Tag Archive | mioglobin

Gvožđe, Transferin, Feritin – kako ih regulisati i zašto su nam uopšte bitni – I deo

Evo, za svoje verne sledbenike DiaBloG donosi nova stručna razjašnjenja: sve što ste oduvek želeli da znate o gvožđu, a niste znali ili imali koga da pitate!

 Gvožđe, Transferin, Feritin – kako ih regulisati i zašto su nam uopšte bitni

originalni tekst doktora iz našeg Stručnog Tima:

Gvožđe ili Željezo, (latinski: Ferrum), u hemiji se označava sa Fe, je veoma bitno za život svakog živog bića.

Zašto je gvožđe bitno?

Gvožđe je bitno jer je ono suštinski (esencijalni) element svih živih ćelija.

Fe je sastavni deo mnogih važnih proteina: na primer hemoglobina (najvažnije belančevine crvenih krvnih zrnaca), mioglobina (proteina koji je glavni deo svih mišića), mnogih enzima (citohroma, katalaze, itd).

Fe je ključno za snabdevanje tkiva kiseonikom (oksigenaciju), a bez kiseonika nema ni života. Važno je i za mentalne sposobnosti, za pamćenje, za regulaciju telesne temperature, itd.itd.

Gvožđe je neophodno za funkcionisanje svih mišića, za kretanje i za sve fizičke napore.

Osim za funkcionisanje crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) gvožđe je neophodno i za funkcionisanje belih krvnih zrnaca (neutrofila).

Mnogi znaci bolesti koju doktori zovu „anemija“ ili „malokrvnost“, zapravo su znaci nedostatka gvožđa u organizmu, a ne malog broja krvnih zrnaca, mada ovi problemi mogu biti i udruženi.

Ukratko, za svaku metaboličku aktivnost (izgradnju ili razgradnju), u svakoj živoj (biljnoj ili životinjskoj) ćeliji, neophodno je gvožđe.

Zašto je gvožđe bitno za bolesnike na hemodijalizi i bolesnike sa oslabljenom funkcijom bubrega?

Zato što svi bolesnici na hemodijalizi ili imaju nedostatak gvožđa ili će ga imati.

Istraživanja pokazuju da pacijenti sa bubrežnom slabošću, u vreme kada započinju hemodijalizu, još i imaju solidnu krvnu sliku, tj. 65% njih ima hemoglobin oko 110 g/L, ali ni pola od njih nema dovoljno gvožđa u organizmu. Sa započinjanjem hemodijalize situacija sa Fe se još i pogoršava.

Zašto bolesnici na hemodijalizi imaju nedostatak gvožđa?

Dva su razloga za to.

  1. nedovoljno je unošenje gvožđa, resorpcija ili otpuštanje
  2. povećani su gubici i potrebe za gvožđem

Zašto je nedovoljno unošenje gvožđa? Pa, zbog dijete. Svim bubrežnim bolesnicima se ograničavaju namirnice tipa: meso, džigerica, jaja, ribe, voće, povrće, vino, itd. Ta ograničenja su doduše nametnuta radi smanjenja unosa fosfora i kalijuma, ali je činjenica da takva dijeta smanjuje i unos gvožđa.

A zašto dijalizni pacijenti imaju nedovoljnu resorpciju gvožđa u probavnom traktu? Pa zato što većina njih uzima kalcijum-karbonat ili druge lekove-vezivače fosfata, ili lekove „protiv kiseline u želucu“ (Ranisan i slične) i još mnogo drugih lekova, koji svi ometaju resorpciju gvožđa iz creva u krvotok.

A pacijenti koji su na dijalizi zbog dijabetesa, imaju dodatni problem jer dijabetes sam po sebi slabi i usporava rad želuca i creva, pa je resorpcija Fe kod njih i gora. Gvožđe često nedostaje kod pothranjenih bolesnika (malnutricija), kod hroničnih alkoholičara (oštećenja jetre) i kod mnogih drugih oboljenja.

Zašto dijalizni pacijenti imaju povećane gubitke gvožđa? Povećani gubici gvožđa su najčešće posledica čestih uzimanja krvi za raznorazne analize, zatim zbog gubitaka krvi u dijaliznim linijama i komorama, bilo zbog neadekvatnog vraćanja krvi na kraju dijalize, bilo zbog tromboziranja u kapilarima dijalizatora zbog nedovoljne heparinizacije. U proseku dijalizni pacijent izgubi oko 2-3 grama gvožđa godišnje. Dijalizni pacijenti gube gvožđe i primetnim ili neprimetnim krvarenjima (na primer iz želuca, iz šuljeva, iz crevnih divertikula), tokom operacija pravljenja fistula ili odstranjivanja paratiroidnih žlezda, itd. Pacijentkinje na dijalizi mogu da gube krv i gvožđe redovnim mesečnim ciklusima ili neredovnim tzv. materičnim krvarenjima drugih uzroka.

