Koliki treba da bude protok krvi na aparatu za hemodijalizu?

Koliki treba da bude protok krvi na aparatu za hemodijalizu?

Koja brzina krvne pumpe je najbolja?

Koji protok krvi je najmanje opasan za srce?

Koju brzinu krvne pumpe smem postaviti, a da ne opteretim srce i da obezbedim dobar Kt/V?

Ovo su najčešća pitanja, koja smo dobijali od onih koji prate ovaj blog.

Iako  je o ovoj temi već bilo reči u nekim ranijim člancima, moramo, ipak, još jednom da pojasnimo i da damo potpuno precizne odgovore.

Odgovor je sledeći:

Pratite sami, ili tražite od medicinske sestre da Vam pročita arterijski i venski pritisak u fistuli (ili u graftu), to svaki HD aparat mora neprekidno da meri.

I vodite računa da Vam nijedan od ta dva pritiska ne pređe 200 mmHg, ni u jednom satu tretmana (jer se i to menja).

Protok krvi u dijaliznom setu (tako se ispravno kaže, a ne: „brzina krvne pumpe“) možete povećavati sve dok bilo koji od ta dva pritiska ne dostigne npr. 180 mmHg ili 200 mmHg.

Preko toga već rizikujete da oštetite fistulu, graft, odnosno krvni pristup za hemodijalizu.

Znači, dobro ste primetili. Veličina protoka krvi Vam zavisi samo od kvaliteta krvnog pristupa, odnosno: koliko krvi možete dobiti iz AVF(AVG), toliko je i optimalan protok.

Ne može se i ne sme se uzimati ono čega nema, pa se ne može ni uzeti veliki protok krvi u HD set, ako u dotičnoj fistuli (graftu) nemamo taj protok.

Dakle, još jednom: koliki ćemo protok krvi moći postaviti kao parametar za HD aparat, ne zavisi od stanja Vašeg srca, nego od stanja Vaše fistule!

Srce je već opterećeno, čim ima AV fistulu ili graft na krvnom optoku.

Doslovan prevod izraza AV fistula jeste AV SPOJNICA. Presečena su dva krvna suda (arterija i vena) i spojeni direktno (ili preko sintetičke cevčice, grafta), pa se sada krv naglo vraća u srce i samim tim ga opterećuje. Opterećuje ga, jer je krv koja je trebala iz podlaktične arterije da ide u šaku,  sada odjednom vraćena (sa pola puta) nazad, u lakatne vene i dalje u srce.

Svaka je fistula (graft), UVEK, sama po sebi opterećenje za srce.

Ali, tako mora.

Ne može se drugačije dobiti ojačana vena, koja će davati dovoljno krvi za četvoročasovnu HD, a da izdrži punktiranje svaki drugi dan. (Od šezdesetih godina prošlog veka, do donas,  dakle: već 50 godina – stručnjaci nisu otkrili ništa bolje što bi omogućavalo uzimanje krvi za sprovođenje HD)

Količina krvi koja protiče kroz normalno (tj. dobro) razvijenu AV fistulu je od 450 do 800 ml/min. To je to opterećenje za srce.

Ali, to je stalno opterećenje. I danju i noću. I kada je pacijent ’uključen’ na aparat i kad nije.

Činjenica je samo, da se od te već povećane zapremine protoka sada izdvaja (preko arterijske igle) 250 ili 350 ml/min, ali se skoro isto toliko, odmah i vrati, kroz vensku iglu. Dakle, nema tu nikakvog dodatnog opterećenja za srce.

(Ovde mala napomena, za neku buduću temu: srce najviše opterećuje volumen ultrafiltracije! Dakle, donos! Idealan tretman podrazumeva ultrafiltraciju 0,5-1% tt u ml/čas, tj za pacijenta težine 70 kg ultrafiltracija sme da bude max. 700 ml/čas, a ako tretman traje 4h, to bi značilo ukupno gubitak do 2,8 litara tečnosti, maksimalno.

Na srce, kao i na ceo organizam, takođe, značajno utiče nivo kalijuma, kalcijuma, magnezijuma, bikarbonata i nekih drugih uremijskih supstanci, koje se tokom kvalitetne dijalize naglo menjaju, a nagle promene nikad nikome nisu donele ništa dobro. A brzina krvne pumpe doprinosi tim promenama, i to je jedini način na koji brzina krvne pumpe utiče na srce. Kao i na ceo organizam).

Kada bi se stalnim (kontinuiranim) Dopplerom pratio protok krvi u pazušnim venama, dobio bi se dokaz da je kod pacijenata na hemodijalizi dotok krvi u srce (opterećenje) uvek isti, bez obzira da li on postavio „brzinu krvne pumpe“ na 250 ili 350 ml/min.

Ali, zato nam služe arterijski i venski pritisak, da bismo znali da li je konkretna fistula sposobna da da 350 ili čak 400 ml/min.

Ako su arterijski i venski pritisci u nekom krvnom pristupu, oko 100 mmHg, a on pri tome daje i 300-350 ml/min, i to sa žutim, 15G, iglama, onda se može reći da je to zaista dobro razvijena AV fistula.

Idealno je ako sa žutim, 15G, fistulnim iglama, imate arterijski pritisak (minus) – 50 do -150 mmHg, a venski pritisak +50 do +150 mmHg, a pri „brzini krvne pumpe“ od 350 ml/min. Onda je to očigledno dobro razvijen i dobro funkcionalan krvni pristup.

Postoje i prejako razvijene AV fistule, ili kako ih doktori često (i ružno) nazivaju „viskokoprotočne“ (kao da su bojleri).

E, te su zaista opterećenje, i to žešće, za srce. Doppler-EHO pregledom može se utvrditi da je protok krvi kroz takve AVF(AVG) 1500 ili 2500 ml/min i njih je potrebno podvezivati (gasiti) i napraviti novi krvni pristup, najčešće na drugoj ruci.

Obrnuto, AVF(AVG) kroz koju imamo ukupni protok od 300 ml/min je „niskoprotočna“ i iz nje nećemo moći dobiti dovoljnu količinu krvi za standardnu hemodijalizu, a to je bar 250 ml/min. Jednostavno je nemoguće, ubaciti u takvu maloprotočnu venu, čak i najužu fistulnu iglu, 17G, i izvući 250 ml/min od ukupno 300 ml/min koji tamo protiču, jer to znači pokupiti skoro svaku kap krvi iz te vene i potpuno je osušiti na prostoru između dve igle, što je neizvodljivo, i najverovatnije će se takva fistulna vena iglom pocepati.

