Kalijum – najveća opasnost za dijalizne pacijente

Kalijum – najveća opasnost za dijalizne pacijente

Kalijum

 

 

 

 

Svi dijalizni udžbenici navode da je Kalijum najveća opasnost za dijalizne pacijente. Zašto je Kalijum toliko opasan za dijalizne pacijente? Zato što je za normalan bilans Kalijuma u organizmu neophodan bubreg. Bubreg je najvažniji organ u regulaciji količine svih elektrolita u organizmu, pa i Kalijuma i Natrijuma. Kad bubreg ne funkcioniše, onda regulacija Kalijuma zavisi samo od pacijenta i od dijalize. A za to dvoje, Kalijum je pretežak zadatak.

I Kalijum i Natrijum su pozitivni joni, elektroliti, koji se, kada im približite elektrode nakupljaju na katodi, pa se nazivaju katijoni. Kalijum i Natrijum su 2 najvažnija katijona u živim bićima, ali, raspoređeni su na suprotnim mestima. Kalijum je u velikim količinama unutar ćelija, a u vanćelijskim tečnostima ga ima vrlo malo. Obrnuto, Natrijum je u velikim količinama u vanćelijskim, međućelijskim i drugim tečnostima, uključujući i krvnu vodu, plazmu, ali u ćelijama i tkivima ga ima vrlo malo. Oba ova katijona lako stupaju u jedinjenja sa negativnim jonima, na primer sa fosfatnim ili hloridnim jonima, a Natrijum se počeo uobičajeno nazivati So, jer je zapravo kuhinjska so natrijum-hlorid, identična natrijum-hloridu u krvi. Ali, o soli neki drugi put.

Na-K pumpaKalijum je osnovni element svake ćelije. U ćelijama ga ima oko 150 mmol/L, a u krvi samo 4-5 mmol/L. Na ćelijskim membranama postoji mikropumpa koja ubacuje K u ćeliju, a izbacuje Na iz ćelije, i tako održava ovu ogromnu neravnotežu u preraspodeli tih jona unutar i izvan ćelije. Na/K pumpa zapravo održava naboj, akcioni potencijal, podražljivost, odnosno funkciju ćelije. Upravo to je osnovni mehanizam neuromišićnog podražaja, prenosa impulsa i funkcije nerava i mišića.

Količina Kalijuma u ljudskom organizmu može biti smanjena, normalna ili povišena. To se procenjuje na osnovu količine Kalijuma u krvi. Skoro svaka laboratorija danas u rutinskim biohemijskim analizama prikaže i vrednosti Kalijuma u krvi, tako da nije problem saznati vrednost kalijuma u krvi za par minuta. Smanjena količina Kalijuma u krvi se naziva hipokalijemija, a povišena količina K u organizmu se naziva hiperkalijemija. Oba stanja su vrlo opasna. A normalan kalijum je u vrlo uskom rasponu, samo 4-5 mmol/L, pa je to teško uvek postizati. Sve svetske dijalizne statistike pokazuju da je najveći i najčešći uzrok nagle srčane smrti dijaliznih bolesnika: nivo kalijuma u krvi!  Smrt može nastupiti ili zbog povišenog ili zbog sniženog kalijuma u krvi.

Ponekad se već na osnovu izgleda EKGa može pretpostaviti nivo kalijuma u krvi i bez čekanja na laboratorijski nalaz. Na slici dole prikazane su promene koje na EKG-u izazivaju različiti nivoi hipokalijemije i hiperkalijemije i dato je tumačenje tih nalaza:

Kalijum po EKGu

Hipo-K nastaje usled nedovoljnog unosa K hranom, ili usled gubljenja K iz organizma, na primer: prolivima, povraćanjem, forsiranim mokrenjem (prekomernim korišćenjem tableta za izmokravanje tipa Lasix, Yurinex i drugih), ili uzimanjem tableta za pražnjenje creva. Takođe, pacijenti koji su imali operacije skraćenja creva vrlo često imaju sklonost hipokalijemiji. Pacijenti sa viškom hormona nadbubrežne žlezde, aldosterona (Konov sindrom), takođe imaju Hipo-K u krvi, jer taj hormon podstiče izlučivanje K u bubrezima i u crevima. (Većinski se kalijum izlučuje bubrezima: 90% eliminacije K ide preko bubrega). Insulin, glukoza i adrenalin, pospešuju ulazak kalijuma u ćelije i snižavanje vrednosti K u krvi. Alkaloza (nakupljanje viška baza) u krvi, takođe izaziva hipo-K, jer ćelije onda izbacuju kiselinu, tj. vodonikov jon, a uzimaju još kalijuma unutra, zbog čega nastaje hipo-K. Pothlađenost organizma (hipotermija) takođe snižava kalijum u krvi. Lekovi protiv astme, kao što su Ventolin, snižavaju nivo K u krvi. Prejaka dijaliza ili plazmafereza, takođe mogu odstraniti mnogo kalijuma u krvi.

