Tag Archive | smrtnost

Zašto peritonealna dijaliza kod nas nije popularna?

Zašto peritonealna dijaliza kod nas nije popularna?

Nekoliko puta do sada čitaoci su nas pitali zašto ne pišemo više o peritonealnoj dijalizi?

Pre svega, peritoneumska dijaliza je vrlo široka tema.

Postoje cele knjige o tome.

A osnovne stvari o peritonealnoj dijalizi mogu se naći svugde, po internetu, po prospektima Big Farme, čak i u časopisima za pacijente, ako to već samo po sebi nije jedno te isto.

Ipak, piše se svašta, ali retko ko će vam pošteno objasniti kakva je to dijaliza.

Prvo što vam pada u oči, to je nesigurnost oko samog naziva.

Dok smo kao južni Sloveni svi bili u jednoj državi (Jugoslaviji) ta se metoda zvala peritonealna dijaliza.

Sve što smo o toj metodi znali došlo nam je sa Zapada.

Kada se Jugoslavija raspala, pod uticajem tog istog Zapada, do tada odomaćeni (latinski) izraz peritonealna dijaliza, je morao biti zamenjen:

Hrvati su ga prvi izvitoperili u „peritonejska dijaliza“ da ih raniji izraz ne bi podsećao na bivšu SFRJ, državu koje se sada stide.

Srbi su uzvratili, otkrivši da bi izraz „peritoneumska dijaliza“ bio više u duhu srpskog jezika.

Na latinskom (a otuda je uzeto i u engleski), peritoneum je trbušna maramica, opna koja oblaže trbušnu duplju, pa je navodno, po srpskom pravopisu logično da od peritoneuma postane peritoneumska.

U dijagnozama, na latinskom ili na engleskom, svi SFRJ narodi su zadržali izraz: Dialysis peritonealis.

Dakle, peritonealna dijaliza.

(Jer, kad smo već na terenu lingvistike, u srpskom jeziku je ispravan izraz: terenska aktivnost, ali se nikada nije, po toj analogiji, koristio izraz renska osteodistrofija, nego renalna osteodistrofija. Zato i tvrdnje da je od peritoneuma ispravno peritoneumska, a od rena može da ostane renalna, mogu da priliče nekome ko je iz sredine kakva je neumska, na primer).

Toliko o zbrci koju su sa peritonealnom dijalizom napravili naši pojmodavci.

(Istorijski gledano, sama ideja da se u trbušnu duplju ubacuje pa zatim ispušta neka tečnost, i da se tako pokušaju smanjiti otrovne materije iz krvi bolesnika čiji bubrezi ne funkcionišu, pojavila se još u 18. veku, a što je još interesantnije: kao tečnost koja se ubacivala u trbuh korišteno je vino, pa se alkoholičari i dan danas pitaju zašto je medicina skrenula sa tog iskonskog, hvale vrijednog, otkrića).

Uglavnom, o ovoj dijaliznoj metodi ne pišemo mnogo, jer je ni u svetu, a ni kod nas, ne koristi mnogo pacijenata.

Da je dobra, sigurno bi bila i više korištena.

I pored svih pokušaja stručnjaka i plaćenika velike farmaceutske industrije, udeo dijaliznih bolesnika na PD je oko 10%, a svi ostali su na hemodijalizi (90%).

Naš stručni tim koji nam pomaže u obradi dijaliznih tema i vaših pitanja, nema dileme oko redosleda kvaliteta dijaliznih metoda.

Ako treba uporediti dijalizne metode po osnovu pristupa, puta preko kojeg se izvode, onda je na prvom mestu, tj. najbolja je hemodijaliza preko AV fistule.

Na drugom mestu je hemodijaliza preko AV grafta (veštačkog krvnog suda).

A na trećem mestu je hemodijaliza preko plastičnog katetera (najčešće je to takozvani Hikmanov kateter, ako se želi duže trajanje takve hemodijalize).

Na četvrtom, poslednjem mestu, je dijaliza preko peritonealnog katetera tj. peritoneumska dijaliza, koja bi (ako se odlučuje pošteno i nepristrasno) trebala biti ostavljena uglavnom za one pacijente čiji su krvni sudovi toliko loši, da se takvim pacijentima ne može napraviti AV fistula, ni ugraditi AV graft, niti kateter, za hemodijalizu, pa im onda ništa drugo i ne preostaje, nego peritoneumski kateter, odnosno dijaliza preko trbušne maramice.

Dakle, PD je dijaliza za starije osobe, osobe čiji je očekivani životni vek kratak, za one koji nemaju iole upotrebljive krvne sudove (dijabetičari, deca, starci) da bi se mogli lečiti HD-om.

Ima, naravno sponzorisanih tekstova, čak i naučnih objašnjenja, stručnih radova, a o prospektima i da ne govorimo, gde se otvoreno ističe kako je PD metoda bolja od HD, kako bi PD metoda trebala biti prvi izbor pri odlučivanju o dijaliznom lečenju, itd. itd.

Igrom nekog slučaja, neverovatnom koincidencijom, oni koji to tako pišu i pričaju, obično su i neki Šefovi, Direktori, Načelnici, Upravnici ili Ravnatelji, odjeljenja za perito-dijalizu, oni su i redovni posetioci ili izlagači na Kongresima peritoneumske dijalize, a potpisuju, propisuju, ili bolje rečeno prepisuju, i velike količine materijala za perito-dijalizu.

Isti stručnjaci, za sebe ili za svoje najbliže, najčešće nikada ne izaberu peritoneumsku dijalizu, nego im, naravno, omoguće hemo-dijalizu, ponajbolje onu kućnu, hemodijalizu, odnosno hemodijafiltraciju.

Otkuda takvo licemerje kod dijaliznih stručnjaka, u nefrologiji ili medicini uopšte?

Pa, pretpostavljate već, za sve je kriv novac.

.

Kako novac, odnosno cene, utiču na broj PD pacijenata?

Peritoneumska dijaliza je jeftinija od hemodijalize.

Svuda u svetu, osim kod nas (ali to je već druga priča, o tome ćemo kasnije).

Peritoneumska dijaliza je jeftinija od hemodijalize zato što perito-dijalizu pacijent radi sam.

U svom stanu (ili u svojoj kući).  Sam ili uz pomoć člana porodice.

Na cenu HD u svim zapadnim zemljama mnogo utiče cena bolnice (odn.dijaliznog centra), cena prevoza pacijenata, cena rada osoblja i cena potrošnog materijala.

Pošto je kod nas osoblje (dijalizni lekari i sestre) bedno plaćeno, cene bolnice (centra) i prevoza takođe nisu velike, jedini način zarađivanja u hemodijalizi je preko aparata i potrošnog materijala.

I tu je ogroman kriminal, o kome smo već pisali, a koji je očigledno neiskorenjiv, jer mu ni mnogo jače države od ovih naših – ne mogu ništa.  (Zato ćemo i mi smanjiti ta razjašnjavanja kojekakvih zajedničkih zločinačkih poduhvata, jer svakome je svoja glava najmilija, i altruizam ima svoje granice).

Znači na zapadu je cena HD = cena bolnice (centra), plus rad osoblja, prevoz, plus cena materijala, a cena PD je samo: cena materijala.

To je dakle razlog zašto je svuda u svetu cena PD 1,5 do 2,5 puta manja od cene HD.

Ili, ako vam je tako lakše, u svetu je cena HD 1,5 do 2,5 puta veća od cene PD, gledano na mesečnom ili godišnjem nivou. (PD se znači izvodi od strane pacijenta, u kući, a ne u bolnici, ali se izvodi svaki dan, tako da se cene mogu porediti samo na sedmičnom, mesečnom ili godišnjem nivou).

Kod nas je opet, naravno, mimosvet, cena PD je veća od cene HD!

Kako i zašto, Bog sveti zna.  Mi ne znamo.

Verovatno je zbog manjeg broja bolesnika, manjeg broja lekara koji se time bave, manje kontrole nad tim sektorom, neko proturio priču da su to (PD i HD) „po svemu komplementarne“ metode, pa je tako sebi i farmakoindustriji obezbedio profit veći nego na HD. Cene kesa sa dijaliznom tečnošću za PD čine kod nas ovu metodu skupljom od naše HD. Uz kese prodaće vam i grejače kesa, pa čekrke zvane „cikleri“, kojekakve diskove, transfere, kapice, kleme, otpadne kese, pa onda i štampač, tajmere, memorijske PD kartice, programe za preskripciju i izračunavanje adekvatnosti, itd, itd.

Ali, da se vratimo na normalnije i standardnije situacije, dakle tamo gde je PD jeftinija od HD. 

Kako cena utiče na opredeljivanje za ovaj modalitet dijalize.

Jednostavno: zaostalije i siromašnije zemlje više pacijenata upućuju na PD. Isto rade i one zemlje koje žele da što više smanje izdatke za dijalizu. Ili one zemlje koje nemaju dovoljno mesta u dijaliznim centrima. I prosečna telesna težina pacijenata igra neku ulogu. Zna se da je u državama Dalekog istoka prosečna težina pacijenata manja nego u npr. Nemačkoj, tako da je PD možda i dostatna istočnjacima, ali za Nemce je očigledno bila neadekvatna. A Nemačka je domovina dijalize.

Tu zatim, dolazi do izražaja geografska udaljenost centara i faktor prevoza. One države koje imaju razuđeno stanovništvo ili od pacijenata vrlo udaljene dijalizne centre, takve države imaju mnogo pacijenata na PD.

To čak i pacijenti lako prihvataju, jer sama pomisao da svakog drugog dana treba da putuju u jednom pravcu 500 km do najbližeg dijaliznog centra, priznaćete izgleda suludo, bez obzira ko snosi troškove puta.

Sad vam je već jasnije zašto su na spisku država koje imaju mnogo pacijenata na PD sledeće države: Meksiko, Australija, Novi Zeland, Tajvan, Portoriko, Salvador, Singapur, Gvatemala, Kolumbija, Kanada, Indija, itd. itd.

Njemačka, kao razvijena evropska država, domovina dijalize, ima samo 38 PD pacijenata na milion stanovnika, pa vi pogledajte koliko je to u odnosu na Meksiko koji ima 387, ili u odnosu na Salvador (323), Bruneje (170), Kolumbiju (146), Tursku (82), itd.

Zato naši članovi redakcije, kad god primete da neko od političara koristi izraz unutrašnji dijalog, prekidaju svađu i automatski počnu da pažljivije slušaju.

Jer, ako je išta, u bukvalnom smislu reči, unutrašnji dijalog, onda je to peritonealna dijaliza.

.

Kako samo izvođenje PD utiče na nepopularnost ove metode?

Princip na kome se zasniva PD, a to je da pacijent sam sebi ubacuje zašećerenu vodu u trbuh, 4 puta dnevno, da to mulja po trbuhu 3-4 sata, zatim izbacuje i opet ubacuje, svakodnevno, zaista ne deluje baš privlačno.

Ali to je tako. Radi se i danju i noću, zato se i zove: kontinuirana. (Neki su i tu SFRJ reč pokušali, naravno, izvitoperiti, pa su Srbima ubacivali izraz kontinuisana, a Hrvatima kontinualna, ali posle određenog vremena sve je došlo nazad, na svoje, jer, kod nas je sve prolazno, samo su gluposti kontinuirane, i tako je i ostalo).

Najčešća vrsta PD je CAPD, što bi u prevodu značilo Kontinuirana-Ambulatorna-Perito-Dijaliza. Ono ambulatorna (poznato i kao: ambulantna) je ubačeno da se istakne kako se ta dijaliza ne radi u bolnici, niti u dijaliznom centru, nego je pacijenti rade kod kuće, a kontrolišu se ambulantno, najčešće jednom mesečno.

Katetera za PD ima više vrsta, a postavljaju se ili zamenjuju (kad ne funkcionišu) operacijom: otvaranjem trbuha (laparotomijom) ili endoskopski (laparoskopski), od strane opšteg hirurga. PD kateter se često pomeri, pa umesto da bude na dnu trbušne duplje, on bude gore, na vrhu, ili se nađe obmotan crevima ili trbušnom maramicom, itd. itd., pa je opet neophodna hirurška intervencija (prethodno snimanja, bolnička priprema i ispitivanja).

Ako je potpuno ispravan kateter za PD služi da se preko njega ulije 2L tečnosti za 10 minuta, a izlivanje tečnosti bi trebalo da traje 20-30 minuta, i to pod uticajem zemljine teže. Tako bi trebalo. Ali, ako PD kateter ne funkcioniše dobro, onda nastaju muke, jer, ili tečnost ne može da uđe u trbuh ili ne može da izađe iz trbuha. Onda pacijenta treba presavijati, nameštati na bok, okretati gore-dole, levo desno, pritiskati, a sve neće li konačno tečnost krenuti. Ako pacijent gubi mnogo vremena na ulivanje i izlivanje, njemu je tada slabija efikasnost procedure, a osim fizičkih bolova može da ima i ono psihičko maltretiranje: čak i ako koristi cikler (mašinu za APD, automatsku PD), onda ga mašina budi učestalim alarmima, jer detektuje problem sa punjenjem ili sa pražnjenjem, ili oba problema.

Distenzija (prepunjenost) trbuha, razna curenja: pored katetera, u grudni koš, u prepone, u mošnice, u vulvu, … samo su neke od komplikacija nefunkcionisanja PD katetera. Pacijenti takođe mogu da dobiju i opstipaciju, zatvor stolice, otežano dišu, creva prestaju da im rade (ileus), a isto tako kateter može da im se i zagnoji, da se uvrne (knikuje), da se prelomi, da izazove krvarenje, pa iz trbuha krene krvava dijalizna tečnost, ili od bakterija i fibrina zamućena dijalizna tečnost, kateter može i da izazove perforaciju (probijanje creva), može da ima i zapaljenje izlaznog mesta – sve su to opasnosti vezane za samo postojanje PD katetera u trbuhu, koje je kao što rekosmo, stalno i neophodno za provođenje PD. Ako se PD kateter zapuši naslagama fibrina, onda se pri svakom ulivanju tečnosti u trbuh, u tu tečnost dodaje i heparin (1000-2000 IJ/Litar), iako se PD, rekosmo, reklamira kao dijaliza bez heparina. Pri svakom naprezanju ili napinjanju trbužnog zida, npr. pri defekaciji, pri kašlju, kijanju, otežanom mokrenju ili podizanju tereta, može doći do curenja PD tečnosti, do pojave kila.

Sledeća stvar su kese.

Kako i koliko često pacijent treba da ubacuje tečnost iz kesa u trbuh, kad koju vrstu kesa treba da koristi, koja i koliko dugo mu tečnost treba da stoji u trbuhu, a koja i koliko dugo treba da se ispušta, to sve mora doktor da mu odredi, a doktori su naravno, od toga napravili celu nauku, pa na slici dole desno, možete videti grafikone pojedinih „vrsta“ perito-dijalize. Te vrste se zasnivaju na ritmu. Doktori, kao dirigenti, određuju tempo: da li će vam izmene biti sitnije a češće, ili ređe a veće, ili razne kombinacije, bitno je da igrate kako oni napišu.

Standardna CAPD podrazumeva 3 izmene po 2 litra (1-3L) tokom dana, na svakih 4-5 časova, i jedno ulivanje pred spavanje, a ta se tečnost ostavi u trbuhu 8 sati i izlije se ujutro. Ako se želi mala ultrafiltracija koriste se 1,5% rastvori glukoze, ako je potrebno malo jače izvlačenje tečnosti koristi se 2,5% rastvor, a ako ni sa njim nije dovoljna UF, prelazi se na kese sa 4,25% rastvorom glukoze. (Realna koncentracija glukoze u ovim kesama je zapravo nešto manja, tj. 1.36%, 2.27%, i 3.86%, ali je to duga priča). Ovaj poslednji rastvor, koji je najjači i najefikasniji rastvor (4,25%) je istovremeno i najopasniji, to jest: najštetniji.

Primetite takođe, da je kao i na HD, ostvarivanje idealne ultrafiltracije zasnovano na metodi: pokušaj-greška-korekcija, dakle opet eksperimentisanje naživo. Uz neprekidna merenja, vaganja, procenjivanja i empirijska zaključivanja. (Pre upotrebe, rastvor u kesama se prvo mora zagrejati, na posebnom grejaču, jer ako koristite mikrotalasnu rernu rastvor se karamelizuje).  Rašljasti razdelnik između ulivne i izlivne kese, marketinški se naziva „Ipsilon-set“, jer je to više u duhu našeg kolonijalnog poltronisanja.

Sav rad oko peritoneumskog katetera, ulivanje, izlivanje, konekcije (spajanje), dekonekcije (razdvajanje), sve se to mora raditi u besprekorno čistoj prostoriji, sa besprekorno čistim rukama, aseptično, sa rukavicama, sprejevima, kremama, dezinficijensima, antisepticima, sa gazama i maskama na licu, sa mazanjem antibiotskih masti oko izlaznog mesta, ili čak u nozdrve pacijenta – tako da kada ukalkulišete svo to vreme koje provedete na celodnevne rituale pripremanja, otvaranja, zatvaranja, pranja, prskanja, mazanja, previjanja, ulivanja i izlivanja, onda će vam odlazak na HD 3 puta sedmično izgledati kao ugodan odmor i druženje sa prijateljima.

Najslabija tačka perito-dijalize su infekcije. 

Priroda ili Bog, nam jednostavno nisu trbuh namenili za PD.

Ubacivati zašećerenu vodu u ljudski trbuh, pored creva punih fekalija, i verovati kako ni spolja niti iznutra neće doći do nakupljanja bakterija u takvoj vodi, izgleda suludo.

No, niko u to i ne veruje. Zvanična nefrološka nauka priznaje da su infekcije, a upale trbušne opne se zovu peritonitisi, da su praktično neizbežne. Kad-tad. Prosečna učestalost upala trbuha, peritonitisa, na standardnim PD je jedan na svakih devet meseci. Najbolje rezultate na svetu, tj. najređe upale imaju dalekoistočni PD pacijenti, u Hong-Kongu i Koreji imaju 1 peritonitis na 36-42 meseca (ako ne lažu). Upale trbuha (peritonitisi) nastaju ulaskom bakterija, izvana u trbuh, ili iznutra iz creva.

Zašto i kako nastaju peritonitisi? Uglavnom, zbog nedovoljnog pranja i dezinfikovanja ruku, zbog čestih konekcija i dekonekcija (spajanja i razdvajanja kesa i sistema), zbog upale izlaznog mesta katetera, ili upale kateterskog tunela u prednjem trbušnom zidu, zbog nedovoljne čistoće prostorije u stanu ili na poslu gde je vršena izmena, zbog poremećaja stolice, zatvora ili proliva, zbog drugih bolesti creva, kao što je divertikuloza, zbog vaginalnih ili infekcija mokraćnih puteva, zbog čestih prekidanja noćnih izmena, zbog odlazaka u toalet, zbog česte upotrebe antibiotika (nastanu gljivični peritonitisi), zbog lošeg rada pomagača ili bolničkog osoblja na kontrolama, itd. itd..

Dakle, negde i neki pacijenti i uspeju, kraće ili duže vreme, da budu bez upale trbuha, ali da nikada nijednu ne dobiju, takve nećete videti ako su na PD više godina.

I pored najsavremenijih antibiotika i antimikotika, oko jedna petina peritonitisa se ni danas ne uspeva izlečiti.

