Tag Archive | reanimacija

Šta trebate pitati pre nego što izaberete dijalizni centar?

Šta trebate pitati pre nego što izaberete dijalizni centar?

Nažalost, u našoj državi, većina pacijenata ne može da bira dijalizni centar, nego im isti biva određen. U svetu, naravno, to nije tako.

Zato, donosimo ovaj prilog sa interneta, da podstakne na razmišljanje naše zdravstvene vlasti i naše nefrološke stručnjake, da shvate da su oni tu zbog nas, a ne mi zbog njih.

Jer, mi bi hteli da im postavljamo baš ovakva pitanja, kako to pacijenti u svetu rade. A oni da se zamisle nad našim odgovorima i nad stanjem u njihovim centrima, i da vide ko bi im uopšte došao, ako ne mora.

Ispod svakog pitanja napisan je i razlog zašto je to važno.

1. Šta treba proveriti kada posetite ponuđeni dijalizni centar:

Konstatacije

Da li je centar čist i uredan?

Čistoća i urednost sprečavaju infekcije u centru.

DA    NE

………………..

Da li u čekaonici ima dovoljno edukativnog materijala za pacijente?

Centar treba da pomogne razumevanje terapije koju Vam pruža.

DA    NE

………………..

Da li osoblje centra deluje ljubazno, prijateljski, brižno i sa poštovanjem prema pacijentima?

Svaki zaposleni u centru treba pomagati pacijentima da se osećaju dobrodošlima i dobro lečenima.

DA    NE

………………..

Da li je centar dostupan i hendikepiranim licima?

Osobe koje koriste sedeća kolica ili štake moraju lako da ulaze i kreću se do mesta tretmana.

DA    NE

………………..

Kakav je i koliko je udaljen parking od pacijentovog dijaliznog mesta?

Prevelika udaljenost dijaliznog mesta od parkinga iscrpljuje pacijenta.

DA    NE

………………..

Da li Vam je osoblje ponudilo da razgledate centar iznutra?

Osoblje mora biti voljno da Vam sve pokaže i da Vas obučava.

DA    NE

………………..

Da li u dijaliznim prostorijama postoje uređaji za grejanje i hlađenje?

Pitajte osoblje šta čine da se pacijent oseća komforno.

DA    NE

………………..

2.  Za koje opšte informacije treba pitati u dijaliznom centru:
U koliko smena centar radi, da li imaju dežurne za vanrednu dijalizu?

Saznanje da centar uvek ima pripravno dežurno osoblje pomoći će Vam da lakše prebrodite periode između dijaliza.

DA    NE

………………..

Koji će sve stručnjaci biti u sastavu ekipe koja brine o meni?

Dijalizni centar mora imati razne specijaliste uključene u Vaše lečenje.

DA    NE

………………..

U kojoj meri ćemo ja i moja porodica biti uključeni u moje lečenje?

Pacijent i njegova porodica moraju biti uključeni u sve faze lečenja.

DA    NE

………………..

Na koji način me planirate uključiti u moje lečenje?

Pacijent je član tima koji brine o njemu i mora imati aktivnu ulogu.

DA    NE

………………..

Ako imam pitanja i primedbi u vezi mog tretmana, kome se mogu obratiti?

Osoblje mora znati ko je nadležan za Vaše primedbe.

DA    NE

………………..

Ko kontroliše ili nadgleda rad ovog dijaliznog centra?

Svaki dijalizni centar mora biti kontrolisan od državnih organa, da bi se pacijentima obezbedila sigurnost i kvalitet tretmana.

DA    NE

………………..

Šta se događa kad pacijent dospe u stanje životne ugroženosti?

Morate biti sigurni da će Vas brzo dopremiti do urgentnog odeljenja.

DA    NE

………………..

Da li centar ima defibrilator i kompletnu opremu za reanimaciju?

Ispravna oprema za reanimaciju omogućiće rad vitalnih organa do premeštaja na urgentno odeljenje.

DA    NE

………………..

Da li centar ima plan rada ili evakuacije u slučaju katastrofa?

Pacijent mora biti siguran da će mu dijalizni tretman uvek biti obezbeđen.

DA    NE

………………..

U slučaju potrebe za vanrednom dijalizom, koga trebam pozvati?

Za opšte tegobe nadležna je hitna pomoć, a za nefrološke dežurno osoblje u centru za dijalizu.

DA    NE

………………..

Ako pacijent ne zna lokalni jezik, da li će mu u centru obezbediti prevodioca?

Centar treba imati lice koje se može sporazumevati sa pacijentom.

DA    NE

………………..

Ako je pacijent gluvonem, da li centar ima tumača za sporazumevanje?

Centar je dužan obezbediti i tumača za pacijenta koji je gluvonem.

DA    NE

………………..

Da li dijalizni centar ima radnike obezbeđenja?

Treba da se uvek osećate bezbedno dok ste na lečenju u centru.

DA    NE

………………..

Da li centar ima bolničare ili pomagače pacijentima, npr. oko prevoza?

Osoblje treba da Vam pomogne u vezi problema vezanih za transport.

