Šta je prava istina o razvoju i perspektivama minijaturnog i nosivog veštačkog bubrega?
Veći broj pacijenata, redovnih sledbenika ovog sajta, izrazio je želju da im naš Stručni tim napiše jedan realan prikaz o napretku tehnologije u stvaranju minijaturnih, nosivih, dijalizatora.
Evo šta nam je na tu temu spremio naš Stručni tim:
Pre više od 5 godina, pojavili su se bombastični naslovi i u našoj dnevnoj štampi, o tome kako će dijaliza postati prošlost (klikni ovde). Mediji su prikazivali slike na kojima kalifornijski nefrolog dr Victor Gura stoji opasan sa svojim aparatom, kojeg je skraćeno nazvao WAK (engl. Wearable Artificial Kidney), ili: Nosivi Veštački Bubreg.
Profesor Gura je u džepove jednog šireg pojasa stavio minijaturni high-flux dijalizator (površine svega 0,2 m2), tri mini-pumpe (za krv, dijalizat i ultrafiltraciju), rezervoare sa heparinom i dijalizatom (samo 375 ml), baterije (9V) i kesu za sakupljanje ultrafiltrata. Sistem je omogućavao protok krvi od 50-150 ml/min i protok dijalizne tečnosti od samo 50 ml/min, a efikasnost bi se postizala dugotrajnim ili kontinuiranim prečišćavanjem krvi, koja bi se klasičnim linijama dovodila na dijalizator, iz Hikmanovog katetera plasiranog u široku potključnu venu. Da bi sve to bilo ostvarivo sa samo 375 ml dijalizne tečnosti bilo je neophodno na odvodu dijalizata iza dijalizatora postaviti nekoliko kertridža (kapsula) sa različitim adsorberima, u kojima bi se dijalizat prečišćavao i posle toga prečišćen ponovo ulazio u dijalizator (recirkulisao). Adsorberi u tim kertridžima, odnosno sistemima za regeneraciju (obnavljanje) dijalizata bile su suspstance poznate po svom visokom afinitetu za vezivanje ili razlaganje uremijskih toksina (prah aktivnog uglja, ureaza, sirćetni cirkonijum-hidroksid i cirkonijum-fosfat). Od prvobitne ideje da se odvod ultrafiltrata hirurški spoji (nefrostomom) na odvodni kanal prirodnog bubrega ili u bešiku pacijenta, vrlo brzo se odustalo, jer je taj operativni zahvat, sam po sebi, stvarao brojne rizike i komplikacije. Tako su se inventori odlučili za običnu urinarnu kesu koja se vezivala za butinu pacijenta.
Sve je ovo naravno, modifikacija ranije popularnog dijalizatora u koferčetu, tzv. REDY sistema, koji je reklamiran kao dijalizator za putovanja, jer sa samo 6 litara dijalizata (koji se regeneriše na opisani način) može pacijentu da pruži priliku da slobodno putuje i ne bude vezan za aparat u nekom dijaliznom centru. A postoje i radovi dr Kolfa, od pre 50-ak godina u kojima je predviđao ovakve uređaje za svakodnevnu dijalizu.
Profesor Viktor Gura je izjavio da je ideju za Nosivi Veštački Bubreg dobio gledajući filmove o strip-superheroju (Betmenu), koji je nosio specijalni pojas načičkan raznim oružjima, kojima je eliminisao svoje protivnike. Ukupna težina WAK-pojasa iznosila je samo 2,3 kg (što za nekog i nije malo), ali je cela skalamerija delovala dosta nezgrapno i morala se dodatno stabilizovati sa dva tregera (uprtača) na oba ramena.
Posle eksperimentalne primene WAKa na svinjama, od 2005. godine počinje objavljivanje u stručnim nefrološkim časopisima prvih iskustava sa funkcionisanjem ovih nosivih dijalizatora, uživo, na pacijentima. Naravno, objavljena su isključivo pohvalna iskustva. Sa protokom krvi od svega 60-100 ml/min, protokom dijalizata od 50 ml/min i nešto dužim radom ovih mini dijalizatora (8 sati po tretmanu), svakodnevno, ili svaki II dan, postizani su dobri rezultati čišćenja krvi (klirensi ureje i kreatinina) i normalizacije jona i elektrolita. Posle su usledili drugi tekstovi, o primeni WAK u lečenju srčane slabosti, jer su spore i blage ultrafiltracije od 100-200 ml/čas, naročito pogodovale srčanim bolesnicima čiji je miokard oslabio, iz bilo kog razloga.
