Carl Kjellstrand: Kt/V teror

Kao medicinski tretman, dijaliza se i danas doživljava kao neka vrsta pakla (ili čistilišta), a oni koji su na ovoj vrsti lečenja retko imaju iole kvalitetan život, i u tom smislu niko i ne očekuje neka poboljšanja.  Zapravo od pacijenata se očekuje da budu fini i poslušni, a odnos prema njima je malo bolji od postupanja prema nekom predmetu na pokretnoj traci u nekom fabričkom hangaru.  Većina medicinara i drugog osoblja, u skoro svim dijaliznim centrima, ima isti odnos prema dijalizi, a to je poricanje i negativizam. Ukratko, kao činjenica se prihvata stav da biti na dijalizi znači toliku lošu stvar, da se tu više ništa i ne može učiniti.

Čak i kada pacijenti vremenom oguglaju na činjenicu da moraju ići na dijalizu, čak i ako pronađu neki smisao i razlog za življenje, stvarnost ih surovo vraća u sistem gde se prema njima odnose kao prema trajnim invalidima, koji su već jednom nogom u grobu.  Izgleda da je ta averzija prema samoj ideji dijalize, postala kamen spoticanja koji sprečava bilo kakva dalja istraživanja ili rešenje problema vezanih za dijalizu. Najčešće prihvaćena percepcija jeste da je dijaliza jedan grozan jaram, sa kojim, ili u kojem, ne možete učiniti ništa. Takav defetizam se neizbežno odražava i na sve tretmanske odluke, dovodeći u krajnjoj liniji do lošijeg kvaliteta života svih involviranih u proces dijalize.

Ja ne želim da verujem da bilo kakva vrsta raspoloženja treba da se proglasi za adekvatnu, ni u jednoj medicinskoj situaciji. Možda mi zaista nemamo nikakav poseban lek za lečenje bubrežne slabosti, ali nemamo lek ni za slepilo, za amputirane, za paralizovane, ili za oštećenja mozga. Ipak, postoji opšti trend u svim ovim drugim slučajevima, da se tim osobama pomogne u prevazilaženju njihovog stanja, da im se život učini lakšim i vrednijim, i pored svih prepreka.

Šta je to što dijalizu čini tako drugačijom?  Jesu li to mašine?  Je li to krv?  Pa šta je to?

Ja mislim da je u pitanju ispunjenje kletve o samodovoljnosti.

Proglasili smo za dogmu da je dovoljno postići Kt/V veći od 1,2 i dijaliza je adekvatna.

Šta znači to, adekvatna? U Websterovom rečniku za pojam adekvatno stoje 2 objašnjenja: dovoljno za specifične potrebe, ili jedva dovoljno, odnosno zadovoljavajuće.  Za koga je ta vrsta lečenja „jedva dovoljna“, tj. „adekvatna“?  Za pacijente? Za medicinare? Za davaoce usluge? Za zdravstvene fondove?

Za pacijente, sigurno nije. Pa ne bi trebala biti ni za medicinare. Da li nešto što je tako „jedva dovoljno“, tj. „adekvatno“, želimo davati svojim pacijentima. Ako adekvatnim nazivamo tretman na kome je godišnja smrtnost pacijenata 25%, znači da pristajemo na tvrdnju da su i ti umrli nesrećnici „adekvatno“ tretirani. Toliku stopu smrtnosti nemaju ni mnogi karcinomi.

Sa aspekta prognoze izgleda da je bolje „dobiti“ karcinom prostate ili karcinom dojke, nego biti u SAD na dijalizi, u 21. veku. U svim drugim bolestima, kao što su npr. AIDS, koronarni bajpas, hipertenzija ili dijabetes, stopa smrtnosti je smanjena, samo je na dijalizi stanje gore nego što je bilo u prvih 10 godina po uvođenju hroničnog lečenja dijalizama u medicinsku rutinu. Iako je nastao pre skoro 30 godina, i to na vrlo spornoj metodologiji, Kt/V koncept i danas presuđuje da je dijaliza adekvatna, i to je to.

Trideset godina mi trpimo tiraniju Kt/V koncepta. Dovesti u vezu K tj. klirens ureje (efikasnost dijalizatora), t kao vreme i V, kao volumen telesne vode pacijenta, te tome odnosu dati neku numeričku vrednost koju treba ostvariti, nema zaista nikakve veze sa kvalitetom dijalize, kao tretmana.  Po tom konceptu uopšte nije bitno vreme provedeno na dijalizi, pacijent može i sa jednom dijalizom nedeljno da ostvari Kt/V ureje veći od 1,2 i to je „adekvatna“ dijaliza. Na stranu to što je za glavni parametar uzeta ureja, koja niti je pravi primer uremijskih toksina, niti je problem (čak i za najslabije dijalizatore) ukloniti ureju. A još ako pacijent ima malu telesnu masu, odnosno takav volumen (V) telesne tečnosti, onda on „adekvatnost“ postiže za tili čas.  O problemima koji nastaju zato što niko ne može obezbediti jednako uzorkovanje krvi za ureju posle dijalize, da ne govorim.