Peritonitis, kao komplikacija, i kad se izleči, može i sam da ostavi komplikacije u vidu priraslica unutar trbuha. Te priraslice ometaju rad creva ili zadržavaju zaostalu PD tečnost koja u njima zagnoji i ostavlja lokalna apscesna žarišta u organizmu, čak i kad pacijent prestane sa PD. Zato se u svetu pri lečenju peritonitisa ubacuju u trbuh i enzimi (streptokinaza ili urokinaza), kako bi razgradili fibrinske niti, oslobodili bakterije iz džepova i olakšali njihovu evakuaciju. Ali, cena tih fibrinolitika je enormna.

Kod pacijenata koji su duže vremena na PD metodi (obično posle 3 godine), čak i kada se prebace na HD ili dobiju transplantirani bubreg, može da im se pojavi: Inkapsulirajući sklerozantni peritonitis, najteža i smrtonosna komplikacija PD. Rentgenski ili hirurški, utvrdi se da je trbuh kalcificirao i sklerozirao, kao školjka koja je zarobila i učinila nepokretnim creva i sve organe u trbuhu, koji zatim polako odumiru. Ovu komplikaciju naročito podstiču: upotreba koncentrovanijih rastvora glukoze (4,25%), nebikarbonatna dijalizna tečnost i GDP. Zbog povećanog rizika za nastanak ISP neki nefrolozi su radili i tražili i od drugih: prekidanje PD posle 5 godina kod svakog PD pacijenta. Naravno, to još uvek nije opšteprihvaćen stav. (Što reče onaj: nije prihvaćeno, ali sviđa mi se način na koji razmišljaš).

Kakvi su konkretni podaci, koliko brzo i koliko često će PD pacijent imati upale trbuha, koliko puta i koliko dugo će biti po bolnicama, koliko skupih antibiotika, antimikotika, operacija i intervencija će imati, o tome možete naći milion raznih statistika i izveštaja, ali sporno je koliko im se može verovati, obzirom da ih pišu osobe koje su u očiglednom sukobu interesa. Mada, neki kažu, da tu i nema sukoba interesa, nego samo saradnja, kooperativnost, i svima dobro.

.

Kada vam nefrolozi žele da prodaju PD, kako je reklamiraju?

U materijalnom svetu sve je na prodaju. Sve ima svoju cenu. I sve se mora reklamirati, ako želite da to nekome uvalite. Pogledali smo brojne reklame za PD, pa ćemo vam ovde nabrojati sve te marketinško-naučne prednosti PD nad HD.  (A što reče naš Mitar, dosta smo grdili i pisali sve najgore samo o HD).

PD navodno omogućuje više slobode pacijentima, ne moraju da dolaze u bolnice niti u dijalizne centre kao oni na HD, PD pacijenti su potpuno nezavisni od medicinara, mogu da putuju, mogu da rade, mogu duže da zadrže preostalu funkciju bubrega, nemaju opterećenje srca AV fistulom, manje imaju problema sa srčanim oboljenjima, na PD ne treba heparin (laž), to je metoda koja ne boli (laž), nema ubadanja iglama, insulin možete da ubacujete preko kesa u trbušnu tečnost, nema držanja tupfera posle dijalize, manje su mogućnosti da dobijete hepatitis, anemija je na PD mnogo manja, manje trošite eritropoetina (Aranespa), manje primate gvožđa, manje pijete tableta protiv fosfora, manje tableta protiv pritiska, bolji su vam pokazatelji anemije, osteodistrofije, polineuropatije, itd., itd., itd.

Što se tiče zahtevnosti procedure, PD doktori kažu da za samo izvođenje ne treba neka posebna inteligencija, ali treba da se potrudite da vam efluent bude bistar. 

I tako dalje, ako se neko seti još nekog EPP-a o PD neka nam javi..

Ima toga kol’ko hoćete, a i stalno se taj marketing usavršava.

Ko se bavio istorijom dijalize mogao je saznati da je prvi srpski nefrološki akademik (član Srpske Akademije Nauka), na svojoj klinici ukinuo metodu lečenja peritonealnom dijalizom. Rekao je, kažu: to nije metoda lečenja, to je mučenje.

Kad je dotični (nakon višedecenijskog staža) otišao u penziju, neki od njegovih poletaraca, koji nije bio baš toliko saosećajan prema pacijentima, a dobro je iskalkulisao i da će jedino u PD moći napredovati bez konkurencije, taj je junoša dakle, ladno vratio na kliniku prodavce kesa sa tečnošću za punjenje trbuha. I tako se PD metoda vratila na našu najugledniju kliniku, a sa drugih nije ni odlazila, naprotiv.

Pogledajte i onaj čuveni tzv. Pravilnik o dijalizi, pa ćete videti da su tamo više stranica posvetili nabrajanju kojekakvih PD kapica, kesa i konektora, nego hemodijafiltraciji.

Danas, se čak može sa sigurnošću tvrditi da glavninu srpskih nefrologa čine kadrovi koji su se na ključne pozicije u srpskoj nefrologiji ispeli preko PD.

Koliki je uticaj u njihovom hijerarhijskom podvizavanju imala farmaceutska industrija, nije sporno: imala je veliki.

Dokazi se čak nisu ni sakrivali. Jednom sadašnjem načelniku nefrologije, PD industrija je dala prevod uputstva za rukovanje ciklerom, i on je to objavio kao svoje autorsko delo, tačnije stavio je na koricama: „priručnik za lekare i bolesnike“. A unutra su bili prevodi poruka koje se pojavljuju na displeju, kada je cikler u alarmu.  Ha, ha,  🙂

Iako mu je dotična farmaceutska firma platila sve troškove, dala tekst, slike i honorar za knjigu, on je opet uzeo još novca i od porodica pacijenata kojima je uvalio te ciklere, a za uzvrat, imena tih pacijenata i njihovih porodica su se našla (javno!) obelodanjena na unutrašnjoj strani korica knjige, kao „finansijski su pomogli“ objavljivanje tog kapitalnog dela srpske nefrologije.

Danas se to baš i ne ističe tako javno, ali opet se ne može sakriti činjenica da su „propisivači PD metode“ u stanju da pacijentu promene i vrstu kesa, kapica, ciklera i katetera, ako ih firma proizvođač tih materijala nije dovoljno „ispoštovala“, a ona druga, konkurentska firma ponudi bolji aranžman. Toliko o „kliničkim“ indikacijama i odabiru ko će na čiji PD sistem ići.

Perito-dijaliza je i inače, puna paradoksa.

Pažljiviji promatrač će primetiti kako PD doktori, koji voze pasate, mercedese, džipove i slične besne automobile, o svojim pacijentima govore kao o sporim ili brzim transporterima (?!).  Neki od njih, koji su mutili s kim su stigli, smatraće sebe nadležnim za procenjivanje da li se vama efluent zamutio.  Ni bombonom vas neće ponuditi, ali će detaljno pričati o karamelizaciji.  Pominjaće transfer-set, a misliće koju količinu para da vam uzmu.

I što je najgore, govoriće o CAPD i pominjaće efikasnost metode.

.

Kakva je efikasnost PD u odnosu na HD?

Kakva je zaista efikasnost PD u odnosu na HD, kolika je smrtnost na PD u odnosu na HD, kakav je kvalitet života na PD u odnosu na HD, itd. – to su česta pitanja u nefrološkoj i dijaliznoj praksi, a prave odgovore nije lako naći.

Već smo vam rekli i zašto je to tako.

Nema nezavisnih izvora.

Svi nešto podupiru, svi su od nekog plaćeni, svi su u nekom sukobu interesa.

Pacijent koji dođe u situaciju da mora započeti dijalizu, a ne zna koju bi dijalizu izabrao: da li HD ili PD, neće se usrećiti dobijanjem objašnjenja od doktora. Od medicinara, uopšte.

Zato vam mi preporučujemo: obratite se pacijentima.

Mada ni to nije sasvim pouzdano, jer i mnogi su pacijenti prodali dušu farmakomafiji, a neki su joj čak i potpuno poverovali i iskreno zastupaju naručene stavove, pripovedajući od reči do reči ono što su im ubacili u glavu, ali … boljeg saveta nemamo.

Jer, ako anketirate dovoljno veliki uzorak pacijenata, možete steći pravu sliku.

Znači, čovek koji želi da sebi razjasni gore navedenu dilemu, da li je bolja HD ili PD, mora otići u nekoliko dijaliznih centara, porazgovarati sa pacijentima u hodniku, u bolnici i na klinikama, a zatim posetiti i nekoliko PD pacijenata u njihovim kućama ili stanovima, zatim u bolnicama, na odeljenjima i klinikama, gde se leče kad upadnu u komplikacije.

Tek kada skupi informacije od jedno petnaestak HD i isto toliko PD pacijenata, tek tada novajlija može da stekne neku sliku o razlikama i prednostima jedne ili druge dijalizne metode.

Tada će uočiti sledeće stvari.

Prvo, u pogledu efikasnosti.

Pacijentu na hemodijalizi doktor može da primeni različite dijalizne membrane, različite površine, različite propustljivosti, različite biokompatibilnosti i različite efikasnosti, može da mu menja dužinu trajanja i učestalost tretmana, da mu menja protoke krvi i protoke dijalizata ili infuzata, sve to dok ne dobije zadovoljavajuću efikasnost.

Na PD to ne može.

Perito-membrana je fiksna, nepromenjiva, ima površinu 1,0-2,0 m2, zavisno od veličine pacijenta, ima nepromenjivu poroznost membrane (može samo da oslabi), kao i protok krvi (50-100 ml/min).

Jedino što na PD može da se menja je vrsta kesa, volumen i broj izmena.

Pacijentu na HD se tokom 4h može odstraniti 4-5 litara tečnosti, a na CAPD ne može toliko ni za ceo dan. Pritisak u trbušnim kapilarima je oko 20 mmHg, a u trbušnoj duplji je oko 7 mmHg. Ali, to je samo u mirovanju. Svako sedenje, kretanje ili naprezanje pacijenta anulira tu razliku. Zato ultrafiltracija kod PD i pored hiperosmolarnosti dijalizne tečnosti od 500 mOsm (normalno je 288), ne može da se poredi sa efikasnošću UF pri hemodijalizi. Veći pritisak ili duže zadržavanje tečnosti u trbuhu dovesti će i do pojačanog ulaska te tečnosti iz trbuha u cirkulaciju pacijenta (regularno je to 1-2 ml/min).

Situacija sa uklanjanjem štetnih azotnih materija PD metodom je još gora.

Prosečan anuričan PD pacijent (70 kg) i kad nema nikakvih komplikacija, kada je ceo postupak ispravan, stabilan, sve radi kako treba, opet ima vrednosti ureje u krvi oko 30 mmol/L, a kreatinina oko 1000 umol/L. Stalno.

To je nešto što automatski ne deluje popularno za pacijente koji su na HD videli da je urea posle dijalize normalizovana (6-8 mmol/L), a kreatinin manji za 65% (oko 200-300 umol/L).

E sad, PD doktori će vam objašnjavati da za razliku od HD membrana, PD membrana ima drugačije pore, te da trbušna membrana mnogo bolje propušta neke druge otrove, srednje krupne i velike supstance, koje se ne čiste preko HD membrana.

Problem je što se ti srednje veliki i krupniji otrovi ne mogu meriti u našim redovnim laboratorijskim analizama, pa ostaje samo da im verujete, na reč?!

Ljudi koji ne znaju da smo u kapitalizmu, u tržišnoj privredi, u društvu gde je sve roba, gde se sve prodaje, gde sve ima svoju cenu, mogu bez problema da i dalje veruju u humanost, etiku, poštenje, pravednost i istinoljubivost Hipokratovih sledbenika.

Svi ostali, koji su, nadamo se većina, i koji su redovni posetioci našeg sajta, znaju da se sve mora proveriti, barem sa onih 6 pitanja: ko, kada, gde, zašto, zbog čega i kakvu korist ima od ovoga što nam priča.

Kao i HD pacijentima, i PD pacijentima je uvaljena priča o adekvatnosti PD dijalize preko postizanja nekih Kt/V indeksa, s tim da ih kod njih računaju na sedmičnom nivou, jer su im dijalize, kontinuirane, povazdan, što bi rekli. Tako da je za PD pacijente najstroži cilj sedmični Kt/V >2,0 što je opet daleko ispod minimalnog na HD ostvarivog sedmičnog Kt/V od 3,6 (tj. 3 x 1,2). Dakle, džaba kontinuirano muljanje tečnosti po trbuhu svih sedam dana u nedelji, opet se sa 12 sati HD postiže duplo bolje čišćenje ureje.

Nije tajna ni da mnogi PD pacijenti lažu doktore (i same sebe), pa često ne rade propisani broj izmena, nego „preskaču“ izmene, skraćuju vreme, kad god mogu. Dosadi im, ili nađu neki drugi izgovor.

Onda u bolnicama, ili na kontrolama, doktori vide solidnu efikasnost, klirense, KtV i slične indekse, ali za razliku od tih rezultata u ambulanti, pacijenti kod kuće u proseku imaju stalno loše, tj. visoke vrednosti ureje i kreatinina.

Drugo, što će dijalizni kandidat ili budući početnik moći saznati jeste:

Nema skoro nijednog PD pacijenta kojem nije rađena HD!!!

Ova neverovatna činjenica se obrazlaže različitim stručnim objašnjenjima, nedovoljno je istaknuta i nedovoljno poznata u široj javnosti, ali je skoro niko ne negira.

Apsolutna većina PD pacijenata je kad-tad morala biti podvrgnuta hemodijalizi.

Najčešće preko plastične kanile, ili katetera, postavljenog u neku veliku venu, na vratu ili u preponi.

Sad sledi logično pitanje: ako je PD metoda realna alternativa HD metodi, zašto onda PD pacijenti moraju koristiti i HD? (Najčešće da spasu živu glavu).

Neki PD pacijenti su na HD morali ići na početku, neki naknadno, neki pred kraj, neki zbog komplikacija, najčešće zbog upala trbuha ili zbog neefikasnosti PD, a neki su, nećete verovati: morali raditi i jednu i drugu metodu, paralelno.

Istovremeno.

Dešava se da pacijentu ulivaju dijaliznu tečnost u trbuh, a zatim je pokušavaju izvući preko vene na vratu (?!), hemodijalizom, ali kažu da to tako mora, jer neće da odustanu od PD, osim ako trbuh nije potpuno uništen i PD neizvodljiva.   (npr. zbog inkapsulirajućeg sklerozantnog peritonitisa i sličnih terminalnih komplikacija).

Treće, što će interesent za PD saznati jeste da se preko peritonealne dijalize gubi mnogo belančevina i da su zbog toga bolesnici na PD skloni mršavljenju i pothranjenosti. Smatra se uobičajenim da PD pacijent tim „izmenama“ iz trbuha dnevno izbaci i oko 15 grama albumina. Da bi nadoknadio toliki gubitak korisnih materija, PD pacijent mora da unosi više namirnica bogatih proteinima, a to mu onda pogoršava vrednosti azotnih materija: ureje i kreatinina u krvi, kao i fosfora. Dakle (kao i inače), rešavanje jednog problema, povlači nastajanje drugog, i tako u krug. Ako se želi proces transfera belančevina okrenuti, iz trbuha, ka organizmu pacijenta, onda se moraju koristiti dijalizne tečnosti sa aminokiselinama, a te tečnosti su naravno, mnogo skuplje.

Četvrta stvar koja se može primetiti kod PD pacijenata, jeste sklonost porastu šećera i masnoća u krvi, jer im se u trbuh ubacuju koncentrovani rastvori šećera (glukoze).

(Neki noviji rastvori koji ne sadrže šećer nego aminokiseline ili icodextrin, se ređe indikuju i skupi su).

U proseku, 100-200 grama glukoze dnevno se pojavi u krvi pacijenta od tečnosti iz kesa koju sami ulivaju u trbuh.

Ako je u pitanju (a i ako nije) pacijent sa dijabetesom, to nije mala količina šećera. Tolika količina šećera zahteva veće doze insulina, pa to ili dodatno opterećuje pankreas ili ako je pacijent već na injekcijama insulina, zahteva veće doze ili češće davanje.

Hiperglikemija (porast šećera u krvi) izaziva hiperinsulinemiju i hipertrigliceridemiju (porast insulina i masnoća u krvi), gubitak apetita, sušenje usta, propadanje krvnih sudova, a doprinosi i sklerozi trbušne duplje. Ulazak glukoze u krv, automatski smanjuje mogućnost izvlačenja vode iz krvi u trbuh, a iz trbuha napolje. Nastanak dijabetesa u PD bolesnika nije retkost, a kod onih koji su ga već imali može doći do pogoršanja i dijabetesa i HbA1c parametara, do hiperlipidemije i gojaznosti. 

Od šećera u PD tečnosti, dakle od glukoze, mogu da nastanu štetni GDP (glukozo-degradacioni produkti) tokom sterilizacije ili grejanja PD tečnosti, pa to doprinosi bioinkompatibilnosti procedure.

Od glukoze i GDP nastaju u krvi pacijenta AGE (produkti uznapredovalog glukoziliranja) koji dodatno oštećuju trbušnu membranu, krvne sudove i imunitet pacijenta.

Što češće i što duže pacijent bude koristio kese sa većim koncentracijama glukoze (a one se daju da bi se izvuklo što više vode iz organizma), to će mu ove komplikacije nastale zbog šećera biti izraženije.

Ubacivanje u trbuh glukoze sa laktatom (puferom, sredstvom za neutralizaciju kiselosti krvi) često izaziva bol, neoangiogenezu (pojavu dodatne prokrvljenosti tkiva) i oštećenje mezotelnih ćelija trbušne mebrane.

Ajkodekstrin (icodextrine) je polimer glukoze (sadrži više od 500 monomera glukoze u 1 molekulu), ne resorbuje se u krv pacijenta kao glukoza, a ima osmotsku snagu da privlači vodu iz cirkulacije (vrši ultrafiltraciju) u istoj količini kao i 3,86% rastvor glukoze tokom 8-12 časova, a 3-6 puta više od 1,36% rastvora glukoze. Zbog male resorpcije, a solidne UF, obično se stavlja jedna izmena sa njim tokom noći u pacijenta na CAPD, a tokom dana u pacijenta na APD. Ajkodextrin je nažalost nekomforan, jer je isto kiseo (zbog laktata), izaziva porast maltoze u krvi (metaboliše se u taj šećer), u manjoj meri povisuje i GDP, a može izazvati i sterilni peritonitis ili kožne reakcije preosetljivosti, uključujući i ospu ili ljuštenje površinskih slojeva kože.

Umesto glukoze, osim icodextrina, u kesama može biti i 1,1% rastvor aminokiselina. I on je puferizovan laktatom (dakle, kiseo), a ima UF snagu kao i 1,36% rastvor glukoze. Preporučuje se pacijentima koji na PD počnu da telesno propadaju, da mršave, da gube mišićnu masu, ali se mora davati sa glukozom (uz obroke) ili uz glukozne kese, kako bi se AMK mogle iskoristiti od strane perifernih tkiva. Nuspojave ovih kesa su pogoršanje uremije (porast ureje, kreatinina, azota) i kiselina (acidoze) u krvi, a ni oporavak uhranjenosti nije baš sjajan kako se reklamirao u prospektima. I naravno: nedostatak je cena. Već primećujete pravilo: čim nešto ima bar neku korist za pacijenta, to odmah postaje cenovno teže dostupno.

To važi i za biokompatibilnije PD rastvore (one koji sadrže bikarbonat) mnogo su skuplji, ali i dalje imaju sve one nedostatke zbog laktata, glukoze, a izgleda da ostvaruju i nešto lošiju UF, nego standardni PD rastvori.

Peto, poređenjem tuđih HD i PD iskustava, čovek može da sazna kolika je dužina života pacijenata na tim metodama, i da sazna da se metode tu značajno razlikuju.

