Archive | februar 2013

Kako smanjiti nivo PTH

Pacijent V.M. se interesovao za smanjenje nivoa parathormona. U analizama koje je poslao ima sledeće vrednosti:

Kalcijum:  2.16 ;  2.32;  2.21;  2.23

Fosfor:  2.35;  2.24;  2.48;  2.57;  2.58;  2.45

Alk.fosfataza:  109,  108,  135,  116,  128.

Parathormon: 1026 (02.03.2011.-554.20   08.09.2011-874.7   08.03.2012-1018   06.09.2012-1026)

Iz navedenog se vidi da V.M. ne može da reši osnovni problem: visok fosfor.
Pri tome stalno ima relativno nizak Ca, što se ne uklapa u podatak da je redovno uzimao 2-3 tablete Ca-karbonata ili Osvarena, uz obroke. (Obično kad pacijent uzima veću količinu Ca-karbonata ili Osvarena njemu ipak poraste i Ca, ako mu već taj lek nije uspeo oboriti fosfor na manje vrednosti).
No, svejedno; V.M mora pojačati sve mere za snižavanje fosfora u krvi. To je prvo i osnovno što treba učiniti.

Da se podsetimo, za snižavanje fosfora, potrebno je:
1. još strožija dijeta: potpuno prekinuti ili smanjiti unos namirnica bogatih fosforom (mleko, meso, jaja, riba, koka-kola, i slično, – imate te liste u skoro svim priručnicima o dijalizi),

2. uvesti još efikasniji vezivač fosfata u probavnom traktu: ako nisu bili dovoljno efikasni ni CaCO3, pa ni Osvaren, onda treba uvoditi još efikasniji, a to bi u ovom slučaju bio Ca-acetat 950 mg (svi drugi su skuplji od 200 evra, a Ca-acetat je po ceni isti ili čak jeftiniji od Osvarena, oko 25 evra 200 tbl). Kako izgledaju kutije tog leka možete videti na slikama koje vam dostavljamo u prilogu. Negde vani (Austria, Nemačka) sigurno mogu da se nabave ovi medikamenti.

3. Hemodijafiltracije moraju biti dovoljno duge i efikasne da uklone što više fosfora. To bi značilo da fosfor posle dijalize bude ispod 1,0 mmol/L najbolje bi bilo da bude ispod 0,8.  Međutim, ako V.M. ima Kt/V samo 1,2 to verovatno neće moći postići bez produžavanja tretmana za jedno 30 minuta.

4. Dijalizna tečnost treba da ostane do daljeg sa Ca++: 1,50 mmol/L,  a  K: 3,0 mmol/L.

5. Dok ne normalizuje fosfor, V.M. ne sme uzimati ni Rocaltrol, ni Alfa D3. (Nažalost, to je tako. Jer, Rocaltrol bi mu još više povećao fosfor, koji bi mu se onda istaložio po krvnim sudovima i pravio sklerozu, kalcifikacije).

6. Svaki pacijent koji kao vezivač fosfata koristi Osvaren, mora proveravati (osim Ca i P) i Mg (magnezijum) u krvi. Da se ne bi i tu slučajno pojavilo prekoračenje, jer Osvaren sadrži i Ca i Mg.

7. Za sada nema potrebe za uvođenjem u terapiju Mimpare ili Zemplara.
Znači, V.M. mora preduzeti sve ovo (1-6), proveravati naročito predijalizni Ca i P, svakih 7-10 dana (srednjih dana u sedmici, ne početkom i ne krajem sedmice) i prema tim nalazima ćemo zaključiti da li uspeva da pređe taj prvi korak, a to je snižavanje fosfora na neke normalnije vrednosti.
(Već to bi dovelo i do snižavanja PTH, a onda bi mogli uvesti i Rocaltrol i efekat na PTH bi sigurno bio mnogo bolji).
Za sada toliko.

Ca-acetat 950 mg, slike

.

DiaBloG – ST

Picture1b

Kako da procenite svoju terapiju

KAKO PROCENITI DA LI DIJALIZNI PACIJENT IMA OPTIMALNU NEFROLOŠKU I DIJALIZNU TERAPIJU

Da li pacijent koji je na redovnom programu lečenja hemodijalizama ima optimalnu nefrološku i dijaliznu terapiju, može utvrditi jedino kvalifikovani nefrolog, a na osnovu kliničkih, laboratorijskih i drugih ispitivanja koja mora preduzeti.    (videti npr: http://www.nephrology-serbia.com/sr/7.html)

Kada su u pitanju parametri dijaliznog tretmana, o tome više možete saznati na sajtu naših kolega iz RS (kliknite ovde da preuzmete članak), ili o značaju dužine trajanja hemodijaliznih tretmana, u predavanju Dr Twardowskog, na istom sajtu  (preuzmi).

Za sve one koji vole brojke ili numeričke vrednosti određenih pokazatelja, donosimo pregled svih ostalih optimalnih vrednosti najvažnijih parametara koji pokazuju kvalitet vašeg lečenja i stepen rehabilitacije. Ako ispunjavate dole navedene kriterijume, onda možete biti prilično sigurni da imate optimalnu nefrološku i dijaliznu terapiju.

CILJNE VREDNOSTI:

–  nedeljni broj dijaliznih tretmana: 3 ili i više;

–  efektivno trajanje svakog dijaliznog tretmana: 270 minuta, najmanje;

–  tip krvnog pristupa: podlaktična A-V fistula, na nedominantnoj ruci, sa ukupnim protokom krvi kroz fistulu (ne kroz dijalizator): 500 – 700 ml/min, bez deformacija i infekcija, sa recirkulacijom < 15 %;

–  na svakom dijaliznom tretmanu: ekvilibrisani Kt/V-urea indeks > 1,6

–  predijalizni nivo serumskog beta-2-mikroglobulina < 20 mg/L;

–  kvalitet dijaliznog tretmana: volumen izdijalizirane krvi ≥  90 L, tokom svakog tretmana;

–  kvalitet hemodijafiltracije: volumen infuzata > 20 Litara pri postdiluciji, > 80 Litara pri prediluciji;

–  korigovan anemijski sindrom: Hb: 11 g/L (ili 10,5-12 g/L)

–  procenat hipohromnih eritrocita, HRC < 2,5 %

–  koncentracija hemoglobina u retikulocitima, CHr: 30 32 pg

–  srednji volumen eritrocita, MCV: 80 – 95 fL

–  saturacija transferina gvožđem (TSAT=Fe/TIBC):  30 %   (bez primanja Ferrlecita 14 dana);

