Archive | oktobar 2013

Grčevi tokom dijalize – kako ih sprečiti i kako ih lečiti

Uzroci:

Mišićni grčevi su česta komplikacija tokom hemodijalize. Pojavljuju se obično pred kraj tretmana i obično zahvataju mišiće nogu, potkolenica i stopala. Uzroci koji dovode do pojave grčeva u mišićima su različiti i može ih biti i više, u istog pacijenta.

  1. najčešće su grčevi izazvani prevelikim ili prenaglim uklanjanjem vode iz krvnih sudova pacijenta. Tada dolazi do konstrikcije, stezanja krvnih sudova usled naglog ili prevelikog gubitka tečnosti iz njih. Kada zapremina uklanjanja vode ultrafiltracijom iznosi 2% telesne težine, grčevi će se javiti u samo 2% slučajeva, ali ako je volumen ultrafiltracije 4% onda se grčevi javljaju u 26% pacijenata, a uklanjanje 6% t.težine izaziva grčeve u 49% pacijenata. Ukoliko se vreme trajanja tretmana produži, odnosno ukoliko je ultrafiltracija sporija, grčevi se neće pojaviti ni pri većim volumenima ultrafiltracije.
  2. Niske vrednosti Natrijuma (Na) u dijaliznoj tečnosti, a samim tim i u krvi, često su uzrok teških grčeva. Nizak Na u dijaliznoj tečnosti se propisuje uglavnom pacijentima koji imaju jak osećaj žeđi na kraju ili posle dijalize, pa zbog toga piju mnogo tečnosti i teško mogu postići „suvu“ težinu na kraju dijalize. Ne samo nizak Na, nego i niske vrednosti ostalih elektrolita, tj. niska koncentracija osmotski aktivnih supstanci (koje vuku vodu) u krvnim sudovima, takođe može biti uzrok grčeva tokom HD.
  3. Nerealno niska „suva“ telesna težina, takođe može biti uzrok grčeva. Pogrešno procenjivanje optimalne telesne težine, postavljanjem vrednosti za pola kilograma ili kilogram niže, može izazvati jake grčeve već sredinom HD tretmana.
  4. Niske vrednosti Kalcijuma (Ca++) i Magnezijuma (Mg++) u dijaliznoj tečnosti, takođe izazivaju sklonost ka grčevima. Kalcijum u dijaliznoj tečnosti niži od 1,5 mmol/L, je čest uzrok i pada krvnog pritiska i grčeva tokom dijalize.
  5. Nedostatak kiseonika u tkivima, hipoksija, takođe može doprinositi nastanku grčeva.
  6. Niske vrednosti Kalijuma (K+) u dijaliznoj tečnosti, takođe mogu učiniti mišiće preosetljivim i sklonim bolnim kontrakcijama. U takve, niske vrednosti Kalijuma, spada i koncentracija K+ od 2 mmol/L koja je vrlo česta u sastavu standardne dijalizne tečnosti korištene u našim dijaliznim centrima.
  7. Pad krvnog pritiska tokom hemodijalize, bez obzira čime je izazvan, takođe može biti praćen grčevima, što samo usložnjava ovu i inače tešku dijaliznu komplikaciju.
  8. I neka druga stanja mogu potencirati nastanak grčeva: ateroskleroza (oslabljen protok krvi u arterijama nogu), oštećenja nerava (ishias, polineuropatija), ubrzano i duboko disanje, alkaloza, veće doze diuretika, povraćanje, proliv, itd. itd.
  9. U literaturi se pominje da sklonost ka grčevima može biti i usled nedostatka karnitina, supstance koja prirodno pomaže aktivnosti mišića, ali nije sigurno u kojoj meri ove teorije naručuju farmako-proizvođači preparata karnitina.

Kako sprečiti grčeve:

  1. Vitamin E (ili: Tokoferol), popiti 2 tablete sa ukupno 400 IJ vitamina E, preventivno, pre hemodijalize ili na samom početku, po nekim iskustvima može pomoći da se grčevi izbegnu ili budu znatno manje izraženi.
  2. Popiti 1 tabletu oksazepama ili diazepama (Bensedina), pre ili na početku dijalize, znači pokušati unapred relaksirati mišiće u vreme kada se grčevi očekuju.
  3. Lekovi koji šire krvne sudove ili lekovi koji suzbijaju aktivnost simpatikusnog nervnog sistema (na primer: Nifelat i Zorkaptil), se takođe mogu dati preventivno, u cilju sprečavanja pojave ili jačine grčeva, ali samo kod pacijenata koji imaju i povišen krvni pritisak, odnosno nisu skloni hipotenziji ili kolapsu tokom dijalize.
  4. Na aparatima koji imaju monitor za praćenje promena u volumenu krvi (BVM, BVS), preporučuje se smanjiti stopu ultrafiltracije (UF rate) ako je došlo do smanjenja zapremine krvi za – 14%. Iskustveno, grčevi i druge komplikacije su retki, ako je smanjenje volumena krvi bilo ispod 10%, mada kod nekih pacijenata (u boljoj kondiciji) nisu nastupale komplikacije ni pri padu zapremine tečnosti u krvnim sudovima i za više od 15% – ali to je već dokaz da su imali značajno više kg iznad svoje suve tel.težine.
  5. Podešavanje koncentracije Na+ tokom dijalize, tzv. „profajlinzi“, odnosno profilisanje Natrijuma prema određenom modelu, najčešće nije imalo nikakvog efekta na sprečavanje ili ublažavanje grčeva. Ako je efekta ponekad i bilo, to je samo zato što je ukupni unos Na dijalizatom bio veći nego inače, ali to ima za posledicu veću žeđ i donošenje još više tečnosti za sledeću ultrafiltraciju. Profajlinzi ultrafiltracije, kao ni sekvencijalno uključivanje izolovane ultrafiltracije, takođe se nisu pokazali kao pouzdano sredstvo za sprečavanje grčeva ili pada pritiska tokom hemodijalize.

Lečenje – šta učiniti kad nastane mišićni grč:

  1. Pacijentu koji ima grčeve, prvo treba isključiti ili značajno smanjiti gubitak tečnosti ultrafiltracijom. Eventualno mu se može i produžiti vreme trajanja tretmana, odnosno vreme ultrafiltracije. To je prva i osnovna mera.
  2. Brzo dati infuziju 10% rastvora NaCl ili barem 0,9% NaCl, fiziološkog rastvora, 50 do 100 ml, zavisno od težine grčeva. Ovaj postupak treba izbegavati, jer će dodavanje Natrijuma izazvati pojačanu žeđ pacijenta i on će stalno imati veliki međudijalizni donos, čime se ulazi u negativni začarani krug: ‘veća ultrafiltracija-više komplikacija-više infuzija-veća ultrafiltracija’. Ukoliko je pacijent na hemodijafiltraciji, brže mu se može dati bolus doza infuzione (dijalizne) tečnosti, umesto hipertonih infuzija NaCl ili glukoze. Svaki ml datih infuzija mora se dodati na ranije upisani volumen ultrafiltracije, ako se želi dostići planirana težina pacijenta – pa je stvar kliničke procene da li i količinu infundovane tečnosti dodati i odstraniti ultrafiltracijom ili ne.
  3. Za pacijente koji nisu dijabetičari bolje je dati infuziju koncentrovane (npr. 10% ili 25%) glukoze. Može se dati i 50-100 ml 20% rastvora manitola, koji će isto doprineti popunjavanju volumena krvnih sudova.
  4. Ako pacijent nema nizak krvni pritisak, može mu se dati i pola tablete Nifelat R (nifedipin), koji je takođe koristan za relaksaciju mišića, posebno ako pacijent ima i veće vrednosti krvnog pritiska, jer širi i krvne sudove.
  5. U krajnjem slučaju, pacijentu se može povećati i vrednost tzv. „suve“ telesne težine, tj. odustati od planiranog volumena ultrafiltracije, naročito ako je već pri malom gubitku na težini pacijent doživeo grčeve.
  6. Masaža grupe mišića koji su zahvaćeni grčenjem, se često primenjuje, ali sa promenjivim efektom. Spolja primenjivana sredstva: masti, kreme, losioni, gelovi, sprejevi – sa sredstvima protiv bolova (analgeticima), sredstvima za opuštanje mišića ili njihovim kombinacijama, mogu samo delimično ublažiti tegobe.
  7. Karnitin, ampula, intravenski, na kraju hemodijalize, u dozi od 20 mg/kg telesne težine, daje se radi opšteg poboljšanja aktivnosti mišića i smanjenja učestalosti grčeva na narednim tretmanima.
  8. U nekim udžbenicima se pominje i Kinin (antimalarik) i Fenitoin, odnosno Karbamazepin (antiepileptici), ali njih vam ne preporučujemo.

DiaBloG – ST

.