Normalno su potrebe organizma za gvožđem oko 20 mg dnevno i to se gvožđe uglavnom dobija iz procesa razgradnje starih eritrocita.

Potrebe za gvožđem su povećane kod svih dijaliznih pacijenata (u odnosu na ostale), zbog primanja eritropoetina (Aranesp, Rekormon, Eprex,  Eqralis, itd), injekcija koje podstiču rast i stvaranje crvenih krvnih zrnaca u kostnoj srži. Intenzivni napori i trudnoća takođe povećavaju potrebe za gvožđem.

Rezervi gvožđa ponekad u organizmu može biti i dovoljno (čak i previše), ali da gvožđa opet ne bude na raspolaganju ćelijama (posebno eritrocitima) – onda kažemo da postoji blokada otpuštanja gvožđa, a za tu blokadu postoji više uzroka: nekada je to infekcija (skrivena ili neskrivena), hepcidin (inhibitor resorpcije i otpuštanja gvožđa), i dr. faktori.

Nedostatak gvožđa u dijaliznih bolesnika je posebno značajan zato što bez normalizacije nivoa gvožđa nema šanse da uspe lečenje anemije (slabokrvnosti) eritropoetinom. Obzirom da je eritropoetin bio i ostao skup lek (8% cene dijalize), suludo je davati eritropoetin pacijentima koji nemaju dovoljnu količinu gvožđa, odnosno: to je najčešće bacanje para.

Nažalost, u većini naših centara za dijalizu lakše nabavljaju i daju skuplje lekove (eritropoetine), nego jeftinije preparate gvožđa i vitamina, bez kojih ni oni skupi neće delovati.

U 90% svih slučajeva slabog efekta eritropoetina (tzv. rezistencije ili nereagovanja na terapiju eritropoetinom), uzrok je nedostatak gvožđa. Istraživanja pokazuju da bi se doze (skupog) eritropoetina mogle smanjiti i za 45%, kada bi doktori pacijentima prvo nadoknadili manjak gvožđa.

Distribucija gvožđa u organizmu:

U organizmu se gvožđe najvećim delom (67%) nalazi u krvi, kao deo crvenih krvnih zrnaca (eritrocita), tačnije belančevine u eritrocitima zvane hemoglobin. Oko 29% gvožđa se nalazi u tkivima pohranjeno kao rezerva, takozvani feritin, odakle se postepeno oslobađa, kada postoje potrebe za gvožđem. Vrlo malo gvožđa se nalazi između ova dva oblika, a to je oko 1% gvožđa, koje se nađe u međućelijskoj tečnosti.

FE - Picture1

Kako utvrđujemo status gvožđa u organizmu?

Najčešće to činimo laboratorijskim određivanjem u krvi nivoa: gvožđa (Fe), Transferina i Feritina.

Idealan pokazatelj statusa Fe u bolesnika na HD, trebao bi da nam omogući tačnu procenu količine Fe

kojom će se postizati ciljni hemoglobin (Hb) kao i da nam tačno signalizira kada postoji višak Fe u organizmu. Kako to već priznaše i brojni eksperti, ne postoji nažalost test koji bi ispunio bar jedan od ova dva uslova (“Unfortunately, no test  exists which accomplishes either of these goals”).

Direktno određivanje gvožđa u krvi (Fe) je najmanje pouzdan pokazatelj statusa gvožđa. Zašto? Zato što je to aktuelan podatak, a taj nivo gvožđa se dnevno menja nebrojeno puta i to vrlo značajno. Takve varijacije (17-70%) su najčešće vezane za određena stanja i vrstu obroka.

Transferin je druga (isto slaba) karika u proceni statusa Fe na HD. Pri tome često pojam Transferin koristimo i kao TIBC  (engl.Total Iron Binding Capacity), tj. u prevodu: Ukupni kapacitet za vezivanje gvožđa). Da li su Transferin i TIBC jedno te isto? U suštini, (u praksi): jesu. Preciznije govoreći, radi se o dve metode određivanja (RIA za Tranferin, a non-RIA za TIBC), a matematički kada imate vrednost r = +0,96 te dve stvari su skoro iste, mada postoji i precizna formula za konverziju iz jednih u druge jedinice.

