Tag Archive | omekšivač

Kako do KUĆNE hemodijalize

KAKO DO KUĆNE HEMODIJALIZE

Pošto smo imali nekoliko pitanja koja su vezana za objašnjavanje procedure prelaska na kućnu hemodijalizu, evo ukratko da kažemo nešto i o tome.

Šta je prvo potrebno za prelazak na kućnu hemodijalizu?

Prvo ta misao o kućnoj HD treba da Vam padne na pamet.

To je prvo.

IDEJA

Ona Vam padne na pamet najčešće kad dođe red na najnesposobniju sestru da Vas punktira, ili kada osmoza svaki čas alarmira, ili kad Vas vozač saniteta vozika preko sedam gora dok ne dođe red i na Vašu adresu, ili kad morate čekati još sat vremena dok vam aparat ne bude spreman, jer je nekome pre vas ubačen ili produžen tretman, itd. (Da ne govorimo o ovima koji putuju iz Beograda na hemodijalizu u Lazarevac). Ukratko, ima mnogo situacija kad će Vam ta ideja sigurno pasti na pamet.

E, kad Vam pomisao o kućnoj HD padne na pamet, sledeći korak je obično da se malo raspitate o tom modalitetu dijalize.

Doktori Vam o tome neće (kao i inače) ništa konkretno reći, osim ako ih niste žestoko potkačili ili nervirali, pa bi da Vas se reše.

Sestre, takođe: samo one koje Vas vide kao buduću mušteriju koja je spremna dobro plaćati njene usluge, ta će Vas ohrabrivati da nastavite da preduzimate dalje korake u tom pravcu.

Sledeće što će Vam neko objasniti (a obično je to neko ko je već na kućnoj hd), prvi uslov da pokrenete proceduru za kućnu hd jeste da imate pare ili sponzora, to jest da vidite kako ćete platiti sve te neophodne uređaje.

OPREMA

Neophodni uređaji su 1. aparat za hemodijalizu, 2. mini reverzna osmoza, 3. omekšivač gradske vode, 4. kojekakvi filteri i creva koja idu uz to.

O onim minijaturnim aparatima pogodnim za kućnu hemodijalizu, koji su i transportabilni, već smo pisali u jednom od naših ranijih postova (klikni ovde). Ipak, većina naših pacijenata na kućnoj hd se opredeljuje za Gambro opremu (sve: 1,2,3 i 4), jer se iskustveno proširila priča da su ipak najbezbedniji i najbolji od svih. Od te Gambro ponude, većina uzima AK200 UltraS mašinu, kao provereno dobar dijalizni aparat. Iako Gambro u svojoj ponudi ima specijalno dizajnirane aparate za kućnu dijalizu, a to su manji i uži aparati (AK95 do AK97), koji su mobilniji, imaju ekran na kome su sva moguća uputstva, kao za idiote, šta kada i kako treba da uradite, ukratko kao navigacija u autu – ipak, iz nekog razloga, koji je više vezan za usmeno predanje, većina pacijenata se odlučuje za robusnu, maksimalno opremljenu, makar i polovnu, dvestotku. A naši ljudi nisu glupi. To jest, ne padaju lako na te zapadne marketinške fore i fazone. (Inače bi nabavljali Frezenijuse, ili Gambrove Artise, koji se nisu pokazali).

Aparat za hemodijalizu se može kupiti, polovan ili nov, ili se može iznajmiti od firmi koje proizvode aparate. Cene polovnih aparata su različite, bilo je čak i slučajeva poklanjanja od strane firmi (proizvođača ili distributera aparata), jer oni su već izračunali da će kroz potrošni materijal (za koji samo oni određuju cenu) aparat naplatiti preko Fonda, a i Vi ste im nešto bitniji od ostalih, inače će reći da nemaju i da to ne može. A ako im se zvanično zatraži cena novog aparata, reći će Vam da su ti aparati od 15000 do 30000 evra. Koliko je nama poznato, većina pacijenata obezbedi novac za kupovinu aparata preko firme u kojoj su radili, preko sponzora ili donacija, a oni srednje stojeći kupe sebi polovan aparat, za par hiljada evra. Najmanje je onih dobrostojećih, koji sami sebi kupe nov aparat, pa šta košta da košta.

Reverzna osmoza se isto mora kupiti, čak i ukoliko iznajmljujete aparat. Za te osmoze Vam je najbolje da proverite cene u inostranstvu, jer, čak i sa carinom su jeftinije nego kad ih ovde kupujete kod „ovlašćenih predstavnika“ (ovlašćenih za dranje bolesnika). Ovih dana Vam je bila jedna ponuda i na sajtu „kupujem-prodajem“ – polovan aparat za HD plus reverzna osmoza, komplet. To preuzimanje opreme od preminulih pacijenata je isto jedan način nabavljanja aparature za kućnu HD, a tako uložene pare ni Vašoj porodici neće propasti, jer će oni istu opremu takođe prodati nekome, kad Vama više ne bude trebala. Naravno, ovlašćeni serviser će je konzervirati ili dekonzervirati, i izdati Vam potvrdu da je aparat korišten, ali ispravan.

Dakle, kad obezbedite pare ili sponzora, najbolje je da još ne kupujete tu opremu, sada je red na pridobijanje saglasnosti doktora i šefova dijalize.

DOKTOR

Neki ne zahtevaju, ali poželjno je da im se obratite zvanično: dopisom, tj. Molbom.

Onda nemaju kud, moraju odgovoriti, a neki će verovatno pokušati da i od toga naprave neki poslić, znate ono kao: mogu ja da Vam to sredim. Takvi su.