Naime, u našim HD centrima možete naći pacijente koji već 40 godina žive uz pomoć HD, mnogi i u kasnoj životnoj dobi, ali nigde nećete naći nijednog takvog na PD.

Na PD se ne može poživeti toliko godina.

Ni 30% od te cifre.

Da sad ne ulazimo (ponovo) u razloge, ali to je nepobitna činjenica.

Naši PD doktori će reći kako je to zbog toga što se na PD i upućuju oni pacijenti koji su u „lošijem zdravstvenom stanju“, stariji, bolesniji, koji imaju lošije krvne sudove, lošiji imunitet, itd, itd. … i sve je to tačno, jer za sve se može naći objašnjenje, ali je činjenica da kada se na PD usmere mladi i zdravi pacijenti, ni oni ipak ne uspeju izgurati 40 godina na PD, nego se kad tad prevedu ipak na HD, ili dobiju bubreg transplantacijom, ako žele da ostanu živi.

Prosečna učestalost upala trbuha (peritonitisa) je danas u svetu ređa od onih ranijih PD podataka (jedan na svakih devet mesci vršenja PD), ali opet je to najveći i najteži problem ove metode. Različite mere se predlažu za smanjenje stope peritonitisa, kao što su: upotreba specijalnih sistema za konekciju, upotreba ultravioletnog zračenja, toplotna sterilizacija, bakteriološki filteri, ali za sada nema optimalnog rešenja.

To bi bilo sve.

Vama je vidimo i čitanje bilo naporno,

a šta mislite kako je bilo nama, koji smo obrađivali ovu temu?

Zato, nema više.

Odosmo i mi.

Da se ulijemo.

.

.

DiaBloG – 2018

.

_____________________________________________________

__________________________________

________________________________________________________________

Advertisements

Da li će opet sve ostati Među nama?

Da li će opet sve ostati među nama?

Nastavlja se serija protestnih pisama dijaliznih pacijenata, pisama koje nijedan medij u Srbiji ne sme da objavi, osim dnevnog lista Politika, na čemu im se i ovaj put javno zahvaljujemo.

Politikina rubrika Među nama i nešto malo internet komentara ostaju jedini ventil za ispuštanje ogromnog nezadovoljstva dijaliznih pacijenata u Srbiji, nezadovoljstva organizacijom i sprovođenjem njihovog lečenja.

Čak i kada urednici nateraju pošiljaoce pisama da ublaže svoje izraze, kada im upristoje i umiju tekstove, kada ih očiste od jeda i gorčine kojim odišu, opet iz tih tekstova, između redova, probija tuga, očaj i gorčina, koje nam kriminalci u Zdravstvu Srbije stvaraju.

Dana 20.12.2014. godine u Politici je objavljen tekst „Na operaciju od 45 minuta čekaju mesecima“.

Fistule-prevoz-banja

Obzirom da je ovaj tekst prenet i na sajtu Udruženja bubrežnih invalida, nismo se mislili previše na njemu zadržavati. Ali, taj tekst ima nekoliko krupnih nedostataka.

Lažu nas braćo, lažu. I to naveliko.

Uvažena gospođa (tako mlada a već profesorka) kaže: „Problem nije toliko izražen u Beogradu gde su vaskularni hirurzi dežurni 24 časa.“

Ma, hajde. Pa nadjite nam dokaze, statistiku, bilo šta: Kad je nekom dijaliznom nesretniku dežurni vaskularni hirurg učinio u dežurstvu trombektomiju i spasio mu fistulu, ili da mu je operativno formirao novu? Kada, koji? U Beogradu, u dežurstvu, hitno? Nikada, gospođo. Nema više takvih hirurga. Prema tome, nemojte da lažete.

Dalje, gospođa predsednica udruženja građana (a tako je registrovano Udruženje nefrologa, kao udruženje građana) kaže: „Međutim, nijedan pacijent u Srbiji neće ostati bez dijalize jer ima privremeni vaskularni kateter“.

Pazite drskosti. Šta sad, treba da bude zadovoljan što ste mu ubacili plastiku u vrat i 7X mu povećali rizik od smrti? Treba da bude zadovoljan što je uopšte dijaliziran, što je uopšte ostao živ? Pa majku vam vašu, slušate li vi uopšte šta pričate?

Ili računate da će vama, ako vam jednoga dana zatreba AV fistula, vaskularci uraditi brže, zato što ste kolege? Ne bi se trebali puno uzdati u tu pretpostavku, kao ni u očekivanje da vam nikada neće zatrebati. A tek kako taj Davidović laže. „U KCS za ove dijalizne pristupe ne postoji nikakva lista čekanja. Procedure se izvode maltene dan za dan“. Lažeš Lazo, nek te sramota bude časnog imena svetiteljskog koje nosiš.

Ali, tako je to kad očekujete da krivci ispričaju nešto o svojim krivicama. Kao kad bi novinarka došla da pribeleži šta će lopovi reći o krađi. Otprilike tako kod nas izgleda istraživačko novinarstvo. Zabeležila i prenela izjave onih koji su krivi za problem. Nema nikog nadležnijeg za to od njih. Neka se ne vade na ministarstvo, Fond, vladu, itd. – neka kažu šta su tačno oni uradili da se problem reši.

A kako rešiti ovaj problem?

Jednostavno: za svaki vaskularni kateter koji se nekom nesretniku gurne u vrat ili u preponu, gospođa Simić i gospodin Davidović treba da budu inspekcijski saslušani i da napišu izjavu, da li je do potrebe za ugradnjom vaskularnog katetera došlo njihovom krivicom (tj. krivicom njihove službe) ili krivicom pacijenta. Trećeg nema. Pa da vidimo ko je kriv za hiljade i hiljade katetera koje se godišnje ubadaju u tela dijaliznih nesretnika po Srbiji, pored vaskularnih hirurga koji dežuraju 24 časa?

Dalje, pridružio im se (u tekstu) i izvesni Đoka, da i on malo palamudi o tome. Kaže: „да се годишња стопа смртности дијализних пацијената у Србији креће од 14 до 16 одсто, што је једнако као у већини развијених европских земаља, а мање него у САД где достиже 20 одсто.“

A šta dotični Đoka nije rekao, a novinarka niti šta zna o tome, niti ga proverava? Kako su oni došli do tih 14-16%? Kako? Odgovor je: pa to su oni sami prijavili! Ne postoji nezavisna državna kontrola smrtnih ishoda na dijalizama. Veruje se brojkama koje pošalju oni koji su najzainteresovaniji da te brojke budu „kao u većini evropskih zemalja“! Ne postoji nijedna državna institucija, Fond, Ministarstvo, Batut, Statistički zavod, jednostavno niko, ko te podatke ne uzima od onih koji i utiču na te smrti. Tako oni sami sebe ocenjuju. E, zato su „rezultati u Srbiji“ isti „kao u većini evropskih zemalja“. Kao kad bi se studentima dalo da sami sebi upisuju ocene u indekse, bez ikakvog proveravanja njihovog znanja.

A da li je ijedan predstavnik Udruženja pacijenata u nekom dijaliznom centru popisao sve svoje pacijente na dan 01.01.2014., pa tom spisku dodavao i sve novopridošle, pa opet izbrojao sve preživele na dan 01.01.2015. godine? Rezultat: SVUDA, skoro u SVIM dijaliznim centrima je smrtnost pacijenata veća od navedenih 14-16% o kojima priča nečiji Đoka. (Doći ćemo i do toga čiji je to đoka).

A zašto pominju Ameriku i razvijene zapadne zemlje? Ništa nije slučajno, naravno. Hoće da kažu: naša država, naša vlast, naš narod, pa i vi pacijenti kao birači, glasali ste za priključenje zapadnom („razvijenom“) svetu, a tamo je dijaliza baš takva.

Ne kažu da je dijalizna farmakomafija u kapitalizmu pobila milione i milione, a da niko o tome nijednu kritičku reč nije mogao objaviti ili napisati. Ne kažu da u svetskoj dijalizi skoro sve konce vuče Fresenius što evo i kod nas uveliko pokušava. Ne kažu da privatnici u Americi, radi profita, jednim te istim dijalizatorom 12 puta dijaliziraju pacijenta! Pazite, doneli su standarde i propise, da je dovoljan 1 dijalizator mesečno!?! Sve je to OK, potvrdili su i uvaženi nefrolozi, profesori, doktoranti, magistri i slični palamudi. A mala i siromašna socijalistička Republika Srbija se razbacivala trošeći nov dijalizator za svaku proceduru. E, ali sad i mi postajemo deo sveta, sad će i nama rezultati biti „kao u većini zapadnih zemalja“. Frezenijuse, uzmi nas sve i naplati nam koliko ti proceniš da to košta, ionako je i sav materijal tvoj, pa niko drugi i ne može znati koliko ti čistog prihoda ostaje. (Zarade su u zapadnom svetu, najveća tajna, veća od tajne postanja). A politička bagra, će kao i obično da se utrkuje kako da za male pare izda sve: i narod i pacijente. Zna Fresenius kako se to radi. Ima cele „departmente“ koji se samo time bave: kako povećavati profit na postojećim i novim tržištima. Pa ne bi oni slučajno imali preko 3000 dijaliznih centara u svetu i preko 300 000 dijaliznih pacijenata u svojim lancima.

Toliko o uspešnim rezultatima i o negiranju problema da se na operaciju od 45 minuta čeka mesecima.

Vašu pažnju bi sada zadržali na sledećem tekstu, to jest pismu, našeg starog poznanika, dijaliznog pacijenta Slobodana Naumovića. Hvalili smo ga kad je jedini bio Slobodan, da napiše nešto o problemima u dijalizi Srbije (klikni ovde).  Pisao sada Slobodan, ponovo. Dana 09.janura 2015. osvanuo u rubrici Među nama tekst: „Štednja nauštrb zdravlja pacijenata“. Pošto ga na internetu ne možete naći, evo tog teksta u celini i celosti (što bi rekao Žika Obretković):

Slobodan-Naumovic-pisao-ponovo

Šta reći?

Slobodane, sve ste u pravu. I Vi, kao i Kosta, kao i mnogi drugi, koji su se, što usmeno, što pismeno, žalili na probleme u srpskoj dijalizi. Ali, niste shvatili suštinu. Niste sagledali celinu problema. Od drveća ne vidite šumu, ili kako se već kaže.

Iza svega stoji Frezenijus.

Gde god malo dublje začačkate, bilo koji dijalizni problem da preispitate, naići ćete na Frezenijus, koji je arhetipski prauzrok svih dijaliznih jada u zemlji Srbiji, a i šire, što bi rekli politički praznoglavci. Tako je sada, a tako je bilo i ranije, od kako je ova gramziva aždaja ušla u našu državu i proglasila nas „svojim tržištem“.

Pametan ste čovek Slobodane, intelektualac, pa ćete sigurno sve povezati.

Evo Vam Slobodane nekoliko inputa, pročitajte ih naglas pa se zapitajte šta Vi zaista mislite o tome:

Kome jedino odgovara kompletno urušavanje državne dijalize?

Ko je večiti sponzor svih nefroloških skupova u Srbiji? (uključujući i ovaj poslednji skup pod rukovodstvom gospođe pomenute u Vašem članku),

Ko otima pare iz našeg RFZO dijaliznog budžeta prodajući godinama 6X skuplje dijalizni materijal, nego što su im realni troškovi proizvodnje?

Ko je svojim doktorima i mendžerima dao plate od 3000 evra mesečno, ali pod uslovom da prevuku što više pacijenata iz državnih dijaliznih centara i da im ne daju nikakve lekove, nego samo da gledaju da što manje potroše na njih?

Ko je davalac honorara za predavanja, putovanja, studije, itd. svim vodećim nefrolozima u ovoj državi?

Kod koga radi (kao konsultant) dotični drugi doktor, nefrolog, pomenut u Vašem tekstu?

Fresenius-Intertim

Sad kad znate čiji je to đoka, razmislite da li je on mogao ikada biti nezavistan od gazde Croatčevića?

Znate li Slobodane, ili ste možda već čuli, ko je napisao onaj čuveni Pravilnik o standardima za dijalize 2012. godine, a ko ga je potpisao?

Da li ste prepoznali Slobodane isti stil, isti rukopis, isti jezik, u tom tekstu, kao i u tekstu kojim se RFZO-u nudi 100% HDF za sve pacijente koje im pošalje: „Svi tretmani hemodijalize koji se nude kao usluga u predmetnom postupku javne nabavke, a koji su kao takvi indikaciono mogući, za sve osiguranike RFZO koji se budu dijalizirali u okviru ugovora za predmetnu javnu nabavku, biće u načelu u terapijskoj opciji i kvalitetu ON LINE HDF (on-line hemodijafiltracija)“. – prepoznajete li isti stil kao i u Pravilniku?

Odluka o obustavi postupka str 2a_resize

Šta mislite Slobodane, ko je naredio opstrukciju postavljanja 350 doniranih dijaliznih aparata, samo zato što su to bili non-FMC aparati?

Da li ste primetili naručene „stručne“ tekstove u novinama kako je jako neophodno pregledavati se ultrazvukom kod jednog privatnika, koji dok je bio u državnoj bolnici nije mario ni za ultrazvuk ni za dijalizu, a sad se odjednom samo time bavi? (kliknite ovde da vidite kako na ultrazvuk ne mora da se čeka). I sve opet ide uz upropaštavanje državnog zdravstva, kao što na dijalizama nema mesta, ovde se dugo čeka na pregled, a ultrazvuk je eto, vrlo bitan, pa su se privatnici sažalili i isti nam obezbedili bez čekanja..

Sve-se-vidi-samo-daj-pare

Da li ste primetili Slobodane kako svake godine isti novinari, isti pacijenti i isti mediji apeluju da se poveća broj pacijenata u privatnim Frezenijusovim centrima, e jer su tamo bolji uslovi nego u državnoj dijalizi? (ne kažu doduše, kakva je smrtnost u Americi gde je najveći broj tih FMC dijaliznih centara),

Da li ste pročitali Slobodane koja je firma delila stanove Šunatovcu, a o automobilima tipa Mercedes, Volvo, Honda, Tojota i BMW, da i ne govorimo?

Zar zaista verujete da su pokloni deljeni zato što je neko nekome školski drug?

Znate li Slobodane ko je uplaćivao donacije Renalisu i Nefro-u i šta je tražio zauzvrat?

Pročitaste li Slobodane ko je uskraćivao pacijentima i jednu jedinu tabletu kalcijum-karbonata ili ampulu Bedoksina (o antibioticima i da ne govorimo), samo da bi povećao profit svoje firme?

Znate li Slobodane, ko je kao privatna bolnica jedini u Srbiji vršio (nekažnjeno) ispitivanje lekova na dijaliznim pacijentima koji su mu povereni?

Znate li Slobodane, ko i dalje prodaje tehnološki zastarele vršačke dijalizatore po celoj Srbiji, bez tendera, ali po skupoj ceni?

Pročitaste li Slobodane, šta pravnici iz RFZO napisaše o tome kako su godinama svi štitili monopolističke pozicije jednoj te istoj dijaliznoj firmi, što se i danas od njih traži?

E, pa kad o svemu tome razmislite, Slobodane, recite, da li zaista verujete da je glavni problem u srpskoj dijalizi što je neko nabavio za par stotina dinara jeftinije, a lošije vaskularne katetere, i to što nema ampula Bevipleksa?

Ne kažemo da i to nisu problemi, ali …

Šuma Slobodane, videste li šumu, ili Vas tangira samo to Vaše drvo, zbog kojeg ste 2 i po meseca čekali na fistulu?

Ili ih se možda i Vi bojite, Slobodane?

Ako je tako, onda je to u redu. Opasni jesu. Ne jednom su pokazali da i hoće i znaju, da uguše svaku kritiku na njihov račun.

Ali, tu je DiaBloG.

Ovde nam još uvek, ne mogu ništa.

I ovo je izgleda, sve Među nama.

Nadležni organi, koji bi jedini trebali da srede ove probleme, ili nas ne čitaju, ili ni oni ne smeju da reaguju, jer se farmakomafijaši stalno slikaju sa političarima i vlastodršcima. Donacije su kontinuirane i „anonimne“. Anonimne za javnost i cenzurisane medije.

Sad ćemo opet malo sačekati, da vidimo,

šta će Kosta napisati?

 

DiaBloG – 2015

 

 

 

 

Još ih nešto čini izuzetim, ne samo lepota,

i zato:

ne mogu da rade jer nisu frezenijusovi

ostaće u podrumu za našeg života.

.     .     .     .     .     .


 .     .     .

ko-je-kriv.     .     .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine    Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?    Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa    Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!      Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno     Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi

 .     .     .     .

Picture1b

.     .     .

Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno

Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno – da li je pukla tikva između Freseniusa i državnih doktora?

Zlatni sponzor propale dijalize skinuo rukavice i išamarao svoje jatake.

Fresenius otkriva: horror scene u dijaliznim centrima u Srbiji, aparati kojima je istekao rok upotrebe, krvavi dušeci, pocepani čaršafi, osoblje ne nosi maske, ne peru ruke, ne rade dezinfekciju, masovno skraćuju dijalize, nemaju flastere, ne rade analize, ne daju lekove, ne rade preglede, ne pišu izveštaje, povećavaju mortalitet (smrtnost) pacijenata, i što je najgore neće da pošalju sve pacijente u privatne centre.

Šok terapija privatnika – da li je državno zdravstvo uopšte svesno šta sponzoriše i deli u svojim centrima ili je važno samo da se naučno uzdižemo?

Poštovani čitaoci,

Ne znamo, da li čitate takozvane „časopise za pacijente“? Verujemo, da ne čitate. U zemlji Srbiji dovoljna je kazna biti pacijent, da vam sigurno ne treba još jedna kazna: čitanje nepismenih škrabotina drugih pacijenata. Ipak, grešite. Stvar je mnogo ozbiljnija nego što mislite.   Casopis u nauci

Da Vama recimo, neko ponudi da budete novinar (iako nemate nikakve stručne preduslove za to), da pišete uvodnike, komentare, kolumne, da ispunite svaki broj sa što više svojih fotografija, sa obaveznim mikrofonom (dokazom da ste predavač, dakle profesor) i obaveznom slikom u uglu svakog vašeg teksta – Vi biste to sigurno odbili. Ne verujemo da biste takvu jednu obavezu jedva dočekali i nepretenciozno kliknuli na sve četiri strane sveta, koliko Vam font dozvoljava: Dobro jutro Srbijo!  

Ako već Predsednik Vlade ili Predsednik Republike, ne smatraju primerenim da tako kliknu svojim podanicima, zašto bi jedan bolesnik mogao tako kliktati iz broja u broj, bez ikakvih problema. I mi smo tako mislili, ali izgleda da grešimo. To je zapravo neki državni projekat, naučni projekat. Izgleda da nešto istražuju, neki naučni fenomen, jer na unutrašnjoj stranici korica tog časopisa piše da je „Mišljenjem Ministarstva za Nauku, tehnologiju i razvoj ovaj časopis od posebnog interesa za nauku“.

Casopis za nauku

Koliko država daje za taj časopis nismo uspeli da saznamo, ali privatnik, konkretno Fresenius, saznajemo, daje i stotinu hiljada dinara po broju. (Pretpostavljamo da su to one pare koje uzima od države prodajući joj materijal specifičan za Fresenius mašine – jer tu nema konkurencije, kolko kažu, država plati).

Dakle, na ovaj ili onaj način (da li došle direktno ili indirektno), to su pare svih nas, naše pare. Ali, pošto većinom dolaze preko privatnika, privatnik će taj medij iskoristiti, da propagira svoje ciljeve i svoje interese. Neko je pametno rekao, da su dve najveće ljudske iluzije: sloboda štampe i spontane demonstracije. Takve stvari, znači, ne postoje.

Pa da vidimo onda, šta nam to Fresenius ima važno da kaže kroz te „časopise za pacijente“, ako ih već sponzoriše na isti način kao što sponzoriše i dijalizne lekare, sestre, njihove kongrese i časopise, a o političarima, funkcionerima, činovnicima u Fondu ili Ministarstvu zdravlja, da i ne govorimo.

Pošto smo ne jednom pisali otvoreno (negativno) o privatnicima u dijalizi, i sa svim neophodnim argumentima o kriminalu, mahinacijama i zloupotrebama, vezanim za privatnike u dijaliznom „biznisu“, želimo sada da svima pokažemo i da smo potpuno demokratičan i otvoren sajt, tj. daćemo priliku i drugoj strani (osnovno načelo pravednosti: da se čuje i druga strana), da i oni iznesu svoje argumente, da kažu sve što imaju protiv državnih dijaliznih centara, a da naglase sve što njima ide u prilog.

I evo, oni su to i učinili, baš u pomenutom „časopisu za pacijente“, a mi samo prenosimo integralno, sve te „argumente“ privatnika. Iako je taj tekst jedan nepotpisan pamflet, nema razloga da sumnjamo da bi privatnik plaćao nešto što bi škodilo njegovim interesima, pa ćemo se zato sada detaljno pozabaviti njegovim ključnim argumentima.

Šta dakle, glavni dijalizni privatnik (Hrvatčević i sar) kažu o situaciji u državnim dijaliznim centrima u Republici Srbiji? O centrima iz kojih su i sami prešli u Fresenius. Ko, kada i zašto im je naložio da pljunu na kašiku koja ih je othranila? I to preko pacijenata. U „časopisu za pacijente“?

Pri tome ne rekoše da je upravo njihova sadašnja firma prethodnih 50 godina žarila i palila dijalizom u Srbiji, „opremala“ centre, „obučavala“ kadrove, „vodala ih na kongrese“ i držala 95% tržišta dijaliznim materijalom („Zlatni sponzor“ svih dijaliznih doktora, sestara i njihovih kongresa). Zašto sada odjednom, kada su odlučili da otvore i Fresenius bolnice, ove im dosadašnje bolnice i centri ne valjaju nikako. A Fresenius oprema i kadrovi, i tamo i vamo. I što ne očitaše tu kritiku onoj bulumenti državnih doktora (oko 50 njih) koje su i ove godine vodili na dijalizni kongres u Amsterdamu. Taman su mogli, u pauzi između razgledanja muzeja seksa i kafića sa marihuanom, da im malo skrenu pažnju i na lošu situaciju u državnim dijaliznim centrima. Ali, hajde da vidimo, šta su im to sve zamerili u svom pismenom pamfletu.

Javno-Privatno partnerstvoNa početku teksta pozvaše se na zakon i neke propise. Naravno, kad njima nešto iz Zakona odgovara onda se pozivaju na to, a kad ga oni krše, onda se prave Toše. Da ne pominjemo da su preko „sponzorisanih“ doktora direktno uticali na donošenje nekih propisa i Pravilnika. A najsmešnija im je „briga za pacijente“ koja provejava iz svakog njihovog napora da uzmu još para iz državnog Fonda zdravstva. U tekstu se zvanično pominju samo državni centri iz Vojvodine (jer je taj „časopis za pacijente“ zvanično samo za to područje, ali ga guraju u sve centre po Srbiji), i jasno je da se tekst odnosi na sve državne centre u Srbiji, jer ako u APV centri ne valjaju, mala je verovatnoća da su u „ostatku Srbije“ nešto bolji („Dobro jutro, Srbijo“). Dakle, uvaženi privatnik (Hrvatčević i saradnici) kažu:

Casopis naslovna

Na temelju Ustavnih načela Republike Srbije kojim je zagarantovano pravo svih građana na zdravstvenu zaštitu, na osnovu Konvencije o pravima osoba sa invaliditetom i Opcionim protokolom, koje je naša država ratifikovala 17.12.2007.godine kao i na osnovu novog Pravilnika o standardima i cenama materijala za dijalize koje se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, želimo da ukažemo na drastično kršenje u primeni navedenih propisa i pružanju odgovarajuće zdravstvene usluge licima na hemodijalizi, u državnim ustanovama na teritoriji APV. Kršenje neophodnih procedura i standarda se sastoji:

 1.  Skraćivanje adekvatnog vremena trajanja hemodijalize

U većini dijaliznih centara na teritoriji APV se ne primenjuje Pravilnik o standrdima i cenama materijala za dijalize koje se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, koji je objavljen 11.09.2012. godine u „Službenom glasniku RS“ br 88/12. Naročito ukazujemo na drastično kršenje u pridržavanju osnovne odredbe iz člana 2. Pravilnika, a to je da se trajanje jedne hemodijalize predviđa ‘’u trajanju od najmanje 4 sata dnevno’’…. Ne zalazeći u druge probleme ili nedostatke ovog pravilnika, ova mera je potpuno adekvatna i odgovara kako evropskim standardima tako i uredbi Vlade Republike Srbije o Nacionalnom programu prevencije, lečenja unapređenja i kontrole bubrežne insuficijencije i razvoja dijalize u Republici Srbiji do 2020. godine. Ista je objavljenja u „Službenom glasniku RS“ br 11 od 22.02.2011. godine i stupila je na snagu 01.03.2011. godine. Navedenu Uredbu je potpisao sadašnji premijer vlade RS g-din Ivica Dačić. Na osnovu naših informacija u većini državnih dijaliznih centara se čak i do 35% pacijenata dijalizira u vremenskom trajanju od 3-3,5 časova, drugi deo 4 časa, a svega 1-2% pacijenata ima dijalizu od 4,5 časova. Ova činjenica može dovesti u pitanje pravo na korišćenje Tuđe nege i pomoći, jer je jedan od uslova lekarske komisije prilikom utvrđivanja osnova za invalidnost i Tuđu negu i pomoć, da se pacijent dijalizira minimum tri puta četiri časa nedeljno.

  1. Uskraćivanje materijala nespecifičnog za hemodijalizu  Kongres dijaliznih sestara

Unazad 4-5 godine se u mnogim centrima ne obezbeđuju osnovni materijali kao što su, hipoalergijski flasteri (zahteva se da pacijenti iste sami kupuju), ne koriste se hirurške maske od strane medicinskih sestara, papirni ubrusi su „misaona imenica“, uskraćuje se broj nesterilnih gumiranih i talkiranih rukavica pa se umesto obaveznih 4 tokom dijalize koristi 1-2 para, ne postoje nepropusne podloške ispod ruke pacijenata prilikom punktiranja, a takođe se na odeljenja ulazi u obući koja nije higijenski zaštićena adekvatnim higijenskim navlakama, a takođe se ne nabavljaju dezifekciona sredstva za pranje ruku ni pacijenata ni medicinskog osoblja. U većini slučajeva donirani uređaji za dezinfekciju ruku služe samo kao izložbeni primerci. Nepotrebno je i navoditi kakvi su dušeci, jastuci, kreveti sa neispravnim mehanizmima za podešavanje položaja tela pacijenata u toku dijalize kao i pocepani čaršafi. U mnogim centrima se pacijentima sugeriše da donose od kuće svoje jastuke i posteljinu što je potpuno suprotno sanitarno preventivnim uslovima koji se moraju poštovati pri dijaliznim centrima.

  1. Nezadovoljavajući kvalitet hemodijalize

Jedan broj centara za hemodijalizu koristi aparate čiji je radni vek odavno istekao, a zbog neadekvatnog vremena dijaliziranja koriste se neodgovarajući dijalizatori, smanjuje se krvna pumpa, a ne dozvoljava se sestrama da tokom dijalize mere i upisuju Kt/V, tako da se i ne prati mesečni prosek adekvatnosti i kvaliteta dijaliza, a samim tim ni pacijenti nemaju nikakva saznanja ni preporuke kako da se u narednom periodu ponašaju. Takođe se u državnim centrima od strane lekara pacijentu ne dostavljaju nikakvi „Nefrološki izveštaji“. Imajući u vidu probleme koji tokom dijalize i između dijaliza prate bubrežne bolesnike, psihičke probleme, edukovanost i u nekim sredinama i jezičke barijere, uz potpuni izostanak edukacije od strane lekara nefrologa, jasno je kakav je kvalitet dijalize i zašto je veliki mortalitet. Takođe naglašavamo da se u mnogim centrima čak ne primenjuje direktiva RFZO, o minimumu 20% HDF. Na osnovu ovako iznetih činjenica mislimo da je svima jasno da se ni izbliza ne može govoriti o adekvatnoj i kvalitenoj dijalizi u državnim dijaliznim centrima.

  1. Neadekvatne procedure za održavanje kvalitetne krvne slike i neprimenjivanje vitaminskih preparata

Kod većine centara se suprotno zakonskim propisima, važećim listama lekova i odobrenim sredstvima za finansiranje dijaliznih postupaka uskraćuju osnovne komponenete na osnovu kojih bi se mogla odvijati kvalitetna dijaliza i obezbediti duži životni vek i preživljavanje pacijenata na dijalizi. Bez ikakvog stručnog obrazloženja uskraćuju se sledeće stvari: beviplex (treba da se dobija posle svake dijalize ), vitamin c (minimum jednom tokom nedelje), folna kiselina u kombinaciji sa vitaminom B12, smanjuju se doze eritropoetina, a u nekim centrima se suprotno propisanom postupku nepravilno daje terapija venskog gvožđa što ima za posledicu održavanja lošeg nivoa hemoglobina i drastično akumuliranje feritina. Suština nepravilnog postupka davanja venskog gvožđa se sastoji u sledećem: Gvožđe treba davati venski 10 zastopnih dijaliza, pauza dve nedelje, kontrola nivoa gvožđa, feritina i transferina. Nakon toga se ponavlja postupak do postizanja optimalnog nivoa gvožđa u krvi i tek nakon toga se uvode odgovarajuće doze eritropoetina, a sa ciljnom vrednošću hemoglobina. 110 g/l. Na žalost, u većini centara se hemoglobin drži u granicama od 80-100 g/l, što očigledno ukazuje kakav je kvalitet života pacijenata na dijalizi i koliko se može imuni sistem ovakvih lica boriti sa raznim dodatnim infekcijama.

1. kongres nefrologa

Naročito ukazujemo na činjenicu da su sve ovo procedure i medikamenti predviđeni u okviru redovnog zdravstvenog osugiranja, da bolnice i domovi zdravlja ugovaraju i dobijaju novčana sredstva, a na kraju ih ne dobijaju pacijenti već se isti upućuju da ovakva sredstva kupuju u privatnim apotekama ili u inostarnstvu, što je potpuno suprotno zakonskim propisima i standardima koji regulišu postupke lečenja pacijenata na hemodijalizi u okviru tkz „dnevnih bolnica“.

  1. Dodatni periodični pregledi i laboratorijske analize

Zbog nepostojanja jedinstvenih kriterijuma od centra do centra se rade periodični nalazi krvi sa različitim parametrima, a mnogi centri ne omogućavaju pacijentima da dođu u posed sopstvenog nalaza krvi, koji bi bio i orijentir za pridržavanje u bubrežnoj dijeti u narednom periodu. Takođe se mnoge analize i ne rade u redovno propisanim procedurama sa obrazloženjem da „nema reagensa“. Navešćemo primer: Da se nivo parathormona u nekim centrima godinama ne radi, da se lica sa hiperparatireodizmom uopšte i ne upućuju na dalje kontrole, lečenja ili hiruršku intervenciju te da mnogi završe na ortopediji, u invalidskim kolicima ili okončaju život. Periodične kontrole EKG-a služe samo za arhiviranje, i pacijenti se ne upućuju na kontrolu kod kardiologa, a od trenutka kada započnu dijalizu skoro nikada se ne radi kontrola gustine kostiju niti se adekvatno menja terapija pa mnogi pacijenti i posle više godina na dijalizi nemaju regulisanu ni krvnu sliku, ni pritisak, niti im se bilo kojim načinom edukacije ukazuje na mogućnost poboljšanja zdravstvenog stanja.

Drugi kongres nefrologa

Ovde ukazujemo na postojanje sumnje o korupciji jer se za sve analize od strane lekara pacijenti upućuju u „određene“ privatne laboratorije i ustanove, u kojima se vode pismene evidencije koji lekar upućuje tog pacijenta da uradi traženu analizu. Neprihvatljivo je obrazloženje koje godinama slušamo, da bolnice nemaju para za nabavku reagensa od kojih mnogim pacijentima na dijalizi zavisi život.

  1. Kapaciteti za hemodijalizu

Na teritoriji APV po našem ubeđenju se nepravilno planira broj i mesto novih dijaliznih centara. Trenutno se suprotno svim važećim aktima i standardima u Novom Sadu i Sremskoj Mitrovici obavljaju dijalize u tri smene. Planira se otvaranje novih centara u sredinama gde ne postoje problemi oko viška lica na hemodijalizi, a drastičan primer ne organizovanosti je Novi Sad. Prebukirani kapaciteti KCV pri kome funkcioniše dijalizni centar, na silu se popunjavaju pacijentima iz „Fresenius Medical Care“ Novi Sad i pored toga što je nivo usluga i kapacitet ciljno pravljen da bi rasteretio hemodijalizni centar Novi Sad. Neshatljiva je i za nas neuporediva usluga u jednom i drugom centru.

  1. Kadrovska problematika

U jednom broju dijaliznih centara ne postoje lekari-nefrolozi, tokom smena Nauka i edukacija1 se događa da se dežurni lekar ne pojavi na odeljenju i sve je prepušteno na odgovornost medicinskim sestrama. Od strane lekara teško se može dobiti adekvatan, primeren savet, a o režimu ishrane pacijent može dobiti informaciju samo iz medija ili od sestara, ali na takav način da niko ne može takvu informaciju da primi i primeni. Pacijenti na hemodijalizi su od strane zaposlenog medicinskog osoblja uskraćeni za obaveznu edukaciju. U mnogim centrima nema dežurnog elektroničara, a naročito subotom isti se ne mogu dobiti ni putem mobilnog telefona. Pitanje edukovanosti medicinskih sestara kao i odgovorajući sertifikati za samostalni rad, se moraju regulisati pravnim aktom koji propisuje Ministarstvo zdravlja.

8.   Troškovi hemodijalize

Obrazloženje:    Kada su se na teritoriji Republike Srbije prvi put pojavile specijalne bolnice za hemodijalizu „Fresenius Medical Care“ Srbija, svi pacijenti su bili ubeđeni da napokon dolaze bolji dani i da će se kvalitet dijaliza i života promeniti u interesu bolesnika. Ti centri su opremljeni i pružaju takvu uslugu koja je abeceda propisa i standarda koje uporno naša država donosi, a u državnim ustanovama se ne primenjuju. Do danas po našem saznanju nijedan državni centar za hemodijalizu nije iskazao obračunsku vrednost pojedinačne dijalize za razliku od navedenih privatnih centara gde se ista vodi u dinar.  Dobrodosli Ukazujemo na sledeće parametre koji prate jednu hemodijlizu: Troškovi materijala za dijalizu (propisani pravilnicima), Troškovi osoblja (lekara, medicinskih sestara, elektroničara i higijeničara), Troškovi energije (električna, toplotna), Troškovi higijenskog održavanja objekata, Troškovi edukacije osoblja, Troškovi obavezne nutricionistički programirane užine pacijenata, Troškovi održavanja uređaja za vodu za dijalizu, Troškovi održavanja i servisiranja aparata i opreme u skladu sa tehničkim propisima, Troškovi prevoza pacijenata, Troškovi baveznih terapijskih medikamenata (eritropetina, bevipleksa, vitamina-c, venskog gvožđa, kalcijum glukonata itd), Troškovi analiza. Ubeđeni smo da ni jedan državni centar za dijalizu ne vodi navedene troškove niti ih u elektronskoj formi obračunava i prosleđuje filijalama PIO, već se u stvarnosti veliki deo novčanih sredstava namenjen za kvalitetnu dijalizu, preusmerava u druge namene što ukazuje i na nespornu odgovornost rukovodioca ustanova. Na osnovu napred prezentiranih činjenica nadamo se da će nadležni državni organi smoći snage da preduzmu neophodne mere za zavođenja reda u ovoj oblasti, za poštovanje važećih propisa naše države i da će svojim znanjem i stručnošću dokazati da su dostojni zvanja čijim humanim radom rade u cilju poboljšanja zdravstvenog stanja i produženja života pacijenata na hemodijalizi.

Eto, tako napisaše „pacijenti“ iz Freseniusa.

Državni doktori, ne odgovoriše.

Ćute.

Šokirani su.

Nisu ovo očekivali od svog glavnog, generalnog sponzora.

Zlatnog sponzora.

Do sada je uglavnom uvek bio pristojan prema njima.

Ovo je prvi put da ih pljuje.

To ipak, nije u redu.

Naši nefrolozi su ljudi okrenuti nauci.

NAUKA je najvažnija.

Nauka i edukacija.  Kontinuirana  edukacija.

Evo, recimo, kakve su sve AKTIVNOSTI nefrolozi Srbije imali, samo u poslednje vreme i samo u domaćim granicama (inostrane kongrese i destinacije nećemo sad ni pominjati):

Škola nefrologije, Kragujevac, 29.11.2013;   Kongres kardio-nefrologije, KARNEF, 9-11. Maj 2013;   Škola peritonealne dijalize, Hotel Divčibare, 6-8.juni 2013;    Škola hemodijalize, pod ERA-EDTA&ISN, Niš, 6-7. april 2013;    Drugi Kongres nefrologa Srbije, Hotel Zira, 11-14.oktobar 2012;    Simpozijum: Uloga gvožđa u terapiji dijalizne anemije, Hotel Zira, 11-14.oktobar 2011;    Škola iz nefrologije, Beograd, 04.11.2011;    Škola transplantacije bubrega, Novi Sad, 30.09-01.10.2011;    Škola peritoneumske dijalize, 16-17.09.2011.    Simpozijum: Nefrotski sindrom, od patogeneze do terapije, Hotel Zira, 01.juni 2011;    Prvi Kongres psihonefrologije, Niš, 24-25.mart 2011; (sve pokupljeno sa sajta: http://www.udruzenjenefrologa.com)

Zaista, impresivna edukacija i veliki naučni potencijal. I sve je to uglavnom sponzorisala farmakološka industrija. Zarada, profit, edukacija i nauka, sve nastalo na krvi nas, dijaliznih pacijenata.

Nauka i edukacija2Ogromne troškove edukacije, kongresa i putovanja, ne snose naravno, doktori. Za njih je sve besplatno, naravno. Sve troškove snose „sponzori“. Doktori i doktorke mu tu dođu, nešto kao njihove „sponzoruše“. Dijalizne i farmaceutske firme medicinarima daju i dnevnice, kako koje i koliko mogu (25, ili 50 do 100 evra dnevno), najbolje daju upravo one firme koje prodaju „materijal specifičan po tipu dijaliznog aparata“ – bez konkurencije.

Zadatak doktora je samo da na nama potroše što više tih farmakoloških proizvoda, a država će naravno sve platiti. Država, to smo svi mi. Mi dakle, sve to plaćamo. Malo zaobilaznim putem (preko privatnih firmi), ali plaćamo. Kroz cenu proizvoda.

Takav je sistem. Hteli smo kapitalizam, divlji, kakvi smo i sami – i eto nam ga. Sve su to evropske i svetske vrednosti i dostignuća. Tamo se korupcija i protežiranje nazivaju sponzorstvo i lobiranje.

