Grčevi tokom dijalize – kako ih sprečiti i kako ih lečiti

Uzroci:

Mišićni grčevi su česta komplikacija tokom hemodijalize. Pojavljuju se obično pred kraj tretmana i obično zahvataju mišiće nogu, potkolenica i stopala. Uzroci koji dovode do pojave grčeva u mišićima su različiti i može ih biti i više, u istog pacijenta.

1. najčešće su grčevi izazvani prevelikim ili prenaglim uklanjanjem vode iz krvnih sudova pacijenta. Tada dolazi do konstrikcije, stezanja krvnih sudova usled naglog ili prevelikog gubitka tečnosti iz njih. Kada zapremina uklanjanja vode ultrafiltracijom iznosi 2% telesne težine, grčevi će se javiti u samo 2% slučajeva, ali ako je volumen ultrafiltracije 4% onda se grčevi javljaju u 26% pacijenata, a uklanjanje 6% t.težine izaziva grčeve u 49% pacijenata. Ukoliko se vreme trajanja tretmana produži, odnosno ukoliko je ultrafiltracija sporija, grčevi se neće pojaviti ni pri većim volumenima ultrafiltracije.
2. Niske vrednosti Natrijuma (Na) u dijaliznoj tečnosti, a samim tim i u krvi, često su uzrok teških grčeva. Nizak Na u dijaliznoj tečnosti se propisuje uglavnom pacijentima koji imaju jak osećaj žeđi na kraju ili posle dijalize, pa zbog toga piju mnogo tečnosti i teško mogu postići „suvu“ težinu na kraju dijalize. Ne samo nizak Na, nego i niske vrednosti ostalih elektrolita, tj. niska koncentracija osmotski aktivnih supstanci (koje vuku vodu) u krvnim sudovima, takođe može biti uzrok grčeva tokom HD.
3. Nerealno niska „suva“ telesna težina, takođe može biti uzrok grčeva. Pogrešno procenjivanje optimalne telesne težine, postavljanjem vrednosti za pola kilograma ili kilogram niže, može izazvati jake grčeve već sredinom HD tretmana.
4. Niske vrednosti Kalcijuma (Ca⁺⁺) i Magnezijuma (Mg⁺⁺) u dijaliznoj tečnosti, takođe izazivaju sklonost ka grčevima. Kalcijum u dijaliznoj tečnosti niži od 1,5 mmol/L, je čest uzrok i pada krvnog pritiska i grčeva tokom dijalize.
5. Nedostatak kiseonika u tkivima, hipoksija, takođe može doprinositi nastanku grčeva.
6. Niske vrednosti Kalijuma (K⁺) u dijaliznoj tečnosti, takođe mogu učiniti mišiće preosetljivim i sklonim bolnim kontrakcijama. U takve, niske vrednosti Kalijuma, spada i koncentracija K+ od 2 mmol/L koja je vrlo česta u sastavu standardne dijalizne tečnosti korištene u našim dijaliznim centrima.
7. Pad krvnog pritiska tokom hemodijalize, bez obzira čime je izazvan, takođe može biti praćen grčevima, što samo usložnjava ovu i inače tešku dijaliznu komplikaciju.
8. I neka druga stanja mogu potencirati nastanak grčeva: ateroskleroza (oslabljen protok krvi u arterijama nogu), oštećenja nerava (ishias, polineuropatija), ubrzano i duboko disanje, alkaloza, veće doze diuretika, povraćanje, proliv, itd. itd.
9. U literaturi se pominje da sklonost ka grčevima može biti i usled nedostatka karnitina, supstance koja prirodno pomaže aktivnosti mišića, ali nije sigurno u kojoj meri ove teorije naručuju farmako-proizvođači preparata karnitina.

Kako sprečiti grčeve:

1. Vitamin E (ili: Tokoferol), popiti 2 tablete sa ukupno 400 IJ vitamina E, preventivno, pre hemodijalize ili na samom početku, po nekim iskustvima može pomoći da se grčevi izbegnu ili budu znatno manje izraženi.
2. Popiti 1 tabletu oksazepama ili diazepama (Bensedina), pre ili na početku dijalize, znači pokušati unapred relaksirati mišiće u vreme kada se grčevi očekuju.
3. Lekovi koji šire krvne sudove ili lekovi koji suzbijaju aktivnost simpatikusnog nervnog sistema (na primer: Nifelat i Zorkaptil), se takođe mogu dati preventivno, u cilju sprečavanja pojave ili jačine grčeva, ali samo kod pacijenata koji imaju i povišen krvni pritisak, odnosno nisu skloni hipotenziji ili kolapsu tokom dijalize.
4. Na aparatima koji imaju monitor za praćenje promena u volumenu krvi (BVM, BVS), preporučuje se smanjiti stopu ultrafiltracije (UF rate) ako je došlo do smanjenja zapremine krvi za – 14%. Iskustveno, grčevi i druge komplikacije su retki, ako je smanjenje volumena krvi bilo ispod 10%, mada kod nekih pacijenata (u boljoj kondiciji) nisu nastupale komplikacije ni pri padu zapremine tečnosti u krvnim sudovima i za više od 15% – ali to je već dokaz da su imali značajno više kg iznad svoje suve tel.težine.
5. Podešavanje koncentracije Na+ tokom dijalize, tzv. „profajlinzi“, odnosno profilisanje Natrijuma prema određenom modelu, najčešće nije imalo nikakvog efekta na sprečavanje ili ublažavanje grčeva. Ako je efekta ponekad i bilo, to je samo zato što je ukupni unos Na dijalizatom bio veći nego inače, ali to ima za posledicu veću žeđ i donošenje još više tečnosti za sledeću ultrafiltraciju. Profajlinzi ultrafiltracije, kao ni sekvencijalno uključivanje izolovane ultrafiltracije, takođe se nisu pokazali kao pouzdano sredstvo za sprečavanje grčeva ili pada pritiska tokom hemodijalize.

Lečenje – šta učiniti kad nastane mišićni grč:

1. Pacijentu koji ima grčeve, prvo treba isključiti ili značajno smanjiti gubitak tečnosti ultrafiltracijom. Eventualno mu se može i produžiti vreme trajanja tretmana, odnosno vreme ultrafiltracije. To je prva i osnovna mera.
2. Brzo dati infuziju 10% rastvora NaCl ili barem 0,9% NaCl, fiziološkog rastvora, 50 do 100 ml, zavisno od težine grčeva. Ovaj postupak treba izbegavati, jer će dodavanje Natrijuma izazvati pojačanu žeđ pacijenta i on će stalno imati veliki međudijalizni donos, čime se ulazi u negativni začarani krug: ‘veća ultrafiltracija-više komplikacija-više infuzija-veća ultrafiltracija’. Ukoliko je pacijent na hemodijafiltraciji, brže mu se može dati bolus doza infuzione (dijalizne) tečnosti, umesto hipertonih infuzija NaCl ili glukoze. Svaki ml datih infuzija mora se dodati na ranije upisani volumen ultrafiltracije, ako se želi dostići planirana težina pacijenta – pa je stvar kliničke procene da li i količinu infundovane tečnosti dodati i odstraniti ultrafiltracijom ili ne.
3. Za pacijente koji nisu dijabetičari bolje je dati infuziju koncentrovane (npr. 10% ili 25%) glukoze. Može se dati i 50-100 ml 20% rastvora manitola, koji će isto doprineti popunjavanju volumena krvnih sudova.
4. Ako pacijent nema nizak krvni pritisak, može mu se dati i pola tablete Nifelat R (nifedipin), koji je takođe koristan za relaksaciju mišića, posebno ako pacijent ima i veće vrednosti krvnog pritiska, jer širi i krvne sudove.
5. U krajnjem slučaju, pacijentu se može povećati i vrednost tzv. „suve“ telesne težine, tj. odustati od planiranog volumena ultrafiltracije, naročito ako je već pri malom gubitku na težini pacijent doživeo grčeve.
6. Masaža grupe mišića koji su zahvaćeni grčenjem, se često primenjuje, ali sa promenjivim efektom. Spolja primenjivana sredstva: masti, kreme, losioni, gelovi, sprejevi – sa sredstvima protiv bolova (analgeticima), sredstvima za opuštanje mišića ili njihovim kombinacijama, mogu samo delimično ublažiti tegobe.
7. Karnitin, ampula, intravenski, na kraju hemodijalize, u dozi od 20 mg/kg telesne težine, daje se radi opšteg poboljšanja aktivnosti mišića i smanjenja učestalosti grčeva na narednim tretmanima.
8. U nekim udžbenicima se pominje i Kinin (antimalarik) i Fenitoin, odnosno Karbamazepin (antiepileptici), ali njih vam ne preporučujemo.

DiaBloG – ST

.

 .

.     .    .

Pljačka države po tipu mašine

ili: Pozovi M radi mašine

Poštovani čitaoci,

DiaBloG razotkriva još jednu aferu koja će uskoro potresti državno zdravstvo!

Načini borbe za dijalizno tržište u Srbiji oduvek su imali kriminalnu pozadinu, ali sada su te stvari postale ogoljene i praktično legalizovane.

Sećate li se afere oko donacije italijanske vlade u vidu 355 novih aparata za hemodijalizu koje su doktori sklanjali u podrume, neraspakovane, kako bi se sprečila konkurencija Freseniusu, firmi koja godinama suvereno dominira u svim dijaliznim salama širom Srbije (link1).

Zašto je doktorima, direktorima, vlastodršcima i trgovcima, bilo stalo da ti aparati nikada ne prorade? Zašto im je bilo važnije da sami kupuju (za skupe pare) polovne dijalizne aparate, nego da dobiju nove, besplatno?!

Jasno, nije teško pogoditi. Uzimanje provizije, ’procenta’ – mito i korupcija – to je ono što će svi pomisliti. I to je tačno. Ali, nije samo to.

Ni druga strana, ’donator’, nije bila nevina u celoj toj priči. Donator je zahtevao da dijalizni aparati budu isključivo proizvedeni u Italiji, i tek takve će ih deliti džabe (link2).

Može li se sa Zapada išta dobiti besplatno, za dž?!

U to smo se već uverili: NIKADA.

Onaj ko je dao mašine ’besplatno’ naplatiće ih kroz cenu potrošnog materijala za te mašine, jer ista firma , jedina (?!?) proizvodi potrošni materijal (dijalizne setove) za te mašine.

Zato je sada i Fresenius počeo besplatno (pazite: besplatno!) da daje aparate za dijalizu! Ranije su ih prodavali po 30000 evra komad, a sada ih doniraju, bez donorskih kartica, ali pod parolom: produži biznis!

Jer, sav materijal za rad tih aparata prodaju samo oni, naravno. Ako vam kažemo da je cena samo bakterioloških filtera (Diasafe) kod nas 26 000 dinara, komad (!), biće vam jasno zašto sad tutkaju aparate po dijaliznim centrima u Srbiji.

Strategija trojanskog konja.

Iz aparata iskaču potrebe za servisiranjem (cena: koliko oni kažu), potreba za potrošnim materijalom (cena: koliko oni kažu), itd.itd.  Svi aparati se tako naplate trostruko, a možda i više – to niko ne zna.  Jer nema konkurencije, ni za potrošni materijal, ni za servis.

Prihvatiti donaciju znači progutati UDICU.

I na kraju, usledila je legalizacija pljačke: u RZZO-u je donet famozni

Pravilnik o standardima materijala za dijalize koje se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

U tom Pravilniku (član 7. i član 13) ortaci im lepo napisaše da se dijalizni materijal nabavlja „prema tipu dijalizne mašine“, odnosno „po tipu aparata“ za dijalizu.

Zatim u izvršenju dela, po tom Pravilniku, možete videti sledeće:

Javna nabavka je samo formalna procedura. Tendera tu praktično i nema. Nema takmičenja. Ne treba konkurencija. Ponuđač je uvek samo jedan. Čija mašina njegovo i „gorivo“ – kupuje se po ceni koju nam sami odrede.  Ako RZZO ne pristane na ponuđenu cenu hiljade pacijenata koji su na tim mašinama će biti ugroženi. Tog monopolističkog ucenjivačkog aduta su svi svesni.

Zato realizacija tih nabavki izgleda predivno i …  priznaćete, strašan je osećaj: biti jedan jedini nekome.  Ponuđač koji se ne sme odbiti.  I sve legalno! Čak je i ponuda stigla blagovremeno.  Mada …  jeste – malo je skupo sve to, ali … sami ste uzeli aparate.  Posle uzimanja, nema kajanja.

Detalje možete i sami pronaći, na sajtu RZZO:  http://www.rfzo.rs/nabavke/.

A da bi se javnost zamajavala, najavi se uvođenje kamera u RZZO i snimanje toka tendera, e da bi se sprečilo (ha, ha) nameštanje istog (link3).

Najčešći izgovor koji se čuje u vezi ovih „po tipovanja“, jeste da se radi „o zatvorenom sistemu“, po tipu aparata. Ali, nije baš tako. Devedeset posto ponuđenog materijala „po tipu mašine“ može se pronaći kod drugih proizvođača i za 50% jeftinije.

Ništa u dijalizi nije zatvoreno, štaviše, u dijalizi sve mora biti otvoreno i transparentno (i bukvalno). U suprotnom, neko će zaista biti zatvoren.

Jer, mućke u trgovini i snabdevanju dijaliznim materijalom su toliko uzele maha da dve firme već godinama pacijentima na kućnoj hemodijalizi dostavljaju i dijalizatore „po tipu mašine“. Nema tendera, nema konkurencije, a država tj. RFZO sve plaća – jer je to po Pravilniku. Verovatno jedinstven slučaj u svetu, da na aparat firme proizvođača morate stavljati i njene filtere. Mada, za te pacijente na kućnoj hemodijalizi, Pravilnik kaže suprotno: da će im se dijalizatori dostavljati prema rezultatima javne nabavke (vidi član 7, slika dole).

Jedino što ta javna nabavka nikada nije sprovedena – čak ni formalno – to je javna tajna.

Da je živ, Hičkok bi kod nas našao dovoljno materijala da snimi dokumentarac: „Pozovi M radi mašine“.

Naravno, ne mora M, može i F.

Na isto mu ga dođe.

.

DiaBloG – 2013

.

.

.

.

.     .     .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd       Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?    Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa    Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!      Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno     Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi     Da li će opet sve ostati Među nama?

 

Rad medicinske sestre u hemodijalizi

Prema definiciji američkog Udruženja nefroloških sestara (ANNA), nefrološko sestrinstvo  je specijalizovana praksa u sistemu zdravstvene zaštite, čiji je cilj zaštita, unapređenje i optimizacija zdravstvenog stanja i dobrobiti osoba koje imaju oboljenje bubrega. Ove ciljeve nefrološki medicinski tehničari i sestre postižu neposrednim učestvovanjem u prevenciji i lečenju ozleda i/ili oboljenja bubrega, te pomaganjem pacijentu, njegovoj porodici i društvenoj zajednici u ublažavanju tegoba i/ili posledica bolesti bubrega.

U medicinskim arhivama se rad sestara sa bubrežnim bolesnicima pominje od 1915. godine, a 1952. godine Coleman i Merrill prvi put opisuju ulogu medicinske sestre u sprovođenju hemodijalize. Sledeći veliki datum jeste 10. april 1960.g., prikaz funkcionisanja A-V šanta, čime  je zapravo i započeto redovno lečenje bubrežnih bolesnika hemodijalizama.

Danas, nefrološko sestrinstvo obuhvata sledeća područja i aktivnosti: rad sa predijaliznim pacijentima (stadijumi 1-4), u nefrološkim ambulantama i savetovalištima, rad na nefrološkim odeljenjima, klinikama i institutima, rad u jedinicama za hemodijalizu, rad u jedinicama za peritoneumsku dijalizu, rad u jedinicama za transplantaciju bubrega (ili bubrega i pankreasa), sprovođenje afereznih tehnika, hemadsorpcije i terapijskih izmena plazme, rad u jedinicama intenzivne nefrološke nege i sprovođenje kontinuiranih dijaliznih procedura, te rad u gerijatrijskim nefrološkim ustanovama.

Naravno da najveći broj nefroloških medicinskih sestara i tehničara radi u jedinicama za hemodijalizu, i to je sigurno jedna od najtežih profesija među zdravstvenim radnicima, uopšte, a ne samo među medicinskim tehničarima. Opis važnosti, kompleksnosti, opterećenosti i odgovornosti u radu sestre na hemodijalizi, prevazišao bi okvire ovog prikaza, koji ima za cilj samo da taksativno navede sve faze rada u jedinicama za hemodijalizu, a koje sprovodi medicinska sestra.

U suštini, rad sestre na hemodijalizi može se podeliti u 4 radna procesa: priprema tretmana, započinjanje tretmana, nadgledanje (monitoring), i završetak tretmana.

A.     PRIPREMA TRETMANA

A1. Mere lične i kolektivne zaštite, odnosno sprovođenje procedura i postupaka za prevenciju i suzbijanje infekcija u centrima za hemodijalizu.

 Radna uniforma, zaštitna obuća i odeća, obavezni su u svim centrima za hemodijalizu, a u pojedinim fazama rada neophodna je promena rukavica, pranje i dezinfekcija ruku, stavljanje zaštitnih maski i zaštitnih naočara ili vizira, i sl. Većina dijaliznih centara ima sopstvene propise i praksu kada su u pitanju higijena i kontrola infekcija (odnosno zaštita na radu), a oni obično proističu iz domaćeg zakonodavstva i inostranih propisa i vodiča u ovoj oblasti, kao što su npr. oni iz američkog Centra za prevenciju i kontrolu bolesti (CDC), npr. Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients [PDF – 386 KB] MMWR April 27, 2001/50(RR05);

A2. Predijalizne tehničke provere.

Posle higijene ruku, oblačenja radne uniforme i dr. zaštitne opreme, odnosno posle dobijanja radnog rasporeda, medicinska sestra mora da se uveri ili da dobije važne informacije tehničke prirode. Da li je permeat, voda iz reverzne osmoze, adekvatnog kvaliteta (konduktivitet, ukupni i slobodni hlor, protoci i pritisci u sistemu za pripremu vode za dijalizu, itd.), da li je agregat za rezervno napajanje strujom ispravan i u pogonu, itd. Uvek je potrebno proveriti dokumentaciju o virusološkom statusu pacijenta, da bi se utvrdilo da nije u“virusološki pogrešnoj“ sali za hemodijalizu, i na kraju, obavezno treba proveriti da li je za svakog pacijenta obezbeđen adekvatan set (igle, linije, dijalizator, koncentrati, antikoagulans, ampulirani lekovi, infuzije i dr.terapija) kako je već propisano od strane lekara.

A3. Razgovor sa pacijentom (anamneza).

 U razgovoru sa pacijentom saznati da li je imao nekih tegoba ili pogoršanja u interdijaliznom periodu (povišenje temperature, alergiju, krvarenje, infekciju, povraćanje, proliv, povredu, medicinsku intervenciju i sl), da li je od poslednjeg tretmana bio na nekom pregledu, da li ima neke nove rezultate laboratorijskih analiza i da li je primao neku (posebno injekcionu) terapiju i da li ima pismeni izveštaj o tome. Na osnovu dobijenih podataka, medicinski tehničar/sestra će po potrebi pozvati lekara centra za dijalizu, a radi eventualne promene preskripcije tretmana i/ili korekcije terapije, odnosno notiranja podataka u istoriju bolesti i karton pacijenta.

A4. Pregled pacijenta.

Merenje telesne temperature, pa krvnog pritiska pacijenta (u sedećem i u stojećem stavu), pre hemodijalize, kao i merenje broja i kvaliteta srčanih otkucaja, merenje broja respiracija, procena disanja i hemodinamske stabilnosti (da li otežno diše, da li ga guši kad leži na ravnom), da li ima otoke potkolenica, kožne ili druge alergijske manifestacije, itd. – sve su to podaci koji mogu biti od značaja za odluku o usmeravanju pacijenta ka lekaru centra, a radi korekcije preskripcije tretmana i dalje kontrole i lečenja. Pregled pacijenta se završava merenjem tel.težine pacijenta, te izračunavanjem ciljne ukupne ultrafiltracije koja će biti upisana za konkretni tretman.

A5. Pregled krvnog pristupa za hemodijalizu.

Jako je važno ustanoviti da li je pacijent već pri dolasku u centar za hemodijalizu imao kompromitovan krvni pristup. Anamnestički podaci (o krvarenju, bolu ili pulsiranju u predelu anastomoze), pregled inspekcijom (npr. provera ožiljaka, postojanja hematoma, otoka, venskih kolaterala, aneurizmi, crvenila, cijanoze, gnoja, ishemije), palpatorni nalaz (karakterističnog treperenja, thrill-a, test pojačanja umerenom kompresijom, test slabljenja dotoka u venski k.sud pri elevaciji ekstremiteta) i auskultatorni nalaz (normalnog sistolnog šuma funkcionišuće A-V anastomoze) mnogo će nam pomoći u proceni stanja krvnog pristupa i mogućnosti za njegovo korištenje. Nalaz  pri pregledu krvnog pristupa treba biti i zabeležen u dokument i/ili elektronski fajl pacijenta pri svakom pojedinačnom HD tretmanu.

A6. Priprema seta za hemodijalizu.

Montaža krvnih i infuzionih linija, dijalizatora i koncentrata za hemodijalizu, provera integriteta ekstrakorporalne cirkulacije, provera programa dezinfekcije i tehničke ispravnosti aparata, moraju se obaviti pre svakog započinjanja tretmana. Većina savremenih aparata za hemodijalizu ima automatsku kontrolu ispravnosti i spremnosti aparata, kao i opciju za automatsko ispiranje krvnih linija i dijalizatora, ali je svejedno, i u ovoj fazi neophodna kontrola i nadzor med.sestre. U postupku ispiranja celog seta (ako nije drugačije određeno) u pravilu se poštuju uputstva proizvođača dijaliznog seta i aparata za hemodijalizu. Postupak natapanja i ispiranja dijalizatora je jako važan, jer se njime odstranjuju mikro-čestice zaostale u kapilarima i na membrani dijalizatora, tokom fabričke izrade ili sterilizacije dijalizatora. Proverom i notiranjem stanja rezidualnog dezinficijensa u dijaliznoj tečnosti, završen je proces pripreme za hemodijalizni tretman.

B.     ZAPOČINJANJE TRETMANA

B1. Procena i odabir mesta punkcije krvnog pristupa,  ako je to AVF/AVG.

B1a. Nakon što je pacijent oprao područje krvnog pristupa (obično podlakticu) toplom vodom i tečnim sapunom, odnosno uz pomoć bolničara, ako mu fizički status to onemogućava, medicinska sestra/ tehničar postavlja sterilnu kompresu ili gazu ispod regije krvnog pristupa i vrši procenu i određivanje „arterijskog“ i „venskog“ dela toka krvi u fistulnoj veni odnosno graftu. Gumena poveska za bolju procenu venskog sliva, dozvoljena je u pripremi za punkciju AV fistule, ali ne i AV grafta.

B1b. Pacijent ima pravo da dobije lokalni anestetik (iz spreja, ili aplikacijom pod kožu oko k.pristupa), ako navodi da ima jake bolove pri punkciji krvnog pristupa i ako je to odobreno u dijaliznoj preskripciji, od strane nadležnog nefrologa.

B1c. Dezinfekcija područja punkcije vrši se dezinficijensom na bazi alkohola (i/ili joda odn. hlorheksidina), kružnim pokretima, od centra ka periferiji, nastojeći da se ne prelazi preko već prebrisanog mesta. Medicinska sestra koja vrši postupak (ili nadziranje) punktiranja, mora imati zaštitne naočale ili vizir.

B1d. Za čvrst zahvat prilikom punkcije obično se oba plastična krilca fistulne igle povuku prema gore pa se njihovim primicanjem formira kompaktna ručka koja se može uhvatiti između palca i kažiprsta.

Standardno se prvo plasira arterijska igla, a zatim venska igla. Prethodno se na cevčicama igala otpuste stezaljke (kleme) i olabave se zaštitne kapice na njihovim krajevima.

Novije preporuke eksperata u dijaliznom sestrinstvu su da i arterijska fistulna igla (koja uvek ima i tzv. leđni otvor) treba biti okrenuta u smeru toka krvi (ka srcu). Pravilo je da mesta punkcije budu oko 3 cm udaljena od hirurških spojeva venskog krvnog suda, da su fistulne igle međusobno udaljene 5 ili više cm, da novo ubodno mesto treba biti barem 5 mm udaljeno od prethodnog, a da se isto mesto može punktirati tek posle 2 nedelje.

To se sve odnosi na tzv. lestvičasti ili stepeničasti raspored punkcija krvnog pristupa, ali, po nalogu lekara može se sprovoditi i tehnika rotiranja grupisanih (lokalizovanih) punktiranja, ili tehnika punktiranja istih mesta (konstant-site ili button-hole tehnika), za koju je potrebna posebna priprema i posebne fistulne igle.

B1e. Ovalni otvor oštrice fistulne igle, pri punkciji, penetraciji mekih tkiva i unutar krvnog suda, treba biti sve vreme okrenut na dole, bez ikakvog rotiranja. Ugao pod kojim se fistulna igla uvodi u nativni krvni sud AV fistule je oko 35 stepeni, a ako je u pitanju veštački krvni sud, odnosno graft, taj ugao treba da bude 45 stepeni u odnosu na nivo kože. Pri prodiranju igle kroz kožu i potkožno tkivo, do krvnog suda, palcem i kažiprstom jedne ruke se drži igla za plastična krilca, a drugom rukom je ponekad potrebno fiksirati proksimalnu regiju, radi lakšeg punktiranja.

