Priprema vode za hemodijalizu

Poštovani čitaoci,

nakon kraće pauze, vraćamo se našim stručnim temama, kako bi odbranili ugled najkvalitetnijeg dijaliznog sajta na ovim prostorima (u Regionu, a i šire).

Ovaj put tema je naizgled, manje interesantna pacijentima, jer se radi o nepoznatoj oblasti i za nefrologe, a o drugim lekarima, internistima, medicinskim i drugim tehničarima, i da ne govorimo. Odlučili smo, naime, da ovaj put postavimo tekst o jednom delu posla naših majstora za dijalizne aparate, dijaliznih servisera, radioničara, elektroničara, mehaničara, ili kako ih već u pojedinim centrima zovu.

Nasuprot raširenom mišljenju, njihova uloga u kvalitetu dijaliznog tretmana, je vrlo velika. O značaju ove teme možda je najbolje da ponovo pročitate tekst našeg najpoznatijeg mikrobiologa za kvalitet vode za hemodijalizu, dr Milana Radovića, kojeg smo objavili pre ravno 3 godine: Neispravna voda za hemodijalizu ubija pacijente).

Šta je to WTS (Water Treatment System), šta je to reverzna osmoza, i kako se vrši priprema vode za hemodijalizu, bilo je dato nekoliko osnovnih napomena i u našoj Школи дијализе (V део), a sada ćemo u nekoliko narednih poglavlja doneti najdetaljnije opise svih tih uređaja, njihovih funkcija, načinu kontrole, adekvatnim testovima i analizama, te normalnimili referentnim granicama za sve testove.

Samo edukovan pacijent može preživeti needukovane radnike u našem zdravstvu, pa evo prilike da nešto naučimo i da ih malo propitamo o njihovom poslu, pre nego što bude kasno.

Dakle, naoružajte se strpljenjem i podvlačite svaku rečenicu, jer ne verujemo da ima nevažnih ili manje važnih informacija u našim stručnim postovima.

Zbog učestalog prepisivanja i prenošenja naših tekstova, a bez dobijanja saglasnosti, ili bar navođenja izvora odakle je tekst uzet, hteli smo da sprečimo tu raširenu copy-paste pirateriju, iako smo svesni da je to nemoguće. U krajnjem slučaju, nateraćemo kradljivce da barem prepišu napisano, i zato se vama, našim poštenim čitaocima izvinjavamo ako prikaz uslikanog teksta nije najjasniji, ali nismo znali kako drugačije da smaramo plagijatore, iz kojekakvih naučnih i pacijentskih dijaliznih časopisa, kojima je poštenje nepoznat pojam.

Dakle, to je sve bila priprema za Pripremu vode za hemodijalizu.

Samo napred.

.

.

nastaviće se  . . .

.

.

DiaBloG – 2019

 

Pedeset godina transplantacije bubrega

Pedesetogodišnjica jedne transplantacije i druge priče …

Poštovani čitaoci,

Više puta smo do sada pisali o transplantaciji bubrega. Kao i sve ostale terapijske opcije nadoknađivanja bubrežnih funkcija, tako smo i transplantaciju nastojali predstaviti u što realnijem svetlu.

Doktori, koji s vremenom i sa iskustvom, postaju stručniji i pretvaraju se zapravo u fah-idiote, uskostručne specijaliste, najčešće hvale do beskraja terapiju za koju su se usavršili. Tako su neki ubeđeni u prednosti hemodijalize, neki u prednosti peritonealne dijalize, a transplantacijski nefrolozi su posebno preterivali hvaleći transplantaciju preko svake mere i terajući ljude na zaveštanje organa, potpisivanje donorskih kartica i slične „aktivnosti“.

Znajući da se i iza toga krije „samo biznis“ (Rajko, ništa lično!), na ovom sajtu smo radili obrnuto: namerno smo isticali da nijedna od terapijskih opcija nije dobra i da svaka ima masu nedostataka i problema koje treba rešavati.

Tako smo za transplantaciju nejednom naveli sve njene nedostatke i opasnosti. Od toga da pacijent (najčešće je to neki glupavi pacijent) samo iz razloga većeg „komfora“, jer ne želi da dolazi u bolnicu 3 puta sedmično, zalegne u hiruršku salu pod nož, i time sebi možda iskomplikuje život, a nekada i zaista tragično završi. Naglašavali smo te hirurške komplikacije transplantacije, kao što su tromboza novopresađenog bubrega (link), krvarenja, infekcije, sepse, zapušenje (na bešici) ušivenih mokraćnih kanala, otok i prskanje transplantiranog bubrega, pojavu fistula, urinoma, te brojnih drugih neposrednih ili posrednih komplikacija transplantacije. O odbacivanju transplantiranog bubrega, koje može nastati već za par minuta, na operacionom stolu (kao i bilo kada kasnije), da i ne govorimo.

Pominjali smo i transplantacionu farmakomafiju, brojne proizvođače lekova, čiji se preparati moraju svakodnevno i redovno gutati, počev od pre-transplantacijskog perioda, pa do kraja trajanja transplantacijskog bubrega. (Iako niko pacijentima nije govorio koliki je prosečni vek trajanja transplantiranog bubrega, mi smo otkrili da je to kod nas 8, i slovima: osam godina). Imunosupresivna mafija je u međuvremenu postala ista, ako ne i jača od dijalizne farmakomafije, gledajući po njenom prometu, profitu i uticaju na političare, države i doktore, koji se nama i našim bolestima bave.

Navodili smo činjenice da lekovi koji se moraju uzimati posle transplantacije namerno slabe imunitet pacijenta, te su takvi pacijenti lako podložni infekcijama, i bakterijskim i virusnim infekcijama (herpes, varičela, citomegalovirus, mononukleoza, hepatitis), dobijaju šećernu bolest, bolesti kostiju (osteoporozu i osteonekrozu), tumore i karcinome (posebno tumore kože, limfnih žlezda i genitalija), dobijaju povišen krvni pritisak, gastritis ili ulkuse, grčeve ili konvulzije, bolove u stomaku, dijareje (i slična sranja), povišenje masnoća (holesterola) u krvi, glava im se zaokrugljuje, gingiva im se uvećava, rastu im dlake i akne po licu, dobijaju kataraktu, dobijaju na težini, dobijaju srčanu slabost, srčane ili moždane udare, infarkte ili šlogove, itd, itd.

Samo praćenje funkcije nakalemljenog bubrega i stalni stresovi pri učestalim laboratorijskim kontrolama nivoa imunosupresiva, nivoa kreatinina, elektrolita, i svih drugih analiza, ultrazvukova, snimaka, skenera, biopsija, itd., – sve to itekako pokvari kvalitet života, te transplantirani pacijent suviše često ‘umire od straha’ da će mu se vratiti osnovna bolest, ili da će mu kreatinin nastaviti rasti, da će opet morati nazad u dijalizni centar, kao povratnik ili neuspeli begunac, kao da je njegova krivica što je bežao, i što beg nije uspeo. Stalni psihički pritisci, obaveze i napetosti koje te obaveze stvaraju, neretko završe razvojem afektivnih reagovanja, depresija, neuroza, glavobolja, nesanica i drugih psihičkih poremećaja u transplantiranih bolesnika.

Sve smo to pominjali, manje ili više, i sve je to tačno, ali danas nećemo o tome.

Jer, i nije sve baš uvek tako.

Danas hoćemo da pokažemo da nismo samo „dva vrana gavrana“, crne ili žalosne sove, ptice zloslutnice, koje sa virtuelnih grana ispuštaju komentare na nevine prolaznike.

Danas hoćemo da govorimo o pozitivnim stranama transplantacije.

Znamo da toga imate na svakom ćošku, stalno ide (debelo) plaćena kampanja „produži život – ostavi nama organe“, kao da je život ona stvar, te nikad nisu zadovoljni dužinom. Svake nedelje državna televizija u drugom dnevniku emituje glupave priloge u kojima narcisoidni doktori i privedeni pacijenti pričaju o tome kako počinje jedan novi život, kako su pre toga čak morali da idu i na dijalizu … i tako to.

Nećemo takve budalaštine. Tako se transplantacija u narodu neće zapatiti.

U nedostatku naših, lepih transplantacijskih priča, našli smo vam nešto iz uvoza. Nešto što je bilo u internetskoj ponudi, ali je trebalo duboko i široko kopati, pa je većini naših virtuelnih predsednika i predstavnika pacijenata to promaklo.

Da vam pokažemo svetlu stranu transplantacije prikazaćemo vam sledeće priče:

Pedesetogodišnjica jedne transplantacije

Priča počinje davne 1967. godine, pacijentkinja Denis Lombard je tada imala 13 godina.

I u bogatom i razvijenom Los Anđelesu, transplantacija bubrega je u to doba bila eksperiment. Ukratko, kockanje sa životom. Šezdesetih godina prošlog veka transplantacija se radila samo u naučnim medicinskim ustanovama, a čak ni tamo se nije radila kod dece.

Procenat preživljavanja transplantiranih bubrega u prvoj godini nije bio ni 50 posto, ni pola ih nije dočekalo drugu godinu.

A tek dijaliza. Šta da vam kažemo osim da dijalize tada nije bilo za svakoga. Samo za odrasle muškarce, i to ako su radno aktivni, ako su glava porodice i ako će se dijalizom moći vratiti na posao. Za decu, nema.

Strašno doba.

Ipak, roditelji male pacijentkinje, majka Ana i otac Ted Lombard, nijednog trenutka se nisu predavali.

Majka Ana kaže: „Nema vrata na koja nisam zakucala, nema bolnice kojoj se nisam obratila.“

Otac Ted je bio više nego odlučan. Izašao je pred doktore sa sledećim rečima: „Jednu kćerku sam izgubio, ovu drugu ne dam!“

Naime, Denis i njena sestra Dijana su rođene 1954. godine sa genetski urođenim oboljenjem bubrega i njena sestra je zbog toga i umrla, kada je Denis imala 7 godina.

Narednih 6 godina, otac Ted i majka Ana su započeli tešku borbu za život preostale kćerke.

Shvatili su da je transplantacija jedina šansa, ali trebalo je ubediti i doktore.

Dr Albin Gritsch, losanđeleski hirurg, je prihvatio izazov.

Sada, o tome kaže: „Bila je to hrabra odluka. Transplantacija je tada bila pionirski poduhvat, a povrh svega pacijentkinja je imala samo 13 godina“.

Otac Ted je dao svoj bubreg kćerki Denis i taj bubreg i danas funkcioniše.

Danas, Denis sa roditeljima slavi pedesetogodišnjicu te transplantacije.

Otac Ted, koji sada ima 88 godina, 50 godina živi samo sa jednim bubregom i nema nikakvih zdravstvenih tegoba!

Dok su se porodično fotografisali na ovom slavlju, Denis koja sada ima 62 godine, kaže da je beskrajno zahvalna svome ocu, jer joj je on dva puta poklonio život, i to ne običan, nego pun, srećan i zdrav život.

Denis Lombard, njena majka Ana i otac Ted Lombard

Posle te pionirske operacije, losanđeleska univerzitetska klinika je razvila jedan od najvećih i najuspešnijih transplant programa u svetu.

Danas je transplantacija bubrega rutinska operacija u skoro svim zemljama.

Dr Gabriel Danovitch, šef losanđeleskog transplant programa u kojem je samo prošle godine učinjeno 357 transplantacija bubrega, kaže: „Nekada je operacija uzimanja i presađivanja bubrega bila velika, ekstenzivna operacija na otvorenom trbuhu, a oporavak pacijenta je trajao po nekoliko meseci. Danas, ta se operacija radi laparoskopski, sa dva mala reza za uzimanje bubrega, a davalac se vraća na posao za svoj radni sto, već za par nedelja. Od te 1967. godine, mi smo prešli dug put, ali smo dužni zahvaliti se i porodici Lombard, koji su bili deo tih naših početaka.“

Doktori, sestre, pacijenti i svo osoblje bolnice pridružilo se čestitkama i slavlju Lombardovih.

„Želim da ohrabrim i druge, da slobodno budu davaoci organa“, kaže sa bolničke govornice Denis Lombard. „Moj otac je pre 50 godina iskoristio šansu da spasi jedan život i evo, i sada je vrlo aktivan, izvanrednog je zdravlja, iako ima 88 godina, koliko ima i moj bubreg.“

I to je to. To je prava pozitivna priča.

Šta reći, posle ovoga.

Najbolje, ništa.

U potrazi za nečim sličnim sa našeg govornog područja, naiđosmo na još jednu interesantnu ispovest:

Moj bubreg je star čak 103 godine!

Osječanin Ivan Leko (66) oboleo je od hronične upale bubrega još 1986. godine.

Imao je tad 35 godina, suprugu, decu i veoma veliku šansu da ostane bez bubrega, čiju je funkciju uništavala bolest koja je brzo napredovala.

Upravo mu se to i dogodilo 1991., kad je krenuo na dijalizu, a bio je i jedan od čak 1100 ljudi koji su tad bili na listi za transplantaciju.

Šanse za donirani bubreg bile su male, jer se tad u Hrvatskoj obavljalo 50-ak transplantacija godišnje (kao u Srbiji danas).

Ivan kaže: „Moj lekar dr. Marko Jakić, predložio je da članovi moje porodice odu na tipizaciju tkiva kako bismo videli ko je od njih mogući donor bubrega. Dve sestre i tata su odgovarali i, na moje iznenađenje, doktor Jakić odabrao je oca za prihvatljivijeg donora – priseća se Ivan, čiji je otac Ante tad imao 77 godina!

Prema tadašnjim pravilima, donor organa nije mogao biti čovek stariji od 60 godina, no dr. Jakić, tvrdi Ivan, smatrao je da je bubreg njegovog oca u izuzetno dobrom stanju.

„Moj otac imao je bubrege mladića iako je bio najstariji donor organa u zemlji“ – kaže Ivan, kojeg su lekari u KBC-u Zagreb na Rebru operisali novembra 1991. godine. Dvoumili su se hoće li taj bubreg biti dobar izbor za transplantaciju, no dr. Jakić je bio uveren u uspeh. Preliminarni nalazi koje je otac Ante napravio bili su izvrsni, što je razuverilo zagrebački tim lekara, koji su Ivanu potom zakazali termin operacije.

„Sve je prošlo bez problema i za mene i za oca. Ja sad zapravo imam tri bubrega, jer moje nikad nisu izvadili“ – dodaje Ivan. Otac Ante je nakon toga poživio još 17 godina. Umro je u 94. godini, od starosti. Nikakvih zdravstvenih problema nije imao uprkos samo jednom bubregu, koji mu je i dalje savršeno dobro radio.

„Moj bubreg danas realno ima 103 godine i nadživeo je sve predviđene medicinske granice, jer se veruje da organi stare kao i čovek. Ne prođe ni dan da ne pomislim na oca, zahvaljući kojem danas imam troje dece i sedmoro unučadi“ – govori Ivan, koji se oseća dobro i zdravo, iako nalazi kažu da kreatinin u presađenom bubregu raste, pa on polako gubi funkciju.

Ivan je nakon transplantacije umnogome promenio način života kako bi se presađeni bubreg održao.

„Nastavio sam normalno sa životom, ali sam izbegavao dizati teške terete, promenio sam način ishrane i pridržavao se svih pravila za ljude s transplantiranim organom“ – kaže Ivan prisećajući se oca Ante, koji nikad u životu nije popio tabletu, a celi je svoj radni vek proveo radeći teške građevinske poslove.

„Stanje organizma je uslovljeno našim načinom života, time šta jedemo i kako živimo, no otac je i genetski imao izuzetno dobre predispozicije da dugo i zdravo živi“ – kaže Ivan, koji je već 15 godina predsednik osječkog Udruženja transplantiranih i dijaliznih bubrežnih bolesnika, koje ima 180 članova, uglavnom srednje dobi. Za razliku od prije 25 godina, u Hrvatskoj se danas na listi čekanja za transplantaciju bubrega nalazi 30-ak ljudi, a sama dijaliza dostigla je veliki napredak pa nije toliko neugodna i mučna.

„Na sreću, i svest o doniranju organa danas je mnogo razvijenija pa se relativno brzo dolazi do organa koji su bolesnima potrebni“ – zaključio je Ivan.

Eto, ove dve neobične priče, nismo mogli a da ne prenesemo.

Koja je poenta, svega ovoga, šta je naravoučenije?

Pa, ništa. Nema ga.

Želimo samo da svima onima koji su zaduženi za brigu o bubrežnim bolesnicima

čestitamo „Praznik rada“.

 

.

.

DiaBloG – 2017

Igre za pacijente, pare za organizatore

Dialiks: novi dokumenti o kriminalnim aktivnostima u oblasti dijalize.

Igre za pacijente, pare za organizatore,

Ili: Zašto mala pčelica kidiše na cvet?

Poštovani čitaoci,

Velika je nesreća biti bolestan, pogotovo biti zavisan od dijalize. Ali, ni tu nije kraj našim mukama i nesrećama.

U skladu sa zapadnim tržišnim vrednostima, koje je ovo društvo mirno prihvatilo, nije sramota zarađivati na tuđoj nesreći. To rade doktori, sestre, cela zvanična i nezvanična medicina. Kriminal je kada se ta nesreća namerno izaziva ili pospešuje, kako bi zarada bila što veća, mada se sam taj poriv za zaradom, u zapadnoj medicini, ne osporava.

Legalno je izigravati i humanitarce. Te organizacije sada možete videti na svakom ćošku.

Mnogi su odjednom osetili potrebu da pomažu obolelima i unesrećenima, da im prikupljaju novčana sredstva za dalje lečenje ili humanitarnu pomoć.

Ono što nikako nismo očekivali, to je da se i sami pacijenti uključe u taj „biznis“.

Famozna Udruženja pacijenata, Savezi, Asocijacije, Lige, Društva, ima ih na stotine i hiljade, niču kao pečurke posle kiše.

Neki pojedinci su već i hapšeni i osuđivani, jer nema nikakve sumnje, da je primarni cilj osnivača tih udruženja – zarada, a osnovni način rada: prevara.

Još uvek (na sreću ili na žalost) ima naivnih i dobronamernih ljudi koji ne shvataju zamku i hoće da pomognu obolelima ili unesrećenima. A onda postaju plen tih i takvih prevaranata.

