Tag Archive | heparin

Sašina priča: Zašto biti na dijalizi znači biti otpisan?

Priča koja nikoga neće ostaviti ravnodušnim:

Saša Davidović: Zašto biti na dijalizi znači biti otpisan?

d.sasa

Poštovani SVI:

Zovem se Saša.

Aleksandar, Saša, Davidović.

Već sam postavljao pitanja na ovom sajtu i dobijao sam adekvatne odgovore.

Zato reših, hajde da i ja ispričam svoju životnu priču, nemam šta da izgubim…

Imam 37 godina, na dijalizi sam od 2012. godine…

Tačno pre pet godina, pre početka lečenja hemodijalizama, došao sam u Klinički Centar Niš radi operativnog formiranja AV fistule.

Doktorka Snežana Aradcki je pokušala da mi operacijom napravi AV fistulu, na tipičnom mestu, na levoj podlaktici, pored zgloba sa šakom, kako oni kažu „levo radijalno“.

Uradila je to bez prethodnog snimanja krvnih sudova kolor-doplerom. Protoke i obim krvnih sudova doktorka je proveravala palpacijom.

Fistula, naravno, nije uspela. Radila je pola sata i stala.

Morao sam da primim CVK (centralni venski kateter) u vrat, sa desne strane, jer su mi vrednosti ureje i kreatinina već bile jako visoke i bio sam u acidozi srednjeg stepena.

Prošlo je to kako je prošlo …

Posle toga mi je gore navedena dr. Aradcki ponovo palpacijom proverila krvne sudove u kubitalnoj (lakatnoj) regiji i nekako mi napravila fistulu, koja je (nekako) radila 2 godine.

U toku dijaliznih tretmana sam obično kao antikogulant primao heparin, ali u toku 2014. godine odjednom je nestalo heparina i cela klinika je primala fraksiparin (fraksiparin naravno dijalizni bolesnici obično nikad ne primaju, jer je dužeg delovanja, a i mnogo je skuplji, pa smo ga dobijali verovatno zbog „štednje“).

15. decembar 2014. godine nikada neću zaboraviti.

Došao sam na HD i pre tretmana sam se požalio sestri na bolove u predelu fistule.

Pipanjem smo utvrdili da ista ne radi, da je stala.

Otišao sam do sobnog lekara Dr. Mijomira Stojanovića i rekao sam mu za „problem“.

Umesto da me pošalje da snimim ruku i da pozove Dr. Aradcki, koja je po sitematizaciji radnih mesta morala biti stalno dostupna, da rešavamo „problem“, jer sam već od četvrtka bez dijalize, on me je samo ohrabrio i rekao: „Ne sekiraj se, naša doktorka Sneža je maher za te trombove, ne sekiraj se, idi kući i dođi u ponedeljak”(?!).

Ja naravno, neiskusan, poslušao sam savet lekara, jer tada nisam znao da što se duže čeka na intervenciju šanse da će operacija uspeti su sve manje, jer se tromb organizuje, učvršćuje, i sve ga je teže ukloniti.

Otišao sam kući spokojan, da čekam ponedeljak.

U ponedeljak ujutru sam se javio Dr. Aradcki, ona naravno, opet bez snimanja, svojom oprobanom metodom palpacijom, utvrđuje mesto gde je tromb i kaže: „Legni, brzo ćemo mi to da sredimo.”

Legao sam na operacioni sto, ali se to brzo uklanjanje tromba malo produžilo, na skoro čitavih tri sata.

Kada sam ustao sa opreracionog stola imao sam zanimljiv prizor: leva ruka mi je skroz isečena, na četiri mesta imao sam tri mala reza i jedan veliki, ruka mi je presečena skoro na pola…

Pitam doktorku, šta je ovo?, a Dr. Aradcki kaže: „nemaš krvne sudove, stavila sam ti protezu, tj graft dužine 20 cm, ne sekiraj se, to će sutra ujutru odma’ da se bode.”

Vratio sam se da sačekam to jutro, da vidimo šta će da bude, jer već četvrti dan sam bez dijalize.

Došlo je i to jutro, i sestre su naravno odbile da bodu tu ruku, jer je ona u toku noći natekla i uvećala se za duplo.

Sestre su rekle: „Sačekaj do sutra da se ruka malo smiri, pa ćemo sutra popodne…

Do sutra je ruka još više otekla i u toku noći sam imao strašne bolove, nepodnošljive…

Peti dan sam bez dijalize.

Došla je i popodnevna smena, gledaju: ruka natečena, veća za pet brojeva, ne vidi se ništa sem otoka, nema ni govora o bodenju.

Šesti dan bez dijalize sam preležao na odeljenju intenzivne nege.

Niko ništa nije govorio o dijalizi, samo su mi davali lekove protiv bolova.

Sedmi dan bez dijalize.

Ujutro dolazi konačno Dr. Aradcki i kaže: „Kako ne možete da bodete?! Ako ne možete da bodete treba da date otkaz!!”

Sestre su se zgledale i ćutale pred nadmenom doktorkom.

Legao sam na krevet i Dr. Aradcki je počela lično da pokušava punkciju grafta.

Bili su svi prisutni.

I sadašnja direktorka „klinike“, Dr. Radmila Veličković.

Doktorka je onako nateklu ruku rešila da ubode, lično.

Uzela je prvu iglu, ubola, nije išlo…  Šta najčešće slušamo u HD salama1

Druga, neće…

Treća, neće…

Četvrta, neće…

(Ruka je pre pet dana ušivena, konci nisu skinuti, još je žuta od joda).

Peta igla …

Pucaju šavovi gde je zašivan graft, počinje da lipti krv na sve strane, sestra posušuje gazom ispucalo mesto, doktorka uzima šestu iglu, bode, i kaže: „Pa šta ako neće, primiće kateter, pa šta?!”

Oko 12 časova šalju me na plasiranje CVK katetera na desnu stranu vrata.

U Nišu se posle plasiranja CVK ne snima položaj katetera nego Dr. Aradcki to plasira pod prstima, palpacijom, i to se posle i ne proverava gde je otišlo.

Posle „plasiranja“ katetera počeo sam da krvarim iz ubodnog mesta, tokom cele dijalize krv mi se slivala niz leđa, sestre su mi to povremeno brisale.

Završio sam HD oko 16h i spušten sam na odeljenje. Ubodno mesto i dalje krvari.

Na „intenzivnoj“ nezi nema nikog.

Dežuran je Dr. Goran Paunovic, nefrolog.

Sestre koje su me dijalizirale sišle su da mi pomognu da zaustave krvarenje.

Za njima je došao Dr. Mijomir Stojanović (po struci anesteziolog) i kaže:

„Šta ste se skupile oko njega, pa šta ako krvari, nek’ krvari, jedan li je ovde umro, pa šta ako umre?!”

Po naređenju doktora, sestre su otišle.

Oko 20h došao mi je otac sa bratom u posetu i nekako su uspeli da nađu dežurnog lekara, Prof. Dr. Stevu Cukuranovica.

Ovaj, kad je video o čemu se radi, zvao je Dr.Aradcki da dođe.

Došla je oko 23h i davanjem adrenalina uspela je nekako da zaustavi krvarenje.

Preživeo sam.

Evo i drugog dela priče.

Plasirani graft je i dalje bio pod otokom. Počeli smo da ga punktiramo posle otprilike mesec i po dana od ugradnje.

Ali, odmah posle četvrte punkcije ponovo su počeli „problemi“.

Loše plasirani graft je imao segmentnu trombozu (imam snimak i izveštaj radiologa) i na nekim mestima uopšte nije bilo mogućnosti da se punktira.

Počeo je pakao.

Svaku HD sam imao po četiri-pet uboda. Nismo mogli postići protok krvi veći od 200 ml/min, a kad nekim čudom bude do 260 ml/min, ja sam presrećan.

U toku dijalize krv pored ubodnih mesta na graftu curi sa strane…

Lekari na to kažu: „Pa šta, to nije mnogo krvi.“

Nekako je išao život i sve sam to podnosio.

Više puta smo se i ja i moj otac obraćali doktorki Aradcki, jer se tokom dijalize uočavala velika recirkulacija krvi.

Recirkulacija je prvo bila 23%, zatim je došla i do 41% (sve sam slikao mobilnim telefonom, imam dokaze), počeo sam da osećam malaksalost, mučninu, nagon na povraćanje, kreatinin mi je bio preko 1200 µmol/L, urea posle dijalize 16 mmol/L.

Na sve to je Dr. Aradcki rekla: „Ma aparat ne meri dobro.“

Tražio sam uput za Beograd, na VMA i jedva ga dobio.

Očekivao sam da će neko od lekara da mi zakaže pregled tamo, ali oni su me bacali kao ping-pong lopticu od jednog do drugog, a ja nisam znao da se je „KC Niš“ proglasio „tercijernim nivoom zdravstvene zaštite“ i da njegovi lekari ne mogu da zovu VMA jer su to institucije u istom rangu.

Kada sam 23.septembra 2015. godine došao na HD prišla mi je glavna sestra dijalize Zagorka Sladojevic, da me punktira. Počela je, prvi ubod ne ide, drugi ne ide, treći ne ide, četvrti ne ide …

Otišla je po Dr. Aradcki, ali je ona odbila da dođe i da pogleda „problem“..

Kada je ubola i peti ubod, započela je dijalizu, ali nije išlo dugo i bacili su ceo sistem pun krvi, namontirali su drugi, ‘ajde da probamo jos jednom, slede još dva uboda, hemodijaliza ponovo počinje, ali arterijska igla vuče krv a vena neće da prima…

Počinjem da osećam veliku mučninu i gađenje, bacaju mi i drugi set pun krvi… ja besan otrčim do kancelarije direktora, sa sve iglama u ruci, u čarapama, naiđem na Dr. Karolinu Paunkovic (načelnica) i Dr. Mijomira Stojanovica, oni odmah pozivaju obezbeđenje, kao da ću ja polu-mrtav da njih isprebijam…

Došlo je obezbeđenje, čovek vidi ja ležim u sobi, krkljam, jer su me položili na prvi krevet, a čuvar kaže: „Pa on leži miran.“

Kasnije se pojavljuje i Dr. Aradcki i kaže: „Pa, ja sad tu ništa ne mogu.”

Posle bačena dva seta krvi, onakvog izmrcvarenog su rešili da me pošalju kući i da dođem sutra na HD.

Šta ću, prihvatam i to, pozvao sam taksi, došao kući i vidim da je fistula, tj graft, stao, ne radi više uopšte.

Vratio sam se sa roditeljima i bratom ponovo do dijalize, da vidimo šta ćemo…

Umesto da me prime u bolnicu, da primim krv ili da budem pregledan, Dr. Mijomir Stojanovic je bio ljut i počeo je da galami:

„Pa šta je, što ste došli? Idite kući i dođite sutra! Pa šta ako ne radi fistula, to će sutra doktorka Aradcki da sredi, ona je najbolji stručnjak za to, odavde pa do Beč, nema šta ja da te pregledam, dođi sutra!”

Ja sam se pokupio i otišao kući.

U toku noći sam rešio da idem na VMA u BGD i krenuo sam sa ocem, autobusom, za Beograd.

Stigli smo na VMA, ali nisam primljen na odeljenje vaskularne hirurgije jer nisam imao zakazan termin.

Otišao sam u hitnu službu, dežurni je bio vaskularni hirurg Dr. Zaric. Primio me i rekao: „Ništa ne znam, da vidimo prvo analize. Sestra mi uzima krv i posle pola sata stižu mi nalazi: kreatinin 1704 µmol/L, ureja 33 mmol/L, krvna slika: 80 Hgb, loše…

Ja pitam: „Šta ćemo, hoću li natrag za Niš?“

Doktor mi reče: nećeš uspeti da stigneš ni do stanice – dao mi je CVK kateter, neotpakovan, u ruke i rekao: idi odmah gore da ti to stave i na dijalizu.

Otišao sam na odeljenje, dobio CVK na desnoj strani vrata i odrađena mi je dijaliza.

Preživeo sam.

Na VMA sam proveo 24 dana čekajući na red za fistulu.

Nema šta, radi se po propisima: dopler krvih sudova svakom pacijentu, sve po PS-u (Pravilo Službe).

Ali, tokom čekanja, tih 24 dana nisam dobijao preparate gvožđa ni eritropoetina, jer sam civil, oni su samo zaduženi za vojne osiguranike.

Posle 24 dana urađena mi je fistula.

(U toku čekanja, od katetera na desnoj strani dobijem sepsu, pa je isti morao biti izvađen i plasiran mi je novi, na levoj strani vrata, 12. oktobra).

Krvna slika, hemoglobin 82, vraćen sam za Niš, ali sada u Nišu nema eritropoetina, nestašica…

Uspem da nađem Rekormon, i kupim, o svom trošku (naravno, kasnije su mi refundirali u KC Niš) čekam sazrevanje fistule, dva meseca…

Naravno, sve vreme nosim kateter…

Posle dva meseca fistula radi, ali sad u Nišu neće da mi je punktiraju !!!

Dr. Aradcki neće ni da pogleda, ono što ona nije radila nju ne iteresuje!

(Inače, Dr. Snežana Aradcki je urolog po struci, ali radi na poslovima vaskularnog hirurga, radi fistule, faktički je rukopoložena).

Dobijam predlog od glavne sestre Zagorke Sladojevic da idem za BG na VMA, da oni snime ruku i da nacrtaju flomasterom gde da se fistula bode ambulantno.

Naravno, ja odbijam taj predlog, uzimam uput za stacionarno lečenje i eto me ponovo na VMA.

Još 20 dana hospitalizacije.

Desna ruka mi je snimana kolor-doplerom i davala je zadovoljavajuće parametre. Pokušane su dijalize kombinovanim pristupom, arterija igla a vena kateter. Vraćen sam za Niš 18. decembra, sa preporukom da čekam, da će se fistula razviti.

U Nišu su pokušali više puta punkciju, ali bezuspešno: krenu dve dijalize, pa stane, pa tako nekoliko puta.

Fistula je stala 23. marta.

Konačno.

Još uvek, i dan danas, već 7,5 meseci se dijaliziram preko CVK…

Rezultati su mi jako loši: kreatinin pre dijalize 1400 µmol/L, urea 18 mmol/L, imam veliki fosfor 2,45 mmol/L, ogroman kalcijum 2,75 mmol/L, jako loše se osećam …

Još uvek nisam uspeo da uradim fistulu.

Na VMA ne primaju. Čekam u Nišu. Na novoj klinici su počeli da rade vaskularci fistule. Ako preživim, čućemo se i dalje.

To je moja priča.

Za sve što sam ispričao imam otpusne liste, izveštaje lekara, kolor dopler nalaze i fotografije.

(Ime, prezime, telefon i sve ostale podatke spreman sam dostaviti na zahtev, svakome).

Mislio sam da ako je neko dijalizni bolesnik, da to ne mora da znači da je otpisan, da svi mogu da ga „puste niz vodu“…

To sam mislio …

A sad znam da je to istina.

U Nišu se 230 pacijenata dovoze na HD sa dva dotrajala kombija…

Koga je briga?

Dijaliza ide u četiri smene.

Dolaze ljudi iz Aleksinca, iz Soko Banje, … iz raznih mesta … Ne može da se diše…

Nema ni flastera, pacijenti kupuju krep traku za krečenje (!) da bi se lepili …

Živim u stanu od 35 kvadrata, teraju me da idem na peritoneumsku dijalizu, ali nemam gde ni da stavim materijal…

Imam oca i majku od po 80 godina, ko će koga da gleda, kad ja imam 37 godina …

Lekari nisu našli za shodno ni da mi odrade one preglede za transplantaciju, pa da se za ovih 4 godine barem nađem na listi za transplantaciju bubrega, što bi mi bila jedina šansa da preživim…

Kome se obratiti za pomoć?
U Nišu, od kada su počeli raditi fistule na vaskularnoj hirurgiji ja evo čekam već mesec dana…

Vidim otuda izalazi pacijent sa fistulom, priđem mu i kažem: „Vi ste na dijalizi, nisam Vas viđao?“

A on mi odgovara: „Ma jok, uradio sam je iz predostrožnosti, ako zatreba.“

A ja sa kateterom 7,5 meseci čekam …

Takvi su naši prioriteti …

Lagano umiranje …

Sramota je da se u 21. veku ubijaju mladi ljudi zbog nečije trivijalne sujete i nestručnosti…

Imao sam posao i izgubio sam ga, jer ne mogu sa kateterom u vratu da radim nikakav posao…

Bavio sam se sportom, igrao sam aktivno stoni tenis, sada više ne igram, jer su mi upropastili i ruke i život…

Jedino što mogu da čekam je da umrem, ali i to ne mogu na miru…

Više mi nije ni do čega…

Ne mogu više da obijam pragove lekarskih kancelarija i da molim za usluge koje su im u opisu radnih mesta i za koje primaju redovnu platu, koja nije ni toliko mala…

Više nemam snage da se borim, jer je i borba besmislena…

Sve što je bilo do mene uradio sam, sad jedino mogu da umrem…

Sve što sam naveo mogu da potvrdim pod punom moralnom, materijalnom i krivičnom ogovornošću i validno pečatiranim izveštajima institucija i lekara gde sam se lečio, a imam i fotografije i druge dokaze.

Ne zamerite …

.

.

d.sasa.23@gmail.com

.

.

                   unnamed, moja ruka1          unnamed, moja ruka2          unnamed, moja ruka3

                                       unnamed, efikasnost moje dijalize                   unnamed, moja recirkulacija

.

===========================================

Picture1b===========================================

Advertisements

Kako pospremiti kateter posle hemodijalize

Kako se konzerviše hemodijalizni kateter posle dijalize

Poštovani čitaoci,

posle velikog interesovanja na koje su naišli naši dosadašnji tekstovi o krvnim pristupima za dijalizu, odlučili smo otvoriti još jedno pitanje iz te oblasti. Kako se centralni venski kateter posprema posle završenog tretmana? Doktori i sestre to zovu: konzervacija katetera. Ili konzervacija kanile. Nama to konzervisanje suviše vuče na zimnicu, na tegle, na hranu, pa smo taj izraz želeli da izbegnemo. Ali, stoji činjenica: u dijalizne katetere se posle upotrebe mora ubaciti neki konzervans. Neka hemikalija koja će sačuvati kateter, kako bi se isti mogao koristiti i za naredni tretman. Kad se kaže sačuvati, misli se na sačuvati od infekcije, od naseljavanja bakterija u njemu, i od zapušavanja. Bakterije koje u kateter prodru najčešće sa kože, iz okoline, kada se jednom nasele u unutrašnjost katetera odatle se tokom hemodijalize rasejavaju po celom organizmu i tako nastaje: sepsa. Stanje opšte zaraze celog organizma. Stradaju srčani zalisci, mozak, jetra, pluća, svi vitalni organi, kao i udaljena tkiva: mišići, kosti, zglobovi, sve.

Pravilno pospremanje katetera posle dijalize osigurava dakle, manje troškove pacijentu i bolnici (jer se isti kateter može duže koristiti) , a istovremeno spašava pacijenta brojnih zdravstvenih rizika, često i smrtonosnih infekcija, bolničkog ležanja i dodatnih intervencija. Pošto doktori i sestre, očigledno ne posvećuju dovoljno pažnje ovom problemu, moraćemo sami da ga izučimo i da sami zahtevamo mere i postupke od kojih zavisi naše zdravlje i naš život.

CVK za primer

Posle završenog tretmana obavezno se oba lumena katetera (arterijski i venski) properu sa sterilnim fiziološkim rastvorom, da se očiste iznutra od krvi. Zatim se pristupa konzervaciji katetera. Sredstvo i metod konzervacije određuje nadležni lekar, a sprovodi medicinski tehničar. Bez obzira koje sredstvo se ubacuje u kateter, količina tog sredstva mora biti onolika koliko piše da je lumen katetera. Ta brojka je čak i ugravirana i na arterijskom i na venskom kraku katetera, da ne bi došlo do grešaka. Dozvoljeno je i da volumen punjenja katetera konzervansom bude malo veći od propisanog volumena kraka katetera, kako bi se osiguralo da konzervans dospe u svaku rupicu katetera. Kao konzervansi mogu se koristiti sledeći rastvori:

  1. Standardni heparin

  2. Heparin, različitih koncentracija

  3. Citrat 4%

  4. Enzim

  5. Antibiotici

  6. Mešavina: antibiotika + heparin

  7. Mešavina: antibiotika + heparin + citrat

  8. Mešavina: antibiotika + heparin + citrat + enzim

  9. Fiziološki rastvor

  10. Mešavina drugih supstanci

Sad ćemo o svakom od ovih načina reći nekoliko rečenica, ostavljajući našim čitaocima ili korisnicima katetera da sami procene koje bi za njih sredstvo bilo najpoželjnije. Kad kažemo najpoželjnije, polazimo od činjenice da kod nas, u praksi, se koristi samo jedno sredstvo.

1.)    Standardni heparin

Kod nas, kao što znate, najčešće, i skoro jedino, se koristi standardni heparin. Skoro svi dijalizni centri, bolnice i klinike, koriste ovo sredstvo za konzervaciju katetera, kao što se to radilo i pre 100 godina (heparin se u dijalizi koristi od 13.01.1928). Toliko o usavršavanju naših nefroloških stručnjaka u zemlji i inostranstvu i primeni savremenih metoda lečenja u oblasti dijalize. Kad se kaže standardni heparin, misli se na takozvani nefrakcionisani heparin u ampulama, gde svaka ampula obično sadrži 5000 internacionalnih jedinica (IU) heparina u 5 ml rastvora ili su te ampule od 1 ml a sa 1000 IJ heparina.

U svaki krak dijaliznog katetera potrebno je ubaciti vrlo malo (1-2 ml) heparina, tačnije: onoliko koliko piše na tom kraku katetera. U venski krak se obično stavlja 0,1-0,2 ml više, jer se taj krak otvara na vrhu katetera, tj. nešto je veće zapremine od arterijskog dela katetera. I to je sve. Pre ponovne upotrebe katetera, taj se heparin izvuče špricem i baca se.

Heparin je kisela materija, negativno naelektrisana, glukozoaminoglikanski ugljeni-hidrat, koji se dobija iz pluća svinja ili goveda, a koristi se za sprečavanje zgrušavanja krvi. Deluje udruženo sa antitrombinom III, sprečavajući dejstvo trombina i faktora koagulacije Xa (a manje i XIIa, XIa i IXa). Stimuliše i enzim lipazu, koja razlaže lipoproteine (masnoće) u krvi. Faktori upale vezuju heparin i smanjuju njegovu efikasnost.

Heparin-mala-ampVeliki broj lekova pojačava dejstvo heparina, a posebno drugi antikoagulantni lekovi i analgetici, tj. lekovi protiv bolova: diklofen, brufen, indometacin, ketonal, analgin, novalgetol, i mnogi drugi. Takođe, i neki vitamini i biljni preparati, iz slobodne prodaje, takođe mogu pojačati dejstvo heparina. Glavna neželjena dejstva su mu krvarenje i trombocitopenija (smanjenje broja trombocita u krvi), ali može izazvati i alergijske reakcije (svrab, otok, crvenilo, ospu, itd), hiperkalijemiju, osteoporozu i supresiju lučenja aldosterona.

Krvarenja mogu biti iz nosa, iz desni, iz želuca, iz creva (tamna stolica), pod kožom (hematomi), u mokraći (hematurija), itd.

Heparin se ne daje tokom dijalize pacijentima koji imaju bakterijski endokarditis ili perikarditis, preterano visok krvni pritisak, krvarenja iz želuca ili iz creva, hemofiliju (bolest krvi), svežu povredu ili operaciju, jetrenu slabost ili menstrualni ciklus. U ovakvim situacijama, treba biti oprezan i pri ubacivanju heparina u dijalizni kateter, jer nepažljivim rukovanjem kateterom ili popuštanjem klema na kateteru, sav heparin iz kanile može dospeti u cirkulaciju pacijenta.

Ako se bilo kojim slučajem predozira heparin, pacijentu se daje protiv-lek: protamin. Protamin-sulfat se daje u sporoj infuziji (ne brže od 1 mg/min) a doza se podešava po šemi: 1 mg protamina na 100 jedinica datog heparina. Obzirom da je vreme iščezavanja heparina oko 60 minuta, potrebno je dozu protamina podesiti prema količini heparina za koju se očekuje da je još u cirkulaciji, a ne za ukupno datu količinu.

Heparin itekako može biti zagađen bakterijama, tokom same proizvodnje. Slučaj masovnog trovanja heparinom (uključujući i 81 smrtni ishod) desio se 2007. godine, a krivac je naravno bila velika multinacionalna dijalizna korporacija. Nije Fresenius, ali jeste njemu slična kompanija koja i danas u našoj državi zauzima vrlo visoko mesto u raspodeli dijaliznog tržišta.

2.)    Koncentrovani heparin   Heparin-velika-amp

Osim heparina od 5000 IJ u 5 ml ampulama (ili 1000 IJ u 1ml), postoje i pakovanja koncentrovanog heparina sa 5000  IJ u ampulama od 1 ml, ili 25 000 IJ u 5 ml ampulama. U teoriji (u dijaliznim udžbenicima) i ovi rastvori (5000 IJ/ml) se mogu koristiti za punjenje lumena dijaliznih katetera, ali uz oprez da se taj heparin ne ubaci u cirkulaciju. Ako bi tolika količina heparina (preko 10 000 IJ) iz kanile bila otpuštena u krvnu cirkulaciju, mogla bi nastati ozbiljna krvarenja.

Galenika proizvodi i ampule sa čak 5000 IJ heparina u samo 0,25 ml. Naravno da se ovi koncentrovani heparini ne bi smeli upotrebljavati za konzervaciju kanila, ali su greške moguće.

3.)    Citrat    Citra-lock1

Citrat se uspešno koristi kao antikoagulans zbog njegovog svojstva da veže kalcijum. A bez kalcijuma nema zgrušavanja (kalcijum je tzv. četvrti faktor koagulacijske kaskade). Ispitivanja su pokazala da ako nije bolji, onda nije ni lošiji konzervans od heparina, ali je sigurno jeftiniji, barem u inostranstvu. Potrebno je obratiti pažnju na koncentraciju citrata, koji optimalno treba da bude 4% rastvor. Nešto koncentrovaniji 30% rastvor se pokazao kao bolji konzervans, ali je i mnogo opasniji. Kada su se koristile visoke koncentracije (30% i 46,7%) citrata, pa ako je još došlo i do curenja tog rastvora iz katetera u levu srčanu pretkomoru, onda su nastajale teške srčane aritmije zbog naglo izazvane hipokalcemije (sniženja kalcijuma u krvi). Takvi slučajevi su registrovani u SAD 2000. godine, posle čega je FDA zabranila sve veće koncentracije citrata, a dozvolila je korištenje samo 4% rastvora. Hipertoni citrat (46,7%) može dovesti i do precipitacije proteina u kateteru i do embolije pluća.

Zato pacijenti u Srbiji koji imaju dugotrajne Hickman katetere preferiraju preparat u kojem su kombinovani 4% citrat i taurolidin (antimikrobni agens). ⌈Da bi izbegli potencijalno reklamiranje medicinskih preparata ne volimo da pominjemo fabričko ime lekova, ali radi sprečavanja zabune ovaj preparat: Taurolock™, moramo pomenuti, jer ga dosta pacijenata u Srbiji poznaje i koristi upravo pod tim imenom⌉. Tauroloka ima 4 vrste. Osnovni preparat možete videti na slici dole levo.

Taurolock   TauroLock_HEP500  TauroLock-U25000IU

Već gotovi preparati citrata i taurolidina uz dodati im heparin, zovu se Taurolock-Hep100 i Taurolock-Hep 500, i oni sadrže 100 ili 500 IJ heparina po 1 ml, a za dijalizne pacijente se preporučuje upravo ovaj sa 500 IJ/ml heparina, uz napred navedene supstance (slika gore, u sredini).

4.)    Enzim    Urokinase_60000IU

Od enzima za konzervaciju kanila, najduže su se u upotrebi zadržali preparati  urokinaze. Urokinaza je enzim koji aktivira plazminogen (belančevinu u krvi) i pretvara je u plazmin, koji posle toga počinje da razgrađuje fibrinske niti u trombima (ugrušcima) u degradacijske produkte (FDP) i tako razlaže krvne ugruške, pravi trombolizu. Nije mnogo selektivan enzim, pa razlaže i fibrin koji je povezan u tromb, ali i onaj koji nije. Alteplaza o kojoj smo pisali u postu Kako otpušiti hemodijalizni kateter  je sličnog mehanizma dejstva, ali je mnogo selektivnija, razlaže uglavnom samo fibrin u ugrušcima. Urokinaza se prodavala kao preparat Abbokinase-OpenCath ili kao preparat Kinlytic, ali za konzervaciju kanila danas postoji samo kombinacija 4% citrata, taurolidina i urokinaze, poznata pod nazivom Taurolock-U25000 (na slici gore iznad, krajnji desno).

5.)    Antibiotici

Antibiotici za konzervaciju kanila se ne koriste preventivno, niti samostalno, nego najčešće u slučaju dokazane infekcije i već započete intravenske primene antibiotika. Ne bi trebalo da stoje u kateteru duže od 48h. Posle tog vremena potrebno ih je zameniti ili primeniti neki od prva 3 konzervansa sa liste. U 2/3 slučajeva antibioticima se efikasno rešava infekcija ili bio-film stvoren na unutrašnjosti katetera. Antibiotska konzervacija katetera je najefikasnija kod infekcije sa Staphylococcus epidermidisom (75%), ili gram.negativnim bacilima (87%), a najmanje je efikasna kod infekcije sa Staphylococcus aureus (40%), za koga se i ne preporučuje.

Na slici dole (preuzeto iz Daugirdasovog priručnika) dat je spisak svih antibiotika koji se mogu koristiti u konzervaciji kanile, a izbor vrste antibiotika će zavisiti od uzročnika infekcije. (Najčešći uzročnici su bakterije iz roda Staphylococcus epidermidis (40%) i Gram-negativni bacili).

Konzervacija CVK antibioticima

Svi navedeni rastvori antibiotika mogu se davati sami ili uz dodatak heparina (2500-5000 IJ/ml) ili 4% citrata. Izuzetno, ako su periferne hemokulture negativne, a infekcija postoji samo u kateteru, može se primenjivati samo antibiotska konzervacija kanile tokom 10-14 dana. Duže ubacivanje antibiotika u kanilu moglo bi dovesti do porasta rezistentnih sojeva mikroorganizama.

Kateter se uvek mora ukloniti ako je inficiran sa uzročnicima tipa Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp., ili Candida.

Pacijenti koji su inficirani sa Gram-negativnim bacilima osim Pseudomonasa ili koagulaza negativnim kokama, osim Staphylococcusa, a kod kojih posle 2-3 dana sistemske terapije antibioticima dolazi do pobošljašanja (a nemaju ni metastatskih infekcija), kod njih se može nastaviti iskustvena antibiotska terapija, a bez uklanjanja ili zamenjivanja katetera. Iskustvena (empirijska) terapija podrazumeva antibiotike: vankomicin (protiv koagulaza negat.koka) i cefalosporine III generacije, carbapenem ili beta-laktamaze (protiv gram-negat. bacila). Pacijenti zaraženi sa vankomicin-otpornim (VRE vankomicin-rezistentnim) enterokokama treba da primaju daptomycin 6 mg/kg posle svake dijalize (4-6 nedelja) ili linezolid, 600 mg svakih 12h.

6.)    Kombinacije

Postoji mnogo kombinacija gore navedenih supstanci za konzervaciju hemodijaliznih katetera. Izbor određuje lekar na osnovu poznavanja stanja pacijenta. U svakom slučaju uvek se instilira ona zapremina koja je naznačena na lumenu svakog kraka katetera, bez obzira što ubačeni rastvor sadrži kombinciju više supstanci. Potrebno je voditi računa i o kompatibilnosti pojedinih supstanci. Poznato je recimo da antibiotik vankomicin pokazuje znake nestabilnosti pri mešanju sa 4% natrijum-citratom.

Kombinacije-Ab-plus-heparin

Osim navedenih, u literaturi se mogu naći i noviji primeri kombinacija različitih supstanci za konzervaciju kanila. Tako su neki kombinovali heparin, citrat, etanol ili EDTA, plus antibiotik (jedan ili više). Ova kombinacija se pokazala posebno efikasnom u sprečavanju nastanka bio-filma na unutrašnjim površinama katetera. Najnovija je kombinacija citrata, metilenskog plavila i metilparabena (C-MP-B) za koju postoje saopštenja da je vrlo efikasna u sprečavanju infekcija katetera i stvaranja bio-filma u njemu.

Sterilni fiziološki rastvor se retko koristi kao konzervans za katetere, i to uglavnom kod osoba koje imaju poremećaj zgrušavanja krvi, pa im se zbog toga ne smeju primenjivati sredstva koja bi mogla doprineti krvarenju.

Na kraju, da bi dijalizni kateter bio kompletno pospremljen, osim konzervacije izabranim rastvorom potrebno je i sterilno ga previti, tj. zaštiti Tegadermom. Čak ni sa tegadermom pacijent ne sme uranjati u kadu ili bazen, a ako već mora da se tušira, to se može izvesti uz dodatnu zaštitu izlaznog mesta katetera. Tuširanje treba planirati da bude baš pre polaska na HD tretman, a odmah pri dolasku u HD centar pacijentu treba sterilno previti izlazno mesto katetera i staviti novi Tegaderm™ flaster.

Tegaderm

Sad kad sve znate o pravilnom pospremanju hemodijaliznih katetera nemojte se ustručavati da se i sami umešate o odlučivanje o istom. U protivnom, dobićete ono što je neki ekonomista, pravnik ili slični administrator na tenderu, odredio da vama sleduje. A taj isti birokrata će za sebe tražiti bolje. Toliko o pravdi, solidarnosti, jednakosti, stručnosti i humanizmu u domaćem zdravstvu.

.

DiaBloG -2016

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Kako otpušiti hemodijalizni kateter?

Saznajte odmah, kako izbeći zamenu i/ili plasiranje novog katetera za hemodijalizu, ako je došlo do tromboze u njemu.

Poštovani čitaoci,

Kateteri (ili kanile) za hemodijalizu su jedno veliko zlo u dijaliznoj terapiji.

Da je sreće i pameti, bili bi retko primenjivani i bilo bi ih sve manje.

Nažalost, nije tako.   Kod nas nema ni sreće, ni pameti.

Prema podacima sa zvaničnih nefroloških stručnih skupova, procenat dijaliznih pacijenata kojima je postavljan kateter za hemodijalizu je ogroman.

Skoro 2/3 hemodijaliznih pacijenata bili su ubadani u vratove ili u prepone i nosali su dvokraku plastiku danima ili mesecima, dok im se nije napravio adekvatan krvni pristup za hemodijalizu.

Vrlo je malo onih sretnika (ne postoji druga reč za njihov status) kojima je na vreme (pre dijalize) propisno formiran krvni pristup za hemodijalizu, arterio-venska fistula ili graft, i kojima su preko te fistule ili grafta započeti i redovno vršeni svi dijalizni tretmani, bez ijedne potrebe za postavljanjem plastičnih dvokrakih katetera u njihove vratove ili u prepone.

Sretnika je, rekosmo: malo, ali to nije sve.

HD-preko-CVK

I oni koji su imali nesreću da im se mora plasirati kateter za hemodijalizu, ta nesreća im se nije jednom dešavala! Iz raznoraznih razloga, kateter za hemodijalizu im je morao, ne jednom, biti uklonjen, i postavljan im je novi kateter, na istom ili na drugom mestu.

Primena katetera za hemodijalizu je povezana sa brojnim komplikacijama koje se mogu podeliti na rane ili neposredne, koje nastaju odmah pri postavljanju katetera i kasnije komplikacije, koje nastaju tokom korišćenja katetera.  Plasiranje CVK

U rane komplikacije spadaju: krvarenje (ubod u arteriju, umesto u venu), oštećenje nerava, oštećenje okolnih organa (dušnika, štitaste žlezde), prodor vazduha u krvne sudove (vazdušna embolija), ulazak vazduha u grudni koš (pneumotoraks), prelom katetera, zaostajanje plastike ili žičane sajle u organizmu pacijenta, srčane aritmije, krvarenje u sredogruđe (hematotoraks), cepanje vene, probijanje srčane komore, krvarenje u srčanu kesu (tamponada srca).

U kasnije komplikacije spadaju: tromboza katetera, infekcija, sepsa, metastatske infekcije (endokarditis, osteomijelitis, epiduralni apsces, septički artritis), suženje (stenoza) vene, fistulne komunikacije između krvnih sudova, stvaranje fibrinske košuljice i muralnog (zidnog) tromba, te tromboza centralne vene.

O postupcima pri infekciji dijaliznih Hickman katetera već smo pisali (kliknite ovde da biste pogledali taj post), a sada ćemo govoriti o trombozi katetera.

Tromboza je jedna od najčešćih komplikacija u hemodijaliznim kateterima.  Tromboze katetera

Tromboza je u stvari zapušenje katetera krvnim ugruškom.

Zašto dolazi do zgrušavanja krvi u dijaliznom kateteru nije teško naslutiti.

Krv se usisava kroz bočne rupice katetera, zatim se arterijskim krakom vodi na dijalizator gde se iz krvi izvlači voda (i štetne materije), a zatim se tako zgusnuta krv vraća kroz venski krak natrag u organizam pacijenta.

Ako nije data dovoljna doza heparina (ili drugog sredstva protiv zgrušavanja krvi) i to dovoljno dugo, tokom dijalize može doći do tromboze, zgrušavanja krvi u kateteru. I onda je dalje sprovođenje hemodijaliznog tretmana preko tog katetera neizvodljivo.

U toku HD može se uočiti usporavanje ili otežano kretanje krvi kroz jedan ili oba kraka dijaliznog katetera (rastu venski ili arterijski pritisci na aparatu za hemodijalizu) i to su prvi znaci da nastaje zapušavanje dijaliznog katetera.

Vremenom se oko katetera u krvnom sudu nakupljaju naslage krvne belančevine: fibrina, ponekad u takvom stepenu da potpuno obaviju kateter, kao neka „fibrinska košuljica“, koja takođe može da onemogući funkcionisanje katetera. Ponekad se naslaga fibrina stvori samo na otvoru katetera, pa deluje kao klapna, ventilski, dozvoljava ubacivanje tečnosti, ali ne i aspiraciju.

Dešava se da i pre započinjanja hemodijalize medicinska sestra/tehničar konstatuje da su jedan ili oba lumena dijaliznog katetera – zapušeni. To je najčešće posledica nepravilnog konzervisanja dijaliznog katetera posle prethodne hemodijalize.

Ako se na kraju hemodijalize ne stavi dovoljno heparina (citrata, ili drugog sredstva protiv zgrušavanja krvi) u oba kraka dijaliznog katetera, krv na otvorima katetera će se zgrušati i kateter se neće moći koristiti. Dešava se i da popuste stezaljke (kleme) na kracima dijaliznog katetera, pa onda ceo heparin kojim su lumeni katetera bili napunjeni, sam iscuri iz katetera u cirkulaciju pacijenta (a neretko kroz kanilu uđe još i vazduh, koji može dovesti do trenutne smrti, usled vazdušne embolije).

Kako se utvrđuje da je došlo do tromboze, zapušavanja, hemodijaliznog katetera.  Provera funkcije CVK

Vrlo jednostavno. Tokom pripreme katetera sestra je dužna da propere oba kraka katetera sterilnim fiziološkim rastvorom. Ukoliko se u bilo kom kraku pojavi otpor pri ubacivanju ili izvlačenju tečnosti, to znači da je kateter zapušen.

Ponekad se špricem (pod pritiskom) uspe i ubacivati i izvlačiti fiziološki rastvor, ali se konstatuje otpor pri izvlačenju ili ubacivanju krvi, pa je i takav kateter opet, neupotrebljiv za hemodijalizu.

Zapušavanje katetera trombom (krvnim ugruškom) može dakle, biti potpuno ili nepotpuno.

Pri delimičnoj ili nepotpunoj zapušenosti, tečnost se može ubaciti špricem u lumen katetera, ali se povlačenjem šprica ne može dobiti krv nazad.

Pri potpunoj zapušenosti (jednog ili oba kraka) katetera niti se može ubaciti fiziološki rastvor, niti se aspiracijom može dobiti krv.

U američkim sestrinskim udžbenicima i standardima, data je i definicija otežanog dobijanja krvi, odnosno kriterijum za utvrđivanje loše funkcije centralnog venskog katetera.

Po toj definiciji otežana aspiracija krvi je ona gde se povlačenjem klipa ne može dobiti ni 3 ml krvi tokom 3 sekunde!

E, a sada ono najvažnije.

Kako da zbog tromboze katetera izbegnete ponovno ubadanje u isto ili drugo mesto, ponovno zašivanje katetera i ponovni rizik od svih onih komplikacija vezanih za postavljanje katetera.

Jednostavno: postoji lek, koji se zove ALTEPLAZA.   mehanizam dejstva alteplaze

Alteplaza je nešto kao enzim, koji razgradi tromb. Rastvori krvni ugrušak i otpuši lumen katetera.

(Nismo hteli da vas zamaramo stručnim izrazima, alteplaza je zapravo: tkivni plazminogen-aktivator ili skraćeno: t-PA. Alteplaza aktivira krvnu belančevinu plazminogen, pretvara je u plazmin, a plazmin je taj koji očas posla razgradi krvni ugrušak rastvarajući fibrinske niti kojima je ugrušak povezan).

Lek se već godinama primenjuje i u našoj državi, ali nažalost, uglavnom samo za lečenje srčanog ili moždanog infarkta. Jer, infarkt je, da vas podsetimo, isto stvaranje ugruška (tromba), u krvnom sudu srca ili mozga.

Ta vrsta alteplaze se kod nas prodaje pod imenom aktiliza (Actilyse), prilično je skupa, pa se i danas jedna bočica od 50 mg prodaje po ceni od oko 400 evra.

To je razlog zašto se većina dijaliznih bolnica, klinika ili centara odlučivala radije na zamenu hemodijaliznog katetera, jer bilo koji kateter je jeftiniji od pomenute bočice alteplaze.

Cena jednog standardnog dvolumenskog dijaliznog centralnog venskog katetera je danas oko 15 evra, a i oni dugotrajni dijalizni Hickman kateteri nisu toliko skupi kao bočica aktilize (Hickman kateteri su u Srbiji oko 300 evra).

Ono što smo želeli ovim tekstom jeste da objasnimo i pacijentima i lekarima u dijaliznim centrima da postoji manje pakovanje ovog istog leka, alteplaze, namenjeno isključivo za otpušavanje centralnih venskih kanila ili katetera, i zove se Cathflo®.

Cathflo® je bočica sa 2 mg alteplaze u prahu.  Lek za otpusavanje katetera

Služi za jednokratnu primenu, lokalno, za otpušavanje tromboziranog katetera.

Ne ulazi u cirkulaciju i nema efekte koji se viđaju kod infuzijske primene alteplaze (aktilize ili aktivaze).

Postupak pripreme Cathflo® injekcije je sledeći: u aseptičnim uslovima navuče se u špric 2,2 ml sterilnog fiziološkog rastvora, taj rastvor se ubrizga u bočicu sa prahom alteplaze, bočica se blago obrće (bez mućkanja) dok se sav prašak ne rastvori, obično je za to dovoljno 3 minuta, i onda se u bočici vidi skoro bezbojna ili bledo-žućkasta providna tečnost, spremna za neposrednu upotrebu.

