Tag Archive | proliv

Gvožđe, Transferin, Feritin – kako ih regulisati i zašto su nam uopšte bitni- II deo

Nastavak teksta o gvožđu u dijaliznih i predijaliznih bolesnika (za povratak na prvi deo ovog teksta: kliknuti ovde …)

Lečenje gvožđem:

Nedostatak gvožđa u dijaliznih i predijaliznih bubrežnih bolesnika je redovna pojava, te im se gvožđe mora nadoknađivati sve dok se svi parametri količine gvožđa u organizmu ne dovedu u ciljne granice.

Još u staroj Grčkoj, postojao je mit, ili priča, o Ifiklusu, (ili Ifiklesu), sinu vladara Filakusa, koji se kao dečak uplašio očevog mača, i ostao impotentan, bez potomstva. Lokalni vidovnjak, Melampus, naslutio je etiologiju tog steriliteta, i izlečio je Ifiklesa, tako što mu je davao da pije strugotine rđe sa očevog mača. Bio je to prvi, pisano zabeleženi, primer upotrebe gvožđa u terapijske svrhe. Da li je pomenuti Ifikles zaista imao anemiju, kao uzrok impotencije, ne znamo, ali posle toliko godina, znamo sigurno, da je u terapiji anemije primena preparata gvožđa obavezna.

Pre nego što se započne primena gvožđa neophodno je još jednom proveriti da li pacijent zaista ima dokazani nedostatak gvožđa u organizmu.

Parametri za procenu statusa gvožđa u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji su:

1. serumski FERITIN,  pokazatelj je rezervi gvožđa; (u zdravih, norm.=20-280 μg/l)

2. procenat zasićenja transferina gvožđem (engl. %TSAT)= Fe/TIBC;  norm.=33%; pokazatelj je količine funkcionalnog gvožđa, dostupnog za eritropoezu. Mnogo važniji podatak od samog Fe.

3. procenat hipohromnih eritrocita, engl. %HRC (Er sa pojedinačnom koncentracijom Hb<28 g/dl;  normalno ih ima 0,5-2,5%), pokazatelj je nedovoljne količine funkcionalnog Fe, dostupnog za rast Er.

4. koncentracija Hb u retikulocitima, engl. CHr (normalno iznosi 32 pg/ćeliji), takođe je pokazatelj statusa funkcionalnog Fe, dostupnog za sazrevanje i rast Er.

Teoretski (u knjigama piše) da se po potrebi status gvožđa može ispitati i određivanjem koncentracije cink-protoporfirina (ZPP) u krvi, solubilnih transferinskih receptora (sTfR), radioobeleženog Fe ili se može čak vršiti biopsija kostne srži, radi definitivnog utvrđivanja statusa Fe u organizmu pacijenta. Određivanje nivoa hepcidina, inhibitora apsorpcije i oslobađanja gvožđa, takođe može pomoći da se utvrdi uzrok nedostatka gvožđa, ili uzrok slabe efikasnosti lečenja anemije, jer je ovaj hormon ključan u regulaciji nivoa Fe u organizmu.

Obzirom da se vrednosti Feritina i TSAT menjaju i pri stanjima inflamacije, malnutricije i nekih hroničnih oboljenja, preporučuje se i kontrola markera tih stanja (to znači poželjno je odrediti i vrednosti C-reaktivnog proteina tj. CRP, transferina, albumina, sedimentacije, fibrinogena, prokalcitonina, itd. i dr.), te sanirati ta stanja, ako se pokaže da pacijent ima i te probleme.

Najčešći uzroci nedovoljne efikasnosti eritropoetinskog lečenja malokrvnosti (anemije) su upravo nedostatak gvožđa i postojanje hroničnih upalnih stanja, plus skriveni ili neskriveni gubici krvi.

Tako da bi za detaljnije procenjivanje uzroka anemije usled nedostatka gvožđa (latinski: sideropenijske anemije) trebalo uraditi i: Er, Hgb, Hct, MCV, Retikulocite, Trombocite, diferencijalnu krvnu sliku, test na skriveno (okultno) krvarenje, endoskopske preglede probavnog trakta, određivanje nekih hormona, vitamina i antitela u krvi, testove hemolize i funkcije jetre, itd.itd.

