistuli, da je to „Ahilova peta“ hemodijalize. Sledeći veliki nauk, a zahvaljujući i ovom sajtu, postala je istina i o hemodijafiltraciji. Da je to metoda koja optimalno kombinuje difuziju i filtraciju, i predstavlja najbolji modalitet hemodijalize. Treće i poslednje veliko saznanje, jeste da je tretman 4 puta nedeljno bolji od tretmana 3 puta nedeljno, i ta 3 velika saznanja postaju dovoljna da pametni pacijenti što pre izaberu kućnu hemodijafiltraciju i počnu da pišu knjige i drže predavanja, ravnopravno sa školovanim nefrolozima.
Sad, ako bi krenuli od ove 3 osnovne postavke, da razmišljamo kako dalje unaprediti kvalitet dijaliznog lečenja, i pacijenti i stručnjaci bi se razišli u tumačenjima.
Mi smo ovaj put krenuli redom. Ako je AV fistula i dalje najbolji krvni pristup („zlatni standard“), šta sve možemo učiniti da je što duže koristimo i učinimo funkcionalnijom?
Kad se takva pitanja pokrenu, neizostavno se dođe do poglavlja: „Single needle dialysis“ iliti „Dijaliza jednom iglom“. Skoro svaki dijalizni udžbenik i bez sumnje svaki dijalizni aparat, ima to poglavlje.
Ako je to tako, a jeste, postavlja se pitanje: Zašto u srpskoj dijaliznoj praksi ne postoji ta opcija, uopšte? Baš niko, niko i nigde u srpskim dijaliznim centrima ne radi „single needle dialysis“.
Opravdanje ili objašnjenje, je jednostavno: nema setova, nema linija, nema „Y“-konektora, a nema ni volje za jednoiglene dijalize.
Zašto? Zar nije i previše mnogo dijaliznih pacijenata sa lošim krvnim sudovima i lošim AV fistulama, kojima bi smanjenje uboda za 50% (!!?!!) itekako bilo korisno za uspešnost i dugotrajnost njihovog dijaliznog pristupa. (Linije života?)
Opravdanje ili objašnjenje, dato opet od dijalizne farmakoindustrije, jeste da dijaliza sa jednom iglom nije efikasna, nije dobra. Velika je recirkulacija, a klirensi, sledstveno, loši.
Neki su, istine radi treba i to reći, pokušali HD „jednom iglom“ i uverili se: komplikovano je i ni blizu efikasno kao standardna HD sa dve igle.
Upravo to nam je bio cilj ovoga posta. Zakopali smo malo po internetu, da saznamo zašto i da li je baš tako? Još uvek?
Da li je baš potpuno neisplativa, nesprovodiva i napuštena hemodijaliza jednom iglom?
Nećete nam verovati: NIJE.
Radi se, itekako.
Dve velike dijalizne kompanije, čije aparate i materijale imamo i na srpskom tržištu, još uvek imaju u ponudi setove za hemodijalizu jednom iglom.
Radi se o firmama: „BBraun“ i „Fresenius“.
Stručnjaci su ispitivali i poredili kvalitet (efikasnost) tretmana „jednom iglom“ na ova dva aparata i zaključili da je BBraun metoda trenutno najbolja od svih mogućih dijaliza jednom iglom na standardnim HD mašinama.
(„Fresenius“-ovo predstavništvo u Srbiji nema uopšte ni nameru da ovu metodu aktivira).
Na slici dole je šematski prikaz BBraun i Fresenius koncepta jednoiglene hemodijalize:
.
No, kao što i pretpostavljate, nije to sve.
Pravi razlog nastanka ovog posta jeste činjenica da se danas može raditi i HDF (hemodijafiltracija) jednom iglom! I da pri tom zadrži dobru efikasnost tretmana.
Da bismo shvatili ovaj koncept bilo je potrebno vratiti se istoriji hemodijalize. Prvi hemodijalizni tretmani radili su se naime tako da se pacijentu izvlačila određena količina krvi u jednu sterilnu flašu, zatim se ta krv mešala sa antikoagulansom od pijavica (hirudin) i ubacivala u celofanska creva (koja se inače koriste za kobasice) namotana na valjak koji je bio potopljen u kadu sa dijaliznom tečnošću. Posle difuzije štetnih materija iz krvi u dijaliznu tečnost, ta prečišćena krv se skupljala u drugu bocu i vraćala natrag u pacijenta. Ta procedura („izvlačenje-čišćenje-vraćanje“ krvi) se ponavljala više puta, sve dok nije bila postignuta zadovoljavajuća efikasnost tretmana.
Povratak na ovaj originalni dijalizni postupak, uz moderne pumpe, linije, komore, vage i filtere, doveo je do nastanka SLAMB-HDF („Single Lumen Alternating Micro-Batch“) – „Jednovolumna alternirajuća mikro-komorska“ hemodijafiltracija.
U pitanju je minimalno invazivna, a najkvalitetnija hemodijalizna procedura!
U prevodu: najbolje se podnosi, i ima najefikasnije uklanjanje otrovnih materija!