Misicni grcevi na hd

 .

.     .    .

Picture1b

Pljačka države po tipu mašine

ili: Pozovi M radi mašine

Poštovani čitaoci,

DiaBloG razotkriva još jednu aferu koja će uskoro potresti državno zdravstvo!

Načini borbe za dijalizno tržište u Srbiji oduvek su imali kriminalnu pozadinu, ali sada su te stvari postale ogoljene i praktično legalizovane.

Sećate li se afere oko donacije italijanske vlade u vidu 355 novih aparata za hemodijalizu koje su doktori sklanjali u podrume, neraspakovane, kako bi se sprečila konkurencija Freseniusu, firmi koja godinama suvereno dominira u svim dijaliznim salama širom Srbije (link1).

Zašto je doktorima, direktorima, vlastodršcima i trgovcima, bilo stalo da ti aparati nikada ne prorade? Zašto im je bilo važnije da sami kupuju (za skupe pare) polovne dijalizne aparate, nego da dobiju nove, besplatno?!

Jasno, nije teško pogoditi. Uzimanje provizije, ’procenta’ – mito i korupcija – to je ono što će svi pomisliti. I to je tačno. Ali, nije samo to.

Ni druga strana, ’donator’, nije bila nevina u celoj toj priči. Donator je zahtevao da dijalizni aparati budu isključivo proizvedeni u Italiji, i tek takve će ih deliti džabe (link2).

Može li se sa Zapada išta dobiti besplatno, za dž?!

U to smo se već uverili: NIKADA.

gde ima besplatni siraOnaj ko je dao mašine ’besplatno’ naplatiće ih kroz cenu potrošnog materijala za te mašine, jer ista firma , jedina (?!?) proizvodi potrošni materijal (dijalizne setove) za te mašine.

Zato je sada i Fresenius počeo besplatno (pazite: besplatno!) da daje aparate za dijalizu! Ranije su ih prodavali po 30000 evra komad, a sada ih doniraju, bez donorskih kartica, ali pod parolom: produži biznis!

Jer, sav materijal za rad tih aparata prodaju samo oni, naravno. Ako vam kažemo da je cena samo bakterioloških filtera (Diasafe) kod nas 26 000 dinara, komad (!), biće vam jasno zašto sad tutkaju aparate po dijaliznim centrima u Srbiji.

Strategija trojanskog konja.

Iz aparata iskaču potrebe za servisiranjem (cena: koliko oni kažu), potreba za potrošnim materijalom (cena: koliko oni kažu), itd.itd.  Svi aparati se tako naplate trostruko, a možda i više – to niko ne zna.  Jer nema konkurencije, ni za potrošni materijal, ni za servis.

Prihvatiti donaciju znači progutati UDICU.

I na kraju, usledila je legalizacija pljačke: u RZZO-u je donet famozni

Pravilnik o standardima materijala za dijalize koje se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

U tom Pravilniku (član 7. i član 13) ortaci im lepo napisaše da se dijalizni materijal nabavlja „prema tipu dijalizne mašine“, odnosno „po tipu aparata“ za dijalizu.

Zatim u izvršenju dela, po tom Pravilniku, možete videti sledeće:

Zasto se aparati doniraju

Javna nabavka je samo formalna procedura. Tendera tu praktično i nema. Nema takmičenja. Ne treba konkurencija. Ponuđač je uvek samo jedan. Čija mašina njegovo i „gorivo“ – kupuje se po ceni koju nam sami odrede.  Ako RZZO ne pristane na ponuđenu cenu hiljade pacijenata koji su na tim mašinama će biti ugroženi. Tog monopolističkog ucenjivačkog aduta su svi svesni.

Zato realizacija tih nabavki izgleda predivno i …  priznaćete, strašan je osećaj: biti jedan jedini nekome.  Ponuđač koji se ne sme odbiti.  I sve legalno! Čak je i ponuda stigla blagovremeno.  Mada …  jeste – malo je skupo sve to, ali … sami ste uzeli aparate.  Posle uzimanja, nema kajanja.

Najbolje je biti jedini

Detalje možete i sami pronaći, na sajtu RZZO:  http://www.rfzo.rs/nabavke/.

A da bi se javnost zamajavala, najavi se uvođenje kamera u RZZO i snimanje toka tendera, e da bi se sprečilo (ha, ha) nameštanje istog (link3).

Najčešći izgovor koji se čuje u vezi ovih „po tipovanja“, jeste da se radi „o zatvorenom sistemu“, po tipu aparata. Ali, nije baš tako. Devedeset posto ponuđenog materijala „po tipu mašine“ može se pronaći kod drugih proizvođača i za 50% jeftinije.

Ništa u dijalizi nije zatvoreno, štaviše, u dijalizi sve mora biti otvoreno i transparentno (i bukvalno). U suprotnom, neko će zaista biti zatvoren.

Jer, mućke u trgovini i snabdevanju dijaliznim materijalom su toliko uzele maha da dve firme već godinama pacijentima na kućnoj hemodijalizi dostavljaju i dijalizatore „po tipu mašine“. Nema tendera, nema konkurencije, a država tj. RFZO sve plaća – jer je to po Pravilniku. Verovatno jedinstven slučaj u svetu, da na aparat firme proizvođača morate stavljati i njene filtere. Mada, za te pacijente na kućnoj hemodijalizi, Pravilnik kaže suprotno: da će im se dijalizatori dostavljati prema rezultatima javne nabavke (vidi član 7, slika dole).

Javna nabavka propisana

Jedino što ta javna nabavka nikada nije sprovedena – čak ni formalno – to je javna tajna.

Da je živ, Hičkok bi kod nas našao dovoljno materijala da snimi dokumentarac: „Pozovi M radi mašine“.

Naravno, ne mora M, može i F.

Na isto mu ga dođe.

.

DiaBloG – 2013

.

.

Opremu dobili gratis.

.

.     .     .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd       Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?    Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa    Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!      Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno     Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi     Da li će opet sve ostati Među nama?

 


Picture1b

Rad medicinske sestre u hemodijalizi

Prema definiciji američkog Udruženja nefroloških sestara (ANNA), nefrološko sestrinstvo  je specijalizovana praksa u sistemu zdravstvene zaštite, čiji je cilj zaštita, unapređenje i optimizacija zdravstvenog stanja i dobrobiti osoba koje imaju oboljenje bubrega. Ove ciljeve nefrološki medicinski tehničari i sestre postižu neposrednim učestvovanjem u prevenciji i lečenju ozleda i/ili oboljenja bubrega, te pomaganjem pacijentu, njegovoj porodici i društvenoj zajednici u ublažavanju tegoba i/ili posledica bolesti bubrega.

U medicinskim arhivama se rad sestara sa bubrežnim bolesnicima pominje od 1915. godine, a 1952. godine Coleman i Merrill prvi put opisuju ulogu medicinske sestre u sprovođenju hemodijalize. Sledeći veliki datum jeste 10. april 1960.g., prikaz funkcionisanja A-V šanta, čime  je zapravo i započeto redovno lečenje bubrežnih bolesnika hemodijalizama.

Danas, nefrološko sestrinstvo obuhvata sledeća područja i aktivnosti: rad sa predijaliznim pacijentima (stadijumi 1-4), u nefrološkim ambulantama i savetovalištima, rad na nefrološkim odeljenjima, klinikama i institutima, rad u jedinicama za hemodijalizu, rad u jedinicama za peritoneumsku dijalizu, rad u jedinicama za transplantaciju bubrega (ili bubrega i pankreasa), sprovođenje afereznih tehnika, hemadsorpcije i terapijskih izmena plazme, rad u jedinicama intenzivne nefrološke nege i sprovođenje kontinuiranih dijaliznih procedura, te rad u gerijatrijskim nefrološkim ustanovama.

Naravno da najveći broj nefroloških medicinskih sestara i tehničara radi u jedinicama za hemodijalizu, i to je sigurno jedna od najtežih profesija među zdravstvenim radnicima, uopšte, a ne samo među medicinskim tehničarima. Opis važnosti, kompleksnosti, opterećenosti i odgovornosti u radu sestre na hemodijalizi, prevazišao bi okvire ovog prikaza, koji ima za cilj samo da taksativno navede sve faze rada u jedinicama za hemodijalizu, a koje sprovodi medicinska sestra.

U suštini, rad sestre na hemodijalizi može se podeliti u 4 radna procesa: priprema tretmana, započinjanje tretmana, nadgledanje (monitoring), i završetak tretmana.

A.     PRIPREMA TRETMANA

A1. Mere lične i kolektivne zaštite, odnosno sprovođenje procedura i postupaka za prevenciju i suzbijanje infekcija u centrima za hemodijalizu.

