Tag Archive | toksičnost

Čujte, dijalizni pacijenti: Upoznajte svoga Neprijatelja!

Čujte, dijalizni pacijenti:  Upoznajte svoga Neprijatelja!

Poštovani čitaoci,

sigurni smo da svi vi koji već godinama pratite naš sajt, jako dobro znate ko je najveći Neprijatelj dijaliznih pacijenata.

To je Big Farma, odnosno velika dijalizna farmakoindustrijska mafija i njeni plaćenici među lekarima, pacijentima i organima vlasti.

Neprijatelj se danas svima nama sakriva iza neutralnih ili čak ugodnih termina: on je Sponzor, ili eventualno Donator, Darodavac, Pokrovitelj, Organizator, Proizvođač, Distributer, Inicijator, Humanitarac, Zaštitnik, skoro nikada se ne navodi izraz Finansijer.

Ali, Neprijatelj jeste finansijer i svi oni koje on finansira jesu naši Neprijatelji, makoliko se izdavali za prijatelje, i makoliko se kleli u svoje poštene namere, dobrobit pacijenata i društva u celini.

Njihov jedini cilj je Profit, Zarada, i tome su podredili sve svoje aktivnosti, ne žaleći da u tom cilju žrtvuju i naš život.

To im je nepisana zakletva.

I mi moramo početi da ih sagledavamo kao Neprijatelja.

Da bi se Neprijatelj pobedio, ili makar razobličio u svojim aktivnostima, on se mora proučavati, upoznati i suzbijati svim raspoloživim sredstvima.

Evo šta je o tome pisao najveći svetski vojni strateg Sun-Cu (i njegov brat koji se bavio sviranjem Kur-Cu), u svom najpoznatijem delu: „Umeće ratovanja“:

Onaj ko poznaje svoga neprijatelja i poznaje samoga sebe, neće biti ugrožen ni u stotinu bitaka. Onaj ko ne poznaje svoga neprijatelja a poznaje sebe, imaće podjednake izglede i za pobedu i za poraz. Onaj ko ne poznaje ni svog neprijatelja ni samoga sebe, biće poražen u svakoj bici.

Zato, prionimo na posao: Upoznajmo stavove i argumente našeg neprijatelja.

Pacijent Bob Rock je dobro rekao: ako kanimo pobijediti, ne smijemo izgubiti.

Zadržimo se (za sada) samo na desetak osnovnih teza neprijatelja, a vezanih za dva ključna preduslova boljeg lečenja dijaliznih bolesnika: 1) povećanje broja HDF i 2) primena netoksičnih dijalizatora.

Sada vam dakle prezentujemo 10 osnovnih neprijateljskih oružja kojima su naumili da nas ubiju u pojam, a da pri tome sve to što nam čine dobije prizvuk legalizma, humanizma, naučnosti, stručnosti i nesumnjive ispravnosti.

Posle svake od navedenih teza i stavova Neprijatelja dijaliznih pacijenata, dali smo vam odmah i gotova, istinita, razobličenja tih stavova, odnosno kontraargumente i protivotrove.

.

Neprijateljska teza br.1:

Nema dokaza da je HDF kvalitetnija od obične high-flux dijalize !?!

Zašto nam ovo govore?

Pa, u nefrologiji i dijalizi nema dokaza nizašta!

I to svi znaju.

Zbog enormnog uticaja farmakoindustrije na ovu granu medicine, i sami (para)nefrolozi priznaju da su sva njihova ispitivanja, sve njihove „naučne“ studije, najmanje pouzdane među svim granama medicine (link)!

Čuli ste već, pre samo nekoliko godina, mnogi od velikih nefroloških „autoriteta“ su i sami priznali: da oni još uvek ne znaju ni kakav treba da bude sastav dijalizne tečnosti, a kamoli nešto drugo?

To su i sami priznali nakon curenja u javnost podataka o tragediji kojom je firma Frezenijus pobila pacijente u svojim centrima dajući im dijaliznu tečnost neadekvatnog sastava (link).

Druga najveća dijalizna (američka) firma je potrovala stotinjak dijaliznih pacijenata repariranim dijalizatorima (koje je prodavala kao nove) u manje joj bitnim evropskim državama, uključujući i Hrvatsku (link).

Svi su oni radili u skladu sa važećim naučnim i stručnim dokumentima, studijama, standardima, smernicama, procedurama, pravilima, vodičima i uputstvima.

Pazite stručnosti nefrološke struke: nakon 60 godina od sprovođenja hemodijaliza, zaključili su da je možda ipak trebalo stavljati manje bikarbonata u dijaliznu tečnost, nego što su stavljali svih prethodnih 60 godina (34 mmol/L), jer eto izgleda procurelo je na internet da to ipak ubija pacijente!

Neko od farmakomafijaških plaćenika se izlanuo.

Pazite, znači da to nije (neko, anonimno) gurnuo u javnost, (para)nefrološka nauka nikada ne bi sama došla do tih „naučnih“ saznanja!?! Zašto?

Zato što je kontrolisana. Od iste te farmakoindustrije, koja ju je stvorila i koja je održava u životu.

Sva klinička ispitivanja imaju svog Sponzora. Skoro uvek (u 95% slučajeva) je to farmakoindustrija.

Sponzor, kada osmisli neko „istraživanje“, napiše „projekat“ i sve moguće papire, a onda, da bi zavejao svoj uticaj, unajmljuje podizvođača, takozvanu Istraživačku organizaciju, tako da formalno pare istraživačima (lekarima) ne daje Sponzor direktno, nego preko te Istraživačke organizacije, koja je zapravo monitor i kontrolor studije.

Naravno da Sponzor i dalje kontroliše svaki aspekt i svaki podatak „naučnog“ istraživanja. I čim mu se neki aspekt ili podatak ne dopada on naloži Istraživačima da se to promeni ili ukloni. (Nećete verovati, ali sve je to dozvoljeno i etički, po propisima koje smo usvojili sa Zapada).

Tako se menjaju protokoli, pristanci, stepeni neželjenih dejstava, menja se ama baš sve što Sponzor naredi, i to se menja sve dok traje studija, čak i posle toga, nikakvih ograničenja nema. (Pravljenje i menjanje propisa tokom postupka nije samo specijalitet Haškog tribunala).

E, onda se takva (ispeglana) studija (koja potpuno potvrđuje zamisao naručioca) objavi u nekom „uglednom“ dijaliznom časopisu (koga takođe finansira Sponzor), a kao „autori“ studije navedu se svi oni istraživači, profesori, lekari, asistenti, svi se oni sad javno isprse, jer im to nosi ugled i „bodove“ u naučnoj zajednici, jer su oni bili „istraživači“ („naučnici“, Bog te jebo) samo se Sponzor tada nigde ne pominje. A nema ni potrebe. Sponzor je svoj cilj ostvario.

Eto, tako su nastala „naučna“ istraživanja koja su „dokazala“ da nema nikakve razlike između kvaliteta high-flux hemodijalize i hemodijafiltracije, u pogledu smrtnosti, dužine života, itd, itd.

I sada nama, dijaliznim pacijentima, maše tim studijama nekakva naša domaća doktorka Pičkindimković, i rezultate takvih „studija“ navodi kao neoboriv „naučni“ dokaz, a mi smo budale, laici, koji o tome uopšte ne mogu ništa znati, ni saznati, pa ni diskutovati. Nismo stručni. Nismo kompetentni.

Pacijenti su kompetentni samo za umiranje.

Za pacijente se mora širiti priča da nema „naučnih“ dokaza da je HDF kvalitetnija od high-flux dijalize.

Ostaje nejasno zašto onda oni (link), plaćenici Sponzora (velike dijalizne kompanije) u svojim privatnim centrima u Srbiji daju 100% HDF, dakle svim pacijentima, i pri tome to reklamiraju na sva zvona, opanjkavajući i sopstvenu državu koja, eto, ograničava to ljudima na samo 20%, a oni, poštenjačine i dobrotvorci, daju svima koji dođu kod privatnika maksimalan kvalitet (pogledajte sliku-tekst dole).

Zaključak je jasan.

Bitno je samo da dođete kod njih!

Tamo na Zapadu gde drže sve centre, oni ne daju HDF svima, ali u Srbiji gde tek razrađuju posao daju svima HDF. Tamo vani još nemaju dovoljno dokaza da se HDF pokazala boljom, ali ovde u Srbiji je nesumnjivo bolja.

Za sve imaju „studije“, kojima će potkrepiti svoje stavove.

Istina je samo ono što njima odgovara.

I danas su u svim dijaliznim centrima u Srbiji bikarbonati 34 mmol/L u dijaliznoj tečnosti.

.

Neprijateljska teza br. 2:

U evropskim zemljama HDF daju u manje od 20% tretmana, a u SAD ne daju uopšte, pa što bi kod nas bilo drukčije !?!

Da, ali ono što ne kažu neprijatelji, a vrlo je važno naglasiti: U evropskim zemljama i u SAD je transplantacija glavna metoda zamene bubrežnih funkcija. Tamo se na bubreg čeka 2-3 godine, pa za kvalitet dijalize niko se posebno i ne bori. Njima je i 20% HDF dovoljno. Drugo, treba znati da je u tim zemljama dijalizna farmaceutska mafija jača nego kod nas. Tamo je najveći svetski industrijski proizvođač opreme i sredstava za dijalizu istovremeno i vlasnik na hiljade dijaliznih centara, pa njemu ne odgovara da daje duži, kvalitetniji ili skuplji tretman, nego samo da što više zaradi. Kratke dijalize, kako bi što više smena obrnuli sa istim aparatima i osobljem. Zato je smrtnost dijaliznih pacijenata u Americi gora nego kod nas. Amerika ne treba da nam bude uzor u dijalizi, nego u transplantaciji. A s obzirom da je u Srbiji transplantacija najgora u Evropi, red je da naša država onda dijaliznim pacijentima omogući efikasniju i kvalitetniju metodu dijalize, a to je HDF.

A da se stvari menjaju i na Zapadu, po dokaze ne treba ići mnogo daleko: u Sloveniji su sada 70% svih tretmana HDF, u KC Ljubljana daju 100% HDF, kao i kod nas u Republici Srpskoj: svih 100% pacijenata imaju HDF. Mala i siromašna Republika Srpska je imala poštenije i borbenije pacijente koji su se izborili za svoje interese (100% HDF), a korumpirani predstavnici pacijenata, lekara i organa vlasti u Srbiji, ne haju za taj primer.

U VMA je HDF bila primenjivana 100% i to u periodu od 2000. do 2008. (kada ni Slovenci nisu imali više od 20% HDF), i tada su u VMA imali smrtnost na dijalizi manju od 7% godišnje, bili su bolji od japanskog proseka. Ali, onda su i tamo uveli Pravilnik (od 2008).

Na kućnim hemodijalizama, a na kućne hemodijalize idu uglavnom oni bolje stojeći i bolje kapirajući pacijenti: svi odreda imaju HDF, 100% su na HDF-u, ali neće drugima to da preporuče, niti da istaknu prednosti te metode, jer neće da se zameraju svojim snabdevačima dijaliznog materijala.

Ćute i gledaju „svoja posla“.

