Tag Archive | kombinacije

Povišen krvni pritisak i kako ga lečiti kod dijaliznih pacijenata

Čime lečiti povišeni krvni pritisak na dijalizi?

Poštovani čitaoci,

Posle problema niskog krvnog pritiska u bolesnika na hemodijalizi, bilo je krajnje vreme da odgovorimo i na pitanje: čime lečiti povišen krvni pritisak u pacijenata koji su na dijalizi?

S tim u vezi, napominjemo da prvo trebate pročitati naš članak: Kako-se-odredjuje-suva-telesna-tezina-u-pacijenata-na-hemodijalizi, jer, najbolje je ako krvni pritisak možemo normalizovati i bez lekova.

Zatim, dosta korisnih činjenica možete naći u našem tekstu o O niskom krvnom pritisku na dijalizi (hipotenziji), a mi vam sada skrećemo pažnju na dve jednostavne činjenice koje treba svi da znamo.

Prvo, pritisak = volumen x otpor. Što veći volumen tečnosti u krvnim sudovima, i što veći otpor (sužavanje tih krvnih sudova), to će i pritisak u tim krvnim sudovima biti veći. Ako na otpor baš i ne možemo lako da utičemo, bar na volumen tečnosti možemo.

Druga, pojednostavljena istina koju nam naš nefrolog stalno ponavlja, glasi:

Povišen krvni pritisak na dijalizi nastaje najčešće usled 3 stvari: 1.viška soli, 2.viška vode i 3.manjka lekova. (Na ostale uzroke, pacijent teško da može sam uticati).

Upravo se tim istim redosledom treba rukovoditi svako kada krene u normalizaciju svog krvnog pritiska: prvo mora regulisati soli u organizmu, zatim regulisati nivo vode u organizmu, pa tek ako te dve mere ne budu dovoljne, treba uzimati i određene lekove.

Kad se kaže soli, u dijalizi (a i šire) se uvek misli na Natrijum, mada su soli u hemijskom smislu opštiji pojam. Soli u organizmu se regulišu tako da se ograniči unos kuhinjske soli (NaCl) na 2-3 grama dnevno. Zatim se tokom dijalize podesi da Na u dijaliznoj (i infuzionoj, na HdF) tečnosti budu što niže, na primer: 135 mmol/L. Donja granica normalnih vrednosti Na u krvi je oko 138 mmol/L, ali ako pacijentima ne možemo da oborimo krvni pritisak onda im možemo podesiti Na i na niže vrednosti od tih 138 mmol/L.

O značaju regulisanja vode u organizmu, sve smo vam već objasnili u postu o suvoj telesnoj težini (link).

Zato ćemo se sada usmeriti samo na lekove za regulisanje povišenog krvnog pritiska u bolesnika na dijalizi.

Pri tome, uzeli smo sebi za cilj nekoliko stvari:

Prvo da vam objasnimo koje grupe lekove za lečenje hipertenzije postoje, kako se i šta može s čim kombinovati, i treće: koji su lekovi posebno pogodni, ili nisu pogodni za određene grupe pacijenata.

Evo tog stručnog teksta, u celini.

Povišen krvni pritisak i kako ga lečiti kod dijaliznih pacijenata

Povišen krvni pritisak (hipertenzija) je česta bolest. Nema mnogo simptoma, ali ima mnogo komplikacija i značajno skraćuje živote ljudi. Hipertenzija je posebno česta u bubrežnih bolesnika.

Preko 80% predijaliznih pacijenata ima povišen krvni pritisak, oko 60% dijaliznih i oko 30% bolesnika na peritonealnoj dijalizi.

Vodeći uzrok smrti dijaliznih pacijenata su problemi na srcu i krvnim sudovima (kardiovaskularni), u koje spada i povišen krvni pritisak (arterijska hipertenzija). Hipertenzija je često i uzrok (u oko 30% slučajeva) i posledica bubrežne insuficijencije, odnosno dijaliznog lečenja.

Zašto je važno sprečavati ili lečiti povišeni krvni pritisak (hipertenziju) u dijaliznih pacijenata?

Zato što je hipertenzija čest uzrok moždanog ili srčanog udara, hipertrofije srca, poremećaja srčanog ritma, a ubrzava i aterosklerozu, dovodi do oštećenja celokupne cirkulacije, do gangrena i amputacija ekstremiteta.

Uzroci HTA u dijaliznih pacijenata:

– zbog oslabljene funkcije bubrega, nagomilavanje soli (Natrijuma) i vode u organizmu;

– povećano stvaranje hormona: renin-angiotenzin-aldosteron grupe, ili adrenalina ili kortizola;

– pojačana aktivnost nervnog sistema simpatikusa;

– porast unutrašnjih vazokonstriktora (koji sužavaju krvne sudove), kao što su: endotelin-1, inhibitori Na-K-ATPaze, inhibitori azot-oksida (asimetrični dimetil-arginin, ADMA) i drugi.

– smanjenje vazodilatatornih (koji šire krvne sudove) suspstanci u krvi, kao što su: azotni oksid (NO), prostaglandini, ANP, CGRP, adrenomedulin, itd.

– primena eritropoetina (koji smanjuje hipoksijsku vazodilataciju);

– porast intraćelijskog kalcijuma, zbog povišenog parathormona, vitamina D ili zbog kalcijumskih vezivača fosfata;

– kalcifikacije aorte i većine drugih arterija, krutost, zakrečavanje arterija;

– pre-egzistentna hipertenzija (od ranije), nastala pre oboljenja ili oštećenja bubrega.

Kako meriti krvni pritisak u dijaliznih bolesnika?

Predijalizni i postdijalizni krvni pritisak u HD bolesnika se često značajno razlikuju, pa nisu pogodni za utvrđivanje dijagnoze hipertenzije. Predijalizni sistolni („gornji“) krvni pritisak precenjuje stvarnu vrednost krvnog interdijaliznog pritiska za desetak mmHg, a postdijalizni potcenjuje za najmanje 7 mmHg.

Zato je bolje češće ambulantno merenje krvnog pritiska, a još bolje je učestalo kućno merenje (na 2-3h), a najbolje je kontinuirano (Holter) merenje i zapisivanje dnevnika aktivnosti.

Za razliku od nedijaliznih, dijalizni pacijenti nemaju one dnevne (diurnalne) varijacije krvnog pritiska i zbog toga razvijaju i noćnu hipertenziju.

Koje su ciljne vrednosti KP u dijaliznih pacijenata?

Za većinu dijaliznih pacijenata (koji su uglavnom i u starijem životnom dobu) cilj treba biti održavanje srednje vrednosti krvnog pritiska ispod 150/90 mmHg.

Kod onih koji samo ambulantno kontrolišu KP idealno bi bilo da im ne prelazi 135/85 mmHg tokom dana i 120/80 mmHg tokom noći.

Nizak sistolni krvni pritisak: manji od 110 mmHg, uopšte nije poželjan, jer je primećeno da povećava smrtnost, kao i povišeni krvni pritisak. (Taj grafikon „pritisak-smrtnost“ ima oblik slova „U“).

Šta preduzeti da bi krvni pritisak bio u ciljnim vrednostima?

Postoji ceo algoritam faza u postizanju ciljnih vrednosti KP:

  1. Precizno odrediti „suvu“ telesnu težinu;

  2. Odrediti stepen izraženosti hipertenzije (Hypertension Severity Index);

  3. Započeti nefarmakološki tretman (bez lekova);

  4. Održavati „suvu“ TT i interdijalizni donos;

  5. Započeti primenu lekova: antihipertenziva;

  6. Ako je i pored navedenog KP povišen i/ili suva TT nije dostignuta tokom 30 dana, preporučuje se: Holter određivanje KP, produžavanje trajanja dijalize da bi se lakše i više uklonila tečnost, povećati dozu i/ili broj lekova antihipertenziva;

  7. ako i pored navedenog KP ostaje povišen, preporučuje se: a) ispitati postojanje sekundarne hipertenzije (drugih uzroka); b) prevesti pacijenta na perito-dijalizu; c) operativno odstranjivanje oba bubrega (nefrektomija), samo izuzetno se radi.

Najčešće sekundarne forme hipertenzije su 1) Endokrina (nadbubreg, tiroidea, paratireoidea), 2) Bubrežna (vaskularna ili parenhimna), 3) Usled lekova (ciklosporin, eritropoetin), 4) Usled krvnog pristupa (povećan dotok krvi).

HSI

Nefarmakološki tretman hipertenzije u dijaliznih pacijenata

Algoritam postupaka

  • Smanjenje unosa soli i tečnosti,

  • Smanjenje telesne težine,

  • Smanjenje masnoća u krvi,

  • Normalizacija šećera u krvi,

  • Aerobik vežbe,

  • Prestanak pušenja,

  • Izbegavanje alkohola,

  • Duže, blaže i češće dijalize.

Dobro regulisanje količine tečnosti u krvnim sudovima (plazma volumen) može potpuno dovesti KP u ciljne vrednosti ili značajno doprineti tome.

O tome kako se reguliše „suva“ telesna težina pisali smo u posebnom tekstu (kliknuti na ovaj link), jer ima nekoliko načina kako se procenjuje da li je u pacijenta postignuta „suva“ ili optimalna TT. Većina stručnjaka smatra da nije dovoljno da pacijent nema otoke, nego kažu da je optimalna TT postignuta ako posle dijalize pacijent ima normalan krvni pritisak, nema ni hipotenziju, ni grčeve, i ostaje mu normalan krvni pritisak i do sledeće dijalize, a bez lekova antihipertenziva.