–  rezerva gvožđa, Ferritin: 300 – 500 µg/dL  (bez primanja Ferrlecita 14 dana);

–  predijalizni nivo serumskog kalcijuma, ukupni Ca: 2,30 – 2,65 mmol/L (jonski Ca++: 1,15 – 1,28 mmol/L)

–  predijalizni nivo serumskog fosfora: 0,81 – 1,78 mmol/L

–  intaktni parathormon, PTH:  100 – 300  pg/ml (10,5-30,02 pmol/L)

–  ultrazvukom izmeren promer svake paratireoidne žlezde < 6 mm

–  nivo 25(OH)D-vitamina u serumu: 75 150 nmol/L (30-74 ng/mL)

–  elektroliti, predijalizni Kalijum: 56 mmol/L

–  elektroliti, predijalizni Natrijum: 140 mmol/L (138-142 mmol/L)

–  elektroliti, predijalizni Magnezijum: 0,75 – 1,10 mmol/L

–  korigovan acido-bazni status: predijalizni bikarbonat, HCO3: 22 mmol/L

–  procenat glikozilacije hemoglobina, HbA1c: < 6,0 %

–  indeks telesne mase,  BMI: žene 19,1 – 27,3 kg/m2, muškarci 20,7 – 27,8 kg/m2

–  uhranjenost: stepen katabolizma proteina, PCR >  1,2  g/kg/dan

–  uhranjenost:  predijalizni albumin > 4,0 g/dL  (40 g/L)

–  uhranjenost:  ukupni proteini > 6,6 g/dL (66 g/L)

–  kontraktilnost miokarda, ejekciona frakcija > 55 % (bez EKG promena i anginoznih problema)

–  LDL holesterol ≤ 2,8 mmol/L (110 mg/dL); HDL holesterol > 1,2 mmol/L (46 mg/dL)

–  trigliceridi ≤ 1,69 mmol/L (150 mg/dL), 12 časova posle obroka;

–  nizak kardiovaskularni rizik, krvni pritisak:  110/60  do  140/90  mmHg, bez lekova (!)

–  nizak kardiovaskularni rizik, interdijalizni donos: 3 % tel.težine ili ultrafiltracija do 10 ml/kg/h;

–  markeri infekcije, CRP < 5 mg/L,   Leukociti: 4-10 x 109/L, normalne diferencijacije;

–  normalne vrednosti serumskih enzima, koagulograma, elektroforeze proteina, imunoglobulina, gasnih analiza, spirograma, osteodenzitometrije, hormona i tumorskih markera: se podrazumevaju;

–  indeksi komorbiditeta: Charlson < 5, Davies < 2, Khan < 2, Karnofsky > 80 %;   CAC skor < 100.

–  zaštićenost od B-hepatitisa: titar AntiHBs antitela > 12 mIU/ml.

.

Picture1b

Zamena bakterioloških filtera

Koliko često se menjaju bakteriološki (i endotoksinski) ultrafilteri:

Odgovor:

Kod Freseniusa:

Diasafe-plus filteri se menjaju kada je ispunjen bilo koji od sledećih uslova:

– prošlo je 100 tretmana sa dosadašnjim filterima,

– prošlo je 12 nedelja sa dosadašnjim filterima (istekao im radni vek),

– prošlo je 11 dezinfekcija Sporotalom,

– filter nije prošao T1 test (neispravan je).

Kod Gambra:

U8000S, na mesec dana ili zavisno od nalaza čistoće RO vode i dijalizata,

a U2000S: jednokratno, kao deo Steriseta, pri svakom HDF tretmanu.

The ultrafilters used as water filter and dialysis fluid filter are to be changed routinely after use for one month. The results from the microbiological controls may however result in a different frequency of change. The change frequency is based on the retention capacity of the filters in relation to the expected exposure to bacteria and pyrogens. However, should the level of contamination be significantly different, the change frequency could also be varied. The result of the microbiological testing of the dialysis fluid can be used to guide the frequency of change. Should the bacterial content of the tested fluid exceed the required levels, the source of contamination should be identified and the filters may need to be changed more frequently, until the proper quality can be reliably reproduced.

On the other hand, should the bacterial content of the tested fluid be consistently and significantly below the indicated levels, the time of use of the ultrafilters may be extended. Depending on the conditions, the time of use for one or both ultrafilters can be gradually increased up to two months, but should not be extended beyond this period.

.          .          .

.

Picture1b

Kako što duže odložiti dijalizu

Na brojne zahteve naših čitalaca, koji su skoro svi zainteresovani za savete kako da odlože dijalizu ili kako da je rade što ređe, ako su je već započeli, donosimo vam savete našeg stručnog tima, i za usporavanje napredovanja bubrežne insuficijencije i za produžavanje intervala između dve dijalize.

Usporavanje progresije hronične bubrežne slabosti

Kod naglo nastale ili AKUTNE bubrežne slabosti, povišenje kreatinina je privremeno ili prolazno, te ako se na vreme započne lečenje, onda bez obzira na uzročnu bolest, povredu ili operaciju, još postoji šansa oporavka bubrežne funkcije, ponekad i u potpunosti vraćanje vrednosti kreatinina na normalu. Ali kada su nekome povišene vrednosti kreatinina u serumu, recimo 180 µmol/l (ili više), sa ili bez lečenja, bile u trajanju preko 3 meseca, onda se smatra da ta osoba već ima HRONIČNU slabost bubrega, odnosno da već tada ima samo 50% normalne funkcije bubrega, a obzirom da je to stanje trajalo dugo vremena, smatra se i da je proces slabljenja bubrega već tada nepovratan i da više nikada ta osoba neće imati normalne vrednosti kreatinina niti normalnu funkciju bubrega, bez obzira koja je bolest, povreda, operacija ili šta već, dovelo do oštećenja te funkcije. Ako je to već tako, a jeste, onda pacijentima i lekarima samo preostaje da pokušavaju da uspore ili da odlažu dalje propadanje bubrežnih funkcija, jer nekog specifičnog leka kojim bi se to stanje definitivno prekinulo, a pacijent odjednom oporavio – nema. Kako dakle, što duže odložiti započinjanje dijaliznog lečenja, kako sprečiti ili usporavati dalji porast kreatinina u krvi (kao pokazatelja rada bubrega).

