Tag Archive | trajanje tretmana

Zašto je japanska dijaliza najbolja na svetu?

Šta još treba da nam se desi da bismo počeli da učimo od onih od kojih imamo šta naučiti?

Poštovani čitaoci,

Kada smo pitanje iz naslova (Zašto je japanska dijaliza najbolja na svetu) postavili našim stručnim saradnicima, dobili smo odgovore za koje smo većinom i sami znali.

Naime, naši doktori su već čuli za kvalitet japanskih dijalizatora i japanskih aparata za dijalizu, znaju i to da u Japanu hemodijalize traju 5-6 sati, a da je na japanskim HD protok krvi svega 200 ml/min, da je u Japanu ureaKt/V najniži na svetu, a stepen uklanjanja beta2mikroglobulina najveći.

Dalje, činjenica je da u Japanu mnogo više rade predilucijske hemofiltracije i hemodijafiltracije, da propisno kontrolišu kvalitet vode za dijalizu i da koriste dijalizatore bez Bisfenola-A i bez PVP (Polyvinylpyrolidona). O Bisfenolu-A smo već sve rekli (link), a ovaj drugi otrov: PVP, izaziva pad trombocita, svrab i alergijske reakcije na hemodijalizi, i redovno se nalazi u polisulfonskim (PS) dijalizatorima našeg vodećeg monopoliste (da mu i ne pominjemo ime).

Ali, ono što ni naši doktori nisu znali, mi smo sami otkrili.

Naime, razmišljajući o problemima koje nam je izneo Saša Davidović u svom potresnom pismu (link) pretraživali smo internet u pokušaju da saznamo kako to drugi (pametniji i vredniji od nas) rade..

I zamislite,

saznamo još nešto o japanskoj hemodijalizi, što do sada niko od nas nije znao.

Otkriće je sledeće:

Japanci uopšte ne koriste metalne fistulne igle za punkciju AV fistula !!!

Japan ima preko 300 000 dijaliznih pacijenata, a za 97% njih uopšte ne koriste metalne igle za hemodijalizu.

I to nije ništa novo.

To traje već decenijama. Oni preko 30 godina koriste plastične KANILE za hemodijalizu !!!

(Možda je krajnje vreme da neko pošalje naše nefrologe u neki japanski dijalizni centar umesto što ih vodaju na kongrese po svetskim turističkim metropolama!)

Kao i one obične (periferne) venske kanile i ove japanske dijalizne kanile imaju metalni šiljak dok ne prodru u krvni sud, a onda se taj metalni vodič (mandren) izvuče i ostane meka, šuplja, plastična cevčica tokom cele dijalize.

Japanske kanile za dijalizuBrojne su prednosti ovih Kanila za HD.

Ako pacijent i pomeri ruku, neće mu igla probiti venu!

Drugo, te dijalizne KANILE su mnogo tanje od naših fistulnih igala, jer u Japanu je i potrebni protok krvi samo 200 ml/min, a od tih igala ne ostaju ni rupe koje teško zarastaju i koje prave aneurizme.

Treće, za predijalizne pacijente kod kojih se ne može čekati 6 nedelja za sazrevanje AV fistule, sa ovim kanilama nova AVF se može punktirati i posle 2 -3 nedelje.

Obzirom na visok pritisak krvi u AVF i AVG, ove kanile imaju protiv-povratni ventil (anti-reflux) i dizajnirane su tako da ne dozvole prodor bakterija ili nečistoća iz spoljne sredine u krv.

Ako sestra i nije vešta da sa tim kanilama pronađe krvni pristup, one se plasiraju pod kontrolom mini-ultrazvuka, aparata veličine laptopa, pomoću kojeg se nepogrešivo postavlja vrh igle tačno u sredinu krvnog suda. Nema probijanja donjeg zida AVF (!) zbog kojeg nam naše sestre eufemistički kažu „procurela“ vena (ili arterija).

Zamislite samo koliko se CVK katetera moglo izbeći na brdovitom Balkanu!?!

A sada idemo redom, da vam sve to i prikažemo:

Evo kako izgledaju te fistulne kanile:

Fistulna kanila Argyle

Kada se pogleda ceo mehanizam, onda to izgleda ovako:

Fistulna kanila Argyle1Sada ćemo vam šematski prikazati upotrebu tih igala, sve po fazama.