Koje vrednosti ispitivanih parametara statusa gvožđa predstavljaju razlog za započinjanje nadoknade gvožđa?

Indikacije za primenu preparata Fe u lečenju anemijskog sindroma u hroničnoj bubrežnoj slabosti (sa ili bez EpO terapije),  odnosno: Parametri nedostatka Fe u hroničnoj bubrežnoj slabosti su:

1) serumski FERITIN < 100 μg/l

2) procenat saturacije transferina, TSAT < 20 %

3) procenat hipohromnih eritrocita, HRC > 6 %

4) koncentracija Hb u retikulocitima, CHr < 29 pg.

Lečenje nadoknađivanjem gvožđa je drugačije za predijalizne od istog lečenja za dijalizne bubrežne bolesnike:

Kod predijaliznih bubrežnih bolesnika (u HBI stepena 1-4 tj. u bolesnika kojima još nije potrebna dijaliza ili transplantacija), lečenje nadoknađivanjem gvožđa treba započeti peroralnim preparatima (koji se piju)  preporučena dnevna doza je 200 mg elementarnog Fe. Na tržištu, u našim apotekama, ima dosta takvih preparata, na primer:

Ferrous sulfate, tablete od 200 mg (element. Fe:105 mg). fabrički naziv, npr. Ferro gradumet, Galenika.

Ferrous fumarate, kapsule od 350 mg (115 mg Fe), fabrički naziv, npr. Heferol, Alkaloid.

Ferous glycine sulfate, film-tablete (100 mg Fe), fabrički naziv, npr. Orferon, Pliva.

Gvožđe (III) hidroksid polimaltoza, tablete za žvakanje (100 mg Fe), fabrički naziv, npr. Ferrum, Lek.

Preparati gvožđa koji se uzimaju preko usta (a ne venski), imaju slabu terapijsku efikasnost. Zašto? Zato što se, pre svega, teško podnose. Izazivaju probavne smetnje (mučninu i bolove u trbuhu, ponekad proliv, alergije), a drugo: slabo se i resorbuju (iz creva u krv). Prema uputstvu, treba ih uzimati na prazan želudac, a resorpciju im ometa i čitav niz drugih lekova koje dijalizni (i predijalizni) pacijenti često uzimaju: vezivači fosfata (kalcijum karbonat i kalcijum acetat), lekovi protiv lučenja kiseline u želucu (na primer, Ranisan i Omeprazol).

U slučaju nedovoljne efikasnosti per os (uzimanjem na usta) terapije, i kod ovih bolesnika treba davati intravenske preparate gvožđa, a u bolesnika na dijalizi intravenski preparati su logičan i neophodan izbor. Preporučene doze su 25-125 mg Fe i.v. nedeljno. Najčešće su kod nas dostupni sledeći oblici:

Iron sucrose ampule od 100 mg. (fabrički naziv, npr. Venofer, SwissIron ili Ferrovin, Acterrna)

Ferric gluconate ampule od 62,5 mg (npr. fabrički naziv je: Ferrlecit, Sanofi-Aventis:

Naš praktičan savet je da je gvožđe bolje davati u manjim dozama (kod nas to znači 62,5 mg), nego u najboljoj nameri davati duple doze, koje neki doktori preporučuju. Naime, preparati gvožđa, uopšte nisu bezopasni za onog ko ih prima.

 FE - stetni efekti

Preparati gvožđa koji sadrže dekstran, na primer: Iron dextran (Fedex, Zdravlje, Leskovac) se uopšte ne preporučuju zbog mogućih anafilaktičkih reakcija, posebno u osoba sklonih alergiji na lekove. Po uputstvu, kada se oni daju potrebno je prvo primeniti (malu) test-dozu. Ali, čak i na nju zna biti alergijskih reakcija koje ugrožavaju život pacijenta (anafilaksija).

Kako se daju ampule gvožđa tokom hemodijalize?

Ampula sa gvožđem se daje razblažena u tačno 100 ml fiziološkog rastvora (0,9% NaCl), u vidu spore infuzije na vensku komoru, u drugoj polovini hemodijalize, lagano, tokom najmanje 1 čas, ali započeti odmah posle rastvaranja ampule. Razblaženja sa više ili sa manje fiziološkog se ne preporučuju, jer tada Fe kompleks postaje manje stabilan i manje efikasan. Ne preporučuje se ni davanje ampule gvožđa direktno iz šprica u vensku liniju, jer se tako naglo daje veća količina Fe, što može dovesti do pojave neželjenih reakcija na gvožđe.

