Звонко Јелић: моја прича

Мало среће, мало туге, свих ових, 27 година.

Звонко Јелић

Ја сам Звонко Јелић, најстарији пацијент у Центру за дијализу Опште болнице “Стефан Високи” у Смедеревској Паланци. Нa дијализи сам већ 27 годинa. Ожењен сам, и имам ћерку и сина, који су се због мене и посветили медицини.

Моја прича, од рођења (пре 48 година), у селу Баничина, крај Смедеревске Паланке, до оног дана када сам отишао на регрутацију, није била ни по чему специфична: маштао сам да постанем добар војник, а суочио сам се са суровом стварношћу, да ће ми живот убудуће зависити од процедуре зване дијализа, која за мене оваквог (и тужног и срећног) траје већ 27 година.

Моја дијагноза је била гломерулска болест (гломерулонефрититис), хронично упално обољење бубрега.

Сасвим случајно, приликом регрутације, откривене су ми беланчевине и крв, у мокраћи. После тога сам прошао сва могућа уролошка испитивања и прву хемодијализу имао сам већ почетком 1989. године. Тог тренутка нисам ни знао шта ме још све чека, али сам осећао да ће бити тешко и да долазе разна искушења.

Наредне године урађена ми је трансплантација бубрега, а донор бубрега ми је био мој деда Живадин, који је тада имао 75 година.

Све је у почетку било у реду, па сам се оженио мојом девојком Биљаном, са којом сам се забављао већ неколико година. Убрзо смо добили кћерку Јелену.

На жалост, стигла ме је нова невоља. Мој организам је после две године одбацио дедин бубрег који је морао да буде извађен. Поново сам се вратио на дијализу, али сам доживео и нову срећу: добио сам сина Бранислава.

До 2005. године живео сам готово нормално. Чак сам радио веома тежак посао на једној стругари, јер сам хтео да докажем и себи и другима, да упркос болести могу све.

Али, почеле су да ме стижу и непријатне последице хроничне бубрежне слабости.

Оперисао сам паратиреоидну жлезду, а губитком калцијума и фосфора много су ми се проредиле кости. Тако се и догодило да паднем са бицикла, и задобијем озбиљан прелом колена и бутне кости.

Због ових повреда и сада ми је једна нога краћа седам и по центиметара, носим ортопедске ципеле и ходам на штакама. Али то ме не спречава да возим ауто, без икаквих помагала у колима. Већ десетак година, ја сам главни за превоз породице.

Моја супруга Биљана је права хероина, посветила се потпуно породици и супругу, тј. мени, и посебно брине да на време попијем све лекове. Док је радила у продавници, ја сам је увек пратио колима. И своју децу, кћерку Јелену која данас име 23 године, и сина Бранислава, коме је шеснаест година редовно сам возио и возим до школе. Обоје су се због мене и пацијената сличних мени, посветили медицини.

Тачније, мој син Бранислав је ученик другог разреда Средње медицинске школе у Паланци, а кћерка Јелена завршила је Медицинску школу у Паланци, где је била и ђак генерације. Сада студира на Медицинском факултету у Крагујевцу, пета је година, она је студент на буџету, јер даје редовно годину за годину.

Председник сам Међуопштинског удружења бубрежних болесника „Kidney“, са 108 чланова из Смедеревске Паланке и Велике Плане, који су на дијализи: хемодијализи, перитонеумској дијализи или су трансплантирани.

Удружење је веома активно. Обележавамо редовно Светски дан бубрега и Дан донације органа, који се сада под покровитељством Министарства здравља одржава уз слоган „Продужи живот“, док је наш слоган „Завештајте своје органе живима, на небу вам не требају“.

Често се дружимо, идемо на излете и предавања, славимо Свету Петку.

Организовали смо друге републичке спортске игре са 120 учесника из Србије, а на различитим спортским манифестацијама освојили смо бројне медаље у куглању, пливању, пикаду, фудбалу…

Све то сам постигао захваљујући томе што сам заиста посвећен свом лечењу. Скоро три деценије, сваки други дан редовно и на време долазим на дијализу.

