Archive | februar 2018

Dijaliza i impotencija

feb26

„ O tempora, jos mores!“ (Ciceron, 63.g. p.n.e.)

Dijaliza i impotencija

Poštovani čitaoci,

postoji jedna tema o kojoj se nerado govori, jer navodno niko od nas nema tih problema, mi smo i kao narod, kao nacija, poznati da nikad s tim nismo kuburili, to se uglavnom dešava nekim drugim ljudima, koje mi poznajemo, pa nam ih žao, i eto mi bi da to pitamo, više zbog njih samih i zbog aktuelnosti teme, mada mi Bogu hvala, pa i da kucnemo u drvo, nikakvih problema takvih nemamo, … itd, itd. – uvod je obično ovakav.

Nego eto, dešava se, kad-god malo duže diskutujete sa medicinskim stručnjacima, pogotovo ako je u pitanju neko muško društvo (što najčešće i jeste), ne može se desiti a da neko, makar i kroz šalu, ne pomene ono što je nezaobilazno, ono što sve nas interesuje, ali ne bismo baš lično da priznamo da i sami imamo tu vrstu problema, nego pitamo više onako, usput, u načelu, kako tu stoje stvari, i tako to … više radi edukacije, opšteg znanja i intrigantnosti same teme…

I onda konačno, posle mora snebivanja, petljanja i okolišavanja, neko ipak izreče i te retke reči: vijagra i dijaliza, smemo li i mi to, kako, šta, kada, koliko, je li opasno, šta je najbolje, šta je najmanje štetno, sme li se to, ili možda nešto drugo, gde i kako … – odjednom svi se u uho pretvaraju i ne propuštaju nijednu reč, nijedno slovo.

Eto, tako smo i mi, redakcija ovog sajta, samo za vas, i umesto vas, unakrsno smo ispitali naše dijalizne stručnjake, o temi koja dijalizne pacijente najviše interesuje, iako to nikada nikome neće priznati. Slede dakle, sva moguća pitanja i odgovori na temu „Dijaliza i impotencija“, sve što ste oduvek želeli da znate, a niste smeli ili imali koga da pitate. Ako smo neko pitanje slučajno zaboravili, pišite i saznaćemo i dopisati posebno, ali od sada na dijalizi više ne sme biti tajni. I, zavesa se diže.

 DIJALIZA  i  IMPOTENCIJA

  • Da li je impotencija češća u dijaliznih pacijenata nego u njihovih vršnjaka koji nemaju bubrežnu insuficijenciju.

  • Jeste.

  • U kojoj meri je taj problem izražen kod dijaliznih muškaraca?

  • Znatno. Oko 80% ih ima problem sa potencijom. Zavisi i od uzrasta i dijaliznog staža.

  • A koliko muškaraca koji nemaju bubrežnu slabost i nisu na dijalizi, boluje od impotencije?

  • Posle 40. godine života, oko 50% muškaraca ima probleme sa potencijom.

  • Zbog čega je to tako?

  • Uzroci su razni: hormonalni poremećaji, lekovi, alkoholizam, stres, neurološke bolesti i bolesti cirkulacije.

  • A šta je glavni uzrok seksualnih poremećaja u bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom?

  • Uremija. Tačnije, nemogućnost uklanjanja štetnih supstanci iz organizma pacijenta i sledstveno nagomilavanje uremijskih otrova u krvi.

  • U kojem stepenu bubrežne slabosti se već pojavljuju problemi sa potencijom?

  • To je teško reći, jer pacijenti nerado govore o tome, ali je sigurno da se sa pogoršavanjem bubrežne funkcije pojačavaju i problemi sa potencijom.

  • Da li započinjanje dijalize dovodi do poboljšanja, da li se potencija popravlja sa započinjanjem redovnog lečenja hemodijalizama?

  • Nedovoljno. Neka mala poboljšanja se uočavaju, ali hemodijaliza sama po sebi dodatno pogoršava seksualne poremećaje.

  • Šta je to što u samom postupku hemodijalize pogoršava seksualne poremećaje?

  • To su plasticizeri. O tome smo već govorili u tekstu: „Kako-nas-truju-dijalizatorima“ (link). Dijalizni setovi: krvne linije i dijalizatori, puni su štetnih plasticizera, koji tokom HD ulaze u organizam pacijenta i onda prave endokrine poremećaje. To su naročito: Bisfenol A (BPA) i ftalati (DEPH).

  • Da li su svi dijalizni setovi u Srbiji puni tih štetnih plasticizera?

  • Nisu svi, naravno. Ali, ogromna većina setova za hemodijalizu jeste, preko 90%!!. Ne postoji nijedan propis, tender, nabavka, pravilnik, bilo šta, što bi propisalo da prednost ili uslov, bude nabavka dijaliznih setova bez BPA i ftalata.

  • I doktori, medicinari, dijalizna stručna javnost, udruženje nefrologa, nefrološka sekcija srpskog lekarskog društva, sudovi časti lekarske komore, niko se nije usprotivio?, niko nije ustao protiv takve prakse?

  • Niko. O tome se ćuti. Nijedno od spomenutih udruženja i pojedinaca, ne sme ili ne želi, ni da progovori o tom problemu.

  • A pacijenti? Da li su naši brojni Precdsednici još brojnijih udruženja, uputili bilo kakvo pismo žalbe, protesta, molbe, zahteva za zabranu dijaliznih setova sa štetnim hemikalijama, bilo kome?

  • Ne. Ni pacijenti, ni njihovi predstavnici, nikada nisu pokazali ni želju za pominjanjem ovog problema.

  • Da li ih neko plaća da ćute o tome, ili se boje od nekog, od neke vlasti, vlade, policije, bolnice, doktora, profesora?

  • To vi pacijenti morate sami da utvrdite. Lekarima te hemikalije ne prave štetu, oni sa prozvođačima tih hemikalija imaju poslovno-stručne aranžmane i ne žele to da kvare. U pitanju su prihodi, zarada, novac. Zdravlje drugih ili etika ne mogu biti ispred sopstvene zarade u današnjem sistemu vrednosti.

  • Da li je moguće naterati dijalizne centre, Fond zdravstva i ministarstvo zdravlja da prioritet pri snabdevanju dijaliznim materijalom daju setovima bez bisfenola i ftalata, ako je već Evropska agencija preporučila da se za male bebe i dijalizne pacijente ne koriste materijali sa BPA (link)?

