Svrab ili svrbež u bolesnika na hemodijalizi

Dijalizne komplikacije:

Svrab ili svrbež u bolesnika na hemodijalizi

Svrab ili svrbež je jedan od najčešćih simptoma u bolesnika na dijalizi. Javlja se (češće ili ređe, duže ili kraće) u 60-90% svih dijaliznih pacijenata. I skoro podjednako i na hemodijalizi i na peritoneumskoj dijalizi. Javlja se čak i kod pacijenata sa bubrežnom slabošću, a koji još nisu dospeli do dijalize (u 25-60% njih).

Sa započinjanjem dijalize svrab se obično smanji ili prestane. Tako je otkriven jedan od osnovnih uzroka svrbeža: nedostatak ili nedovoljna efikasnost dijalize. Zaista, ogromna je količina supstanci koja se nagomilava u krvi pacijenta čiji bubrezi ne funkcionišu (to su tzv. uremijski toksini): urea, kreatinin, cistatin, urati, gvanidini, inositoli, fenoli, krezoli, itd. (još 2000 supstanci) – sve su to hemikalije koje izazivaju različite tegobe u organizmu, a mnoge od njih, zasigurno isušuju kožu i izazivaju svrab. Započinjanjem ili intenziviranjem dijaliza, takav uremijski svrab se obično izgubi. Ali, ne uvek i ne trajno.

Svrab-1

Zato je traganje za uzrocima svraba težak, detektivski posao, i za lekare i za pacijente. I što je najgore, vrlo često: neuspešan. No, pokušaćemo pomoći.

Koji su najčešći uzroci svraba u pacijenata na dijalizi?

Prvo bi trebalo razjasniti da li se svrab pojavljuje samo tokom ili posle hemodijaliznog tretmana?

Ukoliko je odgovor na ovo pitanje: DA, onda treba misliti na alergijske reakcije ili preosetljivost pacijenta na neke delove dijaliznog seta. Dijalizni set su sve materije uključene u vantelesnu cirkulaciju krvi: igle, linije, komore, dijalizator, membrane, tečnosti za dezinfekciju aparata, dijalizni koncentrati, voda za dijalizu, antikoagulansi, itd). Pacijenti su najčešće alergični na etilen-oksid, gas kojim se sterilišu dijalizatori, linije ili igle za hemodijalizu. U našoj državi je zabranjeno korištenje dijalizatora sterilisanih etilen-oksidom, ali, paradoksalno: dozvoljeno je koristiti igle i linije sterilisane etilen-oksidom (!!!). Zašto je takav propust napravljen, niko živi ne zna, niti se interesuje. Da stvar bude još gora, za akutne ili kontinuirane hemodijalize čak su i dijalizatori sterilisani etilen-oksidom! Valjda se računa da su ti pacijenti u tako teškom stanju pa se niko neće ni buniti. Drugih razloga za tolerisanje ovakvih propusta od strane naših regulatornih agencija, sada nećemo ni da se prisećamo.

Svrab-4Osim gasa etilen-oksida i neke dijalizne membrane mogu izazvati alergijsku reakciju, uključujući i svrab, u bolesnika na dijalizi. O supstancama unutar dijalizatora zaostalim posle fabrikacije, sterilizacije ili dezinfekcije, da se i ne govori. Naši su stručnjaci propisali do 1 litar fiziološkog rastvora tokom celog hd tretmana, samo da bi time izbacili iz konkurencije proizvođača koji je u deklaraciji pošteno napisao da se ispiranje mora izvršiti sa najmanje 1 litar tog rastvora. (videti: Značaj pravilne pripreme dijalizatora). Određeni plasticizeri koji se koriste u izradi linija i komora za vantelesnu cirkulaciju krvi, takođe mogu biti uzrok svraba ili alergije. Sastav i čistoća, odnosno nečistoće u dijaliznoj tečnosti, takođe mogu biti uzrok svraba u dijaliznih bolesnika. Acetat koji je redovni sastojak svih dijaliznih tečnosti kod nas, takođe može biti uzrok svraba. U nekim časopisima se pominju i materijali od kojih se prave dijalizne fotelje (vinil, latex), koji takođe, obzirom da pacijenti na njimu sede 4 sata, mogu izazvati svrab. Heparin koji se dodaje tokom dijalize, takođe može biti uzrok svraba.

