Tag Archive | PTH

Najteže pitanje: šta jesti, a da fosfor bude normalan?!

Najčešće i najteže pitanje koje dijalizni pacijenti postavljaju SVIMA!

Odgovor naravno, možete pronaći samo na ovom sajtu.

Donosimo Vam lepe Tabele sa sadržajem fosfora u različitim namirnicama, i kao Krunu ovog teksta, dajemo vam sliku koja se zove:

Piramida Prehrane sa smanjenim unosom Fosfora.

Poštovani čitaoci,

Posle malog, prazničnog, zatišja, vraćamo vam se, punom parom, sa pogonom na 4 ljudske snage. Naši najbolji saradnici, grafičari, lekari, pacijenti, prepisivači i prevodioci, uradili su za vas veeeliki posao. Pred vama je odgovor na pitanje koje je ubedljivo najčešće na ovom sajtu: Šta jesti, a da fosfor bude normalan?! Evo tog (stručnog) teksta:

Obzirom da je bubreg glavni organ za izbacivanje fosfora iz ljudskog organizma (tj. iz krvi), kada bubrezi ne funkcionišu poraste i fosfor u krvi. Povišen fosfor u krvi izaziva čitav niz problema. Obara nivo kalcijuma u krvi, povećava kalcifikacije, povisuje parathormon (PTH), povisuje fosfatonin (FGF-23), izaziva čitav niz mineralno-koštanih poremećaja (MKP) koji se svi grupno nazivaju renalna (bubrežna) osteodistrofija. Da bi naglasili opasnosti koje pacijentima pravi povišen fosfor, doktori često kažu da je on tihi ubica dijaliznih pacijenata (za razliku od kalijuma, koji je valjda, brzi ubica).

Otkuda povišen fosfor u krvi dijaliznih pacijenata?

Pa, iz hrane. Tačnije: iz hrane i pića, koje ishranom i pijenjem, svakodnevno unosimo. Bez toga nema života, pa se može reći i da bez fosfora – nema života. S jedne strane, dakle, fosfor moramo unositi, a sa druge strane, moramo paziti da fosfor u krvi ne bude povišen.

Ne postoji teži zadatak za dijalizne pacijente.

U predijaliznom periodu, kada pacijent ima samo hroničnu bubrežnu slabost, njemu se propisuje vrlo stroga dijeta. Sva strogoća te dijete je u što manjem unosu proteina: 75 grama dnevno (neki radikalniji nefrolozi su preporučivali i samo 40 grama dnevno). Činjenica je da se najveće količine fosfora nalaze baš u proteinima, pa je onda pacijent koji je držao strogu niskoproteinsku dijetu u bubrežnoj slabosti, zasigurno bio i bez povišenog fosfora u krvi, skoro do pred sami početak dijaliznog lečenja.

Ali, kad se započne lečenje dijalizama, doktori kažu da dijeta tada ne mora biti tako stroga, pa preporučuju unos proteina od 1,3 grama po kilogramu telesne težine dnevno (za pacijenta od 75 kg to je 100 grama proteina dnevno). Dalje, šta još treba znati o fosforu?

Fosfor se dijalizom uklanja iz krvi, ali samo na oko 50% predijaliznih vrednosti i to traje samo do kraja tog dijaliznog tretmana, a posle …

Posle će fosfor opet da poraste u krvi nakon svakog obroka, pa se zato pacijentima propisuju tablete koje će na sebe povezati fosfor u želucu tokom varenja hrane. To su tablete vezivači fosfata (ili fosfora), a kod nas su najpoznatiji: kalcijum-karbonat, kalcijum-acetat, magnezijum-karbonat, lantan-karbonat i slične mešavine.

Sa vezivačima su glavni problemi cena i neželjena dejstva (nuspojave). Svi kvalitetniji vezivači fosfata su skupi (farmakomafija nema milosti), a svi apsolutno svi (i nekvalitetni i kvalitetni) izazivaju i neželjena dejstva. Iz tog razloga, doktori će vam vrlo brzo reći i da smanjite količinu vezivača fosfata, jer će uočiti neko od neželjenih dejstava, a najčešće su to problemi sa probavom ili toksično (otrovno) dejstvo samog vezivača. (Čak i oni najefikasniji vezivači dnevno vam mogu pokupiti samo oko 300 mg fosfora iz hrane).

Tada doktori nemaju šta drugo da vam kažu nego: vodite računa šta jedete! „Izbegavajte hranu koja ima puno fosfora!“.

Tako dolazimo do najčešćeg i najtežeg pitanja u dijalizi: Šta jesti, a da fosfor bude normalan u krvi?!

Fosfora ima u skoro svim namirnicama. U formi soli, anorganskih fosfata, prisutan je u fosfoproteinima, membranskim fosfolipidima, energetskim molekulama (ATP, ADP), jedarnim kiselinama (DNK, RNK), itd.itd.

Oko 65% fosfora iz hrane se apsorbuje iz creva u krv, a pod dejstvom vitamina D (bilo kada se uzima ili kad se stvara vitamin D) i više od 80%. Ovo se posebno odnosi na resorpciju fosfora iz namirnica životinjskog porekla, dok resorpcija fosfora iz namirnica biljnog porekla je veoma slaba (manje od 40% od fosfora u crevima).

Najgori su fosfati iz veštačkih dodataka hrani: aditiva i konzervanasa, oni se resorbuju 100%!!!

Šta se dijaliznim pacijentima može savetovati u cilju smanjenja unosa fosfora?

