Saglasnost više nije pretpostavljena

A za dalje ćemo da vidimo

Poštovani čitaoci,

o temi pretpostavljene saglasnosti za doniranje organa, otvorila se velika diskusija, pre, tokom i posle usvajanja novog Zakona o transplantaciji. Niko od diskutanata nije dovodio u pitanje dobru nameru predlagača Zakona, a to je, pretpostavljamo, želja da se popravi situacija u oblasti lečenja transplantacijom. Takođe, skoro nijedan diskutant nije dovodio u pitanje potrebu da se pomogne ljudima kojima je ova vrsta lečenja neophodna.

Ali, retko ste u našoj dnevnoj i drugoj, kiosknoj, štampi, mogli pronaći reči upozorenja, reči da Zakon sam po sebi, teško da će moći rešiti sve probleme koji postoje, barem kad su u pitanju ljudi čiji bubrezi ne funkcionišu.

Interesantno, dijalizna populacija se nije mnogo uključivala u diskusiju niti u donošenje samog Zakona. Ako ne računamo one dijalizne pacijente koji su za svoj angažman u promociji Transplantacije dobili solidne (devizne) honorare, drugi pojedinci i udruženja nisu se previše isticali (bar ne kao u organizaciji Igara, Kongresa i sličnih lukrativnih im aktivnosti).

Da li je u pitanju već poznata Apatija dijaliznih pacijenata (koja mnogima i odgovara, da ne kažemo da je proizvode) ili je u pitanju dobra procena da Zakon sam po sebi teško da će poboljšati položaj dijaliznih bolesnika, ali u inicijativama i komentarima, vezanim za pomenuti Zakon, ne videsmo na delu poznate Večite Predsednike Udruženja Dijaliznih Pacijenata, kojih ima kao gljiva posle kiše.

Zašto sve u vezi Pretpostavljene Saglasnosti nije baš sasvim ružičasto, ne verujemo da će pacijentima iko od medicinara reći ni u bolnicama i dijaliznim centrima, pri  vizitama ili pregledima. Zato smo u prošlom postu preneli mišljenje jedne jedine doktorke koja je javno istupila sa argumentima koje verujemo, do sada, niste mogli nigde zvanično čuti.

Bilo je i komentara da ovo zapravo i nije Zakon o pretpostavljenoj saglasnosti, jer tek sada će mišljenje porodice i familije postati presudno. Bilo je i komentara da će nametanje Zakona o pretpostavljenoj saglasnosti zemlji kao što je naša, imati samo kontra-efekte.

Uglavnom, saglasnost više nije pretpostavljena, nego je podrazumevana. Zakonski: obavezna, osim u slučajevima koji su propisani Zakonom. A šta će biti dalje, ostaje da se vidi …

Iako je Zakon usvojen, prenosimo vam još 2 diskusije vezane za ovaj Zakon, za koje takođe verujemo da ih do  sada niste čuli ni videli, a bilo je i zaista impresivnih komentara ispod tih tekstova, tako da vam dajemo i linkove ka svakom od sajtova na kojim su objavljeni, kako biste se mogli do tančina upoznati sa svim aspektima u vezi Zakona o pretpostavljenoj saglasnosti.

.     .     .

Слободан Антонић: Чија су наша тела?

Противљење законски обавезној вакцинацији не значи аутоматски и придруживање противницима сваке вакцине, као што ни противљење законској одредби о универзалном донаторству не значи и одбијање медицинског значаја трансплантације као средства спасавања живота

У својој прошлој колумни (овде) отворио сам питање опасности од колонијалне експропријације наше деце, тачније, од експропријације њиховог васпитања и здравља, у вези с чим се родитељи све мање питају, а све више се пита овдашња власт која послушно следи налоге транснационалних (глобалистичких, колонијалних) структура.

Сада бих рекао коју реч и о колонијалној експропријацији наших тела – што је очигледно део истог обрасца. Реч је о најављеном изгласавању нове верзије Закона о трансплантацији.

Предвиђене новине објаснио је др Миленко Стојковић, члан Kомисије за трансплантацију Владе Србије (овде). „Нови закон подразумева прелазак на претпостављену сагласност донорства. Претпостављена сагласност значи да смо сви сагласни да будемо донори органа. Онај ко не жели да донира органе након смрти мораће да се пријави у општину или у суд и да потпише формулар. Постојаће база података у МУП-у у којој ће уз свачије име стајати податак да ли је одбио да буде донор“.

Дакле, новим законом сваки мушкарац, жена или дете у Србији аутоматски постају извор органа за трансплантацију – ако неко то не жели, мораће да дâ изјаву у суду и, као такав, да буде регистрован у полицији. Репресивност овако замишљеног закона заиста је фасцинантна.

Наравно да је добровољно донаторство органа нешто што је хумано и друштвено пожељно. Премного људи у Србији чека на пресађивање органа и свака врста помоћи тим људима је добродошла. Не могу да се не дивим новинарки Маријани Милосављевић која је својој оболелој колегиници из редакције дала бубрег.

Али, откуда идеја да се у Србији, уз обавезно вакцинисање, сада уводи и обавезно донирање органа? Реч је о методи прикупљања органа за трансплантацију коју критикују и људи из саме струке.

Сајмон Бремхол, консултант за трансплантацију јетре у Болници краљице Елизабете (Нотингем) пише (овде): „Известан број земаља има систем претпостављене сагласности, укључујући и Шпанију, али врло мало њих користи тај систем у пракси. У Шпанији је претпостављена сагласност била на снази десет година пре организационих промена (у едукацији и приступу пацијентима и њиховим породицама – С. А.) без икаквог ефекта на стопе донирања. У САД не постоји закон о претпостављеној сагласности. Шведска је прешла на претпостављену сагласност 1996. године, али и даље има веома ниске стопе донације органа, а покушај увођења претпостављене сагласности у Бразилу и Француској довело је до реакције против донирања органа“.

Заправо, указује Бремхол, „постоји уверење у делу лекарске професије да би увођење претпостављене сагласности могло да нанесе штету односу поверења између лекара који брину о пацијентима на крају живота и њихових породица (анкета чланова Друштва за интензивну негу, 2008)“. И заиста, породица тешко оболелог или повређеног пацијента мора да верује да ће лекар учинити све да спасе живот њиховог најмилијег, а не да се пита да ли лекар на болесника гледа као на могући извор органа за пресађивање.

Такође, упозорава Бремхол, ако за увођење претпостављене сагласности није претходно придобијена јавност тако што је успостављено чврсто поверење у ефикасност, лојалност и хуманост читавог здравственог система, онда „покушај да се уведе систем претпостављеног пристанка може изазвати анти-донаторско расположење, па чак и активну кампању против донаторства међу неким гласним групама“.

Ако у једној Британији, као што видимо, с великим опрезом приступају идеји (и пракси) законски претпостављеног донорства, откуда властима у Србији помисао да ће тако нешто да прође у земљи у којој не само да постоји раширено неповерење у здравствени систем већ у којој је лично министар здравља сумњичен за пословне везе с мафијом и називан „доктор смрт“ (видети више овде)?

Такође, шта значи одушевљена објава министра Лончара да је Србија „једногласно“ примљена у Евротрансплант, да је то „велики успех за Србију“ и да ће тако „наше здравство прво ући у ЕУ“ (овде)?  Евротрансплант нема везе са ЕУ, реч је о организацији која обухвата само осам земаља – Немачку и, практично, сателите (Немачка, Бенелукс, Хрватска, Мађарска, Аустрија и Словенија; видети овде). Министар је, дакле, јавност дезинформисао већ у првом кораку, као што је није обавестио ни какви су тачно услови „размене“ органа и услуга преко Евротранспланта? Зашто у тој организацији нису и друге велике европске земље – Француска, Шпанија, Италија или Британија и зашто је Евротрансплант, својевремено, напустила Швајцарска (овде)?

Видимо како не само премијер Вучић ургира да се у Србији што пре донесе нови закон о трансплантацији (овде) већ то чини и овдашњи немачки амбасадор Аксел Дитман, хвалећи учлањење Србије у Евротрансплант (овде). „Нажалост, потреба за органима је далеко већа од броја донора, не само у Србији него и у Немачкој“, рекао је том приликом Дитман, а генерални директор Хемофарма Роналд Зелингер, оценио је да ће доношењем предвиђеног Закона о трансплантацији „Србија постати боља и од Немачке“ (овде).

Боља од Немачке? Нашу јавност толико лажу, да је она с правом сумњичава. Ако се то зна, зашто се у области у којој има мало поверења у институције система уводе крајње репресивни закони, попут обавезне вакцинације и, сада, законски претпостављеног донаторства? Наши медији су пуни су извештаја о ценама људских органа на црном тржишту („600.000 евра за здраво срце, 300.000 евра за оба плућна крила, 150.000 евра за јетру, 150.000 евра за оба бубрега, 30.000 евра за кожу, 27.000 евра за две рожњаче, 7.000 евра за кости, 6.000 евра за лигаменте и зглобове“; овде; видети и овде). Но, уместо потпуног обавештења о Евротранспланту и о тачно предвиђеној процедури трансплантације органа, ми се суочавамо с појачањем законске репресије.

Не бих желео да будем схваћен погрешно: противљење законски обавезној вакцинацији не значи аутоматски и придруживање противницима сваке вакцине, као што ни противљење законској одредби о универзалном донаторству не значи и одбијање медицинског значаја трансплантације као средства спасавања живота.

Но, једна ствар је слободан избор, а друга законска присила да се нешто уради. Прво најчешће одликује слободне земље, а друго пре свега колоније.

Србија је номинално слободна земља. Зашто се онда наша власт понаша као колонијални управитељ?

(Објављено 24. јула 2018. на сајту „Стање ствари“, као обновљена верзија текста из априла 2017:

https://stanjestvari.com/2018/07/24/cija-su-nasa-tela/)

.     .     .

Софија Мандић: Поклон држави и зашто  је требало гласати против предложеног закона о даривању органа

Завршена је скупштинска расправа о Предлогу Закона о пресађивању људских органа и Предлогу Закона о људским ћелијама и ткивима. Представник предлагача закона, министар здравља Златибор Лончар, изјавио је да се новим решењима „системски уређује област донирања органа, ћелија и ткива у складу са европском регулативом“, као и да ће се тако „решити лоша пракса из прошлости и смањити листе чекања“. Говорећи о конкретним решењима, Лончар наводи да је кључна новина закона о пресађивању људских органа то што је „поједностављен поступак пристанка“, јер се свака пунолетна особа дефинише као потенцијални донор. На први поглед – нови закони ће нам донети само добро. Ко не би пожелео да систем пресађивања буде унапређен на начин на који наводи министар. Међутим, већ смо навикли да су лажи и полуистине главни адут владајућег режима. Због тога министрове речи не треба узимати здраво за готово.
Лончар је пропустио да објасни да „поједностављени пристанак“ сваке пунолетне особе о даривању органа заправо значи одсуство пристанка. Прецизније, означава претпоставку пристанка о даривању органа. Дакле, уколико се грађанин изричито не успротиви даривању органа током живота, или то не уради његова породица након његове смрти, подразумева се да су органи преминулих грађана Србије на располагању домаћем здравственом систему. Овакво решење је на више начина проблематично.

Почнимо од илузије о европским захтевима. Две директиве Уније на које се министарство позива заиста захтевају усклађивање у области пресађивања органа, пре свега када су у питању надлежност и надзор над пословима пресађивања, начин обележавања и преношења органа, услови у којима се врши пресађивање и слично. Међутим, у делу у коме се од Србије заиста захтева усклађивање већина питања је препуштена правилницима које ће донети министар. Читаоци се у ово и сами могу уверити читањем образложења закона у коме доминира изјава „биће транспоновано у правилнику“. С друге стране, једна од Директива обрађује питање сагласности и наводи да је потребно да се „добијање органа врши тек након испуњења свих захтева у вези са пристанком, одобравањем или одсуством одобравања који су на снази у држави чланици која је у питању“. Дакле, Европска уније није тражила од Србије да се усклади са конкретним моделом пристанка на давање органа.

Даље, Уставом Србије сваком грађанину је гарантована неповредивост физичког и психичког интегритета. Ово право је толико важно да је одступање од њега забрањено чак и током рата и ванредног стања. Осим опште гаранције физичког интегритета, Устав изричито наводи да нико не може бити подвргнут медицинским или научним огледима без свог слободно датог  пристанка. Истина, Устав не помиње слободно дат пристанак у случају пресађивања органа. Међутим, да ли је узимање органа, током живота или након смрти, медицински захват? На ово питање би се тешко могло одговорити негативно. Заправо, узимање органа је много више од медицинског захвата. Ово тумачење донекле је присутно и у самом тексту Предлога закона – њиме је предвиђено да живи давалац органа мора дати своју сагласност за даривање органа. За умрлог даваоца се ова сагласност претпоставља, а да за то није понуђено ниједно разумно правно или морално објашњење.

Ако погледамо текст образложења закона, у њему нећемо пронаћи чак ни помен наведене уставне одредбе. Ствари су за Владу јасне – закон се доноси „у циљу обезбеђивања оптималне довољности људских органа за пресађивање“, ради „повећања донација умрлих лица“1 и „смањења листи чекања“. Уставни основ за доношење оваквог закона је још суморнији – у питању је члан 97 који наводи надлежност Републике Србије, где можемо пронаћи и то да она „уређује и обезбеђује систем у области здравства“. Дакле, иако је јасно да се систем у области здравства уређује у складу за другим уставним одредбама, а посебно оним о људским правима, Влада је по ко зна који пут заузела став да је њена могућност уређивања наших живота апсолутна и без ограничења.

Скупштинска образложења подршке Предлога закона су била површна и патетична – на предложено решење треба пристати из хуманости. Претпоставка о пристанку грађана да донирају органе је наводно хумани гест који спасава и подржава живот. Овде се ради о очигледној грешци у закључивању. Донирање органа и спасавање живота је несумњиво хумано и доприноси племенитим циљевима. Међутим, поставља се питање начина остваривања оваквог циља – он се не може наметнути и не може бити оправдање за располагање органима преминулих грађана. Баш напротив, гест хуманости и доброчинства је увек добровољан, појединачан и не може се претпостављати. Поклонити или даривати, било шта па и део свог тела, може само особа која је изразила слободну вољу за овај чин. У супротном, не ради се о даривању, већ о бахатом отимању. Нажалост, аргументацију о хуманости решења су током скупштинске расправе већином прихватили и опозициони посланици.

Језик који користимо је увек добар показатељ наших стварних уверења. У предлогу закона можемо пронаћи изразе предлагача попут „узимање људских органа са умрлог лица“ – као да су људски органи некакви плодови људског тела, готово израслине, којима се намерници могу послужити у пролазу.

У државној стратегији „даривања“ органа посебно место заузима чињеница да ће за узимање органа умрле малолетне особе без родитељског старања или особе лишене пословне способности бити довољна одлука здравствене установе. Дакле, напуштена деца или они који су за нашу државу невидљиви и небитни ће дословно бити у својини државних установа. Они ће доследно бити третирани као неравноправни, па се за одсуство сагласности за „даривање“ органа неће питати чак ни њихова породица. Могућност манипулације у оваквим случајевима је посебно забрињавајућа.

Како бисмо били сигурни да је овде у питању управо пројекат владајуће странке, треба додати да ће стручне и инспекцијске послове у области пресађивања органа водити Управа за биомедицину, која је у саставу министарства здравља и чијег директора Влада именује на предлог министра здравља. Да је институција која ће стратешки управљати пословима пресађивања пре свега политичка говори и то да је директорка ове Управе, која већ постоји при министарству, чланица владајуће странке и њена дугогодишња посланица у Скупштини.

На ком нивоу се води разговор о овако осетљивој теми показује и став министра да се новим решењима „смањују трошкови, јер нема регистра донора“. Односно, у исту раван се ставља финансирање државног регистра и располагање органима (оставимо за сада по страни чињеницу да ће државне службе и даље морати да одржавају регистар оних који су се изричито успротивили донирању). Чини се да ништа боље не може представити однос владајуће странке према грађанима. Ако се бира између имагинарне уштеде и располагања туђим телом, она ће увек и без много дилеме изабрати ово друго.

Будући да два предлога закона још увек нису усвојена, потребно је да се макар опозициони посланици пробуде из вишегодишњег сна – да пре свега почну да читају предлоге који су пред њима. Да престану да се у наводној конструктивности воде општим местима и популизмом и да аргументовано критикују предлоге Владе, чак и када то на први поглед није опортуно. У овом конкретном случају они треба да гласају против. Чак и ако то није довољно да закони не буду усвојени.

Србији је потребно више људи који ће донирати органе. Али једини легитимни начин за постизање овог циља је да грађани буду информисани о важности овакве одлуке и да се након тога, солидарно и добровољно, за њу одлуче. Пречице ка „хуманости“ су опасне, као и све друге пречице које ефикасност система и централизовано одлучивање стављају испред основних права људи и демократије.

(Објављено 25. јула 2018. године на сајту: nspm.rs: http://www.nspm.rs/hronika/sofija-mandic-poklon-drzavi-zasto-je-potrebno-glasati-protiv-predlozenog-zakona-o-doniranju-organa.html )

.

.     .     .

.

24. јули 2018:

Скупштина Србије: Са два гласа против, усвојен Закон о пресађивању органа, који предвиђа да су сви грађани потенцијални донори органа

.

.     .     .

.

30. јули 2018:  Огњена  Марија 

(link)

Сретна нам слава.

.

.

.

DiaBloG – 2018

.

.     .     .

__________________________

.     .     .

.

Advertisements

Kako dokazati smrt mozga, ali stvarno?

Šumaher i ostali maheri, u stvarima transplantacije

Poštovani čitaoci,

O lekarima često razmišljamo kao o vrlo homogenoj profesiji. Čuvena je i mnogo puta pominjana njihova (lažna ili iskrena) solidarnost, jak osećaj pripadnosti cehu, profesiji, struci.  Već u zakletvi im usađuju da će „druge kolege biti braća njihova“, te se tokom dalje prakse neretko uveravaju u neophodnost međusobnog ispomaganja, „u dobru i u zlu“.  Nažalost, u takvoj strukovnoj zatvorenosti postali su i podobniji za manipulacije koje im nameće sistem u kome farmakoindustrijski mafijaši diktiraju pravila igre. Zato se među pripadnicima te profesije retko nađu pojedinci koji još uvek znaju da sačuvaju zrno sumnje, koji uporno nastoje da razmišljaju svojom glavom, i koji se ne ustručavaju da slobodno izraze svoje mišljenje, makar ono odudaralo od zvaničnog i strukovno opšteprihvaćenog. Jer, dešava se eto da su i očigledni kriminalci u belom takođe „braća njihova“, a većina doktora (da li zbog opurtuniteta ili solidarnosti) neće da se oglasi tim povodom i da sami raščiste sa takvim „autoritetima“. Kažemo retki su oni koji smeju da dignu svoj glas, ali nije i da ih nema. Jednog od njih, tačnije jednu od njih, ćemo vam danas predstaviti.

