Tag Archive | krvne linije

Dijaliza po tipu kompanije ili po tipu pacijenta?

Velika je nesreća što su naši dijalizni pravilnici, tenderi, centri i nabavke, organizovani uglavnom po tipu kompanije, dijalizne kompanije, na čijim se aparatima dijaliziramo. Da je sreće pacijent bi bio u prvom planu, u centru sistema, pa bi se sve, od pravilnika do nabavki, podešavalo prema potrebama nas pacijenata. Nažalost, naši medicinari, u skladu sa postojećim sistemom, prevashodno vode računa od koje će kompanije šta nabaviti. Oni te nabavke zovu „nabavke po tipu mašine“. Kakvi su im pacijenti i koje su potrebe tih pacijenata, o tome niko ne vodi računa. Tačnije, vodi se računa da ne dobijemo previše kvalitetnih dijaliznih tretmana (ne više od 20%). Svi već znate da postoje zadati procenti u koje doktori uklapaju potrebe svojih pacijenata. Tako im Pravilnikom odredili šefovi, profesori, kojima je najvažnije bilo da zaštite interese određenih dijaliznih firmi, firmi koje su njihovi dugogodišnji sponzori i donatori. Zato je veliku pažnju u dijaliznoj javnosti izazvao najavljeni serijal intervjua predsednika Saveza bubrežnih invalida Republike Srbije sa direktorima dijaliznih kompanija u Srbiji. Naš sajt će te tekstove prenositi u celosti, počevši od ovog prvog iz te serije, sa direktorom predstavništva japanske dijalizne korporacije Nipro. Obzirom da se u tom tekstu otkrivaju mnoge interesantne stvari, očekujemo, naravno, i vaše komentare.

Prenosimo vam tekst iz:  „Дијализа“ часописа Савеза организација бубрежних инвалида Републике Србије-година II, број 3-2016, стр.16-20:

МАТЕРИЈАЛ ЗА ДИЈАЛИЗУ ПО ТИПУ ПАЦИЈЕНТА

Поштовани читаоци,

Верујемо да све вас интересује каквог је квалитета дијализни материјал којим се снабдевају наши дијализни центри, болнице и клинике. Од тог материјала у значајној мери зависе и наши животи, наше преживљавање и степен рехабилитације. Шта је права истина о квалитету дијализатора, крвних линија, концентрата, апарата за дијализу и њиховог потрошног материјала? Ко и како доноси одлуке које се тичу квалитета нашег лечења и наших живота? Од овог броја, часопис „Дијализа“ започеће нову серију разговора, интервјуа, са најодговорнијим људима дијализног бизниса, како бисмо „из прве руке“ сазнали шта се дешава са снабдевањем и набавкама материјала и средстава од којих зависе наши животи.

У овом броју, за „Дијализа“ часопис говори Др Дејан Томовић, директор фирме Nipro D.med екслузивног заступника јапанског произвођача дијализног материјала фирме NIPRO.

Дијализа“ часопис: Поштовани докторе Томовићу, крајем прошле године, видели смо да су по питању поузданости, јапански аутомобили, проглашени за најпоузданије на свету. Реците нам, да ли се може направити аналогија, да ли је и јапански дијализни материјал тог нивоа квалитета?

Др Томовић: Тачно, Ваше поређење потпуно осликава квалитет јапанских производа, а поготову нашег произвођача, Нипро Корпорације. Знате, Јапан има најмању смртност дијализних пацијената на свету. Друго, Јапан нема развијен програм трансплантације, па се зато оријентисао на квалитет дијализног лечења. И у томе је постао најбољи на свету, те су јапански произвођачи дијализног материјала заиста развили врхунске прозводе у својој области.

Дијализа“ часопис: Хајде да будемо конкретнији. Сви смо ми чули за Tojotu, Sony, Canon, Hondu, Panasonik, Toshibu и друге јапанске брендове. Да ли је Nipro у дијализи, оно што су ови брендови у својим областима?

Др Томовић: Апсолутно, па чак и корак даље. Онај ко се дијализира помоћу Нипро медицинских средстава може да рачуна на квалитет који постоји и код осталих брендова које сте навели за различите области. У том смислу се највише истичу Нипро дијализатори, јер Нипро управо на пољу дијализатора поставља нове стандарде квалитета и функционалности, и тера друге произвођаче да барем покушају да прате тај корак. Дијализатори без Бисфенола А су прави пример за то.

Дијализа“ часопис: Ако је то тако, неминовно се намеће питање: где сте ви били свих ових 6 деценија колико постоји дијализа у Србији? Зашто имам утисак да смо за Нипро игле и Нипро шприцеве сви знали, а за Нипро дијализаторе, до скоро нису знали ни наши нефролози, они који су најпозванији да се тиме баве и који редовно одлазе на конгресе и усавршавања из нефрологије и дијализе.

(https://www.youtube.com/watch?v=TRupNvBq7sw)

Др Томовић: Можда би било боље питање где смо били последњих 6 година. Али у праву сте, конгреси и усавршавања на која су одлазили наши стручњаци на жалост нису доносили нови квалитет лечења дијализних пацијената у Србији. Знате, пре двадесет година интернет се тек развијао, кућни компјутери су били реткост, мобилни телефони су били у повоју, телевизори су били гломазне кутије у дневним собама. Данас је интернет свуда, мобилни телефони и аутомобили у себи садрже вишеструко моћније компјутере од оних које смо пре 20 година само могли да замислимо, а телевизоре држимо окачене на зид као слике. Све се то променило, само се пацијенти у Србији и даље лече скоро истим дијализним материјалом, конкретно дијализаторима као и пре две деценије. Сада смо ми ту да то променимо нашим квалитетом. Велика већина наших нефролога су часни лекари који брину за своје пацијенте, али на жалост годинама уназад су били под утицајем управо најистакнутијих доктора ове професије. Ови најутицајнији нефролози су се по правилу борили за опстанак монопола, или тачније бипола, представљајући верне чуваре на вратима српског дијализног тржишта, али и то се данас мења.

