Tag Archive | katabolizam

Ratkova priča ili Bežanje od loše dijalize

(Poštovani čitaoci: Na osnovu dosadašnjih komentara postavili smo ovde i Ratkovu priču. Ukoliko ima nekih dopuna ili izmena Ratko će nam ih poslati i mi ćemo ih objaviti, ali nije bilo ni prostora ni potrebe nastavljati diskusiju o pitanjima koje je Ratko postavljao ispod ranijih postova. Diskusija i svaka pomoć ili komentar, su i dalje dobrodošli. Hvala svima).

Ratkova priča

ili:   Bežanje od loše dijalize.

Autor

Ne bih hteo da me pogrešno shvatite…

Sa dijalizama sam trebao početi od avgusta prošle godine, kad mi je kreatinin bio prešao 700, a urea 20…

Ali nisam…

Meni je skoro 40 godina i imam biološki više od pola života iza sebe…

Počeo sam da radim odmah po završetku osnovne škole, kasnije sam završavao srednju školu redovno i radio istovremeno…

Ja sam po sadašnjim nekim standardima pismenosti – nepismen čovek (bez fakulteta)…

Upisao sam bio pravni, pa batalio…

Odslužio sam redovno vojni rok, pod uniformom, pre 15 godina i to sa dijagnozom bubrežnog bolesnika (hronični glomerulonefrits-mesangioproliferativni) – rađena mi je biopsija na VMA…

Sport sam jedno vreme aktivno pratio i trenirao do neke 23 godine, kada sam shvatio da je i to „poligon“ teške korupcije, nameštanja mečeva u svemu (borilačke veštine, kolektivni sportovi…).  O njihovim navijačkim grupama i podgrupama iluzorno je i raspravljati… Mladim ljudima koji su pod takvim“uticajem“, na žalost će mladost brzo proći u „pravljenju para“ nekima „iznad“ njih…

Mene da zdravlje dobro služi, ne bih se ovde u Srbiji „mlatio“ od „danas do sutra“, nego bato – macolu na rame i štemajz (figurativno) i paljba „preko“ bare i lupao bih zidove i nosio nameštaj za 100€ dnevno…

Bivša firma u kojoj sam radio više od 10 godina, kad je „pukla“- svaki drugi zaposleni je „zapalio“ negde preko… Ne rade neke fensi poslove, rintaju sve i svašta i pomažu finansijski rodbinu (koja grca ovde), šaljući im svakog meseca po nekoliko stotina evra…

Po meni su takvi ljudi pravi rodoljubi, oni koji žrtvuju sebe i svoje zdravlje i kičmu zarad njihove rodbine koja ovde grca i jedva sastavlja kraj sa krajem…

Kada je bivša privatna firma u kojoj sam radio sa nekih dve stotine kolega pukla, otišla u stečaj, strani vlasnik je zbrisao odakle je došao i „skratio“ je nas radnike za nekoliko plata i komitente čija je roba vredela nekoliko miliona evra…    Da ne tupim mnogo…  nas pedesetak smo se organizovali i mesecima „smarali“ stečajnog upravnika i sudiju na ročištima da nam se isplate pare…  Epilog, nakon godinu dana ročišta i našeg „smaranja“ i „cimanja“ – drzava, tačnije fond solidarnosti, nam je isplatio sve do poslednjeg dinara….

Ovo su moji aprilski rezultati: kreatinin1200, urea 18, mokraćna kiselina 260, kalijum 4,5; fosfor 1,65; natrijum 139, bikarbonati 25…

U ovakvim slučajevima najvažnije je držati se EKSTREMNE dijete…

E, sad, da li je moguće „voziti“ bez dijalize i duže od godinu dana, i to pod uslovom da imaš bar diurezu oko litar dnevno…  Ne znam…

BEZ diureze je ovo vrlo teško izvesti, GOTOVO NEMOGUćE…

Ja sam „preskočio“ dijaliznih termina – ne smem ni napisati koliko….

