Arhive

Izveštaj za putovanja

HD izveštaj za putovanje u drugi dijalizni centar

Poštovani čitaoci,

Počinje sezona godišnjih odmora, bliži se planiranje odlazaka na more, banje ili u planine, a bogami i oni koji idu u druge bolnice i/ili transplantacijske centre, moraju razmišljati o tome šta im sve treba za takva putovanja.

Da biste u potpunosti shvatili značaj ove teme, preporučujemo vam da prvo pročitate njen prvi deo, tj. naš prethodni post pod naslovom: Dobijate li dijalizni izveštaj? .

Postoji naime, velika i značajna razlika u svrsi, tj. nameni, tog dijaliznog Izveštaja i ovog izveštaja o kome ćemo sada govoriti: Izveštaju za putovanja.

Standardni (mesečni) dijalizni izveštaj je namenjen pacijentu, medicinarima i ustanovama u domaćem zdravstvenom sistemu, Fondu osiguranja, raznim komisijama, čak i službi sanitetskog prevoza.

Izveštaj za putovanja je najčešće namenjen dijaliznim sestrama, tj. medicinskim tehničarima koji će vam obavljati dijalizu tokom boravka u drugom mestu, bez obzira po kom osnovu ćete boraviti u tom mestu: iz turističkih, zdravstvenih, poslovnih, itd. razloga.

Smatra se uvredljivim i teškim (stručnim) propustom pojava tuđeg pacijenta u dijaliznom centru novog mesta boravka, a bez ijednog medicinskog papira i sa stavom: „Eto, ja došao!“

Bez obzira što je taj dolazak bio turistički, dakle bez medicinskog razloga, možda čak i dogovoren i odobren telefonom, ipak je pojava njima nepoznatog dijaliznog pacijenta čak i za iskusne sestre, izazovno, riskantno i potencijalnim komplikacijama bremenito smensko zaduženje u tom danu.

Budite sigurni da će većina njih i otvoreno negodovati prema vama (jer nema prema kome drugome) iako vi niste krivi što vam u vašem matičnom centru nisu dali to parče papira.

Ali, krivi ste što ste krenuli bez njega i od toga nećete moći pobeći.

(Desiće se da i ako ga imate i pokažete im to parče papira, da to niko i ne pogleda, jer pacijent je pacijent, dijaliza je dijaliza, oni rade s onim što imaju, i kako drugima tako će i vama).

Ipak, putovaćete mirnije ako sa sobom imate te podatke koji su sestrama bitni.

To su, rekli smo u prvom, prethodnom delu ovog posta, podaci o tome kako vam se sprovodi dijalizna terapija, odnosno, to je prosto rečeno receptura vaših tretmana, tj: Preskripcija dijalize.

Sestrama koje sprovode dijalizni tretman, nisu bitni oni doktorski delovi vašeg kompletnog Dijaliznog izveštaja, tipa koja vam je osnovna bolest, gde i kako je lečena, koje lekove pijete i koje komorbiditete imate.

Sestra koja će voditi vašu dijalizu, a vidi vas prvi put u životu, želi od Vas ili iz vaše dijalizne Preskripcije da sazna nekoliko osnovnih podataka, a pošto joj Vi sigurno niste jedini pacijent toga dana, neće ni imati vremena da iščitiva nekakve obimnije tekstove i otpusna pisma.

Zato se Izveštaji za putovanja u drugi dijalizni centar pišu kratko, nikada ne više od jedne stranice, a često i u vidu tabele sa šablonski popunjenim osnovnim odgovorima.

Šta je dijaliznim sestrama najvažnije da saznaju kada dobiju pacijenta iz drugog dijaliznog centra?

Na prvom mestu, to je njegov virusološki status.

Da li je pacijent hepatitis B ili C pozitivan, od kojeg datuma su mu poslednji testovi, i svi drugi podaci koji mogu pomoći da se isključi eventualni neželjeni događaj: da taj pacijent (preko aparata, sestre ili pribora) zarazi nečim neke druge pacijente ili osoblje centra. Ako bi se takav jedan događaj desio, to bi se smatralo teškim stručnim propustom, i odgovornosti ne bi bili pošteđeni ni Glavna sestra, ni Smenski lekar, pa čak ni Načelnik dijaliznog centra.

Sledeći po važnosti i značaju je podatak o dijaliznoj tečnosti.

Nažalost, većina sestara, pa i lekara, ovom podatku najčešće ne posvećuje nimalo pažnje, pa ga mnogi čak i ne stavljaju u svoje izveštaje niti u preskripciju. Zašto? Zato što najčešće svima daju istu dijaliznu tečnost, istog sastava, nabavljenu na tenderu, javnom nabavkom, po tipu aparata, i kakva bude svima takva će biti i gostu.

Tako se nejednom desilo da „gostu“ dijaliza kod „domaćina“ nikako nije prijala, jer je bila potpuno drugačija, a bogme, desi se i da bude obrnuto, pa da pacijent bude oduševljen dijalizom u novom centru i da prvi put oseti šta je kvalitetan dijalizni tretman (HdF, npr).

Dakle, zaključak je jednostavan: nasuprot uvreženim mišljenjima (koje gura tehno-farmaceutska dijalizna mafija) kvalitet dijaliznog tretmana ne zavisi toliko od aparata, dijalizatora, igala, protoka i trajanja, koliko od dijalizne tečnosti!

I hiljadu puta ponovljena predavanja, smernice i preporuke o individualizaciji dijalizne terapije (a ona se prevashodno ogleda u individualizaciji dijalizne tečnosti) nisu bile dovoljan razlog da naši nefrolozi imaju u svakom centru  bar 2-3 vrste koncentrata kalijuma i kalcijuma, a o drugim podešavanjima da i ne govorimo.

I definitivno da razjasnimo, na aparatu za hemodijalizu, najvažniji nije krvni modul, niti okolni ekrani, merači i osigurači, nego: modul dijalizne tečnosti.

Jedan pogrešan sastojak, samo jedan pogrešan parametar, od desetine, i možete doživeti fatalno opasne komplikacije, zbog loše dijalizne tečnosti.

Zato će pametna sestra nastojati da ništa ne rizikuje i da novom pacijentu nastoji dati isti aparat i iste dijalizne koncentrate i ista podešavanja dijalizata, sve isto kako je imao i u svom matičnom dijaliznom centru, odnosno kako mu je napisano u Preskripciji. U najmanju ruku možete izbeći grčeve, padove ili skokove pritiska, o aritmijama da i ne govorimo.

Dakle, redosled važnosti nam nije svima isti, pa ćemo i mi sada malo da pokažemo kako i gde se šta smatra „uobičajenim“ prioritetima.

Za većinu dijaliznih sestara, najvažnije im je da saznaju „Kolika je suva težina pacijenta?“, tj. „Koliko će ona staviti mu da gubi?“

Srećom, većina pacijenata zna ove podatke, tako da čak i kada nemaju pisani izveštaj, znaju pomoći sestrama, a bogami i sebi (neki čak iskoriste priliku da si malo povećaju kilažu i da ne skidaju svaki gram, iskusniji znaju zašto).

A realno, ovi podaci nisu nešto posebno bitni, štaviše znaju i da zavaraju, itekako. Naime, nisu sve vage iste, niti su kilogrami, odnosno težina pacijenta u svom i u tuđem centru, isti. Kao na pijačnim tezgama, pojmu (suva) težina treba pristupati aproksimativno, da ne kažemo klizno, jer će se u suprotnom desiti neprijatno iznenađenje, da zbog razlike u vagama, pacijentu bude „izvučeno“ previše ili premalo tečnosti, sa svim komplikacijama koje iz toga mogu proisteći.

Sledeći parametar koji je sestrama „najvažniji“ jeste: „Kol’ko heparina?“

Nažalost, pacijenti najčešće ne znaju sami ovaj podatak, te ako nema pisanog izveštaja i ovog za njih „osnovnog“ podatka, sestre znaju biti opravdano ljute, jer to znači da će sada same morati odrediti tu dozu, sa svim rizicima koji se mogu desiti ako pogreše, a ako imaju i strožijeg lekara u smeni, to će značiti i da će same imati dodatni posao da češće ispiraju set i da proveravaju da li je novoodređena količina bila adekvatna ili nije. Zato je po njima, podatak o antikoagulansu, vrsti, dozi, i načinu davanja, najvažniji. Iako, rekosmo, čak i kada se ne zna taj podatak, može se, uz malo više truda, dijaliza ostvariti, možda čak i bolje i lakše nego u matičnom centru.

Treći, ili prvi, podatak po važnosti za sestre, jeste: krvni pristup, gde i kako bosti?

To najčešće i nije toliko problematično, jer se jasno vide ožiljci od prethodnih punkcija i iskusna sestra će znati da napravi raspored u vidu pomeranja punkturnih tačaka gore ili dole, a one najiskusnije će znati i „konstant-sajt“ ili tehniku ubadanja istih mesta, ako im sam pacijent to ne demonstrira, kako se to najčešće i dešava.

Eto, to bi bili ti, sestrama najvažniji podaci iz dijalizne Preskripcije, a sve ostalo može biti korisno znati, ali ne znači ni da je tačno sve što tamo piše, niti da će se pacijentu moći sve to obezbediti, pa će sestre ipak same morati da steknu iskustva sa novim pacijentom i da mu kad se bude vraćao napišu isti ili sličan izveštaj, kako su one to radile.

Podaci o uobičajenom UF-volumenu, odnosno količini tečnosti koja se uobičajeno i bezbedno odstranjivala pacijentu po jednom HD tretmanu, često se daju u rangu, od – do, na primer: 3,0 – 5,5 Litara. Ali, u nekim centrima imaju kao propis, „standard“ takoreći, da nikada nikome ne skidaju više od 4 L po tretmanu, i gost može biti neprijatno iznenađen, ali će kao i svaki gost, silom prilika, morati vrlo brzo da se navikne na taj za njega „strožiji“ režim.

Podaci o krvnom protoku i iglama jesu bitni, ali u različitim centrima postoje različite prakse i ima centara koji nikada nikome ne postavljaju protoke krvi preko 280 ml/min, a kao najšire igle koriste one od 16G, tako da „gostu“ neće pomoći pozivanje na njegovo iskustvo ili papir u kome to piše, jer jednostavno: pravila određuje onaj na čijem terenu se tretman vrši.

U preskripciji, tj. izveštaju nađu se i podaci o najčešćim dijaliznim komplikacijama, ali ako svaki nefrolog svoj HD centar hvali, pitanje je može li se verovati podatku da su komplikacije i alergije toliko retke, da ih skoro niko i ne navodi.

Šta pacijent uobičajeno prima od lekova na kraju tretmana, korisno je znati, ali se u većini centara očekuje da on te lekove i donese sa sobom, jer zdravstveni sistem te lekove distribuiše svakom pacijentu u njegov dijalizni centar, tako da niko ne voli da „svoje“ zalihe troši na goste. Uvek je preporučljivo, ako ne i obavezno, poneti sve poslednje urađene laboratorijske i mikrobiološke nalaze, da bi se u slučaju kakvih (ne daj Bože) komplikacija, videlo kakvo je stanje bilo nedavno, dok je pacijent bio u svom dijaliznom centru.

To bi bilo sve što smatramo da biste trebali znati o ovoj temi.

A sad evo i primera kako izgledaju Otpusni dijalizni izveštaji – Preskripcije, kad pacijent ide u neki od dijaliznih centara iz našeg „Regiona“, da ne kažemo iz Jugoslavije. Pacijenti koji idu u Hrvatsku ili Sloveniju insistiraju da dobiju izveštaj na latinici, jer, kako oni kažu: „Đavo ne spava“.

.

Ukoliko pacijent putuje u neki dijalizni centar u inostranstvu, a ima regiona i mimo našeg Regiona, onda se (odnekud?) podrazumeva da će poneti preskripciju na engleskom, čak i kada ide u pravoslavne države kao što su Grčka, Belorusija ili Rusija.

.

U jednom našem renomiranom (nažalost, ne i renoviranom) dijaliznom centru, jedno vreme su imali malo složeniju formu izveštaja, tj „Izveštaj o hroničnom programu hemodijalize“, jer su pokušavali da impresioniraju kolege u inostranstvu, odakle su im dolazili pacijenti sa zavidno detaljnim podacima o dijaliznom lečenju.

Tako je HD-VMA bila oformila svoj, tzv. „bilingvalni izveštaj“, gde je uz svaki parametar ili podatak na srpskom, stajao i prevod na engleski. Takođe, uz taj izveštaj je morao i medicinski tehničar da priloži kolor shemu punktiranja krvnog pristupa, što je legendarni Jovica Mrdalj, tada jedini muški nurse u HD-VMA, besprekorno izvršavao.

.

(Obratite pažnju na Napomenu, na kraju gore prikazanog izveštaja. Danas je barem to poboljšano, mada, nekada i nije).

Naravno, gore prikazani, zahtevniji formular, nije zaživeo, jer, jednostavno, ostale kolege nisu bile voljne da i same ulažu toliki napor, kada je i ona jednostrana Preskripcija, po njima sasvim dovoljna.

A da li je dovoljna?

Zaključićete to sami, jer ćemo vam sada prikazati Izveštaj za putovanje na dijalizu u Srbiju, iz jednog drugog Regiona, dakle iz nama stranog Regiona, u naš „Region“. (Je li to ta Globalizacija?)

Reč je o izveštaju kojeg svake godine uredno popunjava lekar jedne naše „gastarbajterke“ pre nego što je iz te nordijske zemlje pusti na godišnji odmor i dijalizu u nekom našem centru. (To Whom It May Concern – kako to nerealno zvuči 🙂 😃 ).

Verujemo da se samo iz uvida u slike tog Izveštaja može zaključiti gde smo mi, a gde su oni, i po pitanju dijalize, i po pitanju pristupa svom poslu.

Njihov izveštaj ima 8, i slovima: OSAM !!! stranica.

Obratite pažnju da pacijentkinja, poreklom iz naših krajeva, ima obezbeđena 4 HDF (!) tretmana SEDMIČNO! Šesnaest časova HDF sedmično, svaki drugi dan, u bolnici JAVNOG zdravstva!

Sve to, uz obaveznu CITRATNU (!!!) dijaliznu tečnost, NISKE soli (Na=137 mmol/L) i blago SMANJENE bikarbonate (o tome smo mi pisali pre 11 godina, pogledajte link i link: https://dijalizadoboj.weebly.com/uploads/8/4/2/8/8428572/alkaloza_i_cp_arrest_na_hd_nefro-sekcija_sld._07.12.2012.pdf).

.

.

.

.

Obratite pažnju da ovaj Izveštaj sadrži i fotose i skicu krvnog pristupa sa prikazom šta je anastomozirano i sa označenim mestima za punkciju! Fascinantno je da su obezbedili i podatak o uglu pod kojim se igle plasiraju u punkturna mesta. A šta tek reći o anestetik-kremi i spreju (lidokain) na mestu punkcije, iako se radi o constant-site punkcijama koje praktično ne bole, jer su ulazna mesta tunelizirana.

Obratite pažnju na briseve, VRE i MRSA nalaze, koji se na zapadu zahtevaju pre i same pomisli da dođete u njihov dijalizni centar.

Neki bi cinik mogao reći da su kod nas svi dijalizni centri „Limited care“, ali ako Šveđani taj izraz koriste za opis ovakvog dijaliznog tretmana naše zemljakinje, onda je očigledno da se naši stavovi o dijalizi razlikuju.

Drastično.

.

.


.

.

===============================

===================

========

.

.

.

.

DiaBloG – 2023

.

.

.

.

 

Dobijate li dijalizni izveštaj?

Kako uopšte izgleda dijalizni Izveštaj?

Poštovani čitaoci,

nekoliko puta do sada se na dijaliznim forumima i udruženjima pacijenata (ne i na udruženjima nefrologa?!) postavljalo pitanje dijaliznih izveštaja. Upravo tome ćemo sada posvetiti čak dva naša posta. Kakav treba da bude dijalizni izveštaj, koliko često ili kada treba da bude dat pacijentu, šta sve sadrži dijalizni izveštaj, kome je on zapravo namenjen i čemu uopšte služi taj izveštaj – o svemu tome, i još mnogo čemu, čitajte u tekstu koji sledi. Za primere i komentare smo uzeli i proučili nekoliko različitih dijaliznih izveštaja (iz zemlje i inostranstva) i govorimo na osnovu analize svih do sada viđenih iskustava, a zbog interesantnosti teme ovaj problem ćemo obraditi i u ovom i u narednom našem postu..

Šta sve sadrži dijalizni izveštaj?

1.)  Memo

Dijalizni izveštaj, kao i svaki lekarski nalaz, obično u zaglavlju ima memorandum ustanove, bolnice, klinike, dijaliznog centra, sa osnovnim podacima o toj ustanovi, kao što su: adresa, broj telefona, broj faxa, web sajt, email adresa, šifra delatnosti, matični broj, PIB, itd, itd., a ko misli da mu je bolnica lepa on stavi i sličicu, grb, ili grafički neki amblem ustanove. Postalo je moderno da se paralelno daju ti osnovni podaci o ustanovi i na internacionalnom, tj. engleskom jeziku, iako ne postoji nikakav propis kojim bi se to zahtevalo. Tako je verovatno i sa navođenjem kojekakvih akreditiva, ISO i drugih standarda, čak navedu i ko im je to kontrolisao (i naplatio), iako svi znamo da je realna vajda od toga nikakva.

2.)  Naslov izveštaja

Zavisno od toga da li autor ima propisanu subspecijalizaciju, naslov obično glasi: Izveštaj nefrologa, odnosno Izveštaj lekara specijaliste, ako je internista, ili Izveštaj lekara, ako je lekar na specijalizaciji, odnosno lekar opšte prakse. Datum i broj protokola su obično u istom nivou ili u blizini, mada neki stavljaju datum u nivou potpisa, tj. na kraju izveštaja.

3.)  Administrativni podaci

Administrativni podaci pacijenta koji su obavezni, kao ime, očevo ime i prezime, datum rođenja ili starost, su uvek početak svakog dokumenta, pa i lekarskih izveštaja. Ponekad sadrže i mesto boravka, ređe adresu ili broj telefona, ali sada postoji i Zakon o zaštiti podataka o ličnosti, pa mnogi centri izbegavaju da ispisuju te „lične“ podatke ili npr. JMBG, jer nisu sigurni da li je to u skladu sa aktuelnim zakonom ili nije. Svejedno, adresa pacijenta, na primer, može biti potrebna radi regulisanja prevoza sanitetom. Ili, ako je neki podatak iz ovog odeljka klinički značajan, dobar nefrolog će staviti npr. podatak da pacijent živi u Beogradu, ali da je do svoje 35 godine živeo u npr. Bijeljini (Šamcu ili Šapcu), i time će već sugerisati i mogući uzrok bolesti, pa čak i njen dalji tok i prognozu. Podaci o adresi ili telefonu, se možda i ne moraju navesti na izveštaju, ali se moraju imati u dijaliznom centru, radi npr. eventualne komunikacije u vezi transplantacije ili nenadane promene smene ili mesta dijaliziranja.

4.)  Kratak izvod iz Istorije bolesti

Kao i u svakom otpusnom pismu iz bolnice, ovde se vidi sva umešnost „pripovedača“, odn. stručnjaka medicinske provenijencije, jer ovo su stručni delovi teksta koji im zadaju najviše muke. Zašto? Zato što većina pacijenata ima ili donosi sa sobom obimnu medicinsku dokumentaciju, ponekad čak i više kg raznih medicinskih izveštaja, otpusnih pisama, nalaza i snimaka. Dobar lekar će to zaista sve pregledati (jer nikad se ne zna u kom detalju se krije sadašnji ili budući problem), brzinom koja mu omogućava da izbegne letimičnost, ali i da sagleda one najvažnije detalje, hronološki ih poveže, i tek onda pristupi pisanju svog viđenja istorije bolesti pacijenta. U većini naših domaćih dijaliznih izveštaja se ne vidi nikakav poseban napor izveštača u ovom segmentu. Većina se zadovoljava da konstatuje da „pacijent ima terminalni stadijum bubrežne slabosti“ i da je na dijalizi „od tada i tada“. Zaista, to jeste nekakav minimum, koji bi morao sadržavati svaki dijalizni izveštaj, a to su: opis osnovne bolesti koja je dovela do dijalize i datum od kada je započeto dijalizno lečenje. Osnovna bolest se često i ne stigne utvrditi i ona ostane nepoznata, a u izveštavanju o tome vidljiva su dva pristupa. Pristup koji su većinski forsirali lekari Gradske bolnice Zvezdara i Nefrologije KCS, a to je korištenje dijagnoze: Nephropathia chronica (N28.9), koja je zapravo sinonim za priznanje da se osnovna bolest nije utvrdila. Drugi pristup, a njega je većinski forsirala VMA škola nefrologije, da se izbegne to javno priznanje „neznanja“ bolesti, nego da se na osnovu postojećih elemenata i toka stavi dijagnoza bolesti koja je „najverovatnije“ bila osnovna bolest, iako se to takođe nije uspelo jasno dokazati (npr. biopsijom). Tako su njihovi (vma) izveštaji češće sadržavali dijagnoze tipa: Glomerulonephritis chr.vsm.(N05.9), ili Nephropathia hypertensiva (I12.0), ili Nephroangiosclerosis (I13.1) itd. itd, a ona skraćenica „vsm“ je od verosimile tj. „verovatno“ (likely, probably).

Koji od ova dva pristupa je bolji, do dana današnjeg nije razjašnjeno, niti ćemo mi ulaziti u tako nešto, jer je činjenica da svaki od njih ima svoje prednosti i nedostatke. Ono na čemu bi trebalo insistirati jeste ipak malo podrobnije opisivanje te osnovne bolesti, a što se često zanemaruje. Podaci o tome kako je počela, kako se ispoljavala, kako i gde je lečena, kakvi su bili efekti terapije, sve je to jako važno i za sagledavanje budućeg lečenja, a nejednom je pomoglo da se revidira prvobitna dijagnoza i naknadno (nakon decenija dijalize) otkrije prava osnovna bolest. Bitan je npr. i podatak da li je pacijent primao pulseve kortikosteroida ili ciklofosfamida, ili kombinacije drugih imunosupresiva, antibiotika, ili antihipertenziva, jer sve to biće važno i za razumevanje nekih aktuelnih tegoba ili komplikacija, koje mogu (a i ne moraju) biti s tim u vezi. Nažalost, većina dijaliznih izveštaja, zaobilazi takve podrobnosti, što iz neznanja, nemara, ili stava da to sve sad nije bitno, jer pacijent je sada na dijalizi, a dijalizni pacijenti imaju (sve moguće) komplikacije nevezano za uzrok koji ih je doveo na dijalizu (što naravno, nije tačno).

Ako se već radi o dijaliznom pacijentu moralo bi se navesti i nekoliko osnovnih podataka o njegovoj dijalizi: o vrsti tretmana, rasporedu, trajanju, krvnom pristupu, antikoagulansu i euvolemijskoj tzv. „suvoj“ telesnoj težini. Verovali ili ne, viđali smo otpusna pisma dijaliznih pacijenata u kojima se navode bizarni detalji da li živi u dvosobnom ili četverosobnom (’komfornom’) stanu, da mu je deda po majci imao šlog, i da je u mladosti lečen od astme, ali nigde ni reči o rezidualnoj diurezi, o fistuli, dozi heparina i suvoj telesnoj težini, niti o dijalizi uopšte. No, o fenomenu „samoporicanja“ nefrologa smo već pisali na ovom sajtu (i znate svi da nije dijalize ne bi bilo ni nefrologije), ali nažalost kao rezultat rada i znanja naše nefrologije pojam „dijaliza“ je toliko omražen da sada ni sami nefrolozi ne žele da se dovode u bilo kakvu vezu sa istim. Ne može se dakle, govoriti o dijaliznom bolesniku, a da se ne pomene tih nekoliko ključnih podataka o tretmanu, o lečenju. Naravno, manji je problem, ako sastavljač izveštaja ove podatke svrsta u poseban paragraf u terapiji, što takođe ima smisla, i nazove ih: preskripcija. Ali, preskripcija ili propisivanje je uvek odredba u smislu: nalažem da od sada i ubuduće bude tako i tako …, ali u izvodu iz istorije bolesti mora da bude i podatak kakva je ta preskripcija bila do sada i kako je pacijent podnosio tretmane vršene po tim parametrima. Znači, ne može se smatrati dobrim niti kompletnim izvodom iz istorije bolesti ako taj izvod ne pomene komplikacije dijalize. Čak i ako ih nema, da se zna da ih nema. A lako se pamte, i ima ih samo četiri. Osnovne akutne komplikacije hemodijalize su: hipotenzija, grčevi, tromboze i aritmije. Hronične komplikacije dijalize su: anemija, osteodistrofija, kardiomiopatija i polineuropatija. Šta od toga pacijent ima, a šta nema (ili još nije utvrđeno), red bi bio i jasno navesti.

Dijalizni izveštaj bi morao uvek(!) da sadrži i podatak o virusološkom statusu pacijenta (HBV, HCV, HIV), sa datumom poslednje kontrole, kao i podatke o vakcinaciji protiv VHB: vrsta, doza i datum vakcine i revakcinacije, kao i titar zaštitnih Anti-HBs antitela, sa datumom poslednje kontrole. Pacijenti koji putuju u inostrane dijalizne centre su naučili da im traže da imaju i nalaz brisa guše, nosa, pazuha, prepone i/ili perineuma, posebno na tzv. VRE (Vankomicin Rezistentne Enterokoke) i MRSA bakterije (meticilin rezistentne Stafilokoke aureus). Korisno je da dijalizni izveštaj sadrži i podatke o ranijim transfuzijama krvi i derivata krvi (koliko i, kada, poslednji put), podatke o krvnoj grupi i Rh statusu, posebno ako je pacijent mlađi od 65 godina kada treba navesti i da li je planiran za pretransplantacijska ispitivanja, šta je od planiranog već izvršeno i za koju vrstu transplantacije se priprema. Za ličnu, porodičnu ili socijalnu anamnezu, obično nema dovoljno mesta ili vremena, u dijaliznom izveštaju, a ponekad tu zaista i nema klinički relevantnih podataka. Ipak, treba ukazati na jednu nelogičnost, da ne kažemo grešku: ako se u izveštaju pomenula hipertenzija ili dijabetes, na primer, kao osnovna bolest, onda se o njoj mora i ispisati sve u poglavlju o osnovnoj bolesti. Lična anamneza je po pravilima propedeutike, rezervisana za druge i ostale bolesti, ali ne i za osnovnu. Ipak, danas ćete naći i izveštaje profesora koji navedu hipertenziju, kalkulozu, ili dijabetes kao osnovnu bolest, koja je dovela do dijalize, a onda o njoj pišu u ličnoj anamnezi (?!), kao da je u pitanju komorbiditet.

5.)  Objektivni nalaz

Iako danas lekari sve ređe pregledaju pacijenta direktnim kontaktom (palpacijom, perkusijom, auskultacijom) značaj ovog dela izveštaja ne može se dovoljno naglasiti. Neki minimum podataka u ovom poglavlju predstavljaju podaci o krvnom pritisku, pulsu, srčanom ritmu, stanju svesti, temperature i disanja. Ljubitelje društvenih mreža će iznenaditi da i medicinari ovaj deo svog nalaza nazivaju status (status praesens), što implicira na trenutno stanje koje se može očas promeniti. Upravo zbog te olakšice, izveštači koji su lenji i skloni „smandrljavanju“ posla, imaju na svom ekranu ili USB-disku gotove statuse, tj. šablone: tzv. „muški“ i „ženski“ status, jer se u njima poštuje rodna ravnopravnost, ali ne i obaveza pregledanja pacijenta, pošto se radi o identičnim šablonima. Prepisali smo ih od jednog docenta nefrologije, a prikazaćemo vam samo „muški“ status: „pacijent svestan, orijentisan, pokretan, afebrilan, anikteričan, acijanotičan, eupnoičan u mirovanju, hemodinamski kompenzovan, auskultatorni nalaz na srcu i plućima u skladu sa životnom dobi, TA:145/80, puls oko 76/min. Trbuh i ekstremiteti b.o.“ – i to bi bilo to.

Savesniji „izveštač“ će u ovom odeljku opisati i područje krvnog pristupa za dijalizu (izraženost palpatornog thrill-a i sistolni auskultatorni fijuk nad AV-fistulom), ponekad i (palpatorno) stanje krvnih sudova na alternativnim lokacijama za potencijalne krvne pristupe.

Osim „spot“ značaja, drugi razlog zašto se ovaj pasus (status praesens) često izostavlja jeste i očekivani primalac izveštaja. Naime, ako se izveštaj piše ciljano, za neku komisiju ili pomagalo, nefrolozi znaju da ne vredi ginekolozima i ortopedima podastirati npr. auskultatorne podatke, jer je njima bitniji zaključak i ocena, o invalidnosti, o stepenu rehabilitacije, itd, itd. Sasvim je drugačiji pristup ako se izveštaj piše kolegi nefrologu ili nekom drugom internisti

6.)  Dijagnoze

Ovo se smatra lakšim odeljkom, jer se za hemodijalizne pacijente praktično uvek mogu staviti kao početne one dve poznate dijagnoze, a to su: Insufficientia renalis chronica terminalis (N18.5); i: Haemodialysis chronica regularis (Z99.2);  Ovde ih navodimo u punom obliku, mada ih neki lekari, iz nesigurnosti da li se insuficijencija na latinskom piše sa dva „f“ ili sa dva „t“, skraćuju, a ova druga predstavlja latiniziranu engleštinu, jer dijalize u doba latinskog nije ni bilo. Bitno je naznačiti da je Z99.2 šifra za hroničnu dijalizu, a za akutnu je: Z49.1 (peritonealna dijaliza ima šifru Z49.2).

Što se tiče redosleda, činjenica je da postoji nepisano pravilo da svaka klinika, ustanova ili njena specijalistička grana, na prvom mestu istakne svoju (ili svoje) dijagnoze: ako je otpust ili izveštaj sa kardiologije prvo se pišu kardiološke dijagnoze, ali ako je otpust sa nefrologije prvo se pišu nefrološke, pa tek onda kardiološke i sve druge dijagnoze, po kliničkom značaju.

Za dijalizne pacijente, rekosmo već, osnovna bolest se ne stavlja na prvo mesto, nego tek na treće, jer je za izveštača važnije da naglasi da je u pitanju pacijent terminalni uremičar koji je na hroničnoj hemodijalizi, nego da istakne kako je u to stanje dospeo zbog npr. mezangiproliferativnog glomerulonefritisa, od kojeg je lečen pre 20 godina. Na četvrtom mestu, po redosledu kliničkog značaja, trebalo bi navesti pacijentov krvni pristup za hemodijalizu, da li je to fistula, kateter, šant ili graft. Nažalost, šifrarnik Međunarodne Klasifikacije Bolesti (MKB ili ICD) ima istu šifru, Z99.2, i za hroničnu dijalizu i za njen krvni pristup. Pod uticajem vaskularaca neki lekari preferiraju manje tačnu (ali distinktivniju) šifru: I 77.0 koja je korisna samo zato što naglašava arteficijelnost fistule između 2 krvna suda.

Da bi preciznije opisali krvni pristup neki lekari u dijagnozi navedu naziv krvnih sudova koji su anastomozirani (što je korisno), a neki napišu i datum operacije npr:

Fistula arteriovenosa interna endogenes reg.cubitalis l. dex. facta 01.02.2018 (Z99.2); ili Implantatio PTFE prosthesis in reg. femoralis l.sin.facta 01.02.2018. (Z95.8).

(Stari medicinski profesori nisu dozvoljavali da se u dijagnoze unose datumi, nego samo skraćenice tipa »aa«, „am“ ili »ad«, kojima se označava pre koliko godina, meseci ili dana je to urađeno).

Za one koje interesuju šifre, za stenozu/trombozu AVF šifra je T82.5, za reviziju ili rekonstrukciju je Z98.8, a za implantaciju grafta ili Hikmanovog katetera šifra je Z95.8.

Na kraju, u interesu pacijenata i onih koji čitaju ili pišu njihove nalaze, navešćemo i šifre one 4 hronične komplikacije tipične za sve dijalizne pacijente, komplikacije čije prisustvo ili izraženost bi se moralo evidentirati, a to su:

Anaemia secundaria chronica (D63.8); Osteodystrophio renalis (N25.0) ili kao njena najčešća podvrsta: Hyperparathyreoidismus renalis secundaria (N25.8); Cardiomyopathia chronica comp. (I42.9); Polyneuropathia chronica. (G63.8);

Zbog ograničenog vremena i/ili prostora, pasusi koji se odnose na ličnu anamnezu, dakle ranije bolesti, povrede, operacije, aktuelni komorbiditet, alergije, obično se sažimaju u vidu odgovarajućih dijagnoza i navode na kraju ovog poglavlja, čime se na neki način kompenzuje izostavljanje takvog teksta u izvodu iz istorije bolesti. Podrazumeva se da uz svaku dijagnozu treba da stoji i broj, šifra MKB, jer isti taj izveštaj može biti čitan u državama koje ne pišu dijagnoze na latinskom, ali primenjuju ICD odnosno MKB. U otpusnim pismima sa klinike uobičajeno se pre dijagnoza navedu sva učinjena laboratorijska ispitivanja, nalazi radioloških i drugih konsultativnih pregleda i to se uobičajilo sada doslovce prepisivati, tj. preštampavati onako kako je dotični specijalista i napisao. Čak se (verovatno iz sudsko-medicinskih predostrožnosti), na kraju navede i ime i titula dotičnog specijaliste. Ranije je takvo nešto smatrano nesigurnošću i/ili nesposobnošću ordinarijusa da klinički sažme (pre svega) SVOJE ispitivanje, da odvoji bitno od nebitnog, i da lično kreira i vodi plan ispitivanja i lečenja bolesnika. Oni koji su zaokruživali sve moguće palete ispitivanja i sve moguće subspecijalističke preglede posprdno su nazivani „skupljačima nalaza“, sa idejom da će im drugi lekari već ukazati na nešto. Nažalost, danas su skoro sve naše ustanove prešle na doslovno navođenje SVIH konsultativnih nalaza, a vrlo mali broj kliničara se usuđuje da izostavlja, skraćuje ili lično interpretira nalaze konsultativnih ispitivanja, pa da u takvom izveštaju bude prvopotpisani lekar, tj. ordinarijus. Takav je dakle slučaj sa Otpusnim izveštajima, ali u redovnim dijaliznim izveštavanjima uobičajeno je dati sve lab. i druge nalaze i ispitivanja „u prilogu“, dakle u originalu, a naglasiti da su dijagnoze, terapija i zaključci, izvedeni na osnovu tih nalaza. U sudsko-medicinskom smislu se ne gubi ništa, jer je sve proverljivo, pošto su sva originalna dokumenta lako dostupna (čak i na više mesta), a u smislu uštede na vremenu i prostoru, dobija se mnogo.

7.) Terapija

Uobičajeno se ovaj odeljak u medicinskim izveštajima, navodi pred sam kraj izveštaja, a njegova sadržina bi trebala biti potpuno objašnjena pacijentu. Redosled u ovom poglavlju je od opštih, odn. za sve primenjivih odredbi, kao što su dijeta i vezivači fosfata, do terapija drugih specijalista, koje se navode po uobičajenom redosledu važnosti: kardiološka, pulmološka, gastroenterološka, neurološka, reumatološko/ortopedska, uro- ili gineko-loška terapija, itd. Dakle, svakom dijaliznom pacijentu osnovna i najvažnija terapija je dijeta, i to se uvek mora naglasiti, pod brojem jedan: da je ne samo objašnjeno pacijentu šta i koliko sme uzimati, na šta mora paziti, a šta mora ograničavati ili izbegavati, nego da je o svemu tome dobio i pisana uputstva. Ovo je važno, jer su neki pacijenti već zaboravni, a hranu im najčešće priprema član porodice, pa su ona pisana uputstva zapravo važnija od samog razgovora sa pacijentom. Najmanja moguća rečenica, a koja objedinjuje sve te postulate glasi: „Dijeta, sa ograničenim unosom tečnosti i namirnica bogatih fosforom, K+, Na+, i proteinima – data pismena uputstva.“ Ovakva rečenica je primenjiva za 90% svih dijaliznih pacijenata , jer ih vrlo malo ima koji ne moraju brinuti oko visine fosfora ili kalijuma u krvi, na primer, a za unos tečnosti bilo bi poželjno navesti i cifru do koje je taj unos ograničen po jednom danu. Na drugom i trećem mestu, rekosmo već, navode se lekovi za regulaciju Kalcijuma i Fosfora, jer taj problem imaju bukvalno svi dijalizni pacijenti. Započinjanje terapije i prevencije osteodistrofije je obično sa kalcijumskim vezivačima fosfata (Ca-acetat ili karbonat), uz dodatak malih doza vitamina-D (ima više različitih preparata, važno je da budu barem 1-alfa-hidroksilirani, a mogu i 1,25-dihidroksilirani), a daljim praćenjem se obično moraju menjati i doze i vrste ovih lekova, u skladu sa objašnjenjima koja smo dali u našim tekstovima: link1, link2, link3, itd. S obzirom da cena jednomesečnog pakovanja ovih boljih lekova iznosi koliko i polovina prosečne plate/penzije, potrebna je i realnost propisivača pri sastavljanju objektivno primenjive terapije, a ne samo praćenje protokola ili strukovnih saznanja. Vitamin-D je rekosmo, na trećem mestu, jer zaista, zbog prestanka rada bubrega, svaki dijalizni pacijent bi morao uzimati (ako ne terapijske) onda barem nadoknadne (preventivne) doze ovog vitamina, mada to često nije slučaj, uglavnom zbog direktnih stimulacija porasta kalcijuma i fosfora u krvi koje izaziva vit-D. U tom slučaju, važno je upravo to naglasiti: da pacijent ne sme uzimati nikakve preparate sa vitaminom-D, do … pa navesti datum sledeće kontrole Ca, PO4, i nivoa vit-D u krvi, sa idejom da će po rešavanju problema Ca/P moći vratiti se na nadoknadne (ili terapijske) doze vitamina D.

Na četvrtom mestu (a po važnosti bi verovatno mogao biti i na prvom) navodi se antikoagulans, ako ga pacijent ima propisanog, iz bilo kog razloga, odn. indikacije. Terapija npr., Aspirinom, Plavix-om, Fraxiparinom i sličnim lekovima, koliko god bila korisna, može biti i opasna, posebno za dijalizne pacijente koji su i inače skloni krvarenjima. Zbog nuspojava i/ili štetnih efekata antikoagulansa na želudac i gastro trakt, logično je odmah iza njih navesti i uobičajeni „protektiv“, nekada je to masovno bio Ranisan, a danas uglavnom Famotidin i slični lekovi. U daljem redosledu terapije, posle kardioloških, pulmoloških, neuroloških, itd. lekova, navedu se, kao pretposlednji: vitamini. Vitamini se danas prodaju i kao dodaci ishrani, zato se na lestvici terapije nalaze pretposlednji, ali to ne umanjuje njihov značaj i važnost u terapiji. Preparat folne kiseline (Folan, Folnak, i sl), se mora propisati za svakodnevno uzimanje, bez obzira da li se već primenjuje parenteralno, intravenski, na kraju dijalize, u sklopu svih vitamina B-kompleksa (Bevipleks i sl.ampule), a isto se odnosi i na dražeje vitamina B-grupe, ako se želi prevenirati i/ili lečiti dijalizna polineuropatija. Od vitamina topivih u mastima (A,D,E,K), primena vitamina A i K nije dozvoljena dijaliznim pacijentima, vitamin D je već određen pod brojem 3 terapijske liste, a vitamin E neki nefrolozi ne pišu nikada, a neki uvek, u dozi od oko 10-50 mg dnevno, što samo po sebi govori o znanju i veri u pouzdanost njegove primene unutar „struke“.

Kao poslednja stavka (ali ne i najmanje važna, naprotiv) na listi terapije navodi se dijaliza, tj. preskripcija dijalize. Ona se navodi na kraju, jer je lista terapije propisana pacijentu, pa sve napred navedeno on mora sam preduzimati, a hemodijalizu će mu sprovoditi ustanova, odnosno ovlašćena stručna lica, pa se tekst o tome kako će se to vršiti, ili kako se to već vrši, navodi na kraju i namenjen i jeste pre svega medicinskim radnicima: medicinskim tehničarima i lekarima sa dijalize. Osim podataka o aparatu, dijalizatoru, iglama, koncentratima, heparinu, suvoj telesnoj težini, rasporedu, dužini trajanja i parametrima dijalize, u tekstu sa preskripcijom dijalize se mora navesti i koji je dozvoljeni unos tečnosti, i tolerantna veličina UF (L/h) tokom tretmana, kao i terapija koju pacijent dobija intravenski tokom ili na kraju hemodijalize. Aktuelna Dijalizna preskripcija se ponekad izdaje kao poseban (i jedini) Izveštaj, ako pacijent odlazi na dijalizu u drugi dijalizni centar, a već ima skorašnji (redovno dobijeni) mesečni dijalizni izveštaj ili Otpusno pismo iz klinike/bolnice, sa sve navedenom preskripcijom. Važnost aktuelne (poslednje primenjivane) dijalizne preskripcije je u tome što je ona namenjena i bitna pre svega medicinskim sestrama/tehničarima koji će dalje provoditi tretmane (za njih novog) pacijenta, a zna se da nemaju svi dijalizni centri ni iste aparate, ni iste vage i dijalizatore, a o protokolima lečenja i heparinizaciji da i ne govorimo. O tome ćemo posebno pisati u jednom narednom postu.

8.) Zaključak

Kao što mu i samo ime govori, zaključak bi trebao biti najvažniji deo Izveštaja. Uz poglavlja pod rednim brojem 4 i 7, ovo je najteži deo za „izveštača“. Obzirom da se (najčešće) izveštaji i namenjuju pacijentima, potrebno je u njima jasno i nedvosmisleno ukazati na trenutno stanje pacijenta, procenu njegove rehabilitovanosti dijalizom, ukazati na eventualne probleme, greške i odstupanja u dosadašnjem lečenju i dati pacijentu i/ili kolegama medicinarima smernice i predloge za buduće mere, kojima bi se sadašnje stanje moglo eventualno popraviti ili poboljšati. Znači, sagledati tzv. interdijalizne i intradijalizne periode, uočiti najvažnije probleme, posebno dati procenu uspešnosti depuracije i lečenja onih redovnih komplikacija (anemije, hipo- ili hiper-tenzije, osteodistrofije, hiperlipidemije, hiperfosfatemije, hipo- ili hiper-volemije, krvnog pristupa, itd. itd) i dati sugestije za njihovo rešavanje. S tim u vezi običaj je da izveštač uvek naglasi da je sve navedeno zaključeno na osnovu dosadašnjih konsultativnih pregleda i poslednjih rezultata (od tog i tog datuma), i/ili na osnovu izvršenih dodatnih pregleda, analiza i ispitivanja (koji su u prilogu), i da sve navedeno važi do sledeće redovne kontrole (tada i tada), a u slučaju vanrednih događaja i/ili komplikacija pacijent se mora javiti: navesti naziv i adresu nadležne dežurne institucije i/ili telefon službe za konsultacije.

9) Potpis (i)

U principu, dovoljan je potpis samo jednog lekara, onog ko je pregledao pacijenta i njegovu dokumentaciju te na osnovu toga sastavio Izveštaj. Posebno ako je sve to uradio sam, u ambulanti, u danu za koji je on određen da radi taj posao. Ipak, lekari koji su mlađi, manje iskusni ili manje sigurni, rutinski stavljaju za supotpisnike i svoje šefove, načelnike odseka, odeljenja i/ili klinike, želeći (podsvesno?) da podele odgovornost za stavove iznete u Izveštaju. Što je najčudnije, ovi poslednji nekada i sami insistiraju da dobijaju i potpisuju ovakve izveštaje, kako bi sebi i/ili instituciji (to uglavnom ne razlikuju) dali do značaja, iako pacijenta nisu ni videli, niti sa samim sadržajem i stavovima u izveštaju, žele da se poistovećuju.

10.) Disklejmer

Postalo je uobičajeno, iako nema nikakvih dokaza da je to lekare ikada spasilo od odgovornosti, da sada svi na kraju izveštaja ubacuju nekakve pravne formulacije čija je suština da se sva odgovornost prebacuje na pacijenta, a da lekari potpisnici nemaju „s tem ništa“. Suština je u naglašavanju da je pacijentu „sve objašnjeno“, da je „sa svime upoznat“, ali da je on ipak (eto takav bespomoćan, ali zavrt) odlučio da sve izneto prihvati kao svoju sopstvenu odluku – što lekari sami potvrđuju svojim sopstvenim potpisom (?!). Da li ovakve gluposti, bez potpisa onog za koga se tvrdi da je „upoznat i saglasan“, važe i u jednom pravnom sistemu, nije poznato, ali se rutinski reprodukuju na svim našim lekarskim izveštajima, svugde i masovno.

.

.

11.) Kada odn. koliko često pacijenti trebaju dobijati Izveštaj?

Redovno, znači jednom mesečno. Po potrebi i vanredno, odnosno češće. Naime, ako je onaj koji plaća lečenje, a to je RFZO, Republički Zavod za zdravstveno osiguranje, odredio da se redovne kontrole (laboratorijske i kliničke) dijaliznih pacijenata moraju vršiti jednom mesečno, logično je i prirodno da o rezultatima te kontrole, pacijenti dobiju i odgovarajući Izveštaj. Da podsetimo one koji su zaboravili, ili da ukažemo onima koji ne znaju, koje su to analize i parametri koji se moraju (REDOVNO) kontrolisati dijaliznim pacijentima po nalogu onog koji plaća njihovo lečenje:

mesečno:  KKS, urea (pre/posle), kreatinin (pre/posle), Ca, P, Na, K, Cl, u fazi korekcije th: Fe/TIBC, Šuk, bilirubin, CK, AST, ALT, GGT, bikarbonati, (a na dve nedelje, samo u fazi uvođenja ili korekcije terapije: Hb, Ca, P).

tromesečno: Fe/TIBC, TSAT, Ferritin, albumini, Hol, TG, HDL, LDL, PTH, CRP, M.kiselina, LDH, (za dijabetičare: HbA1c, za pacijente na Osvarenu: Mg).

godišnje: T3, T4, TSH, Tu markeri, PSA.

Za one koji pišu ili bi trebalo da pišu ove izveštaje, olakšavajuća je okolnost, da se, kada jednom bude napravljen ovakav izveštaj, malo šta u njemu menja, pri izdavanju svakog narednog. Eventualno se doda još neka dijagnoza, ako se desila ili se otkrila još neka komplikacija i nešto se promeni terapija, ali većina teksta se samo prenosi od ranije.

Ipak, ni ta povoljnost posedovanja Word procesora i copy/paste tehnologije nije bila dovoljna da neki dijalizni centri ispunjavaju svoje obaveze prema Osiguravaču, odn. onome ko im daje platu. Tužna je istina da neki pacijenti, ne da nisu dobijali jednom mesečno navedene Izveštaje, nego ga nisu dobili nijednom u 20 godina hemodijaliziranja (?!!).

Obrazloženja su najčešće, nema se dovoljno kadrova, fale lekari, fale sestre, nema se vremena, a što je najžalosnije, ni to nije netačno. Kao što reče naš omiljeni autor S.Ž.:   „Колико је код нас поремећен систем вредности, најбољи доказ је то што користимо израз систем.“

12. Koliko obiman treba da bude dijalizni izveštaj?

Jedna istorijska natuknica. Kada je pokojni dr Zoran Đinđić došao na mesto premijera, uveo je jednu neobičnu obavezu, koju nije potrebno posebno obrazlagati. Naime, on je naredio da nijedan Izveštaj njemu ili Vladi ne sme biti duži od stranice A4 formata, bez obzira o kakvom se složenom problemu radi. Sektor ili izveštač koji nije u stanju da sažme problem na jednu stranicu, znači da taj problem nije ni shvatio. Ne ulazeći u opravdanost i tačnost ovakvog postulata, treba naglasiti da je on itekako primenjiv i u hemodijaliznom izveštavanju. Bar je tako mislio naš stručni saradnik i glavni konsultant ovog sajta, po čijem šablonu su i nastali specijalni dijalizni izveštaji većine državnih i privatnih dijaliznih centara u Srbiji, a koji su dati i u ilustraciji ovog posta. Bili su neki pokušaji skraćivanja (npr. u formi izveštavanja iz dnevnih bolnica) ili prekoračivanja tog obima (u nekim privatnim dijaliznim centrima), ali suština i struktura korektnog dijaliznog izveštaja su ostali ovakvi kakvi su i navedeni u ovom postu.

Naravno, da je ispunjenje svih navedenih parametara često zahtevalo promenu fonta i/ili proreda, ili sažimanje nekih poglavlja, ali opsesija „ne prelaženja na drugu stranicu“ je bila toliko jaka, da se ta forma izveštavanja održala do dana današnjeg, kao najoptimalnija.

13.) Šta je sa elektronskim izveštavanjem?

Neki od naših dijaliznih centara imaju (ili su imali) iskustva sa softverom za praćenje dijaliznih pacijenata, sa aplikacijama za prenos preskripcije na aparate, a parametara toka HD sa aparata na kompjutere, pa da se sve navedeno može na kraju objediniti u fajl i izdati pacijentu na elektronskom mediju i/ili odštampati i dati – kao Izveštaj. Ipak, većina takvih centara je iskusila i sve probleme i slabosti e-dijalize, pa su na kraju i (silom neminovnosti) napustili navedene aplikacije.

.

.

Jer, osim Izveštaja koji su bili na desetinama stranica i sadržavali su opširne podatke o dijagnozama, dijaliznim parametrima i laboratorijskim analizama (mesecima unazad) u ovim izveštajima je nedostajalo ono ključno: pregled i mišljenje lekara! Veštačka inteligencija u dijaliznim centrima ipak ne može da nadoknadi nedostatak/nedostatke prirodne ljudske inteligencije i to se ne može sakriti nikakvim povećanjima količine efemernih podataka.

Eto, to je sve za ovaj put.

Vraćamo se na ona pitanja s početka teksta.

Dobijate li dijalizni Izveštaj i znate li uopšte kako treba da izgleda dijalizni Izveštaj?

Posle svega ovde iznetog, sada barem znate kako treba da izgleda.

A za dalje ćemo videti …

Nastavak ove teme je tekst u našem sledećem postu: Izveštaj za putovanja .

.

.


.

.

===============================

===================

========

.

.

.

.

DiaBloG – 2023

.

.

.

.

 

Da li ćemo dočekati hemodijalize bez heparina?

Bezheparinska hemodijaliza – večiti cilj nefrologije i tehnologije.

(Ne mislimo pri tome na retko izvođenje pojedinačnih bezheparinskih dijaliza tzv-im „ispiranjem“).

.

Poštovani čitaoci,

.

Evo nas ponovo na našim redovnim zadacima, a neki od tih zadataka su, kao što već znate, i edukacija, prosvećivanje, praćenje inovacija i pritisak na nadležne za poboljšanje kvaliteta dijalize u Srbiji, a i šire.

Svakom iole upućenom pacijentu danas je jasno da su bezheparinske dijalize moguće, ali zahtevaju posebne pripreme, ekstremno brzi protok krvi, često (na 15-ak minuta) ispiranje celog vantelesnog cirkulacijskog toka sa 200 ml fiziološkog rastvora, neophodno prisustvo najmanje 2-3 medicinske sestre, uračunavanje datog rastvora u ukupnu ultrafiltraciju, pažljiv monitoring znakova koagulacije u sistemu, češće laboratorijske analize, a neretko i skraćivanje tretmana, zbog preteće tromboze ili već nastale tromboze i gubitka dragocene krvi.

Iz svega navedenog jasno vam je zašto su bezheparinske dijalize retke, komplikovane, i za pacijente i za osoblje, pa se uglavnom izbegavaju, u skoro svim našim, ali i stranim centrima.

Tako je heparin ostao, kao nužno i neophodno zlo, do dana današnjeg, u svim hemodijaliznim tretmanima, kao prvi i najpogodniji antikoagulans.

Ostali, alternativni, antikoagulansi, su imali duže (nepotrebno) antikoagulantno dejstvo i sopstvena ograničenja i nuspojave, ništa manje opasne od heparinskih, a uz sve to su i skuplji.

Činjenica je dakle, da imuni sistem čoveka tretira sve strane materijale kao neprijatelja: npr. igle, katetere, dijalizatore, krvne linije, komore, pejsmejkere, proteze, stentove, graftove, … itd.,itd.

Od svih tih reakcija (bio-in-kompatibilnosti) sada ćemo pažnju posvetiti najjače izraženoj: trombozi.

I problemima koje nam stvara ili nam može stvoriti antikoagulans, tj. heparin, kao i dalje nezaobilazni činilac hemodijalize.

Zbog sklonosti tromboziranju svih delova ekstrakorporalne cirkulacije, heparin, standardni, tzv. nefrakcionisani, heparin, je o(p)stao kao primarni antikoagulans u hemodijalizi, do dana današnjeg. (Uskoro će biti 100 godina kako se koristi u hemodijalizi. Prvi put je upotrebljen davne, 1928. godine).

Počeli smo da se navikavamo da će to tako i ostati, da je heparin za dijalizu nešto „sine qua non“.

A ne bi trebalo da je tako.

Ko je ikada pogledao listu neželjenih dejstava heparina, sigurno će i kod sebe prepoznati nešto od simptoma i znakova za koje je uvek moguće optužiti: heparin. Posebno su u riziku oni pacijenti koji već uzimaju antikoagulantne lekove poput aspirina, Sintroma, Farina, Pradaxe, Eliquisa, Xarelta i drugih antikoagulanasa, kao deo kardiološke, neurološke, pulmološke, reumatološke i druge terapije.

Evo šta kažu oni koji vrište da se o indikacijama, merama opreza i nuspojavama konsultujete sa svojim lekarom ili farmaceutom.

Nuspojave heparina su brojne:

to su pre svega Thrombocytopenia (pad broja trombocita), česta ali ne i posebno opasna komplikacija za razliku od imunološki posredovane HIT (Heparinom Indukovana Trombocitopenija) sa brzim i progresivnim opadanjem broja Tr i tromboembolijskim komplikacijama u vidu nekroze kože, embolije pluća, gangrena ekstremiteta, moždanog ili srčanog udara. Nuspojave i komplikacije heparina su moguće na svim organima i sistemima organa.

Kardiovaskularne komplikacije su: vazospazam, anginozni bol, šok, tromboza.

Centralne nervne komplikacije su: groznica, jeza, glavobolja.

Kožne komplikacije su: krvni podlivi, nekroza kože, parestezije, alopecia, ekcem, urtikarija, purpura.

Endokrine komplikacije su: adrenalna hemoragija, hiperkaliemija (supresija stvaranja aldosterona), ovarijalna hemoragija, povratna hiperlipidemija (po prestanku primene).

Gastrintestinalne: opstipacija, mučnina, povraćanje, porast jetrenih enzima, parodontopatija, hematemeza, krvarenje iz želuca ili creva.

Hematološke: epistaksa, krvarenje iz desni, hematurija, retroperitonealna i ovarijalna krvarenja, trombocitopenija, HIT.

Neuromuskularne: periferna neuropatija, osteoporoza, parestezije.

Očne: konjunktivitis, lakrimacija.

Respiratorne: astma, bronhospazam, rinitis, hemoptizije, hemoptoe.

Ostale komplikacije: lokalni bol, eritem, hematom, ulceracija. Alergijske reakcije, anafilaktoidne reakcije, hipersenzitivnost, heparinska rezistencija. Treba znati i da količina heparina u ampulama nije strogo ona koja je i navedena: dozvoljena odstupanja su +/- 10%, o čemu takođe treba voditi računa. Zbog načina proizvodnje, u samom pakovanju heparina dešavala se i kontaminacija, zbog čega su, opet, najviše stradali dijalizni pacijenti.

.

Eto, ovoliki uvod nam je bio potreban, da bismo vam sada predočili i neke lepše stvari.

Nije da nije bilo pokušaja od strane tehnologa da se doza heparina smanji ili izostavi u ekstrakorporalnoj dijaliznoj cirkulaciji, ali do nas još nisu stigli oni najbolji anti-trombni dijalizatori.

Da li će, i kada će stići, ne zna se, ali bi već sada trebali da znamo rang listu najboljih dijalizatora za bezheparinske dijalize.

Evo, samo za naše čitaoce, rang liste dijalizatora, kojima treba najmanje heparina.

1. „SOLACEA” dijalizator; Nipro, Osaka, Japan.

Asimetrične triacetatne (ATA) membrane („Solacea” dialyzer; Nipro, Osaka, Japan) su se pokazale do sada najbolje za bezheparinske dijalize. To je potvrđeno u studijama Aoyagija (2017),  Roncija (2018),  Vanommeslaegheove (2018, 2019, 2020, 2021), Vandenboschove (2021). Čak i u najzahtevnijim dijaliznim procedurama, kao što je postdilucijska hemodijafiltracija (za koju se, po protokolu, zahteva 30% veća doza heparina u odnosu na HD), sa Solacea dijalizatorima ta je HDF moguća sa Ø jedinica heparina.

2. „FILTRYZER NFdijalizator; Toray Industries, Inc, Tokyo, Japan.

Zasnovana na polymethylmethacrylatu (PMMA) nova forma (PMMA-NF) ove mebrane je pokazala zavidno malu adheziju proteina i aktivaciju trombocita. To je potvrđeno studijama Oshihare (2017), Masakane 2017), Uchiumija (2018).

3. „TORAYLIGHT NV” dijalizator; Toray, Japan.

Primarno klasičnoj polisulfonskoj membrani (koja je hidrofobna) dodat je  hidrofilni polimer (Hydrolink NV) i tako je pojačao efikasnost i biokompatibilnost membrane. To je potvrđeno studijama Yamake (2014), Hidake (2015), Koge (2018, 2019), Roncoa (2017) i Tsuchide (2017) i dr.

4. „OPTIFLUX ENEXA” dijalizator; Fresenius MC, Waltham, MA, USA.

Tehnologija „Endexo“ koju je razvio dr Paul Santerre u kompaniji IBI (Interface Biologics Inc.“) na Toronto univerzitetu u Kanadi i koja se pokazala uspešnom u smanjenju trombogenosti katetera i kanila (sada u firmi AngioDynamics: BioFlo PICC i BioFlo Port) pokušano je i tretiranje unutrašnje površine kapilara dijalizatora (SMMs- SurfaceModifying Molecules) fluoro-polimerima, a u cilju smanjenja trombogenosti poliuretana. Studije Fišerove (2021) i Meyerove (2021) su pokazale manje zahteve za heparinom, ali primenjenim protokolom se to ipak nije moglo potvrditi.  

5. „EVODIAL” dijalizator, Baxter, Deerfield, IL, USA.

U ovom dijalizatoru je dobro poznata AN69 ST membrana, sada sa kapilarima fabrički obloženim heparinom (the HeprAN membrane, heparin-grafted AN69 ST). I pored smanjenja potreba za heparinom (French studija 2016, Vanommeslaeghe 2021) u kontrolisanim ispitivanjima nije se uspelo dokazati da se ovakvi dijalizatori mogu ciljano koristiti za potpuno bezheparinske dijalize.

6. vitaminom E obložene membrane:

Excebrane” dijalizator; Terumo Corporation, Tokyo, Japan, na celuloznoj membrani, i

VitabranE” dijalizator; Asahi Kasei Kuraray Medical, Tokyo, Japan, na polisulfonskoj membrani –

nisu se pokazali korisnim u smanjenju doze heparina koliko u smanjenju metabolita oksidoreduktivnog stresa (ROS).

Eto, to bi bila ta svetska rang – lista dijalizatora koji su najbolji za dijalize bez heparina.

Sami izvedite neophodne zaključke.

Na kraju, u očekivanju boljih tendera, boljih dijalizatora, boljih nefrologa i boljih udruženja pacijenata, da mi damo i pouku o „pravnom“ leku, što bi rekli oni koji pišu „u dispozitivu“.

Dakle, ako posumnjate ili imate vidljive znake predoziranja heparina, trebate znati da postoji antidot, sredstvo kojim se poništava dejstvo heparina. Antidot se zove: Protamin sulfat.

Predoziranja su moguća, jer neki dijalizni (inostrani, posebno) centri šablonski daju visoke doze heparina dijaliznim pacijentima radi komfornijeg rada osoblja, tj. sestara, kojih ni kod njih nema dovoljno. Predoziranja su moguća i greškom, jer se mogu zameniti ampule sa koncentrovanim  heparinom i ampule sa nekoncentrovanim heparinom, isto kao što smo pominjali pri konzervaciji dijaliznih katetera.

Osim kliničkih znakova predoziranja heparina, postoje i brzi lab. testovi za kontrolu eventualnog predoziranja heparinom. Najbolji laboratorijski pokazatelj delovanja heparina je aPTT (aktivirano parcijalno protrombinsko vreme), koje treba (u terapijske i dijalizne svrhe) da bude 60 – 85 sekundi.

Ukoliko je više, krv će slabo da koaguliše i postoje mogućnosti raznih krvarenja i drugih nuspojava heparina.

U principu se daje 1 mg Protamina na svakih datih 100 jedinica heparina. Protamin se daje i.v. sporo, najmanje 10-ak minuta, ali je pri njegovom doziranju jako važno znati koliko je vremena prošlo od davanja heparina. Pošto je poluvreme eliminacije heparina oko 60 minuta, što je više vremena proteklo od davanja heparina, doza protamina će biti manja.

Po sledećoj šemi:

Vreme proteklo
od i.v. davanja
heparina
Doza Protamina (u mg),
potrebna za neutralizaciju
svakih 100 jedinica i.v. datog Heparina
1 min1-1.5
30-60 min0.5-0.75
>2 h0.25-0.375

Ampule sa Protaminom su obično od 10 mg/ml, tj. imaju ukupno u 5 ml = 50 mg Protamina, i to bi trebalo biti dovoljno za neutralizaciju 5000 IJ heparina neposredno po davanju.

To je sve, što smo ovom prilikom željeli istaći.

Svako dobro.

.


.

.

===============================

===================

========

.

.

.

.

DiaBloG – 2023

.



Preporučena literatura za dalje informisanje i pregled činjenica:

.

.

.

.

.

.

.

.

===============================

===================

========

 

 

. . . .

Znate li šta je to SLAMB hemodijafiltracija?

Znate li šta je to SLAMB hemodijafiltracija?

Poštovani čitaoci,

Svaki dijalizni početnik koji je imalo spoznao hemodijalizu, naučio je čuvenu floskulu o AV fistuli, da je to „Ahilova peta“ hemodijalize. Sledeći veliki nauk, a zahvaljujući i ovom sajtu, postala je istina i o hemodijafiltraciji. Da je to metoda koja optimalno kombinuje difuziju i filtraciju, i predstavlja najbolji modalitet hemodijalize. Treće i poslednje veliko saznanje, jeste da je tretman 4 puta nedeljno bolji od tretmana 3 puta nedeljno, i ta 3 velika saznanja postaju dovoljna da pametni pacijenti što pre izaberu kućnu hemodijafiltraciju i počnu da pišu knjige i drže predavanja, ravnopravno sa školovanim nefrolozima.

Sad, ako bi krenuli od ove 3 osnovne postavke, da razmišljamo kako dalje unaprediti kvalitet dijaliznog lečenja, i pacijenti i stručnjaci bi se razišli u tumačenjima.

Mi smo ovaj put krenuli redom. Ako je AV fistula i dalje najbolji krvni pristup („zlatni standard“), šta sve možemo učiniti da je što duže koristimo i učinimo funkcionalnijom?

Kad se takva pitanja pokrenu, neizostavno se dođe do poglavlja: „Single needle dialysis“ iliti „Dijaliza jednom iglom“. Skoro svaki dijalizni udžbenik i bez sumnje svaki dijalizni aparat, ima to poglavlje.

Ako je to tako, a jeste, postavlja se pitanje: Zašto u srpskoj dijaliznoj praksi ne postoji ta opcija, uopšte? Baš niko, niko i nigde u srpskim dijaliznim centrima ne radi „single needle dialysis“.

Opravdanje ili objašnjenje, je jednostavno: nema setova, nema linija, nema „Y“-konektora, a nema ni volje za jednoiglene dijalize.

Zašto? Zar nije i previše mnogo dijaliznih pacijenata sa lošim krvnim sudovima i lošim AV fistulama, kojima bi smanjenje uboda za 50% (!!?!!) itekako bilo korisno za uspešnost i dugotrajnost njihovog dijaliznog pristupa. (Linije života?)

Opravdanje ili objašnjenje, dato opet od dijalizne farmakoindustrije, jeste da dijaliza sa jednom iglom nije efikasna, nije dobra. Velika je recirkulacija, a klirensi, sledstveno, loši.

Neki su, istine radi treba i to reći, pokušali HD „jednom iglom“ i uverili se: komplikovano je i ni blizu efikasno kao standardna HD sa dve igle.

Upravo to nam je bio cilj ovoga posta. Zakopali smo malo po internetu, da saznamo zašto i da li je baš tako? Još uvek?

Da li je baš potpuno neisplativa, nesprovodiva i napuštena hemodijaliza jednom iglom?

Nećete nam verovati: NIJE.

Radi se, itekako.

Dve velike dijalizne kompanije, čije aparate i materijale imamo i na srpskom tržištu, još uvek imaju u ponudi setove za hemodijalizu jednom iglom.

Radi se o firmama: „BBraun“ i „Fresenius“.

Stručnjaci su ispitivali i poredili kvalitet (efikasnost) tretmana „jednom iglom“ na ova dva aparata i zaključili da je BBraun metoda trenutno najbolja od svih mogućih dijaliza jednom iglom na standardnim HD mašinama.

(„Fresenius“-ovo predstavništvo u Srbiji nema uopšte ni nameru da ovu metodu aktivira).

Na slici dole je šematski prikaz BBraun i Fresenius koncepta jednoiglene hemodijalize:

.

No, kao što i pretpostavljate, nije to sve.

Pravi razlog nastanka ovog posta jeste činjenica da se danas može raditi i HDF (hemodijafiltracija) jednom iglom! I da pri tom zadrži dobru efikasnost tretmana.

Da bismo shvatili ovaj koncept bilo je potrebno vratiti se istoriji hemodijalize. Prvi hemodijalizni tretmani radili su se naime tako da se pacijentu izvlačila određena količina krvi u jednu sterilnu flašu, zatim se ta krv mešala sa antikoagulansom od pijavica (hirudin) i ubacivala u celofanska creva (koja se inače koriste za kobasice) namotana na valjak koji je bio potopljen u kadu sa dijaliznom tečnošću. Posle difuzije štetnih materija iz krvi u dijaliznu tečnost, ta prečišćena krv se skupljala u drugu bocu i vraćala natrag u pacijenta. Ta procedura („izvlačenje-čišćenje-vraćanje“ krvi) se ponavljala više puta, sve dok nije bila postignuta zadovoljavajuća efikasnost tretmana.

Povratak na ovaj originalni dijalizni postupak, uz moderne pumpe, linije, komore, vage i filtere, doveo je do nastanka SLAMB-HDF („Single Lumen Alternating Micro-Batch“) – „Jednovolumna alternirajuća mikro-komorska“ hemodijafiltracija.

U pitanju je minimalno invazivna, a najkvalitetnija hemodijalizna procedura!

U prevodu: najbolje se podnosi, i ima najefikasnije uklanjanje otrovnih materija!

Sledi opis tehnike (šematski prikaz je na slici ispod ovog pasusa):

Od pacijenta se povuče 20 – 300 ml krvi (zavisno od telesne mase pacijenta) u jednu krvnu komoru, koja će služiti kao „rezervoar“ krvi. Ako pacijent od ranije nije na antikoagulantnoj terapiji, u taj rezervoar krvi se prethodno ubacuje antikoagulans (heparin, citrat, i sl) a zatim se on napuni sa 20-300 ml krvi. Kada je rezervoar sa krvlju napunjen, krv se iz njega pumpa u dijalizator velikom brzinom, na hemodijafiltraciju, tokom 1-3 minuta, toliko puta koliko je potrebno da se svi toksini iz te krvi eliminišu preko dijalizatora. Znači, krv iz rezervoara recirkuliše kroz dijalizator velikom brzinom, uz veliki protok dijalizne tečnosti, omogućavajući visoke klirense i željenu ultrafiltraciju. Na kraju prečišćavanja se u rezervoar ubacuje inhibitor antikoagulansa (protamin za heparin ili kalcijum za citrat), a zatim se tako prečišćena krv vraća iz rezervoara natrag, u pacijenta. Jedan ovakav ciklus traje 4-7 minuta, a za 1 sat se izvrši 8 – 15 ciklusa čišćenja. Postupak traje dok se ne postignu željeni klirensi i ultrafiltracija.

.

Ovakav tretman se pokazao efikasan, jeftin, pogodan za pacijente sa jednovolumenskom (terapijskom, od 5 Fr) kanilom ili jednom iglom, koji imaju male protoke kroz krvni pristup (100 – 400 ml/min), dakle i za hemodinamski nestabilne pacijente.

Ovaj sistem eliminiše najveću negativnost klasične HDF, da vam je za efikasan HDF tretman potreban dobar krvni pristup i veliki protoci krvi (krvna pumpa).

Na istom principu se može raditi ne samo hemodijafiltracija, nego i plazmafereza, hemofiltracija, hemodijaliza, hemoperfuzija i sve druge ekstrakorporalne metode prečišćavanja krvi.

S obzirom da se mala količina krvi uzima u rezervoar („micro-batch“), onda nema potrebe ni za dijalizatorom velike površine, odnosno velikog volumena, jer se sva efikasnost postiže brzinom i brojem ciklusa prečišćavanja.

Mali rezervoar i mali dijalizator, dalje omogućavaju smanjenje veličine aparata, smanjenje njegove težine, povećavaju njegovu mobilnost i dobitak na prostoru.

Tokom SLAMB HDF može se pacijentu davati intravenska terapija (infuzije, antibiotici) kao i kod klasične HDF. Obzirom da se SLAMB HDF sastoji od 3 faze: 1. povlačenje krvi; 2. procesiranje krvi; i 3. vraćanje krvi; onda se tokom faza 2. i 3. mogu drugom pumpom pacijentu davati lekovi i/ili infuzije preko istog krvnog pristupa.

Ovo je posebno pogodno kod pacijenata u urgentnim jedinicama koji imaju samo jednu i to terapijsku kanilu i nemaju drugu vensku liniju. Ili za pacijente koji krvare, kojima se ne sme davati antikoagulans, npr. heparin „sistemski“ (u ceo organizam), jer se pri SLAMB procedurama antikoagulans daje samo u ekstrakorporalnoj cirkulaciji, a poništava mu se dejstvo pre nego što se prečišćena krv vrati u organizam pacijenta.

Obzirom da se veličina „rezervoara“ tj. volumena punjenja krvne komore, može podešavati, ne samo prema veličini pacijenta, nego i prema stanju njegovog kardiovaskularnog sistema, jasno je zašto je SLAMB tehnika pogodnija za dijaliziranje hipotenzivnih, anemičnih, operisanih i pacijenata sa srčanom slabošću.

Zahvaljujući micro-batchu, malom dijalizatoru i pumpama, sistem može da radi i na baterije, tako da ukupna cena uređaja bude manja od 1000 evra, što je oko 15X manje od cene standardnog dijaliznog aparata.

SLAMB HD/HF/HDF je kao jeftina i jednostavna tehnika već isprobana u urgentnim jedinicama, za akutne dijalize, u lečenju rabdomioliza, ali i „pod šatorima“, na terenu, posle zemljotresa, itd.

Stepen odstranjenja ureje pri jednom prolazu kroz dijalizator (Single-pass urea klirens) je 85% – 90% i posle 2-3 minuta ureja je iz tog rezervoara krvi uklonjena 95%. Ako se koristi terapijski intravenski kateter (kanila) od 5 Frenča, povlačenje krvi u rezervoar traje oko 1 minut, procesuiranje 2-3 minuta, a vraćanje krvi natrag oko 1 minut, onda se tokom 1 sata obavi 12-15 ciklusa.

Potrebno je samo iskustvo stručnjaka (dijaliznog nefrologa) u vezi količine antikoagulansa za određeni volumen krvi u rezervoaru, jer takav vodič još uvek nigde ne postoji. Ali, kao što je već poznato, i pri standardnoj HD se doza antikoagulansa uglavnom određuje empirijski, tj. na osnovu iskustva i ličnog uvida operatora u koagulabilnost ekstrakorporalne cirkulacije svakog pacijenta ponaosob.

Eto, toliko vam o SLAMB hemodijafiltraciji možemo reći, za sada.

Da li će i kada ova metoda doći i kod nas?

Zavisi od nas.

A to je najgora varijanta.

.

.

===============================

===================

========

.

.

.

.

DiaBloG – 2022





.

.

.





 

 

 

….

Ko kontroliše nauku?

Ko kontroliše Nauku?

Da li je verovanje u nauku – aforizam?

Poštovani čitaoci,

Kako se danas stvara nauka, ko to kontroliše, ko plaća, ko citira, ima li ta nauka težinu koju je nekada imala? Da li je i medicina nauka? Može li se današnjim „naučnicima“ verovati? Domaćim ili stranim, ili tu nema razlike? Da li objavljeno u „naučnom“ časopisu automatski predstavlja dokaz, „naučne dokazanosti“ nečega? Postoji li „poplava“ naučnih radova i „naučnika“ u Srbiji, državi koja nema materijalno-tehnička sredstva za eksperimente, za institute i nauku, kao razvijene zemlje? Kako objasniti činjenicu da se do većine velikih naučnih otkrića došlo – slučajno? Da li bi danas, u eri dostupnosti komunikacijskih sredstava, neko naučno delo bilo priznato ako bi ga autor objavio na fejsbuku ili na svom blogu? Da li je tržište prepoznalo moralni ugled i značaj „naučnika“ i počelo štancovati titule i naučna zvanja svima koji imaju novac da to i plate? Zašto su političari, kao najkorumpiranija profesija, i kod nas i u Evropi, počeli da se kite lažnim ili plagiranim „naučnim“ delima? Da li je to pokušaj da se prikažu poštenijim i moralnijim od drugih, pokušaj da se spreči osporavanje njihove politike, a ne stvarna opredeljenost i za naučni rad? Ako postoji obaveza demokratske ili civilne kontrole vojske ili bezbednosnog aparata, da li takva kontrola postoji i za pripadnike naučnih krugova ili su oni po difoltu autonomni i „nezavisni“? Zašto akademik saobraćajne struke misli da je kvalifikovan i za rukovođenje opozicijom? Da li je pojam naučnik sinonim za poštenje, čast, ličnu hrabrost, doslednost, sumnjičavost, za sposobnost da se prizna i ispravi greška, za altruizam, za odgovornost u ličnom i javnom delovanju, za samokritičnost, maštu, dalekovidost, svestranost i širinu duha? Ko su kreatori sveta koji nam danas kao glavnu nameću „potrebu da se bude u pravu“, zanemarujući sve druge potrebe: istinu, slobodu, pravdu, poštenje …

.

.

Razmatrajući sva ta pitanja, naišli smo na interesantan tekst, za kojeg verujemo da će vam pomoći da za većinu takvih ili sličnih pitanja, nađete prave odgovore. Duboko, u sebi.

„Верујем у науку“.

Да ли је оправдано овако рећи, или реченица сама по себи представља контрадикцију? Таутологију, оксиморон? Апотеоза науке у супротности је са самим њеним принципима. Света Scientia представља се као нека врста праведног и мудрог божанства, а научници као њени првосвештеници и жреци, обдарени моралном и интелектуалном супериорношћу.

Наука је људска делатност, па тиме обележена и истим слабостима и недоследностима као и човек сам. Током векова владавине позитивизма и научног мишљења развила се и критика науке, па се стално настоји да се наука саобрази принципима који би је учинили објективнијом, а њене резултате веродостојнијим. Ипак, то је могуће само у извесној мери. Наука није аутономна и свевидећа сила, већ је зависна од личних и друштвених околности у великој мери.

1. Финансирање

Научна истраживања не могу да се спроводе без логистике, о којој год науци да је реч. Средства се обезбеђују путем грантова који стижу од државе, вандржавних или наддржавних институција (нпр. Европске уније) или компанија (нажалост). Постоји податак да у западном свету око 60% истраживања финансирају компаније које у њима виде комерцијални интерес. Стога, постоји опасност да ће научник, или група научника, саобразити своје резултате очекивањима компаније, јер од тога зависи и њихова егзистенција и научна каријера. Не мора то бити масна превара, довољно је не узети довољно у обзир податке који не говоре у прилог од компаније фаворизованом закључку (нпр. дејствима или нуспојавама неког лека), довољно је да постоји некаква методолошка недоследност (нпр. нерепрезентативна контролна група или занемаривање зависних варијабли). Чак и пре овога, избор научниковог непосредног поља истраживања зависи од тога да ли ће уопште моћи да га спроведе. Услед економске или друштвене климе његово потенцијално важно истраживање уопште се неће ни узети у обзир. Слично ствари стоје и са истраживањима које финансирају државне институције или пак нека независна, добротворна или слична друштва. Извођење истраживања зависи од тога шта се дефинише као потребно, корисно, релевантно.

Непосредна одлука о додели новца може да зависи, рецимо, од неколицине људи која седи у канцеларији, прегледа пријаве и документацију и „сече“ поверени јој колач по принципу: „ове може и неко други да финансира – одбијамо, овај има доста радова – одбијамо, ово није политички коректно – одбијамо“.

2. Научна и академска заједница

У великој мери, рад научника везан је за универзитете и институте који имају одређену репутацију засновану на традицији, изворе финансирања, своја периодична и друга издања. Претпостављамо да су у питању тврђаве рационалности, морала и научног поштења. Ове институције су, међутим, високо компетитивне, нису лишене сујете, суревњивости, егоизма, међусобица, и нису независне од политичких, економских и друштвених утицаја. Нема сумње да су професори запослени, рецимо, на неком државном факултету већином часни људи који не доносе судове ван својих компетенција, али чак и они центрипеталном бирократском машинеријом могу бити усисани у дискутабилне поступке, или бити њихове жртве.

3. Квантификација научног доприноса

Покушај да се научни допринос учини мерљивим и репрезентативним имао је, свакако, за циљ и да се ова врста суревњивости умањи а разлози напредовања у академској заједници представе објективним. Међутим, квантификација може да буде веома опасна и далеко је од стварне објективности. О чему се ту ради? Професор (или доцент, или научни сарадник) обавезан је да за реизбор у исто или избор у више звање има одређени учинак: јасно одређени број радова у јасно кодификованим часописима. То га, међутим, по више основа ограничава: он не може тек да се бави оним што жели и што сматра својим позвањем, већ најпре мора да води рачуна о томе где ће и у ком року то моћи да објави. Уколико се бави неком локалном или историјски скученом тематиком, имаће далеко мање могућности да објављује у међународним часописима. Уколико се бави темом за коју је тешко наћи изворе (нпр. о њој нема много или нема уопште писаних извора, или су тешко доступни, или је неопходно претраживати архиве, или обезбедити превод са мање познатих језика) биће му потребно далеко више времена него научнику који се бави актуелном, модерном темом. Апропо, и у науци постоји „мода“ и „демоде“ област, али се ово елитистички назива релевантношћу. Коначно, ако се намерио да пише капитално дело, тешко да ће се то моћи у квантификаторској трци за поенима.

Његов педагошки учинак такође може бити (зло)употребљен. Премда студенти имају право да оцењују рад својих професора, учинак њиховог оцењивања опет је у спрези са дневном политиком. Омиљени професори могу остати без посла – мишљење њихових студената неће се узети у обзир ако и само није „релевантно“. Политички и идеолошки ставови могу такође бити разлог за сечу глава – професори се налазе на мети студентских акција, па некад и повлаче са посла, ако, рецимо, одбијају да се обраћају свом трансродном студенту заменицом коју је он/она одабрао/ла, или га зову именом које му пише у индексу уместо одабраним. Или уколико тврде да је пол стварна, постојећа категорија, а не друштвени конструкт (рецимо, случај Кејтлин Сток/Kathleen Stock, који није усамљен, а за сада је без епилога). У случају професора Милоша Ковића, применом бирократских зачкољица и недоследности спроводи се политички прогон. Професор Ковић има „срећу у несрећи“ да га јавност препознаје, па је добила прилику да сазна монструозне бирократске техникалије тог прогона, а није први пут да се овај систем примењује. Разлози за примену бирократске дробилице, међутим, могу да буду и лични анимозитет надлежних у комисијама за избор професора, па и углед и подршка коју неки научник ужива у јавности. Довољно је да се неко од надлежних позива на техничку непотпуност поднетих доказа о научном доприносу („фали ти један папир“), да се изгуби време и професор пробије рок. Онда се изабере с намером доведени противкандидат, рецимо, османиста који у својим радовима доследно пише „аксер“ уместо „аскер“ за припадника турске војске ( реч „asker“ и у персијском, па и у модерном турском језику значи – војник).

4. Peer review и цитираност

„Пир ривју“ је независна рецензија научног рада од стране другог/других научника. Она може бити услов за штампање рада у часопису (у угледнијим часописима је обавезна) и за добијање гранта. Требало би да се таквом рецензијом потврди релевантност неког научног рада, јер га оцењују стручњаци који се баве истом или блиском облашћу. Она, међутим, успорава процес објављивања радова. Можда нећете моћи да је добијете ако су ваше колеге заузете неким другим задацима, или уколико је мало стручњака за вашу област. Премда је рецензија најчешће анонимна – може да постоји сукоб интереса: на пример, ваш колега се, својим сопственим радом, кандидује за исти грант или часопис па му не иде у прилог ваша позитивна рецензија. Како је крајња одлука на уредништву или уреднику часописа, а пуно је радова са добрим рецензијама, на крају се мора направити некакав избор, а мало ко би се усудио да каже да су одбачени радови – лоши; о њиховој „publish or perish“ судбини одлучује готово – случај. Некадашњи уредник Лансета (Lancet), Роби Фокс (Robbie Fox), питао се да ли би ико приметио када би заменио хрпу папира на којој пише „за штампу“ оном на којој пише „одбијено“. У шали је говорио да се у Лансету примљени радови баце са врха степеништа – па који падну на приземље – њих објаве. Методолошке недоследности могле би се отклонити, неки сматрају, када би читав поступак од постављања хипотезе до закључка извело неко независно тело – а колико би то успорило представљање научног рада јавности, потпуно је јасно. Сведоци смо, међутим, да се ова тежња за објективношћу занемарује на рачун брзине (а мишљење о томе јесу ли разлози томе трговачки, или спасавање светске популације, узрок је вакцинационе шизме).

Цитираност такође зависи од области којом се научних бави, доступности његовог рада, а и ту се подаци „фризирају“ по систему ја теби – ти мени, нарочито у мањим научним заједницама. Примера ради, уместо да цитирате, рецимо, Стојана Новаковића, цитирате колегу који га цитира; нема везе што је део текста који сте цитирали оригинално Новаковићев. Њему и тако није потребна цитираност, а вашем колеги јесте, баш као што ће сутра бити потребна вама.

5. Демократизација и елитизам

Разуме се да данас научник има могућност да свој рад напросто објави на интернету, ван свих утабаних путева и препусти га општој и лаичкој критици. Једини мотив за то могла би бити жеља да се рад учини доступним, да поступак ширења достигнућа демократизује; али ту ће се сусрести са научним елитизмом: остаће, у основи, невидљив. Без благослова научне заједнице, без реликвијара (списка радова у релевантним публикацијама), стропоштаће се у тамни вилајет теоретичара завере, непроверених извора, сумњивих кредибилитета.

6. Свеприсуство и ексклузивност

Научници су у незавидној позицији: с једне стране, од њих се очекује да се баве искључиво својом струком. С друге, пошто се и јавно и самоделегирају као елита једног друштва, од њих се очекује да се баве и различитим актуелним темама, које су можда и ван оквира њихове компетенције. Тешко је у томе наћи меру, јер научник је – то јест, требало би да буде – целовита личност, а због природе свог статуса не би ни смео да остане незаинтересован за питања од општег интереса. Но и несклоност друштвеним питањима и присуство у јавности могли би му се једнако обити у главу.

7. Немерљиве категорије

У покушају да се научна делатност учини егзактном и упоредивом, губе се из вида чињенице које су изузетно важне, а нажалост (или, можда, на срећу) – измичу квантификацији. Ту спадају поштење, част, лична храброст, доследност, скепса, способност да се призна и исправи грешка, алтруизам, одговорност у личном и јавном деловању, самокритика, па и машта, далековидост, свестраност, ширина духа. Како каже Небојша Катић, неопходно је у јавни простор вратити осећај стида – поражавајуће одсутан и у науци, тако да изгледа да је рационалност коначно појела моралност, па сада прешла и на храњење собом самом.

Коначно, религиозни однос према науци је парадокс рационалности. Морамо бити свесни њених ограничења ако желимо да објективно проценимо њене доприносе. Наука не би требало да стрепи од лаичког суда нити да се подсмева глупим питањима „крезубог“ света – најпре јер је то противно њеној суштини (по природи ствари у корену науке је запитаност), а онда јер ни сама није ослобођена људских слабости. Паушално позивање на науку (као некакву далеку, неразумљиву, али апсолутно свезнајућу и апсолутно непогрешиву силу) зато је једнако опасно као и потпуна сумња у њу.

Preneto sa sajta: Стање ствари

(Prethodno objavljeno na: Фејсбук страница Spiritual guerilla/Духовна хајдучија)

Još sličnih tekstova:

Realno stanje naše nauke i obrazovanja

.

.

.

.

.

.

.

===============================

===================

========

.

.

.

.

DiaBloG – 2022





.

.

.





 

 

 

….

Grčka fistula već i u Hrvatskoj

Dijalizna Srbija ponovo, po ko zna koji put, preskočena.

Poštovani čitaoci,

da biste lakše pratili dalji tekst, preporučujemo vam da prvo pročitate naš post o endovaskularnoj metodi stvaranja A-V fistule, metodi o kojoj smo pisali pre 3 godine, prvi i jedini na ovim prostorima:

Link: Kako najbrže dobiti AV fistulu za dijalizu?

Nažalost, ni posle našeg detaljnog prikazivanja pomenute metode, ni lekari, ni pacijenti, nisu ništa učinili da se više zainteresuju za tu novost, i da podstaknu naše zdravstvene autoritete na poboljšanje brige za stvaranje i očuvanje krvnih pristupa za hemodijalizu.

Podsetimo ovde da smo već prenosili inicijative (sa jednog simpozijuma u VMA 2014. godine) o potrebi stvaranja 24/7 dežurnog vaskularnog centra za hemodijalizne pacijente, a posebno smo razrađivali sve detalje oko revizija, korištenja i nege dijaliznih fistula.

Obzirom da su endovaskularnu metodu nekako najbrže razvili i širili lekari iz nama bratske Grčke, za očekivati je bilo da će srpski doktori lako i brzo stupiti u kontakt s njima, i početi sticati sopstvena iskustva.

Nažalost, srpski nefrolozi, vaskularci, radiolozi, i ostali, na pomen Grčke i Grka, imaju pre svega turističke asocijacije: Prvi Prst, Srednji Prst, Zakintos, Tasos (i sva druga mesta gde ima Lidl), Kefaloniju da i ne pominjemo …

Ništa bolje nije ni sa pacijentskim udruženjima. Oni uglavnom insistiraju na bez-u(mnim) druženjima. Tako im je valjda najlakše razdeliti novac koji im daju državna ministarstva i farmaceutski sponzori. Samo tako se moglo desiti da i posle Miškolca, Zvonalisa, Ljubinka, i dalje imamo: sportske igre, pikado, psihološko-podrškna predavanja, ilustrovane slikovnice i fejsbukanje do besvesti i besmisla. Nijedno udruženje dijaliznih pacijenata nije pokrenulo nikakvu aktivnost za promenu pravilnika koji im ograničava kvalitetnije dijalize i veće dijalizatore na samo 20%, jer iz svih grla dolazi samo ono: tra-la-la-tra-spla-tacija! (Da, i zbog manjka pismenosti, uvek fale ona 2 slova n).

No, tako nam je kako nam je: svako ima nefrologiju kakvu zaslužuje.

Da se vratimo na endovaskularno formiranje AV fistule, metodu koju smo radi lakšeg pamćenja skratili u metodu za Grčke fistule. (Zbog prof. Dr Alexandrosa Malliosa koji je najviše zaslužan za promociju metode endo-AVF).

Iako smo dakle među nama balkancima, mi Srbi mnogo bliži Grcima, i kulturno-istorijski i geografski, desilo se ipak, da se Grčka fistula pojavila na krajnjem zapadu Balkana, u Zagrebu, Splitu i Rijeci. Srbija je opet, po ko zna koji put preskočena.

Naime, kako su neki već i primetili, u medijima se pojavila sitna agencijska vest da je doktor Panagiotis M. Kitrou, intervetni radiolog iz grčke Sparte (Patras), prvo u Zagrebu (20.09.2022), a zatim u Rijeci, te na kraju i u Splitu, demonstrirao i nadgledao praktično izvođenje endovaskularnog stvaranja A-V fistule.

.

U Zagrebu je to bilo 20.09.2022. u Vinogradskoj, u KBC-u Sestre milosrdnice, a pod rukovodstvom profesora Panagiotisa zahvat je izvodio Dr Luka Novosel, subspecijalista interventne radiologije; u Rijeci je 21.09.2022. dr Panagiotis nadgledao rad dr. Lovre Tkalčića iz Zavoda za radiologiju KBC-a Rijeka; a u Splitu 22.09.2022. zahvat je izvodila dr. Ivana Štula takođe subspecijalista interventne radiologije iz Zavoda za radiologiju KBC-a Split.

.

Daljim traganjem po različitim izvorima, može se saznati i sledeće:

Uz profesora Panagiotisa svo troje hrvatskih doktora su prisustvovali svim operacijama u navedena 3 Kliničko-bolnička centra. Svugde su učinjena po dva zahvata, svim pacijentima je kreirana AV fistula za pristup hemodijalizi metodom WavelinQ, (Beckton Dickinson, Franklin Lakes, New Jersey, USA) a zahvat je izveden nakon prethodne pripreme i edukacije hrvatskih interventnih radiologa, uz multidisciplinarni tim koji čine instrumentarke, radiološki tehničar, anesteziolog i anesteziološki tehničar.

.

Sam zahvat se odvija metodom koja se naziva Seldingerova tehnika, a bolesnici su selektovani nakon kliničkog pregleda nefrologa i vaskularnog hirurga uz obavezno Doppler sonografsko mapiranje izvedeno od strane radiologa. Uslov za endo-AVF je postojanje dubokih perforantnih (komunikacijskih) vena, koje povezuju venske slivove cefalične i bazilične vene.

.

Agencije dalje kažu: „Za potrebe hemodijalize pacijenata sa zatajenjem bubrega inače se radi kirurško spajanje arterije i vene na ruci. To se zove A-V fistula i služi za provođenje dijalize. Endovaskularno znači da je taj postupak umjesto kirurškim putem (otvorenim rezom) izveden kroz krvnu žilu, bez otvorene operacije i spolja vidljivih ožiljaka”, objasnili su iz KBC-a.

.

I dalje: „Iz KBC-a  poručuju da je to ohrabrujuća vijest za sve pacijente sa zatajenjem bubrega i zamjena je za klasični kirurški zahvat. Prema dosadašnjim medicinskim saznanjima, nakon toga zahvata očekuje se duže funkcioniranje fistule bez potrebe za reoperacijama koje su inače česte kod takvih pacijenata. Pacijenti nakon zahvata već sljedeći dan mogu biti otpušteni iz bolnice.”

.

Obe metode endo-AVF (Ellipsys i WavelinQ) koriste duboke perforantne (komunikacijske) vene koje spajaju površnu i duboku vensku mrežu podlaktice sa proksimalnim radijalnim i ulnarnim arterijama i venama. Razlika je u aparatima i tehnici: Ellipsys koristi termalnu energiju i ultrazvučno navođenje, dok WavelinQ koristi radiofrekventnu energiju i fluoroskopsko navođenje. U Ellipsys metodi koristi se samo 1 kateter, dok se WavelinQ metodom ubacuju i poravnavaju 2 katetera, jedan u arteriji, drugi u veni.

.

Pošto smo u našem prvom postu o Endo-AVF naglasak stavili na Ellipsys metodu i praksu prof. Dr Alexandros Malliosa  sada se kao neminovno postavlja i sledeće pitanje:

Koja metoda stvaranja endo-AVF je bolja: Ellipsys ili WavelinQ-4F ?

Odgovor na pitanje iz naslova daje sledeći rad:

„Poređenje uspešnosti perkutanih A-V fistula stvorenih Ellipsys i WavelinQ uređajima“

„Comparison of Outcomes of Percutaneous Arteriovenous Fistulae Creation by Ellipsys

and WavelinQ Devices“:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S105104432030525X

Cilj rada bio je poređenje kliničkih ishoda perkutanih AV fistula učinjenih Ellipsys i WavelinQ uređajem. Retrospektivno je pregledano 100 slučajeva učinjenih AVF (65 Ellipsys i 35 WavelinQ) u periodu od decembra 2017. do decembra 2019. godine. Prosečna starost pacijenata je bila 64,1 godinu (od 28 do 86), a prosečan indeks telesne mase 27,2 (15-45) kg/m2.

.

Rezultati su pokazali 100% uspešnost Ellipsys tehnike u odnosu na 97% uspešnost WavelinQ metode. Prosečno vreme trajanja zahvata je bilo 14 minuta za Ellipsys i 63 minuta za WavelinQ metodu. Zrelost (maturacija) AVF nakon 4 sedmice je registrovana u 68,3% Ellipsys zahvata, i u 54,3% WavelinQ zahvata. Uspešno provođenje dijaliza preko tako učinjenih AVF je bilo u 31 od 39 pacijenata (79,5%) sa Ellipsys zahvatom i u 14 od od 24 pacijenata (58%) sa WavelinQ zahvatom. Neželjenih događaja vezanih za fistulu je bilo 4 (1 Ellipsys i 3 WavelinQ). Intervencija na AVF je bilo u 27,7%  naspram 26,5% slučajeva (u 33 Ellipsys i 15 WavelinQ zahvata).

.

Afunkcija AVF je registrovana u 15,4% Ellipsys i 37,1% WavelinQ zahvata. Nakon intervencija, sekundarna prohodnost AVF (nakon 12 meseci) je bila značajno veća u pacijenata sa Ellipsys zahvatom (82%) naspram onih sa WavelinQ zahvatom (60%).

.

Dakle, zaključak ove retrospektivne analize je da je Ellipsys metoda bolja, ali istine radi treba reći i to da WavelinQ metoda počinje od krvnih sudova bliže šaci, tako da ako ona i ne uspe ostaje dovoljno prostora iznad za Ellipsys tehniku, ili klasičnu hiruršku tehniku.

Za one koji žele više pojedinosti, evo linkova za literaturu i detalje:

.

.

 

https://m.vecernji.hr/galleries/gallery-526774/?page=1

 

https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products/product-families/wavelinq-endoavf-system#productsaccessories

https://www.healio.com/news/nephrology/20220107/ellipsys-wavelinq-yield-comparable-primary-outcomes-for-percutaneous-fistula-creation

https://evtoday.com/news/study-compares-avenu-ellipsys-access-system-to-bd-wavelinq-for-pavf-creation

 

 

Za one koji žele da pročitaju kakvo je stanje u Srbiji, neka kliknu na sledeći link:

Sašina priča: Zašto biti na dijalizi znači biti otpisan?

.

===============================

===================

========

.

.

.

.

DiaBloG – 2022

.

.

.

 

 

 

….

Koliko vredi novi bubreg?

Koliko, u zatvorskim jedinicama, vredi jedan bubreg?

Poštovani čitaoci,

dosta smo na ovom sajtu pisali o medicinarima, o tome kako se odlučivanje o životu i smrti ljudi može ponekad vršiti olako, da ne upotrebimo neku težu reč.

Ali ni kod pravnika situacija nije ništa drugačija.

Priznajte, pravnici su ti koji možda i češće od lekara, odlučuju o životu i zdravlju ljudi, više nego bilo koja druga profesija. A da je to tako, belodano će vam potvrditi vest koja je nekako na dijaliznim sajtovima prošla neopaženo. Sudije su (ne znamo kako, po nekom paragrafu, ili ‘po slobodnom sudijskom uvjerenju’) odlučile koliko košta novi bubreg?

Nijedan dijalizni pacijent, nijedno udruženje, sestre, lekari, bolničari – niko od silnih fejsbukača nije postavio link ka ovom tekstu, niko od silnih zagovornika poboljšanja broja transplantacija i spašavanja sa dijalize nije našao za shodno da prokomentariše ovaj za nas neobični događaj.

Naravno, zato je DiaBloG tu, a evo i teksta:

Humani osuđenik iz Podgorice donirao bubreg doktorki:

„Rizikovao je svoj život da bi spasio tuđi“

piše: Komnen Radević

Humani gest osuđenog M. B. da donira bubreg lekarki, bio je vredan pažnje i cenjen, pa su se Viši sud u Podgorici, Vrhovno državno tužilaštvo i konačno Vrhovni sud saglasili da uvaže zahtev da mu se ublaži izrečena zatvorska kazna.

Vrhovni sud Crne Gore usvojio je, dakle, zahtev za vanredno ublažavanje pravosnažno izrečene zatvorske kazne osuđenog zbog krivičnog dela – razbojništvo i osudio ga na dve godine zatvora, pišu Vijesti.

– Usvojen je zahtev za vanredno ublažavanje kazne branioca osuđenog M. B. i pravosnažna presuda Višeg suda u Podgorici se preinačava u delu odluke o kazni. Tako što se osuđeni M. B., zbog krivičnog dela razbojništvo, osuđuje na kaznu zatvora u trajanju od dve godine – navodi se u presudi Vrhovnog suda.

Objašnjava se da je pravosnažnom presudom Višeg suda u Podgorici, M. B. proglašen krivim i osuđen na kaznu zatvora u trajanju od tri godine.

Foto: Shutterstock

– Branilac okrivljenog, advokatica, je Višem sudu u Podgorici podnela zahtjev za vanredno ublažavanje kazne izrečene pravosnažnom presudom. U navedenom zahtevu se ističe da su ispunjeni uslovi Zakonika o krivičnom postupku za vanredno ublažavanje kazne, jer je nakon pravosnažnosti presude došlo do novih dokaza koji neminovno doprinose ublažavanju kazne. U zahtevu je navedeno da je osuđeni M.B., kao donor bubrega, spasio život lekarki J. M. Branilac osuđenog je u zahtevu istakla da je osuđeni ovim nesebičnim delom učinio nešto što se ne može nazvati uobičajenom pojavom, nego izuzetno retkim i časnim gestom, rizikujući svoj život da bi spasio tuđi, dajući jedan vitalan organ. Predložila je da Vrhovni sud Crne Gore usvoji zahtev na način što će preinačiti pravosnažnu presudu Višeg suda u Podgorici u delu odluke o kazni – pojašnjava se u odluci suda.

Dodaju da je na osnovu svih činjenica, Viši sud u Podgorici, u predlogu od 2. marta 2022. godine, predložio da se usvoji zahtev za vanredno ublažavanje kazne, dok je Vrhovno državno tužilaštvo, u aktu od 11. marta iste godine, takođe konstatovalo da treba uvažiti zahtev.

– I po nalaženju Vrhovnog suda, navedena činjenica predstavlja novu okolnost koja je nastala nakon donošenja presude, a ista je takvog značaja da očigledno opravdava blažu osudu od izrečene, pa je stoga valjalo usvojiti zahtev za vanredno ublažavanje kazne i preinačiti presudu u delu odluke o kazni, na način što će se izrečena kazna ublažiti za godinu dana. U konkretnom slučaju radi se o novoj specifičnoj okolnosti, koja je veoma retka u medicinskoj praksi, a koja se odnosi na ličnost osuđenog. Očigledno je da je osuđeni učinio izuzetno humano delo, dobrovoljno je donirao organ drugom nepoznatom primaocu i izvršio neciljanu donaciju organa iz potpuno nesebičnih razloga (ne radi se o licu koje je doniralo svoj organ u korist sebi bliske osobe – srodnika ili prijatelja), i na taj način drugome produžio život. Ovim činom osuđeni je učinio dobro bez ikakvog interesa, pokazujući dobru volju da pomogne drugome i da na taj način doprinese promociji ljudske dobrobiti, odnosno da podstakne i druge na dobrotvorne akcije, sve sa željom da doprinese blagostanju osobe kojoj je donirao svoj vitalni organ. Ovo je svojevrsni primer naglašene filantropije koja zavređuje posebno poštovanje. Vrhovni sud nalazi da je navedena okolnost naročito olakšavajuća, izuzetnog karaktera, zbog čega je opravdano okrivljenom ublažiti propisanu kaznu – navodi se između ostalog u obrazloženju presude.

.

.

Linkovi za tekst:

https://www.telegraf.rs/vesti/jugosfera/3521329-humani-osudjenik-iz-podgorice-donirao-bubreg-doktorki-rizikovao-je-svoj-zivot-da-bi-spasio-tudji

https://www.vijesti.me/vijesti/crna-hronika/611416/osudjenik-dao-bubreg-i-spasio-zivot-ljekarki

.

PS

U javnosti je ovaj tekst i sam gest izazvao lavinu komentara.

Osim najvećeg broja komentara podrške davaocu i doktorki, bilo je i nekoliko vrlo kritičnih ili neobičnih komentara, u što se možete i sami uveriti klikom na:

https://www.vijesti.me/vijesti/crna-hronika/611416/osudjenik-dao-bubreg-i-spasio-zivot-ljekarki/komentari

===============================================================

===========================================

=========================

=======

=======

Zapisi neobjektivnog posmatrača

Put pored znakova

Zapisi neobjektivnog posmatrača – potpuno nepristrasni pristup istinitim činjenicama, ovoga puta na redu je epizoda: „A što ćemo specijalnu operaciju kriti?“ (prethodne epizode možete pogledati ako kliknete na sledeće linkove: 0/, 1/, 2/, 3/, 4/, 5/, 6/, 7/, 8/, 9/, 10/.)

Poštovani čitaoci,

U nastavku naše serije Letopisa (hartije) koji su od početka rada ovog sajta trebali da budu  neka vrsta slobodne forme, short cuts proza, crtice, literarni fleševi, zapisi nastali na marginama vaše i naše svakodnevice (a pogledajte u šta se To izmetnulo), donosimo vam nove priloge, sa temama iz brojnih oblasti: volja, obuhvat, svrha, akcija, korektnost, poanta, šaronjari, Neruda, buljardi, gastro, biciklisti, slikarstvo, spontanost, nastavci, sindrom, krojači, Denveri, vaučeri, šut, obožavaoci, promene, potvrđivanje, stope, familije, komunizam, prepoznavanje, alarmi, barjaci, kolači, non-paper, svojina, polemičar, letenje, naslovi, vodoinstalateri, dozvole, izjašnjavanje, analitičari, kerečenje, trošarina, urbanizam, vozovi, diferencijacija, turizam, komplement, prozor, reciklomat, pravo, pesme, filmovi i prikaz.

Što bi rekao onaj stand-up voditelj: Sjajne priloge imamo i ovaj put, ima ih dovoljno za svakoga, pravi švedski sto, a mesta nisu rezervisana, mada je sadržina priloga „brojčano numerisana“.

Praćenje ovih tekstova se ne preporučuje vlasnicima udruženja bolesnika, kao i osobama mlađim od 30 godina.

Za ostale važi nepisano pravilo:

Uživajte, koliko možete.

= = = = = = = = = = = = = =

.

.

0)

Cele noći lampa gori,

sa tekstom se duša bori.

Pitaju me sve komšije,

da bolestan neko nije …

.

.

1)

Znam da će vas ovi zapisi uznemiriti,

da će vam krvni pritisak skočiti preko dozvoljenih 130/90 mmHg,

ali,

to danas nije problem.

(Niti su moji zapisi problem).

Savremena medicina ima rešenja za sve.

Za povišen pritisak postoje dva odlična leka: Bivolol i Nebivolol.

Već iz naziva se vidi da se puno pažnje posvetilo volji potrošača.

Korisnika. Kupca. Konzumenta.

Koji god lek da izaberete, voleli ga ili ne voleli,  

pare idu istom gazdi.

On je taj koji stvara tenziju.

.

.

2)

Kampanja za podsticanje vakcinacije je bila odvratna, jer se nije distancirala od farmakomafije i njenog profita koji se povećavao prodajom skupih vakcina.

Ipak, najružnija reč u toj kampanji je bila reč: Obuhvat.

Nepojamno odvratan medicinski žargon.

Tačno osećate koju reč su njome želeli da nam ukinu.

Zagrljaj.

.

.

3)

Postalo je moderno (ili obavezno) staviti na početku disklajmer, iliti nekakvo odricanje od odgovornosti, pa ćemo, evo, i mi to da uradimo.

Dakle, svrha ovih tekstova nije vređanje, omalovažavanje, niti kritika, bilo koga.

Nema svrhe.

.

.

4)

Svaka TV stanica ima emisiju o izgradnji kuće nekoj nesretnoj porodici.

Ništa tužnije nisu mogli smisliti.

Za male pare, kupuju zahvalnost unesrećenih.

Ne zna se ko je nesrećniji:

oni koje su upropastili pa sad od njih traže zahvalnost,

firma koja kao daje besplatno, a u stvari radi reklame i zarade,

TV stanica koja manipuliše nesrećom radi gledanosti i zarade,

ili mi, koji sve to gledamo (i plaćamo),

iz nama već sagrađenih kuća.

.

.

5)

Oni koji su nam ga uveli, nametnuli i istrajavaju na tom izrazu,

a radi se o izrazu: „politička korektnost“,

sami ga uopšte ne poštuju.

Putin je sada (kao i ranije Sloba, Sadam, Moamer, itd) postao: koljač, kasapin, ubica, Hitler, i ko zna koliko još najpogrdnijih kvalifikativa, a bez ijedne pravne i slične rasprave ili presude.

Odjednom, nestade politička korektnost? Nema više zabrane „govora mržnje“?

Poštovanje institucija?

Ono kao presumpcija nevinosti, dok se ne dokaže drugačije.

Nema više Audiatur et altera pars.

Nego samo:

Ko drukčije kaže, kleveće i laže …

Druže Bajden, bela lica, kad ćeš doći do Užica …

Kome je do principa, on mora da ima Gavrila.

.

.

6)

Jedan od (mojih mnogih) šefova nefrologije, je bio polupismen.

Teško da je ijednu knjigu, van stručnih, pročitao.

Ali, kako to obično biva, znao je za jadac i intuitivno je odlučio da to prikrije poštapalicom iz književnosti.

Zato mu je omiljena uzrečica bila: „Znate u čemu je poenta?“

Dalje bi samo nastavio svoje izlaganje, nikada ne iznoseći u čemu je ta „poenta“.

Ponekad bi, jer mu je to izgledalo savremenije i učevnije, govorio i „poanta“.

Mi smo se čudili čemu takvo najavljivanje ničega, a onda smo i sami oguglali, iako u to doba nije bilo Gugla.

Vi se sad takođe, pitate čemu ovo iznošenje priče o poenti ili poanti – jer takođe, ne vidite ni poentu ni poantu?

Stvar je u moralu.

Na engleskom se i bukvalno tako kaže: „Moral of the story“.

U pitanju je glagolski oblik. Poenta mora biti pluskvamperfekat, davno prošlo vreme.

Poenta se može izneti samo kad ti šef postane bivši.

U tome je poanta.

Ja sam to nažalost, shvatio na onaj teži način.

Iskomplikovao sam život sebi.

Bolje da nisam,

patio ne bi.

.

.

7)

Pojačavaju nam „Open mind“ naturanje.

Morate biti otvorenog mišljenja, otvoreno društvo, otvorene glave …

Traže od nas globalisti.

To li im je novina?

Otvorena glava, lobotomija?

Pa to su srpski šaronjari radili pre 300 godina,

kad niko od zapadnih mediseronja

nije ni znao šta je gama-viljuška.

.

.

8)

U socijalizmu si kao pesnik, mogao pristojno da živiš.

I da budeš cenjen, poštovan.

Bile pesničke večeri, neka lova se uvek dobijala.

Danas, u „slobodi“, pesnici nemaju ni za leba.

Ja evo pišem neke parole demonstrantima

koji protestvuju protiv iskopavanja litijuma u našoj zemlji.

Mangupi, slabo plaćaju.

Zovu me Neruda.

.

.

9)

Da je kod nas teško stanje,

najbolji dokaz je mnoštvo reklama za probiotike.

Gde god da pogledaš, puštaju ih neprekidno i sa svih strana.

Sve je stalo, samo bulja radi.

Bulja radi za Buljardi.

.

.

10)

A gastroenterolozi ćute.

Struka.

Imaju stav.

Kad je neko karakterno govno, to njima nije problem,

ako je formirano.

.

.

11)

Osuđen Rus za ratni zločin.

Pravosnažno i definitivno.

Ubio biciklistu.

Zaista su nebrojene te veze između nas i Rusa.

Politika piše da u Srbiji godišnje pogine 56 biciklista.

Skoro 5 mesečno, a 1 sedmično.

Svi su civili, polovina od njih su stariji od 65 godina.

A 1600 ih bude povređeno (link).

Ne piše ništa o suđenju ili kaznama.

Mi valjda nismo prekoračili cenzus.

.

.

.

.

12)

Ne znam zašto, ali kad god čujem konstataciju da je Ustav najviši pravni akt,

pomislim,

da li bi se s tim složio i Sava Šumanović?

On je bio, da tako kažem, u materiji.

.

.

13)

Osećam potrebu da vam i ovo kažem.

Novine pišu svašta.

Kao, advokati se žalili da je priznanje okrivljenih bilo iznuđeno.

Koja glupost. Tautologija.

A koje to priznanje danas nije iznuđeno.

Zar uopšte postoji neko priznanje koje dođe samo tako, spontano.

Ne postoji, naravno.

Priznajte.

.

.

14)

Rat je nastavak politike drugim sredstvima.

Diplomatija je to isto.

Sport je to isto.

Evrovizija, takođe.

Kultura u celini.

Medicina, takođe.

Drugim rečima, u pozadini svega stoje druga sredstva.

Jer su prva nedovoljna.

.

.

15)

Jadni dijalizni pacijenti, malo, malo, pa na svojim fejsbudžacima, reklamiraju nekog doktora.

Neki njegov rad, tekst, predavanje, život, šta li?

Nekako je sporna masovnost te pojave.

Zar zaista imamo toliko mnogo vrhunskih humanista, a dijalize nam tako loše.

(Samo 20% pacijenata može imati veći dijalizator i bolju dijalizu).

Možda je u pitanju neki drugi fenomen.

U sred Beograda štokholmski sindrom?

Za sve one koji kod žrtava žele izazvati štokholmski sindrom,

Srbija im dođe kao švedski sto.

Još samo da na početku i na kraju svakog dijaliznog javljanja, kažemo ONO.

Slava nefrologiji.

.

.

16)

(epska narodna, sa pluskvamperfektom)

Sedela sam za mašinom, šila sam.

Onda su došli oficiri i pitali me čija sam.

Kažem da samo šijem uniforme,

politika me ne interesuje.

Ni za kakve zločine nisam znala.

Uputili su me u Zavod za izvršenje krivičnih sankcija.

Sad šijem za njih.

Uniforme, naravno.

Ja volim svoj posao.

Samo, ne pitajte oficiri čija sam.

Vaša sam.

.

.

17)

Moraćemo ponovo da razočaramo

sve naše zapadnjake, evropejce i globaliste,

jednim nespornim primerom.

Naime, na kultno pitanje iz naslova:

„Šta sve možeš u Denveru kad si mrtav?“,

jedini tačan odgovor je:

Isto što i u Beogradu.

.

.

18)

Malo relaksacije.

Naša, srpska, posla.

Spojili vaskršnje sa prvomajskim blagodetima.

Lepota.

Spojilo Zlatibor i Zlatar.

Između Ledenog vrha i vrha zvanog Molitva.

Osmeh od Uvca do Uvca.

Vidiš orlušine,

a osećaš leptiriće u stomaku.

Pa onda juli, na moru.

Vita brevis, Costa brava.

Bio neki ekstra popust.

Što da se ne iskoristi, dok se još i može nešto.

Jer, za jesen, kažu, Krizni će štab opet odlučivati.

Pominje se samo jedan aranžman.

Limenarija.

.

.

19)

Ako je šut nekog fudbalera bio strašno neprecizan,

naši komentatori su uobičajeno (živopisno) naglašavali

da je bio daleko od gola, „nebu pod oblake“.

Tako su ismevali nesposobne, loše (a reprezentativne) fudbalere, i njihove poteze.

Danas, u 21. veku, obični ljudi, sami, dakle oni isti dragi gledaoci, slušaoci i čitaoci,

masovno, sa svojih „pametnih“ telefona, šalju svoje slike i tekstove, „daleko pod oblake“ ….

Samo se to sada zove „klaud“.

Pa misle da je u pravom smeru.

.

.

20)

Literatura i stvarnost su puni poučnih primera.

Talenti i obožavaoci.

Stvarnost prevazilazi maštu stvaralaca slave.

Ljudi čeznu da vide, da upoznaju, da razgovaraju, sa velikanima u oblasti koju vole.

Ipak, možda je dobro što se takvi susreti ne dešavaju često.

Jer, ako bi neki obični čovek zaista upoznao istinsku veličinu, njegova osećanja bi se brzo promenila.

Umesto obožavanja, nastupilo bi – nipodaštavanje.

Omalovažavanje. Otrežnjenje.

Jer, to je prirodna, instinktivna reakcija normalnog čoveka.

On bi se osetio ugroženim.

Čitav njegov život, rad i postojanje, učinili bi mu se bezvrednim. Sitnim. Žalosnim. Nepotrebnim.

Zato on podsvesno, traži dokaze da velikan uopšte nije tako veliki kakvim se pravi.

Koji je on k…c od književnika, kad ne zna prepoznati ni mladi krompir na pijaci.

Ma, znam mu ja i oca i mater, znam mu pustikolinu iz koje je potekao, iz tog kraja (države, naroda) dobro ne može postati.

Tek kada zacrnimo zvezde, kada im smanjimo sjaj, možemo ih gledati bez ikakve štete po nas.

Mi smo velikanima potrebniji, nego oni nama.

.

.

21)

Još 1871. pesnik je rekao: Stalna na tom svijetu

samo mjena jest.

I onda, 150 godina posle toga

neka politička budaletina

osnuje Savez za promjene.

.

.

22)

Srbima je Srbin dobar samo kad umre.

Sahrane kod nas, postaju mesta masovnog okupljanja.

Jer, one su prilika za oproštenje grehova. Za indulgenciju.

Neka vrsta pokajanja i pritajenog trijumfalizma.

Pokajanja, jer nismo dovoljno pažnje posvetili tom čoveku.

Ako je bio uspešan, baš zbog toga, nismo ga priznavali.

Zavideli smo mu, ometali i/ili ignorisali ga.

Ako je bio neuspešan, nismo ga dovoljno žalili, niti smo mu pomagali, računali smo da mu je naša bezosećajnost najbolji podsticaj da se sam (iz)bori za svoje mesto u društvu.

To što se dotični sada upokojio, malo nam nagriza deo koji se zove savest.

Ali, s druge strane,

to što se upokojio dotični, a ne mi, to što mi ispraćamo njega, a ne on nas,

to pokazuje da smo mi ipak bili u pravu, zar ne?

Toj vrsti samopotvrđivanja, teško je odoleti.

Krivi jesmo, ali smo bili u pravu.

.

.

23)

Ne zna se koja je budala u gradskoj ili republičkoj vlasti ili u nekakvom kriznom štabu, odlučila da se na svim autobuskim stajalištima crvenom farbom označe stope na kojima će putnici stajati i mirno čekati da uđu u gradsko prometalo.

Stope su raspoređene na tačno izmerenom odstojanju.

Naravno, da se niko u Srbiji nije pridržavao tih crvenom bojom ofarbanih stopa.

Srbin na autobuskoj stanici digne glavu da ošacuje kod kojih vrata je manja gužva u dolazećem busu, ili daj Bože, ako vidi i neko mesto slobodno, on refleksno i instinktivno udari najkraćim putem baš na ta vrata.

Stope su smejurija.

Žali Bože para, farbe i vremena, bačenih (i bukvalno bačenih) na asfalt.

Zamislite tu koreografiju, slet, kako Srbi prelaze iz stope u stopu, kao na pozornici …

To je možda i moglo funkcionisati u Nemačkoj, Engleskoj ili u Japanu, ali među Srbljem, idi begaj …

Nije trebala neka velika pamet da se to moglo i pretpostaviti.

Zato sam razmišljao, šta li je moglo motivisati nekog gradskog „desižn mejkera“ da troši farbu na crvene stope po stajalištima?

Da su recimo, odustali od te ideje i sve pare namenjene tom projektu poklonili nekom nesretniku sa velikom porodicom, a malim prihodima, to mi je izgledalo kao mnogo bolja ideja.

Jest, ali onda bi se dobitnik tih para napio u kafani, u povratku bi prebio ženu i decu, završio bi u sigurnoj kući, sa zabranom pristupa, i o njemu bi napravili DNK emisiju u kojoj bi naučno dokazali da on nije ni bio otac toj deci.

Ja mislim da je gradska vlast imala u vidu baš takav scenario

i odlučila se da farba stope.

To je moje stajalište.

.

.

24)

Kult izdaje je u Srba uvek bio jak.

Sa izrazito negativnom konotacijom.

Vremenom se ta negativnost nekako izvitoperila, nejasna je.

Recimo vatreni Srbi (posebno Crnogorci), gorljivi su patrioti, sa indignacijom govore o konvertitstvu, preveravanju, turčenju, katoličenju, prodavanju vere za večeru, izdaji za šaku srebrenjaka …

Svi.

U svim profesijama.

I u medicini.

Tako je, ali samo na rečima.

Doktori uopšte ne osećaju, niti žele da priznaju, ni sebi, ni drugima – da su i oni preverili.

Prodali su veru za večeru, ako ne za večeru, onda za radni doručak. Ili ručak.

Za putovanje na Kongres.

Za besplatni USB disk, privesak za ključeve i kišobran sa nazivom leka.

Za nekoliko hemijskih olovaka i šoljica za kafu.

Izdaja se nastoji prikazati kao uspeh.

Na Kongrese putuju kao jedna (uspešna) familija.

Ne samo da su promenili veru, nego i jezik, govor, čak i prezimena.

Naše najpoznatije velike medicinske familije su sada postali: Amdženovići, Baksterovići (devojačko Gambrovići), Fajzerovići, Bajerovići, Frezenijusovići, Niprovići, Nikisovići (rodom iz Niša), Braunovići, Astrazenekovići, Sandozići, Cilagovići,  i drugi novoverci.

Ima tu da izvinete i poligamije, svingeraja, jeresi svake vrste.

Ali, oni za nas tvrde, da smo mi bolesni.

Jer nismo kao oni.

.

.

25)

Zašto komunizam nigde nije uspeo?

Zašto nigde i nikada neće postojati jednakost i ravnopravnost?

Ne znam.

Ali, neću o tome ni da razmišljam, sve dok u narodu kojem pripadam,

postoji stih:

Jedno si ti, drugo sam ja.

Takva je sudbina.

.

.

26)

Obožavam izraze tipa „prepoznali su svoju šansu …“ i tome slične.

Ispade da svi nešto prepoznaju.

Narod ovog kraja prepoznao je istinske zaštitnike svojih interesa.

Preduzeće je prepoznalo priliku za svoj dalji razvoj.

Čovek je prepoznao priliku koja mu se ukazuje jednom u sto godina.

Političari nas smoriše time.

Prepoznavanje je toliko uzelo maha da postoje i gotovi programi za prepoznavanje lica pojedinaca koje snime javne kamere razasute po celom gradu.

To je toliko uzelo maha da sada i državni organi, žandarmerija, specijalne vojne i policijske jedinice, kada krenu u akciju hapšenja provalnika navlače fantomke na lice, da ni njih ne biste mogli prepoznati.

Predmete njihove obrade, naravno, ni rođene majke ne mogu prepoznati.

Obavezno nošenje maski je uvedeno, sa idejom da vas virus neće prepoznati (kao potencijalnog domaćina), svako drugo objašnjenje je idiotsko.

I tako, stalno neko nekog prepoznaje, a često je u pitanju čisti umišljaj.

Jer, prepoznavanje je, da se ne lažemo: utisak.

Prepoznavanje je (kao i lepota) u oku posmatrača, dakle virtuelno.

Metodu raspoznavanja je inače, uvela policija.

Na liniju raspoznavanja poreda deset policijskih službenika i jednog kriminalca (osumnjičenog), a svedoci treba da pogađaju ko je kriminalac.

Istraživanja pokazuju da svedoci u većini slučajeva pokažu na policajce.

Do dana današnjeg, niko od njih nije odgovarao.

Ni zbog te metode, ni zbog toga što su radili u policiji, a prepoznati su kao kriminalci.

Nije odgovaralo ni lice koje ih je prepoznalo.

Lažno svedočenje je, i zvanično, krivično delo.

Elem, izgleda da sam ja jedini koji u prepoznavanju nisam prepoznao ništa što bi bilo vredno prepoznati i upoznati se s njime.

Ali, ja sam siguran da će čitaoci znati prepoznati u meni talenat koji ovim tekstom i nije potpuno izronio na svetlost dana, jer u vreme kad je ovo pisano bio je mrkli mrak.

Prepoznajete simboliku, zar ne?

.

.

27)

Kultura straha se nameće punom parom.

Neko ciljano od Srba pravi mekušce.

Ranije smo u našem narodu imali neku ignorantsku ili indolentsku uzrečicu, tipa:

Svako vreme ima svoje breme.

To kako su nekada patili robijaši, bolesnici ili pesnici,

to je mačji kašalj, smatraju današnje režiseronje vremenskih prognoza.

Oni nas sve tretiraju kao meteoropate.

Čim na evropskom putu padnu 2-3 kapi kiše, oni nas već plaše „olujnim nevremenom“.

Čovek prosto mora da se zapita kako li su to naši preci preživeli na ovim vrletnim prostorima,

u doba kada nisu imali nikoga da ih upozori na „Narandžasti meteo-alarm“?

Ne znam za vas, ali ja smatram da onaj ko najavljuje buđenje ranog proleća,

mora da oseti i blagi bol u grudima.

A da što drugo?

Neće valjda verovati medijima?

.

.

28)

Mediji se kao, zgražavaju … 

Ne samo u vezi izjava Mimi Oro, nego i nad učinjenim zločinima, ratnim kasapljenjima …

Kao, kako je moguće da su ljudi, pa bogami i celi narodi, tako krvoločni, nemilosrdni, grabežljivi …

I sam sam o tome često razmišljao, sve dok nisam uočio malobrojnost zemalja koje na svojim državnim obeležjima imaju golubove, u odnosu na one koje imaju: orlušine.

Isti mediji koji su stvorili Mimi Oro, stvoriće i bojni poklič, da nam ga viknu.

A novonastale države će na grbove i zastave valjda početi stavljati dronove.

Na primer, Barjaktara.

Da ne vređamo životinje.

.

.

29)

Više nema voditelja kojem nisu stavili slušalicu u uho.

Više nema pojedinca koji u džepu ne nosi prijemno-odašiljački uređaj, zvani smart fone.

Ne samo da nas prate gde idemo, šta radimo, s kim se sastajemo, s kim pričamo, šta kupujemo, za čim žudimo, nego nam i naređuju šta da kažemo i kako da postupimo.

A sve se to dešava jer smo sami pristali na to. Sa zakonske tačke, sve je ispravno.

Sami smo prihvatili, kako ih ono beše nazvaše, kolačiće.

Cookies.

Stvarno, slatko.

🙂

Sami ste mesili?

.

.

30)

Pre ove specijalne operacije, bilo mi je nejasno

zašto se za diplomatiju kaže da je to hleb sa sedam kora.

Šta to ima tamo da je tako teško, pitali su se mnogi.

Čak je i jedan Basara bio u toj branši.

Pisac klozetskih metafora.

Sad mi je već malo jasnije.

Teško je verovatno, ako neko napravi neko sranje,

a zatekne non-pejper.

.

.

31)

Gospodine sudija, ’ajde da budemo logični:

Kako budala može da te tuži za intelektualnu svojinu?

.

.

32)

Samokritičnost i objektivnost, su neprijatelji napredovanja.

Naš najbolji, najvrsniji polemičar, je postao najbolji baš zato što nije imao tih problema.

On ni iz jedne rasprave nije izašao poražen.

Ključni argument mu je uvek:

„Ti će mi kažeš?!“

Svako normalan tu odustaje.

.

.

33)

Našoj čaršiji nikad ugoditi.

Sad im smeta što je Supermen postao biseksualan.

To što leti, nije im čudno.

.

.

34)

Opet se jedno izgubilo dete,

i neki je čovek pretukao ženu …

Požutele strane, novina naših,

kad stalno pišu, o koječemu,

uvek je isto, kao da sam juče

uleteo u trafiku njenu.

.

.

35)

U medijsko-informativnom ratu,

kojeg naravno vode sve obaveštajne službe sveta,

sada se uočavaju neki novi trendovi.

Naime, stvara se utisak da u te službe sada zapošljavaju vodoinstalatere.

Jer, kako drugačije objasniti učestalost podataka da su neke fotografije isplivale, ili da su neki podaci procureli …

Kao da neko te gurtne, gumice i kudelju, namerno olabavi …

.

.

36)

Novine donose čak i vesti.

Svetska banka i MMF su svojim komitentima ponudili specijalna prava vučenja.

I ja sam iskoristio tu priliku i objavio Svetskoj banci i MMF-u da sam spreman za pravičan dogovor sa istim uzajamnim obavezama:

Mogu da me povuku samo za ono za šta im dam specijalnu dozvolu.

.

.

37)

Ceo život nas uče kako smo navodno, grešili.

Kao narod.

Donosili smo neke sudbinski važne odluke, koje su bile pogrešne.

Prošlost nam je puna grešaka.

A kao sada, u sadašnjosti, mi smo pametniji i znamo gde smo sve i kada pogrešili.

Naši najbolji istoričari su čak objavili knjigu pod nazivom: Šta bi bilo kad bi bilo …

ili tako nekog naziva, u kojoj su potvrdili kad i zašto smo odlučili pogrešno.

Kao pogrešna je sama politika koja je uopšte dopustila da dođemo u tu situaciju, da se uopšte izjašnjavamo, na primer 27. marta, pa na Vidovdan, na Rambuje, na stotine sličnih izjašnjavanja … da li smo za carstvije nebesko ili za carstvije ovozemaljsko?

Da li je zaista činjenica da smo mi sada, samim tim što smo naknadni, što imamo smart fonove, što smo došli posle, istovremeno postali i etalon pameti, da smo živi i kao takvi smo živi dokaz i da smo pametniji od onih od nas koji nisu živi, od onih koji su prošlost?

Ko to može da zna?

I kao u filmu, život evo i nama udeli priliku, da pokažemo koliko smo pametni.

Mislili smo da se ovaj put ne mešamo, da sačuvamo narod i teritoriju, od nesreće, od tragedija …

Na početku, ličilo je da ćemo uspeti, da će nas III svetski rat zaobići.

Jer, ovaj put Ferdinanda su ubili Rusi.

Rat je počeo, kako i doliči, na istočnom frontu.

Ali, ne lezi vraže, mi opet dobismo Ultimatum.

Ne može se kažu, biti neopredeljen, ne može ni tamo ni vamo, ne može na dve stolice, ili si sa nama ili si protiv nas …

To govore oni koji su nas decenijama učili da je neophodan pluralizam mišljenja, da se uvek mora dozvoliti i drugačije mišljenje, da je politika kao bašta u kojoj mora cvetati hiljadu cvetova, da, da … samo zato što je njima tada tako odgovaralo.

To govore oni koji su sada Ferdinandovi i koji su i nas okružili sa svih strana.

Zaključak je dakle, da nije tačno da smo mi sada pametni i da znamo ili shvatamo nešto što oni naši, raniji, nisu znali.

Sve je to uvek isto.

Svaki od nas, pre ili kasnije, izjašnjava se o tim stvarima.

Ili ćeš čuvati interes i srebrenjake ili ćeš reći istinu i postradati.

To je ta pamet.

.

.

38)

Ko god je prvi put čuo Konstraktu, pomislio je

ovo je opet neko sviranje Konu.

Ali, nije.

Ovo je ipak nešto drugačije. Inteligentnije.

Ili je bar pokušaj, navođenja na razmišljanje.

U pravoj poplavi mentalnog zatupljivanja i raznoraznih budalaština,

njeni nastupi su, u najmanju ruku, poziv na razmišljanje.

To je sva tajna njenog uspeha.

(Ne zaboravimo, i pacijenti treba da budu zdravi).

A svet se, u suštini, deli na 2 vrste:

one koji ne žele da razmišljaju nego da uživaju, da đuskaju u ritmu muzike za ples,

i na one koji znaju da je to idiotizam i da ljudsko biće teži ka višem, ka filozofiji, ka spoznaji.

Konstrakta je, pametno, odlučila da igra na ovu drugu grupu.

Njena ključna filozofska misao, bila je vrhunska pitalica, i nema novina niti novinara, koji je nije, oduševljen, ponavljao i stavljao na kraju nekog svog (pametnog?) izveštaja: I šta ćemo sad?!

Posle Lenjinovog. „Šta da se radi?“ ovo je bilo najjače isticanje pitanja suštine, bitka, svega postojećeg.

Svako normalan, nema jednostavan odgovor na to pitanje.

Pitanje, u najmanju ruku, zahteva pauzu, i razmišljanje.

Kod svakog, normalnog.

Ali, ima budala, kojima ne treba pauza.

Oni sve znaju. O svemu.

Zovu ih srpski analitičari.

Eno ih, samo prelaze sa kanala na kanal, sa televizije na televiziju.

Gledaoci, takođe budale, vole da ih gledaju.

Jer, umesto da koriste sopstveni mozak, oni preferiraju da im to neko drugi odradi.

I to je tajna uspeha srpskih analitičara.

Oni, ortodoksne budale i samoreklameri, sve gledaocima objašnjavaju,

na njima razumljiv način.

Ne potcenjuju nikoga, oni bi samo da sviraju (Sebastijanu),

da se pojavljuju i to je sve.

I šta ćemo sad?

.

.

39)

Bili su gradski izbori, no nešto se nisam potres’o.

Da sam ja neka vlast,

ja bih za gradonačelnika Beograda postavio

Cacija Mihajlovića.

Bolji program od njegovog ja nisam čuo ni video.

Kakav metro, gondole, fontane, linijski parkovi i slične budalaštine.

Već 20 godina Caci nam dovikuje:

Okrečite Beograd!  Okrečite Beograd!!!

Malo kreča, belog ili u boji, ne može da košta mnogo.

Barem da možemo pogledati u lice, ulice.

.

.

40)

Kad smo već kod kreča …

Da li to može biti slučajnost,

da se na jednom beogradskom ćošku, na periferiji,

u neposrednoj blizini nađu i Lidl, i Maxi, i Dis, i Univerexport, i Idea, i pijaca, …

Prošetam tim krajem i gurnem ruke duboko u džepove.

Mesto se inače oduvek zove tako: Trošarina.

Ali, kreča više nema.

Sada nas farbaju trgovci.

.

.

41)

Urednik mi je zabranio

da o gradskom urbanizmu pišem i govorim

kao da je reč o pozorištu.

Eventualno, kaže, možeš da pomeneš Savski amfiteatar.

.

.

42)

Zaista, na savskom trgu, sve je čisto i uredno.

Posetioci se slikaju sa Stefanom Nemanjom.

Većina odmara na novim i čistim klupama.

Ključne zgrade, koje se izdvajaju po lepoti arhitekture,

su železnička stanica i bolnica Sveti Sava.

Ne znam zašto, u ušima mi odzvanja melodija poznatog šlagera:

Čekaju voz što doći neće …

.

.

43)

Feministkinje zatražile da se zabrani izraz „šalteruše“.

Realno, izraz je stvarno: grozan.

Ali, ko je (samo) jednom bio grđen, vraćan, vređan, maltretiran, ignorisan, psovan, ponižavan, itd, itd.

taj zna da bolji i precizniji izraz u srpskom jeziku – ne postoji.

Istina, verovatno nisu sve baš takve.

Ali, one same trebaju sprovesti, kako se to nekada zvalo: „diferencijaciju u svojim redovima“.

Tako da, što se nas, „stranki“, tiče, feministkinje nisu u pravu.

Na pogrešan šalter se obraćaju.

.

.

44)

Neko sve radi da Srbima ogadi turizam.

Ubijaju želju što se javi.

Realno, ako svaki dan budem slušao izraze tipa:

Briselski sporazum, Bonska ovlašćenja, Bolonjski sistem, Pariski sporazum, Londonski ugovor, Rimski klub, Davoski skup, Minhenski govor, Normandijski format, …

Pa, gde da idem, gde da putujem …

Pun mi je kufer toga.

Šantića, daj.

Davaj, davaj!

.

.

45)

Naučnik u zdravstvu.

Mlad i prionuo na rad.

Tema, zaista interesantna.

Hoće da dokaže

da oni koji imaju malu platu,

više troše komplement.

To mi svi znamo, samo oko dokazivanja je zapelo.

I kad mi uzmemo toliku krv,

ko će da plati Laboratoriju?

.

.

46)

U Bosni opet neko sranje.

A mi iz Podlugova smo joj lepo govorili:

Putuj Selma, i ne naginji se kroz prozor!

Ali, Selma, ne Hajek?!

.

.

47)

Floskule o održivom razvoju

postaju neizdržive.

Iz obnovljivih izvora se saznaje

da se još uvek nisu dogovorili

da li je čaša do pola puna ili je do pola prazna,

ali mora biti reciklirana.

A kad si ispred reciklomata,

onda si u redu.

.

.

48)

Šta čovek da misli o našem pravnom sistemu,

kada uhapšeni general policije,

izjavi da nije mogao pošteno raditi,

jer su mu zakonom vezane ruke.

.

.

49)

U vezi odgovora na retoričko pitanje, iz jednog od prethodnih zapisa:

Čemu uopšte pesme?

Odgovor na to pitanje je zapravo već dao, genijalni, Živko Nikolić.

U verovatno najboljem domaćem filmu svih vremena, filmu “U ime naroda”, postoji insert, pevanje pesme na dati znak, na komandu, u hodniku.

„Drugarska se pesma ori“.

Kako tada, tako je i danas.

Da odvuče pažnju sa politike.

Ove mi Krstinjice.

.

.

50)

Srpska istorija je istorija zabluda.

Neke istine zaista nikada nećemo shvatiti.

Nema ko od naših političkih velikana

(Nikola Pašić, Slobodan Jovanović, Dragiša Vasić, Miloš Crnjanski, Draža Mihajlović, …)

nije (doduše, pred kraj karijere) došao do onog čuvenog ključnog zaključka,

kako i zašto mi uvek najebemo.

Mada, mi taj film još nismo odgledali do kraja.

Raduje jedino vest, da je konačno i snimljen.

Zove se, jednostavno:

„Ne igraj na Engleze!“

.

.

51)

Jedan prikaz.

Knjiga priča „Nećete mi verovati“ pripada onom žanru pripovedne proze koji je kod nas dobro utemeljen i nastavak je literarnog klasicizma dvadesetog veka.

Verujemo da nikoga neće ostaviti ravnodušnim, ali u kojoj meri će obeležiti ceo jedan period koji uobičajeno i ne baš inventivno nazivamo „devedesete“, ostaje da se vidi.

Pošteno govoreći, knjiga je teška i za čitanje, a kamoli za identifikovanje i/ili uživljavanje u misaone tokove ljudi, za koje je teško ostvarivo da uvek ostanu upravo to – ljudi.

Ne može se reći da autor nema razumevanja za svoje junake, ali neka doza fatalizma lebdi od početka do kraja, u svim pričama i nemoguće je oteti se utisku da je knjiga puna autobiografskih elemenata. Dakle, doživljenog. U principu, to može da smeta, ali pravim majstorima pisane reči, a dotični se već dokazao kao takav, nije prepreka da nađu načina da se to u samom tekstu, u delu, i ne oseti.

Precizna analiza stvarnih događaja, kao na večno inspirativnom „Času anatomije“, nemilosrdno i do bola zaseca i u neke teme i događaje koje bismo najradije da zaboravimo. U tom smislu bilo bi tačnije govoriti o svojevrsnom „Času patoanatomije“ naše ne tako davne prošlosti, čiji je i sam autor bio svedok i učesnik.

Da li je zbog toga tzv. kritička distanca, postala manje uverljiva, stvar je individualne procene, jer autor hrabro dozvoljava svakome da sam formira svoj stav o rečenom i opisanom.

Knjiga priča „Nećete mi verovati“ nije delo koje će lako naći put do najšire čitalačke publike, ali autoru to, kao ni u njegovim ranijim delima, nije bilo od presudne važnosti.

Oko jedne stvari ćemo se zasigurno svi složiti. Našoj literaturi, kao i samom autoru, bila je potrebna jedna ovakva knjiga.

U tom smislu najviše začuđuje činjenica da ona još uvek nije objavljena. I to je njena najveća mana. Štaviše, ona čak nije ni napisana. Autoru se upravo to, može najviše, zameriti.

Naravno, to ni u jednom trenutku ne može osporiti postojanje prikaza samog dela, jer u suštini prava kritika i mora biti upravo takva.

Spremna.

.

.

===============================================================

===========================================

=========================

=======

=======

 Još sličnih tekstova:

Kamen gori, val se pjeni, i šta preostaje meni?https://dijaliza.wordpress.com/2021/08/30/put-pored-znakova/

.

.

.

.

DiaBloG – 2022