Posle uvođenja igle u krvni sud, pojavljuje se krv u providnoj cevčici u produžetku igle, pa se ugao pod kojim je fistulna igla uvođena smanjuje, tj, igla se polaže ka koži i potiskuje se napred, kako bi bila što stabilnija u krvnom sudu, a istovremeno se klemuje cevčica fistulne igle, te se zatim pričvrsti i navojna kapica na njenom kraju.  Najveća amplituda pulsiranja krvi u cevčici pokazuje najbolju poziciju igle u krvnom sudu. Ako je pacijentu bila postavljana proksimalna poveska, ona se što pre uklanja, a onda se pristupa postupku fiksiranja fistulnih igala, na jedan od 3 standardna načina (’leptir’ tehnikom, ili postavljanjem prvog flastera u vidu slova U odnosno V, a drugi flaster se postavlja preko cevčice fistulne igle, tako da obmota bar 70% prečnika cevčice).

Sve navedeno važi, naravno, ako nema nekih posebnih anatomskih teškoća i ograničenja, a u tom slučaju specifičnosti punkcije odobrava nadležni dijalizni lekar.

Suvim sterilnim špricem može se proveriti adekvatnost dotoka krvi iz fistulne igle, a propiranjem sa fiziološkim rastvorom može se proveriti i protok iz igle ka dubini krvnog pristupa za hemodijalizu.

Područje krvnog pristupa se nikada (i ničim) ne sme  prekrivati tokom dijalize, ono stalno mora biti vidljivo.

B1f. Uzorkovanje krvi za laboratorijske analize pre hemodijaliznog tretmana vrši se iz arterijske igle ili iz arterijskog kraka CVK.

Potpuno aseptičnom tehnikom i sa maksimalnim merama zaštite, uzorak krvi za predijalizne analize se uzima iz arterijske igle (ili iz arterijskog kraka katetera), pre bilo kakvog kontakta te krvi sa dijaliznim antikoagulansom. Epruvete sa uzorcima krvi se postavljaju uspravno, u odgovarajući stalak, nakon što su na njih stavljene pripremljene nalepnice sa podacima o pacijentu. Kontejner sa propisno obeleženim i postavljenim epruvetama se što je moguće pre, dostavlja u laboratoriju, kako bi rezultati analiza bili verodostojni.

B2. Priprema hemodijalize preko katetera plasiranog u centralnu venu (CVK, Hickman).

Pre pristupanja kateteru pacijenta treba pitati za prethodne tegobe, povišenu temperaturu, bol, teškoće pri disanju, itd. Neophodno je takođe proveriti ulazno mesto katetera, da li tu ima crvenila, hematoma, gnojenja, itd.  Pacijent treba da bude u polu-sedećem ili ležećem položaju, treba da stavi jednokratnu masku i kapu, i da okrene glavu na suprotnu stranu od CVK. Posle odvijanja stare gaze sa katetera, ispod istog se razvije sterilna gaza, te med.tehničar u aseptičnim uslovima, sa maskom, kapom i sterilnim rukavicama, na svaki krak katetera omota sterilne gaze natopljene dezinfekcionim sredstvom i sačeka da se gaze osuše. Sa arterijskog kraka katetera skine se i odbaci zaštitna kapica, a umesto nje postavi se prazan špric od 5 ili 10 ml. Posle otpuštanja kleme, u špric se povuče 5 ml sadržaja iz kraka katetera, a zatim se ponovo klemuje taj krak i ceo postupak se ponovi za venski krak CVK.  Oba tako napunjena šprica se odbacuju u otpad, a umesto njih uzimaju se novi špricevi sa 20 ml fiziološkog rastvora i njima se vrši propiranje oba kraka katetera, zatim se i oni odbacuju i pristupa se spajanju krvnih linija sa odgovarajućim kracima katetera. Kraci katetera se ponovo zaviju sterilnim gazama, nakon što se ispod njih postavi nova sterilna kompresa.

B3. Spajanje krvnog pristupa sa ostatkom seta za hemodijalizu. Na displeju krvne pumpe inicijalno se upisuje mali protok krvi (npr.50-100 ml/min), zatim se sačeka da krv prođe kroz ceo sistem, uključujući vensku komoru, a fiziološki rastvor ili infuzat dijalizne tečnosti, kojim je vršeno ispiranje sistema, se odbacuje u spoljni kontejner ili se infunduje preko venske linije u krvotok pacijenta, ali u tom slučaju se uračunava u iznos koji treba odstraniti ultrafiltracijom. Uz postepeno povećavanje protoka krvi na vrednost koja je propisana u dijaliznoj preskripciji, u softver dijaliznog aparata unose se i ostali parametri tretmana (vreme trajanja, nivo konduktiviteta i temperature dijalizne tečnosti, profilisanje natrijuma, bikarbonata, ultrafiltracije, itd.) i podešavaju se graničnici za oglašavanje alarma.

B4. Aktivacija heparinske pumpe. Najčešće se kao antikoagulantno sredstvo za izvođenje HD procedure koristi standardni (nefrakcionisani) heparin. On se može davati povremeno (intermitentno) u vidu nekoliko bolus doza u precizno navedenim intervalima, ili kontinuiranim (ravnomernim) ubrizgavanjem iz heparinskog šprica u arterijsku liniju, ili kombinacijom prethodna dva načina, tj. davanjem na početku npr. 1/3 ukupne doze u vidu bolusa, a preostalih 2/3 u vidu spore infuzije preko heparinske pumpe. Obično se primena antikoagulansa programira tako da se ista završi pola sata ili 60 minuta pre isključenja, jer će dejstvo heparina trajati i posle aplikacije, a nije poželjno da utiče na proces hemostaze (zaustavljanja krvarenja) iz mesta punktiranja krvnog pristupa, posle odstranjivanja fistulnih igala na kraju tretmana.

Završetkom programiranja primene antikoagulansa, pristupa se proveri i event. korekciji i ostalih parametara tretmana i time je započinjanje HD tretmana završeno.

C.  MONITORING  TRETMANA (Nadziranje)

Monitoring tretmana podrazumeva:

C1. Sprečavanje i rešavanje komplikacija

C2. Praćenje svih pritisaka i protoka u ekstrakorporalnoj cirkulaciji

C3. Praćenje koagulacije/antikoagulacije

C4. Praćenje i po potrebi korekcija parametara tretmana, primena određenih lekova i infuzija.

C5. Vođenje dokumentacije o svim aspektima tretmana

C1. Komplikacije HD tretmana se uobičajeno dele prema ključnim fazama i delovima hemodijalizne procedure, na: komplikacije vezane za krvni pristup, komplikacije u vantelesnom toku krvi u dijaliznom setu, komplikacije vezane za dijalizatni deo procedure i komplikacije vezane za klinički status pacijenta.

C1a. Komplikacije vezane za krvni pristup za hemodijalizu su brojne, moraju se neodložno rešavati, a osoblje na raspolaganju obično ima i pismene P&P (engl. Policy and Procedures) Pravila i Postupke, kojih se mora pridržavati. Najčešće su u pitanju problemi sa neadekvatnim dotokom krvi iz krvnog pristupa, dislokacija fistulnih igala, ali mogu biti u pitanju i tromboze, infekcije, krvarenja, perforacije krvnog suda, prevelika recirkulacija krvi. U slučaju postojanja venskog katetera, moguć je razvoj i hematopneumotoraksa, tamponade srca, pojava aritmija, oštećenja nerava i dr.tkiva, itd. Potencijalno je najopasnije ispadanje venske igle pri kojem je otvor venske igle ostao priljubljen uz neku površinu (fotelju ili čaršaf), pa se onda ne oglašava alarm venskog pritiska i krv pacijenta se gubi ekstremno brzo, tačno prema zadatoj brzini krvne pumpe (npr. 300 ml/min).

C1b. Komplikacije vezane za vantelesnu cirkulaciju krvi su: pojava vazduha u krvnim linijama i/ili dijalizatoru, parcijalna ili kompletna tromboza seta, hemoliza zbog mehaničkog dejstva krvne pumpe, rastavljanje krvnih linija i isticanje krvi, te prodor krvi u unutrašnjost dijaliznog aparata (bilo zbog perforacije filtera na spojnicama merača pritiska ili zbog perforacije kapilara dijalizatora). Za svaku od navedenih komplikacija sestra mora znati redosled postupaka koje treba preduzimati kako bi se ove komplikacije sprečile ili rešavale na ispravan način.

C1c. Komplikacije vezane za dijaliznu tečnost i dijalizatnu stranu HD procedure su takođe česte i moraju se na vreme prepoznati i rešavati. Najčešće se radi o neadekvatnom sastavu dijalizne tečnosti, neadekvatnoj temperaturi ili neadekvatnom protoku. Neadekvatan sastav dijalizne tečnosti može podrazumevati primenu koncentrata koji nisu dali poželjan nivo ključnih elektrolita u dijaliznoj tečnosti (kalijuma, natrijuma, bikarbonata, magnezijuma i hlora), a time i u krvi pacijenta. Daleko je teža situacija ako dijalizna tečnost nije ultračista (prema kriterijumima EU farmakopeje), jer će onda i pri malom prodoru dijalizne tečnosti u krv pacijenta (engl.back-filtration) doći do pirogenih reakcija, a ako se izvode konvektivne dijalizne tehnike (hemofiltracija i hemodijafiltracija) moguće su i mnogo teže posledice. Opasnost ovih komplikacija leži u masovnosti pojave, jer nedovoljno čista voda za dijalizu može dovesti do katastrofalnih posledica u celom HD centru.

C1d. Prepoznavanje i rešavanje kliničkih komplikacija ili pogoršanja postojećeg stanja pacijenta nastalo tokom hemodijalize, u velikoj meri zavisi od iskustva, znanja i rada sestre na hemodijalizi. Najčešće kliničke komplikacije su: arterijska hipotenzija (pad krvnog pritiska), grčevi, glavobolja, mučnina, porast krvnog pritiska, krvarenja, nedostatak vazduha, gušenje, kašalj, aritmije, povraćanje, bol u grudima (angina pektoris), svrab, groznica, jeza, drhtavica, sindrom prve upotrebe dijalizatora, sindrom osmolarne neravnoteže (dizekvilibrijuma), alergije i anafilaksija. O svakoj od ovih komplikacija može se napisati kraći separat koji bi bio obimniji od ovog časopisa, pa ćemo kliničke komplikacije ovde ostaviti samo nabrojane.

Svaki dijalizni centar treba da ima istaknut plan za postupanje u slučaju vanrednih događaja (nestanka struje, vode, pojave požara, zemljotresa, poplave), kao i spisak sredstava i mera reanimacije, odnosno propisan postupak u slučaju smrti pacijenta.

C2a. Praćenje (monitoring) arterijskog pritiska u vantelesnom toku krvi je značajno zbog blagovremenog uočavanja problema u krvnom pristupu, odnosno (ne)mogućnosti aparata da dobije zadatu količinu krvi za tretman. Arterijski krvni pritisak je negativan i on pokazuje usisnu snagu koju krvna pumpa aparata koristi da bi povukla zadatu (od lekara) količinu krvi za HD tretman. Npr. ako je zadati dotok krvi 250-350 ml/min iz 15G igle, onda će arterijski krvni pritisak u adekvatnom krvnom pristupu iznositi minus 50 do minus 150 mmHg. Vrednosti preko navedene granice će ukazivati na opasnost ’usisavanja’ zida krvnog suda na oštricu fistulne igle, što osim bola, može imati za posledicu i perforaciju AV fistule.

C2b. Praćenje (monitoring) venskog pritiska u vantelesnom toku krvi. Porast venskog pritiska ukazuje na postojanje nekog otpora u venskom delu krvnog pristupa ili u venskoj liniji, odosno u venskoj komori. Ako se ne radi o neadekvatno izabranom dijametru fistulne igle za dati protok krvi, onda se obično radi o trombozi u krvnom pristupu ili u venskoj komori, odnosno liniji. Provera pozicije venske igle, odnosno propiranje celog seta fiziološkim rastvorom  pomoći će u razjašnjavanju ovog problema. Kod AV grafta venski pritisak je nativno povišen i to se registruje već pri započinjanju hemodijalize.

C2c. Praćenje vrednosti transmembranskog (TMP) pritiska tokom hemodijalize. TMP je pokazatelj sile koju HD aparat primenjuje da bi ostvario zadatu ultrafiltraciju pri odabranom protoku krvi i dijalizata u nekom dijalizatoru. Visok TMP može prouzrokovati pucanje kapilara dijalizatora i pojavu krvarenja u dijaliznu tečnost, što će automatski zaustaviti HD tretman. Nizak TMP (pri maloj ultrafiltraciji na visokopropusnoj membrani) može prouzrokovati ulazak dijalizne tečnosti u kapilare dijalizatora, što se naziva povratna (engl. back) filtracija. Ako postoje ikakve dileme oko čistoće vode ili koncentrata za hemodijalizu, takvu pojavu treba izbeći.

C2d. Praćenje vrednosti arterijskog pritiska između krvne pumpe i dijalizatora. Neki noviji aparati imaju mogućnost merenja i ovog pritiska, koji je uobičajeno pozitivan, ali njegov ekscesivni porast ukazuje na izvesnost nastupanja tromboze u kapilarima dijalizatora, pa to automatski pokreće alarm i zahteva korekciju ranije postavljenih parametara tretmana (npr. ciljne ultrafiltracije, doze antikoagulansa, trajanja tretmana ili volumena supstituata).

C2e. Provera centralnog venskog pritiska pre ili tokom HD tretmana. Prilikom dijalize preko centralnog venskog katetera lekari ponekad zatraže određivanje centralnog venskog pritiska, tj. pritiska koji postoji u venskom sistemu pacijenta na nivou desne srčane pretkomore. Ovaj se pritisak lako izmeri spajanjem posebne merne cevčice sa venskim delom CVK, a njegova vrednost utiče na odluku lekara o ukupnom volumenu ultrafiltracije ili čak dodavanju infuzionih rastvora, ako su vrednosti CVP suviše niske.

C3. Praćenje koagulacije/antikoagulacije.

Uobičajena je praksa da svaki HD centar ima svoj protokol primene i kontrole efekata datog antikoagulansa. Korekcija doze antikoagulansa na osnovu intradijaliznog merenja laboratorijskih parametara koagulacije krvi (aPTT, TV, i sl.), najčešće se sprovodi samo pri inicijalnim tretmanima i/ili u posebnim slučajevima, a rutinski vrlo retko (određivanje tzv.kinetike heparina).

Zbog toga, medicinski tehničar ili sestra koja sprovodi HD tretman mora poznavati i proveravati znake preteće koagulacije u ekstrakorporalnom sistemu: povišenje venskog pritiska, povišenje TMP-a, povišenje predijalizatorskog (sistemskog) pritiska, vidljivo nakupljanje trombotskih naslaga u venskoj komori, na venskoj liniji uočavaju se trzaji, boja krvi u venskoj liniji postaje tamnija, krv postaje gušća, prevlači se unutar linije u fragmentima, a ispiranjem seta ne obezbojavaju se kapilari dijalizatora i/ili venska linija i komora. Tromboza u art.fistulnoj igli ili art.komori manifestuje se povišenjem negativnog pritiska (preko minus 200 mmHg) i tvrdoćom linije, odn.kolabiranjem komore, a odvajanjem linije, primećuje se da krv ne ističe iz fistulne igle.

C4. Praćenje i po potrebi korekcija parametara tretmana, primena određenih lekova i infuzija.

Da bi se komplikacije blagovremeno sprečile osnovni parametri kliničkog stanja pacijenta (TA i puls) kontrolišu se (i upisuju) pre i posle tretmana i najmanje jednom u svakom satu tretmana, a prema nalogu lekara i češće. Vrednosti pritisaka (art, ven, TMP) kontrolišu se i upisuju svakog sata. Na osnovu procene kliničkog stanja pacijenta i tehničkih pokazatelja tretmana, medicinska sestra može po odobrenju lekara ili nadzorne sestre promeniti parametre tretmana. Ponekad je naravno, neophodna primena i određenih lekova i infuzija, koje nisu deo standardno propisane terapije, pa se primena istih vrši tek po odobrenju nadležnog lekara specijaliste. Medicinski tehničar je u proseku odgovoran za 3-4 standardna (nekomplikovana) HD tretmana u svojoj „zoni odgovornosti“ u okviru dela sale za HD. Pri prelasku sa intervencije kod jednog pacijenta na intervenciju kod drugog pacijenta, med.sestra uvek mora oprati ruke i promeniti rukavice. Ako med.tehničar/sestra radi u „hepatitis negativnoj“ sali za HD, onda ni pod kakvim izgovorom ne sme odlaziti u „hepatitis pozitivnu“ salu (bez obzira da li B ili C pozitivnu), niti med.tehničar iz jedne pozitivne sale (npr. sa hepatitis B-pozitivnim pacijentima) sme prelaziti u drugu pozitivnu (npr. sa hepatitis C-pozitivnim pacijentima), ili u negativnu salu. Pacijenti nepoznatog virusološkog statusa se dijaliziraju takođe u posebnoj prostoriji, na izdvojenim aparatima, i od strane osoblja koje će se starati samo o njihovim tretmanima. Podrazumeva se da su mere zaštite na radu i procedure za sprečavanje prenošenja zaraznih oboljenja, kao i postupci čišćenja i dezinfekcije u ovakvim prostorijama najrigoroznije.

C5. Vođenje dokumentacije o svim aspektima tretmana je neobično važno i omogućava medicinskom osoblju i drugim ovlaštenim licima da i naknadno provere sve detalje o svakom pojedinačnom HD tretmanu svakog pacijenta. Tako su Knjige evidencije tretmana, ili Protokoli izvršenih dijaliza, postali obavezni u svakom dijaliznom centru, bez obzira da li ti centri već imaju neku formu softverskog programa za prikupljanje i obradu podataka o dijaliznim tretmanima. Najčešće rubrike u pisanim ili elektronskim HD zapisima su preskripcija, inicijalni status pacijenta, tok tretmana i status na završetku tretmana. Obično se podaci o pritiscima (arterijskom, venskom, TMP i krvnom pritisku), pulsu i dr. pokazateljima, unose hronološki, najmanje jedan podatak po satu, a takođe se zapisuju i sve komplikacije, način njihovog rešavanja (dekurzus), lab. analize i sva primenjena terapija. Na kraju, potpis medicinske sestre koja je sprovodila HD tretman i potpis nadležnog lekara, su obavezni deo evidencije o tretmanu.

D.      ZAVRŠETAK TRETMANA

Primena antikoagulantnog sredstva je završena pre postupka isključenja, na osnovu pacijentu propisanog vremena primene antikoagulansa.

Dijalizni aparat pokazuje porukom na displeju da je planirano vreme tretmana isteklo i da je neophodno započeti tzv. isključenje ekstrakorporalne depuracije.

Ultrafiltracija i protok dijalizata se isključuju, protok krvi se smanjuje na inicijalne (50-100 ml/min) vrednosti (ako je zahtevano, u ovoj fazi se iz arterijskog injekcionog priključka uzimaju uzorci krvi po metodi sa usporenim protokom krvi ili po metodi sa zaustavljenim protokom krvi: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/hd_guide 3).

Krv iz ekstrakorporalnog sistema se vraća pacijentu, spajanjem fiziološkog rastvora (ili on-line dijalizne tečnosti) na arterijsku liniju u postupku tzv. reinfuzije.

Neophodno je izbeći infundiranje veće količine ovih rastvora preko venske linije i igle u pacijenta, a strogo je zabranjeno tzv. „isključenje vazduhom“, jer ono može imati smrtonosne posledice.

Pre uklanjanja fistulnih igala (u kontejner za oštre predmete), neophodno je proveriti kliničko stanje pacijenta i obavezno mu izmeriti krvni pritisak, broj respiracija i puls. Ukoliko bude postojala potreba za dodatnom i.v. ili infuzionom terapijom, ista se primenjuje preko postojećih fistulnih igala.

Posle odstranjenja fiksacionih flastera, igle se izvlače pod istim uglom kako su i plasirane, bez ikakvog pritiska na punkturno područje, sve dok se ne izvuku u potpunosti. Prvo se izvlači venska igla.

Posle odstranjenja igala umereno se pritisne tupfer na mesto gde je igla bila ušla u krvni sud, a ne gde je bila ušla u kožu. Palpacijom ispod i iznad mesta kompresije proverava se funkcionisanje fistule, odn. grafta. Pri slabijem pritisku može doći do krvarenja iz ubodnog mesta, a pri jačem pritisku može doći do tromboze krvnog pristupa. Ukoliko u roku od 5-10 minuta ne dođe do prestanka krvarenja iz punkturnih tačaka, neophodno je pozvati lekara hemodijalize radi preduzimanja drugih mera. Ne preporučuje se primena tzv. fistulnih stezaljki (klema), jer se njima ne može dozirati pritisak prema potrebama za svakog pojedinačnog pacijenta.

Pacijent može drugom, slobodnom, rukom, na koju mu je navučena sterilna rukavica, pomagati u pridržavanju tupfera na mestu punkcije.

Posle završetka kompresije i uspostavljanja hemostaze, očiste se i sterilnom gazom se zaštite mesta punkcije.

Ako je pacijent imao HD tretman preko CVK, posle reinfuzije izvrši se propiranje oba lumena katetera, a zatim i konzervacija katetera. Sredstvo i metod konzervacije propisuje nadležni lekar, a pri određivanju volumena punjenja krakova konzervansom poštuju se vrednosti propisane od strane proizvođača, koje su obično ugravirane na svakom kraku katetera. (Dozvoljeno je da količina konzervansa bude i neznatno veća od naznačenog volumena, da bi se osigurala potpuna ispunjenost katetera). Po propisima dijalizna sestra treba da očisti i previje i ulazno mesto katetera u kožu, te da nakon kompletnog previjanja katetera stavi spolja nalepnicu, sa upozorenjem („Koristi se samo za hemodijalizu“), datum previjanja i ime i prezime sestre koja je izvršila postupak previjanja.

Pre odbacivanja celog ekstrakorporalnog seta u kesu za tzv. medicinski otpad, neophodno je oceniti stepen koagulacije u dijalizatoru, tzv. SK indeks. Ako je npr. dijalizator potpuno čist, beo, kao pre tretmana, onda upisujemo SK=0; ako je vidljiva koagulacija (tromboza) u manje od 10% kapilara dijalizatora, to je SK=1; vidljiva koagulacija (tromboza) u manje od 50% kapilara dijalizatora, to je SK=2, i vidljiva koagulacija (tromboza) u više od 50% kapilara dijalizatora, to je SK=3. (SK=1 bi bio jedini normalan, poželjan ili očekivani nalaz, sve drugo je signal za preduzimanje ili preispitivanje određenih medicinskih i/ili tehničkih naloga).

Posle završetka dijaliznog tretmana uklanjaju se svi predmeti korišteni za taj tretman, te se pristupa dezinfekciji prostora i opreme (uglavnom u skladu sa preporukama proizvođača opreme).

Mere zaštite osoblja, način odlaganja medicinskog otpada, oštrih predmeta, kao i postupak pri nastanku incidenata, takođe trebaju biti javno istaknuti i poznati svom osoblju. Postekspozicione procedure (PEP), tj. mere i postupci koji se sprovode posle izloženosti osoblja potencijalno kontaminiranim predmetima, trebaju se striktno sprovoditi, bez proizvoljnih procena rizika i sličnih nedoslednosti.

Na kraju, jedna mala napomena. Ovaj tekst je nastao podstaknut predavanjem Susan Hansen, medicinske sestre, praktičara i edukatora iz Kalifornije, a prilagođen je realnostima našeg radnog procesa za medicinske sestre na hemodijalizi. U američkoj varijanti nabrajanja pojedinih procedura postoje i poglavlja o konzerviranju (i dekonzerviranju) dijalizatora, a radi ponovne upotrebe istih (reuse-a), kao i poglavlja o načinu proračunavanja transmembranskog pritiska neophodnog za ciljnu ultrafiltraciju, a ovde su ona, naravno, izostavljena. Sestra Susan Hansen svoj edukacioni kurs uvek počinje rečima: „sve je u suštini vrlo jednostavno: postoje samo 4 faze – priprema tretmana, započinjanje, monitoring i završetak tretmana“, da bi posle pola sata predavanja, na kraju ipak priznala: „Dobro, možda i nije sve tako jednostavno. Ali, od Vas zavisi“. Tome se zaista, ništa ne može ni dodati ni oduzeti.

M. Z.

Rad je prikazan na poslednjem Kongresu med.tehničara i sestara nefrologije, dijalize i transplantacije, u Beogradu 05.10.2013. godine.

.

Kad pomislim koliko je u praksi drugačije . . .

B E Z    R E Č I

.

.

Ali molim vas, o ovome što ste ovde pročitali . . .

.     .    .

Kako se određuje suva telesna težina u pacijenata na hemodijalizi

Određivanje suve telesne težine u pacijenata na hemodijalizi:

Šta je to „suva“ telesna težina u pacijenta na hemodijalizi?

Ili, kako je još (malo pravilnije) nazivaju: ciljna, idealna, optimalna, euvolemijska, itd. težina?