Zašto su dakle, klinički simptomi i znaci bili nepodobni za pokazatelje kvaliteta dijalize?

Zašto je doktorima (tradicionalno neveštim u matematici) nametnut jedan komplikovan (logaritamski) matematički obrazac, kao što je Kt/V koncept, sa desetinama svojih „ekvilibrisanih“ i korektivnih (jednopulnih i dvopulnih) podvarijanti.  Činjenica da jedan set brojeva pokazuje neku korelaciju sa drugim setom brojeva, ne znači da između njih postoji neka uzročno-posledična veza. Ja vam mogu pokazati grafikon na kome se vidi porast veličine TV ekrana u Engleskoj, sa porastom smrtnosti u Engleskoj, pa ću vam onda preporučiti da nipošto ne kupujete TV sa velikim ekranom jer će vas to ubiti (smeh u publici).

Moramo li mi onda uprkos jasnim kliničkim znacima, baš svakog pacijenta razvlačiti na Prokrustovoj postelji Kt/V paradigme?  Dr Randal Sprague koji radi kao dijabetolog u Mejo klinici, jednom prilikom mi je dao koristan savet: „Jedan pametan dijabetičar više zna o svojoj bolesti i kako ona utiče na njega, nego njegov lekar“. Isti savet bi trebalo da važi i za dijalizne pacijente.

Konvencionalna (3 puta nedeljno) dijaliza nije optimalna, a nije čak ni adekvatna i mi moramo prestati maltretirati pacijente i proglašavati ih nekomplijantnim (nesaradljivim). Naša je krivica, a ne njihova, što im je fosfor visok, što im je krvni pritisak visok, što mnogo „donose“, itd, itd. Krivi smo, jer smo za adekvatnu proglasili dijalizu kojom se realno niko ne može rehabilitovati.

Jedna trećina pacijenata iz sale za dijalizu izlazi slomljena (crash), imaju hipotenziju, grčeve, mučninu, povraćanje i težak zamor. Pošto im se to uglavnom dešava na kraju ili pred kraj dijalize, onda oni prirodno sami traže sve kraću i kraću dijalizu, misleći da će se time njihove muke smanjiti. I umesto da se dijaliza učini blažom, ili više fiziološkom, industrija je ponudila komplikovane dijalizne monitore sa profajlinzima i kontrolom hematokrita, kako bi nam ti uređaji pomogli da se izbegne šokno stanje kod pacijenta zbog nefiziološkog čina dijalize.

To je potpuni apsurd!

Zašto smo konvencionalno lečenje dijalizom proglasili dovoljnim? Mi hipertenziju, povišeni krvni pritisak, ne lečimo svaki drugi dan. Dijabetičarima ne uskraćujemo insulin vikendom.

Ali, hipertenziju kod dijaliznih bolesnika lečimo samo 3 puta nedeljno, jer ih samo tada dijaliziramo.  Po nesreći, tokom vikenda ostavljamo ih puna 3 dana bez terapije. Većina ih za to vreme doživi prekomerno opterećenja srca tečnošću ili kalijumom. Statistike pokazuju da pacijenti koji na dijalizu idu rasporedom: ponedeljak-sreda-petak, duplo više umiru ponedeljkom nego ostalim danima u nedelji. Oni koji idu na dijalizu rasporedom: utorak-četvrtak-subota, duplo više umiru utorkom, nego ostalim danima u nedelji. Dijalizne pacijente vreba ubica koji se zove „70 sati“ (engl. 70-hour killer wait).

Jedna od definicija ludosti jeste: raditi stalno jednu te istu stvar, a očekivati da se desi nešto drugo.

Konvencionalnom dijalizom mi pacijente iz jednog poremećenog stanja uvedemo u drugi poremećaj, i to nazivamo „lečenjem“. Iz acidoze ih prevedemo u alkalozu, iz hiperkalijemije u hipokalijemiju, iz viška tečnosti u manjak tečnosti, sve sa padom pritiska, grčevima, mukom, povraćanjem i izmoždenošću.

Pacijenti i pred nama, „prilično glasno“, komentarišu da takav život nije vredan življenja, a čak 20% njih će radije izabrati smrt nego nastaviti takvo „lečenje“. I zaista, prekidanje dijaliznog lečenja je u SAD drugi uzrok smrtnosti, odmah iza kardiovaskularnih incidenata.