Sledi opis tehnike (šematski prikaz je na slici ispod ovog pasusa):
Od pacijenta se povuče 20 – 300 ml krvi (zavisno od telesne mase pacijenta) u jednu krvnu komoru, koja će služiti kao „rezervoar“ krvi. Ako pacijent od ranije nije na antikoagulantnoj terapiji, u taj rezervoar krvi se prethodno ubacuje antikoagulans (heparin, citrat, i sl) a zatim se on napuni sa 20-300 ml krvi. Kada je rezervoar sa krvlju napunjen, krv se iz njega pumpa u dijalizator velikom brzinom, na hemodijafiltraciju, tokom 1-3 minuta, toliko puta koliko je potrebno da se svi toksini iz te krvi eliminišu preko dijalizatora. Znači, krv iz rezervoara recirkuliše kroz dijalizator velikom brzinom, uz veliki protok dijalizne tečnosti, omogućavajući visoke klirense i željenu ultrafiltraciju. Na kraju prečišćavanja se u rezervoar ubacuje inhibitor antikoagulansa (protamin za heparin ili kalcijum za citrat), a zatim se tako prečišćena krv vraća iz rezervoara natrag, u pacijenta. Jedan ovakav ciklus traje 4-7 minuta, a za 1 sat se izvrši 8 – 15 ciklusa čišćenja. Postupak traje dok se ne postignu željeni klirensi i ultrafiltracija.
.
Ovakav tretman se pokazao efikasan, jeftin, pogodan za pacijente sa jednovolumenskom (terapijskom, od 5 Fr) kanilom ili jednom iglom, koji imaju male protoke kroz krvni pristup (100 – 400 ml/min), dakle i za hemodinamski nestabilne pacijente.
Ovaj sistem eliminiše najveću negativnost klasične HDF, da vam je za efikasan HDF tretman potreban dobar krvni pristup i veliki protoci krvi (krvna pumpa).
Na istom principu se može raditi ne samo hemodijafiltracija, nego i plazmafereza, hemofiltracija, hemodijaliza, hemoperfuzija i sve druge ekstrakorporalne metode prečišćavanja krvi.
S obzirom da se mala količina krvi uzima u rezervoar („micro-batch“), onda nema potrebe ni za dijalizatorom velike površine, odnosno velikog volumena, jer se sva efikasnost postiže brzinom i brojem ciklusa prečišćavanja.
Mali rezervoar i mali dijalizator, dalje omogućavaju smanjenje veličine aparata, smanjenje njegove težine, povećavaju njegovu mobilnost i dobitak na prostoru.
Tokom SLAMB HDF može se pacijentu davati intravenska terapija (infuzije, antibiotici) kao i kod klasične HDF. Obzirom da se SLAMB HDF sastoji od 3 faze: 1. povlačenje krvi; 2. procesiranje krvi; i 3. vraćanje krvi; onda se tokom faza 2. i 3. mogu drugom pumpom pacijentu davati lekovi i/ili infuzije preko istog krvnog pristupa.
Ovo je posebno pogodno kod pacijenata u urgentnim jedinicama koji imaju samo jednu i to terapijsku kanilu i nemaju drugu vensku liniju. Ili za pacijente koji krvare, kojima se ne sme davati antikoagulans, npr. heparin „sistemski“ (u ceo organizam), jer se pri SLAMB procedurama antikoagulans daje samo u ekstrakorporalnoj cirkulaciji, a poništava mu se dejstvo pre nego što se prečišćena krv vrati u organizam pacijenta.
Obzirom da se veličina „rezervoara“ tj. volumena punjenja krvne komore, može podešavati, ne samo prema veličini pacijenta, nego i prema stanju njegovog kardiovaskularnog sistema, jasno je zašto je SLAMB tehnika pogodnija za dijaliziranje hipotenzivnih, anemičnih, operisanih i pacijenata sa srčanom slabošću.
Zahvaljujući micro-batchu, malom dijalizatoru i pumpama, sistem može da radi i na baterije, tako da ukupna cena uređaja bude manja od 1000 evra, što je oko 15X manje od cene standardnog dijaliznog aparata.
SLAMB HD/HF/HDF je kao jeftina i jednostavna tehnika već isprobana u urgentnim jedinicama, za akutne dijalize, u lečenju rabdomioliza, ali i „pod šatorima“, na terenu, posle zemljotresa, itd.
Stepen odstranjenja ureje pri jednom prolazu kroz dijalizator (Single-pass urea klirens) je 85% – 90% i posle 2-3 minuta ureja je iz tog rezervoara krvi uklonjena 95%. Ako se koristi terapijski intravenski kateter (kanila) od 5 Frenča, povlačenje krvi u rezervoar traje oko 1 minut, procesuiranje 2-3 minuta, a vraćanje krvi natrag oko 1 minut, onda se tokom 1 sata obavi 12-15 ciklusa.
Potrebno je samo iskustvo stručnjaka (dijaliznog nefrologa) u vezi količine antikoagulansa za određeni volumen krvi u rezervoaru, jer takav vodič još uvek nigde ne postoji. Ali, kao što je već poznato, i pri standardnoj HD se doza antikoagulansa uglavnom određuje empirijski, tj. na osnovu iskustva i ličnog uvida operatora u koagulabilnost ekstrakorporalne cirkulacije svakog pacijenta ponaosob.
Eto, toliko vam o SLAMB hemodijafiltraciji možemo reći, za sada.
Da li će i kada ova metoda doći i kod nas?
Zavisi od nas.
A to je najgora varijanta.
.
.
===============================
===================
========
.
.
.
.
DiaBloG – 2022
.
.
.
….
Dijaliza 