Tag Archive | klinički nalaz

Kako se određuje suva telesna težina u pacijenata na hemodijalizi

Određivanje suve telesne težine u pacijenata na hemodijalizi:

Šta je to „suva“ telesna težina u pacijenta na hemodijalizi?

Ili, kako je još (malo pravilnije) nazivaju: ciljna, idealna, optimalna, euvolemijska, itd. težina?

I pored mnogobrojnih udžbeničkih definicija, najtačnija definicija „suve“ TT je ona koja kaže: to je težina koju bi pacijent imao da mu bubrezi normalno funkcionišu.  Jer, rekli smo ranije (1), osnovna zadaća bubrega je održavanje vode i elektrolita u organizmu. Bubreg nas zapravo štiti od naših preterivanja: bilo da smo pili previše tečnosti, ili da smo u žurbi, uzimali vrlo malo tečnosti, zdrav bubreg će kompjuterski precizno da čuva sadržaj vode i minerala u organizmu, a mokraćom će izbacivati onoliko koliko treba da se izbaci.

Nažalost, kada bubrezi ne funkcionišu, ne postoji šema ili uređaj, koji će nam odrediti koliko tečnosti ili elektrolita treba izbaciti iz krvi da bi organizam imao optimalni sadržaj vode, soli, pufera i drugih korisnih materija. Stanje kada je u organizmu previše vode, lekari zovu hipervolemija, a zapravo znači preveliki volumen tečnosti u krvnim sudovima, tkivima i ćelijama organizma. Ispoljava se u vidu otoka, značajnog porasta težine, osećaja tromosti, gušenjem, opštom slabošću, itd. Ovakvo stanje će dužim trajanjem dovesti do slabljenja srčanog mišića, a slabljenje miokarda takođe izaziva zastoj i nakupljanje tečnosti u tkivima, otoke, gušenje i opštu slabost.  Tako da je ponekad teško razjasniti šta je prvo nastupilo: dugotrajna hipervolemija, pa srčana slabost, ili obrnuto (šta je uzrok, a šta posledica). (Svejedno, lečenje je isto: učestalim dijalizama odstraniti što više tečnosti iz organizma).

Stanje kada u organizmu nema dovoljno tečnosti, lekari zovu hipovolemija, a to zapravo znači nedovoljan volumen tečnosti u krvnim sudovima, u tkivima i međućelijskom prostoru. To stanje se ispoljava kao dehidratacija, suvoća kože i sluznica, slabost, promuklost, grčevi, nizak krvni pritisak, itd.itd.  Hipovolemija takođe ima svoje komplikacije i posledice po organizam, a jedna od njih je i da udružena sa niskim krvnim pritiskom može doprineti trombozi AV fistule ili grafta.

Idealna situacija je kada organizam nije ni u hipervolemiji, niti u hipovolemiji, a to stanje se naziva euvolemija, tj. to je stanje kada postoji optimalna količina tečnosti, odnosno vode, u organizmu. Takvo stanje nam može obezbediti samo normalno-funkcionišući bubreg.  Sa funkcionalnim bubregom niko ne mora da brine oko svoje „suve“ telesne težine. Čak i ako je pojedinac nemaran u odnosu na svoje potrebe za unosom tečnosti, zdrav bubreg će mu dosta dugo i vrlo precizno održavati stanje optimalne hidriranosti.

Zato je određivanje te optimalne, ciljne, euvolemijske, idealne ili tzv.”suve” telesne težine u bolesnika koji su zbog potpune bubrežne slabosti na dijaliznom lečenju – oduvek bilo vrlo komplikovano.

I pored brojnih metoda i tehničkih pomagala, određivanje ”suve” telesne težine je i danas u značajnoj meri podložno subjektivnosti ispitivača. U zdravih osoba, bubreg ima centralnu ulogu u održavanju optimalne hidriranosti organizma, ali uz pomoć brojnih neurohumoralnih povratnih sprega sa drugim tkivima i organima.

U bubrežnoj insuficijenciji, kada ne funkcioniše taj ključni organ u kontroli optimalne hidracije organizma, dijalizni lekar je taj koji mora odlučiti kako zameniti tu prirodnu funkciju bubrega, a uz pomoć tehnologije i aparata za hemodijalizu.