A sam protok od 250 ml/min je najčešće nedovoljan (čak i za pacijente manje tel.težine), čak i ako hemodijaliza traje 5 časova. Ako se želi kvalitetan tretman i dobra rehabilitacija pacijenta.

Za kvalitetan tretman i dobru rehabilitaciju pacijenta, neophodno je minimum 5 časova hemodijafiltracije, sa infuzionim (supstitucionim) volumenom od najmanje 20 litara, a sve to je moguće postići samo ako imamo krvni pristup koji će dati bar 300 do 350 ml/min „brzinu krvne pumpe“, i to sa žutim, 15G, fistulnim iglama.

(Kod nas, za sada, samo pacijenti sa kućne hemodijalize koriste blagodeti dugotrajnih i češćih HDF tretmana, dok je idiotskom odlukom „stručne“ komisije, svim ostalim pacijentima propisano samo 20% ovakvih tretmana. Ali, to je posebna priča, koja izgleda ne dotiče ni pacijente iz državnih centara, jer je mirno prihvataju).

Ovde da odgovorimo i na pitanja vezana za ljubičaste, 14G, fistulne igle (pitanje je bilo iz Banjaluke).

Da li su i za koga su potrebne, 14G fistulne igle?

Odgovor je vrlo jednostavan: ako pacijent već ima vrlo razvijenu AVF (AVG), sa već prisutnim protokom od oko 1 Litar/minut, i ta je fistulna vena ili graft deblja (šira) od 6 mm u prečniku, a pacijent je krupan i sa standardnim 15G iglama ne može mu se ni za 5h postići kvalitetan HDF tretman (više od 20 L infuzata, Kt/V≥1,6), onda je opravdano pokušati sa 14G fistulnim iglama dobiti veći protok, jer će sa tim iglama HD aparat pokazati niži i arterijski i venski pritisak i omogućiti veći dotok krvi u dijalizator.

Opet, treba biti oprezan, ako je zid fistulne vene (ili grafta) već izmenjen, „izranjavljen“, istanjen ili sporo zaceljuje, onda će uvođenje (naj)širih fistulnih igala (14G) samo pogoršati ili čak ugroziti funkcionisanje tog krvnog pristupa.

I to je sva istina. Mogu se dakle, koristiti i 14G igle, ali retko, i prema jasno utvrđenim potrebama, i uz obezbeđen pristanak pacijenta.

Obrnuto, zelene 16G fistulne igle, se koriste samo za slabije razvijene AVF, a 17G igle su praktično potrebne samo za prve punkcije novih AV fistula, dakle: do mesec dana.

Slajdovi iz FMC i Gambro škola dijalize, u vezi izbora igala za hemodijalizu.

Sad, kad smo razjasnili uslove i razloge zašto biramo određeni protok krvi (a ne brzinu krvne pumpe), da pogledamo kakvi su prosečni protoci krvi u pojedinim državama.

Iz priloženog se lako da zaključiti da zemlje koje preferiraju najveće protoke krvi (i najveći broj graftova) imaju najlošiju HD na svetu (SAD). A Japan, koji naravno ima najbolje dijalizne rezultate na svetu, koristi najmanje protoke krvi, ali ima najduže trajanje tretmana.

To Vam sve govori.

Vreme trajanja tretmana je važnije od brzine protoka krvi kroz dijalizator.

.   .   .

U nekom od sledećih priloga, biće više reči o kvalitetu (oštrini) i drugim performansama fistulnih igala, različitih proizvođača. Ili, najbolje da to sami pacijenti opišu, pošto isprobaju sve što se danas nudi na našem tržištu fistulnih igala. Takođe, posebna tema bi trebala biti: recirkulacija u krvnom pristupu. Jer, čak i ako je protok krvi kroz krvni pristup odličan, art. i venski pritisci niski, dotok krvi u dijalizator i preko 400 ml/min, opet se može desiti da kvalitet H(D)F nije dobar, a uzrok tome je: recirkulacija. Recirkulacija je pojava vraćanja (već izdijalizirane) krvi iz venske igle natrag u arterijsku iglu, i tako u krug.  Obično je uzrok tome previše razvijena mreža odvodnih vena, koje komuniciraju sa fistulnom venom, pa krv umesto ka srcu se vraća nazad ka podlaktici. Ali uzrok recirkulacije može biti i suženje odvodnog venskog krvnog suda, nepotpuna tromboza, na primer. U svakom slučaju, ako je ta količina povratne krvi veća od 12%, recirkulacija je značajna i treba razmišljati o tome kako je rešiti. Najčešće je to: hirurškom (ili radiološkom) intervencijom, postavljanjem stenta, itd.

DiaBloG – ST

.

Sve kliničke studije se kod nas sprovode po međunarodnim standardima

Sve kliničke studije se kod nas vrše po visokim međunarodnim (zapadnim) standardima.

…

DiaBloG – 2013.

.

Zakazivanje prijema u bolnicu je veliki pomak napred u našem zdravstvu

Liste čekanja su donele red u politiku prijema u bolnicama.

…

Diablog – 2013.

.

Etika i Dijaliza – ili – Pune škole đaka, niotkuda rezultata …

Povodom učestalih Škola dijaliza i drugih kontinuiranih nefroloških edukacija

Poštovani čitaoci, u Nišu su nedavno održane dve edukacije: Nacionalna škola hemodijalize i Internacionalni EDTA-ISN kurs: Nefrološka i dijalizna praksa iznad standarda.

Sledi komentar, našeg specijalnog izveštača, zaštićenog svedoka, K-33:

Čitav život mi se stalno upoređujemo sa drugima i dobro je ako su oni napredniji i bolji, a mi se trudimo da ih dostignemo i bilo bi lepo da ih i prestignemo.

Ono što nije u redu, to je da se bez ikakvog osnova precenjujemo, da živimo na nekakvoj staroj slavi, da sebi pridajemo nezasluženo, a što je najgore da jedno pričamo a drugo sprovodimo u praksi.

