Gvožđe, Transferin, Feritin – kako ih regulisati i zašto su nam uopšte bitni- II deo

Nastavak teksta o gvožđu u dijaliznih i predijaliznih bolesnika (za povratak na prvi deo ovog teksta: kliknuti ovde …)

Lečenje gvožđem:

Nedostatak gvožđa u dijaliznih i predijaliznih bubrežnih bolesnika je redovna pojava, te im se gvožđe mora nadoknađivati sve dok se svi parametri količine gvožđa u organizmu ne dovedu u ciljne granice.

Još u staroj Grčkoj, postojao je mit, ili priča, o Ifiklusu, (ili Ifiklesu), sinu vladara Filakusa, koji se kao dečak uplašio očevog mača, i ostao impotentan, bez potomstva. Lokalni vidovnjak, Melampus, naslutio je etiologiju tog steriliteta, i izlečio je Ifiklesa, tako što mu je davao da pije strugotine rđe sa očevog mača. Bio je to prvi, pisano zabeleženi, primer upotrebe gvožđa u terapijske svrhe. Da li je pomenuti Ifikles zaista imao anemiju, kao uzrok impotencije, ne znamo, ali posle toliko godina, znamo sigurno, da je u terapiji anemije primena preparata gvožđa obavezna.

Pre nego što se započne primena gvožđa neophodno je još jednom proveriti da li pacijent zaista ima dokazani nedostatak gvožđa u organizmu.

Parametri za procenu statusa gvožđa u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji su:

1. serumski FERITIN,  pokazatelj je rezervi gvožđa; (u zdravih, norm.=20-280 μg/l)

2. procenat zasićenja transferina gvožđem (engl. %TSAT)= Fe/TIBC;  norm.=33%; pokazatelj je količine funkcionalnog gvožđa, dostupnog za eritropoezu. Mnogo važniji podatak od samog Fe.

3. procenat hipohromnih eritrocita, engl. %HRC (Er sa pojedinačnom koncentracijom Hb<28 g/dl;  normalno ih ima 0,5-2,5%), pokazatelj je nedovoljne količine funkcionalnog Fe, dostupnog za rast Er.

4. koncentracija Hb u retikulocitima, engl. CHr (normalno iznosi 32 pg/ćeliji), takođe je pokazatelj statusa funkcionalnog Fe, dostupnog za sazrevanje i rast Er.

Teoretski (u knjigama piše) da se po potrebi status gvožđa može ispitati i određivanjem koncentracije cink-protoporfirina (ZPP) u krvi, solubilnih transferinskih receptora (sTfR), radioobeleženog Fe ili se može čak vršiti biopsija kostne srži, radi definitivnog utvrđivanja statusa Fe u organizmu pacijenta. Određivanje nivoa hepcidina, inhibitora apsorpcije i oslobađanja gvožđa, takođe može pomoći da se utvrdi uzrok nedostatka gvožđa, ili uzrok slabe efikasnosti lečenja anemije, jer je ovaj hormon ključan u regulaciji nivoa Fe u organizmu.

Obzirom da se vrednosti Feritina i TSAT menjaju i pri stanjima inflamacije, malnutricije i nekih hroničnih oboljenja, preporučuje se i kontrola markera tih stanja (to znači poželjno je odrediti i vrednosti C-reaktivnog proteina tj. CRP, transferina, albumina, sedimentacije, fibrinogena, prokalcitonina, itd. i dr.), te sanirati ta stanja, ako se pokaže da pacijent ima i te probleme.

Najčešći uzroci nedovoljne efikasnosti eritropoetinskog lečenja malokrvnosti (anemije) su upravo nedostatak gvožđa i postojanje hroničnih upalnih stanja, plus skriveni ili neskriveni gubici krvi.

Tako da bi za detaljnije procenjivanje uzroka anemije usled nedostatka gvožđa (latinski: sideropenijske anemije) trebalo uraditi i: Er, Hgb, Hct, MCV, Retikulocite, Trombocite, diferencijalnu krvnu sliku, test na skriveno (okultno) krvarenje, endoskopske preglede probavnog trakta, određivanje nekih hormona, vitamina i antitela u krvi, testove hemolize i funkcije jetre, itd.itd.

Koje vrednosti ispitivanih parametara statusa gvožđa predstavljaju razlog za započinjanje nadoknade gvožđa?

Indikacije za primenu preparata Fe u lečenju anemijskog sindroma u hroničnoj bubrežnoj slabosti (sa ili bez EpO terapije),  odnosno: Parametri nedostatka Fe u hroničnoj bubrežnoj slabosti su:

1) serumski FERITIN < 100 μg/l

2) procenat saturacije transferina, TSAT < 20 %

3) procenat hipohromnih eritrocita, HRC > 6 %

4) koncentracija Hb u retikulocitima, CHr < 29 pg.

Lečenje nadoknađivanjem gvožđa je drugačije za predijalizne od istog lečenja za dijalizne bubrežne bolesnike:

Kod predijaliznih bubrežnih bolesnika (u HBI stepena 1-4 tj. u bolesnika kojima još nije potrebna dijaliza ili transplantacija), lečenje nadoknađivanjem gvožđa treba započeti peroralnim preparatima (koji se piju)  preporučena dnevna doza je 200 mg elementarnog Fe. Na tržištu, u našim apotekama, ima dosta takvih preparata, na primer:

Ferrous sulfate, tablete od 200 mg (element. Fe:105 mg). fabrički naziv, npr. Ferro gradumet, Galenika.

Ferrous fumarate, kapsule od 350 mg (115 mg Fe), fabrički naziv, npr. Heferol, Alkaloid.

Ferous glycine sulfate, film-tablete (100 mg Fe), fabrički naziv, npr. Orferon, Pliva.

Gvožđe (III) hidroksid polimaltoza, tablete za žvakanje (100 mg Fe), fabrički naziv, npr. Ferrum, Lek.

Preparati gvožđa koji se uzimaju preko usta (a ne venski), imaju slabu terapijsku efikasnost. Zašto? Zato što se, pre svega, teško podnose. Izazivaju probavne smetnje (mučninu i bolove u trbuhu, ponekad proliv, alergije), a drugo: slabo se i resorbuju (iz creva u krv). Prema uputstvu, treba ih uzimati na prazan želudac, a resorpciju im ometa i čitav niz drugih lekova koje dijalizni (i predijalizni) pacijenti često uzimaju: vezivači fosfata (kalcijum karbonat i kalcijum acetat), lekovi protiv lučenja kiseline u želucu (na primer, Ranisan i Omeprazol).