Da bi se pacijentima potpuno odstranio višak telesne tečnosti, bez hipotenzije i/ili grčeva, oni moraju imati mali interdijalizni donos (ne unositi mnogo tečnosti), ne uzimati so (natrijum) u ishrani (time se smanjuje i žeđ i hipertenzija), moraju imati dovoljno dugo trajanje dijaliznog tretmana i nisku koncentraciju Na u dijaliznoj tečnosti (135 mmol/L).

Francuski nefrolog (Bernard Charra) je u dijaliznom centru (u Tassinu) omogućio svojim pacijentima duge, spore hemodijalize (8 sati, 3 puta sedmično) i time im skoro svima regulisao krvni pritisak bez ikakvih medikamenata. Noćne hemodijalize (6 ili 7 puta sedmično, tokom perioda spavanja) takođe regulišu krvni pritisak u većine pacijenata sa hipertenzijom.

Sada neizostavno sledi pitanje: A da li kraće, a češće HD imaju isto tako povoljan efekat na regulisanje KP?

Odgovor je: Da.

HD u trajanju od samo 2h, ali 6 puta sedmično, takođe dovode do normalizacije krvnog pritiska i do povlačenja hipertrofije (uvećanja) leve srčane komore.

Bilateralna (obostrana) nefrektomija (odstranjenje bubrega operacijom) se radi samo u teškim slučajevima kada hipertenzija ugrožava život pacijenta i kada se ista ne može regulisati nijednom od prethodno navedenih metoda.

Farmakološko lečenje hipertenzije (lekovima)

Regulisanje hipertenzije lekovima je neophodno u 25-30% dijaliznih pacijenata.

Vrsta i doza leka zavise od stepena hipertenzije (HSI= Hypertension Severity Index).

Na slici gore prikazano je kako se HSI izračunava.

Ukratko: da biste izračunali svoj HSI na jednom hemodijaliznom tretmanu trebate sabrati skor sistolnih i dijastolnih pritisaka pre i posle dijalize. Indeks može biti u rasponu od 0 do 12.

Grupe lekova u HTA

Vrste antihipertenzivnih lekova

Diuretici

Diuretici su lekovi za podsticanje ili pojačavanje izmokravanja tečnosti. Neki iz ove grupe lekova mogu se primeniti i u dijaliznih pacijenata koji još imaju mokrenje (diurezu), a redovno se primenjuju u nedijaliznih i predijaliznih bolesnika. Diuretici smanjuju otoke i volumen telesne tečnosti, te tako doprinose smanjenju krvnog pritiska.

Izlučivanjem (izmokravanjem) veće količine vode i minerala (Na, K, Ca) smanjuje se zapremina tečnosti u krvnim sudovima, kao i u celom telu, a delom izazivaju i širenje (dilataciju) krvnih sudova.

Među diureticima ima nekoliko podgrupa. Tiazidi (hlortalidon, hidrohlortiazid i indapamid) su diuretici slabije jačine. U nekim slučajevima se pacijentima mora dati i nadoknada kalijuma, jer diuretici mogu preterano smanjiti kalijum u krvi. Postoje i diuretici koji povisuju kalijum u krvi (amilorid, spironolakton ili triamteren), i oni se mogu kombinovati sa onima koji smanjuju kalijum u krvi. U pogledu izbacivanja tečnosti i kalijuma, najsnažniji su tzv. “diuretici Henlejeve petlje”, kao što su bumetanid („Yurinex”) i furosemid (“Lasix”„Edemid”) i oni se često propisuju dijaliznim pacijentima koji još imaju preostalo mokrenje (rezidualnu diurezu). Nuspojave nisu česte sa manjim dozama tiazidnih diuretika. Zamor, vrtoglavica, slabost i drugi simptomi mogu da se jave kao rezultat smanjene količine natrijuma, kalijuma i vode. Ostali simptomi su hiperglikemija, hiperlipidemija, prolazna impotencija i nagla pojava gihta.

CCB = Kalcijumskih Kanala Blokatori:

Ova grupa lekova je vrlo efikasna i dobre je podnošljivosti za dijalizne pacijente, čak i kod onih koji imaju hipertenziju usled viška tečnosti.

Njihova primena je korisna i u pacijenata sa srčanim problemima: hipertrofijom leve komore, dijastolnom disfunkcijom i stabilnom anginom pektoris. CCB lekovi se ne nadoknađuju posle dijalize.

Lekovi iz grupe CCB zauzimaju jedinstveno mesto u lečenju hipertenzije u dijaliznih bolesnika, jer podaci američkih (USRDS) registara pokazuju 26% manju smrtnost u grupi pacijenata lečenih ovim lekovima. Neželjeni efekti primene ovih lekova su otoci oko skočnih zglobova, glavobolje, crvenilo lica (flushing), lupanje srca i hipotenzija. Bolje je koristiti dugodelujuće preparate.

Postoje dve glavne kategorije CCB: dihidropiridini kao što su amlodipin, felodipin, izradipin, nikardipin, nifedipin i nizoldipin, i nedihidropiridini kao što su diltiazem i verapamil. Verapamil izaziva usporavanje srčanog ritma, bradikardiju i opstipaciju.

Amlodipin = „Norvasc“„Vazotal“, Diltiazem = „Cortiazem“, Nifedipin = „Nifelat“, Verapamil = „Isoptin“, Nicardipin = „Barizin“, Lacidipin = „Lacipil“, Felodipin = „Plendil“, Nimodipin = „Nimotop“, Nitrendipin = „Nitrepin“, Lercanidipin = „Lercanil“, itd.

ACE-Inhibitori, tj. Inhibitori Angiotenzin-Konvertujućeg Enzima:

ACE enzim dovodi do nastanka Angiotenzina, hormona koji sužava krvne sudove i povisuje krvni pritisak. Lekovi Inhibitori tog enzima sprečavaju nastanak angiotenzina. Efikasni su i dobro se podnose. Posebno su korisni (perindopril) u dijaliznih pacijenata koji imaju hipertrofiju leve komore, kao i u onih koji imaju srčanu slabost usled sistolne disfunkcije. I njihova upotreba dovodi do manje smrtnosti među dijaliznim pacijentima (mlađim od 65 godina). To produženje dužine života je nezavisno od antihipertenzivnog efekta.

Od negativnih efekata, izazivaju kašalj, angioedeme, osip, gubitak ukusa, hiperkaliemiju, smanjuju sekreciju i dejstvo eritropoetina (pogoršavaju anemiju) i podstiču alergijske reakcije, posebno na dijalizatore sa PAN (poliakrilonitrilnom) membranom.

Kaptopril = „Zorkaptil“, Enalapril = „Prilenap“, Cilazapril = „Prilazid“„Inhibace“, Benazepril = „Lotensin“„Lotrel“, Ramipril = „Prilinda“„Tritace“, Fosinopril = „Monopril“„Monosan“, Lisinopril = „Loril“, Perindopril = „Prexanil“, Quinapril = „Hemokvin“, Zofenopril = „Zofecard“, itd.

ARB = Angiotenzinskih-Receptora Blokatori:

Zovu ih i Sartani, jer im se imena većinom završavaju na –sartan. Na primer: Losartan i slični. Ne izazivaju anafilaktoidne reakcije i kašalj, kao ACEI lekovi, kojima su slični po blokadi Angiotenzina. Mogu da izazovu vrtoglavicu, pospanost, glavobolju, mučninu, suva usta, bol u stomaku i druge nuspojave. Uprkos ranijim (pogrešnim) preporukama, najnovije studije pokazuju da ih ne treba primenjivati zajedno sa ACE Inhibitorima. Ne izazivaju reakcije na PAN dijalizatore i ne nadoknađuju se posle dijalize.

Losartan = „Lorista”„Cozaar”„Erynorm“, Valsartan = „Diovan“, Telmisartan = „Micardis“, Olmesartan = „Menartan“, Kandesartan = „Atacand“, Irbesartan = „Irbenida“, itd.

BB = Beta-blokatori ili Blokatori beta-simpatikusnih receptora:

Preporučuju se u dijaliznih pacijenata posle infarkta miokarda. Uglavnom se propisuju osobama mlađe životne dobi i onima sa pojačanom aktivnosti simpatikusa.

Nuspojave BB su: bronhospazam, bradikardija (usporenje srčanih otkucaja), pospanost, depresija (većinom kod BB koji su liposolubilni), slabljenje snage srčanog mišića i slabljenje periferne cirkulacije, impotencija, hiperlipidemija, hiperkaliemija, maskiranje simptoma hipoglikemije i pogoršanje insulinom izazvane hipoglikemije. Kardiolozi preferiraju labetalol ili karvedilol, koji manje izazivaju spazam bronhija, i ne utiču na nivo masnoća u krvi. Vodotopivi (hidrosolubilni) BB: atenolol, nadolol i bisoprolol, se značajno uklanjaju hemodijalizom i moraju se nadoknaditi pacijentu posle HD tretmana.

Propranolol = „Inderal“, Metoprolol = „Presolol“, Atenolol = „Prinorm“, Bisoprolol = „Concor“„Tensec“, Carvedilol = „Dilatrend“„Milenol“, Sotalol = „Darob“, Labetalol = „Lamitol“, itd.

