Archive | septembar 2014

Od tuge do nade. Ili: priča o Jovani Prvulović

Od tuge do nade.  Ili:  priča o Jovani Prvulović

Poštovani čitaoci,

Ne propuštamo priliku i običaj da na ovom sajtu objavljujemo i vaše lične priče, priloge ili dogodovštine, razne vrste.

Ipak, ono što smo dobili prošle nedelje, nadmašilo je sve do sada objavljene priče. Evo nas, redakcijski okupljenih, na jednom od naših omiljenih sastajališta, kako ćutimo i šokirani gledamo tekst i materijal koji smo dobili. Da se razumemo: svi mi imamo problema. I sa zdravljem, i sa lečenjem i sa socijalnim statusom.

Ali, ovako nešto još nismo videli.

Tekst je napisan od strane drugog lica i sadrži i apel za pomoć. Pomoć od nas, od svih, uopšte.

Nikada do sada nismo objavljivali slične sadržaje, dovoljno nam je bilo iskustava sa lažnim humanitarcima i lažnim prikupljanjem para za „lečenje u inostranstvu“.

Ovaj put, međutim, nismo ništa proveravali.

Objavljujemo sve, i tekst i snimke, onako kako smo to i dobili.

Pa vi sami odlučite, po svojoj savesti.

Evo teksta priče o Jovani Prvulović

Poštovani,

Pacijent Jovana Prvulović je rođena 1987. godine. Bubrežni je bolesnik od svoje devete godine života. Živi sa porodicom u selu Drajinac, kod Svrljiga. Bubrežni bolesnik je postala kada ju je deda, pod uticajem alkohola, pregazio zaprežnim kolima punim sena.

Početkom 2013. bubrežna slabost joj je toliko uznapredovala da je morala ići na bolničko lečenje. Visok krvni pritisak joj se teško regulisao lekovima, počinju krize svesti i epileptički napadi. Prva dijaliza joj je učinjena 14.05.2013. Posle godinu dana operacijom joj odstranjuju bubreg koji joj je bio potpuno oštećen, a onaj drugi koji je radio sa samo 10% ostavljaju. To je sve urađeno u cilju pripreme za transplantaciju, koja joj je pre par meseci i učinjena. Otac joj je dao svoj bubreg, iako ni sam nije u najboljem zdravstvenom stanju.

Opština Svrljig spada u grupu najsiromašnijih opština u Srbiji i život na jugu je uvek bio težak, a naročito onda kada ste bolesni i nemoćni.

Jovana živi u uslovima koji bi škodili i zdravom čoveku, a kamo li njoj.

U uslovima u kojima sada živi, ona neće moći još dugo da preživi.

Slike uslova u kojima žive Vam dostavljam u prilogu, a ono što bih htela da kažem je i to da je Jovana prekjuče ponovo dolazila kod mene i da je zbog prehlade koju je dobila, neadekvatne ishrane i stresa, cela njena rana prekrivena herpesom.

Kuca u kojoj Jovana zivi.

Ulaz u kucu.

Prozor1

.

Prozor2.

Plafon kuce.

Jovana sa majkom u kancelariji opstine.

Rana puna herpesa

.

Moja molba, kao humanitarnog radnika i kao predsednice udruženja žena „Etno forum“ iz Svrljiga, je da svi koji mogu finansijski nam pomognu da im kupimo neku prosečnu kuću na selu, ali kuću u kojoj ima voda i kanalizacija (jer u ovoj u kojoj Jovana sada živi, toga nema). Ponavljam: u uslovima u kojima Jovana sada živi, ona neće moći još dugo da preživi. Njen otac, Slavuj Prvulović, je dijabetičar ima jedan bubreg, a ona dva, od čega joj jedan radi sa samo 10%.

Ukoliko želite da me kontaktirate, moj broj telefona je 062/667002.

Moj broj telefona u opštinskoj upravi opštine Svrljig je 018/821-018.

Hvala Vam unapred.

Sa poštovanjem,

Jelena Radojković

predsednica udruženja žena „Etno forum“ Svrljig
http://www.etnoforumsvrljig.rs/
http://www.svrljig.rs/

Medicinski nalazi1

.

u nastavku:

Samo dan posle objavljivanja (28.09.2014) Priče o Jovani,  posećenost našeg sajta se udvostručila,

a krenule su i konkretne akcije:

već 29.09.2014. otvoren je i namenski račun za kupovinu kuće Jovani Prvulović,
broj računa je : 325-9500700030098-14
(Broj telefona Centra za socijalni rad u Svrljigu je 018/821-038 i tamo se svi zainteresovani donatori mogu bliže informisati i uveriti u istinitost podataka. Osoba za kontakt je Tanja Lazarević, a možete razgovarati i sa direktoricom Vesnom, javlja nam Jelena Radojković, autor priloga o Jovani Prvulović).
.
Priču o Jovani preuzeli su sa našeg sajta i preneli mnogi drugi:
npr:

https://www.facebook.com/pages/Savez-organizacija-bubre%C5%BEnih-invalida-Republike-Srbije/356423551181849

Dnevni list „ALO“ od 08.10.2014. najavio je preko cele naslovne strane intervju sa Jovanom:

Jovana u medijima1

sa opširnijim tekstom, na celoj četvrtoj strani:

Jovana u medijima2

priča se nastavila na javnom servisu Republike Srbije: dana 02.11.2014. u Dnevniku2 na RTS1 cela 2 minuta su posvećena Jovani Prvulović:

.

.

I na kraju …

.

DOKAZ da još ima ljudi koji nisu prestali biti ljudi: 

Zahvalnica DiaBloGu

Za samo mesec dana prikupljeno je 7.000 evra, što je bilo dovoljno da opština Svrljig kupi kuću i tamo useli Prvuloviće.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Dostavljam Vam slike kuće koja je kupljena porodici Prvulović iz sredstava koja su sakupljena tokom humanitarne akcije.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Na slikama možete videti Jovanu Prvulović i njene roditelje, kao i narodnog poslanika Miliju Miletića iz Svrljiga, koji je uvek podržavao ovakve akcije; Ninoslav Ranđelović, predsednika Udruženja roditelja dece ometene u razvoju „Zajedno do svetlosti“ koji se priključio akciji sa svojim udruženjem; Tanja Lazarević geronto domaćicu iz Centra za socijalni rad u Svrljigu koja obilazi Jovanu i koja je u stvari Jovanu dovela kod mene da bismo zajedničkim snagama pokrenuli akciju i prikupili novac.

Slike su sa slave sveti Vrač, koja je kućna slava porodice Prvulović, a koju su najzad proslavili u svom novom domu.

Hvala Vam još jednom što ste nas podržali i nadam se da ćemo i dalje uspešno sarađivati.

Sa poštovanjem,

Jelena Radojković

Pomoćnik Predsednika opštine Svrljig
www.svrljig.rs
018/821-018
i predsednica udruženja žena „Etno forum“ Svrljig
www.etnoforumsvrljig.rs
062/667002

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

To je sve. HVALA SVIMA.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

dijaliza.wordpress.com

.

.     .     .

Picture1b.     .     .

Advertisements

Da li će sve ovo ostati Među nama?

Jeste Kosta rekao da je sad dosta, ali, upitaše ga dijalizni privatnici: Pa, gde si ti bre, Kosta?

Poštovani čitaoci,

U nastavku objavljivanja protestnih pisama dijaliznih pacijenata, pojavio se i tekst novoizabranog Predsednika udruženja dijaliznih pacijenata Srbije, a na istom mestu, u Politikinoj rubrici Među nama, i na istu temu: problemi u lečenju dijaliznih pacijenata Srbije.

Da vas podsetimo:

  • Prvo je u Politikinoj rubrici Među nama izašao tekst pacijenta Slobodana Naumovića, kojim je čovek iz ličnog iskustva opovrgao samopohvalne priče doktorke Nade Dimković, predsednice Komisije za dijalizu pri RZZO Beograd. O tome smo pisali u postu pod nazivom: Treba li biti Slobodan da bi se postavilo pitanje.
  • Zatim je pacijent Kosta Velimirović ukazao na teško kršenje zakonskih normi, uključujući i povredu Ustavnih odredbi, u Pravilniku o dijalizi, jer se tim pravilnikom legalizuje neravnopravnost pacijenata: pacijentima na kućnim dijalizama i pacijentima u privatnim centrima je dozvoljeno da imaju neograničen broj kvalitetnih dijaliza (hemodijafiltracija), a svim ostalim pacijentima u (državnim centrima) je to Pravilnikom ograničeno na samo 20% svih dijaliza. Post pod naslovom: Reče i Kosta da je dosta! možete pogledati ako kliknete na taj naslov.
  • Zatim je dana 24.09.2014. u istoj rubrici Među nama i novoizabrani Predsednik udruženja dijaliznih pacijenata Srbije, Dr Ljubinko Todorović, nastavio sa iznošenjem ostalih dijaliznih problema, prosto se ne zna koji je problem od kojeg veći. Taj tekst je objavljen pod naslovom: Poboljšati uslove za lečenje bolesnika na dijalizi. Evo i tog pisma:

Medju nama3

To je objavljeno u Politici od 24.09.2014. godine.

