Tag Archive | pritisak

Opasnosti tokom hemodijalize: VAZDUŠNA EMBOLIJA

Opasnosti tokom hemodijalize:  VAZDUŠNA EMBOLIJA

Hemodijalizni tretman je povezan sa brojnim rizicima i opasnostima. Komplikacije koje mogu nastati tokom svakog, rutinskog, HD tretmana, mogu biti tragične. Zato, osoblje dijalize i dijalizni pacijenti, moraju znati sve o tim opasnostima, a pre svega kako da ih izbegnu i kako da ih reše. Mehaničko ponavljanje uobičajenih radnji pri sprovođenju hemodijalize, stvara kod osoblja, pa i kod pacijenata, osećaj da je HD tretman jednostavna terapijska procedura, da je za 3-4 takve procedure dovoljna jedna medicinska sestra (ili m.tehničar), a da doktor tu više nije ni potreban. Upravo to omalovažavanje opasnosti koje vrebaju iz svakog HD tretmana, nanelo je najviše štete, i dijaliznim pacijentima (pre svega), i dijaliznim profesionalcima, njihovoj struci i ugledu. Svojevremeno je jedan načelnik hemodijalize izmislio pravilo da se za „komplikovanu hemodijalizu“ mora odvojiti (najmanje) jedna medicinska sestra, a za ostale „nekomplikovane“ tretmane može ostati odnos 4 : 1, tj. četiri takva tretmana će sprovoditi samo jedna sestra. Na prvi pogled, korektno je to procenjivanje (trijaža) i raspoređivanje kadra, ali, realno je – netačno. SVAKA JE HEMODIJALIZA KOMPLIKOVANA, DOK SE NE ZAVRŠI DRUGAČIJE! Drugim rečima, svakom tretmanu treba prići maksimalno odgovorno, a tek kad pacijent stigne kući, živ i zdrav, i bez tegoba, možemo reći da je dijaliza protekla bez komplikacija, da je bila „nekomplikovana“. To naravno, ne znači i da je bila jednostavna. Filozofi su do sada različito tumačili svet, ali radi se o tome da se on promeni – govorio je Marks, nalazeći zajednički imenitelj svim pravcima čovekovih promišljanja. Analagno tome, moglo bi se reći: nefrolozi su do sada različito sprovodili dijalizu, ali radi se o pokušajima da se ona učini asimptomatskom (neosetnom). Obzirom da su medicinska nauka i praksa još uvek daleko od toga da dijalizno lečenje učine potpuno asimptomatskim, bezopasnim, takoreći fiziološkim činom, moramo se iznova podsećati najvećih opasnosti koje sa sobom nosi svaki hemodijalizni tretman.

U vrhu liste tih opasnih komplikacija je: vazdušna embolija.

Šta je to vazdušna embolija?

Embolija je inače, reč kojom se označava rasejavanje, prenošenje cirkulacijom. Zavisno od materije koja se raznosi strujom krvi, embolus može biti u vidu krvnog ugruška, stranog tela, bakterije, tkiva, tumora, masti, pa i vazduha. Vazdušni čep se prenosi cirkulacijom kao i svaka druga materija, sve dok se negde ne zaglavi, u nekom uskom krvnom sudu i tu dovede do prekida snabdevanjem krvlju. Prekid cirkulacije u nekom delu tela, znači nedostatak ishrane, nedostatak kiseonika i prestanak funkcije tog dela tkiva, tj. dolazi do odumiranja, nekroze.

Vazdusna embolijaAko dakle, vazduh odnekud uđe u krvne sudove pacijenta, on će se prenositi arterijama do perifernih tkiva i organa, a ako uđe u venu prenosiće se do srca i do pluća. Kada vazduh prodre u venski krvni sud, krv se uspenuša i ti mehuri vazduha se lako prenose dalje sve do pluća gde izazovu refleksni grč i prestanak disanja. Dovoljno je da 20 ccm vazduha dospe u plućnu cirkulaciju pa da izazove smrt pacijenta. Smrt nastane usled naglog prestanka rada pluća, a onda i srca, jer zbog blokade u cirkulaciji srce ne može da ubaci krv u pluća, a istovremeno ostane i bez snabdevanja kiseonikom iz pluća. Ova dramatična komplikacija se odvija tako brzo, da su često sve terapijske mere nedovoljne i neuspešne, pa je sprečavanje vazdušne embolije praktično jedini način da se izbegnu sve njene štetne posledice. Po zakonima fizike vazdušni mehur uvek teži da izbije na površinu tečnosti, tako da kod sedećeg pacijenta vazduh može umesto u srce i pluća otići direktno u vene i kapilare glave, tamo izazvati oštećenje moždanog tkiva, neurološke poremećaje i čak smrt. Slično se dešava ako neki od sitnijih mehurića vazduha prođe plućne kapilare i preko levog srca završi u glavi pacijenta, izazivajući začepljenje moždanih kapilara i oštećenje funkcije mozga ili ako završi u srčanim arterijama, može izazvati akutni infarkt miokarda.