AA = Alfa-adrenergički blokatori, ili Blokatori alfa-1 adrenergičkih receptora

Ovakvi lekovi su npr. Prazosin, Doxazosin, Minoksidil, Urapidil, i sl. Oni mogu pomoći da se smanji aktivnost alfa receptora koja nastaje usled primene BB. Alfa blokatori se primenjuju i u lečenju benigne hipertrofije prostate. Prednost AA može biti i to što dugotrajno imaju poželjne efekte na masnoće u krvi i insulinsku rezistenciju. Neželjeni efekti su im pad krvnog pritiska pri naglom ustajanju, a posebno prazosin može izazvati sinkopu pri prvoj upotrebi. Minoksidil izaziva i perikarditis, a kod žena i maljavost. Hidralazin može izazvati lupus-like sindrom.

Prazosin = „Minipres“„Vasopres“, Doxazosin = „Alphapres“„Cardura“, Minoksidil = „Loniten“ „Pilfud“, Urapidil = „Ebrantil“, Hidralazin = „Apresoline“„Hydrapres“.

Antihipertenzivi koji deluju preko Centralnog Nervnog Sistema (CNS).

U ovu grupu lekova spadaju: Methyldopa, Clonidine i Guanfacine. U odnosu na ranije navedene grupe, ovi lekovi imaju više neželjenih efekata. Na primer: lupanje srca (refleksna tahikardija), vrtoglavica, pogoršanje angine pektoris. Metildopa je toksična za jetru, a izaziva i hemolitičku anemiju, pozitivan Coombsov test. Klonidin izaziva i sušenje usta, sedaciju, depresiju, posturalnu hipotenziju i rebound (povrat) hipertenzije, ako se naglo prekine. Transdermalna primena smanjuje učestalost nusapojava. Clonidin ima i koristan sporedni efekat: zaustavlja diareju nastalu usled autonomne neuropatije kod dijabetičara. Metildopa = „Aldomet“, Clonidin = „Catapresan“,

Noviji lekovi: Agonisti imidazolin receptora (Moxonidine, Rilmenidine), su u upotrebi od skorijeg vremena i o njima još nema dovoljno iskustava. Ispitivanje primene moksonidina u bolesnika sa srčanom slabošću je prekinuto zbog velikog broja smrtnih slučajeva u grupi pacijenata koji su primali ovaj lek.    Moksonidin = „Phisiotens“„Moxogamma“, Rilmenidin = „Tenaxum“„Hyperium“.

Antihipertenzivi u hd

Kombinacije antihipertenzivnih lekova:

Oko 50% pacijenata imaju HTA koja se može dobro kontrolisati sa jednim antihipertenzivom, uz promene načina života i ishrane. Ali, to znači i da drugih 50% pacijenata trebaju uzimati 2 ili više antihipertenziva. Na koje kombinacije se pri tome odlučiti? Svi vodeći doktori, nefrolozi, kardiolozi, klinike i instituti, ne preporučuju fiksne kombinacije 2 ili više antihipertenziva u jednoj tableti. Zato je potrebno znati kakva su iskustva sa kombinacijama antihipertenziva.

Tiazidski diretici + BB: Ove kombinacije su se ranije mnogo praktikovale i preporučivale, posebno za pacijente bez oštećenja ciljnih organa ili za pacijente sa hroničnom srčanom slabošću (HSS), ali sada postoje podaci da ova kombinacija lekova može izazvati ili pogoršati diabetes u predisponiranih osoba ili onih sa metaboličkim sindromom. Navodno, noviji BB, kao što su celiprolol, karvedilol i nebivolol, manje izazivaju takve neželjene efekte.

Tiazidski diuretici + ACEI: Smatra se korisnom kombinacijom, posebno za pacijente sa HTA i HSS (hroničnbom srčanom slabošću), u starijoj životnoj dobi.

Diuretici + ARB: Ova kombinacija se smatra efikasnijom u terapiji HTA sa hipertrofijom leve komore, nego kombinacija diuretici + BB. Može biti korisna i za pacijente sa HTA i HSS.

Diuretici + Agonisti imidazolinskih receptora: Ova kombinacija dolazi u obzir kada se diureticima ne može pridružiti BB zbog svojih nuspojava. Nema dovoljno studija sa ovim kombinacijama.

Diuretici + CCB: Studije kao što su FEVER, ELSA i VALUE su pokazale korisnost ove kombinacije. Ipak, neki autori tvrde da i CCB pojačavaju uklanjanje Na diurezom (i pored edema), kao i diuretici, pa ne preporučuju ovu kombinaciju.

AA + BB: Kombinacija alfa i beta-blokatora se može koristiti za lečenje uznapredovale (progredirajuće) hipertenzije. BB se mogu dodati i radi suzbijanja refleksne tahikardije pri uzimanju alfa-blokatora.

BB + ACEI: Iako se ova kombinacija smatra manje snažnom od kombinacije BB + diuretici, ipak se ona preporučuje za bolesnika sa HTA i AP (Anginom pektoris) ili za hipertenzivna pacijente posle infarkta miokarda, a bez HSS.

Dihidropiridinski CCB + BB: Ova kombinacija se može preporučiti pacijentima sa HTA i AP, odnosno bolešću krvnih sudova srca. Postoje čak i kombinacije ovih lekova u jednoj tableti da bi ih pacijenti lakše koristili.

CCB + ACEI: Ova se kombinacija preporučuje za pacijente sa HTA i HBI (hronična bubrežna insuficijencija) ili sa AP odnosno uznapredovalom aterosklerozom. CCB deluju anti-ishemijski, a ACEI su navodno renoprotektivni. Kombinacije amlodipin-perindopril, ili amlodipin-benazepril, su u nekoliko studija pokazale bolju efikasnost u sprečavanju neželjenih ishoda u odnosu na kombinacije BB + diuretici.

CCB + ARB: Slično kao i za CCB + ACEI, osim što se ova kombinacije preporučuje kao renoprotektivna u pacijenata sa tipom 2 diabetesa. Dihidropiridinski CCB i Losartan imaju urikozurički efekat, tj. smanjuju nivo urata u krvi pacijenata sa hipertenzijom i gihtom.

ACEI + Agonisti imidazolina: Teoretski, ova kombinacija bi trebala biti dobra za supresiju i simpatičkog i RAAS sistema. Preporučuje se u terapiji HTA osoba sa metaboličkim sindromom (gojaznost, hiperlipidemija, hiperglikemija, hipertenzija).

ARB + Agonisti imidazolina: Kombinacija direktnog inhibitora renina, kakav je aliskiren, sa valsartanom, se pokazala korisnom u smanjenju proteinurije u bolesnika AVOID studije.

Kombinacije 3 leka:

Diuretici + CCB + BB: vrlo snažna kombinacija, koristi se za lečenje akcelerirane HTA.

Diuretici + CCB + ACEI: potencijalno korisna za lečenje akcelerirane HTA u dijabetičara.

Diuretici + CCB + Agonisti imidazolina: potencijalno korisni za lečenje HTA u pacijenata sa diabetesom tip 2.

ACEI + CCB + BB: potencijalno korisna kombinacija u lečenju HTA pacijenata sa AP.

ACEI + AA + Agonisti imidazolina: u th. HTA pacijenata sa Diabetesom ili metaboličkim sindromom, posebno ako su BB kontraindikovani ili se slabo tolerišu.

Antihipertenzivi koji se ne smeju kombinovati su:

BB + CCB, nedihidropiridinski

BB + Clonidin (pogoršanje Rebounda hipertenzije)

Antihipertenzivi čiji se negativni efekti međusobno pojačavaju:

Alfa1-antagonisti + Clonidin

ACEI + ARB

Antihipertenzivi čije se kombinovanje osporava:

Diuretici + CCB

BB + ACEI (ARB)

CCB + Direktni vazodilatatori (minoksidil, hidralazin)

Optimalan izbor antihipertenziva

Specijalne situacije

Lečenje hipertenzivne krize

Hipertenzivna kriza je naglo nastali porast krvnog pritiska na vrednosti preko 195/95 mmHg, koji je praćen i neurološkim (glavobolja, encefalopatija, oduzetost), ili srčanim problemima (nestabilna angina, infarkt, disekcija, dekompenzacija).

Najteža odluka u lečenju hipertenzivne krize jeste kako pronaći terapiju koja neće biti neefikasna, a istovremeno neće ni previše oboriti krvni pritisak. Preveliko i naglo snižavanje visokog krvnog pritiska može biti fatalno jer dolazi do smanjenja prokrvljenosti (hipoperfuzije) vitalnih organa (infarkt mozga, slepilo).

Pošto primena nifedipina („Nifelat R“) sažvakavanjem, obično ne dovede do željenog smanjenja krvnog pritiska, terapija hipertenzivne krize je skoro uvek intravenska: Na-nitroprusid („Nitropress“) infuzija 0,3- 8 mcg/kg/min, uz oprez zbog mogućeg nakupljanja toksičnog metabolita (cijanida) usled bubrežne insuficijencije. Simptomi visokih nivoa tiocijanata su mučnina, povraćanje, grčevi, pa nitroprusid ne treba davati duže od 24h ili primeniti hemodijalizu (efikasno uklanja i nitroprusid i cijanide).

Nitroglicerin („Nirmin“) u infuziji se primenjuje od početnih 5 mcg/min do max. 100 mcg/min. (Nuspojave su mu glavobolja, tahikardija, mučnina, povraćanje i hipotenzija).

