Tag Archive | mere zaštite

Virusni B hepatitis u bolesnika na hemodijalizi

Virusni B hepatitis u bolesnika na hemodijalizi
1. Definicija hroničnog virusnog hepatitisa B
Hronični virusni B hepatitis je zapaljenjska bolest jetre, nastala kao posledica stalne infekcije virusom hepatitisa B, koja traje duže od 6 meseci. Ispoljava se različitim kliničkim manifestacijama, promenjivim stepenom umnožavanja virusa i povišenjem nivoa serumskih aminotransferaza i histološkim znacima zapaljenja jetre.
Ovaj virusni hepatitis smatra se jednom od najrasprostranjenijih bolesti u savremenom svetu. Po podacima Svetske zdravstvene organizacije godišnje u svetu oboli oko 50 miliona ljudi, a stalno se otkrivaju novi slučajevi, pri čemu mnogi od njih nisu imali nikakve znake bolesti.
2. Prenošenje hepatitis B virusne infekcije
Osnovni put prenošenja bolesti je direktni prodor virusa iz krvi obolelog u krv druge osobe, na primer ubodom ili posekotinom nekim instrumentom na kome su bili tragovi krvi obolelog od B hepatitisa (u toku davanja injekcija, vađenja krvi, vakcinacija, tetovaža, raznih hirurških zahvata). Virus se može preneti i upotrebom zajedničkih predmeta (brijači, četkice za zube) koji su zagađeni inficiranom krvlju. Infekcija je moguća i u slučaju kada zaražena krv dođe u kontakt sa “mikroskopskim” (nevidljivim) – povredama kože, jer je dovoljan samo milioniti deo mililitra krvi da nastane infekcija. Kao veoma čest način prenošenja naveden je prenos preko sluzokože (seksualnim kontaktom), kao i vertikalni prenos (sa obolele ili zaražene majke na plod). Danas je izuzetno smanjeno prenošenje virusa putem hemodijalize, transfuzije krvi, krvnih derivata ili transplantacije organa, jer je uvedeno obavezno testiranje na prisustvo virusa, plus vakcinisanje zdravih, ali ipak prenošenje navedenim tretmanima se i dalje ne može 100% sprečiti.
Inkubacija (period od momenta zaražavanja do ispoljavanja prvih znakova bolesti) kreće se od 30 do 100 dana, a najčešće je oko 2 meseca (60 dana). Na klinički tok infekcije utiču brojni faktori od kojih najveći značaj ima uzrast i imunitet pacijenta. Kod odraslih, jedna trećina infekcija protiče bez klinički jasnih simptoma, a u 6-10 % slučajeva razvija se hronično virusonoštvo.
Ceo virus B hepatitisa je veličine 42 nm, ali i njegov površinski deo, veličine 22 nm je takođe infektivan, može da prođe i kroz dijaliznu membranu, a u spoljnoj sredini može da preživi i 7 dana. U zapadnoj literaturi navedeno je tzv. pravilo trojke: ako se zdrava osoba ubode na iglu sa krvlju bolesnika, verovatnoća da će joj se tako preneti HIV virus je samo 0,33%, a verovatnoća da će dobiti C hepatitis je oko 3,3%, dok je verovatnoća da će dobiti B hepatitis 33%. Kod nas su možda procenti malo drugačiji, ali treba imati na umu taj podatak o velikoj verovatnoći prenošenja B virusa. Zato je u svim državama obavezno odvajanje hepatitis B pozitivnih pacijenata u posebne prostorije i na aparate rezervisane samo za njih, uz posebno osoblje, koje ne sme pri tome da ulazi ili radi i u drugim dijaliznim (hepatitis negativnim) prostorijama.
U prirodnim uslovima jedini izvor zaraze je čovek oboleo od hepatitisa B, bilo od akutnog ili hroničnog oboljenja jetre uzrokovanog ovim virusom, ali izvor su i nosioci virusa koji nemaju nikakve simptome bolesti. I pored toga što virus može biti prisutan u većini telesnih tečnosti, najznačajniji izvori zaraze su krv, sperma i vaginalni sekret. Infektivnost bolesnika od akutnog hepatitisa B je relativno duga, a može biti i produžena u slučaju nastanka hroničnog nosilaštva virusa. U centrima za dijalizu u Srbiji broj hepatitis B pozitivnih pacijenata je oko 5-10%, a broj hepatitis C pozitivnih je 10-35%. Pacijenata koji su hepatitis B i C pozitivni je manje od 5% .
2. Dijagnostika hroničnog virusnog hepatitisa B
Utvrđivanje postojanje B hepatitisne infekcije i određivanje stadijuma bolesti vrši se na osnovu rezultata testova krvi na antigene i antitela B hepatitisa. Antigen je virus hepatitisa B (HBs-Ag) ili njegovi delovi, a na svaki od tih antigena organizam obolelog stvara specifična antitela (npr. Anti-HBs-At).
Sledeći testovi se koriste pri određivanju postojanja i aktivnosti B hepatitisa:
Interpretacija HBV testova1Dokazivanje postojanja i aktivnosti B hepatitisa, zasnovano je na poznavanju vremenskog redosleda pojave antigena i antitela u krvi obolelog od hepatitisa B:
Vremenske korelacije nalaza
Na osnovu rezultata izvršenih testiranja moguće je izvršiti detaljnije procene postojanja i aktivnosti HBV infekcije:
Nalazi i faze HBV
I pored svih testiranja na viruse (antigene) i na antitela (nastala na te antigene), ponekad je međutim teško biti siguran u koju grupu da svrstamo ispitivanu osobu, pa je dalje praćenje i ponavljanje rezultata jedini način da se dođe do tačne dijagnoze:
Interpretacija HBV testova
3. Zaštita od hepatitisa B:
Raširenost hepatitisa B u našim dijaliznim centrima je u opadanju, a tome su doprinela četiri ključna faktora: 1. Redovne laboratorijske kontrole virusološkog statusa pacijenta; 2. Odvajanje HBV pozitivnih pacijenata u zasebne prostorije i na posebne aparate; 3. Sprovođenje vakcinacije protiv VHB; 4. Primena eritropoetina, a ne transfuzija krvi, u lečenju dijalizne anemije.  Kada se govori o merama zaštite, one se obično razvrstavaju u opšte i specifične mere.  Opšte mere su pre svega mere lične zaštite propisane za rad osoblja u hemodijalizi, zatim održavanje čistoće i higijene, sprovođenje mera dezinfekcije materijala, prostorija i opreme, rigorozna sterilizacija medicinskih instrumenata, upotreba materijala za jednokratno korišćenje (po sistemu “jedna osoba, jedan špric, jedna igla“. A specifične mere su vakcinacija, koja je i najefikasnija među svim merama zaštite i predstavlja standardnu meru prevencije za sve pacijente i za svo osoblje bolnice.

Vakcinacija protiv HBV za pacijente i osoblje na HD je dostupna od 1982. godine. Protokoli vakcinacije protiv HBV su različiti u pojedinim državama. Većinom se primenjuju 2 rasporeda davanja vakcina: 0-1-6 mesec ili 0-1-2-12 mesec (raspored primena rekombinantne vakcine, duple doze vakcine se daju pacijentima, a osoblju jednostruke doze, ali su rasporedi davanja isti), protokol: 0-1-2-12 navodno daje jednako brzu pojavu zaštitnih antitela (Anti-HBs-At), ali ima bolju dugoročnu zaštitu. Standardno se vakcina daje intramuskularno, u deltoidni mišić nedominantne ruke. Ipak, dokazano je da se bolji rezultati, tj. brže se i više stvaraju antitela kod intrakutane (u kožu) primene ovih vakcina. Tako da u situaciji kada se vakcinisanje mora ponoviti zbog nedovoljnog broja nastalih antitela, treba razmisliti o intrakutanom davanju iste vakcine.
Proveru HBV markera (pokazatelja HBV infekcije) treba uraditi kod svih bolesnika koji započinju hemodijalizu ili se premeštaju iz drugog centra, bez obzira da li su primili vakcinu ili ne. Proveru treba ponavljati svakih 6 meseci, ili i ranije u zavisnosti od raširenosti HBV infekcije u datom centru.

