Tag Archive | venski pritisak

Sve o krvnim pristupima za dijalizu, fistulama, graftovima, punktiranju …

AVF_01aAVF_02AVF_03AVF_04AVF_05AVF_06AVF_07AVF_08AVF_09AVF_10AVF_11AVF_12AVF_13AVF_14AVF_15aAVF_16AVF_17AVF_18AVF_19AVF_20AVF_21AVF_22AVF_23AVF_24AVF_25AVF_26AVF_27AVF_28AVF_29AVF_30AVF_31AVF_32AVF_33AVF_34AVF_35AVF_36AVF_37AVF_38AVF_39AVF_40AVF_41AVF_42

Cannulation of the Arteriovenous Fistula (AVF) Lynda K. Ball, RN, BSN, CNN Quality Improvement Director Northwest Renal Network Seattle, Washington Activity.

Source: ⚡Presentation ‘Cannulation of the Arteriovenous Fistula (AVF) Lynda K. Ball, RN, BSN, CNN Quality Improvement Director Northwest Renal Network Seattle, Washington Activity.’

Advertisements

Recirkulacija u AV fistuli – neizbežna i neželjena pojava pri svakoj hemodijalizi

Sve što ste želeli ili trebali znati o Recirkulaciji krvi u krvnom pristupu.

Recirkulacija u AV fistuli je neizbežna, neželjena pojava, pri svakoj hemodijalizi.

Poštovani čitaoci,

Šta je to recirkulacija krvi u AV fistuli? Kako je sprečiti, kako je izbeći? Ponovo, najkvalitetniji dijalizni tekstovi i objašnjenja – na najčitanijem dijaliznom sajtu – samo za vas, besplatno i bez ikakvog uslovljavanja. Ovaj tekst je tražio naš čitalac Aleksandar (d.sasa.23@gmail.com). Isto važi i za ostale: javite nam samo šta još želite da obradimo kao temu, a da je od značaja za sve dijalizne pacijente – i mi ćemo već naći ko će nam to napisati. Sada, da ne dužimo, idemo na tekst.

Pojam „recirkulacija krvi u AV fistuli“ je značajan iz dva razloga:

Prvi razlog je: efikasnost hemodijaliznog tretmana.

Drugi razlog je: rano otkrivanje stenoze ili tromboze AV fistule.

Idemo prvo da objasnimo značaj recirkulacije za efikasnost HD tretmana.

Hemodijaliza se sprovodi na osnovu preskripcije hemodijalize. Preskripcija je propisivanje parametara hemodijalize: trajanje tretmana, vrsta dijalizatora, igala, ultrafiltracije, protoka krvi, dijalizne tečnosti, antikoagulansa, itd, itd. Lekar koji određuje preskripciju (propisuje) hemodijalize, mora povremeno proveravati i da li je ta preskripcija dobra. Stvar je vrlo jednostavna: Ako je preskripcija dobra i efikasnost tretmana će biti dobra.

Efikasnost hemodijaliznog tretmana se mora redovno proveravati, npr. kod stabilnih dijaliznih bolesnika najmanje jednom mesečno. Efikasnost tretmana se proverava određivanjem vrednosti ureje i kreatinina u krvi: pre i posle hemodijalize. Dobra ili efikasna HD (ili HDF) je ona koja smanji vrednost ureje za oko 70% (ili više) od početne vrednosti. Na primer: pre HD ureja je bila 26 mmol/L, a na kraju HD je 6 mmol/L, što je smanjenje za 77%, i to je dobra HD. Ako je lekar odredio dovoljno dugo vreme trajanja dijalize, dovoljno dobar dijalizator i ostale parametre u preskripciji HD, a dijaliza i dalje nije dovoljno efikasna, onda on mora posumnjati i na: recirkulaciju krvi! Na primer, činjenica da je vrednost ureje smanjena samo za 50% od početne vrednosti, ili još manje (za 40%) svakome treba biti alarm za proveru stepena recirkulacije u krvnom pristupu.

Šta je to recirkulacija?

Arterije-ruke Ko je gledao grafičke prikaze krvnih sudova mogao je primetiti da se arterije granaju kao stablo Vene-podlaktice drveta, od šire grane nastaju uže, i tako dalje, nishodno, sve do najužih kapilara. Obrnuto, venska cirkulacija, više liči na mrežu. Od jedne vene, grane idu bočno, levo ili desno, a negde gore, ili dole, pa sve tako, skoro horizontalno se spajajući sa drugim venskim ograncima, čineći pravu vensku mrežu. Pritisak krvi u tim venskim sudovima je mali (3-4x manji nego u arterijama), njihovi zidovi nemaju mišićni sloj koji će stezanjem potiskivati krv napred, tako da tek rad okolnih mišića pomaže povratak krvi iz ekstremiteta u unutrašnjost organizma, tj. u srce. To je osnovna razlika u cirkulaciji krvi kroz arterije i kroz vene. A fistula, je zapravo vena. Malo ojačana vena, na koju je direktno spojena arterija (zato je pravilan prevod izraza „AV fistula“=“AV spojnica“). Ali, (AV) fistula jeste i ostaje, u suštini: vena. Idealno bi bilo da krv iz fistulne vene ne ide nigde bočno, levo ili desno, gore, dole ili nazad, i da ne pravi mrežu komunikacija sa drugim okolnim venama. To bi bilo idealno, ali najčešće nije tako. Nemoguće je da se sva fistulna krv direktno vraća (preko potključne vene) pravo u srce. Uvek ima i malo “rasipanja” te krvi u okolne venske ogranke i prema drugim venama. Tako da kada medicinska sestra postavi arterijsku iglu u donji deo AV fistule, a vensku iglu u gornji deo AV fistule, i usmeri je prema srcu, cilj je jasan: “arterijskom”, crvenom, ili “donjom” iglom, uzima se “prljava” (puna ureje, kreatinina, i sl. otrova) krv, koja se zatim vodi linijom u dijalizator, tu se prečišćava, a zatim se prečišćena krv, kao “venska” krv, “plavom” linijom i iglom vraća ka srcu.

Shema A-V fistule

Međutim, zbog opisane bočne ili mrežaste komunikacije fistulne vene sa okolnim venskim ograncima, dešava se (manje ili više) da deo te “izdijalizirane”, prečišćene, krvi, ponovo dođe u arterijsku iglu i ponovo ide u dijalizator. Upravo ta pojava kruženja, vraćanja već izdijalizirane krvi ponovo u dijalizator, zove se: recirkulacija. Recirkulacija značajno smanjuje efikasnost tretmana, odnosno efikasnost prečišćavanja krvi, jer iz krvi koja je već jednom očišćena teško da se ima ili može još nešto dodatno očistiti. Tako da važi pravilo: što je recirkulacija veća, to je hemodijaliza lošija. Mala recirkulacija je praktično neizbežna! Podnošljivom ili prihvatljivom se smatra recirkulacija do 10% ukupne krvi iz venske igle. Ali, ako je recirkulacija veća od 15%, onda treba pokušati boljim razmakom fistulnih igala smanjiti tu recirkulaciju.

Hirursko-podvezivanje-vena

Kako znamo da je recirkulacija u krvnom pristupu za hemodijalizu prevelika? Kada posumnjamo na recirkulaciju?

Odgovor je jednostavan. Kada se hemodijalizom vrednost ureje smanjuje za manje od 50% (umesto poželjnih preko 65%) to znači da je recirkulacija velika (20 ili 30%) i potrebno je planirati hiruršku intervenciju: podvezivanje vena koje odvode krv iz fistulne vene, rešavanje fistulnog suženja (stenoze ili tromboze) ili treba praviti novu A-V fistulu). Na recirkulaciju uvek treba posumnjati kada su fistulne igle postavljene blizu jedna drugoj, i kada su vrednosti ureje i kreatinina posle HD ostale visoke. Za tačno izračunavanje recirkulacije postoje matematičke formule:

% recirkulacije = ([P-A]) ÷ ([P-V]), ili:

% recirkulacije = ([Urea iz periferne Vene – Urea iz Art.igle] ÷ [Urea iz perif.V – Urea iz Ven.igle]) x 100

Kada nema recirkulacije, onda je urea iz periferne vene druge ruke jednaka ureji iz arterijske linije i formula daje rezultat: nula. Umesto navedene “tehnike sa 3 igle” danas se češće koristi “tehnika uzorkovanja pri usporenom toku krvi” iz A igle, umesto punktiranja periferne vene. Postoje i uređaji na aparatu za HD kojima se recirkulacije može direktno, neinvazivno, meriti tokom tretmana. Postoji i nekoliko tehnika razređenja. One se zasnivaju na jednokratnom ubacivanju određene doze natrijuma, ili kalijuma, ili glukoze, u vensku liniju, a zatim se meri pojava te materije u arterijskoj liniji.

Osim što smanjuje efikasnost tretmana, recirkulacija je značajna jer u većini slučajeva ukazuje i na delimičnu (nepotpunu) trombozu ili stenozu (suženje) fistulne vene, pa uvek zahteva dodatnu Doppler ili fistulografijsku dijagnostiku i često intervenciju vaskularnog hirurga. Tako je kod nas, a u svetu se time bave i „interventni“ nefrolozi i/ili radiolozi. Postavljanje stentova u AV fistule i trombolize (rastapanje trombova enzimima datim kroz infuziju) – sve je to za srpske dijalizne centre, bolnice i klinike, još uvek misaona imenica. Ali, zato stalno održavaju „škole“ dijalize, „radionice“ za sestre, simpozijume svih vrsta, jer – edukacija i honorari za predavače – to ne sme da stane. Kažu da je samo obrazovan pacijent dobar pacijent, i da je samo obrazovan doktor dobar doktor, a to što praktično ništa ne zna i ne može, niti ima čime, da uradi, e to je neka viša sila. I tu niko ne želi da išta promeni, jer za to se ne dobija honorar.

Suženje (stenoza) fistulne vene kao uzrok recirkulacije

Stenoza AV fistule može biti, pojednostavljeno rečeno: „gornja“ ili „donja“. Stenoza-na-pocetku-AVF

Donje suženje je ono koje je oko spoja arterije i vene, dakle, nisko dole na podlaktici. Gornje suženje je ono koje nastaje iznad venske igle, dakle na gornjem kraju fistule.

Suženje AV fistule najčešće nastaje oko hirurškog reza kojim je AV fistula napravljena. Sam spoj arterije i vene, dva različita zida, često izaziva povećano stvaranje vezivnog tkiva (proliferaciju) i suženje na ulasku krvi u AV fistulu. Na to suženje se onda talože trombociti, krvne pločice, i tako počinje stvaranje i rast tromba. Onda je samo pitanje dana kada će taj tromb potpuno zapušiti početni deo AV fistule. Pri suženju fistulnog spoja (anastomoze) na aparatu se može uočiti vrlo nizak arterijski pritisak, preko minus 200 mmHg (pri protoku krvi od svega 300 ml/min), što je znak da mašina jako teško usisava tu krv kroz sužen krvni sud. Stenoza-AVF-proksimalno

Gornje suženje fistulne vene nastaje često na račvi ili na mestu spoja sa nekom bočnom venom. Često i na mestu ranije pozicije venske igle i ožiljka kojeg je ona napravila. I u ovom slučaju dolazi do povećanog vraćanja izdijalizirane krvi u arterijsku iglu, tj. do povećane recirkulacije. Ali, pokazatelji toka tretmana na aparatu su sada drugačiji: venski pritisak je ogroman, preko 200 mmHg, pri protoku krvi od 300 ml/min, a arterijski pritisak je obrnuto: mali ili normalan, minus 50-80 mmHg.

Naravno, povišeni pritisci u arterijskoj ili venskoj igli mogu biti i usled korištenja suviše uskih igala (17G, 16G), a za veći protok krvi (≥350 ml/min), kao i zbog loše pozicije igle, odnosno naleganja otvora igle na zid krvnog suda. Zato, dijalizna sestra uvek mora pokušati povlačenjem igle i korekcijom njenog položaja da smanji arterijski ili venski pritisak. (Kod nas je nažalost praksa, da cevčicu za merenje arterijskog pritiska vežu u čvor (!), da ih ne uznemirava alarm (!!) – pazi pameti!).

Srčano-plućna (kardio-pulmonalna) recirkulacija

Mali procenat recirkulacije u krvnom pristupu uvek postoji. To je tzv. kardio-pulmonalna recirkulacija. Naime, izdijalizirana (prečišćena) venska krv se vraća u desnu komoru srca, tu se meša sa ostalom venskom krvlju pristiglom iz ostalih delova tela, a zatim se iz desne srčane komore upumpava u pluća. U plućima se krv snabdeva kiseonikom i ponovo se vraća, ali u levu komoru srca, odakle se zatim šalje kroz arterije, a time i kroz arteriju podlaktice, koja je spojena sa venom podlaktice, u AV fistulu. Znači, uvek jedan mali deo već prečišćene krvi opet dolazi na prečišćavanje u dijalizator. Normalno je to 5-7% od ukupnog toka krvi u dijalizatoru. To je ta neizbežna kardio-pulmonalna recirkulacija. Rekli smo: ako je recirkulacija veća od 15% onda je to već značajan problem.

Sama kardio-pulmonalna recirkulacija se može izračunati pomoću sledeće formule:

Klirens dijalizatora (K) ÷ (Udarni volumen srca – Protok kroz krvni pristup).

To bi bilo dovoljno o srčano-plućnoj recirkulaciji, vraćamo se ponovo na recirkulaciju u AVF.

Na slici dole: fistulografija, angiografski snimak (sa kontrastom), suženja početnog dela AVF:

Angiografija-stenoze-pocetnog-dela-AVF

Kako se meri ili izračunava recirkulacija u krvnom pristupu

Recirkulacija se najčešće izračunava putem gore navedene matematičke formule. Uzorci krvi iz arterijske i venske fistulne igle nisu sporni, i iz njih se lako i tačno izračuna koncentracija ureje u arterijskoj (ulaznoj) krvi i venskoj (prečišćenoj) krvi. Sporno je kako uzeti uzorak za određivanje ureje na periferiji organizma, jer većina pacijenata neće dozvoliti da ih još jednom bodu, sada i „trećom iglom“ na drugoj ruci ili nozi, već u prvih pola sata dijalize. Zato se smatra da kada se uspori tok krvi iz dijalizatora u telo (Qb:50 ml/min), ili kada se na trenutak taj tok potpuno zaustavi, onda se krv u fistulnoj veni počinje mešati sa krvlju iz ostalih vena, pa ako se posle 15 do 30 sekundi (čekanja) povuče špricem iz arterijske igle dobiće se venska krv kao i iz bilo koje periferne vene. To je tzv. „tehnika sa dve igle“, koje su već plasirane kao fistulne igle.