A sve je počelo ranih osamdesetih godina prošlog veka, kada su doktori Frank Gotch i John Sargent analizirali Udruženu nacionalnu dijaliznu studiju (National Cooperative Dialysis Study, NCDS) i u njoj našli numeričku vrednost za taj Kt/V matematički obrazac. Ta studija je metodološki vrlo sporna, sprovedena je za samo 52 nedelje, klinički nalazi su odbačeni kao mera kvaliteta dijalize (korištena je učestalost hospitalizacija), rezidualna renalna funkcija takođe nije uzimana u obzir, iako je u studiji bilo mnogo novih dijaliznih pacijenata, koji su sigurno imali značajnu preostalu funkciju bubrega, na kraju: vreme trajanja procedure nije pokazalo statističku značajnost (p=0,06) i to je verovatno najskuplje plaćena statistička razlika od medicinske istine.

Posle toga su se za ciljnu vrednost Kt/V proglašavale veće vrednosti, npr. 1,2 pa 1,3 ili 1,4 zavisno od vrste formule ili od „ekspertske“ grupe, ali je sve to i danas daleko od ciljeva koji su tako logični za svakog pacijenta: normalan krvni pritisak, komforna dijaliza, što veći kvalitet života.  Teško da se to može povezivati sa bilo kakvim Kt/V brojem, a sa onim preporučenim od strane KDOQI eksperata (‘Inicijativa za kvalitetnije ishode bubrežnih oboljenja’) ne može sigurno.

Podaci autora Keshaviaha i Parka, kao i podaci iz Japanskog dijaliznog registra, pokazuju poboljšano preživljavanje tek kod pacijenata koji su imali Kt/V veći od 1,6; a najzdraviji su bili i najbolji kvalitet života imali su pacijenti sa sporim svakodnevnim dijalizama i nedeljnim Kt/V koji je iznosio 12,0.

Ipak, zadatak veštačkog bubrega i dijaliznog lečenja bi trebala biti što potpunija nadoknada svih bubrežnih funkcija. A bubreg nam nije dat samo da uklanja ureju (?!), nego da održava i reguliše celokupni unutrašnji balans organizma. Svejedno, mi i danas dijaliziramo pacijente kao da je uklanjanje ureje najvažnija funkcija bubrega.  Kad pogledate sam tekst  KDOQI vodiča i preporuka, videćete da je tamo 27 stranica posvećeno Kt/V priči, čak 4 stranice su o tome kako uzeti uzorak krvi za određivanje ureje posle dijalize, a samo 2 stranice su posvećene kvalitetu života dijaliznih pacijenata.

Krajnje je vreme da napustimo priču o važnosti Kt/V koncepta i o adekvatnosti dijalize.

Dajte da naše znanje i sredstva usmerimo na stvaranje dijalize koja će pacijentima omogućiti zadovoljstvo lečenjem, veću rehabilitaciju, zdraviji, duži i produktivniji život.

To je ono što sistem treba nastojati da ostvari i to je ono što mi želimo plaćati.

Carl Kjellstrand, 2003. godine pri dodeli godišnje nagrade za životno delo u oblasti hemodijalize.

Carl Kjelstrand3C a r l     K j e l l s t r a n d

Carl Magnus Kjellstrand je medicinski fakultet završio 1962. godine u Lundu, Švedska.  Doktorirao je u čuvenoj bolnici Karolinska, u Stokholmu, 1988. godine.  Radio je u SAD i u Kanadi, na univerzitetima u Illinoisu, Minnesoti i Alberti. Tokom 40 godina iskustva u dijalizi, objavio je 450 naučnih radova, predavač je po pozivu u preko 100 prestižnih medicinskih institucija na svih 6 kontinenata.  Od 1990. godine nalazi se u zborniku „Najbolji lekari Amerike“, član je 29 naučnih društava i 27 uređivačkih odbora.  Bio je predsednik Američkog udruženja za veštačke organe, predsednik Kanadskog udruženja nefrologa i Potpredsednik Međunarodnog udruženja za arteficijelne organe.  Bio je konsultant i član Odeljenja za medicinske uređaje američke FDA (savezne Administracije za hranu i lekove).  Autor je čuvene teze o „nefizološkoj“ koncepciji današnje dijalize (objavljena 1975).  Penzionisan je 2006. na mestu potpredsednika za medicinske poslove kompanije Aksys.  Godine 2003. dobio je nagradu za životno delo iz oblasti hemodijalize.

.

Picture1b

Advertisements

2 thoughts on “Carl Kjellstrand: Kt/V teror

  1. Kakav redak covek. COVEK u pravom smislu reci. Kamo srece kada bi mi imali makar jednog ovakog doktora, ma da kaze … ko da bi pomogo.
    Samo da kaze, da narusi tu njihovu poznatu solidarnost …
    A mi pacijenti bismo mu podigli spomenik.

    • Milose, ima nego ga ti mozda jos ne znas. Ima jedan, na vma, nacelnik je na nefrologiji, odsek dijalize, a spomenik mu necemo dizati jer je jos isuvise mlad za to. Pozdrav, Mida

Unesite ovde Vaše pitanje, odgovor, komentar ili mišljenje ...

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s