Kad god se pacijentu vrši nadoknada gvožđa poželjno je da mu se daju i dovoljne količine B i C vitamina. Naime, skoro svi vitamini B-grupe (Beviplex) su neophodni i za rast i sazrevanje eritrocita, a isto kao i C-vitamin pospešuju iskoristljivost slobodnog gvožđa i njegovu ugradnju u hemoglobin eritrocita.

Ciljne vrednosti parametara Fe prilikom lečenja gvožđem su:

1) serumski FERITIN: 200 – 500 μg/l

2) procenat saturacije transferina, TSAT : 30-40 %

3) procenat hipohromnih eritrocita, HRC < 2,5 %

4) koncentracija Hb u retikulocitima, CHr: 32 pg.

Ako pacijent ima utvrđeni nedostatak gvožđa, a već je počeo primati eritropoetin, da bi kod njega došlo do porasta hemoglobina sa 80 na 110 g/L, procenjuje se da treba primiti oko 10 ampula Fe-preparata, tj. oko 1000 mg gvožđa, tokom narednih 5-8 sedmica.

Posle dostizanja ciljnih vrednosti Hb (110 g/L) i ciljnih vrednosti Fe-parametara, procenjuje se da za održavanje tih vrednosti pacijent treba primati oko 10 ampula gvožđa tokom 3 meseca.

Praćenje (Monitoring) efikasnosti terapije:

U fazi nadgledanja (praćenja) efekata terapije gvožđem potrebno je sve navedene parametre statusa gvožđa kontrolisati:

Jednom u 2-6 meseci, za predijalizne bolesnike, sa HBI (I-IV stepen) i sa stabilnim vrednostima Hb, koji nisu na terapiji sa eritropoetinom;

Jednom u 1-2 meseca, za bolesnike koji primaju eritropoetinsku terapiju, ali ne još i Fe preparate.

Jednom u 1-3 meseca, za bolesnike  koji primaju i eritropoetin i Fe preparate.

Primena preparata Fe se mora obustaviti najmanje 7 dana pre provere parametara Fe statusa.

Vrednosti feritina veće od 800 μg/l i vrednosti saturacije transferina veće od 50% su kontraindikacije (zabrana) za dalju primenu preparata gvožđa.

Neželjene reakcije:

Najčešće neželjene reakcije na preparate gvožđa su alergijske reakcije. Alergijske reakcije mogu biti različitog intenziteta, od otežanog disanja, gušenja, crvenila u licu, pada pritiska, do bolova u grudima, skoka krvnog pritiska, ubrzanog rada srca, svraba, osipa, grčeva, a najteža vrsta alergije je tzv. anafilaksija, kada su neoophodne mere oživljavanja rada pluća i srca. Reakcije probavnog sistema smo već pominjali i to su najčešće: mučnina, bol u stomaku, proliv, povraćanje i metalni ukus u ustima. Preparati gvožđa koji se uzimaju na usta (per os) izazivaju crnu obojenost stolice (izmeta). Svaki preparat gvožđa može izazvati i trovanje gvožđem. Nema sigurnih podataka kod kojih doza počinju toksični (štetni) efekti gvožđa, zato se preporučuje davanje manjih količina gvožđa, ali redovnije, nego naglo nadoknađivati Fe velikim dozama. Koji su toksični efekti gvožđa? Brojni su. Preparati gvožđa podstiču aterosklerozu krvnih sudova, pogoršavaju upale, slabe funkciju leukocita, povisuju vrednosti šećera u krvi, povisuju vrednosti masnoća u krvi, a po nekim podacima podstiču i nastanak karcinoma (jetre, debelog creva i želuca).

Najčešća pitanja pacijenata:

Da li je moguće nadoknaditi nedostatak gvožđa uzimanjem određenih namirnica?

Zašto da ne, treba pokušati. Pod uslovom da tim namirnicama ne pogoršamo vrednosti fosfora i kalijuma u krvi. Pacijenti su sami pronašli da se određenom ishranom može značajno povisiti nivo Fe u krvi. U takve namirnice spadaju: konjsko meso, junetina, kupinovo vino, cvekla, borovnica, ribizla, preparati na bazi koprive, itd.itd.