Vakcinaciju protiv HBV treba obavezno uraditi kod kompletnog osoblja u dijaliznom centru. Koristi se režim davanja vakcine Engerix B od 20 µg: 0, 1, 2 i 6-meseci. Obavezna je i provera ostvarenog titra antitela kod vakcinisanog osoblja. Kod svih osoba koje nisu napravile zaštitini titar (više od 10 IU/ml) treba dati dodatnu, „booster“ dozu vakcine, a ako ni to ne bude dalo veći titar antitela, onda treba ponoviti kompletan postupak vakcinacije (uraditi revakcinaciju).
Bolesnike sa progresivnom hroničnom bubrežnom insuficijencijom treba zaštiti od B hepatitisa pre započinjanja lečenja hemodijalizom. Bolesnici koji nisu ranije vakcinisani treba da prime vakcinu. Testiranje nivoa anti-HBs antitela preporučuje se 1-2 meseca posle kompletiranja primarne serije vakcine, a potom 6-12 meseci posle, zavisno od lokalne raširenosti HBV infekcije. Dodatnu „booster“ dozu vakcine (2 doze Engerix B vakcine od 20 µg, tj. 40 µg odjednom) treba dati bolesnicima koji nisu razvili zaštitni titar (više od 10 IU/ml), a ako ni to ne bude dalo veći titar antitela, onda treba ponoviti kompletan postupak vakcinacije (uraditi revakcinaciju). Kasnije rutinsko testiranje preporučuje se na svakih 6 do 12 meseci.
5. Terapija hroničnog virusnog B hepatitisa:
Pre započinjanja antivirusne terapije treba uraditi sledeće preglede i analize: klinički pregled, pregled trbuha ultrazvukom, biohemijske analize: serumske aminotransferaze (ALT, AST), protrombinsko vreme, bilirubin, krvna slika, ukupne belančevine, elektroforeza proteina, alfa-1 fetoprotein. Virusološke analize: minimum: HBsAg, Anti HBc IgM, HBeAg; optimum: minimum + Anti HBe, HBV DNK (PCR), genotipizacija (po potrebi, rezistencija), Anti-HDV-IgG, Anti HCV, Anti-HIV. – Imunološke analize:TSH, antitireoidna antitela (antitireoglobulinska, antimikrozomalna), ANA, SMA, anti-LKM, AMA. Biopsija jetre: biopsiju jetre treba uraditi, uvek kada je to moguće, jer ona pomaže da se bolje sagledaju aktuelno stanje i buduća prognoza bolesti kao i da se isključe druga hronična oboljenja jetre. Histopatološki nalaz je veoma poželjan, ali ne i apsolutni preduslov za odluku o terapiji.
5.1 Ciljevi terapije virusnog B hepatitisa:
– normalizacija nivoa aminotransferaza
– serokonverzija: HBeAg => anti HBe; HBsAg => AntiHBs;
– postojana supresija replikacije HBV (HBV-DNK: Ø)
– smanjenje histoloških znakova zapaljenjske aktivnosti u jetri
– dugoročni cilj je sprečavanje nastanka ciroze jetre i HCC (karcinoma jetre).
Terapija može početi odmah nakon utvrđivanja dijagnoze hroničnog hepatitisa B.
5.2 Lekovi koji se primenjuju za lečenje HBV infekcije:
Interferon-alfa, u dozi od 3 miliona jedinica, tri puta nedeljno, 3 meseca, sa eventualnim produženjem 9 meseci, eventualno i do 4 godine. Lamivudin, tablete od 100 mg, 1×1 dnevno, ili na II dan, očisti organizam od HBeAg u roku od 10-14 meseci, kod 20% bolesnika. Većina bolesnika zahteva lečenje duže od godinu dana. Za one koji razviju otpornost na Lamivudin, primenjuje se Adefovir (10 mg dnevno), ili noviji Tenofovir.

Osim što se teško podnosi, terapija interferonom ima i brojne kontraindikacije. Apsolutne kontraindikacije za primenu interferona su: dekompenzovana ciroza jetre, autoimune bolesti (autoimuni hepatitis, tireoiditis, reumatoid artritis), aktuelna psihoza, endogena depresija, broj leukocita manji od 1.500/μl, broj trombocita manji od 50.000/μl, trudnoća, upotreba droga i alkohola, funkcionišući transplantat bubrega. Relativne kontraindikacije za primenu interferona su: postojanje antitireoidenih antitela, epilepsija u anamnezi, broj trombocita manji od 100.000/μl, broj leukocita manji od 3.000/μl, hepatocelularni karcinom, psihoza/depresija u anamnezi, nekontrolisani dijabetes melitus, cerebrovaskularna bolest, koronarna bolest, deca mlađa od 6 godina, psoriasis vulgaris, lichen ruber planus, imunosupresija (HIV infekcija), imunosupresivna terapija.

.

DiaBloG – 2014

.

.

.     .     .

Picture1b

.     .     .

