Tag Archive | suva telesna težina

Povišen krvni pritisak i kako ga lečiti kod dijaliznih pacijenata

Čime lečiti povišeni krvni pritisak na dijalizi?

Poštovani čitaoci,

Posle problema niskog krvnog pritiska u bolesnika na hemodijalizi, bilo je krajnje vreme da odgovorimo i na pitanje: čime lečiti povišen krvni pritisak u pacijenata koji su na dijalizi?

S tim u vezi, napominjemo da prvo trebate pročitati naš članak: Kako-se-odredjuje-suva-telesna-tezina-u-pacijenata-na-hemodijalizi, jer, najbolje je ako krvni pritisak možemo normalizovati i bez lekova.

Zatim, dosta korisnih činjenica možete naći u našem tekstu o O niskom krvnom pritisku na dijalizi (hipotenziji), a mi vam sada skrećemo pažnju na dve jednostavne činjenice koje treba svi da znamo.

Prvo, pritisak = volumen x otpor. Što veći volumen tečnosti u krvnim sudovima, i što veći otpor (sužavanje tih krvnih sudova), to će i pritisak u tim krvnim sudovima biti veći. Ako na otpor baš i ne možemo lako da utičemo, bar na volumen tečnosti možemo.

Druga, pojednostavljena istina koju nam naš nefrolog stalno ponavlja, glasi:

Povišen krvni pritisak na dijalizi nastaje najčešće usled 3 stvari: 1.viška soli, 2.viška vode i 3.manjka lekova. (Na ostale uzroke, pacijent teško da može sam uticati).

Upravo se tim istim redosledom treba rukovoditi svako kada krene u normalizaciju svog krvnog pritiska: prvo mora regulisati soli u organizmu, zatim regulisati nivo vode u organizmu, pa tek ako te dve mere ne budu dovoljne, treba uzimati i određene lekove.

Kad se kaže soli, u dijalizi (a i šire) se uvek misli na Natrijum, mada su soli u hemijskom smislu opštiji pojam. Soli u organizmu se regulišu tako da se ograniči unos kuhinjske soli (NaCl) na 2-3 grama dnevno. Zatim se tokom dijalize podesi da Na u dijaliznoj (i infuzionoj, na HdF) tečnosti budu što niže, na primer: 135 mmol/L. Donja granica normalnih vrednosti Na u krvi je oko 138 mmol/L, ali ako pacijentima ne možemo da oborimo krvni pritisak onda im možemo podesiti Na i na niže vrednosti od tih 138 mmol/L.

O značaju regulisanja vode u organizmu, sve smo vam već objasnili u postu o suvoj telesnoj težini (link).

Zato ćemo se sada usmeriti samo na lekove za regulisanje povišenog krvnog pritiska u bolesnika na dijalizi.

Pri tome, uzeli smo sebi za cilj nekoliko stvari:

Prvo da vam objasnimo koje grupe lekove za lečenje hipertenzije postoje, kako se i šta može s čim kombinovati, i treće: koji su lekovi posebno pogodni, ili nisu pogodni za određene grupe pacijenata.

Evo tog stručnog teksta, u celini.

Povišen krvni pritisak i kako ga lečiti kod dijaliznih pacijenata

Povišen krvni pritisak (hipertenzija) je česta bolest. Nema mnogo simptoma, ali ima mnogo komplikacija i značajno skraćuje živote ljudi. Hipertenzija je posebno česta u bubrežnih bolesnika.

Preko 80% predijaliznih pacijenata ima povišen krvni pritisak, oko 60% dijaliznih i oko 30% bolesnika na peritonealnoj dijalizi.

Vodeći uzrok smrti dijaliznih pacijenata su problemi na srcu i krvnim sudovima (kardiovaskularni), u koje spada i povišen krvni pritisak (arterijska hipertenzija). Hipertenzija je često i uzrok (u oko 30% slučajeva) i posledica bubrežne insuficijencije, odnosno dijaliznog lečenja.

Zašto je važno sprečavati ili lečiti povišeni krvni pritisak (hipertenziju) u dijaliznih pacijenata?

Zato što je hipertenzija čest uzrok moždanog ili srčanog udara, hipertrofije srca, poremećaja srčanog ritma, a ubrzava i aterosklerozu, dovodi do oštećenja celokupne cirkulacije, do gangrena i amputacija ekstremiteta.

Uzroci HTA u dijaliznih pacijenata:

– zbog oslabljene funkcije bubrega, nagomilavanje soli (Natrijuma) i vode u organizmu;

– povećano stvaranje hormona: renin-angiotenzin-aldosteron grupe, ili adrenalina ili kortizola;

– pojačana aktivnost nervnog sistema simpatikusa;

– porast unutrašnjih vazokonstriktora (koji sužavaju krvne sudove), kao što su: endotelin-1, inhibitori Na-K-ATPaze, inhibitori azot-oksida (asimetrični dimetil-arginin, ADMA) i drugi.

– smanjenje vazodilatatornih (koji šire krvne sudove) suspstanci u krvi, kao što su: azotni oksid (NO), prostaglandini, ANP, CGRP, adrenomedulin, itd.

– primena eritropoetina (koji smanjuje hipoksijsku vazodilataciju);

– porast intraćelijskog kalcijuma, zbog povišenog parathormona, vitamina D ili zbog kalcijumskih vezivača fosfata;

– kalcifikacije aorte i većine drugih arterija, krutost, zakrečavanje arterija;

– pre-egzistentna hipertenzija (od ranije), nastala pre oboljenja ili oštećenja bubrega.

Kako meriti krvni pritisak u dijaliznih bolesnika?

Predijalizni i postdijalizni krvni pritisak u HD bolesnika se često značajno razlikuju, pa nisu pogodni za utvrđivanje dijagnoze hipertenzije. Predijalizni sistolni („gornji“) krvni pritisak precenjuje stvarnu vrednost krvnog interdijaliznog pritiska za desetak mmHg, a postdijalizni potcenjuje za najmanje 7 mmHg.

Zato je bolje češće ambulantno merenje krvnog pritiska, a još bolje je učestalo kućno merenje (na 2-3h), a najbolje je kontinuirano (Holter) merenje i zapisivanje dnevnika aktivnosti.

Za razliku od nedijaliznih, dijalizni pacijenti nemaju one dnevne (diurnalne) varijacije krvnog pritiska i zbog toga razvijaju i noćnu hipertenziju.

Koje su ciljne vrednosti KP u dijaliznih pacijenata?

Za većinu dijaliznih pacijenata (koji su uglavnom i u starijem životnom dobu) cilj treba biti održavanje srednje vrednosti krvnog pritiska ispod 150/90 mmHg.

Kod onih koji samo ambulantno kontrolišu KP idealno bi bilo da im ne prelazi 135/85 mmHg tokom dana i 120/80 mmHg tokom noći.

Nizak sistolni krvni pritisak: manji od 110 mmHg, uopšte nije poželjan, jer je primećeno da povećava smrtnost, kao i povišeni krvni pritisak. (Taj grafikon „pritisak-smrtnost“ ima oblik slova „U“).

Šta preduzeti da bi krvni pritisak bio u ciljnim vrednostima?

Postoji ceo algoritam faza u postizanju ciljnih vrednosti KP:

  1. Precizno odrediti „suvu“ telesnu težinu;

  2. Odrediti stepen izraženosti hipertenzije (Hypertension Severity Index);

  3. Započeti nefarmakološki tretman (bez lekova);

  4. Održavati „suvu“ TT i interdijalizni donos;

  5. Započeti primenu lekova: antihipertenziva;

  6. Ako je i pored navedenog KP povišen i/ili suva TT nije dostignuta tokom 30 dana, preporučuje se: Holter određivanje KP, produžavanje trajanja dijalize da bi se lakše i više uklonila tečnost, povećati dozu i/ili broj lekova antihipertenziva;

  7. ako i pored navedenog KP ostaje povišen, preporučuje se: a) ispitati postojanje sekundarne hipertenzije (drugih uzroka); b) prevesti pacijenta na perito-dijalizu; c) operativno odstranjivanje oba bubrega (nefrektomija), samo izuzetno se radi.

Najčešće sekundarne forme hipertenzije su 1) Endokrina (nadbubreg, tiroidea, paratireoidea), 2) Bubrežna (vaskularna ili parenhimna), 3) Usled lekova (ciklosporin, eritropoetin), 4) Usled krvnog pristupa (povećan dotok krvi).

HSI

Nefarmakološki tretman hipertenzije u dijaliznih pacijenata

Algoritam postupaka

  • Smanjenje unosa soli i tečnosti,

  • Smanjenje telesne težine,

  • Smanjenje masnoća u krvi,

  • Normalizacija šećera u krvi,

  • Aerobik vežbe,

  • Prestanak pušenja,

  • Izbegavanje alkohola,

  • Duže, blaže i češće dijalize.

Dobro regulisanje količine tečnosti u krvnim sudovima (plazma volumen) može potpuno dovesti KP u ciljne vrednosti ili značajno doprineti tome.

O tome kako se reguliše „suva“ telesna težina pisali smo u posebnom tekstu (kliknuti na ovaj link), jer ima nekoliko načina kako se procenjuje da li je u pacijenta postignuta „suva“ ili optimalna TT. Većina stručnjaka smatra da nije dovoljno da pacijent nema otoke, nego kažu da je optimalna TT postignuta ako posle dijalize pacijent ima normalan krvni pritisak, nema ni hipotenziju, ni grčeve, i ostaje mu normalan krvni pritisak i do sledeće dijalize, a bez lekova antihipertenziva.

Da bi se pacijentima potpuno odstranio višak telesne tečnosti, bez hipotenzije i/ili grčeva, oni moraju imati mali interdijalizni donos (ne unositi mnogo tečnosti), ne uzimati so (natrijum) u ishrani (time se smanjuje i žeđ i hipertenzija), moraju imati dovoljno dugo trajanje dijaliznog tretmana i nisku koncentraciju Na u dijaliznoj tečnosti (135 mmol/L).

Francuski nefrolog (Bernard Charra) je u dijaliznom centru (u Tassinu) omogućio svojim pacijentima duge, spore hemodijalize (8 sati, 3 puta sedmično) i time im skoro svima regulisao krvni pritisak bez ikakvih medikamenata. Noćne hemodijalize (6 ili 7 puta sedmično, tokom perioda spavanja) takođe regulišu krvni pritisak u većine pacijenata sa hipertenzijom.

Sada neizostavno sledi pitanje: A da li kraće, a češće HD imaju isto tako povoljan efekat na regulisanje KP?

Odgovor je: Da.

HD u trajanju od samo 2h, ali 6 puta sedmično, takođe dovode do normalizacije krvnog pritiska i do povlačenja hipertrofije (uvećanja) leve srčane komore.