Ali …

Niko od nadležnih se nije javio.

Niko pacijente nije udostojio ni dve reči odgovora.

Makar ono: „Hvala Vam što se interesujete, videćemo šta se može popraviti, prosledili smo Vaše pismo nadležnima.“

Ne.

Niko im ni toliko nije napisao. Ni rekao.

Ništa.

Umesto proglašavanja Koordinatora za dijalizu i rešavanja nagomilanih problema, nudi nam se priča o neophodnosti legalizacije kanabisa (klikni ovde).

Već je naveliko krenula kampanja o tome. Da ne govorimo o potrebi slavljenja izopačenosti koja nam se nameće sa Zapada.

Ako ne računamo regionalne medije i internet, osim ovog pisma za rubriku Među nama, novoizabrani Predsednik dijaliznih pacijenata još nije nastupao ni na jednom mediju sa nacionalnom frekvencijom ili sa republičkom rasprostranjenošću. Pa bi mu to trebao biti prvi radni zadatak. Mnogi još i ne znaju da je došlo do promena. Ili, da bi moglo da dođe. Jer, …

Novi predsednik udruženja dijaliznih pacijenata voli da kaže da trebamo biti aktivniji da nam svima bude bolje. Ali, ne misle svi oko njega tako. Nekima je već sada dobro i ne bi da menjaju svoj status, štaviše, nastoje da tupe i oslabe proteste većine dijaliznih pacijenata.

Ti plaćeni agenti zapadnjačkih dijaliznih profiterskih korporacija već su se raspisali. Jedan od njih, koji se ne skida sa Fejsbuka, već je krenuo da tupi nezadovoljstvo pacijenata i da omalovažava akciju kojom bi trebalo ukinuti neravnopravnost pacijenata stvorenu Pravilnikom o dijalizi.

Naravno, to je onaj čuveni Zvonalis, čovek koji nikada ni reč nije rekao protiv dijaliznih mafijaških firmi koje ga sponzorišu, i koji zna da štiteći njihove interese štiti i svoj sopstveni privilegovani položaj. U svojim brojnim „protestima“ državnim organima i medijima, nikada ni reči ne reče Zvonalis protiv dijalizne farmakomafije, naprotiv, nastupa uvek i samo u skladu sa njihovim interesima. Pa, napisa Zvonalis i sada, kako nije baš da 90% pacijenata na kućnim dijalizama ima hemodijafiltraciju, nego je to po njemu oko 60% (malo li je u odnosu na nesretnike u državnim centrima), a i privatnici su eto morali negde da zarade, pa su odlučili da to bude baš na pacijentima iz državnih dijaliznih centara, jer njih ima najviše, a ovih na kućnoj je malo, a i grlatiji su i bolje organizovani. (Inače, Fond za pacijente na kućnoj dijalizi plaća sve „po tipu mašine“, čak i dijalizatore! Po tipu mašine i po cenama koje proizvođači mašine određuju – nema javnih nabavki za njih, samo za državne dijalizne centre). Dalje, kaže Zvonalis, dobra vam je i ova bikarbonatna dijaliza, nije to šala, to je VISOKO-EFIKASNA dijaliza, za većinu u državnim centrima i ne treba bolja, jer znate, pitanje je i da li je kvalitet vode u tim centrima zadovoljavajući, pa bi im hemodijafiltracija bila prejaka, mogla bi im naškoditi, nisu oni navikli na takav kvalitet. I tako dalje, itd, itd, … Kao, nije to što Kosta priča uopšte važno, moraju i te mafijaške dijalizne firme od nečega da žive, itd. itd., razlaprdao se Zvonalis, a i njegov bratanac mu suflira i skreću vodu na svoju vodenicu, mada njima niko nije ni hteo uskratiti HDF, nego se samo tražila jednakost. Ništa više. I ništa manje.

Kosta im na Fejsbuku ništa nije odgovorio na njihovo otupljivanje akcije za izmenu Pravilnika, ali ne sumnjamo koji bi bio adekvatan Kostin odgovor: http://www.youtube.com/watch?v=fKxlq4gCQAg

Šta i kuda dalje?

Da li će protesti dijaliznih pacijenata ostati ograničeni samo na rubriku Među nama.

Ne znamo.

Srpski pesnik, Ljubivoje Ršumović (Ljubiš, 1939), napisao je jednom sledeći stih:

Neka bude Među nama

dvojma,

ono o čemu,

nemamo pojma.“

Tako da će i ove akcije

izgleda ostati samo polemika

između 2 grupe dijaliznih pacijenata:

Jednih koji su ZA poboljšanje lečenja pacijenata,

i drugih koji su PROTIV smanjenja prihoda od njihovih sponzora.

A šta praktično uraditi, osim laprdanja po internetu,

niko od nas – pojma nema.

.

.

DiaBloG – 2014

.

.     .     .

Picture1b.     .     .

Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!

Po principu da siromašni treba da pomažu bogatima srpski poreski obaveznici opet dali pare nemačkom Frezeniusu!

Kada je u pitanju dijaliza i Frezenius, krug para i prevara u Srbiji i RS je konačno zatvoren.

Poštovani čitaoci,

U četvrtak 11.09.2014. godine televizija BN je u svom udarnom terminu, u devet časova uveče, emitovala specijalnu emisiju, tačnije dokumentarni film, o korupciji u zdravstvu Republike Srpske. Film se zvao “Kum 2” i u njemu je bilo dosta reči i o kriminalu Frezeniusa u ovoj srpskoj državi.

[Napominjemo da Fresenius nije uspeo razviti takav kriminal u federaciji BiH, niti u Hrvatskoj, odakle su ih Fond zdravstva i stručna javnost čak proterali (link), ali u Republici Srpskoj i Republici Srbiji, ova privatna globalistička korporacija je našla visokomotivisane domaće saučesnike i tu prelivanje para iz srpskih zdravstvenih Fondova u privatne džepove pojedinaca – cveta već godinama].

Citajte sta vam pise na ekranu

Od ranije smo znali, iz afere Dialiks i drugih naših postova (Dosije7XL), šta sve Frezenijus radi u Srbiji, a objavili smo i ključne informacije o mahinacijama Frezenijusa u Republici Srpskoj (Afera plus).

Ipak, ovaj film je i nas šokirao dodatnim saznanjima o kriminalnom prebacivanju naših para u džepove Frezeniusovih menadžera i domaćih izdajnika.

Ne želimo da ulazimo u predizborne političke obračune, niti da podržavamo kampanju nijedne političke partije u Republici Srpskoj, ali u ime srpskih dijaliznih pacijenata moramo da objavimo ovaj deo filma koji se odnosi na kriminal Frezeniusa u dijalizi Republike Srpske i Srbije.

Ovaj dokumentarni film je, ne samo potvrdio sve ono o čemu je na ovom sajtu pisano mesecima i godinama ranije, nego nam je pokazao kako je ta pljačka u međuvremenu napredovala i eskalirala.

Naivna priča o takozvanom Javno-Privatnom Partnerstvu je samo pokriće za javno prebacivanje para iz države u džepove nekoliko udruženih partnera.

Nikakvih tu kapitalnih ulaganja nije bilo, radi se samo o kapitalnom iznošenju para iz državne kase u džepove naših i stranih pojedinaca. Oko 36 miliona maraka ili 18 miliona evra godišnje se iz Republike Srpske iznese navodno kao troškovi za lečenje dijaliznih bolesnika.

Dijalizni bolesnici su pri tome samo unosna roba široke potrošnje, a Fond zdravstva Republike Srpske je zlatna koka koja se unosno čerupa svakoga meseca, redovno, po milion i po evra!

Pri tome, cena istog dijaliznog tretmana, u istim dijaliznim, Frezenijusovim centrima u Poljskoj, košta samo 80 evra, a ne 110 evra koliko uzimaju u Republici Srpskoj ili 105 evra koliko uzimaju u Srbiji. U okolnim državama je isto niža cena: u federaciji BiH cena dijalize je 160 maraka ili 80 evra, u Hrvatskoj oko 600 kuna, a u Makedoniji 60 evra.

U filmu se lepo kaže, od strane zvaničnika Republike Srpske da je Vlada Srbije opredelila određeni novac, dovoljan za obnovu škole i bolnice Frezenijus u Doboju. Kada, kojom odlukom? Niko ne zna.

