Novogodišnja čestitka, pretprazničko obraćanje i redakcijski rezime – u sred zime

Novogodišnja čestitka, redakcijski komentari i pretprazničko obraćanje

SREĆNU NOVU GODINU i BOŽIĆNE PRAZNIKE

želi Vam ekipa Dijalize, bloga sa WordPressa, koji želi da pomogne svim bubrežnim bolesnicima.  Onima koji to već jesu i onima koji će to tek biti.

Posebno se zahvaljujemo SVIM našim saradnicima, komentatorima, izveštačima i našem stručnom timu.

.     .     .

.     .    .

Posle čestitki i humora, ide uobičajeno pretprazničko obraćanje i prigodni redakcijski komentari.

Poštovani čitaoci,

Prošlu 2014. ćemo verovatno brzo zaboraviti. Skoro ništa te godine nije bilo posebno vredno za pamćenje.

Da pomenemo onaj, sada već čuveni citat: „Bolje da nam Rusi zavrnu gas, nego da nam ga Nemci odvrnu“,  objavljen na sajtu Otpušteno.rs, a koji verno predočava glavno geopolitičko zamlaćivanje 2014. godine, kod nas.

Što se tiče dijalize, usudili bismo se reći:

Nešto se ipak dešava.

Bilo je stvari koje jesu za pamćenje. Mi smo prvi medij koji je pokrenuo priču o Prvulovićima i ta priča je za sada dala pozitivne rezultate. Prvulovići sada imaju kuću. Jedini smo dijalizni sajt, pa i medij uopšte, koji je pristao da objavi potresne slike prevoza dijaliznih pacijenata iz Boljevca i njihova pisma, apele nadležnima. Niko drugi nije hteo, ili nije smeo, da im učini, ni toliko.

Ali, ono što mislimo da je glavno u 2014. je: naše naslućivanje, osećaj, da se bliži krah dijalizno-farmakomafijaške profiterske imperije, bar onakve kakvom smo je do sada pamtili, na ovim prostorima.

Promene su verovatno neminovne, vreme i način njihove realizacije su i dalje neizvesni, ali našim komentatorima nisu promakli znaci, koji te promene nagoveštavaju.

Evo onih najupečatljivijih:

• Debela menadžerska svinja, onaj koji je pacijentima uskraćivao tablete Kalcijum-karbonata, antibiotike i ampule Bedoksina, a zatim pretio da će pacijente napujdati na Fond, taj pacov je prvi napustio brod koji tone. To je siguran znak da im brod zaista tone. Pitanje je samo vremena kada će ih njihovi strani nalogodavci sve posmenjivati, a domaća vlast razvući na tabloidima, kao pripadnike udruženog zločinačkog poduhvata. Poduhvata kojim su se prelivala sredstva iz budžeta države Srbije u džepove tih domaćih izdajnika, njihovih stranih gazda i cele mreže pomagača. Možemo da zamislimo onog paranefrologa, oberstrumfirera Croatčevića (kolekcionara vila, stanova, mercedesa, poliklinika, itd) kako se znoji na optuženičkoj klupi i muca da je on samo izvršavao naređenja. Ali, ono što ne zna taj polupismeni medicinski tehničar iz Muhašinovića kod Visokog, jeste da je najskuplja srpska rečenica: „samo ti sinko radi svoj posao“ – odgovor kojim se pobeđuju svi koji su pristali da sprovode naređenja protiv svog naroda. I narod će opet pobediti, kad-tad.
• Dalje, kad se pročita tekst odgovora pravnika iz Fonda, upućen nadležnoj republičkoj komisiji, i to onaj deo gde državni pravnici kažu da je „Фрезениус био изузетно утицајан у стручној заједници нефролога …, због чега сматрају да је имао, преко чланова комисије за јавне набавке, односно других стручних комисија и тела која су тада учествовала у дефинисању потребних стандарда, знатан утицај на обликовање јавних набавки у претходном периоду када су радње Републичког фонда биле усмерене ка очувању позиција Фресениуса, што је за последицу имало превисоке цене дијализатора и екстрапрофит за Фресениус, а на терет средстава обавезног здравственог осигурања, где је улазак конкуренције на разне начине био онемогућен, због чега РФЗО сматра да није у духу јавних набавки да се оне спроводе на начин који омогућава очување таквог стања и да је његова обавеза да утиче да се такво стање измени, тј. да се тржиште отвори и омогући пословање нових добављача, што је у складу са чланом 48. став 2. ЗЈН, као и да нема обавезу да чува тржишне позиције Фресениуса.“ Posle ovih reči, svi naši tekstovi, sve naše kritike, izgledaju kao romantične popevke. Pa tu ekstraprofitersku korporaciju je sada Država uzela na nišan. To što je naš sajt prvi javno progovorio o tome, samo je dokaz da lanac uvek puca tamo gde je najtanji, a ta karika su opet, zna se: pacijenti.
• Četvrto, na izborima za Predsednika svih udruženja dijaliznih pacijenata, nije prošao nijedan od Frezenijusovih (godinama „sponzorisanih“) kandidata. Prošao je čovek koji je naš redovni čitalac i saradnik, čovek koji je i pacijent i lekar, kako već rekosmo: „istovremeno sa obe strane belog mantila“, ali čovek koji nije pristao da zarad sitnih honorara zastupa interese FMC-a, a ne interese ljudi koje predstavlja. Danas je zaista malo takvih. I da ništa drugo ne uradi za svoga mandata, dr Ljubinko Todorović je već sada upisan u istoriju dijaliznih dešavanja slobodarske Srbije (mi pišemo i rubriku istorija dijalize, pazite). A pratićemo ga i dalje, da ne poklekne.
• Dalje, pojavljuju se i drugi znaci otopljavanja, ili dijaliznog proleća, u sred jeseni i zime. Pacijenti se otvoreno žale. Pišu novinama, nastupaju u medijima. Iako je malo medija koji smeju da objave nešto protiv dijalizne farmakomafije (za sada prednjači list Politika, čija se rubrika Među nama, usijala od protesta dijaliznih bolesnika), stvari se ipak menjaju. Jedan naš eminentni dijalizni centar, gde su još jedino mogući pošteni tenderi, već drugu godinu zaredom dobija isključivo japanske dijalizatore, a ne ove prevaziđene šklopocije iz 40-godina stare „domaće“ tehnologije. Na simpozijumima i sastancima nefrološke sekcije počelo se otvoreno govoriti o problemima i praksi koju treba menjati. Malo li je, za sredinu u kojoj je to do skoro bilo nezamislivo. O Republici Srpskoj da ne govorimo. Tamo i u medijima i u skupštini razapinju Fresenius. Jer, sve se zna. Samo naivni misle da afere koje oni krišom ubace u srpske reke neće jednoga dana isplivati tamo gde oni vežu svoj gliser, jahtu ili šta već.
• Atmosfera na III kongresu nefrologa je sve pokazivala. Iako je FMC odrešio kesu i opet naglasio srpskim nefrolozima da vode računa o tome ko ih hrani, a ko ih medom sladi, nepoverenje i razočarenje među dojučerašnjim partnerima se nije moglo sakriti. Prvo je FMC preko časopisa Nefro opljunuo po srpskoj dijalizi i nefrolozima koji u njoj rade, kao da su svi korumpirani skotovi, koji uništavaju i struku i pacijente, a onda je došla i ona plaćena večera i video epp propaganda o velikom dijaliznom kontejneru, u kojem bi jednoga dana svi trebali biti, te se jelte, tome i ne vredi opirati. Ono što je bilo najinteresantnije, ni posle FMC govorancije, ni posle projekcije, nije bilo aplauza. Juda koji je sedeo u prvom redu, je naravno pokušao svojim neiskrenim pljeskanjem da podstakne i ostale, ali se to nije desilo, pa je i on sam odustao. Umesto aplauza čuo se zveket escajga i glasno srkanje supa i čorbi. Srpski nefrolozi su ćutke kusali ono što im je zakuvano, ali ovaj put nije bilo onog entuzijazma, da se zarad nekoliko čvaraka poljubi svinja u dupe. (Napolju, na pristojnom odstojanju, ali ipak kao kometa sa kojom je sudar neizbežan, videla se figura ekskomuniciranog Nipro kamiona. Strava, kao u filmovima Larsa fon Trira).
• Kad smo već kod kongresa nefrologa, još jedna promena je bila „znakovita“: prema našim saznanjima, nova predsednica udruženja nefrologa nije imala nijedno plaćeno predavanje. Nemoguće se oteti utisku da je ona shvatila promene koje su već počele, za razliku od njene prethodnice i njoj sličnih grabljivica, koje iskoriste svaku priliku da nešto „maksićare“, od nula do 24h, – nije ni važno od koga, a nije ni važno o čemu. Takvi su jedva stizali da trčeći iz sale u salu, pokupe sve honorare za pripremljena im i plaćena reklamna predavanja, hvalospeve o preparatima, koji čak imaju potpuno suprotna dejstva. Ali, publike je sve manje, iako su titule i biografije predavača sve veće.
• Uzalud su bili pokušaji zastrašivanja i javno (na Kongresu nefrologa) izrečene pretnje kako će najveća profiterska multinacionalna globalistička dijalizna korporacija pokrenuti veliki kapital i sve svoje veze u svim polugama legalne i ilegalne sile, a da se smrse konci autorima i pokretačima ovog sajta. Ili bar jednom, za primer ostalima. Idioti, nisu znali da od 10 prisutnih pred kojima su se hvalili (ili tešili?) tim svojim pretnjama, čak troje su bili naši simpatizeri, čitaoci, čak i saradnici (a sve žešće tekstove i servere smo od ranije, za svaki slučaj, izmestili, u inostranstvo, pa emitujemo otuda). Samo su idioti mogli pomisliti da je jedan čovek mogao biti na sastanku FMCS rukovodstva i precizno zapisati sva njihova domunđavanja kako da opljačkaju srpski Fond zdravstva, a zatim je isti čovek stigao na tendere u Fondu, da stenografski zabeleži sve njihove kompromitujuće izjave, a usput je zavirio u podrum sremskomitrovačke dijalize i video neraspakovane non-FMC dijalizne aparate, usput je svratio u dijalizni centar Bor da prisustvuje korupcijskim razgovorima oko naručivanja nove tranše dijalizatora, usput je stigao da prebroji (neprebrojne) FMC multifiltracije u Novom Sadu, da oslušne „napujdavanje“ dijaliznih pacijenata kako da zatraže rehabilitaciju u Niškoj Banji, usput da prisustvuje hvalisanju brkatog potrčka kako će novi ministar zdravlja da bude na njihovoj strani, jer su njih dvojica jako dobri, a usput da stigne i na cirkus u šabačkoj dijalizi, kad pri kontroli izvlače one non-FMC aparate i sklanjaju ih opet u podrum, čim kontrola prođe, a onda usput i da potpiše ekonomsku analizu pljačke budžeta Srbije u Vršcu, a u ime jednog od troje insajdera unutar samog FMC-a. Pa, gospodo, ili je vaš protivnik Supermen ili ste vi idioti. Jer da je i jedan Supermen, do sada bi skončao na ovakvoj dijalizi. Kriptonit se naime, ne uklanja ni hemodijafiltracijom, ako niste znali.
• Da se nešto sprema govori nam i talas čitanosti ovog sajta, koji je i dalje u porastu. Šta talas, cunami, more. Evo uverite se i sami:
• 
• A u pogledu zemalja u kojima nas prate, raduje porast čitanosti u svim okolnim državama. Nismo nažalost, našli volontere, ni vreme, da sami prevodimo sve naše tekstove na engleski, ruski i nemački (iako smo to planirali još 2013.), ali izgleda da to čitaoci sami rade (Google-prevodiocem) i da nas razumeju u mnogim zemljama. Jezik dijaliznih pacijenata je izgleda, univerzalan. Verovatno zato jer su i problemi koje imamo izazvani istim dijalizno-farmakomafijaškim silama.

Nećemo, dakle, odustati. Ono što je rekao najpoznatiji savremeni dijalizni hroničar, Gary Peterson, ostaje naš Ceterum censeo. Revoltiran onim prvim izveštajima o „usmrćivanju“ dijaliznih pacijenata najčuveniji svetski dijalizni hroničar, Gary Peterson, je tada otvoreno napisao: It Is Time To Break Up Fresenius Medical Care. (Vreme je da se rasturi Fresenius Medical Care). Jer, zaista, dozvoliti jednoj firmi da u svojim bolnicama leči ljude na svojim aparatima, svojim filterima, koncentratima i svim ostalim svojim potrošnim materijalom, znači otvoreno forsirati mogućnosti zloupotrebe poverenja datog jednom jedinom pravnom subjektu. E, i zbog toga smo mi tu.

Srdačan pozdrav svima koji su na našoj strani, puno zdravlja, sreće i uspeha u 2015. godini.

 

DiaBloG – 2014

 

.     .     .

.     .     .

Kako do KUĆNE hemodijalize

KAKO DO KUĆNE HEMODIJALIZE

Pošto smo imali nekoliko pitanja koja su vezana za objašnjavanje procedure prelaska na kućnu hemodijalizu, evo ukratko da kažemo nešto i o tome.

Šta je prvo potrebno za prelazak na kućnu hemodijalizu?

Prvo ta misao o kućnoj HD treba da Vam padne na pamet.

To je prvo.