 Radna uniforma, zaštitna obuća i odeća, obavezni su u svim centrima za hemodijalizu, a u pojedinim fazama rada neophodna je promena rukavica, pranje i dezinfekcija ruku, stavljanje zaštitnih maski i zaštitnih naočara ili vizira, i sl. Većina dijaliznih centara ima sopstvene propise i praksu kada su u pitanju higijena i kontrola infekcija (odnosno zaštita na radu), a oni obično proističu iz domaćeg zakonodavstva i inostranih propisa i vodiča u ovoj oblasti, kao što su npr. oni iz američkog Centra za prevenciju i kontrolu bolesti (CDC), npr. Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients [PDF – 386 KB] MMWR April 27, 2001/50(RR05);

A2. Predijalizne tehničke provere.

Posle higijene ruku, oblačenja radne uniforme i dr. zaštitne opreme, odnosno posle dobijanja radnog rasporeda, medicinska sestra mora da se uveri ili da dobije važne informacije tehničke prirode. Da li je permeat, voda iz reverzne osmoze, adekvatnog kvaliteta (konduktivitet, ukupni i slobodni hlor, protoci i pritisci u sistemu za pripremu vode za dijalizu, itd.), da li je agregat za rezervno napajanje strujom ispravan i u pogonu, itd. Uvek je potrebno proveriti dokumentaciju o virusološkom statusu pacijenta, da bi se utvrdilo da nije u“virusološki pogrešnoj“ sali za hemodijalizu, i na kraju, obavezno treba proveriti da li je za svakog pacijenta obezbeđen adekvatan set (igle, linije, dijalizator, koncentrati, antikoagulans, ampulirani lekovi, infuzije i dr.terapija) kako je već propisano od strane lekara.

A3. Razgovor sa pacijentom (anamneza).

 U razgovoru sa pacijentom saznati da li je imao nekih tegoba ili pogoršanja u interdijaliznom periodu (povišenje temperature, alergiju, krvarenje, infekciju, povraćanje, proliv, povredu, medicinsku intervenciju i sl), da li je od poslednjeg tretmana bio na nekom pregledu, da li ima neke nove rezultate laboratorijskih analiza i da li je primao neku (posebno injekcionu) terapiju i da li ima pismeni izveštaj o tome. Na osnovu dobijenih podataka, medicinski tehničar/sestra će po potrebi pozvati lekara centra za dijalizu, a radi eventualne promene preskripcije tretmana i/ili korekcije terapije, odnosno notiranja podataka u istoriju bolesti i karton pacijenta.

A4. Pregled pacijenta.

Merenje telesne temperature, pa krvnog pritiska pacijenta (u sedećem i u stojećem stavu), pre hemodijalize, kao i merenje broja i kvaliteta srčanih otkucaja, merenje broja respiracija, procena disanja i hemodinamske stabilnosti (da li otežno diše, da li ga guši kad leži na ravnom), da li ima otoke potkolenica, kožne ili druge alergijske manifestacije, itd. – sve su to podaci koji mogu biti od značaja za odluku o usmeravanju pacijenta ka lekaru centra, a radi korekcije preskripcije tretmana i dalje kontrole i lečenja. Pregled pacijenta se završava merenjem tel.težine pacijenta, te izračunavanjem ciljne ukupne ultrafiltracije koja će biti upisana za konkretni tretman.

A5. Pregled krvnog pristupa za hemodijalizu.

Jako je važno ustanoviti da li je pacijent već pri dolasku u centar za hemodijalizu imao kompromitovan krvni pristup. Anamnestički podaci (o krvarenju, bolu ili pulsiranju u predelu anastomoze), pregled inspekcijom (npr. provera ožiljaka, postojanja hematoma, otoka, venskih kolaterala, aneurizmi, crvenila, cijanoze, gnoja, ishemije), palpatorni nalaz (karakterističnog treperenja, thrill-a, test pojačanja umerenom kompresijom, test slabljenja dotoka u venski k.sud pri elevaciji ekstremiteta) i auskultatorni nalaz (normalnog sistolnog šuma funkcionišuće A-V anastomoze) mnogo će nam pomoći u proceni stanja krvnog pristupa i mogućnosti za njegovo korištenje. Nalaz  pri pregledu krvnog pristupa treba biti i zabeležen u dokument i/ili elektronski fajl pacijenta pri svakom pojedinačnom HD tretmanu.

A6. Priprema seta za hemodijalizu.

Montaža krvnih i infuzionih linija, dijalizatora i koncentrata za hemodijalizu, provera integriteta ekstrakorporalne cirkulacije, provera programa dezinfekcije i tehničke ispravnosti aparata, moraju se obaviti pre svakog započinjanja tretmana. Većina savremenih aparata za hemodijalizu ima automatsku kontrolu ispravnosti i spremnosti aparata, kao i opciju za automatsko ispiranje krvnih linija i dijalizatora, ali je svejedno, i u ovoj fazi neophodna kontrola i nadzor med.sestre. U postupku ispiranja celog seta (ako nije drugačije određeno) u pravilu se poštuju uputstva proizvođača dijaliznog seta i aparata za hemodijalizu. Postupak natapanja i ispiranja dijalizatora je jako važan, jer se njime odstranjuju mikro-čestice zaostale u kapilarima i na membrani dijalizatora, tokom fabričke izrade ili sterilizacije dijalizatora. Proverom i notiranjem stanja rezidualnog dezinficijensa u dijaliznoj tečnosti, završen je proces pripreme za hemodijalizni tretman.

B.     ZAPOČINJANJE TRETMANA

B1. Procena i odabir mesta punkcije krvnog pristupa,  ako je to AVF/AVG.

B1a. Nakon što je pacijent oprao područje krvnog pristupa (obično podlakticu) toplom vodom i tečnim sapunom, odnosno uz pomoć bolničara, ako mu fizički status to onemogućava, medicinska sestra/ tehničar postavlja sterilnu kompresu ili gazu ispod regije krvnog pristupa i vrši procenu i određivanje „arterijskog“ i „venskog“ dela toka krvi u fistulnoj veni odnosno graftu. Gumena poveska za bolju procenu venskog sliva, dozvoljena je u pripremi za punkciju AV fistule, ali ne i AV grafta.

B1b. Pacijent ima pravo da dobije lokalni anestetik (iz spreja, ili aplikacijom pod kožu oko k.pristupa), ako navodi da ima jake bolove pri punkciji krvnog pristupa i ako je to odobreno u dijaliznoj preskripciji, od strane nadležnog nefrologa.

B1c. Dezinfekcija područja punkcije vrši se dezinficijensom na bazi alkohola (i/ili joda odn. hlorheksidina), kružnim pokretima, od centra ka periferiji, nastojeći da se ne prelazi preko već prebrisanog mesta. Medicinska sestra koja vrši postupak (ili nadziranje) punktiranja, mora imati zaštitne naočale ili vizir.

B1d. Za čvrst zahvat prilikom punkcije obično se oba plastična krilca fistulne igle povuku prema gore pa se njihovim primicanjem formira kompaktna ručka koja se može uhvatiti između palca i kažiprsta.

Standardno se prvo plasira arterijska igla, a zatim venska igla. Prethodno se na cevčicama igala otpuste stezaljke (kleme) i olabave se zaštitne kapice na njihovim krajevima.

Novije preporuke eksperata u dijaliznom sestrinstvu su da i arterijska fistulna igla (koja uvek ima i tzv. leđni otvor) treba biti okrenuta u smeru toka krvi (ka srcu). Pravilo je da mesta punkcije budu oko 3 cm udaljena od hirurških spojeva venskog krvnog suda, da su fistulne igle međusobno udaljene 5 ili više cm, da novo ubodno mesto treba biti barem 5 mm udaljeno od prethodnog, a da se isto mesto može punktirati tek posle 2 nedelje.

To se sve odnosi na tzv. lestvičasti ili stepeničasti raspored punkcija krvnog pristupa, ali, po nalogu lekara može se sprovoditi i tehnika rotiranja grupisanih (lokalizovanih) punktiranja, ili tehnika punktiranja istih mesta (konstant-site ili button-hole tehnika), za koju je potrebna posebna priprema i posebne fistulne igle.

B1e. Ovalni otvor oštrice fistulne igle, pri punkciji, penetraciji mekih tkiva i unutar krvnog suda, treba biti sve vreme okrenut na dole, bez ikakvog rotiranja. Ugao pod kojim se fistulna igla uvodi u nativni krvni sud AV fistule je oko 35 stepeni, a ako je u pitanju veštački krvni sud, odnosno graft, taj ugao treba da bude 45 stepeni u odnosu na nivo kože. Pri prodiranju igle kroz kožu i potkožno tkivo, do krvnog suda, palcem i kažiprstom jedne ruke se drži igla za plastična krilca, a drugom rukom je ponekad potrebno fiksirati proksimalnu regiju, radi lakšeg punktiranja.