Дијализа“ часопис: Па шта се то десило, да ми данас ипак разговарамо овде, са Вама?

Др Томовић: Десио се закон, десила се упорност, десио се Нипро. Мада се и дан данас покушава избећи конкуренција, покушавају се избећи законске одредбе. И ми ту водимо велике борбе, на сваки законом дозвољен начин, јер политичку и тајкунску подршку не желимо. Наша највећа подршка је Нипро Корпорација и квалитет дијализног материјалa који стоји иза нас.

Дијализа“ часопис: Реците нам нешто конкретније о томе. Ко, када, где, и како, се све врше те назаконитости, када је у питању снабдевање дијализним материјалом?

Др Томовић: Бојим се да нам ни 5 бројева Вашег цењеног часописа не би било довољно да одштампате све оно што смо ми уочили и сазнања до којих смо дошли, а што би се најпре могло сврстати у један вид организованог криминала. Ево само неких примера – рецимо када здравствени систем Србије више није могао да на тендерима за дијализаторе заштити дијализни монопол од фер тржишне утакмице, првенствено од нас, Нипра, једноставно је престало да буде тендера. Тако су се у трајању од преко две године, дијализатори по налогу Здравственог фонда набављали потпуно нелегално, без икаквих уговора, без икакве контроле цена и квалитета, искључиво од монополски установљених фирми. Све је то учињено на штету свих нас, нашег новца, и на штету дијализних пацијената. Ако има ваших читалаца који прате сајт dijaliza-wordpress много су могли тамо прочитати.

Дијализа“ часопис: Рецимо да многи наши, посебно старији читаоци не користе интернет, дајте нам неколико кључних примера незаконитих радњи или неодговорног понашања у дијализном бизнису.

Др Томовић: Ево, рећи ћу вам конкретно. Да ли Ви знате ко је власник апарата за дијализу у српским дијализним центрима? Да ли Ви знате да то питање није регулисано за огроман број дијализних апарата? По дијализним центрима се „шушка“ о томе да фирме које сматрају да располажу апаратима у дијализним центрима у Србији, користе те исте апарате да уцењују Фонд здравства или болнице да ако они не буду побеђивали на тендерима да ће повући све „своје“ апарате и оставити пацијенте на цедилу. Према нашим сазнањима, која је тешко проверити, поједини истакнути нефролози су финансијским везама били повезани са двема дијализним фирмама, а посредни доказ за то су многе верзије Правилника о дијализи које су биле написане тако да се заштити монопол на српском дијализном тржишту. Сматрам да је врло јак незванични утицај који те фирме имају у политици, у судству, у здравству, па и у удружењима пацијената, ако хоћете да будемо искрени.

Razgovor urednika sa direktorom Nipro

Дијализа“ часопис: Кад говорите о удружењима пацијената, морам Вас упозорити да наше удружење и наш „Дијализа“ часопис, није никада добио ниједан динар од тих фирми, нити је икада објавио иједну рекламу било које фирме. Ми смо апсолутно непрофитна и независна организација.

Др Томовић: Мислим да Ви знате на која и каква удружења пацијената мислим. Ја Вам се извињавам што сам и према Вама био неповерљив у почетку. Пристао сам на овај интервју када сам се уверио да сте Ви једини изузетак. Ја Вас ценим због тога што сте дали шансу истини, јер истина о овим темама не може да се нађе у српским медијима.

Дијализа“ часопис: Поменули сте нејасну ситуацију са власништвом над апаратима за дијализу у нашим центрима и стварање ситуације да се потрошни материјал мора узимати само од фирми произвођача апарата. Зашто онда Ви нисте понудили своје апарате дијализним центрима?

Др Томовић: У неким дијализним центрима су намерно ломили наше дијализаторе да би их приказали као оштећене и пријављивали нас Агенцији за лекове. Да ли можете да замислите шта би тек радили са нашим апаратима? Нипро апарати су спремни и регистровани у Србији, али овај овакав систем до сада није био спреман за њих.

Дијализа“ часопис: За разлику од Црногораца, Срби нису никада ратовали са Јапаном, па није било ни потребе да се миримо са њима. Штавише, стиче се утисак да је та високоразвијена земља необично пријатељски наклоњена према Србији. Сви се сећамо чистих и модерних аутобуса на којима је писало ’Донација Владе Јапана’, а за поклон саднице јапанске трешње Срби су се појавили у непланирано великом броју. Кажу да је јапанска влада и највећи донатор медицинске опреме Србији. Зато је наше питање: да ли је негде у изгледу да Србија добије и јапанску опрему за дијализу?

Др Томовић: Јесте наравно, па су неки први кораци и покренути по том питању. Да би и јапанска опрема за дијализу дошла у Србију, потребно је да постоји такав интерес од стране корисника. Народ Јапана заиста јесте један од највећих донатора српског здравства. Донација јапанских аутомобила је била стварно лепо прихваћена од стране наше земље. Уколико би се једног дана Јапан одлучио да донира јапанску опрему за хемодијализу, надам се да би била подједнако добро прихваћена.