Kada se sretnu eminentni stručnjaci iz jedne oblasti iz više zemalja, lepo je slušati njihova iskustva i šta su postigli. Ne mogu da ne uporedim predavanja iz Slovenije, predavanja poznatih svetskih nefrologa i predavanja naših eminentnih nefrologa. Svi radovi su dobro odrađeni, svako je obradio neku zanimljivu temu iz oblasti dijalize i nefrologije.

Na žalost postoji jedna bitna razlika.

Tužno je što radovi naših stručnjaka nemaju nikakav stvarni dodir sa praksom i realnošću u bolnicama i dijaliznim centrima u Srbiji, sa brojem dijaliza, dužinom trajanja tretmana, vrsti dijaliza, dijalizatorima, lekovima koji se koriste, a tek sa Pravilnikom koji važi u zemlji Srbiji? Učini vam se da su to neki drugi ljudi pisali.

Naravno u radovima naših stručnjaka obrađuju se teme i iskustva iz Evrope i uvek se završavaju vrlo optimističnim rečenicama kako bi i šta trebalo da se radi, ali naravno, već godinama se to ne sprovodi.

Tu se obradjuju teme od osnovnih, kao što je ishrana, pa do visokog filozofiranja o depresiji kod pacijenata na dijalizi, kao da je to srpskim dijaliznim pacijentima najveći problem!

Da li da Vam prvo dam činjenice (koje na žalost osećate na svojoj koži ), koje sigurno dobro znate ili npr. kako je to kod drugih? Kako to Slovenci, na primer, pričaju i rade.

Možda ipak, da za kraj ostavimo ono bolje, da vidite da negde može da bude bolje i da se ipak vodi računa o pacijentu kao o „normalnom čoveku”.

Zato prvo, zemlja naša SRBIJA:

1.  Kao što znate po važećem pravilniku u Srbiji  50% dijaliza vrši se na low-flux dijalizatorima, 30% na high-flux dijalizatorima i samo 20 % HDF on-line tretmana sme biti. Za one koji nisu upućeni u to šta je low-flux membrana ovoga puta, samo kratka napomena da se radi o najnižoj kategoriji  kvaliteta dijalizne membrane, koja kao takva pacijentu samo omogućava puko preživljavanje i ništa više.

Naš poznati profesor, imao je više tema, a jedna od njih bila je i Hemodijalizatori. Odlična tema. Uvek važna. Kada pogledate podelu dijalizatora prema kvalitetu membrane, koja inače određuje suštinu prečišćavanja krvi i činjenicu koje će se čestice ukloniti ili ne iz organizma vidite da postoji nekoliko vrsta membrane. Npr: celulozne (kuprofan, cupramonium rayon), modifikovana celuloza (hemofan, celuloza acetat, celuloza triacetat), sintetičke (poliakrilonitril, AN69, polimetilmetakrilat, polisulfon, polyamid, purema) i nove membrane (protein-propuštajuće i sa ćelijskim linijama).

Sve u svemu, jedino što zbunjuje jeste zaključak rada u kome profesor konstatuje nesumnjivo istinitu činjenicu, da visoko efikasna hemodijaliza sprečava i usporava proces ateroskleroze i omogućava dugo preživljavanje pacijenta uz najbolji kvalitet života i odsustvo tegoba vezanih za dijalizu.

On kaže da dijaliza treba da bude usmerena ka pacijentu i da je on-line HDF za sve pacijente pravo rešenje!

Zašto me to buni?!

Šta to ono beše piše u Pravilniku????

2. RZZO i naši eminentni stručnjaci dozvoljavaju nam u stvarnosti samo 20 % on-line HDF i HF tretmana.

Tako je to danas u 2013.godini, a od kada je HDF uveden u ovu zemlju, pa u narednim godinama, kada je recimo na VMA (1998) 90% pacijenata išlo na HDF, da bi na žalost danas, taj broj po direktivi RZZO-a  (već duže vreme) opao na samo 20 % u celoj državi.

Reklo bi se da naši  stručnjaci možda imaju saznanja da HDF nije dobar kao metoda i da čak možda šteti pacijentima. A opet, ako pogledamo radove koji su u Nišu predstavljeni, videćemo da čak  i naši stručnjaci pišu i govore o svakodnevnim, da dobro ste pročitali, svakodnevnim HDF  tretmanima, o produženju vremena dijaliziranja i da se čak do 30%  time smanjuje smrtnost pacijenata i otklanjaju mnogi prateći simptomi dugogodišnjih dijaliza.

Znači, znaju! A ne daju.

Negde je došlo do velikog dizbalansa, reklo bi se.

Ali ako ima dizbalansa izmedju teorije i prakse, onda stradaju pacijenti. Oni  imaju dizbalans elektrolita, a doktori brane doktorate, pišu studije, organizuju škole dijalize, idu na usavršavanja u zemlji i inostranstvu. Kada se vrate, primena svega toga u praksi u njihovim dijaliznim centrima i važećim  pravilnicima, ne postoji. Pacijent, kao ljudsko biće i njegov kvalitet življenja nema mesta u našim dijaliznim centrima. Interesantno je da jedino pacijentima u privatnim centrima u Srbiji dozvoljeno da imaju 100% HDF !? To je zaista za pohvalu, ali malo je čudno, jer ispada da se to privatnicima isplati, a državi ne. Izgleda da ni matematiku neko ne zna dobro! Ili je cilj da pacijenti zahtevaju prelazak u privatne centre. (A to je već direktna korupcija).

3.  Čak nekoliko predavanja na ovim školama bavilo se psihom  pacijenata. Lepo! Mislim da je to vrlo složena tema i da sigurno većina pacijenata ima problema, ali opet je neko izgubio kompas i počinje da gradi kuću od krova. Dragi profesori, dajte pacijentima prvo ono što je osnovno, odradite prvo bazu a zatim nadgradnju (mislim da to beše dobri stari Karl Marks), omogućite pacijentu da ima kvalitetnu hemodijalizu, na što biokompatibilnijim dijalizatorima, izbacite low-flux dijalizatore, stavite sve pacijente na HDF, produžite dijalize, omogućite svom pacijentu da živi bolje i kvalitetnije, da nema mučninu ,da ne bude žut i crn ko zemlja, da se ne češe non-stop od visokih vrednosti fosfora i da nema kraste po telu, da mu kosti ne stradaju tim intenzitetom, da nema nepotrebne bolove i operacije i da ima lekove koji su u čitavom svetu prisutni već decenijama,… i mogu tako da vam nabrajam u  nedogled…

E onda pišite o depresiji i pravite testiranje koliko pacijenata ima poremećeno mentalno zdravlje.