Dr Jovana Stojković je počela kao dvostruki nosilac Vukove diplome, đak generacije u osnovnoj školi, kandidat za đaka generacije u gimnaziji, prijemni na Medicinskom fakultetu je položila sa 99 od maksimalnih 100 bodova, bila je odličan student medicine pa je na kraju i specijalistički ispit položila sa najvišom ocenom. Danas radi kao neuropsihijatar u Kliničkom centru Srbije, udata je, i majka je troje dece. Ova hrabra, nepokolebljiva, harizmatična i nadasve neustrašiva lekarka, otvoreno je iznela svoje mišljenje o obaveznoj vakcinaciji, o farmakofašistima, o propagiranju nastranosti, o oduzimanju dece i uništavanju porodice, o GMO, o Kosovu i Metohiji, i mnogim drugim živim ranama našeg društva. Smatrali smo, međutim, da dijalizni pacijenti, treba da čuju i njeno mišljenje o moždanoj smrti i o novom Zakonu o transplantaciji organa.

Др Јована Стојковић: Позив који се не одбија, или да ли смо сви мождано мртви

… Не постоји једнодушан став о (не)оправданости трансплантације.

Увод у Медицинску етику, 95 стр.

Направити проблем и понудити законско решење које ће се донети без јавне расправе и по хитном поступку, постала је редовна пракса у препарираној Србији. Док су нам разним црним хроникама , међуножјима и државним ударима отупели сваку људску реакцију на немаштину, глад, болест и неправду у најближој околини, по наруџбини многобројни скупо плаћени билборди (одакле?) који позивају на подршку новом Закону о трансплантацији терају сузе на очи и позивају да и „после смрти“ будемо добротвори.

Чик пробајте да неком ганутом (који вам иначе и „пре смрти“ не би дао чашу воде) кажете да не подржавате ово „подизање свести и позив на хуманост“, а да не добијете по параноичној њушци уз опаску да ћете носити на души госпођу из Беле Паланке која је стигла и до дневника у пола осам зато што је имала праву болест у право време (остали могу анонимно да умиру до неког новог закона).
Прву трансплантацију срца извео је доктор Бернар у Кејптауну 1967. године. Његов пацијент, Вашкански, није био свестан ризика којем се излаже и пристао је на захват за који му је лекар обећао да ће му „спасити живот“. Убрзо након операције добио је тешку упалу плућа, прикључен је на „вештачка плућа“ упркос свом противљењу. Осамнаестог дана после операције је преминуо. За све то време, др Бернар је држао конференције за штампу и постајао светски познат. У собу намученог и имунокомпромитованог болесника данима су долазиле новинарске екипе да би га фотографисале, док је доктор дан пре његове смрти забранио његовој жени да уђе код њега „да га не би заразила“.

Године 1968. урађено је 105 трансплантација. Деветнаесторо људи је умрло још на столу, 24 у року од три месеца, двоје је живело од шест до једанаест месеци, а један годину дана. Године 1969, од 55 пацијената са трансплантацијом јетре, педесет њих је живело шест месеци. Ови почетни резултати никако се нису могли сматрати охрабрyјућим, но то није сметало да се ова пракса настави и то потпомогнута Харвардским критеријумима „мождане смрти“ који су издати 1968 . год. и који редефинишу сам појам смрти који је до тада био недвосмислено јасан како лекарима тако и било коме другом. Појам „мождане смрти“ улази у ширу медицинску праксу 1986. године са критеријумима који нису прихваћени у свим земљама (негде сте више, негде мање мртви).

Према судско-медицинској науци, постоје несигурни, вероватни и сигурни знаци смрти. У несигурне знаке смрти спадају нпр.прекид дисања и крвотока, а у вероватне, између осталих, мртвачке мрље и укоченост, који се могу јавити и у предсмртној агонији када се још увек особа сматра судско-медицински живом. Сигурни знаци смрти су псеудомеланоза и лешне промене и тада се са сигурношћу може прогласити смрт особе. Овај постепени процес умирања разлог је што се покојници не сахрањују одмах и зашто свако село у својој историји има понеку бабу која се вратила са сопствене сахране

Да видимо сада, колико је човек у можданој смрти мртав. Овакав „мртвац“ никада нема вероватне и сигурне знаке смрти, а може имати неке несигурне знаке. Главни критеријум за мождану смрт јесте „смрт целог мозга“ која се утврђује клиничким прегледом и допунском тестовима који, опет, нису у свим земљама обавезни. Клинички преглед у нашој земљи врше два лекара (неуролог или неурохирург и анестезиолог) и уколико се сложе да сте мртви-мртви сте, а то је чак и законски регулисано (чл.49. Моменат утврђивања мождане смрти од стране Комисије на основу одлуке из Става 3 овог Члана, сматра се моментом смрти лица код кога је дијагностификована и утврђена мождана смрт). Ово изједначавање пред законом биолошке и „мождане“ смрти не односи се само на добровољне доноре органа, већ и за све нас важи од 2012. године.

Клинички преглед који лекар обавља је његова субјективна оцена и на нама је да се надамо да ће бити исправна и поштена. Допунски тестови су објективније мерило и нису у свим земљама обавезни, код нас је обавезан, на пример, апнеа тест. Ево шта о овим тестовима каже Америчка академија за неурологију, институција која је 1995. године и дефинисала клиничке критеријуме за мождану смрт: „ Мало је доказа којима би одредили минимални прихватљиви период опсервације којим би ce несумњиво утврдило да су неуролошке функције неповратно оштећене…не може се са сигурношћу утврдити да ли увек помоћни тестови тачно потврђују престанак функције целог мозга“ (Neurology 2010; 74:1911-1918).

Ако и занемаримо ово „да мож’ да бидне, а не мора да значи“, можемо поставити питање да ли је смрт дела или, чак целог мозга, једнака са смрћу личности? Сâма наука каже да је приликом лезија можданог стабла могућ наставак функционисања таламокортикалних пројекција (очуван садржај свести: сањање, осећање..), као и да је могућа ЕЕГ активност, док приликом лезије коре мозга уз очувану функцију можданог стабла може бити квантитативно очувана свест. Ово врло добро зна свако ко је имао ту несрећу да буде близу свог сродника или пријатеља који је „мождано“ мртав, а кога су убеђивали да он „не осећа ништа“ и да је већ умро, само му нису јавили.

Врхунац лицемерја на ову тему је реченица која стоји на сајту Србија за трансплантацију, где нам познати возач кола, Шумахер, поручује да „као донатор органа можете чинити добро и након смрти“ иако смо могли прочитати да је више од две године у коми (са свим органима на броју) и да о њему брине 15 лекара за 135 000 нечега недељно, што је његова лична ствар на коју апсолутно има право, али не можемо да се не запитамо да ли би у том стању крпили рецимо неког од нас или би објашњавали породици да смо „умрли“. Његово стање описала је и једна овдашња тоалет новина: „ Шуми – плаче. Некада чак и мистериозно. Плаче када чује гласове своје деце, када чује глас своје жене, или када чује своје псе. У тишини собе у којоj је смештен – суза се слива низ његово упијено лице на сваки звук који му је познат. У свему овоме можемо да видимо живот смештен у тој капи; баш ту је снага човека који је дирнут и који нас све дотакне.“

Чудан ти је тај живот, негде га видиш, негде га не видиш, варљива категорија…

И док ми збуњени размишљамо дал’ смо живи ил’ мртви, јал’ да дамо органе, јал’ да не дамо, споменута новина са својим саговорником, доктором из Управе за биомедицину, развејава Србима заблуде и страхове којих смо препуни, наравно, без разлога. Тако доктор објашњава да ће нама „даривање органа“ постати милије када заборавимо на нашу браћу и сестре са Косова и Метохије, који су оверавани метком у главу на вратима албанских „клиника“ даривали своје органе широм цивилизованог света. И шта је сад ту проблем, штедели људи на анестезиoлозима, криза, мора се. Господин доктор, очито врсни познавалац религија, тврди и да „све религије одобравају трансплантацију“.

Тако на споменутом сајту, Србија за трансплантацију, пише да „СПЦ прихвата давање органа, крви и ткива уколико они помажу побољшању здравља и спречавању болести“. Заинтересовани за детаљније образложење могли су да прочитају још пар страница које је у делу „наставак“ написао епископ Иринеј Бачки, а где се јасно ставља ограда да је трансплантација одобрена када се не нарушава здравље даваоца, када давалац и прималац добровољно пристану на трансплантацију и да је трансплантација срца одобрена само са леша умрле особе, али, ко још чита ситна слова… Са друге стране, ако Црква сматра да је абортус убиство када год да се почини, морала би тако гледати и на проблем узимања органа код „мождано мртвог“, јер плод који се зачне до шесте недеље нема срчану активност, ЕЕГ се може регистровати тек од осме до десете недеље, а за дисање ван мајчиног организма плод није способан до двадесете недеље.

Шта да раде људи који покушавају да буду Православни хришћани, који се сваке недеље у својој Цркви моле да „крај наших живота буде хришћански, без бола, непостидан, миран“ , они који желе да им молитва ближњих ублажи муке разлучења душе од тела, они који желе припремљени да угледају лице Господа Бога онда када нас Он призове к Себи, а не када Комисија из Члана 49 одлучи да је време да одемо?

Закон предвиђа да буду уписани у регистар „они који се противе узимању органа“ које ће „чувати“ Управа за биомедицину, а по речима Заштитника грађана, чуваће се и у бази МУП. Хм, интересантан израз је то „противљење“. Те противљење вакцинацији, па противљење трансплантацији, па противљење педеризацији, па противљење ГМО, …звучи некако проблематично, нарочито када све побројано уђе у законе, онда може испасти да се противите законима, а тада већ постајете легитимна мета како за хапшење, тако и за лечење широких палета новоболести: oppositional defiant disorder (противљење аутоитету, законима), organized stalking (веровање да некога прати држава и обавештајне службе) , orthorexia nervoza (инсистирање на храњењу здравом храном), passive-agressive beheviour (пасивна опструкција неког општеприхваћеног циља).

Трансплантација мозга ће постати метода лечења.

Др Јована Стојковић

(Tekst i fotografije su sa sajta: Vaseljenska TV:

https://www.vaseljenska.com/aktuelno/dr-jovana-stojkovic-poziv-koji-se-ne-odbija-ili-da-li-smo-svi-mozdano-mrtvi/)

a možete pogledati i naš prethodni nastavak:

https://dijaliza.wordpress.com/2016/10/31/podrazumevani-pristanak/

.

DiaBloG – 2018

Tekst sa naslovne strane Politike

Milica je imala sreće,

proverite zašto?

.

Poštovani čitaoci,

Prenosimo vam originalni tekst sa naslovne strane Politike od 12.06.2018. godine.  Komentare prepuštamo vama.

.

.

Нови живот са мајчиним бубрегом

Милици Пејчић је пресађен бубрег мајке Габријеле 1995, када је имала само 32 године. Таквој срећи нада се око пет хиљада људи у Србији који су тренутно на дијализи
Аутор: Јелена Попадић понедељак, 11.06.2018. у 22:00

Милица са мајком Габријелом која јој је поклонила бубрег (Фото Ј. Попадић)

Милица Пејчић из Суботице већ 23 године живи са трансплантираним бубрегом. За то време у болници је била само једном, и то због повишеног притиска, и живи као сав нормалан свет. Ове зиме отишла је у инвалидску пензију и посветила се унуцима..

– Када сам имала 32 године установљена ми је болест бубрега чији је узрок био непознат. Реч је о подмуклој болести чији се симптоми јаве када је већ касно. Открила сам да сам болесна због прехладе која никако није пролазила. Нажалост, моји бубрези су већ почели да отказују и физички су нестајали – сећа се ова храбра жена.

Милица је имала много више среће него 5.000 пацијената који у Србији тренутно морају да иду на дијализу. Добила је бубрег од мајке Габријеле, а након низа испитивања утврђено је да је мајка одговарајући донор.

– Наравно да сам то урадила без размишљања, јер сам гледала сопствено дете како нестаје. Као и код сваке мајке, жеља да јој помогнем била је јача од страха – наставља причу Габријела док у сали некадашњег хотела „Јадран” у Зобнатици, крај Бачке Тополе, чека да почне традиционални сусрет бубрежних инвалида Војводине.

Захваљујући игри судбине, али и умећу лекара Клиничког центра Србије, Милица је дочекала унуке, а Габријела је постала прабака. Када се Милица разболела њени синови су су имали седам и девет година. Сада су одрасли људи, са породицом.

Нико није могао да очекује да ће Милица успети да се опорави, да настави да ради као рачуновођа и да гаји унуке. Пре трансплантације речено јој је да просечан животни век особе којој је дониран бубрег износи само пет година. Срећом, живот наше саговорнице је показао да цифре, прорачуни и предвиђања понекад ништа не значе.

Зоран Мишковић, председник Савеза бубрежних инвалида Војводине, није имао толико среће. Већ десет године његово име се налази на листи чекања за трансплантацију бубрега. За то време, како каже, звали су га само једном.

– На дијализи сам 14 година. И када бих добио одговарајући бубрег мислим да више не бих био у стању да издржим трансплантацију нити би моје тело прихватило нови орган. Оперисао сам тироидну и паратироидну жлезду, карцином, уградио срчани залистак. Кости су ми крте и врло лако долази до прелома. Све је то последица вишегодишње дијализе – каже Мишковић, који је сву своју енергију усмерио само ка једном циљу, побољшању квалитета живота бубрежних инвалида.

А проблема, како смо чули на поменутом скупу у Зобнатици, има много. Због лоше дијализе, пацијентима страдају крвни судови, јер долази до таложења калцијума и фосфора. Кости постају крте, па нажалост многи бубрежни болесници заврше у инвалидским колицима. Многи лекови који се користе за умањење последица дијализе су прескупи, поготово за људе који су најчешће у инвалидској пензији.

– Недоступни су нам савремени лекови за регулацију нивоа калцијума и фосфора у крви. Месечна доза једног од тих лекова кошта чак 180 евра и готово нико не може да приушти ову терапију. На хируршко одстрањивање тироидне или паратироидне жлезде у Клиничком центру Војводине чека се годинама, а упут за Клинички центар Србије или ВМА немогуће је добити. Ипак, уколико вам комисија одобри ту интервенцију, после се мучите са упутом за контролу. То је врзино коло – упозорава Зоран Мишковић.

На одељењима за дијализу, како каже, постоји милион проблема. У идеалним условима сваки пацијент би могао да иде три пута недељно на дијализу која траје најмање четири или пет сати. У нашим болницама, како каже Мишковић, ова терапија траје много краће, што утиче на квалитет дијализе и одражава се на здравље пацијента. Иако је у Србији око 5.500 пацијената на дијализи, на листама чекања за трансплантацију је само око 670 људи. То је, како каже наш саговорник, у потпуности нереална цифра.

– Један од узрока ове нереалне статистике јесте велики број анализа које пацијенти морају да обаве пре него што буду стављени на листу за трансплантацију. То може да траје годину, две. Тако се губи драгоцено време јер би било идеално обавити трансплантацију пре почетка дијализе или током првих годину, две – речи су нашег саговорника.

О значају трансплантације на скупу бубрежних инвалида одржаном у недељу у Зобнатици говорио је и проф. др Душан Шћепановић, који 12 година живи са поклоњеним срцем. Он је подсетио присутне да предлог новог закона о пресађивању органа чека на усвајање у Скупштини Србије и да је он, у име неколико стручних удружења, упутио примедбе на овај правни акт. Још једном је поновио да наш трансплантациони програм мора да буде ефикасан, транспарентан и праведан. Да држава мора да користи посебан информациони систем како би, укрштајући податке о пацијентима и донаторима, расположиви органи били распоређени на одговарајући начин. Нова законска правила морала би све то да обезбеде, како је нагласио, као што морају прецизно да дефинишу правила у вези са добровољним донаторством органа.

.

http://www.politika.rs/scc/clanak/405364/Novi-zivot-sa-majcinim-bubregom

Милица Пејчић: моја прича

.

.

DiaBloG – 2018

Čujte, dijalizni pacijenti: Upoznajte svoga Neprijatelja!

Čujte, dijalizni pacijenti:  Upoznajte svoga Neprijatelja!

Poštovani čitaoci,

sigurni smo da svi vi koji već godinama pratite naš sajt, jako dobro znate ko je najveći Neprijatelj dijaliznih pacijenata.

To je Big Farma, odnosno velika dijalizna farmakoindustrijska mafija i njeni plaćenici među lekarima, pacijentima i organima vlasti.

Neprijatelj se danas svima nama sakriva iza neutralnih ili čak ugodnih termina: on je Sponzor, ili eventualno Donator, Darodavac, Pokrovitelj, Organizator, Proizvođač, Distributer, Inicijator, Humanitarac, Zaštitnik, skoro nikada se ne navodi izraz Finansijer.

Ali, Neprijatelj jeste finansijer i svi oni koje on finansira jesu naši Neprijatelji, makoliko se izdavali za prijatelje, i makoliko se kleli u svoje poštene namere, dobrobit pacijenata i društva u celini.

Njihov jedini cilj je Profit, Zarada, i tome su podredili sve svoje aktivnosti, ne žaleći da u tom cilju žrtvuju i naš život.

To im je nepisana zakletva.

I mi moramo početi da ih sagledavamo kao Neprijatelja.

Da bi se Neprijatelj pobedio, ili makar razobličio u svojim aktivnostima, on se mora proučavati, upoznati i suzbijati svim raspoloživim sredstvima.

Evo šta je o tome pisao najveći svetski vojni strateg Sun-Cu (i njegov brat koji se bavio sviranjem Kur-Cu), u svom najpoznatijem delu: „Umeće ratovanja“:

Onaj ko poznaje svoga neprijatelja i poznaje samoga sebe, neće biti ugrožen ni u stotinu bitaka. Onaj ko ne poznaje svoga neprijatelja a poznaje sebe, imaće podjednake izglede i za pobedu i za poraz. Onaj ko ne poznaje ni svog neprijatelja ni samoga sebe, biće poražen u svakoj bici.

Zato, prionimo na posao: Upoznajmo stavove i argumente našeg neprijatelja.

Pacijent Bob Rock je dobro rekao: ako kanimo pobijediti, ne smijemo izgubiti.

Zadržimo se (za sada) samo na desetak osnovnih teza neprijatelja, a vezanih za dva ključna preduslova boljeg lečenja dijaliznih bolesnika: 1) povećanje broja HDF i 2) primena netoksičnih dijalizatora.

