Zašto je nefrologija puna kontroverzi?

Utisak nedelje, meseca ili decenija:

Samo tako

Biti pun kontroverzi znači zastupati (istovremeno) suprotna mišljenja. Može i ovako i onako. Ili: mi lečimo ovako, drugi rade onako, videćemo čiji je pristup ispravan. Kako će videti? Na nama, na pacijentima! Dijaliza je i dan danas eksperiment uživo. Stručnjaci, nefrolozi, su napisali ogromne knjižurine, udžbenike, vodiče, priručnike, ali – ništa tamo nije sigurno utvrđeno. Nivo dokaza, nivo proverljivosti, je najčešće, najmanje pouzdani: III nivo ili samo mišljenje (opinion). Tvrdnje zasnovane na dokazima iz kontrolisanih reproducibilnih istraživanja su vrlo retke u nefrologiji. Pri tome, samoproklamovani autoriteti odaju utisak sveznajućih stručnjaka, neprikosnovenih i u opštoj nefrologiji i u oblasti dijalize.

Ipak, i nakon 50 godina od započinjanja lečenja redovnim hemodijalizama, dozvolili su da im umre 950 ljudi zbog nepoznavanja količine pufera u dijaliznoj tečnosti (link).  Tragedija se desila u firmi koja istovremeno proizvodi i rastvore i mašine i filtere za dijalizu i vlasnik je bolnica u kojima su se ti nesretnici lečili.  Verovatnoća da će neko od doktora iz te firme napisati da nešto sa njihovim koncentratom, filterom ili aparatom nije u redu, ravna je nuli.  Tako se i desilo da je skandal o Granuflo koncentratima dospeo u javnost zahvaljujući anonimnom doturanju podataka iz službene prepiske na internet.  Šta mislite koliko je od tada firma preduzela mera da zaposleni nikakve podatke ne mogu sačuvati ili proslediti nekome? Ako ne znate, svratite do Novog Beograda ili Novog Sada, pa ćete videti, u istoj firmi, kakva je sada konspiracija.

Malo je poštenih nefrologa, koji će priznati realno stanje stvari u oblasti hemodijalize. Jedan od njih je i Klemens B. Meyer. U oktobarskom broju časopisa AJKD (Američki žurnal bolesti bubrega, American Journal Kidney Disease), on kaže:

„U jednom periodu mislili smo da smo odredili pravu dozu dijalize (a onda vidimo da nismo), tvrdili smo da znamo da dužina trajanja tretmana nije važna (a onda vidimo da jeste važna), mislili smo da znamo ciljne vrednosti hemoglobina (a onda smo videli da nismo znali), mislili smo da znamo ciljne vrednosti krvnog pritiska (a onda smo videli da nismo znali), mislili smo da znamo kada treba započinjati dijalizu (a onda smo videli da nismo znali). I sada oko nivoa bikarbonata u dijaliznoj tečnosti, možda bismo trebali biti malo skromniji i oprezniji, učiniti korak unazad, kako bi zaustavili juriš pacijenata na sudove.“

Ništa dakle, u dijalizi nije sigurno: ni kada treba započeti lečenje dijalizama, ni koje doze dijalize treba preporučiti, ni koje su ciljne vrednosti hemoglobina, ni koje su ciljne vrednosti parathormona, ni koje su optimalne vrednosti krvnog pritiska, ni kako regulisati masnoće u krvi, ni koji je optimalan sastav dijalizne tečnosti, … itd. itd.

Zašto je to tako? Zašto od svih grana interne medicine u nefrologiji ima najmanje korektno sprovođenih istraživanja? Pogledajte slajd profesora Giovanni F. Strippolija (link) o broju kvalitetnih randomizovanih kontrolisanih studija (RCT) u pojedinim oblastima medicine:

Nefrologija je ubedljivo poslednja!

Niko se više i ne pita:  Zašto je to tako?

Jer, svi znaju:  zbog uticaja kapitala.   Zbog pohlepe i profita.  Nigde se kao u dijalizi ne obrću velike pare.  U dijalizi su špekulanti otkrili zlatnu žilu.  Dijaliza, kao vrsta terapije, održava u životu oko 2 miliona ljudi, ali od dijaliznog biznisa ih živi mnogo više. I ne da žive i zgrću profit, nego im nikada nije dosta.  Spremni su da oštete ili pokvare (tuđu) dijaliznu tehniku, ako kalkulator pokazuje da će im to doneti više love.  Nema tu ni medicine, ni Hipokrata.  Spremni su da zadrže prevaziđene koncentrate, filtere i aparate – decenijama, ako se ispostavi da bi na kvalitetnijima manje zarađivali. Zašto je decenijama kao vezivač fosfata korišten aluminijum hidroksid? Mnogi su i tada znali da se aluminijum ipak resorbuje iz creva u krv i pravi štetu (link), ali su tvrdili suprotno. Naručili su i objavili ispitivanja kojima je „potvrđeno“ da je aluminijum-hidroksid bezazlen: samo vezuje fosfor u crevima i ne resorbuje se u krv pacijenta. Nalazi na obdukciji su pokazivali da je mozak tih nesretnika koji su pili Al(OH)3 bio pun aluminijuma. I ne samo mozak, nego i kosti i jetra, i svi drugi organi. Da li se iko od promotera i zastupnika propisivanja aluminijuma ikada izvinuo pacijentima ili rodbini pokojnika? Nikada. A upotreba aluminijuma u lečenju hiperfosfatemije u dijaliznih bolesnika je bila katastrofa i skandal ravan talidomidskoj katastrofi (lek talidomid je izazivao rađanje deformisane dece). Umesto aluminijuma sada se koriste kalcijumovi vezivači fosfata i sintetski (nekalcijumski) vezivači. Zna se tačno koja udruženja nefrologa forsiraju kalcijumske vezivače, a koja nekalcijumske.

Zna se tačno i ko je sponzor ili pokrovitelj rada (i zarada) tih udruženja: one firme koje proizvode kalcijumske vezivače sponzorišu preporuke i studije u kojima su preporučeni kalcijumski vezivači, a one firme koje proizvode nekalcijumske vezivače sponzorišu preporuke i studije u kojima se ti vezivači favorizuju. Zato su različite preporuke za ciljne vrednosti kalcijuma i fosfora u američkim vodičima za lekare i u evropskim vodičima.

Za vezivače kalijuma, nažalost, istina o njihovim štetnim dejstvima još nije prodrla u javnost.  Nesretni pacijenti koji naivno veruju da će uzimanjem tableta Rezonijuma i Sorbisterila moći da jedu voće i povrće do mile volje, nisu ni upozoreni na štetna dejstva koje ovi lekovi čine njihovom organizmu.

Ukratko: pohlepa i profit, to su razlozi brojnih „kontroverzi“ u dijalizi.

Samo tako se moglo desiti da se odbačeni dijalizatori repariraju i prodaju kao novi (vidi tekst katastrofa u Hrvatskoj),

Samo tako se moglo desiti da nam mere urea-Kt/V koji nema blage veze sa kvalitetom dijalize (videti: obmana  …),

Samo tako se moglo desiti da materijal za jednu HD košta od 30-300 evra (isti materijal u različitim državama), vidi post: Zašto je HD materijal skup?,

Samo tako se moglo desiti da se nepotrebnim davanjem Epogena poveća smrtnost na dijalizi (link),

Samo tako se moglo desiti da je kod nas peritoneumska dijaliza skuplja od hemodijalize (link)

Samo zbog toga se u Americi još odobrava višestruko korištenje jednog te istog dijalizatora (reuse): kao time se smanjuje verovatnoća pojave alergije na nov dijalizator (tzv. sindrom prve upotrebe),

Samo zbog toga se još ne odvajaju hepatitis C pozitivni pacijenti:  veliki vlasnici dijaliznih centara ne žele troškove rekonstrukcije postojećih centara, a zna se ko je vlasnik najvećeg broja centara u svetu),

Samo zbog toga se dijaliznim centrima dozvoljava rad u 3 smene: da sa istom opremom i istim osobljem izvuku maksimalni profit,

Samo zbog toga se u svim dijaliznim Pravilnicima zadržava kao standard da dozvoljena količina bakterija bude do 100 kolonija u 1 mililitru vode za hemodijalizu! Pazite: 100 kolonija!!! Dozvoljeno.

Samo tako se moglo desiti da 1 predavanje evropskih nefroloških stručnjaka u Srbiji košta nekoliko hiljada evra, a to pacijenti (odnosno RFZO) plaćaju kroz cenu leka ili HD materijala (link),

Samo tako se moglo desiti da naš Pravilnik podrazumeva primenu 50% slaboefikasnih dijalizatora u Srbiji (zaštita jednog proizvođača),

Samo tako, samo tako …  (tako profit želi)

.

DiaBloG – ST

.     .    .

.     .     .

.

.

.         .         .

Школа дијализе (VI део) – Дијализни третман

Одељење за хемодијализу

У типичном Центру или Одељењу за хемодијализу већину кревета заузимају хронични пацијенти. Организација рада у Центру заснива се на седмичном распореду, по којем се исти пацијенти дијализирају три пута недељно, или понедељком-средом-петком или уторком-четвртком-суботом. Третман уобичајено траје 4-5 часова, тако да центри уобичајено имају две, ређе 3 смене дневно.

У већини болница, Центар за хемодијализу је део клинике за нефрологију, али постоје и многи независни центри који су удаљени од великих болница.

Доктор је начелник Центра или Одељења за хемодијализу и он има медицинску одговорност за дијализне третмане и лечење пацијената. Он прописује детаље третмана и прати клинички ток лечења. Главна сестра је одговорна за практично руковођење центром. Спровођење третмана се уобичајено врши од стране медицинских сестара или техничара. Сервисер, механичар или друго лице са квалификацијама инжењера техничке струке, а на сталном раду у болници, обично је задужено и за одржавање дијализних апарата. Већи дијализни центри имају и свог дијететичара који помаже пацијентима око одговарајућег режима исхране и уноса течности.

Обзиром да пацијенти долазе у Центар три пута недељно годинама, између њих и особља често се развијају специјалне везе; зато медицинске сестре које раде на дијализи добро познају своје пацијенте.

Алтернатива центрима за дијализу јесте лечење хемодијализом у кућним условима. Мада кућне хемодијализе носе већу одговорност за пацијента и захтевају велики тренинг, ипак представљају погодан модалитет лечења за пацијенте који живе далеко од центра или желе да буду више независни.

Други алтернативни модел лечења јесте „ограничена нега“ (limited care), која подразумева дијализирање у центру за дијализу при чему пацијент спроводи већи део практичних радњи сам.

Акутна хемодијализа се такође повремено врши, посебно у болничким дијализним центрима, а најчешће у јединицама интензивне неге. Без обзира на одељење у којем се врши хемодијализа, третман увек спроводи особље из Центра или Одељења за хемодијализу.

Припрема третмана

Дијализне машине су свакога јутра у стенд-бај (standby) моду, у моду мировања, после дезинфекције од претходне вечери. Медицинска сестра ујутро укључује дијализну машину и поставља концентрате. Дијализна течност се пушта краткотрајно да тече кроз предвиђену путању, док не добије стабилан кондуктивитет и циљну температуру.

Затим се на дијализну машину постављају линије и дијализатор. Артеријски крај крвне линије се повеже на паковање физиолошког раствора, преко инфузионе линије, а венски крај крвне линије се усмери у отпадни контејнер или кесу. Сада почиње део који се зове „прајминг“ (priming) или пуњење и испирање система вантелесне циркулације. Конектори довода и одвода дијализне течности су такође постављени на дијализатор, тако да обезбеде проток у супротном смеру од протока физиолошког раствора. Ово се може урадити или пре или после „прајминга“, зависно од инструкција које су наведене за поједине дијализаторе. Током ове процедуре крвне линије и дијализатор се пуне са физиолошким раствором, након чега се наставља са испирањем и додавањем још 1000-1500 мл физиолошког раствора, ради уклањања ваздуха и супстанци заосталих у дијализатору после сечења, паковања и дезинфекције капилара дијализатора. Ваздушни мехурићи се морају уклонити из капилара дијализатора јер подстичу згрушавање крви, што опет доводи до смањења активне површине дијализатора. Што се тиче заосталих материја, ради се о малим парчићима полимера мембране, глицерола (којим се мембрана стабилизује) или етилен-оксида, ако је исти кориштен као средство за стерилизацију дијализатора.

Оптимална припрема дијализатора може варирати од дијализатора до дијализатора, али увек треба пратити упутства произвођача.

Када су дијализатор и дијализни апарат спремни за пацијента, цео систем се може оставити да чека са физиолошким раствором у крвним линијама и са дијализном течношћу која тече кроз путању дијализне течности. Ипак, пре него што се пацијент споји са системом за вантелесни проток крви, важно је да се тај систем још једном испере са малом количином свежег физиолошког раствора.

Крвни приступ

Предуслов за ХД третман јесте могућност да се повуче део крви пацијента у систем екстракорпоралне циркулације, тј. изван организма пацијента. За ово нам треба добар приступ крвотоку пацијента. Најбољи и најчешће кориштени приступ крвотоку пацијента за хронично хемодијализирање јесте артерио-венска фистула.

Ако се нека периферна артерија пресече и директно споји са веном, онда ће услед већег притиска и протока крви у тој вени, њени зидови постати дебљи, те кажемо да се вена артеријализовала. Задебљали зид фистулне вене омогућиће нам понављане пункције те вене и то широким, дијализним иглама. Проток крви у фистулној вени је сада значајно већи, чак и до 1000 мл/мин. Зато је из добре АВ фистуле могуће повући и до 400 мл/мин крви, а без клиничких проблема за пацијента.

Најчешће место за формирање А-В фистуле јесте подлактица, на недоминантној руци, при чему се једна од две подлактичне артерије хируршки споји на површинску вену. Период сазревања (матурације) траје 4 недеље или и више, колико треба да се зид фистулне вене артеријализује.

Добро формирана А-В фистула може се успешно користити и 10-15 година. Ипак, многи пацијенти се суочавају са проблемима као што су сужавање (stenoza) или згрушавање (tromboza) фистуле услед бројних пунктирања и зарастања убодних места. У многим таквим случајевима неопходна је хируршка ревизија АВ фистуле или формирање нове, на другој руци.

Понекад су крвни судови пацијента толико измењени да се АВ фистула не може формирати. Тада се може имплантирати синтетички венски калем (graft), као спојница између артерије и вене, која се може пунктирати баш као и природна АВ фистула, иако има краћи век трајања.

За акутне дијализне третмане користи се привремени крвни приступ и то је дволуменски венски катетер који се поставља у централну вену (vena cava). Такав катетер се поставља нпр. у вратну (југуларну) вену или у препонску (femoralnu) вену. Централни венски катетер пласиран у горњу шупљу вену (vena cava superior) преко југуларне вене може се користити и као дуготрајнији крвни приступ, ако ниједан други крвни приступ није могућ.

Започињање третмана

Нормално се за хемодијализу користе две идентичне фистулне игле: једна за одводну, артеријску крвну линију, друга за венску, доводну крвну линију. Пластична крилца игала омогућавају нам лакше држање истих при усмеравању и пласирању игле у крвни суд. Постоје 4 величине фистулних игала: од најужих (17 gauge) до најширих (14 gauge). Зависно од унутрашњег пречника, игле су кодиране одређеним бојама.

Кориштење најширих игала (14 gauge) може бити веома стресогено и за пацијенте и за особље дијализног центра. С друге стране, употреба најужих игала може лимитирати ефикасност дијализе, обзиром да те игле не могу обезбедити довољан проток крви кроз дијализатор.

У циљу смањења броја пунктирања фистулне вене понекад се користи хемодијализа једном иглом, тј. single-needle (SN) дијализа.

За превенцију згрушавања крви у вантелесном протоку неопходно је додати и антикоагуланс, а најчешће је то хепарин. Он се даје интравенски, пре и током третмана. Често је потребно надгледати капацитет коагулације крви пацијента, тј. пратити време згрушавања (време потребно да крв згруша). Дозу хепарина треба подесити да време згрушавања буде продужено за 50-100% у односу на нормалну вредност. На крају третмана, идеално је ако се време згрушавања врати у вредности које је пацијент имао пре третмана. Прва или уводна доза, даје се обично као болус кроз једну од фистулних игала, на самом почетку дијализе. Када дијализни третман почне тада се почиње додавати и додатни хепарин. Понекад је једна ударна (болус) доза довољна за цео третман. Алтернатива томе је чешће давање мањих доза током дијализног третмана, што се назива интермитентна хепаринизација. Друга опција јесте континуирана примена преко хепаринске пумпе.

Слабо хепаринизирана крв може се згрушати у дијализатору и тако довести до губитака крви. Прејака хепаринизација може имати друге нежељене ефекте, као што су акутно унутрашње крварење, или дугорочно: остеопороза (ломљивост костију).

Подешавање параметара дијализе

Када дође у дијализни центар пацијент се извага. Количина течности коју дијализом треба уклонити, тзв. волумен ултрафилтрације, се израчунава из пораста тежине од последњег третмана, па се на то додаје још и запремина течности коју ће пацијент попити током третмана, плус евентуалне инфузије. Да би се спречило преоптерећење кардиоваскуларног система, пораст тежине између две дијализе не би требао прелазити 3% телесне тежине или око 2 килограма. Превелика количина течности у организму доводи до пораста крвног притиска, односно појаве артеријске хипертензије. Због тога, количина укупно унете течности се ограничава на око 1 литар дневно, укључујући и течност из хране. То значи да је дневно дозвољено попити око 0,5 литара, тј. 3 нормалне чаше воде, што је ограничење које тешко пада свим бубрежним болесницима.

Циљна телесна тежина пацијената се често назива „сува“ телесна тежина. То је она тежина коју би пацијент имао да му је функција бубрега нормална. Процена „суве“ телесне тежине је компликована и углавном зависи од искуства и клиничког знања лекара на дијализи. Прецењена сува телесна тежина значи стање хиперволемије, вишка течности у организму. Такво стање може погоршати општу регулацију крвног притиска, која је поремећена у бубрежној инсуфицијенцији. Због тога се пацијентима прописују антихипертензиви, тј. лекови за снижавање повишеног крвног притиска.

Обрнуто, потцењена сува телесна тежина може довести до проблема у виду наглог пада крвног притиска (симптоматске хипотензије), као реакције на ултрафилтрацију.

Када се на апарату подеси вредност укупног волумена ултрафилтрације, машина ће даље сама прорачунати стопу ултрафилтрације на сат (UF rate), ако смо претходно подесили и време трајања третмана, обично 4 до 5 часова. Дужина трајања третмана је најчешће компромис између практичних и друштвених обзира те физиолошких граница за стопу уклањања течности и супстанци.

Да би се постигло ефикасно уклањање супстанци мора се обезбедити и адекватан проток крви кроз дијализатор. Потребно је посебно обратити пажњу да не дође до колабирања фистуле при подешавању протока крви на веће вредности. Следећи проблем јесте да се при већем протоку крви повећава и рециркулација у АВ фистули, тј. „пречишћена“ крв скреће назад у артеријску иглу уместо да иде натраг у организам пацијента. Таква ситуација ће значајно смањити ефикасност уклањања супстанци током ХД третмана.

Акутне компликације

Најчешћа компликација током хемодијализног третмана јесте пад крвног притиска (артеријска хипотензија), често удружена са мучнином, повраћањем и несвестицом, обично пред крај третмана.

У оваквим ситуацијама медицинска сестра или техничар одмах обарају наслон фотеље или кревета, да би спустили главу пацијента на нижи ниво у односу на срце. Инфузија физиолошког раствора (0,9% NaCl) брзо ће подићи вредности крвног притиска и често се користи. Ултрафилтрација тада увек мора бити заустављена.

За очување крвног притиска кључни фактори су волумен крви и отпор протоку крви у периферним артеријама.

Да би се избегло претерано смањење волумена крви процесом ултрафилтрације, важно је да се истовремено одвија попуњавање (refilling) крвних судова уласком течности из екстраваскуларног простора у крв.

Због тога је најважнија умерена стопа ултрафилтрације. Што је уклањање течности лаганије (мање), то је мањи и ризика настанка хипотензије. Да би се подстакло попуњавање крвних судова ванћелијском течношћу, треба избегавати ниске концентрације натријума у дијализној течности, тј. испод физиолошких вредности: 138-140 ммол/л. веће вредности натријума у дијализној течности омогућиће лакше уклањање већих количина течности, али већи натријум ће изазвати појачано жеђање и самим тим поново већи донос течности.

Вредност периферног отпора у артеријским крвним судовима зависи од реаговања мишићног слоја у тим артеријама. Ацетат из дијализне течности је ширио периферне крвне судове, а бикарбонат не. Такође, конвективне дијализне процедуре, као што су хемофилтрација и изолована ултрафилтрација, боље чувају периферни отпор артерија, него стандардна бикарбонатна дијализа. Зато се ти модалитети препоручују код пацијената склоних хипотензији.

Следеће акутне компликације су грчеви на дијализи и дијализни дизеквилибријум. Дијализни дизеквилибријум или синдром неравнотеже, јесте појава мучнине, главобоље и других симптома надражености централног нервног система, а услед сувише ефикасног уклањања уреје и других мањих токсина из крви.

У акутне дијализне компликације спадају и акутне реакције преосетљивости на средство стерилизације, на мембрану дијализатора или на сам дијализатор. Обично се ове реакције појављују већ на почетку третмана и мада су ретке, најчешће су последица недовољног испирања линија и дијализатора у фази припреме третмана.

