Zvanični nefrološki protokol lečenja renalne osteodistrofije

Izašao je novi Protokol ili Vodič za prevenciju i lečenje bubrežne osteodistrofije (oktobar 2014).

Vodič se sada zove Smernice.

A renalna osteodistrofija se sada pokušava nazvati nekim širim pojmom: Mineralno-koštani poremećaji u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji, ili skraćeno, MKP u HBI.

Prognoziramo da se ovaj komplikovani naziv „neće primiti“ ni kod doktora, ni kod pacijenata, i da će svi nastaviti govoriti „Renalna osteodistrofija“, jer je to već uobičajeni izraz na koji su svi navikli.

A osim pomodnosti da se nešto menja, autori su hteli naglasiti značaj kalcifikacija u mekim tkivima, jer taj problem kao nije dovoljno istaknut ako se kaže samo bubrežna osteodistrofija. Ma, hajde. A problemi i uzroci, isti.

Osnovni uzrok je nefunkcionisanje bubrega, usled čega nedostaje vitamina D, smanjuje se nivo kalcijuma u krvi, a povećava fosfor i parathormon (PTH) u krvi pacijenta.

Osnovni način lečenja ovog poremećaja je davanje vitamina D.

Problem je što davanje vitamina D vrlo brzo dovodi do porasta fosfora i kalcijuma, a ne samo do snižavanja PTH. Porast fosfora i kalcijuma izaziva kalcifikacije, zakrečavanje mekih tkiva, posebno krvnih sudova, pa tako značajno skraćuje život dijaliznih pacijenata.

Kada porastu fosfor i kalcijum, osnovne mere su dijeta sa smanjenjem unosa tih minerala, zatim promene u dijaliznoj tečnosti i načinu dijaliziranja, promena vezivača fosfata, i smanjenje ili prekid primene vitamina D.

Kod koga svi ti manevri ne budu uspešni, on ide na operaciju paratireoidne žlezde (PTŽ).

Operacija može biti opasna jer hirurg može (nenamerno) preseći nerve za glasne žice (koji su pored PTŽ), pa pacijent ostane promukao ceo život. A drugo, jedan deo žlezde se mora ostaviti jer je ona neophodna za normalizaciju kalcijuma u krvi (a kalcijum je neophodan za život organizma).

Problem je što posle određenog perioda vremena i to malo isečene žlezde poraste toliko da opet pravi probleme, pa se opet mora ići na operaciju.

Tako da prave i definitivne terapije za ROD zapravo i nema, a sve mere su samo privremene, da se probaju izbeći komplikacije (operacije, kalcifikacije, svrab i slično).

Čak i kada se dijalizni pacijent transplantira kod njega se opet može pojaviti MKP čim mu kreatinin poraste na 150 ili 180 mikromola.

Toliko za uvod, a sada evo originalnog dokumenta:

MKP u HBI_Page_05

MKP u HBI_Page_06

MKP u HBI_Page_07

MKP u HBI_Page_08

MKP u HBI_Page_09

MKP u HBI_Page_10

MKP u HBI_Page_11

MKP u HBI_Page_12

MKP u HBI_Page_13

Nije zgoreg da i dalje imate uvid i u stari Protokol, da uporedite stavove i vidite osnovne principe kojima se stručnjaci rukovode pri prevenciji i lečenju renalne osteodistrofije. Evo i tog dokumenta iz 2003. godine:

Protokol prevencije i lečenja poremećaja metabolizma minerala i kostiju u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, stari (2003)

U svakom od 5 stadijuma hronične bubrežne slabosti postoje određene specifičnosti poremećaja metabolizma kalcijuma i fosfora (Ca i P), pa je tako i različit terapijski pristup u pojedinim fazama hronične bubrežne insuficijencije (HBI):

 I   stadijum smanjenja bubrežne rezerve (Jačina glomerulske filtracije, JGF: 120 – 90 ml/min; serumski kreatinin, sCr: < 120 µmol/l)

najčešći laboratorijski znaci:

Ca = normalan

P = normalan

PTH = normalan

alk. fosfataza = normalna

acido-bazno stanje = normalno

Terapija:

–  dijeta sa 1 g/kg telesne težine (TT) belančevina i redukcija unosa fosfata hranom (800 – 1000 mg/dan)

Kontrole:

povremena (1x u 3-6 meseci) kontrola metabolizma kostiju (Ca, P, ALP, acidobazni status)

kontrola nivoa PTH jednom godišnje

 II stadijum početne bubrežne insuficijencije (JGF 90 – 60 ml/min,)

najčešći laboratorijski znaci:

Ca = normalan ili lako snižen

P = normalan ili povišen

PTH = povećanje različitog stepena

Vitamin D3  = smanjena sinteza, blag pad nivoa 25(OH)D3

acido bazno stanje = normalno ili različit stepen metaboličke acidoze

Terapija:

  • dijeta sa 0,8 g/kg TT belančevina i redukcija unosa fosfata (800 – 1000 mg)
  • kalcijumski vezivači fosfora (CaCO3 uobičajene doze) ako je fosfor povišen

  • kalcitriol (D3): 0,25 mcg dnevno, per os (pijenjem uz obroke)

  • nadoknada Ca (CaCO3 tbl. a 500 mg izmedju obroka, po potrebi)

  • korekcija metaboličke acidoze ako postoji (peroralno davanje NaHCO3)

Kontrole:

dvomesečno praćenje profila metabolizma kostiju (Ca, P, Acido-bazni status, alkalna fosfataza)

Kontrola nivoa PTH na 12 meseci.

 III  Stadijum izražene bubrežne insuficijencije (JGF  60 – 30 ml/min)

najčešći laboratorijski znaci:

Ca = snižen ili normalan

P = normalan ili povišen

PTH = povišen (> 170 pg/ml)

Vitamin D3 = smanjena sinteza, pad nivoa 25(OH)D3 u krvi

metabolička acidoza

Terapija:

–   dijeta sa 0,6g/kg TT belančevina i redukcija unosa fosfata (600 – 800 mg)

–    preparat vitamina D3: 0,25 – 0,5 mcg dnevno, per os, ako su vrednosti i Ca i P ispod gornje fiziološke granice,

–    nadoknada Ca (može i CaCO3 tbl.a 500 mg izmedju obroka), ako su vrednosti Ca snižene,

–    korekcija metaboličke acidoze (peroralno davanje NaHCO3)

Kontrole:

dvomesečno praćenje profila kostiju (Ca, P, Acido-bazni status, alkalna fosfataza)

Kontrola nivoa PTH na 6 -12 meseci.

 

 IV i V stadijum preterminalne i terminalne bubrežne insuficijencije

Najčešći laboratorijski znaci:

Ca = snižen  ili kompenzatorno normalan

P = povišen

PTH = povećanje (> 170 pg/ml)

Vitamin D3 = smanjena sinteza, smanjen nivo 25(OH)D3 u krvi

metabolička acidoza

Terapija:

–   intenzivirana konzervativna terapija i/ili aktivno lečenje HD/PD

–   korekcija metaboličke acidoze (bikarbonatna dijaliza sa ili bez peroralnog davanja NaHCO3, tableta sode bikarbone)

–   dijeta sa 1g/kg TT belančevina uz redukciju unosa fosfata (800 – 1000 mg)

–   kalcijumski vezivači fosfata (CaCO3 a 1000 mg, 3 – 9 g/dnevno, raspodeliti uz obroke)

–   preparat vitamina D 0,25 – 0,5 mcg dnevno, izuzetno može se primenjivati i u pulsnim dozama 1- 5 mcg: dva-tri puta nedeljno kod vrednosti PTH > 500 pg/ml (i to ako su kontrolisane vrednosti i Ca i P ispod gornje fiz.granice),

–   dijalizat sa individualno odabranim sadržajem Ca (1,25 – 1,50 – 1,75 mmol/L)

–    korekcija metaboličke acidoze (bikarbonatna dijaliza sa ili bez peroralnog davanja NaHCO3)

U slučaju hiperkalcemije udružene sa hiperfosfatemijom, intenzivirati dijetni režim i uvesti u terapiju nekalcijumske vezivače (helatore) fosfata, uz niži Ca u dijalizatu i eventualno kalcimimetik (Mimparu).

U slučaju hiperparatireoidizma rezistentnog na standardnu terapiju (PTH konstantno veći od 1000 pg/ml, a scintigrafski ili EHO nalazom jedna ili više PT žlezda > 10 mm, odnosno mase > 500 mg) vrši se hirurško lečenje: subtotalna paratireoidektomija sa implantacijom jednog dela zdravog tkiva žlezde u sternokleidomastoidni mišić.

Kontrole:

redovno dvomesečno praćenje metabolizma minerala i kostiju (Ca, P, ALP, acidobazni status, adekvatnost dijalize) kontrola nivoa PTH na 6 meseci, a u slučaju intenziviranja terapije i češće.

 .

DiaBloG – ST

.

.      .     .

.

Picture1b

Advertisements

Unesite ovde Vaše pitanje, odgovor, komentar ili mišljenje ...

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s