Дијализа“ часопис: Да ли је уопште могуће ући у дијализни бизнис у Србији, ако имате против себе лекаре, нефрологе, начелнике дијализних центара, Комисије за дијализу, Тендерске комисије, удружења пацијената, политичаре, судије и стране амбасадоре – како сте ви уопште успели и да ли размишљате о томе да покушате бар са једном од тих важних група да склопите примирје?

Др Томовић: Наша фирма као и наш принципал има високе етичке кодексе, ми једноставно не можемо и не желимо да радимо на начин како су други овде радили деценијама. Немамо ништа против лекара, већ напротив, то су људи чија је мисија у суштини иста као и наша – да пацијентима буде боље. Због тога никада ништа не бисмо учинили ни против интереса пацијената, али такве ствари су се овде радиле. Прави стручњаци из области дијализе знају шта је заиста најбоље за пацијента, те свако ко је заиста стручњак једноставно мора бити на нашој страни. Чињеница је да су војне тендерске комисије и стручњаци војних здравствених установа, протеклих пар година ипак били поштенији при састављању тендерских услова и то је било пресудно да квалитет нашег дијализног материјала прво доспе тамо. Сада се трудимо да доспемо практично свуда, и да барем пружимо шансу да се пацијенти лече најквалитетнијим дијализаторима.

Дијализа“ часопис: У медијима се појавила информација о плати директора једне дијализне фирме од 12 хиљада евра, месечно. Да ли сте Ви тај директор, докторе Томовићу?

Др Томовић: Ха, ха, .. (смех). Знате Ви врло добро, да ја нисам из те приче. Ми не добијамо никакве субвенције у овој држави. Поменух ли Вам већ високе етичке кодексе наше фирме? Нисмо ми ни моно-, ни би-полисти. Одговор на то питање ћете морати потражити код неког од наредних саговорника из ове Ваше серије разговора.

Дијализа“ часопис: За вас се тврди да сте оборили цене дијализатора на историјски минимум, да сада због тога дијализни доктори и сестре не могу да путују на конгресе, а да све друге специјалности: кардиолози, ортопеди, реуматолози и даље несметано путују, наравно, о трошку државе, која та путовања плаћа кроз већу цену медицинског материјала. Како мислите радити, ако сте против себе окренули и лекаре и сестре и пацијенте?

Др Томовић: Морам да Вам поновим, нисмо ми против лекара, нити против сестара, нити против финансијског помагања њима или пацијентима. Друга ствар је ако су превелика нечија очекивања од нас. Када смо помагали, помагали смо искрено, а не да би се хвалили, па нећемо ни овога пута. Када смо донирали, донирали смо да помогнемо, а не да би из тога извукли неку корист. Осим тога, DTнисмо ми оборили цене дијализатора. Постоји нешто што се популарно зове предводник тржишта, маркет лидер, водећа фирма, а то тренутно у овом послу није наша фирма. Фирма која је годинама била водећа по питању дијализног материјала у Србији је та која диктира услове тржишта и цене. Знате да је тренутно у јеку кампања тендера за дијализни материјал у целој Србији. У првих пар тендера ми смо били нешто виши са ценама, док је водећа фирма управо водила агресивну политику обарајући цену 30% испод наше. Нисмо желели да улазимо у трку са ценама већ да покажемо да нам није циљ беспоштедна борба, и да омогућимо да водећа фирма сама одабере на које место на тржишту ће нас позиционирати, и ми бисмо на то пристали. Водећа фирма је одабрала да нас потпуно уклони агресивно ниским ценама, те је садашње стање на дијализном тржишту последица нашег одговора на овако дрско тржишно понашање.

Дијализа“ часопис: Према нашим информацијама, ви јесте релативно нови на српском дијализном тржишту, али сте већ направили страшан дар-мар: победили сте или сте добили највећу количину дијализатора на тендерима за наше највеће дијализне центре, нпр. Звездару, ВМА, Драгишу Мишовића, ..   Реците нашим пацијентима који ће се дијализирати тим медицинским средствима да ли су она квалитетна и у чему се огледа тај квалитет?

Др Томовић: Не желим да користим Ваше питање за маркетинг, па ћу бити кратак. Наша прва линија квалитета су дијализатори. Функционалне карактеристике у смислу уклањања штетних супстанци из крви и ултрафилтрационе способности наших Elisio серија дијализатора су углавном супериорне у односу на већину других дијализатора који се могу пронаћи на светском тржишту па и код нас, у Србији. Произведени су технологијом без опасног токсина, Bisfenol A, за разлику од већине других производа ове врсте. Сматрам да је све то од највећег значаја за квалитет лечења пацијента. Паковање ових дијализатора је алуминијумско, а не једноставна пластична врећица, чиме је омогућено да буду максимално безбедно транспортовани и спречено је да буде нарушена њихова стерилност или друга својства. Произведени су и упаковани на стерилан начин те је њихова накнадна стерилизација гама зрацима изузетно блага и безбедна. Овако произведени, стерилисани и упаковани дијализатори су нешто најбоље што пацијент може добити за своје лечење. Да не наводим понаособ сав други дијализни материјал, све је то врхунског квалитета, о чему „шушка“ комплетна дијализна јавност, али мало ко се усуђује да гласно проговори.

Дијализа“ часопис: Какве сте све проблеме имали, чиме су се све остали дијализни снабдевачи служили да би опањкавали вас или вашу фирму? Пацијенти заслужују да знају истину, према томе молим вас, будите потпуно поштени и искрени, јер после Вас на ред ће доћи и остали директори, па ћемо и од њих захтевати исте одговоре.