Tehnika uzimanja uzorka radi određivanja ureje u perifernoj krvi:

  • Tačno 30 minuta posle početka hemodijalize isključiti ultrafiltraciju ili je smanjiti do najnižih mogućih vrednosti.

  • Uzeti uzorke krvi iz arterijske i venske linije, sa predviđenih mesta (portova).

  • Zatim smanjiti brzinu protoka krvi na 50 ml/min. (Da ne bi stala krvna pumpa obzirom da je protok krvi smanjen, možda će biti neophodno ručno podesiti graničnike venskog pritiska na niže vrednosti).

  • Dalji postupak se razlikuje zavisno od toga da li se uzorkovanje vrši pri usporenom ili zaustavljenom protoku krvi.

Pri usporenom protoku krvi:

  • uzeti uzorak periferne krvi iz arterijske linije posle 15 do 30 sekundi čekanja.

Pri zaustavljenom protoku krvi:

  • posle prethodnog usporavanja 15 sekundi, sada zaustaviti krvnu pumpu, potpuno,

  • klemovati arterijsku krvnu liniju i aspirirati uzorak krvi iz predviđenog mesta za uzorkovanje krvi iz arterijske linije koje je najbliže pacijentu, ili uzeti uzorak iz cevčice art.igle pošto se ista razdvoji od art.linije, a onda se spoji sa vakutajnerom ili špricem.

Kada se uzmu sve 3 uzorka krvi, na propisani način, svi se pošalju u laboratoriju radi određivanja ureje u njima. Dobijeni rezultati, odnosno vrednosti ureje, se uvrste u gore navedenu formulu za izračunavanje Recirkulacije, i tako se dobije vrednost Recirkulacije u krvnom pristupu, u procentima.

Kod nas se najčešće radi tehnika sa uzorkovanjem posle usporenog toka krvi za koju se smatra da je lakša za izvođenje. Ali, ako se krv uzme posle čekanja dužeg od 30 sekundi, dobiće se više ureje u uzorku i % recirkulacije će biti lažno veći. A ako se uzme pre čekanja od 15 sekundi, urea će u takvom uzorku biti manja, i dobiće se lažno manja vrednost recirkulacije u krvnom pristupu.

Bez obzira da li se koristi tehnika posle usporenog ili posle zaustavljenog toka krvi, recirkulacija se uvek meri tačno 30 minuta posle početka hemodijaliznog tretmana. Zašto? Zato što tada ultrafiltracija i promene koje ona izaziva (na krvnom pritisku, na dotoku i odtoku krvi iz krvnog pristupa) još nisu postale značajne.

Monitori-temperature-i-recirkulacije krvi

Merenje recirkulacije u krvnom pristupu pomoću različitih uređaja direktno na aparatu, tokom same hemodijalize

On-line monitori recirkulacije funkcionišu tako što kratkotrajno promene određeni parametar (izdijalizirane) venske krvi (npr. temperaturu, konduktivitet, brzinu toka, hematokrit ili gustinu krvi), a zatim, posle 10-120 sekundi izmere varijaciju tog parametra u arterijskoj liniji.

Kod nas se to često radi pomoću tzv. BTM (blood temperature monitor), monitora temperature krvi u arterijskoj i venskoj liniji. Kako taj monitor radi? Jednostavno, na principu tzv. termodilucije. Bolus krvi, preko dijalizne tečnosti ohlađen za 2,5 oC tokom 2,5 minuta, u kapilarima sistemske cirkulacije će se temperaturno izjednačiti sa okolinom, i osetljivi senzor na art.liniji ga neće registrovati – ako nema recirkulacije. Ako je recirkulacija značajna doći će i do značajnijeg pada temperature i u arterijskoj krvnoj liniji. Na osnovu toga monitor indirektno zaključi koji je procenat recirkulacije krvi.

Udeo kardiopulmonalne recirkulacije može se utvrditi ponavljanjem merenja pri različitim protocima krvi (± 100 ml/min.). Neki monitori omogućavaju da se obrnutim postavljanjem A-V linija izmeri i krvni protok u vaskularnom pristupu.

On-line kontrolom recirkulacije omogućava se rana detekcija stenoze (tromboze) u krvnom pristupu, promena pozicije igala i/ili linija, kao i druge mere radi poboljšanja efikasnosti dijalize koja je u toku.

Napomena: Sve što je navedeno za izračunavanje recirkulacije u AV fistuli odnosi se i na arterio-venski (AV) graft. Recirkulacija u dijaliznim (CVK ili Hikman) kateterima je obično veća nego u AVF/AVG, jer je na kateterima udaljenost arterijskog i venskog otvora oko 2-5 cm, ali recirkulacija zavisi i od pozicije katetera.

Najveća recirkulacija se može napraviti obrnutim plasiranjem igala: postavljanjem venske igle na donji deo podlaktične fistule, a arterijske na gornji. Isto važi i ako se obrne raspored arterijskih i venskih linija pri spajanju na dijalizne katetere. U tim slučajevima pacijent praktično i nema efikasne hemodijalize. Ali, medicinari kažu da se to nikada nije desilo.

Ipak, nije loše da i mi obratimo pažnju.

.

Eto, toliko o recirkulaciji.

.

Aleksandre, je l’ dobro?

.

.

DiaBloG – 2015

.

.

Stenoza na pocetku AVF1.

Stenoza-AVF-proksimalno2

.     .     .

Eto, dokazali smo da možemo biti vrlo interesantni

i kada ne pišemo ništa politički.

https://www.youtube.com/watch?-NIŠTA-POLITIČKI-v=wvCYLfz_j6g

.     .     .     .     .     .

Picture1b.     .     .     .     .     .

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

АПАРАТ ЗА ХЕМОДИЈАЛИЗУ

Апарат за хемодијализу се понекад назива и „вештачки бубрег“, али та одредница у суштини није сасвим тачна. “Вештачки бубрег“ је заправо дијализатор, јер се у дијализатору врши пречишћавање крви.

Ипак, за спровођење хемодијализе јесте неопходан апарат за хемодијализу. Ако дијализатор представља бубрег онда се може рећи да апарат за хемодијализу представља остатак организма, који допрема крв у бубрег и контролише цео процес. Данас у продаји постоји много типова дијализних машина и мада су оне засноване на различитим технолошким решењима, ипак, све оне имају исту намену.

У овом предавању ће бити представљена “single patient“ машина (’за једног пацијента’) као представник већине модерних апарата за хемодијализу.

Функције апарата за хемодијализу се могу поделити у три категорије:

  • основне функције,
  • сигурносне функције,
  • опционалне функције.

Основне функције су омогућавање циркулисања крви и дијализне течности кроз дијализатор. Ово се спроводи са релативно једноставном опремом каква је примењивана још у пионирским данима дијализе. Крв мора протицати кроз систем вантелесне циркулације на контролисани начин. Дијализна течност мора бити припремљена са тачно одређеним саставом и температуром и тек онда мора проћи кроз одељак дијализне течности у дијализатору, а под одређеним притиском и са одређеном брзином протока.

Безбедносне функције су оне које омогућавају надзор и контролу свих процеса којима се обезбеђује сигурност пацијента. Строги безбедносни захтеви су тренутно оно што одликује високо развијену технологију у једном модерном апарату за дијализу.

Ако се прекораче подешени граничници за аларм на различитим параметрима апарата, на апарату ће се појавити нека врста аларма, а истовремено ће пацијент бити аутоматски искључен из третмана.

Опционалне функције нпр. функције за специфичне потребе третмана као што је нпр. једна додатна  пумпа за дијализу једном иглом. Када се погледају функције апарата за дијализу увек се прво описује крвни модул, а тек онда модул дијализне течности. Ове функције су у већини случајева интегрисане у једном апарату мада понекад знају бити и физички одвојене као монитор крви и монитор течности.

Крвни модул:

ЕКСТРАКОРПОРАЛНИ ПРОТОК КРВИ

Крвни монитор у апарату за дијализу контролише и надгледа екстракорпорални проток крви. Крв тече од крвног приступа пацијента кроз артеријску крвну линију па кроз дијализатор, после чега се враћа пацијенту преко венске крвне линије. Нормалан проток крви током једне стандардне дијализе је 250-350 мл/мин.

Крвна пумпа је обично смештена пре дијализатора. Врста крвне пумпе која је најчешће у употреби је пумпа са перисталтичким ваљцима. Она ради на принципу притискања меканог крвног сегмента ротирајућим ваљкастим цилиндром, што има за последицу потискивање крви према напред. Артеријска крвна линија садржи један специјално дизајнирани пумпни сегмент који се поставља у кућиште крвне пумпе. Када се глава крвне пумпе ротира тада пар од ротирајућих ваљкастих цилиндара наизменично притиска пумпни сегмент артеријске крвне линије потискујући крв према напред.

За одређене врсте хемодијализних третмана као што је дијализа са једном иглом неопходна је још једна крвна пумпа која је у принципу потпуно идентична првој.

Проток крви на апарату за дијализу се најчешће не мери директно.Уместо тога дисплеј поред крвне пумпе нам даје информацију о процењеној брзини тока крви израчунато из броја обртаја пумпе и количине крви која се истискује из пумпног сегмента по једном обртају. Значи овај начин процене брзине протока крви се заснива на већ дефинисаном пречнику и волумену пумпног сегмента крвне линије.

У случајевима када су нам потребни ниски протоци крви, нпр. за хемодијализу педијатријских пацијената, могу се користити мањи пумпни сегменти крвне линије, са мањим унутрашњим пречником и волуменом крви у пумпном сегменту.

При већим брзинама протока крви већи је и пад поузданости оваквог начина мерења протока крви.

Ово се дешава зато што растући негативан притисак у артеријској крвној линији спречава адекватно пуњење крвног сегмента крвне линије.За последицу тада имамо значајно нижу брзину протока крви од оне која је приказана на дисплеју поред крвне пумпе. Ова појава може имати за последицу смањење ефикасности третмана.

Друга пумпа која је присутна у крвном модулу апарата за дијализу јесте хепаринска пумпа.

Хепарин се користи да спречи згрушавање крви у екстракорпоралној циркулацији током третмана.

Континуирана инфузија хепарина се сматра најбезбеднијим начином постизања адекватне концентрације хепарина у крви. Хепаринска пумпа се обично састоји од постоља или држача за ињекциону шприцу напуњену хепарином, а потискивач пумпе аутоматски и лагано потискује клип ињекционе шприце током третмана. Постоји и једна танка цевчица која спаја ињекциони шприц напуњен хепарином са артеријском крвном линијом, али на месту где је притисак у крвној лиији позитиван тј.после крвне пумпе.  (Примена хепарина је детаљније описана у поглављу 6).

БЕЗБЕДНОСНЕ ФУНКЦИЈЕ

Први и последњи уређај на крвној линији екстракорпоралне циркулације је клема, једна на артеријском, а друга на венском делу крвне линије. Ако ситуације захтева да проток крви мора бити заустављен брзо, клеме моментално заустављају проток крви притискајући споља крвну линију на оба краја. На тај начин је пацијент комплетно одвојен од апарата за дијализу.

Мониторинг притиска на екстракорполарној циркулацији има две сврхе. Најважнија сврха је безбедност тј. детекција случајног одвајања линије од пацијента као и опструкције протока крви које могу бити изазване увртањем крвних линија или стварањем крвних угрушака у њима. Промене у величини притиска, које су изван граничника за аларм, аутоматски активирају аларм и аутоматски заустављају проток крви. Друга сврха мониторинга притиска на крвној линији јесте прорачунавање ТМП-а за шта је неопходно и мерење венског притиска на крвној линији. Током проласка кроз крвну линију екстракорпоралног протока, крв је изложена значајним варијацијама притиска унутар линије. Из крвног приступа крв се практично вуче под великим отпором кроз уску артеријску иглу, као резултат тога артеријски притисак, који се мери пре крвне пумпе је негативан. Неправилно пласирана артеријска игла или недовољан доток крви из фистуле могу бити узроци још нижег артеријског притиска, због чега ће се активирати аларм ниског притиска.

Мерење притиска у крвној линији екстракорпоралног протока, тзв. постпумпни, а предијализаторски притисак је обично опционална функција и он углавном зависи од отпора тока крви кроз дијализатор. Он се може користити заједно са венским притиском да се израчуна средња вредност притиска у крвном одељку дијализатора. Ово мерење се такође може користити за снимање пада притиска у дијализатору, а у циљу детекције згрушавања (тромбозе).

Венски притисак се мери одмах после дијализатора у венској комори крвне линије. Венски притисак заједно са притиском у одељку дијализне течности омогућава апарату да израчуна ТМП. Ако се пређу сигурносни граничници било којег од ових притисака, на апарату ће се аутоматски појавити аларм и у одређеним случајевима се аутоматски зауставља проток крви.

Ако којим нежељеним случајем ваздух уђе у крвну линију екстракорпоралног протока он не сме стићи до пацијента. То би довело до ваздушне емболије тј. опструкције крвног суда са мехурићем ваздуха, што може бити врло ризично – чак фатално. Из тих разлога венска капајућа комора се увек поставља после дијализатора, да би се омогућило ваздуху да ишчезне.

Чак штавише, један посебан уређај, детектор ваздуха, се поставља око доњег дела капајуће венске коморе. Мониторинг у овом детектору се заснива на ултразвуку и било каква појава ваздуха изазваће распршивање ултразвучног снопа због чега ће се активирати аларм.То аутоматски доводи до заустављања крвне пумпе, док клема венске линије прекида враћање крви у пацијента.

Приминг детектор (детектор пуњења) је један оптички сензор који надгледа крвну линију после венске коморе. Када “прајминг“ детектор региструје да је крвна линија испуњена крвљу, а не ваздухом или физиолошким раствором, то аутоматски изазива активирање одређених сигурносних система апарата за дијализу.

Постојање прајминг детектора омогућава пуштање машине у рад с обзиром да се одређени аларми могу избећи током припреме апарата за дијализу.

Модул дијализне течности:

Припрема дијализне течности (I део)

За разлику од крвног модула, који је постављен на предњем делу машине, модул дијализне течности је са својим контролним и супервизорским уређајима, сакривен унутар машине за дијализу. Фабрички подешени проток дијализне течности кроз дијализатор је типично 500 мл/мин, мада се и већи протоци, у неким апаратима чак до 1000 мл/мин, могу користити, за високо-ефикасну дијализу.