Адекватност дијализе

Да би се постигло задовољавајуће лечење хемодијализом, две ствари се морају постићи: адекватно уклањање вишка течности и адекватно уклањање штетних супстанци.

Иако још нису познате све супстанце које узрокују уремију, ипак је доказано да је  уклањање уреје повезано са побољшањем клиничког стања пацијента.  Сама уреја није толико штетна, али је она показатељ (маркер) бројних и још непознатих уремијских токсина мале молекулске масе, тј. ако се уклања уреја уклањају се и ти токсини такође. Најједноставнији начин да се прати уклањање уреје јесте упоређивање њене концентрације пре и после дијализе.

Индекс уреа-Kt/V је широко раширен у планирању и праћењу третмана. Ова једначина подразумева количник између клиренса дијализатора за уреу (K), времена трајања третмана (t) и волумена телесне воде пацијента (V). Препоручена вредност уреа-Kt/V индекса за адекватну дијализу је још увек предмет дискусија и оспоравања, али се сматра да би требала бити минимално 1,4.

Ипак, Kt/V индекс је само једно средство да би се разумела повезаност пацијентове масе, клиренса дијализатора и времена трајања третмана. Прави клинички лекари ће увек доносити одлуке на основу непосредног увида у стање пацијента и на основу свог искуства, пре него на основу резултата математичке калкулације. Најбољи показатељ квалитета дијализе јесте пацијентов осећај доброг стања, његов квалитет живота.

Последњих деценија много пажње је посвећено бета-2-микроглобулину (β-2-м). Овај мали протеин (молекулска маса 11 800) накупља се у бубрежној инсуфицијенцији и одлаже се у неким ткивима као „протеинска зрнца“, амилоид. Такви депозити у зглобовима изазивају болове и ограничавају покрете, нпр. у ручном зглобу (синдром карпалног тунела) или у коленима, односно рамену; та се компликација назива: дијализом изазвана амилоидоза.

За разлику од уреје која се лако уклања дифузијом, β-2-м је већи молекул, који се боље уклања конвективним транспортом. Као последицу тога имамо чињеницу да се β-2-м уопште не уклања нископропусним (low-flux) дијализаторима, иако индекс уклањања уреје показује да је дијализа адекватна.

Еритропоетин

Од краја осамдесетих година прошлог века, највећи допринос квалитету живота дијализних пацијената, представљало је увођење еритропоетина (ЕпО) у редовну терапију. Овај хормон се иначе производи у бубрезима и подстиче настанак црвених крвних зрнаца из костне сржи. Данас се он добија генетским инжењерингом.

У већини облика бубрежне слабости, производња ЕпО је ослабљена и то доводи до анемије. То значи да је број црвених крвних зрнаца, као и концентрација хемоглобина у крви, испод нормалног нивоа.

Хематокрит је мера запремине крви која припада црвеним крвним ћелијама, еритроцитима. Хематокрит од 45% значи да се 45% запремине крви састоји од црвених крвних зрнаца. Пре увођења ЕпО у лечење дијализних пацијената, просечан хематокрит којег су имали ти пацијенти је био 20-25%, а трансфузије крви су биле неопходне да би се одржали и ти нивои.

Данас са ЕпО, нивои хематокрита достижу око 30%, а циљне вредности хемоглобина су 110-120 г/л. Враћање вредности хемоглобина и хематокрита на физиолошке нивое није се показало безбедним и зато су циљне вредности данас нешто ниже.

ЕпО терапија се може примењивати интравенски на крају хемодијализе или субкутано невезано за ХД третман, зависно од врсте препарата. Постоје препарати са краћим, средњим или са продуженим дејством, али је за ефикасност сваког од њих неопходно да пацијент има задовољавајуће вредности гвожђа у организму.

Модалитети хемодијализе

Главни тренд у дијализи осамдесетих година прошлог века било је скраћивање времена трајања дијализног третмана. Пацијенти су били мотивисани добијањем вишка слободног времена, а болнице су виделе прилику да зараде више, радећи у више од 2 смене дневно. У циљу скраћења времена трајања третмана настојало се показати да се исти резултати пречишћавања крви могу постићи и за краће време.

Тако је настао израз високо-ефикасна хемодијализа (high-efficiency). Високо-ефикасна хемодијализа је дефинисана као хемодијализа којом се може уклонити више супстанци него при стандардној хемодијализи. Ово се постизало комбинацијом великих протока крви и дијализне течности кроз дијализатор велике површине.

За уклањање вишка течности клиничке реакције пацијента су ограничавале напредак. И поред преласка на машине са волуметријском контролом, скраћивање трајања третмана носило је ризик да вишак течности неће бити успешно одстрањен, што ће довести до хиперволемије код пацијента и последичне хипертензије.

Међутим, деведесетих година прошлог века, постају популарни дијализни модалитети засновани на конвективном уклањању супстанци на високо-пропусним мембранама. У поређењу са „класичним“ ХД третманима заснованим углавном на дифузијском уклањању супстанци, ове конвективне терапије су имале две велике предности: супериорно боље уклањање већих супстанци, нпр. β-2-м и бољу хемодинамску стабилност пацијента (мање падова крвног притиска и грчева).

Хемофилтрација (ХФ) је модалитет заснован искључиво на конвективном транспорту честица. Нема протока дијализне течности уопште. Уместо тога континуирано се извлачи велика количина течности из крви 100-300 мл/мин (зависно од врсте ХФ), а супституцијска (надокнадна) течност, која је по саставу идентична дијализној течности, константно се инфундира било преко артеријске или преко венске коморе. Супституцијска течност се добија непосредно (on-line) у дијализном апарату, додатним пречишћавањем дијализне течности. Укупан волумен супституцијске течности је увек мањи од волумена течности одстрањене ултрафилтрацијом, тачно за онолико колико износи циљни губитак течности, односно интердијализни донос.

Хемодијафилтрација (ХДФ) је хибрид који спаја предности уклањања (малих молекула) дифузијом и (већих молекула) конвекцијом, јер има и проток дијализне течности, али и додатно испирање крви инфузијом стерилне апирогене супститицијске течности.

Високо-проточна (high-flux) дијализа подразумева само кориштење дијализатора који има мембрану за конвективне дијализне процедуре, али се она не користи за те процедуре (ХФ и ХДФ), него за стандардну хемодијализу, тако да конвективни потенцијал те мембране остаје недовољно искориштен.

Дијета и лекови

Пацијенту са бубрежном инсуфицијенцијом потребно је пажљиво испланирати дијету. Током различитих фаза бубрежне слабости мора се што боље избалансирати унос протеина и енергије са степеном болести. У периоду од утврђивања бубрежне слабости, па до започињања лечења дијализом, пацијент ће добијати углавном савете за спровођење ниско-протеинске дијете; досадашња сазнања показују да то смањује симптоме уремије.

Ипак, чим дијализни пацијент почне са лечењем дијализама, ситуација се значајно мења. Осим повећане потребе за уношењем беланчевина, током дијализних третмана пацијент и губи неке корисне градивне елементе (нпр. аминокиселине и мање протеине), па му све то треба надокнадити. Зато се свим дијализним пацијентима препоручује дијета са нешто већим уносом беланчевина, него што су имали у периоду пре лечења дијализама. Већи унос протеина ће побољшати здравље пацијента, а отпадни продукти метаболизма протеина биће укоњени дијализом.

Ова промена у исхрани, прелазак са ниско-протеинске на високо-протеинску исхрану мора бити јасно схваћена од стране пацијента. Његове навике у исхрани треба да чује и да по потреби коригује, дијететичар, обзиром да апетит пацијента може бити супримиран због саме болести, али и због бројних лекова које мора узимати.

Калцијум и фосфор су минерали, електролити, чији се баланси у организму морају строго одржавати у препорученим границама. У бубрежној инсуфицијенцији поремећен је метаболизам оба ова минерала: фосфор се накупља у крви у сувишку (хиперфосфатемија), а вредности калцијума у крви се смањују (хипокалцемија). Тада контрабалансирањем долази до разградње коштаног ткива (декалцификације) и обољења костно-зглобног система (остеодистрофије), у покушају да се ти поремећаји компензују.

Поремећени биланси калцијума и фосфора се зато морају лечити на другачији начин, не само дијализом. Прво, свим пацијентима се објасни значај спровођења дијете са малим уносом фосфата. Друго, уз сваки оброк већина пацијената треба да узима лек везивач фосфата у пробавном тракту (phosphate binder), као што је нпр. калцијум-карбонат или ацетат. И тек после, ако постигнуте вредности калцијума и фосфора дозвољавају, пацијенту се као трећа мера, може препоручити унос препарата витамина Д, јер ти препарати повисују нивое и калцијума и фосфора, али доприносе зацељивању костију и смањењу вредности паратхормона.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

.     .    .

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

АПАРАТ ЗА ХЕМОДИЈАЛИЗУ

Апарат за хемодијализу се понекад назива и „вештачки бубрег“, али та одредница у суштини није сасвим тачна. “Вештачки бубрег“ је заправо дијализатор, јер се у дијализатору врши пречишћавање крви.

Ипак, за спровођење хемодијализе јесте неопходан апарат за хемодијализу. Ако дијализатор представља бубрег онда се може рећи да апарат за хемодијализу представља остатак организма, који допрема крв у бубрег и контролише цео процес. Данас у продаји постоји много типова дијализних машина и мада су оне засноване на различитим технолошким решењима, ипак, све оне имају исту намену.

У овом предавању ће бити представљена “single patient“ машина (’за једног пацијента’) као представник већине модерних апарата за хемодијализу.

Функције апарата за хемодијализу се могу поделити у три категорије:

• основне функције,
• сигурносне функције,
• опционалне функције.

Основне функције су омогућавање циркулисања крви и дијализне течности кроз дијализатор. Ово се спроводи са релативно једноставном опремом каква је примењивана још у пионирским данима дијализе. Крв мора протицати кроз систем вантелесне циркулације на контролисани начин. Дијализна течност мора бити припремљена са тачно одређеним саставом и температуром и тек онда мора проћи кроз одељак дијализне течности у дијализатору, а под одређеним притиском и са одређеном брзином протока.

Безбедносне функције су оне које омогућавају надзор и контролу свих процеса којима се обезбеђује сигурност пацијента. Строги безбедносни захтеви су тренутно оно што одликује високо развијену технологију у једном модерном апарату за дијализу.

Ако се прекораче подешени граничници за аларм на различитим параметрима апарата, на апарату ће се појавити нека врста аларма, а истовремено ће пацијент бити аутоматски искључен из третмана.

Опционалне функције нпр. функције за специфичне потребе третмана као што је нпр. једна додатна  пумпа за дијализу једном иглом. Када се погледају функције апарата за дијализу увек се прво описује крвни модул, а тек онда модул дијализне течности. Ове функције су у већини случајева интегрисане у једном апарату мада понекад знају бити и физички одвојене као монитор крви и монитор течности.

Крвни модул:

ЕКСТРАКОРПОРАЛНИ ПРОТОК КРВИ

Крвни монитор у апарату за дијализу контролише и надгледа екстракорпорални проток крви. Крв тече од крвног приступа пацијента кроз артеријску крвну линију па кроз дијализатор, после чега се враћа пацијенту преко венске крвне линије. Нормалан проток крви током једне стандардне дијализе је 250-350 мл/мин.

Крвна пумпа је обично смештена пре дијализатора. Врста крвне пумпе која је најчешће у употреби је пумпа са перисталтичким ваљцима. Она ради на принципу притискања меканог крвног сегмента ротирајућим ваљкастим цилиндром, што има за последицу потискивање крви према напред. Артеријска крвна линија садржи један специјално дизајнирани пумпни сегмент који се поставља у кућиште крвне пумпе. Када се глава крвне пумпе ротира тада пар од ротирајућих ваљкастих цилиндара наизменично притиска пумпни сегмент артеријске крвне линије потискујући крв према напред.

За одређене врсте хемодијализних третмана као што је дијализа са једном иглом неопходна је још једна крвна пумпа која је у принципу потпуно идентична првој.

Проток крви на апарату за дијализу се најчешће не мери директно.Уместо тога дисплеј поред крвне пумпе нам даје информацију о процењеној брзини тока крви израчунато из броја обртаја пумпе и количине крви која се истискује из пумпног сегмента по једном обртају. Значи овај начин процене брзине протока крви се заснива на већ дефинисаном пречнику и волумену пумпног сегмента крвне линије.

У случајевима када су нам потребни ниски протоци крви, нпр. за хемодијализу педијатријских пацијената, могу се користити мањи пумпни сегменти крвне линије, са мањим унутрашњим пречником и волуменом крви у пумпном сегменту.

При већим брзинама протока крви већи је и пад поузданости оваквог начина мерења протока крви.

Ово се дешава зато што растући негативан притисак у артеријској крвној линији спречава адекватно пуњење крвног сегмента крвне линије.За последицу тада имамо значајно нижу брзину протока крви од оне која је приказана на дисплеју поред крвне пумпе. Ова појава може имати за последицу смањење ефикасности третмана.

Друга пумпа која је присутна у крвном модулу апарата за дијализу јесте хепаринска пумпа.

Хепарин се користи да спречи згрушавање крви у екстракорпоралној циркулацији током третмана.

Континуирана инфузија хепарина се сматра најбезбеднијим начином постизања адекватне концентрације хепарина у крви. Хепаринска пумпа се обично састоји од постоља или држача за ињекциону шприцу напуњену хепарином, а потискивач пумпе аутоматски и лагано потискује клип ињекционе шприце током третмана. Постоји и једна танка цевчица која спаја ињекциони шприц напуњен хепарином са артеријском крвном линијом, али на месту где је притисак у крвној лиији позитиван тј.после крвне пумпе.  (Примена хепарина је детаљније описана у поглављу 6).

БЕЗБЕДНОСНЕ ФУНКЦИЈЕ

Први и последњи уређај на крвној линији екстракорпоралне циркулације је клема, једна на артеријском, а друга на венском делу крвне линије. Ако ситуације захтева да проток крви мора бити заустављен брзо, клеме моментално заустављају проток крви притискајући споља крвну линију на оба краја. На тај начин је пацијент комплетно одвојен од апарата за дијализу.

Мониторинг притиска на екстракорполарној циркулацији има две сврхе. Најважнија сврха је безбедност тј. детекција случајног одвајања линије од пацијента као и опструкције протока крви које могу бити изазване увртањем крвних линија или стварањем крвних угрушака у њима. Промене у величини притиска, које су изван граничника за аларм, аутоматски активирају аларм и аутоматски заустављају проток крви. Друга сврха мониторинга притиска на крвној линији јесте прорачунавање ТМП-а за шта је неопходно и мерење венског притиска на крвној линији. Током проласка кроз крвну линију екстракорпоралног протока, крв је изложена значајним варијацијама притиска унутар линије. Из крвног приступа крв се практично вуче под великим отпором кроз уску артеријску иглу, као резултат тога артеријски притисак, који се мери пре крвне пумпе је негативан. Неправилно пласирана артеријска игла или недовољан доток крви из фистуле могу бити узроци још нижег артеријског притиска, због чега ће се активирати аларм ниског притиска.

Мерење притиска у крвној линији екстракорпоралног протока, тзв. постпумпни, а предијализаторски притисак је обично опционална функција и он углавном зависи од отпора тока крви кроз дијализатор. Он се може користити заједно са венским притиском да се израчуна средња вредност притиска у крвном одељку дијализатора. Ово мерење се такође може користити за снимање пада притиска у дијализатору, а у циљу детекције згрушавања (тромбозе).

Венски притисак се мери одмах после дијализатора у венској комори крвне линије. Венски притисак заједно са притиском у одељку дијализне течности омогућава апарату да израчуна ТМП. Ако се пређу сигурносни граничници било којег од ових притисака, на апарату ће се аутоматски појавити аларм и у одређеним случајевима се аутоматски зауставља проток крви.

Ако којим нежељеним случајем ваздух уђе у крвну линију екстракорпоралног протока он не сме стићи до пацијента. То би довело до ваздушне емболије тј. опструкције крвног суда са мехурићем ваздуха, што може бити врло ризично – чак фатално. Из тих разлога венска капајућа комора се увек поставља после дијализатора, да би се омогућило ваздуху да ишчезне.

Чак штавише, један посебан уређај, детектор ваздуха, се поставља око доњег дела капајуће венске коморе. Мониторинг у овом детектору се заснива на ултразвуку и било каква појава ваздуха изазваће распршивање ултразвучног снопа због чега ће се активирати аларм.То аутоматски доводи до заустављања крвне пумпе, док клема венске линије прекида враћање крви у пацијента.

Приминг детектор (детектор пуњења) је један оптички сензор који надгледа крвну линију после венске коморе. Када “прајминг“ детектор региструје да је крвна линија испуњена крвљу, а не ваздухом или физиолошким раствором, то аутоматски изазива активирање одређених сигурносних система апарата за дијализу.

Постојање прајминг детектора омогућава пуштање машине у рад с обзиром да се одређени аларми могу избећи током припреме апарата за дијализу.

Модул дијализне течности:

Припрема дијализне течности (I део)

За разлику од крвног модула, који је постављен на предњем делу машине, модул дијализне течности је са својим контролним и супервизорским уређајима, сакривен унутар машине за дијализу. Фабрички подешени проток дијализне течности кроз дијализатор је типично 500 мл/мин, мада се и већи протоци, у неким апаратима чак до 1000 мл/мин, могу користити, за високо-ефикасну дијализу.

Дијализна течност се припрема (on-line) на лицу места, тј. меша се, загрејава и одваздушњава, током целог дијализног третмана у апарату за хемодијализу. Стандардно, сваки апарат за хемодијализу прави дијализну течност из течног концентрата континуираним разређивањем истог са пречишћеном водом. У неким дијализним центрима, производња дијализне течности врше се централизовано, на једном месту, а затим се готова дијализна течност доводи на сваки апарат за хемодијализу.

Вода која улази у апарат за хемодијализу се прво загрева на 36-39^оC, пре него што се почне мешати са дијализним концентратима. Регулација температуре дијализне течности подразумева још једно мерење температуре те течности, непосредно пре уласка дијализне течности у дијализатор. Тај мерач има истовремено и безбедносну функцију. Температура дијализне течности се може подешавати према жељи пацијента, при топлијим периодима већина пацијената жели нешто нижу температуру дијализне течности, а при хладнијим периодима обрнуто, јер се тако осећају комфорније током дијализе. Ако температура дијализне течности буде одступала од подешених вредности, одмах ће се активирати by-pass функција „прескакања“ уласка у дијализатор. Хладнија дијализна течност може код пацијента изазвати нелагодности у виду осећаја хладноће, језе или дрхтавице, али обично без икаквих медицинских последица. Напротив, прегрејана дијализна течност је много штетнија за пацијенте, јер температуре преко 41^оC могу изазвати оштећење крвних протеина.

Вода која улази у апарат за хемодијализу садржи и велике количине ваздуха, који се такође мора уклонити. Мехурићи ваздуха који се формирају када се течност подвргне негативном притиску, могли би пореметити проток и мерење кондуктивитета, па чак и смањити ефикасност дијализатора.

Одваздушњавање (уклањање ваздуха из) дијализне течности се врши унутар апарата за дијализу, обично после фазе мешања.  Течност се излаже високом негативном притиску (практично се усисава пумпом кроз рестриктор, сужење у цеви), а присутном ваздуху се омогућава да ишчезне у дегасификујућој комори, која се налази иза усисне пумпе.

Модул дијализне течности:

Припрема дијализне течности (II део)

Да би се направила дијализна течност потребно је да се пречишћена вода и концентровани раствор електролита, помешају у тачним пропорцијама, да би добили изабрану концентрацију раствора. То се проверава мерењем проводљивости (кондуктивитета) раствора, тј. колико он проводи електричну струју (измерено у милиСименсима по центиметру: mS/cm). Вредност кондуктивитета је пропорционална концентрацији електролита у раствору.

Мерење кондуктивитета показује само укупну количину електролита у раствору, не и концентрацију појединих јона, као што су натријум и калцијум (Na⁺ Ca⁺⁺). Тако да се пропорционирање заснива на претпоставци да је количина појединих електролита у концентрату била тачна.

Неке машине за дијализу користе фиксне пропорције за разређивање концентрата. То значи да се један део концентрата меша са већим делом воде у задатом односу, нпр. 1:32 или 1:44. Да би се спречила опасна одступања, насталом раствору се проверава кондуктивитет (проводљивост), али то мерење не може утицати на пропорцију мешања. Друге машине имају повратну спрегу (feed-back), где континуирано мерење кондуктивитета контролише пропорцију мешања воде и концентрата. У том случају постоје два кондуктивитометра, један који контролише пропорционирање, а други који независно контролише резултат мешања.

Када је ацетат кориштен као пуфер у дијализној течности, све компоненте су се могле ставити у исти раствор и то је био тзв. једно-фазни пропорционирајући систем.

Међутим, када се бикарбонат почео користити као пуфер у дијализној течности, морало се прећи на дво-фазни пропорционирајући систем, да би се избегла преципитација (спајање и таложење) калцијума и бикарбоната у Калцијум-карбонат (CaCO3). Ако су јони бикарбоната и калцијума присутни у истом раствору у вишим концентрацијама, они ће одмах међусобно реаговати, спајајући се у нерастворљиву со: калцијум-карбонат (CaCO3). Зато су за бикарбонатну дијализну течност неопходна два концентрата, ацидни (кисели) или „А“ концентрат и базни (бикарбонатни) „Б“ концентрат.

„А“ концентрат је концентровани раствор који садржи све електролите, осим бикарбоната. Још му се додаје једна мала количина (сирћетне) киселине, ацетата, јер ће нижи pH спречавати преципитацију између калцијума и бикарбоната у фази мешања.