Urapidil („Ebrantil“) u dozi 25-50 mg intravenski, obara krvni pritisak već posle 5 minuta, a daje se i u infuziji 2 mg/min do 9 mg/h.

Labetalol intravenski se može dati u dozi od 2 mg/minut do dostizanja doze od 2 mg/kg.

Hydralazin, 10-20 mg, sporo intravenski, se takođe daje u lečenju hipertenzivnih kriza, ali ga treba izbegavati u pacijenata sa anginom pektoris. Fentolamin („Regitin“) 5- 20 mg sporo intravenski, osim za HTA krizu primenjuje se i pre operacije feohromocitoma.

Diazoksid („Hyperstat“) 1-3 mg/kg daje se isključivo u bolničkim uslovima, intravenski na 15 minuta, ali ne više od 300 mg ukupno, jer može dovesti i do infarkta miokarda.

Lečenje tvrdokorne (refrakterne) hipertenzije u hipertenzivnih dijaliznih bolesnika

Pod rezistentnom hipertenzijom se obično podrazumeva ona HTA gde se ni sa 3 i više lekova (uz ostale suportivne mere) ne može regulisati krvni pritisak pacijentu. Većinom se radi o starijim i gojaznim pacijentima sa viškom tečnosti u organizmu, sa niskim reninom i neadekvatno visokim vrednostima aldosterona. U takvim slučajevima AHA (američka akademija za srce) preporučuje ACE (ARB) + CCB + tiazidske diuretike ili diuretike petlje (ako je GFR >30), ali se dobri efekti postižu i dodavanjem malih doza Antagonista Aldosterona (spironolakton): 12,5 do 50 mg. Uz oprez zbog hiperkaliemije, koju podstiču i ACEI i antagonisti aldosterona (zbog čega se sve ređe daju u 4. i 5. stadijumu bubrežne slabosti).

Upotreba Minoksidila, najjačeg direktnog vazodilatatora (leka koji širi krvne sudove) može biti efikasna u smanjenju i refraktorne hipertenzije. Oni dijalizni pacijenti koji su potpuno nekomplijantni (nesaradljivi) i čiji volumen telesne tečnosti i/ili hipertenzija se ne mogu adekvatno regulisati hemodijalizom, mogu imati koristi od prevođenja na kontinuiranu ambulantnu perito-dijalizu (CAPD), SLEDD tretmane (slabije efikasne dnevne dijalize) ili iste takve Noćne hemodijalize.

Za nedijalizne pacijente: sve o lečenju krvnog pritiska možete saznati ako kliknete na linkove priložene ispod ovog teksta.

Već smo pomenuli da su najčešći uzroci sekundarne hipertenzije: aldosteronom, feohromocitom, suženje renalne arterije, hipotireoza i „sleep-apnea“ poremećaj.

Od lekova koji ometaju dejstvo antihipertenziva treba imati na umu da tu spadaju svi lekovi protiv bolova (inhibitori prostaglandina) uključujući aspirin i brufen, zatim oralni kontraceptivi sa estrogenima, derivati kortizola, efedrina i epinefrina, amfetamini i kokain.

Hipertenzija je veliki problem, tako da ni ovaj tekst … nije mogao biti manji.

I na kraju, da kažemo, ono što u ovakvim prilikama, svi kažu, i to što brže mogu:

Pre upotrebe potrebno je posavetovati se sa svojim lekarom ili farmaceutom ili sa sajtom kome verujete:

.

http://www.dijaliza .wordpress.com

.

ja sam ga reguliso

.

.     .     .     .     .     .

____________________________________

.     .     .     .     .     .

.

.

Korisni linkovi:

http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2008/Sa%20Zdravlja/dokumenta/Vodici/ARTERIJSKA%20HIPERTENZIJA.pdf

http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2011/Decembar/Vodici/Vodic%20za%20dijagnostikovanje%20i%20lecenje%20arterijske%20hipertenzije.pdf

http://www.vladars.net/sr-SP-Cyrl/Vlada/Ministarstva/MZSZ/Documents/arterijska_hipertenzija.pdf

Advertisements

Kako pospremiti kateter posle hemodijalize

Kako se konzerviše hemodijalizni kateter posle dijalize

Poštovani čitaoci,

posle velikog interesovanja na koje su naišli naši dosadašnji tekstovi o krvnim pristupima za dijalizu, odlučili smo otvoriti još jedno pitanje iz te oblasti. Kako se centralni venski kateter posprema posle završenog tretmana? Doktori i sestre to zovu: konzervacija katetera. Ili konzervacija kanile. Nama to konzervisanje suviše vuče na zimnicu, na tegle, na hranu, pa smo taj izraz želeli da izbegnemo. Ali, stoji činjenica: u dijalizne katetere se posle upotrebe mora ubaciti neki konzervans. Neka hemikalija koja će sačuvati kateter, kako bi se isti mogao koristiti i za naredni tretman. Kad se kaže sačuvati, misli se na sačuvati od infekcije, od naseljavanja bakterija u njemu, i od zapušavanja. Bakterije koje u kateter prodru najčešće sa kože, iz okoline, kada se jednom nasele u unutrašnjost katetera odatle se tokom hemodijalize rasejavaju po celom organizmu i tako nastaje: sepsa. Stanje opšte zaraze celog organizma. Stradaju srčani zalisci, mozak, jetra, pluća, svi vitalni organi, kao i udaljena tkiva: mišići, kosti, zglobovi, sve.

Pravilno pospremanje katetera posle dijalize osigurava dakle, manje troškove pacijentu i bolnici (jer se isti kateter može duže koristiti) , a istovremeno spašava pacijenta brojnih zdravstvenih rizika, često i smrtonosnih infekcija, bolničkog ležanja i dodatnih intervencija. Pošto doktori i sestre, očigledno ne posvećuju dovoljno pažnje ovom problemu, moraćemo sami da ga izučimo i da sami zahtevamo mere i postupke od kojih zavisi naše zdravlje i naš život.

CVK za primer

Posle završenog tretmana obavezno se oba lumena katetera (arterijski i venski) properu sa sterilnim fiziološkim rastvorom, da se očiste iznutra od krvi. Zatim se pristupa konzervaciji katetera. Sredstvo i metod konzervacije određuje nadležni lekar, a sprovodi medicinski tehničar. Bez obzira koje sredstvo se ubacuje u kateter, količina tog sredstva mora biti onolika koliko piše da je lumen katetera. Ta brojka je čak i ugravirana i na arterijskom i na venskom kraku katetera, da ne bi došlo do grešaka. Dozvoljeno je i da volumen punjenja katetera konzervansom bude malo veći od propisanog volumena kraka katetera, kako bi se osiguralo da konzervans dospe u svaku rupicu katetera. Kao konzervansi mogu se koristiti sledeći rastvori:

  1. Standardni heparin

  2. Heparin, različitih koncentracija

  3. Citrat 4%

  4. Enzim

  5. Antibiotici

  6. Mešavina: antibiotika + heparin

  7. Mešavina: antibiotika + heparin + citrat

  8. Mešavina: antibiotika + heparin + citrat + enzim

  9. Fiziološki rastvor

  10. Mešavina drugih supstanci

Sad ćemo o svakom od ovih načina reći nekoliko rečenica, ostavljajući našim čitaocima ili korisnicima katetera da sami procene koje bi za njih sredstvo bilo najpoželjnije. Kad kažemo najpoželjnije, polazimo od činjenice da kod nas, u praksi, se koristi samo jedno sredstvo.

1.)    Standardni heparin

Kod nas, kao što znate, najčešće, i skoro jedino, se koristi standardni heparin. Skoro svi dijalizni centri, bolnice i klinike, koriste ovo sredstvo za konzervaciju katetera, kao što se to radilo i pre 100 godina (heparin se u dijalizi koristi od 13.01.1928). Toliko o usavršavanju naših nefroloških stručnjaka u zemlji i inostranstvu i primeni savremenih metoda lečenja u oblasti dijalize. Kad se kaže standardni heparin, misli se na takozvani nefrakcionisani heparin u ampulama, gde svaka ampula obično sadrži 5000 internacionalnih jedinica (IU) heparina u 5 ml rastvora ili su te ampule od 1 ml a sa 1000 IJ heparina.

U svaki krak dijaliznog katetera potrebno je ubaciti vrlo malo (1-2 ml) heparina, tačnije: onoliko koliko piše na tom kraku katetera. U venski krak se obično stavlja 0,1-0,2 ml više, jer se taj krak otvara na vrhu katetera, tj. nešto je veće zapremine od arterijskog dela katetera. I to je sve. Pre ponovne upotrebe katetera, taj se heparin izvuče špricem i baca se.

Heparin je kisela materija, negativno naelektrisana, glukozoaminoglikanski ugljeni-hidrat, koji se dobija iz pluća svinja ili goveda, a koristi se za sprečavanje zgrušavanja krvi. Deluje udruženo sa antitrombinom III, sprečavajući dejstvo trombina i faktora koagulacije Xa (a manje i XIIa, XIa i IXa). Stimuliše i enzim lipazu, koja razlaže lipoproteine (masnoće) u krvi. Faktori upale vezuju heparin i smanjuju njegovu efikasnost.

