Odvajanje žita od kukolja ili Fenomen „endemske“ nefropatije

Paradigmatična priča o travi koja je hiljade ljudi oterala na dijalizu.

Pre jedno dvadesetak godina, u ona sretnija vremena, a sva su prošla vremena na ovim prostorima, izgleda, sretnija, pričao nam je jedan mladi nefrolog neke njihove doktorske, začkoljice i prepirke, kakve verovatno postoje i među svim drugim profesijama.

Kao, nađu se na užini, na pauzi, mladi specijalisti i specijalizanti, u restoranu društvene ishrane, u studentskom klubu, domu, ili gde već, i krene neko uobičajeno zadirkivanje. Kao, „šta vi kardiolozi znate, ceo život učite jedan mišić, 2 komore, 2 pretkomore, i to je to, nemate pojma o medicini“. Kardiolozi bi nadmeno odgovarali da je srce, ipak, najvažniji organ, i u poeziji, i u medicini, i u životu, pa kad srce stane, staje i sam život. Neurolozi bi odmah protestvovali tvrdeći da je mozak, najvažniji, jer mozak kontroliše sve druge organe, i samo je smrt mozga prava smrt, a svi drugi organi se mogu zameniti aparatima. Internisti i ostali bi im tada žestoko uzvraćali sa: „Eh, da mi je taj tvoj mozak samo 2-3 dana, da se malo odmorim.“

Hirurzi bi u tim zadirkivanjima uvek bili optuživani da su mesari, ortopedi da su kostolomci, a urolozi da su vodoinstalateri. Za razliku od ostalih lekara koji su ceo život teglili i čitali neke knjižurine, hirurzi su, kažu internisti, na posao dolazili sa „Sportskim novostima“, savijenim ispod miške, ispod već dobrano ojačanih bicepsa. Neprevaziđena je ostala ona čuvena anegdota, zapravo definicija, šta je to „dvostruko-slepi test“? Odgovor: dva hirurga gledaju EKG. Na šta bi se svi hvatali za stomak od smeha.

Po tim humornim stereotipima, internisti bi imali najveće znanje, ali bi malo šta znali konkretno da urade, dok je kod hirurga bilo obrnuto: oni nisu imali toliko znanje, ali su jedini znali operisati i rešiti pacijentu problem. Nefrologija među specijalnostima nije bila na posebnoj ceni, pa se čak govorkalo i da su na nefrologiji završili samo oni koji nisu mogli dobiti kardiologiju, jer je navodno, 95% nefrologa bilo primarno konkurisalo na kardiologiju, ali nisu prošli.

E, tada bi on, pričao nam je taj mladi nefrolog, ustao i rekao: „Gospodo, ako ste ikada uzeli u ruke, ijedan veliki svetski medicinski udžbenik, enciklopediju, ili neki drugi zbornik medicinskih znanja – ako ste, kažem, a trebalo bi da jeste (u šta nisam siguran), pogledali one poslednje stranice koje se zovu INDEKS ili KAZALO, da li ste ikada videli ijedno naše prezime, ijednog našeg medicinskog stručnjaka, naučnika, doktora, sa ovih prostora?“

„Niste, naravno – nastavljao bi taj nefrolog – jer takvih tamo: nema! Nema nijednog našeg kardiologa, kardiohirurga, neurologa, ni ortopeda, ni drugih. Kada pogledate pod odrednicom Srbija, Jugoslavija, Hrvatska, Bosna… – videćete brojeve stranica koji će vas odvesti na samo jedno poglavlje, a to je gospodo: NEFROLOGIJA! Naši su autori u medicinskom svetu citirani, gospodo, samo u vezi Endemske nefropatije. I nigde, i nikada više.“

Eto, čime se i kako se branio taj nefrolog, dajući sebi i svojoj specijalizaciji, na značaju i praveći se važan pred kolegama.

Kad se zanemari zezatorski aspekt diskusije, i mladalačko preterivanje, ta je argumentacija bila u osnovi, tačna. Prezimena na „-ić“ u medicinskim enciklopedijama najčešće su se nalazila u poglavljima o endemskoj nefropatiji.