Poslali bi me sigurno na psihijatriju…

Jeste opasna lutrija, „gomilanje“ toksina, ali dok ne završim priču za kućnu dijalizu daću sve od sebe…

Znam da je transplantacija veliki rizik i da većina transplantiranih bubrega ne „izdrži“dugo…  Ali ima dosta ljudi koji su jako mladi završili na dijalizi i na istoj su desetak godina…    Bar njima da se završi “transplantacija“ pa makar i taj organ radio i godinu-dve, da ih bar malo „živne“…

Pitanje je da li bi novi bubreg koji bi mi i bio transplantiran, sa kadavera ili živog donora, uopšte i uspeo raditi neko duže vreme…   Dijagnoza – bolest koju imam je vrsta autoimune nasledne bolesti koju je neko imao sa majčine strane…  Pitanje da li bi i imunosupresivna terapija lekovima tu pomogla…  Da priča bude crnja, imam brata blizanca (ne ličimo uopšte – dvojajčani) koji ima isti problem…  Samo su njemu rezultati nešto bolji, ali je počeo da ”gomila” vodu – otiče mu lice i članci na nogama…  (On kad vidi ljude u belom mantilu – doktore, bezi kao od kuge… Završiće isto na dijalizi najverovatnije za nekoliko meseci, najvise godinu dana…)  Zato i želim da probam da ”završim” tu kućnu dijalizu…  Nas dvojica na jedan aparat, pa koliko “izguramo”…
Imamo i stariju sestru 6 godina…  Sva sreća, ona nema problem koji nas dvojicu muči već više od 20 godina…  Ja na dijalizu gledam kao na jedan duži put do sledeće stanice…

Za razliku od Saše (link) meni je pre kreiranja fistule rađen dopler krvnih sudova obe ruke i jasno su se videle kalcifikacije, pri tom sam imao normalan nivo kalcijuma u serumu, ali je bio povišen fosfor (2,20)…

Operacija je trajala preko sat vremena, radio mi je načelnik vaskularnog odeljenja KBC Zvezdara…   Kad je otvorio hirurški ruku jasno su se videle kalcifikacije…  namučio se da formira krvni pristup – krvni sudovi srednje loši…  kako će sve to funkcionisati na prvom punktiranju ni sam ne znam…

Već me malo hvata panika…

Za loše ishode na dijalizama se samo podrazumeva u „banana“ državama poput naše…

U Japanu se „loš“ ishod gotovo ne podrazumeva ili je sveden na najmanje moguću meru i odnosi se na pacijente starije životne dobi i onih sa „komplikacijama“ srčanog mišića…

Zdravstveni sistem u našoj zemlji je u totalnom raspadu…  ljudi rade za bedne plate i to „štapom i kanapom“,  nemaju ni najobičniju traku i flastere…

Pacijenti se jednostavno prepuste, da neko drugi „lupa“glavu umesto njih…

Istina je uvek negde u sredini…   Da budemo još malo realni…

VEĆINA pacijenata na dijalizi NE VODI računa gotovo ni o čemu…

Samo dođu kad im je „termin“ – zavrnu rukav i „teraj“, pa kud i kad „puklo“…

O dijetama i unosu fosfora, kalijuma itd… da ne govorim…

Pa, to se „krka“ sve i svašta, pije, duvani, kao da „pucaju“ od zdravlja…

Pogledajte ih samo sada u 2016. godini kako izgleda većina…  od njih 10 na dijalizi 7-8 su bre nagojeni – sa prekomernom telesnom težinom…

Koliko se sećam pre 15-20 godina bilo je obrnuto, od njih 10, bilo ih je 2-3 sa prekomernom telesnom težinom…

Ja sam bubrežni bolesnik već 20 godina i nagledao sam se i naslušao svega i svačega, po bolnicama i stacionarima…

Situacija je blago rečeno – katastrofalna, ali isto i jedna činjenica – čovek koji ne želi sam sebi pomoći, niko drugi neće moći i hteti da istome pomogne…

Ne shvatam zašto naši dijalizni centri ne rade analize na beta2mikroglobulin redovno?

Još mi i dalje ne ide u glavu da ni jedan dijalzni centar ne raspolaže sa onim lampama za lakše punktiranje – pronalaženje vene (VEIN FINDER)..
To bre svaka osrednja klinika na zapadu poseduje…ni cene nisu paprene (kao kad se to pojavilo pre nekoliko godina)…  Evo naziva nekih modela i cena: VEIN LITE ems pro-oko 300$, VEIN LITE ledx-500-600$…  Oni malo ozbiljniji modeli-bas klinički (profi): ACCU VEIN,  AV 400-oko 3000$…MAYA MY G060C – 1000 – 1500$…  Ono što sam poredio razlike su u cenama zbog broja LED dioda… ona lampa koja ih ima više i koje bolje „osvetljavaju“ – tj.“pronalaze“ vene su i skuplje…

Pa samo kad bi dijalizni centri imali bilo šta od ovoga ne bi se sestre mučile da punktiraju svaki put i pacijenti strepeli da im pristup ne nastrada…

Još mi se mota po glavi ono što je kolega Rođo napisao da su pacijenti „prodisali“ sa Niprovim dijalizatorima…

Šta to znači?

