Tag Archive | život

Životna priča Sanje Bojić

Životna priča Sanje Bojić:

Ja sam Sanja Bojić iz Beograda, imam 46 godina, bubrežni sam bolesnik od svoje 17. godine.

 

Iako imam urođeni poremećaj, tek mi je u mojoj 10. godini ustanovljeno da je to obostrani refluks (pri naprezanju bešike mokraća se vraća nazad u bubrege), zbog čega sam imala česte urinarne infekcije prouzrokovane bakterijom ešerihijom koli.

Lekari su me operisali kad sam imala 12 godina. Bubrezi su mi već tada bili oštećeni. Predviđali su mi da ću krenuti na dijalizu u 14. godini života, ali ja sam uspela da prolongiram taj period do moje 17. godine.

Prvu dijalizu imala sam 1. aprila 1987. godine.

Sećam se kao da je juče bilo, pozlilo mi je na času engleskog jezika, bilo mi je muka i strašno me bolela glava. Otišla sam u Dom zdravlja i doktorka mi je izmerila krvni pritisak koji je tada bio 170/120. Odmah sam sa mamom otišla u Tiršovu.

Nisam imala nikakvu psihološku pripremu za predstojeću dijalizu, već je moja mama bila ta koja me je blagovremeno pripremila na težak period koji me je čekao. Već tada sam uključena i na listu za transplantaciju.

Posle samo mesec dana dijalize, pozvana sam oko tri ujutru na Urološku kliniku u Birčaninovoj ulici u Beogradu. Bilo je pozvano nas sedmoro, ja sam bila najmlađa, uplašena, i iskreno, nisam ni slutila da ću biti jedan od primalaca.

Ušla sam u lekarsku sobu i tada sam prvi put ugledala tim lekara koji su vodili čitavu pripremu i organizaciju za transplantaciju. Taj nesebičan i krajnje posvećen tim činili su dr Radmila Blagojević Lazić, dr Petronić, doktor Milutinović… Sećam se tada osmeha i reči doktorke Blagojević, koje su mi ulile veliki osećaj sigurnosti, i nade.

Operisana sam, ali nažalost, posle 22. operativnog dana, organizam je odbacio bubreg usled tromboze krvnih sudova.

Ponovo dijaliza. Teško sam podnosila dijalizne tretmane, uz stalno dobijanje transfuzija, nastupanja kolapsa i svih teških okolnosti što donosi dijaliza.

Zahvaljujući velikoj podršci dr Oštrića i doktorke Đukanović, a s obzirom da sam ponovo bila potencijalni kandidat za transplantaciju, prebačena sam tada na bikarbonatnu dijalizu.

U tom periodu, tačnije 1988. godine, primala sam mnogo transfuzija i nažalost nakon dobijanja jedne transfuzije upala sam u teško septično stanje.

Borba za moj život trajala je oko mesec i po dana, da bi uz velike napore moj organizam prebrodio to teško stanje. Bila sam kao u nekom začaranom krugu iz kojeg mi se činilo da ne mogu da izađem.

Ipak verovala sam da ću uspeti da dođem do svog ponovnog životnog cilja, a to je transplantacija. Mama je prošla sve analize i trebalo je da bude odličan donor. Međutim, tokom njenog ispitivanja otkrili su joj karcinom, te stoga nije mogla više da bude podoban davalac. Ali, bar je tada na vreme bila operisana.

Ovo je bio posebno težak period za mene, ali i za moju porodicu.

Majka me najpre vodila na dijalizu pa je onda išla na zračenje i ponovo se vraćala kod mene na dijalizu. Sećam se njenog umornog lica, ali nisam bila svesna njene snage i izdržljivosti. Tada sam bila samo jedna uplašena devojčica nesvesna da i drugi oko mene imaju teške probleme sa kojima se bore i suočavaju skoro svaki dan.

Srećom, moja baka je bila podoban donor i obe smo operisane 22. marta 1990. godine.

Život bez dijalize narednih nepunih deset godina za mene je bio mnogo kvalitetniji, potpuniji, slobodniji, bez strepnji i strahova, a iznad svega pružao je mogućnosti za putovanja.

Moram da naglasim da bubrežna insuficijencija ostavlja velike i stravične posledice na organe i što duže čekamo, samim tim imamo mnogo manje šanse za uspešnu transplantaciju.

Život na lošoj dijalizi pored toga što znatno smanjuje kvalitet života, negativno utiče na celokupnu psihu i sve potrebe čoveka.

To je život sa mnogo ograničenja i odricanja, a pogotovo kada si mlad i pun entuzijazma i elana, a toliko toga ti je uskraćeno. Ta stalna zavisnost od „mašine“, koja nam otežava mogućnost putovanja, je najteža.

S druge strane, život kada si transplantiran je znatno olakšan, potpuniji, a samim tim je kvalitet života duži. Bez strepnji i strahova. Nema ograničenja kad piješ vodu, jer ti je ona nažalost značajno uskraćena na dijalizi.

Bombardovanje i kriza 1999. doneli su mnogo problema kako onim pacijentima koji su transplantirani tako i onima koji su bili na dijalizi.

Te iste 1999. godine moja baka umire od karcinoma, što ostavlja neizbrisivi i bolan trag u mom daljem životu.

Period bez dijalize uspeva da mi se prolongira, ali uz stalno praćenje, hospitalizacije, odnosno davanje kortikosteroida u bolničkim uslovima.

Tada, prilikom primanja transfuzija, usled pogoršanja rada bubrega, doživljavam burnu alergijsku reakciju na transfuziju u dnevnoj bolnici nefrologije.

Zahvaljujući stručnosti doktorke Jovičić, uspela sam da to uspešno prebrodim. To znači da ubuduće mogu samo da primam transfuzije uz prethodnu premedikaciju (pripremu).

Nažalost 2001. godina donosi niz problema i saznanje da moram da idem na svoju prvu dijalizu posle deset godina.

Nikad ne možeš da budeš spreman na takav preokret, ali nažalost, to je jedna surova realnost za nas transplantirane.

Mnogo snage treba da se ponovo suočiš sa nečim sa čim si već bio uveliko upoznat, ali si se nadao da će se taj trenutak što je moguće duže odložiti.

Moj otac je tada doživeo moždani udar i upao u tešku komu.

Ja sam tada bila takođe u bolnici i pripremala se za ponovnu dijalizu.

Moja starija sestra Maja je tada takođe bila u bolnici na održavanju blizanačke trudnoće. Jedna veoma tužna porodična situacija, gde su moja mama i mlađa sestra najviše morale da se žrtvuju s obzirom da smo svi bili u bolnici.

Srećom, tata je uspeo da prevaziđe taj težak period samo zahvaljujući svojoj jakoj konstituciji. Ja sam postala ponovo tetka, gde sam ovog puta dobila sestričinu i sestrića, Minu i Ognjena. Moj starija sestra Maja takođe ima i starijeg sina Nemanju.

Te iste godine dijaliziram se na urgentnoj dijalizi, gde mi nakon šest meseci staje fistula, krvni pristup za hemodijalizu.

Problemi sa krvnim sudovima mi otežavaju da mi se napravi nova fistula, stoga odlazim u gradsku bolnicu kod doktora Donfrida. On smatra da može da mi se napravi fistula na desnoj ruci, jer već imam četiri prethodne fistule koje su u međuvremenu prestale da rade.

Nažalost, zbog visoke doze heparina neophodnog za intervenciju, dolazi do prekomernog krvarenja nove fistule, zbog čega sam bila u teškom opštem stanju.

Morala sam da primim dve doze krvi, ali na sreću doktor Donfrid je uspeo da i pored svih problema sačuva fistulu. Naravno, sve se to dešavalo u bolničkim uslovima jer sam se tada pripremala za dijalizu.

U tom periodu dolazim do novog saznanja vezano za moju dalju organizaciju života. A to je kućna hemodijaliza.

Za nas bubrežne bolesnike postoji samo jedan životni ciklus. To je jedna visoko kvalitetna dijaliza i kvalitetna transplantacija. Trećeg rešenja, nažalost, NEMA.

Od septembra 2001. godine sam na kućnoj hemodijalizi.

Godinu dana kasnije učlanjujem se u Udruženje dijaliznih bolesnika, gde upoznajem mnoge ljude koji su već duže ili kraće vreme na kućnoj dijalizi.

Veliko je olakšanje kad nisi sam u situaciji u kojoj se nalaziš, jer svaka nova informacija i kontakt su za nas od životnog značaja. Imala sam priliku da upoznam Nikolu Grubera, Aleksandra Tubića, Vladimira Đurđevića i ostale.

Svi su oni uglavnom već bili na dijalizi više od 20 godina. Ja sam tek bila na početku.

Potom upoznajem i mnoge druge koji su tada bili na hemodijalizi 30 godina. To su Snežana Vukotić, Zvonko Petrović …

I dalje sam na dijalizi. Trudim se da živim relativno normalno i trudim se da mi svaki dan bez dijalize protekne što korisnije i pozitivnije.

Ali, nažalost, vreme i godine prolaze, bubrežna bolest ostavlja velike posledice na organe, jer vreme za nas koji čekamo bubreg je od krucijalnog značaja.

Što duže čekamo, manje su nam šanse za uspešnu i kvalitetnu transplantaciju.

Pre dve godine mama mi se ponovo razbolela, ali nažalost ovog puta nije dobila bitku.

Moram da nastavim dalje.

Moja mama mi je bila veliki životni oslonac i zahvaljujući njenoj snazi, požrtvovanosti i velikoj nesebičnoj ljubavi, ja sam uspela da prebrodim mnoge prepreke i teškoće.

Želela bih da pomenem moje sestre, koje su mi takođe velika podrška. Takođe imam i petoro sestrića, tako da sam stalno u obavezama oko njihovog odrastanja, vaspitanja i usmeravanja i suočavanja sa svime što ih čeka. Oni mi daju snagu i želju da se borim stalno i kad mi je najteže, znaju uvek da mi izmame osmeh na licu i ne dozvoljavaju da pokleknem.

I to nije sve.

Znam za mnogo dobrih i humanih ljudi oko sebe.

Nažalost – nalazimo se na najnižoj lestvici po pitanju zaveštanja organa u čitavoj Evropi. Mislim da Zakon o transplantaciji predstavlja pravo i jedino rešenje za pacijente koji se dugo nalaze na listi čekanja, te će se samim tim broj donora u Srbiji znatno povećati.

Ja se i dalje nadam, ovog puta trećoj transplantaciji, i verujem da će se to desiti uskoro.

.

(tekst i fotografije preneti su iz dnevnog lista Danas, od 20.07.2017.godine, oprema teksta je redakcijska)

.

DiaBloG – 2017

.

.

__________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________

Advertisements

Koliko godina može živeti bubrežni bolesnik?

Koliko dugo, u proseku, žive bubrežni i dijalizni bolesnici?

U PROSEKU.

Važno je to naglasiti: u proseku.

Poštovani čitaoci,

Nastavljamo da vam predočavamo odgovore na najčešća pitanja koja interesuju sve nas. Jedno od takvih pitanja jeste i ono iz naslova ovog teksta.

Tema jeste delikatna, pomalo i neprijatna, sa zebnjom ili ne, ali mnogi „anonimni“ pretraživači dijaliznih činjenica, vrlo često ukucavaju baš to pitanje: koliko se može živeti sa dijalizom? Google i ostale mašine ih naravno, usmere na naš sajt, a naši podaci o toj temi su skromni.

Mi smo ranije (24.12.2014) u našem postu (kojeg vam i sada preporučujemo), Šta-je-to-hronična-bubrežna-slabost, pomenuli na kraju prognozu tog stanja, odnosno naveli smo kako se orijentaciono može procenjivati koliko će dugo neko živeti, ako već ima potpunu bubrežnu slabost i leči se dijalizama.

Ipak, i posle toga dobijamo listu pitanja koja ukucavate u vaše pretraživače i vidimo da ova tema i dalje zaokuplja veliki broj dijaliznih i predijaliznih pacijenata, svih onih kod kojih je dijagnostikovan oslabljen rad bubrega.

Zato smo angažovali naše stručne saradnike da nam malo više napišu ili pronađu, malo više podataka, činjenica i detalja, o tome: koliko se može živeti sa dijalizom ili sa nekim oboljenjem koje dovodi do slabljenja funkcije bubrega.

Evo tog teksta, a mi ćemo se posle družiti u komentarima.

.

Očekivani životni vek pacijenata sa hroničnim oboljenjem bubrega

Da li uopšte medicinska nauka može proceniti dužinu nečijeg života?

Možemo li sada reći koliki će biti očekivani životni vek 19-ogodišnjeg pacijenta kome je sada izmeren kreatinin u krvi od 200 μmola/L?

Interesantno, odgovor je: DA.

Može.

Znači, ne samo da se može dati procena dužine života za pacijente na dijalizi, nego i za sve pacijente u predijaliznoj fazi – pacijente koji imaju različiti stepen (I-V stepen) bubrežne slabosti. (O tome kako se određuje stepen hronične bubrežne slabosti možete videti ako kliknete ovde).

Sledeće pitanje, koje se neminovno nameće, je: A koliko je ta procena tačna?

U današnje doba, statistika je moćno sredstvo.

Postoje veliki (ogromni) registri bubrežnih bolesnika u celom svetu: u SAD, u Kanadi, u Velikoj Britaniji i mnogim drugim zemljama, čak i kod nas, u Srbiji. Postoje godišnji izveštaji, pregledi, bilteni, koje prave skoro sva stručna nefrološka udruženja, sekcije i asocijacije. Postoje brojne studije u mnogim bazama medicinskih podataka, u kojima se pratio razvoj i trajanje bubrežne bolesti od njenog početka do kraja života pacijenta.

Kako se može predvideti tok bubrežne bolesti?

Čak i da ništa drugo ne znamo od podataka, nego samo da je u pitanju 19-ogodišnji pacijent muškog pola koji ima kreatinin 200 µmol/L, kompjuterski programi će vam dati pretpostavku da se najverovatnije radi o nekoj vrsti displazije bubrega, nekom urođenom poremećaju bubrega ili mokraćnih puteva (urinarnog trakta), moguće oštećenju bubrežnih tubula.

To je prvo na šta treba pomisliti.

Ako se anamnezom (razgovorom) i pregledom ne potvrdi ta pretpostavka, sledeća kompjuterska preporuka je: proveriti proteinuriju (količinu belančevina u mokraći).