Danas, međutim, ta priča izgleda malo drugačije i nije upotrebljiva za odbranu časti nefrološke profesije.

Priča o endemskoj nefropatiji je postala priča o našim sudbinama, o našim naravima, o našem mentalitetu, pa na kraju i o našoj medicini, o društvu uopšte.

Kako se moglo desiti da prođe toliko vremena, a da se ne otkrije uzrok te bolesti?

Pojam „endemska“ znači: karakteristična samo za neka područja i nigde više.

Kako se desilo da samo jedna bolest, i to bubrežna, bude karakteristična, samo za neke zemlje, na tom tamo (brdovitom) Balkanu, a da je nikada i nigde drugo u svetu nema.

Istorijsko pitanje, za čijim se odgovorima sada već može početi tragati.

Uprkos trudu mnogih kod nas slavljenih i uvaženih medicinskih autoriteta, doktorska imena sa balkanskih područja su se u medicinskim enciklopedijama nalazila uglavnom povezana sa endemskom nefropatijom.

Kao da ništa drugo svetu nismo novo ili značajno dali osim te nesretne boleštine.

A onda se posle dugo godina, ispostavilo da ni to nije „naše“.

Prvi put se ta bolest počela pominjati 1956-7. godine. Po našim knjigama tu bolest je prvi uočio dr Vojislav Danilović, po bugarskim knjigama to je uradio dr Yoto Tanchev, Rumuni takođe imaju svoje prve otkrivaoce, tako da je toj bolesti dobro stajao naziv: Balkanska Endemska Nefropatija ili skraćeno BEN.

Bolest je bila karakteristična samo za određena sela!  Ta sela su uglavnom bila oko naših reka: Save, Kolubare, Morave, Drine, … i sličnih, nama manje poznatih reka u Bugarskoj i Rumuniji.

Bolest se ispoljavala dosta kasno, u četvrtoj, petoj ili šestoj, deceniji života, i dijagnostikovala se uglavnom porastom ureje i kreatinina u krvi. Dakle, tipičnim znacima bubrežne slabosti. Bubrezi su se postepeno smanjivali, bolest je imala uglavnom spor tok. Ničim se nije mogla izlečiti ili zaustaviti, kada bi se jednom utvrdila. A utvrđivali su je, na osnovu laboratorijskih analiza, ultrazvučnih ili rentgenskih snimanja, prema porodičnim ili epidemiološkim podacima. Bolest je polako napredovala, dovodeći na kraju, do – dijalize.

Osim znakova bubrežne slabosti, oboleli su imali i tipičnu bledo-žućkastu boju lica (kao slama), u različitim nijansama, gde je bledilo u stvari bila posledica malokrvnosti (anemije), a žutilo posledica bubrežne insuficijencije (taloženje urohroma i drugih pigmenata). Anemija je bila vrlo česta kod ovih bolesnika, a za razliku od drugih bubrežnih bolesnika, obično nisu imali povišen krvni pritisak (hipertenziju). U urinu bi se povremeno našla manja količina belančevina (proteinurija), ali je sediment urina bio „oskudan“. Osim anemije, u bolesnika sa endemskom nefropatijom su bili česti i tumori sluznica mokraćnih puteva, takozvani karcinomi uroepitela. Ti su se kracinomi uglavnom otkrivali pojavom krvi u mokraći, tako da je i to stanje (krvarenje) pogoršavalo anemiju. Na slici desno je prikaz bolesnice iz jednog od naših (srpskih) područja sa BEN, ilustracija koju je napravio čuveni Frank Netter.

Dominiranje anemije se inače objašnjavalo time što je na biopsijama bubrega uočeno da bolest zahvata uglavnom kanaliće i okolno tkivo srži bubrega (tubulointersticijum), a ne glomerularno klupko (mikro-filtere) bubrega. Hormon koji podstiče ili održava krvnu sliku, eritropoetin, luči se upravo u okolini kanalića bubrega, pa se time objašnjavala patogeneza anemije u obolelih od BEN.

Ali, uzrok, šta izaziva tu bolest, to niko nije znao.