Da nisu slučajno bili „puni“ bisfenola, pa ga ovaj noviji dijalizator “proterao“ nakon višegodišnjeg „taloženja“…   I dalje mi nije jasno kad kaže “prodisali“…

Voleo bih da se još neko uključi radi malo poređenja…

Ono, zanima me od pacijenata na dijalizi koji koriste Gambrove i Fresenijusove dijalizatore ili ako postoje još neki brendovi…

Kakve su im vrednosti – parametri pre i posle dijaliziranja i kako se osećaju…

Znači, zanima me mišljenje, savet, bilo šta, ali od onih “iskusnijih“, koji su dugo na dijalizi, bar desetak godina…  bilo kakvoj, kućnoj ili u centrima…

APSOLUTNO ste u pravu da odlaganje dijaliznog lečenja može izazvati nepopravljive posledice po druge organe, ja to već polako počinjem i da osećam…

Sledeće nedelje bi trebalo da me hospitalizuju…

Već polako razmišljam kako da „izvedem“ izlazak iz katabolizma u koji sam upao zbog višedecenijske hipoproteinske dijete…

Uzeo sam najnovije rezultate…

Brojke nisu sjajne…   KREATININ-978 (prošla analiza,od 12.4-bio je 1200)…    UREA-20,1 (12.4-bila 18,7),   mokracna kiselina-245 (12.4-bila je 263),   GLUKOZA-4,8 (ostala ista)…  GVOZDJE-16,2 (12.4-bilo 15,2)…   NATRIJUM-134 (12.4-bio 139)…    KALIJUM-4,30(12.4-bio 4,54)…        FOSFOR-1,59 (12.4-bio je 1,67)…    KALCIJUM-2,30 (u tim vrednostima vec godinama)…    MAGNEZIJUM-1,29 („malo“ je povišen vec par meseci u ovim vrednostima)….   BIKARBONATI-24 (12.4-bili su 25).

E, sad, ovo je više ni sam ne znam koja analiza koju sam radio gde se dešava da mi je kreatinin „spao za nekih 15% u odnusu na prošlu analizu, a urea „skočila“ za isto otprilike 15% u odnosu na prošlu analizu (12.4)…

Sta je još zanimljivo…  Dosta se lošije osećam sada kad mi je urea „skočila“, a kreatinin “spao“ u udnosu na prošlu analizu od 12.4…

KKS je „spala“ dosta.. LEUKOCITI-3,9…ERITROCITI-3,46…HEMOGLOBIN-100.. HEMATOKRIT-0,314…

Znači, nije mi jasno kako je KKS-„pala“, a GVOZDJE-„skočilo“…
Za „pad“ KALIJUMA i NATRIJUMA sumnjam na diuretik (Lasix-od 40mg,uzimam ga svaki drugi dan)…  Za pad “KKS“ mislim da sam prestao da jedem cveklu nekoliko dana pre analize, baš da vidim da li će „pasti“…   Pritisak se „vrti“ uvek oko 130/80,  merim ga i ujutru, po podne i uveče…

Nemam nikakve mučnine, niti povraćam…   Diureza oko 1,5 litara, “stolica“-ok (2-3 puta dnevno-moguce da su i natrijum i kalijum „spali zbog tog“ciscenja“)…

Sledeće nedelje idem u bolnicu…  Valjda će da me „priključe“…

Ako ima neko neki savet vezano za dijetu, neka mi napiše…

Hvala puno…

Pozdrav ..

.

Ratko Perić

.

.

.     .     .     .     .     .

____________________________________

.     .     .     .     .     .

Advertisements

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

ЋЕЛИЈА  И  МЕТАБОЛИЗАМ

Најмања функционална јединица свих живих организама је ћелија.

У људском организму постоји мноштво различитих ћелија, које формирају различита ткива и органе.

Иако се типови ћелија значајно разликују по облику и функцији, нпр. нервне ћелије и ћелије јетре, ипак све ћелије имају нека иста основна својства.

„Контролни центар“ у свакој ћелији је једро, које садржи хромозоме, тј. наследни материјал.

Једро је окружено са цитоплазмом, простором испуњеним течношћу која садржи растворене соли, беланчевине и многе друге супстанце.

То је место где се одиграва већина биохемијских реакција у људском организму.