Istorijska pozadina:

Da bi potvrdio pretpostavku da ubrizgavanje vazduha u krvnu cirkulaciju izaziva smrt jedinke, Redi, italijanski naturalist, opisao je davne 1667. godine smrt životinja kojima je to učinio. Prva potvrda te opasnosti na ljudima, opisana je 1818. godine u jednom anesteziološkom izveštaju. U pionirskim danima dijalizne tehnologije, vazdušna embolija je bila najčešća fatalna dijalizna komplikacija, sve dok se nisu počeli instalirati senzori kao detektori vazduha na venskoj komori. Zahvaljujući tom uređaju, danas su fatalne vazdušne embolije znatno ređe, ali i dalje nisu 100%-no isključene, naročito ako dođe do oštećenja funkcije detektora ili pogrešnih manipulacija ispod njegovog nivoa. Objavljeni su radovi u kojima je pokazano da se Doppler ultrazvukom mogu registrovati brojni mikromehurići u venskoj cirkulaciji iznad nivoa AV fistule.

Kako na hemodijalizi dolazi do vazdušne embolije?

Spajanje krvne cirkulacije pacijenta sa vantelesnom (ekstrakorporalnom) cirkulacijom dijaliznog seta u jedinstveni cirkulacijski sistem, pruža brojne mogućnosti za prodor vazduha u taj sistem. Srčana i dijalizna krvna pumpa spojene u jedan prošireni cirkulatorni sistem omogućiće kretanje i vazduhu koji prodre u taj sistem. Kao uzroci prodora vazduha u dijalizni set navode se:

a)  neadekvatno određen protok krvi (ako je arterijska fistulna igla uska, a „krvna pumpa“ podešena na veliki broj obrtaja). O tome koji protok možemo podešavati za koji prečnik igala, smo već pisali – link1);

b)  tokom insercije ili propiranja arterijske igle može nastati i vazdušna embolija periferne arterije (ali je venska embolija ubedljivo češća i opasnija);

c)  uvrtanje arterijske krvne linije u prepumpnom delu;

d)  loše spajanje (konektovanje) krvnih linija pre krvne pumpe;

e)  mesto za injekcije i infuzije na arterijskoj liniji, lateks-injekcioni port, ne dihtuje kako treba;

f)  nizak nivo krvi u krvnim komorama;

g) neispunjavanje heparinskim rastvorom heparinske infuzione linije pre startovanja heparinske pumpe;

h) nedihtovanje klipa i tela brizgaljke (šprica) za heparin;

i)  neuklanjanje mehurića vazduha tokom pripreme dijalizatora;

j)  ostavljanje otvorene infuzione linije na arterijskom kraju, prilikom ispiranja dijalizatora;

k) neadekvatna deaeracija (uklanjanje vazduha) iz dijalizatne strane dijalizatora (naročito ako se koristi veliki negativni pritisak na dijalizatnoj strani, tj. ako je UF volumen veći);

l)  hladan fiziološki rastvor, ako se koristi za ispiranje dijalizatora, u dodiru sa toplijom dijaliznom tečnošću, može dovesti do kondenzacije na membranama i izazvati stvaranje mehurića vazduha;

m) korištenje vratne ili subklavične (podključne) venske kanile za hemodijalizu;

n) isključen ili oštećen detektor vazduha na venskoj krvnoj liniji;

o) popuštanje kleme na kraku centralnog venskog katetera dok sestra spaja krvnu liniju sa infuzijom za isključenje;

p) na isključenju, potiskivanje krvi pacijenta nedovoljnom količinom fiziološkog rastvora, posle kojeg nepažnjom nastavi da ulazi vazduh preko venske fistulnu igle;

Koji su znaci i simptomi vazdušne embolije?

Bez obzira na sve detektore i alarme, potrebno je da osoblje i pacijenti uvek prate tok krvi ka pacijentu. Ponekad se u krvnoj liniji može jasno uočiti mehur vazduha ili penušava krv koja se kreće ka pacijentu. Pravovremenim klemovanjem plastične cevčice na venskoj fistulnoj igli može se blagovremeno sprečiti ulazak tog mehura vazduha u krvotok pacijenta. U suprotnom, doći će do prodora tog vazdušnog embolusa sve do vitalnih organa, a simptomi i znaci vazdušne embolije su onda sledeći:

–  nagli bol i stezanje u grudima, praćen otežanim disanjem, kašljem i cijanozom (plavetnilom usana);

–  naglo nastali poremećaji vida, uključujući i pojavu dvoslika i slepila;

–  zbog prodora vazduha u srčane šupljine stetoskopom se nad srcem ponekad može čuti bućkanje ili klokotanje.

–  neurološki ispadi, uključujući dezorijentisanost, nemir, strah, mišićnu oduzetost, konvulzije i komu;

–  smrt.

Ishod vazdušne embolije zavisi ne samo od količine vazduha (i 5 ccm vazduha može biti fatalno, ako je sva količina dospela na fatalnu lokaciju, što se retko događa), nego i od brzine prodiranja vazduha. Mehurići vazduha se mnogo bolje tolerišu ako sporije ulaze u kapilarnu mrežu. Sporije doticanje mikromehurića povećava mogućnost njihovog rastvaranja i iščezavanja iz krvi.

Kakvo je lečenje, šta se može preduzeti kada nastane vazdušna embolija?

1)   odmah zaustaviti vantelesnu cirkulaciju, klemovati vensku liniju;

2)   postaviti pacijenta u kosi ležeći položaj sa glavom na dole i na LEVI bok;

3)   proveriti vitalne parametre (da li puls, pritisak i disanje prestaju);

4)   dati kiseonik;

5)   započeti reanimaciju: airway, endotrahealna intubacija, itd, ali bez masaže srca;

6)   transportovati pacijenta u ovom položaju do bolnice ili urgentnog odeljenja.

Zašto se pacijent postavlja na levu stranu i sa glavom na dole, u tzv. Trendelenburgov položaj?

Već je rečeno da mehur vazduha uvek teži da izbije na površinu tečnosti tj. na vrh krvnog prostora. Ako je pacijent u sedećem položaju mehurići vazduha mogu direktno ili indirektno (ako prođu plućne kapilare) završiti u glavi pacijenta, izazivajući začepljenje moždanih kapilara i oštećenje mozga. Zato se postavljanjem pacijenta sa glavom nadole, želi izbeći upravo to. Postavljanjem pacijenta na levi bok, tj. sa desnim ramenom na gore, nastoji se vazduh iz plućne cirkulacije skupiti u vrhu desne srčane pretkomore, gde će ostati zarobljen, kao u kupoli. U literaturi se opisuje i postupak perkutanog (spoljnjeg) aspiriranja tog vazdušnog čepa dugačkom kardijalnom iglom i velikim špricem, ali to se u našoj praksi ne viđa. Isto važi i za primenu kortikosteroidnih lekova (da bi se smanjio otok mozga) ili heparina (da bi se poboljšala mikrocirkulacija) ili hiperbarične oksigenacije. Kiseonik se daje (100%-ni) da bi se podstakla difuzija azota i izlazak istog iz vazdušnog mehura. Masaža srca se ne preporučuje dok se ne ukloni vazduh iz desne komore. I pored ovih (skromnih) terapijskih mera, vazdušna embolija može imati fatalan završetak, zato se akcenat mora staviti na mere prevencije vazdušne embolije.

Koje su mere prevencije (sprečavanja) nastanka vazdušne embolije?

Svi spojevi na dijaliznom setu moraju biti čvrsto utegnuti. Spoj između arterijske fistulne igle i arterijske linije. Spoj između heparinskog šprica i arterijske linije. Spoj između arterijske linije i dijalizatora, spoj između venske linije i dijalizatora, kao i spoj između venske linije i venske igle, te spojevi merača arterijskog i venskog pritiska sa odgovarajućim linijama. Svi navedeni spojevi moraju biti otkriveni i celo vreme nadgledani, a posebno treba proveravati da nema mehurića u venskoj komori ili ispod nivoa vazdušnog detektora. Detektor vazduha uvek mora biti očišćen i funkcionalan, a nivo krvi u venskoj komori mora zauzimati najmanje 3/4 njenog kapaciteta. Parcijalna tromboza u venskoj komori može ponekad zamaskirati postojanje mikromehurića vazduha i omogućiti njihovo dalje rasejavanje.

Sve intravenske infuzije u ekstrakorporalnu cirkulaciju se mogu puštati samo iz kolapsibilnih plastificiranih pakovanja (a ne iz flaša), obzirom da se tako izbegava ulazak vazduha iz njih. Izbegavati puštanje infuzija na arterijskom (prepumpnom) delu dijaliznog seta, gde krvna pumpa stvara negativan (sukcioni, tj. usisni) pritisak, a preferirati davanje infuzija preko nastavaka na vrhu venske komore. Nipošto ne vršiti „isključivanje pacijenta vazduhom“, tj. vraćanje krvi iz venske linije u pacijenta ne vršiti podizanjem linije i puštanjem da stub krvi slobodno pada do fistulne igle. Maksimalan oprez je potreban prilikom rukovanja sa privremenim centralnim venskim kateterima. Svaka manipulacija sa krakovima CVK, bilo da je u pitanju priključenje krvnih linija, isključenje cirkulacije, uzimanje uzoraka krvi za analize, propiranje ili konzervacija kanile – svaka od tih radnji nosi sa sobom mogućnost prodora vazduha u centralnu venu, odnosno nastanak vazdušne embolije.

Ko se čuva i Bog ga čuva, kaže narod.  U ovo veruju i ateisti.

.

DiaBloG – ST

Vazdusna embolija1

.

.     .     .

Picture1b.

.     .     .

Infekcije Hickmanovog katetera, redosled postupaka

Algoritam za Infekcije Hickmana.

.

.    .    .

Picture1b.     .     .

Koliki treba da bude protok krvi na aparatu za hemodijalizu?

Koliki treba da bude protok krvi na aparatu za hemodijalizu?

Koja brzina krvne pumpe je najbolja?

Koji protok krvi je najmanje opasan za srce?

Koju brzinu krvne pumpe smem postaviti, a da ne opteretim srce i da obezbedim dobar Kt/V?

Ovo su najčešća pitanja, koja smo dobijali od onih koji prate ovaj blog.

Iako  je o ovoj temi već bilo reči u nekim ranijim člancima, moramo, ipak, još jednom da pojasnimo i da damo potpuno precizne odgovore.

Odgovor je sledeći:

Pratite sami, ili tražite od medicinske sestre da Vam pročita arterijski i venski pritisak u fistuli (ili u graftu), to svaki HD aparat mora neprekidno da meri.

I vodite računa da Vam nijedan od ta dva pritiska ne pređe 200 mmHg, ni u jednom satu tretmana (jer se i to menja).

Protok krvi u dijaliznom setu (tako se ispravno kaže, a ne: „brzina krvne pumpe“) možete povećavati sve dok bilo koji od ta dva pritiska ne dostigne npr. 180 mmHg ili 200 mmHg.

Preko toga već rizikujete da oštetite fistulu, graft, odnosno krvni pristup za hemodijalizu.

Znači, dobro ste primetili. Veličina protoka krvi Vam zavisi samo od kvaliteta krvnog pristupa, odnosno: koliko krvi možete dobiti iz AVF(AVG), toliko je i optimalan protok.

Ne može se i ne sme se uzimati ono čega nema, pa se ne može ni uzeti veliki protok krvi u HD set, ako u dotičnoj fistuli (graftu) nemamo taj protok.

Dakle, još jednom: koliki ćemo protok krvi moći postaviti kao parametar za HD aparat, ne zavisi od stanja Vašeg srca, nego od stanja Vaše fistule!

Srce je već opterećeno, čim ima AV fistulu ili graft na krvnom optoku.

Doslovan prevod izraza AV fistula jeste AV SPOJNICA. Presečena su dva krvna suda (arterija i vena) i spojeni direktno (ili preko sintetičke cevčice, grafta), pa se sada krv naglo vraća u srce i samim tim ga opterećuje. Opterećuje ga, jer je krv koja je trebala iz podlaktične arterije da ide u šaku,  sada odjednom vraćena (sa pola puta) nazad, u lakatne vene i dalje u srce.

Svaka je fistula (graft), UVEK, sama po sebi opterećenje za srce.

Ali, tako mora.

Ne može se drugačije dobiti ojačana vena, koja će davati dovoljno krvi za četvoročasovnu HD, a da izdrži punktiranje svaki drugi dan. (Od šezdesetih godina prošlog veka, do donas,  dakle: već 50 godina – stručnjaci nisu otkrili ništa bolje što bi omogućavalo uzimanje krvi za sprovođenje HD)

Količina krvi koja protiče kroz normalno (tj. dobro) razvijenu AV fistulu je od 450 do 800 ml/min. To je to opterećenje za srce.

Ali, to je stalno opterećenje. I danju i noću. I kada je pacijent ’uključen’ na aparat i kad nije.

Činjenica je samo, da se od te već povećane zapremine protoka sada izdvaja (preko arterijske igle) 250 ili 350 ml/min, ali se skoro isto toliko, odmah i vrati, kroz vensku iglu. Dakle, nema tu nikakvog dodatnog opterećenja za srce. Qb1

(Ovde mala napomena, za neku buduću temu: srce najviše opterećuje volumen ultrafiltracije! Dakle, donos! Idealan tretman podrazumeva ultrafiltraciju 0,5-1% tt u ml/čas, tj za pacijenta težine 70 kg ultrafiltracija sme da bude max. 700 ml/čas, a ako tretman traje 4h, to bi značilo ukupno gubitak do 2,8 litara tečnosti, maksimalno.

Na srce, kao i na ceo organizam, takođe, značajno utiče nivo kalijuma, kalcijuma, magnezijuma, bikarbonata i nekih drugih uremijskih supstanci, koje se tokom kvalitetne dijalize naglo menjaju, a nagle promene nikad nikome nisu donele ništa dobro. A brzina krvne pumpe doprinosi tim promenama, i to je jedini način na koji brzina krvne pumpe utiče na srce. Kao i na ceo organizam).

Kada bi se stalnim (kontinuiranim) Dopplerom pratio protok krvi u pazušnim venama, dobio bi se dokaz da je kod pacijenata na hemodijalizi dotok krvi u srce (opterećenje) uvek isti, bez obzira da li on postavio „brzinu krvne pumpe“ na 250 ili 350 ml/min.

Ali, zato nam služe arterijski i venski pritisak, da bismo znali da li je konkretna fistula sposobna da da 350 ili čak 400 ml/min.

Gambro o iglama2_resize

Ako su arterijski i venski pritisci u nekom krvnom pristupu, oko 100 mmHg, a on pri tome daje i 300-350 ml/min, i to sa žutim, 15G, iglama, onda se može reći da je to zaista dobro razvijena AV fistula.

Idealno je ako sa žutim, 15G, fistulnim iglama, imate arterijski pritisak (minus) – 50 do -150 mmHg, a venski pritisak +50 do +150 mmHg, a pri „brzini krvne pumpe“ od 350 ml/min. Onda je to očigledno dobro razvijen i dobro funkcionalan krvni pristup.

Postoje i prejako razvijene AV fistule, ili kako ih doktori često (i ružno) nazivaju „viskokoprotočne“ (kao da su bojleri).