Ipak, glavni nedostatak testova Transferina u proceni statusa Fe na HD, jeste njegova podložnost drugim uticajima i stanjima, koja bi morali, na neki način, isključiti. Naime, slabija ishrana, pothranjenost (tzv. malnutricija) dovode do nižeg nivoa Transferina. Dalje, stresovi, infekcije ili inflamacije, takođe smanjuju nivo transferina u krvi. Razlike između laboratorija, pri određivanju Transferina iz istog uzorka krvi su prevelike. A tu su takođe i vrlo velike dnevne varijacije Transferina u krvi, slično kao i kod aktuelnog Fe. Zato se umesto samom Transferinu, više veruje jednoj formuli, koju zovemo: TSAT (Transferin Saturacija) ili tačnije, to je: „procenat zasićenja (saturacije) transferina gvožđem“ taj se procenat dobija po formuli: x 100

TSAT = Fe/TIBC (normalna vrednost je 0,25 tj. 25%)

Procenat ili Indeks saturacije Transferina gvožđem, je dakle obična formula, odnos serumskog Fe i Transferina, i služi nam kao pokazatelj statusa zasićenosti Transferina gvožđem, pa sve što vredi za ograničenu tačnost testova Transferina, vredi i za %TSAT (o kolebljivosti aktuelnog serumskog Fe, da se i ne govori).

Tako, npr., ako je zbog nekog dodatnog stanja kod dijaliznog pacijenta (upala, telesna iscrpljenost) Transferin bio nizak, dobićemo lažno viši indeks saturacije transferina gvožđem i u terapijskom odlučivanju doktori će mu možda, izostaviti primenu Fe, iako pacijentu nedostaje gvožđe.

Obrnuto, ako je Fe nisko ili je npr. nivo Transferina ili TIBC visok, zbog blokade RES (retikulo-endotelnog sistema), onda zavarani niskim %TSAT lekari će mu možda u terapiji dati gvožđe, kojeg pacijent npr. ima, možda i u suvišku.

Feritin je treći i neizostavni pokazatelj statusa gvožđa u organizmu, ali isto ne baš idealan. Feritin se stvara u jetri i predstavlja rezervno gvožđe u tkivima (depo). Nažalost, ni Feritin nije precizan pokazatelj statusa Fe u organizmu, ali, za razliku od transferina, inflamacija i pothranjenost, povećavaju nivo Feritina. Na Feritin utiču i brojni drugi faktori: prisustvo nekih tumora i karcinoma (neuroblastom, karcinomi bubrega, pluća, grkljana, dojke, Hodgkinov limfom), pušenje, bronhitis, oboljenja jetre (hepatitisi Bi C), reumatoidni artritis, itd.itd. Postoji nekoliko, dobro sprovedenih istraživanja, kojima je dokazana udruženost povećane smrtnosti i hronično povišenog nivoa serumskog feritina.

FE - Picture2

Ono što je manje jasno jeste da li povišen nivo serumskog feritina podstiče inflamaciju, ili inflamacija dovodi do porasta nivoa serumskog feritina, ili su oba procesa isprepletena i udružena..

Osetljivost (senzitivnost) i specifičnost testova za utvrđivanje statusa gvožđa u organizmu:

Senzitivnost nekog testa je procenat, npr. stvarno bolesnih u odnosu na sve bolesne (stvarno bolesne i lažno zdrave) osobe, a Specifičnost nekog testa je procenat npr. stvarno zdravih u odnosu na sve zdrave (stvarno zdrave i lažno bolesne) osobe. Na slajdu u prilogu su date vrednosti specifičnosti i osetljivosti ovih testova.

FE - Picture3

U slučajevima Feritina i TSAT, kao kontrolni parametar, zlatni standard, obično se uzima biopsija kostne srži, ili terapijski odgovor na primenu Fe.

Dr Kalantar-Zadeh za Feritin reče sledeće:  „Kada je Feritin visok, mi smo u mraku, ne znamo zašto je to tako, ali ako je nizak, onda su nam tu testovi vrlo specifični, ali nisu senzitivni“. (“when it is high, we are blind, but if it is low – it is very specific but not sensitive”) . Ukratko: kad je feritin nizak, onda je sigurno da Fe treba nadoknađivati, a kada je visok, treba proveriti da to nije zbog nečeg drugog.

Noviji pokazatelji statusa gvožđa u organizmu:

1. Procenat Hipohromnih eritrocita (HRC)

Rekli smo da je Hemoglobin vrsta belančevine, pigment, koji eritrocitu daje funkciju i boju (crvenu boju krvi). Eritrociti koji imaju manji sadržaj hemoglobina su slabije obojeni (hipohromni), bledi, što je dokaz da imaju sadržaj hemoglobina manji od 28 g/dl. Normalno, je u ljudskoj krvi manje od 2,5% takvih bledih eritrocita. Ako ih ima više od 10% smatra se da je to jasan pokazatelj nedostatka gvožđa u organizmu pacijenta. Ipak, ako uzorak krvi duže stoji, na primer preko 3 časa, eritrociti bubre i dobija se lažno niža vrednost njihove obojenosti, odnosno raste procenat hipohromnih Er.