Пре неколико зима пут од Баничине до Паланке био је завејан, непроходан за возила, а ја сам, наравно, морао на дијализу. Мештани из двадесет кућа одмах су притекли у помоћ. Брзо су направили носила и кренули да се пробијају кроз сметове. Једна група ишла је напред да прогази снег, а друга ме је носила, па су се мењали. Уз подршку и Дејана Шулкића, тадашњег председника општине Велика Плана, стигао сам, малтене у последњем тренутку, у Центар за дијализу, где ме је и после њиховог радног времена чекала комплетна медицинска екипа. Био је то подвиг, вредан сваког дивљења.

Дијализирање јесте напорно, али не смем да клонем, јер ме подржавају укућани и особље на дијализи. Посебно докторка Верица Ђорђевић и медицинске сестре које ми много помажу када је најтеже. Заједно се надамо да ћу дочекати нову трансплантацију бубрега. Обрађен сам и на листи сам чекања. Ваљда ћу бити и те среће да се нађе донор и да више не морам на дијализу.

.     .     .

На слици доле:

Звонко Јелић са породицом:

.

Уз незнатне измене, преузето из вашег и нашег “ДИЈАЛИЗА“ часописа Савеза организација бубрежних инвалида Републике Србије – година I , број 2 – 2015.

________________

______________________________

__________________________________________________

Kako otpušiti hemodijalizni kateter?

Saznajte odmah, kako izbeći zamenu i/ili plasiranje novog katetera za hemodijalizu, ako je došlo do tromboze u njemu.

Poštovani čitaoci,

Kateteri (ili kanile) za hemodijalizu su jedno veliko zlo u dijaliznoj terapiji.

Da je sreće i pameti, bili bi retko primenjivani i bilo bi ih sve manje.

Nažalost, nije tako.   Kod nas nema ni sreće, ni pameti.

Prema podacima sa zvaničnih nefroloških stručnih skupova, procenat dijaliznih pacijenata kojima je postavljan kateter za hemodijalizu je ogroman.

Skoro 2/3 hemodijaliznih pacijenata bili su ubadani u vratove ili u prepone i nosali su dvokraku plastiku danima ili mesecima, dok im se nije napravio adekvatan krvni pristup za hemodijalizu.

Vrlo je malo onih sretnika (ne postoji druga reč za njihov status) kojima je na vreme (pre dijalize) propisno formiran krvni pristup za hemodijalizu, arterio-venska fistula ili graft, i kojima su preko te fistule ili grafta započeti i redovno vršeni svi dijalizni tretmani, bez ijedne potrebe za postavljanjem plastičnih dvokrakih katetera u njihove vratove ili u prepone.

Sretnika je, rekosmo: malo, ali to nije sve.

I oni koji su imali nesreću da im se mora plasirati kateter za hemodijalizu, ta nesreća im se nije jednom dešavala! Iz raznoraznih razloga, kateter za hemodijalizu im je morao, ne jednom, biti uklonjen, i postavljan im je novi kateter, na istom ili na drugom mestu.

Primena katetera za hemodijalizu je povezana sa brojnim komplikacijama koje se mogu podeliti na rane ili neposredne, koje nastaju odmah pri postavljanju katetera i kasnije komplikacije, koje nastaju tokom korišćenja katetera. 

U rane komplikacije spadaju: krvarenje (ubod u arteriju, umesto u venu), oštećenje nerava, oštećenje okolnih organa (dušnika, štitaste žlezde), prodor vazduha u krvne sudove (vazdušna embolija), ulazak vazduha u grudni koš (pneumotoraks), prelom katetera, zaostajanje plastike ili žičane sajle u organizmu pacijenta, srčane aritmije, krvarenje u sredogruđe (hematotoraks), cepanje vene, probijanje srčane komore, krvarenje u srčanu kesu (tamponada srca).

U kasnije komplikacije spadaju: tromboza katetera, infekcija, sepsa, metastatske infekcije (endokarditis, osteomijelitis, epiduralni apsces, septički artritis), suženje (stenoza) vene, fistulne komunikacije između krvnih sudova, stvaranje fibrinske košuljice i muralnog (zidnog) tromba, te tromboza centralne vene.

O postupcima pri infekciji dijaliznih Hickman katetera već smo pisali (kliknite ovde da biste pogledali taj post), a sada ćemo govoriti o trombozi katetera.

Tromboza je jedna od najčešćih komplikacija u hemodijaliznim kateterima. 

Tromboza je u stvari zapušenje katetera krvnim ugruškom.

Zašto dolazi do zgrušavanja krvi u dijaliznom kateteru nije teško naslutiti.

Krv se usisava kroz bočne rupice katetera, zatim se arterijskim krakom vodi na dijalizator gde se iz krvi izvlači voda (i štetne materije), a zatim se tako zgusnuta krv vraća kroz venski krak natrag u organizam pacijenta.

Ako nije data dovoljna doza heparina (ili drugog sredstva protiv zgrušavanja krvi) i to dovoljno dugo, tokom dijalize može doći do tromboze, zgrušavanja krvi u kateteru. I onda je dalje sprovođenje hemodijaliznog tretmana preko tog katetera neizvodljivo.

U toku HD može se uočiti usporavanje ili otežano kretanje krvi kroz jedan ili oba kraka dijaliznog katetera (rastu venski ili arterijski pritisci na aparatu za hemodijalizu) i to su prvi znaci da nastaje zapušavanje dijaliznog katetera.

Vremenom se oko katetera u krvnom sudu nakupljaju naslage krvne belančevine: fibrina, ponekad u takvom stepenu da potpuno obaviju kateter, kao neka „fibrinska košuljica“, koja takođe može da onemogući funkcionisanje katetera. Ponekad se naslaga fibrina stvori samo na otvoru katetera, pa deluje kao klapna, ventilski, dozvoljava ubacivanje tečnosti, ali ne i aspiraciju.

Dešava se da i pre započinjanja hemodijalize medicinska sestra/tehničar konstatuje da su jedan ili oba lumena dijaliznog katetera – zapušeni. To je najčešće posledica nepravilnog konzervisanja dijaliznog katetera posle prethodne hemodijalize.

Ako se na kraju hemodijalize ne stavi dovoljno heparina (citrata, ili drugog sredstva protiv zgrušavanja krvi) u oba kraka dijaliznog katetera, krv na otvorima katetera će se zgrušati i kateter se neće moći koristiti. Dešava se i da popuste stezaljke (kleme) na kracima dijaliznog katetera, pa onda ceo heparin kojim su lumeni katetera bili napunjeni, sam iscuri iz katetera u cirkulaciju pacijenta (a neretko kroz kanilu uđe još i vazduh, koji može dovesti do trenutne smrti, usled vazdušne embolije).

Kako se utvrđuje da je došlo do tromboze, zapušavanja, hemodijaliznog katetera. 

Vrlo jednostavno. Tokom pripreme katetera sestra je dužna da propere oba kraka katetera sterilnim fiziološkim rastvorom. Ukoliko se u bilo kom kraku pojavi otpor pri ubacivanju ili izvlačenju tečnosti, to znači da je kateter zapušen.

Ponekad se špricem (pod pritiskom) uspe i ubacivati i izvlačiti fiziološki rastvor, ali se konstatuje otpor pri izvlačenju ili ubacivanju krvi, pa je i takav kateter opet, neupotrebljiv za hemodijalizu.

Zapušavanje katetera trombom (krvnim ugruškom) može dakle, biti potpuno ili nepotpuno.

Pri delimičnoj ili nepotpunoj zapušenosti, tečnost se može ubaciti špricem u lumen katetera, ali se povlačenjem šprica ne može dobiti krv nazad.

Pri potpunoj zapušenosti (jednog ili oba kraka) katetera niti se može ubaciti fiziološki rastvor, niti se aspiracijom može dobiti krv.

U američkim sestrinskim udžbenicima i standardima, data je i definicija otežanog dobijanja krvi, odnosno kriterijum za utvrđivanje loše funkcije centralnog venskog katetera.

Po toj definiciji otežana aspiracija krvi je ona gde se povlačenjem klipa ne može dobiti ni 3 ml krvi tokom 3 sekunde!

E, a sada ono najvažnije.

Kako da zbog tromboze katetera izbegnete ponovno ubadanje u isto ili drugo mesto, ponovno zašivanje katetera i ponovni rizik od svih onih komplikacija vezanih za postavljanje katetera.

Jednostavno: postoji lek, koji se zove ALTEPLAZA.  

Alteplaza je nešto kao enzim, koji razgradi tromb. Rastvori krvni ugrušak i otpuši lumen katetera.

(Nismo hteli da vas zamaramo stručnim izrazima, alteplaza je zapravo: tkivni plazminogen-aktivator ili skraćeno: t-PA. Alteplaza aktivira krvnu belančevinu plazminogen, pretvara je u plazmin, a plazmin je taj koji očas posla razgradi krvni ugrušak rastvarajući fibrinske niti kojima je ugrušak povezan).

Lek se već godinama primenjuje i u našoj državi, ali nažalost, uglavnom samo za lečenje srčanog ili moždanog infarkta. Jer, infarkt je, da vas podsetimo, isto stvaranje ugruška (tromba), u krvnom sudu srca ili mozga.

Ta vrsta alteplaze se kod nas prodaje pod imenom aktiliza (Actilyse), prilično je skupa, pa se i danas jedna bočica od 50 mg prodaje po ceni od oko 400 evra.

To je razlog zašto se većina dijaliznih bolnica, klinika ili centara odlučivala radije na zamenu hemodijaliznog katetera, jer bilo koji kateter je jeftiniji od pomenute bočice alteplaze.

Cena jednog standardnog dvolumenskog dijaliznog centralnog venskog katetera je danas oko 15 evra, a i oni dugotrajni dijalizni Hickman kateteri nisu toliko skupi kao bočica aktilize (Hickman kateteri su u Srbiji oko 300 evra).

Ono što smo želeli ovim tekstom jeste da objasnimo i pacijentima i lekarima u dijaliznim centrima da postoji manje pakovanje ovog istog leka, alteplaze, namenjeno isključivo za otpušavanje centralnih venskih kanila ili katetera, i zove se Cathflo^®.

Cathflo^® je bočica sa 2 mg alteplaze u prahu. 

Služi za jednokratnu primenu, lokalno, za otpušavanje tromboziranog katetera.

Ne ulazi u cirkulaciju i nema efekte koji se viđaju kod infuzijske primene alteplaze (aktilize ili aktivaze).

Postupak pripreme Cathflo^® injekcije je sledeći: u aseptičnim uslovima navuče se u špric 2,2 ml sterilnog fiziološkog rastvora, taj rastvor se ubrizga u bočicu sa prahom alteplaze, bočica se blago obrće (bez mućkanja) dok se sav prašak ne rastvori, obično je za to dovoljno 3 minuta, i onda se u bočici vidi skoro bezbojna ili bledo-žućkasta providna tečnost, spremna za neposrednu upotrebu.

Jednom kad se pripremi alteplaza se mora odmah i primeniti, izuzetno se može ostaviti i u frižideru, na 2-20^oC do 8 časova, do kada se mora iskoristiti. (Po nekima ovo je marketinška priča i lek se može koristiti i do 45 dana posle pripremanja, ako se čuva u frižideru. Naravno da je jeftinije kupiti i koristiti lek iz većeg pakovanja od 50 mg koje košta 400 evra, nego kupiti malo pakovanje od 2 mg istog leka, a za 100 evra. Farmaceuti kad odluče da zarade, odmah naglase da se lek mora što pre iskoristiti ili baciti, da biste kupili novi. Ali, mi ovde samo prenosimo oba stava, pa ko kako voli neka tako izvoli i postupati). 

Primena leka se vrši na sledeći način:

1. posle pranja ruku i navlačenja sterilnih rukavica, uzme se bočica sa alteplazom, okrene prema svetlosti i proveri se da u njoj nema nikakvih zamućenja.

2. Špricem od 2 ili 5 ml navuče se iz bočice tačno 2 ml rastvora pripremljenog na gore opisani način.

3. Dezinfekcionim sredstvom se temeljno očisti krak katetera u koji će se instilirati lek. Frikcija tog početnog dela lumena katetera treba da traje najmanje 15-30 sekundi.

4. Špricem se ubaci svih 2 ml (tj. 2 mg) alteplaze u lumen katetera, lumen se klemuje i ostavi se da lek odstoji u kateteru 30 minuta.

5. Posle 30 minuta proveri se funkcija katetera, navlačenjem (aspiriranjem) krvi iz katetera u injekcioni špric. Ako se krv dobija bez otpora, preći na postupak pod 8.

6. Ako i dalje postoji otpor, tj. aspiriranjem se ne dobija dovoljno krvi u špricu, sačekati još, ukupno 120 minuta, od davanja leka. Ako se posle tog vremena lako dobija krv, preći na postupak pod 8.

7. Ako se ni posle 120 minuta od prve primene leka ne uspeva aspiriranjem dobiti krv u špric, onda treba primeniti novu dozu, tj. još jednom ponoviti ceo postupak 1-6.

8. Ako je kateter otpušen, aspirira se 4-5 ml krvi koja će se odbaciti, jer je u njoj alteplaza i delovi razbijenog ugruška krvi, a dodatno se lumen katetera propere sa još 10 ml sterilnog fiziološkog rastvora.

Eto, to bi bilo sve.

Kateter je sačuvan, ponovo je osposobljen, a pacijent je pošteđen daljih maltretiranja.

Za Hickman-katetere i druge katetere čiji je lumen veći od 2 ml, ubrizgava se onoliko ml rastvorene alteplaze (1mg/ml) kolika je zapremina tog kraka, a ako nemamo više od 2 ml rastvora dodaje se fiziološki rastvor do ispunjavanja celog volumena.

Što se tiče rezultata, uspešnost ovog leka je, dosadašnjim proverama, potvrđena u 88% slučajeva.

Lek se ne sme davati jedino osobama koje su alergične na alteplazu ili imaju neko krvarenje.

Količina alteplaze koja se daje na ovakav način je suviše mala da izazove neke sistemske komplikacije, čak i da se svih 2 ml (2 mg) leka ubrizga u sistemsku cirkulaciju. Ako se sumnja na moguće skriveno krvarenje kod pacijenta, poželjno je proveriti mu krvnu sliku i osnovne parametre koagulacije krvi (INR, TV, aPTT, FDP, faktore II, V,VII,VIII,X,XII) pre primene ovog leka.

Naravno, pre upotrebe alteplaze treba proveriti i da u osnovi nefunkcionisanja katetera ne leži neki drugi uzrok, jer alteplaza može da razlaže samo krvne ugruške.

(Osim zgrušavanja krvi i stvaranja unutrašnjeg krvnog ugruška, zapušenje dijaliznog katetera može nastati i usled drugih uzroka. na primer, uzrok zapušenja može biti loša pozicija katetra (naleganje na zid krvnog suda), presavijenost ili uvrtanje katetera, zapušavanje čepovima masti ili nedovoljno rastvorenim praškastim lekovima koji su davani preko tog katetera).

U tim slučajevima lek neće delovati, pa je pre davanja alteplaze iste potrebno isključiti.

Ukoliko se lek uopšte ne može ubrizgati u kateter, onda se na takav kateter montira jedan dvokraki adapter sa dva šprica (1 prazan špric od 20 ml, a drugi špric sa alteplazom) i usmerivačem protoka između njih. Zatim se usmerivačem otvori protok ka praznom špricu kojim se snažno aspirira i napravi vakuum u kateteru, posle čega se ventilni usmerivač okrene za 90 stepeni i omogući se protok iz šprica sa alteplazom, koja se onda lakše ubrizgava u kateter.

Prema podacima na internetu, cena jedne bočice leka Cathflo je oko 100 dolara.

Celokupan postupak primene alteplaze za otpušavanje dijaliznog katetera opisan je u čuvenom Daugirdasovom priručniku za hemodijalizu još od 2007. godine (a sa urokinazom od 1998 godine)!

Taj priručnik imaju svi nefrolozi u Srbiji.

Vreme je da počnu i da primenjuju ono što tamo piše.

Na menadžerima i farmaceutima dijaliznih klinika i centara je da se pobrinu da se ovakav lek nađe u svim dijaliznim centrima. Udruženje dijaliznih pacijenata takođe mora da se izbori za ovu proceduru.

Možda će opasti promet uvoznicima dijaliznih katetera, ali, dosta su i zarađivali.

Toliko.

.

.

DiaBloG – 2016

.

.

Prenosimo i originalni protokol opisan u Daugirdasovom priručniku o dijalizi:

zatim, imamo i

Video prikaz otpušavanja katetera:

https://www.youtube.com/watch?v=BSPlDBVQ6lQ

_____________________________

_________________________________________________

____________________________________________________________________