U Sloveniji je prema najnovijim podacima, koje su prikazali na zaista izuzetno dobro urađenim slajdovima, stanje potpuno drugačije. Jednostavno rečeno, oni se zaista maksimalno trude da teoriju koju poznaju izjednače sa praksom i da im kvalitet življenja i smanjenje smrtnosti pacijenata na dijalizi bude u svakom momentu prioritet posla kojim se bave. Podaci iz 2010.godine govore da je 82,6 %  pacijenata u Sloveniji na ultra čistom dijalizatu, 55,6% pacijenata je na HDF on –line tretmanu, 1% pacijenata ima dijalizu više od 3 puta nedeljno. Njihovi pacijenti nemaju problem sa čekanjem vaskularnog hirurga da im napravi fistulu. Tamo to rade i dobro obučeni nefrolozi

Oni očekuju i planiraju ekspanziju HDF on-line tretmana i noćnih dijaliza u bliskoj budućnosti. Noćne dijalize sada  rade pacijentima koji izraze želju za takvom vrstom tretmana. Ej, možete i želju da izrazite! (U Srbiji u velikom broju dijaliznih centara doktor neće ni vaše rezultate da vam pokaže).

Uvođenje i širenje kućnih hemodijaliza, na kojima je budućnost smatraju jednim od najboljih načina dijaliziranja.

U Januaru 2013.godine, u KC Ljubljana proslavili su 40 godina dijalize svojoj 70-godišnjoj pacijentkinji. Kratke svakodnevne on-line hemodijafiltracije omogućavaju i rast deci na dijalizi, što inače predstavlja veliki problem. Svesni su da  svakodnevne HDF on-line terapije omogućavaju ne samo veći stepen preživljavanja,nego i uspešno održavanje trudnoće pacijentkinja na dijalizi, i radjanje zdrave dece, što se činilo gotovo nemogućim. Njihova praksa pokazuje da je najbolja opcija dijaliznog tretmana tokom trudnoće pacijentkinja na hemodijalizi noćna on-line HDF terapija i to svaku noć. U Sloveniji to tako pričaju i rade!

Pacijenti mogu biti sretni, jer je zaključak gotovo 100% svih radova, da definitivno standardna dijaliza od  3×4 sata nedeljno,  nije dovoljna za većinu pacijenata i da je intenziviranje terapije neophodno, bilo kao mnogo češće ili vremenski duže.

Super je što svi naši stručnjaci misle da vreme dijaliziranja treba produžiti, što su sigurni da je HDF on-line najbolja vrsta tretmana za sve pacijente, da treba uvoditi svakodnevne dnevne i noćne HDF tretmane i razvijati kućnu hemodijalizu.

Gle ko to govori:   Etika i dijaliza   ili  Pune škole đaka, niotkuda rezultata …    (oprema: DBG-13)

Tačno je da je trenutna zakonska regulativa više nego neadekvatna, što su i sami potvrdili u svojim izlaganjima, ali zaboravljaju da svaki put kada se PR menadžer RFZO-a pojavi na TV u vezi problema sa dijalizom, kaže jednu rečenicu koja pokriva sve: ”Mi kao RFZO, zaista nismo ni na koji način uticali na pravljenje Pravilnika.  Pri RFZO-u postoji lekarska komisija sastavljena od 14 najelitnijih stručnjaka iz oblasti nefrologije koji su tako rekli…”

Možda bi trebalo da inicijativa za izmene pravilnika i omogućavanje kvalitetnijih dijaliza krene od tih stručnjaka, a ne od samih pacijenata.

Možda bi medicina trebala da kaže ono što zna. Možda da bar krenemo korak po korak i da ukinemo low-flux dijalizatore, da ubacimo bar sledeći viši nivo dijalizne membrane, da produžimo bar 1 sat vreme dijaliziranja i da krenemo sa povećanjem HDF tretmana.

Možda je krajnje vreme da neko proračuna stvarni benefit za pacijente i državu, koliko će operacija biti smanjeno, koliko će se manje lekova piti, koliko će manje bolničkih dana biti i šta je to on-line priprema i isključenje. Možda bi nam to neko iz privatnih centara i objasnio: zašto oni ne prave razliku u ceni između obične HD i HDF ?!!

Zaista bi bilo lepo da u ovom dugo očekivanom pravilniku, koji još nije izašao, naši stručnjaci pokušaju da teoriju koju znaju približe praksi.

Možda tu onda bude i etike.

.

V.S.

DiaBloG – 2013

.

.

.

A kakva je to bolest Jakovljeviću?

Hoćeš ja da ti kažem šta je to?

Nije vam odgovaralo da svi budemo jednaki i da nema ovakvih razlika među ljudima!

Pa šta je trebalo da vičem? Živeo kapitalizam?

Nije se rat ni završio, a ti si se već vratio, „sa pošteno zarađenim kapitalom“?!

Staljin vas je ubijao, ali vas nije ubio dovoljno!

Je l to znači da sam ja celog života bio budala?

Mogu li ja vas nešto da zamolim? Da se prošetamo do Gradske bolnice?

Tu je sve što se tiče srpske dijalize.

https://www.youtube.com/watch?v=6tXLkIBZAc4

https://www.youtube.com/watch?v=sfQLy4B6ldo

Još jedan Predsednik udruženja pacijenata pokazao svoje pravo lice

Oglas objavljen u jednim dnevnim novinama, preneli svi ostali listovi:

.   .   .

DiaBloG – 2013.

.

Zašto država trpi manipulacije „Udruženjima“ pacijenata kod nas

Pravi organizatori protesta se nikada ne vide.

.   .   .

DaiBloG – 2013.

.

Šta se zaista dogodilo u hrvatskoj hemodijalizi 2001. godine?

Prikaz uzroka najveće dijalizne katastrofe na ovim prostorima – šta je prava istina o tzv. hrvatskom scenariju?

Poštovani čitaoci:

Ne prođe skoro nijedna dijalizna diskusija, a da se neko od učesnika (diskutanata) ne pozove na događaje u Hrvatskoj i ne naglasi kako on lično čini sve da se ti događaji ne ponove kod nas. Tako je briga da se ne ponovi „hrvatski scenario“ postala opšte mesto, zakletva, dokaz ispravnosti, legitimacija poštenja, novo „Vjeruju“ i staro „Druže Tito mi ti se kunemo“, mantra svih dijaliznih (diskutabilnih) diskutanata.