IDEJA

Ona Vam padne na pamet najčešće kad dođe red na najnesposobniju sestru da Vas punktira, ili kada osmoza svaki čas alarmira, ili kad Vas vozač saniteta vozika preko sedam gora dok ne dođe red i na Vašu adresu, ili kad morate čekati još sat vremena dok vam aparat ne bude spreman, jer je nekome pre vas ubačen ili produžen tretman, itd. (Da ne govorimo o ovima koji putuju iz Beograda na hemodijalizu u Lazarevac). Ukratko, ima mnogo situacija kad će Vam ta ideja sigurno pasti na pamet.

E, kad Vam pomisao o kućnoj HD padne na pamet, sledeći korak je obično da se malo raspitate o tom modalitetu dijalize.

Doktori Vam o tome neće (kao i inače) ništa konkretno reći, osim ako ih niste žestoko potkačili ili nervirali, pa bi da Vas se reše.

Sestre, takođe: samo one koje Vas vide kao buduću mušteriju koja je spremna dobro plaćati njene usluge, ta će Vas ohrabrivati da nastavite da preduzimate dalje korake u tom pravcu.

Sledeće što će Vam neko objasniti (a obično je to neko ko je već na kućnoj hd), prvi uslov da pokrenete proceduru za kućnu hd jeste da imate pare ili sponzora, to jest da vidite kako ćete platiti sve te neophodne uređaje.

OPREMA

Neophodni uređaji su 1. aparat za hemodijalizu, 2. mini reverzna osmoza, 3. omekšivač gradske vode, 4. kojekakvi filteri i creva koja idu uz to.

O onim minijaturnim aparatima pogodnim za kućnu hemodijalizu, koji su i transportabilni, već smo pisali u jednom od naših ranijih postova (klikni ovde). Ipak, većina naših pacijenata na kućnoj hd se opredeljuje za Gambro opremu (sve: 1,2,3 i 4), jer se iskustveno proširila priča da su ipak najbezbedniji i najbolji od svih. Od te Gambro ponude, većina uzima AK200 UltraS mašinu, kao provereno dobar dijalizni aparat. Iako Gambro u svojoj ponudi ima specijalno dizajnirane aparate za kućnu dijalizu, a to su manji i uži aparati (AK95 do AK97), koji su mobilniji, imaju ekran na kome su sva moguća uputstva, kao za idiote, šta kada i kako treba da uradite, ukratko kao navigacija u autu – ipak, iz nekog razloga, koji je više vezan za usmeno predanje, većina pacijenata se odlučuje za robusnu, maksimalno opremljenu, makar i polovnu, dvestotku. A naši ljudi nisu glupi. To jest, ne padaju lako na te zapadne marketinške fore i fazone. (Inače bi nabavljali Frezenijuse, ili Gambrove Artise, koji se nisu pokazali).

Aparat za hemodijalizu se može kupiti, polovan ili nov, ili se može iznajmiti od firmi koje proizvode aparate. Cene polovnih aparata su različite, bilo je čak i slučajeva poklanjanja od strane firmi (proizvođača ili distributera aparata), jer oni su već izračunali da će kroz potrošni materijal (za koji samo oni određuju cenu) aparat naplatiti preko Fonda, a i Vi ste im nešto bitniji od ostalih, inače će reći da nemaju i da to ne može. A ako im se zvanično zatraži cena novog aparata, reći će Vam da su ti aparati od 15000 do 30000 evra. Koliko je nama poznato, većina pacijenata obezbedi novac za kupovinu aparata preko firme u kojoj su radili, preko sponzora ili donacija, a oni srednje stojeći kupe sebi polovan aparat, za par hiljada evra. Najmanje je onih dobrostojećih, koji sami sebi kupe nov aparat, pa šta košta da košta.

Reverzna osmoza se isto mora kupiti, čak i ukoliko iznajmljujete aparat. Za te osmoze Vam je najbolje da proverite cene u inostranstvu, jer, čak i sa carinom su jeftinije nego kad ih ovde kupujete kod „ovlašćenih predstavnika“ (ovlašćenih za dranje bolesnika). Ovih dana Vam je bila jedna ponuda i na sajtu „kupujem-prodajem“ – polovan aparat za HD plus reverzna osmoza, komplet. To preuzimanje opreme od preminulih pacijenata je isto jedan način nabavljanja aparature za kućnu HD, a tako uložene pare ni Vašoj porodici neće propasti, jer će oni istu opremu takođe prodati nekome, kad Vama više ne bude trebala. Naravno, ovlašćeni serviser će je konzervirati ili dekonzervirati, i izdati Vam potvrdu da je aparat korišten, ali ispravan.

Dakle, kad obezbedite pare ili sponzora, najbolje je da još ne kupujete tu opremu, sada je red na pridobijanje saglasnosti doktora i šefova dijalize.

DOKTOR

Neki ne zahtevaju, ali poželjno je da im se obratite zvanično: dopisom, tj. Molbom.

Onda nemaju kud, moraju odgovoriti, a neki će verovatno pokušati da i od toga naprave neki poslić, znate ono kao: mogu ja da Vam to sredim. Takvi su.

Do sada nismo rekli, ali podrazumeva se, da biste pokrenuli proceduru za prelazak na kućnu hd, morate prvo da budete u bolničkim uslovima, odnosno u nekom dijaliznom centru. Posle najmanje nekoliko meseci takvog dijaliziranja (ili nekoliko godina), negde će Vas čak i podučiti malo o tome, ali to je više retkost, nego pravilo. Uglavnom, doktor je taj koji procenjuje da li je pacijent stabilan da može da pređe na kućnu hd. Doktor onda treba da napiše jedan Izveštaj, Mišljenje, Predlog ili Zahtev, za Fond, za RZZO. Još bolje je ako ih je trojica (konzilijum), jer onda je kao manja verovatnoća da su potkupljeni (?!).  U tom Izveštaju doktori će navesti „da ste ispunili sve uslove iz člana 58 Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja (Сл.гласник РС, бр.10/2010-испр., 46/2010, 52/2010-испр., 80/2010 и 60/2011, одлука УС)“.  Dalje, doktor treba da Vam napiše specifikaciju svega, popisano redom, sve što će Vam biti potrebno kao pacijentu koji će nastaviti sa hemodijalizom u kućnim uslovima: npr. vrsta procedure, dijalizator, rastvor, linije, igle, itd. Čim dobijete taj Izveštaj ili Zahtev za Fond, odmah možete početi sa instalacijom aparata za HD u prostoriji koja Vam se čini najpogodnija za obavljanje hemodijalize.

PROSTORIJA

Prostor ne mora biti veliki, ali bi bilo bolje da je zaseban. Na podu je najbolje da su keramičke pločice (ukoliko bi bilo isticanja vode, a dešava se). U toj prostoriji mora biti priključak za struju, priključak za vodu i odvod za kanalizaciju. Trebate imati u vidu da ćete negde morati skladištiti i dijalizni materijal, a to je 15 kanistera mesečno,15 dijalizatora,15 setova linija, i drugog potrošnog materijala (a samo za 1 mesec). Svi nastoje da im ležaj na kome će se dijalizirati bude što udobniji (a ne kao Freseniusove pretvrde fotelje), i tu negde postavite televizor, stub, kompjuter, novine, knjige, ili čime već mislite da prekraćujete Vaših 5 sati na hemodijalizi.

Saglasnost FONDA

Vraćamo se na Izveštaj ili Zahtev, kojeg je doktor, nadamo se, u međuvremenu Vam napisao. Taj zahtev se predaje u lokalni RFZO, zajedno sa potvrdom nadležne firme da vam je instalirala aparat za HD, Taj i Taj, uređaj za pripremu vode za HD, Taj i Taj, da su i aparati i voda za hemodijalizu provereno ispravni (isto potvrde), a onda čekate Saglasnost komisije u Fondu. Kоначну одлуку о том Предлогу доноси Лекарска комисија матичне филијале РЗЗО и о својој Оцени обавештава здравствену установу у року од 5 дана од дана добијања предлога. Na saglasnost se dakle, ne čeka dugo, do 5 dana, ali nije loše i ako imate nekog da to malo pogura, ili bar nazove, „da se raspita“.

Najvažnija stvar u toj Oceni ili Rešenju jeste datum, odobrenje, od kada Vam počinje period lečenja hemodijalizom u kućnim uslovima, itd. itd.

Sa tim Rešenjem, vraćate se ponovo kod doktora da Vam napiše recept. Recept za kućnu HD je zapravo profaktura firmi koja će Vam isporučivati dijalizni materijal. Čak su firme same i napravile te obrasce, sve sa njihovim logom, gore u vrhu obrasca i sa navedenim svim potrebnim materijalom za njihov aparat (koji ste već nabavili), pa doktoru samo ostaje da se dole potpiše ispod spiska tih materijalnih sredstava, neophodnih za dijalizu za 1 mesec. (Da li doktor šta posle dobija od te firme, ne znamo, ne možemo da grešimo dušu, đavo će ga znati zašto, ali to sve funkcioniše).

Kao što vidite, za razliku od nesrećnika koji ostaju u državnim dijaliznim centrima, Vama će i dijalizatori i sve ostalo stizati na vreme, bez tendera i zavrzlama, sve direktno na kućni prag, Fondovo je samo da redovno plaća po tim profakturama Gambru odnosno, Freseniusu, ili od koga ste već kupili aparat.

Taj „specifični“ potrošni materijal se dobija na početku meseca za taj mesec, i sve tako redom.

Za sve ostale potrebe, odnosno sav ostali materijal (gaze, špriceve, flastere, rukavice, itd) dobija se mesečno novac u iznosu od 57 000 dinara. Što jest, jest, nije malo, pa je i ovo mnogima bila motivacija da pređu na kućnu hemodijalizu. Te pare Vam država daje da pokrijete troškove za plaćanje medicinske sestre, filtera za vodu, igala, heparina, dezinfekcionih sredstava, gaza, rukavica i svog ostalog sitnog materijala. Mogućnosti za uštedu su Vam velike, ako se dosetite gde biste mogli što više tog materijala nabaviti, a po što nižim cenama. Tu su naši ljudi nenadmašni. Još ako imate i medicinsku sestru, koja radi u državnoj bolnici, a tamo ne bude stroga kontrola rashoda materijala, mogućnosti su zaista razne, u snalaženju.

SESTRA

Cene za usluge medicinske sestre se kreću od 10-20 € po jednoj hd, zavisno od kvaliteta sestre ili od njene alavosti. Neki naruče sestru samo za uključenje, tj. da ih punktira, postavi igle i započne tretman, a dalje znaju i sami sve da urade, ili obuče nekog od člana porodice da im pomogne oko vođenja ili završavanja tretmana. U tom slučaju, ako sestra ne ostaje ceo tretman, cene će za Vas biti mnogo povoljnije. Uvek morate obezbediti 2 sestre, nikako samo jednu, jer i one idu na odmore, razboljevaju se, imaju privatne obaveze, itd., a Vi niste ludi da sebe dovedete u situaciju da nemate koga pozvati da Vas „uključi na HD“. Poželjno je i da ta izabrana sestra „bude dobra sa nekim nefrologom“, kako bi mogla da eventualno od njega dobije i savete u vezi vašeg lečenja, onako „usput“, za one stvari koje prevazilaze njen nivo znanja o dijalizi..

KOMUNALIJE

Pacijenti na kućnoj hd troše mnogo više struje, od prosečnog domaćinstva, a pogotovu troše mnogo više vode, tako da osim tih troškova koje ćete plaćati (od onih, za sada, 57000 dinara) morate i obavestiti nadležne u elektrodistribuciji i u vodovodu da ste Vi od sada njihova briga, odnosno da o Vama moraju voditi računa kao i o svakoj bolnici. Ne smeju Vas isključivati, ne smeju imati varijacije u naponu ili u dotoku vode, morate im objasniti da je sada Vaš život i u njihovim rukama. Ako budu morali praviti restrikcije celom kvartu, vas moraju poštedeti. Zato neki kućni saveti kažu da su sretni što imaju HD pacijenta u svojoj zgradi, jer te pacijente, odnosno njihovu zgradu ili ulicu, nikada ne isključuju, ni sa struje ni sa vode. Ali, s druge strane iste komšije nisu sretne kad vide medicinski otpad u svom kontejneru, pa to svi pacijenti sa kućne HD dobrano zaviju, pre nego što ga ćušnu u nečiji drugi kontejner i što brže šmugnu odatle. Ni država, ni struka, nisu naime vodili računa o tom aspektu lečenja na kućnim hemodijalizama i za sada je to tako, iako je bilo pokušaja da se tu nešto popravi. Drugi propust je što niko nije ništa preduzeo u vezi kontrole ispravnosti njihove vode za dijalizu, koja je za državne centre obavezna, a kod pacijenata na kućnim hemodijalizama to niti ko kontroliše, niti im ko to traži. Oni misle, i u to se uzdaju, da ako redovno menjaju potrošni materijal kojeg im firme dostavljaju, da su samim tim i bezbedni, ali, ko je sa dijaliznim firmama tikve sadio … (Ili neka pogledaju naš post o dijaliznoj tragediji u Hrvatskoj 2001. godine).