Ako je količina proteina u mokraći manja od 50 mg/mmol kreatinina, tzv. protein-kreatinin odnos), onda to već znači da kreatinin neće brzo rasti – taj pacijent će dugo imati stabilnu bubrežnu funkciju. (Izuzetak od ovog pravila su neke čisto tubularne bolesti ili bolesti gde se proteini stvaraju u suvišku, ali će njih nefrolog isključiti već pri prvom ispitivanju).

Ako se pacijentu proteinurija pogoršava, tj. raste, tako će mu i funkcija bubrega opadati, tj. rasti će mu i kreatinin u krvi.

Sledeći važan podatak je krvni pritisak. Povišen krvni pritisak je lošiji prognostički faktor i nefrolog će takvom pacijentu sa proteinurijom i povišenim krvnim pritiskom odmah uključiti terapiju sa lekovima iz grupe ACEI inhibitora (inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima, npr. Kaptopril, Monopril, i slični).

Sa uključenjem ovih lekova (ACEI) odmah se usporava dalje pogoršanje proteinurije i bubrežne insuficijencije.

Sa pretpostavkom da 19-ogodišnji pacijent sa kreatininom od 200 µmol/L ima izračunatu Jačinu Glomerulske Filtracije (JGF, videti link) od 35 ml/min/1,73m2 površine, onda znamo iz brojnih studija da će njemu JGF opadati za 1,5 ml/min/1,73m2 godišnje.

Znajući da indikacije (uslovi) za dijalizu nastupaju tek kad mu JGF padne ispod 10 ml/min/1,73m2, onda možemo odmah reći da će taj pacijent dospeti na dijalizu za oko 17 godina!

(Matematički: (35-10)/1,5).

Ako bude loše lečen, pa mu godišnji pad JGF bude duplo veći: 3 ml/min/1,73m2, onda će on na dijalizu dospeti za 8,3 godine.

Dalje, mnogo zavisi i od države u kojoj se pacijent nalazi. Nije isti očekivani životni vek pacijenta u Kanadi i pacijenta u Engleskoj (na primer), a da ne govorimo o stanju u zemljama u razvoju.

Evo recimo, kako izgledaju podaci iz kanadskih baza podataka (PubMed), o tome koliki je očekivani životni vek bolesnika sa različitim stepenom bubrežne slabosti, od najmanjeg (I) stepena (JGF veća od 60 ml/min) do poslednjeg predijaliznog (IV) stepena (JGF 15-30), kod muškaraca ili žena, različite životne dobi, od 30 do 85 godina.

Tabela 1:

Stepen bubrežne slabosti i očekivani životni vek:

Pol

Starost

(godine)

pacijenta

Stepen bubrežne slabosti (JGF u ml/min/1.73 m2)

I stepen

JGF ≥60

II stepen

JGF 45–59

III stepen

JGF 30–44

IV stepen

JGF 15–29

Muški

30

39.1

(38.9–39.2)

28.4

(25.1–31.7)

20.1

(16.5–23.7)

15.3

(11.0–19.5)

35

34.7

(34.6–34.9)

28.0

(26.3–29.8)

16.3

(13.3–19.2)

13.8

(11.0–16.7)

40

30.5

(30.3–30.6)

24.5

(23.3–25.8)

14.5

(12.3–16.8)

10.4

(8.1–12.7)

45

26.2

(26.1–26.4)

21.3

(20.4–22.2)

12.5

(10.9–14.2)

8.8

(7.1–10.5)

50

22.3

22.2–22.4)

18.3

(17.7–19.0)

10.6

(9.5–11.7)

7.4

(6.1–8.7)

55

18.6

(18.5–18.7)

16.0

(15.5–16.5)

8.7

(7.9–9.5)

6.6

(5.6–7.6)

60

15.1

(15.0–15.2)

13.6

(13.2–13.9)

7.8

(7.3–8.4)

5.6

(4.8–6.3)

65

11.9

(11.8–12.0)

10.9

(10.7–11.2)

6.6

(6.2–7.0)

4.6

(4.2–5.1)

70

9.0

(9.0–9.1)

8.4

(8.3–8.6)

5.9

(5.7–6.2)

3.9

(3.6–4.2)

75

6.7

(6.6–6.7)

6.2

(6.0–6.3)

4.7

(4.5–4.9)

3.1

(2.9–3.3)

80

4.6

(4.6–4.7)

4.3

(4.2–4.4)

3.4

(3.3–3.4)

2.5

(2.5–2.6)

85

2.7

(2.5–2.8)

2.3

(2.2–2.5)

1.8

(1.6–2.0)

1.4

(1.2–1.7)

Žene

30

43.8

(43.7–44.0)

33.6

(31.0–36.2)

21.4

(17.3–25.5)

12.7

(7.4–18.0)

35

39.2

(39.0–39.3)

30.8

(28.9–32.8)

17.6

(14.0–21.2)

13.1

(10.1–16.0)

40

34.6

(34.5–34.7)

28.7

(27.5–29.9)

16.5

(14.0–19.0)

9.1

(6.6–11.6)

45

30.2

30.1–30.4)

25.4

(24.5–26.3)

14.9

(13.0–16.7)

7.4

(5.6–9.3)

50

26.0

(25.9–26.2)

22.3

(21.7–22.9)

13.2

(11.8–14.5)

7.4

(5.9–8.8)

55

22.0

(21.9–22.1)

19.1

(18.6–19.6)

11.3

(10.3–12.3)

6.7

(5.6–7.8)

60

18.2

(18.1–18.3)

16.5

(16.1–16.8)

10.6

(9.9–11.2)

6.2

(5.4–7.0)

65

14.6

(14.5–14.7)

13.4

(13.1–13.6)

9.4

(8.9–9.9)

4.7

(4.2–5.2)

70

11.3

(11.2–11.4)

10.5

(10.4–10.7)

7.9

(7.6–8.2)

4.1

(3.8–4.5)

75

8.4

(8.3–8.5)

7.9

(7.8–8.0)

6.0

(5.9–6.2)

3.9

(3.6–4.1)

80

5.6

(5.5–5.7)

5.3

(5.2–5.4)

4.5

(4.4–4.6)

3.1

(3.0–3.2)

85

3.0

(2.9–3.1)

2.8

(2.7–2.9)

2.2

(2.0–2.3)

1.6

(1.4–1.8)

Kad pogledamo prvi red gornje Tabele, vidimo da pacijent starosti od 30 godina, sa blagim (I) stepenom bubrežne slabosti ima u Kanadi očekivani životni vek 39,1 godinu.

To je značajno manje nego što bi isti taj pacijent imao, npr. u Engleskoj.

U Engleskoj, na primer, statistike kažu da će zdrav muškarac od 30 godina živeti još 50,7 godina, a u SAD će živeti još 45,7 godina.

Iz gornje tabele se takođe može videti da za prve 3 grupe starosnih doba, prelazak iz I u II stepen bubrežne slabosti smanjuje životni vek za oko 20%, iz II u III smanjuje za 50%, a iz III u IV stepen životni vek se smanji za 65% u odnosu na one koji imaju normalnu funkciju bubrega.

Tako da, ako se vratimo na onog našeg pacijenta (od 19 godina), on će u 30.oj godini života imati JGF 19 ml/min (pad od 1,5 ml/min godišnje) i u tom momentu (sa 30 godina) njegov će životni vek biti skraćen za 70%, tj. iznosiće umesto 50,6 godina samo još 15 godina, u proseku (11-20).

A sada da pogledamo kakvi su podaci za pacijente u Petom (V) završnom stadijumu bubrežne slabosti (JGF <15 ml/min) tj. za dijalizne i transplantirane pacijente.

Za tu svrhu imamo na raspolaganju US registar (američki) i statistiku koju nam on može pružiti.

Tabela 2:

Očekivani preostali životni vek pacijenata

Očekivani preostali životni vek

opšte populacije (godine)

Dijalizni

Transplantirani

Muškarci

Žene

Starost

Muški

Ženski

Muški

Ženski

0–14

24.1

22.4

59.2

61.2

70.7

75.4

15–19

20.9

19.3

46.8

48.6

59.7

64.4

20–24

18.1

16.5

42.5

44.2

55.0

59.5

25–29

15.8

14.3

38.6

40.2

50.3

54.6

30–34

14.1

13.0

34.7

36.4

45.7

49.7

35–39

12.5

11.7

30.8

32.4

41.0

45.0

40–44

10.8

10.3

26.9

28.6

36.4

40.3

45–49

9.1

8.8

23.2

24.8

31.9

35.6

50–54

7.7

7.7

19.8

21.3

27.7

31.1

55–59

6.5

6.6

16.6

18.1

23.7

26.8

60–64

5.5

5.7

13.8

15.2

19.8

22.6

65–69

4.5

4.8

11.4

12.7

16.2

18.5

70–74

3.8

4.0

9.4

10.4

12.8

14.7

75–79

3.2

3.5

7.7

8.6

9.8

11.3

80–84

2.6

2.9

7.1

8.4

85+

2.1

2.4

7.9

5.8

(Expected remaining lifetime (years) by age, sex, and treatment modality of prevalent dialysis patients, prevalent transplant patients, and the general U.S. population (2012) based on USRDS data and the National Vital Statistics Report)

Ako se opet vratimo na pacijenta kojeg smo uzeli za primer, rekli smo da će on od kreatinina 200 do dijalize doći za 17 godina. Obzirom da sada ima 19, to znači da će dijalizu započeti u 36.oj godini života.

Prema Tabeli 2 (naglašavamo da su to američki proseci) njegova životna dob je sada u šestom redu odozgo i njemu se predviđa još 12,5 godina života, umesto još 41 godinu koliko imaju njegovi vršnjaci bez bubrežne bolesti. A ako bude transplantiran živeće još skoro 31 godinu. Naravno, u stvarnosti je moguće da ima i mešavinu ove dve metode lečenja, ali u proseku to bi bio njegov očekivani životni vek. Prosek, zapamtimo da celo vreme govorimo o proseku.

Ovde treba napomenuti i činjenicu (zapravo ponoviti) da SAD nemaju dobru dijalizu (zato što su pacijente uglavnom prepustili privatnim dijaliznim korporacijama (, link2) koje interesuje samo profit, a ne pacijenti) i u to se možete još jednom uveriti ako pročitate potresnu ispovest američkog nefrologa : ).

Zato američku statistiku treba uzeti sa rezervom, tj. velika je verovatnoća da su njihove procene preterano pesimističke za recimo evropske pacijente ili za japanske pacijente.

Na insistiranje čitalaca ovog sajta, uspeli smo pronaći i japanske statističke tabele o očekivanom životnom veku kod njihovih pacijenata. Tabele su malo starijeg datuma, iz 2003. godine, ali svejedno, i tada su prognoze za japanske dijalizne pacijente bile bolje nego za sadašnje američke pacijente, na primer. Pogledajte i te podatke, uz ponovljenu napomenu da su i to samo okvirni, prosečni, podaci, a da će konkretna očekivanja kod svakog pacijenta najviše zavisiti od njegovog kardiovaskularnog stanja, tj. stanja njegovih krvnih sudova i srca, kao i od anemije, načina ishrane, izloženosti toksinima, poput bisfenola, osiromašenog uranijuma i drugih „aditiva“.

Ocekivani-zivotni-vek-HD pacijenata-u-Japanu

Podataka iz naše države, naravno nemamo, jer ih nigde i ne objavljuju, a i pitanje je da li bi im verovali i da ih objave. Zašto? Zato što se svojim očima (svakodnevno) možemo uveriti kako pacijente lažu, zakidaju, varaju, maltretiraju, izmanipulišu i na kraju okrive da su sami krivi za sve što im se dešava.

Pa, zar i nije tako?

.

DiaBloG-2016

.

.

.     .     .     .     .     .

____________________________________

.     .     .     .     .     .

Šta je to HRONIČNA bubrežna slabost ili hronična bubrežna insuficijencija

Sve što ste oduvek hteli da pitate o HBI, a niste imali koga, ni kada, ni gde.  Krenimo redom.

Kako se sve naziva: Hronična bubrežna slabost ili hronična bubrežna insuficijencija ili hronična bubrežna bolest. Najčešće je u upotrebi naziv Hronična Bubrežna Insuficijencija (HBI).

Šta se podrazumeva pod HBI? hronicna bubrezna slabost

Slabljenje bubrežnih funkcija koje dugo traje. Dugo, znači da je hronična.

Koliko dugo bubrežna bolest mora da traje da bi se proglasila hroničnom:

Dugo, znači: mesecima ili godinama. Preko 3 meseca, najmanje. Otuda naziv: hronična. Ako je slabljenje trajalo do 3 meseca, onda se još vodi kao AKUTNA bubrežna slabost, što znači da se možda još može funkcija bubrega povratiti u normalu.

smanjivanje bubrega pri napredovanju HBIOsim vremena trajanja, na osnovu čega se još utvrđuje da je u pitanju hronična, a ne akutna bubrežna slabost?

Na osnovu veličine bubrega (utvrđene ultrazvukom ili skenerom): u HBI oni su obično manji od 10 cm dužine, skvrčavaju se (normalno su 12-14 cm). Izuzetak od ovog pravila su cistični bubrezi, ali i kod njih tkivo bubrega se smanjuje, a samo ciste rastu. Treći dokaz hroniciteta jeste prisustvo bubrežne anemije, osteodistrofije ili polineuropatije, jer za razvoj tih komplikacija treba više od 3 meseca bubrežne insuficijencije.

Slabljenje bubrežnih funkcija, šta to znači?

Znači nedovoljan rad bubrega, neispunjavanje njegovih osnovnih zadataka, koje on prirodno vrši dok je zdrav.

Koje su to uloge, funkcije i zadaci koje zdrav bubreg vrši?

Mnemotehnika za funkcije bubrega

Bubreg ima nekoliko funkcija: 1) Bubreg čisti krv od štetnih materija koje nastaju od proteina (belančevina) u ljudskom organizmu. Belančevine unosimo ishranom, a neke se i stvaraju u organizmu (hormoni, enzimi, itd). Te štetne, razgrađene ili toksične materije bubreg preuzima iz krvi i izlučuje kao mokraću. To su ureja, kreatinin, mokraćna kiselina, fenoli, indoli, itd. 2) Bubreg reguliše količinu vode, minerala, jona, elektrolita, baza i kiselina, u organizmu. Viškove vode ili jona, bubreg izbaci iz krvi u mokraću, a kada postoje manjkovi, on smanjuje izbacivanje i čuva vodu i jone. 3) Bubreg luči hormone (eritropoetin, hormon koji podstiče stvaranje crvenih krvnih zrnaca; u bubregu se stvara i vitamin D, koji je zapravo hormon, koji podstiče čvrstoću kosti, povisuje kalcijum i fosfor, a smanjuje lučenje paratireoidnog hormona; renin, hormon koji povećava krvni pritisak; tu su još i prostaglandini, kalikrein, kinin, itd).

