Bezheparinska hemodijaliza – večiti cilj nefrologije i tehnologije.
(Ne mislimo pri tome na retko izvođenje pojedinačnih bezheparinskih dijaliza tzv-im „ispiranjem“).
.
Poštovani čitaoci,
.
Evo nas ponovo na našim redovnim zadacima, a neki od tih zadataka su, kao što već znate, i edukacija, prosvećivanje, praćenje inovacija i pritisak na nadležne za poboljšanje kvaliteta dijalize u Srbiji, a i šire.
Svakom iole upućenom pacijentu danas je jasno da su bezheparinske dijalize moguće, ali zahtevaju posebne pripreme, ekstremno brzi protok krvi, često (na 15-ak minuta) ispiranje celog vantelesnog cirkulacijskog toka sa 200 ml fiziološkog rastvora, neophodno prisustvo najmanje 2-3 medicinske sestre, uračunavanje datog rastvora u ukupnu ultrafiltraciju, pažljiv monitoring znakova koagulacije u sistemu, češće laboratorijske analize, a neretko i skraćivanje tretmana, zbog preteće tromboze ili već nastale tromboze i gubitka dragocene krvi.
Iz svega navedenog jasno vam je zašto su bezheparinske dijalize retke, komplikovane, i za pacijente i za osoblje, pa se uglavnom izbegavaju, u skoro svim našim, ali i stranim centrima.
Tako je heparin ostao, kao nužno i neophodno zlo, do dana današnjeg, u svim hemodijaliznim tretmanima, kao prvi i najpogodniji antikoagulans.
Ostali, alternativni, antikoagulansi, su imali duže (nepotrebno) antikoagulantno dejstvo i sopstvena ograničenja i nuspojave, ništa manje opasne od heparinskih, a uz sve to su i skuplji.
Činjenica je dakle, da imuni sistem čoveka tretira sve strane materijale kao neprijatelja: npr. igle, katetere, dijalizatore, krvne linije, komore, pejsmejkere, proteze, stentove, graftove, … itd.,itd.
Od svih tih reakcija (bio-in-kompatibilnosti) sada ćemo pažnju posvetiti najjače izraženoj: trombozi.
I problemima koje nam stvara ili nam može stvoriti antikoagulans, tj. heparin, kao i dalje nezaobilazni činilac hemodijalize.
Zbog sklonosti tromboziranju svih delova ekstrakorporalne cirkulacije, heparin, standardni, tzv. nefrakcionisani, heparin, je o(p)stao kao primarni antikoagulans u hemodijalizi, do dana današnjeg. (Uskoro će biti 100 godina kako se koristi u hemodijalizi. Prvi put je upotrebljen davne, 1928. godine).
Počeli smo da se navikavamo da će to tako i ostati, da je heparin za dijalizu nešto „sine qua non“.
A ne bi trebalo da je tako.
Ko je ikada pogledao listu neželjenih dejstava heparina, sigurno će i kod sebe prepoznati nešto od simptoma i znakova za koje je uvek moguće optužiti: heparin. Posebno su u riziku oni pacijenti koji već uzimaju antikoagulantne lekove poput aspirina, Sintroma, Farina, Pradaxe, Eliquisa, Xarelta i drugih antikoagulanasa, kao deo kardiološke, neurološke, pulmološke, reumatološke i druge terapije.
Evo šta kažu oni koji vrište da se o indikacijama, merama opreza i nuspojavama konsultujete sa svojim lekarom ili farmaceutom.
Nuspojave heparina su brojne:
to su pre svega Thrombocytopenia (pad broja trombocita), česta ali ne i posebno opasna komplikacija za razliku od imunološki posredovane HIT (Heparinom Indukovana Trombocitopenija) sa brzim i progresivnim opadanjem broja Tr i tromboembolijskim komplikacijama u vidu nekroze kože, embolije pluća, gangrena ekstremiteta, moždanog ili srčanog udara. Nuspojave i komplikacije heparina su moguće na svim organima i sistemima organa.
Kardiovaskularne komplikacije su: vazospazam, anginozni bol, šok, tromboza.
