HD i HDF, da li su pacijenti svesni razlike ili im je svejedno?

Poštovani čitaoci,

O prednostima lečenja hemodijafiltracijom pisali smo u većini tekstova na ovom sajtu (link 1, link 2, link 4, link 5, link 6), pa sada nećemo o tome.

O „stručnjacima“, visokim strukovnim nefrolozima, koji su potpisali Pravilnik da samo 20 % pacijenata može imati taj kvalitetniji tretman, takođe smo pisali (link 3).

O licemernim pacijentima koji su na visokim pozicijama u raznim udruženjima pacijenata, a koji su takođe bili protiv da se u državnim dijaliznim centrima ukine ograničenje za HDF (a sami se leče na kućnoj HDF svaki II dan), takođe smo govorili (pročitati ponovo post: Čujte, dijalizni pacijenti: Upoznajte svoga Neprijatelja!).

O tome kako nema nikakve finansijske razlike u koštanju HDF i HD (naprotiv, HDF je isplativija), takođe smo pisali, a pacijenti u Republici Srpskoj su to i dokazali. Oni svi imaju HDF, 100% (link 7).

E, sad, kako lekari, visoki strukovni nefrolozi, odlučuju kojih će 20% pacijenata dobiti HDF, a kojih 80% neće, to je pitanje za milion dolara. To je misterija.

Ako se već mora poštovati taj nesrećni Pravilnik, najlogičnije je i najpravednije dati svima jednaku količinu kvalitetnijeg (HDF) tretmana. Tako to i rade u nekim našim centrima, svima se daje HDF podjednako, znači svaki peti tretman im bude HDF i to je to.

Većina, nažalost, ne radi tako. Oni prave selekciju. Selekcija se pravi tako da neki pacijenti imaju sve, ili većinu tretmana u vidu HDF, a neki nemaju nikada, nijedan HDF tretman.

Tako, kažemo, radi većina dijaliznih centara u Srbiji.

Ne ulazeći sad u probleme i motive takvog biranja, interesantno će biti (nama a nadamo se i vama) kakve su razlike između tih pacijenata, koje su možda uticale na odlučivanje lekara o HD/HDF.

To je jedan interesantan aspekt, o kome se do sada nije govorilo (znate i zašto) na strukovnim nefrološkim skupovima.

Drugi aspekt te selekcije jeste: da li su pacijenti koji imaju HDF svesni tog svog preimućstva u lečenju i koliko su tim lečenjem zadovoljniji.

Na XIX Kongresu medicinskih sestara-tehničara Srbije, održanom u Vrnjačkoj banji od 11. do 15. maja 2022. godine, prikazan je rad po sledećim nazivom:

„Ispitivanje zadovoljstva hroničnih bubrežnih bolesnika uslugama lečenja hemodijalizom i hemodijafiltracijom“.

Zadovoljstvo nam je da vam prikažemo slajdove sa rezultatima i zaključcima te ankete.

(Sami procenite koliko ste vi zadovoljni izloženim podacima ili iznesite sopstvene komentare).

Zadovoljstvo prikazanim radom na Kongresu je bilo – obostrano, o čemu svedoči i …

.

Za one koji ne znaju suštinu razlike između HD i HDF, objašnjenje je dao pacijent K.V.

.

.

.

.

DiaBloG – 2022

.

.

.

Najbolja definicija: 4 časa za 4 dana života

Dijaliza: svakog drugog dana 4h za 4 dana života!

Poštovani čitaoci, prenosimo vam tekst objavljen 19.11.2021. u novinama: Glavne.com

piše: Radivoje Dobanovački

Krizni i ostali štabovi širom sveta su povodom pandemije koronavirusa od početka isticali određene kategorije stanovništva kao podložne značajno uvećanom riziku od teških kliničkih slika i loših ishoda virusne infekcije. Javnost, već navikla na termine poput kardiovaskularnih oboljenja, gojaznosti, dijabetesa ili autoimunih bolesti imala je po prvi put priliku da češće čuje da su posebno ugroženi pacijenti na hroničnom programu dijalize.

Lično iskustvo nam govori da je dobar deo ljudi negde već čuo za dijalizu, ali da retko ko ima predstavu o čemu je tačno reč i zbog čega su ljudi na dijalizi u toliko velikoj meri ugroženi. Priča o dijalizi je zapravo uranjanje u jedan paralelni svet ljudske nesreće, iskorišćavanju te nesreće, nebrizi društva, kao i o sumnji u bilokakvu nadu da će ova ranjiva grupa ljudi ikada moći da živi dostojanstvenim životom. 

Malo edukacije:

Dijaliza predstavlja vid hroničnog (najčešće trajnog, doživotnog) lečenja ljudi kojima su bubrezi u potpunosti otkazali kojim se jednim delom zamenjuje njihova izgubljena funkcija. Postoje dve osnovne vrste dijalize – peritonealna i hemodijaliza. Kod peritonealne dijalize (PD), struktura trbušne maramice služi kao “zamena” za tkivo bubrega, dok se kod hemodijalize (HD) krv pacijenta izvlači iz njegovog tela, pomoću dijalizne mašine sprovodi do specijalnog filtera (dijalizatora, “veštačkog bubrega”) i tako prečišćena potom vraća u krvotok, pri čemu mašina istovremeno obavlja i niz drugih funkcija kojima se “simulira” rad bubrega.

Zašto kažemo dijaliza a mislimo na hemo-dijalizu?

(Peritonealna dijaliza – medicinska procedura ili institucionalizovano mučenje?)

Osnovni princip na kome se zasniva PD je da pacijent sam sebi ubacuje četiri puta dnevno zašećerenu vodu u stomačnu duplju (peritoneum), pusti je da odstoji u trbuhu 3-4 sata i zatim izbaci. Zahvaljujući fizičkim procesima osmoze i difuzije, štetne materije iz organizma koje bi pod normalnim okolnostima bubrezi sami prečistili, nakupljaju se u tečnosti za PD i zajedno sa njom izbacuju iz tela preko ugrađenog katetera.

https://sr.wikipedia.org/sr-el/%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B5%D0%B0%D0%BB%D0%BD%D0%B0_%D0%B4%D0%B8%D1%98%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B0

Proces čišćenja organizma od nakupljenih toksina i viška vode se, dakle, do u nedogled ponavlja radnjama oko peritoneumskog katetera (koji služi kao “slavina” za unos čistog rastvora pri ulazu i zaprljanog pri izlazu iz trbuha): ulivanje, izlivanje, spajanje, razdvajanje.

A sve to mora se obavljati u besprekorno čistoj prostoriji, sa savršeno čistim rukama i rukavicama, sprejevima, kremama, dezinficijensima, antisepticima, sa gazama i maskama na licu, sa mazanjem antibiotskih masti oko izlaznog mesta i u nozdrve pacijenta.

Kada se rastvor nakon 3-4h muljanja po trbušnoj duplji zasiti otrovnim produktima metabolizma, izliva se i baca, a ceo postupak se ponavlja. I tako nekoliko puta na dan. Čak i tokom cele noći, pacijent se povezuje na poseban aparat koji sam vrši izmenu tečnosti, što podrazumeva ležanje pod posebnim uglom i često buđenje kad se oglasi alarm aparata da nešto treba namestiti.

Da teško bude još teže, ovaj intenzivni trud sobom nosi teške nuspojave i zdravstvene rizike, uz minimalnu efikasnost. Kao metoda daleko inferiorna u odnosu na hemodijalizu, peritonealna dijaliza osobu ostavlja nikada do kraja očišćenu od otrova koji joj se nakupljaju u telu, a plasiranje glukoze (šećera) u stomačno okruženje gde se, između ostalog, formira stolica, dovodi bez izuzetka pre ili kasnije do teške bakterijske infekcije – peritonitisa, koji predstavlja opasno i stanje koje se teško sanira posebnim lečenjem.

Ako se zna da je PD toliko gora od HD, i da je prosečno vreme preživljavanja pacijenta na PD svega oko 20 meseci, postavlja se legitimno pitanje: Zbog čega se ova procedura za koju je prvi srpski nefrolog – član SANU rekao: “Ovo nije lečenje već mučenje ljudi” (proteravši je sa svoje klinike) uopšte koristi?

Nužno zlo, ali unosno

PD je nužno zlo u prostorno razuđenim, siromašnim zemljama koje nemaju razvijene dijalizne centre i gde pacijenti ne mogu da putuju stotinama kilometara svakog drugog dana na HD, već tretman moraju da vrše sami (ili uz pomoć članova domaćinstva). Sem toga, ova metoda se primenjuje kod osoba sa izuzetno lošim krvnim sudovima i srcem kao i kod onih za koje se osnovano pretpostavlja da ne mogu da dostignu duži životni vek.

Da dodamo i sledeće činjenice vezane za svet, Srbiju i PD: u svetu je cena PD 1,5 do 2,5 puta manja od cene hemodijalize jer u nju ulazi samo potrošni materijal (proceduru pacijent obavlja sam, kod kuće), dok u cenu hemodijalize ulaze: cena usluga zdravstvene ustanove, rad osoblja, troškovi prevoza, pa tek onda i cena samog materijala. Paradoksalno (ili odlično smišljeno), napominjemo da je cena PD u Srbiji naštelovana na nivo cene hemodijalize.

Da li je to razlog zbog kojeg mnogi nefrolozi propisuju PD ne možemo da dokažemo, ali su takvi lekari najredovniji gosti i govornici na kongresima posvećenim ovoj metodi, a koji se po pravilu održavaju na egzotičnim destinacijama širom planete. Pacijent, uplašen, zbunjen i sluđen se tu ništa ne pita. Njegovo je da bez pitanja ugradi kateter, kupi za svoj novac što više “PD aksesoara” koje mu “spontano” ponude i posle 20-tak meseci mučenja ustupi svoj statistički broj sledećoj žrtvi. 

Hemodijaliza – kako za 4h obaviti posao od 48-72h

Dok se u svetu svega oko 11% ljudi nalazi na peritonealnoj dijalizi, njih 89% se leči hemodijalizom. Ne ulazeći u tehničke detalje, recimo da se hemodijalizom (HD) krv pacijenta kojem bubrezi više ne rade izvodi iz tela, provodi kroz dijalizator (flter) i prečišćena vraća u organizam, uz eliminaciju viška vode i uspostavljanje elektrolitskog balansa.

Osoba na HD ima tokom sedmice tipično 3 dijalizna i 4 nedijalizna dana. U proseku, svaka HD traje oko 4h i za to vreme, pacijent je putem krvnih linija i bukvalno uključen (povezan) na dijaliznu mašinu koja reguliše parametre dijalize i održava ga u životu.

Hemodijaliza je izuzetno agresivna metoda lečenja s obzirom da je za 12 časova hemodijalize nedeljno potrebno ostvariti ono što bubrezi zdrave osobe redovno obavljaju tokom 168 sati. U ta 4 sata jedne hemodijalize, pacijentu se uklanja višak vode koju je uneo između dva tretmana (2, 3, 4 ili 5 litara, imajući na umu da po pravilu više ne mokri), regulišu elektroliti (natrijum, hloridi, bikarbonati, kalijum, kalcijum, fosfor) i eliminišu otrovi koji se prirodno stvaraju metabolizmom.

Stanja koja prethode otpočinjanju HD, kao i sama hemodijaliza, su toliko teški po pacijente da lekari specijalisti u prvih 90 dana od početka lečenja uopšte ne uzimaju u obzir umrle u tom periodu pri izradi svoje statistike jer bi onda i sebi i drugima teško mogli da objasne da se radi o lečenju – ona ide i do 9% za 90 dana, odnosno 25% za period od godinu dana, što je daleko više čak i od kancera!

“Overa” života na svaka 2 dana

Ako bismo morali da maksimalno pojednostavimo definiciju hemodijalize, ona bi mogla da glasi da je hemodijaliza u suštini produženje trajanja života na svaka 2 – 3 dana. Iako se teoretski može preskočiti jedan ili čak i dva tretmana, osoba već posle nekih nedelju dana izostanka dijalize upada postepeno u tzv. uremijsku komu, da se više nikad iz nje ne bi probudila.

Otpočinjanje dijalize je jedan od najtežih šokova po pacijenta, po težini nalik saznanju postojanja kancera. Činjenica da čoveku život od tog momenta pa do samog kraja zavisi od mašine i dijaliznog centra (bolnice) deluje pogubno i razorno, deluje na sve, a naročito na decu i mlade kojima se na ovaj način brutalno okončavaju mladost, bezbrižnost, mobilnost, a u ogromnoj meri i bilo kakva ozbiljnija perspektiva za građenje karijere ili zasnivanje porodice. Hemodijaliza je stoga daleko više preživljavanje nego život.

Društveni aspekti dijalize su ozbiljni, na mnogo nivoa. Broj ljudi na programu hronične dijalize u Srbiji je poslednji put javno objavljen 2017, kada je rečeno da ima oko 4500 takvih pacijenata. Ono što se zna jeste da su tokom 2019. od bolesti bubrega umrle 2173 osobe sa (2,1% od ukupnog broja umrlih), a da je dijaliza moguć ishod za oko 0,5% stanovništva koliko ima registrovanih osoba sa hroničnom slabošću bubrega.

Bubrežne bolesti su inače u neverovatnom porastu i procenjuje se da 1 od 9 osoba ima nekih problema sa bubrezima. Visok krvni pritisak, autoimune bolesti, infekcije i naročito dijabetes, glavni su uzročnici otkazivanje rada oba bubrega.

Iako ih je svega oko 5000, dijalizni bolesnici državu Srbiju koštaju neverovatno mnogo. Iako do tačne cene pojedinačne dijalize koju RFZO plaća djaliznim centrima nije lako doći, poznato je da Fond refundira iznos od oko 90 evra za svaku HD urađenu van zemlje. Prostom matematikom, a znajući da svaki pacijent ima oko 150 tretmana godišnje, dolazimo do iznosa od preko 8 mlijardi dinara koliko državni fond plaća ovaj vid lečenja, ne računajući indirektne troškove poput vanrednih hospitalizacija, medikamenata, rehabilitacije i troškova podrške invaliditetu (invalidska penzija, naknada za negu i pomoć drugog lica).

Štaviše, dijaliza je toliko skupa procedura da čak i u SAD mora da je finansira država putem svog MediCare programa, trošeći godišnje oko 114 milijardi dolara, tj. oko 1% državnog budžeta za tu namenu. Ironično, dijaliza u SAD se smatra ubedljivo najgorom u razvijenom svetu jer tamošnje dijalizne kompanije (uredno prisutne i kod nas i otprilike isto toliko etične) nastoje da od državnog MediCare fonda izvuku svaki dolar, direktno nauštrb dobrobiti pacijenata kojima se tretman neopravdano skraćuje ili obavlja neadekvatnim materijalima.

Sa druge strane, svetla strana hemodijalize dolazi nam iz Japana. Njihovi proizvođači mašina za dijalizu i krvnih filtera dokazali su da se očuvanje zdravlja pacijenta može uspešno uklopiti sa profitabilnošću. Upravo iz ove zemlje stigli su i u Srbiju prvi dijalizatori koji u sebi ne sadrže zloglasnu hemikaliju Bisfenol-A koja se koristi za izradu plastičnih komponenti i to samo zarad smanjivanja operativnih troškova proizvodnje plastike, bez ikakvog obzira što to direktno šteti dijaliznom pacijentu, prelazeći mu direktno u krvotok.

Na žalost, zbog visoke stope umiranja, na osobe na dijalizi se često gleda kao na “žive mrtvace” za koje se ne treba posebno truditi da im se pomogne. Koliko je to daleko od (moguće) istine svedoči upravo primer Japana, gde je prosečan životni vek dijaliznog pacijenta gotovo izjednačen sa vekom osobe kojoj rade bubrezi.

Umesto da budu ponižavani time što se leče u nehumanim uslovima i bez prava na inovativne dijalizne tehnike koje podižu kvalitet života, osobe na dijalizi traže fer tretman i mogućnost da budu viđene kao ravnopravni i produktivni deo društva. Na kraju, ispostavlja se da je to problem koji se tiče mnogih – skoro 5% ljudi danas u Srbiji ima neku dijagnozu vezanu za bubrežne bolesti. Ravnodušnost dok su (naizgled) zdravi može se kao bumerang vratiti ljudima bez empatije, od kojih su mnogi, na žalost, lekari – nefrolozi.

Svojim smo očima imali prilike da vidimo uglednog nefrologa – načelnika koji je “za svog vakta” ukinuo sve što se može ukinuti, a da je u vezi sa dijalizom, da bi pod stare dane i sam završio na njoj, preklinjujući mlađeg kolegu da mu pomogne. Završio je izuzetno brzo baš tamo gde je sam svrstavao ljude na dijalizi – u statistiku. Onima koji se opiru da ne bi završili pre vremena u toj istoj statistici mediji ponekad objave lična svedočenja koja običnim jezikom približavaju publici težinu životarenja na dijalizi.

Dijaliza i COVID-19 pandemija

Iako broj ljudi na dijalizi koji su u Srbiji preminuli od posledica infekcije koronavirusom nije javno dostupan (iako je svima u sistemu jasno da je ogroman), u Evropi se stopa smrtnosti kreće na nivou od oko 25%. Stoga treba izuzetno ozbiljno shvatiti apele da se dializni pacijenti što pre i u potpunosti imunizuju jer je bilo kakav eventualni rizik od vakcine marginalan u odnosu na rizik od smrtnih ishoda u slučaju infekcije COVIDOM-19, koji nije manji od 1 na svaka 4 pacijenta.

.

preuzeto sa sajta:

https://www.glavne.com/dijaliza-svakog-drugog-dana-4-sata-za-do-4-dana-zivota/

(naslov i oprema teksta redakcijski)

Šta je istina o lampi za AV fistule?

