Pad krvnog pritiska tokom hemodijalize – Intradijalizna Hipotenzija

Poštovani čitaoci,

već smo vam ranije prikazali ovu temu: Pad krvnog pritiska tokom hemodijalize – sa aspekta iskusnog, dugogodišnjeg dijaliznog pacijenta (klikni ovde), a sada vam ovu istu oblast prikazujemo sa stručno-medicinskog aspekta:

Pad krvnog pritiska tokom hemodijalize – sa aspekta lekara, dijaliznih nefrologa.

UVOD:

U lečenju bolesnika sa potpunim gubitkom tkiva i/ili funkcija bubrega, redovne hemodijalize se primenjuju od šezdesetih godina prošlog veka. I pored značajnog napretka u ovoj primarnoj nefrološkoj delatnosti, večiti cilj ili ideal: “hemodijaliza bez tegoba” ili “asimptomatska hemodijaliza”, – još uvek nije ni blizu ostvarenja. Sve značajne dijalizne statistike pokazuju da je najčešća komplikacija hemodijalize: pad krvnog pritiska, intradijalizna hipotenzija (IDH).

Nekada je najčešći uzrok IDH bilo prisustvo acetata u dijaliznoj tečnosti. Acetat se u dijaliznu tečnost stavljao da bi tokom HD ušao u krv i tamo korigovao kiselosti krvi u dijaliznih bolesnika, jer se acetat u jetri pretvara u bikarbonat. Ali, kad god bi se acetat u jetri metabolisao u bikarbonat, pri tome su nastajala i druga jedinjenja (acet-aldehid, azotni oksid) koja su kod pacijenata izazivali širenje krvnih sudova (vazodilataciju), glavobolju, mučninu, nagon na povraćanje, itd. itd.

Ove tegobe su bile posebno izražene kod pacijenata tzv.“sporih acetilatora“, tj. onih koji su usled slabije funkcije jetre (npr. pacijenti sa hepatitisom, alkoholnom cirozom, i dr. oboljenjima jetre), sporije metabolisali acetat u bikarbonat.

Danas kada je acetatna HD potpuno napuštena u svim dijaliznim centrima, za IDH se prevashodno optužuju velika i nagla ultrafiltracija, prekomerna aktivnost kontra-regulatornih mehanizama na ultrafiltraciju i neki drugi faktori.

Poslednje decenije prošlog veka obeležene su značajnim napretkom u oblasti dijalizne tehnologije, pa i u savladavanju problema IDH. Došlo je do otkrića i primene hemofiltracije i hemodijafiltracije, pojavili su se i specijalni monitori temperature i volumena krvi, krvnog pritiska, pulsa i recirkulacije, a uloga mikroprocesora u hemodijalizi postaje dominantna.

Ipak, IDH i dalje ostaje najveći problem dijaliznog tretmana, a naročito su joj podložni stariji pacijenti i pacijenti sa kardiovaskularnim poremećajima.

Ranije se u hemodijalizi značajno veća pažnja posvećivala problemu porasta krvnog pritiska (arterijske hipertenzije) i njenim eventualnim komplikacijama na vitalnim organima, ali se danas zna da je i hipotenzija vrlo opasna i takođe doprinosi povećanoj smrtnosti na hemodijalizi.

IDH nije dakle, samo intradijalizna komplikacija (tj.simptom, tegoba), koja remeti komfor pacijenta tokom dijaliznog tretmana i/ili skraćuje vreme dijaliziranja. U više ispitivanja je utvrđena direktna povezanost dijalizne hipotenzije sa povećanom smrtnošću pacijenata.

UČESTALOST IDH:

Intradijalizna hipotenzija jeste najčešća komplikacija hemodijalize, ali se podaci o njenoj učestalosti, kao i o učestalosti drugih dijaliznih komplikacija, značajno razlikuju.

Tako npr. Bregman i sarad. nalaze da je IDH načešća komplikacija tokom hemodijalize: javlja se u 20-30% svih dijaliznih tretmana, a slede je grčevi: u 5-20%, mučnina i povraćanje: u 5-15%, glavobolja: u 5%, opresije iza grudne kosti: u 2-5%, bolovi u leđima: u 2-5%, svrbež: u 5%, febrilnost i drhtavica: u manje od 1% svih dijaliznih tretmana.

Steuer i Conis nalaze da 24% svih HD ima IDH koje zahtevaju intervenciju osoblja, 45% je IDH koje ne zahtevaju intervenciju, grčevi se javljaju u 14%, a omaglice pred očima u 12% svih HD tretmana. Mark Perazella i sarad., naprotiv, smatraju da se IDH dešava u 10-30%, odn. i do 50% svih dijaliznih tretmana.

Eksperti u oblasti IDH, kakvi su zasigurno, J.T. Daugirdas i W.L. Henrich, smatraju da se IDH dešava u 15-25% svih dijaliznih tretmana.   Schreiber i sarad. nalaze da se uprkos poboljšanjima u tehnologiji hemodijalize učestalost IDH održava na istom nivou. Intradijalizna hipotenzija se, po njihovom mišljenju pojavljuje u toku 25% do 50% svih hemodijaliznih tretmana.

RIZIČNE GRUPE za IDH:

U grupi pacijenata koji su na redovnom hroničnom programu lečenja hemodijalizama, uočene su određene podgrupe pacijenata koje imaju povećanu sklonost ka intradijaliznoj hipotenziji i kojima se mora pristupati sa velikom opreznošću zbog rizika od nastanka IDH.

U te podgrupe spadaju:

• Pacijenti sa dijabetesnom nefropatijom i HBI 5-og stepena;

• Pacijenti sa kardiovaskularnim poremećajima ili oboljenjima:

• Pacijenti sa zadebljanjem (hipertrofijom) leve srčane komore i dijastolnom disfunkcijom srca, sa ili bez hronične srčane slabosti,

• Pacijenti sa sistolnom disfukcijom leve srčane komore i hroničnom srčanom slabošću,

• Pacijenti sa oboljenjima ili poremećajima srčanih zalistaka,

• Pacijenti sa bolestima srčane ovojnice (perikarda), tj. sa konstriktivnim perikarditisom ili efuzijom perikarda,

• Pacijenti koji su slabije uhranjeni i imaju niske albumine u krvi,

• Pacijenti sa uremijskom polineuropatijom ili poremećajima autonomnog nervnog sistema izazvanim drugim uzrocima,

• Pacijenti sa teškom anemijom,

• Pacijenti koji imaju veliki interdijalizni porast telesne težine i kojima je potrebno ultrafiltracijom odstraniti veliki volumen tečnosti,

• Pacijenti koji imaju predijalizni sistolni (gornji) krvni pritisak manji od 100 mmHg,

• Pacijenti manje telesne mase, pacijenti ženskog pola,

• Pacijenti starije životne dobi (≥ 65 godina)

• Pacijenti koji u svojoj terapiji imaju lekove koji snižavaju krvni pritisak (npr. pacijenti koji zbog srčanih oboljenja uzimaju preparate nitroglicerina, nitrata i slične).

Nema, nažalost, još uvek, velikih epidemioloških studija kojima bi se tačno utvrdili faktori rizika za IDH, ali već sada se zna da je IDH posebno česta u bolesnika sa dijabetesom i predijaliznom hipotenzijom. Iako, naravno, svi pacijenti na hemodijalizi, i normotenzivni i hipertenzivni, mogu imati pad krvnog pritiska tokom hemodijalize ili intradijaliznu hipotenziju (IDH).

Učestalost i kliničke osobenosti IDH u istog pacijenta mogu se s vremena na vreme menjati, ili čak imaju sezonske varijacije.

Manja grupa pacijenata (5-10% od svih dijaliznih pacijenata) ima stalno nizak sistolni krvni pritisak (<100 mm Hg), i pre početka hemodijalize.

U ovoj grupi se obično nalaze pacijenti bez ijednog bubrega, pacijenti koji se dijaliziraju dugo godina, i dijabetičari sa takozvanom ortostatskom hipotenzijom, padom krvnog pritiska pri naglom ustajanju, a usled poremećaja nerava na krvnim sudovima, odnosno autonomnog nervnog sistema.

Dijalizni pacijenti koji imaju poremećaje autonomnog nervnog sistema pokazuju izrazitu sklonost ka značajnom padu krvnog pritiska (sistolnog, dijastolnog i srednjeg arterijskog, tzv. MAP pritiska) u poređenju sa pacijentima koji nemaju disfunkciju autonomnog nervnog sistema.

Pacijenti sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom imaju i slabu reaktivnost krvnih sudova, i to arterijskih krvnih sudova koji prave otpor u cirkulaciji, ali i onih krvnih sudova koji imaju veliki kapacitet za skladištenje krvi, tj. venskih krvnih sudova.

Tačan mehanizam te slabe reaktivnosti krvnih sudova nije poznat, iako, neka novija istraživanja, sa izolovanom ultrafiltracijom i hemodijafiltracijom, pokazuju da vaskularna reaktivnost krvnih sudova u ovim procedurama ostaje dobra zato što kod ovih dijaliznih modaliteta ne dolazi do porasta unutrašnje telesne temperature pacijenta.  

Da je učestalost IDH direktno povezana sa životnom dobi pacijenata, pokazao je N.W. Levin u svojim istraživanjima. On je utvrdio da je

u grupi HD pacijenata mlađih od 30 godina: IDH imalo 18,1% pacijenata (u 1314 tretmana),

u grupi HD pacijenata starih od 30 do 50 godina: IDH imalo 19,7% pacijenata (u 5355 tretmana),

u grupi HD pacijenata starih od 50 do 70 godina: IDH imalo 25,2% pacijenata (u 11085 tretmana),

u grupi HD pacijenata starosti od preko 70 godina: IDH imalo 34% pacijenata (u 4800 tretmana).

PODELA DIJALIZNE HIPOTENZIJE:

Hipotenzija u bolesnika na hemodijalizi može biti akutna ili hronična.

Akutna, epizodna, intradijalizna hipotenzija (IDH) se registruje, u proseku, u oko 1/4 svih dijaliznih tretmana, a određene grupe bolesnika su posebno podložne ovoj dijaliznoj komplikaciji (vidi gore). Ceo ovaj tekst je zapravo posvećen razmatranju problema akutne intradijalizne hipotenzije.

Hronična ili trajna arterijska hipotenzija obično postoji u oko 5% bolesnika na HD i češća je u bolesnika koji su više godina (obično, više od 5 godina) na hroničnom programu dijaliznog lečenja. Takvi pacijenti dolaze u Centar za hemodijalizu sa sistolnim pritiskom manjim od 90 ili 100 mmHg. Hronična IDH se ovde pominje samo zato što i ona može da se pogorša, to jest da već ionako nizak pritisak akutno padne na još niže vrednosti.

Epidemiološke studije pokazuju da je hronična hipotenzija povezana sa povećanom smrtnošću. Nizak krvni pritisak kod ovih pacijenata može biti posledica uremije, polineuropatije autonomnog nervnog sistema, hronične srčane slabosti, poremećaja glikoregulacije, malnutricije ili hipokorticizma, tj. slabije funkcije nadbubrežne žlezde.

U tom smislu, plan ispitivanja bi za ove pacijente morao da podrazumeva ultrazvučno ispitivanje srčane (sistolne, dijastolne) funkcije, autonomne polineuropatije i funkcije nadbubrega. Učestalost dijalizne hipotenzije ponekad zavisi od kriterijuma koji su primenjivani u njenom dijagnostikovanju.

DEFINICIJA IDH:

U smernicama američke „Nacionalne bubrežne fondacije – Inicijativa za kvalitetan ishod dijalize“ (NKF-K/DOQI) intradijalizna hipotenzija se definiše kao pad sistolnog krvnog pritiska ≥20 mmHg, ili pad srednjeg arterijskog pritiska (MAP) za 10 mmHg, uz neke od simptoma, kao što su: mučnina u stomaku, gađenje, nagon na povraćanje, zevanje, uzdisanje, grčenje mišića, nemir nogu, zamagljen vid, vrtoglavica, nesvestica, ili uplašenost.

Dheenan i Henrich, IDH definišu kao:

• svaki pad TA tokom HD praćen simptomima i/ili intervencijom;
• kratkotrajni (> 10 min) pad sistolnog k.pritiska ≥ 40 mmHg ili dijastolnog ≥ 20 mmHg;
• sistolni k.pritisak < 100 mmHg i/ili dijastolni < 40 mmHg, praćeni tipičnim simptomima IDH;

Cavalcanti i saradnici navode da se IDH definiše jednim od sledećih parametara:

1. pad sistolnog krvnog pritiska na vrednost od ≤ 90 mmHg, udružen sa simptomima ili terapijskim intervencijama (infuzije fiziološkog rastvora ili koncentrovanog NaCl, infuzije plazma ekspandera, Trendelenburgov položaj, smanjenje protoka krvi ili zaustavljanje UF);
2. smanjenje sistolnog krvnog pritiska za ≥ 25 mmHg u odnosu na predijaliznu vrednost, uz nalaz simptoma ili primenu terapijskih intervencija;
3. sistolni krvni pritisak ≤ 90 mmHg, udružen sa smanjenjem od najmanje 20 mmHg u odnosu na predijaliznu vrednost tog pritiska.

ETIOPATOGENEZA i PATOFIZIOLOGIJA IDH:

Obično se uzroci IDH dele na one koji su u vezi sa bolesnikom i na one koji su u vezi sa samom dijaliznom procedurom.

1.) Stanja bolesnika koja su u vezi sa nastankom intradijalizne hipotenzije su: srčana bolest (dijastolna ili sistolna disfunkcija, perikardni izliv, aritmije) šećerna bolest (sa komplikacijama na krvnim sudovima i nervima), starost, anemija, bolesti i oštećenja krvnih sudova (usporeno popunjavanje volumena plazme), polineuropatija autonomnog nervnog sistema, hormonski poremećaji, febrilna stanja, unutrašnja krvarenja, nepravilno korištenje antihipertenziva, veliki interdijalizni donos, uzimanje hrane i napitaka tokom dijalize i dr.

2.) Dijalizni faktori koji mogu biti uzrok hipotenzije su: prekomerna i nagla ultrafiltracija, propisana neadekvatna ciljna telesna težina, bioinkompatibilnost seta za hemodijalizu, neadekvatno visoka temperatura dijalizata, preveliki volumen punjenja krvlju seta za HD, neadekvatan sastav dijalizne tečnosti (fizičko-hemijska ili mikrobiološka neispravnost, prisustvo acetata, nizak natrijum i kalcijum, povišen magnezijum), oslobađanje supstanci koje šire krvne sudove (adenozin, azotni oksid), smanjenje kiseonika u krvi (hipoksemija), vazdušna embolija, hemoliza i dr.

A.)    Neadekvatna veličina ultrafiltracije u cilju dostizanja planirane telesne težine:

U hemodijaliznom tretmanu pri kojem se ne odstranjuje tečnost (izovolemijska dijaliza), hipotenzija je veoma retka. To je već prva asocijacija na činjenicu da je IDH povezana sa odstranjivanjem tečnosti.

Normalan volumen plazme iznosi 40 ml/kg telesne težine, što je oko 2,8 litara, ukupno. Od te količine, sadržaj vode u plazmi je oko 2,5 litara, ostalo su rastvorene supstance.

U toku hemodijalize, obično se uklanja (ultrafiltracijom) 2-5 L tokom 4-5 časova, tj. 1-2 volumena plazmatske vode. Kad se sve ovo ima u vidu, pravo je čudo kako je moguće pacijentu odstraniti svaki ml plazmatske vode i da pri tome ostane živ. Ali se uprkos tom čudu očekuje i da mu još ne padne ni krvni pritisak (J.T. Daugirdas: “We’re taking every little bit of fluid in the plasma and trying to remove it, and it’s truly a wonder that the patient survives this and we expect that patient to maintain their blood pressure.”)

Ipak, istraživanja pokazuju da se volumen plazme pacijenta na kraju HD smanji samo 10-25%. Postoji nekoliko kontra-regulatornih ili kompenzatornih mehanizama koji omogućavaju ovoliku, preteranu, ultrafiltraciju:

• ponovno popunjavanje volumena plazme (engl. «refilling»)
• priliv iz venskih kapaciteta
• arterijski doprinos
• promene srčanog udarnog volumena.

Već decenijama unazad poznato je da se krvni pritisak tokom HD smanjuje usled uklanjanja tečnosti tokom HD. Pad krvnog pritiska tokom HD je veći pri uklanjanju većih količina tečnosti i pri većim stopama ultrafiltracije.

Povezanost između količine telesne vode (volumnog statusa) i krvnog pritiska, u bolesnika na redovnom lečenju hemodijalizama, na velikom uzorku, ispitivali su Leypoldt i sar. u čuvenoj HEMO studiji (Hemodialysis HEMO Study). Analizom predijaliznih i postdijaliznih vrednosti krvnog pritiska u 468 bolesnika na hroničnoj HD, oni su pronašli da je pad krvnog pritiska tokom HD značajno povezan sa smanjenjem volumena plazme, a ne sa smanjenjem telesne težine tokom HD. Naime, po svakom kg smanjenja telesne težine utvrđen je pad sistolnog krvnog pritiska od 1,65 ±0,91 mmHg (p=ns) i dijastolnog od 0,74 ±0,53 mmHg (p=ns), ali je zato za svakih 5% smanjenja volumena plazme registrovano smanjenje sistolnog krvnog pritiska od -2,56 ±0,61 (p<0,0001) i dijastolnog od -1,12 ±0,35 mmHg (p=0,002). Volumen plazme je proračunavan iz vrednosti predijaliznih i postdijaliznih koncentracija proteina plazme i izražavan kao postotak od volumena plazme na početku HD.

Ipak, nekoliko istraživača je osporilo uticaj volemije na intradijalizne promene krvnog pritiska. Tvrdili su da intradijalizni pad krvnog pritiska nije povezan ni sa interdijaliznim donosom, ni sa intradijaliznim smanjenjem telesne težine. Činjenica je i da su ove studije bile ograničene na mali broj ispitanika i to na one koji su imali male razlike u interdijaliznim donosima.

Drugi autori, naprotiv, nalaze značajnu pozitivnu korelaciju između intradijalizne hipotenzije i interdijaliznog donosa ili veličine ultrafiltracije tokom HD. Lins i Sherman, takođe, nalaze da je intradijalizno smanjenje volumena plazme bolji prediktor pada krvnog pritiska tokom HD, nego intradijalizno smanjenje telesne težine.

Učestalost IDH raste sa povećanjem veličine ultrafiltracije u jedinici vremena. Tako npr. jedna studija Roncoa i sar. nalazi IDH u 6,7% svih tretmana kada je UF 0,3 ml/min/kg, ali učestalost IDH raste na 15,8% kada je UF 0,4 ml/min/kg, te na 25,6% kada je UF 0,5 ml/min/kg, do maksimalnih 67,4% pri UF od 0,6 ml/min/kg telesne težine.

B.)    Naglo smanjenje osmolalnosti plazme tokom HD tretmana:

Paradoksalna je istina da tzv. “uremijski toksini”, dakle sve materije koje se nakupljaju u organizmu pacijenta usled nefunkcionisanja njegovih bubrega, “doprinose” hemodinamskoj stabilnosti pacijenta. Zapravo, radi se o postepenom nakupljanju osmotski aktivnih materija, koje se ravnomerno raspoređuju u svim odeljcima telesnih tečnosti i imaju sposobnost da kao i soli (osmotski) povlače za sobom vodu i tako održavaju i dobar krvni pritisak. A osmolalnost dijalizne tečnosti je naprotiv, normalna ili lako snižena, da bi se ostvario gradijent i da bi osmolalnost plazme na kraju HD tretmana bila normalizovana, tj. smanjena. Od momenta započinjanja hemodijalize, dolazi dakle do naglog uklanjanja supstanci koje su imale pozitivnu ulogu u održavanju intravaskularnog volumena.

Smanjenje osmolalanosti plazme odmah favorizuje pomak ekstracelularne, dakle i intravaskularne tečnosti, ka intraćelijskoj tečnosti. I kada se to desi, onda je praktično kompletirana “oluja” nepovoljnih faktora koji ruše hemodinamsku stabilnost: uklanjanje tečnosti, slom simpatičkih kompenzatornih aktivnosti i smanjena osmolalnost plazme, odnosno pomak intravaskularne vode ka celularnom odeljku.

C.)    Nerealno niska ciljna telesna težina:

Zašto je bitno precizno odrediti takozvanu suvu ili optimalnu telesnu težinu pacijenta, i kako to postići, prikazali smo u posebnom postu: Kako se određuje suva telesna težina u pacijenata na hemodijalizi.

D.)    Uloga autonomnog nervnog sistema u nastanku IDH:

Svi aspekti etiopatogeneze intradijalizne hipotenzije još uvek nisu sasvim jasni, ali činioci koji je predisponiraju su brojni i njihova međusobna povezanost je velika. Obično se smatra da akutna hipotenzija nastupa kada aktivnost kompenzatornih mehanizama (aktiviranih padom intravaskularnog volumena) postane prekomerna.

U zavisnosti od vrste hemodinamskog odgovora na IDH, Santoro i sar. izdvajajudve podvrste IDH:

1.) klasični, „tahikardični“, kolaps (sa ubrzanim radom srca);     i

2.) tzv. „bradikardični“ kolaps (sa usporenim radom srca).

„Bradikardični“ kolaps nastaje kada baroreceptori i mehanoreceptori (stretch) u levoj srčanoj komori (stražnji i donji zid), aktivirani prejakim kontrahovanjem nenapunjene komore, šalju pojačane inhibitorne signale u centralna jedra simpatikusa i tako dovedu do paradoksalne prevage parasimpatikusa (Bezold-Jarischov refleks) i usporavanja rada srca. Za ovaj refleks se zna od 1867. godine. Ovaj oblik dijalizne hipotenzije Santoro registruje u čak 54% slučajeva IDH.

Već je dokazano da dijalizni pacijenti imaju i bazalno (stalno) povećanu simpatikusnu nervnu aktivnost. Mogući razlozi za ovu pojavu su skvrčavanje bubrega i povećan pritisak na simpatikusne nervne završetke. (Operativno odstranjivanje oba bubrega (nefrektomija), kao i neki lekovi (npr. ACE inhibitori) smanjuju ovu bazalnu simp. aktivnost.

Tokom HD uobičajeno je da se ova bazalna simp. aktivnost povećava. Ali, paradoksalno, u pacijenata sklonih IDH, bazalna simp. aktivnost, pokazano je, tokom HD se smanjuje.

Postoji mnogo teorija zašto se to dešava. Jedna od njih je i (dole navedena) teorija o hipoksemiji i adenozinu. Druga teorija najveći značaj pridaje uticaju povišenih nivoa azotnog oksida (NO), koje su registrovane u pacijenata sklonih IDH. Treća je već opisani tzv Bezold-Jarisch-ov refleks.

Moguće je da su pacijenti sa ishemijom miokarda posebno podložni B-J refleksu, kao i pacijenti sa hipertrofijom LK, jer se u inferoposteriornom zidu LK nalaze ovi mehanički (stretch) receptori. Beta-blokatori ublažavaju ovaj efekat.

U patogenezi intradijalizne hipotenzije značajnu ulogu ima i nalaz polineuropatije autonomnog nervnog sistema (ANS). Polineuropatija autonomnog nervnog sistema se registruje u preko 50% bolesnika koji su na hroničnom programu lečenja hemodijalizama.

U cilju dijagnostikovanja ovog poremećaja koristi se više različitih testova. Valsalvin test predstavlja pokušaj izdisaja pri zatvorenim disajnim putevima. Pri pravilnom izvođenju ovog testa, dolazi do kratkotrajnog (od pete do 15-e sekunde testa) pada krvnog pritiska i porasta pulsa, a posle toga (od 20-e do 25-sekunde testa) se dešava obrnuto: porast pritiska i pad pulsa. Ovaj test služi za opštu proveru integriteta autonomnog nervnog sistema, što podrazumeva baroreceptore u kardiopulmonalnoj cirkulaciji, njihove dolazne i odlazne veze u ANS, i reaktivnost simpatikusa i parasimpatikusa. Već iz navedenog proizilazi da je ovaj test koristan u detekciji poremećaja ANS, ali ne ukazuje nam na mesto poremećaja.

Test inhalacije amil-nitrita se koristi u dijagnostikovanju disfunkcionalnosti baroreceptora za nizak krvni pritisak i eferentnog simpatičkog prenosa signala kada dođe do snižavanja krvnog pritiska.

Test hladnog pritiska (engl. cold pressor test), izvodi se pritiskom hladnim oblogom na čelo ispitanika ili potapanjem njegove šake u posudu sa ledeno hladnom vodom. Ovaj test prevashodno služi za procenu eferentne simpatičke funkcije, odnosno periferne vazokonstrikcije izazvane hladnoćom.

Najčeće detektovani poremećaji ANS u dijaliznih pacijenata su na nivou baroreceptorsko-aferentnog dela simpatičke petlje ANS (tj. abnormalan test amil-nitritom, a normalan odgovor na test hladnog pritiska).

Oslabljena reaktivnost baroreceptora minimizira refleksni porast cirkulišućih kateholamina (i antidiuretskog hormona), koji se inače dešava u fazi nastupanja hipotenzije na hemodijalizi. Ovaj poremećaj je verovatno najznačajniji u dijaliznih pacijenata sa teškom učestalom IDH.

Disfunkcionalnost autonomnog nervnog sistema onemogućava prirodnu reakciju organizma na naglo uklanjanje većih količina tečnosti iz intravaskularnog prostora. To su fiziološki odbrambeni mehanizmi očuvanja hemodinamske stabilnosti, tj. normalnog krvnog pritiska. Normalno, pad intravaskularnog volumena aktivira baroreceptore osetljive na nizak krvni pritisak i automatski se pojačava eferentna simpatička aktivnost. Ta aktivnost simpatikusa, preko pojačanja perifernog vaskularnog otpora, minimizira smanjenje krvnog pritiska.

Ipak, nema direktne proporcionalnosti u učestalosti IDH kod dijaliznih pacijenata i nađenih oštećenja ANS koja bi ometala homeostatski odgovor na hipotenziju. Kao veći problem uočava se nalaz nishodne regulacije alfa-adrenergičkih receptora, poremećaja koji smanjuje hemodinamski odgovor na endogene kateholamine.

Uprkos nalazima disfunkcionalnosti ANS, bazalni plazmatski nivoi hormona kateholamina su često povišeni u bolesnika na hroničnoj hemodijalizi. Više je mogućih uzroka tome: povišeni tonus simpatikusa (možda i podsticajima iz renalnih aferentnih arteriola), slaba degradacija kateholamina i njihovo oslabljeno preuzimanje od strane neurona. Patofiziološki značaj nalaza povišenih nivoa cirkulišućih kateholamina u bolesnika na HD, nije potpuno jasan, ali se smatra da hiperaktivnost simpatikusa doprinosi nastanku hipertenzije u bolesnika sa terminalnom slabošću bubrega.

Već smo rekli da manji broj dijaliznih pacijenata ima hroničnu arterijsku hipotenziju (HAH), stalno, nevezano za hemodijalizni tretman, dakle, i u danima između dijaliza. Istraživanje Porta i saradnika na velikom, nacionalnom uzorku, od skoro 4500 dijaliznih pacijenata, pokazuje da je predijalizni sistolni pritisak manji od 110 mmHg bio značajno povezan sa većom stopom smrtnosti (relativni rizik 1,86; p<0.0001).

Značaj poremećaja ANS u slučajevima HAH, ispitivan je u jednoj španskoj studiji, u koju su bili uključeni normotenzivni dijalizni pacijenti, hronično hipotenzivni dijalizni pacijenti i kontrolna grupa (svaka grupa po 17 ispitanika). U ispitivanju je korišten veliki broj testova autonomnog nervnog sistema. Kao što je već rečeno za IDH, tako je i u hroničnoj dijaliznoj hipotenziji registrovana značajna nishodna regulacija (smanjenje) alfa i beta adrenergičkih receptora, što upućuje na razlog nemogućnosti adekvatnog simpatičkog odgovora na hipotenziju.

E.)    Niska koncentracija natrijuma u dijaliznoj tečnosti:

Uobičajena koncentracija Na u dijaliznoj tečnosti je 138-140 mmol/L, sa mogućnošću podešavanja, najčešće od 135-150 mmol/L. U početku dijaliznog tretmana, kada se uspostavi ekstrakorporalna cirkulacija, ako je koncentracija Na u dijaliznoj tečnosti niža od koncentracije Na u plazmi, onda je krv koja se vraća iz dijalizatora hipotonična u odnosu na tečnost u okolnom intersticijumu i ćelijama. Da bi se uspostavila osmotska ravnoteža, krvna voda će tada prelaziti u intersticijum i intracelularni prostor i doći će do dodatnog smanjenja volumena krvi, pored ultrafiltracijskog odstranjivanja vaskularne tečnosti. Ovaj fizički fenomen je naročito izražen u početku HD tretmana, kada je gradijent između plazmatskog i dijaliznog natrijuma najveći.

Istraživanja Keena i saradnika, ukazuju na postojanje individualne ciljne vrednosti (engl. set-point) za Na, zbog čega pacijenti u interdijaliznom periodu unose Na i vodu u količinama koje im omogućavaju dostizanje te vrednosti.

Ukoliko se ova istraživanja pokažu kao tačna, to će biti još jedan snažan argument protiv unificiranja vrednosti elektrolita u dijaliznoj tečnosti. Pacijenti koji imaju viši set-point za Na moraju biti dijalizirani sa dijaliznom tečnošću koja ima tu veću koncentraciju natrijuma. I obrnuto, ako pacijenti sa niskim set-pointom za Na, budu dijalizirani sa dijaliznom tečnošću koja ima višu koncentraciju Na, oni će imati veći interdijalizni porast telesne težine, što takođe, može doprineti nastanku IDH.

F.)    Acetat kao pufer u dijaliznoj tečnosti:

Pioniri hemodijalize odabrali su bikarbonat za korekciju kiselosti u krvi dijaliznih bolesnika (pufer) i stavljali ga u dijaliznu tečnost. Da bi se izbegla precipitacija (taloženje) kalcijuma i magnezijuma sa bikarbonatom, pH dijalizne tečnosti je smanjivan dodavanjem kiselina ili CO₂. U praksi ovo je često dovodilo do problema: zapušavanja cevi sa dijaliznom tečnošću, a zbog taloženja soli Ca i Mg karbonata.

Zamena bikarbonata acetatom omogućila je ekspanzivnu primenu hemodijalize u lečenju terminalne bubrežne insuficijencije. Acetat je kiseli, negativni jon, acetatne (sirćetne) kiseline, ali u organizmu se prolaskom kroz jetru od njega stvara bikarbonat koji je neophodan dijaliznim bolesnicima. Ipak, osim bikarbonata, od acetata su u jetri nastajale i druge supstance, slične onima koje nastaju od metabolizma alkohola. Tako da su pacijenti na kraju dijalize osećali nešto kao „mamurluk“.  Sa poboljšavanjem efikasnosti hemodijalize nedostaci acetata postali su izraženiji. Kliničke nuspojave primene acetata kao pufera u dijaliznoj tečnosti su: arterijska hipotenzija, acidoza, mučnina, povraćanje, opšta slabost, glavobolja, srčana slabost, dijalizna hipoksemija i pogoršanje bolesti kostiju, tj. bubrežne osteodistrofije (ROD). Zbog svega navedenog, primena acetata kao pufera u dijaliznoj tečnosti je bila kontraindikovana u bolesnika koji su imali cirkulatornu nestabilnost, kardiovaskularna oboljenja, sepsu, oboljenja jetre, slabiju osteomuskularnu građu (starci, kahektični), šećernu bolest ili tešku acidozu. Upotreba high-flux filtera bila je naravno zabranjena u acetatnoj hemodijalizi.

Tehnološkim unapređenjem procesa spravljanja dijalizne tečnosti, vraćen je bikarbonat kao prirodni i idealan pufer u dijaliznoj tečnosti. To je automatski značilo i odsustvo vazodilatacije, odsustvo akumulacije međuprodukata metabolizma acetata, lakše uklanjanje tečnosti, normalnu koncentracija gasova u krvi i normalan ritam disanja, bolju korekciju acidoze (naročito kod mršavijih, sitnijih, starijih), manju aktivaciju citokina i bolje uklanjanje fosfora.

Ipak, treba reći da se male količine acetata i danas nalaze u dijaliznoj tečnosti (3-6 mmol/L), a takvo „zakiseljavanje“ dijaliznih koncentrata i rastvora se vrši radi sprečavanja porasta bakterija u tim tečnostima. (Pogotovo od kada se u dijalizne tečnosti stavlja i šećer, glukoza). Pacijenti tvrde da i to malo acetata itekako osećaju, jer se posle dijalize i dalje osećaju „ošamućeni“. Noviji koncentrati, koje razvija firma „Gambro“-Baxter, imaju citrate (jone limunske kiseline) čija primena u dijaliznoj tečnosti ima čitav niz prednosti (bolje podnošenje tretmana, manje hipotenzija i glavobolje, manje zgrušavanje krvi u dijalizatoru ili manja potreba za heparinom, a i dalje odlično puferovanje krvi jer se citrat takođe pretvara u bikarbonat). Za detalje: kliknite ovde.

G.)    Neadekvatan sadržaj magnezijuma u dijaliznoj tečnosti:

Niska koncentracija Mg u dijaliznoj tečnosti takođe, može dovesti do hipotenzije. U jednoj studiji, npr., raspoređeno je 78 klinički stabilnih hemodijaliznih pacijenata, na tretman sa 0,38 mmol/L Mg u dijaliznoj tečnosti HD i na tretman sa 0,75 mmol/L Mg u dijaliznoj tečnosti, u kombinaciji sa acetatom ili sa bikarbonatom kao puferom. Bez obzira na vrstu pufera (bikarbonat ili acetat), pacijenti koji su dijalizirani sa manjom koncentracijom Mg u dijaliznoj tečnosti imali su značajno veći broj hipotenzivnih epizoda i niže apsolutne vrednosti srednjeg arterijskog pritiska, u odnosu na one koji su dijalizirani sa većim koncentracijama Mg u dijalizatu.

H.)    Neadekvatna temperatura dijalizne tečnosti:

U ljudskom organizmu postoji ravnoteža izmedju produkcije toplote i gubitka iste u okolini.

Tokom HD pojavljuje se i treća varijabla, a to je dijalizator, koji predstavlja vrlo efikasan izmenjivač toplote. Matematički se ova povezanost može izraziti na sledeći način:

Ė = ρ x c x Q_b (T_ven – T _art)

gde je Ė (E sa tačkom iznad) = stopa protoka energije: kJ/h,

ρ (ro) = gustina krvi (1052 kg/m³),

c = specifični toplotni kapacitet krvi (3,64 kJ/kg na 37^oC).

Standardna temperatura dijalizne tečnosti je 37 ^oC, sa mogućnošću podešavanja u rasponu od 35 do 38 ^oC.

Gotch je 1989.god. pokazao kako porast toplotne energije tokom HD negativno utiče na hemodinamsku stabilnost pacijenta.

Ipak, značajnije ili češće smanjivanje temperature dijalizne tečnosti remeti komfor pacijenata, izaziva jezu i drhtanje i ne doprinosi kvalitetu dijalize.

On-line monitori temperature krvi i temperature dijalizata, osim monitoringa imaju i mogućnost održavanja (npr. nultog) energetskog bilansa tokom HD (E-kontrolisana HD) ili održavanja (npr. konstantne predijalizne) temperature (T-kontrolisana HD), a sve putem podešavanja temperature dijalizata.