Da li je bolji Venofer (Ferrovin) ili Ferrlecit?

U pogledu podnošljivosti i efikasnosti, nema nikakve značajne razlike, mada ima farmaceutski naručenih ispitivanja koja daju prednost jednom ili drugom leku. Ipak, istina je da su oba leka slične efikasnosti i slične (dobre) podnošljivosti, jer oba preparata sadrže jedinjenje gvožđa i šećera (glukoze ili saharoze), a ne dekstrana. Neželjene reakcije na ove lekove su vrlo retke i najčešće su posledica nepropisno brzog davanja injekcije leka, a ne alergije! Čest je slučaj da medicinski tehničari (sestre) u žurbi daju ampulu sa Fe-preparatom ili nerazređenu, ili nedovoljno razređenu, ili prebrzom infuzijom, ili lek stoji dugo u infuziji pre primene. Infuzija sa gvožđem se mora primeniti odmah, ali da ide sporo, najmanje 1 sat, i najčešće se daje pred kraj dijalize, iako se može dati i mnogo ranije (već u drugoj polovini HD), jer se lek ne uklanja dijalizom.

Da li se Fe-preparati trebaju davati pacijentima iako imaju visok Hemoglobin i/ili visok Feritin?

Ovo je često pitanje i među pacijentima i među lekarima, jer standardno najveći broj lekara ne daje preparate gvožđa pacijentima koji imaju normalne ili povišene Er (npr. preko 4 mil) i Hb (preko 130 g/L), a pogotovo ako imaju i povišen Feritin. (Činjenica je da i samo gvožđe, bez eritropoetina, može podstaći stvaranje još većeg broja Eritrocita).

Ipak, ako takav pacijent ima simptome kao što su: slabost, malaksalost, zaboravnost, nedostatak kondicije, nedostatak psihičke i fizičke energije (to su sve česti znaci nedostatka gvožđa), onda TREBA probno započeti davanje Fe-preparata pacijentu, i pored činjenice da ima Feritin i preko 800 ili preko 1000 μg/l. Ako posle primanja tih nekoliko ampula Fe-preparata pacijent oseti poboljšanje, to će nam biti najbolji dokaz da je on imao nedostatak dostupnog gvožđa, i pored velikih feritinskih rezervi, i pored nekih drugih (nepouzdanih) parametara o njegovom realnom stanju gvožđa u krvi.

Šta ako pacijent ima dokazani višak gvožđa u organizmu?

Povišene koncentracije gvožđa u organizmu su najčešće posledica brojnih transfuzija krvi, primljenih iz bilo kog razloga. Ponekad, uzrok može biti i bolest: hemohromatoza ili hemosideroza, gde postoji dokazani višak gvožđa u krvi i pojačano odlaganje Fe u tkiva i organe (zglobove, jetru, srce, kosti, itd).

Pored posebnih lekova (koji su i skupi i toksični), ovim pacijentima se rade terapijska puštanja krvi (flebotomije), u cilju smanjivanja nivoa gvožđa. Međutim, kada dijalizni pacijent ima višak gvožđa, iz bilo kog razloga (predoziranje Fe-preparata), a to znači povišeno Fe, Feritin i TSAT, onda je za njega najbolji lek: primena eritropoetina. Rekormon, Aranesp, Eprex i slični preparati eritropoetina će podstaći kostnu srž na proizvodnju eritrocita i na ugradnju viškova gvožđa u eritrocite. U jednom uglednom HD centru u Beogradu svim pacijentima koji imaju povišen Feritin daju duplu dozu C-vitamina (500 mg) venski, na kraju svake dijalize. Ima dokaza da se ovom terapijom smanjuju nivoi feritina i poboljšava iskoristljivost gvožđa.

FE - Zakljucci

.

DiaBloG – ST

.

.

.     .     .

.

Picture1b.

Advertisements

Kako što duže odložiti dijalizu

Na brojne zahteve naših čitalaca, koji su skoro svi zainteresovani za savete kako da odlože dijalizu ili kako da je rade što ređe, ako su je već započeli, donosimo vam savete našeg stručnog tima, i za usporavanje napredovanja bubrežne insuficijencije i za produžavanje intervala između dve dijalize.

