Tag Archive | parathormon

Koji je najbolji lek za fosfor?

Koji je najbolji lek protiv povišenog fosfora u krvi bubrežnih bolesnika?

Poštovani čitaoci,

Polako, ali sigurno izlazimo u susret svim vašim željama. Svim vašim pitanjima. Već smo obradili značajan broj najproblematičnijih tema za dijalizne pacijente, a sada smo u prilici predstaviti vam celo predavanje našeg Stručnog tima, na temu koja nam je (manje-više) svima veliki problem: kako održati normalan fosfor u krvi? U jednom ranijem postu, Kako smanjiti nivo PTH bili smo pomenuli značaj regulisanja fosfora u lečenju hiperparatireoidizma i renalne osteodistrofije, ali sada ćemo samo o sprečavanju porasta fosfora ili fosfata u krvi bolesnika čiji bubrezi ne funkcionišu.

Evo integralnog teksta, u našoj diskretnoj, redakcijskoj, obradi:

Bubreg je važan organ za održavanje serumskog fosfora u normalnim granicama. Normalno se 75% hranom unetog fosfora izlučuje preko bubrega. Kada bubreg ne funkcioniše, porast fosfora (ili fosfata) u krvi je neminovan. Zato se dijaliznim bolesnicima propisuje dijeta sa smanjenim sadržajem fosfora. Dijeta sa smanjenim sadržajem fosfata (uz dijetu sa smanjenim sadržajem kalijuma i ograničen unos tečnosti), je osnovna terapijska mera za pacijente na dijalizi (link).

Brojke kažu sledeće: prosečan dnevni unos fosfora hranom je oko 1,5-2,0 grama. Obzirom da je kod dijaliznih pacijenata resorpcija fosfora iz probavnog trakta (75% unetog fosfora) očuvana (ili neznatno oslabljena), a dijalizom se može eliminisati svega 300-800 mg fosfora, većina (90%) dijaliznih pacijenata mora sprovoditi dijetu sa smanjenim unosom fosfata (0,8-1,2 gr./dnevno). To je prvo.

Kako je međutim, fosfor značajno prisutan u skoro svim namirnicama iz našeg jelovnika (meso, mleko, sir, jaja, riba), strogo pridržavanje bezfosfatne dijete dovodi do pothranjenosti (malnutricije). Da bi se to izbeglo, dijaliznim pacijentima se dozvoljava umereno restriktivna dijeta (1,2 gr.proteina/kgtt/dan) koja sadrži i određenu količinu fosfora (oko 15 mg PO4 je u 1 g proteina), ali se zato dijaliznim pacijentima propisuju i lekovi, takozvani „vezivači fosfata“ u probavnom traktu. Lekovi vezivači fosfata omogućavaju dakle pacijentima normalniju ishranu, jer će se fosfor iz hrane u želucu povezati sa tim lekovima i neće ući u krv. Povezan fosfor će se izbaciti stolicom. Tako će se sprečiti hiperfosfatemija, povišenje fosfora u krvi. Ako je unos fosfata dnevno 1200 mg, a pacijent ima HD uklanjanje 3×800 mg, onda ostaje da se dnevno lekovima spreči ulazak iz creva u krv još oko 300-800 mg fosfora.

Lek „vezivač fosfata“ se mora piti u toku jela. Ne pre i ne posle obroka. U krajnjem slučaju, ako pacijent zaboravi uzeti tablete vezivača u toku jela, može ih uzeti i na kraju obroka, ali već 10 minuta posle obroka je kasno, jer se smatra da lek neće stići da se rastvori u želucu i da se poveže sa fosfatima, pa će sav fosfor ući u krv. Povišen fosfor u krvi dijaliznog pacijenta pravi brojne komplikacije. Pre svega spaja se sa kalcijumom, praveći kalcifikacije i aterosklerozu krvnih sudova. Tako izazvan pad kalcijuma (kao i hiperfosfatemija) izaziva porast lučenja parathormona, a taj hormon razara kosti da bi otuda izvukao kalcijum na normalan nivo u krvi. Osim tog dejstva na kosti PTH (parathormon) ima i još čitav niz štetnih efekata na srce, na krvnu sliku, na želudac, itd.itd. Operacijom paratiroidnih žlezda problem se ne rešava trajno, nego samo privremeno (neki pacijenti su već operisavani 2-3 puta, jer se bolest ponavlja, uzrok joj nije rešen, jer je osnovni uzrok: nefunkcionisanje bubrega). Tako da sprečavanje (prevencija) povišenja fosfora u krvi ostaje trajan zadatak za dijalizne pacijente. Jer, za svakih 0,3 mmol/L povišenja serumskog fosfora preko normalnih vrednosti, mortalitet pacijenata se povećava za 6%. Pacijenti čije vrednosti fosfatemije su 2,1-2,5 mmol/L imaju 18-27% veći rizik smrtnog ishoda, a oni sa fosfatemijom 2,6-5,5 mmol/L čak 39%. Zato treba znati sve o sprečavanju hiperfosfatemije.

Najvažnije je da pacijent sam nauči da odredi količinu tableta „vezivača“ kojeg treba popiti u toku jela, a na osnovu vrste i količine hrane koju je odlučio da pojede. To će postići iskustveno (empirijski). Kada se odluči za jednu vrstu tableta vezivača, uzimaće 1-2 te tablete uz svaki svoj prosečan obrok i sutradan će proveriti (pre dijalize) koliki mu je fosfor u krvi. Pa, ako je fosfor i pored tih vezivača (p)ostao povišen, onda mora ili smanjiti količinu namirnica bogatih fosforom, ili povećati broj tableta vezivača na recimo 3 uz manje obroke, a čak 4 tablete uz ručak (ako je ručak najveći obrok). Zatim opet kontrola fosfora, pre dijalize. Ako i sa tako povećanim dozama vezivača fosfor ostaje povišen, pacijent i njegov lekar moraju razmišljati o nekom drugom, efikasnijem vezivaču fosfata. Pogotovo ako pacijent treba da uzima i vitamin D (Alpha D3, Rocaltrol, i slične preparate), bilo zbog niskog nivoa D vitamina u krvi ili zbog lečenja visokog parathormona. To je oboje neizvodljivo kod hiperfosfatemije, jer vitamin D još i povećava nivo fosfora (i kalcijuma) u krvi.

I tako dolazimo do ključnog pitanja, koje sebi, a i lekarima, pacijenti vrlo često postavljaju:

Koji je najbolji lek protiv povišenog fosfora u krvi bubrežnih bolesnika?

Na to pitanje bi se mogao dati brz i precizan odgovor, kada bismo znali šta znači to „najbolji“.

Da li najbolji znači najefikasniji? Onda znamo koji je. Da li najbolji znači najjeftiniji? Ili je možda najbolji onaj koji daje najmanje štetnih efekata? (A svaki lek ima i svoje štetne efekte, tj. nuspojave). E, zato je lekarima teško da odgovore na to jednostavno pitanje koje im postavljaju pacijenti. Ali, ovaj sajt će vam reći istinu, reći će vam i prednosti i mane svih do sada poznatih lekova vezivača fosfata.

U svetu je već registrovano mnogo lekova vezivača fosfata. Hemijski, to su različita jedinjenja, npr: kalcijum-karbonat, kalcijum-acetat, magnezijum-karbonat, lantan-karbonat, sevelamer-hlorid, sevelamer-karbonat, fero-citrat, fero-hidroksid, aluminijum-hidroksid, aluminijum-karbonat, itd.

Princip vezivanja fosfora je skoro kod svih ovih jedinjenja isti: oni menjaju svoj anijon za fosfor, te kalcijum-karbonat postaje kalcijum-fosfat, magnezijum-karbonat postaje magnezijum-fosfat, sevelamer-hlorid postaje sevelamer-fosfat, itd. itd.

Dakle, po našem mišljenju, najbolji je Fosrenol.

Ali, evo i detalja, povoljnih i nepovoljnih, o ovome i o svim ostalim vezivačima fosfata:

Fosrenol:

Fosrenol je po hemijskoj strukturi Lantan-karbonat. Proizvodi se kao žvakaće tablete različite gramaže: 500, 750 i 1000 mg. Kada su nefrolozi pitali hemičare, koji hemijski elemenat ima najjači afinitet za vezivanje fosfora, odgovor hemičara je bio bez dileme: Lantan. Tako je nastao Fosrenol, najefikasniji vezivač fosfata na svetu. Dovoljno je sažvakati 1 tabletu uz jelo. Dakle, 3 tablete dnevno. Toliku efikasnost nema nijedan drugi vezivač fosfata. Činjenica je da je zbog toga i skup, ali isto toliko je skup i Renagel, ali je on neefikasan. Kod nas Fosrenol pacijenti nabavljaju iz inostranstva, i to uglavnom oni koji ničim drugim nisu mogli sprečiti ili smanjiti visoke nivoe fosfora (preko 2,5 mmol/L), a posebno oni koji su uz visok fosfor imali i visok kalcijum, zbog uzimanja kalcijumskih vezivača ili zbog uzimanja vitamina D. Fosrenol ne sadrži kalcijum, tako da se može uzimati sa vitaminom D, bez problema. Prema dostupnim podacima lantan se praktično ne apsorbuje iz probavnog trakta, tako da je Fosrenol neškodljiv i dobro se podnosi. Fosrenolska konkurencija ipak forsira priču da se i lantan delimično apsorbuje i taloži u kostima, ali takve tvrdnje spadaju u uobičajene marketinške ratove. Za sada se pouzdano zna da se lantan izlučuje preko jetre, a ne preko bubrega, tako da nema akumulacije niti toksiciteta zbog bubrežne insuficijencije, odnosno dijalize.

Fosrenoli

Prednosti Fosrenola: ima najveću efikasnost, ne sadrži i ne povisuje ni kalcijum ni magnezijum, ima najjednostavnije doziranje i sa njim mogu da se uzimaju preparati vitamina D.

Nedostaci Fosrenola: samo cena. Jedno 500 mg pakovanje (za mesec dana terapije) se u Italiji može nabaviti za oko 250 evra. Ukoliko vam apotekar traži više, znači da se i on „ugradio“ u cenu.

Kalcijum-karbonat:

Kao prvi lek za vezivanje (heliranje) fosfata već godinama se kod nas preporučuju kalcijumske soli. Posle tragičnih iskustava sa aluminijumskim vezivačima nefrolozi su masovno preveli pacijente na kalcijumske vezivače fosfata.CaCO3, kalcijum-karbonatOtkrili su da već u ranim fazama bubrežne slabosti treba primenjivati kalcijum-karbonat, jer on ima dvostruko korisno dejstvo („to kill two birds with one stone„): sprečavanje hiperfosfatemije i korekciju hipokalcemije, jer se jedan deo kalcijuma iz CaCO3 ipak resorbuje, tj. ulazi iz creva u krv.

Prema preporukama američkih eksperata (DOQI) unos elementarnog kalcijuma putem kalcijumskih vezivača ne sme preći 1500 mg dnevno, a ukupan unos kalcijuma, uključujući i ishranom ne sme biti veći od 2000 mg dnevno. To bi značilo da ne treba uzimati više od 4 tablete od 1 grama dnevno, a sa tom dozom mnogi ne mogu uvek ostvarivati fosfor 1,8 mmol/L (ili niži), što je cilj terapije.

Kalcijum karbonat vezuje fosfate na sledeći način: 3Ca++  + 2PO4 → Ca3(PO4)2 (nerastvorljivo jedinjenje, nešto kao malter, izbaci se stolicom).

Prethodno se u kiselim uslovima želučanog sadržaja, iz relativno slabo rastvorljivog kalcijum karbonata, oslobađa slobodni kalcijum, a razlaže HCl: CaCO3 + 2 HCl → Ca++ + 2Cl- + H2O + CO2

Za kalcijum-karbonat je utvrđeno sledeće: resorbuje se oko 20-30% od unete količine, za vezivanje 1 mg fosfora potrebno je oko 8 mg jonskog Ca++ iz CaCO3, odnosno 1 gram CaCO3 vezuje 39 mg fosfora.

Prednosti primene CaCO3 kao helatora fosfata su: dobra podnošljivost, solidna efikasnost, dostupnost (jeftin), raznolikost preparata, te svojstvo nadoknađivanja Ca i antacidni efekat (smanjuje kiselost u želucu).

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene CaCO3 kao helatora su: može povisiti kalcijum u krvi, moguće taloženje Ca i P u krvi, te pojava kalcifikacija u mekim tkivima i u krvnim sudovima. Ima bljutav ukus, ukus krede, izaziva opstipaciju (zatvor stolice), a i efikasnost mu zavisi od kiselosti u želucu, znači slabo deluje ako pacijent uzima npr. Ranisan, Omeprol i slične lekove protiv kiseline u želucu.

Kalcijum-acetat:

Kao vezivač fosfata Ca-acetat je mnogo bolji od Ca-karbonata. Ca-acetat je 1000 puta rastvorljiviji od kalcijum-karbonata, i to i u kiseloj i u alkalnoj sredini. U želucu se kalcijum-acetat rastvara na: Ca(CH3COO)2 → Ca++ + 2CH3COO–

Slobodni Ca se vezuje sa fosfatima na već opisani način, a acetatni anioni se metabolišu u jetri u bikarbonat, te su korisni za popravku kiselosti krvi. Obzirom da je rastvorljivost Ca-karbonata zavisna od kiselosti u želucu, mnogi pacijenti sa ahlorhidrijom (slabijom kiselošću želuca) i/ili sa antacidnom, odnosno antiulkusnom terapijom, imaju problem sa efikasnošću CaCO3, pa moraju preći na Ca-acetat kao vezivač fosfata.

Za kalcijum-acetat je utvrđeno sledeće: resorbuje se oko 20% ako se uzima u toku obroka, a do 40% ako se uzima između obroka (što se koristi kod nadoknade kalcijuma). Za vezivanje 1 mg fosfora potrebno je 2,9 mg Ca iz Ca-acetata, odnosno 1 gram Ca-acetata vezuje oko 45 mg fosfora.

Ca-acetati za dijalizne pacijente

Prednosti primene Ca-acetata kao vezivača fosfata su: dobra podnošljivost, veća efikasnost od CaCO3, dostupnost (jeftin), raznolikost preparata, manja resorpcija Ca nego pri korištenju istih količina CaCO3 helatora, rastvorljivost mu ne zavisi od želučane kiselosti (efikasan i pri primeni Ranisana, Omeprola i sličnih lekova).

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene Ca-acetata kao helatora su: može da povisi kalcijum u krvi (mada manje nego CaCO3), može dovesti i do taloženja Ca i P u krvi, te izazvati kalcifikacije u mekim tkivima i u krvnim sudovima, može izazvati pojavu opstipacije, a ako nije u formi film-tableta pacijente odbija i kiselkasti ukus (sirćetne kiseline) preparata. Danas se međutim, svugde proizvodi kao film-tableta, obložena ukusnijim supstancama.

Aluminijum-hidroksid:

Za jedinjenja aluminijuma, hidroksid ili karbonat, se dugo vremena smatralo da su odlični vezivači fosfata i masovno su se propisivali dijaliznim pacijentima. Što se tiče efikasnosti, ona je zaista bila solidna, ali je farmakomafija obmanula doktore i pacijente tvrdeći da se aluminijum ne resorbuje iz probavnog trakta u krv. To je bila čista laž. Prošle su decenije, dok i pacijenti i lekari nisu uočili strašne posledice uzimanja aluminijumskih vezivača fosfata. Danas u svim udžbenicima piše da se aluminijum iz tih lekova, kao metal, ipak resorbuje i taloži u meka tkiva, pre svega u parenhimne organe (mozak, jetru, pluća, srce), ali i u kosti i u nerve. Tako su tek učestali klinički nalazi dijalizne demencije, osteomalacije, hiperkalcemije i hipohromne mikrocitne anemije, kod pacijenata koji su uzimali Al(OH)3, doveli lekare do zaključka, da je za sve to kriv aluminijum.

Aluminijum hidroksid

Da li se danas smeju propisivati aluminijumski vezivači fosfata. Odgovor je: NE! Jer, lekarima prva misao treba da bude: ne štetiti! Možda i ne mogu pomoći u nekim slučajevima, ali ne smeju namerno štetiti pacijentu. Nažalost, čak i u preporukama nekih „eksperata“ navodi se da lekari mogu „kratkotrajno“ pacijentima davati Al-hidroksid, ako su im drugi vezivači bili nedovoljni. Po logici: tokom „samo“ mesec dana aluminijum neće stići da napravi veliku štetu, malu hoće sigurno, ali već ga unosimo kroz razne druge konzervisane proizvode, pa još malo i kratkotrajno neće značajno promeniti stvari. Eto u šta se izrodila medicinska nauka i etika: u kalkulacije i manipulacije, na živim ljudima. Uglavnom, činjenice su sledeće: za vezivanje 22 mg fosfora potrebno je oko 5 ml Al-hidroksida, a jedna pilula Al-karbonata veže oko 15 mg fosfora.

Jedine prednosti aluminijumskih helatora su: efikasnost, dostupnost i mogućnost primene u pacijenata sklonih hiperkalcijemiji.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene Al-helatora su brojniji: resorptivnost i akutna odnosno, hronična (pretežno neuro-)toksičnost, metalni ukus, gastrointestinalne smetnje i opstipacija.

Prema preporukama američkih eksperata (DOQI), Al-helator fosfata se sme upotrebiti jedino ako su sva druga sredstva za heliranje fosfata bila neefikasna (serumski fosfor veći od 2,29 mmol/L) ili nepoželjna, ali i tada samo kratkotrajno, maksimalno tokom 4 nedelje, a zatim razmotriti druge terapijske postupke, uključujući i češće ili duže HD (HDF) tretmane.

Magnezijumski vezivači (Osvaren, Magnebind i slični):

Jedinjenja magnezijuma: karbonat i hidroksid, takođe imaju svojstva helatora (vezivača) fosfata, ali se najčešće primenjuju u kombinaciji sa već proverenim kalcijum-karbonatom ili kalcijum-acetatom, kako bi se prevenirali eventualni neželjeni efekti hipermagneziemije. Takve, gotove kombinacije, dva helatora u jednom preparatu, predstavljaju, npr.:

MagneBind 200, 300 ili 400 (400 mg MgCO3 ili 114 mg element. Mg, sa 200 mg CaCO3 ili 80 mg element. Ca), ili

Phosphosorb Mg ili OsvaRen (435 mg Ca-acetata + 235 mg MgCO3).

Ca-Mg vezivaci fosfata

Osvaren se sastoji od 435 mg Kalcijum acetata i 235 mg Magnezijum karbonata. U odnosu na druge inostrane vezivače nije mnogo skup (20-40 evra), ali ni mnogo efikasan, u sprečavanju hiperfosfatemije (preporučena doza: 3 – 10 tableta dnevno).

Prednosti dodavanja magnezijumskih soli u ove kombinacije su u smanjenju ukupne količine Ca u preparatu, uz nesmanjenu sposobnost vezivanja fosfata, zbog čega ih ponekad nazivaju polu-kalcijumski vezivači. Dalje, u nekim istraživanjima je otkriveno da magnezijumski helatori doprinose manjoj pojavi grčeva, aritmija i ekstraskeletnih kalcifikacija u bolesnika na dijalizi.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva: Obzirom da sadrži i Ca i Mg, nuspojave su mu uglavnom pojava previsokih vrednosti kalcijuma i/ili magnezijuma u krvi bolesnika. Od mnogo kalcijuma se dobija zatvor stolice, mučnina, nagon na povraćanje, a u težim slučajevima porast krvnog pritiska, mentalni poremećaji, uspavanost, kalcifikacije krvnih sudova i mekih tkiva, porast kiselina u organizmu, koma. Od viška magnezijuma u organizmu može nastati mišićna slabost, zamaranje, pospanost, usporen puls, pad krvnog pritiska, proliv, povraćanje, poremećaj obnavljanja kostiju. U svakom slučaju, pri uzimanju Osvarena potrebno je češće (sedmično) proveravati vrednosti kalcijuma, magnezijuma i fosfora u krvi.

Sevelameri (Renagel i Renvela):

Sevelamer hidrohlorid (poznatiji kao Renagel) je sintetsko jedinjenje, prvobitno ispitivano kao lek za snižavanje masnoća u krvi (hipolipemik), ali mu je taj učinak bio prilično slab, tako da je firma odustala od sevelamera kao hipolipemika, ali je neko primetio da je sevelamer bolje snižavao fosfor nego masnoće. Tako je sevelamer, na kraju ispitivanja, registrovan kao vezivač fosfata, a uz to je još izreklamiran da ima i dodatno korisno svojstvo da snižava i LDL holesterol. Ipak, i pored marketinški naručenih studija i agresivne (američke) reklame, praktični rezultati su bili vrlo skromni. Niti je bio efikasan u sprečavanju hiperfosfatemije, niti kao hipolipemik. Jedan ugledni nefrološki stručni časopis (NDT) je čak objavio tekst pod optužujućim naslovom: Sevelamer je obećavajući, ali nedokazani lek. (link).

Sevelameri, Renagel i Renvela

Prednosti primene Renagela (sevelamer-HCl) kao helatora fosfata su: što ne sadrži Ca, Al, Mg, niti druge metale ili minerale, koji bi se mogli resorbovati, pa se može slobodnije primenjivati uz preparate vitamina D jer je manja verovatnoća nastanka hiperkalcemije, i donekle će biti koristan i za snižavanje holesterola.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene sevelamer-HCl su: slabija efikasnost, probavne smetnje, visoka cena leka i pogoršavanje kiselosti krvi, acidoze (jer vezujući PO4 oslobađa jon hlora). To je razlog što je firma proizvođač razvila drugi preparat: sevelamer-karbonat, Renvelu. Renvela ima sve nedostatke kao i Renagel, osim što ne izaziva niti pogoršava acidozu, kao Renagel.

Jedinjenja gvožđa kao vezivači fosfata:

Već decenijama se pokušava napraviti lek kojim bi se sprečio porast fosfora u krvi, a pospešio porast gvožđa u krvi dijaliznih bolesnika. Time bi se dve vrste lečenja (anemije i osteodistrofije) postizale jednim preparatom. Ipak, sa tim fero-vezivačima bilo je dosta problema, jer je od ranije poznato da dijalizni pacijenti teško podnose tablete gvožđa, a nijedan preparat gvožđa nije pokazao neku efikasnost u vezivanju fosfora. O studiji u kojoj je Frezenijus bio u čistom sukobu interesa, jer je finansirao ispitivanje svog leka u svojim dijaliznim centrima i preko doktora sa kojima je finansijski povezan, već smo pisali na ovom sajtu (link). Međutim, para vrti gde ni burgija neće, tako da je taj fero-vezivač ipak nedavno registrovan i dobio je naziv Velphoro. Ostaje da vreme i pacijenti na svojoj koži, odnosno na svom probavnom traktu, provere realnu vrednost tog jedinjenja. Za sada firma proizvođač priznaje da izaziva proliv, da stvara crnu stolicu i bolove u stomaku, a za dalje ćemo videti. Obzirom da je u pitanju jedinjenje fero-citrata nezavisni stručnjaci već navode da ovaj preparat dovodi do povećane resorpcije aluminijuma (i svih štetnih posledica koje izaziva porast aluminijuma u krvi). Citratna jedinjenja su inače, zbog istog razloga, izbačena iz upotrebe kao vezivači fosfata. Ali, kao što rekosmo, para vrti gde nauka neće …

Zaključak i Rang-lista vezivača fosfata:

Na kraju da odgovorimo i na jedno često pitanje: da li se smeju kombinovati vezivači fosfata? Tačnije, da li se mogu uzimati 2 vrste tih lekova, npr. da li se uz one skuplje mogu koristiti i ovi jeftiniji, kalcijumski?  Odgovor je:  DA, ALI NIKADA ZAJEDNO, ISTOVREMENO.  Drugim rečima, može se (na primer) uz doručak uzeti kalcijum-acetat, a uz ručak Fosrenol, ali se nikada ne smeju uzeti zajedno i istovremeno, jer će se tada oni međusobno povezati, a fosfor će vam porasti u krvi kao da niste uzeli nijedan od njih.

Što se tiče efikasnosti, rekli smo da je rang-lista sledeća: najefikasniji je Fosrenol, zatim sledi aluminijum-hidroksid (ali njega ne smete uzimati), sledeći je Ca-acetat, pa Ca-karbonat, zatim Osvaren, i na kraju Renagel, odnosno Renvela. I još samo da kažemo kako ih porediti ako prelazite sa jedne vrste vezivača na drugu vrstu vezivača fosfata. Kada se poredi efikasnost vezivača fosfata, a za poređenje se uzme 1 gram CaCO3 kao indeks, odnosno, ako se kaže da je efikasnost koju ima 1 gram CaCO3 jednaka jedinici (=1), onda se može reći da:

Fosrenol ima efikasnost 2,9

Renagel ima 0,6

MgCO3 ima 1,3

Ca-acetat ima 1,2

Aluminijum-hidroksid ima 1,5

Osvaren ima 0,75.


Eto, to bi bilo sve o vezivačima fosfata.

Ako ste sve ovo dobro pročitali, dalje možete i sami.

Ako vam dijeta ne pomogne, uzimajte vezivače.

Ako vam vezivači ne budu dovoljni, pređite na hemodijafiltraciju (HDF).

Ako vam ni to ne bude dovoljno, ostaje samo transplantacija.

Pozdrav.

 .

Fosfor noćas mora pasti.

A po danu …

od Vas zavisi.

.

.

DiaBloG – 2014

 



.     .     .

naš narod ima specifična iskustva sa preparatima koji nam dolaze sa Zapada:

kaže: „ako ovo jedu i piju, mora da se zarati!“ – I, eto nas danas, ovde gde jesmo …

https://www.youtube.com/watch?v=EZ4ELvmTOnw

.     .     .     .     .     .



.

.

Advertisements

Priprema i uslovi za transplantaciju, sve na jednom mestu, saznajte odmah.

Šta je sve neophodno pre transplantacije bubrega?

Poštovani čitaoci,

donosimo Vam izvod iz zvaničnih stručnih dokumenata našeg zdravstva o tome šta sve treba učiniti u pripremi pacijenta za transplantaciju bubrega.

Namerno insistiramo na reči priprema, jer u oveštalim doktorskim strukturama i u njihovim dogmatiziranim mozgovima, za ove procedure preferiraju policijske izraze tipa: pretransplantacijska ispitivanja ili još gore, pretransplantacijska obrada. Neka im takvi izrazi ostanu za po kući, ili za policiju, ali nas pacijente treba da pripreme za transplantaciju i mi ćemo insistirati samo na pripremama za transplantaciju.

Koji su preduslovi za transplantaciju, koje su prepreke za transplantaciju, koje se sve dijagnostičke ili terapijske procedure moraju sprovesti pre transplantacije, koliko dugo važe ta ispitivanja i sva druga pitanja zbog kojih ste morali moljakati vaše medicinare da Vas udostoje odgovora, evo, na ovom sajtu, kao i obično, sve besplatno i sve besprekorno tačno, aktuelno i važeće.

Evo šta podrazumeva priprema pacijenta za transplantaciju:

Sta je potrebno za transplantaciju

A evo kako izgleda i gotov Karton Transplantacijskih Priprema (popunjen obrazac):

Karton Pre-Tx priprema

.

Dakle,

ako ste podobni za transplantaciju:

spremte se, spremte,

da bi ste bili

za bubreg, spremni.

 .

transplantacija bubrega.

Srećno!

.

DiaBloG – 2014

 .

.     .     .

Picture1b

.     .     .

Nepravda pa to ti je – Moja životna priča

KALIMERO

LejlaRođena sam u Mostaru 1973. godine. Tata terenac, mama pratila tatu u stopu, tako da se sestra rodila u Tuzli a ja u Mostaru. Godine su tekle, sestra i ja smo rasle, mama i tata su nas gledali kao nešto najdragocjenije na svijetu. Imala sam četiri i po godine kada mi je tata poginuo. Sestra je imala sedam, krenula je u prvi razred osnovne škole. Mama ispočetka nije mogla da prihvati nastalu situaciju, da prihvati da je ostala sama sa nama. Sestru su lagali da je tata otišao u Irak da radi, a ja, ja nisam bila svjesna šta se u stvari desilo.

.

Vrijeme je učinilo svoje. Mama nam je postala i tata i mama, pokušavajući da nam nadoknadi ono što smo u nepovrat izgubili. Sa jedanest godina počinjem sa majkom češće da posjećujem doktore, jer sam imala jako obilna krvarenja iz nosa. Anemija je bila opšte prisutna. Povremeno tamponiranje nozdrva, spaljivanje kapilara bilo je i iscrpljujuće i bolno. Škola mi je ispunjavala puno vremena tako da nisam puno razmišljala o svojoj zdrastvenoj situaciji.

.

1985. god. naši doktori uputili su me na II Internu kliniku u Sarajevo. Prvi put odvojena od majke, daleko od svog doma, sve novo i nepoznato oko mene, „hemodijaliza“, „biopsija bubrega“, „peritonealna dijaliza“, neki novi pojmovi za mene, strah od nepoznatog, sve me jako plašilo. Sva sreća i to prođe. Ponovo sam kući, nastavljam da idem u školu, samo me povremeno vađenje nalaza podsjeća da sam krhkog zdravlja. Krajem 1985. god. doktori preporučuju da mi se napravi AV fistula. Još jedna nepoznanica za mene, ali silom prilika pristala sam. Poslije napravljene AV fistule na desnoj ruci, bol na ljestvici od 1-10 bio je 10. Nisam primala ništa protiv bolova, samo me majčina ruka mogla smiriti, ublažiti bol i uspavati.

.

Izlazak iz bolnice, život opet hvata uobičajeni ritam. Škola, prijatelji, igra u slobodno vrijeme ispunjavali su mi dane. Bolnica je bila iza mene, tako da više nisam razmišljala o tome. Septembar 1986. god. početak nove školske godine. Nakon par sedmica kontrolni nalazi, ja odlazim u školu, mama odlazi po nalaze. Doktor u dječijoj bolnici koji je pregledao nalaze rekao je mami da me pod hitno dovede u bolnicu. Mama me izvuka sa časa, negodovala sam, ali ipak odvela me u Dječiju kliniku gdje sam i ostala. Nakon dva dana, tačnije 16. septembra 1986. godine krećem na hemodijalizu. Bila sam dijete, nisam imala pojma šta znači HEMODIJALIZA.

Prve dijalize bile su propraćene mučninom, povraćanjem. Nakon šest mjeseci mama i ja odlazimo u Sarajevo na Institut za transplantaciju bubrega. Majka želi da mi da bubreg. Nakon detaljnog ispitivanja, majku šalju kući a ja ostajem. Transplantacija urađena u ljeto 1987. godine.

Bubreg nije radio jedne jedine sekunde. AV fistulu koju sam imala stala je u toku transplantacije. Dan nakon transplantacije prave mi drugu AVfistulu, a dan poslije ponovo me uključuju na hemodijalizu. Dani nakon transplantacije ispunjeni su raznim snimanjima, terapijom (pojačana imunosupresivna terapija), zabrana posjete, ja u izolaciji. Majku otpuštaju nakon 14 dana. U Sarajevu na Institutu ostajem još 10 mjeseci, čekajući kadaveričnu transplantaciju. Mama je znala od samog početka da bubreg ne radi, ali je krila od mene. Ja saznajem nakon četiri mjeseca, i to sasvim slučajno. Sad ja krijem od mame novost, misleći da će je ta poražavajuća vijest ubiti. Slučajno u priči shvatamo da obje znamo pravu istinu, i prvi vikend mama me dovodi kući i ne vraća više na Institut. Sretna što sam ponovo kod kuće, puna energije i novih ideja krećem u septembru u školu.

.

Nova školska godina, novi nastavnici, školski drugovi i drugarice upotpunjuju mi dane. Završena osnovna škola, sad se trebam odlučiti koju srednju školu da upišem. Upisala sam Srednju medicinsku školu sa željom da je završim i jednog dana da pomažem ljudima koji su u istoj ili još goroj zdrastvenoj situaciji nego ja. Škola, druženje, prijatelji činili su mi život zanimljivim.

1991. godine u Tuzli je pokrenuta humanitarna akcija za mene da se skupe novčana sretstva i da odem u Francusku na kadaveričnu transplantaciju. 28.marta 1992. godine odlazim sa majkom u Lyon u Francusku na ispitivanje, i da me nakon ispitivanja stave na listu čekanja. Transplantacija nije urađena zato što se nisu uplatila novčana sretstva na njihov račun. Po povratku iz Lyona nastavljam normalno da pohađam nastavu, idem na praksu.

Nešto se čudno dešavalo u našoj zemlji, ali to je bilo previše komplikovano za razmišljanje. Početkom maja 1992. godine odlazim u Beograd sa uputnicom da bih izvadila potrebne nalaze koje sam trebala proslijediti u Lyon. Počinje rat, ostajem sa majkom u Beogradu do decembra 1995. godine, tačnije do potpisivanja Dejtonskog sporazuma. U Beogradu sam bila na dijalizi u bolnici na Zvezdari. Hemodijaliza je bila bikarbonatna, nisam primala transfuzije nego sam primala Eritropoetin. Imala sam i poziv da odem u Grčku na kadaveričnu transplantaciju, ali nisam uspjela dobaviti nalaze od prve transplantacije, tako da je ta mogućnost propala.

.

Stade i prokleti rat. Majka i ja vraćamo se kući. Nastavljam sa dijalizom u Tuzli. Tražim posao, jako mi ga je teško naći, jer dok spomenem da idem na dijalizu, ili dobijem otkaz, ili uopšte me ne prime da radim. Vrijeme prolazi, ja povremeno radim kao konobar. 1998. godine u novembru mjesecu imala sam „edem mozga“ laički rečeno. Prvih dana provedenih u bolnici ne sjećam se, samo se sjećam da je mama bila pored mene. „Vile me pronosale“, izvukla sam se.

.

Nakon izlaska iz bolnice nastavljam živjeti kao da se ništa nije desilo. Opet tražim posao, raduckam povremeno, sve na crno. Radila sam u jednom kafiću gdje su se skupljali motoristi. Sa njima sam okusila ljepotu motorijada, druženja, kao mušketiri i oni su „SVI ZA JEDNOG, JEDAN ZA SVE“. Čak sam uspjela i pasti sa motora, nisam se polomila, ali sam od mame dobila zabranu da nema više motora i tačka.

Svoj život kreirala sam po svojim željama i mogućnostima. Nisam se slagala sa onom izrekom: „Zdrav čovjek želi mnogo šta, a bolestan samo zdravlje“. Ja sam imala iste želje kao i zdrave osobe, posao, putovanja, izlaske. Radeći u Sportskoj kladionici priuštila sam sebi da završim Medicinsku školu sa prekvalifikacijom klinički laborant – opšti smjer. Nakon položene mature predala sam dokumenta u Dom zdravlja u Tuzli da bih dobila dozvolu za odrađivanje pripravničkog-volonterskog rada u cilju polaganja državnog (stručnog) ispita. U međuvremenu zbog visokog parathormona savjetuju mi da odem na operaciju paratiroidnih žlijezda. Kosti su mi bile kao u zdravog čovjeka, ali trebalo ih je takvim i održati. Operacija pomalo bolna, bitno da je uspjela, nalazi zadovoljavajući.

.

Početkom aprila pozivaju me u vezi volontiranja. 17. maja 2004. godine počinjem volontirati na UKC Tuzla. „Snovi tek vrede, kada s’ tobom osede“… Bilo je teško finansijski izmoći, ali uspjela sam. Šest mjeseci mi je prošlo kao šest sedmica. Posao mi nije uopšte teško pao. Obavljala sam ga sa puno ljubavi. U novembru iste godine završavam sa volontiranjem i pripremam se za stručni ispit. U januaru 2005. godine polažem državni ispit. Presretna, sa svim pohvalama položila sam ga. Izvadivši LICENCU odlazim do glavne sestre JZU UKC Tuzla. Svo vrijeme dok sam volontirala bodrila me je ovim riječima: „Samo naprijed, mi smo uz tebe, ti si član našeg kolektiva“… Uz tako lijepe riječi podrške nadala sam se zaposlenju nakon položenog državnog ispita. Ali, NE, moje nade pale su u vodu. Sve se svodilo na riječi. Krenula sam kući jako razočarana i tužna. Danima nakon toga krvni pritisak bio je jako visok. Početkom maja imala sam moždani udar. Dijagnoza: Hematom, visok krvni pritisak, kapilarčić u mozgu, porozan, nije mogao izdržati i pukao. Bila sam preplašena kao nikad do tad. Bilo me je strah, strah od posljedica,s trah od boli, strah od svega nepoznatog. Sva sreća jako brzo sam se oporavila.

.

Nisam više nigdje radila, ali našla sam novu zanimaciju, NET. Jedan tuzlanski sajt, i na njihovom forumu našla sam mnogo novih prijatelja a i vratila stare prijatelje sa kojima sam izgubila kontakt tokom rata. Dvadeset šest godina idem na dijalizu, prihvatila sam je kao neraskidivi dio sebe, upoznala svoje bliske prijatelje sa tim, tako da živim sa tim i nije me stid. U Nadzornom odboru UHBB TK sam od ove godine. Pripremamo materijal za knjigu, ja pretežno kuckam materijal koji će kasnije ići na pripremu i na štampanje. Sretna sam jer knjiga ostaje iza nas, ostaje za neke nove generacije. Makar negdje biće zabilježeno moje ime, ostaće neki trag iza mene.

.

Karamehmedović Lejla

.

https://www.facebook.com/groups/319530644760741/

.

Zvanični nefrološki protokol lečenja renalne osteodistrofije

Izašao je novi Protokol ili Vodič za prevenciju i lečenje bubrežne osteodistrofije (oktobar 2014).

Vodič se sada zove Smernice.

A renalna osteodistrofija se sada pokušava nazvati nekim širim pojmom: Mineralno-koštani poremećaji u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji, ili skraćeno, MKP u HBI.

Prognoziramo da se ovaj komplikovani naziv „neće primiti“ ni kod doktora, ni kod pacijenata, i da će svi nastaviti govoriti „Renalna osteodistrofija“, jer je to već uobičajeni izraz na koji su svi navikli.

A osim pomodnosti da se nešto menja, autori su hteli naglasiti značaj kalcifikacija u mekim tkivima, jer taj problem kao nije dovoljno istaknut ako se kaže samo bubrežna osteodistrofija. Ma, hajde. A problemi i uzroci, isti.

Osnovni uzrok je nefunkcionisanje bubrega, usled čega nedostaje vitamina D, smanjuje se nivo kalcijuma u krvi, a povećava fosfor i parathormon (PTH) u krvi pacijenta.

Osnovni način lečenja ovog poremećaja je davanje vitamina D.

Problem je što davanje vitamina D vrlo brzo dovodi do porasta fosfora i kalcijuma, a ne samo do snižavanja PTH. Porast fosfora i kalcijuma izaziva kalcifikacije, zakrečavanje mekih tkiva, posebno krvnih sudova, pa tako značajno skraćuje život dijaliznih pacijenata.

Kada porastu fosfor i kalcijum, osnovne mere su dijeta sa smanjenjem unosa tih minerala, zatim promene u dijaliznoj tečnosti i načinu dijaliziranja, promena vezivača fosfata, i smanjenje ili prekid primene vitamina D.

Kod koga svi ti manevri ne budu uspešni, on ide na operaciju paratireoidne žlezde (PTŽ).

Operacija može biti opasna jer hirurg može (nenamerno) preseći nerve za glasne žice (koji su pored PTŽ), pa pacijent ostane promukao ceo život. A drugo, jedan deo žlezde se mora ostaviti jer je ona neophodna za normalizaciju kalcijuma u krvi (a kalcijum je neophodan za život organizma).

Problem je što posle određenog perioda vremena i to malo isečene žlezde poraste toliko da opet pravi probleme, pa se opet mora ići na operaciju.

Tako da prave i definitivne terapije za ROD zapravo i nema, a sve mere su samo privremene, da se probaju izbeći komplikacije (operacije, kalcifikacije, svrab i slično).

Čak i kada se dijalizni pacijent transplantira kod njega se opet može pojaviti MKP čim mu kreatinin poraste na 150 ili 180 mikromola.

Toliko za uvod, a sada evo originalnog dokumenta:

MKP u HBI_Page_05

MKP u HBI_Page_06

MKP u HBI_Page_07

MKP u HBI_Page_08

MKP u HBI_Page_09

MKP u HBI_Page_10

MKP u HBI_Page_11

MKP u HBI_Page_12

MKP u HBI_Page_13

Nije zgoreg da i dalje imate uvid i u stari Protokol, da uporedite stavove i vidite osnovne principe kojima se stručnjaci rukovode pri prevenciji i lečenju renalne osteodistrofije. Evo i tog dokumenta iz 2003. godine:

Protokol prevencije i lečenja poremećaja metabolizma minerala i kostiju u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, stari (2003)

U svakom od 5 stadijuma hronične bubrežne slabosti postoje određene specifičnosti poremećaja metabolizma kalcijuma i fosfora (Ca i P), pa je tako i različit terapijski pristup u pojedinim fazama hronične bubrežne insuficijencije (HBI):

 I   stadijum smanjenja bubrežne rezerve (Jačina glomerulske filtracije, JGF: 120 – 90 ml/min; serumski kreatinin, sCr: < 120 µmol/l)

najčešći laboratorijski znaci:

Ca = normalan

P = normalan

PTH = normalan

alk. fosfataza = normalna

acido-bazno stanje = normalno

Terapija:

–  dijeta sa 1 g/kg telesne težine (TT) belančevina i redukcija unosa fosfata hranom (800 – 1000 mg/dan)

Kontrole:

povremena (1x u 3-6 meseci) kontrola metabolizma kostiju (Ca, P, ALP, acidobazni status)

kontrola nivoa PTH jednom godišnje

 II stadijum početne bubrežne insuficijencije (JGF 90 – 60 ml/min,)

najčešći laboratorijski znaci:

Ca = normalan ili lako snižen

P = normalan ili povišen

PTH = povećanje različitog stepena

Vitamin D3  = smanjena sinteza, blag pad nivoa 25(OH)D3

acido bazno stanje = normalno ili različit stepen metaboličke acidoze

Terapija:

  • dijeta sa 0,8 g/kg TT belančevina i redukcija unosa fosfata (800 – 1000 mg)
  • kalcijumski vezivači fosfora (CaCO3 uobičajene doze) ako je fosfor povišen

  • kalcitriol (D3): 0,25 mcg dnevno, per os (pijenjem uz obroke)

  • nadoknada Ca (CaCO3 tbl. a 500 mg izmedju obroka, po potrebi)

  • korekcija metaboličke acidoze ako postoji (peroralno davanje NaHCO3)

Kontrole:

dvomesečno praćenje profila metabolizma kostiju (Ca, P, Acido-bazni status, alkalna fosfataza)

Kontrola nivoa PTH na 12 meseci.

 III  Stadijum izražene bubrežne insuficijencije (JGF  60 – 30 ml/min)

najčešći laboratorijski znaci:

Ca = snižen ili normalan

P = normalan ili povišen

PTH = povišen (> 170 pg/ml)

Vitamin D3 = smanjena sinteza, pad nivoa 25(OH)D3 u krvi

metabolička acidoza

Terapija:

–   dijeta sa 0,6g/kg TT belančevina i redukcija unosa fosfata (600 – 800 mg)

–    preparat vitamina D3: 0,25 – 0,5 mcg dnevno, per os, ako su vrednosti i Ca i P ispod gornje fiziološke granice,

–    nadoknada Ca (može i CaCO3 tbl.a 500 mg izmedju obroka), ako su vrednosti Ca snižene,

–    korekcija metaboličke acidoze (peroralno davanje NaHCO3)

Kontrole:

dvomesečno praćenje profila kostiju (Ca, P, Acido-bazni status, alkalna fosfataza)

Kontrola nivoa PTH na 6 -12 meseci.

 

 IV i V stadijum preterminalne i terminalne bubrežne insuficijencije

Najčešći laboratorijski znaci:

Ca = snižen  ili kompenzatorno normalan

P = povišen

PTH = povećanje (> 170 pg/ml)

Vitamin D3 = smanjena sinteza, smanjen nivo 25(OH)D3 u krvi

metabolička acidoza

Terapija:

–   intenzivirana konzervativna terapija i/ili aktivno lečenje HD/PD

–   korekcija metaboličke acidoze (bikarbonatna dijaliza sa ili bez peroralnog davanja NaHCO3, tableta sode bikarbone)

–   dijeta sa 1g/kg TT belančevina uz redukciju unosa fosfata (800 – 1000 mg)

–   kalcijumski vezivači fosfata (CaCO3 a 1000 mg, 3 – 9 g/dnevno, raspodeliti uz obroke)

–   preparat vitamina D 0,25 – 0,5 mcg dnevno, izuzetno može se primenjivati i u pulsnim dozama 1- 5 mcg: dva-tri puta nedeljno kod vrednosti PTH > 500 pg/ml (i to ako su kontrolisane vrednosti i Ca i P ispod gornje fiz.granice),

–   dijalizat sa individualno odabranim sadržajem Ca (1,25 – 1,50 – 1,75 mmol/L)

–    korekcija metaboličke acidoze (bikarbonatna dijaliza sa ili bez peroralnog davanja NaHCO3)

U slučaju hiperkalcemije udružene sa hiperfosfatemijom, intenzivirati dijetni režim i uvesti u terapiju nekalcijumske vezivače (helatore) fosfata, uz niži Ca u dijalizatu i eventualno kalcimimetik (Mimparu).

U slučaju hiperparatireoidizma rezistentnog na standardnu terapiju (PTH konstantno veći od 1000 pg/ml, a scintigrafski ili EHO nalazom jedna ili više PT žlezda > 10 mm, odnosno mase > 500 mg) vrši se hirurško lečenje: subtotalna paratireoidektomija sa implantacijom jednog dela zdravog tkiva žlezde u sternokleidomastoidni mišić.

Kontrole:

redovno dvomesečno praćenje metabolizma minerala i kostiju (Ca, P, ALP, acidobazni status, adekvatnost dijalize) kontrola nivoa PTH na 6 meseci, a u slučaju intenziviranja terapije i češće.

 .

DiaBloG – ST

.

.      .     .

.

Picture1b

Nizak nivo parathormona – šta činiti?

Nizak nivo parathormona – šta činiti?

Pošto smo već objavili, u jednom od prethodnih članaka, šta činiti kada je PTH visok (klikni ovde), javilo nam se nekoliko čitalaca sa željom da dobiju savete i za slučaj kada je PTH nizak. Evo odgovora našeg Stručnog tima:

Metabolizmi (bilansi) kalcijuma, fosfora, vitamina D, parathormona i kosti su tesno i komplikovano povezani i u zdravih osoba i u pacijenata na hemodijalizi.

Suština događaja je u činjenici da zdrav bubreg presudno učestvuje u regulaciji svih navedenih parametara. Kada bubreg ne funkcioniše, organizmu nedostaje vitamina D, povećava se nivo fosfora u krvi, a smanjuje se nivo kalcijuma u krvi, zbog čega odmah reaguje paratiroidna (paraštitasta) žlezda i luči velike količine paratiroidnog hormona (PTH).

Taj hormon dalje razara kosti i tako poveća nivo kalcijuma u krvi (i alkalne fosfataze), a ima i čitav niz drugih štetnih efekata.

Terapijske postupke (1-7) u slučaju povišenog PTH smo naveli u postu: Kako smanjiti nivo PTH .

Međutim, PTH može biti i niži od poželjnog nivoa PTH u pacijenata na dijalizi (poželjni nivo je 2-3 puta veći od normalnih vrednosti PTH za zdrave osobe).

Nizak nivo PTH najčešće nastaje:

usled prekomerne upotrebe visokih doza vitamina D (ili njemu sličnih lekova),

usled prevelikog unošenja Kalcijuma, bilo ishranom, bilo preko tableta Kalcijum-karbonata i sličnih kalcijumskih vezivača fosfora (u probavnom traktu),

usled korištenja dijaliznog koncentrata koji daje dijaliznu tečnost sa jonskim Ca ≥ 1,75 mmol/L,

usled totalne paratiroidektomije (hirurškog uklanjanja svih paratiroidnih žlezda),

usled većeg unosa aluminijuma, bifosfonata, fluorida, i stroncijuma,

usled starije životne dobi i nekih drugih stanja: adinamijska bolest kostiju, osteomalacija, diabetes melitus, pothranjenost itd. itd.

Nizak nivo PTH je jednako opasna, ako ne i opasnija komplikacija za dijalizne pacijente, jer je često udružen sa kalcifikacijama krvnih sudova i mekih tkiva, te velikom smrtnošću usled kardio-vaskularnih oboljenja.

U sprečavanju i lečenju oboljenja i stanja sa niskim nivoima PTH u dijaliznih bolesnika preporučuje se sledeće:

preći na dijalizni koncentrat koji u dijaliznoj tečnosti daje jonski Kalcijum ≤ 1,25 mmol/L,

smanjiti dozu kalcijumskih vezivača fosfata (Ca-karbonat ili Ca-acetat) ili ih zameniti sa nekalcijumskim vezivačima (Renvela, Fosrenol), te dopustiti da nivo fosfora u serumu bude na gornjoj granici (oko 1,8 mmol/L), a ne u sredini ili na donjoj granici normalnih vrednosti,

ne uzimati ili značajno smanjiti dozu lekova preparata vitamina D (Alpha D3, Rocaltrol, Zemplar, Vigantol, i sl.) tako da kontrolisani nivo vitamina 25(OH)D u krvi bude na donjoj granici normale, ne viši, ali i ne niži;

ne uzimati preparate kalcimimetika (Mimpara ili Sensipar);

ne uzimati preparate bisfosfonata, fluorida i aluminijuma, a za one kojima se dokaže povišen nivo aluminijuma sprovesti tzv. DFO-tretman;

dati preparate koji se zovu Kalcilitici (za razliku od kalcimimetika, ovi lekovi podstiču receptore na ćelijama paratiroidne žlezde da luče više PTH (još nisu u redovnoj upotrebi);

– dati teriparatid, sintetski PTH (lek se zove Forteo i registrovan je i kod nas), samo onim pacijentima koji imaju dokazanu tešku formu adinamijske bolesti sa osteoporozom i prelomima kostiju.

Forteo

DiaBloG – ST

.

Picture1b

Kako smanjiti nivo PTH

Pacijent V.M. se interesovao za smanjenje nivoa parathormona. U analizama koje je poslao ima sledeće vrednosti:

Kalcijum:  2.16 ;  2.32;  2.21;  2.23

Fosfor:  2.35;  2.24;  2.48;  2.57;  2.58;  2.45

Alk.fosfataza:  109,  108,  135,  116,  128.

Parathormon: 1026 (02.03.2011.-554.20   08.09.2011-874.7   08.03.2012-1018   06.09.2012-1026)

Iz navedenog se vidi da V.M. ne može da reši osnovni problem: visok fosfor.
Pri tome stalno ima relativno nizak Ca, što se ne uklapa u podatak da je redovno uzimao 2-3 tablete Ca-karbonata ili Osvarena, uz obroke. (Obično kad pacijent uzima veću količinu Ca-karbonata ili Osvarena njemu ipak poraste i Ca, ako mu već taj lek nije uspeo oboriti fosfor na manje vrednosti).
No, svejedno; V.M mora pojačati sve mere za snižavanje fosfora u krvi. To je prvo i osnovno što treba učiniti.

Da se podsetimo, za snižavanje fosfora, potrebno je:
1. još strožija dijeta: potpuno prekinuti ili smanjiti unos namirnica bogatih fosforom (mleko, meso, jaja, riba, koka-kola, i slično, – imate te liste u skoro svim priručnicima o dijalizi),

2. uvesti još efikasniji vezivač fosfata u probavnom traktu: ako nisu bili dovoljno efikasni ni CaCO3, pa ni Osvaren, onda treba uvoditi još efikasniji, a to bi u ovom slučaju bio Ca-acetat 950 mg (svi drugi su skuplji od 200 evra, a Ca-acetat je po ceni isti ili čak jeftiniji od Osvarena, oko 25 evra 200 tbl). Kako izgledaju kutije tog leka možete videti na slikama koje vam dostavljamo u prilogu. Negde vani (Austria, Nemačka) sigurno mogu da se nabave ovi medikamenti.

3. Hemodijafiltracije moraju biti dovoljno duge i efikasne da uklone što više fosfora. To bi značilo da fosfor posle dijalize bude ispod 1,0 mmol/L najbolje bi bilo da bude ispod 0,8.  Međutim, ako V.M. ima Kt/V samo 1,2 to verovatno neće moći postići bez produžavanja tretmana za jedno 30 minuta.

4. Dijalizna tečnost treba da ostane do daljeg sa Ca++: 1,50 mmol/L,  a  K: 3,0 mmol/L.

5. Dok ne normalizuje fosfor, V.M. ne sme uzimati ni Rocaltrol, ni Alfa D3. (Nažalost, to je tako. Jer, Rocaltrol bi mu još više povećao fosfor, koji bi mu se onda istaložio po krvnim sudovima i pravio sklerozu, kalcifikacije).

6. Svaki pacijent koji kao vezivač fosfata koristi Osvaren, mora proveravati (osim Ca i P) i Mg (magnezijum) u krvi. Da se ne bi i tu slučajno pojavilo prekoračenje, jer Osvaren sadrži i Ca i Mg.

7. Za sada nema potrebe za uvođenjem u terapiju Mimpare ili Zemplara.
Znači, V.M. mora preduzeti sve ovo (1-6), proveravati naročito predijalizni Ca i P, svakih 7-10 dana (srednjih dana u sedmici, ne početkom i ne krajem sedmice) i prema tim nalazima ćemo zaključiti da li uspeva da pređe taj prvi korak, a to je snižavanje fosfora na neke normalnije vrednosti.
(Već to bi dovelo i do snižavanja PTH, a onda bi mogli uvesti i Rocaltrol i efekat na PTH bi sigurno bio mnogo bolji).
Za sada toliko.

Ca-acetat 950 mg, slike

.

DiaBloG – ST

Picture1b

Kako što duže odložiti dijalizu

Na brojne zahteve naših čitalaca, koji su skoro svi zainteresovani za savete kako da odlože dijalizu ili kako da je rade što ređe, ako su je već započeli, donosimo vam savete našeg stručnog tima, i za usporavanje napredovanja bubrežne insuficijencije i za produžavanje intervala između dve dijalize.

Usporavanje progresije hronične bubrežne slabosti

Kod naglo nastale ili AKUTNE bubrežne slabosti, povišenje kreatinina je privremeno ili prolazno, te ako se na vreme započne lečenje, onda bez obzira na uzročnu bolest, povredu ili operaciju, još postoji šansa oporavka bubrežne funkcije, ponekad i u potpunosti vraćanje vrednosti kreatinina na normalu. Ali kada su nekome povišene vrednosti kreatinina u serumu, recimo 180 µmol/l (ili više), sa ili bez lečenja, bile u trajanju preko 3 meseca, onda se smatra da ta osoba već ima HRONIČNU slabost bubrega, odnosno da već tada ima samo 50% normalne funkcije bubrega, a obzirom da je to stanje trajalo dugo vremena, smatra se i da je proces slabljenja bubrega već tada nepovratan i da više nikada ta osoba neće imati normalne vrednosti kreatinina niti normalnu funkciju bubrega, bez obzira koja je bolest, povreda, operacija ili šta već, dovelo do oštećenja te funkcije. Ako je to već tako, a jeste, onda pacijentima i lekarima samo preostaje da pokušavaju da uspore ili da odlažu dalje propadanje bubrežnih funkcija, jer nekog specifičnog leka kojim bi se to stanje definitivno prekinulo, a pacijent odjednom oporavio – nema. Kako dakle, što duže odložiti započinjanje dijaliznog lečenja, kako sprečiti ili usporavati dalji porast kreatinina u krvi (kao pokazatelja rada bubrega).

Prevencija-bubrezne-slabosti

U lečenju i usporavanju razvoja hronične bubrežne slabosti preporučuju se sledeće opšte mere:

–  optimalna hidracija organizma. Dnevna diureza (količina izlučene mokraće u 24h) ne bi nikada trebala biti manja od oko 2 litra. Donja minimalna granica je 1,5 litara dnevno, a unos tečnosti bi trebao biti oko 0,8 litara veći od dnevne diureze (jer se voda gubi i znojem, stolicom, itd). Čak i kad se u pacijenta pojave otoci oko gležnjeva, ne treba uskraćivati vodu, nego eventualno dati diuretik. Činjenica je da će svaka dehidratacija (npr. znojenjem, povraćanjem, prolivom) pogoršati funkciju bubrega. U slučaju nakupljanja tečnosti ili pojave otoka obično se daju Furosemid tbl. 40 (ili više) mg, na II ili III dan, prema proceni nefrologa;

–  neslana ishrana. Maksimalan unos soli: 3 grama dnevno.

–  smanjiti unos belančevina (proteina) na 0,6 – 0,8 grama po kilogramu telesne težine, dnevno. Ti proteini moraju biti visoko vredni, kako ne bi došlo do pothranjenosti, malnutricije.

–  striktna regulacija krvnog pritiska na < 130/90 mmHg. Od lekova za regulisanje krvnog pritiska preporučuju se oni koji se ne metabolišu preko bubrega (izbegavanje opterećenja). U tom smislu preferiraju se lekovi tipa npr. Presolol, Amlodipin, ili njihove paralele. Lekovi koji spadaju u ACE inhibitore (i ARB) se često propisuju i preporučuju za hipertenziju, posebno ako uz hipertenziju postoji i mikroalbuminurija ili proteinurija, ali sa ovim lekovima treba biti oprezan jer mogu dovesti i do pogoršanja bubrežne slabosti, odnosno porasta kreatinina ili kalijuma (u kom slučaju ih izostaviti i zameniti sa drugim lekovima). Od tih lekova Monopril se npr. izlučuje i preko jetre i preko bubrega, skoro svi ostali se izlučuju samo preko bubrega. Više o antihipertenzivima možete saznati ako kliknete na ovaj link.

–  u ishrani treba biti umeren i kada su u pitanju namirnice bogate kalijumom, a to su sve vrste voća i povrća (orijentaciono do 100 grama dnevno), jer se nivo kalijuma u krvi reguliše uglavnom bubrezima. Videti u našem postu Dijeta i ishrana tablicu sa namirnicama koje sadrže puno Kalijuma, i koje treba izbegavati.

–  slično je i sa metabolizmom fosfata, i on većinski zavisi od funkcije bubrega, ali pošto su fosfati uglavnom sadržani u proteinima, onaj ko drži dijetu sa ograničenim unosom proteina ne bi trebao imati problema sa hiperfosfatemijom. (Osim, ako npr. unosi mnogo Koka-kole i sličnih napitaka sa mnogo ortofosforne kiseline, ili namirnice sa mnogo konzervanasa i aditiva). Preporučeni dnevni unos fosfata, kao i kalcijuma, ili natrijuma, ili kalijuma je: 1 – 2 grama. Pacijent sa bubrežnom slabošću se mora informisati u kojim namirnicama ima mnogo npr. kalijuma ili fosfora, i značajno redukovati unos tih namirnica, dok mu prve analize (kalijuma i fosfata u krvi) ne pokažu da li je dobro, slabo ili preterano držao dijetu. Ukoliko dijeta ne pomogne u normalizaciji nivoa fosfora, potrebno je uzimati neki od lekova „vezivača“ fosfata u probavnom traktu (npr. Kalcijum-acetat ili Kalcijum-karbonat: 1-2 tbl. uz svaki obrok, prema proceni nefrologa). Ako je fosfor normalan, a postoji niži Kalcijum, pacijentu se preporučuju i male doze vitamina D (npr. AlphaD3 kapsule od 0,25 µg po jedna uveče ili na II dan) zavisno i od nivoa vitamina 25-OH-D u krvi.

–  u pogledu ugljenih-hidrata, odnosno kalorija, preporučuje se dijeta od 35 kcal/kg telesne težine dnevno, a ako pacijent ima utvđenu šećernu bolest ili sklonost hiperglikemiji, on se mora pridržavati dijabetične dijete date od nadležnog endokrinologa, te strogo nastojati održavati kontrolne vrednosti glukoze u krvi u normalnim granicama,

–  ako pacijent ima povišene vrednosti urata u krvi, odnosno soli mokraćne kiseline, onda mora dobiti uputstva o namirnicama čije unošenje povećava nivo urata u serumu, pa ako te mere ne budu dovoljne, nefrolog će propisati i neki od lekova inhibitora sinteze mokraćne kiseline (npr. alopurinol),

–  kada su u pitanju masnoće, mora se nastojati imati što niže vrednosti LDL-holesterola, a što veće vrednosti HDL-holesterola, pa se u tom cilju mora voditi računa i ako treba smanjiti unos lipida, pa ako to ne bude dovoljno uzimati i lekove, tzv. hipolipemike. Za ovim lekovima ne treba olako posezati jer su vrlo toksični za organizam, posebno za jetru i mišiće.

–  unos hidrosolubilnih vitamina se može preporučiti (B i C, npr), ali samo u dozama koje zadovoljavaju dnevne potrebe (npr. čaša Multivite ili Cedevite) i koje neće izazvati hipervitaminoze. Ne preporučuje se unošenje kombinacija vitamina i minerala, jer neki liposolubilni vitamini, a posebno minerali, se već nakupljaju u višku prilikom slabljenja bubrežne funkcije. Za vitamin D smo rekli da je potreban ako pacijent ima niži kalcijum i vitamin D u krvi, visok parathormon, a normalan fosfor.

–  redovne kontrole nalaza krvi i urina, kada se jednom utvrdi bubrežna slabost, treba imati na 1-3 meseca, bar u početku, dok se ne stekne osećaj kakav trend postoji kod pacijenta. Pa, ako trend bude miran, tj. u prve 3-4 kontrole ne bude značajnijih odstupanja od normale za većinu posmatranih parametara, onda se interval između kontrola može produžiti i na 4-6 meseci. Od momenta utvrđivanja hronične bubrežne slabosti ne treba više raditi nikakva snimanja sa kontrastom (intravenskim), jer sva ta kontrastna sredstva mogu značajno oštetiti ionako oslabljenu funkciju bubrega.