Maggiore i sar., su 1999.god. opisali značajno bolju hemodinamsku stabilnost pacijenata pri izvodjenju T-kontrolisanih HD, u odnosu na E-kontrolisane (nulti balans) hemodijalize.

I.)    Uzimanje hrane i napitaka neposredno pre ili tokom HD:

Proces varenja hrane podrazumeva pojačanje splanhničke cirkulacije, smanjenje količine krvi u sistemskoj cirkulaciji, smanjenje perifernog vaskularnog otpora i kao konačan rezultat: pad krvnog pritiska. Smanjenje dotoka krvi u vitalne organe (srce i mozak), dodatno pogoršava simptome hipotenzije. Nedovoljno popunjavanje krvlju srčanog mišića, koje nastaje usled uzimanja hrane tokom hemodijalize, jeste fenomen koji se ne može kupirati istovremenim uzimanjem kofeinskih napitaka.

J.)    Neadekvatno doziranje antihipertenziva, lekova protiv visokog krvnog pritiska:

Dijalizni pacijenti imaju često u redovnoj terapiji značajan broj lekova koji utiču na hemodinamsku stabilnost. Antihipertenzivi, naročito oni dugotrajnog dejstva, često bivaju korišteni u neodgovarajućim intervalima, ne uzima se u obzir efekat same dijalize i ultrafiltracije na hemodinamsku stabilnost, i na koncentraciju leka u krvi, a nije retka pojava da pacijenti uzimaju antihipertenzive i bez kontrolisanja krvnog pritiska, tj. i kada više nemaju indikacije za tu vrstu terapije. Osim čistih antihipertenziva, dijalizni pacijenti zbog značajnog broja komorbiditetnih stanja, dobijaju i druge lekove, koji kao terapijsko svojstvo ili nuspojavu, imaju vazodilataciju, smanjenje minutnog volumena srca i arterijsku hipotenziju.

K.)    Adenozin:

Jedna od hipoteza o tome šta se dešava u IDH i šta utiče na njen odnos sa simpatikusom, jeste i hipoteza o adenozinu. U brojnim studijama je pokazano da kada se izazove hipotenzija onda tkivna hipoksija uzrokuje razlaganje ATP i oslobađa se adenozin. Adenozin je antagonist oslobađanja adrenalina, i smatra se da je to mehanizam kojim adenozin uzrokuje hipotenziju.

U jednoj studiji (Shinzato i sarad.) su merili vrednosti derivata adenozina (inozina i ksantina) pre nastupa hipotenzije, i našli su značajan porast ovih vrednosti. Dalje, kada su pacijentima davali kofein, koji je antagonist adenozina, došlo je do značajnog smanjenja broja hipotenzivnih epizoda. Ovaj terapijski put, to je interesantno, više nije eksplorisan.

L.)    Nedostatak kiseonika (hipoksemija) u patogenezi IDH:

Patofiziologija IDH, u suštini, ima dva osnovna mehanizma: smanjenje perifernog otpora i blagi porast minutnog volumena srca, a to su i dva osnovna patofiziološka mehanizma koji su prisutni u patofiziologiji anemije. U tom smislu, između ova dva patološka stanja uočena je izvesna sličnost, pa je ta sličnost tražena i u terapijskom pristupu ovim stanjima.

Dr. Klaus Sodemann je prvi autor koji je objavio sopstvena istraživanja o povezanosti parcijalnog pritiska kiseonika u krvi sa nastupanjem hipotenzije. Ova istraživanja su otvorila put primeni kiseoničke i baroterapije u prevenciji i lečenju intradijalizne hipotenzije.

M.)    Srčana funkcija u patogenezi IDH:

Na pad krvnog pritiska srce ima dva fiziološka odbrambena odgovora. Jedan je vezan za brzinu rada (hronotropni), a drugi za snagu (inotropni mehanizam). Hronotropni odgovor podrazumeva ubrzanje srčane aktivnosti, tj. povećanje broja srčanih otkucaja u jedinici vremena, a podsticaji za tu aktivnost dolaze iz receptora za pritisak (baroreceptora) u kardiopulmonalnoj cirkulaciji, koji reaguju na nizak krvni pritisak. Ali ako su baroreceptori manje osetljivi, što se dešava u bolesnika na hroničnoj hemodijalizi, do ove promene u srčanom ritmu neće ni doći.

Inotropni mehanizam, povećanje snage kojom miokard izbacuje volumen krvi, u bolesnika na hroničnoj hemodijalizi, takođe nije adekvatno. Naime, istraživanja pokazuju da čak 90% dijaliznih pacijenata ima neke karakteristike poremećaja sistolne ili dijastolne srčane funkcije, poremećaj izbacivanja krvi iz komora (sistolni) ili poremećaj punjenja komora krvlju (dijastolni).

Još uvek traje diskusija na temu da li je za IDH više odgovoran pad perifernog otpora ili smanjenje srčanog indeksa (normalan srčani indeks je 2,5 – 4 L/min/m²).

Dr Maeda i sar. su sproveli istraživanje s ciljem da utvrde da li je za naglo nastalu IDH odgovoran srčani indeks, volumen krvi ili periferni otpor. Ova studija je pokazala da su volumen krvi i periferni otpor u vreme nastupa IDH bili skoro isti kao i pri prethodnim merenjima, ali je srčani indeks bio značajno manji. Ipak, smanjenje srčanog indeksa je verovatno posledica nedovoljnog priliva krvi u srce.

Takođe, Henrich i sar. su utvrdili značajnu korelaciju između pada krvnog pritiska tokom HD i smanjenja srčanog indeksa, ali ne i između IDH i perifernog vaskularnog otpora. U određenom stepenu, ovo je sporno pitanje jer su i arterijski otpor i venski kapacitet, a time i popunjavanje srca krvlju i srčani output, povezani fenomenom zvanim DeJagher Crogh efekat: pri padu krvnog pritiska, dejstvom kompenzatornih simpatičkih aktivnosti, povećava se periferni otpor arteriola, a distenzija venskog sudovnog sistema (nishodno od suženja), se smanjuje i time priliv krvi u srce postaje veći.

Da je to tako pokazao je i Yu AW sa saradnicima koji je u toku ultrafiltracije, a zatim i u toku same dijalize (bez UF), merio gama kamerom količinu krvi u jednom većem venskom spletu, kakav je splahnički venski sistem. Dokazao je da se u toku ultrafiltracije (ne i u toku dijalize) količina krvi u splahničnom sistemu smanjuje.

Srčani mehanizmi jesu bitni, ali srce može da ispumpa samo ono što primi. U tom smislu treba posebno proveriti eventualna postojanja srčane tamponade (blokade širenja srca), odn. dijastolne disfunkcije.

Hronotropni mehanizam, promene u srčanoj frekvenci nisu od posebnog značaja u IDH. Značajne su za srce, da tim mehanizmom poveća veličinu izbačene krvi kada je punjenje srca krvlju adekvatno. Ali u slučaju kada je punjenje srca krvlju nedovoljno, promene u srčanoj frekvenci same po sebi nisu od značaja, osim što ukazuju na postojanje reaktivnosti u simpatikusnom sistemu.

Daleko veći značaj ima otkrivanje eventualne dijastolne disfunkcije, jer je u slučaju postojanja dijastolne disfunkcije i srčane krutosti, nekomplijanse, potreban daleko veći pritisak punjenja da bi se srce napunilo krvlju (takvi slučajevi su česti u jedinicama intenzivne nege). U tom smislu, ubrzanje srčane frekvence je samo indikator nastupanja IDH, ne i uzrok.

KOMPLIKACIJE Intradijalizne Hipotenzije

Intradijalizna hipotenzija, kao najčešća dijalizna komplikacija, može brzo da se kupira uobičajenim terapijskim postupcima, ali ponekad i ova komplikacija može dodatno da se iskomplikuje. Komplikacije intradijalizne hipotenzije su brojne, a klinički su najurgentnije promene koje mogu nastati u srcu i mozgu (videti tabelu)

Tabela:     Komplikacije intradijalizne hipotenzije

Ishemija miokarda

Cerebrovaskularni inzult

Tromboza krvnog pristupa

Ishemija mezenterijuma i intestinalni infarkt

Ishemija optičkog nerva i gubitak vida

Smanjena adekvatnost HD tretmana zbog skraćivanja HD

Postdijalizna hipervolemija

Povećan mortalitet pacijenata na HD

 Da li IDH utiče na povećanje smrtnosti u bolesnika na HD?

Činjenica je da postoje literaturni podaci o tome da IDH dovodi do povećanja smrtnosti u bolesnika na HD. U svakoj hipotenzivnoj epizodi postoji manje ili više izražena hipoksemija i asfiksija ćelija, bilo da su u pitanju ćelije retine, srca ili mozga. U kojoj meri IDH povećava mortalitet, još ne postoje pouzdani parametri, jer su nedovoljne baze podataka za takva istraživanja.

Za sada postoji dosta pouzdanih istraživanja kojima je utvrđena direktna povezanost između predijalizne hipotenzije i povećanog mortaliteta tih bolesnika. Još uvek se ne zna da li je to samo posledica srčane slabosti ili ne, ali kao što reče uvaženi ekspert u ovoj oblasti, prof. dr Schreiber, ne treba uvek i svagda snižavati krvni pritisak.

PREVENCIJA I LEČENJE IDH:

U akutnom rešavanju IDH uobičajeno se preduzimaju mere nadoknade intravaskularnog volumena (koncentrovani rastvori NaCl, glukoze, manitola, dekstrana, albumina, plazme), zaustavljanje ultrafiltracije, postavljanje pacijenta u Trendelenburg-ov položaj, primena vazokonstriktornih lekova i kiseonika.

Prevencija intradijalizne hipotenzije podrazumeva: lečenje i adekvatnu kontrolu komorbiditetnih stanja pacijenta (srčana slabost, šećerna bolest, okultna krvarenja, hipokorticizam), lečenje dijalizne anemije (primena eritropoetina), insistiranje na dijetnim ograničenjima u pogledu unosa soli i tečnosti, pravilno propisivanje antihipertenziva, te preporuku o izbegavanju uzimanja hrane i tečnosti tokom dijalizne procedure.

U vezi sa dijaliznim tretmanom, pacijentu se mora što preciznije odrediti optimalna telesna težina, pravilno odabrati dijalizni set, podesiti temperatura i sastav dijalizne tečnosti (temperatura po mogućnosti 35 ^oC, pufer isključivo bikarbonat, koncentracija natrijuma profilisana po linearnom nishodnom modelu, eventualno korigovati sadržaj kalcijuma), propisati adekvatnu dozu i vrstu dijaliznog tretmana (sekvencijalna HD, svakodnevna ili noćna hemodijaliza, hemofiltracija), primeniti intradijaliznu on-line kontrolu ultrafiltracije i termalne energije, prema praćenim vrednostima krvnog pritiska, volumena i temperature krvi (engl. „biofeedback“), itd…

Sprečavanje prevelikog gubitka volumena plazme:

U ovoj aktivnosti presudnu ulogu ima pacijent: striktnim pridržavanjem dijetnih ograničenja (a to se pre svega odnosi na manji unos soli), on će imati dnevno porast TT za oko 1 kg, te će volumen tečnosti za ultrafiltraciju biti umeren: 2,5-3,0 litara.

Veći volumen ultrafiltracije zahtevaće produžavanje vremena HD, na 6-8 časova. Cilj ovog manevra je da se stopa UF učini manjom, kako bi pacijent, uz pomoć sopstvenih, već navedenih kompenzatornih mhanizama, lakše podneo preteranu ultrafiltraciju (UF).

Alternativa ovom manevru, jeste neumeren unos tečnosti, neuspešna potpuna UF tog viška i na kraju hipertenzija. Propisani antihipertenzivni lekovi će nažalost, sprečavati aktivnost prirodnih kompenzatornih mehanizama, i tako nastaje circulus vitiosus, začarani krug.

Kako obezbediti adekvatan volumen plazmatske vode za UF? Postoji nekoliko već godinama primenjivanih postupaka: volumetrijska kontrola UF, ne linearno programiranje UF i Na, nego profilisanje po nishodnom modelu, zatim monitoring Hct i volumena plazme i izbegavanje kritičnog volumena plazme ili Hct.

SUVA TELESNA TEŽINA

Leypoldt definiše suvu telesnu težinu kao vrednost postdijalizne telesne težine ispod koje u pacijenta nastupa simptomatska hipotenzija ili dobija mišićne grčeve, a nema edema.

I pored brojnih, napred već opisanih metoda, koje se primenjuju u procenjivanju tzv. ”suve” telesne težine, američka ekspertska grupa „Nacionalna bubrežna fondacija – Inicijativa za kvalitetan ishod dijalize“ (NKF-K/DOQI), priznaje da još uvek ne postoji metod koji se može preporučiti kao pouzdan u procenjivanju tzv. ”suve” telesne težine dijaliznog pacijenta. Možda je najbolje rešenje kombinacija do sada navedenih načina određivanja tzv. ”suve” telesne težine, tj. racionalno povezivanje nalaza dobijenih putem tehničkih uređaja i direktnog kliničkog nalaza. Jasno je da prednost uvek mora imati neposredan klinički uvid u stanje pacijenta.

Nelinearno profilisanje koncentracije Na u dijaliznoj tečnosti:

Ekspert u oblasti IDH William L. Henrich nalazi da prvi izbor u prevenciji i terapiji dijalizne hipotenzije treba biti profilisanje koncentracije natrijuma u dijalizatu (152-136 mmol/L), a tek onda eventualna primena midodrina, snižavanje temperature dijalizata i primena dijalizne tečnosti sa povišenom koncentracijom natrijuma. Sekvencijalna hemodijaliza sa izolovanom ultrafiltracijom i izovolemijskom hemodijalizom, nije bila efikasna u prezervaciji krvnog pritiska tokom ovog istraživanja.

Menjanje koncentracije Na tokom HD počelo se primenjivati na osnovu saznanja da postoji direktna pozitivna korelacija između nivoa plazmatskog Na i volumena krvi. Intradijalizno smanjenje volumena plazme može biti trostruko veće pri koncentraciji Na u dijaliznoj tečnosti od 134 mmol/L, u odnosu na dijaliznu koncentraciju Na od 144 mmol/L.

Pri nelinearnom profilisanju koncentracije Na u dijaliznoj tečnosti, u početku tretmana dijalizna tečnost je hipertonična, a pred kraj HD postaje izotonična.

Profilisanje (modelovanje) Na tokom HD prevenira nastajanje IDH putem dva mehanizma: 1.) hipertonični dijalizni rastvor u vreme najveće ultrafiltracije, omogućava pomak dijalizne tečnosti iz intracelularnih prostora u vaskularni prostor, čime se olakšava tzv. ponovno popunjavanje volumena plazme (engl. »refilling«) i sprečava pojava Bezold-Jarisch-ovog refleksa; i 2.) kada je dijalizna tečnost hipertona onda je olakšan i transfer ureje iz intracelularnog odeljka u vaskularni prostor, jer se urea inače naglo i brzo uklanja u prvim satima HD (što doprinosi padu osmolalnosti plazme).

Ipak, postoje i izvesna ograničenja u efikasnosti ovog terapijskog postupka: a.) ne postoji jasna vremenska korelacija između momenta nastupanja IDH i prethodnog smanjenja volumena krvi; b.) postoji značajne interdijalizne i interindividualne varijacije u serumskom Na i za svaki dati nivo serumskog Na količina krvne vode koja difunduje ne zavisi samo od koncentracije Na, nego i od ukupne telesne vode, od koncentracije serumskih proteina i drugih nedifuzibilnih elemenata u plazmi; i c.) pojava postdijalizne hipernatrijemije izaziva žeđanje, promene raspoloženja, hipertenziju i veći interdijalizni porast telesne težine.

U nekim situacijama, može se primeniti i obrnuti princip modelovanja koncentracije Na tokom HD: od niže ka višoj koncentraciji, jer je volumen plazme najniži upravo na kraju hemodijaliznog tretmana.

Različiti postupci i profili modelovanja ultrafiltracije se takođe preporučuju uz određene modele profilisanja koncentracije Na, prevashodno da bi se sprečila hipernatremija.

Primena konvektivnih tehnika: hemofiltracije i hemodijafiltracije:

Podešavanje temperature dijalizne tečnosti:

Tokom standardne hemodijalize obično se registruje porast unutrašnje telesne temperature, što povećava rizik nastupanja IDH. Porast unutrašnje (jezgrovne) telesne temperature je posledica porasta toplote u vantelesnoj pumpnoj cirkulaciji ili je sekundarno nastao usled uklanjanja određenog volumena tečnosti. Uklanjanje viška tečnosti je obično udruženo sa porastom metaboličkih aktivnosti i smanjenjem gubljenja termalne energije, bilo direktnim smanjenjem odavanja toplote ili sekundarno, preko periferne vazokonstrikcije i smanjenja konvektivnog odavanja toplote.

Nadgledanje (monitoring) telesne temperature u dijaliznih pacijenata je otežano zbog varijacija u sobnoj temperaturi, temperaturi tela, temperaturi dijalizne tečnosti, kao i zbog nedostatka senzitivnih monitora koji bi kontrolisali gradijent temperature između dijalizne tečnosti i krvi.

Podešavanje temperature dijalizata na niže vrednosti (tj. niže od unutrašnje telesne temperature pacijenta) u poređenju sa održavanjem standardne temperature (37ºC) smanjuje učestalost intradijalizne hipotenzije.

Hemodijaliza sa sniženom temperaturom dijalizne tečnosti (engl. »low-temperature dialysis«) poboljšava reaktivnost i venskog i arterijskog sistema krvnih sudova, kao i kontraktilnost miokarda.

Izotermička hemodijaliza:

Izotermička hemodijaliza podrazumeva održavanje telesne temperature pacijenta konstantnom tokom hemodijalize. Za svaki procenat smanjenja telesne težine, izazvanog ultrafiltracijom, neophodno je ukloniti oko 6% toplote, da bi se sprečio porast unutrašnje telesne temperature pacijenta na hemodijalizi.

U nekoliko kliničkih istraživanja je pokazano da nema značajnijih razlika u vaskularnoj reaktivnosti tokom standardne HD, hemodijafiltracije ili izolovane ultrafiltracije, ako se pri ovim modalitetima obezbedi identičan transfer energije.

U jednoj multicentričnoj evropskoj studiji ispitivan je uticaj termoneutralne HD (pri kojoj se prevenira bilo kakav transfer energije između dijalizne tečnosti i vantelesne cirkulacije) i izotermičke HD (pri kojoj se početna telesna temperatura pacijenta održava konstantnom), a uz pomoć specijalnog BTM monitora (engl. Blood Temperature Monitor).

U 95 pacijenata iz 27 centara, iz 9 evropskih zemalja, koji su selektovani kao skloni intradijaliznoj hipotenziji (IDH u najmanje 25% svih HD tretmana), učestalost IDH je bila značajno manja (u proseku, u 3 od 12 tretmana) na izotermičkoj HD, u odnosu na termoneutralnu HD (u proseku, u 6 od 12 tretmana).

Tokom izotermičke HD telesna temperatura pacijenta se održavala na predijaliznim vrednostima, za razliku od običnog hlađenja dijalizne tečnosti, koje često izaziva drhtanje i ukočenost pacijenata.

Menjanje nivoa kalcijuma u dijaliznoj tečnosti:

Postoji opšta saglasnost o neophodnosti dugotrajnih prospektivnih studija o hemodinamskim i skeletnim konsekvencama korištenja različitih nivoa kalcijuma u dijaliznoj tečnosti. Upotreba dijalizne tečnosti sa niskim vrednostima jonskog kalcijuma dovodi do smanjenja kontraktilnosti leve komore i sledstvenog snižavanja krvnog pritiska.

Takođe upotreba nisko-kalcijumskog dijalizata dovodi do značajnog intradijaliznog smanjenja krvnog pritiska, kako u pacijenata sa kompromitovanom srčanom funkcijom, odnosno smanjenom ejekcionom frakcijom, tako i u dijaliznih pacijenata koji nemaju srčanih disfunkcija.

Dijalizna koncentracija Ca od 1,25 mmol/L (umesto ranije standardnih 1,75 mmol/L), dovodi do značajnih promena u krvnom pritisku, kontraktilnosti srčanog mišića i intradijaliznim vrednostima krvnog pritiska kod pacijenata sa kompromitovanom srčanom funkcijom.

S druge strane, postoji konsenzus u stavu da koncentracija Ca u dijaliznoj tečnosti od 1,75 mmol/L (obzirom i na činjenicu da su i vezivači fosfora takođe kalcijumske soli) dovodi do hiperkalcemije, usporenog metabolizma kostiju i kalcifikacija.

Štaviše, jedan manji broj istraživanja pokazuje da je korist od koncentracije Ca u dijaliznoj tečnosti koja je veća 1,50 mmol/L praktično zanemarljiva kada je u pitanju prevencija IDH.

Automatsko regulisanje parametara hemodijalize, biofidbek:

Automatsko regulisanje parametara hemodijalize, sistemom povratnih sprega, (engl. biofeedback) podrazumeva da monitori mogu ne samo on-line registrovati određene parametre nego i, na osnovu izmerenog, podešavati te ili druge parametre. Tipičan primer je monitoring volumena krvi, ultrafiltracije, krvnog pritiska, pulsa, temperature i konduktiviteta – sa automatskim korigovanjem stope ultrafiltracije, temperature i konduktiviteta dijalizne tečnosti, ako aparat proračuna (na osnovu unetih algoritama) da može nastupiti arterijska hipotenzija.

Ovi programi dopuštaju prekid bio-tehničke povratne sprege, na zahtev, u bilo koje vreme, a automatski, u slučaju bilo koje nepredviđene okolnosti.

Već preliminarna istraživanja, odmah po pojavi prvih biofidbek monitora, pokazala su da 80 % dijaliznih lekara ima pozitivno mišljenje o monitorima koji aktivno kontrolišu tok hemodijalize.

LEKOVI U TERAPIJI INTRADIJALIZNE HIPOTENZIJE:

U farmakoterapiji intradijalizne hipotenzije primenjuju se još i midodrin, sertralin, kofein, L-karnitin, lizin-vazopresin, efedrin, etilefrin, fenilefrin, L-threo-3,4-dihydroxyphenilserine (L-DOPS), i Methylen blue (inhibitor sinteze azotnog oksida).

Za poremećaje autonomnog nervnog sistema u bolesnika na hemodijalizi nema, nažalost, još uvek, specifične ili efikasne terapije.

Primena simpatomimetika, kao što je efedrin (neselektivni alfa i beta adrenergički agonist) ili nesteroidnih antiinflamatornih lekova (u cilju smanjenja produkcije vazodilatatornih prostaglandina) se generalno, ne preporučuje. Izuzetak je, čini se, midodrin, selektivni alfa-1 adrenergički agonist, koji je već korišten u terapiji ortostatske hipotenzije u nedijaliznih pacijenata.

Njegova efikasnost u terapiji ortostatskih hipotenzija izazvanih različitim neurološkim poremećajima pokazana je ispitivanjem u Mejo klinici, u dvostruko slepoj, placebom kontrolisanoj studiji, na 162 pacijenta koji su primali 3 puta dnevno po 10 mg midodrina ili placeba. Midodrin je u proseku povećavao sistolni krvni pritisak za 20 mmHg, značajno više od placeba (5 mmHg).

Istraživanja pokazuju da i sertralin, selektivni inhibitor preuzimanja serotonina u centralnom nervnom sistemu, takođe poseduje efikasnost u prevenciji i lečenju IDH.

MIDODRIN:

Midodrin je selektivni alfa1-adrenergički agonist, koji prevashodno deluje na periferne krvne sudove, arteriole i vene, a neznatno deluje na srce i mozak. Midodrin prevenira IDH povećavajući periferni vaskularni otpor i povećavajući priliv krvi u srce. Kao peroralni preparat u pojedinačnoj dozi od 5 mg, primenjen 30 minuta pre hemodijaliznog tretmana, povećava intradijalizni i postdijalizni sistolni i dijastolni krvni pritisak (kao i srednji arterijski pritisak), dok ovih povišenja nema tokom tretmana bez primene Midodrina.

Efikasnost midodrina u prevenciji teške intradijalizne hipotenzije demonstrirana je i u istraživanju Flynna i saradnika (21 ispitanik, sa ID padom krvnog pritiska većim od 30 mmHg, uz simptome IDH).

U prosečnoj dozi od 8 mg po tretmanu, midodrin je povećao intradijalizni sistolni krvni pritisak (sa 93 na 107 mmHg) i postdijalizni sistolni krvni pritisak (sa 116 na 130 mmHg), tokom 5 dijaliznih tretmana.

Klinički je dokazano da se može koristiti i dugo vremena (preko 8 meseci), bez pojave neželjenih događaja.

Midodrin je zapravo pred-lek, koji tek u sistemskoj cirkulaciji deglicinacijom prelazi u aktivni oblik desglimidodrin, čija je bioraspoloživost 93%, metaboliše se u jetri, a poluživot mu je oko 3-4 časa. Ne prolazi krvno-moždanu barijeru i veoma lako se uklanja hemodijalizom. U toku HD njegov poluživot je smanjen na 1,4 časa.

Najčešća neželjena dejstva midodrina su “uspravljanje dlaka”(piloerekcija), svrbež poglavine, parestezije, zujanje u ušima, mučnina, žgaravica, nagon na mokrenje, glavobolja, nervoza i poremećaji sna. Dugotrajno korištenje ovog leka može dovesti do visokog krvnog pritiska i u mirovanju, što je zabeleženo u manje od 10% pacijenata i zahteva momentalni prekid upotrebe ovog leka.

U pacijenata koji primaju Midodrin mora se proveravati eventualno postojanje bradikardije (usporavanja rada srca ispod 60 otkucaja u minuti), obzirom da midodrin može dovesti do refleksne parasimpatičke simulacije.

Obzirom da se midodrin primenjuje samo u dane hemodijalize, i da su i aktivna forma leka i pro-lek dijalizibilni, rizik od nastajanja arterijske hipertenzije je veoma mali u dijaliznih bolesnika.

Midodrin se mora pažljivo primenjivati u osoba koje koriste beta-blokatore, preparate digitalisa i antagoniste kalcijuma. Potrebno je i izbegavati kombinovanu terapiju midodrinom i drugim alfa-adrenergičkim agensima, kao što su efedrin, pseudoefedrin i fenilpropanolamin, jer takve kombinacije uvećavaju rizik nastanka hipertenzije.

Midodrin može poništiti dejstvo alfa-adrenergičkih blokatora (kao što su prazosin, terazosin, doxazosin) i tada može doći do retencije (zadržavanja) urina.

SERTRALIN:

Sertralin je selektivni inhibitor preuzimanja serotonina u centralnom nervnom sistemu, koji ima klinički dokazanu efikasnost u terapiji neurokardiogenih sinkopa, ortostatskih hipotenzija i intradijalizne hipotenzije.

Svi ovi poremećaji imaju patogenetski mehanizam sličan onom kod intradijalizne hipotenzije: paradoksalni slom simpatičkih aktivnosti, koji dovodi do nagloga pada krvnog pritiska i bradikardije. Većina do sada publikovanih kliničkih studija, retrospektivnih, kao i prospektivnih, (sa relativno manjim brojem pacijenata), pokazuje da sertralin-hidrohlorid poboljšava hemodinamske parametre u intradijaliznoj hipotenziji.

Retrospektivnom analizom krvnih pritisaka u 9 dijaliznih bolesnika koji su primali sertralin zbog depresije (50 do 100 mg/dan), uočeno je da je u toku lečenja sertralinom došlo do povećanja krvnog pritiska tokom HD tretmana, do manje učestalosti IDH (0,6 u odnosu na1,4 epizode po tretmanu, p<0.005) i do manjeg broja terapijskih intervencija po tretmanu (1,7 u odnosu na 11,0).

Kao neželjena dejstva sertralina navode se vrtoglavica, nesanica, zamor, pospanost i glavobolja.

KOFEIN:

Jedna od hipoteza o tome šta se dešava u IDH i šta utiče na njen odnos sa simpatikusom, jeste i hipoteza o adenozinu.

U brojnim studijama je pokazano da kada se izazove hipotenzija onda tkivna hipoksija (manjak kiseonika) uzrokuje razlaganje ATP i oslobađa se adenozin. Adenozin je antagonist oslobađanja adrenalina, i smatra se da je to mehanizam kojim adenozin uzrokuje hipotenziju.

Merenjem vrednosti derivata adenozina (inozina i ksantina) pre nastupa hipotenzije, registrovani su značajni porasti ovih vrednosti.

Dalje, kada su pacijentima davali kofein, koji je antagonist adenozina, došlo je do značajnog smanjenja broja hipotenzivnih epizoda. Za potpunu procenu efikasnosti kofeina u terapiji IDH neophodna su opsežnija, prospektivna istraživanja, na većim grupama dijaliznih pacijenata.

KARNITIN:

Karnitin je gama-trimetil-beta-hidroksibutirobetain, mali molekul koji ima značajnu ulogu u beta-oksidaciji masnih kiselina. Lečenje hemodijalizom koje traje više od 6 meseci je često udruženo sa smanjenjem plazmatskih i tkivnih koncentracija karnitina i njegovih estera. Nedostatak karnitina, opet, dovodi do nekoliko metaboličkih poremećaja, nazvanih „dijalizom uslovljeni poremećaji usled nedostatka karnitina“. U te poremećaje mnogi ubrajaju i intradijaliznu hipotenziju.

U nekoliko kliničkih ispitivanja dokazano je da nadoknada karnitina u pacijenata na hemodijalizi poboljšava njihov metabolizam masti, nutritivni status, antioksidantne kapacitete i parametre anemijskog sindroma. Takođe je uočena i smanjena incidenca mišićnih grčeva, hipotenzija, astenija i kardiomiopatija.

Jedna američka multicentrična, dvostruko slepa i placebom kontrolisana studija sa sedmomesečnom intravenskom primenom L-karnitina, u dozi od 20 mg/kg, na kraju svake hemodijalize, pokazala je smanjenje učestalosti IDH (44 naspram 18%) i mišićnih grčeva (36 naspram 13%), u odnosu na placebo.

.

.

DiaBloG – 2015

.

---

---

.

Još sličnih tekstova:

Nizak krvni pritisak na HD – šta činiti?

Kako se određuje suva telesna težina u pacijenata na hemodijalizi

Povišen krvni pritisak i kako ga lečiti kod dijaliznih pacijenata

Šta je to HRONIČNA bubrežna slabost ili hronična bubrežna insuficijencija

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Koliko godina može živeti bubrežni bolesnik?

 

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

БИОФИЗИЧКИ ПРИНЦИПИ  ХЕМОДИЈАЛИЗЕ

Циљ лечења дијализом јесте заменити и надокнадити изгубљене екскреторне функције бубрега. Уместо на природан начин, вештачким путем одстранити вишак течности и непожељне супстанце из организма.

Током поступка хемодијализе, крв пацијента циркулише изван организма, кроз неку врсту вештачког бубрега, а то је дијализатор.

У суштини, дијализатор садржи две коморе, одвојене мембраном: кроз једну комору протиче крв, а кроз другу, посебна, дијализна, течност.

Мембрана је семипермеабилна, тако да омогућује пролазак воде и растворених супстанци, до одређене величине.

Ова вантелесна циркулација је контролисана апаратом за хемодијализу, који такође, справља (припрема) дијализну течност.

На почетку процедуре крв болесника која улази у дијализатор, садржи вишак воде и распадних продуката метаболизма.

Да би се уклонио вишак течности, створи се разлика (градијент) у величини притисака са једне, у односу на другу страну мембране.

Ова разлика у притисцима, повлачи воду из крви, кроз мембрану, да улази у дијализну течност, – процесом ултрафилтрације.

Количина течности која ће бити ултрафилтрирана током једне процедуре, треба да одговара вишку телесне воде.

Обзиром да у дијализној течности нема отпадних продуката метаболизма, створена је разлика у њиховим концентрацијама са једне, у односу на другу страну мембране. Овај градијент у концентрацији омогућава да отпадни продукти метаболизма дифузијом пређу из крви, кроз мембрану, у дијализну течност.

Коначни резултат третмана хемодијализом је корекција волумена крви и уклањање штетних материја из крви.

Ова два процеса, одстрањивање вишка течности (ултрафилтрација) и уклањање одређених супстанци (дифузија), нормално се дешавају: истовремено.

Ипак, обзиром да на ове процесе утичемо различитим механизмима, они се описују одвојено.

УКЛАЊАЊЕ  ТЕЧНОСТИ

Да би се из крви одстранио вишак течности ултрафилтрацијом, неопходна је разлика у притисцима на странама мембране.

У крвном одељку дијализатора притисак је позитиван и створен је радом крвне пумпе.

У одељку дијализне течности притисак је обично негативан, а настаје радом сукцијске пумпе у апарату за дијализу.

Тако настали градијент (разлика) у хидростатским притисцима, са једне на другу страну мембране, назива се трансмембрански притисак, ТМП, и уобичајено се изражава у mmHg.

Потребно је још једном истаћи да ТМП није притисак, него, разлика у притисцима.

ТМП се може израчунати као разлика између притиска у крвном одељку дијализатора (P_B) и притиска у одељку дијализне течности (P_D):

TMP =  P_B– P_D

У већини случајева, притисак у одељку дијализне течности, P_D, је негативан.

У том случају, ТМП се може изразити као збир P_B и P_D, са позитивним предзнаком.

Ова фразлика (градијент) у притисцима је покретачка сила за транспорт течности кроз мембрану, процес познат као ултрафилтрација.

Течност се креће са подручја са вишим, ка подручју са нижим притиском, тј. из крви у дијализну течност.

Стопа ултрафилтрације, тј. количина течности уклоњена у јединици времена, зависи од два чиниоца: градијента притисака на мембрани (TMP) и пропусности (пермеабилности) мембране за воду.

Када се процењује укупни градијент притиска, понекад се морају узимати у обзир и осмотски притисци. Протеини плазме стварају мањи осмотски притисак, од око 20-30 mmHg, који је неопходан да задржава воду у крвним судовима. Овај притисак се означава као онкотски притисак.

Да би се постигла било каква ултрафилтрација, разлика у хидростатским притисцима, мора бити већа од онкотског притиска.

Ако су хидростатски притисци у оба одељка идентични, онда ће нето проток воде бити из дијализне течности у крв, и то због онкотског притиска.

Осмотски притисци се не могу мерити или контролисати апаратом за дијализу и обично се не узимају у обзир при рутинским хемодијализама.

Свака врста мембране има своју сопствену пропустљивост (пермеабилност).

Што је пропусност дијализне мембране за воду већа, то ће и добијена стопа ултрафилтрације бити већа, при датом  TMP-у.

Стандардне мембране за хемодијализу се називају слабо-пропусне, low-flux мембране, док се мембране које су високо-пропусне за воду означавају као high-flux мембране.

Укратко, стопа одстрањивања течности (UF rate) током хемодијализе, зависи од:

–  укупне разлике у притисцима на странама мембране у пракси означене као ТМП),

–  пропусности за воду мембране дијализатора.

УКЛАЊАЊЕ  ЧЕСТИЦА   ДИФУЗИЈОМ

У току хемодијализе супстанце се из крви уклањају углавном дифузијом.

Главна покретачка сила дифузијског транспорта честица кроз дијализну мембрану, јесте градијент (разлика) у концентрацијама тих супстанци у крви и дијализној течности.

Крвни проток (Q_b) доноси штетне супстанце у дијализатор, а ток дијализне течности (Q_d) их односи из дијализатора. Захваљујући оваквом непрекидном транспорту супстанци, у дијализатор и из дијализатора, дуж целе мембране се одржава велики концентрацијски градијент. Што је већи концентрацијски градијент биће и брже уклањање штетних супстанци из крви.

Крв и дијализна течност нормално теку у супротним смеровима (тзв. протуструјни ток).

То је најефикаснији начин да се постигне континуирани концентрацијски градијент дуж целог дијализатора.

Мање супстанце, са молекулском масом испод 300, као што су отпадни продукти метаболизма протеина: уреа (МТ 60) и креатинин (МТ 113), лако пролазе кроз дијализну мембрану.

Обзиром да мембрана пружа мали отпор кретању ових честица, повећање протока с обе стране мембране, директно утиче на њихове транспорте кроз мембрану.

Већи проток крви доноси већи број супстанци за размену на мембрани, а бржи проток дијализне течности ће исте те супстанце, кад пређу на дијализатну страну, брже и однети.

Очигледно, степен уклањања малих супстанци углавном зависи од протока. Што је супстанца мања, утицај протока на њено уклањање  је већи.

Веће супстанце не дифундују кроз мембрану тако лако.

Обзиром да је главни отпор транспорту ових молекула у самој мембрани, повећање протока има мали ефекат.

Зато се каже да је уклањање већих супстанци зависно од мембране. Што је супстанца већа, то је већи утицај мембране на њено уклањање. Генерално се говорило, да што је мембрана тања, то је њен отпор кретању честица мањи.

На крају, можемо рећи да је уклањање супстанци дифузијом, зависно од:

–  брзине протока крви,

–  брзине протока дијализне течности,

–  концентрацијског градијента између крви и дијализне течности,

–  карактеристика дијализатора, као што су: врста, дебљина и површина мембране,

Дефиниција Дифузије:

Дифузија је кретање супстанци са места њихове веће, ка месту њихове мање концентрације.

РАЗМЕНА  СУПСТАНЦИ

Покретачка сила за дифузију честица кроз семипермеабилну мембрану у дијализатору, јесте разлика у концентрацијама супстанци у крви и у дијализној течности.

Супстанце се увек крећу са места где им је већа концентрација ка месту где им је концентрација мања.

Регулишући састав дијализне течности ми можемо одредити смер дифузијског транспорта, тј. одређујемо шта ћемо у крв додати, а шта из крви уклонити.

1. Уклањање штетних супстанци

Отпадни продукти метаболизма, као што су уреа и креатинин, накупљају се у крви уремичних болесника и морају се ефикасно уклањати. Да би се постигло њихово максимално уклањање, њих онда, наравно, уопште не треба да буде у дијализној течности.

2. Нормализација нивоа електролита

Електролити, као што су Натријум и Калијум, су  животно важне супстанце, а њихове концентрације се морају одржавати у прилично уском распону. Обзиром да је код уремичних болесника тај баланс поремећен, електролити у крви уремичара се акумулирају и треба их нормализовати.

Због тога, дијализна течност мора садржавати наведене електролите у истој оној концентрацији (или нешто нижој), каква је и у крви здравих особа. Све дотле док им је концентрација у крви већа, они ће прелазити у дијализну течност. Када се нивои електролита нормализују, дифузијски транспорт ће престати, јер су концентрације супстанци са обе стране мембране једнаке.

3. Додавање пуфера

Концентрација (бикарбонатног) пуфера у крви је обично врло ниска у уремичних болесника, јер код њих се киселине, настале катаболизмом протеина, не могу излучивати. Да би се успоставила нормална ацидо-базна равнотежа, у крв уремичних болесника се мора додавати пуфер. Да би се постигао довољан трансфер пуфера у крв, концентрација пуфера у дијализној течности мора бити значајно виша од нормалне.

Све супстанце које су у крви уремичних болесника присутне у нормалним концентрацијама и које треба одржавати у тим концентрацијама, требале би, у идеалним условима, бити и у саставу дијализне течности, у нормалним концентрацијама. Ако енергетске материје, као што је глукоза, нису у саставу дијализне течности, оне ће се губити током хемодијализе. Тај губитак се мора надокнадити додатним уносом хране.

У закључку, може се рећи да је сврха примене дијализне течности корекција хемијског састава крви у уремичних болесника.

Да би се тај циљ остварио, састав дијализне течности мора бити што сличнији нормалном саставу крвне воде, тј. плазме без протеина.

ЕЛЕКТРОЛИТИ У ДИЈАЛИЗНОЈ ТЕЧНОСТИ

Обзиром да је састав дијализне течности главни регулатор баланса електролита, посебну пажњу треба посветити избору дијализне течности, како би она била у складу са потребама сваког пацијента.

Доле наведени електролити су обавезне компоненте дијализне течности. Додавање пуфера, у циљу корекције ацидозе, биће разматрано на страницама које следе.

Натријум (Na⁺), је главни катијон (позитивно наелектрисан јон) у екстрацелуларној (ванћелијској) течности, где он одржава осмотски притисак и запремину течности.

Концентрацију натријума у дијализној течности треба одржавати у нивоу његове плазматске концентрације 140-142 mmol/L, али користе се све концентрације од 135 до 150 mmol/L.

Ниска концентрација натријума у дијализној течности имаће за последицу уклањање одређене количине натријума из крви. То може довести до хиповолемије (смањења запремине крви) током хемодијализе, са хипотензијом (смањењем крвног притиска) и мишићним грчевима.

Супротно томе, висока концентрација натријума у дијализној течности обично нема за последицу проблеме са ниским крвним притиском током хемодијализе, али доводи до повећаног уноса натријума у циркулацију.

То може довести до повећаног осећаја жеђи после хемодијализе, што подстиче пацијента да конзумира више течности него што му је прописано. Последица таквог оптерећења течношћу може бити артеријска хипертензија (повишен крвни притисак), која дугорочно, представља велико оптерећење за кардиоваскуларни систем.

Калијум (К⁺) је главни катијон у интрацелуларној течности (ИЦТ), где одржава осмотски притисак и запремину. Калијум је важан за активност мишића, тј. за срчане контракције. Концентрација калијума у дијализној течности је обично 2 mmol/L.

Нагле промене концентрације калијума у крви могу изазвати поремећаје у раду срца (срчане аритмије). Пацијенти који имају такве тегобе при наведеним концентрацијама калијума, вероватно требају више калијума у дијализној течности, како би се уклањање калијума успорило.

Калцијум (Ca⁺⁺) је најраспрострањенији електролит у људском организму, већином се налази у скелету у форми калцијум-фосфата. То је такође, важан електролит, нпр. за функционисање мишића и згрушавање крви.

Концентрација калцијума у дијализној течности се по традицији задржава вишом (1,75 mmol/L) у односу на концентрацију калцијума у крви. Тако настали трансфер калцијума из дијализне течности у крв, је пожељан у пацијената који имају тегобе због мањка калцијума. Ипак, обзиром да већина дијализних пацијената данас добија додатни калцијум, преко лекова везивача (хелатора) фосфата, обично калцијум-карбоната или ацетата, онда се повећава ризик настајања хиперкалцемије (повишења концентрације калцијума у крви). Отуда данашњи тренд ка нижим концентрацијама калцијума у дијализној течности (1,00 до 1,25 mmol/L).

Магнезијум (Мg⁺⁺) има улоге сличне калцијумским. Око 50% магнезијума је у костном ткиву. Концентрацијума магнезијума у дијализној течности се обично подешава на око 0,5 mmol/L.

Хлорид (Cl^–) је главни анијон (негативни јон) у дијализној течности. Он је неопходан да одржи равнотежу према наелектрисању позитивних јона, чинећи тако раствор дијализне течности електронеутралним.

 ПУФЕРИ  У  ДИЈАЛИЗНОЈ  ТЕЧНОСТИ

Киселине које се метаболизмом стварају у људском организму, неутралишу се различитим пуферским системима, међу којима је бикарбонатни (HCO₃^–) најважнији. Да би се пуферски капацитет организма одржао, бикарбонати се стално обнављају, а тај процес се одвија у бубрезима.

У болесника са потпуном бубрежном инсуфицијенцијом, уместо напред наведеног начина, пуфер се обезбеђује преко течности за хемодијализу.

Концентрација пуфера у дијализној течности се подешава тако да се постигне нормална концентрација бикарбоната у серуму од 24-27 mmol/L на крају хемодијализе.

Бикарбонат је физиолошки пуфер у крви, и он се користи и у дијализној течности, јер се показало да је клинички супериоран у односу на све друге тестиране супстанце.

Други значајан проблем, била је микробиолошка исправност дијализне течности, обзиром да је бикарбонатни раствор одлична подлога за раст бактерија.

Због свега тога, раније је у већини дијализних центара бикарбонат годинама био замењиван у дијализној течности – ацетатом.

Ацетат, као такав, није физиолошки пуфер, али се његовим метаболисањем у организму ствара бикарбонат. Од суштинског је значаја за пацијента, да има добар јетрени капацитет за метаболисање ацетата, јер накупљање ацетата може довести до пада крвног притиска и мучнине.

Предности ацетата у пракси су, то што се може додавати у дијализни концентрат заједно са осталим електролитима, без бојазни од преципитирања, или ризика од пораста бактерија. Ово, уз нижу цену ацетатне хемодијализе, су разлози зашто се она још и данас практикује у неким центрима и клиникама.

Осамдесетих година, проблеми са бикарбонатом, у пракси су решени аутоматизацијом и опремом која омогућава хигијенску исправност дијализне течности. Да би се избегла преципитација користе се два одвојена дијализна концентрата: један са бикарбонатом и други, са свим осталим компонентама. Концентрати су одвојени све до разређења и тако се предупређује таложење калцијум-карбоната.

Од посебног је значаја била употреба бикарбоната у третману пацијента који су слабо толерисали ацетатну хемодијализу, нпр. при акутним хемодијализама  или када се радило о дијализирању деце, дијабетичара и болесника са кардиоваскуларним обољењима.

Концентрација бикарбоната у дијализној течности је обично око 34 mmol/L.

УКЛАЊАЊЕ  ЧЕСТИЦА  КОНВЕКЦИЈОМ

Дифузија јесте главни механизам транспорта супстанци током хемодијализе, али није и једини. Супстанце, такође, могу бити транспортоване у ултрафилтрираној течности, феноменом познатим као конвекција.

Све супстанце које могу проћи кроз поре на мембрани, бивају повучене кроз мембрану, у струји течности.

Јачина конвективног транспорта зависи, дакле, од волумена ултрафилтрације и од пропустљивости мембране за супстанце.

У току стандардне хемодијализе, конвективни транспорт честица је обично мали, јер је и волумен ултрафилтрације ограничен, а и стандардне мембране нису нарочито пропустљиве за крупније супстанце.

И количина малих супстанци у ултрафилтратној течности је занемарљива, у односу на количину која се уклони дифузијом. Ипак, у одсуству концентрацијског гадијента и тај допринос може бити важан.

Пример за то је уклањање натријума конвекцијом, када су концентрације натријума у серуму и у дијализној течности изједначене.

За крупније супстанце (МТ 5-10 000),  већина дијализних мембрана, представља баријеру, пропуштајући супстанце селективно, на основу величине истих. Тако да је концентрација честица у ултрафилтрираној течности значајно мања него у плазми, чак може бити смањена до нуле.

Преусмерење на пропустљивије дијализне мембране, тзв. високо-пропусне (high-flux) мембране, повећава конвективни транспорт, на два начина.

Прво, волумен ултрафилтрације је већи, јер су те мембране пропустљивије за воду.

Друго, поре на овим мембранама су шире, па оне обично пропуштају веће супстанце.

Да би се обезбедило тачно уклањање планиране запремине течности, дијализатори са  високо-пропусним мембранама, се морају користити на дијализним апаратима са прецизном, волуметријском контролом уклањања течности.

На high-flux мембранама, појављује се и феномен звани  backfiltration, тј. „повратна филтрација“ („обрнута филтрација“), која, између осталог, повећава клиренс (уклањање) супстанци конвекцијом.

Када се ултрафилтрација повећава преко пожељног и планираног губитка тежине, онда тај прекомерни волумен мора бити надокнађен неким интравенским инфузијским раствором. Тада се стандардна хемодијализа претвара у један други терапијски модалитет, звани хемодијафилтрација, ХДФ, током које обе врсте транспорта, и дифузијски и конвективни, имају значајну улогу.

Појачавајући даље ултрафилтрацију, долазимо до хемофилтрације, а то је терапијски модалитет, где се супстанце уклањају искључиво конвективним транспортом, тј. не користи се дијализна течност.

На крају, као закључак, треба рећи, да уклањање супстанци конвекцијом, током хемодијализе, зависи од:

–  величине ултрафилтрације

–  пропусних карактеристика мембране.

Дефиниција конвекције:

Конвекција је кретање супстанци са кретањем течности.

КЛИРЕНС

Са теоретским концептом клиренса смо се упознали у првом поглављу ове школе ХД.  Тада је речено да клиренс означава ефикасност бубрега у чишћењу крви од неке супстанце.

На исти начин се појам клиренса користи и за описивање капацитета дијализатора у чишћењу крви од штетних супстанци.

Подсетимо се дефиниције клиренса:

Клиренс (К), неке супстанце, је запремина крви, која је потпуно очишћена од те супстанце, у јединици времена (обично: ml/min.).

К = стопа излучивања /  концентрација у крви

Како ову дефиницију применити на дијализу?

Узмимо за пример неки дијализатор који има клиренс уреје 170 мл/мин при протоку крви од 200 мл/мин.

То значи да од 200 мл крви која протиче кроз тај дијализатор сваког минута, 170 мл  крви је потпуно очишћено од уреје, а 30 мл те крви има исту концентрацију уреје као и крв која улази у дијализатор.

У стварности, преостала уреја је, наравно, равномерно распоређна у крви која излази из дијализатора, али теоретски начин гледања на крв као на две одвојене струје, поједностављује овај концепт.

Како ми можемо измерити клиренс током дијализе?

Мерењем разлике између концентрација исте супстанце, на улазу и на излазу из дијализатора, може се израчунати стопа елиминације те супстанце дијализатором:

Стопа елиминације = улазна конц.супстанце – излазна конц.супстанце = Qb_in x Cb_in – Qb_out x Cb_out 

(улазни проток крви x улазна конц.супстанце – проток крви на излазу x излазна конц.супстанце)

Тако да је комплетна формула клиренса:   К = (Qb_in x Cb_in – Qb_out x Cb_out) / Cb_in   

Клиренс је у току дијализе лако измерити, када је величина ултрафилтрације: нула.

У таквим условима проток крви на улазу и проток крви на излазу из дијализатора, су идентични. Тада се формула за израчунавање клиренса може поједноставити на:

К = [Qb_in x (Cb_in – Cb_out)] / Cb_in

Тако, за мерење клиренса дијализатора за неку супстанцу, нпр. креатинин, требамо знати само проток крви и концентрацију креатинина у крви пре и после дијализатора.

Проток крви можемо очитати са екрана апарата за хемодијализу (подразумева се да крвна пумпа буде добро калибрисана).

Концентрација креатинина се одређује лабораторијски, из узорака крви узеих из артеријске и венске линије, тј. пре и после дијализатора.

Пример: При протоку крви од 200 мл/мин, и ултрафилтрацији: нула, измерена концентрација креатинина пре и после дијализатора је била: 0,980 mmol/L, и 0,343 mmol/L. Израчунај клиренс креатинина за тај дијализатор, користећи горе наведену формулу:

К =  [200 ml/min  x (0,980 –0,343 mmol/ml)]/0,980 mmol/ml                 K = 130 ml/min.

СВИ  ПАРАМЕТРИ  ХЕМОДИЈАЛИЗЕ

Да би третман хемодијализом био ефикасан, мора се остварити уклањање и вишка течности и штетних супстанци из крви пацијента.

Ова два процеса се контролишу преко различитих параметара, које сада збирно представљамо.

Стопа уклањања течности је одређена са следећа два параметра:

1. Укупни градијент притиска на мембрани

Величина ултрафилтрације је директно пропорционална укупном градијенту притиска на мембрани, тј. правом трансмембранском притиску.

Укупни градијент притиска обухвата хидростатске притиске у одељцима крви и дијализне течности, као и осмотски притисак којег испољавају протеини плазме (онкотски притисак).

2. Својства (мембране) дијализатора

Различите мембране имају различите ултрафилтрацијске капацитете, па за исту величину ултрафилтрације захтевају врло различите градијенте притисака. При томе су најважнији параметри: врста и површина мембране.

Ефикасност уклањања супстанци дифузијом, одређена је са следећа 4 параметра:

1. Проток крви  Q_b

При стандардној хемодијализи, проток крви Q_b, се обично подешава на 200-300 ml/min.  Повећавањем протока крви Q_b, повећава се углавном клиренс малих молекула, као што су уреа (МТ 60) и креатинин (МТ 113). На уклањање крупнијих молекула, повећавање протока крви има незнатан ефекат.

2. Проток дијализне течности  Q_d

За оптимално уклањање штетних супстанци дијализом, проток дијализне течности Q_d, треба да буде око два пута већи од протока крви. Већина апарата за ХД је подешена да оствари проток дијализне течности од 500 мл/мин, што је у пракси довољно за протоке крви до 300-350 мл.

3. Градијент (разлика) у концентрацијама

Када су у питању супстанце мање молекулске масе, транспорти дифузијом су директно пропорционални концентрацијском градијенту на мембрани.

4. Својства (мембране) дијализатора

Различити дијализатори имају различите перформансе. Када је у питању уклањање супстанци дифузијом, најважнија својства дијализатора су врста, дебљина и површина мембране. Геометрија протока у дијализатору и дистрибуција (распоређивање) протока, такође утичу на транспорте супстанци.

На крају, рецимо и то да уклањање супстанци конвекцијом зависи од величине (стопе) ултрафилтрације и пропусних карактеристика мембране. При стандардној ХД, конвективни клиренс супстанци је од мале важности.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .

OSNOVI HEMODIJALIZE

OSNOVI HEMODIJALIZE

(stručno-medicinski aspekt)

U V O D

Hemodijaliza predstavlja razmenu između krvi pacijenta i rastvora elektrolita sličnog normalnoj krvi, preko polupropustljive membrane. Ova razmena odstranjuje otpadne produkte iz krvi pacijenta i dovodi do uspostavljanja gotovo normalnog bilansa elektrolita. Kada se hemodijaliza ponavlja redovno, nekoliko puta nedeljno, (odatle i termin „redovni dijalizni tretman“ ili „hronična hemodijaliza„) ona teoretski može omogućiti neograničeno preživljavanje pacijenata čiji bubrezi više ne funkcionišu.

Istorijski, lečenje hemodijalizom bilo je nekada ograničeno na pacijente sa kratkotrajnom akutnom bubrežnom insuficijencijom, budući da je za svaku seansu morao biti hirurški postavljen kateter i u arteriju i u venu. Na ovaj način, broj dijaliza po pacijentu je bio ograničen. Godine 1960. B.H.Scribner i W.E.Quinton su uspeli da obezbede protok arterijske krvi u venu jednom kanilom koja je ostavljena na istom mestu radi ponavljanja postupka dijalize.

Ovo otkriće je u početku bilo prihvaćeno sa skepticizmom, ali njegovi dalji uspesi, kao i savremena transplantacija bubrega, stvorili su pravu revoluciju u lečenju terminalnog stadijuma bubrežne insuficijencije. Hronične hemodijalize su u početku bile primenjivane samo kod malog broja pacijenata, ali je od tih 60-ih godina XX veka njihova primena narasla do te mere da se u svetu danas dijalizira više od 1,5 miliona uremičnih bolesnika i oni žive zahvaljujući hroničnoj hemodijalizi.

Ovaj relativno kratak period je bio veliki tehnički izazov da se skrati vreme dijalize i ista učini sigurnijom i efikasnijom. Na taj način je, zahvaljujući obimnim istaživanjima mehanizama kliničkih poremećaja bubrežne insuficijencije, nastao veliki napredak u lečenju bubrežne insuficijencije u svakom stadijumu.

I. INDIKACIJE ZA REGULARNO LEČENJE DIJALIZOM

U sledećim poglavljima će regularni dijalizni tretman (RDT) biti označavan kao „hronična hemodijaliza“.

I.1.    Kriterijumi za otpočinjanje hronične hemodijalize

Cilj hronične hemodijalize je da omogući preživljavanje pacijentima čija je hronična bubrežna insuficijencija dostigla krajnji stadijum. Ovaj stadijum se obično definiše smanjenjem vrednosti glomerularne filtracije do ispod 7% normalne funkcije nefrona (nefron je osnovna strukturna i funkcionalna jedinica bubrega). U završnom stadijumu bubrežne insuficijencije, glomerularna filtracija može biti procenjena na osnovu vrednosti uklanjanja (klirensa) ureje i kreatinina urinom, skupljenim u toku 24 časa. U praksi se ovo obično izražava, u odraslog pacijenta, nivoom kreatinina u krvi od 7-10 mg/dl (650-900 ummol/L).

U prvim danima hronične dijalize njene mogućnosti su bile ograničene, pa su morali biti utvrđeni prioriteti za prihvatanje pacijenata na tu vrstu lečenja. Prihvatani su obično mlađi ljudi koji su bili hranioci porodica i bez teških vanbubrežnih komplikacija, za koje se smatralo da se mogu dobro rehabilitovati pomoću hronične hemodijalize. Danas u većini razvijenih zemalja postoji dovoljno mogućnosti za dijaliziranje, tako da nema selekcije po tipu bubrežne bolesti, uzrastu, veri, rasi, polu ili ekonomskom statusu pacijenta.

Međutim, treba prihvatiti neke medicinske kontraindikacije za hroničnu hemodijalizu. One su izazvane ograničenjima vezanim za tehniku sprovođenja. Tako se hronična hemodijaliza obično ne preporučuje za pacijente koji su :

1.  fiziološki previše stari ili koji imaju jedan ireverzibilni pad opšteg fizičkog statusa,

2.  teško mentalno poremećeni tj. imaju tešku i neizlečivu psihičku bolest,

3.  imaju izraženu srčanu (koronarnu) insuficijenciju,

4.  imaju odmaklu malignu bolest.

5.  imaju težak poremećaj koagulacije krvi.

S druge strane, velika sloboda izbora dijalizne metode je moguća kod starijih pacijenata ili onih sa sistemskom bolešću. Kada postoji dobar fizički status i nema većih vanbubrežnih komplikacija, onda nema nikakvih kontraindikacija za hroničnu hemodijalizu, ni kod pacijenata u poodmakloj životnoj dobi. Tako kod svakog pacijenta, odluka za ili protiv hronične hemodijalize treba da se zasniva na mogućim rizicima koje predstavlja ovo lečenje i na dobitima kojima može da izmeni kvalitet života.

I.2.  Bubrežne bolesti koje dovode do hronične hemodijalize

„Primarne“ bubrežne bolesti, tj. one koje obuhvataju samo bubrege ili urinarni sistem, su nekada bile najčešći uzroci propadanja i destrukcije bubrega, i one su obuhvatale više od 90% pacijenata koji su prvi lečeni pomoću hronične hemodjalize. Glomerulonefritis je predstavljao najčešću formu ovih primarnih bolesti. Njegova učestalost značajno je veća kod muškaraca, nego kod žena, ukazujući ili na veću učestalost ili bržu evoluciju glomerularnih bolesti u muškaraca. Žene, međutim, imaju veću učestalost hroničnog pijelonefritisa (upale kanalnog sistema bubrega). Danas do hemodijalize ubedljivo češće dovode „sekundarne“ bubrežne bolesti, a među njima su najčešće  šećerna bolest i povišeni krvni pritisak, koji unište krvne sudove svih organa, a posebno bubrega.

Učestalost različitih tipova bubrežnih bolesti, posmatrana u pacijenata na hroničnoj dijalizi, je različita u različitim državama i na različitim kontinentima. Tako na primer, može se zapaziti da je procenat pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom zbog sistemskih bolesti od oko 1% do više od 10% za pacijente prihvaćene na regularni dijalizni tretman u pojedinim regionima.

U pogledu starosne strukture, poslednjih 20 godina uočava se izraziti porast broja pacijenata srednjeg i starijeg životnog doba primljenih na lečenje hroničnom hemodijalizom. Ranije je broj pacijenata preko 50 godina na hroničnoj hemodijalizi bio ispod 15%, zatim je postepeno rastao na više od 33% dijaliznih pacijenata, a danas njihov broj prelazi 50% svih novih HD pacijenata. Sličan razvoj se zapaža svuda u svetu. Populacija pacijenata na hemodijalizi raste prema starijim, a dužina života se dalje povećava samim lečenjem pomoću hemodijalize. U vezi starosnog doba i dužine života zapažaju se i izvesni posebni tipovi komplikacija među pacijentima na dijalizi.

I.3.  Procena potreba za hemodijalizama

Potrebe za hemodijalizama se procenjuju na osnovu poznavanja broja novih pacijenata koji svake godine dospevaju u finalni stadijum bubrežne insuficijencije. Utvrđeno je da svake godine 50-200 novih dijaliznih pacijenata dolazi na milion stanovnika (zavisno od regije), gde nisu jasno izdvojene granice starosti.

Zahvaljujući dugom preživljavanju pacijenata na hroničnoj hemodijalizi, potrebe za centrima za hemodijalizu su velike. Ovaj problem može biti rešen samo uspešnijom bubrežnom transplantacijom. Tako bi, transplantacija bubrega trebalo da se podrazumeva za svakog pacijenta na hemodijalizi ispod 60 godina starosti. Posle 65 godina, samo izuzetni slučajevi treba da dobiju transplantat, zbog značajno smanjene tolerancije na imunosupresivno lečenje.

II.  POSLEDICE GUBITKA BUBREŽNE FUNKCIJE: MEHANIZMI „UREMIJSKE TOKSIČNOSTI“

Normalni bubrezi obavljaju  tri osnovne funkcije:

1.  ekskrecija (izlučivanje) otpadnih produkata metabolizma

2.  regulaciju vodeno-elektrolitske ravnoteže

3.  endokrine i metaboličke funkcije

Pošto je hronična hemodijaliza čisto fizički proces, ona može predstavljati, bar delimično zamenu za izgubljene prve dve funkcije. Međutim, endokrine i metaboličke funkcije su van uticaja dijalize, za njih je neophodno prisustvo funkcionišućeg bubrežnog parenhima i zato je transplantacija uspešnija od HD u zameni bubrežnih funkcija.

U ovom tekstu pa nadalje, biće reči o posledicama potpunog ili totalnog gubitka bubrežnih funkcija, ustanovljenog pomoću merenja preostale glomerularne filtracije i čija je vrednost manja od 5 ml/min, što i jeste završni stadijum bubrežne insuficijencije. Kao parametar poređenja, što se tiče uklanjanja otpadnih produkata, hemodijalizom se stepen bubrežne slabosti vraća samo jedan korak unazad, tj. na preterminalni nivo (IV od V), odnosno hemodijalizama ostvarujemo stanje slično onom kod pacijenta sa glomerulofiltracionom vrednošću klirensa kreatinina oko 20 ml/min.

II. 1.  Rezultati gubitka ekskretorne funkcije

Kod zdravih osoba, svi metaboliti koji nastaju iz katabolizma (razgradnje) azota se eliminišu pomoću bubrega. U bubrežnoj insuficijenciji, ovi metaboliti se akumuliraju u krvi i tkivima proporcionalno stepenu gubitka bubrežne funkcije. Njihova toksičnost je odgovorna za mnoge kliničke i biohemijske poremećaje koji se vide u uremičnih bolesnika. Međutim, nije još moguće da se precizno optuži jedan ili nekoliko pojedinačnih metabolita za poremećaje vezane za uremiju, jer tih ‘uremijskih toksina’ ima na hiljade, a i njihove međusobne reakcije su takođe kompleksne i nepotpuno razjašnjene. Uglavnom, uremija se ne može posmatrati samo kao stanje intoksiciranosti organizma otpadnim produktima, jer u uslovima nepostojanja bubrežne funkcije i mnoge normalne supstance ili njihove kombinacije, počinju ‘nenormalno’ delovati na organizam.

II. 1.1. Urea, kreatinin i acidum uricum

Kvantitativno, urea je najvažniji metabolit azota. Ona se slobodno širi kroz sve vodene prostore tela; njena intracelularna koncentracija  je isto tako visoka kao i ona u krvi. Rezultat je znatno nakupljanje ureje u telu uremičnog pacijenta. Ukupna telesna ureja može biti ispitana množenjem koncentracije ureje krvi sa ukupnom telesnom vodom (približno 60% telesne težine). Na ovaj način kod jednog pacijenta čija je težina 70 kg i koji ima 300 mg/100 ml  koncentracije ureje u krvi (50 mmol/l), ukupna akumulisana urea u  krvi je približno 120 grama.  Sve dok koncentracija ureje u krvi ostaje ispod 300-400 mg/100 ml, ona nema toksični efekat sama po sebi. U koncentracijama višim od ovog nivoa, urea može izazvati digestivne i neurološke manifestacije kao što su nauzea (mučnina), povraćanje i pospanost.

Kreatinin i acidum uricum (mokraćna kiselina) nemaju toksične efekte u koncentracijama koje se otkrivaju u kliničkoj praksi. Međutim, nagomilavanje acidum uricuma može izazvati giht („sekundarni giht“), tj. akutne bolove u zglobovima ekstremiteta.

II. 1.2.  Drugi metaboliti azota male molekularne težine

Mnogi drugi metaboliti azotnog katabolizma su nađeni u plazmi uremičnih pacijenata. Samo glavne supstance će biti spomenute:

1. guanidinski derivati – potiču iz prstena ureje i oni su druga najveća grupa proteinskih katabolita. Tri od njih imaju dokazane toksične efekte:

a) guanidin sukcinilska kiselina koči aktivaciju trećeg trombocitnog faktora i agregaciju trombocita. Ona može igrati ulogu u tendenciji ka krvavljenju koja se javlja u odmakloj uremiji (potpunoj bubrežnoj insuficijenciji).

b) metilguanidin je (eksperimentom) dokazani uzročnik digestivnih i neuroloških smetnji.

c) guanidinopropionska kiselina in vitro vrši depresiju, smanjuje aktivnost, glukozo-6-fosfat dehidrogenaze eritrocita, oštećujući njihovu otpornost na oksidirajuća sredstva. Ona može biti na ovaj način uključena u povećanu autohemolizu koja se pojavljuje kod uremičnih pacijenata (videti post: Opasnosti tokom HD, hemoliza).

2. fenolni derivati – smatra se da su umešani u uremičnu trombopatiju, da koče aktivnost nekih moždanih enzima. Oni pokazuju veliki afinitet prema proteinima  plazme i stoga slabo difunduju kroz dijaliznu membranu uprkos njihovoj maloj molekularnoj težini.

3. alifatični amini – naročito dimetil i trimetilamin se shvataju kao neurotoksični,

4. mioinositol, koji je davno otkriven, pokazao je neurotoksičnost in vitro, ali njegovi efekti in vivo još su kontroverzni.

5. amonijak se stvara iz ureje crevnog sadržaja pomoću ureaze crevnih bakterija. Kada je krvna ureja preko 300 mg/100ml (50 mmol/l), povećana koncentracija amonijaka vezana za intestinalnu mukozu može biti odgovorna za digestivne smetnje.

Većina gore pomenutih metabolita imaju nisku molekularnu težinu, ispod 500 Daltona. Oni se zato lako šire/raspršuju kroz dijaliznu membranu, sa izuzetkom onih koji su snažno vezani za proteine, kao što su fenoli.

II. 1.3.   Toksini velike molekularne težine: „middle molecules“ – srednji molekuli

Gore pomenuti, toksini male molekulske težine, objašnjavaju samo deo poremećaja koji se zapažaju u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji. Kada bi svi poremećaji nastajali samo usled nakupljanja lako difuzibilnih toksina niske molekularne težine, onda bi ti poremećaji trebalo da budu potpuno korigovani pomoću hronične hemodijalize. Međutim, neke  komplikacije, kao što je uremijska polineuropatija, mogu biti uporne ili se čak pogoršati kod pacijenata lečenih pomoću hronične hemodijalize. To se dešava čak i onda kada je uklanjanje ureje i drugih otpadnih produkata niske molekularne težine naizgled sasvim zadovoljavajuće, ali se na primer, polineuropatija uvek poboljšava posle uspešne bubrežne transplantacije.

Ove činjenice ukazuju na moguću odgovornost metabolita više molekularne težine, koji se sporije filtriraju preko običnih dijaliznih membrana. Iz ovih zapažanja rodila se hipoteza o „middle molecules“ ili srednjim molekulima, koju su promovisali Babb Scribner i saradnici. Oni su zapazili da dok „neadekvatna hemodijaliza“ često dovodi do uremijske polineuropatije, ta ista polineuropatija se ne nalazi u pacijenata na hroničnoj peritonealnoj dijalizi, uprkos visokim vrednostima ureje i kreatinina u krvi CAPD bolesnika. Oni su takođe zapazili da je peritonealna membrana mnogo propustljivija za srednje molekule nego što je to standardna (tada kuprofanska) membrana. Ovo je takođe tačno, u manjem stepenu, za molekule koje su težine 5000 daltona, koje su oni nazvali „middle molecules“ ili srednji molekuli. Mada hemijska priroda ovih supstancija još nije rasvetljena, a čak je i njihovo postojanje kontroverzno, hipoteza je dala jedan snažan stimulans za rad na izučavanju i razumevanju manifestacija uremijske toksičnosti. Iz teoretskih razloga se smatra da je uklanjanje ovih supstanci manje zavisno od nivoa dijaliznih protoka krvi i dijalizata, a više od površine membrane koja se koristi i od broja sati provedenih na dijalizi. Ovo je izrazio Scribner kao hipotezu „kvadratni metar na sat“. Dva su klinička dokaza podržala ovu hipotezu. Prvo, kod dijaliznih pacijenata koji imaju polineuropatiju, pojačavanje dijalize, produžavanjem trajanja dijaliza tokom nedelja ili povećanjem površine membrane, dovodilo je do kliničkog poboljšanja. Drugo, upotreba membrana za velikom propustljivošću  za srednje molekule, kao  što su high-flux polisulfonske membrane, poboljšava postojeću polineuropatiju ili usporava njen razvoj, i bez povećanja vremena dijaliziranja.

Bergatromov tim je, koristeći gel hromotografiju visokih performansi, pokazao visoke pikove koji su odgovarali molekulima težine 1.500 Daltona u plazmi pacijenata na dijalizi koji su imali loš opšti status, lošu uhranjenost, ili pojave perikarditisa ili infekcije. U svim laboratorijama, hromatograske analize plazma ultrafiltrata uremičnih pacijenata pokazivale su značajno izražen pik samo kod onih koji su imali polineuropatiju. Ovaj pik nazvan je frakcija b4 i ona odgovara molekularnoj težini od 1.300 do 1.500 daltona. On rapidno iščezava posle prvih nekoliko kvalitetnih dijaliza. Sličan pik takodje je nadjen u urinu zdravih osoba, ali ne i u njihovoj plazmi. Proučavanja koja su u toku (EUtox) pokušavaju da identifikuju sve vrste uremijskih toksina i stepen njihove štetnosti na organizam dijaliznog pacijenta.

II.1.4. Ostali mehanizmi prisutni kod uremične toksičnosti

Dva druga mehanizma koja nisu direktan rezultat zadržavanja toksičnih metabolita učestvuju u određenim toksičnim manifestacijama.

• Prvi se odnosi na hormonalne promene zapažene kod uremije, kao što su povećanje plazmatskih nivoa paratiroidnog hormona ili glukagona, koje nastaju uglavnom zbog loše razgradnje hormona (katabolizma) u obolelim bubrezima. Ovakva povećanja hormona dovode do važnih metaboličkih poremećaja. Prema N.S. Brickeru, „trade – off“ hipoteza, „treba da se plati cena“ za pokušaj održavanja elektrolitnog balansa kalcijuma povećanom proizvodnjom parathormona. Nedostaci povećanja nivoa cirkulišućih hormona, osobito paratiroidnog hormona, prevazilaze njegove kompenzatorne efekte na podizanje nivoa kalcijuma.

• Drugi se odnosi na efekat zadržavanja uree usled stimulacije nekih intermedijarnih enzima azotnog metabolizma. Postoji povećanje uree od strane gvanidinskih derivata, kao i povećana sinteza uree preko jetre i verovatno povećanje i srednjih molekula; s druge strane sinteza muskularnih proteina se smanjuje. Tako, promene u azotnom metabolizmu u uremiji rezultiraju povećanjem stvaranja toksičnih azotnih produkata i povećanim gomilanjem toksičnih otpadnih azotnih produkata i neželjenim smanjenjem muskularne mase.

II.2. Posledice smanjenja ekskrecije vode i elektrolita

Čak i u poodmaklom stadijumu bubrežne insuficijencije, preostali (rezidualni) nefroni pokazuju značajnu sposobnost regulacije ekskrecije elektrolita i vode, održavajući tako elektrolitni i vodeni balans u organizmu. Medjutim, kada broj funkcionišućih nefrona padne ispod 5% od normalnog, adaptacija više nije moguća. U tom slučaju niti se može uklanjanje otpadnih produkata korektno odraditi, niti se može održati elektrolitski balans. Klinički i biohemijski znaci nekompenzovane (!) uremije se pojavljuju i zamena bubrežne funkcije hemodijalizom tada postaje neophodna.

Kada pacijent sa uremijom počinje sa hroničnom dijalizom, diureza se obično smanjuje zbog toga što se osmotska diureza (!) uzrokovana ureom, smanjuje. Diureza postaje obično manja od 1.000 ml/dnevno. Ona može čak da se smanji i na 0 ml dnevno, što se naziva anurija.

Iz ovoga proizilazi da kod dijaliznih pacijenata, elektrolitni i vodeni bilans postaje sasvim ili skoro sasvim, zavisan od hemodijalize.

II.2.1. Voda: ona se gomila izmedju dve dijalize i eliminiše se samo ultrafiltracijom za vreme trajanja dijaliznog tretmana. Bilo kakav višak tečnosti koji je unet u organizam dovodi do trenutne ekspanzije volumena tečnosti u organizmu. Kada se uzmu u obzir i  nevidljivi gubici vode isparavanjem preko respiratornog trakta (dahom), zadovoljavajući bilans volumena tečnosti se obično postiže unošenjem 500-700 ml vode iznad količine rezidualne (preostale) diureze, tj 24h-urina. Tako, kod pacijenta na hemodijalizi koji ima srednju vrednost izmokravanja urina od 500 ml, unos tečnosti trebao bi dnevno da iznosi 1.000 ml. Pri čemu treba znati da i veći deo hrane, je takođe voda. Nedovoljno pridržavanje ograničenja vezanih za pijenje tečnosti dovodi do nakupljanja viška vode u organizmu, do pojave otoka, srčane slabosti i gušenja.

II.2.2. Natrijum: problem izlučivanja natrijuma sličan je onom kao kod vode. Koncentracija natrijuma u krvi kod pacijenata koji imaju rezidualnu diurezu najčešće je oko 140 mmol/l. Veći deo natrijuma koji se unese izmedju dijaliza, mora se ukloniti difuzijom i ultrafiltracijom za vreme sledeće dijalize, inače će doći do porasta krvnog pritiska i vode u organizmu.

II.2.3 Kalijum: Kalijum koji se nalazi u hrani (ili koji može nastati od unutrašnje razgradnje ćelija u organizmu) dovodi do rapidnog povećanja koncentracije kalijuma u krvi i može da rezultira životno ugrožavajućom hiperkalijemijom. Urinarna ekskrecija kalijuma kod dijaliznih pacijenata je vrlo mala, čak i kod onih sa nešto očuvane preostale diureze. Zato se uneti kalijum mora ukloniti za vreme trajanja dijalize, što danas nije problem, ali često se takodje mora voditi računa da se između dijaliza ne unese previše kalijuma, jer će to dovesti do usporavanja i prestanka rada srca.

II.2.4. Bikarbonati: 60 do 100 miliekvivalenata H⁺ jona dnevno (kiselina) koji potiču iz intermedijarnog metabolizma pokrivaju se bikarbonatima plazme. Regeneracija bikarbonata plazme osigurana je bikarbonatnim i acetatnim jonima iz dijalizne tečnsoti,  čiji se nivo danas može i individualno podešavati tokom HD tretmana.

Jasno je da unošenje natrijuma, kalijuma i fosfora, treba smanjiti izmedju dijaliziranja.

II.3 Rezultat gubitka endokrinih metaboličkih funkcija.

Glavne endokrine funkcije koje su smanjene ili izgubljene pri terminalnom stadijumu bubrežne bolesti su:

­stvaranje ili aktivacija eritropoetina, bubrežnog hormona koji stimuliše stvaranje zrelih crvenih krvnih zrnaca. Zbog jako smanjenog nivoa plazmatskog eritropoetina, pacijenti sa bilateralnom nefrektomijom (odstranjenim bubrezima) imaju izuzetno izraženu anemiju;

­hidroksilacija 25 0H vitamina D₃ u aktivni metabolit, 1,25 (OH)₂ vitamin D3 koji stimuliše intestinalnu apsorpciju kalcijuma i fosfora i potreban je za mineralizaciju skeleta (okoštavanje).

­Renin-angiotenzin sistem, koji je promenjivo oslabljen. U nekim slučajevima (posebno kod pacijenata sa vaskularnim ili glomerularnim bubrežnim bolestima), prekomerna sekrecija renina može dovesti do arterijske hipertenzije. Kod drugih (posebno kod anefričnih pacijenata, bez ijednog bubrega), nedostatak sekrecije renina često pobudjuje tendenciju ka permanentnoj hipotenziji, niskom krvnom pritisku.

Smanjenje ili gubitak metaboličkih funkcija bubrega odgovorni su za slabu inaktivaciju peptidnih hormona kao što su inzulin, glukagon, kalcitonin i paratiroidni hormon, i doprinosi povećanoj moći toksičnih plazma nivoa ovih hormona.

III OSNOVNI PRINCIPI HEMODIJALIZE

Hronična hemodijaliza zamenjuje ekskretorne funkcije i funkcije homeostaze (održavanja ravnoteže) vode i elektrolita, koje vrši zdravi bubreg. Ovo se postiže neprestanom izmenom vode i rastvorljivih materija preko polupropustljive membrane, koja razdvaja pacijentovu krv od dijalizne tečnosti, čiji je sastav sličan sastavu normalne ekstracelularne tečnosti. Hidrostatički gradijent pritiska koji se stvara (pumpom) izmedju krvi i dijalizata, uklanja (ultrafiltracijom) višak vode nakupljen izmedju dva dijalizna tretmana.

3.1. Dijalizator

Dijalizator je uređaj u kome se vrši razmena izmedju krvi i dijalizne tečnosti. U osnovi, on sadrži dovoljan broj polupropustljivih membrana, kojima su razdvojena dva prostora, jedan u kome teče pacijentova krv i drugi gde teče dijalizna tečnost. Ovi protoci se celo vreme dijalize odigravaju u suprotnim smerovima. Tako uvek sveža dijalizna tečnost propire membrane sa uremijskom krvlju, koja je s druge strane membrane. Zbog kontrasmerova toka krvi i dijalizne tečnosti, celom dužinom dijalizatora se održava skoro isti koncentracijski gradijent rastvorenih supstanci koje su sa obe strane polupropusne membrane.

Veličina prelaska rastvorenih materija se računa po zakonim transfera mase preko semipermeabilne membrane. Transfer mase rastvorenih čestica je količina supstance koja predje iz krvi prema dijaliznoj tečnosti ili obrnuto, po jedinici vremena. Pravac transfera je odredjen odnosom koncentracija rastvorenih čestica u krvi i u dijaliznoj tečnosti, kao i pritiscima koji postoje sa obe strane membrane.

Količina rastvorenih čestica uklonjenih iz krvi u jednom datom vremenskom periodu (N) je razlika izmedju koncentracije ovih čestica koje ulaze u dijalizator (CBi x QBi) i one nadjene na izlaznom protoku (CBo x QBo) ili

N = (CBi x QBi) – (CBo x QBo)

ili N = (ulazna koncentracija u krvi x ulazni protok krvi) – (izlazna koncentracija x izlazni protok krvi)

Količina rastvorene čestice uklonjene iz krvi je, svakako, jednaka onoj nadjenoj u dijaliznoj tečnosti u isto vreme, ili:

N = (QDo x CDo) – (QDi x CDi)

Ove formule se upotrebljavaju da se ocene perfomanse dijalizatora i o njima će biti diskutovano na drugom mestu u tekstu.

Transfer mase preko semi-permabilnih membrana obuhvata dva osnovna mehanizma: raspršivanje, difuziju (ili kondukcioni transfer) i ultrafiltraciju (ili konvekcioni transfer).

III.2. Difuzioni (ili kondukcioni) transfer

Difuzioni transfer je pasivni transfer rastvorenih supstanci preko membrane, a bez transfera rastvarača.

Količina čestica koja prelazi membranu difuzijom (Nd) zavisi od tri faktora:

Nd = Ko x A x  ∆CM

3.2.1 ∆ CM  je srednji gradijent koncentracije čestice na obe strane  membrane. Za maksimalni transfer, on treba da bude što je moguće viši. Ovo je slučaj kada je neka čestica odustna u dijaliznoj tečnosti kao što je to u kontrasmernoj jednoprotočnoj (singl-pass, counter – current flow) dijalizi.

3.2.2.    A  je efektivno polje dijalizne površine tj. deo membrane efektivno odgovoran za difuziju. Ova površina može biti povećana sa dizajnima koji, napr. smanjuju uglove gde krv ne cirkuliše. Isto tako je moguće da se upotrebi nekoliko dijalizatora paralelno ili da se primene dijalizatori koji imaju membrane velike površine. Ograničavajući faktor u svakom slučaju je zapremina ekstrakorporalne krvi koja se zahteva. Volumen ekstrakorporalne cirkulacije ne sme da pređe količinu koja bi mogla dovesti do slabosti ili kolapsa pacijenta, a to je približno 300 ml.

3.2.3.   Ko je koeficijent ukupne totalne permabilnosti dijalizatora. On predstavlja transfer mase neke supstance preko dijalizne membrane dijalizatora. Da bi se uklonila iz krvi u dijalizat, svaka molekula mora prvo da difunduje kroz krv, onda kroz dijaliznu membranu i konačno kroz dijaliznu tečnost. Svaki od ovih prostora predstavlja otpor ovom transferu, izražen na sledeći način: RB, RM i RD. Ukupni otpor (Ro) je suma pojedinačnih otpora sva tri prostora, ili:

Ro = RB + RM + RD

 Ukupni koeficijent permabilnosti (Ko) je obrnuti ukupni otpor ili:

Ko = 1/Ro

Da bi se povećao difuzioni transfer otpor svakog prostora mora biti smanjen što je moguće više.

­RB može biti smanjen smanjenjem aktivne veličine krvnog prostora. U početku krvni prostor je bio širok preko 400 mikrona u nekadašnjim pločastim dijalizatorima, dok nisu nove potporne strukture tj. novi dizajni doneli smanjenje i krvnog i dijalizatnog prostora na 3-5 puta manje vrednosti. U standardnim kapilarnim dijalizatorima prečnik krvnih kapilara je sada manji od 100 mikrona.

­RD može biti smanjen povećanjem protoka dijalizata, što rezultira bržim zamenjivanjem slojeva tečnosti koji dodiruju membranu. Vrednost ovog protoka dostiže 0,5 do 1 litar na minut u pločastim ili kapilarnim dijalizatorima, i do 30 litara na minut u dijalizatorima koji upotrebljavaju recirkulacioni sistem sa regeneracijom dijalizne tečnosti.

­ RM ili otpor membrane, može biti smanjen smanjenjem njene debljine. Ograničavajući faktor ovde je postojanje njenog fizičkog otpora. Debljina Cuprophan membrane je na primer, smanjena sa oko 30 na 10 mikrona. Ipak, specijalno dizajnirane, troslojne (deblje, ali) tortuozno-šupljikave, nove sintetičke membrane, kao što su one načinjene od polisulfona, poliamida, polyacrylonitrila i polycarbonata – su se pokazale efikasnije i biokompatibilnije. Njihova permabilnost za sve rastvorljive čestice je mnogo veća od one koju je imao Cuprophan (iako su deblje), naročito za one rastvore odnosno čestice sa molekularnim težinama iznad 1000 daltona. Struktura zida ovih novih membrana znatno smanjuje otpor membrane za srednje molekule.

U zaključku, difuzioni transfer varira znatno od jedne rastvorljive čestice do druge. Što je niža molekularna težina, viša je vrednost transfera. Štaviše, odgovarajući uticaj RM, RB i RD pri ukupnom otporu dijalizatora za difuzioni transfer, varira zavisno od molekularne težine supstance i hemijske prirode membrane. Cuprophan membrane imaju mali RM za rastvorljive čestice malih molekularnih težina kao što su urea i kreatinin, ali taj RM predstavlja više od 50% ukupnog otpora za „srednje“ ili supstance više molekulske težine, kao što su vitamin B12 ili inulin (kao test supstance). Isto tako, sintetske membrane, kao što su poliamix, helixon, poliariletersulfon, polyacrylonitril, polycarbonat ili methylacrylat, poseduju mnogo manji membranski otpor za srednje ili molekule više molekularne težine nego mnogo tanji Cuprophan.

3.3 Ultrafiltracioni (ili konvekcioni) transfer

Ultrafiltracija je istovremni transfer rastvarača, sa delom rastvorenih čestica koje on sadrži, preko membrane.

Vrednost ultrafiltracije (NUF) zavisi od tri faktora:

NUF = T x Cb x Qf

3.3.1 Koeficijenat propustljivosti (T) (Sieving coefficient) neke membrane za odredjenu česticu je odnos izmedju koncentracije čestice u ultrafiltratu i njene istovremene koncentracije u krvi (UF/P). Za rastvorene supstance male ili niske molekularne težine, T je jednako 1, bilo koja membrana da se upotrebljava. Supstancama većih molekularnih težina T progresivno opada, ali to zavisi od prirode membrane. Kada se upotrebljava Cuprophan T pada na 0,60 za vitamin B12 (MW=1,355 daltona) i do 0,32 za inulin (MW = 5.200 daltona). Beta-2-mikroglobulin koji ima MM oko 12000 Daltona je danas reper za utvrđivanje propustljivosti (kvaliteta) membrane. Novije sintetske membrane imaju sieving koeficijent (koeficijent prosejavanja) za beta-2-m  oko 0,60. Pojednostavljeno, to znači da 60% beta-2-m bačenog na tu membranu će i proći kroz nju (biti prosejano). Tehnološki cilj je napraviti membranu koja će propustiti što više svih vrsta toksina, a zadržati korisne materije, kao što je npr. albumin, koji ima MM oko 60000 daltona. Novije vrste dijaliznih membrana sve uspešnije podražavaju osobine glomerulske bazalne membrane (GBM) zdravih bubrega.

3.3.2. Srednja vrednost koncentracije čestica krvi (Cb)

3.3.3. Vrednost filtracije rastvarača, ili vrednost ultrafiltracije (Qf), zavisi od polja efektivne površine i hidraulične propustljivosti membrane i isto tako od transmembranskog hidrostatskog pritiska.

• Efektivni transmembranski pritisak je algebarski zbir srednjeg pozitivnog pritiska u cirkulaciji krvi, plus srednji pritisak (često negativan ili 0) u cirkulaciji dijalizata, minus osmotski pritisak proteina u području krvi (25 do 30 mmHg).

• Hidraulična permabilnost je fizičko svojstvo neke odredjene membrane koje definiše njenu sposobnost da propušta rastvarač u odredjenoj jedinici vremena. Pri izjednačenom transmembranskom pritisku, ultrafiltracione vrednosti (KUF) sintetskih membrana su daleko više od onih Cuprophanske ili polycarbonatskih membrana.

U zaključku, ultrafiltracija, ili konvekcija, ima dva vrlo različita efekta. S jedne strane, ona uklanja krvnu vodu, u količini shodno potrebama svakog pacijenta, koje mu procenjuje lekar. S druge strane, ultrafiltracijom se uklanjaju i čestice koje se nalaze u ultrafiltratu plazme, zavisno od individualnog sieving koeficijenta (prosejavanja) svake od njih.

Hidraulična permeabilnost: se izražava u preciznim, ali komplikovanim jedinicama (ml/h/m²/mmHg), koje pokazuju koliko se ml tečnosti ukloni za 1 sat, preko 1m2 površine membrane, a pri pritisku na membrani od 1 mmHg. Nisko-propusne (low-flux) membrane imaju KUF do 20, a visoko-propusne (high-flux) preko 40 ml/h/m²/mmHg. Postoje i tzv. srednje-propusne (mid-flux) membrane, koje imaju KUF od 20-40 ml/h/m²/mmHg.

Važnost ultrafiltracije i difuzije značajno varira zavisno od molekularne težine rastvorljivih materija. Difuzioni transfer nadmašuje konvektivni transport kada su u pitanju male molekule, dok se rastvorljive materije viših molekularnih težina uklanjaju preko membrane po principu konvekcije.

3.4 Vrednosti protoka i pritiska

Dijalizator vrši unutrašnji otpor protoku krvi. Ovaj otpor je viši ukoliko je krvni prostor duži, a debljina krvnog stuba – sloja manja. Rezultat je pad krvnog pritiska (∆ P) kada krv prolazi kroz dijalizator. Ovaj pad pritiska se povećava sa porastom krvnog protoka prema zakonu Poiseuille:

∆ P = 12 mikron L/n1H³ x Qb

Ova jednačina je primeljiva za sve pravougaone kanale: mikron predstavlja viskozitet krvi, n broj prostora, Qb veličinu krvnog protoka, L1 i H dimenzije krvnog prostora.  Za cilindrične prostore (kapilarni dijalizator), jednačina je sledeća:

P=128 mikrona  L/4 x  Qb

gde D je diametar kapilara.

Dijalizatori sa membranama u vidu šupljih cevčica, tzv. kapilarni dijalizatori, imaju pad krvnog pritiska koji je samo blag ili nikakav. U ranijim prototipovima (coil) dijalizatora, otpor krvnog prostora raste sa povećanjem vrednosti protoka, indukujući vrednosti filtracije koje su varirale i koje su se teško mogle regulisati. U paralelnim pločastim ili kapilarnim dijalizatorima pad pritiska u krvnom odeljku se malo menja sa povećanjem protoka krvi, a ultrafiltracija ostaje stabilna i predvidiva.

Vrednost protoka krvi ima veliko dejstvo na dijalizansu čestica malih molekularnih težina. Obrnuto, ona je manje značajna ili zanemarljiva za čestice visoke molekularne težine, ukoliko vrednosti brzine protoka krvi prelaze 50 ml/min. Na ovaj način, uklanjanje srednjih molekula ne može biti mnogo pojačano povećavanjem krvnog protoka, dok je vrednost protoka od bar 200-250 ml/min potrebna da bi se uklonili urea, kreatinin ili drugi toksini niske molekularne težine.

Slično, vrednost protoka dijalizata znatno utiče na eliminaciju čestica niske molekularne težine, a dijalizansa čestica velike molekularne težine jedva raste.

3.5.  Odredjivanje karakteristika dijalizatora  (perfomansi)

Sposobnost nekog dijalizatora da uklanja čestice i vodu mora biti merljiva da bi se bilo u stanju predvideti tj. oceniti njegovu sposobnost i uporediti sa sposobnošću drugih dijalizatora.

Transfer masa neke čestice rastvora može biti izražen pomoću klirensa ili pomoću dijalizanse dijalizatora za takvu česticu.

Klirens (C1) nekog dijalizatora je odnos izmedju transfera mase neke odredjene čestice (N) i njene koncentracije u krvi pri ulasku u dijalizator (CBi), ili:

C1 = N/(CBi – CDi) = QB (QBi – CBo)/(CBi – CDi)

Dijalizansa (D) nekog dijalizatora je odnos izmedju krvi i dijalizne tečnosti pri ulasku u dijalizator (CBi-CDi) ili

D = N/(CBi-CDi) = QB (QBi – CBo)/(CBi – CDi)

U jednoprotočnoj (singl-pass) dijalizi, CDi je nula a dijalizansa je jednaka klirensu, tako da obe mere mogu biti upotrebljene da se izračunaju perfomanse, mogućnosti dijalizatora. Medjutim, samo dijalizansa treba da se upotrebi u drugim slučajevima. na pr. kod dijalizatora sa recirkulacijom i regeneracijom dijalizata, i kod svih sistema koji upotrebljavaju zatvoreni sistem dijalize.

IV.  OPREMA ZA HEMODIJALIZU

Tehnologija koja obuhvata proizvodnju opreme za hemodijalizu napravila je velike korake od 1960. godine zahvaljujući širokoj i konstantnoj saradnji između lekara i inženjera. Oprema je postala lakše upotrebljiva sa industrijskom izradom neophodnih komponenti. Zadovoljstvo te upotrebe je povećano otkada su uvedene mašine za automatsko upravljanje, na kraju, dužina vremena dijaliziranja je skraćena  sa poboljšanjem kvaliteta dijalizatora i primenom novih sintetskih membrana. Oprema za dijalizu sama po sebi obuhvata dijalizator, sistem za pripremanje dijalizne tečnosti, mašine za upravljanje celom procedurom (veštački bubreg). Navešćemo glavne karakteristike osnovnih komponenti koje su danas u upotrebi.

4.1.  D i j a l i z a t o r i

Dijalizator se sastoji od dijalizne membrane i potpornih struktura.Većina dijalizatora koji su se krajem XX veka mogli naći u upotrebi mogu se grupisati u 2 grupe:

4.1.1.  Paralelno-pločasti dijalizatori

Paralelno-pločasti dijalizatori su sastavljeni od jednog broja (dva ili više) paralelelnih pravougaonih prostora – odeljaka koji su razdvojeni čvrstim potpornim strukturama koje im daju malu mogućnost širenja. Ekstrakorporalni volumen krvi je veći od onoga u kapilarnim dijalizatorima, ali vrednost ultrafiltracije je izrazitija i lakše se postiže, bez mnogo antikoagulansa.

Prvi paralelno-pločasti dijalizatori su bili načinjeni od dve velike ploče i one su se spajale pre upotrebe, što je zahtevalo izvesno vreme da bi se pripremili. Originalni „Kill Standard“ imao je longitudinalne kanale za protok dijalizata. Njihova veličina bila je smanjena kada su bile uvedene potporne strukture u više tačaka (multipoint) čime je povećana turbulencija dijalizata i na taj način smanjen RD. Kasnije su bili izrađeni višeslojni pločasti dijalizatori. Njihovi klirensi su možda nešto manji u odnosu na one kod kapilarnih dijalizatora, ali ultrafiltraciju je na pločastim mnogo lakše ostvariti, manje koagulišu i manji je rizik od rupture membrane.

4.1.3.  Holow-fiber dijalizatori  (kapilarni)

Kapilarni dijalizatori su sastavljeni od grupe 10-15.000 tankih cevčica (kapilara), sa unutrašnjim dijametrom od oko 200 mikrona. Membrana kapilara se sada pravi uglavnom od sintetskih materijala: polisulfona, poliamida, poliakrilonitrila itd.  Rastegljivost ili deformabilnost kapilara je praktično nikakva. U teoriji, ova struktura je optimalna: volumen ekstrakorporalne krvi je manji od 150 ml, a sloj krvi je manjeg dijametra od 100 mikrona za površinu dijalizatora od 1 m². Takvi parametri su najbolji za svaki dijalizator. Pad pritiska u krvnom prostoru je nizak i ultrafiltraciju je lako regulisati. Lakoća upotrebe je takođe odlična.  Međutim, jedini veliki nedostatak im je sklonost koagulaciji unutar kapilara. Ovo smanjuje efikasnost dijalize, povećava materijalne troškove, zahteva veću nadoknadu krvi, eritropoetina i heparina.

4.2.  Dijalizni aparati, mašine i monitori za hemodijalizu

4.2.1.   Dijalizatna komponenta (modul) aparata

Dijalizna tečnost se priprema rastvaranjem koncentrovanog rastvora (elekrolita) za hemodijalizu sa tretiranom (prečišćenom) vodom. Dijalizna tečnost se danas uglavnom pravi direktno, na licu mesta (on-line), ali se može spravljati i mikserom u jednom rezervoaru, od suve mineralne supstance i prečišćene vode. Adekvatna koncentracija rastvorenih supstanci se postiže tzv. proporcionirajućom pumpom. Ovaj metod zahteva i dodatni monitoring sistem preko koga bi se pratilo da li je dijalizna tečnost uvek u odgovarajućoj koncentraciji. Sistemi za dovod dijalizne tečnosti mogu biti za jednog pacijenta, ili za više bolesničkih mesta, odnosno aparata.

Centralizovani sistem za dovod dijalizne tečnosti je najekonomičniji, ali on ima dva nedostatka. Prvo, on podrazumeva da se svi pacijenti dijaliziraju sa identičnim sadržajem elektrolita u dijalizatu; ako sastav dijalizata ne odgovara, rizik od nezgoda se umnožava sa brojem mesta koje opslužuje centralizovani sistem. Drugo, ako se sistem prekine odnosno pokvari, celi dijalizni centar može biti paralisan. Isto je i u slučaju bakteriološke neispravnosti tako pripremljene dijalizne tečnosti.

Individualni sistem za pripremu tečnosti predvidja mogućnost individualiziranja sastava dijalizne tečnosti za svakog pacijenta. Na taj način on ograničava mogućnost pojave incidenta i smanjuje štete od eventualnih nezgoda, ali je ova varijanta nešto skuplja.

U jednoprotočnom (single-pass) sistemu, količina dijalizne tečnosti upotrebljena u toku 4 h dijalize je približno 120 litara. Količina može biti smanjena upotrebom zatvorenog sistema, kod nekih portabilnih aparata, ali i povećana kod dugotrajnijih dnevnih ili noćnih hemodijaliza.

4.2.2.   Monitoring funkcije na aparatu za HD

Monitoring, nadgledanje i kontrola rada aparata za hemodijalizu su neophodni za kontinuiranu proveru sastava dijalizne tečnosti i utvrđivanje pojave svake abnormalnosti u krvnom odeljku ili u odeljku dijalizne tečnosti.

Monitoring protoka krvi.

Osnovne sprave su manometri koji registruju pritiske i u arterijskom i u venskom delu vantelesne cirkulacije. Oni su povezani sa procesorom koji automatski reguliše rad krvne pumpe, i na taj načina se zaustavlja protok krvi pri svakom odstupanju od zadatog. Audio i vizuelni alarmi takodje su deo ovog sistema. Alarm će se oglasiti bilo da pritisak u setu pada, što obično pokazuje i propuštanje krvi iz seta, bilo da pritisak raste zbog povećanja otpora u cirkulaciji sa rizikom tromboze celog seta ili perforiranja membrana.

Dva dodatna alarmna sistema su takodje veoma korisna. Jedan je „detektor gubitka krvi“. On, takodje, može da zaustavi krvnu pumpu ako se utvrdi hemoglobin u dijalizatu. Drugi alarm je vazdušni detektor na venskoj komori pri povratku krvi. Ovaj alarm takodje zaustavlja krvnu pumpu, i povezan je sa jednom elektromagnetskom klemom koja će stopirati vraćanje krvi. Oba ova uređaja za monitoring imaju vizuelni i audio alarm.

Monitoring dijalizne tečnosti

Kontrola dijalizata uključuje sledeće uređaje:

• rezistivimeter koji kontinuirano utvrdjuje osmolarnost dijalizata;

termometar koji verifikuje temperaturu dijalizata koja treba da ostane oko 38oC. Pri svakom odstupanju od zadatih graničnih vrednosti, vizuelni i auditivni alarmi se oglašavaju, zaustavlja se tok dijalizne tečnosti (pre nego što uđe u dijalizator) i ona se usmerava u kanalizaciju.

Protok dijalizata treba kontinuirano da se meri sa floumetrom, koji može biti prilagodjen željenom protoku. Slično, pritisak cirkulacije dijalizata se konstantno kontroliše pomoću manometra. Svako odstupanje će uključiti alarm i zaustaviti pumpu za cirkulaciju dijalizata. Pritisak u odeljku dijalizne tečnosti dijalizatora je prilagodjen nezavisno od ovoga pritiska u protoku dijalizata. Pritisak u sistemu protoka dijalizne tečnosti u dijalizatoru prilagodjen je tako da bi se dobila željena vrednost ultrafiltracije.

4.3. Dijalizna tečnost

Dijalizna tečnost je nesterilni vodeni rastvor sa sastavom elektrolita približnim istim onom kod normalne ekstraćelijske tečnosti. Ona ne sadrži ni jednu od supstanci koje treba da se eliminišu iz krvi hemodijaliznog pacijenta (urea, kreatinin i drugi otpadni produkti metabolizma azota). Elektrolitski sastav dijalizne tečnosti je prilagodjen da koriguje poremećaje koji se razvijaju izmedju dvaju dijaliza. Treba da se zna da je elektrolitni sastav ekstracelularne tečnosti nešto drugačiji od onoga u plazmi i intersticijalnoj tečnosti, skoro da ne sadrže proteine, a njegova koncentracija hlorida je oko 10% viša nego što je ona u plazmi.

4.3.1 Sastav dijalizne tečnosti

Standardna dijalizna tečnost koja se upotrebljava u različitim centrima je vrlo slična. Međutim, u nekim slučajevima, modifikacije standardnog dijalizata mogu biti neophodne, te se danas preferira da se svakom pacijentu prilagodi sastav dijalizne tečnosti kakav njemu najbolje odgovara.

– Natrijum: u početku su upotrebljivani dijalizati koji su imali maksimalnu koncentraciju natrijuma do 140 mEq/lit. Oni koji se danas upotrebljavaju imaju viši max. sadržaj natrijuma, čak do 150 mEq/litar. Povišen Natrijum je u boljoj ravnoteži sa ekstracelularnom tečnošću, sprečava gubitak natrijuma i grčeve u toku dijaliznog tretmana, a olakšava izvlačenje viška tečnosti. Ipak, nuspojava dijaliza sa višim koncentracijama natrijuma je strašna žeđ koja tera pacijente da već posle dijalize prekrše sva ograničenja o unosu tečnosti. Tako se ulazi u zatvoreni krug velikih donosa zbog žeđi i postavljanja visokog natrijuma da bi se taj donos odstranio.

– Kalijum: koncentracija kalijuma u dijaliznoj tečnosti mora biti takva da omogući uklanjanje kalijuma koji se nagomilava izmedju dve dijalize. Medjutim, dijalizat bogat kalijumom (više od 3 ili čak 4 mEq) može biti neophodan kada preterani gubitak kalijuma pre ili tokom dijalize izaziva aritmiju srca.

– Kalcijum: potrebna koncentracija kalcijuma u dijalizatu varira od pacijenta do pacijenta izmedju 1,25-1,50-1,75 mmol/L. Izgleda da je koncentracija koja donosi optimalni transfer kalcijuma iz dijalizne tečnosti u pacijenta, i koja odgovara velikoj većini pacijenata, koncentracija od 1,50 mmol/L.

– Glukoza: glukoza se ranije nije dodavala u dijaliznu tečnost da se u njoj ne bi pospešivao rast bakterija. Danas je to izbegnuto zakiseljavanjem (acetatom) koncentrata sa elektrolitima. Za sve pacijente sklone hipoglikemiji, posebno za dijabetične pacijente, na raspolaganju su nam koncentrati koji će razređenjem, dati rastvor sa 1 ili 2 g/lit. glukoze.

4.3.2. Priprema koncentrata dijalizata

Pošto je količina dijalizne tečnosti potrebne za jedan dijalizni tretman velika, ta se tečnost priprema industrijski u koncentrovanoj formi i predaje u kontejnerima od 10 litara. Takvi koncentrati treba da se rastvore 30-45 puta; ova koncentracija odgovara granici rastvorljivosti mineralne vode.

Alkalni (bazni) koncentrati su oni koji sadrže natrijum-bikarbonat (NaHCO3). Danas se Na-bikarbonat obično pakuje u kapsule (ili kese) kao suvi prašak koji se na aparatu otapa u 8,4% rastvor NaHCO3 i spaja sa ostalim elektrolitima (iz ‘kiselog’ koncentrata), neposredno pre ulaska u dijalizator.

4.3.3. Tretman vode

U većini slučajeva gradska voda takva kakva dolazi iz vodovoda, ne može biti upotrebljena za pripremanje dijalizne tečnosti zbog njenih visokih sadržaja minerala i organskih supstanci, koji čak variraju iz dana u dan. Glavne nepoželjne supstance su:

– kalcijum: visoka koncentracija kalcijuma, često iznad 100 mg/lit. uzrokuje akutnu hiperkalcemiju („hard-water syndrome“ – „sindrom tvrde vode“), ako bi se dijalizna tečnost pripremala sa netretiranom vodom. Voda koja se upotrebljava mora zato biti bez kalcijuma, a potrebni joni kalcijuma moraju da joj se dodaju.

– Nitrati i nitriti: oni su rezultat bakterijskog  zagadjenja vode i mogu uzrokovati akutnu methemoglobinemiju. Oni se osobito nalaze u seoskim područjima.

– Hloramini: ovo su oksidativna jedinjenja upotrebljena u antibakterijskom tretmanu gradske vode. Oni mogu izazvati akutnu hemolizu na dijalizi.

– Bakar: sadržaj bakra u vodi može poticati iz vodenih slavina, ali on isto tako može biti sadržaj vode same po sebi. Ekcesivna koncentracija bakra može izazvati hemolizu.

– Sulfati: njihova ekscesivna koncentracija izaziva digestivne poremećaje kao što su mučnina i povraćanje.

– Fluorid: fluorid može uzrokovati poremećaje u mineralizaciji kosti.

– Aluminijum: aluminijum iz vode može da se nagomila u krvi i izvesnim organima naročito u mozgu. Ovo izaziva tešku encefalopatiju.

– Pirogeni: to su obično toksini koji su posledica bakterijske kontaminacije gradske vode.

– Gvoždje: visoki sadržaj gvoždja oštećuje dijalizu i opremu za tretiranje vode.

– Ostale rastvorene supstance: one taloženjem mogu opstruirati slavine i cevi na opremi.

Ispravni tretman je nužan da se očisti voda od svih ovih nečistoća, a idealno bi bilo da se postigne kvalitet tzv. ultračiste vode za dijaliznu tečnost. Samo voda ovog kvaliteta sme se koristiti za high-flux dijalize ili za hemo(dija)filtracije.

Postoje mnogi metodi za tretiranje vode. Prema karakteristikama vode koja je na raspoloženju u svakom datom centru, neke metode se često moraju upotrebiti simultano.

Glavne faze u pripremi (prečišćavanju) gradske vode u vodu za hemodijalizu su sledeće:

• Sedimentacioni filter otklanja čestice veće od 5 mikrona u dijametru. To je prvi neophodni korak u pripremi vode za dijalizu. Kada je koncentracija gvoždja u gradskoj vodi iznad 0,3 mg/lit. jedan oksidirajući filter koji fiksira gvoždje treba da se doda na ovom stepenu.

Filteri sa aktivnim ugljem otklanjaju slobodni hlorid, hloramine, organske supstance i pirogene, koji nisu otklonjeni smolama za izmenu jona.

Omekšivači gradske vode: sadrže katjone smola koje izmenjuju Ca++ i Mg++ jone u vodi za Na+ jone. Na taj način, kada je koncentracija kalcijuma u vodi početno bila 100 mg/lit, sadržaj natrijuma se u njoj povećava do oko 5 mEq/lit. natrijuma. Vodeni omekšivači isto tako otklanjaju gvoždje, magnezijum i aluminijum. Kada je potrebno korigovati samo sadržaj  kalcijuma i magnezijuma u gradskoj vodi, onda tretman samo sa omekšivačima zadovoljava. Tako se dobija, tzv. omekšana voda, ali smole moraju biti redovno regenerisane i mora postojati pažljivo ispiranje istih, da bi se sprečila hiperkalcemija ili preopterećenje natrijumom.

Totalna deionizacija ili  demineralizacija se sastoji od istovremene upotrebe smola za izmenu katijona (otklanjajući natrijum, kalcijum, i magnezijum) i anionskih smola (otklanjajući sulfate, hloride i nitrate). Trošak za njihov rad je visok pošto se smole moraju često regenerisati.

– Reverzna osmoza je fizički proces, efikasne demineralizacije vode. Ona se zasniva na ultrafiltraciji pod visokim pritiskom, a protiv osmotskog gradijenta. Obično se postavlja posle prethodnih faza u tretmanu vode za hemodijalizu.

Jednom mesečno se kontroliše bakteriološka i endotoksinska ispravnost vode za hemodijalizu, a fizičko-hemijski sastav iste se proverava svakih tri meseca, plus dnevne kontrole hlora, tvrdoće i konduktiviteta.

4.4. Hemofiltracija

Hemofiltracija je takođe metoda uklanjanja otpadnih produkata iz krvi bolesnika, a postala je popularna sa razvojem hipoteze o većoj toksičnosti srednjih i krupnijih molekula. Ona koristi isključivo konvektivni transfer rastvorljivih materija kroz membrane koje imaju visoku hidrauličnu permabilnost i visoki koeficijent propuštanja za „srednje molekule“.

Ovaj metod je namenjen za otklanjanje velike količine „srednjih molekula“ i čestica viših molekularnih težina, ali isto tako i za otklanjanje dovoljnih količina čestica niskih molekularnih težina. Membrane su uvek sintetske, visoko-propusne, biokompatibilne, sposobne da izdrže velike pritiske na obe strane.

Voda i elektroliti koji se uklanjaju hemofiltracijom moraju biti kontinuirano zamenjivani sa sterilnim izotoničnim rastvorom elektrolita i pufera, rastvorom sličnom onom koji se upotrebljava za peritonealnu dijalizu, ali bez prevelikog sadržaja glukoze.

Hemofiltracija je metoda koja najbolje oponaša prirodnu glomerulsku membranu bubrega čoveka, a posebno je preporučljiva osobama kojima se teško reguliše krvni pritisak na standardnoj hemodijalizi, bilo da imaju hipertenziju ili hipotenziju.

4.5. Hemodijafiltracija

Obzirom da hemofiltracija, odnosno konvekcija, odlično uklanja krupnije uremijske toksine, ali ne i one male molekulske mase (ureu, npr), a da standardna hemodijaliza, tj. difuzija, odlično uklanja male supstance, ali ne i one krupnije – hemodijafiltracija je nastala kao idealna kombinacija koja spaja prednosti i jedne i druge metode. Kod same hemofiltracije nema protoka dijalizne tečnosti, nego se radi o filtraciji (ceđenju) krvi i nadoknadi isceđenog volumena tečnosti, pufera i elektrolita. Kod hemodijafiltracije se zato vrši i filtracija krvi (hemofiltracija), ali postoji i pun protok dijalizne tečnosti, tako da se HDF-om odlično uklanjaju i urea i slične manje uremijske supstance. Hemofiltracija se ranije dokazala kao klinički mnogo podnošljivija metoda od HD (manje grčeva, glavobolja i padova pritiska), smanjenje beta-2-mikroglobulina je oko 70%, ali je ureu smanjivala za samo oko 50%. Obična HD je smanjivala ureju za 75%, ali beta-2-m skoro nimalo! Zato je HDF postala superiorna jer je zadržavajući prednosti i HF (klinička stabilnost i bolje uklanjanje krupnijih molekula) i HD (odlično uklanjanje ureje i sitnih molekula), postala najpoželjnija dijalizna tehnika: uklanja beta-2-m oko 65%, a ureu i sitnije toksine oko 75%, uz odličnu kliničku stabilnost. Naravno, za HF i HDF je potrebna ultra-čista dijalizna tečnost, odnosno dodatni bakteriološki filteri koji će običnu (standardnu) dijaliznu tečnost dodatno (on-line) profiltrirati i osloboditi bakterija i endotoksina, kako bi se takva tečnost mogla davati u venski sistem, kao infuzija. Zbog tih dodatnih bakterioloških filtera, proizvođači traže veću cenu za HF i HDF tretmane, mada postoji intencija da se takvi filteri i dodatno pročišćavanje uvedu i za sve ostale vrste dijalize, tj. i za standardnu dijalizu, čime bi se izjednačile cene (i bezbednost) svih dijaliznih tretmana.

4.6. Performanse dijalizatora

Za kliničke ciljeve, propustljivost dijalizatora se izražava kao klirens. Danas se uz svaki dijalizator dostavljaju podaci o njegovom klirensu za male molekule (ureu, kreatinin, fosfor), za srednje molekule (kao test supstance se koriste inulin i vitamin B12) i veće molekule (kao što je beta-2-mikroglobulin). Membrana dijalizatora ne bi trebalo da propušta albumin i to je tzv. tačka preseka (cutt-off) do koje veličine smeju biti pore na dijaliznim membranama. Podaci o KUF-u, koeficijentu ultrafiltracije, odnosno hidrauličkoj propustljivosti membrane dijalizatora, govore nam da li se radi o ‘low-flux’ ili ‘high-flux’ dijalizatorima.

V.   Vaskularni pristup (pristup krvnim sudovima)

B.H. Scribner je bio prvi lekar koji je stvorio arterio-venski šant 1960.g. Ovo je bilo prvo ‘trajno’ sredstvo za jednostavan pristup krvi za lečenje hronične uremije. Od tada, tehnika se postepeno usavršavala, a ključni napredak je ostvaren pojavom arterio-venske fistule koju su uveli Cimino and Brescia 1966.g. i koja je do danas ostala najbolja vrsta krvnog pristupa za hemodijalizu.

5.1    Glavni tipovi pristupa krvnim sudovima

Da bi se sprečili sporedni efekti koji mogu biti štetni za srce, vaskularni pristup se obično pravi na arteriji srednje veličine, takve kao što je radijalna arrterija. Ponekad, medjutim, moraju se i veće arterije upotrebiti.

5.1.1.    Arterio-venski šantovi

Quinton-Scribner shunt se sastojao od dve teflon-kanile, postavljene u radijalnoj arteriji na ručnom zglobu i u veni podlaktice. Svaka kanila je povezana sa jednim komadom od silastičke cevi, a ove dve cevi su spolja povezane sa teflonskim delom, koji može da se po potrebi skida. Ovaj šant kanal se takodje postavlja izmedju posteriorne tibialne arterije i interne vene safene, ili izmedju svake periferne arterije i susedne vene. On može biti postavljen na mesto uz pomoć samo lokalne anestezije i tada se može odmah i upotrebiti. Na nesreću tromboza se često javlja, kao i infekcija na mestima gde silastična cev izlazi iz kože.

Buselmeir shunt je bio u obliku U-arteriovenskog šanta koji ima dva izlaza koji su svaki za sebe zatvoreni sa teflonskim zatvaračem kada nisu u upotrebi. Rizik inekcije tokom manipulisanja je za to smanjen. Medjutim, dugotrajnost ove naprave nije prevazilazila onu od klasičnog Scribner shunt-a.

Thomas shunt se sastojao od dve silastične kanile povezane lateralno sa Dacron-om apliciranim na femoralnim krvnim sudovima. Silastični element je inkapsuliran u Dacron-u koji je mekan na koži na mestima izlaska, što služi kao mehanička barijera protiv infekcije.  Tromboza je bila ređa, zbog visokog protoka u femoralnim krvnim sudovima. Medjutim, rizik tromboze ili infekcije je i dalje bio vrlo visok zbog prokismalne lokacije šanta.

5.1.2.  Interne A-V fistule

Cimino-Brescia arteriovenska fistula je tip vaskularnog pristupa koji se danas najviše upotrebljava. On bi trebao biti prvi ili početni vaskularni pristup za svakog pacijenta na hemodijalizi. Fistula se obično napravi izmedju radijalne arterije na zglobu ruke i superficijalne radijalne (cefalične) vene pomoću latero-lateralne ili bolje, termino-terminalne anastomoze. Fistula isto tako može biti napravljena i na višoj lokaciji, na pr. na korenu radijalne arterije u lakatnoj regiji.

Pošto zalečenje i razvoj fistule zahteva nekoliko nedelja ili meseci, vaskularni pristup ne može biti odmah upotrebljen. Medjutim, njegove prednosti su velike. Rizici od infekcije i tromboze su manji nego kod bilo kojeg drugog vaskularnog pristupa i njegova je trajnost najveća, u proseku.

U nekim slučajevima, može biti nemoguće da se napravi adekvatna AV fistula, što je posledica nedovoljno razvijene venske mreže ili ranijih multiplih venskih punkcija ili ožiljaka. Onda drugi postupci moraju biti pronadjeni, takvi kao što je premoštavanje (by-pass) jednim arteriovenskim kalemom.

5.1.3.   Arteriovenski kalemovi  (graftovi)

Kalem (graft, koji može biti autologan, homologan, heterologan ili sintetički) se ubacuje izmedju jedne arterije (radijalna arterija i njene grane, humeralna, aksilarna ili femoralne arterije, i najbliže vene). By-pass može biti krivolinijski i pravolinijski. Nekoliko tipova kalemova su u upotrebi:

• autograft – vene safene je, sopstvena interna vena safena pacijenta, skinuta iz Scarpa-ovog trougla. Ona može biti postavljena izmedju humeralne i radijalne arterije i vene na laktu; Isto tako ona može biti isečena i spojena na mestu, bilo za superficijalnu femoralnu arteriju ili poplitealnu arteriju posle njene superficijalizacije:

homograft vene safene: je jedna cela interna vena safena sačuvana posle hirurške korekcije varikoznih vena, koja može biti upotrebljena na isti način;

bovini carotid graftovi su se nekada često upotrebljavali. Oni se prepariraju pomoću tripsinske digestije da bi se smanjila antigenost. Pošto svaki broj i dužine i kalibra, hirurgu stoji na rasplaganju, one mogu biti upotrebljene za sve tipove kalemljenja;

sintetski krvni sudovi načinjeni od Dacron-a ili polytetraflouroethylena (PTFE) su danas najčešće u upotrebi. U odnosu na AV fistulu nemaju nikakvih prednosti, osim što je punkcija istih bezbolna.

5.2.   Komplikacije koje obuhvataju vaskularne pristupe

Vaskularni pristupi su uglavnom rizični zbog lokalnih komplikacija koje mogu ugroziti njihovu dugotrajnost, ali imaju i opšte hemodinamske reperkusije.

5.2.1.    Lokalne komplikacije

Infekcija je češća pri korištenju kanila i graftova, nego pri korištenju fistula. Medjutim, u jednoj fistuli, infekcija može biti neotkrivena za duži vremenski period. Venska infekcija predstavlja rizik širenja bakterija i razvoj metastatskih septičkih kolekcija. Infekcija može isto tako uzrokovati hemoragije razaranjem šava ili anastomoze. Postojanje infekcije često zahteva hirurško uklanjanje grafta ili fistule. Zato se striktna asepsa mora strogo poštovati kada je u pitanju punkcija, previjanje, ili drugi tretman krvnog pristupa.

Tromboza je naročito česta u arterio-venskim spojevima koji koriste sintetski materijal. Ovaj se problem ponekad može rešiti lokalnom injekcijom fibrinolitičkih sredstava. Ne treba više od 2 ml rastvora biti ubrizgano u arteriju u toku ovih postupaka, da bi se smanjio rizik retrogradnog arterijalnog embolizma. Ako se koagulacija u pristupu ponavlja, treba učiniti fistulografiju. Ona će često pokazati stenozu vene ispod anastomoze („jet lesion“).

Otčepljenje začepljene interne fistule je teže i obično nemoguće za fistule malog obima i distalne arterio-venske graftove. Kalemi koji imaju širi dijametar, mogu se ponekad očistiti pomoću Fogarty-evog katetera. Veno-venska anastomoza treba većinom biti korigovana na isti način. Dezopstrukcija može biti isto tako postignuta pomoću fibrinolitičkih lekova, ali stroga kontrola pacijenta mora biti sprovedena. Ako je ona uspešna, fistulografija treba da se napravi da bi se utvrdio uzrok tromboze: stenoza vene ispod fistule, graft folding – nabiranje kalema, ili loša pozicija anastomoze. Svaki od ovih uzroka treba biti hirurški korigovan.

Aneurizma arterijalizovane vene se javlja samo u unutrašnjoj fistuli. Ona može biti pospešena čestom punkcijom istog mesta. Kada postoji rizik rupture ili iz estetskih razloga, aneurizma treba da se hirurškim putem koriguje.

5.2.2.    Hemodinamske posledice

Interni, distalni krvni pristupi, koji imaju vrednost protoka od oko 400-600 ml/min i fistule sa umerenom vrednošću protoka, se obično dobro tolerišu od strane srca. Nasuprot tome, arterio-venske anastomoze sa visokom vrednošću protoka mogu oštetiti lokalnu ili srčanu hemodinamiku.

Lokalni efekat je „vascular steal“ sindrom (‘krađe krvi’). On se većinom javlja kada je arterijsko snabdevanje fistule krvlju isuviše veliko, arterio-venska anastomoza suviše široka, a koletaralna cirkulacija smanjena zbog perifernih kalcifikacija ili ligature perifernih arterija. „Vascular steal“ sindrom se ispoljava grčevima i bolnim parastezijama u distalnom delu ekstremiteta, naročito kada se čini napor. Ponekad periferna ishemija može da izazove gangrenu.

Dejstvo na srce se može potvrditi samo za unutrašnju arterio-vensku fistulu sa ekscesivnim razvojem, ili za arterio-venske kaleme stavljena na proksimalne krvne sudove, kada vrednost protoka krvi dostiže 1-3 litara/min. U takvim slučajevima srčana slabost koja je nastala zbog preopterećenja krvnim volumenom, može biti poboljšana ili korigovana posle hirurške redukcije vrednosti protoka krvi kroz fistulu.

U zaključku, pravljenje vaskularnog pristupa je vrlo važno, pošto od njega zavisi preživljavanje pacijenta tokom mnogih godina dijalize. On treba da bude načinjen od strane dobro istreniranog hirurga koji je upoznat sa vaskularnom mikro hirurgijom i zainteresovan za vršenje ovog tipa hirurških zahvata.

VI     ORGANIZACIJA DIJALIZNOG TRETMANA

• Organizacija  lečenja pomoću dijalize

Hronična hemodijaliza može biti vršena u centru ili kod kuće. Ova poslednja ima prednost velike nezavisnosti i pomoći u profesionalnoj rehabilitaciji pacijenta. Za otpočinjanje hemodijalize treba prethodno izvršiti odgovarajuću pripremu, koja uključuje stvaranje dobrog vaskularnog pristupa. Protokol koji osigurava uspešnu dijalizu i mogućnost održavanja pacijenta u dobrom opštem stanju, bez dijaliznih i komplikacija na drugim organima, treba da se napravi za svakog pojedinog pacijenta.

6.1. Načini sprovođenja hronične hemodijalize

U početku hemodijaliza je vršena samo u bolnicama. Vrlo brzo, Scribner-ova grupa razvila je koncept kućne dijalize koji je potom bio razvijen i u drugim zemljama, naročito u Engleskoj.

6.1.2. Centar za dijalizu

Optimalna veličina jedinica za hemodijalizu je 20-30 postelja, odnosno aparata, koji omogućuju lečenje 40-90 pacijenata. Poželjno je da jedinica za hemodijalizu bude blizu neke veće bolnice ili poliklinike, a zbog jednostavnijeg rukovodjenja i rešavanja medicinskih i hirurških problema sa kojima se mogu suočiti hemodijalizni  pacijenti. Teoretski, centar za dijalizu treba da bude na raspolaganju pacijentima koji nemaju (u porodici) mogućnosti za kućnu dijalizu i za one u teškom opštem stanju ili sa visokim rizikom.

6.1.3. Kućna dijaliza je najbolje rešenje za kooperativne i emocionalno stabilne pacijente, sa podrškom porodice (supruga ili roditelja) i adekvatnim kućnim uslovima. Obučavanje obično zahteva 6-8 nedelja. Materijalni zahtevi takvi kao što su prostorni uslovi retko su ograničavajući faktor za kućnu hemodijalizu zbog relativno malog obima sadašnjih mašina. Slično, socijalni ili kulturni nivo pacijenta izgleda da ima malo uticaja na to da li će treniranje biti uspešno. Glavni faktor koji obezbedjuje uspeh ili neuspeh izgleda da je motivacija pacijenta i njegove porodice, mada je i Self-care dijaliza zaživela i ima brojne pristalice. Glavna prednost kućne dijalize je velika sloboda u izboru vremena i trajanja dijalize, koje omogućavaju bolju profesionalnu i opštu rehabilitaciju.

6.1.4. Self-care or limited-care (samostalno ili delom-samostalno) dijaliziranje može zameniti kućnu dijalizu kada uslovi stanovanja i porodične okolnosti nisu adekvatne za kućnu dijalizu. Takve jedince mogu biti lokalizovane ili u bolnici ili izvan bolnice. Pacijenti sami pripremaju svoju sopstvenu dijalizu, a tehničar je odgovoran za održavanje opreme i kontrolu postupka.

Sa sadašnjim povećavanjem dužine dijalize, posebno postaje popularna noćna hemodijaliza kako za bolnički tako i tretman u kući, dugotrajnim redovnim noćnim dijaliznim seansama.

6.2. Pripremanje za regularnu dijalizu

Kada dijaliza postane nužna u lečenju hronične bubrežne slabosti, nekoliko prethodnih koraka treba pažljivo da se organizuju.

6.2.1. Psihološko pripremanje bolesnika

Nekoliko meseci pre očekivanog otpočinjanja hemodijalize pacijent treba da bude informisan o potrebi redovnog lečenja dijalizom. Osnovni koncept treba biti pažljivo objašnjen, naročito dugotrajna priroda lečenja (do kraja života) mada se i transplantacija vrši, prema listi čekanja. Treba da se istakne da će se pacijentovo stanje tako poboljšati sa dijalizom da njegove profesionalne i porodične aktivnosti mogu ostati vrlo blizu normalnim.

Pacijent i njegova supruguga treba se konsultuju ako ima izgleda da kućna dijaliza može biti ostvariva. Kada kućna dijaliza nije moguća, pacijent treba da se stavi na listu čekanja u centru bližem njegovoj kući.

Neka psihološka trauma je neizbežna kada se pacijent obučava i kada mu se ukazuje da je lečenje hemodijalizom do kraja života. Najbolji način borbe protiv ove traume je da se pacijent učini sposobnim da razume odnosno da shvati da hiljade drugih pacijenata žive u istoj situaciji i da će on biti sposoban da vodi jedan približno normalan život sa dijalizom. Udruženja pacijenta mogu biti dalja pomoć u razjašnjavanju lečenja dijalizom.

6.2.2. Stvaranje vaskularnog pristupa

Danas, unutrašnja arterio-venska fistula je najčešći tip inicijalnog vaskularnog pristupa. Ona mora biti stvorena nekoliko nedelja (4) ili meseci pre prve dijalize da bi proteklo dovoljno vremena za razvoj (maturaciju) fistule.

Preporučuje se da se fistula napravi čim vrednost kreatinina plazme dostigne 6,0-9,0 mg/100 ml, i čak ranije u žena, starijih ili dijabetičnih pacijenata i pacijenata sa loše razvijenom venskom mrežom.

6.2.3. Ispitivanja mogućnosti transplantacije bubrega

Osim kontraindikacija takvih kao što je starost preko 65 godina ili anatomski poremećaj donjeg dela urinarnog trakta, mogućnost transplantacije bubrega treba da se ispita kod svih pacijenata. Ovo ispitivanje obuhvata:

• retrogradnu subpubičnu cistografiju napravljenu endoskopski ili hiruršku korekciju neke anomalije ako je moguće;

– odredjivanje histokompatibilnosti i određivanje anti-HLA antitela, kao i registraciju na listu čekanja nacionalne organizacije koja registruje primaoce kalema i distribuira bubreg na raspolaganje prema histokompatibilnosti;

• tragati u familiji pacijenta za dobrovoljnim odraslim davaocem koji je histokompatibilan i koji nema neku bubrežnu ili bolest drugih vitalnih organa.

U svakom slučaju, korisno je da se odredi tip osnovne bubrežne bolesti, naročito kada je glomerulonefritis u pitanju. Ovo zbog toga što izvesni tipovi glomerulonefritisa mogu da se obnove na transplantiranom bubregu i dovedu do neuspeha transplantacije. Neki pacijenti koji imaju definitivnu kontraindikaciju za transplantaciju treba da budu obavešteni o ovoj činjenici i treba da im se savetuje kućna dijaliza.

6.3. Individualizacija doze dijalize

Cilj dijalize je da održi pacijenta u dobrom opštem stanju i spreči ekstrarenalne ili metaboličke komplikacije koje izaziva uremijska toksičnost. Cilj može biti postignut ako je vreme dijaliziranja, nedeljno, tako određeno da eliminiše toksične metabolite i koriguje poremećaje vode i elektrolita, bez nuspojava od samog tretmana dijalizom.

Napravljena su brojna teoretska kalkulisanja, indeksi i proračuni da se utvrdi optimum nedeljnog vremena za svakog pacijenta, a na osnovu karakteristika membrane upotrebljavanih dijalizatora i kliničkog stanja pacijenta. U odnosu na te teoretske formule, indekse i brojke, prednost treba da ima mišljenje lekara koji klinički pregleda pacijenta i kontroliše stepen njegove radne i ukupne rehabilitovanosti.

6.3.1. Kriterijumi za optimalnu dijalizu

Lečenje regularnom dijalizom može biti shvaćeno kao optimalno ako je pacijent u dobrom opštem zdravlju bez visceralnih ili metaboličkih komplikacija, ili ako je potpuno rehabilitovan.

Svi sledeći kriterijumi treba da budu prisutni kod jednog pacijenta da bi mogli reći da ima optimalno dijalizno lečenje:

–  dobro opšte i stanje uhranjenosti,

•  normalni krvni pritisak, bez lekova,

 dobro korigovana anemija, adekvatan nivo Hb,

 odsustvo poremećaja metabolizma fosfora i kalcijuma,

 odsustvo uremijske polineuropatije,

urea i koncentracija kreatinina plazme, i pre i posle dijalize su u optimalnoj granici, za težinu i aktivnost pacijenta,

 ravnoteža elektrolita i pufera plazme je praktično normalna,

–  zadovoljavajući život i dobra socijalna i profesionalna rehabilitacija.

Ukoliko se dijaliznim lečenjem postiže samo dobro uklanjanje ureje i kreatinina, onda kažemo da pacijent ima adekvatnu, ali ne i optimalnu dijalizu.

Svi navedeni klinički i laboratorijski kriterijumi dobijaju se samo kao evaluacija a posteriori procesa dijalize. Cilj je planirati i programirati takvo dijalizno lečenje da se pacijentu utvrdi da on ispunjava kriterijume za optimalnu dijalizu, na svim narednim kontrolama.

6.3.2. Individualni izbor lečenja

Upotrebljavajući poznate performanse različitih dijalizatora, teoretski je moguće da se izračuna optimum vremena potrebnog za dijalizu tokom jedne nedelje. On zavisi od tri faktora:

• od pacijentove telesne težine, koja determiniše zapreminu njegovog volumena ureje: viša zapremina pokazuje paralelno i veću ureu, što zavisi i od unosa proteina;

–  od kvaliteta krvnog pristupa, odnosno kvaliteta dijalizatora koji se koristi;

• od rezidualne diureze, koja igra važnu ulogu u eliminaciji toksna sa molekularnom težinom preko 1000 daltona. Npr. rezidualna diureza od 750 ml/dan odgovara vrednosti klirensa vitamina B12 od 5 litara nedeljno: ovo ponekad omogućuje smanjenje nedeljnog vremea dijalize u izvesnoj proporciji. Medjutim, dijaliza odnosno vreme dijalize nikada ne treba da se smanjuje u anefričnih ili anuričnih pacijenata.

Drugi klinički nalazi treba da automatski indikuju duže vreme dijalize: hipertenzija koja ne može da se kontroliše, grčevi ili pad pritiska tokom dijalize, itd, itd.

Neki autori su predlagali da se vreme dijalize zasniva na brojčanim kriterijumima i obračunatim indeksima pomoću kompjutera (na aparatu) za svakog pacijenta. Treba da se podvuče, medjutim, da ove teoretske kalkulacije nisu nikada bile dokazane. Na taj način, kvalitet (adekvatnost, optimalnost) dijalize treba uvek biti verifikovan redovnim periodičnim kliničkim ispitivanjima.

6.3.3. Smanjenje nedeljnog vremena dijalize

Uopšteno govoreći, prosečno trajanje dijalize je 4-7 časova, dva do četiri puta nedeljno, najčešće 3 puta. Da bi se smanjilo nedeljno vreme dijalize (sa 3 na 2 puta, npr), što je želja svih dijaliznih pacijenata, orijentaciono se mogu uzeti u obzira dva faktora:

•  ako pacijent ima značajnu rezidualnu (preostalu) diurezu, od npr. 1-1,5 litara/dan,

ako pre dijalize stalno ima vrednosti ureje manje od 18 mmol/L, a vrednosti kreatinina manje od 500 umol/L, uz kalijum u krvi koji nikada ne prelazi 5,7 mmol/L.

Mada bi to danas bilo moguće: da se povećaju performanse dijalizatora čak i dvostruko, izgleda da pojedinačna seansa ne može biti manja od 4 sata. Kada je dijaliza kraća, pojavljuju se problemi vezani za poremećenu ravnotežu koncentracija ureje, izmedju različitih prostora telesne vode. Ovaj osmotski sindrom disekvilibrijuma (neravnoteže) je izazvan činjenicom da da urea difunduje sporije iz intracelularne vode, naročito iz mišića i moždanih ćelija, nego iz intersticijalnog prostora. Rezultat toga je da zaostala ćelijska urea osmotski povuče vodu iz krvnih sudova, što dovodi do grčeva, glavobolja i čak konvulzija. Kraće trajanje dijalize isto tako smanjuje mogućnost uklanjanja drugih uremijskih toksina, uključujući srednje i veće molekule, čija je difuzija i uklanjanje iz intracelularnog prostora sporo.

Tako vrednost unutrašnjeg transfera kroz telo sama po sebi ograničava mogućnost smanjenja dužine dijaliznih seansi.

U sadašnjem stanju našeg znanja o hemodijalizi, ne vidi se mogućnost daljem smanjivanju trajanja dijalize ispod 4 sata, 3 puta nedeljno.

6.3.4. Intradijalizne komplikacije

Srčane aritmije: često se pojavljuju na kraju dijalize, ukazujući na važnu ulogu hipokaliemije:

• sinoatrijalna tahikardija povremeno prati preveliku ultrafiltraciju;

tahiaritmija se može pojaviti na kraju dijaliziranja, kada je kalijum u krvi najniži. EKG će pokazati koji je poremećaj u pitanju. Obično je to promenjivi tip pretkomorske tahiaritmije, koja je ponekad praćena atrijalnom fibrilacijom ili flaterom. Ove aritmije često održavaju latentnu koronarnu insuficijenciju. Ove aritmije se mogu sprečiti ili prekinuti upotrebom dijalizne tečnosti sa većim sadržajem jona kalijuma. One obično iščezavaju posle unošenja kalijuma hranom tokom dijalize ili posle transfuzije krvi kod anemičnih i anginoznih pacijenata.

Bol u grudima ima dva uzroka:

•  bol (angor) usled koronarne insuficijencije i slabog snabdevanja krvlju srčanog mišića;

perikarditis: bolovi u grudima trebali bi uvek da podstaknu pretraživanje mogućnosti postojanja perikardijalne efuzije ili izliva.

Osećaj zime, jeze i drhtavice, obično imaju 3 moguća uzroka. Mogu biti izazvani niskom temperaturom dijalizne tečnosti, prodorom toksina iz dijalizata u krv pacijenta ili akutnom hemolizom koja je nastala zbog hipoosmotske dijalizne tečnosti ili iz drugih uzroka.

Koagulacija može imati tri stepena:

• obilna koagulacija, koja čini vraćanje krvi nemogućim i na taj način povećava anemiju. U svakom slučaju, mora se doneti odluka da li da se pacijentu da transfuzija i da li da se dijaliza ponovo otpočne ali sa novim dijalizatorom;

delimična koagulacija, svedena na nekoliko grupa kapilara u dijalizatoru, smanjuje samo efikasnost dijalize, koja se obično može nastaviti, eventualno uz dodatak heparina;

učestale koagulacije ukazuju na povećanu viskoznost krvi, policitemiju, previše spor krvni protok ili hematološki poremećaj sa tendencijom ka zgrušavanju krvi. Kod pacijenta koji imaju neobjašnjivu tendenciju ka trombozi, upotreba nekog od antikoagulantnih, antitrombocitnih i/ili fibrinolitičkih lekova može biti od koristi.

Konvulzije: obično imaju vaskularno ili metaboličko poreklo, kao što je pomenuti sindrom disekvilibrijuma, poremećene ravnoteže između osmotski aktivnih materija sa obe strane hemato-encefalne (krvno-moždane) barijere.

Urgentno lečenje jakih epi-napada sprovodi se intravenskim davanjem Diazepama (Bensedina) ili intravenskom infuzijom Clometiazola.

Grčevi: suprotno ranijim mišljenjima, grčevi skoro nikada nisu rezultat hipokalcijemije već su rezultat smanjenja natrijuma u krvi pacijenta. Kada se za vreme svake dijalize uprkos adekvatnoj (nevelikoj) ultrafiltraciji pojavljuju grčevi, onda treba razmotriti povećavanje tzv. ‘suve’ telesne težine ili povećati koncentracijuma natrijuma u dijaliznoj tečnosti na primer na 145 mEq/l, ali samo kratkotrajno ili privremeno, kako bi se izbeglo prekomerno žeđanje kod pacijenta. Grčeve takodje izaziva uremijska polineuropatija i/ili oslabljena periferna cirkulacija. Mogu se ponekad smiriti visokim dozama vitamina B6 (Bedoxin) ili kininskim derivatima.

Prekid struje: dovodi do prestanka rada krvne pumpe, grejanja aparata, cirkularcije dijalizne tečnosti i svih monitora. Savremeni aparati imaju u sebi akumulator koji će obezbediti još dovoljno vremena rada aparata da se završi dijalizna procedura, ili da se vrati snabdevanje strujom. Ono što treba znati jeste da

• ako je kraći od 30 sec. krv u dijaliznom setu obično neće koagulisati;

ako prekid traje duže onda pumpa za krv treba da se pokrene ručno (takva mogućnost postoji kod svih današnjih aparata) i da se krv vrati pacijentu.

Glavobolja i hipotenzija: lečenje se sastoji od zaustavljanja ili smanjenja ultrafiltracije. Ponekad su ove promene prouzrokovane prekomernim smanjenjem volumena plazme nastalim zbog osmotskog disekvilibrijuma između intraćelijskog i krvnog, odnosno dijalizatnog odeljka. U ovom slučaju, osmolarnost dijalizata mora se rapidno prilagoditi, a po potrebi korigovati i osmolarnost krvi dodavanjem adekvatnih infuzija;

Hemoliza može nastati kao posledica hiposmotske dijalizne tečnosti i/ili prodora nekih hemijskih supstanci iz dijalizata u krv, a ređe usled nepravilnog rada krvne pumpe i fizičke destrukcije eritrocita;

Akutna hemoliza je teška ali retka komplikacija, skoro uvek je prouzrokovana osmotskom neravnotežom u krvi, usled grešku u sastavljanju dijalizata, koja je promakla monitoru konduktiviteta. Prvi znaci su pad krvnog pritiska, potištenost, muka, konvulzije i koma. Krv je lakirno crvena, ali se to teže uočava zbog debljine krvnih linija. Obično, hemoliza nastaje zbog povećanja razblaženja ili izostavljanja ispravnog koncentrata. Takodje, hemoliza može nastati zbog hipernatremije u dijaliznoj tečnosti nastale lošim radom omekšivača vode. Retko, hemoliza može biti izazvana reagovanjem dijalizata sa tragovima formaldehida zaostalog posle konzervacije aparata.

Treba u svakom slučaju trentuno prekinuti dijaliziranje i ponovo ga otpočeti posle korigovanja sastava dijalizata. U težim slučajevima, potrebna je i transfuzija deplazmatisanih eritrocita.

Hematom:

• površinski hematom oko mesta punkcije obično je proizrokovan lošim pozicioniranjem igle unutar fistulne vene. Ponekad se dijaliziranje mora prekinuti i odložiti zbog hematoma. Hirurška drenaža je neophodna ako je hematom koncentričan i ako preti tromboza fistule ili ako je hematom velik i u njemu se nagomilava mnogo  krvi.

duboki hematom može da se pojavi zbog heparinizacije posle biopsije ili hirurškog zahvata. Sledeća dijaliza mora se stoga ili odložiti ili se treba izvesti bez heparina odnosno sa lokalnom (regionalnom) heparinizacijom.

Menoragia i metroragia: funkcionalna menoragija kao posledica deficita luteina često se vidja u žena na hemodijalizi, naročito se povećavajući tokom perioda menstruacije. Stanje se poboljšava na terapiju luteinizirajućim hormonom.  Što se tiče metroragija, ginekološkim ispitivanjem potrebno je potražiti eventualni udruženi organski poremećaj.

Nauzea: vidi povraćanje.

Prekordijalni bolovi: imaju dva osnovna uzroka:

• koronarna insuficijencija: prekordijalni bol (u sredogruđu) često je izazvan hipovolemijom kao posledicom gubitka tečnosti ultrafiltracijom, i anemijom (vidi angor). Kada prekordijalni bol perzistira uprkos transfuziji deplazmatisanih eritrocita, potreban je EKG da bi se eliminisao mogući infarkt miokarda;

perikarditis: bol može biti sličan onom kod angine. Obično se pojačava kod ležanja na ledjima a popušta u sedećem položaju. Dijagnoza se potvrdjuje otkrivanjem perikardnog trenja i radiološki i ehokardiografski. Iznenadna hipotenzija, sa ili bez znakova slabosti desnog srca, može ukazivati na akutni hemoperikard sa tamponadom.