Prva faza, je punkcija, probijanje kože i potkožnog tkiva, dok se ne uđe u krvni sud:

1-Punkcija-fistulnom-kanilom

Čim se pojavi krv u igli, odmah se metalni šiljak povlači nazad, a plastična cevčica se gurne napred, u krvni sud:

2-Izvlacenje-vodica

Zatim se pristupa spajanju kanile sa krvnom linijom:

3-Spajanje-kanile-i-linije

Dalje je ceo postupak isti kao i kod nas:

4-Zapocinjanje-hemodijalize

Ono što je važno napomenuti, jeste da plastična kanila ima i otvore sa strane, tako da lakše uzima, ili daje krv, ako joj vrh nalegne na neku prepreku:

Supercath-japanske-fistulne kanile

Evo kako izgledaju plasirane i fiksirane japanske dijalizne kanile:

  Fiksirane fistulne kanile

Hmm, ne bi trebalo golim rukama, ali valjda je stres zbog snimanja učinio svoje:

Japanske-kanile-za-AVF

Ukoliko ima problema sa punkcijom duboke AVF ili AVG, onda se poziva u pomoć tehnika:

Portabilni-EHO-za-AVF-2Sa ovakvim spravicama je lako naći centar bilo koje vene, fistule ili grafta:

Ehom-vodjena-punkcija1

I kada kanila uđe u najdublji krvni sud, krv neće prskati okolo, jer te kanile imaju specijalni protiv-povratni (anti-reflux) mehanizam na svom završetku:

     Plasirana fistulna kanila       Prikaz protiv-povratnog ventila

Našli smo vam i imena nekih od firmi koje proizvode ove kanile (Medikit, Covidien, Nipro). Interesantno, čak dve od ovih triju firmi imaju i predstavništvo u Beogradu, ali nemaju kanile, nažalost. Najpoznatije marke ovih plastičnih fistulnih kanila su „Supercath“, „Argyle“ i „Cath“(link).  Fistulne kanile (kateteri) se obično prave u nekoliko dimenzija, na primer, od 25 do 38 mm dužine, pa su ove duže posebno pogodne za punkciju dubokih i slabo palpabilnih AVF.

Neki pametnjaković će se zapitati, a šta je sa venskim i arterijskim pritiscima u ovako tankim iglama? Činjenica je međutim, da su i mnogi drugi centri širom Azije, Australije, Evrope (Španija, npr), pa čak i Irana, počeli koristiti ove kanile i da sa njima postižu i protoke od preko 300 ml/min, a pritisci u kanilama su im oko 140 mmHg, što je još uvek ispod gornje dozvoljene granice. (A po zakonima fizike, pošto je kanila duža od igle time i pritisak u njoj mora biti veći).

Ukratko: sa plastičnim kanilama za HD manje je bolova, manje je tromboza, manje je hematoma, manje se troši heparina, manje su rupe posle punktiranja, fistula traje duže, a krv brže staje posle tretmana.

Da se ove kanile vrlo uspešno koriste i u Iranu, možete videti na sledećem video snimku:

https://www.youtube.com/watch?v=-tYTOkYLUSY

Ne zaboravimo:

Prosečna životna dob japanskih dijaliznih pacijenata je 69 godina! Ali i tako staroj dijaliznoj populaciji Japanci prave i održavaju skoro isključivo samo AV fistule kao krvne pristupe (kateteri su tamo retkost).

Uostalom pogledajte podatke iz zvanične nefrološke statistike: koje države imaju koliko AVF, a koliko AV Graftova i Katetera:

       Vrste-krvnih-pristupa-u-pojedinim-drzavama        Vrste-krvnih-pristupa-u-pojedinim-drzavama2

To je pravi primer kako jedan zdravstveni sistem brine o svom narodu.

I trebali ikoga onda još jednom podsećati zašto je Japanska dijaliza najbolja na svetu?

Ako treba, onda pogledajte na sledećem slajdu prosečne protoke krvi u različitim državama:

(slajd je original, na engleskom, ali ne sumnjamo da ćete sve shvatiti)

Protoci-krvi-u-HD-centrima-

I onda povežimo te osnovne činjenice: Amerikanci imaju najgoru dijalizu na svetu, jer imaju najveći broj privatnih dijaliznih centara, kojima je u interesu da na istim aparatima i sa istim osobljem obrnu što „veći promet“, dakle cilj im je natrpati što više pacijenata, postići što veće protoke krvi, a za što kraće vreme trajanja tretmana (TT). To što će takav sistem lečenja upropastiti pacijentima krvne pristupe i uništiti život, Bože moj, doktori su tako odredili, nema politika ni industrija ništa s tim?!