Jednom kad se pripremi alteplaza se mora odmah i primeniti, izuzetno se može ostaviti i u frižideru, na 2-20oC do 8 časova, do kada se mora iskoristiti. (Po nekima ovo je marketinška priča i lek se može koristiti i do 45 dana posle pripremanja, ako se čuva u frižideru. Naravno da je jeftinije kupiti i koristiti lek iz većeg pakovanja od 50 mg koje košta 400 evra, nego kupiti malo pakovanje od 2 mg istog leka, a za 100 evra. Farmaceuti kad odluče da zarade, odmah naglase da se lek mora što pre iskoristiti ili baciti, da biste kupili novi. Ali, mi ovde samo prenosimo oba stava, pa ko kako voli neka tako izvoli i postupati).  Prikaz postupka

Primena leka se vrši na sledeći način:

  1. posle pranja ruku i navlačenja sterilnih rukavica, uzme se bočica sa alteplazom, okrene prema svetlosti i proveri se da u njoj nema nikakvih zamućenja.

  2. Špricem od 2 ili 5 ml navuče se iz bočice tačno 2 ml rastvora pripremljenog na gore opisani način.

  3. Dezinfekcionim sredstvom se temeljno očisti krak katetera u koji će se instilirati lek. Frikcija tog početnog dela lumena katetera treba da traje najmanje 15-30 sekundi.

  4. Špricem se ubaci svih 2 ml (tj. 2 mg) alteplaze u lumen katetera, lumen se klemuje i ostavi se da lek odstoji u kateteru 30 minuta.

  5. Posle 30 minuta proveri se funkcija katetera, navlačenjem (aspiriranjem) krvi iz katetera u injekcioni špric. Ako se krv dobija bez otpora, preći na postupak pod 8.

  6. Ako i dalje postoji otpor, tj. aspiriranjem se ne dobija dovoljno krvi u špricu, sačekati još, ukupno 120 minuta, od davanja leka. Ako se posle tog vremena lako dobija krv, preći na postupak pod 8.

  7. Ako se ni posle 120 minuta od prve primene leka ne uspeva aspiriranjem dobiti krv u špric, onda treba primeniti novu dozu, tj. još jednom ponoviti ceo postupak 1-6.

  8. Ako je kateter otpušen, aspirira se 4-5 ml krvi koja će se odbaciti, jer je u njoj alteplaza i delovi razbijenog ugruška krvi, a dodatno se lumen katetera propere sa još 10 ml sterilnog fiziološkog rastvora.

Eto, to bi bilo sve.

Kateter je sačuvan, ponovo je osposobljen, a pacijent je pošteđen daljih maltretiranja.

Za Hickman-katetere i druge katetere čiji je lumen veći od 2 ml, ubrizgava se onoliko ml rastvorene alteplaze (1mg/ml) kolika je zapremina tog kraka, a ako nemamo više od 2 ml rastvora dodaje se fiziološki rastvor do ispunjavanja celog volumena.

Što se tiče rezultata, uspešnost ovog leka je, dosadašnjim proverama, potvrđena u 88% slučajeva.

Lek se ne sme davati jedino osobama koje su alergične na alteplazu ili imaju neko krvarenje.

Količina alteplaze koja se daje na ovakav način je suviše mala da izazove neke sistemske komplikacije, čak i da se svih 2 ml (2 mg) leka ubrizga u sistemsku cirkulaciju. Ako se sumnja na moguće skriveno krvarenje kod pacijenta, poželjno je proveriti mu krvnu sliku i osnovne parametre koagulacije krvi (INR, TV, aPTT, FDP, faktore II, V,VII,VIII,X,XII) pre primene ovog leka.

Naravno, pre upotrebe alteplaze treba proveriti i da u osnovi nefunkcionisanja katetera ne leži neki drugi uzrok, jer alteplaza može da razlaže samo krvne ugruške.

(Osim zgrušavanja krvi i stvaranja unutrašnjeg krvnog ugruška, zapušenje dijaliznog katetera može nastati i usled drugih uzroka. na primer, uzrok zapušenja može biti loša pozicija katetra (naleganje na zid krvnog suda), presavijenost ili uvrtanje katetera, zapušavanje čepovima masti ili nedovoljno rastvorenim praškastim lekovima koji su davani preko tog katetera).

U tim slučajevima lek neće delovati, pa je pre davanja alteplaze iste potrebno isključiti.

Ukoliko se lek uopšte ne može ubrizgati u kateter, onda se na takav kateter montira jedan dvokraki adapter sa dva šprica (1 prazan špric od 20 ml, a drugi špric sa alteplazom) i usmerivačem protoka između njih. Zatim se usmerivačem otvori protok ka praznom špricu kojim se snažno aspirira i napravi vakuum u kateteru, posle čega se ventilni usmerivač okrene za 90 stepeni i omogući se protok iz šprica sa alteplazom, koja se onda lakše ubrizgava u kateter.

Prema podacima na internetu, cena jedne bočice leka Cathflo je oko 100 dolara.

Celokupan postupak primene alteplaze za otpušavanje dijaliznog katetera opisan je u čuvenom Daugirdasovom priručniku za hemodijalizu još od 2007. godine (a sa urokinazom od 1998 godine)!

Taj priručnik imaju svi nefrolozi u Srbiji.

Vreme je da počnu i da primenjuju ono što tamo piše.

Na menadžerima i farmaceutima dijaliznih klinika i centara je da se pobrinu da se ovakav lek nađe u svim dijaliznim centrima. Udruženje dijaliznih pacijenata takođe mora da se izbori za ovu proceduru.

Možda će opasti promet uvoznicima dijaliznih katetera, ali, dosta su i zarađivali.

Toliko.

.

.

DiaBloG – 2016

.

.

Prenosimo i originalni protokol opisan u Daugirdasovom priručniku o dijalizi:

Protokol-primene-tPA-u-Daugirdasu

zatim, imamo i

Video prikaz otpušavanja katetera:

https://www.youtube.com/watch?v=BSPlDBVQ6lQ

_____________________________

_________________________________________________

____________________________________________________________________

Zašto udruženja dijaliznih bolesnika u Srbiji ne smeju nikada nijednu reč da kažu protiv firme Fresenijus?

Zašto Srbi smeju protestvovati protiv Monsanta, a ne smeju protiv Fresenijusa?

Ili: Samo vi sponzori radite svoj posao!

Poštovani čitaoci,

Ne jednom smo na ovom sajtu izneli proverene argumente i nesporne dokaze o mahinacijama firme Fresenijus, ali nijedno udruženje dijaliznih pacijenata u Srbiji nije se usudilo ni preneti, ni prokomentarisati nijednu od tih mahinacija.

Svi argumenti i dokazi koje smo vam podastrli, pokazuju da je pomenutoj najvećoj dijaliznoj profiterskoj aždaji najmanje bitan interes pacijenata, ali, svejedno, naši pacijenti ne smeju o tome ni reč da prozbore.

Naveli smo dokaze kako je menadžment firme (sa F odeljenja) direktno skrivio smrt 900 pacijenata, a zatim internim mejlom upozorio samo svoje doktore, da malo povedu računa o nivou bikarbonata u dijaliznoj tečnosti – ostalim potrošačima tih njihovih kanistera nisu hteli ništa ni reći, ni proslediti (link). Bog sveti zna koliko su još smrti (van svojih centara, ali na njihovim aparatima) skrivili, ali tu se bar vode sudski procesi – na desetine hiljada sudskih procesa je pokrenuto širom sveta, zbog takvog sramnog delovanja (link). Zatim smo objavili koliko su puta već izgubili sudske procese zbog potkradanja državnih Fondova zdravstvene zaštite, potkradanja na najbeskrupoloznije načine. I to u kapitalističkim zemljama, sa razvijemim tržištima i pravosudnim sistemima . Stotine miliona dolara su im sudovi naplaćivali, ali džaba, oni to nadoknade, na drugim mestima, u drugim (manje pronicljivim) zemljama i preko različitih dijaliznih proizvoda.

Objavismo brojne FDA zabrane ili opozive raznih Fresenijusovih dijaliznih artikala, ali niko da ovde upita: kontroliše li kod nas iko te njihove proizvode i aparate (link)? Objavili smo pisma njihovih zaposlenih koji su napuštali tu firmu jer nisu hteli da saučestvuju u mahinacijama protiv pacijenata, na koja su ih menadžeri prisiljavali. Zatim smo preneli kako su izazvali smrt pacijenata, jer je u njihovim koncentratima nađena bakterija iz roda Halomonas, na koju kod nas niko nikada i ne testira kocentrate. Zatim smo objavili kako su i na koje načine decenijama držali monopol na sve što se tiče dijalize u Srbiji, i ne samo u Srbiji. Objavili smo koje su to sprege i uticaji na nefrološke profesore, ministarstva zdravlja, zaposlene u Fondovima, političkim strankama, u poziciji i u opoziciji (link). Prikazali smo dokumentarne serijale drugih televizija i drugih novinara o štetnim ugovorima u Srbiji i Republici Srpskoj, ali nijedno udruženje dijaliznih pacijenata u Srbiji nije reagovalo. Preneli smo otvorene proteste dijaliznih pacijenata u Fresenijusovim centrima u Republici Srpskoj, ali niko u Srbiji se nije hteo solidarisati, ni rečju, podržati sapatnike u Republici Srpskoj (link). A, isti narod, pazi!

Onaj Zvonalis, kada su ga prozivali, rek’o: „Ne interesuje mene, šta se dešava u Republici Srpskoj.“ Kao da on ovde ne zagovara (i to otvoreno) upravo ono što već postoji u Republici Srpskoj: svi pacijenti na jedan mikser za dijaliznu tečnost, svima isto, a ko hoće bolje, nek ide na kućnu hemodijalizu, kao što on ima. (I to Gambro, za svaki slučaj).

Prikazali smo kako su po celom svetu razaslali upozorenja o štetnim dejstvima njihovih dijalizatora, od kojih može nastati pola medicinske enciklopedije tegoba, i naravno: smrt. I opet, ništa. „Boj se onog ko je sviko bez golema mrijet jada“, reče Ivan Mažuranić ili (svejedno) Vladika Rade, ali i u njegovoj Crnoj Gori isto, o glavi nam rade.

Taman prođe to oko alergijsko-štetočinskih svojstava Fresenijus dijalizatora, kad stiže: upozorenje evropske komisije, da se izbegne koristiti bisfenol u proizvodima za bebe i za dijalizne pacijente (link). Za one najosetljivije, dakle. I pogodite čiji dijalizatori imaju najviše bisfenola (i na membranama i u kućištima) – zna se: švapski! Nađosmo u jednom časopisu (na internetu), da i Gambro ima dijalizatore bez bisfenola, a o japancima da i ne govorimo, ali kod nas, naša udruženja ne zatražiše takve dijalizatore, barem za decu!!! Ili, za mlađe od 30 godina, barem.

Ne.

Štaviše, oni brane Fresenijus! Bog te video! Relativizuju optužbe i dokaze protiv bisfenola, kao nije to ništa, pa takve stvari pišu na svim lekovima (?!) – pazi idiota – kaže i heparin je isto štetan, pa se koristi. Dakle, samo idiot (!), može porediti heparin, koji je dokazani lek, protiv tromboze, na primer, pa i ako ima i neka sporedna dejstva, on je ipak registrovan kao LEK! A bisfenol je gospodo, OTROV! Nije nigde registrovano da ga je neko davao kao lek.

Šta se to desilo sa Predsednicima dijaliznih udruženja?

Maca pojela jezik, a?

Oni koji ne zatvaraju usta (ispred mikrofona) o svemu i svačemu što se tiče dijalize, nikada, ama baš nikada, ne rekoše ni jednu reč protiv Freseniusa (link).

Čak ih Fresenijusovci i ponižavali, kao pse. U internim mejlovima, Fresenijusov direktor govori kako će ih prvom prilikom, citiramo: napujdati, na Fond zdravstvenog osiguranja Srbije (link). I napujdao je. Dadoše ljudi (kerovi) silne intervjue po novinama, nastupaše na protestima, učestvovaše u TV emisijama, bacaju drvlje i kamenje na državu, na zakone, na profesiju (profesorsku), ali nikada, ali nikada: na Fresenijus.

To im se nikada nije omaklo, ni u snu.

Da li je u pitanju strah?

Ne verujemo.

Narod koji je izvikivao „Bolje grob nego rob“, i „Bolje rat nego pakt“, ne može biti da je strahom zaustavljen, mada osvetoljubivost neprijatelja nije za potcenjivanje.

Da li je u pitanju potkupljivanje?

A šta bi drugo, moglo biti, kod današnjih Srba.

Tržišna orijentacija, sretnu se ponuda i potražnja, pa i neki dijalizni nesretnici, videli u tome svoju šansu.

Pazite, danas je to i kod nas legalno. Po već ustaljenoj mantri da Srbima treba promeniti svest, prihvatili smo i to kao neki uslov za dalji napredak na putu ka Evropi. Nisu to samo gej parade, dozvole istopolnih brakova, sodomije, nekrofilije i pedofilije, nije to samo poplava golotinje, šunda, kiča, rijalitija, parovanja, xfaktorisanja, glupih kvizova, starletutki, porobljavanja kreditima, „investicijama“, nije to samo usađivanje osećaja inferiornosti, „samopriznavanja“, „samokažnjavanja“, nego je na sve to došla i legalizacija potkupljivanja. To se sada ne zove potkupljivanje, nego: sponzorisanje i lobiranje. To kažu nije mito, i nije korupcija, ako se nazove sponzorisanje i lobiranje.

U traženju i prihvatanju sponzorstava posebno su se istakla 2 „predsednika“ takozvanih „udruženja“ dijaliznih pacijenata.

Ne pada sneg da pokrije ..Jednog smo nazvali Zvonalis, jer se postavio kao ovan predvodnik fejsbruk grupe „Zvončići“, iako, ruku na srce, niko od tih nesretnih zvončića i ne sluti kako Zvonalis trguje sa njima i prikazuje ih kao svoju vernu vojsku koja će na njegov mig odraditi sve za sponzora.

Casopis u nauciDrugog smo nazvali Švaba Miškolc, jer je, iako Srbin, postao veći Hrvatčević od Hrvatčevića. Švaba Miškolc i ne krije ko ga plaća. Javno uzme pare od Fresenijusa, kao za štampanje dijaliznog časopisa i potrebe svog udruženja, a onda napada „Alkaloidove“ rastvore, zato što on i njegovi imaju sad mnogo Magnezijuma u krvi. A ne kaže nesretnik, da „Alkaloid“ nema s tim veze, jer definisanje tenderskih potreba vrši stručna komisija, koja je naravno, toliko „stručna“ da magnezijum uopšte nije ni definisala, pa sad pacijenti mogu dobiti sve: od nula do 2,0 mmol magnezijuma u dijalizatu. Ali, Švaba Miškolc naglašava, kako bez obzira na taj svoj visok Magnezijum, on neće prestati da uzima Osvaren, jer je to odličan lek (jeste, za podizanje magnezijuma), a odličan je jer je: od Fresenijusa, od njegovog sponzora. Pa stvarno, koliki idiot čovek može biti da za svoj povišeni magnezijum pre dijalize (!) optuži dijaliznu tečnost od prethodne dijalize, od pre 2-3 dana!!!

E bravo, stručnjaci (RH) koji ste mu sastavljali one dopise, da Vam povrati deo izgubljenog kolača, tenderskih para, koje ste zasluženo izgubili.

Podmićavanje, što reče Šojić, traje i dalje.

A šta se drugo moglo i očekivati od najmoćnije dijalizne kompanije na svetu.

Da neće dati koji dinar (?!) i nesretnim korisnicima njenih proizvoda, pacijentima?

Pa, pacijenti su još i najmanji trošak za farmakomafiju. Najmanje su zahtevni.

Ne mora farmakomafija da ih vodi na kongrese, ne moraju da im ugađaju i poltronišu, ne moraju da im laskaju kako su veliki stručnjaci, ne moraju da im pišu „naučne“ radove, niti da finansiraju njihove ambicije. Niti ambicije njihovih članova porodice, da sad ne pominjemo imena …

Za pacijente je dovoljno, malo. Malo im se mora uplatiti za „druženja“, „edukaciju“, „sportske igre“, i oni – zadovoljni. Naravno, sportske igre su: pikado na vratima garaže od predsednika podružnice, majice i pehari pobednika se kupe od kuma predsednika podružnice (po 3x većoj ceni), a učesnike će zabavljati orkestar ćerke predsednika podružnice, za takođe 3 puta veću cenu od uobičajene. Gde ima, tu i preliva. Kome je uopšte do edukacije, u zemlji gde svi znaju sve, o svemu. Idi, begaj.

Naravno, edukacija podrazumeva hvaljenje dijalizatora i lekova firme koja uplaćuje donacije (FMC), ali sve je to brate, sitno, u odnosu na ono što se profesorima i funkcionerima uplaćuje.

Skrenuta nam je pažnja na jednu polemiku, pa je i mi sad vama preporučujemo, polemiku na fejsbruk nalogu SOBIRSa (link). Radi se o polemici između čuvenog Zvonalisa i nekog mu oponenta, koji je pod imenom Deda Mraz, izneo celu seriju argumenata protiv dotičnog Zvonalisa. Naravno, najčešće korišteni dokazi su bili upravo oni sa ovog našeg sajta (www.dijaliza.wordpress.com), što sa ponosom ističemo. Niko u Srbiji, ko se ozbiljno bavi dijalizom, ili se dijaliza bavi njim, ne može da ignoriše naš sajt, tako da nam čitanost raste iz meseca u mesec, među svim dijaliznim grupama. Deda Mrazu, takođe, odmah nudimo prostor, neka piše ovde, kao i tamo, i naravno: uz svaki argument mora navesti i neki dokaz, a komentari su slobodni. Ono što nas je iznenadilo, jeste podatak iz te polemike, da i o Zvonalisu postoji dosije u policiji! Mi smo verovali da policija i te specijalne službe, gledaju pacijentima malo kroz prste, jer ipak … nije isto, kad pare uzimaju funkcioneri ili profani, i bolesnici, na primer. Ali, pozdravljamo, u svakom slučaju, tu prilježnost domaćih kriminalističkih inspektora, ako treba naći ćemo im i svedoke (zaštićene, naravno)…

Kako dakle prepoznati sponzorisane Grupe za pritisak na javnost?

Kako prepoznati „udruženja“ dijaliznih pacijenata koja vode FMC plaćenici.

Dovoljna su 2 testa da bi se otkrili FMC plaćenici, tj. dva pitanja:

  1. Da li su ikada, igde, ikome, – rekli bilo šta protiv FMC-a?

  2. Da li su ikada, igde, ikome, – rekli bilo šta što nije bilo u interesu FMC-a?

Eto, tako se lako razjasne sve dileme.

A Zvonalis i Švaba Miškolc, na oba testiranja mogu dobiti samo negativan odgovor.

Da li vam je sad sve jasno?

Ne.

Pitate se, da li su ova dvojica pomenutih, u nekakvoj vezi?

Da li su Švaba Miškolc i Gavra Kaćanski, oba Fresenijusovi?

Ne, Gavra Aćimović i Avram Gojić su braća, a Hrvatčević i Vukajlovićka su drugovi. Šunatovac i Babac su kumovi, a Jarić T. Živadin, to si Ti.

Ti si kum.

.

.

DiaBloG – 2015

.

.

(Nije Sloba kriv, mi smo govna!)

.

.

 Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine    Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?    Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa    Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!      Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno      Da li će opet sve ostati Među nama? Kako nas truju sa dijalizatorima Klupko se odmotava: Eminentni srpski nefrolozi – u policiji! 15 godina stara greška Freseniusa konačno sankcionisana Da li se i veliki Fresenius konačno zaljuljao? Kontinuirana dijaliza za kontinuiranu pljačku, u korist Frezenijusa, naravno …

Svrab ili svrbež u bolesnika na hemodijalizi

Dijalizne komplikacije:

Svrab ili svrbež u bolesnika na hemodijalizi

Svrab ili svrbež je jedan od najčešćih simptoma u bolesnika na dijalizi. Javlja se (češće ili ređe, duže ili kraće) u 60-90% svih dijaliznih pacijenata. I skoro podjednako i na hemodijalizi i na peritoneumskoj dijalizi. Javlja se čak i kod pacijenata sa bubrežnom slabošću, a koji još nisu dospeli do dijalize (u 25-60% njih).

Sa započinjanjem dijalize svrab se obično smanji ili prestane. Tako je otkriven jedan od osnovnih uzroka svrbeža: nedostatak ili nedovoljna efikasnost dijalize. Zaista, ogromna je količina supstanci koja se nagomilava u krvi pacijenta čiji bubrezi ne funkcionišu (to su tzv. uremijski toksini): urea, kreatinin, cistatin, urati, gvanidini, inositoli, fenoli, krezoli, itd. (još 2000 supstanci) – sve su to hemikalije koje izazivaju različite tegobe u organizmu, a mnoge od njih, zasigurno isušuju kožu i izazivaju svrab. Započinjanjem ili intenziviranjem dijaliza, takav uremijski svrab se obično izgubi. Ali, ne uvek i ne trajno.

Svrab-1

Zato je traganje za uzrocima svraba težak, detektivski posao, i za lekare i za pacijente. I što je najgore, vrlo često: neuspešan. No, pokušaćemo pomoći.

Koji su najčešći uzroci svraba u pacijenata na dijalizi?

Prvo bi trebalo razjasniti da li se svrab pojavljuje samo tokom ili posle hemodijaliznog tretmana?

Ukoliko je odgovor na ovo pitanje: DA, onda treba misliti na alergijske reakcije ili preosetljivost pacijenta na neke delove dijaliznog seta. Dijalizni set su sve materije uključene u vantelesnu cirkulaciju krvi: igle, linije, komore, dijalizator, membrane, tečnosti za dezinfekciju aparata, dijalizni koncentrati, voda za dijalizu, antikoagulansi, itd). Pacijenti su najčešće alergični na etilen-oksid, gas kojim se sterilišu dijalizatori, linije ili igle za hemodijalizu. U našoj državi je zabranjeno korištenje dijalizatora sterilisanih etilen-oksidom, ali, paradoksalno: dozvoljeno je koristiti igle i linije sterilisane etilen-oksidom (!!!). Zašto je takav propust napravljen, niko živi ne zna, niti se interesuje. Da stvar bude još gora, za akutne ili kontinuirane hemodijalize čak su i dijalizatori sterilisani etilen-oksidom! Valjda se računa da su ti pacijenti u tako teškom stanju pa se niko neće ni buniti. Drugih razloga za tolerisanje ovakvih propusta od strane naših regulatornih agencija, sada nećemo ni da se prisećamo.

Svrab-4Osim gasa etilen-oksida i neke dijalizne membrane mogu izazvati alergijsku reakciju, uključujući i svrab, u bolesnika na dijalizi. O supstancama unutar dijalizatora zaostalim posle fabrikacije, sterilizacije ili dezinfekcije, da se i ne govori. Naši su stručnjaci propisali do 1 litar fiziološkog rastvora tokom celog hd tretmana, samo da bi time izbacili iz konkurencije proizvođača koji je u deklaraciji pošteno napisao da se ispiranje mora izvršiti sa najmanje 1 litar tog rastvora. (videti: Značaj pravilne pripreme dijalizatora). Određeni plasticizeri koji se koriste u izradi linija i komora za vantelesnu cirkulaciju krvi, takođe mogu biti uzrok svraba ili alergije. Sastav i čistoća, odnosno nečistoće u dijaliznoj tečnosti, takođe mogu biti uzrok svraba u dijaliznih bolesnika. Acetat koji je redovni sastojak svih dijaliznih tečnosti kod nas, takođe može biti uzrok svraba. U nekim časopisima se pominju i materijali od kojih se prave dijalizne fotelje (vinil, latex), koji takođe, obzirom da pacijenti na njimu sede 4 sata, mogu izazvati svrab. Heparin koji se dodaje tokom dijalize, takođe može biti uzrok svraba.

Veći problem je otkrivanje uzroka svraba koji se dešava i van dijaliznog tretmana. Svrab se u principu mnogo češće javlja van dijaliznih tretmana, posebno noću, u mirovanju, na toplom, pri znojenju ili stresu.

U tom slučaju pacijentu prvo treba proveriti laboratorijske vrednosti kalcijuma, fosfora, magnezijuma, parathormona i vitamina D – u krvi. Po mogućnosti u fazi najjačeg svraba, ponekad i više puta, dok se ne otkrije uzrok. Povišena vrednost svake od nabrojanih supstanci: kalcijuma, fosfora, magnezijuma, parathormona ili vitamina D – izaziva svrab, bez obzira da li je povišena samo jedna ili više od ovih supstanci. U našim centrima mnogi su pacijenti odrali kožu od češanja koje im je napravio vitamin D (AlphaD3 ili Rocaltrol) uziman redovno uz Kalcijum-karbonat (3×1) i dijaliznu tečnost punu kalcijuma (1,75 mmol/L jonskog kalcijuma). Plus hrana puna fosfora, kojeg CaCO3 nije uspeo povezati. Česta povišenja kalcijuma i fosfora u krvi, izazivaju njihovo međusobno spajanje i taloženje na zidovima krvnih sudova ili u drugim mekim tkivima i organima, uključujući i kožu. Tako nastaju kalcifikati, koje češanje samo pogoršava, jer se stvaranjem upale, oni definitivno učvršćuju.

Šta bi drugo trebalo proveriti, kad isključimo sve navedene mineralne faktore?

Odgovor je, bez sumnje: jetru! Treba učiniti sve analize funkcije jetre: bilirubin, direktni i indirektni, enzime: AST, ALT, ALP, gama-GT, LDH, amilaze, proveriti da pacijent nije dobio hepatitis C, B, A, ili neki drugi. Posebno su povišeni bilirubin, alkalna fosfataza, ALT i gama-GT transferaza – tipični dokazi da je oštećenje jetre i/ili žučnih puteva izazvalo svrab u dijaliznog pacijenta. Žućkasta prebojenost kože i beonjača, uz stalni svrab, često su prvi znaci da je pacijent postao hepatitis pozitivan, jer se antitela javljaju tek kasnije.

Takozvana uremijska polineuropatija, oštećenje nerava i njihovih završetaka u koži dijaliznih bolesnika, takođe može biti uzrok svraba.

Naravno, u dijaliznog pacijenta se može pojaviti i svrab kao i u svakog drugog pacijenta, od jasnog nedijaliznog uzroka, kao što je Skabijes (šuga), Varičele (vodene ospice), Žučni kamenac, Ciroza jetre, itd. itd.

Nedostatak gvožđa se takođe pominje kao jedan od uzroka svraba u dijaliznih pacijenata, jer se po normalizaciji parametara Fe, svrab u tih bolesnika izgubio. Isto važi i za eritropoetin.

Suva koža (kseroza) se često viđa u dijaliznih bolesnika i ona nije uzrok svraba, ali ga čini težim.

svrab-2

Šta primeniti da svrbež nestane i češanje prestane?

Prvo je znači, obezbediti veoma efikasne hemodijalize. Što češće, što duže, sa dijalizatorom velike površine i propustljivosti, i sa dodatnom filtracijom (HF,HDF), po mogućnosti.

Ako je neka supstanca iz dijaliznog seta izazivala svrab, menjati ceo set ili pojedine komponente (igle, linije, dijalizatore, koncentrate, dezinficijense, …) pa ako treba i ceo hd centar, dok se ne pronađe set ili tretman koji ne izaziva ili ne pogoršava svrbež.

Ako uremija i alergija nisu uzrokovali svrab, onda treba odmah prekinuti uzimanje vitamina D (AlphaD3, Rocaltrol, Oligovit i slično), da se proveri da li će se svrab posle toga izgubiti. Ako je povišen kalcijum potrebno je osim neuzimanja vitamina D, ne koristiti ni koncentrate sa 1,75 mmol/L kalcijuma, a umesto kalcijum-karbonata uzimati nekalcijumske vezivače fosfata, npr.: Fosrenol. Kod povišenog fosfora potrebno je pojačati dijetu bez fosfora, i uzimati efikasniji vezivač fosfora, opet, najefikasniji je: Fosrenol.

Operaciju paratiroidne žlezde ne treba vršiti ako parathormon nije povišen, ali ako jeste: onda zbog svraba treba je smanjiti za 3/4, bez obzira kakvi su Ca i fosfor.

Generalno se svima propisuju emolijenti: ulja i kreme koje čine kožu mekšom i vlažnijom. Ovo obično slabo pomaže, samo 18% pacijenata izjavljuje da je imalo poboljšanje.

Emolijens1Domaci emolijenti01

  RECEPT protiv svraba, magistralni1

Dermatolozi obično propišu dijaliznim pacijentima jedan magistralni lek (koji nije fabrički, nego ga u apotekama sami spravljaju). Taj recept izgleda kao na slici gore desno.

Lokalno se može primeniti i kapsaicin (capsaicine) krema (0,025%). To je lek koji izaziva bolju prokrvljenost, smanjuje bol kod išijasa i reume, pa je ponekima pomogao i protiv svraba. Nuspojava mu je crvenilo i pečenje kože na mestu primene.

Pacijenti naravno, više veruju gotovim lekovima i traže koje tablete da uzmu. Dokazano je da preparati antihistaminika, ketotifena (Galitifen) ili hydroxizina (Atarax) imaju izvesnu efikasnost. Nuspojava ovih lekova može biti smanjenje krvnog pritiska i pospanost. Zato ih i preporučuju pre spavanja, kada se i inače očekuje pogoršanje svrbeža.

Najveću efikasnost su pokazale injekcije lidokaina. To je lek koji se daje pri lečenju srčanih aritmija, ali se primenjuje i u terapiji bolova i svraba. U terapiji svraba lidokain (100 mg) se daje intravenski  i sporo (1 mg/min), da ne bi izazvao hipotenziju. Nažalost, efikasnost leka traje samo jedan dan i sutradan se svrbež obično javlja ponovo.

Fototerapija ultra-violetnom B svetlošću (2-3 x nedeljno), ili običnim sunčanjem, takođe može pomoći u ublažavanju svraba. Nezasićene masne kiseline, omega-6, riblje ili maslinovo ulje i drugi antioksidansi, takođe se preporučuju.

Carbo medicinalis (aktivni ugalj) je crni bezukusni prašak koji se pije, ako je supstanca koja izaziva svrab ušla u krv iz probavnog trakta. Pa i ako nismo sigurni, bezopasan je, pa se može probati. Doza je 6 grama dnevno. Sličnog mehanizma delovanja, doze, a i (slabe) efikasnosti je holestiramin, vezivač žučnih kiselina, koji je efikasniji u slučaju jetreno-žučnih uzroka svraba.

Ondansetron (Ondasan, Zofran) tablete i ampule koje se primenjuju protiv mučnine i povraćanja, takođe imaju izvesnu efikasnost protiv svraba.

Hladne kupke većini pacijenata ublažavaju svrab, a tople kupke slabije pomažu, čak i pogoršavaju svrab.

Dosta naučnika veruje da kad čovek oseća svrab, onda treba počešati mozak. Navodno, svrab je osećaj koji se stvara u mozgu, a u kožu se samo projektuje. Oni preporučuju lekove za smirenje (sedative), lekove protiv depresije (antidepresive), lekove protiv neuropatije (Neurontin), inhibitore opijatskih receptora (Nalokson), lekove za odvikavanje od alkohola (Naltrekson).

U literaturi se pominju i drugi preparati, koji kod nas još nisu korišteni, bar ne u terapiji svraba: Nicergolin ampule, Tacrolimus krem i Talidomid tablete, ali isto sa neubedljivim efektima.

Akupunkture, klasična i električna, često mogu pomoći i kod svraba, a uvek su bezopasne.

Ako je standardni heparin dokazani uzročnik svraba, potrebno je koristiti druge vrste heparina tokom hemodijalize, na primer niskomolekularne heparine. Ako je nedostatak Fe ili eritropoetina dokazani uzrok svraba, onda se ti preparati moraju dati u potrebnoj dozi, dok se ne normalizuju vrednosti TSAT i Hb.

Nećemo ni da vam pominjemo gluposti koje možete naći u nekim dnevnim časopisima, tipa potrebno je lakše odevanje, podrezivanje noktiju ili spavanje sa rukavicama, da se ne bi izranjavila koža.

Kao što smo već istakli: ponekad baš ništa ne pomaže. Takav svrab se naziva intraktabilni, a rešenje za njega je samo transplantacija bubrega.

.

DiaBloG – ST

.

.

.     .     .

Picture1b.     .     .

Школа дијализе (VI део) – Дијализни третман

Одељење за хемодијализу

У типичном Центру или Одељењу за хемодијализу већину кревета заузимају хронични пацијенти. Организација рада у Центру заснива се на седмичном распореду, по којем се исти пацијенти дијализирају три пута недељно, или понедељком-средом-петком или уторком-четвртком-суботом. Третман уобичајено траје 4-5 часова, тако да центри уобичајено имају две, ређе 3 смене дневно.

У већини болница, Центар за хемодијализу је део клинике за нефрологију, али постоје и многи независни центри који су удаљени од великих болница.

Доктор је начелник Центра или Одељења за хемодијализу и он има медицинску одговорност за дијализне третмане и лечење пацијената. Он прописује детаље третмана и прати клинички ток лечења. Главна сестра је одговорна за практично руковођење центром. Спровођење третмана се уобичајено врши од стране медицинских сестара или техничара. Сервисер, механичар или друго лице са квалификацијама инжењера техничке струке, а на сталном раду у болници, обично је задужено и за одржавање дијализних апарата. Већи дијализни центри имају и свог дијететичара који помаже пацијентима око одговарајућег режима исхране и уноса течности.

Обзиром да пацијенти долазе у Центар три пута недељно годинама, између њих и особља често се развијају специјалне везе; зато медицинске сестре које раде на дијализи добро познају своје пацијенте.

Алтернатива центрима за дијализу јесте лечење хемодијализом у кућним условима. Мада кућне хемодијализе носе већу одговорност за пацијента и захтевају велики тренинг, ипак представљају погодан модалитет лечења за пацијенте који живе далеко од центра или желе да буду више независни.

Други алтернативни модел лечења јесте „ограничена нега“ (limited care), која подразумева дијализирање у центру за дијализу при чему пацијент спроводи већи део практичних радњи сам.

Акутна хемодијализа се такође повремено врши, посебно у болничким дијализним центрима, а најчешће у јединицама интензивне неге. Без обзира на одељење у којем се врши хемодијализа, третман увек спроводи особље из Центра или Одељења за хемодијализу.

Припрема третмана

Дијализне машине су свакога јутра у стенд-бај (standby) моду, у моду мировања, после дезинфекције од претходне вечери. Медицинска сестра ујутро укључује дијализну машину и поставља концентрате. Дијализна течност се пушта краткотрајно да тече кроз предвиђену путању, док не добије стабилан кондуктивитет и циљну температуру.

Затим се на дијализну машину постављају линије и дијализатор. Артеријски крај крвне линије се повеже на паковање физиолошког раствора, преко инфузионе линије, а венски крај крвне линије се усмери у отпадни контејнер или кесу. Сада почиње део који се зове „прајминг“ (priming) или пуњење и испирање система вантелесне циркулације. Конектори довода и одвода дијализне течности су такође постављени на дијализатор, тако да обезбеде проток у супротном смеру од протока физиолошког раствора. Ово се може урадити или пре или после „прајминга“, зависно од инструкција које су наведене за поједине дијализаторе. Током ове процедуре крвне линије и дијализатор се пуне са физиолошким раствором, након чега се наставља са испирањем и додавањем још 1000-1500 мл физиолошког раствора, ради уклањања ваздуха и супстанци заосталих у дијализатору после сечења, паковања и дезинфекције капилара дијализатора. Ваздушни мехурићи се морају уклонити из капилара дијализатора јер подстичу згрушавање крви, што опет доводи до смањења активне површине дијализатора. Што се тиче заосталих материја, ради се о малим парчићима полимера мембране, глицерола (којим се мембрана стабилизује) или етилен-оксида, ако је исти кориштен као средство за стерилизацију дијализатора.

Оптимална припрема дијализатора може варирати од дијализатора до дијализатора, али увек треба пратити упутства произвођача.

Када су дијализатор и дијализни апарат спремни за пацијента, цео систем се може оставити да чека са физиолошким раствором у крвним линијама и са дијализном течношћу која тече кроз путању дијализне течности. Ипак, пре него што се пацијент споји са системом за вантелесни проток крви, важно је да се тај систем још једном испере са малом количином свежег физиолошког раствора.

Крвни приступ

Предуслов за ХД третман јесте могућност да се повуче део крви пацијента у систем екстракорпоралне циркулације, тј. изван организма пацијента. За ово нам треба добар приступ крвотоку пацијента. Најбољи и најчешће кориштени приступ крвотоку пацијента за хронично хемодијализирање јесте артерио-венска фистула.

Ако се нека периферна артерија пресече и директно споји са веном, онда ће услед већег притиска и протока крви у тој вени, њени зидови постати дебљи, те кажемо да се вена артеријализовала. Задебљали зид фистулне вене омогућиће нам понављане пункције те вене и то широким, дијализним иглама. Проток крви у фистулној вени је сада значајно већи, чак и до 1000 мл/мин. Зато је из добре АВ фистуле могуће повући и до 400 мл/мин крви, а без клиничких проблема за пацијента.

Најчешће место за формирање А-В фистуле јесте подлактица, на недоминантној руци, при чему се једна од две подлактичне артерије хируршки споји на површинску вену. Период сазревања (матурације) траје 4 недеље или и више, колико треба да се зид фистулне вене артеријализује.

Добро формирана А-В фистула може се успешно користити и 10-15 година. Ипак, многи пацијенти се суочавају са проблемима као што су сужавање (stenoza) или згрушавање (tromboza) фистуле услед бројних пунктирања и зарастања убодних места. У многим таквим случајевима неопходна је хируршка ревизија АВ фистуле или формирање нове, на другој руци.

Понекад су крвни судови пацијента толико измењени да се АВ фистула не може формирати. Тада се може имплантирати синтетички венски калем (graft), као спојница између артерије и вене, која се може пунктирати баш као и природна АВ фистула, иако има краћи век трајања.

За акутне дијализне третмане користи се привремени крвни приступ и то је дволуменски венски катетер који се поставља у централну вену (vena cava). Такав катетер се поставља нпр. у вратну (југуларну) вену или у препонску (femoralnu) вену. Централни венски катетер пласиран у горњу шупљу вену (vena cava superior) преко југуларне вене може се користити и као дуготрајнији крвни приступ, ако ниједан други крвни приступ није могућ.

Започињање третмана

Нормално се за хемодијализу користе две идентичне фистулне игле: једна за одводну, артеријску крвну линију, друга за венску, доводну крвну линију. Пластична крилца игала омогућавају нам лакше држање истих при усмеравању и пласирању игле у крвни суд. Постоје 4 величине фистулних игала: од најужих (17 gauge) до најширих (14 gauge). Зависно од унутрашњег пречника, игле су кодиране одређеним бојама.

Кориштење најширих игала (14 gauge) може бити веома стресогено и за пацијенте и за особље дијализног центра. С друге стране, употреба најужих игала може лимитирати ефикасност дијализе, обзиром да те игле не могу обезбедити довољан проток крви кроз дијализатор.

У циљу смањења броја пунктирања фистулне вене понекад се користи хемодијализа једном иглом, тј. single-needle (SN) дијализа.

За превенцију згрушавања крви у вантелесном протоку неопходно је додати и антикоагуланс, а најчешће је то хепарин. Он се даје интравенски, пре и током третмана. Често је потребно надгледати капацитет коагулације крви пацијента, тј. пратити време згрушавања (време потребно да крв згруша). Дозу хепарина треба подесити да време згрушавања буде продужено за 50-100% у односу на нормалну вредност. На крају третмана, идеално је ако се време згрушавања врати у вредности које је пацијент имао пре третмана. Прва или уводна доза, даје се обично као болус кроз једну од фистулних игала, на самом почетку дијализе. Када дијализни третман почне тада се почиње додавати и додатни хепарин. Понекад је једна ударна (болус) доза довољна за цео третман. Алтернатива томе је чешће давање мањих доза током дијализног третмана, што се назива интермитентна хепаринизација. Друга опција јесте континуирана примена преко хепаринске пумпе.

Слабо хепаринизирана крв може се згрушати у дијализатору и тако довести до губитака крви. Прејака хепаринизација може имати друге нежељене ефекте, као што су акутно унутрашње крварење, или дугорочно: остеопороза (ломљивост костију).

Подешавање параметара дијализе

Када дође у дијализни центар пацијент се извага. Количина течности коју дијализом треба уклонити, тзв. волумен ултрафилтрације, се израчунава из пораста тежине од последњег третмана, па се на то додаје још и запремина течности коју ће пацијент попити током третмана, плус евентуалне инфузије. Да би се спречило преоптерећење кардиоваскуларног система, пораст тежине између две дијализе не би требао прелазити 3% телесне тежине или око 2 килограма. Превелика количина течности у организму доводи до пораста крвног притиска, односно појаве артеријске хипертензије. Због тога, количина укупно унете течности се ограничава на око 1 литар дневно, укључујући и течност из хране. То значи да је дневно дозвољено попити око 0,5 литара, тј. 3 нормалне чаше воде, што је ограничење које тешко пада свим бубрежним болесницима.

Циљна телесна тежина пацијената се често назива „сува“ телесна тежина. То је она тежина коју би пацијент имао да му је функција бубрега нормална. Процена „суве“ телесне тежине је компликована и углавном зависи од искуства и клиничког знања лекара на дијализи. Прецењена сува телесна тежина значи стање хиперволемије, вишка течности у организму. Такво стање може погоршати општу регулацију крвног притиска, која је поремећена у бубрежној инсуфицијенцији. Због тога се пацијентима прописују антихипертензиви, тј. лекови за снижавање повишеног крвног притиска.

Обрнуто, потцењена сува телесна тежина може довести до проблема у виду наглог пада крвног притиска (симптоматске хипотензије), као реакције на ултрафилтрацију.

Када се на апарату подеси вредност укупног волумена ултрафилтрације, машина ће даље сама прорачунати стопу ултрафилтрације на сат (UF rate), ако смо претходно подесили и време трајања третмана, обично 4 до 5 часова. Дужина трајања третмана је најчешће компромис између практичних и друштвених обзира те физиолошких граница за стопу уклањања течности и супстанци.

Да би се постигло ефикасно уклањање супстанци мора се обезбедити и адекватан проток крви кроз дијализатор. Потребно је посебно обратити пажњу да не дође до колабирања фистуле при подешавању протока крви на веће вредности. Следећи проблем јесте да се при већем протоку крви повећава и рециркулација у АВ фистули, тј. „пречишћена“ крв скреће назад у артеријску иглу уместо да иде натраг у организам пацијента. Таква ситуација ће значајно смањити ефикасност уклањања супстанци током ХД третмана.

Акутне компликације

Најчешћа компликација током хемодијализног третмана јесте пад крвног притиска (артеријска хипотензија), често удружена са мучнином, повраћањем и несвестицом, обично пред крај третмана.

У оваквим ситуацијама медицинска сестра или техничар одмах обарају наслон фотеље или кревета, да би спустили главу пацијента на нижи ниво у односу на срце. Инфузија физиолошког раствора (0,9% NaCl) брзо ће подићи вредности крвног притиска и често се користи. Ултрафилтрација тада увек мора бити заустављена.

За очување крвног притиска кључни фактори су волумен крви и отпор протоку крви у периферним артеријама.

Да би се избегло претерано смањење волумена крви процесом ултрафилтрације, важно је да се истовремено одвија попуњавање (refilling) крвних судова уласком течности из екстраваскуларног простора у крв.

Због тога је најважнија умерена стопа ултрафилтрације. Што је уклањање течности лаганије (мање), то је мањи и ризика настанка хипотензије. Да би се подстакло попуњавање крвних судова ванћелијском течношћу, треба избегавати ниске концентрације натријума у дијализној течности, тј. испод физиолошких вредности: 138-140 ммол/л. веће вредности натријума у дијализној течности омогућиће лакше уклањање већих количина течности, али већи натријум ће изазвати појачано жеђање и самим тим поново већи донос течности.

Вредност периферног отпора у артеријским крвним судовима зависи од реаговања мишићног слоја у тим артеријама. Ацетат из дијализне течности је ширио периферне крвне судове, а бикарбонат не. Такође, конвективне дијализне процедуре, као што су хемофилтрација и изолована ултрафилтрација, боље чувају периферни отпор артерија, него стандардна бикарбонатна дијализа. Зато се ти модалитети препоручују код пацијената склоних хипотензији.

Следеће акутне компликације су грчеви на дијализи и дијализни дизеквилибријум. Дијализни дизеквилибријум или синдром неравнотеже, јесте појава мучнине, главобоље и других симптома надражености централног нервног система, а услед сувише ефикасног уклањања уреје и других мањих токсина из крви.

У акутне дијализне компликације спадају и акутне реакције преосетљивости на средство стерилизације, на мембрану дијализатора или на сам дијализатор. Обично се ове реакције појављују већ на почетку третмана и мада су ретке, најчешће су последица недовољног испирања линија и дијализатора у фази припреме третмана.

Адекватност дијализе

Да би се постигло задовољавајуће лечење хемодијализом, две ствари се морају постићи: адекватно уклањање вишка течности и адекватно уклањање штетних супстанци.

Иако још нису познате све супстанце које узрокују уремију, ипак је доказано да је  уклањање уреје повезано са побољшањем клиничког стања пацијента.  Сама уреја није толико штетна, али је она показатељ (маркер) бројних и још непознатих уремијских токсина мале молекулске масе, тј. ако се уклања уреја уклањају се и ти токсини такође. Најједноставнији начин да се прати уклањање уреје јесте упоређивање њене концентрације пре и после дијализе.

Индекс уреа-Kt/V је широко раширен у планирању и праћењу третмана. Ова једначина подразумева количник између клиренса дијализатора за уреу (K), времена трајања третмана (t) и волумена телесне воде пацијента (V). Препоручена вредност уреа-Kt/V индекса за адекватну дијализу је још увек предмет дискусија и оспоравања, али се сматра да би требала бити минимално 1,4.

Ипак, Kt/V индекс је само једно средство да би се разумела повезаност пацијентове масе, клиренса дијализатора и времена трајања третмана. Прави клинички лекари ће увек доносити одлуке на основу непосредног увида у стање пацијента и на основу свог искуства, пре него на основу резултата математичке калкулације. Најбољи показатељ квалитета дијализе јесте пацијентов осећај доброг стања, његов квалитет живота.

Последњих деценија много пажње је посвећено бета-2-микроглобулину (β-2-м). Овај мали протеин (молекулска маса 11 800) накупља се у бубрежној инсуфицијенцији и одлаже се у неким ткивима као „протеинска зрнца“, амилоид. Такви депозити у зглобовима изазивају болове и ограничавају покрете, нпр. у ручном зглобу (синдром карпалног тунела) или у коленима, односно рамену; та се компликација назива: дијализом изазвана амилоидоза.

За разлику од уреје која се лако уклања дифузијом, β-2-м је већи молекул, који се боље уклања конвективним транспортом. Као последицу тога имамо чињеницу да се β-2-м уопште не уклања нископропусним (low-flux) дијализаторима, иако индекс уклањања уреје показује да је дијализа адекватна.

Еритропоетин

Од краја осамдесетих година прошлог века, највећи допринос квалитету живота дијализних пацијената, представљало је увођење еритропоетина (ЕпО) у редовну терапију. Овај хормон се иначе производи у бубрезима и подстиче настанак црвених крвних зрнаца из костне сржи. Данас се он добија генетским инжењерингом.

У већини облика бубрежне слабости, производња ЕпО је ослабљена и то доводи до анемије. То значи да је број црвених крвних зрнаца, као и концентрација хемоглобина у крви, испод нормалног нивоа.

Хематокрит је мера запремине крви која припада црвеним крвним ћелијама, еритроцитима. Хематокрит од 45% значи да се 45% запремине крви састоји од црвених крвних зрнаца. Пре увођења ЕпО у лечење дијализних пацијената, просечан хематокрит којег су имали ти пацијенти је био 20-25%, а трансфузије крви су биле неопходне да би се одржали и ти нивои.

Данас са ЕпО, нивои хематокрита достижу око 30%, а циљне вредности хемоглобина су 110-120 г/л. Враћање вредности хемоглобина и хематокрита на физиолошке нивое није се показало безбедним и зато су циљне вредности данас нешто ниже.

ЕпО терапија се може примењивати интравенски на крају хемодијализе или субкутано невезано за ХД третман, зависно од врсте препарата. Постоје препарати са краћим, средњим или са продуженим дејством, али је за ефикасност сваког од њих неопходно да пацијент има задовољавајуће вредности гвожђа у организму.

Модалитети хемодијализе

Главни тренд у дијализи осамдесетих година прошлог века било је скраћивање времена трајања дијализног третмана. Пацијенти су били мотивисани добијањем вишка слободног времена, а болнице су виделе прилику да зараде више, радећи у више од 2 смене дневно. У циљу скраћења времена трајања третмана настојало се показати да се исти резултати пречишћавања крви могу постићи и за краће време.

Тако је настао израз високо-ефикасна хемодијализа (high-efficiency). Високо-ефикасна хемодијализа је дефинисана као хемодијализа којом се може уклонити више супстанци него при стандардној хемодијализи. Ово се постизало комбинацијом великих протока крви и дијализне течности кроз дијализатор велике површине.

За уклањање вишка течности клиничке реакције пацијента су ограничавале напредак. И поред преласка на машине са волуметријском контролом, скраћивање трајања третмана носило је ризик да вишак течности неће бити успешно одстрањен, што ће довести до хиперволемије код пацијента и последичне хипертензије.

Међутим, деведесетих година прошлог века, постају популарни дијализни модалитети засновани на конвективном уклањању супстанци на високо-пропусним мембранама. У поређењу са „класичним“ ХД третманима заснованим углавном на дифузијском уклањању супстанци, ове конвективне терапије су имале две велике предности: супериорно боље уклањање већих супстанци, нпр. β-2-м и бољу хемодинамску стабилност пацијента (мање падова крвног притиска и грчева).

Хемофилтрација (ХФ) је модалитет заснован искључиво на конвективном транспорту честица. Нема протока дијализне течности уопште. Уместо тога континуирано се извлачи велика количина течности из крви 100-300 мл/мин (зависно од врсте ХФ), а супституцијска (надокнадна) течност, која је по саставу идентична дијализној течности, константно се инфундира било преко артеријске или преко венске коморе. Супституцијска течност се добија непосредно (on-line) у дијализном апарату, додатним пречишћавањем дијализне течности. Укупан волумен супституцијске течности је увек мањи од волумена течности одстрањене ултрафилтрацијом, тачно за онолико колико износи циљни губитак течности, односно интердијализни донос.

Хемодијафилтрација (ХДФ) је хибрид који спаја предности уклањања (малих молекула) дифузијом и (већих молекула) конвекцијом, јер има и проток дијализне течности, али и додатно испирање крви инфузијом стерилне апирогене супститицијске течности.

Високо-проточна (high-flux) дијализа подразумева само кориштење дијализатора који има мембрану за конвективне дијализне процедуре, али се она не користи за те процедуре (ХФ и ХДФ), него за стандардну хемодијализу, тако да конвективни потенцијал те мембране остаје недовољно искориштен.

Дијета и лекови

Пацијенту са бубрежном инсуфицијенцијом потребно је пажљиво испланирати дијету. Током различитих фаза бубрежне слабости мора се што боље избалансирати унос протеина и енергије са степеном болести. У периоду од утврђивања бубрежне слабости, па до започињања лечења дијализом, пацијент ће добијати углавном савете за спровођење ниско-протеинске дијете; досадашња сазнања показују да то смањује симптоме уремије.

Ипак, чим дијализни пацијент почне са лечењем дијализама, ситуација се значајно мења. Осим повећане потребе за уношењем беланчевина, током дијализних третмана пацијент и губи неке корисне градивне елементе (нпр. аминокиселине и мање протеине), па му све то треба надокнадити. Зато се свим дијализним пацијентима препоручује дијета са нешто већим уносом беланчевина, него што су имали у периоду пре лечења дијализама. Већи унос протеина ће побољшати здравље пацијента, а отпадни продукти метаболизма протеина биће укоњени дијализом.

Ова промена у исхрани, прелазак са ниско-протеинске на високо-протеинску исхрану мора бити јасно схваћена од стране пацијента. Његове навике у исхрани треба да чује и да по потреби коригује, дијететичар, обзиром да апетит пацијента може бити супримиран због саме болести, али и због бројних лекова које мора узимати.

Калцијум и фосфор су минерали, електролити, чији се баланси у организму морају строго одржавати у препорученим границама. У бубрежној инсуфицијенцији поремећен је метаболизам оба ова минерала: фосфор се накупља у крви у сувишку (хиперфосфатемија), а вредности калцијума у крви се смањују (хипокалцемија). Тада контрабалансирањем долази до разградње коштаног ткива (декалцификације) и обољења костно-зглобног система (остеодистрофије), у покушају да се ти поремећаји компензују.

Поремећени биланси калцијума и фосфора се зато морају лечити на другачији начин, не само дијализом. Прво, свим пацијентима се објасни значај спровођења дијете са малим уносом фосфата. Друго, уз сваки оброк већина пацијената треба да узима лек везивач фосфата у пробавном тракту (phosphate binder), као што је нпр. калцијум-карбонат или ацетат. И тек после, ако постигнуте вредности калцијума и фосфора дозвољавају, пацијенту се као трећа мера, може препоручити унос препарата витамина Д, јер ти препарати повисују нивое и калцијума и фосфора, али доприносе зацељивању костију и смањењу вредности паратхормона.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

.     .    .

Hemodijaliza: parametri tretmana, preskripcija ili protokol hemodijalize

Hemodijaliza: parametri tretmana, preskripcija ili protokol hemodijalize

Na pitanja poput: Šta su to parametri hemodijalize, Šta se zadaje aparatu za hemodijalizu, Na koji način se određuje kome će kakva dijaliza biti, Šta je to dijalizna preskripcija, Šta na hemodijalizi određuju doktori, a šta sestre, Kakav je protokol hemodijalize; odlučili smo dati samo jedan tekst u kome ćemo sve to objasniti. Dijalizna preskripcija je recept koji doktor (nefrolog) mora napisati za nekog pacijenta. Da bi taj pacijent uopšte mogao imati hemodijalizni tretman, doktor mora napisati (propisati) čime, gde i kako će se taj tretman vršiti. To je osnovni zadatak lekara u hemodijalizi, da odredi dijalizno lečenje. Kao što se propisuju i lekovi, tako se mora propisati i dijaliza: doza, način uzimanja, učestalost i trajanje lečenja. Sve mora biti propisano i potpisano od strane lekara. Šta sve doktor određuje, kao parametre (faktore) tretmana? Mnogo stvari, ili praktično sve, vezano za hemodijalizni tretman. To su sledeći parametri:

  • VRSTA TRETMANA (ili vrsta terapijske procedure. To može biti hemodijaliza, sa dijalizatorima slabopropusnih membrana ili HD sa dijalizatorima visokopropusnih membrana, to može biti hemodijafiltracija odnosno hemofiltracija, predilucijska ili postdilucijska),
  • EFEKTIVNO VREME TRETMANA (lekar treba da odredi koliko će biti stvarno ili efektivno vreme tokom kojeg će se vršiti prečišćavanje krvi. To nije ukupno vreme koje je pacijent proveo na dijaliznom tretmanu, jer tokom tretmana aparat često prekida rad, bilo zbog nekih alarma, bilo zbog automatskog kontrolisanja i baždarenja, bilo zbog nekih tehničkih ili kliničkih komplikacija. Računa se da tokom jednog tretmana svaki aparat ima najmanje 15 minuta ne-efektivnog „rada“, jer zapravo tada krv nije prečišćavana. Vreme započinjanja tretmana, odnosno smenu u kojoj će pacijent biti dijaliziran, obično određuje glavna sestra centra, zavisno od raspoloživih kapaciteta, a u saradnji sa načelnikom centra),
  • BROJ DIJALIZA SEDMIČNO (standardno se svim pacijentima propisuju 3 HD tretmana nedeljno, ali onima koji su tek počeli sa HD lečenjem i imaju još nešto očuvane preostale funkcije bubrega, tj. mokre preko 1 lit/dan, mogu se odrediti samo 2 HD nedeljno, zavisno i od rezultata azotnih materija u krvi. Svejedno, posle određenog vremena svima su potrebna 3 tretmana nedeljno, a nekima čak i više, ako za to ima mogućnosti),
  • MESTO DIJALIZIRANJA (određivanje dijalizne sobe ili sale je važno radi sprečavanja širenja virusa hepatitisa. Pacijenti koji su pozitivni na B hepatitis se moraju dijalizirati u posebnoj prostoriji sa posebnim osobljem, a pacijenti koji su pozitivni na C hepatitis se dijaliziraju na posebnim aparatima i najčešće takođe, u posebnoj prostoriji, kako bi se smanjio rizik prenošenja virusa hepatitisa na ostale, negativne pacijente),
  • APARAT ZA HEMODIJALIZU (većina centara pacijentima odredi stalno mesto i uvek isti aparat za hemodijalizu, zavisno od vrsta aparata kojim raspolažu. Idealno je imati aparate na kojima se mogu raditi sve vrste dijaliznih tretmana: HD/HDF/HF, ali ponekad i ponegde to nije slučaj, pa je bitno odrediti koji pacijent će biti dijaliziran na kojem aparatu),
  • DIJALIZATOR (već smo pisali o dijalizatoru u našoj školi hemodijalize, a sada samo da naglasimo, da je dijalizator sprava gde se vrši prečišćavanje krvi i da od njega mnogo zavisi i kvalitet lečenja pacijenta. Postoje dijalizatori koji su manje ili više efikasni, koji imaju manju ili veću propusnost membrana, koji uzimaju manje ili više krvi, manje ili više izazivaju alergijske reakcije, itd. O svim tim osobinama dijalizatora nefrolozi moraju voditi računa kada propisuju hemodijalizu pacijentima),
  • KONCENTRAT ZA DIJALIZU, ELEKTROLITNI (kiseli ili elektrolitni koncentrat služi za stvaranje dijalizne tečnosti, tj. rastvora kojim se vrši prečišćavanje krvi. U aparatu se razređuje sa vodom iz reverzne osmoze i spaja sa razređenim drugim koncentratom i tako čine dijaliznu tečnost koja ide u dijalizator. Od izabrane vrste koncentrata, zavisi kolika će u dijaliznoj tečnosti biti koncentracija elektrolita: Natrijuma, Kalijuma, Kalcijuma itd. i šećera: glukoze. Najčešće se propisuju koncentrati koji daju rastvor sa: Na=140, K=3, Ca=1,5 mmol/L i sa glukozom 1 g/L, ali su moguće i neznatno više ili manje koncentracijske vrednosti),
  • KONCENTRAT ZA DIJALIZU, BIKARBONATNI (alkalni, bazni ili bikarbonatni koncentrat, se mora držati u posebnom pakovanju, pa se na aparatu razredi sa vodom iz reverzne osmoze i neposredno pre ulaska u dijalizator spaja sa rastvorom elektrolita, čineći dijaliznu tečnost. Nekada se pakovao u kanistere, kao i elektrolitni rastvor, ali danas se nabavlja kao suvi prašak u jednokratnom pakovanju, koje se posle upotrebe baca),
  • DIJALIZNA TEČNOST (lekar mora propisati sastav dijalizne tečnosti, tj. koliko će u njoj biti Na, K, Ca, Mg, glukoze i bikarbonata, ali mora odrediti i da li će se neke od ovih koncentracija menjati tokom tretmana. Većina aparata omogućava menjanje koncentracije natrijuma i bikarbonata tokom tretmana, a te promene onda utiču i na sadržaj ostalih jona u dijaliznoj tečnosti. Postoje i kompjuterski predviđeni šabloni za promene Na i bikarbonata, tzv. profajlinzi, i oni se uglavnom odnose na smanjivanje koncentracija po ponuđenom obrascu),