Др Томовић: Тешко је свести све то у пар реченица али покушаћу укратко. Па прво, утицај на формирање Правилника о дијализним материјалима. Годинама су Правилници о дијализи прављени не у интересу пацијената, него на начин да се Нипро избаци из дијализног система Србије. Тендерске комисије у Здравственом фонду на некада централизованим тендерима за дијализу, су недељама тражиле и најмању грешку у нашим тендерским понудама како би оспорили наше понуде, јефтиније и углавном квалитетније у односу на конкуренцију. Сматрам да је све то чињено под утицајем наше конкуренције, јер медицинско, финансијско или неко треће оправдање за то не постоји. Поједина удружења пацијената су против нас подносила лажне пријаве Инспекцији Министарства здравља, и то удружења пацијената на кућној дијализи, која никакав контакт са нама нису имала, без стида и срама. Ова удружења пацијената су ширила гласине да ће бити озрачен свако ко се дијализира дијализаторима стерилисаним гама зрацима. Најновије, тренутно актуелне лажи, су да Нипро уоште није јапанска фирма већ кинеска (?!).

Дијализа“ часопис: Да ли је могуће да такве ствари још увек трају и да конкурентски рат за дијализно тржиште иде до те мере?

Др Томовић: Дијализна јавност почиње да схвата да су поједине функционалне карактеристике конкурентских дијализатора знатно лошије у односу на Нипро дијализаторе. Од тада су клевете усмерене на нас као фирму и њено руководство. Најзабавније ми је било када су се појавиле гласине да смо хомосексуалци (смех). Немам ништа лично против хомосексуалне популације, па ми није јасно да ли су тиме покушали да увреде нас или хомосексуалце. Даље се шире гласине како је Нипро једини кривац што сада доктори, нефролози неће моћи да одлазе на стручне конгресе о трошку дијализних фирми. Покушава се стручна јавност окренути против нас, иако смо ми присутни у јако малом малом пронценту гледајући свеобухватно дијализно тржиште. И то чине управо они који су од тог тржишта у протекле две деценије наплатили мислим преко пола милијарде евра. Чујем да се прети дијализним центрима да се неће сервисирати машине на којима започиње коришћење Nipro крвних линија. Шире се лажи како су линије неодговарајуће, како ће се машине кварити, без обзира што су линије проверене, функционалне, са много бољих карактеристика од линија које производи произвођач машина. Па ако машине баш и крену да се кваре, знаћемо ко је кривац за то, обзиром да се ове линије користе свуда у свету без проблема, и машине савршено раде са њима.

„Дијализа“ часопис: како је могуће да се на све начине спречава прича о штетности Bisfenola A и фталата, материја којих има у свим дијализаторима и линијама на домаћем тржишту, осим у онима које производи Nipro, а држава и даље одбија да изврши препоруке Европске комисије за здравствене ризике?

Др Томовић: ДЕХП фталат не садрже ни други дијализатори који се уобичајено користе у Србији, али Бисфенол А заиста не садрже, нити ослобађају, само Нипро дијализатори Елисио серија. Препорука Европске комисије је донета још пре тачно годину дана, и јасно наглашава да треба да се престане са коришћењем дијализног материјала који у себи садржи ову токсичну супстанцу, када год је то могуће. Сада је то могуће, јер управо Нипро Елисио дијализатори не садрже овај токсин. На жалост, нити дијализна заједница у Србији, нити релевантни државни оргавни нису обратили пажњу на ово јасно упозорење. Као да никоме осим Вас пацијената није превише стало до тога. Има и изузетака, нефролози три велика дијализна центра у Београду су показали своје интересовање за овај проблем. Желим да овим путем апелујем и на остатак дијализне заједнице у Србији да направи неки помак у вези Бисфенола А. Мора се учинити неопходно да би се у складу са професионалном етиком и у складу са Законом о здравственој заштити пацијентима на дијализи омогућило најадекватније дијализирање средствима која ће најмање штетити њиховом здрављу. Па нека то буде барем за најугроженије категорије дијализних пацијената.

Дијализа“ часопис: Како је могуће да се суви бикарбонат за хемодијализу у целом свету производи и набавља од различитих фирми, а само код нас се то не дозвољава? Иако је то материјал који се производи у сред Европе, у Немачкој на пример (Serumwerk, нпр), испуњава немачке стандарде, али не одговара нашим монополистима и њиховим штићеницима?

Др Томовић: ….Или рецимо имамо NiproCart суви бикарбонат за дијализу направљен у Нипро фабрици у Шпанији. У праву сте, али са становишта тржишта. Сви ти стандардни бикарбонати су подесни за коришћење, али када дозволите да их само једна фирма продаје, ствара се монопол над тим производом. Дијализним пацијентима то није толико битно, него се штета наноси средствима здравственог осигурања.

Дијализа“ часопис: А шта је то што сматрате да је битно дијализним пацијентима?

Др Томовић: Са становишта пацијената много је битније када здравствени систем, кроз Правилнике о дијализи не препознаје рецимо Mid-fluks дијализаторе, дијализаторе средњег протока. Low-flux дијализа се полако гаси у напредним здравственим системима, само код нас опстаје, и поред тога што је дугорочно лоша по пацијента, јер не уклања штетне супстанце велике молекулске масе. Томе служе Mid-flux дијализатори, који имају све карактеристике сличне Low-flux дијализаторима, али из крви уклањају и те штетне велике молекуле. Нипро има регистроване и Mid-flux дијализаторе али се не пружа могућност да они дођу до пацијената. Стручна јавност је урадила једну одличну ствар, пре неког времена је у Правилницима о дијализи свела проценат Low-flux дијализе на значајно мању меру. Сада је време за следећи корак, т.ј. да се омогући Mid-flux дијализа зарад добробити пацијената.