Prevencija-bubrezne-slabosti

U lečenju i usporavanju razvoja hronične bubrežne slabosti preporučuju se sledeće opšte mere:

–  optimalna hidracija organizma. Dnevna diureza (količina izlučene mokraće u 24h) ne bi nikada trebala biti manja od oko 2 litra. Donja minimalna granica je 1,5 litara dnevno, a unos tečnosti bi trebao biti oko 0,8 litara veći od dnevne diureze (jer se voda gubi i znojem, stolicom, itd). Čak i kad se u pacijenta pojave otoci oko gležnjeva, ne treba uskraćivati vodu, nego eventualno dati diuretik. Činjenica je da će svaka dehidratacija (npr. znojenjem, povraćanjem, prolivom) pogoršati funkciju bubrega. U slučaju nakupljanja tečnosti ili pojave otoka obično se daju Furosemid tbl. 40 (ili više) mg, na II ili III dan, prema proceni nefrologa;

–  neslana ishrana. Maksimalan unos soli: 3 grama dnevno.

–  smanjiti unos belančevina (proteina) na 0,6 – 0,8 grama po kilogramu telesne težine, dnevno. Ti proteini moraju biti visoko vredni, kako ne bi došlo do pothranjenosti, malnutricije.

–  striktna regulacija krvnog pritiska na < 130/90 mmHg. Od lekova za regulisanje krvnog pritiska preporučuju se oni koji se ne metabolišu preko bubrega (izbegavanje opterećenja). U tom smislu preferiraju se lekovi tipa npr. Presolol, Amlodipin, ili njihove paralele. Lekovi koji spadaju u ACE inhibitore (i ARB) se često propisuju i preporučuju za hipertenziju, posebno ako uz hipertenziju postoji i mikroalbuminurija ili proteinurija, ali sa ovim lekovima treba biti oprezan jer mogu dovesti i do pogoršanja bubrežne slabosti, odnosno porasta kreatinina ili kalijuma (u kom slučaju ih izostaviti i zameniti sa drugim lekovima). Od tih lekova Monopril se npr. izlučuje i preko jetre i preko bubrega, skoro svi ostali se izlučuju samo preko bubrega. Više o antihipertenzivima možete saznati ako kliknete na ovaj link.

–  u ishrani treba biti umeren i kada su u pitanju namirnice bogate kalijumom, a to su sve vrste voća i povrća (orijentaciono do 100 grama dnevno), jer se nivo kalijuma u krvi reguliše uglavnom bubrezima. Videti u našem postu Dijeta i ishrana tablicu sa namirnicama koje sadrže puno Kalijuma, i koje treba izbegavati.

–  slično je i sa metabolizmom fosfata, i on većinski zavisi od funkcije bubrega, ali pošto su fosfati uglavnom sadržani u proteinima, onaj ko drži dijetu sa ograničenim unosom proteina ne bi trebao imati problema sa hiperfosfatemijom. (Osim, ako npr. unosi mnogo Koka-kole i sličnih napitaka sa mnogo ortofosforne kiseline, ili namirnice sa mnogo konzervanasa i aditiva). Preporučeni dnevni unos fosfata, kao i kalcijuma, ili natrijuma, ili kalijuma je: 1 – 2 grama. Pacijent sa bubrežnom slabošću se mora informisati u kojim namirnicama ima mnogo npr. kalijuma ili fosfora, i značajno redukovati unos tih namirnica, dok mu prve analize (kalijuma i fosfata u krvi) ne pokažu da li je dobro, slabo ili preterano držao dijetu. Ukoliko dijeta ne pomogne u normalizaciji nivoa fosfora, potrebno je uzimati neki od lekova „vezivača“ fosfata u probavnom traktu (npr. Kalcijum-acetat ili Kalcijum-karbonat: 1-2 tbl. uz svaki obrok, prema proceni nefrologa). Ako je fosfor normalan, a postoji niži Kalcijum, pacijentu se preporučuju i male doze vitamina D (npr. AlphaD3 kapsule od 0,25 µg po jedna uveče ili na II dan) zavisno i od nivoa vitamina 25-OH-D u krvi.

–  u pogledu ugljenih-hidrata, odnosno kalorija, preporučuje se dijeta od 35 kcal/kg telesne težine dnevno, a ako pacijent ima utvđenu šećernu bolest ili sklonost hiperglikemiji, on se mora pridržavati dijabetične dijete date od nadležnog endokrinologa, te strogo nastojati održavati kontrolne vrednosti glukoze u krvi u normalnim granicama,

–  ako pacijent ima povišene vrednosti urata u krvi, odnosno soli mokraćne kiseline, onda mora dobiti uputstva o namirnicama čije unošenje povećava nivo urata u serumu, pa ako te mere ne budu dovoljne, nefrolog će propisati i neki od lekova inhibitora sinteze mokraćne kiseline (npr. alopurinol),

–  kada su u pitanju masnoće, mora se nastojati imati što niže vrednosti LDL-holesterola, a što veće vrednosti HDL-holesterola, pa se u tom cilju mora voditi računa i ako treba smanjiti unos lipida, pa ako to ne bude dovoljno uzimati i lekove, tzv. hipolipemike. Za ovim lekovima ne treba olako posezati jer su vrlo toksični za organizam, posebno za jetru i mišiće.

–  unos hidrosolubilnih vitamina se može preporučiti (B i C, npr), ali samo u dozama koje zadovoljavaju dnevne potrebe (npr. čaša Multivite ili Cedevite) i koje neće izazvati hipervitaminoze. Ne preporučuje se unošenje kombinacija vitamina i minerala, jer neki liposolubilni vitamini, a posebno minerali, se već nakupljaju u višku prilikom slabljenja bubrežne funkcije. Za vitamin D smo rekli da je potreban ako pacijent ima niži kalcijum i vitamin D u krvi, visok parathormon, a normalan fosfor.

–  redovne kontrole nalaza krvi i urina, kada se jednom utvrdi bubrežna slabost, treba imati na 1-3 meseca, bar u početku, dok se ne stekne osećaj kakav trend postoji kod pacijenta. Pa, ako trend bude miran, tj. u prve 3-4 kontrole ne bude značajnijih odstupanja od normale za većinu posmatranih parametara, onda se interval između kontrola može produžiti i na 4-6 meseci. Od momenta utvrđivanja hronične bubrežne slabosti ne treba više raditi nikakva snimanja sa kontrastom (intravenskim), jer sva ta kontrastna sredstva mogu značajno oštetiti ionako oslabljenu funkciju bubrega.

–  izbegavanje i/ili lečenje svih infekcija je neophodno, a pri tome posebno treba voditi računa da se izbegne korištenje dokazano nefrotoksičnih lekova, kao što su npr. analgetici i aminoglikozidni antibiotici.

–  za nadoknadu gvožđa postoji mnogo peroralnih preparata u slobodnoj prodaji, ali ako nadležni nefrolog proceni da vrednosti kontrolnih parametara Fe statusa (Fe, TIBC, TSAT i feritin) nisu adekvatne, on može propisati i primenu Fe preparata preko infuzija;

–  u slučaju izražene anemije (malokrvnosti), nadležni nefrolog će prvo isključiti sve event. uzroke gubitaka krvi krvarenjem, a posle toga može propisati i lekove stimulatore rasta eritrocita, kojima se kompenzuje nedostatak fizološkog dejstva eritropoetina kod bolesnika sa hroničnom slabošću bubrega.

-spore intravenske infuzije mogu značajno oboriti vrednosti azotnih materija (ureje i kreatinina) i usporiti napredovanje bubrežne insuficijencije. Sastav tih infuzija se obično prilagođava pacijentovim biohemijskim nalazima, da bi mu se nadoknadili nedostajući elektroliti i minerali, a da mu se smanji ono što je u višku. Infuzije su dakle, različite, od 5% rastvora glukoze, 0,9% fiziološkog rastvora, 4,2% (ili jačeg:8,4%) rastvora NaHCO3, Ringerovog rastvora, Hartmanovog rastvora ili čak Bergmanovog (za dijabetičare) ili Hejkalovog rastvora. U infuzije se obično dodaju i neki od lekova za poboljšanje cirkulacije (od Trentala pa nadalje..) i na kraju skoro obavezno se daju: diuretici, sredstva za podsticanje mokrenja (npr. Lasix, Edemid, ili Yurinex). Tako se bubrezi malo „isperu“ i pacijentovi nalazi koliko sutra budu i do 30% bolji, ali nijedna nefrološka klinika ili poliklinika ne želi da se svaki dan zamajava sa ovim infundiranjem pacijenata, kad se time dijaliza samo odlaže, a bolest i pacijent se ne mogu time izlečiti.

–  najčešće laboratorijske analize pri redovnim nefrološkim kontrolama su: kompletna krvna slika, sedimentacija, CRP, urea, kreatinin, albumini, proteini, kalcijum, kalijum, fosfor, natrijum, magnezijum, bikarbonati, hloridi, gvožđe, TIBC, bilirubin, AST, ALT, GGT, alkalna fosfataza, acidum uricum, glikemija, trigliceridi, holesterol: LDL i HDL. Posle 6-12 meseci trebaće (najverovatnije) proveriti i nivo vitamina D u krvi: 25OH-D, transferina, Feritina i parathormona.

–  potrebno je proveriti HBsAg, AntiHBc, Anti-HCV, Anti-HIV antitela, kao i titar Anti-HBsAt (radi pravovremenog započinjanja vakcinacije: najm. 6 mes.pre dijaliznog lečenja (npr.EngerixB 40µg 0,1,2,6. mesec)

–  u urinu, osim diureze, urinokulture i običnog kompletnog pregleda urina, posebno se gleda nalaz sedimenta urina, mikroalbuminurija, proteinurija (po Biuretu), i eventualno klirensi ureje i kreatinina.

–  od morfoloških pretraga, praktično je dovoljan nalaz ultrazvuka bubrega, posebno izmerena veličina parenhima bubrega i provera da je derivacija urina uredna, tj.da nema opstrukcije oticanju mokraće. Kod sumnje na renovaskularne poremećaje sprovodi se i tzv. Doppler-sonografska analiza cirkulacije u krvnim sudovima oba bubrega, a pregled očnog dna je neophodan kod pacijenata sa dijabetesom i/ili povišenim krvnim pritiskom, jer nalaz na kapilarima očnog dna je vrlo podudaran sa stanjem kapilara u bubrezima.

-u četvrtom (predijaliznom) stadijumu hronične bubrežne slabosti pacijent se mora uputiti hirurgu radi operativnog formiranja pristupa za dijalizu, za hemodijalizu: AV fistula ili graft, ili dugotrajni kateter, a za peritonealnu dijalizu: peritonealni kateter. Predijalizne transplantacije su još uvek samo teoretska opcija (kod nas).

Nadamo se da Vam je već iz napred navedenog jasno koliko je složena terapija i kontrola hronične bubrežne slabosti i zbog čega se sve napred navedene mere moraju sprovoditi pod nadzorom Vašeg nefrologa.

.     .     .


cuti i cuvaj bubrege


.     .     .

A pacijent koji već ide na hemodijalizu, koliko dugo može izdržati bez hemodijalize?

Odgovor:  Zavisi od pacijenta.  Odnosno od onoga što on radi, jede i pije, dok ne ide na dijalizu. Za pacijente na dijalizi 2 stvari su najopasnije: Kalijum i Tečnost.  Sve drugo (urea, kreatinin, fosfor, itd) jeste bitno i može izazvati određene probleme, ali ne može naglo ugroziti život pacijenta, a višak kalijuma ili vode – može. Zato onaj ko misli odložiti svoju redovnu dijalizu mora strogo da vodi računa da ne unese previše kalijuma ili vode. Kad ide redovno na dijalizu 3 puta nedeljno, pacijent koji se pridržava dijetnih ograničenja dnevno dobija na težini 1-1,5 kg. To je ono što je uneo jedenjem i pijenjem, kad se odbiju gubici stolicom ili znojenjem, jer uzmimo na primer da ne mokri ništa. Od jedne do druge dijalize nakupi se znači oko 3-4 kg, odnosno 3-4 litra, što za pacijenta prosečne težine 75 kg ne bi trebalo da predstavlja problem da se ukloni na narednoj dijalizi. Ali, ako bi preskočio tu i sledeću dijalizu, a nastavio sa istim unosom hrane i tečnosti, znači da bi za 7 dana imao u sebi oko 10 litara tečnosti viška. Prevelika količina tečnosti u organizmu može izazvati slabost srčanog mišića i nakupljanje vode na potkolenicama, u trbuhu ili u plućima (nastane gušenje). Zato pacijent koji planira da preskoči redovni dijalizni termin, mora prvo da pazi da maksimalno smanji unos hrane i tečnosti, kako do sledeće dijalize ne bi imao gušenje i srčanu slabost, odnosno da do te sledeće dijalize nema preveliki porast težine (vagati se svaki dan, u isto vreme). Osim smanjenja unosa sve hrane i pića, posebno ne sme unositi namirnice koje imaju mnogo kalijuma (voće i povrće). Ako pacijentu kalijum poraste preko 6,5 mmol u krvi, makar to bilo i dan posle dijalize, to može biti kobno za srce (videti članak o kalijumu). Dok pacijent ne ide na dijalizu njemu u krvi raste količina ureje i mokraćne kiseline (koje se stvaraju iz hrane, posebno od belančevina), a raste i količina kreatinina (koji se stvara od mišićnog rada i metabolizma). Povišene količine ureje, mokraćne kiseline i kreatinina, ako rastu postepeno, pacijenti obično podnose bez većih tegoba. Već kad se povećaju za 50% više nego inače, počinju mučnine, malaksalost, povraćanje ili proliv. Iako su to znaci opasnih pogoršanja, organizam se u stvari tako brani od te unutrašnje zatrovanosti. Tako se povraćanjem ili prolivom izgubi dosta kalijuma, pa i dosta tečnosti, pa pacijentu opet bude malo lakše, jedno kratko vreme. Porast krvnog pritiska koji se može pojaviti, kao i u pacijenata koji nisu na dijalizi, kod dijaliznih je obično posledica unošenja mnogo soli (natrijuma) i vode, ili je posledica nedostatka lekova, antihipertenziva. Obzirom da visok krvni pritisak može izazvati moždani ili srčani udar, rast krvnog pritiska treba blagovremeno sprečavati: neunošenjem soli, smanjenjem tečnosti, pojačanjem antihipertenziva ili dijalizom. Uglavnom, viđali smo situacije da pacijenti koji su zbog viših sila morali negde da putuju, a nisu želeli da se dijaliziraju u tuđim centrima i tuđoj državi, mogli su da preskoče svoja 2 redovna dijalizna tretmana, da bi nakon 7 dana, uz strogi post, došli ponovo na svoj aparat sa donosom od 5-6 litara, sa urejom u krvi oko 40, a kreatininom oko 1500 umol/l, i sa kalijumom oko 6,6 mmol/l. Ali, sve je to lutrija. Suviše rizično. Igranje sa životom. Ko ne mora, neka to nikada i ne pokušava.

.     .     .


dijalizna kosulja


.     .    .

.

Picture1b

Dijalizna molitva

Da ni mi pacijenti nismo sveci, kada su u pitanju naši međusobni odnosi, najbolje pokazuje tekst Dijalizne molitve, koji smo preneli (i preveli) sa sajta “I hate dialysis”:

Oče naš koji jesi,

iskrenosti i snage mi donesi,

i kretenu koji do mene jeste,

učini da smanji glasa svojego.

Ili, ako bude volja Tvoja,

ne oslobodi ga grčeva njegovih,

no uzmi ga Gospode k sebi,

ne dovodi nas vo iskušenije.

Amin.

02. Dijalizna molitva

The Dialysis Prayer:

Lord give me the strength

to not tell this idiot sitting next to me

to shut the hell up!

Please God make him cramp

so he will shut up,

or if it is your will

just take him,

end his suffering.

Amen.

(Molitva koja nije bila naš predstavnik na Eurosongu)

.

Picture1b

Dijaliza ili transplantacija bubrega – šta je najbolje za mene?

Dijaliza ili transplantacija bubrega – šta je najbolje za mene? dilema

Dijaliza i transplantacija bubrega su tretmani za zamenu bubrežne funkcije koji se primenjuju kod poslednjeg stadijuma bolesti bubrega. Postoje dva tipa dijalize: hemodijaliza i peritoneumska dijaliza.

Kada bubrezi više ne funkcionišu dovoljno efikasno, otpadni proizvodi (toksini) i tečnosti se nagomilavaju u krvi. Dijaliza preuzima deo funkcija bubrega koji otkazuju i uklanja tečnost i otpadne materije. Transplantacijom bubrega se u potpunosti nadoknađuju bubrežne funkcije.

Ovde se govori o prednostima i manama ovih terapijskih opcija. Vi i Vaša porodica sa lekarom treba da razgovarate o svim opcijama kako biste doneli odgovarajuću odluku o Vašem daljem lečenju.

Kada će dijaliza ili transplantacija bubrega biti potrebni? — Na početku bolesti se koriste lekovi kojima se čuva bubrežna funkcija i odlaže potreba za dijalizom i transplantacijom. Ti rani tretmani deluju na bubrežnu bolest, sekundarne faktore (kao što je hipertenzija) koji ubrzavaju razvoj bubrežne bolesti i komplikacije hronične bolesti bubrega.

Kako bubrezi gube svoju funkciju, tečnosti i otpadne materije počinju da se nagomilavaju u krvi. Sa dijalizom treba početi pre nego što bolest toliko uznapreduje da se jave po život opasne komplikacije. Potreba za dijalizom/transplantacijom se javlja obično nakon više meseci pa i godina od dijagnoze hronične bubrežne bolesti, iako se teško otkazivanje bubrega ponekad po prvi put otkriva kod osoba koje ranije nisu znale da boluju od hronične bubrežne bolesti.

Sa dijalizom je najbolje početi kada je bolest uznapredovala, ali dok se još uvek osećate dobro. O tome kada ćete početi sa dijalizom odlučujete zajedno sa lekarom nakon razmatranja više faktora, uključujući i funkciju bubrega (merenu testovima krvi i urina), ukupno zdravlje i lične sklonosti.

TRANSPLANTACIJA BUBREGA — Transplantacija bubrega se smatra najboljim tretmanom za sve pacijente sa bubrežnom slabošću jer su kvalitet života i preživljavanje često bolji nego kod ljudi tretiranih dijalizom. Međutim, zbog nedovoljnog broja organa za transplantaciju mnogi pacijenti koji su kandidati za transplantaciju bubrega se nalaze na listama čekanja i dijaliza im je neophodna dok se ne pronađe odgovarajući organ za transplantaciju.

Bubreg može da se dobije od živog srodnika, žive osobe sa kojom pacijent nije u krvnom srodstvu ili od preminule osobe (kadaverski donor); Uopšteno govoreći, organi živog donora funkcionišu bolje i duže nego kada potiču od preminulih donora.

Neke osobe sa otkazivanjem bubrega nisu kandidati za transplantaciju. Za starije osobe ili pacijente sa teškim srčanim i vaskularnim oboljenjima bezbednije je da ostanu na dijalizi nego da se podvrgnu transplantaciji. Druga stanja koja sprečavaju transplantaciju bubrega su:

  • Aktivni ili nedavno lečeni kancer
  • Teška hronična oboljenja drugih organa
  • Loše kontrolisana mentalna bolest (psihoza)
  • Teška gojaznost (indeks telesne mase preko 40)
  • Aktuelna zloupotreba lekova ili alkohola
  • Neke hronične virusne infekcije

Najveći broj centara u svetu isključuje iz programa transplantacije osobe koje su HIV-pozitivne. U nekim slučajevima, međutim, HIV pozitivne osobe mogu da budu pogodne za transplantaciju bubrega ako je bolest dobro kontrolisana.

Osobe sa drugim medicinskim problemima se procenjuju od slučaja do slučaja kako bi se utvrdilo da li je transplantacija bubrega moguća opcija.

Prednosti — Transplantacija bubrega je najbolji tretman za mnoge pacijente sa poslednjim stadijumom bubrežne bolesti. Uspešna transplantacija bubrega može da poboljša kvalitet života i smanji rizik od smrti usled bolesti bubrega. Pored toga, osobe koje se podvrgnu transplantaciji bubrega neće trošiti vreme na svakodnevnu dijalizu.

Mane — Transplantacija bubrega je velika hirurška procedura koja ima rizike kako za vreme operacije, tako i posle nje. Rizici operacije su infekcija, krvarenje i oštećivanje okolnih organa. Može da dođe i do smrtnog ishoda, iako se to retko dešava.

Nakon transplantacije bubrega pacijent mora da uzima lekove i da ide na česte kontrole kako bi se smanjila opasnost od odbacivanja organa; sa tim se nastavlja tokom celog života. Lekovi koje pacijent mora da uzima mogu da imaju značajna i ozbiljna neželjena dejstva.

HEMODIJALIZA — U hemodijalizi krv pacijenta se pumpa kroz mašinu za dijalizu kako bi se uklonile otpadne materije i višak tečnosti. Bolesnik je sa mašinom povezan preko hirurški napravljenog vaskularnog pristupa, koji se obično zove fistula ili graft. On omogućava uzimanje krvi iz tela bolesnika, cirkulaciju krvi kroz mašinu gde se ta krv prečišćava i vraćanje krvi u telo bolesnika.

Hemodijaliza može da se obavlja kod kuće ili u centru. Kada se izvodi u centru obično se radi tri puta nedeljno i traje od tri do pet sati. Kućna dijaliza se obično izvodi tri do sedam puta nedeljno i traje od tri do deset sati po proceduri (često dok pacijent spava).

Prednosti — Nije jasno da li hemodijaliza ima jasne prednosti u odnosu na drugi tip dijalize (peritoneumsku dijalizu) kada se govori o preživljavanju. Izbor između ova dva tipa dijalize se obično zasniva na drugim faktorima kao što su lične sklonosti, podrška kod kuće i osnovni medicinski problemi. Treba početi sa dijalizom koju Vi i Vaš lekar smatrate najboljom, iako je moguć prelaz na drugi tip dijalize ako se okolnosti i sklonosti promene.

Mane — Najčešća komplikacija hemodijalize je pad krvnog pritiska i može da bude praćen nesvesticom, nedostatkom daha, grčevima u stomaku, mučninom i povraćanjem. U slučaju pojave ovih problema postoje tretmani i preventivne mere. Pored toga, vaskularni pristup može da se inficira ili u njemu mogu da se pojave ugrušci krvi.

PERITONEUMSKA DIJALIZA — Peritoneumska dijaliza (PD) se obično izvodi kod kuće. Kako bi se obavila PD trbušna šupljina se puni tečnošću za dijalizu (koja postaje dijalizat) preko katetera (fleksibilne cevi). Kateter se hirurški uvodi u stomak, blizu pupka.

Tečnost se određeno vreme (koje se zove vreme zadržavanja) ostavlja u stomaku. Tkivo koje oblaže trbušnu šupljinu (peritoneumska membrana) deluje kao membrana koja omogućava difuziju viška tečnosti i otpadnih materija iz krvotoka u dijalizat. Iskorišćeni dijalizat se zatim izvodi iz stomaka i odbacuje. Peritoneumska šupljina se zatim ponovo puni dijaliznom tečnošću. Ovaj proces se naziva izmena.

Izmena može da se vrši manuelno, četiri do pet puta dnevno. Izmena može da se radi i automatski pomoću uređaja (koji se zove cikler) dok spavate.

Prednosti — Prednosti peritoneumske dijalize u odnosu na hemodijalizu uključuju manje oduzimanje vremena za posao, porodicu i društvene obaveze. Većina pacijenata koji koriste PD može da nastavi da radi barem deo radnog vremena, naročito ako se izmene rade u snu.

Mane — Pacijenti koji koriste PD moraju da znaju kako da koriste opremu za PD i kako da rade izmene tečnosti u stomaku. Ako ne možete to da uradite potrebna Vam je pomoć člana porodice ili domaćinstva koji se prethodno mora obučiti za izvođenje ove procedure.

Mane peritoneumske dijalize podrazumevaju povećan rizik od hernije (kila) usled pritiska tečnosti unutar trbušne šupljine. Pored toga, možete da dobijete na težini i postoji veći rizik od infekcije kako katetera tako i unutrašnjosti stomaka (peritonitis – upala trbušne maramice).

Koja terapija je najbolja za mene? — Transplantacija bubrega je optimalan tretman za većinu pacijenata. Pacijenti koji nisu kandidati za transplantaciju bubrega ili koji moraju da čekaju na bubreg obično se tretiraju ili hemodijalizom ili peritoneumskom dijalizom.

Izbor između hemodijalize i peritoneumske dijalize je kompleksan problem koji pacijent najbolje rešava zajedno sa lekarom, a često se konsultuju i članovi porodice ili negovatelji nakon što se pažljivo razmotre svi ostali faktori.

Na primer, hemodijaliza podrazumeva rapidne promene balansa tečnosti u organizmu i ne mogu svi pacijenti da je tolerišu. Neki pacijenti nisu odgovarajući kandidati za transplantaciju bubrega, dok drugi nemaju podršku kod kuće ili potrebne sposobnosti za izvođenje peritoneumske dijalize. Ukupno zdravstveno stanje, lične sklonosti i situacija u kući su tek deo faktora koji moraju da se uzmu u obzir. Moguće je preći sa jednog tipa dijalize na drugi ako se tokom vremena mogućnosti ili sklonosti promene.


samo lova


Poštovani čitaoci, ovde se ovaj tekst završava (Dijaliza ili transplantacija bubrega – šta je najbolje za mene).

Mada, priča tek počinje. Ako ste kao pacijent hteli da saznate šta je bolje za Vas: dijaliza ili transplantacija, to ste mogli pročitati u napred navedenom delu. Ali, ako ste kao misleći čovek, pojedinac, koji razmišlja svojom glavom, hteli saznati ime autora, onoga ko je pisao (prevodio i objavio) taj tekst, te kako i zašto ga je objavio, onda sada počinje priča o tome.

Tekst „Šta je bolje za mene: dijaliza ili transplantacija?“ sam napisao ja.

Uopšte nisam pacijent, naravno. Ja sam doktor, lekar po struci, vodeći paranefrolog u državi Srbiji (paranefrolog je nefrolog za pare). Potičem iz neke bosanske zabiti, znate ono, odmah ispod piramida, Umićevića Jaruga, pa Mehine štale i moja kuća je sledeća, kad se silazi niz brdo. Ko je odatle krenuo, taj se nikad neće zaustaviti. Za izlečenje tog kompleksa: da si „niko i ništa“ iz „niotkuda“, bilo je potrebno uložiti mnogo truda i nerava. Procenio sam, ispravno, da je medicina najisplativija, pa sam odmah posle osnovne škole, završio srednju medicinsku školu. Naravno da nisam ni pomišljao da postanem medicinska sestra, (tj. medicinski brat), da bodem tuđe guzice i da previjam tuđe rane. Zato sam završio i fakultet, a za dalju karijeru sam procenio da je vojska najbolja, tačnije odlučih da postanem, ne oficir i džentlmen, nego oficir i doktor. Za siromašne, a promućurne gologuzane, vojska je oduvek bila najlakši i najkraći put za sigurno i brzo napredovanje. Zato sam uzeo vojnu stipendiju, potegao nekoliko rodbinskih i političkih (tada komunističkih) veza i završio sam u najvećoj vojnoj bolnici u najvećoj republici bivše nam SFRJ. To što sam povremeno morao oblačiti uniformu, ne znači da sam morao ići i u rat. Ne, taman posla. Ja sam se uvek pametno sklanjao iz tih „patriotskih poriva“, javno bih se uvek izjasnio da ću se prvi i dobrovoljno prijaviti, a tajno sam i rukama i nogama kopao, da ne mrdnem nigde gde bi moglo biti opasno. Tako sam uspešno izbegavao sve zamke, pleo mrežu informacija i saradnika koji su me veličali i predstavljali kao najboljeg doktora u toj bolnici. Nefrologiju sam izabrao zato što se tu obrtala najveća lova. Basnoslovne nabavke, darežljivi sponzori, putovanja, kongresi, plaćena predavanja, knjige, učešće u radu Komisija za izradu Standarda, Pravilnika, Smernica, Normativa, ispitivanja lekova na živim ljudima – pare su same stizale do mene, trebalo je samo naći dovoljno vremena da se sve to sakuplja. Ipak, najveća dilema izgledala mi je skoro nerešiva. Naime, nisam znao: Dijaliza ili transplantacija – šta je bolje za mene? Zato sam prvo bio šef dijalize. Ali, osim mogućnosti za zgrtanje para i privilegija, dijaliza je nosila i određene opasnosti. Mogućnosti infekcija virusima hepatitisa se javno pominjala za B i C, ali ja sam vrlo brzo shvatio da ih tamo ima pola abecede, ali se to krije i od pacijenata i od lekara. Zato sam posle samo 18 meseci (i to ne stalnog, nego povremenog) boravka u dijalizi – prešao na transplantaciju. Tamo sam se lakše probijao jer je transplantacija tada rađena u svega 2 centra u našoj zemlji. Od tada mi imunosupresivi i farmakomafija koja ih prodaje, postaju nerazdvojni prijatelji. Ipak, kada me je glavni šef bolnice pročitao i smenio me sa najvišeg položaja u upravi bolnice na nivo ambulantnog doktora, znao sam da moram napustiti državnu službu i krenuti iz početka.

Opet sam kalkulisao: Dijaliza ili transplantacija – šta je bolje za mene? Raspitao sam se o mogućnostima za prelazak u druge bolnice i nastavak bavljenja transplantacijom, ali i pored obećanja iz Zemuna i iz još nekih naših bolnica, znao sam šta zapravo tamo misle o meni. Shvatio sam, da me iskreno niko ne želi u svojim redovima, zato sam se opet opredelio za dijalizu. Podilazio sam i udvarao se (što nije bilo nimalo lako) tadašnjoj šefici Fonda zdravstva, tako da sam znao da će me ona podržati, a od ranije sam pustio buvu u uho mom „sponzorskom“ prijatelju, šefu glavne dijalizne kompanije, da treba krenuti u otvaranje privatnih dijaliznih centara. I tako sebi opet nađem vrhunsko uhljebljenje, pored privatne klinike koju sam odranije otvorio (na ženu, naravno) i koja mi je isto donosila lepe prihode. Prosto je neverovatno koje vam sve prednosti pruža nesređena država. Umesto da zabrani obavljanje privatne i državne prakse istovremeno, umesto da zabrani bavljenje istom delatnošću bar još 3 godine posle napuštanja državnog posla, meni je sve to bilo bogom dano, što se ono kaže. Preko starih veza iz Službe, uzeo sam (veliku) vojnu penziju, zadržao prihode iz svoje privatne Klinike i još postao direktor svih privatnih HD bolnica u državi Srbiji. A išao sam i u Bosnu, kao konsultant, za transplantacije. Da bih dobro naplatio svoj uticaj, za sobom sam u novu „privatnu“ firmu poveo još dvojicu (poštenih ali glupih) stručnjaka, nekoliko drugih rođaka i podrepaša, a sve svoje bivše (ili sadašnje) ljubavnice sam stavio na glavna mesta u novoj firmi. I eto, već posle 2 godine i tamo sam Glavni.