Ipak, realniji (ili iskreniji) nefrolozi su odmah priznali pacijentima da standardna dijaliza neće nažalost još zadugo postati prošlost. Po mnogim aspektima, WAK ni u čemu nije nadmašio standardnu, klasičnu hemodijalizu, posebno ne onu (češću) u kućnim uslovima.
Još su slabiji rezultati i perspektive ostalih pokušaja, koje ćemo ovde samo nabrojati. To su:
BAK ili RAD (Bioartificial kidney, Renal Assist Device) doktora Davida Humes-a,
HNF ili CFAN (Human Nephron Filter, Continuously Functioning Artificial Nephron) doktora Allena Nissensona,
MEMS (Microelectromechanical Membranes Systems) implantabilni filter doktora Shuvo Roya.
Komentar jednog starijeg, iskusnijeg i otvorenijeg nefrologa je bio da većina ovih projekata služi samo za izmuzavanje para od sponzora istraživanja i da je svima jasno da od njih nikada neće nastati ništa primenjivo u lečenju bubrežne slabosti.
No, da se vratimo na WAK, nosivi veštački bubreg, koji je do sada najuspešniji i najbolje kotirani od svih ovih projekata.
Koje su slabosti ili mane WAK sistema:
prvo, krvni pristup, centralni venski kateter ili Hickman (potkožno tunelizovani) kateter, nisu dobro rešenje kao krvni pristup za hemodijalizu, bez obzira da li je ista na klasičnom ili WAK aparatu. Učestalije ili svakodnevne HD povećavaju rizik infekcija, tromboza, krvarenja, embolija, itd.;
drugo: antikoagulans, korišten je klasični, standardni heparin, pa je bilo dosta tromboza dijalizatora, a posle su prešli na niskomolekularni (dugodelujući) heparin, ali je kao i uvek i sa njim teško pronaći idealnu dozu antikoagulansa za dugotrajne hemodijalize, kakve su predviđene ovim aparatom;
treće: kertridži sa adsorberima, se vremenom zasite, napune talogom od toksina i moraju se menjati. Osim što ovo značajno slabi efikasnost WAKa u odnosu na standardnu HD sa uvek svežim dijalizatom, teško je pravovremeno oceniti potrebu nadoknade ili zamene pojedinih adsorbera;
četvrto: glomaznost i potreba za dugotrajnijim nošenjem na sebi ove skalamerije, ne omogućava bogzna kakvu slobodu kretanja, niti promena kertridža pojeftinjuje cenu tretmana, kao što se reklamira.
i peto: najveći nedostatak metode jeste nemogućnost preciznog praćenja i balansiranja promena u koncentracijama kalijuma, natrijuma, kalcijuma i bikarbonata, obzirom da sistem podrazumeva fiksne infuzije ovih elektrolita.
I na kraju treba reći još nešto.
Firma XCorporeal koja je od početka prionula na razvoj i primenu WAK sistema, odnedavno je kupljena od strane najveće dijalizne firme Fresenius Medical Care.
Na internetu se povela debata o tome da li će sada moćnija i finansijski jača kompanija ubrzati razvoj i primenu nosivog dijalizatora.
Mali je broj nezavisnih i poštenih nefrologa, koji su, kao ugledni američki stručnjak dr John Agar rekli pacijentima istinu: naprotiv, velika firma ih je kupila da bi sahranila ovaj projekat i potencijalnu konkurenciju.
Još će mnogo vode proteći ispod mosta dok minijaturni dijalizatori ne budu terapijski upotrebljivi.
Toliko o tome.
(Dr John Agar: In general, though, my inexpert overview of a corporate takeover is that when a big company purchases a smaller one, it is usually is with next aim: Because the smaller company has something which, if developed, might threaten part or all of the market of the larger one and, thus, acquisition by the larger diminishes or negates the competitive threat of the smaller.
The larger company simply wants to negate the progress or promise of a smaller competitor and bury the program.
As for the WAK, machine portability, wearability, simplification and miniaturisation … bring it on. I would personally love to see this eventuate. There is, however, still much water to flow under the bridge before those hopes become clinically-applicable realities. John Agar)
DiaBloG – ST
…
…
Dijaliza 