TRETMANI

Kada ste na kućnoj hd radite je svaki drugi dan, ne pravite pauze za vikend, kao kada ste u državnoj bolnici. Znači hemodijalize ćete imati po rasporedu, npr. ponedeljak-sreda-petak-nedelja-utorak-četvrtak, itd. redom na II dan, termini su dakle, klizni. A period dijaliziranja, pa većinom svi biraju popodnevne časove. Prvo, zato što Vam medicinske sestre tada završe svoj posao u firmi, pa mogu doći do vas, a drugo: nema ništa prirodnije, nego zaspati oko 9 ili 10 uveče, kad Vas prethodna petočasovna (duga, a jaka) dijaliza totalno iscrpe. Ujutro, kad se odmorite i naspavate, osetićete se kao novi, i nikada više nećete poželeti otići u državnu bolnicu ili dijalizni centar. Štaviše, i onaj odlazak po recept, jednom mesečno, biće Vam ko odlazak u bivše mučilište i susret sa bivšim islednicima.

Ali, kod njih morate dolaziti, jer osim kontrola i recepata, tu morate podizati i lekove (najvažnije su ampule eritropoetina i gvožđa). Ako ste iz Beograda vama će referentna zdravstvena ustanova biti Klinički centar Srbije ili KBC Zvezdara, a sada to ima i na VMA. Ukoliko ste iz unutrašnjosti za vas je referentna ustanova bolnica, odnosno dijalizni centar u vašem mestu.

REGULATIVA

Svi pravilnici i cenovnici u vezi svih vrsta dijalize mogu se pronaći na sajtu RFZO (Pravilnik o standardima, i njegov član 13 i Pravilnik o cenama, i njegovi članovi 7 i 8).

Kućna hd je svakako najkomfornija i najefikasnija vrsta dijalizne terapije, ne samo kod nas, nego i u svetu. Naš stručni tim će spremiti poseban članak o medicinskim dokazima da je to zaista tako, a do tada vam ostaje samo da verujete na reč onima koji su već na kućnoj hemodijalizi. Doduše, kad se malo duže popriča sa njima i kad se opuste, pa zaborave da se hvale i razmeću svojim prednostima i pogodnostima, neki će vam otvoreno reći: da su umirali od straha, mesecima po prelasku na kućnu hemodijalizu, da ta stvar uopšte nije naivna, da su se nejednom kajali što napustiše onaj komfor i blagodet da se samo zavale i pruže ruku na izvolte, medicinskoj sestri u državnom centru. Taj osećaj panike, da su daleko od bolnice, od urgentnog, od hitne, a da se desi neka komplikacija …, užas! Ipak, ako ste bili stabilan pacijent u državnom centru, bez nekih posebnih komplikacija, takav ćete biti i kući. A firme prodavci dijaliznih mašina i potrepština, znaju za taj jadac, pa da im ne biste pokvarili posao, oni vam obezbede i sestru i servisera za nekoliko prvih tretmana, dok to sve ne uđe u kolotečinu.

Posle određenog perioda strahova, problema i dezorganizacije, na kraju se većina pacijenata izvešti u tom poslu, dobije neku neverovatnu dozu sigurnosti, samouverenosti i samopouzdanja, da hteli-nehteli oni počnu da sa visine gledaju na ostale pacijente koji su ostali u državnim centrima. Pa doskoro smo imali situaciju da su svi predsednici naših brojnih udruženja dijaliznih bolesnika bili pacijenti sa kućne hemodijalize. Neki kažu da je to tako zbog toga što oni iz državnih centara ne požive ni ceo jedan mandat, a to je 4 godine. Pa i o tome treba voditi računa, kad budete razmišljali o prednostima i nedostacima lečenja hemodijalizom u kućnim uslovima. Skoro nijedan pacijent sa kućne HD nije zainteresovan za transplantaciju, niti pristaju na zanavljanje analiza radi učestvovanja u Listama čekanja za transplantirani bubreg. Jok more, oni su digli ruke od transplantacije, oni su sebi uspešno organizovali život, i ne bi više ništa da rizikuju.

Činjenica je da su udruženja pacijenata sa kućne dijalize najagresivnija u zaštiti svojih prava, sve korekcije i izmene Pravilnika su izvršene zbog njihovih pritisaka (doktori i dijalizna struka, nisu ni beknuli, ni protiv očiglednih idiotluka), ali su neki od tih dijaliznih aktivista u tome videli i mogućnost za biznis, pa su postali Grupe za pritisak na javnost, kad je dijaliznim firmama trebalo prokrčiti neke njihove profitabilne poslove. Čak su svoja udruženja proglasili otvorenim i za nekućne članove, to jest one koji su ostali u dijaliznim centrima, a sve radi pojačanja snage lobiranja u korist dijaliznih monopolista i naravno, u svoju sopstvenu korist. Ali ti su im potezi u međuvremenu pročitani, kako od Fonda, tako i od cele dijalizne javnosti, tako da se još samo ponekad oglašavaju „naručenim intervjuima“ u plaćenom novinskom prostoru, a o potrebi za baš nekim konkretnim proizvodom neke dijalizne firme ili o potrebi većeg prelaska u ruke privatnih dijaliznih profitera.

Najveća prednost kućne hemodijalize je taj komfor, da sami sebi organizujete kada ćete da radite hemodijalizu, nema nikoga nad vama, sve prilagođavate sebi i svojim obavezama, slobodniji ste u iću i u piću, itd. Neki pacijenti ove mogućnosti baš zloupotrebljavaju, pa ponekad idu samo 2 puta sedmično na HD, a nekada 3 dana uzastopce, posebno ako su bile slave ili slični krkanluci. Uglavnom, ako pijete alkohol, nastojte da to bude pred tretman, nemojte sutradan, to je mnogo gora varijanta po vas. Neki pacijenti na kućnoj hd su toliko opsednuti što boljim čišćenjem krvi, da su im vrednosti ureje i kreatinina pre dijalize kao kod nekih u državnom centru posle dijalize (npr. ureja 12, kreatinin 230), oni čak moraju dodavati kalijum i fosfor u dijaliznu tečnost, toliko su oborili te vrednosti ekstremnim dijaliziranjem. Da bi što više krvi i uremijskih otrova probacili kroz dijalizni filter oni rade vežbe tokom tretmana, imaju čak i sobni bicikl, trenažer, pored aparata, tako da očiste krvnu ureju i iz onih zabačenih delova tela, koji su inače manje prokrvljeni (npr. mišići leđa i stražnjice), tako da je njima zaista došlo iz dupeta u dijalizator.

Na kraju krajeva, uvek se možete vratiti, natrag u svoj veliki, prljavi i pretrpani (javni) dijalizni centar.

Ni oni se Vama neće obradovati, ali takva je dijalizna situacija kod nas.

Složena.

 

 

JJD – DBG

29.12.2014

 

Ilustracije:

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

.     .     .

.     .     .

Bitka za ranjenike

Bitka za ranjenike ili IV ofanziva  –  ZONA SUMRAKA

Situacija na dijaliznom frontu je vrlo napeta. Trenutno je najveća borba oko toga ko će opremiti i voditi centar u kome će se rehabilitovati dijalizni pacijenti. 4500 dijaliznih ranjenika okruženi su sa svih strana nemačkom tehnikom i njihovim domaćim pomagačima. Bosna je već pala. Svi dijalizni centri u Bosni su u nemačkim rukama. Još nisu sasvim pokorili Foču (Srbinje) i Trebinje, sve ostale centre Srbi su predali Nemcima u ruke. Ili njihovim domaćim gaulajtnerima.

Nemci i dalje nadiru. Skoro svi vojvođanski centri su već pod njihovom kontrolom. Najjača postaja im je Vršac. Tu imaju i svoje fabrike, tu prave dijaliznu opremu i šalju je odmah u prve borbene redove. Na Srbe. Kompletno udruženje i časopis Nephro su prešli pod njihovo „sponzorstvo“. Sad rade, u pravom smislu reči, izdanja. I šire ih po celoj Srbiji, kao pravi nemački propagandisti.

U Beogradu Nemci imaju dva svoja dijalizna centra i mnogo drugih, koji su isto pod njihovom kontrolom, tj. oni ih snabdevaju dijalizatorima, mašinama i koncentratima. U tim centrima su Srbi, upućeni od strane lokalne Krankenkasse. Jedan nemački centar je na Novom Beogradu, na levoj obali Save, u blizini ranijeg logora Sajmište, a drugi je u Starom gradu, odmah pored Centralnog zatvora. Iz ovog najvećeg zatvora u Beogradu zatvorenici i ne pokušavaju bekstvo, jer kažu da gde god da počnu kopanje završe u susednom, nemačkom, centru za dijalizu.

Od trenutka kada je Struga prestala da bude u srpskoj, odnosno jugoslovenskoj državi, 4500 dijaliznih ranjenika je ostalo bez mogućnosti za banjsko rehabilitaciono lečenje. Nemačka dijalizna komanda u Srbiji zato sve svoje snage sada usmerava na jug Srbije. Na teren je upućen oberštrumfirer Croatčević. Započela je tajna operacija pod šifrovanim nazivom „Baba Rosa“. (Smatra se da je baba Rosa bila dijalizni ranjenik sa najdužim stažom čekanja na upućivanje na banjsko lečenje, ali ovaj podatak nije istorijski proveren).

Nagnut nad kartom dijaliznih centara u Srbiji, oberštrumfirer Croatčević je izdavao poslednja naređenja svojim saradnicima: „Prvo, moramo sabotirati plan saveznika za otvaranje dijaliznog centra u Vrnjačkoj Banji, zatim, idemo u osvajanje Niša. Napravićemo lažni manevar, da zbunimo protivnika. Kao Niš smo izgubili, zatvoren je i digli smo ruke od njega. A onda odavde, a ne iz Niša, jer tamo naše snage ne stoje dobro, ćemo popunjavati centar dijaliznim ranjenicima, s tim što će oni na rehabilitaciju ići u Nišku banju, 9 km odatle, ali nas to i ne interesuje, bitno je samo da zadržimo Niš“.

Ovde oberštrumfirer napravi značajnu pauzu, pa nastavi: Naše najjače snage, grupa armija E, pojačana sa grupom armija F, na čelu sa šturmanfirerom Žapcem (po engleskoj kodifikaciji poznat i kao Granmotherfucker), vodiće ovaj napad. Oni će nadirati kroz sredstva informisanja, kroz medije, to nam je najvažniji front. General Žabac će u ovaj zadatak voditi her Šunatovca i specijalce iz F61.0 do F70.0 grupe, neoznačeno. Na tom pravcu ne očekujem veći otpor. Političari su već kupljeni, ostaju još samo bolesnici. Tu oberštrumfirer zastade i ustremi pogled na svog brkatog potrčka: „Stevo, tvoj zadatak je da se ubaciš među bolesnike. Kao lažni Valter. Ovde su ti svi potrebni dokumenti o postavljenju. Ekavski već znaš, a i izgledaš kao bolesnik. Poveži se na terenu sa Zvoncetom i Miškom, to su naši ljudi. Ako ti šta zatreba, tu je i fon Gruber.

Pokušaj da se infiltriraš kod Ljubinka. Kaži mu da imaš podršku svih u ministarstvu, u udruženju nefrologa, a sada i u Fondu. Kreni odmah. Lozinka je: „Želim da uvećam profit svoje dijalizne firme“, a odgovor je „bljesak treperi, sprema se oluja“.

General Bakutaner se usudi da upita: „A šta ako Pera krene u proboj fronta na Vrnjačkoj Banji. Koliko se njemu uopšte može verovati? Siguran sam da on i sa saveznicima održava kontakte. Čujem da se sprema da im pokloni generator“.

„Kralj Petar je moja briga, ništa vi ne brinite. Sastanak je završen!“, odbrusi im oberštrumfirer i jako zveknu potpeticama, salutirajući:

• Haj flaks!*
• Haj flaks!*

Otpozdraviše mu prisutni.

Tolika zveka potpetica, natera me da otvorim oči.

Kakav grozan san, pomislih, trljajući glavu..

Bio sam sav u znoju, ko vino da sam pio.

Brisao sam maramicom čelo, ali me pogled na okolinu ponovo zabrinu.

Ako je sve ovo bio samo san,

otkuda onda ja na Fresenius aparatu i u Fresenius bolnici?

A u Beogradu, krajem 2014-e.

 

 

dijaliza.wordpress.com

---

*) „high-flux“ = haj flaks (visokopropusna membrana za dijalizu, prim.prev)

Sva imena u ovoj priči su izmišljena, ali je priča nastala prema stvarnim događajima (prim.prev).

.     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .

………………………………………………………………………………………………………

.     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .

Zašto su dugačke Liste čekanja u bolnicama?

Top-liste naše stvarnosti.

Liste čekanja u bolnicama su dugačke zato što i zaposleni u bolnicama moraju da prave svoje sopstvene Liste za druge stvari. Zato i pacijenti treba da pripreme svoje sopstvene liste. Pa i na grobno mesto se čeka. O stanovima, da se i ne govori.

Tako i za transplantaciju, postoji zvanična lista, ali nije strogo obavezna, postoje izuzeci, koje određuje onaj ko radi transplantaciju, to je tako prirodno. Mi smo listopadna država, svako od nas je na nekoliko desetina lista, a što je najinteresantnije, većina od tih lista se uopšte ne ažuriraju. Mnogi su davno odustali, ali se i dalje vode na listi. Na Listi odustalih.

Zato:

Upišite se.

Na vreme.

Bilo gde.

Negde će Vas već izlistati.

 

DiaBloG – 2014

Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi

Tehnologija rada i vladavine Freseniusa u Srbiji:

Nastavljamo sa raskrinkavanjem muljavina najveće globalističke dijalizne aždaje na ovim prostorima. Zahvaljujući uzbunjivačima iz samog Frezenijusa, imamo tačne podatke, koje nažalost trenutno niko nije smeo da objavi. Evo pisma naše redovne čitateljke i saradnice:

Poštovani,

U vezi vašeg ranijeg posta: Srategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje želim da vam kažem i šta je bilo dalje.