Smišljen je čak i naziv, koji kao da opravdava sva zla koja nas snalaze. Kažu da je naše društvo: „u tranziciji“. A to valjda znači: „sad se krade i grabi, ko i šta stigne, a posle, kad više ničega ne bude bilo, onda ćemo uvesti zakone i legalizovati postojeće stanje“. To je ta strategija zapadnih gazda, koji su preko domaćih poslušnika i saučesnika, preuzeli rukovođenje našim balkanskim državama.

Zato su i promućurniji pacijenti odlučili da zarade malo, na svojim kolegama, nesretnima i obolelima, jer policija još uvek ne hapsi pacijente – za sada su procesuirani samo zdravi organizatori, neka manekenka, i neki članovi porodice ili udruženja za pomoć obolelima. I to samo neki, vrlo mali broj.

A, po logici statistike, i među pacijentima ima značajan procenat đubradi, kriminalaca i kriminalu sklonih pojedinaca.

Nimalo oni ne zaostaju za sposobnostima i afinitetima onih pravih, zdravih kriminalaca. Često deluju i udruženo. Za njih nema granica u „društvenom“ radu: oni su i vladini, i nevladini, i soroševci, masoni, slobodni zidari, malteški vitezovi, rotarijanci, rotšildovci, rokfelerovci, rođaci, otporaši, animatori, uzbunjivači, – gde god šta može da se drpi, oni su tu.

Možete li zamisliti majku čije je dete dobilo transplantirani organ (ne od nje, naravno), koja onda iskoristi tu činjenicu i ne skida sa sa svih mogućih „skupova“, „seminara“, „obeležavanja“, TV-emisija, javnih rasprava i debata: o transplantaciji.  Javilo joj se.  Da bude u (e)Misiji.  Plavuša a još i prosvetljena.  Deli ženica šarene balone, pristupnice, karte zaveštanja organa, promoviše i sebe i humanizam, ali u osnovi svega je samo lova. Dete joj čuva baba (koja je i dala organ za transplantaciju), a majka ne stiže ni da ga vidi, od silnih „humanitarnih“ obaveza. Osetila žena mogućnost lake zarade. I, kao i oni u „Otporu“, sada putuje i poučava druge kako se to radi.

Zahvaljujući našim insajderima, u prilici smo Vam pokazati i deo njihove elektronske prepiske, kako vrše edukaciju za osnove „humanitarnog“ rada.

Osnova tog „humanitarnog“ rada je: Kako izmamiti sredstva od države ili od privatnih firmi? Kako se žicaju pare? Ima tu cela nauka. Sada ćete videti kako šefica savetuje svoje saradnike o osnovama namicanja „finansijskih sredstava“.

Evo tog teksta:

Prosto je neverovatno da još postoje ljudi koji će poverovati u humanizam, društvenu aktivnost, brigu za pacijente, rad na projektima, pravljenje radionica, sastanaka, edukacija, promocija, obeležavanja i sličnih budalaština, organizovanih od strane tipičnih prevaranata. Niko, međutim, ne želi da im se suprotstavi. Da kaže: car je go! – to su lopovi! Kao da svima odgovara da se ta farsa nastavi. Zato i naša najzvaničnija udruženja pacijenata nisu raskrstila sa tim brojnim humanitarcima i njihovim maštovitim imenima tipa: „Donator je heroj“, „Dajte pare za osmeh“, „Brinimo za nezbrinute“, itd, itd. Pogledajte samo kako izgledaju radionice za dijalizne bolesnike… Ko tu koga radi? Da li je moguće da 2-3 besposličarke mogu uzurpirati prostorije udruženja dijaliznih bolesnika i predstavljati svoje glupave seanse kao radionice za dijalizne pacijente? (Budi Bog s nama, kao neki sektaši: spremile sveće i pola kilograma banana, a za dijalizne bolesnike?).  I gde su im tu uopšte bolesnici?  Ne vidimo fistulu ni kod jednog od učesnika? Ili fistule za njih nisu problem?  Važno je praviti baš ovakve Projekte, tražiti pare i redovno prijavljivati multiaktivne Radionice, Sastanke i slične „aktivnosti“.  O, ima li te pravna državo, da li te ove seanse mogu dozvati?

Idemo dalje. Znate li ijednog drugog Predsednika, osim predsednika dijaliznih udruženja, da je na tom mestu 20 godina, nesmenjiv i nezamenjiv, privatizovao sve, od pečata do celog udruženja, sve sa fejsbuk stranom. Kao svoje zanimanje počeo je zvanično da navodi, na engleskom (jer mu to kao ostavlja bolji utisak na sagovornike) Medical Office Manager, iako ne zna ništa o medicini, niti zna i reč engleskog. A za zamenika je stavio svog sestrića ili bratanca, koji takođe već stoluje jedno 15-ak godina, jer je nešto kasnije počeo sa dijalizama, ali sluša „šefa“. Sve su to veliki virtuelni humanisti.  Briga o pravima dijaliznih pacijenata, njima je najsvetija dužnost, zanimanje čak.

Ne, nikada nijedno od tih humanista nije prihvatilo nijedan konkretan oblik rada ili pomoći obolelima ili unesrećenima. Da im pomažu pri jelu, pri transportu, pri hodanju, da im prazne guske ili lopate, da im dodaju čašu vode…

Ne, samo pare.

Prikupljanje novčanih sredstava.

Jedini i neprikosnoveni cilj svih tih humanitaraca.

Nekada to prikupljanje i ne bude direktno. Nego se kao organizuju susreti, debate, predavanja, podučavanja, prave se projekti, planiraju „aktivnosti“, a svi naročito vole: „sportske igre“, „edukacije pacijenata“ i štampanje „časopisa“ za pacijente…

Sećate se, već smo se smejali njihovim „obeležavanjima“ svetskog Dana bubrega, kada su nesretne dijalizne pacijente terali da pričaju o sprečavanju „napada bubrega“ – pacijente koje bubreg ne može ni da napadne, ni da zaboli, a tek smejurija kada su dijalizne pacijente nalivali vodom (strašno), jer gde su se baš oni (dijalizni pacijenti) našli da promovišu značaj tečnosti u sprečavanju bubrežnih komplikacija (?!).  Ali, za sve to je neko nekome dao pare, kao što i pretpostavljate.

Smejali smo se kad smo videli da zdravstvene vlasti teraju i medicinske sestre da pišu „naučne radove“, da održavaju „kongrese“, da stiču „reference“, a onda se ta moda prenela i na pacijente. Šta tek sada da se kaže? Pacijenti izlažu radove? Na kongresima pacijenata?

Zamislite situaciju da neki repati dijalizni pacijent organizuje „predavanje“ nefrologa drugim dijaliznim pacijentima? Pacijent plaća doktorima da održe predavanje pacijentima? I niko da se zapita: Odakle tom pacijentu pare da on plaća doktore? Zašto to doktori ne rade kroz svoj osnovni posao, u dijaliznim centrima, gde su im i pacijenti? Zašto potpuno usko-specijalizovana i pacijentima nerazumljiva stručna predavanja održana na kongresu nefrologa drže ponovo, ali pacijentima, zar da bi uzeli još neki dinar?

                

   

Da li je normalno, pacijentima u Srbiji, gde zbog preopterećenosti sestre i ne dezinfikuju dijalizne aparate (!!!) pričati o pomodnim svetskim novitetima kao što su HRONO-dijalize. Elem, pokondireni srpski nefrolozi se našli da pričaju o Temi: „Kratke svakodnevne i noćne hemodijalize: modaliteti za bolje preživljavanje“? Zar to nije čisto sprdanje i sa strukom i sa pacijentima?!?!  Da li je ijedan doktor u Srbiji ikada video, a kamoli uradio, noćnu hemodijalizu, osim ako nije vanredna zbog viška vode ili kalijuma, koje nisu redovnom dijalizom izvukli. Pa oni ne postižu ni ove standardne dijalize da nam urade kako treba, ali ih to nije sprečilo (niti se stide) da nadmeno laprdaju o belosvetskim eksperimentima i egzibicijama.

Ko je normalan mogao za pacijente, laike, odabrati ovakav naslov Teme: „Racionalna primena antikoagulantne terapije kod bolesnika na hemodijalizi: nefrakcionisani heparin vs LMW heparin“? Da li ijedan pacijent u Srbiji uopšte zna šta je to LMW heparin, (lomljiv?), i šta mu znači ono „vs“, a nije „viša sprema“, ni „viša sila“, a ni „viša sestra“?

Zamislite pamet organizatora koji poziva „pacijente zainteresovane za svoju budućnost“ da dođu na „predavanje o ranoj smrti“ !!!  Da, to je bila tema za pacijente: „Rana smrt nakon započinjanja lečenja hemodijalizama?“  Da li više volite RANU smrt, odmah nakon započinjanja ili pak, ovu KASNU smrt, posle započinjanja? Ej, organizatoru, genije si, i ti i tvoji predavači.

Srećom pa na ovakva predavanja ne ode ni 5-6 pacijenata od 5000 koliko ih u Srbiji zvanično ima. Ali, nije tu nikome problem što pacijenti bojkotuju ovakve gluposti, važno je da se uzmu pare. Pare je neko izdvojio i one se preko ovakvih manifestacija „legalno“ podele: malo učesnicima, a više organizatorima.

Posećenost, ciljevi, rezultati, – idi begaj, ko te pita za to?

A tek igre za pacijente. Ono kao pikado na vratima nečije garaže, ili stoni tenis i boćanje, pa podela nekih smešnih plastičnih peharčića.  I diploma.  Svi vole pehare i diplome.  A tek Zahvalnice.  Ima li ijednog važnijeg stručnjaka ili funkcionera, kome nisu uvalili neku Zahvalnicu? Uokvirenu.  Sa pečatom Udruženja.  To kod budala ostavlja baš onako, jak utisak. Ali, stvarno.

Pacijenti se malo izpikadiraju, a organizatori bogme i zarade. Niko nikada tu ništa nije čačkao. Igre će biti ponovo, najverovatnije u Banji Koviljači, tamo imamo sve uslove, a znam i ljude koji će nam pomoći. Puno znači to kad imaš svoje ljude, na pravom mestu. A pare za organizaciju? A, lako ćemo za to. To je sve odobreni Projekat, zvanično. I u Fondu i u Ministarstvu. Ima da bude 200 učesnika, u svakom slučaju, ispod 100 neće biti, pa kad se sve sabere, igre su prava stvar.

Kradu na sve strane

Da li ste se ikada zapitali otkuda pojedinim dijaliznim pacijentima ili udruženjima pare za „časopise“ za pacijente? Pazite, skupocena štampa, kolor masni papir, tridesetak stranica, sa masom fotografija unutra. To ne može biti ispod par hiljada evra, cena. Ko to plaća? I zašto to plaća? Čemu to uopšte služi? Za dobrobit pacijenata? Ili za dobrobit onoga koji time maskira neke svoje prihode? Ne treba biti mnogo pametan, da bi se zaključilo o čemu se tu radi.

Nažalost, mnogi pacijenti (čitaoci i članovi) ni toliko (malo) pameti nemaju da bi to shvatili. Ko stoji iza štampanja tih časopisa, koje firme, fondovi, udruženja i pojedinci? Otkuda silne reklame dijaliznih firmi, njihovih proizvoda, njihovih doktora i sestara, u tim „časopisima“? Zašto su časopisi puni fotografija glavnog urednika (u stotinama poza), njegovog mikrofonskog obraćanja „urbi et orbi“ i beskrajnih tlapnji uvek o jednom te istom, ali nikada o suštinskim (konkretnim) problemima dijaliznih pacijenata.

Da li su „urednici“ ikada pomislili da te pare koje obrću oko štampanja jednog jedinog broja uplate nekom nesretniku, pacijentu, za lekove, za hranu, za socijalnu pomoć, da konkretno pomognu bilo kome, bilo kada? Ovaj naš sajt je pokrenuo i ispratio akciju kojom je porodici siromašne bubrežne bolesnice KUPLJENA KUĆA, (kuća, hej!) za cenu od nekoliko brojeva tih časopisa, čiji je sadržaj, u većini slučajeva: obično reklamersko smeće.

Da li urednik, redakcija ili organizatori, zaista sve te poslove oko pripreme časopisa mukotrpno rade dobrovoljno, provodeći dane i sate, bez ikakve nadoknade? Rukovođeni samo svojom sujetom, da se prikažu kao humanitarci, ili i oni tu imaju konkretan finansijski dobitak? Kako se taj dobitak ostvaruje i da li se, i kome, prikazuje?

Pogledajte samo fotografije prisustvujušćeg članstva, dijaliznih pacijenata i druge publike na tim „skupovima“ i „edukacijama“. Pogledajte samo ta turobna lica nesretnika koji ni pred objektivima fotoaparata ne mogu namestiti (makar lažno) oduševljenje temom i predavačem.  Tranzicija, naših para u tuđe džepove, se oseća u vazduhu.

Zamislite drskosti organizatora koji eksploatišu psihičke tegobe dijaliznih pacijenata i organizuju im kontinuirane svakonedeljne „radionice“, „seanse“ sa familijarnim (porodičnim) psihoterapeutom, a sve navodno „besplatno“. Zaista, samo psihički i mentalno nenormalni pacijenti mogu poverovati da je sve to čisto dobrovoljni i humanitarni rad i da iza toga nema nikakvih finansijskih tokova. Inače, organizatora i funkcionera Udruženja bolesnika nikada nema među slušaocima ili polaznicima tih radionica i seansi. Njima psihoterapeut ne treba! Oni tih tegoba nemaju!

A kradu na sve strane. Gde i od koga stignu. Već pre godinu dana dobismo dojavu da se sa našeg sajta skidaju kompletne tabele namirnica i dijetnih preporuka i doštampavaju kao prilozi uz „časopise“ za pacijente. Naravno, nigde nisu naveli odakle ili od koga je to ukradeno, tj. prepisano, iskopirano. Uvažena mlada doktorka iz Novog Sada, „upošljenik“ (zna se) Frezenijusa, ladno uzela slajdove iz našeg posta o gvožđu, objavila to u „Nefro“ časopisu i potpisala kao svoj rad. Sliku svoje glave stavila na početak, naravno.

U najnovijem broju istog „časopisa“ ukradoše nam 4 stranice našeg teksta o gvožđu, prvi deo. I ne potpisaše nas. Ajde što ukradoše, ako je to učinjeno „za dobro pacijenata“ (a da li je?), pa i da oprostimo, neka ih, neka objavljuju, ali bar su mogli tačno navesti izvor, sajt odakle kradu.

Sestra Dušica Branković, iz Bora, neka lepuškasta sestrica, sudeći prema priloženoj joj sličici, poskidala sama (ili joj je neko poskidao) cele pasuse iz našeg posta Rad medicinske sestre u hemodijalizi, kao i sa postova o punkciji krvnih pristupa – i to potpisala kao svoj tekst!

Tako mlada, a već krade (Što reče jedan nefrolog, saradnik našeg sajta: „Tako mlada, a već Nada“). Ajde da pola od onoga što je pokrala i objavila zna da primeni, pa da i njoj oprostimo, ali imamo dojavu i iz Bora da ni tamo ne dezinfikuju uvek aparate između dve hemodijalize! Pa ti sad dušice, proučavaj prepisano i potpisano, u odnosu na realno, pa smanjuj razliku.

Jedan drugi „časopis“ za pacijente, u kojeg smo polagali puno nade i promovisali ga i na ovom sajtu, časopis koji je trebao biti naš saradnik i saveznik u razbijanju kriminala i korupcije u oblasti dijalize, takođe pokazuje sve značajnija „zastranjivanja“. S jedne strane govori o stvarnim problemima u oblasti dijalize, a onda unutra vidimo pune stranice fotografija onih koji su najodgovorniji za to stanje, i u dijalizi i u transplantaciji. Sa stranica najnovijeg broja „našeg“ časopisa sad nam se osmehuju upravo oni likovi koji su doneli kriminalne Pravilnike (kojima su 50% pacijenata bili stavili na niskopropusne dijalizatore, a do dana današnjeg ne dozvoljavaju više od 20% hemodijafiltracija, kojima bi se smrtnost dijaliznih pacijenata već smanjila za trećinu! Zamislite, ironije i cinizma, da se takvi nama smeškaju sa stranica „našeg“ „časopisa“. Oni koji mesečno primaju kažu, 12 000 evra za svoj krvavi učinak, na nama. Plus zarada od sopstvene poliklinike koja beleži 3000 pregleda mesečno, plus stara (smb) penzija od 600 evra, koja mu dođe onako, samo za cigarete. Eto, to su nam „istorijski“ likovi, „najzaslužniji“ za razvoj naše dijalize i transplantacije, dovedenih u stanje u kojem su i sada, a pazite, rekli smo: stanje.

Zaista, može li postojati ikakvo opravdanje za takav potez redakcije, uredništva „časopisa“, osim ako nije u pitanju totalni gubitak osećaja za meru i pijetet prema žrtvama pomenutih likova. Zamislite da je nekome palo na pamet dovođenje Ajhmana u turistički obilazak Aušvica, i slušanje njegovog predavanja o tome kakve su oni sve probleme imali u „realizaciji“ svojih, po njima, nesumnjivo legalnih zadataka. „Oni su samo radili svoj posao, drugi su odlučivali“. To je ta priča.

Da, zaista je zaprepašćujuće videti fotografiju mladog i nevino nasmejanog doktora, dok u tekstu mirno pominje „prilagođeni rizik od umiranja“ dijaliznih bolesnika (?!). Da li je on normalan?  A za visokopropusne membrane i hemodijafiltraciju reče da one „hipotetički“ povećavaju uklanjanje uremijskih otrova, ali samo „hipotetički“. Zar mu je bilo teško da skokne do laboratorije i odnese uzorak krvi pre i posle hemodijafiltracije i obične hemodijalize, i da proveri beta-2-mikroglobulin u tim uzorcima. Da prekine i patetiku i hipotetiku? E, to mu već šefica (verovatno) ne bi dozvolila. Moglo bi se ispostaviti da dijalizatori koje ona decenijama nabavlja (zna se od koga) uopšte nisu ni najefikasniji, ni najmanje toksični. Ali, o čemu mi pričamo? Pa u tom centru još imaju miševe i guštere (!) u prostorijama gde se dijaliziraju pacijenti (opet dojava). A na šta im liči hrana za pacijente da se i ne govori (isto dojava). Ali, sve to nije sprečilo lekarskog junošu da se sav ozaren nacrta na pola strane i predstavi nam svoju kompilaciju naprevođenih „stručnih“ budalaština kojima su ga nakljukale dijalizne kompanije sponzori „najuglednijih“ svetskih stručnih časopisa. Ni reči nije rekao naravno o argumentima koje je (na našem sajtu) izneo Carl Kjellstrand, jedan od najvećih poštenih nefrologa koje je svet ikada imao. A za domaći, jedinstveni slučaj,  Pravilnika o dijalizi  kojeg je donela i potpisala njegova šefica, znamo zašto ne sme ni da ga pomene, a kamoli da ga komentariše. I pored svega toga usudio se da „svoj“ uradak predstavi kao savete pacijentima koja je vrsta hemodijalize za njih najbolja (?!). Evropski vodič za dijalizu je međutim, to definisao još 2007 godine:

Pošto je toliko očigledno, da su svi u dijaliznim „časopisima“ zauzeli pozu: „ni luk jeli, ni luk mirisali“, nikoga nije začudilo da su oba domaća dijalizna časopisa doneli cela poglavlja baš o luku.

Da je živ, Frojd bi rekao da je iz njih progovorilo „kolektivno nesvesno“ (ponašanje), obrazac kojeg su odlično naučili i prenose ga generacijama sledećih dijaliznih „upošljenika“. Niko se od njih uopšte ne oseća nimalo odgovornim, nizašta. E, zato nam i poturaju i beli luk u sred dijaliznog časopisa, valjda da potisnu „zadah belih odaja“, o kojem je legendarni Bane Vukašinović jedini progovorio, doduše pred svoju smrt.

Šta će tekstovi o belom luku i kantarionu u „časopisu“ za dijalizne pacijente? Pacijente koji nemaju obaveznu dezinfekciju dijaliznih aparata posle prethodne smene, za pacijente koji se dijaliziraju noću u nedoba i dolaze sa dijalize kući iza ponoći, koji se dijaliziraju na starim i davno dotrajalim aparatima, u prenatrpanim prostorijama bez osnovnih higijenskih uslova, sa reverznim osmozama koje niti ko kontroliše, niti ko održava, sa doktorima koji ne ulaze u sale za dijalizu, sa sestrama koje pola radnog vremena provedu u ha-ha-ha-ha, a drugu polovinu u hi-hi-hi-hi razgovorima, sa dijalizatorima koji su toksični, puni bisfenola, sa apotekom koja nikada nema dovoljno rukavica, sterilnih tupfera i nealergijskih flastera. Za te pacijente još uvek nema nikakve fizikalne rehabilitacije, ni u jednoj banji u Srbiji, niko neće da instalira ni jedan jedini aparat za dijalizu, o odlasku na more ne mogu ni da sanjaju, a o programu radne rehabilitacije ili povratku radne sposobnosti, niko i ne govori. Zašto imamo tako ogroman broj plasiranih katetera za hemodijalizu, zašto ne postoji hitna vaskularna hirurgija, zašto ne postoje multispecijalistički stručni timovi za dijalizne pacijente? Zašto niko od načelnika dijaliznih centara nije hteo da pošalje uzorke vode na besplatno pravilno testiranje? Zašto jedna firma i dalje drži 70% prodaje celokupnog dijaliznog materijala, a sama šalje dopise da njihovi dijalizatori mogu da izazovu sve moguće tegobe uključujući i smrt pacijenta?

A onda se svi kao čude, zašto su u javnosti tako negativne predstave o hemodijalizi? Zato gospodo, što se tamo niko ne oseća odgovornim ni za šta! Ljudi umiru kao snoplje, ali pošto uglavnom umiru od srca, od šloga, od krvarenja ili od sepse, onda se nefrolozi ne osećaju odgovornim, nego krivicu prevaljuju na druge specijaliste, na kardiologe, na neurologe, hirurge ili infektologe, koji se bave tim oboljenjima kod nedijaliznih pacijenata. I na kraju, na svu tu muku, u dijalizne centre nam neko dostavi najluksuznije opremljene „časopise“ za pacijente, sa sve tekstovima o značaju naših istaknutih medicinara i belog luka, zajedno.

Možda tako i treba.

Pre par meseci nas je jedan čitalac pitao:

Da li smo mi kao redakcija već dostigli onaj stepen poštenja koji se graniči sa glupošću?

Verovatno, jesmo.

Zato na kraju, umesto muzičke podloge, daćemo Vam još jedan odgovor.

Odgovor na pitanje iz podnaslova ovog teksta.

– Zašto vredna pčelica kidiše na cvet?

– Zato što je cvet medom obojet.

Uživajte u čitanju.

Zzzzzzzz…

.

.

https://www.youtube.com/watch?v=wZnHGfnbmQo

.

A kada vam se pojave opisani humanitarci, da zatraže sponzorstvo, donaciju, podršku, materijal, usluge, predavanje, ishranu, krečenje, snabdevanje, bilo kakav prilog, za dijalizu, za teške pacijente, za njihovo Udruženje, Savez, Ligu, Podružnicu, i sličnu Organizaciju, mi vam preporučujemo da dobro razmislite, pa ako ustanovite da su vam se obratili ili su vas posetili baš ovi ovde opisani – vaš odgovor mora biti kristalno jasan i jednostavan:

https://www.youtube.com/watch?v=6mFVG0imqJM

DiaBloG – 2016

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

.

Još sličnih tekstova:

Popravljalo Pravilnik, Ponovo

Neodržani govor povodom Svetskog dana bubrega

Hleba i Igara, a za dijalizu šta nam daju

Otkrivamo: ko su novinari, mediji, doktori i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?

Zašto udruženja dijaliznih bolesnika u Srbiji ne smeju nikada nijednu reč da kažu protiv firme Fresenijus?

Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno

Ko koga i kako pljačka u dijalizi?

.

Istine radi

dužni smo reći da smo dobili i izvinjenje redakcije Dijaliza časopisa, a kažu da su i na svom sajtu objavili isto izvinjenje i da su priznali da su od nas uzimali cele pasuse ili tekstove.

OK. Nije problem, prihvatamo sve. Naš stav je vrlo jednostavan. Ako neko od medicinara u praksi radi sve kako piše na našem sajtu, može slobodno i da se potpiše ispod tih tekstova kao da i jesu njegovi. Mi nismo sujetni. Važno nam je samo da se stvari u dijalizi počnu poboljšavati.

Neispravna voda za hemodijalizu ubija pacijente

Poštovani čitaoci,

Ispravnost i kvalitet vode za hemodijalizu su od velikog značaja za kvalitet dijaliznog lečenja. Voda je ta koja čisti krv dijaliznih bolesnika, a da bi to mogla da vrši, prvo ona mora da bude besprekorno čista. U krvne filtere, dijalizatore, dovodi se dijalizna tečnost koju zapravo čini voda (99%). Ta voda potiče od naše obične gradske vode. Pre nego što dođe u kontakt sa krvlju, ta gradska voda se provodi kroz čitav niz filtera i uređaja zvanih reverzna osmoza, pa tek onda ulazi u dijalizator, gde kao dijalizna tečnost vrši čišćenje ili ispiranje krvi.

Ukoliko voda za hemodijalizu nije čista, ukoliko u njoj bude bilo kakvih materija, bakterija, virusa, gljivica, metala, hlora, bakra, cinka, aluminjuma ili bilo čega drugog, sve će to dospeti i u organizam pacijenta. Posebno, ako se hemodijalize rade preko kvalitetnijih (visoko-protočnih, „high-flux“) dijalizatora. Sve te nečistoće kojima krv pacijenta može biti izložena, uvek će ostaviti posledice i na ceo organizam dijaliznog pacijenta. Ako se zagađenje vode pojavi iznenada i u većoj količini, onda pacijenti mogu imati nagle i smrtonosne reakcije, i tada obično nastradaju cele smene bolesnika koji su dijalizirani neispravnom vodom. Ali, ako su zagađenja postepena i povremena, onda su i reakcije na njih slabije, spore i skoro neprimetne, jer takva zagađenja najčešće izazivaju hronične infekcije, inflamacije, dugotrajna, hronična trovanja i brojne komplikacije na krvnim sudovima, kostima, srcu, mozgu i svim drugim organima.

Ne zna se šta je opasnije. Da li ova nagla i često smrtonosna trovanja dijaliznih pacijenata ili spore i dugogodišnje intoksikacije, koje niko i ne razjasni, niti poveže sa umiranjem hemodijaliziranih pacijenata. U oba slučaja, radilo se o neadekvatnoj kontroli vode za hemodijalizu, pa je red da saznate i nešto više, kakva je kod nas situacija po ovom pitanju. Ko i kako, kod nas, kontroliše tu vodu od koje zavise naši životi? Zato smo odlučili da prenesemo kompletan tekst intervjua kojeg je za „Dijaliza“ časopis, krajem decembra prošle godine dao Dr Milan Radović, mikrobiolog iz Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović-Batut“. Evo tog teksta:

Разговор с поводом: Др Милан Радовић

Проблеми са бактериолошком контролом воде за хемодијализу

Поштовани читаоци, у вези разјашњења свих недоумица које постоје и код пацијената и код стручне јавности, а у вези метода и начина микробиолошке провере (контролисања) воде за хемодијализу, обратили смо се на праву адресу. Др Милан Радовић је шеф одсека за санитарну микробиологију Института за јавно здравље „Др Милан Јовановић Батут“ у Београду, главни је оцењивач Акредитационог тела Србије за све лабораторије у нашој држави, дакле, најмеродавнија особа за питања квалитета воде којом се дијализирамо у нашим дијализним центрима.

„Дијализа“ часопис: Поштовани докторе Радовићу, пре свега, хвала Вам што сте у овој предновогодишњој гужви и свакодневним обавезама нашли мало времена да нам појасните ситуацију са квалитетом воде за хемодијализу. Од неколико наших доктора добили смо препоруку да сте Ви најкомпетентнија особа за разговор на ову тему, јер наши лекари су интернисти, нефролози, а за ове тeме ипак је главни микробиолог, зар не?

Др Милан Радовић: Да, хвала и Вама на позиву, када су пацијенти у питању сви морамо наћи времена за сва њихова питања и недоумице, јер како се оно каже: „пацијенти су у центру нашег здравственог система“, а сви ми остали смо ту да помогнемо, колико можемо. Што се тиче, микробиологије, јесте, ми смо задужени за квалитет и бактериолошку исправност воде за хемодијализу, али резултате мора тумачити и на основу њих доносити одлуке, увек и само лекар који одговара за целокупни дијализни третман пацијената у неком центру или болници. Тек на основу познавања целокупне ситуације са постројењима за припрему воде за хемодијализу, као и са резултатима рада особља које користи или одржава те дијализне апарате, лекар, начелник центра, може доносити поуздане одлуке које се тичу безбедности пацијената.

„Дијализа“ часопис: Када смо већ код безбедности у центрима за дијализу, мало је познато да су такозване клиничке или техничке компликације са којима се сестре и доктори боре на свакој хемодијализи, мањи проблем. Они те интервенције и тај свој ангажман око њих често истичу као важан аспект свога рада и самог процеса хемодијализе, али то је у суштини, мањи проблем. Мањи проблем, у смислу опште безбедности. Једино, од чега би дијализни лекари заиста требали да страхују јесте: неисправна вода за хемодијализу. Реците нам докторе Радовићу, да ли страхују, и да ли имају разлога да страхују, и они и сви ми заједно?

Др Милан Радовић: Тако је. Једине компликације на хемодијализи које потенцијално могу имати катастрофалан ефекат јесу неисправности везане за квалитет воде за хемодијализу. То је због масовности ефеката. Вода за хемодијализу представља медијум и начин елиминације штетних материја из крви пацијента. Све друге дијализне компликације су појединачне или максимално се могу јавити код неке групе пацијената, али неисправност воде за хемодијализу доводи до масовног, нежељеног исхода, код свих пацијената у том центру. Тако да је једини лек: превентива.

„Дијализа“ часопис: Превентива је увек важнија од терапије, или би бар требала да буде, али на шта тачно мислите кад кажете превентива, а разговарамо о микробиолошкој исправности воде за хемодијализу. Мислите на значај редовног занављања филтера и другог потрошног материјала у постројењима реверзне осмозе и на значај редовног чишћења и дезинфекције тих уређаја?

Др Милан Радовић: Да и то је све битно, и све се то подразумева, али један други аспект сам желео да нагласим, када је у питању превентива. Наиме, лекарима, начелницима центара за дијализу, је највећи проблем што свакога дана, ујутро, они морају донети одлуку да ли ће тај дан хемодијализе бити вршене или неће, дакле одлуке морају донети ујутро и одмах, а резултати на основу којих они доносе те одлуке су стари најмање 7-10 дана! Најмање! И тако је свуда, јер, другачије не може бити због наших лабораторијских метода. За издавање налаза о микробиолошкој исправности воде за хемодијализу нама треба најмање 7 дана, па када надлежни лекар добије те налазе, ако нису били у реду, онда је већ касно, јер се тим налазом само потврдио проблем који се већ и клинички испољио, код пацијената. Дакле, једино редовно праћење тренда (графикона) садржаја бактерија у води за хемодијализу може доктору бити основа за одлучивање о наставку радa центра и апаратуре у њему. Ако он није имао никакав новонастали догађај или инцидент, и ако су претходни резултати били у циљним границама, онда му је лакше да претпостави да тог конкретног јутра може наставити са досадашњим радом и да очекује да је био у праву, а резултат ће добити, кажем тек за 7-10 дана.

„Дијализа“ часопис: Заиста, звучи обеспокојавајуће. Значи, сви микробиолошки резултати о води за ХД су у моменту добијања већ застарели. Да ли то значи да доктори могу реаговати само на основу сумњи, и ко ће се онда усудити да заустави хемодијализе, ако нема јасан доказ да је вода неисправна?

Др Милан Радовић: Не брините, није баш све тако непоуздано. Наиме, резултати ендотоксинских испитивања се могу добити веома брзо, за пар сати, и то су веома поуздани, LAL тестови (кинетички-турбидиметријски), који детектују излучевине бактерија, њихове ендотоксине. Лекари увек могу тражити хитну контролу дијализне течности на ендотоксине и одмах знати стање ствари у реалном времену. Такође и микробиолошка лабораторија је дужна да већ након првих пар дана јави ако примети неки значајнији пораст бактерија, дакле и пре издавања коначног резултата.

„Дијализа“ часопис: Кад смо већ код резултата, изгледа да ту и јесте проблем. Резултати су скоро увек одлични, а пацијенти добију тегобе, па су неки дијализни центри били и комплетно затварани, али су им резултати били увек одлични. Оно што ми знамо, јесте да је било инцидентних ситуација у дијализним центрима у Крушевцу, у Ћуприји, у „Др Драгиши Мишовићу“, у Пожаревцу, у Републици Српској, у Фресениусу у Градишци, итд, итд. Ружне вести се брзо сазнају. Скоро сваки пут су пацијенти били животно угрожени, а по резултатима микробиолошких испитивања, у води за хемодијализу обично се не нађе ништа спорно. Зашто је то тако?

Др Милан Радовић: Знате шта, ако радите по погрешном Правилнику, погрешним методама, на погрешан начин, не можете ни очекивати исправне или тачне резултате. Најмање 3 фазе су погрешне и морају се мењати. Први корак је узорковање и транспорт узорака. То мора да ради професионалац, дакле особа обучена за то, да под потпуно стерилним условима, са стерилним мантилом и хируршком маском (као да улази у операциону салу) приђе местима узорковања, да их очисти, да пусти одређену количину течности и да на стерилан начин узме довољно велику количину узорка, око пола литра течности, коју ће што пре доставити у заштићеним контејнерима, са ледом около, у микробиолошку лабораторију. То је прво место, где се праве грешке.

„Дијализа“ часопис: Да ли је истина да се у просторији где се врши узорковање морају искључити и клима уређаји да се не би у узорак убациле неке друге бактерије из спољне средине?

Др Милан Радовић: Тачно је. Али, то није све. Постоји јасно прописана процедура, са илустрацијама и протоколом којег се узоркивач мора придржавати. Али, да се сада вратимо на микробиолошку лабораторију, где је узорак у међувремену допремљен.

„Дијализа“ часопис: Знамо већ, подлоге које се користе за засејавање тог узорка нису адекватне? О томе нам је на предавањима већ говорио Др Вељанчић.

Др Милан Радовић: Пре него што дођемо до подлога дозволите ми да вам објасним да се узорак воде прво мора подврћи такозваној „мембранској филтрацији“. Зашто? Зато што у води која је већ пречишћена за дијализу има јако мало бактерија, па се оне морају скупити из много већег узорка (најмање пола литра) филтрирањем тог узорка кроз 0,45 микронске филтере, па се тек онда засејавају на подлогу. Та мембранска филтрација се мора вршити у специјалној комори, која садржи ултрафилтере за ваздух, како не би бактерије из околине продрле у узорак и контаминирале га. Нажалост, у многим нашим лабораторијама та „мембранска филтрација“ се не ради, било зато што им те коморе не функционишу, неисправне су, из разноразних разлога, а онда се засеје нефилтрирани узорак у коме се најчешће не нађе ништа.

Даље сте у праву, наше лабораторије најчешће не користе подлоге које су препоручене у нефролошким стручним часописима и правилницима. Али, и да су користили оне препоручене, опет треба нагласити да и само чување, односно припрема, тих подлога, све утиче на коначни резултат.

„Дијализа“ часопис: Обзиром да је је „Дијализа“ веома читана у свим нашим дијализним центрима, дајте да свима наведемо како се тачно зову те подлоге које се морају користити за доказивање бактерија у води за хемодијализу.