Heparin-mala-ampVeliki broj lekova pojačava dejstvo heparina, a posebno drugi antikoagulantni lekovi i analgetici, tj. lekovi protiv bolova: diklofen, brufen, indometacin, ketonal, analgin, novalgetol, i mnogi drugi. Takođe, i neki vitamini i biljni preparati, iz slobodne prodaje, takođe mogu pojačati dejstvo heparina. Glavna neželjena dejstva su mu krvarenje i trombocitopenija (smanjenje broja trombocita u krvi), ali može izazvati i alergijske reakcije (svrab, otok, crvenilo, ospu, itd), hiperkalijemiju, osteoporozu i supresiju lučenja aldosterona.

Krvarenja mogu biti iz nosa, iz desni, iz želuca, iz creva (tamna stolica), pod kožom (hematomi), u mokraći (hematurija), itd.

Heparin se ne daje tokom dijalize pacijentima koji imaju bakterijski endokarditis ili perikarditis, preterano visok krvni pritisak, krvarenja iz želuca ili iz creva, hemofiliju (bolest krvi), svežu povredu ili operaciju, jetrenu slabost ili menstrualni ciklus. U ovakvim situacijama, treba biti oprezan i pri ubacivanju heparina u dijalizni kateter, jer nepažljivim rukovanjem kateterom ili popuštanjem klema na kateteru, sav heparin iz kanile može dospeti u cirkulaciju pacijenta.

Ako se bilo kojim slučajem predozira heparin, pacijentu se daje protiv-lek: protamin. Protamin-sulfat se daje u sporoj infuziji (ne brže od 1 mg/min) a doza se podešava po šemi: 1 mg protamina na 100 jedinica datog heparina. Obzirom da je vreme iščezavanja heparina oko 60 minuta, potrebno je dozu protamina podesiti prema količini heparina za koju se očekuje da je još u cirkulaciji, a ne za ukupno datu količinu.

Heparin itekako može biti zagađen bakterijama, tokom same proizvodnje. Slučaj masovnog trovanja heparinom (uključujući i 81 smrtni ishod) desio se 2007. godine, a krivac je naravno bila velika multinacionalna dijalizna korporacija. Nije Fresenius, ali jeste njemu slična kompanija koja i danas u našoj državi zauzima vrlo visoko mesto u raspodeli dijaliznog tržišta.

2.)    Koncentrovani heparin   Heparin-velika-amp

Osim heparina od 5000 IJ u 5 ml ampulama (ili 1000 IJ u 1ml), postoje i pakovanja koncentrovanog heparina sa 5000  IJ u ampulama od 1 ml, ili 25 000 IJ u 5 ml ampulama. U teoriji (u dijaliznim udžbenicima) i ovi rastvori (5000 IJ/ml) se mogu koristiti za punjenje lumena dijaliznih katetera, ali uz oprez da se taj heparin ne ubaci u cirkulaciju. Ako bi tolika količina heparina (preko 10 000 IJ) iz kanile bila otpuštena u krvnu cirkulaciju, mogla bi nastati ozbiljna krvarenja.

Galenika proizvodi i ampule sa čak 5000 IJ heparina u samo 0,25 ml. Naravno da se ovi koncentrovani heparini ne bi smeli upotrebljavati za konzervaciju kanila, ali su greške moguće.

3.)    Citrat    Citra-lock1

Citrat se uspešno koristi kao antikoagulans zbog njegovog svojstva da veže kalcijum. A bez kalcijuma nema zgrušavanja (kalcijum je tzv. četvrti faktor koagulacijske kaskade). Ispitivanja su pokazala da ako nije bolji, onda nije ni lošiji konzervans od heparina, ali je sigurno jeftiniji, barem u inostranstvu. Potrebno je obratiti pažnju na koncentraciju citrata, koji optimalno treba da bude 4% rastvor. Nešto koncentrovaniji 30% rastvor se pokazao kao bolji konzervans, ali je i mnogo opasniji. Kada su se koristile visoke koncentracije (30% i 46,7%) citrata, pa ako je još došlo i do curenja tog rastvora iz katetera u levu srčanu pretkomoru, onda su nastajale teške srčane aritmije zbog naglo izazvane hipokalcemije (sniženja kalcijuma u krvi). Takvi slučajevi su registrovani u SAD 2000. godine, posle čega je FDA zabranila sve veće koncentracije citrata, a dozvolila je korištenje samo 4% rastvora. Hipertoni citrat (46,7%) može dovesti i do precipitacije proteina u kateteru i do embolije pluća.

Zato pacijenti u Srbiji koji imaju dugotrajne Hickman katetere preferiraju preparat u kojem su kombinovani 4% citrat i taurolidin (antimikrobni agens). ⌈Da bi izbegli potencijalno reklamiranje medicinskih preparata ne volimo da pominjemo fabričko ime lekova, ali radi sprečavanja zabune ovaj preparat: Taurolock™, moramo pomenuti, jer ga dosta pacijenata u Srbiji poznaje i koristi upravo pod tim imenom⌉. Tauroloka ima 4 vrste. Osnovni preparat možete videti na slici dole levo.

Taurolock   TauroLock_HEP500  TauroLock-U25000IU

Već gotovi preparati citrata i taurolidina uz dodati im heparin, zovu se Taurolock-Hep100 i Taurolock-Hep 500, i oni sadrže 100 ili 500 IJ heparina po 1 ml, a za dijalizne pacijente se preporučuje upravo ovaj sa 500 IJ/ml heparina, uz napred navedene supstance (slika gore, u sredini).

4.)    Enzim    Urokinase_60000IU

Od enzima za konzervaciju kanila, najduže su se u upotrebi zadržali preparati  urokinaze. Urokinaza je enzim koji aktivira plazminogen (belančevinu u krvi) i pretvara je u plazmin, koji posle toga počinje da razgrađuje fibrinske niti u trombima (ugrušcima) u degradacijske produkte (FDP) i tako razlaže krvne ugruške, pravi trombolizu. Nije mnogo selektivan enzim, pa razlaže i fibrin koji je povezan u tromb, ali i onaj koji nije. Alteplaza o kojoj smo pisali u postu Kako otpušiti hemodijalizni kateter  je sličnog mehanizma dejstva, ali je mnogo selektivnija, razlaže uglavnom samo fibrin u ugrušcima. Urokinaza se prodavala kao preparat Abbokinase-OpenCath ili kao preparat Kinlytic, ali za konzervaciju kanila danas postoji samo kombinacija 4% citrata, taurolidina i urokinaze, poznata pod nazivom Taurolock-U25000 (na slici gore iznad, krajnji desno).

5.)    Antibiotici

Antibiotici za konzervaciju kanila se ne koriste preventivno, niti samostalno, nego najčešće u slučaju dokazane infekcije i već započete intravenske primene antibiotika. Ne bi trebalo da stoje u kateteru duže od 48h. Posle tog vremena potrebno ih je zameniti ili primeniti neki od prva 3 konzervansa sa liste. U 2/3 slučajeva antibioticima se efikasno rešava infekcija ili bio-film stvoren na unutrašnjosti katetera. Antibiotska konzervacija katetera je najefikasnija kod infekcije sa Staphylococcus epidermidisom (75%), ili gram.negativnim bacilima (87%), a najmanje je efikasna kod infekcije sa Staphylococcus aureus (40%), za koga se i ne preporučuje.

Na slici dole (preuzeto iz Daugirdasovog priručnika) dat je spisak svih antibiotika koji se mogu koristiti u konzervaciji kanile, a izbor vrste antibiotika će zavisiti od uzročnika infekcije. (Najčešći uzročnici su bakterije iz roda Staphylococcus epidermidis (40%) i Gram-negativni bacili).

Konzervacija CVK antibioticima

Svi navedeni rastvori antibiotika mogu se davati sami ili uz dodatak heparina (2500-5000 IJ/ml) ili 4% citrata. Izuzetno, ako su periferne hemokulture negativne, a infekcija postoji samo u kateteru, može se primenjivati samo antibiotska konzervacija kanile tokom 10-14 dana. Duže ubacivanje antibiotika u kanilu moglo bi dovesti do porasta rezistentnih sojeva mikroorganizama.

Kateter se uvek mora ukloniti ako je inficiran sa uzročnicima tipa Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp., ili Candida.

Pacijenti koji su inficirani sa Gram-negativnim bacilima osim Pseudomonasa ili koagulaza negativnim kokama, osim Staphylococcusa, a kod kojih posle 2-3 dana sistemske terapije antibioticima dolazi do pobošljašanja (a nemaju ni metastatskih infekcija), kod njih se može nastaviti iskustvena antibiotska terapija, a bez uklanjanja ili zamenjivanja katetera. Iskustvena (empirijska) terapija podrazumeva antibiotike: vankomicin (protiv koagulaza negat.koka) i cefalosporine III generacije, carbapenem ili beta-laktamaze (protiv gram-negat. bacila). Pacijenti zaraženi sa vankomicin-otpornim (VRE vankomicin-rezistentnim) enterokokama treba da primaju daptomycin 6 mg/kg posle svake dijalize (4-6 nedelja) ili linezolid, 600 mg svakih 12h.

6.)    Kombinacije

Postoji mnogo kombinacija gore navedenih supstanci za konzervaciju hemodijaliznih katetera. Izbor određuje lekar na osnovu poznavanja stanja pacijenta. U svakom slučaju uvek se instilira ona zapremina koja je naznačena na lumenu svakog kraka katetera, bez obzira što ubačeni rastvor sadrži kombinciju više supstanci. Potrebno je voditi računa i o kompatibilnosti pojedinih supstanci. Poznato je recimo da antibiotik vankomicin pokazuje znake nestabilnosti pri mešanju sa 4% natrijum-citratom.

Kombinacije-Ab-plus-heparin

Osim navedenih, u literaturi se mogu naći i noviji primeri kombinacija različitih supstanci za konzervaciju kanila. Tako su neki kombinovali heparin, citrat, etanol ili EDTA, plus antibiotik (jedan ili više). Ova kombinacija se pokazala posebno efikasnom u sprečavanju nastanka bio-filma na unutrašnjim površinama katetera. Najnovija je kombinacija citrata, metilenskog plavila i metilparabena (C-MP-B) za koju postoje saopštenja da je vrlo efikasna u sprečavanju infekcija katetera i stvaranja bio-filma u njemu.

Sterilni fiziološki rastvor se retko koristi kao konzervans za katetere, i to uglavnom kod osoba koje imaju poremećaj zgrušavanja krvi, pa im se zbog toga ne smeju primenjivati sredstva koja bi mogla doprineti krvarenju.

Na kraju, da bi dijalizni kateter bio kompletno pospremljen, osim konzervacije izabranim rastvorom potrebno je i sterilno ga previti, tj. zaštiti Tegadermom. Čak ni sa tegadermom pacijent ne sme uranjati u kadu ili bazen, a ako već mora da se tušira, to se može izvesti uz dodatnu zaštitu izlaznog mesta katetera. Tuširanje treba planirati da bude baš pre polaska na HD tretman, a odmah pri dolasku u HD centar pacijentu treba sterilno previti izlazno mesto katetera i staviti novi Tegaderm™ flaster.

Tegaderm

Sad kad sve znate o pravilnom pospremanju hemodijaliznih katetera nemojte se ustručavati da se i sami umešate o odlučivanje o istom. U protivnom, dobićete ono što je neki ekonomista, pravnik ili slični administrator na tenderu, odredio da vama sleduje. A taj isti birokrata će za sebe tražiti bolje. Toliko o pravdi, solidarnosti, jednakosti, stručnosti i humanizmu u domaćem zdravstvu.

.

DiaBloG -2016

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Koji je najbolji lek za fosfor?

Koji je najbolji lek protiv povišenog fosfora u krvi bubrežnih bolesnika?

Poštovani čitaoci,

Polako, ali sigurno izlazimo u susret svim vašim željama. Svim vašim pitanjima. Već smo obradili značajan broj najproblematičnijih tema za dijalizne pacijente, a sada smo u prilici predstaviti vam celo predavanje našeg Stručnog tima, na temu koja nam je (manje-više) svima veliki problem: kako održati normalan fosfor u krvi? U jednom ranijem postu, Kako smanjiti nivo PTH bili smo pomenuli značaj regulisanja fosfora u lečenju hiperparatireoidizma i renalne osteodistrofije, ali sada ćemo samo o sprečavanju porasta fosfora ili fosfata u krvi bolesnika čiji bubrezi ne funkcionišu.

Evo integralnog teksta, u našoj diskretnoj, redakcijskoj, obradi:

Bubreg je važan organ za održavanje serumskog fosfora u normalnim granicama. Normalno se 75% hranom unetog fosfora izlučuje preko bubrega. Kada bubreg ne funkcioniše, porast fosfora (ili fosfata) u krvi je neminovan. Zato se dijaliznim bolesnicima propisuje dijeta sa smanjenim sadržajem fosfora. Dijeta sa smanjenim sadržajem fosfata (uz dijetu sa smanjenim sadržajem kalijuma i ograničen unos tečnosti), je osnovna terapijska mera za pacijente na dijalizi (link).

Brojke kažu sledeće: prosečan dnevni unos fosfora hranom je oko 1,5-2,0 grama. Obzirom da je kod dijaliznih pacijenata resorpcija fosfora iz probavnog trakta (75% unetog fosfora) očuvana (ili neznatno oslabljena), a dijalizom se može eliminisati svega 300-800 mg fosfora, većina (90%) dijaliznih pacijenata mora sprovoditi dijetu sa smanjenim unosom fosfata (0,8-1,2 gr./dnevno). To je prvo.

Kako je međutim, fosfor značajno prisutan u skoro svim namirnicama iz našeg jelovnika (meso, mleko, sir, jaja, riba), strogo pridržavanje bezfosfatne dijete dovodi do pothranjenosti (malnutricije). Da bi se to izbeglo, dijaliznim pacijentima se dozvoljava umereno restriktivna dijeta (1,2 gr.proteina/kgtt/dan) koja sadrži i određenu količinu fosfora (oko 15 mg PO4 je u 1 g proteina), ali se zato dijaliznim pacijentima propisuju i lekovi, takozvani „vezivači fosfata“ u probavnom traktu. Lekovi vezivači fosfata omogućavaju dakle pacijentima normalniju ishranu, jer će se fosfor iz hrane u želucu povezati sa tim lekovima i neće ući u krv. Povezan fosfor će se izbaciti stolicom. Tako će se sprečiti hiperfosfatemija, povišenje fosfora u krvi. Ako je unos fosfata dnevno 1200 mg, a pacijent ima HD uklanjanje 3×800 mg, onda ostaje da se dnevno lekovima spreči ulazak iz creva u krv još oko 300-800 mg fosfora.

Lek „vezivač fosfata“ se mora piti u toku jela. Ne pre i ne posle obroka. U krajnjem slučaju, ako pacijent zaboravi uzeti tablete vezivača u toku jela, može ih uzeti i na kraju obroka, ali već 10 minuta posle obroka je kasno, jer se smatra da lek neće stići da se rastvori u želucu i da se poveže sa fosfatima, pa će sav fosfor ući u krv. Povišen fosfor u krvi dijaliznog pacijenta pravi brojne komplikacije. Pre svega spaja se sa kalcijumom, praveći kalcifikacije i aterosklerozu krvnih sudova. Tako izazvan pad kalcijuma (kao i hiperfosfatemija) izaziva porast lučenja parathormona, a taj hormon razara kosti da bi otuda izvukao kalcijum na normalan nivo u krvi. Osim tog dejstva na kosti PTH (parathormon) ima i još čitav niz štetnih efekata na srce, na krvnu sliku, na želudac, itd.itd. Operacijom paratiroidnih žlezda problem se ne rešava trajno, nego samo privremeno (neki pacijenti su već operisavani 2-3 puta, jer se bolest ponavlja, uzrok joj nije rešen, jer je osnovni uzrok: nefunkcionisanje bubrega). Tako da sprečavanje (prevencija) povišenja fosfora u krvi ostaje trajan zadatak za dijalizne pacijente. Jer, za svakih 0,3 mmol/L povišenja serumskog fosfora preko normalnih vrednosti, mortalitet pacijenata se povećava za 6%. Pacijenti čije vrednosti fosfatemije su 2,1-2,5 mmol/L imaju 18-27% veći rizik smrtnog ishoda, a oni sa fosfatemijom 2,6-5,5 mmol/L čak 39%. Zato treba znati sve o sprečavanju hiperfosfatemije.

Najvažnije je da pacijent sam nauči da odredi količinu tableta „vezivača“ kojeg treba popiti u toku jela, a na osnovu vrste i količine hrane koju je odlučio da pojede. To će postići iskustveno (empirijski). Kada se odluči za jednu vrstu tableta vezivača, uzimaće 1-2 te tablete uz svaki svoj prosečan obrok i sutradan će proveriti (pre dijalize) koliki mu je fosfor u krvi. Pa, ako je fosfor i pored tih vezivača (p)ostao povišen, onda mora ili smanjiti količinu namirnica bogatih fosforom, ili povećati broj tableta vezivača na recimo 3 uz manje obroke, a čak 4 tablete uz ručak (ako je ručak najveći obrok). Zatim opet kontrola fosfora, pre dijalize. Ako i sa tako povećanim dozama vezivača fosfor ostaje povišen, pacijent i njegov lekar moraju razmišljati o nekom drugom, efikasnijem vezivaču fosfata. Pogotovo ako pacijent treba da uzima i vitamin D (Alpha D3, Rocaltrol, i slične preparate), bilo zbog niskog nivoa D vitamina u krvi ili zbog lečenja visokog parathormona. To je oboje neizvodljivo kod hiperfosfatemije, jer vitamin D još i povećava nivo fosfora (i kalcijuma) u krvi.

I tako dolazimo do ključnog pitanja, koje sebi, a i lekarima, pacijenti vrlo često postavljaju:

Koji je najbolji lek protiv povišenog fosfora u krvi bubrežnih bolesnika?

Na to pitanje bi se mogao dati brz i precizan odgovor, kada bismo znali šta znači to „najbolji“.

Da li najbolji znači najefikasniji? Onda znamo koji je. Da li najbolji znači najjeftiniji? Ili je možda najbolji onaj koji daje najmanje štetnih efekata? (A svaki lek ima i svoje štetne efekte, tj. nuspojave). E, zato je lekarima teško da odgovore na to jednostavno pitanje koje im postavljaju pacijenti. Ali, ovaj sajt će vam reći istinu, reći će vam i prednosti i mane svih do sada poznatih lekova vezivača fosfata.

U svetu je već registrovano mnogo lekova vezivača fosfata. Hemijski, to su različita jedinjenja, npr: kalcijum-karbonat, kalcijum-acetat, magnezijum-karbonat, lantan-karbonat, sevelamer-hlorid, sevelamer-karbonat, fero-citrat, fero-hidroksid, aluminijum-hidroksid, aluminijum-karbonat, itd.