Bubrezi, normalni podaci

Kako se uočava slabljenje tih funkcija ili rada bubrega?

Slabljenje prve sposobnosti bubrega da izlučuje ureju, kreatinin i druge štetne materije nastale razgradnjom proteina, uočava se kao porast laboratorijskih vrednosti ureje i kreatinina u krvi. Danas svaka laboratorija, za tili čas, preko ureje i kreatinina, može ustanoviti ima li neko normalan ili oslabljen rad bubrega.

Slabljenje druge sposobnosti bubrega, da reguliše nivo vode, jona i kiselina u organizmu, uočava se kao nakupljanje vode u organizmu (otoci oko očiju, na potkolenicama, nalaz vode u plućima), nakupljanje soli u organizmu dovodi do porasta krvnog pritiska, a porast kiselina u organizmu otkriva se laboratorijski kao pad pH vrednosti u krvi ispod 7,35 uz smanjenje bikarbonata u krvi ispod 20 mmol/L i vidi se ubrzano i duboko disanje kod takvih bolesnika (pokušaj da se izbacivanjem ugljen-dioksida smanji kiselost krvi).

Slabljenje treće sposobnosti bubrega, da proizvodi hormone, dovodi do anemije (malokrvnosti), jer nedostaje eritropoetin, a nedostatak vitamina D dovodi do smanjenja kalcijuma u krvi tih bolesnika i do porasta fosfora i paratireoidnog hormona (PTH).

Da li sve te bubrežne funkcije propadaju jednakom brzinom?

Ne. Pošto se neke funkcije vrše pretežno u kori bubrega (čišćenje krvi), a neke u srži bubrega (regulacija jona i kiselina), onda zavisno od toga da li je bolest napala više koru ili srž bubrega, brže propadaju jedne ili druge funkcije. Obično najduže opstaje bubrežna sposobnost da izlučuje vodu i jone, a prva nastrada ekskretorna (prečišćavajuća) funkcija bubrega, tj. porastu ureja i kreatinin u krvi.

Da li to znači da iste bolesti, uzroci HBI, napreduju istom brzinom?

Ne, naravno. Čak i ista oboljenja bubrega u različitih ljudi napreduju različito. Mnogo drugih faktora utiče na brzinu propadanja tkiva bubrega, ali smatra se da je glavni faktor (pokazatelj lošeg ishoda) količina proteina u mokraći.

Uzroci hronicne bubrezne slabosti, primer

Koje su to bolesti koje najčešće dovedu do slabljenja funkcije bubrega?

Sve statistike pokazuju na 3 najčešće bolesti, ali ima ih na desetine. Najčešće su: 1) šećerna bolest (diabetes mellitus) 28% svih HBI; 2) povišen krvni pritisak (arterijska hipertenzija) 25% svih HBI, 3) upale bubrega (glomerulonefritisi) 21% svih HBI.

Ređe su uzrok bubrežne slabosti upala mokraćnih puteva (pijelonefritisi), ciste bubrega (policistična bolest), prepreke oticanju mokraće (uvećana prostata, kamenci, tumori), lupus nefritis, vaskulitisi i druga sistemska oboljenja, itd. U neki našim (poljoprivrednim) krajevima često je uzrok HBI takozvana „endemska“ nefropatija, bolest prouzrokovana fitotoksinima iz korovske biljke Vučja stopa (Aristolochia clematis) koja je preko žita dospevala u ishranu ljudi. (Ista bolest u svetu se zvala npr. kineska biljna nefropatija).

Koja je sada zvanična nefrološka definicija hronične bubrežne slabosti?

HBI je skup poremećaja strukture ili funkcije bubrega koji traju duže od 3 meseca i imaju posledice po zdravlje. Ranije se HBI definisala kao postepeno, progresivno i ireverzibilno propadanje funkcija bubrega. Maltene, brojali su se nefroni, a to su osnovne funkcionalne jedinice bubrega. Pošto svaki bubreg ima preko milion nefrona (ukupno oko 2,3 miliona), onda se kaže da kada se taj broj smanji na ispod trećine onda mi tek tada možemo preko testova uočiti bubrežnu insuficijenciju. Sve dok se ne ošteti više od 80% tkiva bubrega, preostali nefroni svojim pojačanim radom nadoknađuju propadanje ostalih (ali pri tome i sami propadaju).

HBI kriterijumi za dijagnostikovanje

Koji su kriterijumi za utvrđivanje dijagnoze HBI?

Postoje 3 grupe testova za utvrđivanje HBI:

Laboratorijski: iz ove grupe testova najčešće se koristi određivanje kreatinina u krvi, određivanje klirensa kreatinina, klirensa kreatinina i ureje, klirensa cistatina C, itd.

Radiološki: ultrazvukom ili skenerom utvrđeno smanjenje tkiva bubrega. Bubrezi su obično manji od 10 cm uzdužnog promera, često i ispod. A kod cističnih bubrega grozdovi cista narastu i preko 20 cm, ali cistama razgrađeno tkivo bubrega se takođe realno smanjilo i propada.

Klinički: tegobe pacijenta (slabost, mučnina, povraćanje), izgled pacijenta (sivo-bronzana boja kože) i prisustvo komplikacija bubrežne slabosti za čiji je nastanak potrebno više od 3 meseca: bubrežna anemija, osteodistrofija, polineuropatija i kardiomiopatija.

Novije (KDIGO smernice) navode samo 2 vrste kriterijuma za utvrđivanje HBI, uz uslov da jedan ili oba, traju duže od 3 meseca:

Prvi kriterijum je postojanje pokazatelja oštećenja bubrega (a to je jedan ili više sledećih pokazatelja: povećana količina albumina u mokraći ≥ 30 mg/dan ili urinarni albumin/kreatinin količnik ≥ 3 mg/mmol, zatim nalaz patološkog sedimenta urina, elektrolitni i drugi poremećaji zbog oštećenja funkcije bubrežnih kanalića, poremećaji utvrđeni patohistološkim nalazom, oštećenja strukture bubrega utvrđena snimcima, podaci o slabljenju transplantiranog bubrega).

Drugi kriterijum je slabljenje glomerulsko-filtracione snage (GFS), ranije zvane i jačina glomerulske filtracije, JGF, ili stopa glomerulske filtracije. Glomerul je klupko završnih malih krvnih sudova iz kojih se filtrira (cedi) mokraća. GFS se uvek utvrđuje laboratorijskim određivanjem klirensa kreatinina. Uslov za HBI je GFS manji od 60 ml/min/1,73 m2.

Šta je to klirens?

Klirens je količina krvi koja se potpuno očisti od neke materije u jedinici vremena. Znači, ako kroz bubreg prolazi 1000 ml/min krvi, od te količine krvi samo 100 ml/min je potpuno očišćeno od kreatinina, pa se kaže da je normalan klirens kreatinina 100 ml/min. Pošto nisu svi ljudi iste veličine, da bi im se mogli porediti klirensi onda se te vrednosti podele još sa prosečnom površinom ljudskog tela, a to je 1,73 m2.

Faze bubrezne snage

U kojoj meri je određivanje klirensa kreatinina pouzdano kao metoda utvrđivanja bubrežne slabosti?

Nažalost, nije baš pouzdano. Do sada su različite grupe eksperata preporučivale različite formule za određivanje klirensa kreatinina, a svaka grupa je tvrdila da je njihova formula bolja od ostalih. Prva i najčešće korištena je tzv. Cockroft-Gaultova formula, zatim se pojavila formula sa kreatininom i urejom, zatim tzv. MDRD formula, pa sada (od 2009. godine) i CKD-EPI formula za određivanje uravnotežene ili ekvilibrisane GFS, takozvane eGFS. Osobe koje su pothranjene ili su male mišićne mase, uvek imaju niže vrednosti kreatinina, i u krvi i u urinu. Kreatinin u krvi i u mokraći je normalno veći kod unošenja većih količina mesa ishranom, kod mišićavih i fizički aktivnih osoba, u stanjima povećane kiselosti krvi (ketoacidoze), a i neki lekovi smanjuju izlučivanje kreatinina u mokraću (npr. Baktrim, Cimetidin, Flucitozin, neki cefalosporini, itd). Ali, normalno je samo 30% tkiva bubrega dovoljno da bi održale vrednosti kreatinina u krvi u normalnim granicama. Znači tek kada propadne ispod tih 30%, a tada je bolest ili poremećaj uništio već 80% tkiva bubrega, tek onda se u testovima registruje porast nivoa kreatinina. Ako je bolest ili poremećaj trajao duže od 3 meseca onda više i nema šansi za potpuni oporavak bubrežnih funkcija.

Šta je suština postupka određivanja klirensa neke supstance?

Tehnički, pacijent skuplja mokraću 24 sata, onda se iz uzorka te količine mokraće određuje kreatinin, a istovremeno se uzme i uzorak krvi, da se vidi koliki je bio kreatinin u krvi, a koliko ga bubreg izbacuje u mokraću. Kad se utvrdi da je kreatinin u krvi povišen, a u mokraći smanjen, onda svaka formula pokaže da je klirens kreatina oslabljen, to jest čišćenje kreatinina iz krvi je slabo.

Klasifikacija-hronicne-bubrezne-slabosti

Kako se klasifikuje HBI na osnovu merenja GFS, odnosno utvrđivanja klirensa kreatinina?

Danas postoji sledeća klasifikacija, od normalnog do najtežeg stepena HBI, od G1 do G5, pri čemu je podela sledeća:

G1 stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina ≥ 90 ml/min/1,73 m2.

G2 stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina 60-90 ml/min/1,73 m2.

G3a stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina 45-60 ml/min/1,73 m2.

G3b stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina 30-45 ml/min/1,73 m2.

G4 stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina 15-30 ml/min/1,73 m2.

G5 stepen označava da je GFS, odnosno klirens kreatinina <15 ml/min/1,73 m2.

Faze bubrezne slabosti

(Stadijum G5 je ranije nazivan i terminalna bubrežna insuficijencija, TBI, ili terminalna uremija, a uremija znači postojanje urinarnih otrova u krvi, onoga što bi mokraćom trebalo biti izbačeno. Manje izražena uremija se nazivala i azotemija, jer su uremijski toksini većinom jedinjenja azota). U okviru G5 sada se posebno izdvaja 5D stadijum, to znači da je ta osoba već na dijalizi, a za pacijente sa transplantiranim bubregom dodaje se slovo T, na bilo koji stadijum od G1T do G5T.

Da li je preciznije i pouzdanije utvrđivati postojanje ili stepen HBI određivanjem GFS preko izračunavanja klirensa cistatina C, a ne klirensa kreatinina?

Jeste. Cistatin C je protein male molekulske mase koji se izlučuje glomerulskom filtracijom, pa se danas preporučuje odrediti i klirens cistatina C kada postoji sumnja ili znak bubrežnog oštećenja, a klirens kreatinina bio navodno normalan.

Koji je najprecizniji i najpouzdaniji laboratorijski test za potvrđivanje dijagnoze HBI, odnosno za utvrđivanje GFS, glomerulsko-filtracione stope?

Danas se smatra da je to određivanje eGFR cystatina C i/ili eGFRcreatin-cystatin korištenjem CKD-EPI formula iz 2012.

Šta se dokazuje utvrđivanjem povećane količina albumina u mokraći?

To je dokaz oštećenja bubrega, kao filtera, jer normalno se vrlo malo albumina sme pojaviti u mokraći, manje od 30 mg/dan. Ako je oštećenje membrana bubrega veće, veća je i količina albumina koji se propuštaju u mokraću.

Kojim se testovima utvrđuje pogoršanje albuminurije (povećanje albumina u mokraći)?

Najjednostavnije i najmanje pouzdane su test trake koje i pacijent može da uroni u prvi jutarnji uzorak urina i da sam uporedi boju trake sa vrednošću proteina koja je za tu boju prikazana na kutiji sa trakama. Postoje i automatski čitači u laboratorijima, a objektivnijim se smatra određivanje količnika (odnosa) proteina i kreatinina u urinu, to je takozvani protein-kreatinin-količnik (PCR), a najboljim se smatra albumin-kreatinin-količnik (ACR).

Koje su kategorije, klasifikacija albuminurije, na osnovu težine poremećaja?

Imaju 3 stepena albuminurije: A1 (do 30 mg/dan), A2 (30 do 300 mg/24h) i A3 (preko 300 mg/dan)

Da li se u urinu mogu naći i drugi proteini, osim albumina?

Da. Naročito ako se utvrdi veća količina ukupnih proteina ili albumina u mokraći preporučuje se učiniti i elektroforezu proteina urina ili dodatne testove kojima se određuje beta-2-mikroglobulin, ili monoklonski teški ili laki lanci, takozvani Bence-Jonsovi proteini.

Koji su još faktori, osim albuminurije, predskazatelji toka HBI? Kako ćemo procenjivati da li će pacijent brzo doći u fazu kad će mu trebati dijaliza?

To zavisi od uzroka HBI, odnosno osnovne bolesti koja oštećuje tkivo bubrega, zatim od utvrđene GFS (glomerulsko-filtracione slabosti), od količine albumina u mokraći, od starosti pacijenta, krvnog pritiska, vrednosti šećera i masnoća u krvi, od toga da li je bio izložen nekim za bubrege toksičnim materijama, da li je pušač, da li je gojazan, da li ima i neko kardiovaskularno oboljenje, a zavisi čak i od etničke pripadnosti pacijenta.

Koji faktori samo povećavaju osetljivost bubrega na nastanak oštećenja, a koji direktno izazivaju oštećenje bubrega?

Faktori koji povećavaju osetljivost bubrega za nastanak bubrežne slabosti su: starija životna dob, podaci o bubrežnim oboljenjima u porodici, siromaštvo i pripadnost nekim etničkim grupama. A bolesti koje direktno pokreću oštećenje i slabost bubrega su: hipertenzija, dijabetes, autoimune bolesti, sistemske infekcije, kamenci i opstrukcije mokraćnih puteva, nefrotoksični lekovi, itd. postoji i treća grupa faktora, a to su oni koji pogoršavaju već nastalu bubrežnu slabost: to je pre svega proteinurija, pušenje, povišen krvni pritisak, šećer, masnoće i urati u krvi.

Statistika o bubreznoj slabosti

Kolika je učestalost HBI u stanovništvu nekog grada, države ili u svetu?