DA    NE

………………..

3. Šta treba pitati u vezi pomoći i podrške pacijentima:
Ko će mi pomoći u periodu prilagođavanja na dijalizu?

Osoblje mora imati zaduženog za pomoć početnicima.

DA    NE

………………..

Kakva je situacija sa posetama pacijentima u centru?

Neki centri dozvoljavaju posete u dijaliznim salama, a neki ne.

DA    NE

………………..

Mogu li razgovarati sa nekim pacijentom koji se dijalizira u ovom centru?

U razgovoru sa drugim pacijentom možete dosta naučiti o centru.

DA    NE

………………..

Da li se u centru rade ispitivanja zadovoljstva pacijenata uslugom, mogu li videti rezultate?

Ankete zadovoljstva pacijenata pokazaće Vam šta drugi pacijenti misle o centru.

DA    NE

………………..

Da li imate listu pacijenata i porodica u grupama za podršku, ovde ili na internetu?

Mnogi pacijenti najviše nauče iz razgovora sa drugim pacijentima.

DA    NE

………………..

Da li imate pacijentske časopise?

Neki dijalizni centri štampaju novine za pacijente, kako bi ih bolje upoznali sa njihovim lečenjem.

DA    NE

………………..

Koju vrstu edukacije imate za nove pacijente, a koju za dugogodišnje pacijente?

Sa dovoljno znanja o svojoj bolesti i njenom lečenju, pacijenti više sarađuju u lečenju i žive duže.

DA    NE

………………..

Imate li edukacioni program za pacijente koji još nisu započeli dijalizu?

Pacijenti koji su na vreme edukovani o dijalizi bolje podnose započinjanje dijaliznog lečenja.

DA    NE

………………..

Da li imate program vežbi ili treninga?

Mnogi centri nude savete kako da ostanete u formi.

DA    NE

………………..

4.  Šta pitati u vezi hemodijalize:
Šta je to hemodijaliza? Kako funkcioniše?

Razumevanjem HD procesa pomaže Vam da aktivno sudelujete u lečenju.

DA    NE

………………..

Koje sve aktivnosti mogu raditi tokom hemodijaliznog tretmana?

Obzirom da ste u centru 3 puta nedeljno po 5 sati, saznajte šta sve možete raditi u to vreme.

DA    NE

………………..

Da li mogu koristiti laptop ili mobilni telefon tokom HD tretmana?

Neki centri ovo dozvoljavaju, a neki ne.

DA    NE

………………..

Da li pacijentima obezbeđujete ćebad i jastuke, ako su im potrebni tokom HD?

Veoma je važno da se pacijent oseća komforno tokom tretmana.

DA    NE

………………..

Šta sve mogu doneti sa sobom na HD tretman?

Mnogi pacijenti vole doneti neke stvari od kuće, da bi se osećali komfornije.

DA    NE

………………..

Šta trebam obući kad idem na HD tretman?

Pacijent treba da obuče ono u čemu se oseća komotno.

DA    NE

………………..

Šta je to dijalizator? Koje vrste dijalizatora koristite za naše lečenje?

Dijalizatori su filteri gde se čisti krv pacijenta, razlikuju se po površini i po propustljivosti. Veća površina i propustljivost znače i veću efikasnost.

DA    NE

………………..

Koju dijaliznu smenu mi nudite?  Mogu li dobiti smenu koja odgovara mom rasporedu u školi ili na poslu?

Osoblje treba nastojati da pronađe najbolje rešenje za pacijenta.

DA    NE

………………..

Koliko pacijenata se leči dijalizom u ovom centru?

Neki pacijenti vole manje centre, neki vole veće.

DA    NE

………………..

Koja je starost pacijenata koji su na HD u ovom centru?

Neki pacijenti preferiraju biti sa pacijentima svojih godina.

DA    NE

………………..

Kakva je procedura u vezi hrane i pića tokom HD tretmana?

Neki centri dele užinu, a u nekim pacijenti donose od kuće hranu i piće.

DA    NE

………………..

Da li ću imati svoj poseban TV za vreme HD u ovom centru? I slušalice?

Pacijenti vole imati poseban TV za sebe. I slušalice, da ne ometaju druge.

DA    NE

………………..

Da li dajete pacijentima anestetik gel na mestu plasiranja fistulnih igala?

Anestetik gel ili krem, čine da ne osećate bol prilikom punktiranja.

DA    NE

………………..

Mogu li da biram ko će mi od osoblja punktirati krvni pristup?

Punktiranje od strane iste osobe čini pristup dugotrajnijim, ali to nije uvek moguće postići.

DA    NE

………………..

Mogu li biti edukovan da sam punktiram svoj krvni pristup?

Neki pacijenti preferiraju da sami plasiraju igle u svoj krvni pristup.

DA    NE

………………..

Da li nudite i kućne HD? Ako ne, znate li gde i kako mogu to dobiti?

Mnogi centri nude obuku za kućne HD. Ako imate uslove onda vi određujete raspored i trajanje tretmana.

DA    NE

………………..