Njima je dobro, a drugi nek’ pocrkaju.

Pogledajte na kraju i doktore, medicinare, koji su dospeli na dijalizu: svi su na hemodijafiltraciji!

Pitanje, koje je prvi u svetu postavio Gary Paterson: zašto nefrolozi drugima preporučuju ono što sami nikad ne bi izabrali? – još uvek nema odgovora (link).

Verovatno zato što „nema dovoljno stručno-naučnih, nefroloških dokaza“ da je HDF bolja od obične high-flux dijalize, pa onda doktori, uvek sloni riziku, humanizmu i eksperimentima, primenjuju je na sebi, dok ne stignu druga „objašnjenja“, od Sponzora. Idi begaj!

.

Neprijateljska teza br. 3:

Ne postoji stručna nefrološka preporuka za više od 20% HDF !?!

Netačno. Čista laž.

Evropski vodiči za dijalizu i transplantaciju, objavljeni u časopisu, NDT, 2002. i 2007. godine kažu:… Gde god nađeš zgodno mesto, tu HDF posadi …

Ili tako nešto.

Dajemo vam prvo originalni tekst na engleskom:

Guideline 2.1

  • The use of synthetic high-flux membranes should be considered to delay long-term complications of haemodialysis therapy. Specific indications include;

    • To reduce dialysis-related amyloidosis

    • To improve control of hyperphosphataemia

    • To reduce the increased cardiovascular risk

    • To improve control of anaemia

Guideline 2.2

  • In order to exploit the high permeability of high-flux membranes, on-line haemodiafiltration or haemofiltration should be considered.

Dajemo vam evo i doslovnu sliku prevoda na srpski jezik tih ključnih stavova iz evropskih vodiča za dijalizu, koje smo našli na predavanju jednog od naših stručnjaka:

Slike iz http://www.sobirs/2014/12/Problemi%20u%20HD%202014%20predavanje.pdf

A dajemo vam i besplatni link ka originalnom i besplatnom tekstu tih evropskih vodiča za dijalizu i transplantaciju objavljenih u najprestižnijem nefrološkom evropskom časopisu.

https://academic.oup.com/ndt/article/17/suppl_7/34/1817512

https://academic.oup.com/ndt/article/17/suppl_7/21/1817504

https://academic.oup.com/ndt/article/22/suppl_2/ii5/1871254#36508904

Malo li je?

Ako ste ikada i imali dilemu: Su čim ćemo pred Miloša?

Eto vam džebane.

(Pre nego što neki Miloš odnese vašu glavu na poklon sultanima Big Pharme).

Koekude.

.

Neprijateljska teza br. 4:

HDF je mnogo skuplja metoda od high-flux dijalize pa RFZO to ne može da plaća !?!

To naprosto nije tačno.

O ovoj laži smo već pisali u postu: Koliko-je-zaista-hemodijafiltracija-skuplja-od-obicne-hemodijalize?

Čak i na skupom Zapadu, gde je dijalizna farmakomafija naduvala cene hemodijalize na 600 evra po tretmanu (nećete verovati, ali toliko je HD u Beču), razlika između HD i HDF je 3-4 evra!

Toliko naime košta ono PVC crevo za dovod prečišćene dijalizne tečnosti u vensku komoru.

Obično PVC crevo dugačko 10-20 cm.

Naši su ga dijalizni meštri prodavali srpskim bolnicama po 1700 dinara (po „Pravilniku“ o cenama dijaliznog materijala (link), dok je ono za običnu HD bilo 645 dinara.

Sada crevo za HDF košta nešto manje, oko 1500 dinara.

1500 dinara za crevo na slici desno, samo zato što je za HDF?

Da je makar bez bisfenola, ftalata i DEHP, ali nije.

A osim crevca, potroši se i nešto više vode i koncentrata, za HDF.

Za običnu HD potroši se oko 150 litara vode, a za HDF dvadesetak litara više.

Svi znamo koliko je cena kubika (1000 litara) vode, to je oko 80 dinara, a 20 litara je … izračunajte sami …  ne vredi trošiti reči.

I jedan prst (horizontalni) koncentrata se potroši više.

Ceo kanister koncentrata (10 Litara) košta 400 dinara, služi za pravljenje 420 litara dijalizne tečnosti, i potpuno je dovoljan za 2 tretmana bilo HD ili HDF. Prst koncentrata (15 dinara) manje-više, ne menja stvar, toliko se svakoga dana baci neiskorištenog koncentrata (i više).

O kakvim onda troškovima za Fond osiguranja govore naši neprijatelji?

Oni koji navodno brinu o uštedama, o državnoj kasi, a sebi pišu dnevnice i honorare kad god i gde god stignu.

Znaju li dušmani koliko bi se ušteda postiglo, ako bi dijalizni pacijenti manje ležali po bolnicama, imali manje amputacija, manje sepsi, manju potrošnju skupih antibiotika i drugih lekova.

Znaju to oni sve, ali koriste samo one podatke koji opravdavaju njihov zamišljeni plan.

A taj plan glasi: najveće uštede se postižu ako dijalizni pacijenti žive što kraće.

To nikada javno neće da izgovore, ali sve ukazuje da itekako samo na te uštede računaju.

O moralu, humanizmu, solidarnosti, brizi za bližnjega svoga, ti apostoli neoliberalnog kapitalizma su se javno izjasnili čuvenom izjavom:

„Kome je do morala, neka ide u crkvu.“

Eto, takvi sada odlučuju o našim životima i našim sudbinama.

Oni se našli da „brinu“ o uštedama u zdravstvu?!

Međutim, evo šta o ceni HD i HDF kažu zapadni izvori:

Mazairac i saradnici, 2013. godine, kažu: HDF je oko 3,6% skuplja od one (najlošije) low-flux HD! Samo 3,6%!! (Mazairac et al. The cost–utility of haemodiafiltration versus haemodialysis in the CONTRAST Study. NDT 2013;28:1865-1873.)

Lebourg i saradnici, 2013. godine kažu: Dodatni trošak po jednom HDF tretmanu varira od (minus) -1,29 do (plus) +4,58 evra u odnosu na HD. Znači u proseku je HDF tretman skuplji za oko 3,29 evra. (Lebourg et al. Online hemodiafiltration: is it really more expensive? Nephrol Ther 2013; 9:209-214)

Japanski stručnjak, Takura i saradnici, 2013. godine, objavljuje da se sa HDF ostvaruju čak i uštede, u odnosu na standardnu HD! (Takura et al. Cost-effectiveness analysis of on-line hemodiafiltration in Japan. Blood Purif 2013; 35 suppl 1:85-89.)

Oates i saradnici, 2012. godine, kažu: HDF je skuplja za oko £1.16 po tretmanu, od high-flux HD. HDF je čak jeftinija od high-flux HD, kada se nabavlja univerzalni AV set sa infuzionom linijom. (Oates et al. Cost comparison of online haemodiafiltration with high-flux haemodialysis. J nephrol 2012; 25:192-197.)

Eto, to kaže struka! Sama zapadna, svetska, nefrološka nauka:

HDF je skuplja oko 3 evra od standardne HD!

Naši mogu pričati šta hoće!

I upravo to i rade.

.

Neprijateljska teza br. 5:

Voda u našim centrima nije dobra pa zbog toga nam ne mogu davati HDF !?!

Tamo gde voda nije dobra Centar treba zatvoriti, a nadležne posmenjivati i kazniti.

(A tačno je da u mnogim centrima voda nije dobra, jer se ne ispituje na propisani način, videti ovde).

Istina je međutim, da samo aparati za HDF imaju dodatne filtere za prečišćavanje vode za hemodijalizu i da su na tim aparatima pacijenti bezbedniji, čak i ako im se radi obična high-flux HD.

Dakle, uvek je bolje biti na aparatu za HDF!

Čak i ako iz nekog (sigurni smo neracionalnog) razloga imate samo HD, bolje je da vam se ta HD radi na HDF aparatu.

HDF aparat je onaj koji ima 2 pumpe! Jednu za krv, i drugu za infuzionu tečnost.

Dijalizni pacijent dakle, ako je normalan treba da traži aparat sa 2 pumpe i 2 filtera za vodu, takav aparat je uvek bolji od onoga sa jednom pumpom i jednim filterom, a onaj ko je i normalan i sposoban, taj će obezbediti sebi da se te obe pumpe okreću, tj. da rade HDF.

Takav je stav širen među dijaliznim pacijentima poslednjih 20 godina.

Danas je tehnika malo napredovala, pa npr. japanski dijalizni aparati garantuju punu bezbednost na HDF i sa samo jednim (ali japanskim) filterom.

Nikada nigde u našoj državi, a i šire, nije opisana nijedna pirogena reakcija ili zaraza pacijenta, a da je taj pacijent bio na HDF aparatu.

Nezvanično se od stručnijih servisera i nefrologa, može čuti, da imaju utisak i kad bi Topčidersku reku doveli na Gambro AK200 Ultra-S, taj bi aparat opet proizveo ultra-čistu infuzionu tečnost.

A za hemodijalizu na običnom HD aparatu, to ne mogu garantovati.

Za simpleks hd aparate je mnogo bitnija kvalitetna reverzna osmoza i ceo taj sistem za pripremu gradske vode i njeno pretvaranje u vodu za hemodijalizu, ali se i dalje pacijentima servira priča da bi ih samo HDF ugrozila, a high-flux dijaliza ih kao neće ugroziti.

I pored svih fizičko-tehnoloških i hemijskih činjenica, uvek će se naći neki plaćenici farmakoindustrije i javno brinuti da nije vreme za širenje HDF u državnim centrima jer je tamo loša voda.

Pazite, to tvrdi i čovek koji je pobegao na kućnu HDF, ali sad brine da se kao ne našteti onima koji nemaju mogućnosti da kao on, pobegnu iz državnih centara.

Pri tome se nije založio da se naredi popravka kvaliteta vode u tim državnim centrima, ne to mu nisu „sponzori“ naredili, naredili su mu samo da reklamira privatne dijalizne centre i da što više pacijenata usmeri ka privatnicima.

Zato naši dušebrižnici „brinu“ o „kvalitetu“ vode u državnim dijaliznim centrima.

Bitno je samo da Gazdama, tj. Sponzorima, obezbede što veći profit.

Voda ih brine kao i lanjski sneg.

.

Neprijateljska teza br. 6:

Ne možemo protiv Pravilnika, to je zakonski propis, samo do 20% može biti HDF !?!

Prvo, Pravilnik nije zakonski propis! To je podzakonski akt kojeg je donela jedna ustanova (RFZO), na predlog Komisije koju je ustanova sama izabrala. Zbog krivičnog dela diskriminacije pacijenata, protiv autora Pravilnika, a to znači protiv Predsednika i svih članova Komisije treba podneti krivične prijave. Razrešiti sve članove Komisije koji su primali novac i usluge od dijalizne farmaceutske industrije, jer će oni uvek štititi interese svojih sponzora, a ne pacijenata.