Спољни омотач око ћелије је ћелијска мембрана, која је семипермеабилна, тј. пропусна за мање молекуле, као што су вода и уреја, али не и за веће молекуле, као што су нпр. протеини.

У свим билионима ћелија људског организма, један огроман број биохемијских реакција се одиграва у сваком моменту, производећи енергију и састављајући ћелијске компоненте из енергетских супстанци и градећи материје од компоненти достављених крвљу.

Реакције којима се нешто изграђује, ствара, формира, – су део процеса званог анаболизам.

Када се супстанце разграђују, тај процес називамо катаболизам.

Укупан збир свих ових хемијских реакција у људском организму, зове се метаболизам.

Компоненте које учествују у овим процесима означавају се као метаболити.

К Р В

Крв је комплексна течност која континуирано протиче кроз сваки део људског организма, вршећи животно важне функције:

  1. Главна функција крви је да буде транспортни пут у организму, нпр. кисеоник и храњиве материје доводи до сваке ћелије људског организма, а из ћелије односи угљен-диоксид и отпадне продукте.
  2. Омогућује унутрашњу комуникацију у организму преносећи сигналне супстанце, нпр. хормоне, од једног ткива до другог.
  1. Преноси многе од ћелија и фактора имунолошког система одбране организма.

Вршећи своју транспортну функцију, крв циркулише организмом захваљујући једном снажном мишићу, срцу, које пумпа крв у сложену мрежу крвних судова.

Ова мрежа се може поделити на артерије, крвне судове који одводе крв из срца, и вене, крвне судове који доводе крв до срца.

Најмањи крвни судови, који прожимају сва ткива људског организма и снабдевају сваку ћелију крвљу, зову се капилари. Они су веза артеријског система са системом вена.

Срце и крвни судови, заједно се означавају као кардиоваскуларни систем.

Крв чини приближно око 8% тежине људског организма, што значи да особа тешка 70 кг има око 5-6 литара крви.

Центрифугирањем је могуће поделити крв на њене саставне компоненте, крвне ћелије и плазму.

Плазма садржи растворене соли и протеине, али највећи део плазме је вода (92%).

Постоје три главне врсте крвних ћелија:

– црвена крвна зрнца, еритроцити, су најбројнији (4-5 милиона/мл). Она садрже беланчевину хемоглобин (црвени пигмент крви) који везује кисеоник и угљен-диоксид и служи као транспортер ова два гаса у крви.

– бела крвна зрнца, леукоцити, чине мешавину сродних ћелија (4-10 хиљада/мл), са различитим улогама у систему имунолошке одбране организма: нпр. макрофаги „прождиру“ и растачу стране честице, а Б-лимфоцити производе имуноглобулине.

– крвне плочице, тромбоцити, су најмање крвне ћелије и има их 150-400 хиљада/мл. Оне садрже супстанце важне за процес згрушавања крви, процес који се покреће чим се ове ћелије активирају озледом крвног суда.

Међу беланчевинама крви, поменимо три главна представника:

Албумин, одржава осмотски притисак и волумен крви, чинећи да крв не излази кроз зидове крвног суда.

Имуноглобулини (антитела) су део имунолошког, одбрамбеног система, са способношћу да идентификују стране супстанце и помогну њихову деструкцију.

Фибриноген је беланчевина система згрушавања. У случају неке озледе, он ствара фибрин, који чини мрежу за формирање крвног угрушка (тромба).

Многе ћелије које учествују у систему имунолошке одбране организма, преносе се крвљу. Леукоцити и антитела су већ раније поменути, али значајан је и тзв. систем комплемента. Он се састоји од сродних протеина који активирају једни друге у ланчаној реакцији.

Систем коагулације (згрушавања) крви је врло сложен и обухвата тромбоците и мноштво крвних протеина које активира повреда крвног суда.

ХОМЕОСТАЗА  (УРАВНОТЕЖЕЊЕ, РАВНОМЕРНОСТ)

Да би функционисале, све ћелије људског организма захтевају веома стабилно окружење. Тако једна компликована мрежа физиолошких механизама обезбеђује да, нпр. температура, концентрација електролита, pH и количина воде, се одржавају унутар веома уских граница.

Ова тенденција ка стабилности у унутрашњем окружењу, означава се као хомеостаза.

У циљу одржавања хомеостазе, сва излучивања из организма, морају увек да одговарају уношењу у организам.

У гастроинтестиналном тракту се из сварене хране и пића апсорбују вода и храњиве материје, а у плућима се узима кисеоник из унетог ваздуха.