„Б“ концентрат садржи бикарбонат, било као готов концентровани раствор, било као суви прашак (што је хигијенски сигурније) који ће се на машини отапати у концентровани раствор, током третмана.

УЛТРАФИЛТРАЦИЈА

Током хемодијализе потребно је уклонити и одређену количину течности из организма пацијента. Уклањање течности се постиже стварањем хидростатског градијента притиска, тзв. ТМП, на дијализној мембрани (трансмембрански притисак). (Више о уклањању течности дато је у 3. поглављу). Машина контролише ТМП подешавајући притисак на страни дијализне течности. То се постиже кориштењем две пумпе.

Прва или пумпа протока, гура дијализну течност кроз дијализатор константном брзином протока, која је унапред подешена у апарату. Друга или сукциона пумпа, налази се иза дијализатора и од њене брзине зависи вредност притиска на дијализној страни мембране; што јаче та пумпа усисава то ће бити већи негативни притисак на страни дијализне течности у дијализатору. Сукциона (усисна) пумпа извлачи много веће количине течности из дијализатора, него што пумпа протока убацује у дијализатор; а та разлика одговара величини ултрафилтрације (УФ).

Уклањање течности може се постићи подешавањем прорачунатог неопходног нам ТМП-а, да би се добила жељена вредност УФ, то се онда назива ТМП-контрола ултрафилтрације.  Међутим, све новије машине за дијализу имају директну контролу ултрафилтрације, тзв. волуметријску контролу УФ, мерењем стопе ултрафилтрације те машине аутоматски подешавају ТМП да би добиле циљну стопу ултрафилтрације.

Код ТМП-контролисане УФ прво се израчуна неопходан ТМП, а на основу коефицијента ултрафилтрације дијализатора (КУФ) и циљног губитка течности. Тај резултат се подеси на апарату као неопходна вредност ТМП-а. Тако подешена вредност ТМП-а ће цело време бити иста (константна), без обзира на промене у венском притиску на крвној страни дијализатора, јер ће сукциона пумпа стално прилагођавати вредности притиска на дијализној страни.

Константни ТМП ипак, не гарантује увек предвиђену стопу ултрафилтрације. Варијације у ултрафилтрацијском коефицијенту дијализатора (КУФ) и мерења притиска унутар апарата, заједно са факторима као што су онкотски притисак беланчевина крви и осмотски притисак дијализне течности (од глукозе, нпр) могу значајно утицати на стопу УФ. То значи да се остварена УФ може значајно разликовати од жељене УФ.

Да би се обезбедила тачност стопе УФ неопходно је да уклањање течности буде директно контролисано, тзв. волуметријском контролом. Разне су методе кориштене да би се то остварило. Ми ћемо приказати УФ систем заснован на сензорима који мере проток течности директно на цевоводима. Тада је подешена стопа УФ једнака разлици између протока дијализне течности ка дијализатору и протока дијализне течности из дијализатора.

Друге врсте волуметријске контроле су засноване на одржавању затвореног и фиксног волумена циркулишуће течности, тако да увек исти волумен дијализне течности улази и излази из дијализатора, а додатни волумен који треба бити уклоњен, тј. УФ волумен се узима посебном, добро калибрисаном пумпом за УФ.

Волуметријска контрола ултрафилтрације је пожељна функција у свим модалитетима хемодијализе, јер је једноставна и тачна. Међутим, када се користе дијализатори са високо-пропусним мембранама (high-flux) волуметријска контрола УФ је апсолутно неопходна, јер тада и мала одступања у вредности ТМП-а могу изазвати превелико уклањање течности. Када се користе високи протоци крви (виши од 300 мл/мин), такође је неопходна волуметријска контрола УФ, јер последични већи пад притиска у протоку крви кроз дијализатор чини да стварни ТМП још више одступа од оног који је приказан на апарату за хемодијализу.

Додатне безбедносне функције

Као што је претходно речено, дијализне машине пажљиво надгледају основне функције на систему протока дијализне течности, али за безбедност пацијента потребне су такође још неке заштитне мере.

Главна безбедносна функција јесте by-pass функција тј „преусмеравање“ дијализне течности у одвод за канализацију. Ако је било шта погрешно у вези са дијализном течношћу, нпр. њена температура или кондуктивитет, она не сме ући у дијализатор. Уместо тога, она „прескаче“ by-passира, дијализатор и иде директно у отпадни одвод. Истовремено, активирају се звучни и визуелни аларми који упозоравају медицинску сестру или техничара.

Све док је дијализна течност у бај-пасу, нема дифузије, нема уклањања супстанци из крви пацијента. Зато је неопходно кориговати време трајања третмана да би се остварило адекватно уклањање уремијских отрова дифузијом.

Ако се током дијализног третмана догоди руптура мембране дијализатора, то ће довести до губитка крви пацијента. Додатно, постоји и велики ризик од уласка контаминаната из дијализне течности у крв пацијента.

Зато је постављен детектор цурења крви у дијализну течност и тај детектор се налази одмах иза дијализатора, на путањи дијализне течности. Течност која пролази кроз комору детектора анализира се инфрацрвеним снопом светлости и тако се открива чак и минимална количина црвеног крвног пигмента, хемоглобина. Истовремено ће се активирати оба, и звучни и визуелни аларм, дијализна течност ће се by-passом скренути у отпад, а крвна пумпа ће се зауставити и крвне линије ће бити клемоване, да би се пацијент искључио из третмана.

Још једна додатна безбедносна функција јесте pH мерач. који се додаје на путању дијализне течности. Мерење ацидобазне вредности у дијализној течности не утиче на припрему те течности, али служи као брана против одређених озбиљних грешака, на пример од употребе погрешних концентрата.

Дезинфекција и одржавање

Модерна дијализна машина је један софистицирани систем, који садржи сложену мрежу надгледајућих (мониторинг) и контролних уређаја. Подразумева се да панел за руковање мора бити user-friendly, једноставан за руковаоца, а то је важно не само због руковања и одржавања, него и због безбедности; у хитним ситуацијама мора постојати једноставан начин да медицинска сестра или техничар, добију потребне информације за одлучивање, а затим и да предузму адекватне мере. Мере које су неопходне за спашавање живота пацијента, као што је нпр. заустављање ултрафилтрације, та мера мора бити извршена на јасно дефинисан начин, једним потезом: притиском на тастер.

Модерне дијализне машине су једноставне за руковање. Многе имају програмабилну меморију, сестра треба само да унесе вредност волумена ултрафилтрације, за све остало ће се побринути машина.

У хитним ситуацијама, аларми дијализног апарата су увек повезани са аутоматским заштитним функцијама, на крвној страни или на дијализатној страни, као што су нпр: клемовање крвних линија, или by-pass, преусмеравање дијализне течности. Третман остаје непрекинут док  медицинска сестра не предузме одговарајуће мере да реши проблем.

У неким дијализним машинама постоје такође, аларми упозорења, који скрећу пажњу руковаоцу на нека мања одступања, као што је нпр. непокретање ултрафилтрације после претходног заустављања.

Пре започињања дијализног третмана, мора се спровести припремни или покретачки (start-up) програм, да би се напунио и испрао дијализатор и успоставио вантелесни проток крви. Неке машине имају такође, једну врсту само-тестирајућег програма, који се активира одмах после укључивања машине.

Чак и када су у дијализном центру улазна вода и концентрати високог степена микробиолошке чистоће, бактерије и даље могу продрети у систем. Зато је неопходна дезинфекција путање дијализне течности да би се спречио ексцесни пораст бактерија у дијализној машини. У супротном, изложеност микробиолошки контаминираној (загађеној) дијализној течности може изазвати грозницу, као и неке друге, дуготрајније последице.

Прописна дезинфекција после сваког дијализног третмана се постиже топлотом од 90-95 ^оC или хемикалијама, као што су персирћетна киселина, хипохлорит или формалдехид. Најпрепоручљивија је топлотна дезинфекција после сваког третмана уз седмичну хемијску дезинфекцију.

После хемијске дезинфекције и пре сваког третмана мора се спровести комплетно испирање целог система. Кит са тест тракама за контролу заосталог дезинфицијенса мора се употребити за контролу дијализне течности после испирања.

Када се користи бикарбонатна дијализна течност, извесна преципитација калцијума и бикарбоната, увек постоји у путањи дијализне течности. Због тога је неопходна редовна декалцификација са лимунском киселином (acidum citricum).

Дијализат, односно излазна дијализна течност, садржи органска једињења из крви пацијента која се такође преципитирају (таложе) у цевоводима дијализне течности. Зато је потребно регуларно алкално чишћење (одмашћивање) путева дијализне течности са хипохлоритом.

Опције:

Дијализа једном иглом („Single-needle“)

У неким случајевима користи се само једна фистулна игла за целу хемодијализу и та се врста третмана назива дијализа једном иглом или „single-needle“ дијализа (SN). Ова метода може бити неопходна, ако је пацијентов крвни приступ за хемодијализу оштећен или нема простора за две игле. Неки дијализни центри користе SN технику рутински, повремено, код свих пацијената који имају слабо развијену АВ фистулу. На тај начин се смањује број пункција крвног суда за половину.

Ефикасност SN процедуре такође зависи од величине протока крви који се може добити из крвног приступа, обзиром да екстракорпорална циркулација није континуирана. Мада проток крви при SN процедури може повремено бити и врло висок, у просеку је тај проток нижи него при третману са две игле. То такође значи да игла која се користи за SN процедуру мора бити довољно широка (14-15 gauge) да обезбеди адекватну количину крви за дијализу.

Рутински се SN процедура спроводи кориштењем дијализне машине која има две пумпе. Принцип извођења SN дијализе са две пумпе јесте да пумпа артеријске и пумпа венске крви раде наизменично. Запремина крви која пролази кроз дијализатор током једног циклуса (ударни волумен) треба бити најмање 40 мл. Експанзионе коморе (арт. и венска) су додате да би се повећала комплијанса, тј. волумен крви којег крвне линије могу држати; ово такође повећава и ударни волумен.

Просечна величина протока крви је при SN процедури са две пумпе већа од SN технике са једном пумпом (види даље у тексту), обзиром да се крв активно (пумпом) враћа пацијенту.

SN дијализа са само једном пумпом се такође може извести и то је тзв „клик-клак“ дијализа. Током артеријске фазе крвна пумпа ради и венска линија је клемована. У одређеном тренутку крвна пумпа стане, а артеријска крвна линија је клемована. Тада почиње венска фаза. Сада је венска линија отворена и крв се враћа пацијенту захваљујући постојећем притиску. Дужина појединих фаза је одређена или преподешеним временом или граничницима притиска. Карактеристичан звук ритмичног отварања и затварања клема допринео је да ова метода добије популарни назив „клик-клак“ дијализа.

Недостатак SN дијализе са једном пумпом јесте чињеница да се крв из венске линије враћа пасивно, што у просеку води нижим протоцима крви при овој методи и њеној слабијој ефикасности за рутинску примену.

У посебним и хитним случајевима ово је ипак корисна опција. Понекад, ако пацијенту испадне једна фистулна игла, до краја третмана се може организовати SN дијализа са једном пумпом и са преосталом иглом.

Изолована ултрафилтрација, Профајлинг

Изолована ултрафилтрација значи да постоји уклањање течности без уклањања супстанци из крви пацијента. То се понекад индикује у случајевима екстремног преоптерећења течношћу. Доказано је да је изолована УФ повезана са значајно стабилнијим вредностима крвног притиска; неколико литара вишка течности може се уклонити током једног сата, а без настанка симптоматске хипотензије (пада крвног притиска).

Током изоловане УФ нема протока дијализне течности кроз дијализатор, нема дифузије, само конвекција. Одстрањени ултрафилтрат одлази директно у отпадни одвод.

Ако се на период изоловане ултрафилтрације настави период стандардне хемодијализе, са дифузним транспортом, та врста третмана се онда назива секвенцијална дијализа (једна секвенца ултрафилтрације, па једна секвенца дијализе). То може бити потенцијално алтернативно решење у ситуацији када треба одстранити више течности, а време третмана се не може продужити.

Модерне дијализне машине могу током третмана саме мењати одређене дијализне параметре према изабраном обрасцу, профилу, отуда назив „профајлинг“. Најчешће се примењује укључивање промена по обрасцу за натријум, али може и за ултрафилтрацију, или за бикарбонате. Сврха профилисања је постизање већег комфора за пацијента, посебно ако је пацијент хемодинамски (са крвним притиском) нестабилан. да би се то постигло потребно је пронаћи индивидуални образац мењања натријума, ултрафилтрације или бикарбоната, за сваког пацијента посебно.

Припрема воде за хемодијализу

Вода која се користи у дијализним центрима мора бити веома чиста, и хемијски и микробиолошки. Обзиром да се вода користи за припрему дијализне течности, сваки од контаминаната (загађивача) из воде, појавиће се такође, и у дијализној течности. Пацијент на хемодијализи је изложен количини од око 400 литара дијализне течности седмично, која је од крви одвојена само једном танком мембраном, полупропусном.

У пионирским данима хемодијализе кориштено је само минимално пречишћавање градске воде пре производње дијализне течности. Постепено се ипак, откривало да високи нивои одређених електролита могу изазвати проблеме, као што су главобоља и повраћање од калцијума и магнезијума, а деменција и анемија од алуминијума. Сазнање о последицама нежељених дејстава алуминијума довело је до увођења реверзне осмозе, као важног степена пречишћавања воде, у све дијализне центре. Све до краја 1980.их пречишћавање воде за хемодијализу било је фокусирано на хемијске контаминате.

Ипак, увођење високопропусних (high-flux) мембрана и прелазак на бикарбонатне хемодијализе довео је у фокус пречишћавање воде од контаминаната биолошког порекла. Ћелије бактерија су сувише велике да би прошле кроз интактну (неоштећену) дијализну мембрану. Ипак, мали фрагменти ћелијског зида умрлих бактерија, ендотоксини, могу проћи кроз дијализну мембрану, проузроковати грозницу и друге дугорочне компликације.

Модеран систем за третман воде има следеће уређаје:

прво, механички филтер који ће уклонити крупније супстанце. Друго, угљени филтер (дехлоринатор), који ће уклонити мање органске супстанце и хлор из градске воде. Омекшивач уклања јоне калцијума и магнезијума, који нормално чине тврдоћу воде. Оно што на крају остане од електролита, органских материја и бактеријских продуката, уклања се реверзном осмозом. Реверзна осмоза је процес филтрације кроз мембране екстремно уских пора и специјалних електростатских својстава.

Путања течности подразумева осим уређаја за третман градске воде и цевовод од система за припрему воде до дијализних машина и саме дијализне машине. Да би се осигурала адекватна хигијена потребно је дизајнирати ову путању да буде што краћа, са минимумом спајања и „мртвих“ (непроточних) простора.

У одређеним случајевима захтева се ултра-чиста дијализна течност, а то је течност која не садржи бактерије, а практично ни ендотоксине, или су они на прагу детекције. Да би се произвела ултра-чиста дијализна течност мора се обезбедити да вода из реверзне осмозе буде ултра-чиста, да се поштују најстрожи хигијенски стандарди у целом систему и на крају, још једна фаза додатне ултрафилтрације је неопходна, на самом апарату за дијализу.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

ДИЈАЛИЗАТОР

Још од почетка XX века чињени су покушаји да се направи један технички уређај који ће моћи заменити екскреторне бубрежне функције, тј. уклањати штетне материје и вишак течности из крви.

Први модеран вештачки бубрег, за једнократну употребу, конструисан је средином шездесетих година прошлог века.

Данас се углавном користи реч дијализатор, уместо израза „вештачки бубрег“. У суштини, дијализатор је уређај кроз који протичу крв и дијализна течност, одвојени семипермеабилном мембраном.

Ту је наравно, и одређени потпорни материјал, као и спољно кућиште.

Савремени дијализатор је тако мален, да се са лакоћом може држати на длану руке.

Данас је у употреби углавном капиларни дијализатор, а некада су се користили и плочасти дијализатори.

Најважнија одлика сваког дијализатора су његове перформансе, тј. ефикасност којом чисти крв. Следећа важна особина дијализатора јесте његова подношљивост (компатибилност), тј. својство да контакт између крви и (страног) материјала дијализатора не изазове никакву клинички значајну нежељену реакцију.

У циљу постизања одређених својстава дијализатора, неколико ствари се има у виду. Основна компонента дијализатора је мембрана, а њена најважнија својства су пермеабилност (пропустљивост) и подношљивост (компатибилност).

На квалитет дијализатора осим мембране утиче и дизајн дијализатора. Дизајн дијализатора се бира тако да оптимализује процесе размене између крви и дијализне течности, али и да обезбеди и адекватну површине мембране. Унутрашњи волумен течности, отпор протоку, као и величина и тежина дијализатора, треба да буду што мањи.

На крају, завршни продукт који излази из процеса производње не сме садржавати никакве штетне честице и заостале материје, нпр. средства стерилизације.

Перформансе сваког појединачног дијализатора морају се на репродуцибилан (проверљив) начин, слагати са подацима у спецификацијском листићу.

Обзиром да се дијализни болесник дијализира око 150 пута годишње, укупна цена дијализатора је такође битна, мада генерално, она представља мање од 10% укупних трошкова третмана.

ДИЗАЈН   ДИЈАЛИЗАТОРА

У циљу побољшања перформанси, годинама су испитивани и тестирани дијализатори различитог дизајна.

Данас су само два типа дијализатора у употреби: капиларни дијализатор и плочасти дијализатор. При томе се 98% потрошње односи на капиларне дијализаторе.

Сви дијализатори имају нека иста основна својства. Имају 4 спољна отвора, два за улаз и излаз крви, а два за улаз и излаз дијализне течности. Крв и дијализна течност теку у различитим каналима, одвојеним мембраном. Геометрија ових путања течности се мора дизајнирати тако да крв и дијализна течност буду у контакту на што већој површини мембране. Веома је важно да отпор протоку на обема странама мембране буде што мањи.

Нормално, крв и дијализна течност теку у супротним правцима, чинећи тзв. против-струјни ток у дијализатору. На тај начин крв се увек среће са мање „прљавим“ дијализатом. Тако се целом дужином дијализатора одржава концентрацијски градијент који је неопходан за дифузијски транспорт супстанци.

Унутрашња запремина, посебно крвног одељка, мора бити мала, с обзиром да количина крви изван организма треба бити што мања. Количина крви која је потребна да се попуни крвни одељак, назива се волумен пуњења („прајминг волумен“). Волумен пуњења дијализатора просечне величине, износи 75-100 мл.

Резидуална (заостала) запремина крви је количина крви у дијализатору, која заостане после третмана и пратећег испирања физиолошким раствором. Ова запремина крви је код савремених дијализатора занемарљива (мања од 1 мл).

У капиларном, или како се још назива, дијализатору са шупљим влакнима, дијализна мембрана је у облику снопа од неколико хиљада финих (капиларних) влакана, чији је унутрашњи пречник око 0,2 мм.  Крв унутар капилара тече ламинарно, а око капилара је дијализна течност.

Обзиром да имају чврсти зид, влакна су непромењивог облика, тј. њихова унутрашња запремина је дефинитивна и не зависи од притиска. Сноп влакана је учвршћен на оба краја за кућиште дијализатора, одвајајући тако крв од дијализне течности. У ту сврху се користи једна врста лепка или затапајућег материјала, обично је то полиуретан (ПУР).

Плочасти дијализатор, је сложенијег дизајна него капиларни дијализатор, иако су сличне величине и тежине. Код плочастог дијализатора су парови листова мембранске плоче (40-70 двослојних мембранских плоча) наслагани у штек, а између њих су потпорне плоче. Крв се распоређује у простор између два листа сваке мембранске плоче, а около је дијализна течност.

Све мембранске плоче су на крајевима спојене унутар кућишта, са мало или нимало затапања.

Потпорне плоче имају избраздану површину и тако специфично каналишу кретање и дијализне течности и крви у мембранама. Овакав неламинарни ток крви изазива „унутрашње мешање“, што побољшава транспортне процесе у дијализатору. Даље, плочасти дијализатор је комплијантан (прилагодљив), тј. његова унутрашња запремина се прилагођава величини притиска. Клиничка искуства такође, потврђују да је у плочастим дијализаторима мање изражена појава тромбозирања крви.

ВРСТЕ  МЕМБРАНА  ЗА  ХЕМОДИЈАЛИЗУ  

По дефиницији, мембрана је танки филм од природног или синтетског материјала који је семипермеабилан (полупропусан), тј. неке супстанце пропушта, а друге не.

Пример у природи за полупропусну мембрану јесте гломерулска базална мембрана у нефрону.

Да би се произвела идеална мембрана за хемодијализу, пермеабилност одабраног материјала мора да буде што сличнија пермеабилности природног бубрега за супстанце и течност. Штетне отпадне супстанце различите молекулске тежине треба лако да пролазе кроз такву мембрану, а есенцијални протеини плазме, као што су албумини, не смеју из крви да прођу кроз мембрану.

Идеална мембрана не би требала да изазове било какве реакције крви. Површина мембране не сме да адсорбује или активира било који протеин, нити да веже или активира крвне ћелије. Таква мембрана не сме да садржи материје или адитиве заостале из процеса производње, нити  било какве штетне супстанце. Да би се избегла пуцања мембране, она мора имати и велику механичку чврстину.

Правилним избором основног материјала и под одређеним производним условима, данас се може произвести мембрана за хемодијализу која је врло близу испуњавања наведених критеријума за идеалну мембрану.