2. Nivo Hemoglobina u Retikulocitima (CHr)

Šta nam omogućava ovaj test gvožđa? CHr nam omogućava direktnu, fotografsku proveru, da li se i koliko Fe ugrađuje u prethodnike hemoglobina, retikulocitne ćelije. Jednostavno, ako ste vi danas u manjku sa gvožđem, sutra će vaš CHr biti nizak! I obrnuto, ako ste zbog manjka gvožđa, danas počeli sa nadoknadnom terapijom preparatom Fe, Za 48 časova vaš CHr će biti veći!

FE - Picture4

Na slici u prilogu vidimo gde se i kako se na liniji sazrevanja Eritrocita vrši ugradnja gvožđa. Prvo se aktivira eritropoetin, još u prvih 10-20 dana sazrevanja Er, a oko 21. dana sazrevanja eritrocita, u njega se ugrađuje gvožđe i on izlazi iz kostne srži u cirkulaciju (u krv), kao mladi Er oblik: retikulocit. U takvim, jedarnim formama eritrocita, određuje se CHr. Praktično, za CHr nema dozvoljenog i nedozvoljenog intervala, CHr pokazuje trenutno stanje sa Fe: ili ga imate ili ga nemate, ili se ugradilo ili nedostaje!

U više različitih istraživanja spominju se, kao optimalne, različite vrednosti CHr. Ipak, većina autora se slaže da manje od 25 pg po ćeliji, predstavlja jasan dokaz nedostatka Fe, a neki preporučuju i proveru odnosa dva hemoglobina, retikulocitnog i Eritrocitnog. Ali, kao što su vrednosti Feritina (<100) i TSAT (<20%) za deficit  Fe samo teoretski postavljene (“opinion-based cutoffs, not evidence based” – A.Nissenson), tako i za CHr (“29-32”) nije lako dokazati graničnu tačku između deficita i normalnog sadržaja Fe. Neka stanja, kao makrocitoza (uvećanje MCV eritrocita na preko 100 fL) daju lažno veće vrednosti CHr.

Vrste nedostatka gvožđa:

Kada gvožđa nedostaje, uobičajilo se govoriti o:

Apsolutnom nedostatku Fe (nema ga ni u rezervi), ili

Funkcionalnom nedostatku Fe (ima ga u rezervi, ali su potrebe bile prekomerne pa je u nedostatku)

Znači, pokazatelji apsolutnog nedostatka gvožđa su TSAT manja od 20% i nivo Feritina manji od 100 ng/ml (za predijalizne i CAPD bolesnike, a manji od 200 ng/ml za dijalizne bolesnike). Obzirom da hronična bubrežna slabost i dijalizni tretman, sami po sebi podrazumevaju osnovu za postojanje inflamatornog stanja, uzete su granične vrednosti feritina koje su znatno veće nego kod zdravih osoba (30 ng/ml).

Kod funkcionalnog nedostatka (deficijencije) gvožđa vrednosti Feritina su veće od 200 ng/ml, a TSAT je manja od 20%. U osnovi funkcionalne deficijencije gvožđa je obično velika potrošnja (EpO th) ili nedostupnost, odnosno blokada gvožđa koje postoji u tkivnim rezervama (depoima). U takvim situacijama organizam ne može da mobiliše Fe iz tih tkivnih depoa u jetri (i drugim retikuloendotelnim tkivima) i učini to gvožđe dostupnim za ugradnju u eritrocite (crvena krvna zrnca), iako postoji izražena potreba za Fe. Sa terapijskog aspekta važno je razlikovati funkcionalni nedostatak Fe (koji obično nestaje posle davanja adekvatnih doza Fe), od upalne (inflamatorne) blokade oslobađanja Fe iz feritinskih rezervi (koja neće nestati nakon primene Fe, nego tek posle izlečenja upalnog procesa). Inflamatorna blokada dostupnosti gvožđa je drugi najčešći uzrok slabog uspeha lečenja anemije eritropoetinskim preparatima i na nju treba misliti kad god se govori o otpornosti (rezistenciji) anemije na visoke doze eritropoetina.

Ciljne vrednosti:

Koje su to optimalne vrednosti Feritina i Transferina (odn. saturacije transferina)?

U evropskom terapijskom vodiču stoji: Feritin: 200 – 500 μg/ml;  TSAT-Transferin Saturacija:  30 – 40 %.

U američkom terapijskom vodiču su malo šire granice optimalnog intervala:

Feritin: 100 – 800 μg/ml; TSAT – Transferin Saturacija: 20 – 50 %.

Očigledno, ove razlike su više formalne, te se može reći da su saturacija od 30% i Feritin od 500 μg/ml idealni za većinu naših pacijenata.

.

U nastavku ovog teksta, da biste saznali sve o lečenju gvožđem, kliknite ovde … 

.

.

Picture1b

Advertisements