Ako vam je promakla nedavna vest iz Vršca, evo da vas obavestim, doživeli smo i šesto slikanje 🙂

http://www.b92.net/biz/vesti/srbija.php?yyyy=2014&mm=12&dd=08&nav_id=933727

Nisam ni dijalizni pacijent, niti medicinar, ali znam mnogo o samom procesu dijalize i sve o dijaliznom materijalu i procesu proizvodnje istog. Zaista se divim vašim naporima da svetu otvorite oči i naterate masu na zdravorazumsko razmišljanje.

Mislim da ste svesni sveopšte cenzure, pa se nadam da će moj komentar naći put do javnosti preko vašeg sajta, jer su moji komentari celo vreme cenzurisani i na B92 sajtu i na sajtu Politike.

Zaista me boli i poražava činjenica na šta se novac poreskih obveznika Srbije traći.

U Fresenius Medical Care fabrici u Srbiji proizvode se dijalizatori, arterijsko-venski sistemi i dijalizne tečnosti (tzv. koncentrati). Dijalizatori se proizvode na liniji staroj 40tak godina koja je iz nekadašnje fabrike u Nemačkoj premeštena kao izamortizovano osnovno sredstvo u tadašnji Hemomed. Količine se proizvode samo za lokalno tržište i tehnologija proizvodnje je bar 40 godina stara. Očekivali bi onda da su bar cene tih dijalizatora za domaće tržište niže, ali i sami znate da to nije tako. Nove serije dijalizatora FX i Cordiax se naravno ne proizvode u Vršcu. Koncentrati se takođe proizvode samo za lokalno tržište i o toj tehnologiji lično ne znam mnogo, da li je zastarela ili ne.

Arterijsko venski sistemi se proizvode za izvoz, ali tu tehnologije nema. Potrebna je samo radna snaga istrenirana da radi na takt od 5 sekundi. Kada su shvatili da ne mogu da naprave robota koji bi sklapao arterijsko venski sistem, Nemci su proizvodnju izmestili u zemlje sa jeftinijom radnom snagom (još pre 20 godina).

A sam proces proizvodnje izgleda ovako: Na liniji dugoj 20tak metara sa obe strane sedi po 20tak radnica sa kanticom lepka ispred sebe i komponentama. Svaka od njih ima 5 sekundi da zamoči komponentu u lepak, spoji dva dela i vrati poluproizvod na traku gde ga sledeća radnica preuzima, dodaje svoju komponentu i šalje dalje. I tako celu smenu, 8 sati dnevno.

Za takvo radno mesto građani Srbije plaćaju 10.000 EUR.

Ne mogu da se pomirim sa tako lošim i unazađujućim modelom ekonomskog rasta. I bez ikakvih subvencija države Nemci bi proizvodnju proširili, jer ne postoji mesto u Evropi gde mogu proizvesti arterijsko venski sistem sa nižim troškovima. Ali ne, gde bi se onda politička elita slikala i gde bi se zapošljavao stanački kadar, kao znak zahvalnosti za odobrene subvencije. Da je neko pogledao finansijske izveštaje firme (koji su svima dostupni na sajtu Agencije za Privredne Registre, video bi da firma ima snažnu cash poziciju i da nema apsolutno nikakav problem sa likvidnošću (31.12.2013. po zvaničnim finansijskim izveštajima Fresenius Medical Care doo Vršac je imao preko 2 milijarde dinara u gotovini i kratkoročnim finansijskim plasmanima, tj. preko 18 miliona eura po zvaničnom srednjem kursu. K’o od šale su mogli da celu investiciju od oko 16 miliona eura isplate u samo jednoj godini i da ne ugroze poslovanje. Tako da je potpuno besmisleno i neopravdano davati subvenicije takvoj firmi koja nije unela nikakvu novu tehnologiju ili alate i ni na koji način ne stvara bazu za dalji ekonomski napredak, nego samo lepak tehnologija.

Najbesmisleniji deo mi je izjava: „Ko ne može, kome to smeta, u njemu je problem, jer mi hoćemo da napravimo zdravo društvo zasnovano na poštovanju principa tržišne ekonomije“. A svemu je prethodila izjava da će kompanija biti potpuno integrisana u zdravstveni sistem Srbije i da svi moraju da se naviknu na konkurenciju i tržište. Kao da je Fresenius do juče bio potpuno dezintegrisan i svi su mu nabijali klinove u točkove.

Imala bih još puno da kažem ali ću ovde stati jer ne želim da se udaljim od aktuelne teme.

Iz privatnih razloga bih molila da ostanem anonimna, nadam se da ćete razumeti.

 

Srdačan pozdrav,

 

do sledećeg javljanja.

 

M. N.

 

.     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .

.     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .

 Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine    Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?    Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa    Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!      Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno      Da li će opet sve ostati Među nama?

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

………………………………………………………………………………………………………

.     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .

.     .     .

Šta je to HRONIČNA bubrežna slabost ili hronična bubrežna insuficijencija

Sve što ste oduvek hteli da pitate o HBI, a niste imali koga, ni kada, ni gde.  Krenimo redom.

Kako se sve naziva: Hronična bubrežna slabost ili hronična bubrežna insuficijencija ili hronična bubrežna bolest. Najčešće je u upotrebi naziv Hronična Bubrežna Insuficijencija (HBI).

Šta se podrazumeva pod HBI?

Slabljenje bubrežnih funkcija koje dugo traje. Dugo, znači da je hronična.

Koliko dugo bubrežna bolest mora da traje da bi se proglasila hroničnom:

Dugo, znači: mesecima ili godinama. Preko 3 meseca, najmanje. Otuda naziv: hronična. Ako je slabljenje trajalo do 3 meseca, onda se još vodi kao AKUTNA bubrežna slabost, što znači da se možda još može funkcija bubrega povratiti u normalu.

Osim vremena trajanja, na osnovu čega se još utvrđuje da je u pitanju hronična, a ne akutna bubrežna slabost?

Na osnovu veličine bubrega (utvrđene ultrazvukom ili skenerom): u HBI oni su obično manji od 10 cm dužine, skvrčavaju se (normalno su 12-14 cm). Izuzetak od ovog pravila su cistični bubrezi, ali i kod njih tkivo bubrega se smanjuje, a samo ciste rastu. Treći dokaz hroniciteta jeste prisustvo bubrežne anemije, osteodistrofije ili polineuropatije, jer za razvoj tih komplikacija treba više od 3 meseca bubrežne insuficijencije.

Slabljenje bubrežnih funkcija, šta to znači?

Znači nedovoljan rad bubrega, neispunjavanje njegovih osnovnih zadataka, koje on prirodno vrši dok je zdrav.

Koje su to uloge, funkcije i zadaci koje zdrav bubreg vrši?

Bubreg ima nekoliko funkcija: 1) Bubreg čisti krv od štetnih materija koje nastaju od proteina (belančevina) u ljudskom organizmu. Belančevine unosimo ishranom, a neke se i stvaraju u organizmu (hormoni, enzimi, itd). Te štetne, razgrađene ili toksične materije bubreg preuzima iz krvi i izlučuje kao mokraću. To su ureja, kreatinin, mokraćna kiselina, fenoli, indoli, itd. 2) Bubreg reguliše količinu vode, minerala, jona, elektrolita, baza i kiselina, u organizmu. Viškove vode ili jona, bubreg izbaci iz krvi u mokraću, a kada postoje manjkovi, on smanjuje izbacivanje i čuva vodu i jone. 3) Bubreg luči hormone (eritropoetin, hormon koji podstiče stvaranje crvenih krvnih zrnaca; u bubregu se stvara i vitamin D, koji je zapravo hormon, koji podstiče čvrstoću kosti, povisuje kalcijum i fosfor, a smanjuje lučenje paratireoidnog hormona; renin, hormon koji povećava krvni pritisak; tu su još i prostaglandini, kalikrein, kinin, itd).

Kako se uočava slabljenje tih funkcija ili rada bubrega?

Slabljenje prve sposobnosti bubrega da izlučuje ureju, kreatinin i druge štetne materije nastale razgradnjom proteina, uočava se kao porast laboratorijskih vrednosti ureje i kreatinina u krvi. Danas svaka laboratorija, za tili čas, preko ureje i kreatinina, može ustanoviti ima li neko normalan ili oslabljen rad bubrega.

Slabljenje druge sposobnosti bubrega, da reguliše nivo vode, jona i kiselina u organizmu, uočava se kao nakupljanje vode u organizmu (otoci oko očiju, na potkolenicama, nalaz vode u plućima), nakupljanje soli u organizmu dovodi do porasta krvnog pritiska, a porast kiselina u organizmu otkriva se laboratorijski kao pad pH vrednosti u krvi ispod 7,35 uz smanjenje bikarbonata u krvi ispod 20 mmol/L i vidi se ubrzano i duboko disanje kod takvih bolesnika (pokušaj da se izbacivanjem ugljen-dioksida smanji kiselost krvi).

Slabljenje treće sposobnosti bubrega, da proizvodi hormone, dovodi do anemije (malokrvnosti), jer nedostaje eritropoetin, a nedostatak vitamina D dovodi do smanjenja kalcijuma u krvi tih bolesnika i do porasta fosfora i paratireoidnog hormona (PTH).

Da li sve te bubrežne funkcije propadaju jednakom brzinom?

Ne. Pošto se neke funkcije vrše pretežno u kori bubrega (čišćenje krvi), a neke u srži bubrega (regulacija jona i kiselina), onda zavisno od toga da li je bolest napala više koru ili srž bubrega, brže propadaju jedne ili druge funkcije. Obično najduže opstaje bubrežna sposobnost da izlučuje vodu i jone, a prva nastrada ekskretorna (prečišćavajuća) funkcija bubrega, tj. porastu ureja i kreatinin u krvi.

Da li to znači da iste bolesti, uzroci HBI, napreduju istom brzinom?

Ne, naravno. Čak i ista oboljenja bubrega u različitih ljudi napreduju različito. Mnogo drugih faktora utiče na brzinu propadanja tkiva bubrega, ali smatra se da je glavni faktor (pokazatelj lošeg ishoda) količina proteina u mokraći.

Koje su to bolesti koje najčešće dovedu do slabljenja funkcije bubrega?

Sve statistike pokazuju na 3 najčešće bolesti, ali ima ih na desetine. Najčešće su: 1) šećerna bolest (diabetes mellitus) 28% svih HBI; 2) povišen krvni pritisak (arterijska hipertenzija) 25% svih HBI, 3) upale bubrega (glomerulonefritisi) 21% svih HBI.

Ređe su uzrok bubrežne slabosti upala mokraćnih puteva (pijelonefritisi), ciste bubrega (policistična bolest), prepreke oticanju mokraće (uvećana prostata, kamenci, tumori), lupus nefritis, vaskulitisi i druga sistemska oboljenja, itd. U neki našim (poljoprivrednim) krajevima često je uzrok HBI takozvana „endemska“ nefropatija, bolest prouzrokovana fitotoksinima iz korovske biljke Vučja stopa (Aristolochia clematis) koja je preko žita dospevala u ishranu ljudi. (Ista bolest u svetu se zvala npr. kineska biljna nefropatija).

Koja je sada zvanična nefrološka definicija hronične bubrežne slabosti?

HBI je skup poremećaja strukture ili funkcije bubrega koji traju duže od 3 meseca i imaju posledice po zdravlje. Ranije se HBI definisala kao postepeno, progresivno i ireverzibilno propadanje funkcija bubrega. Maltene, brojali su se nefroni, a to su osnovne funkcionalne jedinice bubrega. Pošto svaki bubreg ima preko milion nefrona (ukupno oko 2,3 miliona), onda se kaže da kada se taj broj smanji na ispod trećine onda mi tek tada možemo preko testova uočiti bubrežnu insuficijenciju. Sve dok se ne ošteti više od 80% tkiva bubrega, preostali nefroni svojim pojačanim radom nadoknađuju propadanje ostalih (ali pri tome i sami propadaju).

Koji su kriterijumi za utvrđivanje dijagnoze HBI?

Postoje 3 grupe testova za utvrđivanje HBI:

Laboratorijski: iz ove grupe testova najčešće se koristi određivanje kreatinina u krvi, određivanje klirensa kreatinina, klirensa kreatinina i ureje, klirensa cistatina C, itd.

Radiološki: ultrazvukom ili skenerom utvrđeno smanjenje tkiva bubrega. Bubrezi su obično manji od 10 cm uzdužnog promera, često i ispod. A kod cističnih bubrega grozdovi cista narastu i preko 20 cm, ali cistama razgrađeno tkivo bubrega se takođe realno smanjilo i propada.

Klinički: tegobe pacijenta (slabost, mučnina, povraćanje), izgled pacijenta (sivo-bronzana boja kože) i prisustvo komplikacija bubrežne slabosti za čiji je nastanak potrebno više od 3 meseca: bubrežna anemija, osteodistrofija, polineuropatija i kardiomiopatija.

Novije (KDIGO smernice) navode samo 2 vrste kriterijuma za utvrđivanje HBI, uz uslov da jedan ili oba, traju duže od 3 meseca:

Prvi kriterijum je postojanje pokazatelja oštećenja bubrega (a to je jedan ili više sledećih pokazatelja: povećana količina albumina u mokraći ≥ 30 mg/dan ili urinarni albumin/kreatinin količnik ≥ 3 mg/mmol, zatim nalaz patološkog sedimenta urina, elektrolitni i drugi poremećaji zbog oštećenja funkcije bubrežnih kanalića, poremećaji utvrđeni patohistološkim nalazom, oštećenja strukture bubrega utvrđena snimcima, podaci o slabljenju transplantiranog bubrega).