Usporavanje progresije hronične bubrežne slabosti

Kod naglo nastale ili AKUTNE bubrežne slabosti, povišenje kreatinina je privremeno ili prolazno, te ako se na vreme započne lečenje, onda bez obzira na uzročnu bolest, povredu ili operaciju, još postoji šansa oporavka bubrežne funkcije, ponekad i u potpunosti vraćanje vrednosti kreatinina na normalu. Ali kada su nekome povišene vrednosti kreatinina u serumu, recimo 180 µmol/l (ili više), sa ili bez lečenja, bile u trajanju preko 3 meseca, onda se smatra da ta osoba već ima HRONIČNU slabost bubrega, odnosno da već tada ima samo 50% normalne funkcije bubrega, a obzirom da je to stanje trajalo dugo vremena, smatra se i da je proces slabljenja bubrega već tada nepovratan i da više nikada ta osoba neće imati normalne vrednosti kreatinina niti normalnu funkciju bubrega, bez obzira koja je bolest, povreda, operacija ili šta već, dovelo do oštećenja te funkcije. Ako je to već tako, a jeste, onda pacijentima i lekarima samo preostaje da pokušavaju da uspore ili da odlažu dalje propadanje bubrežnih funkcija, jer nekog specifičnog leka kojim bi se to stanje definitivno prekinulo, a pacijent odjednom oporavio – nema. Kako dakle, što duže odložiti započinjanje dijaliznog lečenja, kako sprečiti ili usporavati dalji porast kreatinina u krvi (kao pokazatelja rada bubrega).

Prevencija-bubrezne-slabosti

U lečenju i usporavanju razvoja hronične bubrežne slabosti preporučuju se sledeće opšte mere:

–  optimalna hidracija organizma. Dnevna diureza (količina izlučene mokraće u 24h) ne bi nikada trebala biti manja od oko 2 litra. Donja minimalna granica je 1,5 litara dnevno, a unos tečnosti bi trebao biti oko 0,8 litara veći od dnevne diureze (jer se voda gubi i znojem, stolicom, itd). Čak i kad se u pacijenta pojave otoci oko gležnjeva, ne treba uskraćivati vodu, nego eventualno dati diuretik. Činjenica je da će svaka dehidratacija (npr. znojenjem, povraćanjem, prolivom) pogoršati funkciju bubrega. U slučaju nakupljanja tečnosti ili pojave otoka obično se daju Furosemid tbl. 40 (ili više) mg, na II ili III dan, prema proceni nefrologa;

–  neslana ishrana. Maksimalan unos soli: 3 grama dnevno.

–  smanjiti unos belančevina (proteina) na 0,6 – 0,8 grama po kilogramu telesne težine, dnevno. Ti proteini moraju biti visoko vredni, kako ne bi došlo do pothranjenosti, malnutricije.

–  striktna regulacija krvnog pritiska na < 130/90 mmHg. Od lekova za regulisanje krvnog pritiska preporučuju se oni koji se ne metabolišu preko bubrega (izbegavanje opterećenja). U tom smislu preferiraju se lekovi tipa npr. Presolol, Amlodipin, ili njihove paralele. Lekovi koji spadaju u ACE inhibitore (i ARB) se često propisuju i preporučuju za hipertenziju, posebno ako uz hipertenziju postoji i mikroalbuminurija ili proteinurija, ali sa ovim lekovima treba biti oprezan jer mogu dovesti i do pogoršanja bubrežne slabosti, odnosno porasta kreatinina ili kalijuma (u kom slučaju ih izostaviti i zameniti sa drugim lekovima). Od tih lekova Monopril se npr. izlučuje i preko jetre i preko bubrega, skoro svi ostali se izlučuju samo preko bubrega. Više o antihipertenzivima možete saznati ako kliknete na ovaj link.

–  u ishrani treba biti umeren i kada su u pitanju namirnice bogate kalijumom, a to su sve vrste voća i povrća (orijentaciono do 100 grama dnevno), jer se nivo kalijuma u krvi reguliše uglavnom bubrezima. Videti u našem postu Dijeta i ishrana tablicu sa namirnicama koje sadrže puno Kalijuma, i koje treba izbegavati.