5.   Šta pitati u vezi peritoneumske dijalize:
Šta je to peritonealna dijaliza? Kako ona funkcioniše?

Razumevanje PD pomoći će Vam da aktivno učestvujete u svom lečenju.

DA    NE

………………..

Da li ovaj centar nudi i PD? Ako ne, znate li neki centar koji nudi i HD i PD?

Ako izaberete PD trebate znati da li će Vam taj centar pružati podršku?

DA    NE

………………..

Do koliko sati su PD tehničari u ovom centru? Ako mi treba pomoć posle toga, koga da zovem?

Saznanje da uvek možete nazvati stručnu osobu čini Vas sigurnijim.

DA    NE

………………..

Koliko je ovde pacijenata na PD?

Neki pacijenti više vole veće PD centre, a neki manje.

DA    NE

………………..

Koliko često pacijenti ovog centra imaju peritonitise?

Peritonitisi su ozbiljna infekcija trbuha tokom PD. Centri koji imaju manje peritonitisa bolje treniraju pacijente kako da izbegnu peritonitise.

DA    NE

………………..

Šta će se desiti ako pokušam PD, ali metoda ne uspe?

Dijalizni centar i Vaš doktor treba da Vam garantuju lečenje drugim metodama, kao što je HD.

DA    NE

………………..

Šta reći na kraju?

Osim: ovo će poglavlje naši zdravstveni autoriteti morati ispuniti, ako žele u svet.

A od nas zavisi hoćemo li ih početi pritiskati.

Zabeležite i Vi:

Da ili Ne.

.

.

DiaBloG – 2014

u originalu na: http://www.medicare/dialysisfacilitycompare/Patient-Checklists.html

.

.

Danas je drugo vreme2

Picture1b.

Advertisements

Opasnosti tokom hemodijalize: HEMOLIZA

Opasnosti tokom hemodijalize:  HEMOLIZA

Hemoliza je pojava raspadanja crvenih krvnih zrnaca, tj. eritrocita, a može nastati iz više razloga. (Na latinskom je hemo oznaka za krvni, a liza je izraz za raspadanje, destrukciju, razgradnju).

HemolizaSuština hemolize je raspadanje eritrocita i pojava njihove crvene belančevine (hemoglobin) u krvnoj tečnosti (plazmi), gde se može direktno dokazati. Hemoliza može nastati zbog genetskih, naslednih poremećaja, ali i zbog dejstva nekih fizičkih ili hemijskih agenasa. Ukoliko je izraženija, hemoliza može dovesti do anemije, malokrvnosti, i te se anemije nazivaju hemolitičke anemije. Hemoliza može nastati u krvi koja je u krvnim sudovima, ali i u krvi izvan krvnih sudova, u epruvetama, u krvnim linijama ili komorama vantelesnog toka krvi, kao npr. pri hemodijalizi.

Dijalizni pacijenti imaju eritrocite koji su već podložni hemolizi, manje su prilagodljivi promenama (deformacijama) oblika ili pritiska. Hemoliza blažeg stepena je česta u krvi bolesnika sa potpunom bubrežnom insuficijencijom. Životni vek eritrocita je u dijaliznih pacijenata smanjen za 1/3 – 1/2 u odnosu na normalan životni vek crvenih krvnih zrnaca (120 dana). Takvi gubici eritrocita često su razlog veće potrošnje eritropoetina kod pacijenata sa hemolizama.

Hemoliza tokom hemodijalize je opasna iz 2 razloga: 1) naglo dovodi do anemije, malokrvnosti, jer smanjuje broj eritrocita, koji nose kiseonik do tkiva i 2) dovodi do porasta kalijuma u krvi, a tako nastala hiperkalijemija može ugroziti rad srca dijaliznog pacijenta. Hiperkalijemija naime, izaziva slabost srčanog mišića (miokarda), javlja se gušenje, usporen srčani rad, ponekad srčani zastoj i smrt, ukoliko se na vreme ne interveniše.

Kako i zašto može doći do hemolize tokom hemodijalize?

Tokom hemodijalize hemoliza može nastati usled problema na krvnoj strani aparature, kao i usled problema ili grešaka na dijalizatnoj strani opreme za hemodijalizu.

Na krvnom modulu hemoliza može nastati usled:

a) neotkrivenog ekstremno visokog arterijskog (prepumpnog) pritiska. Već smo u ranijim postovima, vezanim za krvni pristup i pravilan izbor igala za hemodijalizu, naznačili važnost kontrole arterijskog pritiska u vantelesnoj cirkulaciji (jer osoblje često ne spaja krvnu liniju sa meračem ovog pritiska), kao i činjenicu da ovaj negativni pritisak nipošto ne bi smeo preći vrednost od – 250 mmHg. Ovaj pritisak pogoršavaju uska arterijska igla, zahtevani veliki protok krvi (Qb), kao i slabiji protok u krvnom pristupu. Tromboza u krvnom pristupu (uključujući i dijalizni kateter) takođe može izazvati preveliki arterijski pritisak i hemolizu.

