Tag Archive | sterilizacija

Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva

Protestno pismo predstavništva japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva

Posle teksta Kako nam se nabavljaju dijalizatori i Rasprave između Fonda zdravstva i Freseniusa o nabavci dijalizatora u Srbiji, donosimo vam i drugu raspravu, ovaj put između RFZO i predstavništva japanske firme Nipro. Takođe, vrlo zanimljivo štivo, indikativno za kritičko sagledavanje načina na koji nam se nabavljaju, za nas, najvažnija medicinska sredstva.

Pismo predstavništva japanske firme Nipro u Srbiji je zvanični i originalni dokument iz dokumentacije Fonda zdravstva Srbije, donosimo ga u celini, bez skraćenja:

Republički fond za zdravstveno osiguranje

Direktoru

Jovana Marinovića 2, 11000 Beograd

  • Globalni osvrt na stanje nabavki materijala za dijalizu u Republici Srbiji u formi odgovora na navode RFZO iznete u dokumentu 08/2 br. 404-1-53/14-11, „Dodatno pojašnjenje u vezi sa pripremom ponude u javnoj nabavci materijala za dijalizu – dijalizatori za period od godinu dana, br. JN 404-1-110/14-66“

Poštovani,

Kao ovlašćeno lice privrednog društva «Diamed» d.o.o. Beograd koje na teritoriji Republike Srbije zastupa i distribuira proizvode NIPRO Corporation, Osaka, Japan, osećam potrebu, ali i moralnu, ljudsku i profesionalnu obavezu da odreagujem na Vaše navode iznete u Dodatnom pojašnjenju 08/2 br. 404-1-53/14-11 od 21.05.2014. a u vezi javne nabavke dijalizatora JN br. 404-1-110/14-66 raspisane od strane RFZO kao naručioca. Nalazim da su mnogi od iznetih navoda potpuno netačni, a mnogi su posledica očiglednog uticaja na Vas kao naručioca. Ujedno, ovim dopisom želimo i da Vam ukažemo na neke činjenice koje Vam možda do sada nisu poznate, a od izuzetnog su značaja za Vas kao praktično jedinog tela odgovornog za nabavku materijala za dijalizu u Republici Srbiji, ali i za krajnje korisnike – pacijente, njih blizu 5.000, koji se svakodnevno leče na dijalizi u Republici Srbiji.

Posebno naglašavam da nam je, kao društveno odgovornoj kompaniji, jedini cilj unapređenje sistema nabavke materijala za dijalizu.

Ovom prilikom, iskoristiću Vaše Dodatno pojašnjenje 08/2 br. 404-1-53/14-11 da citirajući Vaš originalni tekst (u daljem tekstu prikazan kao ћирилични фонт) prokomentarišem sve sporne, nejasne ili neistinite navode, ali i navode sa kojima se slažemo.

I  „Наручилац се, приликом дефинисања односа количина дијализатора према начину стерилизације руковођен пре свега економским разлозима и потребом да се обезбеди сигурност у снадбевању.“ …

Teško je poverovati da se RFZO kao naručilac ovde vodio ekonomskim razlozima imajući u vidu da je tokom 2013. godine, kada je omogućeno da ravnopravan tretman u javnim nabavkama imaju dijalizatori sterilisani jonizujućim zračenjem (Gamma i E-beam), upravo postignuta najniža cena dijalizatora u Republici Srbiji u poslednjih 15 godina (a verovatno i mnogo više), i RFZO-u omogućena višemilionska ušteda na ovoj vrsti materijala. Ne postoji nijedan suvisao i ekonomski opravdan razlog da se ponovo pruži prednost dijalizatorima sterilisanim vodenom parom u odnosu na dijalizatore sterilisane jonizujućim zračenjem. Logički je nerazumljiv citirani navod RFZO-a koji, paradoksalno, dovodi do zaključka da je za RFZO ekonomski potpuno opravdano dati prednost dijalizatorima čija je cena godinama u nazad bila takva da je omogućavala ogromno odlivanje novca iz Budžeta RFZO van Republike Srbije, ali i u džepove određenih lokalnih moćnika.

Takođe nije jasno kako će se obezbediti sigurnost u snabdevanju davanjem prednosti dijalizatorima sterilisanim vodenom parom. Dalje u tekstu Vašeg dokumenta 08/2 br. 404-1-53/14-11, RFZO se jasno opredelio da svesno daje prednost kompanijama koje nude dijalizatore sterilisane vodenom parom da bi se smanjio rizik da Vas upravo te kompanije ostave bez drugih vrsta materijala i usluga. Dalje, tokom 2013. kada je omogućeno da ravnopravan tretman u javnim nabavkama imaju dijalizatori sterilisani jonizujućim zračenjem, nije bilo problema u sigurnosti snabdevanja dijalizatorima, pogotovo u snabdevanju dijalizatorima proizvođača NIPRO Korporacije sterilisanim Gamma zracima. Upravo ovi dijalizatori su imali ne veliki ali ipak značajan udeo na prošlogodišnjem tržištu. U tom smislu ponovo nije jasno kako će se ograničavanjem pristupa ovim dijalizatorima obezbediti sigurnost u snabdevanju.

Kao dokaz neuspešnosti ovakvog postupanja RFZO mogu Vam navesti sledeće: – upravo jedna od kompanija čije ste interese pokušali da zaštitite ovakvim davanjem prednosti dijalizatorima sterilisanim vodenom parom je uložila zahtev za zaštitu prava kojim je obustavljen postupak trenutno aktuelne javne nabavke dijalizatora, i onemogućeno je blagovremeno, pravovremeno, pouzdano i legalno snabdevanje ovom vrstom materijala. Na koji način u ovom slučaju RFZO kao naručilac tumači svoj navod da se davanjem prednosti dijalizatorima sterilisanim vodenom parom rukovodio potrebom da se obezbedi sigurnost u snabdevanju?

Jedini problemi koji su tokom 2013. godine onemogućavali sigurnost u snabdevanju zdravstvenih ustanova dijalizatorima, bili su problemi koji su izazvani nepravovremenim i/ili nekorektnim raspisivanjem javnih nabavki ove vrste materijala od strane RFZO. Ovi problemi nisu bili do dijalizatora sterilisanih jonizujućim zračenjem nego su isključivo do RFZO kao naručioca u javnim nabavkama materijala za dijalizu. U prošlogodišnjim dokumentima vezanim za ove javne nabavke, RFZO licemerno tvrdi da zahtevima za zaštitu prava ponuđači opstruiraju javne nabavke materijala za dijalizu. Prvo, skoro svi ovi zahtevi su bili usvojeni od strane Republičke komisije za zaštitu prava u postupcima javnih nabavki, koja je delimično ili u potpunosti poništavala ove javne nabavke, potvrđujući osnovanost podnetih zahteva za zaštitu prava. Drugo, legitimno je pravo svakog ponuđača ili zainteresovanog lica da brani svoja prava za koja smatra da su mu ugrožena. Treće, svako rešenje Republičke komisije kojim je osporena neka od Vaših javnih nabavki materijala za dijalizu sadržalo je odredbu da ukoliko naručilac ponovo organizuje sličnu javnu nabavku, mora u njoj ispraviti sve nedostatke zbog kojih je predmetna javna nabavka osporena/poništena. RFZO to nije činio, već je iz jedne u drugu javnu nabavku ponavljao iste greške, a ponuđače koji ponovo ulažu zahteve za zaštitu prava RFZO je ponovo optuživao da opstruiraju javnu nabavku. Logično gledano, konstantno ponavljanje iste ili slične greške nije spontana stvar već svesno činjenje propusta, čime se postiže svesno stvaranje izgovora za optuživanje ponuđača koji se ne mire sa raspisivanjem nabavki pod bilo kakvim uslovima, ali i izgovora za raspisivanje javnih nabavki po hitnom postupku, kojima se zaobilaze mnoge odredbe važećeg Zakona o javnim nabavkama. Ovakvo postupanje RFZO predstavlja klasičan primer zloupotrebe odredbi Zakona o javnim nabavkama. Ova zloupotreba formalizovana je stvaranjem legislativne opstrukcije u snabdevanju materijalom za dijalizu koji je neophodan za život hroničnih bubrežnih bolesnika, samo da bi se stvorila situacija hitnosti, koja bi opravdala primenu hitnog pregovaračkog postupka. Situacija sa trenutno aktuelnom javnom nabavkom dijalizatora (JN br. 404-1-110/14-66) govori u prilog tome – Konkursna dokumentacija u ovoj javnoj nabavci, pored mnogih svojih nedostataka, čak i ne sadrži obrazac strukture cene, dokument koji prema važećem Zakonu o javnim nabavkama predstavlja deo obavezne sadržine konkursne dokumentacije. Na ovaj način formirana konkursna dokumentacija predstavlja otvorena vrata da se ova javna nabavka poništi iz proceduralnih razloga. Ja sam svestan činjenice da RFZO može na hiljade načina obrazlagati ovakve svoje postupke, ali definitivan rezultat je da RFZO svesno nije organizovao blagovremene i kvalitene javne nabavke materijala za dijalizu, a koje bi obezbedile sigurnost u snabdevanju. Kao dokaz ove tvrdnje poslužiću se poslednjom realizovanom javnom nabavkom materijala za dijalizu, JN br. 404-3-110/13-130 čiji je postupak sproveden novembra / decembra 2013. godine. Naime, još 12.12.2013. godine RFZO je upoznat da je Republička komisija za zaštitu prava u postupcima javnih nabavki svojim rešenjem poništila u potpunosti ovu javnu nabavku, u fazi pre potpisivanja ugovora. Ovog trenutka nema potrebe da detaljno ulazim u činjenicu da je RFZO posle toga potpuno nelegitimno nastavio realizaciju ove javne nabavke pod izgovorom hitnosti rešavanja problema u snabdevanju koji je opet sam RFZO izazvao.

Nipro standČinjenica je da RFZO od 12.12.2013. pa do 09.05.2014. (skoro punih 6 meseci) kao naručilac nije ni pokušao da realizuje drugu, legitimnu javnu nabavku materijala za dijalizu, ne bi li pravovremeno i na legalan način omogućio snabdevanje zdravstvenih ustanova u Republici Srbiji materijalom za dijalizu. Ovo govori u prilog svemu osim u prilog opredeljenosti RFZO da obezbedi sigurnost u snabdevanju dijaliznim materijalom.

Ovog trenutka se nalazimo u veoma paradoksalnoj situaciji, gde RFZO funkcioniše protiv sopstvenih obaveza i interesa, a privredno društvo DiAMED d.o.o., sa svojim vlasnicima i NIPRO Korporacijom kao krajnjim principalom, ulažući svoje sopstvene resurse vodi iscrpljujuću borbu sa duboko ukorenjenim monopolom, nepoštovanjem zakona, nelojalnom konkurencijom, formiranjem i zloupotrebom monopolskog položaja, izigravanjem Zakona o javnim nabavkama, rigidnošću sistema i nedostatkom volje i/ili mogućnosti da se loše stvari promene. Privredno društvo DiAMED d.o.o. čini to prvenstveno u interesu zaštite pacijenata, ali i Budžeta RFZO, kao i Republike Srbije, a u poslovnom smislu radi zaštite interesa NIPRO Korporacije, i postavljanja NIPRO proizvoda za dijalizu na mesto koje opravdano zaslužuju.

II – Дијализни центри у Србији, до сада, практично и нису снадбевани дијализаторима стерилисаним јонизујућим зрачењем. Разлози за то у овом тренутку нису од значаја, с обзиром да је Наручилац у претходном периоду уклонио све административне препреке за улазак таквих дијализатора на тржиште Србије. С обзиром да је јасно да велики део стручне јавности и удружења пацијената (Удружење дијализних пацијената са ВМА, Удружење бубрежних болесника и пацијената и инвалида на кућној дијализи Републике Србије „Реналис“, Савез организација бубрежних инвалида Републике Србије и Удружење инвалида Србије на кућној дијализи Београд), који су своје недвосмислено мишљење изнели на бројним састанцима одржаним у просторијама Републичког фонда, преферира употребу дијализатора стерилисаних воденом паром, сматрамо да је нужно постепено увођење дијализатора стерилисаних јонизирајућим зрачењем у употребу у дијализним центрима из Плана мреже. Наручилац посебно мора да води рачуна и о пацијентима и њиховим захтевима, имајући у виду стање у којем се ти пацијенти налазе. Постепеним увођењем и показивањем резултата који се постижу са таквим дијализаторима сматрамо да ће се на најбољи могући начин одагнати све сумње које постоје према дијализаторима стерилисаним јонизирајућим зрачењем.“

Protivno iznetom navodu već u prvoj rečenici prethodnog citata, ističemo lako provreljivu činjenicu da su tokom 2013. godine dijalizni centri u Srbiji su snabdeveni sa oko 15-20 % dijalizatora sterilisanih jonizujućim zračenjem. Tačan procenat nije lako utvrditi jer je solidan deo dijalizatora nabavljen potpuno netransparentno, mimo bilo kakvih javnih nabavki. Obrazloženje – RFZO je u javnim nabavkama dijaliznog materijala planirao nabavku dijalizatora u broju koji je manji od potreba proračunatih na osnovu zvaničnih podataka o broju pacijenata koji se leče dijalizom, izuzimajući pacijente koji se dijaliznim materijalom ne snabdevaju putem javnih nabavki raspisanim od strane RFZO. Ukoliko je postupak uvođenja dijalizatora sterilisanih jonizujućim zračenjem već počeo tokom 2013. godine, šta znači vraćanje korak nazad ponovnom davanju prednosti dijalizatorima sterilisanim vodenom parom ostaje potpuno nejasno.

Nipro dijalizatorVremenski period koji je prethodio 2013. godini bio je okarakterisan nabavkom isključivo dijalizatora sterilisanih vodenom parom. Naprotiv Vašoj gore iznetoj tvrdnji, razlozi za to su od izuzetnog značaja. U vremenskom periodu pre 2013. godine RFZO je činio sve da spreči dolazak na tržište dijalizatora sterilisanih drugim vidovima sterilizacije, osim vodenom parom. Praktičan i održiv razlog za to jednostavno nije postojao niti može postojati, pa zbog toga smatramo da je RFZO to činio svesno štiteći interese kompanija koje u Srbiji prodaju isključivo dijalizatore sterilisane vodenom parom. To je rađeno pod izgovorom da je stručna javnost tako zahtevala, da to ne zavisi od RFZO nego od stručnih komisija (koje su kontradiktorno formirane upravo od strane RFZO), da tako žele pacijenti itd.

Ostaje potpuno nerazumljivo i najblaže moguće rečeno neshvatljivo da RFZO i dalje koristi iste izgovore (pošto se to ne može nazvati razlozima) kada ponovo daje prednost dijalizatorima sterilisanim vodenom parom u odnosu na dijalizatore sterilisane jonizujućim zračenjem. RFZO tvrdi da je uklonio administrativne prepreke za ulazak na tržište Srbije upravo dijalizatora sterilisanih jonizujućim zračenjem. Nije jasno zašto onda upravo RFZO kao naručilac postavlja nove, praktične prepreke pred ovu vrstu dijalizatora dajući prednost dijalizatorima sterilisanim vodenom parom.

RFZO dalje tvrdi da je veliki deo stručne javnosti izneo svoje nedvosmisleno mišljenje kojim preferira upotrebu dijalizatora sterilisanih vodenom parom. Ovom prilikom jasno i nedvosmisleno osporavam stručnost svakog navodno stručnog lica koje može stajati iza ovakvog stava. Jasno je da pacijenti mogu biti dovedeni u zabludu, kao i da nemedicinski deo RFZO može biti doveden u zabludu po tom pitanju. Isto tako je jasno da svako stručno lice iz oblasti nefrologije i dijalize vrlo dobro zna da jedino što jedne dijalizatore čini boljim od drugih jeste njihova funkcionalnost. Ova funkcionalnost predstavlja stepen kojim su oni u mogućnosti da očiste krv od štetnih supstanci, a pri tome štedeći korisne supstance. Metod sterilizacije ni na koji način nije relevantan, već isključivo funkcionalnost i bezbednost dijalizatora. Organizam pacijenta ne zna na koji način je dijalizator sterilisan, ali itekako dobro zna da li ga taj dijalizator bolje ili lošije oslobađa od štetnih supstanci.

Ista ta „stručna“ javnost već godinama unazad ima ispred sebe kataloge recimo dijalizatora NIPRO Korporacije, gde je nedvosmisleno jasno da su garantovane performanse ovih dijalizatora u velikoj meri bolje od performansi dijalizatora sterilisanih vodenom parom koji su se do 2013. godine isključivo nabavljali u Republici Srbiji. Ukoliko toj „stručnoj“ javnosti nisu bili dostupni katalozi i brošure, bili su im dostupni kongresi i sajmovi vezani za dijalizu, gde su se mogli upoznati sa svim dijaliznim proizvodima. Međutim, upravo na te kongrese i sajmove je „stručna“ javnost godinama unazad odlazila pod finansijskim pokroviteljstvom monopolistički utvrđenih kompanija Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. i Medicon d.o.o., te je jasno da će štititi upravo interese ovih kompanija. Godinama unazad ta ista „stručna“ javnost se grčevito bori da se održi ustanovljeni monopolski položaj na tržištu dijalizatora u Srbiji, govoreći isključivo o metodu sterilizacije dijalizatora, a čak ni ne pominjući funkcionalni kvalitet dijalizatora, a što je za pacijenta najbitnije. Upravo predstavnici ovakve „stručne“ javnosti su se nalazili i u komisijama za izradu RFZO Pravilnika o standardima materijala za dijalizu koji se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja (u daljem tekstu: Pravilnici), kao i u tenderskim komisijama u javnim nabavkama materijala za dijalizu. Upravo ova lica su postupala isključivo u skladu sa interesima monopolskih kompanija insisitirajući u navedenim Pravilnicima, kao i prilikom izrade konkursnih dokumentacija, isključivo na sterilizaciji dijalizatora vodenom parom, ali ne i na kvalitetu dijalizatora. O nepristrasnosti i stručnosti dela ove „stručne“ javnosti govori i naše saznanje da je jedno od lica koje je često bilo član ovde navedenih komisija u širim krugovima naše medicinske javnosti neformalno poznato i žargonski okarakterisano kao „Fresenius-ov maneken“.

Ovde želim posebno da napomenem da je privredno društvo DiAMED d.o.o. još 2010. godine, putem svog pravnog zastupnika, zahtevalo od RFZO obrazloženje za uvođenje standarda sterilizacije dijalizatora isključivo vodenom parom u Pravilnik o standardima materijala za dijalize koje se finansiraju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Odgovor dobijen od RFZO, kod Vas zaveden pod brojem 04/2 br: 07-41/10-1 od 20.09.2010. je bio zbunjujuć i kontradiktoran. Kao razlog za uvođenje ovakvog sramnog i diskriminatornog standarda RFZO je priložio tabelu sa uporednim karakteristikama dijalizatora sterilisanim različitim metodama sterilizacije. U ovoj tabeli pozivajući se na naučne reference jasno je navedeno da najlošije funkcionalne karakteristike pokazuju upravo dijalizatori sterilisani vodenom parom, dok najbolje funkcionalne karakteristike pokazuju dijalizatori sterilisani gamma zracima. Da li je više uopšte potrebno komentarisati „stručnu“ javnost koja je u stanju da ovakve podatke pretoči u neki standard, bez stida, srama i profesionalne savesti.

Insistiranje na metodu sterilizacije dijalizatora, a ne i na funkcionalnom kvalitetu dijalizatora moralo je u Republici Srbiji imati ozbiljne posledice po pacijente koji se leče dijaliznim tretmanima, te u tom smislu pozivam RFZO da u budućem vremenu promeni svoj stav po ovom pitanju. Ove posledice po pacijente nisu nesagledive već su vrlo jednostavno objašnjive i lako sagledive. Imajući u vidu da su ti pacijenti primorani da se doživotno (ili do transplantacije), zarad održanja života podvrgavaju dijaliznim tretmanima svaki drugi dan u trajanju od oko 5 časova, jasno je da se oni dijaliziraju prosečno oko 160 puta godišnje, t.j. 800 časova godišnje provedu na dijalizi, odnosno nešto manje od 10% svog života provode dijalizirajući se. Dijalizator koji u funkcionalnom smislu predstavlja zamenu za bubreg, čini okosnicu lečenja dijaliznim teretmanom. Ako se sve ovde navedeno uzme u obzir, nije teško zamisliti koliki boljitak za svakog pacijenta može predstavljati čak i procentualno mali porast u kvalitetu dijalizatora kojim se pacijent dijalizira.

Nipro HD aparatPrema nama dostupnim podacima koji variraju iz godine u godinu i variraju od izvora do izvora, tokom prethodnih godina u kojima je „stručna“ javnost insistirala na dijalizatorima sterilisanim vodenom parom, a ne na kvalitetu dijalizatora, smrtnost dijaliznih pacijenata u Srbiji je bila između 13 i 20% godišnje. U Japanu, gde se preko trećine dijaliznih tretmana izvodi upravo NIPRO dijalizatorima, a gde se većina tretmana izvodi dijalizatorima sterilisanim jonizujućim zračenjem, prosečna godišnja smrtnost pacijenata je oko 7%. Ovakav stav „stručne“ javnosti, pretočen u Pravilnike i javne nabavke materijala za dijalizu RFZO, a kojim se insistiralo isključivo na metodu sterilizacije dijalizatora, potpuno ignorišući kvalitet lečenja dijalizatora, moralo je imati za posledicu „hronično ubistvo pacijenata“, t.j. značajno smanjenje kvaliteta i dužine njihovog života. Da li je neko u RFZO razmišljao o moralnoj i zakonskoj odgovornosti za ovakvo stanje? Upravo RFZO kao naručilac u javnim nabavkama dijalizatora ima šansu da promeni ovako strašan i nehuman odnos prema pacijentima, a posebno iz razloga što RFZO tvrdi da posebno mora voditi računa o pacijentima i njihovim zahtevima, imajući u vidu stanje u kojem se ti pacijenti nalaze. Pored toga napominjem da RFZO ne mora voditi računa o zahtevima pacijenata, već poštujući zahteve pacijenata treba voditi računa o njihovim realnim potrebama.

RFZO dalje tvrdi da je veliki deo udruženja pacijenata izneo svoje nedvosmisleno mišljenje kojim preferira upotrebu dijalizatora sterilisanih vodenom parom. Uz dužno poštovanje mišljenja pacijenata, moram da konstatujem da ono nije releventno. Pacijenti nisu stručna lica, te kada bi pacijenti imali stručan pogled na to šta je za njih najbolje, postojanje lekarske profesije bilo bi nepotrebno.

Uvidom u zapisnik i zaključke sa jednog od sastanaka u prostorijama Republičkog fonda, Vaš dokument 07 br. 06-37/14-1 možete se uveriti da pacijenti nisu ni pominjali metod sterilizacije dijalizatora, te je jasno da metod sterilizacije dijalizatora pacijenti ne postavljaju kao prioritet, već neka druga pitanja vezana za dijalizne tretmane.

Kada ste pomenuli Udruženje dijaliznih pacijenata sa VMA, ističem da se od početka 2014. godine pacijenti VMA dijaliziraju isključivo NIPRO dijalizatorima, pri čemu smo obavešteni da pacijenti ni osoblje na odeljenju dijalize VMA nisu imali nikakve zamerke na NIPRO dijalizatore koje smo im mi obezbedili, niti su uočena bilo kakva neželjena dejstva prilikom korišćenja NIPRO dijalizatora.

Kada se radi o ostalim udruženjima pacijenata koje RFZO navodi, u glavnom su u pitanju udruženja pacijenata na kućnoj dijalizi, ili su najprominentniji članovi ovih udruženja upravo pacijenti koji su na programu kućne dijalize. Uz dužno poštovanje udruženja pacijenata, njihov stav ipak nije relevantan, i pored toga što je potpuno razumljiv, i to iz sledećih razloga:

  • Kao što sam već naveo pacijenti nisu stručna lica, te kada bi pacijenti imali stručan pogled na to šta je za njih najbolje, postojanje lekarske profesije bi izgubilo svoj osnovni smisao;
  • Pacijenti na kućnoj dijalizi se dijalizatorima ne snabdevaju putem javnih nabavki, te njihovo mišljenje ne predstavlja mišljenje većine pacijenata, koji se dijaliziraju u dijaliznim centrima;
  • Navedena udruženja pacijenata imaju po svega nekoliko članova i nemaju nikakav legitimitet ili ovlašćenje da mogu pred RFZO zastupati stavove skoro 5000 dijaliznih pacijenata u Srbiji;
  • Pacijente na kućnoj dijalizi kompletnim materijalom za dijalizu snabdevaju upravo kompanije koje u Srbiji prodaju dijalizatore sterilisane vodenom parom. Imajući to u vidu, jasno je da su ovi pacijenti subjektivni ali i skloni ucenama i manipulacijama od strane kompanija od čijeg snabdevanja materijalom im direktno zavisi život. Prema teško proverljivim informacijama koje su nam dostupne postoje indicije da je bilo slučajeva gde su pacijenti na kućnoj dijalizi imali želju da se dijaliziraju upravo NIPRO dijalizatorima, ali su im kompanije koje ih snabdevaju kompletnim materijalom za dijalizu neformalno stavljale do znanja da bi u tom slučaju mogli da očekuju probleme u snabdevanju ostalim materijalom za vršenje dijaliznih tretmana.
  • Prema našim saznanjima, udruženja dijaliznih pacijenata su uglavnom finansirana od strane kompanija koje u Srbiji prodaju isključivo dijalizatore sterilisane vodenom parom. Samim tim i ova udruženja moraju zastupati interese upravo ovih kompanija kako bi izbegla rizik da ostanu bez finansiranja.
  • Dva od četiri udruženja pacijenata na kućnoj dijalizi koje RFZO pominje su početkom 2013. godine zajednički podnela prijavu Inspekciji Ministarstva zadravlja Republike Srbije, a protiv privrednog društva DiAMED d.o.o. Prijava je bila potpuno lažna i sramno pristrasna u svim svojim navodima, u šta su se u prostorijama DiAMED d.o.o. uverili i inspekcijski organani Ministarstva zdravlja. Obzirom da predstavnici tih udruženja nikada nisu imali priliku da se dijaliziraju NIPRO dijalizatorima, niti da vide privredno društvo DiAMED d.o.o., niti da dođu u bilo kakav kontakt t.j. koliziju sa našim predstvanicima ili našim dijaliznim materijalom, nemoguće je da su mogli imati bilo kakav objektivan razlog za ovakvo postupanje. Ova prijava je bila tendenciozno pripremljena, ali najverovatnije ne od strane lica koja su je potpisala, već od strane lica koja su podstakla podnošenje ove prijave. Izražavamo otvorenu sumnju da je ovakva sramna lažna prijava podneta pod direktnim uticajem, najverovatnije koruptivnim, jedne od kompanija koje u Srbiji prodaju isključivo dijalizatore sterilisane vodenom parom. Da li će RFZO mišljenje ovakvih udruženja pacijenata uzimati kao relevantno? Ovom prilikom navodim da je naš većinski vlasnik insistirao na započinjanju intenzivnih pravnih radnji protiv ovih udruženja pacijenata, prvo zbog narušavanja ugleda našeg privrednog društva, a drugo zbog čiste i lako dokazive zloupotrebe resursa inspekcijskih organa Ministarstva zdravlja. Lokalni menadžment privrednog društva DiAMED d.o.o. je ovo sprečio isključivo zbog nepopularnosti situacije da ovakve pravne radnje budu usmerene prema udruženjima pacijenata, pa ma kakva ona bila.