  • Naravno da je moguće, ali to bi značilo zameriti se nemačkoj firmi, monopolisti, koji u srpskoj dijalizi hara 60 godina.

  • A oni nemaju dijalizatore i krvne linije bez BPA i ftalata?

  • Nemaju. Bar ih u Srbiji, Republici Srpskoj i okolnim zemljama, nisu nikada pokazali.

  • A i što bi ih pokazali, ako ih niko ne tera na to, niko to i ne traži, i ako i sa ovim štetnim hemikalijama drže 80% dijaliznog tržišta, bez ikakvih problema?

  • Baš tako. Pitanje je na mestu. Ali, na pogrešnom mestu. Razumete već.

 DIJAGNOSTIKOVANJE  PROBLEMA

  • Kako se utvrđuje postojanje impotencije u dijaliznih bolesnika?

  • Postoji čitav niz testova, upitnika i merenja, kojima se ovaj problem dijagnostikuje.

  • Može li se desiti da je u pitanju samo psihički problem? Kako lekari razlikuju psihičko otkazivanje funkcije muškog polnog organa, usled stresa, npr, straha od neuspeha, napetosti i sličnih opterećenja, od prave organske bolesti?

  • Postoji tzv. test NPT, u prevodu to je nešto kao test Noćne Penisne Tvrdoće: ako se tokom sna, kada prestane psihička napetost, registruje spontano stvrdnjavanje odnosno erekcija penisa, onda taj pacijent nema organsku bolest, ili barem ona nije primarni uzrok impotencije. Ako muškarac ni tokom sna nema ni jednu epizodu NPT, onda je uzrok impotencije organska bolest.

  • Je li to znači da neko treba da mu nadgleda spolovilo dok spava?

  • Ne. Postoji aparatura koja to meri, kontinuirano. Nešto slično kao Holter kontinuirano merenje, ali za volumen, zapreminu, penisa, tokom sna.

  • Koliko normalan muškarac ima tih spontanih NPT?

  • Oko tri-četiri tokom noći. U fazama najdubljeg sna (REM faza). Zato je za normalnu seksualnu funkciju bitan i kvalitet sna, odmora tokom noći.

  • Da li muškarac može da ima te NPT, a da i ne zna za njih, da ih ne primećuje?

  • Da. Ali, većina muškaraca ujutro pri buđenju obično uoči tu jednu erekciju (koja prilikom jutarnjeg mokrenja iščezava), pa ih to navodi na (pogrešnu) pomisao da je erekcija reakcija na punu bešiku, a nije.

  • Da li je problem impotencije različito izražen na različitim metodima zamene bubrežnih funkcija?

  • Da. Na hemodijalizi je nešto malo bolje stanje nego na peritoneumskoj dijalizi. Jedno istraživanje odraslih CAPD bolesnika je pokazalo da 63% njih uopšte nema seksualne odnose, 19% ih ima manje od 2x mesečno, a samo 18% više od 2x mesečno.

  • A kod transplantiranih?

  • Transplantacija je jedina metoda lečenja bubrežne slabosti koja može dovesti do potpunog oporavka seksualnih funkcija. Impotencija, ili kako se stručno naziva: Erektilna Disfunkcija (ED) može potpuno da iščezne, a libido (seksualna želja) se može u potpunosti povratiti, i reproduktivni hormoni se mogu potpuno normalizovati. Naravno, sve zavisi od dužine trajanja dijaliznog lečenja i pridruženih dodatnih uzroka seksualne disfunkcije.

  • Koji su to dodatni uzroci seksualnih poremećaja kod dijaliznih bolesnika?

  • Neuropatija, recimo. Dijabetesna ili uremijska neuropatija, ili obe, mešane, posebno ako su zahvatile autonomni nervni sistem, to su oštećenja lokalnih nerava, zbog kojih nema seksualnog uzbuđenja, nema nervnog podsticaja krvnim sudovima, nema podsticaja hormonima, ceo lanac seksualne stimulacije je isprekidan.

  • Koji deo autonomnog nervnog sistema je ključan u fiziologiji erekcije?

  • Seksualno uzbuđenje i erekcija nastaju usled povećanja aktivnosti parasimpatikusa, smanjenja aktivnosti simpatikusa i usled oslobađanja azot-oksida (hemijska formula: NO) iz endotelnih ćelija krvnih sudova penisa. Azot-oksid (NO) deluje preko cGMP (cikličnog Guanozin-Mono-Phosphata) na održanju erekcije. Prestanak erekcije (uspravljanja i uvećavanja) penisa nastaje kada enzim PDE-5 razgradi cGMP, a taj proces je pod uticajem simpatikusa odnosno noradrenalina.

  • Kako se tačno odvija normalna seksualna reakcija kod muškarca?

  • Normalna seksualna funkcija kod muškaraca podrazumeva koordinisanu aktivnost između psihičkog, hormonalnog, neurološkog i cirkulacijskog sistema. Seksualni nadražaj na erotske, vizuelne ili slušne stimuluse, ili misaone fantazije, dolazi do centralnog i perifernog nervnog sistema. Periferna jezgra su u kičmenoj moždini, između T-11 i L-2 (XI-og grudnog i II-og lumbalnog pršljena), tu je grudno-slabinski centar za erekciju. Odatle nervni impulsi idu u karlične krvne sudove i preusmeravaju krv u šupljikavo (kavernozno) tkivo penisa. Ako je u pitanju samo lokalna, direktna taktilna stimulacija genitalija, ona dovodi do erekcije preko nervnog centra u S-2 (sakralnoj) regiji kičme. U oba slučaja krv iz arterije hipogastrike pojačano dolazi u penis, ulazi u kavernozna tela i sunđerasto tkivo glansa, a onda se širenjem ovih tela blokira odlazak venske krvi nazad u karlicu, i penis ostaje ukrućen. Iz endotelnih ćelija kavernoznog tkiva oslobađa se Azot-oksid (hemijska formula: NO) koji podstiče relaksaciju i širenje kavernoznih tela, odnosno njihovo prepunjavanje krvlju. NO se formira pod uticajem enzima NO-sintetaze, koja u sadejstvu sa NADPH i kiseonikom pretvara aminokiselinu Arginin u citrulin i Azot-oksid (NO). Preduslovi za erekciju su: normalan dotok krvi, da bi se obezbedio intrakavernozni kiseonik, i dovoljna količina enzima Azot-oksid-sintetaze, koja stvara NO, a on preko cGMP izaziva vazodilataciju (širenje i punjenje) kavernoznih tela. Ciklični GMP će delovati sve dok ga ne razgradi enzim PDE-5 (fosfodiesteraza-pet). Svi lekovi protiv impotencije su u stvari blokatori enzima PDE-5.

  • I gde su tu sad hormoni, koja je i kakva njihova uloga?

  • Glavni muški hormon je Testosteron. Dokazano je da su erekcije direktno povezane sa pulsativnim lučenjem testosterona iz Lajdigovih ćelija testisa, a na podsticaj hormona iz hipofize GnRH (gonadotropnih) i LH (luteinizirajućih) hormona. Eksperimentalno je dokazano da nedovoljan nivo testosterona dovodi do impotencije, a da nadoknadom testosterona dolazi do vraćanja potencije i povećavanja seksualne želje (libida).

  • Osim uremije i neuropatije, koja su druga dodatna stanja koja pogoršavaju impotenciju u dijaliznih bolesnika.

  • To su oboljenja krvnih sudova i srca. Ateroskleroza, na primer. Ne retko, jedan pacijent može imati više uzroka seksualne disfunkcije: dijalizni je bolesnik, ima diabetes, neuropatiju, angiopatiju (bolest krvnih sudova), bolest srca, anksiozno-depresivna stanja, alkoholizam i hormonske poremećaje. Tada je teško utvrditi šta mu više doprinosi gubitku seksualnih funkcija.

  • Da li to znači da pojedinac sa impotencijom treba da ide na neki konzilijum ili pred ceo tim stručnjaka različitih specijalnosti i svi da mu pojedinačno daju svoje nalaze i terapiju?

  • Ne. Impotencijom se bave uglavnom urolozi (seksolozi, androlozi). Ali i oni su dužni da pacijentu provere endokrine funkcije, nivoe polnih hormona u krvi, nivo tireoidnih hormona, i ostale potencijalne uzroke ili pridružena stanja.

  • Zar ima još nekih uzroka impotencije, zar niste do sada sve pomenuli?

  • Ima ih naravno, mnogo više od pomenutih. Osim diabetesa, hipertenzije, psihičkih i kardiovaskularnih oboljenja, hipertireoze i hipotireoze, gojaznosti, dislipidemije, pušenja, alkoholizma, medikamenata, tu su i sistemska skleroza (skleroderma), Pejronijeva bolest, neki operativni zahvati i terapije, kao npr. prostatektomija, brahiterapija i slično.

  • Kako onda izgleda dijagnostikovanje problema sa impotencijom, koji je redosled postupaka.

  • Kao i u većini drugih pregleda, počinje se sa razgovorom, anamnezom o problemu. Npr, ako je neko i pre dijalize imao problema sa potencijom, onda su tu verovatniji drugi (nedijalizni) uzroci. Znači, urolog mora da proceni treba li mu i mišljenje psihologa i/ili psihijatra za tog pacijenta, itd, itd. Ako neko ima i inkontinentnu bešiku, onda to već upućuje na neuropatiju kao uzrok ED, ili možda neku povredu kičme. Ako neko ima ishemijske promene na stopalima, onda će uzroci impotencije verovatno biti vaskularni, a ne dijalizni, itd, itd. Lekar uvek mora da proveri i šta pacijent uzima od lekova, pošto mnogi lekovi dovode do impotencije ili je pojačavaju.

  • Koji su to lekovi koji izazivaju ili pogoršavaju impotenciju?

  • To su najčešće najčešće lekovi za regulaciju krvnog pritiska i rada srca: beta-blokatori (link) i lekovi protiv depresije (inhibitori preuzimanja serotonina, triciklički antidepresivi: (link), te opijatski analgetici, diuretici spironolakton i tiazidi, antihipertenzivi alfa-blokatori simpatikusa: klonidin, gvanetidin, metildopa, zatim antiulkusni lek cimetidin (ranitidin i famotidin, ne), antimikotik: ketokonazol, itd, itd. Nasuprot navedenim lekovima, neki antihipertenzivi, kao alfa-adrenergički blokator: doxazosin (link), čak poboljšava potenciju i libido.

  • Šta posle anamneze, verovatno sledi klasičan urološki pregled?

  • Da. Lekar mora da proveri da li su testisi normalne veličine i građe, jer, npr. mali i nerazvijeni testisi znače primarni hipogonadizam, odnosno isključuju dijalizu kao uzrok ED, zatim sledi provera penisa, prostate i ostalih sekundarnih seksualnih odlika muškarca. Skorašnja radikalna prostatektomija može biti uzrok ED, kao i naglo nastala trauma (povreda) urogenitalnog sistema muškarca.

  • Koje sve nalaze će nam tražiti urolog koji se bavi lečenjem seksualne disfunkcije?

  • Nivo testosterona u krvi, prolaktina, HCG (humani horionski gonadotropin), LH (luteinizirajući hormon), FSH (folikulo-stimulirajući hormon), estrogen, estradiol, spermogram, nekada i spermokulturu, urinokulturu sa antibiogramom (kod očuvane direze), zatim T3, T4, TSH, Fe/TIBC, Zn, 25(OH)D3/PTH, KKS, biohemizam, PSA, tumor-markere, itd, itd.

  • I kakvi su najčešći nalazi tih testova kod dijaliznih bolesnika?

  • Testosteron, muški polni hormon (kojeg proizvode testisi) je najčešće snižen. I ukupni i slobodni testosteron su u uremiji sniženi, a na davanje HCG testosteronski odgovor je ili subnormalan ili odložen. Nasuprot tome, ukupni nivoi estrogena su obično malo povišeni, iako je nivo estradiola normalan. Koncentracija LH je u uremiji povišena, što je posledica nižeg nivoa (kontraregulatornog) testosterona. FSH je takođe povišen, opet zbog nižeg testosterona i inhibina, hormona iz Sertolijevih ćelija testisa. GnRH i LHrH se uklanjaju preko bubrega, pa su u bubrežnoj insuficijenciji moguće njihove različite varijacije, ali ako na primenu Klomifena dolazi do porasta GnRH i LH, onda se smatra da je gonadotropinska rezerva normalna. Hormon Prolaktin je povišen kod svih uremičara.

  • Zašto je Prolaktin povišen i šta on izaziva?

  • Prolaktin je, kako mu i samo ime kaže, hormon koji podstiče stvaranje mleka (pro-laktacija, znači: za-dojenje). On direktno smanjuje nivo polnih hormona, testosterona i LH. Kod muškaraca dovodi do povećanja grudi (ginekomastije), impotencije i steriliteta. Prolaktin je povišen zbog smanjenog uklanjanja preko bubrega, zbog niskog nivoa polnih hormona i zbog povećanog podsticanja na sekreciju. Lek Bromokriptin kojim se nivo Prolaktina može smanjiti i na normalu, opet neće dovesti do prestanka impotencije ili povećanja libida, a nuspojave u smislu mučnine i hipotenzije su mu česte. U tom smislu su lekovi: lizurid i kabergolin, bolje varijante.

  • Da li dijalizna anemija doprinosi impotenciji?

  • Da. Primena eritropoetina, gvožđa i drugih hematinika, koriguje i anemiju i impotenciju, tj. EpO podstiče i potentnost i porast broja eritrocita.

 LEČENJE  IMPOTENCIJE

  • Šta su ciljevi lečenja poremećaja seksualne funkcije u muškaraca?

  • Ciljevi su uspostavljanje održive erekcije, poboljšanje neurohormonalnih sprega i povećanje seksualne želje.

  • Kad i kako je zapravo počela revolucija u lečenju erektilne disfunkcije, kako je otkrivena Viagra?

  • Kao i većina velikih otkrića i Viagra je otkrivena slučajno. Sildenafil (supstanca UK-92480) je sintetizovana u farmaceutskoj kompaniji „Pfizer“ u mestu zvanom Sandwich, u grofoviji Kent, u Engleskoj, a za pokušaj lečenja visokog krvnog pritiska (hipertenzije), angine pektoris i ishemijske bolesti srca. Međutim prva ispitivanja na dobrovoljcima u Morriston bolnici u Swansea-ju, su pokazala skroman efekat za planiranu namenu – pacijentima je taj lek nedovoljno smanjivao bol u grudima, nedovoljno je obarao krvni pritisak, i taman su šefovi hteli da odustanu od daljeg ispitivanja, kad su počele da stižu prijave o nuspojavama (neželjenim delovanjima) tog leka: mnogi su pacijenti imali nuspojave u vidu značajne erekcije penisa. Umesto širenja krvnih sudova u srcu i vitalnim organima, sildenafil citrat je povećavao dotok krvi u penis. „Pfizer“ se, pametno, odmah odlučio za prenamenu, pa je lek 1996. patentiran i registrovan (1998) za lečenje erektilne disfunkcije. Već 2008. godine doneo je firmi zaradu od 1,934 milijarde dolara i postao najkopiraniji lek u istoriji farmacije.

  • Kada je patent istekao, kada se pojavila legalna konkurencija i koji su glavni konkurenti?

  • Fajzerov patent je istekao u EU 23.06.2013., bila su mnoga suđenja i pre i posle toga, oko prava na prodaju leka za ED (erektilnu disfunkciju) pod tim imenom, ali kao Sildenafil citrat (hemijsko ime) lek je od 2013. mnogo dostupniji, a cena mu je pala za oko 86%. Hemijska formula sildenafila je C22H30N6O4S. Glavni konkurenti su mu lekovi iz iste grupe Tadalafil (Cialis®) i Vardenafil (Levitra®).

  • Da li se ti lekovi mogu dobiti samo na lekarski recept?

  • To bi bilo najispravnije. Ali, u praksi se nabavljaju na razne načine, uključujući i dostavu kurirom, preko interneta, emailom, kupuju se i u slobodnoj prodaji, i na crnom tržištu, svakako.

  • Koji je mehanizam dejstva tih lekova?

  • To su PDE5-inhibitori. Inhibitori enzima fosfodiesteraze-5. Inhibicijom PDE5 enzima dolazi do povećanja cGMP (ciklični Guanozin-Mono-Phosphat) u kavernoznom (šupljikavom) tkivu penisa, a cGMP izaziva povećan priliv i zadržavanje krvi, dakle erekciju.

  • Da li će do erekcije doći i samim uzimanjem tablete, bez spoljne stimulacije?

  • Ne. Za ispoljavanje efekata lekova inhibitora PDE5 neophodna je spoljna stimulacija, odnosno seksualno uzbuđivanje.

  • Ali, rekli ste da je efekat sildenafila otkriven slučajno, kao nuspojava leka za anginu pektoris, dakle nije bilo stimulacije?

  • U fazi ispitivanja testiraju se različite doze leka, a drugo, nigde nije rečeno da ispitanici nisu imali redovne životne kontakte.

  • Postoji prilično raširena priča da je uzimanje lekova iz te grupe povezano sa nastajanjem infarkta miokarda. Da li je ta opasnost zaista realna, ili je to pokušaj zdravstva da privoli korisnike na lekarske preglede pre propisivanja tih lekova?

  • Opasnost od nastanka infarkta miokarda i nagle srčane smrti je realna. Pre svega treba reći da je i sama seksualna aktivnost faktor rizika za nastanak infarkta miokarda ili mozga. Tako da je teško u eksperimentima dokazati da li su te posledice bile vezane za lek ili za fizička naprezanja pri seksualnim aktivnostima.

  • U kojoj je meri seks opasan za srce? Šta se u stvari dešava sa organizmom tokom seksa?

  • Tokom seksa krvni pritisak kod muškarca raste za dodatnih 80/50 mmHg, puls mu se ubrzava do 140-180 otkucaja u minuti, volumen udisaja mu se povećava za duplo, mišićna aktivnost je jednaka onoj pri kopanju kanala. Uz svo to opterećenje dodajte i dejstva neke hemikalije koja se uzima u cilju podsticanja tih promena.

  • Ipak, u velikom delu muške populacije vlada svest da je to rizik koji vredi prihvatiti, čuvena je ona pošalica: „Bolje da umrem kao muškarac, nego kao seronja“ (od Klostridije, npr)?

  • Vicevi i služe da se ljudi razonode ili uteše. Niko pametan neće rizikovati život ako zna da bi tim aktivnostima mogao kod sebe izazvati trajni invaliditet ili smrt.

  • Dobro, ali valjda se moglo utvrditi da li Sildenafil i slični lekovi smanjuju protok krvi kroz srčani mišić, dok usmeravaju cirkulaciju u polni organ?

  • Ne, tako nešto nije potvrđeno. U bolesnika sa stabilnom anginom pektoris koji ne uzimaju nitrate, Sildenafil nije smanjivao protok krvi kroz srčane krvne sudove, ali je imao negativne posledice kod pacijenata sa opstruktivnom kardiomiopatijom i za njih ostaje kontraindikovana primena Sildenafila.

  • Da li se dijaliznim pacijentima preporučuju neke poze, kao manje rizične za nastanak komplikacija kao što su infarkti?

  • Postoje neka ispitivanja koja su pokazala da kada je muškarac dole, a žena gore, da je to manje opterećenje za srce, ali to su diskutabilni nalazi. Redovni bračni seks obično ne izaziva enormna opterećenja kardiovaskularnog sistema, kao neke avanture i samopotvrđivanja. Veliku ulogu u tome imaju i psihička stanja. Što se tiče poza za transplantirane bolesnike, oni zaista trebaju izbegavati poze pri kojima bi direktno izložili transplantat pritisku ili povređivanju. Jer, transplantirani bubreg je spreda, iznad bešike, i prilično je izložen spoljnim povredama.

  • U većini uputstava za lekove piše: ne primenjivati kod teške insuficijencije jetre ili bubrega?

  • Da. To farmaceutske kompanije uvek rade da bi se zaštitile od eventualnih zahteva za nadoknadu štete. Po njihovom viđenju stvari, oni nikada ne mogu biti odgovorni, jer su naveli sve moguće nuspojave, a na kraju su stavili i ono: „O indikacijama, merama opreza i kontraindikacijama, konsultujte se sa svojim lekarom ili farmaceutom“. Dakle, nikada nije do njih.

  • Smeju li onda dijalizni pacijenti da koriste lekove za lečenje impotencije i koje? Kakva su iskustva sa primenom ovih lekova u dijaliznih pacijenata?

  • Smeju, naravno, uz oprez.

 SILDENAFIL (Viagra®, Revatio®, itd).

  • Da li je Sildenafil ostao lek prvog izbora pri započinjanju lečenja impotencije?

  • Da, Sildenafil se često koristi kao prvi lek u pokušaju lečenja impotencije. Bez obzira da li je ista uzrokovana psihogenim, neurološkim ili vaskularnim problemima. Sildenafil je prvi otkriveni PDE5-inhibitor, i često se terapija impotencije počinje upravo s njim, jer su i bezbednosna iskustva s njim najduža. Kaže se da je to mala plava pilula koja je promenila svet. Često je nazivaju i „Vitamin-V“

  • Kakva su iskustva sa primenom Sildenafila u dijaliznih bolesnika?

  • Sildenafil se uspešno primenjuje i u lečenju impotencije u bolesnika na hemodijalizi i u bolesnika na peritonealnoj dijalizi, kao i u bolesnika sa transplantiranim bubregom. U dosadašnjim kliničkim ispitivanjima Sildenafil je pokazao veliku efikasnost (86% poboljšanje) od lažnog (placebo) leka u kontrolnoj grupi (9,5% poboljšanje). I pacijenti su ga relativno dobro podnosili. Ipak, treba navesti da su iz ispitivanja bili isključeni rizični pacijenti.

  • Koji su to rizični pacijenti?

  • Isključeni su bili pacijenti stariji od 70 godina, pacijenti koji uzimaju nitrate (nitroglicerin), koji imaju cirozu jetre, diabetes mellitus, anginu pektoris, skorašnji infarkt mozga ili miokarda.

  • Da li se Sildenafil uklanja hemodijalizom?

  • Ne. Studije su pokazale da se Sildenafil ne detektuje u dijaliznoj tečnosti, ali je jasna preporuka da se i ne uzima pre hemodijalize.

  • Zbog mogućeg nastanka hipotenzije (pada krvnog pritiska)?

  • Da. Sam Sildenafil obara krvni pritisak za oko 8 mmHg, što i nije tako mnogo (i ne oseti se), ali u kombinaciji sa ultrafiltracijom, odnosno dijalizom, ili sa nitratima, to može biti mnogo veće obaranje krvnog pritiska. A i nema logike uzimati ga pre HD, nego samo u fazi pripremanja za seksualni čin. A to se obično dešava u nedijalizne dane.

  • Za koliko Sildenafil obori krvni pritisak kada je u kombinaciji sa nitratima?

  • Sildenafil u kombinaciji sa nitratima može dovesti do teške hipotenzije i do vrednosti 50/25 mmHg, kada su neophodne i mere reanimacije.

  • Koja doza je testirana na dijaliznim bolesnicima?

  • Standardna, 50 mg. Mada se po većini preporuka dijaliznim pacijentima savetuje da počnu sa 25 mg, pa ako bude nedovoljno, a bezopasno, da dalje postepeno povećavaju na 50 ili više (do 100) mg.

  • Kako i kada treba uzeti Sildenafil i koliko mu traje delovanje?

  • Sildenafil se uzima 60 minuta pre planiranog seksualnog odnosa, uzima se na prazan stomak. Dejstvo leka traje do 4 časa od uzimanja. Kod pacijenata sa manje izraženom impotencijom dejstvo leka može trajati i do 8 ili 12 časova od uzimanja tablete.

  • Koji dijalizni pacijenti ne smeju uzimati Sildenafil, nikako?

  • Oni koji u terapiji imaju nitrate (Monizol, Nitroglicerin i slične lekove), bez obzira da li nitrate uzimaju povremeno ili redovno.

  • Šta ako pacijent nije nikada koristio nitrate, ali posle uzimanja Sildenafila dobije bolove u grudima i lekar mu propiše nitrate?

  • Ne sme uzimati te nitrate dok ne prođu 24 časa od uzimanja Sildenafila, a za bolesnike sa bubrežnom ili jetrenom insuficijencijom i duže.

  • Da li je uzimanjem Sildenafila uspeh zagarantovan kod svih slučajeva impotencije?

  • Ne. Postoje pacijenti sa uznapredovalim organskim poremećajima, na primer osobe sa komplikacijama dijabetesa, gde je Sildenafil pokazao uspeh u samo 56% slučajeva.

  • Sa kojim se lekovima Sildenafil ne sme uzimati?

  • Sildenafil se ne sme uzimati sa lekovima koji blokiraju enzime (CYP3A4) jetre, kao što su: eritromicin, ketokonazol, itrakonazol, inhibitori proteaza ili čak sok od grejpfruta.

  • Koja su još neželjena dejstva Sildenafila, osim obaranja krvnog pritiska?

  • Neželjena dejstva koja mogu nastati zbog Sildenafila su: smetnje vida (inhibicija PDE6, u retini), one su obično reverzibilne posle prestanka dejstva leka, smetnje sluha ili nagluvost, koja je takođe najčešće privremena. Ostale nuspojave su vezane za širenje krvnih sudova: glavobolja, nesvestica, crvenilo lica, rinitis, smetnje vida i sinkopa.

  • Šta se dešava ako mladi i zdravi ljudi uzimaju inhibitore PDE5 u rekreativne svrhe, radi poboljšanja svojih seksualnih sposobnosti?

  • Nažalost, to se često dešava. Mlade i zdrave osobe, studenti, lica koja nemaju problema sa impotencijom, uzimaju PDE5-inhibitore radi skraćenja post-ejakulatorne pauze i radi postizanja većeg broja penetracija. Međutim, čak i kod tako mladih i zdravih osoba dešavale su se posledice u vidu moždanog udara zbog visokih doza PDE5 inhibitora.

  • Znači, ni za mlade i zdrave muškarce lekovi iz grupe PDE5-inhibitora nisu bezbedni?

  • Uzimanjem PDE5-inhibitora mladi postaju sve manje zdravi i sve manje muškarci. Gube svoje samopouzdanje, ulaze u psihičke probleme, manje su im izražene seksualne odlike muškarca. A o težim incidentima i da ne govorimo.

 VARDENAFIL     (Levitra®, Staxin™, Vivanza®, itd)

  • Sledeći lek iz grupe inhibotora PDE5 je Vardenafil. Koje su specifičnosti vezane za Vardenafil, u odnosu na druge PDE5 inhibitore?

  • Vardenafil je po svemu sličan Sildenafilu, po indikacijama, nuspojavama, efikasnosti i dužini dejstva, razlikuju se samo po dozama: doze za Vardenafil su 10 i 20 mg, koliko i imaju pojedinačne tablete.

  • Započinje se sa dozom od 10 mg, jedan čas pre planiranog odnosa?

  • Da. S tim da se u slučaju uzimanja nekih lekova koji usporavaju uklanjanje vardenafila (alfa-blokatori), efekat može postići i sa dozom od 5 ili čak 2,5 mg.

  • Alfa-blokatori su lekovi za lečenje hipertenzije, visokog krvnog pritiska?

  • I hipertenzije i hipertrofije prostate, na primer. Ti lekovi u kombinaciji sa PDE5-inhibitorima mogu dovesti do jačeg pada krvnog pritiska.

  • Nuspojave Vardenafila su kompletno iste kao kod Sildenafila?

  • Ne, vardenafil ne izaziva smetnje vida. Ali, kod nekih pacijenata je izazivao blago produženje QT intervala na EKG-u (usporenje srčanih kontrakcija).

  • Gubitak sluha se može desiti i kod Vardenafila, kao i kod svih ostalih PDE5-inhibitora?

  • Da. Najčešće je to prolazna nuspojava. Nema podataka o dugoročnim efektima na sluh.

  • Ni vardenafil se ne sme uzimati u kombinaciji sa nitratima?

  • Ne, naravno. Ni u kom slučaju.

 TADALAFIL     (Cialis®, Adcirca®, itd).

  • Tadalafil je poznat samo po najdužem periodu delovanja?

  • Da. Tadalafil je PDE5-inhibitor koji ima najduži period delovanja. Čak i do 48 časova. Mada pacijenti sa potpunom impotencijom posle jedne tablete mogu očekivati njeno dejstvo do 36 sati od uzimanja.

  • Da li to znači da je u onom ključnom periodu, 1 čas posle uzimanja leka, odnosno tokom konkretne seksualne aktivnosti, njegovo dejstvo slabije u odnosu na Sildenafil, koji traje kraće, ali možda i jače?

  • Ne, nema dokaza da je Sildenafil efikasniji lek od Tadalafila. Dosadašnje studije to nisu pokazale. Dejstvo Tadalafila počinje posle 16 minuta od uzimanja i traje do 36 sati.

  • Ipak, to produženo delovanje, da li je to prednost u odnosu na prethodne lekove ili mana?

  • Zavisi od planiranih aktivnosti pacijenta i od eventualnih nuspojava. Tadalafil omogućava više spontanosti u ponašanju. Ako se planira višednevna seksualna aktivnost onda je Tadalafil lek izbora, međutim, ako na njega pacijent reaguje nuspojavama, onda je to problem, jer će i nuspojave trajati duže.

  • Da li je kontraindikovano uzeti Tadalafil i imati samo jedan seksualni odnos u 3 dana koliko traje dejstvo ovog leka?

  • Nije kontraindikovano, jer bez spoljnjeg nadražaja lek neće delovati, ali ostaje pitanje svrsishodnosti i eventualnih nuspojava.

  • Koje su nuspojave koje izaziva Tadalafil?

  • Slične kao i kod ostalih PDE5-inhibitora: glavobolja, dispepsija, nesvestica, zujanje u ušima, gubitak sluha, crvenilo lica, bol u leđima, rinitis, pad krvnog pritiska, itd. Ali, Tadalafil ne izaziva smetnje vida, plavi vid i slične nuspojave na očima.

  • Šta ako pacijent uzme i koju čašicu alkohola, ipak 2 dana je 2 dana …?

  • Ne preporučuje se, jer alkohol u kombinaciji sa tadalafilom može pojačati pad krvnog pritiska, do kojeg alkohol i inače dovodi. Mada, kažu da se to dešava tek posle treće čašice …

  • Opa, da li je to u vezi alkohola specifičnost koja važi samo za Tadalafil, a ne i za ostale PDE5-inhibitore?

  • Da. U uputstvu za tadalafil jasno stoji da uzimanje alkohola i masne hrane, ne utiče na resorpciju ovog leka.

  • Ako neko želi kontinuirano rešenje svog problema, može li npr. umesto 20 mg Tadalafila svaka 3 dana, da uzima recimo 2,5 mg Tadalafila svakog dana? Manje doze, ali stalno? U narodu postoji vic da te male doze služe samo da čovek ne piša po cipelama?

  • Ne, postoje i pokušaji sa dnevnim uzimanjem malih doza (2,5-5 mg Tadalafila), ali ostaje da se vidi kakvi će biti dugoročni rezultati. U dijaliznih bolesnika još nema iskustava sa dnevnim uzimanjem tadalafila.

  • Šta doktori preporučuju, koji od PDE5-inhibitora je najbolji, šta doktori uzimaju?

  • Svi veliki svetski vodiči u lečenju impotencije preporučuju da se izbor leka prepusti pacijentu, zavisno od njegovih preferenci, cene koštanja, načina korištenja i potencijalnih nuspojava. Nijedan medicinski propis nije odredio jedan lek kao lek izbora za sve pacijente.

 TESTOSTERON  (Android®, Methitest™, Testred®, itd).

  • Kada, kako i kome se daje testosteron u terapiji impotencije?

  • Testosteron se može dati pacijentima koji imaju niske vrednosti (<280 ng/dL ili 10 nmol/L) ovog hormona u krvi. Daje se kao monoterapija, ali se može dati i u kombinaciji sa nekim od PDE5-inhibitora. Doze su oko 5 mg/dan do postizanja nivoa od 400 ng/dL.

  • Koje su prednosti, a koje nuspojave primene testosterona?

  • Testosteron poboljšava funkciju mišića, gustinu kostiju, anemiju, pamćenje, vedrinu, itd., a nuspojave su mu: podstiče nastanak hiperplazije i karcinoma prostate, hipertenziju, eritrocitozu, trombozu, infarkte, prijapizam, masnoće u krvi i akne.

  • Kakvi su rezultati kod dijaliznih bolesnika, kada im se daje sam testosteron?

  • Nažalost, skromni. I posle normalizovanja nivoa testosterona u cirkulaciji, i sledstvenog smanjenja nivoa GnRH i LH, kod dijaliznih pacijenata opet ne dolazi do značajnijeg povećanja libida i poboljšanja potencije.

  • Da li to znači da testosteron uopšte i ne treba davati dijaliznim bolesnicima?

  • Ne. Testosteron treba davati i dijaliznim bolesnicima ako imaju niske vrednosti tog hormona u krvi. Znači, uvek treba pokušati rešiti problem nadoknađivanjem, ali ako taj pokušaj ne da rezultate, onda je potrebno preći na sledeći terapijski postupak.

  • Sledeće je dodavanje nekog od PDE5-inhibitora uz testosteron?

  • Da. Ali i pre testosterona treba pokušati sa nadoknadom cinka.

 CINK    (Cink-glukonat)

  • Zašto se u lečenju impotencije koristi Cink? Koja je njegova uloga.

  • Cink je neophodan za sintezu Testosterona, za povećanje broja i pokretljivosti spermatozoida.

  • Imaju li dijalizni pacijenti nedostatak Cinka i da li davanje preparata Cinka može poboljšati potenciju u dijaliznih bolesnika kao u zdravih osoba?

  • Tačno je da se u dijaliznih bolesnika često otkrije nedostatak cinka, ali u kojoj meri je i on doprineo problemu impotencije teško je reći. Dijalizni pacijenti imaju manjak Cinka zbog stroge dijete, zbog loše resorpcije, kao i zbog gubitaka cinka dijalizom.

  • Zar nije dovoljno normalizovati pacijentu nivo Cinka u krvi i proveriti ima li poboljšanja?

  • Ispostavlja se da nije. Naime, kontrolom nivoa Cinka u cirkulaciji teško je ustvrditi da postoji manjak Cinka u organizmu. Metabolizam cinka je, na neki način, vrlo sličan metabolizmu Gvožđa odnosno Željeza (Fe).

  • Svejedno, ako na niske vrednosti Cinka u krvi dodajemo preparate Cinka, hoće li doći do poboljšanja potencije u dijaliznih bolesnika?

  • Da, u izvesnoj meri. Nadoknadom Cinka dolazi čak i do normalizacije nivoa Testosterona i sledstvenog snižavanja GnRH i LH, a potencija, libido i kvalitet sperme se popravljaju. Ali, u kojoj meri je to efekat Cinka, a u kojoj meri samog Testosterona, za čije je stvaranje Cink neophodan, teško je reći.

 VITAMIN E

  • U jednom našem dijaliznom centru, nefrolog je svim dijaliznim pacijentima, propisivao i male doze vitamina E, tj. jednu tabletu tokoferol-acetata od 10 mg (20 IU) dnevno. Svima. Pored uobičajenih B i C vitamina, koje daju i drugi centri. U koje svrhe se daje vitamin E?

  • Vitaminu E se pripisuju mnoga svojstva. On je antioksidans, štiti ćelije od oksidacije i destrukcije (uklanja slobodne radikale kiseonika), usporava aterosklerozu, smanjuje kardiovaskularna oboljenja, usporava demenciju, poboljšava metabolizam masti, deluje antikancerogeno i protivupalno, smanjuje tromboze i agregacije trombocita (podstiče krvarenja), itd. ali većina tih dejstava su skromna ili preventivna. Tako se neka od tih svojstava pripisuju i korenu biljke Žensen-ginseng i preparatima kao što su omega-3 masne kiseline, itd. Neki lekari propisuju dijaliznim pacijentima (naročito onim pothranjenima) i karnitin, dekadurabolin i slične anabolike, ali u terapiji ED, posle otkrića PDE5-inhibitora, njihova primena opada.

  • Ali primena vitamina E nema ni štetnih efekata?

  • Kod nas su oralni preparati vitamina E od 100 mg (8x veći od dnevnih potreba) i zato je verovatno previše uzimati ih svakodnevno.

  • Da li dijaliziranje sa dijalizatorima čije su membrane obložene vitaminom E poboljšava potenciju?

  • Za sada se zna da primena tih membrana ima antioksidativni, antiinflamatorni, antianemijski efekat, poboljšava delovanje eritropoetina, smanjuje intradijaliznu hipotenziju, produkte uznapredovale glikozilacije, itd, … ali, da li će poboljšati i potenciju, to treba pitati pacijente u Srbiji koji su već počeli da se dijaliziraju na ovim dijalizatorima.

  • Da pitamo pacijente ili njihove partnerke?

  • Obe grupe.

 PREPARATI ZA LOKALNU PRIMENU

  • Zar nijedan od ovih lekova ne može da se napravi u obliku masti, gela ili tečnosti za lokalnu primenu, a da bi se izbegli uticaji na ceo organizam, odnosno da bi se izbegle opasne nuspojave?

  • U grupi lekova PDE5-inhibitora, nema preperata za lokalnu primenu. Ali ima dosta drugih lekova koji se daju lokalno u cilju rešavanja problema sa potencijom.

  • Koji su to lekovi?

  • Postoje lekovi iz grupe prostaglandina (Alprostadil, na primer), koji se daju injekcijom direktno u šupljikavo telo penisa i omogućavaju normalan seksualni odnos, posle par minuta od ubrizgavanja. Takva je npr. i kombinacija: Alprostadil+Papaverin+Fentolamin (Tri-mix).

  • Ipak, injekcija u tako osetljiv organ, to mora biti bolno, kome to uopšte može biti privlačno?

  • To su male injekcije, poput insulinskih, ali za one koji ne vole injekcije postoje posebni tanki aplikatori za unošenje tog leka kroz mokraćnu cev, a efekat na penis bude isti.

  • Onako kako su se nekada nabijale puške sa barutom, od vrha?

  • No comment.

  • Koje su nuspojave ubacivanja prostaglandina u muški polni organ?

  • Prostaglandini izazivaju vazodilataciju (širenje krvnih sudova) i sprečavaju agregaciju trombocita, dakle ometaju zgrušavanje (trombozu). Nuspojave terapije su bol, krvarenje i prijapizam (produžena, neželjena i bolna erekcija).

  • S obzirom na davanje heparina tokom dijalize i sklonost krvarenju zbog recimo aspirina ili Farina, da li je uopšte indikovano primenjivati injekcije prostaglandina u lečenju dijalizne impotencije?

  • Opšta zabrana ne postoji, ali zaista je potreban veliki oprez. Naročito kod pacijenata sa niskim brojem trombocita.

  • U medijima je bilo tekstova o nekim sprejevima sa heparinom, o nekim mastima ili gelovima koji se mogu utrljavati …?

  • To su sve paramedicinska sredstva, neispitana, neproverena, neefikasna, a često i lažna i štetna, jer sadrže velike količine neispitanih i štetnih supstanci.

  • Znači, od lokalnih preparata, treba dići ruke?

  • Ne, zašto? Postoje vakuum-aparati za lokalnu primenu. Oni su sada, u doba Vijagre, malo manje popularni, ali i dalje se preporučuju i propisuju i uglavnom su bezopasni. Nemaju nikakve sistemske efekte.

 PSIHOTERAPIJA

  • Šta ako se ispitivanjem uzroka impotencije utvrdi da je ona na psihičkoj bazi?

  • Jednostavno je, pacijentu se objasni da on nema organsku bolest i eventualno se usmeri ka psihologu ili psihijatru.

  • Ne postoje neki psiho-medikamenti za otklanjanje tih smetnji?

  • Daju se određeni antidepresivi i drugi lekovi, ali učinak tih lekova u dijaliznih bolesnika nije poznat.

  • Postoje li i kombinacije uzroka impotencije, i organski problemi i psihički problemi?

  • Da, to se često viđa. Recimo, strah da će seks izazvati neku srčanu komplikaciju, to jednako ometa seksualnu aktivnost kao i postojeće organsko oboljenje.

  • Da li vam je poznat onaj vic, kad pacijent pre odstranjivanja jednog bubrega pita hirurga da li će posle operacije moći imati seks, a hirurg mu kaže: „Naravno da hoćete“. „E, super – kaže pacijent – Pošto do sada nisam mogao.“

  • To je vic, ali teoretski je moguće da neki tumor blokira centre za erekciju.

  • Nekada se kao lek za poboljšanje potencije pominjao Johimbin. Da li se taj lek još uvek koristi u te svrhe?

  • Yohimbin hydrochlorid je alfa-adrenergički blokator (lek iz grupe antihipertenziva), sa skromnim efektom da bi se mogao koristiti za potpunu impotenciju, ali se još uvek primenjuje u lečenju psihogene impotencije.

  • A šta je zapravo „španska mušica“.

  • To je glupost. Izmišljotina.

 PROMENA NAČINA ŽIVOTA

  • Fitnes i zdravlje? Da li se zdravijim načinom života može povratiti potencija?

  • Poboljšati se može sigurno, a da li se može potpuno povratiti zavisi od težine bolesti.

  • Šta savetujete u tom pogledu, i posebno za dijalizne pacijente?

  • Pre svega kvalitetne hemodijalize, tačnije hemodijafiltracije, sa dijalizatorima bez toksičnih plasticizera: BPA i ftalata, na primer (link). Kod nas postoje firme koje proizvode takve dijalizatore i takve linije, ali to od njih ne traže ni bolnice, ni država, ni pacijenti.

  • Dobro, a izvan same dijalize, neka hrana recimo, ima dosta tekstova o tome da neke namirnice deluju kao afrodizijaci?

  • Pre svega pacijenti treba da se orijentišu na prestanak pušenja, izbegavanje alkohola, smanjenje gojaznosti, redovno vežbanje, adekvatno spavanje i odmaranje, regulisanje anemijskog sindroma, šećera u krvi i krvnog pritiska, regulisanje nivoa Gvožđa i Cinka u organizmu, pa tek onda da traže specifične vrste hrane.

  • Da li je tačno da vožnja bicikla dovodi do impotencije i steriliteta?

  • To su gluposti. Tačno je da ekstremno snažno i dugotrajno pritiskanje perinealne i pudendalne regije slabi cirkulaciju i inervaciju u genitalijama, ali to je problem lošeg sedla, odnosno sedišta, i nemilosrdnih treninga. Danas međutim, postoje anatomski oblikovana sedišta sa kanalom koji ne ometa cirkulaciju u genitalnoj regiji, a umerena vožnja, u rekreativne svrhe, sigurno neće dovesti do impotencije i steriliteta.

  • Postoji li ženska verzija ovih PDE5-inhibitora i sličnih lekova?

  • Ne. Nije dokazano ikakvo korisno dejstvo ovih lekova kod žena.

  • Zlobnici kažu da je to zbog toga što se ženama glavni seksualni organ nalazi između ušiju, a ne između butina, kao kod muškarca?

  • To nije tema. Ali, PDE5-inhibitori se primenjuju i za lečenje nekih drugih oboljenja, kao što je na primer, plućna hipertenzija.

  • Posle svega, šta bi po vašem mišljenju bila najbolja metoda lečenja impotencije u dijaliznih bolesnika?

  • Transplantacija bubrega.

 

.

.

.

DiaBloG – ST

 

.

.

.