Pruritus: svrab ili svrbež se javlja tokom dijalize kao posledica prisustva mikroskopskih depozita kalcium-fosfata u koži kada fosfokalcemični proizvod prelazi 75. Tokom seanse dijalize on se može pojačavati pošto je povećanje plazminog kalcijuma brže nego smanjenje plazminog fosfata. Najbolje dugotrajno lečenje jeste preventivno smanjivanje koncentracije fosfata u plazmi lekovima vezivačima fosfata u probavnom traktu.

Edem pluća (akutni): često je i urgentno stanje u pacijenata na dijalizi, koje je obično posledica opterećenja vodom i Natrijumom izmedju dijaliza. U nekim slučajevima edem pluća ukazuje na perikarditis, ranije prisutnu valvularnu bolest ili uremijsku miokardiopatiju. Kada se javi tokom seanse dijalize ukazuje na infarkt miokarda ili emboliju pluća.

Urgentno lečenje edema pluća nastalog kao posledica opterećenja vodom i Natrijumom je hitna hemodijaliza sa brzom ultrafiltracijom. Najkorisnija dijalizna membrana za ovu namenu je ona sa visokom propustljivošću. Kada se edem dogodi izvan centra za dijalizu, lečenje treba da se sastoji u snižavanju arterijske hipertenzije sa hipotenzivnim lekovima brzog delovanja kao što su Diazoksid dat I-IV ili Klonidin (Catapressen R), dat I-M zajedno sa injekcijom Furosemida, ako pacijent ima diurezu (Lasix amp i.v.). U najurgentnijim slučajevima može biti neophodna venepunkcija (ovo dolazi u obzir samo u pacijenata kod kojih hamatokrit nije isuviše nizak).

Krvavljenje iz mesta uboda: Krvavljenje iz mesta uboda se može desiti kada fistula ili arteriovenski graft izgube elastičnost. Ukoliko se to dogodi tokom dijalize, oko mesta uboda treba postaviti hemostatsku adhezivnu gazu (Surgical R). Ukoliko se to dogodi pošto su igle izvučene treba primeniti lagani pritisiak uz masiranje mesta uboda, vodeći računa da se ne komprimuje fistula. Protamin-gaza ili neki adstringens takođe mogu biti od koristi.

Vaskularni kolaps: trebalo bi da podstakne na otkrivanje:

• isuviše brzog gubljenja volumena ekstracelularne tečnosti, što dovodi do hipotenzije; ultrafiltraciju treba zaustaviti ili smanjiti;

neregistrovanog krvavljenja: potražiti prisustvo melene;

neregistrovane rupture membrane, treba proveriti boju u dijaliznom setu i ispravnost alarmnih sistema.

Povraćanje (sa ili bez nauzeje, mučnine): često se dešava tokom dijalize. To ima različiti značaj:

• tokom prve dijalize, obično ukazuje na osmotski disbalans što se može izbeći postepenim povećanjem broja časova dijalize (sa 2, na 2,5 pa 3 časa);

udruženo sa glavoboljom, često ukazuje na povećanje krvnog pritiska (vidi glavobolju);

udruženo sa glavoboljom i često brzim porastom krvnog pritiska, kao manifestacija „Sindroma tvrde vode“ (vidi to poglavlje);

udruženo sa padom krvnog pritiska i glavoboljom, može ukazivati na akutnu hemolizu (vidi ovo poglavlje);

povraćanje se može ponakad desiti a da nije povezano ni sa jednim od ovih mehanizama. Kada je udruženo sa abdominalnim bolom, ono ide u prilog dijagnoza kao što su hepatitis, pankreatitis, ulcus gastroduodenuma, holelitijaza, ili infekcija policističnog ili kalkuloznog bubrega.

7.3  KLINIČKA I BIOHEMIJSKA KONTROLA PACIJENATA NA HEMODIJALIZI

Kontrole uključuju laboratorijsko ispitivanje u regularnim intervalima i kompletno kliničko ispitivanje barem četiri puta godišnje

7.3.1. Laboratorijsko praćenje

Redovno laboratorijsko ispitivanje neophodno je da bi se utvrdila efikasnost dijaliza. Ono treba da bude svedeno na minimum da bi se izbeglo nepotrebno uzimanje krvi. Ispitivanja se rade pre dijalize, obično jednom mesečno u stabilnih pacijenata. Analize nakon hemodijalize su potrebne samo radi procene efikasnosti te poslednje dijalizne seanse.

Obično se odredjuje nivo sledećih parametara u krvi:

• urea, kreatinin, mokraćna kiselina, glukoza, ukupni proteini, albumini, hematokrit, hemoglobin, leukociti, trombociti, enzimi jetre i miokarda;

natrijum, kalijum, hlorid, bikarbonati, kalcijum, fosfati.

Ovi podaci mogu se kompjuterski obraditi, i dobiti prosečni mesečni podaci za svakog pacijenta. Nivoi ureje i kreatinina u plazmi pre dijalize ukazuju na njenu efikasnost u odnosu na rastvorene supstance malih molekulskih težina, kao i na nutritivni status pacijenta.

Kada je urea krvi neodogovarajuće niska u poređenju sa kreatininom krvi, može biti da je unos proteina nedovoljan, i obrnuto. Kada je koncentracija kreatinina proporcionalno niža od koncentracije ureje, na smanjenje mišićne mase ili ekcesivni unos proteina treba da se pomisli. Ne postojanje još rutinski kriterijumi za odredjivanje efikasnosti otklanjanja „middle molecules“- „srednjih molekula“, ali većina centara određuje pacijentima nivo beta-2-mikroglobulina nekoliko puta godišnje.

U današnjem vremenu – kao i oduvek, kliničko ispitivanje daje najbolje dugoročno procenjivanje adekvatnosti dijalize.

7.3.2. Dugoročno kliničko praćenje

Kliničko ispitivanje, se vrši rutinski svaka tri meseca, treba posebno da cilja na sledeće stvari:

• opšti rezultati dijalize: opšte stanje, psihološka adaptacija, kakva je fizička aktivnost moguća za pacijenta;

stanje uhranjenosti; održavanje dijete i restrikcija vode; prosečno dobijanje težine izmedju dijaliza. Odredjivanje dnevnog unosa proteina. Rezidualna diureza, utvrdjivanje interkurentnih infekcija, skrivenih gubitaka krvi. Vrednosti lipida seruma, holesterol i triglicerida; elektroforeza proteina seruma;

vaskularni pristup: tromboza ili infekcija; krvni protok, podnošenje arteriovenske fistule od strane srca (kardijalna tolerancija AV fistule);

otklanjanje rastvorenih materija i elektrolitni bilans (prosečne koncentracije ureje u plazmi pre dijalize, kao i kreatinina, acidum urikuma, natrijuma, kalijuma i bikarbonata);

kardiovaskualrno ispitivanje; kontrola hipertenzije i moguće uvođenje hipotenzivnih lekova; traganje za kongestivnom srčanom slabošću, perikardijalno trenje, angina pektoris, srčane aritmije, Rtg pregled grudnog koša, EKG i očno dno, Fundus;

neurološko ispitivanje: klinička manifestacija uremijskog polineuritisa; brzine nervne sprovodljivosti (MNCV) zajedničkog peronealnog živca;

gastrointestinalno ispitivanje; postojanje zaštitnih antitela protiv B-virus hepatitisa,  odredjivanje transaminaza seruma, alkalnih fosfataza, bilirubina, odredjivanje serumskih imunoglobulina i BSP klirensa u slučaju hroničnog hepatitisa. Gastro-interstinalno endoskopsko ili barijumsko ispitivanje ako je indikovano;

analiza metabolizma kalcijuma i fosfora: pruritis, bol u kostima, koncentracija kalcijuma i fosfora pre i posle dijalize. Odredjivanje alkalne fosfataze seruma. Rtg šaka i pelvisa (karlice). Praćenje trenda vrednosti paratiroidnih hormona i koncentracije metabolita Vit.D u plazmi, ultrasonografija i scintigrafijaparatiroidnih žlezda ili po potrebi i biopsija kosti;

hematološka ispitivanja: tolerancija anemije, potreba za eritropoetinima i hematinicima, eventualne transfuzije, hematokrit, hemoglobin, gvoždje plazme, saturacija transferina i nivo feritina, utvrdijvanje broja eritrocita, leukocita (uključujući diferencijalnu leukocitnu formulu), broj trombocita i retikulocita;

opšta ocena dijaliznog lečenja: opšte psiho-fizičko stanje, psihološka tolerancija lečenja, profesionalna i porodična aktivnost, kvalitet života pacijenta.

Dole su sabrana kompletna ispitivanja koja treba da se izvrše svaka tri meseca u svih dijaliznih pacijenata (u zagradi, ako su naročito indikovana).

Proteini seruma i elektroforeza (odredjivanje komplementa seruma).

Utvrdjivanje – traženje-detekcija HBs antigena i anti HBs -antitela.

Lipidi seruma, holesterol, trigliceridi, HDL, LDL i druge frakcije.

Serumske transaminaze, alkalne fosfataze, bilirubin, (BSP klirens, odredjivanje IgG ako je sumnja na hronični heptit prisutno).

Broj eritrocita, hematokrit, hemoglobin, broj leukocita (sa diferencijalnom leukocitarnom formulom), trombociti, broj retikulocita i hipohromnih eritrocita.

Serumsko gvoždje, saturacija transferina, nivo feritina,

Bakteriološko ispitivanje urina, ako pacijent nije anuričan,

Elektrokardiogram

Nalaz očnih dna (Fundi oculi)

Elektromiogram. Merenje brzine motorne nervne sprovodljivosti. Radiografsko ispitivanje toraksa, šake i karlice (ako treba, druge kosti uključujući lobanju).

Cross-match protiv HLA leukocita i antigena trombocita (redovno ispitivanje dve nedelje posla svake transfuzije)

Pripremanje opreme za dijalizu

• dezinfekcija i sterilizacija modula dijalizne tečnosti na aparatu za dijalizu

pripremanje i punjenje krvnih linija i dijalizatora fiziološkim rastvorom:

ispiranje i klemovanje radi provere integriteta seta

ispiranje i punjenje dijaliznog odeljka (dela) i provera ultrafiltracije

merenje pacijenta pre početka

merenje arterijskog krvnog pritiska (stojeći)

merenje krvnog pritiska (ležeći)

punktiranje – ubadanje arterijsko-venske fistule postavljanje „arterijske“ igle

povezivanje „arterijske“ igle za arterijsku liniju dijalizatora, onda uključivanje krvne pumpe i davanje inicijalne doze heparina,

punjenje krvlju krvnog odeljka dijalizatora, praćeno klemovanjem venske linije

insercija – ubadanje „venske“ igle

povezivanje „venske“ igle za vensku krvnu liniju dijalizatora

merenje i provera arterijskog, venskog i TMP pritiska u setu, na dijaliznim monitorima

programiranje ostatka injekcije heparina u arterijsku liniju

Kraj dijalize i vraćanje (restitucija) krvi

Klemovanje arterijske linije (iznad i ispod spoja sa art. iglom i art. linijom)

Kraj dijalize

Zaustavljanje krvne pumpe, klemovanje arterijske linije

Klemovanje venske linije (iznad i ispod spoja sa venskom iglom i venskom linijom)

Klema na arterijsku liniju

Spajanje arterijske linije sa bocom fiziološkog rastvora, praćeno uključivanjem krvne pumpe

Kraj restitucije – povratka krvi: krvna pumpa se zaustavlja, venska krvna linija je klemovana.

Kontrole na kraju dijalize

Pacijent pritiskuje mesto punkcije, pošto sestra izvadi arterijsku iglu.

• Kompresija na mesto venske punkcije (uboda) i otklanjanje i venske igle

Merenje art. krvnog pritiska posle ( u ležećem položaju) ustajanje pacijenta iz kreveta

Merenje krvnog arterijskog pritiska (stojeći)

Merenje pacijenta na kraju dijalize (kontrola gubitka težine)

VIII     KLINIČKI PROBLEMI U PACIJENATA NA HRONIČNOJ HEMODIJALIZI

Visceralne (organske) i metaboličke komplikacije mogu perzistirati ili se pojaviti tokom hronične hemodijalize.

One su izazvane činjenicom da uklanjanje toksičnih metabolita pomoću dijalize nije tako efektivno (uspešno) kao što se to obavlja normalnim bubrezima i što endokrini i metabolički poremećaji ne mogu biti zamenjeni (korigovani) samo dijalizom. Pored toga, ne pridržavanje dijetnih ograničenja može stovriti neke poremećaje vode i elektrolita.

Veliki progres – napredak je napravljen u razumevanju ovih poremećaja u toku poslednjih dvadesetak godina. Lečenje i čak prevencija je sada moguća. Na ovaj način mi vidimo smanjenje u učestalosti i težine arterijske hipertenzije, polineuritisa, renalne osteodistrofije, a pogotovo perikarditisa u ovih pacijenata. Obrnuto, učestalost srčanih i cerebralnih arteriosklerotičnih komplikacija se povećava sa većom prosečnom (starošću) uzrastom i dužinom života pacijenata na dijalizi odnosno lečenih hemodijalizom.

8.1. Kardiovaskularni problemi

Ovi problemi se odnose uglavnom na hipertenziju, arterijalne ateroskleroze i slične poremećaje.

8.1.1.   Arterijska hipertenzija

Hipertenzija, definisana kao porast dijastolnog krvnog pritiskom iznad ili do 95 mmHg se vidi u oko 75% pacijenata u početku lečenja dijalizom.

U većini slučajeva, ona iščezava uklanjanjem vode i soli pomoću dijalize. Na ovaj način može biti shvaćena (hipertenzija) kao „volumen-zavisna“. Približno 60% formalno hipertenzivnih pacijenata postaju normotenzivni u toku prvih šest meseci lečenja, posle smanjenja – gubitka volumena, koji dostiže 5 do 10% početne telesne težine. Medjutim, kod izvesnih – nekih slučajeva ova normalizacija se dobijala i bez zapaženog pada telesne težine. Pacijenti koji su bili u početku normotenzivni, obično su ostajali takvi.

U približno 30% inicijalno hipertenzivnih pacijenata, hipertenzija ee samo delimično rešava redovnim hemodijaliziranjem, pa treba uvesti i odgovarajuće hipotenzivne lekove.

U oko 5% hronično hemodijaliziranih pacijenata (koji su skoro svi patili od vaskularnih bubrežnih bolesti takvih kao što je bubrežna arterioskleroza ili trombotična mikroangiopatija), hipertenzija perzistira uprkos smanjenju telesne težine i davanju hipotenzivnih lekova. Takva „nekontrolabilna“ hipertenzija je obično praćena visokom sekrecijom renina, (tzv. „renin zavisna“ hipertenzija), povećanim perifernim otporom i niskim srčanim volumenom.

Kod retkih slučajeva bilateralna nefrektomija je nužna da bi se kotnrolisala ekscesivna sekrecija renina i da bi se korigovala hipertenzija. Medjutim, binefrektomija pogoršava anemiju. Danas, hipertenzija se skoro uvek uspešno koriguje medikalno upotrebom hipotenzivnih agenasa (lekova) uključujući beta-blokatore, antagoniste renina i ACE inhibitore, pored već rutinskih antagonista kalcijumskih receptora.

8.1.2. Vaskularna ateroskleroza

Difuzni aterom, koji naročito zahvata koronarne i cerebralne arterije, kao i arterije donjih ekstremiteta, se vidja češće u dijaliznih pacijenata, nego u normalnih osoba istog uzrastnog doba. Lunduer i Scribner su uveli izraz „ubrzana ateroskleroza“ za ovaj sindrom.

Medju hemodijaliznim pacijentima, učestalost aterioskleroznih manifestacija je povećana poslednjih godina, u poredjenju sa povećanjem starosti i dužine života pacijenata lečenih hemodijalizom.

Glavni uzroci ove „ubrzane ateroskleroze“ izgleda da su:

• stepen i dužina trajanja arterijske hipertenzije pacijenata pre početka hemodijalize, a pre svega činjenica da hipertenzija perzistira (postoji) i pored redovnog hemodijaliznog lečenja. Učestalost teških vaskularnih akcidenata je ispod 2% u normotenzivnih hemodijaliznih osoba i do 10% u onih koji su imali perzistirajuću – trajnu hipertenziju posle prvih šest meseci  hronične hemodijalize.

poremećaj lipida (osobito hipertrigliceridemija), infekcija, malnutricija i sekundarna anemija, koji često perzistiraju tokom dijaliznog lečenja.

uzrast (starost) pacijenta: spontana ateroskleroza, koja ima rastuću učestalost u pacijenata preko 50 godina starosti, može biti pogoršana „ubrzanom aterosklerozom“ izazvanom samom bubrežnom slabošću, uremijom. Slično, drugi faktori, kao što je dijabetes ili duvan, mogu doprineti ovoj komplikaciji.

prisustvo kalcifikacije medije arterija, izazvano sekundarnim hiperparatireoidizmom i povećanim fosfokalciumskim odlaganjem, mogu pogoršati degeneraciju arterijskog zida.

Koronarna insuficijencija je najčešća klinička lokalizacija difuzne vaskularne aterioskleroze koja se zapaža u dijaliznih pacijenata. Njene manifestacije se često vide pre otpočinjenja hemodijalize, naročito u starijih pacijenata. Angina pektoris može biti pojačana tokom dijaliznih postupaka, a bubrežna slabost sama po sebi igra veliku ulogu u nastajanju ovih komplikacija. Angina se obično pojavljuje u pacijenta kada im vrednosti hematokrita opadnu ispod kritične vrednosti i redovna terapija eritropoetinom i hematinicima su često dovoljne za ove pacijente. Miokardni infarkt se javlja tri puta češće u hemodijaliznih pacijenata iznad 50 godina starosti nego u onih ispod 30. Postoji još jedan – neizbežni uzrok smrti, kao što su cerebro vaskularne komplikacije koje će biti diskutovane niže.

Arteritis donjih ekstremiteta je redji (osim u dijabetičnih pacijenata) i u svakom slučaju on obično nije pretnja životu.

8.1.3. Perikarditis

Perikarditis je nekada bio relativno česta komplikacija hronične hemodijalize, vidjao se u skoro 20% svih pacijenata. Danas se viđa veoma retko. Prema vremenu javljanja, zavisno od počinjanja lečenja dijalizom, bio je nazvan „rani“ ili „kasni“.

„Rani“ perikarditis se javlja tokom nedelja koje neposredno prethode ili prate prvu dijalizu. To je bio najčešći tip perikarditisa. Izgleda da je primarno izazvan preopterećenjem vodom i natrijumom, a tek potom pravim uremijskim toksinima.

Kliničke manifestacije su torakalni bol, perikardno trenje i povećanje kardio-torakalnog indeksa. Lečenje obuhvata momentalno počinjenje dijalize (ili intenziviranje) upotrebljavajući pažljivo lokalnu heparinizaciju, i drastično skidanje vode i natrijuma, više od 10% početne težine. Ovo lečenje skoro uvek dovodi do regresije izliva. Hemoperikardijum sa akutnom tamponadom koja zahteva hiruršku drenažu perikarda je vrlo redak, opaža se u manje od 5% pacijenata. Oporavak mu je takodje redak, oko 10% slučajeva.

Kasni perikarditis se definiše (kao pojavljivanje) posle prvog meseca hroničnog dijaliznog tretmana ili kasnije tokom godina dijaliziranja. Patogenetski faktori su nedovoljno jasni: preopterećenje vodom i natrijumom je često, ali ne stalno; „neadekvatna“ dijaliza ili tromboza krvnog pristupa prethodi perikarditisu u mnogo slučajeva. Perikardno trenje i brzo rastuća kardiomegalija obično su dovoljno sugestivni za dijagnozu, ali ehokardiografski pregled je presudan za procenu volumena perikardnog izliva i volumena srca, a za isključivanje kardiomegalije drugog porekla, naročito dilatacije leve komore ili njene hipertrofije.

Lečenje obuhvata intenzifikaciju dijalize, bez heparina ili sa pažljivom lokalnom heparinizacijom, udruženom ili ne sa antiinflamatornim lekovima, takvim kao što su kortikosteroidi ili Indometacin. Ovakav tretman smanji perikardni izliv u toku 10 do 15 dana, medjutim, u oko jedne trećine slučajeva, tok može biti pogoršan prema hemoperikardu, naročito kod pacijenata koji su imali jugularne ili subklavične venske katetere. Hirurška drenaža perikardijuma tada izgleda da je povoljnija i efikasnija od perikardiocenteze.

8.1.4. Endocarditis

Akutni endokarditis se može pojaviti posle infekcije vaskularnog pristupa, bilo da je to kateter, unutrašnja fistula il graft. Teške metastatske infekcije mogu se pojaviti, naročito valvulalre lezije, lečenje zahteva produženi antibiotiski tretman i žrtvovanje inficiranog vaskularnog pristupa.

8.1.5. Srčana insuficijencija – slabost

Srčana slabost može biti izazvana sa nekoliko mehanizama u dijaliznog pacijenta:

• Insuficijencija leve komore najčešće je posledica loše – slabo kontrolisane hipertenzije. Ona je često pogoršana, katkada iznenadno, ekscesivnim obilnim unosom soli i vode izmedju dijaliza. Njene manifestacije su akutni plućni edem, koji može biti korigovan brzom ultrafiltracijom i momentalnim neposrednim sniženjem arterijskog pritiska. Insuficijencija leve komore može biti ishemičnog porekla, sekundarna bolest koronarne arterije.

‘High-output cardiac failure’ – srčana slabost zbog preopterećenja srca – može biti udružena sa sekundarnom anemijom (izraženo intenzivnim i proširenim mezokardijalnim šumom), ili katkad ekscesivnim protokom krvi kroz fistulu. U poslednjem slučaju, može biti poboljšana hirurškim smanjenjem vrednosti protoka u fistuli;

Kongestivna dekompenzovana kardiomiopatija predstavlja pogoršanje srčane slabosti, izazvano bilo kojim od prethodnih faktora. Intenziviranjem dijalize i minucioznim uklanjanjem telesne vode ultrafiltracijom, uz kardiotonike i drugu suportivnu terapiju, danas ne predstavlja veliki problem dijaliznim lekarima.

8.2. HEMATOLOŠKI PROBLEMI

Uremija je odgovorna za oštećenje eritoricita, leukocita i trombocita.

8.2.1.  Anemia

Anemija je jedan od glavnih probema u hemodijaliznih pacijenata. Ona je izražena – usled dejstva sledeća tri faktora:

• Insuficijencija produkcije iz koštana srži, a zbog nedovoljne sekrecije ili aktivacije eritropoetina. Anemija je teža u anefričnih pacijenata, kada je hematokrit često ispod 20 procenata. S druge strane, u nekim bubrežnim bolestima kao što je policistična bolest, normalna je ili samo umereno smanjena sekrecija eritropoetina, pa anemija može perzistirati – kao umerena anemija ili uopšte ne postoji. Dva druga faktora su takodje citirana: mogući inhibitori dejstva eritropoetina (uremični toksini) na eritorpoezu i invazija – prožimanje eritropoetske koštane srži fibroznim tkivom u toku teškog sekundarnog hiperparatireoidizma.

Uprkos nedovoljnim vrednostima eritropoetina, produkcija eritrocita može biti poboljšana – dobrim nutricionim programom, koji povećava unos esencijalnih aminokiselina i vitamina. S druge strane, adekvatna dijaliza povećava otklanjanje toksina koji bi mogli inhibirati – kočiti produkciju eritoropoetina.

• Povećana endogena hemoliza usled dejstva uremijskih toksina methylguanidina i guandinoproprionske kiseline se naročito pominju. U nekim slučajevima, hemoliza nastaje zbog hiperplenizma, ili ponekad zbog hipofosfatemije uzrokovane ekscesivnom upotrebom vezivača fosfata. Hemoliza može takodje biti izazvana hloraminom, nitritima ili bakrom u dijaliznoj tečnosti.

Gubitak krvi uzrokovan samim dijaliznim tretmanom, kao što je uzimanje krvi posle dijaliznih postupaka, ili koagulacija u dijalizatoru. Gubici krvi mogu biti povećani gastrointestinalnim krvarenjem ili menoragijom, koji su uslovljeni lošom hemostazom.

Anemija je glavni uzrok slabosti malaksalosti koju osećaju pacijenti na dijalizi. Ona može biti jedini uzrok neuspeha rehabilitacije. U pacijenata koji pate od koronarne insuficijencije, ona povećava učestalost stenokardičnog bola.

Lečenje anemije

Simultana akcija mora biti poduzeta kadgod je to moguće:

• Uzimanje uzoraka krvi treba biti smanjeno, krv treba biti pažljivo vraćena na kraju dijaliznih postupaka,

dodavanje gvoždja mora biti preduzeto kod svih pacijenata koji imaju niske vrednosti saturacije transferina, i to intravenskim davanjem.

splenektomija može biti indikovana u anemiji koja ne može da se kontroliše i koja iziskuje ponavljane transfuzije, kada se izotopskim ispitivanjem dokaže smanjen polu-život eritrocita i splenična hipersekvestracija.

Transfuzije mogu biti nužne kada se anemija ne može drugačije iskorigovati ili postoji neka druga kontraindikacija za eritropetinsku terapiju. Anemija se ponekad loše podnosi, što se ispoljava dispnejom, ekstremnom astenijom, iznenadnim anginoznim bolom, posebno u slučaju akutnog krvavljenja. Medjutim, transfuzije dalje koče rezidualnu sekreciju eritropoetina. Pored toga, veliki broj transfuzija dovodi do hemosideroze, koju je teško zaustaviti. Zato je preporučljivo da se ne daje transfuzija mladim pacijentima koji nemaju ishemične komplikacije i kojiima se planira lečenje transplantacijom.

Medjutim, današnji – sadašnji medicinski stav prema dvanju transfuzije pacijentima koji mogu eventualno biti transplantirani nije više tako restriktivan kao što je to bilo. Dok u nekih pacijenata transfuzije proizvode citotoksična antitela usmerena protiv HLA antigena (uslovljavajući posledično odbacivanje kalema – graft), u drugih transfuzija izgleda da proizvodi „facilitating“ – pomažuća antitela. Ovo je uočena u grupi pacijenata čiji je broj preživljavanja funkcionalnog kalema – grafta bio visok, iako su primali transfuzije, ali nisu imali antitela usmerena protivu HLA specifičnosti. U današnjoj praksi, svaki dijalizni pacijent koji zahteva transfuziju može biti transfuzovan deplazmatisanim ili filtrovanim eritrocitima, tj. može dobiti krvne derivate: moguća posledična pojava anti – HLA antitela treba da bude ispitana – posle svake transfuzije. Pacijenti koji ne razvijaju takva antitela, uprkos ponavljanim transfuzijama, su posebno pogodni za transplantaciju. S druge strane, pacijenti koji razvijaju ova antitela mogu biti transplantirani samo od donora koji nemaju odgovarajuće antigene.

8.2.2 Oštećenje leukocita

Broj leukocita je normalan ili lako neznatno – smanjen u uremičnih pacijenata, izvestan stepen limfopenije koji izgleda da prati smanjenje T limfocitnih ćelija vezano za imuni defekt koji se vidja u uremičnih pacijenata, je opažen u toku dijalize. Veliki pad u broju cirkulišućih leukocita se viđa, tj. on postiže maksimum oko 15-og minuta i vraća se na normalu oko prvog sata. Ovaj fenomen izgleda da je izazvan sekvestracijom leukocita na dijaliznoj membrani ili u plućnom bazenu. Plućna sekvestracija nastaje zbog aktivacije komplementa nedovoljno biokompatibilnom membranom.

U slučaju infekcije, leukocitoza sa porastom polinukleara se razvija kao normalni odgovor i u uremičnog pacijenta.

8.2.3. Oštećenje trombocita

U hemodijaliznog pacijenta, broj trombocita je obično normalan. Medjutim, funkcije trombocita su oštećene u terminalnom stadijumu (end-stage) bubrežne insuficijencije, sa produženim vremenom krvavljenja, padom adherencije trombocita (na pločici) i agregacije trombocita izazvane sa ADP ili kolagenom, a smanjena je i aktivnost faktora 3 trombocita. Ovi poremećaji su odgovori baš za deo hemoragijskih tendencija opaženih u dijaliznih pacijenata.

Funkcionalna oštećenja trobmocita su verovatno vezana za dijalizabilne toksine kao što su gvanidonosukcinilna kiselina ili fenoli. Ona se brzo koriguju prvim hemodijaliznim postupcima. Zato je i utvrdjivanje funkcije trombocita predloženo za procenu adekvatnosti hemodijalize.

8.3. Neurološke komplikacije

Neurološke komplikacije koje se vide u dijaliznih pacijenata potiču iz dva glavna mehanizma: retencija neurotoksičnih metabolita i sekundarno ateromatozno oštećenje krvnih sudova. Pored toga, neke komplikacije izgleda da su direktno vezane za sam hemodijalizni tretman.

8.3.1. Poremećaji vezani za uremičnu toksičnost

a) uremijska encefalopatija: ovaj termin opisuje funkcionalne poremećaje centralnog nervnog sistema nastale usled akumulacije uremičnih toksina. Manifestacije su poremećaji ponašanja, fizička i intelektualna astenija, teškoća u koncentraciji, iritabilnost, zastrašenost, noćna insomnija i somnolencija tokom dana. Kasnije se pojavljuje dezorijentacija, poremećaji pamćenja, konfuzije i progresivna tupost. .Neuro-muskularni poremećaji se takođ vide: grčevi, drhtanje i generalizovani muskularni trzaji. EEG pokazuje dezorganizaciju bazičnog alfa ritma, sa pratećim grupama laganih talasa: ovi poremećaji brzo i kompletno nestaju sa dijalizom. Ovo bi moglo da ukazuje na odgovornost toksina male molekulske težine, verovatno organskih kiselina.

Semi-kvantitativni metodi merenja intelektualnih performansi i EEG – bi bili korisni da se oceni efikasnost dijalize.

b) uremijska polineuropatija: ovaj termin opisuje simetrični senzoromotorni polineuritis predominantno na ekstremitetima donjih udova, ali koji može biti proširen isto tako i na gornje udove. Prvo se vide senzorni poremećaji kao što je parestezija, često kao „trneće stopalo“, ili peckajuće senzacije, bolni grčevi i mišićni „nemir“ koji se obično javljaju noću i koji mogu biti ublaženi jedino pokretom („sindrom nemirnih nogu“). Kasnije se pojavljuje pad refleksa koštano-tetivnih i, u teškim formama, motorni poremećaji sa umorom kad se hoda, stepenasti hod koji može doseći nivo flakcidne paraplegije. Autonomni sistem je isto tako često pogodjen, što se očituje ortostatskom hipotenzijom i teškoćom postizanja erekcije.

Dijagnoza se potvrdjuje padom brzine motorne nervne sprovodljivosti (MNCV) koja je normalno viša od 40 m/sek u zajedničkom poplitealnom nervu. Medjutim, varijacije u MNCV (brzini motorne nervne sprovodljivosti) se pojavljuju i iščezavaju polako. Na ovaj način, ovo ispitivanje ne može otkriti kratkotrajni polineuritis već može biti jedino upotrebljeno da se utvrdi efikasnost dugotrajne dijalize i izraženost hroničnih dijaliznih komplikacija. Prag vibratorne percepcije se sugeriše kao prostija i brža tehnika za utvrdjivanje polineuritisa.

Na stranu od njegovih kliničkih posledica ova komplikacija ima teoretsku interesantnost, zato što je ona u osnovi Babb-ove i Scribner-ove hipoteze koja se tiče srednjih molekula. Ovi autori su ukazali da bi polineuritis mogao biti izazvan nedovoljnim uklanjanjem neurotoksičnih materija koje imaju molekularnu težinu preko 1.000 daltona. Utvrdjeno je da se polineuritis ne javlja kada se pravila za adekvatnu dijalizu (a zasnovana na dovoljnom uklanjanju srednjih molekula) striktno poštuju, i da polineuritis može biti suzbijen ako se dijaliza vrši intenzivno, naročito upotrebom membrana velike propustljivosti. Kliničko poboljšanje se vidja, mada izraženi pad u brzini nervne transmisije može dugo ostati.

Moguć nedostatak vitamina izazvan gubicima putem dijalize nikada nije bio dokazan i ne izgleda verovatan, masivno davanje vit. B ne menja tok polineuritisa.

8.3.2.  Neurološke komplikacije vezane za hroničnu hemodijalizu

a) cerebrovaskularni akcidenti – hemoragični cerebrovaskularni akcidenti (meningealna ili cerebromeningealna krvavljenja) su često letalna. Ona se javljaju češće u hemodijaliznih pacijenata nego u predijaliznih pacijenata, što ukazuje na ulogu antikoagulansa. Njihova etiologija je ista kao ona kod koronarne insuficijencije. Arterijska hipertenzija igra glavnu ulogu. Uglavnom se ovi akcidenti pojavljuju u pacijenta koji su ostajali hipertenzivni i posle šestog meseca dijalize. Oni su češće vidjeni u pacijenata preko 50 godina starosti.

b) Subduralni hematom nije redak u dijaliznih pacijenata; krvavljenje, koje se javlja izmedju dure i arahnoideje, je verovatno izazvano suviše brzom ekstracelularnom dehidratacijom pogoršanom heparinizacijom. U toku hemodijalize, ono se manifestuje glavoboljom, vrtoglavicom, povraćanjem i onda komom sa znacima lokalizacije. Znaci perzistiraju uprkos prekidanju dijalize i progresivno se pogoršavaju. Dijagnoza je teška, ali ostvariva i neophodna, pošto samo rana hirurška drenaža može spasiti pacijenta. Subduralni hematom treba da se razlikuje od cerebralnog infarkta koji jedino zahteva prekid heparinizacije za 3 do 4 nedelje. Privremena peritonealna dijaliza se može indikovati u tom periodu.

c) dijalizni disekvilibrijum sindrom – brza hemodijaliza može dovesti do glavobolje, nauzeje, povraćanja, hipertenzije, grčeva, ukočenosti vrata, agitacije, tremora, drhtanja, dezorijentacije, generalizovanih konvulzija i kome. Ovi poremećaji se obično javljaju kada koncentracija krvne ureje prelazi 300 mg/100 ml. Ovo ukazuje na gradijent izmedju osmotske koncentracije u mozgu i u plazmi, zbog sporije difuzije ureje iz ćelijskog prostora u cerebrospinalni likvor. Hiperosmolarnost ćelija mozga povlači ekstraćelijsku vodu i tako dolazi do klasičnog spaciokompresivnog sindroma. Medjutim, nije sigurno da je jedino ureja odgovorna za osmotsku hipertoniju u mozgu. Skorašnji radovi ukazuju na ulogu intracerebralne akumulacije organskih kiselina koje još nisu identifikovane. Drugi autori ukazuju da povećanje afiniteta hemoglobina za kiseonik u toku dijalize, uslovljeno korekcijom acidoze, može izazvati tkivnu i naročito cerebralnu, hipoksiju.

Hitno lečenje ovih akcidenata obuhvata intravensku infuziju hipertonih rastvora do privremenog porasta osmolarnosti plazme, takvih kao što je glukoza, ili bolje, manitol ili glycerol. U praksi, ovakvi akcidenti treba da se spreče postepenim i progresivnim produžavanjem dijalize u prvih nekoliko tretmana.

d) aluminijumska dijalizna encefalopatija ili „Dijalizna Demencija“

Jedna nepoznata encefalopatija bila je opisana 1972.g. u dijaliznom centru u Denveru. Prvo se pojavila dizartrija, dizmetrija, drhtanje, poremećaji pamćenja i karaktera, halucinacije i onda demencija i konvulzije, koje vode u smrt za oko 6 meseci, uprkos intenzifikaciji dijaliznog lečenja. Jedina anomalija otkrivena u svih ovih pacijenata bila je visoki sadržaj aluminijuma u sivoj moždanoj masi.

Slične opservacije su zabeležene i u drugim centrima, a u svakom slučaju, povišene vrednosti aluminijuma bile su zapažene u plazmi pacijenata.

Dugotrajna primena visokih doza aluminijuma hidroksida, kao vezivača fosfata u probavnom traktu, bila je uzrok ove demencije u mnogim slučajevima, a u ostalim, uzrok je bio ekscesivni sadržaj aluminijuma u gradskoj vodi i samim tim i u dijaliznoj tečnosti. U nekim slučajevima oba ova uzroka su delovali udruženo.

8.3.3. Neurološki akcidenti jatrogenog porekla

Lekovi koji se obično eliminišu putem bubrega nagomilavaju se u plazmi i tkivima pacijenta sa bubrežnom slabošću, a posebno kod pacijenata koji su već na dijalizi. U dijaliznog pacijenta ovi lekovi se uklanjaju hemodijalizom sasvim malo ili nikako. Dok je nefrotoksičnost lekova nevažna u ovih pacijenata, neurološki i senzorijalni efekti se mogu pojaviti.

Neka antibakterijska sredstava, kao što su aminoglikozidi, mogu oštetiti osmi kranijalni par živaca sa gluvoćom (Streptomycin, Kanamycin, Vancomycin) ili izazvati vestibularne poremećaje (Gentamycin, Tobramycin). Garamycin može uzrokovati neuropsihičke promene i poremećaje. Ethambutol i Izoniazid mogu izazvati encefalične poremećaje ili polineuritis. Kada se moraju davati ovi antibiotici nekom pacijentu na dijalizi, mora se striktno poštovati obaveza prilagodjavanja doze.

Kada se predoziraju sedativi mogu se pojaviti neuropsihički akcidenti sa difuznim ekstrapiramidalnim kontrakturama koje naročito obuhvataju mišiće lica, usta i jezika. Mišićno trzanje može dovesti do hipotonične kome, sa povremenim konvulzijama i respiratornom depresijom. Najčešće inkriminisani lekovi su benzodiazepini, phenothiazini i barbiturati. Slično dejstvo se vidja sa metochlopramidom koji se često propisije za nauzeju ili povraćanje.

8.3.4.  Mentalni problemi

Manji mentalni problemi se javljaju često u uznapredovalom uremičnom stanju. Oni su delom izazvani uremijskom toksičnošću. Reakcija zastrašenosti (anksioznosti) se često vidja u dijaliznog pacijenta. Depresivna tendencija može biti udružena s tom pojavom. Ona može biti izražena kao agresivnost prema pacijentovim kolegama koji ga okružuju ili kao nezainteresovanost za dijetu i lečenje. Obično je to reakcija na neizbežno prisiljavanje na nešto što donosi dijaliza, ali i na socijalne i profesionalne probleme koje može izazvati  dijaliza (gubitak posla ili nesposobnost da se vodi normalan život). Redovni razgovori sa pacijentom su nužni da mu se omogući da izrazi sve frustracije i da mu se pomogne da izadje iz njih.

Veliki psihijatrijski problemi su retki (melanholična depresija, hipomanija, odbijanje da se nastavi dijaliza ili čak sklonosti ka suicidu). Oni mogu zahtevati pomoć psihijatra. Adekvatna hemoterapija je često od pomoći.

8.4. Poremećaji metabolizma kalcijuma i fosfora

Poremećaji metabolizma fosfata i kalcijuma koji komplikuju i samu dijalizu, praktično se redovno viđaju tokom hroničnog dijaliznog lečenja. U stvari, ovi poremećaji se javljaju i mnogo ranije u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji, kada odgovarajući dijalizni tretman nije ni odredjen.

– Mehanizmi

Primarni poremećaj je nesposobnost konverzije 25(OH)D3 vitamina u 1,25 (OH)2 vitamin D3 zbog bolesti i insuficijencije bubrega. Nedostatak ovog aktivnog metabolita vitamina D smanjuje intestinalnu apsorpciju kalcijuma i dovodi do hipokalcemije. Hipokalcemija zatim stimulira sekreciju iz paratireoidnih žlezda. S druge strane, hiperfosfatemija koja nastaje zbog oslabljene renalne tubularne ekskrecije fosfata, takodje stimulira sekreciju paratireoidne žlezde, a i direktno dovodi do smanjenja koncentracije jonizovanog kalcijuma. Ovaj sekundarni hiperparatireoidizam je posebno izražen ako se pojavi i rezistencija ciljnih ćelija (target cell) naročito od strane osteoklasta, na dejstvo paratireoidnog hormona. Uloga tirokalcitonina u svemu ovome nije potpuno rasvetljena. Njegova koncentracija u plazmi je obično povišena.

Krajnji rezultat svih ovih poremećaja je demineralizacija kosti, dokazana kvantitativnom biopsijom kosti. Paratireoidne lezije (osteitis fibrosa) predominiraju. One su uglavnom karakterisane hiperosteolizom i medularnom fibrozom, koja smanjuje volumen eritropoetične koštane srži. Osteomalatične lezije su često udružene, izražene ekscesom osteoidnog tkiva i smanjenjem delova kalcifikacije. Postoje značajne geografske varijacije u učestalosti i predominantnom tipu koštane bolesti, kao i razlike u telesnim depoima 25-Hydroxyholecalciferol-a, kao posledica različitim izlaganjima sunčevoj svetlosti.

Od lekova, uočeno je da hiperparatireoidna resorpcija dobro reaguje na primenu 1-alpha(OH)D3, dok osteomalatične lezije reaguju i na primenu 25(OH)D3.

Kliničke i laboratorijske manifestacije

U pacijenta na dijalizi, kalcemija je obično izmedju 8,5 i 10 mg/100 ml i uglavnom je postignuta transferom kalcijuma tokom dijalize. Vrednost fosfata je obično izmedju 3,0 i 5,0 mg/100 ml. i postignuta je udruženim dejstvom dijalize i inhibitora intestinalne apsorpcije fosfora. U ređim slučajevima, pacijenti imaju i hiperkalcemiju. Često se vidi nedovoljna kontrola fosfatemije koja tada doseže ili prelazi 100 mg/100 ml.

Izvesne kliničke manifestacije odražavaju povišenje fosfokalcemičnog proizvoda, takve tegobe su npr. neukrotiv nesnosan svrab (pruritus), koji češanjem dovodi do lezija, a ove su opet izvor infekcija. Metastatske kalcifikacije su odgovorne i za pseudogiht, kalcifikaciju mekih tkiva ili arterijskih zidova, koja se vidi Rtg – grafijom karlice ili šaka.

Koštane komplikacije mogu dovesti do bola u hrskavicama ili čak difuznog koštanog bola ili spontanih fraktura.

Radiografski znaci hiperparatireoidizma su subperiostalna resorpcija falangi i resorpcija eksternih krajeva klavikula. Lezije koje ukazuju na osteomalaciju takođe se vide radiografski, i to kao fisure u ishiopubičnim granama ili rebrima. Retko, i osteoporoza može biti pridružena. Samo biopsija kosti može potvrditi pojedini značaj osteitis fibrosa i osteomalacije i oceniti dejstvo lečenja.

L e č e nj e

Lečenje fosfokalcemičnih poremećaja danas je uglavno profilaktičko. U pacijenata na hroničnoj hemodijalizi kalcijum u krvi treba da se održava između 2,4 i 2,6 mmol/l bilo uzimanjem vezivača fosfata (kalcijumskih), i/ili primenom aktivnih formi vit.D_3.  Fosfor u krvi treba da se održava između 3,0 i 5,0 mg/100 (1,0-1,7 mmol/L) i to dijetom i vezivačima fosfata u probavnom traktu.

U dijaliznog pacijenta,  vrednost kalcijuma treba da se održava između 8,5 i 10,0 mg/100ml (2,30-2,55 mmol/l i dodavanjem kalcijuma ako je nužno. Održavanje fosfata plazme u optimalnim granicama tj. 3,0 do 5,0 mg/100 ml (1,0-1,7 mmol/l) je osnovno. To se postiže vezivačima fosfata takvim kao što je kalcijum acetat ili Ca-karbonat ili drugi preparati, uzeti u toku jela. Međutim, ekscesivna korekcija fosfata treba da se spreči, pošto ona može dovesti do hipofosfatemije koja uzrokuje encefalitične poremećaje i osteomalaciju.

Primena derivata vit. D dala je značajno poboljšanje u lečenju ovih poremećaja. Oni se uspešno koriste da smanje hipersekreciju paratireoidne žlezde, pospeše apsorpciju kalcijuma i da normalizuju metabolizam kosti.

1alfa25(OH)₂D₃ ili njegov sintetski analog 1alfa(OH)D₃ smanjuju izraženost osteitis fibrose. Za 25(OH)D₃ se smatra da elektivno stimulira mineralizaciju osteidnog tkiva. On je poželjniji za suzbijanje osteomalatične komponente. Međutim, kostne lezije kod renalne osteodistrofije su često mešane i udruživanje ova dva preparata je opisano kao korisno.

U nekim slučajevima, paratireoidna hipersekrecija je tako visoka da stvara teške koštane lezije koje ne mogu biti zaustavljene dodavanjem vit.D bez opasne hiperkalcemije i/ili hiperfosfatemije. Subtotalna ili totalna paratireoidektomija može onda biti neophodna. Ona može biti praćena (ili ne) reimplantacijom fragmenata PTŽ u nadlakticu. Ipak, adekvatni medikamentozni tretman treba da učini hirurgiju manje nužnom u budućnosti.

8.5. Infektivni problemi

Sklonost infekcijama u dijaliznih pacijenata je prouzrokovana imunim defektom, koji je zajednički svim uremičnim pacijentima i nepotpuno se koriguje hroničnom hemodijalizom. Ovaj defekt posebno obuhvata ćelijski posredovan imunitet i on objašnjava često negativne kožne reakcije na tuberkulin. Česti nedostatak vit.B₆ (piridoxin) kod dijaliznih pacijenata doprinosi alteraciji T limfocita.

Bakterijska ili virusna kontaminacija nastaje usljed tehnički nesavršene dijalize, loše tehnike u stvaranju ili korištenju vaskularnog pristupa, manipulacijama tokom hemodijalize ili horizontalne kontamninacije među dijaliznim pacijentima u dijaliznim centrima.

8.5.1. Bakterijske infekcije

Bakterijske infekcije su vezane uglavnom za pristupe krvnim sudovima, naročito za katetere. Najčešći  uzročnik je stafilokok, kožna klica koja je česta u dijaliznih bolesnika, posebno u slučaju svraba, (pruritusa). Infekcije drugih lokalizacija su obično sekundarne, nastaju difuzijom bakterije kroz krvotok. One mogu biti plućne koštane ili meningealne lokalizacije ili akutni endokarditis. Njihovo lečenje zahteva suzbijanje primarnog infektivnog  žarišta.

Urinarna infekcija predstavlja poseban problem u dijaliznih pacijenata sa policističnim bubrezima, litijazom, i infektivnom uropatijom. Ona je pojačana oligurijom, a može se ispoljiti i akutnim pijelonefritisom ili čak pionefrosom, koja zahteva nefrektomiju. Urinarna infekcija može biti odgovorna za gram negativnu septikemiju.

8.5.2. Tuberkulozne infekcije

Tuberkuloza se javlja u dijaliznih  pacijenata približno 10 puta češće nego u  opštoj populaciji. Ona može biti plućna, limfatična, kožna ili meningealna. Ona se često ispoljava sa dugom, neobjašnjivom temperaturom, kožne reakcije na tuberkulozu su promenljivo pozitivne, čak i u najaktivnijim formama.

8.5.3.  Virusni hepatitis B

Pacijenti dijaliznih centara su često nosioci antigena virusnog Hepatitisa B  (HBsAg). Pacijenti na kućnoj dijalizi su manje zahvaćeni. Nekada su lekari, sestre i tehničari po dijaliznim centrima često dobijali virusni B hepatitis. U dijaliziranih pacijenata, hepatitis je obično anikteričan i ispoljava se umerenim povišenjem transaminaza i nalazom HBsAg. Antigen ima tendenciju da perzistira neograničeno u mnogih od ovih pacijenata, što pomaže širenju infekcije. Ipak, tok bolesti je skoro uvek benigan, a razvoj  ciroze je redak.

Kontaminacija osoblja je bila mnogo veći problem i neki slučajevi teškog hepatita su se ranije mogli videti u svakom dijaliznom centru. Aktivna imunizacija vakcinacijom (Engerix B) je praktično prekinula ove probleme. Ipak, ostaje neophodnost održavanja stroge higijene u centrima za dijalizu.

Pasivna imunizacija sa specifičnim gamaglobulinom (Aunativ) je omogućila postekspoziciono lečenje osoba koje su se inficirale virusom B hepatitisa, a nemaju adekvatan titar postvakcinalnih anti-HBs antitela.

8.5.4.     Produžena temperatura odnosno groznica (Febris)

U nekim slučajevima, bakterijska ili virusna infekcija u dijaliznih pacijenata ispoljava se neobjašnjivom tempearaturom produženog trajanja.Glavni uzroci dugotrajne temperature u dijaliznih pacijenata su:

• infekcija vaskularnog pristupa

infekcija nosa, guše, uva ili usta

pleuropulmonalna infekcija bilo virusna ili bakterijska

urinarna infekcija

virusni hepatitis

febrilni hirurški slučajevi

plućna ili vanplućna tuberkuloza

izuzetno periarteritis udružen sa hepatitisom B

perikarditis

8.6. Metabolički i endokrini  problemi

8.6.1. Metabolički poremećaji

a) metabolizam ugljenih hidrata

U krajnjem stadiju uremije, javlja se povišenje šećera (glukoze) u krvi, tzv. oštećena tolerancija glukoze. Ona se karakteriše paradijabetičnom glikemijskom krivuljom posle oralnog opterećenja glukozom. Ne popravlja se započinjanjem hronične hemodijalize. Takođe se viđa povećanje cirkulišućeg insulina i vrednosti glukagona zbog sekundarne ekscesivne sekrecije i smanjene bubrežne degradacije. One se javljaju zbog poremećaja glikolize i neoglukogeneze kao otpor dejstvu insulina i osetljivosti na glukagon.

b) metabolizam lipida

Važnost poremećaja lipidnog metabolizma u uremičnih paijenata redovno se ističe u svim nefrološkim udžbenicima. U te poremećaje ubrajamo hipertrigliceridemiju praćenu povećanom beta lipoproteinemijom, koja verovatno ima i ulogu u poreklu „ubrzane ateroskleroze“ zapažene u bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom. Smanjenje unosa ugljenih hidrata i zamena nezasićenih masti za saturirane masti često može smanjiti hipertrigliceridemiju. U slučajevima teže hipertrigliceridemije, lečenje Clofibratom može biti korisno, a doziranje mu može biti smanjeno zbog njegove smanjene ekskrecije.

c) vitaminski i nutricioni poremećaji

Nedostatak vitamina se često konstatuje u dijaliznih pacijenata. On nastaje delom zbog gubitka hidrosolubilnih (rastvorljivih u vodi) vitamina  tokom hemodijalize. Ipak, takav deficit se obično dobro nadoknađuje unosom, i nisu dokazane kliničke manifestacije koje bi bile stvorene dijaliznim gubicima vitamina. Međutim u pacijenata koji pate od anoreksije mogući manjak treba da se sprečava dodavanjem multivitaminskih preparata sa B,C,E, vitaminima, a bez dodataka minerala i A,D vitamina, čiji nivo prvo treba proveriti.

8.6.2. Endokrini poremećaji

Brojni endokrini problemi, udruženi sa uremijom, su opisani:

1) vrednosti cirkulišućih tiroidnih hormona su umereno smanjene, bez znakova hipotireoidizma;

2) oštećenja hipofizo-gonadalne osovine, nasuprot tome, predstavljaju klinički problem

• u muškaraca testosteron plazme je smanjen paralelno sa povećanjem vrednosti cirkulišućeg gonadostimulirajućih hormona, a nedovoljan odgovor na stimulaciju horioničnih gonadotropina je čest. Oligospermija sa hipomotilitetom spermatozoida je česta, ali fertilitet ne mora biti oštećen. Libido i seksualna aktivnost su često smanjeni u dijaliznog pacijenta, ali ovo zavisi i od stepena astenije izazvane anemijom.

u žena se često vidi amenoreja u uznapredovaloj bubrežnoj insuficijenciji. Ona je udružena u sa nedovoljnim vrednostima FSH i LH nivoa. Stimulacija sa LH-RH donosi normalan hipofizni odgovor, ukazujući na suprahipofizno poreklo poremećaja. U toku prvih meseci posle otpočinjanja dijalize menstrualni ciklusi se obično ponovo uspostavljaju. Tada oni mogu biti komplikovani menoragijama. FSH i LH se nalaze u normalnim granicama, progesteron je ponekad normalno povišen u toku luteinskog perioda odražavajući ovulaciju, ali on većinom ostaje nizak. Lutealni defekt delom objašnjava menoragiju. Ponekad je neophodan supstitucioni tretman luteinizirajućim hormonom za normalizovanje menstrualnih ciklusa i sprečavanje gubitka krvi u toku dijalize.

8.7. Gastrointestinalni problemi

Anoreksija, nauzeja i povraćanje su česti kada urea u krvi prelazi  300 mg/100ml. Oni se povećavaju hiponatremijom. Ovi poremećaji iniciraju započinjanje hemodijalize, ali se mogu obnoviti i u toku sprovođenja HD, a zbog infektivnih komplikacija ili antibiotskog lečenja.

Opstipacija je česta u pacijenata koji uzimaju kalcijum-karbonat da bi sprečili intestinalnu apsorpciju fosfata. Ona može biti korigovana laksativima sa sorbitolom, mucilaginoznim lekovima ili parafinom.

Gastralgije koje nastaju zbog gastrititisa i duodenitisa se takođe viđaju u dijaliznih pacijenata. Tome doprinosi intradijalizni heparin, uzimanje lekova protiv bolova i uremijski hiperaciditet. Hijatalne hernije se javljaju češće u dijaliznih pacijenata nego u opštoj populaciji, ali gastroduodenalni ulkus je ređi, uprkos čestog povećanja gastrične kisele sekrecije i gastrinemije. Vezivači fosfata (kalcijum-karbonat i Mg-Al-trisilikat) koji se dijaliznim pacijentima propisuju za sprečavanje resorpcije fosfata u krv, takođe su indikovani u slučaju hiperaciditeta zbog njihovog antacidnog dejstva.

Ascites koji ne može da se ukloni ultrafiltracijama i hemodijalizom, se ređe vidi u dijaliznih pacijenata. On može da se pojavi posle peritonealne dijalize, češće je izazvan preopterećenjem vodom  i solima ili portnom hipertenzijom. Ne postoji specifičnost kao „uremijski“ ascites.

8.8.  Hirurški problemi dijaliznog pacijenta

Svaki oblik hirurškog zahvata može biti izvršen u dijaliznog pacijenta, sa posebnim merama koje se odnose na anestetike i hemostazu. Indikacije za hiruršku intervenciju mogu biti vezane za dijalizu ili za drugo oboljenje samo po sebi. Nefrektomija je ponekad indikovana zbog teške urinarne infekcije ili ponavljanog i masivnog krvarenja iz bubrega, naročito u policističnoj bolesti, zatim kod priprema za transplantaciju. Transabdominalna binefrektomija se danas radi u pacijenata sa komplikacijama na policističnim bubrezima, a ne zbog hipertenzije koja je rezistentna na medikamentoznu terapiju. Intervencija hirurga je ponekad potrebna zbog komplikacija koje proističu iz dijalize, kao što su perikardna drenaža, subtotalna paratireoidektomija, splenektomija, izrada pristupa krvnim sudovima i usled hirurških hitnih stanja nevezanih za dijalizu, kao što su apendektomija , holecitektomija i dr.

Izvesne mere predostrožnosti moraju biti preduzete u pacijenata sa dijalize koji mora da se podvrgne hirurškom zhvatu:

• hirurški zahvat ne bi trebalo započeti pre isteka 6-8 sati od poslednje hemodijalize, a zbog eliminacije rezidualnog heparina. Ali, pri planiranom hirurškom zahvatu, poslednja hemodijaliza pre zahvata može da se uradi bez ili sa minimalnom dozom heparina. Tom dijalizom će se iskorigovati elektrolitna neravnoteža, naročito hiperkalemija i acidoza, a. dodatnom ultrafiltracijom će se anesteziologu ostaviti mogućnost korišćenja perfuzija ili transfuzija ako je neophodno u toku hirurškog zahvata.

anestezija treba da se vrši od strane dobro izvežbanog tima. Analgetici mogu biti upotrebljeni u normalnim dozama, ali izbor  neuromuskularnih blokirajućih sredstava je vrlo važan. Neki derivati koji imaju kratak poluživot  (brom pankuronijum ili d-tubokurarin) treba da se upotrebe u smanjenim dozama. Vaskularni pristup mora biti pažljivo zaštićen i nadgledan u toku i posle hirurške procedure (na toj ruci se ne sme vršiti venepunkcija, fiksacija ili merenje pritiska).

posle hirurškog zahvata, ako nije urgentna, dijaliza ne treba da se vrši pre isteka 24-36 časova od operacije. Tako će se sprečiti krvarenje u predelu operativnog polja. Prva dijaliza treba da se izvrši sa lokalnom heparinizacijom ili bez heparina.

8.9.  Dijaliza u pacijenata sa visokim rizikom

Specijalni problemi se javljaju u starih pacijenata ili onih sa sistemskim bolestima.

8.9.1.  Dijaliza u veoma starih pacijenata

Hronična hemodijaliza može biti indikovana i u veoma starih pacijenata, ako opšte i vaskularno stanje pacijenta ukazuje na verovatnoću dužeg preživljavanja sa dobrim mogućnostima za rehabilitaciju. Tolerancija HD lečenja je obično dobra, a često je moguća i kućna hemodijaliza. Glavni problem proističe iz koronarne inuficijencije, koja zahteva ponavljane transfuzije ili suportivnu kardiotoničku terapiju, naročito u toku prvih dijaliznih postupaka. Kalijum iz seruma treba da se pažljivo kontroliše i i obično zahteva dijalizne tečnosti sa malo višim sadržajem kalijuma nego obično.

8.9.2.  Dijaliza u pacijenata sa sistemskom bolešću

Hronična hemodijaliza se rutinski primenjuje i u pacijenata sa slabošću bubrega izazvanom različitim sistemskim i multiorganskim bolestima. U ovim slučajevima rezultati HD lečenja zavise od  visceralnih lokalizacija i proširenosti primarne bolesti.

U dijabetičnih pacijenata, insulinska potreba se obično povećava u toku dijaliznog lečenja i glikemična ravnoteža se često teško postiže. Preživljavanje zavisi od vaskularnih dijabetičnih komplikacija. U pacijenata sa generalizovanom amiloidozom ili multiplim mijelomom preživljavanje zavisi od stanja bolesti (stepena proširenosti tj. stadijuma bolesti). Preživljavanje je obično dobro u pacijenata sa sistemskim lupus eritematodesom.

8.10.  Dijaliza kod dece

Hronična hemodijaliza se sprovodi i za pacijente dečijeg uzrasta. Ona je teža nego u odraslih sa tehničkih i psiholoških tačaka gledišta, ali se vrši i u dece koja su stara jednu ili dve godine.

8.10.1.  Indikacije

Bubrežne bolesti koje dovode do terminalne bubrežne slabosti i koje zahtevaju hroničnu hemodijalizu su različite u deteta od onih u odrasle osobe. Kongenitalne nefropatije i malformativne uropatije su najčešći uzroci koji dovode do dijaliznog lečenja. Kriteriji koji indiciraju potrebu za dijalizu su isti, tj. pad klirensa kreatinina ispod 5-7 ml/min/1,73m² . Kreatinin plazme je niži u ovom stadijumu nego u odraslog pacijenta, tako da potreba za dijalizom postoji i pri vrednostima kreatinina od 5,0 do 6,0 mg/100 ml, u mlađeg deteta.

8.10.2.  Tehnički problemi

• izrada vaskularnog pristupa zahteva opštu anesteziju. Podkožna fistula ili arteriovenski kalemi (graftovi)  se mogu upotrebiti, kao i (tunelizirani) venski kateteri – ovi poslednji obično kraće traju.

dijalizatori treba da imaju što manji volumen punjenja, tj. da sadrže količinu ekstrakorporalne krvi koji je u srazmeri sa težinom deteta, maksimalno do 10 ml/kgTT. Ostale performanse dijalizatora, vrednosti transfera rastvorenih materija treba da bude prilagođene potrebama pacijenata male telesne mase. Dijalizatori specijalno dizajnirani za pedijatrijsku upotrebu su odavno u prometu.

vrednost ultrafiltracije mora biti vrlo pažljivo određena. Kontinuirano praćenje (merenje) telesne težine mora biti nužno u malog deteta. Isto vredi za kliničku podnošljivost (toleranciju) dijalize i krvni pritisak. Jedan roditelj ili staratelj mora biti neprestano prisutan tokom cele dijalize.

8.10.3.  Rezultati

I pored ovih teškoća, dobri rezultati se uglavnom postižu u 90% slučajeva, dete može ponovo da ide u školu, normalno. Dnevna dijeta treba da obuhvata oko 2-3 gr/kg proteina, od čega dve trećine treba da budu životinjskog porekla, uz dodatke kalcijuma i aktivnih derivata vit.D. prema izmerenim vrednostima Rast dece na dijalizi je obično usporen, sa laganim telesnim razvojem. Hematokrit im je često ispod 25 procenata.

Glavne komplikacije u toku ili između postupaka dijalize su česte konvulzije i sklonost infekcijama.

IX  ŽIVOT SA DIJALIZOM

Cilj hronične hemodijalize je da svakom pacijentu osigura mogućnost vođenja života što sličnijeg normalnom življenju. Uprkos ograničenjima sadržanim u lečenju i problemima koji još nisu rešeni, ovaj cilj se može postići u većini slučajeva, posebno kod onih koji obavljaju dijalizno lečenje u svojoj kući.

9.1. Pregled rezultata hronične hemodijalize

Velika mogućnost preživljavanja  pomoću hronične hemodijalize je danas poznata činjenica. Ne postoji teoretska granica za preživljavanje ovih pacijenata. Nekoliko stotina dijaliznih pacijenata preživelo je više od 30 godina a neki više i od 40 godina na hemodijalizi.

Prosečno preživljavanje dijaliznih pacijenata izraženo pomoću različitih statističkih metoda, pokazuje vrednosti godišnjeg mortaliteta manjeg od 10 procenata za evropske dijalizne centre. Rezultati su još bolji u centrima sa dužim iskustvom. Regularni dijalizni tretmani počeli su u svim većim evropskim centrima 1960-1962. godine. Kako prve dve godine nisu uzete u obzir (tehnike su još bile rudimentarne) prosečna kumulativna vrednost preživljavanja između 1964. i 1975. godine u ovim centrima je iznosila 84,3 procenta u tri godine i 75,7 procenata u pet godina. Ovo pokazuje da je već tada prosečna  godišnja vrednost mortaliteta bila manja od 5 procenata. Od tih pionirskih dana, do danas, ti rezultati su još impresivniji. Najbolji rezultati se vide u pacijenata na kućnoj dijalizi, sa statističkim preživljavanjem od 89,5 procenata za pet godina. Komparabilni rezultati se vide i u drugim centrima sa sličnim pokazateljima.

Osim toga,  posledice komplikacija koje se mogu  pojaviti u dijaliziranih pacijenata, ne zahtevaju više dugotrajne hospitalizacije. U svim većim nefrološko-dijaliznim ustanovama prosek od samo 7 dana hospitalizacije po primljenom pacijentu, godišnje, je bio potreban.

9.2.  Dijeta hemodijaliznog pacijenta

Hronična hemodijaliza dopušta povećani unos proteina, što obično nailazi na odobravanje pacijenata. S druge strane restrikcije u unosu vode i elektrolita moraju biti prihvaćene. Komplementarni terapijski postupci za kontrolu metabolizma fosfata su osnovni.

• unos tečnosti idealno ne treba da prelazi 700 ml/dan iznad rezidualne diureze. On treba da se reguliše tako da se ne dobije više od 2,5 kg između dve dijalize.

unos natrijum hlorida je obično do 2 gr na dan. On može biti viši kad je rezidualna diureza relativno visoka ili u nekih bolesnika, binefrektomisanih, sa permanentnom arterijskom hipotenzijom.

unos hrane bogate u kalijumu mora biti ograničen (voće, povrće, čokolada). Da bi se sprečila preterana restrikcija, u nekim centrima propisuju pacijentima i vezivače kalijuma (jonoizmenjivačke smole, poput Rezoniuma i Sorbisterita), ali njihova primena nosi opasnost od stvaranja grizlica na debelom crevu.

vrednost kalcijuma u krvi obično zahteva unos kalcijum karbonata od 2 do 4 gr dnevno. Nadopunjavanje sa derivatima sintetskog vit.D₃ često je nužno i zbog suzbijanja parathormona.

vrlo je važna kontrola vrednosti fosfata. Visoka proteinska dijeta donosi tendenciju ka hiperfosfatemiji i zahteva dovoljan unos kalcijum karbonata ili acetata (3-6 gr dnevno) ili sličnih preparata. Predoziranje sa ovim lekovima (posebno sa kalcijumom i magnezijumom, iz njih) treba da se sprečava. Vrednost aluminijuma u plazmi treba povremeno da se kontroliše.

9.3.   Kvalitet života dijaliznog bolesnika

Dijetetski i terapeutski zahtevi za pacijenta na dijalizi su ograničavajući, ali kad se oni dopune adekvatnom dijalizom, život sa dijalizom može biti skoro normalan. Glavni problem za pacijente lečene u centru je rigidnost njihovog dijaliznog reda, odnosno rasporeda i dužine tretmana za dijalizu. Pacijenti na kućnoj dijalizi mogu birati dane i časove koji su najzgodniji njima i njihovoj familiji. Za adolescente, zavisnost od dijalize i strogost dijeta izgleda da se posebno bolno podnosi. U njihovom slučaju transplantacija je metoda izbora. Tolerancija je najbolja u odraslih pacijenata sa dobrom potporom porodice i sredine. Dijalizni pacijenti treba da budu sposobni da odu negde na godišnji odmor. Nekoliko rešenja postoji  kao napr. ’holide’ centri za pacijente koji putuju na dijalizu ili prosto razmena između centara. Treba da samo na vreme rezervisati mesto, obezbediti potvrde fonda osiguranja i poneti medicinsku dokumentaciju sa svežim virusološkim i bakteriološkim analizama.

9.4.   Socijalna i profesionalna rehabilitacija

Održavanje normalne profesionalne aktivnosti nije samo ekonomski potrebno za većinu dijaliznih pacijenata, već je takođe to psihološki jako važno. Profesionalna aktivnost u punom radnom vremenu je najčešće moguća kad se dijaliza obavlja u  kućnim uslovima. Ona može takođe biti moguća za pacijente koji obavljaju dijalizu u centru kad poslodavci prihvate da naprave odgovarajući raspored rada za njih. Ovo je često slučaj kad se oni pravlno i potpuno informišu o stanju svog zaposlenog.

Danas oko 60 procenata radno sposobnih pacijenata koji se dijaliziraju u centrima, nastavljaju da obavljaju svoju profesionalnu aktivnost u punom ili delimično skraćenom radnom vremenu. Ova cifra doseže do 80 procenata za one koji se dijaliziraju u kućnim uslovima. Profesionalna rehabilitcija je ponekad teška zbog specifičnosti nekih poslova i nespremnosti vlasti i poslodavaca da zapošljavaju hendikepirane osobe. Bolje informisanje javnosti je smanjilo ovaj problem do izvesnog stepena. Danas većina dobro informisanih polodavaca pomaže prilagođavanju časova i radnih uslova za dijalizne pacijente, a postoje i olakšice koje im daju vlasti u cilju stimulacije takvog zapošljavanja.

9.5.   Ekonomski aspekti dijaliznog lečenja

Bilo bi paradoksalno trošiti velike sume novca za lečenje dijaliznih pacijenata, a onda odbiti ove pacijente od neke vrste normalnih aktivnosti, utoliko pre ako njihovo fizičko stanje to dopušta i ako imaju želju da privređuju. Hronična hemodijaliza je i danas najskuplji od svih medicinskih terapijskih postupaka. Zavisno od regiona, kontinenta ili države, prosečna cena jedne dijalize je 50 do 450 evra, i to su na godišnjem nivou veliki izdaci za svaku državu.

Međutim, ekonomska razmatranja ne dovode u pitanje vrednost ovog lečenja. Ona bi trebala samo da upozore javnost na visoku cenu dijaliznog tretmana i da stimulišu pronalaženje načina za njegovo smanjenje ili otvaranje drugih perspektiva za lečenje ovih pacijenata. Za smanjenje troškova dijalize u svetu se koriste sledeći metodi, mada su i njihovi rezultati kontroverzni:

• višestruka upotreba jednog istog dijalizatora (engl.’reuse’), koja se danas praktikuje uglavnom u SAD i nekim nerazvijenim zemljama. Sa padom cene dijalizatora na 3-5 evra po komadu, ova metoda gubi na značaju, jer i troškovi opreme i dezinfekcionih sredstava za ’reuse’ danas koštaju slično kao i dijalizator za jednokratno korištenje;

razvijanje kućne hemodijalize, koja ne samo da manje košta u odnosu na bolničke dijalize već omogućava i bolje kliničke rezultate;

povećanje broja transplantacija sa kadavera, koje se još uvek nedovoljno rade u mnogim zemljama.

Sledećih godina, medicinska i tehnološka istraživanja će bez sumnje stvoriti nove mogućnosti za lečenje bubrežnih bolesnika. Napredak koji je na ovom polju postignut za svega 50 prethodnih godina, daje nove nade za još savršenije metode lečenja u budućnosti.