Ове супстанце се транспортују крвљу до свих ћелија, где бивају кориштене за производњу енергије и компоненти ћелије. Крајњи продукти метаболизма, које ћелије не могу више користити, тзв. отпадни продукти, морају се излучити и однети крвљу даље од ћелија.

Крв тако садржи мешавину, храњивих материја, које треба задржати у организму, и отпадних продуката које треба избацити из организма.

Један од отпадних продуката који се ствара у великој количини, јесте угљен-диоксид, CO2: крајњи продукт који настаје када се храна, састављена од угљених-хидрата, масти и беланчевина, претвара у енергију (процес сличан сагоревању, али без пламена).

CO2се транспортује крвљу из ћелија до плућа, где се избацује путем издисања.

Ако не рачунамо CO2 и воду, која се делом такође издише преко плућа, а у одређеној количини се екскретује знојем и столицом, сви остали отпадни продукти и највећи део воде, елиминишу се бубрезима и избацују из организма мокраћом.

Измет (столица) се не може сматрати начином излучивања, него једноставно остатком који треба уклонити када све корисне материје из унетих хране и пића, буду искориштене.

Ипак један део воде нормално се уклања из организма столицом.

У закључку: обзиром да се сви отпадни продукти уклањају из организма или плућима, или бубрезима, ова два органа регулишу хомеостазу у људском организму.

ФУНКЦИЈЕ  БУБРЕГА

Бубрези су витални органи за елиминацију штетних продуката метаболизма, али они такође регулишу састав телесних течности.

Додатно, они су и место производње неких важних хормона. Тако да је функција бубрега  двострука: екскреторна и секреторна (излучују и луче).

Екскреторна функција бубрега је неопходна за одржавање хомеостазе у људском организму.

Бубрежна функција је есенцијална за регулацију биланса воде и електролита (растворене соли), као и за одржавање ацидо-базне равнотеже.

Даље, отпадни продукти метаболизма се требају уклонити из крви. Ту спада велики број супстанци, чији је главни представник уреа. Уреа је азотна материја, мале молекулске масе, која настаје катаболизмом протеина. Следећи значајан отпадни продукт, посебно  метаболизма мишића, је креатинин. Осим природних отпадних материја, бубрези такође екскретују и стране супстанце, као што су отрови (нпр. алкохол) и лекови.

Производ  бубрежне екскреције јесте мокраћа. Састав мокраће зависи од унутрашњег биланса воде, електролита и киселина, као и од метаболичког стања организма.

Нормално, мокраћа је нешто киселији раствор, који садржи 96% воде, 2% урее, и 2% других супстанци, укључујући соли и киселине. Жућкаста боја урина потиче од жучних пигмената.

Секреторне или хормонске (ендокрине) функције бубрега, подразумевају лучење три главна хормона:

Ренин, је хормон који утиче на регулацију крвног притиска. То је беланчевина која настаје у бубрежним каналићима и ослобађа се у крв. Прекомерна продукција овог протеина, што се може десити у бубрежној инсуфицијенцији, довести ће до повишења крвног притиска. То се може анулирати применом лекова за снижавање крвног притиска.

Еритропоетин (ЕпО), је хормон који стимулише костну срж на продукцију црвених крвних зрнаца (еритроцита). Генетским инжењерингом је сада могуће добити велике количине овог хормона из културе ћелија. Лечење еритропоетином се сматра великим напретком у побољшању стања многих бубрежних болесника, обзиром да се тиме сузбија анемија, од које пати већина ових пацијената.

Витамин Д је неопходан за ресорпцију калцијума из хране доспеле у танко црево. Овај витамин се прво уноси храном. У бубрезима он подлеже хемијској модификацији, при чему настаје активни облик овог витамина. Недостатак овог витамина доводи до смањене ресорпције калцијума, што на  дужи рок доводи до слабости костију (остеодистрофије). Бубрежним болесницима се витамин Д може давати као лек.

ОРГАНИ  УРОТРАКТА

Бубрези су парни пасуљасти органи, сваки у просеку, величине песнице. Налазе се близу стражњег зида трбушне дупље, по један са сваке стране кичме.

Сваки бубрег је снабдевен крвљу преко (бубрежне) артерије реналис, која је грана главног стабла артеријске циркулације: аорте. Око 20% крви која протиче кроз аорту одлази у бубрежне артерије.

Крв напушта бубреге преко (бубрежних) вена реналис, које се уливају у доњу шупљу вену. То је велика вена која прима крв из делова тела који су испод дијафрагме и одводи ту крв назад у срце.