Др Милан Радовић: Још 2008. године, ја сам имао част да по овом питању сарађујем са нефролозима из ВМА, и из Фресениуса, посебно са поменутим доктором Вељанчићем. Тада сам се и упознао са тим препорукама из Европског водича за најбољу дијализну праксу (EBPG). У тим препорукама сасвим исправно стоји да методе наведене у Фармакопеји нису подобне за контролу воде за хемодијализу, него су потребне много сензитивније методе. Осим неопходности мембранске филтрације, тамо су јасно препоручене слабо-нутријентне подлоге. Шта то значи? Видите, мало је бактерија које могу преживети све оне филтрације у постројењима реверзне осмозе, па још опстати у бешавним цевима, у мраку, на 20 степени Целзијуса, без икакве храњиве материје у тој води око њих. Међутим, такве бактерије постоје и то нам се ипак дешава. Али, да бисмо ми микробиолози доказали те бактерије, ми морамо користити специјалне „слабохрањиве“ подлоге, као што је нпр. R2А подлога, затим морамо им продужити време инкубације (праћења раста) на пуних 7 дана, на свега 22±2 ^оC, па тек онда пребројати број бактерија, односно очитати узорак.

„Дијализа“ часопис: А прича се да наше званичне лабораторије користе неке обичне подлоге (које им служе и за доказивање бактерија из крви, урина и других течности) плус се још позову на стандарде из Правилника о води за пиће и такве налазе ладно потписују, као: све је исправно. После се испостави да цела смена пацијената добије пирогену реакцију одмах по укључењу и центар се затвара, а пацијенти се расељавају у околне дијализне центре, док се не открије узрок, а узрок се очигледно на такав начин и не може открити.

Др Милан Радовић: Слажем се са вама да у нашој домаћој регулативи није јасно назначено које методе и које стандарде треба користити када је у питању контрола воде за хемодијализу, али ако већ имамо европске Правилнике и Водиче, а на крају видели смо и оригиналне налазе из овлашћене немачке лабораторије која ради за централу Фресениуса у Немачкој, онда мислим да није био проблем да и ми овде у Србији, усвојимо те методе и радимо по њима.

„Дијализа“ часопис: Пошто сте званични контролор и оцењивач свих лабораторија у Србији, реците нам сада искрено, колико имамо у нашој држави лабораторија које могу контролисати воду на исправан начин? Тачније, да ли иједна наша лабораторија користи R2А подлогу?

Др Милан Радовић: Па, користи. Ето, на пример, знам да у ВМА користе баш ту подлогу и све наведене EBPG стандарде, а такође и ми у „Батуту“ имамо ту методу, као и све остале неопходне технике за комплетно испитивање воде за хемодијализу, по захтеву наручиоца услуге. Али, наручилац мора знати шта жели и то нам мора навести. То је све.

„Дијализа“ часопис: Имали смо прилику да видимо налазе из Завода за превентивну медицину ВМА. Они осим R2А подлоге за раст бактерија из водотокова, увек контролишу и присуство соја Pseudomonas, и врше контролу постојања гљивица и плесни. Да ли се за то користе друге подлоге?

Др Милан Радовић: Да. Бактерије из рода Pseudomonas су у дијализним водотоковима посебно проскрибоване као непожељне и за њих важи правило да, када се говори о њиховом броју, само нула је исправан резултат, то јест не сме да их буде уопште. За њихово доказивање користи се Cetrimid agar, 48 сати, на 36 ^оC, после мембранске филтрације, наравно. А за гљивице и плесни препоручена подлога је Malt extract agar, 7 дана на 22±2 ^оC, после мембранске филтрације, такође. Појава гљивица или плесни знак је неодржавања хигијене у систему за припрему воде за дијализу.

„Дијализа“ часопис: У којој мери се налази бактериолошког испитивања поклапају са налазима испитивања бактеријских ендотоксина, и колико често је потребно вршити те контроле?

Др Милан Радовић: Ниво детектованих ендотоксина не мора и најчешће и нема директну везу са бројем бактеријсклих колонија, јер, многе од бактерија из водотокова немају изражену ендотоксинску активност. Таква је и поменута врста Pseudomonas aeruginosa. Налаз ендотоксина може бити скоро нормалан, а да број колонија Pseudomonasa буде на стотине. То наравно, додатно отежава тумачење резултата, али најчешће је код нас пораст нивоа ендотоксина везан за темељиту дезинфекцију система, јер се онда због распадања бактерија детектује пораст нивоа ендотоксина. Зато се контроле не врше после, него пре редовне дезинфекције система, а обично је довољно једном месечно. По потреби, контроле могу бити и чешће.

„Дијализа“ часопис: Кад погледате прописе за градску воду, која се конзумира у количини од око 1,5 литара дневно, па је у тој води дозвољено да буде и до 100 бактерија у једном мл, јер та вода ипак пролази кроз желудац, где киселина побије све бактерије, па онда из црева иде у јетру, па тек онда у крв, за разлику дакле од такве ситуације код здравих људи, дијализни пацијенти имају много горе услове. Вода из дијализне течности је у директном контакту са крвљу дијализног пацијента и то у огромној количини од 360 – 600 литара недељно, а нема никаквих баријера, типа желудац, јетра и слично, и опет је по стандардима дозвољено да буде до 100 бактеријских клолонија у једном мл? Да ли је такав стандард нормалан? На једном предавању нам је Др Вељанчић рекао да на доношење ових прописа и стандарда велики утицај имају и дијализне фирме, произвођачи постројења за припрему воде за хемодијализу, јер не могу испунити те стандарде, па би им многи дијализни центри у свету морали бити затворени, ако би се увели строжији критеријуми.

Др Милан Радовић: То не знам, то морате видети са нефролозима. Али, оно што знам јесте да су и они сад увели нови стандард, а то је „ултра-чиста вода за хемодијализу“ која мора да испуни много оштрије критеријуме. Нпр. ултра-чиста вода за хемодијализу мора имати мање од 0,1 бактеријских колонија на милилитар, а мање од 0,03 ендотоксинске (IU) јединице на мл, што је ипак строжији критеријум. Стандардна вода за хемодијализу јесте имала критеријуме какве сте навели, али се таква вода не би ни смела користити за хемодијафилтрацију или за хемодијализе на високопропусним дијализним мембранама.

„Дијализа“ часопис: Ако је дозвољено да буде 0,1 колонија на мл, то је значи 1 бактерија у 10 мл, а 10 бактерија у 100 мл, да ли то заиста може бити нормално за хемодијализу? За течност која се, код хемодијафилтрације, директно инфундира у крв пацијента? Слажете ли се да и такав „мањи“ број бактерија такође има штетне ефекте на организам дијализног пацијента?

Др Милан Радовић: Ја нисам клиничар, тако да ће те то око ефеката видети са њима. Али, оно што сам ја научио сарађујући са нефролозима, јесте да сада фирме произвођачи дијализних апарата имају обавезу да гарантују практично стерилну инфузијску дијализну течност са 0,0 (нула) бактеријских колонија/мл и мање од 0,01 ендотоксинских ИУ/мл, али је проблем што је то далеко испод границе мерљивости на доступним тестовима. По Фармакопеји потпуно стерилна дијализна течност, за инфузију, треба да има <10^-6 бактеријских колонија по 1 мл, или < 1 колоније na 1000 Литара и мање од 0,01 ИУ/мл ендотоксина тј. далеко испод границе мерљивости постојећим техникама за CFU и ендотоксине, онда се овакви критеријуми микробиолошке исправности не могу проверити уобичајеним методама и техникама, него се сам произвођач обавезује да осигура чистоћу производене инфузијске течности наведених захтева, из дијализне течности специфицираног квалитета, и да то гарантује током одређеног времена или броја третмана.

„Дијализа“ часопис: Укратко, то значи да су пацијенти који се дијализирају на апаратима са 2 ултрафилтера потпуно безбедни, ако се ти филтери редовно мењају?

Др Милан Радовић: Да, али не заборавите да ми сада говоримо само о бактериолошкој или микробиолошкој исправности воде за хемодијализу, а та вода се мора подвргавати и физичко-хемијским контролама, на пример свакодневно се мора контролисати на Хлориде, Натријум, Калцијум, Калијум и Хлорамине, а периодично и на Алуминијум, Бакар, Олово, Хром, Антимон, Арсен, Баријум, Берилијум, Кадмијум, Флуорид, Живу, Нитрате, Селен, Сребро, Сулфате, Талијум и Цинк. Али, то већ није посао микробиолога, па ћете о тим питањима потражити меродавног саговорника. ја бих се ограничио само на микробиолошку контролу воде за хемодијализу.

„Дијализа“ часопис: Ако дозволите, на крају да резимирамо, најчешће грешке у контроли воде за хемодијализу су следеће: погрешно узорковање и транспорт, неспровођење мембранске филтрације, кориштење неадекватних подлога и времена инкубације, нетачна евалуација и примена погрешних Правилника и Стандарда, који се не односе на воду за хемодијализу? То је то?

Хвала вам још једном на овом исцрпним и детаљним обавештењима и желимо Вам срећне Божићне и Новогодишње празнике.

Др Милан Радовић: Да, то би било то. Хвала и вама, свим дијализним пацијентима желим све најбоље у даљем лечењу, као и у животу уопште, пуно среће и успеха.

Текст и слике преузете из вашег и нашег “ДИЈАЛИЗА“ часописа Савеза организација бубрежних инвалида Републике Србије – година I , број 2 – 2015.

.

DiaBloG – 2016

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Šta je bilo posle:

Posle pojave drugog broja našeg časopisa u kome je objavljen intervju sa Milanom Radovićem iz Instituta za javno zdravlje Srbije – Batut, i gde nam je ovaj stručnjak objasnio kako se pravilno vrši kontrola vode za hemodijalizu, a po preporuci Evropskog udruženja nefrologa, reakcije naših doktora i naših pacijenata su bile različite. Tako se otkrilo da se voda za hemodijalizu na ispravan način kontroliše samo u Batutu, ali i tamo to rade samo za Fresenius dijalizne centre, ostali nisu zainteresovani. Njima je bitan papir iz neke opštinske laboratorije, koja ne radi kontrolu vode za hemodijalizu onako kako se to radi u Evropi i svetu, ali je nalaz UVEK odličan, čak i kada cele smene pacijenata dobiju temperaturu i trovanje krvi. U tim slučajevima malo prekinu sa radom, zatvore centar 2-3 dana, rasele pacijente  (koji prežive) u najbliže bolnice koje imaju dijalizu, malo operu postrojenja reverzne osmoze, promene nekoliko filtera koje nisu menjali kad je trebalo, i opet počnu sa starom praksom, kao da se ništa nije desilo. Uzroci katastrofe se nikada ne otkriju, jer lokalne laboratorije rade na pogrešan način i UVEK su im svi nalazi odlični. I pre i posle incidenata.

Uglavnom, nijedan državni centar u Srbiji ne radi kontrolu vode za hemodijalizu onako kako im nalaže njihova nefrološka struka. Načelnici dijaliznih centara misle da je to problem kojim treba da se bave serviseri i tehničari koji održavaju aparate za reverznu osmozu, a ne znaju da su oni odgovorni za sve što utiče na lečenje ili smrt pacijenata, pa i za tu vodu. I tu ih nikakav papir iz lokalne laboratorije neće spasiti pred Zakonom i pred Istragom. Jer, lokalna laboratorija će reći da su oni tako radili jer je doktor iz dijaliznog centra rekao da mu baš takva analiza treba! I tu se krug odgovornosti zatvara, uvek oko lekara koji vode dijalizu, ili pojedinu smenu dijalize.

Potvrdilo se i da Centar za hemodijalizu na VMA radi kontrolu vode za hemodijalizu ispravno, ali, za sada, samo za vojne dijalizne centre (Beograd, Niš i Novi Sad). Zalaganjem Predsednika našeg Saveza, Dr Ljubinka Todorovića, napravljen je dogovor između Saveza organizacija bubrežnih invalida Srbije i VMA, da nam urade 60 analiza vode za hemodijalizu besplatno, za sve naše dijalizne centre! I šta mislite, šta se desilo? Neverovatna stvar! Naišli smo na protivljenje većine nefrologa i samo jednog bolesnika. Oni kažu da to ne žele. Zašto, neće da kažu.

Uglavnom, do sada (01.03.2016) urađeno je 12 analiza od mogućih 60. Zahvaljujemo se centrima koji su se odmah i rado odazvali ovoj akciji. Molimo sve pacijente, da se zainteresuju da li i njihov dijalizni centar vrši kontrolu vode za hemodijalizu prema evropskim nefrološkim propisima. Ako sami ne ubedite vaše lekare, da je to neophodni preduslov za uspešno lečenje hemodijalizom, onda ste i sami doprineli svojim tegobama. Ne zaboravite, te tegobe mogu biti nagle i drastične, ali mogu biti i manje izražene, hronične, postepene, ali svejedno fatalne. Ako se sami ne izborite za bolji kvalitet lečenja, ni država ni privatnici, ni struka ni nauka, ni ministarstvo ni fond, niko u tome neće naći svoj interes.

https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=569218176569051&id=356423551181849

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Милица Пејчић: моја прича

ЈА САМ ИМАЛА СРЕЋЕ

Милица Пејчић

.

Зовем се Милица Пејчић, из Суботице сам, рођена 1963. године.

Када сам имала 30 година, односно 1992. године, установљено ми је да болујем од хроничне упале бубрега, тачније, дијагноза је гласила: хронични гломерулонефритис.

Болест је откривена случајно, и то када је већ била у поодмаклој фази, прегледом код лекара опште праксе у локалној амбуланти.

Претходно сам имала неколико узастопних прехлада, од којих изгледа, никако нисам могла да се ослободим.

Мада, сада, када гледам уназад, били су ту присутни и други знаци, карактеристични за људе чији бубрези не функционишу, као што су: анемија, сува кожа, поспаност, безвољност и сл.

Након испитивања у клиничком центру Нови Сад установљено је да ми један бубрег уопште не функционише, а други функционише са само 17% капацитета.

Није се могло прецизно рећи докле ће и тих 17% издржати.

Након првобитног шока почела сам да се припремам за хемодијализу.

Већ ту ми је била веома значајна подршка моје породице, мог супруга, моје мајке, као и његових родитеља.

Имам два сина, који су тада били још мали: имали су осам и шест година, а данас већ од млађег сина имам и унуче.

Прва АV-фистула урађена ми је у клиничком центру Нови Сад, али никада није прорадила.

Друга АV-фистула ми је направљена у Будимпешти и ни та такође, није прорадила, али ми је тамо уграђен Tesio катетер.

Преко тог катетера сам дијализирана око 3 месеца, након чега је дијализа настављена преко АV-фистуле урађене у Суботици.

У септембру 1994. године моја мајка и ја смо се, уз подршку осталих чланова породице обратиле Клиничком центру Србије у Београду, др Радмили Благојевић Лазић, са надом да постоји могућност трансплантације.

Веома брзо смо кренуле на упоредну типизацију ткива, тако да сам зиму 1994. на 1995. годину провела: три пута недељно преподне на послу, поподне на дијализи, а дане између, мајка и ја смо путовале у Београд ради испитивања.

Година је била тешка, недостатак разних реагенаса условио је спорији ток испитивања подударности.

У исто време квалитет дијализе који ми је у првим месецима био прилично добар, нагло се погоршао и то из следећих разлога:

након што сам провела недељу дана у београдском клиничком центру ради артериографије, у Суботици сам стављена три месеца на дијализни апарат за ХИВ позитивне пацијенте (!!!) да би се установило кроз период инкубације, да нисам постала ХИВ позитивна, или да нисам донела неки од вируса.

То и није било једино лоше што ме снашло, него је и сам тај апарат био лош, дијализа ми је била лоша.

Сам апарат је био стар и немогућ за програмирање скидања телесне тежине.

С обзиром да сам ја све време док сам ишла на дијализу мокрила, нисам доносила ни грама сувишне телесне тежине, а апарат је сам од себе скидао телесну тежину по једној дијализи од три до пет килограма, што је на мојих 54 килограма било убитачно.

Притисак ми се на крају дијализе пењао до 210/150 mmHg.

Суви кашаљ ме је нападао и у појединим моментима сам се питала да ли ћу уопште и дочекати трансплантацију.

Скупила сам храброст и обратила се начелнику хемодијализе Др Тилију са питањем да ли он уопште зна шта се са мном дешава на дијализи, с обзиром да ме нико од лекара не обилази, а да се ја након дијализе осећам изузетно лоше.

Од наредне дијализе, током целе дијализе надокнађивана ми је течност коју ми је сам апарат скидао, а била сам послата и код пулмолога, који је само потврдио да је мој кашаљ резултат лоше дијализе.

Чим сам враћена на одељење за негативне пацијенте и моје здравствено стање се у великој мери поправило.

У мају 1995. године, мајка и ја завршиле смо испитивања и чекале смо „ПОЗИВ“ од стране клиничког центра Србије да се приступи трансплантацији.

Позив је стигао, и 15. ју на 1995. године ушле смо у Клинички центар.

Трансплантација је извршена 22. јуна 1995. године. Операције су извели Др Борић и Др Милутиновић, а лекарски тим нефролога предводиле су Др Благојевић-Лазић и Др Радивојевић-Ђокић.

Када су ме пробудили из анестезије, пробудила сам се са неизмерним осећајем среће. Још ми нико ништа није рекао, али ја сам једноставно знала да је све уреду и да мој нови бубрег функционише.

Мој опоравак ишао је очекиваним током, међутим мајка се спорије опорављала, јер је неколико дана након операције установљено да има унутрашње крварење.

Обе смо изашле из Клиничког центра 21. јула 1995. године.

У време када сам се припремала за трансплантацију и на неки начин едуковала у вези тога прочитала сам да је просечан век пресађеног бубрега пет година и да га након тога обично савлада болест која је савладала и прве, односно природне бубреге пацијента.

Данас, након 21 годину од трансплантације могу рећи да сам ја једна веома сретна жена.

Добро се осећам, радим пуним темпом, на радном месту, као и код куће.

У пензију нисам отишла ни када сам могла, односно док сам још била на хемодијализи, а туђу негу и помоћ никада нисам користила, јер посао је поред моје породице био онај други елеменат који ми је помогао да се борим и преживим.

