Kako pospremiti kateter posle hemodijalize

Kako se konzerviše hemodijalizni kateter posle dijalize

Poštovani čitaoci,

posle velikog interesovanja na koje su naišli naši dosadašnji tekstovi o krvnim pristupima za dijalizu, odlučili smo otvoriti još jedno pitanje iz te oblasti. Kako se centralni venski kateter posprema posle završenog tretmana? Doktori i sestre to zovu: konzervacija katetera. Ili konzervacija kanile. Nama to konzervisanje suviše vuče na zimnicu, na tegle, na hranu, pa smo taj izraz želeli da izbegnemo. Ali, stoji činjenica: u dijalizne katetere se posle upotrebe mora ubaciti neki konzervans. Neka hemikalija koja će sačuvati kateter, kako bi se isti mogao koristiti i za naredni tretman. Kad se kaže sačuvati, misli se na sačuvati od infekcije, od naseljavanja bakterija u njemu, i od zapušavanja. Bakterije koje u kateter prodru najčešće sa kože, iz okoline, kada se jednom nasele u unutrašnjost katetera odatle se tokom hemodijalize rasejavaju po celom organizmu i tako nastaje: sepsa. Stanje opšte zaraze celog organizma. Stradaju srčani zalisci, mozak, jetra, pluća, svi vitalni organi, kao i udaljena tkiva: mišići, kosti, zglobovi, sve.

Pravilno pospremanje katetera posle dijalize osigurava dakle, manje troškove pacijentu i bolnici (jer se isti kateter može duže koristiti) , a istovremeno spašava pacijenta brojnih zdravstvenih rizika, često i smrtonosnih infekcija, bolničkog ležanja i dodatnih intervencija. Pošto doktori i sestre, očigledno ne posvećuju dovoljno pažnje ovom problemu, moraćemo sami da ga izučimo i da sami zahtevamo mere i postupke od kojih zavisi naše zdravlje i naš život.

Posle završenog tretmana obavezno se oba lumena katetera (arterijski i venski) properu sa sterilnim fiziološkim rastvorom, da se očiste iznutra od krvi. Zatim se pristupa konzervaciji katetera. Sredstvo i metod konzervacije određuje nadležni lekar, a sprovodi medicinski tehničar. Bez obzira koje sredstvo se ubacuje u kateter, količina tog sredstva mora biti onolika koliko piše da je lumen katetera. Ta brojka je čak i ugravirana i na arterijskom i na venskom kraku katetera, da ne bi došlo do grešaka. Dozvoljeno je i da volumen punjenja katetera konzervansom bude malo veći od propisanog volumena kraka katetera, kako bi se osiguralo da konzervans dospe u svaku rupicu katetera. Kao konzervansi mogu se koristiti sledeći rastvori:

1. Standardni heparin

2. Heparin, različitih koncentracija

3. Citrat 4%

4. Enzim

5. Antibiotici

6. Mešavina: antibiotika + heparin

7. Mešavina: antibiotika + heparin + citrat

8. Mešavina: antibiotika + heparin + citrat + enzim

9. Fiziološki rastvor

10. Mešavina drugih supstanci

Sad ćemo o svakom od ovih načina reći nekoliko rečenica, ostavljajući našim čitaocima ili korisnicima katetera da sami procene koje bi za njih sredstvo bilo najpoželjnije. Kad kažemo najpoželjnije, polazimo od činjenice da kod nas, u praksi, se koristi samo jedno sredstvo.

1.)    Standardni heparin

Kod nas, kao što znate, najčešće, i skoro jedino, se koristi standardni heparin. Skoro svi dijalizni centri, bolnice i klinike, koriste ovo sredstvo za konzervaciju katetera, kao što se to radilo i pre 100 godina (heparin se u dijalizi koristi od 13.01.1928). Toliko o usavršavanju naših nefroloških stručnjaka u zemlji i inostranstvu i primeni savremenih metoda lečenja u oblasti dijalize. Kad se kaže standardni heparin, misli se na takozvani nefrakcionisani heparin u ampulama, gde svaka ampula obično sadrži 5000 internacionalnih jedinica (IU) heparina u 5 ml rastvora ili su te ampule od 1 ml a sa 1000 IJ heparina.

U svaki krak dijaliznog katetera potrebno je ubaciti vrlo malo (1-2 ml) heparina, tačnije: onoliko koliko piše na tom kraku katetera. U venski krak se obično stavlja 0,1-0,2 ml više, jer se taj krak otvara na vrhu katetera, tj. nešto je veće zapremine od arterijskog dela katetera. I to je sve. Pre ponovne upotrebe katetera, taj se heparin izvuče špricem i baca se.

Heparin je kisela materija, negativno naelektrisana, glukozoaminoglikanski ugljeni-hidrat, koji se dobija iz pluća svinja ili goveda, a koristi se za sprečavanje zgrušavanja krvi. Deluje udruženo sa antitrombinom III, sprečavajući dejstvo trombina i faktora koagulacije Xa (a manje i XIIa, XIa i IXa). Stimuliše i enzim lipazu, koja razlaže lipoproteine (masnoće) u krvi. Faktori upale vezuju heparin i smanjuju njegovu efikasnost.

Veliki broj lekova pojačava dejstvo heparina, a posebno drugi antikoagulantni lekovi i analgetici, tj. lekovi protiv bolova: diklofen, brufen, indometacin, ketonal, analgin, novalgetol, i mnogi drugi. Takođe, i neki vitamini i biljni preparati, iz slobodne prodaje, takođe mogu pojačati dejstvo heparina. Glavna neželjena dejstva su mu krvarenje i trombocitopenija (smanjenje broja trombocita u krvi), ali može izazvati i alergijske reakcije (svrab, otok, crvenilo, ospu, itd), hiperkalijemiju, osteoporozu i supresiju lučenja aldosterona.

Krvarenja mogu biti iz nosa, iz desni, iz želuca, iz creva (tamna stolica), pod kožom (hematomi), u mokraći (hematurija), itd.