I pored mnogobrojnih udžbeničkih definicija, najtačnija definicija „suve“ TT je ona koja kaže: to je težina koju bi pacijent imao da mu bubrezi normalno funkcionišu.  Jer, rekli smo ranije (1), osnovna zadaća bubrega je održavanje vode i elektrolita u organizmu. Bubreg nas zapravo štiti od naših preterivanja: bilo da smo pili previše tečnosti, ili da smo u žurbi, uzimali vrlo malo tečnosti, zdrav bubreg će kompjuterski precizno da čuva sadržaj vode i minerala u organizmu, a mokraćom će izbacivati onoliko koliko treba da se izbaci.

Nažalost, kada bubrezi ne funkcionišu, ne postoji šema ili uređaj, koji će nam odrediti koliko tečnosti ili elektrolita treba izbaciti iz krvi da bi organizam imao optimalni sadržaj vode, soli, pufera i drugih korisnih materija. Stanje kada je u organizmu previše vode, lekari zovu hipervolemija, a zapravo znači preveliki volumen tečnosti u krvnim sudovima, tkivima i ćelijama organizma. Ispoljava se u vidu otoka, značajnog porasta težine, osećaja tromosti, gušenjem, opštom slabošću, itd. Ovakvo stanje će dužim trajanjem dovesti do slabljenja srčanog mišića, a slabljenje miokarda takođe izaziva zastoj i nakupljanje tečnosti u tkivima, otoke, gušenje i opštu slabost.  Tako da je ponekad teško razjasniti šta je prvo nastupilo: dugotrajna hipervolemija, pa srčana slabost, ili obrnuto (šta je uzrok, a šta posledica). (Svejedno, lečenje je isto: učestalim dijalizama odstraniti što više tečnosti iz organizma).

Stanje kada u organizmu nema dovoljno tečnosti, lekari zovu hipovolemija, a to zapravo znači nedovoljan volumen tečnosti u krvnim sudovima, u tkivima i međućelijskom prostoru. To stanje se ispoljava kao dehidratacija, suvoća kože i sluznica, slabost, promuklost, grčevi, nizak krvni pritisak, itd.itd.  Hipovolemija takođe ima svoje komplikacije i posledice po organizam, a jedna od njih je i da udružena sa niskim krvnim pritiskom može doprineti trombozi AV fistule ili grafta.

Idealna situacija je kada organizam nije ni u hipervolemiji, niti u hipovolemiji, a to stanje se naziva euvolemija, tj. to je stanje kada postoji optimalna količina tečnosti, odnosno vode, u organizmu. Takvo stanje nam može obezbediti samo normalno-funkcionišući bubreg.  Sa funkcionalnim bubregom niko ne mora da brine oko svoje „suve“ telesne težine. Čak i ako je pojedinac nemaran u odnosu na svoje potrebe za unosom tečnosti, zdrav bubreg će mu dosta dugo i vrlo precizno održavati stanje optimalne hidriranosti.

Zato je određivanje te optimalne, ciljne, euvolemijske, idealne ili tzv.”suve” telesne težine u bolesnika koji su zbog potpune bubrežne slabosti na dijaliznom lečenju – oduvek bilo vrlo komplikovano.

I pored brojnih metoda i tehničkih pomagala, određivanje ”suve” telesne težine je i danas u značajnoj meri podložno subjektivnosti ispitivača. U zdravih osoba, bubreg ima centralnu ulogu u održavanju optimalne hidriranosti organizma, ali uz pomoć brojnih neurohumoralnih povratnih sprega sa drugim tkivima i organima.

U bubrežnoj insuficijenciji, kada ne funkcioniše taj ključni organ u kontroli optimalne hidracije organizma, dijalizni lekar je taj koji mora odlučiti kako zameniti tu prirodnu funkciju bubrega, a uz pomoć tehnologije i aparata za hemodijalizu.

U tom cilju preporučeni su sledeći postupci:

1. prikupljanje anamnestičkih podataka o prethodnoj telesnoj težini pacijenta, težini koju je pacijent imao u fazi kada nije imao bubrežnu insuficijenciju. (Ovi podaci su obično nedostupni ili nepouzdani, jer je od te faze obično proteklo mnogo vremena, a u fazi kompenzovane bubrežne slabosti, pacijent je bio pod dejstvom lekova i dijeta, koji su značajno uticali na njegovu telesnu težinu. Tako podaci prikupljeni na ovaj način pružaju samo orijentacionu informaciju o ciljnoj telesnoj težini koju treba odrediti za dijaliznog pacijenta);

2. detaljan klinički pregled pacijenta; podrazumeva proveru postojanja kliničkih znakova viška tečnosti tj. hipervolemije (otoci, hepatojugularni reflux, distendirane vratne vene, ascites, itd.) ili manjka tečnosti, tj. hipovolemije (klinički znaci dehidratacije, tipični nalazi na koži i sluznicama). (Informacije dobijene ovim obaveznim postupkom moraju se ipak korelirati sa ostalim, jer npr. klinički znaci hipervolemije su praktično identični simptomima i znacima srčane dekompenzacije);

3. analiza vrednosti krvnog pritiska: vrednosti krvnog pritiska se često koriste kao orijentir u proceni volumnog statusa dijaliznog pacijenta, po sistemu: visok pritisak znači i višak vode u organizmu. Ipak, činjenica je da se etiologija hipertenzije ili hipotenzije, ne može svesti samo na višak ili manjak tečnosti, odnosno na hiper- ili, hipo-volemiju. Pritisak = volumen x otpor, tako da moramo uzeti u obzir i drugu varijablu, a to je otpor protoku u krvnim sudovima;

4. određeni laboratorijski pokazatelji hiper- ili hipo-volemije: vrednosti elektrolita i osmolalnost plazme (OPP), vrednosti hematokrita, koncentracije proteina ili albumina u plazmi. (Ovi parametri su podložni raznim drugim uticajima, npr. na vrednost Hct utiče terapija eritropoetinom, na koncentracije albumina i proteina utiče i sintetska funkcija jetre, stanja malnutricije i inflamacije, a na koncentracije elektrolita i osmolalnost plazme mogu da utiču interkurentna stanja, kao što je npr. proliv (dijareja), povraćanje i dr. stanja. Uglavnom, samo iz navedenih laboratorijskih analiza ne može se odrediti optimalna telesna težina pri kojoj je pacijent u euvolemiji);  

5. ehosonografska ispitivanja (ima dosta objavljenih publikacija da se ultrazvučnim merenjem dijametra vene kave inferior (IVCD) može utvrditi hiper- ili hipo-volemija u dijaliznog pacijenta. Ipak, preporučene vrednosti IVCD koje bi korelirale sa optimalnom telesnom težinom nisu opšteprihvaćene zbog velikih interindividualnih varijacija, kao i zbog značajne subjektivnosti pri merenju IVCD). Slično je i sa upotrebom ehokardiografskih ili Doppler podataka u svrhe procenjivanja suve telesne težine;

6. određivanje vrednosti atrijskog natriuretskog peptida (ANP) u serumu pacijenta. (ANP se oslobađa iz atrijskih ćelija pri visokom intraatrijalnom pritisku, dakle i pri hipervolemiji. Ali, osim što povišene vrednosti  mogu biti i u stanjima srčane dekompenzacije, ostaje pitanje koje vrednosti su validne za procenu optimalne telesne težine ili npr. hipovolemije). Isto vredi i za BNP, (engl. brain natriuretic peptide, koji se oslobađa pri širenju leve komore);

7. određivanje nekih drugih humoralnih faktora, npr. cikličnog-3’-5’-gvanozin-monofosfata, zatim određivanje peptida vezanog za gen kalcitonina (engl. CGRP) nisu ušli u rutinsku dijaliznu praksu;

8. određivanje bioimpedance. (Merenje provodljivosti elektriciteta kože i potkožnog tkiva je zahvaljujući savremenim uređajima jednostavno, može se primenjivati i intradijalizno, rezultati su reproducibilni i služe za procenu sadržaja intracelularne i intravaskularne vode. Ipak, na vrednosti bioimpedance utiče temperatura tela, koncentracija jona u telesnim tečnostima, a ovom metodom se slabo ili nikako, ne detektuje odstranjivanje tečnosti tokom HD);

9. monitoring volumena krvi tokom hemodijalize (aparati koji optičkom refrakcijom ili ultrazvučnim signalima mere promene gustine krvi, u odnosu na početnu vrednost, prikazuju dakle, samo relativne vrednosti, koje imaju velike interindividualne varijacije);

10. I pored svih navedenih postupaka, u praksi se održalo empirijsko određivanje optimalne telesne težine „metodom“ pokušaj – greška, ili takozvane ’empirijske korekcije ultrafiltracije’. Naime, pri redovnim hemodijalizama ultrafiltracija se određuje tako da se, postepeno, svaki put pacijentu smanjuje telesna (postdijalizna) težina, za 200-300 grama. U hemodijaliznom tretmanu pri kojem pacijent bude imao tegobe ili komplikacije (grčeve, hipotenziju i sl. tegobe) koje ukazuju na preveliko odstranjenje tečnosti, zaustavi se dalja ultrafiltracija, zabeleži se ta telesna težina pri kojoj su nastupile komplikacije i pri sledećim tretmanima ultrafiltracija se podešava tako da se dostigne vrednost (postdijalizne) telesne težine koja je neposredno iznad vrednosti pri kojoj je pacijent imao tegobe (to je obično 100-300 grama iznad „kritične“ postdijalizne težine). Ta se vrednost onda nazove ciljna ili „suva“ telesna težina, iako ni ta težina najverovatnije nije optimalna, odnosno idealna, ali je jedina ostvariva hemodijalizama.

Ovakvo određivanje se preporučuje najmanje jednom mesečno, da bi se iz više pokušaja tačnije procenila ”suva” telesna težina i da bi se pratile njene (neizbežne) promene.

Takođe, neki noviji vodiči i preporuke za kliničku praksu izostavljuju ovakvo određivanje ”suve” telesne težine, jer ga smatraju nekorektnim postupkom prema pacijentu, dakle, dovodi se u pitanje etičnost ispitivača, koji na opisani način dolazi do dijagnostičkih podataka.

Podrazumeva se da se provera suve tt postepenim smanjivanjem ukupne telesne težine ultrafiltracijama može vršiti samo ako su se pacijenti pridržavali dijetnih ograničenja i imali mali donos između dve dijalize. Iskustveno se smatra da ultrafiltracija do 4% telesne težine ili manje od 10 ml/h po kg t.težine neće dovesti do komplikacija (grčevi, pad pritiska i sl), dok su kod većih volumena ultrafiltracije ove komplikacije praktično neizbežne, te njihovu pojavu tada ne možemo tumačiti kao dostizanje suve tt.

Već iz samog opisa „metode“„pokušaj – greška“, proističe da ovako određena ”suva” telesna težina predstavlja zapravo težinu koja se, uz pacijentovo pridržavanje dijetnih ograničenja, može dostići dijaliznim tretmanima, ali ona sigurno ne odražava i pravu optimalnu telesnu težinu koju bi pacijent imao sa funkcionišućim bubregom (da je to tako lekari se uvere posle transplantacije, kada isti pacijent sa funkcionalnim bubregom smanji telesnu težinu za dodatnih 5-8 kg).

Takođe, ukoliko se ovakvom ’metodom’, za vrednost optimalne telesne težine proglasi vrednost pri kojoj je pacijent zapravo bio u stanju hipovolemije (a bez izraženijih tegoba, verovatno usled adekvatnog kompenzatornog regulisanja ili nekog farmakološkog sredstva), onda je izvesnost nastupa komplikacija (grčevi, pad pritiska) pri narednim hemodijalizama sigurno veća (sve do ponovne procene ”suve” telesne težine).

 .

DijaBloG – ST

.

ZAVRŠNICA PROVERAVANJA SUVE TELESNE TEŽINE U NAŠIM DIJALIZNIM CENTRIMA

BEZ REČI

(iz gambrovih ‘Basics’)

.

.     .    .

.

Deset dana u Vrnjačkoj Banji

Iako sam mislio da to vise necu doziveti posle osam godina nadjoh se ponovo u Vrnjackoj banji. Ovo mi je cetvrti put, samo sto ovog puta dolazim i kao dijalizni pacijent. Moram da napomenem da ove godine obelezavam punih trideset godina sa dijabetesom tip 1. Na osnovu te dijagnoze sam i dobio 10 dana u banji  o trosku Zavoda. Imao sam veliku srecu kod predaje zahteva na komisiju jer je 1. avgusta dijabeticarima ponovo odobreno 10 umesto 5 dana u banji. Zahtev sam predao tacno 1. avgusta. Posle odobrenog uputa za banju Zavod je po sluzbenoj duznosti poslao moj uput stacionaru “Merkur”. Ja sam ih kontaktirao da bih zakazao termin. Za dijalizu u Kraljevu je potreban uput overen od strane lekarske komisije, izvestaj doktora sa vase dijalize sa karakteristikama iste I mora se napisati obavestenje za filijalu RZZO o tacnim terminima dijaliza u  drugom mestu. Svrhu ovog poslednjeg bas i ne razumem. Moj najveci problem je bilo uskladjivanje termina u banji i dijaliza u Kraljevackom centru kao najblizem. Posto su moje redovne dijalize ponedeljkom, sredom I petkom trazio sam prijem u banju danima kad nisam na dijalizi. Inace sam isao svojim kolima pa ne bih mogao voziti. Trazio sam cetvrtak ili subotu. Nekako sam dogovorio za subotu a povratak je bio u utorak, za 10 dana. U medjuvremenu sam zvao i dijalizu u Kraljevu. Vec sam objasnjavao kako je u ovoj zemlji tesko telefonom bilo sta uraditi. Trebala mi je cela radna nedelja da zagovorim termine i organizujem  prevoz iz banje do dijalize. Pacijenti na dijalizi imaju pravo na prevoz kao i kod kuce pa sam na osnovu toga pokusavao da dobijem sanitetsku sluzbu u Vrnjackoj bolnici. Zvao sam od ponedeljka do petka u razlicito vreme vise puta i niko mi se nije javio. Na kraju sam i otisao u banju bez dogovora. U mom slucaju ja sam imao krajnju  alternativu u vidu linijskog taksija do Kraljeva ali nismo svi istih mogucnosti. Pacijent mora da utanaci sve ove stvari pre nego sto podje. Po dolasku sam isti dan otisao do bolnice i nasao jednog od vozaca koji mi je rekao da tim danima u mojoj prvoj smeni nema mesta u vozilu. Uputio me je na stacionar i njihovu sanitetsku sluzbu. Tako je na kraju i bilo i za mene povoljnije jer sam isao sam I krace putovao. Od banje do Kraljeva ima 25 min. voznje i isto toliko kilometara. Medjutim, neko ko bi dosao privatno ostao bi bez prevoza sto je po meni krajnje neozbiljno I neodgovorno. Povrh svega u razgovoru sa pacijentima iz banje sam saznao da je u vozilu ipak bilo mesta, ali se vozaju sestre I radnici bolnice koji na to nemaju pravo.

Na samoj dijalizi u Kraljevu je sve proslo kako treba. Bio sam na cetiri dijalize. Priznajem da sam imao predrasuda pre dolaska, ali situacija je standardna za ovu zemlju. Cak nisam imao ni glavobolje posle dijalize koje su kod kuce redovne. Dijalize se obavljaju u dve smene a prva pocinje u sedam ujutro. Koncentracija soli I temperature se podesavaju sto u mom gradu na zalost nije slucaj. Moram reci da mi je ovo sesti dijalizni centar u kojem sam bio za nepune tri godine na dijalizi tako da mogu da pravim poredjenja. To su :  U Beogradu  Zvezdara, Klinicki centar, i VMA, Kraljevo, Poligiros na Halkidikiju i na kraju dijaliza u mom gradu. Najbolje sam se osecao posle dijaliza u Grckoj i na VMA a ubedljivo najgore kod kuce u ‘mom’ centru.

Sve u svemu prosao sam bez nekih problema sem secera koji je svakodnevni problem. Od kako sam na dijalizi javljaja mi se povremena (od par dana) rezistencija na insulin.  Jednostavo ne reagujem na dati insulin i to me totalno izbaci iz koloseka.  Ali to je vec druga prica. U banji sam pio toplu vodu tri puta dnevno pre glavnih obroka (samo po 50 ml) a u  toku dana vodu sa ostala tri izvora.  Sve vode a posebno topla su dobre za bubrege, zeludac, cir i uopste ceo probavni trakt.  Kod mene je to rezultiralo sa poboljsanjim varenjem I urednijom stolicom sto je bitno za dijalizne bolesnike.

Do sada, svaki odlazak u banju sam dozivljavao kao “restartovanje” organizma, i duhovno i fizicki. Uzivao sam u svakom trenutku pogotovo sada kada sam dijalizni pacijent sve mi izgleda jos neverovatnije i ima veci znacaj.  Pretpostavljam da svi znaju  koliko znaci sama promena mesta i svakodnevne rutine nas (Kiborga) vezanih za aparate.

Na kraju sve preporuke za ovakav poduhvat.

KIBORG

.

.

.

.

.     .     .

.

.

S A D R Ž A J

Redosled svih do sada objavljenih članaka:

• Da li ćemo dočekati hemodijalize bez heparina?
• Kliknimo s ljubavlju
• Čestitka Nove 2023. godine
• Znate li šta je to SLAMB hemodijafiltracija?
• Ko kontroliše nauku?
• Grčka fistula već i u Hrvatskoj
• Koliko vredi novi bubreg?
• Zapisi neobjektivnog posmatrača
• Počeo sa radom Evrotransplant za Zapadni Balkan?!
• HD i HDF, da li su pacijenti svesni razlike ili im je svejedno?
• Dok ne učinimo velika, pokušajmo sa malim poboljšanjima
• Čudi me što sam još uvijek živ
• Ono što vam „vaš“ lekar neće reći: o kalcimimeticima.
• Dovoljno je to, što smo zajedno.
• Čestitka Nove 2022. godine
• Najbolja definicija: 4 časa za 4 dana života
• Početak kraja hemodijalize?!
• More i dijaliza u doba korone
• Kamen gori, val se pjeni, i šta preostaje meni?
• Prvi utisci sa HD tendera 2021: Kriminal i poneko iznenađenje
• Odjeci i reagovanja
• Nema saglasnosti za podrazumevanje
• Podrazumevani pristanak (2)
• Hemikalije iz dijalizne plastike izazivaju rak i sterilitet
• Realno stanje naše nauke i obrazovanja
• Juče još
• Čestitka Nove 2021. godine
• Primer uspešne farmaceutske kompanije
• Tragedija na dijalizi u Čakovcu
• Kako se skinuti sa dijalize
• Letopis leta 2020, sa obiljem viškova pleonazma Gospodnjeg
• Teorija zavere ili Praksa zavere?!
• Snežana, Dijaliza, C-hepatitis i Politika
• Imunitet krda
• COVID-19, vodič za HD centre
• Daj nam sunca
• Ja nisam u Sistemu
• Još jedan divan dan (VII)
• Kako kao dijalizni pacijent zaraditi neki novac – lično iskustvo (II deo)
• Novogodišnja čestitka redakcije sajta čitaocima
• Dijalizna mafija ostade netaknuta
• Kako kao dijalizni pacijent zaraditi neki novac – lično iskustvo (I)
• Em kongres, em nefrologa, em peti
• Kako najbrže dobiti AV fistulu za dijalizu?
• Stari brod
• Leto, svlačenje, zagađenost, hemija i dijalizne pljačke
• Dijalizna mafija je realnost
• A mi to sve vreme govorimo: MITO
• Zona sumraka
• Vlasnici firmi određuju Pravilnike
• Ja ću da gledam, a vi zažmurite . . .
• Priprema vode za hemodijalizu
• Наши дани
• Novogodišnja čestitka
• Sledljivost vigilance u zatvorenom sistemu
• Jesen stiže, maske opadaju …
• DTS – Dijalizni TV Servis
• Saglasnost više nije pretpostavljena
• Kako dokazati smrt mozga, ali stvarno?
• Tekst sa naslovne strane Politike
• Čujte, dijalizni pacijenti: Upoznajte svoga Neprijatelja!
• Ko da mi otme, iz moje duše, Svetski dan bubrega?
• Dijaliza i impotencija
• Prva Petoletka
• Zašto peritonealna dijaliza kod nas nije popularna?
• Novogodišnja čestitka, pretprazničko obraćanje i redakcijski rezime 2017/18
• Kako izabrati dobar dijalizator?
• Ko su kreatori našeg javnog mnenja i zašto smo toliki poltroni?
• Šta je istina o lampi za AV fistule?
• Senke nad Dijalizom
• Životna priča Sanje Bojić
• Revolucija u Čačku, Podela plena ili Ptico mala sad si dolijala …
• Jezik nefrologa – uvredljiv za struku ili za pacijente?
• Igre na tribinama
• Dragi prijatelji!
• Pedeset godina transplantacije bubrega
• Današnja Hipokratova zakletva
• Trudnoća na hemodijalizi
• Četvrti rođendan
• Novogodišnja čestitka, pretprazničko obraćanje i redakcijski rezime 2016/17
• Ko plaća naše dijalizne kongresmene?
• Podrazumevani pristanak
• Da se ne lažemo
• Povišen krvni pritisak i kako ga lečiti kod dijaliznih pacijenata
• Поред овакве трансплантације људе не треба плашити дијализом
• Ko je nefrolog koji uzima najviše para od farmaceutske industrije?
• Koliko godina može živeti bubrežni bolesnik?
• Zašto je japanska dijaliza najbolja na svetu?
• Ratkova priča ili Bežanje od loše dijalize
• Kucamo li na vrata zaboravljenih asova?
• Sašina priča: Zašto biti na dijalizi znači biti otpisan?
• Dijaliza po tipu kompanije ili po tipu pacijenta?
• Igre za pacijente, pare za organizatore
• Kako pospremiti kateter posle hemodijalize
• Moja žena je medicinska sestra. Ona je heroj.
• Neispravna voda za hemodijalizu ubija pacijente
• Zvonko Jelić: moja priča
• Kako otpušiti hemodijalizni kateter?
• Treći rođendan
• Milica Pejčić: moja priča
• Odvajanje žita od kukolja ili Fenomen „endemske“ nefropatije
• Novogodišnja čestitka, pretprazničko obraćanje i redakcijski rezime – 2015/16
• Sve o krvnim pristupima za dijalizu, fistulama, graftovima, punktiranju …
• Dragan Bogdanović: Moja priča
• Plata od 12 000 evra mesečno!
• Šuntavilo, Brisači, Limunada, Supruga i Duple cene – Hronologija dijaliznih tendera
• Najbolja transplantacija na svetu
• Recirkulacija u AV fistuli – neizbežna i neželjena pojava pri svakoj hemodijalizi
• Dr Peter Gøtzsche: Farmakomafija smišljeno truje ljude lekovima!
• Koliko je zaista hemodijafiltracija skuplja od obične hemodijalize?
• Došla Fikretova tetka po gramofon ili: Država počela da istražuje Rajkov Fresenius
• Zašto udruženja dijaliznih bolesnika u Srbiji ne smeju nikada nijednu reč da kažu protiv firme Fresenijus?
• Kako nas truju sa dijalizatorima
• Klupko se odmotava: Eminentni srpski nefrolozi – u policiji!
• Video koji morate videti!
• 15 godina stara greška Freseniusa konačno sankcionisana
• Kako se ispituje KVALITET ŽIVOTA pacijenata na dijalizi
• Psihičke promene kod dijaliznih pacijenata (II deo)
• Težak položaj dijaliznih pacijenata u Republici Srpskoj
• Psihičke promene kod dijaliznih pacijenata (I deo)
• Najteže pitanje: šta jesti, a da fosfor bude normalan?!
• Dobra priprema pacijenta je najvažnija
• Da li se i veliki Fresenius konačno zaljuljao?
• Sistematski pregledi starijih osoba
• Snabdevanje bez tendera
• Pad krvnog pritiska tokom hemodijalize – Intradijalizna Hipotenzija
• Da li braniti medicinare od Freseniusa?  Ili: estetika masovne kulture.
• Šta mislite: koji organ nikada neće imati svoj Svetski dan?
• Lina Ven: Da li je i Vaš lekar plaćen od neke farmaceutske kompanije?
• Kontinuirana dijaliza za kontinuiranu pljačku, u korist Frezenijusa, naravno …
• Gospodo u belom: mora li baš tako?
• Dr Georgios Vihas: vlast je u stanju da pobije i narod i pacijente
• KALCIFIKACIJE – veliki i neprepoznati dijalizni problem
• Kako radi Frezenijus u Prijedoru: plati ili umri, pa idi negdje dalje od nas
• Danas nam je divan dan, po drugi put!
• Intervju sa doktorom kurirom
• Važno upozorenje: čuvajte se Fresenius koncentrata za hemodijalizu!!!
• Саша Кнежев – још један Србин који разоткрива фармацеутску мафију
• Da li će opet sve ostati Među nama?
• Novogodišnja čestitka, pretprazničko obraćanje i redakcijski rezime – u sred zime
• Kako do KUĆNE hemodijalize
• Bitka za ranjenike
• Zašto su dugačke Liste čekanja u bolnicama?
• Pismo o Frezenijusu koje nijedan medij nije smeo da objavi
• Šta je to HRONIČNA bubrežna slabost ili hronična bubrežna insuficijencija
• Pusti pacijente, gledaj od čega se živi!
• O životinjama se više brine nego o nama
• Zašto je bolje početi sa 2 hemodijalize nedeljno?
• Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno
• Sergej Lazarev: medicina u kojoj su pare važnije od morala, mora propasti!
• Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji
• Tuga do neba. Ili: priča o Jovani Prvulović
• Da li će sve ovo ostati Među nama?
• Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!
• Medicina, Etika i tržišni principi
• Reče i Kosta da je dosta!
• I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa
• Šta je to AKUTNA bubrežna slabost ili akutna bubrežna insuficijencija?
• Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva
• Koji je najbolji lek za fosfor?
• Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora
• Kako nam se nabavljaju dijalizatori
• Priprema i uslovi za transplantaciju, sve na jednom mestu, saznajte odmah.
• Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli
• Jedinstven slučaj dijalizne solidarnosti
• Otkrivamo: ko su novinari, mediji, doktori i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?
• Kako ići na putovanje sa svojim aparatom za hemodijalizu?
• Ponovo smrtni ishodi zbog korištenja Freseniusovih rastvora za hemodijalizu
• Analiza mojih dijaliza
• Kalijum – najveća opasnost za dijalizne pacijente
• Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?
• Popravljalo Pravilnik, Ponovo
• Treba li biti Slobodan da bi se postavilo pitanje
• Nepravda, pa to ti je – Moja životna priča
• Polineuropatija, hronična komplikacija dijalize
• Aktivnosti i Novosti u radu udruženja
• Virusni B hepatitis u bolesnika na hemodijalizi
• Šta radi Fresenius u Republici Srpskoj
• Prof. dr Dejvid Hili: FARMAGEDON ili zašto većina lekara ćuti iako zna za prevaru
• Ideja koja se nažalost, uspešno realizuje
• Sve što ste oduvek želeli znati o hepatitisu C, a niste imali koga da pitate
• Ja sam i lekar i pacijent, istovremeno – sa obe strane belog mantila
• Kako se kontroliše dijalizni centar?
• A  F  O  R  I  Z  M  I
• Mučenik iz Banjaluke
• Svrab ili svrbež u bolesnika na hemodijalizi
• Profit UBER ALLES
• Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima za dijalizu
• Šta trebate pitati pre nego što izaberete dijalizni centar?
• Novogodišnja čestitka – redakcijsko obraćanje
• Kako osavremeniti uslove dijaliziranja
• Paranefrologija – nefrologija za pare
• Racionalizacija u zdravstvu
• Opasnosti tokom hemodijalize: HEMOLIZA
• Opasnosti tokom hemodijalize: VAZDUŠNA EMBOLIJA
• Thanksgiving Day
• Ono što će vam retko koji nefrolog reći
• Zašto je nefrologija puna kontroverzi?
• Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман
• Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу
• Школа дијализе (IV део) – Дијализатор
• Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе
• Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи
• Школа дијализе (I део) – Функције бубрега
• Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje
• Šta činiti kada imate nizak Kt/V, redosled postupaka
• Nefrolog koji je interese pacijenata stavio iznad farmaceutskih i svojih prihoda
• Infekcije Hickmanovog katetera, redosled postupaka
• Infekcije A-V grafta, redosled postupaka
• Infekcije A-V fistule, redosled postupaka
• Grčevi tokom dijalize – kako ih sprečiti i kako ih lečiti
• Pljačka države po tipu mašine
• Rad medicinske sestre u hemodijalizi
• Kako se određuje suva telesna težina u pacijenata na hemodijalizi
• Deset dana u Vrnjačkoj Banji
• Iz istorije dijalize
• Postavite nam pitanje
• Odgovori na Vaša pitanja
• Dijeta i ishrana – preporuke
• Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd
• OSNOVI HEMODIJALIZE
• Hleba i Igara, a za dijalizu šta nam daju
• Zvanični nefrološki protokol lečenja renalne osteodistrofije
• O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih
• Zvanični nefrološki protokol ispitivanja i lečenja dijalizne anemije
• Prilika da se zaradi još malo para … – Dialiks V deo.
• Novčane nadoknade, povlastice, subvencije, olakšice i popusti za dijalizne pacijente
• 600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način … – Dialiks IV deo.
• Iskustvo sa letovanja na Halkidikiju
• Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.
• Gvožđe, Transferin, Feritin – kako ih regulisati i zašto su nam uopšte bitni- II deo
• Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.
• Kuda nas vode kočije bele
• Donel Batista: jedna tužna priča o ljubavi, bubregu i odbacivanju
• Gvožđe, Transferin, Feritin – kako ih regulisati i zašto su nam uopšte bitni – I deo
• Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji – Dialiks I deo.
• Šta je prava istina o razvoju i perspektivama minijaturnog i nosivog veštačkog bubrega?
• Dr Thomas Parker: Jesmo li se umorili od popuštanja?
• Ispitati političku pozadinu cene dijalize
• Može li se od muve napraviti magarac
• Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata
• Vesti sa sajtova na srpskom jeziku
• Koliki treba da bude protok krvi na aparatu za hemodijalizu?
• Sve kliničke studije se kod nas sprovode po međunarodnim standardima
• Zakazivanje prijema u bolnicu je veliki pomak napred u našem zdravstvu
• Etika i Dijaliza – ili – Pune škole đaka, niotkuda rezultata …
• Još jedan Predsednik udruženja pacijenata pokazao svoje pravo lice
• Zašto država trpi manipulacije “Udruženjima” pacijenata kod nas
• Šta se zaista dogodilo u hrvatskoj hemodijalizi 2001. godine?
• Sledeći uslov koji ćemo morati da prihvatimo je GMO
• Amy Staples: nismo još svi podetinjili
• Moguć novi filmski projekat našeg najvećeg reditelja
• Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.
• Samo je za ispiranje mozga dovoljno pola litra
• Da na ključna mesta dođu pravi ljudi
• Francisco Maduell: Prednosti hemodijafiltracije su naučno dokazane!
• Američka FDA uputila upozorenje Freseniusu u vezi kvaliteta dijalizatora
• News – Vesti sa sajtova na engleskom jeziku
• Najveća dijalizna firma ne poštuje naš domaći Pravilnik!
• Hemodijaliza i putovanja
• Svetska nauka nije ništa bolja od našu domaću nauku
• Značaj pravilne pripreme dijalizatora
• Priča sa kojom se mirno spava
• Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC
• Demanti jednog Koordinatora za transplantaciju
• Nizak nivo parathormona – šta činiti?
• Hemodijaliza: parametri tretmana, preskripcija ili protokol hemodijalize
• Ko koga i kako pljačka u dijalizi?
• Pomoć svim dijaliznim pacijentima
• Kako sprečiti ili odložiti nastajanje tromboze u AV fistuli ili graftu
• Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima
• Horror zvani transplantacija u Srbiji – Vladanova priča
• Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“
• Stručnjaci i njihova rešenja za privlačenje davalaca
• Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu
• Neodržani govor povodom Svetskog dana bubrega
• Kako korektno zastupati HD pacijente
• Sve pošteno i nepristrasno
• Kakvi su NAŠI rezultati?
• Najefikasniji lek za snižavanje masnoća u krvi
• Lekovi iz grupe statina nisu efikasni u pacijenata na hemodijalizi
• Dr Peter Lundin: Prvi nefrolog dijalizni pacijent
• Redovan zdravstveni nadzor
• Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima
• Nizak krvni pritisak na HD – šta činiti?
• Tražimo HDF za SVE!
• Smrtnost na hemodijalizi u privatnim dijaliznim centrima
• Ja nemam talenat
• Doktore, šta mislite?
• Visok kvalitet edukacije HD osoblja
• Imamo najsavremenije HD uređaje
• Sve bilo je muzika …
• Kod privatnika je sve cakum-pakum
• Zašto je HD materijal skup?
• Pitajte, Pišite, Prosleđujte
• Kako smanjiti nivo PTH
• Kako da procenite svoju terapiju
• Zamena bakterioloških filtera
• Kako što duže odložiti dijalizu
• Masovne kontrole stanovništva
• Strategija uklanjanja medicinskog otpada sa kućnih hemodijaliza
• Najčešći refren u HD salama
• Dijalizna molitva
• Dijaliza ili Transplantacija, šta je bolje za mene?
• Hu Songwen: Nikada se nemojte predati
• Eftychiadis A.C, Marketos S.G: Krsna slava dijalize
• John de Palma: Kt/V i druge budalaštine na hemodijalizi
• Desai Amar: Preduslovi za najbolju hemodijalizu
• Twardowski Zbylut: Prevara zvana adekvatnost standardne hemodijalize 3x4h nedeljno
• Carl Kjellstrand: Kt/V teror
• Situacija u Banjaluci
• Bio sam deo eksperimenta – Markova priča
• Zaveštanje ludom radovanje
• Privatne bolnice za hemodijalizu
• Napravilo pravilnik, opet
• Nešto nije u redu sa našim sećanjem
• To je trebao biti dan kao i svaki drugi

Iz istorije dijalize

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.     .    .

Inserti iz istorije dijalize u Srbiji:

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

nastaviće se …

.

.

Postavite nam pitanje

Poštovani čitaoci,

postavite Vaše pitanje, komentar ili predlog,

u dole predviđenom okviru (kliknite ovde) ispod svakog teksta, ili na bilo koji drugi način,

odgovorićemo Vam u najkraćem mogućem roku

u postu pod nazivom Odgovori na Vaša pitanja,

ili ćemo dati komentar (mišljenje) odmah ispod Vašeg pitanja.

U svakom slučaju, tu smo da Vam pokušamo pomoći.

Prednost pri dobijanju odgovora imaće naši redovni čitaoci – pratioci i saradnici.

A da bi ste postali naši redovni čitaoci i pratioci ili da biste redovno dobijali informacije o najnovijim člancima na ovom blogu

upišite svoju email-adresu u za to predviđeno polje, sa vaše desne strane, i kliknite na taster

ZA – DiaBloG – redovno!

Program wordpress sajta će Vas od tada odmah obaveštavati o svakom novom tekstu na ovom blogu.

Hvala, unapred.

.

Administrator sajta

http://www.dijaliza.wordpress.com

.

Odgovori na Vaša pitanja

Koliki treba da bude nivo bikarbonata u dijaliznoj tečnosti?

Ovo pitanje postavio nam je Aleksandar, iz Niša. Najkraći i najtačniji odgovor bi bio: Nivo bikarbonata se mora podešavati individualno svakom pacijentu, na svakom H(d)F tretmanu. I prirodni bubreg radi isto tako, proizvodi (regeneriše) bikarbonatne jone zavisno od potreba organizma, pa bi i dijaliza trebalo da pokušava isto. Kiselost krvi, ili količina Vodonikovih (kiselih) jona, izražava se kao pH, i normalno, u stanju acido-bazne ravnoteže, iznosi 7,35-7,45. Ako je jona bikarbonata više, krv postaje alkalna, odnosno pH joj je veći od 7,45. A ako je jona bikarbonata u krvi malo, a jona vodonika (odnosno kiselina) mnogo, onda je krv acidotična, tj, pH joj je manji od 7,35.  I acidoza i alkaloza su štetne pojave. I tako mali pomak, kao što je pH od 7,0 (acidoza) ili 7,6 (alkaloza) mogu izazvati smrt pacijenta. Zato svaki savremeni aparat za hemodijalizu ima poseban taster za podešavanje nivoa bikarbonata u dijaliznoj tečnosti. Ako se uopšte ne podešavaju, standardno su 32-34 mmol/L u dijaliznoj tečnosti. (Na ovo treba dodati i malu količinu acetata iz A-koncentrata, najčešće oko 3 mmol/L, koji u organizmu isto postaje bikarbonat), znači standardno se nivo bikarbonata u krvi pacijenta pokušava podići ka 35-37 mmol bikarbonata. (?!)

Ako je normalna vrednost bikarbonata u krvi 22 do 28 mmol/L, zašto su onda u dijaliznoj tečnosti ostavljene tako visoke vrednosti bikarbonata? Odgovor na to pitanje, mogao je spasiti mnoge pacijente iznenadne srčane smrti na hemodijalizi (link1, link2). Iz najboljih namera, nefrolozi i tehnolozi, su učinili hemodijalizu opasnom. Činjenica je da pred dijalizu, većini pacijenata je nivo kiselina u krvi visok, a nivo bikarbonata u krvi nizak (16 – 22 mmol/L). Zato su lekari i tehnolozi, iz najbolje namere da im što bolje iskoriguju tu acidozu, omogućili preko normale (suprafiziološke) nivoe bikarbonata. Pacijenti sa hemodijalize izlaze sa alkalozom, bikarbonati u krvi su im oko 32-34 mmol/L. Ali, ne može se jednim obrokom čovek najesti za naredna 3 dana. A brzo povećavanje bikarbonata u krvi može biti vrlo opasno, naročito kod pacijenata koji su iz bilo kog razloga imali nizak Kalijum. Zato bi dobar nefrolog i dobar dijalizni centar, trebali da pri svakoj sumnji (a najbolje što češće) odrede svakom pacijentu bikarbonate i kalijum pre dijalize (analiza traje 1 minut) i da na osnovu tih rezultata izaberu odgovarajuću dijaliznu tečnost i podese nivo bikarbonata. A mogu se i povećavati i snižavati za (plus ili minus): 8 mmol/L: od npr: 24 do 40 mmol/L u dijaliznoj tečnosti (plus acetat).

Acidoza (pojačana kiselost krvi) izaziva smanjenje srčane snage, povećava razgradnju mišića, izaziva pad krvnog pritiska, oštećenja kostiju, smanjuje dejstvo insulina i izaziva porast šećera, i mnoge druge simptome.

Alkaloza (pojačana alkalnost krvi) izaziva usporeno disanje, smanjenje kiseonika u krvi, a porast ugljedioksida u krvi, izaziva ošamućenost, obamrlost, pospanost, pad krvnog pritiska, grčeve, trnjenje u ekstremitetima (parestezije) i srčane tegobe: slabost i aritmije, a u težim slučajevima (nizak kalijum) i nagli srčani zastoj (kardio-pulmonalni arest). Alkaloza direktno smanjuje nivo Kalcijuma, Kalijuma, Magnezijuma, Fosfora i Kiseonika, u krvi.

Ono što je Aleksandar još pitao, za nivo Natrijuma: nivo Natrijuma (soli) se podešava na svakom dijaliznom aparatu, posebnim tasterom, nezavisno od tastera za bikarbonat i to se dosta često radi, jer svi znaju da je Natrijum bitan za održanje krvnog pritiska i prevenciju grčeva. Pošto HD aparat uzima Natrijum i iz kiselog (elektrolitskog) koncentrata i iz alkalnog (NaHCO3, bikarbonatnog) koncentrata, jasno je da će u situaciji kada se na HD aparatu smanjuje nivo bikarbonata, doći do povećanja uzimanja svih elektrolita (Natrijuma, Kalcijuma, Magnezijuma, Kalijuma, Hlora) iz elektrolitskog koncentrata, ali će nivo Natrijuma ostati uvek onakav kakav je i zadat (135 -145 mmol/L). Ko želi da izbegne žeđanje i posledično visok donos tečnosti, ne bi trebao da podešava Natrijum na preko 140 mmol/L.

Zašto se pacijentima na hemodijalizi daje Manitol?

I na ovo pitanje Aleksandra iz Niša, daćemo najjednostavniji mogući odgovor: Zato da bi održao nivo tečnosti (krvne vode) u krvnim sudovima. Naime, koncentrovani rastvor Manitola (obično 20%) daje se kao osmotski (jako) aktivno sredstvo (250 ml infuzije 20% Manitola tokom 30-60 minuta, na HD), jer kao i svaka druga osmotski aktivna supstanca Manitol će za sobom povući ili zadržati vodu u krvnim sudovima. Aparati za hemodijalizu ostvaruju ultrafiltraciju, izvlačenje tečnosti, ali samo iz krvnih sudova, da ne kažemo baš iz krvnog korita. Ali, voda je u ljudskom organizmu većinom izvan krvnih sudova. Da bi se ta voda privukla i postala dostupna ultrafiltraciji, ponekad se pacijentu daje osmotski aktivno sredstvo (ono koje privlači sebi vodu), a to su recimo koncentrovani rastvori glukoze (10-50%), koncentrovani rastvori soli (10% NaCl), 20% rastvor Manitola, 20% rastvor albumina, itd. itd.

Ako je pacijent bio dugo bez dijalize, pa mu se onda naglom, brzom i efikasnom dijalizom očiste urea, kreatinin i drugi otrovi iz krvi, koji su takođe osmotski aktivna sredstva, tada može doći do „bežanja“ vode iz krvnih sudova natrag u tkiva gde su urea i kreatinin ostali i dalje visoki (i koncentrovaniji nego u krvi). Tako nastaje tzv. dijalizni dizekvilibrijum sindrom: kad voda uđe u tkivo mozga, onda mozak ‘raste kao kvasac’ unutar lobanje, a lobanja se ne može povećati, tj. proširiti, pa pritisak moždanih ovojnica na kost lobanje izaziva glavobolju, povraćanje, grčeve, epi napade, čak i smrt. Zato se pacijentima koji nisu bili na svojim redovnim dijalizama, ili su došli na prvu dijalizu sa vrlo visokim vrednostima ureje i kreatinina, namerno rade slabo-efikasne (a češće) dijalize, i još im se primeni i infuzija nekog osmotski aktivnog sredstva kao što je Manitol.  Manitol tada služi da zadrži vodu u vaskularnom koritu, da ona ne bi bila odvučena u mozak. Korisnost manitola u drugim indikacijama, npr. radi sprečavanja grčeva ili pada pritiska, nije dokazana, mada se neki pacijenti subjektivno osećaju bolje kada primaju infuziju osmotski aktivnog sredstva tokom hemodijalize.

Može li se preko probavnog trakta smanjiti nivo uremijskih otrova?

Na ovo Ratkovo pitanje, najkraći odgovor bi bio: može, donekle. I ta istina, je poznata od davnina. Ima podataka da je još u egipatsko vreme vršena dijaliza preko creva. Ne samo izazivanjem proliva, mada se odavno uočilo da se prolivima gubi i kalijum i tečnost i urea, pa to sve (kratkotrajno) doprinosi odlaganju dijalize, nego su stari Egipćani davali uremičnim bolesnicima da piju prah aktivnog uglja, koji im je vezivao ureu u crevima i smanjivao stepen intoksikacije (zatrovanosti) organizma. I pored ekstenzivnosti dijalizne industrije, taj pravac lečenja bolesnika sa bubrežnom slabošću – nije napušten. Danas postoje 4 vrste terapijskih sredstava koja se pacijentima daju preko probavnog trakta, a za usporavanje napredovanja bubrežne slabosti i za odlaganje dijalize:

1. oralni adsorberi koji vežu ureu u crevima.  Japanci već 30 godina koriste Kremezin (AST-120), a od 1991. to je kod njih i registrovan lek za odlaganje započinjanja dijalize. U drugim zemljama postoje slična iskustva sa uzimanjem Akacija smole (gumiarabika), ili rogač-smole ili oksidovanog skroba. (link1, link2, link3)

2. imobilizirani enzim, ureaza, koja razlaže ureu u probavnom traktu, pretvara je u amonijak, a amonijak se dalje veže adsorberima.

3. mikroinkapsulirani sistemi enzima (ureaza, plus cirkonijumovi spojevi: oksid, fosfat, karbonat, koji uklanjaju ureu, uričnu kiselinu, amonijak, kalijum, natrijum, hlor, holesterol..) Ove supstance su se već ranije počele koristiti za prečišćavanje uremijske krvi i dijalizata, odnosno za regeneraciju dijalizata u nosivim minidijalizatorima.

4. mikrokapsule sa genetski modifikovanim bakterijama.  Bakterije se genetski tako modifikuju da (ne izlazeći iz poroznih kapsula) u crevima razlažu ureu, videti sliku desno: „Escherichia colli DH5 containing Klebsiellae aerogenes urease gene“. (link)

Nažalost, problem za napredovanje ovih istraživanja jeste problem etičnosti primene genetski modifikovanih organizama u lečenju ljudi, a drugo, i pored svih očekivanja, nijedna od nabrojanih terapijskih varijanti nije značajno smanjivala vrednosti kreatinina.

Zašto raste kreatinin posle transplantacije bubrega?

Borislav iz Banjaluke je pitao šta se dešava i zašto raste kreatinin kod pacijenta kome je transplantiran bubreg, odnosno koliko je taj porast opasan. Evo odgovora našeg saradnika, specijaliste za transplantaciju bubrega:
Kolika će biti vrednost kreatinina posle transplantacije bubrega zavisi od više faktora koji se mogu u grubo svrstati u nekoliko grupa:
kvalitet transplantiranog bubrega: starost davaoca; pol davaoca (ako je Vaš davalac bio ženskog pola, sitnije konstitucije, a vi ste krupnijeg rasta onda će Vam kreatinin biti viši); prateće bolesti davaoca (ukoliko je imao hipertenziju ili neku drugu bolest koja je mogla uticati na stanje bubrega vrednost kreatinina će biti veća); bubrežna funkcija kod davaoca pre eksplantacije bubrega (da li je vrednost JGF bila normalna ili pri donjoj granici prihvatljivosti); da li je možda davalac zbog opšteg stanja, pridruženih bolesti, bubrežne funkcije i dr. svrstan u grupu marginalnih, graničnih donora, itd.
primalac bubrega: (pre transplantacije) – uspeh transplantacije zavisi i od osnovne bubrežne bolesti primaoca bubrega (neke bolesti se vraćaju i na transplantirani bubreg); terapija osnovne bubrežne bolesti; prisutnost citotoksičnih antitela u serumu primaoca; dužina dijaliznog staža; da li je primalac imao neku anatomsku malformaciju urogenitalnog trakta;
posle transplantacije – redovno i pravovremeno uzimanje terapije nakon transplantacije; pridržavanje predloženog režima ishrane, fizičke aktivnosti i načina života nakon transplantacije
hirurška intervencija: da li su hirurške intervencije (eksplantacija i transplantacija) protekle uredno i bez komplikacija. Bitno je i sa koliko je arterija i vena prokrvljen bubreg koji je transplantiran. Ukoliko je bilo 2 ili više arterija i vena sama transplantacija je bila teža i komplikovanija; važno je da li je bilo tokom hirurške intervencije (transplantacije) krvavljenja ili arterijske ili venske tromboze. Zatim je važno da li je intraoperativno uspostavljena diureza, mokrenje.
imunološki parametri: da li donor i primalac bubrega imaju istu ili kompatibilnu krvnu grupu; kolika je HLA podudarnost između donora i primaoca bubrega (što je bolja podudarnost bolje su prognoze za uspeh transplantacije); da li je u dosadašnjem postransplantacionom toku bilo epizoda akutnog odbacivanja transplantiranog bubrega; da li je bilo infekcija i kojih, da li je bilo nekih drugih komplikacija.
imunosupresivna terapija: svi ovi napred navedeni faktori utiču na izbor imunosupresivne terapije. Obično terapija održavanja uključuje takrolimus, mikofenolat mofetil i kortikosteroide.
Od ovih lekova, jedino se prati koncentracija u krvi takrolimusa i to se mora raditi redovno kako bi se doza leka prilagođavala optimalnoj koncentraciji. Vi navodite da je koncentracija takrolimusa u krvi 12 (ng/mL), mišljenja sam da je to u ovom trenutka visoka koncentracija (ukoliko ne postoje drugi razlozi zbog kojih se vaš doktor odlučio za visoku dozu takrolimusa).
Obično je visoka koncentracija takrolimusa povezana i sa povišenim vrednostima kreatinina.
Tako da za detaljnije i tačnije procene funkcije transplantiranog bubrega nije dovoljna samo vrednost kreatinina i koncentracija takrolimusa u krvi, te se zbog toga morate obratite svom transplantacionom doktoru u Kliničkom centru u Banja Luci, koji će Vam pružiti sva potrebna objašnjenja. Pozdrav.

Predilucija ili postdilucija, pri HDF: prednosti i nedostaci?

Ovo interesantno pitanje postavio je Aleksandar, ali odgovor ne može biti baš sasvim jednostavan. Preporučujemo vam da prvo pročitate našu Školu dijalize (I-VI). Predilucija i postdilucija su načini infundovanja tečnosti u krv tokom hemodijafiltracije. U tom smislu se hemodijafiltracija, pojednostavljeno rečeno, može posmatrati kao pojačano ceđenje i ispiranje krvi. Ako se tečnost za ispiranje dodaje pre filtera (dijalizatora), tj. u arterijsku komoru, metoda se naziva predilucijska hemodijafiltracija. (Dilucija je razređenje, a pre-dilucija je razređenje pre filtera).  Ako se tečnost za ispiranje dodaje posle filtera, tj. u venskoj komori, onda je to postdilucijska hemodijafiltracija. Svaka metoda ima određena ograničenja. Na primer, kod PRE-DL mora se ubacivati dosta tečnosti da bi se postigla ikakva efikasnost metode, jer je očigledno da se razređenjem krvi, razređuju i uremijski toksini, pa se iz dijalizatora uklanja ista ona tečnost koja je ubacivana u arterijsku komoru. To posebno smanjuje uklanjanje malih molekula, kao što je urea, pa se dešava da PRE-DL hdf ima manji Kt/V za ureu nego stanadardna dijaliza na istom dijalizatoru! Predilucija uvek ima manji Kt/V za ureu od postdilucije (oko 20%), što veći protok krvi veća je i razlika (videti sliku).  Ipak, tokom predilucijskog ubacivanja tečnosti primećeno je manje tromboziranje u kapilarima dijalizatora, manje su potrebe za heparinom, a i uklanjanje krupnijih molekula je odlično, bolje nego kod POST-DL hdf. Činjenica je da PRE-DL zahteva velike količine sterilne infuzione tečnosti (pa je zato skuplja od POST-DL), a da bi bila iole efikasna protok te tečnosti mora biti jednak protoku krvi, ili barem tri puta veći od protoka pri POST-DL hdf.