Do sada nismo rekli, ali podrazumeva se, da biste pokrenuli proceduru za prelazak na kućnu hd, morate prvo da budete u bolničkim uslovima, odnosno u nekom dijaliznom centru. Posle najmanje nekoliko meseci takvog dijaliziranja (ili nekoliko godina), negde će Vas čak i podučiti malo o tome, ali to je više retkost, nego pravilo. Uglavnom, doktor je taj koji procenjuje da li je pacijent stabilan da može da pređe na kućnu hd. Doktor onda treba da napiše jedan Izveštaj, Mišljenje, Predlog ili Zahtev, za Fond, za RZZO. Još bolje je ako ih je trojica (konzilijum), jer onda je kao manja verovatnoća da su potkupljeni (?!).  U tom Izveštaju doktori će navesti „da ste ispunili sve uslove iz člana 58 Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja (Сл.гласник РС, бр.10/2010-испр., 46/2010, 52/2010-испр., 80/2010 и 60/2011, одлука УС)“.  Dalje, doktor treba da Vam napiše specifikaciju svega, popisano redom, sve što će Vam biti potrebno kao pacijentu koji će nastaviti sa hemodijalizom u kućnim uslovima: npr. vrsta procedure, dijalizator, rastvor, linije, igle, itd. Čim dobijete taj Izveštaj ili Zahtev za Fond, odmah možete početi sa instalacijom aparata za HD u prostoriji koja Vam se čini najpogodnija za obavljanje hemodijalize.

PROSTORIJA

Prostor ne mora biti veliki, ali bi bilo bolje da je zaseban. Na podu je najbolje da su keramičke pločice (ukoliko bi bilo isticanja vode, a dešava se). U toj prostoriji mora biti priključak za struju, priključak za vodu i odvod za kanalizaciju. Trebate imati u vidu da ćete negde morati skladištiti i dijalizni materijal, a to je 15 kanistera mesečno,15 dijalizatora,15 setova linija, i drugog potrošnog materijala (a samo za 1 mesec). Svi nastoje da im ležaj na kome će se dijalizirati bude što udobniji (a ne kao Freseniusove pretvrde fotelje), i tu negde postavite televizor, stub, kompjuter, novine, knjige, ili čime već mislite da prekraćujete Vaših 5 sati na hemodijalizi.

Saglasnost FONDA

Vraćamo se na Izveštaj ili Zahtev, kojeg je doktor, nadamo se, u međuvremenu Vam napisao. Taj zahtev se predaje u lokalni RFZO, zajedno sa potvrdom nadležne firme da vam je instalirala aparat za HD, Taj i Taj, uređaj za pripremu vode za HD, Taj i Taj, da su i aparati i voda za hemodijalizu provereno ispravni (isto potvrde), a onda čekate Saglasnost komisije u Fondu. Kоначну одлуку о том Предлогу доноси Лекарска комисија матичне филијале РЗЗО и о својој Оцени обавештава здравствену установу у року од 5 дана од дана добијања предлога. Na saglasnost se dakle, ne čeka dugo, do 5 dana, ali nije loše i ako imate nekog da to malo pogura, ili bar nazove, „da se raspita“.

Najvažnija stvar u toj Oceni ili Rešenju jeste datum, odobrenje, od kada Vam počinje period lečenja hemodijalizom u kućnim uslovima, itd. itd.

Sa tim Rešenjem, vraćate se ponovo kod doktora da Vam napiše recept. Recept za kućnu HD je zapravo profaktura firmi koja će Vam isporučivati dijalizni materijal. Čak su firme same i napravile te obrasce, sve sa njihovim logom, gore u vrhu obrasca i sa navedenim svim potrebnim materijalom za njihov aparat (koji ste već nabavili), pa doktoru samo ostaje da se dole potpiše ispod spiska tih materijalnih sredstava, neophodnih za dijalizu za 1 mesec. (Da li doktor šta posle dobija od te firme, ne znamo, ne možemo da grešimo dušu, đavo će ga znati zašto, ali to sve funkcioniše).

Kao što vidite, za razliku od nesrećnika koji ostaju u državnim dijaliznim centrima, Vama će i dijalizatori i sve ostalo stizati na vreme, bez tendera i zavrzlama, sve direktno na kućni prag, Fondovo je samo da redovno plaća po tim profakturama Gambru odnosno, Freseniusu, ili od koga ste već kupili aparat.

Taj „specifični“ potrošni materijal se dobija na početku meseca za taj mesec, i sve tako redom.

Za sve ostale potrebe, odnosno sav ostali materijal (gaze, špriceve, flastere, rukavice, itd) dobija se mesečno novac u iznosu od 57 000 dinara. Što jest, jest, nije malo, pa je i ovo mnogima bila motivacija da pređu na kućnu hemodijalizu. Te pare Vam država daje da pokrijete troškove za plaćanje medicinske sestre, filtera za vodu, igala, heparina, dezinfekcionih sredstava, gaza, rukavica i svog ostalog sitnog materijala. Mogućnosti za uštedu su Vam velike, ako se dosetite gde biste mogli što više tog materijala nabaviti, a po što nižim cenama. Tu su naši ljudi nenadmašni. Još ako imate i medicinsku sestru, koja radi u državnoj bolnici, a tamo ne bude stroga kontrola rashoda materijala, mogućnosti su zaista razne, u snalaženju.

SESTRA

Cene za usluge medicinske sestre se kreću od 10-20 € po jednoj hd, zavisno od kvaliteta sestre ili od njene alavosti. Neki naruče sestru samo za uključenje, tj. da ih punktira, postavi igle i započne tretman, a dalje znaju i sami sve da urade, ili obuče nekog od člana porodice da im pomogne oko vođenja ili završavanja tretmana. U tom slučaju, ako sestra ne ostaje ceo tretman, cene će za Vas biti mnogo povoljnije. Uvek morate obezbediti 2 sestre, nikako samo jednu, jer i one idu na odmore, razboljevaju se, imaju privatne obaveze, itd., a Vi niste ludi da sebe dovedete u situaciju da nemate koga pozvati da Vas „uključi na HD“. Poželjno je i da ta izabrana sestra „bude dobra sa nekim nefrologom“, kako bi mogla da eventualno od njega dobije i savete u vezi vašeg lečenja, onako „usput“, za one stvari koje prevazilaze njen nivo znanja o dijalizi..

KOMUNALIJE

Pacijenti na kućnoj hd troše mnogo više struje, od prosečnog domaćinstva, a pogotovu troše mnogo više vode, tako da osim tih troškova koje ćete plaćati (od onih, za sada, 57000 dinara) morate i obavestiti nadležne u elektrodistribuciji i u vodovodu da ste Vi od sada njihova briga, odnosno da o Vama moraju voditi računa kao i o svakoj bolnici. Ne smeju Vas isključivati, ne smeju imati varijacije u naponu ili u dotoku vode, morate im objasniti da je sada Vaš život i u njihovim rukama. Ako budu morali praviti restrikcije celom kvartu, vas moraju poštedeti. Zato neki kućni saveti kažu da su sretni što imaju HD pacijenta u svojoj zgradi, jer te pacijente, odnosno njihovu zgradu ili ulicu, nikada ne isključuju, ni sa struje ni sa vode. Ali, s druge strane iste komšije nisu sretne kad vide medicinski otpad u svom kontejneru, pa to svi pacijenti sa kućne HD dobrano zaviju, pre nego što ga ćušnu u nečiji drugi kontejner i što brže šmugnu odatle. Ni država, ni struka, nisu naime vodili računa o tom aspektu lečenja na kućnim hemodijalizama i za sada je to tako, iako je bilo pokušaja da se tu nešto popravi. Drugi propust je što niko nije ništa preduzeo u vezi kontrole ispravnosti njihove vode za dijalizu, koja je za državne centre obavezna, a kod pacijenata na kućnim hemodijalizama to niti ko kontroliše, niti im ko to traži. Oni misle, i u to se uzdaju, da ako redovno menjaju potrošni materijal kojeg im firme dostavljaju, da su samim tim i bezbedni, ali, ko je sa dijaliznim firmama tikve sadio … (Ili neka pogledaju naš post o dijaliznoj tragediji u Hrvatskoj 2001. godine).

TRETMANI

Kada ste na kućnoj hd radite je svaki drugi dan, ne pravite pauze za vikend, kao kada ste u državnoj bolnici. Znači hemodijalize ćete imati po rasporedu, npr. ponedeljak-sreda-petak-nedelja-utorak-četvrtak, itd. redom na II dan, termini su dakle, klizni. A period dijaliziranja, pa većinom svi biraju popodnevne časove. Prvo, zato što Vam medicinske sestre tada završe svoj posao u firmi, pa mogu doći do vas, a drugo: nema ništa prirodnije, nego zaspati oko 9 ili 10 uveče, kad Vas prethodna petočasovna (duga, a jaka) dijaliza totalno iscrpe. Ujutro, kad se odmorite i naspavate, osetićete se kao novi, i nikada više nećete poželeti otići u državnu bolnicu ili dijalizni centar. Štaviše, i onaj odlazak po recept, jednom mesečno, biće Vam ko odlazak u bivše mučilište i susret sa bivšim islednicima.

Ali, kod njih morate dolaziti, jer osim kontrola i recepata, tu morate podizati i lekove (najvažnije su ampule eritropoetina i gvožđa). Ako ste iz Beograda vama će referentna zdravstvena ustanova biti Klinički centar Srbije ili KBC Zvezdara, a sada to ima i na VMA. Ukoliko ste iz unutrašnjosti za vas je referentna ustanova bolnica, odnosno dijalizni centar u vašem mestu.

REGULATIVA

Svi pravilnici i cenovnici u vezi svih vrsta dijalize mogu se pronaći na sajtu RFZO (Pravilnik o standardima, i njegov član 13 i Pravilnik o cenama, i njegovi članovi 7 i 8).

Kućna hd je svakako najkomfornija i najefikasnija vrsta dijalizne terapije, ne samo kod nas, nego i u svetu. Naš stručni tim će spremiti poseban članak o medicinskim dokazima da je to zaista tako, a do tada vam ostaje samo da verujete na reč onima koji su već na kućnoj hemodijalizi. Doduše, kad se malo duže popriča sa njima i kad se opuste, pa zaborave da se hvale i razmeću svojim prednostima i pogodnostima, neki će vam otvoreno reći: da su umirali od straha, mesecima po prelasku na kućnu hemodijalizu, da ta stvar uopšte nije naivna, da su se nejednom kajali što napustiše onaj komfor i blagodet da se samo zavale i pruže ruku na izvolte, medicinskoj sestri u državnom centru. Taj osećaj panike, da su daleko od bolnice, od urgentnog, od hitne, a da se desi neka komplikacija …, užas! Ipak, ako ste bili stabilan pacijent u državnom centru, bez nekih posebnih komplikacija, takav ćete biti i kući. A firme prodavci dijaliznih mašina i potrepština, znaju za taj jadac, pa da im ne biste pokvarili posao, oni vam obezbede i sestru i servisera za nekoliko prvih tretmana, dok to sve ne uđe u kolotečinu.

Posle određenog perioda strahova, problema i dezorganizacije, na kraju se većina pacijenata izvešti u tom poslu, dobije neku neverovatnu dozu sigurnosti, samouverenosti i samopouzdanja, da hteli-nehteli oni počnu da sa visine gledaju na ostale pacijente koji su ostali u državnim centrima. Pa doskoro smo imali situaciju da su svi predsednici naših brojnih udruženja dijaliznih bolesnika bili pacijenti sa kućne hemodijalize. Neki kažu da je to tako zbog toga što oni iz državnih centara ne požive ni ceo jedan mandat, a to je 4 godine. Pa i o tome treba voditi računa, kad budete razmišljali o prednostima i nedostacima lečenja hemodijalizom u kućnim uslovima. Skoro nijedan pacijent sa kućne HD nije zainteresovan za transplantaciju, niti pristaju na zanavljanje analiza radi učestvovanja u Listama čekanja za transplantirani bubreg. Jok more, oni su digli ruke od transplantacije, oni su sebi uspešno organizovali život, i ne bi više ništa da rizikuju.

Činjenica je da su udruženja pacijenata sa kućne dijalize najagresivnija u zaštiti svojih prava, sve korekcije i izmene Pravilnika su izvršene zbog njihovih pritisaka (doktori i dijalizna struka, nisu ni beknuli, ni protiv očiglednih idiotluka), ali su neki od tih dijaliznih aktivista u tome videli i mogućnost za biznis, pa su postali Grupe za pritisak na javnost, kad je dijaliznim firmama trebalo prokrčiti neke njihove profitabilne poslove. Čak su svoja udruženja proglasili otvorenim i za nekućne članove, to jest one koji su ostali u dijaliznim centrima, a sve radi pojačanja snage lobiranja u korist dijaliznih monopolista i naravno, u svoju sopstvenu korist. Ali ti su im potezi u međuvremenu pročitani, kako od Fonda, tako i od cele dijalizne javnosti, tako da se još samo ponekad oglašavaju „naručenim intervjuima“ u plaćenom novinskom prostoru, a o potrebi za baš nekim konkretnim proizvodom neke dijalizne firme ili o potrebi većeg prelaska u ruke privatnih dijaliznih profitera.

Najveća prednost kućne hemodijalize je taj komfor, da sami sebi organizujete kada ćete da radite hemodijalizu, nema nikoga nad vama, sve prilagođavate sebi i svojim obavezama, slobodniji ste u iću i u piću, itd. Neki pacijenti ove mogućnosti baš zloupotrebljavaju, pa ponekad idu samo 2 puta sedmično na HD, a nekada 3 dana uzastopce, posebno ako su bile slave ili slični krkanluci. Uglavnom, ako pijete alkohol, nastojte da to bude pred tretman, nemojte sutradan, to je mnogo gora varijanta po vas. Neki pacijenti na kućnoj hd su toliko opsednuti što boljim čišćenjem krvi, da su im vrednosti ureje i kreatinina pre dijalize kao kod nekih u državnom centru posle dijalize (npr. ureja 12, kreatinin 230), oni čak moraju dodavati kalijum i fosfor u dijaliznu tečnost, toliko su oborili te vrednosti ekstremnim dijaliziranjem. Da bi što više krvi i uremijskih otrova probacili kroz dijalizni filter oni rade vežbe tokom tretmana, imaju čak i sobni bicikl, trenažer, pored aparata, tako da očiste krvnu ureju i iz onih zabačenih delova tela, koji su inače manje prokrvljeni (npr. mišići leđa i stražnjice), tako da je njima zaista došlo iz dupeta u dijalizator.

Na kraju krajeva, uvek se možete vratiti, natrag u svoj veliki, prljavi i pretrpani (javni) dijalizni centar.

Ni oni se Vama neće obradovati, ali takva je dijalizna situacija kod nas.

Složena.

 

 

JJD – DBG

29.12.2014

 

Ilustracije:

Kod nas vrlo popularan model

Gambrova ponuda za kucnu HD

Prostorija za hd aparat

Ilustracija kucne hd-01

Materijal za kucnu hd

Ilustracija kucne hd-02

Ilustracija kucne hd-03

Ilustracija kucne hd-04

Ilustracija kucne hd-05

Ilustracija kancelarijske hd

Ilustracija kucne hd-06

Ilustracija kucne hd-07resenje-za-kucnu-hd

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

.     .     .

Picture1b

.     .     .

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

АПАРАТ ЗА ХЕМОДИЈАЛИЗУ

Апарат за хемодијализу се понекад назива и „вештачки бубрег“, али та одредница у суштини није сасвим тачна. “Вештачки бубрег“ је заправо дијализатор, јер се у дијализатору врши пречишћавање крви.

Ипак, за спровођење хемодијализе јесте неопходан апарат за хемодијализу. Ако дијализатор представља бубрег онда се може рећи да апарат за хемодијализу представља остатак организма, који допрема крв у бубрег и контролише цео процес. Данас у продаји постоји много типова дијализних машина и мада су оне засноване на различитим технолошким решењима, ипак, све оне имају исту намену.

У овом предавању ће бити представљена “single patient“ машина (’за једног пацијента’) као представник већине модерних апарата за хемодијализу.

Функције апарата за хемодијализу се могу поделити у три категорије:

  • основне функције,
  • сигурносне функције,
  • опционалне функције.

Основне функције су омогућавање циркулисања крви и дијализне течности кроз дијализатор. Ово се спроводи са релативно једноставном опремом каква је примењивана још у пионирским данима дијализе. Крв мора протицати кроз систем вантелесне циркулације на контролисани начин. Дијализна течност мора бити припремљена са тачно одређеним саставом и температуром и тек онда мора проћи кроз одељак дијализне течности у дијализатору, а под одређеним притиском и са одређеном брзином протока.

Безбедносне функције су оне које омогућавају надзор и контролу свих процеса којима се обезбеђује сигурност пацијента. Строги безбедносни захтеви су тренутно оно што одликује високо развијену технологију у једном модерном апарату за дијализу.

Ако се прекораче подешени граничници за аларм на различитим параметрима апарата, на апарату ће се појавити нека врста аларма, а истовремено ће пацијент бити аутоматски искључен из третмана.

Опционалне функције нпр. функције за специфичне потребе третмана као што је нпр. једна додатна  пумпа за дијализу једном иглом. Када се погледају функције апарата за дијализу увек се прво описује крвни модул, а тек онда модул дијализне течности. Ове функције су у већини случајева интегрисане у једном апарату мада понекад знају бити и физички одвојене као монитор крви и монитор течности.

Крвни модул:

ЕКСТРАКОРПОРАЛНИ ПРОТОК КРВИ

Крвни монитор у апарату за дијализу контролише и надгледа екстракорпорални проток крви. Крв тече од крвног приступа пацијента кроз артеријску крвну линију па кроз дијализатор, после чега се враћа пацијенту преко венске крвне линије. Нормалан проток крви током једне стандардне дијализе је 250-350 мл/мин.

Крвна пумпа је обично смештена пре дијализатора. Врста крвне пумпе која је најчешће у употреби је пумпа са перисталтичким ваљцима. Она ради на принципу притискања меканог крвног сегмента ротирајућим ваљкастим цилиндром, што има за последицу потискивање крви према напред. Артеријска крвна линија садржи један специјално дизајнирани пумпни сегмент који се поставља у кућиште крвне пумпе. Када се глава крвне пумпе ротира тада пар од ротирајућих ваљкастих цилиндара наизменично притиска пумпни сегмент артеријске крвне линије потискујући крв према напред.

За одређене врсте хемодијализних третмана као што је дијализа са једном иглом неопходна је још једна крвна пумпа која је у принципу потпуно идентична првој.

Проток крви на апарату за дијализу се најчешће не мери директно.Уместо тога дисплеј поред крвне пумпе нам даје информацију о процењеној брзини тока крви израчунато из броја обртаја пумпе и количине крви која се истискује из пумпног сегмента по једном обртају. Значи овај начин процене брзине протока крви се заснива на већ дефинисаном пречнику и волумену пумпног сегмента крвне линије.

У случајевима када су нам потребни ниски протоци крви, нпр. за хемодијализу педијатријских пацијената, могу се користити мањи пумпни сегменти крвне линије, са мањим унутрашњим пречником и волуменом крви у пумпном сегменту.

При већим брзинама протока крви већи је и пад поузданости оваквог начина мерења протока крви.

Ово се дешава зато што растући негативан притисак у артеријској крвној линији спречава адекватно пуњење крвног сегмента крвне линије.За последицу тада имамо значајно нижу брзину протока крви од оне која је приказана на дисплеју поред крвне пумпе. Ова појава може имати за последицу смањење ефикасности третмана.

Друга пумпа која је присутна у крвном модулу апарата за дијализу јесте хепаринска пумпа.

Хепарин се користи да спречи згрушавање крви у екстракорпоралној циркулацији током третмана.

Континуирана инфузија хепарина се сматра најбезбеднијим начином постизања адекватне концентрације хепарина у крви. Хепаринска пумпа се обично састоји од постоља или држача за ињекциону шприцу напуњену хепарином, а потискивач пумпе аутоматски и лагано потискује клип ињекционе шприце током третмана. Постоји и једна танка цевчица која спаја ињекциони шприц напуњен хепарином са артеријском крвном линијом, али на месту где је притисак у крвној лиији позитиван тј.после крвне пумпе.  (Примена хепарина је детаљније описана у поглављу 6).

БЕЗБЕДНОСНЕ ФУНКЦИЈЕ

Први и последњи уређај на крвној линији екстракорпоралне циркулације је клема, једна на артеријском, а друга на венском делу крвне линије. Ако ситуације захтева да проток крви мора бити заустављен брзо, клеме моментално заустављају проток крви притискајући споља крвну линију на оба краја. На тај начин је пацијент комплетно одвојен од апарата за дијализу.

Мониторинг притиска на екстракорполарној циркулацији има две сврхе. Најважнија сврха је безбедност тј. детекција случајног одвајања линије од пацијента као и опструкције протока крви које могу бити изазване увртањем крвних линија или стварањем крвних угрушака у њима. Промене у величини притиска, које су изван граничника за аларм, аутоматски активирају аларм и аутоматски заустављају проток крви. Друга сврха мониторинга притиска на крвној линији јесте прорачунавање ТМП-а за шта је неопходно и мерење венског притиска на крвној линији. Током проласка кроз крвну линију екстракорпоралног протока, крв је изложена значајним варијацијама притиска унутар линије. Из крвног приступа крв се практично вуче под великим отпором кроз уску артеријску иглу, као резултат тога артеријски притисак, који се мери пре крвне пумпе је негативан. Неправилно пласирана артеријска игла или недовољан доток крви из фистуле могу бити узроци још нижег артеријског притиска, због чега ће се активирати аларм ниског притиска.

Мерење притиска у крвној линији екстракорпоралног протока, тзв. постпумпни, а предијализаторски притисак је обично опционална функција и он углавном зависи од отпора тока крви кроз дијализатор. Он се може користити заједно са венским притиском да се израчуна средња вредност притиска у крвном одељку дијализатора. Ово мерење се такође може користити за снимање пада притиска у дијализатору, а у циљу детекције згрушавања (тромбозе).

Венски притисак се мери одмах после дијализатора у венској комори крвне линије. Венски притисак заједно са притиском у одељку дијализне течности омогућава апарату да израчуна ТМП. Ако се пређу сигурносни граничници било којег од ових притисака, на апарату ће се аутоматски појавити аларм и у одређеним случајевима се аутоматски зауставља проток крви.

Ако којим нежељеним случајем ваздух уђе у крвну линију екстракорпоралног протока он не сме стићи до пацијента. То би довело до ваздушне емболије тј. опструкције крвног суда са мехурићем ваздуха, што може бити врло ризично – чак фатално. Из тих разлога венска капајућа комора се увек поставља после дијализатора, да би се омогућило ваздуху да ишчезне.

Чак штавише, један посебан уређај, детектор ваздуха, се поставља око доњег дела капајуће венске коморе. Мониторинг у овом детектору се заснива на ултразвуку и било каква појава ваздуха изазваће распршивање ултразвучног снопа због чега ће се активирати аларм.То аутоматски доводи до заустављања крвне пумпе, док клема венске линије прекида враћање крви у пацијента.

Приминг детектор (детектор пуњења) је један оптички сензор који надгледа крвну линију после венске коморе. Када “прајминг“ детектор региструје да је крвна линија испуњена крвљу, а не ваздухом или физиолошким раствором, то аутоматски изазива активирање одређених сигурносних система апарата за дијализу.

Постојање прајминг детектора омогућава пуштање машине у рад с обзиром да се одређени аларми могу избећи током припреме апарата за дијализу.

Модул дијализне течности:

Припрема дијализне течности (I део)

За разлику од крвног модула, који је постављен на предњем делу машине, модул дијализне течности је са својим контролним и супервизорским уређајима, сакривен унутар машине за дијализу. Фабрички подешени проток дијализне течности кроз дијализатор је типично 500 мл/мин, мада се и већи протоци, у неким апаратима чак до 1000 мл/мин, могу користити, за високо-ефикасну дијализу.

Дијализна течност се припрема (on-line) на лицу места, тј. меша се, загрејава и одваздушњава, током целог дијализног третмана у апарату за хемодијализу. Стандардно, сваки апарат за хемодијализу прави дијализну течност из течног концентрата континуираним разређивањем истог са пречишћеном водом. У неким дијализним центрима, производња дијализне течности врше се централизовано, на једном месту, а затим се готова дијализна течност доводи на сваки апарат за хемодијализу.

Вода која улази у апарат за хемодијализу се прво загрева на 36-39оC, пре него што се почне мешати са дијализним концентратима. Регулација температуре дијализне течности подразумева још једно мерење температуре те течности, непосредно пре уласка дијализне течности у дијализатор. Тај мерач има истовремено и безбедносну функцију. Температура дијализне течности се може подешавати према жељи пацијента, при топлијим периодима већина пацијената жели нешто нижу температуру дијализне течности, а при хладнијим периодима обрнуто, јер се тако осећају комфорније током дијализе. Ако температура дијализне течности буде одступала од подешених вредности, одмах ће се активирати by-pass функција „прескакања“ уласка у дијализатор. Хладнија дијализна течност може код пацијента изазвати нелагодности у виду осећаја хладноће, језе или дрхтавице, али обично без икаквих медицинских последица. Напротив, прегрејана дијализна течност је много штетнија за пацијенте, јер температуре преко 41оC могу изазвати оштећење крвних протеина.

Вода која улази у апарат за хемодијализу садржи и велике количине ваздуха, који се такође мора уклонити. Мехурићи ваздуха који се формирају када се течност подвргне негативном притиску, могли би пореметити проток и мерење кондуктивитета, па чак и смањити ефикасност дијализатора.

Одваздушњавање (уклањање ваздуха из) дијализне течности се врши унутар апарата за дијализу, обично после фазе мешања.  Течност се излаже високом негативном притиску (практично се усисава пумпом кроз рестриктор, сужење у цеви), а присутном ваздуху се омогућава да ишчезне у дегасификујућој комори, која се налази иза усисне пумпе.

Модул дијализне течности:

Припрема дијализне течности (II део)

Да би се направила дијализна течност потребно је да се пречишћена вода и концентровани раствор електролита, помешају у тачним пропорцијама, да би добили изабрану концентрацију раствора. То се проверава мерењем проводљивости (кондуктивитета) раствора, тј. колико он проводи електричну струју (измерено у милиСименсима по центиметру: mS/cm). Вредност кондуктивитета је пропорционална концентрацији електролита у раствору.

Мерење кондуктивитета показује само укупну количину електролита у раствору, не и концентрацију појединих јона, као што су натријум и калцијум (Na+ Ca++). Тако да се пропорционирање заснива на претпоставци да је количина појединих електролита у концентрату била тачна.

Неке машине за дијализу користе фиксне пропорције за разређивање концентрата. То значи да се један део концентрата меша са већим делом воде у задатом односу, нпр. 1:32 или 1:44. Да би се спречила опасна одступања, насталом раствору се проверава кондуктивитет (проводљивост), али то мерење не може утицати на пропорцију мешања. Друге машине имају повратну спрегу (feed-back), где континуирано мерење кондуктивитета контролише пропорцију мешања воде и концентрата. У том случају постоје два кондуктивитометра, један који контролише пропорционирање, а други који независно контролише резултат мешања.

Када је ацетат кориштен као пуфер у дијализној течности, све компоненте су се могле ставити у исти раствор и то је био тзв. једно-фазни пропорционирајући систем.

Међутим, када се бикарбонат почео користити као пуфер у дијализној течности, морало се прећи на дво-фазни пропорционирајући систем, да би се избегла преципитација (спајање и таложење) калцијума и бикарбоната у Калцијум-карбонат (CaCO3). Ако су јони бикарбоната и калцијума присутни у истом раствору у вишим концентрацијама, они ће одмах међусобно реаговати, спајајући се у нерастворљиву со: калцијум-карбонат (CaCO3). Зато су за бикарбонатну дијализну течност неопходна два концентрата, ацидни (кисели) или „А“ концентрат и базни (бикарбонатни) „Б“ концентрат.

„А“ концентрат је концентровани раствор који садржи све електролите, осим бикарбоната. Још му се додаје једна мала количина (сирћетне) киселине, ацетата, јер ће нижи pH спречавати преципитацију између калцијума и бикарбоната у фази мешања.

Б“ концентрат садржи бикарбонат, било као готов концентровани раствор, било као суви прашак (што је хигијенски сигурније) који ће се на машини отапати у концентровани раствор, током третмана.

УЛТРАФИЛТРАЦИЈА

Током хемодијализе потребно је уклонити и одређену количину течности из организма пацијента. Уклањање течности се постиже стварањем хидростатског градијента притиска, тзв. ТМП, на дијализној мембрани (трансмембрански притисак). (Више о уклањању течности дато је у 3. поглављу). Машина контролише ТМП подешавајући притисак на страни дијализне течности. То се постиже кориштењем две пумпе.

Прва или пумпа протока, гура дијализну течност кроз дијализатор константном брзином протока, која је унапред подешена у апарату. Друга или сукциона пумпа, налази се иза дијализатора и од њене брзине зависи вредност притиска на дијализној страни мембране; што јаче та пумпа усисава то ће бити већи негативни притисак на страни дијализне течности у дијализатору. Сукциона (усисна) пумпа извлачи много веће количине течности из дијализатора, него што пумпа протока убацује у дијализатор; а та разлика одговара величини ултрафилтрације (УФ).

Уклањање течности може се постићи подешавањем прорачунатог неопходног нам ТМП-а, да би се добила жељена вредност УФ, то се онда назива ТМП-контрола ултрафилтрације.  Међутим, све новије машине за дијализу имају директну контролу ултрафилтрације, тзв. волуметријску контролу УФ, мерењем стопе ултрафилтрације те машине аутоматски подешавају ТМП да би добиле циљну стопу ултрафилтрације.

Код ТМП-контролисане УФ прво се израчуна неопходан ТМП, а на основу коефицијента ултрафилтрације дијализатора (КУФ) и циљног губитка течности. Тај резултат се подеси на апарату као неопходна вредност ТМП-а. Тако подешена вредност ТМП-а ће цело време бити иста (константна), без обзира на промене у венском притиску на крвној страни дијализатора, јер ће сукциона пумпа стално прилагођавати вредности притиска на дијализној страни.

Константни ТМП ипак, не гарантује увек предвиђену стопу ултрафилтрације. Варијације у ултрафилтрацијском коефицијенту дијализатора (КУФ) и мерења притиска унутар апарата, заједно са факторима као што су онкотски притисак беланчевина крви и осмотски притисак дијализне течности (од глукозе, нпр) могу значајно утицати на стопу УФ. То значи да се остварена УФ може значајно разликовати од жељене УФ.

Да би се обезбедила тачност стопе УФ неопходно је да уклањање течности буде директно контролисано, тзв. волуметријском контролом. Разне су методе кориштене да би се то остварило. Ми ћемо приказати УФ систем заснован на сензорима који мере проток течности директно на цевоводима. Тада је подешена стопа УФ једнака разлици између протока дијализне течности ка дијализатору и протока дијализне течности из дијализатора.

Друге врсте волуметријске контроле су засноване на одржавању затвореног и фиксног волумена циркулишуће течности, тако да увек исти волумен дијализне течности улази и излази из дијализатора, а додатни волумен који треба бити уклоњен, тј. УФ волумен се узима посебном, добро калибрисаном пумпом за УФ.

Волуметријска контрола ултрафилтрације је пожељна функција у свим модалитетима хемодијализе, јер је једноставна и тачна. Међутим, када се користе дијализатори са високо-пропусним мембранама (high-flux) волуметријска контрола УФ је апсолутно неопходна, јер тада и мала одступања у вредности ТМП-а могу изазвати превелико уклањање течности. Када се користе високи протоци крви (виши од 300 мл/мин), такође је неопходна волуметријска контрола УФ, јер последични већи пад притиска у протоку крви кроз дијализатор чини да стварни ТМП још више одступа од оног који је приказан на апарату за хемодијализу.

Додатне безбедносне функције

Као што је претходно речено, дијализне машине пажљиво надгледају основне функције на систему протока дијализне течности, али за безбедност пацијента потребне су такође још неке заштитне мере.

Главна безбедносна функција јесте by-pass функција тј „преусмеравање“ дијализне течности у одвод за канализацију. Ако је било шта погрешно у вези са дијализном течношћу, нпр. њена температура или кондуктивитет, она не сме ући у дијализатор. Уместо тога, она „прескаче“ by-passира, дијализатор и иде директно у отпадни одвод. Истовремено, активирају се звучни и визуелни аларми који упозоравају медицинску сестру или техничара.

Све док је дијализна течност у бај-пасу, нема дифузије, нема уклањања супстанци из крви пацијента. Зато је неопходно кориговати време трајања третмана да би се остварило адекватно уклањање уремијских отрова дифузијом.

Ако се током дијализног третмана догоди руптура мембране дијализатора, то ће довести до губитка крви пацијента. Додатно, постоји и велики ризик од уласка контаминаната из дијализне течности у крв пацијента.

Зато је постављен детектор цурења крви у дијализну течност и тај детектор се налази одмах иза дијализатора, на путањи дијализне течности. Течност која пролази кроз комору детектора анализира се инфрацрвеним снопом светлости и тако се открива чак и минимална количина црвеног крвног пигмента, хемоглобина. Истовремено ће се активирати оба, и звучни и визуелни аларм, дијализна течност ће се by-passом скренути у отпад, а крвна пумпа ће се зауставити и крвне линије ће бити клемоване, да би се пацијент искључио из третмана.

Још једна додатна безбедносна функција јесте pH мерач. који се додаје на путању дијализне течности. Мерење ацидобазне вредности у дијализној течности не утиче на припрему те течности, али служи као брана против одређених озбиљних грешака, на пример од употребе погрешних концентрата.

Дезинфекција и одржавање

Модерна дијализна машина је један софистицирани систем, који садржи сложену мрежу надгледајућих (мониторинг) и контролних уређаја. Подразумева се да панел за руковање мора бити user-friendly, једноставан за руковаоца, а то је важно не само због руковања и одржавања, него и због безбедности; у хитним ситуацијама мора постојати једноставан начин да медицинска сестра или техничар, добију потребне информације за одлучивање, а затим и да предузму адекватне мере. Мере које су неопходне за спашавање живота пацијента, као што је нпр. заустављање ултрафилтрације, та мера мора бити извршена на јасно дефинисан начин, једним потезом: притиском на тастер.

Модерне дијализне машине су једноставне за руковање. Многе имају програмабилну меморију, сестра треба само да унесе вредност волумена ултрафилтрације, за све остало ће се побринути машина.

У хитним ситуацијама, аларми дијализног апарата су увек повезани са аутоматским заштитним функцијама, на крвној страни или на дијализатној страни, као што су нпр: клемовање крвних линија, или by-pass, преусмеравање дијализне течности. Третман остаје непрекинут док  медицинска сестра не предузме одговарајуће мере да реши проблем.

У неким дијализним машинама постоје такође, аларми упозорења, који скрећу пажњу руковаоцу на нека мања одступања, као што је нпр. непокретање ултрафилтрације после претходног заустављања.

Пре започињања дијализног третмана, мора се спровести припремни или покретачки (start-up) програм, да би се напунио и испрао дијализатор и успоставио вантелесни проток крви. Неке машине имају такође, једну врсту само-тестирајућег програма, који се активира одмах после укључивања машине.

Чак и када су у дијализном центру улазна вода и концентрати високог степена микробиолошке чистоће, бактерије и даље могу продрети у систем. Зато је неопходна дезинфекција путање дијализне течности да би се спречио ексцесни пораст бактерија у дијализној машини. У супротном, изложеност микробиолошки контаминираној (загађеној) дијализној течности може изазвати грозницу, као и неке друге, дуготрајније последице.

Прописна дезинфекција после сваког дијализног третмана се постиже топлотом од 90-95 оC или хемикалијама, као што су персирћетна киселина, хипохлорит или формалдехид. Најпрепоручљивија је топлотна дезинфекција после сваког третмана уз седмичну хемијску дезинфекцију.

После хемијске дезинфекције и пре сваког третмана мора се спровести комплетно испирање целог система. Кит са тест тракама за контролу заосталог дезинфицијенса мора се употребити за контролу дијализне течности после испирања.

Када се користи бикарбонатна дијализна течност, извесна преципитација калцијума и бикарбоната, увек постоји у путањи дијализне течности. Због тога је неопходна редовна декалцификација са лимунском киселином (acidum citricum).

Дијализат, односно излазна дијализна течност, садржи органска једињења из крви пацијента која се такође преципитирају (таложе) у цевоводима дијализне течности. Зато је потребно регуларно алкално чишћење (одмашћивање) путева дијализне течности са хипохлоритом.

Опције:

Дијализа једном иглом („Single-needle“)

У неким случајевима користи се само једна фистулна игла за целу хемодијализу и та се врста третмана назива дијализа једном иглом или „single-needle“ дијализа (SN). Ова метода може бити неопходна, ако је пацијентов крвни приступ за хемодијализу оштећен или нема простора за две игле. Неки дијализни центри користе SN технику рутински, повремено, код свих пацијената који имају слабо развијену АВ фистулу. На тај начин се смањује број пункција крвног суда за половину.

HD-sa-jednom-iglom-1Ефикасност SN процедуре такође зависи од величине протока крви који се може добити из крвног приступа, обзиром да екстракорпорална циркулација није континуирана. Мада проток крви при SN процедури може повремено бити и врло висок, у просеку је тај проток нижи него при третману са две игле. То такође значи да игла која се користи за SN процедуру мора бити довољно широка (14-15 gauge) да обезбеди адекватну количину крви за дијализу.

HD-sa-jednom-iglom-2Рутински се SN процедура спроводи кориштењем дијализне машине која има две пумпе. Принцип извођења SN дијализе са две пумпе јесте да пумпа артеријске и пумпа венске крви раде наизменично. Запремина крви која пролази кроз дијализатор током једног циклуса (ударни волумен) треба бити најмање 40 мл. Експанзионе коморе (арт. и венска) су додате да би се повећала комплијанса, тј. волумен крви којег крвне линије могу држати; ово такође повећава и ударни волумен.

Просечна величина протока крви је при SN процедури са две пумпе већа од SN технике са једном пумпом (види даље у тексту), обзиром да се крв активно (пумпом) враћа пацијенту.

SN дијализа са само једном пумпом се такође може извести и то је тзв „клик-клак“ дијализа. Током артеријске фазе крвна пумпа ради и венска линија је клемована. У одређеном тренутку крвна пумпа стане, а артеријска крвна линија је клемована. Тада почиње венска фаза. Сада је венска линија отворена и крв се враћа пацијенту захваљујући постојећем притиску. Дужина појединих фаза је одређена или преподешеним временом или граничницима притиска. Карактеристичан звук ритмичног отварања и затварања клема допринео је да ова метода добије популарни назив „клик-клак“ дијализа.

Недостатак SN дијализе са једном пумпом јесте чињеница да се крв из венске линије враћа пасивно, што у просеку води нижим протоцима крви при овој методи и њеној слабијој ефикасности за рутинску примену.

У посебним и хитним случајевима ово је ипак корисна опција. Понекад, ако пацијенту испадне једна фистулна игла, до краја третмана се може организовати SN дијализа са једном пумпом и са преосталом иглом.

Изолована ултрафилтрација, Профајлинг

Изолована ултрафилтрација значи да постоји уклањање течности без уклањања супстанци из крви пацијента. То се понекад индикује у случајевима екстремног преоптерећења течношћу. Доказано је да је изолована УФ повезана са значајно стабилнијим вредностима крвног притиска; неколико литара вишка течности може се уклонити током једног сата, а без настанка симптоматске хипотензије (пада крвног притиска).

Током изоловане УФ нема протока дијализне течности кроз дијализатор, нема дифузије, само конвекција. Одстрањени ултрафилтрат одлази директно у отпадни одвод.

Ако се на период изоловане ултрафилтрације настави период стандардне хемодијализе, са дифузним транспортом, та врста третмана се онда назива секвенцијална дијализа (једна секвенца ултрафилтрације, па једна секвенца дијализе). То може бити потенцијално алтернативно решење у ситуацији када треба одстранити више течности, а време третмана се не може продужити.

Модерне дијализне машине могу током третмана саме мењати одређене дијализне параметре према изабраном обрасцу, профилу, отуда назив „профајлинг“. Најчешће се примењује укључивање промена по обрасцу за натријум, али може и за ултрафилтрацију, или за бикарбонате. Сврха профилисања је постизање већег комфора за пацијента, посебно ако је пацијент хемодинамски (са крвним притиском) нестабилан. да би се то постигло потребно је пронаћи индивидуални образац мењања натријума, ултрафилтрације или бикарбоната, за сваког пацијента посебно.

Припрема воде за хемодијализу

Вода која се користи у дијализним центрима мора бити веома чиста, и хемијски и микробиолошки. Обзиром да се вода користи за припрему дијализне течности, сваки од контаминаната (загађивача) из воде, појавиће се такође, и у дијализној течности. Пацијент на хемодијализи је изложен количини од око 400 литара дијализне течности седмично, која је од крви одвојена само једном танком мембраном, полупропусном.

У пионирским данима хемодијализе кориштено је само минимално пречишћавање градске воде пре производње дијализне течности. Постепено се ипак, откривало да високи нивои одређених електролита могу изазвати проблеме, као што су главобоља и повраћање од калцијума и магнезијума, а деменција и анемија од алуминијума. Сазнање о последицама нежељених дејстава алуминијума довело је до увођења реверзне осмозе, као важног степена пречишћавања воде, у све дијализне центре. Све до краја 1980.их пречишћавање воде за хемодијализу било је фокусирано на хемијске контаминате.

Ипак, увођење високопропусних (high-flux) мембрана и прелазак на бикарбонатне хемодијализе довео је у фокус пречишћавање воде од контаминаната биолошког порекла. Ћелије бактерија су сувише велике да би прошле кроз интактну (неоштећену) дијализну мембрану. Ипак, мали фрагменти ћелијског зида умрлих бактерија, ендотоксини, могу проћи кроз дијализну мембрану, проузроковати грозницу и друге дугорочне компликације.

Модеран систем за третман воде има следеће уређаје:

прво, механички филтер који ће уклонити крупније супстанце. Друго, угљени филтер (дехлоринатор), који ће уклонити мање органске супстанце и хлор из градске воде. Омекшивач уклања јоне калцијума и магнезијума, који нормално чине тврдоћу воде. Оно што на крају остане од електролита, органских материја и бактеријских продуката, уклања се реверзном осмозом. Реверзна осмоза је процес филтрације кроз мембране екстремно уских пора и специјалних електростатских својстава.

Путања течности подразумева осим уређаја за третман градске воде и цевовод од система за припрему воде до дијализних машина и саме дијализне машине. Да би се осигурала адекватна хигијена потребно је дизајнирати ову путању да буде што краћа, са минимумом спајања и „мртвих“ (непроточних) простора.

У одређеним случајевима захтева се ултра-чиста дијализна течност, а то је течност која не садржи бактерије, а практично ни ендотоксине, или су они на прагу детекције. Да би се произвела ултра-чиста дијализна течност мора се обезбедити да вода из реверзне осмозе буде ултра-чиста, да се поштују најстрожи хигијенски стандарди у целом систему и на крају, још једна фаза додатне ултрафилтрације је неопходна, на самом апарату за дијализу.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .