Pad krvnog pritiska tokom hemodijalize – Intradijalizna Hipotenzija

Poštovani čitaoci,

već smo vam ranije prikazali ovu temu: Pad krvnog pritiska tokom hemodijalize – sa aspekta iskusnog, dugogodišnjeg dijaliznog pacijenta (klikni ovde), a sada vam ovu istu oblast prikazujemo sa stručno-medicinskog aspekta:

Pad krvnog pritiska tokom hemodijalize – sa aspekta lekara, dijaliznih nefrologa.

UVOD:

U lečenju bolesnika sa potpunim gubitkom tkiva i/ili funkcija bubrega, redovne hemodijalize se primenjuju od šezdesetih godina prošlog veka. I pored značajnog napretka u ovoj primarnoj nefrološkoj delatnosti, večiti cilj ili ideal: “hemodijaliza bez tegoba” ili “asimptomatska hemodijaliza”, – još uvek nije ni blizu ostvarenja. Sve značajne dijalizne statistike pokazuju da je najčešća komplikacija hemodijalize: pad krvnog pritiska, intradijalizna hipotenzija (IDH).

Nekada je najčešći uzrok IDH bilo prisustvo acetata u dijaliznoj tečnosti. Acetat se u dijaliznu tečnost stavljao da bi tokom HD ušao u krv i tamo korigovao kiselosti krvi u dijaliznih bolesnika, jer se acetat u jetri pretvara u bikarbonat. Ali, kad god bi se acetat u jetri metabolisao u bikarbonat, pri tome su nastajala i druga jedinjenja (acet-aldehid, azotni oksid) koja su kod pacijenata izazivali širenje krvnih sudova (vazodilataciju), glavobolju, mučninu, nagon na povraćanje, itd. itd.

Ove tegobe su bile posebno izražene kod pacijenata tzv.“sporih acetilatora“, tj. onih koji su usled slabije funkcije jetre (npr. pacijenti sa hepatitisom, alkoholnom cirozom, i dr. oboljenjima jetre), sporije metabolisali acetat u bikarbonat.

Danas kada je acetatna HD potpuno napuštena u svim dijaliznim centrima, za IDH se prevashodno optužuju velika i nagla ultrafiltracija, prekomerna aktivnost kontra-regulatornih mehanizama na ultrafiltraciju i neki drugi faktori.

Poslednje decenije prošlog veka obeležene su značajnim napretkom u oblasti dijalizne tehnologije, pa i u savladavanju problema IDH. Došlo je do otkrića i primene hemofiltracije i hemodijafiltracije, pojavili su se i specijalni monitori temperature i volumena krvi, krvnog pritiska, pulsa i recirkulacije, a uloga mikroprocesora u hemodijalizi postaje dominantna.

Ipak, IDH i dalje ostaje najveći problem dijaliznog tretmana, a naročito su joj podložni stariji pacijenti i pacijenti sa kardiovaskularnim poremećajima.

Ranije se u hemodijalizi značajno veća pažnja posvećivala problemu porasta krvnog pritiska (arterijske hipertenzije) i njenim eventualnim komplikacijama na vitalnim organima, ali se danas zna da je i hipotenzija vrlo opasna i takođe doprinosi povećanoj smrtnosti na hemodijalizi.

IDH nije dakle, samo intradijalizna komplikacija (tj.simptom, tegoba), koja remeti komfor pacijenta tokom dijaliznog tretmana i/ili skraćuje vreme dijaliziranja. U više ispitivanja je utvrđena direktna povezanost dijalizne hipotenzije sa povećanom smrtnošću pacijenata.

UČESTALOST IDH:

Intradijalizna hipotenzija jeste najčešća komplikacija hemodijalize, ali se podaci o njenoj učestalosti, kao i o učestalosti drugih dijaliznih komplikacija, značajno razlikuju.

Tako npr. Bregman i sarad. nalaze da je IDH načešća komplikacija tokom hemodijalize: javlja se u 20-30% svih dijaliznih tretmana, a slede je grčevi: u 5-20%, mučnina i povraćanje: u 5-15%, glavobolja: u 5%, opresije iza grudne kosti: u 2-5%, bolovi u leđima: u 2-5%, svrbež: u 5%, febrilnost i drhtavica: u manje od 1% svih dijaliznih tretmana.

Steuer i Conis nalaze da 24% svih HD ima IDH koje zahtevaju intervenciju osoblja, 45% je IDH koje ne zahtevaju intervenciju, grčevi se javljaju u 14%, a omaglice pred očima u 12% svih HD tretmana. Mark Perazella i sarad., naprotiv, smatraju da se IDH dešava u 10-30%, odn. i do 50% svih dijaliznih tretmana.

Eksperti u oblasti IDH, kakvi su zasigurno, J.T. Daugirdas i W.L. Henrich, smatraju da se IDH dešava u 15-25% svih dijaliznih tretmana.   Schreiber i sarad. nalaze da se uprkos poboljšanjima u tehnologiji hemodijalize učestalost IDH održava na istom nivou. Intradijalizna hipotenzija se, po njihovom mišljenju pojavljuje u toku 25% do 50% svih hemodijaliznih tretmana.

RIZIČNE GRUPE za IDH:

U grupi pacijenata koji su na redovnom hroničnom programu lečenja hemodijalizama, uočene su određene podgrupe pacijenata koje imaju povećanu sklonost ka intradijaliznoj hipotenziji i kojima se mora pristupati sa velikom opreznošću zbog rizika od nastanka IDH.

U te podgrupe spadaju:

• Pacijenti sa dijabetesnom nefropatijom i HBI 5-og stepena;

• Pacijenti sa kardiovaskularnim poremećajima ili oboljenjima:

• Pacijenti sa zadebljanjem (hipertrofijom) leve srčane komore i dijastolnom disfunkcijom srca, sa ili bez hronične srčane slabosti,

• Pacijenti sa sistolnom disfukcijom leve srčane komore i hroničnom srčanom slabošću,

• Pacijenti sa oboljenjima ili poremećajima srčanih zalistaka,

• Pacijenti sa bolestima srčane ovojnice (perikarda), tj. sa konstriktivnim perikarditisom ili efuzijom perikarda,

• Pacijenti koji su slabije uhranjeni i imaju niske albumine u krvi,

• Pacijenti sa uremijskom polineuropatijom ili poremećajima autonomnog nervnog sistema izazvanim drugim uzrocima,

• Pacijenti sa teškom anemijom,

• Pacijenti koji imaju veliki interdijalizni porast telesne težine i kojima je potrebno ultrafiltracijom odstraniti veliki volumen tečnosti,

• Pacijenti koji imaju predijalizni sistolni (gornji) krvni pritisak manji od 100 mmHg,

• Pacijenti manje telesne mase, pacijenti ženskog pola,

• Pacijenti starije životne dobi (≥ 65 godina)

• Pacijenti koji u svojoj terapiji imaju lekove koji snižavaju krvni pritisak (npr. pacijenti koji zbog srčanih oboljenja uzimaju preparate nitroglicerina, nitrata i slične).

Nema, nažalost, još uvek, velikih epidemioloških studija kojima bi se tačno utvrdili faktori rizika za IDH, ali već sada se zna da je IDH posebno česta u bolesnika sa dijabetesom i predijaliznom hipotenzijom. Iako, naravno, svi pacijenti na hemodijalizi, i normotenzivni i hipertenzivni, mogu imati pad krvnog pritiska tokom hemodijalize ili intradijaliznu hipotenziju (IDH).

Učestalost i kliničke osobenosti IDH u istog pacijenta mogu se s vremena na vreme menjati, ili čak imaju sezonske varijacije.

Manja grupa pacijenata (5-10% od svih dijaliznih pacijenata) ima stalno nizak sistolni krvni pritisak (<100 mm Hg), i pre početka hemodijalize.

U ovoj grupi se obično nalaze pacijenti bez ijednog bubrega, pacijenti koji se dijaliziraju dugo godina, i dijabetičari sa takozvanom ortostatskom hipotenzijom, padom krvnog pritiska pri naglom ustajanju, a usled poremećaja nerava na krvnim sudovima, odnosno autonomnog nervnog sistema.

Dijalizni pacijenti koji imaju poremećaje autonomnog nervnog sistema pokazuju izrazitu sklonost ka značajnom padu krvnog pritiska (sistolnog, dijastolnog i srednjeg arterijskog, tzv. MAP pritiska) u poređenju sa pacijentima koji nemaju disfunkciju autonomnog nervnog sistema.

Pacijenti sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom imaju i slabu reaktivnost krvnih sudova, i to arterijskih krvnih sudova koji prave otpor u cirkulaciji, ali i onih krvnih sudova koji imaju veliki kapacitet za skladištenje krvi, tj. venskih krvnih sudova.

Tačan mehanizam te slabe reaktivnosti krvnih sudova nije poznat, iako, neka novija istraživanja, sa izolovanom ultrafiltracijom i hemodijafiltracijom, pokazuju da vaskularna reaktivnost krvnih sudova u ovim procedurama ostaje dobra zato što kod ovih dijaliznih modaliteta ne dolazi do porasta unutrašnje telesne temperature pacijenta.  

Da je učestalost IDH direktno povezana sa životnom dobi pacijenata, pokazao je N.W. Levin u svojim istraživanjima. On je utvrdio da je

u grupi HD pacijenata mlađih od 30 godina: IDH imalo 18,1% pacijenata (u 1314 tretmana),

u grupi HD pacijenata starih od 30 do 50 godina: IDH imalo 19,7% pacijenata (u 5355 tretmana),

u grupi HD pacijenata starih od 50 do 70 godina: IDH imalo 25,2% pacijenata (u 11085 tretmana),

u grupi HD pacijenata starosti od preko 70 godina: IDH imalo 34% pacijenata (u 4800 tretmana).

PODELA DIJALIZNE HIPOTENZIJE:

Hipotenzija u bolesnika na hemodijalizi može biti akutna ili hronična.

Akutna, epizodna, intradijalizna hipotenzija (IDH) se registruje, u proseku, u oko 1/4 svih dijaliznih tretmana, a određene grupe bolesnika su posebno podložne ovoj dijaliznoj komplikaciji (vidi gore). Ceo ovaj tekst je zapravo posvećen razmatranju problema akutne intradijalizne hipotenzije.

Hronična ili trajna arterijska hipotenzija obično postoji u oko 5% bolesnika na HD i češća je u bolesnika koji su više godina (obično, više od 5 godina) na hroničnom programu dijaliznog lečenja. Takvi pacijenti dolaze u Centar za hemodijalizu sa sistolnim pritiskom manjim od 90 ili 100 mmHg. Hronična IDH se ovde pominje samo zato što i ona može da se pogorša, to jest da već ionako nizak pritisak akutno padne na još niže vrednosti.

Epidemiološke studije pokazuju da je hronična hipotenzija povezana sa povećanom smrtnošću. Nizak krvni pritisak kod ovih pacijenata može biti posledica uremije, polineuropatije autonomnog nervnog sistema, hronične srčane slabosti, poremećaja glikoregulacije, malnutricije ili hipokorticizma, tj. slabije funkcije nadbubrežne žlezde.

U tom smislu, plan ispitivanja bi za ove pacijente morao da podrazumeva ultrazvučno ispitivanje srčane (sistolne, dijastolne) funkcije, autonomne polineuropatije i funkcije nadbubrega. Učestalost dijalizne hipotenzije ponekad zavisi od kriterijuma koji su primenjivani u njenom dijagnostikovanju.

DEFINICIJA IDH:

U smernicama američke „Nacionalne bubrežne fondacije – Inicijativa za kvalitetan ishod dijalize“ (NKF-K/DOQI) intradijalizna hipotenzija se definiše kao pad sistolnog krvnog pritiska ≥20 mmHg, ili pad srednjeg arterijskog pritiska (MAP) za 10 mmHg, uz neke od simptoma, kao što su: mučnina u stomaku, gađenje, nagon na povraćanje, zevanje, uzdisanje, grčenje mišića, nemir nogu, zamagljen vid, vrtoglavica, nesvestica, ili uplašenost.

Dheenan i Henrich, IDH definišu kao:

• svaki pad TA tokom HD praćen simptomima i/ili intervencijom;
• kratkotrajni (> 10 min) pad sistolnog k.pritiska ≥ 40 mmHg ili dijastolnog ≥ 20 mmHg;
• sistolni k.pritisak < 100 mmHg i/ili dijastolni < 40 mmHg, praćeni tipičnim simptomima IDH;

Cavalcanti i saradnici navode da se IDH definiše jednim od sledećih parametara:

1. pad sistolnog krvnog pritiska na vrednost od ≤ 90 mmHg, udružen sa simptomima ili terapijskim intervencijama (infuzije fiziološkog rastvora ili koncentrovanog NaCl, infuzije plazma ekspandera, Trendelenburgov položaj, smanjenje protoka krvi ili zaustavljanje UF);
2. smanjenje sistolnog krvnog pritiska za ≥ 25 mmHg u odnosu na predijaliznu vrednost, uz nalaz simptoma ili primenu terapijskih intervencija;
3. sistolni krvni pritisak ≤ 90 mmHg, udružen sa smanjenjem od najmanje 20 mmHg u odnosu na predijaliznu vrednost tog pritiska.

ETIOPATOGENEZA i PATOFIZIOLOGIJA IDH:

Obično se uzroci IDH dele na one koji su u vezi sa bolesnikom i na one koji su u vezi sa samom dijaliznom procedurom.

1.) Stanja bolesnika koja su u vezi sa nastankom intradijalizne hipotenzije su: srčana bolest (dijastolna ili sistolna disfunkcija, perikardni izliv, aritmije) šećerna bolest (sa komplikacijama na krvnim sudovima i nervima), starost, anemija, bolesti i oštećenja krvnih sudova (usporeno popunjavanje volumena plazme), polineuropatija autonomnog nervnog sistema, hormonski poremećaji, febrilna stanja, unutrašnja krvarenja, nepravilno korištenje antihipertenziva, veliki interdijalizni donos, uzimanje hrane i napitaka tokom dijalize i dr.

2.) Dijalizni faktori koji mogu biti uzrok hipotenzije su: prekomerna i nagla ultrafiltracija, propisana neadekvatna ciljna telesna težina, bioinkompatibilnost seta za hemodijalizu, neadekvatno visoka temperatura dijalizata, preveliki volumen punjenja krvlju seta za HD, neadekvatan sastav dijalizne tečnosti (fizičko-hemijska ili mikrobiološka neispravnost, prisustvo acetata, nizak natrijum i kalcijum, povišen magnezijum), oslobađanje supstanci koje šire krvne sudove (adenozin, azotni oksid), smanjenje kiseonika u krvi (hipoksemija), vazdušna embolija, hemoliza i dr.