Zato se POST-DL hdf održala kao glavna i najčešće primenjivana HDF. Kod nje se u dijalizatoru vrši maksimalno pojačano ceđenje krvi, a onda se ta izbačena količina tečnosti nadoknadi sa sterilnom infuzijskom tečnošću koja se ubacuje preko venske komore. Glavno je pitanje kako odrediti koliko se može sprovesti ceđenje (filtracija), a da sva krv ne trombozira i kapilari dijalizatora ne popucaju. Gustina krvi je individualno različita kod pacijenata, tako se generalno smatra da filtracija može da bude 20, do max. 25% od protoka krvi. Drugim rečima, ako je protok krvi (odnosno krvna pumpa, kako govore nepismeni) 300 ml/min, onda filtracija bude oko 60 ml/min (za 5h to je oko 24 litra, minimum), a kod anemičnih može biti i malo više. Kod onih koji imaju gustu krv (Hb:160, npr), post-dl se jako teško izvodi, a ni sa PRED-DL ne može im se izmeniti ni 60 Litara tokom 4 časa, uprkos pojačanju doze antikoagalansa.

Osim pre- i post-dilucije, postoje i mid-dilucija i miks-dilucija. Kod mid-dilucije, tečnost se dodaje u sredini (OL-pur) dijalizatora, koji je posebno konstruisan (firma NEPHROS) i kažu da postiže odlično uklanjanje većih toksina, ali ga u našim državama ne prodaje niko i ne znamo ni kada će, ni da li će ikada i početi.

Miks-dilucija je mešavina pre- i post-dilucije pri istom tretmanu. Specijalnim fid-bek softverom aparat (preko Kt/V i TMP-a) tokom tretmana sam procenjuje kolika je npr. efikasnost tretmana i zapušenost membrane kapilara, pa na osnovu tih i sličnih parametara odlučuje da li će više tečnosti ubacivati pre ili posle dijalizatora. Naravno, iako se za ovu metodu zna od 2003. godine, kod nas neće doći ni do 2030. godine, jer dijalizna poboljšanja ovde nikoga ne interesuju. Ni predstavnike Udruženja pacijenata, ni medicinare, ni marketing direktore dijaliznih firmi, ni Fond, ni Ministarstvo zdravlja. Love ima dovoljno, i do sada.

Koji su novi lekovi za snižavanje Kalijuma u krvi?

Lazar Petrović je pitao: Ako su Sorbesterit i Rezonium štetni, koja je onda zamena za snižavanje kalijuma u krvi. Odgovor: Da, u pravu ste, Lazare. Pošto su oba navedena leka loša (oštećuju creva), trenutno je trka među firmama ko će napraviti bolji vezivač kalijuma. Procenjuje se da samo u SAD ima oko 3 miliona ljudi koji pate od hiperkaliemije, a u svetu 10-20 miliona, i to je svima značajna grupa potencijalnih korisnika (500 000 hospitalizacija godišnje je zbog hiperkaliemije). Osim dijaliznih bolesnika u grupu potencijalnih korisnika ovih lekova ulaze i brojni kardiološki bolesnici kojima doktori propisuju kao obavezne, lekove tipa: ACE inhibitori (tzv: aprili: Kaptopril, Enalapril, Fosinopril, Lizinopril, Perindopril, Kvinapril, Ramipril, Trandolapril i slični) i AR blokatori (tzv. sartani: Losartan, Valsartan, Irbesartan, Kandesartan, Telmisartan i slični).

Na osnovu dosadašnjih ispitivanja vode 2 nova leka. Jedan se zove Patiromer (ranije RLY5016) i on je po sastavu polimerski rezin, a proizvodi ga firma Relypsa, pod imenom „Veltassa“. Kada se razmuti i popije ovaj prašak onda on u crevima vezuje kalijum, a oslobađa kalcijum. Navodno se dobro podnosi, a jedina nuspojava mu je opstipacija (zatvor) i ređe, smanjenje magnezijuma. Studije u kojima je ispitivan ovaj lek su: AMETHYST-DN, PEARL-HF i OPAL-HK. Prema podacima sa interneta, u toku registracije ispitivan je i u Srbiji (OPAL-HK), i to u bolnicama: Zvezdara, Zrenjanin i Vršac, pa ako tamo znate nekoga, možete se i direktno kod osoblja ili kod pacijenata raspitati o ovom leku.

Drugi novi vezivač kalijuma je lek poznat pod šifrom ZS-9, on je po sastavu Natrijum-cirkonijum silikat (9 puta je jači od Sorbisterila) proizvodi ga firma ZS Pharma (od skoro, njih je preuzela AstraZeneca), a mehanizam dejstva mu je da vezuje kalijum, a otpušta natrijum i vodonik. ZS-9 je ispitivan u studiji pod nazivom HARMONIZE. Tablete ili prašak sa ZS-9 se uzima u malo tečnosti i pije uz obroke. Navodno deluje brže od Patiromera, ali zbog toga što oslobađa so (natrijum) još se ispituju njegovi efekti kod srčanih i bubrežnih bolesnika (zato što so izaziva porast krvnog pritiska i zadržavanje tečnosti). Zato je patiromer (Veltassa) odobren 21.10.2015. godine od američke agencije za hranu i lekove (FDA), a ZS-9 čeka na registraciju.

Šta je KoA dijalizatora?  Čega je to pokazatelj?

Posle pojave KoA uslova u Pravilniku o dijalizi dosta čitalaca nam se obratilo sa pitanjem iz naslova. Šta je KoA?   Odgovor: ništa posebno. Laici ga najčešće prevode sa „engleskog“ kao Koefficient of Area, ili skraćeno K-o-A. To, naravno, nema veze sa životom. Skraćenica se ispravno piše K₀A i čita se „K-nula-A“. Ipak, ono A jeste od reči površina (area), a ono K₀ zapravo znači: interni koeficijent transfera mase na membrani dijalizatora. Kako se došlo do toga? Nekada su se dijalizatori delili samo po efikasnosti. Efikasnosti za uklanjanje (klirens) ureje iz krvi. Tako su doktorima prodavali: slabo-efikasne i visoko-efikasne dijalizatore. Razlika je bila samo u površini (veličini) membrane. A naravno da su trgovci za one veće dijalizatore tražili više para! U to doba su sve membrane dijalizatora bile od sličnih materijala i sve su imale slične veličine pora, rupica na membrani, preko kojih je ureja iz krvi prelazila u dijaliznu tečnost. A onda su tehnolozi odlučili da povećaju, tj. da prošire i te rupice. Tako smo dobili high-flux tj. visoko-propusne membrane i dijalizatore. I naravno, odmah su i za high-flux tražili više para. Od tada je i podela na slabo-efikasne i visoko-efikasne zaboravljena, jer – svi high-flux dijalizatori su automatski bili visoko-efikasni. Oni slabo-propusni (low-flux) su se i dalje mogli deliti na slabo-efikasne i visoko-efikasne (veća površina), ali je ta efikasnost bila samo za ureju, dok je za veće molekule (npr. beta-2-m) njihova propusnost bila nikakva. Ipak, trgovci i danas vole da naglase za te prevaziđene dijalizatore: „jeste slabo-propusan, ali je visoko-efikasan, jer ima površinu od 1,8 m2 ili K₀A=800 ml/min (!?!).

E sad, da kažemo preciznije šta je to K₀A.  K₀A je maksimalni Klirens koji bi se mogao postići pod maksimalnim mogućim protocima krvi i dijalizne tečnosti. Npr, ako neki dijalizator ima ureaK₀A=800 ml/min, to znači da kada bismo kroz taj dijalizator povećali protok krvi (sa uobičajenih 300) na recimo 1000 ml/min ili na 5 Lit/min, opet bi Klirens tog dijalizatora za ureju bio samo 800 ml/min i tu je plato! Nikada neće moći biti veći, ma koliko neko povećavao protoke krvi ili dijalizata. A naravno, ako mu je 800 ml/min maksimalni klirens za maksimalne protoke, onda će za protok krvi od 200 ml/min klirens istog dijalizatora za ureju biti 160 ml/min, a pri protoku od 400 ml/min biće 240 ml/min. Kad se na grafikonu spoje te tačke pri različitim protocima krvi, kompjuter će nam sam izbaciti jednu zaobljenu krivu liniju, koja kad postigne svoj vrh, tj. maksimum, prelazi u ravnu liniju. Ta linija je zapravo K₀A, a tačka na kojoj postigne ravnu liniju je maksimalni Klirens tog dijalizatora i očita se na ordinati gde su klirensi. Pošto su trgovci prikazivali različite klirense svojih dijalizatora, a pri različitim protocima, onda se ti dijalizatori nisu mogli porediti. Ali, ako trgovci navedu K₀A, onda se ti dijalizatori mogu porediti, jer se na K₀A krivulji lako odrede klirensi pri svakom protoku krvi. Lako bi se moglo zaključiti da što je ureaK₀A veći, to je dijalizator bolji. Tako su nastale i podele. To da su dijalizatori sa K₀A većim od 700 ml/min visoko-efikasni (high-efficiency), a oni sa manjim od 600 da su slabo-efikasni (low-efficiency), uzeto je arbitrarno. Neki „stručnjaci“ za razdelnu granicu uzimaju K₀A od 450, neki 300, neki 500 ili 800 ml/min. Da napomenemo da je u vreme priče o efikasnosti kao pufer korišten acetat, a ureja je smatrana glavnim toksinom. Danas znamo da je to pogrešno, ali niko još ne prikazuje beta-2-m-K₀A dijalizatora. U katalozima ćete tako naći da Freseniusov F80S (1,8m²) ima ureaK₀A 945 ml/min, Gambrov PF210H (2,1m²) ima 1452, Asahijev Rexeed 25A (2,5m²) 1714, a Elisio 210H (2,1m²) čak 1771 ml/min. Ali, katalozi su jedno, a stvarnost je drugo. Kad nema kontrole i kažnjavanja, može stavljati kako ko hoće. A za one koji vole matematiku, daćemo i formulu za izračunavanje koeficijenta transfera mase. Ko=(J/A): koncentracijski gradijent. Gde je J=jačina difuzije, a A=površina membrane. „K₀“ dakle, primarno zavisi od svojstava membrane i svojstava supstance. Tako bi jedinica za „K₀A“ bila: difuzija supstance (mg/min) po jedinici površine (cm²) podeljena sa koncentracijskim gradijentom (mg/cm³).

K₀A=[(mg/min)/cm²] : (mg/cm³) = (cm/min)cm² = ml/min.

Trka u pravljenju dijalizatora sa što većim K₀A, pa sa što većim KUF (propusnošću za vodu), pa sa što većim S (sieving) koeficijentom propusnosti za supstance – morala je biti zaustavljena činjenicom da prevelike propusnosti dovode i do prevelikog gubitka korisnih materija iz krvi pacijenta. Ne postoji odličan dijalizator. Svi su oni još uvek, vrlo skromna zamena za prirodni bubreg. Da je licitiranje sa K₀A vrednostima još jedna marketinška glupost i zamajavanje lekara i pacijenata, pokazuje nam činjenica da KoA koncept uopšte nije računao na uticaj konvekcije pri ovim merenjima i izračunavanjima. Ali, za one u nabavnim službama i tenderskim komisijama K₀A zvuči baš onako – objektivno. Ocenjivanje na osnovu kataloških K₀A vrednosti za ureju, nazvaše „ponderisanje“. To bi u prevodu trebalo da znači: brigu o pacijentima, stručnost i poštenje učesnika.

Pacijent koji ide na hemodijalizu, koliko dugo može izdržati bez hemodijalize?

Odgovor:  Zavisi od pacijenta.  Odnosno od onoga što on radi, jede i pije, dok ne ide na dijalizu. Za pacijente na dijalizi 2 stvari su najopasnije: Kalijum i Tečnost.  Sve drugo (urea, kreatinin, fosfor, itd) jeste bitno i može izazvati određene probleme, ali ne može naglo ugroziti život pacijenta, a višak kalijuma ili vode – može. Zato onaj ko misli odložiti svoju redovnu dijalizu mora strogo da vodi računa da ne unese previše kalijuma ili vode. Kad ide redovno na dijalizu 3 puta nedeljno, pacijent dnevno dobija na težini 1-1,5 kg. To je ono što je uneo jedenjem i pijenjem, kad se odbiju gubici stolicom ili znojenjem, jer uzmimo na primer da ne mokri ništa. Od jedne do druge dijalize nakupi se znači oko 3-4 kg, odnosno 3-4 litra, što za pacijenta prosečne težine 75 kg ne bi trebalo da predstavlja problem da se ukloni na narednoj dijalizi. Ali, ako bi preskočio tu i sledeću dijalizu, a nastavio sa istim unosom hrane i tečnosti, znači da bi za 7 dana imao u sebi oko 10 litara tečnosti viška. Prevelika količina tečnosti u organizmu može izazvati slabost srčanog mišića i nakupljanje vode na potkolenicama, u trbuhu ili u plućima (nastane gušenje). Zato pacijent koji planira da preskoči redovni dijalizni termin, mora prvo da pazi da maksimalno smanji unos hrane i tečnosti, kako do sledeće dijalize ne bi imao gušenje i srčanu slabost, odnosno da do te sledeće dijalize nema preveliki porast težine (vagati se svaki dan, u isto vreme). Osim smanjenja unosa sve hrane i pića, posebno ne sme unositi namirnice koje imaju mnogo kalijuma (voće i povrće). Ako pacijentu kalijum poraste preko 6,5 mmol u krvi, makar to bilo i dan posle dijalize, to može biti kobno za srce (videti članak o kalijumu). Dok pacijent ne ide na dijalizu njemu u krvi raste količina ureje i mokraćne kiseline (koje se stvaraju iz hrane, posebno od belančevina), a raste i količina kreatinina (koji se stvara od mišićnog rada i metabolizma). Povišene količine ureje, mokraćne kiseline i kreatinina, ako rastu postepeno, pacijenti obično podnose bez većih tegoba. Već kad se povećaju za 50% više nego inače, počinju mučnine, malaksalost, povraćanje ili proliv. Iako su to znaci opasnih pogoršanja, organizam se u stvari tako brani od te unutrašnje zatrovanosti. Tako se povraćanjem ili prolivom izgubi dosta kalijuma, pa i dosta tečnosti, pa pacijentu opet bude malo lakše, jedno kratko vreme. Porast krvnog pritiska koji se može pojaviti, kao i u pacijenata koji nisu na dijalizi, kod dijaliznih je obično posledica unošenja mnogo soli (natrijuma) i vode, ili je posledica nedostatka lekova, antihipertenziva. Obzirom da visok krvni pritisak može izazvati moždani ili srčani udar, rast krvnog pritiska treba blagovremeno sprečavati: ne unošenjem soli, smanjenjem tečnosti, pojačanjem antihipertenziva ili dijalizom. Uglavnom, viđali smo situacije da pacijenti koji su zbog viših sila morali negde da putuju, a nisu želeli da se dijaliziraju u tuđim centrima i tuđoj državi, mogli su da preskoče svoja 2 redovna dijalizna tretmana, da bi nakon 7 dana, uz strogi post, došli ponovo na svoj aparat sa donosom od 5-6 litara, sa urejom u krvi oko 40, a kreatininom oko 1500 umol/l, i sa kalijumom oko 6,6 mmol/l. Ali, sve je to lutrija. Suviše rizično. Igranje sa životom. Ko ne mora, neka to nikada i ne pokušava.

Da li pacijenti koji imaju AV fistulu smeju da putuju avionom?

Odgovor, našem anonimnom čitaocu: Naravno da smeju da putuju avionom. Kao i svi ostali putnici. Ne smeju da nose kofere rukom na kojoj je AV fistula. Sve ostalo pri putovanju avionom nije opterećenje niti pretnja za AV fistulu, kao ni pri putovanju brodom ili automobilom. Pozdrav. I sretan put.

Zašto je bitno unošenje podataka o hematokritu, da bi aparat izračunao Kt/V?

Odgovor:  Nataša, u pravu ste, nije bitno. Tačnije nije mnogo bitno. I sav taj Kt/V nije bitan. Na ovom sajtu je već pisano o tome (link1, link2). Ali da ipak odgovorimo o čemu se tu radi. Takozvani urea-Kt/V indeks je pokazatelj uklanjanja ureje (koje se označava sa K= klirens), tokom trajanja dijalize (označeno kao t=vreme), iz pacijenta određene veličine (V=volumen). Iz formule je jasno da što je Klirens dijalizatora (sposobnost uklanjanja ureje) veći, to će dijaliza biti bolja. Isto tako, što je t (vreme trajanja) dijalize veće, dijaliza će biti bolja, a samo je za V naopako: što je volumen u kojem je urea raspoređena veći, to će uklanjanje biti lošije. A što je volumen manji (npr. pacijenti manje telesne mase), to je garancija jako visokog Kt/V indeksa. Dakle, u startu pogrešna metoda merenja kvaliteta. U početku se za sve pacijente kao veličina od V uzimalo 60% telesne težine, to znači za pacijenta od 75 kg, V je 45 litara. Da bi tu formulu kao precizirali i učinili je tačnijom, pametnjakovići su napravili dodatne formule za bolje izračunavanje V, a na osnovu visine i težine pacijenta, odnosno na osnovu površine tela. Zatim su dodali i veličinu ultrafiltracije, npr: što pacijent gubi više tečnosti tokom HD, tada mu i Kt/V bude veći. Posle su dodali i rubrike (da se popune) za vrednosti hematokrita i ukupnih proteina. To su u stvari pokazatelji gustine krvi. Jer, što je krv gušća, sve je teže uklanjati i ureju i vodu. Zato je teže postići visok Kt/V u krupnijih pacijenata sa gušćom krvi (visok hematokrit i proteini), kao što je tim pacijentima teže postići i kvalitetnu hemodijafiltraciju ili hemodijalizu. Pri tome, još nema korekcija za uticaj heparina, aspirina ili Farina, a i oni utiču na Kt/V (direktno). Ipak, dva su glavna razloga zašto je merenje Kt/V na aparatima glupost. Prvo, zato što je to urea-Kt/V, a ne recimo beta-2-mikroglobulin-Kt/V (jer urea nije ni približno bitan otrov, kao beta-2-m). I drugo: aparat ne meri ureju, nego je zapravo proračunava, kalkuliše. Aparat za HD zapravo meri Natrijum, pa procenjuje (pošto je Na slične veličine kao i ureja) da je to isto što i ureja. A jest, malo sutra. Kada se pacijentu odredi beta-2-mikroglobulin iz krvi pre i iz krvi posle dijalize, vidi se sav kvalitet tretmana. A on je mnogo lošiji, nego kad se prikaže proračunati Kt/V za ureju. Ali za beta-2-m ne mogu da naprave proračun, ni preko čega. Samo za ureju, može. I to je sav marketinški trik, da se malo zamajavamo, dok oni ne uračunaju i naplate kao skuplji aparat, taj koji meri i Kt/V. Igračka da se uzmu pare, ništa više.

Da li hemodijaliza utiče na uklanjanje insulina i porast glukoze u krvi?

Odgovor:  Poštovani Milane, verovatno su tvoja zapažanja tačna, ali mnogo faktora utiče na nivoe glukoze u krvi. Naime, dijabetičari na hemodijalizi, moraju držati pod kontrolom dva problema: glikemiju i uremiju. Uremiju, adekvatnim čišćenjem krvi od ureje, kreatinina, i drugih uremijskih otrova, a istovremeno moraju i glukozu da održavaju što više i što duže u normalnim vrednostima. Ovaj dupli zadatak nije nimalo lak. Sa pogoršavanjem bubrežne slabosti dijabetičarima se obično smanjuje potreba za insulinom, jer se zbog slabije eliminacije bubrezima, konstatuje porast nivoa insulina u krvi. Istovremeno se zapaža i slabljenje dejstva tog insulina (rezistencija tkiva). Sa započinjanjem hemodijalize, dijabetični pacijent obično treba manje insulina, jer se smanjuje rezistencija tkiva na insulin, ali ponekad se uočava i suprotno: povećava se potreba za većim dozama insulina. To se može desiti iz više razloga. Naime, efikasna HD pojačava apetit, zatim, danas skoro svi HD centri koriste dijaliznu tečnost sa glukozom, većina pacijenata dobija (ili donosi) užinu tokom HD, a visokoefikasni filteri i HDF tretmani zaista uklanjaju i više insulina, tako da je moguće da u periodu posle tretmana imaš povišene glikemije. Ovo se lako može rešiti ili smanjenjem unosa hrane tokom HD ili malim povećanjem doze insulina, ali ne treba menjati visoku (dobru) efikasnost dijalizatora ili tretmana, niti koristiti dijalizne koncentrate bez glukoze. (Na jutarnje hiperglikemije dan posle hemodijalize, uticaj verovatno imaju i hormoni koji podižu nivo glukoze u krvi, a to su kortizol, glukagon i adrenalin, ali dobar endokrinolog će ti zbog toga znati podesiti večernje doze insulina). Uglavnom, glukoza u dijaliznoj tečnosti treba da bude u koncentraciji od 1 g/L ili 5,5 mmol/L, što je praktično normalan nivo glukoze u krvi, i time se sprečavaju hipoglikemije, koje za HD pacijente mogu biti opasnije od hiperglikemija. Pozdrav

Da li postoji veza između srčane i bubrežne slabosti?  Šta je to kardio-renalni sindrom?

Odgovor: Da, postoji uzajamna veza između (akutne ili hronične) srčane slabosti i (akutne ili hronične) bubrežne slabosti, i ta se veza naziva srčano-bubrežni, odnosno kardio-renalni sindrom (CRS).  Uticaj je dakle, obostran: srčana slabost podstiče nastanak bubrežne slabosti, ali i bubrežna slabost podstiče nastanak srčane slabosti (insuficijencije). Sama definicija i klasifikacija ovog sindroma nije baš jasna, obzirom da se zvanično pominje tek od 2004. godine, mada se za uzajamna pogoršavanja srčane i bubrežne funkcije znalo i ranije. Taj prvi put CRS se pominjao kao opis slabijeg dejstva diuretika (lekova za pojačanje mokrenja) u bolesnika koji imaju zastojnu srčanu slabost. Tada se shvatilo da smanjenje krvi koju srce ispumpava smanjuje i količinu krvi u bubrezima, čime se smanjuje i filtriranje krvi, odnosno stvaranje mokraće, pa diuretici nisu dovoljno efikasni. Hiperaktivni i svugde prisutni talijanski dijalizni nefrolog Claudio Ronco, je predložio da se kardiorenalni sindrom podeli na 4 tipa: tip I (AS-AB): akutna srčana izaziva akutnu bubrežnu slabost, tip II (HS-HB): hronična srčana izaziva hroničnu bubrežnu slabost, tip III (AB-AS): akutna bubrežna izaziva akutnu srčanu slabost, tip IV (HB-HS): hronična bubrežna izaziva hroničnu srčanu slabost, tip V: akutna ili hronična sistemska bolest (npr. sepsa ili šećerna bolest) izaziva i srčanu i bubrežnu slabost. Drugi nefrolozi vole da CRS tip 3 nazivaju akutni renokardijalni sindrom (ARCS), a CRS tip 4 nazivaju hronični renokardijalni sindrom (HRCS), dok CRS tip 5 nazivaju sekundarni RCS. Svejedno, veza postoji. Slabiji rad srca, kao mišića koji mora pumpati dovoljnu količinu krvi u druge organe, izaziva naravno i slabost tih drugih organa. Svi nervni i hormonalni refleksi koji se pri tome aktiviraju nastoje da sačuvaju cirkulaciju vitalnih organa (mozak, srce, pluća), a bubrezi tada dodatno stradaju. I obrnuto, bubrežna bolest, npr. upala bubrega (glomerulonefritis), ili slabljenje funkcije bubrega zbog drugih uzroka, na primer zbog zapušavanja kanalića bubrega odumrlim ćelijama (tubulska nekroza), sve to će se odraziti i na rad srca. Nagomilavanje uremijskih toksina, višak vode i soli, natrijuma i kalijuma, neizostavno će poremetiti i ritam i snagu srca. Uglavnom, stručnjaci se slažu da veza postoji, a da li je bilo opravdano od toga praviti poseban medicinski entitet i pomalo nategnutu klasifikaciju, vreme će pokazati. Za sada, toliko o srčano-bubrežnom sindromu.

Gde se u Srbiji može kupiti set za terapijsku izmenu plazme (plazmaferezu)?