Autori filma su saznali da je bolnica Frezenius bila osigurana i da je već naplatila svu štetu koju je imala od poplava, dakle, svu štetu je već naplatila u 100% iznosu.

Ove pare znači idu Frezeniusu dodatno! Iznad štete. Nek im se nađe.

I red je da siromašna Srbija pomaže bogatu Nemačku koja stalno uslovljava naš napredak na dugačkom nam evropskom putu.

Pri tome, u Ugovoru koji je potpisan između rukovodilaca Republike Srpske i firme Fresenius stoji (crno na belo), u Tački 3.9 Ugovora, da je Frezenius dužan osigurati opremu i centre za dijalizu od svih vrsta štete. I Frezenius je to naravno uradio i štetu naplatio. Zašto je dodatno uzeo tih 400 000 maraka, odnosno 200 000 evra, ostaje nejasno.

U čijim džepovima su završile te pare?

Saznaće se jednog dana.

Kad se vlast promeni.

I kad ne budemo okupirani od strane “investitora”.

Ali, ono što je nas pacijente najviše zabolelo jeste činjenica koja je posebno naglašena u tom filmu:

Transplantacije se ne vrše da se ne bi ugrozio biznis sa Frezeniusom!!!

Tragedija kojoj nema kraja.

Potpuno je tačno da su transplantacije u RS misaona imenica. Tačno je i da su čelni ljudi Frezeniusa u Srbiji prethodno bili upravo transplantacioni nefrolozi. Kupljeni su dakle, ne zato što se razumeju u dijalizu, nego da se oslabi ili zaustavi ionako skromni program transplantacija.

Tipična zapadna logika profita.

Onesposobiti konkurenciju.

Monstruozno do srži.

Ipak, pacijenti u Republici Srpskoj su barem rekli istinu.

Direktno, u kameru: Dijaliza i Afera Frezenius

.

A pacijenti u Srbiji i dalje ćute. Neki čak misle da bi im bilo mnogo bolje kad bi i oni svi bili u Frezeniusu, jer, zaboga u Frezeniusu je sve tako čisto i našminkano …

Jeste, na početku, dok ne zatvore sve državne centre, a posle … nastupa pakao.

Nedozvoljena i neprijavljena ispitivanja na pacijentima, eksperimenti uživo, primena samo njihovih “Frezeniusovih” lekova, uštede i zarade na antibioticima, na dijalizatorima, na svakoj kapi vode … to je budućnost u koju neki veruju. (Videti dole priloženu zbirku Još sličnih tekstova)

Jer, svi svetski podaci pokazuju da je najveća smrtnost pacijenata upravo u tim Frezeniusovim dijaliznim centrima …

Da li će ovaj narod ikada uspeti da nešto prepozna na vreme?

Pre nego što bude kasno.

 

http://www.youtube.com/watch?v=kh3mUPNpNtw

 

DiaBloG – 2014

 

 

.     .     .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine    Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?    Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa       Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno     Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi     Da li će opet sve ostati Među nama?

Picture1b

Reče i Kosta da je dosta!

Da li su konačno pacijenti odlučili da progovore?  Da li nam jesen donosi dijalizno proleće?

Poštovani čitaoci,

Posle našeg posta „Treba li biti Slobodan da bi se postavilo pitanje“, a kojim smo komentarisali tekst u Politici koji je objavio pacijent Slobodan Naumović, dana 25.03.2014., sada imamo zadovoljstvo primetiti da se u istim novinama, u istoj rubrici, pojavio još jedan vrlo zanimljiv tekst, na istu (dijaliznu) temu.

Naime, u četvrtak, 11.09.2014. pacijent Kosta Velimirović, hrabro i otvoreno se potpisao ispod svog autorskog teksta o problemu hemodijafiltracije u Srbiji.

Ne znamo da li je redakcija Politike šta menjala u originalu, ali skresao im je Kosta dovoljno. Napisao je da je država ta koja stvara i podstiče neravnopravnost građana. Država je ta koja je donela famozni Pravilnik kojim je smanjila broj kvalitetnih hemodijaliza tj. hemodijafiltracija, u državnim centrima na samo 20% od svih tretmana, a dozvolila je hemodijafiltracije na kućnim dijalizama i u privatnim centrima 100%.

Obzirom da je hemodijafiltracija jedini kvalitetan metod dijalize i da se svuda u svetu smanjuje procenat običnih bikarbonatnih hemodijaliza, ostaje pitanje zašto su kod nas krenuli naopako: da smanjuju procenat HDF-a. Bolje upućenima, našim čitaocima, je sve odavno jasno. Jasno je da iza svega stoje interesi krupnog kapitala i dijalizno-farmaceutske mafije, koja želi da uzme više para za tu kvalitetniju metodu. Pri tome je ta dijalizna mafija potkupila državne činovnike koji se saglasiše sa planom ruiniranja državnih dijaliznih centara, kako bi što veći broj pacijenata tražio prelazak kod privatnika ili na kućnu hemodijafiltraciju (link). Već viđena priča, kao i pred svaku privatizaciju kod nas. Crevo za HDFPrvo se robi ili ustanovi obori vrednost, a zatim se to privatizuje, pa se ista usluga onda prodaje državi od strane privatnika, ali po znatno većim cenama. Naravno, filter ili dijalizator za običnu bikarbonatnu hemodijalizu i za hemodijafiltraciju su isti, nema nikakve razlike u cenama, pa privatnici koji sada svima daju HDF nemaju nikakve gubitke. Ali, isti privatnik (Fresenius) u državnim centrima traži 1600 dinara više za 50 cm dugo PVC crevo koje je neophodno za HDF. To crevo inače realno košta 2-3 evra, ali su monopolisti znali da ucene državu: ako se HDF crevo ne kupi za 1600 dinara, nema ni HDF-a, jer niko drugi to ne proizvodi osim njih.

Zato se u Beogradu smanjio broj HDF u odnosu na broj tih tretmana 2007. godine. Zato su svi dijalizni centri u Beogradu prepunjeni, a pacijenti se iz Fonda šalju u Lazarevac (ako nemaju vezu) ili u Fresenius centre (ako imaju vezu). Naravno, država plaća Fresenius centrima svaku dijalizu 40% više nego Lazarevcu, ali šta da se radi, kad to pacijenti traže, a i „nema slobodnih mesta“ u gradu Beogradu (Novom Sadu ili Nišu, svejedno).

Država „nije obratila pažnju“ da svi načelnici dijaliznih centara primaju honorare od Freseniusa, da održavaju takvo stanje, a oni koji budu najbolji u ruiniranju državnih dijaliznih centara biće nagrađeni prijemom u Fresenius u stalni radni odnos.

Nije sve ovo rekao Kosta, ili jeste, ali nije prošlo uredničku cenzuru, ali ne sumnjamo da je sve ovo znao. Jer, kaže Kosta: „za ovakve neshvatljive razlike u tretmanu pacijenata trebao bi da se zainteresuje i Zaštitnik prava građana“. (Jankoviću, čitaš li ti ovo?!?). O Zaštitniku prava pacijenata ne vredi trošiti reči.

I reče Kosta da se famoznim dijaliznim Pravilnikom poništava član 21 stav 1 i stav 3, kao i član 68 Ustava Srbije.

Protesti pacijenata2

Ali, zabole činovnike i Fresenius neka stvar za Ustav Srbije. Da li se sa Ustavom putuje na kongrese? Da li se sa Ustavom dobijaju dnevnice i honorari za predavanja. Da li se Ustav sipa u čaše na gala večerama i koktelima? NE. Pa, o čemu onda da pričate sa njima.

Ali, nisu nas samo državni činovnici i Freseniusovi plaćenici doveli u ovakvu situaciju.

Nego, nažalost, i naši.   Naši „sapatnici“ – pacijenti.

Pacijenti su isto krivi. Dozvolili su da ih vode kojekakvi smutljivci, interesno i finansijski vrlo povezani sa privatnim dijaliznim monopolistima, a takvi su pre svega štitili interese Freseniusa, a ne pacijenata. Iskustvo nas uči da su se svi takozvani predstavnici dijaliznih pacijenata uglavnom trudili da zamajavaju pacijente i odvraćaju im pažnju od suštinskih, životnih pitanja, dok su za sebe obezbedili sve moguće povlastice i najbolji tretman: hemodijafiltraciju.

zamajavanje pacijenata2

Zato je Kosta udario pravo u suštinu problema. Neka ostane za primer u istoriji beščašća ponašanje Freseniusovih sponzorisanih predsednika udruženja dijaliznih pacijenata koji su boreći se za interese tog privatnika, šetali pacijente po Srbiji i davali im da bacaju pikado na vrata od nečijih garaža ili da broje čunjeve koje su loptama oborili. Eto, takve su im bile „aktivnosti“ i „briga“ za situaciju u dijalizi Srbije.