Дијализна течност се припрема (on-line) на лицу места, тј. меша се, загрејава и одваздушњава, током целог дијализног третмана у апарату за хемодијализу. Стандардно, сваки апарат за хемодијализу прави дијализну течност из течног концентрата континуираним разређивањем истог са пречишћеном водом. У неким дијализним центрима, производња дијализне течности врше се централизовано, на једном месту, а затим се готова дијализна течност доводи на сваки апарат за хемодијализу.

Вода која улази у апарат за хемодијализу се прво загрева на 36-39оC, пре него што се почне мешати са дијализним концентратима. Регулација температуре дијализне течности подразумева још једно мерење температуре те течности, непосредно пре уласка дијализне течности у дијализатор. Тај мерач има истовремено и безбедносну функцију. Температура дијализне течности се може подешавати према жељи пацијента, при топлијим периодима већина пацијената жели нешто нижу температуру дијализне течности, а при хладнијим периодима обрнуто, јер се тако осећају комфорније током дијализе. Ако температура дијализне течности буде одступала од подешених вредности, одмах ће се активирати by-pass функција „прескакања“ уласка у дијализатор. Хладнија дијализна течност може код пацијента изазвати нелагодности у виду осећаја хладноће, језе или дрхтавице, али обично без икаквих медицинских последица. Напротив, прегрејана дијализна течност је много штетнија за пацијенте, јер температуре преко 41оC могу изазвати оштећење крвних протеина.

Вода која улази у апарат за хемодијализу садржи и велике количине ваздуха, који се такође мора уклонити. Мехурићи ваздуха који се формирају када се течност подвргне негативном притиску, могли би пореметити проток и мерење кондуктивитета, па чак и смањити ефикасност дијализатора.

Одваздушњавање (уклањање ваздуха из) дијализне течности се врши унутар апарата за дијализу, обично после фазе мешања.  Течност се излаже високом негативном притиску (практично се усисава пумпом кроз рестриктор, сужење у цеви), а присутном ваздуху се омогућава да ишчезне у дегасификујућој комори, која се налази иза усисне пумпе.

Модул дијализне течности:

Припрема дијализне течности (II део)

Да би се направила дијализна течност потребно је да се пречишћена вода и концентровани раствор електролита, помешају у тачним пропорцијама, да би добили изабрану концентрацију раствора. То се проверава мерењем проводљивости (кондуктивитета) раствора, тј. колико он проводи електричну струју (измерено у милиСименсима по центиметру: mS/cm). Вредност кондуктивитета је пропорционална концентрацији електролита у раствору.

Мерење кондуктивитета показује само укупну количину електролита у раствору, не и концентрацију појединих јона, као што су натријум и калцијум (Na+ Ca++). Тако да се пропорционирање заснива на претпоставци да је количина појединих електролита у концентрату била тачна.

Неке машине за дијализу користе фиксне пропорције за разређивање концентрата. То значи да се један део концентрата меша са већим делом воде у задатом односу, нпр. 1:32 или 1:44. Да би се спречила опасна одступања, насталом раствору се проверава кондуктивитет (проводљивост), али то мерење не може утицати на пропорцију мешања. Друге машине имају повратну спрегу (feed-back), где континуирано мерење кондуктивитета контролише пропорцију мешања воде и концентрата. У том случају постоје два кондуктивитометра, један који контролише пропорционирање, а други који независно контролише резултат мешања.

Када је ацетат кориштен као пуфер у дијализној течности, све компоненте су се могле ставити у исти раствор и то је био тзв. једно-фазни пропорционирајући систем.

Међутим, када се бикарбонат почео користити као пуфер у дијализној течности, морало се прећи на дво-фазни пропорционирајући систем, да би се избегла преципитација (спајање и таложење) калцијума и бикарбоната у Калцијум-карбонат (CaCO3). Ако су јони бикарбоната и калцијума присутни у истом раствору у вишим концентрацијама, они ће одмах међусобно реаговати, спајајући се у нерастворљиву со: калцијум-карбонат (CaCO3). Зато су за бикарбонатну дијализну течност неопходна два концентрата, ацидни (кисели) или „А“ концентрат и базни (бикарбонатни) „Б“ концентрат.

„А“ концентрат је концентровани раствор који садржи све електролите, осим бикарбоната. Још му се додаје једна мала количина (сирћетне) киселине, ацетата, јер ће нижи pH спречавати преципитацију између калцијума и бикарбоната у фази мешања.

Б“ концентрат садржи бикарбонат, било као готов концентровани раствор, било као суви прашак (што је хигијенски сигурније) који ће се на машини отапати у концентровани раствор, током третмана.

УЛТРАФИЛТРАЦИЈА

Током хемодијализе потребно је уклонити и одређену количину течности из организма пацијента. Уклањање течности се постиже стварањем хидростатског градијента притиска, тзв. ТМП, на дијализној мембрани (трансмембрански притисак). (Више о уклањању течности дато је у 3. поглављу). Машина контролише ТМП подешавајући притисак на страни дијализне течности. То се постиже кориштењем две пумпе.

Прва или пумпа протока, гура дијализну течност кроз дијализатор константном брзином протока, која је унапред подешена у апарату. Друга или сукциона пумпа, налази се иза дијализатора и од њене брзине зависи вредност притиска на дијализној страни мембране; што јаче та пумпа усисава то ће бити већи негативни притисак на страни дијализне течности у дијализатору. Сукциона (усисна) пумпа извлачи много веће количине течности из дијализатора, него што пумпа протока убацује у дијализатор; а та разлика одговара величини ултрафилтрације (УФ).

Уклањање течности може се постићи подешавањем прорачунатог неопходног нам ТМП-а, да би се добила жељена вредност УФ, то се онда назива ТМП-контрола ултрафилтрације.  Међутим, све новије машине за дијализу имају директну контролу ултрафилтрације, тзв. волуметријску контролу УФ, мерењем стопе ултрафилтрације те машине аутоматски подешавају ТМП да би добиле циљну стопу ултрафилтрације.

Код ТМП-контролисане УФ прво се израчуна неопходан ТМП, а на основу коефицијента ултрафилтрације дијализатора (КУФ) и циљног губитка течности. Тај резултат се подеси на апарату као неопходна вредност ТМП-а. Тако подешена вредност ТМП-а ће цело време бити иста (константна), без обзира на промене у венском притиску на крвној страни дијализатора, јер ће сукциона пумпа стално прилагођавати вредности притиска на дијализној страни.

Константни ТМП ипак, не гарантује увек предвиђену стопу ултрафилтрације. Варијације у ултрафилтрацијском коефицијенту дијализатора (КУФ) и мерења притиска унутар апарата, заједно са факторима као што су онкотски притисак беланчевина крви и осмотски притисак дијализне течности (од глукозе, нпр) могу значајно утицати на стопу УФ. То значи да се остварена УФ може значајно разликовати од жељене УФ.

Да би се обезбедила тачност стопе УФ неопходно је да уклањање течности буде директно контролисано, тзв. волуметријском контролом. Разне су методе кориштене да би се то остварило. Ми ћемо приказати УФ систем заснован на сензорима који мере проток течности директно на цевоводима. Тада је подешена стопа УФ једнака разлици између протока дијализне течности ка дијализатору и протока дијализне течности из дијализатора.

Друге врсте волуметријске контроле су засноване на одржавању затвореног и фиксног волумена циркулишуће течности, тако да увек исти волумен дијализне течности улази и излази из дијализатора, а додатни волумен који треба бити уклоњен, тј. УФ волумен се узима посебном, добро калибрисаном пумпом за УФ.

Волуметријска контрола ултрафилтрације је пожељна функција у свим модалитетима хемодијализе, јер је једноставна и тачна. Међутим, када се користе дијализатори са високо-пропусним мембранама (high-flux) волуметријска контрола УФ је апсолутно неопходна, јер тада и мала одступања у вредности ТМП-а могу изазвати превелико уклањање течности. Када се користе високи протоци крви (виши од 300 мл/мин), такође је неопходна волуметријска контрола УФ, јер последични већи пад притиска у протоку крви кроз дијализатор чини да стварни ТМП још више одступа од оног који је приказан на апарату за хемодијализу.

Додатне безбедносне функције

Као што је претходно речено, дијализне машине пажљиво надгледају основне функције на систему протока дијализне течности, али за безбедност пацијента потребне су такође још неке заштитне мере.

Главна безбедносна функција јесте by-pass функција тј „преусмеравање“ дијализне течности у одвод за канализацију. Ако је било шта погрешно у вези са дијализном течношћу, нпр. њена температура или кондуктивитет, она не сме ући у дијализатор. Уместо тога, она „прескаче“ by-passира, дијализатор и иде директно у отпадни одвод. Истовремено, активирају се звучни и визуелни аларми који упозоравају медицинску сестру или техничара.

Све док је дијализна течност у бај-пасу, нема дифузије, нема уклањања супстанци из крви пацијента. Зато је неопходно кориговати време трајања третмана да би се остварило адекватно уклањање уремијских отрова дифузијом.

Ако се током дијализног третмана догоди руптура мембране дијализатора, то ће довести до губитка крви пацијента. Додатно, постоји и велики ризик од уласка контаминаната из дијализне течности у крв пацијента.

Зато је постављен детектор цурења крви у дијализну течност и тај детектор се налази одмах иза дијализатора, на путањи дијализне течности. Течност која пролази кроз комору детектора анализира се инфрацрвеним снопом светлости и тако се открива чак и минимална количина црвеног крвног пигмента, хемоглобина. Истовремено ће се активирати оба, и звучни и визуелни аларм, дијализна течност ће се by-passом скренути у отпад, а крвна пумпа ће се зауставити и крвне линије ће бити клемоване, да би се пацијент искључио из третмана.

Још једна додатна безбедносна функција јесте pH мерач. који се додаје на путању дијализне течности. Мерење ацидобазне вредности у дијализној течности не утиче на припрему те течности, али служи као брана против одређених озбиљних грешака, на пример од употребе погрешних концентрата.

Дезинфекција и одржавање

Модерна дијализна машина је један софистицирани систем, који садржи сложену мрежу надгледајућих (мониторинг) и контролних уређаја. Подразумева се да панел за руковање мора бити user-friendly, једноставан за руковаоца, а то је важно не само због руковања и одржавања, него и због безбедности; у хитним ситуацијама мора постојати једноставан начин да медицинска сестра или техничар, добију потребне информације за одлучивање, а затим и да предузму адекватне мере. Мере које су неопходне за спашавање живота пацијента, као што је нпр. заустављање ултрафилтрације, та мера мора бити извршена на јасно дефинисан начин, једним потезом: притиском на тастер.

Модерне дијализне машине су једноставне за руковање. Многе имају програмабилну меморију, сестра треба само да унесе вредност волумена ултрафилтрације, за све остало ће се побринути машина.

У хитним ситуацијама, аларми дијализног апарата су увек повезани са аутоматским заштитним функцијама, на крвној страни или на дијализатној страни, као што су нпр: клемовање крвних линија, или by-pass, преусмеравање дијализне течности. Третман остаје непрекинут док  медицинска сестра не предузме одговарајуће мере да реши проблем.

У неким дијализним машинама постоје такође, аларми упозорења, који скрећу пажњу руковаоцу на нека мања одступања, као што је нпр. непокретање ултрафилтрације после претходног заустављања.

Пре започињања дијализног третмана, мора се спровести припремни или покретачки (start-up) програм, да би се напунио и испрао дијализатор и успоставио вантелесни проток крви. Неке машине имају такође, једну врсту само-тестирајућег програма, који се активира одмах после укључивања машине.

Чак и када су у дијализном центру улазна вода и концентрати високог степена микробиолошке чистоће, бактерије и даље могу продрети у систем. Зато је неопходна дезинфекција путање дијализне течности да би се спречио ексцесни пораст бактерија у дијализној машини. У супротном, изложеност микробиолошки контаминираној (загађеној) дијализној течности може изазвати грозницу, као и неке друге, дуготрајније последице.

Прописна дезинфекција после сваког дијализног третмана се постиже топлотом од 90-95 оC или хемикалијама, као што су персирћетна киселина, хипохлорит или формалдехид. Најпрепоручљивија је топлотна дезинфекција после сваког третмана уз седмичну хемијску дезинфекцију.

После хемијске дезинфекције и пре сваког третмана мора се спровести комплетно испирање целог система. Кит са тест тракама за контролу заосталог дезинфицијенса мора се употребити за контролу дијализне течности после испирања.

Када се користи бикарбонатна дијализна течност, извесна преципитација калцијума и бикарбоната, увек постоји у путањи дијализне течности. Због тога је неопходна редовна декалцификација са лимунском киселином (acidum citricum).

Дијализат, односно излазна дијализна течност, садржи органска једињења из крви пацијента која се такође преципитирају (таложе) у цевоводима дијализне течности. Зато је потребно регуларно алкално чишћење (одмашћивање) путева дијализне течности са хипохлоритом.

Опције:

Дијализа једном иглом („Single-needle“)

У неким случајевима користи се само једна фистулна игла за целу хемодијализу и та се врста третмана назива дијализа једном иглом или „single-needle“ дијализа (SN). Ова метода може бити неопходна, ако је пацијентов крвни приступ за хемодијализу оштећен или нема простора за две игле. Неки дијализни центри користе SN технику рутински, повремено, код свих пацијената који имају слабо развијену АВ фистулу. На тај начин се смањује број пункција крвног суда за половину.

HD-sa-jednom-iglom-1Ефикасност SN процедуре такође зависи од величине протока крви који се може добити из крвног приступа, обзиром да екстракорпорална циркулација није континуирана. Мада проток крви при SN процедури може повремено бити и врло висок, у просеку је тај проток нижи него при третману са две игле. То такође значи да игла која се користи за SN процедуру мора бити довољно широка (14-15 gauge) да обезбеди адекватну количину крви за дијализу.

HD-sa-jednom-iglom-2Рутински се SN процедура спроводи кориштењем дијализне машине која има две пумпе. Принцип извођења SN дијализе са две пумпе јесте да пумпа артеријске и пумпа венске крви раде наизменично. Запремина крви која пролази кроз дијализатор током једног циклуса (ударни волумен) треба бити најмање 40 мл. Експанзионе коморе (арт. и венска) су додате да би се повећала комплијанса, тј. волумен крви којег крвне линије могу држати; ово такође повећава и ударни волумен.

Просечна величина протока крви је при SN процедури са две пумпе већа од SN технике са једном пумпом (види даље у тексту), обзиром да се крв активно (пумпом) враћа пацијенту.