Мокраћа коју бубрези створе, сакупља се у бубрежној карлици, која функционише као левак.

Мокраћа континуирано тече кроз мокраћоводе (уретере) до мокраћне бешике.

Мокраћна бешика је врећа која служи као резервоар за урин.

Када се накупи 200-300 мл мокраће, тај притисак стимулише нервни систем и појављује се потреба за измокравањем; иако је капацитет бешике скоро 500 мл.

Уретра или мокраћна цев, одводи урин из бешике у спољну средину. Мушка уретра је дуга око 20 цм, док је код жена дугачка само 4 цм. То објашњава повећану склоност ка инфекцијама мокраћних путева, која постоји код жена.

АНАТОМИЈА  БУБРЕГА

Бубрег је покривен танком везивном капсулом. Кора бубрега (cortex) је слој црвенкасто-смеђег ткива (дебљине 10-15 мм), које се налази одмах испод чахуре бубрега. Унутрашњи слој, медула бубрега, састоји се од 6-18 пирамида. То су светлије, браздасте структуре облика купе, чији је врх усмерен ка центру бубрега. Свака пирамида завршава у сабирном каналићу, који се празни у пелвис реналис.

Основна функционална јединица бубрега је нефрон, који је у стању самостално да ствара мокраћу. Састоји се од сложене мреже крвних капилара, која окружује завијени каналић. Процењује се да сваки бубрег има око један милион нефрона.

НЕФРОН

Процес стварања мокраће, који се одвија у сваком нефрону, може се поделити у 3 фазе: Гломерулска филтрација, тубулска реапсорпција и тубулска секреција.

  1. Гломерулска филтрација

Крв из бубрежне артерије улази у нефрон преко (доводне) аферентне артериоле и расипа се у мрежу капилара, бубрежни гломерул. На крају, утиче у (одводну) еферентну артериолу, која је тања, тј. ужа од доводне артериоле. Та разлика ствара хидростатски притисак у гломерулу и крвна вода се цеди у Бовманову капсулу. Ова течност у Бовмановој капсули се зове гломеруларни филтрат или примарна мокраћа и личи на плазму без протеина. У просеку 1800 литара крви протекне кроз бубреге сваких 24 часа и од тога, око 180 литара се исфилтрира у гломерулу као примарна мокраћа.

Процес филтрације је веома неселективан. Шта ће се тачно исфилтрирати зависи од пермеабилности гломерулске базалне мембране (ГБМ), која се налази између гломерулских капилара и Бовманове капсуле, и од молекулске масе супстанци. Вода и мале молекуле лако пролазе кроз ову мембрану, док велике молекуле, као што су протеини и крвне ћелије, бивају, због величине, задржани у крви.

  1. Тубулска реапсорпција

Из Бовманове капсуле, примарна мокраћа улази у бубрежни каналић (тубулус). Овде се већи део течности и растворених супстанци реапсорбује назад у крв перитубулских капилара, који чине једну велику мрежу и у тесном су контакту са тубулима. Овај процес, тубулска реапсорпција, је селективан и контролисан је механизмима и активног (са утрошком енергије) и пасивног транспорта. Све док се не реапсорбује 99% гломерулског филтрата.

Креатинин, који је нус-продукт катаболизма мишића, се не реапсорбује уопште. Слично, и уреа, као и урати, који су нус-производи катаболизма протеина, се веома мало реапсорбују.

А супстанце које су потребне организму, као што су глукоза, амино-киселине, витамини и бикарбонати, – нормално се потпуно реапсорбују у крв.

Електролити се апсорбују у различитим количинама, чиме се регулише биланс електролита и одржава  равнотежа (хомеостаза) у организму.

Највећи део воде (99%) се такође реапсорбује у крв. Ово се дешава док примарна мокраћа протиче кроз различите делове тубула: проксимални тубул, Хенлеову петљу, дистални тубул и сабирни каналић.

  1. Тубулска секреција

Лекови, неке стране материје и друге нежељене супстанце које се морају уклонити у већем степену него што је то могуће филтрацијом у гломерулима, додатно се уклањају активном секрецијом из крви у тубуле.

Јон водоника (хидрогена, киселине) се секретује у тубуле и у сличном процесу се бикарбонат регенерише. Тако се одржава ацидо-базна равнотежа у организму.

