Arhive

Trudnoća na hemodijalizi

Poštovani čitaoci,

Nekoliko puta do sada imali smo pitanja i komentare o temi trudnoće na hemodijalizi. Zato smo konačno odlučili da vam na jednom mestu, i u jednom (malo obimnijem) tekstu, pružimo odgovore na sva moguća pitanja u vezi ove teme. Uživajte u čitanju odgovora naših stručnih saradnika, a ukoliko je neko pitanje ili odgovor izostao ili je nedovoljan, vi ćete nam to javiti i dobićete dodatno objašnjenje. Samo za vas, Diablog ili najbolji DiaSajt na ex-YU teritoriji, donosi odgovore na sve što vas interesuje u svetu dijalize. Toliko, za uvod, a sada in medias (t)res.

           T R U D N O Ć A     i     H E M O D I J A L I Z A

  • Mogu li žene koje se leče hemodijalizama ostati trudne?
  • Da. Štaviše, normalan menstrualni ciklus i normalan hormonalni status u pacijentkinje koja je u generativnom dobu, su pokazatelji da ona ima kvalitetne hemodijalize.

  • Koliko je česta trudnoća u bolesnica na hemodijalizi?

  • Za razliku od bolesnica sa transplantiranim bubregom, trudnoća u hemodijaliznih bolesnica je još uvek retkost.

  • Koliki je procenat bolesnica na hemodijalizi koje su u generativnom periodu i imaju redovne cikluse, koje godišnje ostanu u drugom stanju?

  • Oko 1 %. Samo. Nažalost. Ali zavisi dosta i od regiona. Npr. u zemljama gde je kontracepcija zabranjena iz religijskih razloga, učestalost trudnoće na HD je i do 11%, a najmanja je u SAD gde iznosi oko 0,5%. (Sa transplantiranim bubregom, oko 12% bolesnica zatrudni).

  • A kolika je procentualno verovatnoća da će bolesnica na hemodijalizi koja je u generativnom periodu i koja ostane u drugom stanju uspešno izneti trudnoću i poroditi živo novorođenče?

  • Samo 50% od tih 1%.  Nažalost.

  • Da li je kod dijaliznih trudnica uopšte moguće izneti trudnoću devet meseci, do kraja i bez komplikacija?

  • Nažalost, ne. Od ovih 50% uspešno završenih dijaliznih trudnoća u skoro svim slučajevima su bebe rođene prevremeno i sve su manje težine, manje zrelosti i razvijenosti, nego bebe u zdravih porodilja (čak 30% ih ima težinu manju od 1500 grama).

  • Kako se utvrđuje trudnoća u pacijentkinje koja se leči hemodijalizama?

  • Isto, kao i kod drugih trudnica: podatak o prestanku ciklusa, plus testovi urina (ako mokri) i testovi krvi (beta-HCG), plus podatak o dobijanju na težini, podaci o mučninama, povraćanju, te obavezni ginekološki i ultrazvučni pregled. U većini slučajeva se trudnoća otkrije kasno (i ultrazvukom), jer se za sve navedene simptome i znake obično okrivi hemodijaliza.

  • Koje godine je u svetu, a kada je kod nas, zabeležena prva trudnoća u bolesnice na hemodijalizi?

  • U svetu je to bilo 1971. godine, a kod nas 1988. godine.

  • Šta činiti ako se u hemodijalizne pacijentkinje utvrdi trudnoća?

  • Pacijentkinji se moraju pružiti sve ove (ovde navedene) informacije vezane za trudnoću na hemodijalizi i omogućiti joj da sama donese odluku o daljem održavanju trudnoće.

  • Na šta treba posebno ukazati trudnici koja je na hemodijaliznom lečenju?

  • Da HD period nije najsretnije vreme za trudnoću, da je velika verovatnoća pobačaja, a da će održavanje trudnoće tokom hemodijalize biti skopčano sa brojnim rizicima i komplikacijama.

  • Da li je hemodijafiltracija obavezna vrsta hemodijalize koja jedina garantuje mogućnost oplodnje ili začeća, odnosno normalan hormonalni ciklus?

    trudnoca_i_hemodijaliza_diablog_439

  • Nije obavezni uslov, ali je činjenica da se hemodijafiltracijama to postiže češće, brže i redovnije. U Srbiji, skoro sve trudnice koje su iznele trudnoću bile su na hemodijafiltracijama.

  • Da li bolest bubrega čini trudnoću opasnijom i komplikovanijom i u predijaliznoj fazi?

  • Da. Što je teža bubrežna bolest ili što je teža bubrežna insuficijencija, to će i trudnoća biti teža i komplikovanija, odnosno biće skopčana sa brojnim rizicima.

  • Da li i trudnoća pogoršava bolest bubrega?

  • Često da. Pogoršanje bubrežne slabosti, hipertenzije, edema i proteinurije, je često u trudnica koje su već imale bolest bubrega. Ipak, pogoršanje bubrežne slabosti retko je takvo da zahteva primenu dijalize tokom napredovanja trudnoće.

  • Koji su to rizici trudnoće na hemodijalizi?

  • Postoje 2 vrste rizika: rizici za majku i rizici za plod. Obe vrste rizika mogu se, manje ili više, ispoljiti napredovanjem trudnoće, ali je spašavanje života majke prioritetno.

  • Od čega zavisi da li će se ti rizici ispoljiti?

  • Između ostalog, i od stepena bubrežne slabosti i vrste bubrežne bolesti. Zatim od dijaliznog staža i komorbiditeta. Ako pacijentkinja još uvek mokri i ima nepotpunu bubrežnu slabost, ona će biti manje izložena rizicima koje sa sobom nosi trudnoća. Količina proteina u mokraći je takođe direktno povezana sa većim rizicima. Opisane su trudnoće i u bolesnica koje su preko 15 godina na dijalizi (max.20), ali su takve pojave retkost i retko su završavale rođenjem živog novorođenčeta.

  • Koje su najčešće komplikacije trudnoće u pacijentkinja na hemodijalizi?

  • Porast krvnog pritiska (se javlja u 80% svih dijaliznih trudnica), povećano gubljenje proteina urinom (ako mokre), kao i edemi (otoci) celog tela, često se sve te promene nazivaju jednim imenom: pre-eklampsija. Padovi krvnog pritiska, grčevi, srčane aritmije, infekcije, tromboze i krvarenja (u placenti) su mnogo češći u dijaliznih nego u ostalih trudnica. Višak plodove vode, nedovoljna razvijenost ploda, odlubljivanje placente i/ili pobačaji, su takođe česti.

  • Koji su kriterijumi za utvrđivanje postojanja hipertenzije u trudnoći?

  • U bolesnice koja je pre trudnoće bila normotenzivna, izmeren krvni pritisak veći od 140/90 mmHg, u najmanje 2 merenja, u razmaku od najmanje 6 časova, od 20 nedelje trudnoće i dalje, a bez proteinurije, to su kriterijumi za gestacijsku hipertenziju.

  • A koji su kriterijumi za utvrđivanje postojanja pre-eklampsije u trudnoći?

  • U bolesnice koja je pre trudnoće bila normotenzivna, izmeren krvni pritisak veći od 140/90 mmHg, u najmanje 2 merenja, u razmaku od najmanje 6 časova, od 20 nedelje trudnoće i dalje, a sa proteinurijom većom od 0,3 grama u uzorku od 24-očasovnog urina, to su kriterijumi za pre-eklampsiju.

  • Kako postojanje bubrežne bolesti u majke može uticati na bebu?

  • Može, npr. genetskim putem, jer se neke bubrežne bolesti nasleđuju, ali i samo lečenje, uključujući dijalizu, može uticati na razvoj ploda.

  • Koje se bolesti bubrega mogu naslediti od roditelja?

  • Najmanje nekoliko njih. Npr. policistična bolest bubrega (jedno od dvoje dece), zatim Alportov sindrom (varijabilno) i refluks nefropatija (nepoznato).

  • Ako je porast krvnog pritiska najčešća komplikacija u trudnoći kod hemodijaliznih bolesnica, koji lekovi se mogu koristiti za snižavanje takvog povišenog krvnog pritiska?

  • Najbezbedniji su: Metildopa, Labetalol i Nifedipin. A koriste se još i Hydralazin, Metoprolol, Pindolol, itd…

  • Koji antihipertenzivni lekovi su zabranjeni u trudnoći na hemodijalizi?

  • Minoksidil, Nitroprusid, ACE inhibitori i Angiotenzinskih-receptora blokatori (ARB), takozvani sartani. Diuretike takođe treba izbegavati.

  • Koji antibiotici se smeju davati dijaliznim trudnicama u slučaju sistemskih infekcija?

  • Najbezbedniji su penicilinski preparati (ako nije alergična), zatim cefalosporinski (osim metiltetratiazolske grupe), a sulfonamidi, kinoloni i aminoglikozidi su kontraindikovani.

  • Ako je majka hepatitis B ili C pozitivna (ima antitela), da li će i beba dobiti tu bolest?

  • Ne, nije obavezno. Uz adekvatne mere prevencije, šanse da se to desi su manje od 5%.

  • Kakve su preporuke nefrologa u pogledu nivoa ureje i kreatinina u trudnica na HD? Koliki treba da bude Kt/V i slični pokazatelji?

  • Ureu i kreatinin u trudnica na hemodijalizi treba održavati u što nižim granicama, skoro normalnim. Nivo ureje pre HD tretmana ne treba da bude veći od 13 mmol/L, a kreatinina ne veći od 350 µmol/L (što zavisi i od mišićne mase trudnice).

  • Koliko onda HD tretmana sedmično treba da ima trudnica koja je na HD lečenju?

  • Najmanje 5 tretmana sedmično. Ili oko 25-40 časova HD nedeljno. Po mogućnosti to treba da budu visokoefikasne hemodijafiltracije. U poslednjem tromesečju trudnoće tretmani treba da budu svakodnevni ili bar 6 x sedmično.

  • Osim veće učestalosti, da li HD tretmani treba da budu i duži od 4 časa?

  • Da. Po mogućnosti barem 5 časova, da bi se izbegla naglost u odstranjivanju tečnosti ultrafiltracijom. A najbolje su se pokazale takozvane spore, noćne hemodijafiltracije, od po 8 časova (Kanadski model).

  • Da li je bolje da dijalize tokom trudnoće budu češće ili duže?

  • Kao i uvek, češće su bolje. Ali, ne treba ih ni skraćivati ispod 4 časa. Za bolesnice na PD se takođe preporučuje manji volumen punjenja (1-1,5L) i češće izmene (6x), ili kombinacije dnevnih CAPD i APD izmena.

  • Zašto je bitno tokom trudnoće održavati vrednosti ureje što nižim?

  • Zato što beba gutajući amnionsku tečnost guta sa njom i ureju, a ureja (osmotski) izaziva pojačano mokrenje. Tako nastaje višak plodove vode (polihidramnion) i povećava se mogućnost prevremenog prskanja vodenjaka.

  • Koji dijalizatori se preporučuju za dijalizu trudnica?

  • Oni koji imaju najveći stepen biokompatibilnosti, netoksični (bez bisfenola, ftalata, etilen-oksida), sa malim volumenom punjenja a visokom efikasnošću za male i srednje molekule.

  • Kako se dozira heparin tokom hemodijalize u trudnica?

  • Zbog mogućnosti krvarenja u posteljici, heparin se uglavnom daje što je moguće manje trudnicama na hemodijalizi. Često su baš neophodne bezheparinske HD, sa učestalim ispiranjem sistema fiziološkim rastvorom. Heparin inače ne prolazi placentu niti ima teratogena dejstva na plod.

  • Ako su postojale potrebe za aspirinom, da li ga trudnica na dijalizi sme i dalje uzimati?

  • Da. Smatra se da male doze aspirina, 50-80 mg/dan ne mogu štetiti trudnici ni plodu, a protiv pre-eklampsije se i preporučuje.

  • Koje su druge razlike u sprovođenju HD tretmana u trudnica u odnosu na standardne HD?

  • Treba često proveravati kalijum, fosfor i bikarbonate u trudnica na hemodijalizi. Da bi se izbegle preterano niske vrednosti K i PO4 (posledica intenzivnijih HD) ponekad se pacijentkinji mora davati nadoknada ovih elektrolita (preko dijalizne tečnosti ili peroralno). Bikarbonate obično treba smanjivati u dijaliznoj tečnosti jer su trudnice sklone respiratornoj alkalozi.

    trudnoca_i_hemodijaliza_diablog_984

  • Kakva treba da bude krvna slika u trudnice na HD? Koje su ciljne vrednosti Hb za njih?

  • Iste kao i za ostale HD bolesnice, cilj je Hb od 10-11 g/dL, ali je za taj cilj obično potrebno za 50%-100% povećati dozu eritropoetina (0,3 do 2 puta) u odnosu na dozu EpO pre trudnoće.

  • Da li eritropoetini mogu izazvati poremećaje rasta ili razvoja ploda (genetske malformacije)?

  • Za sada nema takvih podataka. Eritropoetini ne prolaze placentu.

  • Koje su ciljne vrednosti bikarbonata u trudnica na hemodijalizi?

  • Pre dijalize ciljna vrednost HCO3 je 20 mmol/L, a u toku HD tretmana bikarbonati se podešavaju da na kraju budu u krvi trudnice oko 26-28 mmol/L (a ne 35 mmol/L).

  • Kako se određuje „suva“ telesna težina, tj. optimalna težina u trudnice na HD? Kako se određuje količina tečnosti koju treba odstraniti ultrafiltracijom trudnici na HD?

  • To je težak problem. Osim onih mera koje su već pomenute u našem tekstu o suvoj telesnoj težini (link), treba voditi računa i da trudnica zbog rasta ploda i povećanja plodove vode u prvom trimestru dobija na težini oko 0,5 kg mesečno, a u drugom i trećem tromesečju oko 0,5 kg sedmično. Taj realni porast u telesnoj težini je teško razlikovati od hrane i pića koje bolesnica unosi između dijaliza. Zato se optimalna telesna težina i volumen dijalizne ultrafiltracije u praksi najčešće procenjuju na osnovu vrednosti krvnog pritiska, albumina i lekarskog pregleda, uz ultrazvučnu kontrolu krvnih sudova i srca majke, ploda, posteljice i pupčane vrpce. Na kraju trudnoće trudnica bude teža oko 9-16 kg u odnosu na težinu pre trudnoće.

  • Da li je za uspeh trudnoće bolje da trudnica bude u blagom višku ili u blagom manjku tečnosti?

  • Bolje je da bude u blagom višku tečnosti, a opasnije je ako dehidrira.

  • Da li se ultrafiltracijom (odstranjivanjem tečnosti) menja i količina plodove vode?

  • Da. I to značajno. Od 50 do 300 ml, zavisno od ultrafiltracije.

  • U pogledu ishrane, koje su specifičnosti unosa proteina i drugih namirnica za trudnice na HD?

  • Unos proteina treba da bude (uobičajenih) 1,3 grama/kg tel.težine/na dan plus 20 gr/dan za bebu, a energetski unos, ukupno oko 2000 Kcal/dan ili 35 kcal/kg TT. Neki autori preporučuju i 1,8 g/kgTT proteina na dan.

  • Da li je neophodno dodatno unošenje vitamina i minerala tokom trudnoće na HD?

  • Da. Treba povećati unos svih hidrosolubilnih vitamina (vodotopivih) i folne kiseline (oko 10-35 mg/dan), jer se svi ti vitamini uklanjaju dijalizama, a potrebe za njima su povećane.

  • U pogledu unosa minerala ishranom, koje minerale treba dodatno uzimati?

  • Gvožđe (Fe), Cink (Zn), Magnezijum (Mg), a često i Kalcijum (Ca), Kalijum (K) i Fosfor (P). Naravno uz praćenje nivoa ovih elemenata u krvi trudnice. (Nefrolozi ovo praćenje i inače rade, novost im je samo Zn i Mg).

  • Da li je dozvoljena primena intravenskog gvožđa u trudnica na hemodijalizi?

  • Za gvožđe, kao i za većinu lekova, nisu sprovođena ispitivanja na trudnicama, tako da nema dovoljno pouzdanih podataka o tome, ali u nekoliko slučajeva HD trudnoća u Srbiji, gvožđe je primenjivano intravenski bez uočenih štetnih efekata. Male i češće doze (25mg/HD) su bezbednije.

  • Koje su bezbedne doze sevelamera, fosrenola, mimpare i zemplara, za trudnice na dijalizi?