A.)    Neadekvatna veličina ultrafiltracije u cilju dostizanja planirane telesne težine:

U hemodijaliznom tretmanu pri kojem se ne odstranjuje tečnost (izovolemijska dijaliza), hipotenzija je veoma retka. To je već prva asocijacija na činjenicu da je IDH povezana sa odstranjivanjem tečnosti.

Normalan volumen plazme iznosi 40 ml/kg telesne težine, što je oko 2,8 litara, ukupno. Od te količine, sadržaj vode u plazmi je oko 2,5 litara, ostalo su rastvorene supstance.

U toku hemodijalize, obično se uklanja (ultrafiltracijom) 2-5 L tokom 4-5 časova, tj. 1-2 volumena plazmatske vode. Kad se sve ovo ima u vidu, pravo je čudo kako je moguće pacijentu odstraniti svaki ml plazmatske vode i da pri tome ostane živ. Ali se uprkos tom čudu očekuje i da mu još ne padne ni krvni pritisak (J.T. Daugirdas: “We’re taking every little bit of fluid in the plasma and trying to remove it, and it’s truly a wonder that the patient survives this and we expect that patient to maintain their blood pressure.”)

Ipak, istraživanja pokazuju da se volumen plazme pacijenta na kraju HD smanji samo 10-25%. Postoji nekoliko kontra-regulatornih ili kompenzatornih mehanizama koji omogućavaju ovoliku, preteranu, ultrafiltraciju:

• ponovno popunjavanje volumena plazme (engl. «refilling»)
• priliv iz venskih kapaciteta
• arterijski doprinos
• promene srčanog udarnog volumena.

Već decenijama unazad poznato je da se krvni pritisak tokom HD smanjuje usled uklanjanja tečnosti tokom HD. Pad krvnog pritiska tokom HD je veći pri uklanjanju većih količina tečnosti i pri većim stopama ultrafiltracije.

Povezanost između količine telesne vode (volumnog statusa) i krvnog pritiska, u bolesnika na redovnom lečenju hemodijalizama, na velikom uzorku, ispitivali su Leypoldt i sar. u čuvenoj HEMO studiji (Hemodialysis HEMO Study). Analizom predijaliznih i postdijaliznih vrednosti krvnog pritiska u 468 bolesnika na hroničnoj HD, oni su pronašli da je pad krvnog pritiska tokom HD značajno povezan sa smanjenjem volumena plazme, a ne sa smanjenjem telesne težine tokom HD. Naime, po svakom kg smanjenja telesne težine utvrđen je pad sistolnog krvnog pritiska od 1,65 ±0,91 mmHg (p=ns) i dijastolnog od 0,74 ±0,53 mmHg (p=ns), ali je zato za svakih 5% smanjenja volumena plazme registrovano smanjenje sistolnog krvnog pritiska od -2,56 ±0,61 (p<0,0001) i dijastolnog od -1,12 ±0,35 mmHg (p=0,002). Volumen plazme je proračunavan iz vrednosti predijaliznih i postdijaliznih koncentracija proteina plazme i izražavan kao postotak od volumena plazme na početku HD.

Ipak, nekoliko istraživača je osporilo uticaj volemije na intradijalizne promene krvnog pritiska. Tvrdili su da intradijalizni pad krvnog pritiska nije povezan ni sa interdijaliznim donosom, ni sa intradijaliznim smanjenjem telesne težine. Činjenica je i da su ove studije bile ograničene na mali broj ispitanika i to na one koji su imali male razlike u interdijaliznim donosima.

Drugi autori, naprotiv, nalaze značajnu pozitivnu korelaciju između intradijalizne hipotenzije i interdijaliznog donosa ili veličine ultrafiltracije tokom HD. Lins i Sherman, takođe, nalaze da je intradijalizno smanjenje volumena plazme bolji prediktor pada krvnog pritiska tokom HD, nego intradijalizno smanjenje telesne težine.

Učestalost IDH raste sa povećanjem veličine ultrafiltracije u jedinici vremena. Tako npr. jedna studija Roncoa i sar. nalazi IDH u 6,7% svih tretmana kada je UF 0,3 ml/min/kg, ali učestalost IDH raste na 15,8% kada je UF 0,4 ml/min/kg, te na 25,6% kada je UF 0,5 ml/min/kg, do maksimalnih 67,4% pri UF od 0,6 ml/min/kg telesne težine.

B.)    Naglo smanjenje osmolalnosti plazme tokom HD tretmana:

Paradoksalna je istina da tzv. “uremijski toksini”, dakle sve materije koje se nakupljaju u organizmu pacijenta usled nefunkcionisanja njegovih bubrega, “doprinose” hemodinamskoj stabilnosti pacijenta. Zapravo, radi se o postepenom nakupljanju osmotski aktivnih materija, koje se ravnomerno raspoređuju u svim odeljcima telesnih tečnosti i imaju sposobnost da kao i soli (osmotski) povlače za sobom vodu i tako održavaju i dobar krvni pritisak. A osmolalnost dijalizne tečnosti je naprotiv, normalna ili lako snižena, da bi se ostvario gradijent i da bi osmolalnost plazme na kraju HD tretmana bila normalizovana, tj. smanjena. Od momenta započinjanja hemodijalize, dolazi dakle do naglog uklanjanja supstanci koje su imale pozitivnu ulogu u održavanju intravaskularnog volumena.

Smanjenje osmolalanosti plazme odmah favorizuje pomak ekstracelularne, dakle i intravaskularne tečnosti, ka intraćelijskoj tečnosti. I kada se to desi, onda je praktično kompletirana “oluja” nepovoljnih faktora koji ruše hemodinamsku stabilnost: uklanjanje tečnosti, slom simpatičkih kompenzatornih aktivnosti i smanjena osmolalnost plazme, odnosno pomak intravaskularne vode ka celularnom odeljku.

C.)    Nerealno niska ciljna telesna težina:

Zašto je bitno precizno odrediti takozvanu suvu ili optimalnu telesnu težinu pacijenta, i kako to postići, prikazali smo u posebnom postu: Kako se određuje suva telesna težina u pacijenata na hemodijalizi.

D.)    Uloga autonomnog nervnog sistema u nastanku IDH:

Svi aspekti etiopatogeneze intradijalizne hipotenzije još uvek nisu sasvim jasni, ali činioci koji je predisponiraju su brojni i njihova međusobna povezanost je velika. Obično se smatra da akutna hipotenzija nastupa kada aktivnost kompenzatornih mehanizama (aktiviranih padom intravaskularnog volumena) postane prekomerna.

U zavisnosti od vrste hemodinamskog odgovora na IDH, Santoro i sar. izdvajajudve podvrste IDH:

1.) klasični, „tahikardični“, kolaps (sa ubrzanim radom srca);     i

2.) tzv. „bradikardični“ kolaps (sa usporenim radom srca).

„Bradikardični“ kolaps nastaje kada baroreceptori i mehanoreceptori (stretch) u levoj srčanoj komori (stražnji i donji zid), aktivirani prejakim kontrahovanjem nenapunjene komore, šalju pojačane inhibitorne signale u centralna jedra simpatikusa i tako dovedu do paradoksalne prevage parasimpatikusa (Bezold-Jarischov refleks) i usporavanja rada srca. Za ovaj refleks se zna od 1867. godine. Ovaj oblik dijalizne hipotenzije Santoro registruje u čak 54% slučajeva IDH.

Već je dokazano da dijalizni pacijenti imaju i bazalno (stalno) povećanu simpatikusnu nervnu aktivnost. Mogući razlozi za ovu pojavu su skvrčavanje bubrega i povećan pritisak na simpatikusne nervne završetke. (Operativno odstranjivanje oba bubrega (nefrektomija), kao i neki lekovi (npr. ACE inhibitori) smanjuju ovu bazalnu simp. aktivnost.

Tokom HD uobičajeno je da se ova bazalna simp. aktivnost povećava. Ali, paradoksalno, u pacijenata sklonih IDH, bazalna simp. aktivnost, pokazano je, tokom HD se smanjuje.

Postoji mnogo teorija zašto se to dešava. Jedna od njih je i (dole navedena) teorija o hipoksemiji i adenozinu. Druga teorija najveći značaj pridaje uticaju povišenih nivoa azotnog oksida (NO), koje su registrovane u pacijenata sklonih IDH. Treća je već opisani tzv Bezold-Jarisch-ov refleks.

Moguće je da su pacijenti sa ishemijom miokarda posebno podložni B-J refleksu, kao i pacijenti sa hipertrofijom LK, jer se u inferoposteriornom zidu LK nalaze ovi mehanički (stretch) receptori. Beta-blokatori ublažavaju ovaj efekat.

U patogenezi intradijalizne hipotenzije značajnu ulogu ima i nalaz polineuropatije autonomnog nervnog sistema (ANS). Polineuropatija autonomnog nervnog sistema se registruje u preko 50% bolesnika koji su na hroničnom programu lečenja hemodijalizama.

U cilju dijagnostikovanja ovog poremećaja koristi se više različitih testova. Valsalvin test predstavlja pokušaj izdisaja pri zatvorenim disajnim putevima. Pri pravilnom izvođenju ovog testa, dolazi do kratkotrajnog (od pete do 15-e sekunde testa) pada krvnog pritiska i porasta pulsa, a posle toga (od 20-e do 25-sekunde testa) se dešava obrnuto: porast pritiska i pad pulsa. Ovaj test služi za opštu proveru integriteta autonomnog nervnog sistema, što podrazumeva baroreceptore u kardiopulmonalnoj cirkulaciji, njihove dolazne i odlazne veze u ANS, i reaktivnost simpatikusa i parasimpatikusa. Već iz navedenog proizilazi da je ovaj test koristan u detekciji poremećaja ANS, ali ne ukazuje nam na mesto poremećaja.

Test inhalacije amil-nitrita se koristi u dijagnostikovanju disfunkcionalnosti baroreceptora za nizak krvni pritisak i eferentnog simpatičkog prenosa signala kada dođe do snižavanja krvnog pritiska.

Test hladnog pritiska (engl. cold pressor test), izvodi se pritiskom hladnim oblogom na čelo ispitanika ili potapanjem njegove šake u posudu sa ledeno hladnom vodom. Ovaj test prevashodno služi za procenu eferentne simpatičke funkcije, odnosno periferne vazokonstrikcije izazvane hladnoćom.

Najčeće detektovani poremećaji ANS u dijaliznih pacijenata su na nivou baroreceptorsko-aferentnog dela simpatičke petlje ANS (tj. abnormalan test amil-nitritom, a normalan odgovor na test hladnog pritiska).

Oslabljena reaktivnost baroreceptora minimizira refleksni porast cirkulišućih kateholamina (i antidiuretskog hormona), koji se inače dešava u fazi nastupanja hipotenzije na hemodijalizi. Ovaj poremećaj je verovatno najznačajniji u dijaliznih pacijenata sa teškom učestalom IDH.

Disfunkcionalnost autonomnog nervnog sistema onemogućava prirodnu reakciju organizma na naglo uklanjanje većih količina tečnosti iz intravaskularnog prostora. To su fiziološki odbrambeni mehanizmi očuvanja hemodinamske stabilnosti, tj. normalnog krvnog pritiska. Normalno, pad intravaskularnog volumena aktivira baroreceptore osetljive na nizak krvni pritisak i automatski se pojačava eferentna simpatička aktivnost. Ta aktivnost simpatikusa, preko pojačanja perifernog vaskularnog otpora, minimizira smanjenje krvnog pritiska.

Ipak, nema direktne proporcionalnosti u učestalosti IDH kod dijaliznih pacijenata i nađenih oštećenja ANS koja bi ometala homeostatski odgovor na hipotenziju. Kao veći problem uočava se nalaz nishodne regulacije alfa-adrenergičkih receptora, poremećaja koji smanjuje hemodinamski odgovor na endogene kateholamine.

Uprkos nalazima disfunkcionalnosti ANS, bazalni plazmatski nivoi hormona kateholamina su često povišeni u bolesnika na hroničnoj hemodijalizi. Više je mogućih uzroka tome: povišeni tonus simpatikusa (možda i podsticajima iz renalnih aferentnih arteriola), slaba degradacija kateholamina i njihovo oslabljeno preuzimanje od strane neurona. Patofiziološki značaj nalaza povišenih nivoa cirkulišućih kateholamina u bolesnika na HD, nije potpuno jasan, ali se smatra da hiperaktivnost simpatikusa doprinosi nastanku hipertenzije u bolesnika sa terminalnom slabošću bubrega.

Već smo rekli da manji broj dijaliznih pacijenata ima hroničnu arterijsku hipotenziju (HAH), stalno, nevezano za hemodijalizni tretman, dakle, i u danima između dijaliza. Istraživanje Porta i saradnika na velikom, nacionalnom uzorku, od skoro 4500 dijaliznih pacijenata, pokazuje da je predijalizni sistolni pritisak manji od 110 mmHg bio značajno povezan sa većom stopom smrtnosti (relativni rizik 1,86; p<0.0001).

Značaj poremećaja ANS u slučajevima HAH, ispitivan je u jednoj španskoj studiji, u koju su bili uključeni normotenzivni dijalizni pacijenti, hronično hipotenzivni dijalizni pacijenti i kontrolna grupa (svaka grupa po 17 ispitanika). U ispitivanju je korišten veliki broj testova autonomnog nervnog sistema. Kao što je već rečeno za IDH, tako je i u hroničnoj dijaliznoj hipotenziji registrovana značajna nishodna regulacija (smanjenje) alfa i beta adrenergičkih receptora, što upućuje na razlog nemogućnosti adekvatnog simpatičkog odgovora na hipotenziju.

E.)    Niska koncentracija natrijuma u dijaliznoj tečnosti:

Uobičajena koncentracija Na u dijaliznoj tečnosti je 138-140 mmol/L, sa mogućnošću podešavanja, najčešće od 135-150 mmol/L. U početku dijaliznog tretmana, kada se uspostavi ekstrakorporalna cirkulacija, ako je koncentracija Na u dijaliznoj tečnosti niža od koncentracije Na u plazmi, onda je krv koja se vraća iz dijalizatora hipotonična u odnosu na tečnost u okolnom intersticijumu i ćelijama. Da bi se uspostavila osmotska ravnoteža, krvna voda će tada prelaziti u intersticijum i intracelularni prostor i doći će do dodatnog smanjenja volumena krvi, pored ultrafiltracijskog odstranjivanja vaskularne tečnosti. Ovaj fizički fenomen je naročito izražen u početku HD tretmana, kada je gradijent između plazmatskog i dijaliznog natrijuma najveći.