Све дијализне мембране се састоје од полимера. У хемијском смислу полимер је материја у чијој се структури понавља један или више малих молекула (тзв.мономера), као што мноштво карика чини ланац.

Многи се полимери могу пронаћи у природи, нпр. целулоза је материјал биљног порекла од којег се прави папир, фабрички памук или целофан. Мономерне јединице које се понављају у структури целулозе су молекули глукозе, повезани у ланце.

Синтетски полимери су оно што обично називамо: „пластика“. То је широки спектар различитих хемијских структура са различитим својствима.

Зависно од основног полимера, мембране за хемодијализу се често деле на две основне врсте:

–  целулозне мембране, за које је сировина памук.  Cuprophan^®,  раније широко примењивана дијализна мембрана, је добро познати пример. Код неких целулозних мембрана (целулозна) основа је хемијски модификована да би се добила нова површина или другачија пропусност, такве су нпр. целулоза-триацетат и Hemophan^® -ска мембрана.

–  синтетске мембране представљају веома различити хемијски састави. Неке врсте, тзв. ко-полимери, немају једну, него две основне молекулске јединице. Ове јединице се бирају да би се комбиновала два својства од два појединачна материјала у једној мембрани. Такве су нпр. полисулфонска и полиамидна мембрана.

ПРОПУСНОСТ  МЕМБРАНА

Пропусна својства мембрана зависе од дебљине мембране, те од величине и броја пора на мембрани. Уопштено се може рећи да тања мембрана, а веће и бројније поре, значе већу пропусну моћ мембране.

Да би се пропусност (пермеабилност) могла мерити, потребно је дефинисати одређене параметре.

Дифузијска пермеабилност означава степен дифузије супстанци кроз мембрану, у складу са градијентом (разликом) у концентрацијама те супстанце са једне и друге стране мембране. Што је супстанца већа и што је мембрана компактнија, дифузија је спорија. Значајан параметар је и дебљина мембране: што је већа раздаљина коју супстанца мора проћи кроз материјал мембране, то ће и брзина проласка бити спорија.

Хидраулична пермеабилност означава пропусност за воду, тј. брзину ултрафилтрације (УФ) кроз мембрану, у односу на градијент (разлику) притисака са једне и друге стране мембране (трансмембрански притисак, ТМП).

У клинички примењиваним величинама УФ, постоји углавном директна линеарна повезаност УФ и ТМП.

Обзиром да се она може једноставно означити математичким изразом: коефицијент, – коефицијент ултрафилтрације (КУФ) онда има основну јединицу: ml/h/mmHg/m².

Већина мембрана се на основу КУФ може сврстати у једну од две групе:

–  low-flux мембране, са слабијом пропусношћу за воду. КУФ им је 2 – 10 ml/h/mmHg/m².

–  high-flux мембране имају много већу пропустљивост за воду. КУФ им је 20 – 50 ml/h/mmHg/m². Мембране из ове групе су нпр. полисулфон, полиамид, АN69, итд.

Обе врсте мембрана, и low-flux и high-flux мембране, које су различитих својстава, могу бити израђене од истог материјала. Такви материјали су нпр. полисулфон и PMMA.

Пропусност за супстанце, енгл. „sieving„, коефицијент мембране означава пропусност мембране за честице током ултрафилтрације, тј. током конвективног транспорта супстанци. Честице које су мање од пора на мембрани, пролазе кроз мембрану без проблема.

Разделна тачка, „cut-off„, мембране се дефинише као молекулска тежина где само 10% честица те тежине пролази кроз мембрану. Та вредност нам предочава приближну горњу границу пропусности мембране за супстанце.

К Л И Р Е Н С

За уклањање мањих честица из крви, нпр. уреје и креатинина, дифузија је убедљиво најефикаснија врста транспорта. Ипак, са повећањем величине молекула, смањује се брзина њиховог кретања, а тиме и транспорт дифузијом.

За супстанце са молекулском масом од неколико хиљада далтона, конвективни транспорт је важнији него дифузијски.

Када се уклањање супстанце одређује као клиренс, у њему су обухваћени и дифузијски и конвективни транспорт заједно.

Да би се описале карактеристике дијализатора у погледу уклањања супстанци, користе се углавном доле наведене супстанце и мери њихов клиренс при различитим протоцима крви и константном протоку дијализне течности, обично 500 ml/min. Подаци о клиренсима дати у произвођачком листићу су обично добијени употребом воденог раствора за тестирање у крвним линијама.

У клиничким ситуацијама, са крвљу у дијализатору, клиренси су нешто нижи.

–  Уреа (МТ 60), један од крајњих продуката метаболизма протеина, и креатинин (МТ 113), распадни продукт метаболизма мишића, су мале молекуле које лако дифундују кроз мембрану. Према томе, њихов клиренс је висок. Њихово уклањање је значајно зависно од протока, тј. уклањање се значајно повећава са повећавањем протока крви кроз дијализатор.

–  Фосфат (МТ 96-97) је значајна супстанца у људском организму, али у уремији он се нагомилава и тај вишак треба уклонити. Фосфат је мала честица, али у дијализи она има понашање великих молекула. То је због тога што фосфат вуче воду и везује се за протеине, формира велике накупине и не може лако проћи кроз мембрану. Због тога је клиренс фосфата нешто нижи него што би се очекивало, обзиром на молекулску тежину саме супстанце.

–  Витамин Б₁₂ (МТ 1355) није уремијски токсин и реално, није га потребно уклањати дијализом. Он се заправо користи као маркер тзв. „средњих молекула“, групе честица средње молекулске тежине, за коју се претпоставља да обухвата бројне уремијске токсине.

Уклањање молекула који су величине витамина Б₁₂ је процес који зависи пре свега од својстава мембране, а повећање протока крви веома мало утиче на уклањање витамина Б₁₂.

–  Инулин (МТ 5000) је синтетски угљени хидрат, који се понекад користи као маркер-молекула за крупније супстанце.

Супстанца од посебног значаја у терапији замене бубрежних функција, јесте протеин назван β₂-mikroglobulin ili β₂m (MT 11800). У бубрежној инсуфицијенцији он се накупља у организму, што може довести до тзв. дијализом изазване амилоидозе.

Код већине low-flux дијализатора, пропусност за β₂m је практично нула, тако да се ова супстанца уопште не уклања.

High-flux мембране су већином значајно пропустљивије за крупније честице, па тако и за β₂m. За овако велике супстанце транспорт кроз мембану је углавном конвективан. Количина уклоњене супстанце зависи од мембранског коефицијента пропусности за супстанце (енгл.sieving) и од величине ултрафилтрације. Код неких мембрана и адсорпција је такође, значајан механизам уклањања β₂m.

У Л Т Р А Ф И Л Т Р А Ц И Ј А

Током хемодијализе течност се из крви уклања процесом ултрафилтрације, покренутим градијентом (разликом) хидростатских притисака, тј. ТМП-ом (трансмембранским притиском) на дијализној мембрани.

Ако нам је коефицијент УФ дате мембране познат, ТМП потребан за уклањање одређене количине течности можемо лако израчунати. Ипак, не смемо заборавити онкотски притисак, тј. осмотски притисак протеина плазме. Онкотски притисак износи 20-30 mmHg и делује тако да задржава течност у крви, тј. делује супротно ТМП-у који постижемо апаратом за ХД. Зато овај притисак мора бити надјачан, да би уопште могла да почне ултрафилтрација. Ефективни градијент притиска који одређује ултрафилтрацију је: ТМП машине за дијализу, минус, онкотски притисак протеина плазме.

Пример, први: Који ТМП (на екрану дијализног апарата) је неопходан да би се постигло уклањање  500 ml/h течности са дијализатором који има коефицијент УФ од 5 ml/h/mmHg?

Прво израчунамо неопходни ефективни ТМП: 500 ml/h : 5,0 ml/h/mmHg = 100 mmHg, затим додамо вредност онкотског притиска (25 mmHg), који мора бити надјачан: 100 + 25 = 125 mmHg.

Коефицијент УФ наведен у произвођачком листићу дијализатора, обично се односи на цео дијализатор, подразумевајући специфичну величину површине тог дијализатора.

У супротном, када се КУФ наводи као својство саме мембране, онда се односи на површину од 1 m². Веома је важно схватити ову разлику.

Пример, други: Узмимо да нека мембрана има КУФ од 6 ml/h/mmHg/m². Који КУФ има дијализатор са том мембраном, ако је површина мембране дијализатора 1,2 m² ?  1,2 m² x 6 ml/h/mmHg/m² = 7,2 ml/h/mmHg.

При истом TMP-у, high-flux дијализатори ће уклонити значајно више течности него low-flux дијализатори, обзиром на већи КУФ high-flux дијализатора.

То значи да чак и мали помак од тачно прорачунатог ТМП, може изазвати обилно уклањање течности. То опет, може довести до интрадијализних компликација типа хиповолемије и хипотензије.

Зато, кад год се користе high-flux дијализатори, то мора бити искључиво на модерним дијализним машинама које имају прецизну волуметријску (запреминску) контролу ултрафилтрације.

Пример, трећи: Ако се израчунатим ТМП-ом врши ултрафилтрација (ТМП-контролисана УФ) са дијализатором чији је КУФ 30 ml/h/mmHg, грешка у прорачуну од 50 mmHg, довести ће до грешке у величини ултрафилтрације за 1500 ml/h!!!

П О В Р А Т Н А    Ф И Л Т Р А Ц И Ј А

Један од процеса који се могу појавити у току дијализе, а који у последње време привлачи доста пажње, јесте процес повратне филтрације (енгл. backfiltration). Овај израз се односи на ситуацију када у делу дијализатора постоји прелазак дијализне течности у крв, што је појава супротна процесу ултрафилтрације. То је појава о којој се мора  водити рачуна када се за хемодијализу користи капиларни high-flux дијализатор. Дијализна течност обично није стерилна, нити се то за потребе хемодијализе захтева. Због тога, постоји велики ризик да са дијализном течношћу, повратном филтрацијом, у крв доспеју и продукти бактерија.

Да би се разумело зашто и када настаје повратна филтрација, и како се иста може избећи, треба погледати вредности притисака у различитим деловима дијализатора у току хемодијализе.

Када крв улази у дијализатор сусреће се са великим отпором, обзиром да се расипа у хиљаде уских капилара. Ово доводи до постепеног пада притиска током кретања крви кроз дијализатор.

Слично томе, али мање изражено, притисак на страни дијализне течности опада током њеног пролажења кроз дијализатор. Тако су за обе течности, и за крв и за дијализну течност, притисци на излазима из дијализатора увек мањи него при улазу у дијализатор.

Већина апарата за дијализу мери притиске само на излазу, а вредности пада притисака унутар дијализатора нису познате. У low-flux дијализаторима, са умереним протоцима крви, падови притисака у путањама крви и дијализне течности су у већини случајева умерени.

Ако ипак пад притиска у крвним капиларима постане израженији, то у случају ТМП-контролисане хемодијализе може довести до веће ултрафилтрације него што је планирано.

Када се low-flux дијализатори користе на апаратима са волуметријском контролом ултрафилтрације, утицај смањења притисака дуж дијализатора, обично се може занемарити.

Када се користе high-flux дијализатори увек се мора применити и волуметријска контрола уклањања течности. Чак и мали отклон од подешеног ТМП-а, какав може настати због не мерења смањења притисака дуж дијализатора, може изазвати велике промене у величини ултрафилтрације, услед високог КУФ-а дијализатора.

Волуметријска контрола обезбеђује да одабрана стопа ултрафилтрације буде достигнута подешавањем притиска на страни дијализата. Профил притиска на страни дијализне течности се „помера на горе“ све док не буде постигнут ТМП који даје задату величину ултрафилтрације. Када је улазни притисак дијализне течности  једнак излазном притиску у крвним капиларима дијализатора, онда је постигнута гранична вредност ултрафилтрације. То је минимална ултрафилтрација при којој још увек не долази до појаве повратне филтрације.

Ако је задата ултрафилтрација мања од граничне стопе ултрафилтрације, онда се профил притиска помера још више на горе. Сада је улазни притисак дијализне течности већи од притиска на излазу крви из дијализатора и повратна филтрација се појављује на венском крају дијализатора. Нето ултрафилтрација је једнака ултрафилтрацији на артеријском крају дијализатора минус повратна филтрација у венском делу дијализатора. Наравно да се на екрану дијализног апарата, са волуметријском контролом ултрафилтрације, може видети само нето вредност ултрафилтрације и само ту вредност можемо подешавати и контролисати.

У већини дијализних третмана са high-flux дијализаторима бекфилтрација се дешава неприметно. Могућа позитивна страна бекфилтрације јесте повећање конвективног транспорта и тиме клиренса већих супстанци. Али постоји велики ризик контаминације крви нестерилном дијализном течношћу.

М Е Т О Д Е     С Т Е Р И Л И З А Ц И Ј Е

Унутрашњи делови дијализатора су у директном контакту са крвљу. Веома је важно да дијализатор буде стерилан, тј. да не садржи живе микроорганизме.

У процесу производње стерилне опреме мора да постоји хигијена у поступку производње, да би се смањио укупан број микроорганизама, након чега следи стерилизација, односно, ефективно уништавање свих преосталих живих микроорганизама.

Данас најчешћи начин стерилисања потрошног дијализног материјала јесте употребом бактерицидног гаса етилен оксида ЕтО. У дугогодишњој пракси овај метод се показао безбедним и економичним. Проблем заштите животне средине од ЕтО, решен је кориштењем смесе од 10% ЕтО у угљен-диоксиду, а ова смеса се после трансформише у нешкодљиве састојке у процесу чишћења.

ЕтО гас лако продире у сва подручја дијализатора, чак и ако је овај запакован пре стерилисања. После тога, производ мора да одлежи у карантину одређено време, обично 1-2 недеље, за које време се врши тзв. деаерација (дегасификација).

Показало се да, упркос деаерацији, одређене количине заосталог ЕтО могу преостати у дијализатору дуго времена, углавном у затапајућем материјалу (полиуретану, ПУР) капиларних дијализатора. У преосетљивих пацијената, мала количина ЕтО која током третмана може из дијализатора доспети у крв, довољна је да изазове алергијску реакцију.

Код плочастих дијализатора је значајно мањи ризик за настанак овакве етилен-оксидом изазване хиперсензитивности, обзиром да они не садрже затапајући материјал и мање задржавају ЕтО.

Реакције преосетљивости на Ето су веома ретке ако се испирање сета за хемодијализу изврши према упутствима произвођача, а пре прикључења пацијента на крвне линије и дијализатор.

Новијее методе стерилизације, алтернативе стерилизацији етилен-оксидом, данас су доминантне. Таква је нпр. стерилизација гама-зрацима. Лако се изводи, чак и за већ упаковане дијализаторе. Омогућава брзу испоруку и примену производа. У неким часописима објављени су радови у којима се наводи да велика енергија зрачења изазива стварање реактивних хемијских једињења или изазива оштећења полимера мембране. Да би се ови ефекти смањили, дијализатор се може напунити водом, пре стерилизације гама зрачењем.

Стерилизација воденом паром (аутоклавом) се врши под високом температуром (>121^оC) и под високим притиском. Обзиром да се не примењују никакве хемикалије, овај поступак је нетоксичан и омогућава брзу испоруку и употребу производа. Ова метода стерилизације је сложенија и скупља од ЕтО стерилизације. Међутим, ни ова метода није савршена, јер многе мембране и дијализни материјали нису отпорни на високе температуре, па их водена пара мења, оштећује или им промени својства, перформансе. А и код овог метода се стварају одређене количине потенцијално канцерогеног МДА (метилен-диамина), због излагања мембране високој топлоти.

Х Е М О К О М П А Т И Б И Л Н О С Т

Током хемодијализе крв се извлачи из свог природног окружења, из кардиоваскуларног система, и циркулише кроз крвне линије и дијализатор, где је изложена различитим материјама које нису хуманог порекла. Организам има екстензивне одбрамбене системе против нападача, а неки од ових система се покрећу при контакту крви са страном површином.

Хемокомпатибилност је израз који се користи да се опише да ли крв толерише неки материјал или уређај; реч биокомпатибилност треба користити једино да се опише укупни одговор целог организма на неки материјал или уређај. Ипак, и поред свега ова два израза се често користе као синоними. Концепт хемокомпатибилности привлачи велику пажњу научника, клиничара и произвођача дијализних сетова.

Када испитујемо хемокомпатибилност мембране ми проучавамо дешавања у крви на ћелијском и молекуларном нивоу, која настају као реакција на контакт крви са страним материјалом. Најчешће кориштени параметри хемокомпатибилности су следећи:

●  активација комплемента. Систем комплемента представља групу протеина плазме, тзв. факторе комплемента. У случају потребе за одбраном организма они дејствују каскадно, у секвенцама: нпр. један фактор активира наредни фактор, који опет активира следећег, итд.

Активација комплемента се може испитивати одређивањем различитих фактора, нпр. мерењем нивоа „C3a“ или „TCC“ (укупне активности комплемента). Обично се плазматска концентрација ових протеина повећава до максиманог нивоа око 15.-ог минута од иницијалног контакта са мембраном. После достизања максималног нивоа, концентрација ових протеина има тенденцију опадања ка нормалним вредностима.

●  активација леукоцита. Леукоцити, тј. бела крвна зрнца, имају бројне и различите функције. Неке од њих, како је запажено, бивају активиране, а неке ослабљене током пролажења крви кроз дијализатор. Њихова спољна површина може бити оштећена, што им повећава склоност ка стварању агрегата (накупина) леукоцита. Резултат ове појаве јесте привремени и нагли пад броја циркулишућих леукоцита (леукопенија). Леукоцити могу такође ослободити факторе који подстичу опште упалне реакције.

Неки од ових ефеката, као што је пад броја леукоцита, су последица формирања активних фактора комплемента, а за друге се верује да су резултат директног контакта између ћелије и мембране дијализатора.

Независно од тога о којем се испитивању хемокомпатилности ради, синтетске мембране генерално мање активирају ћелије него целулозне мембране.

●  активација коагулације. Систем коагулације, који обухвата плазматске факторе и тромбоците, лако се активира при контакту крви са страним површинама. Зато је тромбоза у вантелесној дијализној циркулацији значајан клинички проблем. Да се то спречи, антикоагуланси, као што је нпр. хепарин, уобичајено се дају одмах по започињању хемодијализе. Склоност тромбозирању и количина неопходног хепарина, не зависе само од дизајна дијализатора и карактеристика мембране, него и од одређених фактора који се односе на самог пацијента. Што се тиче мембрана, синтетске мембране могу захтевати мање или више хепаринизирања у односу на целулозне мембране, зависно од својстава њихових површина.

КАКО ИЗАБРАТИ  ПРАВИ  ДИЈАЛИЗАТОР

У данашње време доступан нам је широк асортиман дијализатора различитог дизајна и материјала мембране. Потребне су темељите анализе да би се могао успешно изабрати адекватан дијализатор за сваког пацијента појединачно.

Шта заправо желимо одстрањивати?

Многи лекари (погрешно) подразумевају да је велико одстрањивање уреје најважнији критеријум добре хемодијализе. Обзиром да данашњи low-flux дијализатори имају одличне клиренсе малих супстанци, каква је и уреа, ови дијализатори су још увек честа опција за стандардни дијализни третман.

Други (едукованији) лекари истичу значај уклањања већих супстанци, као што је нпр. β₂-mikroglobulin, и сходно томе, они индикују пермеабилније мембране. Ако дијализни центар располаже апаратима који имају волуметријску контролу ултрафилтрације, онда се може примењивати high-flux дијализатор за све третмане.

У којој мери је значајна хемокомпатибилност дијализног сета?

Описани су и документовани бројни процеси везани за крвне протеине и ћелије, а који настају приликом контакта крви и дијализне мембране. Ипак, до дана данашњег, не постоји консензус о дугорочном клиничком значају инкомпатибилних својстава дијализатора.

Ретке су тешке реакције преосетљивости при третману хемодијализом. Али, када се ипак догоде, главни „узрочници“ тих реакција су материјал мембране и/или средство стерилизације. У настанку других интрадијализних компликација, као што је нпр. артеријска хипотензија, опште је мишљење да мембраном-покренута активација комплемента и леукоцита, ипак, нема главну улогу.

Када у болесника постоји велики ризик од крварења, нпр. после одређених хируршких операција, хепаринизација се мора смањити што је више могуће. Тада нам је потребан дијализатор који најмање подстиче коагулацију или који има мембране импрегниране хепарином.

Дијализатор, којих перформанси?

Све врсте дијализатора имају различите величине, а перформансе им се обично повећавају са повећањем величине. Веома је важно изабрати адекватну величину дијализатора у односу на физиолошке карактеристике пацијента. Да ли је у питању мушкарац или жена? Да ли је пацијент крупније или ситније остео-мускуларне грађе? Трајање дијализног третмана, стање крвног приступа, хемодинамска стабилност? Сви ти подаци морају бити размотрени при избору величине дијализатора.

Крупнијим особама треба већи дијализатор него особама ситније грађе, да би се постигла иста доза дијализе, ако имају исту дужину третмана.

Када се користе велики дијализатори треба подесити и већу брзину крвне пумпе, да би се у потпуности искористили сви потенцијали тог дијализатора. Мора се међутим, пазити да перформансе дијализатора не буду превише ефикасне за конкретног пацијента. Претерано одстрањивање супстанци може довести до неравнотеже, дизеквилибријума, између одељака телесних течности, што за пацијента може бити врло непријатно, чак опасно.