Još jedan post koji će vam osvetliti važan životni problem

Šta je istina o lampi za AV fistule?

Poštovani čitaoci,

prema meilovima koje smo dobili na naše kontakt adrese, najviše vašeg interesovanja izazvala je tema navedena u naslovu ovog posta.  I to je sasvim u redu.

Zna se da je pristup za dijalizu navažnija stvar u životu dijaliznog pacijenta (life line).

Bez pristupa za dijalizu, nema ni dijalize, ni života za dijaliznog pacijenta.

Samo najsrećniji među nama mogu se pohvaliti dobro napravljenom, dobro razvijenom i dobro korištenom AV fistulom.

Dobro napravljena AV fistula je pojam koji zavisi uglavnom od vaskularnog hirurga.

Dobro razvijena AV fistula je pojam koji zavisi uglavnom od kvaliteta krvnih sudova pacijenta.

Dobro korištena AV fistula je pojam koji zavisi uglavnom od dijalizne sestre ili tehničara.

Kompletno dobra i kvalitetna AVF (sa sva 3 aspekta) ne bi trebala biti nikakav problem za redovno punktiranje (bodenje) 3 ili 4 puta nedeljno, za hemodijalizne tretmane.

Takve fistule su (pisali smo već o Pravilu šestice): najmanje 6 mm široke, manje od 6 mm ispod kože, stare su više od 6 nedelja, imaju protok najmanje 600 ml/min, imaju dužinu za najmanje 6 cm rastojanja među iglama, itd, ukratko: idealne fistule.

Ipak, pošteno govoreći, malo je takvih fistula.

Svi smo svedoci kako se, i koliko se, pojedine sestre muče, da dobiju krv u fistulnu iglu, pa bodu, guraju, povlače, aspiriraju, ali krvi nema. Većina pacijenata okreće glavu, da ne gleda uopšte na tu stranu, pa kud puklo da puklo, a puca uvek (i samo) po pacijentu.

Radi lakšeg praćenja ovog teksta dužni smo par objašnjenja, koja ne znaju ni neki nefrolozi, a o sestrama ili pacijentima i da ne govorimo.

Već ste verovatno i primetili da svi, i pacijenti i sestre i doktori, govore pogrešno: punktiranje AV fistule.

AV fistula je SPOJNICA. Spojena su 2 krvna suda, arterijski (čvrst, mali promer, ali veliki protok) i venski (mekan, veći promer, ali mali protok).

Posle određenog vremena (4-6 nedelja) venski deo postaje šireg promera, većeg protoka i čvršći.

I taj deo se punktira.

Punktira se dakle: FISTULNA VENA, a ne AV fistula, niti arterijski deo AV fistule.

Štaviše, prva igla, mora biti oko 6 cm udaljena od same anastomoze, odnosno šava, koji spaja arterijski i venski krvni sud.

Ta prva igla zove se arterijska (crvena) igla i služi da povuče krv u aparat, a sledeća igla (koja će biti iznad nje, tj. bliža srcu), služi da vrati krv iz aparata, pa se ta igla zove venska (plava) igla, iako je u toj igli prečišćena arterijska krv – ali obe igle su u fistulnoj veni!

Zato kad god čujete nekog da govori o bodenju ili punktiranju AV fistule, znajte da taj „stručnjak“ ne misli zaista da bode AV fistulu, nego Fistulnu venu, ali mrzi ga da govori ispravno i najradije vam pokaže prstom ili iglom, pravac i područje u kom će da bode.

Rekosmo već, dobre fistulne vene su debele kao prst, izbočene su i vide se golim okom, tako da i bez opipavanja, svako može da plasira iglu u dobro razvijenu fistulnu venu.

Ali, šta kad je fistulna vena nevidljiva, smeštena duboko ispod kože, tanka i slabo se palpira?

Katastrofa.

Ko je imao takva iskustva, zna o čemu je reč: isusovske muke.

Sestre tada bodu naslepo.  Na intuiciju?   Napamet?

Guraj, buši, pa ako se pojavi krv u providnom nastavku igle, pogodila si, ako ne: šaraj malo!

Tako ih uče.

Retko ko odustaje, bez najmanje 3-4 „pokušaja“.

Neke sestre odmah odustaju, zovu doktora, ili glavnu sestru (kao da ovi bolje punktiraju, zato što su glavniji), onda se neko seti da predloži Doppler pregled, neki traže rentgen fistulografiju ili angiografiju, neki odmah traže da se pacijentu plasira centralni venski kateter (CVK), ali štagod da se desi, od fistule se „dižu ruke“ i pacijent oseti da mu je lečenje, a time i život, opet doveden u pitanje.

Uglavnom, muke, koje je teško opisati, onome ko ih sam nije doživeo.

A za one koji nam ne veruju ili nemaju svog iskustva, preporučujemo izvanredan tekst našeg saradnika iz Niša: https://dijaliza.wordpress.com/2016/04/22/zasto-biti-na-dijalizi-znaci-biti-otpisan/ (text koji Ljubinko, predsednik SOBIRSA, se nije usudio objaviti u svom „Dijaliza“ časopisu).

Od navedenih ultrazvučnih i drugih snimanja sestre nikad nikakvu korist nisu dobile, niti im je išta posle gledanja tih snimaka i izmerenih brzina bilo lakše pronalaženje fistulne vene kad se vrate pacijentu. Teško pristupačna fistulna vena će ostati problematična i za najveštije sestre, a i takve sestre će po pravilu ostati teško pristupačne za sve brojnije pacijente sa teško pristupačnim fistulnim venama.

Ali, pre ravno 3 godine, na jednom nefrološkom predavanju, o problemima u srpskoj dijalizi, jedan iskusni dijalizni nefrolog je prvi put pomenuo i prikazao 2 slajda sa „lampama za lakše pronalaženje fistulnih vena“.

Nikada pre, a bogami ni posle, niko u nefrologiji i dijalizi ove i susednih nam država, ne pomenu ovu tehniku.

Koska je tada bačena i dijalizni pacijenti su se počeli raspitivati okolo, došavši naravno i na ovaj sajt, a ovaj sajt je, treba li na to uopšte i podsećati:   i dalje jedini objektivni, nezavisni i neprofitni sajt za sve dijalizne pacijente „Regiona“ (da se ne hvalimo više, jer u ovakvoj konkurenciji … i nije teško biti jedini).

Slutimo, nažalost, da će nas neki prepisivači odmah pokrasti, na primer redakcija časopisa Nefro, kao i mnogi drugi sajtovi i pojedinci, koji jedva čekaju da „od reči do reči“ iskopiraju naše lekcije, potpišu ih kao svoje ili, u najboljem slučaju, i ne pominju odakle su to ukrali.

I pored takve prakse, nismo odustali, jer vi koji nas redovno pratite znate već ko je kakav u našoj dijalizi.

Zamolili smo dakle, dva naša mlada nefrološka saradnika, da prekopaju ceo internet, sve nefrološke knjige, časopise i brošure, i saznaju nam sve o tim lampama: vredi li to šta, kako to uopšte radi, gde se to može nabaviti i pošto su.

Posle jednomesečnog istraživanja, rezultate ćemo vam prepričati, a ostavićemo svakom čitaocu, da sam izvede sopstvene zaključke.

Lampe za lakše uočavanje vena, engleski izraz „vein viewer“, ili za lakše pronalaženje vena, engleski izraz „vein finder“, prvi put su se pojavile negde oko 2006. godine.

U stručnoj medicinskoj (uglavnom sestrinskoj) literaturi počele su se pominjati negde oko 2011-12. godine, a u Srbiji se, kako rekosmo, za njih saznalo 2014. godine i još uvek su ostale „neotkrivene“.

Ove lampe su, kao što i pretpostavljate, napravljene za potrebe medicinara čiji je posao da SVAKODNEVNO bodu vene: laboranti, transfuziolozi, radiolozi, anesteziolozi i mnogi drugi tehničari i sestre, koji vade krv pacijentima ili im daju infuzije, antibiotike i sličnu vensku terapiju.

Lampe su dakle primarno namenjene za OBIČNE vene: prirodne (nativne) vene, ne fistulne vene.

Prirodne ili nativne vene su kod mnogih ljudi, posebno kod onih koji se ne bave fizičkim poslovima, kod dijabetičara, a naročito kod žena ili kod dece: slabo razvijene, teško se nađu i pod poveskom, bez obzira na sva stezanja mišića, sklekove i druge trikove kojima se laboranti služe da bi pacijentu naterali krv u iglu.

E, za takve slučajeve, konstruisani su uređaji – lampe za pronalaženje vena.

Na kom principu rade ove lampe?

Princip rada im je veoma jednostavan. Neko je (najverovatnije slučajno) otkrio da hemoglobin, crvena krvna belančevina u eritrocitima, apsorbuje (upija) određeni deo svetlosnog spektra koji je najbliži takozvanom „infra-red“ spektru, tj. infracrvenoj svetlosti.

Kad se sa takvom svetlošću obasja podlaktica pacijenta onda svetlost iščezne na područjima ispod kojih protiče krv, a okolna koža svetli. Tako se kao na negativu vidi venski crtež podlaktice i više nije problem tačno videti gde se koja vena uliva ili spaja sa drugom venom.

Svetlost je potpuno bezbedna, rukovalac može čak izabrati i boju svetlosti, žutu, zelenu ili belu, zatim bira dubinu prikaza venskog krvotoka, kao i jačinu svetla u odnosu na dnevnu svetlost i uslove u prostoriji, a može i zalediti sliku venskog crteža i pohraniti je u kompjuter.

Skraćenje vremena rada, kao i preciznost pronalaženja krvnog pristupa pomoću ovih lampi povećava se u proseku za duplo, u odnosu na rad bez njih. Pomoću ovih lampi može se u realnom vremenu direktno posmatrati curenje krvi pored vene, odnosno može se uočiti stvaranje krvnog podliva (hematoma), a isti problem se može proveravati i dokumentovati, ako je nastao posle tretmana. Lampa je relativno lagana (0.7 kg), može se držati jednom rukom, a ima i pokretni stativ na koji se može postaviti u fiksni položaj.

            

Očigledno, već iz ovih prvih objašnjenja, jasno vam je da je ovakva lampa odličan izbor za sve naše laboratorije (po domovima zdravlja, bolnicama i klinikama), za sve tehničare koji skupljaju krv dobrovoljnih davalaca, za sve anesteziologe u hitnim i urgentnim službama, koji moraju BRZO pronaći venu i postaviti neku plastičnu braunilu, odnosno obezbediti venski put za dalju terapiju. Sa ovakvim lampama smanjuje se čak i potreba za braunilama, jer su lampe garancija da će sestre uvek i lako naći venski put, pa braunile i slične plastične cevčice ne treba dugotrajno ostavljati u venama zbog opasnosti od sepse, tromboze, perforacije ili tromboflebitisa vene.

Ipak, koliko je nama poznato, nijedna od naših zdravstvenih službi još nije nabavila te lampe. Neka nam se jave, ako smo se o nekog ogrešili, ali kažemo: koliko je nama poznato, u ovoj državi još niko nema iskustva sa lampama koje su po definiciji namenjene za njih.

           

E sad, šta je sa fistulnim venama u hemodijaliznih pacijenata, ima li igde opisanih korišćenja ili bilo kakvih iskustava sa ovim lampama u nekom dijaliznom centru?

Rekli smo već, ono jeste da bi dobre fistulne vene trebale biti kao prst debele i da se mogu punktirati bez problema, ali apsolutna je činjenica da nisu sve takve i da ima dosta dijaliznih pacijenata, a posebno žena i dece, kojima su fistulne vene gracilne, teško vidljive i slabo palpabilne (i pod poveskom), pa su promašaji, cepanje tkiva i krvnih sudova, krvarenja, hematomi i infekcije, neizbežne komplikacije u takvih pacijenata.

Ali, može li lampa za lakše pronalaženje vena da prikaže fistulnu venu koja je loše pozicionirana, tj. venu koja je potkožno dublje od 6 mm?

To je pravo pitanje koje interesuje sve dijalizne pacijente koji su se raspitivali o ovim uređajima.

Tačan odgovor, do kojega smo došli dugotrajnijim pretraživanjima, glasi: većina ne može!

Da budemo precizniji: na tržištu već postoji stotine primeraka tih lampi, kineski i drugi kopiranti ih štancuju već i za 50 evra po komadu, ali većinom je to obično smeće i uglavnom služi da prevari kupca i izvuče mu pare (mala, ali sigurna zarada).

Ali, da ne prevagne potpuni pesimizam, postoje i zaista kvalitetne lampe za prikaz vena.

Nažalost, one su izgleda i sa žešćom cenom (2-5 hiljada evra).

Nije problem da se jednostavnim pregledanjem tehničkih karakteristika uverite koja lampa može prikazati vene na najvećoj dubini? I koja je to dubina?

Mi smo pronašli samo jednog proizvođača koji ima u ponudi lampu koja „vidi“ krvne sudove i na 10 mm ispod kože, garantuje za tu dubinu, a tvrdi da ih može pronaći i do čak max. 15 mm dubine.

Znate šta, to su već cifre i za dijalizni respekt. Svaka fistulna vena koja je 10-15 mm ispod kože je za svaku sestru problematična, da se ne lažemo.

Princip rada ovog sajta je da ne reklamiramo nikoga (ako možemo, radije kritikujemo), ali toliko mnogo je bilo pitanja pacijenata (čak i sestara) gde imaju i pošto su ove lampe, da ćemo ovaj put morati ići do kraja i pomenuti i ime firme, naziv distributera, marku proizvoda, ama baš sve, osim cene. Mi para nemamo, donacije i prihode ne skupljamo (sve radimo volonterski), pa za cene ne smemo ni da pitamo, niti smo hteli da za te informacije zovemo prodavnice.

Ali, naši čitaoci i/ili saradnici, za koje znamo da imaju sopstveni biznis, a istovremeno su i dijalizni pacijenti (Rođa, na primer), sada mogu slobodno da se raspitaju i da na licu mesta saznaju vredi li njima to za nabavku ili ne.

(U motivisanost državnih ili privatnih dijaliznih centara za nabavku nečega što bi olakšalo život dijaliznim pacijentima, opravdano sumnjamo. Kao što već znate, imamo i dobro debelih razloga za to. Stručnjake koji ne slede farmakomafijaške interese, volontere koji nama pacijentima pomažu, te ljude šefovi odmah smenjuju, kažnjavaju ih, ili ih neprestano šikaniraju, podmeću im afere kako bi ih otpustili ili najurili sa posla. A celo društvo kao vrvi od kojekakvih zaštitnika ljudskih prava, prepodobnih pomagača uzbunjivača, protivnika mobinga i sličnih lažnih demokratizatora, ali upitajte se iskreno: znate li ijednog živog ili zaštićenog svedoka koji će makar i pod izmenjenim identitetom preživeti svedočenje protiv Big Farme i njenih jataka. Za takvog još niko nije čuo. Izvinjavamo se na ovoj maloj digresiji iliti skretanju sa teme, ali realno: ko još danas brine o interesima dijaliznih pacijenata, osim nas nekolicine anonimusa sa ovog sajta).

Zbog negativnih asocijacija na Iluminate, nismo za lampe koristili izraz venski iluminatori, mada u literaturi možete naći i takve izraze.

Dakle, firma koja nudi Lampu za pronalaženje vena sa najboljim performansama, zove se: „Christie Medical Holdings“. Iz Memphisa je, Tennessee, SAD.

Njihov najbolji proizvod je lampa model: „VeinViewer Flex“.

Da je ta lampa predviđena da prikaže i krvne sudove koji su na većoj dubini, prikazali smo vam na slici dole i ekranprint fotografiju časopisa u kojem je objavljena pomenuta tehnička specifikacija.

Da ni nama nije jasno kako i koliko je lampa u stanju da razlikuje arterijske od venskih krvnih sudova, to priznajemo, jer i u prospektu stoji da ta procena mora da bude zasnovana na znanju i iskustvu posmatrača, tj. korisnika.

Na kraju, reći ćemo otvoreno i sledeće: još nismo našli nijedan stručni rad iz bilo kog dijaliznog centra o iskustvima u korišćenju ovih lampi, ali da ne mislite da uopšte nisu ni predviđene za korištenje u dijalizi, navešćemo vam ekranprint foto-dokaz da proizvođači navode i dijalizne centre kao institucije za koje je ovaj proizvod namenjen:

Obzirom da se radi o američkoj firmi, da se vi ne mučite, pronašli smo za vas i naziv nama najbližeg distributera, tj. firmu preko koje se ova lampa može naručiti i nabaviti.

Nama najbliža predstavništva nalaze se u Austriji: „Greiner Bio-One“ iz Kremsmünstera (www.greinerbioone.com) i u Grčkoj: „Invitromed“ iz Atine (www.invitromed.gr).

Eto, to bi bila puna i kompletna istina o lampama za AV fistule.

Kako se to obično kaže, to je „Sve što ste oduvek želeli da znate o lampama za AV fistule, a niste imali ili smeli bilo koga da pitate“.

Sada znate sve o tome.

Pa dalje sami procenjujte.

Onima koji smatraju da ovo uopšte nije bila tema vredna pomena, želimo više sreće drugi put, kad ponovo budemo odlučivali o izboru stručnih poglavlja.

Ono u šta smo sigurni jeste: zaigraće stenoza (i tromboza) i pred njihovom fistulom.

Pitaće ih hematom gde im je bila lampa.

I da je nema, trebalo bi je izmisliti.

Ko drukčije kaže, kleveće i laže.

.

.

DiaBloG – 2017

.

.

korisni video prikazi:

https://www.youtube.com/watch?v=OlsohMj_IVA

korisni video prikazi:

https://www.youtube.com/watch?v=KZGrQZSF1xY

.

korisni linkovi:

https://www.christiemed.com/products/veinviewer-models/veinviewer-flex

https://sr-rs.facebook.com/VeinViewerFlex/

DiaBloG – 2017

.