Napadna zabrinutost da nam se ne ponovi hrvatski scenario poteže se u diskusiji o etilen-oksidu i vrstama sterilizacije, u diskusiji o kvalitetu švedskih i američkih dijalizatora, u diskusiji o neznanju domaće Komisije za izradu pravilnika o ispiranju domaćih dijalizatora, itd.itd.

Pri tome niko od zabrinutih ’da nam se ne ponovi hrvatski scenario’, nema pojma o čemu se tu zapravo radilo i šta se zaista dogodilo u dijaliznim centrima u Hrvatskoj 2001. godine, niti ga je to realno interesovalo. Njihov jedini cilj je profit njihove dijalizne firme i za taj su cilj spremni iskoristiti svako sredstvo, a posebno glasine, poluistine i neistine, koje su ostale na marginama hrvatske dijalizne tragedije. Zato smo zamolili naš DiaBloG-ST da nam u rubrici Stručni saveti, objasni šta se u stvari dešavalo u hrvatskoj dijalizi 2001. godine.

Evo kako je zaista bilo:

Tragedija je zapravo počela u Španiji, avgusta 2001. godine. Deset hroničnih hemodijaliznih pacijenata umire nekoliko časova posle HD, a jedanaesti tokom akutne hemodijalize. Pacijenti su imali različite simptome: stezanje u grudima, ubrzano i plitko disanje, opštu slabost, posle koje je sledio srčani zastoj i smrt. Važno je naglasiti da mere reanimacije nisu davale nikakav rezultat. Pacijenti su bili iz 3 odvojena dijalizna centra, a dijalizatori su im bili isti. Dijalizatori su povučeni, ispitani (od TUV agencije) i opet vraćeni, jer ništa sporno s njima u vezi nije nađeno.

Sredinom oktobra 2001. godine u Hrvatskoj umiru 23 hemodijalizna pacijenata, iz 6 HD centara, tokom 6 dana. Sve dok nisu zabranili primenu te serije dijalizatora.

A radilo se o dijalizatorima švedske firme Althane, koju je kupio američki Baxter, kao i zagrebačku Plivu, koja je te dijalizatore prodavala u hrvatskim centrima, kao svoje, domaće. Tačan naziv smrtonosnih dijalizatora je bio: Althin A-15, A-18 ili Plivadial P-15 i P-18, proizvedeni su u fabrici Miami Lakes Florida, a finalizirani su u fabrici u Ronneby-ju, u Švedskoj. U pitanju su dijalizatori za jednokratnu upotrebu, čije membrane kapilara su bile od celulozo-diacetata.

Dijalizatori su dakle proizvođeni u SAD, finalizirani u Švedskoj, a sterilisani u Nemačkoj. Nije u pitanju ni kineski, ni tajvanski proizvod, nego proizvod učinjen po zapadnim standardima, ali je ipak, bio smrtonosan.

Smrt pacijenata je uvek nastajala tokom ili unutar nekoliko časova od početka tegoba: stezanje u grudima, otežano disanje, kolaps cirkulacije. Bez laboratorijskih i drugih nalaza za infarkt ili druga doktorima poznata klinička stanja.

Neki pacijenti su čak umrli kod kuće, nekoliko časova posle dolaska sa hemodijalize, tako da je doktore ta činjenica odvukla (od sumnje na sam tretman ili dijalizator) u druge pravce.

U međuvremenu, širom sveta registruje se još dvadesetak smrti posle HD na istim Althane dijalizatorima. U SAD, Tajvanu, Italiji, Nemačkoj, Kolumbiji, (uz Hrvatsku i Španiju), preko 50 pacijenata je umrlo, na način da se njihova smrt mogla direktno povezati sa upotrebom Althane dijalizatora. Procene su da je još najmanje oko 30 000 pacijenata bilo izloženo takvim dijalizatorima, ali su preživeli ili su njihove smrti ostale neprepoznate odnosno nepovezane sa dijalizatorima i pripisane su drugim uzrocima.

Uzroke smrtnih ishoda u Hrvatskoj otkrilo je epidemiološko istraživanje i obdukcija umrlih pacijenata, učinjena odmah posle smrti.

Epidemiološki, za istraživanje uzroka ove tragedije formiran je jedan upitnik koji je popunjavan za sve umrle pacijente, a sadržavao je sve moguće detalje o načinu rada centara, o izvršenim dijalizama i stanju bolesnika. U upitnicima se nisu uočavale podudarnosti u pogledu uređaja za pripremu vode za dijalizu, dijaliznih aparata, procedura, niti lekova. Samo su dijalizatori bili isti u svim slučajevima smrtnih ishoda.  Osim dijalizatora, većini umrlih je bilo zajedničko i to da su umrli zapravo od prestanka disanja, koje se nije moglo uspostaviti ili povratiti ni reanimacijom, niti aparatima za veštačku ventilaciju pluća. Obdukcioni nalazi su otkrili sitne, penaste mehuriće, u kapilarima, malim krvnim sudovima pluća, srca ili mozga, i to je začepljavanje dovelo do odumiranja tkiva pluća, srca ili mozga. Lekovi za uspostavljanje rada srca, poput adrenalina ili dopamina, nisu bili delotvorni.

Dalja istraživanja (FDA) su otkrila u pojedinim dijalizatorima ostatke tečnosti (?!) zvane Perfluorokarbon ili PF5070.

Perfluorokarbon je tečnost koju su hemičari i tehnolozi koristili u različite industrijske svrhe, mada je bilo pokušaja da se proizvodi i kao bojni otrov (!?!). Čak je ispitivana mogućnost da se ta tečnost primenjuje kao nosač kiseonika kod plućnih povreda, jer nikada navodno nije uočena njena direktna toksičnost na ljude ili životinje. Navodno je davana i direktno u dušnik životinjama i nije dovodila do oštećenja pluća (da li je baš tako ?!?).

Svejedno, otkuda tečnost, koja je čak i bojni otrov, u dijalizatorima? Kako je ta tečnost dospela tamo? Odgovor:

U proizvodnji dijalizatora tečnost PF5070 se koristila za ispitivanje propuštanja kapilara dijalizatora.