Veći problem je otkrivanje uzroka svraba koji se dešava i van dijaliznog tretmana. Svrab se u principu mnogo češće javlja van dijaliznih tretmana, posebno noću, u mirovanju, na toplom, pri znojenju ili stresu.

U tom slučaju pacijentu prvo treba proveriti laboratorijske vrednosti kalcijuma, fosfora, magnezijuma, parathormona i vitamina D – u krvi. Po mogućnosti u fazi najjačeg svraba, ponekad i više puta, dok se ne otkrije uzrok. Povišena vrednost svake od nabrojanih supstanci: kalcijuma, fosfora, magnezijuma, parathormona ili vitamina D – izaziva svrab, bez obzira da li je povišena samo jedna ili više od ovih supstanci. U našim centrima mnogi su pacijenti odrali kožu od češanja koje im je napravio vitamin D (AlphaD3 ili Rocaltrol) uziman redovno uz Kalcijum-karbonat (3×1) i dijaliznu tečnost punu kalcijuma (1,75 mmol/L jonskog kalcijuma). Plus hrana puna fosfora, kojeg CaCO3 nije uspeo povezati. Česta povišenja kalcijuma i fosfora u krvi, izazivaju njihovo međusobno spajanje i taloženje na zidovima krvnih sudova ili u drugim mekim tkivima i organima, uključujući i kožu. Tako nastaju kalcifikati, koje češanje samo pogoršava, jer se stvaranjem upale, oni definitivno učvršćuju.

Šta bi drugo trebalo proveriti, kad isključimo sve navedene mineralne faktore?

Odgovor je, bez sumnje: jetru! Treba učiniti sve analize funkcije jetre: bilirubin, direktni i indirektni, enzime: AST, ALT, ALP, gama-GT, LDH, amilaze, proveriti da pacijent nije dobio hepatitis C, B, A, ili neki drugi. Posebno su povišeni bilirubin, alkalna fosfataza, ALT i gama-GT transferaza – tipični dokazi da je oštećenje jetre i/ili žučnih puteva izazvalo svrab u dijaliznog pacijenta. Žućkasta prebojenost kože i beonjača, uz stalni svrab, često su prvi znaci da je pacijent postao hepatitis pozitivan, jer se antitela javljaju tek kasnije.

Takozvana uremijska polineuropatija, oštećenje nerava i njihovih završetaka u koži dijaliznih bolesnika, takođe može biti uzrok svraba.

Naravno, u dijaliznog pacijenta se može pojaviti i svrab kao i u svakog drugog pacijenta, od jasnog nedijaliznog uzroka, kao što je Skabijes (šuga), Varičele (vodene ospice), Žučni kamenac, Ciroza jetre, itd. itd.

Nedostatak gvožđa se takođe pominje kao jedan od uzroka svraba u dijaliznih pacijenata, jer se po normalizaciji parametara Fe, svrab u tih bolesnika izgubio. Isto važi i za eritropoetin.

Suva koža (kseroza) se često viđa u dijaliznih bolesnika i ona nije uzrok svraba, ali ga čini težim.

svrab-2

Šta primeniti da svrbež nestane i češanje prestane?

Prvo je znači, obezbediti veoma efikasne hemodijalize. Što češće, što duže, sa dijalizatorom velike površine i propustljivosti, i sa dodatnom filtracijom (HF,HDF), po mogućnosti.

Ako je neka supstanca iz dijaliznog seta izazivala svrab, menjati ceo set ili pojedine komponente (igle, linije, dijalizatore, koncentrate, dezinficijense, …) pa ako treba i ceo hd centar, dok se ne pronađe set ili tretman koji ne izaziva ili ne pogoršava svrbež.