  1. Smanjen unos proteina

Zna se da su proteini (belančevine) puni fosfora. U proseku, oko 15 mg fosfora ima u jednom gramu proteina, mešovitog porekla. Metoda sa smanjenjem unosa proteina ima nekog smisla kod pacijenata sa bubrežnom slabošću u predijaliznom periodu, ali u dijaliznih bolesnika niskoproteinska dijeta će dovesti do pothranjenosti (malnutricije), pa sa ovom merom ne treba preterivati. Zato se za dijalizne pacijente savetuje kombinacija sledećih, dole navedenih postupaka.

  1. Povećani unos namirnica sa smanjenim sadržajem fosfora

Analizom sadržaja fosfora u istoj količini (100 grama) različitih namirnica, videćete da najveći sadržaj fosfora imaju: orašasti plodovi (bademi, orasi, lešnici), tvrdi sirevi, žumance jajeta, meso, iznutrice i riba. Iskazivanje količine fosfora po gramu namirnice (mg/gramu) je posebno korisno, jer se odmah vidi koja namirnica sadrži manje fosfora u istoj količini proteina. Ali, osim apsolutne količine fosfora u nekoj namirnici, potrebno je poznavati i jačinu apsorpcije fosfora iz te namirnice, iz creva u krv. Najmanje se resorbuje fosfor iz proteina biljnog porekla, a najviše se resorbuje fosfor iz mesa, ribe, iznutrica i mlečnih proizvoda. Za aditive smo rekli: potpuno (100%) se resorbuju, pa se preporučuje da obratite pažnju šta piše na svakoj nalepnici neke namirnice ili soka. Sokove u kojima se navodi fosforna ili ortofosforna kiselina, ne uzimati.

  1. Kuvanje ili barenje hrane

Kuvanje izaziva demineralizaciju hrane, soli izlaze iz namirnice i rastvaraju se u vreloj vodi, pa se tako u namirnicama smanjuje sadržaj Natrijuma, Kalijuma, Kalcijuma, Fosfora, itd. Stepen gubitka ovih minerala je direktno proporcionalan količini vode, veličini namirnice, trajanju kuvanja i oguljenosti (biljnih) namirnica. Iz biljaka se kuvanjem odstrani oko 51% fosfora, iz žitarica oko 48%, a iz mesa oko 38% fosfora. Kuvanjem se fosfor smanjuje, ali uz vrlo mali (zanemarljiv) gubitak azota, tako da kuvana namirnica ima najbolji fosfor-proteinski (mg/g) odnos.

  1. Uočavanje i izbegavanje konzervanasa i aditiva

Fosfor je glavni elemenat nekoliko grupa aditiva (fosforne kiseline, fosfata i polifosfata). Ove hemikalije se dodaju u industrijskoj proizvodnji hrane da bi se istoj produžio rok trajanja, da bi se pojačao ukus ili boja, i da bi se zadržala vlažnost. Konzervansi se dodaju u različitim fazama proizvodnje, obrade, pripreme, pakovanja, transporta ili skladištenja. Količina fosfora u ovim spojevima je velika kada se poredi sa prirodnim sadržajem fosfora u namirnicama. A rekosmo, sav fosfor se iz ovih hemikalija resorbuje u krv: 100%. Sadašnja zakonska regulativa zahteva objavljivanje sadržaja fosfornih aditiva na nalepnicama na proizvodu za jelo ili za piće, ali većina namirnica nema navedenu količinu tih aditiva. Štaviše, u Evropi proizvođači nisu obavezni ni da navedu puno ime tih supstanci (u Americi jesu!), nego im je dozvoljeno da pišu neke svoje jebene skraćenice (takozvane „E“ supstance): na primer, od E340 do E 349 su konzervansi koji sadrže fosfor kao antioksidant i regulator kiselosti, a od E450 do E458 su zgušnjivači, razređivači, emulsifikatori i slični „regulatori“. Tako je fosfor u njima postao takozvani „Skriveni Fosfor“, jer se nigde ne navodi na nalepnici namirnice, niti u tabeli baze podataka o namirnici. Naučnici tvrde da se dnevno može uneti i do 700-800 mg fosfora iz industrijski pripremljene hrane.

  1. Savetovanje sa nutricionistima

Naši nutricionisti, nažalost, ne poznaju ni funkcije bubrega, ni bubrežnu slabost, ni dijalizne probleme. Kome su oni sastavljali jelovnike, taj je ostao i bez para i gladan. Žalosno je, ali tačno, da cela Srbija nema ni u jednom svom dijaliznom centru, nijednog zaposlenog nutricionistu, dijetetičara, koji zna šta su funkcije bubrega, šta izaziva bubrežna slabost i kakve obroke treba preporučiti dijaliznim pacijentima. Ako smo se ogrešili o nekoga (pa smo prevideli njegovo postojanje), mi mu se evo, odmah izvinjavamo i nudimo mu da bude stalni član redakcije sajta (dobiće šifru za ulaz i pisanje), pa neka odmah počne sa odgovorima na najčešća pitanja, a to su pitanja tipa: a šta onda ja da jedem?!

Sto puta smo na ovom sajtu ustvrdili: ne mogu samo da postoje timovi za transplantaciju, daleko je važnije formirati Timove za dijalizu. Pa, razmislite, pobogu, doktori i svi ostali funkcioneri: šta je češće, dijaliza ili transplantacija. Pa, pošto je odgovor, nažalost, DIJALIZA, naravno, onda i Tim za dijalizu mora biti OBAVEZA u svakoj bolnici i u svakom centru! Tim treba da se sastoji (najmanje) od: nefrologa, glavne sestre, hirurga, dijetetičara, socijalnog radnika i psihologa. A ima li toga igde, u zemlji Srbiji?!?!

Dijalizni dijetetičar bi trebao, ne samo da zabranjuje i da govori šta ne sme da se jede, nego i da kaže šta smemo da jedemo i da pijemo, a da nam sutra svi nalazi u krvi budu normalni (osim ureje i kreatinina, naravno). Pa da ga vidimo šta će da sastavi za dijaliznog pacijenta koji ima povišen šećer, povišen kalijum, povišene masnoće i povišene urate?!

Piramida Prehrane sa smanjenjem fosfora

  1. Piramida Prehrane sa smanjivanjem Fosfora

Od sedamdesetih godina prošlog veka, objavljeno je nekoliko sličnih piramida za fosfor, za kalijum ili za bubrežne bolesnike, svejedno. Suština je u vizuelnosti: da svako može odmah da vidi svojim očima koja hrana sadrži najmanje, a koja najviše fosfora. Verzija koju smo vam mi preveli je u stvari italijanska modifikacija mediteranske dijete, a koju su objavili Claudia D’Alessandro, Giorgina Piccoli i Adamasco Cupisti u časopisu BioMedCentral Nephrology.

Piramida se sastoji od 6 spratova, na svakom spratu je hrana aranžirana prema stepenu sadržaja fosfora u njoj. Svaki nivo piramide je označen različitom bojom, od zelene (preporučuje se) do crvene (strogo zabranjeno). Mala slova u zagradi označavaju specijalne napomene, i to: a) namirnice koje imaju nepoželjan fosfor-proteinski odnos, tj više od 12 mg fosfora po gramu proteina; b) namirnice koje imaju poželjan fosfor-proteinski odnos, tj. manje od 12 mg fosfora po gramu proteina; c) voće i povrće se moraju konzumirati oprezno zbog kalijuma; d) masti se moraju ograničiti u gojaznih pacijenata; e) šećeri se moraju izbegavati u ishrani dijabetičara ili gojaznih; f) bezproteinske namirnice su namenjene za ishranu bolesnika sa hroničnom bubrežnom slabošću, koji još nisu na dijalizi.

Na bazi piramide, na prvom spratu (zelena boja) je hrana koja sadrži najmanje fosfora, na primer: šećer, maslinovo ulje i bezproteinski proizvodi. Na istom spratu su i namirnice koje sadrže vrlo malo fosfora, na primer: voće i povrće (na slici). Belance jajeta (žumance je precrtano!) je odličan izvor proteina (belančevina 🙂) visoke biološke vrednosti, a ne sadrži uopšte holesterol i druge štetne supstance.

Što se tiče fosfora, uzimanje hrane sa prvog nivoa ove piramide je neograničeno. Ovo se naravno ne odnosi na one koji imaju i dodatne probleme (dijabetičari, gojazni, skloni povišenom kalijumu u krvi, itd, itd. Kuvanje odnosno barenje namirnica (vidi zeleni okvir) je korisno jer se njima uklanjaju i fosfor i kalijum.

Bezproteinski proizvodi su ovde navedeni, ali se njihova upotreba preporučuje uglavnom za bolesnike sa hroničnom bubrežnom slabošću, ali u predijaliznom periodu, kada se mora sprovoditi strožija dijeta bez belančevina.

Drugi nivo Piramide obuhvata materije biljnog porekla, čiji se fosfor slabije resorbuje (jer je u vidu fitata, soli fitinske kiseline), kao što su, na primer: žitarice (crni hleb, pirinač, paste, kornfleks) ili mahunarke (pasulj, bob, soja). Preporučeni unos je 2-3 porcije dnevno.

Treći nivo Piramide su namirnice životinjskog porekla koje već sadrže dosta fosfora: jagnjetina, zečetina, govedina, ribe, kao što su pastrmka, tuna, bakalar, oslić, list, itd, ali sve ove namirnice i pored visokog fosfora imaju i relativno povoljan fosfor-proteinski odnos (mg/g).

Treba ipak napomenuti da mleko i meso sa farmi ili ribe iz uzgajališta (ribnjaka) sadrže mnogo više fosfora, jer su i te životinje već hranjene hranom koja sadrži dosta aditiva kojima se pospešuje njihov mišićni rast i razvoj. Zato se hrana sa ovog nivoa ne sme rutinski preporučivati, niti služiti više od jednom dnevno.

Hrana sa četvrtog nivoa Piramide ima još više fosfora u sebi. Tu spadaju: ćuretina, iznutrice (džigerica, mozak), rakovi, škampi, lignje, dagnje, lososi i meki sirevi. Ne više od jednom sedmično, i to malo.

Peti nivo Piramide prikazuje namirnice sa veoma visokim sadržajem fosfora: orašaste plodove, žumance i tvrde sireve. Ako već ne možete da odolite, onda 2-3 puta mesečno, i to malo.

Šesti, najviši nivo Piramide, morate zapamtiti, da biste te namirnice zaboravili!!! Ako hoćete da živite. Dakle, zaboravite na cola-pića, industrijske namirnice (mesne prerađevine) i industrijske sireve.

Kuvanje ili barenje hrane, preporučeno u levom okviru, podsetiće vas da prospete bar prvu vodu posle ključanja, a sugerisaće vam da onda namirnice ispržite u tiganju dodajući malo luka, peršuna i maslinovog ulja, ili da namirnice zapečete u rerni, sa maslinovim uljem i začinima, koji će poboljšati i miris i ukus hrane.

  1. Toliko o tome. Пријатно. Dobar tek. Приятного аппетита! Enjoy your meal. Пријатно јадење. Bil hana wish shifa’! Paree akhorzag. Да Ви е вкусно. Sihk faahn. Chi hao. Dobrou chut! Velbekomme! Smakelijk! Guten Appetit! Kali oreksi! Kripya bhojan ka annand lijiyai! Selamat makan. Buon appetito. Douzo meshiagare! Itadakimasu! Masitkke deuseyo. Сайхан хооллоорой. Smacznego! Bom apetite! Pofta buna! Dobru chut! En Guete! Afiyet olsun! Es gezunterheyt!

 

 

DiaBloG – 2015

 

 

 

U prilogu:

Tablice sa sadržajem fosfora u pojedinim namirnicama:

Sadrzaj fosfora

(adaptirano iz monografije Prehrana bolesnika koji se liječe nadomještanjem bubrežne funkcije, HDZNDT, HLZ)

 

 

 

 

 

Advertisements

Svrab ili svrbež u bolesnika na hemodijalizi

Dijalizne komplikacije:

Svrab ili svrbež u bolesnika na hemodijalizi

Svrab ili svrbež je jedan od najčešćih simptoma u bolesnika na dijalizi. Javlja se (češće ili ređe, duže ili kraće) u 60-90% svih dijaliznih pacijenata. I skoro podjednako i na hemodijalizi i na peritoneumskoj dijalizi. Javlja se čak i kod pacijenata sa bubrežnom slabošću, a koji još nisu dospeli do dijalize (u 25-60% njih).

Sa započinjanjem dijalize svrab se obično smanji ili prestane. Tako je otkriven jedan od osnovnih uzroka svrbeža: nedostatak ili nedovoljna efikasnost dijalize. Zaista, ogromna je količina supstanci koja se nagomilava u krvi pacijenta čiji bubrezi ne funkcionišu (to su tzv. uremijski toksini): urea, kreatinin, cistatin, urati, gvanidini, inositoli, fenoli, krezoli, itd. (još 2000 supstanci) – sve su to hemikalije koje izazivaju različite tegobe u organizmu, a mnoge od njih, zasigurno isušuju kožu i izazivaju svrab. Započinjanjem ili intenziviranjem dijaliza, takav uremijski svrab se obično izgubi. Ali, ne uvek i ne trajno.

Svrab-1

Zato je traganje za uzrocima svraba težak, detektivski posao, i za lekare i za pacijente. I što je najgore, vrlo često: neuspešan. No, pokušaćemo pomoći.

Koji su najčešći uzroci svraba u pacijenata na dijalizi?

Prvo bi trebalo razjasniti da li se svrab pojavljuje samo tokom ili posle hemodijaliznog tretmana?

Ukoliko je odgovor na ovo pitanje: DA, onda treba misliti na alergijske reakcije ili preosetljivost pacijenta na neke delove dijaliznog seta. Dijalizni set su sve materije uključene u vantelesnu cirkulaciju krvi: igle, linije, komore, dijalizator, membrane, tečnosti za dezinfekciju aparata, dijalizni koncentrati, voda za dijalizu, antikoagulansi, itd). Pacijenti su najčešće alergični na etilen-oksid, gas kojim se sterilišu dijalizatori, linije ili igle za hemodijalizu. U našoj državi je zabranjeno korištenje dijalizatora sterilisanih etilen-oksidom, ali, paradoksalno: dozvoljeno je koristiti igle i linije sterilisane etilen-oksidom (!!!). Zašto je takav propust napravljen, niko živi ne zna, niti se interesuje. Da stvar bude još gora, za akutne ili kontinuirane hemodijalize čak su i dijalizatori sterilisani etilen-oksidom! Valjda se računa da su ti pacijenti u tako teškom stanju pa se niko neće ni buniti. Drugih razloga za tolerisanje ovakvih propusta od strane naših regulatornih agencija, sada nećemo ni da se prisećamo.

Svrab-4Osim gasa etilen-oksida i neke dijalizne membrane mogu izazvati alergijsku reakciju, uključujući i svrab, u bolesnika na dijalizi. O supstancama unutar dijalizatora zaostalim posle fabrikacije, sterilizacije ili dezinfekcije, da se i ne govori. Naši su stručnjaci propisali do 1 litar fiziološkog rastvora tokom celog hd tretmana, samo da bi time izbacili iz konkurencije proizvođača koji je u deklaraciji pošteno napisao da se ispiranje mora izvršiti sa najmanje 1 litar tog rastvora. (videti: Značaj pravilne pripreme dijalizatora). Određeni plasticizeri koji se koriste u izradi linija i komora za vantelesnu cirkulaciju krvi, takođe mogu biti uzrok svraba ili alergije. Sastav i čistoća, odnosno nečistoće u dijaliznoj tečnosti, takođe mogu biti uzrok svraba u dijaliznih bolesnika. Acetat koji je redovni sastojak svih dijaliznih tečnosti kod nas, takođe može biti uzrok svraba. U nekim časopisima se pominju i materijali od kojih se prave dijalizne fotelje (vinil, latex), koji takođe, obzirom da pacijenti na njimu sede 4 sata, mogu izazvati svrab. Heparin koji se dodaje tokom dijalize, takođe može biti uzrok svraba.

Veći problem je otkrivanje uzroka svraba koji se dešava i van dijaliznog tretmana. Svrab se u principu mnogo češće javlja van dijaliznih tretmana, posebno noću, u mirovanju, na toplom, pri znojenju ili stresu.

U tom slučaju pacijentu prvo treba proveriti laboratorijske vrednosti kalcijuma, fosfora, magnezijuma, parathormona i vitamina D – u krvi. Po mogućnosti u fazi najjačeg svraba, ponekad i više puta, dok se ne otkrije uzrok. Povišena vrednost svake od nabrojanih supstanci: kalcijuma, fosfora, magnezijuma, parathormona ili vitamina D – izaziva svrab, bez obzira da li je povišena samo jedna ili više od ovih supstanci. U našim centrima mnogi su pacijenti odrali kožu od češanja koje im je napravio vitamin D (AlphaD3 ili Rocaltrol) uziman redovno uz Kalcijum-karbonat (3×1) i dijaliznu tečnost punu kalcijuma (1,75 mmol/L jonskog kalcijuma). Plus hrana puna fosfora, kojeg CaCO3 nije uspeo povezati. Česta povišenja kalcijuma i fosfora u krvi, izazivaju njihovo međusobno spajanje i taloženje na zidovima krvnih sudova ili u drugim mekim tkivima i organima, uključujući i kožu. Tako nastaju kalcifikati, koje češanje samo pogoršava, jer se stvaranjem upale, oni definitivno učvršćuju.

Šta bi drugo trebalo proveriti, kad isključimo sve navedene mineralne faktore?

Odgovor je, bez sumnje: jetru! Treba učiniti sve analize funkcije jetre: bilirubin, direktni i indirektni, enzime: AST, ALT, ALP, gama-GT, LDH, amilaze, proveriti da pacijent nije dobio hepatitis C, B, A, ili neki drugi. Posebno su povišeni bilirubin, alkalna fosfataza, ALT i gama-GT transferaza – tipični dokazi da je oštećenje jetre i/ili žučnih puteva izazvalo svrab u dijaliznog pacijenta. Žućkasta prebojenost kože i beonjača, uz stalni svrab, često su prvi znaci da je pacijent postao hepatitis pozitivan, jer se antitela javljaju tek kasnije.

Takozvana uremijska polineuropatija, oštećenje nerava i njihovih završetaka u koži dijaliznih bolesnika, takođe može biti uzrok svraba.

Naravno, u dijaliznog pacijenta se može pojaviti i svrab kao i u svakog drugog pacijenta, od jasnog nedijaliznog uzroka, kao što je Skabijes (šuga), Varičele (vodene ospice), Žučni kamenac, Ciroza jetre, itd. itd.

Nedostatak gvožđa se takođe pominje kao jedan od uzroka svraba u dijaliznih pacijenata, jer se po normalizaciji parametara Fe, svrab u tih bolesnika izgubio. Isto važi i za eritropoetin.

Suva koža (kseroza) se često viđa u dijaliznih bolesnika i ona nije uzrok svraba, ali ga čini težim.

svrab-2

Šta primeniti da svrbež nestane i češanje prestane?

Prvo je znači, obezbediti veoma efikasne hemodijalize. Što češće, što duže, sa dijalizatorom velike površine i propustljivosti, i sa dodatnom filtracijom (HF,HDF), po mogućnosti.

Ako je neka supstanca iz dijaliznog seta izazivala svrab, menjati ceo set ili pojedine komponente (igle, linije, dijalizatore, koncentrate, dezinficijense, …) pa ako treba i ceo hd centar, dok se ne pronađe set ili tretman koji ne izaziva ili ne pogoršava svrbež.

Ako uremija i alergija nisu uzrokovali svrab, onda treba odmah prekinuti uzimanje vitamina D (AlphaD3, Rocaltrol, Oligovit i slično), da se proveri da li će se svrab posle toga izgubiti. Ako je povišen kalcijum potrebno je osim neuzimanja vitamina D, ne koristiti ni koncentrate sa 1,75 mmol/L kalcijuma, a umesto kalcijum-karbonata uzimati nekalcijumske vezivače fosfata, npr.: Fosrenol. Kod povišenog fosfora potrebno je pojačati dijetu bez fosfora, i uzimati efikasniji vezivač fosfora, opet, najefikasniji je: Fosrenol.

Operaciju paratiroidne žlezde ne treba vršiti ako parathormon nije povišen, ali ako jeste: onda zbog svraba treba je smanjiti za 3/4, bez obzira kakvi su Ca i fosfor.

Generalno se svima propisuju emolijenti: ulja i kreme koje čine kožu mekšom i vlažnijom. Ovo obično slabo pomaže, samo 18% pacijenata izjavljuje da je imalo poboljšanje.

Emolijens1Domaci emolijenti01

  RECEPT protiv svraba, magistralni1

Dermatolozi obično propišu dijaliznim pacijentima jedan magistralni lek (koji nije fabrički, nego ga u apotekama sami spravljaju). Taj recept izgleda kao na slici gore desno.

Lokalno se može primeniti i kapsaicin (capsaicine) krema (0,025%). To je lek koji izaziva bolju prokrvljenost, smanjuje bol kod išijasa i reume, pa je ponekima pomogao i protiv svraba. Nuspojava mu je crvenilo i pečenje kože na mestu primene.

Pacijenti naravno, više veruju gotovim lekovima i traže koje tablete da uzmu. Dokazano je da preparati antihistaminika, ketotifena (Galitifen) ili hydroxizina (Atarax) imaju izvesnu efikasnost. Nuspojava ovih lekova može biti smanjenje krvnog pritiska i pospanost. Zato ih i preporučuju pre spavanja, kada se i inače očekuje pogoršanje svrbeža.

Najveću efikasnost su pokazale injekcije lidokaina. To je lek koji se daje pri lečenju srčanih aritmija, ali se primenjuje i u terapiji bolova i svraba. U terapiji svraba lidokain (100 mg) se daje intravenski  i sporo (1 mg/min), da ne bi izazvao hipotenziju. Nažalost, efikasnost leka traje samo jedan dan i sutradan se svrbež obično javlja ponovo.

Fototerapija ultra-violetnom B svetlošću (2-3 x nedeljno), ili običnim sunčanjem, takođe može pomoći u ublažavanju svraba. Nezasićene masne kiseline, omega-6, riblje ili maslinovo ulje i drugi antioksidansi, takođe se preporučuju.

Carbo medicinalis (aktivni ugalj) je crni bezukusni prašak koji se pije, ako je supstanca koja izaziva svrab ušla u krv iz probavnog trakta. Pa i ako nismo sigurni, bezopasan je, pa se može probati. Doza je 6 grama dnevno. Sličnog mehanizma delovanja, doze, a i (slabe) efikasnosti je holestiramin, vezivač žučnih kiselina, koji je efikasniji u slučaju jetreno-žučnih uzroka svraba.

Ondansetron (Ondasan, Zofran) tablete i ampule koje se primenjuju protiv mučnine i povraćanja, takođe imaju izvesnu efikasnost protiv svraba.

Hladne kupke većini pacijenata ublažavaju svrab, a tople kupke slabije pomažu, čak i pogoršavaju svrab.

Dosta naučnika veruje da kad čovek oseća svrab, onda treba počešati mozak. Navodno, svrab je osećaj koji se stvara u mozgu, a u kožu se samo projektuje. Oni preporučuju lekove za smirenje (sedative), lekove protiv depresije (antidepresive), lekove protiv neuropatije (Neurontin), inhibitore opijatskih receptora (Nalokson), lekove za odvikavanje od alkohola (Naltrekson).

U literaturi se pominju i drugi preparati, koji kod nas još nisu korišteni, bar ne u terapiji svraba: Nicergolin ampule, Tacrolimus krem i Talidomid tablete, ali isto sa neubedljivim efektima.

Akupunkture, klasična i električna, često mogu pomoći i kod svraba, a uvek su bezopasne.

Ako je standardni heparin dokazani uzročnik svraba, potrebno je koristiti druge vrste heparina tokom hemodijalize, na primer niskomolekularne heparine. Ako je nedostatak Fe ili eritropoetina dokazani uzrok svraba, onda se ti preparati moraju dati u potrebnoj dozi, dok se ne normalizuju vrednosti TSAT i Hb.

Nećemo ni da vam pominjemo gluposti koje možete naći u nekim dnevnim časopisima, tipa potrebno je lakše odevanje, podrezivanje noktiju ili spavanje sa rukavicama, da se ne bi izranjavila koža.

Kao što smo već istakli: ponekad baš ništa ne pomaže. Takav svrab se naziva intraktabilni, a rešenje za njega je samo transplantacija bubrega.

.

DiaBloG – ST

.

.

.     .     .

Picture1b.     .     .

Zvanični nefrološki protokol lečenja renalne osteodistrofije

Izašao je novi Protokol ili Vodič za prevenciju i lečenje bubrežne osteodistrofije (oktobar 2014).

Vodič se sada zove Smernice.

A renalna osteodistrofija se sada pokušava nazvati nekim širim pojmom: Mineralno-koštani poremećaji u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji, ili skraćeno, MKP u HBI.

Prognoziramo da se ovaj komplikovani naziv „neće primiti“ ni kod doktora, ni kod pacijenata, i da će svi nastaviti govoriti „Renalna osteodistrofija“, jer je to već uobičajeni izraz na koji su svi navikli.

A osim pomodnosti da se nešto menja, autori su hteli naglasiti značaj kalcifikacija u mekim tkivima, jer taj problem kao nije dovoljno istaknut ako se kaže samo bubrežna osteodistrofija. Ma, hajde. A problemi i uzroci, isti.

Osnovni uzrok je nefunkcionisanje bubrega, usled čega nedostaje vitamina D, smanjuje se nivo kalcijuma u krvi, a povećava fosfor i parathormon (PTH) u krvi pacijenta.

Osnovni način lečenja ovog poremećaja je davanje vitamina D.

Problem je što davanje vitamina D vrlo brzo dovodi do porasta fosfora i kalcijuma, a ne samo do snižavanja PTH. Porast fosfora i kalcijuma izaziva kalcifikacije, zakrečavanje mekih tkiva, posebno krvnih sudova, pa tako značajno skraćuje život dijaliznih pacijenata.

Kada porastu fosfor i kalcijum, osnovne mere su dijeta sa smanjenjem unosa tih minerala, zatim promene u dijaliznoj tečnosti i načinu dijaliziranja, promena vezivača fosfata, i smanjenje ili prekid primene vitamina D.

Kod koga svi ti manevri ne budu uspešni, on ide na operaciju paratireoidne žlezde (PTŽ).

Operacija može biti opasna jer hirurg može (nenamerno) preseći nerve za glasne žice (koji su pored PTŽ), pa pacijent ostane promukao ceo život. A drugo, jedan deo žlezde se mora ostaviti jer je ona neophodna za normalizaciju kalcijuma u krvi (a kalcijum je neophodan za život organizma).