SN дијализа са само једном пумпом се такође може извести и то је тзв „клик-клак“ дијализа. Током артеријске фазе крвна пумпа ради и венска линија је клемована. У одређеном тренутку крвна пумпа стане, а артеријска крвна линија је клемована. Тада почиње венска фаза. Сада је венска линија отворена и крв се враћа пацијенту захваљујући постојећем притиску. Дужина појединих фаза је одређена или преподешеним временом или граничницима притиска. Карактеристичан звук ритмичног отварања и затварања клема допринео је да ова метода добије популарни назив „клик-клак“ дијализа.

Недостатак SN дијализе са једном пумпом јесте чињеница да се крв из венске линије враћа пасивно, што у просеку води нижим протоцима крви при овој методи и њеној слабијој ефикасности за рутинску примену.

У посебним и хитним случајевима ово је ипак корисна опција. Понекад, ако пацијенту испадне једна фистулна игла, до краја третмана се може организовати SN дијализа са једном пумпом и са преосталом иглом.

Изолована ултрафилтрација, Профајлинг

Изолована ултрафилтрација значи да постоји уклањање течности без уклањања супстанци из крви пацијента. То се понекад индикује у случајевима екстремног преоптерећења течношћу. Доказано је да је изолована УФ повезана са значајно стабилнијим вредностима крвног притиска; неколико литара вишка течности може се уклонити током једног сата, а без настанка симптоматске хипотензије (пада крвног притиска).

Током изоловане УФ нема протока дијализне течности кроз дијализатор, нема дифузије, само конвекција. Одстрањени ултрафилтрат одлази директно у отпадни одвод.

Ако се на период изоловане ултрафилтрације настави период стандардне хемодијализе, са дифузним транспортом, та врста третмана се онда назива секвенцијална дијализа (једна секвенца ултрафилтрације, па једна секвенца дијализе). То може бити потенцијално алтернативно решење у ситуацији када треба одстранити више течности, а време третмана се не може продужити.

Модерне дијализне машине могу током третмана саме мењати одређене дијализне параметре према изабраном обрасцу, профилу, отуда назив „профајлинг“. Најчешће се примењује укључивање промена по обрасцу за натријум, али може и за ултрафилтрацију, или за бикарбонате. Сврха профилисања је постизање већег комфора за пацијента, посебно ако је пацијент хемодинамски (са крвним притиском) нестабилан. да би се то постигло потребно је пронаћи индивидуални образац мењања натријума, ултрафилтрације или бикарбоната, за сваког пацијента посебно.

Припрема воде за хемодијализу

Вода која се користи у дијализним центрима мора бити веома чиста, и хемијски и микробиолошки. Обзиром да се вода користи за припрему дијализне течности, сваки од контаминаната (загађивача) из воде, појавиће се такође, и у дијализној течности. Пацијент на хемодијализи је изложен количини од око 400 литара дијализне течности седмично, која је од крви одвојена само једном танком мембраном, полупропусном.

У пионирским данима хемодијализе кориштено је само минимално пречишћавање градске воде пре производње дијализне течности. Постепено се ипак, откривало да високи нивои одређених електролита могу изазвати проблеме, као што су главобоља и повраћање од калцијума и магнезијума, а деменција и анемија од алуминијума. Сазнање о последицама нежељених дејстава алуминијума довело је до увођења реверзне осмозе, као важног степена пречишћавања воде, у све дијализне центре. Све до краја 1980.их пречишћавање воде за хемодијализу било је фокусирано на хемијске контаминате.

Ипак, увођење високопропусних (high-flux) мембрана и прелазак на бикарбонатне хемодијализе довео је у фокус пречишћавање воде од контаминаната биолошког порекла. Ћелије бактерија су сувише велике да би прошле кроз интактну (неоштећену) дијализну мембрану. Ипак, мали фрагменти ћелијског зида умрлих бактерија, ендотоксини, могу проћи кроз дијализну мембрану, проузроковати грозницу и друге дугорочне компликације.

Модеран систем за третман воде има следеће уређаје:

прво, механички филтер који ће уклонити крупније супстанце. Друго, угљени филтер (дехлоринатор), који ће уклонити мање органске супстанце и хлор из градске воде. Омекшивач уклања јоне калцијума и магнезијума, који нормално чине тврдоћу воде. Оно што на крају остане од електролита, органских материја и бактеријских продуката, уклања се реверзном осмозом. Реверзна осмоза је процес филтрације кроз мембране екстремно уских пора и специјалних електростатских својстава.

Путања течности подразумева осим уређаја за третман градске воде и цевовод од система за припрему воде до дијализних машина и саме дијализне машине. Да би се осигурала адекватна хигијена потребно је дизајнирати ову путању да буде што краћа, са минимумом спајања и „мртвих“ (непроточних) простора.

У одређеним случајевима захтева се ултра-чиста дијализна течност, а то је течност која не садржи бактерије, а практично ни ендотоксине, или су они на прагу детекције. Да би се произвела ултра-чиста дијализна течност мора се обезбедити да вода из реверзне осмозе буде ултра-чиста, да се поштују најстрожи хигијенски стандарди у целом систему и на крају, још једна фаза додатне ултрафилтрације је неопходна, на самом апарату за дијализу.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .

Odgovori na Vaša pitanja

Koliki treba da bude nivo bikarbonata u dijaliznoj tečnosti?

Ovo pitanje postavio nam je Aleksandar, iz Niša. Najkraći i najtačniji odgovor bi bio: Nivo bikarbonata se mora podešavati individualno svakom pacijentu, na svakom H(d)F tretmanu. I prirodni bubreg radi isto tako, proizvodi (regeneriše) bikarbonatne jone zavisno od potreba organizma, pa bi i dijaliza trebalo da pokušava isto. Kiselost krvi, ili količina Vodonikovih (kiselih) jona, izražava se kao pH, i normalno, u stanju acido-bazne ravnoteže, iznosi 7,35-7,45. Ako je jona bikarbonata više, krv postaje alkalna, odnosno pH joj je veći od 7,45. A ako je jona bikarbonata u krvi malo, a jona vodonika (odnosno kiselina) mnogo, onda je krv acidotična, tj, pH joj je manji od 7,35.  I acidoza i alkaloza su štetne pojave. I tako mali pomak, kao što je pH od 7,0 (acidoza) ili 7,6 (alkaloza) mogu izazvati smrt pacijenta. Zato svaki savremeni aparat za hemodijalizu ima poseban taster za podešavanje nivoa bikarbonata u dijaliznoj tečnosti. Ako se uopšte ne podešavaju, standardno su 32-34 mmol/L u dijaliznoj tečnosti. (Na ovo treba dodati i malu količinu acetata iz A-koncentrata, najčešće oko 3 mmol/L, koji u organizmu isto postaje bikarbonat), znači standardno se nivo bikarbonata u krvi pacijenta pokušava podići ka 35-37 mmol bikarbonata. (?!)

Ako je normalna vrednost bikarbonata u krvi 22 do 28 mmol/L, zašto su onda u dijaliznoj tečnosti ostavljene tako visoke vrednosti bikarbonata? Odgovor na to pitanje, mogao je spasiti mnoge pacijente iznenadne srčane smrti na hemodijalizi (link1, link2). Iz najboljih namera, nefrolozi i tehnolozi, su učinili hemodijalizu opasnom. Činjenica je da pred dijalizu, većini pacijenata je nivo kiselina u krvi visok, a nivo bikarbonata u krvi nizak (16 – 22 mmol/L). Zato su lekari i tehnolozi, iz najbolje namere da im što bolje iskoriguju tu acidozu, omogućili preko normale (suprafiziološke) nivoe bikarbonata. Pacijenti sa hemodijalize izlaze sa alkalozom, bikarbonati u krvi su im oko 32-34 mmol/L. Ali, ne može se jednim obrokom čovek najesti za naredna 3 dana. A brzo povećavanje bikarbonata u krvi može biti vrlo opasno, naročito kod pacijenata koji su iz bilo kog razloga imali nizak Kalijum. Zato bi dobar nefrolog i dobar dijalizni centar, trebali da pri svakoj sumnji (a najbolje što češće) odrede svakom pacijentu bikarbonate i kalijum pre dijalize (analiza traje 1 minut) i da na osnovu tih rezultata izaberu odgovarajuću dijaliznu tečnost i podese nivo bikarbonata. A mogu se i povećavati i snižavati za (plus ili minus): 8 mmol/L: od npr: 24 do 40 mmol/L u dijaliznoj tečnosti (plus acetat).

Acidoza (pojačana kiselost krvi) izaziva smanjenje srčane snage, povećava razgradnju mišića, izaziva pad krvnog pritiska, oštećenja kostiju, smanjuje dejstvo insulina i izaziva porast šećera, i mnoge druge simptome.

Alkaloza (pojačana alkalnost krvi) izaziva usporeno disanje, smanjenje kiseonika u krvi, a porast ugljedioksida u krvi, izaziva ošamućenost, obamrlost, pospanost, pad krvnog pritiska, grčeve, trnjenje u ekstremitetima (parestezije) i srčane tegobe: slabost i aritmije, a u težim slučajevima (nizak kalijum) i nagli srčani zastoj (kardio-pulmonalni arest). Alkaloza direktno smanjuje nivo Kalcijuma, Kalijuma, Magnezijuma, Fosfora i Kiseonika, u krvi.

Ono što je Aleksandar još pitao, za nivo Natrijuma: nivo Natrijuma (soli) se podešava na svakom dijaliznom aparatu, posebnim tasterom, nezavisno od tastera za bikarbonat i to se dosta često radi, jer svi znaju da je Natrijum bitan za održanje krvnog pritiska i prevenciju grčeva. Pošto HD aparat uzima Natrijum i iz kiselog (elektrolitskog) koncentrata i iz alkalnog (NaHCO3, bikarbonatnog) koncentrata, jasno je da će u situaciji kada se na HD aparatu smanjuje nivo bikarbonata, doći do povećanja uzimanja svih elektrolita (Natrijuma, Kalcijuma, Magnezijuma, Kalijuma, Hlora) iz elektrolitskog koncentrata, ali će nivo Natrijuma ostati uvek onakav kakav je i zadat (135 -145 mmol/L). Ko želi da izbegne žeđanje i posledično visok donos tečnosti, ne bi trebao da podešava Natrijum na preko 140 mmol/L.

Zašto se pacijentima na hemodijalizi daje Manitol?

I na ovo pitanje Aleksandra iz Niša, daćemo najjednostavniji mogući odgovor: Zato da bi održao nivo tečnosti (krvne vode) u krvnim sudovima. Naime, koncentrovani rastvor Manitola (obično 20%) daje se kao osmotski (jako) aktivno sredstvo (250 ml infuzije 20% Manitola tokom 30-60 minuta, na HD), jer kao i svaka druga osmotski aktivna supstanca Manitol će za sobom povući ili zadržati vodu u krvnim sudovima. Aparati za hemodijalizu ostvaruju ultrafiltraciju, izvlačenje tečnosti, ali samo iz krvnih sudova, da ne kažemo baš iz krvnog korita. Ali, voda je u ljudskom organizmu većinom izvan krvnih sudova. Da bi se ta voda privukla i postala dostupna ultrafiltraciji, ponekad se pacijentu daje osmotski aktivno sredstvo (ono koje privlači sebi vodu), a to su recimo koncentrovani rastvori glukoze (10-50%), koncentrovani rastvori soli (10% NaCl), 20% rastvor Manitola, 20% rastvor albumina, itd. itd.

Ako je pacijent bio dugo bez dijalize, pa mu se onda naglom, brzom i efikasnom dijalizom očiste urea, kreatinin i drugi otrovi iz krvi, koji su takođe osmotski aktivna sredstva, tada može doći do „bežanja“ vode iz krvnih sudova natrag u tkiva gde su urea i kreatinin ostali i dalje visoki (i koncentrovaniji nego u krvi). Tako nastaje tzv. dijalizni dizekvilibrijum sindrom: kad voda uđe u tkivo mozga, onda mozak ‘raste kao kvasac’ unutar lobanje, a lobanja se ne može povećati, tj. proširiti, pa pritisak moždanih ovojnica na kost lobanje izaziva glavobolju, povraćanje, grčeve, epi napade, čak i smrt. Zato se pacijentima koji nisu bili na svojim redovnim dijalizama, ili su došli na prvu dijalizu sa vrlo visokim vrednostima ureje i kreatinina, namerno rade slabo-efikasne (a češće) dijalize, i još im se primeni i infuzija nekog osmotski aktivnog sredstva kao što je Manitol.  Manitol tada služi da zadrži vodu u vaskularnom koritu, da ona ne bi bila odvučena u mozak. Korisnost manitola u drugim indikacijama, npr. radi sprečavanja grčeva ili pada pritiska, nije dokazana, mada se neki pacijenti subjektivno osećaju bolje kada primaju infuziju osmotski aktivnog sredstva tokom hemodijalize.

Može li se preko probavnog trakta smanjiti nivo uremijskih otrova?

Na ovo Ratkovo pitanje, najkraći odgovor bi bio: može, donekle. I ta istina, je poznata od davnina. Ima podataka da je još u egipatsko vreme vršena dijaliza preko creva. Ne samo izazivanjem proliva, mada se odavno uočilo da se prolivima gubi i kalijum i tečnost i urea, pa to sve (kratkotrajno) doprinosi odlaganju dijalize, nego su stari Egipćani davali uremičnim bolesnicima da piju prah aktivnog uglja, koji im je vezivao ureu u crevima i smanjivao stepen intoksikacije (zatrovanosti) organizma. I pored ekstenzivnosti dijalizne industrije, taj pravac lečenja bolesnika sa bubrežnom slabošću – nije napušten. Danas postoje 4 vrste terapijskih sredstava koja se pacijentima daju preko probavnog trakta, a za usporavanje napredovanja bubrežne slabosti i za odlaganje dijalize:

  1. oralni adsorberi koji vežu ureu u crevima. kremezin, kureha.japan Japanci već 30 godina koriste Kremezin (AST-120), a od 1991. to je kod njih i registrovan lek za odlaganje započinjanja dijalize. U drugim zemljama postoje slična iskustva sa uzimanjem Akacija smole (gumiarabika), ili rogač-smole ili oksidovanog skroba. (link1, link2, link3)

  2. imobilizirani enzim, ureaza, koja razlaže ureu u probavnom traktu, pretvara je u amonijak, a amonijak se dalje veže adsorberima. Thomas Chang

  3. mikroinkapsulirani sistemi enzima (ureaza, plus cirkonijumovi spojevi: oksid, fosfat, karbonat, koji uklanjaju ureu, uričnu kiselinu, amonijak, kalijum, natrijum, hlor, holesterol..) Ove supstance su se već ranije počele koristiti za prečišćavanje uremijske krvi i dijalizata, odnosno za regeneraciju dijalizata u nosivim minidijalizatorima.