Naši su to jedva dočekali. Mi čak, na svoj neposredniji i oštrumniji način, unapređujemo taj sistem. Originalni doprinos.

Na primer, kod nas isti nefrološki naučnici idu iz sale u salu i pričaju za dve različite ili konkurentske firme i reklamiraju obe, ništa im to ne smeta. To je i bukvalno KONTINUIRANA edukacija drugih.

srpski-nefrolozi-placenici-farmakoindustrije

Nagrada za jedno reklamno predavanje je 500-1000 evra za domaće izvođače (zavisno od njihove pozicije u sistemu nabavke), a za inostrane 2-5 hiljada evra. Ali, na zapadu takvi nefrološki naučnici gube vreme na nepotrebno uskostručno usavršavanje i specijalizaciju za predavanja iz samo jedne oblasti. Kod nas, jok! Ko god plaća, naši će ga nefrološki „naučnici“ izreklamirati do neba. I dva potpuno suprotna ili konkurentna preparata – nema veze, samo DAJ, i samo njima. Novac i pohlepa su čudo. Pojava takve alavosti na pare, među nefrolozima se stručno naziva „Sindrom gladnih kostiju“, (oni i o tome drže predavanja). Neka trauma iz detinjstva, valjda. Ili iz kraja iz kojeg su potekli.

A firme, naravno, biraju doktore koji su na poziciji da naruče te preparate, da ih proguraju u stručne Pravilnike, Smernice, Vodiče, ili kako to već sve nazivaju, i da se to nabavi, brate. Koliko su zapravo ti doktori dobri kao doktori, koliko znaju, kakvi su im rezultati njihovog rada, odnosno rezultati lečenja nas pacijenata – to farmakomafiju uopšte ne interesuje. Lečenje je glupost, cilj je biznis, zarada. A bolest se mora što strašnije i naučnije prikazati (receptori, agonisti, polimorfizam, agensi, ma agonija čoveče), kako bi potrošači shvatili zašto je cena morala  biti visoka.

Citajte sta vam pise na ekranu

A gde smo u tim „iskustvima iz neposredne kliničke prakse“ mi, pacijenti.

Nigde.  Niti mi ikoga od njih uopšte interesujemo.

Evo, na primer, šta o Centru za dijalizu jednog od gore navedenih velikih nefroloških naučnika, stručnjaka za kontinuiranu edukaciju drugih, posebno za „lekcije iz neposredne kliničke prakse“, piše njegova pacijentkinja L.T. (ime i prezime, poznati redakciji):

„U njihovom centru ne postoji aktivno udruženje pacijenata. Lekari nas zastrašuju da nas neće više lečiti ukoliko iznesemo istinu koju nije teško proveriti. Bube šetaju po sobama. Kažu nam da su u temeljima i da ih je nemoguće istrebiti …guštera ima dosta u A dijaliznoj sali – za druge sale ne znam.  U istu sobu smeštaju nepokretne pacijente u pelenama koji se retko presvlače i ljude sa centralnim pristupima za dijalizu.  Sepsa je kao normalna pojava. Slučajeve intrahospitalne infekcije Klostridijom, kriju.  Moje lično iskustvo je: 4 septične epizode, infekcija Klostridijom, kada dodjem kući, bube izlaze iz ličnih stvari…hrana je loša.  Osoblje nema želju za komunikacijom.  I naravno….za sve smo mi, pacijenti krivi!?  Vaskularne hirurge čekamo i po par dana.  Tada nemamo dijalizu, jer ne radi pristup, a održavaju nas Sorbisteritom, koji naravno nemaju i moramo kupovati, i Manitolom koji pijemo na usta ne bi li išta od tečnosti eliminisali iz creva…. lekari kažu da se tako može živeti i 15-tak dana… dijalize skraćuju po svom nahodjenju jer je „gužva“…  ne mogu više.  Molim vas kao Boga, pomozite…“

I sada će od 23-26. oktobra ponovo imati veliki Kongres nefrologa Srbije. Za naučno nedovoljno prosvećene nefrologe, farmakoindustrija je i ovaj put (debelo) platila desetak srpskih nefroloških naučnika da lično nauče svoje glupe sunarodnike kako da naručuju i troše što više čudotvornih farmakoloških preparata, o kojima je reč u predavanjima. 

Treci kongres nefrologa

Ko će sad u toj ogromnoj naučnoj i edukativnoj delatnosti da se bavi još i tamanjenjem pacova u salama za dijalizu ili obezbeđivanjem maski, joda i sterilnih gaza pri punkciji krvnog pristupa.

Stvarno, bez veze.

Ali, genetski poremećaji Klotho gena i aktivnost faktora FGF-23 su ono što srpske nefrologe najviše muči. One FGF faktore 1 do 22 su savladali i tu nema problema, ali ovaj FGF-23, je baš nezgodan. Platili su (parama iz srpskog zdravstva) i specijalne predavače iz inostranstva, da dođu i da im prikažu sve moguće algoritme delovanja FGF-23, kod zdravih i kod bolesnih, pa da svi vide razliku, i da vode računa o tome u svom svakodnevnom radu. To su prave lekcije iz neposredne kliničke prakse.

Možda se deo tih para mogao usmeriti i na uništavanje guštera u salama, ali tada bi zasigurno protestvovali ljubitelji životinja, tako da zaista, nauka nema alternativu.

Nauka, traži i žrtve. Odricanja.

Zato su i pacijenti dobili zadatak

da i sami pišu časopise koji su od posebnog interesa za nauku.

Pokojni Branko Miljković je tvrdio da će u budućnosti svi pisati pesme.

Kada smo mi u pitanju, zajebao se.

Ovde se svi bave naukom.

 .

.

DiaBloG – 2014

.

.

.     .     .

Picture1b

 .     .     .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine    Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?    Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa    Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!      Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi     Da li će opet sve ostati Među nama?

 

 http://www.youtube.com/watch?v=_BmneE3AcFM

 

 

Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!

Po principu da siromašni treba da pomažu bogatima srpski poreski obaveznici opet dali pare nemačkom Frezeniusu!

Kada je u pitanju dijaliza i Frezenius, krug para i prevara u Srbiji i RS je konačno zatvoren.

Poštovani čitaoci,

U četvrtak 11.09.2014. godine televizija BN je u svom udarnom terminu, u devet časova uveče, emitovala specijalnu emisiju, tačnije dokumentarni film, o korupciji u zdravstvu Republike Srpske. Film se zvao “Kum 2” i u njemu je bilo dosta reči i o kriminalu Frezeniusa u ovoj srpskoj državi.

[Napominjemo da Fresenius nije uspeo razviti takav kriminal u federaciji BiH, niti u Hrvatskoj, odakle su ih Fond zdravstva i stručna javnost čak proterali (link), ali u Republici Srpskoj i Republici Srbiji, ova privatna globalistička korporacija je našla visokomotivisane domaće saučesnike i tu prelivanje para iz srpskih zdravstvenih Fondova u privatne džepove pojedinaca – cveta već godinama].

Citajte sta vam pise na ekranu

Od ranije smo znali, iz afere Dialiks i drugih naših postova (Dosije7XL), šta sve Frezenijus radi u Srbiji, a objavili smo i ključne informacije o mahinacijama Frezenijusa u Republici Srpskoj (Afera plus).

Ipak, ovaj film je i nas šokirao dodatnim saznanjima o kriminalnom prebacivanju naših para u džepove Frezeniusovih menadžera i domaćih izdajnika.

Ne želimo da ulazimo u predizborne političke obračune, niti da podržavamo kampanju nijedne političke partije u Republici Srpskoj, ali u ime srpskih dijaliznih pacijenata moramo da objavimo ovaj deo filma koji se odnosi na kriminal Frezeniusa u dijalizi Republike Srpske i Srbije.

Ovaj dokumentarni film je, ne samo potvrdio sve ono o čemu je na ovom sajtu pisano mesecima i godinama ranije, nego nam je pokazao kako je ta pljačka u međuvremenu napredovala i eskalirala.

Naivna priča o takozvanom Javno-Privatnom Partnerstvu je samo pokriće za javno prebacivanje para iz države u džepove nekoliko udruženih partnera.

Nikakvih tu kapitalnih ulaganja nije bilo, radi se samo o kapitalnom iznošenju para iz državne kase u džepove naših i stranih pojedinaca. Oko 36 miliona maraka ili 18 miliona evra godišnje se iz Republike Srpske iznese navodno kao troškovi za lečenje dijaliznih bolesnika.

Dijalizni bolesnici su pri tome samo unosna roba široke potrošnje, a Fond zdravstva Republike Srpske je zlatna koka koja se unosno čerupa svakoga meseca, redovno, po milion i po evra!

Pri tome, cena istog dijaliznog tretmana, u istim dijaliznim, Frezenijusovim centrima u Poljskoj, košta samo 80 evra, a ne 110 evra koliko uzimaju u Republici Srpskoj ili 105 evra koliko uzimaju u Srbiji. U okolnim državama je isto niža cena: u federaciji BiH cena dijalize je 160 maraka ili 80 evra, u Hrvatskoj oko 600 kuna, a u Makedoniji 60 evra.

U filmu se lepo kaže, od strane zvaničnika Republike Srpske da je Vlada Srbije opredelila određeni novac, dovoljan za obnovu škole i bolnice Frezenijus u Doboju. Kada, kojom odlukom? Niko ne zna.

Autori filma su saznali da je bolnica Frezenius bila osigurana i da je već naplatila svu štetu koju je imala od poplava, dakle, svu štetu je već naplatila u 100% iznosu.

Ove pare znači idu Frezeniusu dodatno! Iznad štete. Nek im se nađe.

I red je da siromašna Srbija pomaže bogatu Nemačku koja stalno uslovljava naš napredak na dugačkom nam evropskom putu.

Pri tome, u Ugovoru koji je potpisan između rukovodilaca Republike Srpske i firme Fresenius stoji (crno na belo), u Tački 3.9 Ugovora, da je Frezenius dužan osigurati opremu i centre za dijalizu od svih vrsta štete. I Frezenius je to naravno uradio i štetu naplatio. Zašto je dodatno uzeo tih 400 000 maraka, odnosno 200 000 evra, ostaje nejasno.

U čijim džepovima su završile te pare?

Saznaće se jednog dana.

Kad se vlast promeni.

I kad ne budemo okupirani od strane “investitora”.

Ali, ono što je nas pacijente najviše zabolelo jeste činjenica koja je posebno naglašena u tom filmu:

Transplantacije se ne vrše da se ne bi ugrozio biznis sa Frezeniusom!!!

Tragedija kojoj nema kraja.

Potpuno je tačno da su transplantacije u RS misaona imenica. Tačno je i da su čelni ljudi Frezeniusa u Srbiji prethodno bili upravo transplantacioni nefrolozi. Kupljeni su dakle, ne zato što se razumeju u dijalizu, nego da se oslabi ili zaustavi ionako skromni program transplantacija.

Tipična zapadna logika profita.

Onesposobiti konkurenciju.

Monstruozno do srži.

Ipak, pacijenti u Republici Srpskoj su barem rekli istinu.

Direktno, u kameru: Dijaliza i Afera Frezenius

.

A pacijenti u Srbiji i dalje ćute. Neki čak misle da bi im bilo mnogo bolje kad bi i oni svi bili u Frezeniusu, jer, zaboga u Frezeniusu je sve tako čisto i našminkano …

Jeste, na početku, dok ne zatvore sve državne centre, a posle … nastupa pakao.

Nedozvoljena i neprijavljena ispitivanja na pacijentima, eksperimenti uživo, primena samo njihovih “Frezeniusovih” lekova, uštede i zarade na antibioticima, na dijalizatorima, na svakoj kapi vode … to je budućnost u koju neki veruju. (Videti dole priloženu zbirku Još sličnih tekstova)

Jer, svi svetski podaci pokazuju da je najveća smrtnost pacijenata upravo u tim Frezeniusovim dijaliznim centrima …

Da li će ovaj narod ikada uspeti da nešto prepozna na vreme?

Pre nego što bude kasno.

 

http://www.youtube.com/watch?v=kh3mUPNpNtw

 

DiaBloG – 2014

 

 

.     .     .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine    Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?    Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa       Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno     Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi     Da li će opet sve ostati Među nama?

Picture1b

Šta je to AKUTNA bubrežna slabost ili akutna bubrežna insuficijencija?

Sve što ste oduvek želeli da znate o akutnoj bubrežnoj insuficijenciji, a niste imali koga da pitate.

Poštovani čitaoci,

već smo nekoliko puta do sada pominjali da osim hronične bubrežne slabosti, postoji i ona druga, ili prva: akutna bubrežna slabost. Ali, pošto je ovo uglavnom sajt za stalne dijalizne bolesnike, nismo se nešto mnogo zadržavali na akutnoj, nego smo prevashodno objašnjavali hroničnu bubrežnu slabost, i to onu koja zahteva stalno dijalizno lečenje.

U medicini se inače pojam akutno upotrebljava za nešto što je naglo nastalo i kratko trajalo, bez obzira da li je lečenje toga bilo uspešno ili ne. Obrnuto, pojam hronično se koristi za bolesti ili stanja koja traju dugo, najčešće trajno, doživotno. HRONIČNA bubrežna slabost ili hronična bubrežna insuficijencija, po udžbeničkim podelama, ima 5 faza, a samo peta, poslednja faza, je terminalna (potpuna) bubrežna slabost koja zahteva lečenje dijalizom ili transplantacijom. Toj terminalnoj slabosti smo evo posvetili skoro sve članke na ovom sajtu, ali sada ćemo detaljno razjašnjavati i akutnu bubrežnu insuficijenciju, jer i za nju može trebati dijalizno lečenje. Šta je to akutna bubrežna slabost ili akutna bubrežna insuficijencija?

DEFINICIJA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Akutna bubrežna slabost je naglo nastalo slabljenje ili prestanak jedne ili više funkcija bubrega: bubrezi prestaju da izlučuju mokraću, prestaju da uklanjaju štetne materije iz krvi i prestaju da regulišu količinu kiselina i elektrolita u krvi. Posledice su smanjenje ili prestanak mokrenja, porast kreatinina, kalijuma i kiselina u krvi pacijenta.

Akutnoj bubrežnoj slabosti su naročito podložni oboleli od sepse, bolesnici sa teškim povredama, trovanjima, sa opekotinama, bolesnici posle velikih kardiohirurških operacija, bolesnici u kardiocirkulatornom šoku, bolesnici u terminalnoj fazi bolesti, ali i pacijenti sa običnim prolivima, povraćanjima i drugim gubicima tečnosti.

Za one koji više vole brojčane pokazatelje: akutna bubrežna slabost znači porast kreatinina u krvi za više od 26,5 mikromola/L tokom 24h, ili: tokom7 dana porast kreatinina za više od 1,5 puta u odnosu na bazalnu vrednost, ili: smanjenje mokrenja na manje od 0,5 ml/kg/h tokom 6 časova. Vrste akutne bubrezne insuficijencije Suština je u naglom nastajanju slabljenja ili gubitka bubrežnih funkcija, što se može desiti zbog bilo kog razloga, a takvih razloga može biti jedan ili više.

UZROCI NASTANKA AKUTNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE (ABI)

Pojednostavljeno govoreći, samo su 3 moguća uzroka nagle bubrežne slabosti: 1. smanjenje cirkulacije kroz bubrege; 2. bolest ili ozleda samih bubrega; i 3. blokada oticanja mokraće.  Dovoljan je samo jedan od navedenih uzroka, ali mogu biti i kombinovani. Ako su razlozi zbog koji dolazi do naglog slabljenja funkcije bubrega izvan samog bubrega, onda se oni nazivaju ekstrarenalni ili prerenalni uzroci, zatim su mogući pravi bubrežni (renalni) poremećaji, i na kraju mogu biti postrenalni (posle bubrežni), a to su, kao što smo rekli, različite prepreke na odvodnim sistemima iz bubrega.

  • PRERENALNI (prebubrežni) ili ekstrarenalni (vanbubrežni) uzroci akutne bubrežne insuficijencije su najčešći (55%). Najčešće je to oslabljen dotok krvi u bubrege. Bez obzira da li je to nastalo zbog krvarenja, zbog pada krvnog pritiska, šoka, zbog srčane ili jetrene slabosti, zbog otoka ili zbog opšteg gubitka tečnosti iz organizma, ali svaki pad dotoka i protoka krvi kroz bubrege izaziva zastoj u radu bubrega i pogoršanje bubrežne funkcije. Taj zastoj se onda primeti, jer se smanjuje količina mokraće i počinju da rastu vrednosti kreatinina u krvi. To se često dešava kod pacijenata koji su izgubili mnogo krvi (povrede, operacije, i sl), ili su izgubili mnogo tečnosti (povraćanjem, prolivima, preznojavanjem, diureticima, preko opekotina i sl), kod dugotrajnijeg pada krvnog pritiska (zbog dejstva lekova ili iz drugih uzroka), pri dugotrajnom neunošenju tečnosti i slično. Svaka hipovolemija refleksno (neurogeno i hormonalno) izaziva vazokonstrikciju, sužavanje krvnih sudova, radi očuvanja krvnog pritiska u vitalnim organima: mozgu i srcu. Ironija je da bubreg sam luči supstance koje će njega prvog lišiti cirkulacije, a radi očuvanja funkcije drugih organa. Zato nefrolozi znaju da kažu da je bubreg svesno samožrtvujući organ, jer Bog sveti zna da od svih ljudskih organa samo za bubreg postoji aparat i specijalista koji će znati nadoknaditi taj gubitak. O lekovima koji izazivaju akutna oštećenja bubrega govorićemo u posebnom poglavlju. To su takozvani nefrotoksični lekovi, a njihovo korištenje, iz najbolje namere, izazove često katastrofalne posledice.
  • RENALNI uzroci su bolesti bubrega: na primer, upale bubrega (glomerulonefritisi i pijelonefritisi), vaskulitisi (upale krvnih sudova bubrega), oštećenja bubrega izazvana lekovima, hemikalijama, narkoticima, itd. Glomerulonefritisi su upale tkiva bubrega (glomerula i nefrona, gde se inače vrši filtracija, prečišćavanje, krvi), a pijelonefritisi su upale odvodnih kanala bubrega: bubrežnih čašica, bubrežne karlice i okolnih tkiva bubrega. Glomerulonefritisi su uglavnom imunološka zapaljenja, nastaju zbog poremećaja imuniteta, a mogu biti deo sistemskog poremećaja (npr. u Lupusu) ili samostalno oboljenje. Pijelonefritisi su obično infekcije bakterijama. Osim tih nefritisa, mnogo češće akutna bubrežna slabost nastaje usled nekroze (raspadanja) ćelija bubrežnih kanalića. Ta se pojava stručno naziva AKUTNA TUBULSKA NEKROZA (ATN). Ćelije bubrežnih kanalića su vrlo osetljive i mogu stradati zbog različitih uzroka, a onda se ceo kanalić zapuši. Najčešće se to dešava zbog ishemije (nedostatka kiseonika u tkivu bubrega), zbog nekih lekova, ali mogu postati zapušeni i zbog viška neke supstance u krvi: kontrasta, koji se daje pri snimanju skenerom, ili zbog viška nekog pigmenta u krvi, kao što su hemoglobin (kod ujeda zmije, npr) ili mioglobin (kraš sindrom). Akutna tubulska nekroza (zapušavanje kanalića) može biti izazvana i sepsom i nekim trovanjima, raspadanjem ćelija tumora, paraproteinima, kalcijumom ili kristalima mokraćne kiseline, oksalatima, a od lekova tubulsku nekrozu mogu napraviti aminoglikozidni antibiotici, ciklosporin, takrolimus, neki antivirusni lekovi, itd. itd.
  • POSTRENALNI uzroci akutne bubrežne slabosti su oni koji prave zastoj u oticanju mokraće) oni su najređi: 5% svih ABI). Razlog blokade može biti kamenac, krvni ugrušak, tumor, gnoj, otok, priraslica ili hirurško podvezivanje mokraćnog kanala (greškom, pri odstranjivanju jajnika ili materice). Ako je prepreka na primer, uvećanje prostate onda su oba bubrega blokirana, ako je to tumor mokraćne bešike koji je zahvatio jedno ušće mokraćnog kanala onda je blokiran 1 bubreg, ako je tumor zahvatio oba ušća blokirana su oba bubrega, ako je prepreka više postavljena: na početku ili na sredini mokraćovoda (uretera), kao što se to desi zaglavljivanjem bubrežnog kamenca, onda je blokiran istostrani bubreg. Ako je prepreka samo sa jedne strane, a drugi bubreg ima nesmetano odvođenje mokraće, onda pacijent ne mora imati nikakve simptome, mokrenje i svi nalazi mu mogu biti normalni. Ali, dešava se i da prepreka sa jedne strane refleksnim i hormonskim putem izazove prestanak rada i zdravog bubrega. Nefunkcionisanje nerava koji regulišu pražnjenje bešike, takođe može izazvati zastoj u radu bubrega. Bez obzira zbog koje vrste prepreke je nastao zastoj u odvođenju mokraće, kada se to desi, bubreg i bubrežni kanali iznad prepreke se prvo maksimalno prošire (ureterohidronefroza), a posle toga dolazi i do prskanja tkiva bubrega, prodora mokraće ka kori bubrega, bubreg prestaje sa radom, nastaje infekcija.

Renalni uzroci akutne bubrežne slabosti leče se uglavnom na klinikama i odeljenjima nefrologije, a postrenalna bubrežna slabost se rešava od strane urologa. Najčešći uzroci akutne bubrežne slabosti (u 70% slučajeva) su prerenalni uzroci i akutna nekroza tubula (oštećenje kanalića bubrega) usled taloženja mioglobina ili hemoglobina.

PATOFIZIOLOGIJA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI Patofiziologija ATN

Nije dovoljno razjašnjena. Osim promena u protoku krvi kroz bubrege, navode se još i nedostatak kiseonika (ishemija) u srži bubrega (meduli), ishemijsko-reperfuzione lezije, oksidativna tkivna oštećenja, pojačana aktivnost azot-oksid sintetaze, poremćena tubuloglomerulska povratna sprega, uticaj posrednika zapaljenjskih reakcija, poremećaja koagulacije, disfunkcija endotela, apoptoza/nekroza, te oštećenje tubulsko-endotelskih ćelija i opstrukcija bubrežnih kanalića.

LEKOVI KOJI IZAZIVAJU AKUTNU BUBREŽNU SLABOST

Čak 10% svih ABI je izazvano lekovima. Od lekova najopasniji su ACEI (angiotenzin-konvertujućeg-enzima-inhibitori) i ARB (angiotenzinskih receptora blokatori), jer oni najviše smanjuju protoke krvi kroz bubreg. ACEI su lekovi tipa: Kaptopril, Zorkaptil, Prilazid, Tritace, Enalapril, Monopril, i slični. A u grupu ARB spadaju: Losartan, Cozaar, Erynorm, Diovan, Lorista i dr. Cirkulaciju bubrega oštećuju i lekovi protiv upale i bolova (aspirin, brufen i slični), imunosupresivi: Ciklosporin, Takrolimus, itd. Od antibiotika i antimikrobnih lekova, najopasniji su aminoglikozidi, neki cefalosporini, hinoloni, tetraciklini, amfotericin B i aciklovir. Anestetici, kontrastna sredstva, antiulkusna sredstva, citostatici, organski rastvarači, mnogi otrovi, razne hemikalije, narkotici – sve je to toksično za bubrege.

SIMPTOMI I ZNACI AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI:

Neki pacijenti razviju akutnu bubrežnu slabost, a nemaju nikakve tegobe, simptome niti znake bubrežne bolesti, ozlede ili bubrežnog poremećaja. Njima se obično u rutinski laboratorijskim analizama pronađu znaci bubrežne slabosti: porast kreatinina, ureje i/ili mokraćne kiseline. Oko 20% bolesnika sa ABI ima očuvano mokrenje, barem preko pola litra na 24h, pa se tada govori o neoligurijskoj ABI i ona ima bolju prognozu. Bolesnica sa Akutnom bubreznom slaboscu

Oni koji imaju simptome i tegobe, najčešće imaju sledeće:

  • smanjenje mokrenja ili potpuni prestanak mokrenja tokom 24h,
  • pojava krvi u mokraći, crvena, braon ili mokraća boje Koka-kole,
  • otoci, posebno oko članaka, na nogama ili na stopalima, ili
  • znaci isušenosti (dehidracije) organizma: suva koža i sluznice, meke očne jabučice, prazne vratne vene, nizak krvni pritisak, nizak venski pritisak, suv i obložen jezik, ubrzan puls,
  • pospanost, umor, Klinicka slika ABI
  • povraćanje ili gubitak apetita,
  • hipertenzija ili hipotenzija,
  • konfuzno ponašanje, dezorijentisanost,
  • grčenje mišića, epi-napadi.
  • simptomi osnovne bolesti, povrede ili komplikacija.

DIJAGNOSTIKOVANJE I KLASIFIKACIJA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Već smo rekli da je dijagnostika posredna. Uočavamo da se smanjuje količina mokraće, a počinje rast vrednosti kreatinina u krvi. Iako nisu idealni, ta dva parametra su uzeta kao pouzdani pokazatelji slabljenja rada bubrega. A stepen bubrežne slabosti se onda određuje prema veličini tih parametara:

I stepen akutne bubrežne insuficijencije: porast kreatinina u krvi za 1,5 do 2 puta tokom nedelju dana, ili porast kreatina u krvi za 26,5 mikromola/L tokom 48h, ili količina mokraće manja od 0,5 ml/kg/h tokom 6-12 sati (za pacijenta od 70 kg, to je 210 ml urina za 6h, što i nije baš pouzdan kriterijum)

II stepen akutne bubrežne insuficijencije: porast kreatinina u krvi za 2 do 3 puta u odnosu na početnu vrednost, ili količina mokraće manja od 0,5 ml/kg/h tokom ≥12 sati (za pacijenta od 70 kg, to je manje od 210 ml urina za 12h)

III stepen akutne bubrežne insuficijencije: porast kreatinina u krvi za 3 puta u odnosu na početnu vrednost, ili porast kreatina u krvi na ili preko 354 mikromola/L, ili količina mokraće manja od 0,3 ml/kg/h tokom ≥24 sata (za pacijenta od 70 kg, to je manje od 500 ml urina za 24h) ili anurija (potpuni prestanak mokrenja) 12 ili više časova.

Osnovna dijagnostika je dakle, praćenje diureze (količine izlučene mokraće). Da bi se to objektivno procenilo, bolesnicima se odmah po prijemu plasira urinarni kateter i postavi kesa za sakupljanje urina. Laboratorijska kontrola azotnih materija, albumina, enzima i krvne slike, se podrazumeva. Kreatinin, kalijum, pH, saturacija kiseonikom i elektroliti krvi se određuju najmanje 1x dnevno, a centralni venski pritisak (CVP) se meri 2 puta dnevno. Odnos prerenalne ABI i ATN Kontrastna snimanja (skenere, MSCT ili intravensku urografiju) treba maksimalno izbegavati ili prethodno dobro hidrirati pacijenta. Ultrazvuk je koristan uglavnom za utvrđivanje blokade bubrega (hidronefroze) ili blokade mokraćovoda, uretera (ureterohidronefroze), ili blokade u predelu bešike, odnosno prostate. Za razliku od bubrega u hroničnoj, pri akutnoj bubrežnoj slabosti bubrezi nisu smanjeni, naprotiv, često su i uvećani, otečeni, sa merljivim poremećajima cirkulacije u bubrezima. Biopsija bubrega je retko potrebna, radi utvrđivanja uzroka bolesti bubrega koja je izazvala bubrežnu slabost (ako se sumnja na akutni glomerulonefritis, vaskulitis, HUS-TTP ili TIN).

Kako razlikovati prerenalnu (cirkulatornu, hipovolemijsku) ABI od akutne tubulske nekroze (ATN) i njom izazvane ABI? Ovo je samo za doktore koji prate naš sajt.

Prerenalna ABI ima sledeće karakteristike: ABI je nacesca kod tesko povredjenih

  • FENa(%) < 1
  • Na u urinu < 10 mmol/L
  • Kreatinini U/P > 40
  • Urea/Kreatinin odnos > 20
  • Spec.tež. urina > 1018
  • Osmolalnost urina > 500
  • Index RI < 1
  • Sediment urina: hijalini cilindri

Renalna ABI ima sledeće karakteristike:

  • FENa(%) > 1 Izgled bubrega pri ABI
  • Na u urinu > 20 mmol/L
  • Kreatinini U/P > 20
  • Urea/Kreatinin odnos < 15
  • Spec.tež. urina < 1015
  • Osmolalnost urina < 300
  • Index RI > 1
  • Sediment: granulirani cilindri

Frakcija ekskrecije Natrijuma (FENa) je pokazatelj odnosa količine Na u urinu (U) i u plazmi (P):

FENa = (U/P Natrijuma : U/P Kreatinina) x 100.    Treba naglasiti da ta merenja i procene ne važe ako je pacijent na terapiji diureticima.

ŠTA JE TO RABDOMIOLIZA?

Naglim raspadanjem mišića iz njih izlaze supstance (mioglobin) Rabdomioliza crtez koje zapušavaju kanaliće bubrega.  Naglo raspadanje mišića (rabdomioliza) može nastati usled povreda mišića, posle intenzivnog vežbanja, treninga, kod bolesnika koji dugo leže u nepomičnom položaju (komatozni), kod nekih infekcija, zbog nekih lekova ili trovanja, zbog nekih genetski nasleđenih bolesti. Lečenje je isto kao i lečenje akutne bubrežne slabosti izazvane drugim uzrocima.

KOMPLIKACIJE AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI:

Kardiovaskularne komplikacije (srčana slabost, hipertenzija, hipotenzija, aritmije, perikarditis, i sl) su najčešće komplikacije u ABI. Plućne komplikacije (izlivi i upale plućnih maramica, edem pluća, pneumonitisi) su vrlo česta pojava u ABI. Neurološke komplikacije (promena stanja svesti, do kome, grčevi do epi-napada, edem mozga). Gastrointestinalne komplikacije (povraćanje, prolivi, gastritisi, ulkusi želuca i dvanaesterca, krvarenja, pankreatitis) su takođe vrlo česte. Hematološke komplikacije (česta je anemija, trombocitopenija, hemoliza, diseminovana intravaskularna koagulacija). Infekcije su praktično najčešća komplikacija ABI (zbog poremećaja svesti, hipoventilacije, aspiracije, urinarnih i vaskularnih katetera)i vodeće su kao uzrok smrtnosti u ABI, jer su skoro uvek u pitanju najgore (bolničke) vrste bakterija.

LEČENJE AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Ako je akutna bubrežna slabost nastala usled prevashodno opštih i vanbubrežnih uzroka, onda su mere lečenja sledeće:

– nadoknada tečnosti (infuzijama i pojenjem, nadoknaditi tečnost sve dok krvni pritisak, krvni volumen i venski pritisak, ne budu normalni). Zavisno od težine stanja, obično se daje 1-3 litra infuzija fiziološkog ili drugih rastvora. Takođe, treba rešavati uzroke i/ili lečiti osnovnu bolest, povredu, i slično: npr. zaustaviti krvarenje, lečiti opekotine, lečiti srčanu ili jetrenu slabost, lečiti nefritise, lečiti sepsu, ukinuti lekove koji oštećuju bubrege;

– diuretici, lekovi za podsticanje mokrenja (npr. Furosemid ili Lasix), daju se tek posle nadoknade tečnosti do normalnog ili umereno povišenog nivoa (CVP≥12 mmH2O). Diuretici se daju intravenski (Furosemid, Lasix), u dozi od 40 do 500 mg, ponekad i više, posebno ako pacijent ulazi u stanje viška tečnosti ili ima otoke. Diuretici, a posebno manitol, se ne smeju davati ako pacijent slabo ili nimalo ne mokri, a nema znakova viška tečnosti, jer je dehidriran, isušen! Manitol pobvlači vodu u krvne sudove i to može opteretiti srce, zato se pokušava samo jednom: 200 ml 20% rastvora, pa ako uspe, uspe.

– nadoknada bikarbonata, minerala i elektrolita, vrši se prema potrebi. Za svako 0,1 smanjenje pH krvi daje se 125 ml bikarbonata ili po formuli: 6 x 0,3 x kgTT. Najopasniji su, kao i obično: poremećaji kalijuma. Ako je povišen ili snižen kalijum, sprovode se isti postupci kao i za normalizaciju kalijuma u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji (vidi tekst o kalijumu).

– Posebne (nenefrološke) mere se preduzimaju za podršku funkcije pluća (kiseonik, respiratori), za podršku funkcije srca (kardiotonici, kardiocirkulatorni lekovi), za podršku funkcije jetre (albumini, izmene plazme) i protiv edema mozga (manitol) ili psihomotornog nemira (sedativi, hipnotici).

Specifičnih lekova koji leče ABI, nema. Mnogo je tekstova napisano o primeni protektivnih doza dopamina, aminofilina, vitamina E i alopurinola, o antagonistima receptora endotelina, terapiji ANP-om, ATPMgCl, ICAM1 antitelima, epidermalnim faktorima rasta, prostaglandinima, fenoldopamom – ali ništa od toga ne funkcioniše u praksi.

Prerenalna akutna bubrežna insuficijencija je vrlo česta u jedinicama intenzivne nege, u urgentnim, koronarnim i anesteziološkim odeljenjima. Tamo se dijagnostikuje, tamo se upućuje, pa se tamo i leči.

Renalni uzroci akutne bubrežne slabosti leče se uglavnom na klinikama i odeljenjima nefrologije, a postrenalna bubrežna slabost se rešava od strane urologa.

LEČENJE HEMODIJALIZAMA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Ako klasična terapija akutne bubrežne slabosti (infuzije, diuretici, korekcija acidoze i elektrolita) ne pomogne, onda je tu hemodijaliza, odnosno aparat koji funkcioniše kao veštački bubreg (dijalizator). Koje su indikacije za započinjanje HD lečenja u ABI? U stručnim nefrološkim knjigama se kaže da se hemodijaliza u akutnoj bubrežnoj slabosti primenjuje iz najmanje jednog, od 4 moguća razloga: hiperVOLEMIJA, hiperKALIJEMIJA, hiperACIDOZA i hiperAZOTEMIJA. Objasnićemo svaku od tih indikacija:

hiperVOLEMIJA: znači da pacijent ne mokri dovoljno (manje od 500 ml/24h ili manje od 200 ml/12h, oligurija znači smanjeno mokrenje, a anurija potpuni nedostatak mokrenja) i ima višak tečnosti koji se ne može izbaciti davanjem velikih doza diuretika, lekova za podsticanje mokrenja;

hiperKALIJEMIJA: znači povišenje kalijuma u krvi bolesnika, na više od 6,5 mmol/L, a koji se ne može na drugi način smanjiti nego samo dijalizom;

hiperACIDOZA: znači preteranu kiselost krvi (metabolička acidoza), kada je kiselost krvi, to jest pH manji od 7,1 a ne može se rešiti infuzijama bikarbonatnih (alkalnih) rastvora;

hiperAZOTEMIJA: znači da pacijent ima visoko povišene vrednosti azotnih materija u krvi i da te materije izazivaju vidljive poremećaje u organizmu. Azotne materije su: urea, kreatinin, mokraćna kiselina i mnogi drugi otrovi, koji se obično svi grupno nazivaju uremijski otrovi (toksini). Uremija je stanje pacijenta kada su visoke vrednosti uremijskih otrova dovele do poremećaja na svim organima: pa se kaže da postoji uremijski miokarditis i perikarditis, uremijsko pluće, na koži se vidi uremijsko inje, na nervima uremijski polineuritis, a poremećaji stanja svesti su različiti, sve do uremijske kome.

To bi bio nefrološki aspekt započinjanja dijalize. Lekari u jedinicama intenzivne nege, takozvani intenzivisti, imaju malo širi, svoj spektar indikacija i znaju da traže hemodijalizu pri postojanju sledećih stanja: sepsa, SIRS (sistemski inflamatorno reaktivni sindrom), ARDS (akutni respiratorni distres), srčana dekompenzacija (slabost), akutni pankreatitis, razna trovanja, rabdomiolize (raspadanja mišića), opekotine, politraume, itd, itd.

Ako su indikacije za dijalizu u ABI praktično iste kao i za hroničnu terminalnu BI, same hemodijalize u lečenju akutnih bubrežnih slabosti se prilično razlikuju od hroničnog programa hemodijaliznog lečenja. Pre svega: nema stalnog rasporeda, naprotiv: HD su mnogo češće, ponekad i svakodnevne, a o tome se odlučuje „dan za dan“, na osnovu pomenutih parametara (CVP, diureza, kalijum, kreatinin, krvni pritisak, puls, saturacija kiseonikom). Pacijenti, ako su stabilni, mogu da se transportuju u Centar za dijalizu i tamo im se vrši hemodijaliza. Međutim, ako je pacijent u teškom stanju, na aparatima za veštačko održavanje funkcije srca i pluća (na respiratoru), onda se hemodijaliza vrši na licu mesta, specijalnim, pokretnim aparatima, koji koriste dijaliznu tečnost fabrički upakovanu u kese od 5 litara. Dnevno se potroši 10-18 kesa, a jedan filter-dijalizator je predviđen da traje 48 sati. Zbog niskog krvnog pritiska, a velike količine infuzija, koje se daju pacijentima sa ABI, njima je ponekad potrebna stalna ili dugotrajna ultrafiltracija i hemodijaliza, pa se metode kojima se to postiže nazivaju: kontinuirane ili svakodnevne dijalize. One su mnogo blaže, sporije, umerenije i pacijenti ih bolje podnose, nego klasične intermitentne HD ili HDF od po 4 ili 5 časova. Bolje podnošenje znači da im manje pada krvni pritisak, ili imaju manje grčeva, glavobolje, aritmija, itd, itd.  Aparati za Akutne HD  Zbog sklonosti krvarenju tim pacijentima se često rade bezheparinske dijalize ili dijalize sa citratnim antikoagulansima, hirudinom, prostaciklinima, niskomolekularnim heparinima, direktnim inhibitorima trombina (argatroban), inhibitorima Xa faktora (danaparoidom ili fondaparinuxom), itd.. Najčešće se kaže da je problem standardnih (intermitentnih, povremenih) HD u dijaliznom centru njihova drastičnost, naglost, a kontinuirane, spore dijalize, omogućavaju postepenost i suptilnost, osim što su moguće na licu mesta, pored pacijenta. Standardni podaci ili parametri za spore ili kontinuirane dijalize su: protok krvi oko 150 ml/min, protok dijalizne tečnosti oko 2 litra/sat (33 ml/min), protok infuzata (pri HF i HDF) je takođe oko 2 litra/sat, maksimalno uklanjanje tečnosti je oko 1 litar/sat, a obično je duplo manje, a doza heparina se podešava da trombinsko vreme bude dvostruko. Cilj ovih dijaliza je ostvariti promet tečnosti (dijalizat + ultrafiltrat) od oko 40 ml/kg/h, što za 70 kg teškog pacijenta znači 2,8 Litara/sat ili 46,6 ml/min. Kao krvni pristup koristi se dvolumenski dijalizni centralni venski kateter, postavljen najčešće u jugularnu ili femoralnu venu, dok se potključna vena (subklavija) nikako ne preporučuje.

Prednosti dugotrajnijih dijaliza na licu mesta: bolja kardiocirkulatorna stabilnost pacijenta, lakše uklanjanje viška tečnosti, izbegavanje većih metaboličkih fluktuacija, bolja korekcija acidoze, lakša primena TPN (totalne parenteralne prehrane), izbegavanje DDS (dijaliznog dizekvilibrijum sindroma), tj. edema mozga i bolje uklanjanje upalnih faktora.

Nedostaci dugotrajnijih dijaliza sa tečnošću iz kesa: visoka cena koštanja (250-1000 evra dnevno), tromboze i krvarenja, pothlađivanje pacijenta (gubitak 1500 Kcal/dan), preterano uklanjanje i korisnih materija (fosfata i aminokiselina), alkaloza, stalno opterećenje srca ekstrakorporalnom cirkulacijom, teže doziranje lekova, plus redovne tehničke i kliničke komplikacije tretmana. Nekim aparatima su od skoro pridodali i grejače kesa ili linija.

PROGNOZA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Bubreg je inače, poznat kao vrlo trpeljiv organ. U stanju je da dugo trpi kojekakve probleme i oštećenja, bez ikakvih spoljnih ili čak i laboratorijskih znakova. Pri normalnim uslovima, samo 1/3 bubrežnog tkiva (nefrona) je aktivna. Kako počinju problemi ili opterećenje, tako se uključuje i ostatak tkiva, koji je do tada bio u pasivnoj rezervi. Tek kada propadne više od 50% funkcionalnog tkiva bubrega, vrednost kreatinina dolazi na gornju granicu normale, a kada je kreatinin 150 mikromola/L, onda je 80% tkiva bubrega van funkcije.

U 15% slučajeva akutna bubrežna slabost je privremena, u 60% slučajeva pacijent umre zbog neke druge bolesti ili komplikacije, a u 15% slučajeva akutna se nastavi kao hronična bubrežna slabost.

Prvi znak da se pacijent oporavlja, odnosno da mu se funkcija bubrega oporavlja, Lecenje dijaliznom tecnoscu iz kesajeste pojava mokrenja, u početku čestog i obilnog, a onda se postepeno smanjuju i normalizuju vrednosti kreatinina, kao i kalijuma i drugih minerala. Ukoliko se i posle 3 meseca od početka akutne bubrežne insuficijencije ne dogodi otklanjanje uzroka ili izlečenje iste, obično se tada u pacijenta pojavljuju i znaci hronične bubrežne slabosti (anemija, polineuropatija, osteodistrofija) i onda se kaže da će pacijent trajno ostati hronični bubrežni bolesnik. Da li će i koliko često imati dijalizu, da li će to biti hemo ili perito dijaliza, ne menja stanje stvari u pogledu klasifikacije: hronična bubrežna insuficijencija ostaje trajno, doživotno, sa ili bez dijalize, i više nikada neće biti akutna, koja se još i može izlečiti. Procenjeno je da na milion stanovnika neke države, oko 200 njih će godišnje trebati dijalizno lečenje, zbog akutne bubrežne slabosti, a 10 puta ih više ima nedijaliznu ABI. Sa starenjem populacije i izloženošću nefrotoksičnim agensima, taj broj će i dalje rasti.

KAKO SPREČITI NASTANAK AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Pre svega treba izbegavati ili sprečiti nedostatak tečnosti u organizmu. Zato svako obilnije znojenje, povraćanje ili prolive, treba shvatiti ozbiljno i na vreme nadoknaditi tečnost: pijenjem ili infuzijama. Tečnost se mnogo gubi pri radu na povišenim temperaturama, pri groznicama, pri predoziranju diuretika, pri opekotinama, dekubitusima, nagnječenjima i drugim većim spoljnim ili unutrašnjim povredama. Treba maksimalno izbegavati nefrotoksične lekove, održavati krvni pritisak, masnoće i šećer u krvi u normalnim granicama. Treba na vreme identifikovati pacijente rizične za razvoj ABI, sprečiti infekcije, obezbediti podršku bubrežnim funkcijama, farmakološkim i dijaliznim procedurama.

KAKO SPREČITI NASTANAK KONTRASTNE NEFROPATIJE?

Rentgenska snimanja u bolesnika sa oštećenom funkcijom bubrega treba vršiti bez davanja kontrasta u krvne sudove, jer su skoro sva kontrastna sredstva vrlo toksična za bubrege i mogu da izazovu ili pogoršaju bubrežnu insuficijenciju. Ako se baš mora učiniti snimak sa kontrastom, onda treba primeniti minimalne doze izo-osmolarnog kontrasta, uz davanje sledećih infuzija i lekova:

  1. 0,9% rastvor NaCl 500 ml infuzija tokom 3 sata, ujutro pre snimanja;

  2. 4,2% rastvor NaHCO3 250 ml infuzija tokom 2 sata, neposredno pre snimanja;

  3. Acetylcistein, šumeće tablete: 600 mg piti 2 puta dnevno, dan pre i na dan snimanja;

  4. posle snimanja, infuzije 1. i 2. se mogu nastaviti, u duplo sporijem režimu.

STATISTIČKI PODACI O AKUTNOJ BUBREŽNOJ SLABOSTI (ABI):

ABI nastaje:

u   5 % svih bolnički lečenih pacijenata;

u 10 % svih bolesnika u jedinicama intenzivne nege;

u 15 % svih hirurški operisanih bolesnika;

u 30 % svih traumatizovanih bolesnika;

Osim bubrežne slabosti, bolesnici u intenzivnoj nezi često imaju i slabost drugih organa:

u 38 % slučajeva su to 3 organa;

u 20 % slučajeva su to 2 ili 4 organa:

u 5 % slučajeva je to 5 organa;

u 15 % slučajeva je to još jedan organ;

u 82 % slučajeva su to pluća;

u 60 % slučajeva je to srce (kardio-cirkulatorni šok)

u 28 % slučajeva je to jetra;

u 11 % slučajeva postoji i neurološki poremećaj.

Lečenje hemodijalizama je potrebno

u 71 % slučajeva ABI u jedinicama intenzivne nege, a samo

u 18 % slučajeva van jedinica intenzivne nege.

Smrtnost u ABi zavisi od toga koliko je organa i bolesti pridruženo ABI:

45 % je ukupna smrtnost u ABI, pri tome:

71 % je smrtnost od ABI u jedinicama intenzivne nege, a

31 % je smrtnost od ABI van jedinica intenzivne nege,

76 % je smrtnost od ABI u JIN, ako je zahvaćeno više organa (MOF),

10 % je smrtnost od ABI u JIN, ako je samo bubreg van funkcije,

30 % je smrtnost od ABI, ako postoji slabost bubrega i srca,

60 % je smrtnost od ABI, ako postoji slabost bubrega, srca i pluća,

90 % je smrtnost od ABI, ako postoji slabost bubrega, srca, pluća i jetre.

ISTORIJAT AKUTNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE

Akutna bubrežna insuficijencija je prvi put opisana 1802. godine, i tada je od strane Williama Heberdena nazvana ischuria renalis. Početkom XX veka, ABI se zvala Akutna Brajtova Bolest (Bright’s disease) i detaljno je opisana u medicinskom udžbeniku Williama Oslera (1909), kao posledica toksičnih agenasa, trudnoće, opekotina, trauma ili operacija bubrega. Tokom I svetskog rata nazivali su je “ratni nefritis” i opisana je u više publikacija, da bi potom bila zaboravljena, sve do II svetskog rata.

Tokom bombardovanja Londona u II svetskom ratu, Eric Bywaters i Desmond Beall su detaljno opisali akutni gubitak bubrežne funkcije u teško povređenih žrtava. Tada je prvi put upotrebljen termin ATN (akutna tubulska nekroza) koja je nađena prilikom obdukcije žrtava, kao tipičan primer reperfuzijskog oštećenja kod kraš povreda. Naglo uklanjanje predmeta kojim je telo pacijenta bilo priklješteno izaziva „zatrpavanje“ bubrežnih kanalića produktima iz raspadnutih mišića, tako da su pacijenti umirali ubrzo posle izvlačenja („smiling death“- smrt sa osmehom). Sa pronalaskom veštačkog bubrega (Kolff 1943. u Holandiji, a 1947. Alwall u Švedskoj i Murray u Kanadi) napravljen je revolucionarni pomak u lečenju bolesnika sa bubrežnom slabošću. Veštački bubreg se u većini slučajeva koristio upravo za lečenje bolesnika sa akutnom bubrežnom slabošću. Procenjuje se da je 2/3 tih pacijenata imalo akutnu nekrozu tubula. Ipak, zasluga za stvaranje izraza „akutna bubrežna slabost“ pripada Homeru W. Smithu koji je taj izraz upotrebio u poglavljuAkutna bubrežna slabost povezana sa povredamau svom udžbeniku „Struktura i funkcija bubrega u zdravih i u bolesnih“ (The kidneystructure and function in health and disease -1951).

Ostala pitanja:

Kakvi su odnosi između akutne i hronične bubrežne insuficijencije: da li je svaka hronična prvo bila akutna i da li u hroničnoj može nastati akutna? Odgovor na prvo pitanje je: NE. Teoretski, svaka hronična je nekada morala početi, ali njen početak nije uvek akutan, nagao, nego može biti spor i postepen. Primer za to je slabljenje bubrežne funkcije zbog loše lečenog povišenog krvnog pritiska ili zbog šećerne bolesti. A odgovor na drugo pitanje je: DA. Ponekad u sred hronične, stabilne bubrežne slabosti, na primer srednjeg stepena (III), sa kreatininom oko 300 umol/l, desi se naglo pogoršanje (npr. posle snimanja kontrastom, posle povraćanja, proliva, neke infekcije ili druge bolesti), pa to nefrolozi nazivaju: akutizacija hronične bubrežne slabosti. Ako se akutizacija desila u četvrtom stepenu bubrežne slabosti (i pacijent odmah ušao u peti stepen) to može onda zahtevati i hitno započinjanje lečenja dijalizom, privremeno ili trajno, zavisi da li će se akutno stanje ukloniti i završiti, ili će pacijent ostati u petom stepenu bubrežne slabosti i ovisan o dijalizi.

 

DiaBloG – 2014

 

Uzroci akutne bubrezne slabosti

 

Koji je najbolji lek za fosfor?

Koji je najbolji lek protiv povišenog fosfora u krvi bubrežnih bolesnika?

Poštovani čitaoci,

Polako, ali sigurno izlazimo u susret svim vašim željama. Svim vašim pitanjima. Već smo obradili značajan broj najproblematičnijih tema za dijalizne pacijente, a sada smo u prilici predstaviti vam celo predavanje našeg Stručnog tima, na temu koja nam je (manje-više) svima veliki problem: kako održati normalan fosfor u krvi? U jednom ranijem postu, Kako smanjiti nivo PTH bili smo pomenuli značaj regulisanja fosfora u lečenju hiperparatireoidizma i renalne osteodistrofije, ali sada ćemo samo o sprečavanju porasta fosfora ili fosfata u krvi bolesnika čiji bubrezi ne funkcionišu.

Evo integralnog teksta, u našoj diskretnoj, redakcijskoj, obradi:

Bubreg je važan organ za održavanje serumskog fosfora u normalnim granicama. Normalno se 75% hranom unetog fosfora izlučuje preko bubrega. Kada bubreg ne funkcioniše, porast fosfora (ili fosfata) u krvi je neminovan. Zato se dijaliznim bolesnicima propisuje dijeta sa smanjenim sadržajem fosfora. Dijeta sa smanjenim sadržajem fosfata (uz dijetu sa smanjenim sadržajem kalijuma i ograničen unos tečnosti), je osnovna terapijska mera za pacijente na dijalizi (link).

Brojke kažu sledeće: prosečan dnevni unos fosfora hranom je oko 1,5-2,0 grama. Obzirom da je kod dijaliznih pacijenata resorpcija fosfora iz probavnog trakta (75% unetog fosfora) očuvana (ili neznatno oslabljena), a dijalizom se može eliminisati svega 300-800 mg fosfora, većina (90%) dijaliznih pacijenata mora sprovoditi dijetu sa smanjenim unosom fosfata (0,8-1,2 gr./dnevno). To je prvo.

Kako je međutim, fosfor značajno prisutan u skoro svim namirnicama iz našeg jelovnika (meso, mleko, sir, jaja, riba), strogo pridržavanje bezfosfatne dijete dovodi do pothranjenosti (malnutricije). Da bi se to izbeglo, dijaliznim pacijentima se dozvoljava umereno restriktivna dijeta (1,2 gr.proteina/kgtt/dan) koja sadrži i određenu količinu fosfora (oko 15 mg PO4 je u 1 g proteina), ali se zato dijaliznim pacijentima propisuju i lekovi, takozvani „vezivači fosfata“ u probavnom traktu. Lekovi vezivači fosfata omogućavaju dakle pacijentima normalniju ishranu, jer će se fosfor iz hrane u želucu povezati sa tim lekovima i neće ući u krv. Povezan fosfor će se izbaciti stolicom. Tako će se sprečiti hiperfosfatemija, povišenje fosfora u krvi. Ako je unos fosfata dnevno 1200 mg, a pacijent ima HD uklanjanje 3×800 mg, onda ostaje da se dnevno lekovima spreči ulazak iz creva u krv još oko 300-800 mg fosfora.

Lek „vezivač fosfata“ se mora piti u toku jela. Ne pre i ne posle obroka. U krajnjem slučaju, ako pacijent zaboravi uzeti tablete vezivača u toku jela, može ih uzeti i na kraju obroka, ali već 10 minuta posle obroka je kasno, jer se smatra da lek neće stići da se rastvori u želucu i da se poveže sa fosfatima, pa će sav fosfor ući u krv. Povišen fosfor u krvi dijaliznog pacijenta pravi brojne komplikacije. Pre svega spaja se sa kalcijumom, praveći kalcifikacije i aterosklerozu krvnih sudova. Tako izazvan pad kalcijuma (kao i hiperfosfatemija) izaziva porast lučenja parathormona, a taj hormon razara kosti da bi otuda izvukao kalcijum na normalan nivo u krvi. Osim tog dejstva na kosti PTH (parathormon) ima i još čitav niz štetnih efekata na srce, na krvnu sliku, na želudac, itd.itd. Operacijom paratiroidnih žlezda problem se ne rešava trajno, nego samo privremeno (neki pacijenti su već operisavani 2-3 puta, jer se bolest ponavlja, uzrok joj nije rešen, jer je osnovni uzrok: nefunkcionisanje bubrega). Tako da sprečavanje (prevencija) povišenja fosfora u krvi ostaje trajan zadatak za dijalizne pacijente. Jer, za svakih 0,3 mmol/L povišenja serumskog fosfora preko normalnih vrednosti, mortalitet pacijenata se povećava za 6%. Pacijenti čije vrednosti fosfatemije su 2,1-2,5 mmol/L imaju 18-27% veći rizik smrtnog ishoda, a oni sa fosfatemijom 2,6-5,5 mmol/L čak 39%. Zato treba znati sve o sprečavanju hiperfosfatemije.

Najvažnije je da pacijent sam nauči da odredi količinu tableta „vezivača“ kojeg treba popiti u toku jela, a na osnovu vrste i količine hrane koju je odlučio da pojede. To će postići iskustveno (empirijski). Kada se odluči za jednu vrstu tableta vezivača, uzimaće 1-2 te tablete uz svaki svoj prosečan obrok i sutradan će proveriti (pre dijalize) koliki mu je fosfor u krvi. Pa, ako je fosfor i pored tih vezivača (p)ostao povišen, onda mora ili smanjiti količinu namirnica bogatih fosforom, ili povećati broj tableta vezivača na recimo 3 uz manje obroke, a čak 4 tablete uz ručak (ako je ručak najveći obrok). Zatim opet kontrola fosfora, pre dijalize. Ako i sa tako povećanim dozama vezivača fosfor ostaje povišen, pacijent i njegov lekar moraju razmišljati o nekom drugom, efikasnijem vezivaču fosfata. Pogotovo ako pacijent treba da uzima i vitamin D (Alpha D3, Rocaltrol, i slične preparate), bilo zbog niskog nivoa D vitamina u krvi ili zbog lečenja visokog parathormona. To je oboje neizvodljivo kod hiperfosfatemije, jer vitamin D još i povećava nivo fosfora (i kalcijuma) u krvi.

I tako dolazimo do ključnog pitanja, koje sebi, a i lekarima, pacijenti vrlo često postavljaju:

Koji je najbolji lek protiv povišenog fosfora u krvi bubrežnih bolesnika?

Na to pitanje bi se mogao dati brz i precizan odgovor, kada bismo znali šta znači to „najbolji“.

Da li najbolji znači najefikasniji? Onda znamo koji je. Da li najbolji znači najjeftiniji? Ili je možda najbolji onaj koji daje najmanje štetnih efekata? (A svaki lek ima i svoje štetne efekte, tj. nuspojave). E, zato je lekarima teško da odgovore na to jednostavno pitanje koje im postavljaju pacijenti. Ali, ovaj sajt će vam reći istinu, reći će vam i prednosti i mane svih do sada poznatih lekova vezivača fosfata.

U svetu je već registrovano mnogo lekova vezivača fosfata. Hemijski, to su različita jedinjenja, npr: kalcijum-karbonat, kalcijum-acetat, magnezijum-karbonat, lantan-karbonat, sevelamer-hlorid, sevelamer-karbonat, fero-citrat, fero-hidroksid, aluminijum-hidroksid, aluminijum-karbonat, itd.

Princip vezivanja fosfora je skoro kod svih ovih jedinjenja isti: oni menjaju svoj anijon za fosfor, te kalcijum-karbonat postaje kalcijum-fosfat, magnezijum-karbonat postaje magnezijum-fosfat, sevelamer-hlorid postaje sevelamer-fosfat, itd. itd.

Dakle, po našem mišljenju, najbolji je Fosrenol.

Ali, evo i detalja, povoljnih i nepovoljnih, o ovome i o svim ostalim vezivačima fosfata:

Fosrenol:

Fosrenol je po hemijskoj strukturi Lantan-karbonat. Proizvodi se kao žvakaće tablete različite gramaže: 500, 750 i 1000 mg. Kada su nefrolozi pitali hemičare, koji hemijski elemenat ima najjači afinitet za vezivanje fosfora, odgovor hemičara je bio bez dileme: Lantan. Tako je nastao Fosrenol, najefikasniji vezivač fosfata na svetu. Dovoljno je sažvakati 1 tabletu uz jelo. Dakle, 3 tablete dnevno. Toliku efikasnost nema nijedan drugi vezivač fosfata. Činjenica je da je zbog toga i skup, ali isto toliko je skup i Renagel, ali je on neefikasan. Kod nas Fosrenol pacijenti nabavljaju iz inostranstva, i to uglavnom oni koji ničim drugim nisu mogli sprečiti ili smanjiti visoke nivoe fosfora (preko 2,5 mmol/L), a posebno oni koji su uz visok fosfor imali i visok kalcijum, zbog uzimanja kalcijumskih vezivača ili zbog uzimanja vitamina D. Fosrenol ne sadrži kalcijum, tako da se može uzimati sa vitaminom D, bez problema. Prema dostupnim podacima lantan se praktično ne apsorbuje iz probavnog trakta, tako da je Fosrenol neškodljiv i dobro se podnosi. Fosrenolska konkurencija ipak forsira priču da se i lantan delimično apsorbuje i taloži u kostima, ali takve tvrdnje spadaju u uobičajene marketinške ratove. Za sada se pouzdano zna da se lantan izlučuje preko jetre, a ne preko bubrega, tako da nema akumulacije niti toksiciteta zbog bubrežne insuficijencije, odnosno dijalize.