U tom cilju preporučeni su sledeći postupci:

1. prikupljanje anamnestičkih podataka o prethodnoj telesnoj težini pacijenta, težini koju je pacijent imao u fazi kada nije imao bubrežnu insuficijenciju. (Ovi podaci su obično nedostupni ili nepouzdani, jer je od te faze obično proteklo mnogo vremena, a u fazi kompenzovane bubrežne slabosti, pacijent je bio pod dejstvom lekova i dijeta, koji su značajno uticali na njegovu telesnu težinu. Tako podaci prikupljeni na ovaj način pružaju samo orijentacionu informaciju o ciljnoj telesnoj težini koju treba odrediti za dijaliznog pacijenta);

2. detaljan klinički pregled pacijenta; podrazumeva proveru postojanja kliničkih znakova viška tečnosti tj. hipervolemije (otoci, hepatojugularni reflux, distendirane vratne vene, ascites, itd.) ili manjka tečnosti, tj. hipovolemije (klinički znaci dehidratacije, tipični nalazi na koži i sluznicama). (Informacije dobijene ovim obaveznim postupkom moraju se ipak korelirati sa ostalim, jer npr. klinički znaci hipervolemije su praktično identični simptomima i znacima srčane dekompenzacije);

3. analiza vrednosti krvnog pritiska: vrednosti krvnog pritiska se često koriste kao orijentir u proceni volumnog statusa dijaliznog pacijenta, po sistemu: visok pritisak znači i višak vode u organizmu. Ipak, činjenica je da se etiologija hipertenzije ili hipotenzije, ne može svesti samo na višak ili manjak tečnosti, odnosno na hiper- ili, hipo-volemiju. Pritisak = volumen x otpor, tako da moramo uzeti u obzir i drugu varijablu, a to je otpor protoku u krvnim sudovima;

4. određeni laboratorijski pokazatelji hiper- ili hipo-volemije: vrednosti elektrolita i osmolalnost plazme (OPP), vrednosti hematokrita, koncentracije proteina ili albumina u plazmi. (Ovi parametri su podložni raznim drugim uticajima, npr. na vrednost Hct utiče terapija eritropoetinom, na koncentracije albumina i proteina utiče i sintetska funkcija jetre, stanja malnutricije i inflamacije, a na koncentracije elektrolita i osmolalnost plazme mogu da utiču interkurentna stanja, kao što je npr. proliv (dijareja), povraćanje i dr. stanja. Uglavnom, samo iz navedenih laboratorijskih analiza ne može se odrediti optimalna telesna težina pri kojoj je pacijent u euvolemiji);  

5. ehosonografska ispitivanja (ima dosta objavljenih publikacija da se ultrazvučnim merenjem dijametra vene kave inferior (IVCD) može utvrditi hiper- ili hipo-volemija u dijaliznog pacijenta. Ipak, preporučene vrednosti IVCD koje bi korelirale sa optimalnom telesnom težinom nisu opšteprihvaćene zbog velikih interindividualnih varijacija, kao i zbog značajne subjektivnosti pri merenju IVCD). Slično je i sa upotrebom ehokardiografskih ili Doppler podataka u svrhe procenjivanja suve telesne težine;

6. određivanje vrednosti atrijskog natriuretskog peptida (ANP) u serumu pacijenta. (ANP se oslobađa iz atrijskih ćelija pri visokom intraatrijalnom pritisku, dakle i pri hipervolemiji. Ali, osim što povišene vrednosti  mogu biti i u stanjima srčane dekompenzacije, ostaje pitanje koje vrednosti su validne za procenu optimalne telesne težine ili npr. hipovolemije). Isto vredi i za BNP, (engl. brain natriuretic peptide, koji se oslobađa pri širenju leve komore);

7. određivanje nekih drugih humoralnih faktora, npr. cikličnog-3’-5’-gvanozin-monofosfata, zatim određivanje peptida vezanog za gen kalcitonina (engl. CGRP) nisu ušli u rutinsku dijaliznu praksu;

8. određivanje bioimpedance. (Merenje provodljivosti elektriciteta kože i potkožnog tkiva je zahvaljujući savremenim uređajima jednostavno, može se primenjivati i intradijalizno, rezultati su reproducibilni i služe za procenu sadržaja intracelularne i intravaskularne vode. Ipak, na vrednosti bioimpedance utiče temperatura tela, koncentracija jona u telesnim tečnostima, a ovom metodom se slabo ili nikako, ne detektuje odstranjivanje tečnosti tokom HD);

9. monitoring volumena krvi tokom hemodijalize (aparati koji optičkom refrakcijom ili ultrazvučnim signalima mere promene gustine krvi, u odnosu na početnu vrednost, prikazuju dakle, samo relativne vrednosti, koje imaju velike interindividualne varijacije);

10. I pored svih navedenih postupaka, u praksi se održalo empirijsko određivanje optimalne telesne težine „metodom“ pokušaj – greška, ili takozvane ’empirijske korekcije ultrafiltracije’. Naime, pri redovnim hemodijalizama ultrafiltracija se određuje tako da se, postepeno, svaki put pacijentu smanjuje telesna (postdijalizna) težina, za 200-300 grama. U hemodijaliznom tretmanu pri kojem pacijent bude imao tegobe ili komplikacije (grčeve, hipotenziju i sl. tegobe) koje ukazuju na preveliko odstranjenje tečnosti, zaustavi se dalja ultrafiltracija, zabeleži se ta telesna težina pri kojoj su nastupile komplikacije i pri sledećim tretmanima ultrafiltracija se podešava tako da se dostigne vrednost (postdijalizne) telesne težine koja je neposredno iznad vrednosti pri kojoj je pacijent imao tegobe (to je obično 100-300 grama iznad „kritične“ postdijalizne težine). Ta se vrednost onda nazove ciljna ili „suva“ telesna težina, iako ni ta težina najverovatnije nije optimalna, odnosno idealna, ali je jedina ostvariva hemodijalizama.

Ovakvo određivanje se preporučuje najmanje jednom mesečno, da bi se iz više pokušaja tačnije procenila ”suva” telesna težina i da bi se pratile njene (neizbežne) promene.

Takođe, neki noviji vodiči i preporuke za kliničku praksu izostavljuju ovakvo određivanje ”suve” telesne težine, jer ga smatraju nekorektnim postupkom prema pacijentu, dakle, dovodi se u pitanje etičnost ispitivača, koji na opisani način dolazi do dijagnostičkih podataka.

Podrazumeva se da se provera suve tt postepenim smanjivanjem ukupne telesne težine ultrafiltracijama može vršiti samo ako su se pacijenti pridržavali dijetnih ograničenja i imali mali donos između dve dijalize. Iskustveno se smatra da ultrafiltracija do 4% telesne težine ili manje od 10 ml/h po kg t.težine neće dovesti do komplikacija (grčevi, pad pritiska i sl), dok su kod većih volumena ultrafiltracije ove komplikacije praktično neizbežne, te njihovu pojavu tada ne možemo tumačiti kao dostizanje suve tt.

Već iz samog opisa „metode“„pokušaj – greška“, proističe da ovako određena ”suva” telesna težina predstavlja zapravo težinu koja se, uz pacijentovo pridržavanje dijetnih ograničenja, može dostići dijaliznim tretmanima, ali ona sigurno ne odražava i pravu optimalnu telesnu težinu koju bi pacijent imao sa funkcionišućim bubregom (da je to tako lekari se uvere posle transplantacije, kada isti pacijent sa funkcionalnim bubregom smanji telesnu težinu za dodatnih 5-8 kg).

Takođe, ukoliko se ovakvom ’metodom’, za vrednost optimalne telesne težine proglasi vrednost pri kojoj je pacijent zapravo bio u stanju hipovolemije (a bez izraženijih tegoba, verovatno usled adekvatnog kompenzatornog regulisanja ili nekog farmakološkog sredstva), onda je izvesnost nastupa komplikacija (grčevi, pad pritiska) pri narednim hemodijalizama sigurno veća (sve do ponovne procene ”suve” telesne težine).

 .

DijaBloG – ST

.

ZAVRŠNICA PROVERAVANJA SUVE TELESNE TEŽINE U NAŠIM DIJALIZNIM CENTRIMA

Drasticno odredjivanje suve TTBEZ REČI

(iz gambrovih ‘Basics’)

.

.     .    .

.

Picture1b

Advertisements

Carl Kjellstrand: Kt/V teror

Kao medicinski tretman, dijaliza se i danas doživljava kao neka vrsta pakla (ili čistilišta), a oni koji su na ovoj vrsti lečenja retko imaju iole kvalitetan život, i u tom smislu niko i ne očekuje neka poboljšanja.  Zapravo od pacijenata se očekuje da budu fini i poslušni, a odnos prema njima je malo bolji od postupanja prema nekom predmetu na pokretnoj traci u nekom fabričkom hangaru.  Većina medicinara i drugog osoblja, u skoro svim dijaliznim centrima, ima isti odnos prema dijalizi, a to je poricanje i negativizam. Ukratko, kao činjenica se prihvata stav da biti na dijalizi znači toliku lošu stvar, da se tu više ništa i ne može učiniti.

Čak i kada pacijenti vremenom oguglaju na činjenicu da moraju ići na dijalizu, čak i ako pronađu neki smisao i razlog za življenje, stvarnost ih surovo vraća u sistem gde se prema njima odnose kao prema trajnim invalidima, koji su već jednom nogom u grobu.  Izgleda da je ta averzija prema samoj ideji dijalize, postala kamen spoticanja koji sprečava bilo kakva dalja istraživanja ili rešenje problema vezanih za dijalizu. Najčešće prihvaćena percepcija jeste da je dijaliza jedan grozan jaram, sa kojim, ili u kojem, ne možete učiniti ništa. Takav defetizam se neizbežno odražava i na sve tretmanske odluke, dovodeći u krajnjoj liniji do lošijeg kvaliteta života svih involviranih u proces dijalize.

Ja ne želim da verujem da bilo kakva vrsta raspoloženja treba da se proglasi za adekvatnu, ni u jednoj medicinskoj situaciji. Možda mi zaista nemamo nikakav poseban lek za lečenje bubrežne slabosti, ali nemamo lek ni za slepilo, za amputirane, za paralizovane, ili za oštećenja mozga. Ipak, postoji opšti trend u svim ovim drugim slučajevima, da se tim osobama pomogne u prevazilaženju njihovog stanja, da im se život učini lakšim i vrednijim, i pored svih prepreka.

Šta je to što dijalizu čini tako drugačijom?  Jesu li to mašine?  Je li to krv?  Pa šta je to?

Ja mislim da je u pitanju ispunjenje kletve o samodovoljnosti.

Proglasili smo za dogmu da je dovoljno postići Kt/V veći od 1,2 i dijaliza je adekvatna.

Šta znači to, adekvatna? U Websterovom rečniku za pojam adekvatno stoje 2 objašnjenja: dovoljno za specifične potrebe, ili jedva dovoljno, odnosno zadovoljavajuće.  Za koga je ta vrsta lečenja „jedva dovoljna“, tj. „adekvatna“?  Za pacijente? Za medicinare? Za davaoce usluge? Za zdravstvene fondove?

Za pacijente, sigurno nije. Pa ne bi trebala biti ni za medicinare. Da li nešto što je tako „jedva dovoljno“, tj. „adekvatno“, želimo davati svojim pacijentima. Ako adekvatnim nazivamo tretman na kome je godišnja smrtnost pacijenata 25%, znači da pristajemo na tvrdnju da su i ti umrli nesrećnici „adekvatno“ tretirani. Toliku stopu smrtnosti nemaju ni mnogi karcinomi.

Sa aspekta prognoze izgleda da je bolje „dobiti“ karcinom prostate ili karcinom dojke, nego biti u SAD na dijalizi, u 21. veku. U svim drugim bolestima, kao što su npr. AIDS, koronarni bajpas, hipertenzija ili dijabetes, stopa smrtnosti je smanjena, samo je na dijalizi stanje gore nego što je bilo u prvih 10 godina po uvođenju hroničnog lečenja dijalizama u medicinsku rutinu. Iako je nastao pre skoro 30 godina, i to na vrlo spornoj metodologiji, Kt/V koncept i danas presuđuje da je dijaliza adekvatna, i to je to.

Trideset godina mi trpimo tiraniju Kt/V koncepta. Dovesti u vezu K tj. klirens ureje (efikasnost dijalizatora), t kao vreme i V, kao volumen telesne vode pacijenta, te tome odnosu dati neku numeričku vrednost koju treba ostvariti, nema zaista nikakve veze sa kvalitetom dijalize, kao tretmana.  Po tom konceptu uopšte nije bitno vreme provedeno na dijalizi, pacijent može i sa jednom dijalizom nedeljno da ostvari Kt/V ureje veći od 1,2 i to je „adekvatna“ dijaliza. Na stranu to što je za glavni parametar uzeta ureja, koja niti je pravi primer uremijskih toksina, niti je problem (čak i za najslabije dijalizatore) ukloniti ureju. A još ako pacijent ima malu telesnu masu, odnosno takav volumen (V) telesne tečnosti, onda on „adekvatnost“ postiže za tili čas.  O problemima koji nastaju zato što niko ne može obezbediti jednako uzorkovanje krvi za ureju posle dijalize, da ne govorim.

Zašto su dakle, klinički simptomi i znaci bili nepodobni za pokazatelje kvaliteta dijalize?

Zašto je doktorima (tradicionalno neveštim u matematici) nametnut jedan komplikovan (logaritamski) matematički obrazac, kao što je Kt/V koncept, sa desetinama svojih „ekvilibrisanih“ i korektivnih (jednopulnih i dvopulnih) podvarijanti.  Činjenica da jedan set brojeva pokazuje neku korelaciju sa drugim setom brojeva, ne znači da između njih postoji neka uzročno-posledična veza. Ja vam mogu pokazati grafikon na kome se vidi porast veličine TV ekrana u Engleskoj, sa porastom smrtnosti u Engleskoj, pa ću vam onda preporučiti da nipošto ne kupujete TV sa velikim ekranom jer će vas to ubiti (smeh u publici).

Moramo li mi onda uprkos jasnim kliničkim znacima, baš svakog pacijenta razvlačiti na Prokrustovoj postelji Kt/V paradigme?  Dr Randal Sprague koji radi kao dijabetolog u Mejo klinici, jednom prilikom mi je dao koristan savet: „Jedan pametan dijabetičar više zna o svojoj bolesti i kako ona utiče na njega, nego njegov lekar“. Isti savet bi trebalo da važi i za dijalizne pacijente.

Konvencionalna (3 puta nedeljno) dijaliza nije optimalna, a nije čak ni adekvatna i mi moramo prestati maltretirati pacijente i proglašavati ih nekomplijantnim (nesaradljivim). Naša je krivica, a ne njihova, što im je fosfor visok, što im je krvni pritisak visok, što mnogo „donose“, itd, itd. Krivi smo, jer smo za adekvatnu proglasili dijalizu kojom se realno niko ne može rehabilitovati.

Jedna trećina pacijenata iz sale za dijalizu izlazi slomljena (crash), imaju hipotenziju, grčeve, mučninu, povraćanje i težak zamor. Pošto im se to uglavnom dešava na kraju ili pred kraj dijalize, onda oni prirodno sami traže sve kraću i kraću dijalizu, misleći da će se time njihove muke smanjiti. I umesto da se dijaliza učini blažom, ili više fiziološkom, industrija je ponudila komplikovane dijalizne monitore sa profajlinzima i kontrolom hematokrita, kako bi nam ti uređaji pomogli da se izbegne šokno stanje kod pacijenta zbog nefiziološkog čina dijalize.

To je potpuni apsurd!

Zašto smo konvencionalno lečenje dijalizom proglasili dovoljnim? Mi hipertenziju, povišeni krvni pritisak, ne lečimo svaki drugi dan. Dijabetičarima ne uskraćujemo insulin vikendom.

Ali, hipertenziju kod dijaliznih bolesnika lečimo samo 3 puta nedeljno, jer ih samo tada dijaliziramo.  Po nesreći, tokom vikenda ostavljamo ih puna 3 dana bez terapije. Većina ih za to vreme doživi prekomerno opterećenja srca tečnošću ili kalijumom. Statistike pokazuju da pacijenti koji na dijalizu idu rasporedom: ponedeljak-sreda-petak, duplo više umiru ponedeljkom nego ostalim danima u nedelji. Oni koji idu na dijalizu rasporedom: utorak-četvrtak-subota, duplo više umiru utorkom, nego ostalim danima u nedelji. Dijalizne pacijente vreba ubica koji se zove „70 sati“ (engl. 70-hour killer wait).

Jedna od definicija ludosti jeste: raditi stalno jednu te istu stvar, a očekivati da se desi nešto drugo.

Konvencionalnom dijalizom mi pacijente iz jednog poremećenog stanja uvedemo u drugi poremećaj, i to nazivamo „lečenjem“. Iz acidoze ih prevedemo u alkalozu, iz hiperkalijemije u hipokalijemiju, iz viška tečnosti u manjak tečnosti, sve sa padom pritiska, grčevima, mukom, povraćanjem i izmoždenošću.

Pacijenti i pred nama, „prilično glasno“, komentarišu da takav život nije vredan življenja, a čak 20% njih će radije izabrati smrt nego nastaviti takvo „lečenje“. I zaista, prekidanje dijaliznog lečenja je u SAD drugi uzrok smrtnosti, odmah iza kardiovaskularnih incidenata.

A sve je počelo ranih osamdesetih godina prošlog veka, kada su doktori Frank Gotch i John Sargent analizirali Udruženu nacionalnu dijaliznu studiju (National Cooperative Dialysis Study, NCDS) i u njoj našli numeričku vrednost za taj Kt/V matematički obrazac. Ta studija je metodološki vrlo sporna, sprovedena je za samo 52 nedelje, klinički nalazi su odbačeni kao mera kvaliteta dijalize (korištena je učestalost hospitalizacija), rezidualna renalna funkcija takođe nije uzimana u obzir, iako je u studiji bilo mnogo novih dijaliznih pacijenata, koji su sigurno imali značajnu preostalu funkciju bubrega, na kraju: vreme trajanja procedure nije pokazalo statističku značajnost (p=0,06) i to je verovatno najskuplje plaćena statistička razlika od medicinske istine.

Posle toga su se za ciljnu vrednost Kt/V proglašavale veće vrednosti, npr. 1,2 pa 1,3 ili 1,4 zavisno od vrste formule ili od „ekspertske“ grupe, ali je sve to i danas daleko od ciljeva koji su tako logični za svakog pacijenta: normalan krvni pritisak, komforna dijaliza, što veći kvalitet života.  Teško da se to može povezivati sa bilo kakvim Kt/V brojem, a sa onim preporučenim od strane KDOQI eksperata (‘Inicijativa za kvalitetnije ishode bubrežnih oboljenja’) ne može sigurno.

Podaci autora Keshaviaha i Parka, kao i podaci iz Japanskog dijaliznog registra, pokazuju poboljšano preživljavanje tek kod pacijenata koji su imali Kt/V veći od 1,6; a najzdraviji su bili i najbolji kvalitet života imali su pacijenti sa sporim svakodnevnim dijalizama i nedeljnim Kt/V koji je iznosio 12,0.

Ipak, zadatak veštačkog bubrega i dijaliznog lečenja bi trebala biti što potpunija nadoknada svih bubrežnih funkcija. A bubreg nam nije dat samo da uklanja ureju (?!), nego da održava i reguliše celokupni unutrašnji balans organizma. Svejedno, mi i danas dijaliziramo pacijente kao da je uklanjanje ureje najvažnija funkcija bubrega.  Kad pogledate sam tekst  KDOQI vodiča i preporuka, videćete da je tamo 27 stranica posvećeno Kt/V priči, čak 4 stranice su o tome kako uzeti uzorak krvi za određivanje ureje posle dijalize, a samo 2 stranice su posvećene kvalitetu života dijaliznih pacijenata.

Krajnje je vreme da napustimo priču o važnosti Kt/V koncepta i o adekvatnosti dijalize.

Dajte da naše znanje i sredstva usmerimo na stvaranje dijalize koja će pacijentima omogućiti zadovoljstvo lečenjem, veću rehabilitaciju, zdraviji, duži i produktivniji život.

To je ono što sistem treba nastojati da ostvari i to je ono što mi želimo plaćati.

Carl Kjellstrand, 2003. godine pri dodeli godišnje nagrade za životno delo u oblasti hemodijalize.

Carl Kjelstrand3C a r l     K j e l l s t r a n d

Carl Magnus Kjellstrand je medicinski fakultet završio 1962. godine u Lundu, Švedska.  Doktorirao je u čuvenoj bolnici Karolinska, u Stokholmu, 1988. godine.  Radio je u SAD i u Kanadi, na univerzitetima u Illinoisu, Minnesoti i Alberti. Tokom 40 godina iskustva u dijalizi, objavio je 450 naučnih radova, predavač je po pozivu u preko 100 prestižnih medicinskih institucija na svih 6 kontinenata.  Od 1990. godine nalazi se u zborniku „Najbolji lekari Amerike“, član je 29 naučnih društava i 27 uređivačkih odbora.  Bio je predsednik Američkog udruženja za veštačke organe, predsednik Kanadskog udruženja nefrologa i Potpredsednik Međunarodnog udruženja za arteficijelne organe.  Bio je konsultant i član Odeljenja za medicinske uređaje američke FDA (savezne Administracije za hranu i lekove).  Autor je čuvene teze o „nefizološkoj“ koncepciji današnje dijalize (objavljena 1975).  Penzionisan je 2006. na mestu potpredsednika za medicinske poslove kompanije Aksys.  Godine 2003. dobio je nagradu za životno delo iz oblasti hemodijalize.

.

Picture1b