Sve što ste oduvek želeli znati o hepatitisu C, a niste imali koga da pitate

Sve što ste oduvek želeli znati o hepatitisu C, a niste imali koga da pitate

  • Šta je to hepatitis C?
  • Hepatitis C je upala jetre izazvana virusom hepatitisa C (HCV). Virus C hepatitisa se dobija pri kontaktu sa krvlju već obolelog od hepatitisa C.
  • Postoji li vakcina za zaštitu od C hepatitisa?
  • Ne. Nažalost.
  • Kojim se laboratorijskim testovima proverava postojanje C hepatitisa?
  • Postoji nekoliko testova koje treba učiniti da bi se utvrdilo da li ste oboleli od C hepatitisa. Vaš doktor može tražiti samo jedan ili kombinaciju od nekoliko različitih testova za utvrđivanje C hepatitisa. To su sledeći testovi:
  • Anti-HCV antitela (određivana tehnikom EIA, enzyme immunoassay, ili tehnikom CIA, enhanced chemiluminescence immunoassay). Anti-HCV test se obično radi prvi. Ako je pozitivan, taj nalaz treba potvrditi narednim testovima.
  • Potvrdni test je određivanje Anti-HCV antitela RIBA tehnikom (recombinant immunoblot assay). Anti-HCV test nam, nažalost, ne može pokazati da li su antitela na HCV prisutna zbog novonastale C virusne infekcije (akutne) ili su posledica dugotrajne (hronične) infekcije ni da li infekcija više i postoji. Zato se onda rade testovi za određivanje virusa, a ne antitela. To su takozvani PCR (pi-si-ar) testovi i njih ima dve vrste:
  • kvalitativni HCV-RNA test i kvantitativni HCV-RNA test. Ovim prvim, kvalitativnim HCV-RNA testom samo se potvrđuje ili negira postojanje virusa u krvi, a ovim drugim (kvantitativnim) HCV-RNA testom određuje se tačan broj (titar) virusa u krvi. Jedan pozitivan PCR test je dovoljan da potvrdi postojanje infekcije sa C virusom. Ali, jedan negativan PCR test nije dokaz da osoba nema infekciju C virusom. Ako se sumnja na infekciju, a PCR je bio negativan, treba ponavljati PCR testiranje.
  • Može li test na Anti-HCV antitela biti „lažno pozitivan“? Lažno pozitivan, znači da osoba realno nema HCV infekciju, a test pokazuje (pogrešno) da antitela, tj. infekcija, postoji?
  • Da, može. To se posebno dešava u osoba koje nemaju veliki rizik obolevanja od C hepatitisa, a test im lažno pokazuje da su pozitivni na HCV-antitela. Zato je važno da se prvi pozitivni Anti-HCV test potvrdi narednim, preciznijim, testovima.
  • Može li Anti-HCV test biti „lažno negativan“? Lažno negativan, znači da test ne pokazuje postojanje antitela, odnosno infekcije C virusom, a ta infekcija realno postoji.
  • Da, može. Osobe koje su se tek zarazile virusom C hepatitisa, ali nisu stigli da razviju antitela u dovoljnom broju da bi ta antitela utvrdili testom. Takođe, treba znati da je imunitet nekih osoba toliko oslabljen da ne može ni stvoriti dovoljan broj antitela da bi se ona otkrila testom. U takvih osoba potrebno je učiniti PCR testiranje.                                                                                                                                                                                                   
    Najčešće greške   Najcesce greske.
  • Koji je najpouzdaniji test za sigurnu potvrdu hepatitisa C?
  • Biopsija jetre. Zlatni standard za dijagnozu, kao i za praćenje toka lečenja, odnosno prognozu ishoda bolesti.
  • Koliko vremena prođe od zaraze virusom C hepatitisa do pojave anti-HCV antitela koja se mogu dokazati testom?
  • Uglavnom posle 4 nedelje. U oko 70% pacijenata se anti-HCV antitela mogu naći čim počnu simptomi infekcije, a u oko 90% pacijenata se nađu tokom 3 meseca od početka simptoma hepatitisa C. Ipak, ono što treba imati na umu, jeste činjenica da mnoge osobe dobiju C hepatitis, a nemaju nikakvih tegoba ili simptoma bolesti.
  • Koliko vremena treba da prođe od zaraze virusom C hepatitisa da bi PCR testovi bili pozitivni?
  • Već posle 7 do 14 dana od infekcije virus se može dokazati PCR metodom.
  • Koga bi obavezno trebalo testirati da se utvrdi ima li C hepatitis?
  • Na postojanje C hepatitisa obavezno treba testirati: sve pacijente na hemodijalizi (najmanje svakih 6 meseci, redovno), sve pacijente koji imaju znake ili simptome oštećenja jetre (povišene enzime AST, ALT, GGT, ALP, bilirubin), sve zdravstvene radnike koji su bili u kontaktu sa krvlju hepatitis C pozitivnog pacijenta (ubodom na iglu, prskanjem u oči), svu decu rođenu od majki koje su HCV pozitivne, sve osobe koje su primale transfuziju krvi pre nego što je zakonski postalo obavezno testiranje davalaca na HCV virus, sve intravenske narkomane (čak i ako su samo nekada davno i samo jednu injekciju primili).
  • Koji je sledeći korak, šta raditi ako Vam je potvrdni Anti-HCV test pozitivan?
  • Treba učiniti osnovne laboratorijske analize (kompletnu krvnu sliku, sedimentaciju, fibrinogen ili CRP, enzime jetre: AST, ALT, GGT, ALP, bilirubin) i sa rezultatima tih analiza javiti se specijalisti za lečenje hepatitisa: infektologu ili hepatologu. Postoje lekovi za lečenje C hepatitisa i jako je bitno da budete redovno pod kontrolom nadležnog specijaliste za hepatitise.
  • Može li se desiti da ja imam normalne sve nalaze funkcije jetre (enzime i bilirubin), a da i dalje imam hronični C hepatitis?
  • Da, može. To je vrlo česta pojava u pacijenata koji imaju hronični C hepatitis: vrednosti enzima jetre (transaminaza) u krvi mogu da Vam rastu ili opadaju, mogu u nekim periodima da budu i potpuno normalni ili skoro normalni. Čak i kad su ti periodi i po godinu ili više dana, to ne znači da Vi nemate hronični C hepatitis.
  • Mogu li biti davalac krvi, ako imam hepatitis C, B ili bilo koji?
  • Ne, ne možete. Ako Vam je bilo koji test bio pozitivan na hepatitis C, B, A ili bilo koji drugi, ne možete biti davalac krvi, čak i ako nikada niste bili bolesni, niti imali tegobe od strane jetre.
  • Kako neko uopšte dobija C hepatitis? Kako se zarazi?
  • Virus C hepatitisa se prvenstveno prenosi u direktnom kontaktu sa krvlju obolelog od C hepatitisa. Na primer, virus C hepatitisa možete dobiti
  • ako ste na hemodijalizi koristili opremu ili medicinska sredstva na kojima je bila nečija krv,
  • ako ste ikada imali seksualni odnos sa osobom koja je zaražena virusom C hepatitisa,
  • ako ste ikada primali krv ili derivate krvi, ili transplantirani organ, od davaoca čija krv je sadržavala virus C hepatitisa,
  • ako ste ikada primali injekciju ili imali intervenciju (ili povredu) nekim medicinskim instrumentom na kome je bila krv nekog ko ima hepatitis C,
  • ako je Vaša majka imala C hepatitis u vreme kad Vas je rodila,
  • ako živite sa nekim ko ima C hepatitis, pa koristite njegov pribor za brijanje ili njegovu četkicu za zube.
  • Da li se na dijalizi smeju koristiti isti termometri, hvataljke, makaze ili merači pritiska, za hepatitis negativne i za hepatitis C pozitivne pacijente?
  • Ne. Kompletan medicinski pribor mora biti odvojen. Preporučuje se čak i spoljno označavanje bojom pribora za HCV pacijente (crvenom bojom) i za HBsAg pozitivne pacijente (žutom bojom). Nedovoljan broj osoblja u centrima za dijalizu je glavni uzrok da se propisi ne poštuju i da se širenje virusa ne može zaustaviti (link1).
  • Koliko dugo virus C hepatitisa može opstati na nekom predmetu i preneti infekciju?
  • Istraživanja su pokazala da virus C hepatitisa može opstati na spoljnim površinama i na sobnoj temperaturi najmanje 16 časova, ali ne duže od 4 dana.
  • Da li se virusom C hepatitisa možemo zaraziti tokom neke medicinske ili stomatološke intervencije?
  • Da. Ako je istim instrumentom vršena intervencija kod pacijenta sa C hepatitisom, a što po propisima ne bi smelo da se radi.
  • Da li se C virus prenosi seksualnim odnosom?
  • Da. Ali, ne uvek. U svakom slučaju ne bi trebalo rizikovati i zato treba koristiti prezervativ uvek, ako niste sigurni da partner(ka) nema C hepatitis.
  • Da li se virus C hepatitisa može preneti tokom oralnog seksa?
  • U principu, ne. Ako ne postoje neke (mikro)ozlede na sluznicama, ali to je već kontakt sa krvlju.
  • Da li se virus C hepatitisa može dobiti korištenjem istih predmeta u zajedničkom domaćinstvu sa obolelim od C hepatitisa?
  • U principu da, ali to nije tako često. Ako se i desi, to je usled direktnog kontakta sa predmetima na kojima su bili (neprimetni) tragovi krvi obolelog od C hepatitisa. Obratite pažnju da Vam koža nije ogrebana, ispucala, da nemate zanoktice, ranice i sl.
  • Da li se virus C hepatitisa može preneti tretmanima kod pedikira, manikira, tetoviranjem ili akupunkturom?
  • Da, ako nisu poštovani propisi o načinu izvođenja ovih procedura (uvek otpakovati novi sterilan pribor za svakog pacijenta).
  • Obzirom da se sada krv svih davalaca testira na viruse C hepatitisa, postoji li mogućnost da se u današnje doba primanjem transfuzije krvi ipak dobije virus C hepatitisa?
  • Nažalost, da. Mada je ta mogućnost vrlo mala: ako je davalac krvi bio u fazi kada još nije imao razvijena antitela, a imao je virus u krvi.
  • Da li se virus C hepatitisa može preneti ubodom komarca ili krpelja?
  • Ne. Hepatitis C se ne prenosi ubodima komaraca ili krpelja.
  • Koja je verovatnoća da će dete rođeno od majke obolele od hepatitisa C, tokom porođaja i samo postati zaraženo virusom C hepatitisa?
  • Istraživanja pokazuju da se to dešava u 4 od 100 takvih slučajeva. To se dešava samo tokom porođaja i za sada nema načina da se taj rizik potpuno izbegne.
  • Da li porodilje koje boluju od hepatitisa C smeju da doje decu? Da li se virus C hepatitisa prenosi dojenjem?
  • Nema dokaza da se hepatitis C širi dojenjem, ali ako majka ima naprsline kože (ragade) oko bradavica, onda ne sme da doji dete.
  • Kada treba testirati na hepatitis C bebu rođenu od HCV pozitivne majke?
  • Bebu ne treba testirati dok ne napuni 18 meseci, jer u njenoj krvi sve do tada mogu postojati anti-HCV antitela od majke. Ali, ako je potrebna sigurnija dijagnoza, a to znači ne test na antitela nego test na virus (PCR metoda), onda se određuje HCV-RNA posle 1-2 meseca starosti. Naravno, PCR treba opet ponavljati na narednim posetama, bez obzira na prvobitni rezultat.
  • Šta osoba koja je HCV pozitivna može učiniti da ne prenese virus C hepatitisa nekom drugom?
  • ne sme da bude davalac krvi, organa za transplantaciju, tkiva ili semena,
  • ne sme da dozvoli da još neko koristi njene lične stvari, kao što je pribor za brijanje, četkica ili konac za zube, grickalice za nokte i slično,
  • treba da zavije ili prekrije flasterom spoljne ogrebotine ili posekotine kože,
  • treba da upozori ostale, npr. pri nekom tretmanu, intervenciji ili direktnijem kontaktu da je HCV pozitivan.
  • Da li osoba obolela od hepatitisa C treba da primi vakcinu protiv hepatitisa B?
  • Da. Ako nije ranije vakcinisana ili već preležala B hepatitis, a obavezno mora da primi vakcinu ako je izložena riziku dobijanja B hepatitisa.
  • Da li pacijent sa HCV infekcijom koji ima samo jednog dugogodišnjeg seksualnog partnera treba da nešto menja u upražnjavanju seksa?
  • Ne. Mala je verovatnoća širenja HCV infekcije običnom seksualnom aktivnošću sa jednim partnerom. A da biste smanjili i tu verovatnoću možete koristiti latex kondome, u svakom slučaju.
  • Kolika je pouzdanost zaštite prezervativom od HCV infekcije tokom seksa?
  • Nema tačnih podataka kolika je efikasnost prezervativa u zaštiti od HCV infekcije, ali njihovo pravilno korištenje sigurno smanjuje verovatnoću dobijanja HCV infekcije seksualnim putem.
  • Šta oboleli od hepatitisa C može učiniti da zaštiti svoju jetru?
  • Mora potpuno prestati sa uzimanjem alkohola. Mora ići na redovne kontrole kod specijaliste infektologa-hepatologa. Ne sme uzimati nikakve nove lekove ili (biljne) preparate iz slobodne prodaje, dok mu to ne odobri nadležni infektolog-hepatolog. Treba se vakcinisati protiv drugih hepatitisa (B i A), ako već ima oštećenje jetre.
  • Postoji li specijalna dijeta za obolele od hepatitisa C?
  • Da. Mnoge od tih dijeta su dostupne i preko sredstava javnog informisanja, ali se morate uvek konsultovati sa svojim lekarom pre započinjanja dijete.
  • Da li se virus C hepatitisa može preneti zagrljajima, kijanjem, kašljanjem, rukovanjem, korištenjem istog pribora za jelo, hranu ili piće?
  • Ne. Virus C hepatitisa se ne prenosi uobičajenim kontaktima, zagrljajima, kijanjem, kašljanjem, korištenjem istog pribora za jelo, hranu ili piće.
  • Da li HCV pozitivni trebaju biti odvojeni od negativnih, u školi, na poslu, vrtiću ili drugim mestima rada ili okupljanja?
  • Ne. Ne trebaju biti niti odvojeni niti na bilo koji način diskriminisani zato što su hepatitis C pozitivni.
  • Da li se virus hepatitisa C prenosi preko dijaliznog aparata?
  • Istraživanja su pokazala suprotstavljene rezultate: jedni kažu da se prenosi, a drugi su utvrdili da se ne prenosi. Evo primera istraživanja gde je utvrđeno da se virus preneo: Link2, Link3. A evo i istraživanja gde se tvrdi da se ne prenosi: Link4, Link5. Pošto nema opšte saglasnosti, treba biti obazriv, kao da je prenos moguć. Najčešće su spojnice merača venskog i arterijskog pritiska, mesta gde krv prodre u aparat i tako aparat postane kontaminiran.

Ulazak virusa u aparatNajčešća mesta ulaska krvi i virusa u aparat za hemodijalizu.

  • Koji su simptomi, tegobe, znaci obolevanja od hepatitisa C?
  • Različiti su i različito izraženi. Povišena temperatura, zamaranje, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu, tamnija mokraća, stolica boje ilovače, bolovi u zglobovima, žuta boja kože i sluznica oka.
  • Koliko vremena prođe od ulaska virusa u organizam do pojave prvih simptoma i znakova bolesti?
  • Ako se uopšte pojave simptomi i tegobe, to je u proseku oko 6-7 nedelja posle zaražavanja virusom, ali može da bude u rasponu od 2 nedelje do 6 meseci.
  • Da li je moguće imati hepatitis C, a ne znati za to uopšte?
  • Da. Mnogi ljudi upravo tako imaju C hepatitis, a da uopšte nisu toga svesni.
  • Da li i osobe koje imaju HCV, a nemaju nikakve tegobe i znake aktivnosti bolesti, isto mogu da prenose virus?
  • Da, apsolutno da. Ljudi koji i ne znaju da imaju C hepatitis mogu isti preneti drugim osobama.
  • Kakav je tok bolesti kod hepatitisa C? Da li se može desiti spontano ozdravljenje?
  • U 75-85% osoba virus C hepatitisa prouzrokuje dugotrajnu (hroničnu) infekciju.
  • U 60-70% pacijenata se održava hronično oštećenje (bolest) jetre.
  • U 5-20% pacijenata može se razviti ciroza (sušenje) jetre, tokom narednih 20-30 godina.
  • 1-5% osoba razviju teške (smrtonosne) forme bolesti: karcinom jetre ili cirozu.
  • Hepatitis C je najčešća indikacija za transplantaciju jetre.
  • Da li je moguće spontano prebolovati, preležati hepatitis C, bez ikakve terapije?
  • Da. Akutni hepatitis C u oko 15-25% slučajeva završi ozdravljenjem i bez lečenja. Ali, ako se dijagnostikuje, lečenje treba sprovesti da bi se sprečio rizik prelaska u hronični C hepatitis, koji se teže leči.
  • Šta je terapija za hronični hepatitis C?
  • Kombinovana terapija pegilovanim interferonom i ribavirinom je terapija koja je do sada pokazala uspeh u određenom broju slučajeva. Noviji lekovi su tzv. inhibitori proteaza: boceprevir (Victrelis™), telaprevir (Incivek™), Simeprevir (Olysio™) i Sofosbuvir (Sovaldi™). Uspeh terapije je najviše zavisio od podvrste (genotipa) virusa C hepatitisa. Genotip 1 je imao nešto slabije rezultate u odnosu na genotipove 2 i 3. Sam interferon (kao monoterapija) se obično daje pacijentima kod kojih je primena Ribavirina kontraindikovana. Ribavirin se ne daje sam, jer kao monoterapija nema efekta.
  • Koji su neželjeni efekti lečenja interferonom?
  • Brojni su. Većina pacijenata se žali na simptome identične simptomima gripa: groznica, zima, jeza, drhtavica, glavobolja, bolovi u mišićima i zglobovima, ubrzan rad srca. ovo se obično dešava na početku lečenja, a posle su ove tegobe manje izražene. Kasnije se javljaju zamaranje, gubitak kose, pad broja leukocita, trombocita ili eritrocita, problemi sa mišljenjem, promene raspoloženja, depresija. teške nuspojave (u oko 2% slučajeva) su bolest štitaste žlezde, porast šećera u krvi, suicidalni porivi, epileptički napadi, akutna srčana slabost, problemi sa disanjem, vidom i sluhom, infekcija. Moguće je ček i pogoršanje funkcije jetre, koje može biti i fatalno. Doza interferona se zato morala smanjivati u većine lečenih (60%), a mnogima je tretman i prekidan zbog nuspojava (15%). Trudnicama je zabranjeno davati interferon.
  • Koji su neželjeni efekti kombinovane (interferon + ribavirin) terapije?
  • Osim nuspojava gore navedenih za interferonsku terapiju, ribavirin može izazvati težak pad eritrocita, anemiju. Ne daje se ni pacijentima sa insuficijencijom bubrega. Ribavirin može izazvati i poremećaje kod ploda pa se ne sme davati trudnicama.
  • Šta znači genotip virusa?
  • Genotip je pokazatelj genske strukture virusa. Postoji najmanje 6 različitih genotipova virusa C hepatitisa. Genotip 1 je najčešći u našim krajevima. Njegovo lečenje traje 12 meseci, a genotipova 2 i 3 šest meseci.
  • Da li treba uraditi određivanje vrste genotipa virusa C pre terapije?
  • Da. I genotip i titar (broj replikacija) virusa. Postoji najmanje 6 genotipova i preko 50 podvrsta HCV, pa je za doziranje i trajanje lečenja potrebno saznati i ove karakteristike virusa. Kada se jednom odredi genotip, to se više ne mora ponavljati, jer se genotip ne menja tokom infekcije.
  • Zašto većina pacijenata ostaje infektivna?
  • Zato što pacijent zaražen sa HCV stvara antitela na delove virusa, a svaka promena virusa tokom infekcije ima za posledicu da ga postojeća antitela više ne prepoznaju. Zato C virus postiže i održava dugotrajnu infektivnost.
  • Da li pacijenti na hemodijalizi trebaju biti odvojeno dijalizirani, na posebnim aparatima, u posebnim prostorijama i sa posebnim osobljem?
  • Oko ovog pitanja postoje različiti stavovi i različita praksa u pojedinim državama i u pojedinim centrima, ali je sve veći broj centara i država koji odvajaju hepatitis C pozitivne pacijente na posebne aparate, a ponegde i u posebne prostorije. Osoblje ne sme preći od jednog dijaliznog pacijenta ka drugom, dok ne opere ruke i dok ne stavi nove zaštitne rukavice. Prema evropskim propisima odvajanje (aparata, pacijenata i osoblja) se posebno preporučuje u centrima ili državama gde postoji veći procenat HCV pozitivnih pacijenata (preko 5%).

Oznacavanje aparataAparati i pribor za dijalizu hepatitis C pozitivnih pacijenata obično se označavaju crvenom bojom.

  • Da li se jedna osoba može zaraziti sa jednim, pa posle i sa drugim genotipom virusa C hepatitisa?
  • Da, nažalost. Iz gore navedenog razloga, prethodna infekcija izazove stvaranje antitela koja ne mogu da zaštite pacijenta od ponovne infekcije istim ili drugačijim genotipom virusa. Iz istog razloga, ne postoji efikasna preventivna ili postekspozicijska (posle izlaganja virusu) terapija (npr. imunoglobulini).
  • Koliki je rizik od zaražavanja virusom C hepatitisa zdravstvenog radnika koji se ubode na iglu kontaminiranu HCV pozitivnom krvlju?
  • Ubodom na iglu zaraženu sa krvlju HCV pozitivnog bolesnika oko 2 % zdravstvenih radnika dobije hepatitis C (opseg 1-10%).
  • Šta zdravstveni radnik treba da učini ako se ubode ili povredi predmetom kontaminiranim krvlju obolelog od C hepatitisa?
  • Treba da dobro ispere i očisti ranu, da uzme laboratorijske (svoje i krvi pacijenta) analize krvne slike, parametara upale, hepatitis testova (anti-HCV, HBsAg, HIV) i funkcije jetre (AST,ALT,GGT,ALP i bilirubin), da odmah prijavi povredu na radu i da se javi nadležnom infektologu radi daljeg praćenja, dijagnostike i eventualnog lečenja. Nikakav interferon, ni imunoglobulin, ne smeju da se daju u tom (postekspozicijskom) periodu. U daljem praćenju vrše se testiranja na HCV (anti-HCV i HCV-RNA) već posle 2-6 nedelja, a zatim na 3-6 meseci, zajedno sa određivanjem nivoa transaminaza.
  • Da li zdravstveni radnik zražen virusom C hepatitisa može da nastavi da radi sa pacijentima na svom radnom mestu ili ga treba premestiti na radno mesto gde nije u kontaktu sa pacijentima?
  • Nikakva ograničenja se ne trebaju nametati zdravstvenom radniku koji se zarazio HCV virusom. Rizik prenošenja HCV sa zaraženog zdravstvenog radnika na pacijenta je vrlo, vrlo mali, a standardne mere zaštite, uključujući pranje ruku, zaštitnu odeću, rukavice i pažljivo odlaganje oštrih predmeta, se podrazumevaju.
  • Ako je pacijent Anti-HCV pozitivan, a HCV-RNA negativan (PCR), šta to znači?
  • Antitela na HCV ne koreliraju sa prisustvom HC virusa u krvi. Postoji nekoliko objašnjenja zašto neko ima ovakve rezultate:
  • HC virus se negde zakopao u dubini tkiva jetre i nije u krvotoku da bi se otkrio testom,
  • HC virus se u krvi može pojavljivati i nestajati, tokom određenih perioda vremena,
  • broj kopija virusa je bio toliko mali da PCR test nije bio dovoljno osetljiv da bi registrovao virus,
  • Anti-HCV antitela mogu postojati u krvi pacijenta jer je bio inficiran, ali mu je virus odavno nestao iz organizma,
  • Anti-HCV antitela se mogu dobiti pasivno, iz transfuzija krvi, ali u tom slučaju nestaju posle nekoliko nedelja.
  • Može biti da je (ELISA) test za Anti-HCV antitela bio lažno pozitivan, u tom slučaju treba učiniti i potvrdni (RIBA) test na anti-HCV antitela.
  • Jedino ako se utvrdi postojanje anti-HCV IgM klase, onda to prilično pouzdano ukazuje na akutno postojanje virusa C hepatitisa u krvi pacijenta.
  • Pacijent koji je anti-HCV pozitivan smatra se infektivnim, osim ako se potvrdnim testom ne utvrdi lažna pozitivnost prvog testa.
  • Da li Anti-HCV pozitivne, a HCV-RNA negativne pacijente treba izdvojiti od ostalih Anti-HCV i HCV-RNA pozitivnih pacijenata?
  • Ako je HCV-RNA negativnost nastala kao posledica lečenja, treba ih odvojiti od HCV-RNA pozitivnih, da ne bi dobili reinfekciju, ali im i dalje treba proveravati negativni status, da nisu možda lažno negativni.
  • Da li pacijentima koji dolaze iz drugog centra treba uraditi anti-HCV i PCR testove?
  • Da. Anti-HCV obavezno, a prema preporukama (KDIGO) nefrologa potrebno ga je i ponoviti ako je bio negativan. PCR test obavezno odmah uraditi, ako su transaminaze povišene. A ako se sumnja na svežu HCV infekciju, PCR treba uraditi i svim pacijentima sa kojima je inficirani bio u kontaktu ili u istoj dijaliznoj prostoriji.
  • Koliko u svetu i kod nas ima zaraženih virusom hepatitisa C?
  • Broj hronično inficiranih virusom hepatitisa C u svetu je oko 150 miliona ljudi ili svaki 12. stanovnik. Godišnje se pojavi 3-4 miliona novoobolelih. U Srbiji je ukupno oko 500.000 inficiranih, a godišnje se leči tek njih nekoliko stotina. U 2011. godini na terapiji je bilo 367 obolelih, tokom 2012. registrovani broj novoobolelih porastao je na 602, dok je broj zvanično lečenih pao na 309.
  • Šta svetska medicinska udruženja preduzimaju u borbi protiv hepatitisa C?
  • Da bi ukazala na značaj i razumevanje problema hepatitisa Svetska zdravstvena organizacija (WHO) je ustanovila Svetski dan borbe protiv hepatitisa. Za taj dan izabran je: 28 juli.