У дисталном тубулу и сабирном каналићу, завршни састав урина одређују хормони, нпр. антидиуретски хормон (АДХ) и алдостерон. Мокраћа из нефрона излази преко сабирног каналића и улази у пелвис (карлицу) бубрега.

Резултат свих трију процеса јесте концентрација урина. Тако се, током проласка крви кроз бубрег, иста пречишћава, а вода, електролити и ацидо-базни статус се нормализују.

КЛИРЕНС и ЈГФ

Успешност бубрега у одржавању хомеостазе може се проценити испитивањем екскреторне функције бубрега. Поремећаји у одржавању равнотеже воде, електролита и ацидо-базног статуса, исто као и накупљање отпадних продуката метаболизма у крви, указују на слабљење бубрежне функције.

Директнији начин процене бубрежних капацитета за пречишћавање крви јесте одређивање клиренса.

Клиренс је количина крви коју бубрези потпуно очисте од неке супстанце за одређено време, (обично се изражава у мл/мин).

Математички се изражава као:  К= стопа елиминације/концентрација у крви

Најчешћи начин испитивања бубрежних функција јесте процењивање (стопе, или) јачине гломерулске филтрације (ЈГФ). За ту сврху, пожељно је имати супстанцу која се потпуно филтрује у гломерулима, а уопште се не апсорбује нити секретује у каналићима. За такве супстанце клиренс (К) (мл/мин.) је једнак ЈГФ (мл/мин.).

Креатинин је нус-продукт метаболизма мишића који се већим делом уклања из крви филтрацијом у гломерулима. Да би смо израчунали клиренс креатинина, морамо знати стопу екскреције креатинина и концентрацију креатинина у крви. У клиничкој пракси се скупља 24-орочасовни урин и одреди се укупна количина урина и концентрација креатинина у њему.

Током прикупљања урина, узме се и узорак крви пацијента и одреди концентрација креатинина у плазми. Бубрези који нормално функционишу, имају клиренс креатинина, а тиме и ЈГФ, око 120 мл/мин.  Са старошћу клиренс креатинина опада и око 70.-е године, он је смањен за око 50%.

Други начин процене ЈГФ, јесте испитивање клиренса стране материје, нпр. инулина, или радиоактивним изотопом обележеног 51Cr-EDTA. Ове супстанце се убризгавају у крв и њихова елиминација из крви има облик силазне криве линије. У овом случају нема потребе за прикупљањем урина.

БУБРЕЖНА   ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈА

Када бубрежне функције слабе нагло, тј. када је у питању акутна бубрежна (слабост) инсуфицијенција, то може бити привремени проблем, те се пацијент после краћег периода лечења може потпуно опоравити.

Слабије снабдевање бубрега крвљу или блокада протока урина, могу изазвати акутну бубрежну слабост.

Трауматска оштећења бубрега, нпр. у саобраћајним незгодама, такође могу смањити функционалност бубрега.

Одређене врсте упала бубрега, могу се нагло појавити и имати рапидно брз исход.

Ако се акутна бубрежна слабост настави и продужи у дуготрајну слабост бубрежних функција, то стање се тада назива хронична бубрежна слабост. Хронична бубрежна слабост може такође настати као последица постепеног слабљења бубрежних функција, током дужег временског периода. У таквим ситуацијама, бубрези су неповратно оштећени и њихова функција се више никада неће повратити.

Пацијенти са крајњим степеном болести бубрега (енгл.ЕSRD) имају ЈГФ мању од 5 мл/мин и да би преживели морају се подврћи лечењу надокнађивањем бубрежних функција (RRT), као што су трансплантација бубрега или дијализа.

Када бубрези затаје, смањује се стварање мокраће, а уринарне супстанце, тј. вода и отпадне материје се нагомилавају у организму.

Како се бубрежна слабост погоршава тако настају и поремећаји у свим системима органа: синдром који се означава као уремија.

Најчешћи симптоми су замарање при малом напору, слабљење апетита, мучнина и сврбеж коже.

Карактеристичан знак уремије је кожа боје беле кафе.

Ако се не приступи лечењу уремије, ово стање може узроковати смрт.

Главни узрок хроничне бубрежне слабости је гломерулонефритис, тј. упала гломерула. Овај појам се односи на широк спектар запаљењских обољења која погађају гломеруле.

Други важан узрок ХБИ је дуготрајна (15-20 година) шећерна болест, која повећава структурна оштећења бубрега. У циљу превенције ових промена, верује се да је од највећег значаја стриктна контрола нивоа крвног шећера.

Осим ових, постоје и бројни други узроци ХБИ.

Усходне инфекције уротракта, могу у појединим случајевима, досегнути пијелон и изазвати пијелонефритис.

Артеријска хипертензија, током дужег периода, може довести до отврдњавања малих крвних судова у бубрегу, нефроангиосклерозе.

Неке конгениталне болести доводе до деструкције ткива бубрега, таква је нпр. Полицистична болест бубрега.

ЛЕЧЕЊЕ  БУБРЕЖНЕ  ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈЕ

Све до 1960. године сви пацијенти са хроничном бубрежном слабошћу су умирали због уремије.

Током последњих декада  XX  века са успехом се развијају разни терапијски модалитети.

Када се функције бубрега смање на 20% нормалног капацитета бубрежних функција, пацијенту се прописује специјална дијета, са смањеним садржајем беланчевина, натријума, калијума и фосфора.

Дијета која се заснива на смањеном уносу протеина, значи мању концентрацију у крви азотних нус-продуката метаболизма протеина, као што су уреа и креатинин.

Нагомилавање натријума и калијума у организму доводи до ретенције течности и срчаних аритмија.

Држањем стриктне дијете може се одложити почетак лечења дијализом.

Остале терапијске мере, оваквог, конзервативног, третмана, подразумевају примену антихипертензивних лекова, ради контроле крвног притиска, примену бикарбоната ради кориговања ацидозе и евенуално, примену прашкастих катионских адсорбера, ради превенције хиперкалијемије.

Када се функционалност бубрега смањи на само 10%, тада се не може више одлагати активно лечење: дијализом, било хемодијализом (ХД), или перитонеумском дијализом (ПД), или трансплантацијом бубрега.

Хемодијализа подразумева пречишћавање крви изван организма, вантелесно (екстракорпорално), са вештачким бубрегом.

Принцип хемодијализе је следећи: крв тече са једне стране танке мембране, а отпадни продукти кроз мембрану прелазе у циркулишућу дијализну течност, која се налази са друге стране мембране.

Типична (стандардна) хемодијализа, се врши три пута седмично, по 4 до 5 часова.

Варијанте екстракорпоралног дијализног третмана су хемофилтрација (ХФ) и хемодијафилтрација (ХДФ).

Код перитонеумске дијализе, мембрана која облаже зид трбушне дупље (трбушна марамица, лат. перитонеум) служи као замена за бубрег. Преко посебног катетера, обично се око 2 литра дијализне течности, инстилира у трбушну дупљу. Отпадни продукти метаболизма прелазе са места веће, ка месту мање концентрације, по принципима дифузије и осмозе, а то значи из крви перитонеалних капилара у дијализну течност трбушне дупље. После одређеног времена, дијализна течност се испушта из трбушне дупље и замењује свежим раствором.

За разлику од хемодијализе, перитонеумска дијализа је најчешће континуирана терапија, (CAPD), тј. пацијент све време носи (и повремено мења) дијализну течност у трбушној дупљи.

После успешне трансплантације бубрега, пацијент се може скоро сасвим вратити у нормалане животне и радне обавезе. Најчешћи проблеми у вези са трансплантацијом су: потешкоће у проналажењу одговарајућег бубрега и ризик од одбацивања истог од стране организма примаоца.

Трансплантирани бубрег може бити од живог даваоца, превасходно блиског сродника, или од умрле особе (кадаверични бубрег).

Од суштинске је важности да бубрег донора (даваоца) буде прихваћен од стране организма реципијента (примаоца).

Као и у случају трансфузија, важно је и слагање крвних група, али ткивни антигени (HLA-систем), треба да буду што подударнији.

После операције, имунолошки (одбрамбени) систем пацијента се мора супримирати, иначе ће бити јако подстакнут и активан у одбрани од страног ткива и трансплантирани бубрег ће вероватно бити одбачен. У те сврхе се обично користе снажни имуносупресивни лекови, као што су циклоспорин А и кортикостероиди.

Трансплантат (графт) се смешта у предњи доњи квадрант абдомена, изван перитонеума, а да би био довољно заштићен и доступан хирургу, односно дијагностици.

Крвни судови графта се спајају на карличне крвне судове, а уретер на мокраћну бешику.

Обично се пацијентови нефункционишући бубрези остављају на њиховом месту, тј. не уклањају се.

Данас је трансплантација бубрега веома успешна, једногодишње преживљавање графта је у више од 90% трансплантираних, када је графт добијен од живог даваоца, и у више од 70% трансплантираних, када је графт узет са кадавера.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .