Tag Archive | fosfor

Sašina priča: Zašto biti na dijalizi znači biti otpisan?

Priča koja nikoga neće ostaviti ravnodušnim:

Saša Davidović: Zašto biti na dijalizi znači biti otpisan?

d.sasa

Poštovani SVI:

Zovem se Saša.

Aleksandar, Saša, Davidović.

Već sam postavljao pitanja na ovom sajtu i dobijao sam adekvatne odgovore.

Zato reših, hajde da i ja ispričam svoju životnu priču, nemam šta da izgubim…

Imam 37 godina, na dijalizi sam od 2012. godine…

Tačno pre pet godina, pre početka lečenja hemodijalizama, došao sam u Klinički Centar Niš radi operativnog formiranja AV fistule.

Doktorka Snežana Aradcki je pokušala da mi operacijom napravi AV fistulu, na tipičnom mestu, na levoj podlaktici, pored zgloba sa šakom, kako oni kažu „levo radijalno“.

Uradila je to bez prethodnog snimanja krvnih sudova kolor-doplerom. Protoke i obim krvnih sudova doktorka je proveravala palpacijom.

Fistula, naravno, nije uspela. Radila je pola sata i stala.

Morao sam da primim CVK (centralni venski kateter) u vrat, sa desne strane, jer su mi vrednosti ureje i kreatinina već bile jako visoke i bio sam u acidozi srednjeg stepena.

Prošlo je to kako je prošlo …

Posle toga mi je gore navedena dr. Aradcki ponovo palpacijom proverila krvne sudove u kubitalnoj (lakatnoj) regiji i nekako mi napravila fistulu, koja je (nekako) radila 2 godine.

U toku dijaliznih tretmana sam obično kao antikogulant primao heparin, ali u toku 2014. godine odjednom je nestalo heparina i cela klinika je primala fraksiparin (fraksiparin naravno dijalizni bolesnici obično nikad ne primaju, jer je dužeg delovanja, a i mnogo je skuplji, pa smo ga dobijali verovatno zbog „štednje“).

15. decembar 2014. godine nikada neću zaboraviti.

Došao sam na HD i pre tretmana sam se požalio sestri na bolove u predelu fistule.

Pipanjem smo utvrdili da ista ne radi, da je stala.

Otišao sam do sobnog lekara Dr. Mijomira Stojanovića i rekao sam mu za „problem“.

Umesto da me pošalje da snimim ruku i da pozove Dr. Aradcki, koja je po sitematizaciji radnih mesta morala biti stalno dostupna, da rešavamo „problem“, jer sam već od četvrtka bez dijalize, on me je samo ohrabrio i rekao: „Ne sekiraj se, naša doktorka Sneža je maher za te trombove, ne sekiraj se, idi kući i dođi u ponedeljak”(?!).

Ja naravno, neiskusan, poslušao sam savet lekara, jer tada nisam znao da što se duže čeka na intervenciju šanse da će operacija uspeti su sve manje, jer se tromb organizuje, učvršćuje, i sve ga je teže ukloniti.

Otišao sam kući spokojan, da čekam ponedeljak.

U ponedeljak ujutru sam se javio Dr. Aradcki, ona naravno, opet bez snimanja, svojom oprobanom metodom palpacijom, utvrđuje mesto gde je tromb i kaže: „Legni, brzo ćemo mi to da sredimo.”

Legao sam na operacioni sto, ali se to brzo uklanjanje tromba malo produžilo, na skoro čitavih tri sata.

Kada sam ustao sa opreracionog stola imao sam zanimljiv prizor: leva ruka mi je skroz isečena, na četiri mesta imao sam tri mala reza i jedan veliki, ruka mi je presečena skoro na pola…

Pitam doktorku, šta je ovo?, a Dr. Aradcki kaže: „nemaš krvne sudove, stavila sam ti protezu, tj graft dužine 20 cm, ne sekiraj se, to će sutra ujutru odma’ da se bode.”

Vratio sam se da sačekam to jutro, da vidimo šta će da bude, jer već četvrti dan sam bez dijalize.

Došlo je i to jutro, i sestre su naravno odbile da bodu tu ruku, jer je ona u toku noći natekla i uvećala se za duplo.

Sestre su rekle: „Sačekaj do sutra da se ruka malo smiri, pa ćemo sutra popodne…

Do sutra je ruka još više otekla i u toku noći sam imao strašne bolove, nepodnošljive…

Peti dan sam bez dijalize.

Došla je i popodnevna smena, gledaju: ruka natečena, veća za pet brojeva, ne vidi se ništa sem otoka, nema ni govora o bodenju.

Šesti dan bez dijalize sam preležao na odeljenju intenzivne nege.

Niko ništa nije govorio o dijalizi, samo su mi davali lekove protiv bolova.

Sedmi dan bez dijalize.

Ujutro dolazi konačno Dr. Aradcki i kaže: „Kako ne možete da bodete?! Ako ne možete da bodete treba da date otkaz!!”

Sestre su se zgledale i ćutale pred nadmenom doktorkom.

Legao sam na krevet i Dr. Aradcki je počela lično da pokušava punkciju grafta.

Bili su svi prisutni.

I sadašnja direktorka „klinike“, Dr. Radmila Veličković.

Doktorka je onako nateklu ruku rešila da ubode, lično.

Uzela je prvu iglu, ubola, nije išlo…  Šta najčešće slušamo u HD salama1

Druga, neće…

Treća, neće…

Četvrta, neće…

(Ruka je pre pet dana ušivena, konci nisu skinuti, još je žuta od joda).

Peta igla …

Pucaju šavovi gde je zašivan graft, počinje da lipti krv na sve strane, sestra posušuje gazom ispucalo mesto, doktorka uzima šestu iglu, bode, i kaže: „Pa šta ako neće, primiće kateter, pa šta?!”

Oko 12 časova šalju me na plasiranje CVK katetera na desnu stranu vrata.

U Nišu se posle plasiranja CVK ne snima položaj katetera nego Dr. Aradcki to plasira pod prstima, palpacijom, i to se posle i ne proverava gde je otišlo.

Posle „plasiranja“ katetera počeo sam da krvarim iz ubodnog mesta, tokom cele dijalize krv mi se slivala niz leđa, sestre su mi to povremeno brisale.

Završio sam HD oko 16h i spušten sam na odeljenje. Ubodno mesto i dalje krvari.

Na „intenzivnoj“ nezi nema nikog.

Dežuran je Dr. Goran Paunovic, nefrolog.

Sestre koje su me dijalizirale sišle su da mi pomognu da zaustave krvarenje.

Za njima je došao Dr. Mijomir Stojanović (po struci anesteziolog) i kaže:

„Šta ste se skupile oko njega, pa šta ako krvari, nek’ krvari, jedan li je ovde umro, pa šta ako umre?!”

Po naređenju doktora, sestre su otišle.

Oko 20h došao mi je otac sa bratom u posetu i nekako su uspeli da nađu dežurnog lekara, Prof. Dr. Stevu Cukuranovica.

Ovaj, kad je video o čemu se radi, zvao je Dr.Aradcki da dođe.

Došla je oko 23h i davanjem adrenalina uspela je nekako da zaustavi krvarenje.

Preživeo sam.

Evo i drugog dela priče.

Plasirani graft je i dalje bio pod otokom. Počeli smo da ga punktiramo posle otprilike mesec i po dana od ugradnje.

Ali, odmah posle četvrte punkcije ponovo su počeli „problemi“.

Loše plasirani graft je imao segmentnu trombozu (imam snimak i izveštaj radiologa) i na nekim mestima uopšte nije bilo mogućnosti da se punktira.

Počeo je pakao.

Svaku HD sam imao po četiri-pet uboda. Nismo mogli postići protok krvi veći od 200 ml/min, a kad nekim čudom bude do 260 ml/min, ja sam presrećan.

U toku dijalize krv pored ubodnih mesta na graftu curi sa strane…

Lekari na to kažu: „Pa šta, to nije mnogo krvi.“

Nekako je išao život i sve sam to podnosio.

Više puta smo se i ja i moj otac obraćali doktorki Aradcki, jer se tokom dijalize uočavala velika recirkulacija krvi.

Recirkulacija je prvo bila 23%, zatim je došla i do 41% (sve sam slikao mobilnim telefonom, imam dokaze), počeo sam da osećam malaksalost, mučninu, nagon na povraćanje, kreatinin mi je bio preko 1200 µmol/L, urea posle dijalize 16 mmol/L.

Na sve to je Dr. Aradcki rekla: „Ma aparat ne meri dobro.“

Tražio sam uput za Beograd, na VMA i jedva ga dobio.

Očekivao sam da će neko od lekara da mi zakaže pregled tamo, ali oni su me bacali kao ping-pong lopticu od jednog do drugog, a ja nisam znao da se je „KC Niš“ proglasio „tercijernim nivoom zdravstvene zaštite“ i da njegovi lekari ne mogu da zovu VMA jer su to institucije u istom rangu.

Kada sam 23.septembra 2015. godine došao na HD prišla mi je glavna sestra dijalize Zagorka Sladojevic, da me punktira. Počela je, prvi ubod ne ide, drugi ne ide, treći ne ide, četvrti ne ide …

Otišla je po Dr. Aradcki, ali je ona odbila da dođe i da pogleda „problem“..

Kada je ubola i peti ubod, započela je dijalizu, ali nije išlo dugo i bacili su ceo sistem pun krvi, namontirali su drugi, ‘ajde da probamo jos jednom, slede još dva uboda, hemodijaliza ponovo počinje, ali arterijska igla vuče krv a vena neće da prima…

Počinjem da osećam veliku mučninu i gađenje, bacaju mi i drugi set pun krvi… ja besan otrčim do kancelarije direktora, sa sve iglama u ruci, u čarapama, naiđem na Dr. Karolinu Paunkovic (načelnica) i Dr. Mijomira Stojanovica, oni odmah pozivaju obezbeđenje, kao da ću ja polu-mrtav da njih isprebijam…

Došlo je obezbeđenje, čovek vidi ja ležim u sobi, krkljam, jer su me položili na prvi krevet, a čuvar kaže: „Pa on leži miran.“

Kasnije se pojavljuje i Dr. Aradcki i kaže: „Pa, ja sad tu ništa ne mogu.”

Posle bačena dva seta krvi, onakvog izmrcvarenog su rešili da me pošalju kući i da dođem sutra na HD.

Šta ću, prihvatam i to, pozvao sam taksi, došao kući i vidim da je fistula, tj graft, stao, ne radi više uopšte.

Vratio sam se sa roditeljima i bratom ponovo do dijalize, da vidimo šta ćemo…

Umesto da me prime u bolnicu, da primim krv ili da budem pregledan, Dr. Mijomir Stojanovic je bio ljut i počeo je da galami:

„Pa šta je, što ste došli? Idite kući i dođite sutra! Pa šta ako ne radi fistula, to će sutra doktorka Aradcki da sredi, ona je najbolji stručnjak za to, odavde pa do Beč, nema šta ja da te pregledam, dođi sutra!”

Ja sam se pokupio i otišao kući.

U toku noći sam rešio da idem na VMA u BGD i krenuo sam sa ocem, autobusom, za Beograd.

Stigli smo na VMA, ali nisam primljen na odeljenje vaskularne hirurgije jer nisam imao zakazan termin.

Otišao sam u hitnu službu, dežurni je bio vaskularni hirurg Dr. Zaric. Primio me i rekao: „Ništa ne znam, da vidimo prvo analize. Sestra mi uzima krv i posle pola sata stižu mi nalazi: kreatinin 1704 µmol/L, ureja 33 mmol/L, krvna slika: 80 Hgb, loše…

Ja pitam: „Šta ćemo, hoću li natrag za Niš?“

Doktor mi reče: nećeš uspeti da stigneš ni do stanice – dao mi je CVK kateter, neotpakovan, u ruke i rekao: idi odmah gore da ti to stave i na dijalizu.

Otišao sam na odeljenje, dobio CVK na desnoj strani vrata i odrađena mi je dijaliza.

Preživeo sam.

Na VMA sam proveo 24 dana čekajući na red za fistulu.

Nema šta, radi se po propisima: dopler krvih sudova svakom pacijentu, sve po PS-u (Pravilo Službe).

Ali, tokom čekanja, tih 24 dana nisam dobijao preparate gvožđa ni eritropoetina, jer sam civil, oni su samo zaduženi za vojne osiguranike.

Posle 24 dana urađena mi je fistula.

(U toku čekanja, od katetera na desnoj strani dobijem sepsu, pa je isti morao biti izvađen i plasiran mi je novi, na levoj strani vrata, 12. oktobra).

Krvna slika, hemoglobin 82, vraćen sam za Niš, ali sada u Nišu nema eritropoetina, nestašica…

Uspem da nađem Rekormon, i kupim, o svom trošku (naravno, kasnije su mi refundirali u KC Niš) čekam sazrevanje fistule, dva meseca…

Naravno, sve vreme nosim kateter…

Posle dva meseca fistula radi, ali sad u Nišu neće da mi je punktiraju !!!

Dr. Aradcki neće ni da pogleda, ono što ona nije radila nju ne iteresuje!

(Inače, Dr. Snežana Aradcki je urolog po struci, ali radi na poslovima vaskularnog hirurga, radi fistule, faktički je rukopoložena).

Dobijam predlog od glavne sestre Zagorke Sladojevic da idem za BG na VMA, da oni snime ruku i da nacrtaju flomasterom gde da se fistula bode ambulantno.

Naravno, ja odbijam taj predlog, uzimam uput za stacionarno lečenje i eto me ponovo na VMA.

Još 20 dana hospitalizacije.

Desna ruka mi je snimana kolor-doplerom i davala je zadovoljavajuće parametre. Pokušane su dijalize kombinovanim pristupom, arterija igla a vena kateter. Vraćen sam za Niš 18. decembra, sa preporukom da čekam, da će se fistula razviti.

U Nišu su pokušali više puta punkciju, ali bezuspešno: krenu dve dijalize, pa stane, pa tako nekoliko puta.

Fistula je stala 23. marta.

Konačno.

Još uvek, i dan danas, već 7,5 meseci se dijaliziram preko CVK…

Rezultati su mi jako loši: kreatinin pre dijalize 1400 µmol/L, urea 18 mmol/L, imam veliki fosfor 2,45 mmol/L, ogroman kalcijum 2,75 mmol/L, jako loše se osećam …

Još uvek nisam uspeo da uradim fistulu.

Na VMA ne primaju. Čekam u Nišu. Na novoj klinici su počeli da rade vaskularci fistule. Ako preživim, čućemo se i dalje.

To je moja priča.

Za sve što sam ispričao imam otpusne liste, izveštaje lekara, kolor dopler nalaze i fotografije.

(Ime, prezime, telefon i sve ostale podatke spreman sam dostaviti na zahtev, svakome).

Mislio sam da ako je neko dijalizni bolesnik, da to ne mora da znači da je otpisan, da svi mogu da ga „puste niz vodu“…

To sam mislio …

A sad znam da je to istina.

U Nišu se 230 pacijenata dovoze na HD sa dva dotrajala kombija…

Koga je briga?

Dijaliza ide u četiri smene.

Dolaze ljudi iz Aleksinca, iz Soko Banje, … iz raznih mesta … Ne može da se diše…

Nema ni flastera, pacijenti kupuju krep traku za krečenje (!) da bi se lepili …

Živim u stanu od 35 kvadrata, teraju me da idem na peritoneumsku dijalizu, ali nemam gde ni da stavim materijal…

Imam oca i majku od po 80 godina, ko će koga da gleda, kad ja imam 37 godina …

Lekari nisu našli za shodno ni da mi odrade one preglede za transplantaciju, pa da se za ovih 4 godine barem nađem na listi za transplantaciju bubrega, što bi mi bila jedina šansa da preživim…

Kome se obratiti za pomoć?
U Nišu, od kada su počeli raditi fistule na vaskularnoj hirurgiji ja evo čekam već mesec dana…

Vidim otuda izalazi pacijent sa fistulom, priđem mu i kažem: „Vi ste na dijalizi, nisam Vas viđao?“

A on mi odgovara: „Ma jok, uradio sam je iz predostrožnosti, ako zatreba.“

A ja sa kateterom 7,5 meseci čekam …

Takvi su naši prioriteti …

Lagano umiranje …

Sramota je da se u 21. veku ubijaju mladi ljudi zbog nečije trivijalne sujete i nestručnosti…

Imao sam posao i izgubio sam ga, jer ne mogu sa kateterom u vratu da radim nikakav posao…

Bavio sam se sportom, igrao sam aktivno stoni tenis, sada više ne igram, jer su mi upropastili i ruke i život…

Jedino što mogu da čekam je da umrem, ali i to ne mogu na miru…

Više mi nije ni do čega…

Ne mogu više da obijam pragove lekarskih kancelarija i da molim za usluge koje su im u opisu radnih mesta i za koje primaju redovnu platu, koja nije ni toliko mala…

Više nemam snage da se borim, jer je i borba besmislena…

Sve što je bilo do mene uradio sam, sad jedino mogu da umrem…

Sve što sam naveo mogu da potvrdim pod punom moralnom, materijalnom i krivičnom ogovornošću i validno pečatiranim izveštajima institucija i lekara gde sam se lečio, a imam i fotografije i druge dokaze.