b) prisustva dezinficijenasa (peroksida, hipohlorita ili formaldehida) u dijaliznoj tečnosti. Pretpostavljamo da svi dijalizni centri dezinfikuju dijalizne aparate pre njihove upotrebe, ali su retki dijalizni centri u kojima se poštuje (inače obavezni) postupak kontrole dijalizne tečnosti na zaostale dezinficijense. Da li med. tehničare i sestre zamara ovo nakapanje uzorka dijalizne tečnosti na trakicu za ispitivanje prisustva dijalizne tečnosti ili su te trakice (po starom FMC običaju) preskupe za nas, uglavnom: 90% naših dijaliznih centara ovo ne radi.

c) nečistoće u vodi iz reverzne osmoze. Ukoliko postrojenja za pripremu vode za hemodijalizu ne funkcionišu kako treba, može doći do pojave nečistoća iz gradske vode (hloramina, bakra, cinka i nitrata) u vodi za dijalizu, a onda i u dijaliznoj tečnosti, pa na kraju i u krvi pacijenta. Sve nabrojane supstance: hloramini, bakar, cink, fluorid i nitrati, dovode do hemolize, tj. do raspadanja crvenih krvnih zrnaca. Sama reverzna osmoza, kao ni ostali delovi pretretmana, ne uklanjaju uopšte hloramine, to se sprovodi samo ugljenim filterima sa aktivnim ugljem kao vezivačem hlora. Zato, ako je koncentracija hloramina u gradskoj vodi povećana, ili ako voda suviše brzo protiče kroz ugljene filtere, hloramini se mogu pojaviti i u dijaliznoj tečnosti. Povećani nitriti i nitrati su češći u postrojenjima pacijenata na kućnoj hemodijalizi.

c) nepravilna okluzija rotora krvne pumpe. Prejako gnječenje pumpnog segmenta arterijske krvne linije može izazvati hemolizu. Zato je važno da serviseri pravilno podese zazor između valjaka i kućišta krvne pumpe, a medicinski tehničari da pravilno postave adekvatan pumpni segment u ležište. Hemoliza je mnogo češća kod hemodijalize sa jednom iglom (a sa dve krvne pumpe).

d) uvrtanje arterijske krvne linije iza krvne pumpe, takođe može dovesti do hemolize, kao i

e) nagla infuzija hipotonog rastvora (može se desiti samo greškom osoblja dijalize).

Na dijalizatnoj strani aparata za hemodijalizu, hemoliza može nastati usled:

1) proizvodnje hipotone dijalizne tečnosti ili usled

2) pregrejanosti dijalizne tečnosti.

Da bi se hipotona dijalizna tečnost (ispod 260 mOsm/ml) pojavila u dijalizatoru moralo bi doći do najmanje dve simultane greške na aparatu za hemodijalizu (postavljen pogrešan koncentrat, nefunkcionisanje pumpe za koncentrat, nefunkcionisanje alarma konduktiviteta i nefunkcionisanje baj-pas mehanizma za dijaliznu tečnost).

Takođe, da bi došlo do pregrejavanja dijalizne tečnosti (na više od 42 oC) moralo bi doći do najmanje dve simultane greške na aparatu za hemodijalizu: greška u radu termostata, pregrejana voda iz reverzne osmoze usled greške na temperaturnom ventilu RO vode, greška u kalibraciji grejača, nefunkcionisanje temperaturnog senzora, otkazivanje alarma za temperaturu dijalizne tečnosti, nefunkcionisanje baj-pas mehanizma za dijaliznu tečnost.

Ređe su uzroci hemolize neka oboljenja i stanja pacijenta, npr: sistemski eritemski lupus, skleroderma, periarteritis nodoza, trombotička trombocitopenična purpura, hemolitičko-uremijski sindrom, drepanocitoza, maligna hipertenzija, neki maligni tumori, hemoglobinopatije, hipersplenizam, kao i nizak serumski fosfor (bilo kog uzroka). Stentovi u krvnim sudovima, veštački srčani zalisci i slične intravaskularne proteze, takođe izazivaju hemolizu eritrocita. Hemolizu mogu izazvati ili pojačati i određeni lekovi, kao npr. aspirin, penicilini, cefalosporini, sulfonamidi, nitrofurantoin, fenacetin, kinidin, hidralazin, neki derivati vitamina K, diklofen i ribavirin. Insuficijentna (neefikasna) dijaliza, takođe može biti uzrok hemolize, kao i hemodijaliza jednom iglom.

Procesi koji dovode do hemolize mogu dakle, biti oksidativni (bakar, hloramin i nitrati), termalni (pregrejan dijalizat), mehanički (neadekvatan zazor rotora krvne pumpe i opstrukcije u toku krvi), osmolarni (hipotoni ili hipertoni dijalizat ili infuzat) i inhibicija glikolize u Er (formaldehid).

Koji su znaci i simptomi hemolize u dijaliznog pacijenta?

Hemoliza1Simptomi i znaci hemolize su uglavnom nespecifični, a ako se hemoliza razvija sporo može se desiti da nema nikakvih ni simptoma, ni znakova ove komplikacije. Simptomi se mogu pojaviti rano, već u trećem minutu HD, ako je uzrok prisustvo hloramina u dijaliznoj tečnosti, ili u drugom satu po otpočinjanju hemodijalize, ako je uzrok npr. uvrtanje krvnih linija, ili čak 8-24 sata posle HD: ako je uzrok hemolize bakar iz dijalizne tečnosti. Po učestalosti, najčešći su sledeći simptomi i znaci hemolize:

–  stezanje u grudima i otežano disanje,

–  bol u leđima,

–  pad krvnog pritiska,

–  encefalopatija,

–  staklasto crvena prebojenost dijalizatora i linija,

–  bol i pečenje u predelu venske igle,

–  nagle potkožne crvene mrlje, tokom ili posle hd,

–  opadanje vrednosti hematokrita,

–  hiperkalijemija,

–  nepravilan rad srca,

–  konvulzije, grčevi,

–  zastoj srca.

Dodatno, ukoliko je hipotona dijalizna tečnost uzrok hemolize, pacijent može osetiti i neki od sledećih simptoma: toplina u grlu, pulsirajuća glavobolja, nepredvidiv krvni pritisak, malaksalost, drhtavica, plavetnilo usana, tamna mokraća, teskoba i nemir, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, grčevi u trbuhu i proliv. Ređe se može razviti i pankreatitis (upala gušterače).

Dalje, ukoliko je pregrejana dijalizna tečnost uzrok hemolize, pacijent može osetiti i neki od sledećih simptoma: osećaj toplote u telu, koža postaje topla i suva, javljaju se glavobolja i delirijum, disanje je ubrzano, ali površno, inicijalno postoji porast krvnog pritiska, zatim pad i znaci srčane slabosti, poremećaj koagulacije, porast leukocita (kao reakcija na stres), laktatna acidoza usled anaerobnog metabolizma i hemolize.

(Hiperkalijemija je posebno opasna ako se hemoliza dešava iza dijalizatora, jer će se time izbeći redukcija kalijuma dijalizatom).

U laboratorijskim analizama vidi se pad nivoa hemoglobina, hematokrita i haptoglobina, porast nivoa bilirubina (nekonjugovanog), retikulocitoza, Heinzova telašca, prisustvo methemalbumina u serumu i porast nivoa LDH enzima (laktat-dehidrogenaze). U centrifugatu uzoraka krvi vidi se ružičasta diskoloracija plazme, ako je došlo do hemolize eritrocita.

Kako se može sprečiti nastanak hemolize tokom hemodijalize?

Nastanak hemolize tokom dijalize može se sprečiti sledećim merama:

–  u sistemu za distribuciju vode koja se priprema za hemodijalizu ne sme biti bakarnih cevi,

–  obavezno je postojanje 2 ugljena filtera za dehlorinaciju (i dehloraminaciju) vode za reverznu osmozu,

–  pre svake dijalizne smene obavezno je testiranje vode posle dehlorinatora na postojanje hloramina,

–  pre svakog dijaliznog tretmana obavezna je provera postojanja zaostalog dezinficijensa u dijaliznoj tečnosti, pisana evidencija i potpis sestre da nema tragova dezinficijensa u dijaliznoj tečnosti,

–  pre svakog dijaliznog tretmana mora se izvršiti provera konduktiviteta i temperature, što većina aparata danas vrši automatski,

–  tokom svakog HD tretmana mora se paziti da vrednost arterijskog pritiska ne pređe – 250 mmHg (minus), proveravati graničnike alarma i aktuelne vrednosti,

–  mehaničari i serviseri moraju proveravati očuvanost električnih komponenti od korozivnih dejstava koncentrata i dijalizne tečnosti, pregledati adekvatnost okluzije rotora krvne pumpe,

–  sve navedene aktivnosti moraju se uredno dokumentovati (za potrebe kontrole ili event.istrage).

Kada se hemoliza ipak desi, šta raditi?

1)   odmah prekinuti dijalizu,

2)   odmah klemovati vensku liniju i ne vraćati krv u pacijenta (zbog hiperkalijemije),

3)   pratiti vitalne parametre: krvni pritisak, puls, disanje, temperaturu,

4)   uključiti monitoring rada srca, saturacije kiseonikom, itd.

5)   proveriti hematokrit, pH i elektrolite, u krvi pacijenta i u dijalizatu,

6)   dati pacijentu kiseonik,

7)   antikalijemijska terapija, sve medikamentozne mere, po potrebi i akutna dijaliza,

8)   dati nadoknadu tečnosti infuzijom ili transfuziju eritrocita, ako je potrebno.

Treba znati da hemijski izazvane hemolize mogu imati produženo dejstvo te je pacijenta potrebno primiti na bolničko lečenje. A u slučaju da je hemoliza izazvana hipotonim dijalizatom, opasnost od prodora viška vode iz dijalizata u krv pacijenta je opasnija od same hemolize. Tada se mogu očekivati simptomi oticanja mozga, pa je ponekad potrebno ponoviti dijalizu sa normotoničnim dijalizatom.

Hemoliza u epruveti, u uzorku krvi uzetom za laboratorijske analize, je vrlo česta. Ona je najčešće posledica nepravilnog uzorkovanja krvi (pod poveskom), nepravilnog transporta ili dugog stajanja krvi u epruveti. Važno je napomenuti da hemoliza u epruveti predstavlja artefakt i ona (obično) nema nikakve veze sa hemolizom u krvnim sudovima pacijenta ili u njegovom dijaliznom setu.

.

DiaBloG – ST

.

.     .     .

Picture1b.     .     .

Opasnosti tokom hemodijalize: VAZDUŠNA EMBOLIJA

Opasnosti tokom hemodijalize:  VAZDUŠNA EMBOLIJA

Hemodijalizni tretman je povezan sa brojnim rizicima i opasnostima. Komplikacije koje mogu nastati tokom svakog, rutinskog, HD tretmana, mogu biti tragične. Zato, osoblje dijalize i dijalizni pacijenti, moraju znati sve o tim opasnostima, a pre svega kako da ih izbegnu i kako da ih reše. Mehaničko ponavljanje uobičajenih radnji pri sprovođenju hemodijalize, stvara kod osoblja, pa i kod pacijenata, osećaj da je HD tretman jednostavna terapijska procedura, da je za 3-4 takve procedure dovoljna jedna medicinska sestra (ili m.tehničar), a da doktor tu više nije ni potreban. Upravo to omalovažavanje opasnosti koje vrebaju iz svakog HD tretmana, nanelo je najviše štete, i dijaliznim pacijentima (pre svega), i dijaliznim profesionalcima, njihovoj struci i ugledu. Svojevremeno je jedan načelnik hemodijalize izmislio pravilo da se za „komplikovanu hemodijalizu“ mora odvojiti (najmanje) jedna medicinska sestra, a za ostale „nekomplikovane“ tretmane može ostati odnos 4 : 1, tj. četiri takva tretmana će sprovoditi samo jedna sestra. Na prvi pogled, korektno je to procenjivanje (trijaža) i raspoređivanje kadra, ali, realno je – netačno. SVAKA JE HEMODIJALIZA KOMPLIKOVANA, DOK SE NE ZAVRŠI DRUGAČIJE! Drugim rečima, svakom tretmanu treba prići maksimalno odgovorno, a tek kad pacijent stigne kući, živ i zdrav, i bez tegoba, možemo reći da je dijaliza protekla bez komplikacija, da je bila „nekomplikovana“. To naravno, ne znači i da je bila jednostavna. Filozofi su do sada različito tumačili svet, ali radi se o tome da se on promeni – govorio je Marks, nalazeći zajednički imenitelj svim pravcima čovekovih promišljanja. Analagno tome, moglo bi se reći: nefrolozi su do sada različito sprovodili dijalizu, ali radi se o pokušajima da se ona učini asimptomatskom (neosetnom). Obzirom da su medicinska nauka i praksa još uvek daleko od toga da dijalizno lečenje učine potpuno asimptomatskim, bezopasnim, takoreći fiziološkim činom, moramo se iznova podsećati najvećih opasnosti koje sa sobom nosi svaki hemodijalizni tretman.

U vrhu liste tih opasnih komplikacija je: vazdušna embolija.

Šta je to vazdušna embolija?

Embolija je inače, reč kojom se označava rasejavanje, prenošenje cirkulacijom. Zavisno od materije koja se raznosi strujom krvi, embolus može biti u vidu krvnog ugruška, stranog tela, bakterije, tkiva, tumora, masti, pa i vazduha. Vazdušni čep se prenosi cirkulacijom kao i svaka druga materija, sve dok se negde ne zaglavi, u nekom uskom krvnom sudu i tu dovede do prekida snabdevanjem krvlju. Prekid cirkulacije u nekom delu tela, znači nedostatak ishrane, nedostatak kiseonika i prestanak funkcije tog dela tkiva, tj. dolazi do odumiranja, nekroze.

Vazdusna embolijaAko dakle, vazduh odnekud uđe u krvne sudove pacijenta, on će se prenositi arterijama do perifernih tkiva i organa, a ako uđe u venu prenosiće se do srca i do pluća. Kada vazduh prodre u venski krvni sud, krv se uspenuša i ti mehuri vazduha se lako prenose dalje sve do pluća gde izazovu refleksni grč i prestanak disanja. Dovoljno je da 20 ccm vazduha dospe u plućnu cirkulaciju pa da izazove smrt pacijenta. Smrt nastane usled naglog prestanka rada pluća, a onda i srca, jer zbog blokade u cirkulaciji srce ne može da ubaci krv u pluća, a istovremeno ostane i bez snabdevanja kiseonikom iz pluća. Ova dramatična komplikacija se odvija tako brzo, da su često sve terapijske mere nedovoljne i neuspešne, pa je sprečavanje vazdušne embolije praktično jedini način da se izbegnu sve njene štetne posledice. Po zakonima fizike vazdušni mehur uvek teži da izbije na površinu tečnosti, tako da kod sedećeg pacijenta vazduh može umesto u srce i pluća otići direktno u vene i kapilare glave, tamo izazvati oštećenje moždanog tkiva, neurološke poremećaje i čak smrt. Slično se dešava ako neki od sitnijih mehurića vazduha prođe plućne kapilare i preko levog srca završi u glavi pacijenta, izazivajući začepljenje moždanih kapilara i oštećenje funkcije mozga ili ako završi u srčanim arterijama, može izazvati akutni infarkt miokarda.