Posle uvođenja igle u krvni sud, pojavljuje se krv u providnoj cevčici u produžetku igle, pa se ugao pod kojim je fistulna igla uvođena smanjuje, tj, igla se polaže ka koži i potiskuje se napred, kako bi bila što stabilnija u krvnom sudu, a istovremeno se klemuje cevčica fistulne igle, te se zatim pričvrsti i navojna kapica na njenom kraju.  Najveća amplituda pulsiranja krvi u cevčici pokazuje najbolju poziciju igle u krvnom sudu. Ako je pacijentu bila postavljana proksimalna poveska, ona se što pre uklanja, a onda se pristupa postupku fiksiranja fistulnih igala, na jedan od 3 standardna načina (’leptir’ tehnikom, ili postavljanjem prvog flastera u vidu slova U odnosno V, a drugi flaster se postavlja preko cevčice fistulne igle, tako da obmota bar 70% prečnika cevčice).

Sve navedeno važi, naravno, ako nema nekih posebnih anatomskih teškoća i ograničenja, a u tom slučaju specifičnosti punkcije odobrava nadležni dijalizni lekar.

Suvim sterilnim špricem može se proveriti adekvatnost dotoka krvi iz fistulne igle, a propiranjem sa fiziološkim rastvorom može se proveriti i protok iz igle ka dubini krvnog pristupa za hemodijalizu.

Područje krvnog pristupa se nikada (i ničim) ne sme  prekrivati tokom dijalize, ono stalno mora biti vidljivo.

B1f. Uzorkovanje krvi za laboratorijske analize pre hemodijaliznog tretmana vrši se iz arterijske igle ili iz arterijskog kraka CVK.

Potpuno aseptičnom tehnikom i sa maksimalnim merama zaštite, uzorak krvi za predijalizne analize se uzima iz arterijske igle (ili iz arterijskog kraka katetera), pre bilo kakvog kontakta te krvi sa dijaliznim antikoagulansom. Epruvete sa uzorcima krvi se postavljaju uspravno, u odgovarajući stalak, nakon što su na njih stavljene pripremljene nalepnice sa podacima o pacijentu. Kontejner sa propisno obeleženim i postavljenim epruvetama se što je moguće pre, dostavlja u laboratoriju, kako bi rezultati analiza bili verodostojni.

B2. Priprema hemodijalize preko katetera plasiranog u centralnu venu (CVK, Hickman).

Pre pristupanja kateteru pacijenta treba pitati za prethodne tegobe, povišenu temperaturu, bol, teškoće pri disanju, itd. Neophodno je takođe proveriti ulazno mesto katetera, da li tu ima crvenila, hematoma, gnojenja, itd.  Pacijent treba da bude u polu-sedećem ili ležećem položaju, treba da stavi jednokratnu masku i kapu, i da okrene glavu na suprotnu stranu od CVK. Posle odvijanja stare gaze sa katetera, ispod istog se razvije sterilna gaza, te med.tehničar u aseptičnim uslovima, sa maskom, kapom i sterilnim rukavicama, na svaki krak katetera omota sterilne gaze natopljene dezinfekcionim sredstvom i sačeka da se gaze osuše. Sa arterijskog kraka katetera skine se i odbaci zaštitna kapica, a umesto nje postavi se prazan špric od 5 ili 10 ml. Posle otpuštanja kleme, u špric se povuče 5 ml sadržaja iz kraka katetera, a zatim se ponovo klemuje taj krak i ceo postupak se ponovi za venski krak CVK.  Oba tako napunjena šprica se odbacuju u otpad, a umesto njih uzimaju se novi špricevi sa 20 ml fiziološkog rastvora i njima se vrši propiranje oba kraka katetera, zatim se i oni odbacuju i pristupa se spajanju krvnih linija sa odgovarajućim kracima katetera. Kraci katetera se ponovo zaviju sterilnim gazama, nakon što se ispod njih postavi nova sterilna kompresa.

B3. Spajanje krvnog pristupa sa ostatkom seta za hemodijalizu. Na displeju krvne pumpe inicijalno se upisuje mali protok krvi (npr.50-100 ml/min), zatim se sačeka da krv prođe kroz ceo sistem, uključujući vensku komoru, a fiziološki rastvor ili infuzat dijalizne tečnosti, kojim je vršeno ispiranje sistema, se odbacuje u spoljni kontejner ili se infunduje preko venske linije u krvotok pacijenta, ali u tom slučaju se uračunava u iznos koji treba odstraniti ultrafiltracijom. Uz postepeno povećavanje protoka krvi na vrednost koja je propisana u dijaliznoj preskripciji, u softver dijaliznog aparata unose se i ostali parametri tretmana (vreme trajanja, nivo konduktiviteta i temperature dijalizne tečnosti, profilisanje natrijuma, bikarbonata, ultrafiltracije, itd.) i podešavaju se graničnici za oglašavanje alarma.

B4. Aktivacija heparinske pumpe. Najčešće se kao antikoagulantno sredstvo za izvođenje HD procedure koristi standardni (nefrakcionisani) heparin. On se može davati povremeno (intermitentno) u vidu nekoliko bolus doza u precizno navedenim intervalima, ili kontinuiranim (ravnomernim) ubrizgavanjem iz heparinskog šprica u arterijsku liniju, ili kombinacijom prethodna dva načina, tj. davanjem na početku npr. 1/3 ukupne doze u vidu bolusa, a preostalih 2/3 u vidu spore infuzije preko heparinske pumpe. Obično se primena antikoagulansa programira tako da se ista završi pola sata ili 60 minuta pre isključenja, jer će dejstvo heparina trajati i posle aplikacije, a nije poželjno da utiče na proces hemostaze (zaustavljanja krvarenja) iz mesta punktiranja krvnog pristupa, posle odstranjivanja fistulnih igala na kraju tretmana.

Završetkom programiranja primene antikoagulansa, pristupa se proveri i event. korekciji i ostalih parametara tretmana i time je započinjanje HD tretmana završeno.

C.  MONITORING  TRETMANA (Nadziranje)

Monitoring tretmana podrazumeva:

C1. Sprečavanje i rešavanje komplikacija

C2. Praćenje svih pritisaka i protoka u ekstrakorporalnoj cirkulaciji

C3. Praćenje koagulacije/antikoagulacije

C4. Praćenje i po potrebi korekcija parametara tretmana, primena određenih lekova i infuzija.

C5. Vođenje dokumentacije o svim aspektima tretmana

C1. Komplikacije HD tretmana se uobičajeno dele prema ključnim fazama i delovima hemodijalizne procedure, na: komplikacije vezane za krvni pristup, komplikacije u vantelesnom toku krvi u dijaliznom setu, komplikacije vezane za dijalizatni deo procedure i komplikacije vezane za klinički status pacijenta.

C1a. Komplikacije vezane za krvni pristup za hemodijalizu su brojne, moraju se neodložno rešavati, a osoblje na raspolaganju obično ima i pismene P&P (engl. Policy and Procedures) Pravila i Postupke, kojih se mora pridržavati. Najčešće su u pitanju problemi sa neadekvatnim dotokom krvi iz krvnog pristupa, dislokacija fistulnih igala, ali mogu biti u pitanju i tromboze, infekcije, krvarenja, perforacije krvnog suda, prevelika recirkulacija krvi. U slučaju postojanja venskog katetera, moguć je razvoj i hematopneumotoraksa, tamponade srca, pojava aritmija, oštećenja nerava i dr.tkiva, itd. Potencijalno je najopasnije ispadanje venske igle pri kojem je otvor venske igle ostao priljubljen uz neku površinu (fotelju ili čaršaf), pa se onda ne oglašava alarm venskog pritiska i krv pacijenta se gubi ekstremno brzo, tačno prema zadatoj brzini krvne pumpe (npr. 300 ml/min).

C1b. Komplikacije vezane za vantelesnu cirkulaciju krvi su: pojava vazduha u krvnim linijama i/ili dijalizatoru, parcijalna ili kompletna tromboza seta, hemoliza zbog mehaničkog dejstva krvne pumpe, rastavljanje krvnih linija i isticanje krvi, te prodor krvi u unutrašnjost dijaliznog aparata (bilo zbog perforacije filtera na spojnicama merača pritiska ili zbog perforacije kapilara dijalizatora). Za svaku od navedenih komplikacija sestra mora znati redosled postupaka koje treba preduzimati kako bi se ove komplikacije sprečile ili rešavale na ispravan način.

