Tag Archive | AV fistula

Kako najbrže dobiti AV fistulu za dijalizu?

Kako najbrže dobiti AV fistulu za dijalizu?

Poštovani čitaoci,

posle manje pauze vraćamo se ponovo našoj edukativnoj ulozi, tačnije traženju poboljšanja u sprovođenju dijaliznog lečenja.

Kao što ste već primetili, ovo je jedini dijalizni sajt koji je pratio i pretraživao sva dostignuća i poboljšanja koja bi mogla da se primene u lečenju bubrežne slabosti.

Veoma su dobro primljeni tekstovi o lampama za AV fistule (ovde), o japanskim fistulnim iglama (ovde), o kućnim hemodijalizama (ovde), o terapiji hipotenzije (ovde), osteodistrofije (ovde), itd, itd.

Nažalost, koliko je nama poznato nijedan naš dijalizni centar nije (želeo, hteo, ili) uspeo nabaviti nijedan od prikazanih uređaja, ali nam je poznato da su postojale inicijative i bili pripremljeni donatori za nabavku lampe za AV fistule, sve dok rukovodstvo te jedne jedine dijalizne organizacije nije i samo obeshrabreno, smenjeno i odustalo od svega.

Već iz naslova navedenih tekstova možete zaključiti da smo AV fistulama posvetili ponajviše pažnje.

To nije slučajno.

Krvni pristup za dijalizu je najslabija tačka hemodijalize.

Ahilova peta.

Bila i ostala.

Organizacija dijalizne službe je prepuna propusta, ali nigde se to ne vidi toliko koliko u pripremi, stvaranju, kontroli i održavanju krvnih pristupa.

Vaskularni hirurzi kažu da ne žele besplatno da rade posao za koji su nefrolozi već uzeli pare pacijentu. (Valjda se misli na mito, jer platu svi primaju kao državni službenici i regularno svi dobijaju samo pacijente sa uputom).

A nefrolozi sami, za krvne pristupe ne mogu ili ne žele ništa da urade. (Ako ne računamo onog jednoga iz Prištine, koga je nevolja naterala da sam nauči taj mali hirurški zahvat).

Čak ni obično uvođenje aktilize ili trombolize, što već rade mnogi internisti, kardiolozi i neurolozi, u srpskoj nefrologiji se nije primilo. A o balon-dilatacijama, stentovima i drugim intravaskularnim intervencijama, da se i ne govori.

Ovaj sajt to, naravno, nije obeshrabrilo, i mi nastavljamo da vas informišemo o najnovijim dostignućima vezanim za krvne pristupe.

Jednu od tih novotarija vam danas predstavljamo, a radi se o metodi koja dijaliznim pacijentima omogućava najbrže dobijanje krvnog pristupa za hemodijalizu.

Za svega par dana od intervencije, pacijent može dobiti formiranu i upotrebljivu AV fistulu.

Radi se o takozvanoj endovaskularnoj metodi stvaranja AV fistule.

Šta je endovaskularna metoda stvaranja AV fistule?

Ova metoda je ne samo najbrža od svih dosadašnjih operativnih metoda stvaranja AV fistule, nego je i najmanje invazivna (nema hirurškog reza) i najjeftinija!

U slučaju potrebe „endoAVF“ se može koristiti već posle 7 dana!

(raspon 1-14 dana).

U dijaliznim medijima je ova metoda najavljena kao najveći seizmički potres u stvaranju dijaliznih pristupa za poslednjih 50 godina. Francuske novine su je opisale pod naslovom: „Mala revolucija za dijalizne pacijente“! Ova metoda je izabrana i u Top 10 nefroloških inovacija u 2019. godini.

Red je dakle, da i naši čitaoci saznaju nešto o tome.

Metodu je razvila i registrovala firma “Avenu Medical”, čije je sedište u SAD (California, San Juan Capistrano), sa aparatom kojeg je nazvala „Ellipsys“, a za svoj proizvod firma je dobila odobrenje američke FDA, kao i CE znak, za primenu u zemljama Evropske unije (EU).

Ellipsys“ sistem omogućava lekaru da perkutano (preko kože) žičanom sajlom uđe u radijalnu arteriju podlaktice, zatim (pod kontrolom ultrazvuka) probija zid arterije i ulazi u susednu venu, nakon čega se kroz sajlu pušta određena termalna energija kojom se sprži i proširi spoj između arterije i vene, i tako se dobija „in-vivo“ (naživo) anastomoza (spoj) između arterije i vene, a bez ikakvog presecanja kože i krvnih sudova sklapelom, bez klemovanja, bez šavova, i takva je AV fistula jednaka ili bolja od onih koje se urade tradicionalnom hirurškom metodom.

Elipsis sistem stvara takozvanu latero-lateralnu anastomozu između arterije i vene, na mestu gde se ta dva krvna suda dodiruju bočnim zidovima (engl: side-by-side). Obzirom da nema sečenja i šivenja zidova krvnih sudova, ova metoda ima manju incidencu stvaranja perianastomotske stenoze, endotelijske neointimalne proliferacije, pseudoaneurizme i tromboze u AVF. Takođe, EndoAVF manje stvara fenomen „krađe“ krvi u regionu šake, a manja je i mogućnost nastanka visoko-protočne AVF, te ovakve AVF manje opterećuju srčani mišić.

Termalna ili toplotna energija se i do sada koristila u hirurgiji za zatapanje sitnih krvnih sudova kauterizacijom, „prženjem“ ili „zavarivanjem“ mesta krvarenja iz krvnog suda, a sada je isti princip iskorišten i da se unutrašnjim „prženjem“ postigne trajni kanal između arterije i vene: AV fistula.

Dodatni uređaj zvani kontroler ima feedback senzore za temperaturu, tj. postignutu toplotu, i na arterijskom i na venskom zidu koje međusobno približava, te se optimalnim podešavanjem temperature, vremena i pritiska, dobije podatak da su se temperature izjednačile, što znači da su se krajevi žičanog katetera spojili i da je „tunel“ između 2 krvna suda formiran.

Kako se konkretno izvodi ova procedura?

Pacijent dobije tablete aspirina 325 mg/dan (2 dana) i klopidogrela 325 mg/dan (1 dan) pre intervencije. Procedura počinje davanjem lokalne anestezije. Prednja strana podlaktično-lakatne regije se očisti da bude sterilna i ogradi se sterilnim plahtama. Pod kontrolom ultrazvuka se uđe iglom u kubitalnu (lakatnu) venu, zatim se kroz tu iglu uvodi žica-vodič u istu kubitalnu venu, pa se daljim guranjem tog vodiča (pod kontrolom ultrazvuka)  probije i zid proksimalne radijalne arterije i ulazi se u tu arteriju kao i pri bilo kojoj sličnoj kateterizaciji arterija (pri MSCT angiografiji, koronarografiji, itd).

Pod kontrolom ultrazvuka doktor se uveri da je radijalna arterija na tom mestu šira od 2 mm i da nema kalcifikata (nagli pad protoka).

Kada se žičani vodič plasira u radijalnu arteriju onda se izvadi igla preko koje je on ubačen, a preko vodiča se gura omotač (ovojnica) širine 6 French-a. Ovaj omotač služi da spreči „prženje“ unutrašnjosti krvnih sudova, a omogućava primenu niske termalne energije (toplote) samo na mestu dodirivanja zidova arterije i vene.

Posle pozicioniranja pušta se nisko-termalna struja kroz žicu i time se stvara trajni kanal: AV fistula. Po završetku, posle isključenja struje, vadi se omotač, a onda i žičani vodič, i primeni se blaga kompresija gazom na mestu uboda iglom – to je sve.

Procedura se obično izvodi ambulantno, ili u Centru za dijalizne pristupe (Access center) i u proseku traje 18 minuta (15-20). Ukoliko anastomoza ne obezbeđuje dovoljan protok, u kontinuitetu se može učiniti i dodatna „balon-dilatacija“ (proširenje) anastomoze.

Video prikazi su na: https://www.youtube.com/watch?v=VoRR7LzyPGM i na: https://avenumedical.com/ellipsys/ i na: https://avenumedical.com/wp-content/uploads/2017/10/france-5-pavf.webm

Ono što je bitno naglasiti, endovaskularna procedura ne remeti eventualne naknadne klasične hirurške intervencije stvaranja AVF u predelu podlaktično-lakatne regije (npr. radio-cefalične, brahio-cefalične ili brahio-bazilične AVF), jer nema presecanja i šivenja krvnih sudova.

Od nama bližih država, Ellipsys, ponegde označavan i kao TRAD (engl: thermal resistance anastomosis device) se danas najviše koristi u Francuskoj, a posebno u Institutu Mutualiste Montsouris Pariz, od strane vaskularnog hirurga: Dr Alexandros Mallios-a, koji je o tome postavio i brojne video prikaze na internet mrežama.

Hronološki, metoda je za naše područje nova, ali u razvijenom svetu za nju se zna već godinama.

Perkutani način formiranja AVF je prvi put prikazan 2012. i 2013 u prestižnim časopisima za vaskularne hirurge i interventne radiologe (J Vasc Access, J Vasc Surg) od strane doktora Jeffrey Hull-a (hull.jeffrey@gmail.com), koji je osnivač i deoničar pomenute firme „Avenu Medical“. (Još ranije, 1977. godine, doktor Toledo-Pereyra je prvi prikazao stvaranje AVF perforacijom radijalne arterije).

U mnogo studija dokazana je korist od ove metode, a pomenućemo samo neke od njih, kao što su NEAT (Novel Endovascular Access Trial. Am J Kidney Dis 2017; 70: 486–497) i FLEX studiju.

FLEX studija je studija završena 2014. godine u jednom dijaliznom centru u Paragvaju, na 33 pacijenta. Endovaskularna metoda stvaranja AVF je bila uspešna kod svih. I posle šest meseci 96% AVF je i dalje korišteno za HD bez tehničkih ili kliničkih komplikacija, a samo u jednog pacijenta je došlo do afunkcije AVF i to usled stenoze centralne vene.

NEAT  je prospektivna, multicentrična, internacionalna studija, sa preko 80 pacijenata, koji su praćeni 12 meseci, a rezultati su vrlo povoljni (procedura je uspela u 98,3% slučajeva, a u 91,2 % pacijenata fistula se uspešno razvila i koristila).

U obe studije je istaknuto da endovaskularna metoda stvaranja AVF omogućava pacijentima brže uključivanje u hronični program hemodijalize, nego što je to slučaj pri klasičnom operativnom formiranju AVF.

U studiji Jeffrey Holl-a i saradnika objavljenoj u  J Vasc Interv Radiol (2018;29:149–158) na 107 pacijenata iz 5 dijaliznih centara, EndoAVF je uspešno formirana u 95 % (102 / 107) pacijenata.

Naravno, konsultovali smo i našeg stručnog konsultanta za AV fistule, vaskularnog hirurga iz našeg najvećeg vojnog dijaliznog centra u Srbiji. Iako nikada nije video ni radio perkutanu EndoAV fistulu, on smatra da je klasična operativna metoda bolja (?!). Misli da kod nas ova metoda možda može zaživeti ako se za nju zainteresuje neki dobar interventni radiolog. Kaže da kada se odlučuje za pravljenje AV fistule, dobar vaskularni hirurg će voditi računa o mnogim faktorima: o kliničkom statusu pacijenta, o njegovim prioritetima, o ultrazvučnom i drugim radiološkim nalazima, a onda će preferirati nedominantni ekstremitet radije nego dominantni, gornji ekstremitet pre nego donji, nativne krvne sudove pre nego graft, a graft pre nego kateter, ali će celo vreme razmišljati kao hirurg i primenjivati najpogodniju operativnu tehniku.

Ko nije pogodan kandidat za perkutanu EndoAVF? Navodno, samo pacijenti koji nemaju minimum 2 mm široke ciljne krvne sudove, i pacijenti koji imaju tremor (drhtanje) ruke, zbog čega im nije izvodljivo ni plasiranje fistulnih igala.

Sličnu ovoj, Dr. Rajan Dheeraj (TVA Medical) je opisao EverlinQ proceduru, u kojoj se osim ultrazvuka koristi i kontrola fluoroskopijom, a „prženje“ se postiže preko magnetskih katetera radiofrekventnom ablacijom.

I na kraju, ono najvažnije.

Zašto je bitno brzo formiranje AVF? Odgovor je jednostavan: ponekad nema dovoljno vremena za odlaganje započinjanja hemodijalize, a započinjanje HD preko kanila ili katetera nosi sa sobom brojne, opasne i skupe komplikacije.

Na nama je da za ovo zainteresujemo i svoje lekare.

.

О Лучинадне 2019. или 7528. по старом српском календару,

.

.

.

DiaBloG – http://www.dijaliza.wordpress.com

.

.

.

_____________________________________________

___________________________

Šta je istina o lampi za AV fistule?

Još jedan post koji će vam osvetliti važan životni problem

Šta je istina o lampi za AV fistule?

Poštovani čitaoci,

prema meilovima koje smo dobili na naše kontakt adrese, najviše vašeg interesovanja izazvala je tema navedena u naslovu ovog posta.  I to je sasvim u redu.

Zna se da je pristup za dijalizu navažnija stvar u životu dijaliznog pacijenta (life line).

Bez pristupa za dijalizu, nema ni dijalize, ni života za dijaliznog pacijenta.

Samo najsrećniji među nama mogu se pohvaliti dobro napravljenom, dobro razvijenom i dobro korištenom AV fistulom.

Dobro napravljena AV fistula je pojam koji zavisi uglavnom od vaskularnog hirurga.

Dobro razvijena AV fistula je pojam koji zavisi uglavnom od kvaliteta krvnih sudova pacijenta.

Dobro korištena AV fistula je pojam koji zavisi uglavnom od dijalizne sestre ili tehničara.

Kompletno dobra i kvalitetna AVF (sa sva 3 aspekta) ne bi trebala biti nikakav problem za redovno punktiranje (bodenje) 3 ili 4 puta nedeljno, za hemodijalizne tretmane.

Takve fistule su (pisali smo već o Pravilu šestice): najmanje 6 mm široke, manje od 6 mm ispod kože, stare su više od 6 nedelja, imaju protok najmanje 600 ml/min, imaju dužinu za najmanje 6 cm rastojanja među iglama, itd, ukratko: idealne fistule.

Ipak, pošteno govoreći, malo je takvih fistula.

Svi smo svedoci kako se, i koliko se, pojedine sestre muče, da dobiju krv u fistulnu iglu, pa bodu, guraju, povlače, aspiriraju, ali krvi nema. Većina pacijenata okreće glavu, da ne gleda uopšte na tu stranu, pa kud puklo da puklo, a puca uvek (i samo) po pacijentu.

Radi lakšeg praćenja ovog teksta dužni smo par objašnjenja, koja ne znaju ni neki nefrolozi, a o sestrama ili pacijentima i da ne govorimo.

Već ste verovatno i primetili da svi, i pacijenti i sestre i doktori, govore pogrešno: punktiranje AV fistule.

AV fistula je SPOJNICA. Spojena su 2 krvna suda, arterijski (čvrst, mali promer, ali veliki protok) i venski (mekan, veći promer, ali mali protok).

Posle određenog vremena (4-6 nedelja) venski deo postaje šireg promera, većeg protoka i čvršći.

I taj deo se punktira.

Punktira se dakle: FISTULNA VENA, a ne AV fistula, niti arterijski deo AV fistule.

Štaviše, prva igla, mora biti oko 6 cm udaljena od same anastomoze, odnosno šava, koji spaja arterijski i venski krvni sud.

Ta prva igla zove se arterijska (crvena) igla i služi da povuče krv u aparat, a sledeća igla (koja će biti iznad nje, tj. bliža srcu), služi da vrati krv iz aparata, pa se ta igla zove venska (plava) igla, iako je u toj igli prečišćena arterijska krv – ali obe igle su u fistulnoj veni!

Zato kad god čujete nekog da govori o bodenju ili punktiranju AV fistule, znajte da taj „stručnjak“ ne misli zaista da bode AV fistulu, nego Fistulnu venu, ali mrzi ga da govori ispravno i najradije vam pokaže prstom ili iglom, pravac i područje u kom će da bode.

Rekosmo već, dobre fistulne vene su debele kao prst, izbočene su i vide se golim okom, tako da i bez opipavanja, svako može da plasira iglu u dobro razvijenu fistulnu venu.

Ali, šta kad je fistulna vena nevidljiva, smeštena duboko ispod kože, tanka i slabo se palpira?

Katastrofa.

Ko je imao takva iskustva, zna o čemu je reč: isusovske muke.

Sestre tada bodu naslepo.  Na intuiciju?   Napamet?

Guraj, buši, pa ako se pojavi krv u providnom nastavku igle, pogodila si, ako ne: šaraj malo!

Tako ih uče.

Retko ko odustaje, bez najmanje 3-4 „pokušaja“.

Neke sestre odmah odustaju, zovu doktora, ili glavnu sestru (kao da ovi bolje punktiraju, zato što su glavniji), onda se neko seti da predloži Doppler pregled, neki traže rentgen fistulografiju ili angiografiju, neki odmah traže da se pacijentu plasira centralni venski kateter (CVK), ali štagod da se desi, od fistule se „dižu ruke“ i pacijent oseti da mu je lečenje, a time i život, opet doveden u pitanje.

Uglavnom, muke, koje je teško opisati, onome ko ih sam nije doživeo.

A za one koji nam ne veruju ili nemaju svog iskustva, preporučujemo izvanredan tekst našeg saradnika iz Niša: https://dijaliza.wordpress.com/2016/04/22/zasto-biti-na-dijalizi-znaci-biti-otpisan/ (text koji Ljubinko, predsednik SOBIRSA, se nije usudio objaviti u svom „Dijaliza“ časopisu).

Od navedenih ultrazvučnih i drugih snimanja sestre nikad nikakvu korist nisu dobile, niti im je išta posle gledanja tih snimaka i izmerenih brzina bilo lakše pronalaženje fistulne vene kad se vrate pacijentu. Teško pristupačna fistulna vena će ostati problematična i za najveštije sestre, a i takve sestre će po pravilu ostati teško pristupačne za sve brojnije pacijente sa teško pristupačnim fistulnim venama.

Ali, pre ravno 3 godine, na jednom nefrološkom predavanju, o problemima u srpskoj dijalizi, jedan iskusni dijalizni nefrolog je prvi put pomenuo i prikazao 2 slajda sa „lampama za lakše pronalaženje fistulnih vena“.

Nikada pre, a bogami ni posle, niko u nefrologiji i dijalizi ove i susednih nam država, ne pomenu ovu tehniku.

Koska je tada bačena i dijalizni pacijenti su se počeli raspitivati okolo, došavši naravno i na ovaj sajt, a ovaj sajt je, treba li na to uopšte i podsećati:   i dalje jedini objektivni, nezavisni i neprofitni sajt za sve dijalizne pacijente „Regiona“ (da se ne hvalimo više, jer u ovakvoj konkurenciji … i nije teško biti jedini).

Slutimo, nažalost, da će nas neki prepisivači odmah pokrasti, na primer redakcija časopisa Nefro, kao i mnogi drugi sajtovi i pojedinci, koji jedva čekaju da „od reči do reči“ iskopiraju naše lekcije, potpišu ih kao svoje ili, u najboljem slučaju, i ne pominju odakle su to ukrali.

I pored takve prakse, nismo odustali, jer vi koji nas redovno pratite znate već ko je kakav u našoj dijalizi.

Zamolili smo dakle, dva naša mlada nefrološka saradnika, da prekopaju ceo internet, sve nefrološke knjige, časopise i brošure, i saznaju nam sve o tim lampama: vredi li to šta, kako to uopšte radi, gde se to može nabaviti i pošto su.

Posle jednomesečnog istraživanja, rezultate ćemo vam prepričati, a ostavićemo svakom čitaocu, da sam izvede sopstvene zaključke.

Lampe za lakše uočavanje vena, engleski izraz „vein viewer“, ili za lakše pronalaženje vena, engleski izraz „vein finder“, prvi put su se pojavile negde oko 2006. godine.

U stručnoj medicinskoj (uglavnom sestrinskoj) literaturi počele su se pominjati negde oko 2011-12. godine, a u Srbiji se, kako rekosmo, za njih saznalo 2014. godine i još uvek su ostale „neotkrivene“.

Ove lampe su, kao što i pretpostavljate, napravljene za potrebe medicinara čiji je posao da SVAKODNEVNO bodu vene: laboranti, transfuziolozi, radiolozi, anesteziolozi i mnogi drugi tehničari i sestre, koji vade krv pacijentima ili im daju infuzije, antibiotike i sličnu vensku terapiju.

Lampe su dakle primarno namenjene za OBIČNE vene: prirodne (nativne) vene, ne fistulne vene.

Prirodne ili nativne vene su kod mnogih ljudi, posebno kod onih koji se ne bave fizičkim poslovima, kod dijabetičara, a naročito kod žena ili kod dece: slabo razvijene, teško se nađu i pod poveskom, bez obzira na sva stezanja mišića, sklekove i druge trikove kojima se laboranti služe da bi pacijentu naterali krv u iglu.

E, za takve slučajeve, konstruisani su uređaji – lampe za pronalaženje vena.

Na kom principu rade ove lampe?

Princip rada im je veoma jednostavan. Neko je (najverovatnije slučajno) otkrio da hemoglobin, crvena krvna belančevina u eritrocitima, apsorbuje (upija) određeni deo svetlosnog spektra koji je najbliži takozvanom „infra-red“ spektru, tj. infracrvenoj svetlosti.

Kad se sa takvom svetlošću obasja podlaktica pacijenta onda svetlost iščezne na područjima ispod kojih protiče krv, a okolna koža svetli. Tako se kao na negativu vidi venski crtež podlaktice i više nije problem tačno videti gde se koja vena uliva ili spaja sa drugom venom.

Svetlost je potpuno bezbedna, rukovalac može čak izabrati i boju svetlosti, žutu, zelenu ili belu, zatim bira dubinu prikaza venskog krvotoka, kao i jačinu svetla u odnosu na dnevnu svetlost i uslove u prostoriji, a može i zalediti sliku venskog crteža i pohraniti je u kompjuter.

Skraćenje vremena rada, kao i preciznost pronalaženja krvnog pristupa pomoću ovih lampi povećava se u proseku za duplo, u odnosu na rad bez njih. Pomoću ovih lampi može se u realnom vremenu direktno posmatrati curenje krvi pored vene, odnosno može se uočiti stvaranje krvnog podliva (hematoma), a isti problem se može proveravati i dokumentovati, ako je nastao posle tretmana. Lampa je relativno lagana (0.7 kg), može se držati jednom rukom, a ima i pokretni stativ na koji se može postaviti u fiksni položaj.

            

Očigledno, već iz ovih prvih objašnjenja, jasno vam je da je ovakva lampa odličan izbor za sve naše laboratorije (po domovima zdravlja, bolnicama i klinikama), za sve tehničare koji skupljaju krv dobrovoljnih davalaca, za sve anesteziologe u hitnim i urgentnim službama, koji moraju BRZO pronaći venu i postaviti neku plastičnu braunilu, odnosno obezbediti venski put za dalju terapiju. Sa ovakvim lampama smanjuje se čak i potreba za braunilama, jer su lampe garancija da će sestre uvek i lako naći venski put, pa braunile i slične plastične cevčice ne treba dugotrajno ostavljati u venama zbog opasnosti od sepse, tromboze, perforacije ili tromboflebitisa vene.

Ipak, koliko je nama poznato, nijedna od naših zdravstvenih službi još nije nabavila te lampe. Neka nam se jave, ako smo se o nekog ogrešili, ali kažemo: koliko je nama poznato, u ovoj državi još niko nema iskustva sa lampama koje su po definiciji namenjene za njih.

           

E sad, šta je sa fistulnim venama u hemodijaliznih pacijenata, ima li igde opisanih korišćenja ili bilo kakvih iskustava sa ovim lampama u nekom dijaliznom centru?

Rekli smo već, ono jeste da bi dobre fistulne vene trebale biti kao prst debele i da se mogu punktirati bez problema, ali apsolutna je činjenica da nisu sve takve i da ima dosta dijaliznih pacijenata, a posebno žena i dece, kojima su fistulne vene gracilne, teško vidljive i slabo palpabilne (i pod poveskom), pa su promašaji, cepanje tkiva i krvnih sudova, krvarenja, hematomi i infekcije, neizbežne komplikacije u takvih pacijenata.

Ali, može li lampa za lakše pronalaženje vena da prikaže fistulnu venu koja je loše pozicionirana, tj. venu koja je potkožno dublje od 6 mm?

To je pravo pitanje koje interesuje sve dijalizne pacijente koji su se raspitivali o ovim uređajima.

Tačan odgovor, do kojega smo došli dugotrajnijim pretraživanjima, glasi: većina ne može!

Da budemo precizniji: na tržištu već postoji stotine primeraka tih lampi, kineski i drugi kopiranti ih štancuju već i za 50 evra po komadu, ali većinom je to obično smeće i uglavnom služi da prevari kupca i izvuče mu pare (mala, ali sigurna zarada).

Ali, da ne prevagne potpuni pesimizam, postoje i zaista kvalitetne lampe za prikaz vena.

Nažalost, one su izgleda i sa žešćom cenom (2-5 hiljada evra).

Nije problem da se jednostavnim pregledanjem tehničkih karakteristika uverite koja lampa može prikazati vene na najvećoj dubini? I koja je to dubina?

Mi smo pronašli samo jednog proizvođača koji ima u ponudi lampu koja „vidi“ krvne sudove i na 10 mm ispod kože, garantuje za tu dubinu, a tvrdi da ih može pronaći i do čak max. 15 mm dubine.

Znate šta, to su već cifre i za dijalizni respekt. Svaka fistulna vena koja je 10-15 mm ispod kože je za svaku sestru problematična, da se ne lažemo.

Princip rada ovog sajta je da ne reklamiramo nikoga (ako možemo, radije kritikujemo), ali toliko mnogo je bilo pitanja pacijenata (čak i sestara) gde imaju i pošto su ove lampe, da ćemo ovaj put morati ići do kraja i pomenuti i ime firme, naziv distributera, marku proizvoda, ama baš sve, osim cene. Mi para nemamo, donacije i prihode ne skupljamo (sve radimo volonterski), pa za cene ne smemo ni da pitamo, niti smo hteli da za te informacije zovemo prodavnice.

Ali, naši čitaoci i/ili saradnici, za koje znamo da imaju sopstveni biznis, a istovremeno su i dijalizni pacijenti (Rođa, na primer), sada mogu slobodno da se raspitaju i da na licu mesta saznaju vredi li njima to za nabavku ili ne.

(U motivisanost državnih ili privatnih dijaliznih centara za nabavku nečega što bi olakšalo život dijaliznim pacijentima, opravdano sumnjamo. Kao što već znate, imamo i dobro debelih razloga za to. Stručnjake koji ne slede farmakomafijaške interese, volontere koji nama pacijentima pomažu, te ljude šefovi odmah smenjuju, kažnjavaju ih, ili ih neprestano šikaniraju, podmeću im afere kako bi ih otpustili ili najurili sa posla. A celo društvo kao vrvi od kojekakvih zaštitnika ljudskih prava, prepodobnih pomagača uzbunjivača, protivnika mobinga i sličnih lažnih demokratizatora, ali upitajte se iskreno: znate li ijednog živog ili zaštićenog svedoka koji će makar i pod izmenjenim identitetom preživeti svedočenje protiv Big Farme i njenih jataka. Za takvog još niko nije čuo. Izvinjavamo se na ovoj maloj digresiji iliti skretanju sa teme, ali realno: ko još danas brine o interesima dijaliznih pacijenata, osim nas nekolicine anonimusa sa ovog sajta).

Zbog negativnih asocijacija na Iluminate, nismo za lampe koristili izraz venski iluminatori, mada u literaturi možete naći i takve izraze.

Dakle, firma koja nudi Lampu za pronalaženje vena sa najboljim performansama, zove se: „Christie Medical Holdings“. Iz Memphisa je, Tennessee, SAD.

Njihov najbolji proizvod je lampa model: „VeinViewer Flex“.

Da je ta lampa predviđena da prikaže i krvne sudove koji su na većoj dubini, prikazali smo vam na slici dole i ekranprint fotografiju časopisa u kojem je objavljena pomenuta tehnička specifikacija.

Da ni nama nije jasno kako i koliko je lampa u stanju da razlikuje arterijske od venskih krvnih sudova, to priznajemo, jer i u prospektu stoji da ta procena mora da bude zasnovana na znanju i iskustvu posmatrača, tj. korisnika.

Na kraju, reći ćemo otvoreno i sledeće: još nismo našli nijedan stručni rad iz bilo kog dijaliznog centra o iskustvima u korišćenju ovih lampi, ali da ne mislite da uopšte nisu ni predviđene za korištenje u dijalizi, navešćemo vam ekranprint foto-dokaz da proizvođači navode i dijalizne centre kao institucije za koje je ovaj proizvod namenjen:

Obzirom da se radi o američkoj firmi, da se vi ne mučite, pronašli smo za vas i naziv nama najbližeg distributera, tj. firmu preko koje se ova lampa može naručiti i nabaviti.

Nama najbliža predstavništva nalaze se u Austriji: „Greiner Bio-One“ iz Kremsmünstera (www.greinerbioone.com) i u Grčkoj: „Invitromed“ iz Atine (www.invitromed.gr).

Eto, to bi bila puna i kompletna istina o lampama za AV fistule.

Kako se to obično kaže, to je „Sve što ste oduvek želeli da znate o lampama za AV fistule, a niste imali ili smeli bilo koga da pitate“.

Sada znate sve o tome.

Pa dalje sami procenjujte.

Onima koji smatraju da ovo uopšte nije bila tema vredna pomena, želimo više sreće drugi put, kad ponovo budemo odlučivali o izboru stručnih poglavlja.

Ono u šta smo sigurni jeste: zaigraće stenoza (i tromboza) i pred njihovom fistulom.

Pitaće ih hematom gde im je bila lampa.

I da je nema, trebalo bi je izmisliti.

Ko drukčije kaže, kleveće i laže.

.

.

DiaBloG – 2017

.

.

korisni video prikazi:

https://www.youtube.com/watch?v=OlsohMj_IVA

korisni video prikazi:

https://www.youtube.com/watch?v=KZGrQZSF1xY

.

korisni linkovi:

https://www.christiemed.com/products/veinviewer-models/veinviewer-flex

https://sr-rs.facebook.com/VeinViewerFlex/

DiaBloG – 2017

.

______________________________________________

______________________________

______________________________________________

Ratkova priča ili Bežanje od loše dijalize

(Poštovani čitaoci: Na osnovu dosadašnjih komentara postavili smo ovde i Ratkovu priču. Ukoliko ima nekih dopuna ili izmena Ratko će nam ih poslati i mi ćemo ih objaviti, ali nije bilo ni prostora ni potrebe nastavljati diskusiju o pitanjima koje je Ratko postavljao ispod ranijih postova. Diskusija i svaka pomoć ili komentar, su i dalje dobrodošli. Hvala svima).

Ratkova priča

ili:   Bežanje od loše dijalize.

Autor

Ne bih hteo da me pogrešno shvatite…

Sa dijalizama sam trebao početi od avgusta prošle godine, kad mi je kreatinin bio prešao 700, a urea 20…

Ali nisam…

Meni je skoro 40 godina i imam biološki više od pola života iza sebe…

Počeo sam da radim odmah po završetku osnovne škole, kasnije sam završavao srednju školu redovno i radio istovremeno…

Ja sam po sadašnjim nekim standardima pismenosti – nepismen čovek (bez fakulteta)…

Upisao sam bio pravni, pa batalio…

Odslužio sam redovno vojni rok, pod uniformom, pre 15 godina i to sa dijagnozom bubrežnog bolesnika (hronični glomerulonefrits-mesangioproliferativni) – rađena mi je biopsija na VMA…

Sport sam jedno vreme aktivno pratio i trenirao do neke 23 godine, kada sam shvatio da je i to „poligon“ teške korupcije, nameštanja mečeva u svemu (borilačke veštine, kolektivni sportovi…).  O njihovim navijačkim grupama i podgrupama iluzorno je i raspravljati… Mladim ljudima koji su pod takvim“uticajem“, na žalost će mladost brzo proći u „pravljenju para“ nekima „iznad“ njih…

Mene da zdravlje dobro služi, ne bih se ovde u Srbiji „mlatio“ od „danas do sutra“, nego bato – macolu na rame i štemajz (figurativno) i paljba „preko“ bare i lupao bih zidove i nosio nameštaj za 100€ dnevno…

Bivša firma u kojoj sam radio više od 10 godina, kad je „pukla“- svaki drugi zaposleni je „zapalio“ negde preko… Ne rade neke fensi poslove, rintaju sve i svašta i pomažu finansijski rodbinu (koja grca ovde), šaljući im svakog meseca po nekoliko stotina evra…

Po meni su takvi ljudi pravi rodoljubi, oni koji žrtvuju sebe i svoje zdravlje i kičmu zarad njihove rodbine koja ovde grca i jedva sastavlja kraj sa krajem…

Kada je bivša privatna firma u kojoj sam radio sa nekih dve stotine kolega pukla, otišla u stečaj, strani vlasnik je zbrisao odakle je došao i „skratio“ je nas radnike za nekoliko plata i komitente čija je roba vredela nekoliko miliona evra…    Da ne tupim mnogo…  nas pedesetak smo se organizovali i mesecima „smarali“ stečajnog upravnika i sudiju na ročištima da nam se isplate pare…  Epilog, nakon godinu dana ročišta i našeg „smaranja“ i „cimanja“ – drzava, tačnije fond solidarnosti, nam je isplatio sve do poslednjeg dinara….

Ovo su moji aprilski rezultati: kreatinin1200, urea 18, mokraćna kiselina 260, kalijum 4,5; fosfor 1,65; natrijum 139, bikarbonati 25…

U ovakvim slučajevima najvažnije je držati se EKSTREMNE dijete…

E, sad, da li je moguće „voziti“ bez dijalize i duže od godinu dana, i to pod uslovom da imaš bar diurezu oko litar dnevno…  Ne znam…

BEZ diureze je ovo vrlo teško izvesti, GOTOVO NEMOGUćE…

Ja sam „preskočio“ dijaliznih termina – ne smem ni napisati koliko….

Poslali bi me sigurno na psihijatriju…

Jeste opasna lutrija, „gomilanje“ toksina, ali dok ne završim priču za kućnu dijalizu daću sve od sebe…

Znam da je transplantacija veliki rizik i da većina transplantiranih bubrega ne „izdrži“dugo…  Ali ima dosta ljudi koji su jako mladi završili na dijalizi i na istoj su desetak godina…    Bar njima da se završi “transplantacija“ pa makar i taj organ radio i godinu-dve, da ih bar malo „živne“…

Pitanje je da li bi novi bubreg koji bi mi i bio transplantiran, sa kadavera ili živog donora, uopšte i uspeo raditi neko duže vreme…   Dijagnoza – bolest koju imam je vrsta autoimune nasledne bolesti koju je neko imao sa majčine strane…  Pitanje da li bi i imunosupresivna terapija lekovima tu pomogla…  Da priča bude crnja, imam brata blizanca (ne ličimo uopšte – dvojajčani) koji ima isti problem…  Samo su njemu rezultati nešto bolji, ali je počeo da ”gomila” vodu – otiče mu lice i članci na nogama…  (On kad vidi ljude u belom mantilu – doktore, bezi kao od kuge… Završiće isto na dijalizi najverovatnije za nekoliko meseci, najvise godinu dana…)  Zato i želim da probam da ”završim” tu kućnu dijalizu…  Nas dvojica na jedan aparat, pa koliko “izguramo”…
Imamo i stariju sestru 6 godina…  Sva sreća, ona nema problem koji nas dvojicu muči već više od 20 godina…  Ja na dijalizu gledam kao na jedan duži put do sledeće stanice…

Za razliku od Saše (link) meni je pre kreiranja fistule rađen dopler krvnih sudova obe ruke i jasno su se videle kalcifikacije, pri tom sam imao normalan nivo kalcijuma u serumu, ali je bio povišen fosfor (2,20)…

Operacija je trajala preko sat vremena, radio mi je načelnik vaskularnog odeljenja KBC Zvezdara…   Kad je otvorio hirurški ruku jasno su se videle kalcifikacije…  namučio se da formira krvni pristup – krvni sudovi srednje loši…  kako će sve to funkcionisati na prvom punktiranju ni sam ne znam…

Već me malo hvata panika…

Za loše ishode na dijalizama se samo podrazumeva u „banana“ državama poput naše…

U Japanu se „loš“ ishod gotovo ne podrazumeva ili je sveden na najmanje moguću meru i odnosi se na pacijente starije životne dobi i onih sa „komplikacijama“ srčanog mišića…

Zdravstveni sistem u našoj zemlji je u totalnom raspadu…  ljudi rade za bedne plate i to „štapom i kanapom“,  nemaju ni najobičniju traku i flastere…

Pacijenti se jednostavno prepuste, da neko drugi „lupa“glavu umesto njih…

Istina je uvek negde u sredini…   Da budemo još malo realni…

VEĆINA pacijenata na dijalizi NE VODI računa gotovo ni o čemu…

Samo dođu kad im je „termin“ – zavrnu rukav i „teraj“, pa kud i kad „puklo“…

O dijetama i unosu fosfora, kalijuma itd… da ne govorim…

Pa, to se „krka“ sve i svašta, pije, duvani, kao da „pucaju“ od zdravlja…

Pogledajte ih samo sada u 2016. godini kako izgleda većina…  od njih 10 na dijalizi 7-8 su bre nagojeni – sa prekomernom telesnom težinom…

Koliko se sećam pre 15-20 godina bilo je obrnuto, od njih 10, bilo ih je 2-3 sa prekomernom telesnom težinom…

Ja sam bubrežni bolesnik već 20 godina i nagledao sam se i naslušao svega i svačega, po bolnicama i stacionarima…

Situacija je blago rečeno – katastrofalna, ali isto i jedna činjenica – čovek koji ne želi sam sebi pomoći, niko drugi neće moći i hteti da istome pomogne…

Ne shvatam zašto naši dijalizni centri ne rade analize na beta2mikroglobulin redovno?

Još mi i dalje ne ide u glavu da ni jedan dijalzni centar ne raspolaže sa onim lampama za lakše punktiranje – pronalaženje vene (VEIN FINDER)..
To bre svaka osrednja klinika na zapadu poseduje…ni cene nisu paprene (kao kad se to pojavilo pre nekoliko godina)…  Evo naziva nekih modela i cena: VEIN LITE ems pro-oko 300$, VEIN LITE ledx-500-600$…  Oni malo ozbiljniji modeli-bas klinički (profi): ACCU VEIN,  AV 400-oko 3000$…MAYA MY G060C – 1000 – 1500$…  Ono što sam poredio razlike su u cenama zbog broja LED dioda… ona lampa koja ih ima više i koje bolje „osvetljavaju“ – tj.“pronalaze“ vene su i skuplje…

Pa samo kad bi dijalizni centri imali bilo šta od ovoga ne bi se sestre mučile da punktiraju svaki put i pacijenti strepeli da im pristup ne nastrada…

Još mi se mota po glavi ono što je kolega Rođo napisao da su pacijenti „prodisali“ sa Niprovim dijalizatorima…

Šta to znači?

Da nisu slučajno bili „puni“ bisfenola, pa ga ovaj noviji dijalizator “proterao“ nakon višegodišnjeg „taloženja“…   I dalje mi nije jasno kad kaže “prodisali“…

Voleo bih da se još neko uključi radi malo poređenja…

Ono, zanima me od pacijenata na dijalizi koji koriste Gambrove i Fresenijusove dijalizatore ili ako postoje još neki brendovi…

Kakve su im vrednosti – parametri pre i posle dijaliziranja i kako se osećaju…

Znači, zanima me mišljenje, savet, bilo šta, ali od onih “iskusnijih“, koji su dugo na dijalizi, bar desetak godina…  bilo kakvoj, kućnoj ili u centrima…

APSOLUTNO ste u pravu da odlaganje dijaliznog lečenja može izazvati nepopravljive posledice po druge organe, ja to već polako počinjem i da osećam…

Sledeće nedelje bi trebalo da me hospitalizuju…

Već polako razmišljam kako da „izvedem“ izlazak iz katabolizma u koji sam upao zbog višedecenijske hipoproteinske dijete…

Uzeo sam najnovije rezultate…

Brojke nisu sjajne…   KREATININ-978 (prošla analiza,od 12.4-bio je 1200)…    UREA-20,1 (12.4-bila 18,7),   mokracna kiselina-245 (12.4-bila je 263),   GLUKOZA-4,8 (ostala ista)…  GVOZDJE-16,2 (12.4-bilo 15,2)…   NATRIJUM-134 (12.4-bio 139)…    KALIJUM-4,30(12.4-bio 4,54)…        FOSFOR-1,59 (12.4-bio je 1,67)…    KALCIJUM-2,30 (u tim vrednostima vec godinama)…    MAGNEZIJUM-1,29 („malo“ je povišen vec par meseci u ovim vrednostima)….   BIKARBONATI-24 (12.4-bili su 25).

E, sad, ovo je više ni sam ne znam koja analiza koju sam radio gde se dešava da mi je kreatinin „spao za nekih 15% u odnusu na prošlu analizu, a urea „skočila“ za isto otprilike 15% u odnosu na prošlu analizu (12.4)…

Sta je još zanimljivo…  Dosta se lošije osećam sada kad mi je urea „skočila“, a kreatinin “spao“ u udnosu na prošlu analizu od 12.4…

KKS je „spala“ dosta.. LEUKOCITI-3,9…ERITROCITI-3,46…HEMOGLOBIN-100.. HEMATOKRIT-0,314…

Znači, nije mi jasno kako je KKS-„pala“, a GVOZDJE-„skočilo“…
Za „pad“ KALIJUMA i NATRIJUMA sumnjam na diuretik (Lasix-od 40mg,uzimam ga svaki drugi dan)…  Za pad “KKS“ mislim da sam prestao da jedem cveklu nekoliko dana pre analize, baš da vidim da li će „pasti“…   Pritisak se „vrti“ uvek oko 130/80,  merim ga i ujutru, po podne i uveče…

Nemam nikakve mučnine, niti povraćam…   Diureza oko 1,5 litara, “stolica“-ok (2-3 puta dnevno-moguce da su i natrijum i kalijum „spali zbog tog“ciscenja“)…

Sledeće nedelje idem u bolnicu…  Valjda će da me „priključe“…

Ako ima neko neki savet vezano za dijetu, neka mi napiše…

Hvala puno…

Pozdrav ..

.

Ratko Perić

.

.

.     .     .     .     .     .

____________________________________

.     .     .     .     .     .

Sašina priča: Zašto biti na dijalizi znači biti otpisan?

Priča koja nikoga neće ostaviti ravnodušnim:

Saša Davidović: Zašto biti na dijalizi znači biti otpisan?

d.sasa

Poštovani SVI:

Zovem se Saša.

Aleksandar, Saša, Davidović.

Već sam postavljao pitanja na ovom sajtu i dobijao sam adekvatne odgovore.

Zato reših, hajde da i ja ispričam svoju životnu priču, nemam šta da izgubim…

Imam 37 godina, na dijalizi sam od 2012. godine…

Tačno pre pet godina, pre početka lečenja hemodijalizama, došao sam u Klinički Centar Niš radi operativnog formiranja AV fistule.

Doktorka Snežana Aradcki je pokušala da mi operacijom napravi AV fistulu, na tipičnom mestu, na levoj podlaktici, pored zgloba sa šakom, kako oni kažu „levo radijalno“.

Uradila je to bez prethodnog snimanja krvnih sudova kolor-doplerom. Protoke i obim krvnih sudova doktorka je proveravala palpacijom.

Fistula, naravno, nije uspela. Radila je pola sata i stala.

Morao sam da primim CVK (centralni venski kateter) u vrat, sa desne strane, jer su mi vrednosti ureje i kreatinina već bile jako visoke i bio sam u acidozi srednjeg stepena.

Prošlo je to kako je prošlo …

Posle toga mi je gore navedena dr. Aradcki ponovo palpacijom proverila krvne sudove u kubitalnoj (lakatnoj) regiji i nekako mi napravila fistulu, koja je (nekako) radila 2 godine.

U toku dijaliznih tretmana sam obično kao antikogulant primao heparin, ali u toku 2014. godine odjednom je nestalo heparina i cela klinika je primala fraksiparin (fraksiparin naravno dijalizni bolesnici obično nikad ne primaju, jer je dužeg delovanja, a i mnogo je skuplji, pa smo ga dobijali verovatno zbog „štednje“).

15. decembar 2014. godine nikada neću zaboraviti.

Došao sam na HD i pre tretmana sam se požalio sestri na bolove u predelu fistule.

Pipanjem smo utvrdili da ista ne radi, da je stala.

Otišao sam do sobnog lekara Dr. Mijomira Stojanovića i rekao sam mu za „problem“.

Umesto da me pošalje da snimim ruku i da pozove Dr. Aradcki, koja je po sitematizaciji radnih mesta morala biti stalno dostupna, da rešavamo „problem“, jer sam već od četvrtka bez dijalize, on me je samo ohrabrio i rekao: „Ne sekiraj se, naša doktorka Sneža je maher za te trombove, ne sekiraj se, idi kući i dođi u ponedeljak”(?!).

Ja naravno, neiskusan, poslušao sam savet lekara, jer tada nisam znao da što se duže čeka na intervenciju šanse da će operacija uspeti su sve manje, jer se tromb organizuje, učvršćuje, i sve ga je teže ukloniti.

Otišao sam kući spokojan, da čekam ponedeljak.

U ponedeljak ujutru sam se javio Dr. Aradcki, ona naravno, opet bez snimanja, svojom oprobanom metodom palpacijom, utvrđuje mesto gde je tromb i kaže: „Legni, brzo ćemo mi to da sredimo.”

Legao sam na operacioni sto, ali se to brzo uklanjanje tromba malo produžilo, na skoro čitavih tri sata.

Kada sam ustao sa opreracionog stola imao sam zanimljiv prizor: leva ruka mi je skroz isečena, na četiri mesta imao sam tri mala reza i jedan veliki, ruka mi je presečena skoro na pola…

Pitam doktorku, šta je ovo?, a Dr. Aradcki kaže: „nemaš krvne sudove, stavila sam ti protezu, tj graft dužine 20 cm, ne sekiraj se, to će sutra ujutru odma’ da se bode.”

Vratio sam se da sačekam to jutro, da vidimo šta će da bude, jer već četvrti dan sam bez dijalize.

Došlo je i to jutro, i sestre su naravno odbile da bodu tu ruku, jer je ona u toku noći natekla i uvećala se za duplo.

Sestre su rekle: „Sačekaj do sutra da se ruka malo smiri, pa ćemo sutra popodne…

Do sutra je ruka još više otekla i u toku noći sam imao strašne bolove, nepodnošljive…

Peti dan sam bez dijalize.

Došla je i popodnevna smena, gledaju: ruka natečena, veća za pet brojeva, ne vidi se ništa sem otoka, nema ni govora o bodenju.

Šesti dan bez dijalize sam preležao na odeljenju intenzivne nege.

Niko ništa nije govorio o dijalizi, samo su mi davali lekove protiv bolova.

Sedmi dan bez dijalize.

Ujutro dolazi konačno Dr. Aradcki i kaže: „Kako ne možete da bodete?! Ako ne možete da bodete treba da date otkaz!!”

Sestre su se zgledale i ćutale pred nadmenom doktorkom.

Legao sam na krevet i Dr. Aradcki je počela lično da pokušava punkciju grafta.

Bili su svi prisutni.

I sadašnja direktorka „klinike“, Dr. Radmila Veličković.

Doktorka je onako nateklu ruku rešila da ubode, lično.

Uzela je prvu iglu, ubola, nije išlo…  Šta najčešće slušamo u HD salama1

Druga, neće…

Treća, neće…

Četvrta, neće…

(Ruka je pre pet dana ušivena, konci nisu skinuti, još je žuta od joda).

Peta igla …

Pucaju šavovi gde je zašivan graft, počinje da lipti krv na sve strane, sestra posušuje gazom ispucalo mesto, doktorka uzima šestu iglu, bode, i kaže: „Pa šta ako neće, primiće kateter, pa šta?!”

Oko 12 časova šalju me na plasiranje CVK katetera na desnu stranu vrata.

U Nišu se posle plasiranja CVK ne snima položaj katetera nego Dr. Aradcki to plasira pod prstima, palpacijom, i to se posle i ne proverava gde je otišlo.

Posle „plasiranja“ katetera počeo sam da krvarim iz ubodnog mesta, tokom cele dijalize krv mi se slivala niz leđa, sestre su mi to povremeno brisale.

Završio sam HD oko 16h i spušten sam na odeljenje. Ubodno mesto i dalje krvari.

Na „intenzivnoj“ nezi nema nikog.

Dežuran je Dr. Goran Paunovic, nefrolog.

Sestre koje su me dijalizirale sišle su da mi pomognu da zaustave krvarenje.

Za njima je došao Dr. Mijomir Stojanović (po struci anesteziolog) i kaže:

„Šta ste se skupile oko njega, pa šta ako krvari, nek’ krvari, jedan li je ovde umro, pa šta ako umre?!”

Po naređenju doktora, sestre su otišle.

Oko 20h došao mi je otac sa bratom u posetu i nekako su uspeli da nađu dežurnog lekara, Prof. Dr. Stevu Cukuranovica.

Ovaj, kad je video o čemu se radi, zvao je Dr.Aradcki da dođe.

Došla je oko 23h i davanjem adrenalina uspela je nekako da zaustavi krvarenje.

Preživeo sam.

Evo i drugog dela priče.

Plasirani graft je i dalje bio pod otokom. Počeli smo da ga punktiramo posle otprilike mesec i po dana od ugradnje.

Ali, odmah posle četvrte punkcije ponovo su počeli „problemi“.

Loše plasirani graft je imao segmentnu trombozu (imam snimak i izveštaj radiologa) i na nekim mestima uopšte nije bilo mogućnosti da se punktira.

Počeo je pakao.

Svaku HD sam imao po četiri-pet uboda. Nismo mogli postići protok krvi veći od 200 ml/min, a kad nekim čudom bude do 260 ml/min, ja sam presrećan.

U toku dijalize krv pored ubodnih mesta na graftu curi sa strane…

Lekari na to kažu: „Pa šta, to nije mnogo krvi.“

Nekako je išao život i sve sam to podnosio.

Više puta smo se i ja i moj otac obraćali doktorki Aradcki, jer se tokom dijalize uočavala velika recirkulacija krvi.

Recirkulacija je prvo bila 23%, zatim je došla i do 41% (sve sam slikao mobilnim telefonom, imam dokaze), počeo sam da osećam malaksalost, mučninu, nagon na povraćanje, kreatinin mi je bio preko 1200 µmol/L, urea posle dijalize 16 mmol/L.

Na sve to je Dr. Aradcki rekla: „Ma aparat ne meri dobro.“

Tražio sam uput za Beograd, na VMA i jedva ga dobio.

Očekivao sam da će neko od lekara da mi zakaže pregled tamo, ali oni su me bacali kao ping-pong lopticu od jednog do drugog, a ja nisam znao da se je „KC Niš“ proglasio „tercijernim nivoom zdravstvene zaštite“ i da njegovi lekari ne mogu da zovu VMA jer su to institucije u istom rangu.

Kada sam 23.septembra 2015. godine došao na HD prišla mi je glavna sestra dijalize Zagorka Sladojevic, da me punktira. Počela je, prvi ubod ne ide, drugi ne ide, treći ne ide, četvrti ne ide …

Otišla je po Dr. Aradcki, ali je ona odbila da dođe i da pogleda „problem“..

Kada je ubola i peti ubod, započela je dijalizu, ali nije išlo dugo i bacili su ceo sistem pun krvi, namontirali su drugi, ‘ajde da probamo jos jednom, slede još dva uboda, hemodijaliza ponovo počinje, ali arterijska igla vuče krv a vena neće da prima…

Počinjem da osećam veliku mučninu i gađenje, bacaju mi i drugi set pun krvi… ja besan otrčim do kancelarije direktora, sa sve iglama u ruci, u čarapama, naiđem na Dr. Karolinu Paunkovic (načelnica) i Dr. Mijomira Stojanovica, oni odmah pozivaju obezbeđenje, kao da ću ja polu-mrtav da njih isprebijam…

Došlo je obezbeđenje, čovek vidi ja ležim u sobi, krkljam, jer su me položili na prvi krevet, a čuvar kaže: „Pa on leži miran.“

Kasnije se pojavljuje i Dr. Aradcki i kaže: „Pa, ja sad tu ništa ne mogu.”

Posle bačena dva seta krvi, onakvog izmrcvarenog su rešili da me pošalju kući i da dođem sutra na HD.

Šta ću, prihvatam i to, pozvao sam taksi, došao kući i vidim da je fistula, tj graft, stao, ne radi više uopšte.

Vratio sam se sa roditeljima i bratom ponovo do dijalize, da vidimo šta ćemo…

Umesto da me prime u bolnicu, da primim krv ili da budem pregledan, Dr. Mijomir Stojanovic je bio ljut i počeo je da galami:

„Pa šta je, što ste došli? Idite kući i dođite sutra! Pa šta ako ne radi fistula, to će sutra doktorka Aradcki da sredi, ona je najbolji stručnjak za to, odavde pa do Beč, nema šta ja da te pregledam, dođi sutra!”

Ja sam se pokupio i otišao kući.

U toku noći sam rešio da idem na VMA u BGD i krenuo sam sa ocem, autobusom, za Beograd.

Stigli smo na VMA, ali nisam primljen na odeljenje vaskularne hirurgije jer nisam imao zakazan termin.

Otišao sam u hitnu službu, dežurni je bio vaskularni hirurg Dr. Zaric. Primio me i rekao: „Ništa ne znam, da vidimo prvo analize. Sestra mi uzima krv i posle pola sata stižu mi nalazi: kreatinin 1704 µmol/L, ureja 33 mmol/L, krvna slika: 80 Hgb, loše…

Ja pitam: „Šta ćemo, hoću li natrag za Niš?“

Doktor mi reče: nećeš uspeti da stigneš ni do stanice – dao mi je CVK kateter, neotpakovan, u ruke i rekao: idi odmah gore da ti to stave i na dijalizu.

Otišao sam na odeljenje, dobio CVK na desnoj strani vrata i odrađena mi je dijaliza.

Preživeo sam.

Na VMA sam proveo 24 dana čekajući na red za fistulu.

Nema šta, radi se po propisima: dopler krvih sudova svakom pacijentu, sve po PS-u (Pravilo Službe).

Ali, tokom čekanja, tih 24 dana nisam dobijao preparate gvožđa ni eritropoetina, jer sam civil, oni su samo zaduženi za vojne osiguranike.

Posle 24 dana urađena mi je fistula.

(U toku čekanja, od katetera na desnoj strani dobijem sepsu, pa je isti morao biti izvađen i plasiran mi je novi, na levoj strani vrata, 12. oktobra).

Krvna slika, hemoglobin 82, vraćen sam za Niš, ali sada u Nišu nema eritropoetina, nestašica…

Uspem da nađem Rekormon, i kupim, o svom trošku (naravno, kasnije su mi refundirali u KC Niš) čekam sazrevanje fistule, dva meseca…

Naravno, sve vreme nosim kateter…

Posle dva meseca fistula radi, ali sad u Nišu neće da mi je punktiraju !!!

Dr. Aradcki neće ni da pogleda, ono što ona nije radila nju ne iteresuje!

(Inače, Dr. Snežana Aradcki je urolog po struci, ali radi na poslovima vaskularnog hirurga, radi fistule, faktički je rukopoložena).

Dobijam predlog od glavne sestre Zagorke Sladojevic da idem za BG na VMA, da oni snime ruku i da nacrtaju flomasterom gde da se fistula bode ambulantno.

Naravno, ja odbijam taj predlog, uzimam uput za stacionarno lečenje i eto me ponovo na VMA.

Još 20 dana hospitalizacije.

Desna ruka mi je snimana kolor-doplerom i davala je zadovoljavajuće parametre. Pokušane su dijalize kombinovanim pristupom, arterija igla a vena kateter. Vraćen sam za Niš 18. decembra, sa preporukom da čekam, da će se fistula razviti.

U Nišu su pokušali više puta punkciju, ali bezuspešno: krenu dve dijalize, pa stane, pa tako nekoliko puta.

Fistula je stala 23. marta.

Konačno.

Još uvek, i dan danas, već 7,5 meseci se dijaliziram preko CVK…

Rezultati su mi jako loši: kreatinin pre dijalize 1400 µmol/L, urea 18 mmol/L, imam veliki fosfor 2,45 mmol/L, ogroman kalcijum 2,75 mmol/L, jako loše se osećam …

Još uvek nisam uspeo da uradim fistulu.

Na VMA ne primaju. Čekam u Nišu. Na novoj klinici su počeli da rade vaskularci fistule. Ako preživim, čućemo se i dalje.

To je moja priča.

Za sve što sam ispričao imam otpusne liste, izveštaje lekara, kolor dopler nalaze i fotografije.

(Ime, prezime, telefon i sve ostale podatke spreman sam dostaviti na zahtev, svakome).

Mislio sam da ako je neko dijalizni bolesnik, da to ne mora da znači da je otpisan, da svi mogu da ga „puste niz vodu“…

To sam mislio …

A sad znam da je to istina.

U Nišu se 230 pacijenata dovoze na HD sa dva dotrajala kombija…

Koga je briga?

Dijaliza ide u četiri smene.

Dolaze ljudi iz Aleksinca, iz Soko Banje, … iz raznih mesta … Ne može da se diše…

Nema ni flastera, pacijenti kupuju krep traku za krečenje (!) da bi se lepili …

Živim u stanu od 35 kvadrata, teraju me da idem na peritoneumsku dijalizu, ali nemam gde ni da stavim materijal…

Imam oca i majku od po 80 godina, ko će koga da gleda, kad ja imam 37 godina …

Lekari nisu našli za shodno ni da mi odrade one preglede za transplantaciju, pa da se za ovih 4 godine barem nađem na listi za transplantaciju bubrega, što bi mi bila jedina šansa da preživim…

Kome se obratiti za pomoć?
U Nišu, od kada su počeli raditi fistule na vaskularnoj hirurgiji ja evo čekam već mesec dana…

Vidim otuda izalazi pacijent sa fistulom, priđem mu i kažem: „Vi ste na dijalizi, nisam Vas viđao?“

A on mi odgovara: „Ma jok, uradio sam je iz predostrožnosti, ako zatreba.“

A ja sa kateterom 7,5 meseci čekam …

Takvi su naši prioriteti …

Lagano umiranje …

Sramota je da se u 21. veku ubijaju mladi ljudi zbog nečije trivijalne sujete i nestručnosti…

Imao sam posao i izgubio sam ga, jer ne mogu sa kateterom u vratu da radim nikakav posao…

Bavio sam se sportom, igrao sam aktivno stoni tenis, sada više ne igram, jer su mi upropastili i ruke i život…

Jedino što mogu da čekam je da umrem, ali i to ne mogu na miru…

Više mi nije ni do čega…

Ne mogu više da obijam pragove lekarskih kancelarija i da molim za usluge koje su im u opisu radnih mesta i za koje primaju redovnu platu, koja nije ni toliko mala…

Više nemam snage da se borim, jer je i borba besmislena…

Sve što je bilo do mene uradio sam, sad jedino mogu da umrem…

Sve što sam naveo mogu da potvrdim pod punom moralnom, materijalnom i krivičnom ogovornošću i validno pečatiranim izveštajima institucija i lekara gde sam se lečio, a imam i fotografije i druge dokaze.

Ne zamerite …

.

.

d.sasa.23@gmail.com

.

.

                   unnamed, moja ruka1          unnamed, moja ruka2          unnamed, moja ruka3

                                       unnamed, efikasnost moje dijalize                   unnamed, moja recirkulacija

.

===========================================

Picture1b===========================================

Милица Пејчић: моја прича

ЈА САМ ИМАЛА СРЕЋЕ

Milica Pejcic-01

Милица Пејчић

.

Зовем се Милица Пејчић, из Суботице сам, рођена 1963. године.

Када сам имала 30 година, односно 1992. године, установљено ми је да болујем од хроничне упале бубрега, тачније, дијагноза је гласила: хронични гломерулонефритис.

Болест је откривена случајно, и то када је већ била у поодмаклој фази, прегледом код лекара опште праксе у локалној амбуланти.

Претходно сам имала неколико узастопних прехлада, од којих изгледа, никако нисам могла да се ослободим.

Мада, сада, када гледам уназад, били су ту присутни и други знаци, карактеристични за људе чији бубрези не функционишу, као што су: анемија, сува кожа, поспаност, безвољност и сл.

Након испитивања у клиничком центру Нови Сад установљено је да ми један бубрег уопште не функционише, а други функционише са само 17% капацитета.

Није се могло прецизно рећи докле ће и тих 17% издржати.

Након првобитног шока почела сам да се припремам за хемодијализу.

Већ ту ми је била веома значајна подршка моје породице, мог супруга, моје мајке, као и његових родитеља.

Имам два сина, који су тада били још мали: имали су осам и шест година, а данас већ од млађег сина имам и унуче.

Прва АV-фистула урађена ми је у клиничком центру Нови Сад, али никада није прорадила.

Друга АV-фистула ми је направљена у Будимпешти и ни та такође, није прорадила, али ми је тамо уграђен Tesio катетер.

Преко тог катетера сам дијализирана око 3 месеца, након чега је дијализа настављена преко АV-фистуле урађене у Суботици.

У септембру 1994. године моја мајка и ја смо се, уз подршку осталих чланова породице обратиле Клиничком центру Србије у Београду, др Радмили Благојевић Лазић, са надом да постоји могућност трансплантације.

Веома брзо смо кренуле на упоредну типизацију ткива, тако да сам зиму 1994. на 1995. годину провела: три пута недељно преподне на послу, поподне на дијализи, а дане између, мајка и ја смо путовале у Београд ради испитивања.

Година је била тешка, недостатак разних реагенаса условио је спорији ток испитивања подударности.

У исто време квалитет дијализе који ми је у првим месецима био прилично добар, нагло се погоршао и то из следећих разлога:

након што сам провела недељу дана у београдском клиничком центру ради артериографије, у Суботици сам стављена три месеца на дијализни апарат за ХИВ позитивне пацијенте (!!!) да би се установило кроз период инкубације, да нисам постала ХИВ позитивна, или да нисам донела неки од вируса.

То и није било једино лоше што ме снашло, него је и сам тај апарат био лош, дијализа ми је била лоша.

Сам апарат је био стар и немогућ за програмирање скидања телесне тежине.

С обзиром да сам ја све време док сам ишла на дијализу мокрила, нисам доносила ни грама сувишне телесне тежине, а апарат је сам од себе скидао телесну тежину по једној дијализи од три до пет килограма, што је на мојих 54 килограма било убитачно.

Притисак ми се на крају дијализе пењао до 210/150 mmHg.

Суви кашаљ ме је нападао и у појединим моментима сам се питала да ли ћу уопште и дочекати трансплантацију.

Скупила сам храброст и обратила се начелнику хемодијализе Др Тилију са питањем да ли он уопште зна шта се са мном дешава на дијализи, с обзиром да ме нико од лекара не обилази, а да се ја након дијализе осећам изузетно лоше.

Од наредне дијализе, током целе дијализе надокнађивана ми је течност коју ми је сам апарат скидао, а била сам послата и код пулмолога, који је само потврдио да је мој кашаљ резултат лоше дијализе.

Чим сам враћена на одељење за негативне пацијенте и моје здравствено стање се у великој мери поправило.

У мају 1995. године, мајка и ја завршиле смо испитивања и чекале смо „ПОЗИВ“ од стране клиничког центра Србије да се приступи трансплантацији.

Позив је стигао, и 15. ју на 1995. године ушле смо у Клинички центар.

Трансплантација је извршена 22. јуна 1995. године. Операције су извели Др Борић и Др Милутиновић, а лекарски тим нефролога предводиле су Др Благојевић-Лазић и Др Радивојевић-Ђокић.

Када су ме пробудили из анестезије, пробудила сам се са неизмерним осећајем среће. Још ми нико ништа није рекао, али ја сам једноставно знала да је све уреду и да мој нови бубрег функционише.

Мој опоравак ишао је очекиваним током, међутим мајка се спорије опорављала, јер је неколико дана након операције установљено да има унутрашње крварење.

Обе смо изашле из Клиничког центра 21. јула 1995. године.

У време када сам се припремала за трансплантацију и на неки начин едуковала у вези тога прочитала сам да је просечан век пресађеног бубрега пет година и да га након тога обично савлада болест која је савладала и прве, односно природне бубреге пацијента.

Данас, након 21 годину од трансплантације могу рећи да сам ја једна веома сретна жена.

Добро се осећам, радим пуним темпом, на радном месту, као и код куће.

У пензију нисам отишла ни када сам могла, односно док сам још била на хемодијализи, а туђу негу и помоћ никада нисам користила, јер посао је поред моје породице био онај други елеменат који ми је помогао да се борим и преживим.

Редовито идем на контроле у Клинички центар Србије у Београду, свака три месеца, а по потреби и раније. Докторке, Благојевић-Лазић и Радивојевић-Ђокић, су отишле у пензију. Сада се контролишем код проф. др Вишње Лежаић.

Свих ових протеклих 20 година веома сам задовољна начином рада и односом према мени као пацијенту, свих запослених у Клиничком центру Србије.

Контролама су обухваћене уобичајене анализе за пацијенте који су трансплантирани.

Осим тога, једном годишње, пацијент уради све лекарске прегледе, као што су на пример: мамографија, гинеколошки преглед, преглед код кардиолога, снимање плућа и др. би се установило опште здравствено стање пацијента.

Приликом израде анализа крви и урина често се ураде и додатне анализе као што је на пример анализа паратхормона.

У време одласка на трансплантацију и неколико наредних година нисам уопште одлазила у локалну амбуланту, већ сам се за све што ми је било потребно обраћала Др Задори Јаношу, нефрологу у суботичкој болници.

Након промена у организацији здравственог система, сада у болницу уопште не идем, већ све што ми је потребно решавам у локалној амбуланти код Др Саболчки Мелите, која је мој изабрани лекар и са којом сам веома задовољна.

Моја мајка је ове године напунила седамдесет година.

Води рачуна о свом здрављу, витална је, добро се осећа, обавља свакодневне послове, путује и свима нама (деци, унучадима и праунучету) и данас помаже.

Ја сам имала среће да сам имала од кога да добијем бубрег, имала сам моју мајку.

Многи пацијенти на хемодијализи немају такву могућност.

За њих је излаз кадаверична трансплантација, а док су на дијализи што виши квалитет дијализе (ХДФ).

Због тога верујем да сви требамо радити на едукацији људи, на подизању свести, да се свако од нас пријави за потенцијалног донора и да затражи донорску картицу.

Сваком пацијенту на дијализи поручујем:

борите се и телом и духом, не клоните, што више едукујте себе, да би ваш живот био квалитетнији.

.

Суботица, 14.12.2015.

Милица Пејчић

.

              Milica Pejcic-02                  Milica Pejcic-01                 Milica Pejcic-03

.

       Milica sa majkom Gabrijelom Tot Kiralj       Милица Пејчић и њена мајка Габријела Тот Кираљ

.

Преузето из вашег и нашег “ДИЈАЛИЗА“ часописа Савеза организација бубрежних инвалида Републике Србије – година I , број 2 – 2015.

Sve o krvnim pristupima za dijalizu, fistulama, graftovima, punktiranju …

AVF_01aAVF_02AVF_03AVF_04AVF_05AVF_06AVF_07AVF_08AVF_09AVF_10AVF_11AVF_12AVF_13AVF_14AVF_15aAVF_16AVF_17AVF_18AVF_19AVF_20AVF_21AVF_22AVF_23AVF_24AVF_25AVF_26AVF_27AVF_28AVF_29AVF_30AVF_31AVF_32AVF_33AVF_34AVF_35AVF_36AVF_37AVF_38AVF_39AVF_40AVF_41AVF_42

Cannulation of the Arteriovenous Fistula (AVF) Lynda K. Ball, RN, BSN, CNN Quality Improvement Director Northwest Renal Network Seattle, Washington Activity.

Source: ⚡Presentation ‘Cannulation of the Arteriovenous Fistula (AVF) Lynda K. Ball, RN, BSN, CNN Quality Improvement Director Northwest Renal Network Seattle, Washington Activity.’

Recirkulacija u AV fistuli – neizbežna i neželjena pojava pri svakoj hemodijalizi

Sve što ste želeli ili trebali znati o Recirkulaciji krvi u krvnom pristupu.

Recirkulacija u AV fistuli je neizbežna, neželjena pojava, pri svakoj hemodijalizi.

Poštovani čitaoci,

Šta je to recirkulacija krvi u AV fistuli? Kako je sprečiti, kako je izbeći? Ponovo, najkvalitetniji dijalizni tekstovi i objašnjenja – na najčitanijem dijaliznom sajtu – samo za vas, besplatno i bez ikakvog uslovljavanja. Ovaj tekst je tražio naš čitalac Aleksandar (d.sasa.23@gmail.com). Isto važi i za ostale: javite nam samo šta još želite da obradimo kao temu, a da je od značaja za sve dijalizne pacijente – i mi ćemo već naći ko će nam to napisati. Sada, da ne dužimo, idemo na tekst.

Pojam „recirkulacija krvi u AV fistuli“ je značajan iz dva razloga:

Prvi razlog je: efikasnost hemodijaliznog tretmana.

Drugi razlog je: rano otkrivanje stenoze ili tromboze AV fistule.

Idemo prvo da objasnimo značaj recirkulacije za efikasnost HD tretmana.

Hemodijaliza se sprovodi na osnovu preskripcije hemodijalize. Preskripcija je propisivanje parametara hemodijalize: trajanje tretmana, vrsta dijalizatora, igala, ultrafiltracije, protoka krvi, dijalizne tečnosti, antikoagulansa, itd, itd. Lekar koji određuje preskripciju (propisuje) hemodijalize, mora povremeno proveravati i da li je ta preskripcija dobra. Stvar je vrlo jednostavna: Ako je preskripcija dobra i efikasnost tretmana će biti dobra.

Efikasnost hemodijaliznog tretmana se mora redovno proveravati, npr. kod stabilnih dijaliznih bolesnika najmanje jednom mesečno. Efikasnost tretmana se proverava određivanjem vrednosti ureje i kreatinina u krvi: pre i posle hemodijalize. Dobra ili efikasna HD (ili HDF) je ona koja smanji vrednost ureje za oko 70% (ili više) od početne vrednosti. Na primer: pre HD ureja je bila 26 mmol/L, a na kraju HD je 6 mmol/L, što je smanjenje za 77%, i to je dobra HD. Ako je lekar odredio dovoljno dugo vreme trajanja dijalize, dovoljno dobar dijalizator i ostale parametre u preskripciji HD, a dijaliza i dalje nije dovoljno efikasna, onda on mora posumnjati i na: recirkulaciju krvi! Na primer, činjenica da je vrednost ureje smanjena samo za 50% od početne vrednosti, ili još manje (za 40%) svakome treba biti alarm za proveru stepena recirkulacije u krvnom pristupu.

Šta je to recirkulacija?

Arterije-ruke Ko je gledao grafičke prikaze krvnih sudova mogao je primetiti da se arterije granaju kao stablo Vene-podlaktice drveta, od šire grane nastaju uže, i tako dalje, nishodno, sve do najužih kapilara. Obrnuto, venska cirkulacija, više liči na mrežu. Od jedne vene, grane idu bočno, levo ili desno, a negde gore, ili dole, pa sve tako, skoro horizontalno se spajajući sa drugim venskim ograncima, čineći pravu vensku mrežu. Pritisak krvi u tim venskim sudovima je mali (3-4x manji nego u arterijama), njihovi zidovi nemaju mišićni sloj koji će stezanjem potiskivati krv napred, tako da tek rad okolnih mišića pomaže povratak krvi iz ekstremiteta u unutrašnjost organizma, tj. u srce. To je osnovna razlika u cirkulaciji krvi kroz arterije i kroz vene. A fistula, je zapravo vena. Malo ojačana vena, na koju je direktno spojena arterija (zato je pravilan prevod izraza „AV fistula“=“AV spojnica“). Ali, (AV) fistula jeste i ostaje, u suštini: vena. Idealno bi bilo da krv iz fistulne vene ne ide nigde bočno, levo ili desno, gore, dole ili nazad, i da ne pravi mrežu komunikacija sa drugim okolnim venama. To bi bilo idealno, ali najčešće nije tako. Nemoguće je da se sva fistulna krv direktno vraća (preko potključne vene) pravo u srce. Uvek ima i malo “rasipanja” te krvi u okolne venske ogranke i prema drugim venama. Tako da kada medicinska sestra postavi arterijsku iglu u donji deo AV fistule, a vensku iglu u gornji deo AV fistule, i usmeri je prema srcu, cilj je jasan: “arterijskom”, crvenom, ili “donjom” iglom, uzima se “prljava” (puna ureje, kreatinina, i sl. otrova) krv, koja se zatim vodi linijom u dijalizator, tu se prečišćava, a zatim se prečišćena krv, kao “venska” krv, “plavom” linijom i iglom vraća ka srcu.

Shema A-V fistule

Međutim, zbog opisane bočne ili mrežaste komunikacije fistulne vene sa okolnim venskim ograncima, dešava se (manje ili više) da deo te “izdijalizirane”, prečišćene, krvi, ponovo dođe u arterijsku iglu i ponovo ide u dijalizator. Upravo ta pojava kruženja, vraćanja već izdijalizirane krvi ponovo u dijalizator, zove se: recirkulacija. Recirkulacija značajno smanjuje efikasnost tretmana, odnosno efikasnost prečišćavanja krvi, jer iz krvi koja je već jednom očišćena teško da se ima ili može još nešto dodatno očistiti. Tako da važi pravilo: što je recirkulacija veća, to je hemodijaliza lošija. Mala recirkulacija je praktično neizbežna! Podnošljivom ili prihvatljivom se smatra recirkulacija do 10% ukupne krvi iz venske igle. Ali, ako je recirkulacija veća od 15%, onda treba pokušati boljim razmakom fistulnih igala smanjiti tu recirkulaciju.

Hirursko-podvezivanje-vena

Kako znamo da je recirkulacija u krvnom pristupu za hemodijalizu prevelika? Kada posumnjamo na recirkulaciju?

Odgovor je jednostavan. Kada se hemodijalizom vrednost ureje smanjuje za manje od 50% (umesto poželjnih preko 65%) to znači da je recirkulacija velika (20 ili 30%) i potrebno je planirati hiruršku intervenciju: podvezivanje vena koje odvode krv iz fistulne vene, rešavanje fistulnog suženja (stenoze ili tromboze) ili treba praviti novu A-V fistulu). Na recirkulaciju uvek treba posumnjati kada su fistulne igle postavljene blizu jedna drugoj, i kada su vrednosti ureje i kreatinina posle HD ostale visoke. Za tačno izračunavanje recirkulacije postoje matematičke formule:

% recirkulacije = ([P-A]) ÷ ([P-V]), ili:

% recirkulacije = ([Urea iz periferne Vene – Urea iz Art.igle] ÷ [Urea iz perif.V – Urea iz Ven.igle]) x 100

Kada nema recirkulacije, onda je urea iz periferne vene druge ruke jednaka ureji iz arterijske linije i formula daje rezultat: nula. Umesto navedene “tehnike sa 3 igle” danas se češće koristi “tehnika uzorkovanja pri usporenom toku krvi” iz A igle, umesto punktiranja periferne vene. Postoje i uređaji na aparatu za HD kojima se recirkulacije može direktno, neinvazivno, meriti tokom tretmana. Postoji i nekoliko tehnika razređenja. One se zasnivaju na jednokratnom ubacivanju određene doze natrijuma, ili kalijuma, ili glukoze, u vensku liniju, a zatim se meri pojava te materije u arterijskoj liniji.

Osim što smanjuje efikasnost tretmana, recirkulacija je značajna jer u većini slučajeva ukazuje i na delimičnu (nepotpunu) trombozu ili stenozu (suženje) fistulne vene, pa uvek zahteva dodatnu Doppler ili fistulografijsku dijagnostiku i često intervenciju vaskularnog hirurga. Tako je kod nas, a u svetu se time bave i „interventni“ nefrolozi i/ili radiolozi. Postavljanje stentova u AV fistule i trombolize (rastapanje trombova enzimima datim kroz infuziju) – sve je to za srpske dijalizne centre, bolnice i klinike, još uvek misaona imenica. Ali, zato stalno održavaju „škole“ dijalize, „radionice“ za sestre, simpozijume svih vrsta, jer – edukacija i honorari za predavače – to ne sme da stane. Kažu da je samo obrazovan pacijent dobar pacijent, i da je samo obrazovan doktor dobar doktor, a to što praktično ništa ne zna i ne može, niti ima čime, da uradi, e to je neka viša sila. I tu niko ne želi da išta promeni, jer za to se ne dobija honorar.

Suženje (stenoza) fistulne vene kao uzrok recirkulacije

Stenoza AV fistule može biti, pojednostavljeno rečeno: „gornja“ ili „donja“. Stenoza-na-pocetku-AVF

Donje suženje je ono koje je oko spoja arterije i vene, dakle, nisko dole na podlaktici. Gornje suženje je ono koje nastaje iznad venske igle, dakle na gornjem kraju fistule.

Suženje AV fistule najčešće nastaje oko hirurškog reza kojim je AV fistula napravljena. Sam spoj arterije i vene, dva različita zida, često izaziva povećano stvaranje vezivnog tkiva (proliferaciju) i suženje na ulasku krvi u AV fistulu. Na to suženje se onda talože trombociti, krvne pločice, i tako počinje stvaranje i rast tromba. Onda je samo pitanje dana kada će taj tromb potpuno zapušiti početni deo AV fistule. Pri suženju fistulnog spoja (anastomoze) na aparatu se može uočiti vrlo nizak arterijski pritisak, preko minus 200 mmHg (pri protoku krvi od svega 300 ml/min), što je znak da mašina jako teško usisava tu krv kroz sužen krvni sud. Stenoza-AVF-proksimalno

Gornje suženje fistulne vene nastaje često na račvi ili na mestu spoja sa nekom bočnom venom. Često i na mestu ranije pozicije venske igle i ožiljka kojeg je ona napravila. I u ovom slučaju dolazi do povećanog vraćanja izdijalizirane krvi u arterijsku iglu, tj. do povećane recirkulacije. Ali, pokazatelji toka tretmana na aparatu su sada drugačiji: venski pritisak je ogroman, preko 200 mmHg, pri protoku krvi od 300 ml/min, a arterijski pritisak je obrnuto: mali ili normalan, minus 50-80 mmHg.

Naravno, povišeni pritisci u arterijskoj ili venskoj igli mogu biti i usled korištenja suviše uskih igala (17G, 16G), a za veći protok krvi (≥350 ml/min), kao i zbog loše pozicije igle, odnosno naleganja otvora igle na zid krvnog suda. Zato, dijalizna sestra uvek mora pokušati povlačenjem igle i korekcijom njenog položaja da smanji arterijski ili venski pritisak. (Kod nas je nažalost praksa, da cevčicu za merenje arterijskog pritiska vežu u čvor (!), da ih ne uznemirava alarm (!!) – pazi pameti!).

Srčano-plućna (kardio-pulmonalna) recirkulacija

Mali procenat recirkulacije u krvnom pristupu uvek postoji. To je tzv. kardio-pulmonalna recirkulacija. Naime, izdijalizirana (prečišćena) venska krv se vraća u desnu komoru srca, tu se meša sa ostalom venskom krvlju pristiglom iz ostalih delova tela, a zatim se iz desne srčane komore upumpava u pluća. U plućima se krv snabdeva kiseonikom i ponovo se vraća, ali u levu komoru srca, odakle se zatim šalje kroz arterije, a time i kroz arteriju podlaktice, koja je spojena sa venom podlaktice, u AV fistulu. Znači, uvek jedan mali deo već prečišćene krvi opet dolazi na prečišćavanje u dijalizator. Normalno je to 5-7% od ukupnog toka krvi u dijalizatoru. To je ta neizbežna kardio-pulmonalna recirkulacija. Rekli smo: ako je recirkulacija veća od 15% onda je to već značajan problem.

Sama kardio-pulmonalna recirkulacija se može izračunati pomoću sledeće formule:

Klirens dijalizatora (K) ÷ (Udarni volumen srca – Protok kroz krvni pristup).

To bi bilo dovoljno o srčano-plućnoj recirkulaciji, vraćamo se ponovo na recirkulaciju u AVF.

Na slici dole: fistulografija, angiografski snimak (sa kontrastom), suženja početnog dela AVF:

Angiografija-stenoze-pocetnog-dela-AVF

Kako se meri ili izračunava recirkulacija u krvnom pristupu

Recirkulacija se najčešće izračunava putem gore navedene matematičke formule. Uzorci krvi iz arterijske i venske fistulne igle nisu sporni, i iz njih se lako i tačno izračuna koncentracija ureje u arterijskoj (ulaznoj) krvi i venskoj (prečišćenoj) krvi. Sporno je kako uzeti uzorak za određivanje ureje na periferiji organizma, jer većina pacijenata neće dozvoliti da ih još jednom bodu, sada i „trećom iglom“ na drugoj ruci ili nozi, već u prvih pola sata dijalize. Zato se smatra da kada se uspori tok krvi iz dijalizatora u telo (Qb:50 ml/min), ili kada se na trenutak taj tok potpuno zaustavi, onda se krv u fistulnoj veni počinje mešati sa krvlju iz ostalih vena, pa ako se posle 15 do 30 sekundi (čekanja) povuče špricem iz arterijske igle dobiće se venska krv kao i iz bilo koje periferne vene. To je tzv. „tehnika sa dve igle“, koje su već plasirane kao fistulne igle.

Tehnika uzimanja uzorka radi određivanja ureje u perifernoj krvi:

  • Tačno 30 minuta posle početka hemodijalize isključiti ultrafiltraciju ili je smanjiti do najnižih mogućih vrednosti.

  • Uzeti uzorke krvi iz arterijske i venske linije, sa predviđenih mesta (portova).

  • Zatim smanjiti brzinu protoka krvi na 50 ml/min. (Da ne bi stala krvna pumpa obzirom da je protok krvi smanjen, možda će biti neophodno ručno podesiti graničnike venskog pritiska na niže vrednosti).

  • Dalji postupak se razlikuje zavisno od toga da li se uzorkovanje vrši pri usporenom ili zaustavljenom protoku krvi.

Pri usporenom protoku krvi:

  • uzeti uzorak periferne krvi iz arterijske linije posle 15 do 30 sekundi čekanja.

Pri zaustavljenom protoku krvi:

  • posle prethodnog usporavanja 15 sekundi, sada zaustaviti krvnu pumpu, potpuno,

  • klemovati arterijsku krvnu liniju i aspirirati uzorak krvi iz predviđenog mesta za uzorkovanje krvi iz arterijske linije koje je najbliže pacijentu, ili uzeti uzorak iz cevčice art.igle pošto se ista razdvoji od art.linije, a onda se spoji sa vakutajnerom ili špricem.

Kada se uzmu sve 3 uzorka krvi, na propisani način, svi se pošalju u laboratoriju radi određivanja ureje u njima. Dobijeni rezultati, odnosno vrednosti ureje, se uvrste u gore navedenu formulu za izračunavanje Recirkulacije, i tako se dobije vrednost Recirkulacije u krvnom pristupu, u procentima.

Kod nas se najčešće radi tehnika sa uzorkovanjem posle usporenog toka krvi za koju se smatra da je lakša za izvođenje. Ali, ako se krv uzme posle čekanja dužeg od 30 sekundi, dobiće se više ureje u uzorku i % recirkulacije će biti lažno veći. A ako se uzme pre čekanja od 15 sekundi, urea će u takvom uzorku biti manja, i dobiće se lažno manja vrednost recirkulacije u krvnom pristupu.

Bez obzira da li se koristi tehnika posle usporenog ili posle zaustavljenog toka krvi, recirkulacija se uvek meri tačno 30 minuta posle početka hemodijaliznog tretmana. Zašto? Zato što tada ultrafiltracija i promene koje ona izaziva (na krvnom pritisku, na dotoku i odtoku krvi iz krvnog pristupa) još nisu postale značajne.

Monitori-temperature-i-recirkulacije krvi

Merenje recirkulacije u krvnom pristupu pomoću različitih uređaja direktno na aparatu, tokom same hemodijalize

On-line monitori recirkulacije funkcionišu tako što kratkotrajno promene određeni parametar (izdijalizirane) venske krvi (npr. temperaturu, konduktivitet, brzinu toka, hematokrit ili gustinu krvi), a zatim, posle 10-120 sekundi izmere varijaciju tog parametra u arterijskoj liniji.

Kod nas se to često radi pomoću tzv. BTM (blood temperature monitor), monitora temperature krvi u arterijskoj i venskoj liniji. Kako taj monitor radi? Jednostavno, na principu tzv. termodilucije. Bolus krvi, preko dijalizne tečnosti ohlađen za 2,5 oC tokom 2,5 minuta, u kapilarima sistemske cirkulacije će se temperaturno izjednačiti sa okolinom, i osetljivi senzor na art.liniji ga neće registrovati – ako nema recirkulacije. Ako je recirkulacija značajna doći će i do značajnijeg pada temperature i u arterijskoj krvnoj liniji. Na osnovu toga monitor indirektno zaključi koji je procenat recirkulacije krvi.

Udeo kardiopulmonalne recirkulacije može se utvrditi ponavljanjem merenja pri različitim protocima krvi (± 100 ml/min.). Neki monitori omogućavaju da se obrnutim postavljanjem A-V linija izmeri i krvni protok u vaskularnom pristupu.

On-line kontrolom recirkulacije omogućava se rana detekcija stenoze (tromboze) u krvnom pristupu, promena pozicije igala i/ili linija, kao i druge mere radi poboljšanja efikasnosti dijalize koja je u toku.

Napomena: Sve što je navedeno za izračunavanje recirkulacije u AV fistuli odnosi se i na arterio-venski (AV) graft. Recirkulacija u dijaliznim (CVK ili Hikman) kateterima je obično veća nego u AVF/AVG, jer je na kateterima udaljenost arterijskog i venskog otvora oko 2-5 cm, ali recirkulacija zavisi i od pozicije katetera.

Najveća recirkulacija se može napraviti obrnutim plasiranjem igala: postavljanjem venske igle na donji deo podlaktične fistule, a arterijske na gornji. Isto važi i ako se obrne raspored arterijskih i venskih linija pri spajanju na dijalizne katetere. U tim slučajevima pacijent praktično i nema efikasne hemodijalize. Ali, medicinari kažu da se to nikada nije desilo.

Ipak, nije loše da i mi obratimo pažnju.

.

Eto, toliko o recirkulaciji.

.

Aleksandre, je l’ dobro?

.

.

DiaBloG – 2015

.

.

Stenoza na pocetku AVF1.

Stenoza-AVF-proksimalno2

.     .     .

Eto, dokazali smo da možemo biti vrlo interesantni

i kada ne pišemo ništa politički.

https://www.youtube.com/watch?-NIŠTA-POLITIČKI-v=wvCYLfz_j6g

.     .     .     .     .     .

Picture1b.     .     .     .     .     .

Nepravda pa to ti je – Moja životna priča

KALIMERO

LejlaRođena sam u Mostaru 1973. godine. Tata terenac, mama pratila tatu u stopu, tako da se sestra rodila u Tuzli a ja u Mostaru. Godine su tekle, sestra i ja smo rasle, mama i tata su nas gledali kao nešto najdragocjenije na svijetu. Imala sam četiri i po godine kada mi je tata poginuo. Sestra je imala sedam, krenula je u prvi razred osnovne škole. Mama ispočetka nije mogla da prihvati nastalu situaciju, da prihvati da je ostala sama sa nama. Sestru su lagali da je tata otišao u Irak da radi, a ja, ja nisam bila svjesna šta se u stvari desilo.

.

Vrijeme je učinilo svoje. Mama nam je postala i tata i mama, pokušavajući da nam nadoknadi ono što smo u nepovrat izgubili. Sa jedanest godina počinjem sa majkom češće da posjećujem doktore, jer sam imala jako obilna krvarenja iz nosa. Anemija je bila opšte prisutna. Povremeno tamponiranje nozdrva, spaljivanje kapilara bilo je i iscrpljujuće i bolno. Škola mi je ispunjavala puno vremena tako da nisam puno razmišljala o svojoj zdrastvenoj situaciji.

.

1985. god. naši doktori uputili su me na II Internu kliniku u Sarajevo. Prvi put odvojena od majke, daleko od svog doma, sve novo i nepoznato oko mene, „hemodijaliza“, „biopsija bubrega“, „peritonealna dijaliza“, neki novi pojmovi za mene, strah od nepoznatog, sve me jako plašilo. Sva sreća i to prođe. Ponovo sam kući, nastavljam da idem u školu, samo me povremeno vađenje nalaza podsjeća da sam krhkog zdravlja. Krajem 1985. god. doktori preporučuju da mi se napravi AV fistula. Još jedna nepoznanica za mene, ali silom prilika pristala sam. Poslije napravljene AV fistule na desnoj ruci, bol na ljestvici od 1-10 bio je 10. Nisam primala ništa protiv bolova, samo me majčina ruka mogla smiriti, ublažiti bol i uspavati.

.

Izlazak iz bolnice, život opet hvata uobičajeni ritam. Škola, prijatelji, igra u slobodno vrijeme ispunjavali su mi dane. Bolnica je bila iza mene, tako da više nisam razmišljala o tome. Septembar 1986. god. početak nove školske godine. Nakon par sedmica kontrolni nalazi, ja odlazim u školu, mama odlazi po nalaze. Doktor u dječijoj bolnici koji je pregledao nalaze rekao je mami da me pod hitno dovede u bolnicu. Mama me izvuka sa časa, negodovala sam, ali ipak odvela me u Dječiju kliniku gdje sam i ostala. Nakon dva dana, tačnije 16. septembra 1986. godine krećem na hemodijalizu. Bila sam dijete, nisam imala pojma šta znači HEMODIJALIZA.

Prve dijalize bile su propraćene mučninom, povraćanjem. Nakon šest mjeseci mama i ja odlazimo u Sarajevo na Institut za transplantaciju bubrega. Majka želi da mi da bubreg. Nakon detaljnog ispitivanja, majku šalju kući a ja ostajem. Transplantacija urađena u ljeto 1987. godine.

Bubreg nije radio jedne jedine sekunde. AV fistulu koju sam imala stala je u toku transplantacije. Dan nakon transplantacije prave mi drugu AVfistulu, a dan poslije ponovo me uključuju na hemodijalizu. Dani nakon transplantacije ispunjeni su raznim snimanjima, terapijom (pojačana imunosupresivna terapija), zabrana posjete, ja u izolaciji. Majku otpuštaju nakon 14 dana. U Sarajevu na Institutu ostajem još 10 mjeseci, čekajući kadaveričnu transplantaciju. Mama je znala od samog početka da bubreg ne radi, ali je krila od mene. Ja saznajem nakon četiri mjeseca, i to sasvim slučajno. Sad ja krijem od mame novost, misleći da će je ta poražavajuća vijest ubiti. Slučajno u priči shvatamo da obje znamo pravu istinu, i prvi vikend mama me dovodi kući i ne vraća više na Institut. Sretna što sam ponovo kod kuće, puna energije i novih ideja krećem u septembru u školu.

.

Nova školska godina, novi nastavnici, školski drugovi i drugarice upotpunjuju mi dane. Završena osnovna škola, sad se trebam odlučiti koju srednju školu da upišem. Upisala sam Srednju medicinsku školu sa željom da je završim i jednog dana da pomažem ljudima koji su u istoj ili još goroj zdrastvenoj situaciji nego ja. Škola, druženje, prijatelji činili su mi život zanimljivim.

1991. godine u Tuzli je pokrenuta humanitarna akcija za mene da se skupe novčana sretstva i da odem u Francusku na kadaveričnu transplantaciju. 28.marta 1992. godine odlazim sa majkom u Lyon u Francusku na ispitivanje, i da me nakon ispitivanja stave na listu čekanja. Transplantacija nije urađena zato što se nisu uplatila novčana sretstva na njihov račun. Po povratku iz Lyona nastavljam normalno da pohađam nastavu, idem na praksu.

Nešto se čudno dešavalo u našoj zemlji, ali to je bilo previše komplikovano za razmišljanje. Početkom maja 1992. godine odlazim u Beograd sa uputnicom da bih izvadila potrebne nalaze koje sam trebala proslijediti u Lyon. Počinje rat, ostajem sa majkom u Beogradu do decembra 1995. godine, tačnije do potpisivanja Dejtonskog sporazuma. U Beogradu sam bila na dijalizi u bolnici na Zvezdari. Hemodijaliza je bila bikarbonatna, nisam primala transfuzije nego sam primala Eritropoetin. Imala sam i poziv da odem u Grčku na kadaveričnu transplantaciju, ali nisam uspjela dobaviti nalaze od prve transplantacije, tako da je ta mogućnost propala.

.

Stade i prokleti rat. Majka i ja vraćamo se kući. Nastavljam sa dijalizom u Tuzli. Tražim posao, jako mi ga je teško naći, jer dok spomenem da idem na dijalizu, ili dobijem otkaz, ili uopšte me ne prime da radim. Vrijeme prolazi, ja povremeno radim kao konobar. 1998. godine u novembru mjesecu imala sam „edem mozga“ laički rečeno. Prvih dana provedenih u bolnici ne sjećam se, samo se sjećam da je mama bila pored mene. „Vile me pronosale“, izvukla sam se.

.

Nakon izlaska iz bolnice nastavljam živjeti kao da se ništa nije desilo. Opet tražim posao, raduckam povremeno, sve na crno. Radila sam u jednom kafiću gdje su se skupljali motoristi. Sa njima sam okusila ljepotu motorijada, druženja, kao mušketiri i oni su „SVI ZA JEDNOG, JEDAN ZA SVE“. Čak sam uspjela i pasti sa motora, nisam se polomila, ali sam od mame dobila zabranu da nema više motora i tačka.

Svoj život kreirala sam po svojim željama i mogućnostima. Nisam se slagala sa onom izrekom: „Zdrav čovjek želi mnogo šta, a bolestan samo zdravlje“. Ja sam imala iste želje kao i zdrave osobe, posao, putovanja, izlaske. Radeći u Sportskoj kladionici priuštila sam sebi da završim Medicinsku školu sa prekvalifikacijom klinički laborant – opšti smjer. Nakon položene mature predala sam dokumenta u Dom zdravlja u Tuzli da bih dobila dozvolu za odrađivanje pripravničkog-volonterskog rada u cilju polaganja državnog (stručnog) ispita. U međuvremenu zbog visokog parathormona savjetuju mi da odem na operaciju paratiroidnih žlijezda. Kosti su mi bile kao u zdravog čovjeka, ali trebalo ih je takvim i održati. Operacija pomalo bolna, bitno da je uspjela, nalazi zadovoljavajući.

.

Početkom aprila pozivaju me u vezi volontiranja. 17. maja 2004. godine počinjem volontirati na UKC Tuzla. „Snovi tek vrede, kada s’ tobom osede“… Bilo je teško finansijski izmoći, ali uspjela sam. Šest mjeseci mi je prošlo kao šest sedmica. Posao mi nije uopšte teško pao. Obavljala sam ga sa puno ljubavi. U novembru iste godine završavam sa volontiranjem i pripremam se za stručni ispit. U januaru 2005. godine polažem državni ispit. Presretna, sa svim pohvalama položila sam ga. Izvadivši LICENCU odlazim do glavne sestre JZU UKC Tuzla. Svo vrijeme dok sam volontirala bodrila me je ovim riječima: „Samo naprijed, mi smo uz tebe, ti si član našeg kolektiva“… Uz tako lijepe riječi podrške nadala sam se zaposlenju nakon položenog državnog ispita. Ali, NE, moje nade pale su u vodu. Sve se svodilo na riječi. Krenula sam kući jako razočarana i tužna. Danima nakon toga krvni pritisak bio je jako visok. Početkom maja imala sam moždani udar. Dijagnoza: Hematom, visok krvni pritisak, kapilarčić u mozgu, porozan, nije mogao izdržati i pukao. Bila sam preplašena kao nikad do tad. Bilo me je strah, strah od posljedica,s trah od boli, strah od svega nepoznatog. Sva sreća jako brzo sam se oporavila.

.

Nisam više nigdje radila, ali našla sam novu zanimaciju, NET. Jedan tuzlanski sajt, i na njihovom forumu našla sam mnogo novih prijatelja a i vratila stare prijatelje sa kojima sam izgubila kontakt tokom rata. Dvadeset šest godina idem na dijalizu, prihvatila sam je kao neraskidivi dio sebe, upoznala svoje bliske prijatelje sa tim, tako da živim sa tim i nije me stid. U Nadzornom odboru UHBB TK sam od ove godine. Pripremamo materijal za knjigu, ja pretežno kuckam materijal koji će kasnije ići na pripremu i na štampanje. Sretna sam jer knjiga ostaje iza nas, ostaje za neke nove generacije. Makar negdje biće zabilježeno moje ime, ostaće neki trag iza mene.

.

Karamehmedović Lejla

.

https://www.facebook.com/groups/319530644760741/

.

Школа дијализе (VI део) – Дијализни третман

Одељење за хемодијализу

У типичном Центру или Одељењу за хемодијализу већину кревета заузимају хронични пацијенти. Организација рада у Центру заснива се на седмичном распореду, по којем се исти пацијенти дијализирају три пута недељно, или понедељком-средом-петком или уторком-четвртком-суботом. Третман уобичајено траје 4-5 часова, тако да центри уобичајено имају две, ређе 3 смене дневно.

У већини болница, Центар за хемодијализу је део клинике за нефрологију, али постоје и многи независни центри који су удаљени од великих болница.

Доктор је начелник Центра или Одељења за хемодијализу и он има медицинску одговорност за дијализне третмане и лечење пацијената. Он прописује детаље третмана и прати клинички ток лечења. Главна сестра је одговорна за практично руковођење центром. Спровођење третмана се уобичајено врши од стране медицинских сестара или техничара. Сервисер, механичар или друго лице са квалификацијама инжењера техничке струке, а на сталном раду у болници, обично је задужено и за одржавање дијализних апарата. Већи дијализни центри имају и свог дијететичара који помаже пацијентима око одговарајућег режима исхране и уноса течности.

Обзиром да пацијенти долазе у Центар три пута недељно годинама, између њих и особља често се развијају специјалне везе; зато медицинске сестре које раде на дијализи добро познају своје пацијенте.

Алтернатива центрима за дијализу јесте лечење хемодијализом у кућним условима. Мада кућне хемодијализе носе већу одговорност за пацијента и захтевају велики тренинг, ипак представљају погодан модалитет лечења за пацијенте који живе далеко од центра или желе да буду више независни.

Други алтернативни модел лечења јесте „ограничена нега“ (limited care), која подразумева дијализирање у центру за дијализу при чему пацијент спроводи већи део практичних радњи сам.

Акутна хемодијализа се такође повремено врши, посебно у болничким дијализним центрима, а најчешће у јединицама интензивне неге. Без обзира на одељење у којем се врши хемодијализа, третман увек спроводи особље из Центра или Одељења за хемодијализу.

Припрема третмана

Дијализне машине су свакога јутра у стенд-бај (standby) моду, у моду мировања, после дезинфекције од претходне вечери. Медицинска сестра ујутро укључује дијализну машину и поставља концентрате. Дијализна течност се пушта краткотрајно да тече кроз предвиђену путању, док не добије стабилан кондуктивитет и циљну температуру.

Затим се на дијализну машину постављају линије и дијализатор. Артеријски крај крвне линије се повеже на паковање физиолошког раствора, преко инфузионе линије, а венски крај крвне линије се усмери у отпадни контејнер или кесу. Сада почиње део који се зове „прајминг“ (priming) или пуњење и испирање система вантелесне циркулације. Конектори довода и одвода дијализне течности су такође постављени на дијализатор, тако да обезбеде проток у супротном смеру од протока физиолошког раствора. Ово се може урадити или пре или после „прајминга“, зависно од инструкција које су наведене за поједине дијализаторе. Током ове процедуре крвне линије и дијализатор се пуне са физиолошким раствором, након чега се наставља са испирањем и додавањем још 1000-1500 мл физиолошког раствора, ради уклањања ваздуха и супстанци заосталих у дијализатору после сечења, паковања и дезинфекције капилара дијализатора. Ваздушни мехурићи се морају уклонити из капилара дијализатора јер подстичу згрушавање крви, што опет доводи до смањења активне површине дијализатора. Што се тиче заосталих материја, ради се о малим парчићима полимера мембране, глицерола (којим се мембрана стабилизује) или етилен-оксида, ако је исти кориштен као средство за стерилизацију дијализатора.

Оптимална припрема дијализатора може варирати од дијализатора до дијализатора, али увек треба пратити упутства произвођача.

Када су дијализатор и дијализни апарат спремни за пацијента, цео систем се може оставити да чека са физиолошким раствором у крвним линијама и са дијализном течношћу која тече кроз путању дијализне течности. Ипак, пре него што се пацијент споји са системом за вантелесни проток крви, важно је да се тај систем још једном испере са малом количином свежег физиолошког раствора.

Крвни приступ

Предуслов за ХД третман јесте могућност да се повуче део крви пацијента у систем екстракорпоралне циркулације, тј. изван организма пацијента. За ово нам треба добар приступ крвотоку пацијента. Најбољи и најчешће кориштени приступ крвотоку пацијента за хронично хемодијализирање јесте артерио-венска фистула.

Ако се нека периферна артерија пресече и директно споји са веном, онда ће услед већег притиска и протока крви у тој вени, њени зидови постати дебљи, те кажемо да се вена артеријализовала. Задебљали зид фистулне вене омогућиће нам понављане пункције те вене и то широким, дијализним иглама. Проток крви у фистулној вени је сада значајно већи, чак и до 1000 мл/мин. Зато је из добре АВ фистуле могуће повући и до 400 мл/мин крви, а без клиничких проблема за пацијента.

Најчешће место за формирање А-В фистуле јесте подлактица, на недоминантној руци, при чему се једна од две подлактичне артерије хируршки споји на површинску вену. Период сазревања (матурације) траје 4 недеље или и више, колико треба да се зид фистулне вене артеријализује.

Добро формирана А-В фистула може се успешно користити и 10-15 година. Ипак, многи пацијенти се суочавају са проблемима као што су сужавање (stenoza) или згрушавање (tromboza) фистуле услед бројних пунктирања и зарастања убодних места. У многим таквим случајевима неопходна је хируршка ревизија АВ фистуле или формирање нове, на другој руци.

Понекад су крвни судови пацијента толико измењени да се АВ фистула не може формирати. Тада се може имплантирати синтетички венски калем (graft), као спојница између артерије и вене, која се може пунктирати баш као и природна АВ фистула, иако има краћи век трајања.

За акутне дијализне третмане користи се привремени крвни приступ и то је дволуменски венски катетер који се поставља у централну вену (vena cava). Такав катетер се поставља нпр. у вратну (југуларну) вену или у препонску (femoralnu) вену. Централни венски катетер пласиран у горњу шупљу вену (vena cava superior) преко југуларне вене може се користити и као дуготрајнији крвни приступ, ако ниједан други крвни приступ није могућ.

Започињање третмана

Нормално се за хемодијализу користе две идентичне фистулне игле: једна за одводну, артеријску крвну линију, друга за венску, доводну крвну линију. Пластична крилца игала омогућавају нам лакше држање истих при усмеравању и пласирању игле у крвни суд. Постоје 4 величине фистулних игала: од најужих (17 gauge) до најширих (14 gauge). Зависно од унутрашњег пречника, игле су кодиране одређеним бојама.

Кориштење најширих игала (14 gauge) може бити веома стресогено и за пацијенте и за особље дијализног центра. С друге стране, употреба најужих игала може лимитирати ефикасност дијализе, обзиром да те игле не могу обезбедити довољан проток крви кроз дијализатор.

У циљу смањења броја пунктирања фистулне вене понекад се користи хемодијализа једном иглом, тј. single-needle (SN) дијализа.

За превенцију згрушавања крви у вантелесном протоку неопходно је додати и антикоагуланс, а најчешће је то хепарин. Он се даје интравенски, пре и током третмана. Често је потребно надгледати капацитет коагулације крви пацијента, тј. пратити време згрушавања (време потребно да крв згруша). Дозу хепарина треба подесити да време згрушавања буде продужено за 50-100% у односу на нормалну вредност. На крају третмана, идеално је ако се време згрушавања врати у вредности које је пацијент имао пре третмана. Прва или уводна доза, даје се обично као болус кроз једну од фистулних игала, на самом почетку дијализе. Када дијализни третман почне тада се почиње додавати и додатни хепарин. Понекад је једна ударна (болус) доза довољна за цео третман. Алтернатива томе је чешће давање мањих доза током дијализног третмана, што се назива интермитентна хепаринизација. Друга опција јесте континуирана примена преко хепаринске пумпе.

Слабо хепаринизирана крв може се згрушати у дијализатору и тако довести до губитака крви. Прејака хепаринизација може имати друге нежељене ефекте, као што су акутно унутрашње крварење, или дугорочно: остеопороза (ломљивост костију).

Подешавање параметара дијализе

Када дође у дијализни центар пацијент се извага. Количина течности коју дијализом треба уклонити, тзв. волумен ултрафилтрације, се израчунава из пораста тежине од последњег третмана, па се на то додаје још и запремина течности коју ће пацијент попити током третмана, плус евентуалне инфузије. Да би се спречило преоптерећење кардиоваскуларног система, пораст тежине између две дијализе не би требао прелазити 3% телесне тежине или око 2 килограма. Превелика количина течности у организму доводи до пораста крвног притиска, односно појаве артеријске хипертензије. Због тога, количина укупно унете течности се ограничава на око 1 литар дневно, укључујући и течност из хране. То значи да је дневно дозвољено попити око 0,5 литара, тј. 3 нормалне чаше воде, што је ограничење које тешко пада свим бубрежним болесницима.

Циљна телесна тежина пацијената се често назива „сува“ телесна тежина. То је она тежина коју би пацијент имао да му је функција бубрега нормална. Процена „суве“ телесне тежине је компликована и углавном зависи од искуства и клиничког знања лекара на дијализи. Прецењена сува телесна тежина значи стање хиперволемије, вишка течности у организму. Такво стање може погоршати општу регулацију крвног притиска, која је поремећена у бубрежној инсуфицијенцији. Због тога се пацијентима прописују антихипертензиви, тј. лекови за снижавање повишеног крвног притиска.

Обрнуто, потцењена сува телесна тежина може довести до проблема у виду наглог пада крвног притиска (симптоматске хипотензије), као реакције на ултрафилтрацију.

Када се на апарату подеси вредност укупног волумена ултрафилтрације, машина ће даље сама прорачунати стопу ултрафилтрације на сат (UF rate), ако смо претходно подесили и време трајања третмана, обично 4 до 5 часова. Дужина трајања третмана је најчешће компромис између практичних и друштвених обзира те физиолошких граница за стопу уклањања течности и супстанци.

Да би се постигло ефикасно уклањање супстанци мора се обезбедити и адекватан проток крви кроз дијализатор. Потребно је посебно обратити пажњу да не дође до колабирања фистуле при подешавању протока крви на веће вредности. Следећи проблем јесте да се при већем протоку крви повећава и рециркулација у АВ фистули, тј. „пречишћена“ крв скреће назад у артеријску иглу уместо да иде натраг у организам пацијента. Таква ситуација ће значајно смањити ефикасност уклањања супстанци током ХД третмана.

Акутне компликације

Најчешћа компликација током хемодијализног третмана јесте пад крвног притиска (артеријска хипотензија), често удружена са мучнином, повраћањем и несвестицом, обично пред крај третмана.

У оваквим ситуацијама медицинска сестра или техничар одмах обарају наслон фотеље или кревета, да би спустили главу пацијента на нижи ниво у односу на срце. Инфузија физиолошког раствора (0,9% NaCl) брзо ће подићи вредности крвног притиска и често се користи. Ултрафилтрација тада увек мора бити заустављена.

За очување крвног притиска кључни фактори су волумен крви и отпор протоку крви у периферним артеријама.

Да би се избегло претерано смањење волумена крви процесом ултрафилтрације, важно је да се истовремено одвија попуњавање (refilling) крвних судова уласком течности из екстраваскуларног простора у крв.

Због тога је најважнија умерена стопа ултрафилтрације. Што је уклањање течности лаганије (мање), то је мањи и ризика настанка хипотензије. Да би се подстакло попуњавање крвних судова ванћелијском течношћу, треба избегавати ниске концентрације натријума у дијализној течности, тј. испод физиолошких вредности: 138-140 ммол/л. веће вредности натријума у дијализној течности омогућиће лакше уклањање већих количина течности, али већи натријум ће изазвати појачано жеђање и самим тим поново већи донос течности.

Вредност периферног отпора у артеријским крвним судовима зависи од реаговања мишићног слоја у тим артеријама. Ацетат из дијализне течности је ширио периферне крвне судове, а бикарбонат не. Такође, конвективне дијализне процедуре, као што су хемофилтрација и изолована ултрафилтрација, боље чувају периферни отпор артерија, него стандардна бикарбонатна дијализа. Зато се ти модалитети препоручују код пацијената склоних хипотензији.

Следеће акутне компликације су грчеви на дијализи и дијализни дизеквилибријум. Дијализни дизеквилибријум или синдром неравнотеже, јесте појава мучнине, главобоље и других симптома надражености централног нервног система, а услед сувише ефикасног уклањања уреје и других мањих токсина из крви.

У акутне дијализне компликације спадају и акутне реакције преосетљивости на средство стерилизације, на мембрану дијализатора или на сам дијализатор. Обично се ове реакције појављују већ на почетку третмана и мада су ретке, најчешће су последица недовољног испирања линија и дијализатора у фази припреме третмана.

Адекватност дијализе

Да би се постигло задовољавајуће лечење хемодијализом, две ствари се морају постићи: адекватно уклањање вишка течности и адекватно уклањање штетних супстанци.

Иако још нису познате све супстанце које узрокују уремију, ипак је доказано да је  уклањање уреје повезано са побољшањем клиничког стања пацијента.  Сама уреја није толико штетна, али је она показатељ (маркер) бројних и још непознатих уремијских токсина мале молекулске масе, тј. ако се уклања уреја уклањају се и ти токсини такође. Најједноставнији начин да се прати уклањање уреје јесте упоређивање њене концентрације пре и после дијализе.

Индекс уреа-Kt/V је широко раширен у планирању и праћењу третмана. Ова једначина подразумева количник између клиренса дијализатора за уреу (K), времена трајања третмана (t) и волумена телесне воде пацијента (V). Препоручена вредност уреа-Kt/V индекса за адекватну дијализу је још увек предмет дискусија и оспоравања, али се сматра да би требала бити минимално 1,4.

Ипак, Kt/V индекс је само једно средство да би се разумела повезаност пацијентове масе, клиренса дијализатора и времена трајања третмана. Прави клинички лекари ће увек доносити одлуке на основу непосредног увида у стање пацијента и на основу свог искуства, пре него на основу резултата математичке калкулације. Најбољи показатељ квалитета дијализе јесте пацијентов осећај доброг стања, његов квалитет живота.

Последњих деценија много пажње је посвећено бета-2-микроглобулину (β-2-м). Овај мали протеин (молекулска маса 11 800) накупља се у бубрежној инсуфицијенцији и одлаже се у неким ткивима као „протеинска зрнца“, амилоид. Такви депозити у зглобовима изазивају болове и ограничавају покрете, нпр. у ручном зглобу (синдром карпалног тунела) или у коленима, односно рамену; та се компликација назива: дијализом изазвана амилоидоза.

За разлику од уреје која се лако уклања дифузијом, β-2-м је већи молекул, који се боље уклања конвективним транспортом. Као последицу тога имамо чињеницу да се β-2-м уопште не уклања нископропусним (low-flux) дијализаторима, иако индекс уклањања уреје показује да је дијализа адекватна.

Еритропоетин

Од краја осамдесетих година прошлог века, највећи допринос квалитету живота дијализних пацијената, представљало је увођење еритропоетина (ЕпО) у редовну терапију. Овај хормон се иначе производи у бубрезима и подстиче настанак црвених крвних зрнаца из костне сржи. Данас се он добија генетским инжењерингом.

У већини облика бубрежне слабости, производња ЕпО је ослабљена и то доводи до анемије. То значи да је број црвених крвних зрнаца, као и концентрација хемоглобина у крви, испод нормалног нивоа.

Хематокрит је мера запремине крви која припада црвеним крвним ћелијама, еритроцитима. Хематокрит од 45% значи да се 45% запремине крви састоји од црвених крвних зрнаца. Пре увођења ЕпО у лечење дијализних пацијената, просечан хематокрит којег су имали ти пацијенти је био 20-25%, а трансфузије крви су биле неопходне да би се одржали и ти нивои.

Данас са ЕпО, нивои хематокрита достижу око 30%, а циљне вредности хемоглобина су 110-120 г/л. Враћање вредности хемоглобина и хематокрита на физиолошке нивое није се показало безбедним и зато су циљне вредности данас нешто ниже.

ЕпО терапија се може примењивати интравенски на крају хемодијализе или субкутано невезано за ХД третман, зависно од врсте препарата. Постоје препарати са краћим, средњим или са продуженим дејством, али је за ефикасност сваког од њих неопходно да пацијент има задовољавајуће вредности гвожђа у организму.

Модалитети хемодијализе

Главни тренд у дијализи осамдесетих година прошлог века било је скраћивање времена трајања дијализног третмана. Пацијенти су били мотивисани добијањем вишка слободног времена, а болнице су виделе прилику да зараде више, радећи у више од 2 смене дневно. У циљу скраћења времена трајања третмана настојало се показати да се исти резултати пречишћавања крви могу постићи и за краће време.

Тако је настао израз високо-ефикасна хемодијализа (high-efficiency). Високо-ефикасна хемодијализа је дефинисана као хемодијализа којом се може уклонити више супстанци него при стандардној хемодијализи. Ово се постизало комбинацијом великих протока крви и дијализне течности кроз дијализатор велике површине.

За уклањање вишка течности клиничке реакције пацијента су ограничавале напредак. И поред преласка на машине са волуметријском контролом, скраћивање трајања третмана носило је ризик да вишак течности неће бити успешно одстрањен, што ће довести до хиперволемије код пацијента и последичне хипертензије.

Међутим, деведесетих година прошлог века, постају популарни дијализни модалитети засновани на конвективном уклањању супстанци на високо-пропусним мембранама. У поређењу са „класичним“ ХД третманима заснованим углавном на дифузијском уклањању супстанци, ове конвективне терапије су имале две велике предности: супериорно боље уклањање већих супстанци, нпр. β-2-м и бољу хемодинамску стабилност пацијента (мање падова крвног притиска и грчева).

Хемофилтрација (ХФ) је модалитет заснован искључиво на конвективном транспорту честица. Нема протока дијализне течности уопште. Уместо тога континуирано се извлачи велика количина течности из крви 100-300 мл/мин (зависно од врсте ХФ), а супституцијска (надокнадна) течност, која је по саставу идентична дијализној течности, константно се инфундира било преко артеријске или преко венске коморе. Супституцијска течност се добија непосредно (on-line) у дијализном апарату, додатним пречишћавањем дијализне течности. Укупан волумен супституцијске течности је увек мањи од волумена течности одстрањене ултрафилтрацијом, тачно за онолико колико износи циљни губитак течности, односно интердијализни донос.

Хемодијафилтрација (ХДФ) је хибрид који спаја предности уклањања (малих молекула) дифузијом и (већих молекула) конвекцијом, јер има и проток дијализне течности, али и додатно испирање крви инфузијом стерилне апирогене супститицијске течности.

Високо-проточна (high-flux) дијализа подразумева само кориштење дијализатора који има мембрану за конвективне дијализне процедуре, али се она не користи за те процедуре (ХФ и ХДФ), него за стандардну хемодијализу, тако да конвективни потенцијал те мембране остаје недовољно искориштен.

Дијета и лекови

Пацијенту са бубрежном инсуфицијенцијом потребно је пажљиво испланирати дијету. Током различитих фаза бубрежне слабости мора се што боље избалансирати унос протеина и енергије са степеном болести. У периоду од утврђивања бубрежне слабости, па до започињања лечења дијализом, пацијент ће добијати углавном савете за спровођење ниско-протеинске дијете; досадашња сазнања показују да то смањује симптоме уремије.

Ипак, чим дијализни пацијент почне са лечењем дијализама, ситуација се значајно мења. Осим повећане потребе за уношењем беланчевина, током дијализних третмана пацијент и губи неке корисне градивне елементе (нпр. аминокиселине и мање протеине), па му све то треба надокнадити. Зато се свим дијализним пацијентима препоручује дијета са нешто већим уносом беланчевина, него што су имали у периоду пре лечења дијализама. Већи унос протеина ће побољшати здравље пацијента, а отпадни продукти метаболизма протеина биће укоњени дијализом.

Ова промена у исхрани, прелазак са ниско-протеинске на високо-протеинску исхрану мора бити јасно схваћена од стране пацијента. Његове навике у исхрани треба да чује и да по потреби коригује, дијететичар, обзиром да апетит пацијента може бити супримиран због саме болести, али и због бројних лекова које мора узимати.

Калцијум и фосфор су минерали, електролити, чији се баланси у организму морају строго одржавати у препорученим границама. У бубрежној инсуфицијенцији поремећен је метаболизам оба ова минерала: фосфор се накупља у крви у сувишку (хиперфосфатемија), а вредности калцијума у крви се смањују (хипокалцемија). Тада контрабалансирањем долази до разградње коштаног ткива (декалцификације) и обољења костно-зглобног система (остеодистрофије), у покушају да се ти поремећаји компензују.

Поремећени биланси калцијума и фосфора се зато морају лечити на другачији начин, не само дијализом. Прво, свим пацијентима се објасни значај спровођења дијете са малим уносом фосфата. Друго, уз сваки оброк већина пацијената треба да узима лек везивач фосфата у пробавном тракту (phosphate binder), као што је нпр. калцијум-карбонат или ацетат. И тек после, ако постигнуте вредности калцијума и фосфора дозвољавају, пацијенту се као трећа мера, може препоручити унос препарата витамина Д, јер ти препарати повисују нивое и калцијума и фосфора, али доприносе зацељивању костију и смањењу вредности паратхормона.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

.     .    .

Koliki treba da bude protok krvi na aparatu za hemodijalizu?

Koliki treba da bude protok krvi na aparatu za hemodijalizu?

Koja brzina krvne pumpe je najbolja?

Koji protok krvi je najmanje opasan za srce?

Koju brzinu krvne pumpe smem postaviti, a da ne opteretim srce i da obezbedim dobar Kt/V?

Ovo su najčešća pitanja, koja smo dobijali od onih koji prate ovaj blog.

Iako  je o ovoj temi već bilo reči u nekim ranijim člancima, moramo, ipak, još jednom da pojasnimo i da damo potpuno precizne odgovore.

Odgovor je sledeći:

Pratite sami, ili tražite od medicinske sestre da Vam pročita arterijski i venski pritisak u fistuli (ili u graftu), to svaki HD aparat mora neprekidno da meri.

I vodite računa da Vam nijedan od ta dva pritiska ne pređe 200 mmHg, ni u jednom satu tretmana (jer se i to menja).

Protok krvi u dijaliznom setu (tako se ispravno kaže, a ne: „brzina krvne pumpe“) možete povećavati sve dok bilo koji od ta dva pritiska ne dostigne npr. 180 mmHg ili 200 mmHg.

Preko toga već rizikujete da oštetite fistulu, graft, odnosno krvni pristup za hemodijalizu.

Znači, dobro ste primetili. Veličina protoka krvi Vam zavisi samo od kvaliteta krvnog pristupa, odnosno: koliko krvi možete dobiti iz AVF(AVG), toliko je i optimalan protok.

Ne može se i ne sme se uzimati ono čega nema, pa se ne može ni uzeti veliki protok krvi u HD set, ako u dotičnoj fistuli (graftu) nemamo taj protok.

Dakle, još jednom: koliki ćemo protok krvi moći postaviti kao parametar za HD aparat, ne zavisi od stanja Vašeg srca, nego od stanja Vaše fistule!

Srce je već opterećeno, čim ima AV fistulu ili graft na krvnom optoku.

Doslovan prevod izraza AV fistula jeste AV SPOJNICA. Presečena su dva krvna suda (arterija i vena) i spojeni direktno (ili preko sintetičke cevčice, grafta), pa se sada krv naglo vraća u srce i samim tim ga opterećuje. Opterećuje ga, jer je krv koja je trebala iz podlaktične arterije da ide u šaku,  sada odjednom vraćena (sa pola puta) nazad, u lakatne vene i dalje u srce.

Svaka je fistula (graft), UVEK, sama po sebi opterećenje za srce.

Ali, tako mora.

Ne može se drugačije dobiti ojačana vena, koja će davati dovoljno krvi za četvoročasovnu HD, a da izdrži punktiranje svaki drugi dan. (Od šezdesetih godina prošlog veka, do donas,  dakle: već 50 godina – stručnjaci nisu otkrili ništa bolje što bi omogućavalo uzimanje krvi za sprovođenje HD)

Količina krvi koja protiče kroz normalno (tj. dobro) razvijenu AV fistulu je od 450 do 800 ml/min. To je to opterećenje za srce.

Ali, to je stalno opterećenje. I danju i noću. I kada je pacijent ’uključen’ na aparat i kad nije.

Činjenica je samo, da se od te već povećane zapremine protoka sada izdvaja (preko arterijske igle) 250 ili 350 ml/min, ali se skoro isto toliko, odmah i vrati, kroz vensku iglu. Dakle, nema tu nikakvog dodatnog opterećenja za srce. Qb1

(Ovde mala napomena, za neku buduću temu: srce najviše opterećuje volumen ultrafiltracije! Dakle, donos! Idealan tretman podrazumeva ultrafiltraciju 0,5-1% tt u ml/čas, tj za pacijenta težine 70 kg ultrafiltracija sme da bude max. 700 ml/čas, a ako tretman traje 4h, to bi značilo ukupno gubitak do 2,8 litara tečnosti, maksimalno.

Na srce, kao i na ceo organizam, takođe, značajno utiče nivo kalijuma, kalcijuma, magnezijuma, bikarbonata i nekih drugih uremijskih supstanci, koje se tokom kvalitetne dijalize naglo menjaju, a nagle promene nikad nikome nisu donele ništa dobro. A brzina krvne pumpe doprinosi tim promenama, i to je jedini način na koji brzina krvne pumpe utiče na srce. Kao i na ceo organizam).

Kada bi se stalnim (kontinuiranim) Dopplerom pratio protok krvi u pazušnim venama, dobio bi se dokaz da je kod pacijenata na hemodijalizi dotok krvi u srce (opterećenje) uvek isti, bez obzira da li on postavio „brzinu krvne pumpe“ na 250 ili 350 ml/min.

Ali, zato nam služe arterijski i venski pritisak, da bismo znali da li je konkretna fistula sposobna da da 350 ili čak 400 ml/min.

Gambro o iglama2_resize

Ako su arterijski i venski pritisci u nekom krvnom pristupu, oko 100 mmHg, a on pri tome daje i 300-350 ml/min, i to sa žutim, 15G, iglama, onda se može reći da je to zaista dobro razvijena AV fistula.

Idealno je ako sa žutim, 15G, fistulnim iglama, imate arterijski pritisak (minus) – 50 do -150 mmHg, a venski pritisak +50 do +150 mmHg, a pri „brzini krvne pumpe“ od 350 ml/min. Onda je to očigledno dobro razvijen i dobro funkcionalan krvni pristup.

Postoje i prejako razvijene AV fistule, ili kako ih doktori često (i ružno) nazivaju „viskokoprotočne“ (kao da su bojleri).

E, te su zaista opterećenje, i to žešće, za srce. Doppler-EHO pregledom može se utvrditi da je protok krvi kroz takve AVF(AVG) 1500 ili 2500 ml/min i njih je potrebno podvezivati (gasiti) i napraviti novi krvni pristup, najčešće na drugoj ruci.

Obrnuto, AVF(AVG) kroz koju imamo ukupni protok od 300 ml/min je „niskoprotočna“ i iz nje nećemo moći dobiti dovoljnu količinu krvi za standardnu hemodijalizu, a to je bar 250 ml/min. Jednostavno je nemoguće, ubaciti u takvu maloprotočnu venu, čak i najužu fistulnu iglu, 17G, i izvući 250 ml/min od ukupno 300 ml/min koji tamo protiču, jer to znači pokupiti skoro svaku kap krvi iz te vene i potpuno je osušiti na prostoru između dve igle, što je neizvodljivo, i najverovatnije će se takva fistulna vena iglom pocepati.

A sam protok od 250 ml/min je najčešće nedovoljan (čak i za pacijente manje tel.težine), čak i ako hemodijaliza traje 5 časova. Ako se želi kvalitetan tretman i dobra rehabilitacija pacijenta.

Za kvalitetan tretman i dobru rehabilitaciju pacijenta, neophodno je minimum 5 časova hemodijafiltracije, sa infuzionim (supstitucionim) volumenom od najmanje 20 litara, a sve to je moguće postići samo ako imamo krvni pristup koji će dati bar 300 do 350 ml/min „brzinu krvne pumpe“, i to sa žutim, 15G, fistulnim iglama.

(Kod nas, za sada, samo pacijenti sa kućne hemodijalize koriste blagodeti dugotrajnih i češćih HDF tretmana, dok je idiotskom odlukom „stručne“ komisije, svim ostalim pacijentima propisano samo 20% ovakvih tretmana. Ali, to je posebna priča, koja izgleda ne dotiče ni pacijente iz državnih centara, jer je mirno prihvataju).

Ovde da odgovorimo i na pitanja vezana za ljubičaste, 14G, fistulne igle (pitanje je bilo iz Banjaluke).

Da li su i za koga su potrebne, 14G fistulne igle?

Odgovor je vrlo jednostavan: ako pacijent već ima vrlo razvijenu AVF (AVG), sa već prisutnim protokom od oko 1 Litar/minut, i ta je fistulna vena ili graft deblja (šira) od 6 mm u prečniku, a pacijent je krupan i sa standardnim 15G iglama ne može mu se ni za 5h postići kvalitetan HDF tretman (više od 20 L infuzata, Kt/V≥1,6), onda je opravdano pokušati sa 14G fistulnim iglama dobiti veći protok, jer će sa tim iglama HD aparat pokazati niži i arterijski i venski pritisak i omogućiti veći dotok krvi u dijalizator.

Opet, treba biti oprezan, ako je zid fistulne vene (ili grafta) već izmenjen, „izranjavljen“, istanjen ili sporo zaceljuje, onda će uvođenje (naj)širih fistulnih igala (14G) samo pogoršati ili čak ugroziti funkcionisanje tog krvnog pristupa.

I to je sva istina. Mogu se dakle, koristiti i 14G igle, ali retko, i prema jasno utvrđenim potrebama, i uz obezbeđen pristanak pacijenta.

Obrnuto, zelene 16G fistulne igle, se koriste samo za slabije razvijene AVF, a 17G igle su praktično potrebne samo za prve punkcije novih AV fistula, dakle: do mesec dana.

FMC o iglama1Slajdovi iz FMC i Gambro škola dijalize, u vezi izbora igala za hemodijalizu.

Gambro o iglama1_resize

Sad, kad smo razjasnili uslove i razloge zašto biramo određeni protok krvi (a ne brzinu krvne pumpe), da pogledamo kakvi su prosečni protoci krvi u pojedinim državama.

Qb1

Iz priloženog se lako da zaključiti da zemlje koje preferiraju najveće protoke krvi (i najveći broj graftova) imaju najlošiju HD na svetu (SAD). A Japan, koji naravno ima najbolje dijalizne rezultate na svetu, koristi najmanje protoke krvi, ali ima najduže trajanje tretmana.

Qb2_resize

To Vam sve govori.

Vreme trajanja tretmana je važnije od brzine protoka krvi kroz dijalizator.

.   .   .

U nekom od sledećih priloga, biće više reči o kvalitetu (oštrini) i drugim performansama fistulnih igala, različitih proizvođača. Ili, najbolje da to sami pacijenti opišu, pošto isprobaju sve što se danas nudi na našem tržištu fistulnih igala. Takođe, posebna tema bi trebala biti: recirkulacija u krvnom pristupu. Jer, čak i ako je protok krvi kroz krvni pristup odličan, art. i venski pritisci niski, dotok krvi u dijalizator i preko 400 ml/min, opet se može desiti da kvalitet H(D)F nije dobar, a uzrok tome je: recirkulacija. Recirkulacija je pojava vraćanja (već izdijalizirane) krvi iz venske igle natrag u arterijsku iglu, i tako u krug.  Obično je uzrok tome previše razvijena mreža odvodnih vena, koje komuniciraju sa fistulnom venom, pa krv umesto ka srcu se vraća nazad ka podlaktici. Ali uzrok recirkulacije može biti i suženje odvodnog venskog krvnog suda, nepotpuna tromboza, na primer. U svakom slučaju, ako je ta količina povratne krvi veća od 12%, recirkulacija je značajna i treba razmišljati o tome kako je rešiti. Najčešće je to: hirurškom (ili radiološkom) intervencijom, postavljanjem stenta, itd.

DiaBloG – ST

.

Picture1b