Princip vezivanja fosfora je skoro kod svih ovih jedinjenja isti: oni menjaju svoj anijon za fosfor, te kalcijum-karbonat postaje kalcijum-fosfat, magnezijum-karbonat postaje magnezijum-fosfat, sevelamer-hlorid postaje sevelamer-fosfat, itd. itd.

Dakle, po našem mišljenju, najbolji je Fosrenol.

Ali, evo i detalja, povoljnih i nepovoljnih, o ovome i o svim ostalim vezivačima fosfata:

Fosrenol:

Fosrenol je po hemijskoj strukturi Lantan-karbonat. Proizvodi se kao žvakaće tablete različite gramaže: 500, 750 i 1000 mg. Kada su nefrolozi pitali hemičare, koji hemijski elemenat ima najjači afinitet za vezivanje fosfora, odgovor hemičara je bio bez dileme: Lantan. Tako je nastao Fosrenol, najefikasniji vezivač fosfata na svetu. Dovoljno je sažvakati 1 tabletu uz jelo. Dakle, 3 tablete dnevno. Toliku efikasnost nema nijedan drugi vezivač fosfata. Činjenica je da je zbog toga i skup, ali isto toliko je skup i Renagel, ali je on neefikasan. Kod nas Fosrenol pacijenti nabavljaju iz inostranstva, i to uglavnom oni koji ničim drugim nisu mogli sprečiti ili smanjiti visoke nivoe fosfora (preko 2,5 mmol/L), a posebno oni koji su uz visok fosfor imali i visok kalcijum, zbog uzimanja kalcijumskih vezivača ili zbog uzimanja vitamina D. Fosrenol ne sadrži kalcijum, tako da se može uzimati sa vitaminom D, bez problema. Prema dostupnim podacima lantan se praktično ne apsorbuje iz probavnog trakta, tako da je Fosrenol neškodljiv i dobro se podnosi. Fosrenolska konkurencija ipak forsira priču da se i lantan delimično apsorbuje i taloži u kostima, ali takve tvrdnje spadaju u uobičajene marketinške ratove. Za sada se pouzdano zna da se lantan izlučuje preko jetre, a ne preko bubrega, tako da nema akumulacije niti toksiciteta zbog bubrežne insuficijencije, odnosno dijalize.

Fosrenoli

Prednosti Fosrenola: ima najveću efikasnost, ne sadrži i ne povisuje ni kalcijum ni magnezijum, ima najjednostavnije doziranje i sa njim mogu da se uzimaju preparati vitamina D.

Nedostaci Fosrenola: samo cena. Jedno 500 mg pakovanje (za mesec dana terapije) se u Italiji može nabaviti za oko 250 evra. Ukoliko vam apotekar traži više, znači da se i on „ugradio“ u cenu.

Kalcijum-karbonat:

Kao prvi lek za vezivanje (heliranje) fosfata već godinama se kod nas preporučuju kalcijumske soli. Posle tragičnih iskustava sa aluminijumskim vezivačima nefrolozi su masovno preveli pacijente na kalcijumske vezivače fosfata.CaCO3, kalcijum-karbonatOtkrili su da već u ranim fazama bubrežne slabosti treba primenjivati kalcijum-karbonat, jer on ima dvostruko korisno dejstvo („to kill two birds with one stone„): sprečavanje hiperfosfatemije i korekciju hipokalcemije, jer se jedan deo kalcijuma iz CaCO3 ipak resorbuje, tj. ulazi iz creva u krv.

Prema preporukama američkih eksperata (DOQI) unos elementarnog kalcijuma putem kalcijumskih vezivača ne sme preći 1500 mg dnevno, a ukupan unos kalcijuma, uključujući i ishranom ne sme biti veći od 2000 mg dnevno. To bi značilo da ne treba uzimati više od 4 tablete od 1 grama dnevno, a sa tom dozom mnogi ne mogu uvek ostvarivati fosfor 1,8 mmol/L (ili niži), što je cilj terapije.

Kalcijum karbonat vezuje fosfate na sledeći način: 3Ca++  + 2PO4 → Ca3(PO4)2 (nerastvorljivo jedinjenje, nešto kao malter, izbaci se stolicom).

Prethodno se u kiselim uslovima želučanog sadržaja, iz relativno slabo rastvorljivog kalcijum karbonata, oslobađa slobodni kalcijum, a razlaže HCl: CaCO3 + 2 HCl → Ca++ + 2Cl- + H2O + CO2

Za kalcijum-karbonat je utvrđeno sledeće: resorbuje se oko 20-30% od unete količine, za vezivanje 1 mg fosfora potrebno je oko 8 mg jonskog Ca++ iz CaCO3, odnosno 1 gram CaCO3 vezuje 39 mg fosfora.

Prednosti primene CaCO3 kao helatora fosfata su: dobra podnošljivost, solidna efikasnost, dostupnost (jeftin), raznolikost preparata, te svojstvo nadoknađivanja Ca i antacidni efekat (smanjuje kiselost u želucu).

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene CaCO3 kao helatora su: može povisiti kalcijum u krvi, moguće taloženje Ca i P u krvi, te pojava kalcifikacija u mekim tkivima i u krvnim sudovima. Ima bljutav ukus, ukus krede, izaziva opstipaciju (zatvor stolice), a i efikasnost mu zavisi od kiselosti u želucu, znači slabo deluje ako pacijent uzima npr. Ranisan, Omeprol i slične lekove protiv kiseline u želucu.

Kalcijum-acetat:

Kao vezivač fosfata Ca-acetat je mnogo bolji od Ca-karbonata. Ca-acetat je 1000 puta rastvorljiviji od kalcijum-karbonata, i to i u kiseloj i u alkalnoj sredini. U želucu se kalcijum-acetat rastvara na: Ca(CH3COO)2 → Ca++ + 2CH3COO–

Slobodni Ca se vezuje sa fosfatima na već opisani način, a acetatni anioni se metabolišu u jetri u bikarbonat, te su korisni za popravku kiselosti krvi. Obzirom da je rastvorljivost Ca-karbonata zavisna od kiselosti u želucu, mnogi pacijenti sa ahlorhidrijom (slabijom kiselošću želuca) i/ili sa antacidnom, odnosno antiulkusnom terapijom, imaju problem sa efikasnošću CaCO3, pa moraju preći na Ca-acetat kao vezivač fosfata.

Za kalcijum-acetat je utvrđeno sledeće: resorbuje se oko 20% ako se uzima u toku obroka, a do 40% ako se uzima između obroka (što se koristi kod nadoknade kalcijuma). Za vezivanje 1 mg fosfora potrebno je 2,9 mg Ca iz Ca-acetata, odnosno 1 gram Ca-acetata vezuje oko 45 mg fosfora.

Ca-acetati za dijalizne pacijente

Prednosti primene Ca-acetata kao vezivača fosfata su: dobra podnošljivost, veća efikasnost od CaCO3, dostupnost (jeftin), raznolikost preparata, manja resorpcija Ca nego pri korištenju istih količina CaCO3 helatora, rastvorljivost mu ne zavisi od želučane kiselosti (efikasan i pri primeni Ranisana, Omeprola i sličnih lekova).

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene Ca-acetata kao helatora su: može da povisi kalcijum u krvi (mada manje nego CaCO3), može dovesti i do taloženja Ca i P u krvi, te izazvati kalcifikacije u mekim tkivima i u krvnim sudovima, može izazvati pojavu opstipacije, a ako nije u formi film-tableta pacijente odbija i kiselkasti ukus (sirćetne kiseline) preparata. Danas se međutim, svugde proizvodi kao film-tableta, obložena ukusnijim supstancama.

Aluminijum-hidroksid:

Za jedinjenja aluminijuma, hidroksid ili karbonat, se dugo vremena smatralo da su odlični vezivači fosfata i masovno su se propisivali dijaliznim pacijentima. Što se tiče efikasnosti, ona je zaista bila solidna, ali je farmakomafija obmanula doktore i pacijente tvrdeći da se aluminijum ne resorbuje iz probavnog trakta u krv. To je bila čista laž. Prošle su decenije, dok i pacijenti i lekari nisu uočili strašne posledice uzimanja aluminijumskih vezivača fosfata. Danas u svim udžbenicima piše da se aluminijum iz tih lekova, kao metal, ipak resorbuje i taloži u meka tkiva, pre svega u parenhimne organe (mozak, jetru, pluća, srce), ali i u kosti i u nerve. Tako su tek učestali klinički nalazi dijalizne demencije, osteomalacije, hiperkalcemije i hipohromne mikrocitne anemije, kod pacijenata koji su uzimali Al(OH)3, doveli lekare do zaključka, da je za sve to kriv aluminijum.

Aluminijum hidroksid

Da li se danas smeju propisivati aluminijumski vezivači fosfata. Odgovor je: NE! Jer, lekarima prva misao treba da bude: ne štetiti! Možda i ne mogu pomoći u nekim slučajevima, ali ne smeju namerno štetiti pacijentu. Nažalost, čak i u preporukama nekih „eksperata“ navodi se da lekari mogu „kratkotrajno“ pacijentima davati Al-hidroksid, ako su im drugi vezivači bili nedovoljni. Po logici: tokom „samo“ mesec dana aluminijum neće stići da napravi veliku štetu, malu hoće sigurno, ali već ga unosimo kroz razne druge konzervisane proizvode, pa još malo i kratkotrajno neće značajno promeniti stvari. Eto u šta se izrodila medicinska nauka i etika: u kalkulacije i manipulacije, na živim ljudima. Uglavnom, činjenice su sledeće: za vezivanje 22 mg fosfora potrebno je oko 5 ml Al-hidroksida, a jedna pilula Al-karbonata veže oko 15 mg fosfora.