 

Toliko.

.

Ako bude još neko pitanje, rado ćemo odgovoriti i na njega.

.

DiaBloG – ST

2014.

.

.

Dodatna stručna literatura (na engleskom):

http://www.kidney-international.org/article/S0085-2538%2816%2900292-1/pdf

Zašto još uvek nema novootkrivenih lekova protiv C-hepatitisa u našim apotekama:

fond-strateske-kulture/tihi-ubica-ili-kome-nema-leka-hepatitis-c-i-zapadna-farmaceutska-industrija/

 

.

.

.     .     .

Uvek recite istinu

Edwin Tan 2013

.     .     .

Rad medicinske sestre u hemodijalizi

Prema definiciji američkog Udruženja nefroloških sestara (ANNA), nefrološko sestrinstvo  je specijalizovana praksa u sistemu zdravstvene zaštite, čiji je cilj zaštita, unapređenje i optimizacija zdravstvenog stanja i dobrobiti osoba koje imaju oboljenje bubrega. Ove ciljeve nefrološki medicinski tehničari i sestre postižu neposrednim učestvovanjem u prevenciji i lečenju ozleda i/ili oboljenja bubrega, te pomaganjem pacijentu, njegovoj porodici i društvenoj zajednici u ublažavanju tegoba i/ili posledica bolesti bubrega.

U medicinskim arhivama se rad sestara sa bubrežnim bolesnicima pominje od 1915. godine, a 1952. godine Coleman i Merrill prvi put opisuju ulogu medicinske sestre u sprovođenju hemodijalize. Sledeći veliki datum jeste 10. april 1960.g., prikaz funkcionisanja A-V šanta, čime  je zapravo i započeto redovno lečenje bubrežnih bolesnika hemodijalizama.

Danas, nefrološko sestrinstvo obuhvata sledeća područja i aktivnosti: rad sa predijaliznim pacijentima (stadijumi 1-4), u nefrološkim ambulantama i savetovalištima, rad na nefrološkim odeljenjima, klinikama i institutima, rad u jedinicama za hemodijalizu, rad u jedinicama za peritoneumsku dijalizu, rad u jedinicama za transplantaciju bubrega (ili bubrega i pankreasa), sprovođenje afereznih tehnika, hemadsorpcije i terapijskih izmena plazme, rad u jedinicama intenzivne nefrološke nege i sprovođenje kontinuiranih dijaliznih procedura, te rad u gerijatrijskim nefrološkim ustanovama.

Naravno da najveći broj nefroloških medicinskih sestara i tehničara radi u jedinicama za hemodijalizu, i to je sigurno jedna od najtežih profesija među zdravstvenim radnicima, uopšte, a ne samo među medicinskim tehničarima. Opis važnosti, kompleksnosti, opterećenosti i odgovornosti u radu sestre na hemodijalizi, prevazišao bi okvire ovog prikaza, koji ima za cilj samo da taksativno navede sve faze rada u jedinicama za hemodijalizu, a koje sprovodi medicinska sestra.

U suštini, rad sestre na hemodijalizi može se podeliti u 4 radna procesa: priprema tretmana, započinjanje tretmana, nadgledanje (monitoring), i završetak tretmana.

A.     PRIPREMA TRETMANA

A1. Mere lične i kolektivne zaštite, odnosno sprovođenje procedura i postupaka za prevenciju i suzbijanje infekcija u centrima za hemodijalizu.

 Radna uniforma, zaštitna obuća i odeća, obavezni su u svim centrima za hemodijalizu, a u pojedinim fazama rada neophodna je promena rukavica, pranje i dezinfekcija ruku, stavljanje zaštitnih maski i zaštitnih naočara ili vizira, i sl. Većina dijaliznih centara ima sopstvene propise i praksu kada su u pitanju higijena i kontrola infekcija (odnosno zaštita na radu), a oni obično proističu iz domaćeg zakonodavstva i inostranih propisa i vodiča u ovoj oblasti, kao što su npr. oni iz američkog Centra za prevenciju i kontrolu bolesti (CDC), npr. Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients [PDF – 386 KB] MMWR April 27, 2001/50(RR05);

A2. Predijalizne tehničke provere.

Posle higijene ruku, oblačenja radne uniforme i dr. zaštitne opreme, odnosno posle dobijanja radnog rasporeda, medicinska sestra mora da se uveri ili da dobije važne informacije tehničke prirode. Da li je permeat, voda iz reverzne osmoze, adekvatnog kvaliteta (konduktivitet, ukupni i slobodni hlor, protoci i pritisci u sistemu za pripremu vode za dijalizu, itd.), da li je agregat za rezervno napajanje strujom ispravan i u pogonu, itd. Uvek je potrebno proveriti dokumentaciju o virusološkom statusu pacijenta, da bi se utvrdilo da nije u“virusološki pogrešnoj“ sali za hemodijalizu, i na kraju, obavezno treba proveriti da li je za svakog pacijenta obezbeđen adekvatan set (igle, linije, dijalizator, koncentrati, antikoagulans, ampulirani lekovi, infuzije i dr.terapija) kako je već propisano od strane lekara.

A3. Razgovor sa pacijentom (anamneza).

 U razgovoru sa pacijentom saznati da li je imao nekih tegoba ili pogoršanja u interdijaliznom periodu (povišenje temperature, alergiju, krvarenje, infekciju, povraćanje, proliv, povredu, medicinsku intervenciju i sl), da li je od poslednjeg tretmana bio na nekom pregledu, da li ima neke nove rezultate laboratorijskih analiza i da li je primao neku (posebno injekcionu) terapiju i da li ima pismeni izveštaj o tome. Na osnovu dobijenih podataka, medicinski tehničar/sestra će po potrebi pozvati lekara centra za dijalizu, a radi eventualne promene preskripcije tretmana i/ili korekcije terapije, odnosno notiranja podataka u istoriju bolesti i karton pacijenta.

A4. Pregled pacijenta.

Merenje telesne temperature, pa krvnog pritiska pacijenta (u sedećem i u stojećem stavu), pre hemodijalize, kao i merenje broja i kvaliteta srčanih otkucaja, merenje broja respiracija, procena disanja i hemodinamske stabilnosti (da li otežno diše, da li ga guši kad leži na ravnom), da li ima otoke potkolenica, kožne ili druge alergijske manifestacije, itd. – sve su to podaci koji mogu biti od značaja za odluku o usmeravanju pacijenta ka lekaru centra, a radi korekcije preskripcije tretmana i dalje kontrole i lečenja. Pregled pacijenta se završava merenjem tel.težine pacijenta, te izračunavanjem ciljne ukupne ultrafiltracije koja će biti upisana za konkretni tretman.

A5. Pregled krvnog pristupa za hemodijalizu.

Jako je važno ustanoviti da li je pacijent već pri dolasku u centar za hemodijalizu imao kompromitovan krvni pristup. Anamnestički podaci (o krvarenju, bolu ili pulsiranju u predelu anastomoze), pregled inspekcijom (npr. provera ožiljaka, postojanja hematoma, otoka, venskih kolaterala, aneurizmi, crvenila, cijanoze, gnoja, ishemije), palpatorni nalaz (karakterističnog treperenja, thrill-a, test pojačanja umerenom kompresijom, test slabljenja dotoka u venski k.sud pri elevaciji ekstremiteta) i auskultatorni nalaz (normalnog sistolnog šuma funkcionišuće A-V anastomoze) mnogo će nam pomoći u proceni stanja krvnog pristupa i mogućnosti za njegovo korištenje. Nalaz  pri pregledu krvnog pristupa treba biti i zabeležen u dokument i/ili elektronski fajl pacijenta pri svakom pojedinačnom HD tretmanu.

A6. Priprema seta za hemodijalizu.

Montaža krvnih i infuzionih linija, dijalizatora i koncentrata za hemodijalizu, provera integriteta ekstrakorporalne cirkulacije, provera programa dezinfekcije i tehničke ispravnosti aparata, moraju se obaviti pre svakog započinjanja tretmana. Većina savremenih aparata za hemodijalizu ima automatsku kontrolu ispravnosti i spremnosti aparata, kao i opciju za automatsko ispiranje krvnih linija i dijalizatora, ali je svejedno, i u ovoj fazi neophodna kontrola i nadzor med.sestre. U postupku ispiranja celog seta (ako nije drugačije određeno) u pravilu se poštuju uputstva proizvođača dijaliznog seta i aparata za hemodijalizu. Postupak natapanja i ispiranja dijalizatora je jako važan, jer se njime odstranjuju mikro-čestice zaostale u kapilarima i na membrani dijalizatora, tokom fabričke izrade ili sterilizacije dijalizatora. Proverom i notiranjem stanja rezidualnog dezinficijensa u dijaliznoj tečnosti, završen je proces pripreme za hemodijalizni tretman.