Ili, bolje reći, skoro svi su znali, ili su mislili da znaju.

Nema kakvih se teorija nije našlo u „zvaničnoj“, „državnoj“ medicini i njenim udžbenicima.

Najduže su se zadržavale priče o BEN kao bolesti životne sredine i stečenih faktora.

Pošto se bolest pojavljivala u dolinama reka, sumnja je prvo pala na vodu (posle i u vodu). Optuživani su bili seoski bunari, objavljivani su pravi „naučni“ članci kako je uvođenjem gradske vode u ta seoska naselja „rešen problem endemske nefropatije“.

Sa lošom vodom su i teorije o teškim metalima, nekim specifičnim otrovima, toksinima, zagađenjima, i ko zna, kad ni OZNA, nije mogla saznati, šta je uzrok te boleštine.

Onda su se pojavile teorije o uzročnicima koji su uneti hranom. Kao što su neki teški metali ili minerali. Pa je, na primer, optuženo olovo, ili silicijum, ili neki drugi opasan mineral koji se oslobađao iz kamena kojim su seljaci mleli žito. Mnogo je „dobro fundiranih“ radova objavljeno o štetnosti tih minerala i metala i njihovoj direktnoj povezanosti sa nastajanjem endemske nefropatije (olovo, kadmijum, hrom, mangan, kobalt i živa).

Zatim je stvar okrenuta naopačke, pa je dokazivano da nije višak uzrok, nego manjak. Tačnije, nedostatak mnogih, neophodnih, elemenata, dokazan je kao uzrok nefropatije. Na primer, dokazan je nedostatak selena u tih endemskih bolesnika. Kao da nikome drugome na svetu nije nedostajao selen, nego samo tim našim nesretnicima.

Genetska teorija je objašnjavala da BEN nastaje usled naslednih faktora, jer i kad se odsele iz endemskih područja, članovi tih familija i posle 4-5 decenija odvojenosti od uticaja te sredine, opet dobiju ovo bubrežno oboljenje. Međutim, šema oboljevanja nije se uklapala ni u jedan poznati obrazac naslednih bolesti.

Godine 1990. razvijena je lignitska hipoteza, i to uz „pomoć“ američkih naučnika. Navodno su kosmički snimci rasporeda rezervi uglja lignita na Balkanu, bili slični rasporedu područja sa endemskom nefropatijom (bingo!). Teorija je bila da jedinjenja, toksični ugljovodonici, koji se oslobađaju iz tih naslaga uglja dospevaju vodotokovima u te ravnice odakle se žanje žito ili čak u seoske bunarove. Postepena intoksikacija tim štetnim materijama dovodila je navodno do bubrežne slabosti i pojave karcinoma. Kao da nigde drugde u svetu nije bilo uglja, no samo na Balkanu.

Infektivna teorija (Uzelac-Keserović) je počivala na priči o Corona virusima koji su izazivali ovo oboljenje. Navodno je to bila nova vrsta korona virusa, izmenjena, u odnosu na postojeće, ali, bolja elektronska mikroskopija nije dokazala ovu teoriju. Osim korona virusa, „dokazani“ su naravno i mnogi drugi virusi, kao uzročnici BEN (virus Zapadnog Nila, papiloma virusi (BK and SV40) i arenavirusi). Nađene su i teorije o povezanosti hemoragijske groznice i njenih virusa koje prenose miševi (Puumala, Hantaan, Dobrava) sa BEN. Inače, upala mokraćnih puteva, pijelonefritis je „dokazano“ povezana sa BEN, kao i nastajanje postoperativne sepse kod ovih bolesnika (da, da).

Vrlo je „filmična“ i teorija o DDT-iju kao uzročniku BEN. Naime, jedan naš profesor je dokazao da smo zaprašivanjem komaraca DDT-ijem doveli do pomora mačaka, a onda su se razmnožili miševi i pacovi koji su prenosili na nas razne viruse, uključujući i uzročnike endemske nefropatije.