Ono što se nije znalo, ili se zanemarilo, jeste činjenica da je ta hidrofobna, isparljiva (volatilna) tečnost, nerastvorljiva u vodi, ali rastvorljiva u krvi!

Na temperaturi ljudskog tela, i u uslovima smanjene koncentracije kiseonika, pretvarala se u gas! Odnosno, pretvarala se u gasne mehuriće, koji su zapušavali krvne sudove u plućima i dovodili do simptoma tipičnih za vazdušnu emboliju! O ovome su (naknadno) sprovedene studije na životinjama i uočeno je da je toksičnost dozno zavisna.

Sad je trebalo otkriti zašto ova tečnost nije odstranjena iz dijalizatora, pre njihovog puštanja u promet !!?!

Zašto je u fabrikama učinjen ovako krupan propust?

Dakle, ulaskom krvi u cevčice ovakvih, neočišćenih dijalizatora, došlo je do pretvaranja PF tečnosti u gasne mehuriće, mehurići su krvlju donošeni u pluća, srce ili mozak, gde su se zaglavljivali i izazivali gušenje, bol u grudima, srčani zastoj i smrt. Tipična „vazdušna“ embolija!  Ali, mehurići nisu bili od vazduha, nego od hidrofobne tečnosti, nerastvorljive u vodi, ali rastvorljive u krvi, koja je pri prelasku iz sobne temperature na temperaturu tela, postajala gas.

Obzirom da je perfluorokarbon hidrofobna tečnost, nikakvim fiziološkim rastvorom se nije mogla odstraniti, isprati iz dijalizatora, tokom standardne pripreme sa 2 litra fiziološkog rastvora.

Dva su krivca za tragediju bila nesporna:

• proizvođač: fabrika nije imala adekvatnu kontrolu kvaliteta, i

• agencija za standardizaciju koja je fabrici dala TUV sertifikat: nije uočila nedostatke testova kontrole ispravnosti.

Očigledno je bilo da dotadašnja baterija testova kontrole kvaliteta dijalizatora niti je bila dovoljna niti je bila pouzdana.

Kako se zapravo izvodio test propuštanja dijalizatora sa perfluorokarbonskom tečnošću?

Snopovi krvnih cevčica (kapilara) dijalizatora se zapuše sa jedne strane, a sa druge strane se u njih ubrizgava PF tečnost. Ako dijagram pritiska na ekranu kontrolnog manometra pokaže pad pritiska u, na primer, 5 snopova kapilara, onda se taj dijalizator baca, kao neispravan. Fabrička greška.

Daljim novinarskim istraživanjem, otkrije se da je ovakvih dijalizatora bilo oko 10% od celokupne proizvodnje.

Menadžment firme Baxter je odobrio da se ovih 10% dijalizatora ne baca (!!!), nego da se repariraju u njihovoj fabrici u Ronneby-ju u Švedskoj.

U čemu se sastojao proces repariranja, popravljanja, fabrički neispravnih dijalizatora?

Pa, sastojao se u zatapanju tih neispravnih (propuštajućih) kapilarnih vlakana sa obe strane, tako da se ona praktično isključe iz upotrebe.

(Činjenica je i da se ovim postupkom svesno i s umišljajem smanjivala površina dijalizatora, a time i sve njegove performanse, menadžmentu i kontrolorima nije predstavljala problem. Ionako, te podatke o deklarisanim performansama, to niko ni kod njih, ni kod nas, ne kontroliše!)

Kroz ulaz krvi u dijalizator puštana je tečnost PF5070, dijalizator je držan vertikalno, a donji kraj mu je bio uronjen takođe u tečnost PF5070. U odeljak dijalizatne tečnosti, upumpavan je vazduh preko konektora za ulaz dijalizne tečnosti u dijalizator, dakle odozdo prema gore.

Posmatranjem gornje polovine dijalizatora uočavalo se gde su zone propuštanja, odnosno, gde se stvaraju mehurići, i taj deo je odozgo zalivan poliuretanskim lepkom. Zatim se dijalizator okretao i ceo postupak se ponavljao za drugu polovinu dijalizatora.

Pošto se zatapanje oštećenih kapilara dijalizatora vršilo ručno, sa iglom i špricem, uvek je postojala velika verovatnoća da se zatopi više od 5 snopova kapilara. Sve je zavisilo od iskustva i veštine radnika koji je vršio otkrivanje i zatapanje oštećenih kapilara.

Kada se međutim, neki od ispravnih (’zdravih’) kapilara, zatopi sa jedne strane, a sa druge strane ga radnik ne potrefi lepkom, ili kada i zatopi oba kraja kapilara, onda će PF tečnost ostati u tim kapilarima, zarobljena.

U tom slučaju, ispiranje, priprema dijalizatora, pre samog tretmana, ni sa standardnih 2 litra fiziološkog rastvora, neće uspeti da ukloni ovu hidrofobnu tečnost, jer fiziološki rastvor neće ni dopreti do nje. Čak ni uključivanje ultrafiltracije neće dovesti do uklanjanja ove tečnosti, jer je ona nerastvorljiva u vodi.

Tako krajnji korisnik (med.sestra, pacijent, doktor, svejedno) nije nikako (!!!) mogao uticati ili biti odgovoran za katastrofu koja se desila!

Nije dakle u pitanju nepoštivanje procedura pripreme dijalizatora, natapanja, ispiranja i uklanjanja vazduha i opiljaka sa membrana, jer je hidrofobna tečnost PF 5070 bila zarobljena u zatopljenim kapilarima dijalizatora, a ne u onim prohodnim!

A duži kontakt krvi, posebno krvnih albumina, sa PF 5070, doveo je do pretvaranja PF tečnosti u gasne mehuriće i njihovog prelaska u krvni prostor, posebno iz onih kapilara čiji je samo jedan kraj bio zatopljen.

Proces se odvijao sporo, zato je veliki broj pacijenata imao tegobe tek po dolasku kući, a ne u toku HD tretmana, što je doktore odvlačilo na pogrešan trag.

I šta je zaključak, cele ove priče?

Šta je pobilo pacijente u Hrvatskoj?

Najjednostavniji i najtačniji odgovor bi bio:

Ubila ih je pohlepa.