Intrigama i poturanjem lažnih afera smenio sam onu dvojicu, koji su previše visoko poleteli, smenio sam glavnog Šefa i njegovu švalerku (finansistu), a unapredio sam sebi odane i brkate nesposobnjakoviće. Ah, mercedesi, džipovi, vile, stanovi, vikendice, putovanja po egzotičnim državama, sada je i za mene sve postalo dostupno. Za istog onog malog „nikogovića“ iz „nigdnine“ sada se sva vrata otvaraju, a oni pred kojima sam ja nekada morao da se ponižavam, sada mene ljube u dupe i misle da ću im poverovati, zbog intenziteta.

Tako sam i ovo gornje pametovanje Dijaliza ili transplantacija bubrega – šta je najbolje za mene? postavio na sajt svoje firme samo da bih privukao što više mušterija, tj. glupih nesretnika (pacijenata) koji plaćaju moje savete, a na kraju ih opet pošaljem na VMA, jer koga su još privatnici izlečili …

Znam ja da su ove pojave već opisali i ismejali naši najpoznatiji satiričari: Domanović, Kočić, Nušić i Sterija Popović, ali to je život: liberalni kapitalizam, sve najcrnje strasti su sada legitimne i poželjne, a dostupne samo za one koji imaju novac. Sada sam na čelu domaćeg predstavništva najveće svetske dijalizne kompanije koja u svojim lancima dijaliznih centara drži 300 000 bolesnika, ali ja i dalje razmišljam kako da uvećam svoje prihode. Jedan, od mojih malobrojnih kritičara, drznuo se objaviti na svom internet blogu sledeći aforizam:

Ima li za Rajka kappa?

Kao to mu neki štos, narodna poslovica, zapitanost, o alavosti našeg čoveka, plus dvosmisao sa ona dva p koja asociraju na strani faktor, koji je kod nas glavni kreator svega. Isti pametnjaković je takođe, negde u kafani, rekao za mene da sam „seoski džukac koji je umislio da je nemački ovčar“. Elem, posle takvih umotvorina natovario sam mu naše kompanijske advokate na vrat, pa će se ostatak života povlačiti po sudovima. To je pravo javno-privatno partnerstvo. Privatnim položajem i uticajem sprečavam javne kritike. Novac rešava sve. Sve mogu da pobedim, ali kako da izađem na kraj sa samim sobom? Odnosno, sa osobom koja ovo piše. Teško. Ponekad mi ta dihotomija ne da dihat. Srećom, pa me ti napadi savesti brzo prođu. Osnovna poruka ove ispovesti jeste da sve možete postići, ako ste i spremni na sve. A ja jesam. I da se ne lažemo: iza ovolikog mog uspeha stoji težak i naporan rad, sve drugo su prazne priče. Ah, da ne zaboravim: tačan odgovor na pitanje: Dijaliza ili transplantacija – šta je bolje za mene? jeste: dijaliza. Dijaliza je za mene ipak mnogo bolja. Zato je u našoj državi i dalje zanemarljivo mali broj transplantacija. Da, dijaliza, to je moj konačni odgovor.

Aufiderzend.

.

.


oba najbolje



.

.



 

01. Kako je sve počelo1

Counterthink.  Fenomenalni:  Mike Adams i Dan Berger

.

Picture1b

Hu Songwen: Nikada se nemojte predati

Sve svetske novinske agencije su 21.01.2013. objavile priču Hu Songvena (41), uremičnog  bolesnika, koji se već 13 godina sam leči na improvizovanoj mašini za dijalizu jer za odlazak u bolnicu nema ni novac, ni osiguranje.

Kako prenosi China Daily, lekari kažu da je pravo čudo to što je on preživeo.
Njemu je bolest dijagnostifikovana 1993. godine kada je bio student. Lekari su tada konstatovali da su mu bubrezi propali i automatski mu je propisana dijaliza.
Fakultet na kojem je studirao platio mu je troškove lečenja godinu dana ali je nakon tog vremena poslat kući. Pošto su mu roditelji bili obični radnici nisu imali novca za njegovo lečenje jer jedan tretman dijalize košta oko 64 dolara a njih dvoje su zajedno za mesec dana zarađivali samo tri i po puta više od toga.

Roditelji su ipak dali sve od sebe pa su u narednom periodu prodali sve svoje dragocenosti i pozajmili novac od svojih rođaka.
Nakon čitanja knjige o principima hemodijalize, Hu, koji je dobro poznavao hemiju i fiziku u srednjoj školi, kupio je jeftinu pumpu, a od prijatelja nabavio i cevčice i napravio aparat za dijalizu .

Kako ističe, 31. marta 1999. godine nikada neće zaboraviti jer je to dan kada je pokrenuo svoju mašinu, ispunjenu prečišćenom vodom i lekovima.

Cevčice su skupe pa zato svaku koristi po deset puta da ne bi trošio novac za to i kaže da se ne boji bakterijskih infekcija i zagađenja.  „Sve što treba da uradim je da tačno odmerim dozu leka i pazim da vazduh ne dospe u venu“, kaže on.

Njegova 81-godišnja majka, Huang Zhongfang je njegov jedini asistent. Ona koristi staru drvenu vagu za merenje tečnosti koju zatim ubacuje u aparat.

„Da nije ovog aparata ja bih odavno već bio mrtav“, kaže Hu koji je do sredine prošle godine svoj aparat držao u strogoj tajnosti, a onda je na internet postavio video snimak od 18 minuta u nadi da će tako dobiti neku vrstu pomoći.

„Moja majka je veoma stara, i njeno zdravlje je brzo pogoršava“, kaže on i dodaje da neko treba da brine o njoj, a ne da ona tako stara brine o njemu. Dodaje da ne zna da li bi preživeo bez njene pomoći.

Izlazak u javnost mu se ipak isplatio jer mu je u novembru 2012, lokalna vlast  odobrila novčanu pomoć kako bi mogao da plaća dijalizu u medicinskoj ustanovi.

A.M.

izvor: China Daily

Songwen_resize

Za detalje pogledati: http://www.dailymail.co.uk/health/article-2266412/Chinese-man-kept-alive-13-years-HOMEMADE-dialysis-machine.html

.

Picture1b