Drugi kriterijum je slabljenje glomerulsko-filtracione snage (GFS), ranije zvane i jačina glomerulske filtracije, JGF, ili stopa glomerulske filtracije. Glomerul je klupko završnih malih krvnih sudova iz kojih se filtrira (cedi) mokraća. GFS se uvek utvrđuje laboratorijskim određivanjem klirensa kreatinina. Uslov za HBI je GFS manji od 60 ml/min/1,73 m2.

Šta je to klirens?

Klirens je količina krvi koja se potpuno očisti od neke materije u jedinici vremena. Znači, ako kroz bubreg prolazi 1000 ml/min krvi, od te količine krvi samo 100 ml/min je potpuno očišćeno od kreatinina, pa se kaže da je normalan klirens kreatinina 100 ml/min. Pošto nisu svi ljudi iste veličine, da bi im se mogli porediti klirensi onda se te vrednosti podele još sa prosečnom površinom ljudskog tela, a to je 1,73 m2.

U kojoj meri je određivanje klirensa kreatinina pouzdano kao metoda utvrđivanja bubrežne slabosti?

Nažalost, nije baš pouzdano. Do sada su različite grupe eksperata preporučivale različite formule za određivanje klirensa kreatinina, a svaka grupa je tvrdila da je njihova formula bolja od ostalih. Prva i najčešće korištena je tzv. Cockroft-Gaultova formula, zatim se pojavila formula sa kreatininom i urejom, zatim tzv. MDRD formula, pa sada (od 2009. godine) i CKD-EPI formula za određivanje uravnotežene ili ekvilibrisane GFS, takozvane eGFS. Osobe koje su pothranjene ili su male mišićne mase, uvek imaju niže vrednosti kreatinina, i u krvi i u urinu. Kreatinin u krvi i u mokraći je normalno veći kod unošenja većih količina mesa ishranom, kod mišićavih i fizički aktivnih osoba, u stanjima povećane kiselosti krvi (ketoacidoze), a i neki lekovi smanjuju izlučivanje kreatinina u mokraću (npr. Baktrim, Cimetidin, Flucitozin, neki cefalosporini, itd). Ali, normalno je samo 30% tkiva bubrega dovoljno da bi održale vrednosti kreatinina u krvi u normalnim granicama. Znači tek kada propadne ispod tih 30%, a tada je bolest ili poremećaj uništio već 80% tkiva bubrega, tek onda se u testovima registruje porast nivoa kreatinina. Ako je bolest ili poremećaj trajao duže od 3 meseca onda više i nema šansi za potpuni oporavak bubrežnih funkcija.

Šta je suština postupka određivanja klirensa neke supstance?

Tehnički, pacijent skuplja mokraću 24 sata, onda se iz uzorka te količine mokraće određuje kreatinin, a istovremeno se uzme i uzorak krvi, da se vidi koliki je bio kreatinin u krvi, a koliko ga bubreg izbacuje u mokraću. Kad se utvrdi da je kreatinin u krvi povišen, a u mokraći smanjen, onda svaka formula pokaže da je klirens kreatina oslabljen, to jest čišćenje kreatinina iz krvi je slabo.

Kako se klasifikuje HBI na osnovu merenja GFS, odnosno utvrđivanja klirensa kreatinina?

Danas postoji sledeća klasifikacija, od normalnog do najtežeg stepena HBI, od G1 do G5, pri čemu je podela sledeća:

G1 stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina ≥ 90 ml/min/1,73 m2.

G2 stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina 60-90 ml/min/1,73 m2.

G3a stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina 45-60 ml/min/1,73 m2.

G3b stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina 30-45 ml/min/1,73 m2.

G4 stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina 15-30 ml/min/1,73 m2.

G5 stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina <15 ml/min/1,73 m2.

(Stadijum G5 je ranije nazivan i terminalna bubrežna insuficijencija, TBI, ili terminalna uremija, a uremija znači postojanje urinarnih otrova u krvi, onoga što bi mokraćom trebalo biti izbačeno. Manje izražena uremija se nazivala i azotemija, jer su uremijski toksini većinom jedinjenja azota). U okviru G5 sada se posebno izdvaja 5D stadijum, to znači da je ta osoba već na dijalizi, a za pacijente sa transplantiranim bubregom dodaje se slovo T, na bilo koji stadijum od G1T do G5T.

Da li je preciznije i pouzdanije utvrđivati postojanje ili stepen HBI određivanjem GFS preko izračunavanja klirensa cistatina C, a ne klirensa kreatinina?

Jeste. Cistatin C je protein male molekulske mase koji se izlučuje glomerulskom filtracijom, pa se danas preporučuje odrediti i klirens cistatina C kada postoji sumnja ili znak bubrežnog oštećenja, a klirens kreatinina bio navodno normalan.

Koji je najprecizniji i najpouzdaniji laboratorijski test za potvrđivanje dijagnoze HBI, odnosno za utvrđivanje GFS, glomerulsko-filtracione stope?

Danas se smatra da je to određivanje eGFR cystatina C i/ili eGFRcreatin-cystatin korištenjem CKD-EPI formula iz 2012.

Šta se dokazuje utvrđivanjem povećane količina albumina u mokraći?

To je dokaz oštećenja bubrega, kao filtera, jer normalno se vrlo malo albumina sme pojaviti u mokraći, manje od 30 mg/dan. Ako je oštećenje membrana bubrega veće, veća je i količina albumina koji se propuštaju u mokraću.

Kojim se testovima utvrđuje pogoršanje albuminurije (povećanje albumina u mokraći)?

Najjednostavnije i najmanje pouzdane su test trake koje i pacijent može da uroni u prvi jutarnji uzorak urina i da sam uporedi boju trake sa vrednošću proteina koja je za tu boju prikazana na kutiji sa trakama. Postoje i automatski čitači u laboratorijima, a objektivnijim se smatra određivanje količnika (odnosa) proteina i kreatinina u urinu, to je takozvani protein-kreatinin-količnik (PCR), a najboljim se smatra albumin-kreatinin-količnik (ACR).

Koje su kategorije, klasifikacija albuminurije, na osnovu težine poremećaja?

Imaju 3 stepena albuminurije: A1 (do 30 mg/dan), A2 (30 do 300 mg/24h) i A3 (preko 300 mg/dan)

Da li se u urinu mogu naći i drugi proteini, osim albumina?

Da. Naročito ako se utvrdi veća količina ukupnih proteina ili albumina u mokraći preporučuje se učiniti i elektroforezu proteina urina ili dodatne testove kojima se određuje beta-2-mikroglobulin, ili monoklonski teški ili laki lanci, takozvani Bence-Jonsovi proteini.

Koji su još faktori, osim albuminurije, predskazatelji toka HBI? Kako ćemo procenjivati da li će pacijent brzo doći u fazu kad će mu trebati dijaliza?

To zavisi od uzroka HBI, odnosno osnovne bolesti koja oštećuje tkivo bubrega, zatim od utvrđene GFS (glomerulsko-filtracione slabosti), od količine albumina u mokraći, od starosti pacijenta, krvnog pritiska, vrednosti šećera i masnoća u krvi, od toga da li je bio izložen nekim za bubrege toksičnim materijama, da li je pušač, da li je gojazan, da li ima i neko kardiovaskularno oboljenje, a zavisi čak i od etničke pripadnosti pacijenta.

Koji faktori samo povećavaju osetljivost bubrega na nastanak oštećenja, a koji direktno izazivaju oštećenje bubrega?

Faktori koji povećavaju osetljivost bubrega za nastanak bubrežne slabosti su: starija životna dob, podaci o bubrežnim oboljenjima u porodici, siromaštvo i pripadnost nekim etničkim grupama. A bolesti koje direktno pokreću oštećenje i slabost bubrega su: hipertenzija, dijabetes, autoimune bolesti, sistemske infekcije, kamenci i opstrukcije mokraćnih puteva, nefrotoksični lekovi, itd. postoji i treća grupa faktora, a to su oni koji pogoršavaju već nastalu bubrežnu slabost: to je pre svega proteinurija, pušenje, povišen krvni pritisak, šećer, masnoće i urati u krvi.

Kolika je učestalost HBI u stanovništvu nekog grada, države ili u svetu?

Kad se uzmu u obzir svi stadijumi, mnogo je česta HBI, svuda u svetu: oko 10% stanovništva ima neki oblik HBI. Prvi stepen HBI se praktično nikad i ne viđa, to je tek nekim specijalnim istraživanjima moguće utvrditi da su nekome bubrezi već blago oštećeni, a klirens kreatinina mu je još uvek normalan. Takvu HBI ima preko 3% stanovništva, a drugi stepen HBI takođe ima oko 3% stanovništva, ali je njima klirens kreatinina već manji od 90 ml/min. Najčešći je treći stepen (kada je kreatinin u serumu već oko 150-180 mikromola/L, a klirens kreatinina 30-60 ml/min, takvih pacijenata je oko 4% u svakoj populaciji. Četvrti stepen ima oko 0,2% stanovništva, a peti oko 0,1% stanovništva. Dakle, stvarna učestalost se ne zna jer bolest kod većine nije ni otkrivena. A što se tiče dijalize, odnosno G5 stadijuma, učestalost je različita u raznim državama, kod nas se smatra da na milion stanovnika oko 900 ih već ide na dijalizu (0,09% ili 5-6 hiljada ukupno), a oko 120 novih ih godišnje dođe na dijalizu (0,01% ili oko 900 ukupno). Ukratko, među hiljadu stanovnika jedan je dijalizni bolesnik, a još 99 ih ima neki oblik hronične bubrežne slabosti.

Zašto se HBI ne sprečava u samom početku ili pre nego što se uopšte pojavi?

Nažalost, nema dobrih testova ili metoda da se na vreme otkrije sam početak bolesti ili uzrok oštećenja bubrega. Jer, bubreg je organ koji prilično dugo može da trpi oštećenja ili opterećenja, a bez nama uočljivih znakova da je proces oštećenja već u toku. Kada se u krvi i mokraći laboratorijskim testovima registruje oštećenje bubrega, smatra se da je već 80% tkiva bubrega oštećeno. A i one ređe bolesti bubrega, koje nastupaju naglo i brzo i gde se brzo utvrđuje i bubrežna insuficijencija – takve bolesti nažalost nemaju uspešnu terapiju, ni dobru prognozu, pa je HBI neminovna.

Šta ako navedeni poremećaji funkcije bubrega traju kraće od 3 meseca?

Ako su poremećaji navedeni gore kao Prvi i Drugi kriterijum za HBI, trajali kraće od 3 meseca, onda nemamo dokaz da se radi o HBI. Odnosno, ne može se potvrditi sumnja na HBI. Moguće je da se tada radi o ABI, akutnoj bubrežnoj insuficijenciji, što je za pacijenta bolja varijanta, jer iz ABI je moguć i oporavak, odnosno izlečenje, a iz HBI nema oporavka, ona ostaje doživotno, samo joj se stepeni menjaju.

Da li se i kako utvrđuje osnovna bolest, uzrok HBI?

Trebalo bi. Ali nekada pacijent stigne kod doktora već u poodmaklom stadijumu HBI (G4,G5) i bubrezi su mu toliko skvrčeni, tkivo im je propalo, da se više ni na koji način ne može pouzdano utvrditi koja je bila početna bolest ili uzrok koji je pokrenuo bubrežnu slabost (HBI), a koje su ostale bolesti doprinosile i koliko pogoršanju te HBI. U svakom slučaju, sa pacijentom se obavi razgovor, anketa sa ciljanim pitanjima (anamneza), obavezno se ispituju ranija oboljenja, lična ili u porodici, uradi se fizički pregled, laboratorijski nalazi, radiološka snimanja (EHO, skeneri), ponekad se učini i najbolja metoda: biopsija bubrega (patohistološki, PH nalaz), ako bubreg nije već smanjen, a ako je bubreg mali onda se biopsija ne radi jer je tkivo ožiljno izmenjeno, odnosno PH nalaz neće biti informativan.

Policistična bolest bubrega dovodi do hronične bubrežne slabosti tako što rast brojnih cista uništi zdravo bubrežno tkivo između cista. Iako sama ta bubrežno-cistična masa poraste toliko da ispuni ceo trbuh, pa nema mesta ni za rad creva i drugih organa – bubrežno tkivo je zapravo isto smanjeno kao i kod ostalih uzroka HBI.

Šta je patogeneza, odnosno osnovni patološki poremećaj koji dovodi do oštećenja bubrega u HBI?

Skoro svaki uzrok ili bolest ima različitu osnovu, različit mehanizam izazivanja HBI. Na primer, kod glomerulonefritisa početni mehanizam je stvaranje ili odlaganje imunskih kompleksa u strukturama bubrega, poremećena odbrana organizma oštećuje bubreg. Kod hipertenzije, povišeni krvni pritisak oštećuje zidove malih bubrežnih krvnih kapilara, koji onda zadebljavaju, sužavaju se, i ne funkcionišu. Slično i povišen šećer dovodi do oštećenja krvnih sudova, a zatim i do propadanja tkiva koje ti krvni sudovi snabdevaju. Kod pijelonefritisa, česte infekcije su izmenile, deformisale i razorile bubrežne čašice, pa se to ožiljavanje širi, napreduje i ka kori bubrega. Kod nekih bolesti je dolazilo do taloženja kalcijuma ili amiloida po tkivu bubrega, itd.

Zašto se kaže da je HBI progresivno i neizlečivo stanje?

Zato što kad jednom pređe u hronicitet, a to znači da je poremećaj, bolest ili oštećivanje bubrega trajalo preko 3-6 meseci, onda slabljenje funkcija dalje samo napreduje (progredira) bez obzira na bolest ili poremećaj koji je to izazvao. Naime, kada se bubrežna slabost otkrije, tada već više od 80% tkiva ne funkcioniše. A onih preostalih 20% tkiva radi iznad svojih mogućnosti, preterano se napreže, u njemu se pojačava prokrvljenost, pojačava se filtracija, to tkivo se menja (hipertrofira) i onda tako deformisano propada, bez obzira što je osnovni uzrok poremećaja (u međuvremenu) možda i otklonjen ili je bolest sanirana, ali samo preopterećenje dovodi do daljeg propadanja, tako da niko ko je imao kreatinin veći od 150 mikromola/L duže od 3-6 meseci, nikada ga više nije povratio na normalnih 100 mikromola/L. Sva je terapija je zapravo usporavanje brzine propadanja, a propadanje je neminovno.

Kako se po izgledu pacijenta može primetiti da ima hroničnu bubrežnu bolest?

Tri su znaka karakteristična za bubrežne bolesnike:

1. boja kože im je bledo-sivo-žućkasta. Bleda zbog anemije, malokrvnosti, jer im bubrezi ne stvaraju dovoljno eritropoetina; Siva zbog viška ureje, kreatinina, fenola, indola i drugih uremijskih supstanci u krvi, a žućkasta zbog nakupljanja mokraćnih pigmenata u krvi: urohroma. Neki autori tu boju nazivaju sivo-bronzana.

2. često imaju otoke oko skočnih zglobova ili oko očiju. Ti otoci su ili zbog pojačanog gubljenja proteina mokraćom ili zbog nesposobnosti bubrega da izluči dovoljno vode iz organizma, zbog čega voda može da bude ne samo na potkolenicama, nego i u trbuhu, u plućima, u srčanoj kesi, itd.

3. lako se zamaraju. Nekada je to više zbog malokrvnosti (anemije) koja je česta u HBI, nekada je to zbog viška vode u organizmu, ponekad i zbog visokog pritiska i srčane slabosti što je takođe posledica HBI, ali zamaranje pri malim naporima je često vidljivo kod HBI.

Koje su najčešće tegobe usled HBI?

Već pomenuta slabost, zamaranje i pri malim naporima, zatim često gubitak apetita, mučnina, čak i nagon na povraćanje, a sve zbog nakupljanja toksičnih materija u organizmu koje bubreg nije izbacio. Porast krvnog pritiska je vrlo čest, a onda on pravi glavobolju (uglavnom potiljačnu), mogu postojati i drugi znaci slabljenja srca: aritmije (nepravilan srčani ritam) i gušenje pri ležanju na ravnom. Otoci oko potkolenica mogu biti i zbog srčane slabosti, ali i zbog bubrežne slabosti, jer se te dve slabosti međusobno podstiču (videti tekst o kardiorenalnom sindromu, na ovom sajtu).

Koji su najčešći znaci HBI, odnosno na kojim organima se ispoljavaju posledice HBI?

Doktori često kažu da nema organa koji ne trpi oštećenje kada bubrezi ne funkcionišu. Svaki deo tela (od kose do palca) pokazuje neke znake ili posledice gomilanja urinarnih otrova u organizmu.

Poremećaji probavnog sistema: nedostatak apetita, mučnina, povraćanje, gubitak telesne težine, štucanje, zadah na ureju i amonijak, pojačana kiselost u želucu, gingivitis, gastritis, čir, krvarenja iz probavnog trakta, prolivi, itd.

Poremećaji kardiovaskularnog sistema i pluća: hipertenzija, srčana slabost, gušenje, otoci, upala srčane maramice (perikarditis), aritmije, pleuritisi, pneumonije, uremijska pluća, itd.

Poremećaji nervnog sistema: umor, poremećaj sna, zaboravnost, razdražljivost, konfuzija, pospanost, glavobolja, mentalno otupljivanje, depresija, trnci i probadanja u nogama i rukama, utrnulost, pareze, paralize, grčevi i epileptički napadi.

Poremećaji mokraćnog sistema: otežano ili naprotiv učestalo mokrenje, ali najčešće smanjena količina urina, promena boje ili mirisa mokraće, pojava krvi, bakterija ili belančevina u mokraći, itd.

Poremećaji na koži i mišićima: sivo-bronzana boja kože, svrab, suvoća kože, uremijsko inje, akne, hipermelanoza, modrice, mišićna slabost, tremor, sindrom nemirnih nogu, atrofija noktiju, poprečne bele pruge na noktima, kalcifilaksija, infekcije, itd.

Poremećaju koštano-zglobnog sistema: takozvana bubrežna osteodistrofija, poremećaj čvrstoće i obnavljanja kostiju, taloženje uremijskih supstanci u zglobove, artritisi, itd.

Poremećaji hematološkog sistema: anemijski sindrom (malokrvnost), poremećaji zgrušavanja krvi, tj. sklonost krvarenju, smanjenje broja limfocita, trombocita, itd.

Poremećaji očnog aparata: poremećaji na očnom dnu, smanjenje oštrine vida, konjunktivitisi, sindrom crvenih očiju, zbog taloženja kristala kalcijuma i fosfora u konjunktive, band keratopatija i limbus keratopatija, itd.

Poremećaji imunološkog sistema: oslabljena funkcija leukocita, smanjenje broja limfocita, prijemčivost za infekcije ili slabija otpornost na infekcije, česti hepatitisi, nedelotvornost vakcina, slabije zaceljivanje rana, smanjenje reagovanja povišenom temperaturom u infekcijama, itd.

Poremećaji endokrinog sistema: hiperparatireoidizam, manjak vitamina D, sterilitet, gubitak libida, porast masnoća u krvi, pothranjenost, porast mokraćne kiseline u krvi, porast glukoze u krvi, ali i porast insulina.

Poremećaji acido-bazne ravnoteže: povećanje kiselina u krvi, smanjenje bikarbonata u krvi. Znaci i posledice acidoze: anoreksija, mučnina, povraćanje, intolerancija napora, promene u mentalnom statusu, Kussmaul-ovo duboko i ubrzano disanje, ubrzani katabolizam mišića, pogoršanje osteodistrofije, pogoršanje intolerancije glukoze, itd.

Poremećaji bilansa vode i elektrolita: hiperkalijemija, hipervolemija, hiperfosfatemija, hipokalijemija, obično postoji i manjak gvožđa, cinka, selena i magnezijuma, a višak aluminijuma, žive, bakra, kadmijuma, molibdena, itd.

Kada pacijent sa HBI treba početi sa redovnim kontrolama kod nefrologa? Odnosno kada pacijenta treba uputiti nefrologu?

Obavezno se mora uputiti kada je izračunati klirens kreatinina manji od 30 ml/min, a upućivanje treba razmotriti i pri klirensu manjem od 60 ml/min.

Ako nema mogućnosti da se proceni GFS, glomerulsko-filtraciona snaga (JGF), odnosno da se izračuna klirens kreatinina, pri kojoj vrednosti serumskog kreatinina se pacijent sa hroničnom bubrežnom slabošću mora uputiti nefrologu?

Pacijent koji na dve uzastopne kontrole ima nivo serumskog kreatinina veći od 150 µmol/l (ili pacijentkinja veći od 120 µmol/l) mora se uputiti nefrologu i bez proračunavanja GFR, jer te vrednosti kreatinina odgovaraju vrednostima klirensa kreatinina od oko 50 ml/min.

Osim vrednosti klirensa ili nivoa kreatinina, koji su drugi razlozi kada bi pacijenta trebalo uputiti nefrologu?

Pacijenta treba uputiti nefrologu ako se uoči pogoršanje HBI (tzv. akutizacija) ili pri svakom naglom i trajnijem pogoršanju GFS (glomerulsko-filtracijske stope), ako mu je povišen albumin-kreatinin količnik: ACR 300 mg/g (30 mg/mmol) ili mu poraste stopa izlučivanja, ekskrecije albumina: AER 300 mg/24h, odnosno ako mu poraste količnik ukupnih proteina i kreatinina: PCR 500 mg/g (50 mg/mmol) ili stopa izlučivanja ukupnih proteina, PER, bude vće od ≥ 500 mg/24h, ili ako mu se registruje pad JGF za ≥ 25% ili više od 5 ml/min/1,73m2/godišnje, ili pri nalazu eritrocitnih cilindara u mokraći, odnosno pri nalazu više od 20 Er u sedimentu urina. Takođe, upućivanje treba učiniti i pri perzistiranju poremećaja Kalijuma u krvi, pri pojavi hipertenzije u HBI, posebno ako je ta hipertenzija tvrdokorna na 3 ili više lekova, pri uznapredovaloj ili ponavljanoj nefrolitijazi (kamencima u mokraći), u slučaju postojanja nasledne bolesti bubrega, a uvek pri GFS 30 ml/min/1,73m2 (G3-G4).

Zašto je u suštini bitno to pravovremeno upućivanje pacijenta nefrologu?

Pravovremeno upućivanje je bitno da bi se na vreme planiralo lečenje zamenom bubrežnih funkcija (dijaliza ili transplantacija). To ne sme biti ni prerano ni prekasno.

Šta znači „kasno upućivanje„ pacijenta nefrologu? Kada se kaže da je pacijent sa HBI kasno upućen nefrologu?

Ako je pacijent sa HBI započeo sa dijalizom u roku od godinu dana od dolaska nefrologu, smatra se da je kasno upućen i da je trebalo da bude ranije kontrolisan od strane nefrologa. Ako pacijent nije pravovremeno upućen nefrologu 10-20% su mu veće šanse da za samo jednu godinu dospe u stadijum G5 kada će mu biti neophodno lečenje dijalizom ili transplantacijom.

Koje su prednosti za pacijenta, za zdravstveni sistem i za državu u celini, ako se pacijenti pravovremeno upućuju nefrologu?

Pravovremeno kontrolisanje kod nefrologa znači: odlaganje potrebe za lečenjem dijalizom i transplantacijom, veću zastupljenost trajnih pristupa za dijalizu, širi izbor tretmanskih opcija, smanjenje potreba za urgentnim dijalizama, smanjenje bolničkih dana i troškova,  poboljšanje nutritivnog statusa pacijenta, bolji tretman HBI i pridruženih oboljenja (komorbiditeta), bolje preživljavanje pacijenata.

Da li u kontrolama bolesnika sa HBI učestvuje samo nefrolog?

Ne. Te takozvane predijalizne ambulante treba da imaju multidisciplinarni tim, sastavljen od više različitih stručnjaka. Zadaci takvog tima su objašnjavanje dijetetskih mera, edukacija i savetovanje o različitim modalitetima zamenjivanja bubrežne funkcije, transplant opcije, krvni pristup, etička, psihološka i socijalna podrška. Nažalost, to kod nas ne postoji.

PREVENCIJA BUBREŽNE SLABOSTI

Šta su ciljevi te predijalizne edukacije?

Cilj je obezbediti pacijentu dovoljno informacija da bi mogao da učini svestan izbor modaliteta zamene bubrežne funkcije koji njemu najbolje odgovara (vrsta dijalize ili transplantacije). Trebalo bi promovisati kućnu dijalizu kao moguću prvu opciju ili preemptivnu transplantaciju (predijaliznu). Pacijentima treba naznačiti važnost preuzimanja odgovornosti za sopstveno zdravlje.

Na zapadu se preporučuju grupne edukativne sesije koje će obezbediti pacijentu mogućnost da upozna druge osobe sa sličnim problemima, kako bi razmenili iskustva. Cilj je omogućiti diskusiju o prednostima i nedostacima svake od D&T metoda, naglasiti da se neke prepreke već tada mogu korigovati, posebno se obrađuju pitanja ishrane, infekcija, lekova, radne aktivnosti, putovanja, životnih navika, odnosa u porodici i okolini, itd.

Kakva je prevencija HBI? Koji su to faktori rizika za nastanak HBI? Kako možemo pretpostaviti da će neko postati bolesnik sa HBI?

Postoji nekoliko podataka koji doktorima pouzdano pokazuju da pacijent ima velike šanse da dobije HBI. Ti faktori rizika za nastanak HBI su: povišen krvni pritisak, šećerna bolest, podatak o bolestima bubrega u porodici, starija životna dob, postojanje nekog sistemskog oboljenja vezivnog tkiva, fizička neaktivnost, pušenje, stresovi, ateroskleroza, povišene masnoće u krvi, poremećaji cirkulacije, infekcije mokraćnih puteva, bubrežne ciste i kamenci, uvećanje prostate, uzimanje mnogih lekova (protiv bolova, protiv upala) i česta snimanja kontrastnim sredstvima.