U slučaju nedovoljne efikasnosti per os (uzimanjem na usta) terapije, i kod ovih bolesnika treba davati intravenske preparate gvožđa, a u bolesnika na dijalizi intravenski preparati su logičan i neophodan izbor. Preporučene doze su 25-125 mg Fe i.v. nedeljno. Najčešće su kod nas dostupni sledeći oblici:

Iron sucrose ampule od 100 mg. (fabrički naziv, npr. Venofer, SwissIron ili Ferrovin, Acterrna)

Ferric gluconate ampule od 62,5 mg (npr. fabrički naziv je: Ferrlecit, Sanofi-Aventis:

Naš praktičan savet je da je gvožđe bolje davati u manjim dozama (kod nas to znači 62,5 mg), nego u najboljoj nameri davati duple doze, koje neki doktori preporučuju. Naime, preparati gvožđa, uopšte nisu bezopasni za onog ko ih prima.

 

Preparati gvožđa koji sadrže dekstran, na primer: Iron dextran (Fedex, Zdravlje, Leskovac) se uopšte ne preporučuju zbog mogućih anafilaktičkih reakcija, posebno u osoba sklonih alergiji na lekove. Po uputstvu, kada se oni daju potrebno je prvo primeniti (malu) test-dozu. Ali, čak i na nju zna biti alergijskih reakcija koje ugrožavaju život pacijenta (anafilaksija).

Kako se daju ampule gvožđa tokom hemodijalize?

Ampula sa gvožđem se daje razblažena u tačno 100 ml fiziološkog rastvora (0,9% NaCl), u vidu spore infuzije na vensku komoru, u drugoj polovini hemodijalize, lagano, tokom najmanje 1 čas, ali započeti odmah posle rastvaranja ampule. Razblaženja sa više ili sa manje fiziološkog se ne preporučuju, jer tada Fe kompleks postaje manje stabilan i manje efikasan. Ne preporučuje se ni davanje ampule gvožđa direktno iz šprica u vensku liniju, jer se tako naglo daje veća količina Fe, što može dovesti do pojave neželjenih reakcija na gvožđe.

Kad god se pacijentu vrši nadoknada gvožđa poželjno je da mu se daju i dovoljne količine B i C vitamina. Naime, skoro svi vitamini B-grupe (Beviplex) su neophodni i za rast i sazrevanje eritrocita, a isto kao i C-vitamin pospešuju iskoristljivost slobodnog gvožđa i njegovu ugradnju u hemoglobin eritrocita.

Ciljne vrednosti parametara Fe prilikom lečenja gvožđem su:

1) serumski FERITIN: 200 – 500 μg/l

2) procenat saturacije transferina, TSAT : 30-40 %

3) procenat hipohromnih eritrocita, HRC < 2,5 %

4) koncentracija Hb u retikulocitima, CHr: 32 pg.

Ako pacijent ima utvrđeni nedostatak gvožđa, a već je počeo primati eritropoetin, da bi kod njega došlo do porasta hemoglobina sa 80 na 110 g/L, procenjuje se da treba primiti oko 10 ampula Fe-preparata, tj. oko 1000 mg gvožđa, tokom narednih 5-8 sedmica.

Posle dostizanja ciljnih vrednosti Hb (110 g/L) i ciljnih vrednosti Fe-parametara, procenjuje se da za održavanje tih vrednosti pacijent treba primati oko 10 ampula gvožđa tokom 3 meseca.

Praćenje (Monitoring) efikasnosti terapije:

U fazi nadgledanja (praćenja) efekata terapije gvožđem potrebno je sve navedene parametre statusa gvožđa kontrolisati:

Jednom u 2-6 meseci, za predijalizne bolesnike, sa HBI (I-IV stepen) i sa stabilnim vrednostima Hb, koji nisu na terapiji sa eritropoetinom;

Jednom u 1-2 meseca, za bolesnike koji primaju eritropoetinsku terapiju, ali ne još i Fe preparate.

Jednom u 1-3 meseca, za bolesnike  koji primaju i eritropoetin i Fe preparate.

Primena preparata Fe se mora obustaviti najmanje 7 dana pre provere parametara Fe statusa.

Vrednosti feritina veće od 800 μg/l i vrednosti saturacije transferina veće od 50% su kontraindikacije (zabrana) za dalju primenu preparata gvožđa.

Neželjene reakcije:

Najčešće neželjene reakcije na preparate gvožđa su alergijske reakcije. Alergijske reakcije mogu biti različitog intenziteta, od otežanog disanja, gušenja, crvenila u licu, pada pritiska, do bolova u grudima, skoka krvnog pritiska, ubrzanog rada srca, svraba, osipa, grčeva, a najteža vrsta alergije je tzv. anafilaksija, kada su neoophodne mere oživljavanja rada pluća i srca. Reakcije probavnog sistema smo već pominjali i to su najčešće: mučnina, bol u stomaku, proliv, povraćanje i metalni ukus u ustima. Preparati gvožđa koji se uzimaju na usta (per os) izazivaju crnu obojenost stolice (izmeta). Svaki preparat gvožđa može izazvati i trovanje gvožđem. Nema sigurnih podataka kod kojih doza počinju toksični (štetni) efekti gvožđa, zato se preporučuje davanje manjih količina gvožđa, ali redovnije, nego naglo nadoknađivati Fe velikim dozama. Koji su toksični efekti gvožđa? Brojni su. Preparati gvožđa podstiču aterosklerozu krvnih sudova, pogoršavaju upale, slabe funkciju leukocita, povisuju vrednosti šećera u krvi, povisuju vrednosti masnoća u krvi, a po nekim podacima podstiču i nastanak karcinoma (jetre, debelog creva i želuca).

Najčešća pitanja pacijenata:

Da li je moguće nadoknaditi nedostatak gvožđa uzimanjem određenih namirnica?

Zašto da ne, treba pokušati. Pod uslovom da tim namirnicama ne pogoršamo vrednosti fosfora i kalijuma u krvi. Pacijenti su sami pronašli da se određenom ishranom može značajno povisiti nivo Fe u krvi. U takve namirnice spadaju: konjsko meso, junetina, kupinovo vino, cvekla, borovnica, ribizla, preparati na bazi koprive, itd.itd.

Da li je bolji Venofer (Ferrovin) ili Ferrlecit?

U pogledu podnošljivosti i efikasnosti, nema nikakve značajne razlike, mada ima farmaceutski naručenih ispitivanja koja daju prednost jednom ili drugom leku. Ipak, istina je da su oba leka slične efikasnosti i slične (dobre) podnošljivosti, jer oba preparata sadrže jedinjenje gvožđa i šećera (glukoze ili saharoze), a ne dekstrana. Neželjene reakcije na ove lekove su vrlo retke i najčešće su posledica nepropisno brzog davanja injekcije leka, a ne alergije! Čest je slučaj da medicinski tehničari (sestre) u žurbi daju ampulu sa Fe-preparatom ili nerazređenu, ili nedovoljno razređenu, ili prebrzom infuzijom, ili lek stoji dugo u infuziji pre primene. Infuzija sa gvožđem se mora primeniti odmah, ali da ide sporo, najmanje 1 sat, i najčešće se daje pred kraj dijalize, iako se može dati i mnogo ranije (već u drugoj polovini HD), jer se lek ne uklanja dijalizom.

Da li se Fe-preparati trebaju davati pacijentima iako imaju visok Hemoglobin i/ili visok Feritin?

