Tag Archive | NEJM

Današnja Hipokratova zakletva

Hipokratova zakletva danas

Kunem se Medlajnom, Medskejpom, UpToDate-om, NEJM-om i Lancetom, i svim drugim medicinskim sajtovima i portalima, pozivajući ih da mi budu svedoci, da ću sprovoditi, u skladu s mojim sposobnostima i procenama, ovu zakletvu i sve njene delove.

Da ću se u svojim veštinama uvek držati kompjuterskog miša, i to podjednako čineći i levi i desni klik, dok pretražujem koji je lek odobren za propisivanje na aktuelnoj listi lekova RFZO; da ću zdravstvene inspektore i kolege iz redovnog i vanrednog stručnog nadzora tretirati kao svoju sopstvenu braću, i da ću odgovarati na sva njihova pitanja i primedbe, ne mareći koliko ona bila budalasta i neostvariva; da ću sve o mojim pacijentima unositi redovno u elektronske zdravstvene kartone, da ću šifrirati, izveštavati i poštovati akcione planove, slediti ustanovljene postupke i procedure, i sve ostale virtuelne instrukcije donete od moje braće i mojih učitelja, koji sami izbegoše ovaj zdravstveni sistem.

Koristiću oba tastera, i točkić na mišu, da pomognem svim mojim pacijentima, u skladu sa sopstvenim sposobnostima, znanjem i procenom, ali nikada neću poverovati da je moja procena bolja ili tačnija od onoga što nam propisaše Vodiči najbolje prakse, Pravilnici i Standardi doneti od nametnutih nam autoriteta. Niti ću ikada pacijentima svojim dati toksičan ili štetan lek, osim ako to u samom uputstvu za primenu tog leka nije navedeno i ako taj lek ili dijagnostičko sredstvo nije odobreno od strane ALIMS-a.

Nikada neću uzimati novac, u plavim ili bilo kako obojenim kovertama, osim ako mi redovna plata ne omogućava život na visokoj nozi i ako to nije sa bezbednosne strane provereno i osigurano. Neću nikada uzimati novac od farmaceutskih kompanija i drugih firmi, osim ako se kongresi, edukacije i stručna predavanja ne održavaju u turistički interesantnim ambijentima i ako ne sprovedemo sve neophodne formalnosti da to dobije privid legalnosti.

Neću nikada vršiti abortuse tj. ubistva malih ljudskih bića, osim ako mi se za to plati, i osim ako to odobri neki konzilijum, kolegijum, uprava zdravstvene ustanove, ili barem pacijentkinja lično. Ali i tada, u tim spornim trenucima, zadržaću svoj dignitet i štitiću čast svoje profesije kao i kada činim najhumanije delo. Eutanaziju ili premeštanje organa neću vršiti, osim ako se o tome pozitivno ne izjasni skupštinska većina ili bar ministar naš zdravstveni.

Neću se prihvatati skalpela sve dok ne skupim sve potrebne bodove koje mi propisuje moja lekarska komora, a radi održavanja i produžavanja licenciranja mojega. I ako čujem ili vidim negde da je neki kolega moj postigao neki svetski važan uspeh ili dostignuće, ja ću to najvećma ignorisati, prećutati ili opovrgavati, ne libeći se da u tom cilju napregnem sve svoje umne i fizičke kapacitete.

Ako uspem da održim ovu moju zakletvu i ničim je ne prekršim, dozvolite mi da stupim i ostanem u redovima ove časne profesije, da klikćem, skrolujem, štrikliram, izveštavam i prezentiram, ali ako se ponesem drugačije i ne ispunim očekivanja učitelja i šefova mojih, kaznite me upućivanjem u neku neevropsku zemlju, gde nema kompjuterskih sistema i elektronskih kartona i gde ću morati direktno da pomažem povređenima i obolelima, u skladu sa svojim znanjem i veštinama.

.

Paul D. Simmons, family physichian     (prevod i adaptacija: A.P.)

.

DiaBloG – 2017

.

__________________________________

_______________________

________

Advertisements

Nefrolog koji je interese pacijenata stavio iznad farmaceutskih i svojih prihoda

Dr Daniel W. Coyne:

nefrolog koji je interese pacijenata stavio iznad farmaceutskih i svojih prihoda.

D.CoyneDr Daniel Coyne je nefrolog, doktor medicine koji leči obolele od bubrežnih oboljenja i pomaže im da dijalizom produže život. Njegovi pacijenti dolaze tri puta nedeljno, po nekoliko časova, na dijalizni aparat koji im prečišćava krv i odstranjuje višak tečnosti iz organizma.  To je iscrpljujuća procedura, posebno za starije pacijente, a prosek starosti pacijenata dr Coyne-a je 65 godina. Mnogi od njih takođe boluju od drugih bolesti, kao što su dijabetes i povišeni krvni pritisak, te imaju dosta poteškoća u sadašnjem sistemu zdravstvene zaštite. Ali, dr Daniel smatra da je brinuti se za takve pacijente, za njega privilegija. „Mi radimo u jednoj urbanoj sredini, okruženi ljudima koji su često zanemareni od našeg sistema zdravstva“ – objašnjava dr Coyne. „To je jedan od razloga zašto sam odabrao nefrologiju, kao specijalnost. Na neki način, radi se o populaciji koja je potpuno zaboravljena i vrlo su zahvalni za lečenje“.

Dr Coyne rukovodi dijalizom u Chromalloy američkom centru za bolesti bubrega, pri Univerzitetu u Vašingtonu, a radi i u dva podružna dijalizna centra za ambulantne pacijente. Oko 500 pacijenata sedmično se leči dijalizom na te tri lokacije. Ali briga dr Daniela prema dijaliznim pacijentima prevazilazi njegov rad u tim univerzitetskim centrima. On je jedan od doktora koji čvrsto veruje da interesi pacijenta uvek moraju biti na prvom mestu i taj princip ga je inspirisao i učinio vođom optužnice protiv širokorasprostranjene, prekomerne upotrebe anti-anemijskog preparata eritropoetina (Epogena) kod dijaliznih pacijenata.

U sopstvenim istraživanjima, na kojima je proveo više od 8 godina svoje karijere, utvrdio je da tesne veze između farmaceutskih kompanija i lekara mogu dovesti u pitanje živote pacijenata. „Den je vrlo rano i principijelno ustao protiv prekomerne upotrebe sintetskog eritropoetina u lečenju dijalizne anemije“, kaže dr Marc Hammerman, profesor nefrologije i načelnik Odeljenja za bolesti bubrega u Chromalloyu.  „I drugi su se možda dvoumili oko upotrebe velikih doza tog leka, ali su izabrali da se drže po strani. Za razliku od njih, Den je imao i naučne akreditive i hrabrost svojih uverenja da učini prave stvari za pacijente.“ U većine dijaliznih pacijenata nastaje hronična anemija zato što ne mogu proizvesti dovoljan broj crvenih krvnih zrnaca, koja nose kiseonik od pluća ka ostalim tkivima. Teži nedostatak crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) može biti opasan po život i godinama se standardno rešavao transfuzijama krvi, ali i to takođe, nosi određene rizike.

Onda je 1989. godine američka administracija za hranu i lekove (FDA) odobrila lek Epogen za podsticanje stvaranja eritrocita i sprečavanje potreba za transfuzijama u dijalizi. Epogen je postao jedan od najprofitabilnijih lekova u SAD, donoseći 2,5 milijardi dolara profita godišnje samo iz dijalizne upotrebe. Ali, marljiva istraživanja Dr Coynea su pokazala da je korist od tog leka prenaduvana, a da se potencijalno smrtonosna neželjena dejstva, kao što su srčani i moždani udari, prećutkuju.

„Tokom 2004. godine shvatio sam da doktori nepotrebno preteruju u lečenju anemije i da daju prevelike doze tog leka.“ – objašnjava Dr Coyne. „Moja ispitivanja su bila fokusirana na nedostatak podataka o agresivnom lečenju anemije i štetnim efektima EpO.“ Dr Coyne ne spori da je Epogen životno-neophodan lek za pacijente sa teškom anemijom. Njegova zabrinutost se odnosi na visoke doze ovog leka koji je rutinski primenjivan u lečenju blage do umerene anemije. Čak i danas, većina dijaliznih pacijenata prima Epogen, „ali ne morate im davati toliko mnogo tog leka da biste prevenirali potrebu za transfuzijama“, kaže on.

Kao deo svojih istraživanja, Coyne je otkrio nedostajuće podatke o Epogenu u velikoj studiji objavljenoj 1998. godine u NEJM-u (The New England Journal of Medicine). Rezultati te studije povećavaju zabrinutost u vezi bezbednosti primene tog leka, pokazujući trend ka većoj smrtnosti, mada statistička analiza u časopisu nije pokazala celu istinu. Umesto toga, ti podaci su naveli lekare da pretpostave da ti rezultati nisu dostigli statističku značajnost i da više doze leka pomažu pacijentima da se osećaju bolje.

U suštini, kada Epogen povećava broj crvenih krvnih zrnaca i prevenira potrebu za transfuzijama, on takođe povećava rizik od srčanog udara, tromboza i smrti. Taj lek takođe, ne produžava živote pacijenata držeći anemiju pod kontrolom, kako se verovalo. Ali, bez ozbiljne statističke analize, smrtonosna neželjena dejstva su zanemarivana, jer dijalizni pacijenti često umiru od srčanih oboljenja, kaže dr Coyne.

Posle objavljivanja studije, upotreba Epogena je enormno porasla kod pacijenata sa blagom anemijom, a pod marketinškim uticajem Amgena, proizvođača leka. Tokom 2005. godine Epogen je koštao fond osiguranja (Medicare) 2 milijarde dolara godišnje, više nego ijedan drugi lek. Doktori i dijalizni centri su dobijali finansijske podsticaje da propisuju velike doze Epogena, kaže Coyne, zato što su mogli označiti svoj deo od cene leka koji se primenjivao za vreme dijalize. Što su više Epogena propisivali, to su veći profit zarađivali.

U svojoj sopstvenoj praksi, na medicinskom fakultetu, Coyne nije primetio koristi od visokih doza Epogena. Takođe, informacije koje je o pacijentima na dijalizi prikupljala američka zdravstvena služba, nisu pokazivale prednosti u preživljavanju. „Gledali smo podatke o preživljavanju, godinu za godinu“, objašnjava Coyne, „ali pacijenti na dijalizi, uprkos milijardama dolara koje su potrošene na taj lek, nisu živeli nimalo duže. Tako je jasno da agresivno lečenje anemije nije bilo korisno za većinu pacijenata.“

Isfrustriran, dr Coyne je 2008. godine popunio Zahtev za dostavljanje informacija od javnog značaja FDA, tražeći kompletne rezultate od ranije studije objavljene u NEJM-u. Prošlo je 3 i po godine dok su mu odgovorili. Čak i sa podacima u ruci, Coyne uviđa značajne razlike između stvarnih podataka i rezultata objavljenih u NEJM-u. On vidi da su nekorigovani rezultati bili statistički značajni – bilo je više srčanih udara i smrti među pacijentima koji su primali više doze Epogena – ali ta informacija nije objavljena. Kompletni podaci takođe, pokazuju da više doze Epogena nisu poboljšale kvalitet života pacijenata.

Dve nedelje pre nego što je dr Coyne primio studijske podatke, FDA je dodala novo upozorenje na pakovanju Epogena. Danas, dr Coyne oseća da je uradio pravu stvar.

„Novo upozorenje kaže da nisu sve doze leka bez određenih rizika, i da je održavanje pacijenata u umerenoj anemiji bolje i nesumnjivo bezbednije, nego davati im velike doze leka koje sa sobom nose rizik nastanka srčanog i moždanog udara,“ kaže on.

I pored promene na pakovanju Epogena, Coyne je nastavio da analizira podatke o leku i objavljene rezultate. U časopisu „Naučnik“ (The Scientist), maja 2012. godine, Coyne piše: „Konačno, ma koliko to čudno izgledalo, ja sam jedini autor publikacije o predefinisanim primarnim i sekundarnim rezultatima najveće studije o Epogenu kod dijaliznih pacijenata, iako nisam čak ni učestvovao u izvođenju te studije.“

Preko razjašnjavanja dejstva Epogena, Coyne se potpuno vratio na Univerzitet. „Velika snaga vašingtonskog univerziteta je u tome da mi dozvoljava nastavak ovih finansijski nepopularnih, ali ka pacijentu usmerenih istraživanja, koja pokazuju kako farmaceutske i dijalizne kompanije postavljaju svoje sopstvene interese iznad interesa samih pacijenata.“

I posle nastavljanja sopstvenih istraživanja o rizicima primene Epogena, dr Coyne uspeva da obezbeđuje izuzetnu negu za svoje dijalizne pacijente. Danas, veći deo njihovog pristupa je multidisciplinarni, a uključuje tim lekara, sestre, dijetetičare i socijalne radnike.

„Najmanje jednom sedmično mi obiđemo sve naše pacijente na dijalizi i suočavamo se sa bilo kojim novim problemom kojeg oni mogu imati,“ kaže dr Daniel. „Radeći zajedno, moje kolege imaju veliku ulogu u održavanju zdravlja i zadovoljstva naših pacijenata.“ Dr Coyne nastavlja da pacijentima obezbeđuje lečenje koje je u njihovom najboljem interesu. „Priča o farmaceutskoj kompaniji koja spinuje istraživanja da bi prodala lek se pojavljuje i opet će se pojaviti“, kaže on. „Ja zaista mislim da postoji jedan napredak u dostupnosti kliničkih podataka javnosti i medicinskim naučnicima, ali pred nama je još veliki put, i ja još nisam ubeđen da je bezbednost pacijenta na vrhu našeg sistema.“

(Sa engleskog originala: http://news.wustl.edu/news/Pages/25870.aspx prevod i obrada – NV)

Dodatna literatura (na engleskom): https://ajkdblog.org/2016/04/03/nephmadness-2016/

DiaBloG – 2013

.

.     .    .

.

Daniel Coyne_1.

Daniel Coyne_02.

         .     .     .

.

Picture1b.

        .     .     .