Teorija o nadmorskoj visini je razvijena jer je „dokazano“ da je selo Donji Glogovac imalo više obolelih nego selo Gornji Glogovac. Možete na internetu pronaći još uvek i rad i autore koji citiraju tu teoriju. Razlika u nadmorskoj visini između ta dva dela jednog te istog sela Glogovac, bila je: 10-25 m. Sve precizno i argumentovano.

Onda se pojavilo novo i „konačno“ objašnjenje: uzrok endemske nefropatije je jedan toksin iz gljivica, mikotoksin, koji ima i zvučno latinsko ime: „Ochratoxin A“. Gljivice dospeju u žito, brašno, pa u hranu, i eto bolesti.

O naučnoj argumentaciji, koja se potezala uz svaku teoriju, mogu se sada knjige napisati. Ima tu baš onako „teške artiljerije“ i fascinantnih potkrepljujućih detalja, tipa: neopterin, CD3⁺CD8⁺CD16⁺CD56⁺, interferoni, HLA I i II, interleukini, apoptoza, imunoglobulini, ceruloplazmin, ferritin, beta-2-mikroglobulin, alfa-1-antitripsin, hromosomalni markeri (3q25), pyren, anthracen, anilin, naphtylamin, cytochromi P450, CYP1A1, CYP2D6, CYP2E1, polimorfizmi glutathion-S-transferaze i N-acetyl-transferaze 1 i 2, lecithin-cholesterol-acyl-transferase, 1q36-c src, 3p25 raf-1, and 6q23 myb, itd, itd …

Pedantni hroničari naše medicine, zabeležili su preko 50 „opisanih“ uzroka endemske nefropatije, od kojih su neki bili i kombinacije već „opisanih“ uzroka.

Više su nego zanimljvi i sami naslovi koji su se (do pre nekoliko godina) objavljivali u stručnoj (zapadnoj) literaturi, npr:  „BEN- still more questions than answers“ , „Fifty years of Balkan endemic nephropathy: daunting questions, elusive answers”, i slični.

Mnogo je naših stručnjaka, mnogo godina provelo istražujući “endemsku” nefropatiju. Mnoge su pozicije i titule, magistarske, doktorske, akademijske, stečene zahvaljujući ovoj nefropatiji.

Mnogo je para utrošeno, mnogo je fondova ispražnjeno, mnogo je reagenasa i raznih uzoraka potrošeno, ali se uzrok nije otkrio. Bar ga naša, medicina, nije nalazila, a pošto je ta bolest bila samo kod nas, Balkanaca, ni ostali nisu ništa mimo nas mogli reći o uzrocima te bolesti.

A nije da nije bilo dolazaka i pomoći sa Zapada.

Mnoge velike strane firme i mnogi istraživački fondovi, instituti, laboratorije i naučnici su bili uključeni (na primer: Ciba Foundation Study Group, 1967. godine).

Ali, u pitanju je bila “balkanska” bolest.

Kad su naši “stručnjaci” videli da će stranci pokupiti uzorke i sami objaviti “epohalno” otkriće, a otkriće uzroka endemske nefropatije se očekivalo kao epohalno – naši su počeli sa opstrukcijama i podmetanjima.

Ako nema naših, kao vodećih, pri objavljivanju tih publikacija, onda ga nećete majci, ni vi saznati. To je bio naš “endemski” rezon i on je ostvarivao rezultate. Ni stranci nisu mogli da otkriju uzrok.

Da bi to postigao jedan je ugledni (vojni) nefrolog, inače strašno veliki “autoritet”, slao strancima mokraću konja ili goveda, a ne pacijenata obolelih od endemske nefropatije. Iako je ugovorom sa strancima imao plaćeno učešće u studijskom ispitivanju te bolesti, iako su svi troškovi laboratorije i prevoza bili pokriveni od zapadnih sponzora, osećaj da bi oni mogli pokupiti naučnu slavu ili kajmak, zahtevao je takvu prevenciju, tj. podmetanje pogrešnih uzoraka.

Lažni uzorci urina (od konja i krava, zdravih), lažni uzorci zemljišta i nalazi sa otvorene biopsije bubrega obolelih lečenih kortikosteroidima (pod dg/BEN-membranoproliferativa).