Do koje mere je ta komisija bila bezobzirna najbolji dokaz je to što je prva verzija tog njihovog Pravilnika sadržavala odredbu da 50% svih dijalizatora treba da budu low-flux dijalizatori (najslabiji, najmanje propusni dijalizatori). Nakon frke koja je nastala u javnosti, Komisija je u naknadnim verzijama promenila tu svoju nebuloznu odluku, pa je smanjila obavezni procenat low-flux dijalizatora na 10%. Toliko o njihovom znanju ili o njihovom poštenju, ili o njihovoj brizi za pacijente.

Još su paralelno sa tim Pravilnikom doneli i Pravilnik o cenama (!?!), gde su ladno potpisali sve cifre kako im je dostavila najveća farmakoindustrija na ovim prostorima, cene koje su pacijente i državu urnisale, ali kompaniji su bile super. Toliko o nezavisnosti i autoritetu članova Komisije.

Ali, pazite i ovo: u stručnim dijaliznim krugovima, samo je jedan jedini nefrolog digao glas protiv tog Pravilnika i javno ustao u zaštitu pacijenata (link). Niko drugi od lekara se nije usudio ili nije hteo tako da postupi, ne zna se šta je gore!

Da ponovimo, kao zaključak: jedino rešenje je podići krivične prijave protiv svih potpisanih ispod tog Pravilnika. Razlog: ugrožavanje zdravlja, nanošenje štete, telesnih i duševnih bolova, i udruživanje radi zajedničkog zločinačkog poduhvata.

A ko želi, lako će naći dokaze da su u Komisiji plaćenici farmakoindustrije: dokazi su u finansijskim papirima samih kompanija (to se razvodi na sponzorstvo, plaćena predavanja, publikacije, edukacije, promocije i slične aktivnosti), te u poreskim prijavama i izveštajima sa žiro- i drugih bankovnih računa

Što bi rekli novinari: Državo, reaguj!

.

Neprijateljska teza br. 7:

Postoje medicinske indikacije za HDF, na doktoru je da odluči ko će imati HDF !?!

Teška laž. Ne postoje nikakve indikacije za HDF! Već sam pogled na one koji imaju HDF ukazuje da onaj koji im je odobrio HDF lečenje, nije imao nikakav kriterijum.

Jedini kriterijum je VIP kriterijum.

Oni koji su imali neku Vezu i Poznanstvo, ti su dobili i HDF.

Ne sumnjamo da ima i slučajeva podmićavanja za dodelu HDF.

Javna je tajna da svaka usluga ima svoju cenu, pa tako i sređivanje kvalitetnijeg hemodijaliznog lečenja (a to je HDF) ima svoju cenu.

Na crnom tržištu.

Ima li crnjeg primera za crno tržište.

Ako se već javno piše i govori da je otimanje i preprodaja dece naša izvozna šansa (link), ako već postoje javne sumnje u poštenje onih koji distribuiraju organe u EuroMondoTransplant organizaciji, kakav je onda moralni ili krivični prekršaj nameštati nekima HDF, umesto HD?!

Praktično, nikakav: činite nekome dobro delo.

U nekim ranijim pravilnicima, nefrolozi su upisivali listu indikacija za HDF.

Pa je tamo stajalo da se na HDF upućuju mlađi pacijenti, radno sposobni ili zaposleni, oni kod kojih se očekuje skora (?!) transplantacija, oni koji imaju amiloidozu, polineuropatiju, veliku telesnu težinu ili im je standardna dijaliza nedovoljno efikasna, itd.itd.

Sa pojavom priče o polnoj, rodnoj, etičkoj i etničkoj ravnopravnosti, pravnici su vrlo brzo izbacili sve te odredbe, jer to što je neko mlađi ili zaposlen, ne znači da mora imati i bolje lečenje od starijeg i nezaposlenog. I slično.

Tako da na kraju više nijedna nefrološka ustanova ili institucija nije zadržala nikakve Pravilnike o kriterijumima za izbor na lečenje hemodijafiltracijama (da ih pacijenti ne bi tužili Sudu).

Tek je to doktorima-paranefrolozima omogućilo da rade sve što žele da rade.

I po babu i po stričevima.

Po babine linije.

Još i najpošteniji ispadoše rukovodioci jednog regionalnog dijaliznog centra koji su odlučili ovako: HDF daju jednom sedmično, svima (30%, ali je svima 30%).

U ostalim centrima se manje-više drže Pravilnika: sami biraju koga će među tih izabranih 20%.

Pravilnik je zapravo legalizovao protekciju.

.

Neprijateljska teza br.8:

EU preporuka za korištenje dijalizatora bez BPA je samo preporuka, nije i obaveza, nije naredba?!?

Istina je da preporuka, formalno i usko gledano nije obavezujuća naredba, ali takvo gledište je toliko usko da se jedva provlači kroz iglene uši.

Još tokom februara 2015. godine Evropska Komisija je donela svoje Konačno mišljenje o bezbednosti korišćenja bisfenola-a u medicinskim sredstvima. Upravo ovo mišljenje sadrži preporuku da Pri sistemskoj izloženosti Bisfenolu-A (BPA) kada put unosa nije oralni, posebno kod novorođenčadi u jedinicama intenzivne nege, odojčadi koja prolaze kroz duge medicinske procedure i za pacijente na dijalizi, SCENIHR (Naučni savet Evropske Komisije za novonastale i novootkrivene zdravstvene rizike) preporučuje da kad god je moguće treba koristiti medicinska sredstva koje ne oslobađaju Bisfenol-A.

Značaj ovog mišljenja i preporuke je u tome što je sačinjeno na oko 168 strana, sa detaljnim opisima na koji način Bisfenol-a (BPA) negativno utiče na zdravlje ljudi. Iz tog razloga je vrlo drsko, nehumano i bezobrazno postupanje svakog zdravstvenog radnika koji za ovu preporuku zna, ali je se svesno ne pridržava. Čak 28 stranica ovog dokumenta predstavlja izlistane naslove, naučne reference svih naučnih radova kojima se jasno dokazuje štetnost, toksičnost Bisfenola-a po ljude, pogotovo na ove najugroženije kategorije: 1) novorođenčad u jedinicama intenzivne nege, 2) odojčad koja prolaze kroz duge medicinske procedure, 3) pacijenti na dijalizi.

Kod ovih kategorija pacijenata, sa sigurnošću je utvrđeno da direktno izlaganje Bisfenolu-a dovodi do toga da su granične tolerantne doze ovog otrova u krvi višestruko prekoračene, tj. počinju sa svojim otrovnim, pseudohormonskim i drugim štetnim dejstvima u organizmu.

E sada, kako se radi samo o preporuci, sami državni organi koji se bave problematikom lekova i medicinskih sredstava, kao što su Ministarstvo zdravlja, Republički fond za zdravstveno osiguranje i Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, zaista nemaju zakonsku obavezu da na svom nivou u regulativu medicinskih sredstava uključe ovu preporuku (ali niko ih i ne sprečava, te bi to svakako mogli učiniti), ali malo je drugačija situacija kada se radi o bolnicama, zdravstvenim ustanovama i zdravstvenim radnicima na terenu. Da li oni imaju ili nemaju obavezu da poštuju ovu preporuku Evropske Komisije? E pa IMAJU, i to i moralnu, i stručnu i zakonsku obavezu. Hajde prvo da krenemo od one moralne obaveze. Prilikom stupanja u lekarsku profesiju svi novopečeni lekari polažu lekarsku, Hipokratovu zakletvu. Ovo je zakletva koja još od davnina definiše moralne i etičke principe svakoga ko se bavi lekarskom profesijom. Originalna Hipokratova zakletva je jasno zaklela svakog lekara da pacijentu koga leči, bolesnom čoveku, ne sme dati otrov. Reč otrov je teško definisati, ali ako uzmemo u obzir danas prihvaćeno shvatanje ove reči jasno je da je otrov materija koja remeti biološke (fiziološke) funkcije organizma izazivajući prolazne ili trajne poremećaje, uključujući i smrt. Kada se ponovo osvrnemo na Konačno mišljenje Evropske Komisije o bezbednosti upotrebe bisfenola-a u medicinskim sredstvima, i na sadržana detaljna tumačenja na koje sve načine ova supstanca remeti biološke (fiziološke) funkcije organizma izazivajući prolazne ili trajne poremećaje, jasno je da se ovde nedvosmisleno radi o otrovu. Lekari koji su spremni da svog dijalizanog bolesnika leče materijalom koji direktno u njegovu krv otpušta Bisfenol-a, i pored svesti o otrovnosti ove supstance, ne mogu se smatrati ljudima dostojnim svoje profesije.

Ako odemo još malo dublje te pogledamo Kodeks medicinske profesionalne etike, Član 4 jasno obavezuje: Lekar treba uvek da ima na umu apsolutnu obavezu čuvanja ljudskog života i zdravlja, poštujući osnovno načelo medicinske etike „primarno ne naškoditi“. Dakle osnovno načelo je Primum Non Nocere, a koja pretpostavka predstavlja apsolutnu obavezu lekara. Znači, lekar je ipak dužan da svom dijaliznom pacijentu ne da otrov, Bisfenol-a, pa čak ni kroz terapijsko medicinsko sredstvo, jer prvi postulat lekarske etike je da se pacijentu ne sme naškoditi. Naćiće se sigurno među farmakomafijaškim plaćenicima mnoštvo onih koji će pokušati da minimizuju ili barem relativizuju značaj ovih postulata, a sve radi zaštite svojih dugogodišnjih bigfarmaceutskih industrijskih mecena koji dijalizatore pune Bisfenolom-a, a dijalizatori istim pune nesretne bolesnike. I to su upravo isti oni koji insistiraju na činjenici da ne postoji obaveza poštovanja preporuke Evropske Komisije, jer eto, to je samo preporuka a ne naredba. Takođe, ovaj obavezujući Kodeks medicinske profesionalne etike u daljim odredbama obavezuje: Lekar treba posebno da se zalaže za poštovanje pacijentovih prava. 

Verovatno mnogi misle da su pacijentova prava neka imaginarna i paušalna pretpostavka koja nema mnogo značaja već eto samo plovi u oblaku nekog imaginarnog i boljeg Sveta. E pa nije baš tako. Postoji nešto što se zove Zakon o pravima pacijenta, pa hajde malo da pogledamo šta tu sve piše. Pa evo recimo piše sledeće:

– Pacijentu se garantuje jednako pravo na kvalitetnu i kontinuiranu zdravstvenu zaštitu u skladu  sa njegovim zdravstvenim stanjem, opšteprihvaćenim stručnim standardima i etičkim načelima, u najboljem interesu pacijenta i uz poštovanje njegovih ličnih stavova (to je Član 3 Zakona o pravima pacijenta).

E sada bi bilo interesantno pitati zagovarače ideje da ne treba poštovati preporuku Evropske Komisije (jer to nije naredba), da li sipanje Bisfenola-a u krv pacijenta putem dijalizatora predstavlja lečenje u najboljem interesu pacijenta, i da li predstavlja poštovanje prava pacijenta da bude lečen u skladu sa etičkim načelima.