Heparin se ne daje tokom dijalize pacijentima koji imaju bakterijski endokarditis ili perikarditis, preterano visok krvni pritisak, krvarenja iz želuca ili iz creva, hemofiliju (bolest krvi), svežu povredu ili operaciju, jetrenu slabost ili menstrualni ciklus. U ovakvim situacijama, treba biti oprezan i pri ubacivanju heparina u dijalizni kateter, jer nepažljivim rukovanjem kateterom ili popuštanjem klema na kateteru, sav heparin iz kanile može dospeti u cirkulaciju pacijenta.

Ako se bilo kojim slučajem predozira heparin, pacijentu se daje protiv-lek: protamin. Protamin-sulfat se daje u sporoj infuziji (ne brže od 1 mg/min) a doza se podešava po šemi: 1 mg protamina na 100 jedinica datog heparina. Obzirom da je vreme iščezavanja heparina oko 60 minuta, potrebno je dozu protamina podesiti prema količini heparina za koju se očekuje da je još u cirkulaciji, a ne za ukupno datu količinu.

Heparin itekako može biti zagađen bakterijama, tokom same proizvodnje. Slučaj masovnog trovanja heparinom (uključujući i 81 smrtni ishod) desio se 2007. godine, a krivac je naravno bila velika multinacionalna dijalizna korporacija. Nije Fresenius, ali jeste njemu slična kompanija koja i danas u našoj državi zauzima vrlo visoko mesto u raspodeli dijaliznog tržišta.

2.)    Koncentrovani heparin  

Osim heparina od 5000 IJ u 5 ml ampulama (ili 1000 IJ u 1ml), postoje i pakovanja koncentrovanog heparina sa 5000  IJ u ampulama od 1 ml, ili 25 000 IJ u 5 ml ampulama. U teoriji (u dijaliznim udžbenicima) i ovi rastvori (5000 IJ/ml) se mogu koristiti za punjenje lumena dijaliznih katetera, ali uz oprez da se taj heparin ne ubaci u cirkulaciju. Ako bi tolika količina heparina (preko 10 000 IJ) iz kanile bila otpuštena u krvnu cirkulaciju, mogla bi nastati ozbiljna krvarenja.

Galenika proizvodi i ampule sa čak 5000 IJ heparina u samo 0,25 ml. Naravno da se ovi koncentrovani heparini ne bi smeli upotrebljavati za konzervaciju kanila, ali su greške moguće.

3.)    Citrat   

Citrat se uspešno koristi kao antikoagulans zbog njegovog svojstva da veže kalcijum. A bez kalcijuma nema zgrušavanja (kalcijum je tzv. četvrti faktor koagulacijske kaskade). Ispitivanja su pokazala da ako nije bolji, onda nije ni lošiji konzervans od heparina, ali je sigurno jeftiniji, barem u inostranstvu. Potrebno je obratiti pažnju na koncentraciju citrata, koji optimalno treba da bude 4% rastvor. Nešto koncentrovaniji 30% rastvor se pokazao kao bolji konzervans, ali je i mnogo opasniji. Kada su se koristile visoke koncentracije (30% i 46,7%) citrata, pa ako je još došlo i do curenja tog rastvora iz katetera u levu srčanu pretkomoru, onda su nastajale teške srčane aritmije zbog naglo izazvane hipokalcemije (sniženja kalcijuma u krvi). Takvi slučajevi su registrovani u SAD 2000. godine, posle čega je FDA zabranila sve veće koncentracije citrata, a dozvolila je korištenje samo 4% rastvora. Hipertoni citrat (46,7%) može dovesti i do precipitacije proteina u kateteru i do embolije pluća.

Zato pacijenti u Srbiji koji imaju dugotrajne Hickman katetere preferiraju preparat u kojem su kombinovani 4% citrat i taurolidin (antimikrobni agens). ⌈Da bi izbegli potencijalno reklamiranje medicinskih preparata ne volimo da pominjemo fabričko ime lekova, ali radi sprečavanja zabune ovaj preparat: Taurolock™, moramo pomenuti, jer ga dosta pacijenata u Srbiji poznaje i koristi upravo pod tim imenom⌉. Tauroloka ima 4 vrste. Osnovni preparat možete videti na slici dole levo.

    

Već gotovi preparati citrata i taurolidina uz dodati im heparin, zovu se Taurolock-Hep100 i Taurolock-Hep 500, i oni sadrže 100 ili 500 IJ heparina po 1 ml, a za dijalizne pacijente se preporučuje upravo ovaj sa 500 IJ/ml heparina, uz napred navedene supstance (slika gore, u sredini).

4.)    Enzim   

Od enzima za konzervaciju kanila, najduže su se u upotrebi zadržali preparati  urokinaze. Urokinaza je enzim koji aktivira plazminogen (belančevinu u krvi) i pretvara je u plazmin, koji posle toga počinje da razgrađuje fibrinske niti u trombima (ugrušcima) u degradacijske produkte (FDP) i tako razlaže krvne ugruške, pravi trombolizu. Nije mnogo selektivan enzim, pa razlaže i fibrin koji je povezan u tromb, ali i onaj koji nije. Alteplaza o kojoj smo pisali u postu Kako otpušiti hemodijalizni kateter  je sličnog mehanizma dejstva, ali je mnogo selektivnija, razlaže uglavnom samo fibrin u ugrušcima. Urokinaza se prodavala kao preparat Abbokinase-OpenCath ili kao preparat Kinlytic, ali za konzervaciju kanila danas postoji samo kombinacija 4% citrata, taurolidina i urokinaze, poznata pod nazivom Taurolock-U25000™ (na slici gore iznad, krajnji desno).

5.)    Antibiotici

Antibiotici za konzervaciju kanila se ne koriste preventivno, niti samostalno, nego najčešće u slučaju dokazane infekcije i već započete intravenske primene antibiotika. Ne bi trebalo da stoje u kateteru duže od 48h. Posle tog vremena potrebno ih je zameniti ili primeniti neki od prva 3 konzervansa sa liste. U 2/3 slučajeva antibioticima se efikasno rešava infekcija ili bio-film stvoren na unutrašnjosti katetera. Antibiotska konzervacija katetera je najefikasnija kod infekcije sa Staphylococcus epidermidisom (75%), ili gram.negativnim bacilima (87%), a najmanje je efikasna kod infekcije sa Staphylococcus aureus (40%), za koga se i ne preporučuje.