B.     ZAPOČINJANJE TRETMANA

B1. Procena i odabir mesta punkcije krvnog pristupa,  ako je to AVF/AVG.

B1a. Nakon što je pacijent oprao područje krvnog pristupa (obično podlakticu) toplom vodom i tečnim sapunom, odnosno uz pomoć bolničara, ako mu fizički status to onemogućava, medicinska sestra/ tehničar postavlja sterilnu kompresu ili gazu ispod regije krvnog pristupa i vrši procenu i određivanje „arterijskog“ i „venskog“ dela toka krvi u fistulnoj veni odnosno graftu. Gumena poveska za bolju procenu venskog sliva, dozvoljena je u pripremi za punkciju AV fistule, ali ne i AV grafta.

B1b. Pacijent ima pravo da dobije lokalni anestetik (iz spreja, ili aplikacijom pod kožu oko k.pristupa), ako navodi da ima jake bolove pri punkciji krvnog pristupa i ako je to odobreno u dijaliznoj preskripciji, od strane nadležnog nefrologa.

B1c. Dezinfekcija područja punkcije vrši se dezinficijensom na bazi alkohola (i/ili joda odn. hlorheksidina), kružnim pokretima, od centra ka periferiji, nastojeći da se ne prelazi preko već prebrisanog mesta. Medicinska sestra koja vrši postupak (ili nadziranje) punktiranja, mora imati zaštitne naočale ili vizir.

B1d. Za čvrst zahvat prilikom punkcije obično se oba plastična krilca fistulne igle povuku prema gore pa se njihovim primicanjem formira kompaktna ručka koja se može uhvatiti između palca i kažiprsta.

Standardno se prvo plasira arterijska igla, a zatim venska igla. Prethodno se na cevčicama igala otpuste stezaljke (kleme) i olabave se zaštitne kapice na njihovim krajevima.

Novije preporuke eksperata u dijaliznom sestrinstvu su da i arterijska fistulna igla (koja uvek ima i tzv. leđni otvor) treba biti okrenuta u smeru toka krvi (ka srcu). Pravilo je da mesta punkcije budu oko 3 cm udaljena od hirurških spojeva venskog krvnog suda, da su fistulne igle međusobno udaljene 5 ili više cm, da novo ubodno mesto treba biti barem 5 mm udaljeno od prethodnog, a da se isto mesto može punktirati tek posle 2 nedelje.

To se sve odnosi na tzv. lestvičasti ili stepeničasti raspored punkcija krvnog pristupa, ali, po nalogu lekara može se sprovoditi i tehnika rotiranja grupisanih (lokalizovanih) punktiranja, ili tehnika punktiranja istih mesta (konstant-site ili button-hole tehnika), za koju je potrebna posebna priprema i posebne fistulne igle.

B1e. Ovalni otvor oštrice fistulne igle, pri punkciji, penetraciji mekih tkiva i unutar krvnog suda, treba biti sve vreme okrenut na dole, bez ikakvog rotiranja. Ugao pod kojim se fistulna igla uvodi u nativni krvni sud AV fistule je oko 35 stepeni, a ako je u pitanju veštački krvni sud, odnosno graft, taj ugao treba da bude 45 stepeni u odnosu na nivo kože. Pri prodiranju igle kroz kožu i potkožno tkivo, do krvnog suda, palcem i kažiprstom jedne ruke se drži igla za plastična krilca, a drugom rukom je ponekad potrebno fiksirati proksimalnu regiju, radi lakšeg punktiranja.

Posle uvođenja igle u krvni sud, pojavljuje se krv u providnoj cevčici u produžetku igle, pa se ugao pod kojim je fistulna igla uvođena smanjuje, tj, igla se polaže ka koži i potiskuje se napred, kako bi bila što stabilnija u krvnom sudu, a istovremeno se klemuje cevčica fistulne igle, te se zatim pričvrsti i navojna kapica na njenom kraju.  Najveća amplituda pulsiranja krvi u cevčici pokazuje najbolju poziciju igle u krvnom sudu. Ako je pacijentu bila postavljana proksimalna poveska, ona se što pre uklanja, a onda se pristupa postupku fiksiranja fistulnih igala, na jedan od 3 standardna načina (’leptir’ tehnikom, ili postavljanjem prvog flastera u vidu slova U odnosno V, a drugi flaster se postavlja preko cevčice fistulne igle, tako da obmota bar 70% prečnika cevčice).

Sve navedeno važi, naravno, ako nema nekih posebnih anatomskih teškoća i ograničenja, a u tom slučaju specifičnosti punkcije odobrava nadležni dijalizni lekar.

Suvim sterilnim špricem može se proveriti adekvatnost dotoka krvi iz fistulne igle, a propiranjem sa fiziološkim rastvorom može se proveriti i protok iz igle ka dubini krvnog pristupa za hemodijalizu.

Područje krvnog pristupa se nikada (i ničim) ne sme  prekrivati tokom dijalize, ono stalno mora biti vidljivo.

B1f. Uzorkovanje krvi za laboratorijske analize pre hemodijaliznog tretmana vrši se iz arterijske igle ili iz arterijskog kraka CVK.

Potpuno aseptičnom tehnikom i sa maksimalnim merama zaštite, uzorak krvi za predijalizne analize se uzima iz arterijske igle (ili iz arterijskog kraka katetera), pre bilo kakvog kontakta te krvi sa dijaliznim antikoagulansom. Epruvete sa uzorcima krvi se postavljaju uspravno, u odgovarajući stalak, nakon što su na njih stavljene pripremljene nalepnice sa podacima o pacijentu. Kontejner sa propisno obeleženim i postavljenim epruvetama se što je moguće pre, dostavlja u laboratoriju, kako bi rezultati analiza bili verodostojni.

B2. Priprema hemodijalize preko katetera plasiranog u centralnu venu (CVK, Hickman).

Pre pristupanja kateteru pacijenta treba pitati za prethodne tegobe, povišenu temperaturu, bol, teškoće pri disanju, itd. Neophodno je takođe proveriti ulazno mesto katetera, da li tu ima crvenila, hematoma, gnojenja, itd.  Pacijent treba da bude u polu-sedećem ili ležećem položaju, treba da stavi jednokratnu masku i kapu, i da okrene glavu na suprotnu stranu od CVK. Posle odvijanja stare gaze sa katetera, ispod istog se razvije sterilna gaza, te med.tehničar u aseptičnim uslovima, sa maskom, kapom i sterilnim rukavicama, na svaki krak katetera omota sterilne gaze natopljene dezinfekcionim sredstvom i sačeka da se gaze osuše. Sa arterijskog kraka katetera skine se i odbaci zaštitna kapica, a umesto nje postavi se prazan špric od 5 ili 10 ml. Posle otpuštanja kleme, u špric se povuče 5 ml sadržaja iz kraka katetera, a zatim se ponovo klemuje taj krak i ceo postupak se ponovi za venski krak CVK.  Oba tako napunjena šprica se odbacuju u otpad, a umesto njih uzimaju se novi špricevi sa 20 ml fiziološkog rastvora i njima se vrši propiranje oba kraka katetera, zatim se i oni odbacuju i pristupa se spajanju krvnih linija sa odgovarajućim kracima katetera. Kraci katetera se ponovo zaviju sterilnim gazama, nakon što se ispod njih postavi nova sterilna kompresa.

B3. Spajanje krvnog pristupa sa ostatkom seta za hemodijalizu. Na displeju krvne pumpe inicijalno se upisuje mali protok krvi (npr.50-100 ml/min), zatim se sačeka da krv prođe kroz ceo sistem, uključujući vensku komoru, a fiziološki rastvor ili infuzat dijalizne tečnosti, kojim je vršeno ispiranje sistema, se odbacuje u spoljni kontejner ili se infunduje preko venske linije u krvotok pacijenta, ali u tom slučaju se uračunava u iznos koji treba odstraniti ultrafiltracijom. Uz postepeno povećavanje protoka krvi na vrednost koja je propisana u dijaliznoj preskripciji, u softver dijaliznog aparata unose se i ostali parametri tretmana (vreme trajanja, nivo konduktiviteta i temperature dijalizne tečnosti, profilisanje natrijuma, bikarbonata, ultrafiltracije, itd.) i podešavaju se graničnici za oglašavanje alarma.

B4. Aktivacija heparinske pumpe. Najčešće se kao antikoagulantno sredstvo za izvođenje HD procedure koristi standardni (nefrakcionisani) heparin. On se može davati povremeno (intermitentno) u vidu nekoliko bolus doza u precizno navedenim intervalima, ili kontinuiranim (ravnomernim) ubrizgavanjem iz heparinskog šprica u arterijsku liniju, ili kombinacijom prethodna dva načina, tj. davanjem na početku npr. 1/3 ukupne doze u vidu bolusa, a preostalih 2/3 u vidu spore infuzije preko heparinske pumpe. Obično se primena antikoagulansa programira tako da se ista završi pola sata ili 60 minuta pre isključenja, jer će dejstvo heparina trajati i posle aplikacije, a nije poželjno da utiče na proces hemostaze (zaustavljanja krvarenja) iz mesta punktiranja krvnog pristupa, posle odstranjivanja fistulnih igala na kraju tretmana.

Završetkom programiranja primene antikoagulansa, pristupa se proveri i event. korekciji i ostalih parametara tretmana i time je započinjanje HD tretmana završeno.