Istraživanja Keena i saradnika, ukazuju na postojanje individualne ciljne vrednosti (engl. set-point) za Na, zbog čega pacijenti u interdijaliznom periodu unose Na i vodu u količinama koje im omogućavaju dostizanje te vrednosti.

Ukoliko se ova istraživanja pokažu kao tačna, to će biti još jedan snažan argument protiv unificiranja vrednosti elektrolita u dijaliznoj tečnosti. Pacijenti koji imaju viši set-point za Na moraju biti dijalizirani sa dijaliznom tečnošću koja ima tu veću koncentraciju natrijuma. I obrnuto, ako pacijenti sa niskim set-pointom za Na, budu dijalizirani sa dijaliznom tečnošću koja ima višu koncentraciju Na, oni će imati veći interdijalizni porast telesne težine, što takođe, može doprineti nastanku IDH.

F.)    Acetat kao pufer u dijaliznoj tečnosti:

Pioniri hemodijalize odabrali su bikarbonat za korekciju kiselosti u krvi dijaliznih bolesnika (pufer) i stavljali ga u dijaliznu tečnost. Da bi se izbegla precipitacija (taloženje) kalcijuma i magnezijuma sa bikarbonatom, pH dijalizne tečnosti je smanjivan dodavanjem kiselina ili CO₂. U praksi ovo je često dovodilo do problema: zapušavanja cevi sa dijaliznom tečnošću, a zbog taloženja soli Ca i Mg karbonata.

Zamena bikarbonata acetatom omogućila je ekspanzivnu primenu hemodijalize u lečenju terminalne bubrežne insuficijencije. Acetat je kiseli, negativni jon, acetatne (sirćetne) kiseline, ali u organizmu se prolaskom kroz jetru od njega stvara bikarbonat koji je neophodan dijaliznim bolesnicima. Ipak, osim bikarbonata, od acetata su u jetri nastajale i druge supstance, slične onima koje nastaju od metabolizma alkohola. Tako da su pacijenti na kraju dijalize osećali nešto kao „mamurluk“.  Sa poboljšavanjem efikasnosti hemodijalize nedostaci acetata postali su izraženiji. Kliničke nuspojave primene acetata kao pufera u dijaliznoj tečnosti su: arterijska hipotenzija, acidoza, mučnina, povraćanje, opšta slabost, glavobolja, srčana slabost, dijalizna hipoksemija i pogoršanje bolesti kostiju, tj. bubrežne osteodistrofije (ROD). Zbog svega navedenog, primena acetata kao pufera u dijaliznoj tečnosti je bila kontraindikovana u bolesnika koji su imali cirkulatornu nestabilnost, kardiovaskularna oboljenja, sepsu, oboljenja jetre, slabiju osteomuskularnu građu (starci, kahektični), šećernu bolest ili tešku acidozu. Upotreba high-flux filtera bila je naravno zabranjena u acetatnoj hemodijalizi.

Tehnološkim unapređenjem procesa spravljanja dijalizne tečnosti, vraćen je bikarbonat kao prirodni i idealan pufer u dijaliznoj tečnosti. To je automatski značilo i odsustvo vazodilatacije, odsustvo akumulacije međuprodukata metabolizma acetata, lakše uklanjanje tečnosti, normalnu koncentracija gasova u krvi i normalan ritam disanja, bolju korekciju acidoze (naročito kod mršavijih, sitnijih, starijih), manju aktivaciju citokina i bolje uklanjanje fosfora.

Ipak, treba reći da se male količine acetata i danas nalaze u dijaliznoj tečnosti (3-6 mmol/L), a takvo „zakiseljavanje“ dijaliznih koncentrata i rastvora se vrši radi sprečavanja porasta bakterija u tim tečnostima. (Pogotovo od kada se u dijalizne tečnosti stavlja i šećer, glukoza). Pacijenti tvrde da i to malo acetata itekako osećaju, jer se posle dijalize i dalje osećaju „ošamućeni“. Noviji koncentrati, koje razvija firma „Gambro“-Baxter, imaju citrate (jone limunske kiseline) čija primena u dijaliznoj tečnosti ima čitav niz prednosti (bolje podnošenje tretmana, manje hipotenzija i glavobolje, manje zgrušavanje krvi u dijalizatoru ili manja potreba za heparinom, a i dalje odlično puferovanje krvi jer se citrat takođe pretvara u bikarbonat). Za detalje: kliknite ovde.

G.)    Neadekvatan sadržaj magnezijuma u dijaliznoj tečnosti:

Niska koncentracija Mg u dijaliznoj tečnosti takođe, može dovesti do hipotenzije. U jednoj studiji, npr., raspoređeno je 78 klinički stabilnih hemodijaliznih pacijenata, na tretman sa 0,38 mmol/L Mg u dijaliznoj tečnosti HD i na tretman sa 0,75 mmol/L Mg u dijaliznoj tečnosti, u kombinaciji sa acetatom ili sa bikarbonatom kao puferom. Bez obzira na vrstu pufera (bikarbonat ili acetat), pacijenti koji su dijalizirani sa manjom koncentracijom Mg u dijaliznoj tečnosti imali su značajno veći broj hipotenzivnih epizoda i niže apsolutne vrednosti srednjeg arterijskog pritiska, u odnosu na one koji su dijalizirani sa većim koncentracijama Mg u dijalizatu.

H.)    Neadekvatna temperatura dijalizne tečnosti:

U ljudskom organizmu postoji ravnoteža izmedju produkcije toplote i gubitka iste u okolini.

Tokom HD pojavljuje se i treća varijabla, a to je dijalizator, koji predstavlja vrlo efikasan izmenjivač toplote. Matematički se ova povezanost može izraziti na sledeći način:

Ė = ρ x c x Q_b (T_ven – T _art)

gde je Ė (E sa tačkom iznad) = stopa protoka energije: kJ/h,

ρ (ro) = gustina krvi (1052 kg/m³),

c = specifični toplotni kapacitet krvi (3,64 kJ/kg na 37^oC).

Standardna temperatura dijalizne tečnosti je 37 ^oC, sa mogućnošću podešavanja u rasponu od 35 do 38 ^oC.

Gotch je 1989.god. pokazao kako porast toplotne energije tokom HD negativno utiče na hemodinamsku stabilnost pacijenta.

Ipak, značajnije ili češće smanjivanje temperature dijalizne tečnosti remeti komfor pacijenata, izaziva jezu i drhtanje i ne doprinosi kvalitetu dijalize.

On-line monitori temperature krvi i temperature dijalizata, osim monitoringa imaju i mogućnost održavanja (npr. nultog) energetskog bilansa tokom HD (E-kontrolisana HD) ili održavanja (npr. konstantne predijalizne) temperature (T-kontrolisana HD), a sve putem podešavanja temperature dijalizata.

Maggiore i sar., su 1999.god. opisali značajno bolju hemodinamsku stabilnost pacijenata pri izvodjenju T-kontrolisanih HD, u odnosu na E-kontrolisane (nulti balans) hemodijalize.

I.)    Uzimanje hrane i napitaka neposredno pre ili tokom HD:

Proces varenja hrane podrazumeva pojačanje splanhničke cirkulacije, smanjenje količine krvi u sistemskoj cirkulaciji, smanjenje perifernog vaskularnog otpora i kao konačan rezultat: pad krvnog pritiska. Smanjenje dotoka krvi u vitalne organe (srce i mozak), dodatno pogoršava simptome hipotenzije. Nedovoljno popunjavanje krvlju srčanog mišića, koje nastaje usled uzimanja hrane tokom hemodijalize, jeste fenomen koji se ne može kupirati istovremenim uzimanjem kofeinskih napitaka.

J.)    Neadekvatno doziranje antihipertenziva, lekova protiv visokog krvnog pritiska:

Dijalizni pacijenti imaju često u redovnoj terapiji značajan broj lekova koji utiču na hemodinamsku stabilnost. Antihipertenzivi, naročito oni dugotrajnog dejstva, često bivaju korišteni u neodgovarajućim intervalima, ne uzima se u obzir efekat same dijalize i ultrafiltracije na hemodinamsku stabilnost, i na koncentraciju leka u krvi, a nije retka pojava da pacijenti uzimaju antihipertenzive i bez kontrolisanja krvnog pritiska, tj. i kada više nemaju indikacije za tu vrstu terapije. Osim čistih antihipertenziva, dijalizni pacijenti zbog značajnog broja komorbiditetnih stanja, dobijaju i druge lekove, koji kao terapijsko svojstvo ili nuspojavu, imaju vazodilataciju, smanjenje minutnog volumena srca i arterijsku hipotenziju.

K.)    Adenozin:

Jedna od hipoteza o tome šta se dešava u IDH i šta utiče na njen odnos sa simpatikusom, jeste i hipoteza o adenozinu. U brojnim studijama je pokazano da kada se izazove hipotenzija onda tkivna hipoksija uzrokuje razlaganje ATP i oslobađa se adenozin. Adenozin je antagonist oslobađanja adrenalina, i smatra se da je to mehanizam kojim adenozin uzrokuje hipotenziju.

U jednoj studiji (Shinzato i sarad.) su merili vrednosti derivata adenozina (inozina i ksantina) pre nastupa hipotenzije, i našli su značajan porast ovih vrednosti. Dalje, kada su pacijentima davali kofein, koji je antagonist adenozina, došlo je do značajnog smanjenja broja hipotenzivnih epizoda. Ovaj terapijski put, to je interesantno, više nije eksplorisan.

L.)    Nedostatak kiseonika (hipoksemija) u patogenezi IDH:

Patofiziologija IDH, u suštini, ima dva osnovna mehanizma: smanjenje perifernog otpora i blagi porast minutnog volumena srca, a to su i dva osnovna patofiziološka mehanizma koji su prisutni u patofiziologiji anemije. U tom smislu, između ova dva patološka stanja uočena je izvesna sličnost, pa je ta sličnost tražena i u terapijskom pristupu ovim stanjima.

Dr. Klaus Sodemann je prvi autor koji je objavio sopstvena istraživanja o povezanosti parcijalnog pritiska kiseonika u krvi sa nastupanjem hipotenzije. Ova istraživanja su otvorila put primeni kiseoničke i baroterapije u prevenciji i lečenju intradijalizne hipotenzije.

M.)    Srčana funkcija u patogenezi IDH:

Na pad krvnog pritiska srce ima dva fiziološka odbrambena odgovora. Jedan je vezan za brzinu rada (hronotropni), a drugi za snagu (inotropni mehanizam). Hronotropni odgovor podrazumeva ubrzanje srčane aktivnosti, tj. povećanje broja srčanih otkucaja u jedinici vremena, a podsticaji za tu aktivnost dolaze iz receptora za pritisak (baroreceptora) u kardiopulmonalnoj cirkulaciji, koji reaguju na nizak krvni pritisak. Ali ako su baroreceptori manje osetljivi, što se dešava u bolesnika na hroničnoj hemodijalizi, do ove promene u srčanom ritmu neće ni doći.

Inotropni mehanizam, povećanje snage kojom miokard izbacuje volumen krvi, u bolesnika na hroničnoj hemodijalizi, takođe nije adekvatno. Naime, istraživanja pokazuju da čak 90% dijaliznih pacijenata ima neke karakteristike poremećaja sistolne ili dijastolne srčane funkcije, poremećaj izbacivanja krvi iz komora (sistolni) ili poremećaj punjenja komora krvlju (dijastolni).

Još uvek traje diskusija na temu da li je za IDH više odgovoran pad perifernog otpora ili smanjenje srčanog indeksa (normalan srčani indeks je 2,5 – 4 L/min/m²).

Dr Maeda i sar. su sproveli istraživanje s ciljem da utvrde da li je za naglo nastalu IDH odgovoran srčani indeks, volumen krvi ili periferni otpor. Ova studija je pokazala da su volumen krvi i periferni otpor u vreme nastupa IDH bili skoro isti kao i pri prethodnim merenjima, ali je srčani indeks bio značajno manji. Ipak, smanjenje srčanog indeksa je verovatno posledica nedovoljnog priliva krvi u srce.

Takođe, Henrich i sar. su utvrdili značajnu korelaciju između pada krvnog pritiska tokom HD i smanjenja srčanog indeksa, ali ne i između IDH i perifernog vaskularnog otpora. U određenom stepenu, ovo je sporno pitanje jer su i arterijski otpor i venski kapacitet, a time i popunjavanje srca krvlju i srčani output, povezani fenomenom zvanim DeJagher Crogh efekat: pri padu krvnog pritiska, dejstvom kompenzatornih simpatičkih aktivnosti, povećava se periferni otpor arteriola, a distenzija venskog sudovnog sistema (nishodno od suženja), se smanjuje i time priliv krvi u srce postaje veći.

Da je to tako pokazao je i Yu AW sa saradnicima koji je u toku ultrafiltracije, a zatim i u toku same dijalize (bez UF), merio gama kamerom količinu krvi u jednom većem venskom spletu, kakav je splahnički venski sistem. Dokazao je da se u toku ultrafiltracije (ne i u toku dijalize) količina krvi u splahničnom sistemu smanjuje.

Srčani mehanizmi jesu bitni, ali srce može da ispumpa samo ono što primi. U tom smislu treba posebno proveriti eventualna postojanja srčane tamponade (blokade širenja srca), odn. dijastolne disfunkcije.

Hronotropni mehanizam, promene u srčanoj frekvenci nisu od posebnog značaja u IDH. Značajne su za srce, da tim mehanizmom poveća veličinu izbačene krvi kada je punjenje srca krvlju adekvatno. Ali u slučaju kada je punjenje srca krvlju nedovoljno, promene u srčanoj frekvenci same po sebi nisu od značaja, osim što ukazuju na postojanje reaktivnosti u simpatikusnom sistemu.

Daleko veći značaj ima otkrivanje eventualne dijastolne disfunkcije, jer je u slučaju postojanja dijastolne disfunkcije i srčane krutosti, nekomplijanse, potreban daleko veći pritisak punjenja da bi se srce napunilo krvlju (takvi slučajevi su česti u jedinicama intenzivne nege). U tom smislu, ubrzanje srčane frekvence je samo indikator nastupanja IDH, ne i uzrok.