Istorijska pozadina:

Da bi potvrdio pretpostavku da ubrizgavanje vazduha u krvnu cirkulaciju izaziva smrt jedinke, Redi, italijanski naturalist, opisao je davne 1667. godine smrt životinja kojima je to učinio. Prva potvrda te opasnosti na ljudima, opisana je 1818. godine u jednom anesteziološkom izveštaju. U pionirskim danima dijalizne tehnologije, vazdušna embolija je bila najčešća fatalna dijalizna komplikacija, sve dok se nisu počeli instalirati senzori kao detektori vazduha na venskoj komori. Zahvaljujući tom uređaju, danas su fatalne vazdušne embolije znatno ređe, ali i dalje nisu 100%-no isključene, naročito ako dođe do oštećenja funkcije detektora ili pogrešnih manipulacija ispod njegovog nivoa. Objavljeni su radovi u kojima je pokazano da se Doppler ultrazvukom mogu registrovati brojni mikromehurići u venskoj cirkulaciji iznad nivoa AV fistule.

Kako na hemodijalizi dolazi do vazdušne embolije?

Spajanje krvne cirkulacije pacijenta sa vantelesnom (ekstrakorporalnom) cirkulacijom dijaliznog seta u jedinstveni cirkulacijski sistem, pruža brojne mogućnosti za prodor vazduha u taj sistem. Srčana i dijalizna krvna pumpa spojene u jedan prošireni cirkulatorni sistem omogućiće kretanje i vazduhu koji prodre u taj sistem. Kao uzroci prodora vazduha u dijalizni set navode se:

a)  neadekvatno određen protok krvi (ako je arterijska fistulna igla uska, a „krvna pumpa“ podešena na veliki broj obrtaja). O tome koji protok možemo podešavati za koji prečnik igala, smo već pisali – link1);

b)  tokom insercije ili propiranja arterijske igle može nastati i vazdušna embolija periferne arterije (ali je venska embolija ubedljivo češća i opasnija);

c)  uvrtanje arterijske krvne linije u prepumpnom delu;

d)  loše spajanje (konektovanje) krvnih linija pre krvne pumpe;

e)  mesto za injekcije i infuzije na arterijskoj liniji, lateks-injekcioni port, ne dihtuje kako treba;

f)  nizak nivo krvi u krvnim komorama;

g) neispunjavanje heparinskim rastvorom heparinske infuzione linije pre startovanja heparinske pumpe;

h) nedihtovanje klipa i tela brizgaljke (šprica) za heparin;

i)  neuklanjanje mehurića vazduha tokom pripreme dijalizatora;

j)  ostavljanje otvorene infuzione linije na arterijskom kraju, prilikom ispiranja dijalizatora;

k) neadekvatna deaeracija (uklanjanje vazduha) iz dijalizatne strane dijalizatora (naročito ako se koristi veliki negativni pritisak na dijalizatnoj strani, tj. ako je UF volumen veći);

l)  hladan fiziološki rastvor, ako se koristi za ispiranje dijalizatora, u dodiru sa toplijom dijaliznom tečnošću, može dovesti do kondenzacije na membranama i izazvati stvaranje mehurića vazduha;

m) korištenje vratne ili subklavične (podključne) venske kanile za hemodijalizu;

n) isključen ili oštećen detektor vazduha na venskoj krvnoj liniji;

o) popuštanje kleme na kraku centralnog venskog katetera dok sestra spaja krvnu liniju sa infuzijom za isključenje;

p) na isključenju, potiskivanje krvi pacijenta nedovoljnom količinom fiziološkog rastvora, posle kojeg nepažnjom nastavi da ulazi vazduh preko venske fistulnu igle;

Koji su znaci i simptomi vazdušne embolije?

Bez obzira na sve detektore i alarme, potrebno je da osoblje i pacijenti uvek prate tok krvi ka pacijentu. Ponekad se u krvnoj liniji može jasno uočiti mehur vazduha ili penušava krv koja se kreće ka pacijentu. Pravovremenim klemovanjem plastične cevčice na venskoj fistulnoj igli može se blagovremeno sprečiti ulazak tog mehura vazduha u krvotok pacijenta. U suprotnom, doći će do prodora tog vazdušnog embolusa sve do vitalnih organa, a simptomi i znaci vazdušne embolije su onda sledeći:

–  nagli bol i stezanje u grudima, praćen otežanim disanjem, kašljem i cijanozom (plavetnilom usana);

–  naglo nastali poremećaji vida, uključujući i pojavu dvoslika i slepila;

–  zbog prodora vazduha u srčane šupljine stetoskopom se nad srcem ponekad može čuti bućkanje ili klokotanje.