Ovo je često pitanje i među pacijentima i među lekarima, jer standardno najveći broj lekara ne daje preparate gvožđa pacijentima koji imaju normalne ili povišene Er (npr. preko 4 mil) i Hb (preko 130 g/L), a pogotovo ako imaju i povišen Feritin. (Činjenica je da i samo gvožđe, bez eritropoetina, može podstaći stvaranje još većeg broja Eritrocita).

Ipak, ako takav pacijent ima simptome kao što su: slabost, malaksalost, zaboravnost, nedostatak kondicije, nedostatak psihičke i fizičke energije (to su sve česti znaci nedostatka gvožđa), onda TREBA probno započeti davanje Fe-preparata pacijentu, i pored činjenice da ima Feritin i preko 800 ili preko 1000 μg/l. Ako posle primanja tih nekoliko ampula Fe-preparata pacijent oseti poboljšanje, to će nam biti najbolji dokaz da je on imao nedostatak dostupnog gvožđa, i pored velikih feritinskih rezervi, i pored nekih drugih (nepouzdanih) parametara o njegovom realnom stanju gvožđa u krvi.

Šta ako pacijent ima dokazani višak gvožđa u organizmu?

Povišene koncentracije gvožđa u organizmu su najčešće posledica brojnih transfuzija krvi, primljenih iz bilo kog razloga. Ponekad, uzrok može biti i bolest: hemohromatoza ili hemosideroza, gde postoji dokazani višak gvožđa u krvi i pojačano odlaganje Fe u tkiva i organe (zglobove, jetru, srce, kosti, itd).

Pored posebnih lekova (koji su i skupi i toksični), ovim pacijentima se rade terapijska puštanja krvi (flebotomije), u cilju smanjivanja nivoa gvožđa. Međutim, kada dijalizni pacijent ima višak gvožđa, iz bilo kog razloga (predoziranje Fe-preparata), a to znači povišeno Fe, Feritin i TSAT, onda je za njega najbolji lek: primena eritropoetina. Rekormon, Aranesp, Eprex i slični preparati eritropoetina će podstaći kostnu srž na proizvodnju eritrocita i na ugradnju viškova gvožđa u eritrocite. U jednom uglednom HD centru u Beogradu svim pacijentima koji imaju povišen Feritin daju duplu dozu C-vitamina (500 mg) venski, na kraju svake dijalize. Ima dokaza da se ovom terapijom smanjuju nivoi feritina i poboljšava iskoristljivost gvožđa.

.

DiaBloG – ST

.

.

.     .     .

.

.

Afera „Dialiks“ – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.

Sve tajne Freseniusa i korumpiranih činovnika u zdravstvu Srbije

Afera „Dialiks“ – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.

Poštovani čitaoci,

u nastavku na prethodne postove (link) donećemo vam još interesantnih, javnosti do sada nepoznatih, informacija o zakulisnim radnjama u oblasti hemodijalize, u kojima učestvuje menadžment Freseniusa u Srbiji, u saradnji sa lokalnim političarima i činovnicima u zdravstvu.

U  ogromnoj količini ovog „Dialiks“ materijala, zvanične email prepiske između rukovodećih ljudi Freseniusa u Srbiji, pokazaćemo vam samo deo dokumenata iz kojih se vide neke od brojnih mahinacija menadžera Freseniusa u Srbiji.

Da vam pamet stane, šta se sve radilo i radi u ovoj državi, a o trošku našeg RZZO i na uštrb naših pacijenata koji su upućivani u te privatne dijalizne centre.

Osim već započete priče o tome kako su menadžeri Freseniusa pritiskali svoje doktore da ne daju pacijentima ni antibiotike, ni druge lekove, niti kvalitetnije dijalizatore, prikazaćemo i mnoge druge nepodopštine koje su javnosti do sada bile nepoznate.

Od toga kako se vrše diverzije na sistemima reverzne osmoze u drugim centrima (da bi se pacijenti preusmerili u FMC dijalizne centre),

kako se ljubavnice vodećih menadžera postavljaju na odgovorna mesta u bolnicama i u kompaniji (a nemaju nikakvih sposobnosti za ta mesta),

kako se u FMC-u zapošljavaju sinovi vodećih ljudi kliničkih centara (jer su njihovi očevi forsirali nabavke od Freseniusa),

kako su potkupljeni profesori doneli Pravilnik da se u državnoj (javnoj) dijalizi ukinu ili smanje kvalitetni tretmani (hemodijafiltracijom), a da se isti dozvole samo kod privatnika,

kako su niskokvalitetne (low-flux) dijalize postale obavezne samo u državnim dijaliznim centrima, a ne i u Freseniusovim,

kako su se FMC dijalizne bolnice izborile da ne primaju uopšte hepatitis B pozitivne pacijente (pazite, još i biraju pacijente: žele samo mlađe i zdravije, a sve ostalo, staro, bolesno i B-hepatitisom zaraženo, treba da ostane u državnim centrima),

kako je doktor nateran da švercuje Stercid (opasnu hemikaliju) iz Republike Srpske u FMC-NBG, da bi na Novom Beogradu uništavali krvavi medicinski materijal i odlagali ga kao obični komunalni otpad,

kako su korumpirani činovnici RZZO-a naterali državne laboratorije kliničkih centara da besplatno rade analize donete krvi od bolesnika iz Freseniusovih dijaliza, jer u Fresenius centrima nema laboratorije,

kako su menadžeri Freseniusa pritisnuli lekare u Fresenius dijaliznim centrima u Novom Sadu i Novom Beogradu da nastave sa radom hemodijaliza, iako su mikrobiološki nalazi kvaliteta vode za hemodijalizu bili takvi da te bolnice nisu smele ni započeti sa radom,

kako su lekari u Fresenius bolnicama primetili da im ne valjaju Fresenius koncentrati koji se proizvode u Vršcu, da im svaki aparat i jonometar pokazuje drugačiju vrednost od one koja je zadata ili očekivana, i kako su i pored otkrivanja te afere morali da ućute, pod pretnjama otkaza i šikaniranja, a neki su naterani i da „sporazumno“ raskinu radni odnos i da pravdu potraže u redovnom sudskom postupku,

kako se sprovode klinička ispitivanja u freseniusovim dijaliznim centrima i koliko se to i kome plaća …

itd. itd.

Za početak, da nastavimo prethodnu priču o tome kako je Fresenius na sve načine izbegavao da na svoje pacijente troši antibiotike, vitamine, tablete kalcijum-karbonata i bilo kakve druge lekove. Menadžer A.D. otvoreno, pisanim naređenjima, distribuiranim preko email-pošte, vrši pritisak na lekare u Fresenius bolnicama da smanje potrošnju svih lekova, svih kvalitetnih dijalizatora, svega što iziskuje trošak, pa makar to bile i najjeftinije ampule (Bedoxin) ili tablete Kalcijum-karbonata. Odluke Danilovića i Slobodana Čurića su bile nemilosrdne: sve obolele pacijente šaljite u Domove zdravlja nek im tamo daju antibiotike i druge lekove, a u Fresenius bolnicama to ne treba sprovoditi.