KOMPLIKACIJE Intradijalizne Hipotenzije

Intradijalizna hipotenzija, kao najčešća dijalizna komplikacija, može brzo da se kupira uobičajenim terapijskim postupcima, ali ponekad i ova komplikacija može dodatno da se iskomplikuje. Komplikacije intradijalizne hipotenzije su brojne, a klinički su najurgentnije promene koje mogu nastati u srcu i mozgu (videti tabelu)

Tabela:     Komplikacije intradijalizne hipotenzije

Ishemija miokarda

Cerebrovaskularni inzult

Tromboza krvnog pristupa

Ishemija mezenterijuma i intestinalni infarkt

Ishemija optičkog nerva i gubitak vida

Smanjena adekvatnost HD tretmana zbog skraćivanja HD

Postdijalizna hipervolemija

Povećan mortalitet pacijenata na HD

 Da li IDH utiče na povećanje smrtnosti u bolesnika na HD?

Činjenica je da postoje literaturni podaci o tome da IDH dovodi do povećanja smrtnosti u bolesnika na HD. U svakoj hipotenzivnoj epizodi postoji manje ili više izražena hipoksemija i asfiksija ćelija, bilo da su u pitanju ćelije retine, srca ili mozga. U kojoj meri IDH povećava mortalitet, još ne postoje pouzdani parametri, jer su nedovoljne baze podataka za takva istraživanja.

Za sada postoji dosta pouzdanih istraživanja kojima je utvrđena direktna povezanost između predijalizne hipotenzije i povećanog mortaliteta tih bolesnika. Još uvek se ne zna da li je to samo posledica srčane slabosti ili ne, ali kao što reče uvaženi ekspert u ovoj oblasti, prof. dr Schreiber, ne treba uvek i svagda snižavati krvni pritisak.

PREVENCIJA I LEČENJE IDH:

U akutnom rešavanju IDH uobičajeno se preduzimaju mere nadoknade intravaskularnog volumena (koncentrovani rastvori NaCl, glukoze, manitola, dekstrana, albumina, plazme), zaustavljanje ultrafiltracije, postavljanje pacijenta u Trendelenburg-ov položaj, primena vazokonstriktornih lekova i kiseonika.

Prevencija intradijalizne hipotenzije podrazumeva: lečenje i adekvatnu kontrolu komorbiditetnih stanja pacijenta (srčana slabost, šećerna bolest, okultna krvarenja, hipokorticizam), lečenje dijalizne anemije (primena eritropoetina), insistiranje na dijetnim ograničenjima u pogledu unosa soli i tečnosti, pravilno propisivanje antihipertenziva, te preporuku o izbegavanju uzimanja hrane i tečnosti tokom dijalizne procedure.

U vezi sa dijaliznim tretmanom, pacijentu se mora što preciznije odrediti optimalna telesna težina, pravilno odabrati dijalizni set, podesiti temperatura i sastav dijalizne tečnosti (temperatura po mogućnosti 35 ^oC, pufer isključivo bikarbonat, koncentracija natrijuma profilisana po linearnom nishodnom modelu, eventualno korigovati sadržaj kalcijuma), propisati adekvatnu dozu i vrstu dijaliznog tretmana (sekvencijalna HD, svakodnevna ili noćna hemodijaliza, hemofiltracija), primeniti intradijaliznu on-line kontrolu ultrafiltracije i termalne energije, prema praćenim vrednostima krvnog pritiska, volumena i temperature krvi (engl. „biofeedback“), itd…

Sprečavanje prevelikog gubitka volumena plazme:

U ovoj aktivnosti presudnu ulogu ima pacijent: striktnim pridržavanjem dijetnih ograničenja (a to se pre svega odnosi na manji unos soli), on će imati dnevno porast TT za oko 1 kg, te će volumen tečnosti za ultrafiltraciju biti umeren: 2,5-3,0 litara.

Veći volumen ultrafiltracije zahtevaće produžavanje vremena HD, na 6-8 časova. Cilj ovog manevra je da se stopa UF učini manjom, kako bi pacijent, uz pomoć sopstvenih, već navedenih kompenzatornih mhanizama, lakše podneo preteranu ultrafiltraciju (UF).

Alternativa ovom manevru, jeste neumeren unos tečnosti, neuspešna potpuna UF tog viška i na kraju hipertenzija. Propisani antihipertenzivni lekovi će nažalost, sprečavati aktivnost prirodnih kompenzatornih mehanizama, i tako nastaje circulus vitiosus, začarani krug.

Kako obezbediti adekvatan volumen plazmatske vode za UF? Postoji nekoliko već godinama primenjivanih postupaka: volumetrijska kontrola UF, ne linearno programiranje UF i Na, nego profilisanje po nishodnom modelu, zatim monitoring Hct i volumena plazme i izbegavanje kritičnog volumena plazme ili Hct.

SUVA TELESNA TEŽINA

Leypoldt definiše suvu telesnu težinu kao vrednost postdijalizne telesne težine ispod koje u pacijenta nastupa simptomatska hipotenzija ili dobija mišićne grčeve, a nema edema.

I pored brojnih, napred već opisanih metoda, koje se primenjuju u procenjivanju tzv. ”suve” telesne težine, američka ekspertska grupa „Nacionalna bubrežna fondacija – Inicijativa za kvalitetan ishod dijalize“ (NKF-K/DOQI), priznaje da još uvek ne postoji metod koji se može preporučiti kao pouzdan u procenjivanju tzv. ”suve” telesne težine dijaliznog pacijenta. Možda je najbolje rešenje kombinacija do sada navedenih načina određivanja tzv. ”suve” telesne težine, tj. racionalno povezivanje nalaza dobijenih putem tehničkih uređaja i direktnog kliničkog nalaza. Jasno je da prednost uvek mora imati neposredan klinički uvid u stanje pacijenta.

Nelinearno profilisanje koncentracije Na u dijaliznoj tečnosti:

Ekspert u oblasti IDH William L. Henrich nalazi da prvi izbor u prevenciji i terapiji dijalizne hipotenzije treba biti profilisanje koncentracije natrijuma u dijalizatu (152-136 mmol/L), a tek onda eventualna primena midodrina, snižavanje temperature dijalizata i primena dijalizne tečnosti sa povišenom koncentracijom natrijuma. Sekvencijalna hemodijaliza sa izolovanom ultrafiltracijom i izovolemijskom hemodijalizom, nije bila efikasna u prezervaciji krvnog pritiska tokom ovog istraživanja.

Menjanje koncentracije Na tokom HD počelo se primenjivati na osnovu saznanja da postoji direktna pozitivna korelacija između nivoa plazmatskog Na i volumena krvi. Intradijalizno smanjenje volumena plazme može biti trostruko veće pri koncentraciji Na u dijaliznoj tečnosti od 134 mmol/L, u odnosu na dijaliznu koncentraciju Na od 144 mmol/L.

Pri nelinearnom profilisanju koncentracije Na u dijaliznoj tečnosti, u početku tretmana dijalizna tečnost je hipertonična, a pred kraj HD postaje izotonična.

Profilisanje (modelovanje) Na tokom HD prevenira nastajanje IDH putem dva mehanizma: 1.) hipertonični dijalizni rastvor u vreme najveće ultrafiltracije, omogućava pomak dijalizne tečnosti iz intracelularnih prostora u vaskularni prostor, čime se olakšava tzv. ponovno popunjavanje volumena plazme (engl. »refilling«) i sprečava pojava Bezold-Jarisch-ovog refleksa; i 2.) kada je dijalizna tečnost hipertona onda je olakšan i transfer ureje iz intracelularnog odeljka u vaskularni prostor, jer se urea inače naglo i brzo uklanja u prvim satima HD (što doprinosi padu osmolalnosti plazme).

Ipak, postoje i izvesna ograničenja u efikasnosti ovog terapijskog postupka: a.) ne postoji jasna vremenska korelacija između momenta nastupanja IDH i prethodnog smanjenja volumena krvi; b.) postoji značajne interdijalizne i interindividualne varijacije u serumskom Na i za svaki dati nivo serumskog Na količina krvne vode koja difunduje ne zavisi samo od koncentracije Na, nego i od ukupne telesne vode, od koncentracije serumskih proteina i drugih nedifuzibilnih elemenata u plazmi; i c.) pojava postdijalizne hipernatrijemije izaziva žeđanje, promene raspoloženja, hipertenziju i veći interdijalizni porast telesne težine.

U nekim situacijama, može se primeniti i obrnuti princip modelovanja koncentracije Na tokom HD: od niže ka višoj koncentraciji, jer je volumen plazme najniži upravo na kraju hemodijaliznog tretmana.

Različiti postupci i profili modelovanja ultrafiltracije se takođe preporučuju uz određene modele profilisanja koncentracije Na, prevashodno da bi se sprečila hipernatremija.

Primena konvektivnih tehnika: hemofiltracije i hemodijafiltracije:

Podešavanje temperature dijalizne tečnosti:

Tokom standardne hemodijalize obično se registruje porast unutrašnje telesne temperature, što povećava rizik nastupanja IDH. Porast unutrašnje (jezgrovne) telesne temperature je posledica porasta toplote u vantelesnoj pumpnoj cirkulaciji ili je sekundarno nastao usled uklanjanja određenog volumena tečnosti. Uklanjanje viška tečnosti je obično udruženo sa porastom metaboličkih aktivnosti i smanjenjem gubljenja termalne energije, bilo direktnim smanjenjem odavanja toplote ili sekundarno, preko periferne vazokonstrikcije i smanjenja konvektivnog odavanja toplote.

Nadgledanje (monitoring) telesne temperature u dijaliznih pacijenata je otežano zbog varijacija u sobnoj temperaturi, temperaturi tela, temperaturi dijalizne tečnosti, kao i zbog nedostatka senzitivnih monitora koji bi kontrolisali gradijent temperature između dijalizne tečnosti i krvi.

Podešavanje temperature dijalizata na niže vrednosti (tj. niže od unutrašnje telesne temperature pacijenta) u poređenju sa održavanjem standardne temperature (37ºC) smanjuje učestalost intradijalizne hipotenzije.

Hemodijaliza sa sniženom temperaturom dijalizne tečnosti (engl. »low-temperature dialysis«) poboljšava reaktivnost i venskog i arterijskog sistema krvnih sudova, kao i kontraktilnost miokarda.

Izotermička hemodijaliza:

Izotermička hemodijaliza podrazumeva održavanje telesne temperature pacijenta konstantnom tokom hemodijalize. Za svaki procenat smanjenja telesne težine, izazvanog ultrafiltracijom, neophodno je ukloniti oko 6% toplote, da bi se sprečio porast unutrašnje telesne temperature pacijenta na hemodijalizi.

U nekoliko kliničkih istraživanja je pokazano da nema značajnijih razlika u vaskularnoj reaktivnosti tokom standardne HD, hemodijafiltracije ili izolovane ultrafiltracije, ako se pri ovim modalitetima obezbedi identičan transfer energije.

U jednoj multicentričnoj evropskoj studiji ispitivan je uticaj termoneutralne HD (pri kojoj se prevenira bilo kakav transfer energije između dijalizne tečnosti i vantelesne cirkulacije) i izotermičke HD (pri kojoj se početna telesna temperatura pacijenta održava konstantnom), a uz pomoć specijalnog BTM monitora (engl. Blood Temperature Monitor).

U 95 pacijenata iz 27 centara, iz 9 evropskih zemalja, koji su selektovani kao skloni intradijaliznoj hipotenziji (IDH u najmanje 25% svih HD tretmana), učestalost IDH je bila značajno manja (u proseku, u 3 od 12 tretmana) na izotermičkoj HD, u odnosu na termoneutralnu HD (u proseku, u 6 od 12 tretmana).

Tokom izotermičke HD telesna temperatura pacijenta se održavala na predijaliznim vrednostima, za razliku od običnog hlađenja dijalizne tečnosti, koje često izaziva drhtanje i ukočenost pacijenata.

Menjanje nivoa kalcijuma u dijaliznoj tečnosti:

Postoji opšta saglasnost o neophodnosti dugotrajnih prospektivnih studija o hemodinamskim i skeletnim konsekvencama korištenja različitih nivoa kalcijuma u dijaliznoj tečnosti. Upotreba dijalizne tečnosti sa niskim vrednostima jonskog kalcijuma dovodi do smanjenja kontraktilnosti leve komore i sledstvenog snižavanja krvnog pritiska.

Takođe upotreba nisko-kalcijumskog dijalizata dovodi do značajnog intradijaliznog smanjenja krvnog pritiska, kako u pacijenata sa kompromitovanom srčanom funkcijom, odnosno smanjenom ejekcionom frakcijom, tako i u dijaliznih pacijenata koji nemaju srčanih disfunkcija.

Dijalizna koncentracija Ca od 1,25 mmol/L (umesto ranije standardnih 1,75 mmol/L), dovodi do značajnih promena u krvnom pritisku, kontraktilnosti srčanog mišića i intradijaliznim vrednostima krvnog pritiska kod pacijenata sa kompromitovanom srčanom funkcijom.

S druge strane, postoji konsenzus u stavu da koncentracija Ca u dijaliznoj tečnosti od 1,75 mmol/L (obzirom i na činjenicu da su i vezivači fosfora takođe kalcijumske soli) dovodi do hiperkalcemije, usporenog metabolizma kostiju i kalcifikacija.

Štaviše, jedan manji broj istraživanja pokazuje da je korist od koncentracije Ca u dijaliznoj tečnosti koja je veća 1,50 mmol/L praktično zanemarljiva kada je u pitanju prevencija IDH.

Automatsko regulisanje parametara hemodijalize, biofidbek:

Automatsko regulisanje parametara hemodijalize, sistemom povratnih sprega, (engl. biofeedback) podrazumeva da monitori mogu ne samo on-line registrovati određene parametre nego i, na osnovu izmerenog, podešavati te ili druge parametre. Tipičan primer je monitoring volumena krvi, ultrafiltracije, krvnog pritiska, pulsa, temperature i konduktiviteta – sa automatskim korigovanjem stope ultrafiltracije, temperature i konduktiviteta dijalizne tečnosti, ako aparat proračuna (na osnovu unetih algoritama) da može nastupiti arterijska hipotenzija.

Ovi programi dopuštaju prekid bio-tehničke povratne sprege, na zahtev, u bilo koje vreme, a automatski, u slučaju bilo koje nepredviđene okolnosti.

Već preliminarna istraživanja, odmah po pojavi prvih biofidbek monitora, pokazala su da 80 % dijaliznih lekara ima pozitivno mišljenje o monitorima koji aktivno kontrolišu tok hemodijalize.