–  izbegavanje i/ili lečenje svih infekcija je neophodno, a pri tome posebno treba voditi računa da se izbegne korištenje dokazano nefrotoksičnih lekova, kao što su npr. analgetici i aminoglikozidni antibiotici.

–  za nadoknadu gvožđa postoji mnogo peroralnih preparata u slobodnoj prodaji, ali ako nadležni nefrolog proceni da vrednosti kontrolnih parametara Fe statusa (Fe, TIBC, TSAT i feritin) nisu adekvatne, on može propisati i primenu Fe preparata preko infuzija;

–  u slučaju izražene anemije (malokrvnosti), nadležni nefrolog će prvo isključiti sve event. uzroke gubitaka krvi krvarenjem, a posle toga može propisati i lekove stimulatore rasta eritrocita, kojima se kompenzuje nedostatak fizološkog dejstva eritropoetina kod bolesnika sa hroničnom slabošću bubrega.

-spore intravenske infuzije mogu značajno oboriti vrednosti azotnih materija (ureje i kreatinina) i usporiti napredovanje bubrežne insuficijencije. Sastav tih infuzija se obično prilagođava pacijentovim biohemijskim nalazima, da bi mu se nadoknadili nedostajući elektroliti i minerali, a da mu se smanji ono što je u višku. Infuzije su dakle, različite, od 5% rastvora glukoze, 0,9% fiziološkog rastvora, 4,2% (ili jačeg:8,4%) rastvora NaHCO3, Ringerovog rastvora, Hartmanovog rastvora ili čak Bergmanovog (za dijabetičare) ili Hejkalovog rastvora. U infuzije se obično dodaju i neki od lekova za poboljšanje cirkulacije (od Trentala pa nadalje..) i na kraju skoro obavezno se daju: diuretici, sredstva za podsticanje mokrenja (npr. Lasix, Edemid, ili Yurinex). Tako se bubrezi malo „isperu“ i pacijentovi nalazi koliko sutra budu i do 30% bolji, ali nijedna nefrološka klinika ili poliklinika ne želi da se svaki dan zamajava sa ovim infundiranjem pacijenata, kad se time dijaliza samo odlaže, a bolest i pacijent se ne mogu time izlečiti.

–  najčešće laboratorijske analize pri redovnim nefrološkim kontrolama su: kompletna krvna slika, sedimentacija, CRP, urea, kreatinin, albumini, proteini, kalcijum, kalijum, fosfor, natrijum, magnezijum, bikarbonati, hloridi, gvožđe, TIBC, bilirubin, AST, ALT, GGT, alkalna fosfataza, acidum uricum, glikemija, trigliceridi, holesterol: LDL i HDL. Posle 6-12 meseci trebaće (najverovatnije) proveriti i nivo vitamina D u krvi: 25OH-D, transferina, Feritina i parathormona.

–  potrebno je proveriti HBsAg, AntiHBc, Anti-HCV, Anti-HIV antitela, kao i titar Anti-HBsAt (radi pravovremenog započinjanja vakcinacije: najm. 6 mes.pre dijaliznog lečenja (npr.EngerixB 40µg 0,1,2,6. mesec)

–  u urinu, osim diureze, urinokulture i običnog kompletnog pregleda urina, posebno se gleda nalaz sedimenta urina, mikroalbuminurija, proteinurija (po Biuretu), i eventualno klirensi ureje i kreatinina.

–  od morfoloških pretraga, praktično je dovoljan nalaz ultrazvuka bubrega, posebno izmerena veličina parenhima bubrega i provera da je derivacija urina uredna, tj.da nema opstrukcije oticanju mokraće. Kod sumnje na renovaskularne poremećaje sprovodi se i tzv. Doppler-sonografska analiza cirkulacije u krvnim sudovima oba bubrega, a pregled očnog dna je neophodan kod pacijenata sa dijabetesom i/ili povišenim krvnim pritiskom, jer nalaz na kapilarima očnog dna je vrlo podudaran sa stanjem kapilara u bubrezima.

-u četvrtom (predijaliznom) stadijumu hronične bubrežne slabosti pacijent se mora uputiti hirurgu radi operativnog formiranja pristupa za dijalizu, za hemodijalizu: AV fistula ili graft, ili dugotrajni kateter, a za peritonealnu dijalizu: peritonealni kateter. Predijalizne transplantacije su još uvek samo teoretska opcija (kod nas).

Nadamo se da Vam je već iz napred navedenog jasno koliko je složena terapija i kontrola hronične bubrežne slabosti i zbog čega se sve napred navedene mere moraju sprovoditi pod nadzorom Vašeg nefrologa.

.     .     .


cuti i cuvaj bubrege


.     .     .

A pacijent koji već ide na hemodijalizu, koliko dugo može izdržati bez hemodijalize?

Odgovor:  Zavisi od pacijenta.  Odnosno od onoga što on radi, jede i pije, dok ne ide na dijalizu. Za pacijente na dijalizi 2 stvari su najopasnije: Kalijum i Tečnost.  Sve drugo (urea, kreatinin, fosfor, itd) jeste bitno i može izazvati određene probleme, ali ne može naglo ugroziti život pacijenta, a višak kalijuma ili vode – može. Zato onaj ko misli odložiti svoju redovnu dijalizu mora strogo da vodi računa da ne unese previše kalijuma ili vode. Kad ide redovno na dijalizu 3 puta nedeljno, pacijent koji se pridržava dijetnih ograničenja dnevno dobija na težini 1-1,5 kg. To je ono što je uneo jedenjem i pijenjem, kad se odbiju gubici stolicom ili znojenjem, jer uzmimo na primer da ne mokri ništa. Od jedne do druge dijalize nakupi se znači oko 3-4 kg, odnosno 3-4 litra, što za pacijenta prosečne težine 75 kg ne bi trebalo da predstavlja problem da se ukloni na narednoj dijalizi. Ali, ako bi preskočio tu i sledeću dijalizu, a nastavio sa istim unosom hrane i tečnosti, znači da bi za 7 dana imao u sebi oko 10 litara tečnosti viška. Prevelika količina tečnosti u organizmu može izazvati slabost srčanog mišića i nakupljanje vode na potkolenicama, u trbuhu ili u plućima (nastane gušenje). Zato pacijent koji planira da preskoči redovni dijalizni termin, mora prvo da pazi da maksimalno smanji unos hrane i tečnosti, kako do sledeće dijalize ne bi imao gušenje i srčanu slabost, odnosno da do te sledeće dijalize nema preveliki porast težine (vagati se svaki dan, u isto vreme). Osim smanjenja unosa sve hrane i pića, posebno ne sme unositi namirnice koje imaju mnogo kalijuma (voće i povrće). Ako pacijentu kalijum poraste preko 6,5 mmol u krvi, makar to bilo i dan posle dijalize, to može biti kobno za srce (videti članak o kalijumu). Dok pacijent ne ide na dijalizu njemu u krvi raste količina ureje i mokraćne kiseline (koje se stvaraju iz hrane, posebno od belančevina), a raste i količina kreatinina (koji se stvara od mišićnog rada i metabolizma). Povišene količine ureje, mokraćne kiseline i kreatinina, ako rastu postepeno, pacijenti obično podnose bez većih tegoba. Već kad se povećaju za 50% više nego inače, počinju mučnine, malaksalost, povraćanje ili proliv. Iako su to znaci opasnih pogoršanja, organizam se u stvari tako brani od te unutrašnje zatrovanosti. Tako se povraćanjem ili prolivom izgubi dosta kalijuma, pa i dosta tečnosti, pa pacijentu opet bude malo lakše, jedno kratko vreme. Porast krvnog pritiska koji se može pojaviti, kao i u pacijenata koji nisu na dijalizi, kod dijaliznih je obično posledica unošenja mnogo soli (natrijuma) i vode, ili je posledica nedostatka lekova, antihipertenziva. Obzirom da visok krvni pritisak može izazvati moždani ili srčani udar, rast krvnog pritiska treba blagovremeno sprečavati: neunošenjem soli, smanjenjem tečnosti, pojačanjem antihipertenziva ili dijalizom. Uglavnom, viđali smo situacije da pacijenti koji su zbog viših sila morali negde da putuju, a nisu želeli da se dijaliziraju u tuđim centrima i tuđoj državi, mogli su da preskoče svoja 2 redovna dijalizna tretmana, da bi nakon 7 dana, uz strogi post, došli ponovo na svoj aparat sa donosom od 5-6 litara, sa urejom u krvi oko 40, a kreatininom oko 1500 umol/l, i sa kalijumom oko 6,6 mmol/l. Ali, sve je to lutrija. Suviše rizično. Igranje sa životom. Ko ne mora, neka to nikada i ne pokušava.

.     .     .


dijalizna kosulja


.     .    .

.

Picture1b