Kad se uzmu u obzir svi stadijumi, mnogo je česta HBI, svuda u svetu: oko 10% stanovništva ima neki oblik HBI. Prvi stepen HBI se praktično nikad i ne viđa, to je tek nekim specijalnim istraživanjima moguće utvrditi da su nekome bubrezi već blago oštećeni, a klirens kreatinina mu je još uvek normalan. Takvu HBI ima preko 3% stanovništva, a drugi stepen HBI takođe ima oko 3% stanovništva, ali je njima klirens kreatinina već manji od 90 ml/min. Najčešći je treći stepen (kada je kreatinin u serumu već oko 150-180 mikromola/L, a klirens kreatinina 30-60 ml/min, takvih pacijenata je oko 4% u svakoj populaciji. Četvrti stepen ima oko 0,2% stanovništva, a peti oko 0,1% stanovništva. Dakle, stvarna učestalost se ne zna jer bolest kod većine nije ni otkrivena. A što se tiče dijalize, odnosno G5 stadijuma, učestalost je različita u raznim državama, kod nas se smatra da na milion stanovnika oko 900 ih već ide na dijalizu (0,09% ili 5-6 hiljada ukupno), a oko 120 novih ih godišnje dođe na dijalizu (0,01% ili oko 900 ukupno). Ukratko, među hiljadu stanovnika jedan je dijalizni bolesnik, a još 99 ih ima neki oblik hronične bubrežne slabosti.

Zašto se HBI ne sprečava u samom početku ili pre nego što se uopšte pojavi?

Nažalost, nema dobrih testova ili metoda da se na vreme otkrije sam početak bolesti ili uzrok oštećenja bubrega. Jer, bubreg je organ koji prilično dugo može da trpi oštećenja ili opterećenja, a bez nama uočljivih znakova da je proces oštećenja već u toku. Kada se u krvi i mokraći laboratorijskim testovima registruje oštećenje bubrega, smatra se da je već 80% tkiva bubrega oštećeno. A i one ređe bolesti bubrega, koje nastupaju naglo i brzo i gde se brzo utvrđuje i bubrežna insuficijencija – takve bolesti nažalost nemaju uspešnu terapiju, ni dobru prognozu, pa je HBI neminovna.

Šta ako navedeni poremećaji funkcije bubrega traju kraće od 3 meseca?

Ako su poremećaji navedeni gore kao Prvi i Drugi kriterijum za HBI, trajali kraće od 3 meseca, onda nemamo dokaz da se radi o HBI. Odnosno, ne može se potvrditi sumnja na HBI. Moguće je da se tada radi o ABI, akutnoj bubrežnoj insuficijenciji, što je za pacijenta bolja varijanta, jer iz ABI je moguć i oporavak, odnosno izlečenje, a iz HBI nema oporavka, ona ostaje doživotno, samo joj se stepeni menjaju.

Da li se i kako utvrđuje osnovna bolest, uzrok HBI?

Trebalo bi. Ali nekada pacijent stigne kod doktora već u poodmaklom stadijumu HBI (G4,G5) i bubrezi su mu toliko skvrčeni, tkivo im je propalo, da se više ni na koji način ne može pouzdano utvrditi koja je bila početna bolest ili uzrok koji je pokrenuo bubrežnu slabost (HBI), a koje su ostale bolesti doprinosile i koliko pogoršanju te HBI. U svakom slučaju, sa pacijentom se obavi razgovor, anketa sa ciljanim pitanjima (anamneza), obavezno se ispituju ranija oboljenja, lična ili u porodici, uradi se fizički pregled, laboratorijski nalazi, radiološka snimanja (EHO, skeneri), ponekad se učini i najbolja metoda: biopsija bubrega (patohistološki, PH nalaz), ako bubreg nije već smanjen, a ako je bubreg mali onda se biopsija ne radi jer je tkivo ožiljno izmenjeno, odnosno PH nalaz neće biti informativan.

Policisticna-bolest-bubregaPolicistična bolest bubrega dovodi do hronične bubrežne slabosti tako što rast brojnih cista uništi zdravo bubrežno tkivo između cista. Iako sama ta bubrežno-cistična masa poraste toliko da ispuni ceo trbuh, pa nema mesta ni za rad creva i drugih organa – bubrežno tkivo je zapravo isto smanjeno kao i kod ostalih uzroka HBI.

Šta je patogeneza, odnosno osnovni patološki poremećaj koji dovodi do oštećenja bubrega u HBI?

Skoro svaki uzrok ili bolest ima različitu osnovu, različit mehanizam izazivanja HBI. Na primer, kod glomerulonefritisa početni mehanizam je stvaranje ili odlaganje imunskih kompleksa u strukturama bubrega, poremećena odbrana organizma oštećuje bubreg. Kod hipertenzije, povišeni krvni pritisak oštećuje zidove malih bubrežnih krvnih kapilara, koji onda zadebljavaju, sužavaju se, i ne funkcionišu. Slično i povišen šećer dovodi do oštećenja krvnih sudova, a zatim i do propadanja tkiva koje ti krvni sudovi snabdevaju. Kod pijelonefritisa, česte infekcije su izmenile, deformisale i razorile bubrežne čašice, pa se to ožiljavanje širi, napreduje i ka kori bubrega. Kod nekih bolesti je dolazilo do taloženja kalcijuma ili amiloida po tkivu bubrega, itd.

Zašto se kaže da je HBI progresivno i neizlečivo stanje?

Zato što kad jednom pređe u hronicitet, a to znači da je poremećaj, bolest ili oštećivanje bubrega trajalo preko 3-6 meseci, onda slabljenje funkcija dalje samo napreduje (progredira) bez obzira na bolest ili poremećaj koji je to izazvao. Naime, kada se bubrežna slabost otkrije, tada već više od 80% tkiva ne funkcioniše. A onih preostalih 20% tkiva radi iznad svojih mogućnosti, preterano se napreže, u njemu se pojačava prokrvljenost, pojačava se filtracija, to tkivo se menja (hipertrofira) i onda tako deformisano propada, bez obzira što je osnovni uzrok poremećaja (u međuvremenu) možda i otklonjen ili je bolest sanirana, ali samo preopterećenje dovodi do daljeg propadanja, tako da niko ko je imao kreatinin veći od 150 mikromola/L duže od 3-6 meseci, nikada ga više nije povratio na normalnih 100 mikromola/L. Sva je terapija je zapravo usporavanje brzine propadanja, a propadanje je neminovno.

Kako se po izgledu pacijenta može primetiti da ima hroničnu bubrežnu bolest?

Tri su znaka karakteristična za bubrežne bolesnike:

1. boja kože im je bledo-sivo-žućkasta. Bleda zbog anemije, malokrvnosti, jer im bubrezi ne stvaraju dovoljno eritropoetina; Siva zbog viška ureje, kreatinina, fenola, indola i drugih uremijskih supstanci u krvi, a žućkasta zbog nakupljanja mokraćnih pigmenata u krvi: urohroma. Neki autori tu boju nazivaju sivo-bronzana.

2. često imaju otoke oko skočnih zglobova ili oko očiju. Ti otoci su ili zbog pojačanog gubljenja proteina mokraćom ili zbog nesposobnosti bubrega da izluči dovoljno vode iz organizma, zbog čega voda može da bude ne samo na potkolenicama, nego i u trbuhu, u plućima, u srčanoj kesi, itd.

3. lako se zamaraju. Nekada je to više zbog malokrvnosti (anemije) koja je česta u HBI, nekada je to zbog viška vode u organizmu, ponekad i zbog visokog pritiska i srčane slabosti što je takođe posledica HBI, ali zamaranje pri malim naporima je često vidljivo kod HBI.

Znaci bubrežne slabosti

Otoci kod bubrezne slabosti

Simptomi i znaci hronicne slabosti bubrega

Koje su najčešće tegobe usled HBI?

Već pomenuta slabost, zamaranje i pri malim naporima, zatim često gubitak apetita, mučnina, čak i nagon na povraćanje, a sve zbog nakupljanja toksičnih materija u organizmu koje bubreg nije izbacio. Porast krvnog pritiska je vrlo čest, a onda on pravi glavobolju (uglavnom potiljačnu), mogu postojati i drugi znaci slabljenja srca: aritmije (nepravilan srčani ritam) i gušenje pri ležanju na ravnom. Otoci oko potkolenica mogu biti i zbog srčane slabosti, ali i zbog bubrežne slabosti, jer se te dve slabosti međusobno podstiču (videti tekst o kardiorenalnom sindromu, na ovom sajtu).

Koji su najčešći znaci HBI, odnosno na kojim organima se ispoljavaju posledice HBI?

Doktori često kažu da nema organa koji ne trpi oštećenje kada bubrezi ne funkcionišu. Svaki deo tela (od kose do palca) pokazuje neke znake ili posledice gomilanja urinarnih otrova u organizmu.

Poremećaji probavnog sistema: nedostatak apetita, mučnina, povraćanje, gubitak telesne težine, štucanje, zadah na ureju i amonijak, pojačana kiselost u želucu, gingivitis, gastritis, čir, krvarenja iz probavnog trakta, prolivi, itd.

Poremećaji kardiovaskularnog sistema i pluća: hipertenzija, srčana slabost, gušenje, otoci, upala srčane maramice (perikarditis), aritmije, pleuritisi, pneumonije, uremijska pluća, itd.

Poremećaji nervnog sistema: umor, poremećaj sna, zaboravnost, razdražljivost, konfuzija, pospanost, glavobolja, mentalno otupljivanje, depresija, trnci i probadanja u nogama i rukama, utrnulost, pareze, paralize, grčevi i epileptički napadi.

Poremećaji mokraćnog sistema: otežano ili naprotiv učestalo mokrenje, ali najčešće smanjena količina urina, promena boje ili mirisa mokraće, pojava krvi, bakterija ili belančevina u mokraći, itd.

Poremećaji na koži i mišićima: sivo-bronzana boja kože, svrab, suvoća kože, uremijsko inje, akne, hipermelanoza, modrice, mišićna slabost, tremor, sindrom nemirnih nogu, atrofija noktiju, poprečne bele pruge na noktima, kalcifilaksija, infekcije, itd.

Poremećaju koštano-zglobnog sistema: takozvana bubrežna osteodistrofija, poremećaj čvrstoće i obnavljanja kostiju, taloženje uremijskih supstanci u zglobove, artritisi, itd.

Poremećaji hematološkog sistema: anemijski sindrom (malokrvnost), poremećaji zgrušavanja krvi, tj. sklonost krvarenju, smanjenje broja limfocita, trombocita, itd.

Poremećaji očnog aparata: poremećaji na očnom dnu, smanjenje oštrine vida, konjunktivitisi, sindrom crvenih očiju, zbog taloženja kristala kalcijuma i fosfora u konjunktive, band keratopatija i limbus keratopatija, itd.

Poremećaji imunološkog sistema: oslabljena funkcija leukocita, smanjenje broja limfocita, prijemčivost za infekcije ili slabija otpornost na infekcije, česti hepatitisi, nedelotvornost vakcina, slabije zaceljivanje rana, smanjenje reagovanja povišenom temperaturom u infekcijama, itd.

Poremećaji endokrinog sistema: hiperparatireoidizam, manjak vitamina D, sterilitet, gubitak libida, porast masnoća u krvi, pothranjenost, porast mokraćne kiseline u krvi, porast glukoze u krvi, ali i porast insulina.

Poremećaji acido-bazne ravnoteže: povećanje kiselina u krvi, smanjenje bikarbonata u krvi. Znaci i posledice acidoze: anoreksija, mučnina, povraćanje, intolerancija napora, promene u mentalnom statusu, Kussmaul-ovo duboko i ubrzano disanje, ubrzani katabolizam mišića, pogoršanje osteodistrofije, pogoršanje intolerancije glukoze, itd.

Poremećaji bilansa vode i elektrolita: hiperkalijemija, hipervolemija, hiperfosfatemija, hipokalijemija, obično postoji i manjak gvožđa, cinka, selena i magnezijuma, a višak aluminijuma, žive, bakra, kadmijuma, molibdena, itd.

Simptomi i znaci hronicne bubrezne slabosti

Kada pacijent sa HBI treba početi sa redovnim kontrolama kod nefrologa? Odnosno kada pacijenta treba uputiti nefrologu?

Obavezno se mora uputiti kada je izračunati klirens kreatinina manji od 30 ml/min, a upućivanje treba razmotriti i pri klirensu manjem od 60 ml/min.

Ako nema mogućnosti da se proceni GFS, glomerulsko-filtraciona snaga (JGF), odnosno da se izračuna klirens kreatinina, pri kojoj vrednosti serumskog kreatinina se pacijent sa hroničnom bubrežnom slabošću mora uputiti nefrologu?

Pacijent koji na dve uzastopne kontrole ima nivo serumskog kreatinina veći od 150 µmol/l (ili pacijentkinja veći od 120 µmol/l) mora se uputiti nefrologu i bez proračunavanja GFR, jer te vrednosti kreatinina odgovaraju vrednostima klirensa kreatinina od oko 50 ml/min.

Osim vrednosti klirensa ili nivoa kreatinina, koji su drugi razlozi kada bi pacijenta trebalo uputiti nefrologu?

Pacijenta treba uputiti nefrologu ako se uoči pogoršanje HBI (tzv. akutizacija) ili pri svakom naglom i trajnijem pogoršanju GFS (glomerulsko-filtracijske stope), ako mu je povišen albumin-kreatinin količnik: ACR 300 mg/g (30 mg/mmol) ili mu poraste stopa izlučivanja, ekskrecije albumina: AER 300 mg/24h, odnosno ako mu poraste količnik ukupnih proteina i kreatinina: PCR 500 mg/g (50 mg/mmol) ili stopa izlučivanja ukupnih proteina, PER, bude vće od ≥ 500 mg/24h, ili ako mu se registruje pad JGF za ≥ 25% ili više od 5 ml/min/1,73m2/godišnje, ili pri nalazu eritrocitnih cilindara u mokraći, odnosno pri nalazu više od 20 Er u sedimentu urina. Takođe, upućivanje treba učiniti i pri perzistiranju poremećaja Kalijuma u krvi, pri pojavi hipertenzije u HBI, posebno ako je ta hipertenzija tvrdokorna na 3 ili više lekova, pri uznapredovaloj ili ponavljanoj nefrolitijazi (kamencima u mokraći), u slučaju postojanja nasledne bolesti bubrega, a uvek pri GFS 30 ml/min/1,73m2 (G3-G4).

Zašto je u suštini bitno to pravovremeno upućivanje pacijenta nefrologu?