Дијализа“ часопис: била је једна карикатура на интернету, алузија на филм Godfather, где директори пет највећих дијализних фирми притискају главног Кума да подели са њима своје везе у политици, медијима, полицији и судству, па ће сукоби међу дијализним фирмама одмах престати. Колико има истине у таквим схватањима, могу ли се заиста зауставити ти ратови у дијализном бизнису и од чега то зависи? Да ли је заиста било икаквих контаката или разговора између вас на ту тему? Или између вас снабдевача и представника државних органа?

Др Томовић: Неминовно је да ће сукоби међу снабдевачима дијализним материјалом кад-тад престати. Питање је времена и начина када и како ће се то десити.

Razgovor LjT sa DTДијaлизa“ чaсопис: зa крaј, уз зaхвaлност зa време које сте нaм посветили, реците нaм докторе Томовићу, иaко нисте Црногорaц, чули сте, нaдaм се, зa поему Мaтије Бећковићa: „Ђе рече Јапан“? Реците нaм докторе Томовићу, дa ли ће нaшa дијaлизнa јaвност, дијaлизни пaцијенти у Србији, имaти aсоцијaцију нa Нипро, кaдa неко, било ко, помене нaзив те песме?

Др Томовић: Апсолутно. Јa ни једног тренуткa нисaм посумњaо у то. Хвaлa и Вaмa и све нaјбоље желим и Вaмa и чaсопису и свим дијaлизним пaцијентимa који су имaли временa и стрпљењa дa ишчитaју овaј нaш рaзговор.

.

.     .     .     .     .     .

____________________________________

.     .     .     .     .     .

.

Tekst prenet u celosti iz:

„Дијализа“ часописа Савеза организација бубрежних инвалида Републике Србије-година II, број 3-2016, стр.16-20.

(Razgovor vodio i zabeležio: Dr Ljubinko Todorović)

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

https://www.youtube.com/watch?v=C6k_BOHfLYc

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

https://www.youtube.com/watch?v=t2E6vgKI7xs

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Advertisements

Hemodijaliza: parametri tretmana, preskripcija ili protokol hemodijalize

Hemodijaliza: parametri tretmana, preskripcija ili protokol hemodijalize

Na pitanja poput: Šta su to parametri hemodijalize, Šta se zadaje aparatu za hemodijalizu, Na koji način se određuje kome će kakva dijaliza biti, Šta je to dijalizna preskripcija, Šta na hemodijalizi određuju doktori, a šta sestre, Kakav je protokol hemodijalize; odlučili smo dati samo jedan tekst u kome ćemo sve to objasniti. Dijalizna preskripcija je recept koji doktor (nefrolog) mora napisati za nekog pacijenta. Da bi taj pacijent uopšte mogao imati hemodijalizni tretman, doktor mora napisati (propisati) čime, gde i kako će se taj tretman vršiti. To je osnovni zadatak lekara u hemodijalizi, da odredi dijalizno lečenje. Kao što se propisuju i lekovi, tako se mora propisati i dijaliza: doza, način uzimanja, učestalost i trajanje lečenja. Sve mora biti propisano i potpisano od strane lekara. Šta sve doktor određuje, kao parametre (faktore) tretmana? Mnogo stvari, ili praktično sve, vezano za hemodijalizni tretman. To su sledeći parametri:

  • VRSTA TRETMANA (ili vrsta terapijske procedure. To može biti hemodijaliza, sa dijalizatorima slabopropusnih membrana ili HD sa dijalizatorima visokopropusnih membrana, to može biti hemodijafiltracija odnosno hemofiltracija, predilucijska ili postdilucijska),
  • EFEKTIVNO VREME TRETMANA (lekar treba da odredi koliko će biti stvarno ili efektivno vreme tokom kojeg će se vršiti prečišćavanje krvi. To nije ukupno vreme koje je pacijent proveo na dijaliznom tretmanu, jer tokom tretmana aparat često prekida rad, bilo zbog nekih alarma, bilo zbog automatskog kontrolisanja i baždarenja, bilo zbog nekih tehničkih ili kliničkih komplikacija. Računa se da tokom jednog tretmana svaki aparat ima najmanje 15 minuta ne-efektivnog „rada“, jer zapravo tada krv nije prečišćavana. Vreme započinjanja tretmana, odnosno smenu u kojoj će pacijent biti dijaliziran, obično određuje glavna sestra centra, zavisno od raspoloživih kapaciteta, a u saradnji sa načelnikom centra),
  • BROJ DIJALIZA SEDMIČNO (standardno se svim pacijentima propisuju 3 HD tretmana nedeljno, ali onima koji su tek počeli sa HD lečenjem i imaju još nešto očuvane preostale funkcije bubrega, tj. mokre preko 1 lit/dan, mogu se odrediti samo 2 HD nedeljno, zavisno i od rezultata azotnih materija u krvi. Svejedno, posle određenog vremena svima su potrebna 3 tretmana nedeljno, a nekima čak i više, ako za to ima mogućnosti),
  • MESTO DIJALIZIRANJA (određivanje dijalizne sobe ili sale je važno radi sprečavanja širenja virusa hepatitisa. Pacijenti koji su pozitivni na B hepatitis se moraju dijalizirati u posebnoj prostoriji sa posebnim osobljem, a pacijenti koji su pozitivni na C hepatitis se dijaliziraju na posebnim aparatima i najčešće takođe, u posebnoj prostoriji, kako bi se smanjio rizik prenošenja virusa hepatitisa na ostale, negativne pacijente),
  • APARAT ZA HEMODIJALIZU (većina centara pacijentima odredi stalno mesto i uvek isti aparat za hemodijalizu, zavisno od vrsta aparata kojim raspolažu. Idealno je imati aparate na kojima se mogu raditi sve vrste dijaliznih tretmana: HD/HDF/HF, ali ponekad i ponegde to nije slučaj, pa je bitno odrediti koji pacijent će biti dijaliziran na kojem aparatu),
  • DIJALIZATOR (već smo pisali o dijalizatoru u našoj školi hemodijalize, a sada samo da naglasimo, da je dijalizator sprava gde se vrši prečišćavanje krvi i da od njega mnogo zavisi i kvalitet lečenja pacijenta. Postoje dijalizatori koji su manje ili više efikasni, koji imaju manju ili veću propusnost membrana, koji uzimaju manje ili više krvi, manje ili više izazivaju alergijske reakcije, itd. O svim tim osobinama dijalizatora nefrolozi moraju voditi računa kada propisuju hemodijalizu pacijentima),
  • KONCENTRAT ZA DIJALIZU, ELEKTROLITNI (kiseli ili elektrolitni koncentrat služi za stvaranje dijalizne tečnosti, tj. rastvora kojim se vrši prečišćavanje krvi. U aparatu se razređuje sa vodom iz reverzne osmoze i spaja sa razređenim drugim koncentratom i tako čine dijaliznu tečnost koja ide u dijalizator. Od izabrane vrste koncentrata, zavisi kolika će u dijaliznoj tečnosti biti koncentracija elektrolita: Natrijuma, Kalijuma, Kalcijuma itd. i šećera: glukoze. Najčešće se propisuju koncentrati koji daju rastvor sa: Na=140, K=3, Ca=1,5 mmol/L i sa glukozom 1 g/L, ali su moguće i neznatno više ili manje koncentracijske vrednosti),
  • KONCENTRAT ZA DIJALIZU, BIKARBONATNI (alkalni, bazni ili bikarbonatni koncentrat, se mora držati u posebnom pakovanju, pa se na aparatu razredi sa vodom iz reverzne osmoze i neposredno pre ulaska u dijalizator spaja sa rastvorom elektrolita, čineći dijaliznu tečnost. Nekada se pakovao u kanistere, kao i elektrolitni rastvor, ali danas se nabavlja kao suvi prašak u jednokratnom pakovanju, koje se posle upotrebe baca),
  • DIJALIZNA TEČNOST (lekar mora propisati sastav dijalizne tečnosti, tj. koliko će u njoj biti Na, K, Ca, Mg, glukoze i bikarbonata, ali mora odrediti i da li će se neke od ovih koncentracija menjati tokom tretmana. Većina aparata omogućava menjanje koncentracije natrijuma i bikarbonata tokom tretmana, a te promene onda utiču i na sadržaj ostalih jona u dijaliznoj tečnosti. Postoje i kompjuterski predviđeni šabloni za promene Na i bikarbonata, tzv. profajlinzi, i oni se uglavnom odnose na smanjivanje koncentracija po ponuđenom obrascu),