Problem je što posle određenog perioda vremena i to malo isečene žlezde poraste toliko da opet pravi probleme, pa se opet mora ići na operaciju.

Tako da prave i definitivne terapije za ROD zapravo i nema, a sve mere su samo privremene, da se probaju izbeći komplikacije (operacije, kalcifikacije, svrab i slično).

Čak i kada se dijalizni pacijent transplantira kod njega se opet može pojaviti MKP čim mu kreatinin poraste na 150 ili 180 mikromola.

Toliko za uvod, a sada evo originalnog dokumenta:

MKP u HBI_Page_05

MKP u HBI_Page_06

MKP u HBI_Page_07

MKP u HBI_Page_08

MKP u HBI_Page_09

MKP u HBI_Page_10

MKP u HBI_Page_11

MKP u HBI_Page_12

MKP u HBI_Page_13

Nije zgoreg da i dalje imate uvid i u stari Protokol, da uporedite stavove i vidite osnovne principe kojima se stručnjaci rukovode pri prevenciji i lečenju renalne osteodistrofije. Evo i tog dokumenta iz 2003. godine:

Protokol prevencije i lečenja poremećaja metabolizma minerala i kostiju u bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, stari (2003)

U svakom od 5 stadijuma hronične bubrežne slabosti postoje određene specifičnosti poremećaja metabolizma kalcijuma i fosfora (Ca i P), pa je tako i različit terapijski pristup u pojedinim fazama hronične bubrežne insuficijencije (HBI):

 I   stadijum smanjenja bubrežne rezerve (Jačina glomerulske filtracije, JGF: 120 – 90 ml/min; serumski kreatinin, sCr: < 120 µmol/l)

najčešći laboratorijski znaci:

Ca = normalan

P = normalan

PTH = normalan

alk. fosfataza = normalna

acido-bazno stanje = normalno

Terapija:

–  dijeta sa 1 g/kg telesne težine (TT) belančevina i redukcija unosa fosfata hranom (800 – 1000 mg/dan)

Kontrole:

povremena (1x u 3-6 meseci) kontrola metabolizma kostiju (Ca, P, ALP, acidobazni status)

kontrola nivoa PTH jednom godišnje

 II stadijum početne bubrežne insuficijencije (JGF 90 – 60 ml/min,)

najčešći laboratorijski znaci:

Ca = normalan ili lako snižen

P = normalan ili povišen

PTH = povećanje različitog stepena

Vitamin D3  = smanjena sinteza, blag pad nivoa 25(OH)D3

acido bazno stanje = normalno ili različit stepen metaboličke acidoze

Terapija:

  • dijeta sa 0,8 g/kg TT belančevina i redukcija unosa fosfata (800 – 1000 mg)
  • kalcijumski vezivači fosfora (CaCO3 uobičajene doze) ako je fosfor povišen

  • kalcitriol (D3): 0,25 mcg dnevno, per os (pijenjem uz obroke)

  • nadoknada Ca (CaCO3 tbl. a 500 mg izmedju obroka, po potrebi)

  • korekcija metaboličke acidoze ako postoji (peroralno davanje NaHCO3)

Kontrole:

dvomesečno praćenje profila metabolizma kostiju (Ca, P, Acido-bazni status, alkalna fosfataza)

Kontrola nivoa PTH na 12 meseci.

 III  Stadijum izražene bubrežne insuficijencije (JGF  60 – 30 ml/min)

najčešći laboratorijski znaci:

Ca = snižen ili normalan

P = normalan ili povišen

PTH = povišen (> 170 pg/ml)

Vitamin D3 = smanjena sinteza, pad nivoa 25(OH)D3 u krvi

metabolička acidoza

Terapija:

–   dijeta sa 0,6g/kg TT belančevina i redukcija unosa fosfata (600 – 800 mg)

–    preparat vitamina D3: 0,25 – 0,5 mcg dnevno, per os, ako su vrednosti i Ca i P ispod gornje fiziološke granice,

–    nadoknada Ca (može i CaCO3 tbl.a 500 mg izmedju obroka), ako su vrednosti Ca snižene,

–    korekcija metaboličke acidoze (peroralno davanje NaHCO3)

Kontrole:

dvomesečno praćenje profila kostiju (Ca, P, Acido-bazni status, alkalna fosfataza)

Kontrola nivoa PTH na 6 -12 meseci.

 

 IV i V stadijum preterminalne i terminalne bubrežne insuficijencije

Najčešći laboratorijski znaci:

Ca = snižen  ili kompenzatorno normalan

P = povišen

PTH = povećanje (> 170 pg/ml)

Vitamin D3 = smanjena sinteza, smanjen nivo 25(OH)D3 u krvi

metabolička acidoza

Terapija:

–   intenzivirana konzervativna terapija i/ili aktivno lečenje HD/PD

–   korekcija metaboličke acidoze (bikarbonatna dijaliza sa ili bez peroralnog davanja NaHCO3, tableta sode bikarbone)

–   dijeta sa 1g/kg TT belančevina uz redukciju unosa fosfata (800 – 1000 mg)

–   kalcijumski vezivači fosfata (CaCO3 a 1000 mg, 3 – 9 g/dnevno, raspodeliti uz obroke)

–   preparat vitamina D 0,25 – 0,5 mcg dnevno, izuzetno može se primenjivati i u pulsnim dozama 1- 5 mcg: dva-tri puta nedeljno kod vrednosti PTH > 500 pg/ml (i to ako su kontrolisane vrednosti i Ca i P ispod gornje fiz.granice),

–   dijalizat sa individualno odabranim sadržajem Ca (1,25 – 1,50 – 1,75 mmol/L)

–    korekcija metaboličke acidoze (bikarbonatna dijaliza sa ili bez peroralnog davanja NaHCO3)

U slučaju hiperkalcemije udružene sa hiperfosfatemijom, intenzivirati dijetni režim i uvesti u terapiju nekalcijumske vezivače (helatore) fosfata, uz niži Ca u dijalizatu i eventualno kalcimimetik (Mimparu).