Sada vam dakle prezentujemo 10 osnovnih neprijateljskih oružja kojima su naumili da nas ubiju u pojam, a da pri tome sve to što nam čine dobije prizvuk legalizma, humanizma, naučnosti, stručnosti i nesumnjive ispravnosti.

Posle svake od navedenih teza i stavova Neprijatelja dijaliznih pacijenata, dali smo vam odmah i gotova, istinita, razobličenja tih stavova, odnosno kontraargumente i protivotrove.

.

Neprijateljska teza br.1:

Nema dokaza da je HDF kvalitetnija od obične high-flux dijalize !?!

Zašto nam ovo govore?

Pa, u nefrologiji i dijalizi nema dokaza nizašta!

I to svi znaju.

Zbog enormnog uticaja farmakoindustrije na ovu granu medicine, i sami (para)nefrolozi priznaju da su sva njihova ispitivanja, sve njihove „naučne“ studije, najmanje pouzdane među svim granama medicine (link)!

Čuli ste već, pre samo nekoliko godina, mnogi od velikih nefroloških „autoriteta“ su i sami priznali: da oni još uvek ne znaju ni kakav treba da bude sastav dijalizne tečnosti, a kamoli nešto drugo?

To su i sami priznali nakon curenja u javnost podataka o tragediji kojom je firma Frezenijus pobila pacijente u svojim centrima dajući im dijaliznu tečnost neadekvatnog sastava (link).

Druga najveća dijalizna (američka) firma je potrovala stotinjak dijaliznih pacijenata repariranim dijalizatorima (koje je prodavala kao nove) u manje joj bitnim evropskim državama, uključujući i Hrvatsku (link).

Svi su oni radili u skladu sa važećim naučnim i stručnim dokumentima, studijama, standardima, smernicama, procedurama, pravilima, vodičima i uputstvima.

Pazite stručnosti nefrološke struke: nakon 60 godina od sprovođenja hemodijaliza, zaključili su da je možda ipak trebalo stavljati manje bikarbonata u dijaliznu tečnost, nego što su stavljali svih prethodnih 60 godina (34 mmol/L), jer eto izgleda procurelo je na internet da to ipak ubija pacijente!

Neko od farmakomafijaških plaćenika se izlanuo.

Pazite, znači da to nije (neko, anonimno) gurnuo u javnost, (para)nefrološka nauka nikada ne bi sama došla do tih „naučnih“ saznanja!?! Zašto?

Zato što je kontrolisana. Od iste te farmakoindustrije, koja ju je stvorila i koja je održava u životu.

Sva klinička ispitivanja imaju svog Sponzora. Skoro uvek (u 95% slučajeva) je to farmakoindustrija.

Sponzor, kada osmisli neko „istraživanje“, napiše „projekat“ i sve moguće papire, a onda, da bi zavejao svoj uticaj, unajmljuje podizvođača, takozvanu Istraživačku organizaciju, tako da formalno pare istraživačima (lekarima) ne daje Sponzor direktno, nego preko te Istraživačke organizacije, koja je zapravo monitor i kontrolor studije.

Naravno da Sponzor i dalje kontroliše svaki aspekt i svaki podatak „naučnog“ istraživanja. I čim mu se neki aspekt ili podatak ne dopada on naloži Istraživačima da se to promeni ili ukloni. (Nećete verovati, ali sve je to dozvoljeno i etički, po propisima koje smo usvojili sa Zapada).

Tako se menjaju protokoli, pristanci, stepeni neželjenih dejstava, menja se ama baš sve što Sponzor naredi, i to se menja sve dok traje studija, čak i posle toga, nikakvih ograničenja nema. (Pravljenje i menjanje propisa tokom postupka nije samo specijalitet Haškog tribunala).

E, onda se takva (ispeglana) studija (koja potpuno potvrđuje zamisao naručioca) objavi u nekom „uglednom“ dijaliznom časopisu (koga takođe finansira Sponzor), a kao „autori“ studije navedu se svi oni istraživači, profesori, lekari, asistenti, svi se oni sad javno isprse, jer im to nosi ugled i „bodove“ u naučnoj zajednici, jer su oni bili „istraživači“ („naučnici“, Bog te jebo) samo se Sponzor tada nigde ne pominje. A nema ni potrebe. Sponzor je svoj cilj ostvario.

Eto, tako su nastala „naučna“ istraživanja koja su „dokazala“ da nema nikakve razlike između kvaliteta high-flux hemodijalize i hemodijafiltracije, u pogledu smrtnosti, dužine života, itd, itd.

I sada nama, dijaliznim pacijentima, maše tim studijama nekakva naša domaća doktorka Pičkindimković, i rezultate takvih „studija“ navodi kao neoboriv „naučni“ dokaz, a mi smo budale, laici, koji o tome uopšte ne mogu ništa znati, ni saznati, pa ni diskutovati. Nismo stručni. Nismo kompetentni.

Pacijenti su kompetentni samo za umiranje.

Za pacijente se mora širiti priča da nema „naučnih“ dokaza da je HDF kvalitetnija od high-flux dijalize.

Ostaje nejasno zašto onda oni (link), plaćenici Sponzora (velike dijalizne kompanije) u svojim privatnim centrima u Srbiji daju 100% HDF, dakle svim pacijentima, i pri tome to reklamiraju na sva zvona, opanjkavajući i sopstvenu državu koja, eto, ograničava to ljudima na samo 20%, a oni, poštenjačine i dobrotvorci, daju svima koji dođu kod privatnika maksimalan kvalitet (pogledajte sliku-tekst dole).

Zaključak je jasan.

Bitno je samo da dođete kod njih!

Tamo na Zapadu gde drže sve centre, oni ne daju HDF svima, ali u Srbiji gde tek razrađuju posao daju svima HDF. Tamo vani još nemaju dovoljno dokaza da se HDF pokazala boljom, ali ovde u Srbiji je nesumnjivo bolja.

Za sve imaju „studije“, kojima će potkrepiti svoje stavove.

Istina je samo ono što njima odgovara.

I danas su u svim dijaliznim centrima u Srbiji bikarbonati 34 mmol/L u dijaliznoj tečnosti.

.

Neprijateljska teza br. 2:

U evropskim zemljama HDF daju u manje od 20% tretmana, a u SAD ne daju uopšte, pa što bi kod nas bilo drukčije !?!

Da, ali ono što ne kažu neprijatelji, a vrlo je važno naglasiti: U evropskim zemljama i u SAD je transplantacija glavna metoda zamene bubrežnih funkcija. Tamo se na bubreg čeka 2-3 godine, pa za kvalitet dijalize niko se posebno i ne bori. Njima je i 20% HDF dovoljno. Drugo, treba znati da je u tim zemljama dijalizna farmaceutska mafija jača nego kod nas. Tamo je najveći svetski industrijski proizvođač opreme i sredstava za dijalizu istovremeno i vlasnik na hiljade dijaliznih centara, pa njemu ne odgovara da daje duži, kvalitetniji ili skuplji tretman, nego samo da što više zaradi. Kratke dijalize, kako bi što više smena obrnuli sa istim aparatima i osobljem. Zato je smrtnost dijaliznih pacijenata u Americi gora nego kod nas. Amerika ne treba da nam bude uzor u dijalizi, nego u transplantaciji. A s obzirom da je u Srbiji transplantacija najgora u Evropi, red je da naša država onda dijaliznim pacijentima omogući efikasniju i kvalitetniju metodu dijalize, a to je HDF.

A da se stvari menjaju i na Zapadu, po dokaze ne treba ići mnogo daleko: u Sloveniji su sada 70% svih tretmana HDF, u KC Ljubljana daju 100% HDF, kao i kod nas u Republici Srpskoj: svih 100% pacijenata imaju HDF. Mala i siromašna Republika Srpska je imala poštenije i borbenije pacijente koji su se izborili za svoje interese (100% HDF), a korumpirani predstavnici pacijenata, lekara i organa vlasti u Srbiji, ne haju za taj primer.

U VMA je HDF bila primenjivana 100% i to u periodu od 2000. do 2008. (kada ni Slovenci nisu imali više od 20% HDF), i tada su u VMA imali smrtnost na dijalizi manju od 7% godišnje, bili su bolji od japanskog proseka. Ali, onda su i tamo uveli Pravilnik (od 2008).

Na kućnim hemodijalizama, a na kućne hemodijalize idu uglavnom oni bolje stojeći i bolje kapirajući pacijenti: svi odreda imaju HDF, 100% su na HDF-u, ali neće drugima to da preporuče, niti da istaknu prednosti te metode, jer neće da se zameraju svojim snabdevačima dijaliznog materijala.

Ćute i gledaju „svoja posla“.

Njima je dobro, a drugi nek’ pocrkaju.

Pogledajte na kraju i doktore, medicinare, koji su dospeli na dijalizu: svi su na hemodijafiltraciji!

Pitanje, koje je prvi u svetu postavio Gary Paterson: zašto nefrolozi drugima preporučuju ono što sami nikad ne bi izabrali? – još uvek nema odgovora (link).

Verovatno zato što „nema dovoljno stručno-naučnih, nefroloških dokaza“ da je HDF bolja od obične high-flux dijalize, pa onda doktori, uvek sloni riziku, humanizmu i eksperimentima, primenjuju je na sebi, dok ne stignu druga „objašnjenja“, od Sponzora. Idi begaj!

.

Neprijateljska teza br. 3:

Ne postoji stručna nefrološka preporuka za više od 20% HDF !?!

Netačno. Čista laž.

Evropski vodiči za dijalizu i transplantaciju, objavljeni u časopisu, NDT, 2002. i 2007. godine kažu:… Gde god nađeš zgodno mesto, tu HDF posadi …

Ili tako nešto.

Dajemo vam prvo originalni tekst na engleskom:

Guideline 2.1

  • The use of synthetic high-flux membranes should be considered to delay long-term complications of haemodialysis therapy. Specific indications include;

    • To reduce dialysis-related amyloidosis

    • To improve control of hyperphosphataemia

    • To reduce the increased cardiovascular risk

    • To improve control of anaemia

Guideline 2.2

  • In order to exploit the high permeability of high-flux membranes, on-line haemodiafiltration or haemofiltration should be considered.

Dajemo vam evo i doslovnu sliku prevoda na srpski jezik tih ključnih stavova iz evropskih vodiča za dijalizu, koje smo našli na predavanju jednog od naših stručnjaka:

Slike iz http://www.sobirs/2014/12/Problemi%20u%20HD%202014%20predavanje.pdf

A dajemo vam i besplatni link ka originalnom i besplatnom tekstu tih evropskih vodiča za dijalizu i transplantaciju objavljenih u najprestižnijem nefrološkom evropskom časopisu.

https://academic.oup.com/ndt/article/17/suppl_7/34/1817512

https://academic.oup.com/ndt/article/17/suppl_7/21/1817504

https://academic.oup.com/ndt/article/22/suppl_2/ii5/1871254#36508904

Malo li je?

Ako ste ikada i imali dilemu: Su čim ćemo pred Miloša?

Eto vam džebane.

(Pre nego što neki Miloš odnese vašu glavu na poklon sultanima Big Pharme).

Koekude.

.

Neprijateljska teza br. 4:

HDF je mnogo skuplja metoda od high-flux dijalize pa RFZO to ne može da plaća !?!

To naprosto nije tačno.

O ovoj laži smo već pisali u postu: Koliko-je-zaista-hemodijafiltracija-skuplja-od-obicne-hemodijalize?

Čak i na skupom Zapadu, gde je dijalizna farmakomafija naduvala cene hemodijalize na 600 evra po tretmanu (nećete verovati, ali toliko je HD u Beču), razlika između HD i HDF je 3-4 evra!

Toliko naime košta ono PVC crevo za dovod prečišćene dijalizne tečnosti u vensku komoru.

Obično PVC crevo dugačko 10-20 cm.

Naši su ga dijalizni meštri prodavali srpskim bolnicama po 1700 dinara (po „Pravilniku“ o cenama dijaliznog materijala (link), dok je ono za običnu HD bilo 645 dinara.

Sada crevo za HDF košta nešto manje, oko 1500 dinara.

1500 dinara za crevo na slici desno, samo zato što je za HDF?

Da je makar bez bisfenola, ftalata i DEHP, ali nije.

A osim crevca, potroši se i nešto više vode i koncentrata, za HDF.

Za običnu HD potroši se oko 150 litara vode, a za HDF dvadesetak litara više.

Svi znamo koliko je cena kubika (1000 litara) vode, to je oko 80 dinara, a 20 litara je … izračunajte sami …  ne vredi trošiti reči.

I jedan prst (horizontalni) koncentrata se potroši više.

Ceo kanister koncentrata (10 Litara) košta 400 dinara, služi za pravljenje 420 litara dijalizne tečnosti, i potpuno je dovoljan za 2 tretmana bilo HD ili HDF. Prst koncentrata (15 dinara) manje-više, ne menja stvar, toliko se svakoga dana baci neiskorištenog koncentrata (i više).

O kakvim onda troškovima za Fond osiguranja govore naši neprijatelji?

Oni koji navodno brinu o uštedama, o državnoj kasi, a sebi pišu dnevnice i honorare kad god i gde god stignu.

Znaju li dušmani koliko bi se ušteda postiglo, ako bi dijalizni pacijenti manje ležali po bolnicama, imali manje amputacija, manje sepsi, manju potrošnju skupih antibiotika i drugih lekova.

Znaju to oni sve, ali koriste samo one podatke koji opravdavaju njihov zamišljeni plan.

A taj plan glasi: najveće uštede se postižu ako dijalizni pacijenti žive što kraće.

To nikada javno neće da izgovore, ali sve ukazuje da itekako samo na te uštede računaju.

O moralu, humanizmu, solidarnosti, brizi za bližnjega svoga, ti apostoli neoliberalnog kapitalizma su se javno izjasnili čuvenom izjavom:

„Kome je do morala, neka ide u crkvu.“

Eto, takvi sada odlučuju o našim životima i našim sudbinama.

Oni se našli da „brinu“ o uštedama u zdravstvu?!

Međutim, evo šta o ceni HD i HDF kažu zapadni izvori:

Mazairac i saradnici, 2013. godine, kažu: HDF je oko 3,6% skuplja od one (najlošije) low-flux HD! Samo 3,6%!! (Mazairac et al. The cost–utility of haemodiafiltration versus haemodialysis in the CONTRAST Study. NDT 2013;28:1865-1873.)

Lebourg i saradnici, 2013. godine kažu: Dodatni trošak po jednom HDF tretmanu varira od (minus) -1,29 do (plus) +4,58 evra u odnosu na HD. Znači u proseku je HDF tretman skuplji za oko 3,29 evra. (Lebourg et al. Online hemodiafiltration: is it really more expensive? Nephrol Ther 2013; 9:209-214)

Japanski stručnjak, Takura i saradnici, 2013. godine, objavljuje da se sa HDF ostvaruju čak i uštede, u odnosu na standardnu HD! (Takura et al. Cost-effectiveness analysis of on-line hemodiafiltration in Japan. Blood Purif 2013; 35 suppl 1:85-89.)

Oates i saradnici, 2012. godine, kažu: HDF je skuplja za oko £1.16 po tretmanu, od high-flux HD. HDF je čak jeftinija od high-flux HD, kada se nabavlja univerzalni AV set sa infuzionom linijom. (Oates et al. Cost comparison of online haemodiafiltration with high-flux haemodialysis. J nephrol 2012; 25:192-197.)

Eto, to kaže struka! Sama zapadna, svetska, nefrološka nauka:

HDF je skuplja oko 3 evra od standardne HD!

Naši mogu pričati šta hoće!

I upravo to i rade.

.

Neprijateljska teza br. 5:

Voda u našim centrima nije dobra pa zbog toga nam ne mogu davati HDF !?!

Tamo gde voda nije dobra Centar treba zatvoriti, a nadležne posmenjivati i kazniti.

(A tačno je da u mnogim centrima voda nije dobra, jer se ne ispituje na propisani način, videti ovde).

Istina je međutim, da samo aparati za HDF imaju dodatne filtere za prečišćavanje vode za hemodijalizu i da su na tim aparatima pacijenti bezbedniji, čak i ako im se radi obična high-flux HD.

Dakle, uvek je bolje biti na aparatu za HDF!

Čak i ako iz nekog (sigurni smo neracionalnog) razloga imate samo HD, bolje je da vam se ta HD radi na HDF aparatu.

HDF aparat je onaj koji ima 2 pumpe! Jednu za krv, i drugu za infuzionu tečnost.

Dijalizni pacijent dakle, ako je normalan treba da traži aparat sa 2 pumpe i 2 filtera za vodu, takav aparat je uvek bolji od onoga sa jednom pumpom i jednim filterom, a onaj ko je i normalan i sposoban, taj će obezbediti sebi da se te obe pumpe okreću, tj. da rade HDF.

Takav je stav širen među dijaliznim pacijentima poslednjih 20 godina.

Danas je tehnika malo napredovala, pa npr. japanski dijalizni aparati garantuju punu bezbednost na HDF i sa samo jednim (ali japanskim) filterom.

Nikada nigde u našoj državi, a i šire, nije opisana nijedna pirogena reakcija ili zaraza pacijenta, a da je taj pacijent bio na HDF aparatu.

Nezvanično se od stručnijih servisera i nefrologa, može čuti, da imaju utisak i kad bi Topčidersku reku doveli na Gambro AK200 Ultra-S, taj bi aparat opet proizveo ultra-čistu infuzionu tečnost.

A za hemodijalizu na običnom HD aparatu, to ne mogu garantovati.

Za simpleks hd aparate je mnogo bitnija kvalitetna reverzna osmoza i ceo taj sistem za pripremu gradske vode i njeno pretvaranje u vodu za hemodijalizu, ali se i dalje pacijentima servira priča da bi ih samo HDF ugrozila, a high-flux dijaliza ih kao neće ugroziti.

I pored svih fizičko-tehnoloških i hemijskih činjenica, uvek će se naći neki plaćenici farmakoindustrije i javno brinuti da nije vreme za širenje HDF u državnim centrima jer je tamo loša voda.

Pazite, to tvrdi i čovek koji je pobegao na kućnu HDF, ali sad brine da se kao ne našteti onima koji nemaju mogućnosti da kao on, pobegnu iz državnih centara.

Pri tome se nije založio da se naredi popravka kvaliteta vode u tim državnim centrima, ne to mu nisu „sponzori“ naredili, naredili su mu samo da reklamira privatne dijalizne centre i da što više pacijenata usmeri ka privatnicima.

Zato naši dušebrižnici „brinu“ o „kvalitetu“ vode u državnim dijaliznim centrima.

Bitno je samo da Gazdama, tj. Sponzorima, obezbede što veći profit.

Voda ih brine kao i lanjski sneg.

.

Neprijateljska teza br. 6:

Ne možemo protiv Pravilnika, to je zakonski propis, samo do 20% može biti HDF !?!

Prvo, Pravilnik nije zakonski propis! To je podzakonski akt kojeg je donela jedna ustanova (RFZO), na predlog Komisije koju je ustanova sama izabrala. Zbog krivičnog dela diskriminacije pacijenata, protiv autora Pravilnika, a to znači protiv Predsednika i svih članova Komisije treba podneti krivične prijave. Razrešiti sve članove Komisije koji su primali novac i usluge od dijalizne farmaceutske industrije, jer će oni uvek štititi interese svojih sponzora, a ne pacijenata.

Do koje mere je ta komisija bila bezobzirna najbolji dokaz je to što je prva verzija tog njihovog Pravilnika sadržavala odredbu da 50% svih dijalizatora treba da budu low-flux dijalizatori (najslabiji, najmanje propusni dijalizatori). Nakon frke koja je nastala u javnosti, Komisija je u naknadnim verzijama promenila tu svoju nebuloznu odluku, pa je smanjila obavezni procenat low-flux dijalizatora na 10%. Toliko o njihovom znanju ili o njihovom poštenju, ili o njihovoj brizi za pacijente.

Još su paralelno sa tim Pravilnikom doneli i Pravilnik o cenama (!?!), gde su ladno potpisali sve cifre kako im je dostavila najveća farmakoindustrija na ovim prostorima, cene koje su pacijente i državu urnisale, ali kompaniji su bile super. Toliko o nezavisnosti i autoritetu članova Komisije.

Ali, pazite i ovo: u stručnim dijaliznim krugovima, samo je jedan jedini nefrolog digao glas protiv tog Pravilnika i javno ustao u zaštitu pacijenata (link). Niko drugi od lekara se nije usudio ili nije hteo tako da postupi, ne zna se šta je gore!

Da ponovimo, kao zaključak: jedino rešenje je podići krivične prijave protiv svih potpisanih ispod tog Pravilnika. Razlog: ugrožavanje zdravlja, nanošenje štete, telesnih i duševnih bolova, i udruživanje radi zajedničkog zločinačkog poduhvata.

A ko želi, lako će naći dokaze da su u Komisiji plaćenici farmakoindustrije: dokazi su u finansijskim papirima samih kompanija (to se razvodi na sponzorstvo, plaćena predavanja, publikacije, edukacije, promocije i slične aktivnosti), te u poreskim prijavama i izveštajima sa žiro- i drugih bankovnih računa

Što bi rekli novinari: Državo, reaguj!

.

Neprijateljska teza br. 7:

Postoje medicinske indikacije za HDF, na doktoru je da odluči ko će imati HDF !?!

Teška laž. Ne postoje nikakve indikacije za HDF! Već sam pogled na one koji imaju HDF ukazuje da onaj koji im je odobrio HDF lečenje, nije imao nikakav kriterijum.

Jedini kriterijum je VIP kriterijum.

Oni koji su imali neku Vezu i Poznanstvo, ti su dobili i HDF.

Ne sumnjamo da ima i slučajeva podmićavanja za dodelu HDF.

Javna je tajna da svaka usluga ima svoju cenu, pa tako i sređivanje kvalitetnijeg hemodijaliznog lečenja (a to je HDF) ima svoju cenu.

Na crnom tržištu.

Ima li crnjeg primera za crno tržište.

Ako se već javno piše i govori da je otimanje i preprodaja dece naša izvozna šansa (link), ako već postoje javne sumnje u poštenje onih koji distribuiraju organe u EuroMondoTransplant organizaciji, kakav je onda moralni ili krivični prekršaj nameštati nekima HDF, umesto HD?!

Praktično, nikakav: činite nekome dobro delo.

U nekim ranijim pravilnicima, nefrolozi su upisivali listu indikacija za HDF.

Pa je tamo stajalo da se na HDF upućuju mlađi pacijenti, radno sposobni ili zaposleni, oni kod kojih se očekuje skora (?!) transplantacija, oni koji imaju amiloidozu, polineuropatiju, veliku telesnu težinu ili im je standardna dijaliza nedovoljno efikasna, itd.itd.

Sa pojavom priče o polnoj, rodnoj, etičkoj i etničkoj ravnopravnosti, pravnici su vrlo brzo izbacili sve te odredbe, jer to što je neko mlađi ili zaposlen, ne znači da mora imati i bolje lečenje od starijeg i nezaposlenog. I slično.

Tako da na kraju više nijedna nefrološka ustanova ili institucija nije zadržala nikakve Pravilnike o kriterijumima za izbor na lečenje hemodijafiltracijama (da ih pacijenti ne bi tužili Sudu).

Tek je to doktorima-paranefrolozima omogućilo da rade sve što žele da rade.

I po babu i po stričevima.

Po babine linije.

Još i najpošteniji ispadoše rukovodioci jednog regionalnog dijaliznog centra koji su odlučili ovako: HDF daju jednom sedmično, svima (30%, ali je svima 30%).

U ostalim centrima se manje-više drže Pravilnika: sami biraju koga će među tih izabranih 20%.

Pravilnik je zapravo legalizovao protekciju.

.

Neprijateljska teza br.8:

EU preporuka za korištenje dijalizatora bez BPA je samo preporuka, nije i obaveza, nije naredba?!?

Istina je da preporuka, formalno i usko gledano nije obavezujuća naredba, ali takvo gledište je toliko usko da se jedva provlači kroz iglene uši.

Još tokom februara 2015. godine Evropska Komisija je donela svoje Konačno mišljenje o bezbednosti korišćenja bisfenola-a u medicinskim sredstvima. Upravo ovo mišljenje sadrži preporuku da Pri sistemskoj izloženosti Bisfenolu-A (BPA) kada put unosa nije oralni, posebno kod novorođenčadi u jedinicama intenzivne nege, odojčadi koja prolaze kroz duge medicinske procedure i za pacijente na dijalizi, SCENIHR (Naučni savet Evropske Komisije za novonastale i novootkrivene zdravstvene rizike) preporučuje da kad god je moguće treba koristiti medicinska sredstva koje ne oslobađaju Bisfenol-A.

Značaj ovog mišljenja i preporuke je u tome što je sačinjeno na oko 168 strana, sa detaljnim opisima na koji način Bisfenol-a (BPA) negativno utiče na zdravlje ljudi. Iz tog razloga je vrlo drsko, nehumano i bezobrazno postupanje svakog zdravstvenog radnika koji za ovu preporuku zna, ali je se svesno ne pridržava. Čak 28 stranica ovog dokumenta predstavlja izlistane naslove, naučne reference svih naučnih radova kojima se jasno dokazuje štetnost, toksičnost Bisfenola-a po ljude, pogotovo na ove najugroženije kategorije: 1) novorođenčad u jedinicama intenzivne nege, 2) odojčad koja prolaze kroz duge medicinske procedure, 3) pacijenti na dijalizi.

Kod ovih kategorija pacijenata, sa sigurnošću je utvrđeno da direktno izlaganje Bisfenolu-a dovodi do toga da su granične tolerantne doze ovog otrova u krvi višestruko prekoračene, tj. počinju sa svojim otrovnim, pseudohormonskim i drugim štetnim dejstvima u organizmu.

E sada, kako se radi samo o preporuci, sami državni organi koji se bave problematikom lekova i medicinskih sredstava, kao što su Ministarstvo zdravlja, Republički fond za zdravstveno osiguranje i Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, zaista nemaju zakonsku obavezu da na svom nivou u regulativu medicinskih sredstava uključe ovu preporuku (ali niko ih i ne sprečava, te bi to svakako mogli učiniti), ali malo je drugačija situacija kada se radi o bolnicama, zdravstvenim ustanovama i zdravstvenim radnicima na terenu. Da li oni imaju ili nemaju obavezu da poštuju ovu preporuku Evropske Komisije? E pa IMAJU, i to i moralnu, i stručnu i zakonsku obavezu. Hajde prvo da krenemo od one moralne obaveze. Prilikom stupanja u lekarsku profesiju svi novopečeni lekari polažu lekarsku, Hipokratovu zakletvu. Ovo je zakletva koja još od davnina definiše moralne i etičke principe svakoga ko se bavi lekarskom profesijom. Originalna Hipokratova zakletva je jasno zaklela svakog lekara da pacijentu koga leči, bolesnom čoveku, ne sme dati otrov. Reč otrov je teško definisati, ali ako uzmemo u obzir danas prihvaćeno shvatanje ove reči jasno je da je otrov materija koja remeti biološke (fiziološke) funkcije organizma izazivajući prolazne ili trajne poremećaje, uključujući i smrt. Kada se ponovo osvrnemo na Konačno mišljenje Evropske Komisije o bezbednosti upotrebe bisfenola-a u medicinskim sredstvima, i na sadržana detaljna tumačenja na koje sve načine ova supstanca remeti biološke (fiziološke) funkcije organizma izazivajući prolazne ili trajne poremećaje, jasno je da se ovde nedvosmisleno radi o otrovu. Lekari koji su spremni da svog dijalizanog bolesnika leče materijalom koji direktno u njegovu krv otpušta Bisfenol-a, i pored svesti o otrovnosti ove supstance, ne mogu se smatrati ljudima dostojnim svoje profesije.

Ako odemo još malo dublje te pogledamo Kodeks medicinske profesionalne etike, Član 4 jasno obavezuje: Lekar treba uvek da ima na umu apsolutnu obavezu čuvanja ljudskog života i zdravlja, poštujući osnovno načelo medicinske etike „primarno ne naškoditi“. Dakle osnovno načelo je Primum Non Nocere, a koja pretpostavka predstavlja apsolutnu obavezu lekara. Znači, lekar je ipak dužan da svom dijaliznom pacijentu ne da otrov, Bisfenol-a, pa čak ni kroz terapijsko medicinsko sredstvo, jer prvi postulat lekarske etike je da se pacijentu ne sme naškoditi. Naćiće se sigurno među farmakomafijaškim plaćenicima mnoštvo onih koji će pokušati da minimizuju ili barem relativizuju značaj ovih postulata, a sve radi zaštite svojih dugogodišnjih bigfarmaceutskih industrijskih mecena koji dijalizatore pune Bisfenolom-a, a dijalizatori istim pune nesretne bolesnike. I to su upravo isti oni koji insistiraju na činjenici da ne postoji obaveza poštovanja preporuke Evropske Komisije, jer eto, to je samo preporuka a ne naredba. Takođe, ovaj obavezujući Kodeks medicinske profesionalne etike u daljim odredbama obavezuje: Lekar treba posebno da se zalaže za poštovanje pacijentovih prava. 

Verovatno mnogi misle da su pacijentova prava neka imaginarna i paušalna pretpostavka koja nema mnogo značaja već eto samo plovi u oblaku nekog imaginarnog i boljeg Sveta. E pa nije baš tako. Postoji nešto što se zove Zakon o pravima pacijenta, pa hajde malo da pogledamo šta tu sve piše. Pa evo recimo piše sledeće:

– Pacijentu se garantuje jednako pravo na kvalitetnu i kontinuiranu zdravstvenu zaštitu u skladu  sa njegovim zdravstvenim stanjem, opšteprihvaćenim stručnim standardima i etičkim načelima, u najboljem interesu pacijenta i uz poštovanje njegovih ličnih stavova (to je Član 3 Zakona o pravima pacijenta).

E sada bi bilo interesantno pitati zagovarače ideje da ne treba poštovati preporuku Evropske Komisije (jer to nije naredba), da li sipanje Bisfenola-a u krv pacijenta putem dijalizatora predstavlja lečenje u najboljem interesu pacijenta, i da li predstavlja poštovanje prava pacijenta da bude lečen u skladu sa etičkim načelima.

– Pacijent ima pravo na bezbednost u ostvarivanju zdravstvene zaštite, u skladu sa savremenim dostignućima zdravstvene struke i nauke, s ciljem postizanja najpovoljnijeg ishoda lečenja i smanjenja rizika za nastanak neželjenih posledica po zdravlje pacijenta, na najmanju moguću meru. Hajde još jednom da razmislimo da li punjenje pacijentove krvi otrovom, Bisfenolom-a, putem dijalizatora može dovesti do postizanja najpovoljnijeg ishoda lečenja i smanjenja rizika za nastanak neželjenih posledica po zdravlje pacijenta, na najmanju moguću meru.

Sada ako se vratimo na osnovno postavljeno pitanje – „EU preporuka za korištenje dijalizatora bez BPA je samo preporuka, nije i obaveza, nije naredba?!?“, odgovor je jasan i nedvosmislen: DA, lekari su u obavezi da prema svim ovde izlistanim propisima kojih se moraju pridržavati, obezbede svojim pacijentima dijalizatore koji u pacijenta ne unose dokazane otrove. I to ne zbog preporuke koja nije naredba, već zbog kodeksa i zakona važećih u Republici Srbiji.

.

Neprijateljska teza br.9:

Toksične materije poput BPA i DHP se nalaze svugde, svi smo tome izloženi i to je nemoguće izbeći, pa što bi za dijalizne pacijente bilo drugačije ?!?

Tačno je da se bisfenol-a i toksični ftalat koje smo pomenuli nalaze svuda oko nas, u raznim plastičnim materijalima, ali ipak možemo po malo birati kako i koliko ćemo biti izloženi ovim štetnim materijama. 

Često se ove supstance nalaze u plastičnim posudama za hranu, u limenkama osvežavajućih pića u sloju koji oblaže aluminijumski lim limenke, dečijim igračkama (koje mala dečica vole da trpaju u usta), i možda ponajviše u plastičnim flašama za vodu i pića. Pa evo već ovo saznanje nam omogućuje da u solidnoj meri izbegnemo i bisfenol-a i DEHP ftalat. Ako želimo da izbegnemo unos ovih supstanci oralnim putem (unos na usta, uglavnom putem hrane i vode) lako ćemo se odlučiti da se ne hranimo pakovanom hranom, već da se trudimo da jedemo isključivo sveže pripremljenu. Lako možemo prestati sa kupovinom flaširanih voda, i tokom toplih meseci sa sobom nositi staklenu flašicu napunjenu svežom „česmovačom“ ili filtriranom vodom. Maloj deci možemo kupiti igračke koje su pravljene od prirodnih materijala, kao što je drvo, ili pak od plastika koje na sebi nose oznaku BPA-free (bez Bisfenola-a).

Šta je to drugačije kod pacijenata na dijalizi? Pa TRI su osnovne razlike u odnosu na zdrav ljudski organizam.

– Prvo, zdrav ljudski organizam unosi u sebe Bisfenol-a i DEHP-ftalat uglavnom oralnim putem (na usta). Svi drugi putevi unosa kod zdravog čoveka su skoro pa zanemarljivi. Kada se ove supstance unesu na usta, iz creva se apsorbuju i dolaze u krv. Međutim taj krvotok predstavlja prvu liniju odbrane jer se ne radi o opštem krvotoku, već o krvotoku ka jetri. Jetra je poznata kao organ koji vrši razlaganje štetnih supstanci. Kako i ove dve supstance dospevaju u jetru iz creva putem krvotoka, u jetri bivaju vezane za određene proteine nosače, to se zove konjugacija čime se u ogromnoj meri deaktivira njihovo štetno dejstvo. Kod dijaliznog pacijenta, Bisfenol-a i DEHP-ftalat se najviše unose putem krvi, iz dijalizatora, a manje putem usta. To znači da štetne supatance najvećim delom zaobilaze mali crevno-jetreni krvotok, tj. znatno manje se deaktiviraju u jetri, te u krvi i uopšte u organizmu ostaju u svom aktivnom, štetnom obliku, jer nisu konjugovani. U zdravom organizmu, isključivo tako vezane tj. konjugovane štetne supstance se dalje iz krvi i kompletnog organizma izbacuju putem bubrega. Time se kod zdravog čoveka ove štetne supstance na kraju izbacuju iz organizma. Ovde logično dolazimo do druge razlike između zdravog organizma i dijaliznog pacijenta…

– Drugo, bubreg dijaliznog pacijenta na žalost ne funkcioniše ili veoma ograničeno funkcioniše u smislu izbacivanja štetnih supstanci putem urina. Iz tog razloga, bubreg dijaliznog bolesnika ne može iz tela bolesnika izbaciti Bisfenol-a i DEHP-ftalat, koji se u svojoj aktivnoj formi nagomilavaju u organizmu i počinju da proizvode svoja dobro poznata štetna dejstva. Čak i ukoliko postoji deo ovih konjugovanih supstanci, njihovim nagomilavanjem, a zbog nemogućnosti izbacivanja, dolazi do njihovog ponovnog aktiviranja i opet je tu štetno dejstvo na organizam.

– Treće, možda i najznačajnije, to je razlika u mogućnosti izbora. Zdravi ljudi će izabrati kakvu će hranu jesti, i iz čega će piti vodu, kako je prethodno i napomenuto. Takav izbor dijalizni bolesnik nema. Koju god hranu da jede, i koliko god da bira kako će uneti ono malo vode, ako ga svaki drugi dan po četiri sata „leče“ dijalizatorom koji mu ubacuje Bisfenol-a i DEHP-ftalat u krv, njegov organizam će sigurno trpeti štetne posledice ovih supstanci.

Ovde se moramo vratiti na prethodnu neprijateljsku tezu da prepruka da se kod dijaliznih pacijenata prestane sa korišćenjem dijaliznog materijala koji u sebi sadrži Bisfenol-a, ne predstavlja obavezu. Ovaj izbor za dijaliznog pacijenta u našoj zemlji treba da vrši lekar uključen u postupak nabavke dijaliznog materijala, to bi trebala da bude obaveza lekara, a ne pacijenata.

Ali, ako nam lekari ne budu radili svoj posao, moraće sami pacijenti da presaviju tabak …

Znate, ne postoji ni naredba da se ne smeju davati nefrotoksični antibiotici (npr. aminoglikozidi) pacijentima sa bubrežnom slabošću.

Nema naredbe, ali se podrazumeva da LEKAR, koji je dobar ili normalan, lekar, neće davati lekove koji oštećuju bubrege pacijentima koji već imaju oslabljene bubrege.

To je stručna greška.

To se goni na sudu.

Nema naredbe, zabrane da se nefrotoksični lekovi primenjuju kod bubrežne slabosti, ali postoji svest i savest, da se pacijentu ne sme naštetiti.

To bi moralo biti jače od svake naredbe.

Ni dete ni dijalizni pacijent nemaju mogućnost izbora. Odluke u njihovo ime donosi roditelj, odnosno lekar.

Ako se roditelj nesavesno odnosi prema svome detetu, ono će mu biti oduzeto.

Da li će nefrologu biti oduzeti dijalizni pacijenti ako im on daje Bisfenol-A i DEHP-ftalate?

Tužite ih, pa ćemo videti.

.