Parametri tretmana1

  • KRVNI PRISTUP (mora se propisati mesto odakle će se uzimati krv u sistem za hemodijalizu. Uglavnom je to AV fistula (najbolje rešenje) ili graft, ali to može biti i centralni venski kateter (privremeno rešenje). Kad postoje problemi sa funkcionisanjem krvnog pristupa, onda se ponekad, kod nekih pacijenata, može koristiti i prirodna vena, barem za vraćanje krvi iz dijalizatora. U svakom slučaju nefrolog mora odrediti da li se punktira AVF/AVG ili će se HD vršiti preko CVK ili pola/pola, uzimanje krvi iz AVF, a vraćanje preko CVK, i slično)
  • IGLE ZA HEMODIJALIZU (najčešća greška nefrologa je zanemarivanje propisivanja igala i prepuštanje izbora igala sestrama ili pacijentima. A od igala umnogome zavisi i kvalitet tretmana i očuvanje krvnog pristupa, link. Ako se izaberu previše uske igle, aparat neće moći lako povući veću količinu krvi u dijalizator, često će biti u alarmu, a mogućnost hemolize i tromboze eritrocita će biti veća. Obrnuto, široka igla će omogućiti lakše uzimanje krvi iz AVF ili AVG, ali će iza nje ostajati veći ožiljci. Lekar mora naći kompromis između ove dve krajnosti, propisati adekvatne igle i proveriti tehniku punktiranja i raspored punkturnih tačaka),
  • AV SET, KRVNE LINIJE (arterijska i venska krvna linija se uglavnom propisuju prema tipu aparata za hemodijalizu, mada postoje i skoro univerzalne linije za sve tipove aparata. Bitno je da je set za vantelesnu cirkulaciju krvi izrađen od materijala propisanog kvaliteta i da ima sve neophodne dijametre, proširenja, komore, priključke i spojnice, onako kako je predviđeno od strane proizvođača aparata i nadležnih regulatornih agencija. Kvalitet krvnih linija može uticati na zgrušavanje krvi u ekstrakorporalnom setu, na pojavu hemolize (link), pa čak i na prodor krvi u dijalizni aparat (link), ako su hidrofobni filteri na spojnicama merača arterijskog i venskog pritiska lošijeg kvaliteta),
  • LINIJA ZA STERILNI INFUZAT pri HDF (negde dolazi u sastavu kompleta AV linija za hemodijalizu, odnosno hemodijafiltraciju, a neke firme je izdvajaju kao poseban potrošni materijal, koji se mora posebno i propisivati, naručivati i plaćati. Time se naravno povećava cena HDF u odnosu na HD, ali neke firme već sada proizvode univerzalni set krvnih i infuzionih linija za sve procedure:HD/HDF/HF, a po istoj ceni. Naravno da su takvi setovi poželjniji i za pacijente i za osoblje centra),
  • DOZA ANTIKOAGULANSA (najčešće je to standardni heparin. Propisivanje ukupne doze heparina je važan deo dijalizne preskripcije i u isključivoj je nadležnosti lekara. On će prethodno razmotriti sve nalaze kod pacijenta i odlučiti koja doza antikoagulansa će biti potrebna da se dijalizni tretman uspešno izvede, a bez zgrušavanja krvi u AV setu i bez krvarenja kod pacijenta),
  • NAČIN PRIMENE ANTIKOAGULANSA (lekar mora odrediti ritam ili intervale davanja antikoagulansa. Da li će se celokupna doza antikoagulansa davati odjednom, ili frakcionirano: u jednakim dozama i razmacima do kraja procedure, ili, što je najčešće: na početku dati jednu udarnu, bolus dozu, u kojoj će biti 1/3 ukupne doze, a ostale 2/3 davati kao kontinuiranu, ravnomernu infuziju do kraja tretmana. Tačnije, ne do samog kraja, nego treba odrediti i kada se davanje heparina mora završiti. Da poslednje doze heparina ne bi imale uticaja na zaustavljanje krvarenja iz AVF/AVG, obično se propiše da se davanje heparina završi 30 ili 60 minuta pre kraja tretmana, i to je pravilo za najveći broj dijaliznih preskripcija),
  • ODREĐIVANJE ’SUVE’ TELESNE TEŽINE (jedan od najvažnijih i najtežih parametara dijaliznog tretmana, određuje ga isključivo lekar i to na osnovu procene više različitih faktora. Ovaj parametar je toliko važan da smo mu posvetili celo posebno poglavlje, videti tekst: Kako se određuje suva telesna težina u pacijenata na hemodijalizi),
  • VOLUMEN ULTRAFILTRACIJE (na osnovu poznavanja ’suve’ telesne težine i težine koju je pacijent imao pri vaganju pre tretmana, medicinski tehničar, odnosno sestra, će lako izračunati koliko tečnosti pacijentu treba odstraniti na aparatu tokom prečišćavanja krvi u dijalizatoru. Tu se obično ukalkuliše i deo tečnosti koju će pacijent uneti tokom užine i deo tečnosti koju će dobiti pri vraćanju krvi natrag, na kraju tretmana. U svakodnevnoj rutini volumen ultrafiltracije određuje medicinska sestra, ali u preskripciji lekar može naznačiti tzv. MAKSIMALNI volumen ultrafiltracije, koji onda za onog koji sprovodi tretman, postaje obavezujući limit. Dakle, ako je lekar ograničio volumen ultrafiltracije na maksimalno 4 Litra tokom tretmana, pa ako je pacijentu izračunat realni volumen ultrafiltracije 5,0 litara, njemu će se odstraniti samo 4 litra tokom standardnih 4htretmana, jer je lekar napisao tu granicu u dijaliznoj preskripciji, a vodeći računa o bezbednosti pacijenta),
  • STOPA UKLANJANJA TEČNOSTI (ili kako to osoblje često kaže: rata ultrafiltracije, jeste pokazatelj tempa odstranjivanja tečnosti. Na osnovu zadatog vremena trajanja tretmana i volumena ultrafiltracije, aparat sam pokaže na ekranu parametar: UF RATE, tj. stopu ultrafiltracije, u ml na čas. Ako se odstranjivanje tečnosti vrši ravnomerno, tj. linearno od početka do kraja, onda će npr, za pacijenta čiji je UF volumen 2 litra, tokom 4 sata, stopa ultrafiltracije iznositi 0,5 L/h. Korektan nefrolog će pre ograničiti ovaj parametar, tj. propisati MAKSIMALNU stopu ultrafiltracije, nego ograničiti ukupni volumen UF. Jer, ako se ograniči samo stopa UF, npr. na 1L/h onda pacijent i osoblje mogu produžavanjem trajanja tretmana da pokušaju odstraniti ceo volumen UF, npr. 5,0 litara, ako produže tretman na 5 časova),