Doktori zaposleni u Freseniusu, su međutim, shvatili da će se nezadovoljstvo pacijenata kojima uskrate lek, okrenuti protiv njih i da će oni, a ne menadžment, ispasti krivci, ako im neko od pacijenata umre.

Drugo, ni lekari iz Domova zdravlja nisu hteli dobrovoljno da učestvuju u toj prevari.

Evo jednog od dokaza da su se lekari iz primarne zaštite, iz Domova zdravlja, pobunili protiv FMC privatnika i njihovih zaštitnika iz RZZO, te su odbili da daju Longacef i druge antibiotike po nalozima lekara iz privatnih FMC bolnica. Naime, po zakonu, lekari Domova zdravlja (u ovom slučaju i njihova direktorka Dr Branka Čelemikić) ne mogu davati antibiotike pacijentima koji se već leče u BOLNICI! A Fresenius je svoje dijalizne centre registrovao kao Specijalne BOLNICE za hemodijalizu. Pa stvarno, zašto bi neko ko se već leči u bolnici, svraćao u Dom zdravlja da primi Longacef o trošku države. Da bi privatnik ostvario uštedu!?!

Iz ovog meila vidite da je glavna sestra FMC bolnice obavestila „poštovanog“ profesora R.H. (medicinskog direktora Freseniusa), da njihov zahtev za sastankom sa direktoricom doktorke koja je odbila da daje terapiju (Longacefom) pacijentima upućenim iz privatne Fresenius bolnice, neće ispasti povoljno za FMC, jer i direktorka misli isto što i ta doktorka.

Na spisku toga šta bolesnicima treba smanjiti ili uskratiti su ne samo lekovi, antibiotici, Bedoxin i C-vitamin, nego i svi kvalitetniji dijalizatori. AD otvoreno zahteva da se kao najveći dijalizator pacijentima može staviti F-70 dijalizator (jer mu je ista cena kao i osnovnom: F60 dijalizatoru), a neki doktori se usudili da pacijentima stave čak 45% kvalitetnih i efikasnih dijalizatora, većih od F70! (Kao što su npr. F-80 ili F-100). Zamislite samo, takvo pisano naređenje lekarima. Pa gde to ima? Evo dokaza:

U sledećim dokumentima vidite da FMC menadžer (A.D.), zaklonjen iza dozvola svog glavnog doktora (R.H.) sam naređuje lekarima bolnica u Novom Sadu i Beogradu, da ukinu i one najjeftinije lekove i da nastoje da pacijentima ne daju ništa!

Zatim se isto ponašanje AD-a ponavlja i kada su u pitanju lekari Fresenius bolnice u Beogradu, u Dragačevskoj ulici br. 11, i njima ekonomista naređuje šta mogu, a šta ne mogu davati, i traži odgovornost za one koji daju čak i fiziološki (najjeftiniji) rastvor.

Šta mogu lekari i drugi medicinari u FMC bolnicama da rade u takvim situacijama? Kada im onaj ko nema nikakvu medicinsku odgovornost naređuje koga i čime smeju da leče? Pa, ne mogu praktično ništa. Ili, će prihvatiti pravila igre: a to je slepa poslušnost i pokornost menadžerima, ili će napustiti tu firmu. Mnogi su jadni, pokušavali da se opravdavaju i da iznose medicinske i etičke argumente u svoju odbranu. Evo, npr. kako lekar iz Fresenius bolnice N.Beograd objašnjava šefovima kome su i zašto ipak morali davati te antibiotike, zbog kojih ih kažnjavaju:

Ipak, i unutar FMC bilo je slučajeva kada su Freseniusovi doktori pokušali da ukažu svom Glavnom medicinskom direktoru (R.Hrvačeviću), da su pritisci A.Danilovića na njih i mešanje u njihov rad neprimereni i nedopustivi. Evo šta je, u ime ostalih, napisao mu doktor iz Fresenius bolnice Novi Beograd:

Naravno, kao što se moglo i pretpostaviti, Glavni Freseniusov doktor (R.H) je stao na stranu svog šefa (AD-a) i izdao svoje kolege. Pare i vlast su čudo. Etika i briga o pacijentima, ili solidarnost sa kolegama lekarima, ta gde to ima? Uz priznanje da su tzv. gubici bolnice samo prividni, jer 70% troškova otpada na materijal koji je isto Freseniusov (a oni sami znaju da su te cene Freseniusa mnogo manje), taj glavni doktor napisa kolegama da vode računa o tome zašto su dobili tako velike plate, te da ako ne pristaju na takve odnose mogu da idu u svoju staru državnu bolnicu, o čijim rukovodiocima on ima najnegativnije mišljenje. Evo dokaza:

U daljem razvoju događaja, videćete da doktor koji se usudio da se usprotivi takvom poimanju medicine i etike, nije naravno mogao ostati u njihovom Freseniusu, ali da na ovom mestu ipak zastanemo i da pogledamo ono što bi sve nas kao pacijente trebalo mnogo više da interesuje:

Šta se desilo sa pacijentima koji su primali antibiotike i zbog čije terapije je taj doktor bio prisiljen da napusti Fresenius.

Prema našem insajderu iz Freseniusa, u vreme pisanja ovog teksta, 3/4 tih pacijenata su …

Da, kao što pretpostavljate:

Oni su već dobili datum.

Da, onaj drugi.

.

DiaLeaks – 2013

nastaviće se …

.

.

.

 

.

.     .     .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.        Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine    Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?    Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa    Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!      Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno     Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi     Da li će opet sve ostati Među nama?

.

Kuda nas vode kočije bele

Sertifikovan, Licenciran i Registrovan,

vaše je samo da pozovete …

Bez reči.

.

.    .    .

.

.

Donel Batista: jedna tužna priča o ljubavi, bubregu i odbacivanju

Na predlog ženskog dela redakcije ovog bloga, za ove letnje dane donosimo vam jednu neobičnu i tužnu ljubavnu priču.

Gospođa Donel Batista (Dawnell Batista) je bila na stranicama svih vodećih tabloida Amerike. Ona se našla u sred nečega što će od sada biti poznato kao ‘bubrežni razvod’.

Ovo je priča o toj neverovatnoj ženi, koja je izdata i od strane svog tela i od strane svog muža.

Njen razvod od  Dr Ričarda Batiste je bio vrlo bolan, razvlačio se četiri godine, i u tom periodu ona je bila najviše zabrinuta za svoju decu.

Ali baš kad je njihovo suđenje trebalo da počne, taj hirurg je podigao ulog. Njegov advokat,  Barbara Dominik, izjavila je da je Dr Batista svojoj supruzi Donel svojevremeno donirao bubreg i da ga sada želi nazad – ili da mu ona isplati protivvrednost od 1,5 miliona dolara. Preko noći cela zemlja je bila prekrivena medijskim prikazima tog neobičnog razvoda. Dr Batista je bio gost i kod Lerija Kinga u njegovom šou programu.