Ako uremija i alergija nisu uzrokovali svrab, onda treba odmah prekinuti uzimanje vitamina D (AlphaD3, Rocaltrol, Oligovit i slično), da se proveri da li će se svrab posle toga izgubiti. Ako je povišen kalcijum potrebno je osim neuzimanja vitamina D, ne koristiti ni koncentrate sa 1,75 mmol/L kalcijuma, a umesto kalcijum-karbonata uzimati nekalcijumske vezivače fosfata, npr.: Fosrenol. Kod povišenog fosfora potrebno je pojačati dijetu bez fosfora, i uzimati efikasniji vezivač fosfora, opet, najefikasniji je: Fosrenol.

Operaciju paratiroidne žlezde ne treba vršiti ako parathormon nije povišen, ali ako jeste: onda zbog svraba treba je smanjiti za 3/4, bez obzira kakvi su Ca i fosfor.

Generalno se svima propisuju emolijenti: ulja i kreme koje čine kožu mekšom i vlažnijom. Ovo obično slabo pomaže, samo 18% pacijenata izjavljuje da je imalo poboljšanje.

Emolijens1Domaci emolijenti01

  RECEPT protiv svraba, magistralni1

Dermatolozi obično propišu dijaliznim pacijentima jedan magistralni lek (koji nije fabrički, nego ga u apotekama sami spravljaju). Taj recept izgleda kao na slici gore desno.

Lokalno se može primeniti i kapsaicin (capsaicine) krema (0,025%). To je lek koji izaziva bolju prokrvljenost, smanjuje bol kod išijasa i reume, pa je ponekima pomogao i protiv svraba. Nuspojava mu je crvenilo i pečenje kože na mestu primene.

Pacijenti naravno, više veruju gotovim lekovima i traže koje tablete da uzmu. Dokazano je da preparati antihistaminika, ketotifena (Galitifen) ili hydroxizina (Atarax) imaju izvesnu efikasnost. Nuspojava ovih lekova može biti smanjenje krvnog pritiska i pospanost. Zato ih i preporučuju pre spavanja, kada se i inače očekuje pogoršanje svrbeža.

Najveću efikasnost su pokazale injekcije lidokaina. To je lek koji se daje pri lečenju srčanih aritmija, ali se primenjuje i u terapiji bolova i svraba. U terapiji svraba lidokain (100 mg) se daje intravenski  i sporo (1 mg/min), da ne bi izazvao hipotenziju. Nažalost, efikasnost leka traje samo jedan dan i sutradan se svrbež obično javlja ponovo.

Fototerapija ultra-violetnom B svetlošću (2-3 x nedeljno), ili običnim sunčanjem, takođe može pomoći u ublažavanju svraba. Nezasićene masne kiseline, omega-6, riblje ili maslinovo ulje i drugi antioksidansi, takođe se preporučuju.

Carbo medicinalis (aktivni ugalj) je crni bezukusni prašak koji se pije, ako je supstanca koja izaziva svrab ušla u krv iz probavnog trakta. Pa i ako nismo sigurni, bezopasan je, pa se može probati. Doza je 6 grama dnevno. Sličnog mehanizma delovanja, doze, a i (slabe) efikasnosti je holestiramin, vezivač žučnih kiselina, koji je efikasniji u slučaju jetreno-žučnih uzroka svraba.

Ondansetron (Ondasan, Zofran) tablete i ampule koje se primenjuju protiv mučnine i povraćanja, takođe imaju izvesnu efikasnost protiv svraba.

Hladne kupke većini pacijenata ublažavaju svrab, a tople kupke slabije pomažu, čak i pogoršavaju svrab.

Dosta naučnika veruje da kad čovek oseća svrab, onda treba počešati mozak. Navodno, svrab je osećaj koji se stvara u mozgu, a u kožu se samo projektuje. Oni preporučuju lekove za smirenje (sedative), lekove protiv depresije (antidepresive), lekove protiv neuropatije (Neurontin), inhibitore opijatskih receptora (Nalokson), lekove za odvikavanje od alkohola (Naltrekson).

U literaturi se pominju i drugi preparati, koji kod nas još nisu korišteni, bar ne u terapiji svraba: Nicergolin ampule, Tacrolimus krem i Talidomid tablete, ali isto sa neubedljivim efektima.

Akupunkture, klasična i električna, često mogu pomoći i kod svraba, a uvek su bezopasne.

Ako je standardni heparin dokazani uzročnik svraba, potrebno je koristiti druge vrste heparina tokom hemodijalize, na primer niskomolekularne heparine. Ako je nedostatak Fe ili eritropoetina dokazani uzrok svraba, onda se ti preparati moraju dati u potrebnoj dozi, dok se ne normalizuju vrednosti TSAT i Hb.

Nećemo ni da vam pominjemo gluposti koje možete naći u nekim dnevnim časopisima, tipa potrebno je lakše odevanje, podrezivanje noktiju ili spavanje sa rukavicama, da se ne bi izranjavila koža.

Kao što smo već istakli: ponekad baš ništa ne pomaže. Takav svrab se naziva intraktabilni, a rešenje za njega je samo transplantacija bubrega.

.

DiaBloG – ST

.

.

.     .     .

Picture1b.     .     .

Advertisements

12 thoughts on “Svrab ili svrbež u bolesnika na hemodijalizi

    • Poštovani Dušane, niste nam rekli šta bi mogao biti uzrok svraba kod Vas, da li je to svrab zbog fosfora ili su Vam svi nabrojani nalazi normalni. I niste nam rekli da li ste već nešto od lekova protiv svraba probali. Ako je svrab zbog kalcijuma ili fosfora, onda je najbolje da kao vezivač fosfata nabavite lek Fosrenol umesto kalcijum karbonata. Fosrenol imate samo u inostranstvu, tablete su od 500, 750 ili 1000 mg. Skup je kao i Renagel (oko 250 evra) ali mnogo efikasniji. Ako Ca i P nisu uzrok svraba, onda za početak pokušajte sa (vrlo jeftinim) antialergijskim lekom: Loratadin tableta 10 mg dnevno. Ne može se znati efikasnost nijednog leka dok ne pokušate bar 2-3 dana lečenja sa njim.

  1. Od pocetka dijalize, 3 god., imam neprestani svrab po celom telu narocito predeo oko pojasa i potkolenice. Koza mi je suva i strasno se peruta. Odeca mi je puna peruti. Koristio sam razna mleka za telo za suvu kozu ali svrab i perutanje nisu prestajali. Sada imam bolju dijalizu ali se svrab nije smanjio. Jedino sto sam primetio je smanjen svrab od kraja proleca do pocetka zime (topliji period). Zadnjih par meseci koristim mleko za telo sa 5% uree i vidi se poboljsanje, smanjen svrab i perutanje.
    Sto se tice uzpoka svraba navedenih u tekstu mislim da je pronalazenje istih prakticno „nemoguca misija“ .Pacijenti sami mogu malo sta da urade a lekari nemaju volje da se bave mnogo vaznijim pitanjima dijalize a ne „obicnim svrabom“. Ko nema te probleme ne moze da razume.
    Isuvise je mnogo potencijalnih uzrocniika tako da nam ostaje samo da probamo razne mazalice i preparate i da se mazemo.

    • Imala sam problema sa suvom kožom (fosfor mi je snižen oko 0,4-0.5), bila sam kod više dermatologa, poslednji dermatolog kod koga sam bila mi je preporučio mleko za telo firme La Roche, zove se Lipikar-BAUME AP, ekonomično pakovanje od 400ml u državnim apotekama košta nešto više od 2200din, ali sam skoro našla u apoteci Srbotrade, Sinđelićeva 3, Bgd, po ceni od 1700din. Nema šta nisam probala od krema ali ova mi jedino pomaže, takođe koristim i kremu za ruke Atopik urea 10% (cena je povoljnija u apoteci koju sam navela).
      Inače, jedan dermatolog mi je preporučio da pijem što više vode, pošto mi je koža suva (na početku sam rekla da idem na dijalizu)! Preporuka mi se jako svidela 🙂 ponekad je i poštujem… pa kad doktor kaže 🙂

  2. ne znam uzrok svraba . Kako da odkrijem . Sve je u granicama i fosfor i kalcijum samo je PtH oko 400. Predlažete fitoterapiju. Kome da se obratim za istu ?

    • Poštovani Dušane: nije fitoterapija, nego fototerapija. Terapija u solarijumu. Za to su nadležni dermatolozi, jer je koža njihova specijalnost. Ako je kod Vas svrab nepoznatog uzroka, što izgleda da i jeste, najbolje je da za početak probate sa onim dermatološkim kremama, zatim je akupunktura vrlo preporučljiva, a tek posle njih eventualno UV zračenje ili neke od navedenih tableta. Valjda će nešto da pomogne.

  3. Ovo je jako interesantna tema, problem koji je skoro neresiv a o kome se malo prica i zna. Drago mi je sto je najzad obradjen i mislim da bi bi mu trebalo posvetiti mnogo vise paznje nego sto se to po nasim klinikama radi. Mozda to nekome ko to nije doziveo izgleda bezazleno, ali pacijenti koji imaju taj problem govore da je to nesto najteze.
    Licno sam imala period SVRABA, koji je na srecu trajao samo 4 meseca. Moj zakljucak je da je to bila reakcija na drugu vrstu heparina koji sam koristila u Grckoj. U tom periodu,j edino mi je pomagalo i smirivalo taj nesnosni svrab, tusiranje sa sto vrelijom vodom (znam da je kontra od preporuka,kontra je i od mog uobicajenog tusiranja skroz hladnom vodom). Nema pravila, nema sigurnog leka i treba odstraniti jedan po jedan uzrok. Kod mene, srecom, posle 4 meseca svrab je nestao odjednom, kao sto se i pojavio, i nikada pre i nikada posle ga jos uvek nije bilo.
    Pozdrav

  4. Jedan mali doprinos ovoj temi. Svaki pacijent na dijalizi treba da pije vitamin E, bar povremeno, a ne smeta ni non-stop. Tocopherol 10 mg, po jednu tabletu. Treba isprobati vise preparata za negu dok ne otkrijete sta vasoj kozi najvise odgovara. Za negu ruku je najbolja krema ATOPIK sa 5% ureje, to je provereno.

  5. Poštovani,
    imam povećan fosfor i svrab.
    Posle dijalie (tuširam se i mažem mleko za telo od nevena) i nema svraba,
    sutradan vrlo malo, dok već treće veče je nepodnošljivo!
    Bila sam kod dermatologa, prepisali su mi Svrabeks, tablete… ali mi nisu pomogle.
    Doktori ne obraćaju pažnju previše oko svraba, a ja ne mogu da izdržim dok se dijaliziram.
    Molim Vas recite mi ako imate neki savet, predlog za neki preparat, ili neko rešenje.
    Hvala!

    • Poštovana Nedo, problem povišenog fosfora se ne može rešiti mazanjem krema po koži, niti samo dijalizom. Pročitajte još jednom kako smanjiti nivo fosfora u krvi (dijetom, vezivačima fosfata, itd), pa tek kada to učinite, ako Vam svrab ne prestane, tek onda se uzimaju lekovi i kreme protiv svraba…

  6. Продаја Ренвела (ренвела) 800мг Севеламер карбонат безводна по паковању од 180 таблета, Холандија производних предузећа ГЕНЗИМЕ.
    И као Фосренол (лантан карбоната) / Фосренол (лантан карбонат) 1000мг 90 кесица по паклици Фосренол и 500 мг таблете 90 комада. Цена је знатно јефтинији од апотеке! Можда неко има жељу својих пријатеља да купи!

Unesite ovde Vaše pitanje, odgovor, komentar ili mišljenje ...

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s