C1c. Komplikacije vezane za dijaliznu tečnost i dijalizatnu stranu HD procedure su takođe česte i moraju se na vreme prepoznati i rešavati. Najčešće se radi o neadekvatnom sastavu dijalizne tečnosti, neadekvatnoj temperaturi ili neadekvatnom protoku. Neadekvatan sastav dijalizne tečnosti može podrazumevati primenu koncentrata koji nisu dali poželjan nivo ključnih elektrolita u dijaliznoj tečnosti (kalijuma, natrijuma, bikarbonata, magnezijuma i hlora), a time i u krvi pacijenta. Daleko je teža situacija ako dijalizna tečnost nije ultračista (prema kriterijumima EU farmakopeje), jer će onda i pri malom prodoru dijalizne tečnosti u krv pacijenta (engl.back-filtration) doći do pirogenih reakcija, a ako se izvode konvektivne dijalizne tehnike (hemofiltracija i hemodijafiltracija) moguće su i mnogo teže posledice. Opasnost ovih komplikacija leži u masovnosti pojave, jer nedovoljno čista voda za dijalizu može dovesti do katastrofalnih posledica u celom HD centru.

C1d. Prepoznavanje i rešavanje kliničkih komplikacija ili pogoršanja postojećeg stanja pacijenta nastalo tokom hemodijalize, u velikoj meri zavisi od iskustva, znanja i rada sestre na hemodijalizi. Najčešće kliničke komplikacije su: arterijska hipotenzija (pad krvnog pritiska), grčevi, glavobolja, mučnina, porast krvnog pritiska, krvarenja, nedostatak vazduha, gušenje, kašalj, aritmije, povraćanje, bol u grudima (angina pektoris), svrab, groznica, jeza, drhtavica, sindrom prve upotrebe dijalizatora, sindrom osmolarne neravnoteže (dizekvilibrijuma), alergije i anafilaksija. O svakoj od ovih komplikacija može se napisati kraći separat koji bi bio obimniji od ovog časopisa, pa ćemo kliničke komplikacije ovde ostaviti samo nabrojane.

Svaki dijalizni centar treba da ima istaknut plan za postupanje u slučaju vanrednih događaja (nestanka struje, vode, pojave požara, zemljotresa, poplave), kao i spisak sredstava i mera reanimacije, odnosno propisan postupak u slučaju smrti pacijenta.

C2a. Praćenje (monitoring) arterijskog pritiska u vantelesnom toku krvi je značajno zbog blagovremenog uočavanja problema u krvnom pristupu, odnosno (ne)mogućnosti aparata da dobije zadatu količinu krvi za tretman. Arterijski krvni pritisak je negativan i on pokazuje usisnu snagu koju krvna pumpa aparata koristi da bi povukla zadatu (od lekara) količinu krvi za HD tretman. Npr. ako je zadati dotok krvi 250-350 ml/min iz 15G igle, onda će arterijski krvni pritisak u adekvatnom krvnom pristupu iznositi minus 50 do minus 150 mmHg. Vrednosti preko navedene granice će ukazivati na opasnost ’usisavanja’ zida krvnog suda na oštricu fistulne igle, što osim bola, može imati za posledicu i perforaciju AV fistule.

C2b. Praćenje (monitoring) venskog pritiska u vantelesnom toku krvi. Porast venskog pritiska ukazuje na postojanje nekog otpora u venskom delu krvnog pristupa ili u venskoj liniji, odosno u venskoj komori. Ako se ne radi o neadekvatno izabranom dijametru fistulne igle za dati protok krvi, onda se obično radi o trombozi u krvnom pristupu ili u venskoj komori, odnosno liniji. Provera pozicije venske igle, odnosno propiranje celog seta fiziološkim rastvorom  pomoći će u razjašnjavanju ovog problema. Kod AV grafta venski pritisak je nativno povišen i to se registruje već pri započinjanju hemodijalize.

C2c. Praćenje vrednosti transmembranskog (TMP) pritiska tokom hemodijalize. TMP je pokazatelj sile koju HD aparat primenjuje da bi ostvario zadatu ultrafiltraciju pri odabranom protoku krvi i dijalizata u nekom dijalizatoru. Visok TMP može prouzrokovati pucanje kapilara dijalizatora i pojavu krvarenja u dijaliznu tečnost, što će automatski zaustaviti HD tretman. Nizak TMP (pri maloj ultrafiltraciji na visokopropusnoj membrani) može prouzrokovati ulazak dijalizne tečnosti u kapilare dijalizatora, što se naziva povratna (engl. back) filtracija. Ako postoje ikakve dileme oko čistoće vode ili koncentrata za hemodijalizu, takvu pojavu treba izbeći.

C2d. Praćenje vrednosti arterijskog pritiska između krvne pumpe i dijalizatora. Neki noviji aparati imaju mogućnost merenja i ovog pritiska, koji je uobičajeno pozitivan, ali njegov ekscesivni porast ukazuje na izvesnost nastupanja tromboze u kapilarima dijalizatora, pa to automatski pokreće alarm i zahteva korekciju ranije postavljenih parametara tretmana (npr. ciljne ultrafiltracije, doze antikoagulansa, trajanja tretmana ili volumena supstituata).

C2e. Provera centralnog venskog pritiska pre ili tokom HD tretmana. Prilikom dijalize preko centralnog venskog katetera lekari ponekad zatraže određivanje centralnog venskog pritiska, tj. pritiska koji postoji u venskom sistemu pacijenta na nivou desne srčane pretkomore. Ovaj se pritisak lako izmeri spajanjem posebne merne cevčice sa venskim delom CVK, a njegova vrednost utiče na odluku lekara o ukupnom volumenu ultrafiltracije ili čak dodavanju infuzionih rastvora, ako su vrednosti CVP suviše niske.

C3. Praćenje koagulacije/antikoagulacije.

Uobičajena je praksa da svaki HD centar ima svoj protokol primene i kontrole efekata datog antikoagulansa. Korekcija doze antikoagulansa na osnovu intradijaliznog merenja laboratorijskih parametara koagulacije krvi (aPTT, TV, i sl.), najčešće se sprovodi samo pri inicijalnim tretmanima i/ili u posebnim slučajevima, a rutinski vrlo retko (određivanje tzv.kinetike heparina).

Zbog toga, medicinski tehničar ili sestra koja sprovodi HD tretman mora poznavati i proveravati znake preteće koagulacije u ekstrakorporalnom sistemu: povišenje venskog pritiska, povišenje TMP-a, povišenje predijalizatorskog (sistemskog) pritiska, vidljivo nakupljanje trombotskih naslaga u venskoj komori, na venskoj liniji uočavaju se trzaji, boja krvi u venskoj liniji postaje tamnija, krv postaje gušća, prevlači se unutar linije u fragmentima, a ispiranjem seta ne obezbojavaju se kapilari dijalizatora i/ili venska linija i komora. Tromboza u art.fistulnoj igli ili art.komori manifestuje se povišenjem negativnog pritiska (preko minus 200 mmHg) i tvrdoćom linije, odn.kolabiranjem komore, a odvajanjem linije, primećuje se da krv ne ističe iz fistulne igle.

C4. Praćenje i po potrebi korekcija parametara tretmana, primena određenih lekova i infuzija.

Da bi se komplikacije blagovremeno sprečile osnovni parametri kliničkog stanja pacijenta (TA i puls) kontrolišu se (i upisuju) pre i posle tretmana i najmanje jednom u svakom satu tretmana, a prema nalogu lekara i češće. Vrednosti pritisaka (art, ven, TMP) kontrolišu se i upisuju svakog sata. Na osnovu procene kliničkog stanja pacijenta i tehničkih pokazatelja tretmana, medicinska sestra može po odobrenju lekara ili nadzorne sestre promeniti parametre tretmana. Ponekad je naravno, neophodna primena i određenih lekova i infuzija, koje nisu deo standardno propisane terapije, pa se primena istih vrši tek po odobrenju nadležnog lekara specijaliste. Medicinski tehničar je u proseku odgovoran za 3-4 standardna (nekomplikovana) HD tretmana u svojoj „zoni odgovornosti“ u okviru dela sale za HD. Pri prelasku sa intervencije kod jednog pacijenta na intervenciju kod drugog pacijenta, med.sestra uvek mora oprati ruke i promeniti rukavice. Ako med.tehničar/sestra radi u „hepatitis negativnoj“ sali za HD, onda ni pod kakvim izgovorom ne sme odlaziti u „hepatitis pozitivnu“ salu (bez obzira da li B ili C pozitivnu), niti med.tehničar iz jedne pozitivne sale (npr. sa hepatitis B-pozitivnim pacijentima) sme prelaziti u drugu pozitivnu (npr. sa hepatitis C-pozitivnim pacijentima), ili u negativnu salu. Pacijenti nepoznatog virusološkog statusa se dijaliziraju takođe u posebnoj prostoriji, na izdvojenim aparatima, i od strane osoblja koje će se starati samo o njihovim tretmanima. Podrazumeva se da su mere zaštite na radu i procedure za sprečavanje prenošenja zaraznih oboljenja, kao i postupci čišćenja i dezinfekcije u ovakvim prostorijama najrigoroznije.