  4. mikrokapsule sa genetski modifikovanim bakterijamamicroencaps.EC-DH5 Bakterije se genetski tako modifikuju da (ne izlazeći iz poroznih kapsula) u crevima razlažu ureu, videti sliku desno: „Escherichia colli DH5 containing Klebsiellae aerogenes urease gene“. (link)

Nažalost, problem za napredovanje ovih istraživanja jeste problem etičnosti primene genetski modifikovanih organizama u lečenju ljudi, a drugo, i pored svih očekivanja, nijedna od nabrojanih terapijskih varijanti nije značajno smanjivala vrednosti kreatinina.

Zašto raste kreatinin posle transplantacije bubrega?

Borislav iz Banjaluke je pitao šta se dešava i zašto raste kreatinin kod pacijenta kome je transplantiran bubreg, odnosno koliko je taj porast opasan. Evo odgovora našeg saradnika, specijaliste za transplantaciju bubrega:
Kolika će biti vrednost kreatinina posle transplantacije bubrega zavisi od više faktora koji se mogu u grubo svrstati u nekoliko grupa:
kvalitet transplantiranog bubrega: starost davaoca; pol davaoca (ako je Vaš davalac bio ženskog pola, sitnije konstitucije, a vi ste krupnijeg rasta onda će Vam kreatinin biti viši); prateće bolesti davaoca (ukoliko je imao hipertenziju ili neku drugu bolest koja je mogla uticati na stanje bubrega vrednost kreatinina će biti veća); bubrežna funkcija kod davaoca pre eksplantacije bubrega (da li je vrednost JGF bila normalna ili pri donjoj granici prihvatljivosti); da li je možda davalac zbog opšteg stanja, pridruženih bolesti, bubrežne funkcije i dr. svrstan u grupu marginalnih, graničnih donora, itd.
primalac bubrega: (pre transplantacije) – uspeh transplantacije zavisi i od osnovne bubrežne bolesti primaoca bubrega (neke bolesti se vraćaju i na transplantirani bubreg); terapija osnovne bubrežne bolesti; prisutnost citotoksičnih antitela u serumu primaoca; dužina dijaliznog staža; da li je primalac imao neku anatomsku malformaciju urogenitalnog trakta;
posle transplantacije – redovno i pravovremeno uzimanje terapije nakon transplantacije; pridržavanje predloženog režima ishrane, fizičke aktivnosti i načina života nakon transplantacije
hirurška intervencija: da li su hirurške intervencije (eksplantacija i transplantacija) protekle uredno i bez komplikacija. Bitno je i sa koliko je arterija i vena prokrvljen bubreg koji je transplantiran. Ukoliko je bilo 2 ili više arterija i vena sama transplantacija je bila teža i komplikovanija; važno je da li je bilo tokom hirurške intervencije (transplantacije) krvavljenja ili arterijske ili venske tromboze. Zatim je važno da li je intraoperativno uspostavljena diureza, mokrenje.
imunološki parametri: da li donor i primalac bubrega imaju istu ili kompatibilnu krvnu grupu; kolika je HLA podudarnost između donora i primaoca bubrega (što je bolja podudarnost bolje su prognoze za uspeh transplantacije); da li je u dosadašnjem postransplantacionom toku bilo epizoda akutnog odbacivanja transplantiranog bubrega; da li je bilo infekcija i kojih, da li je bilo nekih drugih komplikacija.
imunosupresivna terapija: svi ovi napred navedeni faktori utiču na izbor imunosupresivne terapije. Obično terapija održavanja uključuje takrolimus, mikofenolat mofetil i kortikosteroide.
Od ovih lekova, jedino se prati koncentracija u krvi takrolimusa i to se mora raditi redovno kako bi se doza leka prilagođavala optimalnoj koncentraciji. Vi navodite da je koncentracija takrolimusa u krvi 12 (ng/mL), mišljenja sam da je to u ovom trenutka visoka koncentracija (ukoliko ne postoje drugi razlozi zbog kojih se vaš doktor odlučio za visoku dozu takrolimusa).
Obično je visoka koncentracija takrolimusa povezana i sa povišenim vrednostima kreatinina.
Tako da za detaljnije i tačnije procene funkcije transplantiranog bubrega nije dovoljna samo vrednost kreatinina i koncentracija takrolimusa u krvi, te se zbog toga morate obratite svom transplantacionom doktoru u Kliničkom centru u Banja Luci, koji će Vam pružiti sva potrebna objašnjenja. Pozdrav.

Predilucija ili postdilucija, pri HDF: prednosti i nedostaci?

Ovo interesantno pitanje postavio je Aleksandar, ali odgovor ne može biti baš sasvim jednostavan. Preporučujemo vam da prvo pročitate našu Školu dijalize (I-VI). Predilucija i postdilucija su načini infundovanja tečnosti u krv tokom hemodijafiltracije. U tom smislu se hemodijafiltracija, pojednostavljeno rečeno, može posmatrati kao pojačano Vrste-hdfceđenje i ispiranje krvi. Ako se tečnost za ispiranje dodaje pre filtera (dijalizatora), tj. u arterijsku komoru, metoda se naziva predilucijska hemodijafiltracija. (Dilucija je razređenje, a pre-dilucija je razređenje pre filtera).  Ako se tečnost za ispiranje dodaje posle filtera, tj. u venskoj komori, onda je to postdilucijska hemodijafiltracija. Svaka metoda ima određena ograničenja. Na primer, kod PRE-DL mora se ubacivati dosta tečnosti da bi se postigla ikakva efikasnost metode, jer je očigledno da se razređenjem krvi, razređuju i uremijski toksini, pa se iz dijalizatora uklanja ista ona tečnost koja je ubacivana u arterijsku komoru. To posebno smanjuje uklanjanje malih molekula, kao što je urea, pa se dešava da PRE-DL hdf ima manji Kt/V za ureu nego stanadardna dijaliza na istom dijalizatoru! KtV-post-i-pre-hdfPredilucija uvek ima manji Kt/V za ureu od postdilucije (oko 20%), što veći protok krvi veća je i razlika (videti sliku).  Ipak, tokom predilucijskog ubacivanja tečnosti primećeno je manje tromboziranje u kapilarima dijalizatora, manje su potrebe za heparinom, a i uklanjanje krupnijih molekula je odlično, bolje nego kod POST-DL hdf. Činjenica je da PRE-DL zahteva velike količine sterilne infuzione tečnosti (pa je zato skuplja od POST-DL), a da bi bila iole efikasna protok te tečnosti mora biti jednak protoku krvi, ili barem tri puta veći od protoka pri POST-DL hdf.

Zato se POST-DL hdf održala kao glavna i najčešće primenjivana HDF. Kod nje se u dijalizatoru vrši maksimalno pojačano ceđenje krvi, a onda se ta izbačena količina tečnosti nadoknadi sa sterilnom infuzijskom tečnošću koja se Mid-dilutionubacuje preko venske komore. Glavno je pitanje kako odrediti koliko se može sprovesti ceđenje (filtracija), a da sva krv ne trombozira i kapilari dijalizatora ne popucaju. Gustina krvi je individualno različita kod pacijenata, tako se generalno smatra da filtracija može da bude 20, do max. 25% od protoka krvi. Drugim rečima, ako je protok krvi (odnosno krvna pumpa, kako govore nepismeni) 300 ml/min, onda filtracija bude oko 60 ml/min (za 5h to je oko 24 litra, minimum), a kod anemičnih može biti i malo više. Kod onih koji imaju gustu krv (Hb:160, npr), post-dl se jako teško izvodi, a ni sa PRED-DL ne može im se izmeniti ni 60 Litara tokom 4 časa, uprkos pojačanju doze antikoagalansa.

Osim pre- i post-dilucije, postoje i mid-dilucija i miks-dilucija. Kod mid-dilucije, tečnost se dodaje u sredini (OL-pur) dijalizatora, koji je posebno konstruisan (firma NEPHROS) i kažu da postiže odlično uklanjanje većih toksina, ali ga u našim državama ne prodaje niko i ne znamo ni kada će, ni da li će ikada i početi. Mixed-dilution

Miks-dilucija je mešavina pre- i post-dilucije pri istom tretmanu. Specijalnim fid-bek softverom aparat (preko Kt/V i TMP-a) tokom tretmana sam procenjuje kolika je npr. efikasnost tretmana i zapušenost membrane kapilara, pa na osnovu tih i sličnih parametara odlučuje da li će više tečnosti ubacivati pre ili posle dijalizatora. Naravno, iako se za ovu metodu zna od 2003. godine, kod nas neće doći ni do 2030. godine, jer dijalizna poboljšanja ovde nikoga ne interesuju. Ni predstavnike Udruženja pacijenata, ni medicinare, ni marketing direktore dijaliznih firmi, ni Fond, ni Ministarstvo zdravlja. Love ima dovoljno, i do sada.

Koji su novi lekovi za snižavanje Kalijuma u krvi?

Lazar Petrović je pitao: Ako su Sorbesterit i Rezonium štetni, koja je onda zamena za snižavanje kalijuma u krvi. Odgovor: Da, u pravu ste, Lazare. Pošto su oba navedena leka loša (oštećuju creva), trenutno je trka među firmama ko će napraviti bolji vezivač kalijuma. Procenjuje se da samo u SAD ima oko 3 miliona ljudi koji pate od hiperkaliemije, a u svetu 10-20 miliona, i to je svima značajna grupa potencijalnih korisnika (500 000 hospitalizacija godišnje je zbog hiperkaliemije). Osim dijaliznih bolesnika u grupu potencijalnih korisnika ovih lekova ulaze i brojni kardiološki bolesnici kojima doktori propisuju kao obavezne, lekove tipa: ACE inhibitori (tzv: aprili: Kaptopril, Enalapril, Fosinopril, Lizinopril, Perindopril, Kvinapril, Ramipril, Trandolapril i slični) i AR blokatori (tzv. sartani: Losartan, Valsartan, Irbesartan, Kandesartan, Telmisartan i slični).

Na osnovu dosadašnjih ispitivanja vode 2 nova leka. Jedan se zove Patiromer (ranije RLY5016) i on je po sastavu polimerski rezin, a proizvodi ga firma Relypsa, pod imenom „Veltassa“. Kada se razmuti i popije ovaj prašak onda on u crevima vezuje kalijum, a oslobađa kalcijum. Navodno se dobro podnosi, a jedina nuspojava mu je opstipacija (zatvor) i ređe, smanjenje magnezijuma. Studije u kojima je ispitivan ovaj lek su: AMETHYST-DN, PEARL-HF i OPAL-HK. Prema podacima sa interneta, u toku registracije ispitivan je i u Srbiji (OPAL-HK), i to u bolnicama: Zvezdara, Zrenjanin i Vršac, pa ako tamo znate nekoga, možete se i direktno kod osoblja ili kod pacijenata raspitati o ovom leku.

Drugi novi vezivač kalijuma je lek poznat pod šifrom ZS-9, on je po sastavu Natrijum-cirkonijum silikat (9 puta je jači od Sorbisterila) proizvodi ga firma ZS Pharma (od skoro, njih je preuzela AstraZeneca), a mehanizam dejstva mu je da vezuje kalijum, a otpušta natrijum i vodonik. ZS-9 je ispitivan u studiji pod nazivom HARMONIZE. Tablete ili prašak sa ZS-9 se uzima u malo tečnosti i pije uz obroke. Navodno deluje brže od Patiromera, ali zbog toga što oslobađa so (natrijum) još se ispituju njegovi efekti kod srčanih i bubrežnih bolesnika (zato što so izaziva porast krvnog pritiska i zadržavanje tečnosti). Zato je patiromer (Veltassa) odobren 21.10.2015. godine od američke agencije za hranu i lekove (FDA), a ZS-9 čeka na registraciju.

Šta je KoA dijalizatora?  Čega je to pokazatelj?

Posle pojave KoA uslova u Pravilniku o dijalizi dosta čitalaca nam se obratilo sa pitanjem iz naslova. Šta je KoA?   Odgovor: ništa posebno. Laici ga najčešće prevode sa „engleskog“ kao Koefficient of Area, ili skraćeno K-o-A. To, naravno, nema veze sa životom. Skraćenica se ispravno piše K0A i čita se „K-nula-A“. Ipak, ono A jeste od reči površina (area), a ono K0 zapravo znači: interni koeficijent transfera mase na membrani dijalizatora. Kako se došlo do toga? Nekada su se dijalizatori delili samo po efikasnosti. Efikasnosti za uklanjanje (klirens) ureje iz krvi. Tako su doktorima prodavali: slabo-efikasne i visoko-efikasne dijalizatore. Razlika je bila samo u površini (veličini) membrane. A naravno da su trgovci za one veće dijalizatore tražili više para! U to doba su sve membrane dijalizatora bile od sličnih materijala i sve su imale slične veličine pora, rupica na membrani, preko kojih je ureja iz krvi prelazila u dijaliznu tečnost. A onda su tehnolozi odlučili da povećaju, tj. da prošire i te rupice. Tako smo dobili high-flux tj. visoko-propusne membrane i dijalizatore. I naravno, odmah su i za high-flux tražili više para. Od tada je i podela na slabo-efikasne i visoko-efikasne zaboravljena, jer – svi high-flux dijalizatori su automatski bili visoko-efikasni. Oni slabo-propusni (low-flux) su se i dalje mogli deliti na slabo-efikasne i visoko-efikasne (veća površina), ali je ta efikasnost bila samo za ureju, dok je za veće molekule (npr. beta-2-m) njihova propusnost bila nikakva. Ipak, trgovci i danas vole da naglase za te prevaziđene dijalizatore: „jeste slabo-propusan, ali je visoko-efikasan, jer ima površinu od 1,8 m2 ili K0A=800 ml/min (!?!).