A nesaznavanje prave etiologije bolesti donosilo je i dalje razne koristi: pozicije, titule, katedre, predavanja i putovanja po kongresima, nova istraživanja, nova ulaganja. (Kao u onom vicu kad stari pravnik kaže sinu koji se pohvalio da je iz prve rešio neku njegovu parnicu: „E, moj sine, ta je parnica tebe odškolovala“). Tako je bilo i sa BEN.

Što je bilo više potencijalnih uzročnika, to su tekstovi i predavanja bila duža, interesantnija, stručnjaci popularniji, a bolest mističnija.

To što su u međuvremenu stotine hiljada ljudi završile na dijalizi ili pod zemljom, zahvaljujući takvom ekstenzivnom naučnom progresu, nikog nije posebno zabrinjavalo.

Prvo pitanje kojim su strani nefrolozi presretali goste sa Balkana, bilo je: “A šta je po Vašem mišljenju uzrok endemske nefropatije?”

I bez obzira što niko tačno nije znao, svaki se osećao počastvovan da “da jedno svoje viđenje”, a na osnovu dugogodišnjeg i bogatog “iskustva” na ovom području.

Područje, ne zaboravimo, je sinonim za nešto endemsko.

Endemsko je bilo ponašanje balkanske nefrološke nauke u otkrivanju etiologije endemske nefropatije.

Ovde sada treba reći da se u svim nefrološkim udžbenicima (i našim i stranim) pominjala i bolest nazvana “Nefropatija od kineskog bilja” ili engleski: “Chinese herb nephropathy“. Ta bolest se viđala na Tajvanu, u Kini i okolnim zemljama, a izazivale su je neke biljke, čije su čajeve njihovi stanovnici pili. I procentualno imali najveći broj pacijenata na dijalizi u svetu.

Balkanska endemska nefropatija i nefropatija od kineskog bilja su smatrane posebnim bolestima.

Međutim, onda se desilo nešto što ih je povezalo:

• 1993. godine nekoliko stotina mladih žena u Belgiji završava na dijalizi zato što su u jednoj medicinskoj klinici u Briselu dobijale biljne pilule za mršavljenje. Pilule su sadržavale i biljku Aristolochia clematitis.

• japanski pacijenti kojima je kožna alergija (atopijski dermatitis) lečena aristolohijskom kiselinom takođe dobijaju bubrežnu slabost i završavaju na dijalizi.

• Belgijankama koje su dospele na dijalizu, jer su uzimale pilule sa aristolohijskom kiselinom, učinjena je i transplantacija bubrega. Ali i tada su zbog dejstva aristolohijske kiseline mnoge od njih (45%) dobijale karcinome mokraćnih puteva, uključujući i karcinom mokraćne bešike (40%).

Kad su stručnjaci pogledali patohistološke nalaze tkiva bubrega u obolelih Belgijanki i u obolelih od „endemske“ nefropatije, videli su da je to praktično, jedna te ista bolest. (Znači, dovoljno je bilo da oboli nekoliko desetina Belgijanki pa da se učini prava dijagnostika, a na Balkanu su desetine i desetine hiljada pacijenata završili na dijalizi ili su pomrli od karcinoma i krvarenja – ne znajući šta ih je snašlo. Cele porodice, cele generacije, su nestajale, i još nestaju, ne znajući gde su to pogrešili).

Prvi koji je ovo uočio i objavio bio je briselski (opet taj Brisel) patolog Jean-Pierre Cosyns, sa saradnicima, 1994. godine, u prestižnom naučnom časopisu Kidney International.

Posle (prošlo je još jedno 10 godina od) toga, su se svima, i našima i strancima, „upalile lampice“. Definitivno.

Sve je odjednom leglo na svoje mesto, i sve se uklopilo.

„Endemsku“ nefropatiju izaziva korovska biljka koju naš narod naziva Vučja stopa ili Vučja jabuka, a na latinskom se zove: Aristolochia clematitis. Ta biljka raste u jarkovima, pored puteva, ali i na periferiji žitnih polja. Seme te biljke je trouglastog, srcolikog izgleda i značajno je veće od zrna pšenice (vidi slike ispod teksta). Ako žeteoci ili kombajneri i zakače koju stabljiku Vučje jabuke, ona neće dospeti u ishranu, ako je selekcija dobra.