– Pacijent ima pravo na bezbednost u ostvarivanju zdravstvene zaštite, u skladu sa savremenim dostignućima zdravstvene struke i nauke, s ciljem postizanja najpovoljnijeg ishoda lečenja i smanjenja rizika za nastanak neželjenih posledica po zdravlje pacijenta, na najmanju moguću meru. Hajde još jednom da razmislimo da li punjenje pacijentove krvi otrovom, Bisfenolom-a, putem dijalizatora može dovesti do postizanja najpovoljnijeg ishoda lečenja i smanjenja rizika za nastanak neželjenih posledica po zdravlje pacijenta, na najmanju moguću meru.

Sada ako se vratimo na osnovno postavljeno pitanje – „EU preporuka za korištenje dijalizatora bez BPA je samo preporuka, nije i obaveza, nije naredba?!?“, odgovor je jasan i nedvosmislen: DA, lekari su u obavezi da prema svim ovde izlistanim propisima kojih se moraju pridržavati, obezbede svojim pacijentima dijalizatore koji u pacijenta ne unose dokazane otrove. I to ne zbog preporuke koja nije naredba, već zbog kodeksa i zakona važećih u Republici Srbiji.

.

Neprijateljska teza br.9:

Toksične materije poput BPA i DHP se nalaze svugde, svi smo tome izloženi i to je nemoguće izbeći, pa što bi za dijalizne pacijente bilo drugačije ?!?

Tačno je da se bisfenol-a i toksični ftalat koje smo pomenuli nalaze svuda oko nas, u raznim plastičnim materijalima, ali ipak možemo po malo birati kako i koliko ćemo biti izloženi ovim štetnim materijama. 

Često se ove supstance nalaze u plastičnim posudama za hranu, u limenkama osvežavajućih pića u sloju koji oblaže aluminijumski lim limenke, dečijim igračkama (koje mala dečica vole da trpaju u usta), i možda ponajviše u plastičnim flašama za vodu i pića. Pa evo već ovo saznanje nam omogućuje da u solidnoj meri izbegnemo i bisfenol-a i DEHP ftalat. Ako želimo da izbegnemo unos ovih supstanci oralnim putem (unos na usta, uglavnom putem hrane i vode) lako ćemo se odlučiti da se ne hranimo pakovanom hranom, već da se trudimo da jedemo isključivo sveže pripremljenu. Lako možemo prestati sa kupovinom flaširanih voda, i tokom toplih meseci sa sobom nositi staklenu flašicu napunjenu svežom „česmovačom“ ili filtriranom vodom. Maloj deci možemo kupiti igračke koje su pravljene od prirodnih materijala, kao što je drvo, ili pak od plastika koje na sebi nose oznaku BPA-free (bez Bisfenola-a).

Šta je to drugačije kod pacijenata na dijalizi? Pa TRI su osnovne razlike u odnosu na zdrav ljudski organizam.

– Prvo, zdrav ljudski organizam unosi u sebe Bisfenol-a i DEHP-ftalat uglavnom oralnim putem (na usta). Svi drugi putevi unosa kod zdravog čoveka su skoro pa zanemarljivi. Kada se ove supstance unesu na usta, iz creva se apsorbuju i dolaze u krv. Međutim taj krvotok predstavlja prvu liniju odbrane jer se ne radi o opštem krvotoku, već o krvotoku ka jetri. Jetra je poznata kao organ koji vrši razlaganje štetnih supstanci. Kako i ove dve supstance dospevaju u jetru iz creva putem krvotoka, u jetri bivaju vezane za određene proteine nosače, to se zove konjugacija čime se u ogromnoj meri deaktivira njihovo štetno dejstvo. Kod dijaliznog pacijenta, Bisfenol-a i DEHP-ftalat se najviše unose putem krvi, iz dijalizatora, a manje putem usta. To znači da štetne supatance najvećim delom zaobilaze mali crevno-jetreni krvotok, tj. znatno manje se deaktiviraju u jetri, te u krvi i uopšte u organizmu ostaju u svom aktivnom, štetnom obliku, jer nisu konjugovani. U zdravom organizmu, isključivo tako vezane tj. konjugovane štetne supstance se dalje iz krvi i kompletnog organizma izbacuju putem bubrega. Time se kod zdravog čoveka ove štetne supstance na kraju izbacuju iz organizma. Ovde logično dolazimo do druge razlike između zdravog organizma i dijaliznog pacijenta…

– Drugo, bubreg dijaliznog pacijenta na žalost ne funkcioniše ili veoma ograničeno funkcioniše u smislu izbacivanja štetnih supstanci putem urina. Iz tog razloga, bubreg dijaliznog bolesnika ne može iz tela bolesnika izbaciti Bisfenol-a i DEHP-ftalat, koji se u svojoj aktivnoj formi nagomilavaju u organizmu i počinju da proizvode svoja dobro poznata štetna dejstva. Čak i ukoliko postoji deo ovih konjugovanih supstanci, njihovim nagomilavanjem, a zbog nemogućnosti izbacivanja, dolazi do njihovog ponovnog aktiviranja i opet je tu štetno dejstvo na organizam.

– Treće, možda i najznačajnije, to je razlika u mogućnosti izbora. Zdravi ljudi će izabrati kakvu će hranu jesti, i iz čega će piti vodu, kako je prethodno i napomenuto. Takav izbor dijalizni bolesnik nema. Koju god hranu da jede, i koliko god da bira kako će uneti ono malo vode, ako ga svaki drugi dan po četiri sata „leče“ dijalizatorom koji mu ubacuje Bisfenol-a i DEHP-ftalat u krv, njegov organizam će sigurno trpeti štetne posledice ovih supstanci.

Ovde se moramo vratiti na prethodnu neprijateljsku tezu da prepruka da se kod dijaliznih pacijenata prestane sa korišćenjem dijaliznog materijala koji u sebi sadrži Bisfenol-a, ne predstavlja obavezu. Ovaj izbor za dijaliznog pacijenta u našoj zemlji treba da vrši lekar uključen u postupak nabavke dijaliznog materijala, to bi trebala da bude obaveza lekara, a ne pacijenata.

Ali, ako nam lekari ne budu radili svoj posao, moraće sami pacijenti da presaviju tabak …

Znate, ne postoji ni naredba da se ne smeju davati nefrotoksični antibiotici (npr. aminoglikozidi) pacijentima sa bubrežnom slabošću.

Nema naredbe, ali se podrazumeva da LEKAR, koji je dobar ili normalan, lekar, neće davati lekove koji oštećuju bubrege pacijentima koji već imaju oslabljene bubrege.

To je stručna greška.

To se goni na sudu.

Nema naredbe, zabrane da se nefrotoksični lekovi primenjuju kod bubrežne slabosti, ali postoji svest i savest, da se pacijentu ne sme naštetiti.

To bi moralo biti jače od svake naredbe.

Ni dete ni dijalizni pacijent nemaju mogućnost izbora. Odluke u njihovo ime donosi roditelj, odnosno lekar.

Ako se roditelj nesavesno odnosi prema svome detetu, ono će mu biti oduzeto.

Da li će nefrologu biti oduzeti dijalizni pacijenti ako im on daje Bisfenol-A i DEHP-ftalate?

Tužite ih, pa ćemo videti.

.

Neprijateljska teza br.10:

Ne može se u tendersku specifikaciju uvrstiti uslov da dijalizatori budu bez BPA, jer to znači da bi samo jedna firma mogla prodavati dijalizatore u Srbiji, a to bi bio monopol ?!?

Ovo je teška laž.

MOŽE se u tendersku specifikaciju staviti uslov da dijalizatori budu bez Bisfenola-a. Naime, svaka tenderska komisija za dijalizni materijal ima u svom sastavu lekara, stručno lice zaduženo za formiranje tehničkih specifikacija. Ti lekari, znate to su oni isti o kojima smo upravo pričali. To su oni isti lekari koji su, poštujući preporuke Evropske Komisije, dužni da pri lečenju dijaliznih bolesnika sprovode osnovne moralno-etičke principe, svoju Hipokratovu zakletvu, Kodeks profesionalne lekarske etike, Zakon o pravima pacijenata i Zakon o zdravstvenoj zaštiti. Taj stručni deo Komisije sačinjava tehničke specifikacije, tj. definiše karakteristike i količinu proizvoda koji se nabavljaju. Ako uzmemo u obzir sve ove principe kojima se lekari moraju voditi, jasno je da oni mogu kao tehničku specifikaciju, zahtev, staviti da dijalizatori koji se nabavljaju za lečenje pacijenata moraju biti bez Bisfenola-a. U tom smislu, lekara, profesionalca ne treba da zanimaju nikakvi monopoli, broj firmi koje mogu ponuditi dijalizatore bez Bisfenola-a i slično. U praksi u našoj zemlji to nije tako, jer dobar deo lekara nefrologa mnogo voli da se bavi „tržištem“ i firmama koje prodaju dijalizatore, a mnogo mnaje se bave svojim poslom i lečenjem pacijenata. U po noći da ih pitate koja firma koga vodi o svom trošku na kongrese, izlete, predavanja, promocije i slične edukacije – to svi sve znaju.

No da se vratimo na sastavljanje tendera. Ostali sastav tenderskih komisija uglavnom čine ekonomisti ili pravnici. Ovi ekonomisti i pravnici su tu da tenderska dokumenta uobliče sa odredbama Zakona o javnim nabavkama.

A briga o pacijentima svakako nije nešto što bi bilo u suprotnosti sa Zakonom o javnim nabavkama. Ovaj zakon u svom Članu 70. ima jednu odredbu koja predviđa da Naručilac (u ovom slučaju dijalizni centar, bolnica) tehničke specifikacije za tender sprema u skladu sa svojim objektivnim potrebama. Objektivna potreba svakog savesnog lekara i poštenog čoveka je da za svoje pacijente nabavi medicinsko sredstvo koje će dati najbolje lečenje a najmanje će narušiti zdravlje pacijenata. Na žalost „oni“ lekari koji više vode računa o dijaliznim firmama nego o svojim pacijentima, su ovu odredbu Zakona u praksi često zloupotrebljavali. Zloupotreba se sastojala u tome što su svojim integritetom stručnih lica tenderske komijsije svesno zahtevali dijalizatore koji daju lošije rezultate lečenja, manje očekivano preživljavanje pacijenata i koji sadrže otrove kao što je Bisfenol-a. Razlog sigurno nije briga o pacijentu ili o Zakonu, već su se takvi klimavci svoje profesije dodvoravali pojedinim firmama koje prodaju dijalizatore, ne bi li ih ove veliki sistemi ponekad pozvali na neku svoju proslavu, pomazili po glavi kao dobrog cuka, a i tutnuli im poneku nulu u beskrajno dubok džep. 

Znači, monopol nije nešto čime treba da se bave lekari i/ili pacijenti, ali da bi razbili i tu zabludu, možda će vas iznenaditi sledeći podatak.

U Srbiji trenutno postoje distributeri čak 4 proizvođača dijalizatora koji u sebi ne sadrže Bisfenol-A. U tom smislu, na tržištu dijaliznog materijala Srbije veći je broj distributera ovih proizvođača nego distributera proizvođača koji ne prave dijalizatore bez Bisfenola-A.

Zašto ih samo jedna od tih firmi prodaje u Srbiji, nije pitanje za lekare, tenderske komisije, i državna tela koja se bave monopolom i konkurencijom.

Ovo je pravo pitanje za firme distributere dijalizatora. Verovatno su im za bolesne Srbe dobri i dijalizatori puni otrova.