Naravno, ti predsednici su prethodno za sebe i svoje članove porodice izborili pravo na kućnu hemodijafiltraciju i blagovremeno su pobegli iz državnih dijaliznih centara koje bi da predstavljaju.

zamajavanje pacijenata4

Takvi predsednici su zamajavali pacijente iz državnih centara „oštrim“ i preobimnim predstavkama tobože protiv aktuelne situacije, a u stvarnosti su davali svoj pristanak na svaki Pravilnik koji je važio za državne centre, i radili sve drugo što im nalože „sponzori“ (Fresenius). Za njih na kućnoj dijalizi važi poseban Pravilnik i sve im se donosi na tacni, dijalizatore im donose Fresenius i Gambro, bez tendera, po cenama koje nisu tenderske, a država (Fond) sve plaća. Glatko. Štaviše, ti pacijenti sa kućne HDF, da bi zadovoljili svoju sujetu, naterali su sponzora da im finansira i njihove Knjige o dijalizi, gde su isecanjem i kopiranjem tuđih tekstova hteli da se proglase jednakim stručnjacima kakav je i Freseniusov (dr Hrvatčević), njihov uzor, koji je isto prepisivao, ali barem iz inostranih izvora.

Zato su nam pojave i medijski nastupi Slobodana i Koste, vrlo dragoceni.

Bolje je pet minuta pošteno zboriti, nego godinama „biti predsednik udruženja dijaliznih pacijenata“.

Da nam je više takvih, drugačija bi se dijaliza svirala u državnim bolnicama.

A ovako,

možda je najbolje da organizujemo još jedan izlet.

I da se malo družimo.

A možda bidne i neko „predavanje“.

.

DijaBloG – 2014

.

.

zamajavanje3

I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa

I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa

Izgleda da su naš sajt čitali čak i u dalekoj Kini. Možda mi to samo umišljamo, ali činjenice govore same za sebe.

Poštovani čitaoci,

Jedan od naših stalnih saradnika poslao nam je vest (iz sveta dijalize) koja je bila nekako promakla čak i našoj uvek budnoj redakciji. U našim novinama i drugim medijima, ove vesti nije ni bilo. „Naše“ novine uređuju domaći predstavnici zapadnog najcrnjeg globalizma i krupnog kapitala, pa je njima u opisu posla da sakrivaju od naše javnosti sve što bi moglo naštetiti njihovim interesima. Ali, ovaj sajt ima pametne čitaoce, koji razmišljaju svojom glavom, koji sami traže informacije, i pretražuju internet, a internet nam je, još uvek, koliko toliko slobodna teritorija za svakojaka saznanja. I evo, šta nam je prosledio naš saradnik, poznat pod pseudonimom „Mile“ (Lajkovac):

I velika Kina je odlučila sprovesti istragu o poslovanju Freseniusa, globalnog dijaliznog monopoliste, internacionalne korporacije koja se bogati na nesreći ljudi čiji bubrezi ne funkcionišu. Razlozi za istragu su, kao što i pretpostavljate: previsoke cene, nelojalni i nelegalni postupci protiv zemlje domaćina.

Inače, posle Amerike, Kina je najveće tržište Freseniusa. Skoro polovinu tržišta dijaliznim materijalom u Kini drži Fresenius (što i nije tako mnogo kao u Srbiji, gde drži 90%). I u Kini su oboljenja bubrega rastući problem, uglavnom zbog opšteg starenja stanovništva. Još 2012. godine Kina je imala 120 miliona stanovnika sa hroničnom slabošću bubrega, ali na redovnim dijalizama ih je naravno, mnogo manji broj. Tri četvrtine tržišta materijala za dijalizu i u Kini su zauzele strane kompanije. Najviše naravno, Fresenius, a zatim Baxter (sa Gambrom), a na kraju tu su i japanski Nikkiso i Nipro.

I Kina istrazuje FMC

Na najavu ove istrage Freseniusov portparol je izjavio da oni nisu prekršili nijedan zakon. Ista priča kao i kod nas, kao i u SAD, kao i svugde. Neće da kažu da svojim parama i svojim uticajem, preko svojih („sponzorisanih“) doktora, političara i udruženja pacijenata, sami kroje te zakone. Na kraju se sve završi potpunim zatvaranjem bolesnika u njihove korporacijske lance: naše ljude lečiće Freseniusovi plaćenici, Freseniusovim proizvodima u Freseniusovim bolnicama i dijaliznim centrima. Cene će biti onakve kakve oni odrede, propisi i pravilnici će biti kakve oni odrede, a na pacijente će trošiti što manje, kako bi zaradili što više. Smrtnost pacijenata u njihovim centrima će biti ista kao i pre 40 godina, kao i sada, a transplantacije će uvek biti nedovoljne i nerazvijene. A zato će naši doktori, političari, novinari, pa bogami i poneki pacijenti, biti bogato nagrađeni. Šta je na primer, za Frezenijusovog direktora pokloniti stan u Njegoševoj ulici, od dvesta kvadrata, zameniku Predsednika stranke koja je na vlasti? Sitnica. Nek mu se nađe. Trebaće taj ministar njima kad budu pravili Ugovore sa državom. Tako to funkcioniše. Svugde. To svi znaju. (Videti dosije Fresenius, kliknite ovde).

Ostaje nam da vidimo, da li će ih bar Kinezi pohapsiti, jer naši sigurno neće.

I mi i Kinezi čekamo novog Valtera.

Valter u Kini



Das ist Walter

DiaBloG

opširnije na:

http://antidumping.vn/news/2014-06-19/china-probes-dumping-eu-japan-dialysis-kit-makers

http://www.scmp.com/news/china/article/1275425/china-watchdog-probe-60-firms-over-drug-prices

.     .     .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine    Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?    Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva      Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!      Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno     Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi     Da li će opet sve ostati Među nama?

 

vratice-se-valter

Šta je to AKUTNA bubrežna slabost ili akutna bubrežna insuficijencija?

Sve što ste oduvek želeli da znate o akutnoj bubrežnoj insuficijenciji, a niste imali koga da pitate.

Poštovani čitaoci,

već smo nekoliko puta do sada pominjali da osim hronične bubrežne slabosti, postoji i ona druga, ili prva: akutna bubrežna slabost. Ali, pošto je ovo uglavnom sajt za stalne dijalizne bolesnike, nismo se nešto mnogo zadržavali na akutnoj, nego smo prevashodno objašnjavali hroničnu bubrežnu slabost, i to onu koja zahteva stalno dijalizno lečenje.

U medicini se inače pojam akutno upotrebljava za nešto što je naglo nastalo i kratko trajalo, bez obzira da li je lečenje toga bilo uspešno ili ne. Obrnuto, pojam hronično se koristi za bolesti ili stanja koja traju dugo, najčešće trajno, doživotno. HRONIČNA bubrežna slabost ili hronična bubrežna insuficijencija, po udžbeničkim podelama, ima 5 faza, a samo peta, poslednja faza, je terminalna (potpuna) bubrežna slabost koja zahteva lečenje dijalizom ili transplantacijom. Toj terminalnoj slabosti smo evo posvetili skoro sve članke na ovom sajtu, ali sada ćemo detaljno razjašnjavati i akutnu bubrežnu insuficijenciju, jer i za nju može trebati dijalizno lečenje. Šta je to akutna bubrežna slabost ili akutna bubrežna insuficijencija?

DEFINICIJA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Akutna bubrežna slabost je naglo nastalo slabljenje ili prestanak jedne ili više funkcija bubrega: bubrezi prestaju da izlučuju mokraću, prestaju da uklanjaju štetne materije iz krvi i prestaju da regulišu količinu kiselina i elektrolita u krvi. Posledice su smanjenje ili prestanak mokrenja, porast kreatinina, kalijuma i kiselina u krvi pacijenta.

Akutnoj bubrežnoj slabosti su naročito podložni oboleli od sepse, bolesnici sa teškim povredama, trovanjima, sa opekotinama, bolesnici posle velikih kardiohirurških operacija, bolesnici u kardiocirkulatornom šoku, bolesnici u terminalnoj fazi bolesti, ali i pacijenti sa običnim prolivima, povraćanjima i drugim gubicima tečnosti.

Za one koji više vole brojčane pokazatelje: akutna bubrežna slabost znači porast kreatinina u krvi za više od 26,5 mikromola/L tokom 24h, ili: tokom7 dana porast kreatinina za više od 1,5 puta u odnosu na bazalnu vrednost, ili: smanjenje mokrenja na manje od 0,5 ml/kg/h tokom 6 časova. Vrste akutne bubrezne insuficijencije Suština je u naglom nastajanju slabljenja ili gubitka bubrežnih funkcija, što se može desiti zbog bilo kog razloga, a takvih razloga može biti jedan ili više.