E sad, da kažemo preciznije šta je to K0A.  K0A je maksimalni Klirens koji bi se mogao postići pod maksimalnim mogućim protocima krvi i dijalizne tečnosti. Npr, ako neki dijalizator ima ureaK0A=800 ml/min, to znači da kada bismo kroz taj dijalizator povećali protok krvi (sa uobičajenih 300) na recimo 1000 ml/min ili na 5 Lit/min, opet bi Klirens tog dijalizatora za ureju bio samo 800 ml/min i tu je plato! Nikada neće moći biti veći, ma koliko neko povećavao protoke krvi ili dijalizata. A naravno, ako mu je 800 ml/min maksimalni klirens za maksimalne protoke, onda će za protok krvi od 200 ml/min klirens istog dijalizatora za ureju biti 160 ml/min, a pri protoku od 400 ml/min biće 240 ml/min. Kad se na grafikonu spoje te tačke pri različitim protocima krvi, kompjuter će nam sam izbaciti jednu zaobljenu krivu liniju, koja kad postigne svoj vrh, tj. maksimum, prelazi u ravnu liniju. Ta linija je zapravo K0A, a tačka na kojoj postigne ravnu liniju je maksimalni Klirens tog dijalizatora i očita se na ordinati gde su klirensi. Pošto su trgovci prikazivali različite klirense svojih dijalizatora, a pri različitim protocima, onda se ti dijalizatori nisu mogli porediti. Ali, ako trgovci navedu K0A, onda se ti dijalizatori mogu porediti, jer se na K0A krivulji lako odrede klirensi pri svakom protoku krvi. Lako bi se moglo zaključiti da što je ureaK0A veći, to je dijalizator bolji. Tako su nastale i podele. To da su dijalizatori sa K0A većim od 700 ml/min visoko-efikasni (high-efficiency), a oni sa manjim od 600 da su slabo-efikasni (low-efficiency), uzeto je arbitrarno. Neki „stručnjaci“ za razdelnu granicu uzimaju K0A od 450, neki 300, neki 500 ili 800 ml/min. Da napomenemo da je u vreme priče o efikasnosti kao pufer korišten acetat, a ureja je smatrana glavnim toksinom. Danas znamo da je to pogrešno, ali niko još ne prikazuje beta-2-m-K0A dijalizatora. U katalozima ćete tako naći da Freseniusov F80S (1,8m2) ima ureaK0A 945 ml/min, Gambrov PF210H (2,1m2) ima 1452, Asahijev Rexeed 25A (2,5m2) 1714, a Elisio 210H (2,1m2) čak 1771 ml/min. Ali, katalozi su jedno, a stvarnost je drugo. Kad nema kontrole i kažnjavanja, može stavljati kako ko hoće. A za one koji vole matematiku, daćemo i formulu za izračunavanje koeficijenta transfera mase. Ko=(J/A): koncentracijski gradijent. Gde je J=jačina difuzije, a A=površina membrane. „K0“ dakle, primarno zavisi od svojstava membrane i svojstava supstance. Tako bi jedinica za „K0A“ bila: difuzija supstance (mg/min) po jedinici površine (cm2) podeljena sa koncentracijskim gradijentom (mg/cm3).

K0A=[(mg/min)/cm2] : (mg/cm3) = (cm/min)cm2 = ml/min.

Trka u pravljenju dijalizatora sa što većim K0A, pa sa što većim KUF (propusnošću za vodu), pa sa što većim S (sieving) koeficijentom propusnosti za supstance – morala je biti zaustavljena činjenicom da prevelike propusnosti dovode i do prevelikog gubitka korisnih materija iz krvi pacijenta. Ne postoji odličan dijalizator. Svi su oni još uvek, vrlo skromna zamena za prirodni bubreg. Da je licitiranje sa K0A vrednostima još jedna marketinška glupost i zamajavanje lekara i pacijenata, pokazuje nam činjenica da KoA koncept uopšte nije računao na uticaj konvekcije pri ovim merenjima i izračunavanjima. Ali, za one u nabavnim službama i tenderskim komisijama K0A zvuči baš onako – objektivno. Ocenjivanje na osnovu kataloških K0A vrednosti za ureju, nazvaše „ponderisanje“. To bi u prevodu trebalo da znači: brigu o pacijentima, stručnost i poštenje učesnika.

Pacijent koji ide na hemodijalizu, koliko dugo može izdržati bez hemodijalize?

Odgovor:  Zavisi od pacijenta.  Odnosno od onoga što on radi, jede i pije, dok ne ide na dijalizu. Za pacijente na dijalizi 2 stvari su najopasnije: Kalijum i Tečnost.  Sve drugo (urea, kreatinin, fosfor, itd) jeste bitno i može izazvati određene probleme, ali ne može naglo ugroziti život pacijenta, a višak kalijuma ili vode – može. Zato onaj ko misli odložiti svoju redovnu dijalizu mora strogo da vodi računa da ne unese previše kalijuma ili vode. Kad ide redovno na dijalizu 3 puta nedeljno, pacijent dnevno dobija na težini 1-1,5 kg. To je ono što je uneo jedenjem i pijenjem, kad se odbiju gubici stolicom ili znojenjem, jer uzmimo na primer da ne mokri ništa. Od jedne do druge dijalize nakupi se znači oko 3-4 kg, odnosno 3-4 litra, što za pacijenta prosečne težine 75 kg ne bi trebalo da predstavlja problem da se ukloni na narednoj dijalizi. Ali, ako bi preskočio tu i sledeću dijalizu, a nastavio sa istim unosom hrane i tečnosti, znači da bi za 7 dana imao u sebi oko 10 litara tečnosti viška. Prevelika količina tečnosti u organizmu može izazvati slabost srčanog mišića i nakupljanje vode na potkolenicama, u trbuhu ili u plućima (nastane gušenje). Zato pacijent koji planira da preskoči redovni dijalizni termin, mora prvo da pazi da maksimalno smanji unos hrane i tečnosti, kako do sledeće dijalize ne bi imao gušenje i srčanu slabost, odnosno da do te sledeće dijalize nema preveliki porast težine (vagati se svaki dan, u isto vreme). Osim smanjenja unosa sve hrane i pića, posebno ne sme unositi namirnice koje imaju mnogo kalijuma (voće i povrće). Ako pacijentu kalijum poraste preko 6,5 mmol u krvi, makar to bilo i dan posle dijalize, to može biti kobno za srce (videti članak o kalijumu). Dok pacijent ne ide na dijalizu njemu u krvi raste količina ureje i mokraćne kiseline (koje se stvaraju iz hrane, posebno od belančevina), a raste i količina kreatinina (koji se stvara od mišićnog rada i metabolizma). Povišene količine ureje, mokraćne kiseline i kreatinina, ako rastu postepeno, pacijenti obično podnose bez većih tegoba. Već kad se povećaju za 50% više nego inače, počinju mučnine, malaksalost, povraćanje ili proliv. Iako su to znaci opasnih pogoršanja, organizam se u stvari tako brani od te unutrašnje zatrovanosti. Tako se povraćanjem ili prolivom izgubi dosta kalijuma, pa i dosta tečnosti, pa pacijentu opet bude malo lakše, jedno kratko vreme. Porast krvnog pritiska koji se može pojaviti, kao i u pacijenata koji nisu na dijalizi, kod dijaliznih je obično posledica unošenja mnogo soli (natrijuma) i vode, ili je posledica nedostatka lekova, antihipertenziva. Obzirom da visok krvni pritisak može izazvati moždani ili srčani udar, rast krvnog pritiska treba blagovremeno sprečavati: ne unošenjem soli, smanjenjem tečnosti, pojačanjem antihipertenziva ili dijalizom. Uglavnom, viđali smo situacije da pacijenti koji su zbog viših sila morali negde da putuju, a nisu želeli da se dijaliziraju u tuđim centrima i tuđoj državi, mogli su da preskoče svoja 2 redovna dijalizna tretmana, da bi nakon 7 dana, uz strogi post, došli ponovo na svoj aparat sa donosom od 5-6 litara, sa urejom u krvi oko 40, a kreatininom oko 1500 umol/l, i sa kalijumom oko 6,6 mmol/l. Ali, sve je to lutrija. Suviše rizično. Igranje sa životom. Ko ne mora, neka to nikada i ne pokušava.

Da li pacijenti koji imaju AV fistulu smeju da putuju avionom?

Odgovor, našem anonimnom čitaocu: Naravno da smeju da putuju avionom. Kao i svi ostali putnici. Ne smeju da nose kofere rukom na kojoj je AV fistula. Sve ostalo pri putovanju avionom nije opterećenje niti pretnja za AV fistulu, kao ni pri putovanju brodom ili automobilom. Pozdrav. I sretan put.

Zašto je bitno unošenje podataka o hematokritu, da bi aparat izračunao Kt/V?

Odgovor:  Nataša, u pravu ste, nije bitno. Tačnije nije mnogo bitno. I sav taj Kt/V nije bitan. Na ovom sajtu je već pisano o tome (link1, link2). Ali da ipak odgovorimo o čemu se tu radi. Takozvani urea-Kt/V indeks je pokazatelj uklanjanja ureje (koje se označava sa K= klirens), tokom trajanja dijalize (označeno kao t=vreme), iz pacijenta određene veličine (V=volumen). Iz formule je jasno da što je Klirens dijalizatora (sposobnost uklanjanja ureje) veći, to će dijaliza biti bolja. Isto tako, što je t (vreme trajanja) dijalize veće, dijaliza će biti bolja, a samo je za V naopako: što je volumen u kojem je urea raspoređena veći, to će uklanjanje biti lošije. A što je volumen manji (npr. pacijenti manje telesne mase), to je garancija jako visokog Kt/V indeksa. Dakle, u startu pogrešna metoda merenja kvaliteta. U početku se za sve pacijente kao veličina od V uzimalo 60% telesne težine, to znači za pacijenta od 75 kg, V je 45 litara. Da bi tu formulu kao precizirali i učinili je tačnijom, pametnjakovići su napravili dodatne formule za bolje izračunavanje V, a na osnovu visine i težine pacijenta, odnosno na osnovu površine tela. Zatim su dodali i veličinu ultrafiltracije, npr: što pacijent gubi više tečnosti tokom HD, tada mu i Kt/V bude veći. Posle su dodali i rubrike (da se popune) za vrednosti hematokrita i ukupnih proteina. To su u stvari pokazatelji gustine krvi. Jer, što je krv gušća, sve je teže uklanjati i ureju i vodu. Zato je teže postići visok Kt/V u krupnijih pacijenata sa gušćom krvi (visok hematokrit i proteini), kao što je tim pacijentima teže postići i kvalitetnu hemodijafiltraciju ili hemodijalizu. Pri tome, još nema korekcija za uticaj heparina, aspirina ili Farina, a i oni utiču na Kt/V (direktno). Ipak, dva su glavna razloga zašto je merenje Kt/V na aparatima glupost. Prvo, zato što je to urea-Kt/V, a ne recimo beta-2-mikroglobulin-Kt/V (jer urea nije ni približno bitan otrov, kao beta-2-m). I drugo: aparat ne meri ureju, nego je zapravo proračunava, kalkuliše. Aparat za HD zapravo meri Natrijum, pa procenjuje (pošto je Na slične veličine kao i ureja) da je to isto što i ureja. A jest, malo sutra. Kada se pacijentu odredi beta-2-mikroglobulin iz krvi pre i iz krvi posle dijalize, vidi se sav kvalitet tretmana. A on je mnogo lošiji, nego kad se prikaže proračunati Kt/V za ureju. Ali za beta-2-m ne mogu da naprave proračun, ni preko čega. Samo za ureju, može. I to je sav marketinški trik, da se malo zamajavamo, dok oni ne uračunaju i naplate kao skuplji aparat, taj koji meri i Kt/V. Igračka da se uzmu pare, ništa više.

Da li hemodijaliza utiče na uklanjanje insulina i porast glukoze u krvi?

Odgovor:  Poštovani Milane, verovatno su tvoja zapažanja tačna, ali mnogo faktora utiče na nivoe glukoze u krvi. Naime, dijabetičari na hemodijalizi, moraju držati pod kontrolom dva problema: glikemiju i uremiju. Uremiju, adekvatnim čišćenjem krvi od ureje, kreatinina, i drugih uremijskih otrova, a istovremeno moraju i glukozu da održavaju što više i što duže u normalnim vrednostima. Ovaj dupli zadatak nije nimalo lak. Sa pogoršavanjem bubrežne slabosti dijabetičarima se obično smanjuje potreba za insulinom, jer se zbog slabije eliminacije bubrezima, konstatuje porast nivoa insulina u krvi. Istovremeno se zapaža i slabljenje dejstva tog insulina (rezistencija tkiva). Sa započinjanjem hemodijalize, dijabetični pacijent obično treba manje insulina, jer se smanjuje rezistencija tkiva na insulin, ali ponekad se uočava i suprotno: povećava se potreba za većim dozama insulina. To se može desiti iz više razloga. Naime, efikasna HD pojačava apetit, zatim, danas skoro svi HD centri koriste dijaliznu tečnost sa glukozom, većina pacijenata dobija (ili donosi) užinu tokom HD, a visokoefikasni filteri i HDF tretmani zaista uklanjaju i više insulina, tako da je moguće da u periodu posle tretmana imaš povišene glikemije. Ovo se lako može rešiti ili smanjenjem unosa hrane tokom HD ili malim povećanjem doze insulina, ali ne treba menjati visoku (dobru) efikasnost dijalizatora ili tretmana, niti koristiti dijalizne koncentrate bez glukoze. (Na jutarnje hiperglikemije dan posle hemodijalize, uticaj verovatno imaju i hormoni koji podižu nivo glukoze u krvi, a to su kortizol, glukagon i adrenalin, ali dobar endokrinolog će ti zbog toga znati podesiti večernje doze insulina). Uglavnom, glukoza u dijaliznoj tečnosti treba da bude u koncentraciji od 1 g/L ili 5,5 mmol/L, što je praktično normalan nivo glukoze u krvi, i time se sprečavaju hipoglikemije, koje za HD pacijente mogu biti opasnije od hiperglikemija. Pozdrav

Da li postoji veza između srčane i bubrežne slabosti?  Šta je to kardio-renalni sindrom?