Hemodijaliza: parametri tretmana, preskripcija ili protokol hemodijalize

Hemodijaliza: parametri tretmana, preskripcija ili protokol hemodijalize

Na pitanja poput: Šta su to parametri hemodijalize, Šta se zadaje aparatu za hemodijalizu, Na koji način se određuje kome će kakva dijaliza biti, Šta je to dijalizna preskripcija, Šta na hemodijalizi određuju doktori, a šta sestre, Kakav je protokol hemodijalize; odlučili smo dati samo jedan tekst u kome ćemo sve to objasniti. Dijalizna preskripcija je recept koji doktor (nefrolog) mora napisati za nekog pacijenta. Da bi taj pacijent uopšte mogao imati hemodijalizni tretman, doktor mora napisati (propisati) čime, gde i kako će se taj tretman vršiti. To je osnovni zadatak lekara u hemodijalizi, da odredi dijalizno lečenje. Kao što se propisuju i lekovi, tako se mora propisati i dijaliza: doza, način uzimanja, učestalost i trajanje lečenja. Sve mora biti propisano i potpisano od strane lekara. Šta sve doktor određuje, kao parametre (faktore) tretmana? Mnogo stvari, ili praktično sve, vezano za hemodijalizni tretman. To su sledeći parametri:

• VRSTA TRETMANA (ili vrsta terapijske procedure. To može biti hemodijaliza, sa dijalizatorima slabopropusnih membrana ili HD sa dijalizatorima visokopropusnih membrana, to može biti hemodijafiltracija odnosno hemofiltracija, predilucijska ili postdilucijska),
• EFEKTIVNO VREME TRETMANA (lekar treba da odredi koliko će biti stvarno ili efektivno vreme tokom kojeg će se vršiti prečišćavanje krvi. To nije ukupno vreme koje je pacijent proveo na dijaliznom tretmanu, jer tokom tretmana aparat često prekida rad, bilo zbog nekih alarma, bilo zbog automatskog kontrolisanja i baždarenja, bilo zbog nekih tehničkih ili kliničkih komplikacija. Računa se da tokom jednog tretmana svaki aparat ima najmanje 15 minuta ne-efektivnog „rada“, jer zapravo tada krv nije prečišćavana. Vreme započinjanja tretmana, odnosno smenu u kojoj će pacijent biti dijaliziran, obično određuje glavna sestra centra, zavisno od raspoloživih kapaciteta, a u saradnji sa načelnikom centra),
• BROJ DIJALIZA SEDMIČNO (standardno se svim pacijentima propisuju 3 HD tretmana nedeljno, ali onima koji su tek počeli sa HD lečenjem i imaju još nešto očuvane preostale funkcije bubrega, tj. mokre preko 1 lit/dan, mogu se odrediti samo 2 HD nedeljno, zavisno i od rezultata azotnih materija u krvi. Svejedno, posle određenog vremena svima su potrebna 3 tretmana nedeljno, a nekima čak i više, ako za to ima mogućnosti),
• MESTO DIJALIZIRANJA (određivanje dijalizne sobe ili sale je važno radi sprečavanja širenja virusa hepatitisa. Pacijenti koji su pozitivni na B hepatitis se moraju dijalizirati u posebnoj prostoriji sa posebnim osobljem, a pacijenti koji su pozitivni na C hepatitis se dijaliziraju na posebnim aparatima i najčešće takođe, u posebnoj prostoriji, kako bi se smanjio rizik prenošenja virusa hepatitisa na ostale, negativne pacijente),
• APARAT ZA HEMODIJALIZU (većina centara pacijentima odredi stalno mesto i uvek isti aparat za hemodijalizu, zavisno od vrsta aparata kojim raspolažu. Idealno je imati aparate na kojima se mogu raditi sve vrste dijaliznih tretmana: HD/HDF/HF, ali ponekad i ponegde to nije slučaj, pa je bitno odrediti koji pacijent će biti dijaliziran na kojem aparatu),
• DIJALIZATOR (već smo pisali o dijalizatoru u našoj školi hemodijalize, a sada samo da naglasimo, da je dijalizator sprava gde se vrši prečišćavanje krvi i da od njega mnogo zavisi i kvalitet lečenja pacijenta. Postoje dijalizatori koji su manje ili više efikasni, koji imaju manju ili veću propusnost membrana, koji uzimaju manje ili više krvi, manje ili više izazivaju alergijske reakcije, itd. O svim tim osobinama dijalizatora nefrolozi moraju voditi računa kada propisuju hemodijalizu pacijentima),
• KONCENTRAT ZA DIJALIZU, ELEKTROLITNI (kiseli ili elektrolitni koncentrat služi za stvaranje dijalizne tečnosti, tj. rastvora kojim se vrši prečišćavanje krvi. U aparatu se razređuje sa vodom iz reverzne osmoze i spaja sa razređenim drugim koncentratom i tako čine dijaliznu tečnost koja ide u dijalizator. Od izabrane vrste koncentrata, zavisi kolika će u dijaliznoj tečnosti biti koncentracija elektrolita: Natrijuma, Kalijuma, Kalcijuma itd. i šećera: glukoze. Najčešće se propisuju koncentrati koji daju rastvor sa: Na=140, K=3, Ca=1,5 mmol/L i sa glukozom 1 g/L, ali su moguće i neznatno više ili manje koncentracijske vrednosti),
• KONCENTRAT ZA DIJALIZU, BIKARBONATNI (alkalni, bazni ili bikarbonatni koncentrat, se mora držati u posebnom pakovanju, pa se na aparatu razredi sa vodom iz reverzne osmoze i neposredno pre ulaska u dijalizator spaja sa rastvorom elektrolita, čineći dijaliznu tečnost. Nekada se pakovao u kanistere, kao i elektrolitni rastvor, ali danas se nabavlja kao suvi prašak u jednokratnom pakovanju, koje se posle upotrebe baca),
• DIJALIZNA TEČNOST (lekar mora propisati sastav dijalizne tečnosti, tj. koliko će u njoj biti Na, K, Ca, Mg, glukoze i bikarbonata, ali mora odrediti i da li će se neke od ovih koncentracija menjati tokom tretmana. Većina aparata omogućava menjanje koncentracije natrijuma i bikarbonata tokom tretmana, a te promene onda utiču i na sadržaj ostalih jona u dijaliznoj tečnosti. Postoje i kompjuterski predviđeni šabloni za promene Na i bikarbonata, tzv. profajlinzi, i oni se uglavnom odnose na smanjivanje koncentracija po ponuđenom obrascu),

• KRVNI PRISTUP (mora se propisati mesto odakle će se uzimati krv u sistem za hemodijalizu. Uglavnom je to AV fistula (najbolje rešenje) ili graft, ali to može biti i centralni venski kateter (privremeno rešenje). Kad postoje problemi sa funkcionisanjem krvnog pristupa, onda se ponekad, kod nekih pacijenata, može koristiti i prirodna vena, barem za vraćanje krvi iz dijalizatora. U svakom slučaju nefrolog mora odrediti da li se punktira AVF/AVG ili će se HD vršiti preko CVK ili pola/pola, uzimanje krvi iz AVF, a vraćanje preko CVK, i slično)
• IGLE ZA HEMODIJALIZU (najčešća greška nefrologa je zanemarivanje propisivanja igala i prepuštanje izbora igala sestrama ili pacijentima. A od igala umnogome zavisi i kvalitet tretmana i očuvanje krvnog pristupa, link. Ako se izaberu previše uske igle, aparat neće moći lako povući veću količinu krvi u dijalizator, često će biti u alarmu, a mogućnost hemolize i tromboze eritrocita će biti veća. Obrnuto, široka igla će omogućiti lakše uzimanje krvi iz AVF ili AVG, ali će iza nje ostajati veći ožiljci. Lekar mora naći kompromis između ove dve krajnosti, propisati adekvatne igle i proveriti tehniku punktiranja i raspored punkturnih tačaka),
• AV SET, KRVNE LINIJE (arterijska i venska krvna linija se uglavnom propisuju prema tipu aparata za hemodijalizu, mada postoje i skoro univerzalne linije za sve tipove aparata. Bitno je da je set za vantelesnu cirkulaciju krvi izrađen od materijala propisanog kvaliteta i da ima sve neophodne dijametre, proširenja, komore, priključke i spojnice, onako kako je predviđeno od strane proizvođača aparata i nadležnih regulatornih agencija. Kvalitet krvnih linija može uticati na zgrušavanje krvi u ekstrakorporalnom setu, na pojavu hemolize (link), pa čak i na prodor krvi u dijalizni aparat (link), ako su hidrofobni filteri na spojnicama merača arterijskog i venskog pritiska lošijeg kvaliteta),
• LINIJA ZA STERILNI INFUZAT pri HDF (negde dolazi u sastavu kompleta AV linija za hemodijalizu, odnosno hemodijafiltraciju, a neke firme je izdvajaju kao poseban potrošni materijal, koji se mora posebno i propisivati, naručivati i plaćati. Time se naravno povećava cena HDF u odnosu na HD, ali neke firme već sada proizvode univerzalni set krvnih i infuzionih linija za sve procedure:HD/HDF/HF, a po istoj ceni. Naravno da su takvi setovi poželjniji i za pacijente i za osoblje centra),
• DOZA ANTIKOAGULANSA (najčešće je to standardni heparin. Propisivanje ukupne doze heparina je važan deo dijalizne preskripcije i u isključivoj je nadležnosti lekara. On će prethodno razmotriti sve nalaze kod pacijenta i odlučiti koja doza antikoagulansa će biti potrebna da se dijalizni tretman uspešno izvede, a bez zgrušavanja krvi u AV setu i bez krvarenja kod pacijenta),
• NAČIN PRIMENE ANTIKOAGULANSA (lekar mora odrediti ritam ili intervale davanja antikoagulansa. Da li će se celokupna doza antikoagulansa davati odjednom, ili frakcionirano: u jednakim dozama i razmacima do kraja procedure, ili, što je najčešće: na početku dati jednu udarnu, bolus dozu, u kojoj će biti 1/3 ukupne doze, a ostale 2/3 davati kao kontinuiranu, ravnomernu infuziju do kraja tretmana. Tačnije, ne do samog kraja, nego treba odrediti i kada se davanje heparina mora završiti. Da poslednje doze heparina ne bi imale uticaja na zaustavljanje krvarenja iz AVF/AVG, obično se propiše da se davanje heparina završi 30 ili 60 minuta pre kraja tretmana, i to je pravilo za najveći broj dijaliznih preskripcija),
• ODREĐIVANJE ’SUVE’ TELESNE TEŽINE (jedan od najvažnijih i najtežih parametara dijaliznog tretmana, određuje ga isključivo lekar i to na osnovu procene više različitih faktora. Ovaj parametar je toliko važan da smo mu posvetili celo posebno poglavlje, videti tekst: Kako se određuje suva telesna težina u pacijenata na hemodijalizi),
• VOLUMEN ULTRAFILTRACIJE (na osnovu poznavanja ’suve’ telesne težine i težine koju je pacijent imao pri vaganju pre tretmana, medicinski tehničar, odnosno sestra, će lako izračunati koliko tečnosti pacijentu treba odstraniti na aparatu tokom prečišćavanja krvi u dijalizatoru. Tu se obično ukalkuliše i deo tečnosti koju će pacijent uneti tokom užine i deo tečnosti koju će dobiti pri vraćanju krvi natrag, na kraju tretmana. U svakodnevnoj rutini volumen ultrafiltracije određuje medicinska sestra, ali u preskripciji lekar može naznačiti tzv. MAKSIMALNI volumen ultrafiltracije, koji onda za onog koji sprovodi tretman, postaje obavezujući limit. Dakle, ako je lekar ograničio volumen ultrafiltracije na maksimalno 4 Litra tokom tretmana, pa ako je pacijentu izračunat realni volumen ultrafiltracije 5,0 litara, njemu će se odstraniti samo 4 litra tokom standardnih 4htretmana, jer je lekar napisao tu granicu u dijaliznoj preskripciji, a vodeći računa o bezbednosti pacijenta),
• STOPA UKLANJANJA TEČNOSTI (ili kako to osoblje često kaže: rata ultrafiltracije, jeste pokazatelj tempa odstranjivanja tečnosti. Na osnovu zadatog vremena trajanja tretmana i volumena ultrafiltracije, aparat sam pokaže na ekranu parametar: UF RATE, tj. stopu ultrafiltracije, u ml na čas. Ako se odstranjivanje tečnosti vrši ravnomerno, tj. linearno od početka do kraja, onda će npr, za pacijenta čiji je UF volumen 2 litra, tokom 4 sata, stopa ultrafiltracije iznositi 0,5 L/h. Korektan nefrolog će pre ograničiti ovaj parametar, tj. propisati MAKSIMALNU stopu ultrafiltracije, nego ograničiti ukupni volumen UF. Jer, ako se ograniči samo stopa UF, npr. na 1L/h onda pacijent i osoblje mogu produžavanjem trajanja tretmana da pokušaju odstraniti ceo volumen UF, npr. 5,0 litara, ako produže tretman na 5 časova),

• BRZINA PROTOKA KRVI, Qb (veoma važan parametar hemodijaliznog tretmana, u isključivoj je nadležnosti lekara. Protok krvi se određuje na osnovu procene protoka u AV fistuli, na osnovu izabranih dijametara fistulnih igala, i na osnovu željene efikasnosti lečenja. Standardno su protoci krvi 250-350 ml/min, jer se podešavanjem vremena trajanja tretmana postižu bolji rezultati i veća efikasnost, nego povećavanjem brzine protoka krvi kroz dijalizator. O tome je više pisano u našem postu: Kako se odredjuje protok krvi na aparatu za hemodijalizu. Neki aparati imaju modul kojim se omogućava programiranje željenog Kt/V indeksa efikasnosti, ali to je samo procenjena efikasnost i samo za ureu, a ne za ukupnu efikasnost tretmana),
• UKUPNI VOLUMEN IZDIJALIZIRANE KRVI (se retko propisuje, a najčešće se samo zabeleži, odnosno prepiše sa ekrana aparata, na kraju tretmana. Činjenica je međutim, da bi nefrolozi pre trebali propisati ukupni volumen krvi koja treba proći kroz dijalizator, nego brzinu prolaska krvi (Qb), jer se određivanjem ukupnog volumena krvi ostavlja slobodno vreme trajanja tretmana i brzina protoka krvi kroz dijalizator se može prilagoditi i slabijem dotoku krvi iz krvnog pristupa),
• BRZINA PROTOKA DIJALIZNE TEČNOSTI (se takođe propisuje od strane lekara, ali je manje važan parametar, pa se većini pacijenata određuje ista brzina protoka dijalizne tečnosti, a to je najčešće pola litra u minuti. Ponekad, međutim, lekar može da promeni tu količinu, na veću ili manju vrednost, zavisno da li želi da poveća efikasnost tretmana ili da smanji potrošnju vode i koncentrata za dijalizu. U pogledu efikasnosti, povećanje protoka dijalizne tečnosti za 50% povećava efikasnost uklanjanja ureje za oko 5%),
• VOLUMEN INFUZIONE ili SUPSTITUCIONE TEČNOSTI pri HDF/HF (ako se ova tečnost daje pre dijalizatora, dakle u predilucijskoj HDF ili HF, onda se ona ispravno naziva INFUZIJSKA, a ako se dodaje posle dijalizatora, a to znači nadoknadno, u postdilucijskoj HDF ili HF, onda se ona naziva SUPSTITUCIJSKA tečnost. Zavisno od postignutog protoka krvi u postdilucijskom modu se obično propisuje 1/4 protoka krvi, jer se maksimalno 1/4 do 1/3 volumen krvi može prethodno odstraniti u dijalizatoru, pa se odmah u venskoj komori toliko sterilne tečnosti mora i nadoknaditi. Za predilucijski mod, praktično nema ograničenja, tj. količina infuzijske tečnosti zavisi uglavnom od tehničkih mogućnosti aparata i dijalizatora i može biti identična količini krvi koja ulazi u dijalizator),
• STOPA PROTOKA INFUZIJSKE ili SUPSTITUCIJSKE TEČNOSTI pri HDF/HF (kod neki starijih aparata, ne može se upisati ukupni volumen infuzijske ili supstitucijske tečnosti, nego samo stopa ulivanja infuzata odn. supstituata u ekstrakorporalnu cirkulaciju. Na osnovu unetog tog podatka i dužine trajanja tretmana, aparat onda sam izračuna kolika će biti ukupna zapremina infuzata ili supstituata. U našem postu pod nazivom Ciljne vrednosti, možete pronaći preporučene vrednosti volumena infuzijske ili supstitucione tečnosti),
• Koncentracija Na⁺ u dijaliznoj tečnosti (standardno se podešava na 140 mmol/L, ali po potrebi se može povećavati ili smanjivati za +/- 5 mmol/l. Pri tome treba znati da veća koncentracija Na⁺ utiče na porast krvnog pritiska, na povećano žeđanje i na veći interdijalizni donos. Obrnuto, niža koncentracija natrijuma znači veću opasnost od grčeva, od pada pritiska i od zaostajanja neodstranjene tečnosti u organizmu pacijenta),
• Koncentracija bikarbonata (HCO3^–) u dijaliznoj tečnosti (standardno su podešeni da budu za oko 6 mmol/L viši od gornje granice normalnih (28 mmol/L) vrednosti HCO3 u krvi, tj. na: 32-34 mmol/L. Opciono se mogu povećavati ili snižavati za 4-8 mmol/L, ali o tome mora odlučivati isključivo nefrolog koji poznaje posledice naglih promena acidobaznog statusa u krvi pacijenta. Npr, ako je pacijentu neophodno što agresivnije korigovati acidozu (višak kiselina) u tkivima, onda se standardna vrednost bikarbonata u dijaliznoj tečnosti može povećati, ali tada postoji i veći rizik od nastanka hipokalijemije, manjka kalijuma u krvi, zbog čega mogu nastati aritmije i nagla srčana smrt u pacijenata (link). Kod izvođenja hemofiltracije ili hemodijafiltracije treba znati da se promenama koncentracija elektrolita u dijaliznoj tečnostiidentično menja i sastav infuzijske, odnosno supstitucijske tečnosti),

• TEMPERATURA DIJALIZNE TEČNOSTI (bi standardno trebala biti oko 36,5^oC ili što približnija normalnoj telesnoj temperaturi pacijenta. Ipak, treba znati da se prolaskom kroz uske kapilare dijalizatora krv već tu zagreva za oko 0,5^oC, pa je krv u venskoj igli obično toplija od krvi u arterijskoj igli. Nekim dodatnim modulima ovi se parametri mogu kontrolisati i menjati po željenom obrascu (BTM). Takođe, dijalizni pacijenti su skloni nešto nižoj telesnoj temperaturi (što se naziva hipotermija), pa im ponekad više prija temperatura dijalizne tečnosti od 37^oC. Ako je međutim, pacijent sklon hipotenziji, tj. padu krvnog pritiska tokom dijalize, onda je vrlo rizično povisiti mu temperaturu dijalizne tečnosti, jer se time povećava verovatnoća naglog pada pritiska u pacijenta),
• Ostali parametri hemodijalize se ne zadaju, niti se mogu unapred propisati, nego se prate, kontrolišu i upisuju, od strane osoblja dijalize, a tokom samog procesa trajanja hemodijaliznog tretmana. Neke od tih parametara izračunavaju sami aparati za hemodijalizu, a neki se moraju izmeriti od strane osoblja i upisati u za to predviđene knjige ili protokole izvršenih dijaliza, ili u elektronske formulare. Te parametre TOKA HEMODIJALIZE opisali smo u posebnom tekstu: Rad medicinske sestre u hemodijalizi.

DiaBloG – ST

 

…

.

Kako što duže odložiti dijalizu

Na brojne zahteve naših čitalaca, koji su skoro svi zainteresovani za savete kako da odlože dijalizu ili kako da je rade što ređe, ako su je već započeli, donosimo vam savete našeg stručnog tima, i za usporavanje napredovanja bubrežne insuficijencije i za produžavanje intervala između dve dijalize.

Usporavanje progresije hronične bubrežne slabosti

Kod naglo nastale ili AKUTNE bubrežne slabosti, povišenje kreatinina je privremeno ili prolazno, te ako se na vreme započne lečenje, onda bez obzira na uzročnu bolest, povredu ili operaciju, još postoji šansa oporavka bubrežne funkcije, ponekad i u potpunosti vraćanje vrednosti kreatinina na normalu. Ali kada su nekome povišene vrednosti kreatinina u serumu, recimo 180 µmol/l (ili više), sa ili bez lečenja, bile u trajanju preko 3 meseca, onda se smatra da ta osoba već ima HRONIČNU slabost bubrega, odnosno da već tada ima samo 50% normalne funkcije bubrega, a obzirom da je to stanje trajalo dugo vremena, smatra se i da je proces slabljenja bubrega već tada nepovratan i da više nikada ta osoba neće imati normalne vrednosti kreatinina niti normalnu funkciju bubrega, bez obzira koja je bolest, povreda, operacija ili šta već, dovelo do oštećenja te funkcije. Ako je to već tako, a jeste, onda pacijentima i lekarima samo preostaje da pokušavaju da uspore ili da odlažu dalje propadanje bubrežnih funkcija, jer nekog specifičnog leka kojim bi se to stanje definitivno prekinulo, a pacijent odjednom oporavio – nema. Kako dakle, što duže odložiti započinjanje dijaliznog lečenja, kako sprečiti ili usporavati dalji porast kreatinina u krvi (kao pokazatelja rada bubrega).

U lečenju i usporavanju razvoja hronične bubrežne slabosti preporučuju se sledeće opšte mere:

–  optimalna hidracija organizma. Dnevna diureza (količina izlučene mokraće u 24h) ne bi nikada trebala biti manja od oko 2 litra. Donja minimalna granica je 1,5 litara dnevno, a unos tečnosti bi trebao biti oko 0,8 litara veći od dnevne diureze (jer se voda gubi i znojem, stolicom, itd). Čak i kad se u pacijenta pojave otoci oko gležnjeva, ne treba uskraćivati vodu, nego eventualno dati diuretik. Činjenica je da će svaka dehidratacija (npr. znojenjem, povraćanjem, prolivom) pogoršati funkciju bubrega. U slučaju nakupljanja tečnosti ili pojave otoka obično se daju Furosemid tbl. 40 (ili više) mg, na II ili III dan, prema proceni nefrologa;

–  neslana ishrana. Maksimalan unos soli: 3 grama dnevno.

–  smanjiti unos belančevina (proteina) na 0,6 – 0,8 grama po kilogramu telesne težine, dnevno. Ti proteini moraju biti visoko vredni, kako ne bi došlo do pothranjenosti, malnutricije.

–  striktna regulacija krvnog pritiska na < 130/90 mmHg. Od lekova za regulisanje krvnog pritiska preporučuju se oni koji se ne metabolišu preko bubrega (izbegavanje opterećenja). U tom smislu preferiraju se lekovi tipa npr. Presolol, Amlodipin, ili njihove paralele. Lekovi koji spadaju u ACE inhibitore (i ARB) se često propisuju i preporučuju za hipertenziju, posebno ako uz hipertenziju postoji i mikroalbuminurija ili proteinurija, ali sa ovim lekovima treba biti oprezan jer mogu dovesti i do pogoršanja bubrežne slabosti, odnosno porasta kreatinina ili kalijuma (u kom slučaju ih izostaviti i zameniti sa drugim lekovima). Od tih lekova Monopril se npr. izlučuje i preko jetre i preko bubrega, skoro svi ostali se izlučuju samo preko bubrega. Više o antihipertenzivima možete saznati ako kliknete na ovaj link.

–  u ishrani treba biti umeren i kada su u pitanju namirnice bogate kalijumom, a to su sve vrste voća i povrća (orijentaciono do 100 grama dnevno), jer se nivo kalijuma u krvi reguliše uglavnom bubrezima. Videti u našem postu Dijeta i ishrana tablicu sa namirnicama koje sadrže puno Kalijuma, i koje treba izbegavati.

–  slično je i sa metabolizmom fosfata, i on većinski zavisi od funkcije bubrega, ali pošto su fosfati uglavnom sadržani u proteinima, onaj ko drži dijetu sa ograničenim unosom proteina ne bi trebao imati problema sa hiperfosfatemijom. (Osim, ako npr. unosi mnogo Koka-kole i sličnih napitaka sa mnogo ortofosforne kiseline, ili namirnice sa mnogo konzervanasa i aditiva). Preporučeni dnevni unos fosfata, kao i kalcijuma, ili natrijuma, ili kalijuma je: 1 – 2 grama. Pacijent sa bubrežnom slabošću se mora informisati u kojim namirnicama ima mnogo npr. kalijuma ili fosfora, i značajno redukovati unos tih namirnica, dok mu prve analize (kalijuma i fosfata u krvi) ne pokažu da li je dobro, slabo ili preterano držao dijetu. Ukoliko dijeta ne pomogne u normalizaciji nivoa fosfora, potrebno je uzimati neki od lekova „vezivača“ fosfata u probavnom traktu (npr. Kalcijum-acetat ili Kalcijum-karbonat: 1-2 tbl. uz svaki obrok, prema proceni nefrologa). Ako je fosfor normalan, a postoji niži Kalcijum, pacijentu se preporučuju i male doze vitamina D (npr. AlphaD3 kapsule od 0,25 µg po jedna uveče ili na II dan) zavisno i od nivoa vitamina 25-OH-D u krvi.

–  u pogledu ugljenih-hidrata, odnosno kalorija, preporučuje se dijeta od 35 kcal/kg telesne težine dnevno, a ako pacijent ima utvđenu šećernu bolest ili sklonost hiperglikemiji, on se mora pridržavati dijabetične dijete date od nadležnog endokrinologa, te strogo nastojati održavati kontrolne vrednosti glukoze u krvi u normalnim granicama,

–  ako pacijent ima povišene vrednosti urata u krvi, odnosno soli mokraćne kiseline, onda mora dobiti uputstva o namirnicama čije unošenje povećava nivo urata u serumu, pa ako te mere ne budu dovoljne, nefrolog će propisati i neki od lekova inhibitora sinteze mokraćne kiseline (npr. alopurinol),

–  kada su u pitanju masnoće, mora se nastojati imati što niže vrednosti LDL-holesterola, a što veće vrednosti HDL-holesterola, pa se u tom cilju mora voditi računa i ako treba smanjiti unos lipida, pa ako to ne bude dovoljno uzimati i lekove, tzv. hipolipemike. Za ovim lekovima ne treba olako posezati jer su vrlo toksični za organizam, posebno za jetru i mišiće.

–  unos hidrosolubilnih vitamina se može preporučiti (B i C, npr), ali samo u dozama koje zadovoljavaju dnevne potrebe (npr. čaša Multivite ili Cedevite) i koje neće izazvati hipervitaminoze. Ne preporučuje se unošenje kombinacija vitamina i minerala, jer neki liposolubilni vitamini, a posebno minerali, se već nakupljaju u višku prilikom slabljenja bubrežne funkcije. Za vitamin D smo rekli da je potreban ako pacijent ima niži kalcijum i vitamin D u krvi, visok parathormon, a normalan fosfor.

–  redovne kontrole nalaza krvi i urina, kada se jednom utvrdi bubrežna slabost, treba imati na 1-3 meseca, bar u početku, dok se ne stekne osećaj kakav trend postoji kod pacijenta. Pa, ako trend bude miran, tj. u prve 3-4 kontrole ne bude značajnijih odstupanja od normale za većinu posmatranih parametara, onda se interval između kontrola može produžiti i na 4-6 meseci. Od momenta utvrđivanja hronične bubrežne slabosti ne treba više raditi nikakva snimanja sa kontrastom (intravenskim), jer sva ta kontrastna sredstva mogu značajno oštetiti ionako oslabljenu funkciju bubrega.

–  izbegavanje i/ili lečenje svih infekcija je neophodno, a pri tome posebno treba voditi računa da se izbegne korištenje dokazano nefrotoksičnih lekova, kao što su npr. analgetici i aminoglikozidni antibiotici.

–  za nadoknadu gvožđa postoji mnogo peroralnih preparata u slobodnoj prodaji, ali ako nadležni nefrolog proceni da vrednosti kontrolnih parametara Fe statusa (Fe, TIBC, TSAT i feritin) nisu adekvatne, on može propisati i primenu Fe preparata preko infuzija;

–  u slučaju izražene anemije (malokrvnosti), nadležni nefrolog će prvo isključiti sve event. uzroke gubitaka krvi krvarenjem, a posle toga može propisati i lekove stimulatore rasta eritrocita, kojima se kompenzuje nedostatak fizološkog dejstva eritropoetina kod bolesnika sa hroničnom slabošću bubrega.

-spore intravenske infuzije mogu značajno oboriti vrednosti azotnih materija (ureje i kreatinina) i usporiti napredovanje bubrežne insuficijencije. Sastav tih infuzija se obično prilagođava pacijentovim biohemijskim nalazima, da bi mu se nadoknadili nedostajući elektroliti i minerali, a da mu se smanji ono što je u višku. Infuzije su dakle, različite, od 5% rastvora glukoze, 0,9% fiziološkog rastvora, 4,2% (ili jačeg:8,4%) rastvora NaHCO3, Ringerovog rastvora, Hartmanovog rastvora ili čak Bergmanovog (za dijabetičare) ili Hejkalovog rastvora. U infuzije se obično dodaju i neki od lekova za poboljšanje cirkulacije (od Trentala pa nadalje..) i na kraju skoro obavezno se daju: diuretici, sredstva za podsticanje mokrenja (npr. Lasix, Edemid, ili Yurinex). Tako se bubrezi malo „isperu“ i pacijentovi nalazi koliko sutra budu i do 30% bolji, ali nijedna nefrološka klinika ili poliklinika ne želi da se svaki dan zamajava sa ovim infundiranjem pacijenata, kad se time dijaliza samo odlaže, a bolest i pacijent se ne mogu time izlečiti.

–  najčešće laboratorijske analize pri redovnim nefrološkim kontrolama su: kompletna krvna slika, sedimentacija, CRP, urea, kreatinin, albumini, proteini, kalcijum, kalijum, fosfor, natrijum, magnezijum, bikarbonati, hloridi, gvožđe, TIBC, bilirubin, AST, ALT, GGT, alkalna fosfataza, acidum uricum, glikemija, trigliceridi, holesterol: LDL i HDL. Posle 6-12 meseci trebaće (najverovatnije) proveriti i nivo vitamina D u krvi: 25OH-D, transferina, Feritina i parathormona.

–  potrebno je proveriti HBsAg, AntiHBc, Anti-HCV, Anti-HIV antitela, kao i titar Anti-HBsAt (radi pravovremenog započinjanja vakcinacije: najm. 6 mes.pre dijaliznog lečenja (npr.EngerixB 40µg 0,1,2,6. mesec)

–  u urinu, osim diureze, urinokulture i običnog kompletnog pregleda urina, posebno se gleda nalaz sedimenta urina, mikroalbuminurija, proteinurija (po Biuretu), i eventualno klirensi ureje i kreatinina.

–  od morfoloških pretraga, praktično je dovoljan nalaz ultrazvuka bubrega, posebno izmerena veličina parenhima bubrega i provera da je derivacija urina uredna, tj.da nema opstrukcije oticanju mokraće. Kod sumnje na renovaskularne poremećaje sprovodi se i tzv. Doppler-sonografska analiza cirkulacije u krvnim sudovima oba bubrega, a pregled očnog dna je neophodan kod pacijenata sa dijabetesom i/ili povišenim krvnim pritiskom, jer nalaz na kapilarima očnog dna je vrlo podudaran sa stanjem kapilara u bubrezima.

-u četvrtom (predijaliznom) stadijumu hronične bubrežne slabosti pacijent se mora uputiti hirurgu radi operativnog formiranja pristupa za dijalizu, za hemodijalizu: AV fistula ili graft, ili dugotrajni kateter, a za peritonealnu dijalizu: peritonealni kateter. Predijalizne transplantacije su još uvek samo teoretska opcija (kod nas).

Nadamo se da Vam je već iz napred navedenog jasno koliko je složena terapija i kontrola hronične bubrežne slabosti i zbog čega se sve napred navedene mere moraju sprovoditi pod nadzorom Vašeg nefrologa.

.     .     .

---

---

.     .     .

A pacijent koji već ide na hemodijalizu, koliko dugo može izdržati bez hemodijalize?

Odgovor:  Zavisi od pacijenta.  Odnosno od onoga što on radi, jede i pije, dok ne ide na dijalizu. Za pacijente na dijalizi 2 stvari su najopasnije: Kalijum i Tečnost.  Sve drugo (urea, kreatinin, fosfor, itd) jeste bitno i može izazvati određene probleme, ali ne može naglo ugroziti život pacijenta, a višak kalijuma ili vode – može. Zato onaj ko misli odložiti svoju redovnu dijalizu mora strogo da vodi računa da ne unese previše kalijuma ili vode. Kad ide redovno na dijalizu 3 puta nedeljno, pacijent koji se pridržava dijetnih ograničenja dnevno dobija na težini 1-1,5 kg. To je ono što je uneo jedenjem i pijenjem, kad se odbiju gubici stolicom ili znojenjem, jer uzmimo na primer da ne mokri ništa. Od jedne do druge dijalize nakupi se znači oko 3-4 kg, odnosno 3-4 litra, što za pacijenta prosečne težine 75 kg ne bi trebalo da predstavlja problem da se ukloni na narednoj dijalizi. Ali, ako bi preskočio tu i sledeću dijalizu, a nastavio sa istim unosom hrane i tečnosti, znači da bi za 7 dana imao u sebi oko 10 litara tečnosti viška. Prevelika količina tečnosti u organizmu može izazvati slabost srčanog mišića i nakupljanje vode na potkolenicama, u trbuhu ili u plućima (nastane gušenje). Zato pacijent koji planira da preskoči redovni dijalizni termin, mora prvo da pazi da maksimalno smanji unos hrane i tečnosti, kako do sledeće dijalize ne bi imao gušenje i srčanu slabost, odnosno da do te sledeće dijalize nema preveliki porast težine (vagati se svaki dan, u isto vreme). Osim smanjenja unosa sve hrane i pića, posebno ne sme unositi namirnice koje imaju mnogo kalijuma (voće i povrće). Ako pacijentu kalijum poraste preko 6,5 mmol u krvi, makar to bilo i dan posle dijalize, to može biti kobno za srce (videti članak o kalijumu). Dok pacijent ne ide na dijalizu njemu u krvi raste količina ureje i mokraćne kiseline (koje se stvaraju iz hrane, posebno od belančevina), a raste i količina kreatinina (koji se stvara od mišićnog rada i metabolizma). Povišene količine ureje, mokraćne kiseline i kreatinina, ako rastu postepeno, pacijenti obično podnose bez većih tegoba. Već kad se povećaju za 50% više nego inače, počinju mučnine, malaksalost, povraćanje ili proliv. Iako su to znaci opasnih pogoršanja, organizam se u stvari tako brani od te unutrašnje zatrovanosti. Tako se povraćanjem ili prolivom izgubi dosta kalijuma, pa i dosta tečnosti, pa pacijentu opet bude malo lakše, jedno kratko vreme. Porast krvnog pritiska koji se može pojaviti, kao i u pacijenata koji nisu na dijalizi, kod dijaliznih je obično posledica unošenja mnogo soli (natrijuma) i vode, ili je posledica nedostatka lekova, antihipertenziva. Obzirom da visok krvni pritisak može izazvati moždani ili srčani udar, rast krvnog pritiska treba blagovremeno sprečavati: neunošenjem soli, smanjenjem tečnosti, pojačanjem antihipertenziva ili dijalizom. Uglavnom, viđali smo situacije da pacijenti koji su zbog viših sila morali negde da putuju, a nisu želeli da se dijaliziraju u tuđim centrima i tuđoj državi, mogli su da preskoče svoja 2 redovna dijalizna tretmana, da bi nakon 7 dana, uz strogi post, došli ponovo na svoj aparat sa donosom od 5-6 litara, sa urejom u krvi oko 40, a kreatininom oko 1500 umol/l, i sa kalijumom oko 6,6 mmol/l. Ali, sve je to lutrija. Suviše rizično. Igranje sa životom. Ko ne mora, neka to nikada i ne pokušava.

.     .     .

---

---

.     .    .

.