Pravovremeno upućivanje je bitno da bi se na vreme planiralo lečenje zamenom bubrežnih funkcija (dijaliza ili transplantacija). To ne sme biti ni prerano ni prekasno.

Šta znači kasno upućivanje pacijenta nefrologu? Kada se kaže da je pacijent sa HBI kasno upućen nefrologu?

Ako je pacijent sa HBI započeo sa dijalizom u roku od godinu dana od dolaska nefrologu, smatra se da je kasno upućen i da je trebalo da bude ranije kontrolisan od strane nefrologa. Ako pacijent nije pravovremeno upućen nefrologu 10-20% su mu veće šanse da za samo jednu godinu dospe u stadijum G5 kada će mu biti neophodno lečenje dijalizom ili transplantacijom.

Vodic za odredjivanje kontrola HBI

Koje su prednosti za pacijenta, za zdravstveni sistem i za državu u celini, ako se pacijenti pravovremeno upućuju nefrologu?

Pravovremeno kontrolisanje kod nefrologa znači: odlaganje potrebe za lečenjem dijalizom i transplantacijom, veću zastupljenost trajnih pristupa za dijalizu, širi izbor tretmanskih opcija, smanjenje potreba za urgentnim dijalizama, smanjenje bolničkih dana i troškova,  poboljšanje nutritivnog statusa pacijenta, bolji tretman HBI i pridruženih oboljenja (komorbiditeta), bolje preživljavanje pacijenata.

Da li u kontrolama bolesnika sa HBI učestvuje samo nefrolog?

Ne. Te takozvane predijalizne ambulante treba da imaju multidisciplinarni tim, sastavljen od više različitih stručnjaka. Zadaci takvog tima su objašnjavanje dijetetskih mera, edukacija i savetovanje o različitim modalitetima zamenjivanja bubrežne funkcije, transplant opcije, krvni pristup, etička, psihološka i socijalna podrška. Nažalost, to kod nas ne postoji.

PREVENCIJA BUBREŽNE SLABOSTI

Prevencija-bubrezne-slabosti

Šta su ciljevi te predijalizne edukacije?

Cilj je obezbediti pacijentu dovoljno informacija da bi mogao da učini svestan izbor modaliteta zamene bubrežne funkcije koji njemu najbolje odgovara (vrsta dijalize ili transplantacije). Trebalo bi promovisati kućnu dijalizu kao moguću prvu opciju ili preemptivnu transplantaciju (predijaliznu). Pacijentima treba naznačiti važnost preuzimanja odgovornosti za sopstveno zdravlje.

Na zapadu se preporučuju grupne edukativne sesije koje će obezbediti pacijentu mogućnost da upozna druge osobe sa sličnim problemima, kako bi razmenili iskustva. Cilj je omogućiti diskusiju o prednostima i nedostacima svake od D&T metoda, naglasiti da se neke prepreke već tada mogu korigovati, posebno se obrađuju pitanja ishrane, infekcija, lekova, radne aktivnosti, putovanja, životnih navika, odnosa u porodici i okolini, itd.

Kakva je prevencija HBI? Koji su to faktori rizika za nastanak HBI? Kako možemo pretpostaviti da će neko postati bolesnik sa HBI?

Postoji nekoliko podataka koji doktorima pouzdano pokazuju da pacijent ima velike šanse da dobije HBI. Ti faktori rizika za nastanak HBI su: povišen krvni pritisak, šećerna bolest, podatak o bolestima bubrega u porodici, starija životna dob, postojanje nekog sistemskog oboljenja vezivnog tkiva, fizička neaktivnost, pušenje, stresovi, ateroskleroza, povišene masnoće u krvi, poremećaji cirkulacije, infekcije mokraćnih puteva, bubrežne ciste i kamenci, uvećanje prostate, uzimanje mnogih lekova (protiv bolova, protiv upala) i česta snimanja kontrastnim sredstvima.

Mineralno-kostani poremecaji u HBI

Šta su to i koji su to: NEFROTOKSIČNI LEKOVI:

Nefrotoksični lekovi su svi oni lekovi koji se metabolišu ili izlučuju preko bubrega i izazivaju direktno ili indirektno oštećenje bubrežnih funkcija. Posebno su opasni, na primer, lekovi protiv bolova i lekovi protiv temperature, odnosno upale, jer se ti lekovi nalaze u slobodnoj prodaji i stanovništvo ih uzima po slobodnom nahođenju. To su razni Diklofenaci, Brufeni, Ketonali, aspirini, cardiopirini i njima slični lekovi. Svi takvi lekovi oštećuju cirkulaciju krvi kroz bubrege, pa bubrezi ubrzano propadaju. Zatim, velika grupa nefrotoksičnih lekova su takozvani ACEI (angiotenzin-konvertujućeg-enzima-inhibitori) i ARB (angiotenzinskih receptora blokatori), jer oni najviše smanjuju protoke krvi kroz bubreg. ACEI su lekovi tipa: Kaptopril, Zorkaptil, Prilazid, Tritace, Enalapril, Monopril, i slični. A u grupu ARB spadaju: Losartan, Cozaar, Erynorm, Diovan, Lorista i dr. Nefrotoksični su i imunosupresivi: Ciklosporin, Takrolimus, itd. iako se koriste i u prevenciji odbacivanja transplantiranog bubrega. Od antibiotika i antimikrobnih lekova, najopasniji su aminoglikozidi, neki cefalosporini, hinoloni, tetraciklini, amfotericin B i aciklovir. Anestetici, kontrastna sredstva, antiulkusna sredstva, citostatici, organski rastvarači, mnogi otrovi, razne hemikalije, narkotici – sve je to toksično za bubrege.

Koja je terapija HBI, odnosno u čemu se sastoji to usporavanje napredovanja HBI?

O tome smo već pisali u posebnom prilogu (kliknite na: Kako što duže odložiti dijalizu), ali možemo i da ponovimo:

U lečenju i usporavanju razvoja hronične bubrežne slabosti preporučuju se sledeće opšte mere:

1). optimalna hidracija organizma, znači optimalno unošenje tečnosti u organizam. Dnevna diureza (količina izlučene mokraće u 24h) ne bi nikada trebala biti manja od oko 2 litra. Donja minimalna granica za diurezu je 1,5 litara dnevno, a unos tečnosti bi trebao biti oko 0,8 litara veći od dnevne diureze (jer se voda gubi i znojem, stolicom, itd). Čak i kad se u pacijenta pojave otoci oko gležnjeva, ne treba uskraćivati vodu, nego eventualno dati diuretik. Činjenica je da će svaka dehidratacija (npr. znojenjem, povraćanjem, prolivom) pogoršati funkciju bubrega. U slučaju nakupljanja tečnosti ili pojave otoka obično se daju Furosemid tbl. 40 (ili više) mg, na II ili III dan, prema proceni nefrologa;

2.) neslana ishrana, maksimalan unos soli: do 2 grama dnevno ili do 90 mmol natrijuma. To je do 5 grama naše kuhinjske soli.

3.) smanjiti unos belančevina (proteina) na 0,8 grama po kilogramu telesne težine, dnevno. Ti proteini moraju biti visoko vredni, kako ne bi došlo do pothranjenosti, malnutricije.

4.) striktna regulacija krvnog pritiska na < 130/90 mmHg. Od lekova za regulisanje krvnog pritiska preporučuju se oni koji se ne metabolišu preko bubrega (izbegavanje opterećenja). U tom smislu preferiraju se lekovi tipa npr. Presolol, Amlodipin, ili njihove paralele. Lekovi koji spadaju u ACE inhibitore (i ARB) se često propisuju i preporučuju za hipertenziju, posebno ako uz hipertenziju postoji i mikroalbuminurija ili proteinurija, ali sa ovim lekovima treba biti oprezan jer mogu dovesti i do pogoršanja bubrežne slabosti, odnosno porasta kreatinina ili kalijuma (u kom slučaju ih izostaviti i zameniti sa drugim lekovima). Od tih lekova Monopril se npr. izlučuje i preko jetre i preko bubrega, skoro svi ostali se izlučuju samo preko bubrega.

5.) u ishrani treba biti umeren i kada su u pitanju namirnice bogate kalijumom, a to su sve vrste voća i povrća (orijentaciono do 100 grama dnevno), jer se nivo kalijuma u krvi reguliše uglavnom bubrezima. Videti u našem postu Dijeta i ishrana tablicu sa namirnicama koje sadrže puno Kalijuma, i koje treba izbegavati.

6.) slično je i sa metabolizmom fosfata, i on većinski zavisi od funkcije bubrega, ali pošto su fosfati uglavnom sadržani u proteinima, onaj ko drži dijetu sa ograničenim unosom proteina ne bi trebao imati problema sa hiperfosfatemijom. (Osim, ako npr. unosi mnogo Koka-kole i sličnih napitaka sa mnogo ortofosforne kiseline). Preporučeni dnevni unos fosfata, kao i kalcijuma, ili natrijuma, ili kalijuma je: 1 – 2 grama. Pacijent sa bubrežnom slabošću se mora informisati u kojim namirnicama ima mnogo npr. kalijuma ili fosfora, i značajno redukovati unos tih namirnica, dok mu prve analize (kalijuma i fosfata u krvi) ne pokažu da li je dobro, slabo ili preterano držao dijetu. Ukoliko dijeta ne pomogne u normalizaciji nivoa fosfora, potrebno je uzimati neki od lekova „vezivača“ fosfata u probavnom traktu (npr. Kalcijum-acetat ili Kalcijum-karbonat: 1-2 tbl. uz svaki obrok, prema proceni nefrologa). Ako je fosfor normalan, a postoji niži Kalcijum, pacijentu se preporučuju i male doze vitamina D (npr. AlphaD3 kapsule od 0,25 µg po jedna uveče ili na II dan) zavisno i od nivoa vitamina 25-OH-D u krvi.

7.) u pogledu ugljenih-hidrata, odnosno kalorija, preporučuje se dijeta od 35 kcal/kg telesne težine dnevno, a ako pacijent ima utvđenu šećernu bolest ili sklonost hiperglikemiji, on se mora pridržavati dijabetične dijete date od nadležnog endokrinologa, te strogo nastojati održavati kontrolne vrednosti glukoze u krvi u normalnim granicama,

8.) ako pacijent ima povišene vrednosti urata u krvi, odnosno soli mokraćne kiseline, onda mora dobiti uputstva o namirnicama čije unošenje povećava nivo urata u serumu, pa ako te mere ne budu dovoljne, nefrolozi im često propisuju i neki od lekova inhibitora sinteze mokraćne kiseline (npr. alopurinol), ali danas se smatra da ti lekovi nemaju nikakav uticaj na napredovanje HBI,

9.) kada su u pitanju masnoće, mora se nastojati imati što niže vrednosti LDL-holesterola, a što veće vrednosti HDL-holesterola, pa se u tom cilju mora voditi računa i ako treba smanjiti unos lipida, pa ako to ne bude dovoljno uzimati i lekove, tzv. hipolipemike. Za ovim lekovima ne treba olako posezati jer su vrlo toksični za organizam, posebno za jetru i mišiće.

10) pacijentima koji imaju izraženu kiselost krvi, odnosno bikarbonate u krvi manje od 20 mmol/L, preporučuje se da uzimaju tablete ili praškove sode bikarbone, jednom ili dva puta dnevno, ali s tim ne treba preterivati jer se tako unosi i veća količina natrijuma,

11)  unos hidrosolubilnih vitamina se može preporučiti (B i C, npr), ali samo u dozama koje zadovoljavaju dnevne potrebe (npr. čaša Multivite ili Cedevite) i koje neće izazvati hipervitaminoze. Ne preporučuje se unošenje kombinacija vitamina i minerala, jer neki liposolubilni vitamini, a posebno minerali, se već nakupljaju u višku prilikom slabljenja bubrežne funkcije. Za vitamin D smo rekli da je potreban ako pacijent ima niži kalcijum, visok parathormon, a normalan fosfor.

12) redovne kontrole nalaza krvi i urina, kada se jednom utvrdi bubrežna slabost, treba imati na 1-3 meseca, bar u početku, dok se ne stekne osećaj kakav trend postoji kod pacijenta. Pa, ako trend bude miran, tj. u prve 3-4 kontrole ne bude značajnijih odstupanja od normale za većinu posmatranih parametara, kao ni znakova pogoršanja JGF, onda se interval između kontrola može produžiti i na 4-6 meseci.

13) od momenta utvrđivanja hronične bubrežne slabosti ne treba više raditi nikakva snimanja sa kontrastom (intravenskim), jer sva ta kontrastna sredstva mogu značajno oštetiti ionako oslabljenu funkciju bubrega.

14) izbegavanje i/ili lečenje svih infekcija je neophodno, a pri tome posebno treba voditi računa da se izbegne korištenje dokazano nefrotoksičnih lekova, kao što su npr. analgetici i aminoglikozidni antibiotici.

15) za nadoknadu gvožđa postoji mnogo peroralnih preparata u slobodnoj prodaji, ali ako nadležni nefrolog proceni da vrednosti kontrolnih parametara Fe statusa (Fe, TIBC, TSAT i feritin) nisu adekvatne, on može propisati i primenu Fe preparata preko infuzija (Ferrlecit, Venofer ili Ferrovin);

16) u slučaju izražene anemije (malokrvnosti), nadležni nefrolog će prvo isključiti sve event. uzroke gubitaka krvi krvarenjem, a posle toga može propisati i lekove stimulatore rasta eritrocita, kojima se kompenzuje nedostatak fizološkog dejstva eritropoetina kod bolesnika sa hroničnom slabošću bubrega.

17) spore intravenske infuzije mogu značajno oboriti vrednosti azotnih materija (ureje i kreatinina) i usporiti napredovanje bubrežne insuficijencije. Sastav tih infuzija se obično prilagođava pacijentovim biohemijskim nalazima, da bi mu se nadoknadili nedostajući elektroliti i minerali, a da mu se smanji ono što je u višku. Infuzije su dakle, različite, od 5% rastvora glukoze, 0,9% fiziološkog rastvora, 4,2% (ili jačeg:8,4%) rastvora NaHCO3, Ringerovog rastvora, Hartmanovog rastvora ili čak Bergmanovog (za dijabetičare) ili Hejkalovog rastvora. U infuzije se obično dodaju i neki od lekova za poboljšanje cirkulacije (od Trentala pa nadalje..) i na kraju skoro obavezno se daju: diuretici, sredstva za podsticanje mokrenja (npr. Lasix, Edemid, ili Yurinex. Obično se daju 2 ampule Lasixa posle svakog jednog litra infuzija). Tako se bubrezi malo „isperu“ i pacijentovi nalazi koliko sutra budu i do 30% bolji, ali nijedna nefrološka klinika ili poliklinika ne želi da se svaki dan zamajava sa ovim infundiranjem pacijenata, kad se time dijaliza samo odlaže, a bolest i pacijent se ne mogu time izlečiti.

Šta se preporučuje da treba promeniti u životnim navikama?

Preporučuje se rešiti problem gojaznosti (indeks telesne mase, BMI treba da bude 20-25), treba prekinuti pušenje, preporučena fizička aktivnost je 30 minuta dnevno 5 puta sedmično, intenzitetom koji je prilagođen tolerisanju napora od strane kardiovaskularog sistema.

U kom stadijumu se sta radi

Koje analize i pretrage treba rutinski uraditi na nefrološkim kontrolama?

Najčešće laboratorijske analize pri redovnim nefrološkim kontrolama su: kompletna krvna slika, sedimentacija, CRP, urea, kreatinin, albumini, proteini, kalcijum, kalijum, fosfor, natrijum, magnezijum, bikarbonati, hloridi, gvožđe, TIBC, bilirubin, AST, ALT, GGT, alkalna fosfataza, acidum uricum, glikemija, trigliceridi, holesterol: LDL i HDL. Posle 6-12 meseci praćenja trebaće proveriti i nivo vitamina D u krvi: 25OH-D, transferina, Feritina i parathormona. Od mikrobioloških analiza potrebno je proveriti HBsAg, AntiHBc, Anti-HCV, Anti-HIV antitela, kao i titar AntiHBsAt (radi pravovremenog započinjanja vakcinacije: najm. 6 mes.pre dijaliznog lečenja (npr.EngerixB 40µg 0,1,2,6. mesec i slični protokoli)

U urinu, osim diureze, urinokulture i običnog kompletnog pregleda urina, posebno se gleda nalaz sedimenta urina, albuminurija, proteinurija (po Biuretu), i eventualno klirensi ureje i kreatinina.

Koja snimanja, odnosno metode vizuelizacije bubrega je neophodno učiniti pri kontrolama HBI?

Od morfoloških pretraga, praktično je dovoljan nalaz ultrazvuka bubrega, posebno izmerena veličina parenhima bubrega i provera da je derivacija urina uredna, tj.da nema opstrukcije oticanju mokraće. Kod sumnje na renovaskularne poremećaje sprovodi se i tzv. Doppler-sonografska analiza cirkulacije u krvnim sudovima oba bubrega, a pregled očnog dna je neophodan kod pacijenata sa dijabetesom i/ili povišenim krvnim pritiskom, jer nalaz na kapilarima očnog dna je vrlo podudaran sa stanjem kapilara u bubrezima.

Da li je dozvoljeno kombinovati lekove iz grupe ACEI (lekove koji se završavaju na –pril) i one iz grupe ARB (tzv. sartane), u lečenju povišenog krvnog pritiska bolesnika sa HBI?

Ne.

Kakve su poželjne vrednosti šećera u krvi bolesnika koji imaju HBI usled diabetes melitusa?

Ciljne vrednosti glikoziliranog hemoglobina HbA1c treba da im budu manje od 7%, odnosno manje od 53 mmol/mol. To je najobjektivniji pokazatelj nivoa šećera u dužem periodu, a ne onih prolaznih vrednosti.

Da li se lekovi tipa Metformina smeju upotrebljavati za snižavanje šećera kod dijabetičara sa HBI?

Samo ako im je funkcija bubrega, to jest klirens kreatinina veći od 45 ml/min.

Ako se ipak mora učiniti snimanje kontrastom u pacijenta sa HBI, koje preventivne mere treba učiniti da se spreči pogoršanje HBI?

Rentgenska snimanja u bolesnika sa oštećenom funkcijom bubrega treba vršiti bez davanja kontrasta u krvne sudove, jer su skoro sva kontrastna sredstva vrlo toksična za bubrege i mogu da izazovu ili pogoršaju bubrežnu insuficijenciju. Ako se baš mora učiniti snimak sa kontrastom, onda treba primeniti minimalne doze izo-osmolarnog kontrasta, uz optimalnu hidraciju pacijenta sledećim infuzijama: 0,9% rastvor NaCl 500 ml infuzija tokom 3 sata, ujutro pre snimanja, zatim 4,2% rastvor NaHCO3 250 ml infuzije tokom 2 sata, neposredno pre snimanja, a neki dodaju i par ampula Aminofilina u infuziji. Posle snimanja, ove infuzije se mogu nastaviti, u duplo sporijem režimu. Od lekova pacijentu se daju tablete Acetylcisteina, šumeće tablete: 600 mg piti 2 puta dnevno, dan pre i na dan snimanja. Ne smeju se uopšte koristiti kontrastna sredstva sa gadolinijumom u bolesnika koji imaju G4 ili G5 stadijum HBI.

Kako i kada se započinje lečenje bubrežne osteodistrofije u predijaliznim stadijumima HBI?

O tome imate detaljno u našem postu: Zvanični nefrološki protokol lečenja renalne osteodistrofije

Zašto je bitno izvršiti virusološka i bakteriološka ispitivanja kod pacijenta sa HBI pre započinjanja dijalize?

Jako je važno odrediti takozvane markere B hepatitisa: HBsAg, HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBc (IgM, IgG) i Anti-HBs. Treba proveriti i postojanje HCV, HIV, MRSA i VRE. Sve te analize omogućuju pravovremenu intervenciju ili prevenciju infektivnih oboljenja u bolesnika sa HBI.

Vakcinacija u HBI

Kada treba započeti, a kada završiti vakcinaciju bolesnika sa HBI?

Bolesnike sa HBI treba zaštiti od B hepatitisa pre započinjanja lečenja hemodijalizom. To je cilj i obaveza, ali se to u praksi retko uspeva.

Kada pacijent već primi i poslednju dozu vakcine, kada mu se posle toga može izvršiti provera efikasnosti vakcinacije?

Testiranje nivoa antitela protiv virusa B hepatitisa, HBsAt, preporučuje se 1-2 meseca posle kompletiranja primarne serije vakcine, a potom redovno 6-12 meseci posle, zavisno od lokalne raširenosti HBV infekcije.

Šta ako pacijentu vakcinacija protiv B hepatitisa nije uspela?

Dodatnu „booster“ dozu vakcine (2 doze Engerix B 40 µg) treba dati bolesnicima koji nisu razvili zaštitni titar (više od 10 IU/ml), a ako ni to ne bude dalo veći titar antitela, onda treba ponoviti kompletan postupak vakcinacije.

Koje druge vakcine, osim protiv B hepatitisa, treba da primi pacijent sa HBI?

Preporučuju se i vakcine protiv gripa (godišnje), pneumokokna polisaharidna vakcina (PPV, na 5 godina), protiv tetanusa (na 10 god), protiv difterije (na 10 god) i protiv varičela (ako nema antitela).

Zašto je bitno pacijentu sa HBI sačuvati vene na podlakticama, ne davati im tu injekcije, niti uzimati krv odatle?

Radi uspešnijeg formiranja krvnog pristupa za hemodijalizu. Rano planiranje čuvanja vena na rukama treba biti suštinski deo predijalizne nege i edukacije u HBI nezavisno od daljeg izbora vrste modaliteta aktivnog lečenja. A svaki pacijent sa HBI koji se opredeljuje za HD, istu treba započeti sa funkcionalnim krvnim pristupom. Takvi su nefrološki propisi.

Shema A-V fistule.     .     .

Dobro razvijena i dobro odrzavana AVF

.     .     .

AV fistula na tipicnom mestu, ali desna ruka

Koja vrsta krvnog pristupa za hemodijalizu se preporučuje kao najbolja?

Uvek treba preferirati autogenu arterijsko-vensku fistulu, AVF, ona je najbolja; sintetski A-V graft, AVG, je lošije rešenje, a apsolutno najgora opcija su kateteri za dijalizu, bilo da su privremeni ili dugotrajniji, a trajan nije nijedan.

Da li je bolja AVF koja je bliža laktu ili ona koja je bliže ručnom zglobu?

Kada se razmatra lokacija AVF na podlaktici, uvek se razmatra što niže formiranje iste, to jest što bliže ručnom zglobu, kako bi u slučaju eventualnog neuspeha bilo mogućnosti za dalje pokušaje na višim i širim krvnim sudovima iste ruke. Izuzetno, ako nalazi Doppler-ultrazvuka ukazuju da nema nikakve šanse za uspeh na nižim nivoima, odmah se može učiniti lakatna AV fistula.

Koja su jedina dva leka za koje postoje dokumentovani podaci da su ti lekovi efikasni u očuvanju prohodnosti A-V fistule, odnosno grafta?

To su Dipiridamol (Persantin) i Tiklopidin (Ticlodix). Statistički nije dokazana efikasnost aspirina, Sintroma, Plavixa ni Trentala.

Statistički gledano, terapija kojim lekovima je bila udružena sa dužim funkcionisanjem A-V fistule ili grafta?

Terapija sa Antagonistima kalcijumskih kanala, aspirinom i ACE-inhibitorima, je pokazala bolje odnosno duže funkcionisanje AV fistula i graftova.

Koji preoperativni prečnik arterije radijalis i vene cefalike je predskazatelj dobrog sazrevanja (maturacije) i prohodnosti A-V fistule?

Prečnik arterije radijalis veći od 2 mm i prečnik vene cefalike veći od 2,5 mm.

AV graft

Koja veličina krvnog protoka u formiranoj AV fistuli se smatra adekvatnom za hemodijalizu?

Protok od najmanje 600 ml/min i prečnik fistulne vene veći od 5 mm.

Kako se dokazuje postojanje značajnog suženja, stenoze, u AV fistuli?

Kolaps fistulne vene pri podizanju ruke iznad nivoa srca, se koristi u dokazivanju hemodinamski značajne stenoze u AV fistuli.

Koja veličina (u procentima) pada protoka u krvnom pristupu, predstavlja indikaciju za blagovremenu intervenciju, odnosno reviziju AVF ili grafta?

Pad protoka za 20% mesečno, ili pad protoka ispod 600 ml/min u AVG, odn. ispod 300 ml/min kroz podlaktičnu AVF, predstavlja indikaciju za radiološku intervenciju ili hiruršku reviziju krvnog pristupa.

Koji stepen stenoze (u procentima) lumena AVF se smatra značajnim (signifikantnim) za indikovanje intervencije na AVF?

Stenoza sa redukcijom lumena AVF za više od 50%, udružena sa smanjenjem protoka kroz AVF ili smanjenjem kvaliteta (doze) dijalize, predstavlja indikaciju za intervenciju na AVF.

Kada se pacijentu GFS smanji na 15 ml/min/1,73m2 (iz G4 prelazi u G5 stadijum) koliko često se onda mora kontrolisati kod nefrologa i zašto?

Najmanje jednom mesečno, a posebno mu se proverava postojanje anemije, hipertenzije, hipervolemije, elektrolitskih poremećaja, hiperlipidemije i malnutricije.

Simptomi i znaci hronicne terminalne bubrezne slabosti

Kada je neophodno započeti lečenje dijalizom bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom? Koje su to indikacije za dijalizu?

Lečenje dijalizom treba započeti kad god je stopa glomerulske filtracije, GFS, odnosno klirens kreatinina: 5-10 ml/min, uz jedan ili više sledećih kriterijuma: prisustvo simptoma i znakova uremijskog sindroma (serozitisi, poremećaji elektrolita, poremećaji pH, svrab), nemogućnost održavanja normovolemije ili normalnog krvnog pritiska, progresivno pogoršavanje nutritivnog stanja tj. uhranjenosti, i ako postoje poremećaji senzorijuma. U svakom slučaju lečenje dijalizom treba započeti kada se JGF smanji na 5 ml/min/1,73m2, čak i ako su predijalizna nega i terapija bile optimalne i pacijent nema tegoba.

Shema hemodijalizeDa li visoko-rizični pacijenti, kao što su npr. pacijenti sa dijabetes melitusom, imaju terapijske koristi od ranijeg započinjanja dijaliznog lečenja.

Da. Za pacijente sa šećernom bolešću, preporučuje se započeti lečenje dijalizom i pri klirensu kreatinina od 10-15 ml/min. Ali, oko toga i među nefrolozima ima razmimoilaženja.

Kada se može učiniti predijalizna transplantacija?

Predijaliznu transplantaciju bubrega od živog donora treba razmotriti kada je JGF manja od 20 ml/min/1,73 m2 i ako postoji dokazana progresija i ireverzibilnost HBI tokom prethodnih 6-12 meseci.

Transplantacija bubrega

Koje su sve potrebne pripreme za predijaliznu transplantaciju?

Treba imati dobrovoljnog i srodnog živog davaoca (može i bračni drug), a ostale su priprme navedene u našem posebnom tekstu: klikni na Priprema i uslovi za transplantaciju.

Kakav je postupak ako pacijent nikako ne pristaje na lečenje dijalizom, a ni transplantacija mu nije izvodljiva?

U zdravstvu zapadnih zemalja imaju predviđeni protokoli za one koji odbiju dijaliznu lečenje, čak i za one kojima se ono uskrati, jer je nerentabilno, na primer ako je očekivani životni vek pacijenta kratak zbog maligne bolesti ili teških komplikacija na drugim vitalnim organima. Kod nas se obično ide linijom manjih problema i svima se omogući dijaliza, sve dok pacijent ima očuvan rad srca.

Šta je predviđeno u tim protokolima za pacijente koji se ne planiraju za lečenje dijalizom?

To su protokoli za ublažavanje bolova i tegoba, psihološka podrška, duhovna podrška, kulturološki senzitivna pomoć i takozvana nega za pacijenta u terminalnom stadijumu, gde je ključna podrška porodice, u kući ili u bolnici, čak i planiranje i pomoć oko sahrane, itd.

Uremijski otrovi

Koji su to uremijski otrovi, toksini, kako se tačno nazivaju?

Nazivi su im hemijski. Ni doktori im ne znaju sva ta hemijska imena. Ima ih oko 2000 do sada identifikovanih, a stalno se otkrivaju novi. Za mnoge od njih se i ne zna kakvu sve štetu prave, tj. koliko su toksični. A najtoksičnijim se smatraju takozvani srednji molekuli, supstance srednje veličine, po molekulskoj masi kada se toksini razvrstaju. Evo njihovih naziva: Adrenomedullin, AGEs (produkti uznapredovale glikozilacije), Angiogenin, AOPPs (produkti uznapredovale oksidacije), ANP (Atrial natriuretic peptid), ß-2-M (beta-2-mikroglobulin), ß-Endorphin, ß-Lipotropin, Cholecystokinin, Clara cell protein, Complement factor D, Cystatin C, Cytokines, Delta sleep inducing protein, Endothelin, Granulocyte inhibitory protein I, Granulocyte inhibitory protein II, Glomerulopressin, Leptin, Methionine-enkephalin, Neuropeptide Y, Retinol binding protein.

Tebi treba dobra dijaliza

Bilo je reči o tome da pacijenti koji imaju nešto preostalih bubrežnih funkcija mogu u početku ići na manji broj dijaliza sedmično. Kako se vrši određivanje rezidualne (preostale) funkcije bubrega u bolesnika na hemodijalizi?

Rezidualna bubrežna funkcija u bolesnika na hemodijalizi određuje se kao JGF u ml/min/1,73m2 iz srednje vrednosti ureje i kreatinina iz krvi i iz 48-očasovnog urina (u interdijaliznom, periodu), kao i u predijaliznih i CAPD bolesnika.

Kako se funkcija bubrega, odnosno GFR, odnosno JGF, odnosno klirens kreatinina, preračunava u Kt/V, po kom metodu?

Za pretvaranje JGF u Kt/V vrednost koristi se Casino-Lopez metoda (grafikoni sa MDRD podacima).

Preporučena minimalna vrednost Kt/V od 1,2 odgovara kojoj vrednosti JGF odnosno vrednosti klirensa kreatinina, tj. funkcije bubrega?

Kt/V od 1,2 ostvaren na jednoj (od 3) hemodijalizna tretmana, odgovara JGF od 13 ml/min.

Kakva je prognoza terminalne HBI, odnosno koliko dugo se može živeti sa dijalizom?

Ima različitih stručnih podataka, koje je teško objasniti ili proveriti, ali jedan od naših istaknutih nefrologa je u neformalnom razgovoru, pacijentima priznao sledeće: da bi se moglo procenjivati koliko će živeti neki pacijent kada započne dijalizu treba mu odmah dodati 20 godina života na njegovu starost, pa onda tako pretpostavljati koliko mu je još preostalo. Onima starijima možda treba dodati malo manje od 20, a onima mlađima možda malo više, ali, to je to.

Za sada, toliko.

DiaBloG – 2014

 

PS

Evo i nekoliko za medicinare interesantnih algoritama o HBI, čiji su autori naše poznate nefrološkinje:

Algoritam 1 za HBI.

Algoritam 2 za HBI.

Algoritam 3 za HBI.

Algoritam 4 za HBI.      .      .      .      .

.     .     .

Picture1b.     .     .

 

 

Analiza mojih dijaliza

Prvih 10 godina su najteže – Ispovest jednog jubilarca

Život iz drugog ugla
Dijaliza, to ti je budućnost
I za novi život, viza.
3650 dana prošlo je do sada
I toliko novih nada.
1560 dijaliza za deset godina
Sam imao, a ja bih i dalje živeo.
3120 uboda je bilo, a ja
Još uvek se pitam šta se dogodilo.
Oko 300 je bilo analiza, e
To je brate dijaliza.
Život je to novi, odakle vidiš
Kako je lepo biti prav,
slobodan i zdrav.
Tu je društvo
koje ne možeš da biraš,
Aparati koje ne smeš da diraš,
Legneš i čekaš da li ćeš i danas
da pretekneš.
Tu su lekari i sestre i poneki brat,
e oni su ti brale i glava i vrat.
Slušaj njih i ne možeš da pogrešiš
Uvek će sve biti dobro, nemoj dušu
da ogrešiš.
Njihovo iskustvo i znanje je za nas
tekući život, i radovanje.
Kada uđeš u salu i legneš
pored aparata,
Šta god da ti se dogodi,
tu su četri i po sata.
Za ovo vreme bile su i muke teške,
često sam
Hteo da odem kući, i peške.
Ovo nije arija iz opere Aida,
ovo je samo ispovest
Desetogodišnjeg invalida.

.

Miodrag-Mića Zagorčić
Selo Vodice
Smederevska Palanka

.

hemodijaliza

.

.

.

.

.

.

.

A F O R I Z M I

A  F  O  R  I  Z  M  I     –     Rijaliti u kojem svi učestvujemo

(Izbor iz aforizama dostupnih na internetu)

  • Demokratija je kad nisi zatvoren zato što si bio otvoren.

  • U ratu se za napad javljaju najbolji, u miru najgori.

  • Koliko me rasplače poskupljenje, toliko me zasmeje objašnjenje.

  • Imamo kadrova za pet država, ali ih naša država sama izdržava.

  • Nesposoban u službi dotera onoliko koliko sposobnih otera.

  • Pita bilten biltena: koliko si danas napravio kretena?

  • Tužno je kad malo čelo smišlja veliko načelo.

  • Pomirisa ruža svoj koren i reče: – Ala smrdi!

  • Statistika naša dika, što poželiš to naslika.

  • Sve što je bilo za dizanje, dignuto je. Meni je ostavljen moral.

  • Poreklo njegovog bogatstva tražite u mom siromaštvu.

  • Položaj kičme nije vam najbolji, ali zato su vam ostali položaji sjajni.

  • Nemoćna glava uvek sanja jednu moćnu ruku.

  • Mora da je prijatno imati istomišljenike. Čak i kad ne misliš.

  • Bolesnik na vlasti zida opštinu. Zdrav čovek na vlasti zida bolnicu.

  • Nekada smo mi, građani, uzvikivali parole, a vlada nas posmatrala. Danas vlada uzvikuje parole, a mi je posmatramo.

  • Sve što ste obećali narodu, narod vam je omogućio da imate.

  • Skica štrebera: mnogo podobnosti, malo sposobnosti.

  • U šumi vila, u vili “mercedes”, u “mercedesu” srce, u srcu ljubav, za radničku klasu.

  • Kad se svrstaš u redove neprijatelja, ostaje ti da prijatelje tražiš između redova.

  • Mole se moćnici da udvorice plaćaju iz svog džepa.

  • Umiljato jagnje dve majke sisa, a trećoj priča da je siroče.

  • Teško je biti svetiljka u narodu u kojem se deca na sijalicama uče gađanju.

  • Nesposobni poseduju sposobnost da onesposobe sposobne.

  • Lako je biti lav kad napraviš pustinju oko sebe.

  • Tek kad su istaknuti lingvisti Beograda i Zagreba počeli da se plaze jedni na druge, videlo se da im je jezik isti.

  • U filozofiji je odnos opšteg i pojedinačnog veoma zanimljiv. Zar vas ne zanima kako opšte dobro postaje pojedinačno?

  • Danima vežbam kako da odlazećem dam nogu, dolazećem ruku, a da ne padnem.

  • Idealisti su se snašli materijalno, materijalisti idealno.

  • Neki u poplavama vide šansu da postanu admirali.

  • Svako zahlađenje je prilika da se nula istakne.

  • – Dokle god ima sirotinje svako je bogatstvo nepravedno – reče pčela. – Ne može se to reći, bez ozbiljnih analiza – reče trut.

  • Ako vas sretne političar i seti se da ste mu školski drug, znajte da mu ne ide baš najbolje.

  • Divno je imati svoje ljude, znaš tačno ko će te sahraniti.

  • Naša poljoprivreda je najnaprednija na svetu. Kod nas u toku godine seljaci oberu bostan u više navrata.

  • Kad je satira na pola koplja, to je znak da je sloboda umrla.

  • Zamerate mi što se igram rečima. Ugledaću se na vas, igraću se ljudima.

  • Jadna je pravda koja mora da se pravda.

  • Kod nas je toliko svetinja da čoveku samo ostaje da se krsti.

  • Taksi te odveze pa otkuca. Cinkaroš otkuca pa te odvezu.

  • Blago modernom čoveku. Pakuju mu sve bolje.

  • Naša je fauna puna pauna.

  • Kako ispitivati poreklo jedrilice, kad je jedro sašiveno od zastave.

  • Politika je kvasac, a narod brašno. Kad hleb uspe svi hvale kvasac. Kad hleb ne uspe, ne valja brašno.

  • Prvo si čovek u senci, zatim si čovek sa senkom, najzad si senka od čoveka.

  • Godine u Srbiji su kišne ili sušne, ali sve su istorijske.

  • U ostalim revolucijama možeš da budeš revolucionar doživotno. U seksualnoj samo neko vreme.

  • Niko nije protiv slobode uopšte. Čovek je obično protiv slobode drugog čoveka.

  • Kako na nebu tako i na zemlji. Veliki medved je sinonim za velika kola.

  • Bolje vrabac na grani nego golub u čvrstoj ruci.

  • Nama su potrebni ljudi od gvožđa. Tako je, prihvati rđa, sva srećna.

  • Bogaćenje je mnogo loša pojava, ali je mnogo lepa stvarnost.

  • U početku je socijalizam bio protiv socijalnih razlika, zatim su socijalne razlike bile protiv socijalizma.

  • Kad čujem da uvozimo gluposti, meni se plače. Pomislim: koliko su naše domaće gluposti bolje.

  • Dosadili ste sa tim pričama o socijalnim razlikama. Šta hoćete? Da “mercedesom” ujutro razvozim radnike na posao?

  • Bili smo zemlja ratara i stočara. Polako postajemo zemlja vratara i sobara.

  • Došla su vremena kad nameštaj ima stila, a vlasnici ga nemaju.

  • Ništa što je strano nije mi strano.

  • Recite mi kako se može kontrolisati rađanje, a ne može bogaćenje? Koja je strast jača?

  • Čovek čeka priliku, nečovek nepriliku.

  • Svuda se napreduje pomoću tuđih glasova, osim u operi.

  • U životu ima bivših ljudi, ali nema bivših podlaca.

  • Čovek se kiseli kao i kupus. Dovoljno je odozgo staviti kamen sumnje.

  • Žele moj kraj jer ja znam njihov početak.

Vlada Bulatović VIB

.

  • Veterinar sam četrdeset godina, a još nisam video ovakvu stoku.

  • Otkad sam čuo šta mislim ne verujem u to što čujem.

  • Svi smo mi deca dezertera iz 1389. godine.

  • Istorija: velike sile svakoga dana biju nekog malog agresora.

  • Osećam da bi žrtvovali moj život za svoja ubeđenja.

  • Životinje su najopasnije kad se u njima probudi čovek.

  • Doći će dan kada će jedan razbojnik biti razapet između dva Hrista.

  • Dižu se ljudi i ruše spomenici. Zatim se dižu spomenici i ruše ljudi.

  • Pametan vođa uvek oprašta narodu sve svoje greške.

  • Mi se nikada ne vraćamo na nešto staro, uvek se vraćamo na nešto novo.

  • Mogao bih da živim i bolje, ali me je sramota.

  • Tiranin se ne raduje kraju čak ni kad mu je rodni.

  • Radio je učinio da se glupost čuje, a televizija je omogućila da se i vidi.

  • Ubedili su me, ali im ne verujem.

  • Čoveka je lako naterati da govori ono što ne misli, ali niko ga ne može naterati da misli ono što govori.

  • Gde si oče da mi i ti daš savet koji neću poslušati.

  • Pesnik je odgovoran samo za ono što nije rekao.

  • Srećnim narodima budućnost dolazi sama, nesrećni narodi moraju da idu po nju.

  • Otišao sam u bolji život, vraćam se za pola sata.

  • Progutao sam svoje mišljenje, od toga sam debeo.

  • Rad je od čoveka napravio majmuna, a jednom se dogodilo i obrnuto.

  • Čoveku je lakše objasniti da je srećan nego da je sit.

  • Pre rata nismo imali ništa, a onda su došli Nemci i uništili su sve.

  • Nema prošlosti koja nekada nije bila budućnost.

  • Sposoban čovek odlazi u četnike a vraća se iz partizana.

  • Bio je besmrtan dok je bio živ.

  • U srećnim zemljama čovek ima pravo da bude nesrećan.

  • Otkako sam sebe uhvatio u laži ne verujem više nikome.

  • Čuo sam da će sutra biti bolje, a ja baš sutra neću biti ovde.

  • Da sam slep živeo bih u svome mraku. Ovako, ko zna u čijem mraku živim.

  • Nisam ja s vama čuvao ovce. Ja sam sâm čuvao ovce.

  • Uvek bih mogao da se borim za neku veliku stvar, ili za dve-tri manje.

  • Teško jednom miru između dva rata.

  • Zbog velikog interesovanja istorija će primati nove istorijske ličnosti.

  • Naši preci živeli su veoma bedno, a prema najnovijim podacima neki uopšte nisu ni živeli.

  • Kako da ne budem srećan? Gde god pogledam sve moj do mojega.

  • Otadžbina nikada nije toliko u opasnosti koliko je spasavaju.

  • Da mi je sredina bila bolja, bio bi mi bolji i kraj.

  • Kako da verujemo čoveku kad pretke drži u kavezu, a potomke u neizvesnosti.

  • Slobodan čovek misli šta hoće, a jede šta ima.

  • Dok je čovek bio majmun drvo mu je bilo otadžbina.

  • Volite male ljude i igrajte se njima.

  • Srećem namrštene, tužne, zle i nesrećne ljude. Često mi se pričini da su to sve samoubice kojima je neko platio da žive.

  • Naš novi čovek, naši novi putevi, naše nove ideje, naš novi kaput, naš novi cilj, naša nova prošlost, naš novi život, naši novi zakoni, naša nova budućnost, naši novi odnosi, naš novi izlaz, naša nova sredina. Sve je oko mene novo, a mene hvata naš stari strah.

  • Ako su svi izuzev mene moj narod, moj jadni narod nema nikoga osim mene.

  • Sam si masa, a u masi sam.

  • Moja otadžbina je mala, volim je jer mi je žao.

  • Kad se od čoveka pravi rebro svako je bog.

  • Telo svakog tiranina potopljeno u narod istiskuje onoliko naroda koliko je tiranin težak.
    Brana Crnčević

.

  • Podzemlje je bolje organizovano od administracije. Oni na licu mesta overavaju!

  • Ministar je opet pogrešno citiran. Novinari ga nisu pitali šta je hteo da kaže!

  • Među sudijama ima i poštenih pojedinaca. Ništa manje nego među kriminalcima!

  • Nije strašno što pišamo uz vetar. Bitno je da stvar držimo u svojim rukama!

  • Kadrovske promene u podzemlju mnogo su brže. Obavljaju se rafalno!