Odgovor:  Plazmafereza (PF) je terapijski postupak pri kojem se vrši odvajanje (afereza) i zamena krvne plazme pacijenta. Naime, krv se sastoji od krvnih ćelija (koje čine hematokrit, crveni, teži deo krvi) i krvne plazme, koja je tečni deo krvi: bledo-žućkasta tečnost u kojoj se nalaze belančevine, elektroliti i svi drugi sastojci krvi. Suština postupka zvanog plazmafereza jeste separacija, odvajanje krvnih ćelija od krvne plazme i to još nije terapija, nego tek u drugoj fazi, kada se plazma pacijenta zamenjuje (zbog štetnih materija u njoj) sa drugom adekvatnom tečnošću, to postaje terapija. Zato se danas umesto izraza plazmafereza preporučuje izraz: terapijska izmena plazme. Na kojim uređajima se izvodi plazmafereza ili terapijska izmena plazme? Plazmafereza ili plazmaseparacija se može vršiti na dva načina: preko određenih membrana u specijalnom filteru za krv (plazmafilteru), i to je tzv. membranska plazmafereza, a drugi način je plazmafereza centrifugom, u specijalnim uređajima, gde se koristi fizički princip da će pri rotaciji doći do izdvajanja krvnih ćelija na periferiji posude (citofereza), a plazma će kao lakša, biti centripetalno i otuda će se lako prikupljati i odvajati. Centrifugalna plazmafereza je efikasnija za uklanjanje krupnijih (IgM) antitela ili imunskih kompleksa, a membranska je efikasnija za uklanjanje IgG antitela. Ipak, oba ova načina izvođenja su tzv. neselektivne plazmafereze, jer se njima uklanjaju i korisne i štetne materije iz plazme, a postoje i posebne tzv. selektivne plazmaterapijske procedure, kojima se ciljano uklanjaju samo određene supstance iz plazme. Membranska plazmafereza (plazmafilterom) se obično vrši od strane osoblja za hemodijalizu i u većim (kliničkim) dijaliznim centrima, jer je aparatura i oprema za ovu PF slična dijaliznoj, a i dostavljaju je firme prodavci dijaliznog materijala, npr. Fresenius i Gambro, pa možete pronaći na internetu adrese i telefone njihovih zastupnika u Srbiji. (Npr: FRESENIUS (http://www.fmc-srbija.com/), GAMBRO (http://www.medicon.rs/) Toliko. Poz.

Šta u hemodijalizi znače „pravilo dvojke“ i „pravilo šestice“?

Odgovor: u pitanju su mnemotehnički obrasci, za lakše pamćenje, određenih dijaliznih postupaka.  „Pravilo dvojke“ je izraz osmišljen i korišten u edukaciji osoblja jednog beogradskog HD centra, a onda je prihvaćen i proširio se po celom regionu. Odnosi se na postupak sprovođenja prvih hemodijaliza. Obzirom da prve hemodijalize moraju biti blage i slabo-efikasne, šef dotične HD je odredio da one u principu treba da traju 2 sata, da se izvode sa 2 000 jedinica heparina, da protok krvi treba da bude 200 ml/min, a ultrafiltracija ne veća od 2 litra. Tako je nastalo „pravilo dvojke“ i medicinske sestre to sada kao „pravilo“  prenose novim sestrama i tehničarima u centrima za dijalizu.  „Pravilo šestice“ je izraz iz američke škole hemodijalize, takođe korišten u edukaciji medicinskih sestara u HD centrima.  To pravilo objašnjava kriterijume zrelosti i adekvatnosti AV fistule za punktiranje i redovnu eksploataciju.  AVF treba da bude zrela (maturirala) unutar 6 nedelja od njenog operativnog formiranja, protok kroz AVF je adekvatan ako je preko 600 ml/min, prečnik zida fistulne vene treba da bude najmanje 6 mm, a pozicija do 6 mm dubine ispod površine kože.

Nadležnost za prevoz bolničkog pacijenta do centra za hemodijalizu?

Odgovor: Poštovani Božidare, raspitali smo se malo o tome ko je nadležan za prevoz bolesnice iz jedne bolnice u drugu bolnicu, a radi obavljanja hemodijaliznog tretmana. Izgleda da ova oblast nije precizno regulisana, pa je to svima izgovor da sami ne urade išta i da krivicu prevaljuju na druge. Ipak, preovlađuje mišljenje (i praksa) da je zdravstvena ustanova kod koje je bolesnica primljena (i ima otvorenu bolničku istoriju bolesti) dužna da organizuje prevoz sanitetom bolesnice do druge ustanove radi nekog pregleda, intervencije ili (u ovom slučaju) dijaliznog tretmana. Tako je i Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku – Rudo, morala i mogla organizovati (sama ili uz pomoć Hitne pomoći, koja im je preko puta, ispod podvožnjaka) prevoz bolesnice na hemodijalizu, pogotovo što se radi o udaljenosti od nepunih jedan kilometar, koliko je KCS udaljen od bolnice Rudo. Klinički centar Srbije, kao najbliža zdravstvena ustanova koja ima službu hemodijalize, dužan je da obezbedi lečenje hemodijalizom bolesnice koja je primljena u bolnicu Rudo, sve dok traje njeno lečenje, odnosno rehabilitacija u Rudom.

Krvarenje iz želuca i anemija na dijalizi?

Odgovor: krvarenje iz želuca, iz čira (ulkusa) želuca ili dvanaestopalačnog creva nije redak uzrok nagle anemije (malokrvnosti) u dijaliznih pacijenata. A da li je ono bilo uzrok anemije i tegoba kod Vaše majke, utvrđuje se jednostavnim pregledom gastroenterologa. Ključni dijagnostički postupak kojim se utvrđuje postojanje krvarenja iz želuca ili dvanaestopalačnog creva jeste gastroskopija, pregled želuca sondom. Ukoliko se uoči mesto krvarenja ili krvareći krvni sud, može se pri istom pregledu to krvarenje i zaustaviti, i rešiti problem. Iskusan gastroenterolog može ove intervencije izvršiti i ambulantno, kao i dalje kontrole i lečenja, ali ako je krvarenje bilo obilno, sa značajnim gubitkom krvi, onda se ispitivanje i lečenje mora sprovesti u bolničkim uslovima. Posebno je važno da u nastavku lečenja pacijent redovno uzima propisane antiulkusne lekove, kako bi se sprečile ponovne ulkusne tegobe ili krvarenja. Što se tiče hemodijalize, ona se u fazi krvarenja mora vršiti bez heparina, ispiranjem dijaliznog seta fiziološkim rastvorom svakih 15-20 minuta. Takođe, tokom dijalize se mogu dati infuzijama antiulkusni lekovi (npr. Controloc, Ranisan i slični), kao i transfuzije deplazmatisanih eritrocita.

Zašto krvni pritisak raste tokom hemodijalize?

Odgovor: kod nekih pacijenata uklanjanje vode iz krvnih sudova izaziva prejaku reakciju nervnog sistema i/ili hormona, koji dovode do porasta krvnog pritiska. U pitanju je reakcija tzv. simpatikusnog dela autonomnog nervnog sistema, a renin-angiotenzinska reakcija hormonalnog sistema. Obično se to dešava kod mlađih osoba ili kod onih koji nisu dugo na lečenju dijalizama. Za njih ultrafiltracije treba da budu umerene i malo sporije. Drugi razlog porasta pritiska tokom dijalize jeste činjenica da su se lekovi koje je pacijent popio za regulaciju krvnog pritiska takođe izdijalizirali i nestali iz krvi. U tom slučaju, potrebno je uzeti ili primiti dodatnu dozu lekova protiv visokog krvnog pritiska početkom ili sredinom dijaliznog tretmana. U oba slučaja lekovi koji se mogu preporučiti su blokatori renina i angiotenzina (npr. Enalapril), ili blokatori simpatikusa (npr. Concor) ili blokatori kalcijuma (npr. Nifelat). Visok Natrijum (npr. 145 mmol/l) i visok Kalcijum u dijaliznoj tečnosti (npr. 1,75 mmol/l) ili nizak kalijum (2,0 mmol/l), takođe mogu biti uzrok porasta krvnog pritiska tokom dijalize, kao i neke bolesti nadbubrežne žlezde (npr. feohromocitom), ili bolesti štitnjače.

Šta je to hemokoncentracija i koje su njene posledice na hemodijalizi?

Odgovor Aleksandru: hemokoncentracija je zgušnjavanje krvi. Zašto i kada krv postaje gušća, nije teško pretpostaviti. Ako u krvi ima manje vode, krv će postati gušća. To stanje se naziva hemokoncentracija (ono HEMO uvek ima značenje krv ili krvni, a KONCENTRAT svi znamo šta je). Krv se dakle sastoji od vode, plus krvne ćelije (Er, Le, Tr), plus belančevine, enzimi, lipidi, minerali, vitamini, i razne druge korisne ili štetne materije. Kako dolazi do smanjenja vode u krvi? Na različite načine i u različitim situacijama. Na primer, veliki gubici tečnosti nastaju prekomernim znojenjem, mokrenjem, povraćanjem, prolivima, krvarenjem, i tako dalje. Za pacijente čiji bubrezi ne funkcionišu, tečnost se odstranjuje ultrafiltracijom, u dijalizatoru, prilikom dijalize. Tako da je hemokoncentracija praktično neizbežna pojava, pri svakoj dijalizi, pri kojoj se pacijentu odstranjuje tečnost. Koje su nuspojave ili štetne posledice hemokoncentracije? Tromboza, pre svega. Stvaranje krvnog ugruška može nastati u ekstrakorporalnoj (vantelesnoj) cirkulaciji, a to znači u dijalizatoru i/ili u krvnim linijama i komorama, ili u telesnoj cirkulaciji pacijenta (na primer u fistuli, graftu, kateteru, ili bilo kojem krvnom sudu, arterijskom ili venskom. Stvaranje tromba znači prekid cirkulacije u tom krvnom sudu i prekid ishrane tkiva ispod mesta tromboze. Tromb može i da se pokrene delom ili ceo, pa da se zapuši u nekom drugom krvnom sudu, a ne tamo gde je nastao, a ta se pojava naziva embolija, i isto može biti fatalna ako se desi u vitalnim organima.
Među pacijentima je malo poznato da im je zbog hemokoncentracije Hemoglobin posle hemodijalize viši za 2-5 g/dL u odnosu na vrednost pre dijalize, a zavisno od veličine ultrafiltracije. Na primer, ako je nekome pre HD bio Hb 10,8 g/dL, pa mu je tokom HD odstranjeno 4-5 litara tečnosti, njemu će Hb posle HD biti između 12-14 g/dL, što nije ni malo, niti bezopasno (naročito, ako mu posle HD padne i krvni pritisak, što i jeste česta kombinacija). Da li se od doktora traži da kontrolišu Hb pre HD i da prema toj vrednosti doziraju eritropoetine ne bi li se povećala potrošnja eritropoetina, pitanje je koje se u nefrološkim krugovima još ne sme postaviti, ali je činjenica da su već nekoliko puta smanjivali ciljne vrednosti Hb baš zbog štetnih posledica koje su izazivali hemokoncentracijom.
Da bi se sprečile štetne posledice hemokoncentracije tokom hemodijalize primenjuje se heparin (koji ima ulogu “razređivača” krvi) ili neki drugi antikoagulans (sredstvo protiv zgrušavanja krvi). Ako se heparin predozira, onda su nuspojave: krvarenja, hematomi, modrice, itd, a ako se nedovoljno dozira, onda će doći do tromboze, ili u dijaliznom sistemu ili u krvnom pristupu, odnosno organizmu pacijenta. Česti gubici krvi u sistemu, dovesti će i do anemije, slabosti i malokrvnosti, koja će zahtevati pojačanje ionako skupe terapije eritropoetinima.
Tu ima još jedno interesantno pitanje: Da li postoji hemodijaliza bez hemokoncentracije?
Da, samo ako se tokom tretmana ne sprovodi ultrafiltracija. Takva vrsta dijalize se naziva Izovolemijska (često i izoosmotska) hemodijaliza, i ona obično ima za cilj uklanjanje samo uremijskih supstanci ili viška elektrolita. Dešava se da dijalizni pacijent već dođe na hemodijalizni tretman sa izraženim znacima hemokoncentracije (i ispod tzv. “suve” tel.težine, u kom slučaju mu se tokom HD ne odstranjuje, nego čak i dodaje 1-2 Litra tečnosti, bilo dijalizne (supstituat,infuzat) ili nekog drugog infuzionog rastvora za nadoknadu intravaskularnog volumena.

 Koja su neželjena dejstva (nuspojave) leka Osvaren?

Odgovor: Osvaren je jedan iz grupe lekova koji se zovu vezivači fosfata u probavnom traktu. Služi za sprečavanje visokih vrednosti fosfata (fosfora) u krvi dijaliznih pacijenata ili pacijenata sa bubrežnom slabošću. Sastoji se od 435 mg Kalcijum acetata i 235 mg Magnezijum karbonata. U odnosu na druge inostrane vezivače nije mnogo skup (20-40 evra), ali ni mnogo efikasan, u sprečavanju hiperfosfatemije (preporučena doza: 3 – 10 tableta dnevno). Obzirom da sadrži i Ca i Mg, nuspojave su mu uglavnom pojava previsokih vrednosti kalcijuma i/ili magnezijuma u krvi bolesnika. Od mnogo kalcijuma se dobija zatvor stolice, mučnina, nagon na povraćanje, a u težim slučajevima porast krvnog pritiska, mentalni poremećaji, uspavanost, kalcifikacije krvnih sudova i mekih tkiva, porast kiselina u organizmu, koma. Od viška magnezijuma u organizmu može nastati mišićna slabost, zamaranje, pospanost, usporen puls, pad krvnog pritiska, proliv, povraćanje, poremećaj obnavljanja kostiju. U svakom slučaju, pri uzimanju Osvarena potrebno je češće (sedmično) proveravati vrednosti kalcijuma, magnezijuma i fosfora u krvi.

Gde se može nabaviti Hikman kateter?

Odgovor: Za razliku od običnog centralnog venskog katetera (CVK), dijalizni CVK ima dva lumena i služi za obavljanje akutnih (privremenih) hemodijaliza. Kao dugotrajniji krvni pristup za hemodijalizu preporučuje se Hickman-Broviac kateter, kod nas poznatiji kao Hikmanov kateter (link). U pitanju je samo produženi dijalizni CVK koji se posle insercije u venu provlači ispod kože (tunelizira) po prednjem zidu grudnog koša, kako bi se što više zaštitio od prodora bakterija iz spoljne sredine ka krvotoku pacijenta. U Beogradu ima nekoliko firmi koje se bave prodajom i distribucijom dijaliznih katetera, uključujući i katetere po Hikmanu: http://www.angiolock.ls.rs/rs/ (fax: 011/3675-854); http://www.aptus.ls.rs/rs/ (fax: 011/3943-743); http://www.biostent.rs/hemodijaliza.htm (fax: 011/3675-854); http://www.prospera.co.rs/apoteka.php (fax: 011/3809-825); Nadamo se da će vam navedeni telefoni i adrese biti od koristi u pronalaženju za Vas najbolje ponude.

Koje su indikacije za hemodijalizu?

Odgovor:  Pojednostavljeno rečeno, radi lakšeg pamćenja, lečenje dijalizama treba započeti zbog nekoliko stvari koje mogu biti u višku, a i zbog nečega što nedostaje ili je u manjku. Dijalizu treba započeti ako u organizmu postoji

1) višak azotnih materija (npr. urea je preko 35 mmol/l, kreatinin preko 800 umol/l, klirens kreatinina manji od 7-1o ml/min, sa ili bez kliničke slike uremije, uremijskog perikarditisa, itd)

2) višak kalijuma (sa EKG znacima hiperkalijemije, preko 6,5 mmol/l, rezistentan na infuzije glukoze sa insulinom, bikarbonate, soli kalcijuma, natrijuma, diuretike)

3) višak vode u organizmu (sa izraženim otocima, otežanim disanjem, nabreklim venama, rezistentan na diuretike)

4) višak kiselina u organizmu (H+ jona), koje se na drugi način ne mogu iskorigovati

5) manjak diureze ili prestanak mokrenja (manje od 500 ml/24 časa)

Bilo koji od navedenih razloga, sam ili udružen sa ostalima može biti dovoljan povod da se indikuje lečenje dijalizom. Ostale indikacije su ređe (hipotermija, hiperkalcemija, neka trovanja, itd).

Ko plaća aparat za hemodijalizu za kućno lečenje?

Odgovor: Koliko je nama poznato, svi pacijenti na kućnoj HD su prvo sami obezbedili aparat, a zatim tražili i dobili pravo na kućno lečenje hemodijalizom. Kad kažemo sami mislimo na plaćanje aparata sopstvenim sredstvima, dobijanjem donacija, pomoći kolektiva i firme u kojoj je zaposlen, itd. Osim samog aparata za HD potrebno je obezbediti i uređaje za pripremu vode za hemodijalizu (mini reverznu osmozu).

Da li u dijaliznim centrima previjaju rane pacijentima?

Odgovor: Da, trebali bi. Pri tome, ne u sali za hemodijalizu, nego u ambulanti za preglede i tretman pacijenata. Previjanje se može učiniti pre dijalize, ali i posle dijalize, ako je rana već ranije bila previjena i nije bilo znakova da je sadržaj iz rane probio zavoj.

Šta je stil sindrom na dijalizi?

Odgovor: Obično se misli na poremećaj u cirkulaciji koji nastaje posle operativnog formiranja A-V fistule (spojnice) za hemodijalizu. Pri stvaranju A-V fistule preseče se npr. radijalna arterija i spoji na venu presečenu u istom nivou. Obzirom da se tada arterijska krv vraća preko podlaktice nazad u srce, ta arterijska krv je zapravo ’ukradena’ od šake u koju je išla pre hirurške intervencije. Mišići i druga tkiva šake mogu tada pokazivati znake nedovoljne prokrvljenosti (bledilo, otok, hladnoća) što se u engleskoj literaturi naziva ’steal’ sindrom (krađe). Obično se šaka adaptira na novonastalu situaciju dobijanjem više krvi iz drugih okolnih arterija.

Kako nabaviti dijalizatore za studentske vežbe?

Pitanje: Poštovani, ja nisam pacijent. Ali čitao sam vaš blog i pomislio da možda možete da mi date jednu (za moje studente) korisnu informaciju. Naime mojim studentima eksperimentalne biohemije jedna od važnih faza rada je ultrafiltracija i dijafiltracija. Vidim da ima puno problema s materijalom, pa sam želeo da vas pitam, postoji li neko mesto gde se mogu naći dijalizatori kojima je prošao rok ili im je oštećena ambalaža, te su zdravstveno neispravni. Besplatno ili po nekoj maloj ceni. Takvi bi mogli da se koriste u studentskom radu. U slučaju bilo kakv pozitivne informacije bio bih Vam zahvalan. Sve čestitke na tekstovima i želim Vam dalju, uspešnu borbu. Srdačno Vaš Z.B. prof.univerziteta

Odgovor: Poštovani profesore, pomoći ćemo Vam naravno, koliko je to u našoj moći: davanjem informacija i saveta. Za dobijanje dijalizatora (sa isteklim rokom trajanja ili iz oštećenog pakovanja) možete se obratiti bilo kojoj od firmi proizvođača i distributera dijalizatora u Srbiji:

FRESENIUS (http://www.fmc-srbija.com/), GAMBRO (http://www.medicon.rs/) NIPRO (http://diamed.rs/kontakt.php), ASAHI (http://www.rbmedical.co.rs/brendovi/asahi_kasei), BELLCO (http://www.tehnomed.rs/aparati.html#), KAWASUMI, BBRAUN (http://www.beohem3.rs/kontakt/).

Ono što Vam moramo napomenuti: računajte da ćete biti dočekani sa nepoverenjem. Zašto? Zato što Vam neće verovati da su Vam dijalizatori potrebni baš za navedene svrhe. Naime, među upućenima se odavno priča da nijedna firma proizvođač dijalizatora, ne proizvodi dijalizator u skladu sa prikazanim performansama, na deklaraciji koja ide uz taj proizvod. Najčešće se u stvarnosti ne postižu navedeni klirensi, ali ono što firmama donosi najveću dobit jeste zakidanje na površini, tj. na broju vlakana (kapilara) unutar dijalizatora. Kao što znate, kapilari su izgrađeni od specijalnih polupropusnih membrana, koje proizvodi samo jedna ili dve firme u svetu – svi drugi kupuju, i zapakuju ih u PVC cilindar. Za dijalizator površine od recimo 1,8 m2 potrebno je oko 10000 kapilara, dužine oko 25 cm, uobičajenog prečnika od oko 200 mikrona. Pošto je to najskuplje plaćen deo dijalizatora, mnogi, a možda i svi, tu kradu. Stavljaju manji broj kapilara od deklarisanog. Vaše pominjanje korištenja tih dijalizatora u laboratoriji, kod trgovaca će pobuditi sumnju da radite neku inspekciju ili kontrolu deklarisanih performansi, bilo za neki organ ministarstva trgovine, zdravlja ili policije (u vezi tenderskih nabavki), ili možda pravite sopstveno istraživanje za publikaciju u nekom časopisu – ne zna se šta im je od toga opasnije. Zbog toga, eto, mislimo da će biti opstrukcija i nesaradnje, kome god da se javite. Možda Vam je bolje da izmislite neku drugu svrhu, za koju tražite dijalizatore. Recimo, da ste umetnik, koji želi da te cevi zavari na neku konceptualnu figuru bolesnika ili zdravstva (a da se razlika ne vidi), i tome slično … Što se tiče kupovine novih, njihova cena je do pre godinu dana bila (zavisno od performansi) 1600 do 4120 dinara, „domaći“ proizvođač, ali pojavom konkurencije, danas se na tenderima nabavljaju vrhunski dijalizatori za 900 do 1400 dinara. Puno sreće, i javite nam, kako ste prošli. Srdačan pozdrav, DijaBloG.

Troškovi prevoza na dijalizu sopstvenim vozilom?

Pitanje: U28. godini sam oboleo od bubrezne bolesti, nakon četiri godine sledila je i dijaliza ,tretman dobro podnosim i osecam se dobro. Ali imam velikih problema sa prevozom na dijalizu i u povratku sa iste. Stanujem 3,5km od dijaliznog centra sto bi podrazumevalo da brzo stižem kuci u oba pravca. Ali ustvari  vozač me dovozi ranije 1,5 – 2h  a vraca 1-1,5 kasnije sa dijalize(voz ime po okolnim selima i do 40km pod izgovorom da tako mora) tako da nekad provedem i 8h na putu do dijaliznog centra i nazad. Ja bih se odrekao pevoza na dijalizu u podpunosti i išao bi u sopstvenoj režiji,pa me interesuje dali imam neka preva na neku refundaciju troškova prevoza ,sobzirom da i sanitetski provoz neko plaća.Molim Vas da mi sto pre odgovorite u velikom sam problemu. Unapred zahvalan. A.M.

Odgovor: Poštovani Saša, razumemo te u potpunosti. To jeste veliki problem i nisi jedini kome su prevoz tako „organizovali“. Raspitali smo se malo i kod drugih, i jedino što smo uspeli saznati jeste da je većina pacijenata koje su tako šetali prešla na prevoz u sopstvenoj režiji. Nažalost, niko od njih nije uspeo da ostvari bilo kakvu nadoknadu. Ukoliko saznamo da je u nekom gradu to nekome uspelo, rado ćemo ti javiti. Jedan od zahteva dijaliznih štrajkača u Republici Srpskoj bila je refundacija upravo takvih troškova. Videćemo da li će njima to poći za rukom. Srdačan pozdrav. DijaBloG

Kakva je procedura gašenja AV fistule?

Odgovor: Bez obzira iz kojih razloga je preporučeno zatvaranje ili ’gašenje’ A-V fistule (preveliki protok krvi, velike aneurizmatske formacije, prestanak potrebe za HD-om zbog transplantacije, aktivacija druge-normalnije AVF), podrazumeva se da to treba učiniti vaskularni hirurg, podvezivanjem, resekcijom ili revizijom krvnih sudova koji su činili tu AVF.  Ukoliko je AVF predviđena za zatvaranje zbog prevelikog protoka i preopterećenja srca neki lekari preporučuju previjanje iste elastičnim zavojem ili i merenje krvnog pritiska na toj ruci, kako bi se inicirala tromboza te AVF i prestanak njenog funkcionisanja.

Šta znači skraćenica VND u dijalizi?

Engleska skraćenica VND (venous needle dislodgment) znači opasnu komplikaciju kada tokom hemodijalize venska igla ispadne iz krvnog pristupa, ali zadrži pozitivan venski pritisak, jer mlaz krvi udara u neku okolnu prepreku (rukav ili čaršaf, npr). Pošto se alarm venskog pritiska nije oglasio pacijent može (ako ne pazi), za kratko vreme izgubiti mnogo krvi, kao krvarenjem iz arterije. Danas se za one koji ne mogu sami čuvati položaj svojih igala postavlja flaster sa senzorom pored venske igle, pa se u slučaju pojave krvi u predelu AVF pali svetlosni i zvučni alarm i zaustavlja rad aparata za HD.

Za šta se koristi Bedoksin?

Bedoxin je fabričko ime za vitamin B6 (hemijski: piridoksin). Uloga ovog vitamina je višestruka. Potreban je za adekvatno funkcionisanje nervnog sistema, kože, jetre, kao i drugih tkiva. Učestvuje kao pridruženi faktor u sintezi i funkciji mnogih enzima jetre, u metabolizmu aminokiselina (pri sintezi delta-aminolevulinske, gama-aminobuterne i dr.kiselina). Neophodan je za stabilizaciju mišićnih vlakana, neurona i u lečenju anemije. Neki lekovi blokiraju piridoksin (cikloserin, izoniazid, hidralazin, penicilamin) te je potrebno unositi dodatne količine ovog vitamina. Redovno se koristi kao dodatak antituberkuloznoj terapiji, u lečenju anemije, konvulzija, seboroičnog dermatitisa i upala sluznice jezika. Povećane potrebe za B6 vitaminom postoje u trudnoći, kod alkoholičara, kod žena koje uzimaju estrogene hormone i kod pacijenata na dijalizi.