‘Sada su paparaci ispred moje kuće’ kaže Donel tužno. ‘Moja deca se plaše da se istuširaju u kupatilu iz straha da će biti uslikani kroz prozor i da će te slike osvanuti u medijima’.

To je rijaliti šou u kojem nije želela da bude, ali takođe ne želi ni da ono što ona tvrdi da su laži, da to bude prošireno po celom svetu, bez demantija.

Imala je tri transplantacije bubrega i duplu mastektomiju (odstranjivanje dojki). Ima troje dece i vratila se svom poslu medicinske sestre. Šta reći o takvoj ženi? Mislite li da nije jaka?

Kako je sve počelo?

‘To nije bio srećan brak od početka’ kaže Donel, obučena u skromnu rolku sa blejzerom.

‘Ali i dalje smo bili zajedno. Uvek se nadate promeni. Uvek se nadate da će se stvari promeniti na bolje.’

Nije bilo suđeno. Tačka preokreta, ona kaže, je bila jedne noći u junu pre četiri godine kada joj je telefon zazvonio.

Kako ona kaže, provela je popodne u dugoj sesiji bračnog savetovanja sa mužem, iako se osećala slabo zbog operacije i iako je bila i dalje u zavojima i vezana.

‘Moram da izađem odavde’ njen muž je rekao, izašavši iznenada nakon terapije. ‘Iznerviran sam.’

Bilo je prošlo samo nekoliko dana kako su joj doktori otvarali grudi, da bi se izvadili ekspanderi koje hirurzi ubacuju nakon duple mastektomije. Ali je sada njeno srce bilo to koje će upravo primiti udarac.

Donel je podigla slušalicu. Bio je to blizak prijatelj.

‘U restoranu sam.’ prijatelj reče. ‘Ričard ti je ovde. Sa nekom mladom ženom.’

Donelini prijatelji razleteli su se u akciju poput neke JSO jedinice. Dvoje je otišlo do njene kuće; jedan da prati njeno troje dece, jedan da bude u kolima sa njom i jedan da nadgleda restoran.

Dok su stigli tamo, doktor i njegova pratilja napustili su restoran. Donelin drug ih je pratio, dajući Donel instrukcije. Donel je stigla do nepoznate joj kuće i ugledala je muževljev auto na prilazu kući. Bila je skoro ponoć i svetla su bila ugašena, ali je ona otišla do kuće i pozvonila.

Neka žena je otvorila vrata i Dr Batista je bio iza nje. Donel je pitala ženu da li zna da je taj oženjen. Nije znala, rekao joj je da je razveden. To nije bila istina – još.

Donel je podnela zahtev za razvod sledeće nedelje.

Veruje da je to bila božanska intervencija. ‘Ja sam duhovna osoba’, rekla je Donel. ‘Hvala Bogu da je moj prijatelj bio u tom restoranu’.

Dr Batista je imao tokom prethodnih godina ljubomorne izlive besa na Donel, jer je ona uprkos svim bitkama sa zdravljem, izgledala kao Sindi Kroford. Čeprkao je po njenim fiokama, njuškao i tražio dokaze da mu je neverna. Sumnjao je na njenog fizioterapeuta. Ona kaže da je uvek bila verna.

‘Znam svoju istinu’ rekla je.

Dr Batista je Leriju Kingu rekao da je povod za njegov razvod ‘neverstvo’. Nije rekao da je njegovo.

Donel se rasplače kad pomisli na to kako je publicitet uticao na njenu decu. Njena najstarija ćerka, pametna toliko da je preskočila jedan razred, je otišla na internet i prva stvar koju je videla bilo je lice njene majke. Ispod njega, neki bloger je napisao da bi Donel trebalo izmaskrirati skalpelom. Jer, zaboga: čovek joj dao bubreg, a ona ga ostavlja. Sme li se ostaviti čovek koji ti je dao život?

Ovo je par koji je učinio neverovatnu stvar zajedno. Kada je Donel 1999. saznala da je trudna sa trećim detetom, rečeno joj je da će njen bubreg, kojeg joj je donirala sestra, verovatno otkazati.

Prvu transplantaciju bubrega je imala još sa 13 godina, bubreg joj je tada donirao otac. Donel je u to vreme radila kao učiteljica katehizma nedeljom, nijednog trenutka nije ni pomislila da okonča trudnoću i bila je na neprestanim kontrolama.

Pričamo o ‘običnom heroju’. Iz treće trudnoće Donel je dala život dečaku, koji je bio prevremeno rođen i bio je na neonatalnoj intenzivnoj nezi nedeljama. Ali živ. Sada ima 9 godina i igra fudbal.

Zaista, kako su doktori i predviđali, tokom te treće trudnoće, sa Dr Batistom, Donel je izgubila (drugi) bubreg koji joj je dala sestra. Pružila je sina Dr Batisti, i on je njoj posle toga dao bubreg. Bio je to prelep, velikodušan čin. Ipak, on to sad koristi protiv nje, govoreći da želi protivvrednost od 1,5 miliona dolara, jer su u toku podele imovine.

Ima sve na svetu na čemu bi trebao da bude zahvalan, ipak, sreća mu je izostala.

Batistin advokat Barbara Dominik, u sudu izgleda kao pitbul terijer koji se bori za svog gazdu. Kaže da je Dr Batista gradio sebe ni iz čega. Prvi Amerikanac u svojoj generaciji, prošao je kroz Kornvel medicinsku školu i postao vaskularni hirurg. Oženio se sa medicinskom sestrom Donel, koju je upoznao kao stažerku u istoj bolnici. Sada ima 49 godina i razvodi se od te iste žene (44 godine) kojoj je dao svoj bubreg, jer joj je prethodni bubreg otkazao dok je nosila njegovo dete. Sudski proces traje već 4 godine. Dr Batista je ogorčen, hoda okolo po medijima i priča svoju priču. Kako je on toj ženi dao život, a ona ga gleda kao smeće.

U sudu Donel i Ričard Batista sede na suprotnim krajevima sudnice, ne govore međusobno i ne gledaju jedno drugog uopšte. Dr Batista ne izgleda nimalo oštećen time što ima samo jedan bubreg. Ali on ne može da podnese pomisao da žena koja ga odbacuje, čini to sa njegovim, zdravim, bubregom u sebi. ’Možete li zamisliti išta bolnije od saznanja da vaš organ održava u životu onoga ko vam otima decu. Šta reći?

Imao je lepu, pametnu ženu i ima tri prelepa deteta koja žele da obnove odnos sa njim. Ali on ne može da savlada bes i nađe se na pola puta sa njima.

Dr Batista je rekao Kingu da više od svega želi da vidi svoju decu. Doktor je rekao da je Donel ‘otrovala’ njihove umove protiv njega.

‘Nije uradila ništa tog tipa’ rekao je Donelin advokat  Daglas Rotkopf, specijalista za porodična prava. ’Bubreg nije materijalno dobro i ne podleže podeli imetka’- kaže on. Na muževljev zahtev za odštetu, gleda podsmešljivo. Kaže da su mu šanse nikakve.

Dr Batista tvrdi da se oseća oštećenim i u rasporedu koji je dobio za kontakt sa decom.

Deca su najveće žrtve i ovog razvoda.

‘Imamo ćerku tinejdžera koja je u srednjoj školi, drugu ćerku koja je skoro u sredini osnovne i dečaka koji je u osnovnoj školi’ kaže Donel.

‘Bogu hvala, veoma su aktivni, zauzeti, školom i sportom. Imaju različita interesovanja, različite aktivnosti. Teško je za njih da obustave sve i da svo troje naprave jedan blok vremena za nešto što bi im svima bilo interesantno, u periodu kada po nalogu suda moraju da budu kod oca’.

Na kraju, evo šta reći.

Hej, doktore, nije to ništa lično. Svi prođemo kroz to.

Dr Batista je poznat po tome što postane nervozan čim pokupi decu. I uvek ih vraća 15 minuta kasnije.

Neki to zovu ‘mačo’ tendencijom. Ako je to tačno, to bi oštetilo sav njegov imidž: otac je gospodar, imidž koji je forsirao iz prethodnih generacija.

Dr Batista kaže da je pre svih ovih dešavanja oko razvoda, dakle pre četiri godine, bio otac 24 časa dnevno, 7 dana u nedelji.

Možda je čitao svojoj deci čudesnu knjigu  doktora Seusa (Dr. Seuss) ‘Da li sam Vam ikada rekao koliko ste srećni?’,  koja nas sve poučava da brojimo blagoslove i nastavimo sa životom.

Ako ne, trebalo bi da je proveri.

Doktore, počni da se lečiš.

.

Joanna Molloy, NYDailyNews.com

jmolloy@nydailynews.com

(engleski original teksta je na: http://www.nydailynews.com/new-york/dawnell-batista-wife-center-kidney-case-breakup-finally-tells-dramatic-story-news-article-1.423771)

(prevod: N.V.)

.

.

.     .     .

.

.

 

Gvožđe, Transferin, Feritin – kako ih regulisati i zašto su nam uopšte bitni – I deo

Evo, za svoje verne sledbenike DiaBloG donosi nova stručna razjašnjenja: sve što ste oduvek želeli da znate o gvožđu, a niste znali ili imali koga da pitate!

 Gvožđe, Transferin, Feritin – kako ih regulisati i zašto su nam uopšte bitni

originalni tekst doktora iz našeg Stručnog Tima:

Gvožđe ili Željezo, (latinski: Ferrum), u hemiji se označava sa Fe, je veoma bitno za život svakog živog bića.

Zašto je gvožđe bitno?

Gvožđe je bitno jer je ono suštinski (esencijalni) element svih živih ćelija.

Fe je sastavni deo mnogih važnih proteina: na primer hemoglobina (najvažnije belančevine crvenih krvnih zrnaca), mioglobina (proteina koji je glavni deo svih mišića), mnogih enzima (citohroma, katalaze, itd).

Fe je ključno za snabdevanje tkiva kiseonikom (oksigenaciju), a bez kiseonika nema ni života. Važno je i za mentalne sposobnosti, za pamćenje, za regulaciju telesne temperature, itd.itd.

Gvožđe je neophodno za funkcionisanje svih mišića, za kretanje i za sve fizičke napore.

Osim za funkcionisanje crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) gvožđe je neophodno i za funkcionisanje belih krvnih zrnaca (neutrofila).

Mnogi znaci bolesti koju doktori zovu „anemija“ ili „malokrvnost“, zapravo su znaci nedostatka gvožđa u organizmu, a ne malog broja krvnih zrnaca, mada ovi problemi mogu biti i udruženi.

Ukratko, za svaku metaboličku aktivnost (izgradnju ili razgradnju), u svakoj živoj (biljnoj ili životinjskoj) ćeliji, neophodno je gvožđe.

Zašto je gvožđe bitno za bolesnike na hemodijalizi i bolesnike sa oslabljenom funkcijom bubrega?

Zato što svi bolesnici na hemodijalizi ili imaju nedostatak gvožđa ili će ga imati.

Istraživanja pokazuju da pacijenti sa bubrežnom slabošću, u vreme kada započinju hemodijalizu, još i imaju solidnu krvnu sliku, tj. 65% njih ima hemoglobin oko 110 g/L, ali ni pola od njih nema dovoljno gvožđa u organizmu. Sa započinjanjem hemodijalize situacija sa Fe se još i pogoršava.

Zašto bolesnici na hemodijalizi imaju nedostatak gvožđa?

Dva su razloga za to.

1. nedovoljno je unošenje gvožđa, resorpcija ili otpuštanje
2. povećani su gubici i potrebe za gvožđem

Zašto je nedovoljno unošenje gvožđa? Pa, zbog dijete. Svim bubrežnim bolesnicima se ograničavaju namirnice tipa: meso, džigerica, jaja, ribe, voće, povrće, vino, itd. Ta ograničenja su doduše nametnuta radi smanjenja unosa fosfora i kalijuma, ali je činjenica da takva dijeta smanjuje i unos gvožđa.

A zašto dijalizni pacijenti imaju nedovoljnu resorpciju gvožđa u probavnom traktu? Pa zato što većina njih uzima kalcijum-karbonat ili druge lekove-vezivače fosfata, ili lekove „protiv kiseline u želucu“ (Ranisan i slične) i još mnogo drugih lekova, koji svi ometaju resorpciju gvožđa iz creva u krvotok.

A pacijenti koji su na dijalizi zbog dijabetesa, imaju dodatni problem jer dijabetes sam po sebi slabi i usporava rad želuca i creva, pa je resorpcija Fe kod njih i gora. Gvožđe često nedostaje kod pothranjenih bolesnika (malnutricija), kod hroničnih alkoholičara (oštećenja jetre) i kod mnogih drugih oboljenja.

Zašto dijalizni pacijenti imaju povećane gubitke gvožđa? Povećani gubici gvožđa su najčešće posledica čestih uzimanja krvi za raznorazne analize, zatim zbog gubitaka krvi u dijaliznim linijama i komorama, bilo zbog neadekvatnog vraćanja krvi na kraju dijalize, bilo zbog tromboziranja u kapilarima dijalizatora zbog nedovoljne heparinizacije. U proseku dijalizni pacijent izgubi oko 2-3 grama gvožđa godišnje. Dijalizni pacijenti gube gvožđe i primetnim ili neprimetnim krvarenjima (na primer iz želuca, iz šuljeva, iz crevnih divertikula), tokom operacija pravljenja fistula ili odstranjivanja paratiroidnih žlezda, itd. Pacijentkinje na dijalizi mogu da gube krv i gvožđe redovnim mesečnim ciklusima ili neredovnim tzv. materičnim krvarenjima drugih uzroka.

Normalno su potrebe organizma za gvožđem oko 20 mg dnevno i to se gvožđe uglavnom dobija iz procesa razgradnje starih eritrocita.

Potrebe za gvožđem su povećane kod svih dijaliznih pacijenata (u odnosu na ostale), zbog primanja eritropoetina (Aranesp, Rekormon, Eprex,  Eqralis, itd), injekcija koje podstiču rast i stvaranje crvenih krvnih zrnaca u kostnoj srži. Intenzivni napori i trudnoća takođe povećavaju potrebe za gvožđem.

Rezervi gvožđa ponekad u organizmu može biti i dovoljno (čak i previše), ali da gvožđa opet ne bude na raspolaganju ćelijama (posebno eritrocitima) – onda kažemo da postoji blokada otpuštanja gvožđa, a za tu blokadu postoji više uzroka: nekada je to infekcija (skrivena ili neskrivena), hepcidin (inhibitor resorpcije i otpuštanja gvožđa), i dr. faktori.

Nedostatak gvožđa u dijaliznih bolesnika je posebno značajan zato što bez normalizacije nivoa gvožđa nema šanse da uspe lečenje anemije (slabokrvnosti) eritropoetinom. Obzirom da je eritropoetin bio i ostao skup lek (8% cene dijalize), suludo je davati eritropoetin pacijentima koji nemaju dovoljnu količinu gvožđa, odnosno: to je najčešće bacanje para.

Nažalost, u većini naših centara za dijalizu lakše nabavljaju i daju skuplje lekove (eritropoetine), nego jeftinije preparate gvožđa i vitamina, bez kojih ni oni skupi neće delovati.

U 90% svih slučajeva slabog efekta eritropoetina (tzv. rezistencije ili nereagovanja na terapiju eritropoetinom), uzrok je nedostatak gvožđa. Istraživanja pokazuju da bi se doze (skupog) eritropoetina mogle smanjiti i za 45%, kada bi doktori pacijentima prvo nadoknadili manjak gvožđa.

Distribucija gvožđa u organizmu:

U organizmu se gvožđe najvećim delom (67%) nalazi u krvi, kao deo crvenih krvnih zrnaca (eritrocita), tačnije belančevine u eritrocitima zvane hemoglobin. Oko 29% gvožđa se nalazi u tkivima pohranjeno kao rezerva, takozvani feritin, odakle se postepeno oslobađa, kada postoje potrebe za gvožđem. Vrlo malo gvožđa se nalazi između ova dva oblika, a to je oko 1% gvožđa, koje se nađe u međućelijskoj tečnosti.

Kako utvrđujemo status gvožđa u organizmu?

Najčešće to činimo laboratorijskim određivanjem u krvi nivoa: gvožđa (Fe), Transferina i Feritina.

Idealan pokazatelj statusa Fe u bolesnika na HD, trebao bi da nam omogući tačnu procenu količine Fe

kojom će se postizati ciljni hemoglobin (Hb) kao i da nam tačno signalizira kada postoji višak Fe u organizmu. Kako to već priznaše i brojni eksperti, ne postoji nažalost test koji bi ispunio bar jedan od ova dva uslova (“Unfortunately, no test  exists which accomplishes either of these goals”).

Direktno određivanje gvožđa u krvi (Fe) je najmanje pouzdan pokazatelj statusa gvožđa. Zašto? Zato što je to aktuelan podatak, a taj nivo gvožđa se dnevno menja nebrojeno puta i to vrlo značajno. Takve varijacije (17-70%) su najčešće vezane za određena stanja i vrstu obroka.

Transferin je druga (isto slaba) karika u proceni statusa Fe na HD. Pri tome često pojam Transferin koristimo i kao TIBC  (engl.Total Iron Binding Capacity), tj. u prevodu: Ukupni kapacitet za vezivanje gvožđa). Da li su Transferin i TIBC jedno te isto? U suštini, (u praksi): jesu. Preciznije govoreći, radi se o dve metode određivanja (RIA za Tranferin, a non-RIA za TIBC), a matematički kada imate vrednost r = +0,96 te dve stvari su skoro iste, mada postoji i precizna formula za konverziju iz jednih u druge jedinice.

Ipak, glavni nedostatak testova Transferina u proceni statusa Fe na HD, jeste njegova podložnost drugim uticajima i stanjima, koja bi morali, na neki način, isključiti. Naime, slabija ishrana, pothranjenost (tzv. malnutricija) dovode do nižeg nivoa Transferina. Dalje, stresovi, infekcije ili inflamacije, takođe smanjuju nivo transferina u krvi. Razlike između laboratorija, pri određivanju Transferina iz istog uzorka krvi su prevelike. A tu su takođe i vrlo velike dnevne varijacije Transferina u krvi, slično kao i kod aktuelnog Fe. Zato se umesto samom Transferinu, više veruje jednoj formuli, koju zovemo: TSAT (Transferin Saturacija) ili tačnije, to je: „procenat zasićenja (saturacije) transferina gvožđem“ taj se procenat dobija po formuli: x 100

TSAT = Fe/TIBC (normalna vrednost je 0,25 tj. 25%)

Procenat ili Indeks saturacije Transferina gvožđem, je dakle obična formula, odnos serumskog Fe i Transferina, i služi nam kao pokazatelj statusa zasićenosti Transferina gvožđem, pa sve što vredi za ograničenu tačnost testova Transferina, vredi i za %TSAT (o kolebljivosti aktuelnog serumskog Fe, da se i ne govori).

Tako, npr., ako je zbog nekog dodatnog stanja kod dijaliznog pacijenta (upala, telesna iscrpljenost) Transferin bio nizak, dobićemo lažno viši indeks saturacije transferina gvožđem i u terapijskom odlučivanju doktori će mu možda, izostaviti primenu Fe, iako pacijentu nedostaje gvožđe.

Obrnuto, ako je Fe nisko ili je npr. nivo Transferina ili TIBC visok, zbog blokade RES (retikulo-endotelnog sistema), onda zavarani niskim %TSAT lekari će mu možda u terapiji dati gvožđe, kojeg pacijent npr. ima, možda i u suvišku.

Feritin je treći i neizostavni pokazatelj statusa gvožđa u organizmu, ali isto ne baš idealan. Feritin se stvara u jetri i predstavlja rezervno gvožđe u tkivima (depo). Nažalost, ni Feritin nije precizan pokazatelj statusa Fe u organizmu, ali, za razliku od transferina, inflamacija i pothranjenost, povećavaju nivo Feritina. Na Feritin utiču i brojni drugi faktori: prisustvo nekih tumora i karcinoma (neuroblastom, karcinomi bubrega, pluća, grkljana, dojke, Hodgkinov limfom), pušenje, bronhitis, oboljenja jetre (hepatitisi Bi C), reumatoidni artritis, itd.itd. Postoji nekoliko, dobro sprovedenih istraživanja, kojima je dokazana udruženost povećane smrtnosti i hronično povišenog nivoa serumskog feritina.

Ono što je manje jasno jeste da li povišen nivo serumskog feritina podstiče inflamaciju, ili inflamacija dovodi do porasta nivoa serumskog feritina, ili su oba procesa isprepletena i udružena..

Osetljivost (senzitivnost) i specifičnost testova za utvrđivanje statusa gvožđa u organizmu:

Senzitivnost nekog testa je procenat, npr. stvarno bolesnih u odnosu na sve bolesne (stvarno bolesne i lažno zdrave) osobe, a Specifičnost nekog testa je procenat npr. stvarno zdravih u odnosu na sve zdrave (stvarno zdrave i lažno bolesne) osobe. Na slajdu u prilogu su date vrednosti specifičnosti i osetljivosti ovih testova.

U slučajevima Feritina i TSAT, kao kontrolni parametar, zlatni standard, obično se uzima biopsija kostne srži, ili terapijski odgovor na primenu Fe.

Dr Kalantar-Zadeh za Feritin reče sledeće:  „Kada je Feritin visok, mi smo u mraku, ne znamo zašto je to tako, ali ako je nizak, onda su nam tu testovi vrlo specifični, ali nisu senzitivni“. (“when it is high, we are blind, but if it is low – it is very specific but not sensitive”) . Ukratko: kad je feritin nizak, onda je sigurno da Fe treba nadoknađivati, a kada je visok, treba proveriti da to nije zbog nečeg drugog.

Noviji pokazatelji statusa gvožđa u organizmu:

1. Procenat Hipohromnih eritrocita (HRC)

Rekli smo da je Hemoglobin vrsta belančevine, pigment, koji eritrocitu daje funkciju i boju (crvenu boju krvi). Eritrociti koji imaju manji sadržaj hemoglobina su slabije obojeni (hipohromni), bledi, što je dokaz da imaju sadržaj hemoglobina manji od 28 g/dl. Normalno, je u ljudskoj krvi manje od 2,5% takvih bledih eritrocita. Ako ih ima više od 10% smatra se da je to jasan pokazatelj nedostatka gvožđa u organizmu pacijenta. Ipak, ako uzorak krvi duže stoji, na primer preko 3 časa, eritrociti bubre i dobija se lažno niža vrednost njihove obojenosti, odnosno raste procenat hipohromnih Er.

2. Nivo Hemoglobina u Retikulocitima (CHr)

Šta nam omogućava ovaj test gvožđa? CHr nam omogućava direktnu, fotografsku proveru, da li se i koliko Fe ugrađuje u prethodnike hemoglobina, retikulocitne ćelije. Jednostavno, ako ste vi danas u manjku sa gvožđem, sutra će vaš CHr biti nizak! I obrnuto, ako ste zbog manjka gvožđa, danas počeli sa nadoknadnom terapijom preparatom Fe, Za 48 časova vaš CHr će biti veći!

Na slici u prilogu vidimo gde se i kako se na liniji sazrevanja Eritrocita vrši ugradnja gvožđa. Prvo se aktivira eritropoetin, još u prvih 10-20 dana sazrevanja Er, a oko 21. dana sazrevanja eritrocita, u njega se ugrađuje gvožđe i on izlazi iz kostne srži u cirkulaciju (u krv), kao mladi Er oblik: retikulocit. U takvim, jedarnim formama eritrocita, određuje se CHr. Praktično, za CHr nema dozvoljenog i nedozvoljenog intervala, CHr pokazuje trenutno stanje sa Fe: ili ga imate ili ga nemate, ili se ugradilo ili nedostaje!

U više različitih istraživanja spominju se, kao optimalne, različite vrednosti CHr. Ipak, većina autora se slaže da manje od 25 pg po ćeliji, predstavlja jasan dokaz nedostatka Fe, a neki preporučuju i proveru odnosa dva hemoglobina, retikulocitnog i Eritrocitnog. Ali, kao što su vrednosti Feritina (<100) i TSAT (<20%) za deficit  Fe samo teoretski postavljene (“opinion-based cutoffs, not evidence based” – A.Nissenson), tako i za CHr (“29-32”) nije lako dokazati graničnu tačku između deficita i normalnog sadržaja Fe. Neka stanja, kao makrocitoza (uvećanje MCV eritrocita na preko 100 fL) daju lažno veće vrednosti CHr.

Vrste nedostatka gvožđa:

Kada gvožđa nedostaje, uobičajilo se govoriti o:

Apsolutnom nedostatku Fe (nema ga ni u rezervi), ili

Funkcionalnom nedostatku Fe (ima ga u rezervi, ali su potrebe bile prekomerne pa je u nedostatku)

Znači, pokazatelji apsolutnog nedostatka gvožđa su TSAT manja od 20% i nivo Feritina manji od 100 ng/ml (za predijalizne i CAPD bolesnike, a manji od 200 ng/ml za dijalizne bolesnike). Obzirom da hronična bubrežna slabost i dijalizni tretman, sami po sebi podrazumevaju osnovu za postojanje inflamatornog stanja, uzete su granične vrednosti feritina koje su znatno veće nego kod zdravih osoba (30 ng/ml).

Kod funkcionalnog nedostatka (deficijencije) gvožđa vrednosti Feritina su veće od 200 ng/ml, a TSAT je manja od 20%. U osnovi funkcionalne deficijencije gvožđa je obično velika potrošnja (EpO th) ili nedostupnost, odnosno blokada gvožđa koje postoji u tkivnim rezervama (depoima). U takvim situacijama organizam ne može da mobiliše Fe iz tih tkivnih depoa u jetri (i drugim retikuloendotelnim tkivima) i učini to gvožđe dostupnim za ugradnju u eritrocite (crvena krvna zrnca), iako postoji izražena potreba za Fe. Sa terapijskog aspekta važno je razlikovati funkcionalni nedostatak Fe (koji obično nestaje posle davanja adekvatnih doza Fe), od upalne (inflamatorne) blokade oslobađanja Fe iz feritinskih rezervi (koja neće nestati nakon primene Fe, nego tek posle izlečenja upalnog procesa). Inflamatorna blokada dostupnosti gvožđa je drugi najčešći uzrok slabog uspeha lečenja anemije eritropoetinskim preparatima i na nju treba misliti kad god se govori o otpornosti (rezistenciji) anemije na visoke doze eritropoetina.

Ciljne vrednosti:

Koje su to optimalne vrednosti Feritina i Transferina (odn. saturacije transferina)?

U evropskom terapijskom vodiču stoji: Feritin: 200 – 500 μg/ml;  TSAT-Transferin Saturacija:  30 – 40 %.

U američkom terapijskom vodiču su malo šire granice optimalnog intervala:

Feritin: 100 – 800 μg/ml; TSAT – Transferin Saturacija: 20 – 50 %.

Očigledno, ove razlike su više formalne, te se može reći da su saturacija od 30% i Feritin od 500 μg/ml idealni za većinu naših pacijenata.

.

U nastavku ovog teksta, da biste saznali sve o lečenju gvožđem, kliknite ovde … 

.

.