Tegobe: nedovoljna količina K u organizmu ima mnogo simptoma i znakova, ali su najvažniji: poremećaj rada srca i mišića. Ubrzan i/ili nepravilan srčani rad (aritmija) usled Hipo-K može ugroziti život pacijenta. Hipokalijemijskim aritmijama su posebno skloni pacijenti koji uzimaju lek digitalis (Dilacor, Digoksin). A na mišićima hipokalijemija izaziva grčeve, opstipaciju, slabost, zamor i paralizu.

Hiper-K nastaje usled prekomernog unosa namirnica bogatih Kalijumom (videti tekst: Dijeta i ishrana – preporuke), a to su uglavnom voće i povrće. Hiper-K može biti i posledica loše dijalize, ili uzimanja nekih lekova (npr.spironolakton, amilorid, Diklofen, Brufen, Enalapril i slični). Previše infuzija u kojima ima Kalijuma mogu biti životno opasne za pacijenta. Visoke doze intravenskog penicilina su isto Kalijumove soli. Transfuzije krvi i krvnih derivata, takođe povećavaju nivo K u krvi, pa je i to razlog zašto se transfuzije daju tokom HD tretmana. Ne samo da se iskoristi dijalizni krvni pristup, nego i da se omogući istovremeno uklanjanje viška K hemodijalizom. Hiperkalijemija može nastati i bez većeg unosa Kalijuma, usled nekih unutrašnjih stanja: npr. raspadanje krvnih ćelija (hemoliza), povisuje Kalijum, raspadanje ili razaranje drugih tkiva ili čak tumora, takođe povisuje kalijum, krvarenja u probavnom traktu, velike povrede, opekotine, operacije, tromboze, itd. itd. Hiperosmolarnost krvi i acidoza (hiperglikemijska), takođe povisuju K u krvi. Mišićni rad, vežbanje, trčanje i dizanje tereta, takođe povisuju kalijum, kao i rabdomioliza (raspadanje mišića). Manjak hormona aldosterona (hipoaldosteronizam), takođe izaziva hiper-K. Kod uroloških operacija, kada se ureteri spajaju na creva, može doći do prelaska kalijuma iz uretera, preko creva, natrag u krv i nastaće hiper-K. Za bubrežnu slabost smo već rekli da je ona ta koja izaziva višak kalijuma u krvi, jer se samo preko zdravih bubrega kalijum normalno izbacuje mokraćom. Neefikasna dijaliza ili dijaliza pod poveskom može biti uzrok hiperkalijemije.

Hiperkaliemija na EKG-u

Tegobe: prekomerna količina K u krvi izaziva slabu podražljivost, a time i slabost srčanog i ostalih mišića u telu. A zbog slabosti rada srčanog mišića i neadekvatnog pumpanja krvi kroz pluća nastaje otežano disanje, gušenje vodom u plućima, i životna ugroženost. (Injekcija Kalijum-hlorida je osnovno sredstvo izvršenja smrtne kazne u Americi). Mišićna slabost, paralize, mučnina i zamor, su samo prateći fenomeni glavnih, tj. kardiovaskularnih poremećaja. Pri manjem porastu kalijuma srčani ritam se usporava, a pri većem postaje nepravilan i na kraju ekstremno brz, a srce slabo i neefikasno. Postoji genetsko, nasledno oboljenje koje se zove Hiperkalijemijska periodična paraliza, kod kojeg oboleli posle malo većeg unosa kalijuma dobija paralizu mišića.

Ne verujući previše u tačnost i način računanja normalnih laboratorijskih vrednosti, čuveni američki nefrolog, John de Palma, napisao je: pacijenti sa slabim srcem mogu umreti i sa umereno povišenim kalijumom, od npr: 6,7 mmol/L (Death has occurred in patients with heart disease with serum K+ as low as 6.7 mEq/L).