Odgovor: Da, postoji uzajamna veza između (akutne ili hronične) srčane slabosti i (akutne ili hronične) bubrežne slabosti, i ta se veza naziva srčano-bubrežni, odnosno kardio-renalni sindrom (CRS).  Uticaj je dakle, obostran: srčana slabost podstiče nastanak bubrežne slabosti, ali i bubrežna slabost podstiče nastanak srčane slabosti (insuficijencije). Sama definicija i klasifikacija ovog sindroma nije baš jasna, obzirom da se zvanično pominje tek od 2004. godine, mada se za uzajamna pogoršavanja srčane i bubrežne funkcije znalo i ranije. Taj prvi put CRS se pominjao kao opis slabijeg dejstva diuretika (lekova za pojačanje mokrenja) u bolesnika koji imaju zastojnu srčanu slabost. Tada se shvatilo da smanjenje krvi koju srce ispumpava smanjuje i količinu krvi u bubrezima, čime se smanjuje i filtriranje krvi, odnosno stvaranje mokraće, pa diuretici nisu dovoljno efikasni. Hiperaktivni i svugde prisutni talijanski dijalizni nefrolog Claudio Ronco, je predložio da se kardiorenalni sindrom podeli na 4 tipa: tip I (AS-AB): akutna srčana izaziva akutnu bubrežnu slabost, tip II (HS-HB): hronična srčana izaziva hroničnu bubrežnu slabost, tip III (AB-AS): akutna bubrežna izaziva akutnu srčanu slabost, tip IV (HB-HS): hronična bubrežna izaziva hroničnu srčanu slabost, tip V: akutna ili hronična sistemska bolest (npr. sepsa ili šećerna bolest) izaziva i srčanu i bubrežnu slabost. Drugi nefrolozi vole da CRS tip 3 nazivaju akutni renokardijalni sindrom (ARCS), a CRS tip 4 nazivaju hronični renokardijalni sindrom (HRCS), dok CRS tip 5 nazivaju sekundarni RCS. Svejedno, veza postoji. Slabiji rad srca, kao mišića koji mora pumpati dovoljnu količinu krvi u druge organe, izaziva naravno i slabost tih drugih organa. Svi nervni i hormonalni refleksi koji se pri tome aktiviraju nastoje da sačuvaju cirkulaciju vitalnih organa (mozak, srce, pluća), a bubrezi tada dodatno stradaju. I obrnuto, bubrežna bolest, npr. upala bubrega (glomerulonefritis), ili slabljenje funkcije bubrega zbog drugih uzroka, na primer zbog zapušavanja kanalića bubrega odumrlim ćelijama (tubulska nekroza), sve to će se odraziti i na rad srca. Nagomilavanje uremijskih toksina, višak vode i soli, natrijuma i kalijuma, neizostavno će poremetiti i ritam i snagu srca. Uglavnom, stručnjaci se slažu da veza postoji, a da li je bilo opravdano od toga praviti poseban medicinski entitet i pomalo nategnutu klasifikaciju, vreme će pokazati. Za sada, toliko o srčano-bubrežnom sindromu.

Gde se u Srbiji može kupiti set za terapijsku izmenu plazme (plazmaferezu)?

Odgovor:  Plazmafereza (PF) je terapijski postupak pri kojem se vrši odvajanje (afereza) i zamena krvne plazme pacijenta. Naime, krv se sastoji od krvnih ćelija (koje čine hematokrit, crveni, teži deo krvi) i krvne plazme, koja je tečni deo krvi: bledo-žućkasta tečnost u kojoj se nalaze belančevine, elektroliti i svi drugi sastojci krvi. Suština postupka zvanog plazmafereza jeste separacija, odvajanje krvnih ćelija od krvne plazme i to još nije terapija, nego tek u drugoj fazi, kada se plazma pacijenta zamenjuje (zbog štetnih materija u njoj) sa drugom adekvatnom tečnošću, to postaje terapija. Zato se danas umesto izraza plazmafereza preporučuje izraz: terapijska izmena plazme. Na kojim uređajima se izvodi plazmafereza ili terapijska izmena plazme? Plazmafereza ili plazmaseparacija se može vršiti na dva načina: preko određenih membrana u specijalnom filteru za krv (plazmafilteru), i to je tzv. membranska plazmafereza, a drugi način je plazmafereza centrifugom, u specijalnim uređajima, gde se koristi fizički princip da će pri rotaciji doći do izdvajanja krvnih ćelija na periferiji posude (citofereza), a plazma će kao lakša, biti centripetalno i otuda će se lako prikupljati i odvajati. Centrifugalna plazmafereza je efikasnija za uklanjanje krupnijih (IgM) antitela ili imunskih kompleksa, a membranska je efikasnija za uklanjanje IgG antitela. Ipak, oba ova načina izvođenja su tzv. neselektivne plazmafereze, jer se njima uklanjaju i korisne i štetne materije iz plazme, a postoje i posebne tzv. selektivne plazmaterapijske procedure, kojima se ciljano uklanjaju samo određene supstance iz plazme. Membranska plazmafereza (plazmafilterom) se obično vrši od strane osoblja za hemodijalizu i u većim (kliničkim) dijaliznim centrima, jer je aparatura i oprema za ovu PF slična dijaliznoj, a i dostavljaju je firme prodavci dijaliznog materijala, npr. Fresenius i Gambro, pa možete pronaći na internetu adrese i telefone njihovih zastupnika u Srbiji. (Npr: FRESENIUS (http://www.fmc-srbija.com/), GAMBRO (http://www.medicon.rs/) Toliko. Poz.

Šta u hemodijalizi znače „pravilo dvojke“ i „pravilo šestice“?

Odgovor: u pitanju su mnemotehnički obrasci, za lakše pamćenje, određenih dijaliznih postupaka.  „Pravilo dvojke“ je izraz osmišljen i korišten u edukaciji osoblja jednog beogradskog HD centra, a onda je prihvaćen i proširio se po celom regionu. Odnosi se na postupak sprovođenja prvih hemodijaliza. Obzirom da prve hemodijalize moraju biti blage i slabo-efikasne, šef dotične HD je odredio da one u principu treba da traju 2 sata, da se izvode sa 2 000 jedinica heparina, da protok krvi treba da bude 200 ml/min, a ultrafiltracija ne veća od 2 litra. Tako je nastalo „pravilo dvojke“ i medicinske sestre to sada kao „pravilo“  prenose novim sestrama i tehničarima u centrima za dijalizu.  „Pravilo šestice“ je izraz iz američke škole hemodijalize, takođe korišten u edukaciji medicinskih sestara u HD centrima.  To pravilo objašnjava kriterijume zrelosti i adekvatnosti AV fistule za punktiranje i redovnu eksploataciju.  AVF treba da bude zrela (maturirala) unutar 6 nedelja od njenog operativnog formiranja, protok kroz AVF je adekvatan ako je preko 600 ml/min, prečnik zida fistulne vene treba da bude najmanje 6 mm, a pozicija do 6 mm dubine ispod površine kože.

Nadležnost za prevoz bolničkog pacijenta do centra za hemodijalizu?

Odgovor: Poštovani Božidare, raspitali smo se malo o tome ko je nadležan za prevoz bolesnice iz jedne bolnice u drugu bolnicu, a radi obavljanja hemodijaliznog tretmana. Izgleda da ova oblast nije precizno regulisana, pa je to svima izgovor da sami ne urade išta i da krivicu prevaljuju na druge. Ipak, preovlađuje mišljenje (i praksa) da je zdravstvena ustanova kod koje je bolesnica primljena (i ima otvorenu bolničku istoriju bolesti) dužna da organizuje prevoz sanitetom bolesnice do druge ustanove radi nekog pregleda, intervencije ili (u ovom slučaju) dijaliznog tretmana. Tako je i Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku – Rudo, morala i mogla organizovati (sama ili uz pomoć Hitne pomoći, koja im je preko puta, ispod podvožnjaka) prevoz bolesnice na hemodijalizu, pogotovo što se radi o udaljenosti od nepunih jedan kilometar, koliko je KCS udaljen od bolnice Rudo. Klinički centar Srbije, kao najbliža zdravstvena ustanova koja ima službu hemodijalize, dužan je da obezbedi lečenje hemodijalizom bolesnice koja je primljena u bolnicu Rudo, sve dok traje njeno lečenje, odnosno rehabilitacija u Rudom.

Krvarenje iz želuca i anemija na dijalizi?

Odgovor: krvarenje iz želuca, iz čira (ulkusa) želuca ili dvanaestopalačnog creva nije redak uzrok nagle anemije (malokrvnosti) u dijaliznih pacijenata. A da li je ono bilo uzrok anemije i tegoba kod Vaše majke, utvrđuje se jednostavnim pregledom gastroenterologa. Ključni dijagnostički postupak kojim se utvrđuje postojanje krvarenja iz želuca ili dvanaestopalačnog creva jeste gastroskopija, pregled želuca sondom. Ukoliko se uoči mesto krvarenja ili krvareći krvni sud, može se pri istom pregledu to krvarenje i zaustaviti, i rešiti problem. Iskusan gastroenterolog može ove intervencije izvršiti i ambulantno, kao i dalje kontrole i lečenja, ali ako je krvarenje bilo obilno, sa značajnim gubitkom krvi, onda se ispitivanje i lečenje mora sprovesti u bolničkim uslovima. Posebno je važno da u nastavku lečenja pacijent redovno uzima propisane antiulkusne lekove, kako bi se sprečile ponovne ulkusne tegobe ili krvarenja. Što se tiče hemodijalize, ona se u fazi krvarenja mora vršiti bez heparina, ispiranjem dijaliznog seta fiziološkim rastvorom svakih 15-20 minuta. Takođe, tokom dijalize se mogu dati infuzijama antiulkusni lekovi (npr. Controloc, Ranisan i slični), kao i transfuzije deplazmatisanih eritrocita.

Zašto krvni pritisak raste tokom hemodijalize?

Odgovor: kod nekih pacijenata uklanjanje vode iz krvnih sudova izaziva prejaku reakciju nervnog sistema i/ili hormona, koji dovode do porasta krvnog pritiska. U pitanju je reakcija tzv. simpatikusnog dela autonomnog nervnog sistema, a renin-angiotenzinska reakcija hormonalnog sistema. Obično se to dešava kod mlađih osoba ili kod onih koji nisu dugo na lečenju dijalizama. Za njih ultrafiltracije treba da budu umerene i malo sporije. Drugi razlog porasta pritiska tokom dijalize jeste činjenica da su se lekovi koje je pacijent popio za regulaciju krvnog pritiska takođe izdijalizirali i nestali iz krvi. U tom slučaju, potrebno je uzeti ili primiti dodatnu dozu lekova protiv visokog krvnog pritiska početkom ili sredinom dijaliznog tretmana. U oba slučaja lekovi koji se mogu preporučiti su blokatori renina i angiotenzina (npr. Enalapril), ili blokatori simpatikusa (npr. Concor) ili blokatori kalcijuma (npr. Nifelat). Visok Natrijum (npr. 145 mmol/l) i visok Kalcijum u dijaliznoj tečnosti (npr. 1,75 mmol/l) ili nizak kalijum (2,0 mmol/l), takođe mogu biti uzrok porasta krvnog pritiska tokom dijalize, kao i neke bolesti nadbubrežne žlezde (npr. feohromocitom), ili bolesti štitnjače.

Šta je to hemokoncentracija i koje su njene posledice na hemodijalizi?

Odgovor Aleksandru: hemokoncentracija je zgušnjavanje krvi. Zašto i kada krv postaje gušća, nije teško pretpostaviti. Ako u krvi ima manje vode, krv će postati gušća. To stanje se naziva hemokoncentracija (ono HEMO uvek ima značenje krv ili krvni, a KONCENTRAT svi znamo šta je). Krv se dakle sastoji od vode, plus krvne ćelije (Er, Le, Tr), plus belančevine, enzimi, lipidi, minerali, vitamini, i razne druge korisne ili štetne materije. Kako dolazi do smanjenja vode u krvi? Na različite načine i u različitim situacijama. Na primer, veliki gubici tečnosti nastaju prekomernim znojenjem, mokrenjem, povraćanjem, prolivima, krvarenjem, i tako dalje. Za pacijente čiji bubrezi ne funkcionišu, tečnost se odstranjuje ultrafiltracijom, u dijalizatoru, prilikom dijalize. Tako da je hemokoncentracija praktično neizbežna pojava, pri svakoj dijalizi, pri kojoj se pacijentu odstranjuje tečnost. Koje su nuspojave ili štetne posledice hemokoncentracije? Tromboza, pre svega. Stvaranje krvnog ugruška može nastati u ekstrakorporalnoj (vantelesnoj) cirkulaciji, a to znači u dijalizatoru i/ili u krvnim linijama i komorama, ili u telesnoj cirkulaciji pacijenta (na primer u fistuli, graftu, kateteru, ili bilo kojem krvnom sudu, arterijskom ili venskom. Stvaranje tromba znači prekid cirkulacije u tom krvnom sudu i prekid ishrane tkiva ispod mesta tromboze. Tromb može i da se pokrene delom ili ceo, pa da se zapuši u nekom drugom krvnom sudu, a ne tamo gde je nastao, a ta se pojava naziva embolija, i isto može biti fatalna ako se desi u vitalnim organima.
Među pacijentima je malo poznato da im je zbog hemokoncentracije Hemoglobin posle hemodijalize viši za 2-5 g/dL u odnosu na vrednost pre dijalize, a zavisno od veličine ultrafiltracije. Na primer, ako je nekome pre HD bio Hb 10,8 g/dL, pa mu je tokom HD odstranjeno 4-5 litara tečnosti, njemu će Hb posle HD biti između 12-14 g/dL, što nije ni malo, niti bezopasno (naročito, ako mu posle HD padne i krvni pritisak, što i jeste česta kombinacija). Da li se od doktora traži da kontrolišu Hb pre HD i da prema toj vrednosti doziraju eritropoetine ne bi li se povećala potrošnja eritropoetina, pitanje je koje se u nefrološkim krugovima još ne sme postaviti, ali je činjenica da su već nekoliko puta smanjivali ciljne vrednosti Hb baš zbog štetnih posledica koje su izazivali hemokoncentracijom.
Da bi se sprečile štetne posledice hemokoncentracije tokom hemodijalize primenjuje se heparin (koji ima ulogu “razređivača” krvi) ili neki drugi antikoagulans (sredstvo protiv zgrušavanja krvi). Ako se heparin predozira, onda su nuspojave: krvarenja, hematomi, modrice, itd, a ako se nedovoljno dozira, onda će doći do tromboze, ili u dijaliznom sistemu ili u krvnom pristupu, odnosno organizmu pacijenta. Česti gubici krvi u sistemu, dovesti će i do anemije, slabosti i malokrvnosti, koja će zahtevati pojačanje ionako skupe terapije eritropoetinima.
Tu ima još jedno interesantno pitanje: Da li postoji hemodijaliza bez hemokoncentracije?
Da, samo ako se tokom tretmana ne sprovodi ultrafiltracija. Takva vrsta dijalize se naziva Izovolemijska (često i izoosmotska) hemodijaliza, i ona obično ima za cilj uklanjanje samo uremijskih supstanci ili viška elektrolita. Dešava se da dijalizni pacijent već dođe na hemodijalizni tretman sa izraženim znacima hemokoncentracije (i ispod tzv. “suve” tel.težine, u kom slučaju mu se tokom HD ne odstranjuje, nego čak i dodaje 1-2 Litra tečnosti, bilo dijalizne (supstituat,infuzat) ili nekog drugog infuzionog rastvora za nadoknadu intravaskularnog volumena.

 Koja su neželjena dejstva (nuspojave) leka Osvaren?