Zašto mi je povišena alkalna fosfataza?

Odgovor: Alkalna fosfataza je povišena uglavnom zbog poremećaja ili oboljenja žuči, žučnih puteva, jetre ili kostiju. Savremene laboratorije imaju posebne testove kojima otkrivaju da li je povišena koštana alkalna fosfataza ili ona koja je poreklom iz žučno-jetrenog dela organizma. Na dijalizi je alkalna fosfataza najčešće povišena usled razaranja kostiju pod dejstvom parathormona, ali i druga stanja, uključujući rast ili povrede kostiju, takođe mogu dovesti do porasta AF. Takođe, aktivnost hepatitisa, ili kamenaca u žučnoj kesi ili žučnim putevima, takođe mogu biti uzrok alkalne fosfataze. U svakom slučaju potrebno je analizirati i rezultate ostalih testova za metabolizam kostiju, jetre, žuči i paratiroidnih žlezda.

Dijeta i ishrana – preporuke

DIJETA I ISHRANA BOLESNIKA KOJI IMAJU BUBREŽNU SLABOST

UVOD

Ove preporuke za ishranu pacijenata koji imaju dokazanu bubrežnu slabost koncipirane su samo kao orijentir, kao pomoć tim pacijentima kada im lekar preporuči promenu načina ishrane. Nakon usmenih objašnjenja i preporuka, pisana uputstva pomažu bolesnicima da bez žurbe ponove što su čuli, odnosno, ako im je slučajno nešto promaklo da ponove šta su zaboravili ili da nađu odgovor na pitanja koja nisu stigli da postave.

Kako slabi bubrežna funkcija, prema nalazima na ambulantnim ili bolničkim pregledima, biće potrebno uvoditi promene dotadašnjeg načina ishrane. I kada se pređe na lečenje dijalizom (hemodijalizom, ili peritonealnom dijalizom) nastavlja se s redovnim analizama krvi prema kojima se procenjuje uspeh lečenja. Ukoliko nalazi ne zadovoljavaju, biće potrebno prilagoditi način dijalize, uzimanje lekova i ishranu.

Najčešće se savetuje smanjivanje unosa soli, tečnosti, belančevina, kalijuma i fosfata.

Preporuke nisu iste za sve bolesnike, niti za istog bolesnika u različitim fazama bolesti. Nekim će bolesnicima najveći problem biti npr. nakupljanje viška kalijuma u organizmu, drugima višak fosfora, a neki će morati menjati ishranu zbog zaostajanja viška tečnosti u organizmu. Zato nije potrebno da se svi bolesnici pridržavaju svih ograničenja. Preterano stroga dijeta je štetna, oduzima suviše slobodnog vremena i energije, što je bolje uložiti u druge aktivnosti. Cilj je pomoći bolesnicima da hranom poboljšaju svoje zdravlje, a da im život zbog toga ne bude suviše komplikovan. Preporučena ishrana ne bi trebalo da odstupa mnogo od uobičajene, ne bi trebalo da je suviše skupa ili neukusna, a treba da bude jednostavna za pripremanje. Dobro bi bilo da svaki pacijent proceni svoj ukus, navike i mogućnosti i da ih prilagodi zahtevima bolesti. Sastavni deo ovih saveta su uputstva i tablice sastava prehrambenih namirnica, kako bi svako mogao uskladiti svoj uobičajeni jelovnik sa ograničenjima koje postavlja bubrežna slabost.

FUNKCIJA i INSUFICIJENCIJA BUBREGA

Bubrezi izlučuju otpadne materije iz organizma, održavaju potrebnu količinu vode, minerala i elektrolita u ljudskom organizmu i izlučuju višak kiselina iz organizma. Različite bolesti bubrega mogu dovesti do oštećenja bubrežne funkcije i do bubrežne slabosti (insuficijencije). Tada bubrezi ne mogu odstranjivati iz organizma dovoljno vode, soli, kiselina i materija nastalih razlaganjem belančevina (ureu, kreatinin, mokraćnu kiselinu). Važan deo lečenja bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom je ishrana, jer je korisno smanjiti unos onih materija koje bubreg ne može da odstrani, a povećati unos onih materija koje se prekomerno gube iz organizma.

Najčešće se bolesnicima sa bubrežnom slabošću savetuje kontrolisan unos tečnosti, belančevina, natrijuma, kalijuma, kalcijuma i fosfora.

UNOS TEČNOSTI U BUBREŽNOJ SLABOSTI

Zdrav bubreg usklađuje izlučivanje vode mokraćom prema unosu i prema gubitku tečnosti iz organizma.

Oštećen bubreg gubi sposobnost održavanja potrebne količine vode u organizmu, pa sa slabljenjem bubrežne funkcije najčešće dolazi do nakupljanja vode u organizmu. Posledica je povišen krvni pritisak, otoci nogu, otežano disanje zbog zaostajanja vode u plućima. Kada se to dogodi, unos tečnosti, pićima i hranom, treba ograničiti prema količini mokraće koja se izluči tokom 24 sata.

Mnogo ređe, oštećenim bubregom se gubi prekomerna količina vode (i soli) iz organizma. Tada lekar savetuje uzimanje povećane količine tečnosti.

Pod unosom tečnosti misli se, osim na vodu, na sokove i druge napitke, niskomineralnu vodu, mleko, čaj, supe, kafu, pivo, vino, itd.. treba imati na umu da oko polovine težine voća i povrća čini voda.

NA HEMODIJALIZI

Početak lečenja hemodijalizom predstavlja prekretnicu u načinu ishrane. Većina bolesnika slobodnije će uzimati tečnost i hranu nego u fazama bubrežne slabosti pre dijalize. Dobijanje na težini između dijaliza proporcionalno je količini tečnosti unetoj u telo putem pića i hrane. Za alkoholičare je kontrola unosa tečnosti često nerešiv problem. Preporuka je da dobijanje na težini između hemodijaliza ne prelazi 2-2,5 kg (1 kg dnevno). Veće nakupljanje vode otežava rad srca i pluća, pa često dovodi do porasta pritiska, otoka, srčane slabosti i gušenja. Kada se mora odstraniti mnogo tečnosti, hemodijaliza postaje neugodna zbog grčeva i pada pritiska, koji su tada praktično neizbežni. Kod pacijenata koji na hemodijalizu dolaze sa već niskim krvnim pritiskom odstranjivanje veće količine tečnosti je još teže, te im se često HD mora i skratiti, što sve skupa dovodi do loših rezultata lečenja.

NA PERITONEALNOJ DIJALIZI (CAPD)

Bolesnici koji se leče peritonealnom dijalizom imaju mogućnost da nešto slobodnije unose tečnosti. Poželjno je tako prilagoditi unos tečnosti, da se peritonealnom dijalizom ne mora odstranjivati više od 1,5 l tečnosti dnevno za održavanje stalne telesne težine.

UNOS BELANČEVINA (PROTEINA) U BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI

Belančevine su važan sastavni deo hrane, neophodne su za rast u doba detinjstva, kao i za  održavanje svih funkcija organizma odraslih. Belančevinama je bogata hrana životinjskog porekla (meso, ribe, mleko i mlečne prerađevine, jaja). Hrana biljnog porekla uopšteno sadrži male količine belančevina (najviše ih sadrže pasulj, grašak, sočivo, soja), ali biljne su belančevine manje vrednosti za ljudski organizam od životinjskih. Ishranom, zdrave odrasle osobe trebaju unositi 1 gram belančevina na kilogram telesne težine.

Razgrađivanjem belančevina u organizmu nastaju urea, kreatinin i mokraćna kiselina, a izlučuju se mokraćom. Kada bubreg slabije radi zbog uznapredovale bolesti, dolazi do zadržavanja tih materija u organizmu, a takvo stanje se naziva bubrežna insuficijencija.

Kod bubrežne insuficijencije lekar savjetuje da se smanji unos belančevina hranom. Stepen smanjenja zavisi od oštećenja bubrežne funkcije (do 0,6 – 0,4 grama na kilogram telesne težine). U vrlo uznapredovaloj bubrežnoj insuficijenciji, ponekad je preporuka uopšte ne uzimati meso, ribe, mleko i jaja. Danas je lečenje hemodijalizom i peritodijalizom rašireno i uspešno, pa se više ne uvode dugotrajne stroge dijete bez belančevina. Osim što ih se teško pridržavati, takve dijete dovode do slabljenja i oštećenja organizma, što je kasnije teško popraviti.

NA HEMODIJALIZI

Kada se započne lečenje hemodijalizom napušta se veliko ograničenje uzimanja belančevina hranom, pa se  preporučuje uzimanje normalnih ili nešto slobodnijih količina belančevina (1-1,2 gram na kilogram telesne težine dnevno). Savetuje se da 3/4 belančevina bude životinjskog porekla. Efikasna dijaliza popraviće apetit bolesnika i omogućiti mu uzimanje dovoljne količine belančevina i druge hrane. Dobar apetit i povećanje „suve“ telesne težine znak su dobrog zdravlja. Neuhranjenost (mršavost) je povezana s češćim oboljevanjem i kraćim životom na dijalizi.

NA PERITODIJALIZI (CAPD)

Tokom lečenja peritonealnom dijalizom potrebno je uzimati više belančevina hranom nego što uzimaju zdrave osobe ili osobe na hemodijalizi, jer se belančevine delimično odstranjuju iz organizma ispiranjem trbušne duplje.

Preporučuje se uzimanje 1,5 grama na kilogram telesne težine belančevina dnevno, što je za oko 50% više nego je potrebno zdravim osobama. Ukoliko se hranom ne uzima dovoljno belančevina, ili se pojačano gube ispiranjem trbušne duplje, doći će do prekomernog nakupljanja vode u organizmu, otoka, gušenja, pothranjenosti i opšte slabosti.

Ponekad se bolesnici nepotrebno pridržavaju stroge dijete sa vrlo malom količinom belančevina i tokom lečenja dijalizom, a zbog neznanja ili bojazni da će normalna ishrana dovesti do porasta ureje i kreatinina. Time sebi onemogućavaju potpuni oporavak. Za aktivan život potrebna je i dobra ishrana i delotvorna dijaliza.

NATRIJUM (Na)

Oštećeni bubrezi gube sposobnost održavanja potrebne količine natrijuma u organizmu. U slučaju zadržavanja prevelike količine natrijuma, javlja se žeđ, prekomerno pijenje i zadržavanje vode u telu, a posledica je povišeni pritisak, otežano disanje zbog viška vode u plućima i oticanje nogu. Obrnuto, ako se bubregom gubi previše natrijuma, gubi se takođe i previše vode, pa dolazi do isušivanja organizma (dehidracije) i snižavanja krvnog pritiska.

Glavni izvor natrijuma je kuhinjska so koju dodajemo hrani (natrijum-hlorid, NaCl). Neprerađene prehrambene namirnice sadrže malo natrijuma, ali se so dodaje pri kuvanju ili konzerviranju hrane. Osim u kuhinjskoj soli, natrijum nalazimo i u sodi bikarboni (1 kašičica kuhinjske soli sadrži 2,3 gr natrijuma, a 1 kašičica sode bikarbone sadrži l gr natrijuma).

Hrana koja se konzervira soljenjem (suvo meso, kiseli kupus, repa, sir) često je neprepoznati uzrok prekomerne žeđi.

Bolesnicima s povišenim krvnim pritiskom i otocima (edemima) savetuje se uzimanje manje slane hrane. Smanjeni unos natrijuma jako pomaže u suzbijanju osjećaja žeđi, jer bi u suprotnom došlo do prekomernog pijenja i nakupljanja tečnosti u organizmu. Da bi se smanjio unos tečnosti u organizam, neophodno je prvo smanjiti unos soli.

NA HEMODIJALIZI

Uzimanje manje natrijuma (kuhinjske soli) savetuje se onim bolesnicima koji imaju visok pritisak, koji pate od žedi i piju mnogo tečnosti, pa imaju veliko dobijanje na težini izmedu hemodijaliza. Da bi se moglo odstraniti mnogo tečnosti tokom hemodijalize, a da bi se izbegli grčevi i nizak pritisak, dijalizno osoblje obično koristi rastvor za dijalizu sa višim vrednostima natrijuma. Ni najboljim aparatima za dijalizu neće se moći ukloniti prekomerni osjećaj žeđi nakon dijalize ako se odstrane velike količine tečnosti (više od 4-5% telesne težine). Zbog toga je neophodno smanjiti unošenje natrijuma hranom.

NA PERITONEALNOJ DIJALIZI

Visok pritisak, otoci, pojačana žeđ i pijenje veće količine tečnosti popraviće se uzimanjem hrane s manje natrijuma (kuhinjske soli). Za odstranjivanje viška tečnosti na peritonealnoj dijalizi se koristite rastvori s većom koncentracijom glukoze („jači rastvori“). Međutim, ako se često budu koristili „jači rastvori“, doći će do oštećenja peritonealne membrane, što može onemogućiti dalje lečenje peritonealnom dijalizom. Ako je unos natrijuma i vode prekomeran, ne može se održavati „suva težina“ ni čestom upotrebom jačih rastvora za peritonealnu dijalizu.

KALIJUM (K)

Kako bubrežna bolest napreduje, gubi se sposobnost uskladivanja količine kalijuma u organizmu. Zadržavanje prekomerne količine kalijuma dovodi do poremećaja rada srca, i to srčane slabosti, usporenosti, pa čak može izazvati zastoj srca i smrt. Obrnuto, smanjena količina kalijuma dovodi do ubrzanog rada srca i iscrpljivanja srčanog mišića radom na prazno. Sve promene kalijuma izazivaju i tipične promene u EKG nalazu pacijenta, pa se one tako mogu otkriti i pre laboratorijske potvrde.

Niske vrednosti kalijuma češće se javljaju kod manje izražene bubrežne slabosti, kod uzimanja nekih lekova za podsticanje izmokravanja, kao i nakon obilnih proliva ili povraćanja. U uznapredovaloj bubrežnoj insuficijenciji, kada se dnevna količina mokraće smanji na ispod pola litra, znatno je češći problem povećani nivo kalijuma u krvi.

Kalijum se nalazi uglavnom u biljnoj hrani (povrće i voće), premda ga ima i u drugim vrstama hrane. Ne može se uništiti kuvanjem, pečenjem, smrzavanjem ni konzerviranjem. Lako je rastopiv u vodi, pa je količina kalijuma u hrani nešto manja ako se baci voda u kojoj se namirnica ispirala, natapala, kuvala ili bila konzervirana. Posebno je efikasno natapanje usitnjenog povrća tokom noći u hladnoj vodi (koja se posle baci). Tako se sadržaj kalijuma u hrani smanji za jednu trećinu.

NA DIJALIZI (na HD i na CAPD)

Kalijum se vrlo dobro odstranjuje dijalizom, pa je uz redovno lečenje retko potrebno provoditi strogu dijetu ili poseban način pripremanja hrane. Ukoliko se uz redovnu i efikasnu dijalizu često nađu visoke vrednosti kalijuma, treba krompir zameniti pirinčem, testeninom, hlebom ili palentom, a izbegavati voćne sokove, suvo i koštunjavo voće, kao i zeleno povrće (spanać, blitva), paradajz i banane.

KALCIJUM (Ca)

Bubreg ima važnu ulogu u održavanju nivoa kalcijuma u organizmu. Oštećeni bubreg ne može više održavati potrebnu koncentraciju kalcijuma u krvi, iz dva razloga: prvo, jer oštećeni bubreg nedovoljno izlučuje fosfor iz organizma, pa se fosfor vezuje sa kalcijumom u krvi i smanjuje nivo kalcijuma u krvi, a drugo, jer oštećeni bubreg nedovoljno stvara D vitamin, čija je uloga da povećava apsorpciju kalcijuma iz hrane. Posledica je najčešće nizak nivo kalcijuma u krvi, što postupno dovodi i do slabljenja kostiju. Ponekad se javljaju trnci i mišićni grčevi. Nakon dužeg trajanja bubrežne insuficijencije, a posebno uz primenu nekih lekova, mogu se javiti i povišene vrednosti kalcijuma u krvi. Visoke vrednosti kalcijuma imaju nepovoljne i trenutne i dugoročne posledice na srce, mozak, krvne sudove i sve druge organe i tkiva.

Nije jednostavno pomoću hrane regulisati nivo kalcijuma u organizmu. Hrana bogata kalcijumom (mleko i mlečni proizvodi, meso) ujedno je bogata i fosforom. Visoke vrednosti u krvi ova dva minerala, i kalcijuma i fosfora, posebno su štetne za organizam zbog njihovog direktnog vezivanja i taloženja u mekim tkivima.

Ipak, pacijenti najčešće imaju nešto niži nivo kalcijuma u krvi. Osnovni način lečenja je lekovima (vezači fosfata u probavnom traktu, D vitamin). Hranu bogatu kalcijumom i preparate kalcijuma preporučiće vam lekar, tek kad se postigne normalna vrednost fosfora.

NA DIJALIZI (na HD i na CAPD)

Većina bolesnika će uz redovno lečenje dijalizom nastaviti da uzimaju lekove koji posredno povećavaju nivo kalcijuma u krvi. To su tzv. ’vezivači fosfata’ u crevima (npr. kalcijum-acetat i kalcijum-karbonat), kao i aktivni oblik vitamina D (Rocaltrol). Ukoliko je kalcijum u serumu nizak, a fosfor nije povišen, uz lekove će vam lekar preporučiti i uzimanje hrane bogatije kalcijumom.

Ako su vrednosti kalcijuma povišene, zbog uzimanja neophodnih lekova ili i bez njih, savetuje se izbegavanje hrane sa mnogo kalcijuma (mlečna hrana) i vitamina D. Osim hranom, nivo kalcijuma u krvi na hemodijalizi može se smanjiti korišćenjem rastvora sa manje kalcijuma.

FOSFOR (P)

Već u ranim fazama bubrežne insuficijencije, bubreg ne može da odstrani dovoljno fosfora iz organizma, pa poraste nivo fosfora u krvi. To podstiče pojačani rad paratiroidnih žlezda (na vratu), koje povećano luče parathormon, koji je inače zadužen za izlučivanje fosfora (bubregom) i povećavanje kalcijuma u krvi, na 2 načina: ili većom apsorpcijom iz creva ili razgradnjom kostiju. Tako da duže ili češće povišenje fosfora u krvi dovodi do posledičnih padova kalcijuma, a zatim i do slabosti, iskrivljenja i lomova kostiju. Uzimanje hrane sa manje fosfora sniziće vrednost fosfora u krvi i stanje će se time poboljšati..

U fazi insuficijencije bubrega pre dijalize, dok se uzima hrana sa manje belančevina, ponekad je moguće održavati normalne vrednosti fosfora samo dijetom. Kako insuficijencija bubrega napreduje, ne može se održavati normalan nivo fosfora samo hranom i dijetom, pa je potrebno uzimati i vezivače fosfata (kalcijum karbonat, kalcijum acetat i slične).

NA DIJALIZI (na HD i na CAPD)

Vezači fosfata posebno su važni tokom lečenja dijalizom, jer hrana s normalnom količinom belančevina koja se preporučuje za bolesnike na hemodijalizi, a posebno s povećanom količinom belančevina za bolesnike na CAPD, sadrži više fosfora nego što se dijalizom može odstraniti. Često bi bilo korisno uzimati istovremeno hranu s manje fosfora, a više kalcijuma. Poteškoća nastaje zbog toga što kalcijum i fosfor u hrani najčešće dolaze zajedno. Rešenje je jedino uzimati adekvatne količine takve hrane i vezivača fosfata, kako ne bi došlo do poremećaja nivoa fosfora i kalcijuma u krvi..

VITAMINI I MINERALI

Kao nadoknada za vitamine i minerale koji se gube dijalizom preporučuje se dnevna upotreba multivitaminskih tableta koje mogu sadržavati sve vitamine B-grupe, folnu kiselinu i gvožđe, kao i C i E-vitamin. Bubrežni bolesnici ne trebaju uzimati multivitaminske preparate sa vitaminima A, D i K, niti one sa mineralima, tipa kalijum, natrijum, fosfor i magnezijum, a bez konsultacija sa lekarom.

EFIKASNOST DIJALIZE

Ako pacijent pre dijalize ima visoke vrednosti kalijuma, fosfora, uree i kreatinina u krvi, dijaliza verovatno nije dovoljno efikasna, pa je potrebno povećati vreme trajanja dijalize, primeniti efikasniji dijalizni set i proveriti kvalitet pristupa za dijalizu. Dobrom dijalizom postiže se najbolji oporavak bolesnika, manje komplikacija i duži aktivan život, a pridržavanje dijetnih ograničenja je samo dodatni uslov adekvatnog lečenja.

NA HEMODIJALIZI

Kod hemodijalize efikasnost tretmana se povećava podešavanjem protoka krvi na veće vrednosti (300 ml/min ili više), korišćenjem membrane sa većom površinom i većom propustljivošću, produženjem trajanja dijalize, sprečavanjem zgrušavanja krvi na membranama tokom dijalize, kao i pravilnim postavljanjem fistulnih igala da bi se izbegla „recirkulacija“. Recirkulacija je pojava već izdijalizirane krvi u arterijskoj liniji dijaliznog seta, čime se jedna te ista krv ponavljano vraća (recirkuliše) u vantelesnoj cirkulaciji.

NA PERITONEALNOJ DIJALIZI

Efikasnost peritonealne dijalize povećava se većim brojem izmena tokom dana, kao i izvođenjem peritonealne dijalize pomoću aparata tokom noći.

DIJETA ZA BOLESNIKE NA HEMODIJALIZI – opšte napomene

1. ENERGIJA:  35 Kcal (147 KJ)/kg t.t.  Iz proteina 15-20 %, iz uglj.hidrata 55-60 %, iz masti 20-30%.  Za doručak 30 % za ručak  40 % i za veceru 30 % energetskog unosa.

2. PROTEINI:   1,2-1,4 g/kg, prema vrednostima predijalizne ureje. Najmanje 3/4 da budu životinjskog porekla.

3. TEČNOST:  do 800 ml dnevno, odnosno da dnevni porast t.t.   bude do 1 kg, a medjudijalizni porast manji od 4 %  t.t.

4. NATRIJUM: 1- 2 grama dnevno.

5. KALIJUM: 1,5-2,5 g/dan, zavisno od predijaliznih vrednosti kalijuma.

6. FOSFOR:  do 17 mg/kg t.t. dnevno, zavisno od predijaliznih vrednosti fosfora i doze vezivača fosfata.

7. KALCIJUM: 1,4-1,6 g/dan.

8. MAGNEZIJUM: 0,2 – 0,3  g/dan.

9. VITAMINI:   dnevno: B1 2 mg, B2 2 mg, B3 15 mg, B5 10 mg, B6 20 mg, B8 30 mcg, B9 5 mg, B12 0,005 mg, C-vit. 150 mg, D-vit. prema Ca i P,  E-vitamin: 400-800 internac.jedinica; K-vitamin i A-vitamin: Ne.

TABELE SASTAVA NAMIRNICA

(koristan link: http://www.hranakaolek.rs/varjaca-kutlaca/ishrana-na-dijalizi/320-bolesti-bubrega)

Vrednosti belančevina, kalijuma, natrijuma, kalcijuma i fosfora navedene su u tabelama, a odnose se na 100 g jestive materije:

LEGENDA:

Proteini (belančevine)     – u tabelama su izraženi u gramima

Na (Natrijum ili so)           – u tabelama je izražen u miligramima

K (Kalijum)                          – u tabelama je izražen u miligramima

Ca (Kalcijum)                     – u tabelama je izražen u miligramima

P (Fosfor)                            – u tabelama je izražen u miligramima

Energija (Kcal)                  – u tabelama je izražena u kilokalorijama

„-„                                            – nema podataka

NAPOMENA:

Namirnicama gde je vrednost natrijuma navedena između zagrada, so je dodata pri pripremi jela.