Parametri tretmana2

  • BRZINA PROTOKA KRVI, Qb (veoma važan parametar hemodijaliznog tretmana, u isključivoj je nadležnosti lekara. Protok krvi se određuje na osnovu procene protoka u AV fistuli, na osnovu izabranih dijametara fistulnih igala, i na osnovu željene efikasnosti lečenja. Standardno su protoci krvi 250-350 ml/min, jer se podešavanjem vremena trajanja tretmana postižu bolji rezultati i veća efikasnost, nego povećavanjem brzine protoka krvi kroz dijalizator. O tome je više pisano u našem postu: Kako se odredjuje protok krvi na aparatu za hemodijalizu. Neki aparati imaju modul kojim se omogućava programiranje željenog Kt/V indeksa efikasnosti, ali to je samo procenjena efikasnost i samo za ureu, a ne za ukupnu efikasnost tretmana),
  • UKUPNI VOLUMEN IZDIJALIZIRANE KRVI (se retko propisuje, a najčešće se samo zabeleži, odnosno prepiše sa ekrana aparata, na kraju tretmana. Činjenica je međutim, da bi nefrolozi pre trebali propisati ukupni volumen krvi koja treba proći kroz dijalizator, nego brzinu prolaska krvi (Qb), jer se određivanjem ukupnog volumena krvi ostavlja slobodno vreme trajanja tretmana i brzina protoka krvi kroz dijalizator se može prilagoditi i slabijem dotoku krvi iz krvnog pristupa),
  • BRZINA PROTOKA DIJALIZNE TEČNOSTI (se takođe propisuje od strane lekara, ali je manje važan parametar, pa se većini pacijenata određuje ista brzina protoka dijalizne tečnosti, a to je najčešće pola litra u minuti. Ponekad, međutim, lekar može da promeni tu količinu, na veću ili manju vrednost, zavisno da li želi da poveća efikasnost tretmana ili da smanji potrošnju vode i koncentrata za dijalizu. U pogledu efikasnosti, povećanje protoka dijalizne tečnosti za 50% povećava efikasnost uklanjanja ureje za oko 5%),
  • VOLUMEN INFUZIONE ili SUPSTITUCIONE TEČNOSTI pri HDF/HF (ako se ova tečnost daje pre dijalizatora, dakle u predilucijskoj HDF ili HF, onda se ona ispravno naziva INFUZIJSKA, a ako se dodaje posle dijalizatora, a to znači nadoknadno, u postdilucijskoj HDF ili HF, onda se ona naziva SUPSTITUCIJSKA tečnost. Zavisno od postignutog protoka krvi u postdilucijskom modu se obično propisuje 1/4 protoka krvi, jer se maksimalno 1/4 do 1/3 volumen krvi može prethodno odstraniti u dijalizatoru, pa se odmah u venskoj komori toliko sterilne tečnosti mora i nadoknaditi. Za predilucijski mod, praktično nema ograničenja, tj. količina infuzijske tečnosti zavisi uglavnom od tehničkih mogućnosti aparata i dijalizatora i može biti identična količini krvi koja ulazi u dijalizator),
  • STOPA PROTOKA INFUZIJSKE ili SUPSTITUCIJSKE TEČNOSTI pri HDF/HF (kod neki starijih aparata, ne može se upisati ukupni volumen infuzijske ili supstitucijske tečnosti, nego samo stopa ulivanja infuzata odn. supstituata u ekstrakorporalnu cirkulaciju. Na osnovu unetog tog podatka i dužine trajanja tretmana, aparat onda sam izračuna kolika će biti ukupna zapremina infuzata ili supstituata. U našem postu pod nazivom , možete pronaći preporučene vrednosti volumena infuzijske ili supstitucione tečnosti),
  • Koncentracija Na+ u dijaliznoj tečnosti (standardno se podešava na 140 mmol/L, ali po potrebi se može povećavati ili smanjivati za +/- 5 mmol/l. Pri tome treba znati da veća koncentracija Na+ utiče na porast krvnog pritiska, na povećano žeđanje i na veći interdijalizni donos. Obrnuto, niža koncentracija natrijuma znači veću opasnost od grčeva, od pada pritiska i od zaostajanja neodstranjene tečnosti u organizmu pacijenta),
  • Koncentracija bikarbonata (HCO3) u dijaliznoj tečnosti (standardno su podešeni da budu za oko 6 mmol/L viši od gornje granice normalnih (28 mmol/L) vrednosti HCO3 u krvi, tj. na: 32-34 mmol/L. Opciono se mogu povećavati ili snižavati za 4-8 mmol/L, ali o tome mora odlučivati isključivo nefrolog koji poznaje posledice naglih promena acidobaznog statusa u krvi pacijenta. Npr, ako je pacijentu neophodno što agresivnije korigovati acidozu (višak kiselina) u tkivima, onda se standardna vrednost bikarbonata u dijaliznoj tečnosti može povećati, ali tada postoji i veći rizik od nastanka hipokalijemije, manjka kalijuma u krvi, zbog čega mogu nastati aritmije i nagla srčana smrt u pacijenata (link). Kod izvođenja hemofiltracije ili hemodijafiltracije treba znati da se promenama koncentracija elektrolita u dijaliznoj tečnostiidentično menja i sastav infuzijske, odnosno supstitucijske tečnosti),

Parametri tretmana3

  • TEMPERATURA DIJALIZNE TEČNOSTI (bi standardno trebala biti oko 36,5oC ili što približnija normalnoj telesnoj temperaturi pacijenta. Ipak, treba znati da se prolaskom kroz uske kapilare dijalizatora krv već tu zagreva za oko 0,5oC, pa je krv u venskoj igli obično toplija od krvi u arterijskoj igli. Nekim dodatnim modulima ovi se parametri mogu kontrolisati i menjati po željenom obrascu (BTM). Takođe, dijalizni pacijenti su skloni nešto nižoj telesnoj temperaturi (što se naziva hipotermija), pa im ponekad više prija temperatura dijalizne tečnosti od 37oC. Ako je međutim, pacijent sklon hipotenziji, tj. padu krvnog pritiska tokom dijalize, onda je vrlo rizično povisiti mu temperaturu dijalizne tečnosti, jer se time povećava verovatnoća naglog pada pritiska u pacijenta),
  • Ostali parametri hemodijalize se ne zadaju, niti se mogu unapred propisati, nego se prate, kontrolišu i upisuju, od strane osoblja dijalize, a tokom samog procesa trajanja hemodijaliznog tretmana. Neke od tih parametara izračunavaju sami aparati za hemodijalizu, a neki se moraju izmeriti od strane osoblja i upisati u za to predviđene knjige ili protokole izvršenih dijaliza, ili u elektronske formulare. Te parametre TOKA HEMODIJALIZE opisali smo u posebnom tekstu: Rad medicinske sestre u hemodijalizi.

Parametri tretmana5

DiaBloG – ST

 

.

Picture1b