Ne zamerite …

.

.

d.sasa.23@gmail.com

.

.

                   unnamed, moja ruka1          unnamed, moja ruka2          unnamed, moja ruka3

                                       unnamed, efikasnost moje dijalize                   unnamed, moja recirkulacija

.

===========================================

Picture1b===========================================

Najteže pitanje: šta jesti, a da fosfor bude normalan?!

Najčešće i najteže pitanje koje dijalizni pacijenti postavljaju SVIMA!

Odgovor naravno, možete pronaći samo na ovom sajtu.

Donosimo Vam lepe Tabele sa sadržajem fosfora u različitim namirnicama, i kao Krunu ovog teksta, dajemo vam sliku koja se zove:

Piramida Prehrane sa smanjenim unosom Fosfora.

Poštovani čitaoci,

Posle malog, prazničnog, zatišja, vraćamo vam se, punom parom, sa pogonom na 4 ljudske snage. Naši najbolji saradnici, grafičari, lekari, pacijenti, prepisivači i prevodioci, uradili su za vas veeeliki posao. Pred vama je odgovor na pitanje koje je ubedljivo najčešće na ovom sajtu: Šta jesti, a da fosfor bude normalan?! Evo tog (stručnog) teksta:

Obzirom da je bubreg glavni organ za izbacivanje fosfora iz ljudskog organizma (tj. iz krvi), kada bubrezi ne funkcionišu poraste i fosfor u krvi. Povišen fosfor u krvi izaziva čitav niz problema. Obara nivo kalcijuma u krvi, povećava kalcifikacije, povisuje parathormon (PTH), povisuje fosfatonin (FGF-23), izaziva čitav niz mineralno-koštanih poremećaja (MKP) koji se svi grupno nazivaju renalna (bubrežna) osteodistrofija. Da bi naglasili opasnosti koje pacijentima pravi povišen fosfor, doktori često kažu da je on tihi ubica dijaliznih pacijenata (za razliku od kalijuma, koji je valjda, brzi ubica).

Otkuda povišen fosfor u krvi dijaliznih pacijenata?

Pa, iz hrane. Tačnije: iz hrane i pića, koje ishranom i pijenjem, svakodnevno unosimo. Bez toga nema života, pa se može reći i da bez fosfora – nema života. S jedne strane, dakle, fosfor moramo unositi, a sa druge strane, moramo paziti da fosfor u krvi ne bude povišen.

Ne postoji teži zadatak za dijalizne pacijente.

U predijaliznom periodu, kada pacijent ima samo hroničnu bubrežnu slabost, njemu se propisuje vrlo stroga dijeta. Sva strogoća te dijete je u što manjem unosu proteina: 75 grama dnevno (neki radikalniji nefrolozi su preporučivali i samo 40 grama dnevno). Činjenica je da se najveće količine fosfora nalaze baš u proteinima, pa je onda pacijent koji je držao strogu niskoproteinsku dijetu u bubrežnoj slabosti, zasigurno bio i bez povišenog fosfora u krvi, skoro do pred sami početak dijaliznog lečenja.

Ali, kad se započne lečenje dijalizama, doktori kažu da dijeta tada ne mora biti tako stroga, pa preporučuju unos proteina od 1,3 grama po kilogramu telesne težine dnevno (za pacijenta od 75 kg to je 100 grama proteina dnevno). Dalje, šta još treba znati o fosforu?

Fosfor se dijalizom uklanja iz krvi, ali samo na oko 50% predijaliznih vrednosti i to traje samo do kraja tog dijaliznog tretmana, a posle …

Posle će fosfor opet da poraste u krvi nakon svakog obroka, pa se zato pacijentima propisuju tablete koje će na sebe povezati fosfor u želucu tokom varenja hrane. To su tablete vezivači fosfata (ili fosfora), a kod nas su najpoznatiji: kalcijum-karbonat, kalcijum-acetat, magnezijum-karbonat, lantan-karbonat i slične mešavine.

Sa vezivačima su glavni problemi cena i neželjena dejstva (nuspojave). Svi kvalitetniji vezivači fosfata su skupi (farmakomafija nema milosti), a svi apsolutno svi (i nekvalitetni i kvalitetni) izazivaju i neželjena dejstva. Iz tog razloga, doktori će vam vrlo brzo reći i da smanjite količinu vezivača fosfata, jer će uočiti neko od neželjenih dejstava, a najčešće su to problemi sa probavom ili toksično (otrovno) dejstvo samog vezivača. (Čak i oni najefikasniji vezivači dnevno vam mogu pokupiti samo oko 300 mg fosfora iz hrane).

Tada doktori nemaju šta drugo da vam kažu nego: vodite računa šta jedete! „Izbegavajte hranu koja ima puno fosfora!“.

Tako dolazimo do najčešćeg i najtežeg pitanja u dijalizi: Šta jesti, a da fosfor bude normalan u krvi?!

Fosfora ima u skoro svim namirnicama. U formi soli, anorganskih fosfata, prisutan je u fosfoproteinima, membranskim fosfolipidima, energetskim molekulama (ATP, ADP), jedarnim kiselinama (DNK, RNK), itd.itd.

Oko 65% fosfora iz hrane se apsorbuje iz creva u krv, a pod dejstvom vitamina D (bilo kada se uzima ili kad se stvara vitamin D) i više od 80%. Ovo se posebno odnosi na resorpciju fosfora iz namirnica životinjskog porekla, dok resorpcija fosfora iz namirnica biljnog porekla je veoma slaba (manje od 40% od fosfora u crevima).

Najgori su fosfati iz veštačkih dodataka hrani: aditiva i konzervanasa, oni se resorbuju 100%!!!

Šta se dijaliznim pacijentima može savetovati u cilju smanjenja unosa fosfora?

  1. Smanjen unos proteina

Zna se da su proteini (belančevine) puni fosfora. U proseku, oko 15 mg fosfora ima u jednom gramu proteina, mešovitog porekla. Metoda sa smanjenjem unosa proteina ima nekog smisla kod pacijenata sa bubrežnom slabošću u predijaliznom periodu, ali u dijaliznih bolesnika niskoproteinska dijeta će dovesti do pothranjenosti (malnutricije), pa sa ovom merom ne treba preterivati. Zato se za dijalizne pacijente savetuje kombinacija sledećih, dole navedenih postupaka.

  1. Povećani unos namirnica sa smanjenim sadržajem fosfora

Analizom sadržaja fosfora u istoj količini (100 grama) različitih namirnica, videćete da najveći sadržaj fosfora imaju: orašasti plodovi (bademi, orasi, lešnici), tvrdi sirevi, žumance jajeta, meso, iznutrice i riba. Iskazivanje količine fosfora po gramu namirnice (mg/gramu) je posebno korisno, jer se odmah vidi koja namirnica sadrži manje fosfora u istoj količini proteina. Ali, osim apsolutne količine fosfora u nekoj namirnici, potrebno je poznavati i jačinu apsorpcije fosfora iz te namirnice, iz creva u krv. Najmanje se resorbuje fosfor iz proteina biljnog porekla, a najviše se resorbuje fosfor iz mesa, ribe, iznutrica i mlečnih proizvoda. Za aditive smo rekli: potpuno (100%) se resorbuju, pa se preporučuje da obratite pažnju šta piše na svakoj nalepnici neke namirnice ili soka. Sokove u kojima se navodi fosforna ili ortofosforna kiselina, ne uzimati.

  1. Kuvanje ili barenje hrane

Kuvanje izaziva demineralizaciju hrane, soli izlaze iz namirnice i rastvaraju se u vreloj vodi, pa se tako u namirnicama smanjuje sadržaj Natrijuma, Kalijuma, Kalcijuma, Fosfora, itd. Stepen gubitka ovih minerala je direktno proporcionalan količini vode, veličini namirnice, trajanju kuvanja i oguljenosti (biljnih) namirnica. Iz biljaka se kuvanjem odstrani oko 51% fosfora, iz žitarica oko 48%, a iz mesa oko 38% fosfora. Kuvanjem se fosfor smanjuje, ali uz vrlo mali (zanemarljiv) gubitak azota, tako da kuvana namirnica ima najbolji fosfor-proteinski (mg/g) odnos.

  1. Uočavanje i izbegavanje konzervanasa i aditiva

Fosfor je glavni elemenat nekoliko grupa aditiva (fosforne kiseline, fosfata i polifosfata). Ove hemikalije se dodaju u industrijskoj proizvodnji hrane da bi se istoj produžio rok trajanja, da bi se pojačao ukus ili boja, i da bi se zadržala vlažnost. Konzervansi se dodaju u različitim fazama proizvodnje, obrade, pripreme, pakovanja, transporta ili skladištenja. Količina fosfora u ovim spojevima je velika kada se poredi sa prirodnim sadržajem fosfora u namirnicama. A rekosmo, sav fosfor se iz ovih hemikalija resorbuje u krv: 100%. Sadašnja zakonska regulativa zahteva objavljivanje sadržaja fosfornih aditiva na nalepnicama na proizvodu za jelo ili za piće, ali većina namirnica nema navedenu količinu tih aditiva. Štaviše, u Evropi proizvođači nisu obavezni ni da navedu puno ime tih supstanci (u Americi jesu!), nego im je dozvoljeno da pišu neke svoje jebene skraćenice (takozvane „E“ supstance): na primer, od E340 do E 349 su konzervansi koji sadrže fosfor kao antioksidant i regulator kiselosti, a od E450 do E458 su zgušnjivači, razređivači, emulsifikatori i slični „regulatori“. Tako je fosfor u njima postao takozvani „Skriveni Fosfor“, jer se nigde ne navodi na nalepnici namirnice, niti u tabeli baze podataka o namirnici. Naučnici tvrde da se dnevno može uneti i do 700-800 mg fosfora iz industrijski pripremljene hrane.

  1. Savetovanje sa nutricionistima

Naši nutricionisti, nažalost, ne poznaju ni funkcije bubrega, ni bubrežnu slabost, ni dijalizne probleme. Kome su oni sastavljali jelovnike, taj je ostao i bez para i gladan. Žalosno je, ali tačno, da cela Srbija nema ni u jednom svom dijaliznom centru, nijednog zaposlenog nutricionistu, dijetetičara, koji zna šta su funkcije bubrega, šta izaziva bubrežna slabost i kakve obroke treba preporučiti dijaliznim pacijentima. Ako smo se ogrešili o nekoga (pa smo prevideli njegovo postojanje), mi mu se evo, odmah izvinjavamo i nudimo mu da bude stalni član redakcije sajta (dobiće šifru za ulaz i pisanje), pa neka odmah počne sa odgovorima na najčešća pitanja, a to su pitanja tipa: a šta onda ja da jedem?!

Sto puta smo na ovom sajtu ustvrdili: ne mogu samo da postoje timovi za transplantaciju, daleko je važnije formirati Timove za dijalizu. Pa, razmislite, pobogu, doktori i svi ostali funkcioneri: šta je češće, dijaliza ili transplantacija. Pa, pošto je odgovor, nažalost, DIJALIZA, naravno, onda i Tim za dijalizu mora biti OBAVEZA u svakoj bolnici i u svakom centru! Tim treba da se sastoji (najmanje) od: nefrologa, glavne sestre, hirurga, dijetetičara, socijalnog radnika i psihologa. A ima li toga igde, u zemlji Srbiji?!?!

Dijalizni dijetetičar bi trebao, ne samo da zabranjuje i da govori šta ne sme da se jede, nego i da kaže šta smemo da jedemo i da pijemo, a da nam sutra svi nalazi u krvi budu normalni (osim ureje i kreatinina, naravno). Pa da ga vidimo šta će da sastavi za dijaliznog pacijenta koji ima povišen šećer, povišen kalijum, povišene masnoće i povišene urate?!

Piramida Prehrane sa smanjenjem fosfora

  1. Piramida Prehrane sa smanjivanjem Fosfora

Od sedamdesetih godina prošlog veka, objavljeno je nekoliko sličnih piramida za fosfor, za kalijum ili za bubrežne bolesnike, svejedno. Suština je u vizuelnosti: da svako može odmah da vidi svojim očima koja hrana sadrži najmanje, a koja najviše fosfora. Verzija koju smo vam mi preveli je u stvari italijanska modifikacija mediteranske dijete, a koju su objavili Claudia D’Alessandro, Giorgina Piccoli i Adamasco Cupisti u časopisu BioMedCentral Nephrology.

Piramida se sastoji od 6 spratova, na svakom spratu je hrana aranžirana prema stepenu sadržaja fosfora u njoj. Svaki nivo piramide je označen različitom bojom, od zelene (preporučuje se) do crvene (strogo zabranjeno). Mala slova u zagradi označavaju specijalne napomene, i to: a) namirnice koje imaju nepoželjan fosfor-proteinski odnos, tj više od 12 mg fosfora po gramu proteina; b) namirnice koje imaju poželjan fosfor-proteinski odnos, tj. manje od 12 mg fosfora po gramu proteina; c) voće i povrće se moraju konzumirati oprezno zbog kalijuma; d) masti se moraju ograničiti u gojaznih pacijenata; e) šećeri se moraju izbegavati u ishrani dijabetičara ili gojaznih; f) bezproteinske namirnice su namenjene za ishranu bolesnika sa hroničnom bubrežnom slabošću, koji još nisu na dijalizi.

Na bazi piramide, na prvom spratu (zelena boja) je hrana koja sadrži najmanje fosfora, na primer: šećer, maslinovo ulje i bezproteinski proizvodi. Na istom spratu su i namirnice koje sadrže vrlo malo fosfora, na primer: voće i povrće (na slici). Belance jajeta (žumance je precrtano!) je odličan izvor proteina (belančevina 🙂) visoke biološke vrednosti, a ne sadrži uopšte holesterol i druge štetne supstance.

Što se tiče fosfora, uzimanje hrane sa prvog nivoa ove piramide je neograničeno. Ovo se naravno ne odnosi na one koji imaju i dodatne probleme (dijabetičari, gojazni, skloni povišenom kalijumu u krvi, itd, itd. Kuvanje odnosno barenje namirnica (vidi zeleni okvir) je korisno jer se njima uklanjaju i fosfor i kalijum.

Bezproteinski proizvodi su ovde navedeni, ali se njihova upotreba preporučuje uglavnom za bolesnike sa hroničnom bubrežnom slabošću, ali u predijaliznom periodu, kada se mora sprovoditi strožija dijeta bez belančevina.

Drugi nivo Piramide obuhvata materije biljnog porekla, čiji se fosfor slabije resorbuje (jer je u vidu fitata, soli fitinske kiseline), kao što su, na primer: žitarice (crni hleb, pirinač, paste, kornfleks) ili mahunarke (pasulj, bob, soja). Preporučeni unos je 2-3 porcije dnevno.

Treći nivo Piramide su namirnice životinjskog porekla koje već sadrže dosta fosfora: jagnjetina, zečetina, govedina, ribe, kao što su pastrmka, tuna, bakalar, oslić, list, itd, ali sve ove namirnice i pored visokog fosfora imaju i relativno povoljan fosfor-proteinski odnos (mg/g).

Treba ipak napomenuti da mleko i meso sa farmi ili ribe iz uzgajališta (ribnjaka) sadrže mnogo više fosfora, jer su i te životinje već hranjene hranom koja sadrži dosta aditiva kojima se pospešuje njihov mišićni rast i razvoj. Zato se hrana sa ovog nivoa ne sme rutinski preporučivati, niti služiti više od jednom dnevno.

Hrana sa četvrtog nivoa Piramide ima još više fosfora u sebi. Tu spadaju: ćuretina, iznutrice (džigerica, mozak), rakovi, škampi, lignje, dagnje, lososi i meki sirevi. Ne više od jednom sedmično, i to malo.

Peti nivo Piramide prikazuje namirnice sa veoma visokim sadržajem fosfora: orašaste plodove, žumance i tvrde sireve. Ako već ne možete da odolite, onda 2-3 puta mesečno, i to malo.

Šesti, najviši nivo Piramide, morate zapamtiti, da biste te namirnice zaboravili!!! Ako hoćete da živite. Dakle, zaboravite na cola-pića, industrijske namirnice (mesne prerađevine) i industrijske sireve.

Kuvanje ili barenje hrane, preporučeno u levom okviru, podsetiće vas da prospete bar prvu vodu posle ključanja, a sugerisaće vam da onda namirnice ispržite u tiganju dodajući malo luka, peršuna i maslinovog ulja, ili da namirnice zapečete u rerni, sa maslinovim uljem i začinima, koji će poboljšati i miris i ukus hrane.

  1. Toliko o tome. Пријатно. Dobar tek. Приятного аппетита! Enjoy your meal. Пријатно јадење. Bil hana wish shifa’! Paree akhorzag. Да Ви е вкусно. Sihk faahn. Chi hao. Dobrou chut! Velbekomme! Smakelijk! Guten Appetit! Kali oreksi! Kripya bhojan ka annand lijiyai! Selamat makan. Buon appetito. Douzo meshiagare! Itadakimasu! Masitkke deuseyo. Сайхан хооллоорой. Smacznego! Bom apetite! Pofta buna! Dobru chut! En Guete! Afiyet olsun! Es gezunterheyt!

 

 

DiaBloG – 2015

 

 

 

U prilogu:

Tablice sa sadržajem fosfora u pojedinim namirnicama:

Sadrzaj fosfora

(adaptirano iz monografije Prehrana bolesnika koji se liječe nadomještanjem bubrežne funkcije, HDZNDT, HLZ)

 

 

 

 

 

Koji je najbolji lek za fosfor?

Koji je najbolji lek protiv povišenog fosfora u krvi bubrežnih bolesnika?

Poštovani čitaoci,

Polako, ali sigurno izlazimo u susret svim vašim željama. Svim vašim pitanjima. Već smo obradili značajan broj najproblematičnijih tema za dijalizne pacijente, a sada smo u prilici predstaviti vam celo predavanje našeg Stručnog tima, na temu koja nam je (manje-više) svima veliki problem: kako održati normalan fosfor u krvi? U jednom ranijem postu, Kako smanjiti nivo PTH bili smo pomenuli značaj regulisanja fosfora u lečenju hiperparatireoidizma i renalne osteodistrofije, ali sada ćemo samo o sprečavanju porasta fosfora ili fosfata u krvi bolesnika čiji bubrezi ne funkcionišu.

Evo integralnog teksta, u našoj diskretnoj, redakcijskoj, obradi:

Bubreg je važan organ za održavanje serumskog fosfora u normalnim granicama. Normalno se 75% hranom unetog fosfora izlučuje preko bubrega. Kada bubreg ne funkcioniše, porast fosfora (ili fosfata) u krvi je neminovan. Zato se dijaliznim bolesnicima propisuje dijeta sa smanjenim sadržajem fosfora. Dijeta sa smanjenim sadržajem fosfata (uz dijetu sa smanjenim sadržajem kalijuma i ograničen unos tečnosti), je osnovna terapijska mera za pacijente na dijalizi (link).

Brojke kažu sledeće: prosečan dnevni unos fosfora hranom je oko 1,5-2,0 grama. Obzirom da je kod dijaliznih pacijenata resorpcija fosfora iz probavnog trakta (75% unetog fosfora) očuvana (ili neznatno oslabljena), a dijalizom se može eliminisati svega 300-800 mg fosfora, većina (90%) dijaliznih pacijenata mora sprovoditi dijetu sa smanjenim unosom fosfata (0,8-1,2 gr./dnevno). To je prvo.

Kako je međutim, fosfor značajno prisutan u skoro svim namirnicama iz našeg jelovnika (meso, mleko, sir, jaja, riba), strogo pridržavanje bezfosfatne dijete dovodi do pothranjenosti (malnutricije). Da bi se to izbeglo, dijaliznim pacijentima se dozvoljava umereno restriktivna dijeta (1,2 gr.proteina/kgtt/dan) koja sadrži i određenu količinu fosfora (oko 15 mg PO4 je u 1 g proteina), ali se zato dijaliznim pacijentima propisuju i lekovi, takozvani „vezivači fosfata“ u probavnom traktu. Lekovi vezivači fosfata omogućavaju dakle pacijentima normalniju ishranu, jer će se fosfor iz hrane u želucu povezati sa tim lekovima i neće ući u krv. Povezan fosfor će se izbaciti stolicom. Tako će se sprečiti hiperfosfatemija, povišenje fosfora u krvi. Ako je unos fosfata dnevno 1200 mg, a pacijent ima HD uklanjanje 3×800 mg, onda ostaje da se dnevno lekovima spreči ulazak iz creva u krv još oko 300-800 mg fosfora.

Lek „vezivač fosfata“ se mora piti u toku jela. Ne pre i ne posle obroka. U krajnjem slučaju, ako pacijent zaboravi uzeti tablete vezivača u toku jela, može ih uzeti i na kraju obroka, ali već 10 minuta posle obroka je kasno, jer se smatra da lek neće stići da se rastvori u želucu i da se poveže sa fosfatima, pa će sav fosfor ući u krv. Povišen fosfor u krvi dijaliznog pacijenta pravi brojne komplikacije. Pre svega spaja se sa kalcijumom, praveći kalcifikacije i aterosklerozu krvnih sudova. Tako izazvan pad kalcijuma (kao i hiperfosfatemija) izaziva porast lučenja parathormona, a taj hormon razara kosti da bi otuda izvukao kalcijum na normalan nivo u krvi. Osim tog dejstva na kosti PTH (parathormon) ima i još čitav niz štetnih efekata na srce, na krvnu sliku, na želudac, itd.itd. Operacijom paratiroidnih žlezda problem se ne rešava trajno, nego samo privremeno (neki pacijenti su već operisavani 2-3 puta, jer se bolest ponavlja, uzrok joj nije rešen, jer je osnovni uzrok: nefunkcionisanje bubrega). Tako da sprečavanje (prevencija) povišenja fosfora u krvi ostaje trajan zadatak za dijalizne pacijente. Jer, za svakih 0,3 mmol/L povišenja serumskog fosfora preko normalnih vrednosti, mortalitet pacijenata se povećava za 6%. Pacijenti čije vrednosti fosfatemije su 2,1-2,5 mmol/L imaju 18-27% veći rizik smrtnog ishoda, a oni sa fosfatemijom 2,6-5,5 mmol/L čak 39%. Zato treba znati sve o sprečavanju hiperfosfatemije.

Najvažnije je da pacijent sam nauči da odredi količinu tableta „vezivača“ kojeg treba popiti u toku jela, a na osnovu vrste i količine hrane koju je odlučio da pojede. To će postići iskustveno (empirijski). Kada se odluči za jednu vrstu tableta vezivača, uzimaće 1-2 te tablete uz svaki svoj prosečan obrok i sutradan će proveriti (pre dijalize) koliki mu je fosfor u krvi. Pa, ako je fosfor i pored tih vezivača (p)ostao povišen, onda mora ili smanjiti količinu namirnica bogatih fosforom, ili povećati broj tableta vezivača na recimo 3 uz manje obroke, a čak 4 tablete uz ručak (ako je ručak najveći obrok). Zatim opet kontrola fosfora, pre dijalize. Ako i sa tako povećanim dozama vezivača fosfor ostaje povišen, pacijent i njegov lekar moraju razmišljati o nekom drugom, efikasnijem vezivaču fosfata. Pogotovo ako pacijent treba da uzima i vitamin D (Alpha D3, Rocaltrol, i slične preparate), bilo zbog niskog nivoa D vitamina u krvi ili zbog lečenja visokog parathormona. To je oboje neizvodljivo kod hiperfosfatemije, jer vitamin D još i povećava nivo fosfora (i kalcijuma) u krvi.

I tako dolazimo do ključnog pitanja, koje sebi, a i lekarima, pacijenti vrlo često postavljaju:

Koji je najbolji lek protiv povišenog fosfora u krvi bubrežnih bolesnika?

Na to pitanje bi se mogao dati brz i precizan odgovor, kada bismo znali šta znači to „najbolji“.

Da li najbolji znači najefikasniji? Onda znamo koji je. Da li najbolji znači najjeftiniji? Ili je možda najbolji onaj koji daje najmanje štetnih efekata? (A svaki lek ima i svoje štetne efekte, tj. nuspojave). E, zato je lekarima teško da odgovore na to jednostavno pitanje koje im postavljaju pacijenti. Ali, ovaj sajt će vam reći istinu, reći će vam i prednosti i mane svih do sada poznatih lekova vezivača fosfata.

U svetu je već registrovano mnogo lekova vezivača fosfata. Hemijski, to su različita jedinjenja, npr: kalcijum-karbonat, kalcijum-acetat, magnezijum-karbonat, lantan-karbonat, sevelamer-hlorid, sevelamer-karbonat, fero-citrat, fero-hidroksid, aluminijum-hidroksid, aluminijum-karbonat, itd.

Princip vezivanja fosfora je skoro kod svih ovih jedinjenja isti: oni menjaju svoj anijon za fosfor, te kalcijum-karbonat postaje kalcijum-fosfat, magnezijum-karbonat postaje magnezijum-fosfat, sevelamer-hlorid postaje sevelamer-fosfat, itd. itd.

Dakle, po našem mišljenju, najbolji je Fosrenol.

Ali, evo i detalja, povoljnih i nepovoljnih, o ovome i o svim ostalim vezivačima fosfata:

Fosrenol:

Fosrenol je po hemijskoj strukturi Lantan-karbonat. Proizvodi se kao žvakaće tablete različite gramaže: 500, 750 i 1000 mg. Kada su nefrolozi pitali hemičare, koji hemijski elemenat ima najjači afinitet za vezivanje fosfora, odgovor hemičara je bio bez dileme: Lantan. Tako je nastao Fosrenol, najefikasniji vezivač fosfata na svetu. Dovoljno je sažvakati 1 tabletu uz jelo. Dakle, 3 tablete dnevno. Toliku efikasnost nema nijedan drugi vezivač fosfata. Činjenica je da je zbog toga i skup, ali isto toliko je skup i Renagel, ali je on neefikasan. Kod nas Fosrenol pacijenti nabavljaju iz inostranstva, i to uglavnom oni koji ničim drugim nisu mogli sprečiti ili smanjiti visoke nivoe fosfora (preko 2,5 mmol/L), a posebno oni koji su uz visok fosfor imali i visok kalcijum, zbog uzimanja kalcijumskih vezivača ili zbog uzimanja vitamina D. Fosrenol ne sadrži kalcijum, tako da se može uzimati sa vitaminom D, bez problema. Prema dostupnim podacima lantan se praktično ne apsorbuje iz probavnog trakta, tako da je Fosrenol neškodljiv i dobro se podnosi. Fosrenolska konkurencija ipak forsira priču da se i lantan delimično apsorbuje i taloži u kostima, ali takve tvrdnje spadaju u uobičajene marketinške ratove. Za sada se pouzdano zna da se lantan izlučuje preko jetre, a ne preko bubrega, tako da nema akumulacije niti toksiciteta zbog bubrežne insuficijencije, odnosno dijalize.

Fosrenoli

Prednosti Fosrenola: ima najveću efikasnost, ne sadrži i ne povisuje ni kalcijum ni magnezijum, ima najjednostavnije doziranje i sa njim mogu da se uzimaju preparati vitamina D.

Nedostaci Fosrenola: samo cena. Jedno 500 mg pakovanje (za mesec dana terapije) se u Italiji može nabaviti za oko 250 evra. Ukoliko vam apotekar traži više, znači da se i on „ugradio“ u cenu.

Kalcijum-karbonat:

Kao prvi lek za vezivanje (heliranje) fosfata već godinama se kod nas preporučuju kalcijumske soli. Posle tragičnih iskustava sa aluminijumskim vezivačima nefrolozi su masovno preveli pacijente na kalcijumske vezivače fosfata.CaCO3, kalcijum-karbonatOtkrili su da već u ranim fazama bubrežne slabosti treba primenjivati kalcijum-karbonat, jer on ima dvostruko korisno dejstvo („to kill two birds with one stone„): sprečavanje hiperfosfatemije i korekciju hipokalcemije, jer se jedan deo kalcijuma iz CaCO3 ipak resorbuje, tj. ulazi iz creva u krv.

Prema preporukama američkih eksperata (DOQI) unos elementarnog kalcijuma putem kalcijumskih vezivača ne sme preći 1500 mg dnevno, a ukupan unos kalcijuma, uključujući i ishranom ne sme biti veći od 2000 mg dnevno. To bi značilo da ne treba uzimati više od 4 tablete od 1 grama dnevno, a sa tom dozom mnogi ne mogu uvek ostvarivati fosfor 1,8 mmol/L (ili niži), što je cilj terapije.

Kalcijum karbonat vezuje fosfate na sledeći način: 3Ca++  + 2PO4 → Ca3(PO4)2 (nerastvorljivo jedinjenje, nešto kao malter, izbaci se stolicom).

Prethodno se u kiselim uslovima želučanog sadržaja, iz relativno slabo rastvorljivog kalcijum karbonata, oslobađa slobodni kalcijum, a razlaže HCl: CaCO3 + 2 HCl → Ca++ + 2Cl- + H2O + CO2

Za kalcijum-karbonat je utvrđeno sledeće: resorbuje se oko 20-30% od unete količine, za vezivanje 1 mg fosfora potrebno je oko 8 mg jonskog Ca++ iz CaCO3, odnosno 1 gram CaCO3 vezuje 39 mg fosfora.

Prednosti primene CaCO3 kao helatora fosfata su: dobra podnošljivost, solidna efikasnost, dostupnost (jeftin), raznolikost preparata, te svojstvo nadoknađivanja Ca i antacidni efekat (smanjuje kiselost u želucu).

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene CaCO3 kao helatora su: može povisiti kalcijum u krvi, moguće taloženje Ca i P u krvi, te pojava kalcifikacija u mekim tkivima i u krvnim sudovima. Ima bljutav ukus, ukus krede, izaziva opstipaciju (zatvor stolice), a i efikasnost mu zavisi od kiselosti u želucu, znači slabo deluje ako pacijent uzima npr. Ranisan, Omeprol i slične lekove protiv kiseline u želucu.

Kalcijum-acetat:

Kao vezivač fosfata Ca-acetat je mnogo bolji od Ca-karbonata. Ca-acetat je 1000 puta rastvorljiviji od kalcijum-karbonata, i to i u kiseloj i u alkalnoj sredini. U želucu se kalcijum-acetat rastvara na: Ca(CH3COO)2 → Ca++ + 2CH3COO–

Slobodni Ca se vezuje sa fosfatima na već opisani način, a acetatni anioni se metabolišu u jetri u bikarbonat, te su korisni za popravku kiselosti krvi. Obzirom da je rastvorljivost Ca-karbonata zavisna od kiselosti u želucu, mnogi pacijenti sa ahlorhidrijom (slabijom kiselošću želuca) i/ili sa antacidnom, odnosno antiulkusnom terapijom, imaju problem sa efikasnošću CaCO3, pa moraju preći na Ca-acetat kao vezivač fosfata.

Za kalcijum-acetat je utvrđeno sledeće: resorbuje se oko 20% ako se uzima u toku obroka, a do 40% ako se uzima između obroka (što se koristi kod nadoknade kalcijuma). Za vezivanje 1 mg fosfora potrebno je 2,9 mg Ca iz Ca-acetata, odnosno 1 gram Ca-acetata vezuje oko 45 mg fosfora.

Ca-acetati za dijalizne pacijente

Prednosti primene Ca-acetata kao vezivača fosfata su: dobra podnošljivost, veća efikasnost od CaCO3, dostupnost (jeftin), raznolikost preparata, manja resorpcija Ca nego pri korištenju istih količina CaCO3 helatora, rastvorljivost mu ne zavisi od želučane kiselosti (efikasan i pri primeni Ranisana, Omeprola i sličnih lekova).

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene Ca-acetata kao helatora su: može da povisi kalcijum u krvi (mada manje nego CaCO3), može dovesti i do taloženja Ca i P u krvi, te izazvati kalcifikacije u mekim tkivima i u krvnim sudovima, može izazvati pojavu opstipacije, a ako nije u formi film-tableta pacijente odbija i kiselkasti ukus (sirćetne kiseline) preparata. Danas se međutim, svugde proizvodi kao film-tableta, obložena ukusnijim supstancama.

Aluminijum-hidroksid:

Za jedinjenja aluminijuma, hidroksid ili karbonat, se dugo vremena smatralo da su odlični vezivači fosfata i masovno su se propisivali dijaliznim pacijentima. Što se tiče efikasnosti, ona je zaista bila solidna, ali je farmakomafija obmanula doktore i pacijente tvrdeći da se aluminijum ne resorbuje iz probavnog trakta u krv. To je bila čista laž. Prošle su decenije, dok i pacijenti i lekari nisu uočili strašne posledice uzimanja aluminijumskih vezivača fosfata. Danas u svim udžbenicima piše da se aluminijum iz tih lekova, kao metal, ipak resorbuje i taloži u meka tkiva, pre svega u parenhimne organe (mozak, jetru, pluća, srce), ali i u kosti i u nerve. Tako su tek učestali klinički nalazi dijalizne demencije, osteomalacije, hiperkalcemije i hipohromne mikrocitne anemije, kod pacijenata koji su uzimali Al(OH)3, doveli lekare do zaključka, da je za sve to kriv aluminijum.

Aluminijum hidroksid

Da li se danas smeju propisivati aluminijumski vezivači fosfata. Odgovor je: NE! Jer, lekarima prva misao treba da bude: ne štetiti! Možda i ne mogu pomoći u nekim slučajevima, ali ne smeju namerno štetiti pacijentu. Nažalost, čak i u preporukama nekih „eksperata“ navodi se da lekari mogu „kratkotrajno“ pacijentima davati Al-hidroksid, ako su im drugi vezivači bili nedovoljni. Po logici: tokom „samo“ mesec dana aluminijum neće stići da napravi veliku štetu, malu hoće sigurno, ali već ga unosimo kroz razne druge konzervisane proizvode, pa još malo i kratkotrajno neće značajno promeniti stvari. Eto u šta se izrodila medicinska nauka i etika: u kalkulacije i manipulacije, na živim ljudima. Uglavnom, činjenice su sledeće: za vezivanje 22 mg fosfora potrebno je oko 5 ml Al-hidroksida, a jedna pilula Al-karbonata veže oko 15 mg fosfora.

Jedine prednosti aluminijumskih helatora su: efikasnost, dostupnost i mogućnost primene u pacijenata sklonih hiperkalcijemiji.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene Al-helatora su brojniji: resorptivnost i akutna odnosno, hronična (pretežno neuro-)toksičnost, metalni ukus, gastrointestinalne smetnje i opstipacija.

Prema preporukama američkih eksperata (DOQI), Al-helator fosfata se sme upotrebiti jedino ako su sva druga sredstva za heliranje fosfata bila neefikasna (serumski fosfor veći od 2,29 mmol/L) ili nepoželjna, ali i tada samo kratkotrajno, maksimalno tokom 4 nedelje, a zatim razmotriti druge terapijske postupke, uključujući i češće ili duže HD (HDF) tretmane.

Magnezijumski vezivači (Osvaren, Magnebind i slični):

Jedinjenja magnezijuma: karbonat i hidroksid, takođe imaju svojstva helatora (vezivača) fosfata, ali se najčešće primenjuju u kombinaciji sa već proverenim kalcijum-karbonatom ili kalcijum-acetatom, kako bi se prevenirali eventualni neželjeni efekti hipermagneziemije. Takve, gotove kombinacije, dva helatora u jednom preparatu, predstavljaju, npr.:

MagneBind 200, 300 ili 400 (400 mg MgCO3 ili 114 mg element. Mg, sa 200 mg CaCO3 ili 80 mg element. Ca), ili

Phosphosorb Mg ili OsvaRen (435 mg Ca-acetata + 235 mg MgCO3).

Ca-Mg vezivaci fosfata

Osvaren se sastoji od 435 mg Kalcijum acetata i 235 mg Magnezijum karbonata. U odnosu na druge inostrane vezivače nije mnogo skup (20-40 evra), ali ni mnogo efikasan, u sprečavanju hiperfosfatemije (preporučena doza: 3 – 10 tableta dnevno).

Prednosti dodavanja magnezijumskih soli u ove kombinacije su u smanjenju ukupne količine Ca u preparatu, uz nesmanjenu sposobnost vezivanja fosfata, zbog čega ih ponekad nazivaju polu-kalcijumski vezivači. Dalje, u nekim istraživanjima je otkriveno da magnezijumski helatori doprinose manjoj pojavi grčeva, aritmija i ekstraskeletnih kalcifikacija u bolesnika na dijalizi.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva: Obzirom da sadrži i Ca i Mg, nuspojave su mu uglavnom pojava previsokih vrednosti kalcijuma i/ili magnezijuma u krvi bolesnika. Od mnogo kalcijuma se dobija zatvor stolice, mučnina, nagon na povraćanje, a u težim slučajevima porast krvnog pritiska, mentalni poremećaji, uspavanost, kalcifikacije krvnih sudova i mekih tkiva, porast kiselina u organizmu, koma. Od viška magnezijuma u organizmu može nastati mišićna slabost, zamaranje, pospanost, usporen puls, pad krvnog pritiska, proliv, povraćanje, poremećaj obnavljanja kostiju. U svakom slučaju, pri uzimanju Osvarena potrebno je češće (sedmično) proveravati vrednosti kalcijuma, magnezijuma i fosfora u krvi.

Sevelameri (Renagel i Renvela):

Sevelamer hidrohlorid (poznatiji kao Renagel) je sintetsko jedinjenje, prvobitno ispitivano kao lek za snižavanje masnoća u krvi (hipolipemik), ali mu je taj učinak bio prilično slab, tako da je firma odustala od sevelamera kao hipolipemika, ali je neko primetio da je sevelamer bolje snižavao fosfor nego masnoće. Tako je sevelamer, na kraju ispitivanja, registrovan kao vezivač fosfata, a uz to je još izreklamiran da ima i dodatno korisno svojstvo da snižava i LDL holesterol. Ipak, i pored marketinški naručenih studija i agresivne (američke) reklame, praktični rezultati su bili vrlo skromni. Niti je bio efikasan u sprečavanju hiperfosfatemije, niti kao hipolipemik. Jedan ugledni nefrološki stručni časopis (NDT) je čak objavio tekst pod optužujućim naslovom: Sevelamer je obećavajući, ali nedokazani lek. (link).

Sevelameri, Renagel i Renvela

Prednosti primene Renagela (sevelamer-HCl) kao helatora fosfata su: što ne sadrži Ca, Al, Mg, niti druge metale ili minerale, koji bi se mogli resorbovati, pa se može slobodnije primenjivati uz preparate vitamina D jer je manja verovatnoća nastanka hiperkalcemije, i donekle će biti koristan i za snižavanje holesterola.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene sevelamer-HCl su: slabija efikasnost, probavne smetnje, visoka cena leka i pogoršavanje kiselosti krvi, acidoze (jer vezujući PO4 oslobađa jon hlora). To je razlog što je firma proizvođač razvila drugi preparat: sevelamer-karbonat, Renvelu. Renvela ima sve nedostatke kao i Renagel, osim što ne izaziva niti pogoršava acidozu, kao Renagel.

Jedinjenja gvožđa kao vezivači fosfata:

Već decenijama se pokušava napraviti lek kojim bi se sprečio porast fosfora u krvi, a pospešio porast gvožđa u krvi dijaliznih bolesnika. Time bi se dve vrste lečenja (anemije i osteodistrofije) postizale jednim preparatom. Ipak, sa tim fero-vezivačima bilo je dosta problema, jer je od ranije poznato da dijalizni pacijenti teško podnose tablete gvožđa, a nijedan preparat gvožđa nije pokazao neku efikasnost u vezivanju fosfora. O studiji u kojoj je Frezenijus bio u čistom sukobu interesa, jer je finansirao ispitivanje svog leka u svojim dijaliznim centrima i preko doktora sa kojima je finansijski povezan, već smo pisali na ovom sajtu (link). Međutim, para vrti gde ni burgija neće, tako da je taj fero-vezivač ipak nedavno registrovan i dobio je naziv Velphoro. Ostaje da vreme i pacijenti na svojoj koži, odnosno na svom probavnom traktu, provere realnu vrednost tog jedinjenja. Za sada firma proizvođač priznaje da izaziva proliv, da stvara crnu stolicu i bolove u stomaku, a za dalje ćemo videti. Obzirom da je u pitanju jedinjenje fero-citrata nezavisni stručnjaci već navode da ovaj preparat dovodi do povećane resorpcije aluminijuma (i svih štetnih posledica koje izaziva porast aluminijuma u krvi). Citratna jedinjenja su inače, zbog istog razloga, izbačena iz upotrebe kao vezivači fosfata. Ali, kao što rekosmo, para vrti gde nauka neće …

Zaključak i Rang-lista vezivača fosfata:

Na kraju da odgovorimo i na jedno često pitanje: da li se smeju kombinovati vezivači fosfata? Tačnije, da li se mogu uzimati 2 vrste tih lekova, npr. da li se uz one skuplje mogu koristiti i ovi jeftiniji, kalcijumski?  Odgovor je:  DA, ALI NIKADA ZAJEDNO, ISTOVREMENO.  Drugim rečima, može se (na primer) uz doručak uzeti kalcijum-acetat, a uz ručak Fosrenol, ali se nikada ne smeju uzeti zajedno i istovremeno, jer će se tada oni međusobno povezati, a fosfor će vam porasti u krvi kao da niste uzeli nijedan od njih.

Što se tiče efikasnosti, rekli smo da je rang-lista sledeća: najefikasniji je Fosrenol, zatim sledi aluminijum-hidroksid (ali njega ne smete uzimati), sledeći je Ca-acetat, pa Ca-karbonat, zatim Osvaren, i na kraju Renagel, odnosno Renvela. I još samo da kažemo kako ih porediti ako prelazite sa jedne vrste vezivača na drugu vrstu vezivača fosfata. Kada se poredi efikasnost vezivača fosfata, a za poređenje se uzme 1 gram CaCO3 kao indeks, odnosno, ako se kaže da je efikasnost koju ima 1 gram CaCO3 jednaka jedinici (=1), onda se može reći da:

Fosrenol ima efikasnost 2,9

Renagel ima 0,6

MgCO3 ima 1,3

Ca-acetat ima 1,2

Aluminijum-hidroksid ima 1,5

Osvaren ima 0,75.


Eto, to bi bilo sve o vezivačima fosfata.

Ako ste sve ovo dobro pročitali, dalje možete i sami.

Ako vam dijeta ne pomogne, uzimajte vezivače.

Ako vam vezivači ne budu dovoljni, pređite na hemodijafiltraciju (HDF).

Ako vam ni to ne bude dovoljno, ostaje samo transplantacija.

Pozdrav.

 .

Fosfor noćas mora pasti.

A po danu …

od Vas zavisi.

.

.

DiaBloG – 2014

 



.     .     .

naš narod ima specifična iskustva sa preparatima koji nam dolaze sa Zapada:

kaže: „ako ovo jedu i piju, mora da se zarati!“ – I, eto nas danas, ovde gde jesmo …

https://www.youtube.com/watch?v=EZ4ELvmTOnw

.     .     .     .     .     .



.

.

Svrab ili svrbež u bolesnika na hemodijalizi

Dijalizne komplikacije:

Svrab ili svrbež u bolesnika na hemodijalizi

Svrab ili svrbež je jedan od najčešćih simptoma u bolesnika na dijalizi. Javlja se (češće ili ređe, duže ili kraće) u 60-90% svih dijaliznih pacijenata. I skoro podjednako i na hemodijalizi i na peritoneumskoj dijalizi. Javlja se čak i kod pacijenata sa bubrežnom slabošću, a koji još nisu dospeli do dijalize (u 25-60% njih).

Sa započinjanjem dijalize svrab se obično smanji ili prestane. Tako je otkriven jedan od osnovnih uzroka svrbeža: nedostatak ili nedovoljna efikasnost dijalize. Zaista, ogromna je količina supstanci koja se nagomilava u krvi pacijenta čiji bubrezi ne funkcionišu (to su tzv. uremijski toksini): urea, kreatinin, cistatin, urati, gvanidini, inositoli, fenoli, krezoli, itd. (još 2000 supstanci) – sve su to hemikalije koje izazivaju različite tegobe u organizmu, a mnoge od njih, zasigurno isušuju kožu i izazivaju svrab. Započinjanjem ili intenziviranjem dijaliza, takav uremijski svrab se obično izgubi. Ali, ne uvek i ne trajno.

Svrab-1

Zato je traganje za uzrocima svraba težak, detektivski posao, i za lekare i za pacijente. I što je najgore, vrlo često: neuspešan. No, pokušaćemo pomoći.

Koji su najčešći uzroci svraba u pacijenata na dijalizi?

Prvo bi trebalo razjasniti da li se svrab pojavljuje samo tokom ili posle hemodijaliznog tretmana?

Ukoliko je odgovor na ovo pitanje: DA, onda treba misliti na alergijske reakcije ili preosetljivost pacijenta na neke delove dijaliznog seta. Dijalizni set su sve materije uključene u vantelesnu cirkulaciju krvi: igle, linije, komore, dijalizator, membrane, tečnosti za dezinfekciju aparata, dijalizni koncentrati, voda za dijalizu, antikoagulansi, itd). Pacijenti su najčešće alergični na etilen-oksid, gas kojim se sterilišu dijalizatori, linije ili igle za hemodijalizu. U našoj državi je zabranjeno korištenje dijalizatora sterilisanih etilen-oksidom, ali, paradoksalno: dozvoljeno je koristiti igle i linije sterilisane etilen-oksidom (!!!). Zašto je takav propust napravljen, niko živi ne zna, niti se interesuje. Da stvar bude još gora, za akutne ili kontinuirane hemodijalize čak su i dijalizatori sterilisani etilen-oksidom! Valjda se računa da su ti pacijenti u tako teškom stanju pa se niko neće ni buniti. Drugih razloga za tolerisanje ovakvih propusta od strane naših regulatornih agencija, sada nećemo ni da se prisećamo.

Svrab-4Osim gasa etilen-oksida i neke dijalizne membrane mogu izazvati alergijsku reakciju, uključujući i svrab, u bolesnika na dijalizi. O supstancama unutar dijalizatora zaostalim posle fabrikacije, sterilizacije ili dezinfekcije, da se i ne govori. Naši su stručnjaci propisali do 1 litar fiziološkog rastvora tokom celog hd tretmana, samo da bi time izbacili iz konkurencije proizvođača koji je u deklaraciji pošteno napisao da se ispiranje mora izvršiti sa najmanje 1 litar tog rastvora. (videti: Značaj pravilne pripreme dijalizatora). Određeni plasticizeri koji se koriste u izradi linija i komora za vantelesnu cirkulaciju krvi, takođe mogu biti uzrok svraba ili alergije. Sastav i čistoća, odnosno nečistoće u dijaliznoj tečnosti, takođe mogu biti uzrok svraba u dijaliznih bolesnika. Acetat koji je redovni sastojak svih dijaliznih tečnosti kod nas, takođe može biti uzrok svraba. U nekim časopisima se pominju i materijali od kojih se prave dijalizne fotelje (vinil, latex), koji takođe, obzirom da pacijenti na njimu sede 4 sata, mogu izazvati svrab. Heparin koji se dodaje tokom dijalize, takođe može biti uzrok svraba.

Veći problem je otkrivanje uzroka svraba koji se dešava i van dijaliznog tretmana. Svrab se u principu mnogo češće javlja van dijaliznih tretmana, posebno noću, u mirovanju, na toplom, pri znojenju ili stresu.

U tom slučaju pacijentu prvo treba proveriti laboratorijske vrednosti kalcijuma, fosfora, magnezijuma, parathormona i vitamina D – u krvi. Po mogućnosti u fazi najjačeg svraba, ponekad i više puta, dok se ne otkrije uzrok. Povišena vrednost svake od nabrojanih supstanci: kalcijuma, fosfora, magnezijuma, parathormona ili vitamina D – izaziva svrab, bez obzira da li je povišena samo jedna ili više od ovih supstanci. U našim centrima mnogi su pacijenti odrali kožu od češanja koje im je napravio vitamin D (AlphaD3 ili Rocaltrol) uziman redovno uz Kalcijum-karbonat (3×1) i dijaliznu tečnost punu kalcijuma (1,75 mmol/L jonskog kalcijuma). Plus hrana puna fosfora, kojeg CaCO3 nije uspeo povezati. Česta povišenja kalcijuma i fosfora u krvi, izazivaju njihovo međusobno spajanje i taloženje na zidovima krvnih sudova ili u drugim mekim tkivima i organima, uključujući i kožu. Tako nastaju kalcifikati, koje češanje samo pogoršava, jer se stvaranjem upale, oni definitivno učvršćuju.

Šta bi drugo trebalo proveriti, kad isključimo sve navedene mineralne faktore?

Odgovor je, bez sumnje: jetru! Treba učiniti sve analize funkcije jetre: bilirubin, direktni i indirektni, enzime: AST, ALT, ALP, gama-GT, LDH, amilaze, proveriti da pacijent nije dobio hepatitis C, B, A, ili neki drugi. Posebno su povišeni bilirubin, alkalna fosfataza, ALT i gama-GT transferaza – tipični dokazi da je oštećenje jetre i/ili žučnih puteva izazvalo svrab u dijaliznog pacijenta. Žućkasta prebojenost kože i beonjača, uz stalni svrab, često su prvi znaci da je pacijent postao hepatitis pozitivan, jer se antitela javljaju tek kasnije.

Takozvana uremijska polineuropatija, oštećenje nerava i njihovih završetaka u koži dijaliznih bolesnika, takođe može biti uzrok svraba.

Naravno, u dijaliznog pacijenta se može pojaviti i svrab kao i u svakog drugog pacijenta, od jasnog nedijaliznog uzroka, kao što je Skabijes (šuga), Varičele (vodene ospice), Žučni kamenac, Ciroza jetre, itd. itd.

Nedostatak gvožđa se takođe pominje kao jedan od uzroka svraba u dijaliznih pacijenata, jer se po normalizaciji parametara Fe, svrab u tih bolesnika izgubio. Isto važi i za eritropoetin.

Suva koža (kseroza) se često viđa u dijaliznih bolesnika i ona nije uzrok svraba, ali ga čini težim.

svrab-2

Šta primeniti da svrbež nestane i češanje prestane?

Prvo je znači, obezbediti veoma efikasne hemodijalize. Što češće, što duže, sa dijalizatorom velike površine i propustljivosti, i sa dodatnom filtracijom (HF,HDF), po mogućnosti.

Ako je neka supstanca iz dijaliznog seta izazivala svrab, menjati ceo set ili pojedine komponente (igle, linije, dijalizatore, koncentrate, dezinficijense, …) pa ako treba i ceo hd centar, dok se ne pronađe set ili tretman koji ne izaziva ili ne pogoršava svrbež.

Ako uremija i alergija nisu uzrokovali svrab, onda treba odmah prekinuti uzimanje vitamina D (AlphaD3, Rocaltrol, Oligovit i slično), da se proveri da li će se svrab posle toga izgubiti. Ako je povišen kalcijum potrebno je osim neuzimanja vitamina D, ne koristiti ni koncentrate sa 1,75 mmol/L kalcijuma, a umesto kalcijum-karbonata uzimati nekalcijumske vezivače fosfata, npr.: Fosrenol. Kod povišenog fosfora potrebno je pojačati dijetu bez fosfora, i uzimati efikasniji vezivač fosfora, opet, najefikasniji je: Fosrenol.

Operaciju paratiroidne žlezde ne treba vršiti ako parathormon nije povišen, ali ako jeste: onda zbog svraba treba je smanjiti za 3/4, bez obzira kakvi su Ca i fosfor.

Generalno se svima propisuju emolijenti: ulja i kreme koje čine kožu mekšom i vlažnijom. Ovo obično slabo pomaže, samo 18% pacijenata izjavljuje da je imalo poboljšanje.

Emolijens1Domaci emolijenti01

  RECEPT protiv svraba, magistralni1

Dermatolozi obično propišu dijaliznim pacijentima jedan magistralni lek (koji nije fabrički, nego ga u apotekama sami spravljaju). Taj recept izgleda kao na slici gore desno.

Lokalno se može primeniti i kapsaicin (capsaicine) krema (0,025%). To je lek koji izaziva bolju prokrvljenost, smanjuje bol kod išijasa i reume, pa je ponekima pomogao i protiv svraba. Nuspojava mu je crvenilo i pečenje kože na mestu primene.

Pacijenti naravno, više veruju gotovim lekovima i traže koje tablete da uzmu. Dokazano je da preparati antihistaminika, ketotifena (Galitifen) ili hydroxizina (Atarax) imaju izvesnu efikasnost. Nuspojava ovih lekova može biti smanjenje krvnog pritiska i pospanost. Zato ih i preporučuju pre spavanja, kada se i inače očekuje pogoršanje svrbeža.

Najveću efikasnost su pokazale injekcije lidokaina. To je lek koji se daje pri lečenju srčanih aritmija, ali se primenjuje i u terapiji bolova i svraba. U terapiji svraba lidokain (100 mg) se daje intravenski  i sporo (1 mg/min), da ne bi izazvao hipotenziju. Nažalost, efikasnost leka traje samo jedan dan i sutradan se svrbež obično javlja ponovo.

Fototerapija ultra-violetnom B svetlošću (2-3 x nedeljno), ili običnim sunčanjem, takođe može pomoći u ublažavanju svraba. Nezasićene masne kiseline, omega-6, riblje ili maslinovo ulje i drugi antioksidansi, takođe se preporučuju.

Carbo medicinalis (aktivni ugalj) je crni bezukusni prašak koji se pije, ako je supstanca koja izaziva svrab ušla u krv iz probavnog trakta. Pa i ako nismo sigurni, bezopasan je, pa se može probati. Doza je 6 grama dnevno. Sličnog mehanizma delovanja, doze, a i (slabe) efikasnosti je holestiramin, vezivač žučnih kiselina, koji je efikasniji u slučaju jetreno-žučnih uzroka svraba.

Ondansetron (Ondasan, Zofran) tablete i ampule koje se primenjuju protiv mučnine i povraćanja, takođe imaju izvesnu efikasnost protiv svraba.

Hladne kupke većini pacijenata ublažavaju svrab, a tople kupke slabije pomažu, čak i pogoršavaju svrab.

Dosta naučnika veruje da kad čovek oseća svrab, onda treba počešati mozak. Navodno, svrab je osećaj koji se stvara u mozgu, a u kožu se samo projektuje. Oni preporučuju lekove za smirenje (sedative), lekove protiv depresije (antidepresive), lekove protiv neuropatije (Neurontin), inhibitore opijatskih receptora (Nalokson), lekove za odvikavanje od alkohola (Naltrekson).

U literaturi se pominju i drugi preparati, koji kod nas još nisu korišteni, bar ne u terapiji svraba: Nicergolin ampule, Tacrolimus krem i Talidomid tablete, ali isto sa neubedljivim efektima.

Akupunkture, klasična i električna, često mogu pomoći i kod svraba, a uvek su bezopasne.

Ako je standardni heparin dokazani uzročnik svraba, potrebno je koristiti druge vrste heparina tokom hemodijalize, na primer niskomolekularne heparine. Ako je nedostatak Fe ili eritropoetina dokazani uzrok svraba, onda se ti preparati moraju dati u potrebnoj dozi, dok se ne normalizuju vrednosti TSAT i Hb.

Nećemo ni da vam pominjemo gluposti koje možete naći u nekim dnevnim časopisima, tipa potrebno je lakše odevanje, podrezivanje noktiju ili spavanje sa rukavicama, da se ne bi izranjavila koža.

Kao što smo već istakli: ponekad baš ništa ne pomaže. Takav svrab se naziva intraktabilni, a rešenje za njega je samo transplantacija bubrega.

.

DiaBloG – ST

.

.

.     .     .

Picture1b.     .     .

Dijeta i ishrana – preporuke

DIJETA I ISHRANA BOLESNIKA KOJI IMAJU BUBREŽNU SLABOST

UVOD

Ove preporuke za ishranu pacijenata koji imaju dokazanu bubrežnu slabost koncipirane su samo kao orijentir, kao pomoć tim pacijentima kada im lekar preporuči promenu načina ishrane. Nakon usmenih objašnjenja i preporuka, pisana uputstva pomažu bolesnicima da bez žurbe ponove što su čuli, odnosno, ako im je slučajno nešto promaklo da ponove šta su zaboravili ili da nađu odgovor na pitanja koja nisu stigli da postave.

Kako slabi bubrežna funkcija, prema nalazima na ambulantnim ili bolničkim pregledima, biće potrebno uvoditi promene dotadašnjeg načina ishrane. I kada se pređe na lečenje dijalizom (hemodijalizom, ili peritonealnom dijalizom) nastavlja se s redovnim analizama krvi prema kojima se procenjuje uspeh lečenja. Ukoliko nalazi ne zadovoljavaju, biće potrebno prilagoditi način dijalize, uzimanje lekova i ishranu.

Najčešće se savetuje smanjivanje unosa soli, tečnosti, belančevina, kalijuma i fosfata.

Preporuke nisu iste za sve bolesnike, niti za istog bolesnika u različitim fazama bolesti. Nekim će bolesnicima najveći problem biti npr. nakupljanje viška kalijuma u organizmu, drugima višak fosfora, a neki će morati menjati ishranu zbog zaostajanja viška tečnosti u organizmu. Zato nije potrebno da se svi bolesnici pridržavaju svih ograničenja. Preterano stroga dijeta je štetna, oduzima suviše slobodnog vremena i energije, što je bolje uložiti u druge aktivnosti. Cilj je pomoći bolesnicima da hranom poboljšaju svoje zdravlje, a da im život zbog toga ne bude suviše komplikovan. Preporučena ishrana ne bi trebalo da odstupa mnogo od uobičajene, ne bi trebalo da je suviše skupa ili neukusna, a treba da bude jednostavna za pripremanje. Dobro bi bilo da svaki pacijent proceni svoj ukus, navike i mogućnosti i da ih prilagodi zahtevima bolesti. Sastavni deo ovih saveta su uputstva i tablice sastava prehrambenih namirnica, kako bi svako mogao uskladiti svoj uobičajeni jelovnik sa ograničenjima koje postavlja bubrežna slabost.

FUNKCIJA i INSUFICIJENCIJA BUBREGA

Bubrezi izlučuju otpadne materije iz organizma, održavaju potrebnu količinu vode, minerala i elektrolita u ljudskom organizmu i izlučuju višak kiselina iz organizma. Različite bolesti bubrega mogu dovesti do oštećenja bubrežne funkcije i do bubrežne slabosti (insuficijencije). Tada bubrezi ne mogu odstranjivati iz organizma dovoljno vode, soli, kiselina i materija nastalih razlaganjem belančevina (ureu, kreatinin, mokraćnu kiselinu). Važan deo lečenja bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom je ishrana, jer je korisno smanjiti unos onih materija koje bubreg ne može da odstrani, a povećati unos onih materija koje se prekomerno gube iz organizma.

Najčešće se bolesnicima sa bubrežnom slabošću savetuje kontrolisan unos tečnosti, belančevina, natrijuma, kalijuma, kalcijuma i fosfora.

UNOS TEČNOSTI U BUBREŽNOJ SLABOSTI

Zdrav bubreg usklađuje izlučivanje vode mokraćom prema unosu i prema gubitku tečnosti iz organizma.

Oštećen bubreg gubi sposobnost održavanja potrebne količine vode u organizmu, pa sa slabljenjem bubrežne funkcije najčešće dolazi do nakupljanja vode u organizmu. Posledica je povišen krvni pritisak, otoci nogu, otežano disanje zbog zaostajanja vode u plućima. Kada se to dogodi, unos tečnosti, pićima i hranom, treba ograničiti prema količini mokraće koja se izluči tokom 24 sata.

Mnogo ređe, oštećenim bubregom se gubi prekomerna količina vode (i soli) iz organizma. Tada lekar savetuje uzimanje povećane količine tečnosti.

Pod unosom tečnosti misli se, osim na vodu, na sokove i druge napitke, niskomineralnu vodu, mleko, čaj, supe, kafu, pivo, vino, itd.. treba imati na umu da oko polovine težine voća i povrća čini voda.

NA HEMODIJALIZI

Početak lečenja hemodijalizom predstavlja prekretnicu u načinu ishrane. Većina bolesnika slobodnije će uzimati tečnost i hranu nego u fazama bubrežne slabosti pre dijalize. Dobijanje na težini između dijaliza proporcionalno je količini tečnosti unetoj u telo putem pića i hrane. Za alkoholičare je kontrola unosa tečnosti često nerešiv problem. Preporuka je da dobijanje na težini između hemodijaliza ne prelazi 2-2,5 kg (1 kg dnevno). Veće nakupljanje vode otežava rad srca i pluća, pa često dovodi do porasta pritiska, otoka, srčane slabosti i gušenja. Kada se mora odstraniti mnogo tečnosti, hemodijaliza postaje neugodna zbog grčeva i pada pritiska, koji su tada praktično neizbežni. Kod pacijenata koji na hemodijalizu dolaze sa već niskim krvnim pritiskom odstranjivanje veće količine tečnosti je još teže, te im se često HD mora i skratiti, što sve skupa dovodi do loših rezultata lečenja.

NA PERITONEALNOJ DIJALIZI (CAPD)

Bolesnici koji se leče peritonealnom dijalizom imaju mogućnost da nešto slobodnije unose tečnosti. Poželjno je tako prilagoditi unos tečnosti, da se peritonealnom dijalizom ne mora odstranjivati više od 1,5 l tečnosti dnevno za održavanje stalne telesne težine.

UNOS BELANČEVINA (PROTEINA) U BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI

Belančevine su važan sastavni deo hrane, neophodne su za rast u doba detinjstva, kao i za  održavanje svih funkcija organizma odraslih. Belančevinama je bogata hrana životinjskog porekla (meso, ribe, mleko i mlečne prerađevine, jaja). Hrana biljnog porekla uopšteno sadrži male količine belančevina (najviše ih sadrže pasulj, grašak, sočivo, soja), ali biljne su belančevine manje vrednosti za ljudski organizam od životinjskih. Ishranom, zdrave odrasle osobe trebaju unositi 1 gram belančevina na kilogram telesne težine.

Razgrađivanjem belančevina u organizmu nastaju urea, kreatinin i mokraćna kiselina, a izlučuju se mokraćom. Kada bubreg slabije radi zbog uznapredovale bolesti, dolazi do zadržavanja tih materija u organizmu, a takvo stanje se naziva bubrežna insuficijencija.

Kod bubrežne insuficijencije lekar savjetuje da se smanji unos belančevina hranom. Stepen smanjenja zavisi od oštećenja bubrežne funkcije (do 0,6 – 0,4 grama na kilogram telesne težine). U vrlo uznapredovaloj bubrežnoj insuficijenciji, ponekad je preporuka uopšte ne uzimati meso, ribe, mleko i jaja. Danas je lečenje hemodijalizom i peritodijalizom rašireno i uspešno, pa se više ne uvode dugotrajne stroge dijete bez belančevina. Osim što ih se teško pridržavati, takve dijete dovode do slabljenja i oštećenja organizma, što je kasnije teško popraviti.

NA HEMODIJALIZI

Kada se započne lečenje hemodijalizom napušta se veliko ograničenje uzimanja belančevina hranom, pa se  preporučuje uzimanje normalnih ili nešto slobodnijih količina belančevina (1-1,2 gram na kilogram telesne težine dnevno). Savetuje se da 3/4 belančevina bude životinjskog porekla. Efikasna dijaliza popraviće apetit bolesnika i omogućiti mu uzimanje dovoljne količine belančevina i druge hrane. Dobar apetit i povećanje „suve“ telesne težine znak su dobrog zdravlja. Neuhranjenost (mršavost) je povezana s češćim oboljevanjem i kraćim životom na dijalizi.

NA PERITODIJALIZI (CAPD)

Tokom lečenja peritonealnom dijalizom potrebno je uzimati više belančevina hranom nego što uzimaju zdrave osobe ili osobe na hemodijalizi, jer se belančevine delimično odstranjuju iz organizma ispiranjem trbušne duplje.

Preporučuje se uzimanje 1,5 grama na kilogram telesne težine belančevina dnevno, što je za oko 50% više nego je potrebno zdravim osobama. Ukoliko se hranom ne uzima dovoljno belančevina, ili se pojačano gube ispiranjem trbušne duplje, doći će do prekomernog nakupljanja vode u organizmu, otoka, gušenja, pothranjenosti i opšte slabosti.

Ponekad se bolesnici nepotrebno pridržavaju stroge dijete sa vrlo malom količinom belančevina i tokom lečenja dijalizom, a zbog neznanja ili bojazni da će normalna ishrana dovesti do porasta ureje i kreatinina. Time sebi onemogućavaju potpuni oporavak. Za aktivan život potrebna je i dobra ishrana i delotvorna dijaliza.

NATRIJUM (Na)

Oštećeni bubrezi gube sposobnost održavanja potrebne količine natrijuma u organizmu. U slučaju zadržavanja prevelike količine natrijuma, javlja se žeđ, prekomerno pijenje i zadržavanje vode u telu, a posledica je povišeni pritisak, otežano disanje zbog viška vode u plućima i oticanje nogu. Obrnuto, ako se bubregom gubi previše natrijuma, gubi se takođe i previše vode, pa dolazi do isušivanja organizma (dehidracije) i snižavanja krvnog pritiska.

Glavni izvor natrijuma je kuhinjska so koju dodajemo hrani (natrijum-hlorid, NaCl). Neprerađene prehrambene namirnice sadrže malo natrijuma, ali se so dodaje pri kuvanju ili konzerviranju hrane. Osim u kuhinjskoj soli, natrijum nalazimo i u sodi bikarboni (1 kašičica kuhinjske soli sadrži 2,3 gr natrijuma, a 1 kašičica sode bikarbone sadrži l gr natrijuma).

Hrana koja se konzervira soljenjem (suvo meso, kiseli kupus, repa, sir) često je neprepoznati uzrok prekomerne žeđi.

Bolesnicima s povišenim krvnim pritiskom i otocima (edemima) savetuje se uzimanje manje slane hrane. Smanjeni unos natrijuma jako pomaže u suzbijanju osjećaja žeđi, jer bi u suprotnom došlo do prekomernog pijenja i nakupljanja tečnosti u organizmu. Da bi se smanjio unos tečnosti u organizam, neophodno je prvo smanjiti unos soli.

NA HEMODIJALIZI

Uzimanje manje natrijuma (kuhinjske soli) savetuje se onim bolesnicima koji imaju visok pritisak, koji pate od žedi i piju mnogo tečnosti, pa imaju veliko dobijanje na težini izmedu hemodijaliza. Da bi se moglo odstraniti mnogo tečnosti tokom hemodijalize, a da bi se izbegli grčevi i nizak pritisak, dijalizno osoblje obično koristi rastvor za dijalizu sa višim vrednostima natrijuma. Ni najboljim aparatima za dijalizu neće se moći ukloniti prekomerni osjećaj žeđi nakon dijalize ako se odstrane velike količine tečnosti (više od 4-5% telesne težine). Zbog toga je neophodno smanjiti unošenje natrijuma hranom.

NA PERITONEALNOJ DIJALIZI

Visok pritisak, otoci, pojačana žeđ i pijenje veće količine tečnosti popraviće se uzimanjem hrane s manje natrijuma (kuhinjske soli). Za odstranjivanje viška tečnosti na peritonealnoj dijalizi se koristite rastvori s većom koncentracijom glukoze („jači rastvori“). Međutim, ako se često budu koristili „jači rastvori“, doći će do oštećenja peritonealne membrane, što može onemogućiti dalje lečenje peritonealnom dijalizom. Ako je unos natrijuma i vode prekomeran, ne može se održavati „suva težina“ ni čestom upotrebom jačih rastvora za peritonealnu dijalizu.

KALIJUM (K)

Kako bubrežna bolest napreduje, gubi se sposobnost uskladivanja količine kalijuma u organizmu. Zadržavanje prekomerne količine kalijuma dovodi do poremećaja rada srca, i to srčane slabosti, usporenosti, pa čak može izazvati zastoj srca i smrt. Obrnuto, smanjena količina kalijuma dovodi do ubrzanog rada srca i iscrpljivanja srčanog mišića radom na prazno. Sve promene kalijuma izazivaju i tipične promene u EKG nalazu pacijenta, pa se one tako mogu otkriti i pre laboratorijske potvrde.

Niske vrednosti kalijuma češće se javljaju kod manje izražene bubrežne slabosti, kod uzimanja nekih lekova za podsticanje izmokravanja, kao i nakon obilnih proliva ili povraćanja. U uznapredovaloj bubrežnoj insuficijenciji, kada se dnevna količina mokraće smanji na ispod pola litra, znatno je češći problem povećani nivo kalijuma u krvi.

Kalijum se nalazi uglavnom u biljnoj hrani (povrće i voće), premda ga ima i u drugim vrstama hrane. Ne može se uništiti kuvanjem, pečenjem, smrzavanjem ni konzerviranjem. Lako je rastopiv u vodi, pa je količina kalijuma u hrani nešto manja ako se baci voda u kojoj se namirnica ispirala, natapala, kuvala ili bila konzervirana. Posebno je efikasno natapanje usitnjenog povrća tokom noći u hladnoj vodi (koja se posle baci). Tako se sadržaj kalijuma u hrani smanji za jednu trećinu.

NA DIJALIZI (na HD i na CAPD)

Kalijum se vrlo dobro odstranjuje dijalizom, pa je uz redovno lečenje retko potrebno provoditi strogu dijetu ili poseban način pripremanja hrane. Ukoliko se uz redovnu i efikasnu dijalizu često nađu visoke vrednosti kalijuma, treba krompir zameniti pirinčem, testeninom, hlebom ili palentom, a izbegavati voćne sokove, suvo i koštunjavo voće, kao i zeleno povrće (spanać, blitva), paradajz i banane.

KALCIJUM (Ca)

Bubreg ima važnu ulogu u održavanju nivoa kalcijuma u organizmu. Oštećeni bubreg ne može više održavati potrebnu koncentraciju kalcijuma u krvi, iz dva razloga: prvo, jer oštećeni bubreg nedovoljno izlučuje fosfor iz organizma, pa se fosfor vezuje sa kalcijumom u krvi i smanjuje nivo kalcijuma u krvi, a drugo, jer oštećeni bubreg nedovoljno stvara D vitamin, čija je uloga da povećava apsorpciju kalcijuma iz hrane. Posledica je najčešće nizak nivo kalcijuma u krvi, što postupno dovodi i do slabljenja kostiju. Ponekad se javljaju trnci i mišićni grčevi. Nakon dužeg trajanja bubrežne insuficijencije, a posebno uz primenu nekih lekova, mogu se javiti i povišene vrednosti kalcijuma u krvi. Visoke vrednosti kalcijuma imaju nepovoljne i trenutne i dugoročne posledice na srce, mozak, krvne sudove i sve druge organe i tkiva.

Nije jednostavno pomoću hrane regulisati nivo kalcijuma u organizmu. Hrana bogata kalcijumom (mleko i mlečni proizvodi, meso) ujedno je bogata i fosforom. Visoke vrednosti u krvi ova dva minerala, i kalcijuma i fosfora, posebno su štetne za organizam zbog njihovog direktnog vezivanja i taloženja u mekim tkivima.

Ipak, pacijenti najčešće imaju nešto niži nivo kalcijuma u krvi. Osnovni način lečenja je lekovima (vezači fosfata u probavnom traktu, D vitamin). Hranu bogatu kalcijumom i preparate kalcijuma preporučiće vam lekar, tek kad se postigne normalna vrednost fosfora.

NA DIJALIZI (na HD i na CAPD)

Većina bolesnika će uz redovno lečenje dijalizom nastaviti da uzimaju lekove koji posredno povećavaju nivo kalcijuma u krvi. To su tzv. ’vezivači fosfata’ u crevima (npr. kalcijum-acetat i kalcijum-karbonat), kao i aktivni oblik vitamina D (Rocaltrol). Ukoliko je kalcijum u serumu nizak, a fosfor nije povišen, uz lekove će vam lekar preporučiti i uzimanje hrane bogatije kalcijumom.

Ako su vrednosti kalcijuma povišene, zbog uzimanja neophodnih lekova ili i bez njih, savetuje se izbegavanje hrane sa mnogo kalcijuma (mlečna hrana) i vitamina D. Osim hranom, nivo kalcijuma u krvi na hemodijalizi može se smanjiti korišćenjem rastvora sa manje kalcijuma.

FOSFOR (P)

Već u ranim fazama bubrežne insuficijencije, bubreg ne može da odstrani dovoljno fosfora iz organizma, pa poraste nivo fosfora u krvi. To podstiče pojačani rad paratiroidnih žlezda (na vratu), koje povećano luče parathormon, koji je inače zadužen za izlučivanje fosfora (bubregom) i povećavanje kalcijuma u krvi, na 2 načina: ili većom apsorpcijom iz creva ili razgradnjom kostiju. Tako da duže ili češće povišenje fosfora u krvi dovodi do posledičnih padova kalcijuma, a zatim i do slabosti, iskrivljenja i lomova kostiju. Uzimanje hrane sa manje fosfora sniziće vrednost fosfora u krvi i stanje će se time poboljšati..

U fazi insuficijencije bubrega pre dijalize, dok se uzima hrana sa manje belančevina, ponekad je moguće održavati normalne vrednosti fosfora samo dijetom. Kako insuficijencija bubrega napreduje, ne može se održavati normalan nivo fosfora samo hranom i dijetom, pa je potrebno uzimati i vezivače fosfata (kalcijum karbonat, kalcijum acetat i slične).

NA DIJALIZI (na HD i na CAPD)

Vezači fosfata posebno su važni tokom lečenja dijalizom, jer hrana s normalnom količinom belančevina koja se preporučuje za bolesnike na hemodijalizi, a posebno s povećanom količinom belančevina za bolesnike na CAPD, sadrži više fosfora nego što se dijalizom može odstraniti. Često bi bilo korisno uzimati istovremeno hranu s manje fosfora, a više kalcijuma. Poteškoća nastaje zbog toga što kalcijum i fosfor u hrani najčešće dolaze zajedno. Rešenje je jedino uzimati adekvatne količine takve hrane i vezivača fosfata, kako ne bi došlo do poremećaja nivoa fosfora i kalcijuma u krvi..

VITAMINI I MINERALI

Kao nadoknada za vitamine i minerale koji se gube dijalizom preporučuje se dnevna upotreba multivitaminskih tableta koje mogu sadržavati sve vitamine B-grupe, folnu kiselinu i gvožđe, kao i C i E-vitamin. Bubrežni bolesnici ne trebaju uzimati multivitaminske preparate sa vitaminima A, D i K, niti one sa mineralima, tipa kalijum, natrijum, fosfor i magnezijum, a bez konsultacija sa lekarom.

EFIKASNOST DIJALIZE

Ako pacijent pre dijalize ima visoke vrednosti kalijuma, fosfora, uree i kreatinina u krvi, dijaliza verovatno nije dovoljno efikasna, pa je potrebno povećati vreme trajanja dijalize, primeniti efikasniji dijalizni set i proveriti kvalitet pristupa za dijalizu. Dobrom dijalizom postiže se najbolji oporavak bolesnika, manje komplikacija i duži aktivan život, a pridržavanje dijetnih ograničenja je samo dodatni uslov adekvatnog lečenja.

NA HEMODIJALIZI

Kod hemodijalize efikasnost tretmana se povećava podešavanjem protoka krvi na veće vrednosti (300 ml/min ili više), korišćenjem membrane sa većom površinom i većom propustljivošću, produženjem trajanja dijalize, sprečavanjem zgrušavanja krvi na membranama tokom dijalize, kao i pravilnim postavljanjem fistulnih igala da bi se izbegla „recirkulacija“. Recirkulacija je pojava već izdijalizirane krvi u arterijskoj liniji dijaliznog seta, čime se jedna te ista krv ponavljano vraća (recirkuliše) u vantelesnoj cirkulaciji.

NA PERITONEALNOJ DIJALIZI

Efikasnost peritonealne dijalize povećava se većim brojem izmena tokom dana, kao i izvođenjem peritonealne dijalize pomoću aparata tokom noći.

DIJETA ZA BOLESNIKE NA HEMODIJALIZI – opšte napomene

1. ENERGIJA35 Kcal (147 KJ)/kg t.t.  Iz proteina 15-20 %, iz uglj.hidrata 55-60 %, iz masti 20-30%.  Za doručak 30 % za ručak  40 % i za veceru 30 % energetskog unosa.

2. PROTEINI:   1,2-1,4 g/kg, prema vrednostima predijalizne ureje. Najmanje 3/4 da budu životinjskog porekla.

3. TEČNOST:  do 800 ml dnevno, odnosno da dnevni porast t.t.   bude do 1 kg, a medjudijalizni porast manji od 4 %  t.t.

4. NATRIJUM: 1- 2 grama dnevno.

5. KALIJUM: 1,5-2,5 g/dan, zavisno od predijaliznih vrednosti kalijuma.

6. FOSFOR:  do 17 mg/kg t.t. dnevno, zavisno od predijaliznih vrednosti fosfora i doze vezivača fosfata.

7. KALCIJUM: 1,4-1,6 g/dan.

8. MAGNEZIJUM: 0,2 – 0,3  g/dan.

9. VITAMINI:   dnevno: B1 2 mg, B2 2 mg, B3 15 mg, B5 10 mg, B6 20 mg, B8 30 mcg, B9 5 mg, B12 0,005 mg, C-vit. 150 mg, D-vit. prema Ca i P,  E-vitamin: 400-800 internac.jedinica; K-vitamin i A-vitamin: Ne.

TABELE SASTAVA NAMIRNICA

(koristan link: http://www.hranakaolek.rs/varjaca-kutlaca/ishrana-na-dijalizi/320-bolesti-bubrega)

Vrednosti belančevina, kalijuma, natrijuma, kalcijuma i fosfora navedene su u tabelama, a odnose se na 100 g jestive materije:

LEGENDA:

Proteini (belančevine)     – u tabelama su izraženi u gramima

Na (Natrijum ili so)           – u tabelama je izražen u miligramima

K (Kalijum)                          – u tabelama je izražen u miligramima

Ca (Kalcijum)                     – u tabelama je izražen u miligramima

P (Fosfor)                            – u tabelama je izražen u miligramima

Energija (Kcal)                  – u tabelama je izražena u kilokalorijama

„-„                                            – nema podataka

NAPOMENA:

Namirnicama gde je vrednost natrijuma navedena između zagrada, so je dodata pri pripremi jela.

MESO I MESNI PROIZVODI

SVEŽE SVINJSKO MESO

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

But

17

68

300

6

169

240

Leđa (kotlet)

19

62

245

6

200

180

Dugi leđni mišić

21

69

360

5

230

120

Mleveno meso

16

60

330

5

200

280

Plećka

16

69

240

6

165

280

 SVEŽE GOVEĐE MESO

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

But

20

69

320

17

182

140

Mleveno meso

18

62

305

16

164

230

Plećka

20

61

340

14

180

140

Slabinski deo

22

61

340

13

230

110

Vrat

21

61

320

15

169

125

Škembići

16

11

87

320

 SVEŽA TELETINA

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

But

21

100

370

13

215

113

Posna teletina

21

95

331

10

189

113

 SVEŽA JAGNJETINA

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

But

24

66

220

20

190

110

Kotlet

18

66

220

15

180

279

Mleveno meso

21

67

289

13

180

150

Prsa

17

66

220

13

169

300

 SVEŽA PILETINA

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Pile celo prosek

17

77

230

12

173

230

Pileći batak, karabatak

19

83

210

11

154

126

Prsa bez kostiju

21

63

220

11

198

116

 SVEŽA ĆURETINA

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Ćuretina cela prosek

20

63

300

25

226

143

Batak, karabatak

21

86

289

23

257

186

Prsa bez kostiju

24

46

333

23

290

134

 OSTALE VRSTE SVEŽEG MESA

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Guska

16

69

315

12

235

354

Kokoška

21

52

220

8

192

200

Konjsko meso

21

44

332

12

185 .

110

Kozje meso

19

70

300

12

202

165

Kunić

22

56

310

13

210

140

Ovčje meso

18

84

301

10

194

260

 IZNUTRICE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Bubrezi svinjski

17

158

220

10

270

70

Jetra pileća

22

68

218

18

240

128

Jetra goveđa

20

116

292

7

358

180

Jetra jagnjeća

22

76

290

5

435

130

Jetra svinjska

20

77

350

10

362

190

Jetra teleća

19

76

310

10

340

120

Jezik goveđi

16

100

255

10

229

157

Jezik svinjski

15

93

234

9

187

165

Mozak svinjski

11

153

312

10

400

110

Mozak goveđi

10

167

281

10

366

120

Srce goveđe

19

95

320

25

230

108

Srce jagnjeće

17

118

248

4

160

119

Srce pileće

17

111

262

22

164

110

Srce svinjsko

17

107

300

5

195

93

Srce teleće

16

104

265

25

180

100

Želuci pileći

27

71

177

13

182

130

 SUHOMESNATI PROIZVODI

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Jetrena pašteta

14

738

173

10

191

400

Kulen

17

745

263

22

190

340

Lovačka kobasica

15

820

200

14

144

380

Mortadela

12

668

207

42

143

415

Salama milanska

22

21

246

475

Slanina masna

4

820

300

2

40

781

Slanina mesnata

13

820

190

7

113

506

Slanina pržena

36

1600

485

11

108

1400

Šunka dimljena

21

1440

285

12

172

450

Šunka kuvana

22

1130

310

10

196

400

Trajna kobasica

22

2240

377

23

204

590

 DRUGE MESNE PRERAĐEVINE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Bečka kobasica

15

941

204

13

170

380

Dimljena kobasica

22

2240

377

23

204

470

Čvarci presovani

41

400

800

30

235

524

Hot-dog

12

400

115

12

83

290

Viršle

12

778

180

8

107

290

Kobasice za pečenje

16

930

300

24

483

280

Kobasice za roštilj

11

770

190

50

129

320

Krvavica

11

350

170

19

84

400

Mesna kobasica

13

830

200

14

130

250

Svinjska kobasica

8

830

125

12

94

650

 GOTOVA JELA OD MESA

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Divljač pečena

30

54

335

7

226

250

Goveđi gulaš

14

(575)

210

16

178

240

Guska pečena

25

70

329

13

270

320

Hamburger

14

562

203

10

158

360

Jagnjeće pečenje

26

66

313

11

191

180

Jetra pureća dinstana

24

64

194

11

272

300

Faširana šnicla

18

(350)

275

.18

210

250

Kozetina pečena

27

86

405

17

201

160

Paprika punjena

6

117

133

10

51

230

Patka pečena

19

59

204

11

156

290

Piletina kuvana

21

(550)

285

7

190

170

Piletina pečena

25

(670)

280

23

220

250

Ćuretina kuvana

22

(560)

245

5

199

140

Ćuretina pečena

28

(682)

280

26

203

180

Sarma

4

(287)

104

22

48

250

Svinjski pečeni but

26

(475)

330

9

290

270

Svinjsko pečenje

28

66

362

25

219

280

Teleće pečenje

26

96

340

21

222

250

Teleći dinstani kotiet

30

80

2S0

28

220

170

Teleći pohovani kotlet

27

(454)

371

39

250

190

Teletina kuvana

32

89

338

24

250

100

DIVLJAČ

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Fazan

23

37

260

13

230

150

Patka divlja

19

57

270

3

186

200

Prepelica

22

46

280

14

179

160

Srna

21

50

310

10

250

130

Zec divlji

22

56

310

13

210

100

RIBE, RAKOVI I ŠKOLJKE

RIBE MORSKE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Bakalar na lešo (bareni)

22

60

439

20

228

76

Brancin

24

87

328

13

248

64

Oslić

17

101

294

41

142

71

Skuša

19

95

396

30

244

184

Srdela

18

100

324

85

238

98

 RIBE SLATKOVODNE SVEŽE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Grgeč

18

47

330

20

198

75

Pastrmka

20

40

441

18

242

195

Som

16

53

299

9

202

174

Šaran

18

46

306

52

216

127

 RIBE SLATKOVODNE PRIPREMLJENE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Jegulja pečena

24

65

349

26

277

290

Som paniran

15

80

340

44

216

200

Šaran pečen

23

63

427

52

231

170

 LJUSKARI / MEKUŠCI

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Dagnje kuvane

24

369

268

33

285

132

Jastog kuvan

21

380

352

61

185

115

Kamenice kuvane

8

244

168

44

136

65

Kozice pržene

21

224

182

39*

137

150

Lignje pržene

33

(744)

637

180

580

200

Sipa

14

110

216

30

72

Srdele konzervirane

24

650

430

155

520

2J6

Škampi kuvani

21

380

352

61

185

113

Tuna konzerv. u ulju

23

420

280

70

190

289

MLEKO, MLEČNI PROIZVODI I JAJA

MLEKO

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Kravlje 3 % masti

3

16

149

106

92

61

Kravlje 1,5 % masti

4

18

158

109

93

49

Kozje

3

50

205

130

111

71

Obrano

4

18

158

109

93

33

Ovčje

6

44

136

193

158

99

MLEČNI PROIZVODI

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Jogurt 0,3% masti

4

57

187

143

109

39

Jogurt 1,5% masti

4

45

149

114

87

49

Jogurt 3,5% masti

4

48

157

120

92

61

Jogurt voćni

4

39

167

100

84

99

Surutka

4

50

147

109

90

40

Mleko čokoladno

4

70

170

110

95

92

Mleko kiselo

4

36

149

106

92

61

Pavlaka kisela 10% masti

3

54

144

100

80

119

Pavlaka 20 % masti

3

41

112

80

63

206

Pavlaka 30% masti

2

40

132

101

85

293

 SIREVI

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Bel-paese

23

987

156

604

480

310

Brie

24

1170

132

400

188

320

Camembert 30% masti

24

900

120

600

540

360

Cheddar 33 % masti

25

675

102

810

530

401

Edamer 30% masti

26

800

95

800

570

360

Edamer 45% masti

25

654

87

678

403

420

Ementaler

29

450

107

1020

636

386

Feta 45% masti

17

1100

62

620

360

415

Gauda

26

869

76

820

443

392

Gorgonzola

19

398

123

612

356

346

Gruyere

30

336

81

1000

605

430

Limburger

22

1300

128

534

256

280

Mozzarella

20

137

38

403

239

224

Sirni namaz 20% masti

20

1250

55

480

1200

174

Sveži kravlji

13

40

95

92

160

72

 SLADOLED

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

sa 8% masti

4

62

190

126

100

176

sa 12% masti

4

44

190

156

116

212

sa 17% masti

4

62

149

108

86

257

sa čokoladom

4

62

147

118

86

215

 *JAJA

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Kokošje

12

133

130

59

202

151

Guščje

14

138

210

60

208

118

Pačje

13

146

233

64

220

186

Prepeličje

13

141

132

64

226

155

Ćureće

14

151

142

99

170

170

* NAPOMENA: jedno jaje teško je oko 70 grama!