Na slici dole (preuzeto iz Daugirdasovog priručnika) dat je spisak svih antibiotika koji se mogu koristiti u konzervaciji kanile, a izbor vrste antibiotika će zavisiti od uzročnika infekcije. (Najčešći uzročnici su bakterije iz roda Staphylococcus epidermidis (40%) i Gram-negativni bacili).

Svi navedeni rastvori antibiotika mogu se davati sami ili uz dodatak heparina (2500-5000 IJ/ml) ili 4% citrata. Izuzetno, ako su periferne hemokulture negativne, a infekcija postoji samo u kateteru, može se primenjivati samo antibiotska konzervacija kanile tokom 10-14 dana. Duže ubacivanje antibiotika u kanilu moglo bi dovesti do porasta rezistentnih sojeva mikroorganizama.

Kateter se uvek mora ukloniti ako je inficiran sa uzročnicima tipa Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp., ili Candida.

Pacijenti koji su inficirani sa Gram-negativnim bacilima osim Pseudomonasa ili koagulaza negativnim kokama, osim Staphylococcusa, a kod kojih posle 2-3 dana sistemske terapije antibioticima dolazi do pobošljašanja (a nemaju ni metastatskih infekcija), kod njih se može nastaviti iskustvena antibiotska terapija, a bez uklanjanja ili zamenjivanja katetera. Iskustvena (empirijska) terapija podrazumeva antibiotike: vankomicin (protiv koagulaza negat.koka) i cefalosporine III generacije, carbapenem ili beta-laktamaze (protiv gram-negat. bacila). Pacijenti zaraženi sa vankomicin-otpornim (VRE vankomicin-rezistentnim) enterokokama treba da primaju daptomycin 6 mg/kg posle svake dijalize (4-6 nedelja) ili linezolid, 600 mg svakih 12h.

6.)    Kombinacije

Postoji mnogo kombinacija gore navedenih supstanci za konzervaciju hemodijaliznih katetera. Izbor određuje lekar na osnovu poznavanja stanja pacijenta. U svakom slučaju uvek se instilira ona zapremina koja je naznačena na lumenu svakog kraka katetera, bez obzira što ubačeni rastvor sadrži kombinciju više supstanci. Potrebno je voditi računa i o kompatibilnosti pojedinih supstanci. Poznato je recimo da antibiotik vankomicin pokazuje znake nestabilnosti pri mešanju sa 4% natrijum-citratom.

Osim navedenih, u literaturi se mogu naći i noviji primeri kombinacija različitih supstanci za konzervaciju kanila. Tako su neki kombinovali heparin, citrat, etanol ili EDTA, plus antibiotik (jedan ili više). Ova kombinacija se pokazala posebno efikasnom u sprečavanju nastanka bio-filma na unutrašnjim površinama katetera. Najnovija je kombinacija citrata, metilenskog plavila i metilparabena (C-MP-B) za koju postoje saopštenja da je vrlo efikasna u sprečavanju infekcija katetera i stvaranja bio-filma u njemu.

Sterilni fiziološki rastvor se retko koristi kao konzervans za katetere, i to uglavnom kod osoba koje imaju poremećaj zgrušavanja krvi, pa im se zbog toga ne smeju primenjivati sredstva koja bi mogla doprineti krvarenju.

Na kraju, da bi dijalizni kateter bio kompletno pospremljen, osim konzervacije izabranim rastvorom potrebno je i sterilno ga previti, tj. zaštiti Tegadermom. Čak ni sa tegadermom pacijent ne sme uranjati u kadu ili bazen, a ako već mora da se tušira, to se može izvesti uz dodatnu zaštitu izlaznog mesta katetera. Tuširanje treba planirati da bude baš pre polaska na HD tretman, a odmah pri dolasku u HD centar pacijentu treba sterilno previti izlazno mesto katetera i staviti novi Tegaderm™ flaster.

Sad kad sve znate o pravilnom pospremanju hemodijaliznih katetera nemojte se ustručavati da se i sami umešate o odlučivanje o istom. U protivnom, dobićete ono što je neki ekonomista, pravnik ili slični administrator na tenderu, odredio da vama sleduje. A taj isti birokrata će za sebe tražiti bolje. Toliko o pravdi, solidarnosti, jednakosti, stručnosti i humanizmu u domaćem zdravstvu.

.

DiaBloG -2016

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Moja žena je medicinska sestra. Ona je heroj.

Bio je Osmi mart.  Prelistali smo sve prigodne tekstove objavljene na tu temu i za Vas odabrali ono što nam se učinilo najinteresantnijim.  Nadamo se da Vas ni ovoga puta nismo razočarali.  Sve najbolje želimo svim našim čitateljkama.

Gospođa na slici je moja žena.

Spava.

Za sat vremena, ona će se probuditi, umiće se i biće spremna za posao.

Sve stvari i predmete koji će joj biti potrebni za njen posao ona će prikupiti i pažljivo proveravati da li joj je sve tu.

Žaliće se kako užasno izgleda.

Ja se neću složiti s tim.

Saosećajno, doneću joj šoljicu kafe.

Ona će sedeti na kauču, sa prekrštenim i podavijenim nogama, pokušavajući da pije kafu dok se srećna, igra sa bebom koja puže po njoj.

Primetiću da, tokom razgovora, povremeno zuri u prazno, prikupljajući hrabrost za smenu koja je pred njom.

Misli da nisam primetio.

Poljubiće bebu, onda će poljubiti mene, i otići će da zbrinjava ljude kojima će taj dan biti najgori dan u njihovom životu.

Saobraćajne nesreće, rane od metaka, eksplozije, opekotine, teški prelomi, sirotinja, sveštenici, narkomani, prostitutke, majke, očevi, sinovi, ćerke, cele familije … – nije ni važno ko je u pitanju i kako vam se to uopšte desilo.

Ona će se pobrinuti za vas.

Doći će kući posle 14 sati rada, izuće cipele u kojima je hodala kroz krv, žuč, suze, i trpeći bol u petama, ostaviće cipele ispred vrata.