Odgovor: Osvaren je jedan iz grupe lekova koji se zovu vezivači fosfata u probavnom traktu. Služi za sprečavanje visokih vrednosti fosfata (fosfora) u krvi dijaliznih pacijenata ili pacijenata sa bubrežnom slabošću. Sastoji se od 435 mg Kalcijum acetata i 235 mg Magnezijum karbonata. U odnosu na druge inostrane vezivače nije mnogo skup (20-40 evra), ali ni mnogo efikasan, u sprečavanju hiperfosfatemije (preporučena doza: 3 – 10 tableta dnevno). Obzirom da sadrži i Ca i Mg, nuspojave su mu uglavnom pojava previsokih vrednosti kalcijuma i/ili magnezijuma u krvi bolesnika. Od mnogo kalcijuma se dobija zatvor stolice, mučnina, nagon na povraćanje, a u težim slučajevima porast krvnog pritiska, mentalni poremećaji, uspavanost, kalcifikacije krvnih sudova i mekih tkiva, porast kiselina u organizmu, koma. Od viška magnezijuma u organizmu može nastati mišićna slabost, zamaranje, pospanost, usporen puls, pad krvnog pritiska, proliv, povraćanje, poremećaj obnavljanja kostiju. U svakom slučaju, pri uzimanju Osvarena potrebno je češće (sedmično) proveravati vrednosti kalcijuma, magnezijuma i fosfora u krvi.

Gde se može nabaviti Hikman kateter?

Odgovor: Za razliku od običnog centralnog venskog katetera (CVK), dijalizni CVK ima dva lumena i služi za obavljanje akutnih (privremenih) hemodijaliza. Kao dugotrajniji krvni pristup za hemodijalizu preporučuje se Hickman-Broviac kateter, kod nas poznatiji kao Hikmanov kateter (link). U pitanju je samo produženi dijalizni CVK koji se posle insercije u venu provlači ispod kože (tunelizira) po prednjem zidu grudnog koša, kako bi se što više zaštitio od prodora bakterija iz spoljne sredine ka krvotoku pacijenta. U Beogradu ima nekoliko firmi koje se bave prodajom i distribucijom dijaliznih katetera, uključujući i katetere po Hikmanu: http://www.angiolock.ls.rs/rs/ (fax: 011/3675-854); http://www.aptus.ls.rs/rs/ (fax: 011/3943-743); http://www.biostent.rs/hemodijaliza.htm (fax: 011/3675-854); http://www.prospera.co.rs/apoteka.php (fax: 011/3809-825); Nadamo se da će vam navedeni telefoni i adrese biti od koristi u pronalaženju za Vas najbolje ponude.

Koje su indikacije za hemodijalizu?

Odgovor:  Pojednostavljeno rečeno, radi lakšeg pamćenja, lečenje dijalizama treba započeti zbog nekoliko stvari koje mogu biti u višku, a i zbog nečega što nedostaje ili je u manjku. Dijalizu treba započeti ako u organizmu postoji

1) višak azotnih materija (npr. urea je preko 35 mmol/l, kreatinin preko 800 umol/l, klirens kreatinina manji od 7-1o ml/min, sa ili bez kliničke slike uremije, uremijskog perikarditisa, itd)

2) višak kalijuma (sa EKG znacima hiperkalijemije, preko 6,5 mmol/l, rezistentan na infuzije glukoze sa insulinom, bikarbonate, soli kalcijuma, natrijuma, diuretike)

3) višak vode u organizmu (sa izraženim otocima, otežanim disanjem, nabreklim venama, rezistentan na diuretike)

4) višak kiselina u organizmu (H+ jona), koje se na drugi način ne mogu iskorigovati

5) manjak diureze ili prestanak mokrenja (manje od 500 ml/24 časa)

Bilo koji od navedenih razloga, sam ili udružen sa ostalima može biti dovoljan povod da se indikuje lečenje dijalizom. Ostale indikacije su ređe (hipotermija, hiperkalcemija, neka trovanja, itd).

Ko plaća aparat za hemodijalizu za kućno lečenje?

Odgovor: Koliko je nama poznato, svi pacijenti na kućnoj HD su prvo sami obezbedili aparat, a zatim tražili i dobili pravo na kućno lečenje hemodijalizom. Kad kažemo sami mislimo na plaćanje aparata sopstvenim sredstvima, dobijanjem donacija, pomoći kolektiva i firme u kojoj je zaposlen, itd. Osim samog aparata za HD potrebno je obezbediti i uređaje za pripremu vode za hemodijalizu (mini reverznu osmozu).

Da li u dijaliznim centrima previjaju rane pacijentima?

Odgovor: Da, trebali bi. Pri tome, ne u sali za hemodijalizu, nego u ambulanti za preglede i tretman pacijenata. Previjanje se može učiniti pre dijalize, ali i posle dijalize, ako je rana već ranije bila previjena i nije bilo znakova da je sadržaj iz rane probio zavoj.

Šta je stil sindrom na dijalizi?

Odgovor: Obično se misli na poremećaj u cirkulaciji koji nastaje posle operativnog formiranja A-V fistule (spojnice) za hemodijalizu. Pri stvaranju A-V fistule preseče se npr. radijalna arterija i spoji na venu presečenu u istom nivou. Obzirom da se tada arterijska krv vraća preko podlaktice nazad u srce, ta arterijska krv je zapravo ’ukradena’ od šake u koju je išla pre hirurške intervencije. Mišići i druga tkiva šake mogu tada pokazivati znake nedovoljne prokrvljenosti (bledilo, otok, hladnoća) što se u engleskoj literaturi naziva ’steal’ sindrom (krađe). Obično se šaka adaptira na novonastalu situaciju dobijanjem više krvi iz drugih okolnih arterija.

Kako nabaviti dijalizatore za studentske vežbe?

Pitanje: Poštovani, ja nisam pacijent. Ali čitao sam vaš blog i pomislio da možda možete da mi date jednu (za moje studente) korisnu informaciju. Naime mojim studentima eksperimentalne biohemije jedna od važnih faza rada je ultrafiltracija i dijafiltracija. Vidim da ima puno problema s materijalom, pa sam želeo da vas pitam, postoji li neko mesto gde se mogu naći dijalizatori kojima je prošao rok ili im je oštećena ambalaža, te su zdravstveno neispravni. Besplatno ili po nekoj maloj ceni. Takvi bi mogli da se koriste u studentskom radu. U slučaju bilo kakv pozitivne informacije bio bih Vam zahvalan. Sve čestitke na tekstovima i želim Vam dalju, uspešnu borbu. Srdačno Vaš Z.B. prof.univerziteta

Odgovor: Poštovani profesore, pomoći ćemo Vam naravno, koliko je to u našoj moći: davanjem informacija i saveta. Za dobijanje dijalizatora (sa isteklim rokom trajanja ili iz oštećenog pakovanja) možete se obratiti bilo kojoj od firmi proizvođača i distributera dijalizatora u Srbiji:

FRESENIUS (http://www.fmc-srbija.com/), GAMBRO (http://www.medicon.rs/) NIPRO (http://diamed.rs/kontakt.php), ASAHI (http://www.rbmedical.co.rs/brendovi/asahi_kasei), BELLCO (http://www.tehnomed.rs/aparati.html#), KAWASUMI, BBRAUN (http://www.beohem3.rs/kontakt/).

Ono što Vam moramo napomenuti: računajte da ćete biti dočekani sa nepoverenjem. Zašto? Zato što Vam neće verovati da su Vam dijalizatori potrebni baš za navedene svrhe. Naime, među upućenima se odavno priča da nijedna firma proizvođač dijalizatora, ne proizvodi dijalizator u skladu sa prikazanim performansama, na deklaraciji koja ide uz taj proizvod. Najčešće se u stvarnosti ne postižu navedeni klirensi, ali ono što firmama donosi najveću dobit jeste zakidanje na površini, tj. na broju vlakana (kapilara) unutar dijalizatora. Kao što znate, kapilari su izgrađeni od specijalnih polupropusnih membrana, koje proizvodi samo jedna ili dve firme u svetu – svi drugi kupuju, i zapakuju ih u PVC cilindar. Za dijalizator površine od recimo 1,8 m2 potrebno je oko 10000 kapilara, dužine oko 25 cm, uobičajenog prečnika od oko 200 mikrona. Pošto je to najskuplje plaćen deo dijalizatora, mnogi, a možda i svi, tu kradu. Stavljaju manji broj kapilara od deklarisanog. Vaše pominjanje korištenja tih dijalizatora u laboratoriji, kod trgovaca će pobuditi sumnju da radite neku inspekciju ili kontrolu deklarisanih performansi, bilo za neki organ ministarstva trgovine, zdravlja ili policije (u vezi tenderskih nabavki), ili možda pravite sopstveno istraživanje za publikaciju u nekom časopisu – ne zna se šta im je od toga opasnije. Zbog toga, eto, mislimo da će biti opstrukcija i nesaradnje, kome god da se javite. Možda Vam je bolje da izmislite neku drugu svrhu, za koju tražite dijalizatore. Recimo, da ste umetnik, koji želi da te cevi zavari na neku konceptualnu figuru bolesnika ili zdravstva (a da se razlika ne vidi), i tome slično … Što se tiče kupovine novih, njihova cena je do pre godinu dana bila (zavisno od performansi) 1600 do 4120 dinara, „domaći“ proizvođač, ali pojavom konkurencije, danas se na tenderima nabavljaju vrhunski dijalizatori za 900 do 1400 dinara. Puno sreće, i javite nam, kako ste prošli. Srdačan pozdrav, DijaBloG.

Troškovi prevoza na dijalizu sopstvenim vozilom?

Pitanje: U28. godini sam oboleo od bubrezne bolesti, nakon četiri godine sledila je i dijaliza ,tretman dobro podnosim i osecam se dobro. Ali imam velikih problema sa prevozom na dijalizu i u povratku sa iste. Stanujem 3,5km od dijaliznog centra sto bi podrazumevalo da brzo stižem kuci u oba pravca. Ali ustvari  vozač me dovozi ranije 1,5 – 2h  a vraca 1-1,5 kasnije sa dijalize(voz ime po okolnim selima i do 40km pod izgovorom da tako mora) tako da nekad provedem i 8h na putu do dijaliznog centra i nazad. Ja bih se odrekao pevoza na dijalizu u podpunosti i išao bi u sopstvenoj režiji,pa me interesuje dali imam neka preva na neku refundaciju troškova prevoza ,sobzirom da i sanitetski provoz neko plaća.Molim Vas da mi sto pre odgovorite u velikom sam problemu. Unapred zahvalan. A.M.

Odgovor: Poštovani Saša, razumemo te u potpunosti. To jeste veliki problem i nisi jedini kome su prevoz tako „organizovali“. Raspitali smo se malo i kod drugih, i jedino što smo uspeli saznati jeste da je većina pacijenata koje su tako šetali prešla na prevoz u sopstvenoj režiji. Nažalost, niko od njih nije uspeo da ostvari bilo kakvu nadoknadu. Ukoliko saznamo da je u nekom gradu to nekome uspelo, rado ćemo ti javiti. Jedan od zahteva dijaliznih štrajkača u Republici Srpskoj bila je refundacija upravo takvih troškova. Videćemo da li će njima to poći za rukom. Srdačan pozdrav. DijaBloG

Kakva je procedura gašenja AV fistule?

Odgovor: Bez obzira iz kojih razloga je preporučeno zatvaranje ili ’gašenje’ A-V fistule (preveliki protok krvi, velike aneurizmatske formacije, prestanak potrebe za HD-om zbog transplantacije, aktivacija druge-normalnije AVF), podrazumeva se da to treba učiniti vaskularni hirurg, podvezivanjem, resekcijom ili revizijom krvnih sudova koji su činili tu AVF.  Ukoliko je AVF predviđena za zatvaranje zbog prevelikog protoka i preopterećenja srca neki lekari preporučuju previjanje iste elastičnim zavojem ili i merenje krvnog pritiska na toj ruci, kako bi se inicirala tromboza te AVF i prestanak njenog funkcionisanja.

Šta znači skraćenica VND u dijalizi?

Engleska skraćenica VND (venous needle dislodgment) znači opasnu komplikaciju kada tokom hemodijalize venska igla ispadne iz krvnog pristupa, ali zadrži pozitivan venski pritisak, jer mlaz krvi udara u neku okolnu prepreku (rukav ili čaršaf, npr). Pošto se alarm venskog pritiska nije oglasio pacijent može (ako ne pazi), za kratko vreme izgubiti mnogo krvi, kao krvarenjem iz arterije. Danas se za one koji ne mogu sami čuvati položaj svojih igala postavlja flaster sa senzorom pored venske igle, pa se u slučaju pojave krvi u predelu AVF pali svetlosni i zvučni alarm i zaustavlja rad aparata za HD.

Za šta se koristi Bedoksin?

Bedoxin je fabričko ime za vitamin B6 (hemijski: piridoksin). Uloga ovog vitamina je višestruka. Potreban je za adekvatno funkcionisanje nervnog sistema, kože, jetre, kao i drugih tkiva. Učestvuje kao pridruženi faktor u sintezi i funkciji mnogih enzima jetre, u metabolizmu aminokiselina (pri sintezi delta-aminolevulinske, gama-aminobuterne i dr.kiselina). Neophodan je za stabilizaciju mišićnih vlakana, neurona i u lečenju anemije. Neki lekovi blokiraju piridoksin (cikloserin, izoniazid, hidralazin, penicilamin) te je potrebno unositi dodatne količine ovog vitamina. Redovno se koristi kao dodatak antituberkuloznoj terapiji, u lečenju anemije, konvulzija, seboroičnog dermatitisa i upala sluznice jezika. Povećane potrebe za B6 vitaminom postoje u trudnoći, kod alkoholičara, kod žena koje uzimaju estrogene hormone i kod pacijenata na dijalizi.

Zašto mi je povišena alkalna fosfataza?

Odgovor: Alkalna fosfataza je povišena uglavnom zbog poremećaja ili oboljenja žuči, žučnih puteva, jetre ili kostiju. Savremene laboratorije imaju posebne testove kojima otkrivaju da li je povišena koštana alkalna fosfataza ili ona koja je poreklom iz žučno-jetrenog dela organizma. Na dijalizi je alkalna fosfataza najčešće povišena usled razaranja kostiju pod dejstvom parathormona, ali i druga stanja, uključujući rast ili povrede kostiju, takođe mogu dovesti do porasta AF. Takođe, aktivnost hepatitisa, ili kamenaca u žučnoj kesi ili žučnim putevima, takođe mogu biti uzrok alkalne fosfataze. U svakom slučaju potrebno je analizirati i rezultate ostalih testova za metabolizam kostiju, jetre, žuči i paratiroidnih žlezda.