Jedine prednosti aluminijumskih helatora su: efikasnost, dostupnost i mogućnost primene u pacijenata sklonih hiperkalcijemiji.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene Al-helatora su brojniji: resorptivnost i akutna odnosno, hronična (pretežno neuro-)toksičnost, metalni ukus, gastrointestinalne smetnje i opstipacija.

Prema preporukama američkih eksperata (DOQI), Al-helator fosfata se sme upotrebiti jedino ako su sva druga sredstva za heliranje fosfata bila neefikasna (serumski fosfor veći od 2,29 mmol/L) ili nepoželjna, ali i tada samo kratkotrajno, maksimalno tokom 4 nedelje, a zatim razmotriti druge terapijske postupke, uključujući i češće ili duže HD (HDF) tretmane.

Magnezijumski vezivači (Osvaren, Magnebind i slični):

Jedinjenja magnezijuma: karbonat i hidroksid, takođe imaju svojstva helatora (vezivača) fosfata, ali se najčešće primenjuju u kombinaciji sa već proverenim kalcijum-karbonatom ili kalcijum-acetatom, kako bi se prevenirali eventualni neželjeni efekti hipermagneziemije. Takve, gotove kombinacije, dva helatora u jednom preparatu, predstavljaju, npr.:

MagneBind 200, 300 ili 400 (400 mg MgCO3 ili 114 mg element. Mg, sa 200 mg CaCO3 ili 80 mg element. Ca), ili

Phosphosorb Mg ili OsvaRen (435 mg Ca-acetata + 235 mg MgCO3).

Ca-Mg vezivaci fosfata

Osvaren se sastoji od 435 mg Kalcijum acetata i 235 mg Magnezijum karbonata. U odnosu na druge inostrane vezivače nije mnogo skup (20-40 evra), ali ni mnogo efikasan, u sprečavanju hiperfosfatemije (preporučena doza: 3 – 10 tableta dnevno).

Prednosti dodavanja magnezijumskih soli u ove kombinacije su u smanjenju ukupne količine Ca u preparatu, uz nesmanjenu sposobnost vezivanja fosfata, zbog čega ih ponekad nazivaju polu-kalcijumski vezivači. Dalje, u nekim istraživanjima je otkriveno da magnezijumski helatori doprinose manjoj pojavi grčeva, aritmija i ekstraskeletnih kalcifikacija u bolesnika na dijalizi.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva: Obzirom da sadrži i Ca i Mg, nuspojave su mu uglavnom pojava previsokih vrednosti kalcijuma i/ili magnezijuma u krvi bolesnika. Od mnogo kalcijuma se dobija zatvor stolice, mučnina, nagon na povraćanje, a u težim slučajevima porast krvnog pritiska, mentalni poremećaji, uspavanost, kalcifikacije krvnih sudova i mekih tkiva, porast kiselina u organizmu, koma. Od viška magnezijuma u organizmu može nastati mišićna slabost, zamaranje, pospanost, usporen puls, pad krvnog pritiska, proliv, povraćanje, poremećaj obnavljanja kostiju. U svakom slučaju, pri uzimanju Osvarena potrebno je češće (sedmično) proveravati vrednosti kalcijuma, magnezijuma i fosfora u krvi.

Sevelameri (Renagel i Renvela):

Sevelamer hidrohlorid (poznatiji kao Renagel) je sintetsko jedinjenje, prvobitno ispitivano kao lek za snižavanje masnoća u krvi (hipolipemik), ali mu je taj učinak bio prilično slab, tako da je firma odustala od sevelamera kao hipolipemika, ali je neko primetio da je sevelamer bolje snižavao fosfor nego masnoće. Tako je sevelamer, na kraju ispitivanja, registrovan kao vezivač fosfata, a uz to je još izreklamiran da ima i dodatno korisno svojstvo da snižava i LDL holesterol. Ipak, i pored marketinški naručenih studija i agresivne (američke) reklame, praktični rezultati su bili vrlo skromni. Niti je bio efikasan u sprečavanju hiperfosfatemije, niti kao hipolipemik. Jedan ugledni nefrološki stručni časopis (NDT) je čak objavio tekst pod optužujućim naslovom: Sevelamer je obećavajući, ali nedokazani lek. (link).

Sevelameri, Renagel i Renvela

Prednosti primene Renagela (sevelamer-HCl) kao helatora fosfata su: što ne sadrži Ca, Al, Mg, niti druge metale ili minerale, koji bi se mogli resorbovati, pa se može slobodnije primenjivati uz preparate vitamina D jer je manja verovatnoća nastanka hiperkalcemije, i donekle će biti koristan i za snižavanje holesterola.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene sevelamer-HCl su: slabija efikasnost, probavne smetnje, visoka cena leka i pogoršavanje kiselosti krvi, acidoze (jer vezujući PO4 oslobađa jon hlora). To je razlog što je firma proizvođač razvila drugi preparat: sevelamer-karbonat, Renvelu. Renvela ima sve nedostatke kao i Renagel, osim što ne izaziva niti pogoršava acidozu, kao Renagel.

Jedinjenja gvožđa kao vezivači fosfata:

Već decenijama se pokušava napraviti lek kojim bi se sprečio porast fosfora u krvi, a pospešio porast gvožđa u krvi dijaliznih bolesnika. Time bi se dve vrste lečenja (anemije i osteodistrofije) postizale jednim preparatom. Ipak, sa tim fero-vezivačima bilo je dosta problema, jer je od ranije poznato da dijalizni pacijenti teško podnose tablete gvožđa, a nijedan preparat gvožđa nije pokazao neku efikasnost u vezivanju fosfora. O studiji u kojoj je Frezenijus bio u čistom sukobu interesa, jer je finansirao ispitivanje svog leka u svojim dijaliznim centrima i preko doktora sa kojima je finansijski povezan, već smo pisali na ovom sajtu (link). Međutim, para vrti gde ni burgija neće, tako da je taj fero-vezivač ipak nedavno registrovan i dobio je naziv Velphoro. Ostaje da vreme i pacijenti na svojoj koži, odnosno na svom probavnom traktu, provere realnu vrednost tog jedinjenja. Za sada firma proizvođač priznaje da izaziva proliv, da stvara crnu stolicu i bolove u stomaku, a za dalje ćemo videti. Obzirom da je u pitanju jedinjenje fero-citrata nezavisni stručnjaci već navode da ovaj preparat dovodi do povećane resorpcije aluminijuma (i svih štetnih posledica koje izaziva porast aluminijuma u krvi). Citratna jedinjenja su inače, zbog istog razloga, izbačena iz upotrebe kao vezivači fosfata. Ali, kao što rekosmo, para vrti gde nauka neće …

Zaključak i Rang-lista vezivača fosfata:

Na kraju da odgovorimo i na jedno često pitanje: da li se smeju kombinovati vezivači fosfata? Tačnije, da li se mogu uzimati 2 vrste tih lekova, npr. da li se uz one skuplje mogu koristiti i ovi jeftiniji, kalcijumski?  Odgovor je:  DA, ALI NIKADA ZAJEDNO, ISTOVREMENO.  Drugim rečima, može se (na primer) uz doručak uzeti kalcijum-acetat, a uz ručak Fosrenol, ali se nikada ne smeju uzeti zajedno i istovremeno, jer će se tada oni međusobno povezati, a fosfor će vam porasti u krvi kao da niste uzeli nijedan od njih.

Što se tiče efikasnosti, rekli smo da je rang-lista sledeća: najefikasniji je Fosrenol, zatim sledi aluminijum-hidroksid (ali njega ne smete uzimati), sledeći je Ca-acetat, pa Ca-karbonat, zatim Osvaren, i na kraju Renagel, odnosno Renvela. I još samo da kažemo kako ih porediti ako prelazite sa jedne vrste vezivača na drugu vrstu vezivača fosfata. Kada se poredi efikasnost vezivača fosfata, a za poređenje se uzme 1 gram CaCO3 kao indeks, odnosno, ako se kaže da je efikasnost koju ima 1 gram CaCO3 jednaka jedinici (=1), onda se može reći da:

Fosrenol ima efikasnost 2,9

Renagel ima 0,6

MgCO3 ima 1,3

Ca-acetat ima 1,2

Aluminijum-hidroksid ima 1,5

Osvaren ima 0,75.


Eto, to bi bilo sve o vezivačima fosfata.

Ako ste sve ovo dobro pročitali, dalje možete i sami.

Ako vam dijeta ne pomogne, uzimajte vezivače.

Ako vam vezivači ne budu dovoljni, pređite na hemodijafiltraciju (HDF).

Ako vam ni to ne bude dovoljno, ostaje samo transplantacija.

Pozdrav.

 .

Fosfor noćas mora pasti.

A po danu …

od Vas zavisi.

.

.

DiaBloG – 2014

 



.     .     .

naš narod ima specifična iskustva sa preparatima koji nam dolaze sa Zapada:

kaže: „ako ovo jedu i piju, mora da se zarati!“ – I, eto nas danas, ovde gde jesmo …

https://www.youtube.com/watch?v=EZ4ELvmTOnw

.     .     .     .     .     .



.

.