Ako seljaci pošteno odvoje žito od kukolja.

Prosejavanje je vrlo važno.

Problem je međutim, što su mnogim seljacima otvori na situ (rešetu), na vršilicama (ili kombajnima) bili oštećeni, razvaljeni ili veći, veći nego što su smeli da budu, veći od promera pšeničnih zrna.

Tako je u brašno dospevala i Aristolohijska kiselina (AA) iz semena biljke Aristolohije. Iz hrane u krv, iz krvi u bubrege. U bubregu su AA-adukti ostajali i decenijama posle unošenja. Tako su nastajali svi njihovi štetni efekti: toksičnost, genske mutacije, karcinomi, bubrežna slabost…    Ishod bolesti direktno zavisi od doze (količine) unete kiseline.

Nema, dakle nikakve „zaraze“ brašna. Nego je bila u pitanju ili pohlepa (neka je što više stabljika), ili nemar (netrebljenje korova, nepopravljanje rešeta), ili svesna radnja (ma šta fali malo i tih zrna) naših seljaka.

Tako se otkrio uzrok „endemske“ nefropatije. 

Uzrok je tipično naški, endemski, balkanski: neznanje, nemar, ignorancija.

(Oni oni koji nisu odvajali žito od kukolja pri pravljenju hrane, doživeće da im se dijalizom odvajaju štetne materije iz organizma, iz krvi. Odvajanje je neophodnost i neminovnost. U korenu reči dijaliza je takođe pojam odvajanje).

A onda je na svetlost dana isplivala još jedna neprijatna istina. Neprijatna za naš, domaći korov, zna se.

Jedan srpski doktor, Milenko Ivić (1905-1978), profesor histologije i embriologije u Nišu, je već davno (1969), i to sam, mnogo pre „zapadnih“ autora, označio aristolohijsku kiselinu kao uzročnika BEN, slikao polja pšenice prošarana tim korovom, i dokazao na životinjama nefrotoksičnost i kancerogenost ove biljke. Sve korektno naučno obrađeno i objavljeno u domaćim časopisima, pre ravno 45 godina, sada to svi priznaju.

Ali, ko je još na Balkanu želeo verovati nekom Milenku iz Niša, 1969. godine?  Srbi,  prvi,  nisu!

E, sad, kad su im to dokazali Grollman, Cosyns i ostali – to je već druga stvar. Ali, Milenko, i to pre 45 godina, ne može!  Idi, begaj.

Tako se ispostavlja da je priča o „endemskoj“ nefropatiji zapravo paradigma, obrazac po kome se ovde stvari odvijaju.

Ni nauku, ni struku, ne vode najbolji, niti najpošteniji. Oni koji se probiju na vrhove, imaju neke specifične osobine, za preživljavanje u svim uslovima, za isticanje, za širenje, za napredovanje i za opstajanje.

Selekcija nam je najslabija tačka. Sito ili rešeto, niko ni danas da popravi.

Naši najpoznatiji naučnici uspevali su u inostranstvu, ali ne i u svojoj sredini.

Selekcija je takva bila i ostala.

Aristolochia clematitis se i danas kod nas nalazi u mnogim apotekama i drugim zdravstvenim ustanovama.

Ne da nije zabranjena, nego cveta.

„Endemska“ nefropatija je paradigma stanja u našoj nefrologiji (klinikama, bolnicama i dijaliznim centrima).

U našoj nauci.

U našoj politici.

U našoj državi.

Ne odvajamo žito od kukolja.

Zato smo tu gde jesmo.

.

.

DiaBloG – 2016

.

.

.

.

 

.

.

.

.

.

Fotografije (kao ilustracija) posle teksta, preuzete su iz knjige i iz predavanja o BEN, prof. dr Jovana Nikolića. Kraći deo ovog teksta objavljen je u prvom broju vašeg i našeg „Dijaliza“ časopisa.

 

---

---