UZROCI NASTANKA AKUTNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE (ABI)

Pojednostavljeno govoreći, samo su 3 moguća uzroka nagle bubrežne slabosti: 1. smanjenje cirkulacije kroz bubrege; 2. bolest ili ozleda samih bubrega; i 3. blokada oticanja mokraće.  Dovoljan je samo jedan od navedenih uzroka, ali mogu biti i kombinovani. Ako su razlozi zbog koji dolazi do naglog slabljenja funkcije bubrega izvan samog bubrega, onda se oni nazivaju ekstrarenalni ili prerenalni uzroci, zatim su mogući pravi bubrežni (renalni) poremećaji, i na kraju mogu biti postrenalni (posle bubrežni), a to su, kao što smo rekli, različite prepreke na odvodnim sistemima iz bubrega.

  • PRERENALNI (prebubrežni) ili ekstrarenalni (vanbubrežni) uzroci akutne bubrežne insuficijencije su najčešći (55%). Najčešće je to oslabljen dotok krvi u bubrege. Bez obzira da li je to nastalo zbog krvarenja, zbog pada krvnog pritiska, šoka, zbog srčane ili jetrene slabosti, zbog otoka ili zbog opšteg gubitka tečnosti iz organizma, ali svaki pad dotoka i protoka krvi kroz bubrege izaziva zastoj u radu bubrega i pogoršanje bubrežne funkcije. Taj zastoj se onda primeti, jer se smanjuje količina mokraće i počinju da rastu vrednosti kreatinina u krvi. To se često dešava kod pacijenata koji su izgubili mnogo krvi (povrede, operacije, i sl), ili su izgubili mnogo tečnosti (povraćanjem, prolivima, preznojavanjem, diureticima, preko opekotina i sl), kod dugotrajnijeg pada krvnog pritiska (zbog dejstva lekova ili iz drugih uzroka), pri dugotrajnom neunošenju tečnosti i slično. Svaka hipovolemija refleksno (neurogeno i hormonalno) izaziva vazokonstrikciju, sužavanje krvnih sudova, radi očuvanja krvnog pritiska u vitalnim organima: mozgu i srcu. Ironija je da bubreg sam luči supstance koje će njega prvog lišiti cirkulacije, a radi očuvanja funkcije drugih organa. Zato nefrolozi znaju da kažu da je bubreg svesno samožrtvujući organ, jer Bog sveti zna da od svih ljudskih organa samo za bubreg postoji aparat i specijalista koji će znati nadoknaditi taj gubitak. O lekovima koji izazivaju akutna oštećenja bubrega govorićemo u posebnom poglavlju. To su takozvani nefrotoksični lekovi, a njihovo korištenje, iz najbolje namere, izazove često katastrofalne posledice.
  • RENALNI uzroci su bolesti bubrega: na primer, upale bubrega (glomerulonefritisi i pijelonefritisi), vaskulitisi (upale krvnih sudova bubrega), oštećenja bubrega izazvana lekovima, hemikalijama, narkoticima, itd. Glomerulonefritisi su upale tkiva bubrega (glomerula i nefrona, gde se inače vrši filtracija, prečišćavanje, krvi), a pijelonefritisi su upale odvodnih kanala bubrega: bubrežnih čašica, bubrežne karlice i okolnih tkiva bubrega. Glomerulonefritisi su uglavnom imunološka zapaljenja, nastaju zbog poremećaja imuniteta, a mogu biti deo sistemskog poremećaja (npr. u Lupusu) ili samostalno oboljenje. Pijelonefritisi su obično infekcije bakterijama. Osim tih nefritisa, mnogo češće akutna bubrežna slabost nastaje usled nekroze (raspadanja) ćelija bubrežnih kanalića. Ta se pojava stručno naziva AKUTNA TUBULSKA NEKROZA (ATN). Ćelije bubrežnih kanalića su vrlo osetljive i mogu stradati zbog različitih uzroka, a onda se ceo kanalić zapuši. Najčešće se to dešava zbog ishemije (nedostatka kiseonika u tkivu bubrega), zbog nekih lekova, ali mogu postati zapušeni i zbog viška neke supstance u krvi: kontrasta, koji se daje pri snimanju skenerom, ili zbog viška nekog pigmenta u krvi, kao što su hemoglobin (kod ujeda zmije, npr) ili mioglobin (kraš sindrom). Akutna tubulska nekroza (zapušavanje kanalića) može biti izazvana i sepsom i nekim trovanjima, raspadanjem ćelija tumora, paraproteinima, kalcijumom ili kristalima mokraćne kiseline, oksalatima, a od lekova tubulsku nekrozu mogu napraviti aminoglikozidni antibiotici, ciklosporin, takrolimus, neki antivirusni lekovi, itd. itd.
  • POSTRENALNI uzroci akutne bubrežne slabosti su oni koji prave zastoj u oticanju mokraće) oni su najređi: 5% svih ABI). Razlog blokade može biti kamenac, krvni ugrušak, tumor, gnoj, otok, priraslica ili hirurško podvezivanje mokraćnog kanala (greškom, pri odstranjivanju jajnika ili materice). Ako je prepreka na primer, uvećanje prostate onda su oba bubrega blokirana, ako je to tumor mokraćne bešike koji je zahvatio jedno ušće mokraćnog kanala onda je blokiran 1 bubreg, ako je tumor zahvatio oba ušća blokirana su oba bubrega, ako je prepreka više postavljena: na početku ili na sredini mokraćovoda (uretera), kao što se to desi zaglavljivanjem bubrežnog kamenca, onda je blokiran istostrani bubreg. Ako je prepreka samo sa jedne strane, a drugi bubreg ima nesmetano odvođenje mokraće, onda pacijent ne mora imati nikakve simptome, mokrenje i svi nalazi mu mogu biti normalni. Ali, dešava se i da prepreka sa jedne strane refleksnim i hormonskim putem izazove prestanak rada i zdravog bubrega. Nefunkcionisanje nerava koji regulišu pražnjenje bešike, takođe može izazvati zastoj u radu bubrega. Bez obzira zbog koje vrste prepreke je nastao zastoj u odvođenju mokraće, kada se to desi, bubreg i bubrežni kanali iznad prepreke se prvo maksimalno prošire (ureterohidronefroza), a posle toga dolazi i do prskanja tkiva bubrega, prodora mokraće ka kori bubrega, bubreg prestaje sa radom, nastaje infekcija.

Renalni uzroci akutne bubrežne slabosti leče se uglavnom na klinikama i odeljenjima nefrologije, a postrenalna bubrežna slabost se rešava od strane urologa. Najčešći uzroci akutne bubrežne slabosti (u 70% slučajeva) su prerenalni uzroci i akutna nekroza tubula (oštećenje kanalića bubrega) usled taloženja mioglobina ili hemoglobina.

PATOFIZIOLOGIJA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI Patofiziologija ATN

Nije dovoljno razjašnjena. Osim promena u protoku krvi kroz bubrege, navode se još i nedostatak kiseonika (ishemija) u srži bubrega (meduli), ishemijsko-reperfuzione lezije, oksidativna tkivna oštećenja, pojačana aktivnost azot-oksid sintetaze, poremćena tubuloglomerulska povratna sprega, uticaj posrednika zapaljenjskih reakcija, poremećaja koagulacije, disfunkcija endotela, apoptoza/nekroza, te oštećenje tubulsko-endotelskih ćelija i opstrukcija bubrežnih kanalića.

LEKOVI KOJI IZAZIVAJU AKUTNU BUBREŽNU SLABOST

Čak 10% svih ABI je izazvano lekovima. Od lekova najopasniji su ACEI (angiotenzin-konvertujućeg-enzima-inhibitori) i ARB (angiotenzinskih receptora blokatori), jer oni najviše smanjuju protoke krvi kroz bubreg. ACEI su lekovi tipa: Kaptopril, Zorkaptil, Prilazid, Tritace, Enalapril, Monopril, i slični. A u grupu ARB spadaju: Losartan, Cozaar, Erynorm, Diovan, Lorista i dr. Cirkulaciju bubrega oštećuju i lekovi protiv upale i bolova (aspirin, brufen i slični), imunosupresivi: Ciklosporin, Takrolimus, itd. Od antibiotika i antimikrobnih lekova, najopasniji su aminoglikozidi, neki cefalosporini, hinoloni, tetraciklini, amfotericin B i aciklovir. Anestetici, kontrastna sredstva, antiulkusna sredstva, citostatici, organski rastvarači, mnogi otrovi, razne hemikalije, narkotici – sve je to toksično za bubrege.

SIMPTOMI I ZNACI AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI:

Neki pacijenti razviju akutnu bubrežnu slabost, a nemaju nikakve tegobe, simptome niti znake bubrežne bolesti, ozlede ili bubrežnog poremećaja. Njima se obično u rutinski laboratorijskim analizama pronađu znaci bubrežne slabosti: porast kreatinina, ureje i/ili mokraćne kiseline. Oko 20% bolesnika sa ABI ima očuvano mokrenje, barem preko pola litra na 24h, pa se tada govori o neoligurijskoj ABI i ona ima bolju prognozu. Bolesnica sa Akutnom bubreznom slaboscu

Oni koji imaju simptome i tegobe, najčešće imaju sledeće:

  • smanjenje mokrenja ili potpuni prestanak mokrenja tokom 24h,
  • pojava krvi u mokraći, crvena, braon ili mokraća boje Koka-kole,
  • otoci, posebno oko članaka, na nogama ili na stopalima, ili
  • znaci isušenosti (dehidracije) organizma: suva koža i sluznice, meke očne jabučice, prazne vratne vene, nizak krvni pritisak, nizak venski pritisak, suv i obložen jezik, ubrzan puls,
  • pospanost, umor, Klinicka slika ABI
  • povraćanje ili gubitak apetita,
  • hipertenzija ili hipotenzija,
  • konfuzno ponašanje, dezorijentisanost,
  • grčenje mišića, epi-napadi.
  • simptomi osnovne bolesti, povrede ili komplikacija.

DIJAGNOSTIKOVANJE I KLASIFIKACIJA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Već smo rekli da je dijagnostika posredna. Uočavamo da se smanjuje količina mokraće, a počinje rast vrednosti kreatinina u krvi. Iako nisu idealni, ta dva parametra su uzeta kao pouzdani pokazatelji slabljenja rada bubrega. A stepen bubrežne slabosti se onda određuje prema veličini tih parametara:

I stepen akutne bubrežne insuficijencije: porast kreatinina u krvi za 1,5 do 2 puta tokom nedelju dana, ili porast kreatina u krvi za 26,5 mikromola/L tokom 48h, ili količina mokraće manja od 0,5 ml/kg/h tokom 6-12 sati (za pacijenta od 70 kg, to je 210 ml urina za 6h, što i nije baš pouzdan kriterijum)

II stepen akutne bubrežne insuficijencije: porast kreatinina u krvi za 2 do 3 puta u odnosu na početnu vrednost, ili količina mokraće manja od 0,5 ml/kg/h tokom ≥12 sati (za pacijenta od 70 kg, to je manje od 210 ml urina za 12h)

III stepen akutne bubrežne insuficijencije: porast kreatinina u krvi za 3 puta u odnosu na početnu vrednost, ili porast kreatina u krvi na ili preko 354 mikromola/L, ili količina mokraće manja od 0,3 ml/kg/h tokom ≥24 sata (za pacijenta od 70 kg, to je manje od 500 ml urina za 24h) ili anurija (potpuni prestanak mokrenja) 12 ili više časova.

Osnovna dijagnostika je dakle, praćenje diureze (količine izlučene mokraće). Da bi se to objektivno procenilo, bolesnicima se odmah po prijemu plasira urinarni kateter i postavi kesa za sakupljanje urina. Laboratorijska kontrola azotnih materija, albumina, enzima i krvne slike, se podrazumeva. Kreatinin, kalijum, pH, saturacija kiseonikom i elektroliti krvi se određuju najmanje 1x dnevno, a centralni venski pritisak (CVP) se meri 2 puta dnevno. Odnos prerenalne ABI i ATN Kontrastna snimanja (skenere, MSCT ili intravensku urografiju) treba maksimalno izbegavati ili prethodno dobro hidrirati pacijenta. Ultrazvuk je koristan uglavnom za utvrđivanje blokade bubrega (hidronefroze) ili blokade mokraćovoda, uretera (ureterohidronefroze), ili blokade u predelu bešike, odnosno prostate. Za razliku od bubrega u hroničnoj, pri akutnoj bubrežnoj slabosti bubrezi nisu smanjeni, naprotiv, često su i uvećani, otečeni, sa merljivim poremećajima cirkulacije u bubrezima. Biopsija bubrega je retko potrebna, radi utvrđivanja uzroka bolesti bubrega koja je izazvala bubrežnu slabost (ako se sumnja na akutni glomerulonefritis, vaskulitis, HUS-TTP ili TIN).

Kako razlikovati prerenalnu (cirkulatornu, hipovolemijsku) ABI od akutne tubulske nekroze (ATN) i njom izazvane ABI? Ovo je samo za doktore koji prate naš sajt.

Prerenalna ABI ima sledeće karakteristike: ABI je nacesca kod tesko povredjenih

  • FENa(%) < 1
  • Na u urinu < 10 mmol/L
  • Kreatinini U/P > 40
  • Urea/Kreatinin odnos > 20
  • Spec.tež. urina > 1018
  • Osmolalnost urina > 500
  • Index RI < 1
  • Sediment urina: hijalini cilindri

Renalna ABI ima sledeće karakteristike:

  • FENa(%) > 1 Izgled bubrega pri ABI
  • Na u urinu > 20 mmol/L
  • Kreatinini U/P > 20
  • Urea/Kreatinin odnos < 15
  • Spec.tež. urina < 1015
  • Osmolalnost urina < 300
  • Index RI > 1
  • Sediment: granulirani cilindri

Frakcija ekskrecije Natrijuma (FENa) je pokazatelj odnosa količine Na u urinu (U) i u plazmi (P):

FENa = (U/P Natrijuma : U/P Kreatinina) x 100.    Treba naglasiti da ta merenja i procene ne važe ako je pacijent na terapiji diureticima.

ŠTA JE TO RABDOMIOLIZA?

Naglim raspadanjem mišića iz njih izlaze supstance (mioglobin) Rabdomioliza crtez koje zapušavaju kanaliće bubrega.  Naglo raspadanje mišića (rabdomioliza) može nastati usled povreda mišića, posle intenzivnog vežbanja, treninga, kod bolesnika koji dugo leže u nepomičnom položaju (komatozni), kod nekih infekcija, zbog nekih lekova ili trovanja, zbog nekih genetski nasleđenih bolesti. Lečenje je isto kao i lečenje akutne bubrežne slabosti izazvane drugim uzrocima.

KOMPLIKACIJE AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI:

Kardiovaskularne komplikacije (srčana slabost, hipertenzija, hipotenzija, aritmije, perikarditis, i sl) su najčešće komplikacije u ABI. Plućne komplikacije (izlivi i upale plućnih maramica, edem pluća, pneumonitisi) su vrlo česta pojava u ABI. Neurološke komplikacije (promena stanja svesti, do kome, grčevi do epi-napada, edem mozga). Gastrointestinalne komplikacije (povraćanje, prolivi, gastritisi, ulkusi želuca i dvanaesterca, krvarenja, pankreatitis) su takođe vrlo česte. Hematološke komplikacije (česta je anemija, trombocitopenija, hemoliza, diseminovana intravaskularna koagulacija). Infekcije su praktično najčešća komplikacija ABI (zbog poremećaja svesti, hipoventilacije, aspiracije, urinarnih i vaskularnih katetera)i vodeće su kao uzrok smrtnosti u ABI, jer su skoro uvek u pitanju najgore (bolničke) vrste bakterija.

LEČENJE AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Ako je akutna bubrežna slabost nastala usled prevashodno opštih i vanbubrežnih uzroka, onda su mere lečenja sledeće:

– nadoknada tečnosti (infuzijama i pojenjem, nadoknaditi tečnost sve dok krvni pritisak, krvni volumen i venski pritisak, ne budu normalni). Zavisno od težine stanja, obično se daje 1-3 litra infuzija fiziološkog ili drugih rastvora. Takođe, treba rešavati uzroke i/ili lečiti osnovnu bolest, povredu, i slično: npr. zaustaviti krvarenje, lečiti opekotine, lečiti srčanu ili jetrenu slabost, lečiti nefritise, lečiti sepsu, ukinuti lekove koji oštećuju bubrege;

– diuretici, lekovi za podsticanje mokrenja (npr. Furosemid ili Lasix), daju se tek posle nadoknade tečnosti do normalnog ili umereno povišenog nivoa (CVP≥12 mmH2O). Diuretici se daju intravenski (Furosemid, Lasix), u dozi od 40 do 500 mg, ponekad i više, posebno ako pacijent ulazi u stanje viška tečnosti ili ima otoke. Diuretici, a posebno manitol, se ne smeju davati ako pacijent slabo ili nimalo ne mokri, a nema znakova viška tečnosti, jer je dehidriran, isušen! Manitol pobvlači vodu u krvne sudove i to može opteretiti srce, zato se pokušava samo jednom: 200 ml 20% rastvora, pa ako uspe, uspe.

– nadoknada bikarbonata, minerala i elektrolita, vrši se prema potrebi. Za svako 0,1 smanjenje pH krvi daje se 125 ml bikarbonata ili po formuli: 6 x 0,3 x kgTT. Najopasniji su, kao i obično: poremećaji kalijuma. Ako je povišen ili snižen kalijum, sprovode se isti postupci kao i za normalizaciju kalijuma u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji (vidi tekst o kalijumu).

– Posebne (nenefrološke) mere se preduzimaju za podršku funkcije pluća (kiseonik, respiratori), za podršku funkcije srca (kardiotonici, kardiocirkulatorni lekovi), za podršku funkcije jetre (albumini, izmene plazme) i protiv edema mozga (manitol) ili psihomotornog nemira (sedativi, hipnotici).

Specifičnih lekova koji leče ABI, nema. Mnogo je tekstova napisano o primeni protektivnih doza dopamina, aminofilina, vitamina E i alopurinola, o antagonistima receptora endotelina, terapiji ANP-om, ATPMgCl, ICAM1 antitelima, epidermalnim faktorima rasta, prostaglandinima, fenoldopamom – ali ništa od toga ne funkcioniše u praksi.

Prerenalna akutna bubrežna insuficijencija je vrlo česta u jedinicama intenzivne nege, u urgentnim, koronarnim i anesteziološkim odeljenjima. Tamo se dijagnostikuje, tamo se upućuje, pa se tamo i leči.

Renalni uzroci akutne bubrežne slabosti leče se uglavnom na klinikama i odeljenjima nefrologije, a postrenalna bubrežna slabost se rešava od strane urologa.

LEČENJE HEMODIJALIZAMA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Ako klasična terapija akutne bubrežne slabosti (infuzije, diuretici, korekcija acidoze i elektrolita) ne pomogne, onda je tu hemodijaliza, odnosno aparat koji funkcioniše kao veštački bubreg (dijalizator). Koje su indikacije za započinjanje HD lečenja u ABI? U stručnim nefrološkim knjigama se kaže da se hemodijaliza u akutnoj bubrežnoj slabosti primenjuje iz najmanje jednog, od 4 moguća razloga: hiperVOLEMIJA, hiperKALIJEMIJA, hiperACIDOZA i hiperAZOTEMIJA. Objasnićemo svaku od tih indikacija:

hiperVOLEMIJA: znači da pacijent ne mokri dovoljno (manje od 500 ml/24h ili manje od 200 ml/12h, oligurija znači smanjeno mokrenje, a anurija potpuni nedostatak mokrenja) i ima višak tečnosti koji se ne može izbaciti davanjem velikih doza diuretika, lekova za podsticanje mokrenja;

hiperKALIJEMIJA: znači povišenje kalijuma u krvi bolesnika, na više od 6,5 mmol/L, a koji se ne može na drugi način smanjiti nego samo dijalizom;

hiperACIDOZA: znači preteranu kiselost krvi (metabolička acidoza), kada je kiselost krvi, to jest pH manji od 7,1 a ne može se rešiti infuzijama bikarbonatnih (alkalnih) rastvora;

hiperAZOTEMIJA: znači da pacijent ima visoko povišene vrednosti azotnih materija u krvi i da te materije izazivaju vidljive poremećaje u organizmu. Azotne materije su: urea, kreatinin, mokraćna kiselina i mnogi drugi otrovi, koji se obično svi grupno nazivaju uremijski otrovi (toksini). Uremija je stanje pacijenta kada su visoke vrednosti uremijskih otrova dovele do poremećaja na svim organima: pa se kaže da postoji uremijski miokarditis i perikarditis, uremijsko pluće, na koži se vidi uremijsko inje, na nervima uremijski polineuritis, a poremećaji stanja svesti su različiti, sve do uremijske kome.

To bi bio nefrološki aspekt započinjanja dijalize. Lekari u jedinicama intenzivne nege, takozvani intenzivisti, imaju malo širi, svoj spektar indikacija i znaju da traže hemodijalizu pri postojanju sledećih stanja: sepsa, SIRS (sistemski inflamatorno reaktivni sindrom), ARDS (akutni respiratorni distres), srčana dekompenzacija (slabost), akutni pankreatitis, razna trovanja, rabdomiolize (raspadanja mišića), opekotine, politraume, itd, itd.

Ako su indikacije za dijalizu u ABI praktično iste kao i za hroničnu terminalnu BI, same hemodijalize u lečenju akutnih bubrežnih slabosti se prilično razlikuju od hroničnog programa hemodijaliznog lečenja. Pre svega: nema stalnog rasporeda, naprotiv: HD su mnogo češće, ponekad i svakodnevne, a o tome se odlučuje „dan za dan“, na osnovu pomenutih parametara (CVP, diureza, kalijum, kreatinin, krvni pritisak, puls, saturacija kiseonikom). Pacijenti, ako su stabilni, mogu da se transportuju u Centar za dijalizu i tamo im se vrši hemodijaliza. Međutim, ako je pacijent u teškom stanju, na aparatima za veštačko održavanje funkcije srca i pluća (na respiratoru), onda se hemodijaliza vrši na licu mesta, specijalnim, pokretnim aparatima, koji koriste dijaliznu tečnost fabrički upakovanu u kese od 5 litara. Dnevno se potroši 10-18 kesa, a jedan filter-dijalizator je predviđen da traje 48 sati. Zbog niskog krvnog pritiska, a velike količine infuzija, koje se daju pacijentima sa ABI, njima je ponekad potrebna stalna ili dugotrajna ultrafiltracija i hemodijaliza, pa se metode kojima se to postiže nazivaju: kontinuirane ili svakodnevne dijalize. One su mnogo blaže, sporije, umerenije i pacijenti ih bolje podnose, nego klasične intermitentne HD ili HDF od po 4 ili 5 časova. Bolje podnošenje znači da im manje pada krvni pritisak, ili imaju manje grčeva, glavobolje, aritmija, itd, itd.  Aparati za Akutne HD  Zbog sklonosti krvarenju tim pacijentima se često rade bezheparinske dijalize ili dijalize sa citratnim antikoagulansima, hirudinom, prostaciklinima, niskomolekularnim heparinima, direktnim inhibitorima trombina (argatroban), inhibitorima Xa faktora (danaparoidom ili fondaparinuxom), itd.. Najčešće se kaže da je problem standardnih (intermitentnih, povremenih) HD u dijaliznom centru njihova drastičnost, naglost, a kontinuirane, spore dijalize, omogućavaju postepenost i suptilnost, osim što su moguće na licu mesta, pored pacijenta. Standardni podaci ili parametri za spore ili kontinuirane dijalize su: protok krvi oko 150 ml/min, protok dijalizne tečnosti oko 2 litra/sat (33 ml/min), protok infuzata (pri HF i HDF) je takođe oko 2 litra/sat, maksimalno uklanjanje tečnosti je oko 1 litar/sat, a obično je duplo manje, a doza heparina se podešava da trombinsko vreme bude dvostruko. Cilj ovih dijaliza je ostvariti promet tečnosti (dijalizat + ultrafiltrat) od oko 40 ml/kg/h, što za 70 kg teškog pacijenta znači 2,8 Litara/sat ili 46,6 ml/min. Kao krvni pristup koristi se dvolumenski dijalizni centralni venski kateter, postavljen najčešće u jugularnu ili femoralnu venu, dok se potključna vena (subklavija) nikako ne preporučuje.

Prednosti dugotrajnijih dijaliza na licu mesta: bolja kardiocirkulatorna stabilnost pacijenta, lakše uklanjanje viška tečnosti, izbegavanje većih metaboličkih fluktuacija, bolja korekcija acidoze, lakša primena TPN (totalne parenteralne prehrane), izbegavanje DDS (dijaliznog dizekvilibrijum sindroma), tj. edema mozga i bolje uklanjanje upalnih faktora.

Nedostaci dugotrajnijih dijaliza sa tečnošću iz kesa: visoka cena koštanja (250-1000 evra dnevno), tromboze i krvarenja, pothlađivanje pacijenta (gubitak 1500 Kcal/dan), preterano uklanjanje i korisnih materija (fosfata i aminokiselina), alkaloza, stalno opterećenje srca ekstrakorporalnom cirkulacijom, teže doziranje lekova, plus redovne tehničke i kliničke komplikacije tretmana. Nekim aparatima su od skoro pridodali i grejače kesa ili linija.

PROGNOZA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Bubreg je inače, poznat kao vrlo trpeljiv organ. U stanju je da dugo trpi kojekakve probleme i oštećenja, bez ikakvih spoljnih ili čak i laboratorijskih znakova. Pri normalnim uslovima, samo 1/3 bubrežnog tkiva (nefrona) je aktivna. Kako počinju problemi ili opterećenje, tako se uključuje i ostatak tkiva, koji je do tada bio u pasivnoj rezervi. Tek kada propadne više od 50% funkcionalnog tkiva bubrega, vrednost kreatinina dolazi na gornju granicu normale, a kada je kreatinin 150 mikromola/L, onda je 80% tkiva bubrega van funkcije.

U 15% slučajeva akutna bubrežna slabost je privremena, u 60% slučajeva pacijent umre zbog neke druge bolesti ili komplikacije, a u 15% slučajeva akutna se nastavi kao hronična bubrežna slabost.

Prvi znak da se pacijent oporavlja, odnosno da mu se funkcija bubrega oporavlja, Lecenje dijaliznom tecnoscu iz kesajeste pojava mokrenja, u početku čestog i obilnog, a onda se postepeno smanjuju i normalizuju vrednosti kreatinina, kao i kalijuma i drugih minerala. Ukoliko se i posle 3 meseca od početka akutne bubrežne insuficijencije ne dogodi otklanjanje uzroka ili izlečenje iste, obično se tada u pacijenta pojavljuju i znaci hronične bubrežne slabosti (anemija, polineuropatija, osteodistrofija) i onda se kaže da će pacijent trajno ostati hronični bubrežni bolesnik. Da li će i koliko često imati dijalizu, da li će to biti hemo ili perito dijaliza, ne menja stanje stvari u pogledu klasifikacije: hronična bubrežna insuficijencija ostaje trajno, doživotno, sa ili bez dijalize, i više nikada neće biti akutna, koja se još i može izlečiti. Procenjeno je da na milion stanovnika neke države, oko 200 njih će godišnje trebati dijalizno lečenje, zbog akutne bubrežne slabosti, a 10 puta ih više ima nedijaliznu ABI. Sa starenjem populacije i izloženošću nefrotoksičnim agensima, taj broj će i dalje rasti.

KAKO SPREČITI NASTANAK AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Pre svega treba izbegavati ili sprečiti nedostatak tečnosti u organizmu. Zato svako obilnije znojenje, povraćanje ili prolive, treba shvatiti ozbiljno i na vreme nadoknaditi tečnost: pijenjem ili infuzijama. Tečnost se mnogo gubi pri radu na povišenim temperaturama, pri groznicama, pri predoziranju diuretika, pri opekotinama, dekubitusima, nagnječenjima i drugim većim spoljnim ili unutrašnjim povredama. Treba maksimalno izbegavati nefrotoksične lekove, održavati krvni pritisak, masnoće i šećer u krvi u normalnim granicama. Treba na vreme identifikovati pacijente rizične za razvoj ABI, sprečiti infekcije, obezbediti podršku bubrežnim funkcijama, farmakološkim i dijaliznim procedurama.

KAKO SPREČITI NASTANAK KONTRASTNE NEFROPATIJE?

Rentgenska snimanja u bolesnika sa oštećenom funkcijom bubrega treba vršiti bez davanja kontrasta u krvne sudove, jer su skoro sva kontrastna sredstva vrlo toksična za bubrege i mogu da izazovu ili pogoršaju bubrežnu insuficijenciju. Ako se baš mora učiniti snimak sa kontrastom, onda treba primeniti minimalne doze izo-osmolarnog kontrasta, uz davanje sledećih infuzija i lekova:

  1. 0,9% rastvor NaCl 500 ml infuzija tokom 3 sata, ujutro pre snimanja;

  2. 4,2% rastvor NaHCO3 250 ml infuzija tokom 2 sata, neposredno pre snimanja;

  3. Acetylcistein, šumeće tablete: 600 mg piti 2 puta dnevno, dan pre i na dan snimanja;

  4. posle snimanja, infuzije 1. i 2. se mogu nastaviti, u duplo sporijem režimu.

STATISTIČKI PODACI O AKUTNOJ BUBREŽNOJ SLABOSTI (ABI):

ABI nastaje:

u   5 % svih bolnički lečenih pacijenata;

u 10 % svih bolesnika u jedinicama intenzivne nege;

u 15 % svih hirurški operisanih bolesnika;

u 30 % svih traumatizovanih bolesnika;

Osim bubrežne slabosti, bolesnici u intenzivnoj nezi često imaju i slabost drugih organa:

u 38 % slučajeva su to 3 organa;

u 20 % slučajeva su to 2 ili 4 organa:

u 5 % slučajeva je to 5 organa;

u 15 % slučajeva je to još jedan organ;

u 82 % slučajeva su to pluća;

u 60 % slučajeva je to srce (kardio-cirkulatorni šok)

u 28 % slučajeva je to jetra;

u 11 % slučajeva postoji i neurološki poremećaj.

Lečenje hemodijalizama je potrebno

u 71 % slučajeva ABI u jedinicama intenzivne nege, a samo

u 18 % slučajeva van jedinica intenzivne nege.

Smrtnost u ABi zavisi od toga koliko je organa i bolesti pridruženo ABI:

45 % je ukupna smrtnost u ABI, pri tome:

71 % je smrtnost od ABI u jedinicama intenzivne nege, a

31 % je smrtnost od ABI van jedinica intenzivne nege,

76 % je smrtnost od ABI u JIN, ako je zahvaćeno više organa (MOF),

10 % je smrtnost od ABI u JIN, ako je samo bubreg van funkcije,

30 % je smrtnost od ABI, ako postoji slabost bubrega i srca,

60 % je smrtnost od ABI, ako postoji slabost bubrega, srca i pluća,

90 % je smrtnost od ABI, ako postoji slabost bubrega, srca, pluća i jetre.

ISTORIJAT AKUTNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE

Akutna bubrežna insuficijencija je prvi put opisana 1802. godine, i tada je od strane Williama Heberdena nazvana ischuria renalis. Početkom XX veka, ABI se zvala Akutna Brajtova Bolest (Bright’s disease) i detaljno je opisana u medicinskom udžbeniku Williama Oslera (1909), kao posledica toksičnih agenasa, trudnoće, opekotina, trauma ili operacija bubrega. Tokom I svetskog rata nazivali su je “ratni nefritis” i opisana je u više publikacija, da bi potom bila zaboravljena, sve do II svetskog rata.

Tokom bombardovanja Londona u II svetskom ratu, Eric Bywaters i Desmond Beall su detaljno opisali akutni gubitak bubrežne funkcije u teško povređenih žrtava. Tada je prvi put upotrebljen termin ATN (akutna tubulska nekroza) koja je nađena prilikom obdukcije žrtava, kao tipičan primer reperfuzijskog oštećenja kod kraš povreda. Naglo uklanjanje predmeta kojim je telo pacijenta bilo priklješteno izaziva „zatrpavanje“ bubrežnih kanalića produktima iz raspadnutih mišića, tako da su pacijenti umirali ubrzo posle izvlačenja („smiling death“- smrt sa osmehom). Sa pronalaskom veštačkog bubrega (Kolff 1943. u Holandiji, a 1947. Alwall u Švedskoj i Murray u Kanadi) napravljen je revolucionarni pomak u lečenju bolesnika sa bubrežnom slabošću. Veštački bubreg se u većini slučajeva koristio upravo za lečenje bolesnika sa akutnom bubrežnom slabošću. Procenjuje se da je 2/3 tih pacijenata imalo akutnu nekrozu tubula. Ipak, zasluga za stvaranje izraza „akutna bubrežna slabost“ pripada Homeru W. Smithu koji je taj izraz upotrebio u poglavljuAkutna bubrežna slabost povezana sa povredamau svom udžbeniku „Struktura i funkcija bubrega u zdravih i u bolesnih“ (The kidneystructure and function in health and disease -1951).

Ostala pitanja:

Kakvi su odnosi između akutne i hronične bubrežne insuficijencije: da li je svaka hronična prvo bila akutna i da li u hroničnoj može nastati akutna? Odgovor na prvo pitanje je: NE. Teoretski, svaka hronična je nekada morala početi, ali njen početak nije uvek akutan, nagao, nego može biti spor i postepen. Primer za to je slabljenje bubrežne funkcije zbog loše lečenog povišenog krvnog pritiska ili zbog šećerne bolesti. A odgovor na drugo pitanje je: DA. Ponekad u sred hronične, stabilne bubrežne slabosti, na primer srednjeg stepena (III), sa kreatininom oko 300 umol/l, desi se naglo pogoršanje (npr. posle snimanja kontrastom, posle povraćanja, proliva, neke infekcije ili druge bolesti), pa to nefrolozi nazivaju: akutizacija hronične bubrežne slabosti. Ako se akutizacija desila u četvrtom stepenu bubrežne slabosti (i pacijent odmah ušao u peti stepen) to može onda zahtevati i hitno započinjanje lečenja dijalizom, privremeno ili trajno, zavisi da li će se akutno stanje ukloniti i završiti, ili će pacijent ostati u petom stepenu bubrežne slabosti i ovisan o dijalizi.

 

DiaBloG – 2014

 

Uzroci akutne bubrezne slabosti