MESO I MESNI PROIZVODI

SVEŽE SVINJSKO MESO

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
But	17	68	300	6	169	240
Leđa (kotlet)	19	62	245	6	200	180
Dugi leđni mišić	21	69	360	5	230	120
Mleveno meso	16	60	330	5	200	280
Plećka	16	69	240	6	165	280

 SVEŽE GOVEĐE MESO

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
But	20	69	320	17	182	140
Mleveno meso	18	62	305	16	164	230
Plećka	20	61	340	14	180	140
Slabinski deo	22	61	340	13	230	110
Vrat	21	61	320	15	169	125
Škembići	16	–	–	11	87	320

 SVEŽA TELETINA

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
But	21	100	370	13	215	113
Posna teletina	21	95	331	10	189	113

 SVEŽA JAGNJETINA

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
But	24	66	220	20	190	110
Kotlet	18	66	220	15	180	279
Mleveno meso	21	67	289	13	180	150
Prsa	17	66	220	13	169	300

 SVEŽA PILETINA

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Pile celo prosek	17	77	230	12	173	230
Pileći batak, karabatak	19	83	210	11	154	126
Prsa bez kostiju	21	63	220	11	198	116

 SVEŽA ĆURETINA

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Ćuretina cela prosek	20	63	300	25	226	143
Batak, karabatak	21	86	289	23	257	186
Prsa bez kostiju	24	46	333	23	290	134

 OSTALE VRSTE SVEŽEG MESA

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Guska	16	69	315	12	235	354
Kokoška	21	52	220	8	192	200
Konjsko meso	21	44	332	12	185 .	110
Kozje meso	19	70	300	12	202	165
Kunić	22	56	310	13	210	140
Ovčje meso	18	84	301	10	194	260

 IZNUTRICE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Bubrezi svinjski	17	158	220	10	270	70
Jetra pileća	22	68	218	18	240	128
Jetra goveđa	20	116	292	7	358	180
Jetra jagnjeća	22	76	290	5	435	130
Jetra svinjska	20	77	350	10	362	190
Jetra teleća	19	76	310	10	340	120
Jezik goveđi	16	100	255	10	229	157
Jezik svinjski	15	93	234	9	187	165
Mozak svinjski	11	153	312	10	400	110
Mozak goveđi	10	167	281	10	366	120
Srce goveđe	19	95	320	25	230	108
Srce jagnjeće	17	118	248	4	160	119
Srce pileće	17	111	262	22	164	110
Srce svinjsko	17	107	300	5	195	93
Srce teleće	16	104	265	25	180	100
Želuci pileći	27	71	177	13	182	130

 SUHOMESNATI PROIZVODI

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Jetrena pašteta	14	738	173	10	191	400
Kulen	17	745	263	22	190	340
Lovačka kobasica	15	820	200	14	144	380
Mortadela	12	668	207	42	143	415
Salama milanska	22	–	–	21	246	475
Slanina masna	4	820	300	2	40	781
Slanina mesnata	13	820	190	7	113	506
Slanina pržena	36	1600	485	11	108	1400
Šunka dimljena	21	1440	285	12	172	450
Šunka kuvana	22	1130	310	10	196	400
Trajna kobasica	22	2240	377	23	204	590

 DRUGE MESNE PRERAĐEVINE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Bečka kobasica	15	941	204	13	170	380
Dimljena kobasica	22	2240	377	23	204	470
Čvarci presovani	41	400	800	30	235	524
Hot-dog	12	400	115	12	83	290
Viršle	12	778	180	8	107	290
Kobasice za pečenje	16	930	300	24	483	280
Kobasice za roštilj	11	770	190	50	129	320
Krvavica	11	350	170	19	84	400
Mesna kobasica	13	830	200	14	130	250
Svinjska kobasica	8	830	125	12	94	650

 GOTOVA JELA OD MESA

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Divljač pečena	30	54	335	7	226	250
Goveđi gulaš	14	(575)	210	16	178	240
Guska pečena	25	70	329	13	270	320
Hamburger	14	562	203	10	158	360
Jagnjeće pečenje	26	66	313	11	191	180
Jetra pureća dinstana	24	64	194	11	272	300
Faširana šnicla	18	(350)	275	.18	210	250
Kozetina pečena	27	86	405	17	201	160
Paprika punjena	6	117	133	10	51	230
Patka pečena	19	59	204	11	156	290
Piletina kuvana	21	(550)	285	7	190	170
Piletina pečena	25	(670)	280	23	220	250
Ćuretina kuvana	22	(560)	245	5	199	140
Ćuretina pečena	28	(682)	280	26	203	180
Sarma	4	(287)	104	22	48	250
Svinjski pečeni but	26	(475)	330	9	290	270
Svinjsko pečenje	28	66	362	25	219	280
Teleće pečenje	26	96	340	21	222	250
Teleći dinstani kotiet	30	80	2S0	28	220	170
Teleći pohovani kotlet	27	(454)	371	39	250	190
Teletina kuvana	32	89	338	24	250	100

DIVLJAČ

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Fazan	23	37	260	13	230	150
Patka divlja	19	57	270	3	186	200
Prepelica	22	46	280	14	179	160
Srna	21	50	310	10	250	130
Zec divlji	22	56	310	13	210	100

RIBE, RAKOVI I ŠKOLJKE

RIBE MORSKE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Bakalar na lešo (bareni)	22	60	439	20	228	76
Brancin	24	87	328	13	248	64
Oslić	17	101	294	41	142	71
Skuša	19	95	396	30	244	184
Srdela	18	100	324	85	238	98

 RIBE SLATKOVODNE SVEŽE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Grgeč	18	47	330	20	198	75
Pastrmka	20	40	441	18	242	195
Som	16	53	299	9	202	174
Šaran	18	46	306	52	216	127

 RIBE SLATKOVODNE PRIPREMLJENE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Jegulja pečena	24	65	349	26	277	290
Som paniran	15	80	340	44	216	200
Šaran pečen	23	63	427	52	231	170

 LJUSKARI / MEKUŠCI

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Dagnje kuvane	24	369	268	33	285	132
Jastog kuvan	21	380	352	61	185	115
Kamenice kuvane	8	244	168	44	136	65
Kozice pržene	21	224	182	39*	137	150
Lignje pržene	33	(744)	637	180	580	200
Sipa	14	110	216	30	–	72
Srdele konzervirane	24	650	430	155	520	2J6
Škampi kuvani	21	380	352	61	185	113
Tuna konzerv. u ulju	23	420	280	70	190	289

MLEKO, MLEČNI PROIZVODI I JAJA

MLEKO

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Kravlje 3 % masti	3	16	149	106	92	61
Kravlje 1,5 % masti	4	18	158	109	93	49
Kozje	3	50	205	130	111	71
Obrano	4	18	158	109	93	33
Ovčje	6	44	136	193	158	99

MLEČNI PROIZVODI

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Jogurt 0,3% masti	4	57	187	143	109	39
Jogurt 1,5% masti	4	45	149	114	87	49
Jogurt 3,5% masti	4	48	157	120	92	61
Jogurt voćni	4	39	167	100	84	99
Surutka	4	50	147	109	90	40
Mleko čokoladno	4	70	170	110	95	92
Mleko kiselo	4	36	149	106	92	61
Pavlaka kisela 10% masti	3	54	144	100	80	119
Pavlaka 20 % masti	3	41	112	80	63	206
Pavlaka 30% masti	2	40	132	101	85	293

 SIREVI

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Bel-paese	23	987	156	604	480	310
Brie	24	1170	132	400	188	320
Camembert 30% masti	24	900	120	600	540	360
Cheddar 33 % masti	25	675	102	810	530	401
Edamer 30% masti	26	800	95	800	570	360
Edamer 45% masti	25	654	87	678	403	420
Ementaler	29	450	107	1020	636	386
Feta 45% masti	17	1100	62	620	360	415
Gauda	26	869	76	820	443	392
Gorgonzola	19	398	123	612	356	346
Gruyere	30	336	81	1000	605	430
Limburger	22	1300	128	534	256	280
Mozzarella	20	137	38	403	239	224
Sirni namaz 20% masti	20	1250	55	480	1200	174
Sveži kravlji	13	40	95	92	160	72

 SLADOLED

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
sa 8% masti	4	62	190	126	100	176
sa 12% masti	4	44	190	156	116	212
sa 17% masti	4	62	149	108	86	257
sa čokoladom	4	62	147	118	86	215

 *JAJA

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Kokošje	12	133	130	59	202	151
Guščje	14	138	210	60	208	118
Pačje	13	146	233	64	220	186
Prepeličje	13	141	132	64	226	155
Ćureće	14	151	142	99	170	170

* NAPOMENA: jedno jaje teško je oko 70 grama!

MASTI, ULJA, MARGARIN I MAJONEZ

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Margarin 70% masti	0	943	42	30	23	618
Margarin 60% masti	0,6	994	30	40	16	550
Maslac 80 % masti	0,9	827	26	23	23	751
Ulje suncokret	0	0	0	0	0	900
Ulje maslinovo	0	0	0	0	0	900
Majonez	1	568	0	18	28	732
Senf žuti	5	1252	130	84	73	75

POVRĆE I POVRTARSKI PROIZVODI

KROMPIR

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Zreli sirov	2	27	570	9	54	87
Mladi sirov	1	7	310	8	40	7.1
Kuvan ceo	2	12	455	7	33	85
Pire	2	(300)	250	38	61	90
Pečen bez soli	2	4	500	7	46	110
Pomfrit	2	(450)	460	7	33	120
Čips	7	594	1275	13	93	350

 CVETASTO POVRĆE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Artičoka mlada, cvet	2	133	376	86	67	17
Karfiol	3	16	328	20	54	13
Brokoli	2	12	340	28	66	25

 LISNATO POVRĆE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Blitva	1	31	550	67	29	12
Kelj	4	42	490	212	87	26
Prokelj	3	13	464	103	82	26
Kupus beli	1	13	227	46	27	22
Kupus crveni	2	4	266	35	30	20
Kupus kiseli oceđen	2	355	288	48	43	12
Matovilac salata	2	15	300	25	50	20
Peršun koren	3	12	399	39	56	20
Peršun zeleni deo	4	33	1000	245	128	20
Rabarbara	0,6	2	270	52	24	12
Radič (cikorija)	1	18	322	33	29	24
Salata endivija	2	53	346	54	54	14
Salata glavatica	1	6	360	65	12	12
Salata kristalka	1	16	215	23	20	12
Spanać sveži	3	65	633	126	55	12

 KORENASTO POVRĆE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Celer	1,5	98	291	52	90	23
Cvekla	2	30	325	35	44	36
Cvekla sok	1	45	265	2	29	36
Ren	3	9	554	105	65	59
Keleraba	2	32	380	70	50	24
Šargarepa sveža	1	42	315	32	31	36
Crna rotkva	2	50	400	125	70	28
Repa bela	0,8	58	240	59	28	20
Rotkvica	1	17	255	34	26	15

MAHUNASTO POVRĆE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Bob mladi kuvan	5	(288)	230	17	95	63
Pasulj kuvani	4	(235)	200	23	83	55
Pasulj zapečeni	5	(455)	265	32	101	170
Grašak zeleni u zrnu	6	1	340	15	100	67
Sočivo kuvano	8	(212)	250	25	119	100
Boranija zelena	2	2	248	57	37	18
Soja fermentirana	13	0	550	80	230	206
Soja suva u zrnu	38	5	1680	225	555	427
Sojin sir -Tofu	8	7	121	105	97	72
Sojino brašno	37	1	1660	210	600	460
Sojino mleko	3	0	137	20	57	38

 PLODASTO POVRĆE

	Proteini	Natrijum	Kaiij	Kalcijum	Fosfor	Energija
Krastavac sveži	0,7	13	140	16	17	14
Kukuruz slatki	3	0,3	300	6	114	127
Paprika crvena ljuta	2	7	340	18	46	55
Paprika začinska suva	18	193	3170	134	327	500
Paprika zelena	0,5	8	129	8	25	16
Paprika žuta mesnata	1	2	176	12	23	22
Patlidžan	1	2	305	18	33	16
Paradajz sveži	1	5	275	11	25	14
Špargla	2	4	207	21	46	35
Tikva (bundeva)	0,6	1	310	39	19	15

LUKOVIČASTO POVRĆE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Luk crveni	1	3	192	27	36	24
Luk beli	6	17	400	181	153	136
Praziluk	3	3	234	65	49	28

KONZERVISANO POVRĆE – ukiseljeno i bareno

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Cvekla kuvana	1	274	148	15	17	32
Feferoni kiseli	2	759	269	18	37	57
Krastavci kiseli	0,5	1353	–	17	15	10
Kupus i repa kiseli	2	650	140	79	30	20
Masline zel. marinirane	1	2100	43	96	17	103
Paprika kisela	0,8	1248	131	36	–	15
Paradajz ketchup	1	1200	800	12	20	140
Paradajz sok	0,8	360	220	9	19	16
Paradajz koncentr. 30%	3	450	1000	35	70	68

PEČURKE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Lisičarke	2	3	450	4	50	20
Šampinjoni gajeni	3	8	422	8	123	16
Vrganji	3	2	346	9	115	25

VOĆE I VOĆNI PROIZVODI

AGRUMI

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Grejpfrut	0,6	2	180	18	17	28
Limun	0,7	3	149	11	16	12
Mandarina	0,7	2	210	33	20	34
Nar – šipak	1	3	260	3	8	75
Narandža	1	1	177	42	23	35

 BOBIČASTO I JAGODIČASTO VOĆE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kaicij	Fosfor	Energija
Borovnica sveža	0,6	1	81	15	13	56
Grožđe suvo	2	21	782	62	110	246
Grožđe sveže	0,7	2	192	18	20	57
Jagoda sveža	0,8	2	147	26	29	26
Malina sveža	1	1	170	22	22	25
Ribizla crna	1	2	310	46	40	28
Ribizla crvena	1	1	238	29	27	21

JABUČASTO VOĆE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Jabuka pire		3	114	4		40
Jabuka zrela	03	3	144	7	12	40
Kruška sveža	0,5	2	126	10	15	29

KOŠTUNJIČAVO VOĆE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Breskva sušena	3	9	1340	44	126	242
Breskva sveža	0,8	1	205	8	23	37
Marelica sušena	5	11	1370	82	114	140
Marelica sveža	1	2	278	16	21	28
Šljiva suva	2,4	12	860	38	83	161
Šljiva sveža	2	2	221	14	18	38
Trešnja sveža	1	3	229	20	20	48
Višnja sveža	1	2	191	22	19	41

TROPSKO VOĆE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Ananas	0,5	2	173	16	9	46
Avokado	2	3	503	10	38	126
Banana	1	1	393	9	28	79
Kivi	1	4	295	38	31	40
Mango	0,5	7	190	10	13	59

 OSTALO VOĆE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Dinja	0,9	20	330	6	21	24
Lubenica	0,6	1	158	10	11	21
Smokve sveže	1	2	240	54	32	41
Smokve suve	4	40	850	193	108	213

VOĆNI SOKOVI I SIRUPI – na 100 ml napitka sadrže:

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Ananas sok –konzerv.	0,4	1	140	12	10	53
Limunov sok	04	1	124	7	6	34
Grožđe sok	0,6	3	132	9	11	50
Malina sirup razređen	0	4	105	14	14	50
Jabuka sok	0,1	2	116	7	7	45
Kruška sok	0,1	4	33	5	3	45
Breskva sok	0,3	7	78	5	11	45
Marelica sok	1	1	362	17	23	40
Višnja sok	0,3	1	130	15	17	45

VOĆNI KOMPOTI

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Ananas	03	1	94	13	5	77
Breskva	0,4	1	150	4	10	87
Kruška	0,4	1	90	5	5	77
Marelica	0,5	1	260	12	13	106
Šljiva	0,4	5	80	8	8	70
Trešnja ili višnja	0,4	4	125	16	15	78

VOĆNI DŽEMOVI

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Borovnica džem	0,2	50	45	13	7	260
Jagoda džem	0,3	50	80	18	16	260
Malina džem	0,4	15	65	17	15	260
Marelica džem	0*4	12	104	8	11	260
Trešnja džem	0,7	10	130	10	10	260
Mešana marmelada	0,1	18	44	35	13	261

ORASI, ORAŠASTI PLODOVI I SEME

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Badem oguljen suvi	19	4	785	252	454	565
Kesten pečen	3	2	592	29	107	255
Kikiriki pržen	26	6	777	65	409	570
Kikiriki pržen, soljen	25	(420)	786	70	410	351
Kokosov orah	4	35	379	20	94	701
Lešnik suvi	12	2	704	226	333	649
Orah suvi	14	2	544	87	409	554
Semenke bundeve suve	29	18	818	50	1144	547
Semenke maka suve	20	21	705	1460	854	596
Semenke susama suve	18	45	458	783	607	596
Semenke suncokreta suve	22	3	690	116	100	560

KOLAČI I POSLASTICE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Biskvit	8	40	100	40	100	351
Piškote	12	250	250	30	150	391
Keks „Petit Beurre“	6	241	–	32	144	415
Krekeri	8	250	250	20	130	465
Med	0,4	10	50	5	20	320
Šećer	0	0	0	0	0	400
Bombone razne, tvrde	0	32	3	21	7	386
Čokolada mlečna	9	100	400	200	200	528
Čokoladni namaz	7	10	20	148	183	534
Puding čokolada kuvan	3	89	161	132	119	76
Puding razni kuvan	3	90	151	128	117	76   i

ŽITARICE I PROIZVODI OD ŽITA

JEČAM

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Celo zrno	13	12	452	33	264	320
Griz (Krupica)	8	3	160	16	189	300
Kuvani	4	4	90	13	115	110

 KUKURUZ

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Brašno	8	1	120	18	256	368
Pahuljice-corn flakes	7	910	139	13	59	368
Griz (Krupica)	9	1	157	2	73	368
Kokice bez dodatka	12	4	301	10	300	350
Kokice sa uljem-slane	9	(884)	225	10	250	376
Kuvan	3	17	249	2	103	136

 PŠENICA

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Celo zrno	12	8	502	44	344	326
Griz (Krupica)	10	1	112	17	75	350
Brašno T 405	10	2	108	15	74	350
Brašno T 550	10	3	126	16	113	300
Mekinje	15	2	1390	43	1280	330
Brašno graham	10	3	380	35	350	320

 PIRINAČ

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Nepoliran	7	10	130	23	325	334
Poliran	7	6	103	6	120	349
Kuvan	2	(448)	31	3	36	110
Smeđi	7	10	260	32	250	330

 ZOB

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Celo zrno	12	8	355	79	342	308
Pahuljice – corn flakes	13	5	335	54	391	372

ŽITARICE

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Mešane	10	390	300	28	98	250
S voćem i orasima	12	564	348	40	298	342

GOTOVA JELA

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Palenta sa mlekom	6	281	219	150	140	140
Palenta	2	(400)	32	1	15	160
Pire	2	(400)	22	3	18	160

TESTENINA KUVANA BEZ SOLI

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Makarone	4	1	70	10	58	120
Špagete	4	1	70	10	58	120

HLEB

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Pšenični crni	9	(500)	150	15	110	222
Pšenični polubeli	8	(500)	100	10	95	230
Pšenični beli	8	(500)	100	10	95	234
Pšenica + raž	6	(500)	145	75	135	230
Ražani	7	(370)	338	55	347	230
Graham	8	(370)	209	230	244	206
Dvopek pšenični	9	(635)	131	50	120	263

ALKOHOLNA I BEZALKOHOLNA PIĆA I NAPITCI – na 100 ml napitka

	Proteini	Natrijum	Kalijum	Kalcijum	Fosfor	Energija
Coca Cola	0	8	1	4	15	39
Čaj biljni + šećer	–	1	9	2	–	30
Caj indijski +šećer	–	3	37	–	1	30
Kakao + šećer		10	400	2	60	71
Kakao sa mlekom	5	26	549	108	152	132
Kafa espresso + šećer	0	2	54	0,1	–	20
Kafa instant + šećer	1,5	4	80	16	35	22
Kafa s pavlakom +šećer	3	39	78	96	80	27
Mineralna voda	0	91	3	12	0	0
Narandža i slično	0	14	10	4	3	48
Pivo	0,4	3	50	3	25	43
Tonic water	0	19	0	8	0	44
Vino belo 12.5% alk.	0,2	2	82	9	15	85
Vino crno 12.5% alk.	0,2	3	102	7	10	80
Žestoka pića 40 % alk.	0	0	0	0	0	231

PRIMER DIJETE SA SMANJENOM KOLIČINOM KALIJUMA-I*

(Količine određujete prema prethodno datoj tabeli sastava ovih namirnica)

DAN	DORUČAK	RUČAK	VEČERA
ponedeljak	Mleko Beli hleb Džem po izboru	Supa od kosti s testeninom Povrće, pasulj i slatki kupus Kobasica Kolač	Testo sa faširanim mesom Jabuka
utorak	Bela kafa Beli hleb Maslac ili margarin	Pileća supa Piletina u sosu Knedle (valjušci) od brašna Zelena salata Kremšnita	Viršle Beli hleb Jogurt
sreda	Meko kuvano jaje Pecivo Čaj s limunom	Goveđa supa sa testeninom Sarma, pire krompir Sezonsko voće	Pizza Puding
četvrtak	Mleko Tost sa šunkom i sirom	Krem supa od karfiola s kockicama od prženog hleba Pečena piletina Palačinke sa zeljem, Cvekla, Sladoled	Pržena jaja Hleb Sezonsko voće
petak	Korn fleks s mlekom Esspreso kafa	Goveđa supa sa testeninom Faširana šnicla Praziluk, povrće Keks	Palačinke sa sirom
subota	Palenta s mlekom Jabuka	Goveđa supa sa testeninom Kuvana govedina Hren Kuvani krompir Kupus salata	Sir i kajmak Kukuruzni hleb Kompot
nedelja	Kakao Kroasan pecivo	Supa od kosti sa testeninom Svinjsko pečenje Pirinač sa graškom, zelena salata Kolač	Dinstana džigerica Palenta

PRIMER DIJETE SA SMANJENOM KOLIČINOM KALIJUMA-II*

(Količine određujete prema prethodno datoj tabeli sastava ovih namirnica)

DAN	DORUČAK	RUČAK	VEČERA
ponedeljak	Mleko Med Maslac Hleb	Kelj bareni Faširana šnicla Hleb	Juneća čorba Narandža
utorak	Pržena jaja Kakao Hleb	Supa pileća Pohovana piletina Rizi-bizi Zelena salata Hleb	Testo sa sirom Čaj Jabuka
sreda	Korn fleks Mleko Hleb	Dinstana junetina s povrćem Cvekla salata Hleb	Pileća čorba Mandarina
četvrtak	Kuvana jaja Bela kafa Hleb	Grašak Pečena svinjetina Hleb	Testenina s prelivom od junetine Zelje salata Ananas u konzervi
petak	Maslac Džem Čaj Hleb	Supa Pohovani oslić Pasulj salata, zelena salata Hleb	Sveži sir i kajmak Kruška
subota	Mlečni namaz Čaj Hleb	Juneći gulaš, testenina Hleb	Rižoto od pileće ? Zelena salata Lubenica
nedelja	Jaja na oko Čaj Hleb	Supa Pečena piletina Karfiol salata	Kukuruzna palenta sa mlekom Grejpfrut

PRIMER DIJETE BOGATE PROTEINIMA ZA BOLESNIKE NA CAPD

PREPORUČENI DNEVNI UNOS PROTEINA JE 1,5g/TT

(količine određujete prema prethodno datoj tabeli sastava ovih namirnica)

DAN	DORUČAK	RUČAK		VEČERA
ponedeljak	Mleko ili bela kafa Margarin ili marmelada Meko kuvano jaje Hleb	Supa goveđa Kuvana govedina Kuvani krompir Zelena salata, Ren		Testo s mesom Sezonsko voće
	UŽINA		UŽINA
	Posebna salama, Sir, Hleb		Sveži sir, Hleb
utorak	Mleko- Kafa Mazivi sir Margarin, Hleb	Varivo razno Kobasice ili meso Palačinke		Jaja sa šunkom , Hleb Sezonsko voće
	UŽINA		UŽINA
	Voćni jogurt		Sveži sir, Hleb
sreda	Mleko i bela kafa Margarin, Hleb Meko kuvano jaje	Supa Piletina – Ćuretina Pirinač, Salata- sezonska		Konzerva tuna ili srdelice,  Hleb Sezonsko voće
	UŽINA		UŽINA
	Viršle, Hleb		Mortadela, Sir, Hleb
četvrtak	Hleb Mleko ili bela kava Margarin Marmelada	Supa od povrća Krompir Spanać Mleveno meso, Voće		Torteline od mesa Preliv sir Sezonsko voće
	UŽINA		UŽINA
	Šunka, Pileća salama, Sir, Hleb		Omlet sa pečurkama, Hleb
petak	Hleb Mleko ili kafa Meko kuvano jaje	Supa, Riba Kuvani krompir Pita- sir, jabuka		Sirnica, štrukle ili burek
	UŽINA		UŽINA
	Jogurt, Hleb		Puding
subota	Mleko ili bela kafa Margarin Viršle, Hleb	Supa Natur šnicla Pirinač, Salata, Hleb		Gulaš Palenta
	UŽINA		UŽINA
	Stišnjena šunka, Sir, Hleb		Sveži sir,Hleb
nedelja	Mleko ili bela kafa Margarin, Hleb Namaz Nutela ili sl.	Supa, Mlinci Piletina / Ćuretina Savijača sir, jabuka		Musaka, Jogurt
	UŽINA		UŽINA
	Pohovani hleb		Okruglice sa šljivama

PRIMER DIJETE SA SMANJENOM KOLIČINOM FOSFORA

(količine određujete prema prethodno datoj tabeli sastava ovih namirnica)

DAN	DORUČAK	RUČAK	VEČERA
ponedeljak	Čaj Polubeli hleb Margarin	Supa od povrća Pečena piletina Pirinač Zelena salata	Okruglice sa šljivama
utorak	Mešane žitarice Mleko	Supa od kostiju Punjena paprika, Kuvani krompir	Čaj Maslac Džem Hleb
sreda	Čaj Džem Polubeli hleb	Pohovani patlidžan, Tikvice	Supa od povrća
četvrtak	Jogurt, Polubeli hleb	Oslić Kuvani krompir Salata	Palačinke sa džemom
petak	Čaj, Margarin, Džem Polubeli hleb	Supa od karfiola Svinjski kotlet Kiselo zelje Palenta	Okruglice sa kajsijama
subota	Jogurt, Polubeli hleb	Supa od povrća Kuvana jagnjetina Kuvano povrće	Pileća čorba
nedelja	Čaj Džem, Polubeli hleb	Supa od kostiju Teleći odrezak Pirinač Varivo od šargarepe	Čaj Džem Maslac Hleb