Fosrenoli

Prednosti Fosrenola: ima najveću efikasnost, ne sadrži i ne povisuje ni kalcijum ni magnezijum, ima najjednostavnije doziranje i sa njim mogu da se uzimaju preparati vitamina D.

Nedostaci Fosrenola: samo cena. Jedno 500 mg pakovanje (za mesec dana terapije) se u Italiji može nabaviti za oko 250 evra. Ukoliko vam apotekar traži više, znači da se i on „ugradio“ u cenu.

Kalcijum-karbonat:

Kao prvi lek za vezivanje (heliranje) fosfata već godinama se kod nas preporučuju kalcijumske soli. Posle tragičnih iskustava sa aluminijumskim vezivačima nefrolozi su masovno preveli pacijente na kalcijumske vezivače fosfata.CaCO3, kalcijum-karbonatOtkrili su da već u ranim fazama bubrežne slabosti treba primenjivati kalcijum-karbonat, jer on ima dvostruko korisno dejstvo („to kill two birds with one stone„): sprečavanje hiperfosfatemije i korekciju hipokalcemije, jer se jedan deo kalcijuma iz CaCO3 ipak resorbuje, tj. ulazi iz creva u krv.

Prema preporukama američkih eksperata (DOQI) unos elementarnog kalcijuma putem kalcijumskih vezivača ne sme preći 1500 mg dnevno, a ukupan unos kalcijuma, uključujući i ishranom ne sme biti veći od 2000 mg dnevno. To bi značilo da ne treba uzimati više od 4 tablete od 1 grama dnevno, a sa tom dozom mnogi ne mogu uvek ostvarivati fosfor 1,8 mmol/L (ili niži), što je cilj terapije.

Kalcijum karbonat vezuje fosfate na sledeći način: 3Ca++  + 2PO4 → Ca3(PO4)2 (nerastvorljivo jedinjenje, nešto kao malter, izbaci se stolicom).

Prethodno se u kiselim uslovima želučanog sadržaja, iz relativno slabo rastvorljivog kalcijum karbonata, oslobađa slobodni kalcijum, a razlaže HCl: CaCO3 + 2 HCl → Ca++ + 2Cl- + H2O + CO2

Za kalcijum-karbonat je utvrđeno sledeće: resorbuje se oko 20-30% od unete količine, za vezivanje 1 mg fosfora potrebno je oko 8 mg jonskog Ca++ iz CaCO3, odnosno 1 gram CaCO3 vezuje 39 mg fosfora.

Prednosti primene CaCO3 kao helatora fosfata su: dobra podnošljivost, solidna efikasnost, dostupnost (jeftin), raznolikost preparata, te svojstvo nadoknađivanja Ca i antacidni efekat (smanjuje kiselost u želucu).

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene CaCO3 kao helatora su: može povisiti kalcijum u krvi, moguće taloženje Ca i P u krvi, te pojava kalcifikacija u mekim tkivima i u krvnim sudovima. Ima bljutav ukus, ukus krede, izaziva opstipaciju (zatvor stolice), a i efikasnost mu zavisi od kiselosti u želucu, znači slabo deluje ako pacijent uzima npr. Ranisan, Omeprol i slične lekove protiv kiseline u želucu.

Kalcijum-acetat:

Kao vezivač fosfata Ca-acetat je mnogo bolji od Ca-karbonata. Ca-acetat je 1000 puta rastvorljiviji od kalcijum-karbonata, i to i u kiseloj i u alkalnoj sredini. U želucu se kalcijum-acetat rastvara na: Ca(CH3COO)2 → Ca++ + 2CH3COO–

Slobodni Ca se vezuje sa fosfatima na već opisani način, a acetatni anioni se metabolišu u jetri u bikarbonat, te su korisni za popravku kiselosti krvi. Obzirom da je rastvorljivost Ca-karbonata zavisna od kiselosti u želucu, mnogi pacijenti sa ahlorhidrijom (slabijom kiselošću želuca) i/ili sa antacidnom, odnosno antiulkusnom terapijom, imaju problem sa efikasnošću CaCO3, pa moraju preći na Ca-acetat kao vezivač fosfata.

Za kalcijum-acetat je utvrđeno sledeće: resorbuje se oko 20% ako se uzima u toku obroka, a do 40% ako se uzima između obroka (što se koristi kod nadoknade kalcijuma). Za vezivanje 1 mg fosfora potrebno je 2,9 mg Ca iz Ca-acetata, odnosno 1 gram Ca-acetata vezuje oko 45 mg fosfora.

Ca-acetati za dijalizne pacijente

Prednosti primene Ca-acetata kao vezivača fosfata su: dobra podnošljivost, veća efikasnost od CaCO3, dostupnost (jeftin), raznolikost preparata, manja resorpcija Ca nego pri korištenju istih količina CaCO3 helatora, rastvorljivost mu ne zavisi od želučane kiselosti (efikasan i pri primeni Ranisana, Omeprola i sličnih lekova).

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene Ca-acetata kao helatora su: može da povisi kalcijum u krvi (mada manje nego CaCO3), može dovesti i do taloženja Ca i P u krvi, te izazvati kalcifikacije u mekim tkivima i u krvnim sudovima, može izazvati pojavu opstipacije, a ako nije u formi film-tableta pacijente odbija i kiselkasti ukus (sirćetne kiseline) preparata. Danas se međutim, svugde proizvodi kao film-tableta, obložena ukusnijim supstancama.

Aluminijum-hidroksid:

Za jedinjenja aluminijuma, hidroksid ili karbonat, se dugo vremena smatralo da su odlični vezivači fosfata i masovno su se propisivali dijaliznim pacijentima. Što se tiče efikasnosti, ona je zaista bila solidna, ali je farmakomafija obmanula doktore i pacijente tvrdeći da se aluminijum ne resorbuje iz probavnog trakta u krv. To je bila čista laž. Prošle su decenije, dok i pacijenti i lekari nisu uočili strašne posledice uzimanja aluminijumskih vezivača fosfata. Danas u svim udžbenicima piše da se aluminijum iz tih lekova, kao metal, ipak resorbuje i taloži u meka tkiva, pre svega u parenhimne organe (mozak, jetru, pluća, srce), ali i u kosti i u nerve. Tako su tek učestali klinički nalazi dijalizne demencije, osteomalacije, hiperkalcemije i hipohromne mikrocitne anemije, kod pacijenata koji su uzimali Al(OH)3, doveli lekare do zaključka, da je za sve to kriv aluminijum.

Aluminijum hidroksid

Da li se danas smeju propisivati aluminijumski vezivači fosfata. Odgovor je: NE! Jer, lekarima prva misao treba da bude: ne štetiti! Možda i ne mogu pomoći u nekim slučajevima, ali ne smeju namerno štetiti pacijentu. Nažalost, čak i u preporukama nekih „eksperata“ navodi se da lekari mogu „kratkotrajno“ pacijentima davati Al-hidroksid, ako su im drugi vezivači bili nedovoljni. Po logici: tokom „samo“ mesec dana aluminijum neće stići da napravi veliku štetu, malu hoće sigurno, ali već ga unosimo kroz razne druge konzervisane proizvode, pa još malo i kratkotrajno neće značajno promeniti stvari. Eto u šta se izrodila medicinska nauka i etika: u kalkulacije i manipulacije, na živim ljudima. Uglavnom, činjenice su sledeće: za vezivanje 22 mg fosfora potrebno je oko 5 ml Al-hidroksida, a jedna pilula Al-karbonata veže oko 15 mg fosfora.

Jedine prednosti aluminijumskih helatora su: efikasnost, dostupnost i mogućnost primene u pacijenata sklonih hiperkalcijemiji.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene Al-helatora su brojniji: resorptivnost i akutna odnosno, hronična (pretežno neuro-)toksičnost, metalni ukus, gastrointestinalne smetnje i opstipacija.

Prema preporukama američkih eksperata (DOQI), Al-helator fosfata se sme upotrebiti jedino ako su sva druga sredstva za heliranje fosfata bila neefikasna (serumski fosfor veći od 2,29 mmol/L) ili nepoželjna, ali i tada samo kratkotrajno, maksimalno tokom 4 nedelje, a zatim razmotriti druge terapijske postupke, uključujući i češće ili duže HD (HDF) tretmane.

Magnezijumski vezivači (Osvaren, Magnebind i slični):

Jedinjenja magnezijuma: karbonat i hidroksid, takođe imaju svojstva helatora (vezivača) fosfata, ali se najčešće primenjuju u kombinaciji sa već proverenim kalcijum-karbonatom ili kalcijum-acetatom, kako bi se prevenirali eventualni neželjeni efekti hipermagneziemije. Takve, gotove kombinacije, dva helatora u jednom preparatu, predstavljaju, npr.:

MagneBind 200, 300 ili 400 (400 mg MgCO3 ili 114 mg element. Mg, sa 200 mg CaCO3 ili 80 mg element. Ca), ili

Phosphosorb Mg ili OsvaRen (435 mg Ca-acetata + 235 mg MgCO3).

Ca-Mg vezivaci fosfata

Osvaren se sastoji od 435 mg Kalcijum acetata i 235 mg Magnezijum karbonata. U odnosu na druge inostrane vezivače nije mnogo skup (20-40 evra), ali ni mnogo efikasan, u sprečavanju hiperfosfatemije (preporučena doza: 3 – 10 tableta dnevno).

Prednosti dodavanja magnezijumskih soli u ove kombinacije su u smanjenju ukupne količine Ca u preparatu, uz nesmanjenu sposobnost vezivanja fosfata, zbog čega ih ponekad nazivaju polu-kalcijumski vezivači. Dalje, u nekim istraživanjima je otkriveno da magnezijumski helatori doprinose manjoj pojavi grčeva, aritmija i ekstraskeletnih kalcifikacija u bolesnika na dijalizi.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva: Obzirom da sadrži i Ca i Mg, nuspojave su mu uglavnom pojava previsokih vrednosti kalcijuma i/ili magnezijuma u krvi bolesnika. Od mnogo kalcijuma se dobija zatvor stolice, mučnina, nagon na povraćanje, a u težim slučajevima porast krvnog pritiska, mentalni poremećaji, uspavanost, kalcifikacije krvnih sudova i mekih tkiva, porast kiselina u organizmu, koma. Od viška magnezijuma u organizmu može nastati mišićna slabost, zamaranje, pospanost, usporen puls, pad krvnog pritiska, proliv, povraćanje, poremećaj obnavljanja kostiju. U svakom slučaju, pri uzimanju Osvarena potrebno je češće (sedmično) proveravati vrednosti kalcijuma, magnezijuma i fosfora u krvi.

Sevelameri (Renagel i Renvela):

Sevelamer hidrohlorid (poznatiji kao Renagel) je sintetsko jedinjenje, prvobitno ispitivano kao lek za snižavanje masnoća u krvi (hipolipemik), ali mu je taj učinak bio prilično slab, tako da je firma odustala od sevelamera kao hipolipemika, ali je neko primetio da je sevelamer bolje snižavao fosfor nego masnoće. Tako je sevelamer, na kraju ispitivanja, registrovan kao vezivač fosfata, a uz to je još izreklamiran da ima i dodatno korisno svojstvo da snižava i LDL holesterol. Ipak, i pored marketinški naručenih studija i agresivne (američke) reklame, praktični rezultati su bili vrlo skromni. Niti je bio efikasan u sprečavanju hiperfosfatemije, niti kao hipolipemik. Jedan ugledni nefrološki stručni časopis (NDT) je čak objavio tekst pod optužujućim naslovom: Sevelamer je obećavajući, ali nedokazani lek. (link).

Sevelameri, Renagel i Renvela

Prednosti primene Renagela (sevelamer-HCl) kao helatora fosfata su: što ne sadrži Ca, Al, Mg, niti druge metale ili minerale, koji bi se mogli resorbovati, pa se može slobodnije primenjivati uz preparate vitamina D jer je manja verovatnoća nastanka hiperkalcemije, i donekle će biti koristan i za snižavanje holesterola.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene sevelamer-HCl su: slabija efikasnost, probavne smetnje, visoka cena leka i pogoršavanje kiselosti krvi, acidoze (jer vezujući PO4 oslobađa jon hlora). To je razlog što je firma proizvođač razvila drugi preparat: sevelamer-karbonat, Renvelu. Renvela ima sve nedostatke kao i Renagel, osim što ne izaziva niti pogoršava acidozu, kao Renagel.

Jedinjenja gvožđa kao vezivači fosfata:

Već decenijama se pokušava napraviti lek kojim bi se sprečio porast fosfora u krvi, a pospešio porast gvožđa u krvi dijaliznih bolesnika. Time bi se dve vrste lečenja (anemije i osteodistrofije) postizale jednim preparatom. Ipak, sa tim fero-vezivačima bilo je dosta problema, jer je od ranije poznato da dijalizni pacijenti teško podnose tablete gvožđa, a nijedan preparat gvožđa nije pokazao neku efikasnost u vezivanju fosfora. O studiji u kojoj je Frezenijus bio u čistom sukobu interesa, jer je finansirao ispitivanje svog leka u svojim dijaliznim centrima i preko doktora sa kojima je finansijski povezan, već smo pisali na ovom sajtu (link). Međutim, para vrti gde ni burgija neće, tako da je taj fero-vezivač ipak nedavno registrovan i dobio je naziv Velphoro. Ostaje da vreme i pacijenti na svojoj koži, odnosno na svom probavnom traktu, provere realnu vrednost tog jedinjenja. Za sada firma proizvođač priznaje da izaziva proliv, da stvara crnu stolicu i bolove u stomaku, a za dalje ćemo videti. Obzirom da je u pitanju jedinjenje fero-citrata nezavisni stručnjaci već navode da ovaj preparat dovodi do povećane resorpcije aluminijuma (i svih štetnih posledica koje izaziva porast aluminijuma u krvi). Citratna jedinjenja su inače, zbog istog razloga, izbačena iz upotrebe kao vezivači fosfata. Ali, kao što rekosmo, para vrti gde nauka neće …

Zaključak i Rang-lista vezivača fosfata:

Na kraju da odgovorimo i na jedno često pitanje: da li se smeju kombinovati vezivači fosfata? Tačnije, da li se mogu uzimati 2 vrste tih lekova, npr. da li se uz one skuplje mogu koristiti i ovi jeftiniji, kalcijumski?  Odgovor je:  DA, ALI NIKADA ZAJEDNO, ISTOVREMENO.  Drugim rečima, može se (na primer) uz doručak uzeti kalcijum-acetat, a uz ručak Fosrenol, ali se nikada ne smeju uzeti zajedno i istovremeno, jer će se tada oni međusobno povezati, a fosfor će vam porasti u krvi kao da niste uzeli nijedan od njih.

Što se tiče efikasnosti, rekli smo da je rang-lista sledeća: najefikasniji je Fosrenol, zatim sledi aluminijum-hidroksid (ali njega ne smete uzimati), sledeći je Ca-acetat, pa Ca-karbonat, zatim Osvaren, i na kraju Renagel, odnosno Renvela. I još samo da kažemo kako ih porediti ako prelazite sa jedne vrste vezivača na drugu vrstu vezivača fosfata. Kada se poredi efikasnost vezivača fosfata, a za poređenje se uzme 1 gram CaCO3 kao indeks, odnosno, ako se kaže da je efikasnost koju ima 1 gram CaCO3 jednaka jedinici (=1), onda se može reći da:

Fosrenol ima efikasnost 2,9

Renagel ima 0,6

MgCO3 ima 1,3

Ca-acetat ima 1,2

Aluminijum-hidroksid ima 1,5

Osvaren ima 0,75.


Eto, to bi bilo sve o vezivačima fosfata.

Ako ste sve ovo dobro pročitali, dalje možete i sami.

Ako vam dijeta ne pomogne, uzimajte vezivače.

Ako vam vezivači ne budu dovoljni, pređite na hemodijafiltraciju (HDF).

Ako vam ni to ne bude dovoljno, ostaje samo transplantacija.

Pozdrav.

 .

Fosfor noćas mora pasti.

A po danu …

od Vas zavisi.

.

.

DiaBloG – 2014

 



.     .     .

naš narod ima specifična iskustva sa preparatima koji nam dolaze sa Zapada:

kaže: „ako ovo jedu i piju, mora da se zarati!“ – I, eto nas danas, ovde gde jesmo …

https://www.youtube.com/watch?v=EZ4ELvmTOnw

.     .     .     .     .     .



.

.

Francisco Maduell: Prednosti hemodijafiltracije su naučno dokazane!

Francisco Maduell: Prednosti hemodijafiltracije su naučno dokazane!

Francisco Maduell je šef odseka za Nefrologiju i Transplantaciju bubrega univerzitetske klinike u Barseloni, Španija.

Dr Maduell ima već skoro 20-ogodišnje iskustvo sa primenom hemodijafiltracije u lečenju bolesnika sa potpunim i definitivnim gubitkom bubrežnih funkcija.

Avgusta prošle godine Dr Maduell je poslao rezultate svog ispitivanja redakciji stručnog nefrološkog časopisa Žurnal Američkog Udruženja Nefrologa (JASN), redakcija je prihvatila taj rad i on je objavljen početkom ove godine u navedenom časopisu (za besplatan pregled: klikni ovde).

Studija Dr Maduella i njegovih saradnika (pomalo neobičnog naziva: ESHOL studija), definitivno je potvrdila superiornost hemodijafiltracije u odnosu na klasičnu (high-flux) hemodijalizu.

U studiji je učestvovalo 906 hroničnih dijaliznih pacijenata iz 27 katalonskih dijaliznih centara.

Pacijenti su podeljeni u dve grupe: prva grupa (450 pacijenata) je nastavila sa lečenjem dotadašnjom, klasičnom (high-flux) dijalizom, a druga grupa (456 pacijenata) je prevedena na lečenje hemodijafiltracijama (HDF).

Prosečni volumeni suspstitucije (nadoknade) on-line pripremljenog infuzata su iznosili 20-24 litra po tretmanu.

Posle 3 godine, Druga grupa je imala 30% manje smrtnih ishoda u odnosu na Prvu grupu!

Pri tome je HDF grupa imala:

33% manje umrlih od srčanih i moždanih (kardiovaskularnih) komplikacija;

55% manje umrlih od infektivnih komplikacija;

učestalost padova krvnog pritiska (arterijske hipotenzije), je takođe bila manja u HDF grupi.

Statistika je pokazala da prebacivanje 8 pacijenata sa klasične HD na HDF, može spasiti jedan ljudski život godišnje!

Dr Maduell je u svom radu posebno naglasio značaj postizanja većeg volumena izmene, odnosno supstitucije: najmanje 24 litra po tretmanu. On smatra da to nije problem postići ako se HDF tretman produži dovoljno dugo, dok se ne dostigne taj volumen.

Na kraju, Dr Maduell kaže: obzirom na rezultate ove studije, HDF treba da bude prva dijalizna opcija za sve pacijente sa potpunom i definitivnom bubrežnom slabošću, što je u skladu sa zahtevom DiaBloGa: HDF za SVE!

Iako je relativno mlad nefrolog, nadamo se da ni doktora Francisco Maduela neće mimoići neka nagrada za životno delo, jer je ovim radom učinio mnogo za živote pacijenata na dijalizi.

Onih koji su preostali.

09. Dr-Francisco-Maduell, sam

Dr  Francisco  Maduell

.

Picture1b