NATO još nije završio svoj prljavi posao.

.

.

.

DiaBloG – 2018

.

.

.

Za one koji nisu gledali, neka pogledaju:  (https://www.youtube.com/watch?v=rhODmDl3M6k)

(https://www.youtube.com/watch?v=rhODmDl3M6k)

Ostali korisni linkovi:

https://dijaliza.wordpress.com/2013/03/03/trazimo-hdf-za-sve/

https://dijaliza.wordpress.com/2013/03/30/francisco-maduell-prednosti-hemodijafiltracije-su-naucno-dokazane/

http://www.sobirs.org/wp-content/uploads/2014/12/Problemi%20u%20HD%202014%20predavanje.pdf

https://dijaliza.wordpress.com/2015/08/14/koliko-je-zaista-hemodijafiltracija-skuplja-od-obicne-hemodijalize/

https://dijaliza.wordpress.com/2015/06/18/kako-nas-truju-dijalizatorima/

https://echa.europa.eu/-/msc-unanimously-agrees-that-bisphenol-a-is-an-endocrine-disruptor

http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/emerging/docs/scenihr_o_040.pdf

 

Advertisements

Najteže pitanje: šta jesti, a da fosfor bude normalan?!

Najčešće i najteže pitanje koje dijalizni pacijenti postavljaju SVIMA!

Odgovor naravno, možete pronaći samo na ovom sajtu.

Donosimo Vam lepe Tabele sa sadržajem fosfora u različitim namirnicama, i kao Krunu ovog teksta, dajemo vam sliku koja se zove:

Piramida Prehrane sa smanjenim unosom Fosfora.

Poštovani čitaoci,

Posle malog, prazničnog, zatišja, vraćamo vam se, punom parom, sa pogonom na 4 ljudske snage. Naši najbolji saradnici, grafičari, lekari, pacijenti, prepisivači i prevodioci, uradili su za vas veeeliki posao. Pred vama je odgovor na pitanje koje je ubedljivo najčešće na ovom sajtu: Šta jesti, a da fosfor bude normalan?! Evo tog (stručnog) teksta:

Obzirom da je bubreg glavni organ za izbacivanje fosfora iz ljudskog organizma (tj. iz krvi), kada bubrezi ne funkcionišu poraste i fosfor u krvi. Povišen fosfor u krvi izaziva čitav niz problema. Obara nivo kalcijuma u krvi, povećava kalcifikacije, povisuje parathormon (PTH), povisuje fosfatonin (FGF-23), izaziva čitav niz mineralno-koštanih poremećaja (MKP) koji se svi grupno nazivaju renalna (bubrežna) osteodistrofija. Da bi naglasili opasnosti koje pacijentima pravi povišen fosfor, doktori često kažu da je on tihi ubica dijaliznih pacijenata (za razliku od kalijuma, koji je valjda, brzi ubica).

Otkuda povišen fosfor u krvi dijaliznih pacijenata?

Pa, iz hrane. Tačnije: iz hrane i pića, koje ishranom i pijenjem, svakodnevno unosimo. Bez toga nema života, pa se može reći i da bez fosfora – nema života. S jedne strane, dakle, fosfor moramo unositi, a sa druge strane, moramo paziti da fosfor u krvi ne bude povišen.

Ne postoji teži zadatak za dijalizne pacijente.

U predijaliznom periodu, kada pacijent ima samo hroničnu bubrežnu slabost, njemu se propisuje vrlo stroga dijeta. Sva strogoća te dijete je u što manjem unosu proteina: 75 grama dnevno (neki radikalniji nefrolozi su preporučivali i samo 40 grama dnevno). Činjenica je da se najveće količine fosfora nalaze baš u proteinima, pa je onda pacijent koji je držao strogu niskoproteinsku dijetu u bubrežnoj slabosti, zasigurno bio i bez povišenog fosfora u krvi, skoro do pred sami početak dijaliznog lečenja.

Ali, kad se započne lečenje dijalizama, doktori kažu da dijeta tada ne mora biti tako stroga, pa preporučuju unos proteina od 1,3 grama po kilogramu telesne težine dnevno (za pacijenta od 75 kg to je 100 grama proteina dnevno). Dalje, šta još treba znati o fosforu?

Fosfor se dijalizom uklanja iz krvi, ali samo na oko 50% predijaliznih vrednosti i to traje samo do kraja tog dijaliznog tretmana, a posle …

Posle će fosfor opet da poraste u krvi nakon svakog obroka, pa se zato pacijentima propisuju tablete koje će na sebe povezati fosfor u želucu tokom varenja hrane. To su tablete vezivači fosfata (ili fosfora), a kod nas su najpoznatiji: kalcijum-karbonat, kalcijum-acetat, magnezijum-karbonat, lantan-karbonat i slične mešavine.

Sa vezivačima su glavni problemi cena i neželjena dejstva (nuspojave). Svi kvalitetniji vezivači fosfata su skupi (farmakomafija nema milosti), a svi apsolutno svi (i nekvalitetni i kvalitetni) izazivaju i neželjena dejstva. Iz tog razloga, doktori će vam vrlo brzo reći i da smanjite količinu vezivača fosfata, jer će uočiti neko od neželjenih dejstava, a najčešće su to problemi sa probavom ili toksično (otrovno) dejstvo samog vezivača. (Čak i oni najefikasniji vezivači dnevno vam mogu pokupiti samo oko 300 mg fosfora iz hrane).

Tada doktori nemaju šta drugo da vam kažu nego: vodite računa šta jedete! „Izbegavajte hranu koja ima puno fosfora!“.

Tako dolazimo do najčešćeg i najtežeg pitanja u dijalizi: Šta jesti, a da fosfor bude normalan u krvi?!

Fosfora ima u skoro svim namirnicama. U formi soli, anorganskih fosfata, prisutan je u fosfoproteinima, membranskim fosfolipidima, energetskim molekulama (ATP, ADP), jedarnim kiselinama (DNK, RNK), itd.itd.

Oko 65% fosfora iz hrane se apsorbuje iz creva u krv, a pod dejstvom vitamina D (bilo kada se uzima ili kad se stvara vitamin D) i više od 80%. Ovo se posebno odnosi na resorpciju fosfora iz namirnica životinjskog porekla, dok resorpcija fosfora iz namirnica biljnog porekla je veoma slaba (manje od 40% od fosfora u crevima).

Najgori su fosfati iz veštačkih dodataka hrani: aditiva i konzervanasa, oni se resorbuju 100%!!!

Šta se dijaliznim pacijentima može savetovati u cilju smanjenja unosa fosfora?

  1. Smanjen unos proteina

Zna se da su proteini (belančevine) puni fosfora. U proseku, oko 15 mg fosfora ima u jednom gramu proteina, mešovitog porekla. Metoda sa smanjenjem unosa proteina ima nekog smisla kod pacijenata sa bubrežnom slabošću u predijaliznom periodu, ali u dijaliznih bolesnika niskoproteinska dijeta će dovesti do pothranjenosti (malnutricije), pa sa ovom merom ne treba preterivati. Zato se za dijalizne pacijente savetuje kombinacija sledećih, dole navedenih postupaka.

  1. Povećani unos namirnica sa smanjenim sadržajem fosfora

Analizom sadržaja fosfora u istoj količini (100 grama) različitih namirnica, videćete da najveći sadržaj fosfora imaju: orašasti plodovi (bademi, orasi, lešnici), tvrdi sirevi, žumance jajeta, meso, iznutrice i riba. Iskazivanje količine fosfora po gramu namirnice (mg/gramu) je posebno korisno, jer se odmah vidi koja namirnica sadrži manje fosfora u istoj količini proteina. Ali, osim apsolutne količine fosfora u nekoj namirnici, potrebno je poznavati i jačinu apsorpcije fosfora iz te namirnice, iz creva u krv. Najmanje se resorbuje fosfor iz proteina biljnog porekla, a najviše se resorbuje fosfor iz mesa, ribe, iznutrica i mlečnih proizvoda. Za aditive smo rekli: potpuno (100%) se resorbuju, pa se preporučuje da obratite pažnju šta piše na svakoj nalepnici neke namirnice ili soka. Sokove u kojima se navodi fosforna ili ortofosforna kiselina, ne uzimati.

  1. Kuvanje ili barenje hrane

Kuvanje izaziva demineralizaciju hrane, soli izlaze iz namirnice i rastvaraju se u vreloj vodi, pa se tako u namirnicama smanjuje sadržaj Natrijuma, Kalijuma, Kalcijuma, Fosfora, itd. Stepen gubitka ovih minerala je direktno proporcionalan količini vode, veličini namirnice, trajanju kuvanja i oguljenosti (biljnih) namirnica. Iz biljaka se kuvanjem odstrani oko 51% fosfora, iz žitarica oko 48%, a iz mesa oko 38% fosfora. Kuvanjem se fosfor smanjuje, ali uz vrlo mali (zanemarljiv) gubitak azota, tako da kuvana namirnica ima najbolji fosfor-proteinski (mg/g) odnos.

  1. Uočavanje i izbegavanje konzervanasa i aditiva

Fosfor je glavni elemenat nekoliko grupa aditiva (fosforne kiseline, fosfata i polifosfata). Ove hemikalije se dodaju u industrijskoj proizvodnji hrane da bi se istoj produžio rok trajanja, da bi se pojačao ukus ili boja, i da bi se zadržala vlažnost. Konzervansi se dodaju u različitim fazama proizvodnje, obrade, pripreme, pakovanja, transporta ili skladištenja. Količina fosfora u ovim spojevima je velika kada se poredi sa prirodnim sadržajem fosfora u namirnicama. A rekosmo, sav fosfor se iz ovih hemikalija resorbuje u krv: 100%. Sadašnja zakonska regulativa zahteva objavljivanje sadržaja fosfornih aditiva na nalepnicama na proizvodu za jelo ili za piće, ali većina namirnica nema navedenu količinu tih aditiva. Štaviše, u Evropi proizvođači nisu obavezni ni da navedu puno ime tih supstanci (u Americi jesu!), nego im je dozvoljeno da pišu neke svoje jebene skraćenice (takozvane „E“ supstance): na primer, od E340 do E 349 su konzervansi koji sadrže fosfor kao antioksidant i regulator kiselosti, a od E450 do E458 su zgušnjivači, razređivači, emulsifikatori i slični „regulatori“. Tako je fosfor u njima postao takozvani „Skriveni Fosfor“, jer se nigde ne navodi na nalepnici namirnice, niti u tabeli baze podataka o namirnici. Naučnici tvrde da se dnevno može uneti i do 700-800 mg fosfora iz industrijski pripremljene hrane.

  1. Savetovanje sa nutricionistima

Naši nutricionisti, nažalost, ne poznaju ni funkcije bubrega, ni bubrežnu slabost, ni dijalizne probleme. Kome su oni sastavljali jelovnike, taj je ostao i bez para i gladan. Žalosno je, ali tačno, da cela Srbija nema ni u jednom svom dijaliznom centru, nijednog zaposlenog nutricionistu, dijetetičara, koji zna šta su funkcije bubrega, šta izaziva bubrežna slabost i kakve obroke treba preporučiti dijaliznim pacijentima. Ako smo se ogrešili o nekoga (pa smo prevideli njegovo postojanje), mi mu se evo, odmah izvinjavamo i nudimo mu da bude stalni član redakcije sajta (dobiće šifru za ulaz i pisanje), pa neka odmah počne sa odgovorima na najčešća pitanja, a to su pitanja tipa: a šta onda ja da jedem?!