Evropa i Australija-Novi Zeland su tu negde u sredini, ali nimalo nisu sjajni, jer sledi jedan drugi podatak:

Koji HD pacijenti imaju najmanju smrtnost

Dakle, država koja želi da joj pacijenti požive, ona im omogući sporu i laganu hemodijalizu, ali od najmanje 5 sati trajanja:

Sad vam je, nadamo se jasnije,

da poglavlja koja u našoj dijalizi moramo otvoriti, nisu evropska.

Ili da ćutimo i trpimo, kao i do sada.

.

.

DiaBloG – 2016

.

.

.     .     .     .     .     .

____________________________________

.     .     .     .     .     .

Advertisements

Etika i Dijaliza – ili – Pune škole đaka, niotkuda rezultata …

Povodom učestalih Škola dijaliza i drugih kontinuiranih nefroloških edukacija

Poštovani čitaoci, u Nišu su nedavno održane dve edukacije: Nacionalna škola hemodijalize i Internacionalni EDTA-ISN kurs: Nefrološka i dijalizna praksa iznad standarda.

Sledi komentar, našeg specijalnog izveštača, zaštićenog svedoka, K-33:

Čitav život mi se stalno upoređujemo sa drugima i dobro je ako su oni napredniji i bolji, a mi se trudimo da ih dostignemo i bilo bi lepo da ih i prestignemo.

Ono što nije u redu, to je da se bez ikakvog osnova precenjujemo, da živimo na nekakvoj staroj slavi, da sebi pridajemo nezasluženo, a što je najgore da jedno pričamo a drugo sprovodimo u praksi.

Kada se sretnu eminentni stručnjaci iz jedne oblasti iz više zemalja, lepo je slušati njihova iskustva i šta su postigli. Ne mogu da ne uporedim predavanja iz Slovenije, predavanja poznatih svetskih nefrologa i predavanja naših eminentnih nefrologa. Svi radovi su dobro odrađeni, svako je obradio neku zanimljivu temu iz oblasti dijalize i nefrologije.

Na žalost postoji jedna bitna razlika.

Tužno je što radovi naših stručnjaka nemaju nikakav stvarni dodir sa praksom i realnošću u bolnicama i dijaliznim centrima u Srbiji, sa brojem dijaliza, dužinom trajanja tretmana, vrsti dijaliza, dijalizatorima, lekovima koji se koriste, a tek sa Pravilnikom koji važi u zemlji Srbiji? Učini vam se da su to neki drugi ljudi pisali.

Naravno u radovima naših stručnjaka obrađuju se teme i iskustva iz Evrope i uvek se završavaju vrlo optimističnim rečenicama kako bi i šta trebalo da se radi, ali naravno, već godinama se to ne sprovodi.

Tu se obradjuju teme od osnovnih, kao što je ishrana, pa do visokog filozofiranja o depresiji kod pacijenata na dijalizi, kao da je to srpskim dijaliznim pacijentima najveći problem!

Da li da Vam prvo dam činjenice (koje na žalost osećate na svojoj koži ), koje sigurno dobro znate ili npr. kako je to kod drugih? Kako to Slovenci, na primer, pričaju i rade.

Možda ipak, da za kraj ostavimo ono bolje, da vidite da negde može da bude bolje i da se ipak vodi računa o pacijentu kao o „normalnom čoveku”.

Zato prvo, zemlja naša SRBIJA:

1.  Kao što znate po važećem pravilniku u Srbiji  50% dijaliza vrši se na low-flux dijalizatorima, 30% na high-flux dijalizatorima i samo 20 % HDF on-line tretmana sme biti. Za one koji nisu upućeni u to šta je low-flux membrana ovoga puta, samo kratka napomena da se radi o najnižoj kategoriji  kvaliteta dijalizne membrane, koja kao takva pacijentu samo omogućava puko preživljavanje i ništa više.

Naš poznati profesor, imao je više tema, a jedna od njih bila je i Hemodijalizatori. Odlična tema. Uvek važna. Kada pogledate podelu dijalizatora prema kvalitetu membrane, koja inače određuje suštinu prečišćavanja krvi i činjenicu koje će se čestice ukloniti ili ne iz organizma vidite da postoji nekoliko vrsta membrane. Npr: celulozne (kuprofan, cupramonium rayon), modifikovana celuloza (hemofan, celuloza acetat, celuloza triacetat), sintetičke (poliakrilonitril, AN69, polimetilmetakrilat, polisulfon, polyamid, purema) i nove membrane (protein-propuštajuće i sa ćelijskim linijama).

Sve u svemu, jedino što zbunjuje jeste zaključak rada u kome profesor konstatuje nesumnjivo istinitu činjenicu, da visoko efikasna hemodijaliza sprečava i usporava proces ateroskleroze i omogućava dugo preživljavanje pacijenta uz najbolji kvalitet života i odsustvo tegoba vezanih za dijalizu.

On kaže da dijaliza treba da bude usmerena ka pacijentu i da je on-line HDF za sve pacijente pravo rešenje!

Zašto me to buni?!

Šta to ono beše piše u Pravilniku????

2. RZZO i naši eminentni stručnjaci dozvoljavaju nam u stvarnosti samo 20 % on-line HDF i HF tretmana.

Tako je to danas u 2013.godini, a od kada je HDF uveden u ovu zemlju, pa u narednim godinama, kada je recimo na VMA (1998) 90% pacijenata išlo na HDF, da bi na žalost danas, taj broj po direktivi RZZO-a  (već duže vreme) opao na samo 20 % u celoj državi.

Reklo bi se da naši  stručnjaci možda imaju saznanja da HDF nije dobar kao metoda i da čak možda šteti pacijentima. A opet, ako pogledamo radove koji su u Nišu predstavljeni, videćemo da čak  i naši stručnjaci pišu i govore o svakodnevnim, da dobro ste pročitali, svakodnevnim HDF  tretmanima, o produženju vremena dijaliziranja i da se čak do 30%  time smanjuje smrtnost pacijenata i otklanjaju mnogi prateći simptomi dugogodišnjih dijaliza.

Znači, znaju! A ne daju.

Negde je došlo do velikog dizbalansa, reklo bi se.

Ali ako ima dizbalansa izmedju teorije i prakse, onda stradaju pacijenti. Oni  imaju dizbalans elektrolita, a doktori brane doktorate, pišu studije, organizuju škole dijalize, idu na usavršavanja u zemlji i inostranstvu. Kada se vrate, primena svega toga u praksi u njihovim dijaliznim centrima i važećim  pravilnicima, ne postoji. Pacijent, kao ljudsko biće i njegov kvalitet življenja nema mesta u našim dijaliznim centrima. Interesantno je da jedino pacijentima u privatnim centrima u Srbiji dozvoljeno da imaju 100% HDF !? To je zaista za pohvalu, ali malo je čudno, jer ispada da se to privatnicima isplati, a državi ne. Izgleda da ni matematiku neko ne zna dobro! Ili je cilj da pacijenti zahtevaju prelazak u privatne centre. (A to je već direktna korupcija).

3.  Čak nekoliko predavanja na ovim školama bavilo se psihom  pacijenata. Lepo! Mislim da je to vrlo složena tema i da sigurno većina pacijenata ima problema, ali opet je neko izgubio kompas i počinje da gradi kuću od krova. Dragi profesori, dajte pacijentima prvo ono što je osnovno, odradite prvo bazu a zatim nadgradnju (mislim da to beše dobri stari Karl Marks), omogućite pacijentu da ima kvalitetnu hemodijalizu, na što biokompatibilnijim dijalizatorima, izbacite low-flux dijalizatore, stavite sve pacijente na HDF, produžite dijalize, omogućite svom pacijentu da živi bolje i kvalitetnije, da nema mučninu ,da ne bude žut i crn ko zemlja, da se ne češe non-stop od visokih vrednosti fosfora i da nema kraste po telu, da mu kosti ne stradaju tim intenzitetom, da nema nepotrebne bolove i operacije i da ima lekove koji su u čitavom svetu prisutni već decenijama,… i mogu tako da vam nabrajam u  nedogled…

E onda pišite o depresiji i pravite testiranje koliko pacijenata ima poremećeno mentalno zdravlje.

U Sloveniji je prema najnovijim podacima, koje su prikazali na zaista izuzetno dobro urađenim slajdovima, stanje potpuno drugačije. Jednostavno rečeno, oni se zaista maksimalno trude da teoriju koju poznaju izjednače sa praksom i da im kvalitet življenja i smanjenje smrtnosti pacijenata na dijalizi bude u svakom momentu prioritet posla kojim se bave. Podaci iz 2010.godine govore da je 82,6 %  pacijenata u Sloveniji na ultra čistom dijalizatu, 55,6% pacijenata je na HDF on –line tretmanu, 1% pacijenata ima dijalizu više od 3 puta nedeljno. Njihovi pacijenti nemaju problem sa čekanjem vaskularnog hirurga da im napravi fistulu. Tamo to rade i dobro obučeni nefrolozi

Oni očekuju i planiraju ekspanziju HDF on-line tretmana i noćnih dijaliza u bliskoj budućnosti. Noćne dijalize sada  rade pacijentima koji izraze želju za takvom vrstom tretmana. Ej, možete i želju da izrazite! (U Srbiji u velikom broju dijaliznih centara doktor neće ni vaše rezultate da vam pokaže).

Uvođenje i širenje kućnih hemodijaliza, na kojima je budućnost smatraju jednim od najboljih načina dijaliziranja.

U Januaru 2013.godine, u KC Ljubljana proslavili su 40 godina dijalize svojoj 70-godišnjoj pacijentkinji. Kratke svakodnevne on-line hemodijafiltracije omogućavaju i rast deci na dijalizi, što inače predstavlja veliki problem. Svesni su da  svakodnevne HDF on-line terapije omogućavaju ne samo veći stepen preživljavanja,nego i uspešno održavanje trudnoće pacijentkinja na dijalizi, i radjanje zdrave dece, što se činilo gotovo nemogućim. Njihova praksa pokazuje da je najbolja opcija dijaliznog tretmana tokom trudnoće pacijentkinja na hemodijalizi noćna on-line HDF terapija i to svaku noć. U Sloveniji to tako pričaju i rade!

Pacijenti mogu biti sretni, jer je zaključak gotovo 100% svih radova, da definitivno standardna dijaliza od  3×4 sata nedeljno,  nije dovoljna za većinu pacijenata i da je intenziviranje terapije neophodno, bilo kao mnogo češće ili vremenski duže.

Super je što svi naši stručnjaci misle da vreme dijaliziranja treba produžiti, što su sigurni da je HDF on-line najbolja vrsta tretmana za sve pacijente, da treba uvoditi svakodnevne dnevne i noćne HDF tretmane i razvijati kućnu hemodijalizu.

Skole HD

Gle ko to govori:   Etika i dijaliza   ili  Pune škole đaka, niotkuda rezultata …    (oprema: DBG-13)

Tačno je da je trenutna zakonska regulativa više nego neadekvatna, što su i sami potvrdili u svojim izlaganjima, ali zaboravljaju da svaki put kada se PR menadžer RFZO-a pojavi na TV u vezi problema sa dijalizom, kaže jednu rečenicu koja pokriva sve: ”Mi kao RFZO, zaista nismo ni na koji način uticali na pravljenje Pravilnika.  Pri RFZO-u postoji lekarska komisija sastavljena od 14 najelitnijih stručnjaka iz oblasti nefrologije koji su tako rekli…”

Možda bi trebalo da inicijativa za izmene pravilnika i omogućavanje kvalitetnijih dijaliza krene od tih stručnjaka, a ne od samih pacijenata.

Možda bi medicina trebala da kaže ono što zna. Možda da bar krenemo korak po korak i da ukinemo low-flux dijalizatore, da ubacimo bar sledeći viši nivo dijalizne membrane, da produžimo bar 1 sat vreme dijaliziranja i da krenemo sa povećanjem HDF tretmana.

Možda je krajnje vreme da neko proračuna stvarni benefit za pacijente i državu, koliko će operacija biti smanjeno, koliko će se manje lekova piti, koliko će manje bolničkih dana biti i šta je to on-line priprema i isključenje. Možda bi nam to neko iz privatnih centara i objasnio: zašto oni ne prave razliku u ceni između obične HD i HDF ?!!

Zaista bi bilo lepo da u ovom dugo očekivanom pravilniku, koji još nije izašao, naši stručnjaci pokušaju da teoriju koju znaju približe praksi.

Možda tu onda bude i etike.

.

V.S.

DiaBloG – 2013

.

.

.

A kakva je to bolest Jakovljeviću?

Hoćeš ja da ti kažem šta je to?

Nije vam odgovaralo da svi budemo jednaki i da nema ovakvih razlika među ljudima!

Pa šta je trebalo da vičem? Živeo kapitalizam?

Nije se rat ni završio, a ti si se već vratio, „sa pošteno zarađenim kapitalom“?!

Staljin vas je ubijao, ali vas nije ubio dovoljno!

Je l to znači da sam ja celog života bio budala?

Mogu li ja vas nešto da zamolim? Da se prošetamo do Gradske bolnice?

Tu je sve što se tiče srpske dijalize.

https://www.youtube.com/watch?v=6tXLkIBZAc4

https://www.youtube.com/watch?v=sfQLy4B6ldo