U slučaju hiperparatireoidizma rezistentnog na standardnu terapiju (PTH konstantno veći od 1000 pg/ml, a scintigrafski ili EHO nalazom jedna ili više PT žlezda > 10 mm, odnosno mase > 500 mg) vrši se hirurško lečenje: subtotalna paratireoidektomija sa implantacijom jednog dela zdravog tkiva žlezde u sternokleidomastoidni mišić.

Kontrole:

redovno dvomesečno praćenje metabolizma minerala i kostiju (Ca, P, ALP, acidobazni status, adekvatnost dijalize) kontrola nivoa PTH na 6 meseci, a u slučaju intenziviranja terapije i češće.

 .

DiaBloG – ST

.

.      .     .

.

Picture1b

Nizak nivo parathormona – šta činiti?

Nizak nivo parathormona – šta činiti?

Pošto smo već objavili, u jednom od prethodnih članaka, šta činiti kada je PTH visok (klikni ovde), javilo nam se nekoliko čitalaca sa željom da dobiju savete i za slučaj kada je PTH nizak. Evo odgovora našeg Stručnog tima:

Metabolizmi (bilansi) kalcijuma, fosfora, vitamina D, parathormona i kosti su tesno i komplikovano povezani i u zdravih osoba i u pacijenata na hemodijalizi.

Suština događaja je u činjenici da zdrav bubreg presudno učestvuje u regulaciji svih navedenih parametara. Kada bubreg ne funkcioniše, organizmu nedostaje vitamina D, povećava se nivo fosfora u krvi, a smanjuje se nivo kalcijuma u krvi, zbog čega odmah reaguje paratiroidna (paraštitasta) žlezda i luči velike količine paratiroidnog hormona (PTH).

Taj hormon dalje razara kosti i tako poveća nivo kalcijuma u krvi (i alkalne fosfataze), a ima i čitav niz drugih štetnih efekata.

Terapijske postupke (1-7) u slučaju povišenog PTH smo naveli u postu: Kako smanjiti nivo PTH .

Međutim, PTH može biti i niži od poželjnog nivoa PTH u pacijenata na dijalizi (poželjni nivo je 2-3 puta veći od normalnih vrednosti PTH za zdrave osobe).

Nizak nivo PTH najčešće nastaje:

usled prekomerne upotrebe visokih doza vitamina D (ili njemu sličnih lekova),

usled prevelikog unošenja Kalcijuma, bilo ishranom, bilo preko tableta Kalcijum-karbonata i sličnih kalcijumskih vezivača fosfora (u probavnom traktu),

usled korištenja dijaliznog koncentrata koji daje dijaliznu tečnost sa jonskim Ca ≥ 1,75 mmol/L,

usled totalne paratiroidektomije (hirurškog uklanjanja svih paratiroidnih žlezda),

usled većeg unosa aluminijuma, bifosfonata, fluorida, i stroncijuma,

usled starije životne dobi i nekih drugih stanja: adinamijska bolest kostiju, osteomalacija, diabetes melitus, pothranjenost itd. itd.

Nizak nivo PTH je jednako opasna, ako ne i opasnija komplikacija za dijalizne pacijente, jer je često udružen sa kalcifikacijama krvnih sudova i mekih tkiva, te velikom smrtnošću usled kardio-vaskularnih oboljenja.

U sprečavanju i lečenju oboljenja i stanja sa niskim nivoima PTH u dijaliznih bolesnika preporučuje se sledeće:

preći na dijalizni koncentrat koji u dijaliznoj tečnosti daje jonski Kalcijum ≤ 1,25 mmol/L,

smanjiti dozu kalcijumskih vezivača fosfata (Ca-karbonat ili Ca-acetat) ili ih zameniti sa nekalcijumskim vezivačima (Renvela, Fosrenol), te dopustiti da nivo fosfora u serumu bude na gornjoj granici (oko 1,8 mmol/L), a ne u sredini ili na donjoj granici normalnih vrednosti,

ne uzimati ili značajno smanjiti dozu lekova preparata vitamina D (Alpha D3, Rocaltrol, Zemplar, Vigantol, i sl.) tako da kontrolisani nivo vitamina 25(OH)D u krvi bude na donjoj granici normale, ne viši, ali i ne niži;

ne uzimati preparate kalcimimetika (Mimpara ili Sensipar);

ne uzimati preparate bisfosfonata, fluorida i aluminijuma, a za one kojima se dokaže povišen nivo aluminijuma sprovesti tzv. DFO-tretman;

dati preparate koji se zovu Kalcilitici (za razliku od kalcimimetika, ovi lekovi podstiču receptore na ćelijama paratiroidne žlezde da luče više PTH (još nisu u redovnoj upotrebi);

– dati teriparatid, sintetski PTH (lek se zove Forteo i registrovan je i kod nas), samo onim pacijentima koji imaju dokazanu tešku formu adinamijske bolesti sa osteoporozom i prelomima kostiju.

Forteo

DiaBloG – ST

.

Picture1b