LEKOVI U TERAPIJI INTRADIJALIZNE HIPOTENZIJE:

U farmakoterapiji intradijalizne hipotenzije primenjuju se još i midodrin, sertralin, kofein, L-karnitin, lizin-vazopresin, efedrin, etilefrin, fenilefrin, L-threo-3,4-dihydroxyphenilserine (L-DOPS), i Methylen blue (inhibitor sinteze azotnog oksida).

Za poremećaje autonomnog nervnog sistema u bolesnika na hemodijalizi nema, nažalost, još uvek, specifične ili efikasne terapije.

Primena simpatomimetika, kao što je efedrin (neselektivni alfa i beta adrenergički agonist) ili nesteroidnih antiinflamatornih lekova (u cilju smanjenja produkcije vazodilatatornih prostaglandina) se generalno, ne preporučuje. Izuzetak je, čini se, midodrin, selektivni alfa-1 adrenergički agonist, koji je već korišten u terapiji ortostatske hipotenzije u nedijaliznih pacijenata.

Njegova efikasnost u terapiji ortostatskih hipotenzija izazvanih različitim neurološkim poremećajima pokazana je ispitivanjem u Mejo klinici, u dvostruko slepoj, placebom kontrolisanoj studiji, na 162 pacijenta koji su primali 3 puta dnevno po 10 mg midodrina ili placeba. Midodrin je u proseku povećavao sistolni krvni pritisak za 20 mmHg, značajno više od placeba (5 mmHg).

Istraživanja pokazuju da i sertralin, selektivni inhibitor preuzimanja serotonina u centralnom nervnom sistemu, takođe poseduje efikasnost u prevenciji i lečenju IDH.

MIDODRIN:

Midodrin je selektivni alfa1-adrenergički agonist, koji prevashodno deluje na periferne krvne sudove, arteriole i vene, a neznatno deluje na srce i mozak. Midodrin prevenira IDH povećavajući periferni vaskularni otpor i povećavajući priliv krvi u srce. Kao peroralni preparat u pojedinačnoj dozi od 5 mg, primenjen 30 minuta pre hemodijaliznog tretmana, povećava intradijalizni i postdijalizni sistolni i dijastolni krvni pritisak (kao i srednji arterijski pritisak), dok ovih povišenja nema tokom tretmana bez primene Midodrina.

Efikasnost midodrina u prevenciji teške intradijalizne hipotenzije demonstrirana je i u istraživanju Flynna i saradnika (21 ispitanik, sa ID padom krvnog pritiska većim od 30 mmHg, uz simptome IDH).

U prosečnoj dozi od 8 mg po tretmanu, midodrin je povećao intradijalizni sistolni krvni pritisak (sa 93 na 107 mmHg) i postdijalizni sistolni krvni pritisak (sa 116 na 130 mmHg), tokom 5 dijaliznih tretmana.

Klinički je dokazano da se može koristiti i dugo vremena (preko 8 meseci), bez pojave neželjenih događaja.

Midodrin je zapravo pred-lek, koji tek u sistemskoj cirkulaciji deglicinacijom prelazi u aktivni oblik desglimidodrin, čija je bioraspoloživost 93%, metaboliše se u jetri, a poluživot mu je oko 3-4 časa. Ne prolazi krvno-moždanu barijeru i veoma lako se uklanja hemodijalizom. U toku HD njegov poluživot je smanjen na 1,4 časa.

Najčešća neželjena dejstva midodrina su “uspravljanje dlaka”(piloerekcija), svrbež poglavine, parestezije, zujanje u ušima, mučnina, žgaravica, nagon na mokrenje, glavobolja, nervoza i poremećaji sna. Dugotrajno korištenje ovog leka može dovesti do visokog krvnog pritiska i u mirovanju, što je zabeleženo u manje od 10% pacijenata i zahteva momentalni prekid upotrebe ovog leka.

U pacijenata koji primaju Midodrin mora se proveravati eventualno postojanje bradikardije (usporavanja rada srca ispod 60 otkucaja u minuti), obzirom da midodrin može dovesti do refleksne parasimpatičke simulacije.

Obzirom da se midodrin primenjuje samo u dane hemodijalize, i da su i aktivna forma leka i pro-lek dijalizibilni, rizik od nastajanja arterijske hipertenzije je veoma mali u dijaliznih bolesnika.

Midodrin se mora pažljivo primenjivati u osoba koje koriste beta-blokatore, preparate digitalisa i antagoniste kalcijuma. Potrebno je i izbegavati kombinovanu terapiju midodrinom i drugim alfa-adrenergičkim agensima, kao što su efedrin, pseudoefedrin i fenilpropanolamin, jer takve kombinacije uvećavaju rizik nastanka hipertenzije.

Midodrin može poništiti dejstvo alfa-adrenergičkih blokatora (kao što su prazosin, terazosin, doxazosin) i tada može doći do retencije (zadržavanja) urina.

SERTRALIN:

Sertralin je selektivni inhibitor preuzimanja serotonina u centralnom nervnom sistemu, koji ima klinički dokazanu efikasnost u terapiji neurokardiogenih sinkopa, ortostatskih hipotenzija i intradijalizne hipotenzije.

Svi ovi poremećaji imaju patogenetski mehanizam sličan onom kod intradijalizne hipotenzije: paradoksalni slom simpatičkih aktivnosti, koji dovodi do nagloga pada krvnog pritiska i bradikardije. Većina do sada publikovanih kliničkih studija, retrospektivnih, kao i prospektivnih, (sa relativno manjim brojem pacijenata), pokazuje da sertralin-hidrohlorid poboljšava hemodinamske parametre u intradijaliznoj hipotenziji.

Retrospektivnom analizom krvnih pritisaka u 9 dijaliznih bolesnika koji su primali sertralin zbog depresije (50 do 100 mg/dan), uočeno je da je u toku lečenja sertralinom došlo do povećanja krvnog pritiska tokom HD tretmana, do manje učestalosti IDH (0,6 u odnosu na1,4 epizode po tretmanu, p<0.005) i do manjeg broja terapijskih intervencija po tretmanu (1,7 u odnosu na 11,0).

Kao neželjena dejstva sertralina navode se vrtoglavica, nesanica, zamor, pospanost i glavobolja.

KOFEIN:

Jedna od hipoteza o tome šta se dešava u IDH i šta utiče na njen odnos sa simpatikusom, jeste i hipoteza o adenozinu.

U brojnim studijama je pokazano da kada se izazove hipotenzija onda tkivna hipoksija (manjak kiseonika) uzrokuje razlaganje ATP i oslobađa se adenozin. Adenozin je antagonist oslobađanja adrenalina, i smatra se da je to mehanizam kojim adenozin uzrokuje hipotenziju.

Merenjem vrednosti derivata adenozina (inozina i ksantina) pre nastupa hipotenzije, registrovani su značajni porasti ovih vrednosti.

Dalje, kada su pacijentima davali kofein, koji je antagonist adenozina, došlo je do značajnog smanjenja broja hipotenzivnih epizoda. Za potpunu procenu efikasnosti kofeina u terapiji IDH neophodna su opsežnija, prospektivna istraživanja, na većim grupama dijaliznih pacijenata.

KARNITIN:

Karnitin je gama-trimetil-beta-hidroksibutirobetain, mali molekul koji ima značajnu ulogu u beta-oksidaciji masnih kiselina. Lečenje hemodijalizom koje traje više od 6 meseci je često udruženo sa smanjenjem plazmatskih i tkivnih koncentracija karnitina i njegovih estera. Nedostatak karnitina, opet, dovodi do nekoliko metaboličkih poremećaja, nazvanih „dijalizom uslovljeni poremećaji usled nedostatka karnitina“. U te poremećaje mnogi ubrajaju i intradijaliznu hipotenziju.

U nekoliko kliničkih ispitivanja dokazano je da nadoknada karnitina u pacijenata na hemodijalizi poboljšava njihov metabolizam masti, nutritivni status, antioksidantne kapacitete i parametre anemijskog sindroma. Takođe je uočena i smanjena incidenca mišićnih grčeva, hipotenzija, astenija i kardiomiopatija.

Jedna američka multicentrična, dvostruko slepa i placebom kontrolisana studija sa sedmomesečnom intravenskom primenom L-karnitina, u dozi od 20 mg/kg, na kraju svake hemodijalize, pokazala je smanjenje učestalosti IDH (44 naspram 18%) i mišićnih grčeva (36 naspram 13%), u odnosu na placebo.

.

.

DiaBloG – 2015

.

---

---

.

Još sličnih tekstova:

Nizak krvni pritisak na HD – šta činiti?

Kako se određuje suva telesna težina u pacijenata na hemodijalizi

Povišen krvni pritisak i kako ga lečiti kod dijaliznih pacijenata

Šta je to HRONIČNA bubrežna slabost ili hronična bubrežna insuficijencija

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Koliko godina može živeti bubrežni bolesnik?

 

Da li braniti medicinare od Freseniusa? Ili: estetika masovne kulture.

Naslov bi mogao biti i Predstava Hamleta u selu Mrduša Donja ili Pozovi F radi depiliranja.

Još jedan incident u sali za hemodijalizu, u kojem pacijenti nisu učestvovali.

Ni luk jeli, ni lepak mirisali.

Poštovani čitaoci,

Ispričaćemo vam ono što možda i sami znate, ili ste već čuli, ali moramo da spomenemo taj događaj, jer se to od nas uporno traži.

Nekoliko naših čitalaca i redovnih posetilaca poslalo nam je pitanje i/ili fotografije o (još) jednom neprijatnom događaju u srpskoj hemodijalizi.

Radi se o događaju od 16.03.2015.g. u dijaliznom centru KBC „Dr Dragiša Mišović“ u Beogradu. Tog ponedeljničkog jutra medicinski tehničari i sestre su regularno započeli pripremu aparata i dijalizatora za prepodnevnu smenu pacijenata.

Odjednom neko primeti u sred dijalizatora – dlaku.  Pravu, pravcatu, dugačku, žensku dlaku, sklupčanu ispod površine dijalizatora. Naglašavamo da je dugačka, a verovatno i ženska.

Dijalizator je bio, ako je neko uopšte i sumnjao u to: Frezenijusov.

Fresenijus F60S. To je onaj kao „domaći proizvod“ sa evropskom („Fresenijus“) tehnologijom starom 40 godina, izbačenom iz Evrope u naš Vršac, za Srbe – dobar, koji će im bolji.

Medicinski tehničari i sestre povadili mobilne telefone i kamere i snimili dlakurinu.

Slike naravno, odmah razaslate, kojekude, što bi rek’o Karađorđe.

Domaći Kurformeri bi rekli: dijalizni internet se zapalio, ali Kurformeri o ovakvim stvarima ne smeju ni da zucnu. Frezenijusovi Srbi su verovatno vikali „Zaustavite tog Rojtersa“, pretpostavljamo, ali ono što znamo, jeste da je u dotični dijalizni centar odmah upućena Frezenijusova interventna ekipa, sve sa direktorom marketinga i postprodaje. (Postprodaja je valjda raspodela para posle prodaje). Gazda Croatčević se opet izvukao, naravno, „on s tem nema ništa“, ali je poslao svog ratobornog zamenika.

Slede postrojavanja glavne sestre, doktora, tehničara, vikanje, galama, pretnje tužbama … i na kraju, kao pristaju na kompromis: oni bi da uzmu taj inkriminisani (nedepilirani) dijalizator i da im daju drugi, ispravni. Bez dlake.

I da se time stvar završi.

Medicinari, mudro, ne pristanu. Zadrže pomenuti dokazni materijal (jebote, ovo ko Pop Ćira i pop Spira), pa naprave i službenu zabelešku, o događaju.

Zlu ne trebalo.

Tako počinje golgota za glavnu sestru i ostale medicinare. Pokreće se istraga: ko je slikao dijalizator, ko ga je držao, a ko je slao slike po internetu … itd. itd.

Medicinarima se preti otkazima.

Kada su u redakciju našeg sajta prvi put stigli ti snimci i kratka priča o dlaci u Frezenijusovom jajetu, mi smo po običaju hteli sve da isproveravamo. Pre bilo kakvog objavljivanja.

(Nismo mi Kurformeri i Kolinda, ovo je ozbiljan dijalizni sajt. Ma najmanje pet puta smo odbili dostavljene nam seksi video snimke dijaliznih gospodarica: Žakline Džafić, Sanje Kozlice i Stefanije Pirot, jer brate, nisu za pacijente. Ima da rikne srce nekome).

Elem, tražili smo preciznije fotografije, broj serije, vreme i mesto događanja, učesnike, … itd, itd. Te da li je neko to prijavio Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije, itd. itd.

Kad, odjednom, krenuše optužbe.

Medicinari koji su nam poslali priloge,

očekujući valjda medijsku podršku, pokretanje peticije za zaštitu nevinih sestara, šta li …

Razočarani, pišu: „Prodali ste se Frezenijusu“, „I vas su konačno kupili“, „Znači nagodili ste se s njima“, „Sav vaš bunt protiv FMC-a je bio samo maska zarad postizanja bolje cene“, itd. itd.

Sranje.

Skupimo se mi nekako, na redakcijski sastanak.

Samo jedna tačka dnevnog reda. Da li braniti medicinare od Freseniusa?

Naša najmlađa (i najpametnija) članica redakcije, lepo reče: „Nema potrebe. Nek’ se snalaze sami“.

Medicinari su tu nevini koliko i francuske sobarice kojima je Stros-Kan bio Savetnik.

Mi pacijenti nemamo mnogo razloga da ih podržimo.

Malo je sve to previše licemerno.

Stavljali su nam ta g…. od dijalizatora godinama,

a sad su kao našli dlaku

pa im se zgadilo.

Ma hajde!

Estetika masovne kulture:

Nosite se u tri lepe materine!

.

.

DiaBloG – 2015

.

---

---

.     .     .

.     .     .

---

.     .     .

.     .     .

---

---

Šta mislite: koji organ nikada neće imati svoj Svetski dan?

I bi dan:  Svetski  dan  bubrega.

Poštovani čitaoci,

Šta mislite: koji organ nikada neće imati svoj Svetski dan?

Ako ste pomislili na onaj organ, predmet ginekološkog ili urološkog izučavanja, varate se. Nije to.

Mozak, tačan odgovor je: mozak.

Mozak nikada neće imati svoj svetski dan.

Onima koji prave i određuju te svetske dane, ne odgovara da ljudi uključe mozak i da počnu da ga koriste. To bi moglo biti opasno za njihov naum, to bi moglo da im ugrozi biznis. Jer, i iza Svetskog dana bubrega stoji zarada belosvetskog ološa.

Pare, gospodo, pare.