Parametri tretmana1

  • KRVNI PRISTUP (mora se propisati mesto odakle će se uzimati krv u sistem za hemodijalizu. Uglavnom je to AV fistula (najbolje rešenje) ili graft, ali to može biti i centralni venski kateter (privremeno rešenje). Kad postoje problemi sa funkcionisanjem krvnog pristupa, onda se ponekad, kod nekih pacijenata, može koristiti i prirodna vena, barem za vraćanje krvi iz dijalizatora. U svakom slučaju nefrolog mora odrediti da li se punktira AVF/AVG ili će se HD vršiti preko CVK ili pola/pola, uzimanje krvi iz AVF, a vraćanje preko CVK, i slično)
  • IGLE ZA HEMODIJALIZU (najčešća greška nefrologa je zanemarivanje propisivanja igala i prepuštanje izbora igala sestrama ili pacijentima. A od igala umnogome zavisi i kvalitet tretmana i očuvanje krvnog pristupa, link. Ako se izaberu previše uske igle, aparat neće moći lako povući veću količinu krvi u dijalizator, često će biti u alarmu, a mogućnost hemolize i tromboze eritrocita će biti veća. Obrnuto, široka igla će omogućiti lakše uzimanje krvi iz AVF ili AVG, ali će iza nje ostajati veći ožiljci. Lekar mora naći kompromis između ove dve krajnosti, propisati adekvatne igle i proveriti tehniku punktiranja i raspored punkturnih tačaka),
  • AV SET, KRVNE LINIJE (arterijska i venska krvna linija se uglavnom propisuju prema tipu aparata za hemodijalizu, mada postoje i skoro univerzalne linije za sve tipove aparata. Bitno je da je set za vantelesnu cirkulaciju krvi izrađen od materijala propisanog kvaliteta i da ima sve neophodne dijametre, proširenja, komore, priključke i spojnice, onako kako je predviđeno od strane proizvođača aparata i nadležnih regulatornih agencija. Kvalitet krvnih linija može uticati na zgrušavanje krvi u ekstrakorporalnom setu, na pojavu hemolize (link), pa čak i na prodor krvi u dijalizni aparat (link), ako su hidrofobni filteri na spojnicama merača arterijskog i venskog pritiska lošijeg kvaliteta),
  • LINIJA ZA STERILNI INFUZAT pri HDF (negde dolazi u sastavu kompleta AV linija za hemodijalizu, odnosno hemodijafiltraciju, a neke firme je izdvajaju kao poseban potrošni materijal, koji se mora posebno i propisivati, naručivati i plaćati. Time se naravno povećava cena HDF u odnosu na HD, ali neke firme već sada proizvode univerzalni set krvnih i infuzionih linija za sve procedure:HD/HDF/HF, a po istoj ceni. Naravno da su takvi setovi poželjniji i za pacijente i za osoblje centra),
  • DOZA ANTIKOAGULANSA (najčešće je to standardni heparin. Propisivanje ukupne doze heparina je važan deo dijalizne preskripcije i u isključivoj je nadležnosti lekara. On će prethodno razmotriti sve nalaze kod pacijenta i odlučiti koja doza antikoagulansa će biti potrebna da se dijalizni tretman uspešno izvede, a bez zgrušavanja krvi u AV setu i bez krvarenja kod pacijenta),
  • NAČIN PRIMENE ANTIKOAGULANSA (lekar mora odrediti ritam ili intervale davanja antikoagulansa. Da li će se celokupna doza antikoagulansa davati odjednom, ili frakcionirano: u jednakim dozama i razmacima do kraja procedure, ili, što je najčešće: na početku dati jednu udarnu, bolus dozu, u kojoj će biti 1/3 ukupne doze, a ostale 2/3 davati kao kontinuiranu, ravnomernu infuziju do kraja tretmana. Tačnije, ne do samog kraja, nego treba odrediti i kada se davanje heparina mora završiti. Da poslednje doze heparina ne bi imale uticaja na zaustavljanje krvarenja iz AVF/AVG, obično se propiše da se davanje heparina završi 30 ili 60 minuta pre kraja tretmana, i to je pravilo za najveći broj dijaliznih preskripcija),
  • ODREĐIVANJE ’SUVE’ TELESNE TEŽINE (jedan od najvažnijih i najtežih parametara dijaliznog tretmana, određuje ga isključivo lekar i to na osnovu procene više različitih faktora. Ovaj parametar je toliko važan da smo mu posvetili celo posebno poglavlje, videti tekst: Kako se određuje suva telesna težina u pacijenata na hemodijalizi),
  • VOLUMEN ULTRAFILTRACIJE (na osnovu poznavanja ’suve’ telesne težine i težine koju je pacijent imao pri vaganju pre tretmana, medicinski tehničar, odnosno sestra, će lako izračunati koliko tečnosti pacijentu treba odstraniti na aparatu tokom prečišćavanja krvi u dijalizatoru. Tu se obično ukalkuliše i deo tečnosti koju će pacijent uneti tokom užine i deo tečnosti koju će dobiti pri vraćanju krvi natrag, na kraju tretmana. U svakodnevnoj rutini volumen ultrafiltracije određuje medicinska sestra, ali u preskripciji lekar može naznačiti tzv. MAKSIMALNI volumen ultrafiltracije, koji onda za onog koji sprovodi tretman, postaje obavezujući limit. Dakle, ako je lekar ograničio volumen ultrafiltracije na maksimalno 4 Litra tokom tretmana, pa ako je pacijentu izračunat realni volumen ultrafiltracije 5,0 litara, njemu će se odstraniti samo 4 litra tokom standardnih 4htretmana, jer je lekar napisao tu granicu u dijaliznoj preskripciji, a vodeći računa o bezbednosti pacijenta),
  • STOPA UKLANJANJA TEČNOSTI (ili kako to osoblje često kaže: rata ultrafiltracije, jeste pokazatelj tempa odstranjivanja tečnosti. Na osnovu zadatog vremena trajanja tretmana i volumena ultrafiltracije, aparat sam pokaže na ekranu parametar: UF RATE, tj. stopu ultrafiltracije, u ml na čas. Ako se odstranjivanje tečnosti vrši ravnomerno, tj. linearno od početka do kraja, onda će npr, za pacijenta čiji je UF volumen 2 litra, tokom 4 sata, stopa ultrafiltracije iznositi 0,5 L/h. Korektan nefrolog će pre ograničiti ovaj parametar, tj. propisati MAKSIMALNU stopu ultrafiltracije, nego ograničiti ukupni volumen UF. Jer, ako se ograniči samo stopa UF, npr. na 1L/h onda pacijent i osoblje mogu produžavanjem trajanja tretmana da pokušaju odstraniti ceo volumen UF, npr. 5,0 litara, ako produže tretman na 5 časova),

Parametri tretmana2

  • BRZINA PROTOKA KRVI, Qb (veoma važan parametar hemodijaliznog tretmana, u isključivoj je nadležnosti lekara. Protok krvi se određuje na osnovu procene protoka u AV fistuli, na osnovu izabranih dijametara fistulnih igala, i na osnovu željene efikasnosti lečenja. Standardno su protoci krvi 250-350 ml/min, jer se podešavanjem vremena trajanja tretmana postižu bolji rezultati i veća efikasnost, nego povećavanjem brzine protoka krvi kroz dijalizator. O tome je više pisano u našem postu: Kako se odredjuje protok krvi na aparatu za hemodijalizu. Neki aparati imaju modul kojim se omogućava programiranje željenog Kt/V indeksa efikasnosti, ali to je samo procenjena efikasnost i samo za ureu, a ne za ukupnu efikasnost tretmana),
  • UKUPNI VOLUMEN IZDIJALIZIRANE KRVI (se retko propisuje, a najčešće se samo zabeleži, odnosno prepiše sa ekrana aparata, na kraju tretmana. Činjenica je međutim, da bi nefrolozi pre trebali propisati ukupni volumen krvi koja treba proći kroz dijalizator, nego brzinu prolaska krvi (Qb), jer se određivanjem ukupnog volumena krvi ostavlja slobodno vreme trajanja tretmana i brzina protoka krvi kroz dijalizator se može prilagoditi i slabijem dotoku krvi iz krvnog pristupa),
  • BRZINA PROTOKA DIJALIZNE TEČNOSTI (se takođe propisuje od strane lekara, ali je manje važan parametar, pa se većini pacijenata određuje ista brzina protoka dijalizne tečnosti, a to je najčešće pola litra u minuti. Ponekad, međutim, lekar može da promeni tu količinu, na veću ili manju vrednost, zavisno da li želi da poveća efikasnost tretmana ili da smanji potrošnju vode i koncentrata za dijalizu. U pogledu efikasnosti, povećanje protoka dijalizne tečnosti za 50% povećava efikasnost uklanjanja ureje za oko 5%),
  • VOLUMEN INFUZIONE ili SUPSTITUCIONE TEČNOSTI pri HDF/HF (ako se ova tečnost daje pre dijalizatora, dakle u predilucijskoj HDF ili HF, onda se ona ispravno naziva INFUZIJSKA, a ako se dodaje posle dijalizatora, a to znači nadoknadno, u postdilucijskoj HDF ili HF, onda se ona naziva SUPSTITUCIJSKA tečnost. Zavisno od postignutog protoka krvi u postdilucijskom modu se obično propisuje 1/4 protoka krvi, jer se maksimalno 1/4 do 1/3 volumen krvi može prethodno odstraniti u dijalizatoru, pa se odmah u venskoj komori toliko sterilne tečnosti mora i nadoknaditi. Za predilucijski mod, praktično nema ograničenja, tj. količina infuzijske tečnosti zavisi uglavnom od tehničkih mogućnosti aparata i dijalizatora i može biti identična količini krvi koja ulazi u dijalizator),
  • STOPA PROTOKA INFUZIJSKE ili SUPSTITUCIJSKE TEČNOSTI pri HDF/HF (kod neki starijih aparata, ne može se upisati ukupni volumen infuzijske ili supstitucijske tečnosti, nego samo stopa ulivanja infuzata odn. supstituata u ekstrakorporalnu cirkulaciju. Na osnovu unetog tog podatka i dužine trajanja tretmana, aparat onda sam izračuna kolika će biti ukupna zapremina infuzata ili supstituata. U našem postu pod nazivom , možete pronaći preporučene vrednosti volumena infuzijske ili supstitucione tečnosti),
  • Koncentracija Na+ u dijaliznoj tečnosti (standardno se podešava na 140 mmol/L, ali po potrebi se može povećavati ili smanjivati za +/- 5 mmol/l. Pri tome treba znati da veća koncentracija Na+ utiče na porast krvnog pritiska, na povećano žeđanje i na veći interdijalizni donos. Obrnuto, niža koncentracija natrijuma znači veću opasnost od grčeva, od pada pritiska i od zaostajanja neodstranjene tečnosti u organizmu pacijenta),
  • Koncentracija bikarbonata (HCO3) u dijaliznoj tečnosti (standardno su podešeni da budu za oko 6 mmol/L viši od gornje granice normalnih (28 mmol/L) vrednosti HCO3 u krvi, tj. na: 32-34 mmol/L. Opciono se mogu povećavati ili snižavati za 4-8 mmol/L, ali o tome mora odlučivati isključivo nefrolog koji poznaje posledice naglih promena acidobaznog statusa u krvi pacijenta. Npr, ako je pacijentu neophodno što agresivnije korigovati acidozu (višak kiselina) u tkivima, onda se standardna vrednost bikarbonata u dijaliznoj tečnosti može povećati, ali tada postoji i veći rizik od nastanka hipokalijemije, manjka kalijuma u krvi, zbog čega mogu nastati aritmije i nagla srčana smrt u pacijenata (link). Kod izvođenja hemofiltracije ili hemodijafiltracije treba znati da se promenama koncentracija elektrolita u dijaliznoj tečnostiidentično menja i sastav infuzijske, odnosno supstitucijske tečnosti),

Parametri tretmana3

  • TEMPERATURA DIJALIZNE TEČNOSTI (bi standardno trebala biti oko 36,5oC ili što približnija normalnoj telesnoj temperaturi pacijenta. Ipak, treba znati da se prolaskom kroz uske kapilare dijalizatora krv već tu zagreva za oko 0,5oC, pa je krv u venskoj igli obično toplija od krvi u arterijskoj igli. Nekim dodatnim modulima ovi se parametri mogu kontrolisati i menjati po željenom obrascu (BTM). Takođe, dijalizni pacijenti su skloni nešto nižoj telesnoj temperaturi (što se naziva hipotermija), pa im ponekad više prija temperatura dijalizne tečnosti od 37oC. Ako je međutim, pacijent sklon hipotenziji, tj. padu krvnog pritiska tokom dijalize, onda je vrlo rizično povisiti mu temperaturu dijalizne tečnosti, jer se time povećava verovatnoća naglog pada pritiska u pacijenta),
  • Ostali parametri hemodijalize se ne zadaju, niti se mogu unapred propisati, nego se prate, kontrolišu i upisuju, od strane osoblja dijalize, a tokom samog procesa trajanja hemodijaliznog tretmana. Neke od tih parametara izračunavaju sami aparati za hemodijalizu, a neki se moraju izmeriti od strane osoblja i upisati u za to predviđene knjige ili protokole izvršenih dijaliza, ili u elektronske formulare. Te parametre TOKA HEMODIJALIZE opisali smo u posebnom tekstu: Rad medicinske sestre u hemodijalizi.

Parametri tretmana5

DiaBloG – ST

 

.

Picture1b