Centralne nervne komplikacije su: groznica, jeza, glavobolja.
Kožne komplikacije su: krvni podlivi, nekroza kože, parestezije, alopecia, ekcem, urtikarija, purpura.
Endokrine komplikacije su: adrenalna hemoragija, hiperkaliemija (supresija stvaranja aldosterona), ovarijalna hemoragija, povratna hiperlipidemija (po prestanku primene).
Gastrintestinalne: opstipacija, mučnina, povraćanje, porast jetrenih enzima, parodontopatija, hematemeza, krvarenje iz želuca ili creva.
Hematološke: epistaksa, krvarenje iz desni, hematurija, retroperitonealna i ovarijalna krvarenja, trombocitopenija, HIT.
Neuromuskularne: periferna neuropatija, osteoporoza, parestezije.
Očne: konjunktivitis, lakrimacija.
Respiratorne: astma, bronhospazam, rinitis, hemoptizije, hemoptoe.
Ostale komplikacije: lokalni bol, eritem, hematom, ulceracija. Alergijske reakcije, anafilaktoidne reakcije, hipersenzitivnost, heparinska rezistencija. Treba znati i da količina heparina u ampulama nije strogo ona koja je i navedena: dozvoljena odstupanja su +/- 10%, o čemu takođe treba voditi računa. Zbog načina proizvodnje, u samom pakovanju heparina dešavala se i kontaminacija, zbog čega su, opet, najviše stradali dijalizni pacijenti.
.
Eto, ovoliki uvod nam je bio potreban, da bismo vam sada predočili i neke lepše stvari.
Nije da nije bilo pokušaja od strane tehnologa da se doza heparina smanji ili izostavi u ekstrakorporalnoj dijaliznoj cirkulaciji, ali do nas još nisu stigli oni najbolji anti-trombni dijalizatori.
Da li će, i kada će stići, ne zna se, ali bi već sada trebali da znamo rang listu najboljih dijalizatora za bezheparinske dijalize.
Evo, samo za naše čitaoce, rang liste dijalizatora, kojima treba najmanje heparina.
1. „SOLACEA” dijalizator; Nipro, Osaka, Japan.
Asimetrične triacetatne (ATA) membrane („Solacea” dialyzer; Nipro, Osaka, Japan) su se pokazale do sada najbolje za bezheparinske dijalize. To je potvrđeno u studijama Aoyagija (2017), Roncija (2018), Vanommeslaegheove (2018, 2019, 2020, 2021), Vandenboschove (2021). Čak i u najzahtevnijim dijaliznim procedurama, kao što je postdilucijska hemodijafiltracija (za koju se, po protokolu, zahteva 30% veća doza heparina u odnosu na HD), sa Solacea dijalizatorima ta je HDF moguća sa Ø jedinica heparina.
2. „FILTRYZER NF” dijalizator; Toray Industries, Inc, Tokyo, Japan.
Zasnovana na polymethylmethacrylatu (PMMA) nova forma (PMMA-NF) ove mebrane je pokazala zavidno malu adheziju proteina i aktivaciju trombocita. To je potvrđeno studijama Oshihare (2017), Masakane 2017), Uchiumija (2018).
3. „TORAYLIGHT NV” dijalizator; Toray, Japan.
Primarno klasičnoj polisulfonskoj membrani (koja je hidrofobna) dodat je hidrofilni polimer (Hydrolink NV) i tako je pojačao efikasnost i biokompatibilnost membrane. To je potvrđeno studijama Yamake (2014), Hidake (2015), Koge (2018, 2019), Roncoa (2017) i Tsuchide (2017) i dr.
4. „OPTIFLUX ENEXA” dijalizator; Fresenius MC, Waltham, MA, USA.
Tehnologija „Endexo“ koju je razvio dr Paul Santerre u kompaniji IBI (Interface Biologics Inc.“) na Toronto univerzitetu u Kanadi i koja se pokazala uspešnom u smanjenju trombogenosti katetera i kanila (sada u firmi AngioDynamics: BioFlo PICC i BioFlo Port) pokušano je i tretiranje unutrašnje površine kapilara dijalizatora (SMMs- SurfaceModifying Molecules) fluoro-polimerima, a u cilju smanjenja trombogenosti poliuretana. Studije Fišerove (2021) i Meyerove (2021) su pokazale manje zahteve za heparinom, ali primenjenim protokolom se to ipak nije moglo potvrditi.
5. „EVODIAL” dijalizator, Baxter, Deerfield, IL, USA.
U ovom dijalizatoru je dobro poznata AN69 ST membrana, sada sa kapilarima fabrički obloženim heparinom (the HeprAN membrane, heparin-grafted AN69 ST). I pored smanjenja potreba za heparinom (French studija 2016, Vanommeslaeghe 2021) u kontrolisanim ispitivanjima nije se uspelo dokazati da se ovakvi dijalizatori mogu ciljano koristiti za potpuno bezheparinske dijalize.
6. vitaminom E obložene membrane:
„Excebrane” dijalizator; Terumo Corporation, Tokyo, Japan, na celuloznoj membrani, i
“VitabranE” dijalizator; Asahi Kasei Kuraray Medical, Tokyo, Japan, na polisulfonskoj membrani –
nisu se pokazali korisnim u smanjenju doze heparina koliko u smanjenju metabolita oksidoreduktivnog stresa (ROS).
Eto, to bi bila ta svetska rang – lista dijalizatora koji su najbolji za dijalize bez heparina.
Sami izvedite neophodne zaključke.
Na kraju, u očekivanju boljih tendera, boljih dijalizatora, boljih nefrologa i boljih udruženja pacijenata, da mi damo i pouku o „pravnom“ leku, što bi rekli oni koji pišu „u dispozitivu“.
Dakle, ako posumnjate ili imate vidljive znake predoziranja heparina, trebate znati da postoji antidot, sredstvo kojim se poništava dejstvo heparina. Antidot se zove: Protamin sulfat.
Predoziranja su moguća, jer neki dijalizni (inostrani, posebno) centri šablonski daju visoke doze heparina dijaliznim pacijentima radi komfornijeg rada osoblja, tj. sestara, kojih ni kod njih nema dovoljno. Predoziranja su moguća i greškom, jer se mogu zameniti ampule sa koncentrovanim heparinom i ampule sa nekoncentrovanim heparinom, isto kao što smo pominjali pri konzervaciji dijaliznih katetera.
Osim kliničkih znakova predoziranja heparina, postoje i brzi lab. testovi za kontrolu eventualnog predoziranja heparinom. Najbolji laboratorijski pokazatelj delovanja heparina je aPTT (aktivirano parcijalno protrombinsko vreme), koje treba (u terapijske i dijalizne svrhe) da bude 60 – 85 sekundi.
Ukoliko je više, krv će slabo da koaguliše i postoje mogućnosti raznih krvarenja i drugih nuspojava heparina.
U principu se daje 1 mg Protamina na svakih datih 100 jedinica heparina. Protamin se daje i.v. sporo, najmanje 10-ak minuta, ali je pri njegovom doziranju jako važno znati koliko je vremena prošlo od davanja heparina. Pošto je poluvreme eliminacije heparina oko 60 minuta, što je više vremena proteklo od davanja heparina, doza protamina će biti manja.
Po sledećoj šemi:
| Vreme proteklo od i.v. davanja heparina | Doza Protamina (u mg), potrebna za neutralizaciju svakih 100 jedinica i.v. datog Heparina |
| 1 min | 1-1.5 |
| 30-60 min | 0.5-0.75 |
| >2 h | 0.25-0.375 |
Ampule sa Protaminom su obično od 10 mg/ml, tj. imaju ukupno u 5 ml = 50 mg Protamina, i to bi trebalo biti dovoljno za neutralizaciju 5000 IJ heparina neposredno po davanju.
To je sve, što smo ovom prilikom željeli istaći.
Svako dobro.
.
.
.
===============================
===================
========
.
.
.
.
DiaBloG – 2023
.
Preporučena literatura za dalje informisanje i pregled činjenica:
.
.
.
.
.
.
.
.
===============================
===================
========
. . . .
Dijaliza 