Iza svake takve kampanje je najobičnija preraspodela ili otimanje para.

U početku smo mislili da je to najobičnija pokondirenost, kaćiperstvo. Ono kao: „videla žaba da se konji kuju, pa i ona …“ Slepo imitiranje ili prihvatanje svega što nam nameću sa Zapada, a što sa nama ili našim tradicijama nema nikakve veze. Imate hiljade sličnih primera okolo, a najnoviji je odluka o proslavi Dana svetog Patrika u Beogradu (mi kad se uvlačimo, ne ostavljamo ni cipele napolju). Tako i za taj nesretni dan bubrega, do pre neku godinu niko od nas nije ni znao ni čuo.

Pored toliko značajnih datuma iz naše nefrologije, pored toliko velikih nefroloških ličnosti (kakav je npr. bio Dr Vasilije Jovanović), mi smo potrčali da preuzmemo neutemeljeni, klizni datum, svake godine drugi četvrtak u martu. Tako nam odredilo!

Da li smo bili zastupljeni, da li smo učestvovali u radu tog tela koje nam je tako odredilo? Nismo.

Da li su druge države ili nacije učestvovale u određivanju datuma i ciljeva te kampanje. Nisu.

Ali smo izbombardovani i ubijeni u pojam, među prvima potrčali da „uzmemo učešća“, jer to je baš ono – svetski.

Svetski, a naše. (To nam je kažu najbolja marketinška rečenica, eto dokle smo došli).

Dakle, mislili smo da su srpske bolesničke Feme izmilele ponovo iz Sterijinih komendija, da su naši Jovani poželeli da budu Johani, da su i bolesnici i medicinari hteli da sakriju praziluk koji im iz dupeta viri, pa navukoše na sebe kartonske ploče sa belosvetskim natpisima o bubrezima. Znate ono, kad balkanske praznoglave starletutke nazdravljaju za mir u svetu …    A kojekakva medicinska spadala, kao onaj Dr Filguz, iskoriste priliku da se slikavaju …

Mislili smo, ali osećamo da nije samo to.

Pa smo pomislili: glup i naivan, priprost taj naš narod. Iz najbolje namere se uključio u nešto, zanesenjaci, idealisti jedni. Ono kao, socijalisti-utopisti. (Socijalisti koji su svoju brigu za narodna prava utapali u viskiju). Ovo podneblje je oduvek bilo pogodno za izrastanje svakojakih prosvetitelja, usrećitelja, ljudi sa misijom, sa vizijom, sa propagandama najgore vrste.

Pa tako privukoše i nas, na priču o značaju prevencije, na potrebu skretanja pažnje, na razmišljanje o problemu, takozvano: podizanje svesti ili preumljenje.

Da se Vlasi ne dosete.

U zemlji u kojoj se ništa ne podiže: ne podiže se porodica, ne podižu se fabrike, ne podiže se proizvodnja, promet, školstvo, nauka, ništa … ne podiže se buna, ne podiže se ni jedna jedina stvar, oni bi da podižu svest.

O značaju bubrega.

Jedan. Jedan jedini dan, u godini, će da razmišljaju o bubregu. Ili o oba bubrega.

I posle ništa.

Trista šezdeset četiri dana nerazmišljanja. Ni o čemu, a pogotovo ne o bubregu.

Pa već to je bilo dovoljno da razumnima pobudi sumnju, u dobronamernost „akcije“.

Kome drugi određuju kad i šta treba da misli, njemu mozak i ne treba. Treba samo da se pridruži armiji podražavalaca, imitatora, sledbenika Novog Svetskog Poretka. A njima je Veliki brat odredio šta svakog dana treba da promišljaju i izričito je zabranio da imaju ikoga drugoga božanstva sem njega jedinoga.

Zvuči Vam poznato, zar ne.

Tako dođosmo do pravog uzroka toj inicijativi.

Dakle: pare, gospodo, pare.

Iza svake takve aktivnosti vrti se neki novac među organizatorima, izvođačima, učesnicima, sponzorima, propagatorima i inim statistima. Pa se u to kolo obavezno uključe i kojekakvi masonci, drotarijanci, centri za demokratiju, slobodne izbore, žene u sivom (50 nijansi), itd., itd…

Da li ste ikada bili na sajtovima ili Fejsbuk grupama, takozvanih Udruženja za ovo ili ono.

Sve te takozvane nevladine organizacije. One koje isisavaju novac od naše vlade, a rade za druge vlade. Nažalost, mnoga Udruženja bolesnika su se pretvorila baš u to. Društva za namicanje para nekolicini ljudi, obično Predsedniku i njemu bliskima. Da samo vidite kako se uzbude pred deljenje para iz različitih Fondova i ministarstava. Da samo vidite tu smejuriju, kad polupismeni Predsednici krenu da prave „Projekte“ za koje traže „Podršku“. Tako se zove prelivanje para, naših para, para svih nas, u privatne džepove. Džepove domišljatih pojedinaca, koji su od svoje bolesti napravili biznis.

Iz naziva se već vidi da su se polupismeni Predsednici „udruženja“ najviše pomučili smišljajući nazive tih svojih Organizacija. Na primer: „Sve za osmeh, pare ni za šta“, „Inicijativa za normalnu diurezu“, „Sivo tržište bubrezima – pedest nijansi“, „Donor-heroj, a primalac-tajkun“, „Forum za unapređenje mežububrežne razmene“, „Dole dijaliza, gore profit!“, itd. itd.

Znate već onoga u Vojvodini, koji je formirao svoje privatno udruženje, štampa ilustrovani časopis šurujući sa farmakomafijom, pa u svakom broju objavi 50 svojih slika, sve sa velikim mikrofonom pred ustima, kao on drži predavanja, edukuje pastvu, a sa medicinom ima veze toliko što je dvaput ležao u bolnici i pročitao uputstva za dijalizne bolesnike iz Večernjih novosti. Ali, on celo članstvo voda na sportske igre i zajedničke ručkove („druženja“), sve sa muzičkim orkestrom i prigodnom muzikicom za bolesničke uši. Naravno, u pitanju je orkestar njegove kćerke pa pare uvek ostaju u porodici, a bolesnici ionako ništa ne kapiraju.

E za takve je Svetski dan bubrega – kao Bogojavljenje.

Tad ili nikad.

Pa oni se mesecima spremaju za „obeležavanje“ istog. Prijavili su Projekat, odobrena su im sredstva, iskukali su još nešto od opštine, od Sponzora, od apoteka, od privatnika, od humanitarnih organizacija, pa su našli nekoliko praznoglavih „volontera“, dobrovoljaca, naivnih i obmanutih „aktivista“ koji će deliti letke, štampati plakate, meriti pritiske ili šećere, nije ni bitno. Bitno je da se od tog „obeležavanja“ zadrži pooveliki deo „sredstava“, za sebe.

Eto zašta služi Svetski dan bubrega. U manipulacije sa boleštinama, sada su se pored medicinara, farmaceuta, političara i raznih drugih profesija, uključili i sami bolesnici. Pare su čudo. Ljudi su spremni obogaljiti sopstveno dete da bi prikupljali novac „za njegovo lečenje“.

Kad pogledate držanje tih „dvostrukih“ bolesnika, vidite da oni tu ne vide nikakav problem. Oni ne osećaju krivnju. Zaboga, oni rade isto što i medicinari, farmakomafija, političari i svi ostali koji žive od boleština. Pravih ili stvorenih.

Da zadržimo za sada, u fokusu, samo Dan bubrega, kao takav.

I da razjasnimo, ono što vas najviše interesuje: šta ćemo mi, dijalizni bolesnici u svemu tome?

Jer, iz dosadašnjih „obeležavanja“ videsmo da su dijalizni bolesnici bili ključni, ako ne i jedini učesnici tih morbidnih poklada.

To je ono što vređa zdrav razum.

Šta će dijalizni pacijenti na promociji sprečavanja bolesti bubrega?

Da izigravaju strašilo, da uplaše prolaznike dokazujući šta će im se desiti ako ne piju dovoljno tečnosti?

Da li ima išta otužnije na kugli zemaljskoj nego gledati kako dijalizni bolesnik priča u kameru kako treba unositi dovoljno tečnosti u organizam. To priča on koji je povazdan žedan, kojemu su odricanje od vode nametnuli kao glavnu terapiju. Tragedija, šta drugo reći.

Šta će dijaliznim pacijentima (ciljano za njih planirano) predavanje u Kolarcu: Kako sačuvati bubrege?

Zaista, kako da sačuvaju bubrege ljudi kojima su bubrezi već propali? Oni koji idu na dijalizu, doći će na predavanje da čuju kako da sačuvaju bubrege? Da nije malo kasno?

Da imamo svog domaćeg Riplija, da ovo beleži i prevodi svetskim agencijama, verujemo da bi nas ismejavali od Kejptauna do Vladivostoka. A i šire.

Ajde, da je tema kako da sačuvaju krvni pristup – to bi imalo smisla, itekako.  Ili: kako poboljšati kvalitet lečenja dijaliznih bolesnika. Ali, tih tema nema, i neće ih ni biti. Nije cilj nešto popraviti ili iskoreniti, rešiti problem. Ne. Cilj je zarađivati. Vrtiti priču i uzimati pare. Nisu bitni rezultati, nego marketinška predstava koju prodamo narodu. Jer, ako ostvarimo rezultate, prihodi će jednoga dana prestati. Da li stvarno mislite da je to na pameti onih koji godinama žive od tuđe ili svoje bolesti. Ne.

Pogledajte prethodne kampanje za prethodne Svetske dane bubrega. Nikakve rezultate nisu dale. Ono što se pričalo pre 5 ili deset godina i danas se može ponovo pustiti, opet bi bilo aktuelno.

Pare se daju za širenje straha. Ili kako režiseri ovih predstava kažu: Za podizanje svesti.

(Na primer, jedna kampanja je bila: Zaustavite napade bubrega. Naši srpski nesretnici, sveže izbombardovani, delili su na ulici letke sa bukvalnim prevodom engleskih parola, pa je na tim lecima pisalo Zaustavite napade bubrega. Niko u našoj medicini nije znao šta su to napadi bubrega, jer je bubreg jedan miran, povučen organ, i ne napada nikoga. Ako su mislili na bolove koje bubregu pravi kamenac, onda je to bol zbog kretanja bubrežnog kamenca, a bubreg je tu žrtva, a ne agresor. Takvih budalaština sa prevođenjem nametnutih im parola, ima svake godine).  Što bi rekao pokojni Predsednik, ne napada bubreg njih, nego oni napadaju bubreg, zbog para.

Ove godine im je naredilo da kampanju nazovu: Zdrav bubreg svima.

Jeste, zdrav bubreg svima, a osiromašeni uranijum samo nekima.

Milosrdni anđeli. Oni koji su zarobljenim Srbima naživo vadili organe verovatno su i tada nudili zdrav bubreg svima, ili bar onima koji imaju pare, da plate.

Zamislite budalu kojoj je palo na pamet da natera dijaliznog pacijenta da se slika kako pije vodu i zatim pruža čašu vode drugoj osobi, pa tu sliku onda treba da „tvituje“ uz užasno blentavu, takoreći ogavnu, mantru, ceo praznoverni ritual: „Danas ja proslavljam  #worldkidneyday. Ja pijem i pružam #glassofwater zato što #isupportwkd”. Neophodno je napraviti sliku kako pijemo i pružamo čašu vode drugoj osobi, a zatim se slika  tvituje na @worldkidneyday.

Da povratiš. Čim pročitaš.

Ovi ludaci na RTS otišli su u Centar za dijalizu u Leskovac da anketiraju ženu u sred dijaliznog tretmana, pa su još naglasili da je ta žena iz mesta (neobičnog naziva) Donje Brijanje, a onda im je ona ispričala sve najpohvalnije o svom lečenju. Prosto da budeš srećan što si dijalizni bolesnik. Sa čašom vode svako jutro, obavezno.

Ne znaju da: Za svaku čašu vode zdrav bubreg ti kaže hvala,

a dijalizni bubreg: neka hvala, ne smem.

Eto, šta nam donese Delivery Unit.

Na srpskom se Delivery unit prevodi kao junica koja se porađa.

Problem je samo što je sve to na državnim jaslama.

Tragedija.

Sve navedeno može nas samo učvrstiti u uverenju,

da za dijalizne pacijente, koji još koriste mozak,

Svetski Dan bubrega može biti samo

Dan žalosti.

 

DiaBloG – 2015

 

 

 

 

Literatura:

---

 

http://www.rts.rs/page/stories/ci/story/56/%D0%A1%D1%80%D0%B1%D0%B8%D1%98%D0%B0+%D0%B4%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%81/1856825/%D0%A1%D0%B2%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B8+%D0%B4%D0%B0%D0%BD+%D0%B1%D1%83%D0%B1%D1%80%D0%B5%D0%B3%D0%B0+.html

ili:

http://www.nshronika.rs/intervju-dana/budi-donor-postani-heroj-obelezen-svetski-dan-bubrega/

ili:

http://www.blic.rs/tag/12177/Svetski-dan-bubrega

ili:

Povodom Svetskog dana bubrega, juče je ispred restorana Ruski car u Knez Mihajlovoj ulici organizovana promotivna akcija gde su zainteresovani građani mogli da dobiju odgovore od stručnjaka o svim dilemama u vezi sa bolestima bubrega, transplantacijom organa i donorstvom. Organizatori akcije su udruženja bubrežnih bolesnika i invalida na kućnoj dijalizi Renalis, Nefrološka sekcija Srpskog lekarskog društva i Centar za demokratiju. – See more at:

(http://www.danas.rs/danasrs/drustvo/novi_bubreg_na_odlozeno.55.html?news_id=185663&action=print)

---

---

 

 

Lina Ven: Da li je i Vaš lekar plaćen od neke farmaceutske kompanije?

Izborite se za Vaše pravo da znate ko sve plaća onog ko Vas leči!

Kako ćete proceniti kada Vas iskreno leči, a kada prodaje proizvod firme koja ga sponzoriše?

Lina Ven (Leana Wen) je lekar i zagovornik javnosti u radu lekara. Putuje svetom i sluša šta pacijenti pričaju. Rođena je u Šangaju, studirala u Oksfordu, bila je reporter Njujork Tajmsa i specijalizant Svetske zdravstvene organizacije, pre nego što je postavljena na svoju sadašnju dužnost, dužnost direktora Instituta za lečenje i negu pacijenata, u Odeljenju urgentne medicine na Univerzitetu Džordž Vašington.

Inspirisana patnjama svoje majke, tokom njene dugogodišnje bolesti, napisala je knjigu: „Šta se događa kada doktori ne slušaju“, knjigu o ohrabrivanju pacijenata da izbegnu pogrešne dijagnoze i nepotrebna ispitivanja.

Kao otvoreni lider novih generacija lekara, radi i kao Predsednik američke unije studenata medicine, i predsedavajuća je Međunarodne komisije mladih stručnjaka. Njena poslednja knjiga: „Ko je moj lekar“ je o kampanji za radikalnu transparentnost u medicini.

Poštovani čitaoci,

Na zahtev lepšeg dela naše redakcije, a povodom aktuelnog praznika, izabrali smo vam, kao prigodnu, ovu vrlo interesantnu priču.

Zar ne biste želeli da znate da li je vaš lekar plaćen od neke farmaceutske kompanije? I da li je iskreno saglasan sa tretmanom koji vam predlaže, ili samo prodaje proizvode farmaceutske firme koja ga „sponzoriše“. Trenutno, ni u SAD-u, lekar jednostavno ne mora da vam kaže ništa o tome. A kada je Lina Ven, koja je takođe lekar, pitala svoje kolege lekare: kako bi bilo da to otkriju – reakcija koju je dobila je bila … šokantna.

Rekli su mi da sam izdajica sopstvene profesije, da treba da budem otpuštena, da mi se oduzme dozvola za rad, da treba da se vratim u svoju zemlju. Hakovali su mi imejl. U forumu za diskusije za lekare, neko se pohvalio da je „tviter-bombardovao“ moj nalog. Tada nisam znala da li je to dobra ili loša stvar, ali je onda stigao odgovor: „Šteta što to nije bila prava bomba“.

Nikada nisam pomislila da ću uraditi nešto što će isprovocirati taj nivo besa među drugim lekarima. Moj san je bio da postanem lekar. Odrasla sam u Kini, i moja najranija sećanja su kako sam bila hitno odvedena u bolnicu jer sam imala toliko tešku astmu da sam tamo bila gotovo svake nedelje. Imala sam jednog lekara, dr Sem, koja se uvek brinula o meni. Ona je bila sličnih godina kao moja majka, imala je divlju, kovrdžavu kosu, i uvek je nosila te jarko žute cvetne haljine. Ona je bila jedan od onih lekara koji, ukoliko ste pali i slomili ruku, ona bi vas pitala zašto se ne smejete jer je u pitanju humor (humerus tj. nadlaktična kost). Shvatate? Vidite, vi biste jecali, ali bi ona uvek učinila da se osećate bolje nakon što ste je videli. Pa, svi imamo tog heroja iz detinjstva poput kojih bismo želeli da budemo kad porastemo, zar ne? Pa, ja sam želela da budem baš kao dr Sem. Kada sam imala osam godina, preselila sam se sa roditeljima u SAD, i naša priča je postala tipično imigrantska. Moji roditelji su čistili hotelske sobe i prali sudove i točili gorivo kako bih ja mogla da sledim svoj san. Pa, naposletku sam dovoljno dobro naučila engleski i moji roditelji su bili toliko srećni onoga dana kada sam krenula na medicinski fakultet i podnela zakletvu lečenja i službe.

Ali tada, jednog dana se sve promenilo. Majka me je pozvala da mi kaže da se ne oseća dobro, da ima kašalj koji nikako da prođe, da joj nedostaje vazduh i da je umorna. Znala sam da je moja majka neko ko se nikada ni na šta ne žali. Kad mi je ona rekla kako nešto nije u redu, znala sam da je nešto moralo biti zaista loše. I bilo je: otkrili smo da je imala IV fazu raka dojke, raka koji se do tada proširio na njena pluća, kosti i mozak.

Međutim, moja majka je bila hrabra i imala je nadu. Prošla je kroz operaciju i zračenje, i bila je na trećoj turi hemoterapije kada je izgubila adresar. Pokušala je da pronađe broj telefona svog onkologa na internetu, i pronašla ga je, ali je pronašla još nešto. Na nekoliko sajtova su ga navodili kao visoko plaćenog predavača farmaceutske firme, i zapravo je često govorio u interesu one iste hemoterapije koju joj je propisao. Pozvala me je u panici, a ja nisam znala u šta da verujem. Možda je to za nju bila dobra hemoterapija, ali, možda i nije. Ovo ju je uplašilo i navelo da posumnja. Kada se radi o medicini, imati poverenje je neophodno, a kada to poverenje nestane, sve što ostaje je strah.

Postoji i druga strana ovog straha. Kao student medicine, brinula sam se o jednom 19-godišnjaku koji se biciklom vraćao u studentsku sobu kada ga je zbacio, udario i pregazio džip. Imao je sedam polomljenih rebara, razmrskane karlične kosti, i krvario je unutar stomaka i mozga. Dakle, zamislite da ste njegovi roditelji koji su doleteli iz Sijetla, udaljenog preko 3000 km kako bi zatekli svog sina u komi. Mislim, želeli biste da saznate šta se sa njim događa, zar ne? Oni su tražili da prisustvuju našim vizitama tokom kojih smo razgovarali o njegovom stanju i planu, što sam smatrala prilično razumnim zahtevom, i što bi nam takođe pružilo mogućnost da im pokažemo koliko smo se trudili i koliko nam je bilo stalo. Međutim, glavni lekar je rekao NE. Pružio je najraznovrsnije razloge. Možda će smetati medicinskoj sestri. Možda će onemogućiti studente da postavljaju pitanja. Čak je rekao: „Šta ako vide greške i tuže nas?“ Ono što sam videla iza svakog izgovora je bio dubok strah, i saznala sam kako, da bismo postali lekari, moramo da obučemo bele mantile, podignemo zid, i sakrijemo se iza njega.

U medicini postoji skrivena epidemija. Naravno, pacijenti se boje kada dođu da vide lekara. Zar ne? Zamislite da se probudite sa tim strašnim bolom u stomaku, odete u bolnicu, ležite u tom stranom mestu, vi ste na bolničkom krevetu, nosite tu tanku spavaćicu, stranci dolaze da vas pipkaju i bodu. Ne znate šta će se dogoditi. Čak ne znate ni da li ćete dobiti to ćebe koje ste tražili pre 30 minuta. Ali nisu samo pacijenti uplašeni, i doktori su uplašeni. Mi se bojimo da će pacijenti otkriti ko smo i šta je to medicina. I šta onda radimo? Obučemo naše bele mantile i iza njih se sakrijemo. Naravno, što se više krijemo, to više ljudi želi da zna šta mi to krijemo. Još više straha tada vrtoglavo raste u nepoverenje i lošu medicinsku negu. Mi se ne bojimo samo bolesti, mi bolujemo od straha.

Da li možemo da prevaziđemo ovu razdvojenost između onoga što je pacijentima potrebno i šta doktori rade? Da li možemo da prevaziđemo ovu bolest straha? Pa, hajde da vas pitam drugačije: ukoliko sakrivanje nije odgovor, šta ukoliko učinimo suprotno? Šta kada bi lekari postali potpuno otvoreni sa svojim pacijentima?

Prošle jeseni sam sprovela istraživačku studiju kako bismo saznali šta to ljudi žele da znaju o njihovoj medicinskoj nezi. Nisam želela da samo ispitujemo pacijente u bolnici već svakodnevne ljude. Tako su moje dve studentkinje medicine, Suhavi Taker i Lora Džons, doslovno iznele svoje istraživanje na ulice. Otišle su u banke, kafiće, klubove penzionera, kineske restorane i železničke stanice. Šta su ustanovile? Pa, kada su pitale ljude: „Šta želite da znate o svojoj zdravstvenoj zaštiti?“ ljudi su govorili o tome šta žele da znaju o svojim lekarima, jer ljudi shvataju zdravstvenu zaštitu kao ličnu interakciju između njih i njihovih lekara. Kada smo ljude pitali: „Šta želite da znate o svojim lekarima?“ davali su tri različita odgovora. Neki su želeli da znaju da li je njihov lekar stručan i ovlašćen da se bavi medicinom. Neki žele da budu sigurni da je njiihov lekar nepristrasan i da odluke donosi na osnovu indikacija i nauke, ne na osnovu toga ko ih plaća. Za nas iznenađujuće, mnogi ljudi žele da znaju nešto drugo o svojim lekarima. Serena, 32-godišnji računovođa, kaže da je za nju važno da njen lekar deli njene vrednosti kada se radi o reproduktivnom izboru i pravima žena. Frank, 59-godišnji vlasnik gvožđare čak ni ne voli da ide kod lekara i želi da pronađe nekoga ko pre svega veruje u prevenciju, ali ko prihvata alternativne terapije. Jedan za drugim, naši ispitanici su nam govorili da je odnos lekar-pacijent vrlo intiman, da bi pokazali lekarima svoja tela i rekli im svoje najdublje tajne, oni prvo žele da razumeju vrednosni sistem svojih lekara. Samo zato što lekari moraju da prime svakog pacijenta ne znači da pacijenti moraju da idu kod svakog lekara. Ljudi žele da prvo saznaju o svojim lekarima kako bi mogli da donesu informisani izbor.

Posledica ovoga je bila to da sam započela kampanju „Ko je moj lekar?“ koja poziva na potpunu javnost u medicini. Lekari koji učestvuju dobrovoljno izlažu na javnom vebsajtu ne samo informacije o našem medicinskom školovanju i specijalizaciji, već i o našim sukobima interesa. Mi idemo dalje od Akta o javnom radu Vlade o vezama sa farmaceutskim kompanijama, i govorimo o tome kako smo plaćeni. Stimulacija je važna. Ukoliko posetite lekara zbog bola u leđima, možda ćete želeti da znate da je plaćen 5.000 dolara kada operiše kičmu, naspram 25 dolara kada vas uputi na fizikalnu terapiju, ili da li je plaćen isti iznos bez obzira šta preporuči. Tada, idemo još jedan korak dalje. Mi dodajemo naše vrednosti kada se radi o zdravlju žena, alternativnoj medicini, zdravstvenoj prevenciji i odlukama vezanim za kraj života. Mi se zaklinjemo našim pacijentima da smo ovde da bi vama služili, tako da vi imate pravo da znate ko smo. Mi verujemo da otvorenost može biti lek protiv straha.

Pa, mislila sam da će neki lekari da učestvuju, a da neki neće, ali nisam imala predstavu o ogromnoj negativnoj reakciji koja je usledila. U toku jedne nedelje od početka akcije „Ko je moj lekar?“ Medskejpov javni forum i nekoliko lekarskih onlajn zajednica je imalo hiljade postavki na ovu temu. Evo ih nekoliko.

Od gastroenterologa u Portlandu: „Posvetio sam 12 godina svog života teškom robovanju. Imam kredite i hipoteke, da bih služio pacijente neophodni su mi ručkovi farmaceutskih kompanija “ Pa, vremena su možda svima teška, ali pokušajte da kažete svom pacijentu koji godišnje zarađuje 35.000 dolara za četvoročlanu porodicu da je vama potreban besplatan ručak, a njemu nije.

Od hirurga ortopeda u Šarlotu: „Za mene je otkrivanje izvora mojih prihoda narušavanje privatnosti. Moji pacijenti ne iznose svoje prihode meni.“ Ali izvor prihoda vaših pacijenata ne utiče na vaše zdravlje.

Od psihijatra u Njujorku: „Uskoro ćemo morati da iznesemo da li više volimo mačke ili pse, koji model automobila vozimo i koji toalet papir koristimo.“ Pa, vaše mišljenje o Tojoti ili Kotonelu neće uticati na zdravlje vaših pacijenata, ali vaši pogledi na prava žena na izbor, na preventivnu medicinu i odluke na kraju života mogu. I moj omiljeni, od kardiologa iz Kanzas Sitija: „Još više sranja na koja nas država već obavezuje? Ta dr Ven treba da se vrati u svoju zemlju.“ Pa, evo dve dobre vesti. Kao prvo, ovo je predviđeno da bude dobrovoljno, a ne obavezno, i kao drugo, ja sam Amerikanka i već sam ovde, u svojoj zemlji. (Smeh) (Aplauz)

U roku od mesec dana, moji poslodavci su primali pozive u kojima je traženo da me otpuste. Na moju kućnu adresu koja nije bila javno dostupna primila sam poštu sa pretanjama da će zvati Lekarsku komoru kako bi mi se oduzela licenca. Moji prijatelji i porodica su me ubeđivali da odustanem od ove kampanje. Posle pretnje bombom, bila sam gotova. Ali tada su mi se javili pacijenti. Preko društvenih mreža, tvit-četa (do tada sam naučila šta je to), videla sam 4,3 miliona lajkova, i hiljade ljudi koji su pisali kako bi me ohrabrili da nastavim. Pisali su nešto kao: „Ukoliko lekari rade nešto čega se toliko stide, onda ne treba to da rade.“ „Zvaničnici treba da iznesu priloge koje su dobili za svoje kampanje. Advokati treba da iznesu konflikte interesa. Zašto to ne bi trebali i lekari?“ I konačno, mnogo ljudi je pisalo i reklo: „Pustite nas pacijente da odlučimo šta je važno kada biramo lekara.“ U našem inicijalnom pokušaju, preko 300 lekara je dalo saglasnost za potpunu otvorenost. Kakva luda nova ideja, zar ne? Ali zapravo, ovo uopšte nije tako nov koncept. Setite se dr Sem, moje lekarke u Kini, sa šašavim šalama i divljom kosom? Pa, ona je bila moj lekar, ali i naša komšinica koja je živela u zgradi preko puta ulice. Išla sam u istu školu kao i njena ćerka. Moji roditelji su joj verovali jer smo znali ko je ona i za šta se zalagala, i ona nije imala potrebu da se od nas krije. Pre samo jedne generacije, ovo je bilo pravilo i u SAD. Znali ste da je vaš porodični lekar otac dva tinejdžera, da je prestao da puši pre nekoliko godina, da kaže da redovno odlazi u crkvu, ali ga vidite dva puta godišnje: jednom za Uskrs i jednom kada mu je tašta u gradu. Znali ste kakav je, i on nije imao potrebu da se od vas krije. Ali sada je zavladala bolest straha i pacijenti su ti koji snose posledice.