–  slično je i sa metabolizmom fosfata, i on većinski zavisi od funkcije bubrega, ali pošto su fosfati uglavnom sadržani u proteinima, onaj ko drži dijetu sa ograničenim unosom proteina ne bi trebao imati problema sa hiperfosfatemijom. (Osim, ako npr. unosi mnogo Koka-kole i sličnih napitaka sa mnogo ortofosforne kiseline, ili namirnice sa mnogo konzervanasa i aditiva). Preporučeni dnevni unos fosfata, kao i kalcijuma, ili natrijuma, ili kalijuma je: 1 – 2 grama. Pacijent sa bubrežnom slabošću se mora informisati u kojim namirnicama ima mnogo npr. kalijuma ili fosfora, i značajno redukovati unos tih namirnica, dok mu prve analize (kalijuma i fosfata u krvi) ne pokažu da li je dobro, slabo ili preterano držao dijetu. Ukoliko dijeta ne pomogne u normalizaciji nivoa fosfora, potrebno je uzimati neki od lekova „vezivača“ fosfata u probavnom traktu (npr. Kalcijum-acetat ili Kalcijum-karbonat: 1-2 tbl. uz svaki obrok, prema proceni nefrologa). Ako je fosfor normalan, a postoji niži Kalcijum, pacijentu se preporučuju i male doze vitamina D (npr. AlphaD3 kapsule od 0,25 µg po jedna uveče ili na II dan) zavisno i od nivoa vitamina 25-OH-D u krvi.

–  u pogledu ugljenih-hidrata, odnosno kalorija, preporučuje se dijeta od 35 kcal/kg telesne težine dnevno, a ako pacijent ima utvđenu šećernu bolest ili sklonost hiperglikemiji, on se mora pridržavati dijabetične dijete date od nadležnog endokrinologa, te strogo nastojati održavati kontrolne vrednosti glukoze u krvi u normalnim granicama,

–  ako pacijent ima povišene vrednosti urata u krvi, odnosno soli mokraćne kiseline, onda mora dobiti uputstva o namirnicama čije unošenje povećava nivo urata u serumu, pa ako te mere ne budu dovoljne, nefrolog će propisati i neki od lekova inhibitora sinteze mokraćne kiseline (npr. alopurinol),

–  kada su u pitanju masnoće, mora se nastojati imati što niže vrednosti LDL-holesterola, a što veće vrednosti HDL-holesterola, pa se u tom cilju mora voditi računa i ako treba smanjiti unos lipida, pa ako to ne bude dovoljno uzimati i lekove, tzv. hipolipemike. Za ovim lekovima ne treba olako posezati jer su vrlo toksični za organizam, posebno za jetru i mišiće.

–  unos hidrosolubilnih vitamina se može preporučiti (B i C, npr), ali samo u dozama koje zadovoljavaju dnevne potrebe (npr. čaša Multivite ili Cedevite) i koje neće izazvati hipervitaminoze. Ne preporučuje se unošenje kombinacija vitamina i minerala, jer neki liposolubilni vitamini, a posebno minerali, se već nakupljaju u višku prilikom slabljenja bubrežne funkcije. Za vitamin D smo rekli da je potreban ako pacijent ima niži kalcijum i vitamin D u krvi, visok parathormon, a normalan fosfor.

–  redovne kontrole nalaza krvi i urina, kada se jednom utvrdi bubrežna slabost, treba imati na 1-3 meseca, bar u početku, dok se ne stekne osećaj kakav trend postoji kod pacijenta. Pa, ako trend bude miran, tj. u prve 3-4 kontrole ne bude značajnijih odstupanja od normale za većinu posmatranih parametara, onda se interval između kontrola može produžiti i na 4-6 meseci. Od momenta utvrđivanja hronične bubrežne slabosti ne treba više raditi nikakva snimanja sa kontrastom (intravenskim), jer sva ta kontrastna sredstva mogu značajno oštetiti ionako oslabljenu funkciju bubrega.

–  izbegavanje i/ili lečenje svih infekcija je neophodno, a pri tome posebno treba voditi računa da se izbegne korištenje dokazano nefrotoksičnih lekova, kao što su npr. analgetici i aminoglikozidni antibiotici.

–  za nadoknadu gvožđa postoji mnogo peroralnih preparata u slobodnoj prodaji, ali ako nadležni nefrolog proceni da vrednosti kontrolnih parametara Fe statusa (Fe, TIBC, TSAT i feritin) nisu adekvatne, on može propisati i primenu Fe preparata preko infuzija;

–  u slučaju izražene anemije (malokrvnosti), nadležni nefrolog će prvo isključiti sve event. uzroke gubitaka krvi krvarenjem, a posle toga može propisati i lekove stimulatore rasta eritrocita, kojima se kompenzuje nedostatak fizološkog dejstva eritropoetina kod bolesnika sa hroničnom slabošću bubrega.

-spore intravenske infuzije mogu značajno oboriti vrednosti azotnih materija (ureje i kreatinina) i usporiti napredovanje bubrežne insuficijencije. Sastav tih infuzija se obično prilagođava pacijentovim biohemijskim nalazima, da bi mu se nadoknadili nedostajući elektroliti i minerali, a da mu se smanji ono što je u višku. Infuzije su dakle, različite, od 5% rastvora glukoze, 0,9% fiziološkog rastvora, 4,2% (ili jačeg:8,4%) rastvora NaHCO3, Ringerovog rastvora, Hartmanovog rastvora ili čak Bergmanovog (za dijabetičare) ili Hejkalovog rastvora. U infuzije se obično dodaju i neki od lekova za poboljšanje cirkulacije (od Trentala pa nadalje..) i na kraju skoro obavezno se daju: diuretici, sredstva za podsticanje mokrenja (npr. Lasix, Edemid, ili Yurinex). Tako se bubrezi malo „isperu“ i pacijentovi nalazi koliko sutra budu i do 30% bolji, ali nijedna nefrološka klinika ili poliklinika ne želi da se svaki dan zamajava sa ovim infundiranjem pacijenata, kad se time dijaliza samo odlaže, a bolest i pacijent se ne mogu time izlečiti.

–  najčešće laboratorijske analize pri redovnim nefrološkim kontrolama su: kompletna krvna slika, sedimentacija, CRP, urea, kreatinin, albumini, proteini, kalcijum, kalijum, fosfor, natrijum, magnezijum, bikarbonati, hloridi, gvožđe, TIBC, bilirubin, AST, ALT, GGT, alkalna fosfataza, acidum uricum, glikemija, trigliceridi, holesterol: LDL i HDL. Posle 6-12 meseci trebaće (najverovatnije) proveriti i nivo vitamina D u krvi: 25OH-D, transferina, Feritina i parathormona.

–  potrebno je proveriti HBsAg, AntiHBc, Anti-HCV, Anti-HIV antitela, kao i titar Anti-HBsAt (radi pravovremenog započinjanja vakcinacije: najm. 6 mes.pre dijaliznog lečenja (npr.EngerixB 40µg 0,1,2,6. mesec)

–  u urinu, osim diureze, urinokulture i običnog kompletnog pregleda urina, posebno se gleda nalaz sedimenta urina, mikroalbuminurija, proteinurija (po Biuretu), i eventualno klirensi ureje i kreatinina.

–  od morfoloških pretraga, praktično je dovoljan nalaz ultrazvuka bubrega, posebno izmerena veličina parenhima bubrega i provera da je derivacija urina uredna, tj.da nema opstrukcije oticanju mokraće. Kod sumnje na renovaskularne poremećaje sprovodi se i tzv. Doppler-sonografska analiza cirkulacije u krvnim sudovima oba bubrega, a pregled očnog dna je neophodan kod pacijenata sa dijabetesom i/ili povišenim krvnim pritiskom, jer nalaz na kapilarima očnog dna je vrlo podudaran sa stanjem kapilara u bubrezima.

-u četvrtom (predijaliznom) stadijumu hronične bubrežne slabosti pacijent se mora uputiti hirurgu radi operativnog formiranja pristupa za dijalizu, za hemodijalizu: AV fistula ili graft, ili dugotrajni kateter, a za peritonealnu dijalizu: peritonealni kateter. Predijalizne transplantacije su još uvek samo teoretska opcija (kod nas).

Nadamo se da Vam je već iz napred navedenog jasno koliko je složena terapija i kontrola hronične bubrežne slabosti i zbog čega se sve napred navedene mere moraju sprovoditi pod nadzorom Vašeg nefrologa.

.     .     .


cuti i cuvaj bubrege


.     .     .

A pacijent koji već ide na hemodijalizu, koliko dugo može izdržati bez hemodijalize?

Odgovor:  Zavisi od pacijenta.  Odnosno od onoga što on radi, jede i pije, dok ne ide na dijalizu. Za pacijente na dijalizi 2 stvari su najopasnije: Kalijum i Tečnost.  Sve drugo (urea, kreatinin, fosfor, itd) jeste bitno i može izazvati određene probleme, ali ne može naglo ugroziti život pacijenta, a višak kalijuma ili vode – može. Zato onaj ko misli odložiti svoju redovnu dijalizu mora strogo da vodi računa da ne unese previše kalijuma ili vode. Kad ide redovno na dijalizu 3 puta nedeljno, pacijent koji se pridržava dijetnih ograničenja dnevno dobija na težini 1-1,5 kg. To je ono što je uneo jedenjem i pijenjem, kad se odbiju gubici stolicom ili znojenjem, jer uzmimo na primer da ne mokri ništa. Od jedne do druge dijalize nakupi se znači oko 3-4 kg, odnosno 3-4 litra, što za pacijenta prosečne težine 75 kg ne bi trebalo da predstavlja problem da se ukloni na narednoj dijalizi. Ali, ako bi preskočio tu i sledeću dijalizu, a nastavio sa istim unosom hrane i tečnosti, znači da bi za 7 dana imao u sebi oko 10 litara tečnosti viška. Prevelika količina tečnosti u organizmu može izazvati slabost srčanog mišića i nakupljanje vode na potkolenicama, u trbuhu ili u plućima (nastane gušenje). Zato pacijent koji planira da preskoči redovni dijalizni termin, mora prvo da pazi da maksimalno smanji unos hrane i tečnosti, kako do sledeće dijalize ne bi imao gušenje i srčanu slabost, odnosno da do te sledeće dijalize nema preveliki porast težine (vagati se svaki dan, u isto vreme). Osim smanjenja unosa sve hrane i pića, posebno ne sme unositi namirnice koje imaju mnogo kalijuma (voće i povrće). Ako pacijentu kalijum poraste preko 6,5 mmol u krvi, makar to bilo i dan posle dijalize, to može biti kobno za srce (videti članak o kalijumu). Dok pacijent ne ide na dijalizu njemu u krvi raste količina ureje i mokraćne kiseline (koje se stvaraju iz hrane, posebno od belančevina), a raste i količina kreatinina (koji se stvara od mišićnog rada i metabolizma). Povišene količine ureje, mokraćne kiseline i kreatinina, ako rastu postepeno, pacijenti obično podnose bez većih tegoba. Već kad se povećaju za 50% više nego inače, počinju mučnine, malaksalost, povraćanje ili proliv. Iako su to znaci opasnih pogoršanja, organizam se u stvari tako brani od te unutrašnje zatrovanosti. Tako se povraćanjem ili prolivom izgubi dosta kalijuma, pa i dosta tečnosti, pa pacijentu opet bude malo lakše, jedno kratko vreme. Porast krvnog pritiska koji se može pojaviti, kao i u pacijenata koji nisu na dijalizi, kod dijaliznih je obično posledica unošenja mnogo soli (natrijuma) i vode, ili je posledica nedostatka lekova, antihipertenziva. Obzirom da visok krvni pritisak može izazvati moždani ili srčani udar, rast krvnog pritiska treba blagovremeno sprečavati: neunošenjem soli, smanjenjem tečnosti, pojačanjem antihipertenziva ili dijalizom. Uglavnom, viđali smo situacije da pacijenti koji su zbog viših sila morali negde da putuju, a nisu želeli da se dijaliziraju u tuđim centrima i tuđoj državi, mogli su da preskoče svoja 2 redovna dijalizna tretmana, da bi nakon 7 dana, uz strogi post, došli ponovo na svoj aparat sa donosom od 5-6 litara, sa urejom u krvi oko 40, a kreatininom oko 1500 umol/l, i sa kalijumom oko 6,6 mmol/l. Ali, sve je to lutrija. Suviše rizično. Igranje sa životom. Ko ne mora, neka to nikada i ne pokušava.

.     .     .


dijalizna kosulja


.     .    .

.

Picture1b