______________________________________________

______________________________

______________________________________________

Trudnoća na hemodijalizi

Poštovani čitaoci,

Nekoliko puta do sada imali smo pitanja i komentare o temi trudnoće na hemodijalizi. Zato smo konačno odlučili da vam na jednom mestu, i u jednom (malo obimnijem) tekstu, pružimo odgovore na sva moguća pitanja u vezi ove teme. Uživajte u čitanju odgovora naših stručnih saradnika, a ukoliko je neko pitanje ili odgovor izostao ili je nedovoljan, vi ćete nam to javiti i dobićete dodatno objašnjenje. Samo za vas, Diablog ili najbolji DiaSajt na ex-YU teritoriji, donosi odgovore na sve što vas interesuje u svetu dijalize. Toliko, za uvod, a sada in medias (t)res.

           T R U D N O Ć A     i     H E M O D I J A L I Z A

• Mogu li žene koje se leče hemodijalizama ostati trudne?

• Da. Štaviše, normalan menstrualni ciklus i normalan hormonalni status u pacijentkinje koja je u generativnom dobu, su pokazatelji da ona ima kvalitetne hemodijalize.

• Koliko je česta trudnoća u bolesnica na hemodijalizi?

• Za razliku od bolesnica sa transplantiranim bubregom, trudnoća u hemodijaliznih bolesnica je još uvek retkost.

• Koliki je procenat bolesnica na hemodijalizi koje su u generativnom periodu i imaju redovne cikluse, koje godišnje ostanu u drugom stanju?

• Oko 1 %. Samo. Nažalost. Ali zavisi dosta i od regiona. Npr. u zemljama gde je kontracepcija zabranjena iz religijskih razloga, učestalost trudnoće na HD je i do 11%, a najmanja je u SAD gde iznosi oko 0,5%. (Sa transplantiranim bubregom, oko 12% bolesnica zatrudni).
  

• A kolika je procentualno verovatnoća da će bolesnica na hemodijalizi koja je u generativnom periodu i koja ostane u drugom stanju uspešno izneti trudnoću i poroditi živo novorođenče?

• Samo 50% od tih 1%.  Nažalost.

• Da li je kod dijaliznih trudnica uopšte moguće izneti trudnoću devet meseci, do kraja i bez komplikacija?

• Nažalost, ne. Od ovih 50% uspešno završenih dijaliznih trudnoća u skoro svim slučajevima su bebe rođene prevremeno i sve su manje težine, manje zrelosti i razvijenosti, nego bebe u zdravih porodilja (čak 30% ih ima težinu manju od 1500 grama).

• Kako se utvrđuje trudnoća u pacijentkinje koja se leči hemodijalizama?

• Isto, kao i kod drugih trudnica: podatak o prestanku ciklusa, plus testovi urina (ako mokri) i testovi krvi (beta-HCG), plus podatak o dobijanju na težini, podaci o mučninama, povraćanju, te obavezni ginekološki i ultrazvučni pregled. U većini slučajeva se trudnoća otkrije kasno (i ultrazvukom), jer se za sve navedene simptome i znake obično okrivi hemodijaliza.

• Koje godine je u svetu, a kada je kod nas, zabeležena prva trudnoća u bolesnice na hemodijalizi?

• U svetu je to bilo 1971. godine, a kod nas 1988. godine.

• Šta činiti ako se u hemodijalizne pacijentkinje utvrdi trudnoća?

• Pacijentkinji se moraju pružiti sve ove (ovde navedene) informacije vezane za trudnoću na hemodijalizi i omogućiti joj da sama donese odluku o daljem održavanju trudnoće.

• Na šta treba posebno ukazati trudnici koja je na hemodijaliznom lečenju?

• Da HD period nije najsretnije vreme za trudnoću, da je velika verovatnoća pobačaja, a da će održavanje trudnoće tokom hemodijalize biti skopčano sa brojnim rizicima i komplikacijama.

• Da li je hemodijafiltracija obavezna vrsta hemodijalize koja jedina garantuje mogućnost oplodnje ili začeća, odnosno normalan hormonalni ciklus?

  

• Nije obavezni uslov, ali je činjenica da se hemodijafiltracijama to postiže češće, brže i redovnije. U Srbiji, skoro sve trudnice koje su iznele trudnoću bile su na hemodijafiltracijama.

• Da li bolest bubrega čini trudnoću opasnijom i komplikovanijom i u predijaliznoj fazi?

• Da. Što je teža bubrežna bolest ili što je teža bubrežna insuficijencija, to će i trudnoća biti teža i komplikovanija, odnosno biće skopčana sa brojnim rizicima.

• Da li i trudnoća pogoršava bolest bubrega?

• Često da. Pogoršanje bubrežne slabosti, hipertenzije, edema i proteinurije, je često u trudnica koje su već imale bolest bubrega. Ipak, pogoršanje bubrežne slabosti retko je takvo da zahteva primenu dijalize tokom napredovanja trudnoće.

• Koji su to rizici trudnoće na hemodijalizi?

• Postoje 2 vrste rizika: rizici za majku i rizici za plod. Obe vrste rizika mogu se, manje ili više, ispoljiti napredovanjem trudnoće, ali je spašavanje života majke prioritetno.
  

• Od čega zavisi da li će se ti rizici ispoljiti?

• Između ostalog, i od stepena bubrežne slabosti i vrste bubrežne bolesti. Zatim od dijaliznog staža i komorbiditeta. Ako pacijentkinja još uvek mokri i ima nepotpunu bubrežnu slabost, ona će biti manje izložena rizicima koje sa sobom nosi trudnoća. Količina proteina u mokraći je takođe direktno povezana sa većim rizicima. Opisane su trudnoće i u bolesnica koje su preko 15 godina na dijalizi (max.20), ali su takve pojave retkost i retko su završavale rođenjem živog novorođenčeta.

• Koje su najčešće komplikacije trudnoće u pacijentkinja na hemodijalizi?

• Porast krvnog pritiska (se javlja u 80% svih dijaliznih trudnica), povećano gubljenje proteina urinom (ako mokre), kao i edemi (otoci) celog tela, često se sve te promene nazivaju jednim imenom: pre-eklampsija. Padovi krvnog pritiska, grčevi, srčane aritmije, infekcije, tromboze i krvarenja (u placenti) su mnogo češći u dijaliznih nego u ostalih trudnica. Višak plodove vode, nedovoljna razvijenost ploda, odlubljivanje placente i/ili pobačaji, su takođe česti.

• Koji su kriterijumi za utvrđivanje postojanja hipertenzije u trudnoći?

• U bolesnice koja je pre trudnoće bila normotenzivna, izmeren krvni pritisak veći od 140/90 mmHg, u najmanje 2 merenja, u razmaku od najmanje 6 časova, od 20 nedelje trudnoće i dalje, a bez proteinurije, to su kriterijumi za gestacijsku hipertenziju.

• A koji su kriterijumi za utvrđivanje postojanja pre-eklampsije u trudnoći?

• U bolesnice koja je pre trudnoće bila normotenzivna, izmeren krvni pritisak veći od 140/90 mmHg, u najmanje 2 merenja, u razmaku od najmanje 6 časova, od 20 nedelje trudnoće i dalje, a sa proteinurijom većom od 0,3 grama u uzorku od 24-očasovnog urina, to su kriterijumi za pre-eklampsiju.

• Kako postojanje bubrežne bolesti u majke može uticati na bebu?

• Može, npr. genetskim putem, jer se neke bubrežne bolesti nasleđuju, ali i samo lečenje, uključujući dijalizu, može uticati na razvoj ploda.

• Koje se bolesti bubrega mogu naslediti od roditelja?

• Najmanje nekoliko njih. Npr. policistična bolest bubrega (jedno od dvoje dece), zatim Alportov sindrom (varijabilno) i refluks nefropatija (nepoznato).

• Ako je porast krvnog pritiska najčešća komplikacija u trudnoći kod hemodijaliznih bolesnica, koji lekovi se mogu koristiti za snižavanje takvog povišenog krvnog pritiska?

• Najbezbedniji su: Metildopa, Labetalol i Nifedipin. A koriste se još i Hydralazin, Metoprolol, Pindolol, itd…

• Koji antihipertenzivni lekovi su zabranjeni u trudnoći na hemodijalizi?

• Minoksidil, Nitroprusid, ACE inhibitori i Angiotenzinskih-receptora blokatori (ARB), takozvani sartani. Diuretike takođe treba izbegavati.

• Koji antibiotici se smeju davati dijaliznim trudnicama u slučaju sistemskih infekcija?

• Najbezbedniji su penicilinski preparati (ako nije alergična), zatim cefalosporinski (osim metiltetratiazolske grupe), a sulfonamidi, kinoloni i aminoglikozidi su kontraindikovani.

• Ako je majka hepatitis B ili C pozitivna (ima antitela), da li će i beba dobiti tu bolest?

• Ne, nije obavezno. Uz adekvatne mere prevencije, šanse da se to desi su manje od 5%.

• Kakve su preporuke nefrologa u pogledu nivoa ureje i kreatinina u trudnica na HD? Koliki treba da bude Kt/V i slični pokazatelji?

• Ureu i kreatinin u trudnica na hemodijalizi treba održavati u što nižim granicama, skoro normalnim. Nivo ureje pre HD tretmana ne treba da bude veći od 13 mmol/L, a kreatinina ne veći od 350 µmol/L (što zavisi i od mišićne mase trudnice).

• Koliko onda HD tretmana sedmično treba da ima trudnica koja je na HD lečenju?

• Najmanje 5 tretmana sedmično. Ili oko 25-40 časova HD nedeljno. Po mogućnosti to treba da budu visokoefikasne hemodijafiltracije. U poslednjem tromesečju trudnoće tretmani treba da budu svakodnevni ili bar 6 x sedmično.

• Osim veće učestalosti, da li HD tretmani treba da budu i duži od 4 časa?

• Da. Po mogućnosti barem 5 časova, da bi se izbegla naglost u odstranjivanju tečnosti ultrafiltracijom. A najbolje su se pokazale takozvane spore, noćne hemodijafiltracije, od po 8 časova (Kanadski model).

• Da li je bolje da dijalize tokom trudnoće budu češće ili duže?

• Kao i uvek, češće su bolje. Ali, ne treba ih ni skraćivati ispod 4 časa. Za bolesnice na PD se takođe preporučuje manji volumen punjenja (1-1,5L) i češće izmene (6x), ili kombinacije dnevnih CAPD i APD izmena.
  

• Zašto je bitno tokom trudnoće održavati vrednosti ureje što nižim?

• Zato što beba gutajući amnionsku tečnost guta sa njom i ureju, a ureja (osmotski) izaziva pojačano mokrenje. Tako nastaje višak plodove vode (polihidramnion) i povećava se mogućnost prevremenog prskanja vodenjaka.

• Koji dijalizatori se preporučuju za dijalizu trudnica?

• Oni koji imaju najveći stepen biokompatibilnosti, netoksični (bez bisfenola, ftalata, etilen-oksida), sa malim volumenom punjenja a visokom efikasnošću za male i srednje molekule.

• Kako se dozira heparin tokom hemodijalize u trudnica?

• Zbog mogućnosti krvarenja u posteljici, heparin se uglavnom daje što je moguće manje trudnicama na hemodijalizi. Često su baš neophodne bezheparinske HD, sa učestalim ispiranjem sistema fiziološkim rastvorom. Heparin inače ne prolazi placentu niti ima teratogena dejstva na plod.

• Ako su postojale potrebe za aspirinom, da li ga trudnica na dijalizi sme i dalje uzimati?

• Da. Smatra se da male doze aspirina, 50-80 mg/dan ne mogu štetiti trudnici ni plodu, a protiv pre-eklampsije se i preporučuje.

• Koje su druge razlike u sprovođenju HD tretmana u trudnica u odnosu na standardne HD?

• Treba često proveravati kalijum, fosfor i bikarbonate u trudnica na hemodijalizi. Da bi se izbegle preterano niske vrednosti K i PO4 (posledica intenzivnijih HD) ponekad se pacijentkinji mora davati nadoknada ovih elektrolita (preko dijalizne tečnosti ili peroralno). Bikarbonate obično treba smanjivati u dijaliznoj tečnosti jer su trudnice sklone respiratornoj alkalozi.

  

• Kakva treba da bude krvna slika u trudnice na HD? Koje su ciljne vrednosti Hb za njih?

• Iste kao i za ostale HD bolesnice, cilj je Hb od 10-11 g/dL, ali je za taj cilj obično potrebno za 50%-100% povećati dozu eritropoetina (0,3 do 2 puta) u odnosu na dozu EpO pre trudnoće.

• Da li eritropoetini mogu izazvati poremećaje rasta ili razvoja ploda (genetske malformacije)?

• Za sada nema takvih podataka. Eritropoetini ne prolaze placentu.

• Koje su ciljne vrednosti bikarbonata u trudnica na hemodijalizi?

• Pre dijalize ciljna vrednost HCO3 je 20 mmol/L, a u toku HD tretmana bikarbonati se podešavaju da na kraju budu u krvi trudnice oko 26-28 mmol/L (a ne 35 mmol/L).

• Kako se određuje „suva“ telesna težina, tj. optimalna težina u trudnice na HD? Kako se određuje količina tečnosti koju treba odstraniti ultrafiltracijom trudnici na HD?

• To je težak problem. Osim onih mera koje su već pomenute u našem tekstu o suvoj telesnoj težini (link), treba voditi računa i da trudnica zbog rasta ploda i povećanja plodove vode u prvom trimestru dobija na težini oko 0,5 kg mesečno, a u drugom i trećem tromesečju oko 0,5 kg sedmično. Taj realni porast u telesnoj težini je teško razlikovati od hrane i pića koje bolesnica unosi između dijaliza. Zato se optimalna telesna težina i volumen dijalizne ultrafiltracije u praksi najčešće procenjuju na osnovu vrednosti krvnog pritiska, albumina i lekarskog pregleda, uz ultrazvučnu kontrolu krvnih sudova i srca majke, ploda, posteljice i pupčane vrpce. Na kraju trudnoće trudnica bude teža oko 9-16 kg u odnosu na težinu pre trudnoće.

• Da li je za uspeh trudnoće bolje da trudnica bude u blagom višku ili u blagom manjku tečnosti?

• Bolje je da bude u blagom višku tečnosti, a opasnije je ako dehidrira.

• Da li se ultrafiltracijom (odstranjivanjem tečnosti) menja i količina plodove vode?

• Da. I to značajno. Od 50 do 300 ml, zavisno od ultrafiltracije.

• U pogledu ishrane, koje su specifičnosti unosa proteina i drugih namirnica za trudnice na HD?

• Unos proteina treba da bude (uobičajenih) 1,3 grama/kg tel.težine/na dan plus 20 gr/dan za bebu, a energetski unos, ukupno oko 2000 Kcal/dan ili 35 kcal/kg TT. Neki autori preporučuju i 1,8 g/kgTT proteina na dan.

• Da li je neophodno dodatno unošenje vitamina i minerala tokom trudnoće na HD?

• Da. Treba povećati unos svih hidrosolubilnih vitamina (vodotopivih) i folne kiseline (oko 10-35 mg/dan), jer se svi ti vitamini uklanjaju dijalizama, a potrebe za njima su povećane.

• U pogledu unosa minerala ishranom, koje minerale treba dodatno uzimati?

• Gvožđe (Fe), Cink (Zn), Magnezijum (Mg), a često i Kalcijum (Ca), Kalijum (K) i Fosfor (P). Naravno uz praćenje nivoa ovih elemenata u krvi trudnice. (Nefrolozi ovo praćenje i inače rade, novost im je samo Zn i Mg).
  

• Da li je dozvoljena primena intravenskog gvožđa u trudnica na hemodijalizi?

• Za gvožđe, kao i za većinu lekova, nisu sprovođena ispitivanja na trudnicama, tako da nema dovoljno pouzdanih podataka o tome, ali u nekoliko slučajeva HD trudnoća u Srbiji, gvožđe je primenjivano intravenski bez uočenih štetnih efekata. Male i češće doze (25mg/HD) su bezbednije.
  

• Koje su bezbedne doze sevelamera, fosrenola, mimpare i zemplara, za trudnice na dijalizi?

• Nažalost, takvih podataka nema, pa je bezbednije ne eksperimentisati sa tim preparatima. A lekovi poput statina, mikofenolat-mofetila, sirolimusa, takrolimusa, metotreksata i ciklofosfamida su kontraindikovani u trudnoći, odnosno kontraindikovana je trudnoća pri korištenju tih lekova.

• Da li hemodijalizni tretman utiče na intrauterine kontrakcije i kako?

• Nije uočeno da HD tretman pojačava ili smanjuje intrauterine kontrakcije.

• Na koliko treba podesiti protok krvi za trudnice na HD?

• Zavisno od kvaliteta krvnog pristupa: od 280 do 350 ml/min.

• Kako trudnoća utiče na AV fistulu?

• Povećanje količine tečnosti u krvnim sudovima trudnice pogoduje AV fistuli, ali učestali tretmani povećavaju rizike perforacije, hematoma, stenoza i tromboza krvnog pristupa.

• Da li se u hemodijaliznih trudnica sme raditi amniocenteza i genetske analize ploda?

• Da, kao i za ostale trudnice.

• Da li se rezultati serumskih maternalnih markera (AFP, hCG, uE3, PAPP-A, Inhibin) mogu tumačiti na isti način i u trudnica na dijalizi?

• Ne mogu, nažalost. Zbog bubrežne insuficijencije i dijalize, vrednosti ovih markera nisu pouzdane za tumačenje. Posebno su uočene visoke vrednosti hCG u dijaliznih bolesnica. Potrebno je sve korelirati sa kliničkim, ultrazvučnim i drugim biohemijskim nalazima.

• Da li se za trudnoću povoljan hormon, progesteron, uklanja hemodijalizom?

• Da. Oko 50% ga se ukloni jednim tretmanom.

• Koji se vezivač fosfata preporučuje trudnicama na dijalizi?

• Preporučuju se kalcijumski vezivači (Ca-karbonat ili Ca-acetat), do 2 grama dnevno, što je i sasvim dovoljno, obzirom na sklonost hipofosfatemiji usled češćih dijaliza.

• Da li je potrebno povećavati unos vitamina D, tokom trudnoće na HD?

• Obično, ne. Obzirom na činjenicu da se i u placenti stvaraju aktivne forme D-vitamina, doze je potrebno određivati samo na osnovu merenja 25OHD3 u krvi, PTH i Ca, kao i inače.

• Koji elektrolitski sastav dijalizne tečnosti se preporučuje tokom HD tretmana za trudnice?

• Na: 138, Ca:1,50, Mg:1,25, K:3,5 mmol/L, glukoza: 1 g/L i bikarbonati:28 mmol/L.

• Da li bubrezi bebe doprinose smanjenju ureje u krvi majke?

• Da. Čim profunkcionišu bebini bubrezi, odmah se uoči smanjenje uremijskih otrova u krvi majke, smanjenje koje nije vezano za hemodijalizu.

• Da li je za uspešnost završetka dijalizne trudnoće neophodno da trudnica bude u bolnici celo vreme?

• Ne. Prijem u akušersku kliniku se vrši uobičajeno, prema indikacijama. Ali, u poslednjem tromesečju trudnoće obično se dijalizna trudnica smešta u apartmane za posebnu negu s obzirom na izvesnost nastupa komplikacija i neophodnost intenzivnog monitoringa.

• Šta podrazumeva adekvatno ginekološko-akušersko praćenje (monitoring) trudnica na dijalizi?

• Taj monitoring obično podrazumeva celodnevni klinički nadzor, plus snimanje i praćenje srčanih otkucaja ploda, kontrakcija materice, ultrazvučnih kontrola rasta i razvoja ploda, te Doppler praćenja protoka krvi kroz uterus, placentu, pupčanu vrpcu i krvotok bebe.

• Šta su to tokolitici i kada se oni daju trudnicama?

• Tokolitici su lekovi kojima se (oralno, rektalno, ili parenteralno) sprečavaju prevremene kontrakcije materice (trudovi), čime se sprečava preveremeni porođaj ili pobačaj ploda. Postoje jasno utvrđene indikacije kada se oni smeju dati (ne uvek), ali uglavnom se tom terapijom dobija na vremenu da bi se omogućilo sazrevanje pluća ploda (oko 34-36 nedelje trudnoće) ili se to sazrevanje ubrza kortikosteroidnom terapijom.

• Koji lekovi spadaju u tokolitike?

• Najpoznatiji i najčešće primenjivani tokolitici su: inhibitori ciklooksigenaze (indometacin, nimesulid), beta-adrenergički agonisti (ritodrin, terbutalin) i antagonisti oksitocinskih receptora (atosiban). A primenjuju se i magnezijum-sulfat, blokatori kalcijumskih kanala (nifedipin), nitratni relaksatori glatkih mišića (nitroglicerin), itd.,itd.

• Koja vrsta kortikosteroida se daje za ubrzano sazrevanje pluća pri pretećem prevremenom porođaju trudnice?

• Obično se daje betametazon, 2 doze od 12 mg intramuskularno, u razmaku od 24 časa. Maksimalni efekat se postiže 48h od primene prve doze. Primena kortikosteroida smanjuje rizik nastanka respiratornog distres sindroma kod novorođenčeta, moždanih krvarenja, nekrotizirajućeg enterokolitisa i smanjuje ukupnu smrtnost novorođenčadi.

• Da li se porođaj kod hemodijaliznih trudnica vrši isključivo carskim rezom?

• Ne, ne mora uvek carskim rezom, ali u većini slučajeva jeste tako. Tek oko 30% porođaja se završi vaginalnim putem u dijaliznih trudnica.

• Kolika je prosečna starost ploda pri porođaju dijaliznih trudnica?

• Prosečno trajanje trudnoće u dijaliznih trudnica je oko 32 nedelje.

• Da li su veće opasnosti za plod na početku ili na kraju dijalizne trudnoće?

• Od neuspešnih dijaliznih trudnoća, 40% su abortusi u prvom trimestru trudnoće, 20% su spontani pobačaji u drugom tromesečju, 10% je mrtvorođenčadi, a oko 20% umre u neonatalnom periodu, usled nezrelosti i nerazvijenosti, odnosno perinatalnih komplikacija.

• Da li postoji razlika u uspešnosti trudnoća na HD u odnosu na one koje su na PD?

• Da. U pogledu začeća, poznato je da peritonealna tečnost ometa preživljavanje ili transfer jajne ćelije do materice. I uspešnost trudnoće je za oko 50% manja na PD.

• Da li trudnicama koje su na peritonealnoj dijalizi peritonealni kateter predstavlja mehaničku opasnost za razvoj ploda?

• Da, u nekim slučajevima to se može desiti. Zato je neophodno češće proveravati hemoglobin u peritonealnom efluentu.

• Kakvi su brojčani pokazatelji uspešnosti trudnoća u trudnica na HD u odnosu na one koje su na PD?

• Prema literaturi, kada su u pitanju živorođene bebe, na HD : PD = 1,65 : 0.66 %. Slični podaci su i za incidencu začeća: na HD 2,54 : 1,06 na PD, kao i za nisku gestacijsku zrelost ploda: 31% na HD : 66% na PD.

• Da li se desilo da dijalizne trudnice rađaju više puta?

• Da. Opisane su i uspešno završene ponavljane trudnoće, tj. i do 4 trudnoće u iste bolesnice na dijalizi. Ima više slučajeva sa 2 ili 3 trudnoće u iste dijalizne bolesnice, kao i uspešno završenih blizanačkih trudnoća, posebno u slučajevima veštačke oplodnje (IVF, IUI).

• Da li se u analizama krvi novorođenčeta čija je majka dijalizna bolesnica nalaze povišene vrednosti ureje i kreatinina?

• Da, istovetne nalazima u krvi majke. U par dana posle porođaja te uremijske materije izazivaju pojačano mokrenje kod bebe (i gubitak tečnosti i elektrolita), pa je potreban intenzivan neonatološki nadzor dok se nalazi u krvi ne normalizuju.

• Da li porodilje koje su na dijalizi smeju da doje?

• Iako u mleku porodilja koje su na dijalizi ima ureje, kreatinina i mokraćne kiseline, kao i u njihovoj krvi, danas lekari ne zabranjuju dojenje dijaliznim bolesnicama. Posebno je to bezbedno posle dijaliznih tretmana. Već krajem interdijaliznih perioda, odnosno pred dijalizu, se preporučuje izmuzavanje i odbacivanje tog mleka. Naravno, treba voditi računa i da majka ne uzima lekove koji preko mleka mogu uticati na organizam bebe.

• Koliko u našoj državi ima uspešno završenih trudnoća na hemodijalizi?

• Nažalost, ne mnogo. U narednom periodu pokušaćemo da saznamo tačnije podatke i da vam prikažemo do sada poznate slučajeve koji su se uspešno završili.

• Da li postoje specifičnosti postporođajnih hemodijaliza?

• Bez obzira da li je porođaj izvršen carskim rezom ili prirodnim putem, krvarenje je najčešći postporođajni problem, pa je neophodno sprovoditi HD tretmane bez heparina ili sa regionalnom heparinizacijom i neutralisanjem heparina protaminom.

.

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

.

Arhiva – 1

Specijalno za ovu priliku donosimo vam ekskluzivne fotografije uspešno završenih trudnoća u pacijentkinja na hemodijalizi. Prva takva trudnoća bila je 1988. godine i prikazaćemo Vam originalni izveštaj lekara sa konferencije za štampu koji je tim povodom organizovan. Naravno, sva lična imena učesnika smo prekrili, ali to nimalo ne umanjuje značaj ovih istorijskih dokumenata.

.

Arhiva – 2

.

---

---

.

Arhiva – 3

.

---

---

(Tekst i fotografije preuzeti iz časopisa „Doživeti stotu“, broj 25, iz februara 2017. godine).

.

.

http://www.dijaliza.wordpress.com

.     .     .

.     .     .     .     .      .

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Zašto je japanska dijaliza najbolja na svetu?

Šta još treba da nam se desi da bismo počeli da učimo od onih od kojih imamo šta naučiti?

Poštovani čitaoci,

Kada smo pitanje iz naslova (Zašto je japanska dijaliza najbolja na svetu) postavili našim stručnim saradnicima, dobili smo odgovore za koje smo većinom i sami znali.

Naime, naši doktori su već čuli za kvalitet japanskih dijalizatora i japanskih aparata za dijalizu, znaju i to da u Japanu hemodijalize traju 5-6 sati, a da je na japanskim HD protok krvi svega 200 ml/min, da je u Japanu ureaKt/V najniži na svetu, a stepen uklanjanja beta2mikroglobulina najveći.

Dalje, činjenica je da u Japanu mnogo više rade predilucijske hemofiltracije i hemodijafiltracije, da propisno kontrolišu kvalitet vode za dijalizu i da koriste dijalizatore bez Bisfenola-A i bez PVP (Polyvinylpyrolidona). O Bisfenolu-A smo već sve rekli (link), a ovaj drugi otrov: PVP, izaziva pad trombocita, svrab i alergijske reakcije na hemodijalizi, i redovno se nalazi u polisulfonskim (PS) dijalizatorima našeg vodećeg monopoliste (da mu i ne pominjemo ime).

Ali, ono što ni naši doktori nisu znali, mi smo sami otkrili.

Naime, razmišljajući o problemima koje nam je izneo Saša Davidović u svom potresnom pismu (link) pretraživali smo internet u pokušaju da saznamo kako to drugi (pametniji i vredniji od nas) rade..

I zamislite,

saznamo još nešto o japanskoj hemodijalizi, što do sada niko od nas nije znao.

Otkriće je sledeće:

Japanci uopšte ne koriste metalne fistulne igle za punkciju AV fistula !!!

Japan ima preko 300 000 dijaliznih pacijenata, a za 97% njih uopšte ne koriste metalne igle za hemodijalizu.

I to nije ništa novo.

To traje već decenijama. Oni preko 30 godina koriste plastične KANILE za hemodijalizu !!!

(Možda je krajnje vreme da neko pošalje naše nefrologe u neki japanski dijalizni centar umesto što ih vodaju na kongrese po svetskim turističkim metropolama!)

Kao i one obične (periferne) venske kanile i ove japanske dijalizne kanile imaju metalni šiljak dok ne prodru u krvni sud, a onda se taj metalni vodič (mandren) izvuče i ostane meka, šuplja, plastična cevčica tokom cele dijalize.

Brojne su prednosti ovih Kanila za HD.

Ako pacijent i pomeri ruku, neće mu igla probiti venu!

Drugo, te dijalizne KANILE su mnogo tanje od naših fistulnih igala, jer u Japanu je i potrebni protok krvi samo 200 ml/min, a od tih igala ne ostaju ni rupe koje teško zarastaju i koje prave aneurizme.

Treće, za predijalizne pacijente kod kojih se ne može čekati 6 nedelja za sazrevanje AV fistule, sa ovim kanilama nova AVF se može punktirati i posle 2 -3 nedelje.

Obzirom na visok pritisak krvi u AVF i AVG, ove kanile imaju protiv-povratni ventil (anti-reflux) i dizajnirane su tako da ne dozvole prodor bakterija ili nečistoća iz spoljne sredine u krv.

Ako sestra i nije vešta da sa tim kanilama pronađe krvni pristup, one se plasiraju pod kontrolom mini-ultrazvuka, aparata veličine laptopa, pomoću kojeg se nepogrešivo postavlja vrh igle tačno u sredinu krvnog suda. Nema probijanja donjeg zida AVF (!) zbog kojeg nam naše sestre eufemistički kažu „procurela“ vena (ili arterija).

Zamislite samo koliko se CVK katetera moglo izbeći na brdovitom Balkanu!?!

A sada idemo redom, da vam sve to i prikažemo:

Evo kako izgledaju te fistulne kanile:

Kada se pogleda ceo mehanizam, onda to izgleda ovako:

Sada ćemo vam šematski prikazati upotrebu tih igala, sve po fazama.

Prva faza, je punkcija, probijanje kože i potkožnog tkiva, dok se ne uđe u krvni sud:

Čim se pojavi krv u igli, odmah se metalni šiljak povlači nazad, a plastična cevčica se gurne napred, u krvni sud:

Zatim se pristupa spajanju kanile sa krvnom linijom:

Dalje je ceo postupak isti kao i kod nas:

Ono što je važno napomenuti, jeste da plastična kanila ima i otvore sa strane, tako da lakše uzima, ili daje krv, ako joj vrh nalegne na neku prepreku:

Evo kako izgledaju plasirane i fiksirane japanske dijalizne kanile:

  

Hmm, ne bi trebalo golim rukama, ali valjda je stres zbog snimanja učinio svoje:

Ukoliko ima problema sa punkcijom duboke AVF ili AVG, onda se poziva u pomoć tehnika:

Sa ovakvim spravicama je lako naći centar bilo koje vene, fistule ili grafta:

I kada kanila uđe u najdublji krvni sud, krv neće prskati okolo, jer te kanile imaju specijalni protiv-povratni (anti-reflux) mehanizam na svom završetku:

          

Našli smo vam i imena nekih od firmi koje proizvode ove kanile (Medikit, Covidien, Nipro). Interesantno, čak dve od ovih triju firmi imaju i predstavništvo u Beogradu, ali nemaju kanile, nažalost. Najpoznatije marke ovih plastičnih fistulnih kanila su „Supercath“, „Argyle“ i „Cath“(link).  Fistulne kanile (kateteri) se obično prave u nekoliko dimenzija, na primer, od 25 do 38 mm dužine, pa su ove duže posebno pogodne za punkciju dubokih i slabo palpabilnih AVF.

Neki pametnjaković će se zapitati, a šta je sa venskim i arterijskim pritiscima u ovako tankim iglama? Činjenica je međutim, da su i mnogi drugi centri širom Azije, Australije, Evrope (Španija, npr), pa čak i Irana, počeli koristiti ove kanile i da sa njima postižu i protoke od preko 300 ml/min, a pritisci u kanilama su im oko 140 mmHg, što je još uvek ispod gornje dozvoljene granice. (A po zakonima fizike, pošto je kanila duža od igle time i pritisak u njoj mora biti veći).

Ukratko: sa plastičnim kanilama za HD manje je bolova, manje je tromboza, manje je hematoma, manje se troši heparina, manje su rupe posle punktiranja, fistula traje duže, a krv brže staje posle tretmana.

Da se ove kanile vrlo uspešno koriste i u Iranu, možete videti na sledećem video snimku:

https://www.youtube.com/watch?v=-tYTOkYLUSY

Ne zaboravimo:

Prosečna životna dob japanskih dijaliznih pacijenata je 69 godina! Ali i tako staroj dijaliznoj populaciji Japanci prave i održavaju skoro isključivo samo AV fistule kao krvne pristupe (kateteri su tamo retkost).

Uostalom pogledajte podatke iz zvanične nefrološke statistike: koje države imaju koliko AVF, a koliko AV Graftova i Katetera:

              

To je pravi primer kako jedan zdravstveni sistem brine o svom narodu.

I trebali ikoga onda još jednom podsećati zašto je Japanska dijaliza najbolja na svetu?

Ako treba, onda pogledajte na sledećem slajdu prosečne protoke krvi u različitim državama:

(slajd je original, na engleskom, ali ne sumnjamo da ćete sve shvatiti)

I onda povežimo te osnovne činjenice: Amerikanci imaju najgoru dijalizu na svetu, jer imaju najveći broj privatnih dijaliznih centara, kojima je u interesu da na istim aparatima i sa istim osobljem obrnu što „veći promet“, dakle cilj im je natrpati što više pacijenata, postići što veće protoke krvi, a za što kraće vreme trajanja tretmana (TT). To što će takav sistem lečenja upropastiti pacijentima krvne pristupe i uništiti život, Bože moj, doktori su tako odredili, nema politika ni industrija ništa s tim?!

Evropa i Australija-Novi Zeland su tu negde u sredini, ali nimalo nisu sjajni, jer sledi jedan drugi podatak:

Dakle, država koja želi da joj pacijenti požive, ona im omogući sporu i laganu hemodijalizu, ali od najmanje 5 sati trajanja:

Sad vam je, nadamo se jasnije,

da poglavlja koja u našoj dijalizi moramo otvoriti, nisu evropska.

Ili da ćutimo i trpimo, kao i do sada.

.

.

DiaBloG – 2016

.

.

.     .     .     .     .     .

____________________________________

.     .     .     .     .     .

Sašina priča: Zašto biti na dijalizi znači biti otpisan?

Priča koja nikoga neće ostaviti ravnodušnim:

Saša Davidović: Zašto biti na dijalizi znači biti otpisan?

Poštovani SVI:

Zovem se Saša.

Aleksandar, Saša, Davidović.

Već sam postavljao pitanja na ovom sajtu i dobijao sam adekvatne odgovore.

Zato reših, hajde da i ja ispričam svoju životnu priču, nemam šta da izgubim…

Imam 37 godina, na dijalizi sam od 2012. godine…

Tačno pre pet godina, pre početka lečenja hemodijalizama, došao sam u Klinički Centar Niš radi operativnog formiranja AV fistule.

Doktorka Snežana Aradcki je pokušala da mi operacijom napravi AV fistulu, na tipičnom mestu, na levoj podlaktici, pored zgloba sa šakom, kako oni kažu „levo radijalno“.

Uradila je to bez prethodnog snimanja krvnih sudova kolor-doplerom. Protoke i obim krvnih sudova doktorka je proveravala palpacijom.

Fistula, naravno, nije uspela. Radila je pola sata i stala.

Morao sam da primim CVK (centralni venski kateter) u vrat, sa desne strane, jer su mi vrednosti ureje i kreatinina već bile jako visoke i bio sam u acidozi srednjeg stepena.

Prošlo je to kako je prošlo …

Posle toga mi je gore navedena dr. Aradcki ponovo palpacijom proverila krvne sudove u kubitalnoj (lakatnoj) regiji i nekako mi napravila fistulu, koja je (nekako) radila 2 godine.

U toku dijaliznih tretmana sam obično kao antikogulant primao heparin, ali u toku 2014. godine odjednom je nestalo heparina i cela klinika je primala fraksiparin (fraksiparin naravno dijalizni bolesnici obično nikad ne primaju, jer je dužeg delovanja, a i mnogo je skuplji, pa smo ga dobijali verovatno zbog „štednje“).

15. decembar 2014. godine nikada neću zaboraviti.

Došao sam na HD i pre tretmana sam se požalio sestri na bolove u predelu fistule.

Pipanjem smo utvrdili da ista ne radi, da je stala.

Otišao sam do sobnog lekara Dr. Mijomira Stojanovića i rekao sam mu za „problem“.

Umesto da me pošalje da snimim ruku i da pozove Dr. Aradcki, koja je po sitematizaciji radnih mesta morala biti stalno dostupna, da rešavamo „problem“, jer sam već od četvrtka bez dijalize, on me je samo ohrabrio i rekao: „Ne sekiraj se, naša doktorka Sneža je maher za te trombove, ne sekiraj se, idi kući i dođi u ponedeljak”(?!).

Ja naravno, neiskusan, poslušao sam savet lekara, jer tada nisam znao da što se duže čeka na intervenciju šanse da će operacija uspeti su sve manje, jer se tromb organizuje, učvršćuje, i sve ga je teže ukloniti.

Otišao sam kući spokojan, da čekam ponedeljak.

U ponedeljak ujutru sam se javio Dr. Aradcki, ona naravno, opet bez snimanja, svojom oprobanom metodom palpacijom, utvrđuje mesto gde je tromb i kaže: „Legni, brzo ćemo mi to da sredimo.”

Legao sam na operacioni sto, ali se to brzo uklanjanje tromba malo produžilo, na skoro čitavih tri sata.

Kada sam ustao sa opreracionog stola imao sam zanimljiv prizor: leva ruka mi je skroz isečena, na četiri mesta imao sam tri mala reza i jedan veliki, ruka mi je presečena skoro na pola…

Pitam doktorku, šta je ovo?, a Dr. Aradcki kaže: „nemaš krvne sudove, stavila sam ti protezu, tj graft dužine 20 cm, ne sekiraj se, to će sutra ujutru odma’ da se bode.”

Vratio sam se da sačekam to jutro, da vidimo šta će da bude, jer već četvrti dan sam bez dijalize.

Došlo je i to jutro, i sestre su naravno odbile da bodu tu ruku, jer je ona u toku noći natekla i uvećala se za duplo.

Sestre su rekle: „Sačekaj do sutra da se ruka malo smiri, pa ćemo sutra popodne…

Do sutra je ruka još više otekla i u toku noći sam imao strašne bolove, nepodnošljive…

Peti dan sam bez dijalize.

Došla je i popodnevna smena, gledaju: ruka natečena, veća za pet brojeva, ne vidi se ništa sem otoka, nema ni govora o bodenju.

Šesti dan bez dijalize sam preležao na odeljenju intenzivne nege.

Niko ništa nije govorio o dijalizi, samo su mi davali lekove protiv bolova.

Sedmi dan bez dijalize.

Ujutro dolazi konačno Dr. Aradcki i kaže: „Kako ne možete da bodete?! Ako ne možete da bodete treba da date otkaz!!”

Sestre su se zgledale i ćutale pred nadmenom doktorkom.

Legao sam na krevet i Dr. Aradcki je počela lično da pokušava punkciju grafta.

Bili su svi prisutni.

I sadašnja direktorka „klinike“, Dr. Radmila Veličković.

Doktorka je onako nateklu ruku rešila da ubode, lično.

Uzela je prvu iglu, ubola, nije išlo… 

Druga, neće…

Treća, neće…

Četvrta, neće…

(Ruka je pre pet dana ušivena, konci nisu skinuti, još je žuta od joda).

Peta igla …

Pucaju šavovi gde je zašivan graft, počinje da lipti krv na sve strane, sestra posušuje gazom ispucalo mesto, doktorka uzima šestu iglu, bode, i kaže: „Pa šta ako neće, primiće kateter, pa šta?!”

Oko 12 časova šalju me na plasiranje CVK katetera na desnu stranu vrata.

U Nišu se posle plasiranja CVK ne snima položaj katetera nego Dr. Aradcki to plasira pod prstima, palpacijom, i to se posle i ne proverava gde je otišlo.

Posle „plasiranja“ katetera počeo sam da krvarim iz ubodnog mesta, tokom cele dijalize krv mi se slivala niz leđa, sestre su mi to povremeno brisale.

Završio sam HD oko 16h i spušten sam na odeljenje. Ubodno mesto i dalje krvari.

Na „intenzivnoj“ nezi nema nikog.

Dežuran je Dr. Goran Paunovic, nefrolog.

Sestre koje su me dijalizirale sišle su da mi pomognu da zaustave krvarenje.

Za njima je došao Dr. Mijomir Stojanović (po struci anesteziolog) i kaže:

„Šta ste se skupile oko njega, pa šta ako krvari, nek’ krvari, jedan li je ovde umro, pa šta ako umre?!”

Po naređenju doktora, sestre su otišle.

Oko 20h došao mi je otac sa bratom u posetu i nekako su uspeli da nađu dežurnog lekara, Prof. Dr. Stevu Cukuranovica.

Ovaj, kad je video o čemu se radi, zvao je Dr.Aradcki da dođe.

Došla je oko 23h i davanjem adrenalina uspela je nekako da zaustavi krvarenje.

Preživeo sam.

Evo i drugog dela priče.

Plasirani graft je i dalje bio pod otokom. Počeli smo da ga punktiramo posle otprilike mesec i po dana od ugradnje.

Ali, odmah posle četvrte punkcije ponovo su počeli „problemi“.

Loše plasirani graft je imao segmentnu trombozu (imam snimak i izveštaj radiologa) i na nekim mestima uopšte nije bilo mogućnosti da se punktira.

Počeo je pakao.

Svaku HD sam imao po četiri-pet uboda. Nismo mogli postići protok krvi veći od 200 ml/min, a kad nekim čudom bude do 260 ml/min, ja sam presrećan.

U toku dijalize krv pored ubodnih mesta na graftu curi sa strane…

Lekari na to kažu: „Pa šta, to nije mnogo krvi.“

Nekako je išao život i sve sam to podnosio.

Više puta smo se i ja i moj otac obraćali doktorki Aradcki, jer se tokom dijalize uočavala velika recirkulacija krvi.

Recirkulacija je prvo bila 23%, zatim je došla i do 41% (sve sam slikao mobilnim telefonom, imam dokaze), počeo sam da osećam malaksalost, mučninu, nagon na povraćanje, kreatinin mi je bio preko 1200 µmol/L, urea posle dijalize 16 mmol/L.

Na sve to je Dr. Aradcki rekla: „Ma aparat ne meri dobro.“

Tražio sam uput za Beograd, na VMA i jedva ga dobio.

Očekivao sam da će neko od lekara da mi zakaže pregled tamo, ali oni su me bacali kao ping-pong lopticu od jednog do drugog, a ja nisam znao da se je „KC Niš“ proglasio „tercijernim nivoom zdravstvene zaštite“ i da njegovi lekari ne mogu da zovu VMA jer su to institucije u istom rangu.

Kada sam 23.septembra 2015. godine došao na HD prišla mi je glavna sestra dijalize Zagorka Sladojevic, da me punktira. Počela je, prvi ubod ne ide, drugi ne ide, treći ne ide, četvrti ne ide …

Otišla je po Dr. Aradcki, ali je ona odbila da dođe i da pogleda „problem“..

Kada je ubola i peti ubod, započela je dijalizu, ali nije išlo dugo i bacili su ceo sistem pun krvi, namontirali su drugi, ‘ajde da probamo jos jednom, slede još dva uboda, hemodijaliza ponovo počinje, ali arterijska igla vuče krv a vena neće da prima…

Počinjem da osećam veliku mučninu i gađenje, bacaju mi i drugi set pun krvi… ja besan otrčim do kancelarije direktora, sa sve iglama u ruci, u čarapama, naiđem na Dr. Karolinu Paunkovic (načelnica) i Dr. Mijomira Stojanovica, oni odmah pozivaju obezbeđenje, kao da ću ja polu-mrtav da njih isprebijam…

Došlo je obezbeđenje, čovek vidi ja ležim u sobi, krkljam, jer su me položili na prvi krevet, a čuvar kaže: „Pa on leži miran.“

Kasnije se pojavljuje i Dr. Aradcki i kaže: „Pa, ja sad tu ništa ne mogu.”

Posle bačena dva seta krvi, onakvog izmrcvarenog su rešili da me pošalju kući i da dođem sutra na HD.

Šta ću, prihvatam i to, pozvao sam taksi, došao kući i vidim da je fistula, tj graft, stao, ne radi više uopšte.

Vratio sam se sa roditeljima i bratom ponovo do dijalize, da vidimo šta ćemo…

Umesto da me prime u bolnicu, da primim krv ili da budem pregledan, Dr. Mijomir Stojanovic je bio ljut i počeo je da galami:

„Pa šta je, što ste došli? Idite kući i dođite sutra! Pa šta ako ne radi fistula, to će sutra doktorka Aradcki da sredi, ona je najbolji stručnjak za to, odavde pa do Beč, nema šta ja da te pregledam, dođi sutra!”

Ja sam se pokupio i otišao kući.

U toku noći sam rešio da idem na VMA u BGD i krenuo sam sa ocem, autobusom, za Beograd.

Stigli smo na VMA, ali nisam primljen na odeljenje vaskularne hirurgije jer nisam imao zakazan termin.

Otišao sam u hitnu službu, dežurni je bio vaskularni hirurg Dr. Zaric. Primio me i rekao: „Ništa ne znam, da vidimo prvo analize. Sestra mi uzima krv i posle pola sata stižu mi nalazi: kreatinin 1704 µmol/L, ureja 33 mmol/L, krvna slika: 80 Hgb, loše…

Ja pitam: „Šta ćemo, hoću li natrag za Niš?“

Doktor mi reče: nećeš uspeti da stigneš ni do stanice – dao mi je CVK kateter, neotpakovan, u ruke i rekao: idi odmah gore da ti to stave i na dijalizu.

Otišao sam na odeljenje, dobio CVK na desnoj strani vrata i odrađena mi je dijaliza.

Preživeo sam.

Na VMA sam proveo 24 dana čekajući na red za fistulu.

Nema šta, radi se po propisima: dopler krvih sudova svakom pacijentu, sve po PS-u (Pravilo Službe).

Ali, tokom čekanja, tih 24 dana nisam dobijao preparate gvožđa ni eritropoetina, jer sam civil, oni su samo zaduženi za vojne osiguranike.

Posle 24 dana urađena mi je fistula.

(U toku čekanja, od katetera na desnoj strani dobijem sepsu, pa je isti morao biti izvađen i plasiran mi je novi, na levoj strani vrata, 12. oktobra).

Krvna slika, hemoglobin 82, vraćen sam za Niš, ali sada u Nišu nema eritropoetina, nestašica…

Uspem da nađem Rekormon, i kupim, o svom trošku (naravno, kasnije su mi refundirali u KC Niš) čekam sazrevanje fistule, dva meseca…

Naravno, sve vreme nosim kateter…

Posle dva meseca fistula radi, ali sad u Nišu neće da mi je punktiraju !!!

Dr. Aradcki neće ni da pogleda, ono što ona nije radila nju ne iteresuje!

(Inače, Dr. Snežana Aradcki je urolog po struci, ali radi na poslovima vaskularnog hirurga, radi fistule, faktički je rukopoložena).

Dobijam predlog od glavne sestre Zagorke Sladojevic da idem za BG na VMA, da oni snime ruku i da nacrtaju flomasterom gde da se fistula bode ambulantno.

Naravno, ja odbijam taj predlog, uzimam uput za stacionarno lečenje i eto me ponovo na VMA.

Još 20 dana hospitalizacije.

Desna ruka mi je snimana kolor-doplerom i davala je zadovoljavajuće parametre. Pokušane su dijalize kombinovanim pristupom, arterija igla a vena kateter. Vraćen sam za Niš 18. decembra, sa preporukom da čekam, da će se fistula razviti.

U Nišu su pokušali više puta punkciju, ali bezuspešno: krenu dve dijalize, pa stane, pa tako nekoliko puta.

Fistula je stala 23. marta.

Konačno.

Još uvek, i dan danas, već 7,5 meseci se dijaliziram preko CVK…

Rezultati su mi jako loši: kreatinin pre dijalize 1400 µmol/L, urea 18 mmol/L, imam veliki fosfor 2,45 mmol/L, ogroman kalcijum 2,75 mmol/L, jako loše se osećam …

Još uvek nisam uspeo da uradim fistulu.

Na VMA ne primaju. Čekam u Nišu. Na novoj klinici su počeli da rade vaskularci fistule. Ako preživim, čućemo se i dalje.

To je moja priča.

Za sve što sam ispričao imam otpusne liste, izveštaje lekara, kolor dopler nalaze i fotografije.

(Ime, prezime, telefon i sve ostale podatke spreman sam dostaviti na zahtev, svakome).

Mislio sam da ako je neko dijalizni bolesnik, da to ne mora da znači da je otpisan, da svi mogu da ga „puste niz vodu“…

To sam mislio …

A sad znam da je to istina.

U Nišu se 230 pacijenata dovoze na HD sa dva dotrajala kombija…

Koga je briga?

Dijaliza ide u četiri smene.

Dolaze ljudi iz Aleksinca, iz Soko Banje, … iz raznih mesta … Ne može da se diše…

Nema ni flastera, pacijenti kupuju krep traku za krečenje (!) da bi se lepili …

Živim u stanu od 35 kvadrata, teraju me da idem na peritoneumsku dijalizu, ali nemam gde ni da stavim materijal…

Imam oca i majku od po 80 godina, ko će koga da gleda, kad ja imam 37 godina …

Lekari nisu našli za shodno ni da mi odrade one preglede za transplantaciju, pa da se za ovih 4 godine barem nađem na listi za transplantaciju bubrega, što bi mi bila jedina šansa da preživim…

Kome se obratiti za pomoć?
U Nišu, od kada su počeli raditi fistule na vaskularnoj hirurgiji ja evo čekam već mesec dana…

Vidim otuda izalazi pacijent sa fistulom, priđem mu i kažem: „Vi ste na dijalizi, nisam Vas viđao?“

A on mi odgovara: „Ma jok, uradio sam je iz predostrožnosti, ako zatreba.“

A ja sa kateterom 7,5 meseci čekam …

Takvi su naši prioriteti …

Lagano umiranje …

Sramota je da se u 21. veku ubijaju mladi ljudi zbog nečije trivijalne sujete i nestručnosti…

Imao sam posao i izgubio sam ga, jer ne mogu sa kateterom u vratu da radim nikakav posao…

Bavio sam se sportom, igrao sam aktivno stoni tenis, sada više ne igram, jer su mi upropastili i ruke i život…

Jedino što mogu da čekam je da umrem, ali i to ne mogu na miru…

Više mi nije ni do čega…

Ne mogu više da obijam pragove lekarskih kancelarija i da molim za usluge koje su im u opisu radnih mesta i za koje primaju redovnu platu, koja nije ni toliko mala…

Više nemam snage da se borim, jer je i borba besmislena…

Sve što je bilo do mene uradio sam, sad jedino mogu da umrem…

Sve što sam naveo mogu da potvrdim pod punom moralnom, materijalnom i krivičnom ogovornošću i validno pečatiranim izveštajima institucija i lekara gde sam se lečio, a imam i fotografije i druge dokaze.

Ne zamerite …

.

.

d.sasa.23@gmail.com

.

.

                                     

                                                         

.

===========================================

===========================================

Recirkulacija u AV fistuli – neizbežna i neželjena pojava pri svakoj hemodijalizi

Sve što ste želeli ili trebali znati o Recirkulaciji krvi u krvnom pristupu.

Recirkulacija u AV fistuli je neizbežna, neželjena pojava, pri svakoj hemodijalizi.

Poštovani čitaoci,

Šta je to recirkulacija krvi u AV fistuli? Kako je sprečiti, kako je izbeći? Ponovo, najkvalitetniji dijalizni tekstovi i objašnjenja – na najčitanijem dijaliznom sajtu – samo za vas, besplatno i bez ikakvog uslovljavanja. Ovaj tekst je tražio naš čitalac Aleksandar (d.sasa.23@gmail.com). Isto važi i za ostale: javite nam samo šta još želite da obradimo kao temu, a da je od značaja za sve dijalizne pacijente – i mi ćemo već naći ko će nam to napisati. Sada, da ne dužimo, idemo na tekst.

Pojam „recirkulacija krvi u AV fistuli“ je značajan iz dva razloga:

Prvi razlog je: efikasnost hemodijaliznog tretmana.

Drugi razlog je: rano otkrivanje stenoze ili tromboze AV fistule.

Idemo prvo da objasnimo značaj recirkulacije za efikasnost HD tretmana.

Hemodijaliza se sprovodi na osnovu preskripcije hemodijalize. Preskripcija je propisivanje parametara hemodijalize: trajanje tretmana, vrsta dijalizatora, igala, ultrafiltracije, protoka krvi, dijalizne tečnosti, antikoagulansa, itd, itd. Lekar koji određuje preskripciju (propisuje) hemodijalize, mora povremeno proveravati i da li je ta preskripcija dobra. Stvar je vrlo jednostavna: Ako je preskripcija dobra i efikasnost tretmana će biti dobra.

Efikasnost hemodijaliznog tretmana se mora redovno proveravati, npr. kod stabilnih dijaliznih bolesnika najmanje jednom mesečno. Efikasnost tretmana se proverava određivanjem vrednosti ureje i kreatinina u krvi: pre i posle hemodijalize. Dobra ili efikasna HD (ili HDF) je ona koja smanji vrednost ureje za oko 70% (ili više) od početne vrednosti. Na primer: pre HD ureja je bila 26 mmol/L, a na kraju HD je 6 mmol/L, što je smanjenje za 77%, i to je dobra HD. Ako je lekar odredio dovoljno dugo vreme trajanja dijalize, dovoljno dobar dijalizator i ostale parametre u preskripciji HD, a dijaliza i dalje nije dovoljno efikasna, onda on mora posumnjati i na: recirkulaciju krvi! Na primer, činjenica da je vrednost ureje smanjena samo za 50% od početne vrednosti, ili još manje (za 40%) svakome treba biti alarm za proveru stepena recirkulacije u krvnom pristupu.

Šta je to recirkulacija?

 Ko je gledao grafičke prikaze krvnih sudova mogao je primetiti da se arterije granaju kao stablo  drveta, od šire grane nastaju uže, i tako dalje, nishodno, sve do najužih kapilara. Obrnuto, venska cirkulacija, više liči na mrežu. Od jedne vene, grane idu bočno, levo ili desno, a negde gore, ili dole, pa sve tako, skoro horizontalno se spajajući sa drugim venskim ograncima, čineći pravu vensku mrežu. Pritisak krvi u tim venskim sudovima je mali (3-4x manji nego u arterijama), njihovi zidovi nemaju mišićni sloj koji će stezanjem potiskivati krv napred, tako da tek rad okolnih mišića pomaže povratak krvi iz ekstremiteta u unutrašnjost organizma, tj. u srce. To je osnovna razlika u cirkulaciji krvi kroz arterije i kroz vene. A fistula, je zapravo vena. Malo ojačana vena, na koju je direktno spojena arterija (zato je pravilan prevod izraza „AV fistula“=“AV spojnica“). Ali, (AV) fistula jeste i ostaje, u suštini: vena. Idealno bi bilo da krv iz fistulne vene ne ide nigde bočno, levo ili desno, gore, dole ili nazad, i da ne pravi mrežu komunikacija sa drugim okolnim venama. To bi bilo idealno, ali najčešće nije tako. Nemoguće je da se sva fistulna krv direktno vraća (preko potključne vene) pravo u srce. Uvek ima i malo “rasipanja” te krvi u okolne venske ogranke i prema drugim venama. Tako da kada medicinska sestra postavi arterijsku iglu u donji deo AV fistule, a vensku iglu u gornji deo AV fistule, i usmeri je prema srcu, cilj je jasan: “arterijskom”, crvenom, ili “donjom” iglom, uzima se “prljava” (puna ureje, kreatinina, i sl. otrova) krv, koja se zatim vodi linijom u dijalizator, tu se prečišćava, a zatim se prečišćena krv, kao “venska” krv, “plavom” linijom i iglom vraća ka srcu.

Međutim, zbog opisane bočne ili mrežaste komunikacije fistulne vene sa okolnim venskim ograncima, dešava se (manje ili više) da deo te “izdijalizirane”, prečišćene, krvi, ponovo dođe u arterijsku iglu i ponovo ide u dijalizator. Upravo ta pojava kruženja, vraćanja već izdijalizirane krvi ponovo u dijalizator, zove se: recirkulacija. Recirkulacija značajno smanjuje efikasnost tretmana, odnosno efikasnost prečišćavanja krvi, jer iz krvi koja je već jednom očišćena teško da se ima ili može još nešto dodatno očistiti. Tako da važi pravilo: što je recirkulacija veća, to je hemodijaliza lošija. Mala recirkulacija je praktično neizbežna! Podnošljivom ili prihvatljivom se smatra recirkulacija do 10% ukupne krvi iz venske igle. Ali, ako je recirkulacija veća od 15%, onda treba pokušati boljim razmakom fistulnih igala smanjiti tu recirkulaciju.

Kako znamo da je recirkulacija u krvnom pristupu za hemodijalizu prevelika? Kada posumnjamo na recirkulaciju?

Odgovor je jednostavan. Kada se hemodijalizom vrednost ureje smanjuje za manje od 50% (umesto poželjnih preko 65%) to znači da je recirkulacija velika (20 ili 30%) i potrebno je planirati hiruršku intervenciju: podvezivanje vena koje odvode krv iz fistulne vene, rešavanje fistulnog suženja (stenoze ili tromboze) ili treba praviti novu A-V fistulu). Na recirkulaciju uvek treba posumnjati kada su fistulne igle postavljene blizu jedna drugoj, i kada su vrednosti ureje i kreatinina posle HD ostale visoke. Za tačno izračunavanje recirkulacije postoje matematičke formule:

% recirkulacije = ([P-A]) ÷ ([P-V]), ili:

% recirkulacije = ([Urea iz periferne Vene – Urea iz Art.igle] ÷ [Urea iz perif.V – Urea iz Ven.igle]) x 100

Kada nema recirkulacije, onda je urea iz periferne vene druge ruke jednaka ureji iz arterijske linije i formula daje rezultat: nula. Umesto navedene “tehnike sa 3 igle” danas se češće koristi “tehnika uzorkovanja pri usporenom toku krvi” iz A igle, umesto punktiranja periferne vene. Postoje i uređaji na aparatu za HD kojima se recirkulacije može direktno, neinvazivno, meriti tokom tretmana. Postoji i nekoliko tehnika razređenja. One se zasnivaju na jednokratnom ubacivanju određene doze natrijuma, ili kalijuma, ili glukoze, u vensku liniju, a zatim se meri pojava te materije u arterijskoj liniji.

Osim što smanjuje efikasnost tretmana, recirkulacija je značajna jer u većini slučajeva ukazuje i na delimičnu (nepotpunu) trombozu ili stenozu (suženje) fistulne vene, pa uvek zahteva dodatnu Doppler ili fistulografijsku dijagnostiku i često intervenciju vaskularnog hirurga. Tako je kod nas, a u svetu se time bave i „interventni“ nefrolozi i/ili radiolozi. Postavljanje stentova u AV fistule i trombolize (rastapanje trombova enzimima datim kroz infuziju) – sve je to za srpske dijalizne centre, bolnice i klinike, još uvek misaona imenica. Ali, zato stalno održavaju „škole“ dijalize, „radionice“ za sestre, simpozijume svih vrsta, jer – edukacija i honorari za predavače – to ne sme da stane. Kažu da je samo obrazovan pacijent dobar pacijent, i da je samo obrazovan doktor dobar doktor, a to što praktično ništa ne zna i ne može, niti ima čime, da uradi, e to je neka viša sila. I tu niko ne želi da išta promeni, jer za to se ne dobija honorar.

Suženje (stenoza) fistulne vene kao uzrok recirkulacije

Stenoza AV fistule može biti, pojednostavljeno rečeno: „gornja“ ili „donja“.

Donje suženje je ono koje je oko spoja arterije i vene, dakle, nisko dole na podlaktici. Gornje suženje je ono koje nastaje iznad venske igle, dakle na gornjem kraju fistule.

Suženje AV fistule najčešće nastaje oko hirurškog reza kojim je AV fistula napravljena. Sam spoj arterije i vene, dva različita zida, često izaziva povećano stvaranje vezivnog tkiva (proliferaciju) i suženje na ulasku krvi u AV fistulu. Na to suženje se onda talože trombociti, krvne pločice, i tako počinje stvaranje i rast tromba. Onda je samo pitanje dana kada će taj tromb potpuno zapušiti početni deo AV fistule. Pri suženju fistulnog spoja (anastomoze) na aparatu se može uočiti vrlo nizak arterijski pritisak, preko minus 200 mmHg (pri protoku krvi od svega 300 ml/min), što je znak da mašina jako teško usisava tu krv kroz sužen krvni sud.

Gornje suženje fistulne vene nastaje često na račvi ili na mestu spoja sa nekom bočnom venom. Često i na mestu ranije pozicije venske igle i ožiljka kojeg je ona napravila. I u ovom slučaju dolazi do povećanog vraćanja izdijalizirane krvi u arterijsku iglu, tj. do povećane recirkulacije. Ali, pokazatelji toka tretmana na aparatu su sada drugačiji: venski pritisak je ogroman, preko 200 mmHg, pri protoku krvi od 300 ml/min, a arterijski pritisak je obrnuto: mali ili normalan, minus 50-80 mmHg.

Naravno, povišeni pritisci u arterijskoj ili venskoj igli mogu biti i usled korištenja suviše uskih igala (17G, 16G), a za veći protok krvi (≥350 ml/min), kao i zbog loše pozicije igle, odnosno naleganja otvora igle na zid krvnog suda. Zato, dijalizna sestra uvek mora pokušati povlačenjem igle i korekcijom njenog položaja da smanji arterijski ili venski pritisak. (Kod nas je nažalost praksa, da cevčicu za merenje arterijskog pritiska vežu u čvor (!), da ih ne uznemirava alarm (!!) – pazi pameti!).

Srčano-plućna (kardio-pulmonalna) recirkulacija

Mali procenat recirkulacije u krvnom pristupu uvek postoji. To je tzv. kardio-pulmonalna recirkulacija. Naime, izdijalizirana (prečišćena) venska krv se vraća u desnu komoru srca, tu se meša sa ostalom venskom krvlju pristiglom iz ostalih delova tela, a zatim se iz desne srčane komore upumpava u pluća. U plućima se krv snabdeva kiseonikom i ponovo se vraća, ali u levu komoru srca, odakle se zatim šalje kroz arterije, a time i kroz arteriju podlaktice, koja je spojena sa venom podlaktice, u AV fistulu. Znači, uvek jedan mali deo već prečišćene krvi opet dolazi na prečišćavanje u dijalizator. Normalno je to 5-7% od ukupnog toka krvi u dijalizatoru. To je ta neizbežna kardio-pulmonalna recirkulacija. Rekli smo: ako je recirkulacija veća od 15% onda je to već značajan problem.

Sama kardio-pulmonalna recirkulacija se može izračunati pomoću sledeće formule:

Klirens dijalizatora (K) ÷ (Udarni volumen srca – Protok kroz krvni pristup).

To bi bilo dovoljno o srčano-plućnoj recirkulaciji, vraćamo se ponovo na recirkulaciju u AVF.

Na slici dole: fistulografija, angiografski snimak (sa kontrastom), suženja početnog dela AVF:

Kako se meri ili izračunava recirkulacija u krvnom pristupu

Recirkulacija se najčešće izračunava putem gore navedene matematičke formule. Uzorci krvi iz arterijske i venske fistulne igle nisu sporni, i iz njih se lako i tačno izračuna koncentracija ureje u arterijskoj (ulaznoj) krvi i venskoj (prečišćenoj) krvi. Sporno je kako uzeti uzorak za određivanje ureje na periferiji organizma, jer većina pacijenata neće dozvoliti da ih još jednom bodu, sada i „trećom iglom“ na drugoj ruci ili nozi, već u prvih pola sata dijalize. Zato se smatra da kada se uspori tok krvi iz dijalizatora u telo (Qb:50 ml/min), ili kada se na trenutak taj tok potpuno zaustavi, onda se krv u fistulnoj veni počinje mešati sa krvlju iz ostalih vena, pa ako se posle 15 do 30 sekundi (čekanja) povuče špricem iz arterijske igle dobiće se venska krv kao i iz bilo koje periferne vene. To je tzv. „tehnika sa dve igle“, koje su već plasirane kao fistulne igle.

Tehnika uzimanja uzorka radi određivanja ureje u perifernoj krvi:

• Tačno 30 minuta posle početka hemodijalize isključiti ultrafiltraciju ili je smanjiti do najnižih mogućih vrednosti.

• Uzeti uzorke krvi iz arterijske i venske linije, sa predviđenih mesta (portova).

• Zatim smanjiti brzinu protoka krvi na 50 ml/min. (Da ne bi stala krvna pumpa obzirom da je protok krvi smanjen, možda će biti neophodno ručno podesiti graničnike venskog pritiska na niže vrednosti).

• Dalji postupak se razlikuje zavisno od toga da li se uzorkovanje vrši pri usporenom ili zaustavljenom protoku krvi.

Pri usporenom protoku krvi:

• uzeti uzorak periferne krvi iz arterijske linije posle 15 do 30 sekundi čekanja.

Pri zaustavljenom protoku krvi:

• posle prethodnog usporavanja 15 sekundi, sada zaustaviti krvnu pumpu, potpuno,

• klemovati arterijsku krvnu liniju i aspirirati uzorak krvi iz predviđenog mesta za uzorkovanje krvi iz arterijske linije koje je najbliže pacijentu, ili uzeti uzorak iz cevčice art.igle pošto se ista razdvoji od art.linije, a onda se spoji sa vakutajnerom ili špricem.

Kada se uzmu sve 3 uzorka krvi, na propisani način, svi se pošalju u laboratoriju radi određivanja ureje u njima. Dobijeni rezultati, odnosno vrednosti ureje, se uvrste u gore navedenu formulu za izračunavanje Recirkulacije, i tako se dobije vrednost Recirkulacije u krvnom pristupu, u procentima.

Kod nas se najčešće radi tehnika sa uzorkovanjem posle usporenog toka krvi za koju se smatra da je lakša za izvođenje. Ali, ako se krv uzme posle čekanja dužeg od 30 sekundi, dobiće se više ureje u uzorku i % recirkulacije će biti lažno veći. A ako se uzme pre čekanja od 15 sekundi, urea će u takvom uzorku biti manja, i dobiće se lažno manja vrednost recirkulacije u krvnom pristupu.

Bez obzira da li se koristi tehnika posle usporenog ili posle zaustavljenog toka krvi, recirkulacija se uvek meri tačno 30 minuta posle početka hemodijaliznog tretmana. Zašto? Zato što tada ultrafiltracija i promene koje ona izaziva (na krvnom pritisku, na dotoku i odtoku krvi iz krvnog pristupa) još nisu postale značajne.

Merenje recirkulacije u krvnom pristupu pomoću različitih uređaja direktno na aparatu, tokom same hemodijalize

On-line monitori recirkulacije funkcionišu tako što kratkotrajno promene određeni parametar (izdijalizirane) venske krvi (npr. temperaturu, konduktivitet, brzinu toka, hematokrit ili gustinu krvi), a zatim, posle 10-120 sekundi izmere varijaciju tog parametra u arterijskoj liniji.

Kod nas se to često radi pomoću tzv. BTM (blood temperature monitor), monitora temperature krvi u arterijskoj i venskoj liniji. Kako taj monitor radi? Jednostavno, na principu tzv. termodilucije. Bolus krvi, preko dijalizne tečnosti ohlađen za 2,5 ^oC tokom 2,5 minuta, u kapilarima sistemske cirkulacije će se temperaturno izjednačiti sa okolinom, i osetljivi senzor na art.liniji ga neće registrovati – ako nema recirkulacije. Ako je recirkulacija značajna doći će i do značajnijeg pada temperature i u arterijskoj krvnoj liniji. Na osnovu toga monitor indirektno zaključi koji je procenat recirkulacije krvi.

Udeo kardiopulmonalne recirkulacije može se utvrditi ponavljanjem merenja pri različitim protocima krvi (± 100 ml/min.). Neki monitori omogućavaju da se obrnutim postavljanjem A-V linija izmeri i krvni protok u vaskularnom pristupu.

On-line kontrolom recirkulacije omogućava se rana detekcija stenoze (tromboze) u krvnom pristupu, promena pozicije igala i/ili linija, kao i druge mere radi poboljšanja efikasnosti dijalize koja je u toku.

Napomena: Sve što je navedeno za izračunavanje recirkulacije u AV fistuli odnosi se i na arterio-venski (AV) graft. Recirkulacija u dijaliznim (CVK ili Hikman) kateterima je obično veća nego u AVF/AVG, jer je na kateterima udaljenost arterijskog i venskog otvora oko 2-5 cm, ali recirkulacija zavisi i od pozicije katetera.

Najveća recirkulacija se može napraviti obrnutim plasiranjem igala: postavljanjem venske igle na donji deo podlaktične fistule, a arterijske na gornji. Isto važi i ako se obrne raspored arterijskih i venskih linija pri spajanju na dijalizne katetere. U tim slučajevima pacijent praktično i nema efikasne hemodijalize. Ali, medicinari kažu da se to nikada nije desilo.

Ipak, nije loše da i mi obratimo pažnju.

.

Eto, toliko o recirkulaciji.

.

Aleksandre, je l’ dobro?

.

.

DiaBloG – 2015

.

.

.

.     .     .

Eto, dokazali smo da možemo biti vrlo interesantni

i kada ne pišemo ništa politički.

https://www.youtube.com/watch?-NIŠTA-POLITIČKI-v=wvCYLfz_j6g

.     .     .     .     .     .

.     .     .     .     .     .

Kako nas truju dijalizatorima

Skandal koji se više ne može zataškati

Poštovani čitaoci,

Ništa se više ne može sakriti. Informacije se danas prenose brže od zvuka. Ono što su zdravstveni sistemi i farmakomafija krili godinama, danas se obelodanjuje kao najcrnja tragikomedija. Već ste, sigurni smo, primetili naslove u štampi o otrovnim materijama pronađenim u dijalizatorima, u filterima koji nama bubrežnim bolesnicima pročišćavaju krv tokom svake hemodijalize.

Ta otrovna materija se zove BISFENOL-A, skraćenica mu je, na engleskom BPA, od reči Bisphenol-A. Ceo svet sada zna šta je Bisfenol-A, pa je red da to i čitaoci našeg sajta saznaju.

Sve je počelo nedavno. U februaru ove, 2015. godine. Regulatorna tela evropske unije, donela su, što im je i posao, neke regulative, propise, preporuke, zaključke. Neki od tih propisa su se odnosili i na prisustvo štetnih hemikalija u medicinskim sredstvima i opremi.

Koga interesuju detalji, iznećemo ih dovoljno da se shvati suština problema. Komisija se zvala „Naučni savet Evropske Komisije za nove i novoutvrđene zdravstvene rizike“ ili, na engleskom, skraćeno: SCENIHR.

Ta komisija je detaljno proučila opasnost od hemikalije zvane Bisfenol-A, za koju se od ranije govorkalo da je vrlo štetna, ali navodno je lobi proizvođača plastičnih materija bio vrlo jak i nikada nije dozvolio da se ti podaci iznesu u javnost. Ogroman broj proizvoda od plastičnih materija sadrži Bisfenol-A, pa bi navodno širenje istine o tome dovelo do vraćanja potrošača staklenim ambalažama, a industrija plastičnih proizvoda bi propala, pa bi mnoge fabrike bile zatvorene, a ljudi bi izgubili radna mesta. Naravno, sve je to obična kapitalistička laž. Briga njih za otpuštanja radnika i ljudske sudbine, pa njima je prva mera svake reforme: otpuštanje radnika. Njih je brinuo samo gubitak para, pad profita, to su oni sprečavali. Jer, dobra fabrika će lako da se vrati staklenim pakovanjima, umesto plastičnih, zadržaće proizvodnju, tržište i radna mesta, ali će zarada verovatno biti malo manja. To je ono sa čime se kapitalizam nikada neće pomiriti, pa makar se narod sav potrovao. Zato su svim sredstvima sprečavali pojavljivanje istine o štetnosti Bisfenol-A. Kako su blokirali objavljivanje istine?  Pa, zna se: podmićivanjem, parama, pretnjama, preko političara, medija, nazovi naučnika, analitičara i čitave bulumente plaćenika zvanih nevladine organizacije, zaštitnici ovoga ili onoga, ombudsmani, civilna društva, odbori, forumi, fondovi za izuzetnost, za korektnost, za pravljenje svih nas budalama.

Ipak, i pored svih tih lopuža, istina se polako, ali sigurna širila, što internetom, što od uha do uha. Danas, se dakle, nedvosmisleno jasno utvrdilo i sada je to i objavljeno:

Činjenica broj 1:

ŠTETNA DEJSTVA BISFENOL-A.    Šta sve izaziva Bisfenol?     Bisfenol izaziva:

• hormonske poremećaje (sterilitet muškaraca i žena, poremećaje štitaste žlezde),

• šećernu bolest (dijabetes),

• hipertenziju i aterosklerozu,

• smanjenje gustine kostiju,

• oštećenje bubrega (nefrotoksičan je),

• genetske poremećaje (kancerogen je),

• poremećaje centralnog nervnog sistema,

• poremećaje rasta i razvoja,

• poremećaj imuniteta.

Činjenica broj 2:

KAKO TAČNO GLASI ZAKLJUČAK EVROPSKE KOMISIJE?

„The SCENIHR concludes that risk for adverse effects of BPA may exist when the BPA is directly available for systemic exposure after non-oral exposure routes, especially for neonates in intensive care units, infants undergoing prolonged medical procedures and for dialysis patients“.

Ili, u prevodu:

„Naučni savet za nove i novoutvrđene zdravstvene rizike zaključuje da rizik neželjenih dejstava Bisfenola-A može postojati kada Bisfenol-A direktno ulazi u ljudski organizam, preko ne-oralnih puteva unosa, a posebno za novorođenčad u jedinicama intenzivne nege, za dojenčad izloženu prolongiranim medicinskim procedurama, i za dijalizne pacijente“.

To je to!

To je suština problema.

To je apel da se od te nesretne hemikalije zaštite barem oni najugroženiji, a to su 3 kategorije: novorođenčad, odojčad i dijalizni bolesnici!

To su te 3 ugrožene vrste. Najugroženije.

Kod svih ostalih, ta će hemikalija delovati postepeno i hronično (dugotrajno), a kod ovih najugroženijih grupa, to će biti brzo i fatalno.

Za one koji su zdravi ili se tako osećaju, nije loše da znaju, gde te hemikalije sve ima, i neka učine sve da je izbegnu. A ima je svugde gde ima plastike, sintetike, polimera: u automobilima, olovkama, posudama za hranu, bojama, lakovima, avionima, sanitarnoj opremi, stolariji, nameštaju, naočarima, kompjuterima, igračkama za decu, kesama, časovnicima, zubnim plombama i drugim medicinskim sredstvima.

Ali, ima jedna značajna razlika. Zdravi ljudi mogu da saznaju gde sve ima te hemikalije i da je pokušaju izbeći, pa ako i ne uspeju, trebaće dosta vremena dok im se ne pojave posledice.

Ali, novorođenčad, dojenčad i dijalizni bolesnici, ne mogu sami ništa izbeći. Njima treba neko da pomogne u tome. Ko? Društvo, zdravstveni sistem, farmaceuti i doktori – valjda. Ako su ljudi.

Drugo, novorođenčad, dojenčad i dijalizni bolesnici nemaju ni toliko vremena ni toliko zaštite! Njima je i malo Bisfenola – mnogo!

A kod nas: farmaceuti i doktori, skočili da kažu: sve je u redu, firme su u redu, proizvodi su u redu, samo neki tamo (mi, na primer) „uznemiravaju“ javnost. Kvare im posao.

A zna se koji je posao uvek siguran, najsigurniji.

Činjenica broj 3:

ZAŠTO JE BISFENOL-A POSEBNO OPASAN ZA BUBREŽNE BOLESNIKE?

Za bubrežne bolesnike Bisfenol-A je opasan iz tri suštinska razloga:

1 – Kada je Bisfenol-A prisutan u dijaliznom materijalu, a pogotovo u dijalizatorskim membranama i kućištima, on u svojoj aktivnoj formi direktno ulazi u krv pacijenta.

2 – Kod dijaliznih bolesnika on se ne može izlučiti iz organizma putem mokraće, već ostaje u organizmu proizvodeći sva gore navedena negativna dejstva.

3 – Kod dijaliznih i bubrežnih bolesnika koji još imaju nešto preostalih bubrežnih funkcija, dovodi do ubrzanog propadanja istih (nefrotoksičan je).

Činjenica broj 4:

KOJI JE KONAČNI ZAKLJUČAK EVROPSKE KOMISIJE?

Komisija kaže: „Although the benefit of medical devices has also to be considered, the SCENIHR recommends that, where practicable, medical devices that do not leach BPA should be used.“

Pa dodaje, čak i ovo: „The possibility of replacing BPA in these products should be considered against their efficiency in the treatment, as well as the toxicological profile of the alternative materials“.

U prevodu, to znači: „Iako treba podrazumevati korist od medicinskih sredstava, ipak, ‘Naučni savet za nove i novoutvrđene zdravstvene rizike’, preporučuje da, gde god je to izvodljivo, treba koristiti medicinska sredstva koja ne otpuštaju Bisfenol-A“.

Pa dodaju još i ovo: “Treba razmotriti mogućnost zamene Bisfenola-A u ovim proizvodima, naspram njihove efikasnosti u lečenju i toksikološkog profila alternativnih materijala”.

Znači, toliko je to štetno.

Toliko da je komisija morala reći: batalite „korist“ i „efikasnost“ medicinskog sredstva, tražite ako treba i manje koristan i manje efikasan proizvod, ali NEKA BUDE BEZ BISFENOLA-A!!!

A sada je red i da vidimo, koji od svetski priznatih proizvođača dijalizatora koriste Bisfenol-A prilikom proizvodnje svojih dijalizatorskih membrana i/ili kućišta.

TABELA 1 – prisustvo Bisfenola-a u dijalizatorima svetski poznatih proizvođača (označeno crvenim):

Najveća količina Bisfenola-A se u krv pacijenta oslobađa tokom dijaliznog tretmana iz dijalizatora čija je membrana, ali i kućište sačinjeno od materijala koji u sebi sadrže Bisfenol-A. Ova na mnoge načine štetna supstanca je u polimerima polisulfona i polikarbonata vezana estarskim vezama. U prisustvu čak i obične vode, a još više u prisustvu krvi, dolazi do hidrolize estarskih veza u polimerima, pri čemu se oslobađa Bisfenol-A u formi monomera, koji predstavlja aktivan oblik ove supstance odgovoran za sva njegova štetna dejstva.

Ovde nije kraj muka sa dijalizatorima, koje se pretvaraju u muke pacijenata. Kao što je opštepoznato, da bi dijalizator bio upotrebljiv mora biti sterilisan. Metod sterilizacije dijalizatora značajno utiče na oslobađanje Bisfenola-A iz materijala membrane i kućišta dijalizatora. Svi metodi sterilizacije dijalizatora koji značajno podižu temperaturu dijalizatora tokom postupka sterilizacije povećavaju hidrolizu u polimerima i oslobađanje Bisfenola-A. Pod uslovima visoke temperature kakva je sterilizacija In-line vodenom parom (produvavanje dijalizatora vodenom parom na 121°C), ili autoklavna sterilizacija vodenom parom (izlaganje dijalizatora visokoj temperaturi i pritisku vodene pare) razvija se temperatura dovoljno visoka za hidrolizu estarskih veza i oslobađanje Bisfenola-A u vidu monomera. Ovakav Bisfenol-A monomer kao neki zli duh, ostaje u dijalizatoru i čeka svoju priliku da tokom dijaliznog tretmana jurne pravo u krv pacijenta.

Izgleda da sterilizacija dijalizatora vodenom parom ipak nije tako dobra i bezazlena kao što se mislilo, ili lagalo…, a pogotovo pokušaj kojekakvih „dijaliznih stručnjaka“ da ograniče količinu fiziološkog rastvora za ispiranje sistema.

Specifičnosti prisustva i dejstva Bisfenola-A kod bubrežnih bolesnika, dijaliznih pacijenata.

Kod zdravih ljudi, Bisfenol-A se unosi u organizam uglavnom oralnim putem, ili što naš narod kaže „na usta“. Tu dospeva iz flašica za vodu, plastičnih posuda za čuvanje hrane, iz limenki koje su iznutra obložene sintetičkim polimerima, kao i na druge slične načine. Kada Bisfenol-A dospe u creva, on se apsorbuje i dolazi do prve linije odbrane, a to je jetra (prvi prolaz kroz jetru). U jetri se on vezuje za noseće supstance čime se pretvara u neaktivni oblik Bisfenola-A, i kao takav je spreman za izbacivanje iz ljudskog organizma, putem bubrega, tj. putem mokraće. Izvesna količina koja u krvi ostane, delom ostaje aktivna, a drugi deo cirkulišući krvotokom ponovo dođe do jetre (druga linija odbrane, drugi prolazak kroz jetru), pa se još malo deaktiviše i izbaci putem mokraće. Ona mala količina koja preostane aktivna u krvi je odgovorna za sva neželjena dejstva. Na svu sreću, kod zdravih ljudi, ta količina je veoma mala, pa uglavnom ne oštećuje organizam u većoj meri.

Kod bubrežnih bolesnika koji se leče dijalizom, stvar je mnogo komplikovanija, teža i nesumnjivo vrlo štetna po njihovo zdravlje, tj. po ono što je od zdravlja ostalo. Kod dijaliznih pacijenata opasnost od Bisfenola-A dolazi zbog dva vrlo bitna faktora:

● Ukoliko se ovi pacijenti dijaliziraju dijalizatorima koji u sebi sadrže Bisfenol-A, ova štetna supstanca im se ubrizgava direktno u krv. Obzirom da se supstanca unosi direktno u krv, a ne putem oralnog unosa, ne postoji prva linija odbrane i prvi prolaz kroz jetru koji bi neutralisao štetnost ove materije. Postoji samo druga linija odbrane, tj. drugi prolaz kroz jetru, ali to nije dovoljno za potpunu neutralizaciju aktivnog Bisfenola-A, već se količina aktivnog oblika ove materije povećava u organizmu.

● Bubrežni bolesnici, dijalizni pacijenti, već imaju značajno oštećenu ili potpuno nedostajuću funkciju bubrega, te kao takvi ne mogu izlučivati Bisfenol-A putem mokraće, čak i iako je neutralisan drugom linijom odbrane u jetri. Ovako neutralisani Bisfenol-A se zbog toga nagomilava u krvi dijaliznih bolesnika, zajedno sa aktivnim Bisfenolom-A. Kada se ovaj neutralisani oblik nagomila u krvi, počinje njegova ponovna aktivacija čime se nivo aktivnog oblika supstance još više podiže.

Ako uzmemo u obzir da su diabetes i visok krvni pritisak sada glavni uzroci hronične bolesti bubrega, a da su kardiovaskularna stanja, uključujući i komplikacije dijabetesa glavni uzroci smrtnosti kod bubrežnih bolesnika, trebalo bi pogledati šta nauka kaže po pitanju toga da li i kako Bisfenol-A utiče na ova medicinska stanja. Evo literature, o tome, ukoliko ima zainteresovanih da to istražuju:

• Bisfenol-a izaziva visok krvni pritisak: M. Saura et al. 2014; S. Bae et al. 2014; N Khalil et al. 2014; S. Bae et al. 2012; A. Shanaka et al. 2012.

• Bisfenol-a je povezan sa bolesti koronarnih arterija: D. Melzer et al. 2014: Urinarna koncentracija bisfenola-a, rizik od nastanka bolesti koronarnih arterija kod naizgled zdravih muškaraca i žena.

• Bisfenol-a je povezan sa bolesti perifernih arterija: Shankar A. et al. 2012: Bisfenol-a i bolest perifernih arterija: Rezultati iz NHANES studije.

• Bisfenol-a utiče na kardiovaskularni sistem: X. Goa et al. 2014: Uticaj bisfenola-a na kardiovaskularni sistem — Epidemiološki i eksperimentalni dokazi i molekularni mehanizmi.

• Bisfenol-a utiče na diabetes: R. Valentino 2013: Bisfenol–a narušava aktivnost insulina i pojačava inflamatorne puteve kod ljudskih potkožnih adipocita i 3T3-L1 ćelija.

Objasnili smo ranije, kako se Bisfenol-A iz dijalizatora otpušta u krv pacijenta. Pa objasnismo i kako na oslobađanje ove štetne supstance utiče sterilizacija dijalizatora vodenom parom. Takođe, objasnismo kako i zašto je Bisfenol-A posebno štetan za teške bubrežne bolesnike.

Pa zašto su onda godinama unazad vrhunski stručnjaci srpske dijalize insistirali da se kod naših pacijenata koriste isključivo dijalizatori sterilisani vodenom parom? U stvari insistirali su i da se koriste baš dijalizatori čije su membrane i kućišta sačinjene upravo od polimera koji sadrže i oslobađaju Bisfenol-A. Ili još preciznije: insistirali su da se koriste dijalizatori skoro isključivo jednog proizvođača ….

Zašto?

To je sada stvar policije i tužilaštva (link).

To zdrav razum, logika, struka i nauka, ne mogu da objasne.

Da ne grešimo dušu, nisu svi stručnjaci, niti su sve „stručne komisije“, radile protiv interesa pacijenata. Ali, ni njih sada ne smemo da pomenemo, da im ne pravimo probleme, ionako već dovoljno strahuju da ne budu smenjivani i pootpuštani – jer su se suprotstavili vladajućim nefrološkim „strukturama“.

U medijima se samo jednom uspeo pojaviti tekst o ovom problemu:

http://www.kurir.rs/vesti/biznis/rfzo-kupio-otrovne-dijalizatore-clanak-1792763

a onda je neko sve to presekao, zaustavio dalje polemike, komentare i “istraživačko novinarstvo”.

Domaća, srpska agencija za lekove (ALIMS) dala je neko idiotsko saopštenje tipa: “To je samo preporuka Evropske Komisije, ali to nije i zakonska zabrana proizvoda sa Bisfenolom-A“.

Eto na šta se oni vade. Pa, glupa birokratijo, shvati da kapitalistički dijalizni lobi još decenijama neće dozvoliti zabranu te materije, jer to bi im smanjilo prihode. Pametnome je i preporuka dosta! Pametnome i onome ko brine o zdravlju svoje novorođenčadi, svoje odojčadi i svojih dijaliznih bolesnika.

Po definiciji, novorođečad su bebe mlađe od mesec dana, odojče je dete (infant) koje još ne hoda i ne govori – pa je sad svima jasno zašto su njima pridruženi i dijalizni bolesnici, u istu grupu.

Birokratama iz Agencije treba postaviti samo dva pitanja:

1 – Da li bi odbili da svom detetu daju lek protiv temperature, kada im lekar preporuči da ga treba dati, jer im dete ima 40°C, pošto je to samo preporuka, a ne i zakonska obaveza?

2 – Da li bi oni sami bili spremni da ih neko uključi na hemodijalizu sa dijalizatorima koji sadrže štetne hemikalije, jer oni nisu zabranjeni, ili bi za sebe ipak tražili one dijalizatore bez tih hemikalija, za koje inače postoji preporuka?

To je sve. Samo nam to odgovorite i možete posle u crkvu. Na ispovest. Da tražite oproštaj za sva dosadašnja zla koja ste nam naneli.

U najgorem su položaju naše nesretne kolege i sapatnici, dijalizni pacijenti u Republici Srpskoj.

Njih dijaliziraju isključivo sa bisfenolskim dijalizatorima, i to onim za koje je sam proizvođač samog sebe prijavio da korištenje tih dijalizatora može imati čitav niz štetnih posledica koje uključuju čak i smrt pacijenta.

I?

I, nikom ništa. Pojeo vuk magarca.

Jer, firma je sve regularno prijavila, a zdravstvo Srpske ne može ili ne sme da raskine ugovor sa tom firmom, pa makar svi bolesnici pocrkali!

Toliko je taj Ugovor jak.

Umesto da i tamo policija i tužilaštvo krenu u hapšenje svih onih koji su napravili jedan od najštetnijih ugovora koji je jedna država mogla napraviti, tamo svi samo sliježu ramenima. Kažu, smrtni ISHODI su na dijalizi, uobičajeni.

Sad je jasno zašto se dijalizni pacijenti u Republici Srpskoj bore za svoja prava odbijanjem dijalize.

Šta imaju da izgube?

Hronično trovanje dijalizatorima?

Ili, da ćute i trpe.

Da čekaju, dok se ne stvori povoljan “ambijent”.

Ako je tako,

molimo sve one koji stvaraju takav “ambijent”,

da požure.

Dugo, predugo, već

smo na Bisfenolu-A,

AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

.

.

DiaBloG – 2015

.

.

---

---

.     .     .     .     .     .     .

.     .     .     .     .     .     .

.     .     .     .     .     .     .

 .     .     .     .     .     .     .

.     .     .     .     .     .     .

.     .     .     .     .     .     .

https://www.youtube.com/watch?v=KwEeoJeJaDg

.     .     .     .     .     .     .

---

---

Predavanje o Bisfenolu-A:

.

.

.

---

.

---

Ponovo smrtni ishodi zbog korištenja Freseniusovih rastvora za hemodijalizu

Ponovo smrtni ishodi zbog korištenja Freseniusovih rastvora za hemodijalizu

Poštovani čitaoci,

Već smo vas navikli na redovno izveštavanje o povlačenju iz upotrebe celih serija Fresenius opreme ili potrošnog materijala. Možda smo nekima već i dodijali sa upozorenjima u vezi prijavljenih kvarova na serijama Fresenius aparata, o greškama na serijama Fresenius linija i dijalizatora, kao i o nemilosrdnom profiterskom odnosu njihovih menadžera prema poverenim im pacijentima (link, link, link).  Ali, pošteno govoreći, mislili smo da više nikada nećemo biti u prilici izveštavati o ljudskim tragedijama usled neispravnosti dijaliznih koncentrata. Posle njihove greške sa alkalozom zbog koje je najmanje 940 pacijenata umrlo naglom srčanom smrću (link), mislili smo da se zadugo neće ponoviti slična tragedija. Sudski sporovi i zahtevi za odštetama porodicama umrlih su još u toku, a evo već se otkriva nova katastrofa, u najavi.

Revoltiran onim prvim smrtnim ishodima najčuveniji svetski dijalizni hroničar, Gary Peterson, je još tada otvoreno napisao: It Is Time To Break Up Fresenius Medical Care. (Vreme je da se rasturi Fresenius Medical Care). Jer, zaista, dozvoliti jednoj firmi da u svojim bolnicama leči ljude na svojim aparatima, svojim filterima, koncentratima i svim ostalim svojim potrošnim materijalom, znači otvoreno forsirati mogućnosti zloupotrebe poverenja datog jednom jedinom pravnom subjektu. Naravno da su i onu prvu katastrofu nastojali zataškati i samo su svojim centrima hteli proslediti upozorenje o količini pufera iz njihovih suvih koncentrata. Ali je neki pošteni insajder (bog da ga blagoslovi) to proturio u javnost, svima. I taj je suvi koncentrat tiho sklonjen sa tržišta. A šta se zapravo sada dogodilo? Sada imaju problem i sa tečnim bikarbonatnim koncentratima!

Američke novinske agencije (a neće valjda naše, domaće) izvestile su da je krajem aprila i maja ove godine Fresenius sam povukao sa tržišta cele serije svojih bikarbonatnih koncentrovanih rastvora za hemodijalizu. Tačnije, povučeno je 49 serija 10. aprila, a još devet serija 01. maja 2014. Razlog:  zaraženi su bakterijama.  Američka agencija za hranu i lekove (FDA) je objavila da je već primila jedan izveštaj o smrtnom ishodu, i dva izveštaja o teškim posledicama (link). Već se zna i koja je bakterija uzročnik ovih tragedija. Radi se o Gram-negativnoj bakteriji iz roda Halomonas (sojevi 1, 2, 3), a to je inače bakterija koja je poznata po tome što se razmnožava baš u slanim rastvorima, a u ljudskom organizmu dovodi do sepse ili čak i smrti.

Za sada se zna da je dvadeset šest dijaliznih centara u američkoj državi Tennessee dobilo ovakve dijalizne koncentrate (link). Tečni koncentrovani bikarbonatni rastvori za hemodijalizu proizvedeni su u Freseniusovoj fabrici u Kanadi (u Montrealu), pakovani su u kanistere od 6,4 litara i još se ne zna koji su ih sve centri dobili. Zato je i sam Fresenius požurio da javno zamoli sve koji imaju ove koncentrate na lageru, da ih hitno vrate isporučiocu.

FDA je uputila upozorenje Prvog stepena. Upozorenje Prvog stepena podrazumeva najozbiljniju vrstu opoziva i obuhvata situacije u kojima postoji razumna sumnja da će upotreba tog proizvoda prouzrokovati teške neželjene zdravstvene posledice ili smrt.

Srećom, naši se Frezenijusovi koncentrati prave u Vršcu, kao i linije, kao i dijalizatori – i još nikada niko nije pročitao ni o jednoj jedinoj grešci na tim proizvodima, a kamoli o posledicama na pacijentima u našim ili u Freseniusovim dijaliznim centrima u Srbiji. Pa, ili su ovi naši proizvodi savršenstvo bez mane, ili nam je kontrola i obaveštavanje javnosti zatajilo. U našim je dijaliznim centrima praksa da se za sve probleme i komplikacije na dijalizi prvo optuži sam pacijent (nije se pridržavao uputstava lekara), zatim, eventualno, možda su i sestre, rukovaoci aparatima, nešto pogrešile, i tu se nivo odgovornosti završava. Ko je kod nas i kada, u nekom dijaliznom centru, proverio uzorke koncentrata na bakterije? Ta, hajte molim vas. Naši medicinari nisu nikada ni čuli za Halomonas (link). Ko ne veruje, neka ih priupita, onako spontano, više informativno: Doktore, šta je to Halomonas? Pa nam javite. Da se izjadamo.

Brojali smo, samo u prvih pet meseci ove godine, u toj najvećoj profitersko-globalističkoj farmakodijaliznoj korporaciji koja u svojim dijaliznim lancima drži oko 300 000 pacijenata, imali su:  120 000 grešaka na dijaliznim aparatima i 8 miliona neispravnih dijalizatora, ej !?!

Da li će nas, ne daj bože, dijalizni problemi zateći nespremne, kao i za poplavu.  Da li smo išta naučili iz hrvatske dijalizne tragedije (link)?

Da li će nam pomoći bajalice protiv uroka i mantra: daleko bilo, neće valjda baš mene to da snađe? Ili je vreme da se ustanovi nezavisna kontrola njihovog rada.  Sa stručnjacima koji nisu sa njima finansijski povezani, ako takvih uopšte ima u našoj dijalizi i našem zdravstvu.

Jasno je da mi, uostalom, mislimo isto što i Gary Peterson.

Ceterum censeo …

 .

DiaBloG – 2014

 .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Yi Zhang: Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu    Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata    Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV    Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine    Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day    Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?  Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa

.     .     .

.     .     .

Nepravda pa to ti je – Moja životna priča

KALIMERO

Rođena sam u Mostaru 1973. godine. Tata terenac, mama pratila tatu u stopu, tako da se sestra rodila u Tuzli a ja u Mostaru. Godine su tekle, sestra i ja smo rasle, mama i tata su nas gledali kao nešto najdragocjenije na svijetu. Imala sam četiri i po godine kada mi je tata poginuo. Sestra je imala sedam, krenula je u prvi razred osnovne škole. Mama ispočetka nije mogla da prihvati nastalu situaciju, da prihvati da je ostala sama sa nama. Sestru su lagali da je tata otišao u Irak da radi, a ja, ja nisam bila svjesna šta se u stvari desilo.

.

Vrijeme je učinilo svoje. Mama nam je postala i tata i mama, pokušavajući da nam nadoknadi ono što smo u nepovrat izgubili. Sa jedanest godina počinjem sa majkom češće da posjećujem doktore, jer sam imala jako obilna krvarenja iz nosa. Anemija je bila opšte prisutna. Povremeno tamponiranje nozdrva, spaljivanje kapilara bilo je i iscrpljujuće i bolno. Škola mi je ispunjavala puno vremena tako da nisam puno razmišljala o svojoj zdrastvenoj situaciji.

.

1985. god. naši doktori uputili su me na II Internu kliniku u Sarajevo. Prvi put odvojena od majke, daleko od svog doma, sve novo i nepoznato oko mene, „hemodijaliza“, „biopsija bubrega“, „peritonealna dijaliza“, neki novi pojmovi za mene, strah od nepoznatog, sve me jako plašilo. Sva sreća i to prođe. Ponovo sam kući, nastavljam da idem u školu, samo me povremeno vađenje nalaza podsjeća da sam krhkog zdravlja. Krajem 1985. god. doktori preporučuju da mi se napravi AV fistula. Još jedna nepoznanica za mene, ali silom prilika pristala sam. Poslije napravljene AV fistule na desnoj ruci, bol na ljestvici od 1-10 bio je 10. Nisam primala ništa protiv bolova, samo me majčina ruka mogla smiriti, ublažiti bol i uspavati.

.

Izlazak iz bolnice, život opet hvata uobičajeni ritam. Škola, prijatelji, igra u slobodno vrijeme ispunjavali su mi dane. Bolnica je bila iza mene, tako da više nisam razmišljala o tome. Septembar 1986. god. početak nove školske godine. Nakon par sedmica kontrolni nalazi, ja odlazim u školu, mama odlazi po nalaze. Doktor u dječijoj bolnici koji je pregledao nalaze rekao je mami da me pod hitno dovede u bolnicu. Mama me izvuka sa časa, negodovala sam, ali ipak odvela me u Dječiju kliniku gdje sam i ostala. Nakon dva dana, tačnije 16. septembra 1986. godine krećem na hemodijalizu. Bila sam dijete, nisam imala pojma šta znači HEMODIJALIZA.

Prve dijalize bile su propraćene mučninom, povraćanjem. Nakon šest mjeseci mama i ja odlazimo u Sarajevo na Institut za transplantaciju bubrega. Majka želi da mi da bubreg. Nakon detaljnog ispitivanja, majku šalju kući a ja ostajem. Transplantacija urađena u ljeto 1987. godine.

Bubreg nije radio jedne jedine sekunde. AV fistulu koju sam imala stala je u toku transplantacije. Dan nakon transplantacije prave mi drugu AVfistulu, a dan poslije ponovo me uključuju na hemodijalizu. Dani nakon transplantacije ispunjeni su raznim snimanjima, terapijom (pojačana imunosupresivna terapija), zabrana posjete, ja u izolaciji. Majku otpuštaju nakon 14 dana. U Sarajevu na Institutu ostajem još 10 mjeseci, čekajući kadaveričnu transplantaciju. Mama je znala od samog početka da bubreg ne radi, ali je krila od mene. Ja saznajem nakon četiri mjeseca, i to sasvim slučajno. Sad ja krijem od mame novost, misleći da će je ta poražavajuća vijest ubiti. Slučajno u priči shvatamo da obje znamo pravu istinu, i prvi vikend mama me dovodi kući i ne vraća više na Institut. Sretna što sam ponovo kod kuće, puna energije i novih ideja krećem u septembru u školu.

.

Nova školska godina, novi nastavnici, školski drugovi i drugarice upotpunjuju mi dane. Završena osnovna škola, sad se trebam odlučiti koju srednju školu da upišem. Upisala sam Srednju medicinsku školu sa željom da je završim i jednog dana da pomažem ljudima koji su u istoj ili još goroj zdrastvenoj situaciji nego ja. Škola, druženje, prijatelji činili su mi život zanimljivim.

1991. godine u Tuzli je pokrenuta humanitarna akcija za mene da se skupe novčana sretstva i da odem u Francusku na kadaveričnu transplantaciju. 28.marta 1992. godine odlazim sa majkom u Lyon u Francusku na ispitivanje, i da me nakon ispitivanja stave na listu čekanja. Transplantacija nije urađena zato što se nisu uplatila novčana sretstva na njihov račun. Po povratku iz Lyona nastavljam normalno da pohađam nastavu, idem na praksu.

Nešto se čudno dešavalo u našoj zemlji, ali to je bilo previše komplikovano za razmišljanje. Početkom maja 1992. godine odlazim u Beograd sa uputnicom da bih izvadila potrebne nalaze koje sam trebala proslijediti u Lyon. Počinje rat, ostajem sa majkom u Beogradu do decembra 1995. godine, tačnije do potpisivanja Dejtonskog sporazuma. U Beogradu sam bila na dijalizi u bolnici na Zvezdari. Hemodijaliza je bila bikarbonatna, nisam primala transfuzije nego sam primala Eritropoetin. Imala sam i poziv da odem u Grčku na kadaveričnu transplantaciju, ali nisam uspjela dobaviti nalaze od prve transplantacije, tako da je ta mogućnost propala.

.

Stade i prokleti rat. Majka i ja vraćamo se kući. Nastavljam sa dijalizom u Tuzli. Tražim posao, jako mi ga je teško naći, jer dok spomenem da idem na dijalizu, ili dobijem otkaz, ili uopšte me ne prime da radim. Vrijeme prolazi, ja povremeno radim kao konobar. 1998. godine u novembru mjesecu imala sam „edem mozga“ laički rečeno. Prvih dana provedenih u bolnici ne sjećam se, samo se sjećam da je mama bila pored mene. „Vile me pronosale“, izvukla sam se.

.

Nakon izlaska iz bolnice nastavljam živjeti kao da se ništa nije desilo. Opet tražim posao, raduckam povremeno, sve na crno. Radila sam u jednom kafiću gdje su se skupljali motoristi. Sa njima sam okusila ljepotu motorijada, druženja, kao mušketiri i oni su „SVI ZA JEDNOG, JEDAN ZA SVE“. Čak sam uspjela i pasti sa motora, nisam se polomila, ali sam od mame dobila zabranu da nema više motora i tačka.

Svoj život kreirala sam po svojim željama i mogućnostima. Nisam se slagala sa onom izrekom: „Zdrav čovjek želi mnogo šta, a bolestan samo zdravlje“. Ja sam imala iste želje kao i zdrave osobe, posao, putovanja, izlaske. Radeći u Sportskoj kladionici priuštila sam sebi da završim Medicinsku školu sa prekvalifikacijom klinički laborant – opšti smjer. Nakon položene mature predala sam dokumenta u Dom zdravlja u Tuzli da bih dobila dozvolu za odrađivanje pripravničkog-volonterskog rada u cilju polaganja državnog (stručnog) ispita. U međuvremenu zbog visokog parathormona savjetuju mi da odem na operaciju paratiroidnih žlijezda. Kosti su mi bile kao u zdravog čovjeka, ali trebalo ih je takvim i održati. Operacija pomalo bolna, bitno da je uspjela, nalazi zadovoljavajući.

.

Početkom aprila pozivaju me u vezi volontiranja. 17. maja 2004. godine počinjem volontirati na UKC Tuzla. „Snovi tek vrede, kada s’ tobom osede“… Bilo je teško finansijski izmoći, ali uspjela sam. Šest mjeseci mi je prošlo kao šest sedmica. Posao mi nije uopšte teško pao. Obavljala sam ga sa puno ljubavi. U novembru iste godine završavam sa volontiranjem i pripremam se za stručni ispit. U januaru 2005. godine polažem državni ispit. Presretna, sa svim pohvalama položila sam ga. Izvadivši LICENCU odlazim do glavne sestre JZU UKC Tuzla. Svo vrijeme dok sam volontirala bodrila me je ovim riječima: „Samo naprijed, mi smo uz tebe, ti si član našeg kolektiva“… Uz tako lijepe riječi podrške nadala sam se zaposlenju nakon položenog državnog ispita. Ali, NE, moje nade pale su u vodu. Sve se svodilo na riječi. Krenula sam kući jako razočarana i tužna. Danima nakon toga krvni pritisak bio je jako visok. Početkom maja imala sam moždani udar. Dijagnoza: Hematom, visok krvni pritisak, kapilarčić u mozgu, porozan, nije mogao izdržati i pukao. Bila sam preplašena kao nikad do tad. Bilo me je strah, strah od posljedica,s trah od boli, strah od svega nepoznatog. Sva sreća jako brzo sam se oporavila.

.

Nisam više nigdje radila, ali našla sam novu zanimaciju, NET. Jedan tuzlanski sajt, i na njihovom forumu našla sam mnogo novih prijatelja a i vratila stare prijatelje sa kojima sam izgubila kontakt tokom rata. Dvadeset šest godina idem na dijalizu, prihvatila sam je kao neraskidivi dio sebe, upoznala svoje bliske prijatelje sa tim, tako da živim sa tim i nije me stid. U Nadzornom odboru UHBB TK sam od ove godine. Pripremamo materijal za knjigu, ja pretežno kuckam materijal koji će kasnije ići na pripremu i na štampanje. Sretna sam jer knjiga ostaje iza nas, ostaje za neke nove generacije. Makar negdje biće zabilježeno moje ime, ostaće neki trag iza mene.

.

Karamehmedović Lejla

.

https://www.facebook.com/groups/319530644760741/

.