C.  MONITORING  TRETMANA (Nadziranje)

Monitoring tretmana podrazumeva:

C1. Sprečavanje i rešavanje komplikacija

C2. Praćenje svih pritisaka i protoka u ekstrakorporalnoj cirkulaciji

C3. Praćenje koagulacije/antikoagulacije

C4. Praćenje i po potrebi korekcija parametara tretmana, primena određenih lekova i infuzija.

C5. Vođenje dokumentacije o svim aspektima tretmana

C1. Komplikacije HD tretmana se uobičajeno dele prema ključnim fazama i delovima hemodijalizne procedure, na: komplikacije vezane za krvni pristup, komplikacije u vantelesnom toku krvi u dijaliznom setu, komplikacije vezane za dijalizatni deo procedure i komplikacije vezane za klinički status pacijenta.

C1a. Komplikacije vezane za krvni pristup za hemodijalizu su brojne, moraju se neodložno rešavati, a osoblje na raspolaganju obično ima i pismene P&P (engl. Policy and Procedures) Pravila i Postupke, kojih se mora pridržavati. Najčešće su u pitanju problemi sa neadekvatnim dotokom krvi iz krvnog pristupa, dislokacija fistulnih igala, ali mogu biti u pitanju i tromboze, infekcije, krvarenja, perforacije krvnog suda, prevelika recirkulacija krvi. U slučaju postojanja venskog katetera, moguć je razvoj i hematopneumotoraksa, tamponade srca, pojava aritmija, oštećenja nerava i dr.tkiva, itd. Potencijalno je najopasnije ispadanje venske igle pri kojem je otvor venske igle ostao priljubljen uz neku površinu (fotelju ili čaršaf), pa se onda ne oglašava alarm venskog pritiska i krv pacijenta se gubi ekstremno brzo, tačno prema zadatoj brzini krvne pumpe (npr. 300 ml/min).

C1b. Komplikacije vezane za vantelesnu cirkulaciju krvi su: pojava vazduha u krvnim linijama i/ili dijalizatoru, parcijalna ili kompletna tromboza seta, hemoliza zbog mehaničkog dejstva krvne pumpe, rastavljanje krvnih linija i isticanje krvi, te prodor krvi u unutrašnjost dijaliznog aparata (bilo zbog perforacije filtera na spojnicama merača pritiska ili zbog perforacije kapilara dijalizatora). Za svaku od navedenih komplikacija sestra mora znati redosled postupaka koje treba preduzimati kako bi se ove komplikacije sprečile ili rešavale na ispravan način.

C1c. Komplikacije vezane za dijaliznu tečnost i dijalizatnu stranu HD procedure su takođe česte i moraju se na vreme prepoznati i rešavati. Najčešće se radi o neadekvatnom sastavu dijalizne tečnosti, neadekvatnoj temperaturi ili neadekvatnom protoku. Neadekvatan sastav dijalizne tečnosti može podrazumevati primenu koncentrata koji nisu dali poželjan nivo ključnih elektrolita u dijaliznoj tečnosti (kalijuma, natrijuma, bikarbonata, magnezijuma i hlora), a time i u krvi pacijenta. Daleko je teža situacija ako dijalizna tečnost nije ultračista (prema kriterijumima EU farmakopeje), jer će onda i pri malom prodoru dijalizne tečnosti u krv pacijenta (engl.back-filtration) doći do pirogenih reakcija, a ako se izvode konvektivne dijalizne tehnike (hemofiltracija i hemodijafiltracija) moguće su i mnogo teže posledice. Opasnost ovih komplikacija leži u masovnosti pojave, jer nedovoljno čista voda za dijalizu može dovesti do katastrofalnih posledica u celom HD centru.

C1d. Prepoznavanje i rešavanje kliničkih komplikacija ili pogoršanja postojećeg stanja pacijenta nastalo tokom hemodijalize, u velikoj meri zavisi od iskustva, znanja i rada sestre na hemodijalizi. Najčešće kliničke komplikacije su: arterijska hipotenzija (pad krvnog pritiska), grčevi, glavobolja, mučnina, porast krvnog pritiska, krvarenja, nedostatak vazduha, gušenje, kašalj, aritmije, povraćanje, bol u grudima (angina pektoris), svrab, groznica, jeza, drhtavica, sindrom prve upotrebe dijalizatora, sindrom osmolarne neravnoteže (dizekvilibrijuma), alergije i anafilaksija. O svakoj od ovih komplikacija može se napisati kraći separat koji bi bio obimniji od ovog časopisa, pa ćemo kliničke komplikacije ovde ostaviti samo nabrojane.

Svaki dijalizni centar treba da ima istaknut plan za postupanje u slučaju vanrednih događaja (nestanka struje, vode, pojave požara, zemljotresa, poplave), kao i spisak sredstava i mera reanimacije, odnosno propisan postupak u slučaju smrti pacijenta.

C2a. Praćenje (monitoring) arterijskog pritiska u vantelesnom toku krvi je značajno zbog blagovremenog uočavanja problema u krvnom pristupu, odnosno (ne)mogućnosti aparata da dobije zadatu količinu krvi za tretman. Arterijski krvni pritisak je negativan i on pokazuje usisnu snagu koju krvna pumpa aparata koristi da bi povukla zadatu (od lekara) količinu krvi za HD tretman. Npr. ako je zadati dotok krvi 250-350 ml/min iz 15G igle, onda će arterijski krvni pritisak u adekvatnom krvnom pristupu iznositi minus 50 do minus 150 mmHg. Vrednosti preko navedene granice će ukazivati na opasnost ’usisavanja’ zida krvnog suda na oštricu fistulne igle, što osim bola, može imati za posledicu i perforaciju AV fistule.

C2b. Praćenje (monitoring) venskog pritiska u vantelesnom toku krvi. Porast venskog pritiska ukazuje na postojanje nekog otpora u venskom delu krvnog pristupa ili u venskoj liniji, odosno u venskoj komori. Ako se ne radi o neadekvatno izabranom dijametru fistulne igle za dati protok krvi, onda se obično radi o trombozi u krvnom pristupu ili u venskoj komori, odnosno liniji. Provera pozicije venske igle, odnosno propiranje celog seta fiziološkim rastvorom  pomoći će u razjašnjavanju ovog problema. Kod AV grafta venski pritisak je nativno povišen i to se registruje već pri započinjanju hemodijalize.

C2c. Praćenje vrednosti transmembranskog (TMP) pritiska tokom hemodijalize. TMP je pokazatelj sile koju HD aparat primenjuje da bi ostvario zadatu ultrafiltraciju pri odabranom protoku krvi i dijalizata u nekom dijalizatoru. Visok TMP može prouzrokovati pucanje kapilara dijalizatora i pojavu krvarenja u dijaliznu tečnost, što će automatski zaustaviti HD tretman. Nizak TMP (pri maloj ultrafiltraciji na visokopropusnoj membrani) može prouzrokovati ulazak dijalizne tečnosti u kapilare dijalizatora, što se naziva povratna (engl. back) filtracija. Ako postoje ikakve dileme oko čistoće vode ili koncentrata za hemodijalizu, takvu pojavu treba izbeći.

C2d. Praćenje vrednosti arterijskog pritiska između krvne pumpe i dijalizatora. Neki noviji aparati imaju mogućnost merenja i ovog pritiska, koji je uobičajeno pozitivan, ali njegov ekscesivni porast ukazuje na izvesnost nastupanja tromboze u kapilarima dijalizatora, pa to automatski pokreće alarm i zahteva korekciju ranije postavljenih parametara tretmana (npr. ciljne ultrafiltracije, doze antikoagulansa, trajanja tretmana ili volumena supstituata).

C2e. Provera centralnog venskog pritiska pre ili tokom HD tretmana. Prilikom dijalize preko centralnog venskog katetera lekari ponekad zatraže određivanje centralnog venskog pritiska, tj. pritiska koji postoji u venskom sistemu pacijenta na nivou desne srčane pretkomore. Ovaj se pritisak lako izmeri spajanjem posebne merne cevčice sa venskim delom CVK, a njegova vrednost utiče na odluku lekara o ukupnom volumenu ultrafiltracije ili čak dodavanju infuzionih rastvora, ako su vrednosti CVP suviše niske.

C3. Praćenje koagulacije/antikoagulacije.

Uobičajena je praksa da svaki HD centar ima svoj protokol primene i kontrole efekata datog antikoagulansa. Korekcija doze antikoagulansa na osnovu intradijaliznog merenja laboratorijskih parametara koagulacije krvi (aPTT, TV, i sl.), najčešće se sprovodi samo pri inicijalnim tretmanima i/ili u posebnim slučajevima, a rutinski vrlo retko (određivanje tzv.kinetike heparina).

Zbog toga, medicinski tehničar ili sestra koja sprovodi HD tretman mora poznavati i proveravati znake preteće koagulacije u ekstrakorporalnom sistemu: povišenje venskog pritiska, povišenje TMP-a, povišenje predijalizatorskog (sistemskog) pritiska, vidljivo nakupljanje trombotskih naslaga u venskoj komori, na venskoj liniji uočavaju se trzaji, boja krvi u venskoj liniji postaje tamnija, krv postaje gušća, prevlači se unutar linije u fragmentima, a ispiranjem seta ne obezbojavaju se kapilari dijalizatora i/ili venska linija i komora. Tromboza u art.fistulnoj igli ili art.komori manifestuje se povišenjem negativnog pritiska (preko minus 200 mmHg) i tvrdoćom linije, odn.kolabiranjem komore, a odvajanjem linije, primećuje se da krv ne ističe iz fistulne igle.

C4. Praćenje i po potrebi korekcija parametara tretmana, primena određenih lekova i infuzija.