  • Nažalost, takvih podataka nema, pa je bezbednije ne eksperimentisati sa tim preparatima. A lekovi poput statina, mikofenolat-mofetila, sirolimusa, takrolimusa, metotreksata i ciklofosfamida su kontraindikovani u trudnoći, odnosno kontraindikovana je trudnoća pri korištenju tih lekova.

  • Da li hemodijalizni tretman utiče na intrauterine kontrakcije i kako?

  • Nije uočeno da HD tretman pojačava ili smanjuje intrauterine kontrakcije.

  • Na koliko treba podesiti protok krvi za trudnice na HD?

  • Zavisno od kvaliteta krvnog pristupa: od 280 do 350 ml/min.

  • Kako trudnoća utiče na AV fistulu?

  • Povećanje količine tečnosti u krvnim sudovima trudnice pogoduje AV fistuli, ali učestali tretmani povećavaju rizike perforacije, hematoma, stenoza i tromboza krvnog pristupa.

  • Da li se u hemodijaliznih trudnica sme raditi amniocenteza i genetske analize ploda?

  • Da, kao i za ostale trudnice.

  • Da li se rezultati serumskih maternalnih markera (AFP, hCG, uE3, PAPP-A, Inhibin) mogu tumačiti na isti način i u trudnica na dijalizi?

  • Ne mogu, nažalost. Zbog bubrežne insuficijencije i dijalize, vrednosti ovih markera nisu pouzdane za tumačenje. Posebno su uočene visoke vrednosti hCG u dijaliznih bolesnica. Potrebno je sve korelirati sa kliničkim, ultrazvučnim i drugim biohemijskim nalazima.

  • Da li se za trudnoću povoljan hormon, progesteron, uklanja hemodijalizom?

  • Da. Oko 50% ga se ukloni jednim tretmanom.

  • Koji se vezivač fosfata preporučuje trudnicama na dijalizi?

  • Preporučuju se kalcijumski vezivači (Ca-karbonat ili Ca-acetat), do 2 grama dnevno, što je i sasvim dovoljno, obzirom na sklonost hipofosfatemiji usled češćih dijaliza.

  • Da li je potrebno povećavati unos vitamina D, tokom trudnoće na HD?

  • Obično, ne. Obzirom na činjenicu da se i u placenti stvaraju aktivne forme D-vitamina, doze je potrebno određivati samo na osnovu merenja 25OHD3 u krvi, PTH i Ca, kao i inače.

  • Koji elektrolitski sastav dijalizne tečnosti se preporučuje tokom HD tretmana za trudnice?

  • Na: 138, Ca:1,50, Mg:1,25, K:3,5 mmol/L, glukoza: 1 g/L i bikarbonati:28 mmol/L.

  • Da li bubrezi bebe doprinose smanjenju ureje u krvi majke?

  • Da. Čim profunkcionišu bebini bubrezi, odmah se uoči smanjenje uremijskih otrova u krvi majke, smanjenje koje nije vezano za hemodijalizu.

  • Da li je za uspešnost završetka dijalizne trudnoće neophodno da trudnica bude u bolnici celo vreme?

  • Ne. Prijem u akušersku kliniku se vrši uobičajeno, prema indikacijama. Ali, u poslednjem tromesečju trudnoće obično se dijalizna trudnica smešta u apartmane za posebnu negu s obzirom na izvesnost nastupa komplikacija i neophodnost intenzivnog monitoringa.

  • Šta podrazumeva adekvatno ginekološko-akušersko praćenje (monitoring) trudnica na dijalizi?

  • Taj monitoring obično podrazumeva celodnevni klinički nadzor, plus snimanje i praćenje srčanih otkucaja ploda, kontrakcija materice, ultrazvučnih kontrola rasta i razvoja ploda, te Doppler praćenja protoka krvi kroz uterus, placentu, pupčanu vrpcu i krvotok bebe.

  • Šta su to tokolitici i kada se oni daju trudnicama?

  • Tokolitici su lekovi kojima se (oralno, rektalno, ili parenteralno) sprečavaju prevremene kontrakcije materice (trudovi), čime se sprečava preveremeni porođaj ili pobačaj ploda. Postoje jasno utvrđene indikacije kada se oni smeju dati (ne uvek), ali uglavnom se tom terapijom dobija na vremenu da bi se omogućilo sazrevanje pluća ploda (oko 34-36 nedelje trudnoće) ili se to sazrevanje ubrza kortikosteroidnom terapijom.

  • Koji lekovi spadaju u tokolitike?

  • Najpoznatiji i najčešće primenjivani tokolitici su: inhibitori ciklooksigenaze (indometacin, nimesulid), beta-adrenergički agonisti (ritodrin, terbutalin) i antagonisti oksitocinskih receptora (atosiban). A primenjuju se i magnezijum-sulfat, blokatori kalcijumskih kanala (nifedipin), nitratni relaksatori glatkih mišića (nitroglicerin), itd.,itd.

  • Koja vrsta kortikosteroida se daje za ubrzano sazrevanje pluća pri pretećem prevremenom porođaju trudnice?

  • Obično se daje betametazon, 2 doze od 12 mg intramuskularno, u razmaku od 24 časa. Maksimalni efekat se postiže 48h od primene prve doze. Primena kortikosteroida smanjuje rizik nastanka respiratornog distres sindroma kod novorođenčeta, moždanih krvarenja, nekrotizirajućeg enterokolitisa i smanjuje ukupnu smrtnost novorođenčadi.

  • Da li se porođaj kod hemodijaliznih trudnica vrši isključivo carskim rezom?

  • Ne, ne mora uvek carskim rezom, ali u većini slučajeva jeste tako. Tek oko 30% porođaja se završi vaginalnim putem u dijaliznih trudnica.

  • Kolika je prosečna starost ploda pri porođaju dijaliznih trudnica?
  • Prosečno trajanje trudnoće u dijaliznih trudnica je oko 32 nedelje.

  • Da li su veće opasnosti za plod na početku ili na kraju dijalizne trudnoće?

  • Od neuspešnih dijaliznih trudnoća, 40% su abortusi u prvom trimestru trudnoće, 20% su spontani pobačaji u drugom tromesečju, 10% je mrtvorođenčadi, a oko 20% umre u neonatalnom periodu, usled nezrelosti i nerazvijenosti, odnosno perinatalnih komplikacija.

  • Da li postoji razlika u uspešnosti trudnoća na HD u odnosu na one koje su na PD?

  • Da. U pogledu začeća, poznato je da peritonealna tečnost ometa preživljavanje ili transfer jajne ćelije do materice. I uspešnost trudnoće je za oko 50% manja na PD.

  • Da li trudnicama koje su na peritonealnoj dijalizi peritonealni kateter predstavlja mehaničku opasnost za razvoj ploda?

  • Da, u nekim slučajevima to se može desiti. Zato je neophodno češće proveravati hemoglobin u peritonealnom efluentu.

  • Kakvi su brojčani pokazatelji uspešnosti trudnoća u trudnica na HD u odnosu na one koje su na PD?

  • Prema literaturi, kada su u pitanju živorođene bebe, na HD : PD = 1,65 : 0.66 %. Slični podaci su i za incidencu začeća: na HD 2,54 : 1,06 na PD, kao i za nisku gestacijsku zrelost ploda: 31% na HD : 66% na PD.

  • Da li se desilo da dijalizne trudnice rađaju više puta?

  • Da. Opisane su i uspešno završene ponavljane trudnoće, tj. i do 4 trudnoće u iste bolesnice na dijalizi. Ima više slučajeva sa 2 ili 3 trudnoće u iste dijalizne bolesnice, kao i uspešno završenih blizanačkih trudnoća, posebno u slučajevima veštačke oplodnje (IVF, IUI).

  • Da li se u analizama krvi novorođenčeta čija je majka dijalizna bolesnica nalaze povišene vrednosti ureje i kreatinina?

  • Da, istovetne nalazima u krvi majke. U par dana posle porođaja te uremijske materije izazivaju pojačano mokrenje kod bebe (i gubitak tečnosti i elektrolita), pa je potreban intenzivan neonatološki nadzor dok se nalazi u krvi ne normalizuju.

  • Da li porodilje koje su na dijalizi smeju da doje?

  • Iako u mleku porodilja koje su na dijalizi ima ureje, kreatinina i mokraćne kiseline, kao i u njihovoj krvi, danas lekari ne zabranjuju dojenje dijaliznim bolesnicama. Posebno je to bezbedno posle dijaliznih tretmana. Već krajem interdijaliznih perioda, odnosno pred dijalizu, se preporučuje izmuzavanje i odbacivanje tog mleka. Naravno, treba voditi računa i da majka ne uzima lekove koji preko mleka mogu uticati na organizam bebe.

  • Koliko u našoj državi ima uspešno završenih trudnoća na hemodijalizi?

  • Nažalost, ne mnogo. U narednom periodu pokušaćemo da saznamo tačnije podatke i da vam prikažemo do sada poznate slučajeve koji su se uspešno završili.

  • Da li postoje specifičnosti postporođajnih hemodijaliza?

  • Bez obzira da li je porođaj izvršen carskim rezom ili prirodnim putem, krvarenje je najčešći postporođajni problem, pa je neophodno sprovoditi HD tretmane bez heparina ili sa regionalnom heparinizacijom i neutralisanjem heparina protaminom.

.

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

.

Arhiva – 1

Specijalno za ovu priliku donosimo vam ekskluzivne fotografije uspešno završenih trudnoća u pacijentkinja na hemodijalizi. Prva takva trudnoća bila je 1988. godine i prikazaćemo Vam originalni izveštaj lekara sa konferencije za štampu koji je tim povodom organizovan. Naravno, sva lična imena učesnika smo prekrili, ali to nimalo ne umanjuje značaj ovih istorijskih dokumenata.

trudnoca-na_hd_diablog_01dtrudnoca-na-hd-diablog-01btrudnoca-na-hd-diablog-02btrudnoca-na-hd-diablog-03btrudnoca-na-hd-diablog-04btrudnoca-na-hd-diablog-05btrudnoca_na_hd_diablog_02d

.

Arhiva – 2

.

trudnoca_i_hemodijaliza_diablog_911


trudnoca_i_hemodijaliza_diablog_912


.

Arhiva – 3

.

trudnoca_i_hemodijaliza_diablog_941


trudnoca_i_hemodijaliza_diablog_942


trudnoca_i_hemodijaliza_diablog_943(Tekst i fotografije preuzeti iz časopisa „Doživeti stotu“, broj 25, iz februara 2017. godine).

.

.

http://www.dijaliza.wordpress.com

.     .     .

.     .     .     .     .      .

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Advertisements

Povišen krvni pritisak i kako ga lečiti kod dijaliznih pacijenata

Čime lečiti povišeni krvni pritisak na dijalizi?

Poštovani čitaoci,

Posle problema niskog krvnog pritiska u bolesnika na hemodijalizi, bilo je krajnje vreme da odgovorimo i na pitanje: čime lečiti povišen krvni pritisak u pacijenata koji su na dijalizi?

S tim u vezi, napominjemo da prvo trebate pročitati naš članak: Kako-se-odredjuje-suva-telesna-tezina-u-pacijenata-na-hemodijalizi, jer, najbolje je ako krvni pritisak možemo normalizovati i bez lekova.

Zatim, dosta korisnih činjenica možete naći u našem tekstu o O niskom krvnom pritisku na dijalizi (hipotenziji), a mi vam sada skrećemo pažnju na dve jednostavne činjenice koje treba svi da znamo.

Prvo, pritisak = volumen x otpor. Što veći volumen tečnosti u krvnim sudovima, i što veći otpor (sužavanje tih krvnih sudova), to će i pritisak u tim krvnim sudovima biti veći. Ako na otpor baš i ne možemo lako da utičemo, bar na volumen tečnosti možemo.

Druga, pojednostavljena istina koju nam naš nefrolog stalno ponavlja, glasi:

Povišen krvni pritisak na dijalizi nastaje najčešće usled 3 stvari: 1.viška soli, 2.viška vode i 3.manjka lekova. (Na ostale uzroke, pacijent teško da može sam uticati).

Upravo se tim istim redosledom treba rukovoditi svako kada krene u normalizaciju svog krvnog pritiska: prvo mora regulisati soli u organizmu, zatim regulisati nivo vode u organizmu, pa tek ako te dve mere ne budu dovoljne, treba uzimati i određene lekove.

Kad se kaže soli, u dijalizi (a i šire) se uvek misli na Natrijum, mada su soli u hemijskom smislu opštiji pojam. Soli u organizmu se regulišu tako da se ograniči unos kuhinjske soli (NaCl) na 2-3 grama dnevno. Zatim se tokom dijalize podesi da Na u dijaliznoj (i infuzionoj, na HdF) tečnosti budu što niže, na primer: 135 mmol/L. Donja granica normalnih vrednosti Na u krvi je oko 138 mmol/L, ali ako pacijentima ne možemo da oborimo krvni pritisak onda im možemo podesiti Na i na niže vrednosti od tih 138 mmol/L.

O značaju regulisanja vode u organizmu, sve smo vam već objasnili u postu o suvoj telesnoj težini (link).

Zato ćemo se sada usmeriti samo na lekove za regulisanje povišenog krvnog pritiska u bolesnika na dijalizi.

Pri tome, uzeli smo sebi za cilj nekoliko stvari:

Prvo da vam objasnimo koje grupe lekove za lečenje hipertenzije postoje, kako se i šta može s čim kombinovati, i treće: koji su lekovi posebno pogodni, ili nisu pogodni za određene grupe pacijenata.

Evo tog stručnog teksta, u celini.

Povišen krvni pritisak i kako ga lečiti kod dijaliznih pacijenata

Povišen krvni pritisak (hipertenzija) je česta bolest. Nema mnogo simptoma, ali ima mnogo komplikacija i značajno skraćuje živote ljudi. Hipertenzija je posebno česta u bubrežnih bolesnika.

Preko 80% predijaliznih pacijenata ima povišen krvni pritisak, oko 60% dijaliznih i oko 30% bolesnika na peritonealnoj dijalizi.

Vodeći uzrok smrti dijaliznih pacijenata su problemi na srcu i krvnim sudovima (kardiovaskularni), u koje spada i povišen krvni pritisak (arterijska hipertenzija). Hipertenzija je često i uzrok (u oko 30% slučajeva) i posledica bubrežne insuficijencije, odnosno dijaliznog lečenja.

Zašto je važno sprečavati ili lečiti povišeni krvni pritisak (hipertenziju) u dijaliznih pacijenata?

Zato što je hipertenzija čest uzrok moždanog ili srčanog udara, hipertrofije srca, poremećaja srčanog ritma, a ubrzava i aterosklerozu, dovodi do oštećenja celokupne cirkulacije, do gangrena i amputacija ekstremiteta.

Uzroci HTA u dijaliznih pacijenata:

– zbog oslabljene funkcije bubrega, nagomilavanje soli (Natrijuma) i vode u organizmu;

– povećano stvaranje hormona: renin-angiotenzin-aldosteron grupe, ili adrenalina ili kortizola;

– pojačana aktivnost nervnog sistema simpatikusa;

– porast unutrašnjih vazokonstriktora (koji sužavaju krvne sudove), kao što su: endotelin-1, inhibitori Na-K-ATPaze, inhibitori azot-oksida (asimetrični dimetil-arginin, ADMA) i drugi.

– smanjenje vazodilatatornih (koji šire krvne sudove) suspstanci u krvi, kao što su: azotni oksid (NO), prostaglandini, ANP, CGRP, adrenomedulin, itd.

– primena eritropoetina (koji smanjuje hipoksijsku vazodilataciju);

– porast intraćelijskog kalcijuma, zbog povišenog parathormona, vitamina D ili zbog kalcijumskih vezivača fosfata;

– kalcifikacije aorte i većine drugih arterija, krutost, zakrečavanje arterija;

– pre-egzistentna hipertenzija (od ranije), nastala pre oboljenja ili oštećenja bubrega.

Kako meriti krvni pritisak u dijaliznih bolesnika?

Predijalizni i postdijalizni krvni pritisak u HD bolesnika se često značajno razlikuju, pa nisu pogodni za utvrđivanje dijagnoze hipertenzije. Predijalizni sistolni („gornji“) krvni pritisak precenjuje stvarnu vrednost krvnog interdijaliznog pritiska za desetak mmHg, a postdijalizni potcenjuje za najmanje 7 mmHg.

Zato je bolje češće ambulantno merenje krvnog pritiska, a još bolje je učestalo kućno merenje (na 2-3h), a najbolje je kontinuirano (Holter) merenje i zapisivanje dnevnika aktivnosti.

Za razliku od nedijaliznih, dijalizni pacijenti nemaju one dnevne (diurnalne) varijacije krvnog pritiska i zbog toga razvijaju i noćnu hipertenziju.

Koje su ciljne vrednosti KP u dijaliznih pacijenata?

Za većinu dijaliznih pacijenata (koji su uglavnom i u starijem životnom dobu) cilj treba biti održavanje srednje vrednosti krvnog pritiska ispod 150/90 mmHg.

Kod onih koji samo ambulantno kontrolišu KP idealno bi bilo da im ne prelazi 135/85 mmHg tokom dana i 120/80 mmHg tokom noći.

Nizak sistolni krvni pritisak: manji od 110 mmHg, uopšte nije poželjan, jer je primećeno da povećava smrtnost, kao i povišeni krvni pritisak. (Taj grafikon „pritisak-smrtnost“ ima oblik slova „U“).

Šta preduzeti da bi krvni pritisak bio u ciljnim vrednostima?

Postoji ceo algoritam faza u postizanju ciljnih vrednosti KP:

  1. Precizno odrediti „suvu“ telesnu težinu;

  2. Odrediti stepen izraženosti hipertenzije (Hypertension Severity Index);

  3. Započeti nefarmakološki tretman (bez lekova);

  4. Održavati „suvu“ TT i interdijalizni donos;

  5. Započeti primenu lekova: antihipertenziva;

  6. Ako je i pored navedenog KP povišen i/ili suva TT nije dostignuta tokom 30 dana, preporučuje se: Holter određivanje KP, produžavanje trajanja dijalize da bi se lakše i više uklonila tečnost, povećati dozu i/ili broj lekova antihipertenziva;

  7. ako i pored navedenog KP ostaje povišen, preporučuje se: a) ispitati postojanje sekundarne hipertenzije (drugih uzroka); b) prevesti pacijenta na perito-dijalizu; c) operativno odstranjivanje oba bubrega (nefrektomija), samo izuzetno se radi.

Najčešće sekundarne forme hipertenzije su 1) Endokrina (nadbubreg, tiroidea, paratireoidea), 2) Bubrežna (vaskularna ili parenhimna), 3) Usled lekova (ciklosporin, eritropoetin), 4) Usled krvnog pristupa (povećan dotok krvi).

HSI

Nefarmakološki tretman hipertenzije u dijaliznih pacijenata

Algoritam postupaka

  • Smanjenje unosa soli i tečnosti,

  • Smanjenje telesne težine,

  • Smanjenje masnoća u krvi,

  • Normalizacija šećera u krvi,

  • Aerobik vežbe,

  • Prestanak pušenja,

  • Izbegavanje alkohola,

  • Duže, blaže i češće dijalize.

Dobro regulisanje količine tečnosti u krvnim sudovima (plazma volumen) može potpuno dovesti KP u ciljne vrednosti ili značajno doprineti tome.

O tome kako se reguliše „suva“ telesna težina pisali smo u posebnom tekstu (kliknuti na ovaj link), jer ima nekoliko načina kako se procenjuje da li je u pacijenta postignuta „suva“ ili optimalna TT. Većina stručnjaka smatra da nije dovoljno da pacijent nema otoke, nego kažu da je optimalna TT postignuta ako posle dijalize pacijent ima normalan krvni pritisak, nema ni hipotenziju, ni grčeve, i ostaje mu normalan krvni pritisak i do sledeće dijalize, a bez lekova antihipertenziva.

Da bi se pacijentima potpuno odstranio višak telesne tečnosti, bez hipotenzije i/ili grčeva, oni moraju imati mali interdijalizni donos (ne unositi mnogo tečnosti), ne uzimati so (natrijum) u ishrani (time se smanjuje i žeđ i hipertenzija), moraju imati dovoljno dugo trajanje dijaliznog tretmana i nisku koncentraciju Na u dijaliznoj tečnosti (135 mmol/L).

Francuski nefrolog (Bernard Charra) je u dijaliznom centru (u Tassinu) omogućio svojim pacijentima duge, spore hemodijalize (8 sati, 3 puta sedmično) i time im skoro svima regulisao krvni pritisak bez ikakvih medikamenata. Noćne hemodijalize (6 ili 7 puta sedmično, tokom perioda spavanja) takođe regulišu krvni pritisak u većine pacijenata sa hipertenzijom.

Sada neizostavno sledi pitanje: A da li kraće, a češće HD imaju isto tako povoljan efekat na regulisanje KP?

Odgovor je: Da.

HD u trajanju od samo 2h, ali 6 puta sedmično, takođe dovode do normalizacije krvnog pritiska i do povlačenja hipertrofije (uvećanja) leve srčane komore.

Bilateralna (obostrana) nefrektomija (odstranjenje bubrega operacijom) se radi samo u teškim slučajevima kada hipertenzija ugrožava život pacijenta i kada se ista ne može regulisati nijednom od prethodno navedenih metoda.

Farmakološko lečenje hipertenzije (lekovima)

Regulisanje hipertenzije lekovima je neophodno u 25-30% dijaliznih pacijenata.

Vrsta i doza leka zavise od stepena hipertenzije (HSI= Hypertension Severity Index).

Na slici gore prikazano je kako se HSI izračunava.

Ukratko: da biste izračunali svoj HSI na jednom hemodijaliznom tretmanu trebate sabrati skor sistolnih i dijastolnih pritisaka pre i posle dijalize. Indeks može biti u rasponu od 0 do 12.

Grupe lekova u HTA

Vrste antihipertenzivnih lekova

Diuretici

Diuretici su lekovi za podsticanje ili pojačavanje izmokravanja tečnosti. Neki iz ove grupe lekova mogu se primeniti i u dijaliznih pacijenata koji još imaju mokrenje (diurezu), a redovno se primenjuju u nedijaliznih i predijaliznih bolesnika. Diuretici smanjuju otoke i volumen telesne tečnosti, te tako doprinose smanjenju krvnog pritiska.

Izlučivanjem (izmokravanjem) veće količine vode i minerala (Na, K, Ca) smanjuje se zapremina tečnosti u krvnim sudovima, kao i u celom telu, a delom izazivaju i širenje (dilataciju) krvnih sudova.

Među diureticima ima nekoliko podgrupa. Tiazidi (hlortalidon, hidrohlortiazid i indapamid) su diuretici slabije jačine. U nekim slučajevima se pacijentima mora dati i nadoknada kalijuma, jer diuretici mogu preterano smanjiti kalijum u krvi. Postoje i diuretici koji povisuju kalijum u krvi (amilorid, spironolakton ili triamteren), i oni se mogu kombinovati sa onima koji smanjuju kalijum u krvi. U pogledu izbacivanja tečnosti i kalijuma, najsnažniji su tzv. “diuretici Henlejeve petlje”, kao što su bumetanid („Yurinex”) i furosemid (“Lasix”„Edemid”) i oni se često propisuju dijaliznim pacijentima koji još imaju preostalo mokrenje (rezidualnu diurezu). Nuspojave nisu česte sa manjim dozama tiazidnih diuretika. Zamor, vrtoglavica, slabost i drugi simptomi mogu da se jave kao rezultat smanjene količine natrijuma, kalijuma i vode. Ostali simptomi su hiperglikemija, hiperlipidemija, prolazna impotencija i nagla pojava gihta.

CCB = Kalcijumskih Kanala Blokatori:

Ova grupa lekova je vrlo efikasna i dobre je podnošljivosti za dijalizne pacijente, čak i kod onih koji imaju hipertenziju usled viška tečnosti.

Njihova primena je korisna i u pacijenata sa srčanim problemima: hipertrofijom leve komore, dijastolnom disfunkcijom i stabilnom anginom pektoris. CCB lekovi se ne nadoknađuju posle dijalize.

Lekovi iz grupe CCB zauzimaju jedinstveno mesto u lečenju hipertenzije u dijaliznih bolesnika, jer podaci američkih (USRDS) registara pokazuju 26% manju smrtnost u grupi pacijenata lečenih ovim lekovima. Neželjeni efekti primene ovih lekova su otoci oko skočnih zglobova, glavobolje, crvenilo lica (flushing), lupanje srca i hipotenzija. Bolje je koristiti dugodelujuće preparate.

Postoje dve glavne kategorije CCB: dihidropiridini kao što su amlodipin, felodipin, izradipin, nikardipin, nifedipin i nizoldipin, i nedihidropiridini kao što su diltiazem i verapamil. Verapamil izaziva usporavanje srčanog ritma, bradikardiju i opstipaciju.

Amlodipin = „Norvasc“„Vazotal“, Diltiazem = „Cortiazem“, Nifedipin = „Nifelat“, Verapamil = „Isoptin“, Nicardipin = „Barizin“, Lacidipin = „Lacipil“, Felodipin = „Plendil“, Nimodipin = „Nimotop“, Nitrendipin = „Nitrepin“, Lercanidipin = „Lercanil“, itd.

ACE-Inhibitori, tj. Inhibitori Angiotenzin-Konvertujućeg Enzima:

ACE enzim dovodi do nastanka Angiotenzina, hormona koji sužava krvne sudove i povisuje krvni pritisak. Lekovi Inhibitori tog enzima sprečavaju nastanak angiotenzina. Efikasni su i dobro se podnose. Posebno su korisni (perindopril) u dijaliznih pacijenata koji imaju hipertrofiju leve komore, kao i u onih koji imaju srčanu slabost usled sistolne disfunkcije. I njihova upotreba dovodi do manje smrtnosti među dijaliznim pacijentima (mlađim od 65 godina). To produženje dužine života je nezavisno od antihipertenzivnog efekta.

Od negativnih efekata, izazivaju kašalj, angioedeme, osip, gubitak ukusa, hiperkaliemiju, smanjuju sekreciju i dejstvo eritropoetina (pogoršavaju anemiju) i podstiču alergijske reakcije, posebno na dijalizatore sa PAN (poliakrilonitrilnom) membranom.

Kaptopril = „Zorkaptil“, Enalapril = „Prilenap“, Cilazapril = „Prilazid“„Inhibace“, Benazepril = „Lotensin“„Lotrel“, Ramipril = „Prilinda“„Tritace“, Fosinopril = „Monopril“„Monosan“, Lisinopril = „Loril“, Perindopril = „Prexanil“, Quinapril = „Hemokvin“, Zofenopril = „Zofecard“, itd.

ARB = Angiotenzinskih-Receptora Blokatori:

Zovu ih i Sartani, jer im se imena većinom završavaju na –sartan. Na primer: Losartan i slični. Ne izazivaju anafilaktoidne reakcije i kašalj, kao ACEI lekovi, kojima su slični po blokadi Angiotenzina. Mogu da izazovu vrtoglavicu, pospanost, glavobolju, mučninu, suva usta, bol u stomaku i druge nuspojave. Uprkos ranijim (pogrešnim) preporukama, najnovije studije pokazuju da ih ne treba primenjivati zajedno sa ACE Inhibitorima. Ne izazivaju reakcije na PAN dijalizatore i ne nadoknađuju se posle dijalize.

Losartan = „Lorista”„Cozaar”„Erynorm“, Valsartan = „Diovan“, Telmisartan = „Micardis“, Olmesartan = „Menartan“, Kandesartan = „Atacand“, Irbesartan = „Irbenida“, itd.

BB = Beta-blokatori ili Blokatori beta-simpatikusnih receptora:

Preporučuju se u dijaliznih pacijenata posle infarkta miokarda. Uglavnom se propisuju osobama mlađe životne dobi i onima sa pojačanom aktivnosti simpatikusa.

Nuspojave BB su: bronhospazam, bradikardija (usporenje srčanih otkucaja), pospanost, depresija (većinom kod BB koji su liposolubilni), slabljenje snage srčanog mišića i slabljenje periferne cirkulacije, impotencija, hiperlipidemija, hiperkaliemija, maskiranje simptoma hipoglikemije i pogoršanje insulinom izazvane hipoglikemije. Kardiolozi preferiraju labetalol ili karvedilol, koji manje izazivaju spazam bronhija, i ne utiču na nivo masnoća u krvi. Vodotopivi (hidrosolubilni) BB: atenolol, nadolol i bisoprolol, se značajno uklanjaju hemodijalizom i moraju se nadoknaditi pacijentu posle HD tretmana.

Propranolol = „Inderal“, Metoprolol = „Presolol“, Atenolol = „Prinorm“, Bisoprolol = „Concor“„Tensec“, Carvedilol = „Dilatrend“„Milenol“, Sotalol = „Darob“, Labetalol = „Lamitol“, itd.

AA = Alfa-adrenergički blokatori, ili Blokatori alfa-1 adrenergičkih receptora

Ovakvi lekovi su npr. Prazosin, Doxazosin, Minoksidil, Urapidil, i sl. Oni mogu pomoći da se smanji aktivnost alfa receptora koja nastaje usled primene BB. Alfa blokatori se primenjuju i u lečenju benigne hipertrofije prostate. Prednost AA može biti i to što dugotrajno imaju poželjne efekte na masnoće u krvi i insulinsku rezistenciju. Neželjeni efekti su im pad krvnog pritiska pri naglom ustajanju, a posebno prazosin može izazvati sinkopu pri prvoj upotrebi. Minoksidil izaziva i perikarditis, a kod žena i maljavost. Hidralazin može izazvati lupus-like sindrom.

Prazosin = „Minipres“„Vasopres“, Doxazosin = „Alphapres“„Cardura“, Minoksidil = „Loniten“ „Pilfud“, Urapidil = „Ebrantil“, Hidralazin = „Apresoline“„Hydrapres“.

Antihipertenzivi koji deluju preko Centralnog Nervnog Sistema (CNS).

U ovu grupu lekova spadaju: Methyldopa, Clonidine i Guanfacine. U odnosu na ranije navedene grupe, ovi lekovi imaju više neželjenih efekata. Na primer: lupanje srca (refleksna tahikardija), vrtoglavica, pogoršanje angine pektoris. Metildopa je toksična za jetru, a izaziva i hemolitičku anemiju, pozitivan Coombsov test. Klonidin izaziva i sušenje usta, sedaciju, depresiju, posturalnu hipotenziju i rebound (povrat) hipertenzije, ako se naglo prekine. Transdermalna primena smanjuje učestalost nusapojava. Clonidin ima i koristan sporedni efekat: zaustavlja diareju nastalu usled autonomne neuropatije kod dijabetičara. Metildopa = „Aldomet“, Clonidin = „Catapresan“,

Noviji lekovi: Agonisti imidazolin receptora (Moxonidine, Rilmenidine), su u upotrebi od skorijeg vremena i o njima još nema dovoljno iskustava. Ispitivanje primene moksonidina u bolesnika sa srčanom slabošću je prekinuto zbog velikog broja smrtnih slučajeva u grupi pacijenata koji su primali ovaj lek.    Moksonidin = „Phisiotens“„Moxogamma“, Rilmenidin = „Tenaxum“„Hyperium“.

Antihipertenzivi u hd

Kombinacije antihipertenzivnih lekova:

Oko 50% pacijenata imaju HTA koja se može dobro kontrolisati sa jednim antihipertenzivom, uz promene načina života i ishrane. Ali, to znači i da drugih 50% pacijenata trebaju uzimati 2 ili više antihipertenziva. Na koje kombinacije se pri tome odlučiti? Svi vodeći doktori, nefrolozi, kardiolozi, klinike i instituti, ne preporučuju fiksne kombinacije 2 ili više antihipertenziva u jednoj tableti. Zato je potrebno znati kakva su iskustva sa kombinacijama antihipertenziva.

Tiazidski diretici + BB: Ove kombinacije su se ranije mnogo praktikovale i preporučivale, posebno za pacijente bez oštećenja ciljnih organa ili za pacijente sa hroničnom srčanom slabošću (HSS), ali sada postoje podaci da ova kombinacija lekova može izazvati ili pogoršati diabetes u predisponiranih osoba ili onih sa metaboličkim sindromom. Navodno, noviji BB, kao što su celiprolol, karvedilol i nebivolol, manje izazivaju takve neželjene efekte.

Tiazidski diuretici + ACEI: Smatra se korisnom kombinacijom, posebno za pacijente sa HTA i HSS (hroničnbom srčanom slabošću), u starijoj životnoj dobi.

Diuretici + ARB: Ova kombinacija se smatra efikasnijom u terapiji HTA sa hipertrofijom leve komore, nego kombinacija diuretici + BB. Može biti korisna i za pacijente sa HTA i HSS.

Diuretici + Agonisti imidazolinskih receptora: Ova kombinacija dolazi u obzir kada se diureticima ne može pridružiti BB zbog svojih nuspojava. Nema dovoljno studija sa ovim kombinacijama.

Diuretici + CCB: Studije kao što su FEVER, ELSA i VALUE su pokazale korisnost ove kombinacije. Ipak, neki autori tvrde da i CCB pojačavaju uklanjanje Na diurezom (i pored edema), kao i diuretici, pa ne preporučuju ovu kombinaciju.

AA + BB: Kombinacija alfa i beta-blokatora se može koristiti za lečenje uznapredovale (progredirajuće) hipertenzije. BB se mogu dodati i radi suzbijanja refleksne tahikardije pri uzimanju alfa-blokatora.

BB + ACEI: Iako se ova kombinacija smatra manje snažnom od kombinacije BB + diuretici, ipak se ona preporučuje za bolesnika sa HTA i AP (Anginom pektoris) ili za hipertenzivna pacijente posle infarkta miokarda, a bez HSS.

Dihidropiridinski CCB + BB: Ova kombinacija se može preporučiti pacijentima sa HTA i AP, odnosno bolešću krvnih sudova srca. Postoje čak i kombinacije ovih lekova u jednoj tableti da bi ih pacijenti lakše koristili.

CCB + ACEI: Ova se kombinacija preporučuje za pacijente sa HTA i HBI (hronična bubrežna insuficijencija) ili sa AP odnosno uznapredovalom aterosklerozom. CCB deluju anti-ishemijski, a ACEI su navodno renoprotektivni. Kombinacije amlodipin-perindopril, ili amlodipin-benazepril, su u nekoliko studija pokazale bolju efikasnost u sprečavanju neželjenih ishoda u odnosu na kombinacije BB + diuretici.

CCB + ARB: Slično kao i za CCB + ACEI, osim što se ova kombinacije preporučuje kao renoprotektivna u pacijenata sa tipom 2 diabetesa. Dihidropiridinski CCB i Losartan imaju urikozurički efekat, tj. smanjuju nivo urata u krvi pacijenata sa hipertenzijom i gihtom.

ACEI + Agonisti imidazolina: Teoretski, ova kombinacija bi trebala biti dobra za supresiju i simpatičkog i RAAS sistema. Preporučuje se u terapiji HTA osoba sa metaboličkim sindromom (gojaznost, hiperlipidemija, hiperglikemija, hipertenzija).

ARB + Agonisti imidazolina: Kombinacija direktnog inhibitora renina, kakav je aliskiren, sa valsartanom, se pokazala korisnom u smanjenju proteinurije u bolesnika AVOID studije.

Kombinacije 3 leka:

Diuretici + CCB + BB: vrlo snažna kombinacija, koristi se za lečenje akcelerirane HTA.

Diuretici + CCB + ACEI: potencijalno korisna za lečenje akcelerirane HTA u dijabetičara.

Diuretici + CCB + Agonisti imidazolina: potencijalno korisni za lečenje HTA u pacijenata sa diabetesom tip 2.

ACEI + CCB + BB: potencijalno korisna kombinacija u lečenju HTA pacijenata sa AP.

ACEI + AA + Agonisti imidazolina: u th. HTA pacijenata sa Diabetesom ili metaboličkim sindromom, posebno ako su BB kontraindikovani ili se slabo tolerišu.

Antihipertenzivi koji se ne smeju kombinovati su:

BB + CCB, nedihidropiridinski

BB + Clonidin (pogoršanje Rebounda hipertenzije)

Antihipertenzivi čiji se negativni efekti međusobno pojačavaju:

Alfa1-antagonisti + Clonidin

ACEI + ARB

Antihipertenzivi čije se kombinovanje osporava:

Diuretici + CCB

BB + ACEI (ARB)

CCB + Direktni vazodilatatori (minoksidil, hidralazin)

Optimalan izbor antihipertenziva

Specijalne situacije

Lečenje hipertenzivne krize

Hipertenzivna kriza je naglo nastali porast krvnog pritiska na vrednosti preko 195/95 mmHg, koji je praćen i neurološkim (glavobolja, encefalopatija, oduzetost), ili srčanim problemima (nestabilna angina, infarkt, disekcija, dekompenzacija).

Najteža odluka u lečenju hipertenzivne krize jeste kako pronaći terapiju koja neće biti neefikasna, a istovremeno neće ni previše oboriti krvni pritisak. Preveliko i naglo snižavanje visokog krvnog pritiska može biti fatalno jer dolazi do smanjenja prokrvljenosti (hipoperfuzije) vitalnih organa (infarkt mozga, slepilo).

Pošto primena nifedipina („Nifelat R“) sažvakavanjem, obično ne dovede do željenog smanjenja krvnog pritiska, terapija hipertenzivne krize je skoro uvek intravenska: Na-nitroprusid („Nitropress“) infuzija 0,3- 8 mcg/kg/min, uz oprez zbog mogućeg nakupljanja toksičnog metabolita (cijanida) usled bubrežne insuficijencije. Simptomi visokih nivoa tiocijanata su mučnina, povraćanje, grčevi, pa nitroprusid ne treba davati duže od 24h ili primeniti hemodijalizu (efikasno uklanja i nitroprusid i cijanide).

Nitroglicerin („Nirmin“) u infuziji se primenjuje od početnih 5 mcg/min do max. 100 mcg/min. (Nuspojave su mu glavobolja, tahikardija, mučnina, povraćanje i hipotenzija).

Urapidil („Ebrantil“) u dozi 25-50 mg intravenski, obara krvni pritisak već posle 5 minuta, a daje se i u infuziji 2 mg/min do 9 mg/h.

Labetalol intravenski se može dati u dozi od 2 mg/minut do dostizanja doze od 2 mg/kg.

Hydralazin, 10-20 mg, sporo intravenski, se takođe daje u lečenju hipertenzivnih kriza, ali ga treba izbegavati u pacijenata sa anginom pektoris. Fentolamin („Regitin“) 5- 20 mg sporo intravenski, osim za HTA krizu primenjuje se i pre operacije feohromocitoma.

Diazoksid („Hyperstat“) 1-3 mg/kg daje se isključivo u bolničkim uslovima, intravenski na 15 minuta, ali ne više od 300 mg ukupno, jer može dovesti i do infarkta miokarda.

Lečenje tvrdokorne (refrakterne) hipertenzije u hipertenzivnih dijaliznih bolesnika

Pod rezistentnom hipertenzijom se obično podrazumeva ona HTA gde se ni sa 3 i više lekova (uz ostale suportivne mere) ne može regulisati krvni pritisak pacijentu. Većinom se radi o starijim i gojaznim pacijentima sa viškom tečnosti u organizmu, sa niskim reninom i neadekvatno visokim vrednostima aldosterona. U takvim slučajevima AHA (američka akademija za srce) preporučuje ACE (ARB) + CCB + tiazidske diuretike ili diuretike petlje (ako je GFR >30), ali se dobri efekti postižu i dodavanjem malih doza Antagonista Aldosterona (spironolakton): 12,5 do 50 mg. Uz oprez zbog hiperkaliemije, koju podstiču i ACEI i antagonisti aldosterona (zbog čega se sve ređe daju u 4. i 5. stadijumu bubrežne slabosti).

Upotreba Minoksidila, najjačeg direktnog vazodilatatora (leka koji širi krvne sudove) može biti efikasna u smanjenju i refraktorne hipertenzije. Oni dijalizni pacijenti koji su potpuno nekomplijantni (nesaradljivi) i čiji volumen telesne tečnosti i/ili hipertenzija se ne mogu adekvatno regulisati hemodijalizom, mogu imati koristi od prevođenja na kontinuiranu ambulantnu perito-dijalizu (CAPD), SLEDD tretmane (slabije efikasne dnevne dijalize) ili iste takve Noćne hemodijalize.

Za nedijalizne pacijente: sve o lečenju krvnog pritiska možete saznati ako kliknete na linkove priložene ispod ovog teksta.

Već smo pomenuli da su najčešći uzroci sekundarne hipertenzije: aldosteronom, feohromocitom, suženje renalne arterije, hipotireoza i „sleep-apnea“ poremećaj.

Od lekova koji ometaju dejstvo antihipertenziva treba imati na umu da tu spadaju svi lekovi protiv bolova (inhibitori prostaglandina) uključujući aspirin i brufen, zatim oralni kontraceptivi sa estrogenima, derivati kortizola, efedrina i epinefrina, amfetamini i kokain.

Hipertenzija je veliki problem, tako da ni ovaj tekst … nije mogao biti manji.

I na kraju, da kažemo, ono što u ovakvim prilikama, svi kažu, i to što brže mogu:

Pre upotrebe potrebno je posavetovati se sa svojim lekarom ili farmaceutom ili sa sajtom kome verujete:

.

http://www.dijaliza .wordpress.com

.

ja sam ga reguliso

.

.     .     .     .     .     .

____________________________________

.     .     .     .     .     .

.

.

Korisni linkovi:

http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2008/Sa%20Zdravlja/dokumenta/Vodici/ARTERIJSKA%20HIPERTENZIJA.pdf

http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2011/Decembar/Vodici/Vodic%20za%20dijagnostikovanje%20i%20lecenje%20arterijske%20hipertenzije.pdf

http://www.vladars.net/sr-SP-Cyrl/Vlada/Ministarstva/MZSZ/Documents/arterijska_hipertenzija.pdf

Koliko godina može živeti bubrežni bolesnik?

Koliko dugo, u proseku, žive bubrežni i dijalizni bolesnici?

U PROSEKU.

Važno je to naglasiti: u proseku.

Poštovani čitaoci,

Nastavljamo da vam predočavamo odgovore na najčešća pitanja koja interesuju sve nas. Jedno od takvih pitanja jeste i ono iz naslova ovog teksta.

Tema jeste delikatna, pomalo i neprijatna, sa zebnjom ili ne, ali mnogi „anonimni“ pretraživači dijaliznih činjenica, vrlo često ukucavaju baš to pitanje: koliko se može živeti sa dijalizom? Google i ostale mašine ih naravno, usmere na naš sajt, a naši podaci o toj temi su skromni.

Mi smo ranije (24.12.2014) u našem postu (kojeg vam i sada preporučujemo), Šta-je-to-hronična-bubrežna-slabost, pomenuli na kraju prognozu tog stanja, odnosno naveli smo kako se orijentaciono može procenjivati koliko će dugo neko živeti, ako već ima potpunu bubrežnu slabost i leči se dijalizama.

Ipak, i posle toga dobijamo listu pitanja koja ukucavate u vaše pretraživače i vidimo da ova tema i dalje zaokuplja veliki broj dijaliznih i predijaliznih pacijenata, svih onih kod kojih je dijagnostikovan oslabljen rad bubrega.

Zato smo angažovali naše stručne saradnike da nam malo više napišu ili pronađu, malo više podataka, činjenica i detalja, o tome: koliko se može živeti sa dijalizom ili sa nekim oboljenjem koje dovodi do slabljenja funkcije bubrega.

Evo tog teksta, a mi ćemo se posle družiti u komentarima.

.

Očekivani životni vek pacijenata sa hroničnim oboljenjem bubrega

Da li uopšte medicinska nauka može proceniti dužinu nečijeg života?

Možemo li sada reći koliki će biti očekivani životni vek 19-ogodišnjeg pacijenta kome je sada izmeren kreatinin u krvi od 200 μmola/L?

Interesantno, odgovor je: DA.

Može.

Znači, ne samo da se može dati procena dužine života za pacijente na dijalizi, nego i za sve pacijente u predijaliznoj fazi – pacijente koji imaju različiti stepen (I-V stepen) bubrežne slabosti. (O tome kako se određuje stepen hronične bubrežne slabosti možete videti ako kliknete ovde).

Sledeće pitanje, koje se neminovno nameće, je: A koliko je ta procena tačna?

U današnje doba, statistika je moćno sredstvo.

Postoje veliki (ogromni) registri bubrežnih bolesnika u celom svetu: u SAD, u Kanadi, u Velikoj Britaniji i mnogim drugim zemljama, čak i kod nas, u Srbiji. Postoje godišnji izveštaji, pregledi, bilteni, koje prave skoro sva stručna nefrološka udruženja, sekcije i asocijacije. Postoje brojne studije u mnogim bazama medicinskih podataka, u kojima se pratio razvoj i trajanje bubrežne bolesti od njenog početka do kraja života pacijenta.

Kako se može predvideti tok bubrežne bolesti?

Čak i da ništa drugo ne znamo od podataka, nego samo da je u pitanju 19-ogodišnji pacijent muškog pola koji ima kreatinin 200 µmol/L, kompjuterski programi će vam dati pretpostavku da se najverovatnije radi o nekoj vrsti displazije bubrega, nekom urođenom poremećaju bubrega ili mokraćnih puteva (urinarnog trakta), moguće oštećenju bubrežnih tubula.

To je prvo na šta treba pomisliti.

Ako se anamnezom (razgovorom) i pregledom ne potvrdi ta pretpostavka, sledeća kompjuterska preporuka je: proveriti proteinuriju (količinu belančevina u mokraći).

Ako je količina proteina u mokraći manja od 50 mg/mmol kreatinina, tzv. protein-kreatinin odnos), onda to već znači da kreatinin neće brzo rasti – taj pacijent će dugo imati stabilnu bubrežnu funkciju. (Izuzetak od ovog pravila su neke čisto tubularne bolesti ili bolesti gde se proteini stvaraju u suvišku, ali će njih nefrolog isključiti već pri prvom ispitivanju).

Ako se pacijentu proteinurija pogoršava, tj. raste, tako će mu i funkcija bubrega opadati, tj. rasti će mu i kreatinin u krvi.

Sledeći važan podatak je krvni pritisak. Povišen krvni pritisak je lošiji prognostički faktor i nefrolog će takvom pacijentu sa proteinurijom i povišenim krvnim pritiskom odmah uključiti terapiju sa lekovima iz grupe ACEI inhibitora (inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima, npr. Kaptopril, Monopril, i slični).

Sa uključenjem ovih lekova (ACEI) odmah se usporava dalje pogoršanje proteinurije i bubrežne insuficijencije.

Sa pretpostavkom da 19-ogodišnji pacijent sa kreatininom od 200 µmol/L ima izračunatu Jačinu Glomerulske Filtracije (JGF, videti link) od 35 ml/min/1,73m2 površine, onda znamo iz brojnih studija da će njemu JGF opadati za 1,5 ml/min/1,73m2 godišnje.

Znajući da indikacije (uslovi) za dijalizu nastupaju tek kad mu JGF padne ispod 10 ml/min/1,73m2, onda možemo odmah reći da će taj pacijent dospeti na dijalizu za oko 17 godina!

(Matematički: (35-10)/1,5).

Ako bude loše lečen, pa mu godišnji pad JGF bude duplo veći: 3 ml/min/1,73m2, onda će on na dijalizu dospeti za 8,3 godine.

Dalje, mnogo zavisi i od države u kojoj se pacijent nalazi. Nije isti očekivani životni vek pacijenta u Kanadi i pacijenta u Engleskoj (na primer), a da ne govorimo o stanju u zemljama u razvoju.

Evo recimo, kako izgledaju podaci iz kanadskih baza podataka (PubMed), o tome koliki je očekivani životni vek bolesnika sa različitim stepenom bubrežne slabosti, od najmanjeg (I) stepena (JGF veća od 60 ml/min) do poslednjeg predijaliznog (IV) stepena (JGF 15-30), kod muškaraca ili žena, različite životne dobi, od 30 do 85 godina.

Tabela 1:

Stepen bubrežne slabosti i očekivani životni vek:

Pol

Starost

(godine)

pacijenta

Stepen bubrežne slabosti (JGF u ml/min/1.73 m2)

I stepen

JGF ≥60

II stepen

JGF 45–59

III stepen

JGF 30–44

IV stepen

JGF 15–29

Muški

30

39.1

(38.9–39.2)

28.4

(25.1–31.7)

20.1

(16.5–23.7)

15.3

(11.0–19.5)

35

34.7

(34.6–34.9)

28.0

(26.3–29.8)

16.3

(13.3–19.2)

13.8

(11.0–16.7)

40

30.5

(30.3–30.6)

24.5

(23.3–25.8)

14.5

(12.3–16.8)

10.4

(8.1–12.7)

45

26.2

(26.1–26.4)

21.3

(20.4–22.2)

12.5

(10.9–14.2)

8.8

(7.1–10.5)

50

22.3

22.2–22.4)

18.3

(17.7–19.0)

10.6

(9.5–11.7)

7.4

(6.1–8.7)

55

18.6

(18.5–18.7)

16.0

(15.5–16.5)

8.7

(7.9–9.5)

6.6

(5.6–7.6)

60

15.1

(15.0–15.2)

13.6

(13.2–13.9)

7.8

(7.3–8.4)

5.6

(4.8–6.3)

65

11.9

(11.8–12.0)

10.9

(10.7–11.2)

6.6

(6.2–7.0)

4.6

(4.2–5.1)

70

9.0

(9.0–9.1)

8.4

(8.3–8.6)

5.9

(5.7–6.2)

3.9

(3.6–4.2)

75

6.7

(6.6–6.7)

6.2

(6.0–6.3)

4.7

(4.5–4.9)

3.1

(2.9–3.3)

80

4.6

(4.6–4.7)

4.3

(4.2–4.4)

3.4

(3.3–3.4)

2.5

(2.5–2.6)

85

2.7

(2.5–2.8)

2.3

(2.2–2.5)

1.8

(1.6–2.0)

1.4

(1.2–1.7)

Žene

30

43.8

(43.7–44.0)

33.6

(31.0–36.2)

21.4

(17.3–25.5)

12.7

(7.4–18.0)

35

39.2

(39.0–39.3)

30.8

(28.9–32.8)

17.6

(14.0–21.2)

13.1

(10.1–16.0)

40

34.6

(34.5–34.7)

28.7

(27.5–29.9)

16.5

(14.0–19.0)

9.1

(6.6–11.6)

45

30.2

30.1–30.4)

25.4

(24.5–26.3)

14.9

(13.0–16.7)

7.4

(5.6–9.3)

50

26.0

(25.9–26.2)

22.3

(21.7–22.9)

13.2

(11.8–14.5)

7.4

(5.9–8.8)

55

22.0

(21.9–22.1)

19.1

(18.6–19.6)

11.3

(10.3–12.3)

6.7

(5.6–7.8)

60

18.2

(18.1–18.3)

16.5

(16.1–16.8)

10.6

(9.9–11.2)

6.2

(5.4–7.0)

65

14.6

(14.5–14.7)

13.4

(13.1–13.6)

9.4

(8.9–9.9)

4.7

(4.2–5.2)

70

11.3

(11.2–11.4)

10.5

(10.4–10.7)

7.9

(7.6–8.2)

4.1

(3.8–4.5)

75

8.4

(8.3–8.5)

7.9

(7.8–8.0)

6.0

(5.9–6.2)

3.9

(3.6–4.1)

80

5.6

(5.5–5.7)

5.3

(5.2–5.4)

4.5

(4.4–4.6)

3.1

(3.0–3.2)

85

3.0

(2.9–3.1)

2.8

(2.7–2.9)

2.2

(2.0–2.3)

1.6

(1.4–1.8)

Kad pogledamo prvi red gornje Tabele, vidimo da pacijent starosti od 30 godina, sa blagim (I) stepenom bubrežne slabosti ima u Kanadi očekivani životni vek 39,1 godinu.

To je značajno manje nego što bi isti taj pacijent imao, npr. u Engleskoj.

U Engleskoj, na primer, statistike kažu da će zdrav muškarac od 30 godina živeti još 50,7 godina, a u SAD će živeti još 45,7 godina.

Iz gornje tabele se takođe može videti da za prve 3 grupe starosnih doba, prelazak iz I u II stepen bubrežne slabosti smanjuje životni vek za oko 20%, iz II u III smanjuje za 50%, a iz III u IV stepen životni vek se smanji za 65% u odnosu na one koji imaju normalnu funkciju bubrega.

Tako da, ako se vratimo na onog našeg pacijenta (od 19 godina), on će u 30.oj godini života imati JGF 19 ml/min (pad od 1,5 ml/min godišnje) i u tom momentu (sa 30 godina) njegov će životni vek biti skraćen za 70%, tj. iznosiće umesto 50,6 godina samo još 15 godina, u proseku (11-20).

A sada da pogledamo kakvi su podaci za pacijente u Petom (V) završnom stadijumu bubrežne slabosti (JGF <15 ml/min) tj. za dijalizne i transplantirane pacijente.

Za tu svrhu imamo na raspolaganju US registar (američki) i statistiku koju nam on može pružiti.

Tabela 2:

Očekivani preostali životni vek pacijenata

Očekivani preostali životni vek

opšte populacije (godine)

Dijalizni

Transplantirani

Muškarci

Žene

Starost

Muški

Ženski

Muški

Ženski

0–14

24.1

22.4

59.2

61.2

70.7

75.4

15–19

20.9

19.3

46.8

48.6

59.7

64.4

20–24

18.1

16.5

42.5

44.2

55.0

59.5

25–29

15.8

14.3

38.6

40.2

50.3

54.6

30–34

14.1

13.0

34.7

36.4

45.7

49.7

35–39

12.5

11.7

30.8

32.4

41.0

45.0

40–44

10.8

10.3

26.9

28.6

36.4

40.3

45–49

9.1

8.8

23.2

24.8

31.9

35.6

50–54

7.7

7.7

19.8

21.3

27.7

31.1

55–59

6.5

6.6

16.6

18.1

23.7

26.8

60–64

5.5

5.7

13.8

15.2

19.8

22.6

65–69

4.5

4.8

11.4

12.7

16.2

18.5

70–74

3.8

4.0

9.4

10.4

12.8

14.7

75–79

3.2

3.5

7.7

8.6

9.8

11.3

80–84

2.6

2.9

7.1

8.4

85+

2.1

2.4

7.9

5.8

(Expected remaining lifetime (years) by age, sex, and treatment modality of prevalent dialysis patients, prevalent transplant patients, and the general U.S. population (2012) based on USRDS data and the National Vital Statistics Report)

Ako se opet vratimo na pacijenta kojeg smo uzeli za primer, rekli smo da će on od kreatinina 200 do dijalize doći za 17 godina. Obzirom da sada ima 19, to znači da će dijalizu započeti u 36.oj godini života.

Prema Tabeli 2 (naglašavamo da su to američki proseci) njegova životna dob je sada u šestom redu odozgo i njemu se predviđa još 12,5 godina života, umesto još 41 godinu koliko imaju njegovi vršnjaci bez bubrežne bolesti. A ako bude transplantiran živeće još skoro 31 godinu. Naravno, u stvarnosti je moguće da ima i mešavinu ove dve metode lečenja, ali u proseku to bi bio njegov očekivani životni vek. Prosek, zapamtimo da celo vreme govorimo o proseku.

Ovde treba napomenuti i činjenicu (zapravo ponoviti) da SAD nemaju dobru dijalizu (zato što su pacijente uglavnom prepustili privatnim dijaliznim korporacijama (, link2) koje interesuje samo profit, a ne pacijenti) i u to se možete još jednom uveriti ako pročitate potresnu ispovest američkog nefrologa : ).

Zato američku statistiku treba uzeti sa rezervom, tj. velika je verovatnoća da su njihove procene preterano pesimističke za recimo evropske pacijente ili za japanske pacijente.

Na insistiranje čitalaca ovog sajta, uspeli smo pronaći i japanske statističke tabele o očekivanom životnom veku kod njihovih pacijenata. Tabele su malo starijeg datuma, iz 2003. godine, ali svejedno, i tada su prognoze za japanske dijalizne pacijente bile bolje nego za sadašnje američke pacijente, na primer. Pogledajte i te podatke, uz ponovljenu napomenu da su i to samo okvirni, prosečni, podaci, a da će konkretna očekivanja kod svakog pacijenta najviše zavisiti od njegovog kardiovaskularnog stanja, tj. stanja njegovih krvnih sudova i srca, kao i od anemije, načina ishrane, izloženosti toksinima, poput bisfenola, osiromašenog uranijuma i drugih „aditiva“.

Ocekivani-zivotni-vek-HD pacijenata-u-Japanu

Podataka iz naše države, naravno nemamo, jer ih nigde i ne objavljuju, a i pitanje je da li bi im verovali i da ih objave. Zašto? Zato što se svojim očima (svakodnevno) možemo uveriti kako pacijente lažu, zakidaju, varaju, maltretiraju, izmanipulišu i na kraju okrive da su sami krivi za sve što im se dešava.

Pa, zar i nije tako?

.

DiaBloG-2016

.

.

.     .     .     .     .     .

____________________________________

.     .     .     .     .     .

Kako pospremiti kateter posle hemodijalize

Kako se konzerviše hemodijalizni kateter posle dijalize

Poštovani čitaoci,

posle velikog interesovanja na koje su naišli naši dosadašnji tekstovi o krvnim pristupima za dijalizu, odlučili smo otvoriti još jedno pitanje iz te oblasti. Kako se centralni venski kateter posprema posle završenog tretmana? Doktori i sestre to zovu: konzervacija katetera. Ili konzervacija kanile. Nama to konzervisanje suviše vuče na zimnicu, na tegle, na hranu, pa smo taj izraz želeli da izbegnemo. Ali, stoji činjenica: u dijalizne katetere se posle upotrebe mora ubaciti neki konzervans. Neka hemikalija koja će sačuvati kateter, kako bi se isti mogao koristiti i za naredni tretman. Kad se kaže sačuvati, misli se na sačuvati od infekcije, od naseljavanja bakterija u njemu, i od zapušavanja. Bakterije koje u kateter prodru najčešće sa kože, iz okoline, kada se jednom nasele u unutrašnjost katetera odatle se tokom hemodijalize rasejavaju po celom organizmu i tako nastaje: sepsa. Stanje opšte zaraze celog organizma. Stradaju srčani zalisci, mozak, jetra, pluća, svi vitalni organi, kao i udaljena tkiva: mišići, kosti, zglobovi, sve.

Pravilno pospremanje katetera posle dijalize osigurava dakle, manje troškove pacijentu i bolnici (jer se isti kateter može duže koristiti) , a istovremeno spašava pacijenta brojnih zdravstvenih rizika, često i smrtonosnih infekcija, bolničkog ležanja i dodatnih intervencija. Pošto doktori i sestre, očigledno ne posvećuju dovoljno pažnje ovom problemu, moraćemo sami da ga izučimo i da sami zahtevamo mere i postupke od kojih zavisi naše zdravlje i naš život.

CVK za primer

Posle završenog tretmana obavezno se oba lumena katetera (arterijski i venski) properu sa sterilnim fiziološkim rastvorom, da se očiste iznutra od krvi. Zatim se pristupa konzervaciji katetera. Sredstvo i metod konzervacije određuje nadležni lekar, a sprovodi medicinski tehničar. Bez obzira koje sredstvo se ubacuje u kateter, količina tog sredstva mora biti onolika koliko piše da je lumen katetera. Ta brojka je čak i ugravirana i na arterijskom i na venskom kraku katetera, da ne bi došlo do grešaka. Dozvoljeno je i da volumen punjenja katetera konzervansom bude malo veći od propisanog volumena kraka katetera, kako bi se osiguralo da konzervans dospe u svaku rupicu katetera. Kao konzervansi mogu se koristiti sledeći rastvori:

  1. Standardni heparin

  2. Heparin, različitih koncentracija

  3. Citrat 4%

  4. Enzim

  5. Antibiotici

  6. Mešavina: antibiotika + heparin

  7. Mešavina: antibiotika + heparin + citrat

  8. Mešavina: antibiotika + heparin + citrat + enzim

  9. Fiziološki rastvor

  10. Mešavina drugih supstanci

Sad ćemo o svakom od ovih načina reći nekoliko rečenica, ostavljajući našim čitaocima ili korisnicima katetera da sami procene koje bi za njih sredstvo bilo najpoželjnije. Kad kažemo najpoželjnije, polazimo od činjenice da kod nas, u praksi, se koristi samo jedno sredstvo.

1.)    Standardni heparin

Kod nas, kao što znate, najčešće, i skoro jedino, se koristi standardni heparin. Skoro svi dijalizni centri, bolnice i klinike, koriste ovo sredstvo za konzervaciju katetera, kao što se to radilo i pre 100 godina (heparin se u dijalizi koristi od 13.01.1928). Toliko o usavršavanju naših nefroloških stručnjaka u zemlji i inostranstvu i primeni savremenih metoda lečenja u oblasti dijalize. Kad se kaže standardni heparin, misli se na takozvani nefrakcionisani heparin u ampulama, gde svaka ampula obično sadrži 5000 internacionalnih jedinica (IU) heparina u 5 ml rastvora ili su te ampule od 1 ml a sa 1000 IJ heparina.

U svaki krak dijaliznog katetera potrebno je ubaciti vrlo malo (1-2 ml) heparina, tačnije: onoliko koliko piše na tom kraku katetera. U venski krak se obično stavlja 0,1-0,2 ml više, jer se taj krak otvara na vrhu katetera, tj. nešto je veće zapremine od arterijskog dela katetera. I to je sve. Pre ponovne upotrebe katetera, taj se heparin izvuče špricem i baca se.

Heparin je kisela materija, negativno naelektrisana, glukozoaminoglikanski ugljeni-hidrat, koji se dobija iz pluća svinja ili goveda, a koristi se za sprečavanje zgrušavanja krvi. Deluje udruženo sa antitrombinom III, sprečavajući dejstvo trombina i faktora koagulacije Xa (a manje i XIIa, XIa i IXa). Stimuliše i enzim lipazu, koja razlaže lipoproteine (masnoće) u krvi. Faktori upale vezuju heparin i smanjuju njegovu efikasnost.

Heparin-mala-ampVeliki broj lekova pojačava dejstvo heparina, a posebno drugi antikoagulantni lekovi i analgetici, tj. lekovi protiv bolova: diklofen, brufen, indometacin, ketonal, analgin, novalgetol, i mnogi drugi. Takođe, i neki vitamini i biljni preparati, iz slobodne prodaje, takođe mogu pojačati dejstvo heparina. Glavna neželjena dejstva su mu krvarenje i trombocitopenija (smanjenje broja trombocita u krvi), ali može izazvati i alergijske reakcije (svrab, otok, crvenilo, ospu, itd), hiperkalijemiju, osteoporozu i supresiju lučenja aldosterona.

Krvarenja mogu biti iz nosa, iz desni, iz želuca, iz creva (tamna stolica), pod kožom (hematomi), u mokraći (hematurija), itd.

Heparin se ne daje tokom dijalize pacijentima koji imaju bakterijski endokarditis ili perikarditis, preterano visok krvni pritisak, krvarenja iz želuca ili iz creva, hemofiliju (bolest krvi), svežu povredu ili operaciju, jetrenu slabost ili menstrualni ciklus. U ovakvim situacijama, treba biti oprezan i pri ubacivanju heparina u dijalizni kateter, jer nepažljivim rukovanjem kateterom ili popuštanjem klema na kateteru, sav heparin iz kanile može dospeti u cirkulaciju pacijenta.

Ako se bilo kojim slučajem predozira heparin, pacijentu se daje protiv-lek: protamin. Protamin-sulfat se daje u sporoj infuziji (ne brže od 1 mg/min) a doza se podešava po šemi: 1 mg protamina na 100 jedinica datog heparina. Obzirom da je vreme iščezavanja heparina oko 60 minuta, potrebno je dozu protamina podesiti prema količini heparina za koju se očekuje da je još u cirkulaciji, a ne za ukupno datu količinu.

Heparin itekako može biti zagađen bakterijama, tokom same proizvodnje. Slučaj masovnog trovanja heparinom (uključujući i 81 smrtni ishod) desio se 2007. godine, a krivac je naravno bila velika multinacionalna dijalizna korporacija. Nije Fresenius, ali jeste njemu slična kompanija koja i danas u našoj državi zauzima vrlo visoko mesto u raspodeli dijaliznog tržišta.

2.)    Koncentrovani heparin   Heparin-velika-amp

Osim heparina od 5000 IJ u 5 ml ampulama (ili 1000 IJ u 1ml), postoje i pakovanja koncentrovanog heparina sa 5000  IJ u ampulama od 1 ml, ili 25 000 IJ u 5 ml ampulama. U teoriji (u dijaliznim udžbenicima) i ovi rastvori (5000 IJ/ml) se mogu koristiti za punjenje lumena dijaliznih katetera, ali uz oprez da se taj heparin ne ubaci u cirkulaciju. Ako bi tolika količina heparina (preko 10 000 IJ) iz kanile bila otpuštena u krvnu cirkulaciju, mogla bi nastati ozbiljna krvarenja.

Galenika proizvodi i ampule sa čak 5000 IJ heparina u samo 0,25 ml. Naravno da se ovi koncentrovani heparini ne bi smeli upotrebljavati za konzervaciju kanila, ali su greške moguće.

3.)    Citrat    Citra-lock1

Citrat se uspešno koristi kao antikoagulans zbog njegovog svojstva da veže kalcijum. A bez kalcijuma nema zgrušavanja (kalcijum je tzv. četvrti faktor koagulacijske kaskade). Ispitivanja su pokazala da ako nije bolji, onda nije ni lošiji konzervans od heparina, ali je sigurno jeftiniji, barem u inostranstvu. Potrebno je obratiti pažnju na koncentraciju citrata, koji optimalno treba da bude 4% rastvor. Nešto koncentrovaniji 30% rastvor se pokazao kao bolji konzervans, ali je i mnogo opasniji. Kada su se koristile visoke koncentracije (30% i 46,7%) citrata, pa ako je još došlo i do curenja tog rastvora iz katetera u levu srčanu pretkomoru, onda su nastajale teške srčane aritmije zbog naglo izazvane hipokalcemije (sniženja kalcijuma u krvi). Takvi slučajevi su registrovani u SAD 2000. godine, posle čega je FDA zabranila sve veće koncentracije citrata, a dozvolila je korištenje samo 4% rastvora. Hipertoni citrat (46,7%) može dovesti i do precipitacije proteina u kateteru i do embolije pluća.

Zato pacijenti u Srbiji koji imaju dugotrajne Hickman katetere preferiraju preparat u kojem su kombinovani 4% citrat i taurolidin (antimikrobni agens). ⌈Da bi izbegli potencijalno reklamiranje medicinskih preparata ne volimo da pominjemo fabričko ime lekova, ali radi sprečavanja zabune ovaj preparat: Taurolock™, moramo pomenuti, jer ga dosta pacijenata u Srbiji poznaje i koristi upravo pod tim imenom⌉. Tauroloka ima 4 vrste. Osnovni preparat možete videti na slici dole levo.

Taurolock   TauroLock_HEP500  TauroLock-U25000IU

Već gotovi preparati citrata i taurolidina uz dodati im heparin, zovu se Taurolock-Hep100 i Taurolock-Hep 500, i oni sadrže 100 ili 500 IJ heparina po 1 ml, a za dijalizne pacijente se preporučuje upravo ovaj sa 500 IJ/ml heparina, uz napred navedene supstance (slika gore, u sredini).

4.)    Enzim    Urokinase_60000IU

Od enzima za konzervaciju kanila, najduže su se u upotrebi zadržali preparati  urokinaze. Urokinaza je enzim koji aktivira plazminogen (belančevinu u krvi) i pretvara je u plazmin, koji posle toga počinje da razgrađuje fibrinske niti u trombima (ugrušcima) u degradacijske produkte (FDP) i tako razlaže krvne ugruške, pravi trombolizu. Nije mnogo selektivan enzim, pa razlaže i fibrin koji je povezan u tromb, ali i onaj koji nije. Alteplaza o kojoj smo pisali u postu Kako otpušiti hemodijalizni kateter  je sličnog mehanizma dejstva, ali je mnogo selektivnija, razlaže uglavnom samo fibrin u ugrušcima. Urokinaza se prodavala kao preparat Abbokinase-OpenCath ili kao preparat Kinlytic, ali za konzervaciju kanila danas postoji samo kombinacija 4% citrata, taurolidina i urokinaze, poznata pod nazivom Taurolock-U25000 (na slici gore iznad, krajnji desno).

5.)    Antibiotici

Antibiotici za konzervaciju kanila se ne koriste preventivno, niti samostalno, nego najčešće u slučaju dokazane infekcije i već započete intravenske primene antibiotika. Ne bi trebalo da stoje u kateteru duže od 48h. Posle tog vremena potrebno ih je zameniti ili primeniti neki od prva 3 konzervansa sa liste. U 2/3 slučajeva antibioticima se efikasno rešava infekcija ili bio-film stvoren na unutrašnjosti katetera. Antibiotska konzervacija katetera je najefikasnija kod infekcije sa Staphylococcus epidermidisom (75%), ili gram.negativnim bacilima (87%), a najmanje je efikasna kod infekcije sa Staphylococcus aureus (40%), za koga se i ne preporučuje.

Na slici dole (preuzeto iz Daugirdasovog priručnika) dat je spisak svih antibiotika koji se mogu koristiti u konzervaciji kanile, a izbor vrste antibiotika će zavisiti od uzročnika infekcije. (Najčešći uzročnici su bakterije iz roda Staphylococcus epidermidis (40%) i Gram-negativni bacili).

Konzervacija CVK antibioticima

Svi navedeni rastvori antibiotika mogu se davati sami ili uz dodatak heparina (2500-5000 IJ/ml) ili 4% citrata. Izuzetno, ako su periferne hemokulture negativne, a infekcija postoji samo u kateteru, može se primenjivati samo antibiotska konzervacija kanile tokom 10-14 dana. Duže ubacivanje antibiotika u kanilu moglo bi dovesti do porasta rezistentnih sojeva mikroorganizama.

Kateter se uvek mora ukloniti ako je inficiran sa uzročnicima tipa Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp., ili Candida.

Pacijenti koji su inficirani sa Gram-negativnim bacilima osim Pseudomonasa ili koagulaza negativnim kokama, osim Staphylococcusa, a kod kojih posle 2-3 dana sistemske terapije antibioticima dolazi do pobošljašanja (a nemaju ni metastatskih infekcija), kod njih se može nastaviti iskustvena antibiotska terapija, a bez uklanjanja ili zamenjivanja katetera. Iskustvena (empirijska) terapija podrazumeva antibiotike: vankomicin (protiv koagulaza negat.koka) i cefalosporine III generacije, carbapenem ili beta-laktamaze (protiv gram-negat. bacila). Pacijenti zaraženi sa vankomicin-otpornim (VRE vankomicin-rezistentnim) enterokokama treba da primaju daptomycin 6 mg/kg posle svake dijalize (4-6 nedelja) ili linezolid, 600 mg svakih 12h.

6.)    Kombinacije

Postoji mnogo kombinacija gore navedenih supstanci za konzervaciju hemodijaliznih katetera. Izbor određuje lekar na osnovu poznavanja stanja pacijenta. U svakom slučaju uvek se instilira ona zapremina koja je naznačena na lumenu svakog kraka katetera, bez obzira što ubačeni rastvor sadrži kombinciju više supstanci. Potrebno je voditi računa i o kompatibilnosti pojedinih supstanci. Poznato je recimo da antibiotik vankomicin pokazuje znake nestabilnosti pri mešanju sa 4% natrijum-citratom.

Kombinacije-Ab-plus-heparin

Osim navedenih, u literaturi se mogu naći i noviji primeri kombinacija različitih supstanci za konzervaciju kanila. Tako su neki kombinovali heparin, citrat, etanol ili EDTA, plus antibiotik (jedan ili više). Ova kombinacija se pokazala posebno efikasnom u sprečavanju nastanka bio-filma na unutrašnjim površinama katetera. Najnovija je kombinacija citrata, metilenskog plavila i metilparabena (C-MP-B) za koju postoje saopštenja da je vrlo efikasna u sprečavanju infekcija katetera i stvaranja bio-filma u njemu.

Sterilni fiziološki rastvor se retko koristi kao konzervans za katetere, i to uglavnom kod osoba koje imaju poremećaj zgrušavanja krvi, pa im se zbog toga ne smeju primenjivati sredstva koja bi mogla doprineti krvarenju.

Na kraju, da bi dijalizni kateter bio kompletno pospremljen, osim konzervacije izabranim rastvorom potrebno je i sterilno ga previti, tj. zaštiti Tegadermom. Čak ni sa tegadermom pacijent ne sme uranjati u kadu ili bazen, a ako već mora da se tušira, to se može izvesti uz dodatnu zaštitu izlaznog mesta katetera. Tuširanje treba planirati da bude baš pre polaska na HD tretman, a odmah pri dolasku u HD centar pacijentu treba sterilno previti izlazno mesto katetera i staviti novi Tegaderm™ flaster.

Tegaderm

Sad kad sve znate o pravilnom pospremanju hemodijaliznih katetera nemojte se ustručavati da se i sami umešate o odlučivanje o istom. U protivnom, dobićete ono što je neki ekonomista, pravnik ili slični administrator na tenderu, odredio da vama sleduje. A taj isti birokrata će za sebe tražiti bolje. Toliko o pravdi, solidarnosti, jednakosti, stručnosti i humanizmu u domaćem zdravstvu.

.

DiaBloG -2016

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Neispravna voda za hemodijalizu ubija pacijente

Poštovani čitaoci,

Ispravnost i kvalitet vode za hemodijalizu su od velikog značaja za kvalitet dijaliznog lečenja. Voda je ta koja čisti krv dijaliznih bolesnika, a da bi to mogla da vrši, prvo ona mora da bude besprekorno čista. U krvne filtere, dijalizatore, dovodi se dijalizna tečnost koju zapravo čini voda (99%). Ta voda potiče od naše obične gradske vode. Pre nego što dođe u kontakt sa krvlju, ta gradska voda se provodi kroz čitav niz filtera i uređaja zvanih reverzna osmoza, pa tek onda ulazi u dijalizator, gde kao dijalizna tečnost vrši čišćenje ili ispiranje krvi.

Ukoliko voda za hemodijalizu nije čista, ukoliko u njoj bude bilo kakvih materija, bakterija, virusa, gljivica, metala, hlora, bakra, cinka, aluminjuma ili bilo čega drugog, sve će to dospeti i u organizam pacijenta. Posebno, ako se hemodijalize rade preko kvalitetnijih (visoko-protočnih, „high-flux“) dijalizatora. Sve te nečistoće kojima krv pacijenta može biti izložena, uvek će ostaviti posledice i na ceo organizam dijaliznog pacijenta. Ako se zagađenje vode pojavi iznenada i u većoj količini, onda pacijenti mogu imati nagle i smrtonosne reakcije, i tada obično nastradaju cele smene bolesnika koji su dijalizirani neispravnom vodom. Ali, ako su zagađenja postepena i povremena, onda su i reakcije na njih slabije, spore i skoro neprimetne, jer takva zagađenja najčešće izazivaju hronične infekcije, inflamacije, dugotrajna, hronična trovanja i brojne komplikacije na krvnim sudovima, kostima, srcu, mozgu i svim drugim organima.

Ne zna se šta je opasnije. Da li ova nagla i često smrtonosna trovanja dijaliznih pacijenata ili spore i dugogodišnje intoksikacije, koje niko i ne razjasni, niti poveže sa umiranjem hemodijaliziranih pacijenata. U oba slučaja, radilo se o neadekvatnoj kontroli vode za hemodijalizu, pa je red da saznate i nešto više, kakva je kod nas situacija po ovom pitanju. Ko i kako, kod nas, kontroliše tu vodu od koje zavise naši životi? Zato smo odlučili da prenesemo kompletan tekst intervjua kojeg je za „Dijaliza“ časopis, krajem decembra prošle godine dao Dr Milan Radović, mikrobiolog iz Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović-Batut“. Evo tog teksta:

Разговор с поводом: Др Милан Радовић

Проблеми са бактериолошком контролом воде за хемодијализу

Поштовани читаоци, у вези разјашњења свих недоумица које постоје и код пацијената и код стручне јавности, а у вези метода и начина микробиолошке провере (контролисања) воде за хемодијализу, обратили смо се на праву адресу. Др Милан Радовић је шеф одсека за санитарну микробиологију Института за јавно здравље „Др Милан Јовановић Батут“ у Београду, главни је оцењивач Акредитационог тела Србије за све лабораторије у нашој држави, дакле, најмеродавнија особа за питања квалитета воде којом се дијализирамо у нашим дијализним центрима.

Дијализа“ часопис: Поштовани докторе Радовићу, пре свега, хвала Вам што сте у овој предновогодишњој гужви и свакодневним обавезама нашли мало времена да нам појасните ситуацију са квалитетом воде за хемодијализу. Од неколико наших доктора добили смо препоруку да сте Ви најкомпетентнија особа за разговор на ову тему, јер наши лекари су интернисти, нефролози, а за ове тeме ипак је главни микробиолог, зар не?

Др Милан Радовић: Да, хвала и Вама на позиву, када су пацијенти у питању сви морамо наћи времена за сва њихова питања и недоумице, јер како се оно каже: „пацијенти су у центру нашег здравственог система“, а сви ми остали смо ту да помогнемо, колико можемо. Што се тиче, микробиологије, јесте, ми смо задужени за квалитет и бактериолошку исправност воде за хемодијализу, али резултате мора тумачити и на основу њих доносити одлуке, увек и само лекар који одговара за целокупни дијализни третман пацијената у неком центру или болници. Тек на основу познавања целокупне ситуације са постројењима за припрему воде за хемодијализу, као и са резултатима рада особља које користи или одржава те дијализне апарате, лекар, начелник центра, може доносити поуздане одлуке које се тичу безбедности пацијената.

Dr_Milan_Radovic_mikrobiolog

Дијализа“ часопис: Када смо већ код безбедности у центрима за дијализу, мало је познато да су такозване клиничке или техничке компликације са којима се сестре и доктори боре на свакој хемодијализи, мањи проблем. Они те интервенције и тај свој ангажман око њих често истичу као важан аспект свога рада и самог процеса хемодијализе, али то је у суштини, мањи проблем. Мањи проблем, у смислу опште безбедности. Једино, од чега би дијализни лекари заиста требали да страхују јесте: неисправна вода за хемодијализу. Реците нам докторе Радовићу, да ли страхују, и да ли имају разлога да страхују, и они и сви ми заједно?

Др Милан Радовић: Тако је. Једине компликације на хемодијализи које потенцијално могу имати катастрофалан ефекат јесу неисправности везане за квалитет воде за хемодијализу. То је због масовности ефеката. Вода за хемодијализу представља медијум и начин елиминације штетних материја из крви пацијента. Све друге дијализне компликације су појединачне или максимално се могу јавити код неке групе пацијената, али неисправност воде за хемодијализу доводи до масовног, нежељеног исхода, код свих пацијената у том центру. Тако да је једини лек: превентива.

Дијализа“ часопис: Превентива је увек важнија од терапије, или би бар требала да буде, али на шта тачно мислите кад кажете превентива, а разговарамо о микробиолошкој исправности воде за хемодијализу. Мислите на значај редовног занављања филтера и другог потрошног материјала у постројењима реверзне осмозе и на значај редовног чишћења и дезинфекције тих уређаја?

Др Милан Радовић: Да и то је све битно, и све се то подразумева, али један други аспект сам желео да нагласим, када је у питању превентива. Наиме, лекарима, начелницима центара за дијализу, је највећи проблем што свакога дана, ујутро, они морају донети одлуку да ли ће тај дан хемодијализе бити вршене или неће, дакле одлуке морају донети ујутро и одмах, а резултати на основу којих они доносе те одлуке су стари најмање 7-10 дана! Најмање! И тако је свуда, јер, другачије не може бити због наших лабораторијских метода. За издавање налаза о микробиолошкој исправности воде за хемодијализу нама треба најмање 7 дана, па када надлежни лекар добије те налазе, ако нису били у реду, онда је већ касно, јер се тим налазом само потврдио проблем који се већ и клинички испољио, код пацијената. Дакле, једино редовно праћење тренда (графикона) садржаја бактерија у води за хемодијализу може доктору бити основа за одлучивање о наставку радa центра и апаратуре у њему. Ако он није имао никакав новонастали догађај или инцидент, и ако су претходни резултати били у циљним границама, онда му је лакше да претпостави да тог конкретног јутра може наставити са досадашњим радом и да очекује да је био у праву, а резултат ће добити, кажем тек за 7-10 дана.

Дијализа“ часопис: Заиста, звучи обеспокојавајуће. Значи, сви микробиолошки резултати о води за ХД су у моменту добијања већ застарели. Да ли то значи да доктори могу реаговати само на основу сумњи, и ко ће се онда усудити да заустави хемодијализе, ако нема јасан доказ да је вода неисправна?

Др Милан Радовић: Не брините, није баш све тако непоуздано. Наиме, резултати ендотоксинских испитивања се могу добити веома брзо, за пар сати, и то су веома поуздани, LAL тестови (кинетички-турбидиметријски), који детектују излучевине бактерија, њихове ендотоксине. Лекари увек могу тражити хитну контролу дијализне течности на ендотоксине и одмах знати стање ствари у реалном времену. Такође и микробиолошка лабораторија је дужна да већ након првих пар дана јави ако примети неки значајнији пораст бактерија, дакле и пре издавања коначног резултата.

Дијализа“ часопис: Кад смо већ код резултата, изгледа да ту и јесте проблем. Резултати су скоро увек одлични, а пацијенти добију тегобе, па су неки дијализни центри били и комплетно затварани, али су им резултати били увек одлични. Оно што ми знамо, јесте да је било инцидентних ситуација у дијализним центрима у Крушевцу, у Ћуприји, у „Др Драгиши Мишовићу“, у Пожаревцу, у Републици Српској, у Фресениусу у Градишци, итд, итд. Ружне вести се брзо сазнају. Скоро сваки пут су пацијенти били животно угрожени, а по резултатима микробиолошких испитивања, у води за хемодијализу обично се не нађе ништа спорно. Зашто је то тако?

Др Милан Радовић: Знате шта, ако радите по погрешном Правилнику, погрешним методама, на погрешан начин, не можете ни очекивати исправне или тачне резултате. Најмање 3 фазе су погрешне и морају се мењати. Први корак је узорковање и транспорт узорака. То мора да ради професионалац, дакле особа обучена за то, да под потпуно стерилним условима, са стерилним мантилом и хируршком маском (као да улази у операциону салу) приђе местима узорковања, да их очисти, да пусти одређену количину течности и да на стерилан начин узме довољно велику количину узорка, око пола литра течности, коју ће што пре доставити у заштићеним контејнерима, са ледом около, у микробиолошку лабораторију. То је прво место, где се праве грешке.

Дијализа“ часопис: Да ли је истина да се у просторији где се врши узорковање морају искључити и клима уређаји да се не би у узорак убациле неке друге бактерије из спољне средине?

Др Милан Радовић: Тачно је. Али, то није све. Постоји јасно прописана процедура, са илустрацијама и протоколом којег се узоркивач мора придржавати. Али, да се сада вратимо на микробиолошку лабораторију, где је узорак у међувремену допремљен.

Дијализа“ часопис: Знамо већ, подлоге које се користе за засејавање тог узорка нису адекватне? О томе нам је на предавањима већ говорио Др Вељанчић.

Др Милан Радовић: Пре него што дођемо до подлога дозволите ми да вам објасним да се узорак воде прво мора подврћи такозваној „мембранској филтрацији“. Зашто? Зато што у води која је већ пречишћена за дијализу има јако мало бактерија, па се оне морају скупити из много већег узорка (најмање пола литра) филтрирањем тог узорка кроз 0,45 микронске филтере, па се тек онда засејавају на подлогу. Та мембранска филтрација се мора вршити у специјалној комори, која садржи ултрафилтере за ваздух, како не би бактерије из околине продрле у узорак и контаминирале га. Нажалост, у многим нашим лабораторијама та „мембранска филтрација“ се не ради, било зато што им те коморе не функционишу, неисправне су, из разноразних разлога, а онда се засеје нефилтрирани узорак у коме се најчешће не нађе ништа.

Даље сте у праву, наше лабораторије најчешће не користе подлоге које су препоручене у нефролошким стручним часописима и правилницима. Али, и да су користили оне препоручене, опет треба нагласити да и само чување, односно припрема, тих подлога, све утиче на коначни резултат.

Дијализа“ часопис: Обзиром да је је „Дијализа“ веома читана у свим нашим дијализним центрима, дајте да свима наведемо како се тачно зову те подлоге које се морају користити за доказивање бактерија у води за хемодијализу.

Др Милан Радовић: Још 2008. године, ја сам имао част да по овом питању сарађујем са нефролозима из ВМА, и из Фресениуса, посебно са поменутим доктором Вељанчићем. Тада сам се и упознао са тим препорукама из Европског водича за најбољу дијализну праксу (EBPG). У тим препорукама сасвим исправно стоји да методе наведене у Фармакопеји нису подобне за контролу воде за хемодијализу, него су потребне много сензитивније методе. Осим неопходности мембранске филтрације, тамо су јасно препоручене слабо-нутријентне подлоге. Шта то значи? Видите, мало је бактерија које могу преживети све оне филтрације у постројењима реверзне осмозе, па још опстати у бешавним цевима, у мраку, на 20 степени Целзијуса, без икакве храњиве материје у тој води око њих. Међутим, такве бактерије постоје и то нам се ипак дешава. Али, да бисмо ми микробиолози доказали те бактерије, ми морамо користити специјалне „слабохрањиве“ подлоге, као што је нпр. R2А подлога, затим морамо им продужити време инкубације (праћења раста) на пуних 7 дана, на свега 22±2 оC, па тек онда пребројати број бактерија, односно очитати узорак.

Дијализа“ часопис: А прича се да наше званичне лабораторије користе неке обичне подлоге (које им служе и за доказивање бактерија из крви, урина и других течности) плус се још позову на стандарде из Правилника о води за пиће и такве налазе ладно потписују, као: све је исправно. После се испостави да цела смена пацијената добије пирогену реакцију одмах по укључењу и центар се затвара, а пацијенти се расељавају у околне дијализне центре, док се не открије узрок, а узрок се очигледно на такав начин и не може открити.

Др Милан Радовић: Слажем се са вама да у нашој домаћој регулативи није јасно назначено које методе и које стандарде треба користити када је у питању контрола воде за хемодијализу, али ако већ имамо европске Правилнике и Водиче, а на крају видели смо и оригиналне налазе из овлашћене немачке лабораторије која ради за централу Фресениуса у Немачкој, онда мислим да није био проблем да и ми овде у Србији, усвојимо те методе и радимо по њима.

Дијализа“ часопис: Пошто сте званични контролор и оцењивач свих лабораторија у Србији, реците нам сада искрено, колико имамо у нашој држави лабораторија које могу контролисати воду на исправан начин? Тачније, да ли иједна наша лабораторија користи R2А подлогу?

Др Милан Радовић: Па, користи. Ето, на пример, знам да у ВМА користе баш ту подлогу и све наведене EBPG стандарде, а такође и ми у „Батуту“ имамо ту методу, као и све остале неопходне технике за комплетно испитивање воде за хемодијализу, по захтеву наручиоца услуге. Али, наручилац мора знати шта жели и то нам мора навести. То је све.

Дијализа“ часопис: Имали смо прилику да видимо налазе из Завода за превентивну медицину ВМА. Они осим R2А подлоге за раст бактерија из водотокова, увек контролишу и присуство соја Pseudomonas, и врше контролу постојања гљивица и плесни. Да ли се за то користе друге подлоге?

Др Милан Радовић: Да. Бактерије из рода Pseudomonas су у дијализним водотоковима посебно проскрибоване као непожељне и за њих важи правило да, када се говори о њиховом броју, само нула је исправан резултат, то јест не сме да их буде уопште. За њихово доказивање користи се Cetrimid agar, 48 сати, на 36 оC, после мембранске филтрације, наравно. А за гљивице и плесни препоручена подлога је Malt extract agar, 7 дана на 22±2 оC, после мембранске филтрације, такође. Појава гљивица или плесни знак је неодржавања хигијене у систему за припрему воде за дијализу.

Дијализа“ часопис: У којој мери се налази бактериолошког испитивања поклапају са налазима испитивања бактеријских ендотоксина, и колико често је потребно вршити те контроле?

Др Милан Радовић: Ниво детектованих ендотоксина не мора и најчешће и нема директну везу са бројем бактеријсклих колонија, јер, многе од бактерија из водотокова немају изражену ендотоксинску активност. Таква је и поменута врста Pseudomonas aeruginosa. Налаз ендотоксина може бити скоро нормалан, а да број колонија Pseudomonasa буде на стотине. То наравно, додатно отежава тумачење резултата, али најчешће је код нас пораст нивоа ендотоксина везан за темељиту дезинфекцију система, јер се онда због распадања бактерија детектује пораст нивоа ендотоксина. Зато се контроле не врше после, него пре редовне дезинфекције система, а обично је довољно једном месечно. По потреби, контроле могу бити и чешће.

Дијализа“ часопис: Кад погледате прописе за градску воду, која се конзумира у количини од око 1,5 литара дневно, па је у тој води дозвољено да буде и до 100 бактерија у једном мл, јер та вода ипак пролази кроз желудац, где киселина побије све бактерије, па онда из црева иде у јетру, па тек онда у крв, за разлику дакле од такве ситуације код здравих људи, дијализни пацијенти имају много горе услове. Вода из дијализне течности је у директном контакту са крвљу дијализног пацијента и то у огромној количини од 360 – 600 литара недељно, а нема никаквих баријера, типа желудац, јетра и слично, и опет је по стандардима дозвољено да буде до 100 бактеријских клолонија у једном мл? Да ли је такав стандард нормалан? На једном предавању нам је Др Вељанчић рекао да на доношење ових прописа и стандарда велики утицај имају и дијализне фирме, произвођачи постројења за припрему воде за хемодијализу, јер не могу испунити те стандарде, па би им многи дијализни центри у свету морали бити затворени, ако би се увели строжији критеријуми.

Др Милан Радовић: То не знам, то морате видети са нефролозима. Али, оно што знам јесте да су и они сад увели нови стандард, а то је „ултра-чиста вода за хемодијализу“ која мора да испуни много оштрије критеријуме. Нпр. ултра-чиста вода за хемодијализу мора имати мање од 0,1 бактеријских колонија на милилитар, а мање од 0,03 ендотоксинске (IU) јединице на мл, што је ипак строжији критеријум. Стандардна вода за хемодијализу јесте имала критеријуме какве сте навели, али се таква вода не би ни смела користити за хемодијафилтрацију или за хемодијализе на високопропусним дијализним мембранама.

Дијализа“ часопис: Ако је дозвољено да буде 0,1 колонија на мл, то је значи 1 бактерија у 10 мл, а 10 бактерија у 100 мл, да ли то заиста може бити нормално за хемодијализу? За течност која се, код хемодијафилтрације, директно инфундира у крв пацијента? Слажете ли се да и такав „мањи“ број бактерија такође има штетне ефекте на организам дијализног пацијента?

Др Милан Радовић: Ја нисам клиничар, тако да ће те то око ефеката видети са њима. Али, оно што сам ја научио сарађујући са нефролозима, јесте да сада фирме произвођачи дијализних апарата имају обавезу да гарантују практично стерилну инфузијску дијализну течност са 0,0 (нула) бактеријских колонија/мл и мање од 0,01 ендотоксинских ИУ/мл, али је проблем што је то далеко испод границе мерљивости на доступним тестовима. По Фармакопеји потпуно стерилна дијализна течност, за инфузију, треба да има <10-6 бактеријских колонија по 1 мл, или < 1 колоније na 1000 Литара и мање од 0,01 ИУ/мл ендотоксина тј. далеко испод границе мерљивости постојећим техникама за CFU и ендотоксине, онда се овакви критеријуми микробиолошке исправности не могу проверити уобичајеним методама и техникама, него се сам произвођач обавезује да осигура чистоћу производене инфузијске течности наведених захтева, из дијализне течности специфицираног квалитета, и да то гарантује током одређеног времена или броја третмана.

Дијализа“ часопис: Укратко, то значи да су пацијенти који се дијализирају на апаратима са 2 ултрафилтера потпуно безбедни, ако се ти филтери редовно мењају?

Др Милан Радовић: Да, али не заборавите да ми сада говоримо само о бактериолошкој или микробиолошкој исправности воде за хемодијализу, а та вода се мора подвргавати и физичко-хемијским контролама, на пример свакодневно се мора контролисати на Хлориде, Натријум, Калцијум, Калијум и Хлорамине, а периодично и на Алуминијум, Бакар, Олово, Хром, Антимон, Арсен, Баријум, Берилијум, Кадмијум, Флуорид, Живу, Нитрате, Селен, Сребро, Сулфате, Талијум и Цинк. Али, то већ није посао микробиолога, па ћете о тим питањима потражити меродавног саговорника. ја бих се ограничио само на микробиолошку контролу воде за хемодијализу.

Дијализа“ часопис: Ако дозволите, на крају да резимирамо, најчешће грешке у контроли воде за хемодијализу су следеће: погрешно узорковање и транспорт, неспровођење мембранске филтрације, кориштење неадекватних подлога и времена инкубације, нетачна евалуација и примена погрешних Правилника и Стандарда, који се не односе на воду за хемодијализу? То је то?

Хвала вам још једном на овом исцрпним и детаљним обавештењима и желимо Вам срећне Божићне и Новогодишње празнике.

M.Radovic_sa_gl.urednikom

Др Милан Радовић: Да, то би било то. Хвала и вама, свим дијализним пацијентима желим све најбоље у даљем лечењу, као и у животу уопште, пуно среће и успеха.

Текст и слике преузете из вашег и нашег “ДИЈАЛИЗА“ часописа Савеза организација бубрежних инвалида Републике Србије – година I , број 2 – 2015.

.

DiaBloG – 2016

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Šta je bilo posle:

Posle pojave drugog broja našeg časopisa u kome je objavljen intervju sa Milanom Radovićem iz Instituta za javno zdravlje Srbije – Batut, i gde nam je ovaj stručnjak objasnio kako se pravilno vrši kontrola vode za hemodijalizu, a po preporuci Evropskog udruženja nefrologa, reakcije naših doktora i naših pacijenata su bile različite. Tako se otkrilo da se voda za hemodijalizu na ispravan način kontroliše samo u Batutu, ali i tamo to rade samo za Fresenius dijalizne centre, ostali nisu zainteresovani. Njima je bitan papir iz neke opštinske laboratorije, koja ne radi kontrolu vode za hemodijalizu onako kako se to radi u Evropi i svetu, ali je nalaz UVEK odličan, čak i kada cele smene pacijenata dobiju temperaturu i trovanje krvi. U tim slučajevima malo prekinu sa radom, zatvore centar 2-3 dana, rasele pacijente  (koji prežive) u najbliže bolnice koje imaju dijalizu, malo operu postrojenja reverzne osmoze, promene nekoliko filtera koje nisu menjali kad je trebalo, i opet počnu sa starom praksom, kao da se ništa nije desilo. Uzroci katastrofe se nikada ne otkriju, jer lokalne laboratorije rade na pogrešan način i UVEK su im svi nalazi odlični. I pre i posle incidenata.

Uglavnom, nijedan državni centar u Srbiji ne radi kontrolu vode za hemodijalizu onako kako im nalaže njihova nefrološka struka. Načelnici dijaliznih centara misle da je to problem kojim treba da se bave serviseri i tehničari koji održavaju aparate za reverznu osmozu, a ne znaju da su oni odgovorni za sve što utiče na lečenje ili smrt pacijenata, pa i za tu vodu. I tu ih nikakav papir iz lokalne laboratorije neće spasiti pred Zakonom i pred Istragom. Jer, lokalna laboratorija će reći da su oni tako radili jer je doktor iz dijaliznog centra rekao da mu baš takva analiza treba! I tu se krug odgovornosti zatvara, uvek oko lekara koji vode dijalizu, ili pojedinu smenu dijalize.

Potvrdilo se i da Centar za hemodijalizu na VMA radi kontrolu vode za hemodijalizu ispravno, ali, za sada, samo za vojne dijalizne centre (Beograd, Niš i Novi Sad). Zalaganjem Predsednika našeg Saveza, Dr Ljubinka Todorovića, napravljen je dogovor između Saveza organizacija bubrežnih invalida Srbije i VMA, da nam urade 60 analiza vode za hemodijalizu besplatno, za sve naše dijalizne centre! I šta mislite, šta se desilo? Neverovatna stvar! Naišli smo na protivljenje većine nefrologa i samo jednog bolesnika. Oni kažu da to ne žele. Zašto, neće da kažu.

Uglavnom, do sada (01.03.2016) urađeno je 12 analiza od mogućih 60. Zahvaljujemo se centrima koji su se odmah i rado odazvali ovoj akciji. Molimo sve pacijente, da se zainteresuju da li i njihov dijalizni centar vrši kontrolu vode za hemodijalizu prema evropskim nefrološkim propisima. Ako sami ne ubedite vaše lekare, da je to neophodni preduslov za uspešno lečenje hemodijalizom, onda ste i sami doprineli svojim tegobama. Ne zaboravite, te tegobe mogu biti nagle i drastične, ali mogu biti i manje izražene, hronične, postepene, ali svejedno fatalne. Ako se sami ne izborite za bolji kvalitet lečenja, ni država ni privatnici, ni struka ni nauka, ni ministarstvo ni fond, niko u tome neće naći svoj interes.

https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=569218176569051&id=356423551181849

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Kako otpušiti hemodijalizni kateter?

Saznajte odmah, kako izbeći zamenu i/ili plasiranje novog katetera za hemodijalizu, ako je došlo do tromboze u njemu.

Poštovani čitaoci,

Kateteri (ili kanile) za hemodijalizu su jedno veliko zlo u dijaliznoj terapiji.

Da je sreće i pameti, bili bi retko primenjivani i bilo bi ih sve manje.

Nažalost, nije tako.   Kod nas nema ni sreće, ni pameti.

Prema podacima sa zvaničnih nefroloških stručnih skupova, procenat dijaliznih pacijenata kojima je postavljan kateter za hemodijalizu je ogroman.

Skoro 2/3 hemodijaliznih pacijenata bili su ubadani u vratove ili u prepone i nosali su dvokraku plastiku danima ili mesecima, dok im se nije napravio adekvatan krvni pristup za hemodijalizu.

Vrlo je malo onih sretnika (ne postoji druga reč za njihov status) kojima je na vreme (pre dijalize) propisno formiran krvni pristup za hemodijalizu, arterio-venska fistula ili graft, i kojima su preko te fistule ili grafta započeti i redovno vršeni svi dijalizni tretmani, bez ijedne potrebe za postavljanjem plastičnih dvokrakih katetera u njihove vratove ili u prepone.

Sretnika je, rekosmo: malo, ali to nije sve.

HD-preko-CVK

I oni koji su imali nesreću da im se mora plasirati kateter za hemodijalizu, ta nesreća im se nije jednom dešavala! Iz raznoraznih razloga, kateter za hemodijalizu im je morao, ne jednom, biti uklonjen, i postavljan im je novi kateter, na istom ili na drugom mestu.

Primena katetera za hemodijalizu je povezana sa brojnim komplikacijama koje se mogu podeliti na rane ili neposredne, koje nastaju odmah pri postavljanju katetera i kasnije komplikacije, koje nastaju tokom korišćenja katetera.  Plasiranje CVK

U rane komplikacije spadaju: krvarenje (ubod u arteriju, umesto u venu), oštećenje nerava, oštećenje okolnih organa (dušnika, štitaste žlezde), prodor vazduha u krvne sudove (vazdušna embolija), ulazak vazduha u grudni koš (pneumotoraks), prelom katetera, zaostajanje plastike ili žičane sajle u organizmu pacijenta, srčane aritmije, krvarenje u sredogruđe (hematotoraks), cepanje vene, probijanje srčane komore, krvarenje u srčanu kesu (tamponada srca).

U kasnije komplikacije spadaju: tromboza katetera, infekcija, sepsa, metastatske infekcije (endokarditis, osteomijelitis, epiduralni apsces, septički artritis), suženje (stenoza) vene, fistulne komunikacije između krvnih sudova, stvaranje fibrinske košuljice i muralnog (zidnog) tromba, te tromboza centralne vene.

O postupcima pri infekciji dijaliznih Hickman katetera već smo pisali (kliknite ovde da biste pogledali taj post), a sada ćemo govoriti o trombozi katetera.

Tromboza je jedna od najčešćih komplikacija u hemodijaliznim kateterima.  Tromboze katetera

Tromboza je u stvari zapušenje katetera krvnim ugruškom.

Zašto dolazi do zgrušavanja krvi u dijaliznom kateteru nije teško naslutiti.

Krv se usisava kroz bočne rupice katetera, zatim se arterijskim krakom vodi na dijalizator gde se iz krvi izvlači voda (i štetne materije), a zatim se tako zgusnuta krv vraća kroz venski krak natrag u organizam pacijenta.

Ako nije data dovoljna doza heparina (ili drugog sredstva protiv zgrušavanja krvi) i to dovoljno dugo, tokom dijalize može doći do tromboze, zgrušavanja krvi u kateteru. I onda je dalje sprovođenje hemodijaliznog tretmana preko tog katetera neizvodljivo.

U toku HD može se uočiti usporavanje ili otežano kretanje krvi kroz jedan ili oba kraka dijaliznog katetera (rastu venski ili arterijski pritisci na aparatu za hemodijalizu) i to su prvi znaci da nastaje zapušavanje dijaliznog katetera.

Vremenom se oko katetera u krvnom sudu nakupljaju naslage krvne belančevine: fibrina, ponekad u takvom stepenu da potpuno obaviju kateter, kao neka „fibrinska košuljica“, koja takođe može da onemogući funkcionisanje katetera. Ponekad se naslaga fibrina stvori samo na otvoru katetera, pa deluje kao klapna, ventilski, dozvoljava ubacivanje tečnosti, ali ne i aspiraciju.

Dešava se da i pre započinjanja hemodijalize medicinska sestra/tehničar konstatuje da su jedan ili oba lumena dijaliznog katetera – zapušeni. To je najčešće posledica nepravilnog konzervisanja dijaliznog katetera posle prethodne hemodijalize.

Ako se na kraju hemodijalize ne stavi dovoljno heparina (citrata, ili drugog sredstva protiv zgrušavanja krvi) u oba kraka dijaliznog katetera, krv na otvorima katetera će se zgrušati i kateter se neće moći koristiti. Dešava se i da popuste stezaljke (kleme) na kracima dijaliznog katetera, pa onda ceo heparin kojim su lumeni katetera bili napunjeni, sam iscuri iz katetera u cirkulaciju pacijenta (a neretko kroz kanilu uđe još i vazduh, koji može dovesti do trenutne smrti, usled vazdušne embolije).

Kako se utvrđuje da je došlo do tromboze, zapušavanja, hemodijaliznog katetera.  Provera funkcije CVK

Vrlo jednostavno. Tokom pripreme katetera sestra je dužna da propere oba kraka katetera sterilnim fiziološkim rastvorom. Ukoliko se u bilo kom kraku pojavi otpor pri ubacivanju ili izvlačenju tečnosti, to znači da je kateter zapušen.

Ponekad se špricem (pod pritiskom) uspe i ubacivati i izvlačiti fiziološki rastvor, ali se konstatuje otpor pri izvlačenju ili ubacivanju krvi, pa je i takav kateter opet, neupotrebljiv za hemodijalizu.

Zapušavanje katetera trombom (krvnim ugruškom) može dakle, biti potpuno ili nepotpuno.

Pri delimičnoj ili nepotpunoj zapušenosti, tečnost se može ubaciti špricem u lumen katetera, ali se povlačenjem šprica ne može dobiti krv nazad.

Pri potpunoj zapušenosti (jednog ili oba kraka) katetera niti se može ubaciti fiziološki rastvor, niti se aspiracijom može dobiti krv.

U američkim sestrinskim udžbenicima i standardima, data je i definicija otežanog dobijanja krvi, odnosno kriterijum za utvrđivanje loše funkcije centralnog venskog katetera.

Po toj definiciji otežana aspiracija krvi je ona gde se povlačenjem klipa ne može dobiti ni 3 ml krvi tokom 3 sekunde!

E, a sada ono najvažnije.

Kako da zbog tromboze katetera izbegnete ponovno ubadanje u isto ili drugo mesto, ponovno zašivanje katetera i ponovni rizik od svih onih komplikacija vezanih za postavljanje katetera.

Jednostavno: postoji lek, koji se zove ALTEPLAZA.   mehanizam dejstva alteplaze

Alteplaza je nešto kao enzim, koji razgradi tromb. Rastvori krvni ugrušak i otpuši lumen katetera.

(Nismo hteli da vas zamaramo stručnim izrazima, alteplaza je zapravo: tkivni plazminogen-aktivator ili skraćeno: t-PA. Alteplaza aktivira krvnu belančevinu plazminogen, pretvara je u plazmin, a plazmin je taj koji očas posla razgradi krvni ugrušak rastvarajući fibrinske niti kojima je ugrušak povezan).

Lek se već godinama primenjuje i u našoj državi, ali nažalost, uglavnom samo za lečenje srčanog ili moždanog infarkta. Jer, infarkt je, da vas podsetimo, isto stvaranje ugruška (tromba), u krvnom sudu srca ili mozga.

Ta vrsta alteplaze se kod nas prodaje pod imenom aktiliza (Actilyse), prilično je skupa, pa se i danas jedna bočica od 50 mg prodaje po ceni od oko 400 evra.

To je razlog zašto se većina dijaliznih bolnica, klinika ili centara odlučivala radije na zamenu hemodijaliznog katetera, jer bilo koji kateter je jeftiniji od pomenute bočice alteplaze.

Cena jednog standardnog dvolumenskog dijaliznog centralnog venskog katetera je danas oko 15 evra, a i oni dugotrajni dijalizni Hickman kateteri nisu toliko skupi kao bočica aktilize (Hickman kateteri su u Srbiji oko 300 evra).

Ono što smo želeli ovim tekstom jeste da objasnimo i pacijentima i lekarima u dijaliznim centrima da postoji manje pakovanje ovog istog leka, alteplaze, namenjeno isključivo za otpušavanje centralnih venskih kanila ili katetera, i zove se Cathflo®.

Cathflo® je bočica sa 2 mg alteplaze u prahu.  Lek za otpusavanje katetera

Služi za jednokratnu primenu, lokalno, za otpušavanje tromboziranog katetera.

Ne ulazi u cirkulaciju i nema efekte koji se viđaju kod infuzijske primene alteplaze (aktilize ili aktivaze).

Postupak pripreme Cathflo® injekcije je sledeći: u aseptičnim uslovima navuče se u špric 2,2 ml sterilnog fiziološkog rastvora, taj rastvor se ubrizga u bočicu sa prahom alteplaze, bočica se blago obrće (bez mućkanja) dok se sav prašak ne rastvori, obično je za to dovoljno 3 minuta, i onda se u bočici vidi skoro bezbojna ili bledo-žućkasta providna tečnost, spremna za neposrednu upotrebu.

Jednom kad se pripremi alteplaza se mora odmah i primeniti, izuzetno se može ostaviti i u frižideru, na 2-20oC do 8 časova, do kada se mora iskoristiti. (Po nekima ovo je marketinška priča i lek se može koristiti i do 45 dana posle pripremanja, ako se čuva u frižideru. Naravno da je jeftinije kupiti i koristiti lek iz većeg pakovanja od 50 mg koje košta 400 evra, nego kupiti malo pakovanje od 2 mg istog leka, a za 100 evra. Farmaceuti kad odluče da zarade, odmah naglase da se lek mora što pre iskoristiti ili baciti, da biste kupili novi. Ali, mi ovde samo prenosimo oba stava, pa ko kako voli neka tako izvoli i postupati).  Prikaz postupka

Primena leka se vrši na sledeći način:

  1. posle pranja ruku i navlačenja sterilnih rukavica, uzme se bočica sa alteplazom, okrene prema svetlosti i proveri se da u njoj nema nikakvih zamućenja.

  2. Špricem od 2 ili 5 ml navuče se iz bočice tačno 2 ml rastvora pripremljenog na gore opisani način.

  3. Dezinfekcionim sredstvom se temeljno očisti krak katetera u koji će se instilirati lek. Frikcija tog početnog dela lumena katetera treba da traje najmanje 15-30 sekundi.

  4. Špricem se ubaci svih 2 ml (tj. 2 mg) alteplaze u lumen katetera, lumen se klemuje i ostavi se da lek odstoji u kateteru 30 minuta.

  5. Posle 30 minuta proveri se funkcija katetera, navlačenjem (aspiriranjem) krvi iz katetera u injekcioni špric. Ako se krv dobija bez otpora, preći na postupak pod 8.

  6. Ako i dalje postoji otpor, tj. aspiriranjem se ne dobija dovoljno krvi u špricu, sačekati još, ukupno 120 minuta, od davanja leka. Ako se posle tog vremena lako dobija krv, preći na postupak pod 8.

  7. Ako se ni posle 120 minuta od prve primene leka ne uspeva aspiriranjem dobiti krv u špric, onda treba primeniti novu dozu, tj. još jednom ponoviti ceo postupak 1-6.

  8. Ako je kateter otpušen, aspirira se 4-5 ml krvi koja će se odbaciti, jer je u njoj alteplaza i delovi razbijenog ugruška krvi, a dodatno se lumen katetera propere sa još 10 ml sterilnog fiziološkog rastvora.

Eto, to bi bilo sve.

Kateter je sačuvan, ponovo je osposobljen, a pacijent je pošteđen daljih maltretiranja.

Za Hickman-katetere i druge katetere čiji je lumen veći od 2 ml, ubrizgava se onoliko ml rastvorene alteplaze (1mg/ml) kolika je zapremina tog kraka, a ako nemamo više od 2 ml rastvora dodaje se fiziološki rastvor do ispunjavanja celog volumena.

Što se tiče rezultata, uspešnost ovog leka je, dosadašnjim proverama, potvrđena u 88% slučajeva.

Lek se ne sme davati jedino osobama koje su alergične na alteplazu ili imaju neko krvarenje.

Količina alteplaze koja se daje na ovakav način je suviše mala da izazove neke sistemske komplikacije, čak i da se svih 2 ml (2 mg) leka ubrizga u sistemsku cirkulaciju. Ako se sumnja na moguće skriveno krvarenje kod pacijenta, poželjno je proveriti mu krvnu sliku i osnovne parametre koagulacije krvi (INR, TV, aPTT, FDP, faktore II, V,VII,VIII,X,XII) pre primene ovog leka.

Naravno, pre upotrebe alteplaze treba proveriti i da u osnovi nefunkcionisanja katetera ne leži neki drugi uzrok, jer alteplaza može da razlaže samo krvne ugruške.

(Osim zgrušavanja krvi i stvaranja unutrašnjeg krvnog ugruška, zapušenje dijaliznog katetera može nastati i usled drugih uzroka. na primer, uzrok zapušenja može biti loša pozicija katetra (naleganje na zid krvnog suda), presavijenost ili uvrtanje katetera, zapušavanje čepovima masti ili nedovoljno rastvorenim praškastim lekovima koji su davani preko tog katetera).

U tim slučajevima lek neće delovati, pa je pre davanja alteplaze iste potrebno isključiti.

Ukoliko se lek uopšte ne može ubrizgati u kateter, onda se na takav kateter montira jedan dvokraki adapter sa dva šprica (1 prazan špric od 20 ml, a drugi špric sa alteplazom) i usmerivačem protoka između njih. Zatim se usmerivačem otvori protok ka praznom špricu kojim se snažno aspirira i napravi vakuum u kateteru, posle čega se ventilni usmerivač okrene za 90 stepeni i omogući se protok iz šprica sa alteplazom, koja se onda lakše ubrizgava u kateter.

Prema podacima na internetu, cena jedne bočice leka Cathflo je oko 100 dolara.

Celokupan postupak primene alteplaze za otpušavanje dijaliznog katetera opisan je u čuvenom Daugirdasovom priručniku za hemodijalizu još od 2007. godine (a sa urokinazom od 1998 godine)!

Taj priručnik imaju svi nefrolozi u Srbiji.

Vreme je da počnu i da primenjuju ono što tamo piše.

Na menadžerima i farmaceutima dijaliznih klinika i centara je da se pobrinu da se ovakav lek nađe u svim dijaliznim centrima. Udruženje dijaliznih pacijenata takođe mora da se izbori za ovu proceduru.

Možda će opasti promet uvoznicima dijaliznih katetera, ali, dosta su i zarađivali.

Toliko.

.

.

DiaBloG – 2016

.

.

Prenosimo i originalni protokol opisan u Daugirdasovom priručniku o dijalizi:

Protokol-primene-tPA-u-Daugirdasu

zatim, imamo i

Video prikaz otpušavanja katetera:

https://www.youtube.com/watch?v=BSPlDBVQ6lQ

_____________________________

_________________________________________________

____________________________________________________________________

Sve o krvnim pristupima za dijalizu, fistulama, graftovima, punktiranju …

AVF_01aAVF_02AVF_03AVF_04AVF_05AVF_06AVF_07AVF_08AVF_09AVF_10AVF_11AVF_12AVF_13AVF_14AVF_15aAVF_16AVF_17AVF_18AVF_19AVF_20AVF_21AVF_22AVF_23AVF_24AVF_25AVF_26AVF_27AVF_28AVF_29AVF_30AVF_31AVF_32AVF_33AVF_34AVF_35AVF_36AVF_37AVF_38AVF_39AVF_40AVF_41AVF_42

Cannulation of the Arteriovenous Fistula (AVF) Lynda K. Ball, RN, BSN, CNN Quality Improvement Director Northwest Renal Network Seattle, Washington Activity.

Source: ⚡Presentation ‘Cannulation of the Arteriovenous Fistula (AVF) Lynda K. Ball, RN, BSN, CNN Quality Improvement Director Northwest Renal Network Seattle, Washington Activity.’