C5. Vođenje dokumentacije o svim aspektima tretmana je neobično važno i omogućava medicinskom osoblju i drugim ovlaštenim licima da i naknadno provere sve detalje o svakom pojedinačnom HD tretmanu svakog pacijenta. Tako su Knjige evidencije tretmana, ili Protokoli izvršenih dijaliza, postali obavezni u svakom dijaliznom centru, bez obzira da li ti centri već imaju neku formu softverskog programa za prikupljanje i obradu podataka o dijaliznim tretmanima. Najčešće rubrike u pisanim ili elektronskim HD zapisima su preskripcija, inicijalni status pacijenta, tok tretmana i status na završetku tretmana. Obično se podaci o pritiscima (arterijskom, venskom, TMP i krvnom pritisku), pulsu i dr. pokazateljima, unose hronološki, najmanje jedan podatak po satu, a takođe se zapisuju i sve komplikacije, način njihovog rešavanja (dekurzus), lab. analize i sva primenjena terapija. Na kraju, potpis medicinske sestre koja je sprovodila HD tretman i potpis nadležnog lekara, su obavezni deo evidencije o tretmanu.

D.      ZAVRŠETAK TRETMANA

Primena antikoagulantnog sredstva je završena pre postupka isključenja, na osnovu pacijentu propisanog vremena primene antikoagulansa.

Dijalizni aparat pokazuje porukom na displeju da je planirano vreme tretmana isteklo i da je neophodno započeti tzv. isključenje ekstrakorporalne depuracije.

Ultrafiltracija i protok dijalizata se isključuju, protok krvi se smanjuje na inicijalne (50-100 ml/min) vrednosti (ako je zahtevano, u ovoj fazi se iz arterijskog injekcionog priključka uzimaju uzorci krvi po metodi sa usporenim protokom krvi ili po metodi sa zaustavljenim protokom krvi: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/hd_guide 3).

Krv iz ekstrakorporalnog sistema se vraća pacijentu, spajanjem fiziološkog rastvora (ili on-line dijalizne tečnosti) na arterijsku liniju u postupku tzv. reinfuzije.

Neophodno je izbeći infundiranje veće količine ovih rastvora preko venske linije i igle u pacijenta, a strogo je zabranjeno tzv. „isključenje vazduhom“, jer ono može imati smrtonosne posledice.

Pre uklanjanja fistulnih igala (u kontejner za oštre predmete), neophodno je proveriti kliničko stanje pacijenta i obavezno mu izmeriti krvni pritisak, broj respiracija i puls. Ukoliko bude postojala potreba za dodatnom i.v. ili infuzionom terapijom, ista se primenjuje preko postojećih fistulnih igala.

Posle odstranjenja fiksacionih flastera, igle se izvlače pod istim uglom kako su i plasirane, bez ikakvog pritiska na punkturno područje, sve dok se ne izvuku u potpunosti. Prvo se izvlači venska igla.

Posle odstranjenja igala umereno se pritisne tupfer na mesto gde je igla bila ušla u krvni sud, a ne gde je bila ušla u kožu. Palpacijom ispod i iznad mesta kompresije proverava se funkcionisanje fistule, odn. grafta. Pri slabijem pritisku može doći do krvarenja iz ubodnog mesta, a pri jačem pritisku može doći do tromboze krvnog pristupa. Ukoliko u roku od 5-10 minuta ne dođe do prestanka krvarenja iz punkturnih tačaka, neophodno je pozvati lekara hemodijalize radi preduzimanja drugih mera. Ne preporučuje se primena tzv. fistulnih stezaljki (klema), jer se njima ne može dozirati pritisak prema potrebama za svakog pojedinačnog pacijenta.

Pacijent može drugom, slobodnom, rukom, na koju mu je navučena sterilna rukavica, pomagati u pridržavanju tupfera na mestu punkcije.

Posle završetka kompresije i uspostavljanja hemostaze, očiste se i sterilnom gazom se zaštite mesta punkcije.

Ako je pacijent imao HD tretman preko CVK, posle reinfuzije izvrši se propiranje oba lumena katetera, a zatim i konzervacija katetera. Sredstvo i metod konzervacije propisuje nadležni lekar, a pri određivanju volumena punjenja krakova konzervansom poštuju se vrednosti propisane od strane proizvođača, koje su obično ugravirane na svakom kraku katetera. (Dozvoljeno je da količina konzervansa bude i neznatno veća od naznačenog volumena, da bi se osigurala potpuna ispunjenost katetera). Po propisima dijalizna sestra treba da očisti i previje i ulazno mesto katetera u kožu, te da nakon kompletnog previjanja katetera stavi spolja nalepnicu, sa upozorenjem („Koristi se samo za hemodijalizu“), datum previjanja i ime i prezime sestre koja je izvršila postupak previjanja.

Pre odbacivanja celog ekstrakorporalnog seta u kesu za tzv. medicinski otpad, neophodno je oceniti stepen koagulacije u dijalizatoru, tzv. SK indeks. Ako je npr. dijalizator potpuno čist, beo, kao pre tretmana, onda upisujemo SK=0; ako je vidljiva koagulacija (tromboza) u manje od 10% kapilara dijalizatora, to je SK=1; vidljiva koagulacija (tromboza) u manje od 50% kapilara dijalizatora, to je SK=2, i vidljiva koagulacija (tromboza) u više od 50% kapilara dijalizatora, to je SK=3. (SK=1 bi bio jedini normalan, poželjan ili očekivani nalaz, sve drugo je signal za preduzimanje ili preispitivanje određenih medicinskih i/ili tehničkih naloga).

Posle završetka dijaliznog tretmana uklanjaju se svi predmeti korišteni za taj tretman, te se pristupa dezinfekciji prostora i opreme (uglavnom u skladu sa preporukama proizvođača opreme).

Mere zaštite osoblja, način odlaganja medicinskog otpada, oštrih predmeta, kao i postupak pri nastanku incidenata, takođe trebaju biti javno istaknuti i poznati svom osoblju. Postekspozicione procedure (PEP), tj. mere i postupci koji se sprovode posle izloženosti osoblja potencijalno kontaminiranim predmetima, trebaju se striktno sprovoditi, bez proizvoljnih procena rizika i sličnih nedoslednosti.

Na kraju, jedna mala napomena. Ovaj tekst je nastao podstaknut predavanjem Susan Hansen, medicinske sestre, praktičara i edukatora iz Kalifornije, a prilagođen je realnostima našeg radnog procesa za medicinske sestre na hemodijalizi. U američkoj varijanti nabrajanja pojedinih procedura postoje i poglavlja o konzerviranju (i dekonzerviranju) dijalizatora, a radi ponovne upotrebe istih (reuse-a), kao i poglavlja o načinu proračunavanja transmembranskog pritiska neophodnog za ciljnu ultrafiltraciju, a ovde su ona, naravno, izostavljena. Sestra Susan Hansen svoj edukacioni kurs uvek počinje rečima: „sve je u suštini vrlo jednostavno: postoje samo 4 faze – priprema tretmana, započinjanje, monitoring i završetak tretmana“, da bi posle pola sata predavanja, na kraju ipak priznala: „Dobro, možda i nije sve tako jednostavno. Ali, od Vas zavisi“. Tome se zaista, ništa ne može ni dodati ni oduzeti.

M. Z.

Rad je prikazan na poslednjem Kongresu med.tehničara i sestara nefrologije, dijalize i transplantacije, u Beogradu 05.10.2013. godine.

.

Kad pomislim koliko je u praksi drugačije . . .

Kad pomislim koliko je u praksi drugacije

B E Z    R E Č I

.

.

Ali molim vas, o ovome što ste ovde pročitali . . .

Pssst, nikom ni reci

.     .    .

Kako se određuje suva telesna težina u pacijenata na hemodijalizi

Određivanje suve telesne težine u pacijenata na hemodijalizi:

Šta je to „suva“ telesna težina u pacijenta na hemodijalizi?

Ili, kako je još (malo pravilnije) nazivaju: ciljna, idealna, optimalna, euvolemijska, itd. težina?

I pored mnogobrojnih udžbeničkih definicija, najtačnija definicija „suve“ TT je ona koja kaže: to je težina koju bi pacijent imao da mu bubrezi normalno funkcionišu.  Jer, rekli smo ranije (1), osnovna zadaća bubrega je održavanje vode i elektrolita u organizmu. Bubreg nas zapravo štiti od naših preterivanja: bilo da smo pili previše tečnosti, ili da smo u žurbi, uzimali vrlo malo tečnosti, zdrav bubreg će kompjuterski precizno da čuva sadržaj vode i minerala u organizmu, a mokraćom će izbacivati onoliko koliko treba da se izbaci.