Укратко, перформансе и компатибилност дијализатора су у тесној вези са материјалом и структуром мембране, дизајном дијализатора и методом стерилизације. Они даље зависе и од стања пацијента и од параметара третмана: брзине протока крви, састава и температуре дијализне течности, начина испирања дијализатора и хепаринизације екстракорпоралног система.

Због свега тога, бирање и кориштење дијализатора мора бити вршено са максималном пажњом и опрезношћу, за сваког пацијента посебно, а понекад и за сваки третман посебно.

.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

БИОФИЗИЧКИ ПРИНЦИПИ  ХЕМОДИЈАЛИЗЕ

Циљ лечења дијализом јесте заменити и надокнадити изгубљене екскреторне функције бубрега. Уместо на природан начин, вештачким путем одстранити вишак течности и непожељне супстанце из организма.

Током поступка хемодијализе, крв пацијента циркулише изван организма, кроз неку врсту вештачког бубрега, а то је дијализатор.

У суштини, дијализатор садржи две коморе, одвојене мембраном: кроз једну комору протиче крв, а кроз другу, посебна, дијализна, течност.

Мембрана је семипермеабилна, тако да омогућује пролазак воде и растворених супстанци, до одређене величине.

Ова вантелесна циркулација је контролисана апаратом за хемодијализу, који такође, справља (припрема) дијализну течност.

На почетку процедуре крв болесника која улази у дијализатор, садржи вишак воде и распадних продуката метаболизма.

Да би се уклонио вишак течности, створи се разлика (градијент) у величини притисака са једне, у односу на другу страну мембране.

Ова разлика у притисцима, повлачи воду из крви, кроз мембрану, да улази у дијализну течност, – процесом ултрафилтрације.

Количина течности која ће бити ултрафилтрирана током једне процедуре, треба да одговара вишку телесне воде.

Обзиром да у дијализној течности нема отпадних продуката метаболизма, створена је разлика у њиховим концентрацијама са једне, у односу на другу страну мембране. Овај градијент у концентрацији омогућава да отпадни продукти метаболизма дифузијом пређу из крви, кроз мембрану, у дијализну течност.

Коначни резултат третмана хемодијализом је корекција волумена крви и уклањање штетних материја из крви.

Ова два процеса, одстрањивање вишка течности (ултрафилтрација) и уклањање одређених супстанци (дифузија), нормално се дешавају: истовремено.

Ипак, обзиром да на ове процесе утичемо различитим механизмима, они се описују одвојено.

УКЛАЊАЊЕ  ТЕЧНОСТИ

Да би се из крви одстранио вишак течности ултрафилтрацијом, неопходна је разлика у притисцима на странама мембране.

У крвном одељку дијализатора притисак је позитиван и створен је радом крвне пумпе.

У одељку дијализне течности притисак је обично негативан, а настаје радом сукцијске пумпе у апарату за дијализу.

Тако настали градијент (разлика) у хидростатским притисцима, са једне на другу страну мембране, назива се трансмембрански притисак, ТМП, и уобичајено се изражава у mmHg.

Потребно је још једном истаћи да ТМП није притисак, него, разлика у притисцима.

ТМП се може израчунати као разлика између притиска у крвном одељку дијализатора (P_B) и притиска у одељку дијализне течности (P_D):

TMP =  P_B– P_D

У већини случајева, притисак у одељку дијализне течности, P_D, је негативан.

У том случају, ТМП се може изразити као збир P_B и P_D, са позитивним предзнаком.

Ова фразлика (градијент) у притисцима је покретачка сила за транспорт течности кроз мембрану, процес познат као ултрафилтрација.

Течност се креће са подручја са вишим, ка подручју са нижим притиском, тј. из крви у дијализну течност.

Стопа ултрафилтрације, тј. количина течности уклоњена у јединици времена, зависи од два чиниоца: градијента притисака на мембрани (TMP) и пропусности (пермеабилности) мембране за воду.

Када се процењује укупни градијент притиска, понекад се морају узимати у обзир и осмотски притисци. Протеини плазме стварају мањи осмотски притисак, од око 20-30 mmHg, који је неопходан да задржава воду у крвним судовима. Овај притисак се означава као онкотски притисак.

Да би се постигла било каква ултрафилтрација, разлика у хидростатским притисцима, мора бити већа од онкотског притиска.

Ако су хидростатски притисци у оба одељка идентични, онда ће нето проток воде бити из дијализне течности у крв, и то због онкотског притиска.

Осмотски притисци се не могу мерити или контролисати апаратом за дијализу и обично се не узимају у обзир при рутинским хемодијализама.

Свака врста мембране има своју сопствену пропустљивост (пермеабилност).

Што је пропусност дијализне мембране за воду већа, то ће и добијена стопа ултрафилтрације бити већа, при датом  TMP-у.

Стандардне мембране за хемодијализу се називају слабо-пропусне, low-flux мембране, док се мембране које су високо-пропусне за воду означавају као high-flux мембране.

Укратко, стопа одстрањивања течности (UF rate) током хемодијализе, зависи од:

–  укупне разлике у притисцима на странама мембране у пракси означене као ТМП),

–  пропусности за воду мембране дијализатора.

УКЛАЊАЊЕ  ЧЕСТИЦА   ДИФУЗИЈОМ

У току хемодијализе супстанце се из крви уклањају углавном дифузијом.

Главна покретачка сила дифузијског транспорта честица кроз дијализну мембрану, јесте градијент (разлика) у концентрацијама тих супстанци у крви и дијализној течности.

Крвни проток (Q_b) доноси штетне супстанце у дијализатор, а ток дијализне течности (Q_d) их односи из дијализатора. Захваљујући оваквом непрекидном транспорту супстанци, у дијализатор и из дијализатора, дуж целе мембране се одржава велики концентрацијски градијент. Што је већи концентрацијски градијент биће и брже уклањање штетних супстанци из крви.

Крв и дијализна течност нормално теку у супротним смеровима (тзв. протуструјни ток).

То је најефикаснији начин да се постигне континуирани концентрацијски градијент дуж целог дијализатора.

Мање супстанце, са молекулском масом испод 300, као што су отпадни продукти метаболизма протеина: уреа (МТ 60) и креатинин (МТ 113), лако пролазе кроз дијализну мембрану.

Обзиром да мембрана пружа мали отпор кретању ових честица, повећање протока с обе стране мембране, директно утиче на њихове транспорте кроз мембрану.

Већи проток крви доноси већи број супстанци за размену на мембрани, а бржи проток дијализне течности ће исте те супстанце, кад пређу на дијализатну страну, брже и однети.

Очигледно, степен уклањања малих супстанци углавном зависи од протока. Што је супстанца мања, утицај протока на њено уклањање  је већи.

Веће супстанце не дифундују кроз мембрану тако лако.

Обзиром да је главни отпор транспорту ових молекула у самој мембрани, повећање протока има мали ефекат.

Зато се каже да је уклањање већих супстанци зависно од мембране. Што је супстанца већа, то је већи утицај мембране на њено уклањање. Генерално се говорило, да што је мембрана тања, то је њен отпор кретању честица мањи.

На крају, можемо рећи да је уклањање супстанци дифузијом, зависно од:

–  брзине протока крви,

–  брзине протока дијализне течности,

–  концентрацијског градијента између крви и дијализне течности,

–  карактеристика дијализатора, као што су: врста, дебљина и површина мембране,

Дефиниција Дифузије:

Дифузија је кретање супстанци са места њихове веће, ка месту њихове мање концентрације.

РАЗМЕНА  СУПСТАНЦИ

Покретачка сила за дифузију честица кроз семипермеабилну мембрану у дијализатору, јесте разлика у концентрацијама супстанци у крви и у дијализној течности.

Супстанце се увек крећу са места где им је већа концентрација ка месту где им је концентрација мања.

Регулишући састав дијализне течности ми можемо одредити смер дифузијског транспорта, тј. одређујемо шта ћемо у крв додати, а шта из крви уклонити.

1. Уклањање штетних супстанци

Отпадни продукти метаболизма, као што су уреа и креатинин, накупљају се у крви уремичних болесника и морају се ефикасно уклањати. Да би се постигло њихово максимално уклањање, њих онда, наравно, уопште не треба да буде у дијализној течности.

2. Нормализација нивоа електролита

Електролити, као што су Натријум и Калијум, су  животно важне супстанце, а њихове концентрације се морају одржавати у прилично уском распону. Обзиром да је код уремичних болесника тај баланс поремећен, електролити у крви уремичара се акумулирају и треба их нормализовати.

Због тога, дијализна течност мора садржавати наведене електролите у истој оној концентрацији (или нешто нижој), каква је и у крви здравих особа. Све дотле док им је концентрација у крви већа, они ће прелазити у дијализну течност. Када се нивои електролита нормализују, дифузијски транспорт ће престати, јер су концентрације супстанци са обе стране мембране једнаке.

3. Додавање пуфера

Концентрација (бикарбонатног) пуфера у крви је обично врло ниска у уремичних болесника, јер код њих се киселине, настале катаболизмом протеина, не могу излучивати. Да би се успоставила нормална ацидо-базна равнотежа, у крв уремичних болесника се мора додавати пуфер. Да би се постигао довољан трансфер пуфера у крв, концентрација пуфера у дијализној течности мора бити значајно виша од нормалне.

Све супстанце које су у крви уремичних болесника присутне у нормалним концентрацијама и које треба одржавати у тим концентрацијама, требале би, у идеалним условима, бити и у саставу дијализне течности, у нормалним концентрацијама. Ако енергетске материје, као што је глукоза, нису у саставу дијализне течности, оне ће се губити током хемодијализе. Тај губитак се мора надокнадити додатним уносом хране.

У закључку, може се рећи да је сврха примене дијализне течности корекција хемијског састава крви у уремичних болесника.

Да би се тај циљ остварио, састав дијализне течности мора бити што сличнији нормалном саставу крвне воде, тј. плазме без протеина.

ЕЛЕКТРОЛИТИ У ДИЈАЛИЗНОЈ ТЕЧНОСТИ

Обзиром да је састав дијализне течности главни регулатор баланса електролита, посебну пажњу треба посветити избору дијализне течности, како би она била у складу са потребама сваког пацијента.

Доле наведени електролити су обавезне компоненте дијализне течности. Додавање пуфера, у циљу корекције ацидозе, биће разматрано на страницама које следе.

Натријум (Na⁺), је главни катијон (позитивно наелектрисан јон) у екстрацелуларној (ванћелијској) течности, где он одржава осмотски притисак и запремину течности.

Концентрацију натријума у дијализној течности треба одржавати у нивоу његове плазматске концентрације 140-142 mmol/L, али користе се све концентрације од 135 до 150 mmol/L.

Ниска концентрација натријума у дијализној течности имаће за последицу уклањање одређене количине натријума из крви. То може довести до хиповолемије (смањења запремине крви) током хемодијализе, са хипотензијом (смањењем крвног притиска) и мишићним грчевима.

Супротно томе, висока концентрација натријума у дијализној течности обично нема за последицу проблеме са ниским крвним притиском током хемодијализе, али доводи до повећаног уноса натријума у циркулацију.

То може довести до повећаног осећаја жеђи после хемодијализе, што подстиче пацијента да конзумира више течности него што му је прописано. Последица таквог оптерећења течношћу може бити артеријска хипертензија (повишен крвни притисак), која дугорочно, представља велико оптерећење за кардиоваскуларни систем.

Калијум (К⁺) је главни катијон у интрацелуларној течности (ИЦТ), где одржава осмотски притисак и запремину. Калијум је важан за активност мишића, тј. за срчане контракције. Концентрација калијума у дијализној течности је обично 2 mmol/L.

Нагле промене концентрације калијума у крви могу изазвати поремећаје у раду срца (срчане аритмије). Пацијенти који имају такве тегобе при наведеним концентрацијама калијума, вероватно требају више калијума у дијализној течности, како би се уклањање калијума успорило.

Калцијум (Ca⁺⁺) је најраспрострањенији електролит у људском организму, већином се налази у скелету у форми калцијум-фосфата. То је такође, важан електролит, нпр. за функционисање мишића и згрушавање крви.

Концентрација калцијума у дијализној течности се по традицији задржава вишом (1,75 mmol/L) у односу на концентрацију калцијума у крви. Тако настали трансфер калцијума из дијализне течности у крв, је пожељан у пацијената који имају тегобе због мањка калцијума. Ипак, обзиром да већина дијализних пацијената данас добија додатни калцијум, преко лекова везивача (хелатора) фосфата, обично калцијум-карбоната или ацетата, онда се повећава ризик настајања хиперкалцемије (повишења концентрације калцијума у крви). Отуда данашњи тренд ка нижим концентрацијама калцијума у дијализној течности (1,00 до 1,25 mmol/L).

Магнезијум (Мg⁺⁺) има улоге сличне калцијумским. Око 50% магнезијума је у костном ткиву. Концентрацијума магнезијума у дијализној течности се обично подешава на око 0,5 mmol/L.

Хлорид (Cl^–) је главни анијон (негативни јон) у дијализној течности. Он је неопходан да одржи равнотежу према наелектрисању позитивних јона, чинећи тако раствор дијализне течности електронеутралним.

 ПУФЕРИ  У  ДИЈАЛИЗНОЈ  ТЕЧНОСТИ

Киселине које се метаболизмом стварају у људском организму, неутралишу се различитим пуферским системима, међу којима је бикарбонатни (HCO₃^–) најважнији. Да би се пуферски капацитет организма одржао, бикарбонати се стално обнављају, а тај процес се одвија у бубрезима.

У болесника са потпуном бубрежном инсуфицијенцијом, уместо напред наведеног начина, пуфер се обезбеђује преко течности за хемодијализу.

Концентрација пуфера у дијализној течности се подешава тако да се постигне нормална концентрација бикарбоната у серуму од 24-27 mmol/L на крају хемодијализе.

Бикарбонат је физиолошки пуфер у крви, и он се користи и у дијализној течности, јер се показало да је клинички супериоран у односу на све друге тестиране супстанце.

Други значајан проблем, била је микробиолошка исправност дијализне течности, обзиром да је бикарбонатни раствор одлична подлога за раст бактерија.

Због свега тога, раније је у већини дијализних центара бикарбонат годинама био замењиван у дијализној течности – ацетатом.

Ацетат, као такав, није физиолошки пуфер, али се његовим метаболисањем у организму ствара бикарбонат. Од суштинског је значаја за пацијента, да има добар јетрени капацитет за метаболисање ацетата, јер накупљање ацетата може довести до пада крвног притиска и мучнине.

Предности ацетата у пракси су, то што се може додавати у дијализни концентрат заједно са осталим електролитима, без бојазни од преципитирања, или ризика од пораста бактерија. Ово, уз нижу цену ацетатне хемодијализе, су разлози зашто се она још и данас практикује у неким центрима и клиникама.

Осамдесетих година, проблеми са бикарбонатом, у пракси су решени аутоматизацијом и опремом која омогућава хигијенску исправност дијализне течности. Да би се избегла преципитација користе се два одвојена дијализна концентрата: један са бикарбонатом и други, са свим осталим компонентама. Концентрати су одвојени све до разређења и тако се предупређује таложење калцијум-карбоната.

Од посебног је значаја била употреба бикарбоната у третману пацијента који су слабо толерисали ацетатну хемодијализу, нпр. при акутним хемодијализама  или када се радило о дијализирању деце, дијабетичара и болесника са кардиоваскуларним обољењима.

Концентрација бикарбоната у дијализној течности је обично око 34 mmol/L.

УКЛАЊАЊЕ  ЧЕСТИЦА  КОНВЕКЦИЈОМ

Дифузија јесте главни механизам транспорта супстанци током хемодијализе, али није и једини. Супстанце, такође, могу бити транспортоване у ултрафилтрираној течности, феноменом познатим као конвекција.

Све супстанце које могу проћи кроз поре на мембрани, бивају повучене кроз мембрану, у струји течности.

Јачина конвективног транспорта зависи, дакле, од волумена ултрафилтрације и од пропустљивости мембране за супстанце.

У току стандардне хемодијализе, конвективни транспорт честица је обично мали, јер је и волумен ултрафилтрације ограничен, а и стандардне мембране нису нарочито пропустљиве за крупније супстанце.

И количина малих супстанци у ултрафилтратној течности је занемарљива, у односу на количину која се уклони дифузијом. Ипак, у одсуству концентрацијског гадијента и тај допринос може бити важан.

Пример за то је уклањање натријума конвекцијом, када су концентрације натријума у серуму и у дијализној течности изједначене.

За крупније супстанце (МТ 5-10 000),  већина дијализних мембрана, представља баријеру, пропуштајући супстанце селективно, на основу величине истих. Тако да је концентрација честица у ултрафилтрираној течности значајно мања него у плазми, чак може бити смањена до нуле.

Преусмерење на пропустљивије дијализне мембране, тзв. високо-пропусне (high-flux) мембране, повећава конвективни транспорт, на два начина.

Прво, волумен ултрафилтрације је већи, јер су те мембране пропустљивије за воду.

Друго, поре на овим мембранама су шире, па оне обично пропуштају веће супстанце.

Да би се обезбедило тачно уклањање планиране запремине течности, дијализатори са  високо-пропусним мембранама, се морају користити на дијализним апаратима са прецизном, волуметријском контролом уклањања течности.

На high-flux мембранама, појављује се и феномен звани  backfiltration, тј. „повратна филтрација“ („обрнута филтрација“), која, између осталог, повећава клиренс (уклањање) супстанци конвекцијом.

Када се ултрафилтрација повећава преко пожељног и планираног губитка тежине, онда тај прекомерни волумен мора бити надокнађен неким интравенским инфузијским раствором. Тада се стандардна хемодијализа претвара у један други терапијски модалитет, звани хемодијафилтрација, ХДФ, током које обе врсте транспорта, и дифузијски и конвективни, имају значајну улогу.

Појачавајући даље ултрафилтрацију, долазимо до хемофилтрације, а то је терапијски модалитет, где се супстанце уклањају искључиво конвективним транспортом, тј. не користи се дијализна течност.

На крају, као закључак, треба рећи, да уклањање супстанци конвекцијом, током хемодијализе, зависи од:

–  величине ултрафилтрације

–  пропусних карактеристика мембране.

Дефиниција конвекције:

Конвекција је кретање супстанци са кретањем течности.

КЛИРЕНС

Са теоретским концептом клиренса смо се упознали у првом поглављу ове школе ХД.  Тада је речено да клиренс означава ефикасност бубрега у чишћењу крви од неке супстанце.

На исти начин се појам клиренса користи и за описивање капацитета дијализатора у чишћењу крви од штетних супстанци.

Подсетимо се дефиниције клиренса:

Клиренс (К), неке супстанце, је запремина крви, која је потпуно очишћена од те супстанце, у јединици времена (обично: ml/min.).

К = стопа излучивања /  концентрација у крви

Како ову дефиницију применити на дијализу?

Узмимо за пример неки дијализатор који има клиренс уреје 170 мл/мин при протоку крви од 200 мл/мин.

То значи да од 200 мл крви која протиче кроз тај дијализатор сваког минута, 170 мл  крви је потпуно очишћено од уреје, а 30 мл те крви има исту концентрацију уреје као и крв која улази у дијализатор.

У стварности, преостала уреја је, наравно, равномерно распоређна у крви која излази из дијализатора, али теоретски начин гледања на крв као на две одвојене струје, поједностављује овај концепт.

Како ми можемо измерити клиренс током дијализе?

Мерењем разлике између концентрација исте супстанце, на улазу и на излазу из дијализатора, може се израчунати стопа елиминације те супстанце дијализатором:

Стопа елиминације = улазна конц.супстанце – излазна конц.супстанце = Qb_in x Cb_in – Qb_out x Cb_out 

(улазни проток крви x улазна конц.супстанце – проток крви на излазу x излазна конц.супстанце)

Тако да је комплетна формула клиренса:   К = (Qb_in x Cb_in – Qb_out x Cb_out) / Cb_in   

Клиренс је у току дијализе лако измерити, када је величина ултрафилтрације: нула.

У таквим условима проток крви на улазу и проток крви на излазу из дијализатора, су идентични. Тада се формула за израчунавање клиренса може поједноставити на:

К = [Qb_in x (Cb_in – Cb_out)] / Cb_in

Тако, за мерење клиренса дијализатора за неку супстанцу, нпр. креатинин, требамо знати само проток крви и концентрацију креатинина у крви пре и после дијализатора.

Проток крви можемо очитати са екрана апарата за хемодијализу (подразумева се да крвна пумпа буде добро калибрисана).

Концентрација креатинина се одређује лабораторијски, из узорака крви узеих из артеријске и венске линије, тј. пре и после дијализатора.

Пример: При протоку крви од 200 мл/мин, и ултрафилтрацији: нула, измерена концентрација креатинина пре и после дијализатора је била: 0,980 mmol/L, и 0,343 mmol/L. Израчунај клиренс креатинина за тај дијализатор, користећи горе наведену формулу:

К =  [200 ml/min  x (0,980 –0,343 mmol/ml)]/0,980 mmol/ml                 K = 130 ml/min.

СВИ  ПАРАМЕТРИ  ХЕМОДИЈАЛИЗЕ

Да би третман хемодијализом био ефикасан, мора се остварити уклањање и вишка течности и штетних супстанци из крви пацијента.

Ова два процеса се контролишу преко различитих параметара, које сада збирно представљамо.

Стопа уклањања течности је одређена са следећа два параметра:

1. Укупни градијент притиска на мембрани

Величина ултрафилтрације је директно пропорционална укупном градијенту притиска на мембрани, тј. правом трансмембранском притиску.

Укупни градијент притиска обухвата хидростатске притиске у одељцима крви и дијализне течности, као и осмотски притисак којег испољавају протеини плазме (онкотски притисак).