Treba reći da postoji i lažna hiperkalijemija (pseudohiperkalijemija). Ako npr. med. sestra uzima krv pacijentu pod poveskom, ili stezanjem i pritiskivanjem vena nastoji da istisne dovoljno krvi u epruvetu, tada će ti pritisci izazvati oštećenje krvnih ćelija (eritrocita), iz kojih će izaći sav kalijum, pa će u toj epruveti biti nerealno visok sadržaj kalijuma u odnosu na stvarni nivo kalijuma u organizmu tog pacijenta. To se dešava i kada uzorak krvi dugo stoji ili kada se centrifugira, zatim usled hipoksije tkiva i leukemije. Laboranti su dužni da naznače na rezultatu analize da je u uzorku bila hemoliza (znači ne garantuju za tačnost kalijuma), pa doktori onda traže ponavljanje uzorkovanja, ili gledaju da li po EKGu ima znakova hiperkaliemije ili je laboratorijski nalaz zapravo bio pseudohiperkalijemija. U zdravoj populaciji je pseudohiperkalijemija najčešći uzrok porasta kalijuma u krvi.

Kako pojedini lekovi utiču na nivo Kalijuma u krvi:

K povisuju: manitol, heparin, beta-blokatori, digitalis, ACEI, ARB, NSAIL, aldosteron-antagonisti (amilorid, spironolakton, triamteren, trimetoprim).

K smanjuju: insulin, glukoza, beta-agonisti, adrenalin, salbutamol, terbutalin, bikarbonati, kalcijum, amfotericin B.

Dakle, kalijum se u krvi mora održavati u vrlo uskim granicama, najčešće se kaže da je to: 3,8-5,8 mmol/L. Kako to postići?

TERAPIJA HIPOKALIJEMIJE

Kada je izmereni K nizak, potrebno ga je nadoknaditi, bilo povećanim unosom voća i povrća, ili ako je hitno: infuzijama. U te svrhe se obično daje infuzija Kalijum-hlorida, sama ili uz infuzije koje sadrže kombinacije više minerala, uključujući i kalijum. Takve kombinovane infuzije su na primer Ringerov ili Hartmanov rastvor. Infuzija kalijum-hlorida često izaziva bol na mestu davanja, ponekad i upalu vene. Ako dijalizni pacijent ima često ili stalno nizak K u krvi njemu će nefrolog propisati dijalizni koncentrat koji daje najmanje 3 ili 4 mmol K u litri rastvora. Takvi su npr. koncentrati ACF313, ACF413, PGS31, PGS41. Danas, u doba visokoefikasnih membrana i dijalizatora, a time i visokoefikasnih dijaliznih procedura, većina nefrologa smatra da je stari standardni dijalizni rastvor sa 2 mmol Kalijuma, postao prevaziđen i štaviše: opasan (link). Dovoljno je samo jednom da neko od pacijenata koji su na tom rastvoru, dođe na dijalizu sa niskim kalijumom (zbog npr. povraćanja ili proliva), pa će mu život biti direktno ugrožen. A u našim dijaliznim centrima još uvek su ti koncentrati koji daju 2 mmol kalijuma po litru dijalizne tečnosti, najzastupljeniji. Šta onda raditi, ako pacijent koji obično ima predijalizni kalijum 6,5 mmol/L, jednoga dana dođe na dijalizu sa nalazom od samo 3,6 mmol kalijuma u krvi?

Ako dijalizni lekar nema pri ruci neophodan koncentrat sa višim koncentracijama Kalijuma, nego ima samo onaj standardni, sa 2 mmol K u litru dijalizne tečnosti, onda se preporučuje dati tokom cele dijalize pacijentu infuziju Kalijum-hlorida. Na sledeći način:

Nadoknada kalijuma tokom hd

TERAPIJA HIPERKALIJEMIJE:

Kada je Kalijum u krvi visok, šta raditi? Ima nekoliko lekova, odnosno infuzija kojima se nivo Kalijuma može smanjiti. Bolesnicima koji imaju hroničnu bubrežnu slabost srednjeg stepena, tj. onima koji još nisu na dijaliznom lečenju može se dati:

Infuzija 10% glukoze 500 ml sa 10 jedinica kristalnog insulina, a ako pacijent ima šećer u krvi veći od 14 mmol/L, može mu se dati i sam insulin. Glukoza i insulin pospešuju ulazak kalijuma u ćelije, pa se njegova vrednost u krvi smanjuje. Efekat ove infuzije počinje za 10-20 minuta, a traje 4-6 sati.

Infuzije 10% kalcijum-glukonata 10 ml ili 10% kalcijum-hlorida 5 ml (4,6 ili 13,6 mEq Ca++), daju se tokom 3-5 minuta, uz EKG monitoring, a na srce imaju suprotan (antagonistički) efekat od visokog kalijuma. Posle 5-6 minuta Ca-infuzija se može ponoviti. Kalcijumove infuzije se ne smeju davati zajedno sa bikarbonatnim rastvorima, zbog stvaranja soli kalcijum-karbonata.