Sto puta smo na ovom sajtu ustvrdili: ne mogu samo da postoje timovi za transplantaciju, daleko je važnije formirati Timove za dijalizu. Pa, razmislite, pobogu, doktori i svi ostali funkcioneri: šta je češće, dijaliza ili transplantacija. Pa, pošto je odgovor, nažalost, DIJALIZA, naravno, onda i Tim za dijalizu mora biti OBAVEZA u svakoj bolnici i u svakom centru! Tim treba da se sastoji (najmanje) od: nefrologa, glavne sestre, hirurga, dijetetičara, socijalnog radnika i psihologa. A ima li toga igde, u zemlji Srbiji?!?!

Dijalizni dijetetičar bi trebao, ne samo da zabranjuje i da govori šta ne sme da se jede, nego i da kaže šta smemo da jedemo i da pijemo, a da nam sutra svi nalazi u krvi budu normalni (osim ureje i kreatinina, naravno). Pa da ga vidimo šta će da sastavi za dijaliznog pacijenta koji ima povišen šećer, povišen kalijum, povišene masnoće i povišene urate?!

Piramida Prehrane sa smanjenjem fosfora

  1. Piramida Prehrane sa smanjivanjem Fosfora

Od sedamdesetih godina prošlog veka, objavljeno je nekoliko sličnih piramida za fosfor, za kalijum ili za bubrežne bolesnike, svejedno. Suština je u vizuelnosti: da svako može odmah da vidi svojim očima koja hrana sadrži najmanje, a koja najviše fosfora. Verzija koju smo vam mi preveli je u stvari italijanska modifikacija mediteranske dijete, a koju su objavili Claudia D’Alessandro, Giorgina Piccoli i Adamasco Cupisti u časopisu BioMedCentral Nephrology.

Piramida se sastoji od 6 spratova, na svakom spratu je hrana aranžirana prema stepenu sadržaja fosfora u njoj. Svaki nivo piramide je označen različitom bojom, od zelene (preporučuje se) do crvene (strogo zabranjeno). Mala slova u zagradi označavaju specijalne napomene, i to: a) namirnice koje imaju nepoželjan fosfor-proteinski odnos, tj više od 12 mg fosfora po gramu proteina; b) namirnice koje imaju poželjan fosfor-proteinski odnos, tj. manje od 12 mg fosfora po gramu proteina; c) voće i povrće se moraju konzumirati oprezno zbog kalijuma; d) masti se moraju ograničiti u gojaznih pacijenata; e) šećeri se moraju izbegavati u ishrani dijabetičara ili gojaznih; f) bezproteinske namirnice su namenjene za ishranu bolesnika sa hroničnom bubrežnom slabošću, koji još nisu na dijalizi.

Na bazi piramide, na prvom spratu (zelena boja) je hrana koja sadrži najmanje fosfora, na primer: šećer, maslinovo ulje i bezproteinski proizvodi. Na istom spratu su i namirnice koje sadrže vrlo malo fosfora, na primer: voće i povrće (na slici). Belance jajeta (žumance je precrtano!) je odličan izvor proteina (belančevina 🙂) visoke biološke vrednosti, a ne sadrži uopšte holesterol i druge štetne supstance.

Što se tiče fosfora, uzimanje hrane sa prvog nivoa ove piramide je neograničeno. Ovo se naravno ne odnosi na one koji imaju i dodatne probleme (dijabetičari, gojazni, skloni povišenom kalijumu u krvi, itd, itd. Kuvanje odnosno barenje namirnica (vidi zeleni okvir) je korisno jer se njima uklanjaju i fosfor i kalijum.

Bezproteinski proizvodi su ovde navedeni, ali se njihova upotreba preporučuje uglavnom za bolesnike sa hroničnom bubrežnom slabošću, ali u predijaliznom periodu, kada se mora sprovoditi strožija dijeta bez belančevina.

Drugi nivo Piramide obuhvata materije biljnog porekla, čiji se fosfor slabije resorbuje (jer je u vidu fitata, soli fitinske kiseline), kao što su, na primer: žitarice (crni hleb, pirinač, paste, kornfleks) ili mahunarke (pasulj, bob, soja). Preporučeni unos je 2-3 porcije dnevno.

Treći nivo Piramide su namirnice životinjskog porekla koje već sadrže dosta fosfora: jagnjetina, zečetina, govedina, ribe, kao što su pastrmka, tuna, bakalar, oslić, list, itd, ali sve ove namirnice i pored visokog fosfora imaju i relativno povoljan fosfor-proteinski odnos (mg/g).

Treba ipak napomenuti da mleko i meso sa farmi ili ribe iz uzgajališta (ribnjaka) sadrže mnogo više fosfora, jer su i te životinje već hranjene hranom koja sadrži dosta aditiva kojima se pospešuje njihov mišićni rast i razvoj. Zato se hrana sa ovog nivoa ne sme rutinski preporučivati, niti služiti više od jednom dnevno.

Hrana sa četvrtog nivoa Piramide ima još više fosfora u sebi. Tu spadaju: ćuretina, iznutrice (džigerica, mozak), rakovi, škampi, lignje, dagnje, lososi i meki sirevi. Ne više od jednom sedmično, i to malo.

Peti nivo Piramide prikazuje namirnice sa veoma visokim sadržajem fosfora: orašaste plodove, žumance i tvrde sireve. Ako već ne možete da odolite, onda 2-3 puta mesečno, i to malo.

Šesti, najviši nivo Piramide, morate zapamtiti, da biste te namirnice zaboravili!!! Ako hoćete da živite. Dakle, zaboravite na cola-pića, industrijske namirnice (mesne prerađevine) i industrijske sireve.

Kuvanje ili barenje hrane, preporučeno u levom okviru, podsetiće vas da prospete bar prvu vodu posle ključanja, a sugerisaće vam da onda namirnice ispržite u tiganju dodajući malo luka, peršuna i maslinovog ulja, ili da namirnice zapečete u rerni, sa maslinovim uljem i začinima, koji će poboljšati i miris i ukus hrane.

  1. Toliko o tome. Пријатно. Dobar tek. Приятного аппетита! Enjoy your meal. Пријатно јадење. Bil hana wish shifa’! Paree akhorzag. Да Ви е вкусно. Sihk faahn. Chi hao. Dobrou chut! Velbekomme! Smakelijk! Guten Appetit! Kali oreksi! Kripya bhojan ka annand lijiyai! Selamat makan. Buon appetito. Douzo meshiagare! Itadakimasu! Masitkke deuseyo. Сайхан хооллоорой. Smacznego! Bom apetite! Pofta buna! Dobru chut! En Guete! Afiyet olsun! Es gezunterheyt!

 

 

DiaBloG – 2015

 

 

 

U prilogu:

Tablice sa sadržajem fosfora u pojedinim namirnicama:

Sadrzaj fosfora

(adaptirano iz monografije Prehrana bolesnika koji se liječe nadomještanjem bubrežne funkcije, HDZNDT, HLZ)

 

 

 

 

 

Koji je najbolji lek za fosfor?

Koji je najbolji lek protiv povišenog fosfora u krvi bubrežnih bolesnika?

Poštovani čitaoci,

Polako, ali sigurno izlazimo u susret svim vašim željama. Svim vašim pitanjima. Već smo obradili značajan broj najproblematičnijih tema za dijalizne pacijente, a sada smo u prilici predstaviti vam celo predavanje našeg Stručnog tima, na temu koja nam je (manje-više) svima veliki problem: kako održati normalan fosfor u krvi? U jednom ranijem postu, Kako smanjiti nivo PTH bili smo pomenuli značaj regulisanja fosfora u lečenju hiperparatireoidizma i renalne osteodistrofije, ali sada ćemo samo o sprečavanju porasta fosfora ili fosfata u krvi bolesnika čiji bubrezi ne funkcionišu.

Evo integralnog teksta, u našoj diskretnoj, redakcijskoj, obradi:

Bubreg je važan organ za održavanje serumskog fosfora u normalnim granicama. Normalno se 75% hranom unetog fosfora izlučuje preko bubrega. Kada bubreg ne funkcioniše, porast fosfora (ili fosfata) u krvi je neminovan. Zato se dijaliznim bolesnicima propisuje dijeta sa smanjenim sadržajem fosfora. Dijeta sa smanjenim sadržajem fosfata (uz dijetu sa smanjenim sadržajem kalijuma i ograničen unos tečnosti), je osnovna terapijska mera za pacijente na dijalizi (link).

Brojke kažu sledeće: prosečan dnevni unos fosfora hranom je oko 1,5-2,0 grama. Obzirom da je kod dijaliznih pacijenata resorpcija fosfora iz probavnog trakta (75% unetog fosfora) očuvana (ili neznatno oslabljena), a dijalizom se može eliminisati svega 300-800 mg fosfora, većina (90%) dijaliznih pacijenata mora sprovoditi dijetu sa smanjenim unosom fosfata (0,8-1,2 gr./dnevno). To je prvo.

Kako je međutim, fosfor značajno prisutan u skoro svim namirnicama iz našeg jelovnika (meso, mleko, sir, jaja, riba), strogo pridržavanje bezfosfatne dijete dovodi do pothranjenosti (malnutricije). Da bi se to izbeglo, dijaliznim pacijentima se dozvoljava umereno restriktivna dijeta (1,2 gr.proteina/kgtt/dan) koja sadrži i određenu količinu fosfora (oko 15 mg PO4 je u 1 g proteina), ali se zato dijaliznim pacijentima propisuju i lekovi, takozvani „vezivači fosfata“ u probavnom traktu. Lekovi vezivači fosfata omogućavaju dakle pacijentima normalniju ishranu, jer će se fosfor iz hrane u želucu povezati sa tim lekovima i neće ući u krv. Povezan fosfor će se izbaciti stolicom. Tako će se sprečiti hiperfosfatemija, povišenje fosfora u krvi. Ako je unos fosfata dnevno 1200 mg, a pacijent ima HD uklanjanje 3×800 mg, onda ostaje da se dnevno lekovima spreči ulazak iz creva u krv još oko 300-800 mg fosfora.

Lek „vezivač fosfata“ se mora piti u toku jela. Ne pre i ne posle obroka. U krajnjem slučaju, ako pacijent zaboravi uzeti tablete vezivača u toku jela, može ih uzeti i na kraju obroka, ali već 10 minuta posle obroka je kasno, jer se smatra da lek neće stići da se rastvori u želucu i da se poveže sa fosfatima, pa će sav fosfor ući u krv. Povišen fosfor u krvi dijaliznog pacijenta pravi brojne komplikacije. Pre svega spaja se sa kalcijumom, praveći kalcifikacije i aterosklerozu krvnih sudova. Tako izazvan pad kalcijuma (kao i hiperfosfatemija) izaziva porast lučenja parathormona, a taj hormon razara kosti da bi otuda izvukao kalcijum na normalan nivo u krvi. Osim tog dejstva na kosti PTH (parathormon) ima i još čitav niz štetnih efekata na srce, na krvnu sliku, na želudac, itd.itd. Operacijom paratiroidnih žlezda problem se ne rešava trajno, nego samo privremeno (neki pacijenti su već operisavani 2-3 puta, jer se bolest ponavlja, uzrok joj nije rešen, jer je osnovni uzrok: nefunkcionisanje bubrega). Tako da sprečavanje (prevencija) povišenja fosfora u krvi ostaje trajan zadatak za dijalizne pacijente. Jer, za svakih 0,3 mmol/L povišenja serumskog fosfora preko normalnih vrednosti, mortalitet pacijenata se povećava za 6%. Pacijenti čije vrednosti fosfatemije su 2,1-2,5 mmol/L imaju 18-27% veći rizik smrtnog ishoda, a oni sa fosfatemijom 2,6-5,5 mmol/L čak 39%. Zato treba znati sve o sprečavanju hiperfosfatemije.

Najvažnije je da pacijent sam nauči da odredi količinu tableta „vezivača“ kojeg treba popiti u toku jela, a na osnovu vrste i količine hrane koju je odlučio da pojede. To će postići iskustveno (empirijski). Kada se odluči za jednu vrstu tableta vezivača, uzimaće 1-2 te tablete uz svaki svoj prosečan obrok i sutradan će proveriti (pre dijalize) koliki mu je fosfor u krvi. Pa, ako je fosfor i pored tih vezivača (p)ostao povišen, onda mora ili smanjiti količinu namirnica bogatih fosforom, ili povećati broj tableta vezivača na recimo 3 uz manje obroke, a čak 4 tablete uz ručak (ako je ručak najveći obrok). Zatim opet kontrola fosfora, pre dijalize. Ako i sa tako povećanim dozama vezivača fosfor ostaje povišen, pacijent i njegov lekar moraju razmišljati o nekom drugom, efikasnijem vezivaču fosfata. Pogotovo ako pacijent treba da uzima i vitamin D (Alpha D3, Rocaltrol, i slične preparate), bilo zbog niskog nivoa D vitamina u krvi ili zbog lečenja visokog parathormona. To je oboje neizvodljivo kod hiperfosfatemije, jer vitamin D još i povećava nivo fosfora (i kalcijuma) u krvi.

I tako dolazimo do ključnog pitanja, koje sebi, a i lekarima, pacijenti vrlo često postavljaju:

Koji je najbolji lek protiv povišenog fosfora u krvi bubrežnih bolesnika?

Na to pitanje bi se mogao dati brz i precizan odgovor, kada bismo znali šta znači to „najbolji“.

Da li najbolji znači najefikasniji? Onda znamo koji je. Da li najbolji znači najjeftiniji? Ili je možda najbolji onaj koji daje najmanje štetnih efekata? (A svaki lek ima i svoje štetne efekte, tj. nuspojave). E, zato je lekarima teško da odgovore na to jednostavno pitanje koje im postavljaju pacijenti. Ali, ovaj sajt će vam reći istinu, reći će vam i prednosti i mane svih do sada poznatih lekova vezivača fosfata.

U svetu je već registrovano mnogo lekova vezivača fosfata. Hemijski, to su različita jedinjenja, npr: kalcijum-karbonat, kalcijum-acetat, magnezijum-karbonat, lantan-karbonat, sevelamer-hlorid, sevelamer-karbonat, fero-citrat, fero-hidroksid, aluminijum-hidroksid, aluminijum-karbonat, itd.

Princip vezivanja fosfora je skoro kod svih ovih jedinjenja isti: oni menjaju svoj anijon za fosfor, te kalcijum-karbonat postaje kalcijum-fosfat, magnezijum-karbonat postaje magnezijum-fosfat, sevelamer-hlorid postaje sevelamer-fosfat, itd. itd.

Dakle, po našem mišljenju, najbolji je Fosrenol.

Ali, evo i detalja, povoljnih i nepovoljnih, o ovome i o svim ostalim vezivačima fosfata:

Fosrenol:

Fosrenol je po hemijskoj strukturi Lantan-karbonat. Proizvodi se kao žvakaće tablete različite gramaže: 500, 750 i 1000 mg. Kada su nefrolozi pitali hemičare, koji hemijski elemenat ima najjači afinitet za vezivanje fosfora, odgovor hemičara je bio bez dileme: Lantan. Tako je nastao Fosrenol, najefikasniji vezivač fosfata na svetu. Dovoljno je sažvakati 1 tabletu uz jelo. Dakle, 3 tablete dnevno. Toliku efikasnost nema nijedan drugi vezivač fosfata. Činjenica je da je zbog toga i skup, ali isto toliko je skup i Renagel, ali je on neefikasan. Kod nas Fosrenol pacijenti nabavljaju iz inostranstva, i to uglavnom oni koji ničim drugim nisu mogli sprečiti ili smanjiti visoke nivoe fosfora (preko 2,5 mmol/L), a posebno oni koji su uz visok fosfor imali i visok kalcijum, zbog uzimanja kalcijumskih vezivača ili zbog uzimanja vitamina D. Fosrenol ne sadrži kalcijum, tako da se može uzimati sa vitaminom D, bez problema. Prema dostupnim podacima lantan se praktično ne apsorbuje iz probavnog trakta, tako da je Fosrenol neškodljiv i dobro se podnosi. Fosrenolska konkurencija ipak forsira priču da se i lantan delimično apsorbuje i taloži u kostima, ali takve tvrdnje spadaju u uobičajene marketinške ratove. Za sada se pouzdano zna da se lantan izlučuje preko jetre, a ne preko bubrega, tako da nema akumulacije niti toksiciteta zbog bubrežne insuficijencije, odnosno dijalize.

Fosrenoli

Prednosti Fosrenola: ima najveću efikasnost, ne sadrži i ne povisuje ni kalcijum ni magnezijum, ima najjednostavnije doziranje i sa njim mogu da se uzimaju preparati vitamina D.

Nedostaci Fosrenola: samo cena. Jedno 500 mg pakovanje (za mesec dana terapije) se u Italiji može nabaviti za oko 250 evra. Ukoliko vam apotekar traži više, znači da se i on „ugradio“ u cenu.

Kalcijum-karbonat:

Kao prvi lek za vezivanje (heliranje) fosfata već godinama se kod nas preporučuju kalcijumske soli. Posle tragičnih iskustava sa aluminijumskim vezivačima nefrolozi su masovno preveli pacijente na kalcijumske vezivače fosfata.CaCO3, kalcijum-karbonatOtkrili su da već u ranim fazama bubrežne slabosti treba primenjivati kalcijum-karbonat, jer on ima dvostruko korisno dejstvo („to kill two birds with one stone„): sprečavanje hiperfosfatemije i korekciju hipokalcemije, jer se jedan deo kalcijuma iz CaCO3 ipak resorbuje, tj. ulazi iz creva u krv.

Prema preporukama američkih eksperata (DOQI) unos elementarnog kalcijuma putem kalcijumskih vezivača ne sme preći 1500 mg dnevno, a ukupan unos kalcijuma, uključujući i ishranom ne sme biti veći od 2000 mg dnevno. To bi značilo da ne treba uzimati više od 4 tablete od 1 grama dnevno, a sa tom dozom mnogi ne mogu uvek ostvarivati fosfor 1,8 mmol/L (ili niži), što je cilj terapije.

Kalcijum karbonat vezuje fosfate na sledeći način: 3Ca++  + 2PO4 → Ca3(PO4)2 (nerastvorljivo jedinjenje, nešto kao malter, izbaci se stolicom).

Prethodno se u kiselim uslovima želučanog sadržaja, iz relativno slabo rastvorljivog kalcijum karbonata, oslobađa slobodni kalcijum, a razlaže HCl: CaCO3 + 2 HCl → Ca++ + 2Cl- + H2O + CO2

Za kalcijum-karbonat je utvrđeno sledeće: resorbuje se oko 20-30% od unete količine, za vezivanje 1 mg fosfora potrebno je oko 8 mg jonskog Ca++ iz CaCO3, odnosno 1 gram CaCO3 vezuje 39 mg fosfora.

Prednosti primene CaCO3 kao helatora fosfata su: dobra podnošljivost, solidna efikasnost, dostupnost (jeftin), raznolikost preparata, te svojstvo nadoknađivanja Ca i antacidni efekat (smanjuje kiselost u želucu).

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene CaCO3 kao helatora su: može povisiti kalcijum u krvi, moguće taloženje Ca i P u krvi, te pojava kalcifikacija u mekim tkivima i u krvnim sudovima. Ima bljutav ukus, ukus krede, izaziva opstipaciju (zatvor stolice), a i efikasnost mu zavisi od kiselosti u želucu, znači slabo deluje ako pacijent uzima npr. Ranisan, Omeprol i slične lekove protiv kiseline u želucu.

Kalcijum-acetat:

Kao vezivač fosfata Ca-acetat je mnogo bolji od Ca-karbonata. Ca-acetat je 1000 puta rastvorljiviji od kalcijum-karbonata, i to i u kiseloj i u alkalnoj sredini. U želucu se kalcijum-acetat rastvara na: Ca(CH3COO)2 → Ca++ + 2CH3COO–

Slobodni Ca se vezuje sa fosfatima na već opisani način, a acetatni anioni se metabolišu u jetri u bikarbonat, te su korisni za popravku kiselosti krvi. Obzirom da je rastvorljivost Ca-karbonata zavisna od kiselosti u želucu, mnogi pacijenti sa ahlorhidrijom (slabijom kiselošću želuca) i/ili sa antacidnom, odnosno antiulkusnom terapijom, imaju problem sa efikasnošću CaCO3, pa moraju preći na Ca-acetat kao vezivač fosfata.

Za kalcijum-acetat je utvrđeno sledeće: resorbuje se oko 20% ako se uzima u toku obroka, a do 40% ako se uzima između obroka (što se koristi kod nadoknade kalcijuma). Za vezivanje 1 mg fosfora potrebno je 2,9 mg Ca iz Ca-acetata, odnosno 1 gram Ca-acetata vezuje oko 45 mg fosfora.

Ca-acetati za dijalizne pacijente

Prednosti primene Ca-acetata kao vezivača fosfata su: dobra podnošljivost, veća efikasnost od CaCO3, dostupnost (jeftin), raznolikost preparata, manja resorpcija Ca nego pri korištenju istih količina CaCO3 helatora, rastvorljivost mu ne zavisi od želučane kiselosti (efikasan i pri primeni Ranisana, Omeprola i sličnih lekova).

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene Ca-acetata kao helatora su: može da povisi kalcijum u krvi (mada manje nego CaCO3), može dovesti i do taloženja Ca i P u krvi, te izazvati kalcifikacije u mekim tkivima i u krvnim sudovima, može izazvati pojavu opstipacije, a ako nije u formi film-tableta pacijente odbija i kiselkasti ukus (sirćetne kiseline) preparata. Danas se međutim, svugde proizvodi kao film-tableta, obložena ukusnijim supstancama.

Aluminijum-hidroksid:

Za jedinjenja aluminijuma, hidroksid ili karbonat, se dugo vremena smatralo da su odlični vezivači fosfata i masovno su se propisivali dijaliznim pacijentima. Što se tiče efikasnosti, ona je zaista bila solidna, ali je farmakomafija obmanula doktore i pacijente tvrdeći da se aluminijum ne resorbuje iz probavnog trakta u krv. To je bila čista laž. Prošle su decenije, dok i pacijenti i lekari nisu uočili strašne posledice uzimanja aluminijumskih vezivača fosfata. Danas u svim udžbenicima piše da se aluminijum iz tih lekova, kao metal, ipak resorbuje i taloži u meka tkiva, pre svega u parenhimne organe (mozak, jetru, pluća, srce), ali i u kosti i u nerve. Tako su tek učestali klinički nalazi dijalizne demencije, osteomalacije, hiperkalcemije i hipohromne mikrocitne anemije, kod pacijenata koji su uzimali Al(OH)3, doveli lekare do zaključka, da je za sve to kriv aluminijum.

Aluminijum hidroksid

Da li se danas smeju propisivati aluminijumski vezivači fosfata. Odgovor je: NE! Jer, lekarima prva misao treba da bude: ne štetiti! Možda i ne mogu pomoći u nekim slučajevima, ali ne smeju namerno štetiti pacijentu. Nažalost, čak i u preporukama nekih „eksperata“ navodi se da lekari mogu „kratkotrajno“ pacijentima davati Al-hidroksid, ako su im drugi vezivači bili nedovoljni. Po logici: tokom „samo“ mesec dana aluminijum neće stići da napravi veliku štetu, malu hoće sigurno, ali već ga unosimo kroz razne druge konzervisane proizvode, pa još malo i kratkotrajno neće značajno promeniti stvari. Eto u šta se izrodila medicinska nauka i etika: u kalkulacije i manipulacije, na živim ljudima. Uglavnom, činjenice su sledeće: za vezivanje 22 mg fosfora potrebno je oko 5 ml Al-hidroksida, a jedna pilula Al-karbonata veže oko 15 mg fosfora.

Jedine prednosti aluminijumskih helatora su: efikasnost, dostupnost i mogućnost primene u pacijenata sklonih hiperkalcijemiji.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene Al-helatora su brojniji: resorptivnost i akutna odnosno, hronična (pretežno neuro-)toksičnost, metalni ukus, gastrointestinalne smetnje i opstipacija.

Prema preporukama američkih eksperata (DOQI), Al-helator fosfata se sme upotrebiti jedino ako su sva druga sredstva za heliranje fosfata bila neefikasna (serumski fosfor veći od 2,29 mmol/L) ili nepoželjna, ali i tada samo kratkotrajno, maksimalno tokom 4 nedelje, a zatim razmotriti druge terapijske postupke, uključujući i češće ili duže HD (HDF) tretmane.

Magnezijumski vezivači (Osvaren, Magnebind i slični):

Jedinjenja magnezijuma: karbonat i hidroksid, takođe imaju svojstva helatora (vezivača) fosfata, ali se najčešće primenjuju u kombinaciji sa već proverenim kalcijum-karbonatom ili kalcijum-acetatom, kako bi se prevenirali eventualni neželjeni efekti hipermagneziemije. Takve, gotove kombinacije, dva helatora u jednom preparatu, predstavljaju, npr.:

MagneBind 200, 300 ili 400 (400 mg MgCO3 ili 114 mg element. Mg, sa 200 mg CaCO3 ili 80 mg element. Ca), ili

Phosphosorb Mg ili OsvaRen (435 mg Ca-acetata + 235 mg MgCO3).

Ca-Mg vezivaci fosfata

Osvaren se sastoji od 435 mg Kalcijum acetata i 235 mg Magnezijum karbonata. U odnosu na druge inostrane vezivače nije mnogo skup (20-40 evra), ali ni mnogo efikasan, u sprečavanju hiperfosfatemije (preporučena doza: 3 – 10 tableta dnevno).

Prednosti dodavanja magnezijumskih soli u ove kombinacije su u smanjenju ukupne količine Ca u preparatu, uz nesmanjenu sposobnost vezivanja fosfata, zbog čega ih ponekad nazivaju polu-kalcijumski vezivači. Dalje, u nekim istraživanjima je otkriveno da magnezijumski helatori doprinose manjoj pojavi grčeva, aritmija i ekstraskeletnih kalcifikacija u bolesnika na dijalizi.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva: Obzirom da sadrži i Ca i Mg, nuspojave su mu uglavnom pojava previsokih vrednosti kalcijuma i/ili magnezijuma u krvi bolesnika. Od mnogo kalcijuma se dobija zatvor stolice, mučnina, nagon na povraćanje, a u težim slučajevima porast krvnog pritiska, mentalni poremećaji, uspavanost, kalcifikacije krvnih sudova i mekih tkiva, porast kiselina u organizmu, koma. Od viška magnezijuma u organizmu može nastati mišićna slabost, zamaranje, pospanost, usporen puls, pad krvnog pritiska, proliv, povraćanje, poremećaj obnavljanja kostiju. U svakom slučaju, pri uzimanju Osvarena potrebno je češće (sedmično) proveravati vrednosti kalcijuma, magnezijuma i fosfora u krvi.

Sevelameri (Renagel i Renvela):

Sevelamer hidrohlorid (poznatiji kao Renagel) je sintetsko jedinjenje, prvobitno ispitivano kao lek za snižavanje masnoća u krvi (hipolipemik), ali mu je taj učinak bio prilično slab, tako da je firma odustala od sevelamera kao hipolipemika, ali je neko primetio da je sevelamer bolje snižavao fosfor nego masnoće. Tako je sevelamer, na kraju ispitivanja, registrovan kao vezivač fosfata, a uz to je još izreklamiran da ima i dodatno korisno svojstvo da snižava i LDL holesterol. Ipak, i pored marketinški naručenih studija i agresivne (američke) reklame, praktični rezultati su bili vrlo skromni. Niti je bio efikasan u sprečavanju hiperfosfatemije, niti kao hipolipemik. Jedan ugledni nefrološki stručni časopis (NDT) je čak objavio tekst pod optužujućim naslovom: Sevelamer je obećavajući, ali nedokazani lek. (link).

Sevelameri, Renagel i Renvela

Prednosti primene Renagela (sevelamer-HCl) kao helatora fosfata su: što ne sadrži Ca, Al, Mg, niti druge metale ili minerale, koji bi se mogli resorbovati, pa se može slobodnije primenjivati uz preparate vitamina D jer je manja verovatnoća nastanka hiperkalcemije, i donekle će biti koristan i za snižavanje holesterola.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene sevelamer-HCl su: slabija efikasnost, probavne smetnje, visoka cena leka i pogoršavanje kiselosti krvi, acidoze (jer vezujući PO4 oslobađa jon hlora). To je razlog što je firma proizvođač razvila drugi preparat: sevelamer-karbonat, Renvelu. Renvela ima sve nedostatke kao i Renagel, osim što ne izaziva niti pogoršava acidozu, kao Renagel.

Jedinjenja gvožđa kao vezivači fosfata:

Već decenijama se pokušava napraviti lek kojim bi se sprečio porast fosfora u krvi, a pospešio porast gvožđa u krvi dijaliznih bolesnika. Time bi se dve vrste lečenja (anemije i osteodistrofije) postizale jednim preparatom. Ipak, sa tim fero-vezivačima bilo je dosta problema, jer je od ranije poznato da dijalizni pacijenti teško podnose tablete gvožđa, a nijedan preparat gvožđa nije pokazao neku efikasnost u vezivanju fosfora. O studiji u kojoj je Frezenijus bio u čistom sukobu interesa, jer je finansirao ispitivanje svog leka u svojim dijaliznim centrima i preko doktora sa kojima je finansijski povezan, već smo pisali na ovom sajtu (link). Međutim, para vrti gde ni burgija neće, tako da je taj fero-vezivač ipak nedavno registrovan i dobio je naziv Velphoro. Ostaje da vreme i pacijenti na svojoj koži, odnosno na svom probavnom traktu, provere realnu vrednost tog jedinjenja. Za sada firma proizvođač priznaje da izaziva proliv, da stvara crnu stolicu i bolove u stomaku, a za dalje ćemo videti. Obzirom da je u pitanju jedinjenje fero-citrata nezavisni stručnjaci već navode da ovaj preparat dovodi do povećane resorpcije aluminijuma (i svih štetnih posledica koje izaziva porast aluminijuma u krvi). Citratna jedinjenja su inače, zbog istog razloga, izbačena iz upotrebe kao vezivači fosfata. Ali, kao što rekosmo, para vrti gde nauka neće …

Zaključak i Rang-lista vezivača fosfata:

Na kraju da odgovorimo i na jedno često pitanje: da li se smeju kombinovati vezivači fosfata? Tačnije, da li se mogu uzimati 2 vrste tih lekova, npr. da li se uz one skuplje mogu koristiti i ovi jeftiniji, kalcijumski?  Odgovor je:  DA, ALI NIKADA ZAJEDNO, ISTOVREMENO.  Drugim rečima, može se (na primer) uz doručak uzeti kalcijum-acetat, a uz ručak Fosrenol, ali se nikada ne smeju uzeti zajedno i istovremeno, jer će se tada oni međusobno povezati, a fosfor će vam porasti u krvi kao da niste uzeli nijedan od njih.

Što se tiče efikasnosti, rekli smo da je rang-lista sledeća: najefikasniji je Fosrenol, zatim sledi aluminijum-hidroksid (ali njega ne smete uzimati), sledeći je Ca-acetat, pa Ca-karbonat, zatim Osvaren, i na kraju Renagel, odnosno Renvela. I još samo da kažemo kako ih porediti ako prelazite sa jedne vrste vezivača na drugu vrstu vezivača fosfata. Kada se poredi efikasnost vezivača fosfata, a za poređenje se uzme 1 gram CaCO3 kao indeks, odnosno, ako se kaže da je efikasnost koju ima 1 gram CaCO3 jednaka jedinici (=1), onda se može reći da:

Fosrenol ima efikasnost 2,9

Renagel ima 0,6

MgCO3 ima 1,3

Ca-acetat ima 1,2

Aluminijum-hidroksid ima 1,5

Osvaren ima 0,75.


Eto, to bi bilo sve o vezivačima fosfata.

Ako ste sve ovo dobro pročitali, dalje možete i sami.

Ako vam dijeta ne pomogne, uzimajte vezivače.

Ako vam vezivači ne budu dovoljni, pređite na hemodijafiltraciju (HDF).

Ako vam ni to ne bude dovoljno, ostaje samo transplantacija.

Pozdrav.

 .

Fosfor noćas mora pasti.

A po danu …

od Vas zavisi.

.

.

DiaBloG – 2014

 



.     .     .

naš narod ima specifična iskustva sa preparatima koji nam dolaze sa Zapada:

kaže: „ako ovo jedu i piju, mora da se zarati!“ – I, eto nas danas, ovde gde jesmo …

https://www.youtube.com/watch?v=EZ4ELvmTOnw

.     .     .     .     .     .



.

.