Ponekad neće hteti ni da razgovara o tome. Ponekad ne može da čeka da govori o tome.

Ponekad će se smejati sve dok ne zaplače, a ponekad će samo plakati …

Ali nezavisno od tih “ponekad” ona će opet biti spremna za novu smenu.

Moja žena je medicinska sestra. Moja žena je heroj.

.

Bobby Wesson

Facebook

(https://www.facebook.com/photo.php?fbid=533702656795676&set=a.110313722467907.21407.100004678384282&type=3)

.

.

2.)

Осмомартовски цвет – као будали шамар

Пише: Катарина Кузмановић

Данас је Осми март, Дан жена.

Шта данас обележавамо, да не кажем, славимо?

Успомену на пожар у Америци, који се крајем деветнаестог века догодио у текстилној фабрици, кад је животе изгубило 140 жена… празник, од чијег обележавања се, тридесетих година двадесетог века, одустало у тзв. западним земљама, јер су га везивале за комунизам… празник који нам је установљен на предлог немачке политичарке и борца за људска права, Кларе Цеткин… празник Дана женских права, кад о праву жена на рад, не треба трошити речи, у условима кад, та права, у овој земљи, нема више нико, ко се није снашао на неки начин који нема, ама баш никакве везе са правом и правдом…  дан кад доливамо воду у пресахле вазе, за случај да нас неко, осмомартовским цветом, подсети да и ми имамо нека права, па макар то било и право на исти тај цвет…

Данас, нисам код куће, не јављам се на телефон, не примам поклоне…

Данас, осмог марта, 2016-те године, живим у земљи у којој је свако право, било оно мушко или женско, извргнуто руглу и преиначено у своју супротност.

Данас се за женска права, јавно „боре“ и „залажу“ жене које су за своју женску боју одабрале – црну, а против чијих је декларативних ставова 99,9% грађанки Србије.

Како то оне чине? Префидно, и до танчина прерачунато.

Окупе се у некој НВО. Преко свих медија, на сва звона, наметну утисак да је Србија земља у којој се ниједно женско право не поштује, те је потребно да им се донацијама из иностранства максимално помогне да нам оне то реше, тако што ће за почетак да разоре породицу (свесрдном, узајамном, подршком геј лобију, на пример), а онда иду и даље, и дубље: јуришајући на традицију, веру, нацију, здрав разум…

Толика прашина се дигла око женског политичког активизма, и заступљености истих у парламенту, на пример, да смо листом постали сведоци трагикомедије у скупштини Србије, где је заступљеност прешла у затупљеност, у којој жене чине јадну сценографију тог свог права. Углавном седе, ћуте, понека телефонира, а и ако се јави за реч, буде то равно читању домаћег задатка са промашеном темом.

– Јесам ли се за ово борила?“ – запитала би се Клара, кад би одгледала пренос у којем се те српске хероине грчевито боре за своју посланичку плату, тако што седе, у очигледној дилеми, да ли им је практичније да и даље сувисло ћуте, или да је време да несувисло проговоре.

Савремене боркиње за женска права, иду толико далеко од мозга, да и борбу против насиља у породици сврставају у борбу за женско право.

Мада, ни по једном важећем закону, насиље у породици није прописано као нечије право, него је као такво покривено Кривичним правом, као и сваки други злочин. Уосталом, данас, кад жена лети у космос, признаћемо, да смешно звучи прокломовање женског права: „Вас, нико не сме да бије!“

О начину на који су, својом борбом за женска права, боркиње пригрлиле ову појаву, отварањем сигурних женских кућа, било је доста речи: жену и децу потрпати у нужни смештај, а насилника оставити да се несметано башкари у кући, не силазити са тв-екрана, кад год се такав злочин догоди, говорити притом, како је нама, Србима, генетски предодређени да се злостављамо у породицама, и све то лепо и дебело наплатити.

Дакле, да се и овог осмог марта, не бисмо заваравали, време је да схватимо да се је од права жена, у овој земљи, ионако одустало, оног тренутка кад су на сцену ступиле савремене „боркиње“ за права жена, антисрба, кучића, делфина, невладиних организација… и свега оног што белосветски олош овде финансијски добрано подржава.

У таквом женско-активистичком окружењу, једино женско право за које има смисла борити се, је оно које нам је од Бога дато. То је право које не признаје црну боју, и које свакој жени даје онолико празника свог рода, колико је деце родила.

То је право из којег не проистиче ни једно друго право. Зато је, данас и овде, и сулудо очекивати више од тога. Оно чему се свака жена у Србији искрено нада, је да ће доћи време да жене почну да се боре за привилегије. Од оне коју јој је Бог дао – потомство – па све до оних које ће јој једно друштво, по свему другачије од друштва „боркиња“ и политичара, дати. Другачије, и од друштва у којем су се родиле идеје да савремена жена не треба само да рађа ратнике, него треба и да ратује. Подсећања ради, Милунка Савић, јесте српска хероина, али није у рат отишла као жена, него прерушена у мушкарца, те би се пре могло рећи да се је Милунка дохватила мушког права, него што је остварила неко женско.

Напослетку, свака жена у овој држави треба да има привилегију да буде уз своју децу до њихове треће године, и да може да рачуна на будућност за своју децу, у потпуности другачију од ове садашности.

Кад то дочекамо, ни тај осмомартовски цвет, неће нам лећи као будали шамар.

.

Катарина Кузмановић

.

preneto sa:

http://jezz.rs/index.php/politika/15-osmomartovski-cvet

 

.

DiaBloG – 2016

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Neispravna voda za hemodijalizu ubija pacijente

Poštovani čitaoci,

Ispravnost i kvalitet vode za hemodijalizu su od velikog značaja za kvalitet dijaliznog lečenja. Voda je ta koja čisti krv dijaliznih bolesnika, a da bi to mogla da vrši, prvo ona mora da bude besprekorno čista. U krvne filtere, dijalizatore, dovodi se dijalizna tečnost koju zapravo čini voda (99%). Ta voda potiče od naše obične gradske vode. Pre nego što dođe u kontakt sa krvlju, ta gradska voda se provodi kroz čitav niz filtera i uređaja zvanih reverzna osmoza, pa tek onda ulazi u dijalizator, gde kao dijalizna tečnost vrši čišćenje ili ispiranje krvi.

Ukoliko voda za hemodijalizu nije čista, ukoliko u njoj bude bilo kakvih materija, bakterija, virusa, gljivica, metala, hlora, bakra, cinka, aluminjuma ili bilo čega drugog, sve će to dospeti i u organizam pacijenta. Posebno, ako se hemodijalize rade preko kvalitetnijih (visoko-protočnih, „high-flux“) dijalizatora. Sve te nečistoće kojima krv pacijenta može biti izložena, uvek će ostaviti posledice i na ceo organizam dijaliznog pacijenta. Ako se zagađenje vode pojavi iznenada i u većoj količini, onda pacijenti mogu imati nagle i smrtonosne reakcije, i tada obično nastradaju cele smene bolesnika koji su dijalizirani neispravnom vodom. Ali, ako su zagađenja postepena i povremena, onda su i reakcije na njih slabije, spore i skoro neprimetne, jer takva zagađenja najčešće izazivaju hronične infekcije, inflamacije, dugotrajna, hronična trovanja i brojne komplikacije na krvnim sudovima, kostima, srcu, mozgu i svim drugim organima.

Ne zna se šta je opasnije. Da li ova nagla i često smrtonosna trovanja dijaliznih pacijenata ili spore i dugogodišnje intoksikacije, koje niko i ne razjasni, niti poveže sa umiranjem hemodijaliziranih pacijenata. U oba slučaja, radilo se o neadekvatnoj kontroli vode za hemodijalizu, pa je red da saznate i nešto više, kakva je kod nas situacija po ovom pitanju. Ko i kako, kod nas, kontroliše tu vodu od koje zavise naši životi? Zato smo odlučili da prenesemo kompletan tekst intervjua kojeg je za „Dijaliza“ časopis, krajem decembra prošle godine dao Dr Milan Radović, mikrobiolog iz Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović-Batut“. Evo tog teksta:

Разговор с поводом: Др Милан Радовић

Проблеми са бактериолошком контролом воде за хемодијализу

Поштовани читаоци, у вези разјашњења свих недоумица које постоје и код пацијената и код стручне јавности, а у вези метода и начина микробиолошке провере (контролисања) воде за хемодијализу, обратили смо се на праву адресу. Др Милан Радовић је шеф одсека за санитарну микробиологију Института за јавно здравље „Др Милан Јовановић Батут“ у Београду, главни је оцењивач Акредитационог тела Србије за све лабораторије у нашој држави, дакле, најмеродавнија особа за питања квалитета воде којом се дијализирамо у нашим дијализним центрима.

„Дијализа“ часопис: Поштовани докторе Радовићу, пре свега, хвала Вам што сте у овој предновогодишњој гужви и свакодневним обавезама нашли мало времена да нам појасните ситуацију са квалитетом воде за хемодијализу. Од неколико наших доктора добили смо препоруку да сте Ви најкомпетентнија особа за разговор на ову тему, јер наши лекари су интернисти, нефролози, а за ове тeме ипак је главни микробиолог, зар не?

Др Милан Радовић: Да, хвала и Вама на позиву, када су пацијенти у питању сви морамо наћи времена за сва њихова питања и недоумице, јер како се оно каже: „пацијенти су у центру нашег здравственог система“, а сви ми остали смо ту да помогнемо, колико можемо. Што се тиче, микробиологије, јесте, ми смо задужени за квалитет и бактериолошку исправност воде за хемодијализу, али резултате мора тумачити и на основу њих доносити одлуке, увек и само лекар који одговара за целокупни дијализни третман пацијената у неком центру или болници. Тек на основу познавања целокупне ситуације са постројењима за припрему воде за хемодијализу, као и са резултатима рада особља које користи или одржава те дијализне апарате, лекар, начелник центра, може доносити поуздане одлуке које се тичу безбедности пацијената.

„Дијализа“ часопис: Када смо већ код безбедности у центрима за дијализу, мало је познато да су такозване клиничке или техничке компликације са којима се сестре и доктори боре на свакој хемодијализи, мањи проблем. Они те интервенције и тај свој ангажман око њих често истичу као важан аспект свога рада и самог процеса хемодијализе, али то је у суштини, мањи проблем. Мањи проблем, у смислу опште безбедности. Једино, од чега би дијализни лекари заиста требали да страхују јесте: неисправна вода за хемодијализу. Реците нам докторе Радовићу, да ли страхују, и да ли имају разлога да страхују, и они и сви ми заједно?

Др Милан Радовић: Тако је. Једине компликације на хемодијализи које потенцијално могу имати катастрофалан ефекат јесу неисправности везане за квалитет воде за хемодијализу. То је због масовности ефеката. Вода за хемодијализу представља медијум и начин елиминације штетних материја из крви пацијента. Све друге дијализне компликације су појединачне или максимално се могу јавити код неке групе пацијената, али неисправност воде за хемодијализу доводи до масовног, нежељеног исхода, код свих пацијената у том центру. Тако да је једини лек: превентива.

„Дијализа“ часопис: Превентива је увек важнија од терапије, или би бар требала да буде, али на шта тачно мислите кад кажете превентива, а разговарамо о микробиолошкој исправности воде за хемодијализу. Мислите на значај редовног занављања филтера и другог потрошног материјала у постројењима реверзне осмозе и на значај редовног чишћења и дезинфекције тих уређаја?

Др Милан Радовић: Да и то је све битно, и све се то подразумева, али један други аспект сам желео да нагласим, када је у питању превентива. Наиме, лекарима, начелницима центара за дијализу, је највећи проблем што свакога дана, ујутро, они морају донети одлуку да ли ће тај дан хемодијализе бити вршене или неће, дакле одлуке морају донети ујутро и одмах, а резултати на основу којих они доносе те одлуке су стари најмање 7-10 дана! Најмање! И тако је свуда, јер, другачије не може бити због наших лабораторијских метода. За издавање налаза о микробиолошкој исправности воде за хемодијализу нама треба најмање 7 дана, па када надлежни лекар добије те налазе, ако нису били у реду, онда је већ касно, јер се тим налазом само потврдио проблем који се већ и клинички испољио, код пацијената. Дакле, једино редовно праћење тренда (графикона) садржаја бактерија у води за хемодијализу може доктору бити основа за одлучивање о наставку радa центра и апаратуре у њему. Ако он није имао никакав новонастали догађај или инцидент, и ако су претходни резултати били у циљним границама, онда му је лакше да претпостави да тог конкретног јутра може наставити са досадашњим радом и да очекује да је био у праву, а резултат ће добити, кажем тек за 7-10 дана.

„Дијализа“ часопис: Заиста, звучи обеспокојавајуће. Значи, сви микробиолошки резултати о води за ХД су у моменту добијања већ застарели. Да ли то значи да доктори могу реаговати само на основу сумњи, и ко ће се онда усудити да заустави хемодијализе, ако нема јасан доказ да је вода неисправна?

Др Милан Радовић: Не брините, није баш све тако непоуздано. Наиме, резултати ендотоксинских испитивања се могу добити веома брзо, за пар сати, и то су веома поуздани, LAL тестови (кинетички-турбидиметријски), који детектују излучевине бактерија, њихове ендотоксине. Лекари увек могу тражити хитну контролу дијализне течности на ендотоксине и одмах знати стање ствари у реалном времену. Такође и микробиолошка лабораторија је дужна да већ након првих пар дана јави ако примети неки значајнији пораст бактерија, дакле и пре издавања коначног резултата.

„Дијализа“ часопис: Кад смо већ код резултата, изгледа да ту и јесте проблем. Резултати су скоро увек одлични, а пацијенти добију тегобе, па су неки дијализни центри били и комплетно затварани, али су им резултати били увек одлични. Оно што ми знамо, јесте да је било инцидентних ситуација у дијализним центрима у Крушевцу, у Ћуприји, у „Др Драгиши Мишовићу“, у Пожаревцу, у Републици Српској, у Фресениусу у Градишци, итд, итд. Ружне вести се брзо сазнају. Скоро сваки пут су пацијенти били животно угрожени, а по резултатима микробиолошких испитивања, у води за хемодијализу обично се не нађе ништа спорно. Зашто је то тако?

Др Милан Радовић: Знате шта, ако радите по погрешном Правилнику, погрешним методама, на погрешан начин, не можете ни очекивати исправне или тачне резултате. Најмање 3 фазе су погрешне и морају се мењати. Први корак је узорковање и транспорт узорака. То мора да ради професионалац, дакле особа обучена за то, да под потпуно стерилним условима, са стерилним мантилом и хируршком маском (као да улази у операциону салу) приђе местима узорковања, да их очисти, да пусти одређену количину течности и да на стерилан начин узме довољно велику количину узорка, око пола литра течности, коју ће што пре доставити у заштићеним контејнерима, са ледом около, у микробиолошку лабораторију. То је прво место, где се праве грешке.

„Дијализа“ часопис: Да ли је истина да се у просторији где се врши узорковање морају искључити и клима уређаји да се не би у узорак убациле неке друге бактерије из спољне средине?

Др Милан Радовић: Тачно је. Али, то није све. Постоји јасно прописана процедура, са илустрацијама и протоколом којег се узоркивач мора придржавати. Али, да се сада вратимо на микробиолошку лабораторију, где је узорак у међувремену допремљен.

„Дијализа“ часопис: Знамо већ, подлоге које се користе за засејавање тог узорка нису адекватне? О томе нам је на предавањима већ говорио Др Вељанчић.

Др Милан Радовић: Пре него што дођемо до подлога дозволите ми да вам објасним да се узорак воде прво мора подврћи такозваној „мембранској филтрацији“. Зашто? Зато што у води која је већ пречишћена за дијализу има јако мало бактерија, па се оне морају скупити из много већег узорка (најмање пола литра) филтрирањем тог узорка кроз 0,45 микронске филтере, па се тек онда засејавају на подлогу. Та мембранска филтрација се мора вршити у специјалној комори, која садржи ултрафилтере за ваздух, како не би бактерије из околине продрле у узорак и контаминирале га. Нажалост, у многим нашим лабораторијама та „мембранска филтрација“ се не ради, било зато што им те коморе не функционишу, неисправне су, из разноразних разлога, а онда се засеје нефилтрирани узорак у коме се најчешће не нађе ништа.

Даље сте у праву, наше лабораторије најчешће не користе подлоге које су препоручене у нефролошким стручним часописима и правилницима. Али, и да су користили оне препоручене, опет треба нагласити да и само чување, односно припрема, тих подлога, све утиче на коначни резултат.

„Дијализа“ часопис: Обзиром да је је „Дијализа“ веома читана у свим нашим дијализним центрима, дајте да свима наведемо како се тачно зову те подлоге које се морају користити за доказивање бактерија у води за хемодијализу.

Др Милан Радовић: Још 2008. године, ја сам имао част да по овом питању сарађујем са нефролозима из ВМА, и из Фресениуса, посебно са поменутим доктором Вељанчићем. Тада сам се и упознао са тим препорукама из Европског водича за најбољу дијализну праксу (EBPG). У тим препорукама сасвим исправно стоји да методе наведене у Фармакопеји нису подобне за контролу воде за хемодијализу, него су потребне много сензитивније методе. Осим неопходности мембранске филтрације, тамо су јасно препоручене слабо-нутријентне подлоге. Шта то значи? Видите, мало је бактерија које могу преживети све оне филтрације у постројењима реверзне осмозе, па још опстати у бешавним цевима, у мраку, на 20 степени Целзијуса, без икакве храњиве материје у тој води око њих. Међутим, такве бактерије постоје и то нам се ипак дешава. Али, да бисмо ми микробиолози доказали те бактерије, ми морамо користити специјалне „слабохрањиве“ подлоге, као што је нпр. R2А подлога, затим морамо им продужити време инкубације (праћења раста) на пуних 7 дана, на свега 22±2 ^оC, па тек онда пребројати број бактерија, односно очитати узорак.

„Дијализа“ часопис: А прича се да наше званичне лабораторије користе неке обичне подлоге (које им служе и за доказивање бактерија из крви, урина и других течности) плус се још позову на стандарде из Правилника о води за пиће и такве налазе ладно потписују, као: све је исправно. После се испостави да цела смена пацијената добије пирогену реакцију одмах по укључењу и центар се затвара, а пацијенти се расељавају у околне дијализне центре, док се не открије узрок, а узрок се очигледно на такав начин и не може открити.

Др Милан Радовић: Слажем се са вама да у нашој домаћој регулативи није јасно назначено које методе и које стандарде треба користити када је у питању контрола воде за хемодијализу, али ако већ имамо европске Правилнике и Водиче, а на крају видели смо и оригиналне налазе из овлашћене немачке лабораторије која ради за централу Фресениуса у Немачкој, онда мислим да није био проблем да и ми овде у Србији, усвојимо те методе и радимо по њима.

„Дијализа“ часопис: Пошто сте званични контролор и оцењивач свих лабораторија у Србији, реците нам сада искрено, колико имамо у нашој држави лабораторија које могу контролисати воду на исправан начин? Тачније, да ли иједна наша лабораторија користи R2А подлогу?

Др Милан Радовић: Па, користи. Ето, на пример, знам да у ВМА користе баш ту подлогу и све наведене EBPG стандарде, а такође и ми у „Батуту“ имамо ту методу, као и све остале неопходне технике за комплетно испитивање воде за хемодијализу, по захтеву наручиоца услуге. Али, наручилац мора знати шта жели и то нам мора навести. То је све.

„Дијализа“ часопис: Имали смо прилику да видимо налазе из Завода за превентивну медицину ВМА. Они осим R2А подлоге за раст бактерија из водотокова, увек контролишу и присуство соја Pseudomonas, и врше контролу постојања гљивица и плесни. Да ли се за то користе друге подлоге?

Др Милан Радовић: Да. Бактерије из рода Pseudomonas су у дијализним водотоковима посебно проскрибоване као непожељне и за њих важи правило да, када се говори о њиховом броју, само нула је исправан резултат, то јест не сме да их буде уопште. За њихово доказивање користи се Cetrimid agar, 48 сати, на 36 ^оC, после мембранске филтрације, наравно. А за гљивице и плесни препоручена подлога је Malt extract agar, 7 дана на 22±2 ^оC, после мембранске филтрације, такође. Појава гљивица или плесни знак је неодржавања хигијене у систему за припрему воде за дијализу.

„Дијализа“ часопис: У којој мери се налази бактериолошког испитивања поклапају са налазима испитивања бактеријских ендотоксина, и колико често је потребно вршити те контроле?

Др Милан Радовић: Ниво детектованих ендотоксина не мора и најчешће и нема директну везу са бројем бактеријсклих колонија, јер, многе од бактерија из водотокова немају изражену ендотоксинску активност. Таква је и поменута врста Pseudomonas aeruginosa. Налаз ендотоксина може бити скоро нормалан, а да број колонија Pseudomonasa буде на стотине. То наравно, додатно отежава тумачење резултата, али најчешће је код нас пораст нивоа ендотоксина везан за темељиту дезинфекцију система, јер се онда због распадања бактерија детектује пораст нивоа ендотоксина. Зато се контроле не врше после, него пре редовне дезинфекције система, а обично је довољно једном месечно. По потреби, контроле могу бити и чешће.

„Дијализа“ часопис: Кад погледате прописе за градску воду, која се конзумира у количини од око 1,5 литара дневно, па је у тој води дозвољено да буде и до 100 бактерија у једном мл, јер та вода ипак пролази кроз желудац, где киселина побије све бактерије, па онда из црева иде у јетру, па тек онда у крв, за разлику дакле од такве ситуације код здравих људи, дијализни пацијенти имају много горе услове. Вода из дијализне течности је у директном контакту са крвљу дијализног пацијента и то у огромној количини од 360 – 600 литара недељно, а нема никаквих баријера, типа желудац, јетра и слично, и опет је по стандардима дозвољено да буде до 100 бактеријских клолонија у једном мл? Да ли је такав стандард нормалан? На једном предавању нам је Др Вељанчић рекао да на доношење ових прописа и стандарда велики утицај имају и дијализне фирме, произвођачи постројења за припрему воде за хемодијализу, јер не могу испунити те стандарде, па би им многи дијализни центри у свету морали бити затворени, ако би се увели строжији критеријуми.

Др Милан Радовић: То не знам, то морате видети са нефролозима. Али, оно што знам јесте да су и они сад увели нови стандард, а то је „ултра-чиста вода за хемодијализу“ која мора да испуни много оштрије критеријуме. Нпр. ултра-чиста вода за хемодијализу мора имати мање од 0,1 бактеријских колонија на милилитар, а мање од 0,03 ендотоксинске (IU) јединице на мл, што је ипак строжији критеријум. Стандардна вода за хемодијализу јесте имала критеријуме какве сте навели, али се таква вода не би ни смела користити за хемодијафилтрацију или за хемодијализе на високопропусним дијализним мембранама.

„Дијализа“ часопис: Ако је дозвољено да буде 0,1 колонија на мл, то је значи 1 бактерија у 10 мл, а 10 бактерија у 100 мл, да ли то заиста може бити нормално за хемодијализу? За течност која се, код хемодијафилтрације, директно инфундира у крв пацијента? Слажете ли се да и такав „мањи“ број бактерија такође има штетне ефекте на организам дијализног пацијента?

Др Милан Радовић: Ја нисам клиничар, тако да ће те то око ефеката видети са њима. Али, оно што сам ја научио сарађујући са нефролозима, јесте да сада фирме произвођачи дијализних апарата имају обавезу да гарантују практично стерилну инфузијску дијализну течност са 0,0 (нула) бактеријских колонија/мл и мање од 0,01 ендотоксинских ИУ/мл, али је проблем што је то далеко испод границе мерљивости на доступним тестовима. По Фармакопеји потпуно стерилна дијализна течност, за инфузију, треба да има <10^-6 бактеријских колонија по 1 мл, или < 1 колоније na 1000 Литара и мање од 0,01 ИУ/мл ендотоксина тј. далеко испод границе мерљивости постојећим техникама за CFU и ендотоксине, онда се овакви критеријуми микробиолошке исправности не могу проверити уобичајеним методама и техникама, него се сам произвођач обавезује да осигура чистоћу производене инфузијске течности наведених захтева, из дијализне течности специфицираног квалитета, и да то гарантује током одређеног времена или броја третмана.

„Дијализа“ часопис: Укратко, то значи да су пацијенти који се дијализирају на апаратима са 2 ултрафилтера потпуно безбедни, ако се ти филтери редовно мењају?

Др Милан Радовић: Да, али не заборавите да ми сада говоримо само о бактериолошкој или микробиолошкој исправности воде за хемодијализу, а та вода се мора подвргавати и физичко-хемијским контролама, на пример свакодневно се мора контролисати на Хлориде, Натријум, Калцијум, Калијум и Хлорамине, а периодично и на Алуминијум, Бакар, Олово, Хром, Антимон, Арсен, Баријум, Берилијум, Кадмијум, Флуорид, Живу, Нитрате, Селен, Сребро, Сулфате, Талијум и Цинк. Али, то већ није посао микробиолога, па ћете о тим питањима потражити меродавног саговорника. ја бих се ограничио само на микробиолошку контролу воде за хемодијализу.

„Дијализа“ часопис: Ако дозволите, на крају да резимирамо, најчешће грешке у контроли воде за хемодијализу су следеће: погрешно узорковање и транспорт, неспровођење мембранске филтрације, кориштење неадекватних подлога и времена инкубације, нетачна евалуација и примена погрешних Правилника и Стандарда, који се не односе на воду за хемодијализу? То је то?

Хвала вам још једном на овом исцрпним и детаљним обавештењима и желимо Вам срећне Божићне и Новогодишње празнике.

Др Милан Радовић: Да, то би било то. Хвала и вама, свим дијализним пацијентима желим све најбоље у даљем лечењу, као и у животу уопште, пуно среће и успеха.

Текст и слике преузете из вашег и нашег “ДИЈАЛИЗА“ часописа Савеза организација бубрежних инвалида Републике Србије – година I , број 2 – 2015.

.

DiaBloG – 2016

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Šta je bilo posle:

Posle pojave drugog broja našeg časopisa u kome je objavljen intervju sa Milanom Radovićem iz Instituta za javno zdravlje Srbije – Batut, i gde nam je ovaj stručnjak objasnio kako se pravilno vrši kontrola vode za hemodijalizu, a po preporuci Evropskog udruženja nefrologa, reakcije naših doktora i naših pacijenata su bile različite. Tako se otkrilo da se voda za hemodijalizu na ispravan način kontroliše samo u Batutu, ali i tamo to rade samo za Fresenius dijalizne centre, ostali nisu zainteresovani. Njima je bitan papir iz neke opštinske laboratorije, koja ne radi kontrolu vode za hemodijalizu onako kako se to radi u Evropi i svetu, ali je nalaz UVEK odličan, čak i kada cele smene pacijenata dobiju temperaturu i trovanje krvi. U tim slučajevima malo prekinu sa radom, zatvore centar 2-3 dana, rasele pacijente  (koji prežive) u najbliže bolnice koje imaju dijalizu, malo operu postrojenja reverzne osmoze, promene nekoliko filtera koje nisu menjali kad je trebalo, i opet počnu sa starom praksom, kao da se ništa nije desilo. Uzroci katastrofe se nikada ne otkriju, jer lokalne laboratorije rade na pogrešan način i UVEK su im svi nalazi odlični. I pre i posle incidenata.

Uglavnom, nijedan državni centar u Srbiji ne radi kontrolu vode za hemodijalizu onako kako im nalaže njihova nefrološka struka. Načelnici dijaliznih centara misle da je to problem kojim treba da se bave serviseri i tehničari koji održavaju aparate za reverznu osmozu, a ne znaju da su oni odgovorni za sve što utiče na lečenje ili smrt pacijenata, pa i za tu vodu. I tu ih nikakav papir iz lokalne laboratorije neće spasiti pred Zakonom i pred Istragom. Jer, lokalna laboratorija će reći da su oni tako radili jer je doktor iz dijaliznog centra rekao da mu baš takva analiza treba! I tu se krug odgovornosti zatvara, uvek oko lekara koji vode dijalizu, ili pojedinu smenu dijalize.

Potvrdilo se i da Centar za hemodijalizu na VMA radi kontrolu vode za hemodijalizu ispravno, ali, za sada, samo za vojne dijalizne centre (Beograd, Niš i Novi Sad). Zalaganjem Predsednika našeg Saveza, Dr Ljubinka Todorovića, napravljen je dogovor između Saveza organizacija bubrežnih invalida Srbije i VMA, da nam urade 60 analiza vode za hemodijalizu besplatno, za sve naše dijalizne centre! I šta mislite, šta se desilo? Neverovatna stvar! Naišli smo na protivljenje većine nefrologa i samo jednog bolesnika. Oni kažu da to ne žele. Zašto, neće da kažu.

Uglavnom, do sada (01.03.2016) urađeno je 12 analiza od mogućih 60. Zahvaljujemo se centrima koji su se odmah i rado odazvali ovoj akciji. Molimo sve pacijente, da se zainteresuju da li i njihov dijalizni centar vrši kontrolu vode za hemodijalizu prema evropskim nefrološkim propisima. Ako sami ne ubedite vaše lekare, da je to neophodni preduslov za uspešno lečenje hemodijalizom, onda ste i sami doprineli svojim tegobama. Ne zaboravite, te tegobe mogu biti nagle i drastične, ali mogu biti i manje izražene, hronične, postepene, ali svejedno fatalne. Ako se sami ne izborite za bolji kvalitet lečenja, ni država ni privatnici, ni struka ni nauka, ni ministarstvo ni fond, niko u tome neće naći svoj interes.

https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=569218176569051&id=356423551181849

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________