Pored svega ovde navedenog moram da konstatujem da je RFZO prilikom donošenja zaključaka slušao samo jednu stranu stručne javnosti i pacijenata. Kao svedočenje drugih i drugačijih mišljenja od mišljenja koja favorizuju dijalizatore sterilisane vodenom parom i velike kompanije koje ih u Srbiji prodaju, pozivam Vas da se uputite na internet stranicu – blog pacijenata na dijalizi, https://dijaliza.wordpress.com/. Analizom tekstova i komentara na ovoj internet stranici možete videti da ogroman broj pacijenata ali i medicinskog osoblja u Srbiji ne deli svoje mišljenje sa udruženjima pacijenata i „stručnom javnosti“, te dodatno diskredituje kredibilitet ovih udruženja da pred RFZO zastupaju stavove pacijenata na dijalizi.

III „- Капацитети понуђача који нуде дијализаторе стерилисане јонизирајућим зрачењем. С обзиром на минимално снадбевање дијализних центара дијализаторима стерилисаним јонизирајућим зрачењем, упитни су и капацитети понуђача који нуде такве дијализаторе да одједном преузму обавезу снадбевања великог броја дијализних центара. У прилог овоме говоре и подаци о броју запослених које Ви као понуђач имате (према подацима из финансијских извештаја зa 2013. годину број запослених је укупно 5) у односу на број запослених код постојећих добављача (Fresenius: 650, Medicon: 50). Имајући то у виду, Наручиочева намера је да ограничењем удела на тржишту спречи потенцијалне проблеме у снадбевању који би се јавили као последица неискуства добављача, односно недостатка капацитета.“ …

Privredno društvo DiAMED d.o.o. u potpunosti razume stav i zabrinutost RFZO po ovom pitanju. Pa ipak, stanje na terenu 2013. godine opovrgava u potpunosti razloge za Vašu zabrinutost, barem kada se radi o privrednom društvu DiAMED d.o.o. Upravo 2013. godine privredno društvo DiAMED d.o.o. je pokazalo da je nesumnljivo u stanju da isključivo svojim kapacitetima odjednom preuzme obavezu snabdevanja svih dijaliznih centara iz sistema koji nazivate Plan mreže. To smo učinili na takav način da dijalizne centre nismo ograničavali na uslove predviđene ugovorom (rok isporuke 3 dana od prijema trebovanja pisanim putem) već smo im uvek izlazili u susret dostavljajući im dijalizatore vrlo često i istog dana kada nam je upućeno trebovanje. Dijaliznim centrima u Beogradu, dijalizatore smo dostavljali u glavnom u roku od sat vremena po prijemu trebovanja, a ne u roku od tri dana, kako je predviđeno ugovorom, te smo ponekad i dolazili u situaciju da naše vozilo za isporuku bude vraćeno sa prijema materijala uz objašnjenje da dijalizni centar koji je trebovao materijal još uvek nije pripremio kapacitete za prijem materijala koji smo im dostavili.

D.o.o.Što se tiče broja zaposlenih u privrednom društvu DiAMED d.o.o. tokom 2013. godine, smatram da taj podatak nikako ne služi na čast mnogo većim distributivnim sistemima kakve RFZO navodi (Fresenius: 650, Medicon: 50) u smislu broja zaposlenih lica, niti govori u prilog ovakvih sistema.

Da li znate da jedna od ove dve pomenute kompanije prilikom svojih isporuka dijaliznog materijala, uslovljava dijalizne centre da trebovanje planiraju ne na osnovu svojih potreba nego samo tačno određenog dana u mesecu? Da li znate da je jedna od ove dve pomenute kompanije odbijala da dostavi svoj dijalizni materijal recimo u dijalizne centre u Prijepolju i Sjenici, već isti materijal ostavljaju samo u Užicu, uz sugestiju osoblju Zdravstvenog centra / Opšte bolnice Užice da sami svojim sanitetskim vozilima prebace dijalizni materijal u Prijepolje i Sjenicu? Da li znate da jedna od ove dve pomenute kompanije dijalizni materijal ne distribuira dijaliznim centrima oslanjajući se na sopstvene kapacitete, već za njih materijal vozi druga firma i ako nije prijavljena kao podizvođač u javnim nabavkama materijala za dijalizu? Da li znate da je i ta firma koja prevozi dijalizni materijal za ovu uglednu kompaniju takođe učesnik u javnim nabavkama materijala za dijalizu RFZO, te u ovom smislu krše i odredbu Zakona o javnim nabavkama gde jedna ista firma ne sme učestvovati u javnoj nabavci kao samostalni ponuđač u jednoj tenderskoj partiji a kao podizvođač u nekoj drugoj tenderskoj partiji? Da li znate da sve to zajedno predstavlja kršenje odredbi Zakona o javnim nabavkama, i protivno je Vašim zahtevima izraženim u konkursnim dokumentacijama? Da li i dalje smatrate da je brojnost zaposlenog ljudstva pokazatelj poslovnog kapaciteta i kredibilnosti ovih kompanija? Ja lično ne smatram da je to tako, jer se privredno društvo DiAMED d.o.o. tokom 2013. godine sa svojih 5 stalno zaposlenih lica pokazalo kao kredibilniji snabdevač dijaliznih centara nego sistemi sa svojih 650, odnodno 50 zaposlenih lica.

IV«При том, сматрамо да 30% тржишта никако се не може сматрати малим уделом на тржишту. Према вашим информацијама, удео NIPRO-a у Европи креће се између 20-22%, на Немачком тржишту је 23%, а сигурни смо да NIPRO до таквог удела није дошао у једној години. » …

Ovom prilikom želim da Vam stavim do znanja da naš udeo na tržištu dijalizatora u Republici Srbiji tokom 2013. godine nije bio 30% već prema našim orijentacionim proračunima može biti do 16-17%. Kao što sam ranije u tekstu napomenuo, tačan procenat nije lako utvrditi jer je značajan deo dijalizatora nabavljen netransparentno.

Ako se radi o odnosu raspisa partija u javnoj nabavci dijalizatora br. 404-1-110/14-66, partije su raspisane tako da NIPRO Korporacija ne može ponuditi svoje dijalizatore u broju većem od oko 14%, a vi se postavljate kao da ste nam poklonili 30% tržišta. Pa i taj procenat od oko 14% tržišta nije zagarantovan, jer imajući u vidu podatke koji su nam dostupni o proizvodima konkurentskih firmi, u svakoj partiji u kojoj možemo ponuditi svoje proizvode postoji još najmanje jedan ponuđač koji može učestvovati u istoj partiji. No ne smatramo da je to nepravedno jer smatramo da smo cenom i kvalitetom zasigurno jedni od najkonkurentnijih ponuđača, a verovatno i najkonkurentniji. Jedino što je nepravedno, to je nesrazmerna podela dijalizatora istih površina prema metodu sterilizacije.

SURDIALTakođe moram da istaknem da ni privredno društvo DiAMED d.o.o. zajedno sa NIPRO Korporacijom nije „od juče“ prisutno u Republici Srbiji, već je tu preko 5 godina, te ne možete smatrati da smo prisutni na tržištu od onog trenutka kada je RFZO postao svestan da NIPRO Korporacija, kao jedan od 3 najeminentnija svetska proizvođača dijaliznog materijala, ima svog predstavnika u Srbiji, u vidu našeg privrednog društva. Samim tim 2013. godina nije prva godina našeg prisustva ovde.

V … «Уосталом, ваш пословни приход у 2013. години износи 139 милиона динара, док 30% количина дијализатора вреди око 250 милиона динара, што је скоро дупло више него што је ваш целокупни пословни приход за 2013. годину (да не говоримо о приходу оствареном у 2012. години – 18 милиона динара). Имајући то у виду (ваше капацитете као понуђача – финансијске и кадровске), јасно је зашто је техничка спецификација Наручиоца у најмању руку врло здраворазумска. » …

Moram da Vam skrenem pažnju na činjenicu da realan finansijski kapacitet privrednog društva DiAMED d.o.o. ne zavisi isključivo od prodaje u Republici Srbiji, obzirom da smo deo CVBC Investment Group divizije (CVBC Investment Holding AG) sa sedištem u Švajcarskoj.

Osim toga smatram da je pozivanje RFZO na naš poslovni prihod kao meru našeg finansijskog kapaciteta izuzetno nekorektno i licemerno, obzirom na činjenicu da nas je upravo RFZO godinama unazad direktno sprečavao da ostvarimo veću prodaju i veći poslovni prihod u Republici Srbiji.

Ovde posebno ističemo da naše privredno društvo i pored postojanja osnova nije, za sada, (za razliku od konkurenata) pokretalo nikakve postupke protiv RFZO-a za nadoknadu štete, već su sve naše aktivnosti bile usmerene na otklanjanje nezakonitosti u postupcima javnih nabavki koji su u prethodnom periodu sprovođeni.

VI«Скрећемо вам пажњу да је Наручилац могао, у складу са Законом о јавним набавкама, да пропише и услове у погледу кадровског и финансијског капацитета, које би врло лако могао да брани са становишта Закона о јавним набавкама, али то није у складу са намером Наручиоца да створи мрежу добављача и да постепено отвори тржиште. Намера Наручиоца није да на овај начин (70% стерилизација воденом паром – 30% стерлизација јонизирајућим зрачењем) обликује тржиште дијализатора за период дужи од годину дана. Да је тако нешто била намера Наручиоца, одредба о процентуалном учешћу дијализатора стерилисаних јонизирајућим зрачењем вероватно би била уграђена и у сам Правилник о стандардима, што није случај. » …

Apsolutno nam je jasno da je RFZO kao naručilac mogao da propiše konkursne uslove koji bi lako eliminisali iz tržišne trke mnoge ponuđače, ali to bi zasigurno potpuno diskreditovalo svaku Vašu tvrdnju da želite da ostvarite zdravo i konkurentno tržište, a dijalizu u Republici Srbiji bi vratilo u mračno vreme nasilničkog monopola i besprizornog, besramnog pljačkanja RFZO i Budžeta Republike Srbije.

Činjenica da to realno nije učinjeno, kao i Vaš navod da namera RFZO nije da konkursnim uslovima u JN br. 404-1-110/14-66 definitivno oblikuje tržište materijala za dijalizu, govori nam u prilog tome da su određene strukture RFZO ipak vođene razumom, dobrom namerom, željom i nastojanjem da se stvore uslovi da u budućnosti sistem dijalize u Srbiji bude bolji, stabilniji i otvoreniji.

Takođe, moram da naglasim da zadatak RFZO kao fonda nije da oblikuje bilo koje tržište, jer je Vaše delovanje regulisano, kako i sami tvrdite, Zakonom o zdravstvenom osiguranju i Uredbom o planiranju vrsti roba i usluga za koje se sprovode centralizovane javne nabavke. Ni jedan ni drugi ovde pomenuti pravni akt Vam kao fondu ne daje ovlašćenje niti legitimitet da vi krojite i oblikujete bilo koje tržište, pa i tržište materijala za dijalizu. No bilo kako bilo, ukoliko je Vaš cilj, i plan uticaja na tržište takav da može dovesti do boljih i fer uslova poslovanja, sa ciljem da najkvalitetniji proizvod nabavite pod najpovoljnijim uslovima, mi ćemo Vas u tome podržati.

Dalje, efekat koji se postiže uvođenjem ograničenja 70% dijalizatora sterilisanih vodenom parom a 30% dijalizatora jonizujućim zračenjem je upravo suprotan ideji RFZO da stvori sigurnu i stabilnu mrežu dobavljača sa kojima će ubuduće sarađivati. Ukoliko manjim dobavljačima, koji kako kažete raspolažu slabijim tehničkim i finansijskim kapacitetom, ograničite učešće u tržišnoj konkurenciji, pa samim tim i uspeh na tržištu, dovodite do toga da upravo ovi dobavljači na osnovu ostvarenog prometa ne mogu povećati svoj tehnički i finansijski kapacitet. Ovakvo Vaše postupanje je potpuno suprotno Vašoj retorici, i upravo dovodi do održavanja stanja monopola a ne do stvaranja uslova za bolju tržišnu konkurenciju jer jednostavno manjim dobavljačima oduzimate šansu da ozbiljnijim prometom povećaju i ojačaju svoje kapacitete, i postanu ozbiljniji snabdevači.

VII«- Опремљеност дијализних центара. Према постојећем стању, дијализни центри су опремљени превасходно дијализним машинама које су испоручили Fresenius и Medicon (у јако малом броју и Bellco), које исти добављачи и одржавају и то без посебног уговора, нити Наручилац плаћа ту услугу. Наручилац тренутно не располаже са финансијским средствима да уђе у процес занављања фонда дијализних машина, нити му је интерес да уђе у потенцијални проблем у вези плаћања услуге одржавања тих машина, што врло лако може да се догоди уколико ти добављачи буду искључени са тржишта дијализатора. » …

Vaš prethodni navod je formulisan formalno vrlo pedantno i logično, ali tendenciozno sa ciljem da bude razumljiv za svakoga ko ne poznaje suštinu kompletne problematike srpskog tržišta materijala za dijalizu.

Činjenica je da su stvari realno dosta drugačije od ovoga što ste naveli. Prvo, tokom 2000-tih godina kompanija Medicon je kako kažete „isporučila“ određeni broj mašina za dijalizu. Vi vrlo dobro znate, ali se oglušujete o činjenicu da je ogromnu većinu mašinu za dijalizu koje su sada pod nadzorom (nemam bolji izraz za to) kompanije Medicon d.o.o. donirala Republici Srbiji Vlada Republike Italije. Radi se o mašinama tipa Hospal Inova. Kompanija Medicon d.o.o. se ovoga trenutka prema tim mašinama odnosi kao apsolutni gospodar i koristi te mašine radi očiglednog ucenjivanja Vas kao naručioca. Kada se radi o kompaniji Fresenius Medical Care Srbija d.o.o., ona je zaista „isporučila“ veći deo mašina dijaliznim centrima u Republici Srbiji, a manji deo mašina je bio dobijen kao donacija Vlade Republike Nemačke (po našim podacima to je oko 150 mašina, ali ne mogu stajati iza tih podataka jer je mrak u kome je bilo srpsko tržište materijala za dijalizu, do skora bio potpuno netransparentan).

NiproVrlo oprezno ste upotrebili izraz da su mašine „isporučili“ Fresenius i Medicon. Bilo bi dobro znati kakav je trenutno vlasnički odnos nad tim mašinama. Ovog trenutka nije jasno da li su te mašine donirane, pozajmljene, date na revers, ili čak prodate centrima za dijalizu. Ne želeći da se spuštam na ulični žargon, ipak moram da kažem da „i vrapci na grani znaju“ da su mašine za dijalizu u stvari mašine za pravljenje novca onima koji nad njima imaju pravo na nadzor i čiji specifičan materijal troše. Naravno da je u interesu kompanija Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. i Medicon d.o.o. da mašine budu ispravne i u funkciji, jer ove mašine im donose novac samo kada rade, trošeći specifičan potrošan materijal koji zavisi od tipa mašine. Osećam se vrlo neprijatno objašnjavajući Vam nešto što Vam je zasigurno mnogo jasnije nego meni samom, ali čak i da se negde ove mašine servisiraju besplatno, to se ne čini da bi se omogućio kontinuitet lečenja pacijenata nego da bi se omogućio kontinuitet stvaranja profita kompanijama Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. i Medicon d.o.o. U tom smislu bi i bilo logično da RFZO ne plaća ovu uslugu. Zamislite kako bi bilo da im Vi kao fond još i finansirate održavanje mašina koje prave profit za njih. Ali, oni Vama, a Vi nama predstavljate to kao da je tu učinjena posebna usluga fondu i zdravstvenom sistemu Republike Srbije. Molim Vas da u buduće budemo pošteđeni ovakve zamene teza, a posebno zbog činjenice da Vi kao RFZO, pristajete na ovakve ucene jer je veštački stvorena slika da se drugačije ne može.

Takođe, tvrdite da RFZO ne plaća uslugu servisiranja mašina. Kako onda tumačite recimo Javnu nabavku usluga – servisiranje i popravka aparata za hemodijalizu proizvođača „Fresenius“, redni broj 08/2014, naručioca Opšta bolnica Vršac, raspisanu juna 2014. godine? Ili na primer Javna nabavka usluga održavanja medicinske opreme – aparati za hemodijalizu, anesteziju, respiratori i stacionarni inkubatori po partijama, br. j.n. 21/2013 (Partija 1 – Redovan servis hemodijaliznog aparata Hospal Inova, Partije 2-5 – Redovan servis hemodijaliznog aparata Fresenius Medical Care, po modelima…) sprovedena od strane naručioca Opšte bolnice Đorđe Joanović Zrenjanin decembra 2013. godine. Nedvosmisleno je jasno da se usluge servisiranja hemodijaliznih mašina naplaćuju, t.j. da ih RFZO plaća. Prema našim saznanjima godišnje se na servisiranje mašina za dijalizu u Republici Srbiji potroši skoro 2.000.000 RSD.

Osim ucenjivačke politike koju kompanije Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. i Medicon d.o.o. otvoreno sprovode i zagavaraju prema RFZO, a na šta RFZO očigledno pristaje, i dalje nije jasno kakve veze u tržišnom smislu imaju dijalizatori sa dijaliznim mašinama. Svima je dobro poznata priča koju ove dve kompanije plasiraju «Mi smo toliko uložili u hemodijalizu u Srbiji a sada se dozvoljava nekim drugim firmama da prodaju dijalizatore…». Ovom prilikom napominjem da su svoja ulaganja ove dve firme višestruko naplatile i ta ulaganja su skupo koštala upravo RFZO, između ostalog i ulaganja u dijalizne mašine. Gore u tekstu objasnio sam kako se stvara profit od tih mašina, tako da je veoma degutantno tvrditi, kako je bilo šta uloženo u zdravstveni sistem Srbije. Činjenica je da su ulaganjem u mašine, ove firme ulagale isključivo u svoje džepove.

Tokom 2012. godine prosečna cena dijalizatora nabavljanih u centralizovanim javnim nabavkama materijala za dijalizu bila je oko 18 EUR. Delimičnim otvaranjem tržišta tokom 2013. i direktno isključivo zaslugom politike cena privrednog društva DiAMED d.o.o., tokom prošle godine godine prosečna cena dijalizatora je spuštena na oko 13 EUR, t.j. Budžetu RFZO i Republike Srbije ostvarena je ušteda od oko 5 EUR po dijalizatoru. Imajući u vidu da RFZO godišnje potrebe za dijalizatorima projektuje na 600.000 komada, jasno je da je ostvarena ušteda u ukupnom iznosu od oko 3 miliona EUR, i to ponavljam, isključivo zaslugom pojavljivanja privrednog društva DiAMED d.o.o. na tržištu dijalizatora. Vrhunske mašine za dijalizu ovog trenutka koštaju ne preko 20.000 EUR, te je jasno da je taj broj dovoljan za nabavku 150 dijaliznih mašina, t.j. za zanavljanje oko 14% od trenutnog broja funkcionalnih dijaliznih mašina u dijaliznim centrima u Srbiji. Ovo Vam pišem ne sa idejom da ste od tog novca realno mogli i trebali kupiti mašine, već Vam time naglašavam značaj našeg prisustva na tržištu dijalizatora, i koliki uticaj čak i u svetlu dijaliznih mašina ima prisustvo privrednog društva DiAMED d.o.o. na tržištu dijalizatora. Od ovolike količine novca moguće je bilo izgraditi, i zavisno od potreba opremiti manji dom zdravlja u pasivnim krajevima naše zemlje.

japanski putevi zimiPored toga, želim da Vam skrenem pažnju da je NIPRO Korporacija eminentni japanski privrednik, i jedan od najuglednijih proizvođača medicinske opreme u svetu. Imajte u vidu da je Vlada Japana ubedljivo najveći donator zdravstva u Republici Srbiji. Uzevši u obzir da svaka država u svetu na svaki način štiti svoju ekonomiju, te kada bi NIPRO Korporacija želela da koristi svoj položaj stvarajući ucenjivački potencijal na način na koji to rade Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. i Medicon d.o.o., logično je postaviti pitanje kakav bi bio uticaj na status japanskih donacija srpskom zdravstvu ukoliko bi NIPRO Korporacija kao dobavljač bila isključena ili skrajnuta sa tržišta dijalizatora.

VIII«С друге стране, потенцијални понуђачи дијализатора стерилисаних јонизирајућим зрачењем нису изразили спремност да обезбеде већи број дијализних машине у кратком року, нити њихови постојећи капацитети указују да они поседују спремну сервисну мрежу за увођење у употребу великог броја нових дијализних машина. У овом тренутку, постојећи добављачи су једини који су у стању да покрију цео систем дијализе неопходним материјалима и услугама (дијализне машине, други потрошни материјал за дијализу, услуге одржавања дијализних машина) и Наручилац апсолутно не сме да дозволи да такве добављаче изгуби на тржишту. » …

Kada govorimo o spremnosti potencijalnih ponuđača dijalizatora sterilisanih jonizujućim zračenjem da obezbede veći broj dijaliznih mašina u kratkom roku, treba prvo razmišljati i o tome da li je sistem dijaliznih centara u Srbiji spreman da prihvati dijalizne mašine koje nisu obezbeđene od strane kompanija Fresenius Medical Care Srbija ili Medicon. Privredno društvo DiAMED d.o.o. izražava otvorenu sumnju da bi dijalizne mašine proizvođača NIPRO Korporacija bile sabotirane u funkcionalnom i tehničkom smislu, a zbog naše sumnje da postoji jak koruptivni uticaj kompanija Fresenius Medical Care Srbija i Medicon u kompletnom sistemu dijalize u Republici Srbiji. Tokom 2013. godine imali smo slučaj da su naši dijalizatori proizvedeni od strane NIPRO Korporacije bili svesno i namerno uništavani u jednom od dijaliznih centara u Srbiji, a privrednom društvu DiAMED d.o.o. su reklamirani kao da su fabrički oštećeni. Ukoliko je neko od medicinskog ili tehničkog osoblja u nekom dijaliznom centru spreman da namerno uništi dijalizator, kao medicinsko sredstvo koje dijaliznom pacijentu produžava život barem dva dana, to znači da takvoj osobi život pacijenta nije ni najmanje bitan. U ovom trenutku mi ne želimo da preuzmemo odgovornost za ono što bi se moglo desiti ukoliko bi ovakvi ljudi pod koruptivnim uticajem naše konkurencije doveli u pitanje život pacijenata, ne bi li diskreditovali dijalizne mašine NIPRO Korporacije i privredno društvo DiAMED d.o.o. Nadam se da RFZO shvata ozbiljnost ovakve situacije, te da je naš trenutni ovakav stav u poslovnom smislu posledica brige za naše dragoceno medicinsko sredstvo kakvo je dijalizna mašina, a u ljudskom smislu posledica brige za život i zdravlje pacijenata.

Kada se radi o servisnoj mreži neophodnoj za uvođenje u upotrebu velikog broja novih dijaliznih mašina, dolazimo do situacije slične onoj kako mali sistem može da sve dijalizne centre u Srbiji snabde velikim brojem dijalizatora – pokazali smo da može, na sramotu velikih sistema koji sebe vole da predstavljaju kao nekoga bez koga se ne može jer su „veliki i organizovan sistem“. Evo ja ću Vam u jednoj rečenici objasniti šta je potrebno da bi se u dijaliznim centrima u Srbiji održavalo na primer 150 dijaliznih mašina: tri tehničara medicinskih uređaja sa vozačkom dozvolom „B“ kategorije, dva vozača, četiri manja teretna vozila nosivisti do 600 kg, 10 rezervnih dijaliznih mašina na lageru lokalnog servisera i logistički oslonac na najbliži regionalni servis ovih uređaja.

donacije1RFZO dalje konstatuje da su postojeći dobavljači (verovatno misleći na Fresenius i Medicon) jedini spremni da pokriju ceo sistem dijalize i da RFZO apsolutno ne sme dozvoliti da takve dobavljače izgubi na tržištu. Ponovo RFZO ovde jasno deklariše da će davati prednost jednim ponuđačima dijalizatora u odnosu na druge da ih ne bi izgubili na tržištu ostalog dijaliznog materijala. Ovde se RFZO ponovo jasno opredeljuje da postupa nezakonito, uz odgovarajući izgovor, ali i jasno priznaje da funkcioniše pod ucenom kompanija Frsenius Medical Care Srbija i Medicon, koje iznudom monopolisitičkog i zaštićenog statusa pokušavaju da održe svoju poziciju na tržištu. RFZO tvrdi da ne sme da dozvoli da baš takve dobavljače izgubi na tržištu. Ovde ću se malo zadržati na tome kakvi su to „takvi dobavljači“.

Kada se radi o kompaniji Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. daću Vam samo nekoliko smernica za razmišljenje o kredibilitetu i pouzdanosti ove firme.

Prvo, u javnoj nabavci RFZO materijala za dijalizu JN br. 404-3-110/11-45 čije je otvaranje sprovedeno dana 14.04.2011. godine, privredno društvo DiAMED d.o.o. je tadašnjoj tenderskoj komisiji jasno podnelo dokaz o tome da kompanija Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. manipuliše efektivnim površinama dijalizatora koje nudi u javnim nabavkama. Naime, dijalizatori F6HPS i F60S su u predmetnoj javnoj nabavci od strane kompanije Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. ponuđeni (i do sada se nude) kao dijalizatori efektivne površine 1.3 m². Privredno društvo DiAMED d.o.o. je tadašnjoj tenderskoj komisiji predočilo i predalo Proizvodni portfolio kompanije Fresenius Medical Care Srbija d.o.o., objavljen na zvaničnoj internet stranici ove kompanije, u kome se jasno vidi da su ovi modeli dijalizatora opredeljeni kao dijalizatori efektivne površine 1.4 m². Konstatujem da je ovom prilikom kompanija Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. pokušala da dovede u zabludu RFZO kao naručioca ukoliko su netačni podaci navedeni u konkursnoj dokumentaciji predmetne javne nabvke, ili je sa druge strane ova kompanija pokušala da obmane korisnike i javnost objavljivanjem neistinitih podataka na svojoj zvaničnoj internet stranici. Kao dokaz navedenog zaključka može se smatrati dalje postupanje kompanije Fresenius Medical Care Srbija d.o.o., koja je neposredno posle otvaranja ponuda u predmetnoj javnoj nabavci blokirala pristup bilo kojim podacima na svojoj zvaničnoj internet stranici, i ovako blokirana stranica do danas egzistira na internetu.

Drugo, u javnim nabavkama RFZO materijala za dijalizu JN br. 404-3-110/11-45 i JN br. 404-3-110/11-70 kompanija Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. nudi isključivo dijalizatore koji su u obrascu ponude, u rubrici «Zaštićen naziv dobra» dati bez punog naziva ovih proizvoda, već samo sa oznakom modela (na primer: dijalizator F60S). Pun naziv ovog modela dijalizatora proizvedenog u Vršcu, Srbija, u pogonima kompanije Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. glasi «Hemomed F60S». Isti model dijalizatora prizveden u pogonima kompanije Fresenius Medical Care AG, Bad Homburg, Nemačka, nosi naziv «Hemoflow F60S». U navedenim javnim nabavkama kompanija Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. proizvode nudi samo pod oznakom tipa F60S izbegavajući pun naziv proizvoda, i ne može se zaključiti da li je ponuđeni proizvod proizveden u Srbiji ili u Nemačkoj. Ozbiljnost ovim naizgled možda nevažnim podacima daje činjenica da je kompanija Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. u ovim javnim nabavkama ostvarivala prednost domaćeg proizvođača koja se u skladu sa Zakonom o javnim nabavkama odražavala u 20% prednosti cene, u odnosu na proizvode proizvedene u inostranstvu. Iznosimo osnovanu sumnju da je ovom prilikom kompanija Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. ovde pokušala da prevari i/ili prevarila RFZO kao naručioca, i pokušala da ostvari i/ili ostvarila protivpravnu imovinsku korist, a na štetu Budžeta RFZO i Republike Srbije, i to upravo prikrivanjem punog imena svih modela dijalizatora ponuđenih u ovim javnim nabavkama.

Donacije2Treće, neposredno po izmeni Pravilnika o standardima materijala za dijalize koje se finansiraju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, a u koji je uveden standard da se početno i završno ispiranje dijalizatora mora vršiti sa najviše 1 litar fiziološkog rastvora, kompanija Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. je izvršila izmenu uputstva za korišćenje svojih dijalizatora. U dotada važećim uputstvima Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. stajalo je da je samo za početno ispiranje njihovih dijalizatora neophodno minimalno 1 litar fiziološkog rastvora, a što je upućivalo na zaključak da je za kompletno (početno i završno ispiranje) neophodno iskoristiti najmanje 2 litra fiziološkog rastvora (dve vrećice rastvora). U uputstvima za upotrebu istih modela dijalizatora proizvedenih u Nemačkoj, od strane Fresenius Medical Care AG, Bad Homburg (po čijoj licenci i pod čijim okriljem dijalizatore proizvodi Fresenius Medical Care Srbija d.o.o.), i tada i godinama unazad bilo je jasno naznačeno da je za početno ispiranje ovih dijalizatora potrebno svega 500 ml, t.j. pola litra fiziološkog rastvora. Obzirom da RFZO projektuje broj od 600.000 dijaliznih tretmana godišnje u Republici Srbiji, a da se do 2013. godine u javnim nabavkama RFZO nabavljalo tačno 80% dijalizatora od Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. jasno je da se u Republici Srbiji godišnje trošilo 480.000 Fresenius dijalizatora. Činjenica je da se za ispiranje ovih dijalizatora tokom niza godina trošilo po 1 litar fiziološkog rastvora više nego što to originalni proizvođač predviđa. Obzirom na činjenicu da 1 litar ovog fiziološkog rastvora košta oko 1.5 EUR, lako je doći do zaključka koji opravdava sumnju da je Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. načinom formulisanja uputstva za upotrebu svojih dijalizatora, oštetio Budžet RFZO i Republike Srbije u iznosima od preko 700.000 EUR godišnje, i omogućio kompaniji Kobi-Med (koja na tertoriji Republike Srbije prodaje ove fiziološke rastvore) sticanje protivpravne imovinske koristi u istom iznosu.

Ima toga još toliko da bi se moglo napisati mnogo stranica, ali mislim da ovo nije mesto za to.

Kada se radi o drugoj od pomenute dve kompanije kojih kao dobavljača ne želite da se odreknete, t.j. o kompaniji Medicon d.o.o., i o njoj bi imalo da se kaže dosta toga.

Prvo, u javnoj nabavci materijala za dijalizu – zajednički materijal za sve tipove dijaliznih mašina za period od godinu dana, JN br. 404-1-110/11-9, realizovana tokom 2011. i 2012. godine kompanija Medicon d.o.o. je uz svoju ponudu priložila i Serifikat Privredne komore Srbije o domaćem poreklu proizvoda za dijalizatore koje su ponudili u ovoj javnoj nabavci. Ovaj sertifikat bi kompaniji Medicon d.o.o. omogućio već opisanih 20% prednosti u ceni dijalizatora, u odnosu na cenu konkurentskih dijalizatora proizvedenih izvan Srbije, a u skladu sa odredbama Zakona o javnim nabavkama. Kompanija Medicon d.o.o. je zvanični predstavnik i distributer švedske kompanije Gambro za teritoriju Republike Srbije, te u javnim nabavkama nudi upravo dijalizatore ovog proizvođača. Na samim Gambro dijalizatorima jasno je naznačeno da su proizvedeni u Nemačkoj, u proizvodnom pogonu kompanije Gambro. Nije teško zaključiti da je kompanija Medicon na nezakonit način, t.j. prevarom i/ili lažima i/ili falsifikovanjem dokumenata došla do Serifikata Privredne komore Srbije o domaćem poreklu proizvoda za Gambro dijalizatore. Jasno je da je to učinjeno da bi kompanija Medicon d.o.o. stekla 20% prednosti nad konkurentskim ponuđačima, a samim tim i ostvarila protivpravnu imovinsku korist.

Drugo, krajem 2012. godine uvidom u listu registrovanih medicinskih sredstava na internet stranicama Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije (u daljem tekstu: ALIMS) utvrdili smo ozbiljne nelegalnosti u upisu u Registar medicinskih sredstava, učinjene od strane kompanije Medicon d.o.o. Naime, modeli igala za hemodijalizu Gambro Fistula Needle F14BSG, F15BSG, F16BSG, F17BSG, a čiji je noslilac upisa u Registar upravo kompanija Medicon d.o.o., su proizvedene od strane NIPRO Korporacije i upravo NIPRO Korporacija je u Registru ALIMS upisana kao njihov proizvođač. Slična situacija je i sa proizvodom Gambro Plaster, čiji je noslilac upisa u Registar upravo kompanija Medicon d.o.o., a proizveden je od strane NIPRO Korporacije (podsećam, čije interese u Republici Srbiji štiti upravo privredno društvo DiAMED d.o.o.). Rešenjem o upisu u Registar medicinskih sredstava br. 515-02-0240-11-001 od 29.06.2011. pojavljuju se potpuno isti modeli igala za hemodijalizu (Gambro Fistula Needle F14BSG, F15BSG, F16BSG, F17BSG) koji su upisani u Registar kao domaći proizvodi čiji je proizvođač kompanija Medicon d.o.o. Isto se događa i sa proizvodom Gambro Plaster koji je Rešenjem o upisu u Registar medicinskih sredstava br. 515-02-1060-11-001 od 29.06.2011. upisan u Registar kao domaći proizvod čiji je proizvođač kompanija Medicon d.o.o. Odmah posle uvida u ove podatke, privredno društvo DiAMED d.o.o. je kontaktiralo kompaniju NIPRO Europe N.V., kao evropski ogranak NIPRO Korporacije, sa pitanjem da li je NIPRO Korporacija ikada dala bilo kakvu dozvolu, autorizaciju isl. kompaniji Medicon d.o.o. da u Srbiji proizvodi ove proizvode, ili da ih može registrovati kao sopstveni proizvod. Dobili smo odgovor da je kompanija Medicon d.o.o. sebe potpuno neovlašćeno i protivzakonito proglasila domaćim proizvođačem, i uopšte proizvođačem predmetnih medicinskih sredstava, i da radi zaštite interesa NIPRO Korporacije najhitnije pokrenemo odlučne pravne aktivnosti protiv ovakvog postupanja. Obzirom da je za svaki upis u Registar ALIMS neophodno dostaviti i određena dokumenta od originalnog proizvođača, jasno je da kompanija Medicon d.o.o. nije mogla to učiniti, jer NIPRO Korporacija nije dala dozvolu za bilo kakvu proizvodnju kompaniji Medicon d.o.o. Iz toga nedvosmisleno sledi da je upis predmetnih medicinskih sredstava u Registar ALIMS kompanija Medicon d.o.o. izvršila ili prilažući falsifikovana dokumenta, i/ili služeći se nekom drugom protivzakonitom radnjom. Imajući to u vidu, pravni savetnik privrednog društva Diamed d.o.o. je na osnovu Zakona o slobodnom pristupu informacijama od javnog značaja uputio ALIMS zahtev da nam se dostave kopije svih dokumenata koje je kompanija Medicon d.o.o. podnela ALIMS uz svoj zahtev za upis predmetnih medicinskih sredstava u Registar medicinskih sredstava. ALIMS je odbila da to učini, uz neko nesuvislo obrazloženje, očigledno dokazujući da postoji svest o tome da je upis u Registar predmetnih medicinskih sredstava izvršen na nelegalan način. Obzirom da je kompanija Medicon d.o.o. upozorena od strane privrednog društva DiAMED d.o.o. o pravnim posledicama koje može imati ovakvo nelegalno postupanje, kompanija Medicon d.o.o. je opozvala svoja Rešenja o upisu predmetnih medicinskih sredstava u Registar medicinskih sredstava ALIMS. Imajući ovo u vidu privredno društvo DiAMED d.o.o. nije nastavilo sa paravnim aktivnostima protiv kompanije Medicon d.o.o. i/ili ALIMS.

Treće, u jednoj od javnih nabavki materijala za dijalizu organizovanoj 2013. godine na Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu, dogodilo se da je deo tenderskih partija predviđenih za dijalizni materijal po tipu mašina Gambro i Hospal pobedu odnela druga firma, a ne kompanija Medicon d.o.o. koja očigledno smatra da joj sve to treba biti dodeljeno po automatizmu. Revoltirana takvim stanjem postignutim u ovoj javnoj nabavci, kompanija Medicon d.o.o. je prestala da Vojnomedicinskoj akademiji isporučuje ostali materijal neophodan za rad dijaliznih mašina Gambro, ucenjujući Vojnomedicinsku akademiju da, na ne znam koji način, poništi zvanične rezultate postignute u javnoj nabavci. Ovo stanje je, prema našim saznanjima, trajalo skoro tri meseca, te je dovelo do skoro potpunog kolapsa u vršenju dijaliznih tretmana na Gambro dijaliznim mašinama koje su u funkciji na Vojnomedicinskoj akademiji. Ovakav postupak predstavlja jasan stav kompanije Medicon d.o.o. i njihovo opredeljenje da im ni najmanje nije bitan život i tretman pacijenata već samo zgrtanje profita. Onaj ko je spreman da svesano i namerno pacijentima uskrati materijal koji im je neophodan za održavanje života, na način na koji to čini dijalizni materijal, indirektno pokazuje da je spreman da život pacijenta dovede u pitanje zarad sopstvenog interesa.

Pored svega ovde navedenog u vezi kompanija Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. i Medicon d.o.o. moram navesti još dve stvari: jedno, već pomenuto gore u tekstu – odnos prema isporukama dijaliznog materijala; drugo, ovde navedeni primeri postupanja ove dve kompanije predstavljaju samo vrh ledenog brega u smislu njihovog stava i postupaka vezanih za tržište dijaliznog materijala u Republici Srbiji.

Još jedanput moram da napravim globalan osvrt i da Vas pitam da li su to upravo takvi dobavljači, kakve Vi, RFZO ne želite da izgubite na ovom tržištu?

IX«С тим у вези, намера је Наручиоца да у будућем периоду реши и питање дијализних машина и да створи услове за тржишно надметање и на том пољу, али претходно мора да реши горући проблем снадбевања дијализних центара дијализаторима, што овим поступком јавне набавке покушава да уради. » …

Za svaku pohvalu je namera RFZO da se u budućem vremenu stvore uslovi za zdravu konkurenciju i na polju mašina za hemodijalizu i pripadajućeg materijala koji zavisi od tipa dijalizne mašine.

Kada govorimo o „gorućem problemu snabdevanja dijaliznih centara dijalizatorima“ izgleda da taj problem i nije baš toliko „gorući“. Tome u prilog govori upravo postupanje RFZO. Izgleda da je taj problem „gorući“ samo u formalnom smislu, ali ne i u realnosti. U realnosti RFZO nema nikakvih problema sa snabdevanjem centara materijalom za dijalizu. Da je RFZO smatrao da postoji „gorući“ problem snabdevanja dijalizatorima, smatram da bi se našlo za shodno da se od 12.12.2013. pa do 09.05.2014. organizuje legalna nabavka materijala za dijalizu, pa i dijalizatora. Zbog svega ovde navedenog jasno Vam je da je Vaša retorika u dijametralnom neskladu sa Vašim postupcima kao naručioca, po svakom od ovih pitanja. Svedoci smo činjenice, da čak i poslednji ništavi ugovori o snabdevanju dijaliznih centara materijalom za dijalizu, koji su potpisani nezakonito 16.12.2013. godine, izašli su iz svog roka 15.04.2014. godine. I pored toga, ne postoje nikavi realni problemi u snabdevanju dijaliznih centara dijalizatorima, osim formalno-pravnih problema koji ni na koji način ne ometaju „uspešno“ snabdevanje. Činjenica je da ovog trenutka oko 95% neophodnih dijalizatora U Republici Srbiji isporučuju upravo kompanije Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. i Medicon d.o.o., t.j. kompanije čije interese neskriveno i deklarisano štiti upravo RFZO. Logično je zaključiti da se onda ovde radi o „dobitnoj kombinaciji“ te da ne postoji nikakav realan interes osim legitimnog interesa, o kome očigledno niko ne vodi računa, da se nova javna nabavka dijalizatora dovede do realizacije. Trenutno stanje je takvo da prvenstveno odgovara kompanijama Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. i Medicon d.o.o. iz još jednog dodatnog razloga.

Nipro aparat za HDNaime, u drugoj polovini marta 2014. RFZO objavljuje izmene Pravilnika o cenama materijala za dijalize koje se finansiraju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Ovim izmenama se, između ostalog, iz pomenutog Pravilnika brišu članovi koji su do tada definisali maksimalne dozvoljene cene materijala za dijalizu, pa samim time i za dijalizatore. To znači da više ne postoji gornja granica cene koju će RFZO platiti za dijalizatore. Od 15.04.2014. više ne postoje čak ni ništavi ugovori za snabdevanje dijaliznih centara dijaliznim materijalom, a koji bi mogli da ograniče cene po kojima se trenutno nabavljaju dijalizatori, a već pomenuto, ne postoji ni ograničenje cene u vidu ovde pomenutog Pravilnika. RFZO je tako praktično omogućio snabdevanje dijalizatorima od strane isključivo odabranih dobavljača, bez ikakvog ograničenja cene. Na ovaj način je praktično odvrnuta slavina za odlivanje novca iz Budžeta RFZO i Republike Srbije, a za omogućavanje sticanja koristi prvenstveno kompanijama Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. i Medicon d.o.o. U tom svetlu je potpuno razumljivo zašto sprovođenje trenutno aktuelne javne nabavke materijala za dijalizu, JN br. 404-1-110/14-66 nije u interesu kompanije Fresenius Medical Care Srbija d.o.o., i zašto je ova kompanija iskoristila svoje zakonsko pravo, i zahtevom za zaštitu prava do daljnjeg zaustavila sprovođenje nabavke.

X Горе наведене чињенице вам износимо у жељи да схватите да Наручилац није вођен било каквим нелегитимним интересима и да је једино чиме се Наручилац водио приликом дефинисања овакве техничке спецификације јесте интерес пацијената на хемодијализи, сигурност снадбевања дијализних центара и стварање услова за функционисање ефикасног тржишта дијализатора у будућем периоду. Тумачећи одредбе конкурсне документације имајући у виду горе наведене интересе које Наручилац жели да оствари, јасно ћете доћи до закључка да су сва правила дефинисана у конкурсној документацији у функцији тих интереса и самим тим легална и легитимна.

Čitajući Vaše Dodatno pojašnjenje 08/2 br. 404-1-53/14-11 od 21.05.2014. t.j. dokument koji ovde uglavnom citiram i komentarišem, ja sam po prvi put u poslednjih nekoliko godina stekao utisak da u strukturi RFZO zaista postoje ljudi koji nisu vođeni nelegitimnim interesima nego pokušavaju da snabdevanje dijaliznim materijalom dovedu u održiv okvir. Na žalost vrlo je uočljivo da upravo ti ljudi imaju velike teškoće u svojim nastojanjima da snabdevanje dijaliznim materijalom dovedu do stabilnog i legalnog nivoa. Smatram da deo razloga za ovakvo stanje leži u činjenici da se na funkcijama koje su bitne za organizovanje sistema nabavki dijaliznog materijala u RFZO, i dalje nalaze lica koja su u prošlosti radila a i sada aktivno rade na održavanju monopola prvenstveno kompanije Fresenius Medical Care Srbija d.o.o., a ne na stvaranju prosperiteta za pacijente kao i za Budžet RFZO i Republike Srbije.

Privredno društvo DiAMED d.o.o. shvata i podržava nastojanja ovih iskreno nastrojenih inicijativa RFZO, da se u interesu pacijenata na hemodijalizi obezbedi sigurnost snabdevanja dijaliznih centara i stvaranje uslova za funkcionisanje efikasnog tržišta dijalizatora u budućem periodu. Ono što je sistemski pogrešno, to je način na koji RFZO smatra da može doći do ostvarenja ovog cilja. Ovog trenutka jasno je da je RFZO ucenjen od strane kompanija Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. i Medicon d.o.o., kao što je i implicirano Vašim Dodatnim pojašnjenjem 08/2 br. 404-1-53/14-11 od 21.05.2014. gde ste jasno stavili do znanja da se plašite da biste mogli da ostanete bez materijala i usluga koje proužaju ove dve firme, ukoliko im ne omogućite da i dalje gospodare tržištem materijala za dijalizu. Da ovo nije samo pretpostavka, pokazuje i reakcija kompanije Medicon d.o.o. kada je radi zaštite svog halapljivog poslovnog interesa odbila da Vojnomedicinsku akademiju snabdeva neophodnim materijalom za dijalizu, dovodeći u pitanje dijalizne tretmane, pa samim tim i živote pacijenata. Na jednom od sastanaka organizovanom na Vojnomedicinskoj akademiji povodom razgovora o snabdevanju dijaliznim materijalom predstavnik kompanije Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. je jasno stavio do znanja da se slično može očekivati upravo i od ove kompanije. Imajući to u vidu, kao i činjenicu da je ovog trenutka kompanija Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. iskoristila svoje zakonsko pravo, i zahtevima za zaštitu prava do daljnjeg zaustavila sprovođenje aktuelnih nabavki materijala za peritonealnu dijalizu i hemodijalizu (dijalizatori) nije teško zaključiti da će upravo ova kompanija na svaki način pokušati da osujeti snabdevanje dijaliznih centara materijalom ukoliko se to ne bude vršilo isključivo pod njihovim uslovima.

Na žalost moram da konstatujem da je RFZO poklekao pod ovom vrstom ucene. Ovom prilikom Vas podsećam da ovakva ucena uskraćivanjem materijala i usluga za vršenje dijaliznih tretmana od strane monopolistički / oligopolistički postavljenih kompanija predstavlja direktnu pretnju životima i zdravlju dijaliznih pacijenata. RFZO se kao naručilac u aktuelnoj javnoj nabavci dijalizatora JN br. 404-1-110/14-66 jasno opredelio da uvođenjem u tehničku specifikaciju principa 70/30 % u korist dijalizatora sterilisanih vodenom parom (kakve u Srbiji nude kompanije Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. i Medicon d.o.o.) pristane na ucenu nametnutu od strane ove dve kompanije. Time je RFZO na sebe preuzeo moralnu, ljudsku i zakonsku odgovornost za ovakvo postupanje dveju pomenutih firmi. Ukoliko je sam RFZO bio svestan ovakve ucene koja mu je nametnuta, bilo je logično da pomoć potraži od istražnih i pravosudnih organa Republike Srbije, a ne da svesno ulazi u nezakonitost održavanja monopola, nameštanja tendera u korist ovih dveju firmi, pružajući im jasnu i nedvosmislenu prednost u odnosu na druge potencijalne ponuđače koji su samim tim dovedeni u neravnopravan položaj. Privredno društveno DiAMED d.o.o. je potpuno svesno da cilj koji deklarišete ni u kom slučaju nije nelegitiman, jer pokušavate da sprečite da zbog nečijih korporacijskih interesa pacijenti ostanu bez dragocenog materijala. No bez obzira na to što je Vaš cilj potpuno legitiman i opravdan, smatram da je potpuno nelegitiman put koji ste izabrali da do tog cilja dođete. Da bih Vam to ilustrovao postaviću Vam sledeće pitanje: Da li mislite da je legalno i legitimno obiti banku i ukrasti novac, sa idejom da novac date u humanitarne svrhe?

Donacije3Ovde želim da naglasim da ni pored svih uočenih nepravilnosti u aktuelnoj javnoj nabavci dijalizatora, privredno društvo DiAMED d.o.o. nije bilo faktor koji će se žaliti i time zaustaviti postupak javne nabvke, već je to bila kompanija kojoj svesno dajete prednost. I pored uočenih nepravilnosti u ovoj javnoj nabavci, privredno društvo DiAMED d.o.o. ipak oseća i želju RFZO kao naručioca da svim potencijalnim ponuđačima omogući da barem u nekoj meri učestvuju u snabdevanju dijaliznih centara. Verujte nam da to iskreno cenimo, i to je bio jedan od odlučujućih faktora da u ovoj javnoj nabavci ne podnosimo zahtev za zaštitu prava, za koja opravdano smatramo da su nam ograničena, već da i Vama olakšamo da dođete do kako-tako održivog rešenja za nabavku dijalizatora.

XI 2. Употреба дијализатора различитих квалитативних карактеристика је неминовност. Једини начин обезбеђивања дијализатора истог квалитета за све пацијенте јесте набавка од једног произвођача, што је монопол који Наручилац жели да избегне. Правилник о стандардима дефинише минимални квалитет дијализатора који је за Наручиоца прихватљив. Сви дијализатори који испуњавају услов из Правилника су за Наручиоца прихватљиви са становишта квалитета, с тим да јавна набавка има циљ да обезбеди најбољи могући квалитет за уложени новац и у складу са тим су и дефинисана правила у конкурсној документацији. Нема дискриминације пацијената с обзиром да се сви пацијенти дијализирају дијализаторима који су у складу са захтевима Правилника о стандардима којим је практично дефинисан минимални квалитет дијализе на који пацијенти имају право по основу обавезног здравственог осигурања. На други део овог питања, одговорено је одговором на претходно питање.

U potpunosti se slažemo da je neminovna upotreba dijalizatora različitih kvalitativnih karakteristika. Međutim, iznosimo duboko neslaganje sa svim ostalim navodima u ovom segmentu. Kao obrazloženje, daću Vam primer poređenja dva istovrsna dijalizatora iste efektivne površine, različitih metoda sterilizacije koji se mogu nabaviti na srpskom tržištu materijala za dijalizu, a uzevši u obzir parametre kvaliteta i uslove ispitivanja dijalizatora koje ste sami definisali konkursnom dokumentacijom.

 

Dijalizator A Dijalizator B Uslovi ispitivanjaQb=300ml/minQd=500ml/min

Qf=0ml/min

Efektivna površina 1.3 m² 1.3 m²
Protok High-flux High-flux
Metod sterilizacije Sterilizacija A Sterilizacija B
Klirens Urea 242 263 Razlika 8.68% u korist dijalizatora B
Klirens Vit B12 134 161 Razlika 20.15% u korist dijalizatora B
KUF 40 64 Razlika 60.00% u korist dijalizatora B
Prosečna razlika – 29.61% u korist dijalizatora B

 

Kao što se vidi iz prethodne tabele prosečna razlika u funkcionalnosti između dijalizatora A i dijalizatora B je 29.61% u korist dijalizatora B. Još upadljivija je činjenica da je u datom primeru razlika u parametru Kuf upravo 60% u korist dijalizatora B, a to je parametar koji upravo Vi sami konkursnom dokumentacijom u JN br. 404-1-110/14-66 definišete kao najbitniji parameter kvaliteta dijalizatora. Dijalizator A i dijalizator B predstavljaju sredstva predviđena za lečenje grupe pacijenata kojima je za lečenje propisana ista vrsta dijalizatora. Ako podelite ovu grupu pacijenata tako da jedan deo njih bude lečen dijalizatorom A a drugi deo dijalizatorom B, doćićete u situaciju da prvi deo ovih pacijenata bude lečen prosečno 29.61% lošije od drugog dela ovih pacijenata (prethodno u tekstu sam objasnio koliko čak i najmanje razlike u kvalitetu dijalizatora znače za kvalitet i dužinu života pacijenata). Mislim da je nesporno jasno da je ovo u potpunoj kontradikciji sa Vašim deklarisanim stavom da cilj raspisivanja ovakvih tehničkih specifikacija jeste interes pacijenata na hemodijalizi.

Naknadno se postavlja pitanje koji će to pacijenti biti izabrani i povlašćeni da se leče 29.61% kvalitetnijim dijalizatorima – te je nesporno da se iz perspektive ostalih pacijenata radi o jasnoj diskriminaciji.

Nipro dijalizaTakođe, tvrdite da je Pravilnikom o standardima definisan minimalni kvalitet dijalize na koji pacijenti imaju pravo po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja, te da u tom smislu nema diskriminacije. Ovom prilikom Vas podsećam da bi bilo bolje potražiti maksimalan kvalitet, jer se minimalnim garantovanim kvalitetom dijalize predviđenim pomenutim Pravilnikom ne može obezbediti kvalitetan život pacijenata, na isti način na koji se, na primer, kvalitetan život ljudi ne može obezbediti garantovanom minimalnom platom predviđenom nekim drugim pravnim aktom.

XII Што се тиче захтева за именима људи који су учествовали у припреми техничке спецификације, скрећемо вам пажњу да Наручилац није у обавези да на основу Закона о јавним набавкама обелодани тај податак. С тим у вези молимо вас да такав захтев испоставите у складу са другим прописима који регулишу област приступа информацијама од јавног значаја. Такође, скрећемо вам пажњу да је чланом 23. Закона о јавним набавкама изричито прописано да је забрањено, на било који начин да се утиче на поступање Наручиоца у поступку јавне набавке. С тим у вези, скрећемо вам пажњу да ћемо било какве будуће претње усмерене ка Наручиоцу, или људима који су учествовали у припреми поступка јавне набавке, односно људима који учествују у процесу одлучивања у поступку јавне набавке, сматрати као покушај притиска ради утицања на одлуку Наручиоца.

Prvo, privrednom društvu DiAMED d.o.o. je poznato da osnovu Zakona o javnim nabavkama naručilac nije u obavezi da obelodani imena osoba koje su učestvovale u pripremi tehničke specifikacije, no naš zahtev u tom smislu smo istakli obzirom na delikatnost predmetne problematike koja je potpuno neopravdano i dalje predmet mnogih polemika, a imajući u vidu načelo transparentnosti javnih nabavki. Drugo, jasno Vam je da sve u vezi načina raspisivanja tehničnih specifikacija i razloga koji stoje iza takvog postupanja nosi veliki stepen ne samo ljudske, moralne, nego i zakonske odgovornosti, te netransparentnost podataka o osobama koje su u tome učestvovale može indirektno ukazivati na eventualno protivzakonito postupanje. Treće, smatram apsolutno neprimereno sa Vaše strane da se upravo privrednom društvu DiAMED d.o.o. obraćate pozivajući se na član 23. Zakona o javnim nabavkama, kada vrlo dobro znate, a i u Vašem Dodatnom pojašnjenju 08/2 br. 404-1-53/14-11 od 21.05.2014. godine ste jasno suštinski ukazali na to da upravo potpuno drugi potencijalni ponuđači, često pominjani u tekstu iznad, za razliku od privrednog društva DiAMED d.o.o., vrše direktan i neskriven uticaj na RFZO kao naručioca. Takođe, sve relevantne organizacione jedinice RFZO i lica angažovana u njima vrlo dobro znaju da osim formalnih kontakata proceduralne prirode u postupcima javnih nabavki, niko iz privrednog društva DiAMED d.o.o. nikada nije čak ni stupao u bilo kakav kontakt sa ovim licima, a ponajmanje vršio bilo kakav pritisak na njih ili im pretio sa namerom da se utiče na odluku RFZO kao naručioca. Četvrto, nije jasno zašto je došlo do zamene teza, te Vi nama ovde uslovno pretite onim što će se desiti u slučaju navodnih „bilo kakvih budućih pretnji usmerenih ka naručiocu ili ljudima koji su učestvovali u postupku javne nabavke“. Ukoliko neko tumači kao pretnju našu posvećenost ideji da se, u opštem interesu, sistem javnih nabavki materijala za dijalizu dovede do zakonski legalnih okvira, to govori kolika je opredeljenost takvih ljudi da se Zakon poštuje.

Na kraju celog ovog tumačenja i komentara želim da Vam u ime privrednog društva DiAMED d.o.o., kao i ispred kompanija NIPRO Corporation, Osaka, Japan, i CVBC Investment Holding AG, Freibach, Švajcarska, naglasim da smo u pisanju ovog dopisa svesno izbegli da pominjući odredbe pojedinih zakona citiramo tačne članove i sadržinu njihovih odredbi. Takođe smo izbegli da pojedine radnje, postupke, stavove definišemo i opredeljujemo u smislu zakonske odgovornosti. Pored toga nismo želeli ni da se osvrćemo na sve situacije u kojima je RFZO kao naručilac u javnim nabavkama materijala za dijalizu tokom niza godina davao prikrivenu, ali i otvorenu podršku i prednost pojedinim ponuđačima, a takvih situacija je bilo veoma mnogo i bile su prisutne u svakom aspektu nabavki materijala za dijalizu. Razlog za to je činjenica da su Vama poznati svi pravni aspekti svakog postupanja ili nepostupanja, ali mnogo važniji razlog je to što nismo želeli da ovaj dopis bude u formi pravnog dopisa, već da bude način jedne zdrave i otvorene komunikacije među partnerima, pa čak i onda kada teme za razgovor nisu prijatne.

Osvajanje trzistaDuboko smo svesni nezavidne situacije u kojoj se RFZO nalazi kada se radi o nabavkama materijala za dijalizu. No, bez obzira na to, ne nalazimo nikakvo opravdanje kada RFZO pokušava da tu situaciju reši na načine koji nisu u skladu sa zakonom. Smatramo da su razlozi Vašeg ranijeg, kao i trenutnog postupanja u stvari posledica više faktora:

  • jakog pritiska koji na RFZO direktno vrše kompanije Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. i Medicon d.o.o.;
  • jakog pritiska koji na RFZO indirektno vrše kompanije Fresenius Medical Care Srbija d.o.o. i Medicon d.o.o., vršeći uticaj na takozvanu stručnu javnost i udruženja pacijenata;

  • ucenjivačke strategije koju na RFZO primenjuju iste ove kompanije, trgujući svojim uticajem i zloupotrebljavajući svoj dominantan položaj putem dobara i usluga koje zavise od tipa dijaliznih mašina u Republici Srbiji;

  • političkog pritiska usmerenog u interesu ove dve kompanije;

  • spoljnopolitičkog pritiska usmerenog u interesu prvenstveno kompanije Fresenius Medical Care Srbija d.o.o.

Pored prethodno navedenih faktora za koje smatramo da su značajni razlog postupanja RFZO, ovde izražavamo i našu otvorenu sumnju da su pojedini delovi sistema koji učestvuju u organizovanju i realizaciji javnih nabavki materijala za dijalizu pod duboko koruptivnim uticajem navedenih dveju kompanija.

Sa druge strane uočavamo da neki drugi, mnogo ispravniji i otvoreniji delovi ovog istog sistema imaju iskrenu, ali do sada sputavanu nameru da postupanje RFZO u javnim nabavkama materijala za dijalizu dovedu u zakonski ispravno, održivo, stabilno stanje koje bi omogućilo zdravu tržišnu konkurenciju uz neophodni boljitak za pacijente. Bio bih lično jako zadovoljan kada bi u budućem vremenskom periodu sve veću snagu dobijala ova ruka pružena od strane RFZO, a ne ona ruka koja je godinama unazad navikla da deli udarce svima koji se „drznu“ da putem javnih nabavki pokušaju da nađu svoje mesto na srpskom tržištu dijaliznog materijala. Ovako nastrojenim delovima sistema RFZO smo spremni da ponudimo našu pomoć svake vrste u zakonski dozvoljenim okvirima, te Vas pozivam da to iskoristite na način na koji mislite da bi to bilo najbolje.

Ispred privrednog društva DiAMED d.o.o., kao i ispred NIPRO Corporation, Osaka, Japan, i CVBC Investment Holding AG, Freienbach, Švajcarska izražavam našu želju da nas u veoma bliskoj budućnosti vidite kao dragocenog i stabilnog partnera koji će Vam omogućiti da vrhunski kvalitetni proizvodi japanske kompanije NIPRO Corporation, po povoljnim i održivim cenama budu dostupni pacijentima u Republici Srbiji. Pored naše dobre namere izražavam i našu jasnu opredeljenost i odlučnost da se u pravnom smislu svim snagama borimo protiv svakog dosadašnjeg, sadašnjeg i budućeg nelegitimnog postupanja vezanog za javne nabavke materijala za dijalizu.

*

Da biste nas bolje upoznali, te da bi nas u budućem vremenu prepoznali kao pouzdanog i odgovornog saradnika, osećam potrebu da Vam predstavim kompletan sistem kome pripadamo i u okviru koga poslujemo.

Privredno društvo DiAMED d.o.o. posluje u okviru CVBC Investment Group (CVBC Investment Holding AG, Freienbach, Švajcarska), koja je i većinski vlasnik društva DiAMED d.o.o. sledstvenim vlasništvom nas kompanijom Rigi Medizintechnik GmbH, Freienbach, Švajcarska. Ova grupacija kompanija je u vlasništvu uglednog nemačkog ekonomiste i privrednika, gospodina Sven-Axel Krentorz-a. CVBC Investment Group je osnovana 2009. godine, a centar operativnih aktivnosti smešten je u Freienbach-u, u Švajcarskoj. Glavni deo poslovanja CVBC Investment Group upravo je vezan za medicinu, u smislu snabdevanja klijenata medicinskim sredstvima, pružanja usluga lečenja, istraživanja i razvoja novih tehnologija u oblasti medicine, kao i investiranja u medicinski sektor. Ovog trenutka poslovnice CVBC Investment Group koje se bave medicinskim proizvodima i uslugama funkcionišu u 16 zemalja Evrope i Afrike, imajući pokrivenu kompletnu teritoriju Evrope i Afrike.

Privredno društvo DiAMED d.o.o. je ovlašćeno zastupništvo trgovinskih i poslovnioh interesa kompanije NIPRO Europe N.V., Zaventem, Belgija (evropski ogranak NIPRO Corporation, Osaka, Japan) za Republiku Srbiju kao i ovlašćeni distributer iste kompanije za teritoriju Republike Srbije.

Sa ponosom Vam predstavljam činjenicu da je sistem kompanija CVBC Investment Group ovaga trenutka najveći i najvažniji ekskluzivni partner NIPRO Korporacije u svetu, te da smo kao poslovna grupacija i najzaslužniji za prosperitet i veliku ekspanziju prodaje i upotrebe NIPRO proizvoda na svetskom, a pogotovo evropskom tržištu.

Takođe sa ponosom ističem da je upravo jedna od kompanija iz našeg sistema bila nosilac razvoja najnovije NIPRO mašine za hemodijalizu Surdial-X, koja predstavlja jednu od tehnološki najsavremenijih mašina ove vrste u svetu.

*

Nadam se da će RFZO umeti da ceni stavove privrednog društva DiAMED d.o.o. po pitanju srpskog tržišta materijala za dijalizu, kao i našu potpunu transparentnost i detaljno predstavljanje sistema kome pripadamo i u kome funkcionišemo. Smatram da munjeviti razvoj upravo ovog sistema može doneti mnogo koristi za RFZO ali i za Republiku Srbiju uopšte, ukoliko nas u dolazećem vremenskom periodu RFZO iskreno, a ne samo deklarativno shvati kao dobrog i pouzdanog partnera.

Ispred kompanija,

NIPRO Corporation, Osaka, Japan

CVBC Investment Holding AG, Freienbach, Švajcarska

DiAMED d.o.o., Beograd, Srbija

Dr Dejan Tomović, direktor DiAMED d.o.o.



 

Kraj



 

ilustracije i oprema teksta:

DiaBloG – 2014

 

 

.     .     .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine    Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?    Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora        I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa    Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!      Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno     Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi     Da li će opet sve ostati Među nama?

 

kontrasankcije

 

Advertisements

Kako nam se nabavljaju dijalizatori

Kako nam se nabavljaju dijalizatori

Poštovani čitaoci,

da li ste se ikada do sada zapitali ko nam i kako nabavlja za nas najvažnije medicinsko sredstvo? Verovatno jeste, ali niko nije znao da vam da pouzdane odgovore. Mi smo do sada samo pomenuli ovu temu prenoseći sa sajta Transparensi Srbija tekst o tome kako RFZO uvek favorizuje kod nas monopolističku firmu Fresenius (link1,link2,link3), a sve se izgovarajući da to čini zbog nas, zbog pacijenata. Da li mi išta znamo uopšte o tome, ili se u naše ime kradu pare, od države, i prelivaju u džepove privatnika, a pod izgovorom da se to tako mora, jer je hitno (?!?!).

E pa, sada vam donosimo sve detalje i činjenice o nabavkama dijalizatora, sve na jednom mestu, ono što ste hteli da pitate, ali niste imali koga.

dijalizator shemaDijalizator je filter za krv koji se postavlja na aparat za hemodijalizu (link). Dijalizator je zapravo „veštački bubreg“ u pravom smislu reči.  U dijalizatoru se vrši ispiranje i čišćenje krvi, izvlačenje štetnih supstanci i viška tečnosti, te njihovo uklanjanje u odvodne cevovode. Aparat za hemodijalizu je samo kutija sa mnogo monitora, kazaljki, skala, i pumpi, gde se sve to priprema, dovodi i odvodi, ali sam proces se dešava u dijalizatoru, filteru, koji se baca posle svake upotrebe. Pošto je to najvažniji dijalizni artikal, podrazumeva se da je to i najskuplji deo neophodan za jednu dijalizu.

Otkrićemo vam i ono što svi proizvođači dijalizatora kriju: proizvođačka cena jednog dijalizatora je danas 3-5 evra. A po kojim cenama ga nabavljaju naše bolnice? Zapravo, bolnice su sada isključene iz tog procesa: imamo centralizovanu javnu nabavku.

Ko, kako i gde nam nabavlja dijalizatore?

Uredbom Vlade Srbije o planiranju i vrsti roba i usluga za koje se sprovode javne nabavke, a koja je objavljena u Službenom Glasniku RS br. 29/13, aprila meseca 2013. godine, Članom 12, Stav 1, Tačka 3, Paragraf 3, definisano je da će se na ovaj način nabavljati i materijal za dijalizu. Na osnovu te uredbe Republički fond za zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: RFZO) pravi svoj plan nabavki, a na osnovu potreba dostavljenih od strane zdravstvenih ustanova iz “Plana mreže”. Kada se govori o “Planu mreže” misli se na mrežu zdravstvenih ustanova za čije potrebe i u čije ime RFZO vrši nabavke neophodnog materijala (Zašto za mrežu kažu Plan mreže, ne znamo). Ovakav plan nabavki ide na odobrenje, tj. na proveru da li su obezbeđena sredstva iz budžeta za tu vrstu dobara. Po tom odobrenju, RFZO izdaje prethodno obaveštenje za svaku planiranu javnu nabavku. Ovo prethodno obaveštenje, obično se objavljuje u poslednjem kvartalu tekuće godine, za sledeću godinu. Potom bi trebalo da javna nabavka bude raspisana.

Ovakve centralizovane javne nabavke materijala za dijalizu se u Srbiji vrše od 2011. godine, a pre toga su vršene nekada Dialysercentralizovano, a nekada su i zdravstvene ustanove raspisivale ovakve tendere za svoje potrebe. Republika Srbija je sa punim poverenjem poverila RFZO-u nabavku mnogih lekova i medicinskih sredstava (imamo i spisak). Ipak, iako je ovakva ideja bila dobra, i do nje se došlo sa ciljem da se centralizacijom postupaka javnih nabavki zatvore mnogi ventili potencijalno otvoreni za odliv novca iz Budžeta Republike Srbije, ipak se sa RZZO nije otklonio problem, naprotiv. Bilo je vrlo je razumno i logično zaključiti da će se mnogo lakše kontrolisati samo jedan naručilac materijala za dijalizu, nego njih 50-tak, ali i pored razumne logike ovakvog stava, RFZO je uspeo da pokaže i dokaže kako sve može uprskati. Slobodno se može reći da je neopravdano pa čak i zloupotrebljeno poverenje koje je RFZO-u dato na ovaj način, barem kada se radi o javnim nabavkama materijala za dijalizu. (O detaljima, kasnije, u petom poglavlju.)

Mesto radnje:

Javne nabavke materijala za dijalizu održavaju se u novoj zgradi Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje koja se nalazi odmah pored komplaksa KBC Dr Dragiša Mišović, na Dedinju, u ulici Jovana Marinovića br. 2, Beograd. Upravo ovo velelepno zdanje je poprište svih tenderskih borbi, natezanja, zatezanja, nameštanja i koruptivnih radnji. Kada dođe vreme za tendere, sastanci na kojima se vodi otvaranje tenderskih ponuda obavljaju se u suterenu, u sali 1, 2 ili 3. Nekada i ne bude dovoljno mesta za sedenje za sve zainteresovane strane, pa su ljuti protivnici, konkurenti primorani da sede jedni pored drugih, rame uz rame, pa sada da li kao brat do brata, ili kao rogovi u vreći, zavisi ko je s kim i koliko dogovarao.

rzzo1

Ostaje nejasno kako je tako siromašni Fond koji uvek kuburi sa sredstvima za lekove ili za lečenje ljudi, smogao finansijske snage da priušti sebi ovoliku zgradu, na onako skupoj lokaciji u gradu. Ali nema veze, da taj aspekt priče, na trenutak zanemarimo. Ipak je to sve naše, to smo sve platili mi, zdravstveni osiguranici, od našeg novca. I to ne dobrovoljno, nego nam se to obavezno zdravstveno osiguranje otima od plate svakog meseca. Zato nas najviše i interesuje kod koga završava to što se nama otelo. A zgrada, ne da je lepa spolja, nego i iznutra. I da znate kad vas put nanese, a nužda pritera, u WC-u uvek ima toalet papira i tečnog sapuna. Za razliku od bolnica u Srbiji, gde toga nema ni u centrima za transplantaciju (link). Kad čovek pogleda u taj athitektonski biser, ne može da se ne seti pesme grupe Ekatarina Velika – “Velika, čista, poslovna zgrada – novac u rukama”. I to je baš tako, sve je na svom mestu: i velika čista poslovna zgrada, a Boga mi i novac u rukama, i to skoro dve milijarde evra godišnje! Videćemo kome je dat u ruke toliki novac i da li neko uopšte kontroliše šta se sa tim novcem čini.

Akteri:

Kada se radi o tenderskim komisijama u javnim nabavkama materijala za dijalizu, njihov sastav je dvojak. Sa jedne strane tu je službeni deo komisije sačinjen od zaposlenih u RFZO, a sa druge strane tu je stručni deo komisije, po pravilu sačinjen od doktora, profesora, eminentnih imena srpske nefrologije i dijalize. (Na žalost nas pacijenata, uglavnom iz nefrologije, a ne iz dijalize). Predsednik komisije za javnu nabavku uvek bude neko od stručnog dela komisije. Da li ste to znali? Ipak su doktori za sve krivi! Ili su ih tako namestili.

Tokom proteklih nekoliko godina menjalo se članstvo ovih komisija pa ćemo se zadržati samo na najistaknutijim članovima odnosno na onima koji su se održali, te i dalje odlučuju o sudbini srpskih dijaliznih pacijenata.

Službeni deo komisije za javnu nabavku, sačinjen od zaposlenih u RFZO, uvek je bio ukrašen dvema mladim i lepim osobama, oboje u otprilike ranim tridesetim godinama.

  • Nikola Pandrc – zamenik direktora sektora za javne nabavke RFZO, lepo vaspitan, pristojan i ljubazan momak, očigledno čovek od karijere; jako mlad, sa iskustvom koje se realno može sporiti za tako odgovornu funkciju. Sa glasom devojčice, ali stasom Silvester Stalonea, odlučno i nepristrasno vodi postupke tenderskog otvaranja ponuda. Prilikom sprovođenja tendera, tj. prilikom otvaranja ponuda on obično kontroliše dokumentaciju firmi koje učestvuju na tenderu kao ponuđači, i vodi pravni deo ovih događaja.
  • Ana Mladenović – službenik u sektoru za javne nabavke, fina i pristojna mlada dama, dubokih i nežnih plavih očiju; njena funkcija prilikom otvaranja ponuda je da zajedno sa Nikolom Pandrcem kontroliše dokumentaciju firmi koje učestvuju na tenderu kao ponuđači.

Pored njih dvoje, sporadično su od strane RFZO tenderima prisustvovale i druge osobe prilikom otvaranja ponuda. Nekada je to bila Marija Mitić – izvršni direktor RFZO za poslove javnih nabavki, Dušanka Lončarević – bivša direktorka sektora za javne nabavke RFZO, Katarina Dumnić – službenik RFZO, Marija Atanasijević – službenik RFZO, Ljiljana Marković – pravnik u pravnoj službi RFZO, a bilo je tu i drugih osoba iz RFZO.

Što se tiče stručnog dela tenderske komisije, redovni učesnici su bila poznata imena nefrološke profesije u našoj državi.

Komisija

  • Dr Nada Dimković – stalno zaposlena u Kliničko-bolničkom centru “Zvezdara”, gospođa u godinama, ali, mnogi bi rekli, i dalje lepa, odmerena, prava dama. Do januara 2013. godine redovan, a potom sporadičan član, obično i Predsednik tenderskih komisija u javnim nabavkama materijala za dijalizu koje raspisuje RFZO. Na tenderima deklarativno nepristrasna, a u realnosti daleko od toga. Nekoliko godina bila predsednik Udruženja nefrologa Srbije. Po pravilu član Republičke komisije za nefrologiju i dijalizu, i član komisija RFZO za formiranje standarda za dijalizni materijal. Celoj dijaliznoj zajednici Republike Srbije dobro poznata kao najjači i najžešći borac za interese firme “Fresenius Medical Care Srbija”, što je išlo čak dotle da su za nju korišćeni i neki pogrdni nazivi zbog neskrivenih veza sa Fresenius-om. Ova firma bi trebalo da joj podigne spomenik i kaže jedno veliko HVALA, ali od kada su Feničani izmislili novac, reč “hvala” je pomalo izgubila na značaju, a zahvalnost kao kategorija je dobila ekvivalentnu materijalnu podlogu.
  • Dr Radomir Naumović – stalno zaposlen u Kliničkom Centru Srbije, perspektivan lekar u srednjim godinama, bonvivanskog imidža, narcisoidno šarmantan, egoistički nasmejan, slatkorečiv, ljubazan, jednom rečju divan sagovornik. Otvoreni simpatizer i član “žutih” koji su ga i doveli na položaj. Posle Prof. Dr Nade Dimković redovan predsednik tenderskih komisija u javnim nabavkama materijala za dijalizu koje raspisuje RFZO. Na tenderima deklarativno nepristrasan, a u realnosti daleko od toga. Nije bio obeležen kao Freseniusov zaštitnik i promoter (štaviše tvrdilo se da naginje ka Mediconu), ali je sam stvorio takav imidž ponašanjem na tenderima. Na tenderima za svega 7-8 minuta sa odobravanjem pregleda ponudu firme “Fresenius Medical Care Srbija”, a sve ponude Freseniusovih konkurenata pregleda detaljno, i po 20-tak minuta, a nekad su mu potrebne čak nedelje, ne bi li u ovim ponudama našao grešku koja će mu pomoći da ove ponude odbije, a da za uzvrat Freseniusu namakne još para. Već mu je bio postao manir da na tenderima mlatara uzorcima fiziološkog rastvora i infuzionim linijama dostavljenim od strane firmi koje su konkurencija FMC proizvodima, a pri tome glasno komentarišući svojim kolegama iz komisije kako ti proizvodi nisu dobri. (Koliko on i Nada znaju o tome, videli smo po Pravilniku kojeg su doneli, pa su ga na kraju ipak morali promeniti: jer sa 1 litar fiziološkog rastvora mogu samo sebi da isperu sistem, ali nama pacijentima treba najmanje 2 litra.) Ne zna čovek da to nije ni po zakonu, ali on zapeo protiv Freseniusove konkurencije, pa da im nađe bilo šta. Smišljao, mozgao, tražio od firmi dokumenta koja nije imao prava da traži, pa i pored toga “nije stigao” da na vreme donese odluke o dodeli ugovora firmama koje su ih dobile, već je to umeo samo za “Fresenius Medical Care Srbija”.
  • Dr Svetislav Kostić – stalno zaposlen u Kliničkom Centru Niš, a u međuvremenu već i penzionisan. Stariji fini gospodin, uvek umeren, tih, i naravno deklarativno isto nepristrasan. Gospodin poznat po stavu “pa neka sednu svi ovi što hoće da prodaju dijalizatore i neka se svi dogovore, a ne nas da maltretiraju ovim tenderima i da nas pritiskaju”. Bilo bi lepo da ga je neko tada upitao: ko ga to pritiska i maltretira. Jer sa svima je dobar, osim sa svojim prethodnikom Vidojkom. Na tenderima uvek neeksponiran, i bez glasnog iznošenja mišljenja i stavova. U dijaliznom svetu ovaj gospodin profesor je poznat kao prilagodljiv, i za, i protiv, ponekad protiv za, ali uglavnom za protiv ili obrnuto, ali istovremeno. Neki su proneli glasine da je on bio ključni igrač za slamanje uslova zvanog “vodena para”, a samo da bi smanjio prihode Vidojku i FMC-u, jer je zbog njih celu karijeru proveo kao sporedan igrač. Na kraju su ga zbog toga navodno i ekspresno penzionisali.
  • Dr Igor Mitić – stalno zaposlen u Kliničkom Centru Vojvodine. Napadno nonšalantan, sa umišljajem da je duhovit, (polu)otvoreni autonomaš, dijalizni agnostik, naravno deklarativno nepristrasan. Na tenderima je uvek odavao utisak nekog ko želi svima da poruči “ma šta ste me zvali ovde da se preganjam sa vama probisvetima, imam ja pametnija posla”. Ali činjenica, da je imao pametnija posla ne bi bio tu nego tamo. Vrlo su interesantne i vredne citiranja, neke njegove rečenice. “Ma ja sam lekar, mene zanima samo lečenje pacijenata, boli me xxxxx i koji će materijal da se koristi i po kojim cenama, ali da znate nemoguće je da cene dijalizatora budu niže nego što su sada, to je neodrživo” (to izgovara u trenutku kada dijalizatori većih površina koštaju preko 3.000 dinara)”. Apsolutno, pristalica Freseniusa. To je u N.Sadu tradicija koju mu je ostavio njegov prethodnik S.Čurić, koji je i lično (zajedno sa sinom, kardiologom) direktno zaposlen u Freseniusu. Šta ćemo, takva nam je nefrologija, ili kako neko reče: paranefrologija.
  • Dr Dejan Petrović – stalno zaposlen u Kliničkom Centru Kragujevac, neupadljiv i nenapadan čovek, naravno deklarativno nepristrasan. Reklo bi se da tenderi za dijalizni materijal ne bi mnogo drugačije izgledali i da on nije tu. Svestan da je mlad i nov, na velikoj funkciji, ali i svestan da i on u raspodeli tenderskog kolača treba da zauzme svoje mesto. Postoje podaci da nije preterano zadovoljan svojim tretmanom kod Freseniusa, ali isto priča i Freseniusu kada je u pitanju Gambro. Kada su u pitanju ostali ponuđači, smatra da je pametnije da se ne suprotstavlja većinskim FMC jurišnicima, pa onda i on otvoreno podrži osvedočenog monopolistu ili bipoliste, ali se ne bi reklo da je ta podrška iskrena.

Nekada je u tim redovima sedeo i Prof. Dr Steva Plješa, ali čovek je sada u penziji, star, bolestan, pa ga nećemo ni objašnjavati (inače, identična mu je politika kao i kod Svete Kostića, mada mnogo visprenija i efektnija). Pored ovih istaknutih članova stručnog dela tenderskih komisija, bilo je tu i onih manje istaknutih kao što su Prim. Dr Gordana Petković-Peruničić, Prim. Dr Jovan Popović, Dr Rodoljub Marković, Dr Tanja Lazarević, Dr Snežana Gajić, i drugi, ali teško je steći utisak da je njihovo prisustvo na pojedinim tenderima imalo bilo kakav uticaj na tok i ishod tendera, a što se tiče simpatija, svi su uglavnom na strani monopolista ili bipolista.

Koje dijalizne firme učestvuju u tenderima za nabavku dijaliznog materijala u Srbiji:

Što se tiče firmi koje su učestvovale na ovim tenderima materijala za dijalizu, pokušavajući da prodaju svoje dijalizatore tokom 2013. i 2014. godine, bilo ih je nekoliko:

  • Fresenius Medical Care Srbija – eminentni domaći proizvođač dijalizatora iz Vršca, u 100% stranom vlasništvu, već decenijama etabliran kao monopolista srpskog tržišta za dijalizu, čijih je otprilike malo manje od 90% dijaliznih mašina u Srbiji, pa sledstveno okupira i oko 90% tržišta dijaliznog materijala koji zavisi od tipa dijalizne mašine (videti naš post: Pljačka države po tipu mašine). Funkcioniše u sastavu nemačke firme “Fresenius Medical Care AG”, najvećeg svetskog proizvođača dijalizne opreme. Takođe godinama unazad ova firma je bila i gospodar 90% tržišta dijalizatora u Srbiji, iako dijalizatori ne zavise od tipa dijalizne mašine! Ali eto, treba pružiti šansu ovim dijalizatorima iako se prave po licencama starim skoro dve decenije, i pokazuju znatno lošije rezultate lečenja u odnosu na modernije dijalizatore drugih proizvođača. I vodite računa, onaj ko se protiv toga buni mora da zna, ipak je to jedan FRESENIUS. Ako „naš“ Fresenius za nešto kaže da je dobro, RFZO to bespogovorno prihvata. Tokom godina unazad Fresenius Medical Care Srbija je neprikosnovena sila srpskog dijaliznog tržišta, koja je svoj položaj samoodržavala zahvaljujući finansijskoj moći omogućenoj od strane RFZO, ali i od strane političkih lokalnih moćnika bliskih ovim ili onim vlastima. Naravno, uvek je tu bila (a sada ponajviše) i spoljnopolitička podrška koju ova firma neskriveno uživa. Naravno, nisu oni samo uzimali pare, ma davali su i šakom i kapom, bili velike mecene dijaliznih kongresa, finansirali usavršavanje za buljuk dijaliznih doktora, delili i kome su stigli i kome nisu stigli – ali sve je to dolazilo na naplatu. Kome su dali dinar, taj im je morao omogućiti da „zarade“ 100 dinara, i to na račun Srbije. Kao proizvođač koji svoje dijalizatore steriliše vodenom parom, grčevitu su borbu vodili da na srpsko tržište dijalizatora ne dođu neki tamo ovi, oni… uglavnom Japanci koji zračenjem sterilišu svoje dijalizatore. I u toj borbi su koristili razna oruđa i oružja – pucali su iz RFZO, bacali eksplozivne naprave u vidu Pravilnika i standarda, gađali ljude profesorima i vrhunskim nefrološkim stručnjacima, koristili vodenu paru umesto bojnih otrova. Vi bi možda pomislili da preterujemo, ali oni (Fresenijusovci) su se sami hvalili da je to tako. Znate, ima tamo kod njih jedan kabadahija koji voli da priča po selu kako je on lično pisao RFZO Pravilnike sa uslovima u vidu sterilizacije vodenom parom.
  • Medicon – eminentni domaći proizvođač dijalizatora iz Deča… Pardon samo je imao potvrdu da je domaći proizvođač dijalizatora, ali je u stvari samo zastupao svetski uglednu švedsku firmu “Gambro” i prodavao njihove dijalizatore. Gambro je sada deo Bakster korporacije. Godinama unazad Medicon je bio pokriće firmi “Fresenius Medical Care Srbija” i RFZO-u, kao izgovor da monopol ne postoji, jer Bože moj, Srbija ima i drugog ponuđača u tenderima za dijalizni materijal: a to je naš Pera. Ova firma je tokom prethodne decenije bila iznenadno obradovana donacijom italijanske Vlade u vidu dijaliznih mašina firme “Hospal” (firma koja u Italiji posluje pod okriljem kompanije “Gambro”). Tako je ni kriv ni dužan “Medicon” trebao da dobije oko 20% tržišta dijaliznog materijala koji zavisi od tipa dijalizne mašine. Međutim, Frezenisovci su tako uspešno blokirali tu akciju italijanske vlade, da se sada niko više ne usuđuje da donira nešto protiv interesa Freseniusa i od njega plaćenih doktora. Medicon je ipak, uz te Hospalove mašine, uspeo ponegde da ustoliči i svoju poziciju prodavca dijalizatora. Za njih i njihovo poslovanje često su se mogli čuti izrazi: „čovek-firma“, koliko god da zaradi, njemu i njegovima je dosta, a i Fresenius će znati da to ceni. Uglavnom, firma poznata kao Frezeniujusov alibi da mogu nastaviti držati i 90% tržišta, jer eto postoji i druga firma i njoj to ne smeta. Čak su na tenderima za bolnice nastupali zajedno, kao Konzorcijum. To što su se posle dobijenog tendera pacijenti iz RFZO raspoređivali po sistemu 100 ih ide Rajku, a jedan Peri, nikog nije previše uzbuđivalo, čak ni Peru. Pa on je lično kupio ultrazvučni aparat za Rajkovu privatnu polikliniku, jer zna čovek s kim se nije kačiti.
  • Tehnomed Medicina – trećeplasirani, ali zanemarljivo trećeplasirani borac u bitkama za pridobijanje dela srpskog dijaliznog tržišta. Zastupaju i prodaju dijalizatore i drugu dijaliznu opremu proizvođača “Bellco” iz Italije. Uvek su pokušavali da budu u kolu iz koga ih krupni igrači kola iznogetaju. Ova firma je redovno bila noćna mora firmi “Medicon” jer su na način na koji su raspitivani tenderi za dijalizatore, bili jedini direktni konkurenti Mediconu. Ova firma nikada nije uživala neki značajan pozitivan stav među osobljem dijaliznih centara u Srbiji, pa sad da li je uzrok tome odnos ove firme prema dijaliznom tržištu, kvalitet njihovih dijalizatora, ili pak činjenica da se ne zovu “Fresenius” ili “Medicon” teško je utvrditi.
  • Diamed – donekle iznenađenje na srpskom tržištu dijalizatora tokom 2013. godine. Ova firma je predstavnik japanske firme “Nipro” i u Srbiji prodaje upravo dijalizatore ovog uglednog japanskog proizvođača, poznate po tome što su vrhunske efikasnosti, ali su sterilisani gama zracima. Konkurencija je odmah pokušala proturiti priču da to “ozračuje pacijente”. (Ne zrače mobilni, televizori ni laptopovi, nego pazi sad: dijalizatori. Glupost, koju su japanski rezultati demantovali: imaju najbolju dijalizu na svetu). Uglavnom, firma je godinama pokušavala da samo priđe tržištu dijalizatora, ali bezuspešno, sve do 2013. godine. Niko nije znao ko su i šta su, i na njih se gledalo kao na vrlo neozbiljne sve dok nisu krenule glasine da je upravo ova firma izvojevala bitku da se ukine obaveza nabavki dijalizatora sterilisanih isključivo vodenom parom. Tokom 2013. godine uspeli su da prodaju solidnu količinu dijalizatora, i pomrse račune firmi “Fresenius Medical Care Srbija”, a po nesreći i firmi “Medicon”. Jedni su ih hvalili što su smanjili cenu dijalizatora na istorijski minimum u Srbiji, drugi su ih kudili iz istog razloga, treći su im zamerali što su potpuno razbili dijalizni kartel, a istina je verovatno negde između. Uporno se busaju kvalitetom svojih dijalizatora, koji je, poznavajući japanski perfekcionizam, sigurno nesporan, ali veoma mali deo dijalizne zajednice u Srbiji ih shvata ozbiljno. Ova firma još uvek nije prošla test vremena, i tek treba da se dokaže i pokaže dostojnom kvaliteta dijaliznog materijala koji prodaju.
  • Omni-med (i njen distributer: R&B Medical Company) – firma koja prodaje dijalizatore drugog uglednog japanskog proizvođača: “Asahi”. Firma se iznebuha pojavila na srpskom tržištu dijalizatora baš onog trenutka kada je “pao” standardni uslov sterilizacije dijalizatora vodenom parom. Na dobrom delu tendera tokom 2013. godine uspeli su da prodaju izvesnu količinu „Asahi“dijalizatora. Njihovi dijalizatori, kao i dijalizatori firme “Nipro” zaista slove za kvalitetne, ali i oni su sterilisani zračenjem (nije gama nego elektronsko, ali opet je zračenje) pa je konkurencija (Fresenius) pokušavala da i njih satanizuje, maltene pobiće dijalizne pacijente u Srbiji. Naravno da je to bila marketinška patka, ali jedina bolnica u Srbiji koja je odmah prešla na japanske dijalizatore bila je VMA. (Tako su vojni centri opet postigli vrhunski kvalitet dijalize, a uz najmanje troškove nabavke). Uglavnom, zastupnici „Asahija“ pokušavaju da ubede dijaliznu javnost da žele postati ozbiljan faktor u srpskoj dijalizi. Rukovodstvo ove firme je iskusno i dugo godina radi na tržištu lekova i medicinskih sredstava, ali čarke između tih jedinih dvaju predstavništava japanskih firmi (i optuživanje ko od njih šuruje sa Freseniusom) im apsolutno nisu trebale, ako su već obe išle kod japanskog ambasadora da traže podršku za ukidanje Freseniusovog monopola. Japan je inače, zemlja koja je Srbiji dala najviše donacija u zdravstvu, ali Srbija čini sve da japanskim kompanijama onemogući poslovanje na dijaliznom tržištu. Takvi smo, nažalost.
  • Beohem 3 – firma koja je poznati zastupnik i distributer mnogih proizvođača medicinskih sredstava. Na tržištu dijalizatora ova firma se takođe iznenada pojavila kada je “ukinut” standardni uslov da dijalizatori moraju biti sterilisani vodenom parom. Oni prodaju dijalizatore manje poznatog japanskog proizvođača “Kawasumi”, koji su sterilisani takođe gama zracima. (U Japanu se svi dijalizatori sterilišu zracima, jer oni smatraju da otkuvavanje dijalizatora na 100 oC oštećuje membrane i kapilare dijalizatora, pa posle toga više tromboziraju i smanjuje im se efikasnost). Uglavnom, Beohem je učestvovao na jednom ili dva tendera, ali nisu uspeli da prodaju neku značajniju količinu dijalizatora, pa kako su se pojavili, tako su iznenada i nestali sa tržišta dijalzatora, iz potpuno nepoznatih razloga. (Mnogi i tu vide Freseniusove prste).
  • Techno-Farm – firma do sada nepoznata na srpskom tržištu dijalizatora, učestvovala samo na poslednjem protivzakonito realizovanom tenderu za dijalizatore novembra-decembra 2013. Nisu uspeli da uđu u krug onih koji prodaju dijalizatore, ali izgleda da su se ozbiljno nameračili. U svojoj ponudi imaju dijalizatore turskog proizvođača “Safil Tibbi Ürünler Uluslar Arasi Nak. San. Tic. A.Ş.”. Ne šalim se, to je zaista ime firme. Isto kao što je firma “Techno-Farm” nepoznata na srpskom dijaliznom tržištu, tako je i ovaj proizvođač potpuno nepoznat na svetskom dijaliznom tržištu, a čak i da je neko čuo za ovo ime, verovatno ga ne bi zapamtio. Zbog nepopularnosti kakvu kod nas imaju turski proizvodi, uz konotaciju nekvaliteta, ova firma verovatno neće imati šansi da prodre na naše tržište, za čim izgleda da niko neće ni zažaliti.

Eto ovo bi bio neki ovlaš pregled trenutnih učesnika na tenderima za dijalizatore koje organizuje RFZO.

dijalizno trziste

A kako je bio nekad – pa bila je mnogo čistija situacija. Sve se znalo unapred. Lepo su tenderi raspisivani tako da samo “Fresenius Medical Care Srbija” može ponuditi 90% od ukupnog broja traženih dijalizatora, a “Medicon” 10%, i to ne otprilike nego tačno u brojku, u komad, zamislite. Odbijanje ostalih potencijalnih takmaca (kažem potencijalnih, jer stvarnih nije bilo) se postizalo kombinacijom dva zvanična parametra – jedan je bio obavezna sterilizacija dijalizatora vodenom parom, a drugi je bio način raspisivanja partija efektivnim površinama dijalizatora. Tako kada spojite recimo parametre da dijalizator mora biti recimo visoko-propustljiv, efektivne površine 1,3 kvm, sterilisan vodenom parom, sasvim slučajno dobijemo situaciju, da samo “Fresenius Medical Care Srbija” može ponuditi takav dijalizator. Treći, ali nezvaničan parametar, odrednica tržišta materijala za dijalizu koji je odbijao ostale potencijalne takmace bio je: STRAH. Strah od moći Freseniusa, finansijske i političke, strah svakoga ko se suprotstavi tom sistemu da će biti zgažen kao bubašvaba, pa čak i u fizičkom smislu, strah od osvete koja bi zasigurno usledila čak i samo za smeli pokušaj da se uđe u Freseniusovo carstvo. Jedino ko je sporadično kvario ovu idilu u kojoj su dijalizatori nabavljani tenderima RFZO, po cenama od više desetina eura, je bila firma “Tehnomed Medicina”, koja je ponekad i znala da štipne po koji deo kolača, ali nikako od neprikosnovenih 90% koji pripadaju Fresenius-u, već od onih 10% namenjenih Medicon-u. (Što kažu, kome je suđeno da bude …. njemu sami procenti padaju).

A kako izgledaju sami tenderi, tj. otvaranje tenderskih ponuda? Pa, jednom rečju – interesantno.

Atmosfera je teška, gusta, reklo bi se da se tenzija koja visi u vazduhu može seći nožem. Ima tu i lepih momenata (diplomatskih), RFZO je dobar domaćin, svi gosti budu ponuđeni i dobiju sok, kiselu vodu, običnu vodu, ili kafu. Tenderska komisija po pravilu pokušava biti dostojanstvena, a vidi se da elementarno dostojanstvo tu nedostaje i da su došli da daju Freseniusu sve što se može dati. Predstavnici firme “Fresenius Medical Care Srbija” se bahato i osorno obraćaju tenderskoj komisiji sugerišući šta i kako treba da se radi, a komisija dostojanstveno dozvoljava takvo obraćanje i bahato ponašanje. Predstavnici firme “Medicon” po pravilu nisu tako agresivni, već tiho i smirenim tonom govore sve što imaju da kažu, a uglavnom imaju da kažu nešto protiv firmi “Tehnomed Medicina” ili “Diamed”. Predstavnici firme “Tehnomed Medicina” su puni duhovitih opaski, ali stalno nešto buntuju i iskazuju otvoreno nezadovoljstvo. Predstavnici firme “Diamed” na tendere redovno dolaze sa raznim advokatima, mašu papirima i isteruju pravdu. Na pauzama nasmejani, ali sa vidnom nervozom na licima. Predstavnici firme “R&B Medical Company” skoro u glas sa predstavnicima firme “Fresenius Medical Care Srbija” graknu protiv firme “Diamed” zahtevajući da se detaljno i još detaljnije pregleda ponuda ove firme, jer tamo sigurno ima neka greška, koja će pomoći da se ova ponuda odbije. Službenici RFZO prevrću očima, hvataju se za glavu i pitaju se šta li im sve to treba u životu, a neki od njih verovatno i tačno znaju za šta im to treba u životu.

Svi ostali koji ne dolaze baš redovno na ove tendere ostanu pomalo zatečeni i zbunjeni ovakvom situacijom, pa reklo bi se i količinom neskrivene mržnje koja iskri iz svakog momenta ovih sastanaka. Velike su pare, pa velika i mržnja.

Pacijente, kao što vidite, niko i ne pominje. Od četiri stuba našeg zdravstva (doktori, pacijenti, fond, trgovci), na kraju se sve slomi na štetu pacijenata. Zato naše zdravstvo mora da hramlje, jer mu je ta četvrta noga prebijena, usahla, a neki kažu da je treba i amputirati. A s druge strane, svi znamo da ni uključivanje takozvanih udruženja pacijenata u taj proces – nije rešenje. Jer, zna se: sva ta udruženja finansira i sponzoriše farmakomafija i udruženja će navijati za te firme srčanije i bezobzirnije nego iko drugi. U svakom ratu prvo nastrada istina, a bolesnici i ranjenici prvi pomisle da se neprijatelju treba predati ili preći potpuno na njegovu stranu. To ih naravno, nikada nije spasilo.

Primeri najvećih tenderskih mahinacija sa dijalizatorima

Kao tipičan primer mahinacija i zloupotreba u nabavkama dijalizatora mogu nam poslužiti svi tenderi koje je RFZO organizovao, odnosno pokušao da organizuje radi nabavke materijala za dijalizu, a koji ne zavisi od tipa dijalizne mašine, u poslednje 2 godine. Na primer: dana 26.09.2013. RFZO izražava ozbiljnu nameru da sprovede tender za dijalizni materijal i objavljuje tzv. prethodno obaveštenje (imamo ceo tekst, ako je neko zainteresovan). Tender se dešavao u periodu novembar – decembar 2013., i bio je planiran za podmirenje 4-mesečnih potreba za dijalizne centre u Srbiji. Da sada ne ulazimo u detaljniju analizu svih nezakonitosti ovog tendera, dovoljno je reći da je pre donošenja Odluke o dodeli ugovora na ovom tenderu Republička komisija za zaštitu prava u postupcima javnih nabavki usvojila zahteve za zaštitu prava firmi “Tehnomed Medicina” i “Diamed” i zbog protivzakonitog postupanja RFZO u potpunosti poništila postupak javne nabavke. I pored toga što je tender poništen od strane višeg državnog organa, RFZO u međuvremenu donosi Odluku o dodeli ugovora firmama koje su mu „najsimpatičnije“: “Fresenius Medical Care Srbija” i “Medicon”. (Radi se o firmama kojima je po ustaljenoj kriminalnoj praksi i ranije omogućavano protivpravno sticanje materijalne koristi). Naravno ponuda firme “Fresenius Medical Care Srbija” je u ovom tenderu bila neispravna, kao i u mnogim tenderima pre toga, ali za RFZO ni to ne predstavlja problem, niti razlog da se ovakva ponuda odbije. Ako to nije od značaja za RFZO, nećemo se ni mi ovde previše zadržavati na tome, ipak je RFZO državna institucija. Možda imaju na umu neke interese više od pravnih, ne moramo se uvek držati zakona, kao pijan plota. Istog dana kada je dobijeno Rešenje Republičke komisije za zaštitu prava, RFZO je svim učesnicima javne nabavke poslao obaveštenje da je javna nabavka prekinuta i poništena u potpunosti Rešenjem Republičke komisije za zaštitu prava u postupcima javnih nabavki (imamo original tekst). I pored toga – mimo svakog zakona i propisa RFZO sama poziva predstavnike tri firme da potpišu ugovore po ovoj poništenoj javnoj nabavci.

12.12.2013. – RFZO prima Rešenje Republičke komisije za zaštitu prava u postupcima javnih nabavki kojim se poništava ovaj tender u potpunosti.   16.12.2013. – RFZO organizuje potpisivanje ugovora po ovom poništenom tenderu, sa odabranim firmama “Fresenius Medical Care Srbija” (oko 80% materijala), “Medicon” (oko 15% materijala) i “R&B Medical Company” (oko 5% materijala), o čemu i uredno objavljuje obaveštenje na svojoj internet stranici (link).

Pored četvoromesečne nabavke materijala za dijalizu po ovako nezakonitim ugovorima, pred sam vremenski istek ovakvih ugovora RFZO iz svog Pravilnika o cenama materijala za dijalize koje se finansiraju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja briše članove koji ograničavaju cenu ove vrste medicinskih sredstava, što je objavljeno i u Službenom Glasniku RS br 36/14 (link.pdf) – Član 2, briše se, Član 3, briše se, a eto baš u tim članovima su bile ograničene cene dijaliznog materijala. Od 16. aprila 2014. pa do današnjeg dana, materijal za dijalizu svim dijaliznim centrima u Srbiji isporučuju samo ove tri odabrane firme, bez ikakvog pravnog osnova i bez ikakvog ograničenja cene u vidu ugovora ili Pravilnika. Na ovaj način je RFZO dodatno omogućio nekontrolisano odlivanje novca obveznika zdravstvenog osiguranja, tj. iz Budžeta Republike Srbije.

Vapaji oko nas

Prethodno obaveštenje, i svoju nameru da sprovede sledeći tender za dijalizni materijal RFZO je objavio dana 20.03.2014. godine (link). Očigledno je da su strukture RFZO dugo, dugo razmišljale (od 12.12.2013. su znali da im je tender poništen) kako da „sprovedu” nabavku materijala za dijalizu. Kada je pala odluka da se tender sprovede, onda su iste te strukture dugo, dugo, razmišljale kada i kako da „organizuju” ovaj tender (raspisan 09.05.2014); (Digresija: U samom dokumentu postoji greška u datiranju, dokument je objavljen 09.05.2014, a u dokumentu piše 09.04.2014., ali je iz teksta nedvosmisleno jasno o kom se datumu radi, obzirom da je kao datum otvaranja ponuda navedeno – 30 dana od dana objavljivanja poziva, tj. 09.06.2014.).

Sve u svemu eto nama zaključka – bez obzira na saznanje da je prethodni tender nelegalan, RFZO celih 5 meseci nije ni pokušao da organizuje drugu, legalnu nabavku dijaliznog materijala, a i zašto bi kada bez ikakvog važećeg tendera svoju robu prodaje upravo dobro poznati privilegovani snabdevač RFZO, a to je opet – Fresenius, naravno. Pa sve i da je postojala mogućnost da taj tender (objavljen 09.05.2014) bude realizovan kako treba, ugovori o snabdevanju dijalizatorima ne bi mogli biti sklopljeni barem još 45 dana posle toga. To znači da je RFZO dozvolio da se nabavke materijala za dijalizu odvijaju nezakonito preko 6 meseci.

Pa čak ni tu nije kraj. Dana 30.05.2014. godine RFZO objavljuje obaveštenje da je firma “Fresenius Medical Care Srbija” podnela zahtev za zaštitu prava u ovom tenderu (link.pdf), kojim se obustavlja tender do donošenja rešenja po ovom zahtevu. Time je firma “Fresenius Medical Care Srbija” obezbedila sebi i dalju nezakonitu prodaju, dok se tender ne realizuje. Dana 11.07.2014. godine RFZO objavljuje obaveštenje o obustavi postupka ove javne nabavke, jer je Republička komisija za zaštitu prava u postupcima javnih nabavki usvojila zahtev podnet od strane firme “Fresenius Medical Care Srbija”, te je tender poništen u potpunosti (link.pdf).

Po svemu sudeći, nabavka materijala za dijalizu u Srbiji se nastavlja u potpunosti protivzakonito do daljnjeg. U trenutku pisanja ovog članka RFZO još uvek nije raspisao novu javnu nabavku materijala za dijalizu, te kada bi i bila raspisana do kraja tekuće sedmice, ugovori za snabdevanje dijaliznim materijalom ne bi mogli biti sklopljeni minimum sledećih 50 dana (pod uslovom da nema novih žalbi i zaustavljanja tendera). To znači da RFZO nije u stanju, ili ne želi da sada već 9 meseci da dovede nabavku materijala za dijalizu u legalne okvire.

povrsina ne znaci i efikasnost

Sve javne nabavke materijala za dijalizu koje je RFZO organizovao tokom 2013. godine, bile su poništene od strane Republičke komisije za zaštitu prava u postupcima javnih nabavki. Drugim rečima, ni jednu javnu nabavku materijala za dijalizu RFZO nije raspisao u skladu sa Zakonom o javnim nabavkama. A da li je zbog toga stala dijaliza u Srbiji – nije. Pa kako je onda nabavljan materijal za dijalizu, logično je zapitati se. To se tokom 2013. godine obavljalo na dva načina: Prvi – putem javnih nabavki koje nisu u skladu sa zakonom; Drugi – mimo bilo kakvih javnih nabavki. Oba načina, naravno, potpuno protivzakonita.

Hajde da se malo posvetimo ovom prvom načinu, i javnim nabavkama koje su u suprotnosti sa zakonom. RFZO je do sada sprovodio tendere za dijalizni materijal u vidu dve različite vrste javnih nabavki. Prvi od njih je tzv. “otvoreni postupak”. To je oblik jednog redovnog postupka javne nabavke gde su pravila dobro poznata, jasna i saglediva. Druga vrsta su takozvani hitni postupci javnih nabavki koje je RFZO raspisivao na osnovu odredbi Zakona o javnim nabavkama koje tvrde da naručilac ima pravo da sprovede hitni postupak nabavke kada je nastupilo stanje hitnosti zbog nepredviđenih okolnosti koje ne zavise od naručioca. RFZO je tokom 2013. godine 2 puta “pokušao” da sprovede javnu nabavku materijala za dijalizu u otvorenom postupku. Oba puta tenderska dokumentacija je sadržala takve nedostatke, da je prosto “zvala” da bude oborena. Oba ova puta su ponuđači, firme potencijalni učesnici na tenderu ulagali zahteve za zaštitu prava, za koja su smatrali da su im ugrožena. Ovakvi uloženi zahtevi za zaštitu prava, prema Zakonu o javnim nabavkama zaustavljaju tender do donošenja rešenja po uloženom zahtevu. I oba puta je Republička komisija za zaštitu prava jasno uočavala nezakonitosti ovih tendera i svojim rešenjima i odlukama u potpunosti poništavala ove postupke. Kada se to dogodi, RFZO je to koristio da bi optužio ponuđače da opstruiraju tendere, a sa druge strane to je korišćeno da se umesto otvorenim postupcima, materijal nabavlja putem hitnih postupaka. Sada dolazimo do suštine ovakvog postupanja – u skladu sa paragrafima Zakona o javnim nabavkama, hitnim postupcima se izbegavaju mnoge odredbe zakona o javnim nabavkama, koje važe za otvorene tenderske postupke. Najbitnija od njih je upravo ta da se zahtevom za zaštitu prava ovde ne odlaže izvršenje tendera, već se tender ne zaustavlja, tj. normalno se nastavlja do donošenja rešenja po uloženom zahtevu. To u konkretnim slučajevima znači da kakvu god nezakonitost potencijalni učesnici na tenderu uoče u samoj tenderskoj proceduri, tender se nastavlja tj. RFZO tera kako je smislio – makar i protiv zakona, samo da pacijentima bude dobro, jer znate, RFZO mnogo brine o pacijentima.

Priznanje-citajte kako je napisano

Ovi hitni tenderski postupci su obično bili organizovani radi nabavke tromesečnih potreba za dijaliznim materijalom. Često je Republičkoj komisiji za zaštitu prava bilo potrebno vremena znatno više od toga da donese svoje rešenje kojim se takav tender poništava. To je u realnosti značilo da je tender već sproveden na nezakonit način, nezakoniti ugovori već sklopljeni, i dijalizni materijal već nezakonito nabavljen kada stigne rešenje Republičke komisije da se tender poništava. Pa čak ni kada je rešenje republičke komisije o poništenju tendera stiglo blagovremeno, tj. u gore opisanom tenderu realizovanom novembra – decembra 2013. RFZO ipak nije hteo da postupi po tom rešenju Komisije već je nastavio besprizorno nezakonitu nabavku, ali samo iz jednog razloga – da pacijentima bude dobro, jer znate, RFZO mnogo brine o pacijentima.

A zašto su svi ti hitni tenderski postupci poništeni? Pa zato što RFZO nije imao zakonsko pravo da ih sprovede. Kao što smo već pomenuli, RFZO kao naručilac ima pravo da sprovede hitan postupak nabavke kada je nastupilo stanje hitnosti zbog nepredviđenih okolnosti koje ne zavise od naručioca. Ovde je RFZO tumačio da je hitnost u snabdevanju dijaliznih centara neophodnim materijalom nastala zato što su potencijalni učesnici tendera “opstruirali” vršenje otvorenih tenderskih postupaka podnetim zahtevima za zaštitu prava, i tako doveli do situacije da životi pacijenata budu ugroženi. Pri tome se potpuno zanemaruje činjenica da su ovi tenderski postupci poništeni, tj. oboreni rešenjima Republičke komisije za zaštitu prava, zbog jasno pepoznatih nezakonitosti koje je RFZO načinio u tim tenderima. Iz ovoga se vidi da se ne može reći da je hitnost nastala zbog okolnosti koje ne zavise od naručioca, već zbog nezakonitog postupanja samog RFZO, te u tom smislu RFZO nema pravo na hitne postupke. Da to nije samo argument protivnika Fresenijusa dokazuje i činjenica da je ovakav stav potvrđen i od strane Uprave za javne nabavke, koja nije dala legitimitet ovakvom raspisivanju hitnih tenderskih postupaka od strane RFZO (videti donju sliku).

Zakon protiv RFZO

Eto ostaje da ponovimo da cele 2013. godine tj. još od kraja 2011. pa kroz 2012. godinu RFZO nije relizovao ni jednu legalnu nabavku materijala za dijalizu (a i te pređašnje nisu bile mnogo legalnije), a u toku 2014. RFZO uopšte nije realizovao nabavku materijala za dijalizu. Da li je neko od zvaničnika RFZO odgovarao za ovakvo stanje – NE. Ali sve je to verovatno potpuno opravdano, jer Vi to već sigurno znate, ali nije zgoreg ponoviti da RFZO sve to čini iz samo jednog razloga – da pacijentima bude dobro, jer znate, RFZO mnogo brine o pacijentima.

No, dosta smo pričali o javnim nabavkama materijala za dijalizu, došlo je vreme da spomenemo i drugi način snabdevanja zdravstvenih ustanova dijaliznim materijalom. To je nabavljanje materijala mimo bilo kakvih javnih nabavki, direktnim porudžbinom zdravstvene ustanove dobavljaču materijala (uglavnom od odabranih dobavljača). Kako sve to izgleda – evo ovako.

U svim javnim nabavkama kojima se nabavljao dijalizni materijal tokom 2013. godine, ukupna tražena količina dijalizatora je bila 452.311 komada. Prosečan dijalizni pacijent tokom godine mora imati oko 156 dijaliznih tretmana (recimo 13 mesečno, tokom svih 12 meseci). Prema zvaničnim podacima Instituta za javno zdravlje “Dr Milan Jovanović Batut” početkom 2013. godine u državnim zdravstvenim ustanovama je dijaliznim tretmanima lečeno ukupno 4.292 pacijenta (imamo njihov izveštaj). Obzirom na činjenicu da Vojnozdravstvene ustanove (nisu u sistemu nabavki RFZO) zbrinjavaju dijaliznim tretmanima oko 160 pacijenata, ostaje nam brojka od 4.132 pacijenta koji su se tokom 2013. godine dijalizirali u zdravstvenim ustanovama Republike Srbije. Svaki dijalizni tretman zahteva korišćenje jednog dijalizatora, a na 4.132 pacijenta je moralo biti urađeno 4.132 x 156 = 644.592 tretmana tokom cele godine. Tek sada je jasno da je RFZO svojim tenderima planirao nabavku 452.311 dijalizatora umesto neophodnih 644.592 dijalizatora, tj. za celih 192.281 komada manje od realnih potreba. A da li su pacijenti ostali bez dijalizatora – nisu, jer pacijenti bez dijalizatora i dijaliznih tretmana zasigurno umiru, a RFZO to nikako ne bi dozvolio, jer znate, RFZO mnogo brine o pacijentima. To u prevodu znači da se tokom 2013. godine 29.83% dijalizatora, tek nešto manje od trećine ukupne količine u Republici Srbiji, nabavilo bez bilo kakve javne nabavke, bez bilo kakve kontrole, od ko zna kojih dobavljača, po ko zna kojim cenama. RFZO zna i od kojih dobavljača, i po kojim cenama, samo neće da kaže jer to nije bitno, već je bitno samo da pacijentima bude dobro, jer znate, RFZO mnogo brine o pacijentima. RFZO očigledno ne može da funkcioniše lako u ovoj situaciji. Kada već imaju svoj Sektor za javne nabavke, koji nije u stanju da organizuje legalne javne nabavke, pa kako tek ti jadni ljudi da rukovode još i ovim skrivenim nabavkama, kada je takvih skoro 30%. Ne želeći da budemo nepristojni i da sugerišemo drugačiju organizacionu strukturu u RFZO, mislimo da bi imajući u vidu obim ovih skrivenih, tajnih nabavki, bilo osnovano predložiti RFZO-u osnivanje i Sektora skrivenih nabavki. To bi u mnogome pomoglo da se na organizovaniji način upriliči odlivanje novca obveznika zdravstvenog osiguranja, daleko od bilo kakve javnosti, a kamoli javnih nabavki.

Kako to nabavljanje bez tendera izgleda u praksi – evo ovako. Završi se isporuka dijaliznog materijala po jednom tenderu, po pravilu protivzakonitom, ali hajde sad, kakav je takav je, bolji nemamo. Naravno, sasvim slučajno RFZO sledeći tender ne raspisuje blagovremeno, odmah, nego čeka još neko vreme, iako vrlo dobro zna kada se završavaju isporuke materijala po prethodnom tenderu. Sada su zdravstvene ustanove prinuđene da se same pobrinu da dobiju neophodan dijalizni materijal. Oko 10% dijaliznih centara pri zdravstvenim ustanovama u Republici Srbiji nastave da po inerciji naručuju od ugovarača sa kojima su imali ugovore po poslednjem tenderu. Ljudi verovatno biraju to kao fer opciju, što verovatno zaista i jeste. Drugih 10% posto dijaliznih centara budu zbunjeni i neodlučni, ali njih lokalne filijale RFZO vrlo brzo i lako ubede da materijal treba naručivati samo od firme “Fresenius Medical Care”. Objasne im te lokalne filijale da, Bože moj, ipak su oni eminentni domaći proizvođač u stranom vlasništvu i bolje je da oni “drpaju” šta mogu i koliko mogu bez ikakve kontrole, nego da se kvalitetniji materijal po nižoj ceni naručuje od nekih tamo bezveznjaka, koji nikoga ne vode na kongrese. Ostalih 80% dijaliznih centara pri zdravstvenim ustanovama odlučno i bez razmišljanja automatski počinje da naručuje materijal isključivo od firmi “Fresenius Medical Care” (oko 85% materijala) i “Medicon” (oko 15% materijala), pri tom se ne obazirući ni na kakve zakone, ni na kakve obaveze organizovanja nabavki male vrednosti, ni na kakve principe i pravila. Pa na osnovu čega onda naručuju baš od ove dve firme? Na osnovu stimulacije. Znate doktori, načelnici odseka, odeljenja za dijalizu pri našim zdravstvenim ustanovama mnogo vole da putuju po inostranstvu. I na ta usavršavanja idu pod finansijskim patronatom upravo ovih dveju firmi. “Fresenius Medical Care” i “Medicon” im plaćaju usavršavanje, kongrese, skupe večere, skupe poklone, pa tutnu i zavidnu kovertu u džep, za dnevnice, da se nađe za trošak i poklone deci. A ko vodi računa o dijalizi i pacijentima kada svi načelnici i resorni doktori odu u isto vreme da se usavrše? Pa naravno sestre na odeljenjima dijalize, i zaista svaka im čast na tome. Svi ovi načelnici se sa usavršavanja vrate potpuno usavršeni, i to barem po kilo-dva. I za ovo na žalost imamo i priloge (svedočenja), ali i fotografije, za desert. To je u stvari više fiziologija nego nefrologija: Pavlovljev refleks. Naručiocima dijalizatora se prvo stvori refleks da im samo Fresenius daje zalogaje, posle toga oni sami sline čim vide Freseniusovu ponudu, bez obzira da li u njoj ima zalogaj za njih ili ne. To je nauka dokazala, ali istraga još tapka u mestu.

Da li je RFZO ucenjen od firme Fresenius?

Sada već daleke 2012. godine, tačnije dana 11.09.2012. u Službenom Glasniku RS br. 88/2012. objavljena je “revolucionarna” izmena Pravilnika kojom je ukinuta sterilizacija vodenom parom kao uslov za nabavku dijalizatora u Srbiji (link). Posle toga malo je smanjen monopol Freseniusa, ali su se „Freseniusovi doktori” brzo presabrali i počeli postavljati nove barijere japanskim i drugim proizvođačima. Jedna od tih barijera je bila i količina rastvora za ispiranje dijaliznog seta. To je bila tolika besmislica (pacijenti na ovom sajtu su to prvi ismejali, link) da su na kraju u RFZO-u odustali i od toga. Sada je aktuelno pitanje aparata za dijalizu. Izgleda da je Fresenius zapretio RFZO-u da oni neće isporučiti ostali materijal za dijalizu (koncentrate, linije i drugi materijal, koji samo oni proizvode), pa neka RFZO onda vidi na šta će da okači te vrhunske japanske dijalizatore. A mašine su u Srbiji, rekosmo u preko 80% slučajeva: Freseniusove.

I, ucena uspeva! U poslednjoj centralizovanoj javnoj nabavci dijalizatora, koju je RFZO raspisao 09.05.2014. odjednom RFZO pravi kvote i odlučuje da metode sterilizacije ipak nisu ravnopravne i traži da 70% dijalizatora bude ipak sterilisano vodenom parom!?! Za ostalih 30% dijalizatora predviđeno je da mogu da budu sterilisani gama ili elektronskim zračenjem (svejedno). Da se ovako nešto dešava možemo zaključiti iz samog RFZO obrazloženja ovakve odluke:

Наручилац тренутно не располаже са финансијским средствима да уђе у процес занављања фонда дијализних машина, нити му је интерес да уђе у потенцијални проблем у вези плаћања услуге одржавања тих машина, што врло лако може да се догоди уколико ти добављачи буду искључени са тржишта дијализатора.

Sednica

Zašto bi „ti“ dobavljači bili isključeni, ako postanu ravnopravni, ne piše, ali se naslućuje: napustiće tendere. Neće dati ostali materijal, i dijalize će stati. Eto, do čega nas je dovelo održavanje monopola jedne firme. RFZO je ovim praktično priznao da je bio ucenjen i da je morao da popusti Freseniusu. Ako niste dobro razumeli, pojasnićemo: dijalizatori iste površine i iste propusnosti, ponovo su podeljeni na one sterilisane vodenom parom, i na one sterilisane zracima, a ovih prvih mora biti 3x više! I to nije sve, kada je RFZO procenjivao koliko vrede jedni i drugi, i kada se opredeljivao koliko ih može platiti, ovi sterilisani vodenom parom su u startu dobili pravo na više cene od ovih sterilisanih zračenjem. Dakle, iz svega ovoga možemo zaključiti da je Drug Tito, pre nego što je otišao na onaj svet, rekao drugovima u RFZO-u:

Fresenius ne sme pasti!

Ne, ispod 70%.

I oni se toga drže (link).

Makar država propala.

 .

.

DiaBloG – 2014

.

.

.

.

08. Sve pošteno i nepristrasno

.

.

 

.     .     .

Picture1b

 

.     .     .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine    Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?        Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa    Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!      Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno     Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi     Da li će opet sve ostati Među nama?

 

.

.

Popravljalo Pravilnik, Ponovo

Pirova Pobeda Pacijenata

Nakon godinu i više dana, gromoglasnih kritika, optužbi, natezanja i ubeđivanja, famozna „Komisija“ je obelodanila svoj novi tekst Pravilnika o dijalizi. Početkom aprila 2014. taj novi tekst se pojavio na sajtu RZZO Beograd i postao je dostupan svima (link).

Podsećamo čitaoce da smo na ovom sajtu već razobličavali sve ključne gluposti pomenutog Pravilnika, objavljenog prvi put oktobra 2012. godine (, link).

Taj Pravilnik je pre svega, izmišljao neke nove nazive hemodijaliza: „niskopropusna hemodijaliza sa dijalizatorom manje površine“, te „niskopropusna hemodijaliza sa dijalizatorom veće površine“, a „visokopropusna dijaliza“ je išla bez dijalizatora bilo kakve površine, kao i „hemodijafiltracija“. ??!?? Ludilo.

Zatim, Pravilnik je jednu jedinstvenu medicinsku uslugu, zvanu hemodijaliza, rasklapao na sastavne delove, kako bi se za svaki deo te usluge raspisivao tender i vršila nabavka. Osnovna ideja ovakvog usitnjavanja nabavke jeste verovatno sakrivanje cene ukupne procedure, to jest jednog hemodijaliznog tretmana. Naravno da je svaka usluga skuplja kada se nabavlja u delovima. Ali, da je „Komisija“ odredila ukupnu cenu HD tretmana, onda bi se videlo da se privatnicima daje duplo više (105 evra) za isti tretman koji vrše državni dijalizni centri! A takva ogoljenost osetljivih činjenica, nije se smela dozvoliti.

Iako se za svaki potrošni dijalizni materijal vrši posebna nabavka, naglašeno je da za materijale „specifične po tipu mašine“, nema tendera, nego se mora nabavljati po ceni koju odredi (jedini) proizvođač mašine za dijalizu. Tako su endotoksinski filteri za prečišćavanje vode za hemodijalizu dostigli cenu od 26.000 dinara za komad (link). Tako je svaka pretpostavka o takmičenju ponuđača i smanjivanju cena potrošnog materijala, u ovom Pravilniku obesmišljena.

povrsina ne znaci i efikasnostPosebna glupost je mišljenje Komisije (i trgovaca), da je najbitnija veličina. Veličina dijalizatora nije bitna, bitna je propusnost membrane. (Jer samo su visoko-propusne membrane i dijalizatori preduslov za kvalitetan tretman). Uzalud smo im objašnjavali da trgovci odećom ili obućom ne traže više cene za veće brojeve cipela i košulja, pa što bi pacijenti koji su krupnije građe i kojima treba veći dijalizator bili diskriminisani i uslovljavani većim troškovima. Čista glupost. A činjenica je da je visoko-propusni (high-flux) dijalizator veličine površine od 1,3 m2 bolji od niskopropusnog (low-flux) dijalizatora veličine 1,8 m2 površine.  Tako su i Fondu mogli da uštede pare, ako im već pacijenti nisu prioritet. Ništa od toga Komisija nije htela da uvaži. A da ne govorimo o efikasnosti dijalizatora, odnosno njihovim klirensima. Iz gornje slike vidite da su Freseniusovi dijalizatori najlošiji, što se tiče kvaliteta. I to su oni koje FMC smatra najboljima, a o ovima „vršačkim“ koje nama u Srbiji uvaljuju, ne vredi ni trošiti reči. Ti su apsolutno zastarela medicinska sredstva. Po nesreći, ni Baxter, ni Gambro,  nam ne nude one najbolje svoje dijalizatore (Xenium i Revaclear), nego isto one zastarele. Jedino nam japanske firme, Nipro i Asahi, nude kvalitetne i visokoefikasne dijalizatore, ali njima Fond i FMC podmeću klipove u točkove, gde god mogu.

Inače, ceo taj Pravilnik bio je kao napisan od strane plaćenika te po zlu čuvene „F“-firme, onih sa takozvanim „F“-dijagnozama. Tako npr. u delu kojim je propisivao cene, taj Pravilnik je dozvoljavao za preko hiljadu dinara veću cenu dijalizatoru „F“ firme, iako je on bio znatno manji od konkurentskog Gambrovog, takođe high-flux dijalizatora. Slika iz Правилника od 10.05.2013., član 1, str.1:

Ocigledna pristrasnost

Pogađate, Gambrovi dijalizatori su ovi koji su imali površine 1,7 i 2,1 m2, a ne 1,8 ili 2,2 m2. Dakle, Pravilnik je kao cilj imao očuvanje privilegovanog položaja „F“ firme na ovom tržištu, pa makar zbog toga 70% pacijenata moralo biti dijalizirano sa slabo-propusnim membranama „low-flux“ dijalizatora. Uzalud su bili naši protesti i objašnjavanja da se slabo-propusni dijalizatori koriste samo kad želimo izbeći kvalitetnu ili efikasnu hemodijalizu. (A to je vrlo retko: za početnike, za one kojima bi prve dijalize morale biti blage i slabije efikasne, dok se ne naviknu.) Uzalud smo tvrdili da je propusnost membrane dijalizatora važnija od površine tih dijalizatora. Uzalud, jer „Komisija“ je i dalje bila opterećena veličinom površine dijalizatora, pa je zamajavala javnost stvarajući posebne kategorije dijalizatora, za svakih 0,2 m2 povećanja površine. A što je najsmešnije, i što je dokaz da su Pravilnik krojili prema asortimanu „F“-firme, kao najveći dijalizator su predvideli onaj od 2,4 m2 površine, iako druge firme imaju i dijalizatore od 2,5 m2 površine. To jednostavno, nije smelo proći u Pravilnik. Tako su srpski dijalizni pacijenti bili uskraćeni za najkvalitetnije i najveće japanske dijalizatore od 2,5 m2 površine, jer zaboga Fresenius uopšte nema takve u ponudi.

Uzalud smo objašnjavali nestručnoj „Komisiji“ da je proizvodna cena visoko-propusnih (high-flux) dijalizatora manja od cene slabo-propusnih dijalizatora, ali da firme namerno drže veće cene onome što pacijenti i lekari traže, jer njih interesuje samo zarada, a ne životi pacijenata. Ni to nije vredelo. Srpska dijaliza je bila osuđena na 70% loših, slabo-efikasnih dijalizatora, jer su predstavnici „F“-firme računali da će tu biti apsolutni pobednici na tenderima. Ipak, stvarnost ih je demantovala. I pored 20% većih cena koje im je zakon omogućavao kao „domaćim“ proizvođačima (a nisu proizvođači, nego pakovaoci), na tenderima su pobeđivale japanske firme sa cenom nižom i od tih 20%.

Prethodno je vođen ceo mali rat da se onemogući ulazak tih japanskih dijalizatora na tržište Srbije, jer zaboga oni su sterilisani gama-zracima, pa će da nam naškode, izazvaće nam rak, jer to mora da zrači, itd.itd. Digla su se Udruženja pacijenata i njihovi večiti Predsednici, godinama sponzorisani od domaćih decenijskih dijaliznih monopolista (link, link). A isti takvi dijalizatori (i krvne linije i igle), sterilisani gama-zracima, godinama su već registrovani kod ALIMS-a i regularno su se primenjivali u dijalizi u Srbiji, ali u paketima za akutne dijalize. Umrli biste od smeha, da ste videli obimnost tih naručenih mišljenja, studija, emisija i članaka, kojima su se domaći decenijski monopolisti borili protiv pojave konkurencije. Ali, otišla je žuta vlast i ovo im nije uspelo. Zato je danas, kod nas, konačno, kao i u celom svetu, u evropskoj uniji, Americi i Kanadi, tržište otvoreno i za japanske dijalizatore. (Nažalost, još nije i za japanske aparate za dijalizu, a dok se i to ne postigne država će i dalje skupo da plaća „materijal specifičan po tipu aparata za dijalizu“ koji je uglavnom od one neizbežne „F“-firme, sa domaćom fabrikom za pakovanje dijalizatora.

Uzalud su na ovom sajtu i naši najiskusniji dijalizni pacijenti tvrdili da je i odredba Pravilnika o 1 litar fiziološkog rastvora za celu hemodijalizu, jedna neviđena glupost i da je to u praksi nemoguće izvesti (link, link). Uzalud, jer to i nije bilo doneto da bi država ostvarila uštede, nego da se izbaci sa tendera japanska konkurencija, koja je pošteno napisala da za njihove dijalizatore treba najmanje 1 litar za ispiranje i pripremu tretmana. Iako je isto pisalo i kod „domaćih“ Hemomed-Fresenius dijalizatora (link), oni su svoja uputstva brže bolje promenili, jer to (opet kao) „domaći“ proizvođači mogu vrlo brzo, dok bi takva promena za japanske predstavnike predstavljala dugotrajan proces i za to vreme bi bili izbačeni sa tendera. Mi, pacijenti, u tom ratu, ponovo nismo nikome bili bitni.

Posle ovih opštih geostrateških dijaliznih napomena da se vratimo povodu ovog posta. Šta nam dakle, donosi novi, „prečišćeni“ tekst Pravilnika o dijalizi? Nakon godinu i više dana, gromoglasnih kritika, optužbi, dokaza i ubeđivanja, možemo li sada biti zadovoljni sa ovim novim tekstom? Da li je famozna „Komisija“ popustila, da li su uvaženi stavovi pacijenata?

Delimično, ali nažalost, opet ne i potpuno. Jedina novost je odobravanje 70% high-flux dijaliza (link).

Jedina novost

Mršava pobeda. Ko pogodi u jedan cilj, promaši sve ostalo, kaže poslovica.

Usvojili su sve naše argumente u vezi značaja visoko-propusnih dijalizatora i sada je taj odnos 90:10 procenata, u korist visoko-propusnih „high-flux“ dijalizatora. Zašto to nisu odmah uradili? Da li je moguće da „stručna“ Komisija, nije znala te osnovne stvari iz tehnike dijalize? Da li je moguće da su pod pritiskom javnosti i pacijenata priznali svoju grešku i promenili ove odredbe? I konačno: ko će biti odgovoran za štetu nanetu pacijentima u državnim centrima, koji su toliko dugo morali trpeti slabo-propusne dijalizatore? Misli se na one koji su „pretrpeli“, tj. preživeli.

Uz svo uvažavanje ljudskog kajanja i spremnosti da se greška prizna, ne verujemo da nisu znali i ne verujemo da su popustili zbog pacijenata. Popustili su zbog neumitnog sleda događaja: japanski visoko-propusni high-flux dijalizatori su na tenderima prodavani jeftinije od „domaćih“ nisko-propusnih low-flux dijalizatora, a to država koja nema para za bacanje, nije mogla ignorisati i pored uvažavanja „stručnosti“ pomenute Komisije.

Posebna glupost Pravilnika je zadržavanje propisa da se za visoko-propusnu (high-flux) HD smeju koristiti samo dijalizatori do 1,8 m2 površine. To je kao kada bi pacijentima koji imaju 100 i više kg telesne težine neko propisao da mogu nositi samo košulje do broja 38, ali ne i brojeve 42 ili 56 koje inače nose.

Isto takva glupost je i propisivanje da se za HDF smeju koristiti samo dijalizatori veličine 1,7-2,4 m2 (?!?). Šta ako pacijent kome je određena HDF ima samo 46 kg i kome su ovi dijalizatori nepotrebno veliki i iscrpljuju mu snagu srca. To je kao kada biste decu terali da nose očeve košulje, cipele ili odela, brojeve 42-56. Svi u dijalizi znaju da se HDF može raditi i sa visoko-propusnim (high-flux) dijalizatorima površine 1,3 ili 1,5 m2, bez ikakvih problema. A za pacijente manje telesne težine ili dečiji uzrast, to su idealni dijalizatori jer im ne treba velika količina krvi da se ispune. Prosto je neshvatljivo takvo siledžijsko ponašanje tvoraca ovog Pravilnika. Neznanje, nekompetentnost ili loša namera?! Ili sve to zajedno?! Uglavnom, takvi „propisi“ su ostali i u poslednjoj („popravljenoj“) verziji Pravilnika.

Da je komisija vodila računa o pacijentima, ona bi dozvolila i hemodijafiltraciju u većem procentu, bar do 50%, kao što je već, na primer u Sloveniji (65%). Pogotovo jer je otvaranjem tržišta došlo do smanjenja cena high-flux dijalizatora za preko 50%. Pogledajte one cene sa slike na početku ovog teksta: do pre samo godinu dana cene dijalizatora su bile do 40 evra komad! Danas najbolje moguće dijalizatore možete dobiti za 15 evra, a i to je previše.

Tako su dijaliznim pacijentima vraćeni high-flux dijalizatori, ali ne u svim veličinama i ne u svom najboljem kapacitetu: hemodijafiltraciji. Iako evropski vodič za hemodijalizu, koji bi trebao valjda da obavezuje i pomenutu „stručnu“ Komisiju, preporučuje izvođenje hemodijafiltracije i hemofiltracije kad god se koriste high-flux filteri (da bi se korektno iskoristili), „naša“ Komisija to nije htela dozvoliti.

Evropski vodic za dijalizu

Propisi u Evropskom vodiču za hemodijalizu, časopis Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii12. (prevod i original, link)

Zašto je „Komisija“ ignorisala sve zahteve bolesničke javnosti i svoje profesije? Zašto nema više HDF?

Pa verovatno im to nije odobrio.

Ko?

Profit, naravno.

Medicinsko-farmakološka dijalizna mafija i dalje traži 1600 dinara više za hemodijafiltraciju. Iako njihova sopstvena kalkulacija pokazuje da se HDF i HD mogu davati po istoj ceni (link, link), oni to u državnim centrima ne dozvoljavaju. Traže više para za HDF materijal. Fond verovatno kaže, da para više nema. I ovo što daju im je previše.

I šta se dešava?

Dvadeset posto HDF je kompromis. Neki će ipak, dobiti. Ko su ti neki, dogovorićemo se. Neka to budu „medicinski kriterijumi“. Tada niko više ništa neće moći prigovoriti. Jer, šta laici i pravnici znaju šta su to medicinski kriterijumi? Tu se doktorima niko ne može mešati. To je sveta stvar (holy grail) nefrološke specijalnosti. A zna se ko doktore vodi na kongrese, u inostranstvo (link).

Tako ostaje rešenje o 20% HDF, i to prema medicinskim indikacijama. Te kriterijume ne možemo naći u Pravilniku, jer onda bi neki mogli da proveravaju odluke Komisije ili da se žale, a to treba izbeći.

Na kraju krajeva, svi vidimo da nikakvi kriterijumi za HDF i ne postoje (link).

Na HDF se stavljaju „oni koji imaju vezu“. Vezu sa onima koji odobravaju HDF. Tako je Pravilnik zaštitio 3 od 4 zainteresovane strane: farmakomafiju, doktore i Fond. A za pacijente, koga je briga. Protesta, još uvek nema.

Ako se neki baš i buni, stave ga unutar onih 20%.

Pravilnik to dozvoljava.

A oni koji su se bunili, to su pacijenti sa kućnih hemodijaliza, njima je sve uvaženo: svi imaju HDF 100%, mogu da imaju 15 tretmana mesečno, dijalizatore dobijaju bez tendera (poštuje se preskripcija lekara) i mogu da troše 10 litara koncentrata za jedan tretman.

Da, samo za njih Komisija je predvidela i test trake za dokazivanje ostataka dezinficijensa u dijaliznom aparatu. Te test trake po Pravilniku nisu ni predviđene za bolesnike u državnim dijaliznim centrima. Samo za one na kućnoj hemodijalizi. Samo za njih je i HDF. Poruka pacijentima u državnim centrima je jasna. Bežite ili na kućnu HDF ili bežite kod privatnika. Tamo ima sve. Državni centri, po mišljenju dotične nestručne „Komisije“ nisu predviđeni za kvalitetan tretman.

Ali zato nam glavni dijalizni privatnik (R.Hrvatčević) otvoreno govori o svim prednostima hemodijafiltracije, koju u njegovim centrima mogu dobiti svi, a ne samo neki, kao u državnim centrima (link). Citat: „…uz isključivu upotrebu najsavremenijeg oblika hemodijalize, hemodijafiltracije, za koju su studije pokazale da ne samo da pacijentima obezbeđuje veći kvalitet života nego i duže preživljavanje. Stopa smrtnosti je i do 30 odsto manja ako se pacijent leči hemodijafiltracijom. Za razliku od nas, gde se isključivo primenjuje ova metoda, u državnim centrima je samo 20 odsto pacijenata na toj savremenoj dijalizi.” Tako kaže glavni Privatnik. Ne samo da se reklamira, nego se i podsmeva „stručnosti“ Komisije koja je dala samo 20% HDF za državne centre. Kao da nije on taj koji od državnih centara traži 1600 dinara više za istu HDF! Šta traži, UZIMA!  I svi sve znaju. Ali da bi isti bio procesuiran čeka se neki mig odozgo, zeleno svetlo političara.

Na sajtu RZZO stoji da je ovo sada „prečišćeni“ tekst Pravilnika.

Naše je mišljenje da je taj tekst bio toliko prljav, da još nije ni blizu „prečišćenosti“.

Njegova najveća mrlja, ostaje zadato ograničenje za HDF.

Ali pitanje je do kada će i to ostati.

Kad shvati da nema šta da izgubi dijalizni pacijent će progovoriti, kad-tad.

Ko ne veruje neka pročita još jednom šta je napisao pacijent koji je sve shvatio: link.

.

DiaBloG – 2014

.

.

A kakva je to bolest Jakovljeviću?

Hoćeš ja da ti kažem šta je to?

Nije vam odgovaralo da svi budemo jednaki i da nema ovakvih razlika među ljudima!

Pa šta je trebalo da vičem? Živeo kapitalizam?

Nije se rat ni završio, a ti si se već vratio, „sa pošteno zarađenim kapitalom“?!

Staljin vas je ubijao, ali vas nije ubio dovoljno!

Je l to znači da sam ja celog života bio budala?

Mogu li ja vas nešto da zamolim? Da se prošetamo do Gradske bolnice?

Tu je sve što se tiče srpske dijalize.

https://www.youtube.com/watch?v=6tXLkIBZAc4

https://www.youtube.com/watch?v=sfQLy4B6ldo

.

.

.

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

ДИЈАЛИЗАТОР

Још од почетка XX века чињени су покушаји да се направи један технички уређај који ће моћи заменити екскреторне бубрежне функције, тј. уклањати штетне материје и вишак течности из крви.

Први модеран вештачки бубрег, за једнократну употребу, конструисан је средином шездесетих година прошлог века.

Данас се углавном користи реч дијализатор, уместо израза „вештачки бубрег“. У суштини, дијализатор је уређај кроз који протичу крв и дијализна течност, одвојени семипермеабилном мембраном.

Ту је наравно, и одређени потпорни материјал, као и спољно кућиште.

Савремени дијализатор је тако мален, да се са лакоћом може држати на длану руке.

Данас је у употреби углавном капиларни дијализатор, а некада су се користили и плочасти дијализатори.

Најважнија одлика сваког дијализатора су његове перформансе, тј. ефикасност којом чисти крв. Следећа важна особина дијализатора јесте његова подношљивост (компатибилност), тј. својство да контакт између крви и (страног) материјала дијализатора не изазове никакву клинички значајну нежељену реакцију.

У циљу постизања одређених својстава дијализатора, неколико ствари се има у виду. Основна компонента дијализатора је мембрана, а њена најважнија својства су пермеабилност (пропустљивост) и подношљивост (компатибилност).

На квалитет дијализатора осим мембране утиче и дизајн дијализатора. Дизајн дијализатора се бира тако да оптимализује процесе размене између крви и дијализне течности, али и да обезбеди и адекватну површине мембране. Унутрашњи волумен течности, отпор протоку, као и величина и тежина дијализатора, треба да буду што мањи.

На крају, завршни продукт који излази из процеса производње не сме садржавати никакве штетне честице и заостале материје, нпр. средства стерилизације.

Перформансе сваког појединачног дијализатора морају се на репродуцибилан (проверљив) начин, слагати са подацима у спецификацијском листићу.

Обзиром да се дијализни болесник дијализира око 150 пута годишње, укупна цена дијализатора је такође битна, мада генерално, она представља мање од 10% укупних трошкова третмана.

ДИЗАЈН   ДИЈАЛИЗАТОРА

У циљу побољшања перформанси, годинама су испитивани и тестирани дијализатори различитог дизајна.

Данас су само два типа дијализатора у употреби: капиларни дијализатор и плочасти дијализатор. При томе се 98% потрошње односи на капиларне дијализаторе.

Сви дијализатори имају нека иста основна својства. Имају 4 спољна отвора, два за улаз и излаз крви, а два за улаз и излаз дијализне течности. Крв и дијализна течност теку у различитим каналима, одвојеним мембраном. Геометрија ових путања течности се мора дизајнирати тако да крв и дијализна течност буду у контакту на што већој површини мембране. Веома је важно да отпор протоку на обема странама мембране буде што мањи.

Нормално, крв и дијализна течност теку у супротним правцима, чинећи тзв. против-струјни ток у дијализатору. На тај начин крв се увек среће са мање „прљавим“ дијализатом. Тако се целом дужином дијализатора одржава концентрацијски градијент који је неопходан за дифузијски транспорт супстанци.

Унутрашња запремина, посебно крвног одељка, мора бити мала, с обзиром да количина крви изван организма треба бити што мања. Количина крви која је потребна да се попуни крвни одељак, назива се волумен пуњења („прајминг волумен“). Волумен пуњења дијализатора просечне величине, износи 75-100 мл.

Резидуална (заостала) запремина крви је количина крви у дијализатору, која заостане после третмана и пратећег испирања физиолошким раствором. Ова запремина крви је код савремених дијализатора занемарљива (мања од 1 мл).

У капиларном, или како се још назива, дијализатору са шупљим влакнима, дијализна мембрана је у облику снопа од неколико хиљада финих (капиларних) влакана, чији је унутрашњи пречник око 0,2 мм.  Крв унутар капилара тече ламинарно, а око капилара је дијализна течност.

Обзиром да имају чврсти зид, влакна су непромењивог облика, тј. њихова унутрашња запремина је дефинитивна и не зависи од притиска. Сноп влакана је учвршћен на оба краја за кућиште дијализатора, одвајајући тако крв од дијализне течности. У ту сврху се користи једна врста лепка или затапајућег материјала, обично је то полиуретан (ПУР).

Плочасти дијализатор, је сложенијег дизајна него капиларни дијализатор, иако су сличне величине и тежине. Код плочастог дијализатора су парови листова мембранске плоче (40-70 двослојних мембранских плоча) наслагани у штек, а између њих су потпорне плоче. Крв се распоређује у простор између два листа сваке мембранске плоче, а около је дијализна течност.

Све мембранске плоче су на крајевима спојене унутар кућишта, са мало или нимало затапања.

Потпорне плоче имају избраздану површину и тако специфично каналишу кретање и дијализне течности и крви у мембранама. Овакав неламинарни ток крви изазива „унутрашње мешање“, што побољшава транспортне процесе у дијализатору. Даље, плочасти дијализатор је комплијантан (прилагодљив), тј. његова унутрашња запремина се прилагођава величини притиска. Клиничка искуства такође, потврђују да је у плочастим дијализаторима мање изражена појава тромбозирања крви.

ВРСТЕ  МЕМБРАНА  ЗА  ХЕМОДИЈАЛИЗУ  

По дефиницији, мембрана је танки филм од природног или синтетског материјала који је семипермеабилан (полупропусан), тј. неке супстанце пропушта, а друге не.

Пример у природи за полупропусну мембрану јесте гломерулска базална мембрана у нефрону.

Да би се произвела идеална мембрана за хемодијализу, пермеабилност одабраног материјала мора да буде што сличнија пермеабилности природног бубрега за супстанце и течност. Штетне отпадне супстанце различите молекулске тежине треба лако да пролазе кроз такву мембрану, а есенцијални протеини плазме, као што су албумини, не смеју из крви да прођу кроз мембрану.

Идеална мембрана не би требала да изазове било какве реакције крви. Површина мембране не сме да адсорбује или активира било који протеин, нити да веже или активира крвне ћелије. Таква мембрана не сме да садржи материје или адитиве заостале из процеса производње, нити  било какве штетне супстанце. Да би се избегла пуцања мембране, она мора имати и велику механичку чврстину.

Правилним избором основног материјала и под одређеним производним условима, данас се може произвести мембрана за хемодијализу која је врло близу испуњавања наведених критеријума за идеалну мембрану.

Све дијализне мембране се састоје од полимера. У хемијском смислу полимер је материја у чијој се структури понавља један или више малих молекула (тзв.мономера), као што мноштво карика чини ланац.

Многи се полимери могу пронаћи у природи, нпр. целулоза је материјал биљног порекла од којег се прави папир, фабрички памук или целофан. Мономерне јединице које се понављају у структури целулозе су молекули глукозе, повезани у ланце.

Синтетски полимери су оно што обично називамо: „пластика“. То је широки спектар различитих хемијских структура са различитим својствима.

Зависно од основног полимера, мембране за хемодијализу се често деле на две основне врсте:

–  целулозне мембране, за које је сировина памук.  Cuprophan®,  раније широко примењивана дијализна мембрана, је добро познати пример. Код неких целулозних мембрана (целулозна) основа је хемијски модификована да би се добила нова површина или другачија пропусност, такве су нпр. целулоза-триацетат и Hemophan® -ска мембрана.

–  синтетске мембране представљају веома различити хемијски састави. Неке врсте, тзв. ко-полимери, немају једну, него две основне молекулске јединице. Ове јединице се бирају да би се комбиновала два својства од два појединачна материјала у једној мембрани. Такве су нпр. полисулфонска и полиамидна мембрана.

ПРОПУСНОСТ  МЕМБРАНА

Пропусна својства мембрана зависе од дебљине мембране, те од величине и броја пора на мембрани. Уопштено се може рећи да тања мембрана, а веће и бројније поре, значе већу пропусну моћ мембране.

Да би се пропусност (пермеабилност) могла мерити, потребно је дефинисати одређене параметре.

Дифузијска пермеабилност означава степен дифузије супстанци кроз мембрану, у складу са градијентом (разликом) у концентрацијама те супстанце са једне и друге стране мембране. Што је супстанца већа и што је мембрана компактнија, дифузија је спорија. Значајан параметар је и дебљина мембране: што је већа раздаљина коју супстанца мора проћи кроз материјал мембране, то ће и брзина проласка бити спорија.

Хидраулична пермеабилност означава пропусност за воду, тј. брзину ултрафилтрације (УФ) кроз мембрану, у односу на градијент (разлику) притисака са једне и друге стране мембране (трансмембрански притисак, ТМП).

У клинички примењиваним величинама УФ, постоји углавном директна линеарна повезаност УФ и ТМП.

Обзиром да се она може једноставно означити математичким изразом: коефицијент, – коефицијент ултрафилтрације (КУФ) онда има основну јединицу: ml/h/mmHg/m2.

Већина мембрана се на основу КУФ може сврстати у једну од две групе:

–  low-flux мембране, са слабијом пропусношћу за воду. КУФ им је 2 – 10 ml/h/mmHg/m2.

–  high-flux мембране имају много већу пропустљивост за воду. КУФ им је 20 – 50 ml/h/mmHg/m2. Мембране из ове групе су нпр. полисулфон, полиамид, АN69, итд.

Обе врсте мембрана, и low-flux и high-flux мембране, које су различитих својстава, могу бити израђене од истог материјала. Такви материјали су нпр. полисулфон и PMMA.

Пропусност за супстанце, енгл. „sieving„, коефицијент мембране означава пропусност мембране за честице током ултрафилтрације, тј. током конвективног транспорта супстанци. Честице које су мање од пора на мембрани, пролазе кроз мембрану без проблема.

Разделна тачка, „cut-off„, мембране се дефинише као молекулска тежина где само 10% честица те тежине пролази кроз мембрану. Та вредност нам предочава приближну горњу границу пропусности мембране за супстанце.

К Л И Р Е Н С

За уклањање мањих честица из крви, нпр. уреје и креатинина, дифузија је убедљиво најефикаснија врста транспорта. Ипак, са повећањем величине молекула, смањује се брзина њиховог кретања, а тиме и транспорт дифузијом.

За супстанце са молекулском масом од неколико хиљада далтона, конвективни транспорт је важнији него дифузијски.

Када се уклањање супстанце одређује као клиренс, у њему су обухваћени и дифузијски и конвективни транспорт заједно.

Да би се описале карактеристике дијализатора у погледу уклањања супстанци, користе се углавном доле наведене супстанце и мери њихов клиренс при различитим протоцима крви и константном протоку дијализне течности, обично 500 ml/min. Подаци о клиренсима дати у произвођачком листићу су обично добијени употребом воденог раствора за тестирање у крвним линијама.

У клиничким ситуацијама, са крвљу у дијализатору, клиренси су нешто нижи.

–  Уреа (МТ 60), један од крајњих продуката метаболизма протеина, и креатинин (МТ 113), распадни продукт метаболизма мишића, су мале молекуле које лако дифундују кроз мембрану. Према томе, њихов клиренс је висок. Њихово уклањање је значајно зависно од протока, тј. уклањање се значајно повећава са повећавањем протока крви кроз дијализатор.

–  Фосфат (МТ 96-97) је значајна супстанца у људском организму, али у уремији он се нагомилава и тај вишак треба уклонити. Фосфат је мала честица, али у дијализи она има понашање великих молекула. То је због тога што фосфат вуче воду и везује се за протеине, формира велике накупине и не може лако проћи кроз мембрану. Због тога је клиренс фосфата нешто нижи него што би се очекивало, обзиром на молекулску тежину саме супстанце.

–  Витамин Б12 (МТ 1355) није уремијски токсин и реално, није га потребно уклањати дијализом. Он се заправо користи као маркер тзв. „средњих молекула“, групе честица средње молекулске тежине, за коју се претпоставља да обухвата бројне уремијске токсине.

Уклањање молекула који су величине витамина Б12 је процес који зависи пре свега од својстава мембране, а повећање протока крви веома мало утиче на уклањање витамина Б12.

–  Инулин (МТ 5000) је синтетски угљени хидрат, који се понекад користи као маркер-молекула за крупније супстанце.

Супстанца од посебног значаја у терапији замене бубрежних функција, јесте протеин назван β2-mikroglobulin ili β2m (MT 11800). У бубрежној инсуфицијенцији он се накупља у организму, што може довести до тзв. дијализом изазване амилоидозе.

Код већине low-flux дијализатора, пропусност за β2m је практично нула, тако да се ова супстанца уопште не уклања.

High-flux мембране су већином значајно пропустљивије за крупније честице, па тако и за β2m. За овако велике супстанце транспорт кроз мембану је углавном конвективан. Количина уклоњене супстанце зависи од мембранског коефицијента пропусности за супстанце (енгл.sieving) и од величине ултрафилтрације. Код неких мембрана и адсорпција је такође, значајан механизам уклањања β2m.

У Л Т Р А Ф И Л Т Р А Ц И Ј А

Током хемодијализе течност се из крви уклања процесом ултрафилтрације, покренутим градијентом (разликом) хидростатских притисака, тј. ТМП-ом (трансмембранским притиском) на дијализној мембрани.

Ако нам је коефицијент УФ дате мембране познат, ТМП потребан за уклањање одређене количине течности можемо лако израчунати. Ипак, не смемо заборавити онкотски притисак, тј. осмотски притисак протеина плазме. Онкотски притисак износи 20-30 mmHg и делује тако да задржава течност у крви, тј. делује супротно ТМП-у који постижемо апаратом за ХД. Зато овај притисак мора бити надјачан, да би уопште могла да почне ултрафилтрација. Ефективни градијент притиска који одређује ултрафилтрацију је: ТМП машине за дијализу, минус, онкотски притисак протеина плазме.

Пример, први: Који ТМП (на екрану дијализног апарата) је неопходан да би се постигло уклањање  500 ml/h течности са дијализатором који има коефицијент УФ од 5 ml/h/mmHg?

Прво израчунамо неопходни ефективни ТМП: 500 ml/h : 5,0 ml/h/mmHg = 100 mmHg, затим додамо вредност онкотског притиска (25 mmHg), који мора бити надјачан: 100 + 25 = 125 mmHg.

Коефицијент УФ наведен у произвођачком листићу дијализатора, обично се односи на цео дијализатор, подразумевајући специфичну величину површине тог дијализатора.

У супротном, када се КУФ наводи као својство саме мембране, онда се односи на површину од 1 m2. Веома је важно схватити ову разлику.

Пример, други: Узмимо да нека мембрана има КУФ од 6 ml/h/mmHg/m2. Који КУФ има дијализатор са том мембраном, ако је површина мембране дијализатора 1,2 m2 ?  1,2 m2 x 6 ml/h/mmHg/m2 = 7,2 ml/h/mmHg.

При истом TMP-у, high-flux дијализатори ће уклонити значајно више течности него low-flux дијализатори, обзиром на већи КУФ high-flux дијализатора.

То значи да чак и мали помак од тачно прорачунатог ТМП, може изазвати обилно уклањање течности. То опет, може довести до интрадијализних компликација типа хиповолемије и хипотензије.

Зато, кад год се користе high-flux дијализатори, то мора бити искључиво на модерним дијализним машинама које имају прецизну волуметријску (запреминску) контролу ултрафилтрације.

Пример, трећи: Ако се израчунатим ТМП-ом врши ултрафилтрација (ТМП-контролисана УФ) са дијализатором чији је КУФ 30 ml/h/mmHg, грешка у прорачуну од 50 mmHg, довести ће до грешке у величини ултрафилтрације за 1500 ml/h!!!

П О В Р А Т Н А    Ф И Л Т Р А Ц И Ј А

Један од процеса који се могу појавити у току дијализе, а који у последње време привлачи доста пажње, јесте процес повратне филтрације (енгл. backfiltration). Овај израз се односи на ситуацију када у делу дијализатора постоји прелазак дијализне течности у крв, што је појава супротна процесу ултрафилтрације. То је појава о којој се мора  водити рачуна када се за хемодијализу користи капиларни high-flux дијализатор. Дијализна течност обично није стерилна, нити се то за потребе хемодијализе захтева. Због тога, постоји велики ризик да са дијализном течношћу, повратном филтрацијом, у крв доспеју и продукти бактерија.

Да би се разумело зашто и када настаје повратна филтрација, и како се иста може избећи, треба погледати вредности притисака у различитим деловима дијализатора у току хемодијализе.

Када крв улази у дијализатор сусреће се са великим отпором, обзиром да се расипа у хиљаде уских капилара. Ово доводи до постепеног пада притиска током кретања крви кроз дијализатор.

Слично томе, али мање изражено, притисак на страни дијализне течности опада током њеног пролажења кроз дијализатор. Тако су за обе течности, и за крв и за дијализну течност, притисци на излазима из дијализатора увек мањи него при улазу у дијализатор.

Већина апарата за дијализу мери притиске само на излазу, а вредности пада притисака унутар дијализатора нису познате. У low-flux дијализаторима, са умереним протоцима крви, падови притисака у путањама крви и дијализне течности су у већини случајева умерени.

Ако ипак пад притиска у крвним капиларима постане израженији, то у случају ТМП-контролисане хемодијализе може довести до веће ултрафилтрације него што је планирано.

Када се low-flux дијализатори користе на апаратима са волуметријском контролом ултрафилтрације, утицај смањења притисака дуж дијализатора, обично се може занемарити.

Када се користе high-flux дијализатори увек се мора применити и волуметријска контрола уклањања течности. Чак и мали отклон од подешеног ТМП-а, какав може настати због не мерења смањења притисака дуж дијализатора, може изазвати велике промене у величини ултрафилтрације, услед високог КУФ-а дијализатора.

Волуметријска контрола обезбеђује да одабрана стопа ултрафилтрације буде достигнута подешавањем притиска на страни дијализата. Профил притиска на страни дијализне течности се „помера на горе“ све док не буде постигнут ТМП који даје задату величину ултрафилтрације. Када је улазни притисак дијализне течности  једнак излазном притиску у крвним капиларима дијализатора, онда је постигнута гранична вредност ултрафилтрације. То је минимална ултрафилтрација при којој још увек не долази до појаве повратне филтрације.

Ако је задата ултрафилтрација мања од граничне стопе ултрафилтрације, онда се профил притиска помера још више на горе. Сада је улазни притисак дијализне течности већи од притиска на излазу крви из дијализатора и повратна филтрација се појављује на венском крају дијализатора. Нето ултрафилтрација је једнака ултрафилтрацији на артеријском крају дијализатора минус повратна филтрација у венском делу дијализатора. Наравно да се на екрану дијализног апарата, са волуметријском контролом ултрафилтрације, може видети само нето вредност ултрафилтрације и само ту вредност можемо подешавати и контролисати.

У већини дијализних третмана са high-flux дијализаторима бекфилтрација се дешава неприметно. Могућа позитивна страна бекфилтрације јесте повећање конвективног транспорта и тиме клиренса већих супстанци. Али постоји велики ризик контаминације крви нестерилном дијализном течношћу.

М Е Т О Д Е     С Т Е Р И Л И З А Ц И Ј Е

Унутрашњи делови дијализатора су у директном контакту са крвљу. Веома је важно да дијализатор буде стерилан, тј. да не садржи живе микроорганизме.

У процесу производње стерилне опреме мора да постоји хигијена у поступку производње, да би се смањио укупан број микроорганизама, након чега следи стерилизација, односно, ефективно уништавање свих преосталих живих микроорганизама.

Данас најчешћи начин стерилисања потрошног дијализног материјала јесте употребом бактерицидног гаса етилен оксида ЕтО. У дугогодишњој пракси овај метод се показао безбедним и економичним. Проблем заштите животне средине од ЕтО, решен је кориштењем смесе од 10% ЕтО у угљен-диоксиду, а ова смеса се после трансформише у нешкодљиве састојке у процесу чишћења.

ЕтО гас лако продире у сва подручја дијализатора, чак и ако је овај запакован пре стерилисања. После тога, производ мора да одлежи у карантину одређено време, обично 1-2 недеље, за које време се врши тзв. деаерација (дегасификација).

Показало се да, упркос деаерацији, одређене количине заосталог ЕтО могу преостати у дијализатору дуго времена, углавном у затапајућем материјалу (полиуретану, ПУР) капиларних дијализатора. У преосетљивих пацијената, мала количина ЕтО која током третмана може из дијализатора доспети у крв, довољна је да изазове алергијску реакцију.

Код плочастих дијализатора је значајно мањи ризик за настанак овакве етилен-оксидом изазване хиперсензитивности, обзиром да они не садрже затапајући материјал и мање задржавају ЕтО.

Реакције преосетљивости на Ето су веома ретке ако се испирање сета за хемодијализу изврши према упутствима произвођача, а пре прикључења пацијента на крвне линије и дијализатор.

Новијее методе стерилизације, алтернативе стерилизацији етилен-оксидом, данас су доминантне. Таква је нпр. стерилизација гама-зрацима. Лако се изводи, чак и за већ упаковане дијализаторе. Омогућава брзу испоруку и примену производа. У неким часописима објављени су радови у којима се наводи да велика енергија зрачења изазива стварање реактивних хемијских једињења или изазива оштећења полимера мембране. Да би се ови ефекти смањили, дијализатор се може напунити водом, пре стерилизације гама зрачењем.

Стерилизација воденом паром (аутоклавом) се врши под високом температуром (>121оC) и под високим притиском. Обзиром да се не примењују никакве хемикалије, овај поступак је нетоксичан и омогућава брзу испоруку и употребу производа. Ова метода стерилизације је сложенија и скупља од ЕтО стерилизације. Међутим, ни ова метода није савршена, јер многе мембране и дијализни материјали нису отпорни на високе температуре, па их водена пара мења, оштећује или им промени својства, перформансе. А и код овог метода се стварају одређене количине потенцијално канцерогеног МДА (метилен-диамина), због излагања мембране високој топлоти.

Х Е М О К О М П А Т И Б И Л Н О С Т

Током хемодијализе крв се извлачи из свог природног окружења, из кардиоваскуларног система, и циркулише кроз крвне линије и дијализатор, где је изложена различитим материјама које нису хуманог порекла. Организам има екстензивне одбрамбене системе против нападача, а неки од ових система се покрећу при контакту крви са страном површином.

Хемокомпатибилност је израз који се користи да се опише да ли крв толерише неки материјал или уређај; реч биокомпатибилност треба користити једино да се опише укупни одговор целог организма на неки материјал или уређај. Ипак, и поред свега ова два израза се често користе као синоними. Концепт хемокомпатибилности привлачи велику пажњу научника, клиничара и произвођача дијализних сетова.

Када испитујемо хемокомпатибилност мембране ми проучавамо дешавања у крви на ћелијском и молекуларном нивоу, која настају као реакција на контакт крви са страним материјалом. Најчешће кориштени параметри хемокомпатибилности су следећи:

●  активација комплемента. Систем комплемента представља групу протеина плазме, тзв. факторе комплемента. У случају потребе за одбраном организма они дејствују каскадно, у секвенцама: нпр. један фактор активира наредни фактор, који опет активира следећег, итд.

Активација комплемента се може испитивати одређивањем различитих фактора, нпр. мерењем нивоа „C3a“ или „TCC“ (укупне активности комплемента). Обично се плазматска концентрација ових протеина повећава до максиманог нивоа око 15.-ог минута од иницијалног контакта са мембраном. После достизања максималног нивоа, концентрација ових протеина има тенденцију опадања ка нормалним вредностима.

●  активација леукоцита. Леукоцити, тј. бела крвна зрнца, имају бројне и различите функције. Неке од њих, како је запажено, бивају активиране, а неке ослабљене током пролажења крви кроз дијализатор. Њихова спољна површина може бити оштећена, што им повећава склоност ка стварању агрегата (накупина) леукоцита. Резултат ове појаве јесте привремени и нагли пад броја циркулишућих леукоцита (леукопенија). Леукоцити могу такође ослободити факторе који подстичу опште упалне реакције.

Неки од ових ефеката, као што је пад броја леукоцита, су последица формирања активних фактора комплемента, а за друге се верује да су резултат директног контакта између ћелије и мембране дијализатора.

Независно од тога о којем се испитивању хемокомпатилности ради, синтетске мембране генерално мање активирају ћелије него целулозне мембране.

●  активација коагулације. Систем коагулације, који обухвата плазматске факторе и тромбоците, лако се активира при контакту крви са страним површинама. Зато је тромбоза у вантелесној дијализној циркулацији значајан клинички проблем. Да се то спречи, антикоагуланси, као што је нпр. хепарин, уобичајено се дају одмах по започињању хемодијализе. Склоност тромбозирању и количина неопходног хепарина, не зависе само од дизајна дијализатора и карактеристика мембране, него и од одређених фактора који се односе на самог пацијента. Што се тиче мембрана, синтетске мембране могу захтевати мање или више хепаринизирања у односу на целулозне мембране, зависно од својстава њихових површина.

КАКО ИЗАБРАТИ  ПРАВИ  ДИЈАЛИЗАТОР

У данашње време доступан нам је широк асортиман дијализатора различитог дизајна и материјала мембране. Потребне су темељите анализе да би се могао успешно изабрати адекватан дијализатор за сваког пацијента појединачно.

Шта заправо желимо одстрањивати?

Многи лекари (погрешно) подразумевају да је велико одстрањивање уреје најважнији критеријум добре хемодијализе. Обзиром да данашњи low-flux дијализатори имају одличне клиренсе малих супстанци, каква је и уреа, ови дијализатори су још увек честа опција за стандардни дијализни третман.

Други (едукованији) лекари истичу значај уклањања већих супстанци, као што је нпр. β2-mikroglobulin, и сходно томе, они индикују пермеабилније мембране. Ако дијализни центар располаже апаратима који имају волуметријску контролу ултрафилтрације, онда се може примењивати high-flux дијализатор за све третмане.

У којој мери је значајна хемокомпатибилност дијализног сета?

Описани су и документовани бројни процеси везани за крвне протеине и ћелије, а који настају приликом контакта крви и дијализне мембране. Ипак, до дана данашњег, не постоји консензус о дугорочном клиничком значају инкомпатибилних својстава дијализатора.

Ретке су тешке реакције преосетљивости при третману хемодијализом. Али, када се ипак догоде, главни „узрочници“ тих реакција су материјал мембране и/или средство стерилизације. У настанку других интрадијализних компликација, као што је нпр. артеријска хипотензија, опште је мишљење да мембраном-покренута активација комплемента и леукоцита, ипак, нема главну улогу.

Када у болесника постоји велики ризик од крварења, нпр. после одређених хируршких операција, хепаринизација се мора смањити што је више могуће. Тада нам је потребан дијализатор који најмање подстиче коагулацију или који има мембране импрегниране хепарином.

Дијализатор, којих перформанси?

Све врсте дијализатора имају различите величине, а перформансе им се обично повећавају са повећањем величине. Веома је важно изабрати адекватну величину дијализатора у односу на физиолошке карактеристике пацијента. Да ли је у питању мушкарац или жена? Да ли је пацијент крупније или ситније остео-мускуларне грађе? Трајање дијализног третмана, стање крвног приступа, хемодинамска стабилност? Сви ти подаци морају бити размотрени при избору величине дијализатора.

Крупнијим особама треба већи дијализатор него особама ситније грађе, да би се постигла иста доза дијализе, ако имају исту дужину третмана.

Када се користе велики дијализатори треба подесити и већу брзину крвне пумпе, да би се у потпуности искористили сви потенцијали тог дијализатора. Мора се међутим, пазити да перформансе дијализатора не буду превише ефикасне за конкретног пацијента. Претерано одстрањивање супстанци може довести до неравнотеже, дизеквилибријума, између одељака телесних течности, што за пацијента може бити врло непријатно, чак опасно.

Укратко, перформансе и компатибилност дијализатора су у тесној вези са материјалом и структуром мембране, дизајном дијализатора и методом стерилизације. Они даље зависе и од стања пацијента и од параметара третмана: брзине протока крви, састава и температуре дијализне течности, начина испирања дијализатора и хепаринизације екстракорпоралног система.

Због свега тога, бирање и кориштење дијализатора мора бити вршено са максималном пажњом и опрезношћу, за сваког пацијента посебно, а понекад и за сваки третман посебно.

.

dialysis_graphic

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .

Šta se zaista dogodilo u hrvatskoj hemodijalizi 2001. godine?

Prikaz uzroka najveće dijalizne katastrofe na ovim prostorima – šta je prava istina o tzv. hrvatskom scenariju?

Poštovani čitaoci:

Ne prođe skoro nijedna dijalizna diskusija, a da se neko od učesnika (diskutanata) ne pozove na događaje u Hrvatskoj i ne naglasi kako on lično čini sve da se ti događaji ne ponove kod nas. Tako je briga da se ne ponovi „hrvatski scenario“ postala opšte mesto, zakletva, dokaz ispravnosti, legitimacija poštenja, novo „Vjeruju“ i staro „Druže Tito mi ti se kunemo“, mantra svih dijaliznih (diskutabilnih) diskutanata.

Napadna zabrinutost da nam se ne ponovi hrvatski scenario poteže se u diskusiji o etilen-oksidu i vrstama sterilizacije, u diskusiji o kvalitetu švedskih i američkih dijalizatora, u diskusiji o neznanju domaće Komisije za izradu pravilnika o ispiranju domaćih dijalizatora, itd.itd.

Pri tome niko od zabrinutih ’da nam se ne ponovi hrvatski scenario’, nema pojma o čemu se tu zapravo radilo i šta se zaista dogodilo u dijaliznim centrima u Hrvatskoj 2001. godine, niti ga je to realno interesovalo. Njihov jedini cilj je profit njihove dijalizne firme i za taj su cilj spremni iskoristiti svako sredstvo, a posebno glasine, poluistine i neistine, koje su ostale na marginama hrvatske dijalizne tragedije. Zato smo zamolili naš DiaBloG-ST da nam u rubrici Stručni saveti, objasni šta se u stvari dešavalo u hrvatskoj dijalizi 2001. godine.

Evo kako je zaista bilo:

Tragedija je zapravo počela u Španiji, avgusta 2001. godine. Deset hroničnih hemodijaliznih pacijenata umire nekoliko časova posle HD, a jedanaesti tokom akutne hemodijalize. Pacijenti su imali različite simptome: stezanje u grudima, ubrzano i plitko disanje, opštu slabost, posle koje je sledio srčani zastoj i smrt. Važno je naglasiti da mere reanimacije nisu davale nikakav rezultat. Pacijenti su bili iz 3 odvojena dijalizna centra, a dijalizatori su im bili isti. Dijalizatori su povučeni, ispitani (od TUV agencije) i opet vraćeni, jer ništa sporno s njima u vezi nije nađeno.

Sredinom oktobra 2001. godine u Hrvatskoj umiru 23 hemodijalizna pacijenata, iz 6 HD centara, tokom 6 dana. Sve dok nisu zabranili primenu te serije dijalizatora.

A radilo se o dijalizatorima švedske firme Althane, koju je kupio američki Baxter, kao i zagrebačku Plivu, koja je te dijalizatore prodavala u hrvatskim centrima, kao svoje, domaće. Tačan naziv smrtonosnih dijalizatora je bio: Althin A-15, A-18 ili Plivadial P-15 i P-18, proizvedeni su u fabrici Miami Lakes Florida, a finalizirani su u fabrici u Ronneby-ju, u Švedskoj. U pitanju su dijalizatori za jednokratnu upotrebu, čije membrane kapilara su bile od celulozo-diacetata.

Dijalizatori su dakle proizvođeni u SAD, finalizirani u Švedskoj, a sterilisani u Nemačkoj. Nije u pitanju ni kineski, ni tajvanski proizvod, nego proizvod učinjen po zapadnim standardima, ali je ipak, bio smrtonosan.

Smrt pacijenata je uvek nastajala tokom ili unutar nekoliko časova od početka tegoba: stezanje u grudima, otežano disanje, kolaps cirkulacije. Bez laboratorijskih i drugih nalaza za infarkt ili druga doktorima poznata klinička stanja.

Neki pacijenti su čak umrli kod kuće, nekoliko časova posle dolaska sa hemodijalize, tako da je doktore ta činjenica odvukla (od sumnje na sam tretman ili dijalizator) u druge pravce.

U međuvremenu, širom sveta registruje se još dvadesetak smrti posle HD na istim Althane dijalizatorima. U SAD, Tajvanu, Italiji, Nemačkoj, Kolumbiji, (uz Hrvatsku i Španiju), preko 50 pacijenata je umrlo, na način da se njihova smrt mogla direktno povezati sa upotrebom Althane dijalizatora. Procene su da je još najmanje oko 30 000 pacijenata bilo izloženo takvim dijalizatorima, ali su preživeli ili su njihove smrti ostale neprepoznate odnosno nepovezane sa dijalizatorima i pripisane su drugim uzrocima.

Uzroke smrtnih ishoda u Hrvatskoj otkrilo je epidemiološko istraživanje i obdukcija umrlih pacijenata, učinjena odmah posle smrti.

Epidemiološki, za istraživanje uzroka ove tragedije formiran je jedan upitnik koji je popunjavan za sve umrle pacijente, a sadržavao je sve moguće detalje o načinu rada centara, o izvršenim dijalizama i stanju bolesnika. U upitnicima se nisu uočavale podudarnosti u pogledu uređaja za pripremu vode za dijalizu, dijaliznih aparata, procedura, niti lekova. Samo su dijalizatori bili isti u svim slučajevima smrtnih ishoda.  Osim dijalizatora, većini umrlih je bilo zajedničko i to da su umrli zapravo od prestanka disanja, koje se nije moglo uspostaviti ili povratiti ni reanimacijom, niti aparatima za veštačku ventilaciju pluća. Obdukcioni nalazi su otkrili sitne, penaste mehuriće, u kapilarima, malim krvnim sudovima pluća, srca ili mozga, i to je začepljavanje dovelo do odumiranja tkiva pluća, srca ili mozga. Lekovi za uspostavljanje rada srca, poput adrenalina ili dopamina, nisu bili delotvorni.

Dalja istraživanja (FDA) su otkrila u pojedinim dijalizatorima ostatke tečnosti (?!) zvane Perfluorokarbon ili PF5070.

Perfluorokarbon je tečnost koju su hemičari i tehnolozi koristili u različite industrijske svrhe, mada je bilo pokušaja da se proizvodi i kao bojni otrov (!?!). Čak je ispitivana mogućnost da se ta tečnost primenjuje kao nosač kiseonika kod plućnih povreda, jer nikada navodno nije uočena njena direktna toksičnost na ljude ili životinje. Navodno je davana i direktno u dušnik životinjama i nije dovodila do oštećenja pluća (da li je baš tako ?!?).

Svejedno, otkuda tečnost, koja je čak i bojni otrov, u dijalizatorima? Kako je ta tečnost dospela tamo? Odgovor:

U proizvodnji dijalizatora tečnost PF5070 se koristila za ispitivanje propuštanja kapilara dijalizatora.

Ono što se nije znalo, ili se zanemarilo, jeste činjenica da je ta hidrofobna, isparljiva (volatilna) tečnost, nerastvorljiva u vodi, ali rastvorljiva u krvi!

PF5070_resize

Na temperaturi ljudskog tela, i u uslovima smanjene koncentracije kiseonika, pretvarala se u gas! Odnosno, pretvarala se u gasne mehuriće, koji su zapušavali krvne sudove u plućima i dovodili do simptoma tipičnih za vazdušnu emboliju! O ovome su (naknadno) sprovedene studije na životinjama i uočeno je da je toksičnost dozno zavisna.

Sad je trebalo otkriti zašto ova tečnost nije odstranjena iz dijalizatora, pre njihovog puštanja u promet !!?!

Zašto je u fabrikama učinjen ovako krupan propust?

Dakle, ulaskom krvi u cevčice ovakvih, neočišćenih dijalizatora, došlo je do pretvaranja PF tečnosti u gasne mehuriće, mehurići su krvlju donošeni u pluća, srce ili mozak, gde su se zaglavljivali i izazivali gušenje, bol u grudima, srčani zastoj i smrt. Tipična „vazdušna“ embolija!  Ali, mehurići nisu bili od vazduha, nego od hidrofobne tečnosti, nerastvorljive u vodi, ali rastvorljive u krvi, koja je pri prelasku iz sobne temperature na temperaturu tela, postajala gas.

Obzirom da je perfluorokarbon hidrofobna tečnost, nikakvim fiziološkim rastvorom se nije mogla odstraniti, isprati iz dijalizatora, tokom standardne pripreme sa 2 litra fiziološkog rastvora.

Dva su krivca za tragediju bila nesporna:

  • proizvođač: fabrika nije imala adekvatnu kontrolu kvaliteta, i
  • agencija za standardizaciju koja je fabrici dala TUV sertifikat: nije uočila nedostatke testova kontrole ispravnosti.

Očigledno je bilo da dotadašnja baterija testova kontrole kvaliteta dijalizatora niti je bila dovoljna niti je bila pouzdana.

Kako se zapravo izvodio test propuštanja dijalizatora sa perfluorokarbonskom tečnošću?

Snopovi krvnih cevčica (kapilara) dijalizatora se zapuše sa jedne strane, a sa druge strane se u njih ubrizgava PF tečnost. Ako dijagram pritiska na ekranu kontrolnog manometra pokaže pad pritiska u, na primer, 5 snopova kapilara, onda se taj dijalizator baca, kao neispravan. Fabrička greška.

Daljim novinarskim istraživanjem, otkrije se da je ovakvih dijalizatora bilo oko 10% od celokupne proizvodnje.

Menadžment firme Baxter je odobrio da se ovih 10% dijalizatora ne baca (!!!), nego da se repariraju u njihovoj fabrici u Ronneby-ju u Švedskoj.

U čemu se sastojao proces repariranja, popravljanja, fabrički neispravnih dijalizatora?

Pa, sastojao se u zatapanju tih neispravnih (propuštajućih) kapilarnih vlakana sa obe strane, tako da se ona praktično isključe iz upotrebe.

(Činjenica je i da se ovim postupkom svesno i s umišljajem smanjivala površina dijalizatora, a time i sve njegove performanse, menadžmentu i kontrolorima nije predstavljala problem. Ionako, te podatke o deklarisanim performansama, to niko ni kod njih, ni kod nas, ne kontroliše!)

Kroz ulaz krvi u dijalizator puštana je tečnost PF5070, dijalizator je držan vertikalno, a donji kraj mu je bio uronjen takođe u tečnost PF5070. U odeljak dijalizatne tečnosti, upumpavan je vazduh preko konektora za ulaz dijalizne tečnosti u dijalizator, dakle odozdo prema gore.

Posmatranjem gornje polovine dijalizatora uočavalo se gde su zone propuštanja, odnosno, gde se stvaraju mehurići, i taj deo je odozgo zalivan poliuretanskim lepkom. Zatim se dijalizator okretao i ceo postupak se ponavljao za drugu polovinu dijalizatora.

Pošto se zatapanje oštećenih kapilara dijalizatora vršilo ručno, sa iglom i špricem, uvek je postojala velika verovatnoća da se zatopi više od 5 snopova kapilara. Sve je zavisilo od iskustva i veštine radnika koji je vršio otkrivanje i zatapanje oštećenih kapilara.

Kada se međutim, neki od ispravnih (’zdravih’) kapilara, zatopi sa jedne strane, a sa druge strane ga radnik ne potrefi lepkom, ili kada i zatopi oba kraja kapilara, onda će PF tečnost ostati u tim kapilarima, zarobljena.

U tom slučaju, ispiranje, priprema dijalizatora, pre samog tretmana, ni sa standardnih 2 litra fiziološkog rastvora, neće uspeti da ukloni ovu hidrofobnu tečnost, jer fiziološki rastvor neće ni dopreti do nje. Čak ni uključivanje ultrafiltracije neće dovesti do uklanjanja ove tečnosti, jer je ona nerastvorljiva u vodi.

Tako krajnji korisnik (med.sestra, pacijent, doktor, svejedno) nije nikako (!!!) mogao uticati ili biti odgovoran za katastrofu koja se desila!

Nije dakle u pitanju nepoštivanje procedura pripreme dijalizatora, natapanja, ispiranja i uklanjanja vazduha i opiljaka sa membrana, jer je hidrofobna tečnost PF 5070 bila zarobljena u zatopljenim kapilarima dijalizatora, a ne u onim prohodnim!

A duži kontakt krvi, posebno krvnih albumina, sa PF 5070, doveo je do pretvaranja PF tečnosti u gasne mehuriće i njihovog prelaska u krvni prostor, posebno iz onih kapilara čiji je samo jedan kraj bio zatopljen.

Proces se odvijao sporo, zato je veliki broj pacijenata imao tegobe tek po dolasku kući, a ne u toku HD tretmana, što je doktore odvlačilo na pogrešan trag.

I šta je zaključak, cele ove priče?

Šta je pobilo pacijente u Hrvatskoj?

Najjednostavniji i najtačniji odgovor bi bio:

Ubila ih je pohlepa.

Tipična prokleta ljudska pohlepa, profit, glad za zaradom, za sticanjem prokletih para na svaki mogući način, ne birajući sredstva i ne misleći o ubistvima koja će time biti počinjena.

Ovo istraživanje nije rezultiralo zabranom repariranja, popravljanja oštećenih dijalizatora i prodavanjem istih kao da su ispravni.

Ne, zabranjena je samo upotreba Perfluorokarbona 5070. Tek naknadno su proizvođači odustali od zamajavanja sa popravljanjem oštećenih dijalizatora (jer i to košta), i fabrika u Ronneby-ju je zatvorena. Novinari (Financial Timesa) su otkrili da je i drugi veliki proizvođač dijalizatora koristio PF5070, isto kao i Baxter, i to duže od 5 godina!

Mnogi aspekti ove afere, još uvek nisu potpuno razjašnjeni.

Baxter je npr. tvrdio da je njihov menadžment, blagovremeno, 13.09.2001. godine poslao rukovodstvu Plive pismo (email) u kojem je zahtevao da se povuče iz upotrebe ta serija dijalizatora, posle uočenih smrtnih ishoda u Španiji. Pliva to nije učinila.

I smrti su se ponovo desile.

Pismo Baxtera Plivi

Znaju se tačno i imena zaposlenih („menadžera“) u Plivi koji su primili pismo upozorenja od Baxtera. To su Biserka Furčić i Jasna Gošković. Ali se ne zna zašto one nisu ništa učinile. Niti su povukle sporne serije, niti su obavestile Ministarstvo zdravlja Hrvatske, kao što je trebalo.

Iako je Državni tužilac Hrvatske vodio slučaj tako da je svu krivicu svalio na Baxter, a Baxter je na kraju tu krivicu i prihvatio, i isplatio sve porodice umrlih, ostaje za nauk koliko je ranjiv lanac domaćeg proizvođača stranih dijalizatora (po licenci).

Pliva je bila samo formalno-pravno „proizvođač“ ovih dijalizatora u Hrvatskoj, ali nije imala nikakav dokaz, proizvođačku dokumentaciju o filterima koje je prodavala.

U stvarnosti Pliva je samo stavljala nalepnice preko već uvezenih, gotovih dijalizatora. Na nalepnicama je stajalo da je proizvođač tih dijalizatora Pliva. Proizvođač i distributer.

(Podseća li vas ova situacija na nekoga kod nas?

Trebamo li razmisliti ko bi mogle biti Biserka i Jasna, kod nas, u Srbiji?)

Uglavnom, Pliva nije imala podatke: gde je, kako i od čega, dijalizator proizveden, šta sadrži u sebi, kojim postupkom je proizveden, da li je i kako testiran?

Ništa!

Registrovali su uvezeni gotovi proizvod, kao repromaterijal, za domaći proizvod, da ne bi plaćali dažbine!

Sa pravnog aspekta, čak i po hrvatskim zakonima, Baxter uopšte nije mogao biti odgovoran! Njega nema nigde, ceo proizvod je Plivin. Isključivo. Proizveden od strane domaće industrije, Pliva Zagreb. Formalno-pravno hrvatski pacijenti su pobijeni „domaćim“ proizvodom, delom njihovog farmaceutskog giganta.

Epilog:

–  više od 50 mrtvih pacijenata u 7 zemalja, analitičari GP Morgan kompanije procenjuju da je broj mrtvih oko 200;

–  ostavka ministrice zdravlja Republike Hrvatske (Ane Stavljenić-Rukavina);

–  Baxter se vansudski nagodio sa porodicama preminulih u Hrvatskoj isplativši im oko 150 miliona dolara, u Španiji 280 miliona dolara;

–  PF 5070 je i dalje jedan od redovnih sastojaka takozvanih hemijskih tragova (hemtreils) kojim nas zaprašuju iz aviona;

–  dijalizatore, na koje nam odlazi teškom mukom stečeni novac i koje svojom krvlju natapamo, niko ni dan danas, ne proverava. Da li su ispravni, da li su bezbedni, da li su menjani, da li imaju sve što se navodi u deklaraciji – traže da im verujemo, na sertifikat, na parče papira, na nalepnicu. Reagovaće, valjda, samo ako stopa smrtnosti prekorači (određeni) cenzus.

opširnije na:

http://www.renalweb.com/letters/shaldon.htm

sudden deaths in chronic renal failure patients on hemodialysis in …

proof that baxter requested that pliva pull the dialyzers – Nacional

nationwide chemtrails – virulent bio-toxin soup

.

Picture1b

Značaj pravilne pripreme dijalizatora

Zašto je važno pravilno pripremanje dijalizatora za HD/HF/HDF?

Na molbu nekoliko pacijenata, naš Stručni tim je evo, dao svoj doprinos sada (i večno) aktuelnoj polemici: Kako se pravilno vrši priprema dijalizatora za upotrebu, tj. za dijaliznu proceduru.

Sprovođenje pripreme dijalizatora je jedan od osnovnih zadataka medicinske setre u hemodijalizi.  Zašto je ta procedura toliko važna?  Ukratko, priprema dijalizatora se vrši radi bezbednosti pacijenta (to je prva svrha) i drugo: radi postizanja optimalnih mogućnosti (performansi) dijalizatora.

Kada smo odgovorili na pitanje zašto, možemo se vratiti na objašnjenje postupka:  Kako se dakle, vrši priprema dijalizatora?

Priprema dijalizatora se vrši: 1. uklanjanjem vazduha iz dijalizatora, 2. uklanjanjem materija zaostalih nakon sečenja kapilara dijalizatora (na meru kućišta), i 3 uklanjanjem zaostalog sterilizirajućeg sredstva ili produkata nastalih tokom sterilizacije dijalizatora.

Uklanjanje vazduha iz dijalizatora:

Dijalizatori se iz fabrika ne dostavljaju vakuumski upakovani, a i kada bi se to radilo, odmah pri otvaranju pakovanja dijalizator bi se ponovo ispunio vazduhom.

Zašto je vazduh u dijalizatoru štetan, zašto se mora uklanjati?

Vazduh u dijalizatoru:  1. podstiče zgrušavanje krvi, i 2.  smanjuje površinu kontakta krvi i dijalizne tečnosti. A smanjenje površine kontakta krvi i dijalizne tečnosti:

– smanjuje klirense (čišćenje) uremijskih supstanci,

– doprinosi padu pritiska u krvnom prostoru dijalizatora

(na taj način nastaju problemi sa ultrafiltracijom).

Normalno, pritisak krvi u kapilarima dijalizatora opada od (arterijskog) ulaznog dela  ka (venskom) izlaznom delu, a posebno je taj pad izražen ako je zadata (a uglavnom jeste) i ultrafiltracija.  Pri TMP kontrolisanoj UF, povećani pad pritiska izazvaće neželjeno veću ultrafiltraciju, a pri volumetrijski kontrolisanoj UF biće podstaknuta tzv. povratna (bek)filtracija.

Vazduhom podstaknuto zgrušavanje

Vazduh podstiče zgrušavanje krvi tokom hemodijalize na dva mesta:  1. na površini membrane, i 2. u venskoj komori.

Smanjenje površine membrane automatski smanjuje klirense (uklanjanje) ureje i drugih uremijskih toksina, a svako zgrušavanje krvi u vantelesnoj cirkulaciji predstavlja neželjeni i nepotrebni gubitak ove dragocene tečnosti.

Kako ukloniti vazduh iz dijalizatora?

Pravilan postupak podrazumeva sledeće radnje:

–  posle pričvršćenja krvnih linija i uspostavljanja protoka dijalizne tečnosti, postaviti dijalizator tako da mu arterijski deo bude okrenut na dole,

–  arterijski kraj krvne linije spojiti sa bocom u kojoj je fizioloski rastvor i heparin (2-10 000 IJ/L, ovo propisuje lekar) protok na krvnoj pumpi podesiti na 100 ml/min, a venski kraj krvne linije usmeriti u otpadni kanister,

–  klemovanjem povremeno prekidati ispiranje, da bi se pokrenuo vazduh iz kapilara i zabačenih delova dijalizatora,

–  lagano lupkati dlanom po vrhu venskog dela dijalizatora,

–  povremeno klemovati vensku liniju ispod venske komore, da bi se proširili kapilari dijalizatora (da venski pritisak poraste do 200 mmHg i zadrži se na toj vrednosti izvesno vreme – to je tzv. test integriteta membrane).

Ukoliko se u toku HD primeti  vazduh u dijalizatoru potrebno je okrenuti dijalizator  (venski deo na gore), klemovati arterijsku liniju i lagano lupkati venski deo dijalizatora. Vazduh će postepeno izaći, a dijalizator ćemo vratiti u prvobitni položaj. Ukoliko se stvori pena u venskoj komori potrebno je laganim lupkanjem dlanom po komori  razbiti penu, a zatim smanjiti nivo krvi u komori.

Uklanjanje rezidualnih materija iz dijalizatora

Da bi priprema dijalizatora bila potpuna potrebno je pored  vazduha iz dijalizatora ukloniti i: 1. ostatke iz pora membrane,   npr. glicerol, i 2. ostatke iz zida kapilara dijalizatora,  t.j. sitne parčiće nastale presecanjem kapilara dijalizatora na zadatu meru.

Uklanjanje zaostalih sitnih parčića iz dijalizatora

Odredjena količina parčića eliminiše se protokom fiziološkog rastvora, te zbog toga nije preporučljivo štedeti na količini fiziološkog rastvora koji je potreban da otplavi ove čestice. Dodatnim lupkanjem dijalizatora još više se povećava efikasnost celog postupka, a to su pokazala i merenja količine partikula u mililitru fiziološkog rastvora, posle različitih količina fiziološkog rastvora sa i bez lupkanja dijalizatora. Najmanje jedan litar fiziološkog rastvora je neophodan za pripremu high-flux dijalizatora, a optimalno je koristiti 2 litra, kako se još uvek radi u nastavnim dijaliznim centrima. Neki pacijenati na kućnoj HD pripremu dijalizatora vrše sa čak 4 litra fiziološkog rastvora, jer znaju koliko je proces pripreme značajan za njihovu bezbednost i kvalitet dijaliznog lečenja.

Uklanjanje zaostalog sredstva sterilizacije ili supstanci nastalih dejstvom sterilizirajućeg agensa.

Unutrašnjost dijalizatora je u direktnom kontaktu sa krvlju pacijenta. Vitalno je neophodno dakle, da unutrašnjost dijalizatora bude sterilna, tj. da ne sadrži mikroorganizme. Osim svih higijenskih mera u procesu proizvodnje, dijalizator se posle proizvodnje mora sterilisati. Tokom dejstva sterilišućeg agensa na membranu dijalizatora stvaraju se ili oslobađaju određena hemijska jedinjenja, a ako su prisutni mikroorganizmi, oni se destruišu (razgrade), pa zaostanu njihovi delovi. U toku pripreme dijalizatora sve se to mora ukloniti. Kod nas se srećom, ne koriste dijalizatori sterilisani etilen-oksidom, nego samo dijalizatori sterilisani vodenom parom, gama-zracima i beta-elektronskim zračenjem.

I pored međusobnih osporavanja, treba reći da su ova 3 načina sterilizacije ravnopravna: jednako bezbedna i kvalitetna.  Naravno, nijedan metod, niti sredstvo sterilizacije, nije savršeno niti potpuno bezbedno.

Ne postoji ni jedna (!!!) dijalizna firma čiji je ceo set (AV linije, komore, igle i dijalizator) sterilisan jednim istim metodom sterilizacije, odnosno, istim sterilizirajućim sredstvom.  Svi koriste setove čiji su delovi sterilisani različitim metodima sterilizacije.

Oni delovi ekstrakorporalnog seta (kod nas: linije ili igle, obično) koji sadržavaju Etilen-oksid, a to je gas poznat po tome što se teško uklanja iz krajnjih delova dijaliznog seta, te kod pacijenata često izaziva alergijske reakcije ili reakcije preosetljivosti (hipersenzitivnosti), moraju biti izuzetno dobro isprani.  Tako da je za ispiranje etilen-oksida nedovoljno koristiti 0,5 L fiziološkog rastvora, a kamoli za ceo dijalizator kojeg ta količina rastvora može samo da navlaži, ali ne i da ispere.

A pri sterilizaciji vodenom parom i sterilizaciji gama-zracima, oslobađaju se neke supstance iz membrane dijalizatora, npr. supstanca MDA (metilen-diamin), za koju se smatra da potencijalno može imati karcinogeni efekat. Iz tog razloga je optimalno ispirati dijalizatore sa 2 (i slovima: dva!) litra fiziološkog rastvora.

Zainteresovani o tome mogu naći detaljnije podatke u knjizi Claudio Ronco: Tehnologija hemodijalize (videti engleski original u sledećim slikama).

Sterilizacija dijalizatora_Page_2Sterilizacija dijalizatora_Page_3Sterilizacija dijalizatora_Page_4Sterilizacija dijalizatora_Page_5

Iz navedenog je jasno zašto se nikada ne sme infundovati u krvotok pacijenta fiziološki rastvor kojim je ispiran dijalizator, posebno ako je rastvor još i stajao neko vreme u dijalizatoru.

Ako se dijalizator ne pripremi na napred opisani način, potrebe za heparinom su čak 2-3 puta veće, pri izvođenju HD kod istog pacijenta, pri istim dijaliznim parametrima. A mogućnosti reakcija na dijalizator se takođe značajno povećavaju. Potpuno je nepotrebno takmičenje u tzv. štednji (jeftinog fiziološkog rastvora) u procesu ispiranja dijalizatora. Jer sa 0,5 litara fiziološkog rastvora nijedan high-flux dijalizator se ne može adekvatno isprati i pripremiti, bez obzira što pojedini marketing-majstori to tvrde i ističu to kao svoju „prednost“. Za sebe ga sigurno ne bi „isprali“ sa samo pola litra fiziološkog rastvora. Pa što bi i za ostale bilo drugačije.

DiaBloG – ST

.

Picture1b