Ovo znam iz prve ruke. Moja majka se borila sa rakom osam godina. Bila je osoba koja planira i puno je razmišljala o tome kako je želela da živi i kako je želela da umre. Ne samo da je potpisala dokumenta o nezi na kraju života, napisala je i dokument na 12 strana o tome kako je dovoljno patila, kako je došlo vreme da ode. Jednog dana, kada sam bila lekar specijalizant, primila sam poziv kojim mi je saopšteno da se ona nalazi na odeljenju intenzivne nege. Dok sam tamo stigla, pripremali su da je intubiraju i priključe na mašinu za veštačko disanje. „Ali to nije ono što ona hoće,“ rekla sam „i mi imamo sva dokumenta.“ Lekar sa intenzivne nege me je pogledao u oči, pokazao u pravcu moje tada 16-godišnje sestre, i rekao: „Da li se sećate kada ste vi bili tih godina? Da li biste vi voleli da odrastate bez majke?“ Njen onkolog je takođe bio tamo i rekao je: „Ovo je vaša majka. Da li ćete zaista do kraja života moći sebe da pogledate u oči ukoliko za nju ne učinite sve?“ Ja sam moju majku znala tako dobro. Tako sam dobro razumela značenje njenih uputstava, ali ja sam bila lekar. To je bila daleko najteža odluka koju sam ikada načinila, da je pustim da umre u miru, i nosim u sebi reči tih lekara svakog dana.

Mi možemo da prevaziđemo prazninu između onoga što lekari rade i šta je potrebno pacijentima. To možemo da postignemo jer smo to već ranije imali i znamo da nam otvorenost daje to poverenje. Istraživanja su nam pokazala da otvorenost pomaže i lekarima, da to što imate otvoren medicinski izveštaj, spremnost da se govori o medicinskim greškama, povećava poverenje pacijenata, poboljšava zdravstvene rezultate i smanjuje zloupotrebe. Ta otvorenost, to poverenje, će samo postajati značajniji kako se krećemo od infektivnog ka bihejviorističkom modelu bolesti. Bakterijama možda nije mnogo stalo do poverenja i bliskosti. Ali da bi se ljudi latili teških izbora vezanih za stil života, da bi uzeli u razmatranje sporna pitanja poput smanjenja pušenja, održavanja krvnog pritiska i kontrolisanja dijabetesa, pa, to zahteva da uspostavimo poverenje.

Evo šta su drugi otvoreni lekari imali da kažu.

Brandon Kombs, internista u Denveru: „Ovo me je približilo mojim pacijentima. Vrsta odnosa koji sam razvio – to je ono zbog čega se bavim medicinom.“ Eron Stapl, internista u Denveru: „Ja govorim mojim pacijentima da sam sa njima potpuno otvoren. Ništa od njih ne krijem. To sam ja. Sada mi recite o sebi. Mi smo u ovome zajedno.“

Mej Njuen, porodični lekar u Hjustonu: „Moje kolege su zapanjene onim što radim. Pitaju me kako mogu biti toliko hrabra. Ja im kažem da nisam hrabra, to je moj posao.“

Ostavljam vas danas sa završnom mišlju. Biti potpuno otvoren je strašno. Osećate se obnaženo, eksponirano i ranjivo, ali ta ranjivost, ta poniznost može biti izuzetno korisna za praktikovanje medicine. Kada su lekari spremni da siđu sa našeg pijedestala, da skinu bele mantile, i pokažu pacijentima ko smo, i šta je to medicina, tada počinjemo da prevazilazimo bolest straha. Tada ustanovljavamo poverenje. Tada menjamo paradigmu medicine od tajnovitosti i skrivanja ka jednoj koja je potpuno otvorena i angažovana za naše pacijente.

Hvala.

(Aplauz)

Preneto sa: TED Talks

(Srećan Osmi mart svim našim čitateljkama, saradnicama, komentatorkama, pacijentkinjama i njihovim najbližim – želi redakcija sajta http://www.dijaliza.wordpress.com)

 

---

---

.     .     .

 

      

.     .     .

 .     .     .

.     .     .      .     .     .

---

---

Kontinuirana dijaliza za kontinuiranu pljačku, u korist Frezenijusa, naravno.

Orošavanje starog lopovluka

Poštovani čitaoci,

Već smo vam na ovom sajtu objašnjavali kako velika kapitalističko-globalistička dijalizna aždaja, zvana Frezenijus, decenijama izvlači pare iz srpskih zdravstvenih fondova (1, 2). Sa svoja dva čuvena kera (Medikal ker i Nefro ker) Frezenijus je oglodao do koske sve srpske dijalizne budžete. A nešto je i u zemlju zakopao.

Decenijama držeći monopol na svemu što se tiče dijalize, Frezenijus je najveći krivac za stanje u kojem je srpska dijaliza danas. Očekivali smo da će se dolaskom „tržišnih mehanizama“, „transparentnosti“, „javnih nabavki“ „EUropskih normi“, „nezavisne“ kontrole i nametnutih nam obaveza da „ispunjavamo uslove“ (prvo standardi, pa status) – da će se zbog svega toga nešto nabolje promeniti i u oblasti dijalize.

Eh, kada bi terapija umela da peva, kao što su pacijenti pevali o njoj.

I, ništa.

Ništa od svega toga.

Vlasti se smenjuju, pacijenti umiru, a pare idu Freseniusu.

Dođe tako neko vreme da pošteni zaćute, budale progovore, a kriminalci se bogate.

I to vreme, traje li traje …

Za akutnu bubrežnu insuficijenciju već ste na ovom sajtu čitali, da se može lečiti na tri načina: 1) standardnim dijalizama (postojećim aparatima kao i za hronične bolesnike); 2) SLEDD-metodama (slabo-efikasnim dnevnim dijalizama, na istoj opremi kao pod jedan); 3) kontinuiranim dijalizama (na posebnim aparatićima, koji koriste dijaliznu tečnost iz kesa).  Terapijski, nema značajnih razlika među navedenim metodama, ali finansijski …

Cena potrošnog materijala za metodu pod brojem 1 je oko 3000 dinara, za metodu pod brojem 2 je oko 4000 dinara, a za metodu pod brojem 3 je oko 40 000 dinara.

Po tretmanu.

Da ste kojim slučajem srpski dijalizni kriminalac, za koju biste se metodu odlučili?  Da vam je kojim slučajem na prvom mestu zarada i profit, a ne dobrobit pacijenta, države i društva u celini – za koju biste se metodu odlučili? Da ste kojim slučajem specijalni istražitelj kriminala i korupcije u srpskom dijaliznom biznisu, koju biste firmu prvo pretresli?

Da li ovde Prilika stvara Lopova ili su Lopovi stvorili Prilike, možemo samo da nagađamo, otprilike. Ali, tipujemo da je ovo drugo.

Elem, pre nekoliko dana novosadska nefrološka klinika, raspisa tender za nabavku materijala za, pogađate, kontinuirane dijalize.

Tender, oglas, forma, sve deluje impresivno, legalno i legitimno.

Traži se najbolji ponuđač za materijal za kontinuiranu dijalizu.

Ali, ne bilo čiju.

Mora biti Fresenius.

Iako na slici u prilogu možete videti da skoro svaka veća dijalizna firma ima te aparatiće za kontinuiranu dijalizu, navedena tenderska komisija je zauzela stav da sve: mora biti Fresenius. Fresenius materijal za Fresenius aparat.

Odnosno, sav materijal se traži samo za Freseniusov multipraktik aparat, zvani Muljtifiltrate (na slici u gornjem levom uglu).

Iako za kontinuirane dijalizne tehnike postoje brojni talijanski, američki ili japanski dijalizni aparati i kompleti, NE – prestonička nefrologija naše severne autonomne pokrajine je izričita u stavu da kod njih: sve mora biti Freseniusovo.

To naravno, nisu naglasili u tekstu za podnošenje ponuda, propisi su nalagali da ne treba pominjati ime firme (Fresenius), može samo naziv aparata, a pametnima je i to dosta. Budale i tako ništa ne znaju i ništa i ne pitaju. Zato i jesu budale.

Gornja slika prikazuje dogovoreni tekst oglasa, onakav kakav je namešten i objavljen, javno.

Samo budale bi mogle očekivati da tekst oglasa bude iskren, pa da se suštinski deo teksta naglasi crvenom bojom, ovako:

Srećom po Fresenius, kod nas u Srbiji, a u Vojvodini posebno, sada se zna red. Tako da ova crvena slova zaboravite. Crkveni kalendar i dalje nije priznat, državni, zvanični, je preuzet od razvijenih, zapadnih zemalja.

Mada, generalno, u Vojvodini se poštuje tradicija. I prethodni dugogodišnji šef novosadske nefrologije je takođe forsirao baš Fresenius, čak je i karijeru završio upravo kao medicinski direktor u Freseniusu, kao što je i svog sina prebacio tamo, jer mu kardiologija u Kamenici nije baš išla najbolje.

Zašto se ovo ovako radi, naivnima se uvek mogu ponuditi jednostavna objašnjenja. Na primer, nema dovoljno kapaciteta u NS dijaliznom centru,  nemačka medicina je najbolja, udruženje pacijenata insistiralo na tome, pa bile poplave, a brza pruga Budimpešta-Beograd kasni … Itd. Itd.

Ipak, zašto pored desetina drugih firmi i ponuđača sve mora biti od Freseniusa, sada niko i ne obrazlaže. Za količinu od 400 kompleta i 2400 kesa dijalizne tečnosti, verujemo da bi im svaki drugi ponuđač besplatno iznajmio ili čak poklonio multipraktik aparat, kao što to i sam Fresenius radi, samo da svoju mašinicu ubaci u neku bolnicu koja je spremna trošiti materijal za njega.  Druge firme, konkurencija, takmičenje u ceni i kvalitetu – taman posla.  Kome to treba?

Ovde je stvar maksimalno pojednostavljena.

I, spolja gledano, sve je legalno.

Svi imaju pravo da učestvuju, ako mogu da ponude Freseniusov materijal za Freseniusov aparat.

Tako Komisija odredila.

Postupak je javni.  Otvoreni.

Samo sve mora biti od Freseniusa.

Da bi Tender bio ispravan.

Evo, da se kladimo da će se na Tender javiti samo jedan ponuđač.

I, odnekud pretpostavljamo da će taj jedan, jedini ponuđač, ispunjavati sve zahteve tendera.

I pošto je, osim što mora biti sve od Freseniusa, jedini kriterijum: NAJNIŽA PONUĐENA CENA, evo smemo da garantujemo, da će najnižu cenu ponuditi baš Fresenius, kao jedini ponuđač.

Možemo, čak i te cene da pogodimo.

Eto, recimo jedan kit za kontinuiranu dijalizu će koštati, „brat-bratu“ ili „Rale-Igoru“, oko 24 000 dinara. A naručili su ih, mašala: 400 komada.

Jedna kesa sa dijaliznom tečnošću koštaće oko 1300 dinara.     

Ajde, jedna napunjena kesa da košta 1300 dinara, to i nekako čovek da razume.

Ali, da jedna prazna, otpadna kesa, košta 1000 dinara, e brate, prećeraše ga.

Dva lista PVC folije slepljeni na ivicama, da koštaju 1000 dinara?        

Fresenius prod’o Srbima.

🙂     Smejurija.

Nego, jeste li videli frizuru doktora Croatčevića?

Kažu da je onakva, jer ga policija češlja.

I red je.

Da ne bude da ga pacijenti pljuju,

naše je bilo samo da „orosimo“ temu,

a policija i tužilaštvo treba da urade svoj deo posla.

Ako ima Boga …

što bi rekao onaj Islamović.

 

…

 

DiaBloG – 2015

 

---

---

 .     .     .

.     .     .

(onaj ko podmićava ne bi smeo da prođe)

.     .     .

(http://www.youtube.com/watch?v=_BmneE3AcFM)

.     .     .

---

---

Gospodo u belom: mora li baš tako?

UN DIA DE VIDA

Otkud tolika apatija?

Zašto caruje beznađe?  Letargija, malodušnost, rezignacija?

Da li smo se zaista predali, u duši, u srcu, u stvarnosti?

Da li su nam jedino rešenje „strani investitori“ koji će nas okupirati, doneti red, mir, čistoću, sterilnost, a odneti i pare i dušu? I slobodu.

Hiljade primera za takva pitanja i sami znate, a jedno od takvih pisama, evo i mi da pokažemo.

(Stav ove redakcije je jasan. Neka bude BORBA neprestana, neka bude što biti ne može. Dosta je bilo defetizma, manipulisanja sa strahom pacijenata, radnika, seljaka i poštenih medicinara. Onima nepoštenima samo da kažemo, iako im to sada izgleda mnogo neverovatno, ali: doći će vreme kada će biti ošišani do glave, namazani katranom, posuti perjem i zauvek proterani iz tako humane profesije, kao što je zdravstvo).

Pozdrav svima, na ovom sajtu.

Ne znam da li u stvari imam pitanja za vas ili potrebu da nešto kažem.

Naime, suprug mi je na dijalizi nešto duže od godinu dana i za to vreme se svašta izdešavalo.

Već na početku morao je oko 6 meseci da čeka na fistulu.

I još bi duže čekao da nije bilo onih cevčica (kanila, katetera), od kojih je dobio infekciju i sa visokom temperaturom završio u bolnici.

Zaboravih napomenuti da je i dijabetičar.

Zatim mu se aktivira polineuropatija, o kojoj ne znamo baš ništa, počinju da mu pucaju kapilari u očima, dobija prolive, povraćanje, malaksalost …

Kad god bi se dežurnom lekaru izneo neki problem, odgovor je uvek bio isti: to tako mora.

Ne daj bože da upitamo lekara da li treba da prima recimo eritropoetin, vitamine B, ili slično.

Ne znam ništa o dijalizi, ali i ovo što sam saznala na ovom sajtu i na internetu, mi je bilo vrlo korisno.

Sve dosadašnje probleme sanirali smo sami, isprobavajući sve i svašta.

Hvala modernoj nauci, tehnologiji i sredstvima komunikacije, mada je mom suprugu jednom prilikom otvoreno rečeno da se njegova supruga, tj. ja, ostavi toga što piše na internetu.

Pri tome, svi medicinari ćute, jer: to tako mora.

Trenutno se borimo sa krvnim pritiskom.

Na dijalizi mu krvni pritisak jako padne, ali samo na dijalizi. Oni to saniraju povećavanjem soli.

Inače, mu je pritisak povišen.

Nikakav lek, savet, NIŠTA.

Znači, opet internet, jer kod kardiologa dok dođeš na red …

Malo sam vas davila, ali oprostite mi nekome moram da se požalim …

U ovoj državi niko ne misli na pacijente

i ovo je doslovno BORBA za svaki jedan dan života.

.

.

D.D. – DiaBloG, 2015

 

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

         

.     .     .

.     .     .     .     .     .

---

---

.     .     .

---

---