Tipična prokleta ljudska pohlepa, profit, glad za zaradom, za sticanjem prokletih para na svaki mogući način, ne birajući sredstva i ne misleći o ubistvima koja će time biti počinjena.

Ovo istraživanje nije rezultiralo zabranom repariranja, popravljanja oštećenih dijalizatora i prodavanjem istih kao da su ispravni.

Ne, zabranjena je samo upotreba Perfluorokarbona 5070. Tek naknadno su proizvođači odustali od zamajavanja sa popravljanjem oštećenih dijalizatora (jer i to košta), i fabrika u Ronneby-ju je zatvorena. Novinari (Financial Timesa) su otkrili da je i drugi veliki proizvođač dijalizatora koristio PF5070, isto kao i Baxter, i to duže od 5 godina!

Mnogi aspekti ove afere, još uvek nisu potpuno razjašnjeni.

Baxter je npr. tvrdio da je njihov menadžment, blagovremeno, 13.09.2001. godine poslao rukovodstvu Plive pismo (email) u kojem je zahtevao da se povuče iz upotrebe ta serija dijalizatora, posle uočenih smrtnih ishoda u Španiji. Pliva to nije učinila.

I smrti su se ponovo desile.

Znaju se tačno i imena zaposlenih („menadžera“) u Plivi koji su primili pismo upozorenja od Baxtera. To su Biserka Furčić i Jasna Gošković. Ali se ne zna zašto one nisu ništa učinile. Niti su povukle sporne serije, niti su obavestile Ministarstvo zdravlja Hrvatske, kao što je trebalo.

Iako je Državni tužilac Hrvatske vodio slučaj tako da je svu krivicu svalio na Baxter, a Baxter je na kraju tu krivicu i prihvatio, i isplatio sve porodice umrlih, ostaje za nauk koliko je ranjiv lanac domaćeg proizvođača stranih dijalizatora (po licenci).

Pliva je bila samo formalno-pravno „proizvođač“ ovih dijalizatora u Hrvatskoj, ali nije imala nikakav dokaz, proizvođačku dokumentaciju o filterima koje je prodavala.

U stvarnosti Pliva je samo stavljala nalepnice preko već uvezenih, gotovih dijalizatora. Na nalepnicama je stajalo da je proizvođač tih dijalizatora Pliva. Proizvođač i distributer.

(Podseća li vas ova situacija na nekoga kod nas?

Trebamo li razmisliti ko bi mogle biti Biserka i Jasna, kod nas, u Srbiji?)

Uglavnom, Pliva nije imala podatke: gde je, kako i od čega, dijalizator proizveden, šta sadrži u sebi, kojim postupkom je proizveden, da li je i kako testiran?

Ništa!

Registrovali su uvezeni gotovi proizvod, kao repromaterijal, za domaći proizvod, da ne bi plaćali dažbine!

Sa pravnog aspekta, čak i po hrvatskim zakonima, Baxter uopšte nije mogao biti odgovoran! Njega nema nigde, ceo proizvod je Plivin. Isključivo. Proizveden od strane domaće industrije, Pliva Zagreb. Formalno-pravno hrvatski pacijenti su pobijeni „domaćim“ proizvodom, delom njihovog farmaceutskog giganta.

Epilog:

–  više od 50 mrtvih pacijenata u 7 zemalja, analitičari GP Morgan kompanije procenjuju da je broj mrtvih oko 200;

–  ostavka ministrice zdravlja Republike Hrvatske (Ane Stavljenić-Rukavina);

–  Baxter se vansudski nagodio sa porodicama preminulih u Hrvatskoj isplativši im oko 150 miliona dolara, u Španiji 280 miliona dolara;

–  PF 5070 je i dalje jedan od redovnih sastojaka takozvanih hemijskih tragova (hemtreils) kojim nas zaprašuju iz aviona;

–  dijalizatore, na koje nam odlazi teškom mukom stečeni novac i koje svojom krvlju natapamo, niko ni dan danas, ne proverava. Da li su ispravni, da li su bezbedni, da li su menjani, da li imaju sve što se navodi u deklaraciji – traže da im verujemo, na sertifikat, na parče papira, na nalepnicu. Reagovaće, valjda, samo ako stopa smrtnosti prekorači (određeni) cenzus.

opširnije na:

http://www.renalweb.com/letters/shaldon.htm

sudden deaths in chronic renal failure patients on hemodialysis in …

proof that baxter requested that pliva pull the dialyzers – Nacional

nationwide chemtrails – virulent bio-toxin soup

…

.

Sledeći uslov koji ćemo morati da prihvatimo je GMO

Uz dobar marketing i domaće lobiste, uvođenje GMO ne bi trebalo biti problem.

.   .   .

DiaBloG – 2013.

.

Amy Staples: nismo još svi podetinjili

Amy Staples nismo još svi podetinjili.

Članak dijalizne pacijentkinje A.S., koji je na FB stekao ogromnu popularnost među svim pacijentima, dobivši oznaku: OBAVEZNO PROČITATI (Must Read), sa posebnom preporukom da ga pročitaju i svi zaposleni u dijaliznim centrima. Za čitaoce DiaBloGa, i u prevodu N.V., objavljujemo ovo pismo u celini.

.

.

.

.

Vrlo, vrlo dugo postoji jedan fenomen koji se ogleda u tome da neka organizacija ima značajnu moć nad onima kojima bi trebalo da služi.

Već duže vreme gledam to u Centrima za Dijalizu i Transplantaciju.

Kada se shvati da je neki proizvod (usluga) neophodan za normalan život korisnika, bilo da se radi o dijalizi, jetri, ili bubregu, tada taj korisnik treba da ima određeno učešće i potrebu da bude pokretač celog tog procesa kod davaoca usluge.

Naprotiv, davaoci usluga postaju zahtevni van svih razumnih granica, tražeći da korisnik (pacijent) prolazi kroz često nepotrebne i nebitne zavrzlame, da bi ispunio očekivanja potčinjenosti, bez ikakvih pitanja – slepa pokornost, ako hoćete, i podrazumeva se, autoritativna uloga nad korisnikom, dok se priprema optuživanje istog za bilo kakav problem koji može nastati.
Doživela sam ovo tokom tri dolaska u centre u kojima sam se konsultovala u vezi moje transplantacije, kao i pri boravcima u dvanaest drugih dijaliznih centara u kojima sam bila klijent ili gost. Nemam nikakvo poštovanje za njihov program, njihov protokol ili ‘pravila za pacijente’, ili njihovu žurbu da završe sa onim što su zahtevali, a onda sede i čekaju polako, dok se njihove greške približavaju pacijentima.

Nekako i shvatam da je držanje do programa o održavanju standarda u zdravstvu, da bi se zadržao određen nivo zdravlja ili da se sačuva transplantirani bubreg, da to jeste bitno, ali biti izmanipulisan da bi se usaglasio sa doktorom i svime što njegov centar zahteva od vas, bez razmišljanja ili obzira, najverovatnije neće proizvesti dobre rezultate. Rad bez razmišljanja kada je u pitanju vaše telo i vaše zdravlje nije način da vodite najbolju brigu o sebi i svome zdravlju.

Nameštanje ljudi da budu tretirani kao sažaljena deca koja bi bila bezobrazna ako im je data šansa, tera ljude da postupaju baš tako kako se dresiraju. Radije će biti ‘dete’ nego ‘odrastao’ i ceo proces se smešta na taj nivo.
Bitno je da mi kao terminalni bubrežni bolesnici, primaoci nege, se nosimo sa našim izazovima zrelo i da informisani donosimo odluke.  Dozvoljavati sebi samima da budemo manipulisani, tetošeni i potčinjavani bez razumevanja zašto i zbog čega, nije u našem najboljem interesu. To ne čini samo lošu uslugu nama, nego takođe i svim ostalima koji dolaze posle nas.

Za to vreme većina osoblja na većini klinika nije spremna za nas koji smo obrazovani i sigurni u sebe dovoljno da ustanemo i očekujemo ili zahtevamo poštovanje, zahtevamo da budemo tretirani sa dostojanstvom i da očekujemo precizne, konkretne i pametne odgovore na pitanja u vezi našeg zdravlja i tretmana. Često ne znaju kako da odgovore na tako provokativne i otvorene upite korisnika usluga. Često odgovaraju sa odbrambenim, agresivnim i ponekad opasnim ponašanjem, koje dovodi do još više zahteva, još pravila, još ultimatuma, još zavrzlama kroz koje treba proći i koje su sve manje razumne, bez jasnog obrazloženja ili logike tih novih zahteva.
Kada dijalizni centri (ili centri za transplantaciju) nas tretiraju kao decu, ljudi očajni da prežive će često pokleknuti i ponašati se kao deca, da bi dobili šta žele i šta misle da zaslužuju. Ovo izaziva ozbiljno smanjenu sposobnost brige za sebe ili za donošenja prikladnih, promišljenih, prethodno informisanih i obrazovanih izbora. Naši bubrezi nas čine bespomoćnim samima po sebi;  moramo da preuzmemo kontrolu kako da se izborimo sa njima i problemima koje su nam zadali. Biti stavljen u bespomoćnu i očajnu poziciju pokornosti, bez preispitivanja da bi se dobila čak NADA za bolji i duži život, nije najbolji način da se postigne dobar ishod, ali to je standard nege, ‘protokola’ , ‘pravila’ svih dijaliznih centara, namerno ili nenamerno. Model mora biti promenjen tako da centri rade u korist korisnika, a ne obrnuto. Uloge moraju biti vraćene na svoja mesta gde i pripadaju, gde se osoblje brine za stvarne potrebe individua, ne zadovoljavanjem Vlade, osiguravajuće kompanije, advokata, administratora, već osobe kao čoveka, individue sa licem, imenom, snovima.

Sada, sa njihovim ‘mi znamo sve, vi ne znate ništa’ i ‘morate raditi kako vam je rečeno’ pristupom, kako jedan proaktivan, bistrog uma, racionalan i obrazovan, odrastao čovek, da pređe preko zaostalog plitkoumnog, zalutalog, poremećenog, izokrenutog, suprotnog mišljenja, kakvo je standardno kod osoblja u većini dijaliznih centara?

Kako preći preko ove prepreke koja stoji pred nama, svaki put kada počinjemo sa nekim tretmanom, svaki put kada nam vade krv radi testiranja, svaki put kada se merimo, svaki put kada nam je dat papir sa laboratorijskim vrednostima, sa smajlijima i sa zvezdicama, kao da smo u obdaništu, umesto kao odraslim racionalnim ljudima koji su sposobni da donose tačne i precizne odluke u vezi svog zdravlja i nege?

Kako da pomognemo drugima da nas vide kao racionalne odrasle ljude i da nas tako i tretiraju, kada sve što oni biraju ili žele da vide je: broj, uplata, tužilac, izazivač nevolja, cmizdravac, provokator, lenjivac, napast, gunđalo, lažov, prekršilac dijetnih ograničenja?

Kako da pređemo preko ovih etiketa, takvih ocena naše različitosti, i kako pomoći drugima, da nas vide kao osobe, da nas vide kao majku, oca, brata,  sestru, prijatelja, bračnog partnera?

Mi smo ljudi sa nadama, snovima, životom i željama za duže, bolje dane. Gde je motivacija osoblja? Šta je njihova motivacija? Novac? Šta je pravi razlog? Odluke učinjene iz očajnih potreba nisu nikad dobre odluke. Možda nas na kraju vide samo kao statistiku, jer vide toliko nas koji dolazimo, propadamo i odlazimo, ili u grob ili u neku drugu kliniku ili da dobijemo transplantat. Naposletku svi umiremo, ali život bez nade, bez dostojanstva, bez pravog saosećanja i razumevanja, bez poštovanja i iskrene zabrinutosti… to je stvarno smrt.

Tenison je to ispričao ovako:

Iako je mnogo uzeto, mnogo i ostaje, i mada

sada nismo ona snaga koja je u starim danima

pomerala zemlju i nebo, što mi jesmo, mi smo

jedan jednaki žar herojskih srca,

oslabio vremenom i sudbinom, ali snažan u želji

da težimo, da tražimo, da pronađemo i da ne damo.

Blagosloveni da ste,

Amy

11. март у 20:57

U originalu na:

The Patient Experience in Dialysis and Transplant Clinics
MUST READ!!  Powerful and articulate Facebook posting by Amy Staples.

…

.

Moguć novi filmski projekat našeg najvećeg reditelja

Reakcije na prethodni post su bile brojne, ali jednu moramo izdvojiti:

…

DiaBloG – 2013.

.