2. Својства (мембране) дијализатора

Различите мембране имају различите ултрафилтрацијске капацитете, па за исту величину ултрафилтрације захтевају врло различите градијенте притисака. При томе су најважнији параметри: врста и површина мембране.

Ефикасност уклањања супстанци дифузијом, одређена је са следећа 4 параметра:

1. Проток крви  Q_b

При стандардној хемодијализи, проток крви Q_b, се обично подешава на 200-300 ml/min.  Повећавањем протока крви Q_b, повећава се углавном клиренс малих молекула, као што су уреа (МТ 60) и креатинин (МТ 113). На уклањање крупнијих молекула, повећавање протока крви има незнатан ефекат.

2. Проток дијализне течности  Q_d

За оптимално уклањање штетних супстанци дијализом, проток дијализне течности Q_d, треба да буде око два пута већи од протока крви. Већина апарата за ХД је подешена да оствари проток дијализне течности од 500 мл/мин, што је у пракси довољно за протоке крви до 300-350 мл.

3. Градијент (разлика) у концентрацијама

Када су у питању супстанце мање молекулске масе, транспорти дифузијом су директно пропорционални концентрацијском градијенту на мембрани.

4. Својства (мембране) дијализатора

Различити дијализатори имају различите перформансе. Када је у питању уклањање супстанци дифузијом, најважнија својства дијализатора су врста, дебљина и површина мембране. Геометрија протока у дијализатору и дистрибуција (распоређивање) протока, такође утичу на транспорте супстанци.

На крају, рецимо и то да уклањање супстанци конвекцијом зависи од величине (стопе) ултрафилтрације и пропусних карактеристика мембране. При стандардној ХД, конвективни клиренс супстанци је од мале важности.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Молекули  и  јони

Све материје у универзуму састоје се од атома, који су представници неког од 109 елемената.

Шематски, атом се састоји од позитивно наелектрисаног једра, које је окружено са облаком негативно наелектрисаних електрона. Атоми неког елемента увек имају исти позитиван набој у нуклеусу (једру).

Маса једног атома назива се његовом атомском тежином. Један обичан атом водоника, који се састоји од једра са једним позитивним наелектрисањем и једног електрона са негативним наелектрисањем, има атомску тежину 1.

Један обични атом угљеника, на таквој скали, има атомску тежину 12.

Када се два или више атома међусобно повежу један са другим, настала јединица се зове молекул.

Тежина молекула, тзв. молекулска тежина (МW), представља збир тежина атома од којих се састоји.

Пример: Израчунај молекулску тежину молекуле (H₂O) воде, која се састоји од два атома водоника (H, атомска тежина 1) и једног атома кисеоника (О, атомска маса 16).  МW(H₂O) = 2×1 + 1×16 = 18

Молекулска тежина молекуле се користи као мера њене величине. Примери за мале молекуле су вода (МW=18), угљен-диоксид (МW=44) и уреа (МW=60). Велике молекуле су, нпр. витамин Б12 (МW=1355) и протеини (МW од неколико хиљада).

Зависно од температуре, све супстанце могу постојати у неком од три агрегатна стања, која се називају чврсто, течно и гасовито агрегатно стање. Узмимо за пример воду: она може постојати као лед, течност и пара.

У чврстим материјама молекули су упаковани заједно у једну мрежу, вибрирају, али се не крећу. У течностима, молекули се котрљају један преко другог, крећу се, али не губе међусобни контакт – док у гасовима: тумбајући и сударајући се, молекули немају трајни међусобни контакт.

Неки атоми и молекуле имају снажну тенденцију да приме или изгубе наелектрисање, у виду електрона, и тако формирају јоне.

Натријум, нпр., се никада у природи не виђа као чисти натријум, већ просто егзистира као јон Натријума (Na⁺), тј. у облику у коме му недостаје један електрон.

Комбиновањем позитивно и негативно наелектрисаних јона, настају соли, чврсте материје, без икаквог спољног набоја. Добро познати пример кухињске соли (natrijum-hlorid, NaCl) која се састоји од истог броја позитивно наелектрисаних јона натријума (Na⁺) и негативно наелектрисаних јона хлора (Cl^–).

Раствори

Када мешањем различитих супстанци добијемо перфектно хомогену мешавину, за такав спој кажемо да је раствор.

Када се нпр. помешају  вода и алкохол, добије се изузетно хомогена течност. Молекули воде и алкохола се равномерно шире по посуди, обрћу се један око другог, а пропорционално су једнако заступљени у сваком делу раствора.

Чврста материја, нпр. глукоза, може бити растворена у течности, нпр. у води, и добићемо раствор.

Со такође, може бити растворена у води, и она се тада дели на своје јоне, који имају електрични набој.

Тако се раствор кухињске соли састоји од хомогене мешавине молекула воде, јона натријума и јона хлора.

Обзиром да је количина позитивно наелектрисаних јона (јона Натријума), једнака количини негативно наелектрисаних јона (јона Хлора), раствор у целини нема наелектрисање.  То је у сагласности са универзалним принципом електронеутралности: у раствору мора бити једнака количина позитивних и негативних електричних набоја.

Раствор кухињске соли има и једно специфично својство, он проводи електричну енергију, својство које се може искористити за одређивање концентрованости тог раствора.

Раствор се састоји од растварача и растворених супстанци. Разлика између њих је, у принципу, количинска: растварач је она материја која је у сувишку.

Уобичајено је да се под растворима подразумевају течни раствори. У овим случајевима растварач је течни медијум који отапа, као што је нпр. вода.

Растворене супстанце су материје отопљене у растварачу, нпр. јони као што је Na⁺ и Cl^–  или молекуле као што су уреа и глукоза.

Дијализна течност, крвна плазма и урин су примери комплексних раствора, где вода делује као растварач за мноштво растворених супстанци.

Дифузија

Молекули у смеси гасова или у раствору, никада не мирују, него вибрирају, крећу се и сударају. Ово унутрашље кретање, које не захтева спољну силу, а зависно је само од температуре, назива се Brownian–ово кретање (или равнотежа).

Као последица тога, одређена компонента раствора која је прекомерно заступљена у једном подручју, шириће се према осталим подручјима, где јој је концентрација мања.  Једноставно, све супстанце теже да се прошире што је могуће више у датом простору.

Тај феномен се назива дифузија.

У растворима, израз дифузија се користи да се опише физички процес при којем се растворене супстанце крећу из подручја где им је већа концентрација, ка подручју где им је мања концентрација, а све у циљу да се равномерно распореде, да постигну равнотежу.

Покретачка сила је концентрацијски градијент (разлика у концентрацијама), и кретање се одвија све док се не постигне равнотежа и док растворене супстанце не буду исто заступљене свугде.

Брзина дифундовања неке супстанце значајно зависи од величине те супстанце.  Веће молекуле се крећу спорије од мањих и зато је и њихова брзина дифундовања мања. Тако можемо рећи да, што је растворена супстанца већа, више ће јој требати времена да се уравнотежи у раствору.

Дифузија је веома брз процес када су у питању микронска растојања. Када су међутим, растојања већа од неколико центиметара, то је један изузетно спор процес и потребни су дани и дани,  да се концентрације изједначе.

Сада замислимо да смо формирали два одвојена одељка течности, одвојена мембраном која пропушта мале молекуле, а не пропушта велике молекуле.

Таква селективно пропустљива мембрана, означава се као полупропусна или семипермеабилна.

Даље, приметићемо да се мале супстанце крећу слободно између одељака, као да мембрана уопште не постоји.

То је процес аналоган дифузији у неком раствору без мембране, и покретачка сила је иста, разлика у концентрацијама.

Средње велике молекуле мембрана успорава, а велике супстанце остају мембраном одвојене од другог одељка.

Кретање растворених супстанци ће се одвијати све док се одржава разлика у концентрацијама. Ако се течност на страни где је мања концентрација супстанци стално мења са свежим раствором, кретање супстанци ће бити трајно.

Овај процес у којем супстанце дифундују кроз семипермеабилну мембрану, представља изворно значење речи dialysis(дијализа), иако се ова поједностављена дефиниција те речи, данас ретко користи.

Осмоза

Ако сада узмемо за пример два раствора, која су одвојена семипермеабилном мембраном.

Ти раствори су прилично различити, јер један садржи растворене супстанце, које су сувише велике да би прошле мембрану, а други садржи чисту воду.

Обзиром да растворене супстанце, због величине, не могу проћи кроз мембрану, једини начин да се ова два раствора уједначе, јесте да уместо супстанци, вода прође кроз мембрану.

Осмоза је назив физичког процеса у којем вода пролази кроз семипермеабилну мембрану из неког подручја где је већа количина (концентрација) воде (тј. мања концентрација супстанци), ка другом подручју где је мања концентрација воде (тј. већа концентрација супстанци).

Koнцентрација воде у раствору зависи од укупне концентрације растворених супстанци, независно од врсте супстанци.

Да би смо приказали укупну концентрацију честица и супстанци у неком раствору, користимо израз осмоларност (osmol/l).

Раствор од 2 mol/l глукозе има исту концетрацију воде као и раствор од 1 mol/l NaCl (1 ml/l Na⁺ + 1mol/l Cl^–). Оба ова раствора имају осмоларност од 2 osmol/l.

Висока осмоларност значи малу концентрацију воде.

Осмотски притисак је хидростатски притисак потребан да би се спречио помак воде изазван осмоларним градијентом: што је већа разлика у осмоларности, већи је и осмотски притисак.

Раствор који садржи више растворених супстанци него жива ћелија дефинише се као хипертонични; ако се ћелија налази у хипертоничном раствору вода ће излазити из ћелије у околину и ћелија ће се смањити.  Хипотонични раствор има мању концентрацију растворених супстанци него ћелија, па ћелија у хипотоничном окружењу набубри, а понекад се чак и распадне од прекомерног бубрења.

Када су концентрације растворених супстанци са обе стране мембране једнаке, такви раствори су изотонични.

Осмоза се може приметити кад год су растворене супстанце сувише крупне, па им је транспорт кроз мембрану онемогућен, или само успорен (тзв. непермеабилне супстанце).

Све док за воду постоји градијент (ступњевитост) концентрације преко мембране, вода ће тежити да се креће и да изједачи своју количину на обе стране мембране.

Ако имамо систем где растворене супстанце лако пролазе кроз мембрану, концентрације таквих раствора ће се пре изједначити дифузијом (кретањем супстанци), него кретањем воде.

Dodatak:  Реверзна осмоза (РО), је процес који се користи у пречишћавању воде, при чему је осмоза, може се рећи обрнута. Непрочишћена вода је одвојена од прочишћене, мембраном са веома малим порама. Хидростатски притисак који је већи од силе осмотског притиска, примењује се на страни са непречишћеном водом, тј. на страни са мањим садржајем воде. Тако  се вода под притиском усмерава са подручја где је има мање, на подручје где је има више, али је резултат тога високо-прочишћена вода.

Ултрафилтрација

Ултрафилтрација је физички процес при којем течност пролази кроз семипермеабилну мембрану.

Покретачка сила је градијент (разлика) притисака на странама мембране.

Градијент притиска се ствара на три различита начина.

Хидростатски притисак, створен нпр. пресом или пумпом, може бити или позитиван или негативан.

Позитиван хидростатски притисак (изнад атмосферског притиска), је потребан да би се течност потискивала кроз мембрану, а негативан хидростатски притисак (испод атмосферског притиска) је потребан да би се течност усисавала на другу страну мембране.

У хемодијализи, збир позитивног (на крвној страни) и негативног притиска (на страни дијализне течности), чини укупни градијент притиска на мембрани. Овај градијент притиска, назван трансмембраски притисак (ТМП), користи се за уклањање вишка воде.

Трећа варијанта је стварање осмотског притиска.

Додавањем супстанце веће молекулске масе, тј. непермеабилне супстанце, на ону страну мембране где се врши усисавање, течност ће се кретати из одељка који садржи већу концентрацију воде, ка одељку који има мању концентрацију воде.

Овај принцип се користи за уклањање течности у перитонеумској дијализи, а супстанца којом се ствара осмотски притисак је глукоза.

Конвекција

Претпоставимо да смо ставили коцку шећера у шољицу кафе, па ће се она растворити на дну шољице. Ако ми сада чекамо да се шећер равномерно распростре у шољици, само дифузијом, кафа ће нам се сигурно охладити.

Знамо да, ако хоћемо да брзо постигнемо равномерну распрострањеност шећера у шољи кафе, морамо (кафеном) кашичицом да промешамо кафу, да правимо кретање течности, у виду турбуленције (ковитлања).

У овом случају молекули шећера се не крећу дифузијом; они се крећу са кретањем растварача, тј. воде.

Исти феномен се виђа када неки раствор пролази кроз семипермеабилну мембрану, он повлачи собом и растворене супстанце.

Конвекција је израз који се користи за описивање кретања растворених супстанци кроз мембрану, које је изазвано кретањем растварача. Отуда израз „solvent drag“ („тегљење растварачем“).

Транспорт растворених супстанци директно је повезан са транспортом растварача, а брзина транспортовања растварача зависи од градијента притиска.

За уклањање веома крупних супстанци, за које ће брзина дифузије бити изузетно мала, конвекција је једини механизам транспорта.

Зависно од величине пора на мембрани, растворене супстанце различитих молекулских тежина ће пролазити у различитој количини.

Мале супстанце, за које мембрана није препрека, пролазиће истом брзином кроз мембрану као и течност, и њихова ће концентрација бити иста као и у првом раствору.

Међутим, за веће супстанце, мембрана ће деловати као решето (сито), и неке крупније супстанце уопште неће проћи кроз мембрану.

Расподела телесне воде

Иако људско тело изгледа прилично чврсто, у њему је више од 50% садржаја вода.

У организму просечног мушкарца, који је 175 цм висок и има 70 кг, има 42 кг воде, тј. око 60% од телесне тежине. Главни чинилац који утиче на садржај воде у људском организму јесте количина масног ткива, тј. поткожне масти.

Обзиром да масно ткиво садржи само око 20% воде, гојазне особе имају пропорционално мање воде. Због тога организам жене садржи мање воде, него организам мушкарца.

Супротно томе, организам детета садржи више воде, него организам одраслих.

Садржаји воде у људском организму се крећу од 80%, у мршавих младих особа, до 45% у гојазних жена.

Целокупна телесна течност се састоји од воде (растварача), са раствореним супстанцама, као што су соли и протеини.

Главне врсте телесних течности су:

• интраћелијска (интрацелуларна) течност, тј. цитоплазма у свим ћелијама организма.
• међућелијска (интерстицијумска) течност, или „ткивна течност“, тo јe течни медиј који окружује ћелије.
• крвна плазма, тј. течност која испуњава кардиоваскуларни систем, делује као главни транспортни пут у организму.

Остале ванћелијске течности су нпр. лимфа (крвна плазма изван крвних судова) и церебро-спинална течност (течност унутар опни које окружују мозак и кичмену мождину).

Тако, укупна телесна течност у људском организму се може поделити на:

• ћелијски (интрацелуларни) одељак, који садржи интраћелијску течност. Она чини 40% укупне телесне тежине (тј. 2/3 укупне телесне течности).
• ванћелијски (екстрацелуларни) одељак, који садржи изванћелијску течност. Она чини 20% укупне телесне тежине (тј. 1/3 укупне телесне воде).

Екстраћелијски одељак се даље може поделити на:

• интерстицијумски (међућелијски) одељак, који садржи међућелијску течност. Она која чини 15% укупне телесне тежине (тј. ¼ укупне телесне течности).
• интраваскуларни (крвносудовни) одељак, који садржи људску плазму. Крвна плазма чини 5% укупне телесне тежине (тј. 1/12 укупне телесне воде).

Сви ови одељци телесних течности одвојени су међусобно полупропусним (семипермеабилним) мембранама.

У људском организму постоји стална размена воде и растворених честица између ових одељака.

То су размене које су последица природних транспортних механизама, дифузије и осмозе, а све у циљу да се успостави одређена равнотежа у унутрашњој средини.

Електролити и запремина течности

Растворене соли, тј. електролити, чине више од 95% свих осмотски активних супстанци, у телесним течностима.

Зато су електролити од великог значаја у одржавању запремина различитих одељака телесне течности.

Натријум, Na⁺, је најважнији електролит у одржавању осмотског притиска и волумена екстрацелуларног (ванћелијског) одељка телесне течности.

Свака промена у концентрацији Na⁺, аутоматски доводи до промене осмотског притиска у одељку екстрацелуларне течности, а то онда доводи и до промене запремина, па настаје или хиповолемија (смањење волумена крви), или хиперволемија (повећање волумена крви).

Калијум, К⁺, је најважнији електролит у одржавању осмотског притиска и волумена у интрацелуларном (унутарћелијском) одељку телесне течности. Промене у количини калијума неће утицати на запремину ћелије, али ће, уместо тога, довести до поремећаја у функционисању  те ћелије.

Скоро ¾ укупне количине калијума у људском организму смештено је у мишићним ћелијама.

Ако дође до поремећаја у интраћелијској концентрацији калијума, то може имати веома озбиљне последице, као што је срчана аритмија и парализа мишића.

Обзиром да је ћелијска мембрана семипермеабилна (полупропусна), мали јони, какви су јони натријума и калијума, могу лако проћи кроз мембрану. Како је онда могуће да се одржавају различите концентрације натријума и калијума унутар и изван ћелије?

Одговор је у чињеници да постоји један механизам активног (а не пасивног) транспорта, у ћелији, који одржава ову неравнотежу (дизеквилибријум), константно пумајући Na⁺ изван ћелије, а К⁺ унутар ћелије.

Овај механизам, назван  Na⁺/К⁺ пумпа, се ензимски активира и при раду троши енергију.

У екстраћелијској течности, постоји размена воде и електролита између интерстицијумског и интраваскуларног одељка.

Главна разлика у садржајима ова два одељка, јесте постојање протеина у плазми.

Протеини плазме не могу проћи кроз капиларну мембрану и због тога делују као осмотски активне супстанце, задржавају течност у крвним судовима.

Осмотски притисак остварен протеинима плазме, назива се онкотски притисак, и износи око 20-30 mmHg.

Заједно са натријумом, протеини плазме су главни носиоци запремине плазме, тј. интраваскуларног волумена.

Дизеквилибријум (Неравнотежа)

Ако замислите да је једна стаклена посуда (пехар) подељена полупропусном (семипермеабилном) мембраном на два идентична дела и напуњена водом, показаћемо вам како настаје дизеквилибријум (стање поремећаја равнотеже), а затим и начин на који се равнотежа поново успоставља.

1. Када воду додајемо у леви одељак, формира се градијент хидростатског притиска. Обзиром да је мембрана пропусна за воду, вода ће се кретати са леве на десну страну мембране и доћи ће до изједначења хидростатских притисака, односно престанка градијента. Равнотежа је успостављена.
2. Када у растварач (воду) у левом одељку додамо извесну количину малих честица, које могу пролазити кроз мембрану, ствара се концентрацијски градијент. Обзиром да је мембрана семипермеабилна, ове мале супстанце ће пролазити (дифундовати) кроз мембрану, у десни одељак, и доћи ће до изједначавања концентрација. Равнотежа је успостављена.
3. Када се у растварач (воду) у левом одељку додају извесне количине крупнијих честица, које не могу проћи кроз мембрану, створио се осмотски градијент. Обзиром да ове супстанце не могу проћи кроз мембрану, доћи ће, уместо тога, до кретања воде из десног у леви одељак, и осмотски притисци ће се изједначити. Равнотежа је опет успостављена.

У природи је људског организма да тежи равнотежи, а главни орган за одржавање равнотеже у људском организму јесте бубрег. Када он не функционише, мора се обезбедити адекватан начин постизања равнотеже у организму, лечењем са методама за надокнадну бубрежних функција.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

ЋЕЛИЈА  И  МЕТАБОЛИЗАМ

Најмања функционална јединица свих живих организама је ћелија.

У људском организму постоји мноштво различитих ћелија, које формирају различита ткива и органе.

Иако се типови ћелија значајно разликују по облику и функцији, нпр. нервне ћелије и ћелије јетре, ипак све ћелије имају нека иста основна својства.

„Контролни центар“ у свакој ћелији је једро, које садржи хромозоме, тј. наследни материјал.

Једро је окружено са цитоплазмом, простором испуњеним течношћу која садржи растворене соли, беланчевине и многе друге супстанце.

То је место где се одиграва већина биохемијских реакција у људском организму.

Спољни омотач око ћелије је ћелијска мембрана, која је семипермеабилна, тј. пропусна за мање молекуле, као што су вода и уреја, али не и за веће молекуле, као што су нпр. протеини.

У свим билионима ћелија људског организма, један огроман број биохемијских реакција се одиграва у сваком моменту, производећи енергију и састављајући ћелијске компоненте из енергетских супстанци и градећи материје од компоненти достављених крвљу.

Реакције којима се нешто изграђује, ствара, формира, – су део процеса званог анаболизам.

Када се супстанце разграђују, тај процес називамо катаболизам.

Укупан збир свих ових хемијских реакција у људском организму, зове се метаболизам.

Компоненте које учествују у овим процесима означавају се као метаболити.

К Р В

Крв је комплексна течност која континуирано протиче кроз сваки део људског организма, вршећи животно важне функције:

1. Главна функција крви је да буде транспортни пут у организму, нпр. кисеоник и храњиве материје доводи до сваке ћелије људског организма, а из ћелије односи угљен-диоксид и отпадне продукте.
2. Омогућује унутрашњу комуникацију у организму преносећи сигналне супстанце, нпр. хормоне, од једног ткива до другог.

3. Преноси многе од ћелија и фактора имунолошког система одбране организма.

Вршећи своју транспортну функцију, крв циркулише организмом захваљујући једном снажном мишићу, срцу, које пумпа крв у сложену мрежу крвних судова.

Ова мрежа се може поделити на артерије, крвне судове који одводе крв из срца, и вене, крвне судове који доводе крв до срца.

Најмањи крвни судови, који прожимају сва ткива људског организма и снабдевају сваку ћелију крвљу, зову се капилари. Они су веза артеријског система са системом вена.

Срце и крвни судови, заједно се означавају као кардиоваскуларни систем.

Крв чини приближно око 8% тежине људског организма, што значи да особа тешка 70 кг има око 5-6 литара крви.

Центрифугирањем је могуће поделити крв на њене саставне компоненте, крвне ћелије и плазму.

Плазма садржи растворене соли и протеине, али највећи део плазме је вода (92%).

Постоје три главне врсте крвних ћелија:

– црвена крвна зрнца, еритроцити, су најбројнији (4-5 милиона/мл). Она садрже беланчевину хемоглобин (црвени пигмент крви) који везује кисеоник и угљен-диоксид и служи као транспортер ова два гаса у крви.

– бела крвна зрнца, леукоцити, чине мешавину сродних ћелија (4-10 хиљада/мл), са различитим улогама у систему имунолошке одбране организма: нпр. макрофаги „прождиру“ и растачу стране честице, а Б-лимфоцити производе имуноглобулине.

– крвне плочице, тромбоцити, су најмање крвне ћелије и има их 150-400 хиљада/мл. Оне садрже супстанце важне за процес згрушавања крви, процес који се покреће чим се ове ћелије активирају озледом крвног суда.

Међу беланчевинама крви, поменимо три главна представника:

– Албумин, одржава осмотски притисак и волумен крви, чинећи да крв не излази кроз зидове крвног суда.

– Имуноглобулини (антитела) су део имунолошког, одбрамбеног система, са способношћу да идентификују стране супстанце и помогну њихову деструкцију.

– Фибриноген је беланчевина система згрушавања. У случају неке озледе, он ствара фибрин, који чини мрежу за формирање крвног угрушка (тромба).

Многе ћелије које учествују у систему имунолошке одбране организма, преносе се крвљу. Леукоцити и антитела су већ раније поменути, али значајан је и тзв. систем комплемента. Он се састоји од сродних протеина који активирају једни друге у ланчаној реакцији.

Систем коагулације (згрушавања) крви је врло сложен и обухвата тромбоците и мноштво крвних протеина које активира повреда крвног суда.

ХОМЕОСТАЗА  (УРАВНОТЕЖЕЊЕ, РАВНОМЕРНОСТ)

Да би функционисале, све ћелије људског организма захтевају веома стабилно окружење. Тако једна компликована мрежа физиолошких механизама обезбеђује да, нпр. температура, концентрација електролита, pH и количина воде, се одржавају унутар веома уских граница.

Ова тенденција ка стабилности у унутрашњем окружењу, означава се као хомеостаза.

У циљу одржавања хомеостазе, сва излучивања из организма, морају увек да одговарају уношењу у организам.

У гастроинтестиналном тракту се из сварене хране и пића апсорбују вода и храњиве материје, а у плућима се узима кисеоник из унетог ваздуха.

Ове супстанце се транспортују крвљу до свих ћелија, где бивају кориштене за производњу енергије и компоненти ћелије. Крајњи продукти метаболизма, које ћелије не могу више користити, тзв. отпадни продукти, морају се излучити и однети крвљу даље од ћелија.

Крв тако садржи мешавину, храњивих материја, које треба задржати у организму, и отпадних продуката које треба избацити из организма.

Један од отпадних продуката који се ствара у великој количини, јесте угљен-диоксид, CO₂: крајњи продукт који настаје када се храна, састављена од угљених-хидрата, масти и беланчевина, претвара у енергију (процес сличан сагоревању, али без пламена).

CO₂се транспортује крвљу из ћелија до плућа, где се избацује путем издисања.

Ако не рачунамо CO₂ и воду, која се делом такође издише преко плућа, а у одређеној количини се екскретује знојем и столицом, сви остали отпадни продукти и највећи део воде, елиминишу се бубрезима и избацују из организма мокраћом.

Измет (столица) се не може сматрати начином излучивања, него једноставно остатком који треба уклонити када све корисне материје из унетих хране и пића, буду искориштене.

Ипак један део воде нормално се уклања из организма столицом.

У закључку: обзиром да се сви отпадни продукти уклањају из организма или плућима, или бубрезима, ова два органа регулишу хомеостазу у људском организму.

ФУНКЦИЈЕ  БУБРЕГА

Бубрези су витални органи за елиминацију штетних продуката метаболизма, али они такође регулишу састав телесних течности.

Додатно, они су и место производње неких важних хормона. Тако да је функција бубрега  двострука: екскреторна и секреторна (излучују и луче).

Екскреторна функција бубрега је неопходна за одржавање хомеостазе у људском организму.

Бубрежна функција је есенцијална за регулацију биланса воде и електролита (растворене соли), као и за одржавање ацидо-базне равнотеже.

Даље, отпадни продукти метаболизма се требају уклонити из крви. Ту спада велики број супстанци, чији је главни представник уреа. Уреа је азотна материја, мале молекулске масе, која настаје катаболизмом протеина. Следећи значајан отпадни продукт, посебно  метаболизма мишића, је креатинин. Осим природних отпадних материја, бубрези такође екскретују и стране супстанце, као што су отрови (нпр. алкохол) и лекови.

Производ  бубрежне екскреције јесте мокраћа. Састав мокраће зависи од унутрашњег биланса воде, електролита и киселина, као и од метаболичког стања организма.

Нормално, мокраћа је нешто киселији раствор, који садржи 96% воде, 2% урее, и 2% других супстанци, укључујући соли и киселине. Жућкаста боја урина потиче од жучних пигмената.

Секреторне или хормонске (ендокрине) функције бубрега, подразумевају лучење три главна хормона:

– Ренин, је хормон који утиче на регулацију крвног притиска. То је беланчевина која настаје у бубрежним каналићима и ослобађа се у крв. Прекомерна продукција овог протеина, што се може десити у бубрежној инсуфицијенцији, довести ће до повишења крвног притиска. То се може анулирати применом лекова за снижавање крвног притиска.

– Еритропоетин (ЕпО), је хормон који стимулише костну срж на продукцију црвених крвних зрнаца (еритроцита). Генетским инжењерингом је сада могуће добити велике количине овог хормона из културе ћелија. Лечење еритропоетином се сматра великим напретком у побољшању стања многих бубрежних болесника, обзиром да се тиме сузбија анемија, од које пати већина ових пацијената.

– Витамин Д је неопходан за ресорпцију калцијума из хране доспеле у танко црево. Овај витамин се прво уноси храном. У бубрезима он подлеже хемијској модификацији, при чему настаје активни облик овог витамина. Недостатак овог витамина доводи до смањене ресорпције калцијума, што на  дужи рок доводи до слабости костију (остеодистрофије). Бубрежним болесницима се витамин Д може давати као лек.

ОРГАНИ  УРОТРАКТА

Бубрези су парни пасуљасти органи, сваки у просеку, величине песнице. Налазе се близу стражњег зида трбушне дупље, по један са сваке стране кичме.

Сваки бубрег је снабдевен крвљу преко (бубрежне) артерије реналис, која је грана главног стабла артеријске циркулације: аорте. Око 20% крви која протиче кроз аорту одлази у бубрежне артерије.

Крв напушта бубреге преко (бубрежних) вена реналис, које се уливају у доњу шупљу вену. То је велика вена која прима крв из делова тела који су испод дијафрагме и одводи ту крв назад у срце.

Мокраћа коју бубрези створе, сакупља се у бубрежној карлици, која функционише као левак.

Мокраћа континуирано тече кроз мокраћоводе (уретере) до мокраћне бешике.

Мокраћна бешика је врећа која служи као резервоар за урин.

Када се накупи 200-300 мл мокраће, тај притисак стимулише нервни систем и појављује се потреба за измокравањем; иако је капацитет бешике скоро 500 мл.

Уретра или мокраћна цев, одводи урин из бешике у спољну средину. Мушка уретра је дуга око 20 цм, док је код жена дугачка само 4 цм. То објашњава повећану склоност ка инфекцијама мокраћних путева, која постоји код жена.

АНАТОМИЈА  БУБРЕГА

Бубрег је покривен танком везивном капсулом. Кора бубрега (cortex) је слој црвенкасто-смеђег ткива (дебљине 10-15 мм), које се налази одмах испод чахуре бубрега. Унутрашњи слој, медула бубрега, састоји се од 6-18 пирамида. То су светлије, браздасте структуре облика купе, чији је врх усмерен ка центру бубрега. Свака пирамида завршава у сабирном каналићу, који се празни у пелвис реналис.

Основна функционална јединица бубрега је нефрон, који је у стању самостално да ствара мокраћу. Састоји се од сложене мреже крвних капилара, која окружује завијени каналић. Процењује се да сваки бубрег има око један милион нефрона.

НЕФРОН

Процес стварања мокраће, који се одвија у сваком нефрону, може се поделити у 3 фазе: Гломерулска филтрација, тубулска реапсорпција и тубулска секреција.

1. Гломерулска филтрација

Крв из бубрежне артерије улази у нефрон преко (доводне) аферентне артериоле и расипа се у мрежу капилара, бубрежни гломерул. На крају, утиче у (одводну) еферентну артериолу, која је тања, тј. ужа од доводне артериоле. Та разлика ствара хидростатски притисак у гломерулу и крвна вода се цеди у Бовманову капсулу. Ова течност у Бовмановој капсули се зове гломеруларни филтрат или примарна мокраћа и личи на плазму без протеина. У просеку 1800 литара крви протекне кроз бубреге сваких 24 часа и од тога, око 180 литара се исфилтрира у гломерулу као примарна мокраћа.

Процес филтрације је веома неселективан. Шта ће се тачно исфилтрирати зависи од пермеабилности гломерулске базалне мембране (ГБМ), која се налази између гломерулских капилара и Бовманове капсуле, и од молекулске масе супстанци. Вода и мале молекуле лако пролазе кроз ову мембрану, док велике молекуле, као што су протеини и крвне ћелије, бивају, због величине, задржани у крви.

2. Тубулска реапсорпција

Из Бовманове капсуле, примарна мокраћа улази у бубрежни каналић (тубулус). Овде се већи део течности и растворених супстанци реапсорбује назад у крв перитубулских капилара, који чине једну велику мрежу и у тесном су контакту са тубулима. Овај процес, тубулска реапсорпција, је селективан и контролисан је механизмима и активног (са утрошком енергије) и пасивног транспорта. Све док се не реапсорбује 99% гломерулског филтрата.

Креатинин, који је нус-продукт катаболизма мишића, се не реапсорбује уопште. Слично, и уреа, као и урати, који су нус-производи катаболизма протеина, се веома мало реапсорбују.

А супстанце које су потребне организму, као што су глукоза, амино-киселине, витамини и бикарбонати, – нормално се потпуно реапсорбују у крв.

Електролити се апсорбују у различитим количинама, чиме се регулише биланс електролита и одржава  равнотежа (хомеостаза) у организму.

Највећи део воде (99%) се такође реапсорбује у крв. Ово се дешава док примарна мокраћа протиче кроз различите делове тубула: проксимални тубул, Хенлеову петљу, дистални тубул и сабирни каналић.

3. Тубулска секреција

Лекови, неке стране материје и друге нежељене супстанце које се морају уклонити у већем степену него што је то могуће филтрацијом у гломерулима, додатно се уклањају активном секрецијом из крви у тубуле.

Јон водоника (хидрогена, киселине) се секретује у тубуле и у сличном процесу се бикарбонат регенерише. Тако се одржава ацидо-базна равнотежа у организму.

У дисталном тубулу и сабирном каналићу, завршни састав урина одређују хормони, нпр. антидиуретски хормон (АДХ) и алдостерон. Мокраћа из нефрона излази преко сабирног каналића и улази у пелвис (карлицу) бубрега.

Резултат свих трију процеса јесте концентрација урина. Тако се, током проласка крви кроз бубрег, иста пречишћава, а вода, електролити и ацидо-базни статус се нормализују.

КЛИРЕНС и ЈГФ

Успешност бубрега у одржавању хомеостазе може се проценити испитивањем екскреторне функције бубрега. Поремећаји у одржавању равнотеже воде, електролита и ацидо-базног статуса, исто као и накупљање отпадних продуката метаболизма у крви, указују на слабљење бубрежне функције.

Директнији начин процене бубрежних капацитета за пречишћавање крви јесте одређивање клиренса.

Клиренс је количина крви коју бубрези потпуно очисте од неке супстанце за одређено време, (обично се изражава у мл/мин).

Математички се изражава као:  К= стопа елиминације/концентрација у крви

Најчешћи начин испитивања бубрежних функција јесте процењивање (стопе, или) јачине гломерулске филтрације (ЈГФ). За ту сврху, пожељно је имати супстанцу која се потпуно филтрује у гломерулима, а уопште се не апсорбује нити секретује у каналићима. За такве супстанце клиренс (К) (мл/мин.) је једнак ЈГФ (мл/мин.).

Креатинин је нус-продукт метаболизма мишића који се већим делом уклања из крви филтрацијом у гломерулима. Да би смо израчунали клиренс креатинина, морамо знати стопу екскреције креатинина и концентрацију креатинина у крви. У клиничкој пракси се скупља 24-орочасовни урин и одреди се укупна количина урина и концентрација креатинина у њему.

Током прикупљања урина, узме се и узорак крви пацијента и одреди концентрација креатинина у плазми. Бубрези који нормално функционишу, имају клиренс креатинина, а тиме и ЈГФ, око 120 мл/мин.  Са старошћу клиренс креатинина опада и око 70.-е године, он је смањен за око 50%.

Други начин процене ЈГФ, јесте испитивање клиренса стране материје, нпр. инулина, или радиоактивним изотопом обележеног ⁵¹Cr-EDTA. Ове супстанце се убризгавају у крв и њихова елиминација из крви има облик силазне криве линије. У овом случају нема потребе за прикупљањем урина.

БУБРЕЖНА   ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈА

Када бубрежне функције слабе нагло, тј. када је у питању акутна бубрежна (слабост) инсуфицијенција, то може бити привремени проблем, те се пацијент после краћег периода лечења може потпуно опоравити.

Слабије снабдевање бубрега крвљу или блокада протока урина, могу изазвати акутну бубрежну слабост.

Трауматска оштећења бубрега, нпр. у саобраћајним незгодама, такође могу смањити функционалност бубрега.

Одређене врсте упала бубрега, могу се нагло појавити и имати рапидно брз исход.

Ако се акутна бубрежна слабост настави и продужи у дуготрајну слабост бубрежних функција, то стање се тада назива хронична бубрежна слабост. Хронична бубрежна слабост може такође настати као последица постепеног слабљења бубрежних функција, током дужег временског периода. У таквим ситуацијама, бубрези су неповратно оштећени и њихова функција се више никада неће повратити.

Пацијенти са крајњим степеном болести бубрега (енгл.ЕSRD) имају ЈГФ мању од 5 мл/мин и да би преживели морају се подврћи лечењу надокнађивањем бубрежних функција (RRT), као што су трансплантација бубрега или дијализа.

Када бубрези затаје, смањује се стварање мокраће, а уринарне супстанце, тј. вода и отпадне материје се нагомилавају у организму.

Како се бубрежна слабост погоршава тако настају и поремећаји у свим системима органа: синдром који се означава као уремија.

Најчешћи симптоми су замарање при малом напору, слабљење апетита, мучнина и сврбеж коже.

Карактеристичан знак уремије је кожа боје беле кафе.

Ако се не приступи лечењу уремије, ово стање може узроковати смрт.

Главни узрок хроничне бубрежне слабости је гломерулонефритис, тј. упала гломерула. Овај појам се односи на широк спектар запаљењских обољења која погађају гломеруле.

Други важан узрок ХБИ је дуготрајна (15-20 година) шећерна болест, која повећава структурна оштећења бубрега. У циљу превенције ових промена, верује се да је од највећег значаја стриктна контрола нивоа крвног шећера.

Осим ових, постоје и бројни други узроци ХБИ.

Усходне инфекције уротракта, могу у појединим случајевима, досегнути пијелон и изазвати пијелонефритис.

Артеријска хипертензија, током дужег периода, може довести до отврдњавања малих крвних судова у бубрегу, нефроангиосклерозе.

Неке конгениталне болести доводе до деструкције ткива бубрега, таква је нпр. Полицистична болест бубрега.

ЛЕЧЕЊЕ  БУБРЕЖНЕ  ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈЕ

Све до 1960. године сви пацијенти са хроничном бубрежном слабошћу су умирали због уремије.

Током последњих декада  XX  века са успехом се развијају разни терапијски модалитети.

Када се функције бубрега смање на 20% нормалног капацитета бубрежних функција, пацијенту се прописује специјална дијета, са смањеним садржајем беланчевина, натријума, калијума и фосфора.

Дијета која се заснива на смањеном уносу протеина, значи мању концентрацију у крви азотних нус-продуката метаболизма протеина, као што су уреа и креатинин.

Нагомилавање натријума и калијума у организму доводи до ретенције течности и срчаних аритмија.

Држањем стриктне дијете може се одложити почетак лечења дијализом.

Остале терапијске мере, оваквог, конзервативног, третмана, подразумевају примену антихипертензивних лекова, ради контроле крвног притиска, примену бикарбоната ради кориговања ацидозе и евенуално, примену прашкастих катионских адсорбера, ради превенције хиперкалијемије.

Када се функционалност бубрега смањи на само 10%, тада се не може више одлагати активно лечење: дијализом, било хемодијализом (ХД), или перитонеумском дијализом (ПД), или трансплантацијом бубрега.

Хемодијализа подразумева пречишћавање крви изван организма, вантелесно (екстракорпорално), са вештачким бубрегом.

Принцип хемодијализе је следећи: крв тече са једне стране танке мембране, а отпадни продукти кроз мембрану прелазе у циркулишућу дијализну течност, која се налази са друге стране мембране.

Типична (стандардна) хемодијализа, се врши три пута седмично, по 4 до 5 часова.

Варијанте екстракорпоралног дијализног третмана су хемофилтрација (ХФ) и хемодијафилтрација (ХДФ).

Код перитонеумске дијализе, мембрана која облаже зид трбушне дупље (трбушна марамица, лат. перитонеум) служи као замена за бубрег. Преко посебног катетера, обично се око 2 литра дијализне течности, инстилира у трбушну дупљу. Отпадни продукти метаболизма прелазе са места веће, ка месту мање концентрације, по принципима дифузије и осмозе, а то значи из крви перитонеалних капилара у дијализну течност трбушне дупље. После одређеног времена, дијализна течност се испушта из трбушне дупље и замењује свежим раствором.

За разлику од хемодијализе, перитонеумска дијализа је најчешће континуирана терапија, (CAPD), тј. пацијент све време носи (и повремено мења) дијализну течност у трбушној дупљи.

После успешне трансплантације бубрега, пацијент се може скоро сасвим вратити у нормалане животне и радне обавезе. Најчешћи проблеми у вези са трансплантацијом су: потешкоће у проналажењу одговарајућег бубрега и ризик од одбацивања истог од стране организма примаоца.

Трансплантирани бубрег може бити од живог даваоца, превасходно блиског сродника, или од умрле особе (кадаверични бубрег).

Од суштинске је важности да бубрег донора (даваоца) буде прихваћен од стране организма реципијента (примаоца).

Као и у случају трансфузија, важно је и слагање крвних група, али ткивни антигени (HLA-систем), треба да буду што подударнији.

После операције, имунолошки (одбрамбени) систем пацијента се мора супримирати, иначе ће бити јако подстакнут и активан у одбрани од страног ткива и трансплантирани бубрег ће вероватно бити одбачен. У те сврхе се обично користе снажни имуносупресивни лекови, као што су циклоспорин А и кортикостероиди.

Трансплантат (графт) се смешта у предњи доњи квадрант абдомена, изван перитонеума, а да би био довољно заштићен и доступан хирургу, односно дијагностици.

Крвни судови графта се спајају на карличне крвне судове, а уретер на мокраћну бешику.

Обично се пацијентови нефункционишући бубрези остављају на њиховом месту, тј. не уклањају се.

Данас је трансплантација бубрега веома успешна, једногодишње преживљавање графта је у више од 90% трансплантираних, када је графт добијен од живог даваоца, и у више од 70% трансплантираних, када је графт узет са кадавера.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .

Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje

Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje

Da li je moguće jednu fabriku otvarati pet (5) puta?

Ne znamo. Ni sami ne možemo verovati u ovo, ali od čitalaca i komentatora dobili smo savet da pregledamo internet arhivu o jednoj te istoj gradnji, njenim otvaranjima i slikanjima političara i biznismena.

Predočićemo vam naravno, rezultate te pretrage, i videćete tu neverovatnu trakavicu.

Dijalizno-farmaceutski biznis se pojavljivao uz SVAKU vlast!  Vlast se menjala, ali su oni ostali.

Prosto je zapanjujuća potreba dijalizno-farmaceutskog biznisa da se nađu blizu političara na vlasti, kako bi pojavljivanjem i slikanjem sa njima poslali javnosti poruku da su oni zajedno u tom poslu, da imaju svu podršku vlasti.

A da li imaju?

Ne znamo. Ali, da pogledamo zajedno:

Nedavno je u svim medijima objavljena vest o otvaranju nove dijalizno-farmaceutske fabrike u Srbiji: http://www.tanjug.rs/novosti/100608/obelezen-pocetak-izgradnje-nove-fabrike-u-vrscu.htm

Ipak, pažljiviji pratioci događaja u ovoj branši se prisećaju i ranijih otvaranja iste „investicije“.

Najpre, vest od 08.12.2009. godine: http://www.vrsac.com/system/sr-latin/home/newsplus/viewsingle/_params/newsplus_news_id/17349.html

zatim razrada i potvrda te vesti,

10.09.2010. godine: http://www.vrsac.com/system/sr-latin/home/newsplus/viewsingle/_params/newsplus_news_id/22852.html

11.10.2010. godine: http://www.blic.rs/Vesti/Vojvodina/211330/Za-160-mesta-1500-molbi

zatim 14.10.2011. godine, sada URS i Mlađan Dinkić u istoj budućoj  fabrici: http://ujedinjeniregionisrbije.rs/2011/12/u-vrscu-ce-uskoro-posao-naci-651-radnik/

i 25.01.2013. godine,

ovaj put sa ministarkom Slavicom Đukić-Dejanović, premijerom, Bojanom Pajtićem, nemačkim ambasadorom i naravno, Raletom: http://www.rts.rs/page/stories/sr/story/13/Ekonomija/1253914/Nova+proizvodna+linija+%22Hemofarma%22+u+Vr%C5%A1cu.html

I sada dakle, ponovo, pored istih stubova, kopanje novih rupa za stare temelje: http://bif.rs/2013/09/fresenius-medical-care-gradi-novu-fabriku-u-vrscu/

Šta su o svemu ovome rekli predstavnici javnosti i sama javnost? Sve pohvalno, naravno. Ali, pažljiviji posmatrač će zapaziti da su svi pohvalni komentari slični kao jaje jajetu, kao da ih piše ista grupa autora, po zadatku.  Bljutavo.

Ipak, među brojnim i verovatno naručenim (pohvalnim) komentarima čitalaca, provukao se ponegde i poneki nezavisni i iskreni vapaj poznavalaca ovih biznismena, npr:

Petak, 27. 09. 2013. 15:07h Nezvisni: SMEŠNO!!! Lepo je da se ljudi zaposle, ali tim radnicima u proizvodnji dajte duplo veću platu..koju i zaslužuju. Radnici u tim fabrikama rade za smešne pare, truju se, a šefovi (koji imaju veće plate) ponašaju se kao da imaju bič u ruci, gaze obične radnike (a od njih proizvodnja zavisi) kao da su u logoru! I naravno svi ćute i trpe.. Misle bolje i to da bih se prahranio, platio račune i ništa više. DA LI JE TO ŽIVOT!!?? U takvom životu čovek nema vremena za uživanje, nažalost! Bio ja tamo i na vreme otišao-kao gospodin čovek :)) Neka im je Bog u pomoći. (http://www.blic.rs/Vesti/Politika/408165/komentari#ostali)

(Dragan, 28. septembar 2013 00:16) Pa mi za ovo znamo već 2 godine, ovo je stara priča. Ma znamo i za onaj kamen temeljac za novu bolnicu položen, sve uz muziku i kamere, pre pet godina. A bolnice ni od korova!   (položio ga drug Pajtić…, 28. septembar 2013 09:31) (http://www.b92.net/biz/komentari.php?nav_id=758599)

Ana, 27. septembar 2013 20:39 Nemci ovo otvaraju zato sto ce imati jeftinu radnu snagu a izvozice preko nas u Rusiju bez carine koristeci nesto sto su Rusi dali samo nama Srbima a ne da se to zloupotrebi. Pogledajte koje su vodece kompanije po zaradi od izvoza iz Srbije prosle godine. Vecina su strane kompanije koje ovde samo prepakuju ili vrse neko sitno finalizovanje proizvoda i izvoze u Rusiju bez carine cime su daleko konkurentniji od drugih iz EU i sveta. Tuzno je sto mi gradjani a ni drzava nema skoro nikakve koristi od ovih. Mozda jedino oni koji su primili novac u dzep kako bi im omogucili sto bolje uslove uz razne beneficije iskljucivo za strance dok za nas Srbe gradjane drugog reda u nasoj zemlji ostaje da radimo za minimalce i da nas ti isti izrabljuju dok nam se svi politicari do jednog smeju u lice.
(http://www.b92.net/biz/komentari.php?nav_id=758599)

Realno, 27. septembar 2013 18:53 Pokey,ja znam zasto sam to rekao,jer radim u toj firmi vec 20 godina. nece se nista promeniti ni za jos 20. To je realnost srbije. Da li trebamo stremiti da bude bolje, ili se trebamo povinovati nemaštini i zamlacivati se kako je dobro sto uopste radimo za crkavicu i kako ce biti bolje? Ne bih se složio. Činjenica je da se na ovaj način kupuju glasovi, a i ta nova radna mesta su samo potencijalni novi glasovi. Ili si jedan od onih koji ćute i trpe tuđe bahanalije, ili si neko ko iz određenih razloga brani interese imenovane firme. U svakom slučaju, nisam bez razloga nezadovoljan, kada lično znam koliko firma nenormalno dobro posluje, i znam da bi po tome i plata bez problema mogla biti bar duplo veća od trenutne. Zasto nije? Eto upravo to muči nas uposlene.  (http://www.b92.net/biz/komentari.php?nav_id=758599)

Ja, 27. septembar 2013 17:27 Radim već godinama u toj firmi,to je firma koja je poslovala još od 80 i neke godine. Nalazi se u sklopu Hemofarma, zvala se Hemomed, i nije tačno da je to nova nemačka kompanija (Fresenius), koja je sada počela sa radom, već je ona suvlasnik od samog početka. Kada se Hemofarm prodavao pre desetak godina, Hemomed je tada preuzeo sadašnji Fresenius. Stanje u firmi nije uopšte tako sjajno kako se ovde predstavlja, naprotiv. Eto, čisto da ljudi znaju pravo stanje u pomenutoj firmi.

Kada je HF preuzela štada, HM je preuzeo Fresenius koji je već bio u priči, sa tim da naši ljudi vode firmu. i vođena je domaćinski. Tačnije mafijaški. Plate su srozane na svaki minimum, izvoz je cvetao,a vodeći ljudi su postali previše bahati… dovelo je do toga da, posle godina magarčenja radnika, sindikat napokon povuče potez da se nešto promeni. obzirom da nemac nije znao (?) pravi odnos stanja poslodavca prema radnicima, ubrzo je cenjeni direktor ugledao vrata…   Eto, to je slika te velike ugledne kompanije. Mi Srbi i ono sto je ugledno, moramo upropastiti. I onda se čudimo zasto niko nece da ima posla sa nama. http://www.b92.net/biz/komentari.php?nav_id=758599)

Realno, 27. septembar 2013 16:44 Što niste napisali koliko je bedna plata u Freseniusu? Čisto sumnjam da bilo ko od nas 400 koji radimo tu, neki i po 10 sati dnevno, ima osećaj da radi za jednu od najvećih nemačkih kompanija! Ne predstavljajte pogrešno stvari, znam da je to ogledalo vlasti koja tako kupuje glasove, ali ovo je previše.  (http://www.b92.net/biz/komentari.php?nav_id=758599)

Eto, poštovani čitaoci, pokazali smo da nemaju svi Srbi pamćenje do 15 minuta unazad. A zašto smo rekli da ne znamo koliko je istinita ili iskrena sprega političara i dijalizno-farmaceutskog biznisa?

Pa, zato što su ista „sredstva informisanja“ još pre nekoliko meseci o istoj sprezi vlasti i dijalizno-farmaceutskog biznisa, pisali ovako:

original teksta možete pronaći klikom na donji link:

http://www.vaseljenska.com/vesti-dana/farmaceutska-kuca-castila-sutanovca-stanom-i-dzipom/

I to naravno, nije sve:

originalni tekst možete videti klikom na donji link:

http://www.naslovi.net/2012-09-21/pravda/sutanovac-drugu-bapcu-dodelio-poslove-od-cak-156-miliona-dinara

Ili:

http://www.pravda.rs/2012/09/21/sutanovac-drugu-bapcu-dodelio-poslove-od-cak-156-miliona-dinara/

Takođe, ambasador iste zemlje, ali ne isti ovaj, nego onaj prethodni, već je pompezno otvarao jedan sličan objekat, takođe sa predstavnicima vlasti i iste firme, pa je ipak sve to propalo. Sada se čak vodi istraga kako je to uopšte i započeto:

http://www.kurir-info.rs/otvorena-bolnica-za-hemodijalizu-u-nisu-clanak-72379

http://www.juznasrbija.info/lat/vesti/zatvara-se-najsavremeniji-centar-za-dijalizu-u-nisu.html

Jedini zaključak, koji se iz svega ovoga može izvesti:

Nije važno ko od aktuelne vlasti i s kim nešto otvara, nego da li će to naredna vlast ostaviti ili zatvoriti.  Zato ćemo sačekati da vidimo šta je sledeće? Jer, bilo da je otvaranje ili zatvaranje, narod i pacijenti, od svega toga nemaju ništa. Suština svih ovih ovih strategija jesu manipulacije, izrabljivanje i profit. Sve ostalo su šarene laže.

Na kraju, ali ne i najmanje važno, pri aktuelnom otvaranju fabrike u Vršcu čulo se i nešto kao pretnja svima koji „zaustavljaju“ Fresenijus.  Doslovce je rečeno sledeće: dosta je pokušaja da se zaustavi „Fresenius“ ili bilo koja druga firma, mora se znati da oni (Fresenius) plaćaju za poreze i doprinose državi više od tri miliona evra godišnje i da će zaposliti 1.150 ljudi. http://www.blic.rs/Vesti/Ekonomija/408217/Tacka-na-proteziranje-drzavnog-u-odnosu-na-privatno

(Kako i zašto plaćaju, videli smo u komentarima zaposlenih, op. redakcije bloga).

Tako je pisalo u nemačkom Blicu, o srpskim pokušajima zaustavljanja Freseniusa. Možda mi sebi laskamo umišljajući da se ovo odnosilo i na nas, ipak, osetili smo da se moramo izjasniti.

I izjasnili smo se:

NO PASSARAN!

Nećemo se povući. Ako nas i zaustave, spreče ili eliminišu, svi ćete znati ko je to naručio.

Ali, i tada,

naši će tekstovi lutati po webu,

plašiti gospodu (1).

 

DiaBloG – 2013

 

 

https://www.youtube.com/watch?…

.     .     .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine      Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?    Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa    Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!      Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno     Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi     Da li će opet sve ostati Među nama?

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .     .     .     .

---

---

Šta činiti kada imate nizak Kt/V, redosled postupaka

Poštovani čitaoci,

Šta veliki svetski nefrolozi misle o vrednosti urea-Kt/V indeksa „kvaliteta“ dijalize, već smo objavili u ranijim postovima (link 1, 2 i 3).  Ukratko: misle da je to glupost i zamajavanje lekara.

Nažalost, naši nefrolozi i dalje mere i izračunavaju taj indeks i tako nam procenjuju „kvalitet“ lečenja.  Iako taj indeks nema nikakve veze sa stepenom rehabilitacije i kvalitetom života, on se i dalje najlakše i najčešće određuje u našim dijaliznim centrima.  Pa čak i takav pokazatelj, vrlo često je nedovoljan, tj. manji je od 1,6.  Šta činiti kada imate takav nizak ili još niži Kt/V od 1,6 prikazujemo na donjem grafikonu:

.

DiaBloG – ST

.     .     .

.

.

.     .     .

Nefrolog koji je interese pacijenata stavio iznad farmaceutskih i svojih prihoda

Dr Daniel W. Coyne:

nefrolog koji je interese pacijenata stavio iznad farmaceutskih i svojih prihoda.

Dr Daniel Coyne je nefrolog, doktor medicine koji leči obolele od bubrežnih oboljenja i pomaže im da dijalizom produže život. Njegovi pacijenti dolaze tri puta nedeljno, po nekoliko časova, na dijalizni aparat koji im prečišćava krv i odstranjuje višak tečnosti iz organizma.  To je iscrpljujuća procedura, posebno za starije pacijente, a prosek starosti pacijenata dr Coyne-a je 65 godina. Mnogi od njih takođe boluju od drugih bolesti, kao što su dijabetes i povišeni krvni pritisak, te imaju dosta poteškoća u sadašnjem sistemu zdravstvene zaštite. Ali, dr Daniel smatra da je brinuti se za takve pacijente, za njega privilegija. „Mi radimo u jednoj urbanoj sredini, okruženi ljudima koji su često zanemareni od našeg sistema zdravstva“ – objašnjava dr Coyne. „To je jedan od razloga zašto sam odabrao nefrologiju, kao specijalnost. Na neki način, radi se o populaciji koja je potpuno zaboravljena i vrlo su zahvalni za lečenje“.

Dr Coyne rukovodi dijalizom u Chromalloy američkom centru za bolesti bubrega, pri Univerzitetu u Vašingtonu, a radi i u dva podružna dijalizna centra za ambulantne pacijente. Oko 500 pacijenata sedmično se leči dijalizom na te tri lokacije. Ali briga dr Daniela prema dijaliznim pacijentima prevazilazi njegov rad u tim univerzitetskim centrima. On je jedan od doktora koji čvrsto veruje da interesi pacijenta uvek moraju biti na prvom mestu i taj princip ga je inspirisao i učinio vođom optužnice protiv širokorasprostranjene, prekomerne upotrebe anti-anemijskog preparata eritropoetina (Epogena) kod dijaliznih pacijenata.

U sopstvenim istraživanjima, na kojima je proveo više od 8 godina svoje karijere, utvrdio je da tesne veze između farmaceutskih kompanija i lekara mogu dovesti u pitanje živote pacijenata. „Den je vrlo rano i principijelno ustao protiv prekomerne upotrebe sintetskog eritropoetina u lečenju dijalizne anemije“, kaže dr Marc Hammerman, profesor nefrologije i načelnik Odeljenja za bolesti bubrega u Chromalloyu.  „I drugi su se možda dvoumili oko upotrebe velikih doza tog leka, ali su izabrali da se drže po strani. Za razliku od njih, Den je imao i naučne akreditive i hrabrost svojih uverenja da učini prave stvari za pacijente.“ U većine dijaliznih pacijenata nastaje hronična anemija zato što ne mogu proizvesti dovoljan broj crvenih krvnih zrnaca, koja nose kiseonik od pluća ka ostalim tkivima. Teži nedostatak crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) može biti opasan po život i godinama se standardno rešavao transfuzijama krvi, ali i to takođe, nosi određene rizike.

Onda je 1989. godine američka administracija za hranu i lekove (FDA) odobrila lek Epogen za podsticanje stvaranja eritrocita i sprečavanje potreba za transfuzijama u dijalizi. Epogen je postao jedan od najprofitabilnijih lekova u SAD, donoseći 2,5 milijardi dolara profita godišnje samo iz dijalizne upotrebe. Ali, marljiva istraživanja Dr Coynea su pokazala da je korist od tog leka prenaduvana, a da se potencijalno smrtonosna neželjena dejstva, kao što su srčani i moždani udari, prećutkuju.

„Tokom 2004. godine shvatio sam da doktori nepotrebno preteruju u lečenju anemije i da daju prevelike doze tog leka.“ – objašnjava Dr Coyne. „Moja ispitivanja su bila fokusirana na nedostatak podataka o agresivnom lečenju anemije i štetnim efektima EpO.“ Dr Coyne ne spori da je Epogen životno-neophodan lek za pacijente sa teškom anemijom. Njegova zabrinutost se odnosi na visoke doze ovog leka koji je rutinski primenjivan u lečenju blage do umerene anemije. Čak i danas, većina dijaliznih pacijenata prima Epogen, „ali ne morate im davati toliko mnogo tog leka da biste prevenirali potrebu za transfuzijama“, kaže on.

Kao deo svojih istraživanja, Coyne je otkrio nedostajuće podatke o Epogenu u velikoj studiji objavljenoj 1998. godine u NEJM-u (The New England Journal of Medicine). Rezultati te studije povećavaju zabrinutost u vezi bezbednosti primene tog leka, pokazujući trend ka većoj smrtnosti, mada statistička analiza u časopisu nije pokazala celu istinu. Umesto toga, ti podaci su naveli lekare da pretpostave da ti rezultati nisu dostigli statističku značajnost i da više doze leka pomažu pacijentima da se osećaju bolje.

U suštini, kada Epogen povećava broj crvenih krvnih zrnaca i prevenira potrebu za transfuzijama, on takođe povećava rizik od srčanog udara, tromboza i smrti. Taj lek takođe, ne produžava živote pacijenata držeći anemiju pod kontrolom, kako se verovalo. Ali, bez ozbiljne statističke analize, smrtonosna neželjena dejstva su zanemarivana, jer dijalizni pacijenti često umiru od srčanih oboljenja, kaže dr Coyne.

Posle objavljivanja studije, upotreba Epogena je enormno porasla kod pacijenata sa blagom anemijom, a pod marketinškim uticajem Amgena, proizvođača leka. Tokom 2005. godine Epogen je koštao fond osiguranja (Medicare) 2 milijarde dolara godišnje, više nego ijedan drugi lek. Doktori i dijalizni centri su dobijali finansijske podsticaje da propisuju velike doze Epogena, kaže Coyne, zato što su mogli označiti svoj deo od cene leka koji se primenjivao za vreme dijalize. Što su više Epogena propisivali, to su veći profit zarađivali.

U svojoj sopstvenoj praksi, na medicinskom fakultetu, Coyne nije primetio koristi od visokih doza Epogena. Takođe, informacije koje je o pacijentima na dijalizi prikupljala američka zdravstvena služba, nisu pokazivale prednosti u preživljavanju. „Gledali smo podatke o preživljavanju, godinu za godinu“, objašnjava Coyne, „ali pacijenti na dijalizi, uprkos milijardama dolara koje su potrošene na taj lek, nisu živeli nimalo duže. Tako je jasno da agresivno lečenje anemije nije bilo korisno za većinu pacijenata.“

Isfrustriran, dr Coyne je 2008. godine popunio Zahtev za dostavljanje informacija od javnog značaja FDA, tražeći kompletne rezultate od ranije studije objavljene u NEJM-u. Prošlo je 3 i po godine dok su mu odgovorili. Čak i sa podacima u ruci, Coyne uviđa značajne razlike između stvarnih podataka i rezultata objavljenih u NEJM-u. On vidi da su nekorigovani rezultati bili statistički značajni – bilo je više srčanih udara i smrti među pacijentima koji su primali više doze Epogena – ali ta informacija nije objavljena. Kompletni podaci takođe, pokazuju da više doze Epogena nisu poboljšale kvalitet života pacijenata.

Dve nedelje pre nego što je dr Coyne primio studijske podatke, FDA je dodala novo upozorenje na pakovanju Epogena. Danas, dr Coyne oseća da je uradio pravu stvar.

„Novo upozorenje kaže da nisu sve doze leka bez određenih rizika, i da je održavanje pacijenata u umerenoj anemiji bolje i nesumnjivo bezbednije, nego davati im velike doze leka koje sa sobom nose rizik nastanka srčanog i moždanog udara,“ kaže on.

I pored promene na pakovanju Epogena, Coyne je nastavio da analizira podatke o leku i objavljene rezultate. U časopisu „Naučnik“ (The Scientist), maja 2012. godine, Coyne piše: „Konačno, ma koliko to čudno izgledalo, ja sam jedini autor publikacije o predefinisanim primarnim i sekundarnim rezultatima najveće studije o Epogenu kod dijaliznih pacijenata, iako nisam čak ni učestvovao u izvođenju te studije.“

Preko razjašnjavanja dejstva Epogena, Coyne se potpuno vratio na Univerzitet. „Velika snaga vašingtonskog univerziteta je u tome da mi dozvoljava nastavak ovih finansijski nepopularnih, ali ka pacijentu usmerenih istraživanja, koja pokazuju kako farmaceutske i dijalizne kompanije postavljaju svoje sopstvene interese iznad interesa samih pacijenata.“

I posle nastavljanja sopstvenih istraživanja o rizicima primene Epogena, dr Coyne uspeva da obezbeđuje izuzetnu negu za svoje dijalizne pacijente. Danas, veći deo njihovog pristupa je multidisciplinarni, a uključuje tim lekara, sestre, dijetetičare i socijalne radnike.

„Najmanje jednom sedmično mi obiđemo sve naše pacijente na dijalizi i suočavamo se sa bilo kojim novim problemom kojeg oni mogu imati,“ kaže dr Daniel. „Radeći zajedno, moje kolege imaju veliku ulogu u održavanju zdravlja i zadovoljstva naših pacijenata.“ Dr Coyne nastavlja da pacijentima obezbeđuje lečenje koje je u njihovom najboljem interesu. „Priča o farmaceutskoj kompaniji koja spinuje istraživanja da bi prodala lek se pojavljuje i opet će se pojaviti“, kaže on. „Ja zaista mislim da postoji jedan napredak u dostupnosti kliničkih podataka javnosti i medicinskim naučnicima, ali pred nama je još veliki put, i ja još nisam ubeđen da je bezbednost pacijenta na vrhu našeg sistema.“

(Sa engleskog originala: http://news.wustl.edu/news/Pages/25870.aspx prevod i obrada – NV)

Dodatna literatura (na engleskom): https://ajkdblog.org/2016/04/03/nephmadness-2016/

DiaBloG – 2013

.

.     .    .

.

.

.

         .     .     .

.

.

        .     .     .