Nažalost, kada bubrezi ne funkcionišu, ne postoji šema ili uređaj, koji će nam odrediti koliko tečnosti ili elektrolita treba izbaciti iz krvi da bi organizam imao optimalni sadržaj vode, soli, pufera i drugih korisnih materija. Stanje kada je u organizmu previše vode, lekari zovu hipervolemija, a zapravo znači preveliki volumen tečnosti u krvnim sudovima, tkivima i ćelijama organizma. Ispoljava se u vidu otoka, značajnog porasta težine, osećaja tromosti, gušenjem, opštom slabošću, itd. Ovakvo stanje će dužim trajanjem dovesti do slabljenja srčanog mišića, a slabljenje miokarda takođe izaziva zastoj i nakupljanje tečnosti u tkivima, otoke, gušenje i opštu slabost.  Tako da je ponekad teško razjasniti šta je prvo nastupilo: dugotrajna hipervolemija, pa srčana slabost, ili obrnuto (šta je uzrok, a šta posledica). (Svejedno, lečenje je isto: učestalim dijalizama odstraniti što više tečnosti iz organizma).

Stanje kada u organizmu nema dovoljno tečnosti, lekari zovu hipovolemija, a to zapravo znači nedovoljan volumen tečnosti u krvnim sudovima, u tkivima i međućelijskom prostoru. To stanje se ispoljava kao dehidratacija, suvoća kože i sluznica, slabost, promuklost, grčevi, nizak krvni pritisak, itd.itd.  Hipovolemija takođe ima svoje komplikacije i posledice po organizam, a jedna od njih je i da udružena sa niskim krvnim pritiskom može doprineti trombozi AV fistule ili grafta.

Idealna situacija je kada organizam nije ni u hipervolemiji, niti u hipovolemiji, a to stanje se naziva euvolemija, tj. to je stanje kada postoji optimalna količina tečnosti, odnosno vode, u organizmu. Takvo stanje nam može obezbediti samo normalno-funkcionišući bubreg.  Sa funkcionalnim bubregom niko ne mora da brine oko svoje „suve“ telesne težine. Čak i ako je pojedinac nemaran u odnosu na svoje potrebe za unosom tečnosti, zdrav bubreg će mu dosta dugo i vrlo precizno održavati stanje optimalne hidriranosti.

Zato je određivanje te optimalne, ciljne, euvolemijske, idealne ili tzv.”suve” telesne težine u bolesnika koji su zbog potpune bubrežne slabosti na dijaliznom lečenju – oduvek bilo vrlo komplikovano.

I pored brojnih metoda i tehničkih pomagala, određivanje ”suve” telesne težine je i danas u značajnoj meri podložno subjektivnosti ispitivača. U zdravih osoba, bubreg ima centralnu ulogu u održavanju optimalne hidriranosti organizma, ali uz pomoć brojnih neurohumoralnih povratnih sprega sa drugim tkivima i organima.

U bubrežnoj insuficijenciji, kada ne funkcioniše taj ključni organ u kontroli optimalne hidracije organizma, dijalizni lekar je taj koji mora odlučiti kako zameniti tu prirodnu funkciju bubrega, a uz pomoć tehnologije i aparata za hemodijalizu.

U tom cilju preporučeni su sledeći postupci:

1. prikupljanje anamnestičkih podataka o prethodnoj telesnoj težini pacijenta, težini koju je pacijent imao u fazi kada nije imao bubrežnu insuficijenciju. (Ovi podaci su obično nedostupni ili nepouzdani, jer je od te faze obično proteklo mnogo vremena, a u fazi kompenzovane bubrežne slabosti, pacijent je bio pod dejstvom lekova i dijeta, koji su značajno uticali na njegovu telesnu težinu. Tako podaci prikupljeni na ovaj način pružaju samo orijentacionu informaciju o ciljnoj telesnoj težini koju treba odrediti za dijaliznog pacijenta);

2. detaljan klinički pregled pacijenta; podrazumeva proveru postojanja kliničkih znakova viška tečnosti tj. hipervolemije (otoci, hepatojugularni reflux, distendirane vratne vene, ascites, itd.) ili manjka tečnosti, tj. hipovolemije (klinički znaci dehidratacije, tipični nalazi na koži i sluznicama). (Informacije dobijene ovim obaveznim postupkom moraju se ipak korelirati sa ostalim, jer npr. klinički znaci hipervolemije su praktično identični simptomima i znacima srčane dekompenzacije);

3. analiza vrednosti krvnog pritiska: vrednosti krvnog pritiska se često koriste kao orijentir u proceni volumnog statusa dijaliznog pacijenta, po sistemu: visok pritisak znači i višak vode u organizmu. Ipak, činjenica je da se etiologija hipertenzije ili hipotenzije, ne može svesti samo na višak ili manjak tečnosti, odnosno na hiper- ili, hipo-volemiju. Pritisak = volumen x otpor, tako da moramo uzeti u obzir i drugu varijablu, a to je otpor protoku u krvnim sudovima;

4. određeni laboratorijski pokazatelji hiper- ili hipo-volemije: vrednosti elektrolita i osmolalnost plazme (OPP), vrednosti hematokrita, koncentracije proteina ili albumina u plazmi. (Ovi parametri su podložni raznim drugim uticajima, npr. na vrednost Hct utiče terapija eritropoetinom, na koncentracije albumina i proteina utiče i sintetska funkcija jetre, stanja malnutricije i inflamacije, a na koncentracije elektrolita i osmolalnost plazme mogu da utiču interkurentna stanja, kao što je npr. proliv (dijareja), povraćanje i dr. stanja. Uglavnom, samo iz navedenih laboratorijskih analiza ne može se odrediti optimalna telesna težina pri kojoj je pacijent u euvolemiji);  

5. ehosonografska ispitivanja (ima dosta objavljenih publikacija da se ultrazvučnim merenjem dijametra vene kave inferior (IVCD) može utvrditi hiper- ili hipo-volemija u dijaliznog pacijenta. Ipak, preporučene vrednosti IVCD koje bi korelirale sa optimalnom telesnom težinom nisu opšteprihvaćene zbog velikih interindividualnih varijacija, kao i zbog značajne subjektivnosti pri merenju IVCD). Slično je i sa upotrebom ehokardiografskih ili Doppler podataka u svrhe procenjivanja suve telesne težine;

6. određivanje vrednosti atrijskog natriuretskog peptida (ANP) u serumu pacijenta. (ANP se oslobađa iz atrijskih ćelija pri visokom intraatrijalnom pritisku, dakle i pri hipervolemiji. Ali, osim što povišene vrednosti  mogu biti i u stanjima srčane dekompenzacije, ostaje pitanje koje vrednosti su validne za procenu optimalne telesne težine ili npr. hipovolemije). Isto vredi i za BNP, (engl. brain natriuretic peptide, koji se oslobađa pri širenju leve komore);

7. određivanje nekih drugih humoralnih faktora, npr. cikličnog-3’-5’-gvanozin-monofosfata, zatim određivanje peptida vezanog za gen kalcitonina (engl. CGRP) nisu ušli u rutinsku dijaliznu praksu;

8. određivanje bioimpedance. (Merenje provodljivosti elektriciteta kože i potkožnog tkiva je zahvaljujući savremenim uređajima jednostavno, može se primenjivati i intradijalizno, rezultati su reproducibilni i služe za procenu sadržaja intracelularne i intravaskularne vode. Ipak, na vrednosti bioimpedance utiče temperatura tela, koncentracija jona u telesnim tečnostima, a ovom metodom se slabo ili nikako, ne detektuje odstranjivanje tečnosti tokom HD);

9. monitoring volumena krvi tokom hemodijalize (aparati koji optičkom refrakcijom ili ultrazvučnim signalima mere promene gustine krvi, u odnosu na početnu vrednost, prikazuju dakle, samo relativne vrednosti, koje imaju velike interindividualne varijacije);

10. I pored svih navedenih postupaka, u praksi se održalo empirijsko određivanje optimalne telesne težine „metodom“ pokušaj – greška, ili takozvane ’empirijske korekcije ultrafiltracije’. Naime, pri redovnim hemodijalizama ultrafiltracija se određuje tako da se, postepeno, svaki put pacijentu smanjuje telesna (postdijalizna) težina, za 200-300 grama. U hemodijaliznom tretmanu pri kojem pacijent bude imao tegobe ili komplikacije (grčeve, hipotenziju i sl. tegobe) koje ukazuju na preveliko odstranjenje tečnosti, zaustavi se dalja ultrafiltracija, zabeleži se ta telesna težina pri kojoj su nastupile komplikacije i pri sledećim tretmanima ultrafiltracija se podešava tako da se dostigne vrednost (postdijalizne) telesne težine koja je neposredno iznad vrednosti pri kojoj je pacijent imao tegobe (to je obično 100-300 grama iznad „kritične“ postdijalizne težine). Ta se vrednost onda nazove ciljna ili „suva“ telesna težina, iako ni ta težina najverovatnije nije optimalna, odnosno idealna, ali je jedina ostvariva hemodijalizama.

Ovakvo određivanje se preporučuje najmanje jednom mesečno, da bi se iz više pokušaja tačnije procenila ”suva” telesna težina i da bi se pratile njene (neizbežne) promene.

Takođe, neki noviji vodiči i preporuke za kliničku praksu izostavljuju ovakvo određivanje ”suve” telesne težine, jer ga smatraju nekorektnim postupkom prema pacijentu, dakle, dovodi se u pitanje etičnost ispitivača, koji na opisani način dolazi do dijagnostičkih podataka.

Podrazumeva se da se provera suve tt postepenim smanjivanjem ukupne telesne težine ultrafiltracijama može vršiti samo ako su se pacijenti pridržavali dijetnih ograničenja i imali mali donos između dve dijalize. Iskustveno se smatra da ultrafiltracija do 4% telesne težine ili manje od 10 ml/h po kg t.težine neće dovesti do komplikacija (grčevi, pad pritiska i sl), dok su kod većih volumena ultrafiltracije ove komplikacije praktično neizbežne, te njihovu pojavu tada ne možemo tumačiti kao dostizanje suve tt.

Već iz samog opisa „metode“„pokušaj – greška“, proističe da ovako određena ”suva” telesna težina predstavlja zapravo težinu koja se, uz pacijentovo pridržavanje dijetnih ograničenja, može dostići dijaliznim tretmanima, ali ona sigurno ne odražava i pravu optimalnu telesnu težinu koju bi pacijent imao sa funkcionišućim bubregom (da je to tako lekari se uvere posle transplantacije, kada isti pacijent sa funkcionalnim bubregom smanji telesnu težinu za dodatnih 5-8 kg).

Takođe, ukoliko se ovakvom ’metodom’, za vrednost optimalne telesne težine proglasi vrednost pri kojoj je pacijent zapravo bio u stanju hipovolemije (a bez izraženijih tegoba, verovatno usled adekvatnog kompenzatornog regulisanja ili nekog farmakološkog sredstva), onda je izvesnost nastupa komplikacija (grčevi, pad pritiska) pri narednim hemodijalizama sigurno veća (sve do ponovne procene ”suve” telesne težine).

 .

DijaBloG – ST

.

ZAVRŠNICA PROVERAVANJA SUVE TELESNE TEŽINE U NAŠIM DIJALIZNIM CENTRIMA

Drasticno odredjivanje suve TTBEZ REČI

(iz gambrovih ‘Basics’)

.

.     .    .

.

Picture1b

Deset dana u Vrnjačkoj Banji

Iako sam mislio da to vise necu doziveti posle osam godina nadjoh se ponovo u Vrnjackoj banji. Ovo mi je cetvrti put, samo sto ovog puta dolazim i kao dijalizni pacijent. Moram da napomenem da ove godine obelezavam punih trideset godina sa dijabetesom tip 1. Na osnovu te dijagnoze sam i dobio 10 dana u banji  o trosku Zavoda. Imao sam veliku srecu kod predaje zahteva na komisiju jer je 1. avgusta dijabeticarima ponovo odobreno 10 umesto 5 dana u banji. Zahtev sam predao tacno 1. avgusta. Posle odobrenog uputa za banju Zavod je po sluzbenoj duznosti poslao moj uput stacionaru “Merkur”. Ja sam ih kontaktirao da bih zakazao termin. Za dijalizu u Kraljevu je potreban uput overen od strane lekarske komisije, izvestaj doktora sa vase dijalize sa karakteristikama iste I mora se napisati obavestenje za filijalu RZZO o tacnim terminima dijaliza u  drugom mestu. Svrhu ovog poslednjeg bas i ne razumem. Moj najveci problem je bilo uskladjivanje termina u banji i dijaliza u Kraljevackom centru kao najblizem. Posto su moje redovne dijalize ponedeljkom, sredom I petkom trazio sam prijem u banju danima kad nisam na dijalizi. Inace sam isao svojim kolima pa ne bih mogao voziti. Trazio sam cetvrtak ili subotu. Nekako sam dogovorio za subotu a povratak je bio u utorak, za 10 dana. U medjuvremenu sam zvao i dijalizu u Kraljevu. Vec sam objasnjavao kako je u ovoj zemlji tesko telefonom bilo sta uraditi. Trebala mi je cela radna nedelja da zagovorim termine i organizujem  prevoz iz banje do dijalize. Pacijenti na dijalizi imaju pravo na prevoz kao i kod kuce pa sam na osnovu toga pokusavao da dobijem sanitetsku sluzbu u Vrnjackoj bolnici. Zvao sam od ponedeljka do petka u razlicito vreme vise puta i niko mi se nije javio. Na kraju sam i otisao u banju bez dogovora. U mom slucaju ja sam imao krajnju  alternativu u vidu linijskog taksija do Kraljeva ali nismo svi istih mogucnosti. Pacijent mora da utanaci sve ove stvari pre nego sto podje. Po dolasku sam isti dan otisao do bolnice i nasao jednog od vozaca koji mi je rekao da tim danima u mojoj prvoj smeni nema mesta u vozilu. Uputio me je na stacionar i njihovu sanitetsku sluzbu. Tako je na kraju i bilo i za mene povoljnije jer sam isao sam I krace putovao. Od banje do Kraljeva ima 25 min. voznje i isto toliko kilometara. Medjutim, neko ko bi dosao privatno ostao bi bez prevoza sto je po meni krajnje neozbiljno I neodgovorno. Povrh svega u razgovoru sa pacijentima iz banje sam saznao da je u vozilu ipak bilo mesta, ali se vozaju sestre I radnici bolnice koji na to nemaju pravo.

Na samoj dijalizi u Kraljevu je sve proslo kako treba. Bio sam na cetiri dijalize. Priznajem da sam imao predrasuda pre dolaska, ali situacija je standardna za ovu zemlju. Cak nisam imao ni glavobolje posle dijalize koje su kod kuce redovne. Dijalize se obavljaju u dve smene a prva pocinje u sedam ujutro. Koncentracija soli I temperature se podesavaju sto u mom gradu na zalost nije slucaj. Moram reci da mi je ovo sesti dijalizni centar u kojem sam bio za nepune tri godine na dijalizi tako da mogu da pravim poredjenja. To su :  U Beogradu  Zvezdara, Klinicki centar, i VMA, Kraljevo, Poligiros na Halkidikiju i na kraju dijaliza u mom gradu. Najbolje sam se osecao posle dijaliza u Grckoj i na VMA a ubedljivo najgore kod kuce u ‘mom’ centru.

Sve u svemu prosao sam bez nekih problema sem secera koji je svakodnevni problem. Od kako sam na dijalizi javljaja mi se povremena (od par dana) rezistencija na insulin.  Jednostavo ne reagujem na dati insulin i to me totalno izbaci iz koloseka.  Ali to je vec druga prica. U banji sam pio toplu vodu tri puta dnevno pre glavnih obroka (samo po 50 ml) a u  toku dana vodu sa ostala tri izvora.  Sve vode a posebno topla su dobre za bubrege, zeludac, cir i uopste ceo probavni trakt.  Kod mene je to rezultiralo sa poboljsanjim varenjem I urednijom stolicom sto je bitno za dijalizne bolesnike.

Do sada, svaki odlazak u banju sam dozivljavao kao “restartovanje” organizma, i duhovno i fizicki. Uzivao sam u svakom trenutku pogotovo sada kada sam dijalizni pacijent sve mi izgleda jos neverovatnije i ima veci znacaj.  Pretpostavljam da svi znaju  koliko znaci sama promena mesta i svakodnevne rutine nas (Kiborga) vezanih za aparate.

Na kraju sve preporuke za ovakav poduhvat.

KIBORG

.

Vrnjacka Banja 01_resize.

Vrnjacka Banja 02_resize.

Vrnjacka Banja 03_resize.

.     .     .

.

Picture1b.

S A D R Ž A J

Redosled svih do sada objavljenih članaka:

Iz istorije dijalize

Istorijat HD - 01.

Istorijat HD - 02.

Istorijat HD - 03

.

Istorijat HD - 04.

Istorijat HD - 05.

Istorijat HD - 06.

Istorijat HD - 07.

Istorijat HD - 08.

Istorijat HD - 09.

Istorijat HD - 10.

Istorijat HD - 11.

Istorijat HD - 12.

Istorijat HD - 14.

Istorijat HD - 15.

.     .    .

Inserti iz istorije dijalize u Srbiji:

.     .     .

cuprija1.     .     .

gradska_bolnica1.     .     .

gradska bolnica2.     .     .

lazarevac1.     .     .

loznica1.     .     .

peritocomb1.     .     .

pirot1.     .     .

sombor1.     .     .

uzice1.     .     .

vma1.     .     .

nastaviće se …

.

.