–  neurološki ispadi, uključujući dezorijentisanost, nemir, strah, mišićnu oduzetost, konvulzije i komu;

–  smrt.

Ishod vazdušne embolije zavisi ne samo od količine vazduha (i 5 ccm vazduha može biti fatalno, ako je sva količina dospela na fatalnu lokaciju, što se retko događa), nego i od brzine prodiranja vazduha. Mehurići vazduha se mnogo bolje tolerišu ako sporije ulaze u kapilarnu mrežu. Sporije doticanje mikromehurića povećava mogućnost njihovog rastvaranja i iščezavanja iz krvi.

Kakvo je lečenje, šta se može preduzeti kada nastane vazdušna embolija?

1)   odmah zaustaviti vantelesnu cirkulaciju, klemovati vensku liniju;

2)   postaviti pacijenta u kosi ležeći položaj sa glavom na dole i na LEVI bok;

3)   proveriti vitalne parametre (da li puls, pritisak i disanje prestaju);

4)   dati kiseonik;

5)   započeti reanimaciju: airway, endotrahealna intubacija, itd, ali bez masaže srca;

6)   transportovati pacijenta u ovom položaju do bolnice ili urgentnog odeljenja.

Zašto se pacijent postavlja na levu stranu i sa glavom na dole, u tzv. Trendelenburgov položaj?

Već je rečeno da mehur vazduha uvek teži da izbije na površinu tečnosti tj. na vrh krvnog prostora. Ako je pacijent u sedećem položaju mehurići vazduha mogu direktno ili indirektno (ako prođu plućne kapilare) završiti u glavi pacijenta, izazivajući začepljenje moždanih kapilara i oštećenje mozga. Zato se postavljanjem pacijenta sa glavom nadole, želi izbeći upravo to. Postavljanjem pacijenta na levi bok, tj. sa desnim ramenom na gore, nastoji se vazduh iz plućne cirkulacije skupiti u vrhu desne srčane pretkomore, gde će ostati zarobljen, kao u kupoli. U literaturi se opisuje i postupak perkutanog (spoljnjeg) aspiriranja tog vazdušnog čepa dugačkom kardijalnom iglom i velikim špricem, ali to se u našoj praksi ne viđa. Isto važi i za primenu kortikosteroidnih lekova (da bi se smanjio otok mozga) ili heparina (da bi se poboljšala mikrocirkulacija) ili hiperbarične oksigenacije. Kiseonik se daje (100%-ni) da bi se podstakla difuzija azota i izlazak istog iz vazdušnog mehura. Masaža srca se ne preporučuje dok se ne ukloni vazduh iz desne komore. I pored ovih (skromnih) terapijskih mera, vazdušna embolija može imati fatalan završetak, zato se akcenat mora staviti na mere prevencije vazdušne embolije.

Koje su mere prevencije (sprečavanja) nastanka vazdušne embolije?

Svi spojevi na dijaliznom setu moraju biti čvrsto utegnuti. Spoj između arterijske fistulne igle i arterijske linije. Spoj između heparinskog šprica i arterijske linije. Spoj između arterijske linije i dijalizatora, spoj između venske linije i dijalizatora, kao i spoj između venske linije i venske igle, te spojevi merača arterijskog i venskog pritiska sa odgovarajućim linijama. Svi navedeni spojevi moraju biti otkriveni i celo vreme nadgledani, a posebno treba proveravati da nema mehurića u venskoj komori ili ispod nivoa vazdušnog detektora. Detektor vazduha uvek mora biti očišćen i funkcionalan, a nivo krvi u venskoj komori mora zauzimati najmanje 3/4 njenog kapaciteta. Parcijalna tromboza u venskoj komori može ponekad zamaskirati postojanje mikromehurića vazduha i omogućiti njihovo dalje rasejavanje.

Sve intravenske infuzije u ekstrakorporalnu cirkulaciju se mogu puštati samo iz kolapsibilnih plastificiranih pakovanja (a ne iz flaša), obzirom da se tako izbegava ulazak vazduha iz njih. Izbegavati puštanje infuzija na arterijskom (prepumpnom) delu dijaliznog seta, gde krvna pumpa stvara negativan (sukcioni, tj. usisni) pritisak, a preferirati davanje infuzija preko nastavaka na vrhu venske komore. Nipošto ne vršiti „isključivanje pacijenta vazduhom“, tj. vraćanje krvi iz venske linije u pacijenta ne vršiti podizanjem linije i puštanjem da stub krvi slobodno pada do fistulne igle. Maksimalan oprez je potreban prilikom rukovanja sa privremenim centralnim venskim kateterima. Svaka manipulacija sa krakovima CVK, bilo da je u pitanju priključenje krvnih linija, isključenje cirkulacije, uzimanje uzoraka krvi za analize, propiranje ili konzervacija kanile – svaka od tih radnji nosi sa sobom mogućnost prodora vazduha u centralnu venu, odnosno nastanak vazdušne embolije.

Ko se čuva i Bog ga čuva, kaže narod.  U ovo veruju i ateisti.

.

DiaBloG – ST

Vazdusna embolija1

.

.     .     .

Picture1b.

.     .     .