  • Svedok je dužan da govori istinu i samo istinu. Sud ne interesuje šta je video.

  • Mi smo za Evropu važna karika. Samo smo se otkinuli s lanca.

  • Mi smo prvi došli na Balkan. U tome je naša prednost nad starosedeocima.

  • Narodi se kolju, a generali dobijaju čvarke.

  • Zločin se ne isplati. Mi to radimo iz ljubavi.

  • Lako ćemo naći svedoke zločina. Ako treba, iskopaćemo ih.

  • Političare je nemoguće plaćati po učinku, jer je linč zabranjen.

  • Vlast je počela obračun sa mafijom. Rade završni račun.

  • Oseća se rad unutrašnjih organa. FUJ!

  • Ne mrze političari inteligenciju. Čak im i nedostaje.

  • Ja mislim da znam. Još kad bih znao da mislim.

  • Niko ne može da nabroji uspehe naše vlade, a da joj se ne zameri.

  • Opasniji su naši konji od trojanskih. Puni su sebe.

  • Ko je za, neka digne dva prsta. Ko je protiv, neka digne glavu.

  • Kain i Avelj su negovali bratstvo. Sve dok se Kain nije opredelio za jedinstvo!

  • Tri puta su Srbi stvarali Jugoslaviju. Više im ni Bog ne može pomoći!

  • Bili smo Evropa u srednjem veku. Sada smo srednji vek u Evropi!

  • Radnici su nam bedno plaćeni. Srećom, retko!

  • U oba svetska rata bili smo na strani pobednika. Više nećemo da im pomažemo!

  • Srbi zaslužuju nadoknadu za odvojen život. Život je negde drugde.

  • Ukinuli smo smrtnu kaznu. Sad je život definitivno najteža kazna!

  • Ne možemo opisati našu sirotinju. Siromašan nam je rečnik!

  • Vlast ne želi da sluša savete pametnijih od sebe. A gluplje ne može nigde da nađe!

  • Posle saslušanja u policiji morao sam da promenim ličnu kartu. Istekao mi lični opis!

  • U našim školama zabranjene su batine. Kad ih profesori i studenti požele, moraju da izađu na ulicu!

  • Dobro je što smo ga izabrali doživotno. Pre će umreti nego dati ostavku!

  • Ne treba se čuditi pametnim odlukama vlade. Možda su donete u afektu!

  • Tek kad smo se uhvatili za glavu, shvatili smo da smo ostali praznih ruku!

  • Srbi su na Balkan došli prvi. I nikada neće živeti kao drugi!

  • Vladini novinari izbegavaju izlazak na mesto događaja. To im sputava maštu!

  • Pravo je zadovoljstvo biti prvi čovek u državi u kojoj su za sve krivi drugi!

  • U nas trenutno ne radi dva miliona ljudi. Ne računajući zaposlene!

  • Prošao je ceo svet, ali nigde narod ne živi lepše nego na našoj televiziji!

  • Kapetan broda poslednji napušta brod koji tone. Čeka da se zasite ajkule!

  • Najnoviji meteorološki izveštaj za Srbiju sutra: vremena više nema!!!

  • Ne volim kad na Balkanu progovori oružje. Razgovoru nikad kraja!

  • Mogli smo i bez rata prihvatiti sve uslove agresora. Ali onda ne bismo bili pobednici!

  • Nije nikakva uteha što naša skupština ima i nekoliko psihijatara. Pacijenti su u većini!

  • Tek kad je Vođa pukao, shvatili smo da je političar malog kalibra!

  • Premijer ne želi da sazna kako mu živi narod. On iznad svega poštuje privatnost!

  • Poznati političar se opravdano razveo od supruge. Mislio je da je samo politika kurva!

  • Ubistvo je overeno… Samo je potpis nečitak!

  • Demonstrantima nisu bila povređena ljudska prava. Tukli su ih kao stoku!

  • U Balkanskoj krčmi možete u svako doba da popijete metak. Država časti!

  • Ne okrećite dugi list. Krivci su na naslovnim stranicama!

  • Prijatelji su uvek spremni da saslušaju naše nevolje. Sa posebnim zadovoljstvom!

  • Žena može kad hoće. Muž hoće kad može!

  • Kako sam se nadavala, dobro sam se udala!

Rade Jovanović

.

  • Ako Vlada Srbije nastavi da nas jebe ovim tempom, mogli bismo da zatražimo medicinski tajm aut.

  • Neki put sam toliko depresivan da ne gasim bojler kad ulazim u kadu.

  • Svoje političke protivnike sahranjivali smo po Feng šuiju. Red ilovače, red negašenog kreča.

  • Obili mi šupu, odneli kazan za rakiju, agregat, kultivator… *Policija: Je l’ sumnjate na nekoga? – Ja: Da, na batlera.

  • Aj u dvaes’ marke da Vučić neće smeti da pita Bajdena u vezi osiromašenog uranijuma, kasetnih bombi u Nišu i ostalih gedžeta…

  • I koja ti je to fora da mi kažeš da sam ćelav i debeo, a znaš koliko sam osetljiv na svoju seksualnost, pička mu materina?

  • Imam ružan osećaj da se derem dok prostirem veš. Mislim da to alfa mužjak progovara iz mene.

  • Zatražio sam azil. Šinteri su bili korektni.

  • Uvek s jeseni postanem melanholičan i dozivam njeno ime, a ona se udala i njen sin sa mnom igra basket kad me ne bole leđa.

  • Tužio sam šefa za mobing. Posle jahanja mi nije dao kocku šećera.

  • Vučić je voleo svoj narod i često mu je preko televizije pričao strašne priče. Imao je i Informer, ali to su čitali samo najhrabriji.

  • Kad god osete da je Vučić slab, Užičani počnu da kukaju na vodu za piće.

  • Neću da umrem pre kraja reformi. Ne želim da me pamte kao izdajnika.

  • Raskid nam je bio buran. Odnela mi je nov kamen za pete i mužjaka tarantulu, a ja njoj baterije iz vibratora. Vartine od 9 volti.

  • Egipat: Ministar zbog korupcije podneo ostavku, pa uhapšen. Srbija: Ministar zbog korupcije po…pogledajte šta je Maja rekla Kristijanu…

  • Komšinica ritmično pali i gasi svetlo u kupatilu. Ili me Morzeovom azbukom zove da joj istrljam leđa ili joj je fen upao u kadu…

  • Sve je u rukama našeg naroda. I polubeli i daljinski.

  • Ako me bude pozvala da izađemo reći ću joj da sam razveden i briznuću u plač. Kažu u „Praktičnoj ženi“ da je odlazak u krevet iznad 84%.

  • Sto posto zaštita od curenja. Radnici sa suvim pelenama, poslodavci znaju zašto.

  • Čim sam joj mahnuo iz džipa, gledala me je drugim očima. Iako su me kidnapovali jer nisam hteo da im prodam zemlju.

  • Vučić održao humanitarni koncert, Vulin i D.J. Vučićević bacali gaćice na binu.

  • Nisam ja toliko loš u krevetu koliko smaram potpitanjima.

  • Kažu da ne valja hleb pred spavanje, al’ neka ide život…

  • UZNEMIRUJUĆI VIDEO: Na usporenom snimku Dragoljub Mićunović podiže dnevnice i šeretski se smeši.

  • Kad smo raskinuli rekla mi je da jedem govna. Odgovorio sam joj da nigde nema besplatnog ručka.

  • „Bolje se razmišlja punog stomaka“, rekoše penzioneri i odoše na česmu da se napiju vode…

  • Osvetila mi se tako što mi je strašilo obukla u roze. Celo selo mi se smejalo, poštar mi je kupov’o leba.

  • Komšija, nije da zakeram, ali mnogo često ideš u mesaru. Ako nije tajna, za koga radiš, majku ti jebem?

  • Naš’o sam bivšu na Fejsbuku i rek’o joj da sam sve orgazme (dva) odglumio. Eno je, pizdi, svima priča kako imam kamene pete i „malu slavinu“.

  • Prvi sam u Šimanovcima koji je sa lutkom na naduvavanje ostao prijatelj posle raskida. Prvi!
  • Žena koja ume da smota sarmu i šeretski se nasmeši dok ređa lovorov list je savršena i ne mora da prekršta noge kao Šeron Stoun …
  • Naučnici Univerziteta Merilend (Florida) tvrde da muškarci koji imaju tri obroka dnevno imaju češću stolicu od onih koji žive u Srbiji.
  • Zelenaši prete i vađenjem bubrega. Mislim da po zakonu ne bi smeli da konkurišu državi.

Edvard Dimovski

.

.

.

.

.

.

Rijaliti u kojem svi učestvujemo – najmasovnije takmičenje IKADA.

Rijaliti u kome smo svi

DiaBloG -2014

Horror zvani transplantacija u Srbiji – Vladanova priča

Horror zvani transplantacija u Srbiji – Vladanova priča

ŽIVOT JE LEP…

Šta reći o svom životu?

Ja bih da počnem tamo gde mi je život počeo naglo da se menja, negde oko moje 26. godine.

Tada sam saznao da imam oboljenje bubrega.

Nažalost, isprva to nisam shvatio ozbiljno, ali se kasnije pokazalo da je to itekako ozbiljna stvar.

No, da preskočimo par godina i ukratko da opišem svoje prvo iskustvo sa dijalizom.  Na dijalizu sam gledao, od početka, kao na svog najvećeg neprijatelja.  Nisam nikako mogao da se pomirim sa tom sudbinom: da svoje najlepše godine provedem na aparatu za dijalizu.  Ali, kako je vreme odmicalo, potajno sam gajio nadu u bubreg koji ću dobiti. To mi je bila inspiracija da moram sve prepreke da izdržim i da će doći i taj dan kada ću dobiti bubreg, koji će mi promeniti život.

Vreme je polako odmicalo, a ja sam se potajno nadao.

Marta meseca 2012. godine, kasno uveče, negde oko 22 časa, zvoni mi telefon.

Kada sam se javio čuo sam glas koji me je pitao: „Jeste vi Vladan B…….ić?“

U trenutku nisam znao kako se zovem, a znao sam odmah šta je.

Pitao me je da li pijem „Tiklodiks“ tablete i čini mi se: Aspirin.

Odgovorio sam mu sa: ‘Ne’.

Rekao mi je: ’Da li ste spremni za transplantaciju?’

U tom trenutku srce je htelo da mi iskoči.

Da ne bih dužio, da skratim, dobio sam bubreg.

Transplantacija uspela, tako barem oni kažu, a ja mislim drugačije …

Na samoj poluintenzivnoj nezi imate WC, jedan mali WC gde ne možete da se okrenete, ali bukvalno. Lavabo je tako mali, da kad hoćete da se umijete, sav čovek se pokvasi.  Kako je vreme odmicalo, isprva mi je bilo sve bolje, urea je opadala, kreatinin isto tako. Rekao sam sebi: ’Uspeo si!’.

Ali, jesam đavola!

Dvadesetpet dana je prošlo, puštaju me kući.

Dolazim kući sav srećan, ne mogu sam sebi da verujem, da nema više dijalize. ‘Bože, hvala ti’, kažem u sebi, ali ubrzo po dolasku kući, ja dobijam temperaturu …

Hitno odlazim za Beograd, ostajem u bolnici, rade mi ultrazvuk stomaka i nalaze mi: hematom.

Moram na operaciju, po drugi put me otvaraju i seku po istom mestu.

To sam jako teško podneo, moj oporavak je sada već malo teži, ali sam se opet oporavio. Usput dobijam razne antibiotike, naravno, sve venski.

Ponovo dolazim kući, opet sebi kažem: „Dobro je, sve je gotovo“.

Ali, opet nisam bio u pravu.

Ni dve nedelje nisu prošle, a meni je opet loše.

Počeo sam ceo da otičem.

Dolazim na redovnu kontrolu, kažu mi, na ultrazvuku, da sad imam stazu, suženje uretera.

Opet agonija.

Opet mi kažu da me moraju, po treći put, otvoriti.

Kažem: ‘Bože kad će kraj ovoj sveopštoj agoniji koja se nalazi na klinici’? …

E sad, da se malo vratim na početak. Sa mnom je transplantiran još jedan čovek, zvao se Goran. Bio je iz Niša. Njegove patnje su se okončale njegovim prestankom života.

Nažalost, to nije jedini čovek koji je tamo ostavio svoj život.

To je bio samo početak užasa na klinici. Na odeljenju, tada kada sam ja ležao, bilo je oko 12 pacijenata-muškaraca, plus oko 3 do 5 žena. Broj je stalno varirao. Žene su imale poseban toalet, a mi muškarci smo imali svoj WC, s tim što su uz tih dvanaest dolazili i urološki pacijenti. Znači mešali su nas transplantirane sa urološkim pacijentima, a svi, nekada i svih 12 pacijenata, išlo je na jedan WC, što je nedopustivo.

Kako je vreme odmicalo, jedan po jedan pacijent je umirao.

Da ne zaboravim: nas 9 je transplantirano u martu mesecu, oko mene je samo smrt, ali bukvalno. Gledate sve te mlade ljude kako ostavljaju živote tu, gde su došli sa puno optimizma.

Jednom rečju, tamo je: katastrofa.

EVO SAMO NEKIH IMENA, koji više nisu među živima: MILENA (LAZAREVAC), MILJAN (ČAČAK), GORAN (NIŠ), JOVO (ZRENJANIN), POP NIKO.

Namerno nisam hteo da im navodim prezimena. To su pacijenti koji su u martu transplantirani, a koji više nisu živi.

Ja i jedan momak, IVAN (TUTIN) smo imali teške komplikacije. On je čak sedam meseci proveo u bolnici, i na kraju: ništa.

Pet puta je otvaran i na kraju je jedva živu glavu izvukao.

I naravno, moram da spomenem dva pacijenta, koja su još uvek živa, nadam se: Milena (Beograd) i Ivica (Niš), njima bubrezi i danas još uvek rade, barem se nadam.

Teško mi je bilo da se prisećam svih tih ljudi, većinom su svi mladi.

Teško je, nažalost, i da se prisećam njihovih patnji, koje su imali …

Nego ne mogu nikako da zaboravim one ološe od lekara, pojedine mogu slobodno da tako nazovem, a najveći među njima je gospodin R.N. koji krije istinu, o tome šta se zaista dešava na klinici. Ako od 9 pacijenata, u jednom mesecu, samo 2 bubrega uspeju, 5 umre, 2 jedva izvuku živu glavu, za mene je to: poraz, neviđen.

NASTAVAK SLEDI …

V.B.

.

Picture1b