MASTI, ULJA, MARGARIN I MAJONEZ

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Margarin 70% masti

0

943

42

30

23

618

Margarin 60% masti

0,6

994

30

40

16

550

Maslac 80 % masti

0,9

827

26

23

23

751

Ulje suncokret

0

0

0

0

0

900

Ulje maslinovo

0

0

0

0

0

900

Majonez

1

568

0

18

28

732

Senf žuti

5

1252

130

84

73

75

POVRĆE I POVRTARSKI PROIZVODI

KROMPIR

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Zreli sirov

2

27

570

9

54

87

Mladi sirov

1

7

310

8

40

7.1

Kuvan ceo

2

12

455

7

33

85

Pire

2

(300)

250

38

61

90

Pečen bez soli

2

4

500

7

46

110

Pomfrit

2

(450)

460

7

33

120

Čips

7

594

1275

13

93

350

 CVETASTO POVRĆE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Artičoka mlada, cvet

2

133

376

86

67

17

Karfiol

3

16

328

20

54

13

Brokoli

2

12

340

28

66

25

 LISNATO POVRĆE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Blitva

1

31

550

67

29

12

Kelj

4

42

490

212

87

26

Prokelj

3

13

464

103

82

26

Kupus beli

1

13

227

46

27

22

Kupus crveni

2

4

266

35

30

20

Kupus kiseli oceđen

2

355

288

48

43

12

Matovilac salata

2

15

300

25

50

20

Peršun koren

3

12

399

39

56

20

Peršun zeleni deo

4

33

1000

245

128

20

Rabarbara

0,6

2

270

52

24

12

Radič (cikorija)

1

18

322

33

29

24

Salata endivija

2

53

346

54

54

14

Salata glavatica

1

6

360

65

12

12

Salata kristalka

1

16

215

23

20

12

Spanać sveži

3

65

633

126

55

12

 KORENASTO POVRĆE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Celer

1,5

98

291

52

90

23

Cvekla

2

30

325

35

44

36

Cvekla sok

1

45

265

2

29

36

Ren

3

9

554

105

65

59

Keleraba

2

32

380

70

50

24

Šargarepa sveža

1

42

315

32

31

36

Crna rotkva

2

50

400

125

70

28

Repa bela

0,8

58

240

59

28

20

Rotkvica

1

17

255

34

26

15

MAHUNASTO POVRĆE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Bob mladi kuvan

5

(288)

230

17

95

63

Pasulj kuvani

4

(235)

200

23

83

55

Pasulj zapečeni

5

(455)

265

32

101

170

Grašak zeleni u zrnu

6

1

340

15

100

67

Sočivo kuvano

8

(212)

250

25

119

100

Boranija zelena

2

2

248

57

37

18

Soja fermentirana

13

0

550

80

230

206

Soja suva u zrnu

38

5

1680

225

555

427

Sojin sir -Tofu

8

7

121

105

97

72

Sojino brašno

37

1

1660

210

600

460

Sojino mleko

3

0

137

20

57

38

 PLODASTO POVRĆE

Proteini

Natrijum

Kaiij

Kalcijum

Fosfor

Energija

Krastavac sveži

0,7

13

140

16

17

14

Kukuruz slatki

3

0,3

300

6

114

127

Paprika crvena ljuta

2

7

340

18

46

55

Paprika začinska suva

18

193

3170

134

327

500

Paprika zelena

0,5

8

129

8

25

16

Paprika žuta mesnata

1

2

176

12

23

22

Patlidžan

1

2

305

18

33

16

Paradajz sveži

1

5

275

11

25

14

Špargla

2

4

207

21

46

35

Tikva (bundeva)

0,6

1

310

39

19

15

LUKOVIČASTO POVRĆE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Luk crveni

1

3

192

27

36

24

Luk beli

6

17

400

181

153

136

Praziluk

3

3

234

65

49

28

KONZERVISANO POVRĆE – ukiseljeno i bareno

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Cvekla kuvana

1

274

148

15

17

32

Feferoni kiseli

2

759

269

18

37

57

Krastavci kiseli

0,5

1353

17

15

10

Kupus i repa kiseli

2

650

140

79

30

20

Masline zel. marinirane

1

2100

43

96

17

103

Paprika kisela

0,8

1248

131

36

15

Paradajz ketchup

1

1200

800

12

20

140

Paradajz sok

0,8

360

220

9

19

16

Paradajz koncentr. 30%

3

450

1000

35

70

68

PEČURKE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Lisičarke

2

3

450

4

50

20

Šampinjoni gajeni

3

8

422

8

123

16

Vrganji

3

2

346

9

115

25

VOĆE I VOĆNI PROIZVODI

AGRUMI

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Grejpfrut

0,6

2

180

18

17

28

Limun

0,7

3

149

11

16

12

Mandarina

0,7

2

210

33

20

34

Nar – šipak

1

3

260

3

8

75

Narandža

1

1

177

42

23

35

 BOBIČASTO I JAGODIČASTO VOĆE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kaicij

Fosfor

Energija

Borovnica sveža

0,6

1

81

15

13

56

Grožđe suvo

2

21

782

62

110

246

Grožđe sveže

0,7

2

192

18

20

57

Jagoda sveža

0,8

2

147

26

29

26

Malina sveža

1

1

170

22

22

25

Ribizla crna

1

2

310

46

40

28

Ribizla crvena

1

1

238

29

27

21

JABUČASTO VOĆE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Jabuka pire

3

114

4

40

Jabuka zrela

03

3

144

7

12

40

Kruška sveža

0,5

2

126

10

15

29

KOŠTUNJIČAVO VOĆE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Breskva sušena

3

9

1340

44

126

242

Breskva sveža

0,8

1

205

8

23

37

Marelica sušena

5

11

1370

82

114

140

Marelica sveža

1

2

278

16

21

28

Šljiva suva

2,4

12

860

38

83

161

Šljiva sveža

2

2

221

14

18

38

Trešnja sveža

1

3

229

20

20

48

Višnja sveža

1

2

191

22

19

41

TROPSKO VOĆE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Ananas

0,5

2

173

16

9

46

Avokado

2

3

503

10

38

126

Banana

1

1

393

9

28

79

Kivi

1

4

295

38

31

40

Mango

0,5

7

190

10

13

59

 OSTALO VOĆE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Dinja

0,9

20

330

6

21

24

Lubenica

0,6

1

158

10

11

21

Smokve sveže

1

2

240

54

32

41

Smokve suve

4

40

850

193

108

213

VOĆNI SOKOVI I SIRUPI – na 100 ml napitka sadrže:

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Ananas sok –konzerv.

0,4

1

140

12

10

53

Limunov sok

04

1

124

7

6

34

Grožđe sok

0,6

3

132

9

11

50

Malina sirup razređen

0

4

105

14

14

50

Jabuka sok

0,1

2

116

7

7

45

Kruška sok

0,1

4

33

5

3

45

Breskva sok

0,3

7

78

5

11

45

Marelica sok

1

1

362

17

23

40

Višnja sok

0,3

1

130

15

17

45

VOĆNI KOMPOTI

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Ananas

03

1

94

13

5

77

Breskva

0,4

1

150

4

10

87

Kruška

0,4

1

90

5

5

77

Marelica

0,5

1

260

12

13

106

Šljiva

0,4

5

80

8

8

70

Trešnja ili višnja

0,4

4

125

16

15

78

VOĆNI DŽEMOVI

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Borovnica džem

0,2

50

45

13

7

260

Jagoda džem

0,3

50

80

18

16

260

Malina džem

0,4

15

65

17

15

260

Marelica džem

0*4

12

104

8

11

260

Trešnja džem

0,7

10

130

10

10

260

Mešana marmelada

0,1

18

44

35

13

261

ORASI, ORAŠASTI PLODOVI I SEME

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Badem oguljen suvi

19

4

785

252

454

565

Kesten pečen

3

2

592

29

107

255

Kikiriki pržen

26

6

777

65

409

570

Kikiriki pržen, soljen

25

(420)

786

70

410

351

Kokosov orah

4

35

379

20

94

701

Lešnik suvi

12

2

704

226

333

649

Orah suvi

14

2

544

87

409

554

Semenke bundeve suve

29

18

818

50

1144

547

Semenke maka suve

20

21

705

1460

854

596

Semenke susama suve

18

45

458

783

607

596

Semenke suncokreta suve

22

3

690

116

100

560

KOLAČI I POSLASTICE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Biskvit

8

40

100

40

100

351

Piškote

12

250

250

30

150

391

Keks „Petit Beurre“

6

241

32

144

415

Krekeri

8

250

250

20

130

465

Med

0,4

10

50

5

20

320

Šećer

0

0

0

0

0

400

Bombone razne, tvrde

0

32

3

21

7

386

Čokolada mlečna

9

100

400

200

200

528

Čokoladni namaz

7

10

20

148

183

534

Puding čokolada kuvan

3

89

161

132

119

76

Puding razni kuvan

3

90

151

128

117

76   i

ŽITARICE I PROIZVODI OD ŽITA

JEČAM

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Celo zrno

13

12

452

33

264

320

Griz (Krupica)

8

3

160

16

189

300

Kuvani

4

4

90

13

115

110

 KUKURUZ

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Brašno

8

1

120

18

256

368

Pahuljice-corn flakes

7

910

139

13

59

368

Griz (Krupica)

9

1

157

2

73

368

Kokice bez dodatka

12

4

301

10

300

350

Kokice sa uljem-slane

9

(884)

225

10

250

376

Kuvan

3

17

249

2

103

136

 PŠENICA

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Celo zrno

12

8

502

44

344

326

Griz (Krupica)

10

1

112

17

75

350

Brašno T 405

10

2

108

15

74

350

Brašno T 550

10

3

126

16

113

300

Mekinje

15

2

1390

43

1280

330

Brašno graham

10

3

380

35

350

320

 PIRINAČ

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Nepoliran

7

10

130

23

325

334

Poliran

7

6

103

6

120

349

Kuvan

2

(448)

31

3

36

110

Smeđi

7

10

260

32

250

330

 ZOB

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Celo zrno

12

8

355

79

342

308

Pahuljice – corn flakes

13

5

335

54

391

372

ŽITARICE

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Mešane

10

390

300

28

98

250

S voćem i orasima

12

564

348

40

298

342

GOTOVA JELA

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Palenta sa mlekom

6

281

219

150

140

140

Palenta

2

(400)

32

1

15

160

Pire

2

(400)

22

3

18

160

TESTENINA KUVANA BEZ SOLI

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Makarone

4

1

70

10

58

120

Špagete

4

1

70

10

58

120

HLEB

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Pšenični crni

9

(500)

150

15

110

222

Pšenični polubeli

8

(500)

100

10

95

230

Pšenični beli

8

(500)

100

10

95

234

Pšenica + raž

6

(500)

145

75

135

230

Ražani

7

(370)

338

55

347

230

Graham

8

(370)

209

230

244

206

Dvopek pšenični

9

(635)

131

50

120

263

ALKOHOLNA I BEZALKOHOLNA PIĆA I NAPITCI – na 100 ml napitka

Proteini

Natrijum

Kalijum

Kalcijum

Fosfor

Energija

Coca Cola

0

8

1

4

15

39

Čaj biljni + šećer

1

9

2

30

Caj indijski +šećer

3

37

1

30

Kakao + šećer

10

400

2

60

71

Kakao sa mlekom

5

26

549

108

152

132

Kafa espresso + šećer

0

2

54

0,1

20

Kafa instant + šećer

1,5

4

80

16

35

22

Kafa s pavlakom +šećer

3

39

78

96

80

27

Mineralna voda

0

91

3

12

0

0

Narandža i slično

0

14

10

4

3

48

Pivo

0,4

3

50

3

25

43

Tonic water

0

19

0

8

0

44

Vino belo 12.5% alk.

0,2

2

82

9

15

85

Vino crno 12.5% alk.

0,2

3

102

7

10

80

Žestoka pića 40 % alk.

0

0

0

0

0

231

PRIMER DIJETE SA SMANJENOM KOLIČINOM KALIJUMA-I*

(Količine određujete prema prethodno datoj tabeli sastava ovih namirnica)

DAN

DORUČAK

RUČAK

VEČERA

ponedeljak

Mleko

Beli hleb

Džem po izboru

Supa od kosti s testeninom

Povrće, pasulj i slatki kupus Kobasica

Kolač

Testo sa faširanim mesom

Jabuka

utorak

Bela kafa

Beli hleb

Maslac ili margarin

Pileća supa

Piletina u sosu

Knedle (valjušci) od brašna

Zelena salata

Kremšnita

Viršle

Beli hleb

Jogurt

sreda

Meko kuvano jaje

Pecivo

Čaj s limunom

Goveđa supa sa testeninom Sarma, pire krompir Sezonsko voće

Pizza

Puding

četvrtak

Mleko

Tost sa šunkom i sirom

Krem supa od karfiola s kockicama od prženog hleba

Pečena piletina

Palačinke sa zeljem, Cvekla, Sladoled

Pržena jaja

Hleb

Sezonsko voće

petak

Korn fleks s mlekom

Esspreso kafa

Goveđa supa sa testeninom Faširana šnicla

Praziluk, povrće

Keks

Palačinke sa sirom

subota

Palenta s mlekom

Jabuka

Goveđa supa sa testeninom Kuvana govedina

Hren

Kuvani krompir

Kupus salata

Sir i kajmak

Kukuruzni hleb

Kompot

nedelja

Kakao

Kroasan pecivo

Supa od kosti sa testeninom

Svinjsko pečenje

Pirinač sa graškom, zelena salata

Kolač

Dinstana džigerica

Palenta

PRIMER DIJETE SA SMANJENOM KOLIČINOM KALIJUMA-II*

(Količine određujete prema prethodno datoj tabeli sastava ovih namirnica)

DAN

DORUČAK

RUČAK

VEČERA

ponedeljak

Mleko

Med

Maslac

Hleb

Kelj bareni

Faširana šnicla

Hleb

Juneća čorba

Narandža

utorak

Pržena jaja

Kakao

Hleb

Supa pileća

Pohovana piletina

Rizi-bizi

Zelena salata

Hleb

Testo sa sirom

Čaj

Jabuka

sreda

Korn fleks

Mleko

Hleb

Dinstana junetina s povrćem

Cvekla salata

Hleb

Pileća čorba

Mandarina

četvrtak

Kuvana jaja

Bela kafa

Hleb

Grašak

Pečena svinjetina

Hleb

Testenina s prelivom od junetine

Zelje salata

Ananas u konzervi

petak

Maslac

Džem

Čaj

Hleb

Supa

Pohovani oslić

Pasulj salata, zelena salata Hleb

Sveži sir i kajmak

Kruška

subota

Mlečni namaz

Čaj

Hleb

Juneći gulaš, testenina

Hleb

Rižoto od pileće ?

Zelena salata

Lubenica

nedelja

Jaja na oko

Čaj

Hleb

Supa

Pečena piletina

Karfiol salata

Kukuruzna palenta

sa mlekom
Grejpfrut

PRIMER DIJETE BOGATE PROTEINIMA ZA BOLESNIKE NA CAPD

PREPORUČENI DNEVNI UNOS PROTEINA JE 1,5g/TT

(količine određujete prema prethodno datoj tabeli sastava ovih namirnica)

DAN

DORUČAK

RUČAK

VEČERA

ponedeljak

Mleko ili bela kafa

Margarin ili marmelada

Meko kuvano jaje

Hleb

Supa goveđa

Kuvana govedina

Kuvani krompir

Zelena salata, Ren

Testo s mesom

Sezonsko voće

                          UŽINA

                UŽINA

Posebna salama, Sir, Hleb

Sveži sir, Hleb

utorak

Mleko- Kafa

Mazivi sir

Margarin, Hleb

Varivo razno

Kobasice ili meso

Palačinke

Jaja sa šunkom ,

Hleb

Sezonsko voće

                          UŽINA

                UŽINA

Voćni jogurt

Sveži sir, Hleb

sreda

Mleko i bela kafa

Margarin, Hleb

Meko kuvano jaje

Supa

Piletina – Ćuretina

Pirinač, Salata- sezonska

Konzerva tuna ili srdelice,  Hleb

Sezonsko voće

                          UŽINA

                UŽINA

Viršle, Hleb

Mortadela, Sir, Hleb

četvrtak

Hleb

Mleko ili bela kava

Margarin

Marmelada

Supa od povrća

Krompir

Spanać

Mleveno meso, Voće

Torteline od mesa

Preliv sir

Sezonsko voće

                          UŽINA

                UŽINA

Šunka, Pileća salama, Sir, Hleb

Omlet sa pečurkama, Hleb

petak

Hleb

Mleko ili kafa

Meko kuvano jaje

Supa, Riba

Kuvani krompir

Pita- sir, jabuka

Sirnica, štrukle ili burek

                          UŽINA

                UŽINA

Jogurt, Hleb

Puding

subota

Mleko ili bela kafa

Margarin

Viršle, Hleb

Supa

Natur šnicla

Pirinač, Salata, Hleb

Gulaš

Palenta

                          UŽINA

                UŽINA

Stišnjena šunka, Sir, Hleb

Sveži sir,Hleb

nedelja

Mleko ili bela kafa

Margarin, Hleb

Namaz Nutela ili sl.

Supa, Mlinci

Piletina / Ćuretina

Savijača sir, jabuka

Musaka, Jogurt

                          UŽINA

                UŽINA

Pohovani hleb

Okruglice sa šljivama

PRIMER DIJETE SA SMANJENOM KOLIČINOM FOSFORA

(količine određujete prema prethodno datoj tabeli sastava ovih namirnica)

DAN

DORUČAK

RUČAK

VEČERA

ponedeljak

Čaj

Polubeli hleb

Margarin

Supa od povrća

Pečena piletina

Pirinač

Zelena salata

Okruglice sa šljivama

utorak

Mešane žitarice

Mleko

Supa od kostiju

Punjena paprika,

Kuvani krompir

Čaj

Maslac

Džem

Hleb

sreda

Čaj

Džem

Polubeli hleb

Pohovani patlidžan,

Tikvice

Supa od povrća

četvrtak

Jogurt,

Polubeli hleb

Oslić

Kuvani krompir

Salata

Palačinke sa džemom

petak

Čaj,

Margarin,

Džem

Polubeli hleb

Supa od karfiola

Svinjski kotlet

Kiselo zelje

Palenta

Okruglice sa kajsijama

subota

Jogurt,

Polubeli hleb

Supa od povrća

Kuvana jagnjetina

Kuvano povrće

Pileća čorba

nedelja

Čaj

Džem,

Polubeli hleb

Supa od kostiju

Teleći odrezak

Pirinač

Varivo od šargarepe

Čaj

Džem

Maslac

Hleb

Zvanični nefrološki protokol lečenja renalne osteodistrofije

Izašao je novi Protokol ili Vodič za prevenciju i lečenje bubrežne osteodistrofije (oktobar 2014).

Vodič se sada zove Smernice.

A renalna osteodistrofija se sada pokušava nazvati nekim širim pojmom: Mineralno-koštani poremećaji u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji, ili skraćeno, MKP u HBI.

Prognoziramo da se ovaj komplikovani naziv „neće primiti“ ni kod doktora, ni kod pacijenata, i da će svi nastaviti govoriti „Renalna osteodistrofija“, jer je to već uobičajeni izraz na koji su svi navikli.

A osim pomodnosti da se nešto menja, autori su hteli naglasiti značaj kalcifikacija u mekim tkivima, jer taj problem kao nije dovoljno istaknut ako se kaže samo bubrežna osteodistrofija. Ma, hajde. A problemi i uzroci, isti.

Osnovni uzrok je nefunkcionisanje bubrega, usled čega nedostaje vitamina D, smanjuje se nivo kalcijuma u krvi, a povećava fosfor i parathormon (PTH) u krvi pacijenta.

Osnovni način lečenja ovog poremećaja je davanje vitamina D.

Problem je što davanje vitamina D vrlo brzo dovodi do porasta fosfora i kalcijuma, a ne samo do snižavanja PTH. Porast fosfora i kalcijuma izaziva kalcifikacije, zakrečavanje mekih tkiva, posebno krvnih sudova, pa tako značajno skraćuje život dijaliznih pacijenata.

Kada porastu fosfor i kalcijum, osnovne mere su dijeta sa smanjenjem unosa tih minerala, zatim promene u dijaliznoj tečnosti i načinu dijaliziranja, promena vezivača fosfata, i smanjenje ili prekid primene vitamina D.

Kod koga svi ti manevri ne budu uspešni, on ide na operaciju paratireoidne žlezde (PTŽ).

Operacija može biti opasna jer hirurg može (nenamerno) preseći nerve za glasne žice (koji su pored PTŽ), pa pacijent ostane promukao ceo život. A drugo, jedan deo žlezde se mora ostaviti jer je ona neophodna za normalizaciju kalcijuma u krvi (a kalcijum je neophodan za život organizma).

Problem je što posle određenog perioda vremena i to malo isečene žlezde poraste toliko da opet pravi probleme, pa se opet mora ići na operaciju.

Tako da prave i definitivne terapije za ROD zapravo i nema, a sve mere su samo privremene, da se probaju izbeći komplikacije (operacije, kalcifikacije, svrab i slično).

Čak i kada se dijalizni pacijent transplantira kod njega se opet može pojaviti MKP čim mu kreatinin poraste na 150 ili 180 mikromola.

Toliko za uvod, a sada evo originalnog dokumenta:

MKP u HBI_Page_05

MKP u HBI_Page_06

MKP u HBI_Page_07

MKP u HBI_Page_08

MKP u HBI_Page_09

MKP u HBI_Page_10

MKP u HBI_Page_11

MKP u HBI_Page_12

MKP u HBI_Page_13

Nije zgoreg da i dalje imate uvid i u stari Protokol, da uporedite stavove i vidite osnovne principe kojima se stručnjaci rukovode pri prevenciji i lečenju renalne osteodistrofije. Evo i tog dokumenta iz 2003. godine:

Protokol prevencije i lečenja poremećaja metabolizma minerala i kostiju u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, stari (2003)

U svakom od 5 stadijuma hronične bubrežne slabosti postoje određene specifičnosti poremećaja metabolizma kalcijuma i fosfora (Ca i P), pa je tako i različit terapijski pristup u pojedinim fazama hronične bubrežne insuficijencije (HBI):

 I   stadijum smanjenja bubrežne rezerve (Jačina glomerulske filtracije, JGF: 120 – 90 ml/min; serumski kreatinin, sCr: < 120 µmol/l)

najčešći laboratorijski znaci:

Ca = normalan

P = normalan

PTH = normalan

alk. fosfataza = normalna

acido-bazno stanje = normalno

Terapija:

–  dijeta sa 1 g/kg telesne težine (TT) belančevina i redukcija unosa fosfata hranom (800 – 1000 mg/dan)

Kontrole:

povremena (1x u 3-6 meseci) kontrola metabolizma kostiju (Ca, P, ALP, acidobazni status)

kontrola nivoa PTH jednom godišnje

 II stadijum početne bubrežne insuficijencije (JGF 90 – 60 ml/min,)

najčešći laboratorijski znaci:

Ca = normalan ili lako snižen

P = normalan ili povišen

PTH = povećanje različitog stepena

Vitamin D3  = smanjena sinteza, blag pad nivoa 25(OH)D3

acido bazno stanje = normalno ili različit stepen metaboličke acidoze

Terapija:

  • dijeta sa 0,8 g/kg TT belančevina i redukcija unosa fosfata (800 – 1000 mg)
  • kalcijumski vezivači fosfora (CaCO3 uobičajene doze) ako je fosfor povišen

  • kalcitriol (D3): 0,25 mcg dnevno, per os (pijenjem uz obroke)

  • nadoknada Ca (CaCO3 tbl. a 500 mg izmedju obroka, po potrebi)

  • korekcija metaboličke acidoze ako postoji (peroralno davanje NaHCO3)

Kontrole:

dvomesečno praćenje profila metabolizma kostiju (Ca, P, Acido-bazni status, alkalna fosfataza)

Kontrola nivoa PTH na 12 meseci.

 III  Stadijum izražene bubrežne insuficijencije (JGF  60 – 30 ml/min)

najčešći laboratorijski znaci:

Ca = snižen ili normalan

P = normalan ili povišen

PTH = povišen (> 170 pg/ml)

Vitamin D3 = smanjena sinteza, pad nivoa 25(OH)D3 u krvi

metabolička acidoza

Terapija:

–   dijeta sa 0,6g/kg TT belančevina i redukcija unosa fosfata (600 – 800 mg)

–    preparat vitamina D3: 0,25 – 0,5 mcg dnevno, per os, ako su vrednosti i Ca i P ispod gornje fiziološke granice,

–    nadoknada Ca (može i CaCO3 tbl.a 500 mg izmedju obroka), ako su vrednosti Ca snižene,

–    korekcija metaboličke acidoze (peroralno davanje NaHCO3)

Kontrole:

dvomesečno praćenje profila kostiju (Ca, P, Acido-bazni status, alkalna fosfataza)

Kontrola nivoa PTH na 6 -12 meseci.

 

 IV i V stadijum preterminalne i terminalne bubrežne insuficijencije

Najčešći laboratorijski znaci:

Ca = snižen  ili kompenzatorno normalan

P = povišen

PTH = povećanje (> 170 pg/ml)

Vitamin D3 = smanjena sinteza, smanjen nivo 25(OH)D3 u krvi

metabolička acidoza

Terapija:

–   intenzivirana konzervativna terapija i/ili aktivno lečenje HD/PD

–   korekcija metaboličke acidoze (bikarbonatna dijaliza sa ili bez peroralnog davanja NaHCO3, tableta sode bikarbone)

–   dijeta sa 1g/kg TT belančevina uz redukciju unosa fosfata (800 – 1000 mg)

–   kalcijumski vezivači fosfata (CaCO3 a 1000 mg, 3 – 9 g/dnevno, raspodeliti uz obroke)

–   preparat vitamina D 0,25 – 0,5 mcg dnevno, izuzetno može se primenjivati i u pulsnim dozama 1- 5 mcg: dva-tri puta nedeljno kod vrednosti PTH > 500 pg/ml (i to ako su kontrolisane vrednosti i Ca i P ispod gornje fiz.granice),

–   dijalizat sa individualno odabranim sadržajem Ca (1,25 – 1,50 – 1,75 mmol/L)

–    korekcija metaboličke acidoze (bikarbonatna dijaliza sa ili bez peroralnog davanja NaHCO3)

U slučaju hiperkalcemije udružene sa hiperfosfatemijom, intenzivirati dijetni režim i uvesti u terapiju nekalcijumske vezivače (helatore) fosfata, uz niži Ca u dijalizatu i eventualno kalcimimetik (Mimparu).

U slučaju hiperparatireoidizma rezistentnog na standardnu terapiju (PTH konstantno veći od 1000 pg/ml, a scintigrafski ili EHO nalazom jedna ili više PT žlezda > 10 mm, odnosno mase > 500 mg) vrši se hirurško lečenje: subtotalna paratireoidektomija sa implantacijom jednog dela zdravog tkiva žlezde u sternokleidomastoidni mišić.

Kontrole:

redovno dvomesečno praćenje metabolizma minerala i kostiju (Ca, P, ALP, acidobazni status, adekvatnost dijalize) kontrola nivoa PTH na 6 meseci, a u slučaju intenziviranja terapije i češće.

 .

DiaBloG – ST

.

.      .     .

.

Picture1b

Nizak nivo parathormona – šta činiti?

Nizak nivo parathormona – šta činiti?

Pošto smo već objavili, u jednom od prethodnih članaka, šta činiti kada je PTH visok (klikni ovde), javilo nam se nekoliko čitalaca sa željom da dobiju savete i za slučaj kada je PTH nizak. Evo odgovora našeg Stručnog tima:

Metabolizmi (bilansi) kalcijuma, fosfora, vitamina D, parathormona i kosti su tesno i komplikovano povezani i u zdravih osoba i u pacijenata na hemodijalizi.

Suština događaja je u činjenici da zdrav bubreg presudno učestvuje u regulaciji svih navedenih parametara. Kada bubreg ne funkcioniše, organizmu nedostaje vitamina D, povećava se nivo fosfora u krvi, a smanjuje se nivo kalcijuma u krvi, zbog čega odmah reaguje paratiroidna (paraštitasta) žlezda i luči velike količine paratiroidnog hormona (PTH).

Taj hormon dalje razara kosti i tako poveća nivo kalcijuma u krvi (i alkalne fosfataze), a ima i čitav niz drugih štetnih efekata.

Terapijske postupke (1-7) u slučaju povišenog PTH smo naveli u postu: Kako smanjiti nivo PTH .

Međutim, PTH može biti i niži od poželjnog nivoa PTH u pacijenata na dijalizi (poželjni nivo je 2-3 puta veći od normalnih vrednosti PTH za zdrave osobe).

Nizak nivo PTH najčešće nastaje:

usled prekomerne upotrebe visokih doza vitamina D (ili njemu sličnih lekova),

usled prevelikog unošenja Kalcijuma, bilo ishranom, bilo preko tableta Kalcijum-karbonata i sličnih kalcijumskih vezivača fosfora (u probavnom traktu),

usled korištenja dijaliznog koncentrata koji daje dijaliznu tečnost sa jonskim Ca ≥ 1,75 mmol/L,

usled totalne paratiroidektomije (hirurškog uklanjanja svih paratiroidnih žlezda),

usled većeg unosa aluminijuma, bifosfonata, fluorida, i stroncijuma,

usled starije životne dobi i nekih drugih stanja: adinamijska bolest kostiju, osteomalacija, diabetes melitus, pothranjenost itd. itd.

Nizak nivo PTH je jednako opasna, ako ne i opasnija komplikacija za dijalizne pacijente, jer je često udružen sa kalcifikacijama krvnih sudova i mekih tkiva, te velikom smrtnošću usled kardio-vaskularnih oboljenja.

U sprečavanju i lečenju oboljenja i stanja sa niskim nivoima PTH u dijaliznih bolesnika preporučuje se sledeće:

preći na dijalizni koncentrat koji u dijaliznoj tečnosti daje jonski Kalcijum ≤ 1,25 mmol/L,

smanjiti dozu kalcijumskih vezivača fosfata (Ca-karbonat ili Ca-acetat) ili ih zameniti sa nekalcijumskim vezivačima (Renvela, Fosrenol), te dopustiti da nivo fosfora u serumu bude na gornjoj granici (oko 1,8 mmol/L), a ne u sredini ili na donjoj granici normalnih vrednosti,

ne uzimati ili značajno smanjiti dozu lekova preparata vitamina D (Alpha D3, Rocaltrol, Zemplar, Vigantol, i sl.) tako da kontrolisani nivo vitamina 25(OH)D u krvi bude na donjoj granici normale, ne viši, ali i ne niži;

ne uzimati preparate kalcimimetika (Mimpara ili Sensipar);

ne uzimati preparate bisfosfonata, fluorida i aluminijuma, a za one kojima se dokaže povišen nivo aluminijuma sprovesti tzv. DFO-tretman;

dati preparate koji se zovu Kalcilitici (za razliku od kalcimimetika, ovi lekovi podstiču receptore na ćelijama paratiroidne žlezde da luče više PTH (još nisu u redovnoj upotrebi);

– dati teriparatid, sintetski PTH (lek se zove Forteo i registrovan je i kod nas), samo onim pacijentima koji imaju dokazanu tešku formu adinamijske bolesti sa osteoporozom i prelomima kostiju.

Forteo

DiaBloG – ST

.

Picture1b