Da bi se komplikacije blagovremeno sprečile osnovni parametri kliničkog stanja pacijenta (TA i puls) kontrolišu se (i upisuju) pre i posle tretmana i najmanje jednom u svakom satu tretmana, a prema nalogu lekara i češće. Vrednosti pritisaka (art, ven, TMP) kontrolišu se i upisuju svakog sata. Na osnovu procene kliničkog stanja pacijenta i tehničkih pokazatelja tretmana, medicinska sestra može po odobrenju lekara ili nadzorne sestre promeniti parametre tretmana. Ponekad je naravno, neophodna primena i određenih lekova i infuzija, koje nisu deo standardno propisane terapije, pa se primena istih vrši tek po odobrenju nadležnog lekara specijaliste. Medicinski tehničar je u proseku odgovoran za 3-4 standardna (nekomplikovana) HD tretmana u svojoj „zoni odgovornosti“ u okviru dela sale za HD. Pri prelasku sa intervencije kod jednog pacijenta na intervenciju kod drugog pacijenta, med.sestra uvek mora oprati ruke i promeniti rukavice. Ako med.tehničar/sestra radi u „hepatitis negativnoj“ sali za HD, onda ni pod kakvim izgovorom ne sme odlaziti u „hepatitis pozitivnu“ salu (bez obzira da li B ili C pozitivnu), niti med.tehničar iz jedne pozitivne sale (npr. sa hepatitis B-pozitivnim pacijentima) sme prelaziti u drugu pozitivnu (npr. sa hepatitis C-pozitivnim pacijentima), ili u negativnu salu. Pacijenti nepoznatog virusološkog statusa se dijaliziraju takođe u posebnoj prostoriji, na izdvojenim aparatima, i od strane osoblja koje će se starati samo o njihovim tretmanima. Podrazumeva se da su mere zaštite na radu i procedure za sprečavanje prenošenja zaraznih oboljenja, kao i postupci čišćenja i dezinfekcije u ovakvim prostorijama najrigoroznije.

C5. Vođenje dokumentacije o svim aspektima tretmana je neobično važno i omogućava medicinskom osoblju i drugim ovlaštenim licima da i naknadno provere sve detalje o svakom pojedinačnom HD tretmanu svakog pacijenta. Tako su Knjige evidencije tretmana, ili Protokoli izvršenih dijaliza, postali obavezni u svakom dijaliznom centru, bez obzira da li ti centri već imaju neku formu softverskog programa za prikupljanje i obradu podataka o dijaliznim tretmanima. Najčešće rubrike u pisanim ili elektronskim HD zapisima su preskripcija, inicijalni status pacijenta, tok tretmana i status na završetku tretmana. Obično se podaci o pritiscima (arterijskom, venskom, TMP i krvnom pritisku), pulsu i dr. pokazateljima, unose hronološki, najmanje jedan podatak po satu, a takođe se zapisuju i sve komplikacije, način njihovog rešavanja (dekurzus), lab. analize i sva primenjena terapija. Na kraju, potpis medicinske sestre koja je sprovodila HD tretman i potpis nadležnog lekara, su obavezni deo evidencije o tretmanu.

D.      ZAVRŠETAK TRETMANA

Primena antikoagulantnog sredstva je završena pre postupka isključenja, na osnovu pacijentu propisanog vremena primene antikoagulansa.

Dijalizni aparat pokazuje porukom na displeju da je planirano vreme tretmana isteklo i da je neophodno započeti tzv. isključenje ekstrakorporalne depuracije.

Ultrafiltracija i protok dijalizata se isključuju, protok krvi se smanjuje na inicijalne (50-100 ml/min) vrednosti (ako je zahtevano, u ovoj fazi se iz arterijskog injekcionog priključka uzimaju uzorci krvi po metodi sa usporenim protokom krvi ili po metodi sa zaustavljenim protokom krvi: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/hd_guide 3).

Krv iz ekstrakorporalnog sistema se vraća pacijentu, spajanjem fiziološkog rastvora (ili on-line dijalizne tečnosti) na arterijsku liniju u postupku tzv. reinfuzije.

Neophodno je izbeći infundiranje veće količine ovih rastvora preko venske linije i igle u pacijenta, a strogo je zabranjeno tzv. „isključenje vazduhom“, jer ono može imati smrtonosne posledice.

Pre uklanjanja fistulnih igala (u kontejner za oštre predmete), neophodno je proveriti kliničko stanje pacijenta i obavezno mu izmeriti krvni pritisak, broj respiracija i puls. Ukoliko bude postojala potreba za dodatnom i.v. ili infuzionom terapijom, ista se primenjuje preko postojećih fistulnih igala.

Posle odstranjenja fiksacionih flastera, igle se izvlače pod istim uglom kako su i plasirane, bez ikakvog pritiska na punkturno područje, sve dok se ne izvuku u potpunosti. Prvo se izvlači venska igla.

Posle odstranjenja igala umereno se pritisne tupfer na mesto gde je igla bila ušla u krvni sud, a ne gde je bila ušla u kožu. Palpacijom ispod i iznad mesta kompresije proverava se funkcionisanje fistule, odn. grafta. Pri slabijem pritisku može doći do krvarenja iz ubodnog mesta, a pri jačem pritisku može doći do tromboze krvnog pristupa. Ukoliko u roku od 5-10 minuta ne dođe do prestanka krvarenja iz punkturnih tačaka, neophodno je pozvati lekara hemodijalize radi preduzimanja drugih mera. Ne preporučuje se primena tzv. fistulnih stezaljki (klema), jer se njima ne može dozirati pritisak prema potrebama za svakog pojedinačnog pacijenta.

Pacijent može drugom, slobodnom, rukom, na koju mu je navučena sterilna rukavica, pomagati u pridržavanju tupfera na mestu punkcije.

Posle završetka kompresije i uspostavljanja hemostaze, očiste se i sterilnom gazom se zaštite mesta punkcije.

Ako je pacijent imao HD tretman preko CVK, posle reinfuzije izvrši se propiranje oba lumena katetera, a zatim i konzervacija katetera. Sredstvo i metod konzervacije propisuje nadležni lekar, a pri određivanju volumena punjenja krakova konzervansom poštuju se vrednosti propisane od strane proizvođača, koje su obično ugravirane na svakom kraku katetera. (Dozvoljeno je da količina konzervansa bude i neznatno veća od naznačenog volumena, da bi se osigurala potpuna ispunjenost katetera). Po propisima dijalizna sestra treba da očisti i previje i ulazno mesto katetera u kožu, te da nakon kompletnog previjanja katetera stavi spolja nalepnicu, sa upozorenjem („Koristi se samo za hemodijalizu“), datum previjanja i ime i prezime sestre koja je izvršila postupak previjanja.

Pre odbacivanja celog ekstrakorporalnog seta u kesu za tzv. medicinski otpad, neophodno je oceniti stepen koagulacije u dijalizatoru, tzv. SK indeks. Ako je npr. dijalizator potpuno čist, beo, kao pre tretmana, onda upisujemo SK=0; ako je vidljiva koagulacija (tromboza) u manje od 10% kapilara dijalizatora, to je SK=1; vidljiva koagulacija (tromboza) u manje od 50% kapilara dijalizatora, to je SK=2, i vidljiva koagulacija (tromboza) u više od 50% kapilara dijalizatora, to je SK=3. (SK=1 bi bio jedini normalan, poželjan ili očekivani nalaz, sve drugo je signal za preduzimanje ili preispitivanje određenih medicinskih i/ili tehničkih naloga).

Posle završetka dijaliznog tretmana uklanjaju se svi predmeti korišteni za taj tretman, te se pristupa dezinfekciji prostora i opreme (uglavnom u skladu sa preporukama proizvođača opreme).

Mere zaštite osoblja, način odlaganja medicinskog otpada, oštrih predmeta, kao i postupak pri nastanku incidenata, takođe trebaju biti javno istaknuti i poznati svom osoblju. Postekspozicione procedure (PEP), tj. mere i postupci koji se sprovode posle izloženosti osoblja potencijalno kontaminiranim predmetima, trebaju se striktno sprovoditi, bez proizvoljnih procena rizika i sličnih nedoslednosti.

Na kraju, jedna mala napomena. Ovaj tekst je nastao podstaknut predavanjem Susan Hansen, medicinske sestre, praktičara i edukatora iz Kalifornije, a prilagođen je realnostima našeg radnog procesa za medicinske sestre na hemodijalizi. U američkoj varijanti nabrajanja pojedinih procedura postoje i poglavlja o konzerviranju (i dekonzerviranju) dijalizatora, a radi ponovne upotrebe istih (reuse-a), kao i poglavlja o načinu proračunavanja transmembranskog pritiska neophodnog za ciljnu ultrafiltraciju, a ovde su ona, naravno, izostavljena. Sestra Susan Hansen svoj edukacioni kurs uvek počinje rečima: „sve je u suštini vrlo jednostavno: postoje samo 4 faze – priprema tretmana, započinjanje, monitoring i završetak tretmana“, da bi posle pola sata predavanja, na kraju ipak priznala: „Dobro, možda i nije sve tako jednostavno. Ali, od Vas zavisi“. Tome se zaista, ništa ne može ni dodati ni oduzeti.

M. Z.

Rad je prikazan na poslednjem Kongresu med.tehničara i sestara nefrologije, dijalize i transplantacije, u Beogradu 05.10.2013. godine.

.

Kad pomislim koliko je u praksi drugačije . . .

Kad pomislim koliko je u praksi drugacije

B E Z    R E Č I

.

.

Ali molim vas, o ovome što ste ovde pročitali . . .

Pssst, nikom ni reci

.     .    .