Infuzije natrijum-bikarbonata (4,2% ili 8,4%) se daju pacijentima koji imaju visok kalijum, ali i acidozu (nizak pH) u krvi. Ova infuzija se mora davati sporo 2-4 sata, a efekat joj se vidi posle 4-6 časova.

Salbutamol („Ventolin“) je lek koji obično koriste astmatičari, ali on takođe smanjuje i nivo kalijuma u krvi. Daje se 0,5 mg intravenski ili 10 mg inhalacijama. Efekat nastupa posle 30 minuta (iv), a posle 90 min ako se inhalira. Nuspojava, odnosno neželjeni efekat ovog leka, može biti ubrzanje srčanog rada (tahikardija).

Predijaliznim pacijentima daju se i diuretici, lekovi za izmokravanje viška tečnosti, jer neki od tih lekova smanjuju nivo kalijuma u krvi (npr: Furosemid, Lasix, Yurinex). Ali nisu svi diuretici takvi, jer npr. diuretici tipa Spironolaktona, Hemopresa ili Lometazida, povećavaju kalijum u krvi.

Lekovi vezivači kalijuma u probavnom traktu (Sorbisteril i Rezonijum) su jonoizmenjivačke smole koje vežu kalijum iz creva, dakle oni mogu samo smanjiti ulazak kalijuma u krv, ali ne smanjuju već postojeću hiperkalijemiju. Zbog oštećenja creva koje izazivaju, praktično se više i ne koriste. Umesto njih, većina nefrologa smatra da je ispravnije uzeti laksative, sredstva za pražnjenje creva, npr. laktulozu (Portalak, sirup), ako pacijent nije dijabetičar, ili Medilaks klizme.

Za sve one kojima navedene infuzije i lekovi neće uspešno sniziti nivo kalijuma u krvi, najbolja i najefikasnija terapija je hemodijaliza. Za one koji su već dijalizni pacijenti, ništa se drugo i ne pokušava u snižavanju kalijuma, nego se odmah upućuju na hitnu hemodijalizu. Hemodijalizom se uklanja 25-50 mEq kalijuma na sat, ali se internom preraspodelom ili intradijaliznim stvaranjem kalijum može itekako generisati i tokom dijalize. Bikarbonati iz dijalizne tečnosti podstiču ulazak kalijuma u ćelije, a kalijum se odstranjuje i difuzijom iz krvi u dijaliznu tečnost, pa onda nije lako uvek predvideti tačan nivo kalijuma na kraju ili posle dijalize (link).  Zato oprezniji dijalizni nefrolozi određuju nivo kalijuma sat vremena pre kraja hemodijalize, kako bi imali vremena intervenisati, ako dobijeni nalaz nije u skladu sa očekivanjima.

Postoje teorije i o tome kako se organizam dijaliznog pacijenta vremenom adaptira na povišen kalijum, pa ono što bi zdravoga ubilo, neki jedva da i osete.  Ipak, pametan pacijent nikada ne bi trebao proveravati ili poverovati u tu teoriju. S kalijumom treba postupati kao miner, maksimalno oprezno, uvek. Brojkama, papirima, nalazima i drugim pokazateljima, nikada ne treba potpuno verovati.  Verujte svome srcu.  I čuvajte ga.

.

DiaBloG – 2014

 

Dodatak:

Spiskovi različitih grupa namirnica sa navedenim sadržajem Kalijuma u svakoj namirnici:

Dijeta-Kalijum1Dijeta-Kalijum2Dijeta-Kalijum3Dijeta-Kalijum4Dijeta-Kalijum5Dijeta-Kalijum6

.     .     .     .     .     .     .

 

Advertisements

5 thoughts on “Kalijum – najveća opasnost za dijalizne pacijente

    • Pa, nije baš da je u svemu kalijum, Svetlana. Pogledajte malo bolje te naše tablice i naći ćete sigurno nešto što će se i Vama dopasti, a da u njemu nema mnogo kalijuma. Pozdrav

    • Kalijum se odstranjuje iz namirnica najvise barenjem i iskuvanjem nekoliko puta…Dijeta najbolje resenje uz diuretik…Ja licno koristim Lasix od 40mg svaki drugi dan…Kalijum mi je uvek oko 4,1…Kreatinin 850…urea 22…Nisam jos na dijalizi…Banane, paradajz i kivi zaboravite i da pogledate ako vam je povisen kalijum…

Unesite ovde Vaše pitanje, odgovor, komentar ili mišljenje ...

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s