Šta su to i koji su to: NEFROTOKSIČNI LEKOVI:

Nefrotoksični lekovi su svi oni lekovi koji se metabolišu ili izlučuju preko bubrega i izazivaju direktno ili indirektno oštećenje bubrežnih funkcija. Posebno su opasni, na primer, lekovi protiv bolova i lekovi protiv temperature, odnosno upale, jer se ti lekovi nalaze u slobodnoj prodaji i stanovništvo ih uzima po slobodnom nahođenju. To su razni Diklofenaci, Brufeni, Ketonali, aspirini, cardiopirini i njima slični lekovi. Svi takvi lekovi oštećuju cirkulaciju krvi kroz bubrege, pa bubrezi ubrzano propadaju. Zatim, velika grupa nefrotoksičnih lekova su takozvani ACEI (angiotenzin-konvertujućeg-enzima-inhibitori) i ARB (angiotenzinskih receptora blokatori), jer oni najviše smanjuju protoke krvi kroz bubreg. ACEI su lekovi tipa: Kaptopril, Zorkaptil, Prilazid, Tritace, Enalapril, Monopril, i slični. A u grupu ARB spadaju: Losartan, Cozaar, Erynorm, Diovan, Lorista i dr. Nefrotoksični su i imunosupresivi: Ciklosporin, Takrolimus, itd. iako se koriste i u prevenciji odbacivanja transplantiranog bubrega. Od antibiotika i antimikrobnih lekova, najopasniji su aminoglikozidi, neki cefalosporini, hinoloni, tetraciklini, amfotericin B i aciklovir. Anestetici, kontrastna sredstva, antiulkusna sredstva, citostatici, organski rastvarači, mnogi otrovi, razne hemikalije, narkotici – sve je to toksično za bubrege.

Koja je terapija HBI, odnosno u čemu se sastoji to usporavanje napredovanja HBI?

O tome smo već pisali u posebnom prilogu (kliknite na: Kako što duže odložiti dijalizu), ali možemo i da ponovimo:

U lečenju i usporavanju razvoja hronične bubrežne slabosti preporučuju se sledeće opšte mere:

1). optimalna hidracija organizma, znači optimalno unošenje tečnosti u organizam. Dnevna diureza (količina izlučene mokraće u 24h) ne bi nikada trebala biti manja od oko 2 litra. Donja minimalna granica za diurezu je 1,5 litara dnevno, a unos tečnosti bi trebao biti oko 0,8 litara veći od dnevne diureze (jer se voda gubi i znojem, stolicom, itd). Čak i kad se u pacijenta pojave otoci oko gležnjeva, ne treba uskraćivati vodu, nego eventualno dati diuretik. Činjenica je da će svaka dehidratacija (npr. znojenjem, povraćanjem, prolivom) pogoršati funkciju bubrega. U slučaju nakupljanja tečnosti ili pojave otoka obično se daju Furosemid tbl. 40 (ili više) mg, na II ili III dan, prema proceni nefrologa;

2.) neslana ishrana, maksimalan unos soli: do 2 grama dnevno ili do 90 mmol natrijuma. To je do 5 grama naše kuhinjske soli.

3.) smanjiti unos belančevina (proteina) na 0,8 grama po kilogramu telesne težine, dnevno. Ti proteini moraju biti visoko vredni, kako ne bi došlo do pothranjenosti, malnutricije.

4.) striktna regulacija krvnog pritiska na < 130/90 mmHg. Od lekova za regulisanje krvnog pritiska preporučuju se oni koji se ne metabolišu preko bubrega (izbegavanje opterećenja). U tom smislu preferiraju se lekovi tipa npr. Presolol, Amlodipin, ili njihove paralele. Lekovi koji spadaju u ACE inhibitore (i ARB) se često propisuju i preporučuju za hipertenziju, posebno ako uz hipertenziju postoji i mikroalbuminurija ili proteinurija, ali sa ovim lekovima treba biti oprezan jer mogu dovesti i do pogoršanja bubrežne slabosti, odnosno porasta kreatinina ili kalijuma (u kom slučaju ih izostaviti i zameniti sa drugim lekovima). Od tih lekova Monopril se npr. izlučuje i preko jetre i preko bubrega, skoro svi ostali se izlučuju samo preko bubrega.

5.) u ishrani treba biti umeren i kada su u pitanju namirnice bogate kalijumom, a to su sve vrste voća i povrća (orijentaciono do 100 grama dnevno), jer se nivo kalijuma u krvi reguliše uglavnom bubrezima. Videti u našem postu Dijeta i ishrana tablicu sa namirnicama koje sadrže puno Kalijuma, i koje treba izbegavati.

6.) slično je i sa metabolizmom fosfata, i on većinski zavisi od funkcije bubrega, ali pošto su fosfati uglavnom sadržani u proteinima, onaj ko drži dijetu sa ograničenim unosom proteina ne bi trebao imati problema sa hiperfosfatemijom. (Osim, ako npr. unosi mnogo Koka-kole i sličnih napitaka sa mnogo ortofosforne kiseline). Preporučeni dnevni unos fosfata, kao i kalcijuma, ili natrijuma, ili kalijuma je: 1 – 2 grama. Pacijent sa bubrežnom slabošću se mora informisati u kojim namirnicama ima mnogo npr. kalijuma ili fosfora, i značajno redukovati unos tih namirnica, dok mu prve analize (kalijuma i fosfata u krvi) ne pokažu da li je dobro, slabo ili preterano držao dijetu. Ukoliko dijeta ne pomogne u normalizaciji nivoa fosfora, potrebno je uzimati neki od lekova „vezivača“ fosfata u probavnom traktu (npr. Kalcijum-acetat ili Kalcijum-karbonat: 1-2 tbl. uz svaki obrok, prema proceni nefrologa). Ako je fosfor normalan, a postoji niži Kalcijum, pacijentu se preporučuju i male doze vitamina D (npr. AlphaD3 kapsule od 0,25 µg po jedna uveče ili na II dan) zavisno i od nivoa vitamina 25-OH-D u krvi.

7.) u pogledu ugljenih-hidrata, odnosno kalorija, preporučuje se dijeta od 35 kcal/kg telesne težine dnevno, a ako pacijent ima utvđenu šećernu bolest ili sklonost hiperglikemiji, on se mora pridržavati dijabetične dijete date od nadležnog endokrinologa, te strogo nastojati održavati kontrolne vrednosti glukoze u krvi u normalnim granicama,

8.) ako pacijent ima povišene vrednosti urata u krvi, odnosno soli mokraćne kiseline, onda mora dobiti uputstva o namirnicama čije unošenje povećava nivo urata u serumu, pa ako te mere ne budu dovoljne, nefrolozi im često propisuju i neki od lekova inhibitora sinteze mokraćne kiseline (npr. alopurinol), ali danas se smatra da ti lekovi nemaju nikakav uticaj na napredovanje HBI,

9.) kada su u pitanju masnoće, mora se nastojati imati što niže vrednosti LDL-holesterola, a što veće vrednosti HDL-holesterola, pa se u tom cilju mora voditi računa i ako treba smanjiti unos lipida, pa ako to ne bude dovoljno uzimati i lekove, tzv. hipolipemike. Za ovim lekovima ne treba olako posezati jer su vrlo toksični za organizam, posebno za jetru i mišiće.

10) pacijentima koji imaju izraženu kiselost krvi, odnosno bikarbonate u krvi manje od 20 mmol/L, preporučuje se da uzimaju tablete ili praškove sode bikarbone, jednom ili dva puta dnevno, ali s tim ne treba preterivati jer se tako unosi i veća količina natrijuma,

11)  unos hidrosolubilnih vitamina se može preporučiti (B i C, npr), ali samo u dozama koje zadovoljavaju dnevne potrebe (npr. čaša Multivite ili Cedevite) i koje neće izazvati hipervitaminoze. Ne preporučuje se unošenje kombinacija vitamina i minerala, jer neki liposolubilni vitamini, a posebno minerali, se već nakupljaju u višku prilikom slabljenja bubrežne funkcije. Za vitamin D smo rekli da je potreban ako pacijent ima niži kalcijum, visok parathormon, a normalan fosfor.

12) redovne kontrole nalaza krvi i urina, kada se jednom utvrdi bubrežna slabost, treba imati na 1-3 meseca, bar u početku, dok se ne stekne osećaj kakav trend postoji kod pacijenta. Pa, ako trend bude miran, tj. u prve 3-4 kontrole ne bude značajnijih odstupanja od normale za većinu posmatranih parametara, kao ni znakova pogoršanja JGF, onda se interval između kontrola može produžiti i na 4-6 meseci.

13) od momenta utvrđivanja hronične bubrežne slabosti ne treba više raditi nikakva snimanja sa kontrastom (intravenskim), jer sva ta kontrastna sredstva mogu značajno oštetiti ionako oslabljenu funkciju bubrega.

14) izbegavanje i/ili lečenje svih infekcija je neophodno, a pri tome posebno treba voditi računa da se izbegne korištenje dokazano nefrotoksičnih lekova, kao što su npr. analgetici i aminoglikozidni antibiotici.

15) za nadoknadu gvožđa postoji mnogo peroralnih preparata u slobodnoj prodaji, ali ako nadležni nefrolog proceni da vrednosti kontrolnih parametara Fe statusa (Fe, TIBC, TSAT i feritin) nisu adekvatne, on može propisati i primenu Fe preparata preko infuzija (Ferrlecit, Venofer ili Ferrovin);

16) u slučaju izražene anemije (malokrvnosti), nadležni nefrolog će prvo isključiti sve event. uzroke gubitaka krvi krvarenjem, a posle toga može propisati i lekove stimulatore rasta eritrocita, kojima se kompenzuje nedostatak fizološkog dejstva eritropoetina kod bolesnika sa hroničnom slabošću bubrega.

17) spore intravenske infuzije mogu značajno oboriti vrednosti azotnih materija (ureje i kreatinina) i usporiti napredovanje bubrežne insuficijencije. Sastav tih infuzija se obično prilagođava pacijentovim biohemijskim nalazima, da bi mu se nadoknadili nedostajući elektroliti i minerali, a da mu se smanji ono što je u višku. Infuzije su dakle, različite, od 5% rastvora glukoze, 0,9% fiziološkog rastvora, 4,2% (ili jačeg:8,4%) rastvora NaHCO3, Ringerovog rastvora, Hartmanovog rastvora ili čak Bergmanovog (za dijabetičare) ili Hejkalovog rastvora. U infuzije se obično dodaju i neki od lekova za poboljšanje cirkulacije (od Trentala pa nadalje..) i na kraju skoro obavezno se daju: diuretici, sredstva za podsticanje mokrenja (npr. Lasix, Edemid, ili Yurinex. Obično se daju 2 ampule Lasixa posle svakog jednog litra infuzija). Tako se bubrezi malo „isperu“ i pacijentovi nalazi koliko sutra budu i do 30% bolji, ali nijedna nefrološka klinika ili poliklinika ne želi da se svaki dan zamajava sa ovim infundiranjem pacijenata, kad se time dijaliza samo odlaže, a bolest i pacijent se ne mogu time izlečiti.

Šta se preporučuje da treba promeniti u životnim navikama?

Preporučuje se rešiti problem gojaznosti (indeks telesne mase, BMI treba da bude 20-25), treba prekinuti pušenje, preporučena fizička aktivnost je 30 minuta dnevno 5 puta sedmično, intenzitetom koji je prilagođen tolerisanju napora od strane kardiovaskularog sistema.

Koje analize i pretrage treba rutinski uraditi na nefrološkim kontrolama?

Najčešće laboratorijske analize pri redovnim nefrološkim kontrolama su: kompletna krvna slika, sedimentacija, CRP, urea, kreatinin, albumini, proteini, kalcijum, kalijum, fosfor, natrijum, magnezijum, bikarbonati, hloridi, gvožđe, TIBC, bilirubin, AST, ALT, GGT, alkalna fosfataza, acidum uricum, glikemija, trigliceridi, holesterol: LDL i HDL. Posle 6-12 meseci praćenja trebaće proveriti i nivo vitamina D u krvi: 25OH-D, transferina, Feritina i parathormona. Od mikrobioloških analiza potrebno je proveriti HBsAg, AntiHBc, Anti-HCV, Anti-HIV antitela, kao i titar AntiHBsAt (radi pravovremenog započinjanja vakcinacije: najm. 6 mes.pre dijaliznog lečenja (npr.EngerixB 40µg 0,1,2,6. mesec i slični protokoli)

U urinu, osim diureze, urinokulture i običnog kompletnog pregleda urina, posebno se gleda nalaz sedimenta urina, albuminurija, proteinurija (po Biuretu), i eventualno klirensi ureje i kreatinina.

Koja snimanja, odnosno metode vizuelizacije bubrega je neophodno učiniti pri kontrolama HBI?

Od morfoloških pretraga, praktično je dovoljan nalaz ultrazvuka bubrega, posebno izmerena veličina parenhima bubrega i provera da je derivacija urina uredna, tj.da nema opstrukcije oticanju mokraće. Kod sumnje na renovaskularne poremećaje sprovodi se i tzv. Doppler-sonografska analiza cirkulacije u krvnim sudovima oba bubrega, a pregled očnog dna je neophodan kod pacijenata sa dijabetesom i/ili povišenim krvnim pritiskom, jer nalaz na kapilarima očnog dna je vrlo podudaran sa stanjem kapilara u bubrezima.

Da li je dozvoljeno kombinovati lekove iz grupe ACEI (lekove koji se završavaju na –pril) i one iz grupe ARB (tzv. sartane), u lečenju povišenog krvnog pritiska bolesnika sa HBI?

Ne.

Kakve su poželjne vrednosti šećera u krvi bolesnika koji imaju HBI usled diabetes melitusa?

Ciljne vrednosti glikoziliranog hemoglobina HbA1c treba da im budu manje od 7%, odnosno manje od 53 mmol/mol. To je najobjektivniji pokazatelj nivoa šećera u dužem periodu, a ne onih prolaznih vrednosti.