E, te su zaista opterećenje, i to žešće, za srce. Doppler-EHO pregledom može se utvrditi da je protok krvi kroz takve AVF(AVG) 1500 ili 2500 ml/min i njih je potrebno podvezivati (gasiti) i napraviti novi krvni pristup, najčešće na drugoj ruci.

Obrnuto, AVF(AVG) kroz koju imamo ukupni protok od 300 ml/min je „niskoprotočna“ i iz nje nećemo moći dobiti dovoljnu količinu krvi za standardnu hemodijalizu, a to je bar 250 ml/min. Jednostavno je nemoguće, ubaciti u takvu maloprotočnu venu, čak i najužu fistulnu iglu, 17G, i izvući 250 ml/min od ukupno 300 ml/min koji tamo protiču, jer to znači pokupiti skoro svaku kap krvi iz te vene i potpuno je osušiti na prostoru između dve igle, što je neizvodljivo, i najverovatnije će se takva fistulna vena iglom pocepati.

A sam protok od 250 ml/min je najčešće nedovoljan (čak i za pacijente manje tel.težine), čak i ako hemodijaliza traje 5 časova. Ako se želi kvalitetan tretman i dobra rehabilitacija pacijenta.

Za kvalitetan tretman i dobru rehabilitaciju pacijenta, neophodno je minimum 5 časova hemodijafiltracije, sa infuzionim (supstitucionim) volumenom od najmanje 20 litara, a sve to je moguće postići samo ako imamo krvni pristup koji će dati bar 300 do 350 ml/min „brzinu krvne pumpe“, i to sa žutim, 15G, fistulnim iglama.

(Kod nas, za sada, samo pacijenti sa kućne hemodijalize koriste blagodeti dugotrajnih i češćih HDF tretmana, dok je idiotskom odlukom „stručne“ komisije, svim ostalim pacijentima propisano samo 20% ovakvih tretmana. Ali, to je posebna priča, koja izgleda ne dotiče ni pacijente iz državnih centara, jer je mirno prihvataju).

Ovde da odgovorimo i na pitanja vezana za ljubičaste, 14G, fistulne igle (pitanje je bilo iz Banjaluke).

Da li su i za koga su potrebne, 14G fistulne igle?

Odgovor je vrlo jednostavan: ako pacijent već ima vrlo razvijenu AVF (AVG), sa već prisutnim protokom od oko 1 Litar/minut, i ta je fistulna vena ili graft deblja (šira) od 6 mm u prečniku, a pacijent je krupan i sa standardnim 15G iglama ne može mu se ni za 5h postići kvalitetan HDF tretman (više od 20 L infuzata, Kt/V≥1,6), onda je opravdano pokušati sa 14G fistulnim iglama dobiti veći protok, jer će sa tim iglama HD aparat pokazati niži i arterijski i venski pritisak i omogućiti veći dotok krvi u dijalizator.

Opet, treba biti oprezan, ako je zid fistulne vene (ili grafta) već izmenjen, „izranjavljen“, istanjen ili sporo zaceljuje, onda će uvođenje (naj)širih fistulnih igala (14G) samo pogoršati ili čak ugroziti funkcionisanje tog krvnog pristupa.

I to je sva istina. Mogu se dakle, koristiti i 14G igle, ali retko, i prema jasno utvrđenim potrebama, i uz obezbeđen pristanak pacijenta.

Obrnuto, zelene 16G fistulne igle, se koriste samo za slabije razvijene AVF, a 17G igle su praktično potrebne samo za prve punkcije novih AV fistula, dakle: do mesec dana.

FMC o iglama1Slajdovi iz FMC i Gambro škola dijalize, u vezi izbora igala za hemodijalizu.

Gambro o iglama1_resize

Sad, kad smo razjasnili uslove i razloge zašto biramo određeni protok krvi (a ne brzinu krvne pumpe), da pogledamo kakvi su prosečni protoci krvi u pojedinim državama.

Qb1

Iz priloženog se lako da zaključiti da zemlje koje preferiraju najveće protoke krvi (i najveći broj graftova) imaju najlošiju HD na svetu (SAD). A Japan, koji naravno ima najbolje dijalizne rezultate na svetu, koristi najmanje protoke krvi, ali ima najduže trajanje tretmana.

Qb2_resize

To Vam sve govori.

Vreme trajanja tretmana je važnije od brzine protoka krvi kroz dijalizator.

.   .   .

U nekom od sledećih priloga, biće više reči o kvalitetu (oštrini) i drugim performansama fistulnih igala, različitih proizvođača. Ili, najbolje da to sami pacijenti opišu, pošto isprobaju sve što se danas nudi na našem tržištu fistulnih igala. Takođe, posebna tema bi trebala biti: recirkulacija u krvnom pristupu. Jer, čak i ako je protok krvi kroz krvni pristup odličan, art. i venski pritisci niski, dotok krvi u dijalizator i preko 400 ml/min, opet se može desiti da kvalitet H(D)F nije dobar, a uzrok tome je: recirkulacija. Recirkulacija je pojava vraćanja (već izdijalizirane) krvi iz venske igle natrag u arterijsku iglu, i tako u krug.  Obično je uzrok tome previše razvijena mreža odvodnih vena, koje komuniciraju sa fistulnom venom, pa krv umesto ka srcu se vraća nazad ka podlaktici. Ali uzrok recirkulacije može biti i suženje odvodnog venskog krvnog suda, nepotpuna tromboza, na primer. U svakom slučaju, ako je ta količina povratne krvi veća od 12%, recirkulacija je značajna i treba razmišljati o tome kako je rešiti. Najčešće je to: hirurškom (ili radiološkom) intervencijom, postavljanjem stenta, itd.

DiaBloG – ST

.

Picture1b

Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.

Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.

Sve što je DiaBloG već pisao u članku Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima (pre mesec dana), pokazalo se kao tačno, a sada imamo i detaljnije dokaze i prikaze tog projekta.

Naime, januara ove godine, svedočenjem našeg čoveka („insajdera“), iz menadžmenta FMC Srbija, saznali smo da se ova velika privatna multinacionalna kompanija, nemačkog porekla, koja u Srbiji o trošku RFZO vrši hemodijaliziranje naših građana, ne zaustavlja samo na sprovođenju te vrste delatnosti. Tačnije, pod firmom i formom elektronskog prikupljanja medicinskih podataka, naši građani su, bez ikakvog obaveštavanja ili davanja saglasnosti, postali deo kliničkih ispitivanja.

Ta ispitivanja su tajna i za sve naše domaće organe ministarstva zdravlja, zdravstvene kontrole i regularne zdravstvene inspekcije, odnosno za etičke odbore i agencije za kontrolu kliničkih ispitivanja. Sve je to postalo moguće, jer ta ispitivanja nisu ni prijavljena, niti iko od pacijenata zna da se njegovi nalazi, podaci i rezultati koriste u naučno-istraživačke svrhe u centrali kompanije.

Već najmanje dve godine se podaci iz FMC dijaliznih centara u Srbiji i Republici Srpskoj upućuju u centralu firme, gde se koordinira studija pod šifrovanim nazivom „MONDO“.

Cilj projekta MONDO je ispitivanje nastanka smrti u hemodijaliznih pacijenata. Naime, autori projekta su odlučili da ispitaju koliko traje vreme od započinjanja procesa telesnog slabljenja, mršavljenja, gubitka albumina, pa do konačne smrti pacijenata. Pod hipotezom da postoji strmiji ugao nagiba krive na grafikonu težine i albumina kod ovih bolesnika, oni su odlučili da provere u kojoj meri je ova pretpostavka tačna, i kakav je ugao propadanja kod FMC bolesnika.

Da, dobro ste pročitali. Oni ne misle ništa preduzeti kada uoče da naši pacijenti počnu da mršave, telesno propadaju, gube albumin i životnu snagu. Oni će samo pratiti vremenski tok tog procesa i beležiti kako izgleda ugao na grafikonu trajanja te agonije.

Užas.

I sve to krišom, da niko ne sazna. Niko, ni pacijenti, ni osoblje. Da li su tako radili i u drugim zemljama, sa drugim pacijentima, ne znamo. Ali, Srbe o takvom ispitivanju nisu ni obavestili.

Mondo -01a_resize

Dežurni i plaćeni branioci svega što FMC čini prigovorili su nam da je sve to legalno, jer, pacijenti FMC bolnica u Srbiji potpisuju neku univerzalnu saglasnost da im se sve to može raditi.

Mondo, nase brojke do 2013_resizeVerujemo da to, zakonski, ne može i ne sme postojati: blanko saglasnost za sve vrste ispitivanja, studija i projekata. A drugo, verujemo i da to niko od pacijenata ne bi prihvatio, da mu je rečeno ili objašnjeno šta će to sve da podrazumeva. Ali smo ipak, proverili. I evo šta smo našli:

Ovako izgleda Saglasnost koju pacijenti potpisuju jednom zauvek kad ulaze u FMC bolnicu:

Saglasnost 01c_resize

Druga vrsta saglasnosti se odnosi na pristanak na slanje podataka internetom. Ipak, po mišljenju većine lekara koje smo kontaktirali, ova vrsta saglasnosti ne može važiti i za studije, odnosno klinička ispitivanja:

Saglasnost 02b_resize

Verujemo da ove saglasnosti ne mogu biti dovoljno pokriće za izvođenje svih mogućih ispitivanja, jer bi to značilo da su pacijenti FMC bolnice u startu potpisali da postanu zamorčići.  Čak i da je ovaj papir ono za šta ga koriste, on ipak nije validan. Jer, ako je nešto potpisano iznudom (pri prijemu u bolnicu), ono nema nikakvu zakonsku snagu. Tako misli i Poverenik za zaštitu podataka o ličnosti, evo njegovog intervjua na potpuno sličnu temu: A zašto Fresenius bolnice šalju podatke o našim pacijentima u Nemačku i u SAD?

A evo, šta o ispravnom izvođenju ispitivanja na pacijentima kažu evropski i domaći propisi (Direktive Međunarodnog Zdravstvenog Komiteta o Dobroj Kliničkoj Praksi):

Dobra klinicka praksa, slajd21

Mora se dakle, imati saglasnost našeg Ministarstva zdravlja, a oni je nisu pribavili. Dodatno se naglašava da se pacijentu sve mora pojasniti, dati mu dovoljno vremena i objasniti mu njegova prava, uključujući i pravo na osiguranje od odgovornosti:

Dobra klinicka praksa, slajd22

Prema podacima našeg izvora, ništa od ovoga nije ispoštovano. Ni u FMC dijaliznim centrima u Srbiji, niti u FMC dijaliznim centrima u Republici Srpskoj. Izgleda da po mišljenju menadžera FMC kompanije za Srbe ove procedure nisu neophodne.

A sada da se vratimo na suštinu projekta MONDO. Projekat Mondo je skraćenica od MONitoring Dialysis Outcomes, što bi značilo Posmatranje Završetaka Dijalize. Cilj ovog projekta jeste proučavanje procesa umiranja pacijenata na hemodijalizi. Istraživači su pošli od stava jednog od autora ovog projekta, da se uzastopnim praćenjem određenih parametara, npr. telesne težine, albumina, CRP-a, itd, a na velikom broju bolesnika, može od tih podataka konstruisati kriva linija na grafikonu, te se na osnovu ugla nagiba te krive linije može zaključiti koji će pacijenti i kada umreti.

Evo grafički prikazanih argumenata autora tog stava:

Mondo-01_resize

Navodno je nešto drugačiji ugao kod albumina:

Mondo-03_resize

Da Vas sada ne zamaramo, ispitivači su napravili grafikone i za krvni pritisak, za CRP, za krvnu sliku, itd, itd.

Mondo-00a_resize

Ako ste pacijent FMC bolnice, jedino što vam možemo preporučiti, jeste da bežite u neku pravu bolnicu čim primetite da mršavite, da vam pada nivo albumina, a raste nivo CRP.

Bežite, dok niste postali tačka, na nekom od ovih grafikona.

Možda još nije kasno da vam se uradi korektna dijagnostika i da se nađe uzrok, a možda i terapija, dok još nije sve postalo nepovratno.

U protivnom, postajete samo deo statistike u ovakvim istraživanjima.

Ili ste baš voljni da mirno čekate dok vaša tačka ne dođe na nulu?

.

default

.

DiaBloG – 2013

.

Na istu ili sličnu temu, posebno preporučujemo tekst: Prof. dr Dejvid Hili: FARMAGEDON ili zašto većina lekara ćuti iako zna za prevaru.

.

Dodatni podaci:

Šta kažu propisi u zapadnom svetu, ali i kod nas:

evo šta piše u engleskim propisima:

[In observational research projects, the privacy and well-being of individuals must still be respected. Retrospective consent should be sought wherever practical.

Right to withdraw: After participants have taken part in a study, or after debriefing (for instance, in observational studies), participants have the right to retrospectively withdraw any consent they have given and to request that any data relating to them is destroyed. Long-term studies or research which involves repeat visits may require informed consent to be obtained on several occasions.]

evo šta piše na hhs.gov:

[Even where subjects are not at risk of harm from epidemiologic research, access to records for which individuals have not consented clearly constitutes an invasion of privacy, a moral wrong [Capron (1991)]. 

Evo šta kaže naš Zakon:

(Službeni Glasnik Republike Srbije br.45/13):

Bez pismenog pristanka pacijenta, a prethodno se pacijent mora detaljno obavestiti o cilju eksperimenta i neprijatnim okolnostima istog, ne sme se preduzimati nikakvo medicinsko istraživanje na našim građanima! Evo dokaza:

Eksperimenti na pacijentima-01

Dalje, zakon jasno kaže: sa pacijentom se mora potpisati Ugovor! I mora se izvršiti osiguranje pacijenta, kako bi mogao naplatiti štetu, bez obzira na krivicu! Evo dokaza, opet isti Član 25, paragrafi 8 i 9:

Eksperimenti na pacijentima-02

I na kraju, najvažnije:

Sve bi ovo bilo potpuno nepotrebno da se poštovao Zakon.

Jer, Zakon jasno kaže: Privatnim zdravstvenim ustanovama uopšte nije dozvoljeno da vrše eksperimente na pacijentima!

Što je sasvim logično.  Logično, etično i jasno, zašto tako mora biti:

Eksperimenti na pacijentima-03

Ali, ko će da reaguje, ako pacijenti ćute …

Štaviše, pojedini predstavnici pacijenata hvale čistoću i urednost u tim bolnicama. Žale se što Fond ne uputi još pacijenata u te privatne opitne centre (link).

Ti koji se bore za FMC interese, nisu naravno, učestvovali u eksperimentima i uopšte nisu u tim bolnicama. Oni su sebi obezbedili kućnu hemodijalizu. Fresenius ih samo „sponzoriše“. I ne samo njih.

Ćute pacijenti, ćute doktori, ćute pravnici, ćuti država, ćuti javnost …

Pa, red je da i mi umuknemo.

Ende.

.

DiaBloG -2013.

.

.     .     .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC      Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine    Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?    Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa    Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!      Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno     Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi     Da li će opet sve ostati Među nama?

 

Picture1b

Kako sprečiti ili odložiti nastajanje tromboze u AV fistuli ili graftu

Kako sprečiti ili odložiti nastajanje tromboze u AV fistuli ili graftu?

Za uspešno trajanje AV fistule ili grafta, potreban je dobar kvalitet krvnih sudova pacijenta, veština i iskustvo vaskularnog hirurga da na optimalan način učini spoj arterije i vene pacijenta, zatim u periodu sazrevanja (ojačavanja) fistulne vene AV fistule važne su vežbe koje sprovodi pacijent, a u periodu održavanja i korištenja AV fistule ili grafta važno je znanje i veština medicinske sestre koja punktira taj krvni pristup, kao i primena određenih lekova kojima se može produžiti trajanje AV fistule ili grafta.

Idemo redom.

Preoperativni predskazatelji dobre uspešnosti AV fistule jesu ultrazvukom ili radiografski izmereni prečnik radijalne arterije veći od 2 mm i prečnik vene cefalike veći od 2,5 mm.

Iskustvo i veština vaskularnog hirurga (ili drugog operatora) su toliko značajni da o tome postoje posebni radovi, knjige i udžbenici, pa se na tome ovde ne možemo zadržavati.

U periodu posle operativnog formiranja (a ne kreiranja, kako govore pomodni ‘kreatori’), pacijent treba da sprovodi vežbe za cirkulaciju, a ne vežbe snage. Videti sliku:

Vezbe za razvoj AVF

O procedurama pravilnog punktiranja i korištenja AVF/AVG više detalja se može naći u tekstu Rad medicinske sestre na hemodijalizi /link/ .  Posebno je važno pravilno punktiranje, adekvatna heparinizacija, umerena ultrafiltracija, adekvatna brzina krvne pumpe i pravilna kompresija AVF/AVG posle dijalize.  Ovde ćemo samo postaviti dve ilustracije: jednu koja prikazuje pravilan položaj igala u krvnom sudu i drugu koja upućuje na značaj pravilne kompresije posle dijalize (kako bi se izbeglo stvaranje velikih ugrušaka posle hd).

Pravilno punktiranje1

AVF, kompresija1Kada je u pitanju dalje praćenje i kontrola krvnog pristupa treba znati sledeće: Protok od najmanje 600 ml/min i prečnik fistulne vene veći od 5 mm, smatraju se adekvatnim za hemodijalizu. Kolaps fistulne vene pri podizanju ruke iznad nivoa srca, koristi se u dokazivanju hemodinamski značajne stenoze u AV fistuli. Dopplerom utvrđen pad protoka krvi za 20% u odnosu na standardnu (početnu) vrednost, ili pad protoka ispod 600 ml/min u AVG, odn. ispod 300 ml/min kroz podlaktičnu AVF, predstavlja indikaciju za radiološku intervenciju ili hiruršku reviziju krvnog pristupa. Recirkulacija u krvnom pristupu veća od 15% ukazuje na potrebu za pregledom i intervencijom.  Stenoza sa redukcijom lumena AVF za više od 50%, udružena sa smanjenjem protoka kroz AVF ili smanjenjem kvaliteta (doze) dijalize, predstavlja indikaciju za intervenciju na AVF. (videti primer Algoritma praćenja ili intervencije na AVF/AVG).

Algoritam za AVF i AVG_1

Od lekova, postoji dokazana efikasnost Aspirina i Dipiridamola u sprečavanju tromboze AVF i AVG.  Za Aspirin u očuvanju funkcije AV fistule najubedljivije istraživanje je izvršeno na 2815 pacijenata sa 4 kontinenta i iz preko 300 dijaliznih centara, objavljeno 2008 godine:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2518799/.

Kada je u pitanju očuvanje funkcije AV grafta: male doze Aspirina (2 x 25 mg dnevno) + Dipiridamol 200 mg (dugodelujući) imali su značajnu efikasnost u istraživanju obavljenom na 649 pacijenata iz 13 američkih dijaliznih centara, koje je publikovano 2009 godine (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0805840).

Iako nijedna od ovih studija nije pokazala veću učestalost krvarenja zbog korištenja aspirina, taj lek je ipak uvek potrebno uzimati na pun želudac (tj. posle jela), a kod preosetljivih i uz zaštitu Ranisan tabletama. Pacijenti koji su aktivno na listi čekanja za transplantaciju izbegavaju aspirin jer znaju da će hirurzi-operatori zbog mogućnosti produženog krvarenja, prednost dati pacijentu koji ne uzima antikoagulantne lekove.

Upotreba Sintroma, Farina i drugih derivata kumarina, se više ne koristi za očuvanje funkcije krvnih pristupa u pacijenata na HD, jer su nuspojave ove terapije isuviše štetne i opasne (kalcifikacije i krvarenja).

Aspirin ne deluje samo sprečavanjem grupisanja trombocita, nego ima i antioksidativno i protivupalno delovanje, što sve doprinosi sprečavanju nastanka tromba u AVF ili AVG.

To bi u najkraćem bilo sve na temu kako sprečiti ili odložiti nastajanje tromboze u AVF/AVG.

DiaBloG – ST

.

Picture1b