Neprijateljska teza br.10:

Ne može se u tendersku specifikaciju uvrstiti uslov da dijalizatori budu bez BPA, jer to znači da bi samo jedna firma mogla prodavati dijalizatore u Srbiji, a to bi bio monopol ?!?

Ovo je teška laž.

MOŽE se u tendersku specifikaciju staviti uslov da dijalizatori budu bez Bisfenola-a. Naime, svaka tenderska komisija za dijalizni materijal ima u svom sastavu lekara, stručno lice zaduženo za formiranje tehničkih specifikacija. Ti lekari, znate to su oni isti o kojima smo upravo pričali. To su oni isti lekari koji su, poštujući preporuke Evropske Komisije, dužni da pri lečenju dijaliznih bolesnika sprovode osnovne moralno-etičke principe, svoju Hipokratovu zakletvu, Kodeks profesionalne lekarske etike, Zakon o pravima pacijenata i Zakon o zdravstvenoj zaštiti. Taj stručni deo Komisije sačinjava tehničke specifikacije, tj. definiše karakteristike i količinu proizvoda koji se nabavljaju. Ako uzmemo u obzir sve ove principe kojima se lekari moraju voditi, jasno je da oni mogu kao tehničku specifikaciju, zahtev, staviti da dijalizatori koji se nabavljaju za lečenje pacijenata moraju biti bez Bisfenola-a. U tom smislu, lekara, profesionalca ne treba da zanimaju nikakvi monopoli, broj firmi koje mogu ponuditi dijalizatore bez Bisfenola-a i slično. U praksi u našoj zemlji to nije tako, jer dobar deo lekara nefrologa mnogo voli da se bavi „tržištem“ i firmama koje prodaju dijalizatore, a mnogo mnaje se bave svojim poslom i lečenjem pacijenata. U po noći da ih pitate koja firma koga vodi o svom trošku na kongrese, izlete, predavanja, promocije i slične edukacije – to svi sve znaju.

No da se vratimo na sastavljanje tendera. Ostali sastav tenderskih komisija uglavnom čine ekonomisti ili pravnici. Ovi ekonomisti i pravnici su tu da tenderska dokumenta uobliče sa odredbama Zakona o javnim nabavkama.

A briga o pacijentima svakako nije nešto što bi bilo u suprotnosti sa Zakonom o javnim nabavkama. Ovaj zakon u svom Članu 70. ima jednu odredbu koja predviđa da Naručilac (u ovom slučaju dijalizni centar, bolnica) tehničke specifikacije za tender sprema u skladu sa svojim objektivnim potrebama. Objektivna potreba svakog savesnog lekara i poštenog čoveka je da za svoje pacijente nabavi medicinsko sredstvo koje će dati najbolje lečenje a najmanje će narušiti zdravlje pacijenata. Na žalost „oni“ lekari koji više vode računa o dijaliznim firmama nego o svojim pacijentima, su ovu odredbu Zakona u praksi često zloupotrebljavali. Zloupotreba se sastojala u tome što su svojim integritetom stručnih lica tenderske komijsije svesno zahtevali dijalizatore koji daju lošije rezultate lečenja, manje očekivano preživljavanje pacijenata i koji sadrže otrove kao što je Bisfenol-a. Razlog sigurno nije briga o pacijentu ili o Zakonu, već su se takvi klimavci svoje profesije dodvoravali pojedinim firmama koje prodaju dijalizatore, ne bi li ih ove veliki sistemi ponekad pozvali na neku svoju proslavu, pomazili po glavi kao dobrog cuka, a i tutnuli im poneku nulu u beskrajno dubok džep. 

Znači, monopol nije nešto čime treba da se bave lekari i/ili pacijenti, ali da bi razbili i tu zabludu, možda će vas iznenaditi sledeći podatak.

U Srbiji trenutno postoje distributeri čak 4 proizvođača dijalizatora koji u sebi ne sadrže Bisfenol-A. U tom smislu, na tržištu dijaliznog materijala Srbije veći je broj distributera ovih proizvođača nego distributera proizvođača koji ne prave dijalizatore bez Bisfenola-A.

Zašto ih samo jedna od tih firmi prodaje u Srbiji, nije pitanje za lekare, tenderske komisije, i državna tela koja se bave monopolom i konkurencijom.

Ovo je pravo pitanje za firme distributere dijalizatora. Verovatno su im za bolesne Srbe dobri i dijalizatori puni otrova.

NATO još nije završio svoj prljavi posao.

.

.

.

DiaBloG – 2018

.

.

.

Za one koji nisu gledali, neka pogledaju:  (https://www.youtube.com/watch?v=rhODmDl3M6k)

(https://www.youtube.com/watch?v=rhODmDl3M6k)

Ostali korisni linkovi:

https://dijaliza.wordpress.com/2013/03/03/trazimo-hdf-za-sve/

https://dijaliza.wordpress.com/2013/03/30/francisco-maduell-prednosti-hemodijafiltracije-su-naucno-dokazane/

http://www.sobirs.org/wp-content/uploads/2014/12/Problemi%20u%20HD%202014%20predavanje.pdf

https://dijaliza.wordpress.com/2015/08/14/koliko-je-zaista-hemodijafiltracija-skuplja-od-obicne-hemodijalize/

https://dijaliza.wordpress.com/2015/06/18/kako-nas-truju-dijalizatorima/

https://echa.europa.eu/-/msc-unanimously-agrees-that-bisphenol-a-is-an-endocrine-disruptor

http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/emerging/docs/scenihr_o_040.pdf

 

Ko da mi otme, iz moje duše, Svetski dan bubrega?

Ko da mi otme, iz moje duše, Svetski dan bubrega?

.

Poštovani čitaoci,

mislili smo da ove godine neće smeti.

Da će shvatiti da je neprimereno.

Da će shvatiti da su provaljeni.

Da smo ih ismejali ko budale.

Da će shvatiti da to više nema smisla.

Ali …

Ali, prevarili smo se.

To kad uhvati ne popušta.

Iz godine u godinu,

svedoci smo da Srbi revnosno slave nove dane i svece,

po nekom kalendaru, koji ovde nikada nije postojao.

Ali, dolazi sa Zapada.

Dan bubrega.

Svetski.

Kada je Svet odlučio o tome da svi slavimo Dan bubrega, i zašto ćemo da ga slavimo, kako su izabrali datum za Dan bubrega, ko je sve bio prisutan u ime Sveta, kako su glasale pojedine zemlje i ko je predstavljao te zemlje?

Ne zna se.

Ko je odlučio u naše ime?

Ne zna se.

Ko finansira to proslavljanje „Dana bubrega“?

To se zna.

Na kraju uvek negde pišu imena „sponzora“.

Da se glupaci (posetioci) ne dosete, napisano je: partneri, ili sponzori, jer izraz „finansijeri“ bi čak i kod ludih Srba mogao da pobudi negativne primisli.

Ko su dakle finansijeri obeležavanja Svetskog i sada našeg, dana bubrega?

Zna se, to su: farmakoindustrija, nevladine i vladine organizacije.

Da, i vladine organizacije ako dotična vlada želi da se pridruži Zapadu.

E, sad, ide glavno pitanje.

Šta će tu Udruženja dijaliznih pacijenata?

To niko ne zna da objasni, ali i oni su tu.

Prva pomisao je da ih organizatori dovode da bi njima plašili druge ljude, govoreći okupljenima: „Evo kako ćete završiti, bićete kao i ovi, ako ne budete čuvali bubrege“.

Malo jeste drastično, ali viđali smo i doživeli svašta (npr. kampanje vakcinacije), pa verujemo da bi neki pristali i na ulogu strašila.

Međutim, preventiva bubrežnih oboljenja je bila tema samo jednom, a svake godine su druge parole.

Znači, nije to.

Da nisu doveli dijalizne pacijente samo da tašunaju?

„Danas nam je divan dan, divan dan,

Svetski bubregu rođendan, rođendan.“

Ne može, kažu, tašunanje.  Ima tačno određena tema i parole.

Ove godine tema je bilo zdravlje žena.

A ko uopšte određuje te teme i parole, ko određuje šta će se uzvikivati?

Niko od naših ne zna.

To im samo objave na sajtu.  I oni preuzmu.

Pa jel moramo svi da arlaučemo samo te teme i parole ili možemo i nešto naše, lokalno, što nas konkretno muči?

Ne. Do sada se niko nikada nije usudio da skrene sa zadate teme i parola.

Da li je to moguće?

U Srbiji, zemlji da prevrne, niko ne sme da okrene ploču?

Baš niko.

Ni u Srbiji, ni u Srpskoj, niti u jednoj okolnoj državi, a i šire, verovatno.

Svi ponavljaju jedno te isto, kao papagaji.

Nećete verovati, gledali smo svojim očima, na našoj glavnoj TV, na nacionalnom javnom servisu, dijalizne pacijente koje su naterali da nazdravljaju jedni drugima sa čašom vode, u sred dijalizne sale?

Da li je to moguće?

U sred sale dijalizni pacijenti piju vodurinu?

Da. Žalosno i sramno.

Ko do sada nije čuo, vreme je da mu se nešto objasni.

Ima u srpskom narodu jedna poslovica, koja kaže: „U kući obešenog nije pristojno govoriti o konopcu“.

U dijaliznom centru nije pristojno govoriti o preventivi. Ili piti vodurinu.

Ali, pare nemaju alternativu.

Za obeležavanje se dobijaju pare.   „Sredstva“.

Zamislite budalu kojoj je palo na pamet da natera dijaliznog pacijenta da se slika kako pije vodu i zatim pruža čašu vode drugoj osobi, pa tu sliku onda treba da „tvituje“ uz užasno blentavu, takoreći ogavnu, mantru, ceo praznoverni ritual: „Danas ja proslavljam  #worldkidneyday. Ja pijem i pružam #glassofwater zato što #isupportwkd”. Neophodno je napraviti sliku kako pijemo i pružamo čašu vode drugoj osobi, a zatim se slika  tvituje na @worldkidneyday. ???!!!!!?????

(Da je živ Sava Mrmak snimio bi dramu u dijaliznom centru sa onom čuvenom rečenicom: „Jozo, daj vode!“).

Kad treba uzeti pare, Srpski dijalizni aktivisti, a ima ih ko glista posle kiše, ne gade se ničega.

Slavljenje pijenja vode, u dijaliznom centru, a što ne bi moglo?

I to je ništa, u odnosu na ono što su uzvikivali koju godinu pre toga.

Te, neke 2013. Srbi su arlaukali: „Zaustavite napade bubrega!“

Zemlja još pod utiskom napada NATO bombardera, ne može da shvati kakvi nas sad to bubrezi napadaju.

Ali, dijalizni pacijenti u prvim redovima.

Stoje iza štandova.

Dele letke.

Što kaže naš Mitar, kvalitetan, mastan, kolor papir, pa ne može da se iskoristi u svrhe za koje bi ga jedino valjalo iskoristiti.

Može li se iko od budala opametiti, trgnuti, otrezniti?

Izgleda, ne može.

Šta se ovo sa nama dešava?

Da li je Srbin tek na kocu spreman da progovori istinu?

A na dijaliznom aparatu, ne sme?

Da li je Srbija samo pod bombama bila ona prava Srbija, iskrena.

Jer, pod bombama su Srbi polupali sve Mekdolnads restorane i nikome nije padalo na pamet da se zapadnjači.

Bio je otvoren lov na izdajnike koji ostavljaju lokatore za navođenje bombi i aviona.

Lokatori.    Obeleživači.

Danas Srbi sami obeležavaju sve što im Zapad predloži.

Utrkuju se.

Šta je to što pokrene jednog školovanog ortopeda da naprasno oseti potrebu da napiše naučni rad o infekcijama ženskih mokraćnih puteva, pa još i da sam slika to delo i objavi ga na sajtu dijaliznih pacijenata, i to pod emotivnim naslovom: „Ah ta grozna ešerihija“.   Ah,  ah.

Sve sa slikom (ilustracijom) žene koja se drži za međunožje.

Ključna poruka iz tog teksta glasi: žene trebaju posle mokrenja da obrišu polni organ od spreda prema pozadi, a ne obrnuto.

Eto, njima prosvetitelja.

Narodnog.

Saveznog.

Od nas izabranog.

Prigodnog.

Jer, ne zaboravite: Dan bubrega je ove godine bio na Osmi mart.

Umesto karanfila, dame dobiše savet, kako da se, da prostite, ubrišu.

Obeleži ga, majčin sine!

Ne moraš više, za ovoga veka.

Ona plače, on je nežno ljubi.

Samo Ti i Ja, i Ešerihija.

Čitajmo između redova.

Martovske ide, koje svi vide.

U čemu je paradoks?

Čovek je ortoped, sa ženskom mokraćom ima veze koliko i ginekolog sa protezama skočnog zgloba, ali kad treba postati „Obeleživač“, onda ti je, brajko moj, važnije medicinsko zvanje „dijalizni pacijent“, nego što si, da izvineš, ortoped.

Ah, ta nepodnošljiva lakoća ispunjavanja naloga.

Nije ovde u pitanju Dan bubrega.

Jebeš bubrege. Mi smo ionako na dijalizi.

Ono što zabrinjava, to je ta poslušnost.

(Pogledati film: The Experimenter).

Spremnost na bespogovorno izvršavanje tuđih naloga.

Ta revnost u podilaženju, u negiranju samog sebe.

Lako se da pretpostaviti da će oni koji pristaju da dele nesuvisle letke o bubrezima na Dan žena sutra lako pristati da predaju naše „viškove naoružanja“.

(Iako kod Srba i Crnogoraca ne postoji takav termin. Čist oksimoron).

Takvi će možda jednoga dana da se saglase da reprezentacija Srbije igra bez svojih obeležja, bez himne i bez zastave, u sred Kragujevca.

Kao da gledam domaće zapadnjake kako guseničarima prelaze preko naših pušaka i bajoneta.

Kako tope naše tenkove i režu naše protivavionske Strele 2M.

Ili se to možda već i desilo.

Naši su žandari dovodili Nemcima đake iz školskih klupa.

Naš je čovek isporučio srpskog Predsednika haškim zlotvorima. (Još je ponosan i knjigu objavio o tome).

Ta prokleta opravdanja o svom poslu, o naređenjima koja samo revnosno izvršavaju.

Ta lakoća učestvovanja u hajci.

O Mihajlo Laliću, o goro Lelejska, dođi da vidiš Srbe u martu.

Najtragičnijem srpskom mesecu.

Kažu, mi smo krivi što satovi u Evropi kasne.

Mi smo krivi što ne uviđamo da je u našem interesu da pustimo Kosovo.

Mi smo krivi što ne uviđamo da su nas bombardovali za naše dobro.

Ta bogata, civilizovana kulturna Evropa, koja je povela 19 svojih najjačih država u rat protiv jedne male i bespomoćne državice Srbije.  (Kao da čujem komande poput: „Include, Value, Empower!“).

Tražili su od pilota da ne gađaju Zoološki vrt, da ne pogode životinje, ali Srbe ni na Uskrs nisu prestajali ubijati.

Kako ne vidimo da to što u politici i u životu važi za Evropu i za Zapad, ne važi i za Srbe.

Kako ne shvatamo da je sasvim ispravno da su sve jugoslovenske republičke granice nepromenjive, osim srpskih. Pravo na otcepljenje od Srbije imaju svi, ali se Srbi ne smeju otcepiti ni od koga.

E, ali ako hoćemo neku formu jednakosti, da i mi ličimo na druge, da radimo što i svi drugi, onda dobijamo pravo na Paradu ponosa i treba da slavimo Dan bubrega.

Posebno mi, koji smo bez bubrega.

I posebno da ga obeleže oni koji primaju pare da kao brinu o nama koji nemamo bubrege.

U sred Srbije, u hotelu sa tipičnim srpskim imenom: „Frankenštajner“ okupiše se i večiti „brigaoci“ bubrežnih pobolnika. Ovdašnjih nefroloških feuda položajnici.

Podstaklo ih.

Odradiše.

Rutinski.

Balansa radi, u pauzi dadoše i malo etno.

Bila kompozicija: PUKNI ZORO.

Da, Pukni im Zoro, šamarčinu.

Zoro. Osvetnik.

Takoga gi nemamo. Još.

Ni među lekarima, ni među pacijentima.

Posle bio još jedan ceo Simpozijum, neobično iskrenog naslova: „Faktori dugoročnog bogaćenja kontinuiranih predavača u dijalizi i transplantaciji“.

Zaključak simpozijuma je jasan, faktor broj jedan, prvi uslov, su budale.

Posetioci.

Bez njih nema simpozijuma, obeležavanja, kongresa, tribina, igara, radionica, druženja, izleta, performansa, iventa i hepeninga.

Svaka ta ceremonija, a posebno ako je na njoj bilo dijaliznih pacijenata trebala je da počne sledećim obraćanjem:

„Tužni skupe,

mi bubrega nemamo, ali naterali su nas da Dan moramo da im slavimo,

oprosti nam Bože, što zapadna uputstva izvršavamo,

ali mala je ovo krivica, koliki smo mi bolesnici.“

To da nam je videti ili doživeti.

Kad na Dan bubrega,

ili bilo koji dan u godini,

bilo koji svetac, praznik ili radni dan,

da bude,

a neko, bilo ko,

od dijaliznih pacijenata,

da ustane i kaže:

„Ovom prilikom želim da zamolim nadležne da prestanu da nas truju toksičnim dijalizatorima, da nam obezbede HDF na svim aparatima koji su pravljeni za HDF, da nam obezbede hitne intervencije na AV fistulama, da nam obezbede ultra-čistu vodu za dijalizu, da nam obezbede prevoz dostojan čoveka, jedan ljudski pristojan odnos i propisanu zdravstvenu negu.“

Ništa više i ništa manje.

A sa flajerima i letcima, loše prevedenim sa jebenog engleskog,

mene zaobiđite.

Tako bi trebalo.

U martu 2018. Zapad međutim, brine samo o jednom čoveku.

Oni koji su inscenirali, Markale i Račak, sada kao tuguju, nad sudbinom nekog Škripalja.

Te je li gas Novičok ili Staričok, da li su ga ubili ruski ili britanski agenti?

Zabole nas.

Izdajnike su oduvek ubijali.  Svejedno ko.  (Svi).

Sinhronizovana zapadna medijska kampanja o tom događaju podseća na period kada su ti isti mediji našu državu optužili da koristi specijalni bojni otrov koji deluje samo na manjinsku nacionalnost, a ne i na većinski narod (pazi pameti) !?!  Oni koji su u to verovali i to širili, onda zaista mogu poverovati u svašta i širiti koješta.

 

Ono, što mi dijalizni pacijenti Zapadnog (?) Balkana znamo:

Nama su prvima puštali bojni otrov, PERFLUOROKARBON, u krv, preko dijalizatora (link), a mediji su ćutali.

Beše to Američka firma, koja na kraju priznade krivicu i isplati nesrećne porodice poginulih, bez suđenja.

Ali, ista ta firma i dalje dijalizira Srbe, jer skoro sve srpske dijalizne mašine su ili nemačke ili američke.

Nemci i Amerikanci su naši najveći prijatelji.

Ako treba oni će nas i opet bombardovati da nam to utuve u glavu.

Sa gasom su se već dokazali.

U dijalizi ne važi ono pravilo o ojačavanju, naprotiv:

Ono što te ne ubije danas, ubiće te kasnije.

Srpski pacijenti, nemačke i američke mašine, domaći nadri-doktori, rezimea u Frankenstajneru, …

Ko preživi – ćutaće.

Svetskog dana bubrega, datume slaviće.

.

.

.

DiaBloG – 2018

.

.

.     .     .

.     .     .

http://www.rts.rs/page/stories/ci/story/56/%D0%A1%D1%80%D0%B1%D0%B8%D1%98%D0%B0+%D0%B4%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%81/1856825/%D0%A1%D0%B2%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B8+%D0%B4%D0%B0%D0%BD+%D0%B1%D1%83%D0%B1%D1%80%D0%B5%D0%B3%D0%B0+.html

.     .     .

http://www.kurir.rs/vesti/biznis/rfzo-kupio-otrovne-dijalizatore-clanak-1792763

.     .     .

.     .     .

.     .     .

.     .     .

Miro Stefanović, JEŽ br. 3112/3113/3114, januar/februar/mart 2018:

.     .     .

.     .     .

_______________________________________________

_____________________

_______________________________________________

.     .     .

Dijaliza i impotencija

O tempora, jos mores!“ (Ciceron, 63.g. p.n.e.)

Dijaliza i impotencija

Poštovani čitaoci,

postoji jedna tema o kojoj se nerado govori, jer navodno niko od nas nema tih problema, mi smo i kao narod, kao nacija, poznati da nikad s tim nismo kuburili, to se uglavnom dešava nekim drugim ljudima, koje mi poznajemo, pa nam ih žao, i eto mi bi da to pitamo, više zbog njih samih i zbog aktuelnosti teme, mada mi Bogu hvala, pa i da kucnemo u drvo, nikakvih problema takvih nemamo, … itd, itd. – uvod je obično ovakav.

Nego eto, dešava se, kad-god malo duže diskutujete sa medicinskim stručnjacima, pogotovo ako je u pitanju neko muško društvo (što najčešće i jeste), ne može se desiti a da neko, makar i kroz šalu, ne pomene ono što je nezaobilazno, ono što sve nas interesuje, ali ne bismo baš lično da priznamo da i sami imamo tu vrstu problema, nego pitamo više onako, usput, u načelu, kako tu stoje stvari, i tako to … više radi edukacije, opšteg znanja i intrigantnosti same teme…

I onda konačno, posle mora snebivanja, petljanja i okolišavanja, neko ipak izreče i te retke reči: vijagra i dijaliza, smemo li i mi to, kako, šta, kada, koliko, je li opasno, šta je najbolje, šta je najmanje štetno, sme li se to, ili možda nešto drugo, gde i kako … – odjednom svi se u uho pretvaraju i ne propuštaju nijednu reč, nijedno slovo.

Eto, tako smo i mi, redakcija ovog sajta, samo za vas, i umesto vas, unakrsno smo ispitali naše dijalizne stručnjake, o temi koja dijalizne pacijente najviše interesuje, iako to nikada nikome neće priznati. Slede dakle, sva moguća pitanja i odgovori na temu „Dijaliza i impotencija“, sve što ste oduvek želeli da znate, a niste smeli ili imali koga da pitate. Ako smo neko pitanje slučajno zaboravili, pišite i saznaćemo i dopisati posebno, ali od sada na dijalizi više ne sme biti tajni. I, zavesa se diže.

 DIJALIZA  i  IMPOTENCIJA

  • Da li je impotencija češća u dijaliznih pacijenata nego u njihovih vršnjaka koji nemaju bubrežnu insuficijenciju.

  • Jeste.

  • U kojoj meri je taj problem izražen kod dijaliznih muškaraca?

  • Znatno. Oko 80% ih ima problem sa potencijom. Zavisi i od uzrasta i dijaliznog staža.

  • A koliko muškaraca koji nemaju bubrežnu slabost i nisu na dijalizi, boluje od impotencije?

  • Posle 40. godine života, oko 50% muškaraca ima probleme sa potencijom.

  • Zbog čega je to tako?

  • Uzroci su razni: hormonalni poremećaji, lekovi, alkoholizam, stres, neurološke bolesti i bolesti cirkulacije.

  • A šta je glavni uzrok seksualnih poremećaja u bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom?

  • Uremija. Tačnije, nemogućnost uklanjanja štetnih supstanci iz organizma pacijenta i sledstveno nagomilavanje uremijskih otrova u krvi.

  • U kojem stepenu bubrežne slabosti se već pojavljuju problemi sa potencijom?

  • To je teško reći, jer pacijenti nerado govore o tome, ali je sigurno da se sa pogoršavanjem bubrežne funkcije pojačavaju i problemi sa potencijom.

  • Da li započinjanje dijalize dovodi do poboljšanja, da li se potencija popravlja sa započinjanjem redovnog lečenja hemodijalizama?

  • Nedovoljno. Neka mala poboljšanja se uočavaju, ali hemodijaliza sama po sebi dodatno pogoršava seksualne poremećaje.

  • Šta je to što u samom postupku hemodijalize pogoršava seksualne poremećaje?

  • To su plasticizeri. O tome smo već govorili u tekstu:Kako-nas-truju-dijalizatorima“ (link). Dijalizni setovi: krvne linije i dijalizatori, puni su štetnih plasticizera, koji tokom HD ulaze u organizam pacijenta i onda prave endokrine poremećaje. To su naročito: Bisfenol A (BPA) i ftalati (DEPH).

  • Da li su svi dijalizni setovi u Srbiji puni tih štetnih plasticizera?

  • Nisu svi, naravno. Ali, ogromna većina setova za hemodijalizu jeste, preko 90%!!. Ne postoji nijedan propis, tender, nabavka, pravilnik, bilo šta, što bi propisalo da prednost ili uslov, bude nabavka dijaliznih setova bez BPA i ftalata.

  • I doktori, medicinari, dijalizna stručna javnost, udruženje nefrologa, nefrološka sekcija srpskog lekarskog društva, sudovi časti lekarske komore, niko se nije usprotivio?, niko nije ustao protiv takve prakse?

  • Niko. O tome se ćuti. Nijedno od spomenutih udruženja i pojedinaca, ne sme ili ne želi, ni da progovori o tom problemu.

  • A pacijenti? Da li su naši brojni Precdsednici još brojnijih udruženja, uputili bilo kakvo pismo žalbe, protesta, molbe, zahteva za zabranu dijaliznih setova sa štetnim hemikalijama, bilo kome?

  • Ne. Ni pacijenti, ni njihovi predstavnici, nikada nisu pokazali ni želju za pominjanjem ovog problema.

  • Da li ih neko plaća da ćute o tome, ili se boje od nekog, od neke vlasti, vlade, policije, bolnice, doktora, profesora?

  • To vi pacijenti morate sami da utvrdite. Lekarima te hemikalije ne prave štetu, oni sa prozvođačima tih hemikalija imaju poslovno-stručne aranžmane i ne žele to da kvare. U pitanju su prihodi, zarada, novac. Zdravlje drugih ili etika ne mogu biti ispred sopstvene zarade u današnjem sistemu vrednosti.

  • Da li je moguće naterati dijalizne centre, Fond zdravstva i ministarstvo zdravlja da prioritet pri snabdevanju dijaliznim materijalom daju setovima bez bisfenola i ftalata, ako je već Evropska agencija preporučila da se za male bebe i dijalizne pacijente ne koriste materijali sa BPA (link)?

  • Naravno da je moguće, ali to bi značilo zameriti se nemačkoj firmi, monopolisti, koji u srpskoj dijalizi hara 60 godina.

  • A oni nemaju dijalizatore i krvne linije bez BPA i ftalata?

  • Nemaju. Bar ih u Srbiji, Republici Srpskoj i okolnim zemljama, nisu nikada pokazali.

  • A i što bi ih pokazali, ako ih niko ne tera na to, niko to i ne traži, i ako i sa ovim štetnim hemikalijama drže 80% dijaliznog tržišta, bez ikakvih problema?

  • Baš tako. Pitanje je na mestu. Ali, na pogrešnom mestu. Razumete već.

 DIJAGNOSTIKOVANJE  PROBLEMA

  • Kako se utvrđuje postojanje impotencije u dijaliznih bolesnika?

  • Postoji čitav niz testova, upitnika i merenja, kojima se ovaj problem dijagnostikuje.

  • Može li se desiti da je u pitanju samo psihički problem? Kako lekari razlikuju psihičko otkazivanje funkcije muškog polnog organa, usled stresa, npr, straha od neuspeha, napetosti i sličnih opterećenja, od prave organske bolesti?

  • Postoji tzv. test NPT, u prevodu to je nešto kao test Noćne Penisne Tvrdoće: ako se tokom sna, kada prestane psihička napetost, registruje spontano stvrdnjavanje odnosno erekcija penisa, onda taj pacijent nema organsku bolest, ili barem ona nije primarni uzrok impotencije. Ako muškarac ni tokom sna nema ni jednu epizodu NPT, onda je uzrok impotencije organska bolest.

  • Je li to znači da neko treba da mu nadgleda spolovilo dok spava?

  • Ne. Postoji aparatura koja to meri, kontinuirano. Nešto slično kao Holter kontinuirano merenje, ali za volumen, zapreminu, penisa, tokom sna.

  • Koliko normalan muškarac ima tih spontanih NPT?

  • Oko tri-četiri tokom noći. U fazama najdubljeg sna (REM faza). Zato je za normalnu seksualnu funkciju bitan i kvalitet sna, odmora tokom noći.

  • Da li muškarac može da ima te NPT, a da i ne zna za njih, da ih ne primećuje?

  • Da. Ali, većina muškaraca ujutro pri buđenju obično uoči tu jednu erekciju (koja prilikom jutarnjeg mokrenja iščezava), pa ih to navodi na (pogrešnu) pomisao da je erekcija reakcija na punu bešiku, a nije.

  • Da li je problem impotencije različito izražen na različitim metodima zamene bubrežnih funkcija?

  • Da. Na hemodijalizi je nešto malo bolje stanje nego na peritoneumskoj dijalizi. Jedno istraživanje odraslih CAPD bolesnika je pokazalo da 63% njih uopšte nema seksualne odnose, 19% ih ima manje od 2x mesečno, a samo 18% više od 2x mesečno.

  • A kod transplantiranih?

  • Transplantacija je jedina metoda lečenja bubrežne slabosti koja može dovesti do potpunog oporavka seksualnih funkcija. Impotencija, ili kako se stručno naziva: Erektilna Disfunkcija (ED) može potpuno da iščezne, a libido (seksualna želja) se može u potpunosti povratiti, i reproduktivni hormoni se mogu potpuno normalizovati. Naravno, sve zavisi od dužine trajanja dijaliznog lečenja i pridruženih dodatnih uzroka seksualne disfunkcije.

  • Koji su to dodatni uzroci seksualnih poremećaja kod dijaliznih bolesnika?

  • Neuropatija, recimo. Dijabetesna ili uremijska neuropatija, ili obe, mešane, posebno ako su zahvatile autonomni nervni sistem, to su oštećenja lokalnih nerava, zbog kojih nema seksualnog uzbuđenja, nema nervnog podsticaja krvnim sudovima, nema podsticaja hormonima, ceo lanac seksualne stimulacije je isprekidan.

  • Koji deo autonomnog nervnog sistema je ključan u fiziologiji erekcije?

  • Seksualno uzbuđenje i erekcija nastaju usled povećanja aktivnosti parasimpatikusa, smanjenja aktivnosti simpatikusa i usled oslobađanja azot-oksida (hemijska formula: NO) iz endotelnih ćelija krvnih sudova penisa. Azot-oksid (NO) deluje preko cGMP (cikličnog Guanozin-Mono-Phosphata) na održanju erekcije. Prestanak erekcije (uspravljanja i uvećavanja) penisa nastaje kada enzim PDE-5 razgradi cGMP, a taj proces je pod uticajem simpatikusa odnosno noradrenalina.

  • Kako se tačno odvija normalna seksualna reakcija kod muškarca?

  • Normalna seksualna funkcija kod muškaraca podrazumeva koordinisanu aktivnost između psihičkog, hormonalnog, neurološkog i cirkulacijskog sistema. Seksualni nadražaj na erotske, vizuelne ili slušne stimuluse, ili misaone fantazije, dolazi do centralnog i perifernog nervnog sistema. Periferna jezgra su u kičmenoj moždini, između T-11 i L-2 (XI-og grudnog i II-og lumbalnog pršljena), tu je grudno-slabinski centar za erekciju. Odatle nervni impulsi idu u karlične krvne sudove i preusmeravaju krv u šupljikavo (kavernozno) tkivo penisa. Ako je u pitanju samo lokalna, direktna taktilna stimulacija genitalija, ona dovodi do erekcije preko nervnog centra u S-2 (sakralnoj) regiji kičme. U oba slučaja krv iz arterije hipogastrike pojačano dolazi u penis, ulazi u kavernozna tela i sunđerasto tkivo glansa, a onda se širenjem ovih tela blokira odlazak venske krvi nazad u karlicu, i penis ostaje ukrućen. Iz endotelnih ćelija kavernoznog tkiva oslobađa se Azot-oksid (hemijska formula: NO) koji podstiče relaksaciju i širenje kavernoznih tela, odnosno njihovo prepunjavanje krvlju. NO se formira pod uticajem enzima NO-sintetaze, koja u sadejstvu sa NADPH i kiseonikom pretvara aminokiselinu Arginin u citrulin i Azot-oksid (NO). Preduslovi za erekciju su: normalan dotok krvi, da bi se obezbedio intrakavernozni kiseonik, i dovoljna količina enzima Azot-oksid-sintetaze, koja stvara NO, a on preko cGMP izaziva vazodilataciju (širenje i punjenje) kavernoznih tela. Ciklični GMP će delovati sve dok ga ne razgradi enzim PDE-5 (fosfodiesteraza-pet). Svi lekovi protiv impotencije su u stvari blokatori enzima PDE-5.

  • I gde su tu sad hormoni, koja je i kakva njihova uloga?

  • Glavni muški hormon je Testosteron. Dokazano je da su erekcije direktno povezane sa pulsativnim lučenjem testosterona iz Lajdigovih ćelija testisa, a na podsticaj hormona iz hipofize GnRH (gonadotropnih) i LH (luteinizirajućih) hormona. Eksperimentalno je dokazano da nedovoljan nivo testosterona dovodi do impotencije, a da nadoknadom testosterona dolazi do vraćanja potencije i povećavanja seksualne želje (libida).

  • Osim uremije i neuropatije, koja su druga dodatna stanja koja pogoršavaju impotenciju u dijaliznih bolesnika.

  • To su oboljenja krvnih sudova i srca. Ateroskleroza, na primer. Ne retko, jedan pacijent može imati više uzroka seksualne disfunkcije: dijalizni je bolesnik, ima diabetes, neuropatiju, angiopatiju (bolest krvnih sudova), bolest srca, anksiozno-depresivna stanja, alkoholizam i hormonske poremećaje. Tada je teško utvrditi šta mu više doprinosi gubitku seksualnih funkcija.

  • Da li to znači da pojedinac sa impotencijom treba da ide na neki konzilijum ili pred ceo tim stručnjaka različitih specijalnosti i svi da mu pojedinačno daju svoje nalaze i terapiju?

  • Ne. Impotencijom se bave uglavnom urolozi (seksolozi, androlozi). Ali i oni su dužni da pacijentu provere endokrine funkcije, nivoe polnih hormona u krvi, nivo tireoidnih hormona, i ostale potencijalne uzroke ili pridružena stanja.

  • Zar ima još nekih uzroka impotencije, zar niste do sada sve pomenuli?

  • Ima ih naravno, mnogo više od pomenutih. Osim diabetesa, hipertenzije, psihičkih i kardiovaskularnih oboljenja, hipertireoze i hipotireoze, gojaznosti, dislipidemije, pušenja, alkoholizma, medikamenata, tu su i sistemska skleroza (skleroderma), Pejronijeva bolest, neki operativni zahvati i terapije, kao npr. prostatektomija, brahiterapija i slično.

  • Kako onda izgleda dijagnostikovanje problema sa impotencijom, koji je redosled postupaka.

  • Kao i u većini drugih pregleda, počinje se sa razgovorom, anamnezom o problemu. Npr, ako je neko i pre dijalize imao problema sa potencijom, onda su tu verovatniji drugi (nedijalizni) uzroci. Znači, urolog mora da proceni treba li mu i mišljenje psihologa i/ili psihijatra za tog pacijenta, itd, itd. Ako neko ima i inkontinentnu bešiku, onda to već upućuje na neuropatiju kao uzrok ED, ili možda neku povredu kičme. Ako neko ima ishemijske promene na stopalima, onda će uzroci impotencije verovatno biti vaskularni, a ne dijalizni, itd, itd. Lekar uvek mora da proveri i šta pacijent uzima od lekova, pošto mnogi lekovi dovode do impotencije ili je pojačavaju.

  • Koji su to lekovi koji izazivaju ili pogoršavaju impotenciju?

  • To su najčešće najčešće lekovi za regulaciju krvnog pritiska i rada srca: beta-blokatori (link) i lekovi protiv depresije (inhibitori preuzimanja serotonina, triciklički antidepresivi: (link), te opijatski analgetici, diuretici spironolakton i tiazidi, antihipertenzivi alfa-blokatori simpatikusa: klonidin, gvanetidin, metildopa, zatim antiulkusni lek cimetidin (ranitidin i famotidin, ne), antimikotik: ketokonazol, itd, itd. Nasuprot navedenim lekovima, neki antihipertenzivi, kao alfa-adrenergički blokator: doxazosin (link), čak poboljšava potenciju i libido.

  • Šta posle anamneze, verovatno sledi klasičan urološki pregled?

  • Da. Lekar mora da proveri da li su testisi normalne veličine i građe, jer, npr. mali i nerazvijeni testisi znače primarni hipogonadizam, odnosno isključuju dijalizu kao uzrok ED, zatim sledi provera penisa, prostate i ostalih sekundarnih seksualnih odlika muškarca. Skorašnja radikalna prostatektomija može biti uzrok ED, kao i naglo nastala trauma (povreda) urogenitalnog sistema muškarca.

  • Koje sve nalaze će nam tražiti urolog koji se bavi lečenjem seksualne disfunkcije?

  • Nivo testosterona u krvi, prolaktina, HCG (humani horionski gonadotropin), LH (luteinizirajući hormon), FSH (folikulo-stimulirajući hormon), estrogen, estradiol, spermogram, nekada i spermokulturu, urinokulturu sa antibiogramom (kod očuvane direze), zatim T3, T4, TSH, Fe/TIBC, Zn, 25(OH)D3/PTH, KKS, biohemizam, PSA, tumor-markere, itd, itd.

  • I kakvi su najčešći nalazi tih testova kod dijaliznih bolesnika?

  • Testosteron, muški polni hormon (kojeg proizvode testisi) je najčešće snižen. I ukupni i slobodni testosteron su u uremiji sniženi, a na davanje HCG testosteronski odgovor je ili subnormalan ili odložen. Nasuprot tome, ukupni nivoi estrogena su obično malo povišeni, iako je nivo estradiola normalan. Koncentracija LH je u uremiji povišena, što je posledica nižeg nivoa (kontraregulatornog) testosterona. FSH je takođe povišen, opet zbog nižeg testosterona i inhibina, hormona iz Sertolijevih ćelija testisa. GnRH i LHrH se uklanjaju preko bubrega, pa su u bubrežnoj insuficijenciji moguće njihove različite varijacije, ali ako na primenu Klomifena dolazi do porasta GnRH i LH, onda se smatra da je gonadotropinska rezerva normalna. Hormon Prolaktin je povišen kod svih uremičara.

  • Zašto je Prolaktin povišen i šta on izaziva?

  • Prolaktin je, kako mu i samo ime kaže, hormon koji podstiče stvaranje mleka (pro-laktacija, znači: za-dojenje). On direktno smanjuje nivo polnih hormona, testosterona i LH. Kod muškaraca dovodi do povećanja grudi (ginekomastije), impotencije i steriliteta. Prolaktin je povišen zbog smanjenog uklanjanja preko bubrega, zbog niskog nivoa polnih hormona i zbog povećanog podsticanja na sekreciju. Lek Bromokriptin kojim se nivo Prolaktina može smanjiti i na normalu, opet neće dovesti do prestanka impotencije ili povećanja libida, a nuspojave u smislu mučnine i hipotenzije su mu česte. U tom smislu su lekovi: lizurid i kabergolin, bolje varijante.

  • Da li dijalizna anemija doprinosi impotenciji?

  • Da. Primena eritropoetina, gvožđa i drugih hematinika, koriguje i anemiju i impotenciju, tj. EpO podstiče i potentnost i porast broja eritrocita.

 LEČENJE  IMPOTENCIJE

  • Šta su ciljevi lečenja poremećaja seksualne funkcije u muškaraca?

  • Ciljevi su uspostavljanje održive erekcije, poboljšanje neurohormonalnih sprega i povećanje seksualne želje.

  • Kad i kako je zapravo počela revolucija u lečenju erektilne disfunkcije, kako je otkrivena Viagra?

  • Kao i većina velikih otkrića i Viagra je otkrivena slučajno. Sildenafil (supstanca UK-92480) je sintetizovana u farmaceutskoj kompaniji „Pfizer“ u mestu zvanom Sandwich, u grofoviji Kent, u Engleskoj, a za pokušaj lečenja visokog krvnog pritiska (hipertenzije), angine pektoris i ishemijske bolesti srca. Međutim prva ispitivanja na dobrovoljcima u Morriston bolnici u Swansea-ju, su pokazala skroman efekat za planiranu namenu – pacijentima je taj lek nedovoljno smanjivao bol u grudima, nedovoljno je obarao krvni pritisak, i taman su šefovi hteli da odustanu od daljeg ispitivanja, kad su počele da stižu prijave o nuspojavama (neželjenim delovanjima) tog leka: mnogi su pacijenti imali nuspojave u vidu značajne erekcije penisa. Umesto širenja krvnih sudova u srcu i vitalnim organima, sildenafil citrat je povećavao dotok krvi u penis. „Pfizer“ se, pametno, odmah odlučio za prenamenu, pa je lek 1996. patentiran i registrovan (1998) za lečenje erektilne disfunkcije. Već 2008. godine doneo je firmi zaradu od 1,934 milijarde dolara i postao najkopiraniji lek u istoriji farmacije.

  • Kada je patent istekao, kada se pojavila legalna konkurencija i koji su glavni konkurenti?

  • Fajzerov patent je istekao u EU 23.06.2013., bila su mnoga suđenja i pre i posle toga, oko prava na prodaju leka za ED (erektilnu disfunkciju) pod tim imenom, ali kao Sildenafil citrat (hemijsko ime) lek je od 2013. mnogo dostupniji, a cena mu je pala za oko 86%. Hemijska formula sildenafila je C22H30N6O4S. Glavni konkurenti su mu lekovi iz iste grupe Tadalafil (Cialis®) i Vardenafil (Levitra®).

  • Da li se ti lekovi mogu dobiti samo na lekarski recept?

  • To bi bilo najispravnije. Ali, u praksi se nabavljaju na razne načine, uključujući i dostavu kurirom, preko interneta, emailom, kupuju se i u slobodnoj prodaji, i na crnom tržištu, svakako.

  • Koji je mehanizam dejstva tih lekova?

  • To su PDE5-inhibitori. Inhibitori enzima fosfodiesteraze-5. Inhibicijom PDE5 enzima dolazi do povećanja cGMP (ciklični Guanozin-Mono-Phosphat) u kavernoznom (šupljikavom) tkivu penisa, a cGMP izaziva povećan priliv i zadržavanje krvi, dakle erekciju.

  • Da li će do erekcije doći i samim uzimanjem tablete, bez spoljne stimulacije?

  • Ne. Za ispoljavanje efekata lekova inhibitora PDE5 neophodna je spoljna stimulacija, odnosno seksualno uzbuđivanje.

  • Ali, rekli ste da je efekat sildenafila otkriven slučajno, kao nuspojava leka za anginu pektoris, dakle nije bilo stimulacije?

  • U fazi ispitivanja testiraju se različite doze leka, a drugo, nigde nije rečeno da ispitanici nisu imali redovne životne kontakte.

  • Postoji prilično raširena priča da je uzimanje lekova iz te grupe povezano sa nastajanjem infarkta miokarda. Da li je ta opasnost zaista realna, ili je to pokušaj zdravstva da privoli korisnike na lekarske preglede pre propisivanja tih lekova?

  • Opasnost od nastanka infarkta miokarda i nagle srčane smrti je realna. Pre svega treba reći da je i sama seksualna aktivnost faktor rizika za nastanak infarkta miokarda ili mozga. Tako da je teško u eksperimentima dokazati da li su te posledice bile vezane za lek ili za fizička naprezanja pri seksualnim aktivnostima.

  • U kojoj je meri seks opasan za srce? Šta se u stvari dešava sa organizmom tokom seksa?

  • Tokom seksa krvni pritisak kod muškarca raste za dodatnih 80/50 mmHg, puls mu se ubrzava do 140-180 otkucaja u minuti, volumen udisaja mu se povećava za duplo, mišićna aktivnost je jednaka onoj pri kopanju kanala. Uz svo to opterećenje dodajte i dejstva neke hemikalije koja se uzima u cilju podsticanja tih promena.

  • Ipak, u velikom delu muške populacije vlada svest da je to rizik koji vredi prihvatiti, čuvena je ona pošalica: „Bolje da umrem kao muškarac, nego kao seronja“ (od Klostridije, npr)?

  • Vicevi i služe da se ljudi razonode ili uteše. Niko pametan neće rizikovati život ako zna da bi tim aktivnostima mogao kod sebe izazvati trajni invaliditet ili smrt.

  • Dobro, ali valjda se moglo utvrditi da li Sildenafil i slični lekovi smanjuju protok krvi kroz srčani mišić, dok usmeravaju cirkulaciju u polni organ?

  • Ne, tako nešto nije potvrđeno. U bolesnika sa stabilnom anginom pektoris koji ne uzimaju nitrate, Sildenafil nije smanjivao protok krvi kroz srčane krvne sudove, ali je imao negativne posledice kod pacijenata sa opstruktivnom kardiomiopatijom i za njih ostaje kontraindikovana primena Sildenafila.

  • Da li se dijaliznim pacijentima preporučuju neke poze, kao manje rizične za nastanak komplikacija kao što su infarkti?

  • Postoje neka ispitivanja koja su pokazala da kada je muškarac dole, a žena gore, da je to manje opterećenje za srce, ali to su diskutabilni nalazi. Redovni bračni seks obično ne izaziva enormna opterećenja kardiovaskularnog sistema, kao neke avanture i samopotvrđivanja. Veliku ulogu u tome imaju i psihička stanja. Što se tiče poza za transplantirane bolesnike, oni zaista trebaju izbegavati poze pri kojima bi direktno izložili transplantat pritisku ili povređivanju. Jer, transplantirani bubreg je spreda, iznad bešike, i prilično je izložen spoljnim povredama.

  • U većini uputstava za lekove piše: ne primenjivati kod teške insuficijencije jetre ili bubrega?

  • Da. To farmaceutske kompanije uvek rade da bi se zaštitile od eventualnih zahteva za nadoknadu štete. Po njihovom viđenju stvari, oni nikada ne mogu biti odgovorni, jer su naveli sve moguće nuspojave, a na kraju su stavili i ono: „O indikacijama, merama opreza i kontraindikacijama, konsultujte se sa svojim lekarom ili farmaceutom“. Dakle, nikada nije do njih.

  • Smeju li onda dijalizni pacijenti da koriste lekove za lečenje impotencije i koje? Kakva su iskustva sa primenom ovih lekova u dijaliznih pacijenata?

  • Smeju, naravno, uz oprez.

 SILDENAFIL (Viagra®, Revatio®, itd).

  • Da li je Sildenafil ostao lek prvog izbora pri započinjanju lečenja impotencije?

  • Da, Sildenafil se često koristi kao prvi lek u pokušaju lečenja impotencije. Bez obzira da li je ista uzrokovana psihogenim, neurološkim ili vaskularnim problemima. Sildenafil je prvi otkriveni PDE5-inhibitor, i često se terapija impotencije počinje upravo s njim, jer su i bezbednosna iskustva s njim najduža. Kaže se da je to mala plava pilula koja je promenila svet. Često je nazivaju i „Vitamin-V“

  • Kakva su iskustva sa primenom Sildenafila u dijaliznih bolesnika?

  • Sildenafil se uspešno primenjuje i u lečenju impotencije u bolesnika na hemodijalizi i u bolesnika na peritonealnoj dijalizi, kao i u bolesnika sa transplantiranim bubregom. U dosadašnjim kliničkim ispitivanjima Sildenafil je pokazao veliku efikasnost (86% poboljšanje) od lažnog (placebo) leka u kontrolnoj grupi (9,5% poboljšanje). I pacijenti su ga relativno dobro podnosili. Ipak, treba navesti da su iz ispitivanja bili isključeni rizični pacijenti.

  • Koji su to rizični pacijenti?

  • Isključeni su bili pacijenti stariji od 70 godina, pacijenti koji uzimaju nitrate (nitroglicerin), koji imaju cirozu jetre, diabetes mellitus, anginu pektoris, skorašnji infarkt mozga ili miokarda.

  • Da li se Sildenafil uklanja hemodijalizom?

  • Ne. Studije su pokazale da se Sildenafil ne detektuje u dijaliznoj tečnosti, ali je jasna preporuka da se i ne uzima pre hemodijalize.

  • Zbog mogućeg nastanka hipotenzije (pada krvnog pritiska)?

  • Da. Sam Sildenafil obara krvni pritisak za oko 8 mmHg, što i nije tako mnogo (i ne oseti se), ali u kombinaciji sa ultrafiltracijom, odnosno dijalizom, ili sa nitratima, to može biti mnogo veće obaranje krvnog pritiska. A i nema logike uzimati ga pre HD, nego samo u fazi pripremanja za seksualni čin. A to se obično dešava u nedijalizne dane.

  • Za koliko Sildenafil obori krvni pritisak kada je u kombinaciji sa nitratima?

  • Sildenafil u kombinaciji sa nitratima može dovesti do teške hipotenzije i do vrednosti 50/25 mmHg, kada su neophodne i mere reanimacije.

  • Koja doza je testirana na dijaliznim bolesnicima?

  • Standardna, 50 mg. Mada se po većini preporuka dijaliznim pacijentima savetuje da počnu sa 25 mg, pa ako bude nedovoljno, a bezopasno, da dalje postepeno povećavaju na 50 ili više (do 100) mg.

  • Kako i kada treba uzeti Sildenafil i koliko mu traje delovanje?

  • Sildenafil se uzima 60 minuta pre planiranog seksualnog odnosa, uzima se na prazan stomak. Dejstvo leka traje do 4 časa od uzimanja. Kod pacijenata sa manje izraženom impotencijom dejstvo leka može trajati i do 8 ili 12 časova od uzimanja tablete.

  • Koji dijalizni pacijenti ne smeju uzimati Sildenafil, nikako?

  • Oni koji u terapiji imaju nitrate (Monizol, Nitroglicerin i slične lekove), bez obzira da li nitrate uzimaju povremeno ili redovno.

  • Šta ako pacijent nije nikada koristio nitrate, ali posle uzimanja Sildenafila dobije bolove u grudima i lekar mu propiše nitrate?

  • Ne sme uzimati te nitrate dok ne prođu 24 časa od uzimanja Sildenafila, a za bolesnike sa bubrežnom ili jetrenom insuficijencijom i duže.

  • Da li je uzimanjem Sildenafila uspeh zagarantovan kod svih slučajeva impotencije?

  • Ne. Postoje pacijenti sa uznapredovalim organskim poremećajima, na primer osobe sa komplikacijama dijabetesa, gde je Sildenafil pokazao uspeh u samo 56% slučajeva.

  • Sa kojim se lekovima Sildenafil ne sme uzimati?

  • Sildenafil se ne sme uzimati sa lekovima koji blokiraju enzime (CYP3A4) jetre, kao što su: eritromicin, ketokonazol, itrakonazol, inhibitori proteaza ili čak sok od grejpfruta.

  • Koja su još neželjena dejstva Sildenafila, osim obaranja krvnog pritiska?

  • Neželjena dejstva koja mogu nastati zbog Sildenafila su: smetnje vida (inhibicija PDE6, u retini), one su obično reverzibilne posle prestanka dejstva leka, smetnje sluha ili nagluvost, koja je takođe najčešće privremena. Ostale nuspojave su vezane za širenje krvnih sudova: glavobolja, nesvestica, crvenilo lica, rinitis, smetnje vida i sinkopa.

  • Šta se dešava ako mladi i zdravi ljudi uzimaju inhibitore PDE5 u rekreativne svrhe, radi poboljšanja svojih seksualnih sposobnosti?

  • Nažalost, to se često dešava. Mlade i zdrave osobe, studenti, lica koja nemaju problema sa impotencijom, uzimaju PDE5-inhibitore radi skraćenja post-ejakulatorne pauze i radi postizanja većeg broja penetracija. Međutim, čak i kod tako mladih i zdravih osoba dešavale su se posledice u vidu moždanog udara zbog visokih doza PDE5 inhibitora.

  • Znači, ni za mlade i zdrave muškarce lekovi iz grupe PDE5-inhibitora nisu bezbedni?

  • Uzimanjem PDE5-inhibitora mladi postaju sve manje zdravi i sve manje muškarci. Gube svoje samopouzdanje, ulaze u psihičke probleme, manje su im izražene seksualne odlike muškarca. A o težim incidentima i da ne govorimo.

 VARDENAFIL     (Levitra®, Staxin™, Vivanza®, itd)

  • Sledeći lek iz grupe inhibotora PDE5 je Vardenafil. Koje su specifičnosti vezane za Vardenafil, u odnosu na druge PDE5 inhibitore?

  • Vardenafil je po svemu sličan Sildenafilu, po indikacijama, nuspojavama, efikasnosti i dužini dejstva, razlikuju se samo po dozama: doze za Vardenafil su 10 i 20 mg, koliko i imaju pojedinačne tablete.

  • Započinje se sa dozom od 10 mg, jedan čas pre planiranog odnosa?

  • Da. S tim da se u slučaju uzimanja nekih lekova koji usporavaju uklanjanje vardenafila (alfa-blokatori), efekat može postići i sa dozom od 5 ili čak 2,5 mg.

  • Alfa-blokatori su lekovi za lečenje hipertenzije, visokog krvnog pritiska?

  • I hipertenzije i hipertrofije prostate, na primer. Ti lekovi u kombinaciji sa PDE5-inhibitorima mogu dovesti do jačeg pada krvnog pritiska.

  • Nuspojave Vardenafila su kompletno iste kao kod Sildenafila?

  • Ne, vardenafil ne izaziva smetnje vida. Ali, kod nekih pacijenata je izazivao blago produženje QT intervala na EKG-u (usporenje srčanih kontrakcija).

  • Gubitak sluha se može desiti i kod Vardenafila, kao i kod svih ostalih PDE5-inhibitora?

  • Da. Najčešće je to prolazna nuspojava. Nema podataka o dugoročnim efektima na sluh.

  • Ni vardenafil se ne sme uzimati u kombinaciji sa nitratima?

  • Ne, naravno. Ni u kom slučaju.

 TADALAFIL     (Cialis®, Adcirca®, itd).

  • Tadalafil je poznat samo po najdužem periodu delovanja?

  • Da. Tadalafil je PDE5-inhibitor koji ima najduži period delovanja. Čak i do 48 časova. Mada pacijenti sa potpunom impotencijom posle jedne tablete mogu očekivati njeno dejstvo do 36 sati od uzimanja.

  • Da li to znači da je u onom ključnom periodu, 1 čas posle uzimanja leka, odnosno tokom konkretne seksualne aktivnosti, njegovo dejstvo slabije u odnosu na Sildenafil, koji traje kraće, ali možda i jače?

  • Ne, nema dokaza da je Sildenafil efikasniji lek od Tadalafila. Dosadašnje studije to nisu pokazale. Dejstvo Tadalafila počinje posle 16 minuta od uzimanja i traje do 36 sati.

  • Ipak, to produženo delovanje, da li je to prednost u odnosu na prethodne lekove ili mana?

  • Zavisi od planiranih aktivnosti pacijenta i od eventualnih nuspojava. Tadalafil omogućava više spontanosti u ponašanju. Ako se planira višednevna seksualna aktivnost onda je Tadalafil lek izbora, međutim, ako na njega pacijent reaguje nuspojavama, onda je to problem, jer će i nuspojave trajati duže.

  • Da li je kontraindikovano uzeti Tadalafil i imati samo jedan seksualni odnos u 3 dana koliko traje dejstvo ovog leka?

  • Nije kontraindikovano, jer bez spoljnjeg nadražaja lek neće delovati, ali ostaje pitanje svrsishodnosti i eventualnih nuspojava.

  • Koje su nuspojave koje izaziva Tadalafil?

  • Slične kao i kod ostalih PDE5-inhibitora: glavobolja, dispepsija, nesvestica, zujanje u ušima, gubitak sluha, crvenilo lica, bol u leđima, rinitis, pad krvnog pritiska, itd. Ali, Tadalafil ne izaziva smetnje vida, plavi vid i slične nuspojave na očima.

  • Šta ako pacijent uzme i koju čašicu alkohola, ipak 2 dana je 2 dana …?

  • Ne preporučuje se, jer alkohol u kombinaciji sa tadalafilom može pojačati pad krvnog pritiska, do kojeg alkohol i inače dovodi. Mada, kažu da se to dešava tek posle treće čašice …

  • Opa, da li je to u vezi alkohola specifičnost koja važi samo za Tadalafil, a ne i za ostale PDE5-inhibitore?

  • Da. U uputstvu za tadalafil jasno stoji da uzimanje alkohola i masne hrane, ne utiče na resorpciju ovog leka.

  • Ako neko želi kontinuirano rešenje svog problema, može li npr. umesto 20 mg Tadalafila svaka 3 dana, da uzima recimo 2,5 mg Tadalafila svakog dana? Manje doze, ali stalno? U narodu postoji vic da te male doze služe samo da čovek ne piša po cipelama?

  • Ne, postoje i pokušaji sa dnevnim uzimanjem malih doza (2,5-5 mg Tadalafila), ali ostaje da se vidi kakvi će biti dugoročni rezultati. U dijaliznih bolesnika još nema iskustava sa dnevnim uzimanjem tadalafila.

  • Šta doktori preporučuju, koji od PDE5-inhibitora je najbolji, šta doktori uzimaju?

  • Svi veliki svetski vodiči u lečenju impotencije preporučuju da se izbor leka prepusti pacijentu, zavisno od njegovih preferenci, cene koštanja, načina korištenja i potencijalnih nuspojava. Nijedan medicinski propis nije odredio jedan lek kao lek izbora za sve pacijente.

 TESTOSTERON  (Android®, Methitest™, Testred®, itd).

  • Kada, kako i kome se daje testosteron u terapiji impotencije?

  • Testosteron se može dati pacijentima koji imaju niske vrednosti (<280 ng/dL ili 10 nmol/L) ovog hormona u krvi. Daje se kao monoterapija, ali se može dati i u kombinaciji sa nekim od PDE5-inhibitora. Doze su oko 5 mg/dan do postizanja nivoa od 400 ng/dL.

  • Koje su prednosti, a koje nuspojave primene testosterona?

  • Testosteron poboljšava funkciju mišića, gustinu kostiju, anemiju, pamćenje, vedrinu, itd., a nuspojave su mu: podstiče nastanak hiperplazije i karcinoma prostate, hipertenziju, eritrocitozu, trombozu, infarkte, prijapizam, masnoće u krvi i akne.

  • Kakvi su rezultati kod dijaliznih bolesnika, kada im se daje sam testosteron?

  • Nažalost, skromni. I posle normalizovanja nivoa testosterona u cirkulaciji, i sledstvenog smanjenja nivoa GnRH i LH, kod dijaliznih pacijenata opet ne dolazi do značajnijeg povećanja libida i poboljšanja potencije.

  • Da li to znači da testosteron uopšte i ne treba davati dijaliznim bolesnicima?

  • Ne. Testosteron treba davati i dijaliznim bolesnicima ako imaju niske vrednosti tog hormona u krvi. Znači, uvek treba pokušati rešiti problem nadoknađivanjem, ali ako taj pokušaj ne da rezultate, onda je potrebno preći na sledeći terapijski postupak.

  • Sledeće je dodavanje nekog od PDE5-inhibitora uz testosteron?

  • Da. Ali i pre testosterona treba pokušati sa nadoknadom cinka.

 CINK    (Cink-glukonat)

  • Zašto se u lečenju impotencije koristi Cink? Koja je njegova uloga.

  • Cink je neophodan za sintezu Testosterona, za povećanje broja i pokretljivosti spermatozoida.

  • Imaju li dijalizni pacijenti nedostatak Cinka i da li davanje preparata Cinka može poboljšati potenciju u dijaliznih bolesnika kao u zdravih osoba?

  • Tačno je da se u dijaliznih bolesnika često otkrije nedostatak cinka, ali u kojoj meri je i on doprineo problemu impotencije teško je reći. Dijalizni pacijenti imaju manjak Cinka zbog stroge dijete, zbog loše resorpcije, kao i zbog gubitaka cinka dijalizom.

  • Zar nije dovoljno normalizovati pacijentu nivo Cinka u krvi i proveriti ima li poboljšanja?

  • Ispostavlja se da nije. Naime, kontrolom nivoa Cinka u cirkulaciji teško je ustvrditi da postoji manjak Cinka u organizmu. Metabolizam cinka je, na neki način, vrlo sličan metabolizmu Gvožđa odnosno Željeza (Fe).

  • Svejedno, ako na niske vrednosti Cinka u krvi dodajemo preparate Cinka, hoće li doći do poboljšanja potencije u dijaliznih bolesnika?

  • Da, u izvesnoj meri. Nadoknadom Cinka dolazi čak i do normalizacije nivoa Testosterona i sledstvenog snižavanja GnRH i LH, a potencija, libido i kvalitet sperme se popravljaju. Ali, u kojoj meri je to efekat Cinka, a u kojoj meri samog Testosterona, za čije je stvaranje Cink neophodan, teško je reći.

 VITAMIN E

  • U jednom našem dijaliznom centru, nefrolog je svim dijaliznim pacijentima, propisivao i male doze vitamina E, tj. jednu tabletu tokoferol-acetata od 10 mg (20 IU) dnevno. Svima. Pored uobičajenih B i C vitamina, koje daju i drugi centri. U koje svrhe se daje vitamin E?

  • Vitaminu E se pripisuju mnoga svojstva. On je antioksidans, štiti ćelije od oksidacije i destrukcije (uklanja slobodne radikale kiseonika), usporava aterosklerozu, smanjuje kardiovaskularna oboljenja, usporava demenciju, poboljšava metabolizam masti, deluje antikancerogeno i protivupalno, smanjuje tromboze i agregacije trombocita (podstiče krvarenja), itd. ali većina tih dejstava su skromna ili preventivna. Tako se neka od tih svojstava pripisuju i korenu biljke Žensen-ginseng i preparatima kao što su omega-3 masne kiseline, itd. Neki lekari propisuju dijaliznim pacijentima (naročito onim pothranjenima) i karnitin, dekadurabolin i slične anabolike, ali u terapiji ED, posle otkrića PDE5-inhibitora, njihova primena opada.

  • Ali primena vitamina E nema ni štetnih efekata?

  • Kod nas su oralni preparati vitamina E od 100 mg (8x veći od dnevnih potreba) i zato je verovatno previše uzimati ih svakodnevno.

  • Da li dijaliziranje sa dijalizatorima čije su membrane obložene vitaminom E poboljšava potenciju?

  • Za sada se zna da primena tih membrana ima antioksidativni, antiinflamatorni, antianemijski efekat, poboljšava delovanje eritropoetina, smanjuje intradijaliznu hipotenziju, produkte uznapredovale glikozilacije, itd, … ali, da li će poboljšati i potenciju, to treba pitati pacijente u Srbiji koji su već počeli da se dijaliziraju na ovim dijalizatorima.

  • Da pitamo pacijente ili njihove partnerke?

  • Obe grupe.

 PREPARATI ZA LOKALNU PRIMENU

  • Zar nijedan od ovih lekova ne može da se napravi u obliku masti, gela ili tečnosti za lokalnu primenu, a da bi se izbegli uticaji na ceo organizam, odnosno da bi se izbegle opasne nuspojave?

  • U grupi lekova PDE5-inhibitora, nema preperata za lokalnu primenu. Ali ima dosta drugih lekova koji se daju lokalno u cilju rešavanja problema sa potencijom.

  • Koji su to lekovi?

  • Postoje lekovi iz grupe prostaglandina (Alprostadil, na primer), koji se daju injekcijom direktno u šupljikavo telo penisa i omogućavaju normalan seksualni odnos, posle par minuta od ubrizgavanja. Takva je npr. i kombinacija: Alprostadil+Papaverin+Fentolamin (Tri-mix).

  • Ipak, injekcija u tako osetljiv organ, to mora biti bolno, kome to uopšte može biti privlačno?

  • To su male injekcije, poput insulinskih, ali za one koji ne vole injekcije postoje posebni tanki aplikatori za unošenje tog leka kroz mokraćnu cev, a efekat na penis bude isti.

  • Onako kako su se nekada nabijale puške sa barutom, od vrha?

  • No comment.

  • Koje su nuspojave ubacivanja prostaglandina u muški polni organ?

  • Prostaglandini izazivaju vazodilataciju (širenje krvnih sudova) i sprečavaju agregaciju trombocita, dakle ometaju zgrušavanje (trombozu). Nuspojave terapije su bol, krvarenje i prijapizam (produžena, neželjena i bolna erekcija).

  • S obzirom na davanje heparina tokom dijalize i sklonost krvarenju zbog recimo aspirina ili Farina, da li je uopšte indikovano primenjivati injekcije prostaglandina u lečenju dijalizne impotencije?

  • Opšta zabrana ne postoji, ali zaista je potreban veliki oprez. Naročito kod pacijenata sa niskim brojem trombocita.

  • U medijima je bilo tekstova o nekim sprejevima sa heparinom, o nekim mastima ili gelovima koji se mogu utrljavati …?

  • To su sve paramedicinska sredstva, neispitana, neproverena, neefikasna, a često i lažna i štetna, jer sadrže velike količine neispitanih i štetnih supstanci.

  • Znači, od lokalnih preparata, treba dići ruke?

  • Ne, zašto? Postoje vakuum-aparati za lokalnu primenu. Oni su sada, u doba Vijagre, malo manje popularni, ali i dalje se preporučuju i propisuju i uglavnom su bezopasni. Nemaju nikakve sistemske efekte.

 PSIHOTERAPIJA

  • Šta ako se ispitivanjem uzroka impotencije utvrdi da je ona na psihičkoj bazi?

  • Jednostavno je, pacijentu se objasni da on nema organsku bolest i eventualno se usmeri ka psihologu ili psihijatru.

  • Ne postoje neki psiho-medikamenti za otklanjanje tih smetnji?

  • Daju se određeni antidepresivi i drugi lekovi, ali učinak tih lekova u dijaliznih bolesnika nije poznat.

  • Postoje li i kombinacije uzroka impotencije, i organski problemi i psihički problemi?

  • Da, to se često viđa. Recimo, strah da će seks izazvati neku srčanu komplikaciju, to jednako ometa seksualnu aktivnost kao i postojeće organsko oboljenje.

  • Da li vam je poznat onaj vic, kad pacijent pre odstranjivanja jednog bubrega pita hirurga da li će posle operacije moći imati seks, a hirurg mu kaže: „Naravno da hoćete“. „E, super – kaže pacijent – Pošto do sada nisam mogao.“

  • To je vic, ali teoretski je moguće da neki tumor blokira centre za erekciju.

  • Nekada se kao lek za poboljšanje potencije pominjao Johimbin. Da li se taj lek još uvek koristi u te svrhe?

  • Yohimbin hydrochlorid je alfa-adrenergički blokator (lek iz grupe antihipertenziva), sa skromnim efektom da bi se mogao koristiti za potpunu impotenciju, ali se još uvek primenjuje u lečenju psihogene impotencije.

  • A šta je zapravo „španska mušica“.

  • To je glupost. Izmišljotina.

 PROMENA NAČINA ŽIVOTA

  • Fitnes i zdravlje? Da li se zdravijim načinom života može povratiti potencija?

  • Poboljšati se može sigurno, a da li se može potpuno povratiti zavisi od težine bolesti.

  • Šta savetujete u tom pogledu, i posebno za dijalizne pacijente?

  • Pre svega kvalitetne hemodijalize, tačnije hemodijafiltracije, sa dijalizatorima bez toksičnih plasticizera: BPA i ftalata, na primer (link). Kod nas postoje firme koje proizvode takve dijalizatore i takve linije, ali to od njih ne traže ni bolnice, ni država, ni pacijenti.

  • Dobro, a izvan same dijalize, neka hrana recimo, ima dosta tekstova o tome da neke namirnice deluju kao afrodizijaci?

  • Pre svega pacijenti treba da se orijentišu na prestanak pušenja, izbegavanje alkohola, smanjenje gojaznosti, redovno vežbanje, adekvatno spavanje i odmaranje, regulisanje anemijskog sindroma, šećera u krvi i krvnog pritiska, regulisanje nivoa Gvožđa i Cinka u organizmu, pa tek onda da traže specifične vrste hrane.

  • Da li je tačno da vožnja bicikla dovodi do impotencije i steriliteta?

  • To su gluposti. Tačno je da ekstremno snažno i dugotrajno pritiskanje perinealne i pudendalne regije slabi cirkulaciju i inervaciju u genitalijama, ali to je problem lošeg sedla, odnosno sedišta, i nemilosrdnih treninga. Danas međutim, postoje anatomski oblikovana sedišta sa kanalom koji ne ometa cirkulaciju u genitalnoj regiji, a umerena vožnja, u rekreativne svrhe, sigurno neće dovesti do impotencije i steriliteta.

  • Postoji li ženska verzija ovih PDE5-inhibitora i sličnih lekova?

  • Ne. Nije dokazano ikakvo korisno dejstvo ovih lekova kod žena.

  • Zlobnici kažu da je to zbog toga što se ženama glavni seksualni organ nalazi između ušiju, a ne između butina, kao kod muškarca?

  • To nije tema. Ali, PDE5-inhibitori se primenjuju i za lečenje nekih drugih oboljenja, kao što je na primer, plućna hipertenzija.

  • Posle svega, šta bi po vašem mišljenju bila najbolja metoda lečenja impotencije u dijaliznih bolesnika?

  • Transplantacija bubrega.

 

.

.

.

DiaBloG – ST

 

.

.

.

 

Prva Petoletka

27.01.2018.

Još jedan, Divan Dan …

.

Ž          I          V          E          L          I         !!!

.

Poštovani čitaoci, danas nam je Prva Petoletka.

(Nismo iz Trstenika, ali znamo da opletemo).

Pola decenije je ovaj sajt sa vama.

Pre tačno 5 godina objavili smo prvi tekst na ovom sajtu.

Ako ne računamo one pripreme za sajt (a ne računamo), s kraja decembra 2012, onda je prvi i pravi rođendan ovog sajta 27. januar 2013. godine.

Tog dana, na Svetog Savu, počeo je sa radom ovaj naš, zajednički, prvi i (još uvek) jedini nezavisni dijalizni sajt u ovom delu Evrope i Sveta.

Narodno verovanje kaže da ako zagrmi na Svetog Savu, u sred zime, kad mu vreme nije, onda možete očekivati burne i važne događaje.

Taj naš prvi tekst izazvao je pravi šok u redovima dijalizne publike.

Niko nikada do tada nije tako pisao o dijalizi, na srpskom jeziku.

Priču pod više nego simboličnim naslovom: „To je trebao biti dan kao i svaki drugi“, pročitali smo sada ponovo, što i vama preporučujemo, i utvrdili da nimalo nije izgubila na svojoj aktuelnosti.

Komentar koji je napisala S.V. u prostoru za diskusiju ispod tog teksta, bio je sledeći: „Kako je sve to tako bolno poznato i istinito!!!“

Do dana današnjeg, isti komentar bi se mogao ispisati ispod skoro svakog od naših (barem onih kritičkih) tekstova.

Jer, skoro sve što smo vam na ovom sajtu izneli bilo vam je itekako bolno poznato.

I istinito je.

I manje-više, sve ste to i sami slutili, znali ili naslućivali, ali nikada do sada niko o tome nije tako otvoreno i javno progovorio.

E, sad, treba li ubiti Glasnika?

Neki upravo to, celo vreme, pokušavaju.

Pokušavali su, i još pokušavaju, preko svojih struktura u vlasti, u opoziciji, u podzemlju, i na webu i na zemlji, da nas ućutkaju.

Naravno, nismo mi ti koji su ih u tome sprečili.

Ne treba biti ni mnogo pametan, ni mnogo sposoban, pa pohvatati i eliminisati sve koji rade na ovom sajtu.

Nešto drugo je zaustavilo naše neprijatelje.

A to ste upravo vi, „poštovani čitaoci“.

Javnost.

Samim svojim brojem.

Bili biste nezgodni svedoci zatiranja slobode i kritičkog govora.   „Ućutkivanja“.   „Neutralisanja“.

A dokazi, činjenice i argumenti, koje smo već lansirali, ne bi nestali.

Kao što se ni prosuto mleko više ne može pokupiti, tako je i sa našim objavama.

Ulazimo u Drugu Petoletku, sve jači i jači.

Nismo zaboravili ni svoju edukativnu ulogu.

Polako ali sigurno, obradićemo vam i pojasniti svaku, iole interesantnu, temu iz dijalize.

Pogledajte još jednom našu rubriku „Kontakt“, gde smo naveli i koji su nam osnovni ciljevi, naša misija, vizija, načela, ili kako se to već zove …

Ne brinite, nismo potpuno ni anonimni, niti smo samo virtuelni.

Ne volimo da ističemo svoje „personalitije“, ali radimo itekako i konkretno.

Kompletno smo se priključili jednom jedinom Udruženju građana, nevladinoj organizaciji, koja se dokazano bori za kvalitetniju dijalizu. Ta NVO ne voli da se ističe, ne slikaju se sa mikrofonima, ispred slajdova ili na izletima i obeležavanjima, ali rade.

Njihov pravni tim je već pokrenuo određene pravne procedure da se sankcionišu krivci za stanje u srpskoj dijalizi.

U Fondu zdravstva, u Ministarstvu zdravlja i u Ministarstvu Pravde, već su bili naši predstavnici.

Svi neophodni dokazi su dostavljeni Tamo Gde Treba.

Doći ćemo i u vaš centar.

Potrebno je samo da vaša želja za našim dolaskom, tj. vaša želja za uključenje u rešavanje dijaliznih problema, bude jaka.

I mi smo tu.

I na webu i na zemlji.

Naš poslastičarsko-grafički urednik nam je za ovu priliku dizajnirao čak dve torte.

Onu naslovnu i jednu za poneti.

Prave torte. (Ko ne veruje, nek proveri: svećica 5 je iz „Maxi“ prodavnice)

Za svaki dijalizni centar će biti po jedno parče.

I neprijatelji naši, su dobrodošli.

Mogu i da nam duvaju.

.

.

redakcija sajta http://www.dijaliza.wordpress.com

.

.

Ž          I          V          E          L          I         !!!

 

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

.

.