Da li se lekovi tipa Metformina smeju upotrebljavati za snižavanje šećera kod dijabetičara sa HBI?

Samo ako im je funkcija bubrega, to jest klirens kreatinina veći od 45 ml/min.

Ako se ipak mora učiniti snimanje kontrastom u pacijenta sa HBI, koje preventivne mere treba učiniti da se spreči pogoršanje HBI?

Rentgenska snimanja u bolesnika sa oštećenom funkcijom bubrega treba vršiti bez davanja kontrasta u krvne sudove, jer su skoro sva kontrastna sredstva vrlo toksična za bubrege i mogu da izazovu ili pogoršaju bubrežnu insuficijenciju. Ako se baš mora učiniti snimak sa kontrastom, onda treba primeniti minimalne doze izo-osmolarnog kontrasta, uz optimalnu hidraciju pacijenta sledećim infuzijama: 0,9% rastvor NaCl 500 ml infuzija tokom 3 sata, ujutro pre snimanja, zatim 4,2% rastvor NaHCO3 250 ml infuzije tokom 2 sata, neposredno pre snimanja, a neki dodaju i par ampula Aminofilina u infuziji. Posle snimanja, ove infuzije se mogu nastaviti, u duplo sporijem režimu. Od lekova pacijentu se daju tablete Acetylcisteina, šumeće tablete: 600 mg piti 2 puta dnevno, dan pre i na dan snimanja. Ne smeju se uopšte koristiti kontrastna sredstva sa gadolinijumom u bolesnika koji imaju G4 ili G5 stadijum HBI.

Kako i kada se započinje lečenje bubrežne osteodistrofije u predijaliznim stadijumima HBI?

O tome imate detaljno u našem postu: Zvanični nefrološki protokol lečenja renalne osteodistrofije

Zašto je bitno izvršiti virusološka i bakteriološka ispitivanja kod pacijenta sa HBI pre započinjanja dijalize?

Jako je važno odrediti takozvane markere B hepatitisa: HBsAg, HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBc (IgM, IgG) i Anti-HBs. Treba proveriti i postojanje HCV, HIV, MRSA i VRE. Sve te analize omogućuju pravovremenu intervenciju ili prevenciju infektivnih oboljenja u bolesnika sa HBI.

Kada treba započeti, a kada završiti vakcinaciju bolesnika sa HBI?

Bolesnike sa HBI treba zaštiti od B hepatitisa pre započinjanja lečenja hemodijalizom. To je cilj i obaveza, ali se to u praksi retko uspeva.

Kada pacijent već primi i poslednju dozu vakcine, kada mu se posle toga može izvršiti provera efikasnosti vakcinacije?

Testiranje nivoa antitela protiv virusa B hepatitisa, HBsAt, preporučuje se 1-2 meseca posle kompletiranja primarne serije vakcine, a potom redovno 6-12 meseci posle, zavisno od lokalne raširenosti HBV infekcije.

Šta ako pacijentu vakcinacija protiv B hepatitisa nije uspela?

Dodatnu „booster“ dozu vakcine (2 doze Engerix B 40 µg) treba dati bolesnicima koji nisu razvili zaštitni titar (više od 10 IU/ml), a ako ni to ne bude dalo veći titar antitela, onda treba ponoviti kompletan postupak vakcinacije.

Koje druge vakcine, osim protiv B hepatitisa, treba da primi pacijent sa HBI?

Preporučuju se i vakcine protiv gripa (godišnje), pneumokokna polisaharidna vakcina (PPV, na 5 godina), protiv tetanusa (na 10 god), protiv difterije (na 10 god) i protiv varičela (ako nema antitela).

Zašto je bitno pacijentu sa HBI sačuvati vene na podlakticama, ne davati im tu injekcije, niti uzimati krv odatle?

Radi uspešnijeg formiranja krvnog pristupa za hemodijalizu. Rano planiranje čuvanja vena na rukama treba biti suštinski deo predijalizne nege i edukacije u HBI nezavisno od daljeg izbora vrste modaliteta aktivnog lečenja. A svaki pacijent sa HBI koji se opredeljuje za HD, istu treba započeti sa funkcionalnim krvnim pristupom. Takvi su nefrološki propisi.

.     .     .

.     .     .

Koja vrsta krvnog pristupa za hemodijalizu se preporučuje kao najbolja?

Uvek treba preferirati autogenu arterijsko-vensku fistulu, AVF, ona je najbolja; sintetski A-V graft, AVG, je lošije rešenje, a apsolutno najgora opcija su kateteri za dijalizu, bilo da su privremeni ili dugotrajniji, a trajan nije nijedan.

Da li je bolja AVF koja je bliža laktu ili ona koja je bliže ručnom zglobu?

Kada se razmatra lokacija AVF na podlaktici, uvek se razmatra što niže formiranje iste, to jest što bliže ručnom zglobu, kako bi u slučaju eventualnog neuspeha bilo mogućnosti za dalje pokušaje na višim i širim krvnim sudovima iste ruke. Izuzetno, ako nalazi Doppler-ultrazvuka ukazuju da nema nikakve šanse za uspeh na nižim nivoima, odmah se može učiniti lakatna AV fistula.

Koja su jedina dva leka za koje postoje dokumentovani podaci da su ti lekovi efikasni u očuvanju prohodnosti A-V fistule, odnosno grafta?

To su Dipiridamol (Persantin) i Tiklopidin (Ticlodix). Statistički nije dokazana efikasnost aspirina, Sintroma, Plavixa ni Trentala.

Statistički gledano, terapija kojim lekovima je bila udružena sa dužim funkcionisanjem A-V fistule ili grafta?

Terapija sa Antagonistima kalcijumskih kanala, aspirinom i ACE-inhibitorima, je pokazala bolje odnosno duže funkcionisanje AV fistula i graftova.

Koji preoperativni prečnik arterije radijalis i vene cefalike je predskazatelj dobrog sazrevanja (maturacije) i prohodnosti A-V fistule?

Prečnik arterije radijalis veći od 2 mm i prečnik vene cefalike veći od 2,5 mm.

Koja veličina krvnog protoka u formiranoj AV fistuli se smatra adekvatnom za hemodijalizu?

Protok od najmanje 600 ml/min i prečnik fistulne vene veći od 5 mm.

Kako se dokazuje postojanje značajnog suženja, stenoze, u AV fistuli?

Kolaps fistulne vene pri podizanju ruke iznad nivoa srca, se koristi u dokazivanju hemodinamski značajne stenoze u AV fistuli.

Koja veličina (u procentima) pada protoka u krvnom pristupu, predstavlja indikaciju za blagovremenu intervenciju, odnosno reviziju AVF ili grafta?

Pad protoka za 20% mesečno, ili pad protoka ispod 600 ml/min u AVG, odn. ispod 300 ml/min kroz podlaktičnu AVF, predstavlja indikaciju za radiološku intervenciju ili hiruršku reviziju krvnog pristupa.

Koji stepen stenoze (u procentima) lumena AVF se smatra značajnim (signifikantnim) za indikovanje intervencije na AVF?

Stenoza sa redukcijom lumena AVF za više od 50%, udružena sa smanjenjem protoka kroz AVF ili smanjenjem kvaliteta (doze) dijalize, predstavlja indikaciju za intervenciju na AVF.

Kada se pacijentu GFS smanji na 15 ml/min/1,73m² (iz G4 prelazi u G5 stadijum) koliko često se onda mora kontrolisati kod nefrologa i zašto?

Najmanje jednom mesečno, a posebno mu se proverava postojanje anemije, hipertenzije, hipervolemije, elektrolitskih poremećaja, hiperlipidemije i malnutricije.

Kada je neophodno započeti lečenje dijalizom bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom? Koje su to indikacije za dijalizu?

Lečenje dijalizom treba započeti kad god je stopa glomerulske filtracije, GFS, odnosno klirens kreatinina: 5-10 ml/min, uz jedan ili više sledećih kriterijuma: prisustvo simptoma i znakova uremijskog sindroma (serozitisi, poremećaji elektrolita, poremećaji pH, svrab), nemogućnost održavanja normovolemije ili normalnog krvnog pritiska, progresivno pogoršavanje nutritivnog stanja tj. uhranjenosti, i ako postoje poremećaji senzorijuma. U svakom slučaju lečenje dijalizom treba započeti kada se JGF smanji na 5 ml/min/1,73m2, čak i ako su predijalizna nega i terapija bile optimalne i pacijent nema tegoba.

Da li visoko-rizični pacijenti, kao što su npr. pacijenti sa dijabetes melitusom, imaju terapijske koristi od ranijeg započinjanja dijaliznog lečenja.

Da. Za pacijente sa šećernom bolešću, preporučuje se započeti lečenje dijalizom i pri klirensu kreatinina od 10-15 ml/min. Ali, oko toga i među nefrolozima ima razmimoilaženja.

Kada se može učiniti predijalizna transplantacija?

Predijaliznu transplantaciju bubrega od živog donora treba razmotriti kada je JGF manja od 20 ml/min/1,73 m2 i ako postoji dokazana progresija i ireverzibilnost HBI tokom prethodnih 6-12 meseci.

Koje su sve potrebne pripreme za predijaliznu transplantaciju?

Treba imati dobrovoljnog i srodnog živog davaoca (može i bračni drug), a ostale su priprme navedene u našem posebnom tekstu: klikni na Priprema i uslovi za transplantaciju.

Kakav je postupak ako pacijent nikako ne pristaje na lečenje dijalizom, a ni transplantacija mu nije izvodljiva?

U zdravstvu zapadnih zemalja imaju predviđeni protokoli za one koji odbiju dijaliznu lečenje, čak i za one kojima se ono uskrati, jer je nerentabilno, na primer ako je očekivani životni vek pacijenta kratak zbog maligne bolesti ili teških komplikacija na drugim vitalnim organima. Kod nas se obično ide linijom manjih problema i svima se omogući dijaliza, sve dok pacijent ima očuvan rad srca.

Šta je predviđeno u tim protokolima za pacijente koji se ne planiraju za lečenje dijalizom?

To su protokoli za ublažavanje bolova i tegoba, psihološka podrška, duhovna podrška, kulturološki senzitivna pomoć i takozvana nega za pacijenta u terminalnom stadijumu, gde je ključna podrška porodice, u kući ili u bolnici, čak i planiranje i pomoć oko sahrane, itd.

Koji su to uremijski otrovi, toksini, kako se tačno nazivaju?

Nazivi su im hemijski. Ni doktori im ne znaju sva ta hemijska imena. Ima ih oko 2000 do sada identifikovanih, a stalno se otkrivaju novi. Za mnoge od njih se i ne zna kakvu sve štetu prave, tj. koliko su toksični. A najtoksičnijim se smatraju takozvani srednji molekuli, supstance srednje veličine, po molekulskoj masi kada se toksini razvrstaju. Evo njihovih naziva: Adrenomedullin, AGEs (produkti uznapredovale glikozilacije), Angiogenin, AOPPs (produkti uznapredovale oksidacije), ANP (Atrial natriuretic peptid), ß-2-M (beta-2-mikroglobulin), ß-Endorphin, ß-Lipotropin, Cholecystokinin, Clara cell protein, Complement factor D, Cystatin C, Cytokines, Delta sleep inducing protein, Endothelin, Granulocyte inhibitory protein I, Granulocyte inhibitory protein II, Glomerulopressin, Leptin, Methionine-enkephalin, Neuropeptide Y, Retinol binding protein.

Bilo je reči o tome da pacijenti koji imaju nešto preostalih bubrežnih funkcija mogu u početku ići na manji broj dijaliza sedmično. Kako se vrši određivanje rezidualne (preostale) funkcije bubrega u bolesnika na hemodijalizi?

Rezidualna bubrežna funkcija u bolesnika na hemodijalizi određuje se kao JGF u ml/min/1,73m2 iz srednje vrednosti ureje i kreatinina iz krvi i iz 48-očasovnog urina (u interdijaliznom, periodu), kao i u predijaliznih i CAPD bolesnika.

Kako se funkcija bubrega, odnosno GFR, odnosno JGF, odnosno klirens kreatinina, preračunava u Kt/V, po kom metodu?

Za pretvaranje JGF u Kt/V vrednost koristi se Casino-Lopez metoda (grafikoni sa MDRD podacima).

Preporučena minimalna vrednost Kt/V od 1,2 odgovara kojoj vrednosti JGF odnosno vrednosti klirensa kreatinina, tj. funkcije bubrega?

Kt/V od 1,2 ostvaren na jednoj (od 3) hemodijalizna tretmana, odgovara JGF od 13 ml/min.

Kakva je prognoza terminalne HBI, odnosno koliko dugo se može živeti sa dijalizom?

Ima različitih stručnih podataka, koje je teško objasniti ili proveriti, ali jedan od naših istaknutih nefrologa je u neformalnom razgovoru, pacijentima priznao sledeće: da bi se moglo procenjivati koliko će živeti neki pacijent kada započne dijalizu treba mu odmah dodati 20 godina života na njegovu starost, pa onda tako pretpostavljati koliko mu je još preostalo. Onima starijima možda treba dodati malo manje od 20, a onima mlađima možda malo više, ali, to je to.

Za sada, toliko.

DiaBloG – 2014

 

PS

Evo i nekoliko za medicinare interesantnih algoritama o HBI, čiji su autori naše poznate nefrološkinje:

.

.

.

.      .      .      .      .

.     .     .

.     .     .