Редовито идем на контроле у Клинички центар Србије у Београду, свака три месеца, а по потреби и раније. Докторке, Благојевић-Лазић и Радивојевић-Ђокић, су отишле у пензију. Сада се контролишем код проф. др Вишње Лежаић.

Свих ових протеклих 20 година веома сам задовољна начином рада и односом према мени као пацијенту, свих запослених у Клиничком центру Србије.

Контролама су обухваћене уобичајене анализе за пацијенте који су трансплантирани.

Осим тога, једном годишње, пацијент уради све лекарске прегледе, као што су на пример: мамографија, гинеколошки преглед, преглед код кардиолога, снимање плућа и др. би се установило опште здравствено стање пацијента.

Приликом израде анализа крви и урина често се ураде и додатне анализе као што је на пример анализа паратхормона.

У време одласка на трансплантацију и неколико наредних година нисам уопште одлазила у локалну амбуланту, већ сам се за све што ми је било потребно обраћала Др Задори Јаношу, нефрологу у суботичкој болници.

Након промена у организацији здравственог система, сада у болницу уопште не идем, већ све што ми је потребно решавам у локалној амбуланти код Др Саболчки Мелите, која је мој изабрани лекар и са којом сам веома задовољна.

Моја мајка је ове године напунила седамдесет година.

Води рачуна о свом здрављу, витална је, добро се осећа, обавља свакодневне послове, путује и свима нама (деци, унучадима и праунучету) и данас помаже.

Ја сам имала среће да сам имала од кога да добијем бубрег, имала сам моју мајку.

Многи пацијенти на хемодијализи немају такву могућност.

За њих је излаз кадаверична трансплантација, а док су на дијализи што виши квалитет дијализе (ХДФ).

Због тога верујем да сви требамо радити на едукацији људи, на подизању свести, да се свако од нас пријави за потенцијалног донора и да затражи донорску картицу.

Сваком пацијенту на дијализи поручујем:

борите се и телом и духом, не клоните, што више едукујте себе, да би ваш живот био квалитетнији.

.

Суботица, 14.12.2015.

Милица Пејчић

.

                                                

.

              Милица Пејчић и њена мајка Габријела Тот Кираљ

.

Преузето из вашег и нашег “ДИЈАЛИЗА“ часописа Савеза организација бубрежних инвалида Републике Србије – година I , број 2 – 2015.

Šta je to HRONIČNA bubrežna slabost ili hronična bubrežna insuficijencija

Sve što ste oduvek hteli da pitate o HBI, a niste imali koga, ni kada, ni gde.  Krenimo redom.

Kako se sve naziva: Hronična bubrežna slabost ili hronična bubrežna insuficijencija ili hronična bubrežna bolest. Najčešće je u upotrebi naziv Hronična Bubrežna Insuficijencija (HBI).

Šta se podrazumeva pod HBI?

Slabljenje bubrežnih funkcija koje dugo traje. Dugo, znači da je hronična.

Koliko dugo bubrežna bolest mora da traje da bi se proglasila hroničnom:

Dugo, znači: mesecima ili godinama. Preko 3 meseca, najmanje. Otuda naziv: hronična. Ako je slabljenje trajalo do 3 meseca, onda se još vodi kao AKUTNA bubrežna slabost, što znači da se možda još može funkcija bubrega povratiti u normalu.

Osim vremena trajanja, na osnovu čega se još utvrđuje da je u pitanju hronična, a ne akutna bubrežna slabost?

Na osnovu veličine bubrega (utvrđene ultrazvukom ili skenerom): u HBI oni su obično manji od 10 cm dužine, skvrčavaju se (normalno su 12-14 cm). Izuzetak od ovog pravila su cistični bubrezi, ali i kod njih tkivo bubrega se smanjuje, a samo ciste rastu. Treći dokaz hroniciteta jeste prisustvo bubrežne anemije, osteodistrofije ili polineuropatije, jer za razvoj tih komplikacija treba više od 3 meseca bubrežne insuficijencije.

Slabljenje bubrežnih funkcija, šta to znači?

Znači nedovoljan rad bubrega, neispunjavanje njegovih osnovnih zadataka, koje on prirodno vrši dok je zdrav.

Koje su to uloge, funkcije i zadaci koje zdrav bubreg vrši?

Bubreg ima nekoliko funkcija: 1) Bubreg čisti krv od štetnih materija koje nastaju od proteina (belančevina) u ljudskom organizmu. Belančevine unosimo ishranom, a neke se i stvaraju u organizmu (hormoni, enzimi, itd). Te štetne, razgrađene ili toksične materije bubreg preuzima iz krvi i izlučuje kao mokraću. To su ureja, kreatinin, mokraćna kiselina, fenoli, indoli, itd. 2) Bubreg reguliše količinu vode, minerala, jona, elektrolita, baza i kiselina, u organizmu. Viškove vode ili jona, bubreg izbaci iz krvi u mokraću, a kada postoje manjkovi, on smanjuje izbacivanje i čuva vodu i jone. 3) Bubreg luči hormone (eritropoetin, hormon koji podstiče stvaranje crvenih krvnih zrnaca; u bubregu se stvara i vitamin D, koji je zapravo hormon, koji podstiče čvrstoću kosti, povisuje kalcijum i fosfor, a smanjuje lučenje paratireoidnog hormona; renin, hormon koji povećava krvni pritisak; tu su još i prostaglandini, kalikrein, kinin, itd).

Kako se uočava slabljenje tih funkcija ili rada bubrega?

Slabljenje prve sposobnosti bubrega da izlučuje ureju, kreatinin i druge štetne materije nastale razgradnjom proteina, uočava se kao porast laboratorijskih vrednosti ureje i kreatinina u krvi. Danas svaka laboratorija, za tili čas, preko ureje i kreatinina, može ustanoviti ima li neko normalan ili oslabljen rad bubrega.

Slabljenje druge sposobnosti bubrega, da reguliše nivo vode, jona i kiselina u organizmu, uočava se kao nakupljanje vode u organizmu (otoci oko očiju, na potkolenicama, nalaz vode u plućima), nakupljanje soli u organizmu dovodi do porasta krvnog pritiska, a porast kiselina u organizmu otkriva se laboratorijski kao pad pH vrednosti u krvi ispod 7,35 uz smanjenje bikarbonata u krvi ispod 20 mmol/L i vidi se ubrzano i duboko disanje kod takvih bolesnika (pokušaj da se izbacivanjem ugljen-dioksida smanji kiselost krvi).

Slabljenje treće sposobnosti bubrega, da proizvodi hormone, dovodi do anemije (malokrvnosti), jer nedostaje eritropoetin, a nedostatak vitamina D dovodi do smanjenja kalcijuma u krvi tih bolesnika i do porasta fosfora i paratireoidnog hormona (PTH).

Da li sve te bubrežne funkcije propadaju jednakom brzinom?

Ne. Pošto se neke funkcije vrše pretežno u kori bubrega (čišćenje krvi), a neke u srži bubrega (regulacija jona i kiselina), onda zavisno od toga da li je bolest napala više koru ili srž bubrega, brže propadaju jedne ili druge funkcije. Obično najduže opstaje bubrežna sposobnost da izlučuje vodu i jone, a prva nastrada ekskretorna (prečišćavajuća) funkcija bubrega, tj. porastu ureja i kreatinin u krvi.

Da li to znači da iste bolesti, uzroci HBI, napreduju istom brzinom?

Ne, naravno. Čak i ista oboljenja bubrega u različitih ljudi napreduju različito. Mnogo drugih faktora utiče na brzinu propadanja tkiva bubrega, ali smatra se da je glavni faktor (pokazatelj lošeg ishoda) količina proteina u mokraći.

Koje su to bolesti koje najčešće dovedu do slabljenja funkcije bubrega?

Sve statistike pokazuju na 3 najčešće bolesti, ali ima ih na desetine. Najčešće su: 1) šećerna bolest (diabetes mellitus) 28% svih HBI; 2) povišen krvni pritisak (arterijska hipertenzija) 25% svih HBI, 3) upale bubrega (glomerulonefritisi) 21% svih HBI.

Ređe su uzrok bubrežne slabosti upala mokraćnih puteva (pijelonefritisi), ciste bubrega (policistična bolest), prepreke oticanju mokraće (uvećana prostata, kamenci, tumori), lupus nefritis, vaskulitisi i druga sistemska oboljenja, itd. U neki našim (poljoprivrednim) krajevima često je uzrok HBI takozvana „endemska“ nefropatija, bolest prouzrokovana fitotoksinima iz korovske biljke Vučja stopa (Aristolochia clematis) koja je preko žita dospevala u ishranu ljudi. (Ista bolest u svetu se zvala npr. kineska biljna nefropatija).

Koja je sada zvanična nefrološka definicija hronične bubrežne slabosti?

HBI je skup poremećaja strukture ili funkcije bubrega koji traju duže od 3 meseca i imaju posledice po zdravlje. Ranije se HBI definisala kao postepeno, progresivno i ireverzibilno propadanje funkcija bubrega. Maltene, brojali su se nefroni, a to su osnovne funkcionalne jedinice bubrega. Pošto svaki bubreg ima preko milion nefrona (ukupno oko 2,3 miliona), onda se kaže da kada se taj broj smanji na ispod trećine onda mi tek tada možemo preko testova uočiti bubrežnu insuficijenciju. Sve dok se ne ošteti više od 80% tkiva bubrega, preostali nefroni svojim pojačanim radom nadoknađuju propadanje ostalih (ali pri tome i sami propadaju).

Koji su kriterijumi za utvrđivanje dijagnoze HBI?

Postoje 3 grupe testova za utvrđivanje HBI:

Laboratorijski: iz ove grupe testova najčešće se koristi određivanje kreatinina u krvi, određivanje klirensa kreatinina, klirensa kreatinina i ureje, klirensa cistatina C, itd.

Radiološki: ultrazvukom ili skenerom utvrđeno smanjenje tkiva bubrega. Bubrezi su obično manji od 10 cm uzdužnog promera, često i ispod. A kod cističnih bubrega grozdovi cista narastu i preko 20 cm, ali cistama razgrađeno tkivo bubrega se takođe realno smanjilo i propada.

Klinički: tegobe pacijenta (slabost, mučnina, povraćanje), izgled pacijenta (sivo-bronzana boja kože) i prisustvo komplikacija bubrežne slabosti za čiji je nastanak potrebno više od 3 meseca: bubrežna anemija, osteodistrofija, polineuropatija i kardiomiopatija.

Novije (KDIGO smernice) navode samo 2 vrste kriterijuma za utvrđivanje HBI, uz uslov da jedan ili oba, traju duže od 3 meseca:

Prvi kriterijum je postojanje pokazatelja oštećenja bubrega (a to je jedan ili više sledećih pokazatelja: povećana količina albumina u mokraći ≥ 30 mg/dan ili urinarni albumin/kreatinin količnik ≥ 3 mg/mmol, zatim nalaz patološkog sedimenta urina, elektrolitni i drugi poremećaji zbog oštećenja funkcije bubrežnih kanalića, poremećaji utvrđeni patohistološkim nalazom, oštećenja strukture bubrega utvrđena snimcima, podaci o slabljenju transplantiranog bubrega).

Drugi kriterijum je slabljenje glomerulsko-filtracione snage (GFS), ranije zvane i jačina glomerulske filtracije, JGF, ili stopa glomerulske filtracije. Glomerul je klupko završnih malih krvnih sudova iz kojih se filtrira (cedi) mokraća. GFS se uvek utvrđuje laboratorijskim određivanjem klirensa kreatinina. Uslov za HBI je GFS manji od 60 ml/min/1,73 m2.

Šta je to klirens?

Klirens je količina krvi koja se potpuno očisti od neke materije u jedinici vremena. Znači, ako kroz bubreg prolazi 1000 ml/min krvi, od te količine krvi samo 100 ml/min je potpuno očišćeno od kreatinina, pa se kaže da je normalan klirens kreatinina 100 ml/min. Pošto nisu svi ljudi iste veličine, da bi im se mogli porediti klirensi onda se te vrednosti podele još sa prosečnom površinom ljudskog tela, a to je 1,73 m2.

U kojoj meri je određivanje klirensa kreatinina pouzdano kao metoda utvrđivanja bubrežne slabosti?

Nažalost, nije baš pouzdano. Do sada su različite grupe eksperata preporučivale različite formule za određivanje klirensa kreatinina, a svaka grupa je tvrdila da je njihova formula bolja od ostalih. Prva i najčešće korištena je tzv. Cockroft-Gaultova formula, zatim se pojavila formula sa kreatininom i urejom, zatim tzv. MDRD formula, pa sada (od 2009. godine) i CKD-EPI formula za određivanje uravnotežene ili ekvilibrisane GFS, takozvane eGFS. Osobe koje su pothranjene ili su male mišićne mase, uvek imaju niže vrednosti kreatinina, i u krvi i u urinu. Kreatinin u krvi i u mokraći je normalno veći kod unošenja većih količina mesa ishranom, kod mišićavih i fizički aktivnih osoba, u stanjima povećane kiselosti krvi (ketoacidoze), a i neki lekovi smanjuju izlučivanje kreatinina u mokraću (npr. Baktrim, Cimetidin, Flucitozin, neki cefalosporini, itd). Ali, normalno je samo 30% tkiva bubrega dovoljno da bi održale vrednosti kreatinina u krvi u normalnim granicama. Znači tek kada propadne ispod tih 30%, a tada je bolest ili poremećaj uništio već 80% tkiva bubrega, tek onda se u testovima registruje porast nivoa kreatinina. Ako je bolest ili poremećaj trajao duže od 3 meseca onda više i nema šansi za potpuni oporavak bubrežnih funkcija.

Šta je suština postupka određivanja klirensa neke supstance?

Tehnički, pacijent skuplja mokraću 24 sata, onda se iz uzorka te količine mokraće određuje kreatinin, a istovremeno se uzme i uzorak krvi, da se vidi koliki je bio kreatinin u krvi, a koliko ga bubreg izbacuje u mokraću. Kad se utvrdi da je kreatinin u krvi povišen, a u mokraći smanjen, onda svaka formula pokaže da je klirens kreatina oslabljen, to jest čišćenje kreatinina iz krvi je slabo.

Kako se klasifikuje HBI na osnovu merenja GFS, odnosno utvrđivanja klirensa kreatinina?

Danas postoji sledeća klasifikacija, od normalnog do najtežeg stepena HBI, od G1 do G5, pri čemu je podela sledeća:

G1 stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina ≥ 90 ml/min/1,73 m2.

G2 stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina 60-90 ml/min/1,73 m2.

G3a stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina 45-60 ml/min/1,73 m2.

G3b stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina 30-45 ml/min/1,73 m2.

G4 stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina 15-30 ml/min/1,73 m2.

G5 stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina <15 ml/min/1,73 m2.

(Stadijum G5 je ranije nazivan i terminalna bubrežna insuficijencija, TBI, ili terminalna uremija, a uremija znači postojanje urinarnih otrova u krvi, onoga što bi mokraćom trebalo biti izbačeno. Manje izražena uremija se nazivala i azotemija, jer su uremijski toksini većinom jedinjenja azota). U okviru G5 sada se posebno izdvaja 5D stadijum, to znači da je ta osoba već na dijalizi, a za pacijente sa transplantiranim bubregom dodaje se slovo T, na bilo koji stadijum od G1T do G5T.

Da li je preciznije i pouzdanije utvrđivati postojanje ili stepen HBI određivanjem GFS preko izračunavanja klirensa cistatina C, a ne klirensa kreatinina?

Jeste. Cistatin C je protein male molekulske mase koji se izlučuje glomerulskom filtracijom, pa se danas preporučuje odrediti i klirens cistatina C kada postoji sumnja ili znak bubrežnog oštećenja, a klirens kreatinina bio navodno normalan.

Koji je najprecizniji i najpouzdaniji laboratorijski test za potvrđivanje dijagnoze HBI, odnosno za utvrđivanje GFS, glomerulsko-filtracione stope?

Danas se smatra da je to određivanje eGFR cystatina C i/ili eGFRcreatin-cystatin korištenjem CKD-EPI formula iz 2012.

Šta se dokazuje utvrđivanjem povećane količina albumina u mokraći?

To je dokaz oštećenja bubrega, kao filtera, jer normalno se vrlo malo albumina sme pojaviti u mokraći, manje od 30 mg/dan. Ako je oštećenje membrana bubrega veće, veća je i količina albumina koji se propuštaju u mokraću.

Kojim se testovima utvrđuje pogoršanje albuminurije (povećanje albumina u mokraći)?

Najjednostavnije i najmanje pouzdane su test trake koje i pacijent može da uroni u prvi jutarnji uzorak urina i da sam uporedi boju trake sa vrednošću proteina koja je za tu boju prikazana na kutiji sa trakama. Postoje i automatski čitači u laboratorijima, a objektivnijim se smatra određivanje količnika (odnosa) proteina i kreatinina u urinu, to je takozvani protein-kreatinin-količnik (PCR), a najboljim se smatra albumin-kreatinin-količnik (ACR).

Koje su kategorije, klasifikacija albuminurije, na osnovu težine poremećaja?

Imaju 3 stepena albuminurije: A1 (do 30 mg/dan), A2 (30 do 300 mg/24h) i A3 (preko 300 mg/dan)

Da li se u urinu mogu naći i drugi proteini, osim albumina?

Da. Naročito ako se utvrdi veća količina ukupnih proteina ili albumina u mokraći preporučuje se učiniti i elektroforezu proteina urina ili dodatne testove kojima se određuje beta-2-mikroglobulin, ili monoklonski teški ili laki lanci, takozvani Bence-Jonsovi proteini.

Koji su još faktori, osim albuminurije, predskazatelji toka HBI? Kako ćemo procenjivati da li će pacijent brzo doći u fazu kad će mu trebati dijaliza?

To zavisi od uzroka HBI, odnosno osnovne bolesti koja oštećuje tkivo bubrega, zatim od utvrđene GFS (glomerulsko-filtracione slabosti), od količine albumina u mokraći, od starosti pacijenta, krvnog pritiska, vrednosti šećera i masnoća u krvi, od toga da li je bio izložen nekim za bubrege toksičnim materijama, da li je pušač, da li je gojazan, da li ima i neko kardiovaskularno oboljenje, a zavisi čak i od etničke pripadnosti pacijenta.

Koji faktori samo povećavaju osetljivost bubrega na nastanak oštećenja, a koji direktno izazivaju oštećenje bubrega?

Faktori koji povećavaju osetljivost bubrega za nastanak bubrežne slabosti su: starija životna dob, podaci o bubrežnim oboljenjima u porodici, siromaštvo i pripadnost nekim etničkim grupama. A bolesti koje direktno pokreću oštećenje i slabost bubrega su: hipertenzija, dijabetes, autoimune bolesti, sistemske infekcije, kamenci i opstrukcije mokraćnih puteva, nefrotoksični lekovi, itd. postoji i treća grupa faktora, a to su oni koji pogoršavaju već nastalu bubrežnu slabost: to je pre svega proteinurija, pušenje, povišen krvni pritisak, šećer, masnoće i urati u krvi.

Kolika je učestalost HBI u stanovništvu nekog grada, države ili u svetu?

Kad se uzmu u obzir svi stadijumi, mnogo je česta HBI, svuda u svetu: oko 10% stanovništva ima neki oblik HBI. Prvi stepen HBI se praktično nikad i ne viđa, to je tek nekim specijalnim istraživanjima moguće utvrditi da su nekome bubrezi već blago oštećeni, a klirens kreatinina mu je još uvek normalan. Takvu HBI ima preko 3% stanovništva, a drugi stepen HBI takođe ima oko 3% stanovništva, ali je njima klirens kreatinina već manji od 90 ml/min. Najčešći je treći stepen (kada je kreatinin u serumu već oko 150-180 mikromola/L, a klirens kreatinina 30-60 ml/min, takvih pacijenata je oko 4% u svakoj populaciji. Četvrti stepen ima oko 0,2% stanovništva, a peti oko 0,1% stanovništva. Dakle, stvarna učestalost se ne zna jer bolest kod većine nije ni otkrivena. A što se tiče dijalize, odnosno G5 stadijuma, učestalost je različita u raznim državama, kod nas se smatra da na milion stanovnika oko 900 ih već ide na dijalizu (0,09% ili 5-6 hiljada ukupno), a oko 120 novih ih godišnje dođe na dijalizu (0,01% ili oko 900 ukupno). Ukratko, među hiljadu stanovnika jedan je dijalizni bolesnik, a još 99 ih ima neki oblik hronične bubrežne slabosti.

Zašto se HBI ne sprečava u samom početku ili pre nego što se uopšte pojavi?

Nažalost, nema dobrih testova ili metoda da se na vreme otkrije sam početak bolesti ili uzrok oštećenja bubrega. Jer, bubreg je organ koji prilično dugo može da trpi oštećenja ili opterećenja, a bez nama uočljivih znakova da je proces oštećenja već u toku. Kada se u krvi i mokraći laboratorijskim testovima registruje oštećenje bubrega, smatra se da je već 80% tkiva bubrega oštećeno. A i one ređe bolesti bubrega, koje nastupaju naglo i brzo i gde se brzo utvrđuje i bubrežna insuficijencija – takve bolesti nažalost nemaju uspešnu terapiju, ni dobru prognozu, pa je HBI neminovna.

Šta ako navedeni poremećaji funkcije bubrega traju kraće od 3 meseca?

Ako su poremećaji navedeni gore kao Prvi i Drugi kriterijum za HBI, trajali kraće od 3 meseca, onda nemamo dokaz da se radi o HBI. Odnosno, ne može se potvrditi sumnja na HBI. Moguće je da se tada radi o ABI, akutnoj bubrežnoj insuficijenciji, što je za pacijenta bolja varijanta, jer iz ABI je moguć i oporavak, odnosno izlečenje, a iz HBI nema oporavka, ona ostaje doživotno, samo joj se stepeni menjaju.

Da li se i kako utvrđuje osnovna bolest, uzrok HBI?

Trebalo bi. Ali nekada pacijent stigne kod doktora već u poodmaklom stadijumu HBI (G4,G5) i bubrezi su mu toliko skvrčeni, tkivo im je propalo, da se više ni na koji način ne može pouzdano utvrditi koja je bila početna bolest ili uzrok koji je pokrenuo bubrežnu slabost (HBI), a koje su ostale bolesti doprinosile i koliko pogoršanju te HBI. U svakom slučaju, sa pacijentom se obavi razgovor, anketa sa ciljanim pitanjima (anamneza), obavezno se ispituju ranija oboljenja, lična ili u porodici, uradi se fizički pregled, laboratorijski nalazi, radiološka snimanja (EHO, skeneri), ponekad se učini i najbolja metoda: biopsija bubrega (patohistološki, PH nalaz), ako bubreg nije već smanjen, a ako je bubreg mali onda se biopsija ne radi jer je tkivo ožiljno izmenjeno, odnosno PH nalaz neće biti informativan.

Policistična bolest bubrega dovodi do hronične bubrežne slabosti tako što rast brojnih cista uništi zdravo bubrežno tkivo između cista. Iako sama ta bubrežno-cistična masa poraste toliko da ispuni ceo trbuh, pa nema mesta ni za rad creva i drugih organa – bubrežno tkivo je zapravo isto smanjeno kao i kod ostalih uzroka HBI.

Šta je patogeneza, odnosno osnovni patološki poremećaj koji dovodi do oštećenja bubrega u HBI?

Skoro svaki uzrok ili bolest ima različitu osnovu, različit mehanizam izazivanja HBI. Na primer, kod glomerulonefritisa početni mehanizam je stvaranje ili odlaganje imunskih kompleksa u strukturama bubrega, poremećena odbrana organizma oštećuje bubreg. Kod hipertenzije, povišeni krvni pritisak oštećuje zidove malih bubrežnih krvnih kapilara, koji onda zadebljavaju, sužavaju se, i ne funkcionišu. Slično i povišen šećer dovodi do oštećenja krvnih sudova, a zatim i do propadanja tkiva koje ti krvni sudovi snabdevaju. Kod pijelonefritisa, česte infekcije su izmenile, deformisale i razorile bubrežne čašice, pa se to ožiljavanje širi, napreduje i ka kori bubrega. Kod nekih bolesti je dolazilo do taloženja kalcijuma ili amiloida po tkivu bubrega, itd.

Zašto se kaže da je HBI progresivno i neizlečivo stanje?

Zato što kad jednom pređe u hronicitet, a to znači da je poremećaj, bolest ili oštećivanje bubrega trajalo preko 3-6 meseci, onda slabljenje funkcija dalje samo napreduje (progredira) bez obzira na bolest ili poremećaj koji je to izazvao. Naime, kada se bubrežna slabost otkrije, tada već više od 80% tkiva ne funkcioniše. A onih preostalih 20% tkiva radi iznad svojih mogućnosti, preterano se napreže, u njemu se pojačava prokrvljenost, pojačava se filtracija, to tkivo se menja (hipertrofira) i onda tako deformisano propada, bez obzira što je osnovni uzrok poremećaja (u međuvremenu) možda i otklonjen ili je bolest sanirana, ali samo preopterećenje dovodi do daljeg propadanja, tako da niko ko je imao kreatinin veći od 150 mikromola/L duže od 3-6 meseci, nikada ga više nije povratio na normalnih 100 mikromola/L. Sva je terapija je zapravo usporavanje brzine propadanja, a propadanje je neminovno.

Kako se po izgledu pacijenta može primetiti da ima hroničnu bubrežnu bolest?

Tri su znaka karakteristična za bubrežne bolesnike:

1. boja kože im je bledo-sivo-žućkasta. Bleda zbog anemije, malokrvnosti, jer im bubrezi ne stvaraju dovoljno eritropoetina; Siva zbog viška ureje, kreatinina, fenola, indola i drugih uremijskih supstanci u krvi, a žućkasta zbog nakupljanja mokraćnih pigmenata u krvi: urohroma. Neki autori tu boju nazivaju sivo-bronzana.

2. često imaju otoke oko skočnih zglobova ili oko očiju. Ti otoci su ili zbog pojačanog gubljenja proteina mokraćom ili zbog nesposobnosti bubrega da izluči dovoljno vode iz organizma, zbog čega voda može da bude ne samo na potkolenicama, nego i u trbuhu, u plućima, u srčanoj kesi, itd.

3. lako se zamaraju. Nekada je to više zbog malokrvnosti (anemije) koja je česta u HBI, nekada je to zbog viška vode u organizmu, ponekad i zbog visokog pritiska i srčane slabosti što je takođe posledica HBI, ali zamaranje pri malim naporima je često vidljivo kod HBI.

Koje su najčešće tegobe usled HBI?

Već pomenuta slabost, zamaranje i pri malim naporima, zatim često gubitak apetita, mučnina, čak i nagon na povraćanje, a sve zbog nakupljanja toksičnih materija u organizmu koje bubreg nije izbacio. Porast krvnog pritiska je vrlo čest, a onda on pravi glavobolju (uglavnom potiljačnu), mogu postojati i drugi znaci slabljenja srca: aritmije (nepravilan srčani ritam) i gušenje pri ležanju na ravnom. Otoci oko potkolenica mogu biti i zbog srčane slabosti, ali i zbog bubrežne slabosti, jer se te dve slabosti međusobno podstiču (videti tekst o kardiorenalnom sindromu, na ovom sajtu).

Koji su najčešći znaci HBI, odnosno na kojim organima se ispoljavaju posledice HBI?

Doktori često kažu da nema organa koji ne trpi oštećenje kada bubrezi ne funkcionišu. Svaki deo tela (od kose do palca) pokazuje neke znake ili posledice gomilanja urinarnih otrova u organizmu.

Poremećaji probavnog sistema: nedostatak apetita, mučnina, povraćanje, gubitak telesne težine, štucanje, zadah na ureju i amonijak, pojačana kiselost u želucu, gingivitis, gastritis, čir, krvarenja iz probavnog trakta, prolivi, itd.

Poremećaji kardiovaskularnog sistema i pluća: hipertenzija, srčana slabost, gušenje, otoci, upala srčane maramice (perikarditis), aritmije, pleuritisi, pneumonije, uremijska pluća, itd.

Poremećaji nervnog sistema: umor, poremećaj sna, zaboravnost, razdražljivost, konfuzija, pospanost, glavobolja, mentalno otupljivanje, depresija, trnci i probadanja u nogama i rukama, utrnulost, pareze, paralize, grčevi i epileptički napadi.

Poremećaji mokraćnog sistema: otežano ili naprotiv učestalo mokrenje, ali najčešće smanjena količina urina, promena boje ili mirisa mokraće, pojava krvi, bakterija ili belančevina u mokraći, itd.

Poremećaji na koži i mišićima: sivo-bronzana boja kože, svrab, suvoća kože, uremijsko inje, akne, hipermelanoza, modrice, mišićna slabost, tremor, sindrom nemirnih nogu, atrofija noktiju, poprečne bele pruge na noktima, kalcifilaksija, infekcije, itd.

Poremećaju koštano-zglobnog sistema: takozvana bubrežna osteodistrofija, poremećaj čvrstoće i obnavljanja kostiju, taloženje uremijskih supstanci u zglobove, artritisi, itd.

Poremećaji hematološkog sistema: anemijski sindrom (malokrvnost), poremećaji zgrušavanja krvi, tj. sklonost krvarenju, smanjenje broja limfocita, trombocita, itd.

Poremećaji očnog aparata: poremećaji na očnom dnu, smanjenje oštrine vida, konjunktivitisi, sindrom crvenih očiju, zbog taloženja kristala kalcijuma i fosfora u konjunktive, band keratopatija i limbus keratopatija, itd.

Poremećaji imunološkog sistema: oslabljena funkcija leukocita, smanjenje broja limfocita, prijemčivost za infekcije ili slabija otpornost na infekcije, česti hepatitisi, nedelotvornost vakcina, slabije zaceljivanje rana, smanjenje reagovanja povišenom temperaturom u infekcijama, itd.

Poremećaji endokrinog sistema: hiperparatireoidizam, manjak vitamina D, sterilitet, gubitak libida, porast masnoća u krvi, pothranjenost, porast mokraćne kiseline u krvi, porast glukoze u krvi, ali i porast insulina.

Poremećaji acido-bazne ravnoteže: povećanje kiselina u krvi, smanjenje bikarbonata u krvi. Znaci i posledice acidoze: anoreksija, mučnina, povraćanje, intolerancija napora, promene u mentalnom statusu, Kussmaul-ovo duboko i ubrzano disanje, ubrzani katabolizam mišića, pogoršanje osteodistrofije, pogoršanje intolerancije glukoze, itd.

Poremećaji bilansa vode i elektrolita: hiperkalijemija, hipervolemija, hiperfosfatemija, hipokalijemija, obično postoji i manjak gvožđa, cinka, selena i magnezijuma, a višak aluminijuma, žive, bakra, kadmijuma, molibdena, itd.

Kada pacijent sa HBI treba početi sa redovnim kontrolama kod nefrologa? Odnosno kada pacijenta treba uputiti nefrologu?

Obavezno se mora uputiti kada je izračunati klirens kreatinina manji od 30 ml/min, a upućivanje treba razmotriti i pri klirensu manjem od 60 ml/min.

Ako nema mogućnosti da se proceni GFS, glomerulsko-filtraciona snaga (JGF), odnosno da se izračuna klirens kreatinina, pri kojoj vrednosti serumskog kreatinina se pacijent sa hroničnom bubrežnom slabošću mora uputiti nefrologu?

Pacijent koji na dve uzastopne kontrole ima nivo serumskog kreatinina veći od 150 µmol/l (ili pacijentkinja veći od 120 µmol/l) mora se uputiti nefrologu i bez proračunavanja GFR, jer te vrednosti kreatinina odgovaraju vrednostima klirensa kreatinina od oko 50 ml/min.

Osim vrednosti klirensa ili nivoa kreatinina, koji su drugi razlozi kada bi pacijenta trebalo uputiti nefrologu?

Pacijenta treba uputiti nefrologu ako se uoči pogoršanje HBI (tzv. akutizacija) ili pri svakom naglom i trajnijem pogoršanju GFS (glomerulsko-filtracijske stope), ako mu je povišen albumin-kreatinin količnik: ACR 300 mg/g (30 mg/mmol) ili mu poraste stopa izlučivanja, ekskrecije albumina: AER 300 mg/24h, odnosno ako mu poraste količnik ukupnih proteina i kreatinina: PCR 500 mg/g (50 mg/mmol) ili stopa izlučivanja ukupnih proteina, PER, bude vće od ≥ 500 mg/24h, ili ako mu se registruje pad JGF za ≥ 25% ili više od 5 ml/min/1,73m2/godišnje, ili pri nalazu eritrocitnih cilindara u mokraći, odnosno pri nalazu više od 20 Er u sedimentu urina. Takođe, upućivanje treba učiniti i pri perzistiranju poremećaja Kalijuma u krvi, pri pojavi hipertenzije u HBI, posebno ako je ta hipertenzija tvrdokorna na 3 ili više lekova, pri uznapredovaloj ili ponavljanoj nefrolitijazi (kamencima u mokraći), u slučaju postojanja nasledne bolesti bubrega, a uvek pri GFS 30 ml/min/1,73m2 (G3-G4).

Zašto je u suštini bitno to pravovremeno upućivanje pacijenta nefrologu?

Pravovremeno upućivanje je bitno da bi se na vreme planiralo lečenje zamenom bubrežnih funkcija (dijaliza ili transplantacija). To ne sme biti ni prerano ni prekasno.

Šta znači „kasno upućivanje„ pacijenta nefrologu? Kada se kaže da je pacijent sa HBI kasno upućen nefrologu?

Ako je pacijent sa HBI započeo sa dijalizom u roku od godinu dana od dolaska nefrologu, smatra se da je kasno upućen i da je trebalo da bude ranije kontrolisan od strane nefrologa. Ako pacijent nije pravovremeno upućen nefrologu 10-20% su mu veće šanse da za samo jednu godinu dospe u stadijum G5 kada će mu biti neophodno lečenje dijalizom ili transplantacijom.

Koje su prednosti za pacijenta, za zdravstveni sistem i za državu u celini, ako se pacijenti pravovremeno upućuju nefrologu?

Pravovremeno kontrolisanje kod nefrologa znači: odlaganje potrebe za lečenjem dijalizom i transplantacijom, veću zastupljenost trajnih pristupa za dijalizu, širi izbor tretmanskih opcija, smanjenje potreba za urgentnim dijalizama, smanjenje bolničkih dana i troškova,  poboljšanje nutritivnog statusa pacijenta, bolji tretman HBI i pridruženih oboljenja (komorbiditeta), bolje preživljavanje pacijenata.

Da li u kontrolama bolesnika sa HBI učestvuje samo nefrolog?

Ne. Te takozvane predijalizne ambulante treba da imaju multidisciplinarni tim, sastavljen od više različitih stručnjaka. Zadaci takvog tima su objašnjavanje dijetetskih mera, edukacija i savetovanje o različitim modalitetima zamenjivanja bubrežne funkcije, transplant opcije, krvni pristup, etička, psihološka i socijalna podrška. Nažalost, to kod nas ne postoji.

PREVENCIJA BUBREŽNE SLABOSTI

Šta su ciljevi te predijalizne edukacije?

Cilj je obezbediti pacijentu dovoljno informacija da bi mogao da učini svestan izbor modaliteta zamene bubrežne funkcije koji njemu najbolje odgovara (vrsta dijalize ili transplantacije). Trebalo bi promovisati kućnu dijalizu kao moguću prvu opciju ili preemptivnu transplantaciju (predijaliznu). Pacijentima treba naznačiti važnost preuzimanja odgovornosti za sopstveno zdravlje.

Na zapadu se preporučuju grupne edukativne sesije koje će obezbediti pacijentu mogućnost da upozna druge osobe sa sličnim problemima, kako bi razmenili iskustva. Cilj je omogućiti diskusiju o prednostima i nedostacima svake od D&T metoda, naglasiti da se neke prepreke već tada mogu korigovati, posebno se obrađuju pitanja ishrane, infekcija, lekova, radne aktivnosti, putovanja, životnih navika, odnosa u porodici i okolini, itd.

Kakva je prevencija HBI? Koji su to faktori rizika za nastanak HBI? Kako možemo pretpostaviti da će neko postati bolesnik sa HBI?

Postoji nekoliko podataka koji doktorima pouzdano pokazuju da pacijent ima velike šanse da dobije HBI. Ti faktori rizika za nastanak HBI su: povišen krvni pritisak, šećerna bolest, podatak o bolestima bubrega u porodici, starija životna dob, postojanje nekog sistemskog oboljenja vezivnog tkiva, fizička neaktivnost, pušenje, stresovi, ateroskleroza, povišene masnoće u krvi, poremećaji cirkulacije, infekcije mokraćnih puteva, bubrežne ciste i kamenci, uvećanje prostate, uzimanje mnogih lekova (protiv bolova, protiv upala) i česta snimanja kontrastnim sredstvima.

Šta su to i koji su to: NEFROTOKSIČNI LEKOVI:

Nefrotoksični lekovi su svi oni lekovi koji se metabolišu ili izlučuju preko bubrega i izazivaju direktno ili indirektno oštećenje bubrežnih funkcija. Posebno su opasni, na primer, lekovi protiv bolova i lekovi protiv temperature, odnosno upale, jer se ti lekovi nalaze u slobodnoj prodaji i stanovništvo ih uzima po slobodnom nahođenju. To su razni Diklofenaci, Brufeni, Ketonali, aspirini, cardiopirini i njima slični lekovi. Svi takvi lekovi oštećuju cirkulaciju krvi kroz bubrege, pa bubrezi ubrzano propadaju. Zatim, velika grupa nefrotoksičnih lekova su takozvani ACEI (angiotenzin-konvertujućeg-enzima-inhibitori) i ARB (angiotenzinskih receptora blokatori), jer oni najviše smanjuju protoke krvi kroz bubreg. ACEI su lekovi tipa: Kaptopril, Zorkaptil, Prilazid, Tritace, Enalapril, Monopril, i slični. A u grupu ARB spadaju: Losartan, Cozaar, Erynorm, Diovan, Lorista i dr. Nefrotoksični su i imunosupresivi: Ciklosporin, Takrolimus, itd. iako se koriste i u prevenciji odbacivanja transplantiranog bubrega. Od antibiotika i antimikrobnih lekova, najopasniji su aminoglikozidi, neki cefalosporini, hinoloni, tetraciklini, amfotericin B i aciklovir. Anestetici, kontrastna sredstva, antiulkusna sredstva, citostatici, organski rastvarači, mnogi otrovi, razne hemikalije, narkotici – sve je to toksično za bubrege.

Koja je terapija HBI, odnosno u čemu se sastoji to usporavanje napredovanja HBI?

O tome smo već pisali u posebnom prilogu (kliknite na: Kako što duže odložiti dijalizu), ali možemo i da ponovimo:

U lečenju i usporavanju razvoja hronične bubrežne slabosti preporučuju se sledeće opšte mere:

1). optimalna hidracija organizma, znači optimalno unošenje tečnosti u organizam. Dnevna diureza (količina izlučene mokraće u 24h) ne bi nikada trebala biti manja od oko 2 litra. Donja minimalna granica za diurezu je 1,5 litara dnevno, a unos tečnosti bi trebao biti oko 0,8 litara veći od dnevne diureze (jer se voda gubi i znojem, stolicom, itd). Čak i kad se u pacijenta pojave otoci oko gležnjeva, ne treba uskraćivati vodu, nego eventualno dati diuretik. Činjenica je da će svaka dehidratacija (npr. znojenjem, povraćanjem, prolivom) pogoršati funkciju bubrega. U slučaju nakupljanja tečnosti ili pojave otoka obično se daju Furosemid tbl. 40 (ili više) mg, na II ili III dan, prema proceni nefrologa;

2.) neslana ishrana, maksimalan unos soli: do 2 grama dnevno ili do 90 mmol natrijuma. To je do 5 grama naše kuhinjske soli.

3.) smanjiti unos belančevina (proteina) na 0,8 grama po kilogramu telesne težine, dnevno. Ti proteini moraju biti visoko vredni, kako ne bi došlo do pothranjenosti, malnutricije.

4.) striktna regulacija krvnog pritiska na < 130/90 mmHg. Od lekova za regulisanje krvnog pritiska preporučuju se oni koji se ne metabolišu preko bubrega (izbegavanje opterećenja). U tom smislu preferiraju se lekovi tipa npr. Presolol, Amlodipin, ili njihove paralele. Lekovi koji spadaju u ACE inhibitore (i ARB) se često propisuju i preporučuju za hipertenziju, posebno ako uz hipertenziju postoji i mikroalbuminurija ili proteinurija, ali sa ovim lekovima treba biti oprezan jer mogu dovesti i do pogoršanja bubrežne slabosti, odnosno porasta kreatinina ili kalijuma (u kom slučaju ih izostaviti i zameniti sa drugim lekovima). Od tih lekova Monopril se npr. izlučuje i preko jetre i preko bubrega, skoro svi ostali se izlučuju samo preko bubrega.

5.) u ishrani treba biti umeren i kada su u pitanju namirnice bogate kalijumom, a to su sve vrste voća i povrća (orijentaciono do 100 grama dnevno), jer se nivo kalijuma u krvi reguliše uglavnom bubrezima. Videti u našem postu Dijeta i ishrana tablicu sa namirnicama koje sadrže puno Kalijuma, i koje treba izbegavati.

6.) slično je i sa metabolizmom fosfata, i on većinski zavisi od funkcije bubrega, ali pošto su fosfati uglavnom sadržani u proteinima, onaj ko drži dijetu sa ograničenim unosom proteina ne bi trebao imati problema sa hiperfosfatemijom. (Osim, ako npr. unosi mnogo Koka-kole i sličnih napitaka sa mnogo ortofosforne kiseline). Preporučeni dnevni unos fosfata, kao i kalcijuma, ili natrijuma, ili kalijuma je: 1 – 2 grama. Pacijent sa bubrežnom slabošću se mora informisati u kojim namirnicama ima mnogo npr. kalijuma ili fosfora, i značajno redukovati unos tih namirnica, dok mu prve analize (kalijuma i fosfata u krvi) ne pokažu da li je dobro, slabo ili preterano držao dijetu. Ukoliko dijeta ne pomogne u normalizaciji nivoa fosfora, potrebno je uzimati neki od lekova „vezivača“ fosfata u probavnom traktu (npr. Kalcijum-acetat ili Kalcijum-karbonat: 1-2 tbl. uz svaki obrok, prema proceni nefrologa). Ako je fosfor normalan, a postoji niži Kalcijum, pacijentu se preporučuju i male doze vitamina D (npr. AlphaD3 kapsule od 0,25 µg po jedna uveče ili na II dan) zavisno i od nivoa vitamina 25-OH-D u krvi.

7.) u pogledu ugljenih-hidrata, odnosno kalorija, preporučuje se dijeta od 35 kcal/kg telesne težine dnevno, a ako pacijent ima utvđenu šećernu bolest ili sklonost hiperglikemiji, on se mora pridržavati dijabetične dijete date od nadležnog endokrinologa, te strogo nastojati održavati kontrolne vrednosti glukoze u krvi u normalnim granicama,

8.) ako pacijent ima povišene vrednosti urata u krvi, odnosno soli mokraćne kiseline, onda mora dobiti uputstva o namirnicama čije unošenje povećava nivo urata u serumu, pa ako te mere ne budu dovoljne, nefrolozi im često propisuju i neki od lekova inhibitora sinteze mokraćne kiseline (npr. alopurinol), ali danas se smatra da ti lekovi nemaju nikakav uticaj na napredovanje HBI,

9.) kada su u pitanju masnoće, mora se nastojati imati što niže vrednosti LDL-holesterola, a što veće vrednosti HDL-holesterola, pa se u tom cilju mora voditi računa i ako treba smanjiti unos lipida, pa ako to ne bude dovoljno uzimati i lekove, tzv. hipolipemike. Za ovim lekovima ne treba olako posezati jer su vrlo toksični za organizam, posebno za jetru i mišiće.

10) pacijentima koji imaju izraženu kiselost krvi, odnosno bikarbonate u krvi manje od 20 mmol/L, preporučuje se da uzimaju tablete ili praškove sode bikarbone, jednom ili dva puta dnevno, ali s tim ne treba preterivati jer se tako unosi i veća količina natrijuma,

11)  unos hidrosolubilnih vitamina se može preporučiti (B i C, npr), ali samo u dozama koje zadovoljavaju dnevne potrebe (npr. čaša Multivite ili Cedevite) i koje neće izazvati hipervitaminoze. Ne preporučuje se unošenje kombinacija vitamina i minerala, jer neki liposolubilni vitamini, a posebno minerali, se već nakupljaju u višku prilikom slabljenja bubrežne funkcije. Za vitamin D smo rekli da je potreban ako pacijent ima niži kalcijum, visok parathormon, a normalan fosfor.

12) redovne kontrole nalaza krvi i urina, kada se jednom utvrdi bubrežna slabost, treba imati na 1-3 meseca, bar u početku, dok se ne stekne osećaj kakav trend postoji kod pacijenta. Pa, ako trend bude miran, tj. u prve 3-4 kontrole ne bude značajnijih odstupanja od normale za većinu posmatranih parametara, kao ni znakova pogoršanja JGF, onda se interval između kontrola može produžiti i na 4-6 meseci.

13) od momenta utvrđivanja hronične bubrežne slabosti ne treba više raditi nikakva snimanja sa kontrastom (intravenskim), jer sva ta kontrastna sredstva mogu značajno oštetiti ionako oslabljenu funkciju bubrega.

14) izbegavanje i/ili lečenje svih infekcija je neophodno, a pri tome posebno treba voditi računa da se izbegne korištenje dokazano nefrotoksičnih lekova, kao što su npr. analgetici i aminoglikozidni antibiotici.

15) za nadoknadu gvožđa postoji mnogo peroralnih preparata u slobodnoj prodaji, ali ako nadležni nefrolog proceni da vrednosti kontrolnih parametara Fe statusa (Fe, TIBC, TSAT i feritin) nisu adekvatne, on može propisati i primenu Fe preparata preko infuzija (Ferrlecit, Venofer ili Ferrovin);

16) u slučaju izražene anemije (malokrvnosti), nadležni nefrolog će prvo isključiti sve event. uzroke gubitaka krvi krvarenjem, a posle toga može propisati i lekove stimulatore rasta eritrocita, kojima se kompenzuje nedostatak fizološkog dejstva eritropoetina kod bolesnika sa hroničnom slabošću bubrega.

17) spore intravenske infuzije mogu značajno oboriti vrednosti azotnih materija (ureje i kreatinina) i usporiti napredovanje bubrežne insuficijencije. Sastav tih infuzija se obično prilagođava pacijentovim biohemijskim nalazima, da bi mu se nadoknadili nedostajući elektroliti i minerali, a da mu se smanji ono što je u višku. Infuzije su dakle, različite, od 5% rastvora glukoze, 0,9% fiziološkog rastvora, 4,2% (ili jačeg:8,4%) rastvora NaHCO3, Ringerovog rastvora, Hartmanovog rastvora ili čak Bergmanovog (za dijabetičare) ili Hejkalovog rastvora. U infuzije se obično dodaju i neki od lekova za poboljšanje cirkulacije (od Trentala pa nadalje..) i na kraju skoro obavezno se daju: diuretici, sredstva za podsticanje mokrenja (npr. Lasix, Edemid, ili Yurinex. Obično se daju 2 ampule Lasixa posle svakog jednog litra infuzija). Tako se bubrezi malo „isperu“ i pacijentovi nalazi koliko sutra budu i do 30% bolji, ali nijedna nefrološka klinika ili poliklinika ne želi da se svaki dan zamajava sa ovim infundiranjem pacijenata, kad se time dijaliza samo odlaže, a bolest i pacijent se ne mogu time izlečiti.

Šta se preporučuje da treba promeniti u životnim navikama?

Preporučuje se rešiti problem gojaznosti (indeks telesne mase, BMI treba da bude 20-25), treba prekinuti pušenje, preporučena fizička aktivnost je 30 minuta dnevno 5 puta sedmično, intenzitetom koji je prilagođen tolerisanju napora od strane kardiovaskularog sistema.

Koje analize i pretrage treba rutinski uraditi na nefrološkim kontrolama?

Najčešće laboratorijske analize pri redovnim nefrološkim kontrolama su: kompletna krvna slika, sedimentacija, CRP, urea, kreatinin, albumini, proteini, kalcijum, kalijum, fosfor, natrijum, magnezijum, bikarbonati, hloridi, gvožđe, TIBC, bilirubin, AST, ALT, GGT, alkalna fosfataza, acidum uricum, glikemija, trigliceridi, holesterol: LDL i HDL. Posle 6-12 meseci praćenja trebaće proveriti i nivo vitamina D u krvi: 25OH-D, transferina, Feritina i parathormona. Od mikrobioloških analiza potrebno je proveriti HBsAg, AntiHBc, Anti-HCV, Anti-HIV antitela, kao i titar AntiHBsAt (radi pravovremenog započinjanja vakcinacije: najm. 6 mes.pre dijaliznog lečenja (npr.EngerixB 40µg 0,1,2,6. mesec i slični protokoli)

U urinu, osim diureze, urinokulture i običnog kompletnog pregleda urina, posebno se gleda nalaz sedimenta urina, albuminurija, proteinurija (po Biuretu), i eventualno klirensi ureje i kreatinina.

Koja snimanja, odnosno metode vizuelizacije bubrega je neophodno učiniti pri kontrolama HBI?

Od morfoloških pretraga, praktično je dovoljan nalaz ultrazvuka bubrega, posebno izmerena veličina parenhima bubrega i provera da je derivacija urina uredna, tj.da nema opstrukcije oticanju mokraće. Kod sumnje na renovaskularne poremećaje sprovodi se i tzv. Doppler-sonografska analiza cirkulacije u krvnim sudovima oba bubrega, a pregled očnog dna je neophodan kod pacijenata sa dijabetesom i/ili povišenim krvnim pritiskom, jer nalaz na kapilarima očnog dna je vrlo podudaran sa stanjem kapilara u bubrezima.

Da li je dozvoljeno kombinovati lekove iz grupe ACEI (lekove koji se završavaju na –pril) i one iz grupe ARB (tzv. sartane), u lečenju povišenog krvnog pritiska bolesnika sa HBI?

Ne.

Kakve su poželjne vrednosti šećera u krvi bolesnika koji imaju HBI usled diabetes melitusa?

Ciljne vrednosti glikoziliranog hemoglobina HbA1c treba da im budu manje od 7%, odnosno manje od 53 mmol/mol. To je najobjektivniji pokazatelj nivoa šećera u dužem periodu, a ne onih prolaznih vrednosti.

Da li se lekovi tipa Metformina smeju upotrebljavati za snižavanje šećera kod dijabetičara sa HBI?

Samo ako im je funkcija bubrega, to jest klirens kreatinina veći od 45 ml/min.

Ako se ipak mora učiniti snimanje kontrastom u pacijenta sa HBI, koje preventivne mere treba učiniti da se spreči pogoršanje HBI?

Rentgenska snimanja u bolesnika sa oštećenom funkcijom bubrega treba vršiti bez davanja kontrasta u krvne sudove, jer su skoro sva kontrastna sredstva vrlo toksična za bubrege i mogu da izazovu ili pogoršaju bubrežnu insuficijenciju. Ako se baš mora učiniti snimak sa kontrastom, onda treba primeniti minimalne doze izo-osmolarnog kontrasta, uz optimalnu hidraciju pacijenta sledećim infuzijama: 0,9% rastvor NaCl 500 ml infuzija tokom 3 sata, ujutro pre snimanja, zatim 4,2% rastvor NaHCO3 250 ml infuzije tokom 2 sata, neposredno pre snimanja, a neki dodaju i par ampula Aminofilina u infuziji. Posle snimanja, ove infuzije se mogu nastaviti, u duplo sporijem režimu. Od lekova pacijentu se daju tablete Acetylcisteina, šumeće tablete: 600 mg piti 2 puta dnevno, dan pre i na dan snimanja. Ne smeju se uopšte koristiti kontrastna sredstva sa gadolinijumom u bolesnika koji imaju G4 ili G5 stadijum HBI.

Kako i kada se započinje lečenje bubrežne osteodistrofije u predijaliznim stadijumima HBI?

O tome imate detaljno u našem postu: Zvanični nefrološki protokol lečenja renalne osteodistrofije

Zašto je bitno izvršiti virusološka i bakteriološka ispitivanja kod pacijenta sa HBI pre započinjanja dijalize?

Jako je važno odrediti takozvane markere B hepatitisa: HBsAg, HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBc (IgM, IgG) i Anti-HBs. Treba proveriti i postojanje HCV, HIV, MRSA i VRE. Sve te analize omogućuju pravovremenu intervenciju ili prevenciju infektivnih oboljenja u bolesnika sa HBI.

Kada treba započeti, a kada završiti vakcinaciju bolesnika sa HBI?

Bolesnike sa HBI treba zaštiti od B hepatitisa pre započinjanja lečenja hemodijalizom. To je cilj i obaveza, ali se to u praksi retko uspeva.

Kada pacijent već primi i poslednju dozu vakcine, kada mu se posle toga može izvršiti provera efikasnosti vakcinacije?

Testiranje nivoa antitela protiv virusa B hepatitisa, HBsAt, preporučuje se 1-2 meseca posle kompletiranja primarne serije vakcine, a potom redovno 6-12 meseci posle, zavisno od lokalne raširenosti HBV infekcije.

Šta ako pacijentu vakcinacija protiv B hepatitisa nije uspela?

Dodatnu „booster“ dozu vakcine (2 doze Engerix B 40 µg) treba dati bolesnicima koji nisu razvili zaštitni titar (više od 10 IU/ml), a ako ni to ne bude dalo veći titar antitela, onda treba ponoviti kompletan postupak vakcinacije.

Koje druge vakcine, osim protiv B hepatitisa, treba da primi pacijent sa HBI?

Preporučuju se i vakcine protiv gripa (godišnje), pneumokokna polisaharidna vakcina (PPV, na 5 godina), protiv tetanusa (na 10 god), protiv difterije (na 10 god) i protiv varičela (ako nema antitela).

Zašto je bitno pacijentu sa HBI sačuvati vene na podlakticama, ne davati im tu injekcije, niti uzimati krv odatle?

Radi uspešnijeg formiranja krvnog pristupa za hemodijalizu. Rano planiranje čuvanja vena na rukama treba biti suštinski deo predijalizne nege i edukacije u HBI nezavisno od daljeg izbora vrste modaliteta aktivnog lečenja. A svaki pacijent sa HBI koji se opredeljuje za HD, istu treba započeti sa funkcionalnim krvnim pristupom. Takvi su nefrološki propisi.

.     .     .

.     .     .

Koja vrsta krvnog pristupa za hemodijalizu se preporučuje kao najbolja?

Uvek treba preferirati autogenu arterijsko-vensku fistulu, AVF, ona je najbolja; sintetski A-V graft, AVG, je lošije rešenje, a apsolutno najgora opcija su kateteri za dijalizu, bilo da su privremeni ili dugotrajniji, a trajan nije nijedan.

Da li je bolja AVF koja je bliža laktu ili ona koja je bliže ručnom zglobu?

Kada se razmatra lokacija AVF na podlaktici, uvek se razmatra što niže formiranje iste, to jest što bliže ručnom zglobu, kako bi u slučaju eventualnog neuspeha bilo mogućnosti za dalje pokušaje na višim i širim krvnim sudovima iste ruke. Izuzetno, ako nalazi Doppler-ultrazvuka ukazuju da nema nikakve šanse za uspeh na nižim nivoima, odmah se može učiniti lakatna AV fistula.

Koja su jedina dva leka za koje postoje dokumentovani podaci da su ti lekovi efikasni u očuvanju prohodnosti A-V fistule, odnosno grafta?

To su Dipiridamol (Persantin) i Tiklopidin (Ticlodix). Statistički nije dokazana efikasnost aspirina, Sintroma, Plavixa ni Trentala.

Statistički gledano, terapija kojim lekovima je bila udružena sa dužim funkcionisanjem A-V fistule ili grafta?

Terapija sa Antagonistima kalcijumskih kanala, aspirinom i ACE-inhibitorima, je pokazala bolje odnosno duže funkcionisanje AV fistula i graftova.

Koji preoperativni prečnik arterije radijalis i vene cefalike je predskazatelj dobrog sazrevanja (maturacije) i prohodnosti A-V fistule?

Prečnik arterije radijalis veći od 2 mm i prečnik vene cefalike veći od 2,5 mm.

Koja veličina krvnog protoka u formiranoj AV fistuli se smatra adekvatnom za hemodijalizu?

Protok od najmanje 600 ml/min i prečnik fistulne vene veći od 5 mm.

Kako se dokazuje postojanje značajnog suženja, stenoze, u AV fistuli?

Kolaps fistulne vene pri podizanju ruke iznad nivoa srca, se koristi u dokazivanju hemodinamski značajne stenoze u AV fistuli.

Koja veličina (u procentima) pada protoka u krvnom pristupu, predstavlja indikaciju za blagovremenu intervenciju, odnosno reviziju AVF ili grafta?

Pad protoka za 20% mesečno, ili pad protoka ispod 600 ml/min u AVG, odn. ispod 300 ml/min kroz podlaktičnu AVF, predstavlja indikaciju za radiološku intervenciju ili hiruršku reviziju krvnog pristupa.

Koji stepen stenoze (u procentima) lumena AVF se smatra značajnim (signifikantnim) za indikovanje intervencije na AVF?

Stenoza sa redukcijom lumena AVF za više od 50%, udružena sa smanjenjem protoka kroz AVF ili smanjenjem kvaliteta (doze) dijalize, predstavlja indikaciju za intervenciju na AVF.

Kada se pacijentu GFS smanji na 15 ml/min/1,73m² (iz G4 prelazi u G5 stadijum) koliko često se onda mora kontrolisati kod nefrologa i zašto?

Najmanje jednom mesečno, a posebno mu se proverava postojanje anemije, hipertenzije, hipervolemije, elektrolitskih poremećaja, hiperlipidemije i malnutricije.

Kada je neophodno započeti lečenje dijalizom bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom? Koje su to indikacije za dijalizu?

Lečenje dijalizom treba započeti kad god je stopa glomerulske filtracije, GFS, odnosno klirens kreatinina: 5-10 ml/min, uz jedan ili više sledećih kriterijuma: prisustvo simptoma i znakova uremijskog sindroma (serozitisi, poremećaji elektrolita, poremećaji pH, svrab), nemogućnost održavanja normovolemije ili normalnog krvnog pritiska, progresivno pogoršavanje nutritivnog stanja tj. uhranjenosti, i ako postoje poremećaji senzorijuma. U svakom slučaju lečenje dijalizom treba započeti kada se JGF smanji na 5 ml/min/1,73m2, čak i ako su predijalizna nega i terapija bile optimalne i pacijent nema tegoba.

Da li visoko-rizični pacijenti, kao što su npr. pacijenti sa dijabetes melitusom, imaju terapijske koristi od ranijeg započinjanja dijaliznog lečenja.

Da. Za pacijente sa šećernom bolešću, preporučuje se započeti lečenje dijalizom i pri klirensu kreatinina od 10-15 ml/min. Ali, oko toga i među nefrolozima ima razmimoilaženja.

Kada se može učiniti predijalizna transplantacija?

Predijaliznu transplantaciju bubrega od živog donora treba razmotriti kada je JGF manja od 20 ml/min/1,73 m2 i ako postoji dokazana progresija i ireverzibilnost HBI tokom prethodnih 6-12 meseci.

Koje su sve potrebne pripreme za predijaliznu transplantaciju?

Treba imati dobrovoljnog i srodnog živog davaoca (može i bračni drug), a ostale su priprme navedene u našem posebnom tekstu: klikni na Priprema i uslovi za transplantaciju.

Kakav je postupak ako pacijent nikako ne pristaje na lečenje dijalizom, a ni transplantacija mu nije izvodljiva?

U zdravstvu zapadnih zemalja imaju predviđeni protokoli za one koji odbiju dijaliznu lečenje, čak i za one kojima se ono uskrati, jer je nerentabilno, na primer ako je očekivani životni vek pacijenta kratak zbog maligne bolesti ili teških komplikacija na drugim vitalnim organima. Kod nas se obično ide linijom manjih problema i svima se omogući dijaliza, sve dok pacijent ima očuvan rad srca.

Šta je predviđeno u tim protokolima za pacijente koji se ne planiraju za lečenje dijalizom?

To su protokoli za ublažavanje bolova i tegoba, psihološka podrška, duhovna podrška, kulturološki senzitivna pomoć i takozvana nega za pacijenta u terminalnom stadijumu, gde je ključna podrška porodice, u kući ili u bolnici, čak i planiranje i pomoć oko sahrane, itd.

Koji su to uremijski otrovi, toksini, kako se tačno nazivaju?

Nazivi su im hemijski. Ni doktori im ne znaju sva ta hemijska imena. Ima ih oko 2000 do sada identifikovanih, a stalno se otkrivaju novi. Za mnoge od njih se i ne zna kakvu sve štetu prave, tj. koliko su toksični. A najtoksičnijim se smatraju takozvani srednji molekuli, supstance srednje veličine, po molekulskoj masi kada se toksini razvrstaju. Evo njihovih naziva: Adrenomedullin, AGEs (produkti uznapredovale glikozilacije), Angiogenin, AOPPs (produkti uznapredovale oksidacije), ANP (Atrial natriuretic peptid), ß-2-M (beta-2-mikroglobulin), ß-Endorphin, ß-Lipotropin, Cholecystokinin, Clara cell protein, Complement factor D, Cystatin C, Cytokines, Delta sleep inducing protein, Endothelin, Granulocyte inhibitory protein I, Granulocyte inhibitory protein II, Glomerulopressin, Leptin, Methionine-enkephalin, Neuropeptide Y, Retinol binding protein.

Bilo je reči o tome da pacijenti koji imaju nešto preostalih bubrežnih funkcija mogu u početku ići na manji broj dijaliza sedmično. Kako se vrši određivanje rezidualne (preostale) funkcije bubrega u bolesnika na hemodijalizi?

Rezidualna bubrežna funkcija u bolesnika na hemodijalizi određuje se kao JGF u ml/min/1,73m2 iz srednje vrednosti ureje i kreatinina iz krvi i iz 48-očasovnog urina (u interdijaliznom, periodu), kao i u predijaliznih i CAPD bolesnika.

Kako se funkcija bubrega, odnosno GFR, odnosno JGF, odnosno klirens kreatinina, preračunava u Kt/V, po kom metodu?

Za pretvaranje JGF u Kt/V vrednost koristi se Casino-Lopez metoda (grafikoni sa MDRD podacima).

Preporučena minimalna vrednost Kt/V od 1,2 odgovara kojoj vrednosti JGF odnosno vrednosti klirensa kreatinina, tj. funkcije bubrega?

Kt/V od 1,2 ostvaren na jednoj (od 3) hemodijalizna tretmana, odgovara JGF od 13 ml/min.

Kakva je prognoza terminalne HBI, odnosno koliko dugo se može živeti sa dijalizom?

Ima različitih stručnih podataka, koje je teško objasniti ili proveriti, ali jedan od naših istaknutih nefrologa je u neformalnom razgovoru, pacijentima priznao sledeće: da bi se moglo procenjivati koliko će živeti neki pacijent kada započne dijalizu treba mu odmah dodati 20 godina života na njegovu starost, pa onda tako pretpostavljati koliko mu je još preostalo. Onima starijima možda treba dodati malo manje od 20, a onima mlađima možda malo više, ali, to je to.

Za sada, toliko.

DiaBloG – 2014

 

PS

Evo i nekoliko za medicinare interesantnih algoritama o HBI, čiji su autori naše poznate nefrološkinje:

.

.

.

.      .      .      .      .

.     .     .

.     .     .

 

 

Jedinstven slučaj dijalizne solidarnosti

Radije će dati pare poplavljenima nego Frezenijusu.

Dana 21.07.2014. sve novine u Republici Srpskoj su prenele priču o neobičnom gestu dijaliznih pacijenata u Republici Srpskoj. Oni su bili i druga udarna vest dana u Prvom dnevniku RTRS.  Pacijenti su naime, odlučili da ne idu na jedan dijalizni tretman (30./31. 07. ove godine), a da Fond zdravstva RS novac za te tretmane umesto Freseniusu, uplati ljudima iz poplavljenih područja.

Ako znamo da im jedno čišćenje krvi Fresenius naplaćuje 115 evra i ako znamo da u RS ima oko 1 100 dijaliznih bolesnika, pa da ih i samo pola ne ode na taj tretman poslednjeg dana jula, to je suma od 60 000 evra koja će se uplatiti postradalima. Nije malo.

Navikli smo da zdravi pomažu bolesnima, ali obrnuto …

Navikli smo na vesti i tekstove o akcijama dobrovoljnog davanja krvi, tkiva ili organa, ali ovo je ipak bio šok. Raspitali smo se malo kod starijih i iskusnijih pacijenata, kod lekara i nefrologa, ali niko ne pamti da se ikada nešto slično ovome desilo u svetu dijalize. Pacijenti na dijalizi obično protestvuju zbog svog položaja i zbog sopstvenog nerešenog statusa, ali da su se kolektivno i dobrovoljno odrekli novca kojeg društvo daje njima, zahtevajući da se taj novac sada da onima kojima je potrebniji – to se do sada nikada i nigde nije dogodilo.

Iz Freseniusa nema ni reči.  Muk.  A šta i da kažu?  Ovo je za njih mat pozicija.  Fresenius je naplatio odštetu od osiguranja za poplavljeni centar u Doboju, ali kako će nadoknaditi sad ovu „štetu“?  U odnosu na ukupnu mesečnu apanažu koju dobijaju od Fonda zdravstva RS, 60 000 evra za njih nije velika suma, ali nemačke gazde i domaći nadzornici se ne mire lako ni sa gubitkom od 60 evra, a kamoli sa 60 000.  Ipak, znaju da bi sada izlasci u javnost Freseniusovih doktora sa pričom kako oni to ne preporučuju zbog bojazni za zdravlje pacijenata, delovali u najmanju ruku deplasirano ili čak smešno. Pa pre nekoliko meseci smo na ovom sajtu objavljivali žalbe pacijenata na FMC tretman, a jednog pacijenta je navodno neki Freseniusov doktor čak i fizički povredio, da ne kažemo tukao (link1,link2).  Onda im se zaista nije teško odreći jednog tretmana.

Evo medijskih prikaza tog događaja:

http://www.banjalukalive.com/drustvo/odricu-se-dijalize-zbog-stradalih-u-poplavama.html

Snimak iz Dnevnika 1 RTRS, od 21.07.2014 možete pogledati: ako kliknete ovde, ali ono što je interesantno, ta TV vest se pojavila samo tada i nikada više ni na jednoj TV, uopšte. Kontrolori protoka informacija u  javnom prostoru, su brzo sprečili dalje širenje te TV vesti i razmišljanje o toj neobičnoj solidarnosti, odnosno o količini para koja se dnevno daje nemačkoj firmi Fresenius i domaćim saučesnicima.

A evo i teksta agencije SRNA:

Чланови Удружења дијализираних, трансплантираних и хроничних бубрежних болесника Републике Српске, који се осјећају здравствено способним, одрећи ће се једног дијализног третмана за помоћ угроженима од поплава, у настојању да укажу на лош положај ове популације.
„Ако ми можемо прескочити један третман хемодијализе која нам живот значи, онда се сви у Републици Српској морају запитати колико су били хумани у овој тешкој ситуацији“, изјавио је секретар Удружења Александар Радун.
Према његовим ријечима, одрицањем од једног хемодијализног третмана у корист поплављних, који у просјеку кошта око 230 КМ, Фонд здравства Републике Српске уплатио би ова средства Фонду солидарности Српске, а не предузећу „Фрезенијус“ који руководи дијализним центрима.
Он је указао на то да је порука ове акције да се пробуди свијест јавности у Републици Српској да није довољно позвати хуманитарни број једном или двапут у корист грађана ошетећених поплавом, већ треба тражити системско рјешење.
„Системским приступом Влада Републике Српске треба да ријеши и положај дијализираних особа, посебно када је ријеч о статусу њиховог инвалидитета и повластица“, рекао је Радун у Добоју током сједнице Скупштине Републичког удружења којој је присуствовала и представник Министарства здравља и социјалне заштите Српске Јасминка Вучковић.
Према његовим ријечима, у рјешавању тог проблема активно треба да се ангажује и Министарство рада и борачко-инвалидске заштите Републике Српске.
Радун је упозорио да, ако се до септембра не изнађе одговарајуће рјешење, Удружење ће донијети одлуку о ступању у штрајк, што подразумијева одбијање кориштења хемодијализног третмана.
Предсједник добојског Удружења дијализираних Драгана Глигорић рекла је да је до сада око 70 одсто чланова од комисије Фонда ПИО Српске добило рјешење о степену инвалидиности.
Члан Удружења Жељко Ристић истиче да су услови у Добоју, у којима се сада налазе дијализирани болесници, катастрофални и да су због потешкоћа са путовањем, преминула три пацијента, изражавајући забринутост за здравље још петорице од преостала 125 дијализна пацијента.
Он је указао да су пацијенти присиљени да на третмане иду у Градишку, Бањалуку, Лакташе, Брчко, Источно Сарајево, Грачаницу и Тешањ, а неки морају и да бораве у тим мјестима што представља велико финансијско оптерећење за дијализне болеснике.
На поплавама угроженом подручју Добоја и Шамца евидентирано је око 220 дијализних корисника.
Центар за дијализу у Добоју посједује дневни капацитет за 230 пацијената, а садашње потребе су 125 корисника који долазе из Добоја, Теслића, Дервенте и Петрова. Просторије центра су током мајских поплава у Добоју биле потпуно под водом.

http://www.nezavisne.com/novosti/drustvo/Odricu-se-jednog-tretmana-u-korist-ugrozenih-od-poplava-254491.html

Uglavnom su svi mediji preneli ono što je javila Državna agencija Republike Srpske: SRNA.  Agencija je međutim, po našoj proceni imala napadno izbalansiran stav, ekvidistanca prema pacijentima i prema Freseniusu, ali mi znamo i zašto. Idu izbori i vlastima nije sad do talasanja sa Frezenijusovim Ugovorima. Ostaje da se nadamo da će se to ipak popraviti, pre ili kasnije: pacijenti traže HDF svima 100%, status invalida, povećanje broja transplantacija, nenajavljene spoljne kontrole Freseniusa i realne (značajno manje) cene tretmana.

Nama u Srbiji, ovo sve deluje toliko nadrealno, jer su naši predsednici takozvanih udruženja, uglavnom svi sebi obezbedili kućnu hemodijafiltraciju i nastoje samo da pomognu Freseniusu, a ne svojoj braći pacijentima ili nekome drugome, zdravome.  Deluju kao Dijalizne žene u crnom. Nevladina organizacija.  Tačnije: antivladina.  Ili u interesu neke druge, strane, vlade. Kad pogledate samo kakva imena daju svojim kampanjama i performansima, jasno vam je da im je to samo paravan da od društva i od sponzora (Freseniusa) uzmu što više novca, a ne da stvarno pomognu pacijentima. Uz pikado,  stoni tenis i slična zamlaćivanja prisutnih („treba da se družimo“), obavezno idu i neke prigodne prazne govorancije i podrška dosadašnjem rukovodstvu, koje se eto, namučilo da to organizuje.  A performansi im uvek imaju intelektualne nazive, tipa:  „Hodaj uspravno“ (kao da se može hodati vodoravno), „Sprečimo napade bubrega“ (kao da nas neko napada bubrezima), „I drugi imaju slične probleme“ (Ne, takve probleme nema niko, očigledno).

.

DiaBloG – 2014

.

.

Bitte hilfe mediciner gur, gur …

(Da li smeš da zajebavaš veliku nemačku firmu?)

.     .     .

.     .     .