Bilateralna (obostrana) nefrektomija (odstranjenje bubrega operacijom) se radi samo u teškim slučajevima kada hipertenzija ugrožava život pacijenta i kada se ista ne može regulisati nijednom od prethodno navedenih metoda.

Farmakološko lečenje hipertenzije (lekovima)

Regulisanje hipertenzije lekovima je neophodno u 25-30% dijaliznih pacijenata.

Vrsta i doza leka zavise od stepena hipertenzije (HSI= Hypertension Severity Index).

Na slici gore prikazano je kako se HSI izračunava.

Ukratko: da biste izračunali svoj HSI na jednom hemodijaliznom tretmanu trebate sabrati skor sistolnih i dijastolnih pritisaka pre i posle dijalize. Indeks može biti u rasponu od 0 do 12.

Grupe lekova u HTA

Vrste antihipertenzivnih lekova

Diuretici

Diuretici su lekovi za podsticanje ili pojačavanje izmokravanja tečnosti. Neki iz ove grupe lekova mogu se primeniti i u dijaliznih pacijenata koji još imaju mokrenje (diurezu), a redovno se primenjuju u nedijaliznih i predijaliznih bolesnika. Diuretici smanjuju otoke i volumen telesne tečnosti, te tako doprinose smanjenju krvnog pritiska.

Izlučivanjem (izmokravanjem) veće količine vode i minerala (Na, K, Ca) smanjuje se zapremina tečnosti u krvnim sudovima, kao i u celom telu, a delom izazivaju i širenje (dilataciju) krvnih sudova.

Među diureticima ima nekoliko podgrupa. Tiazidi (hlortalidon, hidrohlortiazid i indapamid) su diuretici slabije jačine. U nekim slučajevima se pacijentima mora dati i nadoknada kalijuma, jer diuretici mogu preterano smanjiti kalijum u krvi. Postoje i diuretici koji povisuju kalijum u krvi (amilorid, spironolakton ili triamteren), i oni se mogu kombinovati sa onima koji smanjuju kalijum u krvi. U pogledu izbacivanja tečnosti i kalijuma, najsnažniji su tzv. “diuretici Henlejeve petlje”, kao što su bumetanid („Yurinex”) i furosemid (“Lasix”„Edemid”) i oni se često propisuju dijaliznim pacijentima koji još imaju preostalo mokrenje (rezidualnu diurezu). Nuspojave nisu česte sa manjim dozama tiazidnih diuretika. Zamor, vrtoglavica, slabost i drugi simptomi mogu da se jave kao rezultat smanjene količine natrijuma, kalijuma i vode. Ostali simptomi su hiperglikemija, hiperlipidemija, prolazna impotencija i nagla pojava gihta.

CCB = Kalcijumskih Kanala Blokatori:

Ova grupa lekova je vrlo efikasna i dobre je podnošljivosti za dijalizne pacijente, čak i kod onih koji imaju hipertenziju usled viška tečnosti.

Njihova primena je korisna i u pacijenata sa srčanim problemima: hipertrofijom leve komore, dijastolnom disfunkcijom i stabilnom anginom pektoris. CCB lekovi se ne nadoknađuju posle dijalize.

Lekovi iz grupe CCB zauzimaju jedinstveno mesto u lečenju hipertenzije u dijaliznih bolesnika, jer podaci američkih (USRDS) registara pokazuju 26% manju smrtnost u grupi pacijenata lečenih ovim lekovima. Neželjeni efekti primene ovih lekova su otoci oko skočnih zglobova, glavobolje, crvenilo lica (flushing), lupanje srca i hipotenzija. Bolje je koristiti dugodelujuće preparate.

Postoje dve glavne kategorije CCB: dihidropiridini kao što su amlodipin, felodipin, izradipin, nikardipin, nifedipin i nizoldipin, i nedihidropiridini kao što su diltiazem i verapamil. Verapamil izaziva usporavanje srčanog ritma, bradikardiju i opstipaciju.

Amlodipin = „Norvasc“„Vazotal“, Diltiazem = „Cortiazem“, Nifedipin = „Nifelat“, Verapamil = „Isoptin“, Nicardipin = „Barizin“, Lacidipin = „Lacipil“, Felodipin = „Plendil“, Nimodipin = „Nimotop“, Nitrendipin = „Nitrepin“, Lercanidipin = „Lercanil“, itd.

ACE-Inhibitori, tj. Inhibitori Angiotenzin-Konvertujućeg Enzima:

ACE enzim dovodi do nastanka Angiotenzina, hormona koji sužava krvne sudove i povisuje krvni pritisak. Lekovi Inhibitori tog enzima sprečavaju nastanak angiotenzina. Efikasni su i dobro se podnose. Posebno su korisni (perindopril) u dijaliznih pacijenata koji imaju hipertrofiju leve komore, kao i u onih koji imaju srčanu slabost usled sistolne disfunkcije. I njihova upotreba dovodi do manje smrtnosti među dijaliznim pacijentima (mlađim od 65 godina). To produženje dužine života je nezavisno od antihipertenzivnog efekta.

Od negativnih efekata, izazivaju kašalj, angioedeme, osip, gubitak ukusa, hiperkaliemiju, smanjuju sekreciju i dejstvo eritropoetina (pogoršavaju anemiju) i podstiču alergijske reakcije, posebno na dijalizatore sa PAN (poliakrilonitrilnom) membranom.

Kaptopril = „Zorkaptil“, Enalapril = „Prilenap“, Cilazapril = „Prilazid“„Inhibace“, Benazepril = „Lotensin“„Lotrel“, Ramipril = „Prilinda“„Tritace“, Fosinopril = „Monopril“„Monosan“, Lisinopril = „Loril“, Perindopril = „Prexanil“, Quinapril = „Hemokvin“, Zofenopril = „Zofecard“, itd.

ARB = Angiotenzinskih-Receptora Blokatori:

Zovu ih i Sartani, jer im se imena većinom završavaju na –sartan. Na primer: Losartan i slični. Ne izazivaju anafilaktoidne reakcije i kašalj, kao ACEI lekovi, kojima su slični po blokadi Angiotenzina. Mogu da izazovu vrtoglavicu, pospanost, glavobolju, mučninu, suva usta, bol u stomaku i druge nuspojave. Uprkos ranijim (pogrešnim) preporukama, najnovije studije pokazuju da ih ne treba primenjivati zajedno sa ACE Inhibitorima. Ne izazivaju reakcije na PAN dijalizatore i ne nadoknađuju se posle dijalize.

Losartan = „Lorista”„Cozaar”„Erynorm“, Valsartan = „Diovan“, Telmisartan = „Micardis“, Olmesartan = „Menartan“, Kandesartan = „Atacand“, Irbesartan = „Irbenida“, itd.

BB = Beta-blokatori ili Blokatori beta-simpatikusnih receptora:

Preporučuju se u dijaliznih pacijenata posle infarkta miokarda. Uglavnom se propisuju osobama mlađe životne dobi i onima sa pojačanom aktivnosti simpatikusa.

Nuspojave BB su: bronhospazam, bradikardija (usporenje srčanih otkucaja), pospanost, depresija (većinom kod BB koji su liposolubilni), slabljenje snage srčanog mišića i slabljenje periferne cirkulacije, impotencija, hiperlipidemija, hiperkaliemija, maskiranje simptoma hipoglikemije i pogoršanje insulinom izazvane hipoglikemije. Kardiolozi preferiraju labetalol ili karvedilol, koji manje izazivaju spazam bronhija, i ne utiču na nivo masnoća u krvi. Vodotopivi (hidrosolubilni) BB: atenolol, nadolol i bisoprolol, se značajno uklanjaju hemodijalizom i moraju se nadoknaditi pacijentu posle HD tretmana.

Propranolol = „Inderal“, Metoprolol = „Presolol“, Atenolol = „Prinorm“, Bisoprolol = „Concor“„Tensec“, Carvedilol = „Dilatrend“„Milenol“, Sotalol = „Darob“, Labetalol = „Lamitol“, itd.

AA = Alfa-adrenergički blokatori, ili Blokatori alfa-1 adrenergičkih receptora

Ovakvi lekovi su npr. Prazosin, Doxazosin, Minoksidil, Urapidil, i sl. Oni mogu pomoći da se smanji aktivnost alfa receptora koja nastaje usled primene BB. Alfa blokatori se primenjuju i u lečenju benigne hipertrofije prostate. Prednost AA može biti i to što dugotrajno imaju poželjne efekte na masnoće u krvi i insulinsku rezistenciju. Neželjeni efekti su im pad krvnog pritiska pri naglom ustajanju, a posebno prazosin može izazvati sinkopu pri prvoj upotrebi. Minoksidil izaziva i perikarditis, a kod žena i maljavost. Hidralazin može izazvati lupus-like sindrom.

Prazosin = „Minipres“„Vasopres“, Doxazosin = „Alphapres“„Cardura“, Minoksidil = „Loniten“ „Pilfud“, Urapidil = „Ebrantil“, Hidralazin = „Apresoline“„Hydrapres“.

Antihipertenzivi koji deluju preko Centralnog Nervnog Sistema (CNS).

U ovu grupu lekova spadaju: Methyldopa, Clonidine i Guanfacine. U odnosu na ranije navedene grupe, ovi lekovi imaju više neželjenih efekata. Na primer: lupanje srca (refleksna tahikardija), vrtoglavica, pogoršanje angine pektoris. Metildopa je toksična za jetru, a izaziva i hemolitičku anemiju, pozitivan Coombsov test. Klonidin izaziva i sušenje usta, sedaciju, depresiju, posturalnu hipotenziju i rebound (povrat) hipertenzije, ako se naglo prekine. Transdermalna primena smanjuje učestalost nusapojava. Clonidin ima i koristan sporedni efekat: zaustavlja diareju nastalu usled autonomne neuropatije kod dijabetičara. Metildopa = „Aldomet“, Clonidin = „Catapresan“,

Noviji lekovi: Agonisti imidazolin receptora (Moxonidine, Rilmenidine), su u upotrebi od skorijeg vremena i o njima još nema dovoljno iskustava. Ispitivanje primene moksonidina u bolesnika sa srčanom slabošću je prekinuto zbog velikog broja smrtnih slučajeva u grupi pacijenata koji su primali ovaj lek.    Moksonidin = „Phisiotens“„Moxogamma“, Rilmenidin = „Tenaxum“„Hyperium“.

Antihipertenzivi u hd

Kombinacije antihipertenzivnih lekova:

Oko 50% pacijenata imaju HTA koja se može dobro kontrolisati sa jednim antihipertenzivom, uz promene načina života i ishrane. Ali, to znači i da drugih 50% pacijenata trebaju uzimati 2 ili više antihipertenziva. Na koje kombinacije se pri tome odlučiti? Svi vodeći doktori, nefrolozi, kardiolozi, klinike i instituti, ne preporučuju fiksne kombinacije 2 ili više antihipertenziva u jednoj tableti. Zato je potrebno znati kakva su iskustva sa kombinacijama antihipertenziva.

Tiazidski diretici + BB: Ove kombinacije su se ranije mnogo praktikovale i preporučivale, posebno za pacijente bez oštećenja ciljnih organa ili za pacijente sa hroničnom srčanom slabošću (HSS), ali sada postoje podaci da ova kombinacija lekova može izazvati ili pogoršati diabetes u predisponiranih osoba ili onih sa metaboličkim sindromom. Navodno, noviji BB, kao što su celiprolol, karvedilol i nebivolol, manje izazivaju takve neželjene efekte.

Tiazidski diuretici + ACEI: Smatra se korisnom kombinacijom, posebno za pacijente sa HTA i HSS (hroničnbom srčanom slabošću), u starijoj životnoj dobi.

Diuretici + ARB: Ova kombinacija se smatra efikasnijom u terapiji HTA sa hipertrofijom leve komore, nego kombinacija diuretici + BB. Može biti korisna i za pacijente sa HTA i HSS.

Diuretici + Agonisti imidazolinskih receptora: Ova kombinacija dolazi u obzir kada se diureticima ne može pridružiti BB zbog svojih nuspojava. Nema dovoljno studija sa ovim kombinacijama.

Diuretici + CCB: Studije kao što su FEVER, ELSA i VALUE su pokazale korisnost ove kombinacije. Ipak, neki autori tvrde da i CCB pojačavaju uklanjanje Na diurezom (i pored edema), kao i diuretici, pa ne preporučuju ovu kombinaciju.

AA + BB: Kombinacija alfa i beta-blokatora se može koristiti za lečenje uznapredovale (progredirajuće) hipertenzije. BB se mogu dodati i radi suzbijanja refleksne tahikardije pri uzimanju alfa-blokatora.

BB + ACEI: Iako se ova kombinacija smatra manje snažnom od kombinacije BB + diuretici, ipak se ona preporučuje za bolesnika sa HTA i AP (Anginom pektoris) ili za hipertenzivna pacijente posle infarkta miokarda, a bez HSS.

Dihidropiridinski CCB + BB: Ova kombinacija se može preporučiti pacijentima sa HTA i AP, odnosno bolešću krvnih sudova srca. Postoje čak i kombinacije ovih lekova u jednoj tableti da bi ih pacijenti lakše koristili.

CCB + ACEI: Ova se kombinacija preporučuje za pacijente sa HTA i HBI (hronična bubrežna insuficijencija) ili sa AP odnosno uznapredovalom aterosklerozom. CCB deluju anti-ishemijski, a ACEI su navodno renoprotektivni. Kombinacije amlodipin-perindopril, ili amlodipin-benazepril, su u nekoliko studija pokazale bolju efikasnost u sprečavanju neželjenih ishoda u odnosu na kombinacije BB + diuretici.

CCB + ARB: Slično kao i za CCB + ACEI, osim što se ova kombinacije preporučuje kao renoprotektivna u pacijenata sa tipom 2 diabetesa. Dihidropiridinski CCB i Losartan imaju urikozurički efekat, tj. smanjuju nivo urata u krvi pacijenata sa hipertenzijom i gihtom.

ACEI + Agonisti imidazolina: Teoretski, ova kombinacija bi trebala biti dobra za supresiju i simpatičkog i RAAS sistema. Preporučuje se u terapiji HTA osoba sa metaboličkim sindromom (gojaznost, hiperlipidemija, hiperglikemija, hipertenzija).

ARB + Agonisti imidazolina: Kombinacija direktnog inhibitora renina, kakav je aliskiren, sa valsartanom, se pokazala korisnom u smanjenju proteinurije u bolesnika AVOID studije.

Kombinacije 3 leka:

Diuretici + CCB + BB: vrlo snažna kombinacija, koristi se za lečenje akcelerirane HTA.

Diuretici + CCB + ACEI: potencijalno korisna za lečenje akcelerirane HTA u dijabetičara.

Diuretici + CCB + Agonisti imidazolina: potencijalno korisni za lečenje HTA u pacijenata sa diabetesom tip 2.

ACEI + CCB + BB: potencijalno korisna kombinacija u lečenju HTA pacijenata sa AP.

ACEI + AA + Agonisti imidazolina: u th. HTA pacijenata sa Diabetesom ili metaboličkim sindromom, posebno ako su BB kontraindikovani ili se slabo tolerišu.

Antihipertenzivi koji se ne smeju kombinovati su:

BB + CCB, nedihidropiridinski

BB + Clonidin (pogoršanje Rebounda hipertenzije)

Antihipertenzivi čiji se negativni efekti međusobno pojačavaju:

Alfa1-antagonisti + Clonidin

ACEI + ARB

Antihipertenzivi čije se kombinovanje osporava:

Diuretici + CCB

BB + ACEI (ARB)

CCB + Direktni vazodilatatori (minoksidil, hidralazin)

Optimalan izbor antihipertenziva

Specijalne situacije

Lečenje hipertenzivne krize

Hipertenzivna kriza je naglo nastali porast krvnog pritiska na vrednosti preko 195/95 mmHg, koji je praćen i neurološkim (glavobolja, encefalopatija, oduzetost), ili srčanim problemima (nestabilna angina, infarkt, disekcija, dekompenzacija).

Najteža odluka u lečenju hipertenzivne krize jeste kako pronaći terapiju koja neće biti neefikasna, a istovremeno neće ni previše oboriti krvni pritisak. Preveliko i naglo snižavanje visokog krvnog pritiska može biti fatalno jer dolazi do smanjenja prokrvljenosti (hipoperfuzije) vitalnih organa (infarkt mozga, slepilo).

Pošto primena nifedipina („Nifelat R“) sažvakavanjem, obično ne dovede do željenog smanjenja krvnog pritiska, terapija hipertenzivne krize je skoro uvek intravenska: Na-nitroprusid („Nitropress“) infuzija 0,3- 8 mcg/kg/min, uz oprez zbog mogućeg nakupljanja toksičnog metabolita (cijanida) usled bubrežne insuficijencije. Simptomi visokih nivoa tiocijanata su mučnina, povraćanje, grčevi, pa nitroprusid ne treba davati duže od 24h ili primeniti hemodijalizu (efikasno uklanja i nitroprusid i cijanide).

Nitroglicerin („Nirmin“) u infuziji se primenjuje od početnih 5 mcg/min do max. 100 mcg/min. (Nuspojave su mu glavobolja, tahikardija, mučnina, povraćanje i hipotenzija).

Urapidil („Ebrantil“) u dozi 25-50 mg intravenski, obara krvni pritisak već posle 5 minuta, a daje se i u infuziji 2 mg/min do 9 mg/h.

Labetalol intravenski se može dati u dozi od 2 mg/minut do dostizanja doze od 2 mg/kg.

Hydralazin, 10-20 mg, sporo intravenski, se takođe daje u lečenju hipertenzivnih kriza, ali ga treba izbegavati u pacijenata sa anginom pektoris. Fentolamin („Regitin“) 5- 20 mg sporo intravenski, osim za HTA krizu primenjuje se i pre operacije feohromocitoma.

Diazoksid („Hyperstat“) 1-3 mg/kg daje se isključivo u bolničkim uslovima, intravenski na 15 minuta, ali ne više od 300 mg ukupno, jer može dovesti i do infarkta miokarda.

Lečenje tvrdokorne (refrakterne) hipertenzije u hipertenzivnih dijaliznih bolesnika

Pod rezistentnom hipertenzijom se obično podrazumeva ona HTA gde se ni sa 3 i više lekova (uz ostale suportivne mere) ne može regulisati krvni pritisak pacijentu. Većinom se radi o starijim i gojaznim pacijentima sa viškom tečnosti u organizmu, sa niskim reninom i neadekvatno visokim vrednostima aldosterona. U takvim slučajevima AHA (američka akademija za srce) preporučuje ACE (ARB) + CCB + tiazidske diuretike ili diuretike petlje (ako je GFR >30), ali se dobri efekti postižu i dodavanjem malih doza Antagonista Aldosterona (spironolakton): 12,5 do 50 mg. Uz oprez zbog hiperkaliemije, koju podstiču i ACEI i antagonisti aldosterona (zbog čega se sve ređe daju u 4. i 5. stadijumu bubrežne slabosti).

Upotreba Minoksidila, najjačeg direktnog vazodilatatora (leka koji širi krvne sudove) može biti efikasna u smanjenju i refraktorne hipertenzije. Oni dijalizni pacijenti koji su potpuno nekomplijantni (nesaradljivi) i čiji volumen telesne tečnosti i/ili hipertenzija se ne mogu adekvatno regulisati hemodijalizom, mogu imati koristi od prevođenja na kontinuiranu ambulantnu perito-dijalizu (CAPD), SLEDD tretmane (slabije efikasne dnevne dijalize) ili iste takve Noćne hemodijalize.

Za nedijalizne pacijente: sve o lečenju krvnog pritiska možete saznati ako kliknete na linkove priložene ispod ovog teksta.

Već smo pomenuli da su najčešći uzroci sekundarne hipertenzije: aldosteronom, feohromocitom, suženje renalne arterije, hipotireoza i „sleep-apnea“ poremećaj.

Od lekova koji ometaju dejstvo antihipertenziva treba imati na umu da tu spadaju svi lekovi protiv bolova (inhibitori prostaglandina) uključujući aspirin i brufen, zatim oralni kontraceptivi sa estrogenima, derivati kortizola, efedrina i epinefrina, amfetamini i kokain.

Hipertenzija je veliki problem, tako da ni ovaj tekst … nije mogao biti manji.

I na kraju, da kažemo, ono što u ovakvim prilikama, svi kažu, i to što brže mogu:

Pre upotrebe potrebno je posavetovati se sa svojim lekarom ili farmaceutom ili sa sajtom kome verujete:

.

http://www.dijaliza .wordpress.com

.

ja sam ga reguliso

.

.     .     .     .     .     .

____________________________________

.     .     .     .     .     .

.

.

Korisni linkovi:

http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2008/Sa%20Zdravlja/dokumenta/Vodici/ARTERIJSKA%20HIPERTENZIJA.pdf

http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2011/Decembar/Vodici/Vodic%20za%20dijagnostikovanje%20i%20lecenje%20arterijske%20hipertenzije.pdf

http://www.vladars.net/sr-SP-Cyrl/Vlada/Ministarstva/MZSZ/Documents/arterijska_hipertenzija.pdf

Advertisements

Школа дијализе (VI део) – Дијализни третман

Одељење за хемодијализу

У типичном Центру или Одељењу за хемодијализу већину кревета заузимају хронични пацијенти. Организација рада у Центру заснива се на седмичном распореду, по којем се исти пацијенти дијализирају три пута недељно, или понедељком-средом-петком или уторком-четвртком-суботом. Третман уобичајено траје 4-5 часова, тако да центри уобичајено имају две, ређе 3 смене дневно.

У већини болница, Центар за хемодијализу је део клинике за нефрологију, али постоје и многи независни центри који су удаљени од великих болница.

Доктор је начелник Центра или Одељења за хемодијализу и он има медицинску одговорност за дијализне третмане и лечење пацијената. Он прописује детаље третмана и прати клинички ток лечења. Главна сестра је одговорна за практично руковођење центром. Спровођење третмана се уобичајено врши од стране медицинских сестара или техничара. Сервисер, механичар или друго лице са квалификацијама инжењера техничке струке, а на сталном раду у болници, обично је задужено и за одржавање дијализних апарата. Већи дијализни центри имају и свог дијететичара који помаже пацијентима око одговарајућег режима исхране и уноса течности.

Обзиром да пацијенти долазе у Центар три пута недељно годинама, између њих и особља често се развијају специјалне везе; зато медицинске сестре које раде на дијализи добро познају своје пацијенте.

Алтернатива центрима за дијализу јесте лечење хемодијализом у кућним условима. Мада кућне хемодијализе носе већу одговорност за пацијента и захтевају велики тренинг, ипак представљају погодан модалитет лечења за пацијенте који живе далеко од центра или желе да буду више независни.

Други алтернативни модел лечења јесте „ограничена нега“ (limited care), која подразумева дијализирање у центру за дијализу при чему пацијент спроводи већи део практичних радњи сам.

Акутна хемодијализа се такође повремено врши, посебно у болничким дијализним центрима, а најчешће у јединицама интензивне неге. Без обзира на одељење у којем се врши хемодијализа, третман увек спроводи особље из Центра или Одељења за хемодијализу.

Припрема третмана

Дијализне машине су свакога јутра у стенд-бај (standby) моду, у моду мировања, после дезинфекције од претходне вечери. Медицинска сестра ујутро укључује дијализну машину и поставља концентрате. Дијализна течност се пушта краткотрајно да тече кроз предвиђену путању, док не добије стабилан кондуктивитет и циљну температуру.

Затим се на дијализну машину постављају линије и дијализатор. Артеријски крај крвне линије се повеже на паковање физиолошког раствора, преко инфузионе линије, а венски крај крвне линије се усмери у отпадни контејнер или кесу. Сада почиње део који се зове „прајминг“ (priming) или пуњење и испирање система вантелесне циркулације. Конектори довода и одвода дијализне течности су такође постављени на дијализатор, тако да обезбеде проток у супротном смеру од протока физиолошког раствора. Ово се може урадити или пре или после „прајминга“, зависно од инструкција које су наведене за поједине дијализаторе. Током ове процедуре крвне линије и дијализатор се пуне са физиолошким раствором, након чега се наставља са испирањем и додавањем још 1000-1500 мл физиолошког раствора, ради уклањања ваздуха и супстанци заосталих у дијализатору после сечења, паковања и дезинфекције капилара дијализатора. Ваздушни мехурићи се морају уклонити из капилара дијализатора јер подстичу згрушавање крви, што опет доводи до смањења активне површине дијализатора. Што се тиче заосталих материја, ради се о малим парчићима полимера мембране, глицерола (којим се мембрана стабилизује) или етилен-оксида, ако је исти кориштен као средство за стерилизацију дијализатора.

Оптимална припрема дијализатора може варирати од дијализатора до дијализатора, али увек треба пратити упутства произвођача.

Када су дијализатор и дијализни апарат спремни за пацијента, цео систем се може оставити да чека са физиолошким раствором у крвним линијама и са дијализном течношћу која тече кроз путању дијализне течности. Ипак, пре него што се пацијент споји са системом за вантелесни проток крви, важно је да се тај систем још једном испере са малом количином свежег физиолошког раствора.

Крвни приступ

Предуслов за ХД третман јесте могућност да се повуче део крви пацијента у систем екстракорпоралне циркулације, тј. изван организма пацијента. За ово нам треба добар приступ крвотоку пацијента. Најбољи и најчешће кориштени приступ крвотоку пацијента за хронично хемодијализирање јесте артерио-венска фистула.

Ако се нека периферна артерија пресече и директно споји са веном, онда ће услед већег притиска и протока крви у тој вени, њени зидови постати дебљи, те кажемо да се вена артеријализовала. Задебљали зид фистулне вене омогућиће нам понављане пункције те вене и то широким, дијализним иглама. Проток крви у фистулној вени је сада значајно већи, чак и до 1000 мл/мин. Зато је из добре АВ фистуле могуће повући и до 400 мл/мин крви, а без клиничких проблема за пацијента.

Најчешће место за формирање А-В фистуле јесте подлактица, на недоминантној руци, при чему се једна од две подлактичне артерије хируршки споји на површинску вену. Период сазревања (матурације) траје 4 недеље или и више, колико треба да се зид фистулне вене артеријализује.

Добро формирана А-В фистула може се успешно користити и 10-15 година. Ипак, многи пацијенти се суочавају са проблемима као што су сужавање (stenoza) или згрушавање (tromboza) фистуле услед бројних пунктирања и зарастања убодних места. У многим таквим случајевима неопходна је хируршка ревизија АВ фистуле или формирање нове, на другој руци.

Понекад су крвни судови пацијента толико измењени да се АВ фистула не може формирати. Тада се може имплантирати синтетички венски калем (graft), као спојница између артерије и вене, која се може пунктирати баш као и природна АВ фистула, иако има краћи век трајања.

За акутне дијализне третмане користи се привремени крвни приступ и то је дволуменски венски катетер који се поставља у централну вену (vena cava). Такав катетер се поставља нпр. у вратну (југуларну) вену или у препонску (femoralnu) вену. Централни венски катетер пласиран у горњу шупљу вену (vena cava superior) преко југуларне вене може се користити и као дуготрајнији крвни приступ, ако ниједан други крвни приступ није могућ.

Започињање третмана

Нормално се за хемодијализу користе две идентичне фистулне игле: једна за одводну, артеријску крвну линију, друга за венску, доводну крвну линију. Пластична крилца игала омогућавају нам лакше држање истих при усмеравању и пласирању игле у крвни суд. Постоје 4 величине фистулних игала: од најужих (17 gauge) до најширих (14 gauge). Зависно од унутрашњег пречника, игле су кодиране одређеним бојама.

Кориштење најширих игала (14 gauge) може бити веома стресогено и за пацијенте и за особље дијализног центра. С друге стране, употреба најужих игала може лимитирати ефикасност дијализе, обзиром да те игле не могу обезбедити довољан проток крви кроз дијализатор.

У циљу смањења броја пунктирања фистулне вене понекад се користи хемодијализа једном иглом, тј. single-needle (SN) дијализа.

За превенцију згрушавања крви у вантелесном протоку неопходно је додати и антикоагуланс, а најчешће је то хепарин. Он се даје интравенски, пре и током третмана. Често је потребно надгледати капацитет коагулације крви пацијента, тј. пратити време згрушавања (време потребно да крв згруша). Дозу хепарина треба подесити да време згрушавања буде продужено за 50-100% у односу на нормалну вредност. На крају третмана, идеално је ако се време згрушавања врати у вредности које је пацијент имао пре третмана. Прва или уводна доза, даје се обично као болус кроз једну од фистулних игала, на самом почетку дијализе. Када дијализни третман почне тада се почиње додавати и додатни хепарин. Понекад је једна ударна (болус) доза довољна за цео третман. Алтернатива томе је чешће давање мањих доза током дијализног третмана, што се назива интермитентна хепаринизација. Друга опција јесте континуирана примена преко хепаринске пумпе.

Слабо хепаринизирана крв може се згрушати у дијализатору и тако довести до губитака крви. Прејака хепаринизација може имати друге нежељене ефекте, као што су акутно унутрашње крварење, или дугорочно: остеопороза (ломљивост костију).

Подешавање параметара дијализе

Када дође у дијализни центар пацијент се извага. Количина течности коју дијализом треба уклонити, тзв. волумен ултрафилтрације, се израчунава из пораста тежине од последњег третмана, па се на то додаје још и запремина течности коју ће пацијент попити током третмана, плус евентуалне инфузије. Да би се спречило преоптерећење кардиоваскуларног система, пораст тежине између две дијализе не би требао прелазити 3% телесне тежине или око 2 килограма. Превелика количина течности у организму доводи до пораста крвног притиска, односно појаве артеријске хипертензије. Због тога, количина укупно унете течности се ограничава на око 1 литар дневно, укључујући и течност из хране. То значи да је дневно дозвољено попити око 0,5 литара, тј. 3 нормалне чаше воде, што је ограничење које тешко пада свим бубрежним болесницима.

Циљна телесна тежина пацијената се често назива „сува“ телесна тежина. То је она тежина коју би пацијент имао да му је функција бубрега нормална. Процена „суве“ телесне тежине је компликована и углавном зависи од искуства и клиничког знања лекара на дијализи. Прецењена сува телесна тежина значи стање хиперволемије, вишка течности у организму. Такво стање може погоршати општу регулацију крвног притиска, која је поремећена у бубрежној инсуфицијенцији. Због тога се пацијентима прописују антихипертензиви, тј. лекови за снижавање повишеног крвног притиска.

Обрнуто, потцењена сува телесна тежина може довести до проблема у виду наглог пада крвног притиска (симптоматске хипотензије), као реакције на ултрафилтрацију.

Када се на апарату подеси вредност укупног волумена ултрафилтрације, машина ће даље сама прорачунати стопу ултрафилтрације на сат (UF rate), ако смо претходно подесили и време трајања третмана, обично 4 до 5 часова. Дужина трајања третмана је најчешће компромис између практичних и друштвених обзира те физиолошких граница за стопу уклањања течности и супстанци.

Да би се постигло ефикасно уклањање супстанци мора се обезбедити и адекватан проток крви кроз дијализатор. Потребно је посебно обратити пажњу да не дође до колабирања фистуле при подешавању протока крви на веће вредности. Следећи проблем јесте да се при већем протоку крви повећава и рециркулација у АВ фистули, тј. „пречишћена“ крв скреће назад у артеријску иглу уместо да иде натраг у организам пацијента. Таква ситуација ће значајно смањити ефикасност уклањања супстанци током ХД третмана.

Акутне компликације

Најчешћа компликација током хемодијализног третмана јесте пад крвног притиска (артеријска хипотензија), често удружена са мучнином, повраћањем и несвестицом, обично пред крај третмана.

У оваквим ситуацијама медицинска сестра или техничар одмах обарају наслон фотеље или кревета, да би спустили главу пацијента на нижи ниво у односу на срце. Инфузија физиолошког раствора (0,9% NaCl) брзо ће подићи вредности крвног притиска и често се користи. Ултрафилтрација тада увек мора бити заустављена.

За очување крвног притиска кључни фактори су волумен крви и отпор протоку крви у периферним артеријама.

Да би се избегло претерано смањење волумена крви процесом ултрафилтрације, важно је да се истовремено одвија попуњавање (refilling) крвних судова уласком течности из екстраваскуларног простора у крв.

Због тога је најважнија умерена стопа ултрафилтрације. Што је уклањање течности лаганије (мање), то је мањи и ризика настанка хипотензије. Да би се подстакло попуњавање крвних судова ванћелијском течношћу, треба избегавати ниске концентрације натријума у дијализној течности, тј. испод физиолошких вредности: 138-140 ммол/л. веће вредности натријума у дијализној течности омогућиће лакше уклањање већих количина течности, али већи натријум ће изазвати појачано жеђање и самим тим поново већи донос течности.

Вредност периферног отпора у артеријским крвним судовима зависи од реаговања мишићног слоја у тим артеријама. Ацетат из дијализне течности је ширио периферне крвне судове, а бикарбонат не. Такође, конвективне дијализне процедуре, као што су хемофилтрација и изолована ултрафилтрација, боље чувају периферни отпор артерија, него стандардна бикарбонатна дијализа. Зато се ти модалитети препоручују код пацијената склоних хипотензији.

Следеће акутне компликације су грчеви на дијализи и дијализни дизеквилибријум. Дијализни дизеквилибријум или синдром неравнотеже, јесте појава мучнине, главобоље и других симптома надражености централног нервног система, а услед сувише ефикасног уклањања уреје и других мањих токсина из крви.

У акутне дијализне компликације спадају и акутне реакције преосетљивости на средство стерилизације, на мембрану дијализатора или на сам дијализатор. Обично се ове реакције појављују већ на почетку третмана и мада су ретке, најчешће су последица недовољног испирања линија и дијализатора у фази припреме третмана.

Адекватност дијализе

Да би се постигло задовољавајуће лечење хемодијализом, две ствари се морају постићи: адекватно уклањање вишка течности и адекватно уклањање штетних супстанци.

Иако још нису познате све супстанце које узрокују уремију, ипак је доказано да је  уклањање уреје повезано са побољшањем клиничког стања пацијента.  Сама уреја није толико штетна, али је она показатељ (маркер) бројних и још непознатих уремијских токсина мале молекулске масе, тј. ако се уклања уреја уклањају се и ти токсини такође. Најједноставнији начин да се прати уклањање уреје јесте упоређивање њене концентрације пре и после дијализе.

Индекс уреа-Kt/V је широко раширен у планирању и праћењу третмана. Ова једначина подразумева количник између клиренса дијализатора за уреу (K), времена трајања третмана (t) и волумена телесне воде пацијента (V). Препоручена вредност уреа-Kt/V индекса за адекватну дијализу је још увек предмет дискусија и оспоравања, али се сматра да би требала бити минимално 1,4.

Ипак, Kt/V индекс је само једно средство да би се разумела повезаност пацијентове масе, клиренса дијализатора и времена трајања третмана. Прави клинички лекари ће увек доносити одлуке на основу непосредног увида у стање пацијента и на основу свог искуства, пре него на основу резултата математичке калкулације. Најбољи показатељ квалитета дијализе јесте пацијентов осећај доброг стања, његов квалитет живота.

Последњих деценија много пажње је посвећено бета-2-микроглобулину (β-2-м). Овај мали протеин (молекулска маса 11 800) накупља се у бубрежној инсуфицијенцији и одлаже се у неким ткивима као „протеинска зрнца“, амилоид. Такви депозити у зглобовима изазивају болове и ограничавају покрете, нпр. у ручном зглобу (синдром карпалног тунела) или у коленима, односно рамену; та се компликација назива: дијализом изазвана амилоидоза.

За разлику од уреје која се лако уклања дифузијом, β-2-м је већи молекул, који се боље уклања конвективним транспортом. Као последицу тога имамо чињеницу да се β-2-м уопште не уклања нископропусним (low-flux) дијализаторима, иако индекс уклањања уреје показује да је дијализа адекватна.

Еритропоетин

Од краја осамдесетих година прошлог века, највећи допринос квалитету живота дијализних пацијената, представљало је увођење еритропоетина (ЕпО) у редовну терапију. Овај хормон се иначе производи у бубрезима и подстиче настанак црвених крвних зрнаца из костне сржи. Данас се он добија генетским инжењерингом.

У већини облика бубрежне слабости, производња ЕпО је ослабљена и то доводи до анемије. То значи да је број црвених крвних зрнаца, као и концентрација хемоглобина у крви, испод нормалног нивоа.

Хематокрит је мера запремине крви која припада црвеним крвним ћелијама, еритроцитима. Хематокрит од 45% значи да се 45% запремине крви састоји од црвених крвних зрнаца. Пре увођења ЕпО у лечење дијализних пацијената, просечан хематокрит којег су имали ти пацијенти је био 20-25%, а трансфузије крви су биле неопходне да би се одржали и ти нивои.

Данас са ЕпО, нивои хематокрита достижу око 30%, а циљне вредности хемоглобина су 110-120 г/л. Враћање вредности хемоглобина и хематокрита на физиолошке нивое није се показало безбедним и зато су циљне вредности данас нешто ниже.

ЕпО терапија се може примењивати интравенски на крају хемодијализе или субкутано невезано за ХД третман, зависно од врсте препарата. Постоје препарати са краћим, средњим или са продуженим дејством, али је за ефикасност сваког од њих неопходно да пацијент има задовољавајуће вредности гвожђа у организму.

Модалитети хемодијализе

Главни тренд у дијализи осамдесетих година прошлог века било је скраћивање времена трајања дијализног третмана. Пацијенти су били мотивисани добијањем вишка слободног времена, а болнице су виделе прилику да зараде више, радећи у више од 2 смене дневно. У циљу скраћења времена трајања третмана настојало се показати да се исти резултати пречишћавања крви могу постићи и за краће време.

Тако је настао израз високо-ефикасна хемодијализа (high-efficiency). Високо-ефикасна хемодијализа је дефинисана као хемодијализа којом се може уклонити више супстанци него при стандардној хемодијализи. Ово се постизало комбинацијом великих протока крви и дијализне течности кроз дијализатор велике површине.

За уклањање вишка течности клиничке реакције пацијента су ограничавале напредак. И поред преласка на машине са волуметријском контролом, скраћивање трајања третмана носило је ризик да вишак течности неће бити успешно одстрањен, што ће довести до хиперволемије код пацијента и последичне хипертензије.

Међутим, деведесетих година прошлог века, постају популарни дијализни модалитети засновани на конвективном уклањању супстанци на високо-пропусним мембранама. У поређењу са „класичним“ ХД третманима заснованим углавном на дифузијском уклањању супстанци, ове конвективне терапије су имале две велике предности: супериорно боље уклањање већих супстанци, нпр. β-2-м и бољу хемодинамску стабилност пацијента (мање падова крвног притиска и грчева).

Хемофилтрација (ХФ) је модалитет заснован искључиво на конвективном транспорту честица. Нема протока дијализне течности уопште. Уместо тога континуирано се извлачи велика количина течности из крви 100-300 мл/мин (зависно од врсте ХФ), а супституцијска (надокнадна) течност, која је по саставу идентична дијализној течности, константно се инфундира било преко артеријске или преко венске коморе. Супституцијска течност се добија непосредно (on-line) у дијализном апарату, додатним пречишћавањем дијализне течности. Укупан волумен супституцијске течности је увек мањи од волумена течности одстрањене ултрафилтрацијом, тачно за онолико колико износи циљни губитак течности, односно интердијализни донос.

Хемодијафилтрација (ХДФ) је хибрид који спаја предности уклањања (малих молекула) дифузијом и (већих молекула) конвекцијом, јер има и проток дијализне течности, али и додатно испирање крви инфузијом стерилне апирогене супститицијске течности.

Високо-проточна (high-flux) дијализа подразумева само кориштење дијализатора који има мембрану за конвективне дијализне процедуре, али се она не користи за те процедуре (ХФ и ХДФ), него за стандардну хемодијализу, тако да конвективни потенцијал те мембране остаје недовољно искориштен.

Дијета и лекови

Пацијенту са бубрежном инсуфицијенцијом потребно је пажљиво испланирати дијету. Током различитих фаза бубрежне слабости мора се што боље избалансирати унос протеина и енергије са степеном болести. У периоду од утврђивања бубрежне слабости, па до започињања лечења дијализом, пацијент ће добијати углавном савете за спровођење ниско-протеинске дијете; досадашња сазнања показују да то смањује симптоме уремије.

Ипак, чим дијализни пацијент почне са лечењем дијализама, ситуација се значајно мења. Осим повећане потребе за уношењем беланчевина, током дијализних третмана пацијент и губи неке корисне градивне елементе (нпр. аминокиселине и мање протеине), па му све то треба надокнадити. Зато се свим дијализним пацијентима препоручује дијета са нешто већим уносом беланчевина, него што су имали у периоду пре лечења дијализама. Већи унос протеина ће побољшати здравље пацијента, а отпадни продукти метаболизма протеина биће укоњени дијализом.

Ова промена у исхрани, прелазак са ниско-протеинске на високо-протеинску исхрану мора бити јасно схваћена од стране пацијента. Његове навике у исхрани треба да чује и да по потреби коригује, дијететичар, обзиром да апетит пацијента може бити супримиран због саме болести, али и због бројних лекова које мора узимати.

Калцијум и фосфор су минерали, електролити, чији се баланси у организму морају строго одржавати у препорученим границама. У бубрежној инсуфицијенцији поремећен је метаболизам оба ова минерала: фосфор се накупља у крви у сувишку (хиперфосфатемија), а вредности калцијума у крви се смањују (хипокалцемија). Тада контрабалансирањем долази до разградње коштаног ткива (декалцификације) и обољења костно-зглобног система (остеодистрофије), у покушају да се ти поремећаји компензују.

Поремећени биланси калцијума и фосфора се зато морају лечити на другачији начин, не само дијализом. Прво, свим пацијентима се објасни значај спровођења дијете са малим уносом фосфата. Друго, уз сваки оброк већина пацијената треба да узима лек везивач фосфата у пробавном тракту (phosphate binder), као што је нпр. калцијум-карбонат или ацетат. И тек после, ако постигнуте вредности калцијума и фосфора дозвољавају, пацијенту се као трећа мера, може препоручити унос препарата витамина Д, јер ти препарати повисују нивое и калцијума и фосфора, али доприносе зацељивању костију и смањењу вредности паратхормона.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

.     .    .

Kako se određuje suva telesna težina u pacijenata na hemodijalizi

Određivanje suve telesne težine u pacijenata na hemodijalizi:

Šta je to „suva“ telesna težina u pacijenta na hemodijalizi?

Ili, kako je još (malo pravilnije) nazivaju: ciljna, idealna, optimalna, euvolemijska, itd. težina?

I pored mnogobrojnih udžbeničkih definicija, najtačnija definicija „suve“ TT je ona koja kaže: to je težina koju bi pacijent imao da mu bubrezi normalno funkcionišu.  Jer, rekli smo ranije (1), osnovna zadaća bubrega je održavanje vode i elektrolita u organizmu. Bubreg nas zapravo štiti od naših preterivanja: bilo da smo pili previše tečnosti, ili da smo u žurbi, uzimali vrlo malo tečnosti, zdrav bubreg će kompjuterski precizno da čuva sadržaj vode i minerala u organizmu, a mokraćom će izbacivati onoliko koliko treba da se izbaci.

Nažalost, kada bubrezi ne funkcionišu, ne postoji šema ili uređaj, koji će nam odrediti koliko tečnosti ili elektrolita treba izbaciti iz krvi da bi organizam imao optimalni sadržaj vode, soli, pufera i drugih korisnih materija. Stanje kada je u organizmu previše vode, lekari zovu hipervolemija, a zapravo znači preveliki volumen tečnosti u krvnim sudovima, tkivima i ćelijama organizma. Ispoljava se u vidu otoka, značajnog porasta težine, osećaja tromosti, gušenjem, opštom slabošću, itd. Ovakvo stanje će dužim trajanjem dovesti do slabljenja srčanog mišića, a slabljenje miokarda takođe izaziva zastoj i nakupljanje tečnosti u tkivima, otoke, gušenje i opštu slabost.  Tako da je ponekad teško razjasniti šta je prvo nastupilo: dugotrajna hipervolemija, pa srčana slabost, ili obrnuto (šta je uzrok, a šta posledica). (Svejedno, lečenje je isto: učestalim dijalizama odstraniti što više tečnosti iz organizma).

Stanje kada u organizmu nema dovoljno tečnosti, lekari zovu hipovolemija, a to zapravo znači nedovoljan volumen tečnosti u krvnim sudovima, u tkivima i međućelijskom prostoru. To stanje se ispoljava kao dehidratacija, suvoća kože i sluznica, slabost, promuklost, grčevi, nizak krvni pritisak, itd.itd.  Hipovolemija takođe ima svoje komplikacije i posledice po organizam, a jedna od njih je i da udružena sa niskim krvnim pritiskom može doprineti trombozi AV fistule ili grafta.

Idealna situacija je kada organizam nije ni u hipervolemiji, niti u hipovolemiji, a to stanje se naziva euvolemija, tj. to je stanje kada postoji optimalna količina tečnosti, odnosno vode, u organizmu. Takvo stanje nam može obezbediti samo normalno-funkcionišući bubreg.  Sa funkcionalnim bubregom niko ne mora da brine oko svoje „suve“ telesne težine. Čak i ako je pojedinac nemaran u odnosu na svoje potrebe za unosom tečnosti, zdrav bubreg će mu dosta dugo i vrlo precizno održavati stanje optimalne hidriranosti.

Zato je određivanje te optimalne, ciljne, euvolemijske, idealne ili tzv.”suve” telesne težine u bolesnika koji su zbog potpune bubrežne slabosti na dijaliznom lečenju – oduvek bilo vrlo komplikovano.

I pored brojnih metoda i tehničkih pomagala, određivanje ”suve” telesne težine je i danas u značajnoj meri podložno subjektivnosti ispitivača. U zdravih osoba, bubreg ima centralnu ulogu u održavanju optimalne hidriranosti organizma, ali uz pomoć brojnih neurohumoralnih povratnih sprega sa drugim tkivima i organima.

U bubrežnoj insuficijenciji, kada ne funkcioniše taj ključni organ u kontroli optimalne hidracije organizma, dijalizni lekar je taj koji mora odlučiti kako zameniti tu prirodnu funkciju bubrega, a uz pomoć tehnologije i aparata za hemodijalizu.

U tom cilju preporučeni su sledeći postupci:

1. prikupljanje anamnestičkih podataka o prethodnoj telesnoj težini pacijenta, težini koju je pacijent imao u fazi kada nije imao bubrežnu insuficijenciju. (Ovi podaci su obično nedostupni ili nepouzdani, jer je od te faze obično proteklo mnogo vremena, a u fazi kompenzovane bubrežne slabosti, pacijent je bio pod dejstvom lekova i dijeta, koji su značajno uticali na njegovu telesnu težinu. Tako podaci prikupljeni na ovaj način pružaju samo orijentacionu informaciju o ciljnoj telesnoj težini koju treba odrediti za dijaliznog pacijenta);

2. detaljan klinički pregled pacijenta; podrazumeva proveru postojanja kliničkih znakova viška tečnosti tj. hipervolemije (otoci, hepatojugularni reflux, distendirane vratne vene, ascites, itd.) ili manjka tečnosti, tj. hipovolemije (klinički znaci dehidratacije, tipični nalazi na koži i sluznicama). (Informacije dobijene ovim obaveznim postupkom moraju se ipak korelirati sa ostalim, jer npr. klinički znaci hipervolemije su praktično identični simptomima i znacima srčane dekompenzacije);

3. analiza vrednosti krvnog pritiska: vrednosti krvnog pritiska se često koriste kao orijentir u proceni volumnog statusa dijaliznog pacijenta, po sistemu: visok pritisak znači i višak vode u organizmu. Ipak, činjenica je da se etiologija hipertenzije ili hipotenzije, ne može svesti samo na višak ili manjak tečnosti, odnosno na hiper- ili, hipo-volemiju. Pritisak = volumen x otpor, tako da moramo uzeti u obzir i drugu varijablu, a to je otpor protoku u krvnim sudovima;

4. određeni laboratorijski pokazatelji hiper- ili hipo-volemije: vrednosti elektrolita i osmolalnost plazme (OPP), vrednosti hematokrita, koncentracije proteina ili albumina u plazmi. (Ovi parametri su podložni raznim drugim uticajima, npr. na vrednost Hct utiče terapija eritropoetinom, na koncentracije albumina i proteina utiče i sintetska funkcija jetre, stanja malnutricije i inflamacije, a na koncentracije elektrolita i osmolalnost plazme mogu da utiču interkurentna stanja, kao što je npr. proliv (dijareja), povraćanje i dr. stanja. Uglavnom, samo iz navedenih laboratorijskih analiza ne može se odrediti optimalna telesna težina pri kojoj je pacijent u euvolemiji);  

5. ehosonografska ispitivanja (ima dosta objavljenih publikacija da se ultrazvučnim merenjem dijametra vene kave inferior (IVCD) može utvrditi hiper- ili hipo-volemija u dijaliznog pacijenta. Ipak, preporučene vrednosti IVCD koje bi korelirale sa optimalnom telesnom težinom nisu opšteprihvaćene zbog velikih interindividualnih varijacija, kao i zbog značajne subjektivnosti pri merenju IVCD). Slično je i sa upotrebom ehokardiografskih ili Doppler podataka u svrhe procenjivanja suve telesne težine;

6. određivanje vrednosti atrijskog natriuretskog peptida (ANP) u serumu pacijenta. (ANP se oslobađa iz atrijskih ćelija pri visokom intraatrijalnom pritisku, dakle i pri hipervolemiji. Ali, osim što povišene vrednosti  mogu biti i u stanjima srčane dekompenzacije, ostaje pitanje koje vrednosti su validne za procenu optimalne telesne težine ili npr. hipovolemije). Isto vredi i za BNP, (engl. brain natriuretic peptide, koji se oslobađa pri širenju leve komore);

7. određivanje nekih drugih humoralnih faktora, npr. cikličnog-3’-5’-gvanozin-monofosfata, zatim određivanje peptida vezanog za gen kalcitonina (engl. CGRP) nisu ušli u rutinsku dijaliznu praksu;

8. određivanje bioimpedance. (Merenje provodljivosti elektriciteta kože i potkožnog tkiva je zahvaljujući savremenim uređajima jednostavno, može se primenjivati i intradijalizno, rezultati su reproducibilni i služe za procenu sadržaja intracelularne i intravaskularne vode. Ipak, na vrednosti bioimpedance utiče temperatura tela, koncentracija jona u telesnim tečnostima, a ovom metodom se slabo ili nikako, ne detektuje odstranjivanje tečnosti tokom HD);

9. monitoring volumena krvi tokom hemodijalize (aparati koji optičkom refrakcijom ili ultrazvučnim signalima mere promene gustine krvi, u odnosu na početnu vrednost, prikazuju dakle, samo relativne vrednosti, koje imaju velike interindividualne varijacije);

10. I pored svih navedenih postupaka, u praksi se održalo empirijsko određivanje optimalne telesne težine „metodom“ pokušaj – greška, ili takozvane ’empirijske korekcije ultrafiltracije’. Naime, pri redovnim hemodijalizama ultrafiltracija se određuje tako da se, postepeno, svaki put pacijentu smanjuje telesna (postdijalizna) težina, za 200-300 grama. U hemodijaliznom tretmanu pri kojem pacijent bude imao tegobe ili komplikacije (grčeve, hipotenziju i sl. tegobe) koje ukazuju na preveliko odstranjenje tečnosti, zaustavi se dalja ultrafiltracija, zabeleži se ta telesna težina pri kojoj su nastupile komplikacije i pri sledećim tretmanima ultrafiltracija se podešava tako da se dostigne vrednost (postdijalizne) telesne težine koja je neposredno iznad vrednosti pri kojoj je pacijent imao tegobe (to je obično 100-300 grama iznad „kritične“ postdijalizne težine). Ta se vrednost onda nazove ciljna ili „suva“ telesna težina, iako ni ta težina najverovatnije nije optimalna, odnosno idealna, ali je jedina ostvariva hemodijalizama.

Ovakvo određivanje se preporučuje najmanje jednom mesečno, da bi se iz više pokušaja tačnije procenila ”suva” telesna težina i da bi se pratile njene (neizbežne) promene.

Takođe, neki noviji vodiči i preporuke za kliničku praksu izostavljuju ovakvo određivanje ”suve” telesne težine, jer ga smatraju nekorektnim postupkom prema pacijentu, dakle, dovodi se u pitanje etičnost ispitivača, koji na opisani način dolazi do dijagnostičkih podataka.

Podrazumeva se da se provera suve tt postepenim smanjivanjem ukupne telesne težine ultrafiltracijama može vršiti samo ako su se pacijenti pridržavali dijetnih ograničenja i imali mali donos između dve dijalize. Iskustveno se smatra da ultrafiltracija do 4% telesne težine ili manje od 10 ml/h po kg t.težine neće dovesti do komplikacija (grčevi, pad pritiska i sl), dok su kod većih volumena ultrafiltracije ove komplikacije praktično neizbežne, te njihovu pojavu tada ne možemo tumačiti kao dostizanje suve tt.

Već iz samog opisa „metode“„pokušaj – greška“, proističe da ovako određena ”suva” telesna težina predstavlja zapravo težinu koja se, uz pacijentovo pridržavanje dijetnih ograničenja, može dostići dijaliznim tretmanima, ali ona sigurno ne odražava i pravu optimalnu telesnu težinu koju bi pacijent imao sa funkcionišućim bubregom (da je to tako lekari se uvere posle transplantacije, kada isti pacijent sa funkcionalnim bubregom smanji telesnu težinu za dodatnih 5-8 kg).

Takođe, ukoliko se ovakvom ’metodom’, za vrednost optimalne telesne težine proglasi vrednost pri kojoj je pacijent zapravo bio u stanju hipovolemije (a bez izraženijih tegoba, verovatno usled adekvatnog kompenzatornog regulisanja ili nekog farmakološkog sredstva), onda je izvesnost nastupa komplikacija (grčevi, pad pritiska) pri narednim hemodijalizama sigurno veća (sve do ponovne procene ”suve” telesne težine).

 .

DijaBloG – ST

.

ZAVRŠNICA PROVERAVANJA SUVE TELESNE TEŽINE U NAŠIM DIJALIZNIM CENTRIMA

Drasticno odredjivanje suve TTBEZ REČI

(iz gambrovih ‘Basics’)

.

.     .    .

.

Picture1b

Hemodijaliza: parametri tretmana, preskripcija ili protokol hemodijalize

Hemodijaliza: parametri tretmana, preskripcija ili protokol hemodijalize

Na pitanja poput: Šta su to parametri hemodijalize, Šta se zadaje aparatu za hemodijalizu, Na koji način se određuje kome će kakva dijaliza biti, Šta je to dijalizna preskripcija, Šta na hemodijalizi određuju doktori, a šta sestre, Kakav je protokol hemodijalize; odlučili smo dati samo jedan tekst u kome ćemo sve to objasniti. Dijalizna preskripcija je recept koji doktor (nefrolog) mora napisati za nekog pacijenta. Da bi taj pacijent uopšte mogao imati hemodijalizni tretman, doktor mora napisati (propisati) čime, gde i kako će se taj tretman vršiti. To je osnovni zadatak lekara u hemodijalizi, da odredi dijalizno lečenje. Kao što se propisuju i lekovi, tako se mora propisati i dijaliza: doza, način uzimanja, učestalost i trajanje lečenja. Sve mora biti propisano i potpisano od strane lekara. Šta sve doktor određuje, kao parametre (faktore) tretmana? Mnogo stvari, ili praktično sve, vezano za hemodijalizni tretman. To su sledeći parametri:

  • VRSTA TRETMANA (ili vrsta terapijske procedure. To može biti hemodijaliza, sa dijalizatorima slabopropusnih membrana ili HD sa dijalizatorima visokopropusnih membrana, to može biti hemodijafiltracija odnosno hemofiltracija, predilucijska ili postdilucijska),
  • EFEKTIVNO VREME TRETMANA (lekar treba da odredi koliko će biti stvarno ili efektivno vreme tokom kojeg će se vršiti prečišćavanje krvi. To nije ukupno vreme koje je pacijent proveo na dijaliznom tretmanu, jer tokom tretmana aparat često prekida rad, bilo zbog nekih alarma, bilo zbog automatskog kontrolisanja i baždarenja, bilo zbog nekih tehničkih ili kliničkih komplikacija. Računa se da tokom jednog tretmana svaki aparat ima najmanje 15 minuta ne-efektivnog „rada“, jer zapravo tada krv nije prečišćavana. Vreme započinjanja tretmana, odnosno smenu u kojoj će pacijent biti dijaliziran, obično određuje glavna sestra centra, zavisno od raspoloživih kapaciteta, a u saradnji sa načelnikom centra),
  • BROJ DIJALIZA SEDMIČNO (standardno se svim pacijentima propisuju 3 HD tretmana nedeljno, ali onima koji su tek počeli sa HD lečenjem i imaju još nešto očuvane preostale funkcije bubrega, tj. mokre preko 1 lit/dan, mogu se odrediti samo 2 HD nedeljno, zavisno i od rezultata azotnih materija u krvi. Svejedno, posle određenog vremena svima su potrebna 3 tretmana nedeljno, a nekima čak i više, ako za to ima mogućnosti),
  • MESTO DIJALIZIRANJA (određivanje dijalizne sobe ili sale je važno radi sprečavanja širenja virusa hepatitisa. Pacijenti koji su pozitivni na B hepatitis se moraju dijalizirati u posebnoj prostoriji sa posebnim osobljem, a pacijenti koji su pozitivni na C hepatitis se dijaliziraju na posebnim aparatima i najčešće takođe, u posebnoj prostoriji, kako bi se smanjio rizik prenošenja virusa hepatitisa na ostale, negativne pacijente),
  • APARAT ZA HEMODIJALIZU (većina centara pacijentima odredi stalno mesto i uvek isti aparat za hemodijalizu, zavisno od vrsta aparata kojim raspolažu. Idealno je imati aparate na kojima se mogu raditi sve vrste dijaliznih tretmana: HD/HDF/HF, ali ponekad i ponegde to nije slučaj, pa je bitno odrediti koji pacijent će biti dijaliziran na kojem aparatu),
  • DIJALIZATOR (već smo pisali o dijalizatoru u našoj školi hemodijalize, a sada samo da naglasimo, da je dijalizator sprava gde se vrši prečišćavanje krvi i da od njega mnogo zavisi i kvalitet lečenja pacijenta. Postoje dijalizatori koji su manje ili više efikasni, koji imaju manju ili veću propusnost membrana, koji uzimaju manje ili više krvi, manje ili više izazivaju alergijske reakcije, itd. O svim tim osobinama dijalizatora nefrolozi moraju voditi računa kada propisuju hemodijalizu pacijentima),
  • KONCENTRAT ZA DIJALIZU, ELEKTROLITNI (kiseli ili elektrolitni koncentrat služi za stvaranje dijalizne tečnosti, tj. rastvora kojim se vrši prečišćavanje krvi. U aparatu se razređuje sa vodom iz reverzne osmoze i spaja sa razređenim drugim koncentratom i tako čine dijaliznu tečnost koja ide u dijalizator. Od izabrane vrste koncentrata, zavisi kolika će u dijaliznoj tečnosti biti koncentracija elektrolita: Natrijuma, Kalijuma, Kalcijuma itd. i šećera: glukoze. Najčešće se propisuju koncentrati koji daju rastvor sa: Na=140, K=3, Ca=1,5 mmol/L i sa glukozom 1 g/L, ali su moguće i neznatno više ili manje koncentracijske vrednosti),
  • KONCENTRAT ZA DIJALIZU, BIKARBONATNI (alkalni, bazni ili bikarbonatni koncentrat, se mora držati u posebnom pakovanju, pa se na aparatu razredi sa vodom iz reverzne osmoze i neposredno pre ulaska u dijalizator spaja sa rastvorom elektrolita, čineći dijaliznu tečnost. Nekada se pakovao u kanistere, kao i elektrolitni rastvor, ali danas se nabavlja kao suvi prašak u jednokratnom pakovanju, koje se posle upotrebe baca),
  • DIJALIZNA TEČNOST (lekar mora propisati sastav dijalizne tečnosti, tj. koliko će u njoj biti Na, K, Ca, Mg, glukoze i bikarbonata, ali mora odrediti i da li će se neke od ovih koncentracija menjati tokom tretmana. Većina aparata omogućava menjanje koncentracije natrijuma i bikarbonata tokom tretmana, a te promene onda utiču i na sadržaj ostalih jona u dijaliznoj tečnosti. Postoje i kompjuterski predviđeni šabloni za promene Na i bikarbonata, tzv. profajlinzi, i oni se uglavnom odnose na smanjivanje koncentracija po ponuđenom obrascu),

Parametri tretmana1

  • KRVNI PRISTUP (mora se propisati mesto odakle će se uzimati krv u sistem za hemodijalizu. Uglavnom je to AV fistula (najbolje rešenje) ili graft, ali to može biti i centralni venski kateter (privremeno rešenje). Kad postoje problemi sa funkcionisanjem krvnog pristupa, onda se ponekad, kod nekih pacijenata, može koristiti i prirodna vena, barem za vraćanje krvi iz dijalizatora. U svakom slučaju nefrolog mora odrediti da li se punktira AVF/AVG ili će se HD vršiti preko CVK ili pola/pola, uzimanje krvi iz AVF, a vraćanje preko CVK, i slično)
  • IGLE ZA HEMODIJALIZU (najčešća greška nefrologa je zanemarivanje propisivanja igala i prepuštanje izbora igala sestrama ili pacijentima. A od igala umnogome zavisi i kvalitet tretmana i očuvanje krvnog pristupa, link. Ako se izaberu previše uske igle, aparat neće moći lako povući veću količinu krvi u dijalizator, često će biti u alarmu, a mogućnost hemolize i tromboze eritrocita će biti veća. Obrnuto, široka igla će omogućiti lakše uzimanje krvi iz AVF ili AVG, ali će iza nje ostajati veći ožiljci. Lekar mora naći kompromis između ove dve krajnosti, propisati adekvatne igle i proveriti tehniku punktiranja i raspored punkturnih tačaka),
  • AV SET, KRVNE LINIJE (arterijska i venska krvna linija se uglavnom propisuju prema tipu aparata za hemodijalizu, mada postoje i skoro univerzalne linije za sve tipove aparata. Bitno je da je set za vantelesnu cirkulaciju krvi izrađen od materijala propisanog kvaliteta i da ima sve neophodne dijametre, proširenja, komore, priključke i spojnice, onako kako je predviđeno od strane proizvođača aparata i nadležnih regulatornih agencija. Kvalitet krvnih linija može uticati na zgrušavanje krvi u ekstrakorporalnom setu, na pojavu hemolize (link), pa čak i na prodor krvi u dijalizni aparat (link), ako su hidrofobni filteri na spojnicama merača arterijskog i venskog pritiska lošijeg kvaliteta),
  • LINIJA ZA STERILNI INFUZAT pri HDF (negde dolazi u sastavu kompleta AV linija za hemodijalizu, odnosno hemodijafiltraciju, a neke firme je izdvajaju kao poseban potrošni materijal, koji se mora posebno i propisivati, naručivati i plaćati. Time se naravno povećava cena HDF u odnosu na HD, ali neke firme već sada proizvode univerzalni set krvnih i infuzionih linija za sve procedure:HD/HDF/HF, a po istoj ceni. Naravno da su takvi setovi poželjniji i za pacijente i za osoblje centra),
  • DOZA ANTIKOAGULANSA (najčešće je to standardni heparin. Propisivanje ukupne doze heparina je važan deo dijalizne preskripcije i u isključivoj je nadležnosti lekara. On će prethodno razmotriti sve nalaze kod pacijenta i odlučiti koja doza antikoagulansa će biti potrebna da se dijalizni tretman uspešno izvede, a bez zgrušavanja krvi u AV setu i bez krvarenja kod pacijenta),
  • NAČIN PRIMENE ANTIKOAGULANSA (lekar mora odrediti ritam ili intervale davanja antikoagulansa. Da li će se celokupna doza antikoagulansa davati odjednom, ili frakcionirano: u jednakim dozama i razmacima do kraja procedure, ili, što je najčešće: na početku dati jednu udarnu, bolus dozu, u kojoj će biti 1/3 ukupne doze, a ostale 2/3 davati kao kontinuiranu, ravnomernu infuziju do kraja tretmana. Tačnije, ne do samog kraja, nego treba odrediti i kada se davanje heparina mora završiti. Da poslednje doze heparina ne bi imale uticaja na zaustavljanje krvarenja iz AVF/AVG, obično se propiše da se davanje heparina završi 30 ili 60 minuta pre kraja tretmana, i to je pravilo za najveći broj dijaliznih preskripcija),
  • ODREĐIVANJE ’SUVE’ TELESNE TEŽINE (jedan od najvažnijih i najtežih parametara dijaliznog tretmana, određuje ga isključivo lekar i to na osnovu procene više različitih faktora. Ovaj parametar je toliko važan da smo mu posvetili celo posebno poglavlje, videti tekst: Kako se određuje suva telesna težina u pacijenata na hemodijalizi),
  • VOLUMEN ULTRAFILTRACIJE (na osnovu poznavanja ’suve’ telesne težine i težine koju je pacijent imao pri vaganju pre tretmana, medicinski tehničar, odnosno sestra, će lako izračunati koliko tečnosti pacijentu treba odstraniti na aparatu tokom prečišćavanja krvi u dijalizatoru. Tu se obično ukalkuliše i deo tečnosti koju će pacijent uneti tokom užine i deo tečnosti koju će dobiti pri vraćanju krvi natrag, na kraju tretmana. U svakodnevnoj rutini volumen ultrafiltracije određuje medicinska sestra, ali u preskripciji lekar može naznačiti tzv. MAKSIMALNI volumen ultrafiltracije, koji onda za onog koji sprovodi tretman, postaje obavezujući limit. Dakle, ako je lekar ograničio volumen ultrafiltracije na maksimalno 4 Litra tokom tretmana, pa ako je pacijentu izračunat realni volumen ultrafiltracije 5,0 litara, njemu će se odstraniti samo 4 litra tokom standardnih 4htretmana, jer je lekar napisao tu granicu u dijaliznoj preskripciji, a vodeći računa o bezbednosti pacijenta),
  • STOPA UKLANJANJA TEČNOSTI (ili kako to osoblje često kaže: rata ultrafiltracije, jeste pokazatelj tempa odstranjivanja tečnosti. Na osnovu zadatog vremena trajanja tretmana i volumena ultrafiltracije, aparat sam pokaže na ekranu parametar: UF RATE, tj. stopu ultrafiltracije, u ml na čas. Ako se odstranjivanje tečnosti vrši ravnomerno, tj. linearno od početka do kraja, onda će npr, za pacijenta čiji je UF volumen 2 litra, tokom 4 sata, stopa ultrafiltracije iznositi 0,5 L/h. Korektan nefrolog će pre ograničiti ovaj parametar, tj. propisati MAKSIMALNU stopu ultrafiltracije, nego ograničiti ukupni volumen UF. Jer, ako se ograniči samo stopa UF, npr. na 1L/h onda pacijent i osoblje mogu produžavanjem trajanja tretmana da pokušaju odstraniti ceo volumen UF, npr. 5,0 litara, ako produže tretman na 5 časova),

Parametri tretmana2

  • BRZINA PROTOKA KRVI, Qb (veoma važan parametar hemodijaliznog tretmana, u isključivoj je nadležnosti lekara. Protok krvi se određuje na osnovu procene protoka u AV fistuli, na osnovu izabranih dijametara fistulnih igala, i na osnovu željene efikasnosti lečenja. Standardno su protoci krvi 250-350 ml/min, jer se podešavanjem vremena trajanja tretmana postižu bolji rezultati i veća efikasnost, nego povećavanjem brzine protoka krvi kroz dijalizator. O tome je više pisano u našem postu: Kako se odredjuje protok krvi na aparatu za hemodijalizu. Neki aparati imaju modul kojim se omogućava programiranje željenog Kt/V indeksa efikasnosti, ali to je samo procenjena efikasnost i samo za ureu, a ne za ukupnu efikasnost tretmana),
  • UKUPNI VOLUMEN IZDIJALIZIRANE KRVI (se retko propisuje, a najčešće se samo zabeleži, odnosno prepiše sa ekrana aparata, na kraju tretmana. Činjenica je međutim, da bi nefrolozi pre trebali propisati ukupni volumen krvi koja treba proći kroz dijalizator, nego brzinu prolaska krvi (Qb), jer se određivanjem ukupnog volumena krvi ostavlja slobodno vreme trajanja tretmana i brzina protoka krvi kroz dijalizator se može prilagoditi i slabijem dotoku krvi iz krvnog pristupa),
  • BRZINA PROTOKA DIJALIZNE TEČNOSTI (se takođe propisuje od strane lekara, ali je manje važan parametar, pa se većini pacijenata određuje ista brzina protoka dijalizne tečnosti, a to je najčešće pola litra u minuti. Ponekad, međutim, lekar može da promeni tu količinu, na veću ili manju vrednost, zavisno da li želi da poveća efikasnost tretmana ili da smanji potrošnju vode i koncentrata za dijalizu. U pogledu efikasnosti, povećanje protoka dijalizne tečnosti za 50% povećava efikasnost uklanjanja ureje za oko 5%),
  • VOLUMEN INFUZIONE ili SUPSTITUCIONE TEČNOSTI pri HDF/HF (ako se ova tečnost daje pre dijalizatora, dakle u predilucijskoj HDF ili HF, onda se ona ispravno naziva INFUZIJSKA, a ako se dodaje posle dijalizatora, a to znači nadoknadno, u postdilucijskoj HDF ili HF, onda se ona naziva SUPSTITUCIJSKA tečnost. Zavisno od postignutog protoka krvi u postdilucijskom modu se obično propisuje 1/4 protoka krvi, jer se maksimalno 1/4 do 1/3 volumen krvi može prethodno odstraniti u dijalizatoru, pa se odmah u venskoj komori toliko sterilne tečnosti mora i nadoknaditi. Za predilucijski mod, praktično nema ograničenja, tj. količina infuzijske tečnosti zavisi uglavnom od tehničkih mogućnosti aparata i dijalizatora i može biti identična količini krvi koja ulazi u dijalizator),
  • STOPA PROTOKA INFUZIJSKE ili SUPSTITUCIJSKE TEČNOSTI pri HDF/HF (kod neki starijih aparata, ne može se upisati ukupni volumen infuzijske ili supstitucijske tečnosti, nego samo stopa ulivanja infuzata odn. supstituata u ekstrakorporalnu cirkulaciju. Na osnovu unetog tog podatka i dužine trajanja tretmana, aparat onda sam izračuna kolika će biti ukupna zapremina infuzata ili supstituata. U našem postu pod nazivom , možete pronaći preporučene vrednosti volumena infuzijske ili supstitucione tečnosti),
  • Koncentracija Na+ u dijaliznoj tečnosti (standardno se podešava na 140 mmol/L, ali po potrebi se može povećavati ili smanjivati za +/- 5 mmol/l. Pri tome treba znati da veća koncentracija Na+ utiče na porast krvnog pritiska, na povećano žeđanje i na veći interdijalizni donos. Obrnuto, niža koncentracija natrijuma znači veću opasnost od grčeva, od pada pritiska i od zaostajanja neodstranjene tečnosti u organizmu pacijenta),
  • Koncentracija bikarbonata (HCO3) u dijaliznoj tečnosti (standardno su podešeni da budu za oko 6 mmol/L viši od gornje granice normalnih (28 mmol/L) vrednosti HCO3 u krvi, tj. na: 32-34 mmol/L. Opciono se mogu povećavati ili snižavati za 4-8 mmol/L, ali o tome mora odlučivati isključivo nefrolog koji poznaje posledice naglih promena acidobaznog statusa u krvi pacijenta. Npr, ako je pacijentu neophodno što agresivnije korigovati acidozu (višak kiselina) u tkivima, onda se standardna vrednost bikarbonata u dijaliznoj tečnosti može povećati, ali tada postoji i veći rizik od nastanka hipokalijemije, manjka kalijuma u krvi, zbog čega mogu nastati aritmije i nagla srčana smrt u pacijenata (link). Kod izvođenja hemofiltracije ili hemodijafiltracije treba znati da se promenama koncentracija elektrolita u dijaliznoj tečnostiidentično menja i sastav infuzijske, odnosno supstitucijske tečnosti),

Parametri tretmana3

  • TEMPERATURA DIJALIZNE TEČNOSTI (bi standardno trebala biti oko 36,5oC ili što približnija normalnoj telesnoj temperaturi pacijenta. Ipak, treba znati da se prolaskom kroz uske kapilare dijalizatora krv već tu zagreva za oko 0,5oC, pa je krv u venskoj igli obično toplija od krvi u arterijskoj igli. Nekim dodatnim modulima ovi se parametri mogu kontrolisati i menjati po željenom obrascu (BTM). Takođe, dijalizni pacijenti su skloni nešto nižoj telesnoj temperaturi (što se naziva hipotermija), pa im ponekad više prija temperatura dijalizne tečnosti od 37oC. Ako je međutim, pacijent sklon hipotenziji, tj. padu krvnog pritiska tokom dijalize, onda je vrlo rizično povisiti mu temperaturu dijalizne tečnosti, jer se time povećava verovatnoća naglog pada pritiska u pacijenta),
  • Ostali parametri hemodijalize se ne zadaju, niti se mogu unapred propisati, nego se prate, kontrolišu i upisuju, od strane osoblja dijalize, a tokom samog procesa trajanja hemodijaliznog tretmana. Neke od tih parametara izračunavaju sami aparati za hemodijalizu, a neki se moraju izmeriti od strane osoblja i upisati u za to predviđene knjige ili protokole izvršenih dijaliza, ili u elektronske formulare. Te parametre TOKA HEMODIJALIZE opisali smo u posebnom tekstu: Rad medicinske sestre u hemodijalizi.

Parametri tretmana5

DiaBloG – ST

 

.

Picture1b